Sunteți pe pagina 1din 102

IL wvk U#'u *,t w6 q'-(

32Aqt 14 {Nn wa

-dA fle ' fiarro^t Ktz-1 rt/ t v*

(,r

i-tl<"-<

NJ,fr^*YOoo c'n\

GHID DE LUCRARI PRACTICE DE OFTALMOLOGIE - PENTRU STUDENTII MEDICINI$TI .


Sub redacfia

Liliana Voinea

EDITURA I.]NIVERSITARA,,CAROL DAVILA'' BUCURE$TI

ISBN: 973 - 708 - 063 - 7

Editura Universitari rrCarol Davila" Bucuregti


Consiliul Nafional al Cercetirii $tiinfifice din

[J.M.F. ,rCarol Davila" Bucuregti este acreditati de

invi{imintul superior

(CNCSIS), cu avizul nr. 11123.06.2004

EDITURA UNIVERSITARA,,CAROL DAVILA'' BUCURE$TI


a

U.M.F. ,,CAROL DAVILA" BUCURE$TI

Rector, Prof. Univ. Dr. Florian Popa

Autori:
Dr. Biscd Mihai, Asistent UMF, SUUB Dr. Alina Popa Cherecheanu, Asistent [tMF, SUUB

Dr. Citilina Corbu, Conferenliar IJMF, SUOB


Dr. Florentina Grigoriu, Asistent UMF, SUUB Dr. Monica Pop, Conferenliar UMF, SUOB Dr. Liliana Voinea, Conferenliar UMF, SUUB

Ilr. Cristina Alexandrescu,

Preparator UMF, SUUB

CUPRINS
[. Examinarea funcfiei vizuale ................................,.........................
- c0mpul - simful - simful

acuitateavizuall vizual luminos cromatic

................ 1 ..... 5 ................... 8 .................. 9

II. Examinarea refracfiei oculare. Corecfia

optic[. ........12 - determinarea subiectivd, arefractiei.......... .................12 - determinarea obiectivi a refrac{iei............. ............... 13 - corecfia optic6. .............. 16 - lentile ............. 18 Examinarea polului anterior al globului
metode de semiologia polului

III.

examinare anterior.. examinare ochi ochi

ocular ocular

.......22 .......22 .........27

IV. Examinarea polului posterior al globului

metode de elementele fundului de semiologia fundului de aspecte patologice ale fundului de

.....37 ....37
........ 38 ........ 40

ochi...

...44

V. Examinarea anexelor

oculare ........52 - orbiti + exoftalmometrie ........52 - regiunea sprdncenoas6...... ........ 53 - pleoape - evaluarea ptozei palpebrale............. ...... 53 - aparat lacrimal - test Schimer ....... 56 - lavaj cdi lacrimale ......... ...........51
- examinarea conjunctivei

examinarea secrefiei conjunctivale.. 58


...... 60 ...... 60

VI. Examinarea echilibrului

oculomotor.... - examinarea staticii oculare - misurarea devialiei strabice .......... - examinarea vederii binoculare............. Gonioscopia.........

...61
.......

$X

VII. Examinarea tensiunii intraoculare (TIO) ..............................65

VIII.

......... 68
evoca t v izual(PE\') .. 70

IX. Electro retinograma(ERG). Potenf ialul

X. Angiofluorografia (AFG) ..................o.......................... ...,.....,.....72

XI. Ecografie oculoorbitari. Biometrig...................,......................

73

XII. Examinarea imagisticl oculoorbitari.....................................76

TC oculoorbitar ........ Rezonanli magnetic6.......


Radio grafra de orbiti - Comberg Tomo grafta retiniand Heidelberg Tomo grafra in coerenf[ opticd

...76
............77 ....78

........... (HRT) (OCT)

....79 ........79
80

XIII. Medicafia in oftalmoIogie.......................................................

CAPITOLUL

I
^ f Luvl

EXAMINAREA FUNCTIEI VTZUALE .

AV (vederea centrali) Acuitatea vizuall reprezintd capacitatea ochiului de


1. Exarninarea

ao distinge forma,

dimensiunea, conturul gi detaliile elementelor din spafiu. Aglomerarea maximd de celule cu conuri la niveiul maculei, dd vederea centrald (vedere maculari) gi reprezintl, vederea cea mai clard. Acuitatea vizuald, (la nivel retinian) scade dinspre centru (macula) spre periferie, determinAnd zone concentrice cu acuitate vintall identicd (zone de izoacuitate) izoptere. Pentru a recunoaqte forma obiectelor, este necesar ca: imaginea sd aibd un minim de dimensiune care sd poatd fi vdzutd cu

ochiul liber : minim vizibil s5 se poati face deosebirea minimS spaliala intre doud puncte

: :

minim

separabil sd se poatd recunoagte minimum de varialie in traiectul unei linii minim de aliniere Toate aceste elemente contribuie la oblinerea unei acuitdli vizuale maxime. Pentru aprecierea clinicd a acuitdlii vizuale se folosesc teste speciale, conlindnd sefilne, litere sau desene, numite optotipi (distoptip gi proxoptip) Optotipii standardiza[i au opt r6nduri de litere, rAndurile corespunzdnd crescdtor de la acuitate vizualS 0,1 (5/50) la I (5/5).

fic

3,9$

Htr!
1i
:g

SUIE

,,2UISITUIE
,: SElillrim=
a)llE3FIUtrlE

mrfiE=

Figura 1: Optotip

in tipul cel mai frecvent de optotip rdndul cel mai mare este construit astfel incAt sd fie vdntt de ochiul emetrop de la o distanld de 50 m, apoi urmdtoarele (in

ordine descrescdtoarea mdrimii literelor) de la40 m,30 m,20m, 15 m, l0 m, 7,5 m, 5 m. in oftalmologie distan{a de 5 m este consideratd infinitul oftalmologic, adicd distanla la care nu mai este solicitatd acomodarea. De aceea, din considerente practice, examinarea pacientului in cabinetele de oftalmologie se face de la distanla de 5 m, determinarea cantitativd a acuitdtii
vizuale fdc6ndu-se dupd formula D

,qr:1
D

d: distanfa la care este agezat pacientul


Spre exemplu : dacd pacientul citegte

: distanta de la care ochiul emetrop percepe rdndul citit de pacient ultimul rdnd al optoptipului (cel vdnfi de emetrop

de la o distan!6 de 5 m), are o acuitate

vintal|

n,

:1:

l.

dacd pacientul citegte doar

emetrop

de la

primul rAnd al optotipului ( vdzut de ochiul distanld de 50 m ), acuitatea sa vizuald este:

Ar=a=!. 50 10
Dacd pacientul nu vede primul r6nd al optotipului (

adicl

n . /r, ), se apropie

pacientul de optotip , pdn6 c6nd vede cel mai rnare rAnd, notAndu-se distanfa.
Spre exemplu Av = %o

sau

Daci vederea sa este mai slabd d" /ro (adica nu vede sd citeascd de la I m prirnul rAnd al optotipului) atunci pacientului i se aratd degetele la diferite distanle (ex: 50 cm,2A cm) in fap ochiului examinat notdndu-se:
n.d. la 50 cm (numbrd degetele la 50 cnt) sau Av n.d. la 20 cm. Dacd pacientul nu poate numdra degetele, dar vede migcarea mAinii, acuitatea sa vizuald este: Av P.m.m. (percepe migcarea mAinii). Dacd nu percepe migcarea mdinii, dar vede lumina: Av: p.l. (percepe lumina), iar lipsa de perceplie a luminii se noteaz6: Av f.p.l. (fEra perceplie luminoasd). Examenul acuit[1ii vizuale se efectueazd monocular gi din considerente practice s-a convenit ca primul si fie examinat ochiul drept, apoi ochiul stdng, acuitatea v i2a15 notdndu- se corespu nzdtor :

lv = /r,

Av:

AvOD
AvOS
Ca

varianti a optotipului de 5 m, mai este folosit gi optotipul de 3 m.

Pentru a determina
examrnat pqlglql 1,5 mm sau 3 mm).

sciderii de acuitate vizuald se pune in fafa ochiului

\p

lentild opacd cu o gaurd centrald cu diametrul de

{/ l
q

imbundtdfirea acuitilii vizuale ne duce cu gdndul la un viciu de refracfie ce necesitd cortc{ie, in timp ce diminuarea acuitafii vizuale prin punctul stenopeic ne indreapti spre o leziune organicd (ex: cataract6,, degenereg.nla maculardj

Examinaiea functiilor

vizuale
,? n

cuprinde

2. Examinarea cimpului vizual (vederea periferici) Cdmpul vizual reprezintd totalitatea punctelor din spalil"

un ochi imobil

?ntunecatS").

( ,,o insuld luminoasi inconiuratd de o mare

^l/'! pe care le poate

Cdmpul vintal poate fi monocular (pentru fiecare ochi in parte) sau binocular (obfinut prin suprapunerea celor doud cAmpuri monoculare;. Limitele periferice ale c6mpului vizual diferd de la un subiect la altul gi se dato reazd,proeminentelor regiunilor periorbitare:
superior: 45-500 nazal:50-600 inferior:60-700 temporal:80-900 Absenla celulelor fotoreceptoare la nivelul papilei determind in reprezentarea grafic6 a c6mpului vizuai un scotom fiziologic (pata lui Mariotte sau pata oarbd) situat la 12-150 temporal fald,de punctul de fixalie ugor sub meridianul orizontal gi avdnd formi ovalard cu diametrul vertical de 70-80qi cel orizontal de 50-60 cele mai folosite tehnici de examinare a cdmpului vizual sunt: examinare prin suprapunere examinare prin perimetrie

Aceste dou6 tehnici dau informalii asupra limitelor periferice ale cAmpului vizual qi asupra deficitelor vizuale situate in aria c6mpului vizual (mai ales cele situate in cea de-a doua categorie).

a) Examinarea prin suprapunere


Este o metodl de examinare sumard gi grosierd folosita mai ales in condilii de urgenld in secfiile de oftalmologie gi neurologie qi constd in compararea cAmpului vizual ai pacientului cu cdmpul vizual al examinatorului (cunbscut a avea limite normale) prin suprapunerea acestora. Mai precis, examinatul gi examinatorul se gisesc fap in fatp,la distanld de un metru avAnd ochii situali fa aceeagi indllime.
Se examineazd (din considerente practice) la inceput ochiul drept, ochiul stdng al pacientului fiind acoperit. Examinatorul igi acoperd ochiul drept, iar cu ochiul

stdng al s6u ftxeaz6, ochiul drept al pacientului, pentru confruntarea celor doud c6mpuri vizuale. Cu bralul stdng intins la jumltatea distanfei dintre el gi pacient, examinatorul deseneazd conturul cAmpului vizual in regiunea temporali iar cu

braful drept limitele cAmpului din regiunea

Examinarea se face pe meridianele orizontal, vertical gi mai multe meridiane oblice. Pacientului i se cere sd semnaleze momentul in care zdreqte degetul examinatorului (frrd a modifica direcfia privirii). Dacd degetul este sesizat in acelaqi timp, cdmpurile vizuale sunt identice; dacd apare o perioadd de latenld in sesizarea degetului, atunci inseamnd cd existd o ingustare a cAmpului vizual al examinatului. Informaliile primite prin aceastd examinare sunt sumare, dar rapide gi deceleazd modificdri evidente ale cdmpului vizual (ex:hemianopsie, defecte altitudinale.
naza16,.

$.a.).

Figura 2: Examrnarea prin suprapunere

a) Exarninarea prin perimetrie


Existd mai multe tipuri gi generalii de perimetre, dar in momentul actual cele mai folosite sunt perimetrul Goldman gi perimetrul automat Humphre.v. o Perimetrul Goldman este un perimetru cu cupold avAnd fundal alb rnat gi o raz6, de 30 cm. Posedd un sistem de luminare a fondului qi un proiector de test cdruia ii pot varia suprafala gi intensitatea luminoasd. De asemenea. proiectorul de test poate fi luminat ro$u sau verde. Principiul metodei constd in prezentarea unui stimul luminos dintr-o zon5. de nonperceplie in zona de percepfie. Stimulul este prezentat cu vitezd constantd de-a lungul diferitelor meridiane (agezate ca oreie pe cadranui ceasului) notdndu-se pe o hart6 momentul percepliei acestuia. Sensibilitatea retiniand nu este aceeagi pe toatd suprafala retinei; este maxind pentru fovee (centru) gi scade spre periferia retinei. Zonele concentrice cu

aceea$i sensibilitate retiniand (puncte cu izoacuitate) au ca reprezentare graficd curbe concentrice, ce porta denumire a de izoptere.

Folosind stimulul cu intensitali diferite se poate obline o ,,hartd" a campului vizual pe care sunt trasate izoptere diferite.

il

7t
;1t --

lJl

Figura 3: Cdmp vintal

o Perimetria automatd are ca rezultat irnprimarea computenzatA a unei hn4i a


c0mpului vizual intr-o scard de gri gi cu rezultate numerice. Stimulul poate sd varieze de asemenea in suprafafd gi intensitate. Inainte de inceperea testdrii propriu zise se stabilegte mdrimea stimulului, pe durata examenului variind doar iuminozitatea lui, putAndu-se astfel detennina nivelui de sensibilitate al fiecdrui punct incadrat in cAmpul vizual. Programul poate fi presetat pentru examiniri diferite (24',30) in jurul puncrului
de fixa1ie. In ambele tipuri de investigarc, pe parcursul examindrii, ochiul testat trebuie si ftxeze permanent un punct central punctul de fixa1ie), celSlalt ochi f-rind acoperit.

Rezultate in inteqpretarea c6mpului vizual pot apare doud mari categorii de rezultate: strAmtordri qi scotoame. a) Str6mtordri Acestea se referd la deficienle care altereazd limitele periferice normale ale cAmpuiui vizual. Str6mtoririle pot fi regulat sau neregulat concentrice, tubulare (ex: retinopatia pigmentari, cvadranopsii, hemianopsii ga).

b) Scotoame Ele reprezintA zone cu sensibilitate diminuat6 in raport cu zonele invecinate. Nu ating niciodatd limitele periferice ale c6mpului vizual.
Pot fi absolute (absenfa sensibilitilii retiniene) relative (doar diminuarea sensibilitdfii retiniene). Cea mai sensibild arie in patologie este aria Bjem-rm. Aceasta este concentricd punctului de fixafie, intinsd intre 100-180, inglobAnd gi pata oarb6. Se poate extinde spre periferie sau spre centru (c6nd intereseazd punctul de

- negative (nesesizate de pacient)

fixafie).

Misurarea cimpului vizual s-a ndscut din nevoia standardizdrii testarii cdmpului vizual, deoarece rdspunsurile pacienlilor au o variabilitate crescuti, incercdndu-se astfel sd fie eliminate c6t mai multe variabile posibile. Totugi,
exist6 incd surse de erori in mdsurarea cdmpului vizual:

1) complianta pacientului care se obfne prin expunerea in detaliu a procedurii cdtre pacient; dup6 testdri succesive se poate obline de fapt

maximum de performan!5 din partea acestuia. 2) mroza poate scddea sensibilitatea cdmpului vizual periferic; de aceea, la pacienfii cu pupili cu diametrul mai mic de 3 mm, se recornandd diiatarea pupilard ?naintea examindrii. 3) opacitdtile cristaliniene 4) vicii de refractie (necorectate sau cu coreclie). Ex: la un pacient care este testat de obicei purtdnd lentile de contact, cAnd este testat cu ochelari se produce o llrgire a scotoamelor existente (printr-un efect de magnificare). Ochelarii pot sd producd de asemenea false ?ngustdri ale c0mpului vizual dacd lentila are o suprafali prea micd. 5) ptoza determind modificdri ale cAmpului vizual superior. 6) adaptarea retiniand necorespunzStoare poate o sursi de erori, dacd

perimetria este efectuatd


oftalmoscopie.

la un interval de timp prea scurt dupd


luminii)

fi

3. Examinarea simtului luminos (percepfia gi proieclia

Simfui lurninos absolut reprezintd proprietatea retinei de a percepe un minimum de lumine. El este influenlat de starea de adaptare a retinei qi de aceea este determinat dupd o perioadd de adaptare la obscuritate. Simlul luminos diferenfial corespunde perceperii de cdtre retind a unei diferente de lumind intre doud puncte. Adaptarea este proprietatea retinei de a-gi modifica sensibilitatea in funclie de excitalia luminoasdla care este supus6.

Alterarea simfului lutninos este expresia deficitului calitativ gi cantitativ al celulelor fotoreceptoare (articolul extern al celulelor cu bastonaqe). Incapacitatea ochiului de a se adapta la intuneric poarti denumirea de hemeralopie gi poate sd apard in:

- distrugerea elementelor fotoreceptoare (miopie degenerativd, coroidite g.a.) - leziunea neuronilor de conducere (glaucom, dezlipire de retin6, papiliti,
nevritd optic6, q.a.)

- alterarea mecanismului
transmis genetic).

biochimic

al

fotopigmenlilor (deficit enzimatic

In afard de timpul necesar adaptdrii la intuneric(de la lumin6 la intuneric) se mai


poate examina adaptarea la lumind ( de la intuneric la lumind).

In practicE, pentru testarea simfului luminos se folosegte examinarea percepfiei q!proiecliei lurninii, efectuatd cu o sursd mobild de luminl (lanternl).
ia luminoas6 se examineazdintr-o camerd obscurd aqezdnd pacientul la o distanlI de 4 m fa!6 de examinator. Examinarea se face monocular (mai intAi ochiul drept gi apoi cel st6ng, din corrsi.d_grente practice), cerAndu-i pacientului sd frxeze cu ochiul examinat sursa de lumind, care este acoperitd/descoperiti in mod succesiv. Pacientului i se cere sd semnalizeze lipsa/prezenta luminii. Lipsa senzafiei luminoase (atunci c6nd ar trebui si existe in mod normal), ne ghideazd spre afecliuni retiniene sau ale nervului optic. Dacd rdspunsurile sunt neconcludente, se repetd manevra de la distanfe din ce in ce mai mici (pAnd la I m).

.-)

o Proiecfia luminoasd se examineazd de la distanfa de .114, monocular,


din cele patru cadrane principale (superior, inferior, nazal,temporal). Pacientului i se cere sd priveascS fix drept inainte, fErd sa-gi modi_lce dir.ecfia privirii. Sursa de lumind este acoperitd/descoperitd succesiv, cerdndu-i-se pacientului direcfia din care i se proiecteazd lumina. Proieclia luminii poate fi normald din toate cadranele; ea poate fi de asemenea
prezentAnd aceeagi sursd de iumin5

incertd sau absenta din unele cadrane, ghidAndu-ne cdtre afecliuni retiniene.

Examinarea are valoare mai ales cAnd mediile transparente sunt opace gi dA informalii relative asupra funcliilor retiniene. 4. Simtul cromatic Ochiul are capacitatea de a percepe stimulii colorali din spectrul vizibil, cu o lungime de undd situati intre 760 nm (rogu) gi 370 nm (r'iolet). Anomaliile simfului cromatic se intdlnesc predominant la sexul masculin cu un raport de aproximativ 10:1. Aceste anomalii pot fi congenitale sau dobAndite.

Anomaliile congenitale pot fi: - anomalii la limit[ (tulburare cromaticl atenuati) - tricromazia anormald (tulburare in perceperea unei culori principale: protanonralie,-rogu, deuteranomalie,-verde, tritanomalia - albastru) - dicromazia (pacienlii prezintd cecitate pentru una din culorile principale protanopie, deuteranopie, tritanopie) - acromatopsie (subiecfii nu percep nici o culoare gi vad lumea alb-negru)
Discromatopsiile dobindite : discromatopsii propriu-zise, secundare unor leziuni oculare

o tulburdrile

cromatice

in ax

rogu-verde

sunt

caracteristice pentru leziunile cdilor optice tulburdrile in ax albastru-galben corespund leziunilor pur retiniene cromatopsii (vederea coloratd a unor suprafele pe care subieclii normali le percep ca fiind albe): cataractil. hemoragie vitreand, afakie g.a.

agnozh cromatice
indemne.

in

leziuni occipitale, c6nd pacienlii sunt in

imposibilitatea de a recunoagte o culoare degi celulele fotoreceptoare sunt

serealizeazd,at6tcalitativc6tgicantitativ,procedeele
mai frecvent utilizate fiind: 1. metoda de denumire 2. metoda de egalizare 3. metoda de discriminare 4. metoda de asortare (comparare) l. Probele de denumire constau in prezentarea urrui subiect a unor stimuli colorali de diferite mSrimi qi tonalitSli ( cu ajutorul unor ianterne colorate) de la o distan{i de 5 m. Metoda are valoare practicd pentru evaluarea aptitudinilor profesionale (la cei care necesit6 vedere cromaticd bunb la distan!6). Nu poate diagnostica tipul gi gravitatea unei discromatopsii ci doar a discromaziei. 2. Testele de egalizare Se folosegte spectroscop care dd posibilitatea amestecului culorilor spectrale pentru a se putea egaliza cu o culoare datdcunoscutd. 3. Testele de discriminare (confuzie, pseudo-izocromatice) Sunt testele cele mai folosite datoritd tehnicii necomplicate. Se folosesc tabele care prezinti cifre, litere, desene formate din plaje colorate de aceeagi tonalitate, dar de safura]gie_$i lumino2i Lferite-ne-un fondjonnat di n ale-tglaliti1i, dar de aceEagi saturafiEli luminozitate cu cifrele$-literele. care identificd dupd luminozitate tonurile pe care nu le vdci cu cele cu care le vdd, nu disting cifrele sau desenele.

Astfel,t6iiffi,

t0

Testele se numesc de confuzie pentru c6 se bazeazd pe confundarea tonalitililor la strdluciri identice de cdtre pacienfii cu vedere cromaticd deficitard. Degi sunt extrem de utile in practicd (pentru cd detecteazd. toate tipurile de discromali gi tricromali anomali), rezultatele pot fi eronate dacd nu se respectd condiflile de iluminare. in plus, expunerea repetatd la lumind altereazdcalitalile standard ale culorilor qi literei de fond. 4. Metoda de asortare constd in recunoagterea unor eqantioane colorate cu tonalitdli diferite gi clasificarea lor ?n ordinea tonalitdlilor. Cea mai cunoscuti metodd este a lAnurilor lui Holmgreen (utllizeazd eqantioane de 1An6 diferit colorate). Se izoleazd un egantion de o culoare oarecare gi se cere pacientului sd trieze toate egantioanele de aceeaqi culoare. Cutia conline: culori martor (verde, rogu, roz) culori cu aceeagi tonalitate sau tonalite! asemdndtoare ( lungimea de undd dominantd fiind aceea care dd numele culorii) culori de confuzie (galben-brun, gri-brun, albastru deschis) Exemplu: pacientului i se prezintd, un egantion de culoare verde gi i se cere si asorteze toate culorile asemdnitoare. Dacd asorteazd, gri, gri verzui, brun (deci culori mai deschise) pacientul este deuteranop. DacE i se prezintl egantionul rogu gi asorteazd culori mai inchise (maro, verde inchis) pacientul este protanop. Metoda are putere de discriminare micd (inclusiv a simulanfilor). 5. Se mai poate folosi cimpul normal cromatic. Cimpul vizual coiorat este mai ingust decdt cel pentru lumina alb6( cel albastru cu 10u fap de cel alb, cel roqu cu 100 mai mic decdt cel albastru Ei cel verde cu 100 rnai mic decAt cel roqu).

1i

CAPITOLUL rr

EXAMINAREA REFRACTIEI OCULARE CORECTIA OPTICA

Refraclia oculard este puterea de qefringenfi totalS a ochiului, considerat ca sistem optic in dioptrii. In ochiul normal gi in stare de repaus razele paralele venite de la infinit cad pe cornee gi converg spre retinS, astfel retina afldndu-se in focarul principal al ochiului. fia globului ocular se poate defini prin patru parametri: a. lungimea axialS a globului
refraclia cristalinului d. profunzimea camerei anterioare Un trcAi este emetrop cAnd focarul razelor care vin paralele de la infinit se formeazd pe retinS. In ochiul miop focarul razelor se formeazd in*intea retinei. iar in ochiul hipermetrop in spatele retinei.
L

b.

raza de curburd a corneei

Metode subiective de determinare a refrac{iei Metoda Donders Pentru aceast6 examinare este necesar un optotip pentru distanld (distoptip), rcutie cu lentile qi o ramd de probd. Pentru simplificare, toate lentilele din cuti= pot fi montate in acelaqi aparat, pe unul sau mai multe discuri : foropter. Este aqezat pacientul in fafa optotipuiui la o distan!6 de 5m examinAndu-se fiecare ochi in parte. Se determind mai intdi acuitatea vizuald (Av). Se pot intdlni mai multe situalii a) pacientul citegte corect ultimul rAnd al optotipului (.ar'=%=r). ln aces:
cazpoate fi vorba de un emetrop (E) sau un,hipermetrop mic (H). Agezdn: \----"1-in fala ochiului +0,5 dpt ..-'* ,!i , **i=-lJ dacd este emetrop vederea se tulbura (va fi tranibrmai in rni<iir'de 0,5dpt) dacS este hipermetrop vederea va fi in continuare clara (se va relax:

(convex).

--'-,

*,

acomoda,tia).

in continuare lentile convexe in faga ochiului (+ldpt, +1,Sdpt, +2dpt... p0nd la cea mai puternicd lentilS convexd cu care pacientul vede clar ultimuSe pun
,

rAnd, aceast[ lentild reprezent6nd valoarea hipermetropiei manifeste.

t2

b) pacientul nu citeqte caracterele cele mai mici ale optotipului. in


Se va pune in fap ochiului o care din ele vede mai bine.

acest caz avem de-a face cu o miopie, o hipermetropie mare sau o hipermetropie la o persoand vArstnicd.

lentili de +ldpt gi de -ldpt pentru a constata cu

Miopul va vedea mai bine cu -ldpt, iar hipermetropul va vedea mai bine
cu+ l dpt. - -;:'*i"^1 Dup6 determinarea felului ametropiei _gtgg-t va fi corectat cu ce{mai micd lentild concavl cu care vede clar ultimul r6nd, aceasta reprezentanri'Tatoarm-

mroplel.

