Resumo de Anatomia - Fernando Felix

Anatomia Humana

Resumo de Anatomia

PRIMEIRA EDIÇÃO (2010)

FFernandoFFernandoernandoernando ÁlisonÁlisonÁlisonÁlison M.M.M.M. D.D.D.D. FFelixFFelixelixelix

Aluno de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Paraíba (FCM/PB) - Turma 2009.1. Monitor de Anatomia Humana do curso de Medicina da FCM/PB do período 2010.2 ao 2011.1.

João Pessoa - PB

2

Resumo de Anatomia Humana

FELIX, Fernando Álison M. D.

Oração ao Cadáver Desconhecido

"Ao curvar-te com a lâmina rija de teu bisturi sobre o cadáver desconhecido, lembra- te que este corpo nasceu do amor de duas almas; cresceu embalado pela fé e esperança daquela que em seu seio o agasalhou, sorriu e sonhou os mesmos sonhos das crianças e dos jovens; por certo amou e foi amado e sentiu saudades dos outros que partiram, acalentou um amanhã feliz e agora jaz na fria lousa, sem que por ele tivesse derramado uma lágrima sequer, sem que tivesse uma só prece. Seu nome só Deus o sabe; mas o destino inexorável deu-lhe o poder e a grandeza de servir a humanidade que por ele passou indiferente."

Karl Rokitansky (1876) Ao cadáver, respeito e agradecimento.

3

4



SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO À ANATOMIA HUMANA

9

Enfoques

da Anatomia

9

Normal e Variação Anatômica

10

Nomenclatura Anatômica

11

Posição Anatômica

12

Divisão do Corpo Humano

12

Planos de Delimitação e Secção do Corpo Humano

12

Termos Anatômicos

13

Organização Geral do Corpo Humano

16

Princípios de Construção do Corpo Humano

16

2. SISTEMAS REPRODUTORES

17

Introdução à Pelve e ao Períneo

17

Cíngulo do Membro Inferior (Quadril)

17

Cavidade Pélvica (Pelve menor ou verdadeira)

20

Principais Estruturas Neurovasculares

21

Sistema

Genital Masculino

22

Sistema Genital Feminino

29

3. SISTEMA ENDÓCRINO

34

Definição de Glândulas Endócrinas

34

Atividade Hormonal

34

Mecanismos de Ação Hormonal

35

Controle da

Secreção Hormonal

35

Hipotálamo e Glândula Hipófise (Pituitária)

36

Glândula

Pineal (Epífise)

38

Glândula

Tireóide

38

Glândulas Paratireóides

39

Glândula Timo

40

Glândulas Suprarrenais

40

Pâncreas

42

Ovários e Testículos

42

4. SISTEMA NERVOSO

Medula Espinal

43

44

Forma e Estrutura da Medula Espinal

44

Conexões com os Nervos Espinais

46

Topografia da Medula

46

Envoltório da Medula

47

Tronco Encefálico

49

Generalidades

49

Bulbo (Medula Oblonga)

49

Ponte

50

IV

Ventrículo

51

Mesencéfalo

53

Cerebelo

55

5


Generalidades

55

Alguns Aspectos Anatômicos

55

Lobos Cerebelares

55

Verme e Lóbulos Cerebelares

56

Fissuras Cerebelares

56

Divisão Ontogenética e Filogenética do Cerebelo

57

Diencéfalo

59

Generalidades

59

III

Ventrículo

59

Tálamo

60

Hipotálamo

61

Epitálamo

62

Subtálamo

63

Telencéfalo

64

Generalidades

64

Sulcos e Giros. Divisão em Lobos

64

Morfologia das Faces dos Hemisférios Cerebrais

65

Morfologia

dos

Ventrículos Laterais

75

Organização Interna dos Hemisférios Cerebrais

76

Considerações sobre áreas importantes

79

Vascularização do SNC

81

Importância

81

Vascularização

do

Encéfalo

81

Vascularização

da Medula Espinal

85

Nervos Cranianos

86

Generalidades

86

Estudo Sumário dos Nervos Cranianos

87

Meninges e Líquor

91

Meninges

91

Líquor (Líquido Cerebrospinal – LCE)

96

5. SISTEMA LOCOMOTOR Sistema Articular

98

99

Articulações Fibrosas (Sinartroses)

99

Articulações

Cartilagíneas (Anfiartroses)

99

Articulações Sinoviais (Diartroses)

100

Sistemas Esquelético e Muscular

103

Sistema

Esquelético

103

Sistema Muscular

104

Membros Superiores

106

Ossos dos Membros Superiores

106

Articulações dos Membros Superiores

109

Músculos dos Membros Superiores

112

Vascularização dos Membros Superiores

119

Inervação dos Membros Superiores

123

Membros Inferiores

Ossos dos Membros Inferiores

6

128

128


Articulações dos Membros Inferiores

131

Músculos dos Membros Inferiores

136

Vascularização dos Membros Inferiores

144

Inervação dos Membros Inferiores

146

Cabeça

152

Ossos da Cabeça

152

Articulações da Cabeça

159

Músculos da Cabeça

159

Vascularização da Face

160

Observações

161

Pescoço

164

Ossos do Pescoço

164

Fáscias do Pescoço

165

Músculos do Pescoço

166

Trígonos do Pescoço

169

Vasos Sanguíneos no Pescoço

173

Nervos no Pescoço

173

Caixa Torácica

175

Ossos do Tórax

175

Músculos do Tórax

176

Nervos da Parede Torácica

178

Artérias da Parede Torácica

180

Veias

da Parede Torácica

181

Parede Abdominal

182

Regiões da Parede Abdominal

182

Parede Ântero-Lateral do Abdome

183

Região

Inguinal

185

Pregas Umbilicais e Fossas Vesicais

187

Nervos da Parede

Abdominal

187

Vascularização da

Parede Abdominal

188

Correlação Clínica: Hérnias Inguinais

188

Dorso

189

Ossos do Dorso – A Coluna Vertebral

189

Articulações da Coluna Vertebral

193

Correlações Clínicas

196

Músculos do Dorso

197

Vascularização do Dorso

199

6. SISTEMA RESPIRATÓRIO

200

Nariz

200

Faringe

203

Laringe

204

Traquéia

208

Brônquios Principais

209

Pleura e Cavidade Pleural

209

Pulmões

210

7. SISTEMA CARDIOVASCULAR

214

7


Mediastino

215

Coração e Pericárdio

215

8. SISTEMA DIGESTÓRIO

225

Funções

225

Boca e Cavidade Oral

226

Faringe

231

Esôfago

233

Estômago

235

Intestino

Delgado

237

Intestino

Grosso

240

Órgãos Anexos à Digestão

244

Baço

251

Vascularização Geral

das Vísceras Abdominais

252

Peritônio e Cavidade Peritoneal

255

9. SISTEMA URINÁRIO

259

Rins

260

Ureteres

263

Bexiga

263

Uretra

264

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

8

266


Introdução à Anatomia Humana

A palavra Anatomia é derivada do grego anatome (ana = em partes; tome = corte). Dissecação deriva do latim (dis = separar; secare = cortar) e é equivalente etimologicamente a anatomia. Contudo, atualmente,

Anatomia é a ciência, enquanto dissecar é um dos métodos desta ciência. Logo, anatomia é a ciência que estuda a estrutura do corpo, visando a compreensão e estudo

das partes que compõem o corpo humano. A fisiologia (physis + lógos + ia) lida com as funções das partes do corpo, isto é, como elas trabalham.

A função nunca pode ser separada completamente da estrutura, por isso você

aprenderá sobre o corpo humano estudando a anatomia e a fisiologia em conjunto. Você verá como cada estrutura do corpo está designada para desempenhar uma função específica, e como a estrutura de uma parte, muitas vezes, determina sua função. Assim, a Anatomia é a ciência que estuda a forma, a estrutura e organização dos seres vivos, tanto externa quanto internamente. E a Fisiologia é a ciência que estuda o funcionamento da matéria viva, investiga as funções orgânicas, processos ou atividades

vitais. Embora o interesse primordial da anatomia seja a estrutura, a estrutura e a função devem ser consideradas simultaneamente. Para fixar, a Anatomia é a ciência que estuda, macro e microscopicamente, a constituição e o desenvolvimento dos seres organizados.

ENFOQUES DA ANATOMIA

A Anatomia macroscópica humana estuda o corpo humano e conforme o enfoque

recebe varias denominações:

ANATOMIA SISTEMÁTICA OU DESCRITIVA: estuda de modo analítico (separação de um todo em seus elementos ou partes componentes) e separadamente as várias estruturas dos sistemas que constituem o corpo, o esquelético, o muscular, o circulatório, etc. ANATOMIA TOPOGRÁFICA OU REGIONAL: estuda de uma maneira sintética (método, processo ou operação que consiste em reunir elementos diferentes e fundi-los num todo), as relações entre as estruturas de regiões delimitadas do corpo; ANATOMIA DE SUPERFÍCIE OU DO VIVO: estuda a projeção de órgãos e estruturas profundas na superfície do corpo, é de grande importância para a compreensão da semiologia clínica (estudo e interpretação do conjunto de sinais e sintomas observados no exame de um paciente); ANATOMIA FUNCIONAL: estuda segmentos funcionais do corpo, estabelecendo relações recíprocas e funcionais das várias estruturas dos diferentes sistemas;

9


ANATOMIA APLICADA: salienta a importância dos conhecimentos anatômicos para as atividades médicas, clínica ou cirúrgica e mesmo para as artísticas; ANATOMIA RADIOLÓGICA: estuda o corpo usando as propriedades dos raios X e constitui, com a Anatomia de Superfície, a base morfológica das técnicas de exploração clínica; ANATOMIA COMPARADA: estuda a Anatomia de diferentes espécies animais com particular enfoque ao desenvolvimento ontogenético (desenvolvimento de um indivíduo desde a concepção até a idade adulta) e filogenético (história evolutiva de uma espécie ou qualquer outro grupo taxonômico) dos diferentes órgãos.

Métodos de Estudo

1. Inspeção: analisando através da visão. A análise pode ser de órgãos externos

(ectoscopia) ou internos (endoscopia);

2. Palpação: analisando através do tato é possível verificar a pulsação, os tendões

musculares e as saliências ósseas, dentre outras coisas;

3. Percussão: através de batimentos digitais na superfície corporal podemos produzir

sons audíveis, que ajudam a determinar a composição de órgãos ou estruturas (gases,

líquidos ou sólidos);

4. Ausculta: ouvindo determinados órgãos em funcionamento (Ex.: coração, pulmão,

intestino);

5. Mensuração: permite a avaliação da simetria corporal e de eventuais megalias;

6. Dissecação: consiste na separação minuciosa dos diferentes órgãos para uma melhor

visualização;

7. Estudo por imagem: inclui o raio-X, ecografia, ressonância nuclear magnética e

tomografia computadorizada.

NORMAL E VARIAÇÃO ANATÔMICA

Normal, para o anatomista, é o estatisticamente mais comum, ou seja, o que é encontrado na maioria dos casos. Variação anatômica é qualquer fuga do padrão sem prejuízo da função. Quando ocorre prejuízo funcional trata-se de uma anomalia e não de uma variação. Se a anomalia for tão acentuada que deforme profundamente a construção do corpo, sendo, em geral, incompatível com a vida, é uma monstruosidade. Existem algumas circunstâncias que determinam variações anatômicas normais e que devem ser descritas:

Idade: os testículos no feto estão situados na cavidade abdominal, migrando para a bolsa escrotal e nela se localizando durante a vida adulta; Sexo: no homem a gordura subcutânea se deposita principalmente na região tricipital, enquanto na mulher o depósito se dá preferencialmente na região abdominal; Raça: nos brancos a medula espinhal termina entre a primeira e segunda vértebra lombar, enquanto que nos negros ela termina um pouco mais abaixo, entre a segunda e a terceira vértebra lombar; Tipo morfológico constitucional (Biótipo): é o principal fator das diferenças morfológicas. Os principais tipos são:

10


a- longilíneo (ectomorfo): indivíduo alto e esguio, com pescoço, tórax e membros

longos. Nessas pessoas o estômago geralmente é mais alongado e as vísceras dispostas mais verticalmente; b- brevilíneo (endomorfo): indivíduo baixo com pescoço, tórax e membros curtos. Aqui as vísceras costumam estar dispostas mais horizontalmente; c- normolíneo (mesomorfo): características intermediárias.

A identificação do tipo morfológico é importante devido às diferentes técnicas de

abordagem semiológica, avaliação das variações da normalidade e até mesmo maior

incidência de doenças, como por exemplo, a hipertensão, que é sabidamente mais comum em brevilíneos.

Figura 1: Biótipos

NOMENCLATURA ANATÔMICA

É a linguagem própria da anatomia, ou seja, conjunto de termos empregados para

designar e descrever o organismo ou suas partes. Com o acúmulo de conhecimentos no final do século passado, graças aos trabalhos de importantes “escolas anatômicas” (sobretudo na Itália, França, Inglaterra e Alemanha), as mesmas estruturas do corpo humano recebiam denominações diferentes nestes centros de estudos e pesquisas. Em razão desta falta de metodologia e de inevitáveis arbitrariedades, mais de 20 000 termos anatômicos chegaram a ser consignados (hoje reduzidos a poucos mais de 5 000). A primeira tentativa de uniformizar e criar uma nomenclatura anatômica internacional

ocorreu em 1895. Em sucessivos congressos de Anatomia em 1933, 1936 e 1950 foram feitas revisões e finalmente em 1955, em Paris, foi aprovada oficialmente a Nomenclatura Anatômica, conhecida sob a sigla de P.N.A. (Paris Nomina Anatomica). Revisões subsequentes foram feitas em 1960, 1965 e 1970, visto que a nomenclatura anatômica tem caráter dinâmico, podendo ser sempre criticada e modificada, desde que haja razões suficientes para as modificações e que estas sejam aprovadas em Congressos Internacionais de Anatomia. A língua oficialmente adotada é o latim (por ser “língua morta”), porém cada país pode traduzi-la para seu próprio vernáculo. Ao designar uma estrutura do organismo, a nomenclatura procura utilizar termos que não sejam apenas sinais para a memória, mas tragam também alguma informação ou descrição sobre a referida estrutura. Dentro deste princípio, foram abolidos os epônimos (nome de pessoas para designar coisas) e os termos indicam: a forma

11


(músculo trapézio); a sua posição ou situação (nervo mediano); o seu trajeto (artéria circunflexa da escápula); as suas conexões ou inter-relações (ligamento sacroilíaco); a sua relação com o esqueleto (artéria radial); sua função (m. levantador da escápula); critério misto (m. flexor superficial dos dedos – função e situação). Entretanto, há nomes impróprios ou não muito lógicos que foram conservados, porque estão consagrados pelo uso.

POSIÇÃO ANATÔMICA

Para evitar o uso de termos diferentes nas descrições anatômicas, considerando-se que a posição pode ser variável, optou-se por uma posição padrão, denominada posição de descrição anatômica (posição anatômica). Deste modo, os anatomistas, quando escrevem seus textos, referem-se ao objeto de descrição considerando o indivíduo como se estivesse sempre na posição padronizada. Nela o indivíduo está em posição ereta (em pé, posição ortostática ou bípede), com a face voltada para frente, o olhar dirigido para o horizonte, membros superiores estendidos, aplicados ao tronco e com as palmas voltadas para frente, membros inferiores unidos, com as pontas dos pés dirigidas para frente.

DIVISÃO DO CORPO HUMANO

O corpo humano divide-se em cabeça, pescoço, tronco e membros. A cabeça corresponde à extremidade superior do corpo estando unida ao tronco por uma porção estreitada, o pescoço. O tronco compreende o tórax e o abdome com as respectivas cavidades torácica e abdominal; a cavidade abdominal prolonga-se inferiormente na cavidade pélvica. Dos membros, dois são superiores ou torácicos e dois inferiores ou pélvicos. Cada membro apresenta uma raiz, pela qual está ligada ao tronco, e uma parte livre.

PLANOS DE DELIMITAÇÃO E SECÇÃO DO CORPO HUMANO

Na posição anatômica o corpo humano pode ser delimitado por planos tangentes a sua superfície (planos de delimitação), pois delimitam o corpo humano por planos tangentes à sua superfície, os quais, com suas intersecções, determinam a formação de um sólido geométrico, um paralelepípedo. Logo, através dos planos anatômicos podemos dividir o corpo humano em 3 dimensões e assim podemos localizar e posicionar todas estruturas. Têm-se assim, para as faces desse sólido, os seguintes planos correspondentes:

o

ventral ou anterior => plano vertical tangente ao ventre

o

dorsal ou posterior => plano vertical tangente ao dorso

o

lateral direito => plano vertical tangente ao lado direito do corpo

12

Figura 2: Planos de Delimitação


o

lateral esquerdo => plano vertical tangente ao lado esquerdo do corpo

o

cranial ou superior => plano horizontal tangente à cabeça

podal ou inferior => plano horizontal tangente à planta dos pés Os planos descritos são de delimitação. É possível traçar também planos de secção, os quais serão abordados a seguir. Plano Sagital: É o plano que corta o corpo no sentido ântero- posterior, possui esse nome porque passa exatamente na sutura sagital do crânio; quando passa bem no meio do corpo, sobre a linha sagital mediana, é chamado de sagital mediano e quando o corte é feito lateralmente a essa linha, chamamos parassagital. Determina uma porção direita e outra esquerda. Também nos permite dizer se uma estrutura é lateral ou medial. Dizemos que é lateral quando a estrutura se afasta da linha mediana e dizemos que é medial quando ela se aproxima da linha mediana. Por exemplo: observe na figura abaixo, podemos dizer que o mamilo é medial e que o ombro é lateral. Plano Coronal: É o plano que corta o corpo lateralmente, de uma orelha a outra. Possui esse nome porque passa exatamente na sutura coronal do crânio. Também pode ser chamado de plano

frontal. Ele determina se uma estrutura é anterior ou posterior. Observe na figura 3. Podemos dizer, tendo esse plano como

referência, que o nariz é anterior e que o ângulo da mandíbula é posterior. Plano Transversal: É o plano que corta o corpo transversalmente, também é chamado de plano axial. Através desse plano podemos dizer se uma estrutura é superior ou inferior.

o

Figura

3:

Mediano

Plano

Sagital

Figura 4: Plano Coronal

Figura 5: Plano Transversal.

TERMOS ANATÔMICOS

A situação e a posição das estruturas anatômicas são indicadas em função dos planos de delimitação e secções.

13


POSIÇÃO: Os termos de posição indicam proximidade aos planos de inscrição ou ao plano de secção mediano. São termos comparativos e indicam que uma estrutura é, por exemplo, mais cranial que outra. Nenhum órgão ou estrutura é simplesmente cranial ou ventral pois estes planos são tangentes e portanto estão fora do corpo e surgem apenas como referência. Termos de posição:

o

Inferior ou caudal: mais próximo dos pés;

o

Superior ou cranial: mais próximo da cabeça;

o

Anterior ou ventral: mais próximo do ventre;

o

Posterior ou dorsal: mais próximo do dorso;

o

Medial: mais próximo do plano sagital mediano;

o Lateral: mais afastado do plano sagital mediano; DIREÇÃO: Acompanham os eixos ortogonais. Termos de direção:

o

Longitudinal ou crânio-caudal;

o

Ântero-posterior ou dorso-ventral;

o Látero-lateral: de um lado a outro; SITUAÇÃO:

o

Mediano: situada exatamente ao longo do plano de secção mediano;

o

Médio¹: quando as estruturas estão alinhadas na direção craniocaudal ou ântero- dorsal.

o Intermédio¹: quando as estruturas estão em alinhamento látero-lateral] COMPARAÇÃO:

o

Proximal²: mais próximo do ponto de origem;

o

Distal²: mais afastado do ponto de origem;

o

Palmar ou volar: face anterior da mão. A face posterior das mãos é chamada dorsal;

o

Plantar: face inferior do pé. A face superior dos pés é chamada dorsal;

o

Oral e aboral são termos restritos ao tubo digestivo e indicam estruturas mais próximas ou distantes da boca, respectivamente.

o

Aferente³ significa que impulsos nervosos ou o sangue são conduzidos da periferia para o centro, e eferente³ se refere à condução do centro para a periferia. Ex.: A raiz dorsal do nervo espinhal é aferente por conduzir impulsos nervosos da periferia para a medula espinhal, já a raiz ventral é eferente.

o

Superficial ⁴ : estrutura contida no tegumento (epiderme + derme + tecido subcutâneo);

o

Profundo ⁴ : estrutura abaixo do tegumento;

o

Homolateral ou ipsilateral: do mesmo lado do corpo;

o

Contra-lateral: do lado oposto do corpo;

o

Holotopia: localização geral de um órgão no organismo. Ex.: o fígado está localizado no abdômen;

o

Sintopia: relação de vizinhança. Ex.: o estômago está abaixo do diafragma, a direita do baço e a esquerda do fígado;

o

Esqueletopia: relação com esqueleto. Ex.: coração atrás do esterno e da terceira, quarta e quinta costelas;

o Idiotopia: relação entre as partes de um mesmo órgão. Ex.: ventrículo esquerdo adiante e abaixo do átrio esquerdo. MOVIMENTAÇÃO:

o Flexão: curvatura ou diminuição do ângulo entre os ossos ou partes do corpo;

14


o

Extensão: endireitar ou aumentar o ângulo entre os ossos ou partes do corpo;

o

Adução: movimento na direção do plano mediano em um plano coronal;

o

Abdução: afastar-se do plano mediano no plano coronal;

o

Rotação Medial: traz a face anterior de um membro para mais perto do plano mediano;

o

Rotação Lateral: leva a face anterior para longe do plano mediano;

o

Retrusão: movimento de retração (para trás) como ocorre na retrusão da mandíbula e no ombro;

o

Protrusão: movimento dianteiro (para frente) como ocorre na protrusão da mandíbula e no ombro;

o

Oclusão: movimento em que ocorre o contato da arcada dentário superior com a arcada dentária inferior;

o

Abertura: movimento em que ocorre o afastamento dos dentes no sentido súpero-inferior;

o

Elevação: elevar ou mover uma parte para cima, como elevar os ombros;

o

Abaixamento: abaixar ou mover uma parte para baixo, como baixar os ombros;

o

Retroversão: posição da pelve na qual o plano vertical através das espinhas ântero-superiores é posterior ao plano vertical através da sínfise púbica;

o

Anteroversão: posição da pelve na qual o plano vertical através das espinhas ântero-superiores é anterior ao plano vertical através da sínfise púbica;

o

Pronação: movimento do antebraço e mão que gira o rádio medialmente em torno de seu eixo longitudinal de modo que a palma da mão olha posteriormente;

o

Supinação: movimento do antebraço e mão que gira o rádio lateralmente em torno de seu eixo longitudinal de modo que a palma da mão olha anteriormente;

o

Inversão: movimento da sola do pé em direção ao plano mediano. Quando o pé está totalmente invertido, ele também está plantifletido;

o

Eversão: movimento da sola do pé para longe do plano mediano. Quando o pé está totalmente evertido, ele também está dorsifletido;

o

Dorsiflexão (flexão dorsal): movimento de flexão na articulação do tornozelo, como acontece quando se caminha morro acima ou se levantam os dedos do solo;

o

Plantiflexão (flexão plantar): dobra o pé ou dedos em direção à face plantar, quando se fica em pé na ponta dos dedos.

¹ Médio e Intermédio são termos que indicam situação de uma estrutura entre outras duas. ² Proximal e Distal são usados para comparar a distância de pelo menos duas estruturas em relação (1) a raiz do membro, (2) ao coração e (3) ao encéfalo e medula espinhal. ³ Aferente e eferente indicam direção e são usados em anatomia para vasos e nervos. ⁴ Os termos superficial e profundo indicam as distâncias relativas entre as estruturas e a superfície do corpo. São também termos de situação que indicam estar contido nos planos superficiais ou nos planos profundos. Nesse caso, o limite entre superficial e profundo é a fáscia muscular. Lesões limitadas ao tegumento são superficiais, e lesões que atingem a fáscia muscular já são consideradas profundas.

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ORGANIZAÇÃO GERAL DO CORPO HUMANO

O corpo humano consiste de vários níveis de organização estrutural que estão

associados entre si. O nível químico inclui todas as substâncias químicas necessárias para manter a vida.

As células constituem o segundo nível de organização e são as unidades estruturais e

funcionais básicas de um organismo. O terceiro nível de organização é o nível tecidual. Os tecidos são grupos de células semelhantes que, juntas, realizam uma função particular. Os quatro tipos básicos de

tecido são tecido epitelial, tecido conjuntivo, tecido muscular e tecido nervoso. Quando diferentes tipos de tecidos estão unidos, eles formam o próximo nível de

organização: o nível orgânico. Os Órgãos são compostos de dois ou mais tecidos diferentes, têm funções específicas e geralmente apresentam uma forma reconhecível.

O quinto nível de organização é o nível sistêmico. Um sistema consiste de órgãos

relacionados que desempenham uma função comum. O mais alto nível de organização é o nível de organismo. Todos os sistemas do corpo funcionando como um todo compõem o organismo – um indivíduo vivo.

PRINCÍPIOS DE CONSTRUÇÃO DO CORPO HUMANO

ANTIMERIA: O corpo está dividido em duas metades homólogas (aparentemente simétricas) através do plano mediano, uma direita e outra esquerda, chamadas de antímeros. METAMERIA: O corpo está dividido em segmentos superpostos como uma pilha de moedas, através de planos transversos sucessivos no sentido crânio-caudal, chamados de metâmeros. PAQUIMERIA: O corpo está dividido em duas metades heterólogas (assimétricas) através do plano frontal ou coronal, uma anterior ou ventral (tubo esplâncnico) e outra posterior ou dorsal (tubo neural), chamadas de paquímeros. ESTRATIFICAÇÃO: O corpo possui estruturas dispostas em estratos ou camadas.

16


Sistemas Reprodutores

INTRODUÇÃO À PELVE E AO PERÍNEO

A pelve é subdividida em pelves maior e menor. A pelve maior, superior à abertura

superior da pelve, protege as vísceras abdominais inferiores (íleo e colo sigmóide). A

pelve menor oferece a estrutura óssea para os compartimentos da cavidade pélvica e do períneo, separados pelo diafragma da pelve. O períneo refere-se à região que inclui o ânus e os órgãos genitais externos, se estendendo do cóccix até o púbis e abaixo do diafragma pélvico.

CÍNGULO DO MEMBRO INFERIOR (QUADRIL)

O quadril une a coluna aos 2 fêmures.

Funções primárias:

o Sustenta o peso do corpo nas posições sentadas e de pé;

o Oferece fixação para os fortes músculos da locomoção e postura; Funções secundárias:

o

Conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores;

o

Proporcionar sustentação para as vísceras abdomino-pélvicas e para o útero grávido;

o

Proporcionar fixação para uma série de estruturas como corpos eréteis, músculos, membranas, etc.

Ossos e Características do Cíngulo do Membro Inferior

O cíngulo do membro inferior é formado por 3 ossos: (1) Ossos do quadril direito e

(2) esquerdo, cada um desenvolvendo-se a partir da fusão de 3 ossos: ílio, ísquio e púbis;

(3) sacro, constituído pela fusão das 5 vértebras sacrais. Após a puberdade o ílio, o ísquio e o púbis fundem-se para formar o osso do quadril. Os 2 ossos do quadril são unidos anteriormente na sínfise púbica e articula-se posteriormente com o sacro nas articulações sacroilíacas.

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Figura 4: Pelve. Forma da abertura superior da pelve; vista superior.

o

Ílio;

o

Ísquio;

o

Púbis.


O acetábulo é o local onde as 3 partes do osso do quadril se encontram.

A pelve é dividida em pelves maior (falsa) e menor (verdadeira) pelo plano oblíquo

da abertura superior da pelve.

A

margem da pelve circunda e define a abertura superior da pelve:

o

Promontório e asa do sacro;

o

Linhas arqueadas direita e esquerda;

o

Linhas pectíneas esquerda e direita do púbis;

o

Cristas púbicas esquerda e direita.

O

arco púbico é formado pelos ramos isquiopúbicos dos 2 lados. Suas margens

inferiores definem o ângulo subpúbico.

A abertura inferior da pelve é limitada por:

o

Arco púbico anteriormente;

o

Túberes isquiáticos lateralmente;

o

Margem inferior do lig. sacrotuberal póstero-lateralmente.

o

Extremidade do cóccix posteriormente.

Os limites da abertura inferior da pelve também são os limites profundos do períneo.

A face inferior côncava do diafragma pélvico forma o assoalho da cavidade pélvica

menor. A face inferior convexa, forma o teto do períneo.

As pelves masculina e feminina diferem em vários aspectos:

PELVE ÓSSEA

MASCULINA

FEMININA

Estrutura geral

Espessa e pesada

Fina e leve

Pelve maior

Profunda

Superficial

Pelve menor

Estreita, profunda, afunilada

Larga, superficial, cilíndrica

Abertura superior da pelve

Em forma de coração; estreita

Oval e arredondada; larga

Abertura inferior da pelve

Comparativamente

Comparativamente pequena

grande

Arco púbico (Ângulo subpúbico)

Estreito (Â < 70°)

Largo (Â > 80°)

Forame obturado

Grande e arredondado

Quase triangular; oval

Acetábulo

Grande

Pequeno

Incisura isquiática maior

Estreita ( ̴70°); V invertido

Quase 90°

Tabela 1: Diferenças entre a pelve masculina e a feminina.

Tipos de pelve:

- Andróide: afunilada, comum em homens (e mulheres brancas); quando em mulheres, este tipo de pelve pode apresentar riscos para o parto bem sucedido de um feto. - Ginecóide: abertura superior possui caracteristicamente um formato oval arredondado e um diâmetro transversal largo; tipo feminino mais comum.

- Antropóide: comuns em homens e em mulheres negras.

- Platipelóide: raro em ambos os sexos.

18


Diâmetros pélvicos:

Figura 5: Os quatro tipos de pelves.

- Conjugado verdadeiro (obstétrico): menor distância entre a sínfise púbica e o promontório sacral (≥ 11 cm).

- Conjugado diagonal:

- Distância interespinal: parte mais estreita do canal pélvico.

- Transverso: entre as linhas arqueadas ( ̴13 cm).

̴13 cm.

- Oblíquo: da articulação sacroilíaca de um lado à espinha isquiática do outro lado (~ 12,5 cm)

Articulações e Ligamentos Importantes

Articulações primárias: articulações sacroilíacas e a sínfise púbica.

Articulações Sacroilíacas

Articulação sinovial anterior (entre as faces auriculares do sacro e do ílio) e uma sindesmose posterior (entre as tuberosidades dos mesmos ossos). Ligamentos:

o

o

o

o

o

Ligg. sacroilíacos anteriores – parte da cápsula fibrosa da parte sinovial da articulação;

Ligg. sacroilíacos interósseos

Ligg. sacroilíacos posteriores

Ligg. sacrotuberais – forma o forame isquiático;

Ligg. sacroespinais – divide o forame isquiático em forames isquiáticos maior e menor.

Principais

Sínfise Púbica

Esta articulação consiste em um disco interpúbico fibrocartilaginoso e ligamentos adjacentes unindo os corpos dos ossos do púbis no plano mediano. Ligamentos:

o

Lig. púbico superior;

o

Lig. púbico inferior (arqueado).

19


Articulações Lombossacrais

As vértebras L5 e S1 articulam-se na sínfise intervertebral, anterior, formado pelo disco intervertebral entre seus corpos e nas duas articulações dos processos articulares, posteriores, entre os processos articulares dessas vértebras. Ligamentos:

o Ligg. iliolombares.

Articulações Sacrococcígeas

É uma articulação cartilaginosa secundária com um disco intervertebral; une o ápice do sacro à base do cóccix. Ligamentos:

o

Lig. sacrococcígeo anterior;

o

Lig. sacrococcígeo posterior;

o

Ligg. sacrococcígeos laterais.

CAVIDADE PÉLVICA (PELVE MENOR OU VERDADEIRA)

Limites:

o

Inferior: diafragma pélvico;

o

Posterior: cóccix + parte inferior do sacro;

o

Teto: parte superior do sacro;

o

Parede ântero-inferior: corpos dos púbis + sinfise púbica.

Paredes e Assoalhos da Cavidade Pélvica

Parede ântero-inferior da pelve

Formada principalmente pelo corpo e pelos ramos do púbis e pela sínfise púbica.

Paredes laterais da pelve

Formadas pelos ossos do quadril esquerdo e direito, cada qual incluindo um forame obturado fechado por uma membrana obturatória, e pelos músculos obturadores internos e pelas fáscies obturatórias que revestem as faces mediais desses músculos.

Parede posterior (parede póstero-lateral e teto)

Formada pela parede e pelo teto ósseos na linha mediana (sacro + cóccix) e pelas paredes póstero-laterais músculo-ligamentares (ligamentos das articulações sacroilíacas e mm. piriformes); nervos do plexo sacral.

Assoalho pélvico

Formado pelo diafragma pélvico, composto pelos seguintes músculos:

o

Mm. coccígeos;

o

M. levantador do ânus:

20

- m. puborretal

- m. pubococcígeo¹

- m. iliococcígeo


Funções do m. levantador do ânus:

o

Formam uma alça muscular para sustentar as vísceras abdominais;

o

Resiste ao aumento da pressão interna;

o

Ajuda a manter as vísceras pélvicas em posição.

¹ A lesão do m. levantador do ânus, principalmente no m. pubococcígeo, pode causar incontinências urinária por esforço.

PRINCIPAIS ESTRUTURAS NEUROVASCULARES

Nervos Pélvicos

Tronco lombossacral: parte descendente do nervo L4 + ramo anterior do nervo L5. Plexo Sacral: a maioria dos ramos do plexo sacral sai da pelve através do forame isquiático maior:

o

N. isquiático: maior nervo do corpo, formado pelos ramos anteriores dos nervos espinais L4 à S3.

o

N. pudendo: principal nervo do períneo e o principal nervo sensorial dos órgãos genitais externos; é derivado dos ramos anteriores dos nervos espinais S2 à S4.

o

N. glúteo superior: origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L4 à S1; inerva os mm. glúteos médio e mínimo e o m. tensor da fáscia lata.

o

N. glúteo inferior: origina-se nos ramos anteriores dos nervos espinais L5 à S2; inerva o m. glúteo máximo.

Artérias Pélvicas

Principal: a. ilíaca interna. Ramos da a. ilíaca interna:

Divisão (ou tronco) anterior:

- a. umbilical, que se transforma na a. vesical superior;

- a. obturatória;

- a. vesical inferior (em homens) / a. vaginal (em mulheres);

- a. retal média;

- a. uterina;

- a. pudenda interna;

- a. glútea inferior. Divisão posterior:

- a. glútea superior;

- a. iliolombar;

- aa. sacrais laterais;

- a. ovárica;

- a. sacral mediana;

- a. retal superior.

21


Veias Pélvicas

anastomosam

circundando as vísceras pélvicas. Os vários plexos na pelve menor se unem e são drenados principalmente pelas vv. ilíacas internas.

Os

plexos

venosos

pélvicos

são

formados

pelas

veias

que

se

SISTEMA GENITAL MASCULINO

Órgãos: testículos, sistemas de ductos, glândulas sexuais acessórias, escroto e pênis.

Escroto

Bolsa que consiste em pele frouxa e fáscia superficial e serve de suporte para os testículos. Rafe do escroto: linha (crista) mediana na pele do escroto; Septo do escroto: fáscia superficial que divide o escroto em 2 bolsas, cada uma contendo um só testículo.

tecido

subcutâneo do escroto; quando se contrai, provoca o enrugamento da pele escrotal. Estratificação – da camada mais superficial à mais profunda:

Músculo

dartos:

fascículos

de

fibras

musculares

lisas

encontrado

no

o

Pele (cútis);

o

Túnica dartos (m. dartos);

o

Tecido celular subcutâneo;

o

Fáscia espermática externa (derivada do m. oblíquo externo do abdome);

o

Fáscia cremastérica (m. cremáster – músculo estriado esquelético; derivado do m. oblíquo interno do abdome);

o

Fáscia espermática interna (derivada do m. transverso do abdome);

o

Lâmina parietal da túnica vaginal¹;

o

Lâmina visceral da túnica vaginal;

o

Túnica albugínea.

¹ Quando os testículos descem para o escroto, eles arrastam consigo parte do peritônio parietal, originando o processo vaginal do peritônio. A parte superior desse processo oblitera-se e a parte inferior irá formar a túnica vaginal de paredes duplas (lâminas visceral e parietal).

? Descreva a função do escroto na proteção dos testículos contra as flutuações de temperatura. A própria localização do escroto e a contração de suas fibras musculares

regulam a temperatura dos testículos. A temperatura de aproximadamente 2 a 3 °C abaixo da temperatura central, requerida para a produção normal de esperma, é mantida no escroto porque este está fora da cavidade pélvica. O músculo cremáster eleva os testículos durante exposição ao frio. Essa ação move os testículos para mais

perto da cavidade pélvica, onde podem absorver calor do corpo. A exposição ao calor reverte o processo. O músculo dartos também se contrai em resposta ao frio, e relaxa, em resposta ao calor.

22


Testículos

São as gônodas masculinas – glândulas ovais pares, medindo cerca de 5 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. Cada testículo pesa entre 10 e 15 gramas. Os testículos estão suspensos no escroto pelo funículo espermático, e o testículo esquerdo geralmente localiza-se em posição mais baixa que o direito. Produzem as células germinativas masculinas (espermatozóides) e hormônios masculinos, principalmente a testosterona. Configuração externa:

o

Pólo superior – onde situa-se a cabeça do epidídimo;

o

Pólo inferior;

o

Face lateral – livre;

o

Face medial – voltado para o septo do escroto;

o

Margem anterior;

o Margem posterior – onde situa-se o corpo do epidídimo. Os testículos possuem uma superfície externa fibrosa e resistente, a túnica albugínea, que se espessa em uma crista sobre sua face interna, posterior, como o mediastino do testículo. Configuração interna:

o

Túnica albugínea;

o

Lóbulos do testículo;

o

Mediastino do testículo;

o

Túbulos seminíferos contorcidos;

o

Túbulos seminíferos retos;

o

Rede testicular;

o Ductos eferentes dos testículos. Descida dos testículos: os testículos são formados na cavidade abdominal e durante o desenvolvimento fetal descem na direção do escroto, passando pelos canais inguinais, para ocupá-lo definitivamente, o que ocorre em geral até o 8º mês de vida intra-uterina.

Criptorquidia

Condição na qual os testículos não descem para o escroto. Ocorre em 3% dos recém-nascidos a termo e em 30% dos recém-nascidos prematuros.

A criptorquidia bilateral não tratada resulta em esterilidade, porque as células da

linhagem espermatogênica são destruídas pela temperatura mais elevada da cavidade pélvica.

A chance de desenvolver câncer de testículo é 30 a 50 vezes maior no testículo

criptorquídico.

A condição pode ser corrigida cirurgicamente, de modo ideal antes dos 18 meses de

idade, para manter a fertilidade do indivíduo.

O espermatozóide

Consiste em cabeça, peça intermediária e cauda.

A cabeça contém o DNA e um acrossomo (vesícula repleta de enzimas que auxiliam

na penetração do espermatozóide no ovócito II).

A peça intermediária possui numerosas mitocôndrias que realizam o metabolismo e

produzem ATP para a locomoção.

A cauda, um típico flagelo, impulsiona o espermatozóide ao logo de seu trajeto.

23


Epidídimo

Órgão em forma de vírgula, medindo aproximadamente 4 cm de comprimento (sinuoso – 4 a 6 m de comprimento desenrolado), que se situa ao longo da margem posterior de cada testículo. Cada epidídimo consiste, principalmente, em ducto do epidídimo fortemente espiralados. Partes do epidídimo:

o

Cabeça – região onde desembocam os ductos eferentes;

o

Corpo;

o Cauda. O ducto do epidídimo é o local onde a motilidade do espermatozóide aumenta. Também armazena espermatozóides (por um mês ou mais) e ajuda a impeli-los para o ducto deferente. Curva formada pela cauda do epidídimo e início do ducto deferente: armazena os espermatozóides até o ato sexual – amadurecimento.

Figura 6: Testículo, epididímo e ducto deferente.

Ducto Deferente

Na cauda do epidídimo, o ducto do epidídimo fica menos contorcido e seu diâmetro aumenta; agora chamando-se ducto deferente, que mede cerca de 45 cm de comprimento. Passa através do canal inguinal. A parte terminal dilatada do ducto deferente é conhecida com ampola do ducto deferente, que desemboca no ducto ejaculatório.

24


O ducto deferente conduz espermatozóides do epidídimo para a uretra por meio de

contrações peristálticas da túnica muscular.

Deferentectomia (vasectomia)

Método comum de esterilização masculina;

Durante esse procedimento, parte do ducto deferente é ligada e excisada por uma incisão na parte superior do escroto.

A inversão de uma vasectomia é bem sucedida em situações favoráveis (pacientes

com menos de 30 anos de idade e que a cirurgia tenha ocorrido há menos de 7 anos) na maioria dos casos.

Funículo Espermático

Contém estruturas que entram e saem do testículo e suspende o testículo no

escroto. O funículo espermático começa no anel inguinal superficial e termina no escroto, na margem posterior do testículo.

O revestimento do funículo inclui:

o

Fáscia espermática interna;

o

Fáscia cremastérica (com o m. cremáster);

o Fáscia espermática externa. Os constituintes do funículo espermático são:

o

Ducto deferente;

o

A. testicular – origina-se da aorta e irriga testículo e epidídimo;

o

A. do ducto deferente – origina-se da a. vesical inferior;

o

A. cremastérica – origem da a. epigástrica inferior;

o

Plexo venoso pampiniforme² – rede formada por até 12 veias que convergem superiormente como as veias testiculares esquerda e direita;

o

Ramo genital do n. genitofemoral – supre o m. cremáster;

o

Vasos linfáticos – segue para os linfonodos lombares;

o

Vestígio do processo vaginal – pode não ser detectável.

² O plexo pampiniforme proporciona uma grande superfície de contato e um sistema de trocas térmicas contracorrentes entre artéria e veia. Acredita-se que trocas de calor ocorram neste local, entre o sangue arterial quente com o sangue venoso frio, auxiliando manter a temperatura testicular menor que a corporal. Esta troca de calor depende muito da diferença de temperatura entre artéria e veia, ou seja, da temperatura corporal e do testículo, respectivamente.

? Enumere as estruturas contidas no funículo espermático masculino e feminino. As estruturas contidas no funículo espermático masculino foram descritas

acima. Como não é homólogo ao funículo espermático (masculino), o ligamento redondo do útero (feminino) não contém estruturas comparáveis. Inclui apenas vestígios

da parte inferior do gubernáculo ovariano e do processo vaginal.

25


Ductos Ejaculatórios

Cada ducto ejaculatório mede cerca de 2 cm e é formado pela união do ducto da glândula seminal e da ampola do ducto deferente. São tubos delgados (de calibre reduzido). Os ductos ejaculatórios se formam logo acima da base (parte superior) da próstata, e seguem juntos ântero-inferiormente, atravessando a parte posterior da próstata. Os ductos ejaculatórios convergem para se abrir no colículo seminal por meio de pequenas aberturas semelhantes a fendas sob a abertura do utrículo prostático, os óstios dos ductos ejaculatórios. Embora os ductos ejaculatórios atravessem a próstata glandular, as secreções prostáticas se unem ao liquido seminal somente na parte prostática da uretra após o fim dos ductos ejaculatórios.

Figura 7: Bexiga, próstata, ducto deferente, glândula seminal; Corte oblíquo para expor a desembocadura do ducto ejaculatório esquerdo na uretra.

Uretra (masculina)

Serve como passagem tanto para o sêmen quanto para a urina. Esse tubo muscular mede de 18 a 22 cm de comprimento e possui dois óstios: o óstio interno da uretra, na bexiga, e o óstio externo da uretra, na glande do pênis. Saindo da bexiga (parte intramural), passa através da próstata (parte prostática), do diafragma urogenital (parte membranácea) e do corpo esponjoso pênis (parte esponjosa). A partir deste trajeto a uretra se subdivide em 4 partes:

o

Parte intramural da uretra – 0,5 a 1,5 cm / circundada pelo esfíncter interno da uretra;

o

Parte prostática da uretra – 3 a 4 cm / contém o colículo seminal / os tratos urinário e reprodutivo se fundem nesse ponto;

o

Parte membranácea da uretra – 1 a 1,5 cm / circundada pelo esfíncter externo da uretra;

o

Parte esponjosa da uretra – ̴15 cm / possui duas dilatações (proximalmente:

fossa intrabulbar; distalmente: fossa navicular).

26


Pênis

É o órgão masculino da cópula e, conduzindo a uretra, oferece a saída comum para a urina e o sêmen. Tem formato cilíndrico e consiste em corpo, raiz e glande do pênis.

O corpo do pênis é composto por três massas cilíndricas de tecido erétil (permeado

por seios sanguíneos), cada uma envolvida por tecido fibroso, chamado de túnica albugínea. Superficialmente ao revestimento externo está a fáscia do pênis (fáscia de Buck), que forma um revestimento membranáceo forte para as três massas, unindo-as. As massas dorsolaterais pareadas são chamadas de corpos cavernosos do pênis; a massa ventral média menor, o corpo esponjoso do pênis, contém a parte esponjosa da uretra.

A raiz do pênis é a parte fixa (parte proximal) e consiste no bulbo do pênis, a parte

expandida da base do corpo esponjoso do pênis, e o ramo do pênis, as duas partes separadas e cônicas dos corpos cavernosos do pênis.

O bulbo do pênis está fixado à face inferior do diafragma urogenital e é envolvido

pelo m. bulboesponjoso. Cada ramo do pênis está fixado aos ramos ísquio-púbicos, sendo envolvido pelo m. ísquiocavernoso. A contração desses músculos esqueléticos auxilia a ejaculação. Distalmente, o corpo esponjoso se expande para formar a glande do pênis; sua

margem é a coroa da glande. O colo da glande é uma constricção em sulco oblíqua que separa a glande do corpo do pênis.

A abertura em fenda da parte esponjosa da uretra, o óstio externo da uretra, está

perto da extremidade da glande. No colo da glande, a pele e a fáscia do pênis são prolongadas como uma dupla camada de pele, o prepúcio, que em homens não-circundados cobre a glande em extensão variável. O frênulo do prepúcio é uma prega mediana que vai da camada profunda do prepúcio até a face uretral da glande. Dois ligamentos sustentam o pênis:

o

Lig. suspensor do pênis, que se origina da sínfise púbica;

o

Lig. fundiforme, que se origina da parte inferior da linha alba – superficial (anterior) ao lig. suspensor do pênis.

Fimose

Prepúcio que envolve a glande afunila-se. Correção cirúrgica: remoção do prepúcio (circuncisão).

Circuncisão

É o procedimento cirúrgico no qual se remove parte ou todo o prepúcio. Vantagens: facilita higienização, protege contra o câncer de pênis, menor risco para infecções no trato urinário e menor risco para DST’s.

Suprimento arterial do pênis

Ramos das aa. pudendas internas:

o

Aa. dorsais do pênis;

o

Aa. profundas do pênis;

o

Aa. do bulbo do pênis.

27


Drenagem venosa do pênis

o

V. dorsal profunda do pênis;

o

V. dorsal superficial do pênis.

Glândulas Anexas

Glândulas Seminais

São glândulas obliquamente posicionadas superiores à próstata e que não armazenam espermatozóides. São estruturas pares contorcidas semelhantes a bolsas, medindo cerca de 5 cm de comprimento. Secretam um líquido viscoso alcalino, que neutraliza ácidos, fornece frutose para a produção de ATP pelos espermatozóides, contribui para a viabilidade e motilidade dos espermatozóides e ajuda na coagulação do sêmen. Responsáveis pela produção de aproximadamente 60% do volume do sêmen.

Próstata

É uma glândula simples, em forma de anel, que se situa abaixo da bexiga urinária e envolve a parte prostática da uretra. Dimensões aproximadas: 3 cm de comprimento, 4 cm de largura e 2 cm em profundidade ântero-posterior. As secreções da próstata entram na parte prostática da uretra por meio de muitos ductos prostáticos (nos seios prostáticos). Secretam um líquido ligeiramente ácido – confere odor característico ao sêmen –

ajuda a coagular o sêmen após a ejaculação e consequentemente decompõe o coágulo.

A próstata produz cerca de 25% do volume do sêmen.

Configuração externa:

o

2 faces

anterior – parte muscular, forma o rabdoesfíncter;

posterior – relacionada à ampola do reto;

o

Base – relacionada com a bexiga;

o Ápice – em contato com o diafragma urogenital. Ocorre aumento do tamanho prostático em homens mais velhos:

o

Nascimento – puberdade: cresce lentamente;

o

Puberdade – 30 anos: cresce rapidamente;

o

30 anos – 45 anos: tamanho estável;

o 45 anos – ‘n’anos: pode ocorrer novo aumento. Toque retal: exame realizado para verificar se há aumento no tamanho da próstata, característico de câncer de próstata. Dosagem de PSA no sangue deve ser realizada para confirmação do diagnóstico.

Glândulas Bulbouretrais (de Cowper)

São duas glândulas com formato de ervilhas situadas póstero-lateralmente à parte membranácea da uretra. Seus ductos abrem-se na parte esponjosa da uretra (fossa intrabulbar). Secretam um líquido mucoso alcalino, que neutraliza a acidez vaginal e lubrifica o revestimento da uretra e pênis durante a excitação sexual. Dessa forma, reduz-se a quantidade de espermatozóides danificados durante a ejaculação.

28


Sêmen ou Esperma

É uma mistura de espermatozóides e de líquido seminal, proveniente das secreções dos túbulos seminíferos, gll. seminais, próstata e gll. bulbouretrais. Funções: fonte nutritiva para os espermatozóides, fornecendo meio de transporte e neutraliza o meio hostil da uretra masculina e vagina. Volume: ejaculação típica elimina aproximadamente 2,5 a 5 ml, com contagem de espermatozóides de 50 a 150 milhões por ml. Se essa contagem cai abaixo de 20 milhões/ml, o homem provavelmente é infértil. Composição: prostaglandinas, frutose, colina, ácido cítrico, lipídios, creatinina, hialuronidase, seminalplasmina (ação antibiótica).

? Descreva a trajetória dos espermatozóides pelo sistema de ductos desde o testículo até o meio externo. Os espermatozóides são fabricados nos túbulos seminíferos contorcidos

do testículo. Daí, eles atravessam os túbulos retos, chegando à rede testicular. A partir da rede testicular, os espermatozóides se movem por uma série de ductos eferentes que desembocam em um só tubo (ducto do epidídimo). Os espermatozóides, produzidos no testículo, serão armazenados no epidídimo até o momento da ejaculação. Chegado este momento, os espermatozóides percorrem todo o epidídimo (cabeça, corpo e cauda) chegando ao ducto deferente. Por meio de contrações de sua espessa túnica muscular, o ducto deferente encaminha os espermatozóides até sua porção terminal (ampola do ducto deferente). Os espermatozóides saem da ampola e adentram no ducto ejaculatório, pela parte posterior da próstata, juntamente com as secreções da gl. seminal. O sêmen atravessa o ducto ejaculatório e sai pelo óstio do ducto ejaculatório (localizado no colículo seminal, interior da parte prostática da uretra). Nesse ponto o sêmen recebe as secreções prostáticas e continuam o percurso ao longo da uretra. Deixa

a porção prostática, atravessa a porção membranácea e, finalmente, chega na porção

esponjosa da uretra, onde recebe mais secreções, agora advindas das gll. bulbouretrais.

O sêmen, agora completamente formado, segue seu rumo ao longo da parte esponjosa

da uretra até o meio externo, ao atravessar o óstio externo da uretra.

SISTEMA GENITAL FEMININO

Fazem parte: 2 ovários, 2 tubas uterinas, útero, vagina e o pudendo. As glândulas mamárias também são consideradas partes do sistema genital feminino.

Ovários

Glândulas pares com 3 a 4 cm de comprimento cada; são homólogas aos testículos. Configuração externa:

o

Margem mesovárica – fixa ao lig. largo pelo mesovário;

o

Extremidade tubárica – possui o lig. suspensor do ovário e essa extremidade está voltada para a tuba uterina;

o

Extremidade uterina – possui o lig. útero-ovárico e está voltada para o útero;

o

Face lateral – voltada para a fossa ovárica;

o

Face medial – voltada para a cavidade pélvica e o lig. largo.

29


Cada ovário situa-se de encontro à face posterior do lig. largo e alojado com a face lateral na fossa ovárica. Ligamentos que mantêm os ovários na posição:

o

Lig. largo do útero por meio de uma prega, o mesovário;

o

Ligg. útero-ováricos – ancoram os ovários ao útero;

o Ligg. suspensores dos ovários – envolve os vasos ováricos e fixam os ovários a parede da pelve. Cada ovário contém um hilo, pelo qual passam vasos sanguíneos e nervos, e ao longo do qual o mesovário está fixado.

Tubas Uterinas

Estendem-se lateralmente a partir do útero, situando-se na margem superior do lig. largo do útero. Aproximadamente 10 cm de extensão com diâmetro variando ao seu longo. Transportam ovócitos II e óvulos fertilizados ou não, a partir dos ovários para o útero. Configuração externa (do lateral para o medial):

o

Infundíbulo – parte funiliforme da tuba, próximo ao ovário / possui as fímbrias (e a fímbria ovárica);

o

Ampola – parte mais larga, longa e tortuosa da tuba;

o

Ístmo – parte curta da tuba que chega ao útero;

o

Parte intramural da tuba – que passa pela parede do útero.

A fertilização geralmente ocorre na ampola da tuba uterina.

A parte do lig. largo que une a tuba a este ligamento se denomina mesossalpinge (no

interior contém restos embrionários, o epoóforo).

Útero

É o local da menstruação, implantação do óvulo fertilizado, desenvolvimento do feto

durante a gravidez e parto. Situado entre a bexiga urinária e o reto, com tamanho e formato de uma pêra invertida. Em mulheres que nunca ficaram grávidas, possui: 7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura; é maior nas mulheres que ficaram grávidas recentemente e menor (atrofiado) na menopausa (diminuição dos hormônios). Subdivisões anatômicas do útero:

o

Fundo – porção acima dos óstios uterinos das tubas;

o

Corpo – abaixo do fundo e acima do istmo, possui duas faces: anterior

(relacionado com a bexiga) e posterior (relacionado com o reto);

o

Istmo – abaixo do corpo, segmento estreito com cerca de 1 cm de comprimento;

o

Colo – parte final do útero com cerca de 2,5 cm de comprimento, possui duas porções: supravaginal (acima da vagina) e vaginal (que se salienta para a vagina).

A porção vaginal do colo do útero circunda o óstio do útero e, por sua vez, é circundada pelo fórnice da vagina.

O interior do corpo do útero é chamado de cavidade uterina e o interior do colo, de

canal do colo uterino.

30


O canal do colo do útero se abre na cavidade uterina, no óstio interno, e na vagina,

no óstio externo.

Normalmente o útero fica deitado sobre a bexiga (antevertido e antefletido).

O canal do colo forma rugosidades: pregas palmadas.

A porção vaginal do colo que situa-se anteriormente ao óstio é chamado de lábio

anterior do colo, e a porção posterior, de lábio posterior do colo.

A

parede do fundo e corpo do útero é formada por três camadas:

o

Perimétrio: revestimento seroso externo;

o

Miométrio: camada muscular lisa espessa;

o

Endométrio: camada mucosa interna, relacionado com a menstruação e a nidação (implantação do embrião).

O

colo não possui endométrio e o miométrio é delgado.

O

endométrio é dividido em duas camadas:

o

Camada funcional: parte que descama durante a mesntruação;

o

Camada basal: parte que origina a camada funcional após a menstruação.

As

células secretoras da túnica mucosa do colo produzem o muco cervical que forma

um tampão no colo. Ligamentos do útero:

o

Lig. largo: pregas duplas de peritônio que fixam o útero em ambos os lados da cavidade pélvica;

o

Ligg. uterossacrais: extensões peritoneais que ligam o útero ao sacro;

o

Ligg. cardinais: estendem-se para baixo até a base do lig. largo, da parede

lateral da cavidade pélvica ao colo do útero (conduz os vasos uterinos);

o

Ligg. redondos: estendem-se do útero até os lábios maiores;

o

Ligg. útero-ováricos.

A inclinação do útero para trás é chamada de retroflexão.

Por dentro dos dois folhetos do lig. largo passam: lig. redondo do útero, vasos

uterinos e o ureter.

Histerectomia

Remoção cirúrgica do útero, podendo ser parcial ou subtotal (corpo do

útero é removido, mas o colo é deixado no lugar), total (remove corpo e colo do útero) e radical (remove completamente útero, tubas uterinas, ovários, parte superior da vagina, linfonodos pélvicos e ligamentos).

A histerectomia pode ser indicada em condições como: endometriose, doença

inflamatória da pelve, cistos ováricos recorrentes, sangramento uterino excessivo e câncer do colo, útero ou ovários.

Vagina

Órgão fibromuscular medindo de 7 a 10 cm de comprimento, revestido por túnica mucosa. Situada entre a bexiga urinária (anterior) e o reto (posterior). Estende-se desde o fórnice da vagina ao vestíbulo (no períneo). Uretra, vagina e reto atravessam o diafragma pélvico.

O seu epitélio apresenta espesso enrugamento transversal (rugas vaginais) e

apresenta por diante uma elevação provocado pela uretra, chamada carina uretral da vagina.

31


A parede da vagina é constituída por três camadas:

o

Túnica mucosa: reveste internamente a vagina; epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado + tecido conjuntivo areolar;

o

Túnica muscular: camada circular externa e longitudinal interna de músculo liso;

o Túnica adventícia: camada superficial; ancora a vagina aos órgãos adjacentes; tecido conjuntivo areolar. No óstio da vagina pode haver fina prega de túnica mucosa vascularizada, chamada hímen, que forma uma borda em torno do óstio, fechando-o parcialmente. Com o rompimento do hímen, formam-se as carúnculas himenais.

sêmen

proveniente do pênis durante a relação sexual (coito).

Vulva ou Pudendo

A

vagina

serve

de

passagem

para

fluxo

menstrual,

parto,

e

para

o

Monte púbico: elevação de tecido adiposo recoberto por pele e pêlos grossos; anterior aos óstios da vagina e da uretra. Lábios maiores: duas pregas longitudinais de pele, homólogas ao escroto. A fusão anterior desses lábios maiores forma a comissura labial anterior, e a fusão posterior, a comissura labial posterior. Lábios menores: duas pregas menores de pele medial aos lábios maiores, formam o vestíbulo e rima do vestíbulo. Clitóris: pequena massa cilíndrica de tecido erétil e nervos, localizado na junção anterior dos lábios menores; homólogo à glande do pênis; o corpo do clitóris é recoberto pelo prepúcio, formado no ponto onde os lábios menores se unem; a parte exposta do clitóris é a glande. Vestíbulo: região delimitada pelos lábios menores; aí estão: o hímen (quando presente), o óstio da vagina, o óstio externo da uretra e as aberturas dos ductos de diversas glândulas. Em ambos os lados do próprio ostio da vagina, encontram-se as gll. vestibulares maiores (gll. de Bartholin – homólogas às gll. bulbouretrais no homem). Diversas glândulas vestibulares menores também se abrem no vestíbulo. Bulbo do vestíbulo: duas massas alongadas de tecido erétil imediatamente abaixo dos lábios em ambos os lados os óstio da vagina; homólogo ao corpo esponjoso e ao bulbo do pênis.

Períneo

Diafragma genital (de fora para dentro):

o

M. transverso superficial do períneo;

o

Membrana inferior (ou membrana superficial do períneo);

o

M. transverso profundo do períneo;

o Membrana superior (ou membrana profunda do períneo). O períneo é a área em forma de losango que contém os órgãos genitais externos e o ânus. Limites:

o

Anterior: sínfise púbica;

o

Laterais: túberes isquiáticos;

o

Posterior: cóccix.

