Osteoporoza

Osteoporoza: o afectiune des intalnita, dar subdiagnosticata si subtratata

Aproximativ 200 milioane de persoane sufera de osteoporoza la nivel mondial

International Osteoporosis Foundation http://www.osteofound.org

1/3 si 1/5

Pacienti care vor suferi o Fx osteoporotica dupa varsta de 50 ani 1 din 5 barbati

1 din 3 femei

La femei menopauza este caracterizata printr-un deficit de hormoni sexuali care duce la accelerarea turn-over-ului osos si pierderea rezistentei osoase La barbati simptomele de osteoporoza apar mult mai tarziu dar, sunt mult mai severe
International Osteoporosis Foundation; http://www.osteofound.org

Numarul pacientilor diagnosticati cu osteoporoza creste considerabil

Evolutia populatiei cu osteoporoza (7 tari)

114 millioane femei 2010 43 millioane barbati

132 millioane femei 2020

>
50 millioane barbati

Datamonitor, Pipeline and commercial insight : Osteoporosis, 2009:3.

Osteoporoza: o patologie inca subtratata

Jumatate din femeile diagnosticate cu osteoporoza nu primesc
tratament
% de femei diagnosticate cu osteoporoza si care nu primesc tratament

Australia Sudul Europei Nordul Europei Total

Interviuri cu 60 393 femei > 55 ani in 3 regiuni la nivel mondial
GLOW : The Global Longitudinal Study of Osteoporosis in Women Diez-Prez A,et al. Bone. 2011;49:493-498.

40% 50% 59% 46%

Doar 20% dintre paciente sunt tratate

Paciente netratate

PREVOSS

Scaderea densitatii minerale osoase dupa varsta de 50 de ani, conduce la debutul osteoporozei, atat la femei cat si la barbati

Os sanatos

Os osteoporotic

Resorbtie osoasa

Formare osoasa

Pierdere osoasa

Orwoll ES, Klein RF. Endocr Rev. 1995;16:87-116.

Osteoporoza este caracterizata de cascada Fx in care riscul de morbiditate asociata diferitelor Fx osteoprotice creste semnificativ o data cu varsta
X2 X5 Morbiditate

Deces
Fx sold

X2

Fx vertebrala Fx pumn

Morbiditate normala asociata cu varsta

Kanis and Johnell 1999.

Exces de morbiditate ca rezultat al fracturilor

Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000;15:721-739. Nguyen N, et al. J Bone Miner Res. 2005;2011:1921-1928. Vestergaard P, et al. Calcif Tissue Int. 2007. Abstract 501-M.

Fracturile vertebrale

reduc calitatea vietii

cresc morbiditatea
in anul care urmeaza primei fracturi vertebrale una din cinci femei va suferi o noua fractura

cresc mortalitatea
dupa o fractura vertebrala riscul de mortalitate se dubleaza

Fx sold este cea mai debilitanta fractura cu impact considerabil asupra calitatii vietii pacientilor

Deces
20%

Handicap permanent 30% Pierderea autonomiei 80%

Cooper C et al. Am J Med, 1997; 103: S12-S17.

Mers asistat 40%

Aproximativ jumatate dintre fracturile osteoporotice survin la pacientele cu osteopenie

Siris Es et al. JAMA.2011;286:2815-2822

Managementul individual al pacientei

Guidelines for diagnosis and treatment of postmenopausal osteoporosis. Revista Romn de Reumatologie vol. XX nr. 4, 2011

Factori de risc majori in osteoporoza

Varsta & sexul

Fumatul & consumul de alcool

IMC scazut (greutate & inaltime)

Glucocorticoizii

Fracturi prevalente

Parinti cu Fx sold

Poliartrita reumatoida, osteoporoza secundara si DMO col femural

Combinarea mai multor factori de risc favorizeaza instalarea osteoporozei si poate justifica diagnosticul

Pacientii

AM LUAT SI NU AM SIMTIT NICI O SCHIMBARE NU AM MAI LUAT TRATAMENTUL DE OSTEOPOROZA

NU MA DOARE NIMIC

ESTE PREA SCUMP

IAU DEJA PREA MULTE MEDICAMENTE

Imaginea pacientei care trebuie investigata pentru osteoporoza

55 ani si de cel putin 5 ani la menopauza Constitutie fragila (greutate si inaltime mica) Posibil usor incovoiata (semn ca tasarile vertebrale s-au instalat deja)

Aceasta pacienta trebuie evaluata !