'-"""\

Hipermetropul va fi corectat cu (cea mai mare lbntilS convexd cu care vede clar ultimul rAnd al optotipului. -'***/ c) pacientul citegte toate r6ndurile dar confundd literele sau pe unele le observd qi altele nu (de pe acelaq;i rdnd).in acest caL avem de=a- fuce, cu un astigmatism. Acest viciu de refracfie va fi corectat I "r[eg&g!__ In acest caz se va a$eza pacientul in fafa unui cadran orar, care are meridianele notate ca orele unui ceas (la cadranul Parent unghiul dintre raze este de 300). Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai gterse. Direclia meridianului vdzut mai intens reprezintd direcfia meridianului astigmat.

Metode obiective de determinare a refrac{iei

l. Oftalmoscopia
Se practicd cu ajutorul oftalmoscopului direct gi dA relafii aproximative asupra refracliei oculare prin examinarea regiunii papilo-maculare. Pentru a vedea detalii ale fundului de ochi, se vor plasa succesiv diferite lentile in spatele orificiului de examinare al oftalmoscopului p6nd la oblinerea celei mai clare imagini. Valoarea ametropiei este datb de lentila convexd sau concavd care permire vintalizarea clard a fundului de ochi in regiunea maculard. tn cantl unui astigmatism, refraclia ar trebui corectatd pe doud meridiane principale (orizontal gi vertical).

Daci examinatorul este ametrop, din valoarea lentilei corectoare se scade


algebric gradul ametropiei sale. Aceastd metodd nu este precisd deoarece intrd in joc atdt acomodalia pacientului, cdt qi a examinatorului. 2. Refractometria Optometrul sau refractometru este un aparat care permite determinarea ametropiei prin examenul oftalmoscopic al retinei sau al unui test proiectat la

nivelul acesteia. Cele mai multe aparate construite pe acest principiu utrlizeazd jumatate de
pupila pentru proiectarea testului iar cealaltd jumdtate pentru observarea lui.

i3

Determinarea este rapid6, dar ea devine dificil sau chiar imposibil de interpretat in caz de tulburdri ale mediilor sau de astigmatism neregulat. De asemenea, alte cauze de erori pot defectul de fixare gi acomodatia pacientului. In cel de-al doiiea caz incovenientul este inllturat prin instiiarea de coliruri cicloplegice.

fi

Refractometria automati
prezent cele mai utilizate sunt refractometrele electronice care determind automat refraclia ocular6. Pentru a minimaliza riscurile de acomodalie refractometrele automatizate folosesc un sistem de iluminare a retinei in lumini infrarogie. Uttlizarea aparatului este simpld gi rapida: se executd 3 mdsurdtori pe fiecare ochi de cAteva secunde fiecare. Rezultatul mdsurdtorii este citit pe un panou de afigaj numeric $i pe o imprimantd corespunzind corecfiei prin lentile aeriene plasate la o distanfd efectiva de 12mm. Aparatui necesita medii transparente gi pacienli capabili sd fixeze peisajul (cooperanli). Refractometria automatizatd permite o mare economie de timp gi o mai mare exactitate decdt skiascopia manual6. Ea nu se poate substitui refracliei subiective tradilionale, mai ales in caz de tulburdri ale mediilor, rniozd, ametropii mari, astigmatisme neregulate, care altereazd imaginea pe retind fonnatd de un fascicul infrarogu incident.. Skiascopia este indispensabila la copilul mic, care nu coopereazd pentru
examinarea p ri n re fractom etri e auto matrzat5'. Rezultatul trebuie controlat printr-o refraclie subiectivd clasic6.

in

Skiascopia
Skiascopia se efectueazd intr-o camerd obscur6. Metoda constd in determinarea o retqglisi aaulara-prin 9ludierea dep!4gadiumbIgr in oglindd pland de skiascopie prevazut[ in centru cu un orificiu cu un diametru de 3-4 mm, avdnd marginile glefuite qi nereflectante, pentru a nu forma irnagini parazite. Skiascopul electric cu sursd iuminoasd incorporatd in miner cu spct rectiliniu.

C@u

orientabil gi focalizat permite examenul chiar intr-o camerd luninoasi

gi

uqureazd determinarea in diferite meridiane. Examinatorul se ageazd la un metru in fala pacientului. Este preferabil ca pupila sd fie in prealabil dilatatd, acomodalia constituind o sursd de eroare. Pacientui este plasat in penumbrd qi priveqte la distan!6 (pentru a nu acomoda), deasupra urechii drepte a observatorului pentru examinarea ochiului drept gi invers pentru ochiul stdng, pentru ca iluminarea sd intersecteze regiunea interpapilomaculard.

l4

Se examineazA fiecare ochi in parte.

Sursa luminoas5 (lampa ugor de diafragmat) este plasatd lateral gi ugor in spate fatp de capul pacientului gi trimite un fascicul de lumind ingust spre oglinda

linutd

in fala ochiului examinatorului.

Examinatorul privegte prin orificiul

central al oglinzii gi lumineazd,retina pacientului. Fasciculul reflectat de oglinda plani lumineaza pupila pacientului, dAndu-i o licdrire rogiaticd. Dacd se deplaseazd oglinda in jurul axului orizontal sau vertical, in pupild se vede o umbrd care se deplaseazd fie in acelaqi sens cu miqcarea oglinzii gi a fasciculului luminos, fie in sens contrar. a) dacd mersul umbrei este direct (adicd dacd se deplaseazdin acelagi sens cu deplasarea luminii) meridianul explorat este E, H sau M mai mic se lD. b) dacd mersul umbrei este invers (adicd dacd'se deplaseazdin sens invers fap de deplasarea luminii), meridianul explorat este M mai mare de lD. c) dacd umbra sau lumina invadeazd brusc pupila fbrd sd se poatd spune in ee sens se miqcd ochiul este,M de 1D Pentru determinarea graduiui anietiopiei in raport cu direclia umbrei, in fala ochiului examinat se interpun lentile convexe sau concave, in ordine crescdndd (din 0,5 in 0,5D), p6na ce sensul de deplasare al umbrei se inverseazS. Astfel, dacd umbra este directd se utilizeazdlenttle convexe de valori crescdnde plasate succesiv in fala ochiului examinat gi ficdnd miqcari cu oglinda se observd migcdrile urnbrei. Se noteazd valoarea dioptriei la care s-a oblinut inversarea migcdrii umbrei. Examinatorul fiind aqezat la distanla de lm, a examinat un ochi M de lD ceea ce inseamnd ci va trebui sd se adune algebric -1D la valoarea lentilei care a inversat umbra. Ex: umbra directd este inversatd de o lentila convexd de +4,5D; scizAnd lD, valoarea ametropiei pe meridianul respectiv este de +1,5p +4,5D+ l-1D1=+3,5 P Dacd direcfia umbrei este invers6, se recurge la lentile concave, crescAndu-le valoarea progresiv, pAnd cdnd umbra devine directd. Conform ralionamentului anterior, la valoarea lentilei care a inversat umbra se aduni algebric -1D.

Ex:

-2,5D+l-1Dl=-3,5D Miqcdrile oglinzii se executd pe doud meridiane perpendicuiare, orizontal

gi

vertical. Dacd umbra nu este neutralizatd de aceeagi lentili in plan orizontal qi verticai, aceasta semnifrcd existenla unui astigmatism. Diferenfa dintre cele douS meridiane explorate dI gradui astigmatismului, iar axul acestuia se va determina prin tatonare. Skiascopia este o metodi simpld, rapidd qi fiabiln (precizia este de 0,25dpt), fiind independenti de rdspunsui pacientului qi singura practicabila la copilui mic. La copii este obligatorie cicloplegia.

t5

metropiile

I
w

Hipermetropia (H) este un viciu de refraclie in care razele paralele venite de la infinit (5 m in practicd) se intAlnesc in ochiul in repaus acomodativ intr-un focar-imagine situat la distan!6 variabild in spatele retinei, datoritd unui deficit de refringentd. Imaginea poate fi adusd pe retind printr-un efort acomodativ (prin contractia muqchiului ciliar). Dupd gradul sdu, H poate fi micd (pAna in +3 dpt), medie (+3-+6 dpt) qi mare (peste +6 dp|. Coreclia H se face cu ajutorul lentilelor conyg;gente convexe. In general se prescrie cea mai puternicS cu care clar.

pu.iryi

La copii corecfia se face sub cicloplegie. in caz de tulburdri de vedere


binoculard, corecfia va fi totald. in celelalte cazuri se pot lSsa 1,5 D necorectate. Coreclia este foarte importantd in primii 4-5 ani de viala pentru a preveni astfel tulburdri ale echilibrului oculo-motor qi consecinlele acestora. Dacd existi un grad de strabism, este necesard cercetarea existenlei unei eventuale ambliopii. diminueazd cu vdrsta, de aceea este importantd supravegherea anuald/bianual6 pentru a se evita aparilia unei M artificiale. La adulfi se va corecta in intregime H manifestd; coreclia H latente poate da jeni in vederea la distanle. O modalitate de prescriplie este de a se incerca o lentild cu 2 D mai puternicd decAt cea determinatd prin refractometrie gi se va scddea treptat p6na se obline lentila necesard corecfiei. Coreclia se face monocular, in vederea binoculard vederea este mai buna. deci este posibild ajustarea cu 0,25-0,5 D a corecfiei monoculare. H micd compensatd nu va fi corectati ci doar supravegheatd regulat. Daci apare jend la vederea de aproape sau cefalee, tensiune oculard g.a., se va recurge la corectie.

1 L

@este 8 dpt). nic existi Clinic exis doud tipuri de miopie: M simpla qi M boald. M simplS (M benignd) reprezinti o simplS abatere statisticd in raport cu media g: nu prezintd alteriri ale @lglui_ds ochi. M boald (M maligna.) prezintd un defect gen_etic, ereditar, de dezvoltare a segmentului posterior al ochiului gi se manifestd cu alteidri ale funcliei vizuale gi leziuni organice (sublierea sclerei, atrofia coroidei, atrofia retinei $.a.). I Corecfia M se face cu lentile divergente (concave). tt! Determinarea refracliei se face cu cicloplegie la togi pacienlii sub 40 ani ( la care starea de acomodalie permanent6 risc6 sd exagereze o M aparenti sau o H reali). dpQ {&& b.:g{ ..-#..^.:ffi

) este un viciu de refraclie in care razele paraleie venite de la infinir practicd) se reunesc intr-un focar imagine inaintea retinei. In funclie de vaioarea sa M poate fi micd (p6nd la 3 dpt), rnedie (3-6 dpt), mare Fr------:r
-n

l6

lentile f:g$g"tlletat pentru distanfd c6t gi pentru aproape. PAnd la sfdrqitul cregterii M se p6ffi--agrava, de aceea este necesar controlul periodic al corecliei. in general se prescrie lentila cea mai j slffiA-Are dd vedere clard. , i La adulti se oreferd corecti{oartiald) cI+r'\_-g j Pentru distanld se prescrie co@a totald, iar pentru aproape o lentild mai slabd i pentru ca pacientui sI poatA lucra frri intervenfia acomodafiei. M boal6 beneficiazS, de coreclie opticd fie parliala (adica totald pentru distanla qi corespunzdtor v6rstei pentru aproape) sau subtotalS (lSsdnd 1-3 D necorectate atdt pentru distanla cdt qi pentru aproape).

fr "

i i

ili.)

rj
L..,..---

-, ,

La copii si tineri se prescriu

agsi

Astigmatismul (Ast)este o ametropie de curburi ?n care razele paralele venite de la infinit (5 m in practicd), dupd ce au strdbdtut mediile oculare nu se reunesc intr-un foCar unic datorita faptului c5 ochiul nu are in toate meridianele aceiaqi refracfie, ci formeazd doud imagini liniare numite focale (cea anterioard este dat5 de meridianut."tffifringent, iar cea posterioard dati de meridianui cel
mai pufin refringent, e1e fiind perpendicqlare un_a p=l!d.In astigmatism, acomodatia deplaseazd cele doud linii focale in raport cu retina, insi nu gi una in raport cu cealaltS. Dupd refracfia meridianelor principale ( in raport cu pozilia celor doud focare fuF4" retind), astigmatismul se imparte in Ast simplu, Ast compus gi Ast mixt. ) )lSl_simplu'este acela in care unul din meridianele princ,ipale este E. iar lcelalalt M sau H. /\.4\ ggrnpug este acela ir, principale sunt M sau H, C U) Ast --;---, "urffi*-bJlmeridiane de grad diferit. f\dar (c) AS!_nUt este acela in care unul din meridianele principale este M, iar celdlait H.

v/,

,.._

:-----

Unbori cele dou6 meridiane principale ale ochiului astigmat sunt oblice (Ast oblic).
Corectia Ast Pentru a corecta Ast, trebuie sd suprimbm diferen{a de refraclie dintre cele doul meridiane principale. . in caz de Ast simplu (M sau H), trebuie s5 facem E meridianul ametrop. Pentru aceasta se plaseazd in fala ochiului o lentila cilindric6 de vaioare corespunzdtoare cu axul perpendicular pe meridianul ametrop, pe care-l corecteazd, 16s6ndu-l nemodificat pe cel E. . in Ast compus (M sau H) este nevoie de o coreclie dubld: se transformd intAi, printr-o lentilS cilindric5, . sistemul optic astigmat intr-un sistem

stigmic (adicd se fac ambele meridiane principale mioape sau hipermetroape de acelagi grad). Ametropia sferici astfel apirutd se
corecteazl cu lentile sferice corespunzdtoare (convexe sau concave).
r7

emetroape, lucru care poate fi realizat in trei feluri: a) cu doud lentile cilindrice perpendiculate una pe alta b) prin aducerea pe retin6, cu o lentila sferic6, a uneia din cele 2 linii focale gi corectarea apoi a Ast simplu rezultat c) prin egalizarea mai intdi a refracliei unui meridian cu refracfia celuilalt cu o lentild cilindric[ gi corectarea apoi a refracliei oblinute cu o lentild sfericS.

' In Ast mixt ambele meridiane

trebuie transfbrmate

in

meid.iane

in concluzie

corecfia astigmatismului se face cu lentile cilindrice pentru Ast simplu gi sfero-cilindrice sau torice pentru Ast compuse sau mixte.

Presbiopia este un proces fiziologic care se manifestd printr-o diminuare progresivd, cu v6rsta, a elasticitdlii cristalinului, ceea ce are ca urrnare indepdrtarea PP (punct proxim) de ochi pentru lucrul de aproap, o datd cu diminuarea amplitudinii de acomodafie. Scdderea amplitudinii de acomodafie (ce are ca efect indepirtarea PP de ochi)
este proporlionald cu vdrsta. La aproximativ 65 de ani, presbiopia este totald, dar acomodalia nu devine niciodati nuld, ci persistd, o rczewd acomodativd de 0,5 dpt.

Scdderea amplitudinii acomodative devine manifestd la o vArstd variabila in funcfie de refracfia, profesia gi obignuinfa fiecdrei persoane. LaE aparc in jurul vArstei de 45 de ani. Tratamentul presbiopiei constd in intdrirea acomodafiei cu lentile convexe egale adaptate la lentilele pentru vederea la distanla (ientile adilionale). Se va prescrie lentila cea mai putemicd cu care pacientul vede bine qi se va mdri cu aproximativ lD la fiecare 5 l0 ani. LaE se va prescrie +lD la 45 ani, +2D la 50 ani, +2,5D la 55 ani g.a.m.d. pAnd la+3,,5-4D la 65 ani. De fapt mdrirea progresir'i gi continui lentilelor corectoare urmeazd micqorarea continud qi progresivd a acomodaliei.

Lentile Lentile de contact (LC)


Comeea se prezintl ia nivelul felei sale anterioare ca o elipsd cu axul lnare orizontal (12 mm) qi cel mic vertical (1 1,6 mm). Suprafafa sa este de 1,3 cm'. Grosimea sa variazb de la 0,53 mm la centru pdnd la 0,7 mm la limbul sclerocorneean. Este un organ avascular.

18

Aportul de oxigen se face pe patru cdi: pe calea lacrimilor, prin releaua vasculard a conjunctivei palpebrale superioare, prin reteaua perilirnbica qi prin
umoarea apoas6.

Coreclia viciilor de refraclie se poate obline gi printr-un sistem optic aplicat direct pe fap anterioard a corneei - lentile de contact. Acest sistem este interpus direct intre cornee gi pleoape gi menlinut in aceast[ pozilie de cdtre filmul lacrimal precorneean qi de cbtre presiunea pleoapelor. Interpunerea unei LC intre pleoapa superioard gi cornee antreneazAun numdr de modifrcdri ale fiziologiei acesteia deoarece in acest mod corneea este separatd de aerul ambiant, de pleoapa superioard qi de clipiri. De aceea coreclia cu LC trebuie sd punl in balanlS avantajele gi dezavantajele produse de purtatul lor. O clasificare a lentilelor de contact poate fi frcuta astfel: l) Dupd rolul lor: a) optic (pentru corecfia viciilor de refracfie) ex: - M,H, Ast - presbiopia
afakia, anizometropia b) estetic: - de necesitate, avdnd qi rol funcfional: aniridie, policorie - de circumstanld c) tectonic: keratocon sau alte ectazii corneene d) terapeutic: - pansament - depozit de medicamente. 2) Dupa materialul din care sunt confecfionate: a) dure b) moi c) combinate 3) Dupd caracteristicile optice: sferice, torice (cilindrice, sferocilindrice), monofocale, multifocale (progresive). 4) Dupd modul defolosire: a) pentru port discontinuu (zilnic sau intermitent: lentilele sunt purtate zilnic maxim 8-12 ore. Nu se pistreazd pe ochi in timpul somnului.
noaptea, cu o pauzd, de t/z-I zi la sdptSmAnd, cAnd se face qi toaleta lentilei. c) pentru port permanent: lentilele sunt purtate continuu, zi gi noapte, mai multe s[ptdmAni (3-4 saptdmdni).

b) pentru port prelungit: lentilele sunt purtate 3-6 zile continuu, inclusiv

5) Dupa felul poziyiondrii la nivelul polului anterior sunt'. corneene (dure),


corneoscierale (moi).

Avantaje : coreclie constantd in toate direcliile privirii vdz aproape de cel normal, fbrd limitarea datd de ramele ochelarilor echilibrare^aberaliilor optice ale corecfiei aeriene vedere binoculard suPerioari

19

estetice comode g.a.m.d.


:

Dezavantaje

complicalii oculare gi lenticulare durata portului este limitatd de toleran{a individuald lentilelor intrelinereriguroasd
necesitd manualitate bund viafb scurti (1-2 ani) cost ridicat consultalii mai frecvente la medicul oftalmolog

gi de

calitatea

Lentile aeriene (LA) Lentilele folosite ?n montajul ochelarilor sunt confec{ionate fie din sticl5 (sticla mineralS), fie din plastic (sticl6 organici); ambele materiale au densitate mai mare decit aerul. Lentilele au proprietatea de a forma imagini prin capacitatea lor de a devia gi
fo caliza r azele lumino
as e.

Lentilele pot fi sferice, astigmice gi prismatice. Lentilele sferice pot fi convergente sau divergente. Aceste lentile au puteri egale in toate axele. Lentilele convergente (convexe) sunt notate cu (+); au centrul mai gros gi marginile subliri. Sunt ientile pozitive deoarece formeazd imagini reale, razele luminoase fiind deviate spre interior prin centrul lentilei. Cdnd un obiect apropiat este vizu', printr-o ientild convergentd, obiectul pare mai mare. Dacd se imprimd o rniqcare lentilei, obiectul vdzut prin acesta pare sd se miqte in direclie opusd deplasdrii lentilei. Acest tip de lentiie este folosit pentru coreclia hipermetropiei, presbiopiei qi afakiei. Lentilele divergente (concave) sunt notate cu (-) deoarece nu formeazd imagine real6. Razele luminoase care intri in 1enti15 diverg in afard prin margini. formAnd imagini virhrale. Aceste lentile au marginile mai groase gi centrul sublire. La o miqcare ugoard a lentilei, un obiect privit prin lentild se va depiasa h aceiagi direclie cu cea a lentilei. Acest tip de lentile este folosit pentru coreclia miopiei. Lentilele astigmice nu focalizeazd razele luminoase intr-un punct, ci in una sau

dou6linii focale.
Sunt reprezentate de lentilele ciiindrice, bicilindrice qi torice.

20

Lentilele cilindrice sunt acele lentile care fac parte dintr-o suprafalS cilindricd (convexd sau coilcava) gi au putere de refracfie doar in planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte; razele care cad paralel cu planul axului cilindrului nu suferd nici o devialie. Se disting mai multe tipuri: - lentile plan-cilindrice: prin interseclia unui cilindru cu un plan paralel cu
AXA SA

lentile bicilindrice: cele doud fele ale lentilei sunt suprafele cilindrice.

Lentile prismatice reprezintd un rnediu transparent limitat de doud fele plane neparalele, intersecfia acestor doud fele reprezentdnd vdrful sau unghiul prismei. Dacd un fascicul de raze luminoase incolore trece printr-o prism6, fascicolul este descompus in culorile componente (dispersie), fiind in acelagi timp deviat spre fafa prismei (efect prismatic). In acest caz imaginea este reald. Efectul prismatic se mdsoard in dioptrii prismatice. O prismd are puterea de 1 dioptrie prismaticd dacd, imprimd o devialie de 1 cm imaginii unui obiect situat la distanla de I m. CAnd privim printr-o prism[ imaginile sunt totdeauna virnrale qi deplasate cdtre vdrful ei.

iefr

/1

rtq&

2l

CAPITOLUL

III

EXAMINAREA POLULUI ANTERIOR


Metode de examinare Polul anterior ocular se examineazd impreund cu anexele (pleoape, conjunctiv'6, aparat lacrimal) prin inspecfie gi palpare. Inspecfia este cea mai importantd metodd de examinare qi se poate face la lumina zilei, prin luminat lateral sau, cei mai adesea intr-un serviciu de oftalmologie, prin biomicroscopie. Datoritd multitudinii de aspecte ce pot fi observate prin inspectie, aceasta va fi descrisd pe larg in secliunile urrndtoare. Palparea se face la nivelul pleoapelor, put6nd decela eventuale formaliuni tumorale sau la nivelul globului ocular, permildnd aprecierea digitald a tonusului ocular. Acesta manevrd se realizeazd pundnd pacientul sd priveascd in jos qi apdsdnd delicat globul ocular deasupra corneei, prin intennediul pleoapei superioare, cu indexul de la cele dou6 mdini, la fel cum se palpeazd, o zond de fluctuenfi. Consistenla normald a globului ocular este renitentS. Dacd la palpare se obline senza{ia de duritate, tensiunea intraoculard este crescutd. Manevra este contraindicatd atunci cAnd existi suspiciunea de plaga oculard perforantd. datoritd riscului de evacuare a conlinutului ocular.

1.1

Inspectia ia lumina zilei

Cea mai simpld metodb de inspeclie ocularS, examinarea la lumina zilei nu necesitd o aparaturi specialS, dar iniormaliile oblinute sunt gi ele limitate. Adesea, inspeclia la lumina zllei este realizatd inci din timpul anamnezei. notAndu-se aspectul tegumentelor, pozilia pleoapelor, miqcarea 1or, pozilia globilor ocuiari in orbite, motilitatea oculard gi stabilindu-se zonele de interes. unde se pot obserr,'a procese patologice. Pentru examinarea conjunctivei pacientul priveqte in sus, iar examinatorul apasa in jos pleoapa inferioard. Acesta manevrd simpld permite vizualizarez conjunctivei bulbare inferioare, a fundului de sac inferior gi a conjunctive, tarsale inferioare. notindu-se eventuale rnodific[ri de culoare. de relief sai. prezenta secreliei sau a corpilor striini. Examinarea conjunctivei superioare se face prin intoarcerea pleoapei superioare Aceastd manevrd se realizeazdin modul urmdtor: l.pacientul privegte mult in jos gi este cAt mai relaxat 2.examinatorul apucd ciiii (genele) din treimea rnedie a pleoapei superioare cL doud degete gi exerciti o tracliune ugoard in jos qi in afard 3. cu un deget de la ceaialtd m6nb (sau cu o baghetd de sticld) se apasd in jos ia marginea superioard a tarsului (aproximativ I cm deasupra marginii libere palpebrale), in treimea internd a pleoapei superioare. 4. concomitent se ridic[ marginea libera palpebrald, intorcAndu-se astfel pleoapa
cu fala tarsald in afard.
'ta

Examinarea corneei se face observ6nd forma, dimensiunea gi transparenfa sa. In mod notmal, corneea acoperita de filmul lacrimal este perfect transparentd gi lucioasd, reflectAnd pe suprafala sa anterioard sursele de lumind inconjurdtoare. Dacd imaginea corneeand a surselor rJe lumini este deformatd sau ?ntreruptd,

existd modificdri patologice ale suprafelei comeene. Edemul coffleean se observd prin incetoqarea corneei, care capdtd un aspect de "geam mat". Alte detalii nu sunt accesibile examenului la lumina zllei.
Luminaful lateral Aceastd metodi permite observatii mai detaliate decAt examenul la lumina zllei. Se realizeazd, in carlera obscur6, cu o sursd de lumind, aqezatd lateral de ochiul examinat, astfel inc6t lumina sd se indrepte spre ochi sub un unghi de 45o-60o. Examinatorul focalizeazd lumina spre ochi cu ajutorul unei lentile de +10 - +20 D, pe care o interpune in calea fasciculului luminos. Principalele avantaje ale concentrdrii luminii prin lentili sunt: . luminarea mai bund a zonei examinate c mentinerea in ?ntuneric a structurilor adiacente Tehnica descrisd reprezinti luminatul lateral simplu. Existd gi o variantd de luminat laieral combinat, in care examinatorul privegte ochiul examinat printr-o a doua lentild, pentru mdrirea imaginii. Aceasta poate fi o lentild binoculard atagatd pe capul examinatorului. Examenulbiomicroscopic Metoda standard de examinare a polului anterior intr-o unitate oftalmologicd este biomicroscopia. Se utilizeazd" aparatul numit biomicroscop, aqezat pe o mdsu!6 de examinare cu indllime reglabild gi compus din: - suport pentru pacient - rnicroscop binocular - sursi de 1umin6. - accesorii (lurnind de fixafie, aplanotonometru, lentile pentru examinarea FO)
Examinarea se face
fala biomicroscopului qi se sprijind cu bdrbia gi fruntea in suporturile speciai prevdzute, astfel incAt focalizarea asupra ochiului sd fie cAt mai bund. Dacd

1.2

i.3

in camera obscur6. Pacientul

este aqezat pe scaun,

in

microscopul este prevdzut cu lumind de fixalie, pacientul este instruit sE priveascd spre aceasta cu ochiul neexaminat, pentru a obline fixarea globului ocular ?n pozilia dorit6,
Examinatorul pot"rivegte ocularele pentru a vedea stereoscopic gi alege obiectivul dorit. Iniliai se utilizeazdun obiectiv mai mic, pentru o privire de ansamblu, apoi se poate creqte rnirirea imaginii pentru observarea detaliilor.