32


Uma linha transversal, traçada entre os túberes isquiáticos, divide o períneo no trígono urogenital anterior (contém os órgãos genitais externos) e no trígono anal posterior (contém o ânus). O m. transverso superficial do períneo se estende desde o túber isquiático ao centro tendíneo do períneo. A membrana superficial do períneo (inferior) encobre mais dois músculos: o m. ísquio-cavernoso e o m.bulbo-esponjoso. O primeiro segue o ramo ísquio-púbico do quadril. O segundo se estende desde o centro tendíneo do períneo à sínfise púbica, contornando as seguintes estruturas (sentido póstero-anterior): óstio da vagina, óstio externo da uretra e clitóris. Por sua vez, o m. bulbo-esponjoso encobre o bulbo do vestíbulo e a gl. vestibular maior. O m. ísquio-cavernoso encobre o ramo do clitóris. Vascularização: de uma forma geral, essas estruturas do sistema genital feminino interno e externo são irrigados por três artérias:

o

A. ovárica: origina-se da a. aorta, vai ao ovário por dentro do lig. suspensor do ovário;

o

A. uterina: origina-se da a. ilíaca interna, penetra no lig. largo e irriga o útero e adjacências;

o

A. pudenda interna: se origina da a. ilíaca interna, vai ao períneo.

33


Sistema Endócrino

E m conjunto, os sistemas nervoso e endócrino coordenam todos os sistemas corporais. O sistema nervoso controla as atividades corporais por meio de impulsos nervosos conduzidos ao longo dos axônios dos neurônios através

da liberação de neurotransmissores. O sistema endócrino atua por meio da liberação de

moléculas mediadoras no sangue: os hormônios.

CARACTERÍSTICA

SISTEMA NERVOSO

SISTEMA ENDÓCRINO

Moléculas

Neurotransmissores liberados por impulsos nervosos

Hormônios levados até os tecidos, em todo o corpo, pelo sangue

mediadoras

Células afetadas

Céls. musculares e glandulares, outros neurônios

Virtualmente, todas as céls. do corpo

Tempo para início da ação

Tipicamente, dentro de milissegundos

Segundos a horas ou dias

Duração da ação

Geralmente, breve

Geralmente, mais longa

Tabela 2: Comparação entre os Sistemas Nervoso e Endócrino.

DEFINIÇÃO DE GLÂNDULAS ENDÓCRINAS

Glândulas Exócrinas: secretam seus produtos para ductos que levam as secreções para as cavidades corporais, para o lúmen de um órgão, ou para a superfície externa do corpo. Ex.: gll. sudoríparas, sebáceas, mucosas e digestivas. Glândulas Endócrinas: secretam seus produtos (hormônios) para o líquido intersticial, em torno das céls. secretoras, e não para ductos. A secreção, então, difunde- se para os capilares e é levada pelo sangue. Ex.:

o Hipófise, tireóide, paratireóides, suprarrenais e pineal – foram o sistema endocrine. Há órgãos e tecidos que não atuam exclusivamente como glândulas endócrinas, mas contém céls. que secretam hormônios: hipotálamo, timo, pâncreas, ovários, testículos, rins, estômago, fígado, intestino delgado, pele, coração, tecido adiposo e placenta.

ATIVIDADE HORMONAL

Os hormônios só afetam células-alvo específicas, que contenham receptores para reconhecer (fixar) determinado hormônio.

34


O número de receptores em uma célula-alvo pode: diminuir caso o hormônio esteja

presente em quantidade excessiva (down-regulation – regulação para baixo), ou

aumentar quando a concentração do hormônio for deficiente (up-regulation – regulação para cima).

O bloqueio dos receptores hormonais é um método clínico-medicamentoso para

inibir a ação e o efeito de alguns hormônios. Tipos de hormônios:

o

Endócrinos – entram no sangue e atuam sobre células-alvo distantes;

o

Parácrinos – atuam sobre as células vizinhas;

o Autócrino – atuam sobre as mesmas células que os secretaram. Os hormônios endócrinos são inativados pelo fígado e excretados pelos rins. Quimicamente, os hormônios são lipossolúveis (esteróides, hormônios tireoidianos e óxido nítrico) ou hidrossolúveis (aminas, peptídeos, proteínas e glicoproteínas e eicosanóides). Os hormônios hidrossolúveis circulam na forma “livre” no sangue; os hormônios esteróides e tireoidianos se prendem a proteínas transportadoras específicas, sintetizadas pelo fígado. Os hormônios regulam o meio ambiente interno, o metabolismo e o balanço energético; participam da regulação das contrações musculares, das secreções glandulares e de determinadas respostas imunes; afetam o crescimento, o desenvolvimento e a reprodução.

MECANISMOS DE AÇÃO HORMONAL

Os hormônios esteróides e tireoidianos, lipossolúveis, afetam o funcionamento celular por alterarem a expressão gênica. Os hormônios hidrossolúveis alteram o funcionamento celular pela ativação de receptores da membrana plasmática, que inicia uma cascata de eventos, no interior da célula. Interações hormonais:

o

Efeito permissivo: quando um hormônio potencializa o efeito de um segundo hormônio;

o

Efeito sinérgico: quando os efeitos de dois hormônios, atuando em conjunto, são maiores, ou mais extensos, que a soma dos efeitos dos dois hormônios agindo isoladamente. Ex.: estrógeno + FSH = maturação dos folículos;

o

Efeito antagônico: quando um hormônio se opõe às ações de outro hormônio. Ex.: insulina e glucagon = síntese e degradação de glicogênios, respectivamente.

CONTROLE DA SECREÇÃO HORMONAL

A regulação da secreção se dá para impedir a secreção excessiva ou deficiente dos

hormônios.

A secreção hormonal é controlada por sinais no sistema nervoso, pelas alterações

químicas do sangue ou por outros hormônios.

35


Controle inadequado da secreção, receptores modificados ou número inadequado de receptores podem resultar em distúrbios do sistema endócrino (hipossecreção ou hipersecreção de hormônio). Com grande frequência, sistemas de feedback negativo regulam a secreção hormonal. Ocasionalmente, um sistema de feedback positivo contribui para a regulação da secreção hormonal.

HIPOTÁLAMO E GLÂNDULA HIPÓFISE (PITUITÁRIA)

O hipotálamo é o principal elo integrador entre os sistemas nervoso e endócrino,

pois ele regula a atividade hipofisária por meio de conexões neurais e hormônios de liberação.

O hipotálamo controla o sistema nervoso autônomo e regula a temperatura

corporal, a sede, a fome, o comportamento sexual e as reações de defesa, como as de medo e de raiva. Células, no hipotálamo, sintetizam pelo menos 9 hormônios diferentes e a hipófise mais 7. Hipófise:

o

Forma de ervilha;

o

Mede cerca de 1 a 1,5 cm de diâmetro;

o

Pesa em torno de 0,5 g;

o

Situada na sela túrcica do osso esfenóide (fossa hipofisal), fixando-se ao hipotálamo por uma haste, o infundíbulo da hipófise;

o

Duas partes anatômica e funcionalmente distintas: lobo anterior e lobo posterior, ou adeno-hipófise e neuro-hipófise, respectivamente.

o

Diafragma da sela: expansão da dura-máter que protege a hipófise; fixado aos processos clinóides anteriores e posteriores do osso esfenóide; [Em cirurgias, esse diafragma pode atrapalhar o processo cirúrgico.]

o

Uma 3ª região, chamada parte intermédia, atrofia-se durante o desenvolvimento fetal, cessando de existir como lobo distinto nos adultos.

Glândula Hipófise Anterior (Adeno-hipófise)

Responsável por cerca de 75% de todo o peso da glândula.

A liberação dos hormônios da adeno-hipófise é estimulada por hormônios de

liberação e suprimida pelos hormônios de inibição, ambos do hipotálamo.

Os hormônios hipotalâmicos chegam à adeno-hipófise por meio de um sistema porta

(que leva sangue entre 2 redes capilares sem passar pelo coração): o sistema porta

hipofisário.

Os 7 hormônios principais, secretados pelos 5 tipos celulares da adeno-hipófise são:

o

GH: hormônio do crescimento humano ou somatotropina – secretado por céls. chamadas somatotrofos. O hGH, por sua vez, estimula diversos tecidos a secretarem fatores de crescimento semelhantes à insulina (IGF’s), que são hormônios estimulantes do crescimento geral do corpo e reguladores de aspectos do metabolismo;

o

TSH: hormônio tireoestimulante ou tireotropina – secretado pelos tireotrofos. Controla as secreções e outras atividades da glândula tireóide;

36


o

FSH e LH: hormônio folículo-estimulante e hormônio luteinizante – secretados por gonadotropos. Atuam sobre as gônadas: (♂) estimulam a secreção de testosterona e a produção de espermatozóides; (♀) estimulam a secreção de estrógenos e progesterona e a maturação dos ovócitos;

o

PRL: prolactina – secretada pelos lactotrofos. Inicia a produção de leite pela glândula mamária;

o

ACTH e MSH: hormônio adrenocorticotrópico ou corticotropina, e hormônio estimulante dos melanócitos – secretados pelos corticotrofos. O ACTH estimula o córtex adrenal a secretar glicocorticóides.

Glândula Hipófise Posterior (Neuro-hipófise)

Contém axônios e terminais axônicos de mais de 10.000 neurônios, cujos corpos celulares estão situados nos núcleos supra-óptico e paraventricular do hipotálamo. Os terminais axônicos na neuro-hipófise estão associados à neuróglia especializada, chamada pituitócitos. Não sintetiza hormônios; na verdade armazena e libera 2 hormônios produzidos nas céls. neurossecretoras do hipotálamo: ocitocina e ADH:

o Ocitocina: durante o parto, aumenta a contração das céls. musculares lisas na parede uterina; após o parto, estimula a ejeção do leite pelas glândulas mamárias.

o ADH: diminui a produção de urina (faz com que o rim retorne mais água para o sangue, diminuindo, desse modo, a volume urinário) e a água perdida pela sudorese (causa constricção das arteríolas, o que aumenta a pressão). O etanol inibe a produção de ADH, logo sua ação é diurética. Os axônios das céls. neurossecretoras hipotalâmicas formam o trato hipotálamo- hipofisário.

Correlação Clínica

Gigantismo: enfermidade hormonal causada pela excessiva secreção de GH durante a idade (fase) de crescimento. Principal sintoma: crescimento longitudinal acelerado. Acromegalia: síndrome causada pelo aumento da secreção de GH durante a idade adulta. Por ocorrer na fase adulta, o crescimento se dá nas partes moles e crescimento horizontal (largura/espessura). Nanismo hipofisário: deficiência de GH na infância. Principal sintoma: baixa estatura acentuada.

Figura 8: Face medial do cérebro; diencéfalo e tronco do encéfalo.

37


GLÂNDULA PINEAL (EPÍFISE)

Pequena glândula endócrina presa ao teto do diencéfalo na extremidade posterior

do III ventrículo do encéfalo, na linha média. É parte do epitálamo, posicionada entre os dois colículos superiores.

A glândula pineal é uma estrutura cinza-avermelhada do tamanho aproximado de

uma ervilha (diâmetro: 8 mm em humanos), pesando cerca de 0,1 a 0,2 g. Recoberta por cápsula formada pela pia-máter. Essa pia-máter envia septos para o interior da glândula, dividindo-a em lóbulos. Histogicamente é composta pela neuróglia + pinealócitos (céls. secretoras). Melatonina: secretada por melatócitos. Contribui para o ajuste do relógio biológico do corpo; durante o sono, os níveis de melatonina aumentam até 10x na corrente sanguínea (em um ambiente escuro e calmo, os níveis de melatonina do organismo aumentam, causando o sono / na claridade, os níveis de melatonina diminuem); a melatonina também é potente antioxidante que pode fornecer alguma proteção contra os lesivos radicais livres do oxigênio.


Germinoma pineal: (tumor na gl. pineal) impossibilita a visão vertical, pois pressiona os colículos superiores.

GLÂNDULA TIREÓIDE

A tireóide é uma glândula, com 15 a 30 g,

localizada no pescoço anterior ao nível das vértebras C5 até T1, em frente à traquéia, e é imediatamente inferior à laringe (e à proeminência da cartilagem tireóide). Ela está recoberta por músculos do pescoço e pelas suas fáscias. Tem cor escura vermelha. Configuração externa: em forma de

borboleta ou “H”:

o

Dois lobos laterais (esquerdo e direito) ficam cada um, em um dos lados da traquéia;

o

Um istmo, situado à frente da traquéia, conectando os dois lobos laterais;

o

Raramente apresenta um lobo

Figura 9: Esquema mostrando laringe, traquéia e glândula tireóide. (Vista anterior)

piramidal que se estende para cima, a partir do istmo, fixando-se ao osso hióide por meio de tecido fibroso ou muscular (m. levantador da gl. tireóide). Dimensões: 5 cm de comprimento. Possui rico suprimento sanguíneo: 80 a 120 ml de sangue/minuto. Unidades estruturais e funcionais:

o Folículos tireoidianos: sacos esféricos microscópicos, revestidos por uma

camada de céls. foliculares (cubóides a colunares) ativamente secretoras.

38


Produzem a tiroxina (T4 = tetraiodotironina) e a triiodotironina (T3). Esses hormonios, conhecidos também como hormonios tireoidianos, são produzidos sob estímulo do TSH.

o Células parafoliculares (ou céls. C) podem existir nos folículos ou entre eles. Elas produzem o hormônio calcitonina (participa da homeostasia do cálcio, inibindo a ação dos osteoclastos).


Hipotireoidismo: hipossecreção dos hormônios tireoidianos. Durante a fase fetal ou infância: cretinismo – nanismo, retardo mental grave. Durante a idade adulta: mixedema – edema facial, diminuição da frequência cardíaca, redução da temperatura corporal, aumento da sensibilidade ao frio, pele e cabelos secos, fadiga, letargia generalizada, tendência a ganhar peso com facilidade e apatia. Não ocorre retardo mental. Hipertireoidismo: hiperssecreção dos hormônios tireoidianos. A forma mais comum é a Doença de Graves (distúrbio auto-imune – a pessoa produz anticorpos que mimetizam a ação do TSH), na qual a gl. tireóide é continuamente estimulada a crescer e a produzir hormônios tireoidianos. Característica marcante: exoftalmia, dificuldade de respirar e rouquidão. Bócio: gl. tireóide com tamanho aumentado e pode ser associado ao hiper, ao hipo ou ao eutireoidismo. O bócio pode aparecer pela ingestão dietética inadequada de iodo. [↓ iodo > ↓ hormônios reoidianos > ↑ TSH > ↑ tamanho da gl. reóide]

GLÂNDULAS PARATIREÓIDES

Figura 10: Acima se vê a tireóide em seu local anatômico (visão anterior). Abaixo vemos a tireóide isoladamente numa visão posterior com destaque para as glândulas paratireóides (em amarelo).

As glândulas paratireóides são dois pares de glândulas endócrinas que se situam atrás ou embebidas à superfície posterior dos lobos laterais da glândula tiróide. Mais frequentemente existem quatro glândulas paratireóides, mas algumas pessoas tem seis ou até mesmo oito. Forma arredondada (diâmetro: 6 mm) com 4 mg cada uma. Possuem dois tipos celulares:

o Células principais: produzem o hormônio paratireoidiano (PTH) ou paratormônio (participa da homeostasia do cálcio, estimulando a ação dos osteoclastos / promove a formação do hormônio calcitriol, forma ativa da vitamina D, nos rins); o Células oxifílicas: bem menos numerosas que as céls. principais e sua função ainda é desconhecida.

A

calcemia

calcitonina

e

o

paratormônio

na

regulação

da

O paratormônio atua aumentando a concentração de cálcio no sangue, ao passo que a calcitonina atua diminuindo a concentração de cálcio.

39


O paratormônio estimula a atividade osteolítica (destruidora do cristal do osso) dos

osteoclastos; aumenta a absorção renal de cálcio; aumenta a absorção de vitamina D e absorção intestinal de cálcio, o que se traduz num incremento rápido e sustentado da quantidade de cálcio no sangue. A calcitonina age como um antagonista fisiológico do PTH, impedindo que o cálcio se eleve acima dos níveis fisiológicos. Atua principalmente no osso, causando uma diminuição da reabsorção óssea através da inibição da atividade osteoclástica.

GLÂNDULA TIMO

É uma glândula ímpar com dois lobos alongados, e localiza-se no mediastino, atrás do esterno e diante dos vasos da base do coração, e entre os dois pulmões. Uma lâmina envolvente de tecido conjuntivo prende os dois lobos do timo,

intimamente justapostos, mas uma cápsula de tecido conjuntivo envolve cada lobo separadamente. Essa cápsula fibrosa divide cada lobo em lóbulos.

O timo atinge seu auge de desenvolvimento por volta dos 2 anos de idade, e a partir

daí ocorre uma involução gradual e progressiva, ao passo que vai sendo substituído por tecido adiposo.

Hormônios: timosina, fator humoral tímico (THF), fator tímico (FT) e timopoietina – promovem a proliferação e a maturação das células T.

Figura 11: Timo em seu local anatômico. (Vista anterior)

GLÂNDULAS SUPRARRENAIS

São glândulas pares (2), uma situada no pólo superior de cada rim, posterior ao peritônio parietal. Recobrindo cada glândula, existe uma cápsula de tecido conjuntivo. Ricamente vascularizadas.

40


Peso: 3,5 a 5,0 g (em adultos). Dimensões: 3 a 5 cm de comprimento, 2 a 3 cm de largura e aproximadamente 1 cm de espessura. A gl. suprarrenal direita tem forma piramidal. A gl. suprarrenal esquerda tem forma semi-lunar. Configuração externa:

• Gl. suprarrenal esquerda:

o

Face anterior: relacionada lateralmente com o baço e medialmente com o estômago;

o

Face posterior: relacionada com o diafragma.

o

Base: relacionada com o pólo superior do rim esquerdo.

• Gl. suprarrenal direita:

o

Face ântero-lateral: relacionada com o fígado;

o

Face ântero-medial: relacionada com a v. cava inferior;

o

Face posterior: relacionada com o diafragma;

o

Base: relacionada com o pólo superior do rim direito;

o Crista: proeminência formada entre as faces ântero-lateral e ântero- medial. Configuração interna:

• Córtex – maior porção (80 a 90% do peso total), secreta hormônios essenciais à vida:

o

Zona glomerulosa: produz mineralocorticóides (ex.: aldosterona);

o

Zona fasciculada: produz glicocorticóides (ex.: cortisol);

o

Zona reticulada: produz pequenas quantidades de andrógenos (ex.:

testosterona).

• Medula – seus hormônios não são essenciais para a vida:

o Células cromafins: produzem os hormônios epinefrina e norepinefrina (ou adrenalina e naradrenalina, respectivamente), que são simpaticomiméticos.

Figura 12: Esquema que mostra a relação das glândulas suprarrenais com os rins. A figura aponta a gl. suprarrenal direita. (Vista anterior)

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PÂNCREAS

O pâncreas é uma glândula mista: é, ao mesmo tempo, glândula exócrina e glândula

endócrina.

É um órgão achatado, medindo cerca de 12,5 a 15,0 cm de comprimento e pesando

entre 80 e 90 g. Fica situado, retroperitonealmente, posterior e ligeiramente inferior ao estômago, entre o duodeno e o hilo do baço, e anterior à v. cava inferior. Configuração externa:

o

Cabeça – “abraçada” pela concavidade do duodeno e inferiormente origina o processo uncinado;

o

Colo;

o

Corpo;

o Cauda – sua extremidade está voltada para o hilo esplênico. Secreções:

• Exócrina: suco pancreático pelos ácinos pancreáticos (99% do pâncreas);

• Endócrina: hormônios pelas ilhotas pancreáticas (1% do pâncreas):

o

Células alfa: responsáveis por 20% das secreções endócrinas – secretam glucagon, o qual é um hiperglicemiante;

o

Células beta: responsáveis por 70% das secreções endócrinas – secretam insulina, a qual é um hipoglicemiante;

o

Células delta: responsáveis por 8% das secreções endócrinas – secretam somatostatina, que inibe a liberação da insulina e do glucagon. A somatostatina é idêntico ao GHIH (hormônio de inibição do GH).

o

Células PP: secretam o polipeptídeo pancreático, que inibe secreção de somatostatina, estimula contração da vesícula biliar, suprime a secreção exócrina pancreática e estimula a secreção gástrica. E regula o apetite entre as refeições.

OVÁRIOS E TESTÍCULOS

Ver no capítulo 2: Sistemas Reprodutores.

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Sistema Nervoso

O sistema nervoso, juntamente com o sistema endócrino, capacita o organismo a perceber as variações do meio (interno e externo), a difundir as modificações que essas variações produzem e a executar as respostas

adequadas para que seja mantido o equilíbrio interno do corpo (homeostase). O SNC (Sistema Nervoso Central) recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O SNP (Sistema Nervoso Periférico) carrega informações dos órgãos sensoriais para o sistema nervoso central e do sistema nervoso central para os órgãos efetores (músculos e glândulas).

Figura 13: Divisões e Subdivisões do Sistema Nervoso.

No SNC, existem as chamadas substâncias cinzenta e branca. A substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurônios e a branca, por seus prolongamentos. Com exceção do bulbo e da medula, a substância cinzenta ocorre mais externamente e a substância branca, mais internamente. Os órgãos do SNC são protegidos por estruturas esqueléticas (caixa craniana, protegendo o encéfalo; e coluna vertebral, protegendo a medula) e por membranas denominadas meninges, situadas sob a proteção esquelética: dura-máter (a externa), aracnóide (a do meio) e pia-máter (a interna). Entre as meninges aracnóide e pia-máter há um espaço preenchido por um líquido denominado líquido cerebrospinal (LCE) ou simplesmente líquor.

43


MMMMMMMMEEEEEEEEDDDDDDDDUUUUUUUULLLLLLLLAAAAAAAA EEEEEEEESSSSSSSSPPPPPPPPIIIIIIIINNNNNNNNAAAAAAAALLLLLLLL

Medula significa miolo e indica o que está dentro. Assim temos a medula espinal dentro dos ossos, mais precisamente dentro do canal vertebral. A medula espinal é uma massa cilindróide de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem entretanto ocupá-lo completamente. No homem adulto ela mede aproximadamente 45 cm sendo um pouco menor na mulher. Cranialmente a medula limita-se com o bulbo, aproximadamente ao nível do forame magno do osso occipital. O limite caudal da medula tem importância clinica e no adulto situa-se geralmente em L2. A medula termina afinando-se para formar um cone, o cone medular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.

FORMA E ESTRUTURA DA MEDULA ESPINAL

A medula apresenta forma aproximada de um cilindro, achatada no sentido ântero- posterior. Seu calibre não é uniforme, pois ela apresenta duas dilatações denominadas de intumescência cervical e intumescência lombar. Estas intumescências medulares correspondem às áreas em que fazem conexão com as grossas raízes nervosas que formam o plexo braquial e lombossacral, destinados à inervação dos membros superiores e inferiores respectivamente. A formação destas intumescências se deve pela maior quantidade de neurônios e, portanto, de fibras nervosas que entram ou saem destas áreas. A intumescência cervical estende-se dos segmentos C4 até T1 da medula espinhal e a intumescência lombar (lombossacral) estende-se dos segmentos de T11 até L1 da medula espinhal.

Figura 14: Secções transversais da medula espinal em todas as suas regiões.

44


A superfície da medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais, que percorrem

em toda a sua extensão: o sulco mediano posterior, fissura mediana anterior, sulco

sulco

intermédio posterior que se situa entre o sulco mediano posterior e o sulco póstero- lateral e que se continua em um septo intermédio posterior no interior do funículo posterior. Nos sulcos ântero-lateral e póstero-lateral fazem conexão, respectivamente as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinhais. Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e apresenta a forma de uma borboleta, ou de um "H". Nela distinguimos de cada lado, três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que são as colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral só aparece na medula torácica e parte da medula lombar. No centro da substância cinzenta localiza-se o canal central da medula.

ântero-lateral

e

o

sulco

póstero-lateral.

Na

medula

cervical

existe

ainda

o

A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, que sobem e

descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado em três funículos ou cordões:

o

Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulco ântero- lateral.

o

Funículo lateral: situado entre os sulcos ântero-lateral e o póstero-lateral.

o

Funículo posterior: situado entre o sulco póstero-lateral e o sulco mediano posterior, este último ligado a substância cinzenta pelo septo mediano posterior. Na parte cervical da medula o funículo posterior é dividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículo cuneiforme.

Figura 15: Medula espinal; corte transversal na parte cervical; coloração para as bainhas de mielina.

45


Figura 16: Relação das raízes nervosas com as vértebras.

CONEXÕES COM OS NERVOS ESPINAIS

Os sulcos ântero-lateral e póstero-lateral fazem conexão com pequenos filamentos nervosos denominados de filamentos radiculares, que se unem para formar,

respectivamente, as raízes ventrais e dorsais dos nervos espinais. As duas raízes se unem para formação dos nervos espinais, ocorrendo à união em um ponto situado distalmente ao gânglio espinal que existe na raiz dorsal. Existem 31 pares de nervos espinais aos quais correspondem 31 segmentos medulares assim distribuídos: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo. Encontramos 8 pares de nervos cervicais e apenas 7 vértebras cervicais porque

o primeiro par de nervos espinais sai entre o occipital e C1.

TOPOGRAFIA DA MEDULA

A um nível abaixo de L2 encontramos apenas as meninges e as raízes nervosas dos últimos nervos espinais, que dispostas em torno do cone medular e filamento terminal,

constituem, em conjunto, a chamada cauda eqüina. Como as raízes nervosas mantém suas relações com os respectivos forames intervertebrais, há um alongamento das raízes

e uma diminuição do ângulo que elas fazem com a medula. Estes fenômenos são mais

pronunciados na parte caudal da medula, levando a formação da cauda eqüina. Ainda como consequência da diferença de ritmos de crescimento entre a coluna e a

medula, temos o afastamento dos segmentos medulares das vértebras

46


correspondentes. Assim, no adulto, as vértebras T11 e T12 correspondem aos segmentos lombares. Para sabermos qual o nível da medula cada vértebra corresponde, temos a seguinte regra: entre os níveis C2 e T10, adicionamos o número dois ao processo espinhoso da vértebra e se tem o segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos de T11 e T12 correspondem os cinco segmentos lombares, enquanto ao processo espinhoso de L1 corresponde aos cinco segmentos sacrais.

ENVOLTÓRIO DA MEDULA

A medula é envolvida por membranas fibrosas denominadas meninges, que são:

dura-máter, pia-máter e aracnóide. A dura-máter é a mais espessa e envolve toda a medula, como se fosse uma luva, o saco dural. Cranialmente ela se continua na dura- máter craniana, caudalmente ela se termina em um fundo-de-saco ao nível da vértebra S2. Prolongamentos laterais da dura-máter embainham as raízes dos nervos espinais, constituído um tecido conjuntivo (epineuro), que envolve os nervos.

A aracnóide espinal se dispõe entre a dura-máter e a pia-máter. Compreende um

folheto justaposto à dura-máter e um emaranhado de trabéculas aracnóideas, que unem este folheto à pia-máter.

Figura 17: A medula espinal e seus envoltórios meníngeos.

A pia-máter é a membrana mais delicada e mais interna. Ela adere intimamente o

tecido superficial da medula e penetra na fissura mediana anterior. Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando um filamento esbranquiçado denominado filamento terminal. Este filamento perfura o fundo-de-saco dural e continua até o hiato sacral. Ao atravessar o saco dural, o filamento terminal

47


recebe vários prolongamentos da dura-máter e o conjunto passa a ser chamado de filamento da dura-máter. Este, ao se inserir no periósteo da superfície dorsal do cóccix, constitui o ligamento coccígeo. A pia-máter forma, de cada lado da medula, uma prega longitudinal denominada ligamento denticulado, que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a extensão da medula. A margem medial de cada ligamento continua com a pia-máter da face lateral da medula ao longo de uma linha contínua que se dispõe entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares que se inserem firmemente na aracnóide e na dura-máter em um ponto que se alternam com a emergência dos nervos espinais. Os dois ligamentos denticulados são elementos de fixação da medula e importantes pontos de referência em cirurgias deste órgão. Entre as meninges existem espaços que são importantes para a parte clínica médica devido às patologias que podem estar envolvidas com essas estruturas, tais como:

hematoma extradural, meningites etc. O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contém tecido adiposo e um grande número de veias que constituem o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural, situado entre a dura-máter e a aracnóide, é uma fenda estreita contendo uma pequena quantidade de líquido. O espaço subaracnóideo contém uma quantidade razoavelmente grande de líquido cerebrospinal ou líquor. Alguns autores ainda consideram um outro espaço denominado subpial, localizado entre a pia-máter e o tecido nervoso.

48


TTTTTTTTRRRRRRRROOOOOOOONNNNNNNNCCCCCCCCOOOOOOOO EEEEEEEENNNNNNNNCCCCCCCCEEEEEEEEFFFFFFFFÁÁÁÁÁÁÁÁLLLLLLLLIIIIIIIICCCCCCCCOOOOOOOO

Figura 18: Esquema que delimita as subdivisões do sistema nervoso central. (Vistal medial)

GENERALIDADES

Está entre a medula espinal e o diencéfalo, ventralmente ao cerebelo. Constituição:

o Núcleos: grupos de corpos de neurônios;

o Tratos, fascículos ou lemniscos: feixes de fibras nervosas. Dos 12 pares de nervos cranianos (NC), 10 fazem conexão com o tronco encefálico. Divisão: bulbo, ponte e mesencéfalo.

BULBO (MEDULA OBLONGA)

Origem embrionária: mielencéfalo (derivado do rombencéfalo). O bulbo é o centro cardiovascular e respiratório e é responsável pelo reflexo do vômito e soluço. Formato: tronco de cone, cuja extremidade menor continua caudalmente com a medula espinhal. Limites:

o Inferior: está em um plano horizontal ao nível do forame magno do osso occipital – o bulbo repousa sobre o clivo do osso occipital;

o Superior: sulco bulbo-pontino (sulco horizontal visível no contorno ventral do órgão). A superfície do bulbo é percorrida longitudinalmente por sulcos paralelos, que continuam com os sulcos da medula. Estes sulcos delimitam as áreas anterior (ventral), lateral e posterior (dorsal) do bulbo – continuação dos funículos da medula. A fissura mediana anterior termina cranialmente no forame cego do bulbo.

49


A pirâmide (feixe compacto de fibras nervosas descendentes – trato piramidal) é

visualizada a cada lado da fissura mediana anterior como uma eminência alongada. Na parte caudal do bulbo, fibras deste trato cruzam em “X” o plano mediano, obliterando a fissura mediana anterior – decussação das pirâmides.

A oliva é uma eminência oval situada na face lateral do bulbo (entre os sulcos

ântero-lateral e póstero-lateral). Formada por uma grande massa de substância cinzenta, o núcleo olivar inferior. Emergem do sulco ântero-lateral os filamentos radiculares do nervo hipoglosso (NC

XII).

Emergem do sulco póstero-lateral os filamentos radiculares, que se unem para

formar os nervos glossofaríngeo (NC IX) e vago (NC X), além dos filamentos que constituem a raiz craniana ou bulbar no nervo acessório (NC XI), a qual se une com a raiz espinhal.

A porção fechada do bulbo é percorrida por um estreito canal (continuação direta do

canal central da medula) que se abre para formar o IV ventrículo (parte do assoalho do

IV ventrículo é formada pela porção aberta). Entre o sulco mediano posterior e o sulco póstero-lateral está situada a face posterior do bulbo, continuação do funículo posterior da medula (fascículo grácil e fascículo cuneiforme, divididos pelo sulco intermédio posterior). Estes fascículos terminam em duas massas de substância cinzenta, os núcleos grácil e cuneiforme, determinando o aparecimento de duas eminências, o tubérculo grácil (medialmente) e o tubérculo cuneiforme (lateralmente). Pedúnculo cerebelar inferior: formado por um grosso feixe de fibras, que são continuações dos tubérculos grácil e cuneiforme.

e

Os

fascículos

grácil

e

cuneiforme

são

responsáveis

pela

sensibilidade

tátil

vibratória.

PONTE

Origem embrionária: metencéfalo (derivado do rombencéfalo).

A ponte regula o padrão e a frequência respiratória.

A ponte localiza-se entre o bulbo e o mesencéfalo.

Situação: ventralmente ao cerebelo, repousando sobre a parte basilar do osso occipital e o dorso da sela túrcica do osso esfenóide.

Formato: cúbico (6 faces: superior e inferior são virtuais; anterior; posterior; laterais).

A base (face anterior) apresenta estriação transversal: numerosos feixes de fibras

transversais convergem para cada lado – pedúnculo cerebelar médio, que penetra no hemisfério cerebelar correspondente.

A emergência do nervo trigêmio (NC V) divide a ponte do pedúnculo cerebelar

médio. O NC V possui duas raízes: raiz sensitiva (maior) e raiz motora (menor). Sulco basilar: sulco mediano na superfície ventral da ponte; aloja a a. basilar.

A parte ventral da ponte é separada do bulbo pelo sulco bulbo-pontino, de onde

o VIII par de nervos

emerge de cada lado, a partir da linha mediana, o VI, o

VII

e

cranianos.

50


O NC VI, o nervo abducente, emerge entre a ponte e a pirâmide do bulbo. O NC VIII,

o nervo vestíbulo-coclear, emerge lateralmente próximo a um pequeno lobo cerebelar

denominado flóculo. O NC VII, o nervo facial, emerge lateralmente com o NC VIII, o n. vestíbulo-coclear, com o qual mantém relações íntimas. Entre os dois, emerge o nervo intermédio, que é a raiz sensitiva do VII par craniano.

A parte dorsal da ponte juntamente com a parte dorsal da porção aberta do bulbo

constituem o assoalho do IV ventrículo.

Figura 19: Tronco Encefálico. (Vista ântero-inferior)

IV VENTRÍCULO

Situação e Comunicações

Cavidade do rombencéfalo, forma losângica, situado entre o bulbo e a ponte ventralmente, e o cerebelo, dorsalmente. Continua caudalmente com o canal central do bulbo e cranialmente com o aqueduto do mesencéfalo (de Sylvius), através do qual o IV ventrículo se comunica com o III ventrículo. Aberturas laterais do IV ventrículo (forames de Luschka): aberturas dos recessos laterais, situados na superfície dorsal do pedúnculo cerebelar inferior. Abertura mediana do IV ventrículo (forame de Magendie): abertura no meio do teto do IV ventrículo. Por meio destas cavidades, o líquido cerebrospinal (LCE) passa para o espaço subaracnóideo.

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Assoalho do IV ventrículo (Fossa rombóide)

Forma losângica: parte dorsal da ponte + parte dorsal da porção aberta do bulbo. Limites:

o Ínfero-laterais: pedúnculos cerebelares inferiores + tubérculos grácil e cuneiforme;

o Súpero-laterais: pedúnculos cerebelares superiores (compactos feixes de fibras nervosas que, saindo de cada hemisfério cerebelar, fletem-se cranialmente e convergem para penetrar no mesencéfalo). Percorrido em toda extensão pelo sulco mediano. Eminência medial: eminência em cada lado do sulco mediano, limitada lateralmente pelo sulco militante. Fóvea superior e fóvea inferior: duas depressões formadas pelo alargamento cranial e caudal do sulco limitante.

lado)

medialmente à fóvea superior.

Colículo

facial:

elevação

arredondada

da

eminência

medial

(de

cada

Figura 20: Fossa rombóide; Visão do assoalho do IV ventrículo após o corte dos pedúnculos cerebelares; vista póstero-superior.

52


Trígono do nervo hipoglosso: pequena área triangular lateral de vértice inferior na parte caudal da eminência medial – corresponde ao núcleo do n. hipoglosso (NC XII). Trígono do nervo vago: pequena área triangular lateral ao trígono do n. hipoglosso, caudalmente à fóvea inferior – corresponde ao núcleo dorsal do n. vago (NC X). Área vestibular: grande área triangular lateral ao sulco limitante e estendendo-se de cada lado em direção aos recessos laterais – correspondem aos núcleos vestibulares do n. vestíbulo-coclear (NC VIII). Estrias medulares do IV ventrículo: finais cordas de fibras nervosas que cruzam transversalmente a área vestibular. Locus ceruleus: região que se estende da fóvea superior em direção ao aqueduto do mesencéfalo. Função relacionada com o mecanismo do sono.

Teto do IV ventrículo

Metade cranial do teto: véu medular superior (fina lâmina de substância branca, que se estende entre os dois pedúnculos cerebelares superiores). Metade caudal do teto:

o

Nódulo do cerebelo: apenas pequena parte da substância branca;

o

Véu medular inferior: fina lâmina branca presa medialmente às margens laterais do nódulo do cerebelo;

o Tela corióide do IV ventrículo: constituído de epitélio ependimário + pia- máter, une as duas formações anteriores às margens da metade caudal do assoalho do IV ventrículo. Plexo corióide do IV ventrículo: projeções irregulares da tela corióide (forma de “T”), muito vascularizada, que se invaginam na cavidade ventricular. Os plexos corióides produzem o líquido cerebrospinal (LCE).

MESENCÉFALO

Limites e Divisão do Mesencéfalo

Interposto entre a ponte e o cerebelo. Atravessado pelo aqueduto do mesencéfalo (de Sylvius) – une o III ao IV ventrículo. Teto do mesencéfalo: parte do mesencéfalo dorsal ao aqueduto. Ventralmente temos os dois pedúnculos cerebrais, os quais são divididos pela substância negra em base (ventralmente) e tegmento (dorsalmente). Substância negra: formada por neurônios que contêm melanina; separa a base do pedúnculo do tegmento; contribuem na regulação da atividade motora subconsciente. Relacionado à Doença de Parkinson.

Teto do Mesencéfalo

O teto é a região posterior do mesencéfalo, segundo figuras 17 e 18. Corpos quadrigêmeos: (2) colículos superiores + (2) colículos inferiores. São quatro eminências arredondadas, separadas por sulcos perpendiculares em forma de cruz. Os colículos inferiores estão relacionados com o reflexo de Moro. Inferiormente a cada colículo inferior emerge o IV par de nervo craniano: n. troclear (NC IV) – único dos pares que emerge dorsalmente.

53


O colículo inferior se liga ao corpo geniculado medial pelo braço do colículo inferior, e o colículo superior se liga ao corpo geniculado lateral pelo braço do colículo superior. Os corpos geniculados são pequenas eminências ovais do diencéfalo.

Pedúnculos Cerebrais

São dois grandes feixes de fibras que surgem na borda superior da ponte e divergem cranialmente para penetrar profundamente no cérebro. Fossa interpeduncular: profunda depressão triangular delimitado pelos pedúnculos cerebrais, limitada anteriormente pelos corpos mamilares (diencéfalo). Substância perfurada posterior: fundo da fossa interpeduncular com pequenos orifícios para passagem de vasos. O NC III (n. oculomotor) emerge da fossa interpeduncular, mais precisamente um em cada sulco medial do pedúnculo cerebral. Núcleo rubro: duas regiões situadas, cada, imediatamente dorsal à substância negra no tegmento do pedúnculo cerebral; formado por axônios provenientes do cerebelo e do córtex cerebral; atuam com o cerebelo para coordenar movimentos musculares.

Figura 21: Esquema didático do mesencéfalo. (Corte transversal)

Figura 22: Mesencéfalo; Corte transversal ao nível dos colículos superiores; vista inferior.

54

GENERALIDADES


CCCCCCCCEEEEEEEERRRRRRRREEEEEEEEBBBBBBBBEEEEEEEELLLLLLLLOOOOOOOO

O cerebelo constitui o sistema nervoso suprassegmentar. Deriva da parte posterior

do metencéfalo e fica situado posteriormente ao bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do teto do IV ventrículo. Situação: encontra-se repousando sobre a fossa cerebelar do osso occipital e está separado do lobo occipital do cérebro por uma prega de dura-máter, o tentório do cerebelo. Possui formato praticamente ovalado, porém constringido mediamente e achatado na porção inferior, tendo seu maior diâmetro no sentido látero-lateral. Sua superfície não é convoluta como a do cérebro, porém cruzada por numerosos sulcos, que variam

de profundidade dependendo da localização. Seu peso médio no homem é de aproximadamente 150 g. Consiste em dois hemisférios laterais unidos por uma parte mediana estreita, o verme. Liga-se à medula espinal e ao bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior; à ponte pelo pedúnculo cerebelar médio; ao mesencéfalo pelo pedúnculo cerebelar superior. Funções: relacionado com o equilíbrio e a coordenação dos movimentos.

ALGUNS ASPECTOS ANATÔMICOS

Divisão anatômica do cerebelo: verme + hemisférios cerebelares. Os sulcos do cerebelo, de direção predominantemente transversal, delimitam lâminas finas denominadas folhas do cerebelo. Existem também sulcos mais profundos, as fissuras do cerebelo, que delimitam lóbulos, cada um deles podendo conter várias folhas. Constituição interna:

o

Centro de substância branca: corpo medular do cerebelo;

o

Camada externa de substância cinzenta: córtex cerebelar;

o

O corpo medular do cerebelo com suas lâminas brancas, quando vista em cortes sagitais, recebem o nome de "árvore da vida";

o

No interior do corpo medular existem quatro pares de núcleos de substância cinzenta, que são os núcleos centrais do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e fastígio.

LOBOS CEREBELARES

O cerebelo subdivide-se em três lobos:

(1) Lobo flóculo-nodular: está envolvido na manutenção do equilíbrio dado que as suas projeções aferentes provêm dos núcleos vestibulares; (2) Lobo anterior: consiste essencialmente na parte anterior do verme e do córtex paravermiano. Tendo em conta que as suas projeções provêm dos músculos e tendões

55


dos membros, este lobo está mais relacionado com a postura, tônus muscular e controle da coordenação dos membros inferiores, principalmente na marcha; (3) Lobo posterior: composto pela parte média do verme e pelas suas extensões laterais que formam em grande parte os hemisférios cerebelares. Este lobo está envolvido na coordenação dos movimentos finos iniciados pelo córtex cerebral.

VERME E LÓBULOS CEREBELARES

Vermis (verme): porção ímpar e mediana, ligado aos dois hemisférios cerebelares. Regiões (lóbulos) do verme:

o

Língula – está quase sempre aderida ao véu medular superior;

o

Lóbulo central;

o

Cúlmen;

o

Declive;

o

Folium – consiste em apenas uma folha do verme;

o

Túber;

o

Pirâmide;

o

Úvula (corresponde à tonsila do hemisfério);

o Nódulo; Lóbulos: a divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhum significado funcional e sua importância é apenas topográfica. Os lóbulos recebem denominações diferentes no verme e nos hemisférios. Cada lóbulo do verme corresponde a dois hemisférios simétricos e homônimos. Os lóbulos nos hemisférios são: asa do lóbulo central, quadrangular anterior, quadrangular posterior, semilunar superior, semilunar inferior, biventre, tonsila e flóculo. [Analise a Tabela 3 e a Figura 16]. Um lóbulo importante é o flóculo, situado logo abaixo do ponto em que o pedúnculo cerebelar médio penetra no cerebelo, próximo ao nervo vestíbulo-coclear. Liga-se ao nódulo, lóbulo do verme, pelo pedúnculo do flóculo. As tonsilas são bem evidentes na parte inferior do cerebelo, projetando-se medialmente sobre a face dorsal do bulbo. [Um aumento da pressão intracraniana faz com que as tonsilas comprimam o bulbo o que pode provocar uma parada cardiorespiratória.]

FISSURAS CEREBELARES

Fissuras:

o

Depois da língula temos a fissura pré-central.

o

Depois do lóbulo central temos a fissura pré-culminar.

o

Depois do cúlmen temos a fissura primária.

o

Depois do declive temos a fissura pós-clival.

o

Depois do folium temos a fissura horizontal.

o

Depois do túber temos a fissura pré-piramidal.

o

Depois da pirâmide temos a fissura pós-piramidal.

o

Depois da úvula temos a fissura póstero-lateral.

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FISSURAS

VERME

HEMISFÉRIO

Língula

–

Pré-central

Central

Asa do lóbulo central

Pré-culminar

Cúlmen

Quadrangular anterior

Primária

Declive

Quadrangular posterior

Pós-clival

Folium

Semilunar superior

Horizontal

Túber

Semilunar inferior

Pré-piramidal

Pirâmide

Biventre

Pós-piramidal

Úvula

Tonsila

Póstero-lateral

Nódulo

Flóculo

Tabela 3: Nomenclatura dos lóbulos cerebelares segundo a região (verme ou hemisfério), separados pelas fissuras correspondentes.

Figura 23: Cerebelo; esquematização didática demonstrando fissuras, lobos, lóbulos e divisão filogenética. (Vista panorâmica)

DIVISÃO ONTOGENÉTICA E FILOGENÉTICA DO CEREBELO

Divisão Ontogenética

A primeira fissura a aparecer durante o desenvolvimento foi a fissura póstero-lateral que divide o cerebelo em duas partes desiguais: lobo flóculo-nodular e corpo do cerebelo. A seguir, aparece a fissura primária que divide o corpo do cerebelo em lobo anterior e lobo posterior.

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CEREBELO

CORPO DO CEREBELO

LOBO FLÓCULO-NODULAR

Divisão Filogenética

LOBO ANTERIOR LOBO POSTERIOR

Constituído por 3 fases (esta divisão relaciona-se com as síndromes):

Arquicerebelo (cerebelo vestibular)

o

Surgiu em vertebrados aquáticos primitivos de forma cilíndrica (ciclóstomos,

p. ex. lampréia), que necessitavam do equilíbrio (canais semicirculares) onde

o cerebelo dava a posição do animal para a coordenação muscular.

o

É formado pelo lobo flóculo-nodular.

o

Funções de equilíbrio (faz conexões com o vestíbulo).

o Lesão: perda do equilíbrio. Paleocerebelo (cerebelo espinal)

o

Surgiu nos peixes, onde as nadadeiras representam indício de membros, os

quais possuem fusos neuromusculares (grau de estiramento muscular, velocidade do movimento, posição do membro e ângulo das articulações) e o órgão neurotendíneo de Golgi que informa sobre o grau de contração muscular – propriocepção (recebe informações proprioceptivas da medula espinal).

o

É

formado pelo lobo anterior mais o segmento pirâmide e úvula do verme.

o

Relaciona-se com o tônus, marcha e postura do animal.

o

Lesão: ataxia cerebelar.

Neocerebelo (cerebelo cortical)

o

Aparece nos mamíferos que começaram a utilizar os membros para execução de movimentos delicados e assimétricos.

o

É

formado pelo lobo posterior menos o segmento pirâmide e úvula do verme.

o

Envolvido no controle de movimentos finos (coordenação motora – tem amplas conexões com o córtex cerebral).

o

Lesão: Síndrome Cerebelar Pura.

58

Figura 24: Cerebelo. (Vista inferior)

GENERALIDADES


DDDDDDDDIIIIIIIIEEEEEEEENNNNNNNNCCCCCCCCÉÉÉÉÉÉÉÉFFFFFFFFAAAAAAAALLLLLLLLOOOOOOOO

Diencéfalo + telencéfalo = cérebro (originado do prosencéfalo), o qual ocupa 80% da cavidade craniana.

diencéfalo

colocando-o numa situação ímpar e mediana na face inferior do cérebro.

O

desenvolvimento

lateral

e

posterior

do

telencéfalo

encobre

o

Divide-se em:

o

Tálamo;

o

Hipotálamo;

o

Epitálamo;

o Subtálamo. Estão em relação com o III ventrículo.

Figura 25: Face medial do diencéfalo e tronco encefálico. (Vista esquerda)

III VENTRÍCULO

A cavidade do diencéfalo, que corresponde ao III ventrículo, é uma fenda ímpar e mediana que se comunica com o IV ventrículo pelo aqueduto do mesencéfalo e com os ventrículos laterais pelos respectivos forames interventriculares (de Monro).

59


Quando o cérebro é seccionado no plano sagital mediano, as paredes laterais do III ventrículo são expostas amplamente; verifica-se então a existência de uma depressão, o sulco hipotalâmico, que se estende do aqueduto do mesencéfalo até o forame interventricular. As porções da parede lateral do III ventrículo situadas acima deste sulco pertencem ao tálamo; e as situadas abaixo, ao hipotálamo. Unindo os dois tálamos observa-se frequentemente uma estrutura formada por substância cinzenta, a aderência intertalâmica, que aparece apenas seccionada. No assoalho do III ventrículo encontram-se, de anterior para posterior, as seguintes formações: quiasma óptico, infundíbulo, túber cinéreo e corpos mamilares, pertencentes ao hipotálamo. [Identifique essas estruturas na Figura 21 – elas não foram marcadas.]

A parede posterior do III ventrículo, muito pequena, é formada pelo epitálamo, que

se localiza acima do sulco hipotalâmico. Saindo de cada lado do epitálamo e percorrendo a parte mais alta das paredes laterais, há um feixe de fibras nervosas, as

estrias medulares do tálamo, onde se insere a tela corióide, que forma o teto do III

ventrículo. A partir da tela corióide, invaginam-se na luz ventricular, os plexos corióides do III ventrículo, que se dispõem em duas linhas paralelas e são contínuos, através dos respectivos forames interventriculares, com os plexos corióides dos ventrículos laterais.

O subtálamo não se relaciona com a luz do III ventrículo.

A parede anterior do III ventrículo é formada pela lâmina terminal, fina lâmina de

tecido nervoso, que une os dois hemisférios e dispõem-se entre o quiasma óptico e a comissura anterior. A comissura anterior, a lâmina terminal e as partes adjacentes das paredes laterais do III ventrículo pertencem ao telencéfalo. A luz do III ventrículo se

evagina para formar quatro recessos:

o

Recesso óptico, acima do quiasma óptico;

o

Recesso infundibular, no infundíbulo da hipófise;

o

Recesso pineal, na haste da glândula pineal;

o

Recesso suprapineal, acima da glândula pineal.

Figura 26: Tálamo. (Vista medial)

TÁLAMO

O tálamo, com comprimento de cerca de 3 cm, compondo 80% do diencéfalo, consiste em duas massas ovais pareadas de substância cinzenta, dispostas na porção látero-dorsal do diencéfalo. O tálamo está organizado em núcleos, com tratos de substância

branca em seu interior. Em geral, uma conexão de substância cinzenta, chamada massa intermédia (aderência intertalâmica), une as partes direita e esquerda do tálamo. A extremidade anterior de cada tálamo apresenta uma eminência, o tubérculo

anterior do tálamo, que participa da delimitação do forame interventricular.

A extremidade posterior, consideravelmente maior que a anterior, apresenta uma

grande eminência, o pulvinar do tálamo, que se projeta sobre os corpos geniculados

lateral e medial.

O corpo geniculado medial faz parte da via auditiva, e o corpo geniculado lateral da

via óptica, e ambos são considerados por alguns autores como uma divisão do diencéfalo denominada de metatálamo.

60


A porção lateral da face superior do tálamo faz parte do assoalho do ventrículo

lateral, sendo revestido por epitélio ependinário (epitélio que reveste esta parte do tálamo e é denominada lâmina fixa). A face medial do tálamo forma a maior parte das paredes laterais do III ventrículo, cujo teto é constituído pelo fórnice e pelo corpo caloso (formações telencefálicas).

A face lateral do tálamo é separada do telencéfalo pela cápsula interna, compacto

feixe de fibras que ligam o córtex cerebral a centros nervosos subcorticais. A face inferior do tálamo continua com o hipotálamo e o subtálamo.

Alguns núcleos transmitem impulsos para as áreas sensoriais do cérebro:

o

Corpo (núcleo) Geniculado Medial – transmite impulsos auditivos;

o

Corpo (núcleo) Geniculado Lateral – transmite impulsos visuais;

o Corpo (núcleo) Ventral Posterior – transmite impulsos para o paladar e para as sensações somáticas, como as de tato, pressão, vibração, calor, frio e dor. Os núcleos talâmicos podem ser divididos em cinco grupos:

o

Grupo Anterior;

o

Grupo Posterior;

o

Grupo Lateral;

o

Grupo Mediano;

o

Grupo medial.

O tálamo serve como uma estação intermediária para a maioria das fibras que vão

da porção inferior do encéfalo e medula espinhal para as áreas sensitivas do cérebro. O

tálamo classifica a informação, dando-nos uma idéia da sensação que estamos experimentando, e as direciona para as áreas específicas do cérebro para que haja uma interpretação mais precisa. Funções do Tálamo:

o

Sensibilidade: todos os impulsos sensitivos passam pelo tálamo, com exceção do olfatório, onde integra, modifica e retransmite ao córtex, porém não é discriminativo (estereognosia);

o

Comportamento emocional: através do sistema límbico e de conexões com a área pré-frontal;

o

Motricidade: exerce o controle da motricidade, coordenação da musculatura agonista e antagonista, em circuitos pálido-corticais e cerebelo-corticais;

o

Ativação Cortical: através das conexões com o sistema ativador ascendente, SARA, mantém o indivíduo em vigília.

Figura 27: Hipotálamo. (Vista medial)

HIPOTÁLAMO

É uma área relativamente pequena do diencéfalo,

situada abaixo do tálamo, com funções importantes principalmente relacionadas à atividade visceral. Tem forma losangular. Limitado na frente pelo quiasma óptico, posterior pelos corpos mamilares e lateralmente pelos tratos

ópticos. Entre o quiasma e os corpos mamilares estão o túber cinéreo e o infundíbulo.

Essas formações anatômicas são visíveis na face inferior do cérebro e constituem o assoalho do III ventrículo.

61


O hipotálamo é parte do diencéfalo e se dispõe nas paredes do III ventrículo, abaixo

do sulco hipotalâmico, que separa o tálamo. Trata-se de uma área muito pequena (4 g), mas apesar disso, o hipotálamo, por suas inúmeras e variadas funções, é uma das áreas mais importantes do sistema nervoso. Corpos mamilares: são duas eminências arredondadas de substância cinzenta evidentes na parte anterior da fossa interpeduncular – núcleos para olfato. Quiasma óptico: localiza-se na parte anterior do assoalho ventricular. Recebe fibras mielínicas do nervo óptico, que ai cruzam em parte e continuam nos tratos ópticos que

se dirigem aos corpos geniculados laterais, depois de contornar os pedúnculos cerebrais. Túber cinéreo: é uma área ligeiramente cinzenta, mediana, situada atrás do quiasma e dos tratos ópticos, entre estes e os corpos mamilares. No túber cinéreo prende-se a hipófise por meio do infundíbulo. Infundíbulo: é uma formação nervosa em forma de um funil que se prende ao túber cinéreo, contendo pequenos prolongamentos da cavidade ventricular, o recesso do infundíbulo. A extremidade superior do infundíbulo dilata-se para constituir a eminência mediana do túber cinéreo, enquanto a extremidade inferior continua com um processo infundibular, ou neuro-hipófise.

O hipotálamo é constituído fundamentalmente de substância cinzenta que se agrupa

em núcleos. Percorrendo o hipotálamo existem, ainda, sistemas variados de fibras, como o fórnice (fórnix). Este percorre de cima para baixo cada metade do hipotálamo, terminando no respectivo corpo mamilar. Impulsos de neurônios cujos dendritos e corpos celulares situam-se no hipotálamo são conduzidos por seus axônios até

neurônios localizados na medula espinhal, e em seguida muitos desses impulsos são então transferidos para músculos e glândulas por todo o corpo. Funções do Hipotálamo:

o

Controle do sistema nervoso autônomo;

o

Regulação da temperatura corporal;

o

Regulação do comportamento emocional;

o

Regulação do sono e da vigília;

o

Regulação da ingestão de alimentos;

o

Regulação da ingestão de água;

o

Regulação da diurese;

o

Regulação do sistema endócrino;

o

Geração e regulação de ritmos circadianos.

Figura 28: Epitálamo. (Vista medial)

EPITÁLAMO

Limita posteriormente o III ventrículo, acima do sulco hipotalâmico, já na transição com o mesencéfalo. Seu elemento mais evidente é a glândula pineal:

glândula endócrina de forma piriforme, ímpar e mediana (entre os colículos superiores), que repousa

sobre o teto mesencefálico. A base do corpo pineal se prende anteriormente a dois feixes transversais de fibras que cruzam um plano mediano, a comissura posterior e a comissura das habênulas, entre as quais penetra na glândula pineal um pequeno prolongamento da cavidade ventricular, o recesso pineal.

62


do

mesencéfalo com o III ventrículo, anterior e superiormente ao colículo superior. Marca o limite entre o mesencéfalo e diencéfalo.

A comissura das habênulas interpõe-se entre duas pequenas eminências

triangulares, os trígonos da habênula. Esses estão situados entre a glândula pineal e o tálamo e continuam anteriormente, de cada lado, com as estrias medulares do tálamo. A tela corióide do III ventrículo insere-se, lateralmente, nas estrias medulares do tálamo e, posteriormente, na comissura das habênulas, fechando assim o III ventrículo.

Com exceção da comissura posterior, todas as formações não-endócrinas do epitálamo pertencem ao sistema límbico, estando assim relacionados com a regulação do comportamento emocional.

A comissura

posterior

ou

epitalâmica

situa-se

na

junção

do

aqueduto

SUBTÁLAMO

Compreende a zona de transição entre o diencéfalo e o tegmento do mesencéfalo. Sua visualização é melhor em cortes frontais do cérebro. Verifica-se que ele se localiza abaixo do tálamo, sendo limitado lateralmente pela cápsula interna e medialmente pelo hipotálamo. O subtálamo apresenta formações de substância branca e cinzenta, sendo a mais importante o núcleo subtalâmico. Lesões no núcleo subtalâmico provocam uma síndrome conhecida como hemibalismo, caracterizada por movimentos anormais das extremidades. Não se relaciona com o III ventrículo.

PS.: As estruturas que não foram apontadas na Figura 25, o foram na Figura 29. Porém outras estruturas não são visíveis nessas imagens, sendo indispensável o acompanhamento com um Atlas de Anatomia.

63


TTTTTTTTEEEEEEEELLLLLLLLEEEEEEEENNNNNNNNCCCCCCCCÉÉÉÉÉÉÉÉFFFFFFFFAAAAAAAALLLLLLLLOOOOOOOO

Figura 29: Face medial do cérebro; diencéfalo e tronco encefálico. (Corte mediano; vista esquerda)

GENERALIDADES

O telencéfalo compreende os dois hemisférios cerebrais, direito e esquerdo, e uma pequena linha mediana situada na porção anterior do III ventrículo. Os dois hemisférios cerebrais são incompletamente separados pela fissura longitudinal do cérebro, cujo o assoalho é formado por uma larga faixa de fibras comissurais, denominada corpo caloso, principal meio de união entre os dois hemisférios. Os hemisférios possuem cavidades, os ventrículos laterais direito e esquerdo, que se comunicam com o III ventrículo pelos forames interventriculares. Cada hemisfério possui três pólos: frontal, occipital e temporal; e três faces: súpero- lateral (convexa); medial (plana); e inferior ou base do cérebro (irregular), repousando anteriormente nos andares anterior e médio da base do crânio e posteriormente no tentório do cerebelo.

SULCOS E GIROS. DIVISÃO EM LOBOS

A superfície do cérebro do homem e de vários animais apresenta depressões denominadas sulcos, que delimitam os giros ou circunvoluções cerebrais. A existência

64


dos sulcos permite considerável aumento da superfície cerebral sem aumento do volume cerebral. Em qualquer hemisfério, os dois sulcos mais importantes são o sulco lateral e o sulco central.

o Sulco lateral (de Sylvius): é subdividido em ascendente e anterior, que penetram no lobo frontal, e posterior, mais longo que separa o lobo temporal (abaixo) dos lobos frontal e parietal (acima);

o Sulco central (de Rolando): separa o lobo frontal (anterior) do parietal (posterior). O sulco central é ladeado por dois giros paralelos, um anterior, giro pré-central, e outro posterior, giro pós-central. As áreas situadas adiante do sulco central relacionam-se com a MOTRICIDADE, enquanto as situadas atrás deste sulco relacionam-se com a SENSIBILIDADE. Outro sulco importante situado no telencéfalo, na face medial, é o sulco parieto- occipital, que separa o lobo parietal do occipital. Os lobos cerebrais recebem o nome de acordo com a sua localização em relação aos ossos do crânio. Portanto, temos cinco lobos:

o

Frontal – relacionado com a motricidade, personalidade, fala e o intelecto;

o

Temporal – relacionado com a audição;

o

Parietal;

o

Occipital – relacionado com a visão;

o

Ínsula, que é o único que não se relaciona com nenhum osso do crânio, pois está situado profundamente no sulco lateral.

Lobo Frontal

Lobo Temporal

Lobo Parietal

Lobo Occipital

Figura 30: Lobos cerebrais. (Vista esquerda)

Lobo da Ínsula

MORFOLOGIA DAS FACES DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS

Face Súpero-Lateral

Lobo Frontal

Três sulcos principais:

o

Sulco pré-central: mais ou menos paralelo ao sulco central;

o

Sulco frontal superior: inicia-se na porção superior do sulco pré-central e dirigi-se anteriormente no lobo frontal. É perpendicular a ele;

o

Sulco Frontal Inferior: partindo da porção inferior do sulco pré-central, dirige- se para frente e para baixo.