Cum?
- Factori de risc - DXA

Concluzii Osteoporoza la pacientele in postmenopauza

50-65 ani

65 de ani si peste

Cea mai frecventa afectiune Pierdere importanta de masa osoasa imediat postmenopauza

Succeptibilitate ridicata de fracturi Morbiditate/mortalitate

Concluzii Osteoporoza la pacientele in postmenopauza

50-65 ani

65 de ani si peste

Cea mai frecventa afectiune Pierdere importanta de masa osoasa imediat postmenopauza

Succeptibilitate ridicata de fracturi Morbiditate/mortalitate

Definitie
Osteoporoza este o boal scheletal caracterizat prin compromiterea rezistenei osoase - predispune la un risc crescut de fractur . Factorii determinani ai rezistenei osoase: masa osoas, turnoverul osos calitatea osului (microarhitectur, mineralizare, geometrie) Ambele componente ale esutului osos, mineral i organic, sunt afectate n osteoporoz

Etiopatogenie
Masa osoas a corpului uman crete continuu de la natere pn la vrsta adult, atingnd n jurul vrstei de 30-35 ani un maximum. ncepnd din decada a patra de via, masa osoas ncepe s scad progresiv la ambele sexe cu o rat de 2-3% pe an. Masa osoas este influentata de: factori genetici (ereditate/istorie familial, etnicitate, polimorfism al genei vitaminei D) factori de mediu (fumat, alcool, consum excesiv de cafea, medicamente). n perioada postmenopauz, n mod fiziologic, rata de pierdere a osului la femei creteeste de pn la 10% pe an.

Factori de risc pentru osteoporoz

10

Riscul de fractur

la femeie riscul de fractur osteoporotic este de 20% pentru vertebr i 16% pentru old. la brbat riscul de fractur osteoporotic este de 6% pentru vertebr i 5% pentru old.

Clasificare
Clasificarea etiologic a osteoporozei cuprinde cele dou forme clinice majore de osteoporoz (generalizat i localizat

11

Clasificare
Osteoporoza de tip I (post menopauz): afecteaz femeile n perioada postmenopauz (55-65 ani) Osteoporoza de tip I afectez predominant osul trabecular i se complic cu fracturi vertebrale i ale extremitii distale a radiusului. implic un turn-over osos crescut, se nsoete, n proportie de 20% de creteri ale calciuriei. scderea produciei de estrogeni afecteaz echilibrul funcional dinamic al remodelrii osoase cu predominana rezorbiei osoase i creterea ratei pierderii minerale osoase

Rolul estrogenilor n remodelarea osoas

Scderea sintezei enzimelor lizozomale Creterea apoptozei osteoclastului Inhibiia produciei citokinelor prorezorbtive (IL-1, TNFa) Creterea produciei citokinelor antirezorbtive inhib aciunea PTH-ului Creterea absorbiei duodenale de calciu

12

Clasificare
Osteoporoza de tip II (senil, de involuie): afectez brbaii i femeile vrstnice (65-75 ani) afecteaz att osul cortical ct i osul trabecular i se complic cu fracturi ale oaselor lungi deoarece se caracterizeaz prin turn-over osos normal - nu se nsoete de calciurie factori etiologici legai de vrst:
scderea nivelului bazal de calcitonin, scderea absorbiei digestive de calciu, scderea sintezei renale de hidroxilaz renal responsabila de activarea vitaminei D (din 25OH Vit.D n form activ (1,25 (OH)2 Vit.D) scaderea expunerii la soare cu sintez sczut de vitamin D in tesutul cutanat.

Clasificare
Osteoporoza idiopatic a adultului tnr : rar ntlnit n practic manifest la ambele sexe mai ales prin fracturi vertebrale evoluia acestei forme este uneori sever, progresiv i refractar la tratamentul clasic al osteoporozei. Osteoporoza idiopatic juvenil: mai rar dect osteoporoza idiopatic a adultului tnr poate afecta biei i fete n perioada prepubertar, are o evoluie zgomotoas pe o perioad limitat la 2-4 ani (dureri osoase, fracturi pe os patologic), dup care se remite spontan.