11 .{. J

'2.

:-\-\

I/

(i\ \/ .rti -,i i/\

i
|

'/

\--' )
./:

]t'l

Figura 4: Examinarea la biomicroscop.

Sursa de lumind a biomicroscopului poate fi manipulatd in diverse moduri. pentru o examinare cAt mai completd. Se poate trimite cdtre ochi un fascicul d= lurnin6 larg, sau o fantd luminoasd cu diverse dimensiuni gi orientdri. Se poate examina cu lumini alba sau albastra-r'iolet (pentru colorarea cu Fluoresceind. sau aneritrd. Unghiul sub care se face examinarea poate fi de asemene. rnociificat prin deplasarea sursei de lumin6. In func1ie de corespondenla dintre structuriie luminate gi cele examinate, exist-: doud tehnici importante de iluminare: directd sau indirectS.

1.3.1 Tehnici de iluminare

Iluminarea directd constd in pozigion--ar9u _fq*igulului luminos direct pstructurile examinate. Din aceastd categorie fac parte: iluminarea difuzd: se utilizeazd vn spot larg qi un obiectiv rnic. pentru : vedere de ansamblu a suprafelei de examinat. Nu se pot obsen'a leziurfine sau situate in profunzime. Este de obicei modui in care se incep:
.fanta.Jun+inoasd: fasciculul luminos este foarte ingust gi concentrat, i: zonele adiacente sunt relativ umbrite, astfel cd se poate obsen'a retlex-. luminii de la toate interfe{ele intre medii transparente ctl inciice c: refraclie diferit. Se creeazd. astfei o "secfiune opticS" prin structuri-: polului anterior, care permite observarea profunzimii lezir.utilt-.. Examinarea cu fantl luminoasi este cea mai irnportanti dintre toa:: tehnicile de biomicroscopie.
z4

examinar ea la biomicroscop.

Figura 5: Fanta luminoasa

directionarea fasciculului luminos citre altlt structurd dec6t cea examinatd. Observarea zonei de interes se face in lumina reflectatS. Principalele modaliteli sunt: retroiluminarea; fasciculul luminos este indreptat la nivelul irisului gi se observd corneea ?n lumina reflectati (retroiluminare iriana) sau fasciculul luminos este micqorat qi indreptat prin pupild iar examinarea se face in lumina roqie reflectatd de la nivelul fundului de ochi. iluminarea speculard: se utilizeazd, pentru examinarea leziunilor corneene fine. Spotul luminos intens este indeptat spre limbul sclerocorneean gi corneea se examineazd in zonele al6turate. in lumina care difuzeazd, printre straturile corneene. La acestea se mai adaugd tehnici speciale, cum ar fi luminatul oscilatoriu, in care se imprimd oscilalii ale fantei luminoase gi mici schimbdri de direclie care permit vizualtzarea celor mai fine detalii.

Iluminarea indirectd constd

in

.17

1.3.2 Colorarea cu Fluoresceind I Fluoresceina sodici este o substanld fluorescentS, care atunci cAnd este lurninatd cu culoarea albastru-violet, emite lumind verde-strdlucitoare. Fluoresceina are gi proprietatea de a adera la zonele de pe cornee gi conjunctiv[ in care integritatea epiteliului a fost compromisi. Astfel, ea este foarte utild in clinica pentru delimitarea eroziunilor sau ulceraliilor corneene gi conjunctivale. Metoda color[rii cu Fluoresceind este foarte simpl6. Se instileazd o picdturd de .Fluoresceini sodicd 2oh, iar pacientul clipegte de cdteva ori pentru rdspAndirea uniformd a colorantului in filmul iacrimal. Apoi se instileazd ser fiziologic, care spalS excesul de FluoresceinS, aceasta rdm6ndnd fixati doar in zonele de defect epiteiial. Se examineazd ochiui astfel pregdtit la biomicroscop cu filtrul aibastru-violet, iar zonele de eroziune apar y-erzi strbiucitoare, foarte bine delimitate fald de epiteliul intact din jur. Fluoresceina este utila qi pentru aprecierea etanqeitdlii unei plagi corneene coaptate sau suturate. Astfel, se acoperd zona plagii cu coiorant qi se urmdreqte timp de cdteva secunde la biomicroscop. Dacd plaga nu este etang5,, umoarea
25

apoasd se exteriorizeazd sub acfiunea presiunii intraoculare gi spald Fluoresceina din zona respectivd, apdrAnd sub forma unei pete incolore in ririjlocul zonci colorate in verde. Acest fenomen a fost descris de Seidel qi ii poarti numele.

1.3.3 Alte utiiizhri Biomicroscopul este un instrument flexibil care se utilizeazl, in clinica gi pentru alte scopuri decdt examinarea polului anterior. Principalele rnetode de examinare care se bazeazd. pe utilizarea biomicroscopului sunt: aplanotonometria sau mdsurarea tensiunii oculare prin aplanafia corneei gonioscopia sau examinarea structurilor din unghiul irido-corneean biomicroscopia fundului de ochi sau examinarea retinei cu ajutorul biomicroscopului gi a unor lentile speciale

Alte metode de examinare a corneei Datoritd importanlei saie in fiziologia vederii gi a impactului ridicat al celor mai mici leziuni corneene asupra acuitdlii vizuale, s-au imaginat o serie de metode
de examinare suplimentard a corneei.

1.4

Examinarea formei corneene Keratoscopia se realizeazd cu discul Placido, un disc pe care sunt desenatc cercuri concentrice albe qi negre. Discul are un orificiu central prin care se observd reflectarea cercuriior la niveiul corneei. Astfel se pot decela modificari subtile ale formei sau suprafelei comeene. Keratometria este o mdsurare a raz-Bi de curburd a corneei pe meridianeie

1.4.1

principale.Serea|izeazdcuunupu,ffimetrugipermiteaprecierea refracfiei comeene. Keratometria este o componentd de bazd, a biornetriei oculare (calculul puterii cristalinului anificial) gi este necesar[ gi pentru
prescrierea de lentile de contact. Topografia corneeand asistatd de calcuiator, reprezintd rndsurarea curburii corneene pe toate meridianele, oblindndu-se o hart6 tridiinensional5 a curburilor eorneene. Topografia corneeanl este o etapd esenliald in planificarea chirurgiei refractive. qi se poate realiza orin metode Pahimetria reprezintA * optice aiecliuni degen.*tili*ru sau ultrasonice. cum keratoconul, keratoglobul, in afecliuni inflamatorii (ulcer corneean) sar-r dupa intervenlii chirurgicale. Edemui corneean qi unele afecliuni degenerative (ca de exemplu keratopatia in bandd, distrofia endo-epitelialS Fuchs) produc ingrogarea corneei. Microscopia speculard permite numdrarea celulelor endoteliale, care in mod normal sllnt aproximativ 25AAMnf la adult. Numdrul variazi cu r'6.rsra gi antecedentele patologice oculare. Cu cdt num6rui de celule este mai mic. cu atii

(t
p

Co*ffiele

cregte riscul

de edem corneean cronic

(keratopatie edematoasi)

dupa

interven{iile chirurgicale la nivelul polului anterior.

?6

fl t.+.2 Esteziometria corneeand

7 Mdsurarea sensibilitdfii tac corneei se realizeazd. cu ajutorul capdtului efilat t al unui tamflon de vatd sau cu un aparat special denumit esteziometru. Pacientul privegte drept ?nainte iar exarninatorul atinge suprafala corneei cu firul de vatd, urmdrind declangarea reflexului de clipire. In mod normal reflexul de clipire apare prompt la cea mai find atingere a comeei. Mdsurarea se face biiateral, pentru a putea compara rezultatele. Dacd reflexul este intArziat sau absent corneea este hipo- sau anestezic6. Uneori se poate constata hiperestezie corneeand, in acest caz atingerea corneei declang0nd senzafia de durere sau
arsurS.

Anestezia corneeand apare in keratita herpeticS, keratita neurotroficl, dupd arsuri corneene gi in maladii ale v6rfului orbitei sau sinusului cavernos, care afectezd nervul oftalmic (V'). Hipoestezia corneeand poate apare in uveite sau glaucom. Hiperestezia se intdlnegte in keratite sau iridociclite.

2.

Semiologia polului anterior

Conjunctiva In mod normal conjunctiva este roz, translucida qi strdbdtutd de vase fine, mai numeroase la nivelul fundurilor de sac ai pe conjunctiva tarsald. Prin transparenla sa se poate vedea o lamd find de lesut conjunctiv sub care se afld
sclera. Procesele patologice produc modificdri de colorafie, de relief sau de secreiie.

2.1

Modificdri de culoare Principalele modificdri de culoare sunt: hiperemia produsd prin dilatarea vaselor conjunctivale poate

2.I.I

sauprofurza.'.@ldapare?nconjunctivite'arecu1oare

fi superficiald

cd hiperemia profunda. hemoragia subconjunctivald apare ca o inroqire

( vaselor superficiale frcdnd si ) (_rnodifi

rogu aprins gi este rnai accentuatd la nivelul fundurilor de sac. Hipelernia profi,ndI apare in inflamafii intraoculare (keratite, iridociclite), este n-rai accentuatd la limb (congestie perikeraticd) gi are o culoare violacee, fiind datl de vase rnai profunde, radiare, tributare ale circulaliei ciliare. Instilarea unei picdturi de adrenalind 1/1000 produce vasoconstricfia

dispar[ hiperemia superficiald, dar

nu

uniformi, care ?nglobeazd gi acoperd vasele de sAnge, de obicei limitatd la un singur sector. In traumatisme perforante, hemoragia subconjunctivalS poate deveni

impresionantd., reliefatS, violacee, inconjurAnd corneea ca un bureiet. pigmentarea conjunctivei este cel mai adesea benignb (nevi conjunctivali) sau maligni (melanom) albirea conjunctivei apare in arsuri de gradul III qi este consecinla ischemiei

conjunctivale.

2l

2.7.2 Modificiri de relief


Cele mai importante
de relief conjunctival sunt: Edemul conjunctivei bulbare se numegte chemozis. Apare cel mai adesea in conjunctivitele de naturd alergicd gi se prezintd sub forma unui burelet roz-violaceu translucid ce indep5.rteazd conjunctiva de sclerd. Foliculii sunt colecfii de limfocite carc apar ca nigte proeminenle translucide.

modificiri

mici, multipie, situate la nivelul fundurilor de sac qi pe conjunctiva tarsald. Foarte rar pot apdrea la limb. Foliculii sunt inconjurafi de vase. dar acestea nu pdtrund in interiorul lor. Cel mai frecvent apar in
conjunctivitele virale sau cu Chlamidia. Papilele existd in mod normal in conjunctivd, dar nu sunt vizibile dec6: atunci cdnd sunt hipertrofiate. Apar sub forma unor proeminente rotunde. rogiatice, mai mici decAt foliculii qi au un ax central conjunctivo-vascular. Pot da un aspect "catifelat" conjunctivei. Uneori, la purtdtorii de lentile de contact, pot apare papile gigante, patognomonice pentru conjunctivita giganto-papilar6. Flictena conjunctivald apare in cursul unor reaclii de hipersensibilitate, sub forma unei proeminenle izolate, de culoare cenugie matd, care se poate
ulcera.

Bridele conjunctivale sunt aderenle intre conjunctiva bulbara gi cea palpebral6. Apar in urma arsurilor conjunctivale sau a unor conjunctivite
grave.

2.1.3 Modificiri de secrefie Secrelia lacrimald este un lichid transparent produs in condilii de repaus de glandele lacrimale accesorii situate in mucoasa conjunctivald. Glanda lacrirnala principalS produce secrefia lacrimald reflexd. Filmul lacrirnal ce acoper'6 corneea
gi conjunctiva este esenlial pentru integritatea morfo-func[ional5 a ochiuiui. In conjunctivite secrelia se modific5, putAnd deveni alba (mucoasd), galbenverzuie (purulent6) sau roz (sero-hemoragica). Ea devine abundentd, ducdnd la aglutinarea cililor. Uneori se pot forma false membrane conjunctivale. care se detaqeazd cu un tampon de vatd sau o pensd frra a produce sdngerarea conjunctivei tarsale subjacente (spre deosebire de membranele propriu-zise din conjunctivita diftericd unde se produce singerarea la detagare). Caracteristicile secreliei conjunctivale valoare diagnosticd. Astf'ei. conjunctivitele alergice se prezintd adesea cu secrelie moderatd, seroasd sat: sero-mucoasd conjunctivitele bacteriene secrelia este foarte abundenta. purulentd, iar in conjunctivitele virale secrefia este de obicei mucoasS, mai putin abundenti gi uneori sero-hemoragicd. Evident, pentru stabilirea unui diagnostic etiologic precis, este necesat examenui i de laborator al secrefiei conjunctivale (frotiu, culturd gi antibiogramd).

au

in

28

Sclera Sclera, tunica fibroasd, de rezistenF a globului ocular, se poate observa prin transparenfa conjunctivei bulbare suprajacente. Sclera este albd, matd Ei neted6. La copii gi miopi, la care sclera este mai sublire, ea poate cdpdta o nuan{d albdstruie in vecindtatea limbului, in aria de proieclie a corpului ciliar. Procesele patologice produc moditicdri de culoare gi de formd a sclerei. Culoarea sclerei poate fi afectatd de: n::!yli de episcleritd sau scleritd, proeminenle rogii-violacee, circumscrise, produse prin dilatarea vaselor episclerale sau sclerale profunde. qi difuzd, in acest caz producdnd o hiperernie Episclerita poate

2.2

fi

sectorialS.

pigmentarea sclerei poate fi benignd (melanoza sclerald, cu pete negre bine delimitate, plane, frrd, vascularizalie) sau maligni (rar6, de obicei
consecinla unui melanom uveal care perforeazd" peretele ocular). icterul produce ingdlbenirea sclerei. Colorarea galbend pasagerd se produce qi dupd administrarea sistemicd de Fluorescein6. sclerele albastre nu reprezintd o colorafie propriu-zisd, aspectul fiind dat de sublerea peretelui scleral cu vizibilitatea pigmentului coroidian. Sclerele albastre apar in boli de colagen precum sindromul Lobstein (osteogeneza imperfecta) sau sindromul Ehlers-Danlos.
Princ ipal ele ryqdi firi&_fE-rmd
al

e sc lerei sunt

buftalmia, dilatalia generalizatd

sclerei

in urma creqterii presiunii

intraoculare la nou-n[scut sau copilul mic. staftlomul scleral, reprezintd o dilatalie localizald a sclerei. Cel mai adeseea se intAlnegte stafilomul posterior in miopie. scleromalacia, consecin![ a necrozei sclerale, constd in sublierea \ocalizatd a peretelui scleral cu vizibilitatea coroidei subjacente qi risc crescLrt de perforagie a giobului ocular.

2.3

Corneea Corneea are forma unei calote sferice, este neted6, perfect transparentd qi lucioasd, reflect6nd sursele de lumind din rnediul inconjurdtor. Este singura parte a organismului total accesibili unui examen direct. Procesele patologice pot afecta atAt forma cdt gi transparenla comeei.

2.3.1 Modificiri

de formd

Diametrele normale ale comeei la adult sunt 12 mm pe meridianul orizontal ;i 11 mm pe cel vertical. Mdsurarea 1or se poate face cu rigla, la lumina zilei sau odatd cu mdsurarea refracliei la autorefractometru. Modificdri patologice ale diametrelor corneene se intilnesc in: microcornee, unde diametrul e mai mic de 10 mm. Microcorneea poate apare izolat, sau intreg globul ocular poate fi mai mic (microftalmie).

29

megalocornee) in care diametrul este mai mare de l3 mm. Megalocorneea poate fi izolatl sau apare in contextul ochiului buftalmic.
Puterea de refracfie a corneei, datd de curbura suprafefei sale este in medie de 43 hipermetropi corneea este mai aplatrzatl, iar la miopi este rnai bombata. _ Modificarile patologice ale curburii includ:

l=tg

cornees pland, anomalie congenitala


crescutd.

in care raza de curburb este mult

kerutoconul, reprezintd o distrofie in care partea centrald a corneei capdtd o formi conic[. keratoglobul este o ectazie corneeand mai accentuatd spre periferie decat
central. degenerescentu marginald pellucida, caracterizat1, prin eclazia periferiei inferioare a corneei. Forma suprafelei interne a corneei gi structurile unghiului irido-corneean sunt afectate gi in sindromul de disgenezie a camerei anterioare, care include mai multe anomalii. Un capitol important in patologia corneei este reprezentat de pierderile de substanld corneene. A. Eroziunes corneeand este o pierdere de substanp limitatd la epiteliu. Pentru evidentierea sa este util6 colorarea corneei cu Fluoresceind sodicd Ei examinarea la biomicroscop cu lumind albastru-violetd. B. (Ilcerul corneesr? constd in pierderea epiteliului gi a unei grosimi variabiie din stroma corneeand, care in cele mai multe cazuri nu ajunge pdna la rnembrana Descemet. C. Descemetocelul se prociuce in cazul unui ulcer care a cuprins intreaga grosime a stromei. Prin cavitatea astfel creatd se invagineazd rnernbrana Descemet, vizibild sub forma unei proeminenle clare ?n mijlocul zonei infiltrate qi ulcerate.

2.3.2 ModificIri

de

transnarenti

Transparenla corneei, esenliald pentru funclia vizual{ este datoratd ordonarii stricte a fibrelor de colagen din stroma corneeand gi deshidratdrii relative a corneei, menlinuti activ de pompele ionice ale celulelor endoteliale. Exista numeroase procese patologice care pot afecta transparenla corneei: edemul corneean reprezintd cregterea continutului sdu de apa. La exar:rinare se constatd ingrogarea qi incelogarea corneei. Edemul poate fi total sau limitat la anumite strafuri. De exemplu, in cazul creqterii presitinii intraoculare se produce edem epitelial, iar ?n inflamaliile intraoculare (iridociclite) este mai intdinit edemul endotelial. injiltratul ceiular se produce in inflamaliile corneene (keratite) prin pdtrunderea intracomeeand a ieucocitelor. Aspectul clinic este de opacitate alb-cenugie mat6, cu margini imprecis delimitate, prin care rlu se

30

poate vedea irisul. Dimensiunile qi densitatea infiltratului corneean se modifica in tintp, in funcfie de evolufia procesului patologic deciangator.

Figura 6: Infiltrate corneene marginale

cicatricile corneei sunt rezultatul final al unor procese patologice (arsuri, traumatisme, inflamafii). Cicatricele sunt opacitSli dense, aibe, de obicei cu margini nete gi acoperite de epiteliu. Pot fi insolite de vascularizalie, dar nu prezinll semne inflamatorii (edem de vecindtate, cute Descemetice, precipitate endoteliaie, congestie perikeraticd) qi dirnensiunile lor nu se modificd odatd cu trecerea timpului. In funclie de dimensiuni Ei densitate,
cicatricile se nulnesc: nubeculd, macul6, leucom, stafilom. impregna(iile corneei se datoreazd, prezeniei unor corpi strdini intraoculan (Fe - siderozS, Cu - calcoz6, Ag - argirozl) sau apar in urmd unor traumatisme (impregnalia hematici) sau in afecfiuni degenerative. ca de exemplu keratopatia in bandeletd (cu depuneri calcare) sau gerontoxonul (inel periferic intratstromal format prin depunerea de lipide). vasculariza{ia corneei poate fi superficiald sau profunda gi apare in urma unor inflamalii prelungite, in care ischemia cronicd determini producerea unui factor vasoformator de cdtre keratocite. Vasculariza\ia superficiald este situat[ intra- sau subepitelial, are aspect arborescent gi se continud cu arcadele vasculare lirnbice. Vasculariza,tia profundd, intrastrornali are aspect de "snop" de vase divizate dichotomic. Panusul corneean este un tip aparte de vasculariza\ie superficiald, cu anse vasculare insolite de proliferare fibroasd care inainteazS, dinspre limb spre centrul corneei ca o "cortind".

Figura 7: Vasculartzatie corneana proiunda

precipitatele endoteliale sunt depuneri de leucocite, fibrind qi detritus celular pe endoteliul corneean. Apar in uveitele anterioare qi se obsei'vi sub forma unor pete mici, alb-cenuqii, situate de obicei in jumdtatea inf-erioarb
a endoteliului corneean.

ai

JI

2.4

Camera anterioari

Camera anterioard este delimitatd anterior de endoteliul corneean, perif-eric de trabecul qi posterior de suprafafa anterioari a irisului iar in dreptul orificiului pupilar de cdtre cristaloida anterioarS. Carnera anterioard este mai profunda la miopi gi mai micl la hipermetropi. Confine umoarea apoas6, care este perfect transparentd in condilii normale.

In cursul maladiilor intraoculare, camera anterioarl suferd modificdri de


2.4.1 Modificiri
de nrofunzime Atalamia, sau lipsa camerei anterioare,

profunzime sau de conlinut.

in care irisul ajunge in contact cu corneea este consecinla unei perforalii corneene (posttraumaticd.

postoperatorie sau in cazul unui ulcer corneean perforat). La examenul biomicroscopic se constatd o continuitate intre reflexia fantei luminoase de la nivelul endoteliului comeean gi de la nivelul irisului. Daci localizarea perforaliei este incertd (plagi punctiforme sau pl6gi suturaie incomplet sau incorect) testul Seidel cu Fluoresceind poate identifica sediul soluliei de continuitate. Camera micd se produce prin deplasarea anterioard a diafragmului iridocristalinian. Se poate evidenlia qi in absenla biomicroscopului prin luminarea cu lanterna a polului anterior, sub un unghi de 90".Daca profunzimea camerei anterioare este normalS, irisul se lumineazd uniforn-i. Dacd profunzimea este micd, ?n partea opusd sursei de lumind apare un con de umbrd datoritd bombdrii anterioare a irisului.Camera micd apare in glaucomul cu unghi inchis, in glaucomul rnalign (postoperator) sau in cataracta inturnescentd. Postoperator poate semnala prezen{a unei decoliii de coroid6. Camera profundd apare in afakie sau in luxalii de cristaiin sau poate semnala o plaga sclerald posterioard. Camera inegald apare in tumori iriene sau de corp ciliar, in subluxalii oe cristalin sau in cazul unui leucom corneean aderent Ia iris.

?.4.2 Modi{iclri de confinut

In

inflamaliile intraoculare umoarea apoasi devine opalescentd

datorriS

conlinutului ridicat de proteine qi celule imunocompetente (fenornenul Tynii:ll +). La examinarea cu fant6 luminoasd se remarcd fenomenul de "far in ceali". drumul razelor luminoase prin camera anterioard devenind vizibil. Dacd exsudalia gi populalia celularl sunt abundente, apare hipopionul, depunerea declivd de material inflamator, cu linie orizontald de nivel la contactul cu umoarea apoasd. Uneori fibrina se poate organiza sub fonla unei membrane in cdmpul pupilar. In stadii avansate aceasta poate intrerupe circularia umorii apoase din camera posterioard in camera anterioard (ocluzie pupiiara).
32

Figura 8: Ulcer comean cu hipopion


se poate constata prezenla, in camerd de corpi strdini. sdnge, mase cristaliniene sau vitros. Prezenfa singelui in camera anterioarb se numeqte hifemi. Sdngele se adund decliv qi existd o linie orizontalS de nivel intre coleclia hematicd qi umoarea
apoas6.

In cazul traumatismelor

Figura 9: Hifema

2.5 Irisul
Irisul, por{iunea cea mai anterioard a uveei, suferd numeroase modificari
patologice in cursul bolilor oculare.

2.5.1 Modificiri de culoare Diferenla nuanlei irisului de la cei doi ochi se numegte heterocromie. Aceasta poate fi congenitali sau poate surveni in urma unui traumatism (cu hifemd sau retenlie de corp strdin activ chimic), in urma unei inflamalii (exemplul clasic fiind iridociclita heterocromicd Fuchs) sau in procese degenerative sau tumorale. Culoarea irisului poate fi modificati gi de aparilia vaselor de neoformalie. Acestea dau stromei iriene un aspect roqcat (rubeozd iriand) qi apar in afecliuni grave ale polului posterior cu ischemie cronicb retinianb (retinopatie diabetici,
obstruclii venoase, sindrom ocular ischemic).

33

2,5,2 Modificiri de formi O serie de afecfiuni congenitale pot afecta forma irisului gi implicit a orificiului pupilar. Astfel, in colobomul irian se observd lipsa irisului pe un anumit rn..idiun, de obicei doar periferic, infero-nazal.in corectopie, orificiul pupilar este situat excentri c, rar in policorie existd mai multe orificii pupilare. Adesea se observd la examenul biomicroscopic resturi de membrand puprlard,, ca nigte benzi fibroase foarte fine gi foarte flexibile care traverseazd orificiul pupilar. fiind ancorate in apropierea marginii pupilare in doud sau mai multe locuri. Traumatismele pot produce rupturi iriene (cdnd sunt mici acestea se observd mai bine prin retroiluminare) sau dezinse4ii periferice numite iridodialize. O modificare aparte care apare atunci cdnd se pierde suportul cristalinian (de exemplu la ochiul afak sau in caz de luxafii ale cristalinului) este reprezenat5 de iridodonezrs, tremorul irian in urma micilor migcdri ale globului ocular.