65


Figura 31: Sulcos do lobo frontal. (Face súpero-lateral)

Giros:

o

Giro pré-central: localiza-se entre o sulco central e o sulco pré-central. Neste giro se localiza a área motora principal do cérebro (córtex motor);

o

Giro frontal superior: localiza-se acima do sulco frontal superior, continuando na face medial do cérebro;

o

Giro frontal médio: localiza-se entre os sulcos frontal superior e frontal inferior;

o

Giro

frontal

inferior:

localiza-se

abaixo

do

sulco

frontal

inferior,

e

é

subdividido pelos ramos anterior e ascendente do sulco lateral em três partes: orbital, triangular e opercular. O giro frontal inferior do hemisfério esquerdo é o centro cortical da palavra falada (Área de Broca).

Figura 32: Giros do lobo frontal. (Face súpero-lateral)

Lobo Temporal

Dois sulcos principais:

o

Sulco temporal superior: inicia-se próximo ao pólo temporal e dirige-se para trás paralelamente ao ramo posterior do sulco lateral, terminando no lobo parietal;

o

Sulco temporal inferior: paralelo ao sulco temporal superior é geralmente formado por duas ou mais partes descontínuas.

66


Figura 33: Sulcos do lobo temporal. (Face súpero-lateral)

Giros:

o

Giro temporal superior: localiza-se entre o sulco lateral e o sulco temporal superior;

o

Giro temporal médio: localiza-se entre os sulcos temporal superior e o temporal inferior;

o Giro temporal inferior: localiza-se abaixo do sulco temporal inferior e se limita com o sulco occípito-temporal. Afastando-se os lábios do sulco lateral, aparece o seu assoalho, que é parte do giro temporal superior. A porção superior deste assoalho é atravessada por pequenos giros transversais, os giros temporais transversos, dos quais o mais evidente é o giro temporal transverso anterior. Esse é importante pois se localiza o centro cortical da audição.

Figura 34: Giros do lobo temporal. (Face súpero-lateral)

Lobo Parietal

Dois sulcos principais:

o

Sulco pós-central: localiza-se posteriormente ao giro pós-central. É paralelo ao sulco central;

o

Sulco intraparietal: geralmente localiza-se perpendicular ao sulco pós-central (com o qual pode estar unido) e estende-se para trás para terminar no lobo occipital.

67


Figura 35: Sulcos do lobo parietal. (Face súpero-lateral)

Diferentemente dos outros lobos, o lobo parietal apresenta um giro e dois lóbulos:

o

Giro pós-central: localiza-se entre o sulco central e o sulco pós-central. É no giro pós-central que se localiza uma das mais importantes áreas sensitivas do córtex, a área somestésica primária.

o

Lóbulo parietal superior: localiza-se superiormente (mais medial) ao sulco intraparietal.

o

Lóbulo parietal inferior: localiza-se inferiormente (mais lateral) ao sulco intraparietal. Neste, descrevem-se dois giros: o giro supramarginal, curvando em torno da extremidade do ramo posterior do sulco lateral, e o giro angular, curvando em torno da porção terminal e ascendente do sulco temporal superior.

Figura 36: Giros e lóbulos do lobo parietal. (Face súpero-lateral)

Lobo Occipital

O lobo occipital ocupa uma porção relativamente pequena da face súpero-lateral do cérebro, onde apresenta pequenos sulcos e giros irregulares e inconstantes. Os principais sulcos e giros desse lobo são visualizados na face medial do cérebro.

68


Lobo da Ínsula

O lobo da ínsula é visualizado afastando-se os lábios do sulco lateral. A ínsula tem forma cônica e seu ápice, voltado para baixo e para frente, é denominado de límen da ínsula. A ínsula é um lobo cerebral que cresce menos que os demais. Apresenta alguns sucos e giros:

o

Sulco circular da ínsula: circunda a ínsula na sua borda superior;

o

Sulco central da ínsula: parte do sulco circular, na porção superior da ínsula, e dirige-se no sentido ântero-inferior. Divide a ínsula em duas partes: giros longos e giros curtos.

Figura 37: Sulcos do lobo da ínsula.

o

Giros longos da ínsula: estão localizados posteriormente ao sulco central da ínsula;

o

Giros curtos da ínsula: estão localizados anteriormente ao sulco central da ínsula.

Figura 38: Giros do lobo da ínsula.

69


Face Medial

Corpo Caloso, Fórnice e Septo Pelúcido

Corpo Caloso

É a maior das comissuras inter-hemisféricas. É formado por um grande número de

fibras mielínicas que cruzam o plano sagital mediano e penetram de cada lado no centro branco medular do cérebro, unindo áreas simétricas do córtex de cada hemisfério. Em corte sagital do cérebro, podemos identificar as divisões do corpo caloso: uma lâmina branca arqueada dorsalmente, o tronco do corpo caloso, que se dilata posteriormente no esplênio do corpo caloso e se flete anteriormente em direção da base do cérebro para constituir o joelho do corpo caloso. Este se afina para formar o rostro do corpo caloso, que se continua em uma fina lâmina, a lâmina rostral até a comissura anterior. Entre a comissura anterior e o quiasma óptico encontra-se a lâmina terminal, delgada lâmina de substância branca que também une os hemisférios e constitui o limite

anterior do III ventrículo. Fórnice Emergindo abaixo do esplênio do corpo caloso e arqueando-se em direção à comissura anterior, está o fórnice (fórnix), feixe complexo de fibras que, entretanto, não pode ser visto em toda a sua extensão em um corte sagital do cérebro.

É constituído por duas metades laterais e simétricas afastadas nas extremidades e

unidas entre si no trajeto do corpo caloso. A porção intermédia em que as duas metades se unem constitui o corpo do fórnice e as extremidades que se afastam são, respectivamente, as colunas do fórnice (anteriores) e os pilares do fórnice (posteriores). As colunas do fórnice terminam no corpo mamilar correspondente cruzando a parede lateral do III ventrículo. Os ramos do fórnice divergem e penetram de cada lado no corno inferior do ventrículo lateral, onde se ligam ao hipocampo. No ponto em que os pilares do fórnice se separam, algumas fibras passam de um lado para o outro, formando a comissura do fórnice. Septo Pelúcido Entre o corpo caloso e o fórnice estende-se o septo pelúcido, constituído por duas delgadas lâminas de tecido nervoso que delimitam uma cavidade muito estreita, a cavidade do septo pelúcido. O septo pelúcido separa os dois ventrículos laterais.

Lobo Frontal e Parietal

Na parte medial do cérebro, existem dois sulcos que passam do lobo frontal para o lobo parietal:

o

Sulco do corpo caloso: começa abaixo do rostro do corpo caloso, contorna o tronco e o esplênio do corpo caloso, onde se continua já no lobo temporal, com o sulco do hipocampo.

o

Sulco do cíngulo: tem seu curso paralelo ao sulco do corpo caloso, do qual é separado pelo giro do cíngulo. Termina posteriormente em dois sulcos: ramo marginal do giro do cíngulo, porção final do sulco do giro do cíngulo que cruza a margem superior do hemisfério, e o sulco subparietal, que continua posteriormente em direção ao sulco parieto-ocipital.

70


Sulco Paracentral: Destaca-se do sulco do cíngulo em direção á margem superior do

hemisfério,

que

delimita,

com

o

sulco

do

cíngulo

e

o

sulco

marginal,

o

lóbulo

paracentral.

Figura 39: Sulcos do lobo frontal e parietal. (Face medial)

Giro do Cíngulo: contorna o corpo caloso, ligando-se ao giro para-hipocampal pelo istmo do giro do cíngulo. É percorrido por um feixe de fibras, o fascículo do cíngulo. Lóbulo Paracentral: localiza-se entre o sulco marginal e o sulco paracentral. Na parte anterior e posterior deste lóbulo localizam-se as áreas motoras e sensitivas relacionadas com a perna e o pé. Pré-cúneos: está localizado superiormente ao sulco parieto-occipital, no lobo parietal. Giro Frontal Superior: já foi descrito acima, no estudo da face lateral do cérebro.

Figura 40: Giros do lobo frontal e parietal. (Face medial)

71

Lobo Occipital

Dois sulcos importantes:


o

Sulco calcarino: inicia-se abaixo do esplênio do corpo caloso e tem um trajeto arqueado em direção ao pólo occipital. Nos lábios do sulco calcarino localiza- se o centro cortical da visão.

o

Sulco parieto-occipital: é o sulco que separa o lobo occipital do lobo parietal.

Figura 41: Sulcos do lobo occipital. (Face medial)

Cúneos: localiza-se entre o sulco parieto-occipital e o sulco calcarino. É um giro

complexo de forma triangular. Adiante do cúneos, no lobo parietal, temos o pré-cúneos.

Giro

occípito-temporal

medial:

localiza-se

abaixo

do

sulco

calcarino.

Esse

giro

continua anteriormente com o giro para-hipocampal, do lobo temporal.

72

Figura 42: Giros do lobo occipital. (Face medial)


Face Inferior

Lobo Temporal

Três sulcos principais:

o

Sulco occípito-temporal: localiza-se entre os giros occipito-temporal lateral e occipito-temporal medial;

o

Sulco colateral: inicia-se próximo ao pólo occipital e se dirige para frente. O sulco colateral pode ser contínuo com o sulco rinal, que separa a parte mais anterior do giro para-hipocampal do resto do lobo temporal;

o Sulco do hipocampo: origina-se na região do esplênio do corpo caloso, onde continua com o sulco do corpo caloso e se dirige para o pólo temporal, onde termina separando o giro parahipocampal do úncus. Sulco calcarino: é melhor visualizado na face medial do cérebro. Na face inferior, separa a porção posterior do giro para-hipocampal do istmo do giro do cíngulo.

Figura 43: Sulcos do lobo temporal. (Face inferior)

Giro temporal inferior: localizado entre o sulco temporal inferior e o sulco occípito- temporal. Visualizado também na face súpero-lateral do cérebro. Giro occípito-temporal lateral: está localizado na região lateral da face inferior do cérebro, entre o sulco occípito-temporal e o sulco colateral, circundando o giro occípito- temporal medial e o giro para-hipocampal. Giro occípito-temporal medial: é visualizado também na face medial do cérebro, porém ocupa uma área significativa na face inferior. Delimitado pelo sulco colateral com o sulco calcarino, entre o giro occípito-temporal lateral, giro para-hipocampal e o istmo do cíngulo. Giro para-hipocampal: delimitado pelo sulco colateral com o sulco do hipocampo e se liga posteriormente ao giro do cíngulo através de um giro estreito, o istmo do giro do cíngulo. Assim o úncus, o giro para-hipocampal, o istmo do giro do cíngulo e o giro do cíngulo constituem o lobo límbico, parte importante do sistema límbico, relacionado

73


com o comportamento emocional e o controle do sistema nervoso autônomo. A porção anterior do giro para-hipocampal se curva em torno do sulco do hipocampo para formar o úncus.

Figura 44: Giros do lobo temporal. (Face inferior)

Lobo Frontal

A face inferior do lobo frontal apresenta as seguintes estruturas: o sulco olfatório, profundo e de direção ântero-posterior; o giro reto, que localiza-se medialmente ao sulco olfatório e continua dorsalmente como giro frontal superior. O resto da face inferior do lobo frontal é ocupada por sulcos e giros muito irregulares, os sulcos e giros orbitários.

74

Figura 45: Sulcos e giros do lobo frontal. (Face inferior)


Rinencéfalo O bulbo olfatório é uma dilatação ovóide e achatada de substância cinzenta que continua posteriormente com o trato olfatório, ambos alojados no sulco olfatório. O bulbo olfatório recebe filamentos que constituem o nervo olfatório (NC I). Posteriormente, o trato olfatório se bifurca formando as estrias olfatórias lateral e medial, que delimitam uma área triangular, o trígono olfatório. Atrás do trígono olfatório e adiante do trato óptico localiza-se uma área contendo uma série de pequenos orifícios para passagem de vasos, a substância perfurada do anterior.

MORFOLOGIA DOS VENTRÍCULOS LATERAIS

Os hemisférios cerebrais possuem cavidades revestidas de epêndima e contendo líquido cerebrospinal (LCE), os ventrículos laterais esquerdo e direito, que se comunicam com o III ventrículo pelo respectivo forame interventricular (de Monro). Exceto pelo forame, cada ventrículo é uma cavidade fechada que apresenta uma parte central e três cornos que correspondem aos três pólos do hemisfério cerebral. As partes que se projetam para o pólo frontal, occipital e temporal são, respectivamente, o corno anterior, posterior e inferior. Com exceção do corno inferior, todas as partes dos ventrículos laterais têm o teto formado pelo corpo caloso.

Figura 46: Morfologia dos ventrículos laterais (em transparência).

Morfologia das Paredes Ventriculares

Corno Anterior (ou frontal)

Adiante do forame interventricular. Configuração:

o

Parede medial: septo pelúcido;

o

Assoalho + parede lateral: cabeça do núcleo caudado;

75


o Teto + limite anterior: corpo caloso.

Parte Central (ou corpo)

Do forame interventricular até o trígono colateral (é a região do ventrículo lateral onde a cavidade se bifurca em cornos inferior e posterior). Configuração:

o

Teto: corpo caloso;

o

Parede medial: septo pelúcido;

o

Assoalho + parede lateral: fórnice, plexo corióide, parte lateral da face dorsal do tálamo, estria terminal e núcleo caudado.

Corno Posterior (ou occipital)

Posteriormente ao trígono colateral. Configuração: as paredes são, em quase toda extensão, formadas por fibras do corpo caloso.

Corno Inferior (ou temporal)

Inferiormente ao trígono colateral. Configuração:

o

Teto: substância branca do hemisfério; na margem medial apresenta a cauda do núcleo caudado; na extremidade da cauda do núcleo caudado, observa-se uma discreta eminência arredondada, o corpo amigdalóide;

o

Assoalho: eminência colateral e hipocampo.

Plexos Corióides dos Ventrículos Laterais

Constituição: pia-máter + epêndima. Presente na parte central e corno inferior do ventrículo lateral, e ausente nos cornos anterior e posterior.

ORGANIZAÇÃO INTERNA DOS HEMISFÉRIOS CEREBRAIS

Cada hemisfério possui uma camada superficial de substância cinzenta, o córtex cerebral, que reveste um centro de substância branca, o centro branco medular do cérebro, ou centro semioval. No interior dessa substância branca existem massas de substâncias cinzenta, os núcleos da base do cérebro.

Centro Branco Medular

É formado por fibras mielínicas. Distinguem-se dois grupos de fibras: de projeção e

de associação. As fibras de projeção ligam o córtex cerebral a centros subcorticais; as

fibras de associação unem áreas corticais situadas em pontos diferentes do cérebro. As fibras de projeção se dispõem em dois feixes: o fórnice e a cápsula interna.

O fórnice une o córtex do hipocampo ao corpo mamilar e contribui um pouco para a

formação do centro branco medular. Já foi melhor descrito anteriormente.

A cápsula interna contém a grande maioria das fibras que saem ou entram no córtex

cerebral. Estas fibras formam um feixe compacto que separa o núcleo lentiforme, situado lateralmente, do núcleo caudado e tálamo, situados medialmente. Acima do nível destes núcleos, as fibras da cápsula interna passam a constituir a coroa radiada. Distingue-se na cápsula interna um ramo anterior, situada entre a cabeça do núcleo caudado e o núcleo lentiforme, e um ramo posterior, bem maior, situada entre o núcleo

76


lentiforme e o tálamo. Estas duas porções da cápsula interna encontram-se formando um ângulo que constitui o joelho da cápsula interna. As fibras de associação são divididas em fibras de associação intra-hemisféricas e inter-hemisféricas. Dentre as fibras de associação intra-hemisféricas, citarei os quatro fascículos mais importantes:

o

Fascículo do Cíngulo - Une o lobo frontal e o temporal.

o

Fascículo Longitudinal Superior - Une os lobos frontal, parietal e occipital. Também pode ser chamado de fascículo arqueado.

o

Fascículo Longitudinal Inferior - Une o lobo occipital e temporal.

o Fascículo Unciforme - Une o lobo frontal e o temporal. Dentre as fibras de associação inter-hemisféricas, ou seja, aquelas que atravessam o plano mediano para unir áreas simétricas dos dois hemisférios, encontramos três comissuras telencefálicas: corpo caloso, comissura do fórnice e comissura anterior, já descritas.

Núcleos da Base

Núcleo Caudado

É uma massa alongada e bastante volumosa de substância cinzenta, relacionada em

toda a sua extensão com os ventrículos laterais. Sua extremidade anterior é muito dilatada, constitui a cabeça do núcleo caudado,

que proemina do assoalho do corno anterior do ventrículo lateral. Ela continua gradualmente com o corpo do núcleo caudado, situado no assoalho da parte central do ventrículo lateral. Este se afina pouco a pouco para formar a cauda do núcleo caudado, que é longa e fortemente arqueada, estendendo-se até a extremidade anterior do corno inferior do ventrículo lateral. Em razão de sua forma fortemente arqueada, o núcleo caudado aparece seccionado duas vezes em determinados cortes horizontais e frontais do cérebro.

A cabeça do núcleo caudado funde-se com a parte anterior do núcleo lentiforme

(putame).

Núcleo Lentiforme

Tem a forma e o tamanho aproximado de uma castanha-do-pará. Não aparece na superfície ventricular, situando-se profundamente no interior do hemisfério. Medialmente relaciona-se com a cápsula interna, que o se separa do núcleo caudado e do tálamo; lateralmente relaciona-se com o córtex da ínsula, do qual é separado por substância branca e pelo claustro.

O núcleo lentiforme é divido em putame e globo pálido por uma fina lâmina de

substância branca, a lâmina medular lateral. O putame situa-se lateralmente e é maior que o globo pálido, que se dispõem

medialmente. Em secções transversais do cérebro, o globo pálido tem uma coloração mais clara que o putame em virtude da presença de fibras mielínicas que o atravessam.

O globo pálido é subdividido por uma lâmina de substância branca, a lâmina medular

medial, em partes lateral e medial.

77


Figura 47: Esquema didático para mostrar Núcleo Caudado, Núcleo Lentiforme e Corpo Amigdalóide.

Claustro

É uma delgada calota de substância cinzenta situada entre o córtex da ínsula e o

núcleo lentiforme. Separa-se do córtex da ínsula por uma fina lâmina branca, a cápsula extrema. Entre o claustro e o núcleo lentiforme existe uma outra lâmina branca, a

cápsula externa.

PS.: Todas as estruturas que se dispõem no interior de cada hemisfério cerebral vistas em um corte transversal, passando pelo corpo estriado (núcleo caudado + núcleo lentiforme) (da face lateral até a parede ventricular – ver Figura 44):

o

Córtex da insula;

o

Cápsula extrema;

o

Claustro;

o

Cápsula externa;

o

Putame (antigamente: putame);

o

Lâmina medular lateral;

o

Globo pálido lateral;

o

Lâmina medular medial;

o

Globo pálido medial;

o

Cápsula interna;

o

Tálamo;

o

III ventrículo.

Corpo Amigdalóide

É uma massa esferóide de substância cinzenta de cerca de 2 cm de diâmetro situada

na ponta da cauda do núcleo caudado (no pólo temporal do hemisfério cerebral). Faz uma discreta saliência no teto da parte terminal do corno inferior do ventrículo lateral.

78


O corpo amigdalóide faz parte do sistema límbico e é um importante regulador do comportamento sexual e da agressividade.

Figura 48: Núcleos da Base; secção transversal do cérebro.

Núcleo Accumbens

Massa de substância cinzenta situada na zona de união entre o putame e a cabeça do núcleo caudado. Essa área é chamada por alguns autores de corpo estriado ventral, e está relacionado com a motricidade.

Núcleo Basal de Meynert

De difícil visualização macroscópica. Situa-se na base do cérebro, entre a substância perfurada anterior e o globo pálido, região conhecida como substância inominata. Contem neurônios grandes ricos em acetilcolina. A destruição da substância inominata resulta no surgimento da Doença (ou mal) de Alzheimer.

CONSIDERAÇÕES SOBRE ÁREAS IMPORTANTES

Ao fim desse conteúdo, gostaria de ilustrar ainda uma imagem com algumas áreas importantes considerando o telencéfalo como um todo. Como dito anteriormente, a divisão por lobos e sulcos é apenas didática, pois o cérebro funciona como um todo independente dos lobos, porém algumas áreas são específicas e bem localizadas, tais como as indicadas na Figura 45.

79


Figura 49: Esquema didático delimitando algumas áreas importantes e de funcionamento bem determinado.

Correlação clínica Uma lesão na área motora da fala (área de Broca) produz uma afasia motora na vítima, ou seja, ela compreende o que escuta mas não consegue verbalizar

nada. Já uma lesão na área sensitiva da fala (área de Wernicke) produz uma afasia sensitiva, na qual o indivíduo nem compreende o que escuta nem consegue verbalizar.

80


VVVVVVVVAAAAAAAASSSSSSSSCCCCCCCCUUUUUUUULLLLLLLLAAAAAAAARRRRRRRRIIIIIIIIZZZZZZZZAAAAAAAAÇÇÇÇÇÇÇÇÃÃÃÃÃÃÃÃOOOOOOOO DDDDDDDDOOOOOOOO SSSSSSSSNNNNNNNNCCCCCCCC

IMPORTÂNCIA

O sistema nervoso é formado por estruturas nobres e altamente especializadas, que

exigem para o seu metabolismo um suprimento permanente e elevado de glicose e

oxigênio, visto que a única forma de obtenção de energia pelo cérebro é por meio da glicólise aeróbica.

O consumo de oxigênio e glicose pelo encéfalo é muito elevado, o que requer um

fluxo sanguíneo muito intenso. Quedas na concentração de glicose e oxigênio no sangue circulante ou, por outro lado, a suspensão do fluxo sanguíneo ao encéfalo não são toleradas por um período muito curto. Após cerca de cinco minutos começam aparecer lesões que são irreversíveis, pois, como se sabe, as células nervosas não se regeneram.

O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo do rim e

do coração.

VASCULARIZAÇÃO DO ENCÉFALO

Fluxo Sanguíneo Cerebral

O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à pressão arterial (PA) e

inversamente proporcional à resistência cerebrovascular (RCV), logo FSC = PA/RCV.

A resistência cerebrovascular depende dos seguintes fatores:

o

Pressão intracraniana – seu aumento eleva a RCV;

o

Condição da parede vascular – arteriosclerose promove aumento da RCV;

o

Viscosidade do sangue;

o

Calibre dos vasos cerebrais.

Vascularização Arterial do Encéfalo

Peculiaridades da vascularização arterial do encéfalo

O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas: vértebro-basilar (artérias vertebrais) e carotídeo (artérias carótidas internas). Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico, o Polígono de Willis (atualmente denominado círculo arterial de cérebro), de onde saem as principais artérias para vascularização cerebral. As artérias cerebrais têm paredes finas, comparáveis às paredes de veias de mesmo calibre situadas em outras áreas do organismo, logo são mais propensas a hemorragias.

Artéria Carótida Interna

Clinicamente, as artérias carótidas internas e seus ramos são frequentemente referidos como a circulação anterior do encéfalo. Ramo de bifurcação da a. carótida comum, a a. carótida interna, após um trajeto mais ou menos longo pelo pescoço, penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo

81


na porção petrosa do osso temporal. Atravessa o seio cavernoso, descrevendo uma dupla curva formando um “S”, o sifão carotídeo. A seguir, perfura a dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco lateral, dividi-se em seus dois ramos terminais:

A. cerebral média Percorre o sulco lateral em todo sua extensão; Ramo principal e irriga maior parte da face súpero-lateral de cada hemisfério; Irriga área motora e somestésica, e centro da palavra falada.

A. cerebral anterior Percorre a fissura longitudinal do cérebro; Irriga a face medial e parte mais alta da face súpero-lateral. Além de seus dois ramos terminais, a a. carótida interna dá os seguintes ramos mais importantes:

o

o

o

o

o

A. oftálmica Irriga globo ocular e formações anexas.

A. comunicante posterior Anastomosa-se com a a. cerebral posterior; Irriga o trato óptico, pedúnculo cerebral, cápsula interna e tálamo.

A. corióidea anterior Irriga plexo corióide no corno inferior do ventrículo lateral.

Artérias Vertebral e Basilar

O sistema vértebro-basilar e seus ramos são frequentemente referidos clinicamente como a circulação posterior do encéfalo. As artérias vertebrais seguem em sentido superior, em direção ao encéfalo, a partir das artérias subclávias próximas à parte posterior do pescoço. Passam através dos forames transversos das primeiras seis vértebras cervicais, perfuram a membrana atlanto-occipital, a dura-máter e a aracnóide, penetrando no crânio pelo forame magno. Percorrem a seguir a face ventral do bulbo e, aproximadamente ao nível do sulco bulbo- pontino, fundem-se para constituir um tronco único, a artéria basilar. As aa. vertebrais originam:

o

As duas aa. espinais posteriores;

o

A a. espinal anterior;

As duas aa. cerebelares inferiores posteriores Irrigam a porção inferior e posterior do cerebelo. A a. basilar percorre o sulco basilar da ponte e termina anteriormente, bifurcando-se para formar as aa. cerebrais posteriores direita e esquerda, que contornam o pedúnculo cerebral e percorrem a face inferior do lobo temporal, e irrigando a face inferior do cérebroo e o lobo occipital (área visual). Neste trajeto, a a. basilar emite os seguintes ramos mais importantes:

o

o

o

o

A. cerebelar superior Irriga o mesencéfalo e parte superior do cerebelo.

A. cerebelar inferior anterior Irriga parte anterior da face inferior do cerebelo.

A. labiríntica Irriga estruturas da orelha interna.

82


O Círculo Arterial do Cérebro (Polígono de Willis)

Situado na base do cérebro, onde circunda o quiasma óptico e o túber cinéreo, relacionando-se ainda com a fossa interpeduncular e a substância perfurada anterior. Formação sequencial no sentido AP:

o

A. comunicante anterior – adiante do quiasma óptico, anastomosa-se com as duas aa. cerebrais anteriores;

o

Aa. cerebrais anteriores;

o

Aa. carótidas internas;

o

Aa. comunicantes posteriores – unem as aa. carótidas internas com as cerebrais posteriores;

o

Aa. cerebrais posteriores.

Figura 50: Esquema - Círculo Arterial Cerebral (Polígono de Willis).

Não há passagem significativa de sangue do sistema vertebral para o carotídeo interno ou vice-versa. Do mesmo modo, praticamente não existe troca de sangue entre as metades esquerda e direita do círculo arterial. As aa. cerebrais anterior, média e posterior emitem:

o

Ramos corticais Irriga córtex e substancia branca subjacente;

o

Ramos centrais Irriga diencéfalo, núcleos da base e cápsula interna. [São esses os vasos que atravessam a substância perfurada anterior e a posterior.]

83


Figura 51: Artérias do encéfalo. (Vista inferior)

Figura 52: Esquema das artérias cerebrais na face medial.

Vascularização Venosa do Encéfalo

Generalidades

As veias do encéfalo, de um modo geral, não acompanham as artérias, sendo maiores e mais calibrosas do que elas. Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas, que recebem praticamente todo o sangue venoso encefálico.

84


As veias jugulares externa e interna são as duas principais veias que drenam o sangue da cabeça e do pescoço. As veias jugulares externas são mais superficiais e drenam, para as veias subclávias, o sangue da região posterior do pescoço e da cabeça. As veias jugulares internas profundas drenam a porção anterior da cabeça, face e pescoço. Elas são responsáveis pela drenagem de maior parte do sangue dos vários seios venosos do crânio. As veias jugulares internas de cada lado do pescoço juntam-se com

as veias subclávias para formar as veias braquiocefálicas, que transportam o sangue para

a veia cava superior.

Veias do Cérebro

As veias do cérebro dispõem-se em dois sistemas: sistema venoso superficial e sistema venoso profundo. Embora anatomicamente distintos, os dois sistemas são unidos por numerosas anastomoses. Sistema venoso superficial – Drenam o córtex e a substância branca subjacente. Formado por veias cerebrais superficiais (superiores e inferiores) que desembocam nos seios da dura-máter. Sistema venoso profundo – Drenam o sangue de regiões situadas mais profundamente no cérebro, tais como: corpo estriado, cápsula interna, diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. A veia mais importante deste sistema é a veia cerebral magna (de Galeno), para a qual converge todo o sangue do sistema venoso profundo do cérebro.

VASCULARIZAÇÃO DA MEDULA ESPINAL

Irrigação Arterial

A irrigação arterial é feita por ramos da aorta descendente e das aa. vertebrais.

A medula espinal é irrigada pelas a. espinal anterior, e aa. espinais posteriores

(direita e esquerda), ramos da a. vertebral, e pelas aa. radiculares, que penetram na medula com as raízes dos nervos espinais.

A artéria espinhal anterior forma-se a partir da união de dois ramos recorrentes que

saem das artérias vertebrais. Ela segue pela fissura mediana anterior da medula e vai até

o cone medular. As artérias espinhais posteriores percorrem a parte dorsal da medula, medialmente às raizes dorsais dos nervos espinhais. As artérias radiculares irrigam as raízes dos nervos espinhais. As aa. espinais anterior e posteriores enviam ramos para os segmentos da medula, que são denominadas de a. medular segmentar anterior e posterior, respectivamente.

Drenagem Venosa

Plexo vertebral interno – no espaço epidural, dentro do canal vertebral da coluna; Plexo vertebral externo – em torno da coluna vertebral; Sistema Ázigos – drena para veia cava superior.

85


NNNNNNNNEEEEEEEERRRRRRRRVVVVVVVVOOOOOOOOSSSSSSSS CCCCCCCCRRRRRRRRAAAAAAAANNNNNNNNIIIIIIIIAAAAAAAANNNNNNNNOOOOOOOOSSSSSSSS

GENERALIDADES

Os nervos cranianos, juntamente com os nervos espinais fazem parte do sistema nervoso periférico.

A maioria liga-se ao tronco encefálico, exceto os nervos olfatório e óptico, que se

ligam, respectivamente ao telencéfalo e diencéfalo. Os núcleos que dão origem a dez dos doze pares de nervos cranianos situam-se em

colunas verticais no tronco do encéfalo e correspondem à substância cinzenta da medula espinal.

componente funcional, os nervos cranianos podem ser

classificados em motores, sensitivos e mistos.

Os motores (puros) são os que movimentam o olho, a língua e acessoriamente os músculos látero-posteriores do pescoço. São eles:

De

acordo

com

o

III

- Nervo Oculomotor

IV

- Nervo Troclear

VI

- Nervo Abducente

XI

- Nervo Acessório

XII

- Nervo Hipoglosso

Os sensitivos (puros) destinam-se aos órgãos dos sentidos e por isso são chamados

sensoriais e não apenas sensitivos, que não se referem à sensibilidade geral (dor, temperatura e tato). Os sensoriais são:

I - Nervo Olfatório

II - Nervo Óptico

VIII - Nervo Vestibulococlear Os mistos (motores e sensitivos) são em número de quatro:

V - Trigêmeo

VII - Nervo Facial

IX

X - Nervo Vago

- Nervo Glossofaríngeo

A

sequência crânio-caudal dos nervos cranianos é como se segue:

I.

Olfatório

II. Óptico

III. Oculomotor

IV. Troclear

V. Trigêmeo

VI. Abducente

VII. Facial

VIII.

Vestíbulococlear

IX. Glossofaríngeo

X. Vago

XI. Acessório

XII. Hipoglosso

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86


Par Origem aparente no encéfalo

Craniano

Origem aparente no crânio

I bulbo olfatório

lâmina cribriforme do osso etmóide

II quiasma óptico

canal óptico

III sulco medial do pedúnculo cerebral

fissura orbital superior

IV véu medular superior


V entre a ponte e o pedúnculo cerebelar médio

fissura orbital superior (oftálmico); forame redondo (maxilar) e forame oval (mandibular)

VI sulco bulbo-pontino


VII sulco bulbo-pontino (lateralmente ao

VI)

forame estilomastóideo

VIII sulco bulbo-pontino (lateralmente ao

VII)

penetra no osso temporal pelo meato acústico interno, mas não sai do crânio

IX sulco póstero-lateral do bulbo

forame jugular

X sulco póstero-lateral do bulbo (inferiormente ao IX)

forame jugular

XI sulco póstero-lateral do bulbo (raiz craniana) e medula (raiz espinal)

forame jugular

XII sulco ântero-lateral do bulbo (adiante da oliva)

canal do hipoglosso

Tabela 4: Origem aparente dos nervos cranianos.

ESTUDO SUMÁRIO DOS NERVOS CRANIANOS

Nervo Olfatório (NC I)

As fibras do nervo olfatório distribuem-se por uma área especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatória. Em virtude da existência de grande quantidade de fascículos individualizados que atravessam separadamente o crivo etmoidal, é que se costuma chamar de nervos olfatórios, e não simplesmente de nervo olfatório (direito e esquerdo). Saindo da região olfatória de cada fossa nasal, eles atravessam a lâmina cribriforme do osso etmóide e terminam no bulbo olfatório.

É um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfatórios,

sendo classificados como aferentes viscerais especiais. Mais informações sobre o nervo olfatório podem ser encontradas em Telencéfalo (Rinencéfalo).

Nervo Óptico (NC II)

É constituído por um grosso feixe de fibras nervosas que se originam na retina,

emergem próximo ao pólo posterior de cada bulbo ocular, penetrando no crânio pelo canal óptico. Cada nervo óptico une-se com o do lado oposto, formando o quiasma óptico, onde há cruzamento parcial de suas fibras, as quais continuam no trato óptico até o corpo geniculado lateral. O nervo óptico é um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos

visuais, classificando-se como aferentes somáticas especiais.

87


Nervo Oculomotor (NC III), Nervo Troclear (NC IV) e Nervo Abducente (NC VI)

São nervos motores que penetram na órbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos músculos extrínsecos do bulbo ocular, que são os seguintes:

elevador da pálpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblíquo superior, oblíquo inferior. Todos estes músculos são inervados pelo oculomotor, com exceção do reto lateral e do oblíquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que inervam os músculos extrínsecos do olho são todas exclusivamente motoras e são classificadas como eferentes somáticas.

O nervo oculomotor nasce no sulco medial do pedúnculo cerebral; o nervo troclear

logo abaixo do colículo inferior; e o nervo abducente no sulco bulbo-pontino, entre a pirâmide bulbar e a ponte.

Os três nervos em apreço se aproximam, ainda no interior do crânio, para atravessar

a fissura orbital superior e atingir a cavidade orbital, indo se distribuir aos músculos

extrínsecos do olho.

O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vão à musculatura

intrínseca do olho (m. ciliar e m. esfíncter da pupila), a qual movimenta a íris e a lente.

Nervo Trigêmeo (NC V)

O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente sensitivo

consideravelmente maior. Possui uma raiz sensitiva e uma motora, que emergem ambas da face lateral da ponte.

A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos,

situados no gânglio trigemial, que se localiza no cavo trigeminal, sobre a parte petrosa do osso temporal. Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente ao gânglio, os três ramos do nervo trigêmeo: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular, responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça, através de fibras que se classificam como aferentes somáticas gerais.

o

N. oftálmico (V ₁ ): atravessa a fissura orbital superior e depois a incisura

supraorbital;

o

N. maxilar (V ₂ ): atravessa o forame redondo e depois o forame infraorbital;

o

N. mandibular (V ₃ ): atravessa o forame oval e depois o forame mentual.

A raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que acompanham o nervo

mandibular, distribuindo-se aos músculos da mastigação (m. temporal, m. masseter, m.

pterigóideo medial e m. pterigóideo lateral), e sendo classificadas como eferentes viscerais especiais.

O problema médico mais frequentemente observado em relação ao trigêmeo é a

nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território de um dos

ramos do nervo.

Nervo Facial (NC VII)

É também um nervo misto, apresentando uma raiz motora e outra sensorial

gustatória. Ele emerge do sulco bulbo-pontino através de uma raiz motora, o nervo

facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermédio.

88


O nervo fácil percorre a fossa posterior do crânio, atravessa o meato acústico interno e o canal facial, e sai do crânio pelo forame estilomastóideo. Em seguida, atravessa a glândula parótida, no interior da qual ele se divide em vários ramos (plexo intraparotídeo) que dão inervação motora aos músculos da expressão facial.

Nervo vestíbulo-coclear (NV VIII)

Costituído por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente, os nervos vestibular e coclear. É um nervo exclusivamente sensitivo,

que, saindo do vestíbulo e da cóclea e atravessando o meato acústico interno, penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo. Ocupa juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal.

A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do

gânglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilíbrio.

A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos neurônios sensitivos do

gânglio espiral, de onde os impulsos nervosos seguem pela ponte, depois colículo inferior e seu braço, e corpo geniculado medial até que estes impulsos nervosos relacionados com a audição, cheguem aos giros temporais transversos do córtex cerebral. As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais.

Nervo Glossofaríngeo (NC IX)

É um nervo misto que emerge do sulco póstero-lateral do bulbo, sob a forma de

filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo glossofaríngeo, que sai do crânio pelo forame jugular. Ao sair do crânio, o nervo glossofaríngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da língua e na faringe. Desses, o mais importante é o representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsáveis pela sensibilidade geral do terço posterior da língua, faringe, úvula, tonsila, tuba auditiva, além do seio e corpo carotídeos. Merecem destaque também as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes à divisão parassimpática do sistema nervoso autônomo e que terminam no gânglio óptico. Desse gânglio, saem fibras nervosas do nervo aurículo-temporal que vão inervar a glândula parótida.

Nervo Vago (NC X)

O nervo vago é misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco póstero-lateral do

bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se reúnem para formar o nervo vago. Este emerge do crânio pelo forame jugular, percorre o pescoço e o tórax, terminando no abdome. Fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes originados na faringe, laringe, traquéia, esôfago, vísceras do tórax e abdome.

Fibras eferentes viscerais gerais: são responsáveis pela inervação parassimpática das vísceras torácicas e abdominais. Fibras eferentes viscerais especiais: inervam os músculos da faringe e da laringe.

89


As fibras eferentes do vago se originam em núcleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos gânglios superior e inferior (gânglios sensitivos do n. vago).

Nervo Acessório (NC XI)

Formado por uma raiz craniana (ou bulbar) e uma espinal. A raiz espinal é formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos

cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no crânio pelo forame magno.

A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco póstero- lateral do bulbo.

O tronco atravessa o forame jugular e divide-se em um ramo interno e um externo.

O interno une-se ao vago e distribui-se com ele, e o externo inerva os músculos trapézio

e esternocleidomastóideo. As fibras oriundas da raiz craniana que se unem ao vago são: fibras eferentes viscerais especiais, que inervam os músculos da laringe; fibras eferentes viscerais gerais, que inervam vísceras torácicas.

Nervo Hipoglosso (NC XII)

Nervo essencialmente motor. Emerge do sulco ântero-lateral do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Este emerge do crânio pelo canal do hipoglosso, e dirige-se aos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua (está relacionado com a motricidade da mesma). Suas fibras são consideradas eferentes somáticas.

90

Figura 53: Resumo dos nervos cranianos.


MMMMMMMMEEEEEEEENNNNNNNNIIIIIIIINNNNNNNNGGGGGGGGEEEEEEEESSSSSSSS EEEEEEEE LLLLLLLLÍÍÍÍÍÍÍÍQQQQQQQQUUUUUUUUOOOOOOOORRRRRRRR

O tecido do SNC é muito delicado. Por esse motivo, apresenta um elaborado sistema

de proteção que consiste de quatro estruturas: crânio, meninges, líquido cerebrospinal

(líquor) e barreira hematoencefálica.

MENINGES

O sistema nervoso é envolto por membranas conjuntivas denominadas meninges que são classificadas como três: dura-máter, aracnóide e pia-máter. A aracnóide e a pia- máter, que no embrião constituem um só folheto, são às vezes consideradas como uma só formação conhecida como a leptomeninge; e a dura-máter que é mais espessa é conhecida como paquimeninge.

Dura-Máter

É a meninge mais superficial, espessa e resistente, formada por tecido conjuntivo muito rico em fibras colágenas, contendo nervos e vasos.

A dura-máter do encéfalo difere da dura-máter espinal por ser formada por dois

folhetos: um externo e um interno, dos quais apenas o interno continua com a dura- máter espinal. O folheto externo adere intimamente aos ossos do crânio e se comporta como um periósteo destes ossos, mas sem capacidade osteogênica (nas fraturas cranianas dificulta a formação de um calo ósseo, entretanto isto é uma vantagem, pois a

formação de um calo ósseo na superfície interna do crânio pode constituir grave fator de irritação ao tecido nervoso). Em virtude da aderência da dura-máter aos ossos do crânio, não existe, no crânio, um espaço epidural como na medula. No encéfalo, a principal artéria que irriga a dura-máter é a artéria meníngea média, ramo da artéria maxilar.

A dura-máter, ao contrário das outras meninges, é ricamente inervada. Como o

encéfalo não possui terminações nervosas sensitivas, toda ou qualquer sensibilidade intracraniana se localiza na dura-máter, que é responsável pela maioria das dores de cabeça.

Pregas da dura-máter no encéfalo

Em algumas áreas o folheto interno da dura-máter destaca-se do externo para formar pregas que dividem a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam amplamente. As principais pregas são:

o

Foice do cérebro: é um septo vertical mediano em forma de foice que ocupa a fissura longitudinal do cérebro, separando os dois hemisférios.

o

Tentório do cerebelo: projeta-se para diante como um septo transversal entre os lobos occipitais e o cerebelo. O tentório do cerebelo separa a fossa posterior da fossa média do crânio, dividindo a cavidade craniana em um compartimento superior, ou supratentorial, e outro inferior, ou infratentorial. A margem anterior livre do tentório do cerebelo, denominada incisura da tenda, ajusta-se ao mesencéfalo, podendo, em certas circunstâncias, lesar o mesencéfalo e os nervos troclear e oculomotor.

91


o

Foice do cerebelo: pequeno septo vertical mediano, situado abaixo do tentório do cerebelo entre os dois hemisférios cerebelares.

o

Diafragma da sela: pequena lâmina horizontal que fecha superiormente a sela túrcica, deixando apenas um orifício de passagem para o infundíbulo da hipófise.

Figura 54: Pregas e seios da dura-máter no encéfalo.

Cavidades da dura-máter

Em determinada área, os dois folhetos da dura-máter do encéfalo separam-se delimitando cavidades. Uma delas é o cavo trigeminal, que contém o gânglio trigeminal. Outras cavidades são revestidas de endotélio e contém sangue, constituído os seios da dura-máter, que se dispõem principalmente ao longo da inserção das pregas da dura- máter.

Seios da dura-máter

São verdadeiros túneis escavados na membrana dura-máter, que recebem o sangue proveniente das veias do encéfalo e do globo ocular. Os seios recebem também o sangue das veias do couro cabeludo através das veias emissárias, que atravessam forames nos ossos do crânio. Ao fim, os seios drenam para as veias jugulares internas. Seios da calvária (abóbada) craniana:

Seio sagital superior: ímpar e mediano, percorre a margem de inserção da foice do cérebro em toda sua extensão. Desemboca na confluência dos seios, formada pela confluência dos seios sagital superior, reto, occipital e transversos direito e esquerdo. Seio sagital inferior: percorre a margem livre da foice do cérebro. Desemboca no seio reto.

92


Seio reto: situado na junção da foice do cérebro com o tentório do cerebelo. Anteriormente recebe o seio sagital inferior e a veia magna do cérebro (que é formada pelas veias internas do cérebro) e posteriormente desemboca na confluência dos seios. Seio transverso: é par, origina-se na confluência dos seios e dispõe-se de cada lado ao longo da inserção do tentório do cerebelo (sulco transverso do osso occipital). Ao chegar à parte petrosa do osso temporal, recebe o seio petroso superior e se continua com o seio sigmóide. Seio sigmóide: ocupa o sulco de mesmo nome, o qual faz um verdadeiro "S" na margem posterior da parte petrosa do osso temporal, indo terminar no bulbo superior da veia jugular interna, após atravessar o forame jugular. Drena a quase totalidade do sangue venoso da cavidade craniana. Seio occipital: pequeno e irregular, origina-se perto do forame magno e dispõe-se ao longo da margem de inserção da foice do cerebelo. Drena para a confluência dos seios.

Figura 55: Seios venosos da dura-máter na base do crânio. (Vista superior)

Seios da base do crânio:

Seio cavernoso: grande e irregular, situa-se a cada lado do corpo do osso esfenóide e da sela túrcica. Comunica-se com o seio cavernoso do lado oposto através do seio intercavernoso. Recebe anteriormente a veia oftálmica, a veia média profunda do cérebro e o seio esfenoparietal e, posteriormente, se continua com os seios petrosos superior e inferior. Seios intercavenosos: liga transversalmente os dois seios cavernosos. Situado na parte superior da sela túrcica, circundando a hipófise. Seio esfenoparietal: percorre a margem posterior da asa menor do osso esfenóide. Desemboca no seio cavernoso.

93


Seio petroso superior: estende-se do seio cavernoso até o seio transverso, situando- se sobre o sulco do seio petroso superior na porção petrosa do osso temporal. Seio petroso inferior: origina-se na extremidade posterior do seio cavernoso, recebe parte do plexo basilar, percorre o sulco petroso inferior, indo terminar no bulbo superior da veia jugular interna. A veia jugular interna faz continuação ao seio sigmóide, sendo que o seio petroso inferior atravessa o forame jugular para ir desembocar naquela veia. Plexo basilar: é um plexo ímpar de canais venosos que se situa no clivo do osso occipital. Este plexo une os seios petrosos inferiores (direito e esquerdo).

Veias Cerebrais Superiores

SEIO SAGITAL SUPERIOR

SEIO SAGITAL INFERIOR

SEIO RETO

Veia Cerebral Magna

SEIO OCCIPITAL

CONFLUÊNCIA DOS SEIOS

SEIO TRANSVERSO

SEIO SIGMÓIDE

VEIA JUGULAR INTERNA

SEIO INTERCAVERNOSO

SEIO CAVERNOSO

SEIO PETROSO INFERIOR

SEIO ESFENOPARIETAL

PLEXO BASILAR

SEIO PETROSO SUPERIOR

Figura 56: Esquema mapeando as desembocaduras dos seios venosos da dura-máter.

94


Aracnóide

É uma membrana muito delgada, justaposta à dura-máter, da qual se separa por um

espaço virtual, o espaço subdural, contendo uma pequena quantidade de líquido necessário á lubrificação das superfícies de contato das membranas.

A aracnóide separa-se da pia-máter pelo espaço subaracnóideo que contem líquor,

havendo grande comunicação entre os espaços subaracnóideos do encéfalo e da medula. Considera-se também como pertencendo à aracnóide, as delicadas trabéculas que atravessam o espaço para ligar à pia-máter, e que são denominados de trabéculas aracnóideas. Estas trabéculas lembram um aspecto de teias de aranha donde vem o nome aracnóide.

Cisternas subaracnóideas

São dilatações do espaço subaracnóideo, que contêm uma grande quantidade de líquor. As cisternas mais importantes são as seguintes:

Figura 57: Cisternas subaracnóideas e circulação do líquor.

o

Cisterna magna (ou cerebelomedular): ocupa o espaço entre a face inferior do cerebelo e a face dorsal do bulbo e do teto do III ventrículo. Continua caudalmente com o espaço subaracnóideo da medula e liga-se ao IV ventrículo através de sua abertura mediana (forame de Magendie). A cisterna magna é a maior e mais importante, sendo às vezes utilizada para obtenção de líquor através de punções – punção cervical suboccipital;

o

Cisterna pontina: situada ventralmente a ponte;

o

Cisterna interpeduncular: localizada na fossa interpeduncular;

95


o

Cisterna quiasmática: situada anterior ao quiasma óptico;

o

Cisterna

superior:

situada

dorsalmente

ao

teto

mesencefálico,

entre

o

cerebelo e o esplênio do corpo caloso. A cisterna superior corresponde, pelo menos em parte, à cisterna ambiens, termo usado pelos clínicos;

o

Cisterna da fossa lateral do cérebro: corresponde à depressão formada pelo sulco lateral de cada hemisfério.

Granulações aracnóideas

Em alguns pontos da aracnóide, formam-se pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter, constituindo as granulações aracnóideas (ou corpos de Pacchioni), mais abundantes no seio sagital superior. As granulações aracnóideas levam pequenos prolongamentos do espaço subaracnóideo, verdadeiros divertículos deste espaço, nos quais o líquor está separado do sangue apenas pelo endotélio do seio e uma delgada camada de aracnóide. São estruturas admiravelmente adaptadas à absorção do líquor, que neste ponto, vai para o sangue. PS.: Fovéolas granulares: são depressões decorrentes de granulações aracnóideas que causaram erosão do osso. Geralmente são observadas na vizinhança dos seios sagital superior, transverso e alguns outros seios venoso da dura-máter.

Pia-Máter

É a mais interna das meninges, aderindo intimamente à superfície do encéfalo e da

medula, cujos relevos e depressões acompanham até o fundo dos sulcos cerebrais. A pia-máter dá resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência muito mole. A pia-máter acompanha os vasos que penetram no tecido nervoso a partir do espaço subaracnóideo, formando a parede externa dos espaços perivasculares. Neste espaço existem prolongamentos do espaço subaracnóideo, contendo líquor, que forma um manguito protetor em torno dos vasos, muito importante para amortecer o efeito

da pulsação das artérias sobre o tecido circunvizinho. Verificou-se que os espaços perivasculares acompanham os vasos mais calibrosos até uma pequena distância e terminam por fusão da pia com a adventícia do vaso. As pequenas arteríolas são envolvidas até o nível capilar por pré-vasculares dos astrócitos do tecido nervoso.

LÍQUOR (LÍQUIDO CEREBROSPINAL – LCE)

É um fluido aquoso e incolor que ocupa o espaço subaracnóideo e as cavidades

ventriculares. A sua função primordial é proteção mecânica do sistema nervoso central.

Em virtude da disposição do espaço subaracnóideo, que envolve todo o SNC, este fica totalmente submerso em líquido. Logo, de acordo com o princípio de Pascal, qualquer pressão ou choque que se exerça em um ponto deste coxim líquido, distribuir- se-á igualmente a todos os pontos, constituindo um eficiente mecanismo amortecedor de choques. Também segundo o princípio de Arquimedes, este coxim líquido torna o SNC mais leve, o que reduz o risco de traumatismos do encéfalo. O volume total do líquor é de 100 a 150 cm³, renovando-se completamente a cada 8 horas.

96


Formação, Absorção e Circulação do Líquor

Sabe-se hoje em dia que o líquor é produzido nos plexos corióides dos ventrículos e também que uma pequena porção é produzida a partir do epêndima das paredes ventriculares e dos vasos da leptomeninge. Os ventrículos laterais contribuem com o maior contingente liquórico, que passa ao III ventrículo através dos forames interventriculares e daí para o IV ventrículo através do aqueduto do mesencéfalo. Através das aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o líquor passa para o espaço subaracnóideo, sendo reabsorvido principalmente pelas granulações aracnóideas que se projetam para o interior da dura-máter. No espaço subaracnóideo da medula, o líquor desce em direção caudal, mas apenas uma parte volta, pois há reabsorção liquórica que ocorre nas pequenas granulações aracnóideas existentes nos prolongamentos da dura-máter que acompanham as raízes dos nervos espinhais. Assim, temos o seguinte trajeto do líquor, desde sua produção à sua absorção:

o

Produção: principalmente nos ventrículos laterais;

o

Forame interventricular;

o

III ventrículo;

o

Aqueduto do mesencéfalo;

o

IV ventrículo;

o

Forames laterais (ou de Luschka) e mediano (ou de Magendie) do IV ventrículo;

o

Espaço subaracnóideo do encéfalo e da medula;

o

Absorção: granulações aracnóideas.

97


Sistema Locomotor

O sistema locomotor é feito pelas funções do movimento, locomoção e deslocamento dos seres vivos. O conjunto de ossos, músculos e elementos das articulações compreende a locomoção na espécie humana.

O sistema esquelético sustenta, protege os órgãos internos, armazena minerais e íons e produz células sanguíneas. O crânio é a estrutura mais complexa do esqueleto, compreendendo o neurocrânio, que protege o encéfalo, e o esplancnocrânio, que forma a face. A coluna vertebral sustenta o corpo, é constituída por 33 vértebras que se alternam com discos intervertebrais permitindo flexibilidade ao tronco. Um osso pode ligar-se a outro osso ou a outros ossos através das articulações. Os músculos, tendões e ossos produzem diversos tipos de movimentos através do trabalho que realizam em conjunto nos pontos onde existem articulações. Os músculos são constituídos pelas fibras musculares, células alongadas ricas em miofibrilas de proteínas, responsáveis pela contração muscular. Ao se contrair, o músculo ocasiona o movimento do corpo ou de órgãos internos.

98

Figura 58: Corpo Humano - músculos e ossos.


SSSSSSSSIIIIIIIISSSSSSSSTTTTTTTTEEEEEEEEMMMMMMMMAAAAAAAA AAAAAAAARRRRRRRRTTTTTTTTIIIIIIIICCCCCCCCUUUUUUUULLLLLLLLAAAAAAAARRRRRRRR

Articulações ou junturas são as uniões funcionais entre os diferentes ossos do esqueleto. São divididas nos seguintes grupos, de acordo com sua estrutura e mobilidade:

o

Articulações Fibrosas (Sinartroses) ou imóveis;

o

Articulações Cartilagíneas (Anfiartroses) ou com movimentos limitados;

o

Articulações Sinoviais (Diartroses) ou articulações de movimentos amplos.

ARTICULAÇÕES FIBROSAS (SINARTROSES)

As articulações fibrosas incluem todas as articulações onde as superfícies dos ossos estão quase em contato direto, como nas articulações entre os ossos do crânio (exceto a ATM). Há três tipos principais de articulações fibrosas:

o

Suturas;

o

Sindesmoses;

o

Gonfoses.

Suturas

Nas suturas as extremidades dos ossos têm interdigitações ou sulcos, que os mantêm íntima e firmemente unidos. Consequentemente, as fibras de conexão são muito curtas preenchendo uma pequena fenda entre os ossos. Este tipo de articulação é encontrado somente entre os ossos planos do crânio. Na maturidade, as fibras da sutura começam a ser calcificadas completamente, tornando os ossos de ambos os lados da sutura firmemente unidos/fundidos. Esta condição é chamada de sinostose, e ocorre, por exemplo, no sacro.

Sindesmoses

Nestas suturas o tecido interposto é também o conjuntivo fibroso, mas não ocorre nos ossos do crânio. Na verdade, a Nomenclatura Anatômica só registra dois exemplos:

sindesmose tíbio-fibular e sindesmose radio-ulnar.

Gonfoses

Também chamada de articulação em cavilha, é uma articulação fibrosa especializada à fixação dos dentes nas cavidades alveolares na mandíbula e maxilas. O colágeno do periodonto une o cemento dentário com o osso alveolar.

ARTICULAÇÕES CARTILAGÍNEAS (ANFIARTROSES)

Nas articulações cartilaginosas, os ossos são unidos por cartilagem pelo fato de pequenos movimentos serem possíveis nestas articulações, elas também são chamadas de anfiartroses. Existem dois tipos de articulações cartilagíneas:

o Sincondroses;

o

Sínfises.

99


Sincondroses

Os ossos de uma articulação do tipo sincondrose estão unidos por uma cartilagem hialina. Muitas sincondroses são articulações temporárias, com a cartilagem sendo substituída por osso com o passar do tempo (isso ocorre em ossos longos e entre alguns ossos do crânio). As articulações entre as dez primeiras costelas e as cartilagens costais são sincondroses permanentes. Sincondroses Cranianas:

o

Esfeno-etmoidal;

o

Esfeno-petrosa;

o

Intra-occipital anterior;

o Intra-occipital posterior. Sincondroses Pós-cranianas:

o

Epifisiodiafisárias;

o

Epifisiocorporal;

o

Intra-epifisária;

o

Esternais;

o

Manúbrio-esternal;

o

Xifoesternal;

o

Sacrais.

Sínfises

As superfícies articulares dos ossos unidos por sínfises estão cobertas por uma camada de cartilagem hialina. Entre os ossos da articulação, há um disco fibrocartilaginoso, sendo essa a característica distintiva da sínfise. Esses discos por serem compressíveis permitem que a sínfise absorva impactos. A articulação entre os ossos púbicos e a articulação entre os corpos vertebrais são exemplos de sínfises. Durante o desenvolvimento, as duas metades da mandíbula estão unidas por uma sínfise mediana, mas essa articulação torna-se completamente ossificada na idade adulta. Sínfises:

o

Manúbrio-esternal;

o

Intervertebrais;

o

Sacrais;

o

Púbica;

o

Mentoniana.

ARTICULAÇÕES SINOVIAIS (DIARTROSES)

As articulações sinoviais incluem a maioria das articulações do corpo. As superfícies ósseas são recobertas por cartilagem articular e unidas por ligamentos revestidos por membrana sinovial. A articulação pode ser dividida completamente ou incompletamente por um disco ou menisco articular cuja periferia se continua com a cápsula fibrosa, enquanto que suas faces livres são recobertas por membrana sinovial.

100


Classificação Funcional das Articulações

O movimento das articulações depende, essencialmente, da forma das superfícies que entram em contato e dos meios de união que podem limitá-lo. Na dependência destes fatores as articulações podem realizar movimentos de um, dois ou três eixos. Este é o critério adotado para classificá-las funcionalmente.

Articulação Monoaxial

Quando uma articulação realiza movimentos apenas em torno de um eixo (1 grau de liberdade). As articulações que só permitem a flexão e extensão, como a do cotovelo, são monoaxiais. Há duas variedades nas quais o movimento é uniaxial: gínglimo ou articulação em dobradiça e trocóide ou articulação em pivô. Gínglimo (Articulação em Dobradiça): as superfícies articulares permitem movimento em um só plano. As articulações são mantidas por fortes ligamentos colaterais. Exemplos: articulações interfalangeanas e articulação úmero-ulnar. Trocóide (Articulação em Pivô): quando o movimento é exclusivamente de rotação. A articulação é formada por um processo em forma de pivô rodando dentro de um anel ou um anel sobre um pivô. Exemplos: articulação rádio-ulnar proximal e atlanto-axial.

Articulação Biaxial

Quando uma articulação realiza movimentos em torno de dois eixos (2 graus de liberdade). As articulações que realizam extensão, flexão, adução e abdução, como a rádio-cárpica (articulação do punho) são biaxiais. Há duas variedades de articulações biaxiais: articulações condilar e selar. Condilar: Nesse tipo de articulação, uma superfície articular ovóide ou condilar é recebida em uma cavidade elíptica de modo a permitir os movimentos de flexão e extensão, adução e abdução e circundação, ou seja, todos os movimentos articulares, menos rotação axial. Exemplo: Articulação do pulso. Selar: Nestas articulações as faces ósseas são reciprocamente côncavo-convexas. Permitem os mesmos movimentos das articulações condilares. Exemplo:

Carpometacárpicas do polegar.

Articulação Triaxial

Quando uma articulação realiza movimentos em torno de três eixos (3 graus de liberdade). As articulações que além de flexão, extensão, abdução e adução, permitem também a rotação, são ditas triaxiais, cujos exemplos típicos são as articulações do ombro e do quadril. Há uma variedade onde o movimento é poliaxial, chamada articulação esferóide ou enartrose. Enartrose (articulação esferóide): É uma forma de articulação na qual o osso distal é capaz de movimentar-se em torno de vários eixos, que tem um centro comum. Exemplos: articulações do quadril e ombro.

Existe ainda um outro tipo de articulação chamada Articulação Plana, que permite apenas movimentos deslizantes. Exemplos: articulações dos corpos vertebrais e em algumas articulações do carpo e do tarso.

101


Estruturas das Articulações Móveis

Ligamentos

Os ligamentos são constituídos por fibras colágenas dispostas paralelamente ou intimamente entrelaçadas umas as outras. São maleáveis e flexíveis para permitir perfeita liberdade de movimento, porém são muito fortes, resistentes e inelásticos (para não ceder facilmente à ação de forças).

Cápsula Articular

É uma membrana conjuntiva que envolve as articulações sinoviais como um manguito. Apresenta duas camadas: a membrana fibrosa (externa) e a membrana sinovial (interna).

A membrana fibrosa (cápsula fibrosa) é mais resistente e pode estar reforçada, em

alguns pontos por feixes também fibrosos, que constituem os ligamentos capsulares, destinados a aumentar sua resistência. Em muitas articulações sinoviais existem ligamentos independentes da cápsula articular denominados extra-capsulares ou acessórios e em algumas, como na articulação do joelho, aparecem também ligamentos intra-articulares. Ligamentos e cápsula articular têm por finalidade manter a união entre os ossos, mas, além disso, impedem o movimento em planos indesejáveis e limitam a amplitude dos movimentos considerados normais.