13

Clasificare
OSTEOPOROZA SECUNDAR Apare ca o manifestare a unei alte boli: boli endocrine (hipercorticism, hipertiroidism, hipogonadism) boli digestive (sindrom de malabsorbie, ciroza biliar primitiv), boli metabolice (diabet zaharat tip I).

Clasificare
OSTEOPOROZA GENETIC Apare n boli congenitale ale esutului conjunctiv cu afectarea structural a reelei colagenului de tip I (osos). Cea mai frecvent cauz: osteogenesis imperfecta tarda (boala sclerelor albastre"), transmis n mod autosomal dominant, manifest prin: fracturi vertebrale i ale oaselor lungi deformri osoase, hipoacuzie, sclere albastre, laxitate articular anomalii dentare

14

Clasificare
OSTEOPOROZA POSTMEDICAMENTOAS Apare ca urmare a folosirii pe perioade ndelungate a unor medicamente: heparina - induce pierdere de os datorit influenelor negative asupra mucopolizaharidelor din colagenul de tip I (osos) care devine impropriu fixrii calciului. glucocorticoizii (prednison, medrol, solumedrol, hidrocortizon, Dexametazona, Diprophos) anticonvulsivantele orale metotrexatul

Tratamentul cu glucocorticoizi
Dozele suprafiziologice de cortizon suprim formarea osului (reduc conversia precursorilor osteoblastelor n osteoblaste mature, reduc sinteza de ctre osteoblastele mature a colagenului de tip I i osteocalcinei) cresc rezorbia osoas (reduc absorbia intestinal i reabsorbia renal de calciu, stimuleaz secreia de PTH prin hipocalcemie, activeaz osteoclastele prin intermediul PTHului) Urmarea acestor efecte cumulative este o scdere a densitii minerale osoase n primul an de tratament pe seama unei scderi substaniale de os trabecular rspunztoare de multiplele fracturi vertebrale i costale existente la aceti pacieni.

15

Clasificare
OSTEOPOROZA NUTRIIONAL Apare prin scderea aportului normal de calciu, proteine i vitamine fie n condiii: fiziologice - ultimul trimestru de sarcin, alptarea necesarul de calciu se dubleaz (tripleaz) patologice - alcoolismul cronic - datorit strii de denutriie pe care o produce i influenele asupra tubului digestiv (gastrit atrofic) cu interferene absorbiei intestinale de calciu

Clasificare
OSTEOPOROZA LA BRBAT Cauzele osteoporozei la brbat sunt multiple: Boli endocrine: Hipogonadism, boala Cushing, Hipertiroidism, Hiperparatiroidism Medicamente/Toxice: Glucocorticoizi, Metotrexat Alcool, fumat Neoplazii: Mielom multiplu Metastaze osoase Cancer de prostat (tratament deprivant androgenic) Boli cronice: Poliartrita reumatoida, Spondilita A. Insuficiene de organ (rinichi, ficat) Osteomalacie: Deficit de vitamina D Boli ereditare: Osteogenesis imperfecta, sindromul Marfan Idiopatic

16

Clasificare
OSTEOPOROZA LA BRBAT
Cauzele osteoporozei la brbat sunt multiple: Boli endocrine: Hipogonadism, boala Cushing, Hipertiroidism, Hiperparatiroidism Medicamente/Toxice: Glucocorticoizi, Metotrexat Alcool, fumat Neoplazii: Mielom multiplu, Metastaze osoase, Cancer de prostat (tratament deprivant androgenic) Boli cronice: Poliartrita reumatoida, Spondilita A. Insuficiene de organ (rinichi, ficat) Osteomalacie: Deficit de vitamina D Boli ereditare: Osteogenesis imperfecta, sindromul Marfan Idiopatic Scderea nivelului testosteronului se regsete la 30% dintre brbaii cu osteoporoz, fiind asociat cu o deteriorare marcat a arhitecturii trabeculare a osului

Manifestri clinice
Pacientele cu osteoporoz tip I prezint frecvent dorsolombalgii acute i cronice ca expresie a unei fracturi vertebrale osteoporotice:
Dorsolombalgiile acute sunt instalate brusc n urma unei cderi sau dup un efot de ridicare, traciune sau presiune i sunt de intensitate crescuta semnificnd producerea fracturii Dorsolombalgiile cronice sunt mai puin intense i pot avea cauye multiple: tulburri de static i dinamic vertebral, leziuni degenerative coexistente, poziia vicioas a coloanei cu solicitare nefiziologic a aparatului musculo-capsulo-ligamentar.