Figura 10: Rupturi de sfincter

irian

Iridodializa Figura 1 1: Iridodtaliza Fisura

Inflamaliile modificd forma irisului prin: edem la nivelul stromei iriene care duce la ingrogarea irisuiui gi gtergere= reliefului sdu normal. sinechii sau aderenle inflamatorii cu structurile vecine. Existd sinech : anterioare, intre iris gi periferia corneeani gi sinechii posterioare, intle ir.: qi fala anterioard a cristalinului. Sinechiile posterioare modificd forn:= pupilei, impiedicdnd dilatarea acesteia qi dacd sunt pe toaia circumferin-= acesteia, poart6 numele de secluzie pupilarS. Secluzia pupilard este = general urmat6 de cregterea tensiunii intraoculare gi de deibrmarea irisul,*i "in tomat6" sub presiunea umorii apoase din camera posterioard. noduli irieni, care apar in uveitele granulomatoase qi sunt de doud tipr,ir--: Koeppe, la marginea pupilard gi Busacca, la nivelul stromei iriene. Eviden-r, tumorile sunt o altd cauzi de modificari de formd ale irisului. Exis.i tumori benigne gi inaligne. Pentru malignitate pledeazd volumul cresc,-:. prezen[a vascularizaliei, caracterul infiltrativ qi rigiditatea irisului in vecindtai:a tumorii. Atrofia iriand poate fi sectorialS sau generahzatd gi se caractertzeazl, p.-n sublierea gi depigmentarea stromei, care poate deveni chiar translucid[. Atro:',a apare dupd unele inflamalii, in glaucom sau dupl traumatisme sau interven:ii chirursicale.
34

statici si dinamici punilarl Acestea apar in afecliuni oculare sau neurologice. Modificarile
de

2.5.3 Modificiri

de natura oculard

sunt adesea unilaterale, provocAnd anizocorie (inegalitate a diametrelor pupilare) pe cdnd cele neurologice sunt mai frecvent bilaterale. Modificarile de staticd sunt midriaza gi mioza. Midriaza de naturd ocuiarS apare in atacul de glaucom, dupd traumatisme sau in afecfiuni ale nervului optic. Mioza este caracteristicd uveitelor sau sindromului Claude-Bernard-Horner (parahzia simpati cului cervi cal). Modificdri ale reflexelor pupilare mai des intdlnite in practicd sunt: pupila Marcus-Gunn sav defectul pupilar aferent relativ (DPAR), apare in intreruperea cdii aferente la un ochi gi constd in absenla reflexului pupilar fotomotor direct qi a celui consensual, cu pdstrarea reflexului consensual al ochiului congener (ceea ce demonstreazi cd nu existd leziuni ale caii eferente). pupila Argyl-Robertson de obicei apare bilateral gi constd in pupile miotice, neregulate, cu reflex fotomotor direct abolit qi cu pdstrarea reflexului de miozd la apropiere. Apare in neurosifilis dar gi in alte afecliuni (de ex. diabetul zaharat). pupila Adie unilateraid, constd in pupila midriaticL, ce rdspunde greu sau deloc la iumind qi constriclie pupilard tonicd la privirea aproape. Apare in leziuni ale ganglionului ciliar.

2.6

Cristalinul

Fiind relativ izolat gi avascular, cristalinul poate fi afectat in patologie doar prin tulburari de transparenld (cataracti) gi modificdri de pozilie.

2.6.1 Modificiri

de pozitie Subluxatia este o deplasare par{ial6 a cristalinului, care mai rdmAne ata$at in unele puncte de fibrele zonulare. Subluxalia poate fi consecinla unui traumatism ocular sau poate fi congenitald, apdr6nd in cadrul unor sindroame genetic^e (ca

de exemplu sindromul Marfan, Weil-Marchesani sau homocistinuria). In al doilea caz deplasarea cristalinului este biiateral[, simetrica qi poarti numele de
ectopie.

Aspectul clinic

ecuatorului cristalinian in cdmpul pupilar. Uneori se pot vedea gi fibre zonulare in tensiune atagate de ecuator. Cristalinul subluxat este relativ fix la migcarea globuiui ocular. Luxafia cristaiinului reprezinta deplasarea cristalinului din loja pateiard, cu ruptura tuturor fibrelor zonulare. Luxalia este consecinla unor traumatisme oculare puternic.e gi poate asociat[ cu alte modificdri patologice fulegi corneene sau sclerale, hifemd, hemoragie vitrean6, iridodiaiiz[, dezlipire de retind).

al subiuxaliei este caracteristic, cu vizuahzarea

fi

35

Luxa{ia se produce cel mai adesea posterior, in vitros, cristalinul ocup6nd o pozilie declivd in partea inferoari a cavitdlii vitreene. Cristalinul luxat posterior este mobil in cavitatea vitreanI, schimbdndu-gi pozilia cu miqcarea ochiului sau in decubit. Exist6 gi luxalii anterioare, in camera anterioard sau chiar subconjunctival. Luxalia anterioarl se poate produce rar in absenfa unui traumatism, la pacienfi cu cataractd hipermaturd neglijatd, prin lichefierea cortexului qi deplasarea anterioard a nucleului prin pupila.

2.6.2 Modific5ri

de transParenti

Opacifierea cristalinului care produce sciderea vederii poartd denumirea de cataractA. La examenul biomicroscopic, cristalinul opacifiat devine alb-cenuqiu. La examinarea in retroiluminare opacitalile apar negre pe fond ro$u. Opacitdlile pot fi situate atdt la nivelul cortexului anterior sau posterior, cAt gi la nivelul nucleului cristalinian gi sunt frecvent neuniforme, determinind aparilia a numeroase forme clinice de cataractd. a) Cataracta nucleard b) Cataracta corticald c) Cataracta zonulard d) Cataracta subcapsulard posterioard e) Cataracta fusiformd
Cataracta totali g) Cataracta polari anterioard 9i posterioard.

f;

Examinarea cu fanti luminoasa dupd oblinerea midriazei poate preciza care Cin straturile cristalinului este opacifi at.

\ffii
\. *"*-*"
Figura 12:
subcapsulard

.'\

-&,\
corticald
Cataracta
Figura 14: Catarac::
nuclearb

Cataracta

posterioard

Figura 13:

Uneori, in urma unei plagi perforante corneene se poate constata prezenla r:nu: co{p striin intracristalinian. Corpii strdini activi chimic (Fe, C.r) deternini aparilia unor forme particulare de cataractd, de exemplu cataracta s{deroica. rogie-galbuie, cu opacitali in "raze de soare" sau cataracta calcozicd, ve;dealbdstruie prin depunerea sdrurilor de cupru, cu aspect de "floarea-soarelui".

36

CAPITOLUL

ry

EXAMINAREA POLULU POSTERIOR AL GLOBULUI OCULAR


a

-> -4

Metode de examinarb Examinarea retinei a fost realizathpentru prima dat6 in 1851, de cdtre Hermann von Helmholtz. Acesta a descoperit proprietatea ochiului de a reflecta o parte din razele luminoase ce ajung la retind pe aceeaqi cale cu razele incidente gi a imaginat un aparat care sd permitd captarea lor - Oftalmoscopul. In prezent existi 3 metode importante de vizuahzare a fundului de ochi: Oftalmoscopia directi
Oftalmoscopia indirectd Biomicroscopia fundului de ochi
ca

La acestea se adaugd metode obiective

fotografia retiniand, care permite

?nregistrarea pe film sau digitala a imaginilor retinei sau tomografia tn coerenld opticd, in urma cdreia se oblin veritabiie secliuni optice ale straturilor retiniene.

In mod obignuit ochiul

este pregdtit pentru examinare prin dilatarea pupilei (midriazi) care se obline prin instilafii de simpatomimetice (Phenylephrine) sau parasimpatolitice (Tropicamid6, Ciclopentolat, Homatropind). Exceplie fac cazurile de glaucom cu unghi inchis la care adminisharea de midriatice este contraindicatL, put6nd duce la instalarea unui atac de glaucom. Efectul midriaticelor se instaleazd in aproximativ 25 de minute.

1.1

Oftalmoscopiadirecti

Oftalmoscopul

permite hi. Avantajele sale sunt date de imaginea dr.ec@, mdriti de aproximativ_li o1$i de ugurinla relativd a tehnicii pice de examinare. Oftalmoscopul direct qgpermlte insa (in relief p leziunilor gi nici examinarea retinei anterior de ecuator. Oftalmoscopul este compus dintr-un m6ner care conline bateriile qi un cap, in care se afld sursa de luminS gi un sistem optic format din prisme gi lentile, care permite focalizarea imaginii examinate. Examinatorul privegte printr-un mic orificiu situat in partea superioard a capului oftalmoscopului.

exami

direct

este

un inskument portabil, care e-aminare

37

Figura l5: Oftalmoscopia directa

1.2

Oftalmoscopia indirectl

Oftalmoscopul indirect este

instrument care se ata$ eazd, pe capul examinatorului cu ajutorul unor curele de fixalie qi conline o sursd de lumind ;i doud oculare. Examinatorul obline imaginea fundului de ochi cu ajutorul unei lentile pozilionatd manual la 5-10 cm de ochiul examinat. Degi tehnica ..je examinare este mai dificild iar imaginea este mdritd numai de 2-4 ori, avantaje le oftalmoscopiei indirecte sunt numeroase: oblinerea unei imagini stereoscop,;e (binoculare) care permite identificarea reliefului leziunilor, posibilita:ea examindrii intregii suprafele a retinei, examinarea pacienlilor cu vicii de
refracfie mari sau tulburdri ale mediilor transparente intraoculare.

un

Biomicroscopia fundului de ochi Aceastd tehnicS presupune utilizarea biomicroscopului gi a ungl_letrtilg-care sa permita vinta@rea fuIrdUlUl ig__ochi. Aceste lentile pot fi aeriene, mentinute de examinator la 1-2 cm de ochiul examinat, sau de contact, fixate ia supra::1a corneei dupa anestezie topica. Imaginea ob{inutd este binocuiard. de indri:ne variabiid (datoritd sistemului optic performant al biomicroscopului) gi poat-= fi directd sau inversatd, in funclie de tipul de lentila utilizat. Tehnica poate fi utilizatd qi pentru aplicarea tratamentului LASER la nir'=lul polului posterior ocular.

1.3

2)

Elementele fundului de ochi --Suprafala retinei este neted[ qi are o culoare

vlzBli, epiteliul pigmentar qi ci


!

ortocalie datd de Diqmerti


ta

Principa-lele

elemente ale fundului de ochi sunt reprezentate de:

38

Figura 16: Aspect normal al maculei si papilei; sub papila se observ'd o arie de culoare deschisd in care vasele coroidiene sunt vag vizibile datoritd scdderii relative a pigmentului in epiteliul pigmentar retinian
2.1

Papila sau este locul pe unde ftrele_lglyggse (axonii celulelor ganglionare retiniene) pelggesg._Iglina, strdbdtdnd larna cribroasd a
sclerei li fonnAnd nervul_op1ic. Discul optic este rotund, cu un diametru de I - i,5 cm gi are culoarea grlben-roz. in centrul sdu existd o micd depresiune, de culoare mai des.hital?ilr*iG a. Excavatia fiziologicd este centrqld, nu foarte addncd. inconjuratd de un ilel_ledfedc-xniform_de1e5U! nenios gi are diarnetrul d9_113 din diametrul papilei (DP).

@c

2.2

Macula Macula este o resiune irn t[, cu diametrul de aprorimativ 2-3 DP situatd la aproximativ. 2,5 DP trgpglgi qi pglqb&11o. fultl. lttggl_optic. Se remarci prin culoarea mai igchipA, ca&niU:gA1bgie. In centrul nraculei se afl6 o Aici miqe lgpregge,foveea centralis, care este@naxime. se afld doar celule cu conuri iar straturile interne ale retinei suru denlasate radiar. pentru a permite o vedere c6t mai find. La oftalmoscopie fouee iaz6 prin r punglrfofm, prezent in special la persoanele tinere. Adesea se poate observa gi un reflex luminos circular. de aproximatir; 1DP, numit reflex foveal.

2.3

Vasele retiniene apilei. Ele se divid Art I Vena ce lau dichotomic, astfel ci la marginea papilei existi de obicei 4 ramuri arteriale gi 4 ramuri venoase, denumite dupd cadranele retiniene pe care le irig5: artera qi

vena supero-temporal6, infero-temporal6, infero-nazal6


39

qi

supero-nazald,.

F-

_.,._

. : --:

_.

__-_._-_+::

Arterele se deosebesc de vene prin diametrul mai mic (A/V :213), cdaarcit.ro$u de1gbg (fa!e de roqu inchis pentru vene) qi prezen[a unui r existE longitudinal central la examinarea cu oftalmoscopul, reflex care este foarte discret la vene. Vasele retiniene alcdfuiesc o circulalie de tip terminal, neexistAnd anastomoze. TleG;l lor este format din curbe line, iar calibrul scade prin diviziuni dichotomice repetale de la centru spre periferie. Vasele retiniene asigurd hi-dnirea a 213 interne din straturile retinei, celulele epiteliului pigmentar gi celulele fotoreceptoare hr6nindu-se prin difuziune de la nivelul teritoriului vascular corio-capilar. in20% din cazuri poate exista o arterd cilio-retiniand, ramurd directd a cercului arterial ciliar, care strdbate discul optic separat de artera centrald a retinei gi iriga de obicei regiunea inter-maculo-papilarS.
3. Semiologia fundului de ochi ( FO ) Examinarea fundului de ochi se face sistematic, observ6nd mai intAi papila, apoi vasele retiniene in traiectul lor de la papila cdtre periferie, apoi suprafala retinei qi la sfbrqit regiunea macularS. Pacientul este instruit s[ priveascd intr-un punct fix, adesea drept inainte, sau in diverse direcfii pentru a facilita examinarea periferiei retiniene. Se poate utiliza qi indentalia sclerei (dupi anestezie locald) pentru a examina periferia extremd. Fiecare element observat trebuie descris cdt mai complet, notdndu-se culoarea, conturul (gters sau net), mdrimea, localizarea (in suprafa!5 dar gi in profunzime), relieful (proeminent sau excavat) qi prezenla sau absenla elementelor asociate (vas cul ar izalie, e dem).

3.1

Reflexele luminoase Reflexele luminoase apar

in zonele de modifi carc a reliefirlui retinian. Pot fi frziologice (reflexul punctiform foveolar, reflexul circular foveal) sau
in delimitarea
leziunilor retiniene. In general ia pgrsgg4e_Ig-Ji exislE o bogdtie de reflexejgliniene in
cSror retind prezintd un aspect mai "uscat"

patologice. Cunoaqterea modului de aparilie a reflexelor retiniene est util6

e, cu retind bine htdfgJ{a

-e

3.2 Elemente semio Existd exsudate dure (propriu-zise) ql Cele mai frecvente sunt de [-re reprezint5 d@ne exsudate moi. Exsudatele tipopfoteinp- formate prin extravazare. Au culoarea atU-glUuie, sunl-b(e qgi*ilglrr gi de obicei de dimensiuni migi gi pot fi grupate "in coroand" in jurui unei leziuni vasculare sau "in placard", in acest caz fiind mai intinse. I!_Igglgrya au g dispozitie specialE. rndiar6. denumitd "stea

40

Exsudatele moi sunt


neryoase retmlene.

de fapt

intd

suntm@egirareoridep69escindimensiuni|l4DP,av6nd
un aspect de "nori$ori". Fiind situate foarte superficial

iq_$ratuL _fiblelor iei localizate. Au culoare ?lb-cenupie.

Figura 17: Exsudate dure

Figura 18: Exsudate moi

Drusenii sau verucozitdtile hialine sunt modifiEtri degenerative profunde (intre retind qi membrana Bruch a coroidei) vizibile sub forma unor pete mici albg61bui, adesea la nivelul polului posterior qi cu distribulie asemdndtoare la cei
doi ochi. Focarele inflamatorii retiniene sau coroidiene apar sub forma unor pete albcenuqii respectiv alb-gdlbui, proeminente gi mai mult sau mai pulin bine delimitate. Atunci cind existi o participare vitreani importantd la procesul inflamator retinian, focarul capdtd aspect de "far in ceald" . In unele afecliuni inflamatorii generale (sifilis, sarcoidozd. TBC, sclerozb multipla) pot apare teci de periflebiti ce inconjoard in anumite zone peretele venos ca nigte man$oane albe. d cum ar fi dezlipirea de retini Existd $i lsdsli-alb (in care retina decolatd apare alh-cenHie, proemine.ntd, mobilu) sgU-S4g*glrgtinian alb-16ptos (din obstruclia de arterS centrali a retinei).
3.3 Elemente semiologice rosii Sunt reprezentate de hemoragii, modificdri vasculare qi rupturi (sau gauri) retiniene. lor. Celepreretiniene, Hemoragiile au aspecte diferite in sullmarl sitq4te intre-rcliqa $i v formdnd o linie orizontall de nivel, dAnd le se adesea sd nervoase aspectul de "_cuib de rAndunic6". Cele sunt relativ mici, alungite gi urmeazd topografia fibrelor nervoase intre care se

:>

qi@6,

fun

acop@ superffirelor

4l

insinueazd,,avdndaspectde''flacdr5''.Hemorag@profunde-gut
de obicei micr, "in punct" sau "in patd" . Hemoragiile subretiniene pot fi intinse, dar se de5GGsc prin coloralii al6-6-struie gi prin faptul c5 sunt acoperite de vasele retiniene.

Figura 19:

ryr'sl Petele Roth sunt hemoragii in straturile superficiale ale retinei, cu centrul

preretiniana

Hemoragie Figura 20: Hemoragie


,,in

flacara')

Figura 21: Hemoragii ,,in punct" si ,,in pata"


alb.

Apar in leucemii, SIDA, corioretinite septice sau anemii. Microanevrismele sunt dilatalii saculare ale capilarelor retiniene, vizibile sub forma unor puncte rogii cu margini foarte nete. Apar adesea la granila dintre retina sdndtoasd gi cea ischemicd. IRMA sau anomalii microvasculare intraretiniene sunt considerate leziuni precursoare ale neovascularizaliei, constAnd din vase fine torfuoase, uneori anastomozate, dar situate strict intraretinian gi fbrd edem retinian sau proliferare fibroasd adiacenti. 9> Vasele de neoformafie apar ca o au un aspect caracteristic, fiind toJuoaiie 9l cu formdnd adesea o membrane vascularUnsotita gi de proliferare ibroasd. Vaa4e de neoformatie nu prolifereaz5, numai ,pe suprafata retinei ci invadeazd qi vitrosul. EEffi6 retiniene pot fi consecinla unui traumatisfl, 4 unei tracliuni exercitate de o bridd vitreeanl sau pot h atrofice sau asociate cu degenerescente retiniene periferice. Lipsa de substanla retiniana apare rogie datoritd vizibilitdlii coroidei subj acente bogat vascul ari zat6.
3.4 Elemente semiologice pigmentate Aceste leziuni apar in procese patologice care afecteazd celulele pigmentare retiniene, avdnd drept consecinli fie proliferarea lor, fie distrugerea cu eliberarea consecutiv6 a granulelor de pigment. Melanomul malign coroidian apdre cao leziune pismentatd neuniforrn.) mare: qi avdnd propria vascularizalie RlSFnjqlg, acoPeriti de r4 -' (se observd astfel un dublu plan vascular).

A.\ AL

Figura 22; Melanom malign coroidian

-'

Nevul coroidian este o patf pigmentatX

r Sifirate O.o*nd, acoperila de vaselg_IgXitlgne, care se difereqiiazd de melanom prin liosa caracterului evolutiv,

ap

lip@
retin[).

$i a fenomenelor de vecindtate (hemoragii, decolare de

Figura 23: . Nev coroidian

Retinopatia pigmentari are un aspect caracteristic, cu multiple leziuni pigmentet-g rnjsi in forni.-delspiculi-osogi" situate in periferia medie.

Figura 24: Retinopatia pigmentari

Cicatricele dupa procesele inflamatorii uveale sunt adesea zone de-:troJre retiniangslcoroisliani cu pigment dispersat pe suprafala lor sau la periferie. Un
aspect asemdndtor se intAlnegte gi dupd unele procedee terapeutice (crioaplicalii. diatermie transsclerald sau aplicalii LASER vechi). Pata Fuchs macularf, este o lgziune pigmentatd de aproximativ lDP care apare ndului de ochi' in miopia forte, alSturi de

alte

43

Aspecte patologice ale fundului de ochi Patologia fundului de ochi include afecfiuni congenitale, inflamatorii, vasculare. degenerative gi tumorale ale retinei, coroidei gi nervului optic, fiind extrem de variatd. Vom prezenta in continuare cdteva aspecte ale fundului de ochi in afecliuni oculare sau generale frecvente. Pentru stabilirea unui diagnostic corect, semnele observate la examenul oftalmoscopic trebuie corelate cu manifestdrile clinice gi cu testele funclionale sau expiordrile imagistice.

4,1

Hipertensiunea arteriali

Existd 4 stadii de evolu{ie a retinopatiei hipertensive.

4.1.1 Stadiul I este caracterizat prin mic$orarea neuniformb a calibrului arterial (constriclie focal6) qi cregterea reflexului luminos parietal arterial, arterele ap[rAnd ma:
deschise la culoare. Venele sunt mai dilatate gi prezintd traiect torfuos.

4.1.2 Stadiul II Se constatd scdderea generalizatd a calibrului arterial (A/V:V3), iar la incrucigdrile dintre traiectele arteriale gi venoase se observd comprimarea venei de c[tre arterd (semnul Salus-Gunn, datorat rigiditSlii peretelui arterial gi tecii adventiciale comuni pentru arterd qi vend). Primele doud stadii sunt d:
angiopatie hipertensivS.

4.1.3 Stadiul III ', La modificSrile din stadiul II se adaugn h qxldate moi (al!*gggl, cu aspgct l4qit), care repjgzlntd mici zone ce igfalr-ftzare in stratul fibrelor nervoase qi exudate durq (aD:g4lbgi, bir.:

ryIl?*"

delimitate) adesea cu dispozilie radiard la nivelul maculei formAnd aga-zisa "stt'a . Acest stadiu este de retinopatie hipertensivd.

4.1.4 Stadiul IV
Este stadiul de neuroretinopatie in care la modificdrile din stadiul III. care mai accentuate, se adaugd ed-gmull)apilar: discul Ertic este pryglqlgent, cqsonlrlr $ters $i lare.

he

4.2

Retinopatiadiabetici Retinopatia diabeticE (RD) reprezintE o complicalie redutabild a diabetuiui zaharat care in lipsa tratamentului (gi uneori in pofida sa) poate duce la orbir-e. Existd trei stadii ale retinopatiei diabetice: neproliferativ, preproliferativ si
proliferativ.

44

Retinopatia diabeticl Neproliferativd


hemoragiiintraretiniene exsudate dure gi moi dilatafii venoase edem retinian Preproliferativ - la stadiul precedent care este mai accentuat gi adauga IRMA (anomalii microvasculare intraretiniene).

microanevrisme

Preproliftrativ

hemoragii exsudate dure gi moi microanevrisme anomaliimicrovasculareintraretiniene

Proliferativd

- vase de neoformalie - proliferare fibroasd ? hemoragiipreretiniene -

Complicayii hemoragie vitreeand glaucom neovascular dezlipire de retini tracliona16

4.2.1 RD neproliferativi
caracterizeazl, prin lipsa vaselor de neoformafie. Modificdrile includ microanevrisme (dilatafii saculare ale perelilor capilari vizibile sub forma unor puncte rogii), hemoragii intraretiniene (cu aspect punctiform sau in "patd"), dilatarea venelor gi prezenla de "m6rgele" sau "bucle" venoase, exsudate dure gi moi qi un grad variabil de edem retinian. ModificSrile apar in vecindtatea vaselor retiniene qi sunt mai frecvente la nivelul poluiui posterior. RD neproliferativd poate fi incipient5, moderati sau sever6.

se

!.2.2 RD preproliferativi In care se constatd accentuarea modificdrilor din stadiul precedent (hemoragii, exudate moi gi dure, microanevrism) gi aparilia anomaliilor microvasculare
intraretiniene (IRMA).

45

.f$
l"!..1 I i"ti;
j

i,l

Figura 25: RD neproliferativd

4.2.3 RD proliferativi este caracterizatd prin aparilia vaselor de neoformalie (consecinfa ischemiel retiniene prelungite). Aceste vase invadeazd cavitatea vitreean6 gi sunt insolite de proliferare fibroasl gi hemoragii preretiniene sau vitreene. In timp pot apare compiicalii aa hemoragia vitreeand masivS, glaucomul neovascular sau
dezlipirea de retind. Vasele de neoformafie sunt subliri, se anastomozeazd, ?ntre eie gi apar sub fbnni de "mdnunchiuri" sau de "relea " vascularE. Pot fi situate at6t pe suprafag papilei (prognostic nefavorabil) cAt gi extradiscal.

Figura 26: RD proliferativS, neovascularizatie preretiniand

46

Ocluzia arterei centrale a retinei Aspectul oftalmoscopic este foarte caracteristic in aceastd afectiune. Se constatd retind palidd, edemafiatd, cu un aspect "16ptos", artere retiniene foarte subliri, chiar filiforme, cu incetinirea marcat6, a circulaliei sangvine gi uneori se poate observa un curent sanguin granular. Macula este rogiaticS, contrastAnd puternic cu retina invecinati, aspect denumit "cireagS macular6". Dacd obstrucfia este prezentd doar la un ram arterial, modificdrile sunt limitate la teritoriul retinian irigat de vasul respectiv gi uneori se poate observa embolusul aflat la locul ocluziei.

4.3

Figura 27: Ocluzia arterei centrale a retinei

4.4

Ocluzia venei centrale a retinei In aceasta afecliune retina apare "incdrcat6", de culoare inchisd prin stagnarea singelui venos, cu multiple hemoragii in flacErd diseminate pAni spre periferie gi exsudate moi. Veneie sunt mult dilatate, cu traiect tortuos. Papila este
edemaliatd (hiperemicS, proeminentd, cu hemoragi i j uxtapapilare ). in faza tardiv6, hemoragiile se resorb treptat, edemul retinian gi papilar ciispare. dar existd pericolul apariliei vaselor de neoformalie datoritd ischemiei retiniene prelungite.

Figura 28: Ocluzia venei centrale a retinei


41

Figura 29: Ocluzia venei centrale a retinei (faza tardiva)

in ocluzia de ram venos, modificdrile sunt limitate la teritoriul retinian desen'it


de vasul respectiv.