A membrana sinovial é a mais interna das camadas da cápsula articular e forma um

saco fechado denominado cavidade sinovial. É abundantemente vascularizada e inervada sendo encarregada da produção de líquido sinovial. Discute-se que a sinóvia é uma verdadeira secreção ou um ultra-filtrado do sangue, mas é certo que contém ácido hialurônico que lhe confere a viscosidade necessária a sua função lubrificadora.

Discos e Meniscos

Em várias articulações sinoviais, interpostas as superfícies articulares, encontram-se formações fibrocartilagíneas, os discos e meniscos intra-articulares, de função discutida:

serviriam à melhor adaptação das superfícies que se articulam (tornando-as congruentes) ou seriam estruturas destinadas a receber violentas pressões, agindo como amortecedores. Meniscos, com sua característica em forma de meia lua, são encontrados na articulação do joelho. Exemplo de disco intra-articular encontramos nas articulações esternoclavicular e ATM.

Bainha Sinovial dos Tendões

Facilitam o deslizamento de tendões que passam através de túneis fibrosos e ósseos (p. ex. o retináculo dos flexores de punho).

Bolsas Sinoviais (Bursas)

São fendas no tecido conjuntivo entre os músculos, tendões, ligamentos e ossos. São constituídas por sacos fechados de revestimento sinovial. Facilitam o deslizamento de músculos ou de tendões sobre proeminências ósseas ou ligamentosas.

102


SSSSSSSSIIIIIIIISSSSSSSSTTTTTTTTEEEEEEEEMMMMMMMMAAAAAAAASSSSSSSS EEEEEEEESSSSSSSSQQQQQQQQUUUUUUUUEEEEEEEELLLLLLLLÉÉÉÉÉÉÉÉTTTTTTTTIIIIIIIICCCCCCCCOOOOOOOO EEEEEEEE MMMMMMMMUUUUUUUUSSSSSSSSCCCCCCCCUUUUUUUULLLLLLLLAAAAAAAARRRRRRRR

SISTEMA ESQUELÉTICO

O sistema esquelético é composto de ossos e cartilagens. É clássico admitir o número de 206 ossos.

Cabeça = 22 Crânio = 08 Face = 14 Pescoço = 8 Tórax = 37

Membro Superior = 32 Cintura Escapular = 2 Braço = 1 Antebraço = 2 Mão = 27

24

costelas

Membro Inferior = 31

12

vértebras

Cintura Pélvica = 1

1

esterno

Coxa = 1

Abdômen = 7

Joelho = 1

5 vértebras lombares

Perna = 2

1 sacro

Pé = 26

1 cóccix

Ossículos do Ouvido Médio = 3

Funções do Sistema Esquelético

o

Sustentação do organismo (apoio para o corpo);

o

Proteção de estruturas vitais (coração, pulmões, cérebro);

o

Base mecânica para o movimento;

o

Armazenamento de sais (cálcio, por exemplo);

o

Hematopoiética (suprimento contínuo de células sanguíneas novas).

Divisão do Esqueleto

Esqueleto Axial: composta pelos ossos da cabeça, pescoço e do tronco; Esqueleto Apendicular: composta pelos membros superiores e inferiores. A união do esqueleto axial com o apendicular se faz por meio das cinturas escapular e pélvica.

Classificação dos Ossos:

Os ossos são classificados de acordo com a sua forma em:

o

Ossos longos: tem o comprimento maior que a largura e são constituídos por um corpo e duas extremidades. Ex.: fêmur;

o

Ossos curtos: são parecidos com um cubo, tendo seus comprimentos praticamente iguais às suas larguras. Ex.: ossos do carpo;

o

Ossos planos: são ossos finos e compostos por duas lâminas paralelas de tecido ósseo compacto, com camada de osso esponjoso entre elas. Ex.:

frontal e parietal;

o

Ossos alongados: são ossos longos, porém achatados e não apresentam canal central. Ex.: costelas;

103


o

Ossos pneumáticos: são osso ocos, com cavidades cheias de ar e revestidas por mucosa (seios), apresentando pequeno peso em relação ao seu volume. Ex.: esfenóide;

o

Ossos irregulares: apresentam formas complexas e não podem ser agrupados em nenhuma das categorias prévias. Ex.: vértebras;

o

Ossos sesamóides: estão presentes no interior de alguns tendões em que há considerável fricção, tensão e estresse físico, como as palmas e plantas. Ex.:

patelas.

Estrutura dos Ossos Longos

A disposição dos tecidos ósseos compacto e esponjoso em um osso longo é responsável por sua resistência. Os ossos longos contém locais de crescimento e remodelação, e estruturas associadas às articulações. As partes de um osso longo são as seguintes:

o

Diáfise: é a haste longa do osso. Ele é constituída principalmente de tecido ósseo compacto, proporcionando, considerável resistência ao osso longo;

o

Epífise: as extremidades alargadas de um osso longo. A epífise de um osso o articula, ou une, a um segundo osso, em uma articulação. Cada epífise consiste de uma fina camada de osso compacto que reveste o osso esponjoso e recobertas por cartilagem;

o

Metáfise: parte dilatada da diáfise mais próxima da epífise.

SISTEMA MUSCULAR

No corpo humano existe uma enorme variedade de músculos, dos mais variados formatos e tamanhos, temos aproximadamente 212 músculos, sendo 112 na parte anterior do corpo e 100 na parte posterior. O estudo de sistema muscular é conhecido como Miologia. Os músculos dão forma ao corpo humano e o tecido que formam os músculos é o tecido muscular, esse é especializado na contração e assim realizando os movimentos, geralmente em resposta a um estímulo do sistema nervoso.

Função dos Músculos

Produção dos movimentos corporais: movimentos globais do corpo, como andar e correr.

esqueléticos

estabilizam as articulações e participam da manutenção das posições corporais, como a de ficar em pé ou sentar. Regulação do Volume dos Órgãos: a contração sustentada das faixas anelares dos músculos lisos (esfíncteres) pode impedir a saída do conteúdo de um órgão oco. Movimento de substâncias dentro do corpo: as contrações dos músculos lisos das paredes vasos sangüíneos regulam a intensidade do fluxo. Os músculos lisos também podem mover alimentos, urina e gametas do sistema reprodutivo. Os músculos esqueléticos promovem o fluxo de linfa e o retorno do sangue para o coração.

Estabilização

das

Posições

Corporais:

a

contração

dos

músculos

104


Produção de calor: quando o tecido muscular se contrai ele produz calor e grande parte desse calor liberado pelo músculo é usado na manutenção da temperatura corporal.

Tipos de Músculos

Músculos Estriados Esqueléticos: Contraem-se por influência da nossa vontade, ou seja, são voluntários. O tecido muscular esquelético é chamado de estriado porque faixas alternadas claras e escuras (estriações) podem ser vistas no microscópio óptico. Músculos Lisos: Localizado nos vasos sanguíneos, vias aéreas e maioria dos órgãos da cavidade abdômino-pélvica. Ação involuntária controlada pelo sistema nervoso autônomo. Músculo Estriado Cardíaco: Representa a arquitetura cardíaca. É um músculo estriado, porém involuntário – AUTO RITMICIDADE.

Componentes Anatômicos dos Músculos Estriados

Ventre Muscular é a porção contrátil do músculo, constituída por fibras musculares que se contraem. Constitui o corpo do músculo (porção carnosa). Tendão é um elemento de tecido conjuntivo, ricos em fibras colágenas e que serve para fixação do ventre, em ossos, no tecido subcutâneo e em cápsulas articulares. Possuem aspecto morfológico de fitas ou de cilindros. Aponeurose é uma estrutura formada por tecido conjuntivo. Membrana que envolve grupos musculares. Geralmente apresenta-se em forma de lâminas ou em leques. Bainhas Tendíneas são estruturas que formam pontes ou túneis entre as superfícies

ósseas sobre as quais deslizam os tendões. Sua função é conter o tendão, permitindo- lhe um deslizamento fácil. Bolsas Sinoviais são encontradas entre os músculos ou entre um músculo e um osso.

o

São

deslizamento muscular.

pequenas

bolsas

forradas

por

uma

membrana

serosa

que

possibilitam

105


MMMMMMMMEEEEEEEEMMMMMMMMBBBBBBBBRRRRRRRROOOOOOOOSSSSSSSS SSSSSSSSUUUUUUUUPPPPPPPPEEEEEEEERRRRRRRRIIIIIIIIOOOOOOOORRRRRRRREEEEEEEESSSSSSSS

OSSOS DOS MEMBROS SUPERIORES

Os ossos dos membros superiores podem ser divididos em quatro segmentos:

o

Cintura escapular: clavícula e escápula;

o

Braço: úmero;

o

Antebraço: rádio e ulna;

o

Mão: ossos da mão (carpo, metacarpo e falanges).

Clavícula

A clavícula forma a porção ventral da cintura escapular. É um osso longo curvado

como um “S” itálico, situado quase que horizontalmente logo acima da primeira costela.

Articula-se medialmente com o manúbrio do esterno e lateralmente com o acrômio da escápula. Principais acidentes ósseos:

o

Extremidade esternal;

o

Extremidade acromial;

o

Corpo da clavícula;

o

Tubérculo conóide;

o

Linha trapezóide;

o

Impressão do ligamento costoclavícular;

o

Sulco do músculo subclávio.

Escápula

É um osso par, chato bem fino podendo ser translúcido em certos pontos. Forma a

parte dorsal da cintura escapular. A escápula articula-se com dois ossos: úmero e clavícula.

Tem a forma triangular apresentando duas faces, três margens e três ângulos. Face Dorsal

o

Espinha da escápula – separa as fossas supra e infra-espinhal;

o

Acrômio – localiza-se na extremidade da espinha;

o

Fossa supraespinal – é côncava e lisa, localizada acima da espinha;

o Fossa infraespinal – é côncava e localiza-se abaixo da espinha. Face Costal

o Fossa subescapular. Margem Superior

o Incisura escapular – incisura semi-circular localizada na porção lateral e é formada pela base do processo coracóide;

o Processo coracóide – processo curvo e espesso próximo ao colo da escápula. Margem Lateral Margem Medial Ângulo Inferior – espesso e áspero. Ângulo Superior – fino, liso e arredondado.

106


Ângulo Lateral – é ampliado em um processo espesso. entra na articulação do ombro.

o

Cavidade glenóide – é uma escavação da escápula que se articula com o úmero;

o

Tubérculo supraglenoidal – localiza-se acima da cavidade glenóide;

o

Tubérculo infraglenoidal – localiza-se abaixo da cavidade glenóide.

Úmero

É o maior e mais longo osso do membro superior e constitui o braço. Articula-se

superiormente com a cavidade glenóide da escápula na articulação do ombro, e inferiormente, com o rádio (lateralmente) e com a ulna (medialmente), na articulação do cotovelo. Apresenta duas epífises e uma diafíse. Epífise Proximal

o

Cabeça do úmero – articula-se com a cavidade glenóide da escápula;

o

Tubérculo maior – situa-se lateralmente à cabeça e ao tubérculo menor;

o

Tubérculo menor – projeta-se medialmente logo abaixo do colo;

o

Colo anatômico – forma um ângulo obtuso com o corpo;

o

Colo cirúrgico;

o Sulco intertubercular – sulco profundo que separa os dois tubérculos; Epífise Distal

o

Tróclea – semelhante a um carretel. Articula-se com a ulna;

o

Capítulo – eminência lisa e arredondata. Articula-se com o rádio;

o

Epicôndilo medial – localiza-se medialmente à tróclea;

o

Epicôndilo lateral – pequena eminência tuberculada. Localizado lateralmente ao capítulo;

o

Fossa coronóide – pequena depressão que recebe processo coronóide da ulna na flexão do antebraço;

o

Fossa radial – pequena depressão;

o

Fossa do olécrano – depressão triangular profunda que recebe o olécrano na extensão do antebraço;

o

Sulco do nervo ulnar – depressão localizada inferiormente ao epicôndilo medial;

Diáfise

o

Tuberosidade deltoídea – elevação triangular áspera para inserção do músculo deltóide;

o

Sulco do nervo radial – depressão oblíqua ampla e rasa.

Rádio

É o osso lateral do antebraço. É o mais curto dos dois ossos do antebraço. Articula-se proximalmente com o úmero e a ulna e distalmente com a ulna e os ossos do carpo (escafóide e semilunar). Apresenta duas epífises e uma diáfise. Epífise Proximal

o

Cabeça – é cilíndrica e articula-se com o capítulo do úmero;

o

Circunferência articular da cabeça do rádio;

o

Fóvea articular – articula-se com o capítulo do úmero;

o

Colo do rádio – porção arredondada, lisa e estrangulada localizada abaixo da cabeça;

107


o Tuberosidade radial – eminência localizada medialmente, na qual o tendão do bíceps se insere. Epífise Distal

o

Incisura ulnar do rádio – face articular para a ulna;

o

Face articular carpal – é côncava, lisa e articula-se com o osso escafóide e semilunar;

o

Processo estilóide – projeção cônica;

o

Tubérculo dorsal.

Diáfise

o Margem interóssea.

Ulna

É o osso medial do antebraço. Articula-se proximalmente com o úmero e o rádio e distalmente apenas com o rádio. É um osso longo que apresenta duas epífises e uma diáfise. Epífise Proximal

o

Olécrano – eminência grande que forma a ponta do cotovelo

o

Incisura troclear – grande depressão formada pelo olécrano e o processo coronóide e serve para articulação com a tróclea do úmero

o

Processo coronóide – projeta-se da parte anterior e proximal do corpo da ulna

o

Incisura radial da ulna – articula-se com a cabeça do rádio

o Tuberosidade ulnar Epífise Distal

o

Cabeça da ulna – eminência articular arredondada localizada lateralmente

o

Processo estilóide – localizado mais medialmente e é mais saliente (não articular);

o

Circunferência articular da cabeça da ulna.

Diáfise


Ossos da Mão

A mão se divide em: carpo, metacarpo e falanges. Carpo – São oito ossos distribuídos em duas fileiras: proximal e distal. Fileira proximal:

o

Escáfoide;

o

Semilunar;

o

Piramidal;

o Pisiforme. Fileira distal:

o

Trapézio;

o

Trapezóide;

o

Capitato;

o Hamato. Metacarpo – É contituído por 5 ossos metacarpianos que são numerados no sentido látero-medial em I, II, III, IV e V e correspondem aos dedos da mão. Considerados ossos

108


longos, apresentam uma epífise proximal que é a base, uma diáfise (corpo) e uma epífise distal que é a cabeça. Dedos da Mão – Apresentam 14 falanges:

Do 2º ao 5º dedos:

o

1ª falange (Proximal);

o

2ª falange (Média);

o 3ª falange (Distal). Polegar:

o

1ª falange (Proximal);

o

2ª falange (Distal).

ARTICULAÇÕES DOS MEMBROS SUPERIORES

Articulações do Ombro

O ombro é formado por três articulações:

o

Esternoclavicular;

o

Acromioclavicular;

o

Glenoumeral.

Alguns autores ainda consideram outra articulação no complexo do ombro: a

na

articulação costoescapular,

biomecânica fisiológica do ombro.

entre

as

costelas

e

a

escápula,

muito

importante

Articulação Esternoclavicular

Essa articulação é formada pela união da extremidade esternal da clavícula e o manúbrio do esterno. Possui as seguintes estruturas articulares:

o

Cápsula articular – circunda a articulação e varia em espessura e resistência.

o

Ligamento esternoclavicular anterior – é um amplo feixe de fibras cobrindo a face anterior da articulação.

o

Ligamento esternoclavicular posterior – é um análogo feixe de fibras que recobre a face posterior da articulação.

o

Ligamento interclavicular – é um feixe achatado que une as faces superiores das extremidades esternais das clavículas.

o

Ligamento costoclavicular – é pequeno, achatado e resistente. Está fixado na parte superior e medial da cartilagem da primeira costela e face inferior da clavícula.

o

Disco articular – é achatado e está interposto entre as superfícies articulares do esterno e clavícula.

Articulação Acromioclavicular

É uma articulação plana entre a extremidade acromial da clavícula e a margem medial do acrômio. É formada pelas seguintes estruturas:

o

o

Cápsula articular – envolve toda a articulação acrômio-clavicular. –

Ligamento

acromioclavicular

é

constituído

por

fibras

paralelas

que

estendem-se da extremidade acromial da clavícula até o acrômio.

o

Disco articular – geralmente está ausente nesta articulação.

109


o

Ligamento coracoclavicular – une a clavícula ao processo coracóide da escápula. É formado por dois ligamentos: ligamento trapezóide e ligamento conóide.

o

Ligamento coracoacromial – é um forte feixe triangular estendido entre o processo coracóide e o acrômio. É um ligamento importante para estabilização da cabeça do úmero na cavidade glenóide, pois evita a elevação da mesma nos movimentos de abdução acima dos 90 graus.

o

Ligamento transverso superior da escápula – é um fino fascículo achatado inserido no processo coracóide e na incisura da escápula.

Figura 59: Vista anterior das estruturas articulares do ombro.

Articulação Glenoumeral

Esta é uma articulação esferóide multiaxial com três graus de liberdade. As faces articulares são a cabeça hemisférica do úmero (convexa) e a cavidade glenóide da escápula (côncava). A articulação glenoumeral (ou escapuloumeral) é formada pelas seguintes estruturas:

o

Cápsula articular – envolve toda a cavidade glenóide e a cabeça do úmero.

o

Ligamento coracoumeral – é um amplo feixe que fortalece a parte superior da cápsula.

o

Ligamentos glenoumerais – são robustos espessamentos da cápsula articular sobre a parte ventral da articulação. É constituído por três ligamentos:

ligamento glenoumeral superior;

ligamento glenoumeral médio;

ligamento glenoumeral inferior.

o

Ligamento transverso do úmero – é uma estreita lâmina de fibras curtas e transversais que unem o tubérculo maior e o menor, mantendo o tendão longo do bíceps braquial no sulco intertubercular.

110


o Lábio (labrum) glenoidal – é uma orla fibrocartilagínea inserida ao redor da cavidade glenóide. Tem importante função na estabilização glenoumeral e quando rompido proporciona uma instabilidade articular faciltando o deslocamento anterior ou posterior do úmero (luxação).

Articulações do Cotovelo

A articulação do cotovelo é um gínglimo ou articulação em dobradiça. Possui três

articulações: umeroulnar, entre a tróclea do úmero e a incisura troclear da ulna,

umerorradial, entre o capítulo do úmero e a cabeça do rádio e radioulnar proximal, entre a cabeça do rádio e a incisura radial da ulna. As superfícies articulares são reunidas por uma cápsula que é espessada medial e lateralmente pelos ligamentos colaterais ulnar e radial.

o

Cápsula articular – circunda toda a articulação e é formada por duas partes:

anterior e posterior. A parte anterior é uma fina camada fibrosa que recobre a face anterior da articulação. A parte posterior é fina e membranosa e consta de fibras oblíquas e transversais.

o

Ligamento colateral ulnar – é um feixe triangular espesso constituído de duas porções: anterior e posterior, unidas por uma porção intermediária mais fina.

o

Ligamento colateral radial – é um feixe fibroso triangular, menos evidente que o ligamento colateral ulnar.

A articulação radioulnar proximal é uma juntura trocóide ou em pivô, entre a

circunferência da cabeça do rádio e o anel formado pela incisura radial da ulna e o

ligamento anular.

o Ligamento anular – é um forte feixe de fibras que envolvem a cabeça do rádio, mantendo-a em contato com a incisura radial da ulna. Da margem inferior do ligamento anular sai um feixe espesso de fibras que se estende até o colo do rádio, denominado ligamento quadrado.

Figura 60: Vistas lateral e medial dos ligamentos da articulação do cotovelo.

111


Articulações do Punho

A articulação do punho é formada pelas articulações radioulnar distal e radiocárpica.

A articulação radioaulnar distal é uma juntura trocóide formada entre a cabeça da

ulna e a incisura ulnar da extremidade inferior do rádio. É unida pela cápsula articular e pelo disco articular.

o Cápsula articular – é constituída de feixes de fibras inseridas nas margens da incisura ulnar e na cabeça da ulna. Apresenta dois espessamentos denominados ligamento radioulnar ventral e radioulnar dorsal.

o Disco articular – tem forma triangular e está colocado transversalmente sob a cabeça da ulna, unindo firmemente as extremidades inferiores da ulna e do rádio. A articulação radiocárpica (sindesmose) é uma juntura condilar. É formada pela

extremidade distal do rádio e a face distal do disco articular com os ossos escafóide, semilunar e piramidal. A articulação radiocárpica é formada pelos seguintes ligamentos:

o

Ligamento radiocárpico palmar – é um largo feixe membranoso inserido na margem anterior da extremidade distal do rádio, no seu processo estilóide e na face palmar da extremidade distal da ulna. Suas fibras se dirigem distalmente para inserir-se nos ossos escafóide, semilunar e piramidal.

o

Ligamento radiocárpico dorsal – é menos espesso e resistente que o palmar. Sua inserção proximal é na borda posterior da extremidade distal do rádio. Suas fibras são dirigidas obliquamente no sentido distal e ulnar e fixam-se nos ossos escafóide, semilunar e piramidal.

o

Ligamento colateral ulnar – é um cordão arredondado inserido proximalmente na extremidade do processo estilóide da ulna e distalmente nos ossos piramidal e psiforme.

o

Ligamento colateral radial – estende-se do ápice do processo estilóide do rádio para o lado radial do escafóide.

Distalmente às articulações estudadas acima, encontramos ainda as articulações intercárpicas, carpometatársicas, intermetatársicas, metacarpofalangeanas e interfalangeanas.

MÚSCULOS DOS MEMBROS SUPERIORES

Músculos Toracoapendiculares Anteriores

Peitoral Maior

Inervação: Nervo do Peitoral Lateral e Nervo do Peitoral Medial (C5 - T1); Ação: Adução, rotação medial, flexão e flexão horizontal do ombro.

Peitoral Menor

Inervação: Nervo do Peitoral Medial (C8 - T1);

Ação:

- Fixo no Tórax: Depressão do ombro e rotação inferior da escápula;

- Fixo na Escápula: Eleva as costelas (ação inspiratória).

112

Subclávio


Inervação: Nervo do subclávio (C5 - C6); Ação: Depressão da clavícula e do ombro.

Serrátil Anterior

Inervação: Nervo Torácico Longo (C5 - C7); Ação:

- Fixo na Escápula: Ação inspiratória;

- Fixo nas Costelas: Rotação superior, abdução e depressão da escápula e propulsão do ombro.

Músculos Toracoapendiculares Posteriores Superficiais

Trapézio

Inervação: Nervo Acessório (XI par craniano) e nervo do trapézio (C3 - C4); Ação:

- Fixo na Coluna: Elevação do ombro, adução das escápulas, rotação superior das

escápulas e depressão de ombro;

- Fixo na Escápula:

Contração Unilateral: Inclinação homolateral e rotação contralateral da cabeça; Contração Bilateral: Extensão da cabeça.

Latíssimo do Dorso (Grade Dorsal)

Inervação: Nervo Toracodorsal (C6 - C8); Ação: Adução, extensão e rotação medial do braço. Depressão do ombro.

Músculos Toracoapendiculares Posteriores Profundos

Levantador da Escápula

Inervação: Nervo Dorsal da Escápula (C5); Ação: Elevação e adução da escápula. Inclinação e rotação homolateral da coluna cervical e extensão da cabeça.

Rombóide Maior

Inervação: Nervo Dorsal da Escápula (C5); Ação: Adução e rotação inferior das escápulas e elevação do ombro.

Rombóide Menor

Inervação: Nervo Dorsal da Escápula (C5); Ação: Adução e rotação inferior das escápulas e elevação do ombro.

Músculos Escapuloumerais (do ombro)

Deltóide

Inervação: Nervo Axilar (C5 e C6); Ação: Abdução do braço, auxilia nos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial, flexão e extensão horizontal do braço. Estabilização da articulação do ombro.

113

Supraespinal


Inervação: Nervo Supraescapular (C5 e C6); Ação: Abdução do braço.

Infraespinal

Inervação: Nervo Supraescapular (C5 e C6); Ação: Rotação lateral do braço.

Redondo Menor

Inervação: Nervo Axilar (C5 e C6); Ação: Rotação lateral e adução do braço.

Redondo Maior

Inervação: Nervo Subescapular Inferior - Fascículo posterior do plexo braquial (C5 e

C6);

Ação: Rotação medial, adução e extensão da articulação do ombro.

Subescapular

Inervação: Nervo Subescapular Superior e Inferior - Fascículo posterior (C5 e C6); Ação: Rotação medial e adução do braço.

<< Manguito Rotador >>

A função principal deste grupo é manter a cabeça do úmero contra a cavidade glenóide, reforçar a cápsula articular e resistir ativamente e deslocamentos indesejáveis da cabeça do úmero em direção anterior, posterior e superior. Todos eles, exceto o supra-espinal, são rotadores do úmero. Fazem parte do manguito rotador os seguintes músculos:

o

Supra-espinal;

o

Infra-espinal;

o

Redondo menor;

o

Subescapular.

<< Espaço Quadrangular e Espaço Triangular >>

Os músculos redondos maior e menor juntamente com o úmero delimitam um espaço de formato triangular, o qual é subdividido pela cabeça longa do músculo tríceps braquial em espaços quadrangular (mais lateral) e triangular (mais medial). No espaço quadrangular (ou espaço axilar lateral) encontramos as seguintes estruturas: artéria circunflexa posterior do úmero e nervo axilar. No espaço triangular (ou espaço axilar medial) encontramos a seguinte estrutura:

artéria circunflexa da escápula.

Músculos do Braço – Região Anterior: Flexores do Antebraço

Bíceps Braquial

É o mais superficial. Tem 2 cabeças: a longa que é lateral e a curta que é medial. A longa se origina no tubérculo supra-glenoidal, a curta se origina no processo coracóide. Vai se inserir na tuberosidade do rádio e na fáscia do braço. Faz flexão e supinação.

114


Inervação: Nervo Musculocutâneo (C5 e C6); Ação: Flexão de cotovelo / ombro e supinação do antebraço.

Braquial

Mais importante flexor do antebraço. Fica em baixo do bíceps. Origina-se na parte média do corpo do úmero e vai se fixar na tuberosidade da ulna. Inervação: Nervo Musculocutâneo (C5 e C6); Ação: Flexão de cotovelo.

Coracobraquial

Fica em baixo do bíceps e ao lado do braquial (medial a ele). É um pequeno músculo que se origina no processo coracóide e se fixa no corpo do úmero. Ele abaixa o ombro. Não tem uma importância funcional muito grande. Inervação: Nervo Musculocutâneo (C5 e C6); Ação: Flexão e adução do braço.

Músculos do Braço – Região Posterior: Extensores do Antebraço

Tríceps Braquial

Na região posterior o mais importante é o tríceps braquial. Tem 3 cabeças: a longa, a lateral e a medial. Faz extensão do antebraço. Inervação: Nervo Radial (C7 - C8; Ação: Extensão do cotovelo.

Ancôneo

Insere-se junto com o tríceps, é bem pequeno, fica perto do olécrano, faz extensão do antebraço também. Inervação: Nervo Radial (C7 e C8); Ação: Extensão do cotovelo.

Músculos do Antebraço – Região Anterior: Flexores do Carpo

1ª Camada

Pronador Redondo

Inervação: Nervo Mediano (C6 - C7); Ação: Pronação do antebraço e auxiliar na flexão do cotovelo.

Flexor Radial do Carpo

Inervação: Nervo Mediano (C6 e C7); Ação: Flexão do punho e abdução da mão (desvio radial).

Palmar Longo

Inervação: Nervo Mediano (C6 - C8); Ação: Flexão do punho, tensão da aponeurose palmar e retináculo dos flexores.

Flexor Ulnar do Carpo

Inervação: Nervo Ulnar (C7 - T1);

115


Ação: Flexão de punho e adução da mão (desvio ulnar).

2ª Camada

Flexor Superficial dos Dedos

Inervação: Nervo Mediano (C7 e T1); Ação: Flexão de punho e da falange proximal - 2º ao 5º dedos.

3ª Camada

Flexor Profundo dos Dedos

Inervação: Nervo Mediano (C8 - T1): 2º e 3º dedos. Nervo Ulnar (C8 - T1): 4º e 5º dedos; Ação: Flexão de punho, falange proximal e falange distal do 2º,3°,4° e 5º dedos.

Flexor Longo do Polegar

Inervação: Nervo Mediano (C8 e T1); Ação: Flexão da falange distal do polegar.

4ª Camada

Pronador Quadrado

Para vê-lo, tenho que rebater o flexor profundo dos dedos. Inervação: Nervo Mediano (C8); Ação: Pronação.

<< Canal do Carpo >>

Trata-se de um túnel osteofibroso situado entre a região anterior do antebraço e a palma da mão, desenvolvido atrás do retináculo dos flexores, pelo qual passam os tendões flexores superficiais e profundos dos dedos circundados por suas bainhas sinoviais e o nervo mediano. O feixe neurovascular ulnar (artéria e nervo ulnares) passa ao lado do canal do carpo, situando-se na parte medial do retináculo dos flexores.

<< Fossa Cubital >>

Os limites da fossa cubital são a linha interepicondilar (base), a margem lateral do m. pronador redondo (medialmente) e a margem medial do m. braquiorradial (lateralmente); o pavimento é constituído pelos m. braquial e supinador e como conteúdo tem (de medial para lateral) parte do nervo mediano, parte terminal da artéria braquial, bem como as veias que a acompanham, o tendão de inserção do m. bíceps braquial e parte do nervo radial; o teto é formado pela fáscia profunda desta região, que é reforçada medialmente pela aponeurose bicipital. A aponeurose bicipital vai separar nesta localização a artéria braquial da veia mediana do cotovelo.

Músculos do Antebraço – Região Lateral

Braquiorradial

Inervação: Nervo Radial (C5 e C6); Ação: Flexão do cotovelo, pronação de antebraço e supinação até o ponto neutro.

116


Extensor Radial Longo do Carpo

Inervação: Nervo Radial (C6 e C7); Ação: Extensão do punho e abdução da mão (desvio radial).

Extensor Radial Curto do Carpo

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Extensão do punho.

Supinador

Inervação: Nervo Radial (C6 e C7); Ação: Supinação do antebraço.

Músculos do Antebraço – Região Posterior: Extensores do Carpo

Camada Superficial

Extensor dos Dedos

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Extensão de punho e das falanges proximal, média e distal do 2º ao 5º dedos.

Extensor do 5º Dedo (Mínimo)

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Extensão do 5º dedo.

Extensor Ulnar do Carpo

Inervação: Nervo Radial (C6 - C8); Ação: Extensão do punho e adução da mão (desvio ulnar).

Camada Profunda

Abdutor Longo do Polegar

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Abdução da mão e do polegar.

Extensor Curto do Polegar

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Extensão do polegar.

Extensor Longo do Polegar

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Extensão do polegar.

Extensor do 2º Dedo (Indicador)

Inervação: Nervo Radial (C7 - C8); Ação: Extensão do 2º dedo.

117


<< Tabaqueira Anatômica >>

Formada pelos tendões dos músculos abdutor longo do polegar, extensores curto e longo do polegar. Contém a artéria radial e os tendões dos músculos extensores radiais curto e longo do carpo.

Músculos da Mão – Região Tenar

Abdutor Curto do Polegar

Inervação: Nervo Mediano (C8 – T1); Ação: Abdução e flexão do polegar.

Flexor Curto do Polegar

Inervação: Nervo Mediano e Nervo radial; Ação: Flexão da falange proximal do polegar.

Oponente do Polegar

Inervação: Nervo Mediano (C8 e T1); Ação: Oposição do polegar (flexão + adução + pronação).

Adutor do Polegar

Inervação: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ação: Adução do polegar.

Músculos da Mão – Região Hipotenar

Palmar Curto

É um músculo cutâneo (localizado profundamente na derme), inserindo-se na aponeurose palmar. Enruga a pele da palma mão. Inervação: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ação: Pregas transversais na região hipotenar.

Abdutor do Dedo Mínimo

Inervação: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ação: Abdutor do dedo mínimo.

Flexor Curto do Dedo Mínimo

Inervação: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ação: Flexão da falange proximal do dedo mínimo.

Oponente do Dedo Mínimo

Inervação: Nervo Ulnar (C8 e T1); Ação: Oposição do dedo mínimo.

118


Músculos da Mão – Região Palmar

Lumbricais

Ficam entre os metacarpianos e são mais superficiais. O 1º e 2º são unipenados enquanto que o 3º e o 4º são bipenados. Inervação: Nervo Mediano (1º e 2º) e Nervo Ulnar (3º e 4º) (C8 e T1); Ação: Flexão da falange proximal do 2º ao 5º dedos + propriocepção dos dedos.

Interósseos Palmares

São unipenados. Atuam no 2º, 4º e 5º dedos e são mais profundos que os lumbricais. Inervação: Nervo Ulnar (C8 – T1); Ação: Adução dos dedos (aproxima os dedos).

Interósseos Dorsais

São bipenados. Atuam do 2º ao 5º dedos. Inervação: Nervo Ulnar (C8 – T1); Ação: Abdução dos dedos (afasta os dedos).

VASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES


A artéria subclávia (direita ou esquerda), logo após o seu início, origina a artéria

vertebral que vai auxiliar na vascularização cerebral, descendo em direção a axila recebe o nome de artéria axilar. A artéria axilar tem início ao nível da margem externa da

primeira costela e termina ao nível da margem inferior do músculo redondo maior, passando a ser denominada de artéria braquial. Na região do cotovelo ela emite dois ramos terminais que são as artérias radial e ulnar que vão percorrer o antebraço. Na mão essas duas artérias se anastomosam formando um arco palmar profundo que origina as artérias metacarpianas palmares e as artérias digitais palmares comuns que vão se anastomosar.

Artéria Axilar

É continuação da artéria subclávia. Estende-se da metade da face inferior da

clavícula até a margem inferior do músculo peitoral maior, a partir de onde continua como artéria braquial. Dá ramos:

o

Artéria toracoacromial;

o

Artéria torácica lateral;

o

Artéria subescapular (que se bifurca em toracodorsal e circunflexa da escápula);

o

Artéria torácica superior;

o

Artéria circunflexa posterior do úmero;

o

Artéria circunflexa anterior do úmero.

119


Artéria Braquial

Continuação da artéria axilar, desce verticalmente pela face ântero-medial do braço. Emite a artéria braquial profunda. Na fossa cubital bifurca-se em artérias radial e ulnar. É a artéria examinada quando se mede a pressão arterial.

Artéria Radial

Ramo lateral da artéria braquial, seu trajeto pode ter como ponto de referência superficial uma linha que une o meio da fossa cubital ao canal do carpo. Acompanha o ramo superficial do nervo radial. Entre seus ramos está a artéria recorrente radial.

Artéria Ulnar

Ramo medial da artéria braquial, adota a direção vertical pela margem medial do antebraço até o retináculo dos flexores (pelo qual passa anteriormente). Emite dois ramos principais: artéria interóssea comum e artéria recorrente ulnar. A artéria ulnar acompanha o nervo ulnar.

Artéria Interóssea Comum

Constitui o ramo lateral da artéria ulnar, que chega até a margem superior da membrana interóssea, onde se divide em artérias interósseas anterior e posterior.

Arcos Palmares Superficial e Profundo

O arco palmar superficial é formado pelo ramo palmar superficial da artéria radial e, principalmente, pela artéria ulnar. Dele saem as artérias metacarpais palmares, e destas saem as artérias digitais palmares comuns, que originam as artérias digitais palmares próprias. O arco palmar profundo é formado pelo ramo colateral da arterial ulnar e, principalmente, pela artéria radial. Emite artérias homônimas às do arco superficial, só que mais profundamente.

Drenagem Venosa

As veias profundas dos membros superiores seguem o mesmo trajeto das artérias dos membros superiores.

Veia Cefálica

Tem origem na rede de vênulas existente na metade lateral do dorso da mão que, no polegar, se unem para formá-la, dirigindo-se para o dorso do antebraço. Passa para a face anterior e continua seu percurso ascendente do lado radial até o epicôndilo lateral. Sobe ao longo da superfície lateral do braço (onde ocupa o sulco bicipital lateral) e, um pouco abaixo da clavícula, no sulco deltopeitoral, aprofunda-se perfurando a fáscia clavipeitoral e termina na veia axilar. Durante seu trajeto tem anastomose com a veia basílica.

Veia Basílica

Origina-se da rede de vênulas existente na metade medial da região dorsal da mão. Começa no dorso da região radiocárpica, cruza a margem medial do antebraço em seu terço distal e situa-se na face anterior. Chega à altura do epicôndilo medial e passa a acompanhar a face medial do braço (no sulco bicipital medial), seguida pelo nervo

120


cutâneo medial do braço, até o meio do segmento superior, quando perfura a fáscia do braço para desembocar na veia braquial medial.

Veia Mediana do Antebraço

A veia mediana do antebraço inicia-se com as vênulas da região palmar e sobe pela

face anterior do antebraço, paralelamente e entre as veias cefálica e basílica. Nas proximidades da área flexora do antebraço, a veia mediana do antebraço se bifurca, dando a veia mediana cefálica que se dirige obliquamente para cima e lateralmente para se anastomosar com a veia cefálica, e a veia mediana basílica que dirige obliquamente para cima e medialmente para se anastomosar com a veia basílica.

Veias Braquiais

Têm origem no cotovelo, de acordo com a forma de união das duas veias radiais e das duas ulnares profundas, que darão origem às veias braquiais lateral e medial, interligadas por anastomoses. Na parte superior do braço, ambas as veias podem unir-se num único tronco: veia braquial comum.

Veia Axilar

É resultante da união das duas veias braquiais ou da união da basílica com a braquial. Situa-se medialmente e um pouco abaixo da artéria axilar.

121


Figura 61: Artérias do membro superior; Visão panorâmica; Vista superior.

122


INERVAÇÃO DOS MEMBROS SUPERIORES

O membro superior é inervado pelo plexo braquial situado no pescoço e na axila. O

Plexo Braquial é formado pelo entrelaçamento dos ramos ventrais dos quatro últimos nervos cervicais (C5 à C8), com o primeiro nervo torácico (T1). O plexo braquial tem localização lateral à coluna cervical e situa-se entre os músculos escalenos anterior e médio, posterior e lateralmente ao músculo esternocleidomastóideo.

Formação do Plexo Braquial

TRONCOS:

o

C5 une-se a C6 formando o tronco superior;

o

C7 constitui o tronco médio;

o

C8 une-se a T1 para formar o tronco inferior.

FASCÍCULOS:

o

Posterior: formado pelas divisões posteriores dos três troncos do plexo;

o

Lateral: formado pelos ramos anteriores dos troncos superior e médio;

o

Medial: formado pelo ramo anterior do tronco inferior.

NERVOS:

O fascículo posterior origina os nervos radial, axilar, subescapulares superior e

inferior, e toracodorsal.

O

fascículo lateral origina o nervo musculocutâneo e a raiz lateral do nervo mediano.

O

fascículo medial origina os nervos cutâneos mediais do braço e do antebraço, o

nervo ulnar e a raiz medial do nervo mediano.

Figura 62: Plexo braquial.

123


Ramos Colaterais do Plexo Braquial

Nervo Dorsal da Escápula

Proveniente do ramo ventral de C5, inerva o levantador da escápula e os músculos rombóides maior e menor.

Nervo Torácico Longo

É formado pelos ramos ventrais de C5, C6 e C7 e inerva o músculo serrátil anterior.

Nervo do Músculo Subclávio

Origina-se próximo à junção dos ramos ventrais de C5 e C6, e geralmente comunica- se com o nervo frênico e inerva o músculo subclávio.

Nervo Supraescapular

Originado

infraespinal.

do

tronco

superior

(C5

e

C6),

inerva

os

músculos

supraespinal

e

Nervo Peitoral Lateral

Proveniente dos ramos ventrais de C5, C6 e C7. Inerva a face profunda do músculo peitoral maior.

Nervo Peitoral Medial

Derivado dos ramos ventrais de C8 e T1. Inerva os músculos peitorais maior e menor.

Nervo Subescapular Superior

Originado dos ramos ventrais de C5 e C6. Inerva o músculo subescapular.

Nervo Subescapular Inferior

Originado dos ramos ventrais de C6 e C7. Inerva os músculos subescapular e redondo maior.

Nervo Toracodorsal

Originado dos ramos ventrais de C6, C7 e C8. Inerva o músculo latíssimo do dorso.

Ramos Terminais do Plexo Braquial

Nervo Radial

Nasce na axila, em contato com a margem inferior do músculo peitoral menor, acompanha o feixe neurovascular axilar, penetra no espaço axilar inferior e chega à face posterior do úmero aplicado contra seu corpo, percorrendo o sulco radial. Situa-se entre a cabeça longa e a lateral do músculo tríceps braquial. Perfura de trás para frente o septo intermuscular lateral para aparecer na face ântero-lateral do braço, terminando um pouco acima da fossa cubital, onde se bifurca em ramos terminais: um superficial (sensitivo) e outro profundo (motor). O ramo superficial une-se à artéria radial e desce paralelamente à margem anterior do músculo braquiorradial, cruzando posteriormente os músculos supinador, pronador redondo e flexor superficial dos dedos. O ramo profundo atravessa o músculo supinador e divide-se em diversos ramos (entre eles, o

124


nervo interósseo posterior). Inerva o tríceps braquial e os músculos da região lateral e posterior do antebraço sendo responsável pela extensão do antebraço, da mão e dos dedos (falange proximal), além da abdução do polegar.

Nervo Axilar

Nervo misto cuja principal característica é ser nervo motor do músculo deltóide. Origina-se abaixo da margem inferior do músculo peitoral menor e acima da margem inferior do músculo peitoral maior, acompanha o feixe neurovascular axilar acima do nervo radial. Passa por baixo da articulação do ombro, em contato com a sua cápsula articular, e chega à região posterior aplicado à margem inferior do músculo redondo menor (espaço quadrangular). Contorna o colo cirúrgico do úmero e termina em ramos para o músculo deltóide. Inerva os músculos deltóide e redondo menor sendo responsável pela abdução do braço.

Nervo Musculocutâneo

Origina-se na axila atrás do músculo peitoral menor, cruza o tendão do músculo subescapular e atravessa o músculo coracobraquial, indo situar-se na face anterior do braço (entre os músculos braquial e bíceps braquial). Termina na parte ântero-lateral do antebraço após a fossa cubital, como nervo cutâneo lateral do antebraço. Inerva os músculos braquial, coracobraquial e o bíceps braquial, garantindo a flexão do antebraço sobre o braço.

Nervo Mediano

Origina-se na axila acompanhando a artéria axilar, com a qual penetra no braço. Desce medialmente pelo braço (entre os músculos braquial e bíceps braquial, lateralmente à artéria braquial, mas depois fica posterior) e, chegando à fossa cubital, vai situar-se no eixo mediano do antebraço, passando profundamente ao músculo flexor superficial dos dedos até atravessar o canal do carpo (sob o retináculo dos flexores). Dá origem ao nervo interósseo anterior no terço superior do antebraço (com percurso profundo). Divide-se em ramos terminais na região palmar. Inerva os músculos da região anterior do antebraço, exceto o músculo flexor ulnar do carpo, sendo responsável pela pronação do antebraço e flexões da mão, dedos e polegar.

Nervo Ulnar

Origina-se na axila e acompanha a face medial do braço (atrás do septo intermuscular medial do braço, entre os músculos braquial e bíceps braquial). Chegando ao epicôndilo medial passa pelo sulco do nervo ulnar, indo situar-se na região anterior do antebraço, onde acompanha o músculo flexor ulnar do carpo. Passa pela frente do retináculo dos flexores e divide-se em dois ramos terminais. Inerva os músculos flexor ulnar do carpo, parte do flexor profundo dos dedos e alguns músculos da mão, sendo responsável pela flexão da mão, das falanges proximais dos dedos, pela extensão das falanges mediais e distais e pela adução do polegar.

Nervo Cutâneo Medial do Braço

Trata-se de um nervo unicamente sensitivo. Cruza a face anterior da veia axilar, perfura a fáscia do braço e termina na pele da face medial do braço.

125


Nervo Cutâneo Medial do Antebraço

Trata-se de um nervo unicamente sensitivo. Origina-se na axila, acompanha o feixe neurovascular axilar, medialmente ao nervo ulnar. Penetra na região anterior do braço, descendo medialmente à artéria braquial, e dirige-se à fáscia superficial do braço, chegando ao ponto onde a veia basílica se une à veia braquial. Desce verticalmente encostado à veia basílica terminando por bifurcação um pouco acima do cotovelo.

? Quais os movimentos possíveis na articulação glenoumeral (no ombro), e quais músculos que participam de cada um destes movimentos? Flexão do braço

• M. Deltóide (porção clavicular)

• M. Peitoral maior (porção clavicular)

• M. Coracobraquial

Extensão do braço

•

M. Deltóide (porção escapular)

•

M. Latíssimo do dorso

o

M. Redondo maior

o Porção longa do m. Tríceps braquial Abdução do braço

• M. Deltóide (porção acromial)

o M. Supraespinal Adução do braço

• M. Peitoral maior (porção esternocostal)

• M. Latíssimo do dorso

o M. Redondo maior Rotação lateral do braço

• M. Infraespinal

• M. Redondo menor

Rotação medial do braço

• M. Subescapular

o M. Redondo maior Circundação

o Combinação dos movimentos descritos acima.

? Quais os movimentos possíveis na articulação umeroulnar/umerorradial (no cotovelo), e quais músculos que participam de cada um destes movimentos?

Flexão do antebraço

• M. Bíceps braquial

• M. Braquial

o M. Braquiorradial Extensão do antebraço

126

•

M. Tríceps braquial

o

M. Ancôneo


? Quais os movimentos possíveis nas articulações radioulnar proximal e distal, e quais músculos que participam de cada um destes movimentos? Pronação do antebraço

• M. Pronador redondo

• M. Pronador quadrado

Supinação do antebraço

•

o

M. Supinador

M. Bíceps braquial

?

o

o

o

Quais os movimentos possíveis nas articulações radiocárpicas e cárpicas (na mão), e quais músculos que participam de cada um destes movimentos? Flexão da mão

M. Flexor ulnar do carpo

M. Palmar longo

M. Flexor radial do carpo

Extensão da mão

o

M. Extensor radial longo do carpo

o

M. Extensor radial curto do carpo

o M. Extensor ulnar do carpo Abdução da mão

o

M. Flexor radial do carpo

o

M. Extensor radial longo do carpo

o M. Extensor radial curto do carpo Adução da mão

o

M. Flexor ulnar do carpo

o

M. Extensor ulnar do carpo

PS.: Os músculos destacados com um marcador preto indicam que eles têm maior importância dentre os citados na realização daquele movimento.

127


MMMMMMMMEEEEEEEEMMMMMMMMBBBBBBBBRRRRRRRROOOOOOOOSSSSSSSS IIIIIIIINNNNNNNNFFFFFFFFEEEEEEEERRRRRRRRIIIIIIIIOOOOOOOORRRRRRRREEEEEEEESSSSSSSS

OSSOS DOS MEMBROS INFERIORES

O membro inferior tem função de sustentação do peso corporal, locomoção, tem a

capacidade de mover-se de um lugar para outro e manter o equilíbrio. Os membros

inferiores são conectados ao tronco pelo cíngulo do membro inferior (ossos do quadril e sacro).

A base do esqueleto do membro inferior é formada pelos dois ossos do quadril, que

são unidos pela sínfise púbica e pelo sacro. O cíngulo do membro inferior e o sacro juntos formam a PELVE ÓSSEA. Os ossos dos membros inferiores podem ser divididos em quatro segmentos:

o

Cintura Pélvica: Ilíaco (Osso do Quadril);

o

Coxa: Fêmur e Patela;

o

Perna: Tíbia e Fíbula;

o

Pé: Ossos do Pé.

Osso do Quadril

O ilíaco (osso do quadril) é um osso plano, chato, irregular, par e constituído pela

fusão de três ossos:

o

Ílio: 2/3 superiores;

o

Ísquio: 1/3 inferior e posterior (mais resistente);

o Púbis: 1/3 inferior e anterior. Ílio – Formado por um corpo e uma asa, onde a asa é a porção superior. Principais acidentes ósseos:

o

Espinha ilíaca póstero-superior;

o

Espinha ilíaca póstero-inferior;

o

Espinha ilíaca ântero-superior;

o

Espinha ilíaca ântrero-inferior;

o

Crista ilíaca – dividida em: lábio externo e interno e uma linha intermediária;

o

Tuberosidade ilíaca;

o

Face glútea ou externa;

o

Linha glútea anterior;

o

Linha glútea inferior;

o

Linha glútea posterior;

o

Linha arqueada – divide o ílio em corpo e asa;

o

Eminência iliopúbica – ponto de união do ílio com o púbis;

o

Fossa ilíaca;

o Face auricular. Ísquio – Formado por um corpo e um ramo. Principais acidentes ósseos:

o

Túber isquiático;

o

Incisura isquiática menor;

o

Espinha isquiática;

o

Incisura isquiática maior;

o

Corpo e ramo do ísquio¹.

128


Púbis – Formado por um corpo e dois ramos. Principais acidentes ósseos:

o

Tubérculo púbico;

o

Linha pectínea;

o

Ramo inferior do púbis¹;

o

Ramo superior do púbis;

o

Face sinfisial.

¹ Ramo isquiopúbico: união do ramo do ísquio com o ramo inferior do púbis.

Acetábulo – Grande cavidade articular constituída pela união dos três ossos do quadril: ílio, ísquio e púbis. A cavidade do acetábulo é delimitada pela margem (ou limbo) do acetábulo e apresenta as seguintes estruturas: face semilunar, fossa do acetábulo e incisura do acetábulo. Forame obturatório – Grande abertura arredondada localizada entre o ísquio e o púbis. In vivo é tampado pela membrana obturatória.

Fêmur

O fêmur é o mais longo e pesado osso do corpo. O fêmur consiste em uma diáfise e duas epífises. Articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a patela e a tíbia. Epífise Proximal

o

Cabeça do fêmur – é lisa e arredondada;

o

Fôvea da cabeça do fêmur – localiza-se na cabeça do fêmur;

o

Colo anatômico – liga a cabeça com o corpo;

o

Trocanter maior – eminência grande, irregular e quadrilátera localizada na borda superior do fêmur;

o

Fossa troncatérica – escavação situada posteriormente no trocanter maior;

o

Trocanter menor – localiza-se posteriormente na base do colo. É uma eminência cônica que pode variar de tamanho;

o

Linha intertrocantérica – se dirige do trocânter maior para o trocânter menor na face anterior;

o

Crista intertrocantérica – crista proeminente localizada na face posterior, correndo numa curva oblíqua do topo do trocânter maior para o menor;

o

Linha pectínea – pequena elevação que corre inferior e posteriormente a partir do trocanter menor;

o Tuberosidade glútea – elevação robusta na face posterior. Epífise Distal

o

Face patelar – articula-se com a patela;

o

Côndilo medial – articula-se com a tíbia medialmente;

o

Condilo lateral – articula-se com a tíbia lateralmente;

o

Fossa intercondilar – localiza-se entre os côndilos;

o

Epicôndilo medial – proeminência áspera localizada súpero-medialmente ao côndilo medial;

o

Tubérculo adutor – pequena proeminência localizada superiormente ao epicôndilo medial;

o

Epicôndilo lateral – proeminência áspera localizada súpero-lateralmente ao côndilo lateral.

129

Diáfise


o Linha áspera – localiza-se na face posterior do fêmur e é formada por um lábio medial e um lábio lateral. Distalmente, a linha áspera se bifurca limitando a superfície poplítea.

Patela

A patela é um osso pequeno e triangular, localizado anteriormente à articulação do

joelho. É um osso sesamóide. É dividida em: base (larga e superior) e ápice (pontiaguda

e inferior). Articula-se somente com o fêmur.

A face anterior é convexa, enquanto a posterior apresenta uma área articular lisa e

oval.

Tíbia

Exceto pelo fêmur, a tíbia é o maior osso no corpo que suporta peso. Está localizada no lado ântero-medial da perna. Apresenta duas epífises e uma diáfise. Articula-se proximalmente com o fêmur e a fíbula e distalmente com o tálus e a fíbula. Epífise Proximal

o

Côndilo lateral – eminência que articula com o côndilo lateral do fêmur;

o

Côndilo medial – eminência que articula com o côndilo medial do fêmur;

o

Área intercondilar anterior;

o

Área intercondilar posterior;

o

Eminência intercondilar – localiza-se entre os dois côndilos;

o

Tubérculo intercondilar medial;

o

Tubérculo intercondilar lateral;

o

Tuberosidade da tíbia – grande elevação oblonga que se insere o ligamento patelar;

o

Face articular superior da tíbia;

o Fóvea fibular – (face articular fibular da tíbia) local da tíbia que articula com a fíbula (lateral à tuberosidade da tíbia). Epífise Distal

o

Face articular inferior da tíbia;

o

Maléolo medial – processo piramidal;

o

Face articular do maléolo medial;

o

Fossa para o tálus – articula-se com o tálus;

o

Incisura fibular – local de articulação com a fíbula;

o

Sulco maleolar.

Diáfise

o

Linha do músculo sóleo;

o

Margem interóssea.

Fíbula

A fina fíbula situa-se póstero-lateralmente à tíbia e serve principalmente para fixação

de músculos. Não possui função de sustentação de peso. Articula-se com a tíbia (proximalmente e distalmente) e o tálus distalmente.

130

Epífise Proximal


o

Cabeça da fíbula – forma irregular;

o

Ápice da cabeça da fíbula;

o

Face articular da cabeça da fíbula – face plana que articula-se com o côndilo lateral da tíbia;

o Colo da fíbula. Epífise Distal

o

Maléolo lateral – expanção distal da fíbula;

o

Face articular do maléolo lateral;

o

Fossa do maléolo lateral;

o

Sulco maleolar.

Diáfise


Ossos do Pé

O pé se divide em: tarso, metatarso e falanges.

Tarso – São em número de 7 e estão divididos em duas fileiras: proximal e distal. Fileira proximal:

o calcâneo (túber do calcâneo)

o tálus (tróclea) Fileira distal:

o

Navicular;

o

Cubóide;

o

Cuneiforme medial;

o

Cuneiforme intermédio (médio);

o Cuneiforme lateral. Metatarso – É constituído por 5 ossos metatarsianos que são numerados no sentido medial para lateral em I, II, III, IV e V e correspondem aos dedos do pé, sendo o I denominado hálux e o V mínimo. Considerados ossos longos. Apresentam uma epífise proximal que é a base e uma epífise distal que é a cabeça. Dedos do Pé – Apresentam 14 falanges:

Do 2º ao 5º dedos:

o

1ª falange (proximal);

o

2ª falange (média);

o

3ª falange (distal).

Hálux:

o

1ª falange (proximal);

o

2ª falange (distal).

ARTICULAÇÕES DOS MEMBROS INFERIORES

Articulações do Quadril

O quadril é formado por três articulações:

o

Coxofemoral;

o

Sínfise púbica;

131

o Sacroilíaca.


E ainda pode-se citar as articulações calcificadas entre os ossos do quadril.

Articulação Coxofemoral

É uma articulação sinovial do tipo esférica e triaxial, formada pela cabeça do fêmur e

a cavidade do acetábulo. Os ligamentos que formam essa articulação são:

o

Cápsula articular – a cápsula articular é forte e espessa e envolve toda a articulação coxofemoral. É mais espessa nas regiões proximal e anterior da articulação, onde se requer maior resistência. Posteriormente e distalmente é delgada e frouxa.

o

Ligamento iliofemoral – é um feixe bastante resistente, situado anteriormente à articulação. Está intimamente unido à cápsula e serve para reforçá-la.

o

Ligamento pubofemoral – insere-se na crista obturatória e no ramo superior do púbis; distalmente funde-se com a cápsula e com a face profunda do feixe vertical do ligamento iliofemoral.

o

Ligamento isquiofemoral – consiste de um feixe triangular de fibras resistentes, que nasce no ísquio distal e posteriormente ao acetábulo e funde-se com as fibras circulares da cápsula.

o

Ligamento redondo da cabeça do fêmur – é um feixe triangular, um tanto achatado, inserindo-se no ápice da fóvea da cabeça do fêmur e na incisura da cavidade do acetábulo. Tem pequena função como ligamento e algumas vezes está ausente.

o

Orla (lábio) acetabular – é uma orla fibrocartilagínea inserida na margem do acetábulo, tornando assim mais profunda essa cavidade. Ao mesmo tempo protege e nivela as desigualdades de sua superfície, formando assim um círculo completo que circunda a cabeça do fêmur e auxilia na contenção desta em seu lugar.

o Ligamento transverso do acetábulo – é uma parte da orla acetabular, diferindo dessa por não ter fibras cartilagíneas entre suas fibras. Consiste em fortes fibras achatadas que cruzam a incisura acetabular. Os espaços restantes na fossa do acetábulo são preenchidos por tecido adiposo para proteger os vasos sanguíneos que vascularizam a cabeça do fêmur. Tal vascularização é feita através de ramificações das artérias circunflexas femorais lateral e medial (que penetram na cavidade do acetábulo através de sua incisura acetabular), as quais são ramos da artéria femoral profunda. Os seguintes músculos protegem esta articulação:

o

Ântero-lateralmente: m. tensor da fáscia lata, m. reto femoral e m. sartório;

o

Ântero-medialmente: m. íliopsoas e m. pectíneo;

o

Posteriormente: m. piriforme, m. gêmeo superior, m. obturador interno, m. gêmeo inferior, m. quadrado femoral e m. glúteo máximo.

Articulações do joelho

A articulação do joelho pode ser descrita como um gínglimo ou articulação em dobradiça (entre o fêmur e a tíbia) e plana (entre o fêmur e a patela). Os ossos da articulação do joelho são unidos pelas seguintes estruturas:

132


o

Cápsula

articular

–

consiste

em

uma

membrana

fibrosa,

delgada

mas

resistente, reforçada em quase toda sua extensão por ligamentos intimamente aderidos a ela. Abaixo do tendão do quadríceps femoral a cápsula é representada apenas pela membrana sinovial.

o

Ligamento patelar – é a porção central do tendão do quadríceps femoral que se continua da patela até a tuberosidade da tíbia. É um forte feixe ligamentoso, achatado, com cerca de 8cm de comprimento. A face posterior do ligamento patelar está separada da membrana sinovial por um grande coxim gorduroso infrapatelar e da tíbia por uma bolsa sinovial.

o

Ligamento poplíteo oblíquo – é um feixe fibroso, largo e achatado, formado por fascículos separados uns dos outros. Forma parte do assoalho da fossa poplítea.

o

Ligamento poplíteo arqueado – forma um arco do côndilo lateral do fêmur à face posterior da cápsula articular. Está unido ao ápice da cabeça da fíbula por seis feixes convergentes.

o

Ligamento colateral tibial – é um feixe membranáceo, largo e achatado que

se prolonga para parte posterior da articulação. Insere-se no côndilo medial do fêmur e no côndilo medial da tíbia. Está intimamente aderido ao menisco medial. Impede o movimento de afastamento dos côndilos mediais do fêmur

e

tíbia (bocejo medial).

o

Ligamento colateral fibular – é um cordão fibroso, arredondado e forte, inserido no côndilo lateral do fêmur e na cabeça da fíbula. Não se insere no

menisco lateral. Impede o movimento de afastamento dos côndilos laterais do fêmur e tíbia (bocejo lateral).

o

Ligamento cruzado anterior (LCA) – insere-se na eminência intercondilar da tíbia e vai se fixar na face medial do côndilo lateral do fêmur. O LCA apresenta um suprimento sanguíneo relativamente escasso. Impede o movimento de deslizamento anterior da tíbia ou deslizamento posterior do fêmur (movimento de gaveta anterior), além da hipertensão do joelho.

o

Ligamento cruzado posterior (LCP) – é mais robusto, porém mais curto e menos oblíquo em sua direção quando comparado ao LCA. Insere-se na fossa

intercondilar posterior da tíbia e na extremidade posterior do menisco lateral

e dirige-se para frente e medialmente, para se fixar na parte anterior da face

medial do côndilo medial do fêmur. O LCP é estirado durante a flexão da articulação joelho. Impede o movimento de deslizamento posterior da tíbia ou o deslocamento anterior do fêmur (movimento de gaveta posterior). Além dos ligamentos, o joelho possui também outra estrutura importantíssima na sua estabilização, biomecânica e absorção de impactos: os meniscos. Os meniscos são duas lâminas em forma de lua crescente que servem para tornar mais profundas as superfícies das faces articulares da cabeça da tíbia que recebem os côndilos do fêmur. Cada menisco cobre aproximadamente os dois terços periféricos da face articular correspondente da tíbia.

o

Menisco medial – é de forma quase semicircular, um pouco alongado e mais largo posteriormente. Sua extremidade anterior fixa-se na fossa intercondilar anterior da tíbia e a posterior na fossa intercondilar posterior da tíbia.

o

Menisco lateral – é quase circular e recobre uma extensão da face articular maior do que a recoberta pelo menisco medial. Sua extremidade anterior

133


fixa-se na eminência intercondilar anterior da tíbia e a posterior na eminência intercondilar da tíbia.

o Ligamento transverso do joelho – une a margem anterior, convexa, do menisco lateral, à extremidade anterior do menisco medial. Às vezes está ausente.

o Ligamentos coronários – são porções da cápsula que unem a periferia dos meniscos com a margem da cabeça da tíbia. A vascularização desta articulação é feita por artérias inferiores, superiores, lateral e medial do joelho, todas sendo ramificações da artéria poplítea. Os seguintes músculos protegem esta articulação:

o

Anteriormente: tendão do quadríceps femoral, retináculos lateral e medial da patela;

o

Posteriormente: m. bíceps femoral, m. semitendíneo, m. semimembranáceo e m. gastrocnêmio.