Fracturile vertebrale multiple determin i alte modificri clinice: diminuarea nlimii pacientului, apropierea rebordului costal de crestele iliace cu formare de pliuri cutanate toraco-lombare, apariia sau accentuarea unei cifoze dorsale

17

Manifestri clinice

Pacienii cu osteoporoz de tip II prezint frecvent dureri osoase generalizate att la nivelul coloanei dorso-lombare i bazinului ct i la nivelul oaselor lungi. Osteoporoza de tip II se complic cu fracturi ale oaselor lungi.

Investigaii paraclinice
RADIOGRAFIA OSOAS: devine sugestiva numai dup ce se pierde aproximativ 3050% din mineralele osoase primele modificri sunt evidente pe radiografia osoas dup civa ani de la debutul procesului patologic. In stadii iniiale de boal vertebrele osteoporotice prezint hipertransparen cu scderea traveelor orizontale i pstrarea traveelor verticale dnd aspect de os striat". Demineralizarea vertebrelor cu accentuarea corticalei lor dau aspect de ram de tablou".

18

Investigaii paraclinice
RADIOGRAFIA OSOAS: in stadii avansate - tasri vertebrale osteoporotice (vertebra n lentil biconcav", vertebra n coad de pete", vertebra comprimat") - semnifica fracturi vertebrale osteoporotice. Clasificarea fracturilor vertebrale: gradul I (uor): reducerea nlimii vertebrei cu 20-25%, gradul 2 (moderat):reducerea nlimii vertebrei cu 25-40% gradul 3 (sever): reducerea nlimii vertebrei cu >40%. Fractura vertebral veche: pierdere cu 20% a nlimii vertebrei n zona anterioar, medie sau posterioar.

19

Investigaii paraclinice
ABSORBIOMETRIA DUAL CU RAZE X (DXA) standardul de aur" n diagnosticul osteoporozei permite aprecierea densitii minerale osoase (DMO) la nivelul coloanei vertebrale i a femurului Avantajele metodei: acuratee, reproductibilitate, execuie rapid iradiere minor

Investigaii paraclinice
Indicaiile clinice ale DXA sunt:
Stabilirea dignosticului:
Toate femeile de peste 65 ani sau mai vrstnice (indiferent de prezena sau absena factorilor de risc). Femei tinere n postmenopauz (cu unul sau mai muli factori de risc). Femei n postmenopauz cu fracturi.

Stabilirea riscului de fractur: istorie familial de fractur de

old, fractur de fragilitate, fumtori, tratament cortizonic, hiperparatiroidism, menopauz precoce (fiziologic, patologic), hipogonadism, amenoree prelungit

Stabilirea progresiei bolii Monitorizarea tratamentului anti-osteoporotic.

20

Investigaii paraclinice
Interpretarea analizei DXA:
se face pe baza scorului T i a scorului Z Scorul T este o comparaie a masei osoase a pacientului cu cea a unui individ normal i tnr (30 ani) considerat a avea vrf al masei osoase scorul T reprezint numrul de deviaii standard sub vrful de mas osoas. Scorul T indic dac pacientul are sau nu osteoporoz. Scorul Z este o comparaie a masei osoase a pacientului cu cea a unui individ normal de aceeai vrst, el indicnd dac masa osoas este adecvat vrstei pacientului i dac ali factori justific masa oasoas excesiv de sczut.

Scorul T reprezinta comparatia intre DMO a pacientului investigat cu cea a unui individ sanatos in varsta de 30 ani, de acelasi sex si etnie
Scor-T - 1 Normal

Scor T
DMO normala

-1 > Scor-T - 2,5 Osteopenie

DMO scazuta Scor-T -2,5 Osteoporoza prezenta osteoporozei 1 sau mai multe FX Osteoporoza severa

21

Tratament
Obiectivele tratamentului n osteoporoza postmenopauz: prevenirea fracturilor stabilizarea sau creterea masei osoase ameliorarea simptomatologiei secundare fracturilor i deformrilor scheletale mbuntirea funciei fizice.