Figura 30: Ocluzia ramurii superioare a venei centrale a retinei

Retinonatia pismentari Retinopatia pigmentard este o afecliune ereditard cu transmitere autosorn3lrecesivd, cu evolulie lent progresivl, caractenzatd prin hemeralopie (scdde:ea
vederii nocturne) gi pierderea progresivd a cdmpului vizual. La examenul fundului de ochi se constati papild paiid6, cu margini nete, \ trse subliri, retind cu reflex luminos tapetoid gi leziuni pigmentate patognomonice. cu aspect osteoblastic, situate in periferia medie. Retinopatia pigmentard nu beneficiazd, de tratament in prezent.

4.5

48

Figura 31: Retinopatia pigmentara

Retinopatia sravidici Nu existd modificdri oftalmoscopice specifice sarcinii, dar unele complicalii ale gestaliei se insofesc Ai de leziuni oculare.

4.6

4.6.1

Preeclampsia / Eclampsia In acest caz apar modificdri asemdnitoare cu cele din retinopatia hipertensiv6, mergdnd p6ni la aparilia edemului papilar qi chiar a dezlipirii de retind
exudativS. Severitatea leziunilor retiniene se coreleazd cu riscul de mortalitate fetali sau de insuficien!5 renald a mamei. Retinopatia eclampticd severd este o indicalie de intrerupere de sarcin5..

4.6.2 Corioretinopatie seroasi centralS Aspectul oftaimoscopic este tipic, cu decolarea locali zatd a retinei in regiunea maculard sub care se aflE un fluid transparent. Marginea zonei decolate se poate observa prin existenla unui reflex luminos circumferen{ial. Afecliunea se remite spontan post-partum in majoritatea cazurilor.
4.6.3 Retinopatie diabetici La gravidele cu diabet zaharat preexistent se poate constata tendinla ia progresiune a retinopatiei in timpul sarcinii, in aceste canJr:r se fac controale mai frecvente (la o luni interval) qi dacd retinopatia este preproliferativd se instituie tratament LASER. Retinopatia proliferativd este o indicalie pentru nagterea prin cezariand, datoritd riscului crescut de hemoragie vitreean[. Diabetul gestalional nu este insofit de aparilia retinopatiei diabetice.
49

Retinopatia din SIDA ModificSrile retiniene sunt nespecifice: apar exsudate moi, hemoragii "in

4.7

flacdrd" sau

microanevrisme sau IRMA (anornalii microvasculare). Macula poate fi edemafiatb sau ischemicd sau pot apare exsudate dure in formd de "stea
macularS".

"in punct sau pat6", uneori apar pete Roth. Pot exista

4.7.1 Retinita CMV


Infeclia oculard cu citomegalovirus apare Ia 25% din pacienlii cu SIDA gi se caractenzeazi, pnn aparilia de leziuni albe, necrotice retiniene sub formd de placarde amestecate cu hemoragii in flacird de obicei in vecindtatea traiectelor vasculare, cu intindere din aproape in aproape. Vitrosul este de obicei clar.
4.8

Modi{iciri natoloeice

ale napilei

4.8.1 Edemul papilar inflamator. Staza papilari Se caracter\zeazd prin papila hiperemicd (rogiaticd), proeminenti, cu contur qters, cu hemoragii in flacird juxta- gi peripapilar, vene dilatate, pe alocuri inglobate in edem.

Figura 32:

papilar incipient

Figura 33: Staza papilara

4.8.2 Excavatia glaucomatoasi este mdrita in suprafald (> 0,5-0,6 DP) gi in adAncime (permiland vtzualizarez lamei cribroase) gi este adesea neregulatd (ovalara) qi asimetricd (diferita la ce. doi ochi). Emergenfa vasculard este deviatd pe versantul nazal al excavaliei ia: vasele fac "cot" la marginea excavaliei. Evolueazd. progresiv pAna la stadiul d.atrofie opticS glaucomatoasd in care aproape toate fibrele nervoase au fos.
distmse.

50

Figura 34 : Excavatie glaucomatoasa

Figura 35: Atrofie optica


glaucomatoasa

4.8.3 Atrofia optici


. Papila ?pare albd, {9c(lle1a|!, cu este consecinla distrugerii fi contur foarte net delimitat, cu sau flri excavatie l5rgit6, iar vasele sunt foarte suhtiri. Existd gi atrofie opticd parliald, atunci c6nd sunt distruse doar o parte din fibrele ganglionare (de exemplu atrofia temporalS a papilei in afecliunile maculare).

Figura 36: Aspect normal

Figura 37: Atrofie optica

5l

a.'+!---:

!:-.-.,

CAPITOLUL V

EXAMINAREA ANEXELOR OCULARE


1. Orbita

Orbita este o cavitate oval6 care addposteqte qi protejeazdtotodatb globul ocular. Are formd piramidall, prezentAnd 4 pereli qi un v0rf. Vdrful este orientat posterior gi este strdbdtut de canalul optic, prin acesta orbita comunicdnd cu etajul mijlociul al craniului. Prin acest canal trec nervul optic ai artera oftalmicd. Interesant este cd porliunea intraorbitard a nervului optic este mai mare (25 mm) decdt distanla dintre polul posterior al globului ocular gi canalul optic (18 mm). Acesta are o semnificalie clinica deosebiti deoarece deplasarea inainte a globului ocular (exoftalmie, proptozd) se realizeazd frrd alungirea excesivd a nervului optic.
1.1 Examinarea orbitei Inspecfia pune in evidenld modificdrile de pozilie ale globilor oculari, asimetrii

faciale g.a. Palparea se face la nivelul rebordului orbitar, descoperind eventuale formaliuni tumorale; se apreciazd reducti bi I itatea,duritatea. Auscultafia pune in eviden!6 sufluriie.

n \l t

Proptoza (exoftalmia) / Exoftalmometria

@z@obului

care poatefrcauzatd cel mai

frecvent de o patologie localizatl,retrobulbar.

'rs,
-..{ll*li
.:l
:.

*@ I
. l

.!

.rffi*

la
r<,

'.i

q',,r--,ir. "$

,.+,t1, !.. \r a 9r.y

Figura 38: Proptoza ochi stang

Figura 39: Exoftalmie bilaterala

Dacd este de dimensiuni importante, devine evidentd clinic. Pentru determinarea exactd a exoftalmiei, au fost imaginate diferite modele de exoftalmometre. - Cel mai simplu, severitatea proptozei se poate aprecia m6surAnd cu o rigl-

transparent6 din plastic, care se sprijini pe marginea orbitari laterald evidenliind astfel (in milimetri) distanla p6ni la v6rful corneei.

,.i

52

examinaremaiexact6.Prinaceastemsuntvizua|iz-ate

- O altd metodS

const6

in folosirea exoftalmometrului Hertel care permite o

simultan printr-un sistem de oglinzi, iar gradul proptozei este citit pe o scala. Normal, proeminenla globului ocular (m6suratb la nivelul apexului corneean) mai mare de 20 mm indicd existenfa proptozei, iar o diferenfa mai mare de 2 mm intre cei doi ochi are o valoare diagnosticd. Proptoza este micd dacd are valoare cuprinsd intre 2l-23 mm, moderatA (24-27 mm) gi severd (28mm sau chiar mai mare). Ideal, mdsurStoarea ar trebui efectuatd in trei pozilii ale globului ocular: prima drept inainte, apoi in sus gi in jos. In plus, trebuie notatd gi valoarea deschiderii fantei palpebrale in pozilie de repaus. Precizia unui diagnostic presupune metode complementare de diagnostic. care examineazl, perelii orbitari, gdurile optice, fanta sfenoidald, structurile de vecindtate gi conlinutul orbitei. Dintre acestea sunt de refinut: radiografii simple (fap gi profil), tomografia computerizatd, orbitografia (cu aer, compugi iodafi, heliu), gamma-orbitografia, arteriografia orbitard, flebografia orbitarS, ecografia, termo grafra., tomodensitometria qi rezonan{a magneticd nucleard.

2. Regiunea spr0ncenoasl

lnsnecfia Prin inspeclie apreciem forma, culoarea, relieful regiunii, urmirindu-se existenfa ex unor echimoze, edemului, formaliuni tumorale, pl[gi, ulcera{ii, cicatrici. Unele ieziuni inflamatorii sau infeclioase ale regiunii sprAncenoase se pot ?nsoti de alopecia spr6ncenei (ex: erizipel, furunculozA,iradiere etc). Alopecia bilaterald apare cel mai frecvent in leprd gi sifilis. Palparea poate pune in eviden!5 modificdri ale pa4ilor moi sau ale structurii osoase: excrescenfe, formaliuni tumorale, zone fluctuente, q.a.m,d.
Perculia poate decela durere sau hipoestezie.

3. Pleoapele Sunt formafiuni musclo-cutanate, mobile care inchid orbita anterior, protejdnd astfel partea anterioard a globului ocular. Pleoapele superioard gi intbrioard de I imitea zd fanta palp ebral d. Deschiderea fantei palpebralevanazd ca minme cu vdrsta. La adult, in privirea inainte pleoapa superioard acoperd aproximativ 2 mm din marginea superioard a corneei, pe c6nd cea inferioard se opregte la marginea inferioar6 a corneei.

53

r*-Inspecfia pleoapelor pune in evidenp modificlri de culoare, de pozilie, de


mobilitate, de relief, de aspect, de contur, de pozifie a cililor. Palparea poate decela neregularitdli ale reliefului, durere, cdldur6. Auscultalia poate evidenlia sufluri (care provin din orbitd). Ptoza reprezintd pozilia anormali, cdzut6,, a pleoapei superioare, care poate fi congenitald sau dobdnditi.

, ,.,@
a"

-s'

,..+")!.

\.

-tr ti

t' ,$

b,"A#
Figura 40:Ptoza ochi stAng

Vdrsta la care debuteazd diferenliazd cele doud forme. DacE anamneza este ambigu6, fotografii mai vechi ne pot fi de ajutor. De asemenea, este important de aflat dacd ptoza se asociazdcu diplopie, obosealh excesivd sau dacd existd o varialie aptozei pe parcursul zilei.
M6surareaptozei se poate face astfel: 1) Mdsurarea distan{ei dintre marginea pleoapei superioare gi reflexul corneean (oblinut prin proiectarea de c6tre examinator a unui fascicul de lumind spre ochii pacientului, care il fixeazd). Normal aceastd distand este de 4-4,5 mm, 2) Mdsurarea indlfimii fantei palpebrale, respectiv distanla dintre marginile pleoapei superioara qi inferioar5. In mod normal marginea pleoapei superioare se gdsegte la aproximatir' 2 rnm sub limbul sclero-corneean, iar a pleoapei inferioare la I mm deasupra limbului inferior. Aceastd indllime este mai mic6 la bdrbali (7-10 mm) decAt la femei (8-12 rrrm'l Ptoza unilateralS poate fi cuantificatd prin comparalie cu regiunea contralateraid qi este gradatd ca: micd bana la 2 mm), medie (3rnm) gi severd (4 mm sau nai mare). 3) Funclia mugchiului ridicator la pleoapei superioare (excursia pleoa:ei superioare) se realizeazd plasAnd policele ferm pe sprAnceani pentru a inactiva acliunea mugchiului frontal, pacientul avdnd privirea in jos. A:oi pacientul privegte in sus cit mai mult posibil, mdsurdndu-se ercursia pleoapei superioare, cu rigla, ?n milimetri. Funclia mugchiului ridicdtor este consideratd normalS dacd excursia este rnai mare de 15 mm, bund (12-14 m*), satisf[cdtoare (5-11 mm) gi slabd (4 mm sau mai pu!in). 4) misurarea pliului pleoapei superioare (distanla verticald dintre margi-nea palpebrald 9i pliul palpebral in privirea in jos).

t'

,,:

;?:

t::

54

La femei este de aproximativ l0 mm, iar la bdrbali de aprox. 8 mm. Absenla pliului la persoand cu ptozd congenitalS este o dovadd indirectd funcfiei slabe a mugchiului ridicitor al pleoapei superioare.

4. Aparatul lacrimal

Aparatul lacrimal asigurd producerea, rispAndirea corneoconjunctivala

gi

drenajul spre cavitateanazalS a lacrimilor. Este format dintr-un aparat secretor gi unul excretor, necuplate anatomic unul cu

celdlalt.

glanada lacrimala-si ducte


lacaimale suprioare si inferioare

Figura 41: Aparaful lacrimal

Aparatul secretor este format din glanda lacrimald principalS (situat6 in unghiul superior extern al orbitei, in loja lacrimali) gi glandele lacrimale

Aparatul excretor este alcdtuit din punctele gi canaliculele

accesorii (situate in structura pleoapei gi a conjunctivei).

lacrimale (superioare qi inferioare), situate in structura marginii libere a pleoapei, in treimea intern6, pentru fiecare pleoapa existdnd un punct gi un canaiicul lacrimal. Cele doud canalicule se unesc intr-o porliune comun6 sau se deschid separat in sacul lacrimal, care se continud cu canalul lacrimo -nazal, care se deschide ?n meaful nazal inferior. Evacuarea lacrimilor se face predominant printr-un mecanism activ, de pompd, ca urrnare a contactului dintre punctele lacrimale prin clipit qi contracliei mugchiului orbicular.

Examinarea aparatului lacrimal

Inspectia atilt al glandei lacrimale principale (porliunea palpebral[) prin


rdsfrdngerea pleoapei superioare, cdt qi a aparatului excretor (in special punctele lacrimale qi regiunea sacului lacrimal). De asemenea se unndreqte pozilia pleoapelor qi a punctelor lacrimale, o eventuald hiperlScrimare (epiford).

55

Se mai urmiregte modificarea de volum, culoare, temperaturd a tegumentelor supraiacente diferitelor porfiuni ale aparatului lacrimal, precum gi existenta unor eventuale fistule. Palparea se face atdt asupra aparatului secretor (glanda lacrimali principal6), cdt gi asupra aparatului excretor (mai ales asupra sacului lacrimal). Ex: existenfa unei coleclii purulente la nivelul sacului lacrimal, face ca aceasta si se exprime prin punctele lacrimale.

Determinarea cantitativi a secrefiei lacrimale Testul Schimer se efectueazA ma\ ales cdnd suspectdm o deficienld a secreliei lacrimale (componenta apoasd). Acest test se face cu hdrtie de filtru speciald (Whatman nr. 4l), de 5 mm lalime gi 35 mm lungime. Testul se poate realiza cu sau frrd anestezie. Se indoaie hdrtia de filtru 3-5 mm qi se introduce acest capdt scurt in fundul de sac conjunctival inferior, pentru a absorbi lacrimile. In aprecierea testului nu se fine seama de aceastd lungime. H6rtia de filtru trebuie introdusd cu grijd pentru a
nu atinge comeea. Pacientul este indemnat si lind ochii deschiqi gi si clipeascd normal. Dupa 5 minute se scot bandeletele gi se citeqte lungimea de bandd umezitd (linia fiind gradati). Testul Schimer 1 se face frrd anestezie qi mdsoari secrefia bazall gi reflexd (secrefia totalS), iar testul Schimer 2 (cu anestezie) misoard doar secretiabazald. In practicd, anestezia topica reduce secrefia reflexd, dar nu o abolegte complet. Un rezultat normal este de peste 15 mm frrd anestezie gi uqor mai mic cu anestezie intre 6 si 10 mm valorile sunt la limit6. iar sub 6 mm indica hiposecrefie.

Timpul de rupere al filmului lacrimal este un indicator pentru stabilitatea


filmului precorneean gi se mdsoard astfel: se instileazd fluoresceind ?n fundul de sac lacrimal, dupd care pacientul este rugat sd ciipeascd de cdteva ori, apoi sd se opreascd. Filmul lacrimal este examinat cu filtru albastru-cobalt, cu fanti larga. Timpul de rupere al fiimului lacrimal (TRFL) este intervalul dintre ultima clipire gi aparilia primei pete intunecate. Aparilia acestor pete uscate totdeauna in acelagi loc pe suprafala corneei trebuie ignorate deoarece pot fi cauzate de
neregularitdli ale corneei. Un TRFL mai mic de l0 secunde este anormal.

Investigarea permeabiliti{ii ciilor lacrimale l) Instilarea de solulii colorate tnfundul de sac lacrintal Se instileazi 1-2 picaturi de solulie coloratd (fluoresceind, Zoh, albastru de metilen 1%, colargol 5%) in fundul de sac conjunctival de cdteva ori in cAter-a minute.

Pacientul este rugat sd clipeascd mai des. Dacd evacuarea lacrimilor este normal6, dupd 5-10 minute secrefia nazald este coloratd. Secrelia se recolteazd cu un tampon din meafulnazal inferior sau prin suflarea nasului. O varianti a acestei tehnici este instilarea unei solulii zaharate (care dd un gust dulce dupa 5-10 minute) sau a unei solufii amare.
Lavaj ul ciilor lacrimale Se instileazd I picdturd de anestezic (xiline, L2%) in fundul de sac conjunctival inferior. Se identificd punctul lacrimal inferior (mai rar se practicd prin cel

superior).

Se dilatd punctul lacrimal inferior cu un stilet conic Bowman. Stiletul conic se introduce la ?nceput in porliunea verticald a canaliculului inferior, iar apoi ?n porfiunea sa orizontalS. Se scoate stiletul, iar prin punctul lacrimal dilatat se introduce canula adaptatd la o seringi de 2 ml in care se gdseqte ser fiziologic steril. ApisAnd ugor pistonul seringii, conlinutul acesteia este injectat in cdile lacrimale. Pacientul apleacd ugor bdrbia in piept, iar confinutul se scurge repede gi uqor in nas, ceea ce denotd permeab ihzar ea cdilor lacrimal e. Dacd lichidul se scurge cu greutate gi intdmpind presiune, acesta inseamnd obstruclie incompletd a canalului lacrimal. DacS lichidul reflueazd pe l6nga ac, este prezentl, obstruclia de canal lacrimal

inferior. Cdnd lichidul reflueazd prin punctul lacrimal superior, este prezentd obstruc{ia canaliculului comun.
Sondaj ul ciilor lacrimale Acesta se face atAt in scop diagnostic (stabilegte sediul unor eventuale obstruclii sau strdmtordri) cAt gi terapeutic (strdpungerea sau lirgirea acestora). Trebuie efectuat cu delicatele pentru a nu se produce ruptura punctului sau canaliculului lacrimal, a sacului lacrimal sau pentru a nu se produce eventuaie cii false. Se instileazd anestezic (Ex: xilind I-2%) in fundul de sac conjunctival. Se dilata

PLI (punctul lacrimal inferior) gi CLI (canaliculul lacrimal inferior) cu stiletul conic. Dupa o uqoard tracliune in jos gi in afar[ a comisurii palpebrale interne, se
introduce o sondd Bowman butonatdperpendicular pe marginea inferioard. Dupd un parcurs de I mm se apleace 90u, direcliondndu-se spre nas gi se impinge orizontal de-a lungul canaliculului, paralel cu marginea liberd a pleoapei, pdnd intAlneqte rezistenla osoasd a peretelui nazal. Se retrage foarte pufin sonda gi se readuce in pozilie verticald, direcfionAnd-o in jos gi pulin inapoi qi iniuntru pentru a stribate SL (sac lacrimal) qi CLN (canalicul lacrimonazal). Dacd nu se poate efectua manevra prin PLI, se realizeazl, prin PLS (punct lacrimal superior).

57

Examinarea radiologici a ciilor lacrimale Se executd in mod asemdndtor lavajului cdilor lacrimale, dar in locul serului fiziologic se introduce substanli de contrast radioopaci. S e radiog r afrazd in incidenle antero-posterioar[ qi profi l. Aceste contrasto grafti permit aprecierea volumului, formei cdilor lacrimale, num5.rul, sediul gi gradul eventualelor stricturi, obstrucfiile sau fistulele.

5. Conjunctiva

Conjunctiva este o membrand fin6 ce tapeteazl, fala posterioard a pleoapelor, se reflectd labaza pleoapelor pe globul ocular, pe fala sa anterioari qi se termind la nivelul limbului. Are trei porliuni: l) palpebrald; incepe la joncfiunea cutaneo-mucoasd la nivelul marginii palpebrale gi este ferm aderentd la tars 2) a fornixurilor : este laxd gi face pliuri 3) bulbard: acoperd f.!u anterioard a sclerei. Doar la nivelul limbului conjunctiva aderd ferm la glob.

, ,

Inspecfia analizeazd culoarea, luciui. starea suprafelei conjunctivei. Conjunctiva palpebrala inferioard se inspecteazd cu ugurinld, rdsfrAngdnd ugor marginea pleoapei cu policele in timp ce pacientui privegte in sus. Pentru a evidenlia fundul de sac inferior se impinge u$or globul, expun6nd fundul de sac complet.
Conjunctiva bulbard se examineazdprin indepdrtarea pleoapelor, fie manual, fie cu doud intorcdtoare Desmares, pacientul privind in toate direcliile. Conjunctiva pleoapei superioare se examineaza dupd intoarcerea pleoapei astfei: pacientul priveqte in jos; se prind cilii centrali intre policele gi indexul mAinii drepte tragdnd de pleoapa in jos gi indepdrt6nd-o de glob. In acest timp se aSeazd indexul st6ng (sau o sondd sau o baghetd) orizontal, pe marginea superioard a tarsului, peste care se rdsfrdnge pleoapa. Pleoapa intoarsd se susline cu policele. celelalte degete sprijinindu-se pe fruntea pacientului. Examinarea fundului de sac superior se face prin intoarcerea dubia a pieoapei superioare pe un intorcdtor Desmares.

Examenul secre{iei conj unctivale in mod normal in secrelia conjunctivald se int6lnesc germeni, leucocite qi celule epiteliale. Fiind expusd unor numeroase agresiuni, iar manifestdrile ciinice fiind desrul de omogene (hiperemie, edem, secrelie), este necesard examinarea secreliei conjunctivale pentru diagnosticul etiologic al unei conjunctivite. Secrefia se recolteazd de pe suprafafa conjunctivei cu o ansi flambata sau cu un

s8

tampon steril, de la nivelul conjunctivei tarsale sau a fundului de sac inferior, frrd a se atinge tegumentele. Secrefia se intinde intr-un strat subfire pe o lamd, frcdndu-se examinarea directd dupi diferite colorafii prealabile (Gram, cu albastru de metilen). Examinarea pe medii de culturd se face pentru evidenlierea gi izolarea germenilor patogeni. Mediile de culturd sunt de asemenea diferite: agar solid, agar lichid, bulion q.a. Ulteri or se efectue azd antibiograma. Examenul microscopic al epiteliului conjunctival se face dupd raclarea acestuia pe de suprafala conjunctivei cu o spatul6 sau cu marginea unei lame de sticl6; ulterior se coloreaz6 Giemsa. Se poate de asemenea efecfua examenul anatomo-patologic al unei piese prelevatd prin biopsie sau amprentd conjunctivald.

59

CAPITOLUL VI EXAMINAREA ECHILIBRULUI OCULO - MOTOR


L. Examinarea

staticii oculare

Stabilirea ochiului dominant poate sd pund uneori probleme, mai ales in strabismele alternante sau in strabismele intermitente. de aceea uneori este
necesard efecfuarea unor teste suplimentare. 1.1 Testul giurii. Pacientul este pus sd priveasci un obiect

distanla) printr-o hdnie care are o gaurd in mijloc. El va fixa obiectul linta (prin orficiu) cu ochiul dominant intotdeauna. 1.2 Testul creionului. Pacientul priveqte cu ambii ochi un obiect situat la o distanla de 2-3 m. Este apoi rugat sd suprapund peste imaginea obiectului un creion linut in mdn6. Este rugat sd inchidd alternativ c6te un ochi. Cand obiectul privit este fixat cu ochiul dominant, creionul va rdmdne suprapus peste obiectul privit. Cdnd obiectul este privit cu ochiul congener , creionul va apdrea deplasat lateral fafd de obiect. 1.3 Cover/uncover test. Acest test este util mai ales in situaliile in care devialia nu este foarte evidenti sau c6nd existd suspiciunea unei heteroforii. Cover/uncover test-ul consti in doud etape: a) Cover test-ul detecteazd heteroJ-fqpia. Trebuie efectuat at6t la vederea de aproape, c6t gi la distanfi astfel: pacientul fixeazi un obiect lintd situat drept in fa16 daci se suspecteazl, o devialie a OD, examinatorul acoper6 OS gi noteazd orice migcare a OD. o nici o miqcare a globului indica ortoforie sau heterotropie st6ngd

linti

(aproape qi la

Figura 42: Cover test OS

o adductia OD pentru a prelua fixalia indicd exotropie, iar abductia Miqcarea in jos indicd hipertropie, iar in sus hipotropie.

- esotropie.

testul se repetd qi pentru ochiul congener.

r.:l
,

;!l;, i !

b) Uncover test-ul detecteazd heteroforia. Trebuie de asemenea efectuat at6t in vederea aproape, cdt gi in cea la distanfd. pacientul fixeazd,un obiect lintd situat la distanld examinatorul acoperd oD qi se descoperd dup6 cdteva secunde nici o migcare indicd ortoforie (un ochi experimentat poate detecta totugi o foarte find fixalie chiar qi la indivizii normali, deoarece rar existd ortoforie perfectd)

daci oD a deviat sub acoperire, el se va redresa pentru a fixa cAnd


descoperit.