Figura 63: Vista anterior das estruturas articulares do joelho

Distalmente à articulação do joelho e ainda nas porções proximais da fíbula e da tíbia, encontramos outra articulação importante: a articulação tibiofibular proximal. É uma articulação deslizante entre o côndilo lateral da tíbia e a cabeça da fíbula. É formada por uma cápsula articular e os ligamentos anterior e posterior.

o

Cápsula articular – circunda a articulação e adere ao redor das margens das facetas articulares da tíbia e fíbula.

o

Ligamento anterior – consiste de 2 ou 3 feixes chatos e largos que se dirigem obliquamente da cabeça da fíbula para a parte anterior do côndilo lateral da tíbia.

o

Ligamento posterior – é um feixe único, largo e espesso, que se dirige obliquamente para cima, da parte posterior da cabeça da fíbula para a parte posterior do côndilo lateral da tíbia.

134


Articulações do Tornozelo

Proximalmente à articulação do tornozelo, nas porções distais da fíbula e da tíbia, encontramos uma articulação importante: a articulação tibiofibular distal (sindesmose). É formada pela superfície áspera e convexa da face medial da extremidade distal da fíbula e uma superfície áspera e côncava da face lateral da tíbia. Essa articulação é formada pelos ligamentos tibiofibular anterior e posterior, transverso inferior e interósseo.

o

Ligamento tibiofibular anterior – é um feixe de fibras achatado que se estende oblíqua, distal e lateralmente entre as bordas adjacentes da tíbia e da fíbula, na face anterior da sindesmose.

o

Ligamento tibiofibular posterior – menor do que o anterior, está disposto de modo semelhante da face posterior da sindesmose.

o

Ligamento transverso inferior – situa-se anteriormente ao ligamento posterior, e é um feixe grosso e robusto de fibras amareladas, que se dirigem transversalmente do maléolo lateral para a borda posterior da face articular da tíbia.

o Ligamento interósseo – consiste de numerosos feixes fibrosos, curtos e robustos, que passam entre a superfície rugosa contínua da tíbia e da fíbula e constituem o principal laço de união entre os ossos. A articulação do tornozelo propriamente dita (talocrural) é um gínglimo (dobradiça) formado pela extremidade distal da tíbia e fíbula, mais a tróclea do tálus. Os ossos são ligados pela cápsula articular e pelos seguintes ligamentos: deltóide, talofibular anterior, talofibular posterior e calcaneofibular.

o

Cápsula articular – recobre a articulação. A parte anterior da cápsula é uma camada membranosa larga e fina. A parte posterior da cápsula é muito fina e formada principalmente por fibras transversais.

o

Ligamento deltóide – é um feixe triangular, robusto e achatado. Consta de

dois feixes de fibras: superficial (fibras tibionaviculares, calcaneotibiais e talotibiais posteriores) e profundo (fibras talotibiais anteriores). Sua principal função é estabilizar a região medial do tornozelo e impedir o movimento de eversão. Fibras tibionaviculares – estão inseridas na tuberosidade do osso navicular e posterior a este elas se unem com a margem medial do ligamento calcaneonavicular plantar; Fibras fibras calcaneotibiais – descem quase perpendicularmente para

se inserir em toda a extensão do sustentáculo do tálus do calcâneo; Fibras talotibiais posteriores – dirigem-se lateralmente para se inserir no lado interno do tálus e no tubérculo proeminente em sua face posterior, medial ao sulco para o tendão do flexor longo do hálux; Fibras talotibiais anteriores – estão inseridas na ponta do maléolo medial e na face medial do tálus.

o

Ligamento talofibular anterior – dirige-se anterior e medialmente da margem anterior do maléolo fibular para o tálus, anteriormente à sua faceta articular lateral.

o

Ligamento talofibular posterior – corre quase horizontalmente da depressão

na

parte

medial

e

posterior

do

maléolo

fibular

para

um

tubérculo

135


proeminente na face posterior do tálus, imediatamente lateral ao sulco para o tendão do flexor longo do hálux.

o Ligamento calcaneofibular – é um cordão estreito e arredondado que corre do ápice do maléolo fibular para um tubérculo na face lateral do calcâneo. Os três ligamentos acima descritos são colateralmente referidos como ligamento colateral lateral. Ele sustenta o aspecto lateral do tornozelo, impedindo o movimento de inversão. O ligamento talofibular anterior e o calcaneofibular são os mais frequentemente lesionados nas torções em inversão do tornozelo. Isso porque com o pé em flexão plantar, o tálus é mais instável no encaixe do tornozelo, e portanto mais dependente do suporte ligamentar.

Distalmente às articulações estudadas acima, encontramos ainda as articulações intertársicas, tarsometatársicas, intermetatársicas, metatarsofalangeanas e articulações interfalangeanas.

MÚSCULOS DOS MEMBROS INFERIORES

Cada músculo possui sua fáscia de revestimento. Além destas fáscias individuais, toda a massa muscular está envolvida por um invólucro fascial – a fáscia lata. Os músculos do membro inferior, assim como nos membros superiores, são divididos em quatro segmentos:

o

Quadril;

o

Coxa;

o

Perna;

o

Pé.

Músculos do Quadril – Região Glútea

Compartimento Superficial

Glúteo Máximo

Inervação: Nervo Glúteo Inferior (L5 - S2); Ação: Extensão e rotação lateral da coxa.

Glúteo Médio

Inervação: Nervo Glúteo Superior (L4 - S1); Ação: Abdução e rotação medial da coxa.

Glúteo Mínimo

Inervação: Nervo Glúteo Superior (L4 - S1); Ação: Abdução e rotação medial da coxa. As fibras anteriores realizam flexão da coxa.

Compartimento Profundo

136

Piriforme


Inervação: Nervo do músculo piriforme (S2); Ação: Abdução e rotação lateral da coxa.

Gêmeo Superior

Inervação: Nervo do músculo obturador interno (L5 - S2); Ação: Rotação lateral da coxa.

Obturador Interno


Gêmeo Inferior


Quadrado Femoral

Inervação: Nervo do músculo quadrado femoral (L4 - S1); Ação: Rotação lateral e adução da coxa.

Obturador Externo

Inervação: Nervo do músculo obturador externo (L3 - L4); Ação: Rotação lateral da coxa.

Músculos da Coxa – Regiões Anterior e Medial

Tensor da Fáscia Lata

Inervação: Nervo Glúteo Superior (L4 - S1); Ação: Flexão, abdução e rotação medial da coxa e estabilização do joelho na posição estendida.

Sartório

Inervação: Nervo Femoral (L2 - L3); Ação: Flexão, abdução e rotação lateral da coxa e auxilia na flexão e rotação medial da perna.

Quadríceps

Constituído pelo músculo reto femoral e mm. vastos medial, lateral e intermédio. Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4); Ação: Extensão da perna e o reto femoral realiza flexão da coxa. O vasto medial realiza rotação medial e o vasto lateral, rotação lateral.

Iliopsoas

Constituído pelo músculo ilíaco e pelos músculos psoas maior e psoas menor, sendo este último inconstante. Inervação: Ramos musculares do plexo lombar; Ação: Flexão da coxa.

137

Grácil


Inervação: Nervo Obturatório (L2 – L3); Ação: Adução da coxa, flexão e rotação medial da perna.

Pectíneo

Inervação: Nervo Femoral (L2 - L4) e Nervo Obturatório (L2 - L4); Ação: Flexão e adução da coxa.

Adutor Longo

Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4); Ação: Adução da coxa.

Adutor Curto

Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4); Ação: Adução da coxa.

Adutor Magno

Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4) e Nervo Isquiático (L4 à S1); Ação: Adução e flexão da coxa (parte mais anterior) e extensão da coxa (parte mais posterior).

Adutor Mínimo

O músculo adutor mínimo representa uma incompleta separação proximal do músculo adutor magno. Inervação: Nervo Obturatório (L2 - L4) e porção tibial do Nervo Isquiático (L4 à S1); Ação: Adução da coxa.

<< Hiato Safeno >>

É uma fenda oval na fáscia lata, na porção proximal da coxa, destinada à passagem

da veia safena magna (superficial) para desembocar na veia femoral (profunda), através

da fáscia crivosa.

<< Hiato dos Adutores >>

Na porção distal do músculo adutor magno, as fibras dispõem-se em arco formando

o hiato tendíneo do m. adutor magno – hiato dos adutores. Através desta abertura

passam os vasos femorais da região anterior e medial da coxa para a região posterior, alcançando a fossa poplítea.

<< Trígono Femoral >>

É uma região triangular delimitada: medialmente pela margem lateral do m. adutor

longo, lateralmente pela margem medial do m. sartório e superiormente pelo ligamento inguinal (de Poupart). O assoalho deste trígono é formado pelo m. iliopsoas e m. pectíneo. O teto é formado pela fáscia lata. Neste trígono encontramos a feixe neurovascular femoral, formado pela veia femoral, artéria femoral e nervo femoral. O espaço abaixo do ligamento inguinal, por onde esse feixe passa, é dividido pelo arco iliopectíneo, em duas lacunas. Pela lacuna muscular, mais lateral, passam o m. iliopsoas, o nervo cutâneo lateral da coxa e o nervo femoral. Pela lacuna dos vasos, mais

138


medial, passam a artéria femoral, a veia femoral e o ramo femoral do nervo genitofemoral. No vértice do trígono femoral, formado pelo m. sartório e grácil, os vasos femorais passam sob o m. sartório e penetram no canal dos adutores.

<< Bainha Femoral e Canal Femoral >>

A artéria e veia femorais estão envolvidas na sua porção mais proximal por um

invólucro fascial – a bainha femoral, que é uma extensão cônica da fáscia do m.

transverso abdominal (fáscia transversal). No seu extremo distal, a bainha femoral funde-se com a adventícia dos vasos que envolve.

O espaço entre a veia femoral (lateral), o ligamento lacunar (medial), o ligamento

inguinal (ventral) e o ligamento pectíneo (dorsal) é preenchido por tecido conjuntivo frouxo (o septo femoral ou de Cloquet) e eventualmente um ou dois linfonodos, e é

denominado anel femoral ou canal femoral. O conteúdo abdominal (uma alça intestinal por exemplo) pode protundir e penetrar no canal femoral, nisto consistindo a hérnia femoral.

<< Canal dos Adutores >>

Também conhecido como canal de Hunter, é um túnel músculo-ósteo-membranoso localizado no terço médio da coxa que se estende do ápice do trígono femoral até o hiato dos adutores. Por ele passam a artéria femoral, a veia femoral e o nervo safeno, lembrando que o nervo safeno passa pelo canal, mas não passa pelo hiato e não ganha a fossa poplítea. O canal está limitado anteriormente e lateralmente pelo m. vasto medial e diáfise do femur, posterior e medialmente pelo m. adutor longo e magno, superficialmente pelo m. vasto medial, sartório e pelo septo intermuscular vastoadutor.

<< Canal Obturatório >>

Representa uma lacuna na membrana obturatória localizada no forame obturado, por onde passam os vasos obturatórios e o nervo obturatório.

Músculos da Coxa – Região Posterior: Jarretes ou Isquiotibiais

São músculos extensores da coxa e flexores da perna, pois tais músculos cruzam posteriormente a articulação do quadril e do joelho.

Bíceps Femoral

É formado por duas porções, a porção longa é medial, maior e tem origem no tuber

isquiático. A porção curta é menor e lateral, se origina da linha áspera do fêmur.

Inervação: Nervo Isquiático (L5 - S2), exceto L5 para a cabeça longa; Ação: Extensão da coxa, flexão e rotação lateral da perna.

Semitendíneo

É fusiforme e carnoso, recebe esse nome porque possui um tendão bastante longo. Fica situado medialmente ao m. bíceps femoral. Inervação: porção tibial do Nervo Isquiático (L5 – S2); Ação: Extensão da coxa, flexão e rotação medial da perna.

139


Semimembranáceo

É delgado, plano e possui um tendão membranoso, daí seu nome. Está recoberto pelo m. bíceps femoral e m. semitendíneo. Inervação: porção tibial do Nervo Isquiático (L5 – S2); Ação: Extensão da coxa, flexão e rotação medial da perna.

<< Fossa Poplítea >>

Localizada na face posterior do joelho, é limitada pela inserção dos músculos da coxa e pela origem dos músculos dorsais da perna. Também pode ser chamado de losango poplíteo ou oco poplíteo. Seu limite proximal e medial se faz pelas inserções dos músculos semitendíneo e semimembranáceo, proximal e lateralmente pela inserção do m. bíceps femoral, caudal e medialmente pela cabeça medial do m. gastrocnêmio, caudal e lateralmente pela cabeça lateral do m. gastrocnêmio e m. plantar. Na fossa poplítea encontramos o nervo tibial e o nervo fibular comum (ambos ramos do nervo isquiático), a artéria poplítea, a veia poplítea e os linfonodos poplíteos. Essas estruturas estão apenas recobertas por tecido adiposo, pela fáscia poplítea e pela tela subcutânea.

Fáscia da Perna

A fáscia da perna emite septos

para o interior da perna: septos intermusculares anterior, posterior e transverso. Juntamente com os

ossos e a membrana interóssea, estes septos dividem a perna em quatro compartimentos (numerados de 1 à 4 na figura 63 – ver também imagem 1295 no Sobotta Ed. 21):

1

2

3

4

Figura 64: Compartimentos musculares da perna.

o

1 – Compartimento anterior;

o

2 – Compartimento lateral;

o

3 – Compartimento posterior profundo;

o 4 – Compartimento posterior superficial. Em alguns locais, principalmente próximo do punho e do tornozelo,

espessamentos transversais da fáscia

profunda estão inseridos, em ambas as suas extremidades, às proeminências ósseas locais. Estes são os retináculos, assim denominados porque retém os tendões profundos a eles evitando que se curvem para

fora da posição durante a atividade. Próximo ao tornozelo, encontramos os seguintes retináculos:

o

Retináculo extensor superior;

o

Retináculo fibular superior;

o

Retináculo extensor inferior;

o

Retináculo fibular inferior.

o

Retináculo flexor;

140


A aponeurose plantar é uma folha de tecido conjuntivo que se estende desde o calcanhar até os dedos, no arco da planta do pé. É importante na manutenção dos arcos longitudinais do pé.

Músculos da Perna

Compartimento Anterior

Tibial Anterior

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1); Ação: Flexão dorsal e inversão do pé.

Extensor Longo dos Dedos

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1); Ação: Extensão do 2º ao 5º dedos.

Extensor Longo do Hálux

Inervação: Nervo Fibular Profundo (L4 - S1); Ação: Extensão do hálux, flexão dorsal e inversão do pé.

Fibular Terceiro

É considerado como parte do m. extensor longo dos dedos. Inervação: Nervo Fibular Profundo (L5 - S1); Ação: Flexão dorsal e eversão do pé.

Compartimento Lateral

Fibular Longo

Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1); Ação: Flexão plantar e eversão do pé.

Fibular Curto

Inervação: Nervo Fibular Superficial (L4 - S1); Ação: Flexão plantar e eversão do pé.

Compartimento Posterior Profundo

Poplíteo

Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1); Ação: Promove uma rotação lateral do fêmur sobre a tíbia e ajusta o menisco lateral.

Flexor Longo dos Dedos

Inervação: Nervo Tibial (L5 - S1); Ação: Flexão plantar e inversão do pé, flexão do 2º ao 5º dedos.

Flexor Longo do Hálux

Inervação: Nervo Tibial (L5 - S2); Ação: Flexão do hálux, flexão plantar e inversão do pé.

141

Tibial Posterior


Inervação: Nervo Tibial (L5 e S1); Ação: Flexão plantar e inversão do pé.

Compartimento Posterior Superficial – Os três músculos desse compartimento constituem conjuntamente o músculo tríceps sural. O músculo gastrocnêmio e o sóleo possuem um tendão de inserção único: tendão do calcâneo (ou de Aquiles).

Gastrocnêmio

É dotado de duas porções, uma lateral e outra medial. É esse músculo que dá a forma às panturrilhas. Inervação: Nervo Tibial (S1 - S2); Ação: Flexão da perna (quando a perna está livre) e flexão plantar do pé.

Sóleo

É plano e fusiforme. Está recoberto pelo m. gastrocnêmio. Inervação: Nervo Tibial (L5 - S1); Ação: Flexão plantar do pé.

Plantar

É muito pequeno, fica recoberto pelo m. gastrocnêmio. Ausente em algumas pessoas. Inervação: Nervo Tibial (L4 - S1); Ação: Auxilia o tríceps sural.

Músculos do Pé

Região Plantar Medial

Abdutor do Hálux

É um músculo plano, triangular e bipeniforme situado na região medial da face plantar do pé. Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1); Ação: Flexão e abdução do hálux.

Flexor Curto do Hálux

É curto e fusiforme, possui dois ventres bem visíveis. Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1); Ação: Flexão do hálux.

Adutor do Hálux

Está localizado no plano profundo, para sua visualização devemos rebater toda a loja muscular superficial. É dotado de duas cabeças, uma oblíqua e outra transversa. Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3); Ação: Adução do hálux.

142

Região Plantar Média


Flexor Curto dos Dedos

É largo, plano e estreito. Divide-se em quatro tendões. Fica situado na parte média da região plantar, é o músculo mais superficial desta região. Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1); Ação: Flexão do 2º ao 5º dedos.

Quadrado Plantar

É plano e quadrangular. Fixa-se no tendão do m. flexor longo dos dedos. Está recoberto pelo m. flexor curto dos dedos. Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3); Ação: Flexão do 2º ao 5º dedos.

Lumbricais

São quatro ao todo. Têm formato fusiforme e são bastante estreitos, por isso seu nome. Originam-se entre os tendões do m. flexor longo dos dedos. Inervação: Nervo Plantar Medial (2º e 3º dedos) e Plantar Lateral (4º e 5º dedos) (L5 – S3); Ação: Flexão e propriocepção.

Interósseos Plantares

São três músculos pequenos, largos e fusiformes. Como o próprio nome já diz, estão situados entre os ossos do metatarso, em sua face plantar. Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3); Ação: Adução dos dedos.

Interósseos Dorsais

São quatro músculos bipeniformes situados entre os ossos do metatarso, em sua região mais dorsal. Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3); Ação: Flexão e adução do 2º ao 4º dedos.

Região Plantar Lateral

Abdutor do Dedo Mínimo

É um músculo cilíndrico, situado na borda externa do pé, está recoberto somente

pela aponeurose plantar. Faz contato com o m. flexor curto do dedo mínimo com sua

borda medial. Inervação: Nervo Plantar Lateral (S2 – S3); Ação: Abdução do 5º dedo.

Flexor Curto do Dedo Mínimo

É um músculo largo que se assemelha a um m. interósseo. Situado na porção mais externa da região plantar. Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1); Ação: Flexão do 5º dedo.

143


Oponente do Dedo Mínimo

É um músculo muito pequeno situado na borda externa do pé. Está recoberto pelo m. abdutor do dedo mínimo. Inervação: Nervo Plantar Medial (L5 – S1); Ação: Adução do 5º metatarso.

Região Dorsal

Extensor Curto dos Dedos

É delgado, largo e curto. Divide-se em três tendões para o segundo, terceiro e quarto

dedos. Está situado na face dorsal do pé, lateralmente ao m. extensor curto do hálux. Inervação: Nervo Fibular Profundo (L5 – S1); Ação: Extensão do 2º ao 4º dedos.

Extensor Curto do Hálux

Tem formato parecido com o m. extensor curto dos dedos. Porém é mais robusto. Fica situado entre o m. extensor curto dos dedos e o tendão do m. extensor longo do hálux. Inervação: Nervo Fibular Profundo (L5 – S1); Ação: Extensão do hálux.

VASCULARIZAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES


A aorta, ainda no abdome, bifurca-se nas artérias ilíacas comuns direita e esquerda.

Cada artéria ilíaca comum, por sua vez, bifurca-se em artérias ilíacas externa e interna. A continuação da artéria ilíaca externa, distalmente ao ligamento inguinal, recebe o nome de artéria femoral e é a principal artéria do membro inferior.

Artéria Femoral

A artéria femoral distalmente ao ligamento inguinal emite pequenos ramos superficiais, as artérias pudenda externa, epigástrica superficial e circunflexa superficial do ílio. Em uma distância variável de sua origem (um a cinco centímetros) a artéria femoral emite seu principal ramo, a artéria femoral profunda, principal responsável pela irrigação da região posterior da coxa. Entre a origem da artéria femoral e a origem da artéria femoral profunda encontram-se as artérias circunflexas lateral e medial do fêmur. A origem destas artérias tanto pode ser na artéria femoral, como uma ou ambas podem se originar da artéria femoral profunda.

A artéria femoral emite diversos ramos musculares em seu trajeto pelo canal adutor,

penetrando, a seguir, no hiato tendíneo do músculo adutor magno. A partir daí, a artéria

femoral passa a ser chamada de artéria poplítea.

144


Artéria Poplítea

A artéria poplítea emite a artéria tibial anterior e continua-se como tronco

tibiofibular, o qual após um curto trajeto, bifurca-se em artéria tibial posterior (medial e, em geral, mais calibrosa) e artéria fibular (lateral e, em geral, menos calibrosa). Pode ocorrer que o tronco tibiofibular não exista. Neste caso, a artéria poplítea trifurca-se nas artérias tibial anterior, tibial posterior e fibular.

Artéria Tibial Anterior

A artéria tibial anterior atravessa, de posterior para anterior, a membrana interóssea

e tem seu trajeto anterior entre os músculo m. tibial anterior e extensor longo do hálux. Ao passar pelo nível da articulação talocrural (nível este dado por uma linha imaginária entre os pontos médios dos maléolos medial e lateral), ela muda de nome para artéria dorsal do pé, que emite ramos para o tarso (artérias tarsais medial e lateral) e, em seguida, forma a artéria arqueada.

Artéria Tibial Posterior

A artéria tibial posterior bifurca-se, em geral, a meia distância entre o maléolo

medial e a projeção do calcâneo, em artérias plantares medial e lateral, as quais se anastomosam para formar o arco plantar profundo.

Artéria Fibular

A artéria fibular desce pela face fibular (lateral) da perna e termina em pequenos

ramos ao nível do tornozelo.

Drenagem Venosa

As veias profundas dos membros inferiores se originam a partir do arco venoso plantar profundo do pé (drenagem profunda do pé) e seguem o mesmo trajeto das artérias homônimas dos membros inferiores.

A drenagem superficial do pé é feita pelo arco venoso dorsal do pé o qual origina a

veia safena magna, medialmente, e a veia safena parva, lateralmente.

Veia Safena Magna

Origina-se na rede de vênulas da região dorsal do pé, margeando a borda medial desta região, passa entre o maléolo medial e o tendão do músculo tibial anterior e sobe pela face medial da perna. Passa posteriormente aos côndilos mediais da tíbia e do fêmur, e segue seu trajeto ascendente pela região ântero-medial da coxa. Nas proximidades da raiz da coxa ela executa uma curva para se aprofundar e atravessa o hiato safeno, desembocando seu sangue na veia femoral.

Veia Safena Parva

Origina-se na região de vênulas na margem lateral da região dorsal do pé, passa por trás do maléolo lateral e sobe pela linha mediana da face posterior da perna até as proximidades da prega de flexão do joelho, onde se aprofunda, perfura a fáscia profunda e desemboca em uma das veias poplíteas.

A veia safena parva comunica-se com a veia safena magna por intermédio de vários

ramos anastomósticos.

145


INERVAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES

Plexo Lombar

Este plexo está situado na parte posterior do músculo psoas maior, anteriormente aos processos transversos das vértebras lombares. É formado pelos ramos ventrais dos

três primeiros nervos lombares e pela maior parte do quarto nervo lombar (L1, L2, L3 e L4) e um ramo anastomótico de T12, dando um ramo ao plexo sacral.

L1 recebe o ramo anastomótico de T12 e depois fornece três ramos que são o nervo

ìlio-hipogástrico, o nervo ílio-inguinal e a raiz superior do nervo genitofemoral.

L2 se trifurca dando a raiz inferior do nervo genitofemoral, a raiz superior do nervo

cutâneo lateral da coxa e a raiz superior do nervo femoral.

L3 concede a raiz inferior do nervo cutâneo lateral da coxa, a raiz média do nervo

femoral e a raiz superior do nervo obturatório.

L4 fornece o ramo anastomótico a L5 e em seguida se bifurca dando a raiz inferior do

nervo femoral e a raiz inferior do nervo obturatório.

Nervo Subcostal

Figura 65: Plexo Lombar.

O nervo subcostal (T12) corre abaixo da última costela ocupando o sulco costal,

paralelamente e abaixo da veia e artéria subcostais.

Nervo Ílio-hipogástrico

O nervo ílio-hipogástrrico (T12 e L1) passa lateralmente em torno da crista ilíaca

entre os músculos transverso e oblíquo interno e divide-se em ramo ilíaco (lateral) que

146


se dirige à pele da parte lateral superior da coxa, e num ramo hipogástrico (anterior) que desce anteriormente para a pele que recobre a sínfise.

Nervo Ilioinguinal

O nervo ilioinguinal (L1) segue um curso ligeiramente inferior ao ílio-hipogástrico,

com o qual pode se comunicar, e é distribuído à pele da parte súpero-medial da coxa e à raiz do pênis e escroto ou monte púbico e lábio maior.

Nervo Cutâneo Femoral Lateral

O nervo cutâneo femoral lateral desce obliquamente cruzando o músculo ilíaco e

sob o ligamento inguinal para se dividir em vários ramos distribuídos à pele da parte ântero-lateral da coxa.

Nervo Genitofemoral

O nervo genitofemoral (L1 e L2) emerge da superfície anterior do músculo psoas,

caminha obliquamente para baixo sobre a superfície deste músculo e divide-se em ramo genital, em direção ao músculo cremáster suprindo a pele do escroto ou lábios vaginais, e ramo femoral, para a pele da parte superior média da coxa.

Nervo Femoral

O nervo femoral ó o maior ramo do plexo lombar. Ele se origina das três divisões

posteriores desse plexo, que são derivadas de L2, L3 e L4; emerge da margem lateral do músculo psoas, logo acima do ligamento inguinal; desce abaixo deste ligamento entrando no trígono femoral lateral à artéria femoral, onde se divide em ramos terminais. Os ramos motores acima do ligamento inguinal inervam os músculos sartório, pectíneo e quadríceps femoral. Os ramos sensitivos compreendem os ramos cutâneos anteriores da coxa para a superfície ântero-medial da coxa e o nervo safeno para a região medial da perna e do pé.

Nervo Obturatório

O nervo obturatório origina-se do plexo lombar através das três divisões anteriores

do plexo, que são derivadas de L2, L3 e L4. Emergindo da margem medial do músculo psoas, próximo ao rebordo pélvico, ele passa lateral aos vasos hipogástricos e ureter e

desce através do canal obturatório em direção a região medial da coxa. No canal, o nervo obturatório divide-se em ramos anterior e posterior. Os ramos motores da divisão posterior inervam os músculos obturatório externo e adutor magno. Os ramos motores da divisão anterior inervam os músculos adutor longo, curto e o músculo grácil. Os ramos sensitivos do ramo anterior do nervo fornecem inervação para a articulação do quadril e uma pequena área de pele sobre a parte interna média da coxa.

Tronco Lombossacral

O tronco lombossacral (L4 e L5) desce para a pelve, onde entra na formação do plexo sacral.

Plexo Sacral

Os ramos ventrais dos nervos espinais sacrais e coccígeos formam os plexos sacral e coccígeo. Os ramos ventrais de S1, S2, S3 e S4 penetram na pelve através dos forames

147


sacrais anteriores, L5 penetra entre o sacro e o cóccix e os coccígeos abaixo do cóccix. Cada ramo ventral dos nervos sacrais recebe um ramo comunicante cinzento proveniente de um gânglio simpático correspondente. Os ramos viscerais eferentes deixam os ramos de S2 a S4 como nervos esplâncnicos pélvicos que contêm as fibras parassimpáticas, as quais alcançam diminutos gânglios nas paredes das vísceras pélvicas.

A organização do plexo sacral é bastante elementar e simples. O plexo sacral é

formado pelo tronco lombossacral, ramos ventrais S1 a S3 e parte de S4, com o restante do último unindo-se ao plexo coccígeo.

O ramo anastomótico de L4 se une ao L5 constituíndo o tronco lombossacral. Em

seguida o tronco lombossacral se une com S1 e depois sucessivamente ao S2, S3 e S4. Cada uma das cinco raízes do plexo divide-se numa divisão anterior e posterior. As quatro divisões superiores posteriores juntam-se para formar o nervo fibular comum. Todas as cinco divisões anteriores (L4, L5, S1, S2 e S3) reúnem-se para formar o nervo tibial. Esse compacto nervoso sai da pelve atravessando o forame isquiático maior. Logo após atravessar esse forame, o plexo sacral emite seus ramos colaterais e se resolve no ramo terminal, que é o nervo isquiático. Para os músculos da região glútea vão os nervos glúteo superior (L4, L5 e S1) e glúteo inferior (L5, S1 e S2). Um ramo sensitivo importante é o nervo cutâneo posterior da coxa, formado por S1, S2 e S3. Para o períneo, temos o nervo pudendo formado a partir de S2, S3 e S4. Do plexo sacral saem também os nervos para o músculo obturador interno e gêmeo superior (L5, S1 e S2); para o músculo piriforme (S1 e S2); para o músculo quadríceps da

coxa e músculo gêmeo inferior (L4, L5 e S1); para os músculos levantador do ânus, coccígeo e esfíncter externo do ânus (S4); e o nervo esplâncnico pélvico (S2, S3 e S4).

148

Figura 66: Plexo Sacral.


Nervo Glúteo Superior

O nervo glúteo superior (L4, L5, S1) passa acima do músculo piriforme, através do

forame isquiático maior em direção às nádegas, onde inerva os músculos glúteo médio e mínimo e o músculo tensor da fáscia lata.

Nervo Glúteo Inferior

O nervo glúteo inferior (L5, S1, S2) passa abaixo do músculo piriforme, através do

forame isquiático maior, em direção ao músculo piriforme deixa fibras de S1 e S2. Estende-se para a região glútea lateral inferior.

Nervo Cutâneo Femoral Posterior

O nervo cutâneo femoral posterior se constitui num ramo colateral com raízes oriundas das divisões anterior e posterior de S1, S2 e das divisões anteriores de S2 e S3.

Ramos Perineais

Os ramos perineais dirigem-se para a pele da superfície medial superior da coxa e para a pele do escroto ou lábio maior.

Nervo Isquiático

O nervo isquiático é o maior e mais calibroso nervo do corpo. Ele consiste em dois

nervos reunidos por uma mesma bainha: o nervo fibular comum, formado pelas quatro divisões posteriores superiores do plexo sacral (L4, L5, S1 e S2), e o nervo tibial, formado

por todas as cinco divisões anteriores (L4, L5, S1, S2 e S3). O nervo deixa a pelve através do forame isquiático maior, frequentemente abaixo do músculo piriforme, e desce entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquiática ao longo da superfície posterior da coxa para o espaço poplíteo, onde ele termina nos nervos tibial e fibular comum. Os ramos da coxa inervam os músculos do jarrete. Os ramos do tronco tibial passam para os músculos semitendíneo e semimembranoso, a cabeça curta do bíceps femoral, e para o músculo adutor magno. Um ramo do tronco fibular comum inerva a cabeça curta do músculo bíceps femoral.

Nervo Fibular Comum

Na coxa, o nervo fibular comum é um componente do nervo isquiático até a porção superior da fossa poplítea. Aí ele inicia seu curso independente, descendo ao longo da margem posterior do músculo bíceps femoral, cruzando diagonalmente o dorso do joelho em direção à cabeça da fíbula, onde ele se curva para frente entre o m. fibular longo e a fíbula dividindo-se em três ramos terminais. Os três ramos terminais são o recorrente articular e os nervos fibulares superficial e profundo. O nervo articular recorrente acompanha a artéria tibial anterior recorrente, inervando a articulação tibiofibular e a do joelho e um ramo para o músculo tibial anterior.

O nervo fibular superficial desce ao longo do septo intermuscular, entre os músculos

fibulares longo e curto. Fornece ramos motores para os músculos fibulares longo e curto, ramos cutâneos para a porção ântero-inferior da perna e ramos cutâneos terminais para o dorso do pé, parte do hálux e lados adjacentes do segundo ao quinto dedos até as segundas falanges.

149


O nervo fibular profundo (tibial anterior) desce pelo compartimento anterior da

perna, perfura o m. extensor longo dos dedos e, em companhia da a. tibial anterior, desce entre os mm. extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux. Ramos motores dirigem-se para os mm. tibial anterior, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro. Os ramos articulares inervam as articulações tibiofibulares inferior e do tornozelo. Os ramos terminais dirigem-se para a pele dos lados adjacentes dos dois primeiros dedos e para o músculo extensor curto dos dedos e articulação adjacente.

Nervo Tibial

O nervo tibial forma o maior componente do nervo isquiático na coxa. Ele inicia seu

curso próprio na porção superior da fossa poplítea e desce verticalmente através deste espaço e, na face posterior da perna, desce sobre os mm. tibial posterior e flexor longo dos dedos, acompanhado da a. tibial posterior; dirige-se para a superfície póstero- medial do tornozelo e, ao nível do retináculo flexor, seus ramos terminais, nervos plantares medial e lateral, continuam em direção ao pé. A porção do tronco tibial abaixo da fossa poplítea era antigamente denominada nervo tibial posterior; aquela porção dentro da fossa era denominada nervo poplíteo interno. O nervo plantar medial coloca-se entre o m. abdutor do hálux e o m. flexor curto dos dedos, sendo lateral à a. plantar medial. Envia fibras motoras para estes músculos e flexor curto do hálux e primeiro lumbrical; e ramos sensitivos para a face medial da planta do pé, superfície plantar dos três e meio dedos mediais. O nervo plantar lateral (comparável ao nervo ulnar da mão e braço) situa-se entre os mm. flexor curto dos dedos e quadrado plantar, sendo medial à a. plantar lateral. Envia ramos motores para todos os pequenos músculos do pé, exceto para aqueles inervados pelo nervo plantar medial; e ramos sensitivos para as porções laterais da planta do pé, superfície plantar dos um e meio dedos laterais.

?

Quais os movimentos da coxa são possíveis na articulação do quadril, e quais músculos que participam de cada um destes movimentos?

Flexão da coxa

o M. pectíneo

•

M. iliopsoas

• M. adutor longo

•

M. sartório

• M. adutor curto

•

M. reto femoral

• M. adutor magno

o

M. pectíneo

o

M. grácil

o M. glúteo médio

o

M. tensor da fáscia lata

Rotação medial da coxa

Extensão da coxa

• M. bíceps femoral

• M. semitendíneo

• M. semimembranáceo

• M. glúteo máximo

o M. adutor mínimo Abdução da coxa

• M. glúteo mínimo

o M. tensor da fáscia lata Rotação lateral da coxa

o M. glúteo máximo

• M. obturador interno

• M. obturador externo

•

M. glúteo médio

• M. gêmeo superior

o

M. glúteo mínimo

• M. gêmeo inferior

150

o M piriforme Adução da coxa

• M. quadrado femoral

• M. piriforme


?

Quais os movimentos da perna são possíveis na articulação do joelho, e quais músculos que participam de cada um destes movimentos? Flexão da perna

•

M. bíceps femoral

•

M. semitendíneo

•

M. semimembranáceo

o

M. sartório

o

M. grácil

o

M. gastrocnêmio

Extensão da perna

• M. quadríceps femoral

Rotação medial da perna

•

M. semitendíneo

•

M. semimembranáceo

o

M. grácil

o M. sartório Rotação lateral da perna

•

M. bíceps femoral

?

•

•

o

o

Quais os movimentos do pé são possíveis na articulação do tornozelo, e quais músculos que participam de cada um destes movimentos? Dorsiflexão do pé

M. tibial anterior

M. extensor longo dos dedos

M. extensor longo do hálux

M. fibular terceiro

Flexão plantar do pé

• M. tríceps sural

• M. tibial posterior

o M. fibular longo Inversão do pé

• M. tibial anterior

• M. tibial posterior Eversão do pé

• M. fibular longo

• M. fibular curto

PS.: Os músculos destacados com um marcador cheio preto indicam que eles têm maior importância dentre os citados na realização daquele movimento.

151

OSSOS DA CABEÇA


CCCCCCCCAAAAAAAABBBBBBBBEEEEEEEEÇÇÇÇÇÇÇÇAAAAAAAA

O crânio, como um todo, representa o conjunto de estruturas que constituem o

arcabouço ósseo da cabeça. Consiste, portanto, em uma série de ossos que na sua

maioria estão unidos entre si por articulações imóveis, com exceção feita apenas para a mandíbula, que se articula com o osso temporal por articulação sinovial (móvel), a articulação têmporo-mandibular (ATM).

O crânio está constituído de 22 ossos (28 se contarmos com os ossículos do ouvido)

e é dividido para estudo anatômico em duas porções: (1) uma ântero-inferior, constituída por 14 ossos, denominada de viscerocrânio devido a relação que mantém com uma série de órgãos viscerais; (2) e outra porção póstero-superior, responsável por

delimitar a cavidade craniana, a qual aloja o encéfalo e o segmento proximal dos nervos cranianos, sendo denominada de neurocrânio devido a relação que mantém com essas estruturas, constituído, por sua vez, pela reunião de 8 ossos. Neurocrânio: é o conjunto de ossos que delimitam a caixa craniana que envolve o

encéfalo, daí o termo neurocrânio. Está constituído de 8 ossos: 1 frontal, 2 temporais, 1 occipital, 2 parietais, 1 esfenóide e 1 etmóide.

O neurocrânio é dividido para estudo anatômico em duas porções: uma superior,

denominada calvária e uma parte inferior, designada como base do crânio. A separação entre essas duas porções do neurocrânio se faz através de uma linha imaginária que circunda toda a circunferência craniana, tendo como pontos de referência a glabela, seguindo ao longo dos arcos superciliares, contornando o processo zigomático do osso frontal, terminando, posteriormente, em nível da protuberância occipital externa.

o A calvária é constituída pela união de 4 ossos: um anterior, o frontal; um posterior, o occipital; e dois laterais representados pelos parietais.

o Na base do crânio, identificamos o etmóide, esfenóide, os temporais e a parte basilar do occipital. Esta base, do ponto de vista anátomo-clínico, é mais importante quando comparada com a calvária devido a sua íntima relação com uma série de estruturas que estão chegando ou abandonando o crânio a partir de seus diversos forames (ver OBS ¹ , no final deste capítulo). Viscerocrânio: é o conjunto de ossos que formam o esqueleto da face. Esta denominação deve-se ao fato de esses ossos protegerem as partes iniciais dos sistemas viscerais. Está constituído por 14 ossos: 2 zigomáticos, 2 maxilas, 2 nasais, 2 lacrimais, 1 mandíbula, 2 palatinos, 1 vômer e 2 conchas nasais inferiores.

Osso Frontal

O osso frontal é um osso largo ou chato, situado para frente e para cima e apresenta duas porções: uma vertical, a escama, e uma horizontal, os tetos das cavidades orbitais e nasais. Escama Face Externa: esta face é convexa e nela encontramos as seguintes estruturas:

o

Margem supra-orbital;

o

Túber frontal: 3 centímetros acima da borda supra-orbital;

152


o

Arcos superciliares: saliências que se estendem lateralmente à glabela;

o

Glabela: entre os dois arcos superciliares (ponto antropométrico);

o

Sutura metópica: encontrada em alguns raros casos e localiza-se logo acima da glabela e se estende até o bregma pela linha sagital mediana. Esta sutura, na infância, divide o osso em dois, podendo permanecer por toda a vida;

o

Incisura ou forame supra-orbital: passagem de vasos e nervos supra-orbitais;

o

Incisura nasal: intervalo áspero e irregular;

o Espinha nasal: localiza-se anteriormente e no centro da incisura nasal. Face Interna:

o Crista frontal;

o Forame cego: localiza-se na terminação da crista frontal e é nele que a dura máter se insere. Tetos das Cavidades Orbitais e Nasais Formam o teto da órbita, a incisura etmoidal (separa as duas lâminas orbitais) e os

óstios do seio frontal (anteriores a incisura etmoidal). Este seio torna o frontal um osso com características de osso pneumático, oco.

O frontal articula-se com doze ossos: esfenóide, etmóide, parietais (2), nasais (2),

maxilares (2), lacrimais (2) e zigomáticos (2).

Osso Occipital

É perfurado por uma abertura grande e oval, o forame magno, através do qual a

canal vertebral. Apresenta duas porções:

cavidade

craniana

comunica-se

com

o

escamosa e basilar.

a) Escamosa: lâmina curvada que se estende posteriormente ao forame occipital.

b) Basilar: anterior ao forame occipital e espessa.

Escamosa Face Externa: posterior e convexa. Apresenta as seguintes estruturas:

o

Protuberância occipital externa: localiza-se entre o ápice do osso e o forame magno;

o

Crista occipital externa;

o

Linha occipital (nucal) suprema: local de inserção da gálea aponeurótica. Localiza-se lateralmente a protuberância occipital externa;

o

Linha occipital (nucal) superior: localiza-se abaixo da linha nucal suprema;

o Linha occipital (nucal) inferior: logo abaixo da linha nucal superior. Face Interna: localiza-se anteriormente. Apresenta as seguintes estruturas:

o

Eminência cruciforme: divide a face interna em quatro fossas;

o

Protuberância occipital interna: ponto de intersecção das quatro divisões;

o

Sulco sagital: aloja a porção posterior do seio sagital superior;

o

Crista occipital interna: porção inferior da eminência cruciforme;

o

Sulco do seio transverso: lateralmente à protuberância occipital interna;

o

Fossas occipitais superiores (cerebrais);

o

Fossas occipitais inferiores (cerebelares).

Basilar

o Forame Magno: grande abertura oval que dá passagem à medula oblonga (tronco encefálico - bulbo) e suas membranas (meninges), líquor, nervos, artérias, veias e ligamentos;

153


o

Côndilos occipitais: tem forma oval e articulam com a 1ª vértebra cervical (atlas);

o

Canal do hipoglosso: pequena escavação na base do côndilo occipital que dá saída ao nervo do hipoglosso (12º par craniano) e entrada a um ramo meníngeo da artéria faríngea ascendente;

o

Canal condilar: ao lado do forame magno (dá passagem a veias);

o

Processo jugular: localizado lateralmente ao côndilo occipital.

O occipital articula-se com seis ossos: parietais (2), temporais (2), esfenóide e atlas.

Osso Esfenóide

É um osso irregular, ímpar e situa-se na base do crânio anteriormente aos temporais e à porção basilar do osso occipital. O osso esfenóide é dividido em: corpo (1), asas menores (2), asas maiores (2) e processos pterigóideos (2). Corpo Face Superior:

o

Fossa hipofisária;

o

Processos clinóides médios e posteriores;

o

Espinha etmoidal: articula-se com a lâmina crivosa do osso etmóide;

o

Sela túrsica: aloja a hipófise;

o Clivo: apoio da porção superior da ponte. Face Anterior:

o Crista esfenoidal: forma parte do septo do nariz;

o Seio esfenoidal: cavidades preenchidas com ar (osso pneumático) e servem para deixar o crânio mais leve. Raramente são simétricas. Face Inferior:

o Rostro esfenoidal: espinha triangular na linha mediana;

o Processo vaginal: de cada lado do rostro esfenoidal. Face Lateral:

o Sulco carótido: sulco em forma de "s";

o Língula: crista óssea no ângulo entre o corpo e a asa maior. Asas Menores

o Canal óptico: passagem do nervo óptico (2º par craniano) e artéria oftalmica;

o Processo clinóide anterior. Asas Maiores

o

Forame redondo: passagem do nervo maxilar (5º par craniano - nervo trigêmeo);

o

Forame oval: passagem do nervo mandibular (5º par craniano - nervo trigêmeo) e artéria meníngea acessória;

o

Forame espinhoso: passagem de vasos meníngeos médios e a um ramo do nervo mandibular;

o

Espinha esfenoidal;

o

Face temporal;

o Face orbital. Processos Pterigóideos

o

Lâmina pterigódea medial;

o

Lâmina pterigóidea lateral;

154

o Fossa pterigóidea;


o Incisura pterigóidea: entre as duas lâminas. Entre as Asas Menores e Maiores:

o Fissura orbitária superior ou fenda esfenoidal: passagem do nervo oculomotor (3º par craniano), nervo troclear (4º par craniano), romo oftálmico do nervo trigêmeo (5º par craniano) e nervo abducente (6º par craniano).

Osso Etmóide

É um osso leve, esponjoso, irregular, ímpar e situa-se na parte anterior do crânio.

Apresenta 4 partes: 1 lâmina horizontal (crivosa), 1 lâmina perpendicular e 2 massas laterais (labirintos). Lâmina Horizontal (Crivosa)

o Crista galli: processo triangular na linha mediana;

o Forames olfatórios: localiza-se ao lado da crista galli e dá passagem aos nervos olfatórios. Lâmina Perpendicular

o Lâmina achatada que forma a parede mediana do septo nasal. Massas Laterais (Labirinto)

o

Processo uncinado;

o

Concha nasal superior;

o Concha nasal média. O osso etmóide articula-se com treze ossos: frontal (1), esfenóide (1), nasais (2), lacrimais (2), maxilares (2), palatinos (2), conchas nasais inferiores (2) e o vômer (1).

Osso Temporal

É um osso par, muito complexo, é importante porque no seu interior encontra-se o

aparelho auditivo Divide-se em 3 partes: escamosa, timpânica e petrosa. Parte Escamosa

o Processo zigomático: longo arco que se projeta da parte inferior da escama;

o Fossa mandibular: articula-se com o côndilo da mandíbula. Parte Timpânica

o Meato acústico externo. Parte Petrosa (Pirâmide)

o

Processo estilóide: espinha aguda localizada na face inferior do osso temporal;

o

Processo mastóide: projeção crônica que pode variar de tamanho e forma;

o

Meato acústico interno: dá passagem ao nervo facial, acústico e intermediário e ao ramo auditivo interno da artéria basilar;

o

Forame estilomastóide: localiza-se entre o processo mastóide e estilóide;

o

Canal carótico: dá passagem à artéria carótida interna e ao plexo nervoso carótido;

o Fossa jugular: aloja o bulbo da veia jugular interna. O osso temporal articula-se com 5 ossos: occipital, parietal, zigomático, esfenóide e mandíbula.

155


Osso Parietal

O parietal forma o tecto do crânio. Osso par, chato e apresenta 2 faces, 4 margens e

4 ângulos.

Faces

o Face externa é convexa, lisa e lateral;

o Face interna é côncava e medial apresentando sulcos anteriores que correspondem aos ramos da artéria meningea média. Margens

o

Margem superior / sagital / parietal;

o

Margem anterior / frontal / coronal;

o

Margem posterior / occipital / lambdóidea;

o Margem inferior / escamosa / temporal. Ângulos

o

Ângulo frontal

o

Ângulo esfenoidal

o

Ângulo mastóideo

o

Ângulo occipital

Osso Zigomático

Forma parte da parede lateral e assoalho da órbita. É um osso par e irregular. Apresenta as seguintes estruturas: faces malar, orbital, temporal; processos frontal, temporal e maxilar e quatro margens. Faces

o

Face malar: convexa; possui um forame (forame zigomaticofacial) que serve para passagem de nervo e vasos zigomaticofaciais;

o

Face temporal: côncava;

o Face orbital: forma parte do soalho e parede lateral da órbita. Processos

o

Processo frontal: articula-se com o frontal

o

Processo maxilar: articula-se com a maxila

o Processo temporal: articula-se com o temporal Arco Zigomático

o

Processo temporal do osso zigomático;

o

Processo zigomático do osso temporal.

Osso Maxilar

É um osso plano e irregular. Forma quatro cavidades: o tecto da cavidade bucal, o

soalho e a parede lateral do nariz, o soalho da órbita e o seio maxilar, Cada osso spresenta um corpo e quatro processos. Corpo

o

Forame infra-orbital: passagem para os vasos e nervo infra-orbitais;

o

Face orbital: forma a maior parte do soalho da órbita;

o Seio maxilar: grande cavidade piramidal dentro do corpo da maxila. Processos

o Frontal: forte lâmina que parte do limite lateral do nariz;

156


o

Zigomático: eminência triangular e áspera localizada no ângulo de separação das faces anterior, infratemporal e orbital;

o

Alveolar: cavidades profundas para recepção dos dentes;

o

Palatino: horizontal e projeta-se medialmente da face nasal do osso.

A maxila articula-se com nove ossos: frontal, etmóide, nasal, zigomático, concha

nasal inferior, lacrimal, palatino, vômer e maxila do lado oposto.

Osso Nasal

Forma, com o nasal do lado oposto, o dorso do nariz.

O osso nasal articula-se com 4 ossos: frontal, etmóide, maxila e nasal do lado oposto.

Osso Lacrimal

Localiza-se na parte medial da órbita. É o menor e mais frágil osso da face.

O osso lacrimal articula-se com 4 ossos: frontal, etmóide, maxila e concha nasal

inferior.

Osso Palatino

Forma a parte posterior do palato duro, parte do soalho e parede lateral da cavidade nasal e o soalho da órbita.

É formado por uma parte vertical e uma horizontal e apresenta 3 processos:

piramidal, orbital e esfenoidal. Parte Horizontal Apresenta duas faces e três margens:

o

Face nasal: forma o soalho da cavidade nasal;

o

Face inferior (palatina): forma parte do palato duro;

o

Margem anterior: articula-se com a maxila;

o

Margem posterior: serve como inserção do palato mole e úvula;

o Margem medial: articula-se com o osso palatino do lado oposto. Parte Vertical Apresenta duas faces e quatro margens:

o

Face nasal: articula-se com a concha nasal inferior e média;

o

Face maxilar: articula-se com a maxila;

o

Margem anterior: é fina e irregular;

o

Margem posterior: articula-se com o osso esfenóide;

o

Margem superior: articula-se com o corpo do osso esfenóide;

o Margem inferior. Processos

o

Processo piramidal: articula-se com a maxila;

o

Processo orbital: articula-se com a maxila, esfenóide, etmóide. Forma parte do soalho da órbita;

o

Processo esfenoidal: articula-se com o osso esfenóide.

O osso palatino articula-se com 6 ossos: esfenóide, etmóide, vômer, maxila, concha

nasal inferior e com o osso palatino do lado oposto.

Osso Vômer

É um osso ímpar. Forma as porções posteriores e inferiores do septo nasal.

157


O osso vômer articula-se com 6 ossos: esfenóide, etmóide, maxilares (2) e palatinos (2).

Concha Nasal Inferior

Localiza-se ao longo da parede lateral da cavidade nasal. Apresenta duas faces e duas margens:

o

Face medial: convexa;

o

Face lateral: côncava;

o

Margem superior: apresenta três processos: lacrimal, etmoidal e maxilar;

o

Margem inferior: é livre e espessa.

A concha nasal inferior articula-se com 4 ossos: etmóide, maxila, lacrimal e palatino.

Mandíbula

É um osso ímpar que contém a arcada dentária inferior. Consiste de uma porção

horizontal, o corpo, e duas porções perpendiculares, os ramos, que se unem ao corpo em um ângulo quase reto. Corpo Face Externa

o

Protuberância mentoniana: eminência triangular;

o

Sínfise mentoniana (ponto antropométrico): crista suave na linha mediana;

o

Forame mentoniano: depressão de cada lado da sínfise. Passagem de vasos e nervo mentoniano;

o Linha oblíqua externa. Face Interna

o

Espinha mentoniana: par de espinhas próximo da sínfise;

o

Fossa digástrica: pouco abaixo das espinhas mentais;

o

Fossa sublingual: acima da linha milo-hióidea;

o

Fossa submandibular: abaixo da linha milo-hióidea;

o

Linha milo-hióidea (oblíqua interna): ao lado da sínfise e dirige-se para trás.

Margens

o

Superior ou alveolar: recebe os dezesseis dentes da arcada dentária inferior;

o

Inferior.

Ramos Face Lateral: apresenta cristas oblíquas para inserção do músculo masseter. Face Medial: apresenta as seguintes estruturas:

Forame mandibular: passagem de vasos e nervo alveolares inferiores;

Sulco milo-hióideo;

Língula da mandíbula: crista proeminente acima do sulco milo-hióideo;

Margens:

o

Inferior: encontra-se o ângulo da mandíbula;

o

Posterior: é recoberta pela glândula parótida;

o

Anterior: continua-se com a linha oblíqua;

o

Superior: possui dois processos muito importantes: processo coronóide e processo condilar (articula-se com o disco articular da articulação temporomandibular – ATM). Entre estes dois processos encontramos a incisura da mandíbula.

A mandíbula articula-se com dois ossos: temporais (2).

158


ARTICULAÇÕES DA CABEÇA

A maioria desses ossos está unida entre si por articulações fibrosas do tipo sutura, as quais predominam principalmente na região do neurocrânio, com mais importância ainda na região da calvária (parte superior do neurocrânio). Na base do neurocrânio, encontraremos no ponto de fusão entre os ossos occipital, temporais e esfenóide, não suturas, mas sim, articulações cartilagíneas do tipo sicondroses: estas articulações presentes na parte central da base do crânio, na verdade, representam um centro de crescimento ósseo para a base do crânio a fim de que esta base possa acompanhar o desenvolvimento facial durante o desenvolvimento craniano (sabendo que ao nascimento, há uma desproporção crânio-facial: o crânio apresenta dimensões bem maiores com relação a face, porém, devido à ação constante da musculatura mastigatória e facial, a face garante um acelerado desenvolvimento acompanhado pela base do crânio graças a essas sicondroses).

Articulação Têmporo-Mandibular (ATM)

A articulação têmporo-mandibular (ATM) é responsável pelos movimentos da mandíbula (fonação, mastigação). Articulação: fossa mandibular do osso temporal + cabeça do côndilo da mandíbula. Principais Movimentos:

o

Oclusão: contato dos dentes da arcada superior com a arcada inferior.

o

Protrusão: é um movimento dianteiro (para frente) como ocorre na protrusão da mandíbula.

o Retrusão: é um movimento de retração (para trás) como ocorre na retrusão da mandíbula. Músculos da ATM:

o

Temporal;

o

Masseter;

o

Pterigóideo medial;

o

Pterigóideo lateral.

MÚSCULOS DA CABEÇA

Não se faz necessário se aprofundar muito nestes músculos, mas é indispensável reconhecê-los. Os músculos da face são responsáveis pela mímica facial. A inervação cutânea (sensitiva) da face é realizada principalmente pelo nervo trigêmeo (NC V), enquanto a inervação motora dos músculos fasciais é realizada pelo nervo facial (NC VII).

Couro Cabeludo

lâmina

musculotendinosa que reveste o vértice e as faces laterais do crânio, desde o osso occipital até a sobrancelha. É formado pelo ventre occipital e pelo ventre frontal e estes são reunidos por uma extensa aponeurose intermediária: a gálea aponeurótica (ou aponeurose epicrânica). Temporal.

Epicrânico

(ou

músculo

occipitofrontal):

O

m.

epicrânico

é

uma

vasta

159


Pálpebras e Órbitas

Orbicular do olho: Este músculo contorna toda a circunferência da órbita. Divide-se em três porções: palpebral, orbital e lacrimal. Corrugador do supercílio.

Nariz

Prócero: Traciona para baixo o ângulo medial da sobrancelha e origina as rugas transversais sobre a raiz do nariz. Nasal (transverso do nariz).

Orelha

Auricular anterior; Auricular superior; Auricular posterior.

Boca

Levantador do lábio superior;

Levantador do lábio superior e asa do nariz; Levantador do ângulo da boca; Zigomático menor; Zigomático maior;

Risório;

Abaixador do lábio inferior; Abaixador do ângulo da boca;

Mentual;

Orbicular da boca;

Bucinador.

VASCULARIZAÇÃO DA FACE

A face é ricamente suprida por artérias, cujos ramos terminais anastomosam-se

livremente. A maioria das artérias da face é o ramo da artéria carótida externa. O retorno venoso a partir da face é essencialmente superficial. A face recebe um rico suprimento sanguíneo proveniente de dois vasos principais, as artérias facial e temporal superficial. Estas são suplementadas por inúmeras pequenas artérias que acompanham os nervos sensitivos da face.

A artéria facial é o maior dos três ramos que se originam da face anterior da artéria

carótida externa. Tendo-se arqueado para cima e sobre a glândula submandibular, ela curva-se em torno da margem inferior do corpo da mandíbula, na margem do músculo masseter. É aqui que o pulso pode ser facilmente sentido. Esta artéria, corre para cima num curso tortuoso em direcção ao ângulo da boca e é coberta pelo platisma e pelo m.

risório. Sobe, então, profundamente aos músculos zigomáticos e ao levantador do lábio superior e corre ao longo do nariz até ao ângulo medial do olho, onde se anastomosa com os ramos terminais da artéria oftálmica.

160


Esta artéria divide-se em quatro ramos distintos, sendo eles:

o

Artéria submental origina-se da artéria facial, na margem inferior do corpo da mandíbula, seguindo para a frente, ao longo da margem inferior da mandíbula e supre a pele do mento e lábio inferior;

o

Artéria labial inferior origina-se próximo do ângulo da boca, corre medialmente no lábio inferior e anastomosa-se com a sua companheira no lado oposto;

o

Artéria labial superior origina-se próximo do ângulo da boca, corre medialmente no lábio superior e dá ramos para o septo e para a asa do nariz;

o

Artéria angular origina-se da artéria facial à medida que esta sobe, ao longo do lado do nariz. Esta artéria supre a pele do lado e dorso do nariz;

Figura 67: Base do Crânio. Esquema dos forames e das estruturas que os atravessam.

OBSERVAÇÕES

OBS ¹ : Sinopse dos pontos de passagem das vias vasculonervosas na base do crânio:

o

Forame cego: localizado na região de transição da crista frontal com a incisura etmoidal. Dá passagem a uma pequena veia do nariz para o seio sagital superior.

o

Lâmina cribriforme do osso etmóide: Nn. olfatórios; A. etmoidal anterior.

o

Canal óptico: N. óptico; A. oftálmica (ramo da porção cerebral da A. carótida interna).

161


o

Fissura orbital superior: de lateral para medial, temos: V. oftálmica superior (drena estruturas oculares para o seio cavernoso); N. lacrimal (ramo de V ₁ ); N. frontal (ramo de V ₁ ); N. troclear; N. abducente; N. oculomotor; N. nasociliar (ramo de V ₁ ).

o

Forame redondo: N. maxilar (V ₂ ).

o

Forame oval: N. mandibular (V ₃ ); plexo venoso do forame oval; artéria meníngea acessória.

o

Canal carótico: A. carótida interna; plexo simpático carótico interno (oriundo do gânglio simpático cervical superior).

o

Forame espinhoso: A. meníngea média (ramo da porção mandibular da A. maxilar que, por sua vez, é ramo da artéria carótida externa); ramo meníngeo do nervo mandibular.

o

Forame lacerado (encoberto pela A. carótida interna): N. petroso profundo; N. petroso maior (que segue para o hiato do N. petroso maior).

o

Canal pterigóideo (canal vidiano): N. petroso maior; N. petroso profundo; N. do canal pterigóideo.

o

Hiato do canal do N. petroso menor: N. petroso menor; A. timpânica superior.

o

Hiato do canal do N. petroso maior: N. petroso maior.

o

Poro acústico interno: A. e V. do labirinto; N. vestibulococlear; N. facial.

o

Forame jugular: V. jugular interna; N. glossofaríngeo; N. vago; N. acessório; Seio petroso inferior; A. meníngea posterior.

o

Forame magno: V. espinhal; A. espinhal anterior e posterior; Medula espinhal; Raiz espinhal do N. acessório (C2 – C5/6); Aa. vertebrais.

o

Canal do N. hipoglosso: N. hipoglosso.

o

Canal condilar: V. emissária condilar.

o

Forame estilomastóideo: N. facial; A. estilomastóidea.

o

Fissura petrotimpânica: A. timpânica anterior; N. corda do tímpano (ramo que liga o N. lingual ao N. facial).

o

Fissura timpanomastóidea: ramo auricular do nervo vago.