Tratament
TRATAMENTUL NEMEDICAMENTOS Obiective: cresterea mineralizrii osoase prin exerciiu fizic cu rezisten expunere normal la soare, schimbarea stilului de via (renunare la fumat i alcool, regimuri alimentare bogate n calciu, magneziu i fosfor) Indicaiile tratamentului medicamentos:
Femei cu scor T<-2,5 DS, fr factori de risc Femei cu scor T<-1,5 DS cu unul sau mai muli factori de risc pentru fractur Femei cu o fractur prevalent vertebral sau de old

22

Tratament
Calciu: Aportul de calciu este un agent inhibitor al rezorbiei osoase acioneaz favorabil att pe osul cortical ct i pe osul trabecular se recomanda n prevenia i tratamentul curativ att al osteoporozeitip I si II. Necesarul de calciu al organismului este de 1000 mg/zi la brbat i 1500 mg/zi la femeie. Dozele zilnice de calciu nu trebuie s produc o calciurie mai mare de 300 mg/zi. Tratamentul osteoporozei cu calciu se contraindic la pacienii n tratament medicamentos cu inhibitoare ale canalelor de calciu i cu tonicardice digitalice (Amlodipina,
Nifedipina, Nicardipina, Digoxina)

Tratament
Vitamina D: inhibitor important al rezorbiei osoase - scade rezorbia osoas secundar creterii absorbiei intestinale de calciu. La nivel osos vitamina D acioneaz pe osteoblast crescnd sinteza matricei proteice i mineralizarea normal a acesteia. intervine att pe osul trabecular ct i pe osul cortical utilizat n tratamentul preventiv i curativ att al osteoporozei postmenopauz ct i al osteoporozei senile. Necesarul de vitamin D al organismului este de 400-800 UI/zi, fr s se depeasc doza de 50.000 UI/ sptmn care este periculoas att prin hipercalcemia i hipercalciuria induse ct i prin aciunea prorezorbtiv pe care o poate produce.

23

Tratament

Studiile clinice cu calciu i vitamin D au confirmat pstrarea masei osoase, dar nu au artat o scdere a ratei fracturilor osteoporotice

Tratament
Metaboliii activi ai vitaminei D, -calcidolul (25OH Vit. D) i calcitriolul (1,25(OH)2 Vit. D): efectul metaboliilor activi ai vitaminei D este predominant pe osul trabecular, ei avnd aciune minor pe osul cortical. metaboliii activi ai vitaminei D, prin aciunea lor predominant de cretere a absorbiei intestinale de calciu, se indic preferenial n osteoporoza senil. tratamentul cu metaboliii activi ai vitaminei D impune precauii multiple:
restrngerea aportului de calciu la 700-800 mg/zi, monitorizarea calciului urinar cu meninerea lui sub valoarea de 300 mg/zi, creterea aportului zilnic de ap. nu se administreaz metaboliii activi de vitamina D concomitent cu calciu datorit riscului de hipercalciurie.

24

Tratament
Bisfosfonaii - alendronatul (Fosamax, Fosavace), Risedronatul (Actonel) i Ibandronatul (Bonviva) : ageni inhibitori ai rezorbiei osoase utilizai n prevenia i tratamentul osteoporozei caracteristici generale ale bifosfonailor:
afinitate de legare pentru componenta mineral a osului (hidroxiapatit) Mecanism de aciune: inhibitori ai rezorbiei osoase dependente de osteoclast Protecie antifractur: scderea ratei FO (vertebrale i nonvertebrale) Reacii adverse: iritaie digestiv (esofag, stomac) Administrare sptmnal/lunar - Avantaje: creterea complianei pacienilor i aderenei la tratament

Tratament
Ranelatul de stroniu (Osseor): Aciune: inhibitor al rezorbiei osoase i stimulator al formrii de os Inhibiia rezorbiei osoase se realizeaz prin scderea diferenierii preosteoclastelor n osteoclaste mature i diminuarea activitii resorbtive a acestora. Stimularea formrii osoase este rezultatul creterii replicrii preosteoblastelor n osteoblaste mature concomitent cu creterea sintezei componentei organice a osului - rezult un esut osos nou, normal mineralizat i mai rezistent Este contraindicat la pacienii cu afectiuni cardiace cronice

25