Figura 43: Cover test OD

Adduclia OD indicd exoforie, iar abduclia esoforie. Migcdrile in sus/in jos indicd o forie verticald. in contextul unui strabism latent nu se poate spune cu certitudine dacd un ochi este hipo "sau cel[lalt hiper", ci doar intr-un strabism
manifest. se acoperd unui din ochi pentru a observa comportamenful congenerului, redresarea acestuia confirmAnd prezenla unei tropii (strabism manifest) deoarece ochiul fiind deviat se redreseazd pentru preluarea fixaliei. In a doua etapd se descoperd ochiul acoperit inilial gi se noteazd, comportamentul sdu. O redresare a acestuia inseamnd prezenla unei heteroforii (ochiul a deviat sub ocluzor din pricina ruperii fuziunii, iar cind e descoperit ochiul se redreseazd pentu reluarea fuziunii). Cele doud etape se repet5 apoi pentru ochiul congener.
2.

in concluzie, in cadrul cover test-ului

Misurarea deviatiei strabice

2.1 Covertest-ul prismatic este metoda cea mai fiabilE gi nu necesitd o cooperare deosebita din partea pacientului. in fala unuia dintre ochi se plaseazd prisme cu valoare crescdtoare cu baza in sens invers devialiei, efecfuAndu-se simultan covertest-ul. Ex: intr-un strabism convergent prisma aSezatd cu baza temporal va deplasa imaginea de la nivelul retinei nazale in direclie temporalS, deci spre maculS.
61

Valoarea prismei care deviazd imaginea retiniand chiar la nivelul maculei va determina negativarea covertest-ului gi va exprima mirimea strabismului in dioptrii prismatice. 2.2 Crucea Maddox Pacientul este aqezat la I m in fala crucii gi rugat sd fixeze becul din mijlocul s[u. Lumina becului se va reflecta excentric pe corneea ochiului deviat. Examinatorul, care std cu spatele la cruce, sub bec, va indica cifrele mici de pe baza orizontald a crucii. Ochii se vor deplasa lateral, iar reflexul luminos se va deplasa spre centrul corneei ochiului deviat. Cifra micd in dreptul clreia se centreazd reflexul luminos indicd valoarea strabismului in grade. 2.3 Bagheta Maddox Pacientul este agezat la 5 m in fafa crucii Maddox gi este rugat sd fixeze becul din centrul acestuia. Bagheta Maddox se aSeazd cu dungile vertical (in Dunga rogie verticald fala unuia dintre strabismele orizontale) ^ochi. strilucitoare va fi perceputi lateral fap de bec. In fala celuilalt ochi se aqeazd prisme cu valoare crescdtoare, orientate cu baza in direcfie opusd deviafiei. Valoarea prismei care aduce dunga roqie strdlucitoare peste bec indicd valoarea strabismului (in dioptrii prismatice). 2.4 Sinoptoforul Pacientul ftxeazd mirele de gradul I (ex: leul intrS in cugca). Gradalia in dreptul cdreia pacientui combinl aceste mire reprezintd unghiul subiectiv. Sinoptoforul reprezintd un instrument de bazd in diagnosticul qi tratamentui strabismului. Este de preferat ca sinoptoforul sb confirme diagnosticul unei devialii oculare dupd un examen complet oftalmologic Ai straboiogic. Cu ajutorul sinoptoforului se pot efectua urmdtoarele determindri: mdsurarea unghiului de deviere obiectiv mdsurarea unghiului de deviere subiectiv (in grade qi dioptrii prismatice) gi calculul unghiului de anomalie mbsurarea unghiului Kappa aprecierea calitafii vederii binoculare prin examenul vederii simultane. examenul fuziunii gi a vederii stereoscopice determinareaanomaliilorsenzoriale

in

La sinoptofor imaginile sunt transmise la ochii subiectului prin oglinzi inclinate sau prisme gi se pot citi unghiurile sub care imaginile ajung la ochi. Imaginea este situatd in centrul retinei pentru ca razele luminoase care ajung ia ochi sb fie paralele excluzdndu-se orice stimul acomodativ la un subiect emetrop. Cele 2 imagini monoculare pot fi mobilizate independent una fa!6 de alta cu prezentarea imaginilor sub unghiuri diferite (pentru a putea compensa devialiile obiective ale axelor vizuale). Pentru examenul funcliilor binoculare se folosesc 3 tipuri de figuri. o Figuri pentru examenul vederii simultane. Sunt imagini care se prezintS ochilor separat, cu motive total diferite (pasire/colivie; leu/cuqc1, $.a.).

Aceste figuri vdzute simultan gi fixate central de fiecare ochi dau insi o unitate cdnd vederea binoculard este normalS (ex: pasdre in colivie, etc). o Figuri de fuziune. Sunt perechi de figuri, perfect identice, dar cu mici detalii care diferd numai prin control monocular. Ex: la una din figuri un iepure are un buchet de flori in labup qi este flri codip, iar Ia cealaltd iepurele are codild, dar nu are flori. Dacd, se produce fuziunea
iepurele are flori gi codi1d.

Figuri pentru vederea stereoscopici. Sunt figun identice dar introduc o

disparitate transversald intr-o parte a figurii pentru a produce stereopsia. Prin fuziune sezoriald se produce un efect de profunzime. Examenul la sinoptofor urmeazd, o serie de etape cu determinarea unghiului subiectiv pentru vederea simultand, fuziune qi stereopsie.

{ t
I

Examinarea vederii binoculare (VB)

Testul Worth poate si pund in evidenfd fenomene patologice ca: neutrahzarea, CRN (corespondenla retiniand normal6), CRA (corespondenla
retinian6 anormalS), diplopia.

Pe suprafap unui ecran sunt proiectate patru lumini colorate dispuse


astfel: una rogie-sus, doud verzi-lateral gi una alb6-jos. Pacientul privegte ecranul printr-o pereche de ochelari care au montatd lentila rogie la OD (ftltreazd toate culorile, cu exceplia rogului) gi lentila verde la OS (care fitreazd toate culorile, cu exceplia celei verzl). Se pot obline urmito arele rezultate : - sunt vdnfie toate luminile (roqu gi verde sunt vdzute alternativ jos) - VB normal6 - se vid doud lumini roqii (una sus gi una jos) - neutralizare OS - se vdd trei lumini verzi (doua lateral gi una jor) - neutralizare OD - trei lumini verzi qi doud roqii - este prezentd diplopia

(
62

I t_

l olplopreU

metodd pentru evidenfierea diplopiei gi pentru stabiiirea mugchiului care provoacd strabismui paralitic ai diplopia. Pacientui line o sticld rogie in fala ochiului drept qi privegte cu ambii ochi o lanternd-stilou pe care examinatorul o line la distanla de 5 m qi o va orienta ulterior in cele 8 direclii diagnostice ale privirii. Dezavantajul acestei examindri este cd este un test subiectiv, in care interpretarea datelor se face pe seama relatdrilor pacientului qi ca urrnare nu poate h efectuat la copii sau la pacienli necooperanli. vede 2 lumini: una albi qi una roqie. Pacientul cu {iplopie <
63

3.1 Testul de

sticli roqie reprezintd cea mai simpld

?*

Cdnd lumina rogie este perceputd la dreapta celei albe (deci de aceeaqi parte cu sticla rogie), diplopia este homonimd, iar c6nd este perceputi la st6nga. diplopia este heteronim[. Examinatorul va deplasa lumina in cele 8 direclii ale privirii, cer6ndu-i-se pacientului sd precizeze direcfia in care se mdregte distanla dintre lumini. Distan{a este maximi in direcfia cAmpului de acfiune a mugchiului paralizat.

Diplopia heteroniml apare in strabismele divergente paralitice, ceea ce


inseamn6 c6 devialia cauzatd de paralizia unuia din muqchii adductori (dreplii interni qi drepfii verticali).

in paralizia mugchiului drept intern distanla dintre luminile alba gi rogie se


mbregte

in adduclie

pentru muqchiul drept superior: in sus gi in abduclie pentru mugchiul drept inferior: in jos gi in abducfie

strabismele paralitice convergente, deci cauzatd, de paralizia abductorilor (drept extern gi oblici). - in paralizia mugchiului drept extern diplopia se accentueazdin abductie - pentru muqchiul oblic mare: in jos gi in adduclie - pentru mugchiul oblic mic: in sus qi in adducfie Oricare din cele 8 pozilii diagnosti ce reprezintd cdmpul de acliune a cAte 2 mugchi conjugafi. Pentru a stabili care din cei 2 mugchi e paralizat se inchide alternativ cite un ochi. Ochiul care percepe imaginea cea mai distald este ochiul cu paralizia oculomotorie.

Diplopia homonimi apare

in

64

,l tl

CAPITOLUL VII

^-/

ar,/
oO

EXAMINAREA TIO - TENSIUNEA INTRAOCULARA


Mdsurarea Tio se face cu aparate numite tonometre, al c6rui principiu de funcfionare constd fie ?n determinarea fo4ei necesare aplatizdrii comeei fie in mdsurarea gradului indentaliei corneene produsd de o fo4d fix6.

ry

Tonometria pri , ------\ Aplanometria-Ere Ia bazd principiut( 6rUert-Fid. care stipuleazd cd presiunea din interiorul unei sfere (P) cu pliri este egal6 cu forla necesari aplatizdrii suprafelei sale (F) impa4it6 la aria ob{inutd prin aplatizare (A). P: F/A Ochiul uman nu reprezintd o sferi perfectS; totugi Tio este proporlionala cu presiunea aplicatd pe glob (pe comee) gi cu grosimea corneei (care este
1.

variabilS). Practic, tonometrul Goldmann (care constd intr-o prismd dublS) determini cu multd acuratele Tio.

j]i f, L*==:ii/

r--_l1h

Figura 44: masurarea TIO cu aplanotonometrul

Tehnica
se instileazd anestezicin fundul de sac conjunctival inferior se instileazd fluoresceinl,Zo/o in fundul de sac cojunctival inferior se fixeazd filtrul albastru cobalt la biomicroscop

prisma Goldmann (montat6 pe tonometru) se aplicd axial pe suprafafa corneei se vor observa doud semicercuri, unul superior gi unul inferior, care se vor alinia pAnd la contactul marginilor lor interne

65

cu l0 (se exprimd in mra Hg) Dacb se face de citre examinator presiune cu degetele pe globul ocular sau dacd pacientul strdnge pleoapele, rezultatul citit este in mod fals mai mare. Patologia care se insofegte de edem comean sau neregularitdli ale suprafelei corneene ingreuneazd sau face imposibili citirea rezultatului.
se citegte valoarea oblinutd gi se inmulfegte

2. Tonometria

pri

Schiotz mdsoari indllimea deprimdrii corneei prin aplicarea pe aceasta, prin intermediul unui piston a unei greutafi fixe (cel mai Tonometrul
frecvent 5,5g). Gradul indentirii se mdsoard pe o scal6 gi cifra citita se poate convefti (dupa o tabeld specialS) in mm Hg. Se pot folosi gi alte greutili 7,5,10g gi 15 g.

lui

! - 3,\-/- J

ior

lo .'--'../.

tJ

Figura 45: Tonometrul Schiotz

Tehnica

se instileazd anestezic in fundul de sac conjunctival inferior pacientul std in pozilie culcatd se stabilegte un punct de fixafie la aproximativ 40 cm deasupra ochiului liber. pentru a asigura imobilitatea globilor oculari gi o bund expunere a corneei

se pozilioneazd perfect tonometrui in centrul corneei (dupd indepdrtare:


pleoapelor)

tot timpul mdsurdrii acul indicator trebuie sd prezinte oscilalii fine (pulsu:

tonometric) Uneori, pentru a obignui pacientul cu manevra, tonometrul trebuie linut timp ds 10-20 secunde la l-2 cm deasupra corneei astfel inc6t pacientul s[ se obiqnuiascd cu pozilia gi sd nu sesizeze momentul contactului cu tonometrul.

Alte tonometre 1. Tonometrul non-contact, care funcfioneazd tot pe principiul aplanafiei, dar in loc si fie folositd o prismd ce intrd in contact cu corneea, se folosegte un jet de aer care va aplatiz-a partea centralS a corneei. Timpul necesar aplatizdni comeei este direct proporfional cu nivelul Tio. Instrumentul este u$or de mdnuit qi nu necesitS anestezie local6.
Acuratefea m6surdtorilor este mai micd decAt cele efectuate cu aplanotonometrul Goldmann, dar este ideal de folosit pentru screening,

67

CAPITOLUL VUI
,/' .:,/
)

GONIOSCOPIA

Unghiul camerular este situat intre fala posterioar[ a corneei gi fa[a anterioard a irisului. Configurafia sa are importanfi in patogeneza glaucomului astfel: - existenfa contactului intre periferia irisului gi cornee semnificd un unghi ingust/inchis, care ingreuneaz6 accesul umorii apoase la releaua trabeculard. - existen{a unui spafiu larg intre periferia irisului gi cornee semnificd un unghi deschis, ceea ce inseamnd ci obstacolul in scurgerea umorii apoase se gdseqte la nivelul sau dupd releaua trabeculard. Astfel, gonioscopia are ca scop examinarea gi anahzarea unghiului
camerular.

Unghiul camerular nu poate

fi

vizualizat in mod direct, ci prin intermediul

unei lentile de gonioscopie. In funclie de tipul de lentilS utilizat, se poate efectua gonioscopie directd (cu lentila Koeppe) sau gonioscopie indirectd (cu lentila Goldmann sau Zeiss). Gonioscopia directi (cu gonioprisma) permite o vizualizare directd a unghiului. +H. In afara acesG@Eioprisme, examrnarea mai necesitd doar o sursd de lumind, pacientul fiind examinat in clinostatism.

Gonio!.opia indi.ecti (cu goniooglinda) permite vizualizarea unei imagini in oglindi a porfiunii de unghi examinatd gi se poate folosi doar la biomicroscop. Existd lentild cu o oglindd, cu trei oglinzi sau cu patru oglinzi, prin aceasta din urm6 fiind examinatdtoatl circumferinfa unghiului. itt .e"u ce privegte care din tehnici este mai bun5, nu existd unanimitate de
pdreri. Gonioscopia directd permite o vintalizare mai in profunzime a unghiurilor inguste gi se poate practica gi la pacienlii sub anestezie, in timp ce cea indirecta asigurd o iluminare qi vizualizare mai buni a detaliilor.
i'r t, .!r:-

."

i i ii' 'r. g
\-rl I 'j ,;

l':

x:/' \ t.1

Figura 46: Principiul gonioscopiei indirecte

{ Aspectul normal al unghiului irido-corneean ,0 1. Linia lui Schwalbe: reprezinti porliunea dintre structurile anterioare
unghiului qi cornee. Apare ca o linie opacd, lucioasd.

ale

68

2. Trabeculul se intinde de la linia Schwalbe la pintenul scleral qi are


aspectul unei benzi pigmentate. Are o po(iune anterioard nefuncfionald qi una posterioard funcfionald, al cdrei aspect variazd, in func1ie de cantitatea qi distribulia pigmentului. Nu confine pigmentul la nagtere. Canalul lui Schlemm poate fi depistat doar in unghiurile nepigmentate gi are aspectul unei linii uqor intunecate, profund fala de trabeculul posterior. 3. Pintenul scleral este proiecfia cea mai anterioard a sclerei qi locul de inserfie a mugchilor longitudinali ai corpului ciliar. Este situat imediat posterior de trabecul qi apare ca o bandd albicioasS. 4. Banda ciliard reprez\ntd partea din corpul ciliar vizibila in camera anterioari. Este mai ingustd la hipermetropi gi mai largd la miopi, avdnd o culoare roz-maro-gri. Existd 5 grade de deschidere a unghiului (de la 4 la 0), cel de gradul 4 fiind cel mai deschis (unde se vede qi corpul ciliar), iar cel de grad 0 fiind inchis, prin contacful irido-corneean. Gonioscopia mai este utilizatd pentru cercetarea anomaliilor congenitale

ale segmentului anterior, modificdrilor datorate traumatismelor, tumorilor,


proceselor infl amatorii g.a. Ca modificdri secundare ale unghiului se pot detecta depozite de pigment exudate, lesut conjunctiv organizat, corpi striini, goniosinechii. Absenla leziunilor decelabile gonioscopic nu presupune integritatea ultrastructurilor. De asemenea, examinarea trebuie s5 se facd pe intreaga circumferinfS, examinarea laterala fiind mai dificilS decAt a cadranelor superior qi inferior.

69

CAPITOLUL IX ELECTRORETINOGRAMA (ERG). POTENTIALUL EVOC AT VTZUAL (PEv)


(ERG) reprezintl inregistrarea potenlialului de acliune a retinei, atunci c6nd aceasta este stimulatd de lumina de o anumitd
intensitate.

l. Electroretinograma

inregistrarea se face intre un electrod activ incorporat intr-o lentil[ de contact plasatd pe corneea pacientului (sau o placd de aur plasatd pe pleoapa) gi un electrod de referinfd plasat pe fruntea pacientului. Potenfialul produs intre cei doi electrozi este apoi amplificat qi inregistrat. ERG este inregistrat in fotopic (adaptat la lumina) gi scotopic (adaptat la intuneric). Traseul ERG normal este bifazic. I. Unda ,d" este o deflexiune negativd, provenitd de la nivelul fotoreceptorilor II. Unda ,,b" - este o deflexiune pozitivd, generatd de celulele Muller. reprezentAnd de fapt activitatea in straful neuronilor bipolari. Amplitudinea undei ,,b" este mdsuratd de la nivelul deflexiunii maxime a undei ,,a" pdnd la vdrful undei ,,b". Unda ,,b" prezintd douS subcomponente (bl qi b2) prima reprezentAnd activitatea celulelor cu conuri qi a celor cu bastonaqe, iar cea de-a doua doar activitatea celulelor cu conuri. Prin tehnici adaptate se poate mlsura separat activitatea celulelor cu conuri de cea a celulelor cu bastona$e. Dintre factorii de fluctuafie fiziologicd a ERG amintim: starea de adaptare a retinei la intuneric sau lumind (care este de fapt cel mai important t-actor ocular), caracteristicile stimulului (intensitate, durat6, compozilie spectrald. frecven!6, suprafald retiniand stirnulatd), v6rsta, diferili parametri oculari ;.a. La un subiect normal traseul (pentru stimul alb) este inilial aproape de izopolaritate qi devine net pozitiv la sfirgitul adaptarii.
ERG poate fi: supranormal (de tip +): NORB (neuropatie opticd retrobulbar[). atroiie optic6, edem papilar subnormal (de tip -): - Ja, |b: DR. (dezlipire de retind), degenerescenld senila : miopie forte, retinopatie diabetica - la, Tb latenlele: degenerescenle pigmentare - absent: RP (retinopatie pigmentard), glaucom absolut, DR total6, veche.

jb

2. Poten{ialul evocat vizual reprezintd inregistrarea activitefii electrice a contextului vizual determinatd de stimularea retinei. Stimulul poate fi un flash
10

luminos (flash PEV) sau o imagine in ,,tabli de qah" (PEV patern). Se executE mai multe testiri qi potenfialul mediu este calculat de cdtre un computer. Polaritatea deflexiunilor in PEV este inversatd fa[d, de ERG deoarece pozitivitatea se exprimd printr-o deflexiune sub linia debazA, iar negativitatea deasupra liniei izoelectrice. Se vor urm[ri atdt latenfa cdt qi amplitudinea PEV. PEV gi ERG pot fi efectuate separat sau asociate, in funcfie de suspiciunea
diagnosticS. Ex: in cecitatea bilateral6 a copilului ERG gi PEV stins arati, cecitate retinianS. - ERG normal cu PEV stins arat6 o leziunea a ciilor optice sau a centrilor superiori. - ERG stins cu PEV normal aratd o leziune retiniani important5.

7r

CAPITOLUL X
ANGIOFLUOROGRAFTA
Angiofluorografia reprezintd fotografierea pasajului fluoresceinei prin
refeaua vasculard retiniand gi coroidiand.

substanfd colorati ce poate fi injectati intravenos gi are o remanenfd crescutd in circulafie qi in plus are proprietatea de fluorescenfd (dacd este stimuiatd cu o lumind cu lungime de undd mai micd. emite energie luminoasd cu lungime de undd mai mare - din porliunea verde a spectrului luminos). Imagini bune angiofluorografice se oblin dacd existd o bund dilatare a pupilei qi medii oculare transparente. in mod normal se injecteazd intravenos-l ml de soiulie de fluqpqseind l}yo, rapid, efectudndu-se fotografii dupd 5-25 sec de la injectare, la I sec - interval se fac fotografii qi ale ochiului congener. Fotografiile de fazd@]rri se fac dupe grgJ

Fluoresceina reprezintd

O angiogramd normald cuprinde mai rnulte faze: 1. Faza prearterialS (coroidiana) apare lu@ir*.-un upa injectare qi este caracterizatd de un aspect coroidei 2. Faza arteriali - prezintd traiectul arterial 3. Faza arterio-venoasi &Apibri) prezintd umplerea a q4gglor gi cApdareLAr, in timp ce la nivelul venelor colorantul se vede doar de-a lungul

@al

ryleta

4.

Pg{ggoLYgngr Faza venoasi, cu 3 subfaze (precoce.-,medie. tardivd) prezintd de la ]ynp]gea mai marcatd a yglgr pane la umplerea completi a acestora (cu diminuarea colorantului in artere) ,. 5. Faza tardivl (de eliminare) aratd recircularea continud, cq di]geSA_S eliminarea colorantului, cu fiecare etapd succesir-d. Oupaf:-_r111 minute colorantui dispare qi se elimind complet dupd cAteva ore. in mod patologic pot sd apar6: - Hiperfluorescen!5 (anomalii de vase retiniene qi coroidiene. transmitere anormalS a fluorescenfei coroidiene, difuziuni de colorant) - Hipofluorescenld (mascare interpunerea unui depozit opac intre fluorescenfa gi retinograf, diminuarea sau absenla perfuziei vasculare).

72

CAPITOLUL XI
ECOGRAFIA OCULOORBITARA. BIOMETruA
Ecografia este un examen bazat pe proprietatea ultrasunetelor de a pdtrunde prin structurile biologice, de a fi par{ial absorbite de fiecare structurd ?n parte qi de a se reflecta parlial la joncliunea dintre dou6lesuturi cu densitSli diferite. Aplicatd in oftalmologie, are avantajul de a permite examinarea unor structuri greu accesibile vizualizdrii sau chiar inaccesibile vizualizdri directe (la pacienlii cu medii opacifiate), precum qi examinarea orbitard. Este o tehnicd neinvaziva, lipsitd de risc, repetabilS, care nu necesiti folosirea
de substanfe de contrast sau repere de contact.

[Jnda ultrasonicd este emisS printr-un fenomen piezoelectric de cdtre un transductor cu un cristal de cuar!, situat in interiorul sondei exploratoare, emisia este discontinud, pulsantS, astfel incdt transductorul se comporti atdt ca emilStor
cAt gi ca receptor.

Puterea de rezolufie a ecografiei reprezintd posibilitatea de a obline ecouri separate furnizate de puncte foarte apropiate.

Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face mdsurdtori foarte exacte

ale

dimensiunilor oculare cu o precizie de 0,1-0,3 mm ceea ce a stat labaza apariliei unei subramuri a ecografiei - biometria oculard. Tehnici ecografice (cele mai utilizate): 1. Modul A (unidimensional) Ecourile sunt vizualizate sub formi de accidente liniare de amplitudine diferit6, exprimate in decibeli (dB). Este folosit qi pentru determindrile biometrice oculare. 2. Modul B (bidimensional) Prin baleiajul sondei se permite "mdturarea" ecranului de cdtre fascicolul de ultrasunete, realizAndu-se astfel o secliune bidimensionald prin globul ocular care se vizualizeazdpe ecran ca o multitudine de puncte cu strbluciri diferite. 3. Modul D ( de deflexiune) Este o explorare ecotomograficd (precum cea din modul B), dar ecourile diferite nu se traduc irr grade de strdlucire, ci printr-o varialie a amplitudinii. Se oblin astfel curbe care unesc puncte cu aceea$i arnplitudine, ca pe o harld (dAnd aspect de relief) in ceea ce priveste examinarea orbitei, existd pireri care suslin cd aceasta poate fi examinat6 doar in modui B sau doar modul A ar permite o examinare facil5 qi fiabild. Fiecare dintre aceste moduri de explorare prezintd avantaje, ideala fiind foiosirea ambelor moduri (A qi B).

-^

a
F-

i,
5r,

&-

Examinarea oculari se poate face prin contact (instilAnd anestezic Ai aplecdnd sonda pe pleoap6, conjunctivd sau coffree) sau prin iniersie (ptin interpunerea unui mediu. lichid). Examinarea orbitari se poate face prin tehnicd transocularf, (aplicind sonda A sau B in spatele cristalinului) putAnd astfel fi vizualizate: conul muscular qi mugchii oculomotori, nen'ul optic gi zona conicd retroecuatorialS. Globul ocular transmite ultrasunetele mai bine decAt grlsimea orbitard, astfel, prin aceastd metodd putdndu-se extinde examinarea pAnd la vArful orbitei. Calea paraoculard permite numai explorarea structurilor foarte anterioare. deoarece gr5simea orbitard absoarbe foarte puternic ultrasunetele.

Aspectul ecografic normal al ochiului gi orbitei 1. In modul A, in incidenp axiald (cu transductorul perpendicular pe centrul
corneei) ecou inilial determinat de vdrful sondei; CAnd sonda se aplici direct pe comee, ecoul iniliai se sumeazd. cu cel furnizat de cornee; grosimea corneei e greu de determinat. zona izoelectricd (camera anterioard - umoarea apoasS) ecou inalt (fa!a anterioard a cristalinului) zond,izoelectricd (grosimea cristalinului) ecou inalt, identic cu cel anterior (fa1a posterioard a cristalinului) linie izoelectricd, mai lungd (vitrosul transparent) ecou inalt, compact (peretele posterior al globului ocular, fdrd a fi distinse retina, coroida, sclera) coloand de ecouri inalte, cu amplitudine descrescdndd (lesutul retroocular) inregistrarea in incidenla axiald este corectd. atunci cAnd cele 2 ecouri corespunzdtoare felelor cristalinului au amplitudine egal6, iar pantele lor suni simetrice. Examinarea se poate face gi in incidentd transscleral5, existdnd o alta secvenfialitate a ecourilor qi liniilor izoelectrice.

2. in modul B, ecourile apar sub forma de benzi strdlucitoare

(imaginea secliunilor prin cornee, cristalin, sclerd) separate prin zone intunecate (umoarea apoasd, centrul cristalinului transparent gi vitrosului) In incidenla axiald se descriu: ecou (corespunzdtor corneei) zond, clard (camera anterioard, irisul, corpul ciliar) cele 2 fele ale cristalinului care delimiteazl, un spaliu ultrasono transparent zond 1arg6, neutrd ecografic (vitrosul) ecou concav (dat de polul posterior) ecouri din ce in ce mai slabe ({esuturile moi orbitare)

i:

r..

t4

Aa:

{
3

inlocuiti de un ecou cu corlcavitatea posterior, corespunzdtoare peretelui scleral pe care e aplicat


e

in incidenfa transsclerald imaginea polului anterior

transductorul.

Biometria Biometria (echometria) este folositd cel mai frecvent pentru mdsurarea lungimii axului antero-posterior al globului, dar prin aceasti metod6 se pot face mdsurdtori ale diferitelor porfiuni componente ale acestui ax. Biometria se realizeazd cel mai adesea folosind ecograful modul A, dar gi cu ecograful modul B prin intermediul pleoapei.
Metode 1. Metoda de contact este cel mai frecvent folositi. Se anesteziazil corneea,

iar

extremitatea transductorului este aplicati direct

pe

cornee,

perpendicular.