OBS ² : Pontos craniométricos. O crânio apresenta importantes pontos anatômicos de referência cirúrgica que, em conjunto, são denominados pontos craniométricos. A partir deles, cirurgiões podem traçar planos de incisões e acessos para adentrar, de maneira precisa, em regiões do encéfalo que foram previamente relacionadas a eles.

o

Ptério (G., asa): corresponde à junção da asa maior do esfenóide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal; situado sobre o trajeto da divisão anterior da artéria meníngea média. Lesões neste ponto podem causar uma importante hemorragia extradural, separando os folhetos da dura-máter craniana dos ossos da calvária.

o

Lambda (G., a letra L): ponto na calvária correspondente à junção das suturas lambdóidea e sagital.

o

Bregma (G., parte anterior da cabeça): ponto na calvária correspondente à junção das suturas coronal e sagital.

o

Vértice (L., espiral): ponto mais superior do neurocrânio, no meio com o crânio orientado no plano anatômico (orbitomeático ou de Frankfort).

162


o

Astério (G., estrelado): tem formato de estrela; localizado na junção de três suturas: parietomastóidea; occipitomastóidea e lamdóidea.

o

Glabela (L., liso, sem pêlos): proeminência lisa localizada na região entre os dois arcos superciliares (ou seja, entre as duas sobrancelhas) do osso frontal, superiormente à raiz do nariz; é mais acentuada em homens.

o

Ínio (G., dorso da cabeça): ponto mais proeminente da protuberância occipital externa.

o

Násio (L., nariz): ponto de encontro das suturas frontonasal e internasal; localizado abaixo da glabela, é um pouco mais rasa profunda que ela.

Figura 68: Ponto craniométricos.

163

Limites:


PPPPPPPPEEEEEEEESSSSSSSSCCCCCCCCOOOOOOOOÇÇÇÇÇÇÇÇOOOOOOOO

- superior: margem inferior da mandíbula, ângulo da mandíbula e linha nucal inferior do osso occipital;

- inferior: manúbrio do esterno, margem superior das clavículas e a vértebra T1.

OSSOS DO PESCOÇO

Formado pelas vértebras cervicais, pelo osso hióide, pelo manúbrio do esterno e pelas clavículas.

Vértebras Cervicais

Sete vértebras: C1 à C7. (Melhor discutido em “Dorso” neste mesmo capítulo.)

Hióide

É um osso que se situa na parte anterior do pescoço humano, acima da cartilagem tireóide, ao nível da vértebra C3. É um osso móvel, pois não está articulado com mais nenhum osso. É apenas suportado pelos músculos do pescoço. Suporta, por sua vez, a base da língua. Tem a forma de uma ferradura. Os ligamentos estilóides, os quais partem das extremidades dos processos estilóides dos ossos temporais, se ligam ao corno menor do hióide. A membrana e os ligamentos tireo-hióideos ainda se fixam no hióide, inferiormente.

Figura 69: Hióide; as marcações em vermelho mostram as fixações dos músculos apontados. (Vista ântero-superior)

Reconhece-se, no osso hióide, uma parte média, o corpo, de cada extremidade lateral do corpo partem dois prolongamentos: o corno maior e o corno menor. Vários músculos se fixam ao hióide, como mostra a Figura 69.

164


FÁSCIAS DO PESCOÇO

As estruturas no pescoço são compartimentalizadas por camadas de fáscia cervical.

Tecido Subcutâneo Cervical e o Platisma

Tela subcutânea é constituída pelo tecido conjuntivo mais o tecido adiposo. Esta tela situa-se entre a derme da pele e a lâmina superficial da fáscia cervical. Contém:

o

M. platisma: superficial, ocupando grande parte anterior do pescoço. É inervado pelo n. facial;

o

Nn. cutâneos;

o

Vasos sanguíneos superficiais;

o

Linfonodos;

o

Gordura.

Fáscia Cervical

A fáscia cervical é um tecido fibroso composto por três lâminas: superficial, pré- traqueal e pré-vertebral. Forma planos de sustentação e separação de músculos, vísceras, vasos, nervos e linfonodos, limitando a disseminação de infecções e de fluido (sangue, pus). Facilita a deglutição e os movimentos do pescoço e da cabeça, pois reduz o atrito entre as estruturas. As três lâminas da fáscia cervical se unem para formar a bainha carótica.

Figura 70: Pescoço; corte transversal. As partes da fáscia cervical estão destacadas.

Lâmina Superficial da Fáscia Cervical

Circunda todo o pescoço, profundamente à pele e ao músculo platisma. Vai desde a base do crânio até os processos espinhosos de C7. Nos “quatro ângulos” do pescoço, bifurca-se em partes superficial e profunda para encerrar os mm. trapézio (posteriormente) e esternocleidomastóideo (anteriormente).

165


mm.

esternocleidomastóideos e imediatamente acima do manúbrio esternal, limitado pelas divisões ântero-posterior da lâmina superficial. Contém:

Espaço

supraesternal

(de

Burns):

entre

as

cabeças

esternais

dos

o

Extremidades inferiores das vv. jugulares anteriores;

o

Arco venoso jugular;

o

Gordura;

o

Linfonodos profundos.

Lâmina Pré-traqueal da Fáscia Cervical

Estende-se inferiormente do hióide ao pericárdio fibroso. Inclui: (a) parte muscular: reveste os mm. infra-hióideos; (b) parte visceral: reveste a gl. tireóide, traquéia e esôfago. Funde-se lateralmente com a bainha carótica. Um espessamento forma a tróclea para o tendão intermediário do m. digástrico.

Lâmina Pré-vertebral da Fáscia Cervical

Fixa à base do crânio e ao lig. longitudinal anterior no nível da vértebra T3. Reveste: vértebras cervicais; mm. do pescoço e cabeça; mm. escalenos; mm. profundos do dorso.

Bainha Carótica

Revestimento fascial tubular formado pelas lâminas superficial, pré-traqueal e pré- vertebral da fáscia cervical. Envolve: a. carótida comum, v. jugular externa e n. vago.

Espaço Retrofaríngeo

Espaço virtual que consiste em tecido conjuntivo frouxo entre a parte visceral da fáscia cervical e a fáscia bucofaríngea.

A fáscia alar estende-se de um lado ao outro das bainhas caróticas. Essa fáscia

subdivide o espaço retrofaríngeoem anterior e posterior.

O espaço retrofaríngeo permite o movimento de faringe, esôfago laringe e traquéia

em relação à coluna vertebral durante a deglutição.

MÚSCULOS DO PESCOÇO

Platisma

Lâmina larga e fina de músculo no tecido subcutâneo do pescoço (ântero- lateralmente). Inervado pelo ramo cervical do n. facial (NC VII). Ação: tensiona a pele, deprime a mandíbula e abaixa os ângulos da boca. A v. jugular externa e os principais nervos cutâneos do pescoço situam-se profundamente ao platisma.

Esternocleidomastóideo (ECM)

Situado na região ântero-lateral do pescoço.

166


Divide cada lado do pescoço em trígonos cervicais anterior e lateral (ou posterior). É o principal flexor do pescoço. Largo e robusto, é constituído, no tramo torácico, por duas cabeças: a esternal e a clavicular. É inervado pelo n. acessório (NC XI). Este músculo permite três ações diferentes: a rotação da cabeça para o lado contrário, a inclinação lateral, e uma leve extensão da cabeça.

Trapézio

O músculo trapézio, de configuração triangular, é o mais superficial dos músculos do dorso e do pescoço. É também um músculo do cíngulo do membro superior. Situado na face póstero-lateral do pescoço e do tórax. Inervado pelo n. acessório (NC XI) e nervo do trapézio (C3 - C4) Ação: eleva, retrai e roda a escápula.

Mm. Supra-hióideos

Incluem:

o

M. milo-hióideo;

o

M. genio-hióideo;

o

M. estilo-hióideo;

o M. digástrico. Juntos constituem o assoalho da boca, que forma a base para a língua. Ação conjunta: elevam o osso hióide e a laringe em relação à deglutição e produção do tom.

Milo-hióideo

Os músculos direito e esquerdo estão unidos no plano mediano pela rafe mediana. Inervação: Nervo Mandibular (NC V ₃ ); Ação: elevação do osso hióide e da língua.

Genio-hióideo

Situado profundamente ao m. milo hióideo. Inervação: Nervo Hipoglosso (NC XII); Ação: tração anterior do osso hióide e da língua.

Estilo-hióideo

Inervação: Nervo Facial (NC VII); Ação: elevação e retração do osso hióide

Digástrico

Possui dois ventres musculares (anterior e posterior) unidos pelo tendão intermediário, que está preso por uma espécie de tróclea, provinda da lâmina pré- traqueal da fáscia cervical. Inervação: Nervo Facial (ventre posterior) e Nervo Mandibular (ventre anterior); Ação: elevação do osso hióide e abaixamento da mandíbula (abertura da boca). O ventre anterior traciona o osso hióide para frente e o ventre posterior para trás.

Mm. Infra-hióideos

167


Incluem:

o

M. esterno-hióideo;

o

M. omo-hióideo;

o

M. esternotireóideo;

o

M. tireo-hióideo.

superficial

plano

plano

profundo

Ação conjunta: deprimem o osso hióide e a laringe durante a deglutição e a fala.

Esterno-hióideo

Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 à C3 Ação: Baixar o osso hióideo

Omo-hióideo

Possui dois ventres musculares (superior e inferior) unidos pelo tendão intermédio. Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 à C3; Ação: Baixar o osso hióide

Esternotireóideo

Inervação: Ramos da Alça Cervical (N. do Hipoglosso) com fibras de C1 à C3; Ação: Baixar a cartilagem tireóide.

Tireo-hióideo

Inervação: Nervo do Hipoglosso (C1 e C2); Ação: Baixar o osso hióide.

Mm. Pré-vertebrais

Incluem:

o

M. longo da cabeça;

o

M. longo do pescoço;

o

M. reto anterior da cabeça;

o

M. reto lateral da cabeça;

o

M. esplênio da cabeça;

o

M. levantador da escápula;

o

M. escaleno anterior;

o

M. escaleno médio;

o

M. escaleno posterior.

Longo da cabeça

Inervação: C1, C2 e C3; Ação: Flexão da cabeça.

Longo do pescoço

Inervação: Ramos de C2 à C7; Ação: Flexão do pescoço e inclinação homolateral.

Reto anterior da cabeça

Inervação: Ramo da alça cervical entre C1 e C2; Ação: Flexão da cabeça.

168

Reto lateral da cabeça


Inervação: Ramo da alça cervical entre o 1º e 2º nervos cervicais; Ação: Inclinação homolateral da cabeça.

Esplênio da cabeça

Inervação: Nervos espinhais do segmento correspondente; Ação: Extensão, inclinação e rotação homolateral da cabeça.

Levantador da escápula

Inervação: Nervo dorsal da escápula (C5); Ação: Elevação e adução da escápula. Inclinação e rotação homolateral da coluna cervical e extensão da cabeça.

Escaleno anterior

Inervação: Ramos dos nervos cervicais inferiores; Ação: Elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço [1] - Ação inspiratória.

Escaleno médio

Inervação: Ramos dos nervos cervicais inferiores; Ação: Elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço - Ação inspiratória [3].

Escaleno posterior

Inervação: Ramos anteriores dos 3 últimos nervos cervicais; Ação: Elevação da segunda costela e inclinação homolateral do pescoço - Ação inspiratória.

TRÍGONOS DO PESCOÇO

O músculo esternocleidomastóideo (ECM) divide o lado do pescoço em dois trígonos cervicais: anterior e lateral (ou posterior).

Trígono Posterior

Limites:

o

Inferior: terço intermédio da clavícula;

o

Anterior: margem posterior do ECM;

o Posterior: margem anterior do m. trapézio. O ventre inferior do m. omo-hióideo divide o trígono posterior em dois trígonos secundários: trígono occipital e trígono supraclavicular (ou omoclavicular ou subclávio). Teto:

o

Lâmina superficial da fáscia cervical;

o

Tecido subcutâneo contendo o m. platisma;

o Pele. Assoalho – coberto pela lâmina pré-vertebral da fáscia cervical:

o M. esplênio da cabeça;

169


o

M. levantador da escápula;

o

Mm. escalenos anterior, médio e posterior.

Figura 71: Trígonos do pescoço. (Vista lateral esquerda)

Trígono Supraclavicular

Limites:

o


o

Posterior: margem inferior do ventre inferior do m. omo-hióideo;

o Inferior: terço intermédio da clavícula. Conteúdo:

o

3ª parte da a. subclávia;

o

Parte da v. subclávia;

o

A. supra-escapular (ramo da a. subclávia);

o

Linfonodo supraclaviculares.

Trígono Occipital

Limites:

o


o

Posterior: margem anterior do m. trapézio;

o Inferior: margem superior do ventre inferior do omo-hióideo. Conteúdo:

o

Parte da v. jugular externa;

o

Ramos posteriores do plexo cervical;

o

N. acessório (NC XI);

o

Troncos do plexo braquial (entre os músculos escalenos anterior e médio);

170


o

A. cervical transversa (ramo da a. carótida externa);

o

Linfonodos cervicais.

Figura 72: Pescoço; camada muscular dos trígonos cervicais. (Vista lateral direita)

Trígono Anterior

Limites:

o

Superior: margem inferior da mandíbula e uma linha imaginária traçada d ângulo da mandíbula até o processo mastóide do osso temporal;

o

Anterior: linha mediana anterior do pescoço;

o Posterior: margem anterior do ECM. O m. digástrico e o ventre superior do m. omo-hióideo dividem o trígono anterior em quatro áreas triangulares menores: trígono submandibular (ou digástrico), trígono mentual (ou submentual ou supra-hióideo), trígono carótico e trígono muscular. Teto: o mesmo do trígono posterior. Assoalho:

o

Mm. infra-hióideos;

o

M. constritor inferior da laringe;

o

M. constritor médio da faringe;

o

M. milo-hióideo;

o

M. hioglosso;

o

M. longo do pescoço.

Trígono Mentual

Limites:

o Ápice: sínfise da mandíbula;

171


o Inferior: corpo do osso hióide;

o Laterais: as margens mediais dos dois ventres anteriores do m. digástrico. Esta área, portanto, é ímpar, ao contrário do que sucede com os outros trígonos. Conteúdo:

o

Linfonodos submentuais;

o

Pequenas veias que confluem para formar as vv. jugulares anteriores.

Trígono Submandibular

Limites:

o

Superior: margem inferior da mandíbula;

o

Anterior: ventre anterior do m. digástrico;

o Posterior: ventre posterior do m. digástrico; Conteúdo:

o

Gl. submandibular;

o

A. e v. facial;

o

A. submentual (ramo da a. facial);

o

N. para o m. milo-hióideo;

o

N. hipoglosso (NC XII);

o

Linfonodos submandibulares.

Trígono Carótico

Limites:

o

Posterior: margem anterior do ECM;

o

Superior: ventre posterior do m. digástrico;

o Anterior: ventre superior do m. omo-hióideo. Conteúdo:

o

A. carótida comum, a qual se divide em aa. carótidas interna e externa no nível de C4;

o

V. jugular interna;

o

Seio carótico (barorreceptor);

o

Glomo (ou corpo) carótico (quimiorreceptor para CO ₂ );

o

N. vago (NC X);

o

N. hipoglosso (NC XII);

o

Ramos da a. carótida externa (aa. tireóidea superior, lingual e facial);

o

Pequena parte da gl. tireóide;

o

Faringe;

o

Laringe.

Trígono Muscular

Limites:

o

Superior: ventre superior do m. omo-hióideo;

o

Anterior: linha mediana anterior do pescoço;

o Posterior: margem anterior do ECM. Conteúdo:

172

o

Mm. infra-hióideos;

o

Gl. tireóide;

o

Gll. paratireóides.


VASOS SANGUÍNEOS NO PESCOÇO

Artérias

Principais:

o A. subclávia;

o A. carótida externa. A a. carótida interna tem trajeto cervical, mas não origina ramos no pescoço.

Artéria Carótida Externa

Ramos da a. carótida externa:

o

o

o

o

o

o

o

o

A. tireóidea superior: seu principal ramo é a a. laríngea superior.

A. lingual;

A. facial;

A. occipital;

A. auricular posterior;

A. faríngea ascendente;

A. temporal superficial;

A. maxilar.

Ramos terminais da a.

carótida externa

Artéria Subclávia

Ramos da a. subclávia:

o

o

o

o

o

A. vertebral;

A. torácica interna;

Tronco tireocervical

Tronco costocervical

a. tireóidea inferior;

a. supra-escapular;

a. cervical transversa;

a. intercostal suprema;

a. cervical profunda;

A. escapular descendente.

Veias

Superficiais:

o

V. jugular externa;

o

V. jugular anterior;

o Arco venoso jugular (une as duas vv. jugulares anteriores direita e esquerda). Profundas:

o

V. jugular interna;

o

V. subclávia;

o

V. facial.

NERVOS NO PESCOÇO

Nervos Superficiais – Plexo Cervical

Formado pelos ramos ventrais dos nervos C1 à C4, inerva alguns músculos do pescoço, o diafragma e áreas da pele na cabeça, pescoço e tórax.

173


Emergem no trígono posterior. Ramos cutâneos do plexo cervical:

o

N. occipital menor: inerva a pele da região posterior ao pavilhão da orelha;

o

N. auricular magno: seu ramo anterior inerva a pele da face sobre glândula parótida comunicando-se com o nervo facial; o ramo posterior inerva a pele sobre o processo mastóideo e sobre o dorso do pavilhão da orelha;

o

N. cervical transverso: seus ramos ascendentes sobem para a região submandibular formando um plexo com o ramo cervical do nervo facial abaixo do platisma; os ramos descendentes perfuram o platisma e são distribuídos ântero-lateralmente para a pele do pescoço, até a parte inferior do esterno;

o Nn. supraclaviculares anterior, médio e posterior: inervam a pele da região do ombro e peito. Há ainda o n. frênico formado pelos ramos ventrais de C3 à C5. É um nervo misto.

Nervos Cranianos

o

N. vago (NC X): fornece vários ramos, entre eles: n. laríngeo superior (com os ramos interno e externo) e n. laríngeo recorrente;

o

N. glossofaríngeo (NC IX);

o

N. acessório (NC XI);

o

N. hipoglosso (NC XII).

Tronco Simpático Cervical

Três gânglios:

o

Cervical superior;

o

Cervical médio: pode estar ausente;

o Cervical inferior (ou estrelado, quando está fundido com o primeiro gânglio torácico). Dos seus gânglios partem ramos comunicantes cinzentos, cujas fibras são distribuídas para certas vísceras ou formam plexos em torno de artérias (plexos simpáticos periarteriais).

174


CCCCCCCCAAAAAAAAIIIIIIIIXXXXXXXXAAAAAAAA TTTTTTTTOOOOOOOORRRRRRRRÁÁÁÁÁÁÁÁCCCCCCCCIIIIIIIICCCCCCCCAAAAAAAA

É uma caixa osteocartilagínea que contém os principais órgãos da respiração e

circulação e cobre parte dos órgãos abdominais. O tórax é separado do abdome pelo m. diafragma.

OSSOS DO TÓRAX

A face dorsal é formado pelas doze vértebras torácicas, e a parte dorsal das doze

costelas. A face ventral é constituída pelo esterno e cartilagens costais. As faces laterais

são compostas pelas costelas e separadas umas das outras pelos onze espaços intercostais, ocupados pelos músculos e membranas intercostais.

Vértebras Torácicas

Doze vértebras: T1 à T12. (Melhor discutido em “Dorso” neste mesmo capítulo.)

Esterno

É um osso chato, plano e ímpar, localizado medianamente na parede anterior do tórax. É um importante osso hematopoiético.

O esterno articula-se com as clavículas e as cartilagens das sete primeiras costelas.

Apresenta 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifóide. A face posterior do esterno é ligeiramente côncava. Manúbrio: se une ao corpo no ângulo esternal por meio da sínfise manubrioesternal, a qual serve de referência para localizar o ponto mais elevado do arco aórtico e para marcar o local de bifurcação da traquéia.

o

Incisura jugular;

o

Incisuras claviculares (direita e esquerda);

o 1ª incisura costal. Corpo: possui incisuras costais para a articulação com as cartilagens costais das costelas II à VII. Processo xifóide: parte mais inferior, rudimentar, que se articular com o corpo através da sínfise xifoesternal.

o Forame do processo xifóide (inconstante).

Costelas e Cartilagens Costais

As costelas são em número de 12 pares. São ossos alongados, em forma de semi- arcos, ligando as vértebras torácicas ao esterno. As costelas são classificadas em:

o

7 Pares Verdadeiras (costelas I à VII): articulam-se diretamente ao esterno;

o

3 Pares Falsas (costelas VIII à X): articulam-se indiretamente com o esterno, unindo-se suas cartilagens costais umas às outras e finalmente à 7ª cartilagem costal;

o

2 Pares Flutuantes (costelas XI e XII): são curtas e livres. Protegem o fígado e o estômago.

175

Costela I


o

Cabeça da costela;

o

Colo da costela;

o

Tubérculo da costela;

o

Sulcos da veia e artéria subclávias (na face superior);

o

Tubérculo escaleno: inserção do músculo escaleno anterior;

o

Sulco costal: contendo duas vv. intercostais, uma a. intercostal, um n. intercostal;

o Junção costocondral: extremidade anterior, onde a cartilagem costal está fixa. Costelas II à XII

o

Cabeça da costela: parte da costela que se articula com a coluna vertebral (vértebras torácicas);

o

Face articular da cabeça da costela;

o

Crista da cabeça da costela: eminência na face articular da cabeça;

o

Colo da costela;

o

Tubérculo da costela: eminência na face posterior da junção do colo com o corpo;

o

Face articular do tubérculo da costela: articula-se com o processo transverso da vértebra torácica;

o

Ângulo costal;

o

Sulco costal: contendo duas vv. intercostais, uma a. intercostal, um n. intercostal. (OBS.: abaixo da costela XII essas estruturas se chamam subcostal, pois não estão mais num espaço intercostal, mas apenas abaixo de uma costela.)

o

Junção costocondral: extremidade anterior, onde a cartilagem costal está fixa.

Articulações Costovertebrais

Uma costela se articula com uma vértebra torácica em dois pontos:

o Cabeça da costela com as fóveas costais superior e inferior dos corpos de duas vértebras adjacentes;

o Tubérculo da costela com a fóvea costal transversal do processo transverso da vértebra correspondente. As duas articulações são sinoviais e estão envolvidas por cápsulas articulares. Reforços externos da cápsula articular:

o

Lig. radiado;

o

Ligg. costotransversais.

MÚSCULOS DO TÓRAX

Músculos da Região Costal do Tórax

As

lâminas

musculares

no

tórax

fecham

denominados músculos intercostais.

176

os

espaços

intercostais,

daí

são


M. Intercostal Externo

Estendem-se do tubérculo da costela à junção costocondral, formando a camada externa. Fibras de direção oblíqua, inferior e anterior. Ao nível da junção costocondral, o restante do espaço intercostal é recoberto pela membrana intercostal externa anterior, que recobre fibras do m. intercostal interno. Ação: elevação das costelas (auxiliando a inspiração).

M. Intercostal Interno

Estendem-se da extremidade medial do espaço intercostal até o ângulo da costela, formando a camada média. Fibras de direção oblíqua, inferior e posterior. Ao nível dos ângulos das costelas dão lugar à membrana intercostal interna posterior. Ação: depressão das costelas (auxiliando a expiração).

M. Intercostal Íntimo

Trata-se da parte mais interna do m. intercostal interno. Entre esta parte e o restante do m. intercostal interno passam os vasos e nervo intercostal.

Mm. Subcostais

Variáveis em número, situam-se internamente nas proximidades dos ângulos das costelas. Cada m. subcostal se origina numa costela e se fixa na segunda ou terceira costela subjacente.

Figura 73: Músculos do tórax. Vista interna da parede anterior.

177


M. Transverso do Tórax (ou esternocostal)

Origina-se internamente por cintas aponeuróticas da face posterior do processo xifóide e corpo do esterno.

Músculos da Região Ântero-lateral do Tórax

Os quatro músculos que compõem essa região são: peitoral maior, peitoral menor, subclávio e serrátil anterior. Estes músculos já foram descritos anteriormente no estudo dos membros superiores por tais atuarem neles. (Veja: “Músculos Toracoapendiculares Anteriores”).

Diafragma

O diafragma apoia as vísceras torácicas e separa as cavidades torácica e abdominal.

Disposto em cúpula de concavidade inferior. Exerce importante função na mecânica respiratória.

A hemicúpula diafragmática direita está em nível mais elevado que a hemicúpula

diafragmática esquerda em virtude da presença do fígado. O diafragma apresenta uma parte tendínea, o centro tendíneo, e outra carnosa,

periférica que se prende:

o

Posteriormente ao processo xifóide do esterno;

o

Às faces internas das seis cartilagens costais inferiores;

o Aos pilares musculares, direito e esquerdo (nas vértebras L3 e L2). Trígono esternocostal: pequeno espaço entre as partes esternal e costal que dá passagem aos vasos epigástricos superiores e linfáticos.

Orifícios:

o

hiato aórtico: entre pilares direito e esquerdo; por ele passam a aorta, ducto torácico e v. ázigos;

o

hiato esofágico: à esquerda do hiato aórtico; por ele passam o esôfago e nervos vagos;

o forame da v. cava: na metade direita do centro tendíneo; por ele passam a v. cava inferior, n. frênico direito e vasos linfáticos do fígado. Inervado pelos nervos frênicos (ramos do plexo cervical). Contração: inspiração / Relaxamento: expiração. Soluços são contrações espasmódicas do diafragma. Ligg. arqueados medial e lateral: espessamentos da fáscia onde o diafragma passa sobre o m. psoas maior e m. quadrado lombar, respectivamente. Pode-se falar ainda do lig. arqueado mediano o qual é um espessamento da fáscia que contorna o hiato esofágico.

NERVOS DA PAREDE TORÁCICA

Nn. Intercostais

Existem 12 pares de ramos ventrais dos nervos torácicos, os quais não constituem plexos. Quase todos os 12 estão situados entre as costelas (nervos intercostais), com o décimo segundo situando-se abaixo da última costela (nervo subcostal). Os nervos

178


intercostais são distribuídos para as paredes do tórax e do abdome. Os ramos comunicantes unem os nervos intercostais posteriormente, nos espaços intercostais. Os nervos intercostais correm pela face interna, junto à borda inferior da costela correspondente, ocupando o sulco costal, paralelamente e abaixo da veia e artéria intercostais. As fibras sensitivas dispersam-se pela região lateral e anterior do tórax, denominando-se, respectivamente, ramo cutâneo lateral e ramo cutâneo anterior. Do 7º ao 12º ramos torácicos, anteriormente, abandonam as costelas para invadir o abdome, inervando assim, os músculos e a cútis até um plano que medeie o umbigo e sínfise púbica.

Nn. Frênicos

Figura 74: Nervo espinal torácico típico.

Inervam o m. diafragma. Trajeto: Originam-se dos ramos ventrais dos nervos C3, C4 e C5; no pescoço eles são anteriores ao m. escaleno anterior e penetram no tórax pela abertura superior do tórax; descem entre o pericárdio e a pleura mediastinal, passando sobre (anteriormente) às raízes dos pulmões, direito e esquerdo; ramificam-se sobre o diafragma para inervá-lo.

Nn. Vagos (NC X)

Inervam as vísceras torácicas e abdominais, além da faringe e laringe.

179


O n. vago direito passa anteriormente à a. subclávia direita e posteriormente à v.

cava superior; depois posteriormente à raiz do pulmão direito.

O n. vago esquerdo passa entre as aa. carótida comum e subclávia esquerdas,

posteriormente à v. braquiocefálica esquerda; depois cruza o arco aórtico e passa posteriormente à raiz do pulmão esquerdo; ao nível do arco aórtico emite o n. laríngeo recorrente esquerdo. Os nervos vagos passuem fibras parassimpáticas e sensitivas e foram plexos cardíaco, esofágico e pulmonar.

ARTÉRIAS DA PAREDE TORÁCICA

A parede torácica é suprida pelas aa. torácica interna e intercostal suprema (ambas

ramos da a. subclávia) e pelas aa. intercostais posteriores e subcostais (ramos da aorta).

Artéria Torácica Interna

Origina-se da primeira porção da a. subclávia e com trajeto descendente atravessa a

abertura superior do tórax e segue posteriormente às cartilagens costais (situando-se 1

a 2 cm lateralmente ao esterno), e termina no sexto espaço intercostal dividindo-se nos seus dois ramos terminais, as aa. epigástrica superior e musculofrênica. Durante seu trajeto descendente, a a. torácica interna emite ramos nos espaços intercostais: são as aa. intercostais anteriores, que se anastomosam com as aa. intercostais posteriores.

Artéria Intercostal Suprema

Nasce na a. subclávia e emite as duas primeiras aa. intercostais posteriores.

Artérias Intercostais Posteriores

Exceto as duas primeiras, as outras nove nascem diretamente da porção descendente da aorta torácica. As aa. intercostais posteriores direitas são mais longas que as esquerdas e cruzam anteriormente a coluna vertebral. No extremo anterior do espaço intercostal elas se anastomosam com as intercostais anteriores (ou com a musculofrênica).

Artéria Subcostal

São duas, uma de cada lado; originam-se da aorta descendente e acompanham o n. subcostal. Na verdade, esta seria a última a. intercostal posterior, mas por não estar num espaço intercostal, foi denominada subcostal (pois está sob a última costela). A mesma regra vale para o n. subcostal.

PS.: As aa. frênicas inferiores (ramos da aorta abdominal) e musculofrênicas irrigam

o m. diafragma.

180


VEIAS DA PAREDE TORÁCICA

o

Vv. superificais;

o

Vv. torácicas internas: desembocam na v. braquicefálica;

o

Vv. intercostais posteriores: desembocam no sistema ázigos;

o

Vv. subcostais: unem-se às lombares ascendentes para formar a v. ázigo, no lado direito, e a v. hemiázigo, no lado esquerdo.

Sistema Ázigo

As veias do sistema de ázigo recolhem a maior parte do sangue venoso das paredes do tórax e abdome. Do abdome o sangue venoso sobe pelas veias lombares ascendentes; do tórax é recolhido principalmente por todas as veias intercostais posteriores. O sistema de ázigo forma um verdadeiro "H" por diante dos corpos vertebrais da porção torácica da coluna vertebral. O ramo vertical direito do "H" é chamado veia ázigos. O ramo vertical esquerdo é subdividido pelo ramo horizontal em dois segmentos, um superior e outro inferior. O segmento inferior do ramo vertical esquerdo é constituído pela veia hemiázigos, enquanto o segmento superior desse ramo recebe o nome de hemiázigo acessória. O ramo horizontal é anastomótico, ligando os dois segmentos do ramo esquerdo com o ramo vertical direito. Constituição:

o

V. ázigo: formada pela v. subcostal direita mais a v. lombar ascendente direita. Acima da raiz do pulmão direito, a v. ázigo descreve um arco e desemboca na v. cava superior (VCS);

o

V. hemiázigo: formada pela v. subcostal esquerda mais a v. lombar ascendente esquerda. Drena para a v. ázigo;

o

V. hemiázigo acessória: drena para v. ázigo.

181


PPPPPPPPAAAAAAAARRRRRRRREEEEEEEEDDDDDDDDEEEEEEEE AAAAAAAABBBBBBBBDDDDDDDDOOOOOOOOMMMMMMMMIIIIIIIINNNNNNNNAAAAAAAALLLLLLLL

A maior parte da parede abdominal está disposta em camadas, que são as seguintes, da superfície para a profundidade:

o

Pele;

o

Tela subcutânea: camada adiposa + camada membranácea;

o

Músculos e seus revestimentos fasciais;

o

Tecido extraperitoneal: tecido conjuntivo frouxo interposto entre o peritônio e o revestimento fascial dos músculos;

o

Peritônio.

REGIÕES DA PAREDE ABDOMINAL

A parede ântero-lateral do abdome é, habitualmente, dividida em nove regiões por duas linhas verticais e duas linhas horizontais. Existem diversas maneiras de posicionar as linhas de delimitação das regiões abdominais. Uma das maneiras mais utilizada na prática médica é aquela em que as duas linhas verticais são as linhas hemiclaviculares, que vão do ponto médio da clavícula ao ponto médio do ligamento inguinal. A mais superior das linhas horizontais é plano subcostal, traçado tangenciando o ponto mais inferior da borda costal. A mais inferior das linhas horizontais é o plano transtubercular, que tangencia os tubérculos das cristas ilíacas. Nesta divisão as nove regiões da parede do abdome são, no sentido vertical e da direita para esquerda:

o

Hipocôndrio direito;

o

Lombar direita (ou flanco direito);

o

Inguinal direita (ou fossa ilíaca direita);

o

Epigástrica;

o

Umbilical;

o

Hipogástrica;

o

Hipocôndrio esquerdo;

o

Lombar esquerda (ou flanco esquerdo);

o Inguinal esquerda (fossa ilíaca esquerda). Neste tipo de divisão os limites da região inguinal não correspondem à realidade. Uma modificação pode ser introduzida ampliano a área da região inguinal. Outro modo mais simples de dividir a cavidade abdominopélvica é em quatro quadrantes. Esse método é frequentemente utilizado para localizar uma dor ou descrever a localização de um tumor. Os planos sagital mediano e transversal passam através do umbigo e dividem a região abdominopélvica nos quatro quadrantes seguintes:

o

Quadrante superior direito;

o

Quadrante superior esquerdo;

o

Quadrante inferior direito;

o Quadrante inferior esquerdo. Existem dificuldades em estabelecer a projeção das vísceras abdominais nas regiões da parede ântero-lateral. Apesar disto, a divisão da parede do abdome em regiões é útil

182


para o registro dos sinais e sintomas dos pacientes, para a anotação dos resultados colhidos no exame físico destes pacientes e para auxiliar o direcionamento do raciocínio clínico.

PAREDE ÂNTERO-LATERAL DO ABDOME

A pele da parede ântero-lateral do abdome é delgada, flexível e móvel. Glabra na

sua maior parte apresenta, na região do púbis, uma distribuição pilosa típica. No terço médio da sua linha mediana está a cicatriz umbilical ou umbigo. Este, durante a vida embrionária dá passagem ao cordão umbilical, que conecta a placenta ao

feto. Após o nascimento e com a ligadura do cordão, a cicatrização umbilical ocorre em cerca de cinco a seis dias, o que resulta na formação de uma depressão em forma de cúpula circunscrita por um anel cutâneo, que é o umbigo definitivo. O fundo da cúpula está em contato quase direto com o peritônio parietal, constituindo um ponto potencialmente fraco da parede abdominal.

A tela subcutânea apresenta-se com duas camadas, uma superficial e adiposa, outra

profunda e membranácea, as fáscias de Camper e de Scarpa, respectivamente. A camada adiposa superificial (ou de Camper) é de espessura muito variável, na

dependência do estado nutricional do indivíduo. Na camada membranácea profunda (ou de Scarpa) correm os principais vasos e nervos superficiais.

A proteção para os órgãos situados na cavidade abdominal depende, principalmente,

de sua musculatura ântero-lateral que, além desta função, colabora com os músculos do dorso nos movimentos do tronco, na manutenção da posição ereta e ainda estabiliza a pelve quando, em decúbito dorsal ou ventral, se movem os membros inferiores.

A

musculatura ântero-lateral se apresenta em três grupos:

o

Laterais:

M. oblíquo externo;

M. oblíquo interno;

M. transverso do abdome;

o

Anteriores:

M. reto abdominal;

M. piramidal (inconstante);

o

Posteriores:

M. psoas maior;

M. quadrado lombar.

O

m. reto do abdome é um músculo poligástrico, isto é, apresenta diversos ventres

musculares, separados por intersecções tendíneas. Estas, em número de três ou quatro, situam-se, geralmente, acima da cicatriz umbilical. Os três músculos laterais são contínuos anterior e medialmente como aponeuroses fortes, que formam a bainha do m. reto, que circunda o m. reto abdominal. As aponeuroses então se entrelaçam com as companheiras do lado oposto, formando uma rafe mediana, a linha alba. Entretanto, a constituição da bainha do reto varia de acordo com o nível considerado na parede do abdome. Assim, superiormente ao umbigo a aponeurose do oblíquo interno divide-se em dois folhetos: um anterior e o outro posterior. O folheto anterior funde-se com a aponeurose do oblíquo externo e passa anteriormente ao reto do

183


abdome constituindo a lâmina anterior da bainha do reto do abdome. Já o folheto posterior funde-se com a aponeurose do transverso do abdome e envolve o m. reto posteriormente, constituindo a lâmina posterior da bainha do reto do abdome. (Figura

75)

Figura 75: Diagrama de uma secção transversal pela parede abdominal anterior, mostrando a bainha do reto num nível superior ao umbigo. (Nomenclatura latina)

Inferiormente à cicatriz umbilical as aponeuroses dos três músculos da parede ântero-lateral do abdome continuam se fundindo na margem lateral do reto, só que a aponeurose do m. oblíquo interno não se divide mais e todas as três aponeuroses passam anteriormente ao m. reto, constituindo a lâmina anterior da sua bainha. A lâmina posterior da bainha fica então reduzida a uma membrana fibrosa, a fáscia transversal, que é a parte da fáscia endoabdominal a revestir a face profunda do músculo transverso do abdome. A região em que as três aponeuroses passam a constituir a lâmina anterior da bainha do reto é marcada por uma linha curva, a linha arqueada (ou arco de Douglas), nem sempre nítida, pois esta transição, comumente abrupta, pode ser gradual. (Figura 76)

Figura 76: Diagrama de uma secção transversal pela parede abdominal anterior, mostrando a bainha do reto num nível inferior ao umbigo. (Nomenclatura latina)

As ações combinadas destes músculos podem produzir considerável aumento na pressão endoabdominal. Os músculos são, pois, importantes na respiração, na defecação, na micção, no parto e no vômito. Sobre o tronco estes músculos agem na flexão, rotação e flexão lateral. O reto do abdome é o principal flexor do tronco, auxiliado pelos oblíquos externo e interno quando estes se contraem juntos. O reto é particularmente importante na flexão do tronco contra resistência, como ocorre no decúbito dorsal. A bainha do reto

184


desempenha função semelhante à dos retináculos encontrados nos membros. Os mm. oblíquos do abdome atuam com os músculos do dorso para produzir rotação do tronco. Como a direção dos feixes de um oblíquo externo é continuada pelos feixes do oblíquo interno oposto, a rotação do tronco para o lado de um oblíquo externo é auxiliada pelo

oblíquo interno oposto. Os dois oblíquos e o transverso de um lado, auxiliados pelo reto abdominal ipsilateral, atuam com os músculos do dorso para realizar a flexão do tronco para aquele lado.

A fáscia endoabdominal é uma lâmina conjuntiva, situada entre o plano muscular e

o tecido extraperitoneal. Conforme a região abdominal que se situa recebe nomes

diferentes, relacionados com os músculos mais próximos. O tecido extraperitoneal é uma camada de tecido frouxo, infiltrado de tecido adiposo, em especial posteriormente, interposto entre a fáscia endo-abdominal e o peritônio parietal. Os principais vasos e nervos correm na espessura do tecido extraperitoneal. A porção posterior do tecido extraperitoneal é mais ampla e contém muitos órgãos importantes, como os rins, as glândulas supra-renais, a parte extraperitoneal do tubo digestivo, a aorta e a v. cava inferior.

REGIÃO INGUINAL

Canal Inguinal

É uma passagem oblíqua de 3 a 5 cm de comprimento através da parte inferior da

parede abdominal. Situa-se paralelo e superior ao ligamento inguinal. Nos homens encontra-se ocupado pelo funículo espermático e nas mulheres pelo ligamento redondo do útero e vasos que o acompanham. Ele contém o nervo ilioinguinal.

A foice inguinal é a porção terminal do tendão comum do m. oblíquo interno e

transverso, presente em aproximadamente 15% da população. Insere-se no púbis através da linha pectínea e da crista púbica (Figura 77). Aparentemente, a foice inguinal é uma curvatura do m. transverso do abdome sobre

o lig. inguinal formando o espaço que constitui o canal inguinal. A parte tendínea que

limita esse espaço é o tendão conjunto, um ponto de reparo nas cirurgias de correção de

hérnias inguinais.

O ânulo inguinal profundo (anel inguinal interno) é um orifício em forma de fenda na

fáscia transversal; o ânulo inguinal superficial (anel inguinal externo) é uma abertura triangular de tamanho variável na aponeurose do m. oblíquo externo, constituída de um pilar lateral e um pilar medial. A parede anterior do canal inguinal está formada pela aponeurose do oblíquo externo e, lateralmente, pelas fibras musculares do oblíquo interno. A parede posterior está formada pela aponeurose do m. transverso e fáscia transversal, sendo comumente

mais aponeurótica em sua parte medial e mais fascial próxima ao ânulo profundo. Acima, o canal está limitado pelas fibras arqueadas dos mm. oblíquo interno e transverso abdominal. O assoalho está formado pelo ligamento inguinal e ligamento lacunar. A parede posterior do canal inguinal é formada pelo tendão conjunto e pela fáscia transversal.

185


Figura 77: Região inguinal.

Trígono Inguinal (de Hasselbach)

Descrito por Hasselbach, em 1814, é uma região triangular localizada na superfície interna da parede anterior do abdome. Limitada inferiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente pela borda lateral do m. reto do abdome e medialmente pelos vasos epigástricos inferiores. Essa é a região de maior fraqueza da fáscia transversal e por isso vulnerável à formação de hérnias.

Figura 78: Trígono Inguinal (de Hasselbach). (Nomenclatura inglesa)

186


PREGAS UMBILICAIS E FOSSAS VESICAIS

O peritônio parietal anterior (na parede anterior do abdome) inferiormente à cicatriz umbilical apresenta a prega umbilical mediana, impar e as pregas umbilicais mediais e laterais, pares. Todas elas são produzidas pela presença de estruturas no tecido extraperitoneal:

o

ligamento umbilical mediano, resultante do úraco (estrutura embrionária que vai da bexiga ao umbigo) fibrosado, produz a prega umbilical mediana;

o

as aa. umbilicais obliteradas produzem as pregas umbilicais mediais, uma de cada lado;

o as aa. epigástricas inferiores produzem as pregas umbilicais laterais, uma de cada lado. Enquanto as pregas umbilicais mediana e mediais chegam ao umbigo, as laterais não o fazem. Entre a prega umbilical mediana e as pregas umbilicais mediais situa-se a fossa supravesical; entre as mediais e laterais fica a fossa inguinal medial e lateralmente à prega umbilical lateral fica a fossa umbilical lateral.

Figura 79: Esquema das pregas umbulicais e fossas inguinais.

NERVOS DA PAREDE ABDOMINAL

A inervação é feita pelos 7º ao 12º nervos intercostais que ganham o abdome através do plano entre o m. oblíquo interno e transverso. E também pelos nervos ilioinguinal, ílio-hipogástrico e ramo genital do nervo genitofemoral, sendo estes encontrados na região inguinal.

187


VASCULARIZAÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL


A parede abdominal é vascularizada pelas seis últimas artérias intercostais, quatro

artérias lombares, artérias epigástricas superiores e inferiores, e artérias circunflexas ilíacas profundas.

A a. epigástrica superior é uma continuação direta da a. torácica interna. Corre entre

o m. reto do abdome e a lâmina posterior de sua bainha. Anastomosa-se com a a. epigástrica inferior na região umbilical.

A a. epigástrica inferior origina-se da a. ilíaca externa, segue medial e superiormente

em direção ao m. reto do abdome, perfura a fáscia transversal e entra na bainha do reto abaixo da linha arqueada. Anastomosa-se com a a. epigástrica superior.

Drenagem Venosa

A drenagem venosa é feita acima da cicatriz umbilical pelas veias mamarias internas

e epigástricas superiores que drenam indiretamente para veia cava superior. Abaixo da cicatriz umbilical pelas veias epigástricas superficiais e e pudenda que drenam para a safena e pela veia epigástrica inferior que drena para a veia ilíaca externa.

CORRELAÇÃO CLÍNICA: HÉRNIAS INGUINAIS

O canal inguinal é uma área potencialmente fraca nos homens e as hérnias inguinais são comuns.

O canal inguinal feminino tende a ser mais estreito que o masculino, e as hérnias

menos frequentes. A principal proteção do canal inguinal é muscular. Os músculos aumentam a pressão intra abdominal e tendem a forçar o conteúdo abdominal para o interior do canal, ao mesmo tempo que tendem a estreitar o canal e fechar os seus anéis. Existem dois tipos principais de hérnias inguinais: direta e indiretas.

Hérnia Inguinal Direta (adquirida)

Causada por uma fraqueza da parede anterior do abdome. É menos comum que a indireta (cerca de 30%). O intestino empurra o peritônio e a fáscia transversal no trígono inguinal para entrar no canal inguinal, externamente ao processo vaginal, e sair através do anel inguinal superficial, lateralmente ao funículo espermático; raramente entra no escroto.

Hérnia Inguinal Indireta (congênita)

Causada por uma permeabiliade do processo vaginal. É a mais comum dentre as hérnias inguinais (cerca de 70%). O intestino herniado entra no anel inguinal profundo arrastando consigo o peritônio do processo vaginal persistente e os três revestimentos fasciais do funículo espermático ou lig. redondo, atravessando todo o canal inguinal, dentro do processo vaginal, e saindo através do anel inguinal superficial; comumente entra no escroto ou lábio maior.

188


DDDDDDDDOOOOOOOORRRRRRRRSSSSSSSSOOOOOOOO

O dorso compreende a face posterior do tronco, inferior ao pescoço e superior às

nádegas. É a região do corpo na qual estão fixados a cabeça, o pescoço e os membros. O dorso inclui: pele e tecido subcutâneo; músculos; coluna vertebral; costelas (tórax); medula espinal e meninges; vários nervos e vasos sanguíneos.

OSSOS DO DORSO – A COLUNA VERTEBRAL

A coluna vertebral, também chamada de espinha dorsal, estende-se do crânio até a

pelve. Ela é responsável por dois quintos do peso corporal total e é composta por tecido conjuntivo e por uma série de ossos, chamados vértebras, as quais estão sobrepostas

em forma de uma coluna, daí o termo coluna vertebral. A coluna vertebral é constituída

por 24 vértebras + sacro + cóccix e constitui, junto com a cabeça, esterno e costelas, o esqueleto axial.

A coluna vertebral é o eixo ósseo do corpo, situada no dorso, na linha mediana,

capaz de sustentar, amortecer e transmitir o peso corporal. Além disto, supre a flexibilidade necessária à movimentação, protege a medula espinhal e forma com as costelas e o esterno o tórax ósseo, que funciona como um fole para os movimentos respiratórios.

Figura 80: Coluna vertebral.

189


Superiormente, se articula com o osso occipital (crânio); inferiormente, articula-se com o osso do quadril (ilíaco).

A coluna vertebral é dividida em quatro regiões: cervical, torácica, lombar e sacro-

coccígea. São 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e cerca de 4 coccígeas.

Curvaturas da Coluna Vertebral

No embrião, a coluna vertebral tem a forma de “C” com concavidade anterior e com o desenvolvimento a curvatura muda progressivamente.

À medida que o recém-nascido adquire controle sobre seu corpo a forma da coluna

progressivamente se altera. Nas regiões torácica e sacral, a curvatura original permanece, ou seja, com concavidade anterior e nas regiões cervical e lombar a

curvatura primitiva desaparece e, gradualmente, aparecem as curvaturas em sentido oposto. Assim, numa vista lateral, a coluna apresenta várias curvaturas consideradas fisiológicas. São elas: lordose cervical (convexa ventralmente), cifose torácica (côncava

ventralmente),

(côncava

ventralmente). Quando uma destas curvaturas está aumentada, chamamos de hipercifose (região dorsal e pélvica) ou hiperlordose (região cervical e lombar). Numa vista anterior ou posterior, a coluna vertebral não apresenta nenhuma curvatura. Quando ocorre alguma curvatura neste plano chamamos de escoliose.

Canal Vertebral

lordose

lombar

(convexa

ventralmente)

e

cifose

pélvica

O canal vertebral segue as diferentes curvas da coluna vertebral. É grande e

triangular nas regiões onde a coluna possui maior mobilidade (cervical e lombar) e é pequeno e redondo na região que não possui muita mobilidade (torácica).

O canal vertebral é formado pela junção das vértebras e serve para dar proteção à

medula espinal. Além do canal vertebral, a medula também é protegida pelas menínges,

pelo líquor e pela barreira hematoencefálica.

Funções da Coluna Vertebral

o

Protege a medula espinhal e os nervos espinhais;

o

Suporta o peso do corpo;

o

Fornece um eixo parcialmente rígido e flexível para o corpo e um pivô para a cabeça;

o

Exerce um papel importante na postura e locomoção;

o

Serve de ponto de fixação para as costelas, a cintura pélvica e os músculos do dorso;

o

Proporciona flexibilidade para o corpo, podendo fletir-se para frente, para trás e para os lados e ainda girar sobre seu eixo maior.

Estrutura das Vértebras

As vértebras podem ser estudadas sobre três aspectos: características gerais, regionais e individuais. Na coluna vertebral encontramos também o sacro e inferiormente ao mesmo, localiza-se o cóccix.

190


Características Gerais

São encontradas em quase todas as vértebras (com excessão da 1ª e da 2ª vértebras cervicais) e servem como meio de diferenciação destas com os demais ossos do esqueleto. Todas as vértebras apresentam 7 elementos básicos:

1. Corpo: É a maior parte da vértebra. É único e mediano e está voltado para frente é

representado por um segmento cilindro, apresentando uma face superior e outra inferior.

2. Processo Espinhoso: É a parte do arco ósseo que se situa medialmente e

posteriormente.

3. Processo Transverso: São 2 prolongamento laterais, direito e esquerdo, que se

projetam transversalmente de cada lado do ponto de união do pedículo com a lâmina.

4. Processos Articulares: São em número de quatro, dois superiores e dois inferiores.

São saliências que se destinam à articulação das vértebras entre si.

5. Lâminas: São duas lâminas, uma direita e outra esquerda, que ligam o processo

espinhoso ao processo transverso.

6. Pedículos: São partes mais estreitadas, que ligam o processo transverso ao corpo

vertebral.

7. Forame

Vertebral:

Situado

posteriormente pelo arco ósseo.

posteriormente

ao

corpo

e

limitado

lateral

e

Características Regionais

Permitem a diferenciação das vértebras pertencentes a cada região. Vários são os elementos de diferenciação, mas será suficiente observar os processos transversos:

Vértebras Cervicais: Possuem um corpo pequeno exceto a primeira e a segunda vértebra. Em geral apresentam processo espinhal bífido e horizontalizado e seus processo transversos possuem forames transversos (passagem de artérias e veias vertebrais). Vértebra Torácica: O processo espinhoso não é bifurcado e se apresenta descendente e pontiagudo. As vértebras torácicas se articulam com as costelas, sendo que as superfícies articulares dessas vértebras são chamadas fóveas e hemi-fóveas. As fóveas podem estar localizadas no corpo vertebral, pedículo ou nos processos transversos. Vértebra Lombar: Os corpos vertebrais são maiores. O processo espinhal não é bifurcado, além de estar disposto em posição horizontal. Apresenta o forame vertebral em forma triangular e processos mamilares. Apresenta um processo transverso bem desenvolvido chamado apêndice costiforme. Pode ser diferenciado também por não apresentar forame no processo transverso e nem a fóvea costal.

Características Individuais

Atlas (1ª vértebra cervical – C1): A principal diferenciação desta para as outras vértebras é de não possuir corpo. Além disso, esta vértebra apresenta outras estruturas:

o

Arco Anterior - forma cerca de 1/5 do anel.

o

Tubérculo Anterior.

o

Fóvea Dental - articula-se com o Dente do áxis (processo odontóide)

o

Arco Posterior - forma cerca de 2/5 do anel.

o

Tubérculo Posterior.

191


o

Massas Laterais - partes mais volumosas e sólidas do atlas e suportam o peso da cabeça.

o

Face Articular Superior - articula-se com os condilos do occipital.

o

Face Articular Inferior - articula-se com os processos articulares superiores da 2ª vértebra cervical (Áxis).

o Processos Transversos - encontram-se os forames transversos. Áxis (2ª vértebra cervical – C2): Apresenta um processo ósseo forte denominado dente que localiza-se superiormente e articula-se com o arco anterior do atlas. 7ª vértebra cervical (C7): Processo espinhoso longo e proeminente (não é bífido).

Sacro

O sacro tem a forma de uma pirâmide quadrangular com a base voltada para cima e o ápice para baixo. Articula-se superiormente com L5 e inferiormente com o cóccix. O sacro é a fusão de cinco vértebras sacrais e apresenta 4 faces: duas laterais, uma anterior e uma posterior.

Faces Laterais: o principal acidente das faces laterais são as faces auriculares que servem de ponto de articulação com o osso do quadril (Ilíaco).

e

correspondem aos discos intervertebrais. Possui quatro forames sacrais anteriores. Face Posterior (Dorsal): é convexa e apresenta os seguintes acidentes ósseos:

Face

Anterior

(Ilíaca):

é

côncava

apresenta quatro

cristas

transversais,

que

o

Crista sacral mediana - apresenta três ou quatro processos espinhosos.

o

Crista sacral lateral - formada por tubérculos que representam os processos transversos das vértebras sacrais.

o

Crista sacral intermédia - tubérculos produzidos pela fusão dos processos articulares.

o

Forames sacrais posteriores - lateralmente à crista intermédia.

o

Hiato sacral - abertura ampla formada pela separação das lâminas da quinta vértebra sacral com a linha mediana posterior.

o

Cornos sacrais - tubérculos que representam processos articulares posterior da quinta vértebra sacral.

Base

o

Promontório;

o

Asas sacrais;

o

Processos articulares superiores direito e esquerdo - articulam-se com a quinta vértebra lombar.

o Canal sacral - canal vertebral do sacro. Ápice: articula-se com o cóccix.

Cóccix

Fusão de 3 a 5 vértebras, apresenta a base voltada para cima e o ápice para baixo. O cóccix apresenta algumas estruturas:

o

Cornos coccígeos;

o

Processos transversos rudimentares;

o

Processos articulares rudimentares;

o

Corpos.

192


ARTICULAÇÕES DA COLUNA VERTEBRAL

Articulações entre os Corpos Vertebrais

Os

corpos

das

vértebras

unem-se

longitudinais anterior e posterior.

por

discos

intervertebrais

e

ligamentos

Disco Intervertebral

Entre os corpos de duas vértebras adjacentes desde a segunda vértebra cervical até

o sacro, existem discos intervertebrais. Constituído por um disco fibroso periférico composto por tecido fibrocartilaginoso, chamado anel fibroso; e uma substância interna, elástica e macia, chamada núcleo pulposo. Os discos formam fortes articulações, permitem vários movimentos da coluna vertebral e absorvem os impactos. Os discos intervertebrais, principais meios de união dos corpos das vértebras, estão presentes desde a superfície inferior do corpo do áxis até a junção lombossacral. Nas regiões torácica e lombar, os discos são numerados e denominados de acordo com a vértebra sob a qual se encontram, por exemplo, o disco L3 é aquele que une as vértebras L3 e L4. Na região cervical, este critério não é usado para a identificação do disco intervertebral, pois o primeiro disco cervical une os corpos das vértebras C2 (áxis)

e C3.

Os discos inserem, acima e abaixo, nas delgadas camadas de cartilagem hialina (placas cartilaginosas) que revestem o osso esponjoso das superfícies superior e inferior dos corpos das vértebras e nas suas bordas superior e inferior de osso compacto. Os discos intervertebrais são responsáveis por 25% do comprimento da coluna pré- sacral que, aproximadamente, mede 70 cm no homem e 60 cm na mulher.

Ligamentos Longitudinais Anterior e Posterior

O ligamento longitudinal anterior é uma faixa larga e espessa de tecido conjuntivo denso que une as faces anteriores dos corpos das vértebras e dos discos intervertebrais, amarrando-os, desde o arco anterior do atlas até a face pélvica do sacro. Atua reforçando o contorno anterior dos discos intervertebrais, durante o levantamento de objetos pesados e limitando a extensão da coluna, fato que é particularmente importante na região lombar, onde o peso do corpo tende a acentuar a curvatura normal da região. O ligamento longitudinal posterior é uma faixa de tecido conjuntivo denso que une as faces posteriores dos corpos de todas vértebras e discos pré-sacrais e portanto está localizado na parede anterior do canal vertebral e termina na face superior do canal sacral. Ele é largo e espesso na região cervical e, gradualmente, torna-se estreito e delgado nas regiões torácica e lombar. Nestas regiões estreita-se ao nível dos corpos das vértebras; fixando-se em suas bordas superior e inferior, mas na porção média do corpo une-se ao mesmo por tecido conjuntivo frouxo. Ao nível dos discos, o ligamento expande-se bilateralmente e insere-se nos mesmos, sendo esta a parte mais fraca do ligamento e de pouco valor para a proteção dos discos lombares. Atua limitando o movimento de flexão da coluna.

193


Figura 81: Coluna vertebral e ligamentos.

Articulações entre os Arcos Vertebrais

Articulações zigoapofisárias

Os arcos vertebrais adjacentes unem-se através de articulações sinoviais, entre as facetas das zigoapófises (ou processos articulares) denominadas articulações zigoapofisárias e por articulações fibrosas que unem as lâminas, os processos espinhosos e transversos adjacentes. A forma e o plano de orientação das facetas das zigoapófises é que determinam os tipos de movimentos entre duas vértebras. As articulações zigoapofisárias possuem cápsulas articulares delgadas e suficientemente frouxas para permitir uma amplitude de movimento normal nas articulações. As cápsulas, geralmente, não contribuem para orientar ou limitar movimentos; esta função é realizada pelos ligamentos longitudinais anterior ou posterior, pelos ligamentos que unem as diversas partes de arcos vertebrais adjacentes, pelos músculos e discos intervertebrais. No entanto, as cápsulas tornam-se muito tensas em um movimento excessivo ou anormal e contribuem para limitá-lo; sendo que na flexão máxima da coluna lombar, suportam aproximadamente 40% do peso corporal.

Articulações fibrosas

As lâminas de vértebras adjacentes são unidas internamente por fortes ligamentos elásticos denominados ligamentos amarelos (ou flavos), que realmente são amarelos “in vivo”, devido a sua riqueza em fibras elásticas. Os ligamentos flavos ficam tensos em qualquer posição assumida pela coluna vertebral, sendo importante em sua estabilização.

194


São mais bem visualizados do interior do canal vertebral, pois estão localizados na parede posterior do mesmo. Estendem-se lateralmente sobre as cápsulas articulares, constituindo o limite posterior do forame intervertebral e assim protegem os nervos de serem pinçados (ou beliscados) durante os movimentos de flexão da coluna. As pontas dos processos espinhosos, desde a C7 até o sacro são unidas pelo ligamento supra-espinal – tecido conjuntivo denso encorpado com orientação longitudinal – que limita a flexão da coluna. Ele se continua superiormente como o ligamento nucal, de formato triangular, com a base fixada na protuberância e crista occipitais externas e o ápice na ponta do processo espinhoso de C7. Os ligamentos interespinais são delgadas membranas de tecido conjuntivo denso que unem os corpos dos processos espinhosos adjacentes e são contínuos com os ligamentos amarelos e supraespinhais. Os ligamentos interespinhais são bem desenvolvidos na região lombar, não estão sob tensão e, portanto, não limitam o movimento de flexão. Os ligamentos intertransversais unem lateralmente os processos transversos vizinhos e são mais desenvolvidos na região lombar inferior e tendem a faltar, principalmente, na região cervical.

Articulações Atlanto-Axiais

As facetas superiores dos processos articulares do áxis e as inferiores das massas

laterais do atlas formam articulações planas. O arco anterior do atlas e o ligamento transverso do atlas formam com o dente do áxis uma articulação cilindróide. As três articulações funcionam como uma unidade e permitem a rotação da cabeça. Fascículos longitudinais superiores e inferiores com orientação vertical, mas muito mais fracos, seguem do ligamento transverso até o osso occipital superiormente e até o corpo de C2 inferiormente. Juntos, o ligamento transverso e os fascículos longitudinais formam o ligamento cruciforme, assim denominado devido à sua semelhança com uma cruz. Os ligamentos alares estendem-se das laterais do dente até as margens laterais do forame magno, fixando o crânio à vértebra C1 e evitando a rotação excessiva nas articulações.

Articulações Atlanto-Occipitais

Ocorrem entre os côndilos occipitais e as faces superiores das massas laterais do atlas. As duas articulações funcionam como uma unidade, elipsóide e biaxial, permitindo assim os movimentos de flexão, extensão e flexão lateral da cabeça. Possuem cápsulas articulares finas e frouxas e estão unidas também por membranas atlantoccipitais anterior e posterior, que se estendem dos arcos anterior e posterior de C1 até as margens anterior e posterior do forame magno.

Articulações Costovertebrais

A maioria das costelas se articula com a coluna vertebral em dois pontos: a

articulação costovertebral, entre a cabeça da costela e as fóveas costais superior e inferior dos corpos de duas vértebras adjacentes e a articulação costotransversal, entre o tubérculo da costela e a fóvea costal transversal do processo transverso da vértebra correspondente.

195


Na articulação costovertebral, sinovial, envolvida pela cápsula articular, a cavidade articular é dividida em duas, superior e inferior, pela presença de um ligamento intra-

articular, curto, situado horizontalmente, que vai da cabeça da costela para o disco intervertebral. A cápsula articular está reforçada anteriormente, pelo ligamento radiado.

cápsula

articular que é espessa, inferiormente, mas delgada nas outras porções. Os ligamentos costotransversais próprio, lateral e superior reforçam a articulação.

Articulações Lombossacrais

A articulação

costotransversal,

também

sinovial,

é

revestida

por

uma

As vértebras L5 e S1 articulam-se na sínfise intervertebral e nas duas articulações dos

processos articulares. Essas articulações são fortalecidas pot ligamentos iliolombares que se irradiam dos processos transversos de L5 até os ílios.

Articulações Sacroilíacas

São articulações sinoviais simples do tipo plano e, portanto, capazes de movimentos em várias direções, mas de amplitude muito limitada. São formadas pelas faces auriculares do íleo e do sacro. A cavidade articular constitui apenas uma parte da articulação entre o sacro e o íleo. Uma grande área, póstero-superior a face auricular do íleo, entre a tuberosidade ilíaca e o sacro está ocupada pelo forte ligamento sacroilíaco interósseo, o qual posteriormente se confunde com o ligamento sacroilíaco posterior, um forte espessamento da cápsula articular. Anteriormente a cápsula articular também apresenta um espessamento, o ligamento sacroilíaco anterior, que é bem menos espesso que o dorsal. Além destes, a articulação sacroilíaca apresenta dois ligamentos a distância: o ligamento sacrotuberal e o ligamento sacroespinhal. Este último segue da parte lateral do sacro e cóccix até a espinha isquiática, subdividindo esse forame nos forames isquiáticos maior e menor.

CORRELAÇÕES CLÍNICAS

Hérnia de Disco

A hérnia de disco é o extravasamento do núcleo pulposo, devido a uma fraqueza do

anel fibroso: o núcleo pulposo hernia e pode comprimir a medula espinhal ou suas raízes nervosas. A protrusão pode ser precipitada por trauma, mas a degeneração – por envelhecimento do disco – é um fator importante.

A compressão do disco em uma direção movimenta o núcleo pulposo em direção

oposta. Assim, a herniação pode acontecer em diversas direções (anterior, posterior, ântero-lateral e póstero-lateral). Na curvatura cervical, a hérnia é mais frequente no disco entre as vértebras C5 e C6. Na curvatura lombar, a maior freqüência acontece no 5º disco IV, seguido em ordem decrescente no 4º e 3º discos IV.

Espinha Bífida

A espinha bífida é um defeito de fechamento do arco vertebral: falta o processo

espinhoso e, às vezes, parte das lâminas adjacentes. Na maioria dos casos, aparece em L5 ou no sacro. A forma benigna, chamada espinha bífida oculta, às vezes é assintomática e o defeito ósseo é um achado radiológico. A pele relacionada ao defeito

196


ósseo, às vezes, apresenta uma mancha avermelhada e com uma quantidade maior de pêlos. Nos casos graves, denominada espinha bífida cística, as meninges e o líquor se exteriorizam e formam uma hérnia, denominada meningocele e em casos mais graves herniam, além das meninges e do líquor, a medula espinal – é a mielomeningocele.

MÚSCULOS DO DORSO

Os músculos do dorso estão dispostos em grupos anterior e posterior. Os músculos do grupo anterior, pré-vertebrais, incluem músculos do pescoço e da parede posterior do abdome. Os do grupo posterior, pós-vertebrais, compreendem vários músculos dispostos da seguinte maneira:

o

Mais superficialmente estão o trapézio e o latíssimo do dorso;

o

Em posição média estão o levantador da escápula, os rombóides e os serráteis posteriores. Os dois primeiros foram descritos com o membro superior e os últimos serão referidos logo abaixo.

o Mais profundamente situam-se os músculos do dorso propriamente dito ou pós-vertebrais profundos, inervados pelos ramos dorsais dos nn. espinais. Eles atuam, sobretudo, na coluna vertebral e serão objetos de descrição nos itens seguintes. Os músculos serráteis posteriores são dois músculos delgados, parcialmente membranosos e de pouca significação. O serrátil póstero-superior, coberto pelo m. rombóide, estende-se do ligamento da nuca e dos processos espinhosos de C7 e de várias vértebras torácicas superiores até as costelas (2ª a 5ª). O músculo serrátil póstero- inferior, coberto pelo grande dorsal, estende-se dos processos espinhosos das vértebras torácicas inferiores para as quatro costelas inferiores.

Músculos Pós-Vertebrais Profundos (Intrínsecos do Dorso)

Os músculos pós-vertebrais situados mais profundamente constituem duas grandes massas em relevo nos lados da coluna vertebral, facilmente palpáveis, e são conhecidos também com o nome de músculos da goteira ventral. A massa muscular longitudinal, de cada lado, compõe-se de três camadas de músculos pós-vertebrais.

Camada Profunda

A camada profunda é constituída por:

o

Músculos interespinais, que

são

pobremente

desenvolvidos

na

região

torácica ou mesmo inexistentes nesta região. Unem os processos espinhosos das regiões cervical e lombar.

o

Músculos intertransversais, os quais também só existem nas regiões cervical e lombar. Unem os processos transversos adjacentes. Os músculos que se originam nos processos transversos e se dirigem medial e superiormente para se fixarem na lâmina da vértebra suprajacente são rotadores curtos; os músculos que, tendo a mesma origem e trajeto, passam pela vértebra suprajacente e se inserem na lâmina da segunda vértebra acima, são

rotadores longos.

197


o Músculos levantadores das costelas só existem na região torácica. Têm origem nos processos transversos e prendem-se nas costelas subjacentes. Estes músculos são pouco conhecidos e mal estudados. Isto, aliás, é verdade para a maioria dos músculos pós-vertebrais, principalmente os profundos, e particularmente quanto à coordenação de suas ações. Assim, presume-se que os rotadores sejam capazes de rotação e que os levantadores elevem as costelas. De qualquer modo os movimentos realizados por estes músculos são de pequena amplitude e talvez eles estejam mais envolvidos com a manutenção do alinhamento de vértebras adjacentes. Deve-se acrescentar que os músculos suboccipitais, que movem a cabeça, pertencem também ao grupo de músculos pós-vertebrais profundos.

Camada Média

Os músculos da camada média cobrem os profundos e têm disposição bastante complicada, com maior grau de fusão e alguns feixes saltando vários segmentos, o que lhes valeu o nome de complexo transversoespinal. Seus componentes são:

o

Músculo multífido, que é mais espesso na região lombar e termina na região cervical. Na verdade, está constituído de muitos feixes musculares, sem divisão clara e, por esta razão, tem sido descrito como um músculo único. Os feixes se originam do sacro e de todos os processos transversos, dirigindo-se cranial e medialmente para se inserirem nos lados dos processos espinhosos de todas as vértebras, de L5 até o axis.

o

Músculo semi-espinal do tórax situa-se nos dois terços craniais do segmento torácico, estendendo-se dos processos transversos das seis vértebras torácicas inferiores aos processos espinhosos das vértebras torácicas superiores e cervicais inferiores.

o

Músculo semi-espinal do pescoço tem a mesma disposição do semi-espinhal do tórax, originando-se nos processos transversos das seis vértebras torácicas superiores e se insere nos processos espinhosos da 3ª até a 5ª vértebra cervical.

o Músculo semi-espinal da cabeça é a parte mais alta do complexo transverso- espinhal, estendendo-se de processos transversos cervicais à parte medial da linha nucal superior do occipital. As ações destes músculos são bastante discutíveis. Sugere-se que tenham ação extensora da coluna e da cabeça.

Camada Superficial

Os músculos da camada superficial são, denominados, em conjunto, eretor da espinha ou complexo sacro-espinal. A porção mais inferior origina-se no ílio, em vértebras lombares e em espessa aponeurose toracolombar estendida neste intervalo, de onde ascende lateralmente até a última costela. Neste ponto a massa muscular alonga-se em três colunas que sobem na parte posterior do tórax, onde se inserem nas costelas e vértebras:

o

A coluna mais lateral, denominada m. iliocostal, é formada pelos músculos iliocostal lombar, iliocostal torácico e iliocostal cervical.

o

A coluna intermédia, denominada m. longuíssimo é subdividida nos músculos longuíssimo do tórax, longuíssimo do pescoço e longuíssimo da cabeça.

198


o As divisões da coluna medial, dita m. espinal são os músculos espinal do tórax, espinal do pescoço e espinal da cabeça. Entre os músculos da camada superficial deve ser incluído o m. esplênio que cobre os outros músculos pós-vertebrais nas regiões torácicas alta e cervical. Suas duas partes são o m. esplênio do pescoço, que ascende lateralmente dos processos espinhosos torácicos superiores aos processos transversos cervicais inferiores e o m. esplênio da cabeça, que se estende dos processos espinhosos cervicais inferiores e ligamento nucal ao processo mastóide do temporal.

Ações

Pouquíssimos músculos do dorso têm sido estudados diretamente. Isto é verdadeiro, particularmente para aqueles situados mais profundamente. Algumas ações são evidentes por si mesmas, outras foram estudadas em pacientes com paralisia, e outras, ainda, foram determinadas pela eletromiografia. Mas isto não resolveu, até o presente momento, todos os problemas e questões que se levantam em relação à função dos músculos do dorso e sua coordenação. A coordenação é, aqui, de fundamental importância, pois os músculos apresentam numerosas fusões e continuidades. Se o movimento se limita a uma região, cabeça ou pescoço, por exemplo, os músculos envolvidos serão apenas aqueles que agem naqueles segmentos, embora façam parte de um complexo muscular. De qualquer forma pode-se dizer que quanto mais longitudinal o trajeto de um músculo tanto mais estará relacionado com a extensão ou flexão da coluna vertebral (ou cabeça) e com a flexão lateral. O eretor da espinha é o principal extensor; é auxiliado pelos suboccipitais, esplênios e semi-espinhais da cabeça. Quanto mais oblíquo o decurso de um feixe muscular tanto mais relacionado ele estará com a rotação. O m. multífido é rotador do tronco, função na qual é auxiliado pelos músculos oblíquos externo e interno do abdome.

VASCULARIZAÇÃO DO DORSO

As vértebras são irrigadas por ramos periosteais, equatoriais e espinais, provenientes das seguintes artérias:

o

Artérias vertebrais;

o

Artérias cervicais ascendentes;

o

Artérias intercostais posteriores;

o

Artérias subcostais e lombares;

o Artérias iliolombar e sacrais lateral e mediana. As veias espinais formam plexos venosos ao longo da coluna vertebral dentro e fora do canal vertebral. Esses são os plexos venosos vertebrais internos (plexos venosos peridurais) e plexos venosos externos, respectivamente. Esses plexos comunicam-se através dos forames intervertebrais. Esses plexos drenam para as vv. intervertebrais, as quais, por sua vez, drenam para as vv. vertebrais e vv. segmentares (intercostais, lombares e sacrais).

199


Sistema Respiratório

A função do sistema respiratório é facultar ao organismo uma troca de gases com o ar atmosférico, assegurando permanente concentração de oxigênio no sangue, necessária para as reações metabólicas, e em contrapartida

servindo como via de eliminação de gases residuais, que resultam dessas reações e que são representadas pelo gás carbônico. Este sistema é constituído pelos tratos (vias) respiratórios superior e inferior. O trato respiratório superior é formado por órgãos localizados fora da caixa torácica: nariz externo, cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traquéia. O trato respiratório inferior consiste em órgãos localizados na cavidade torácica: parte inferior da traquéia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmões. As camadas das pleura e os músculos que formam a cavidade torácica também fazem parte do trato respiratório inferior.

NARIZ

Figura

Respiratório.

82:

Órgãos

do

Sistema

Possui uma parte exterior denominada nariz externo e outra interior, conhecida por cavidade nasal. Funções: olfação, respiração, filtração de poeira, umidificação do ar inspirado, e recepção e eliminação de secreções dos seios paranasais e dos ductos lacrimonasais.

Nariz Externo

O dorso nariz compreende a região mediana que se estende da raiz ao ápice (ponta)

do nariz. As aberturas nasais anteriores são as narinas, que são limitadas lateralmente pelas asas do nariz.

A pele recobre toda a superfície externa do nariz e, internamente, estende-se até o

vestíbulo do nariz, onde possui um número variável de vibrissas (pêlos rígidos que filtram partículas de poeira do ar).

O esqueleto do nariz é formado por osso mais cartilagem. Constitui a parte óssea:

ossos nasais; processos frontais das maxilas; parte nasal do osso frontal e partes ósseas

do septo nasal. Constitui a parte cartilaginosa: dois processos laterais da cartilagem do septo; porção superior do septo nasal; duas cartilagens alares.

200


O septo nasal divide o nariz em duas cavidades nasais. Também é formada por osso

mais cartilagem, sendo os principais componentes: lâmina perpendicular do osso etmóide, superiormente; vômer, póstero-inferiormente; e cartilagem septal, entre esses ossos.

Cavidade Nasal

A cavidade nasal é a escavação que encontramos no interior do nariz, ela é

subdividida em dois compartimentos um direito e outro esquerdo. Cada compartimento

dispõe de um orifício anterior que é a narina e um posterior denominado cóano. Os cóanos fazem a comunicação da cavidade nasal com a nasofaringe. É na cavidade nasal que o ar torna-se condicionado, ou seja, é filtrado, umedecido e aquecido.

A cavidade nasal é totalmente revestida por mucosa, exceto na região do vestíbulo

nasal, que é revestido por pele mais vibrissas. Esta mucosa é contínua com o revestimento de todas as câmaras com as quais as cavidades nasais se comunicam. Os dois terços inferiores da mucosa nasal correspondem à área respiratória, enquanto o terço superior, à área olfatória, a qual contém o órgão periférico do olfato. Limites da cavidades nasal:

o

Teto: ossos frontal, nasal, etmóide e esfenóide;

o

Assoalho: processos palatinos da maxila e lâminas horizontais dos ossos palatinos => conjunatamente são denominados palato duro;

o

Parede medial: septo nasal;

o

Parede lateral: conchas nasais.

Na parede lateral da cavidade nasal encontramos as conchas nasais que são divididas em superior, média e inferior. [Raramente pode existir também uma concha nasal suprema acima da superior.] Sob cada concha há um recesso ou meato. Assim, a cavidade nasal é dividida em cinco passagens:

o

Recesso esfenoetmoidal, póstero-superiormente, o qual recebe a abertura do seio esfenoidal;

o

Três meatos nasais (superior, médio e inferior);

o

Meato nasal comum, medialmente, onde se abre as quatro passagens anteriores.

A concha nasal inferior é a mais longa e mais larga, sendo formada por um osso

independente de mesmo nome.

A cavidade nasal contêm várias aberturas de drenagem, pelas quais o muco dos

seios paranasais é drenado.

As

células etmoidais posteriores se abrem no meato nasal superior.

O

seio frontal se comunica com o meato nasal médio através do infundíbulo

etmoidal. A passagem que segue inferiormente de cada seio frontal até o infundíbulo é o ducto frontonasal. O hiato semilunar é um sulco semicircular no qual se abre o seio frontal.

O ducto lacrimonasal abre-se no meato nasal inferior.

Vascularização e Inervação do Nariz

O suprimento arterial das paredes medial e lateral da cavidade nasal advém de cinco

fontes distintas:

o Ramos da artéria oftálmica:

201


A. etmoidal anterior; A. etmoidal posterior;

o

o

Ramos da artéria maxilar:

A. esfenopalatina; A. palatina maior;

Ramo da artéria facial:

Ramo septal da a. labial superior.

A parte anterior do septo nasal é o local de um plexo arterial anastomótico envolvendo todas as cinco artérias que suprem o septo, conhecido por área de Kiesselbach. Este local é frequentemente a origem de epistaxes pós- traumáticas.

Um rico plexo venoso submucoso drena para as veias esfenopalatina, facial e oftálmica. Essas veias drenam para o plexo pterigóideo e seio cavernoso da dura-máter. Inervação: o septo nasal é inervado pelo nervo nasopalatino (ramo do NC V ₂ ) e nervos etmoidais anteriores e posteriores (ramos do NC V ₁ ); a parede lateral é inervada pelo nervo palatino maior (ramo do NC V ₂ ).

Seios Paranasais

Os seios paranasais são expansões cheias de ar e compreendem os seios maxilares, frontal, etmoidal e o esfenoidal.

Seios Maxilares

Os seios maxilares são os maiores dos seios paranasais e estão localizados no interior do osso maxilar, sendo normalmente segmentados por septos ósseos. Através do óstio maxilar drena para o meato nasal médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar. Limites:

o

Ápice: em direção ao osso zigomático;

o

Base: parte inferior da parede lateral da cavidade nasal;

o

Teto: assoalho da órbita;

o Assoalho: parte alveolar da maxilar. Os dois primeiros dentes molares produzem elevações no assoalho do seio. Numa extração, pode ocorrer uma comunicação da cavidade oral com este seio, ocasionando infecções.

Seios Frontais

Os seios frontais estão localizados entre as tábuas externa e interna do osso frontal, posteriores aos arcos superciliares e à raiz do nariz no osso frontal, e raramente são simétricos; quase sempre o septo entre eles está desviado para um ou outro lado da linha mediana. Drena através de um ducto frontonasal para o infundíbulo etmoidal, que se abre para o hiato semilunar do meato nasal médio.

Células Etmoidais

São pequenos seios no osso etmóide entre as cavidades nasais e as órbitas.

202


O número de células é variável, podendo ser de 5 a 16 sendo a média de 7 a 9.

De

cada lado estão distribuídos em três grandes grupos: anterior, médio e posterior.

As

células

etmoidais

anteriores

drenam

direta

ou

indiretamente

(através

do

infundíbulo etmoidal) para o meato nasal médio.

As

células etmoidais médias drenam diretamente para o meato nasal médio.

As

células etmoidais posteriores drenam diretamente para o meato nasal superior.

Seios Esfenoidais

Os seios esfenoidais são de número variado, estão contidos dentro do corpo do esfenóide, variam em forma e tamanho, e geralmente não são simétricos. Apenas lâminas finas de osso separam os seios de várias estruturas importantes: os nervos ópticos e o quiasma óptico, a hipófise, as aa. carótidas internas e os seios cavernosos. Cada seio esfenoidal drena para o interior do recesso esfenoetmoidal por um óstio geralmente localizado na parte superior de sua parede anterior.

FARINGE

A faringe é um tubo que começa nos cóanos e estende-se para baixo no pescoço.

Localiza-se verticalmente, à frente da coluna cervical, atrás das cavidades nasais, da cavidade oral e da laringe, desde a base do crânio até a margem inferior da vértebra C6. Continua-se embaixo com o esôfago. Sua parede é composta de músculos esqueléticos e revestida de túnica mucosa. A parede posterior da faringe se situa contra a lâmina pré-vertebral da fáscia cervical.

É um canal comum ao aparelho digestivo e ao aparelho respiratório. A faringe

funciona como uma passagem de ar para a laringe, e direciona, com o auxílio da epiglote, o alimento para o esôfago.

Estratificação

1. Mucosa;

2. Muscular: camada longitudinal interna:

- m. salpigofaríngeo;

- m. palatofaríngeo;

- m. estilofaríngeo.

3. Fibrosa: fáscia faringobasilar unida pela rafe da faringe;

4. Muscular: camada circular externa:

- mm. constritores da faringe superior, médio e inferior;

5. Fascial: fáscia bucofaríngea.

“Esses músculos elevam a faringe e encurtam a faringe durante a deglutição e a fala.”

e

laringofaringe.

Nasofaringe

A faringe

é

dividida

em

três

regiões

anatômicas:

nasofaringe,

orofaringe

A porção superior da faringe, denominada parte nasal ou nasofaringe, tem as

seguintes comunicações: duas com os cóanos, duas com os óstios faríngeos das tubas

203


auditivas e uma com a orofaringe. A tuba auditiva se comunica com a faringe através do

ósteo faríngeo da tuba auditiva, que por sua vez conecta a parte nasal da faringe com a cavidade média timpânica do ouvido.

O tecido linfóide é agregado em algumas regiões para formar massas denominadas

tonsilas.

A tonsila faríngea (comumente denominada adenóide quando aumentada) situa-se

na mucosa do teto e parede posterior da nasofaringe. Prega salpingofaríngea: prega vertical de mucosa na extremidade medial do óstio faríngeo da tuba auditiva; recobre o m. salpigofaríngeo. Prega salpingopalatina: prega vertical de mucosa na extremidade lateral do óstio faríngeo da tuba auditiva; recobre o m. salpingopalatino. Toro tubário: proeminência de mucosa na extremidade superior do óstio faríngeo da tuba auditiva. Recesso faríngeo: projeção lateral da faringe, posteriormente ao toro tubário e à prega salpingofaríngea.

Orofaringe

A parte intermediária da faringe, a orofaringe, situa-se atrás da cavidade oral e

estende-se do palato mole até o nível do hióide. A parte da orofaringe tem comunicação com a boca e serve de passagem tanto para o ar como para o alimento.

Laringofaringe

A laringofaringe estende-se para baixo a partir do osso hióide, e conecta-se com o

esôfago (canal alimentar) e posteriormente com a laringe (via aérea). Como a parte oral da faringe, a laringofaringe é uma via respiratória e também uma via digestória.

LARINGE

A laringe é um órgão curto que conecta a faringe com a traquéia. Ela é formada por 9

cartilagens e situa-se na linha mediana do pescoço, diante da quarta, quinta e sexta vértebras cervicais.

A laringe tem três funções:

o

Atua como passagem para o ar durante a respiração;

o

Produz som, ou seja, a voz (por esta razão é chamada de caixa de voz);

o

Impede que alimento e objetos estranhos entrem nas vias aéreas, atuando como “esfíncter” do trato respiratório inferior.

A laringe relaciona-se anteriormente com os mm. esterno-hióideo, omo-hióideo e

tireo-hióideo, e posteriormente com a laringofaringe, início do esôfago, fáscia e musculatura pré-vertebrais e vértebras. Ântero-lateralmente, a laringe relaciona-se com a glândula tireóide, artéria carótida comum, veia jugular anterior e nervo vago (NC X).

A laringe é uma estrutura triangular constituída principalmente de cartilagens, músculos e ligamentos. Na sua superfície interna, encontramos uma fenda ântero-posterior denominada vestíbulo da laringe, que possui duas pregas de cada lado: prega vestibular (cordas vocais falsas) e prega vocal (cordas vocais verdadeiras).

204


A parede da laringe é composta de nove peças de cartilagens. Três são ímpares

(cartilagem tireóidea, cricóidea e epiglótica) e três são pares (cartilagem aritenóidea, cuneiforme e corniculada). Pode apresentar ainda a cartilagem tritícea que é inconstante.

Cartilagem Tireóidea

A cartilagem tireóidea consiste de cartilagem hialina e forma a parede anterior e

lateral da laringe, é maior nos homens devido à influência dos hormônios durante a fase

da puberdade.

As lâminas D e E da cartilagem tireóidea se fundem anteriormente no PSM para

formar a proeminência laríngea (“pomo de Adão”). Na face externa de cada lâmina visualiza-se a linha oblíqua que serve para fixação dos mm. esternotireóideo, tireo- hióideo e constritor inferior da laringe. Superiormente, as lâminas divergem para formar a incisura tireóidea superior, em forma de V. A margem posterior de cada lâmina projeta-se superiormente como o corno superior e inferiormente como o corno inferior. Os cornos inferiores articulam-se com a cartilagem cricóidea nas articulações cricotireóideas (atuam mudando o comprimento das cordas vocais).

Cartilagem Cricóidea

A cartilagem cricóide localiza-se logo abaixo da cartilagem tireóide e antecede a

traquéia.

É constituída por um arco anteriormente e uma lâmina posteriormente.

A região da face externa da lâmina que se relaciona com a faringe denomina-se

crista arqueada, delimitada de cada lado pelas linhas arqueadas.

Cartilagem Epiglótica (Epiglote)

A epiglote se fixa ao osso hióide e à cartilagem tireóide. Formada por cartilagem

elástica, conferindo flexibilidade à epiglote. Situada posterior à raiz da língua e anterior ao ádito da laringe. Sua extremidade superior é larga e livre. Sua extremidade inferior afilada está fixa à cartilagem tireóide e denomina-se pecíolo epiglótico.

Cartilagens Aritenóideas

Forma piramidal com três lados que se articulam com as partes laterais da margem

superior da lâmina da cartilagem cricóidea, estabelecendo uma articulação do tipo diartrose.

O ápice de cada cartilagem aritenóidea, superiormente, possui a cartilagem

corniculada e fixa-se à prega ariepiglótica. O processo vocal, anteriormente, permite a fixação posterior do ligamento vocal. O processo muscular, lateralmente, serve como

alavanca à qual estão fixados os músculos cricoaritenóideos posterior e lateral.

As cartilagens aritenóides são as mais importantes, porque influenciam as posições e

tensões das pregas vocais (cordas vocais verdadeiras).

Cartilagens Corniculadas e Cuneiformes

Cada cartilagem corniculada fixa-se ao ápice da cartilagem aritenóide. Cada cartilagem cuneiforme é muito pequena e localiza-se ântero-superiormente à cartilagem corniculada correspondente, ligando cada aritenóide à epiglote.

205


Membrana e Ligamentos

A membrana tireo-hióidea fixa a margem superior e os cornos superiores da

cartilagem tireóidea ao osso hióide; possui um orifício, de cada lado, para passagem dos vasos laríngeos superiores e o ramo interno do nervo laríngeo superior. A parte mediana espessa dessa membrana é o ligamento tireo-hiódeo mediano; suas partes laterais são os ligamentos tireo-hióideos laterais.

O ligamento cricotireóideo mediano fixa a cartilagem cricóidea à margem inferior da

cartilagem tireóidea.

O ligamento cricotraqueal fixa a cartilagem cricóidea ao primeiro anel traqueal.

Cone elástico ou membrana cricovocal – juntamente com a mucosa sobrejacente fecham a abertura da traquéia, com exceção da rima da glote. Constituintes:

o

Margem superior livre espesada: ligamentos vocais -> estendem-se da junção

das lâminas da cartilagem tireóidea anterior até o processo vocal da cartilagem aritenóidea posteriormente;

o

Extensões laterais entre as pregas vocais e a margem superior da cartilagem cricóidea: ligamentos cricotireóideos laterais. O cone elástico funde-se

anteriormente com o ligamento cricotireóideo mediano;

o

Abertura entre as pregas vocais: rima da glote.

O ligamento tireoepiglótico fixa o pecíolo epiglótico ao ângulo formado pelas

lâminas da cartilagem tireóidea, superiormente aos ligamentos vocais.

O ligamento hioepiglótico fixa a superfície anterior da epiglote ao hióide.

A membrana quadrangular é uma lâmina submucosa fina de tecido conjuntivo que

se estende entre as faces laterais das cartilagens aritenóidea e epiglótica. Sua margem inferior livre constitui o ligamento vestibular, que é coberto frouxamente por mucosa para formar a prega vestibular. Esta prega situa-se superior à prega vocal e estende-se da cartilagem tireóidea até a cartilagem aritenóidea. A margem superior livre da

membrana quadrangular forma o ligamento ariepiglótico, que é coberto por mucosa para formar a prega ariepiglótica.

O ligamento cricoaritenóideo situa-se entre a cartilagem aritenóidea e a margem

superior da lâmina da cartilagem cricóidea.

O ligamento cricofaríngeo fixa a região mediana posterior da lâmina da cartilagem

cricóidea (crista arqueada) à túnica mucosa da faringe.

Cavidade da Laringe

Estende-se do ádito da laringe, através do qual se comunica com a laringofaringe, até o nível da margem inferior da cartilagem cricóidea; Essa cavidade é contínua com a cavidade da traquéia. Divisões:

o

Vestíbulo: entre o ádito da laringe e as pregas vestibulares;

o

Ventrículo:

recessos

que

se

estendem

lateralmente

entre

as

pregas

vestibulares e vocais;

o

Cavidade infraglótica: entre as pregas vocais e a margem inferior da

cartilagem cricóidea.

Glote

A glote (o aparelho vocal da laringe) compreende:

206


o

Pregas vocais, onde cada prega contém um ligamento vocal e um músculo vocal, ambos cobertos por mucosa. As pregas vocais são responsáveis pela produção do som;

o

Rima da glote, a qual é semelhante a uma fenda durante a fonação;

o

Pregas vestibulares, que consistem nos dois ligamentos vestibulares mais a mucosa sobrejacente. Sua função é apenas protetora;

o

Rima do vestíbulo, que é o espaço entre os ligamentos vestibulares.

Rima da glote

Figura 83: Glote durante a inspiração e a fonação.

Músculos da Laringe

Extrínsecos

Elevadores do hióide e da laringe:

o

M. digástrico;

o

M. milo-hióideo;

o

M. estilo-hióideo;

o

M. gênio-hióideo;

Músculos supra-hióideos

o M. estilofaríngeo. (músculo da faringe) Depressores do hióide e da laringe:

o

M. esterno-hióideo;

o

M. omo-hióideo;

o

M. esternotireóideo;

o

M. tireo-hióideo.

plano

superficial

plano

profundo

Músculos infra-hióideos

Intrínsecos

Adutores da rima da glote:

o

M. cricoaritenóideo lateral; (principal)

o

M. aritenóideo transverso;

o M. aritenóideo oblíquo. Abdutor da rima da glote:

o M. cricoaritenóideo posterior. Esfíncteres do ádito da laringe:

o Os três adutores da rima, e

o M. ariepiglótico. Tensor da proeminência laríngea e dos ligamentos vocais:

o M. cricotireóideo. Relaxadores dos ligamentos vocais:

o

M. tireoaritenóideo (e sua parte tireoepiglótica);

o

M. vocal.

207


Variações no Formato da Rima da Glote¹

Respiração normal (repouso): mm. laríngeos relaxados -> rima estreita (semi-aberta); Respiração forçada: mm. abdutores contraídos -> rima bem aberta; Fonação: mm. adutores contraídos -> rima fechada (ou quase); Sussurro: mm. cricoaritenóideos laterais contraídos, e os mm. aritenóideos relaxados -> rima fechada, mas a parte intercartilagínea da rima da glote permanece aberta.

¹ Veja a figura 8.31 na página 1011 de Anatomia Orientada para a Clínica, 5ª Ed (MOORE).

Vascularização da Laringe

A irrigação arterial é feita por ramos das artérias tireóideas superior e inferior:

o

A. laríngea superior: é um ramo da a. tireóidea superior, acompanha o ramo interno do n. laríngeo superior;

o

A. laríngea inferior: é um ramo da a. tireóidea inferior, acompanha o n. laríngeo inferior.

A drenagem venosa é feita pelas veias laríngeas superior e inferior, que

acompanham as artérias laríngeas superior e inferior, respectivamente.

Os vasos linfáticos da laringe drenam para linfonodos cervicais profundos superiores

e linfonodos cervicais profundos posteriores.

Inervação da Laringe

Ramos do nervo vago (NC X):

o

N. laríngeo superior ramo interno -> inervação sensitiva; ramo externo -> inervação motora.

o N. laríngeo inferior (continuação do n. laríngeo recorrente): nervo motor primário da laringe; a lesão deste nervo produz afonia. O nervo laríngeo interno, o maior dos ramos terminais do nervo laríngeo superior, perfura a membrana tireo-hióidea com a artéria laríngea superior, enviando fibras sensitivas para a mucosa laríngea do vestíbulo da laringe e cavidade média da laringe, incluindo a face superior das pregas vocais. Como o n. laríngeo inferior supre todos os músculos intrínsecos da laringe, com exceção do m. cricotireóideo (inervado pelo ramo externo do n. laríngeo superior), é o nervo motor primário da laringe. Entretanto, também envia fibras sensitivas para a mucosa da cavidade infraglótica.

TRAQUÉIA

A traquéia é um tubo de 10 a 12,5 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro. É

continuação direta da laringe; penetra no tórax e termina inferiormente se bifurcando nos dois brônquios principais (direito e esquerdo). Ela está localizada no mediastino

superior, situando-se medianamente e anterior ao esôfago e, apenas na sua terminação, desvia-se ligeiramente para a direita.

O arcabouço da traquéia é constituído aproximadamente por 20 anéis cartilaginosos

incompletos posteriormente, que são denominados cartilagens traqueais.

208


Internamente a traquéia é forrada por mucosa, onde abundam glândulas, e o

epitélio é ciliado, facilitando a expulsão de mucosidades e corpos estranhos.

A bifurcação dá-se posteriormente à aorta ascendente, e está marcada

internamente por uma crista, a carina da traquéia, a qual acentua a separação entre os dois brônquios principais. Lateralmente à traquéia estão as artérias carótidas comuns e os lobos da glândula tireóide. Abaixo do istmo da tireóide estão o arco venoso jugular e as veias tireóideas inferiores.

BRÔNQUIOS PRINCIPAIS

O brônquio principal esquerdo passa sob o arco aórtico e anteriormente à aorta

descendente, cruzando à frente do esôfago para alcançar o hilo pulmonar esquerdo.

O brônquio principal direito é mais calibroso, mais curto e mais vertical que o

brônquio principal esquerdo. Por esta razão, corpos estranhos que passam pela traquéia, em geral, penetram no brônquio principal direito. Nos pulmões, os brônquios ramificam-se de forma constante. Cada brônquio principal divide-se em brônquios lobares, dois à esquerda e três à direita, cada qual suprindo um lobo do pulmão. Cada brônquio lobar divide-se em vários brônquios segmentares que suprem os segmentos broncopulmonares. Árvore bronquial: conjunto dos brônquios e suas ramificações. PS.: Anéis incompletos de cartilagem hialina constituem o arcabouço da traquéia, enquanto placas cartilaginosas irregulares são encontradas nos brônquios principais, lobares, segmentares e até mesmo em brônquios de pequeno calibre.

PLEURA E CAVIDADE PLEURAL

A pleura é uma membrana serosa de dupla camada que envolve e protege cada

pulmão.

A camada externa é aderida à parede da cavidade torácica e ao diafragma, e é

denominada pleura parietal (reflete-se na região do hilo pulmonar para formar a pleura

visceral). A camada interna, a pleura visceral reveste os próprios pulmões (adere-se intimamente à superfície do pulmão e penetra nas fissuras entre os lobos). Entre as pleuras visceral e parietal encontra-se um pequeno espaço (virtual), a cavidade pleural, que contém pequena quantidade de líquido lubrificante, secretado pelas túnicas. Esse líquido reduz o atrito entre as túnicas, permitindo que elas deslizem facilmente uma sobre a outra, durante a respiração.

A pleura parietal é ligada à parede torácica pela fáscia endotorácica. [Ainda há a

fáscia frênico pleural (entre o diafragma e a pleura) e a membrana suprapleural]

As pleuras parietal e visceral se continuam ao redor da raiz do pulmão. A conexão

espessa abaixo da raiz é o ligamento pulmonar.

Os recessos costodiafragmático e costomediastinal são preenchidos pelos pulmões

durante os movimentos inspiratórios.

209


PULMÕES

São órgãos respiratórios contidos na cavidade pleural. Essas vísceras estão situadas uma de cada lado, no interior do tórax, onde se dá o encontro do ar atmosférico com o

sangue circulante ocorrendo, então, as trocas gasosas (hematose). Eles estendem-se do diafragma até um pouco acima das clavículas e estão justapostos às costelas.

O pulmão direito é mais espesso e mais largo que o esquerdo. Ele também é um

pouco mais curto, pois o diafragma é mais alto no lado direito para acomodar o fígado. O pulmão esquerdo tem uma concavidade que é a incisura cardíaca. Assim, o volume do

pulmão esquerdo é cerca de 10% menor que o do direito. Cada pulmão tem uma forma que lembra uma pirâmide com um ápice, uma base, três margens e três faces.

o

Ápice: Apresenta um sulco percorrido pela artéria subclávia, denominado sulco da artéria subclávia. No corpo, o ápice do pulmão atinge o nível da articulação esternoclavicular

o

Base ou face diafragmática: Apresenta uma forma côncava, apoiando-se

sobre a face superior do diafragma. A concavidade da base do pulmão direito

é

mais profunda que a do esquerdo (devido à presença do fígado).

o

Margens: Os pulmões apresentam três margens: uma anterior, uma posterior

e

uma inferior.

A margem anterior é delgada e estende-se à face ventral do coração. A margem anterior do pulmão esquerdo apresenta uma incisura produzida pelo coração, a incisura cardíaca. A margem posterior é romba e projeta-se na superfície posterior da cavidade torácica. A margem inferior circunda a base e apresenta duas porções: uma que é delgada e projeta-se no recesso costofrênico, e outra que é mais arredondada e projeta-se no mediastino.

o

Faces: O pulmão apresenta três faces:

Face costal (face lateral): é a face relativamente lisa e convexa, voltada para a superfície interna da cavidade torácica; Face diafragmática (face inferior): é a face côncava que assenta sobre a cúpula diafragmática; Face mediastínica (face medial): é a face que possui uma região côncava onde se acomoda o coração. Dorsalmente encontra-se a região denominada hilo ou raiz do pulmão.

Divisão

Os pulmões apresentam características morfológicas diferentes.

O pulmão direito apresenta-se constituído por três lobos divididos por duas fissuras.

Uma fissura oblíqua que separa lobo inferior dos lobos médio e superior e uma fissura horizontal, que separa o lobo superior do lobo médio.

O pulmão esquerdo é dividido em um lobo superior e um lobo inferior por uma

fissura oblíqua. Anterior e inferiormente o lobo superior do pulmão esquerdo apresenta uma estrutura que representa resquícios do desenvolvimento embrionário do lobo médio, a língula do pulmão.

210


Cada lobo pulmonar é subdividido em segmentos pulmonares, que constituem unidades pulmonares completas, consideradas anatomicamente autônomas.

A unidade estrutural respiratória do pulmão consiste do bronquíolo respiratório com

seu ducto alveolar, saco alveolar e alvéolos. Observação: Nem sempre as fissuras separam totalmente os lobos pulmonares. Quando os lobos de um pulmão não estão completamente separados pela fissura, os dois lobos podem se comunicar no nível alveolar, através dos poros alveolares. Logo, mesmo a obstrução de um brônquio lobar, não impedirá que o lobo atingido se infle,

através das comunicações alveolares. Dos brônquios lobares aos bronquíolos terminais, todos estes tubos constituem a porção condutora do pulmão (não respiratória). Percurso do ar inspirado no sistema respiratório:

o

Cavidade nasal / oral;

o

Faringe;

o

Laringe;

o

Traquéia;

o

Brônquios principais;

o

Brônquios lobares;

o

Brônquios segmentares;

o

Bronquíolos terminais;

o

Bronquíolos respiratórios;

o

Ductos alveolares;

o

Sacos alveolares;

o Alvéolos >>> hematose! Interessante: Se um segmento ou lobo pulmonar colaba por doença ou é removido cirurgicamente o restante do pulmão se distende para ocupar o espaço deixado pelo segmento ou lobo não funcionante ou removido.

Impressões no órgão

No pulmão esquerdo são mais visíveis as impressões da aorta e da artéria subclávia esquerda. No pulmão direito são mais visíveis as impressões do esôfago, da veia ázigos e da artéria subclávia direita.

Hilo do pulmão

A região do hilo localiza-se na face mediastinal de cada pulmão sendo formado pelas

estruturas que chegam e saem dele, formando a raiz do pulmão, onde temos: os

brônquios principais, artérias pulmonares, veias pulmonares, artérias e veias bronquiais e vasos linfáticos.

A raiz do pulmão direito encontra-se dorsalmente disposta à veia cava superior. A

raiz do pulmão esquerdo relaciona-se anteriormente com o nervo frênico. Posteriormente relaciona-se com o nervo vago.

211


Figura 84: Face mediastinal do pulmão direito.

212

Figura 85: Face mediastinal do pulmão esquerdo.


Vascularização dos pulmões

O tecido pulmonar é nutrido pelas artérias bronquiais. A maior parte do sangue

venoso retorna pelas veias pulmonares.

O sangue que deve ser oxigenado é conduzido pelas artérias pulmonares e os seus

ramos intrapulmonares, que acompanham os brônquios, até atingirem os capilares alveolares. Daí a maior parte do sangue retorna ao coração pelas veias pulmonares. Entretanto, as veias pulmonares não acompanham os brônquios: elas são intersegmentares, correndo nos septos conjuntivos que existem entre os segmentos broncopulmonares.

A drenagem linfática dos pulmões é realizada por vasos linfáticos da árvore

bronquial, que desembocam nos linfonodos broncopulmonares e subsequentemente nos linfonodos traqueobronquiais.

Inervação dos pulmões

O nervo vago (NC X) recebe fibras do tronco simpático para juntos formarem os

plexos pulmonares (direito e esquerdo).

o

Fibras parassimpáticas: inervam o músculo liso e as glândulas da árvore bronquial, estimulando-os;

o

Fibras simpáticas: inervam os vasos sanguíneos, o músculo liso e as glândulas da árvore bronquial, inibindo-os.

Logo,

drogas

simpaticomiméticas

podem

aliviar

a

asma,

causada

por

espasmo do músculo liso nos bronquíolos e ductos alveolares.

213


Sistema Cardiovascular

A função básica do sistema cardiovascular é a de levar material nutritivo e oxigênio às células de todo o corpo. O sistema cardiovascular consiste no sangue, no coração e nos vasos sanguíneos. Para que o sangue possa

atingir as células corporais e trocar materiais com elas, ele deve ser constantemente

propelido ao longo dos vasos sanguíneos. O coração é a bomba que promove a circulação de sangue por cerca de 100 mil quilômetros de vasos sanguíneos.

Circulação Pulmonar e Sistêmica

Circulação Pulmonar: leva

sangue do ventrículo direito do coração para os pulmões

e de volta ao átrio esquerdo

do coração. Ela transporta o sangue pobre em oxigênio para os pulmões, onde ele libera o dióxido de carbono (CO ₂ ) e recebe oxigênio (O ₂ ). O sangue oxigenado, então, retorna ao lado esquerdo do coração para ser bombeado para circulação sistêmica.

Circulação Sistêmica: é a

maior circulação; ela fornece

o suprimento sanguíneo para

todo o organismo. A circulação sistêmica carrega oxigênio e outros nutrientes vitais para as células, e capta

dióxido de carbono e outros resíduos das células.

214

Figura 86: Esquema. Circulação Pulmonar e Sistêmica.


MEDIASTINO

Espaço entre os dois pulmões envolvidos pela pleura. Está dividido por uma linha, que se estende de T4 ao ângulo esternal, em duas porções:

o

Mediastino superior;

o

Mediastino inferior

anterior;

médio;

posterior.

O mediastino superior contém pequena parte do esôfago,

toda a traquéia, timo e grandes vasos do coração.

O

O

pulmões.

Figura

mediastino.

87:

Subdivisões

do

mediastino anterior contém parte do timo;

mediastino médio contém o coração, pericárdio, brônquios principais e raízes dos

O mediastino posterior contém a maior parte do esôfago e a aorta torácica.

CORAÇÃO E PERICÁRDIO

Sistema hidráulico fechado constituído de uma bomba, o coração, e tubos, os vasos sanguíneos. Formam a base do sistema circulatório.

Pericárdio

É a membrana de dupla camada que reveste e protege o coração. Ele restringe o

coração à sua posição no mediastino médio, embora permita suficiente liberdade de movimentação para contrações vigorosas e rápidas. O pericárdio consiste em duas partes principais: pericárdio fibroso e pericárdio seroso.

O pericárdio fibroso superficial é um tecido conjuntivo irregular, denso, resistente e

inelástico. Assemelha-se a um saco, que repousa sobre o diafragma e se prende a ele.

O pericárdio seroso, mais profundo, é uma membrana mais fina e mais delicada que

forma uma dupla camada, circundando o coração. A lâmina parietal, mais externa, do pericárdio seroso está fundida ao pericárdio fibroso. A lâmina visceral, mais interna, do pericárdio seroso, também chamada epicárdio, adere fortemente à superfície do coração. O pericárdio fibroso funde-se com a adventícia dos grandes vasos da base do coração e com o centro tendíneo do diafragma. Anteriormente ele está fixado ao esterno pelos ligg. esternopericárdicos. Os nn. frênicos descem entre a pleura e o contorno lateral do pericárdio fibroso.

A cavidade do pericárdio é uma cavidade virtual formada entre as lâminas parietal e

visceral do pericárdio seroso, com uma pequena quantidade de líquido apenas suficiente

para umedecer e lubrificar as lâminas. Existem dois recessos da cavidade pericárdica:

o

Seio transverso do pericárdio: posteriormente à aorta e tronco pulmonar;

o

Seio oblíquo do pericárdio: posteriormente ao átrio esquerdo, entre as aberturas das quatro veias pulmonares.

215


Coração

Apesar de toda a sua potência, o coração, em forma de cone, é relativamente pequeno, aproximadamente do tamanho do punho fechado, cerca de 12 cm de comprimento, 9 cm de largura em sua parte mais ampla e 6 cm de espessura. Sua massa é, em média, de 250g, nas mulheres adultas, e 300g, nos homens adultos.

Figura 88: Posição do coração.

Configuração Externa

Posição e Relações

O coração fica apoiado sobre o diafragma, perto da linha média da cavidade torácica, no mediastino médio, e entre as pleuras dos pulmões. Cerca de 2/3 de massa cardíaca ficam a esquerda da linha média do corpo. A posição do coração, no mediastino, é mais facilmente apreciada pelo exame de suas extremidades, superfícies e limites. A extremidade pontuda do coração é o ápice, dirigida para frente, para baixo e para a esquerda. A porção mais larga do coração, oposta ao ápice, é a base, dirigida para trás, para cima e para a direita.

O coração apresenta três faces e quatro margens:

Faces:

o

Face Esternocostal (anterior): formada principalmente pelo ventrículo direito.

o

Face Diafragmática (inferior): formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e parcialmente pelo ventrículo direito; ela está relacionada principalmente com o tendão central do diafragma.

o Face Pulmonar (esquerda): formada principalmente pelo ventrículo esquerdo; ela ocupa a impressão cardíaca do pulmão esquerdo. Margens:

o

Margem direita: formada pelo átrio direito e estendendo-se entre as veias cavas superior e inferior.

o

Margem inferior: formada principalmente pelo ventrículo direito e, ligeiramente, pelo ventrículo esquerdo.

o

Margem esquerda: formada principalmente pelo ventrículo esquerdo e, ligeiramente, pela aurícula esquerda.

o

Margem superior: formada pelos átrios e pelas aurículas direita e esquerda em uma vista anterior; a parte ascendente da aorta e o tronco pulmonar emergem da margem superior, e a veia cava superior entra no seu lado direito. Posterior à aorta e ao tronco pulmonar e anterior à veia cava superior, a margem superior forma o limite inferior do seio transverso do pericárdio.

Camadas da Parede Cardíaca

Epicárdio: a camada externa do coração é uma delgada lâmina de tecido seroso. O epicárdio é contínuo, a partir da base do coração, com o revestimento interno do pericárdio, denominado lâmina visceral do pericárdio seroso.

216


Miocárdio: é a camada média e a mais espessa do coração. É composto de músculo estriado cardíaco. É esse tipo de músculo que permite que o coração se contraia e, portanto, impulsione sangue, ou o force para o interior dos vasos sanguíneos. Endocárdio: é a camada mais interna do coração. É uma fina camada de tecido composto por epitélio pavimentoso simples sobre uma camada de tecido conjuntivo. A superfície lisa e brilhante permite que o sangue corra facilmente sobre ela. O endocárdio também reveste as valvas e é contínuo com o revestimento dos vasos sanguíneos que entram e saem do coração.

Figura 78: Corte do

da

parede do ventrículo

direito, mostrando as divisões do pericárdio e as camadas da parede cardíaca.

pericárdio

e

Morfologia Interna

O coração possui quatro câmaras: dois átrios (esquerdo e direito) e dois ventrículos

(esquerdo e direito). Os átrios (as câmaras superiores) recebem sangue; os ventrículos (câmaras inferiores) bombeiam o sangue para fora do coração. Na face anterior de cada átrio existe uma estrutura enrugada, em forma de saco, chamada aurícula (semelhante à orelha do cão). O átrio direito é separado do esquerdo por uma fina divisória chamada septo interatrial; o ventrículo direito é separado do esquerdo pelo septo interventricular. As quatro câmaras cardíacas estão situadas aproximadamente num mesmo plano horizontal:

o

O ventrículo direito é anterior ao ventrículo esquerdo;

o

O ventrículo esquerdo é o mais muscular e está à esquerda (posteriormente) do ventrículo direito;

o

O átrio direito é anterior ao átrio esquerdo e está à direita do ventrículo direito;

o

O átrio direito forma a margem direita do coração.

Conexões do Coração com os Vasos da Base e a Circulação do Sangue

A v. cava superior e a v. cava inferior desembocam no átrio direito, trazendo o

sangue venoso da circulação sistêmica.

O seio coronário (veia que drena a musculatura cardíaca) abre-se no átrio direito.

217


valva

atrioventricular direita ou tricúspide. Impelido pela contração do ventrículo direito o

sangue é lançado no tronco pulmonar atravessando a valva pulmonar.

O tronco pulmonar situa-se à esquerda da aorta ascendente, antes de dividir-se em

aa. pulmonares, direita e esquerda. A artéria pulmonar esquerda está ligada ao arco da aorta pelo ligamento arterioso, que é um remanescente embrionário do ducto arterioso.

A a. pulmonar direita passa sob o arco aórtico e penetra no hilo do pulmão direito. A

a. pulmonar esquerda continua seu trajeto para esquerda e penetra no pulmão

esquerdo.

O sangue oxigenado que retorna do pulmão para o coração é trazido por quatro vv.

pulmonares que desemboca no átrio esquerdo. Do átrio esquerdo o sangue passa ao ventrículo esquerdo pela valva atrioventricular esquerda ou bicúspide ou mitral e, impelido pela contração do ventrículo esquerdo, é lançado na aorta através da valva aórtica. Da aorta o sangue percorre a circulação sistêmica.

Do

átrio

direito

o

sangue

passa

para

o

ventrículo

direito

através

da

Figura 89: Esquema das câmaras cardíacas e a circulação do sangue.

Logo depois de sua emergência no ventrículo esquerdo a aorta forma o arco aórtico:

dirige-se superiormente, a seguir posteriormente e, por fim, inferiormente. Do arco aórtico saem as seguintes artérias, em sequência: tronco braquiocefálico, a. carótida comum esquerda e a. subclávia esquerda. Relações da aorta:

o Aorta ascendente: à direita do tronco pulmonar;

218


o Arco aórtico: sobre a a. pulmonar direita e o brônquio principal esquerdo;

o Aorta descente: no mediastino posterior, à frente e à esquerda dos corpos vertebrais. Os átrios direito e esquerdo prolongam-se anteriormente, como pequenos apêndices em forma de orelha, as aurículas, direita e esquerda. Frequentemente a aurícula direita mascara a emergência da aorta ascendente.

A aorta e o tronco pulmonar interrompem, anteriormente, um sulco que separa os

átrios dos ventrículos. Trata-se do sulco coronário (ou sulco atrioventricular), bem

marcado posteriormente, e no qual estão alojados o seio coronários, a a. coronária direita e a terminação da a. coronária esquerda.

Musculatura Cardíaca e seu Suporte

Miocárdio: massa muscular entre o epicárdio e o endocárdio.

O esqueleto fibroso do coração:

o

Circunda as quatro valvas cardíacas;

o

Está constituído por anéis de tecido conjuntivo fibroso (anéis fibrosos) que circundam as valvas.

A área de fusão dos anéis aórtico e atrioventricular esquerdo é o trígono fibroso.

Entre o anel atrioventricular direito e o anel aórtico está o septo membranoso e, entre os anéis aórtico e pulmonar, o lig. do cone. Camadas de fibras musculares:

o

Interna: circulares;

o

Externa: espirais.

O esqueleto fibroso separa a musculatura dos átrios da dos ventrículos.

Figura 90: Esqueleto fibroso do coração. (Vista superior - os átrios foram removidos)

O ventrículo esquerdo trabalha contra uma pressão 5x maior do que o ventrículo

direito e, portanto, sua parede é, pelo menos, 2x mais espessa que a do ventrículo

direito.

Anatomia Interna do Coração

219

Átrio Direito


Paredes septal e posterior lisas, mas a parede anterior é rugosa, pela presença dos músculos pectíneos. Os orifícios onde as veias cavas desembocam têm os nomes de óstios das veias cavas. Imediatamente anterior e à esquerda da abertura da v. cava inferior está o óstio do seio coronário, através do qual chega ao átrio direito o sangue drenado do coração. Encontramos também uma lâmina que impede que o sangue retorne do átrio para o seio coronário, que é denominada de válvula do seio coronário. Entre as aberturas das veias cavas, na parede septal (septo interatrial), há uma ligeira depressão, a fossa oval, limitada pelo limbo da fossa oval. Os pequenos orifícios presentes nas paredes atriais representam a desembocadura das vv. cardíacas mínimas. Anteriormente, o átrio direito apresenta uma expansão piramidal denominada aurícula direita, que serve para amortecer o impulso do sangue ao penetrar no átrio.

O átrio direito se comunica com o ventrículo direito através da valva atrioventricular

direita (tricúspide).

Átrio Esquerdo

Aberturas das quatro vv. pulmonares. As paredes são quase que inteiramente lisas. O átrio esquerdo também apresenta uma expansão piramidal chamada aurícula esquerda.

valva

atrioventricular esquerda (bicúspide ou mitral).

O

átrio

esquerdo

se

comunica

com

o

ventrículo

esquerdo

através

da

Ventrículos Direito e Esquerdo

A superfície interna de ambos os ventrículos é marcadamente irregular em virtude

da presença de projeções de feixes musculares, as trabéculas cárneas. Os mais evidentes são os que se apresentam como pilares cônicos e são denominados músculos papilares. Geralmente há três no ventrículo direito e dois no ventrículo esquerdo.

É dos mm. papilares que partem as cordas tendíneas para se fixarem nas margens das cúspides das valvas atrioventriculares.

O ventrículo direito apresenta uma peculiaridade, pois prolonga-se para cima ao

longo do tronco da pulmonar formando uma espécie de cone que recebe o nome de infundíbulo ou cone arterial. O sangue passa do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo através do óstio atrioventricular esquerdo onde localiza-se a valva bicúspide (mitral). Do ventrículo esquerdo o sangue sai para a maior artéria do corpo, a aorta ascendente, passando pela

valva aórtica. Do mesmo modo, o sangue sai do átrio direito para o ventrículo direito através da valva tricúspide, e sai do ventrículo direito para o tronco pulmonar através da valva pulmonar.

O septo interventricular é côncavo no lado do ventrículo esquerdo e convexo no lado

do ventrículo direito. Na sua parte mais superior ele é fibroso (parte membranosa do

septo) e muscular no restante (parte muscular do septo). No ventrículo direito a trabécula muscular elevada e curta que parte do septo interventricular e termina na base do m. papilar anterior é denominada trabécula

220


septomarginal, e no seu interior corre o ramo direito do feixe atrioventricular do sistema de condução elétrica do coração.

A parede do ventrículo esquerdo é 2x mais espessa que a do ventrículo direito,

contudo o volume de sangue que ambos comportam é semelhante (aproximadamente o

mesmo).

Aparelho Valvar do Coração

As valvas mitral e tricúspide são mais complexas que a aórtica e pulmonar. Possuem

cordas tendíneas que evitam a eversão das cúspides para os átrios durante a sístole ventricular. Isto significa que, no momento da contração ventricular, os mm. papilares também se contraem, encurtando seu comprimento e colocando em tensão as cordas

tendíneas.

A valva tricúspide é constituída por três cúspides: anterior, posterior e septal.

A valva mitral é constituída por duas cúspides: anterior e posterior.

A valva pulmonar é constituída por três válvulas semilunares: anterior, esquerda e

direita.

A valva aórtica é constituída por três válvulas semilunares: direita, esquerda e

posterior.

(ou de

Valsava); no tronco pulmonar, seio pulmonar. Quando as valvas aórtica e pulmonar estão abertas, as valvas atrioventriculares estão fechadas: sístole ventricular. Na diástole ocorre o inverso.

O sangue presente nos seios impede a aderência das válvulas à parede do vaso. A

abertura da a. coronária direita é no seio da aorta direito; a abertura da a. coronária

esquerda é no seio da aorta esquerdo, e nenhuma artéria origina-se do seio da aorta posterior (não-coronária).

O espaço que fica entre a cúspide e a parede da aorta é o seio aórtico

Figura 91: Valva aórtica. (Vista superior)

Irrigação do Coração

A irrigação do coração é assegurada pelas artérias coronárias, direita e esquerda.

Elas têm este nome porque ambas percorrem o sulco coronário e são as duas originadas da artéria aortas.

Artéria Coronária Esquerda (ACE)

A ACE é maior e mais calibrosa que a direita, e é preponderante (área de distribuição

maior). Origina-se no seio aórtico esquerdo, posteriormente ao tronco pulmonar, e corre entre ela e a aurícula esquerda.

221

Ramos:


o

Ramo interventricular anterior: desce para região do ápice do coração e

termina se anastomosando com o ramo interventricular posterior. Em muitas pessoas, o ramo interventricular anterior dá origem a um ramo lateral (diagonal), que desce sobre a face anterior do coração;

o

Ramo circunflexo: se dirige posteriormente, no sulco coronário, onde se anastomosa com a ACD. O ramo circunflexo fornece numerosos ramos atriais

e

ventriculares. Destes, o mais constante é o ramo marginal esquerdo que

desce na margem esquerda do coração. Normalmente, os ramos da ACE irrigam o átrio esquerdo com seus pequenos ramos inominados, a maior parte do ventrículo esquerdo, parte anterior do ventrículo direito, a maior parte do septo interventricular (geralmente seus dois terços anteriores) e em algumas pessoas, o nó sinusal.

Artéria Coronária Direita (ACD)

Origina-se no seio aórtico direito e dirige-se para a direita no sulco coronário. Ramos:

o

Ramo do nó sinoatrial: nasce próximo à origem da a. coronária direita e supre

o

nó SA;

o

Ramo marginal direito: desce ao longo do ventrículo direito em direção (mas não alcança) ao ápice do coração;

o

Ramo do atrioventricular: origina-se na face posterior do coração, na cruz do coração, e supre o nó AV;

o Ramo interventricular posterior: desce no sulco interventricular posterior em direção ao ápice do coração: seus ramos terminais anastomosam-se com os do ramo interventricular anterior, da ACE. Prosseguindo seu trajeto no sulco coronário, a ACD anastomosa-se com a ACE. Obs.: Pode ocorrer, entretanto, que estas anastomoses não sejam suficientes para estabelecer uma circulação colateral eficiente nos casos de obstrução coronária súbita (infarto do miocárdio). Ramos atriais e ventriculares originam-se da ACD ao longo do seu trajeto no sulco coronário. A artéria conal, que se destina ao cone arterial descrito na face esternocostal do coração, “em cerca de 50% dos casos origina-se da ACD.” (Silva,MR, 2000) em outros casos ela pode originar-se de um óstio independente junto ao seio aórtico direito. Portanto, a ACD irriga o átrio direito, a maior parte do ventrículo direito e a parte situada na face diafragmática do ventrículo esquerdo, parte do septo interventricular (geralmente o terço posterior), “o nó sinusal, em cerca de 60% das pessoas e o nó atrioventricular, em cerca de 80% dos casos.” (Moore,KL; Dalley,AF, 2007).