2. Metoda de imersie

este mai de durati gi mai fumizeazd rezultate mai precise.

dificil de executat.

dar
sex,

Datele biometrice ale subiectului variazd

in

funclie de vArstd,

acomodalie gi administrarea unor medicamente. Principalul parametru care prezinti interes este lungimea axiald a globului: 23-23,5 mm (valori limitl 20,12-25,95 mm). Keratometria trebuie corect efectuati, deoarece erori de mdsurdtoare dau erori in calculul puterii implantului. De-a lungul timpului s-au folosit numeroase formule de calcul a puterii cristalinului artificial ce urmeazl sd fie implantat in locul cristalinului cataractat. Cea mai populard este cea a lui Sanders Retzlaff gi Kraff (SRK) I gi II. care necesiti ca biometrele sd aibd incorporatd in unitatea proprie formulele de calcul (care se aleg in funclie de lungimea axiald a globului ocular). Formula SRK originald este:

P:A-2,5L-0,9K
- puterea dioptricd a cristalinului artificial A - constanta specificd fiecirui tip de cristalin artificial
P

Aceastd formulS este foarte corectd pentru ochii cu lungime intre 22 qi 21,5 mm, pentru vaiori mai mici sau mai mari se vor face ajustlri.

L - lungimea axiald a globului (in mm) K - datele de keratometrie (in dpt)

15

CAPITOLUL XII
EXAMINAR.EA IMAGISTICA OCULOORBITARA
Tomografi a computerizati Tomografia computerizatd, (TC) folosegte fascicule subliri de raze X pentru a obline informalii despre densitatea lesutului pe care il traverseazd., secliunile oblinute fiind transformate in imagini de cdtre un computer (in nuanle de gri). Secliunile pot fi doar coronale gi axiale, nu qi sagitale Leziunile care implicd vasculariza[ie sunt mai bine vizualizate dupd administrarea de substanfe de contrast iodate, deqi densitatea joasd a grdsimii orbitare produce un contrast inalt inerent in majoritatea sfudiilor TC orbitare. Imaginile coronale directe sunt preferate datoritl, rezolufiei mai bune Grosimea scandrilor coronale directe nu trebuie sd dep[geascd 8 mm. Imaginile coronale pot necesita reformarea din scanare axiald dac6 pacientul are dispozitive dentare sau nu poate intinde g6tul suficient pentru scanare coronald directi. Rezolulia acestor imagini poate fi imbun[tititS dacl datele sunt adunate de la secliuni axiale continui de 1,5 mm.

Indicafii (comparativ cu RMN):


Tomografia computerizatd este mai uqor gi mai rapid de efecfuat dec6t Rlv{N, dar expune pacientul la radialii ionizante.

avantajul major asupra RMN constd in detectarea leziunilor osoase (fracturi, eroziuni) qi se expune in amdnunt anatomia craniului. De aceea TC este foarte utild in evaluarea pacienlilor cu traumatisrne orbitare, putind detecta

fracturile, corpii striini, hemoragii, traiectul muqchilor extraoculari

gi

administreazd substanld de contrast (daca nu existd contraindicalii absolute). Totugi, la pacienlii diagnosticali cu orbitopatie Graves, incS.rcarea iodati poate interfera cu tratamenful afecliunii endocrine gi nu este indispensabila in stabilirea dimensiunilor musculaturii extraoculare.

emfizemul TC poate detecta calcificiri intraoculare (drusen papiiar, retinoblastom) TC este preferabil in hemoragia cerebrald acutd gi hemoragia subarahnoidiala (pe RMN ieziunile apar dupd c6teva ore) TC este la fel de fiabila sau chiar mai bund decAt RMN ?n demonstrarea ingrogdrii muqchilor extraoculari in hipertiroidism (sau alte maladii tiroidiene cu implicare oculard) TC poate fi folositd cdnd existd contraindicalie pentru RMN (pacientii cu corpi str6ini metalici, pacemaker cardiac, $.a).

De obicei se

76

Rezonanfi magnetici nucleari


Rezonanla magnetici nuclear6 (RIvtN) are la bazdrearanjarea nucleilor de hidrogen (protoni incdrcafi pozitiv) dupi ce lesutul este expus unui scurt puls electromagnetic. Cdnd pulsul scade, nucleii se intorc la pozilia lor normalS, degajdnd o parte din energia pe care au absorbit-o, receptori foarte sensibili culegAnd aceste ecouri electromagnetice. Spre deosebire de tomografia computerizatd (TC), pacientul nu este expus radialiilor ionizante. lesuturile expuse produc radialii cu un pattern caracteristic din punct de vedere al timpului qi intensitilii, semnalele fiind analizate, compuse qi afigate. Secfiunile practicate sunt: axiale, coronale gi sagitale. qi T2 se referi la doud Timpii de relaxare. Imaginile ponderate metode de mdsurare a timpilor de relaxare a protonilor excitali dupd ce cdmpul magnetic a fost schimbat. Diferite fesuturi au timpi de relaxare diferifi, ceea ce inseamnd cd un anumit lesut poate fi vizualizat mai bine in imagine ponderatd Tl sau T2. De obicei in practicd se realizeazlambele tipuri de imagini. 1. In imaginea ponderati se vintalizeazA mai bine structurile anatomice normale structurile hipointense (intunecate) includ apa qi vitrosul structurile hiperintense (luminoase) includ grdsimea qi substanfa de contrast 2. In imaginea ponderati T2 se vintalizeazAmai bine modificarile patologice structurile hipointense includ grisimea qi substanfele de contrast structurile hiperintense includ vitrosul gi apa Oasele gi calcificdrile nu se vizualizeazAprin rezonanti magneticd nucleard. Ca metode de intensificare se folosesc: a) gadolinium: administrarea intravenoasd a acestei substante magnetic activd (mai sigurd dec0t iodul) este extrem de util6 in detectarea tumoriior gi leziunilor inflamatorii care apar strdlucitoare in imaginile ponderate T1. in mod ideal RMN se executA atdt inainte c6t qi dupd administrarea

Tl

Tl

gadoliniumului. b) tehnica de supresie a grisimii se aplici deoarece semnalul strllucitor dat de grdsimea intraorbitari in imaginea ponderati Tl convenfionalI acoperd alte elemente ale conlinutului orbitar. Astfel, se delimiteazd, mai clar atAt structurile normale (nervul optic, muqchii extraoculari) precum qi tumorile, leziunile infl amatorii qi malformaliile vasculare. Este ideal ca qi aceast5 tehnic6 sI se asocieze cu imagini standard. Limitele RMN: - nu vintalizeaz1 oasele (acestea apdr6nd negre) - nu detecteazl hemoragii recente - nu poate fi folosit la pacienli cu dispozitive metalice (pacemaker cardiac) sau corpi strdini metalici intraoculari

necesitd o bund colaborare din partea pacientului gi posibilitatea de a sra nemigcat nu poate fi efectuat la pacienlii claustrofobi

Metode radiologice de localizare a CSIO (corpi

striini intraocular)

Reprezinti metode simple gi precise prin care este materializat globul ocular. Globul este marcat printr-un indicator radioopac la limb sau la distanld
de glob, marcdnd centrul corneei qi axul globului. Metoda Comberg intrebuinleazd o scoicd de contact din sticld sau plastic

pe care sunt dispuse in cruce 4 puncte de plumb care indicd circumferinla limbului. Se efectueazd o radiografie de fa16 gi una de profil. Pe radiografia de fa!6 axul globului trebuie sd coincidS cu axa centrald, ochiul urmirind un punct luminos aqezatin fala mesei radiografice. Radiografia de profil este centratd pe limb, pacientul linAnd ochiul deschis
gi privirea drept inainte.

La interpretarea filmului se line cont de unghiul de decalare dintre axul privirii qi cel anatomic al globului. Interpre tar ea radio grafi ei Pe radiografia de fa1a. se duce

frontozigomatice dreaptd gi stAngS. in cruce. Intersecfia liniilor materializeazd axul artero-posterior al globului ocular proiectat ortoroentgenografi c. Prin acest punct se duce paralela orizontald ce trece prin cele doud suturi. materializdndplanul orizontal al globului ocular, care trece prin orele 3 gi f. in raport cu ea se apreciazd meridianul de localizare al corpului strdin in ore (unei ore ii corespund 30 de grade). Se misoara in milimetri distanla dintre axul longitudinal al globului qi centrul geometric al corpului strdin. Pe imaginea de profil se determind addncimea corpului strdin fa$ de nivelul limbului. Pe un profil perfect semnele radioopace ale scoicii se suprapun 2 cdte 2 sau se proiecteazd toate 4 in linie dreapt6. Unind aceste puncte se contureazd nivelul limbului. Perpendiculara pe linia limbului vizibil gi care trece prin centrul geometric al colpului strlin reprezintd distanfa corpului strdin fala de planul limbului (exprimati in rnilimetri), iar perpendiculara pe centrul liniei ce materializeazd limbul reprezint6 axul antero-posterior al globului. Fiecare rentltat se trece pe o schemd reprezentAnd secliunea de fala gi secfiunea de profil intr-un ochi standard de 24 mm diametru. Executatd corect, aceastd metodd exactS, dar existS gi erori, determinate in principal de: imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumattzat (care nu poatc urmdri reperul luminos)

orizontald ce une$te suturile Se unesc ceie 4 puncte ale scoicii cu 2 linii

o linie

'1(J

to

Se efectueazd in acest caz ghidajul ochiului sdndtos, addug6nd calcule


corecfie.

de

scoica de contact alunecd uneori din pricina diferenfei dintre razele de curburi ale scoicii qi corneei. Cdnd este corect aplicatd erorile de localizare variazd, \ntre 1-3 mm sau 2-6
grade.

Alte metode de localizare a CSIO se bazeaz6, in principiu pe

aceeaqi

metodi., dar s-a incercat inlSturarea posibilitdlilor de eroare. Ex: - cele 4 puncte de reper radioopace s-au inlocuit cu 2 inele concentrice metalice, unul la nivelul limbului qi altul la nivelul cristalinului (metoda Athanasiu I). De-a lungul timpului s-au dezvoltat metode care si ofere o imagine obiectivd cantitativd specifici qi reproductibili discului optic mai ales penlru diagnosticarea glaucomului gi monitorizarea evoluliei sale in timp.

HRT
Heidelberg retinal tomograf este un microscop laser confocal proiectat pentru a reabza imagini tridimensionale ale segmentului posterior ocular. Astfel se poate face o evaluare a polului posterior (la nivelul nervului optic gi regiunii
inconjurdtoare) cu o acuratele foarte mare qi perfect reproductibild.

OCT
Tomografia in coerenfi optici determind imagini ale secliunilor retiniene cu o rezolulie foarle inalti (asemdndtoare ecografiei mod B), dar nefiind folosite
ultrasunetele, ci un fascicul de lumind emis de o diodS super-lurniniscenti. Tomografia in coeren!6 opticd poate sd, realizeze secliuni la nivelul foveei discului optic, straturilor retiniene, dar pentru ca mdsurile sd fie precise e nevoie de rnedii transparente qi o pupilS bine dilatatS.

79

CAPITOLUL XIII
MEDTcATTA

in orlALMoLocrE
gi parasimpatica, este

1. Medicafia SNV (sistemul nervos vegetativ) lnervalia vegetativS

ochiului, simpatica

responsabild pentru modificdrile diametrului pupilar, realizarea acomoda{iei gi intr-o mai mici mdsurd de controlul presiunii intraoculare. Medicamentele care acfioneazd asupra sistemului nervos vegetativ sunt grupate in patru categorii:

Medicatia SNV Simpatomimetice Simpatolitice Parasimpatomimetice Parasimpatolitice

Simpatomimeticele pot fi neselective (acfioneazd atdt pe receptorii alfa adrenergici c6t $i pe cei beta - adrenergici) sau selective (crl , a2, sau B ). Simpatomimeticele nu produc 9ictopl9g5r (V9r1!lf9 medicarnentoasd, a g5gry_4qi_gilt_f0, de aceea nu se utilizeazf pentru m[surarea refracliei_oculare. Datoifta eGctului midfigllc, sunt contraindicate la pacienlii Cu glauCom cu unghi inchis.

SjpqpelqgrryLegse

Adrenalina @pinefrina) este

simpatomimetic neselectiv care dupa administrare topicd produce mldriazi (dilatarea pupilei) prin contraclia fibrelor musculare netede iriene cu traiect radiar, vasoconstriclie gi scdderea presiunii intraoculare (in principal prin cregterea elimindrii umorii apoase din ochi).
Totugi, administrarea adrenalinei prezintd numeroase efecte adverse locale (iritalie 1oca15, pigmentarea conjunctivei, conjunctivite alergice, edem macular, reactivarea keratitelor herpetice) sau generale (tahicardie, hipertensiune arterialS, anxietate, cefalee). De aceea adrenalina este destul de rar utilizatd in practicd in prezent. in unele iridociclite, injeclia subconjunctivald de Adrenalina 1/200000 poate ajuta la ruperea sinechiilor posterioare.

un

Fenilefrina (Nilefrin) este un simpatomimetic o - selectiv utilizat foarte frecvent pentru obfnerea unei midriaze bune (in scop diagnostic sau preoperator). Fenilefrina este bine toleratS, dar poate prezenta toxicitate sistemicd (manifestati prin hipertensiune arteriala gi rareori halucinalii) in urrna
administrdrii prelungite.

Apraclonidina ac[ioneazl numai asupra receptorilor a 2 qi reduce formarea umorii apoase. Se utilizeazd mai ales pentru prevenirea cregterilor tensiunii
intraoculare dupd proceduri LASER (iridotomie, trabeculoplastie)

Simpatolitice
Antagonigtii adrenergici pot acliona direct fie asupra receptorilor a fre a celor B adrenergici. O altd grupd de simpatolitice cu acliune indirecti la nivelul terminafiilor nervoase simpatice nu are aplicalii practice in oftalmologie.

blocant cu efect vasodilatator, utilizat in injeclii retrobulbare in afecliuni vasculare ( neuropatie opticd ischemicd, ocuzii arteriale

Tolazolinul este un

CI,

sau venoase retiniene)

p - blocantele scad secrelia de umoare apoasd cu efect hipotonizant


important. Vor fi discutate pe larg in secliunea2.

ocular

Parasimpatornimetice
Parasimpatomimeticele produc mioza (prin contraclia fibrelor musculare cu traiect radiar ale sfincterului iriaif] contracfia mugchiului ciliar (cu efect acomodativ gi de deplasare cdtre anterior a diafragmului irido-ciliar). Pot avea acliune direct pe receptorii colinergici sau indirect5, prin inactivarea colinesterazei.

Bilocgfpgrg.rqigge cu3rqfpg_e*directi, a fost mul! _t-ir-np gjlizata ?n tratarnentul glaqc-omului. Efectul hipatanagt o-crllar este mecanic, qontraclia mugchiului cittar gi mio::a produsd ftsilit6nd scurgerea umorii apoase pe la nivelul trabeclrlului. Pilocarpina se utiiizeazd,in concentralii de l-4 o , fiind instilati de 4-6 ori pe zi. Pentru pdstrarea efectuiui pe timp de noapte, existd gi unguent cu
Pilocarpind l-2o/o.

Pilocarpina prezintd numeroase reaclii adverse locale (hiperemie


conjunctivald, formarea de chiste ale marginii pupilare, spasm acomodativ) gi chiar generale (bronhoconstricte, sialoree, grea!6, vdrsdturi, tulburbri psihice). De aceea, in ultimii ani Pilocarpina a fost treptat iniocuiti de medicamente hipotonizante mai bine tolerate. Pilocarpina este contraindicatd in glaucomul asociat cu inflamalii oculare, precum gi in glaucomul neovascular sau malign. Administrarea Pilocarpinei la miopi se poate complica cu dezlipirea de retin6.

BI

Acetilcolina fMiochol) qi Carbamilcolina (Miostat) sunt parasimpatomimetice utilizate ?n special pentru efectul lor miotic important, in timpul intervenfiilor chirurgicale asupra polului anterior. Injectarea lor intracarneralS produce o miozd promptd gi putemicd, utilS in numeroase situa{ii (la sfhrqitul operaliei de cataractd, pentru extragerea unui corp strdin din camera anterioard sau ea
pregdtire a intervenfiilor asupra periferiei iriene).

Parasimpatomimeticele indirecte (anticolinesterazice) ca de exemplu Frostigmina sau Tensilon, sunt utilizate pentru diagnostiearea miasteniei gravis. Injectarea intravenoasd a 2 ml de Tensilon poate produce diminuarea
evidentd a ptozei palpebrale la pacienlii cu miastenie.

Parasimpatolitice
Aceste medicamente produc midriaza (prin relaxarea sfincterului irian) gi g_lgdgglg (re I axarea mu gchi u lu i c i h aT$ildec i a me c an i smulu i acomo dati v). "i Se utiiizeazd, in scop diagnostic (pentru vizualizarea fundului de ochi sau pentru mdsurarea refracfiei oculare in condilii de cicloplegie) sau terapeutic (in iridociclite, hifema, postoperator). Midriaza qi cicloplegia au un efect de scddere moderatd a acuitdlii vizuale, ce se poate utllizain terapia strabismului. Existd numeroase substanfe parasimpatolitice, diferenliate in functie de durata de actiune, dupd cum reiese din tabelul urmdtor:

Medi rcamen
Atropina
Scopolamina Homatropina Ciclopentolat Tropicamida
7 3

urata de actlune

-7 zrle l-3zile

- 12 zrle

Izi 4-6ore

Toate parasimpatoliticele se administreazd topic in concentralii de 0,5- lYo iar efectul midriatic se instaieazd.in20-40 de minute. Atrcpina se utihzeazl, pentru cicloplegie mai ales la copii, unde acomodalia este putemicS, sau in situalii in care midriaza prelungitE este beneficd (iridociclite, penalizarea ochiului dominant in strabism, etc). Tropicamida se utilizeazd pentru cicloplegie la adult, sau pentru reaiizarea jocului pupilar (alternanfa zilnicd de midriazI gi revenirea la normai a diametrului pupilar) benefic in unele inflamalii oculare. Parasimpatoiiticele sunt in general bine tolerate, dar ingestia accidentald poate provoca toxicitate sistemicd manifestatd prin eritem cutanat, tahicardie, usciciunea gurii, febra. Parasimpatoliticele sunt contraindicate in glaucomul cu unghi inchis.
82

2. Hipotonizante oculare
Terapia medicamentoasd a glaucomului a cunoscut progrese insemnate in ultimii ani. Existd numeroase clase de medicamente cu acliune de scddere a presiunii intraoculare, fiecare avdnd avantajele qi dezavantajele sale.

Hipotoni zante oculare Miotice

:
t
!

B-blocante Adrenergice Inhibitori de anhidrazd carbonicd Prostaglandine

Miotice Principala substanlb din aceastd categorie este Pilocarpina, prezentatd

I..*3( 1 'T**"il eYi


hn

secfiunea medicamentelor parasimpatomimetice. IntrodusS in 1877 in terapia glaucomului, Pilocarpina a reprezentat vreme de 50 de ani singura speran!5 de evitare a orbirii pentru mul1i pacienli glaucomatoqi. Piloc?rpina aclioneazd prin imbundtSlirea evacuirii umorii apoase la nivel trabecular. In prezent Pilocarpina este din ce in ce mai rar utilizatd fiind surclasatd de produse mai noi.

p_brocante

("'.

r*(^( ,-

lr#

**\

$lblocantele sunt considerate in prezent medicamente de electie 1n terapia glaucomului cu unghi deschis. Existi p-blocante neselective (Timolol,

Carteolol. Levobunolol. Metipranolol) sau p1 selective (Betaxolol). Mecanismul de acliune este reprezentat de scdderea producerii de umoare apoasd la nivelul proceselor ciliare, cu scdderea consecutivi a presiunii
intraoculare.

Timololul este cel mai popular 9-biocant. Se utilizeazd in concentralie de 0,250,5Yo, in instilalii de doul ori pe zi. Are o bund toleranld oculard, dar poate avea efecte adverse sistemice (bradicardie, bronhoconstricfie, vasoconstricite qi iripertensiune arteriald). Ca urrnare, administrarea sa este contraindicatd la pacienlii cu astm brongic, bradicardie, bloc atrioventricular sau de ramurd., insuficienli cardiacd.
Betaxololul (0,25-0,SaA, de doud ori pe zi) are o acliune de sc6dere a presiunii intraoculare cu 2Ao/o mai pulin puternicd dec6t a Timololului, dar are avantajul lipsei de reaclii adverse sistemice. in plus, existd studii care arat[ un oareeare efect neuroprotector pentru Betaxolol, benefic mai ales in glaucomul cu tensiune
normal6.

83

Adrenergice

Din

aceasti categorie, prezentatl

in

secliunea medicamentelor

simpatornimetice, se utilizeazd.mai ales substanfele a2 - adrenergice, care scad presiunea intraoculard prin reducerea formarii umorii apoase. Apracfonidina l?'0, qi Brimonidina 0,2Yo, sunt principalele a2 adrenergice utilizate in terapia glaucomului. Sunt indicate pentru perioade scurte (deoarece existd o reducere a eficacitalii lor in timp) pentru prevenirea hipertoniei consecutivi interven{iilor LASER sau ca tratament adjuvant inaintea interven{i ilor chirurgicale. Toleranfa oculard este relativ bund, tratamentul prelungit put6nd provoca o reacfie alergicS. Efectele adverse generale sunt rare, constind mai ales in senzalie de uscdciune a gurii, somnolenla gi foarte rar aritmie cardiacS.

Inhibitorii de anhidrazi carbonicl


Aceste medicamente scad presiunea intraoculard prin inhibilia producerii umorii apoase la nivelul proceselor ciliare.

Acetazolamida @deren) este

arrhidrazd" carbonicd cu administrare oral6. Se utilizeazdin toate formele de glaucom, in dozd de 250 mg de 2-4 ori pe zi. Reacliile adverse sistemice apar dupi utilizarea prelungitd gi numeroase (tulburdri digestive, parestezii, astenie, hipopotasemie, hipergl icemie, Iitiazd renal6). In practicd, Ederenul se utilizeazil pentru perioade scurte de timp, atunci cind terapia topicd nu permite controlul tensiunii oculare. Acetazolamida este contraindicatd in sarcin6, insuficienfE hepaticd, renala qi la pacienlii cu alergie la suifamide. Dorzolamida (Trusopt) gi Brinzolamida (Azopt) sunt inhibitori de anhidraza carbonicd cu administrare topic6. Se utilizeazd in instilafii de 2-3 ori pe zi gi scad presiunea intraoculard cu aproximativ 2A%. Sunt relativ bine tolerate (ocazional pot produce hiperemie conjunctivalS, senzalie de infepdturS, gust amar) gi nu prezintd efectele adverse sistemice ale Acetazolamidei. Se pot utiliza in monoterapie (mai ales la pacienfii cu contraindicalii lu 9blocante) sau in asociere cu alte clase de hipotonizante oculare.

un inhibitor de

sunt

Analogii de prostaglandine au fost introdugi recent in terapia ,gtaueomului. Aclioneazd, prin imbundtilirea evacudrii umorii apoase pe cale\gcleraia. Scdderea presiunii intraoculare obfinutd dupd o singurd instilalie este de
aproximativ
30o/o.

84

Cele mai utllizate produse in prezent sunt Latanoprost (Xalatan)

Travoprost (Travatan). Ambele se administreazl, topic o datd pe zi, de obicei seara. Toleranfa oculard este foarte bun6, iar efectele adverse constau in tryg:ry!9.,gian,[(pri n cre qterea me I ano geneze i ) ?lcle $lglgene I or.

li

[rostaglanalfrtffipotutilizainmonoterapie,.u..d'u@legere
in asoclere cu orice alti clasd de hipotonizante oculare. in glaucomul asociat cu inflamalie intraoculard.
sau Se evitd utilizarea

lor

Diuretice osmotice

Manitolul acfioneazd prin creqterea presiunii osmotice plasmatice, cu atragerea apei din fesuturi. Se administreazd sub form6 de perfuzie endovenoasd, doza pentru adult fiind de l-2 g/kg (500 ml de solu{ie 20%). Efectul se instaleazd rapid (in aproximativ 30 minute) qi dureazd. 6 ore, pAnd la evacuarea renald a
manitolului. in practicd administrarea de manitol este rezewatd pentru situaliile in care se constatd o cregtere brusci qi importantd. a presiunii intraoculare (atac de glaucom postoperator, in uveite hipertensive, etc). Se recomandd precaulie ia utilizarea Manitolului la persoane cu afecfiuni cardiovasculare. Manitolul este contraindicat la pacienli cu insuficien!5 cardiacd sau insuficienld
renald acutd.

3. Anestezice
Marea majoritate a manevrelor diagnostice gi terapeutice oculare se fac sub anestezie local6. Termenul de anestezie locald include administrarea anestezicului pe mai multe c6i:
Cale Topicd
i Intracameral6

Utilizare Manevre diagnostice (tonometrie.


ioscopie, biomicroscopia FO ia de cataracti Maj oritatea intervenli i lor chirureicale Intervenlii chirurgicale pe anexele oculare @leoapd, glanda lacrimalE, sac lacrimal

Perioculard

Periorbitar6

Anestezia generald este rezervatd pacienlilor necooperanli (copii) sau cazurilor speciale in care anestezia retrobulbard este contraindicatd (traumatisme oculare perforante).

85

Anestezicele locale aclioneazd asupra fibrelor nervoase senzitive qi motorii,

blocAnd canalele transmembranare pentru sodiu

gi

impiedicdnd astfel

transmiterea potenfialelor electrice de-a lungul axonilor. Blocajul este reversibil,

durata de acliune fiind cel mai important criteriu de diferenliere a diferitelor


anestezice locale:

Medicament
Procaina Lidocaina Tetracaina Bupivacaina

Instalare
7-8 min 4-6 min 5-9 min 5-30 min

Durata de actiune
30 min 45 min 2 ore 5 ore

Pentru anestezie topicd se preferi Proparacaina, deoarece nu influenleazd flora din sacul conjunctival gi este bine tolerati. Pentru anestezie retrobulbard (cel mai des utllizatd in chirurgia ocularl) se utilizeazd, frecvent un "cocktail" de Lidocaind 1-2% gi Bupivacainl 0,75oA, care asigurd instalarea rapidd a anesteziei gi persistenla sa ?ndelungatd.

4. Antiinflamatoare
Medicamentele cu acfiune antiinflamatoare utilizate in oftalmologie sunt grupate in trei categorii: corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene gi
imunosupresoare.

Corticosteroizi Efectul antiinflamator al corticosteroizilor este nespecific Ai puternic, urmare a blocdrii activitdlii enzimatice a fosfolipazei A2. Este inhibata astfel transformarea fosfolipidelor membranare in acid arahidonic, ceea ce duce la scdderea formdrii de mediatori chimici ai inflamaliei (prostaglandine, tromboxan 1'2, leucotriene). Consecinla este scdderea vasodilataliei gi a permeabilitalii vasculare la locul inflamaliei, reducerea edemului gi scdderea senzaliei de
durere.

Corticosteroizii inhibe proliferarea fibroblastelor, scdzdnd astfel at0t formarea de neovase cAt gi tendinla la cicatrizarea tisulard. Aceste doud fenomene, parte a r6spunsului inflamator al organismului, pot fi ddunitoare in cazul unor structuri delicate cum sunt lesuturile oculare. Corticosteroizii inhibd activarea qi migrarea celulelor imunocompetente la locul inflamafiei, favorizdnd astfel resorblia infiltratelor gi stabilizeazd membranele lizozomale impiedicAnd descdrcarea enzimelor litice qi deci necroza tisuiard.

86

Corticosteroid Hidrocortizon
Prednison

Putere antiinflamatoare relativi I


4
5
5

Metilprednisolon Dexametazon
Betametazon

25

Corticosteroizlt sunt indicali in terapia afecliunilor inflamatorii sau imunologice ale ochiului gi anexelor, in eaz de arsuri chimice sau termice, in unele traumatisme oculare qi in controlul inflamaliei postoperatorii. Procesul patologic tratat determind in multe cazuri si calea de administrare.

Administrare
Topica

Proces patolosic

Blefarite, Conjunctivite,

Injeclii perioculare (subconjunctival,


intratenonian, retrobulbar)
lni ectie intravitreeand Sistemicd (oral sau injectabil)

Keratite interstiliale, Iridocicliclite, Arsuri, Hifema. Postoperator Uveite intermediare gi posterioare, Sclerite, Vasculite retiniene, Edem macular, Newite optice Endoftalmita

Uveite posterioare severe sau bilaterale, Oftalmie simpaticd,


Afectiuni orbitare

Corticosteroizii prezintl numeroase reaclii adverse locale (cataracta. glaucom, favorizarea infecliilor virale qi fungice, intdrzierea in cicatrizarea plIgilor, ochi uscat) gi generale (ulceralii gastroduodenale, retenlie hidrosalind, osteoporoza, cregterea in severitate a hipertensiunii arteriale sau a diabefului zaharat, sindrom Cushing, tulburiri psihice). Aceste complicalii se instaleazd numai in urma unui tratament prelungit cu doze mari, de aceea este importante monitorizarea frecventb a pacientului qi calibrarea terapiei in funclie de
severitatea infl amaliei. Deoarece scad capacitatea de apdrare a organismului, corticosteroizii sunt contraindicali in boli infeclioase virale sau fungice. Afecliunile bacteriene se pot trata cu corticosteroizi numai sub proteclie antibioticd.

Antiinflamatoare nesteroidiene
Antiinflamatoarele nesteriodiene sunt un grup heterogen de medicamente cu acliune variat6 antiinflamatoare, analgezicd, antipiretici gi de inhibilie a agregbrii plachetare. Efectul antiinflamator este datorat inhibi$ei ciclooxigenazei, enzima ce catalizeazd transfonnarea acidului arahidonic ?n
87

prostaglandine

gi tromboxan A2. O clasi mai noud de antiinflamatoare

nesteroidiene inhibl gi lipooxigenaza, scdzdnd formarea de leucocite.

oftalmologie sunt numeroase: conjunctivite alergice, episclerite, sclerite (mai ales in cazurile in care riscul de perforalie nu permite utilizarea corticosteroizilor), keratouveite virale, edem macular cistoid, controlul inflamaliei postoperatorii. Efectul antiagregant plachetar este util in afecliuni vasculare ale polului posterior (retin-opatie hipertensivd, trombozd de vend centrali a retinei, vasculite). Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi utilizate in tratamentul de intrelinere al

Indicaliile antiinflamatoarelor nesteroidiene

in

infl amaliilor oculare, permi[dnd intreruperea corti coterapiei

Principalele antiinfl amatoare nesteroidiene utilizate in

o ft

almolo gi e sunt

Medicament
Piroxicam Acid acetilsalicihc

Denumire
Piroxicam Aspirina

comerciali

Administrare
3lzi

500 mg X (antiinflamator) 300 mg X 2l


nt 25 mgX3 I zi 1 pic. X4l zi 50 mg X3l zi 1 pic X4 I zi
an

2Amslzi

zlle

Indometacin

Diclofenac

Indocid, cp Indocollwe, sol Voltaren, cp Naclof. sol

antiinflamatoarelor nesteroidiene sunt: tulburdri gastrointestinale (pirozis,

Reacliile adverse dupd administrarea orald prelungitd a


hipeqpotasemie,

eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceralii, hemoragii),


insuficien!5 rena16.

Antiinflamatoarele nestereoidiene
contraindicate in tratament cu anticoagulante.

sunt cazde alergie, la pacienlii cu ulcer gastroduodenal sau la cei in

cu

administrare

orali

5. Antibiotice
Alegerea antibioticului potrivit in terapia unei boli infec$oase oculare se face in func1ie de rezultatele examenelor microbiologice qi de particularitalile pacientului (alergii, vArsta, sex, graviditate, etc.) Calea de administrare se

itabileqte

conjunctivit6 se trateazd doar cu antibiotice administrate topic, pe cdnd o ulceralie corneand necesitd adesea tratament injectabil. Principiile antibioterapiei vor fi detaliate in secliunea9.

in funclie de sediul qi severitatea infecliei. De exemplu, o

88

Antibacteriene
Principalele clase de antibacteriene utilizate in oftalmologie sunt prezentate in tabelul urmdtor grupate in funclie de mecanismul de acliune:

Alterarea peretelui celular Inhibilia sintezei de proteoglicani


Peniciline Cefalosporine Vancomicina Bacitracina Alterarea barierei osmotice parietale Aminoglicozide Tetracicline Cloramfenicol Eritromicina Clindamicina Inhibifia sintezei de acizi nucleici Quinolone Sulfamide Trimetoprim fufampicina Dozele utilizate vaiazd in funclie de calea de administrare, vArsta gi greutatea pacientului. Cu titlu orientativ in tabelul urmitor sunt prezentate cdteva doze zilnice ale celor mai utilizate antibacteriene:
Antibiotic
Cefazolin \,'ancomicina Amikacina Gentamicina Tobramicina

Topic
3-6 %
0,50/o

Subconjunctival
100 me

Intravitrean
2,25 mg

Sistematic
1-5 g.i.m, i.v

25 mg
50 mg

lmg
400 pg 200 pg 200 pg
100 ue

A,5-2gp.o,2g
i.v 15 mg/ kg i.m, i.v 3-5mg/ kg i.m, i.v 3-5mg/ kg i.m, i.v 0,5-1,5 g p.o 0,5-3 g i.m, i.r'

t-5%
2% 2%
0,30

20 mg 20 mg

Ciprofloxacin Clindamicina

I%

40 me

lms

Administrarea subconjunctivali se face in 0,5-1 ml de ser fiziologic, iar cea intravitreeani in 0,1 ml.

89

Antivirale
Aceste medicamente impiedicd sinteza acizilor virali fie prin substituirea nucleotidelor fie prin inhibarea enzimelor implicate in sinteza AND sau ARN viral. Principalele indicalii ale antiviralelor sunt keratitele sau keratouveitele herpetice (cu Herpes Simplex sau Herpes Zoster), keratoconjunctivitele adenovirale gi corioretinitele virale (necroza retiniand acutd, retinita CMV). In afecliunile polului anterior se utilizeazd, tratamentul topic iar in infecliile virale retiniene se administreazd antivirale sistemic sau intravitrean. Cele mai utilizate antivirale impreunb cu metoda de administrare gi dozele uzuale sunt prezentate in tabelul urmdtor: Antiviral
Idoxuridina Trifluorotimidina

Aciclovir
Ganciclovir Zidovidina (AZT)

Topic Sol0.1 % Sol 1% Ung.3%

Intravitrean

Sistemic

200-400 pg

600 mg X5lzip.o 1500 mdm2lzi i.v 5 mg/kg X2lzi i.v 500-1500 mglzip.o l-2 ms.lks.X 4/n i.v

Medicamentele antivirale nu sunt lipsite de reaclii adverse. Administrarea topicd prelungitd poate produce hiperemie conjunctivald, keratitd punctatd superficiala gi chiar cicatnzarea conjunctivei sau stenoza punctelor lacrimare.

Cel mai bine tolerat local este Aciclovirul. Administrarea sistemicd

antiviralelor poate produce leucopenie, anemie, tulburdri digestive. Tratamentul cu antivirale este contraindicat in caz de alergie, grar.iditate sau la pacienfi cu anemie, peutropenie.

Antifungice

o poliene (Amfotericina B, Nistatin, Netamicin) care aclioneazd asupra . .


membranei celulare fungice

Existd trei clase de antifungice:

imidazoli (Clotrimazol, Ketoconazol, Tiabendazol) care inhibe

sinteza

fungici de ergosterol pirimidine fluorinate (Flucitozina) care sunt transformate in interiorul celulei fungice in fluorouracil inhibdnd sinteza AND micotic.
Antifungicele sunt indicate in terapia ulcerelor corneene de naturd micoticd sau a uveitelor gi endoftalmiei micotice. Calea preferatd de administrare este cea topic6, deoarece se oblin concentrafii crescute la nivelul corneei gi se
evitd toxicitatea sistemicS.

90

Dozef,e topice uzuale ale celor mai utilizate antimicotice sunt prezentate in tabeterl urmdtor:

Medicament Amfotericina B Netamicin Nistatin Flucitozin

Administrare topici
Sol. 0,15 % Susp. 5% Ung. 100000 u./e

Sol 1%

in caz de endoftalmiti

se pot utiliza injeclii intravitreene de antimicotice in asociere. Administrarea sistemicS, in caz de uveite posterioare micotice este grevatd de toxicitatea majoritSlii antifungicelor, care pot produce tulburdri digestive (grealA, virsEturi, diaree), leziuni hepatice, anemie, urticarie, etc. De aceea tratamentul sistemic se face numai in condilii de spitalizare a bolnavului.

6. Medicafia coagulirii
Anticoagulantele antitrombotice (impiedic6 formarea cheagului de fibrind). antiagregante plachetare (impiedicd aglutinarea trombocitelor) sau fibrinolitice (enzime care potlezatrombusul). Cele mai utilizate sunt:

pot

fi

Heparina inhibd formarea tromboplastinei gi agregarea plachetard,. Acliunea se instaleazd rapid dupa administrarea i.v gi dureazd proporlional cu daza
administratS. De obicei se utilize azd 5000 u.i la 4 ore sau 10000 u.i. la 6 ore inj. i.v. Calciparina aclioneazd la fel ca Heparina, dar are avantajul cd poate fi administrati subcutanat, de unde se elibereazd treptat in circulafie. Dozele uzuale sunt de 5000-10000 u.i la 12 ore inj. s.c. Enoxaparina (Clexane) qi Nandroparina (Fraxiparine) sunt heparine cu masa moleculard micd administrate subcutanat, dozele uzuale zilnice fiind de 0,1 ml/

Kg. Acenocumarolul (Trombostop) este un antagonist al vitaminei K, cel mai activ qi mai pufin toxic dintre derivalii de cumarind. Trombostopul inhibe sinteza hepaticd a factorilor II, VII, IX $i X. Acliunea sa apare la l-2 zile dupd inceperea administrbrii gi persistd aproximativ 48 de ore dupd oprirea tratamentului. Sulodexidul (Vessel Due) este un glicozaminoglican cu ac{iune antitromboticb gi fibrinoliticd. Vessel Due are gi un efect hipolipemiant gi de scddere a fibrinogenului plasmatic. Terapia cu Sulodexid este inilial injectabil| I fio\ilzi i.m sau i.v. timp de 15 zile, ulterior utilizdndu-se tratament oral (2 cps./zi) Acid acetilsalicilic (Aspirina) are acliune antiagregantd plachetard in doze de 500 mg la2-3 zile.
10

9l

Clopidogrelul (Plavix) este un antiagregant plachetar care inhibe selectiv gi ireversibil receptorii trombocitari de ADP. Se utilizeazA in dozd zrLnicd de 75
mg (1 cp)

prevenirea accidentelor trombotice postoperatorii la pacienfii cu risc crescut,terapia ocluziei de vena centrali a retinei sau a ocluziei de ram venos,

Principalele indicalii ale tratamentului anticoagulant in oftalmologie sunt

retinopatia diabeticd, tromboflebita venelor orbitare sau a sinusului cavernos. Tratamentul anticoagulant este contraindicat in timpul sarcinii au la pacien{ii cu diateze hemoragice, HTA sever6, ulcer gastroduodenal. Se recomanda prudenld la ajustarea dozelor la pacienfii cu insuficienld hepatici sau
renal6.

Tratamentul antitrombotic trebuie monitorizat prin examinarea repetatd a timpilor de coagulare (timpul Howell pentru heparind gi derivali, timpul Quick pentru Trombostop).

Hemostatice

Acidul e-aminocaproic qi acidul traxenamic sunt agenli antifibrinolitici, care aclioneazd. prin inhibarea activdrii plasminogenului. in oftalmologie sunt utilizali pentru a evita respingerea prin liza cheagurilor in caz de hifemS. Se pot administra oral (dar in cantl acidului e-aminocaproic existd efecte adverse
digestive importante) sau topic.
Aceste medicamente sunt contraindicate la pacienlii cu risc trombotic sau incaz de alergie.

Vitamina K intervine in sinteza protrombinei gi este esenliala in procesul normal de coagulare. Utilizarea sa in oftalmologie este restrAnsd in prezent la cazurile de supradozarc de anticoagulante cumarinice sau hipovitaminoza K. Doza uzuald este de o fiol5/zi i.v. Etamsilatul (Dicynone) reduce s6ngerdrile capilare prin ameliorarea adezivitdtii trombocitare. Doza untald este de i-3 fiole/zi inj. i.m. sau i.v. Este indicat in tratamentul hifemei, al hemoragiilor vitreene sau retiniene. Se poate utiliza profiiactic inaintea intervenliilor chirurgicale ( I fiold cu o ord inainte de
operafie). Se recomandd precaulie la pacienlii cu antecedente trombotice.

7. Vitamine
Vitamina A
mecanismul de captare a energiei luminoase de cdtre celulele fotoreceptoare retiniene. Este
este
92

Vitamina A (Retinol)

o componentd esenliall in

importanti qi in menlinerea integritifii structurale gi funcfionale a corneei


conjunctivei. Vitamina

gi

A se gisegte in carotenoizii alimentari (in legume, lapte, pegte,

ficat, unt). Dupd absorbfia intestinald vitamina

este stocatd

in ficat gi in

epiteliul pigmentar retinian. Deficienla de vitamina A (fie prin lipsa aportului fie prin malabsorblie) provoacd hesperanopie gi xeroftalmie. Necesarul zllnic de vitamina A este de 1200 UI. Terapeutic se poate administra topic (solu{ie de 1000 UI/ml) sau sistemic (2000-20000 IJUzi la copii, 25000-50000UI/zi la adul1i). Excesul de vitamina A este de asemenea dlundtor, put6nd duce la hipertensiune intracraniand, exoflamie, alopecie, eritem cutanat, stare de rdu. Hipervitaminoza A poate produce qi leziuni retiniene.

Vitamina

Bl

Tiamina este o vitamind hidrosolubili gSsitd in cereale, carne, legume. Deficienfa de vitamina Bl produce o neuropatie opticd bilaterald caracteristicd, cu scotom cecocentral. Encefalopatia Wernicke, ce include manifestdri oculare cum ar fi nistagmus gi oftalmoplegie, este asociatd cu deficienla de tiamina. Necesarul zilnic de tiamina este de 0,3-0,5 mg la copii gi 1-1,5 mg la adulli. Terapeutic se administreazd sistemic in doze de 10-20 mglzi.

Vitamina 82
Riboflavina are un rol important in menlinerea integritalii epiteliilor. Se gdsegte in legume, cereale, carne. Terapeutic se utilizeaza in conjunctive cronice, keratite neinfeclioase, nevrite optice, in doze de 5-10 mglzi.

Vitamina 86
Piridoxina este necesari pentru metabolismul aminoacizilor. Deficienla de vitamina 86 produce congestie vascularS, hiperkeratoza, polioza gi se pare cd este implicatd in patologia atrofiei girate retiniene. Vitamina 86 se gdsegte in legume, cereale, carne, peqte. Necesarul zilnic este de 2 mg.Dozele terapeutice sunt de 250-500 mglzi la adul1i qi 100-250 mglzi la copii, cu administrare oral6 sau injectabild i.m sau i.v.

Vitamina 812

gi Ciancobalamina aceast6 vitamind este esenlia16 pentru dezvoltarea sistemului nervos centrai, formarea tecilor de mielind qi a
Numitd

93

eritrocitelor. Se gdsegte in ou5, lapte, came. Deficienla de vitamina Bl2 poate provoca o neuropatie opticd retrobulbari cu scotom central bilateral. Necesarul zilnic de vitamina B12 este de 3 pg la adult. Terapeutic se administreazdinnevrite optice in dozd de 1000 pg (fiola inj. i.m., priz6, unicd) Vitaminele din grupul B se pot administra gi topic, sub forma unui "cocktail vitaminic" cu rol antiinflamator gi cicatrizant, indicat in unele forme de conjunctivitd sau keratitd, arsuri chimice sau termice corneo-conjunctivale, eroziuni corneene.

Vitamina C

Acidul ascorbic este o vitaminb hidrosolubild cu rol important in vindecarea pldgilor (este un cofactor in sinteza colagenului) qi capacitate
antioxidantS. Se glseqte in fructe (citrice) rogii, varzd, cartofi, cdpguni.

Necesarul zilnic este de aproximativ 60 mg. Terapeutic se poate administra oral (3 cp a 200 mg/zi) sau topic (solufie l0%) in tratamentul hemoragiilor subconjunctivale, al arsurilor corneoconjunctivale (mai ales
alcaline) sau al conjunctivitelor alergice.

Vitamina E
Tocoferolui este o vitamind liposolubil6 cu rol antioxidant. Protejeazi membranele celulelor fotoreceptoare de acfiunea oxidantd a luminii. Se gdsegte in cereale qi uleiuri vegetale. Deficienla de vitamina E poate produce sciderea vederii, nistagmus. paralizii oculomotorii, retinopatie hemoragicd. Terapeutic se administreazd, in doze de 10 mg/hg la copii sau 50-200 mglzi la adult gi este util5 in terapia retinopatiei prematurului qi a
degenerescenlei maculare senile.

8. Alte medicamente uzuale


Lacrimi artificiale
Existd numeroase preparate comerciale de suplinire a secrefiei lacrimale (Lacryvisc, Lacrisifi, Tears Nafurale, Oculotect, etc). Acestea au un efect mecanic, lubrifiant, important in menlinerea integritdlii structurale gi funclionale a corneei in condilii de hiposecreliei lacrimald. Se administreazd topic, de 3-4 oril zi, indicalia princ ip ald fiind keratoconj unctivita s icc a.

94

(\riltrizante oculare Cele mai reprezentative produse din clasa medicamentelor cu rol de gtrrrriZ&re a cicatrizbrii leziunilor qi de refacere a epiteliului corneean sunt 6.uatyl (Nandrolona) gi Actovegin (hemodializat peptidic din s6nge de vilet). f,.vstea se administreazd topic, de 4-5 ori pe zi, in tratamentul eroziunilor
s1u
r
r

erre, a ulcerelor corneene, arsurilor corneo-conjunctivale.

g. l'rincipii

de tratament

inistrarea 4 1l ln

toPici

Numeroase medicamente utilizate in oftalmologie se admin istreazdtopic, de instilalii sau aplicalii in sacul conjunctival inferior. Aceasti cale de ,,,1, lbrmd 2,firrinistrare are unele avantaje importante: este simpld, permite oblinerea unor ctrrtr:iltrafii oculare mult mai mari decdt administrarea sistemicd gi este lipsita de lcaclii adverse datoriti absorbtiei limitate a medicamentului in circulatia
ge'rrr;Iald'

peilltu o administrare topicd corecti trebuie respectate citeva principii simple: r I fu trebuie atinsd suprafala ochiului cu flaconul de picituri sau unguent. Se ,',ritd astfel leziuni superficiale prin abraziune sau transmiterea unei infectii

. o , .

compresiunea cu degetul Ia nivelul , r.,misurii palpebrale interne) cAteva secunde dupa instilare este foarte ,, rportanti pentru a preveni absorblia sistemicd a surplusului de medicament, ,,-ai ales la sugari qi copii { rzcl se instileazf mar multe medicamente, trebuie sb existe o pauzd de yi.,inim 5 minute intre doud picurdri, altfel al doilea medicament il "spal5" pe nel6s0ndu-i timp si se absoarbd. Unguentul se aplicd la sfArqit. ",",rimul, !,, caz de plagd oculari perforantS nu se administreazdtapic nici un fel de
,. -edicament,

t iclu.zia..punctelor lacrimale (p.ir

,Sr la un pacient la altul ;'acientul este instruit sd priveascd in sus, deoarece picurarea pe cornee este ,3.;reroasd. Nu se utrhzeazd mai mult de 1-2 picdturi la o instila{ie

pacientul

fiind indrumat de urgen!5 cStre o secfie de

,;{talmologie.
pir

:i''t'uri sau u nguent? sd lind seama de cdteva

Det./ia d. 1 utiliza coiirului sau unguente trebuie ;*'e ce


:

aS*,

: Practl /' / ' ,in,cdturile sunt absorbite rapid qi nu influenleazd. calitatea vederii, fiind ideale ,,riitrrtru utilizarea pe timpul zilei

95

Unguentul incefogeazd, vederea dupi administrare gi persistd un timp mai indelungat in sacul conjunctival, substanla activ[ fiind eliberatd treptat, fiind astfel preferabil pentru utilizarea nocturnd sau la persoane cu complianlS scdzutd (copii mici) In conjunctivite, unguentul poate ?ngreuna evacuarea secrefiilor oculare gi de aceea se preferd tratamentul cu picaturi In arsuri corneoconjunctivale sau eroziuni corneene, efectul mecanic de
lubri fi ere al unguentu

lui fav onzeazd v indecarca


sunt

In cazurile de ochi uscat gelurile macromoleculare (de ex. Lacryvisc)

preferabile deoarece imbina avantajele unguentelor (acliune lung6, efect mecanic de lubrifiere) cu lipsa incelogdrii vederii.

Antibioterapia Principiile tratamentului antibiotic al bolilor infeclioase oculare sunt aceleagi ca pentru afecfiunile sistemice. Este preferabili utilizarea monoterapiei lintite dupi examenul microbiologic al produsului patologic Ai antibiograma. Recoltarea produselor patologice este primul gest in managementul unei infeclii oculare. Se realizeazS, dup6, caz prin colectarea secrefiei conjunctivale,
raclaj corneean al zonelor ulcerate, punclie gi aspiralie din camera anterioard sau vitros. Dacd aceste manevre nu sunt posibile terapia se ghideaz6 dup6 anamneza qi aspectul clinic gi se pot utiliza antibiotice cu spectru larg in monoterapie sau
asociere. asocierea cu antibiotice care se potenteaza reciproc (de exemplu peniciline sau cefalosporine cu aminoglicozide) gi se evitl asocierea unui bactericid cu un bacteriostatic. Administrarea nejustificatL a antibioticelor poate duce la selectarea de tulpini rezistente foarte greu de tratat sau poate modifica flora saprofita ocular'd favoriz6nd infeclii cu gerrneni oportunigti.

itt general este recomandabild

Durata tratamentuiui trebuie stabiliti in funclie de aspectul ciinic al infecfiei, rezultatele examenelor microbiologice repetate gi de toleranfa
pacientuiui. Pansamente oculare

o Protejarea ochiului dupd un traumatism (eroziune corneeanS, r .


corneoscleralS, arsurd chimicd sau termicd) Postoperator itt unele boli oculare (ulcer corneean, keratite, dezlipire de retind)

Pansamentele oculare sunt necesare pentru:

plagd

o In strabism, tratamentul pleioptic se realizeazl prin pansarea ochiului


vindecarea leziunilor epiteliale), compresiv (in hemoragii palpebrale sau orbitare) Pansamentele pot fi monoculare sau binoculare, fixate cu leucoplast la tegumentele periorbitare sau cu faga in jurul capului. Pansamentele pot fi uscate (comprese sterile de tifon cu sau frrd vatd), umede (comprese imbibate cu solulie antisepticd "Rivanol" - acoperite de o folie de plastic care sd impiedice evaporarea, realizindu-se un "prigni1") sau grase (cu vaselind sau vitamina A uleioasi). Pansamentele umede se folosesc in inflamalii (celulita preseptalS, celulita orbitard, dacriocistita acut6, etc) iar pansamentele grase sunt utile in arsuri qi dupd operalii de plastie palpebralS. in toate celelalte canxi se recurge la
pansamente uscate.

dominant pentru a fofiautilizarea ochiului strabic Rolul pansamentului este multiplu: de protecfie (mecanica gi biologicd) de punere in repaus a ochiului (limitAnd migcdrile oculare gi favorizAnd astfel

Existi gi afecliuni oculare in care pansamentul este contraindicat, cel


important exemplu fiind conjunctivita acuti.

mai

97

Director: Dr. Ing. V.L. purclrea


Tehnoredactare: Ing. Ulieru Bogdan Coperti: Ing. Ulieru Bogdan

Format: 1/8 din 61x86; Bun de tipar: Iulie 2005;

Apirut: Iulie 2005 @ Copyright 2005


Toate drepturile apar,tin Editurii universitare ,,carol Davila"