Drenagem do Coração

A drenagem venosa cardíaca é de grande importância, levando-se em consideração a elevada atividade metabólica do coração. O coração, em uma frequência cardíaca média de 70 batimentos por minuto, pode alcançar mais de 100.000 batimentos por dia e, por isso, suas células excretam uma quantidade enorme de restos metabólicos tóxicos ao organismo, que devem ser devolvidos à circulação sistêmica, para serem processados no fígado e/ou eliminadas pelo sistema urinário.

222


A drenagem do coração é feita por dois sistemas diferentes: um deles drena o

sangue diretamente para dentro das câmaras cardíacas e é composto por um pequeno

sistema de veias no interior do átrio e ventrículo direitos, denominadas veias cardíacas mínimas (ou de Thebesius); o outro, principal, é composto por todas as veias cardíacas que drenam diretamente para o seio coronário, que é a principal veia do coração.

O seio coronário situa-se no sulco coronário, entre o átrio esquerdo e o ventrículo

esquerdo. É curto, porém calibroso. Desemboca, geralmente inferiormente à veia cava inferior, no átrio direito. Tributárias:

o

V. cardíaca magna: acompanhando o ramo circunflexo da ACE, sobe pelo sulco interventricular anterior e se continua como o próprio seio coronário;

o

V. interventricular posterior (nome antigo: v. cardíaca média):

acompanhando o ramo interventricular posterior da ACD, sobe pelo sulco interventricular posterior;

o

V. cardíaca parva: acompanha a ACD.

Sistema de Condução do Coração

A inervação intrínseca ou sistema de condução do coração é a razão dos batimentos

contínuos do coração. É uma atividade elétrica, intrínseca e rítmica, que se origina em uma rede de fibras musculares cardíacas especializadas, chamadas células auto-rítmicas (marca-passo cardíaco), por serem auto-excitáveis.

A excitação cardíaca começa no nó sinoatrial (SA), situado na parede atrial direita,

inferior a abertura da veia cava superior. Propagando-se ao longo das fibras musculares atriais, o potencial de ação atinge o nó atrioventricular (AV), situado no septo interatrial,

anterior à abertura do seio coronário. Do nó AV, o potencial de ação chega ao feixe atrioventricular (feixe de His), que é a única conexão elétrica entre os átrios e os ventrículos. Após ser conduzido ao longo do feixe AV, o potencial de ação entra nos ramos direito e esquerdo, que cruzam o septo interventricular, em direção ao ápice

conduzem

cardíaco.

rapidamente o potencial de ação, primeiro para o ápice do ventrículo e após para o restante do miocárdio ventricular.

A contração atrial deve produzir o enchimento do ventrículo antes que a contração

ventricular se inicie.

A atividade desordenada do músculo cardíaco, denominada fibrilação, faz cessar a

circulação sanguínea.

Inervação do Coração

A inervação extrínseca deriva do sistema nervoso autônomo, isto é, simpático e

parassimpático, que constitui o plexo cardíaco.

Do simpático, o coração recebe os nervos cardíacos simpáticos, sendo três cervicais e quatro ou cinco torácicos, todos provenientes do tronco simpático. As fibras parassimpáticas que vão ter ao coração seguem pelo nervo vago (NC X), do qual derivam nervos cardíacos parassimpáticos, sendo dois cervicais e um torácico.

Finalmente,

as

miofibras

condutoras

(fibras

de

Purkinge),

Fisiologicamente

o

simpático

acelera

(taquicardia)

e

o

parassimpático

retarda

(bradicardia) os batimentos cardíacos.

Bulhas Cardíacas

Bulha é o som produzido durante o fechamento das valvas cardíacas.

223


O normal é serem audíveis apenas duas bulhas:

o

1ª bulha cardíaca: corresponde ao fechamento das valvas atrioventriculares;

o

2ª bulha cardíaca: corresponde ao fechamento das valvas aórtica e pulmonar.

Vasos da Base do Coração

Tronco e Artérias Pulmonares

O tronco pulmonar sai do ventrículo direito e situa-se à esquerda da aorta

descendente. Divide-se em artérias pulmonares, direita e esquerda.

A a. pulmonar direita é mais longa e calibrosa que a esquerda. Passa por baixo do

arco aórtico, anteriormente ao brônquio principal direito.

A a. pulmonar esquerda está ligada ao arco aórtico pelo lig. arterial (ou lig.

arterioso).

Veias Pulmonares

São quatro, penetram no átrio esquerdo.

Aorta

Origina-se do ventrículo esquerdo.

Partes: aorta ascendente, arco aórtico e aorta descendente. O arco aórtico é cruzado anteriormente pelo n. frênico esquerdo e pelo n. vago esquerdo.

O n. laríngeo recorrente esquerdo contorna inferiormente o arco aórtico e ascende

em direção ao pescoço. Três ramos do arco aórtico:

o

Tronco braquiocefálico

a. carótida comum direita;

a. subclávia direita;

o

A. carótida comum esquerda;

o

A. subclávia esquerda.

Veia Cava Superior e Veia Cava Inferior

A v. cava superior é formada pela união das duas vv. braquiocefálicas. Recebe a v.

ázigo e desemboca no átrio direito.

A v. cava inferior é formada pela confluência das vv. ilíacas comuns. Desemboca no

átrio direito.

224


Sistema Digestório

O trato digestório e os órgãos anexos constituem o sistema digestório. O trato digestório é um tubo oco que se estende da

cavidade bucal ao ânus, sendo também chamado de canal alimentar ou trato gastrintestinal. As estruturas do canal alimentar incluem: boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus. O trato gastrintestinal é um tubo longo e sinuoso de 10 a 12 metros de comprimento desde a extremidade cefálica (cavidade oral) até a caudal (ânus). Na pessoa viva é menor porque os músculos ao longo das paredes dos órgãos do trato gastrintestinal mantêm o tônus. Os órgãos digestórios acessórios são os dentes, a língua, as glândulas salivares, o fígado, vesícula biliar e o pâncreas. Os dentes auxiliam no rompimento físico do alimento e a língua auxilia na mastigação e na deglutição.

Os outros órgãos digestórios acessórios, nunca entram em contato direto com o alimento. Produzem ou armazenam secreções que passam para o trato gastrintestinal e auxiliam na decomposição química do alimento.

FUNÇÕES

Figura 92: Trato digestório.

Destina-se ao aproveitamento pelo organismo, de substâncias estranhas ditas alimentares, que asseguram a manutenção de seus processos vitais. Transformação mecânica e química das macromóléculas alimentares ingeridas (proteínas, carboidratos, etc.) em moléculas de tamanhos e formas adequadas para serem absorvidas pelo intestino. Transporte de alimentos digeridos, água e sais minerais da luz intestinal para os capilares sanguíneos da mucosa do intestino. Eliminação de resíduos alimentares não digeridos e não absorvidos juntamente com restos de células descamadas da parte do trato gastrintestinal e substâncias secretadas na luz do intestino. Resumidamente temos os seguintes processos:

o Mastigação: Desintegração parcial dos alimentos, processo mecânico e químico.

225


o

Deglutição: Condução dos alimentos através da faringe para o esôfago.

o

Ingestão: Introdução do alimento no estômago.

o

Digestão: Desdobramento do alimento em moléculas mais simples.

o

Absorção: Processo realizado pelos intestinos.

o

Defecação: Eliminação de substâncias não digeridas do trato gastro intestinal.

BOCA E CAVIDADE ORAL

A boca também referida como cavidade oral ou bucal é limitada:

o

pelas bochechas (formam as paredes laterais da face e são constituídas externamente por pele e internamente por mucosa);

o

pelo palato;

o

pelos músculos que constituem assoalho da boca.

A cavidade da boca é onde o alimento é ingerido e preparado para a digestão no

estômago e intestino delgado. O alimento é mastigado pelos dentes, e a saliva, proveniente das glândulas salivares, facilita a formação de um bolo alimentar controlável. A deglutição é iniciada voluntariamente na cavidade da boca. A fase voluntária do processo empurra o bolo da cavidade da boca para a faringe – a parte expandida do trato digestório – onde ocorre a fase automática da deglutição.

Divisão da Cavidade Oral

A cavidade da boca consiste em duas partes: o vestíbulo da boca e a cavidade própria da boca.

O vestíbulo da boca é o espaço semelhante a uma fenda entre os dentes e a gengiva

e os lábios e as bochechas.

A cavidade própria da boca é o espaço entre os arcos dentais superior e inferior. É

limitada lateral e anteriormente pelos arcos alveolares maxilares e mandibulares que alojam os dentes. O teto da cavidade da boca é formado pelo palato. Posteriormente, a cavidade da boca se comunica com a orofaringe. Quando a boca está fechada e em repouso, a cavidade da boca é completamente ocupada pela língua.

Limites e Constituintes Anatômicos da Boca

Parede Anterior

Lábios: superior e inferior. A abertura entre eles é a rima bucal.

226

o

o

o

o

o

o

o

Ângulos e comissuras da boca;

Sulcos nasolabiais;

Sulco mentolabial;

Filtro;

Tubérculos labiais;

M. orbicular da boca;

Estratificação

Cútis (pele); Tecido celular subcutâneo; Músculos; Submucosa (com as gll. labiais – salivares menores); Mucosa.


o

Frênulos dos lábios: se estendem da gengiva vestibular até a mucosa dos lábios superior e inferior; o inferior é menor;

o

Aa. labiais superiores e inferiores: ramos das aa. faciais;

o

Vv. labiais superiores e inferiores: drenam p/ vv. faciais;

o

Nn. Labiais superiores: ramos dos nn. infra-orbitais (NC V ₂ );

o

Nn. labiais inferiores: ramos dos nn. mentuais (NC V ₃ ).

Paredes Laterais

Bochechas

o

Limites:

Superior: região zigomática (sulco infrapalpebral);

Inferior: margem inferior da mandíbula;

Anterior: regiões oral e mentual (sulcos nasolabial + nasogeniano); Posterior: região parotídea (margem posterior do m. masseter).

o

Arcabouço das bochechas:

M. bucinador; Estratificação Cútis; Tecido celular subcutâneo (possui fibras do m. risório, gll. parótidas, corpo adiposo da bochecha, m. bucinador, a. e v. facial transversa e fibras do n. facial); Mucosa.

Teto

Palato duro

processo palatino da maxila;

lâmina horizontal do palatino.

o

Canal incisivo: medianamente, posterior aos dentes incisivos; os nervos e vasos nasopalatinos o atravessam;

o

Papila incisiva: proeminência mucosa sobre o canal incisivo;

o

Pregas palatinas transversas: prendem o alimento conta a língua durante a mastigação; nesse local não possui gll. palatinas;

o

Forames palatinos maiores: emergem os nervos e vasos palatinos maiores;

o

Forames palatinos menores: emergem os nervos e vasos palatinos menores;

o

Mucoperiósteo: revestimento inferior do palado duro; contém vasos sanguíneos, nervos e gll. palatinas, do tipo mucoso; situado entre mucosa e periósteo.

o Rafe do palato: linha longitudinal medianamente na mucosa. Palato mole: estende-se posteriormente na cavidade bucal como a úvula, que é uma estrutura com forma de letra V e que está suspensa na região superior e posterior da cavidade bucal.

Assoalho

Língua: tem por função a mastigação, o paladar, a deglutição, a articulação das palavras e a limpeza oral. Partes:

o

Raiz ou base: é o terço posterior da língua, fixa, onde se localizam as tonsilas linguais (conjunto de nódulos linfóides);

o

Corpo: é formado pelos dois terços anteriores, extremamente móvel;

o

Ápice: é a extremidade anterior do corpo da língua.

227


A superfície dorsal (dorso) da língua é caracterizada por um sulco em forma de V, o

sulco terminal, cujo ângulo aponta para o forame cego (remanescente embriológico não-funcional do ducto tireoglosso). Posteriormente ao sulco terminal está a raiz da língua com as tonsilas linguais; anteriormente, temos o corpo e o ápice da língua onde encontramos as papilas linguais:

o

Papilas circunvaladas: grandes, situam-se diretamente anteriores ao sulco terminal e são organizadas em uma fileira em V;

o

Papilas folhadas: formam pregas laterais e são pouco desenvolvidas nos

humanos;

o

Papilas filiformes: longas e numerosas, não possuem botões gustativos;

o

Papilas fungiformes: formato de cogumelo, estão dispersas entre as papilas filiformes.

Figura 93: Língua.

Entre a raiz da língua e a epiglote temos as pregas glosso-epiglóticas mediana e laterais e, entre elas, as valéculas epiglóticas.

A superfície inferior da língua é coberta por uma mucosa fina e transparente. A

língua está unida ao assoalho da boca pelo frênulo da língua, no qual há, de cada lado, uma carúncula (papila) sublingual que inclui o óstio do ducto submandibular da gl. salivar submandibular. Músculos extrínsecos da língua: modificam a posição da língua.

o

M. genioglosso: deprime a língua;

o

M. hioglosso: deprime e retrai a língua;

o

M. estiloglosso: retrai e encurva as margens para cima;

228


o M. palatoglosso: eleva a parte posterior da língua.

Músculos intrínsecos da língua: modificam a forma da língua.

o

o

o

M. longitudinal superior da língua

M. longitudinal inferior da língua

M. transverso da língua

Encurta, engrossa e retrai a língua

Alonga e estreita, e protrai a língua.

o M. vertical da língua Inervação da língua:

o

Motora: n. hipoglosso (NC XII), exceto o m. palatoglosso que é inervado pelo

plexo faríngeo.

o

Sensitiva:

Dois terços anteriores: o n. lingual (ramo do NC V ₃ ) é responsável pela sensibilidade geral, e n. corda do tímpano (ramo do NC VII) pela sensibilidade gustativa; Obs.: o nervo trigêmeo chega à língua através do ramo lingual do nervo mandibular. O nervo corda do tímpano, ramo do facial, anastomosa-se com o nervo lingual e chega, assim, à língua. Terço posterior: ramo lingual do n. glossofaríngeo (NC IX) é responsável pela sensibilidade geral e gustativa.

Dentes: são estruturas cônicas, duras, fixadas nos alvéolos da mandíbula e maxila que são usados na mastigação e na assistência à fala. Crianças têm 20 dentes decíduos (primários ou de leite). Adultos normalmente possuem 32 dentes secundários. Partes de um dente:

o

Coroa;

o

Colo: recoberto pela gengiva;

o Raiz: fixada ao alvéolo pelo periodonto. Camadas de um dente:

o

Esmalte e cemento: parte mais externa;

o

Dentina: parte intermédia;

o

Polpa: parte vascular do dente.

Glândulas Salivares

As glândulas salivares maiores são: parótida, submandibular e sublingual. Produzem e secretam a saliva. Funções da saliva: umidifica a mucosa oral, lubrifica o alimento durante a mastigação, inicia a digestão de amidos (por causa da enzima ptialina), serve como “colutório” intrínseco, e tem importante papel na prevenção de cáries e bactérias. Além das glândulas salivares principais, há pequenas glândulas salivares acessórias dispersas sobre o palato (gll. salivares palatinas), os lábios (gll. salivares labiais), as bochechas, as tonsilas e a língua (gll. salivares linguais).

Glândula Parótida

A maior dos três pares de gll. salivares principais. Aloja-se no espaço entre a margem

posterior do ramo da mandíbula e as margens anteriores do processo mastóide e m. esternocleidomastóideo, sobre o m. masséter. É ântero-inferior ao meato acústico externo também.

É envolvida por uma cápsula fascial resistente, a bainha parotídea derivada da fáscia cervical profunda.

229


O ducto parotídeo segue horizontalmente a partir da margem anterior da glândula.

Na margem anterior do masséter, o ducto volta-se medialmente, perfura o m. bucinador

e o corpo adiposo da bochecha e entra na cavidade oral na papila parotídea (oposta ao 2º dente molar superior).

A glândula parotídea é perfurada pelo n. facial (NC VII), que se ramifica em seu

interior emitindo 6 ramos principais, os quais constituem o plexo intraparotídeo.

A a. e v. auricular posterior situam-se na margem posterior da glândula.

Dentro da gl. parótida, da superfície para a profundidade, encontramos: o plexo

intraparotídeo do n. facial, a v. retromandibular e a a. carótida externa.

A inflamação virótica da gl. parótida se configura clinicamente como a parotidite (ou

caxumba ou “papeira”).

Plexo Nervoso Intraparotídeo: os ramos terminais do n. facial (NC VII) originam-se do plexo intraparotídeo, apesar do n. facial não fornecer infervação a nenhuma das glândulas salivares. Os ramos são os seguintes:

o

Temporal;

o

Zigomático;

o

Bucal;

o

Marginal da mandíbula;

o

Cervical;

o Auricular posterior. Dica: eles podem ser facilmente lembrados ao se colocar a palma da mão sobre a hemiface contra-lateral, onde cada dedo representa um dos ramos e seu local e a palma da mão representa o ramo auricular posterior.

Glândula Submandibular

Situa-se ao longo do corpo da mandíbula e está constituída de um corpo e um

processo profundo que se continuam em torno da margem posterior do m. milo- hióideo.

A gl. submandibular de cada lado é perfurada pela a. facial, e a v. facial passa sobre a

glândula.

O ducto submandibular (~ 5 cm) segue da região lateral para a região medial sendo

contornado inferiormente pelo n. lingual; abre-se por meio de um a três orifícios sobre uma pequena papila sublingual (carúncula) ao lado do frênulo da língua.

Glândulas Sublinguais

São as menores e mais profundas gll. salivares. Situam-se no assoalho da boca entre a mandíbula e o m. genioglosso. Muitos pequenos ductos sublinguais (20 a 30) abrem-se no assoalho da boca ao longo das pregas sublinguais.

Músculos da Mastigação

São eles: masséter, temporal, pterigóideo medial e pterigóideo lateral. Todos são inervados pelo n. mandibular (NC V ₃ ). Agem sobre a mandíbula, na articulação temporomandibular (ATM):

o

M. temporal: elevação e retração da mandíbula;

o

M. masséter: elevação da mandíbula;

230


o

M. pterigóideo medial: elevação e protrusão da mandíbula;

o

M. pterigóideo lateral: protrusão e lateralização da mandíbula;

PS.:

O m. digástrico

ajuda a abrir

a

gravidade neste movimento.

FARINGE

boca e

não

deve ser desprezada a ação da

A faringe é um tubo que se estende da boca até o esôfago.

A faringe apresenta suas paredes muito espessas devido ao volume dos músculos

que a revestem externamente, por dentro, o órgão é forrado pela mucosa faríngea, um

epitélio liso, que facilita a rápida passagem do alimento.

O movimento do alimento, da boca para o estômago, é realizado pelo ato da

deglutição. A deglutição é facilitada pela saliva e muco e envolve a boca, a faringe e o esôfago. Limites da faringe:

o

Superior: corpo do esfenóide e proção basilar do osso occipital ;

o

Inferior: esôfago;

o

Posterior: coluna vertebral e fáscia pré-vertebral;

o

Anterior: processo pterigóideo, mandíbula, língua, osso hióide e cartilagens tireóide e cricóide;

o

Lateral: processo estilóide e seus músculos.

A faringe pode ainda ser dividida em três partes: nasal (nasofaringe), oral

(orofaringe) e laríngea (laringofaringe).

Nasofaringe

Situa-se posteriormente ao nariz e acima do palato mole e se diferencia das outras duas partes por sua cavidade permanecer sempre aberta. Comunica-se anteriormente com as cavidades nasais através dos cóanos. Na parede posterior encontra-se a tonsila faríngea (adenóide em crianças). Mais informações: ver em Sistema Respiratório.

Orofaringe

Estende-se do palato mole até a margem superior da epiglote, posteriormente à cavidade oral. Em sua parede lateral encontra-se a tonsila palatina. Comunica-se com a cavidade oral através do istmo das fauces. Limites da orofaringe:

o

Superior: palato mole;

o

Inferior: base da língua;

o

Laterais: arcos palatoglosso e palatofaríngeo;

o

Anterior: istmo das fauces;

o Posterior: parede posterior da faringe. Úvula é a porção distal do palato mole. Músculos do palato mole:

o

M. tensor do véu palatino;

o

M. levantador do véu palatino;

o

M. palatoglosso;

o

M. palatofaríngeo;

A ação conjunta desses músculos impede o regurgitamento do alimento para a cavidade nasal.

231

o M. da úvula.


Inervação motora do palato mole: com exceção do m. tensor do véu palatino suprido pelo n. maxilar (NC V ₂ ), todos os músculos do palato mole são supridos através do plexo faríngeo. Arcos palatinos:

o

Arco palatoglosso: anterior, saliência do m. palatoglosso;

o

Arco palatofaríngeo: posterior, saliência do m. palatofaríngeo.

arcos

palatoglosso e palatofaríngeo).

A inflamação das tonsilas palatinas pode obstruir o istmo das fauces. Frequentemente se faz necessário, nesses casos, a remoção cirúrgica das tonsilas palatinas. Durante a tonsilectomia deve-se ter cuidado com estruturas que passam pela fossa tonsilar: ramos tonsilares das aa. palatina ascendente e facial, n. glossofaríngeo (NC IX) e v. tonsilar.

Laringofaringe

As

tonsilas

palatinas

localizam-se

na

fossa

tonsilar

(espaço

entre

os

Situa-se posterior à laringe, estendendo-se da margem superior da epiglote à margem inferior da cartilagem cricóidea, onde estreita-se e torna-se contínua com o esôfago. De cada lado do ádito da laringe encontra-se uma depressão denominada recesso piriforme. Este recesso revestido por mucosa é separado do adito da laringe pela prega ariepiglótica. O ramo interno do n. laríngeo superior e o n. laríngeo recorrente situam-se profundamente à mucosa (prega do n. laríngeo superior) do recesso piriforme e são vulneráveis à lesão, que causam perda da capacidade motora da epiglote de obstruir a laringe durante a deglutição, levando a uma aspiração do alimento que acarreta em morte por asfixia.

Músculos da Faringe

Duas camadas de musculatura estriada esquelética (voluntárias) na sua parede, dispostas em uma camada circular externa e outra longitudinal interna.

Camada Circular Interna

Músculos constritores da faringe:

o

M. constritor superior da faringe;

o

M. constritor médio da faringe;

o

M. constritor inferior da faringe.

Os constritores da faringe possuem um revestimento fascial interno forte, a fáscia

faringobasilar, e um revestimento fascial externo fino, a fáscia bucofaríngea.

A superposição dos mm. constritores da faringe deixa quatro aberturas na

musculatura para a entrada ou saída de estruturas da faringe:

o

Abertura entre o crânio e o m. constritor superior:

M. levantador do véu palatino;

Tuba auditiva;

A. palatina ascendente.

o

Abertura entre os mm. constritores superior e médio:

232

M. estilofaríngeo;


o

o

N. glossofaríngeo (NC IX); Lig. estilo-hióideo.

Abertura entre os mm. constritores médio e inferior:

Ramo interno do n. laríngeo superior; Vasos laríngeos superiores.

Abertura inferior ao m. constritor inferior:

N. laríngeo recorrente; A. laríngea inferior.

Camada Longitudinal Interna

o

M. estilofaríngeo;

o

M. palatofaríngeo;

o

M. salpingofaríngeo.

“Todos esses músculos elevam a laringe e encurtam a faringe durante a deglutição e a fala.”

Vascularização da Faringe


o

Ramo tonsilar da a. facial;

o

Aa. palatinas ascendente (ramo da a. facial) e descendente (ramo da a. facial transversa);

o

A. lingual;

o

A. faríngea ascendente (ramo da a. carótida externa);

o

A. tireóidea superior (ramo da a. carótida externa).

Drenagem Venosa

Veias homônimas formam um rico plexo venoso que desemboca na v. jugular interna.

Inervação da Faringe

Motora: todos os músculos da faringe são inervados por ramos do plexo faríngeo, com exceção do m. estilofaríngeo que é inervado pelo n. glossofaríngeo (NC IX). Sensitiva: plexo faríngeo (NC IX + NC X).

ESÔFAGO

O esôfago é um tubo fibro-músculo-mucoso que se estende entre a faringe e o estômago. Localiza-se posteriomente à traquéia começando imediatamente posterior à margem inferior da cartilagem cricóidea no plano mediano (na altura de C6). Atravessa o diafragma pelo hiato esofágico e termina na parte superior do estômago (na altura de T11). Mede cerca de 25 centímetros de comprimento. Consiste em músculo estriado (voluntário) em seu terço superior, músculo liso (involuntário) em seu terço inferior e uma mistura de músculo estriado e liso no terço intermédio.

233


A presença de alimento no interior do esôfago estimula a atividade peristáltica, e faz

com que o alimento mova-se para o estômago.

Ocasionalmente, o refluxo do conteúdo do estômago para o interior do esôfago causa azia (ou pirose). A sensação de queimação é o resultado da alta acidez do conteúdo estomacal.

O refluxo gastroesofágico se dá quando o esfíncter esofágico inferior (localizado na

parte inferior do esôfago) não se fecha adequadamente após o alimento ter entrado no estômago.

O esôfago é dividido em 3 regiões: cervical, torácica e abdominal.

o

Porção Cervical: porção que está em contato íntimo com a traquéia; o n. laríngeo recorrente situa-se no sulco traqueoesofágico de cada lado do esôfago;

o

Porção Torácica: é a porção mais importante, passa por trás do brônquio principal esquerdo (mediastino superior); situa-se entre o pericárdio e as vértebras torácicas (mediastino posterior); o ducto torácico geralmente se situa no lado esquerdo do esôfago, profundamente (medial) ao arco da aorta; o esôfago inclina-se para a esquerda, enquanto se aproxima e atravessa o hiato esofágico no diafragma.

o Porção Abdominal: repousa sobre o diafragma e pressiona o fígado, formando nele a impressão esofágica; continua-se com o cárdia do estômago; essa junção esôfago-gástrica funciona como o esfíncter inferior do esôfago que é eficiente para evitar o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Estreitamentos (constrições) esofágicos:

o

Cervical ou crico-faríngeo: as fibras crico-faríngeas do m. constritor inferior da faringe atuam como um esfíncter superior do esôfago;

o

Broncoaórtico: no nível em que é cruzado pelo arco aórtico e brônquio principal esquerdo;

o

Diafragmática: no nível em que cruza o diafragma através do hiato esofágico.

Vascularização do Esôfago

Irrigação arterial: aa. tireóideas inferiores (ramos das aa. subclávias). Drenagem venosa: vv. tireóideas inferiores (que desembocam na vv. jugulares internas).

profundos

inferiores.

Inervação da Esôfago

Drenagem

linfática:

linfonodos

paratraqueais

e

linfonodos

cervicais

Feita pelos nn. laríngeos recorrentes e pelo plexo nervoso esofágico (nn. vagos + fibras simpáticas do tronco simpático).

Correlações Clínicas

Fístula Traqueoesofágica (FTE)

É a anomalia congênita mais comum do esôfago. Esta associada à atresia esofágica em 90% dos casos. As FTE resultam de anormalidades na divisão do esôfago e da traquéia pelo septo traqueoesofágico.

234


Hérnia de Hiato

lig.

frenicoesofágico, uma extensão da fáscia diafragmática inferior. Este ligamento permite o movimento independente do diafragma e do esôfago durante a respiração e a deglutição.

A hérnia de hiato é a protrusão de uma parte do estômago para o mediastino

através do hiato esofágico do diafragma. Os dois tipos principais são a hérnia de hiato paraesofágica e hérnia de hiato por deslizamento.

Hérnia de hiato paraesofágica

Menos comum, o cárdia permanece em sua posição normal, daí geralmente não há regurgitação do conteúdo gástrico. Herniação de bolsa de peritônio contendo parte do fundo do estômago. Causada pelo enfraquecimento unilateral do lig. frenicoesofágico.

do

O esôfago

está

fixado

às

margens

hiato

esofágico

no

diafragma

pelo

Hérnia de hiato por deslizamento

Herniação da parte abdominal do esôfago, do cárdia e de partes do fundo do estômago. É possível alguma regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago já que a ação esfincteriana é fraca. Causada pelo enfraquecimento bilateral do lig. frenicoesofágico.

ESTÔMAGO

O estômago está situado no abdome, logo abaixo do diafragma, anteriormente ao

pâncreas, superiormente ao duodeno e a esquerda do fígado. É parcialmente coberto

pelas costelas. O estômago está localizado no quadrante superior esquerdo do abdome (principalmente no hipocôndrio esquerdo), entre o fígado e o baço.

O estômago, em forma de J, é o segmento mais dilatado do tubo digestório, em

virtude dos alimentos permanecerem nele por algum tempo, necessita ser um reservatório entre o esôfago e o intestino delgado. Túnica muscular trilaminar:

o

Camada longitudinal externa;

o

Camada circular média;

o

Camada oblíqua interna.

Partes do Estômago

O estômago é divido em 4 áreas (regiões) principais: cárdia, fundo, corpo e parte

pilórica.

O cárdia recebe a porção terminal do esôfago e circunda o óstio cárdico do

estômago, o qual funciona como controlador da passagem do alimento e evita refluxo. O fundo, que apesar do nome, situa-se no alto, acima do ponto onde se faz a junção

do esôfago com o estômago. Esta parte está, geralmente, dilatada por ar, tornando-a responsável pelo som timpânico na percussão desta região.

O corpo representa cerca de dois terços do volume total, situando-se entre o fundo

e o antro pilórico.

235


A parte pilórica é a região afunilada de saída do estômago; sua parte larga, o antro pilórico, leva ao canal pilórico, sua parte estreita terminal. Para impedir que o bolo alimentar passe ao intestino delgado prematuramente, o estômago é dotado de uma poderosa válvula muscular, um esfíncter chamado piloro (orifício de saída do estômago: óstio pilórico). O piloro é um espessamento acentuado da lâmina circular de músculo liso. O estômago apresenta ainda duas curvaturas: a curvatura maior (margem esquerda do estômago - convexa) e a curvatura menor (margem direita do estômago - côncava). A incisura angular é uma depressão na parte inferior da curvatura menor que indica a junção do corpo à parte pilórica do estômago.

Interior do Estômago

Figura 94: Estômago e órgãos adjacentes.

Sua mucosa protege a superfície do ácido gástrico secretado pelas gll. gástricas. A contração da mucosa forma as pregas gástricas. Durante a deglutição, é formado, entre as pregas longitudinais da mucosa ao longo da curvatura menor, o canal gástrico.

Relações do Estômago

Omento maior: na curvatura maior do estômago, é uma dobra de peritônio. Omento menor: na curvatura menor do estômago, são duas lâminas de peritônio envolvendo dois ligamentos:

o

Lig. hepatogástrico;

o

Lig. hepatoduodenal: tríade portal (a. hepática, ducto colédoco e v. porta).

236


Inferiormente ao fígado e diafragma. Posteriormente, relaciona-se com a bolsa omental e o pâncreas, gl. suprarrenal esquerda e parte do rim esquerdo.

O baço está no seu lado esquerdo (curvatura maior).

Situa-se superiormente ao colo transverso do intestino grosso, num compartimento

supramesocólico.

A margem direita do esôfago é contínua com a curvatura menor do estômago;

entretanto, sua margem esquerda é separada do fundo do estômago pela incisura cárdica.

Vascularização e Inervação do Estômago

Irrigação arterial:

o Aa. gástricas, direita e esquerda, ao longo da curvatura menor do estômago;

o Aa. gastromentais, direita e esquerda, ao longo da curvatura maior. Drenagem venosa:

o

o

Vv. gástricas, direita e esquerda, que drenam para v. porta;

Vv. gastromentais, direita (drena para v. mesentérica superior) e esquerda (drena para v. esplênica).

Inervação:

o

o

Parassimpática: troncos vagais, anterior e posterior, que inervam o músculo liso trilaminar do estômago e as gll. gástricas;

Simpática: n. esplâncnico maior (proveniente de ramos espinais anteriores de T6 a T9) que tem função vasoconstritora e antiperistáltica.

INTESTINO DELGADO

A principal parte da digestão ocorre no intestino delgado, que se estende da junção

gastroduodenal (piloro) até a junção ileocecal, que se reúne com o intestino grosso. O intestino delgado é um órgão indispensável à vida. Os principais eventos da digestão e absorção ocorrem no intestino delgado, portanto sua estrutura é especialmente adaptada para essa função. Sua extensão fornece grande área de superfície para a digestão e absorção, sendo ainda muito aumentada pelas pregas circulares, vilosidades e microvilosidades.

O intestino delgado removido é de cerca de 7 metros de comprimento, podendo

variar entre 5 e 8 metros (o comprimento de intestino delgado e grosso em conjunto

após a morte é de 9 metros).

O intestino delgado consiste em duodeno, jejuno e íleo.

Figura 95: Partes do duodeno.

Duodeno

É a primeira porção do intestino delgado, mais curta (25 cm) e mais larga. É a única porção do intestino delgado que é fixa (pois é quase inteiramente retroperitoneal). A parte pilórica do estômago esvazia-se no duodeno, sendo a admissão duodenal controlada pelo piloro. Não possui mesentério (exceto nos 2 cm iniciais). Forma um C ao redor da cabeça do pâncreas.

237


Inicia-se no piloro e termina da junção duodenojejunal, que assume a forma de um ângulo agudo, a flexura duodenojejunal.

A mucosa duodenal apresenta pregas circulares de mucosa (válvulas de Kerckring),

exceto no bulbo duodenal, cuja mucosa é lisa.

Apresenta 4 partes:

o

Parte superior (primeira): 5 cm;

o

Parte descendente (segunda): 7 a 10 cm;

o

Parte horizontal (terceira): 6 a 8 cm;

o

Parte ascendente (quarta): 5 cm.

Parte Superior do Duodeno

Origina-se no piloro e estende-se até o colo da vesícula biliar. Seus primeiros 2 cm, o bulbo ou ampola do duodeno, são móveis devido a estarem fixados por mesentério; o restante é fixo pois é retroperitoneal. A parte proximal tem o lig. hepatoduodenal (parte do omento menor) fixado superiormente e o omento maior fixado inferiormente.

Relações:

o

Anterior: vesícula biliar e lobo quadrado do fígado;

o

Posterior: ducto colédoco, pâncreas e v. porta.

Parte Descendente do Duodeno

Curva-se ao redor da cabeça do pâncreas.

Os ductos colédoco e pancreático principal se unem para formar a ampola hepatopancreática (ou de Vater), que se abre na parede póstero-medial da segunda parte do duodeno, no cume de uma eminência, denominada papila maior do duodeno.

A ampola hepatopancreática regula a entrada de bile e de suco pancreático através

de um dispositivo muscular esfinctérico que circunda a ampola na sua porção final,

denominado esfíncter da ampola hepatopancreática (ou de Oddi). O ducto pancreático acessório, quando existe, desemboca na papila duodenal menor, situada superiormente (~ 2 cm) à papila duodenal maior. Esta parte é totalmente retroperitoneal.

Relações:

o

Anterior: colo transverso e alças do intestino delgado;

o

Posterior: rim direito, ureter direito e m. psoas maior direito.

Parte Inferior ou Horizontal do Duodeno

Passa sobre a veia cava inferior e a aorta; cruzado anteriormente pelos vasos mesentéricos superiores.

Relações:

o

Anterior: vasos mesentérico superiores e alças intestinais;

o

Posterior: m. psoas maior direito, veia cava inferior, aorta e ureter direito;

o

Superior: cabeça e processo uncinado do pâncreas e vasos mesentéricos superiores.

Parte Ascendente do Duodeno

Alcança a margem inferior do corpo do pâncreas e aí ela se curva anteriormente para se unir ao jejuno na junção duodenojejunal, sustentada pela fixação do músculo

238


suspensor do duodeno (ou ligamento de Treitz), o qual alarga o ângulo da flexura duodenojejunal, facilitando o movimento do conteúdo intestinal. Relações:

o

Anterior: alças do jejuno;

o

Posterior: m. psoas maior esquerdo e margem esquerda da aorta;

o

Medial e superior: cabeça e corpo do pâncreas, respectivamente.

Jejuno e Íleo

As duas últimas porções do intestino delgado constituem um tubo longo e convoluto formando as alças intestinais, que são extremamente móveis pois estão envolvidas por peritônio: o mesentério. É praticamente impossível distinguir o jejuno do íleo no ponto de transição, porém existem algumas características peculiares a cada um.

Características

Jejuno

Íleo

Cor

Vermelho-vivo

Rosa-claro

Calibre

2-4 cm

2-3 cm

Parede

Espessa e pesada

Fina e leve

Vascularização

Maior

Menor

Gordura no mesentério

Menor

Maior

Pregas circulares

Grandes,

altas

e

bem

Baixas e esparsas; ausentes na parte distal

próximas

Placas de Peyer (nódulos linfóides)

Poucas

Muitas

Tabela 5: Características distintivas entre o jejuno e o íleo no corpo vivo. (MOORE, 2007)

Juntos, o jejuno e o íleo medem 6 a 7 metros de comprimento, sendo jejuno os dois quintos proximais, e íleo os três quintos distais. A maior parte do jejuno situa-se no quadrante superior esquerdo, enquanto a maior parte do íleo situa-se no quadrante inferior direito. O jejuno inicia-se na flexura duodenojejunal e o íleo termina na junção ileocecal. Ambos estão fixados à parede posterior do abdome pelo mesentério. A raiz do mesentério (~ 15 cm) estende-se obliquamente da flexura duodenojejunal à articulação sacroilíaca direita. Vasos mesentéricos superiores e nervos autônomos correm entre as duas lâminas do mesentério. Nessa região se encontram muitas vilosidades intestinais, daí concluímos que esta é a região onde mais se absorve nutrientes. As placas de Peyer (massas de tecido linfóide) são abundantes no íleo.

Vascularização e Inervação do Intestino Delgado

Irrigação arterial:

o Aa. pancreaticoduodenais, superior (ramo da a. gastroduodenal) e inferior (ramo da a. mesentérica inferior), suprem o duodeno;

o Aa. mesentéricas superiores (e alguns de seus ramos) suprem o jejuno e o íleo. Drenagem venosa:

o

Vv. do duodeno, que drenam para v. porta;

o

Vv. mesentéricas superiores, drenam o jejuno e o íleo para a v. esplênica.

239

Inervação:


o A inervação provém de plexos que acompanham as artérias que irrigam o duodeno, o jejuno e o íleo, e recebem o mesmo nome da artéria que acompanham. Estes derivam do plexo solar (união do plexo celíaco e plexo mesentérico superior).

Correlação Clínica: Hérnias Paraduodenais

Existem duas ou três pregas e recessos inconstantes ao redor da junção duodenojejunal. A prega e o recesso paraduodenal são grandes e estão à esquerda da parte ascendente do duodeno. Se uma alça intestinal entrar nesse recesso, pode sofrer estrangulamento. Durante o reparo, deve-se ter cuidado com os vasos mesentéricos inferiores, que estão relacionados à prega e ao recesso paraduodenais.

INTESTINO GROSSO

É o local de absorção da água dos resíduos indigeríveis do quimo líquido,

convertendo-o em fezes semi-sólidas que são temporariamente armazenadas até que haja a defecação. O intestino grosso absorve a água com tanta rapidez que, em cerca de 14 horas, o material alimentar toma a consistência típica do bolo fecal. Mede cerca de 6,5 centímetros de diâmetro e 1,5 metros de comprimento. Ele se estende do íleo até o ânus e está fixo à parede posterior do abdome pelo mesocolo.

O intestino grosso apresenta algumas diferenças em relação ao intestino delgado: o

calibre (maior), o comprimento (menor), as tênias, os haustros e os apêndices epiplóicos. As tênias são o resultado de um condensamento da musculatura longitudinal da

parede do intestino grosso em três faixas. Elas iniciam-se no ponto de implantação do apêndice vermiforme, no ceco e correm ao longo de todo o cólon até a porção proximal do reto onde deixam de existir. São três: tênias livre, omental e mesocólica.

Os haustros do cólon (saculações) são abaulamentos ampulares separados por

sulcos transversais.

Os apêndices epiplóicos (ou apêndices omentais do colo) são pequenos pingentes

amarelados constituídos por tecido conjuntivo rico em gordura. Aparecem principalmente no colo sigmóide.

O intestino grosso é formado pelo ceco, apêndice vermiforme, colo ascendente, colo

transverso, colo descendente, colo sigmóide, reto e canal anal.

Ceco e Apêndice

intestino grosso,

inferiormente à sua junção com o íleo terminal.

está quase totalmente envolvido pelo

peritônio, dando-lhe liberdade de movimentação.

possui mesentério.

Frequentemente o ceco está ligado à parede lateral do abdome por uma ou mais pregas cecais do peritônio.

Entretando,

Ceco

é

a

primeira

parte

do

O ceco

o

ceco

não

A entrada do íleo terminal no ceco produz os lábios

ileocólico (superior) e ileocecal (inferior) no óstio ileal, que

240


formam a papila ileal. As pregas encontram-se lateralmente formando o frênulo do óstio ileal. As duas pregas ou lábios formam a válvula ileocecal, que impede/limita o refluxo do material proveniente do intestino delgado (mecanismo esfincteriano não muito eficiente). No fundo do ceco, encontramos o apêndice (tradicionalmente, o apêndice vermiforme). É um divertículo intestinal cego (6-10 cm) que contém massas de tecido linfóide (placas de Peyer).

O apêndice origina-se na parede póstero-medial do ceco, inferiormente à junção

ileocecal. Possui um mesentério triangular curto, o mesoapêndice, que se estende entre o

apêndice e o ceco. A posição do apêndice é variável, mas geralmente é retrocecal.

A melhor maneira de localizar o apêndice é acompanhar uma das tênias, uma vez

que ele está implantado no ceco no ponto de convergências das tênias.

O ceco e o apêndice são irrigados por ramos da a. ileocecal (proveniente da a.

mesentérica superior). Apendicite: sinal de Murphy positivo (dor à descompressão súbita) sobre o ponto de McBurney é patognomônico e fecha o diagnóstico de apendicite.

Figura 96: Intestino grosso.

Cólon

É dividido em quatro partes: ascendente, transverso, descendente e sigmóide.

Colo Ascendente

É a segunda parte do intestino grosso, continuação do ceco.

241


Estende-se desde a junção ileocecal até a flexura cólica direita (ou flexura hepática), anteriormente ao rim direito e em contato com o lobo direito do fígado.

É coberto por peritônio anteriormente e nas suas laterais, sendo, desta forma,

praticamente imóvel (retroperitoneal). Situado posterior ao omento maior. Entre o contorno lateral do colo ascendente e a parede abdominal, situa-se um sulco vertical profundo revestido por peritônio parietal, o sulco paracólico direito.

Colo Transverso

É a terceira, mais longa (~ 45 cm) e mais móvel, parte do intestino grosso. Ele cruza o abdome a partir da flexura cólica direita até a flexura cólica esquerda (ou flexura esplênica), onde se curva inferiormente para tornar-se colo descendente. A flexura esquerda do colo, normalmente mais superior, é mais aguda e menos móvel do que a flexura direita do colo. Apresenta relações extremamente variáveis. Uma larga prega peritoneal, o mesocolo transverso, confere ao colo transverso extrema mobilidade. Sua parte superior está livre ou fundida com o omento maior.

Colo Descendente

Passa retroperitonealmente a partir da flexura cólica esquerda para a fossa ilíaca esquerda, onde ele é contínuo com o colo sigmóide. O sulco paracólico esquerdo situa- se entre o seu contorno lateral e a parede abdominal. Passa anteriormente à margem lateral do rim esquerdo.

Colo Sigmóide

É caracterizado pela sua alça longa em forma de “S”, de comprimento variável (em

média 40 cm). O colo sigmóide une o colo descendente ao reto. A terminação das tênias do colo, aproximadamente a 15 cm do ânus, indica a junção retossigmóide.

É bastante móvel em virtude de um mesossigmóide. Seus apêndices omentais são longos.

Reto e Canal Anal

O reto recebe este nome por ser quase retilíneo. É a parte terminal fixa (retro e

subperitoneal) do intestino grosso. Este segmento do intestino grosso termina ao perfurar o diafragma pélvico (músculos levantadores do ânus) passando a se chamar de

canal anal. A linha pectínea (ou pectinada) separa internamente o reto do canal anal.

A parte mais dilatada do reto, a ampola do reto, é imediatamente superior ao

diafragma pélvico.

Relações:

o

Anterior - sexo feminino: alças intestinais, útero e vagina;

o

Anterior - sexo masculino: alças intestinais, bexiga, gll. seminais, próstata, ureteres e ductos deferentes;

o

Posterior - ambos os sexos: aa. glúteas superior e inferior, plexo sacral, m. piriforme e m. coccígeo.

o Laterais - ambos os sexos: tecido adiposo. PS.: lembrar que na região do reto, o peritônio forma as escavações retovesical, no

sexo masculino, e retouterina (ou fundo-de-saco de Douglas), no feminino.

242


O canal anal se estende do diafragma pélvico até o ânus (limite real: linha pectínea,

internamente). Apresenta pregas cutâneas. A mucosa na parte superior é semelhante à do reto, enquanto na parte inferior é pele (epitélio estratificado pavimentoso), pois apresentam origens embriológicas distintas. Na junção destes dois tipos de revestimento observa-se a base de cinco a dez pregas verticais da mucosa, as colunas anais (ou de Morgagni), que contêm ramos terminais dos vasos retais superiores. As extremidades inferiores das colunas reúnem-se por uma prega da mucosa em forma de pente, as válvulas anais.

Entre as bases das colunas unidas pelas válvulas estão pequenas bolsas, os seios anais, nos quais se abrem os ductos de gll. rudimentares, que liberam um muco que ajuda na evacuação de fezes.

O limite inferior das válvulas, semelhante a um pente, forma a linha pectínea, que

indica a junção as parte superior do canal com a parte inferior. Apesar de bastante curto (3 cm de comprimento) é importante por apresentar

algumas formações essenciais para o funcionamento intestinal, das quais citamos os esfíncteres anais.

O esfíncter anal interno é o mais profundo, e resulta de um espessamento de fibras

musculares lisas circulares, sendo consequentemente involuntário. O esfíncter anal externo é constituído por fibras musculares estriadas que se dispõem circularmente em torno do esfíncter anal interno, sendo este voluntário. Possui partes subcutânea, superficial e profunda, contudo elas são indistinguíveis. A alça do m. puborretal também exerce alguma atividade esfinctérica sobre o canal anal.

Ambos os esfíncteres devem relaxar antes que a defecação possa ocorrer.

Figura 97: Reto e canal anal. (Vista interna)

243


Funções do Intestino Grosso

o

Absorção de água e de certos eletrólitos;

o

Síntese de determinadas vitaminas pelas bactérias intestinais;

o

Armazenagem temporária dos resíduos (fezes);

o

Eliminação de resíduos do corpo (defecação).

Peristaltismo: Constipação e Diarréia

Ondas peristálticas intermitentes e bem espaçadas movem o material fecal do ceco para o interior do colo ascendente, transverso e descendente. Á medida que se move através do colo, a água é continuamente reabsorvida das fezes, pelas paredes do intestino, para o interior dos capilares. As fezes que ficam no intestino grosso por um período maior perdem o excesso de água, desenvolvendo a chamada constipação. Ao contrário, movimentos rápidos do intestino não permitem tempo suficiente para que ocorra a reabsorção de água, causando diarréia.

Vascularização e Inervação do Reto e Canal Anal

A irrigação do reto é dada por quatro artérias: artéria sacral mediana e artérias

retais superior, média e inferior. A primeira é um ramo direto da aorta; a segunda, ramo da artéria mesentérica inferior; a terceira, da artéria pudenda interna e a quarta, da pudenda externa.

A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias e recebem o

mesmo nome.

O reto e o canal anal são inervados pelos plexos retais superior e médio, e pelos

nervos pudendos através dos nervos retais inferiores.

ÓRGÃOS ANEXOS À DIGESTÃO

O aparelho digestório é considerado um tubo que recebe o líquido secretado por

diversas glândulas, a maioria situada em suas paredes como as da boca, esôfago, estômago e intestinos. Algumas glândulas constituem formações bem individualizadas, localizando nas proximidades do tubo, com o qual se comunicam através de ductos, que servem para o escoamento de seus produtos de elaboração.

Fígado

O fígado é a maior glândula do organismo, e é também a mais volumosa víscera

abdominal. Sua localização é na região superior do abdômen, logo abaixo do diafragma, ocupando quase todo o hipocôndrio direito e o epigástrio. Pesa aproximadamente 1,5 kg e responde por aproximadamente 2,5% do peso do corpo adulto. É um órgão friável (por possuir pouco tecido conjuntivo) e regenerativo. Um terço do fígado é suficiente para

manter uma função hepática normal: alta margem de segurança. Todos os nutrientes (exceto as gorduras) absorvidas pelo trato gastrointestinal (TGI) são inicialmente levados para o fígado pelo sistema venoso porta.

244


O fígado armazena glicogênio e secreta bile continuamente, a qual é armazenada na

vesícula biliar. Aparelho excretor do fígado: é formado pelos ductos hepáticos, vesícula biliar, ducto cístico e ducto colédoco. O fígado apresenta duas faces: diafragmática e visceral, separadas pela margem inferior do fígado.

Face Diafragmática

A face diafragmática (ântero-superior) é convexa e lisa relacionando-se com a

cúpula diafragmática.

O fígado é dividido em lobos. A face diafragmática apresenta um lobo direito e um

lobo esquerdo, sendo o direito pelo menos duas vezes maior que o esquerdo. A divisão dos lobos é estabelecida pelo ligamento falciforme. Na margem livre desse ligamento

encontramos um cordão fibroso resultante da obliteração da veia umbilical, conhecido como ligamento redondo do fígado.

ligamento

coronário e ligamentos triangulares, direito e esquerdo. Os dois últimos são formados lateralmente pela união das duas lâminas do lig. coronário. A área entre as reflexões das lâminas anterior e posterior do lig. coronário é a área nua do fígado, destituída de peritônio. Os recessos subfrênicos (entre o diafragma e as partes anterior e superior da face diafragmática do fígado) são separados em recessos direito e esquerdo pelo lig. falciforme, que se estende entre o fígado e a parede anterior do abdome.

Os

lobos

hepáticos

estão

ligados

superiormente

ao

diafragma

pelo

Figura 98: Fígado; face diafragmática.

245


Face Visceral

A face visceral (póstero-inferior) é irregularmente côncava pela presença de impressões viscerais.

A face visceral é subdividida em 4 lobos (direito, esquerdo, quadrado e caudado) pela

presença de depressões em sua área central, que no conjunto se compõem formando

um "H", com 2 ramos verticais e um transversal que os une.

o

A barra central horizontal é o hilo do fígado, por onde entram ou saem estruturas vasculares (v. porta, a. hepática própria e vasos linfáticos), nervosas (plexo nervoso hepático) e ductos hepáticos (biliares).

o

A haste vertical esquerda está constituída pela fissura para o lig. redondo, anteriormente, e pela fissura para o lig. venoso, posteriormente.

o

A haste vertical direita está constituída pela fossa para a vesícula biliar, anteriormente, e pelo sulco para a v. cava inferior, posteriormente.

A face visceral é coberta por peritônio exceto na fossa da vesícula biliar e no hilo do

fígado.

A face visceral possui ainda três grandes impressões deixadas por órgãos: impressão

gástrica, pelo estômago no lobo esquerdo; impressão cólica, pelo colo transverso do

três

impressões menores são: impressão duodenal, impressão pilórica e impressão esofágica. Embora o lobo direito seja considerado por muitos anatomistas como incluindo o lobo quadrado (inferior) e o lobo caudado (posterior), com base na morfologia interna, os lobos quadrado e caudado pertencem mais apropriadamente ao lobo esquerdo. O lobo caudado possui ainda um processo papilar e um processo caudado.

intestino

grosso;

impressão

renal,

pelo

rim

direito

no

lobo

direito.

Outras

246

Figura 99: Fígado; face visceral.


Subdivisão Funcional do Fígado

São 8 segmentos hepáticos divididos de acordo com os principais ramos da a. hepática própria e da v. porta. Sua importância é apenas cirúrgica, pois possibilita aos cirurgiões a remoção de apenas alguns segmentos com um mínimo de lesão.

Relações Anatômicas do Fígado

A face visceral do fígado está em contado com vários órgãos:

o

Lobo esquerdo: com o esôfago, o estômago e omento menor;

o

Lobo quadrado: com a primeira parte do duodeno;

o Lobo direito: com o rim direito e a flexura cólica direita, deles separado apenas pelo recesso hepatorrenal. Relações peritoneais: omento menor:

o

Lig. hapatoduodenal: margem livre e espessa, encerra as estruturas que atravessam o hilo do fígado, inclusive a tríade portal (ducto colédoco, a. hepática prórpia e v. porta);

o

Lig. hepatogástrico: lâmina delgada, estende-se entre o sulco do lig. venoso do fígado e a curvatura menor do esômago.

Funções do Fígado

o

Produz bile que auxilia na digestão e absorção das gorduras, logo, a bile é um emulsificador de gorduras;

o

Síntese de proteínas;

o

Metabolismo intermediário (carboidratos, lipídios e proteínas);

o

Desintoxicação (fármacos, hormônios, etc.);

o

Armazenamento de ferro, cobre, vitaminas e glicogênio;

o

Ativação da vitamina D;

o

Forma células sanguíneas (hematopoiese) no feto.

Vascularização e Inervação do Fígado

Para descrevermos a irrigação e drenagem venosa do fígado, é importante lembrarmo-nos das peculiaridades que este órgão possui com relação a mesma.

O sangue arterial chega até o fígado através da artéria hepática própria, proveniente

indiretamente do tronco celíaco. Essa pode penetra no pedículo hepático ou dividir-se antes em artéria hepática direita e artéria hepática esquerda. Menos frequentemente,

além das duas últimas, podemos ter ramos para o lobo quadrado e/ou caudado. Além da artéria hepática, também penetra no pedículo hepático, a veia porta. Esta é proveniente da união da artéria mesentérica superior e esplênica. Esta, mesmo contendo sangue venoso, trás para o fígado os nutrientes há pouco absorvidos nos intestinos. Desta forma, os nutrientes podem ser rapidamente processados. Dentro do fígado, a veia porta se ramifica dando os capilares sinusóides. Estes se reuniram

formando as veias hepáticas que drenam todo o sangue proveniente do fígado (tanto da veia porta como da artéria hepática) para a veia cava inferior.

A drenagem linfática do fígado é feita por linfonodos celíacos que, assim, atingem a

cisterna do quilo e ducto torácico. A inervação do fígado é feita por fibras do plexo hepático provenientes do plexo celíaco.

247


Vesícula Biliar

A função digestiva do fígado é produzir a bile, uma secreção verde amarelada, para

passar para o duodeno. A bile é produzida no fígado e armazenada na vesícula biliar, que

a concentra por meio da absorção de água e sais. A vesícula libera bile quando gorduras entram no duodeno (pois as gorduras estimulam o duodeno a secretar colecistoquinina,

a qual induz a contração da vesícula biliar). A bile emulsiona a gordura e a distribui para

a parte distal do intestino para a digestão e absorção.

A vesícula biliar (7–10 cm de comprimento) situa-se na fossa da vesícula biliar na

face visceral do fígado. A relação da vesícula biliar com o duodeno é tão íntima que a parte superior do duodeno normalmente é manchada com bile no cadáver. A vesícula biliar possui três partes: fundo, corpo (anterior ao duodeno) e colo (superior ao duodeno e contínuo com o ducto cístico). A face hepática da vesícula biliar fixa-se ao fígado pelo

tecido conjuntivo da cápsula fibrosa do fígado (ou de Glisson). O restante de sua

superfície é revestido por peirtônio, fixando a vesícula contra o fígado. A vesícula biliar tem capacidade para até 50 ml de bile.

A mucosa do ducto cístico e do colo da vesícula apresenta pregas em espiral que

podem facilitar o fluxo e o refluxo da bile.

Ductos Biliares

Os ductos biliares podem ser classificados em intra-hepáticos e extra-hepáticos, mas

ambos conduzem bile do fígado para o duodeno. Os ductos e canalículos biliares intra- hepáticos drenam para os ductos hepáticos direito e esquerdo que, ao atravessarem o

hilo,

de

comprimento) liga a vesícula biliar ao ducto hepático comum formando o ducto colédoco (5-15 cm), que conduz a bile para o duodeno.

unem-se

para

formar

o

ducto

hepático

comum.

O

ducto

cístico

(4

cm

248

Figura 100: Vesícula biliar e ductos biliares.


O ducto colédoco desce posterior a parte superior do duodeno e situa-se em um

sulco na face posterior da cabeça do pâncreas. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco encontra e se une ao ducto pancreático principal para formar a ampola hepatopancreática (ou de Vater). A extremindade distal desta ampola abre-se na parte descendente do duodeno através da papila duodenal maior.

Vascularização e Inervação da Vesícula Biliar

A vesícula biliar possui sua irrigação feita pela artéria cística, ramo da artéria

hepática comum. A drenagem venosa é feita por pequenas veias que drenam diretamente para o fígado. Os vasos linfáticos anastomosam-se com os do fígado e os do pâncreas. A inervação é dada por fibras provenientes do plexo hepático.

Pâncreas

O pâncreas é achatado no sentido ântero-posterior, ele apresenta uma face anterior

e outra posterior, com margens superior, anterior e inferior e sua localização é posterior ao estômago.

O

pâncreas produz através de uma

o

Secreção exócrina: suco pancreático (produzido pelo ácinos serosos) que entra no duodeno através dos ductos pancreáticos. O pâncreas produz diariamente 1200-1500 ml de suco pancreático;

o

Secreção endócrina: glucagon e insulina (produzidos pelas ilhotas pancreáticas de langerhans) que entram no sangue.

O

comprimento varia de 12-15 cm e seu peso na mulher é de 15 g e no homem 16 g.

Figura 101: Pâncreas e suas relações anatômicas. Alguns órgãos foram seccionados. (Vista anterior)

249


Estende-se

do

duodeno

ao

(retroperitoneal, exceto a cauda).

baço,

colado

à

parede

abdominal

posterior

O

pâncreas divide-se em cabeça, colo, corpo e cauda.

A

cabeça

do

pâncreas

é

“abraçada”

pela

concavidade

do

duodeno

e

inferomedialmente aos vasos mesentéricos superiores. A cabeça do pâncreas está apoiada posteriormente na veia cava superior, vasos renais direito e veia renal esquerda. O ducto colédoco situa-se posterior à cabeça do pâncreas. O colo do pâncreas está situado sobre os vasos mesentéricos superiores. A veia

mesentérica superior une-se à veia esplênica, posteriormente ao colo, para formar a veia porta.

O corpo do pâncreas cruza a aorta e a vértebra L2, posteriormente à bolsa omental.

Relaciona-se com a aorta e a glândula suprarrenal, vasos renais e rim esquerdos.

está

intimamente relacionada ao hilo esplênico e à flexura cólica esquerda. É relativamente móvel e passa dentro do lig. esplenorrenal com os vasos esplênicos. Logo a cauda do pâncreas não é retroperitoneal. Os vasos esplênicos, tortuosos, correm na margem superior do corpo do pâncreas. O mesocolo transverso fixa-se horizontalmente na margem anterior do pâncreas.

A

cauda

do

pâncreas

situa-se

anteriormente

ao

rim

esquerdo,

onde

Ductos Pancreáticos

O ducto pancreático principal (ou de Virsung) começa na cauda do pâncreas e corre

em direção à sua cabeça, recebendo durante seu trajeto ductos interlobulares; na cabeça se curva inferiormente para unir-se com o ducto colédoco e formar a ampola hepatopancreática (ou de Vater) que se abre na papila duodenal maior. Frequentemente (60%) a parte superior da cabeça do pâncreas é drenada por um ducto pancreático acessório (ou de Santorini) que se abre na paila duodenal menor, um pouco acima da desembocadura da ampola hepatopancreática.

Figura 102: Pâncreas e ductos pancreáticos.

O pâncreas tem as seguintes funções:

o

Dissolver carboidrato (amilase pancreática);

o

Dissolver proteínas (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidase e elastase);

o

Dissolver triglicerídeos nos adultos (lipase pancreática);

o

Dissolver ácidos nucléicos (ribonuclease e desoxirribonuclease).

250


Vascularização e Inervação do Pâncreas

A irrigação do pâncreas é feita de acordo com as porções do pâncreas. A cabeça é

irrigada pelas artérias pancreaticoduodenais superior e inferior. A primeira é um ramo terminal da artéria gastroduodenal. A segunda é ramo da artéria mesentérica superior. As artérias pancreaticoduodenais se dividem em dois ramos, um anterior e outro, posterior. Os ramos anteriores se anastomosam formando a arcada anterior da cabeça do pâncreas. Da mesma forma, os ramos posteriores também se anastomosam

formando a arcada posterior da cabeça do pâncreas. A irrigação do colo do pâncreas é dada pela artéria dorsal do pâncreas. O corpo é irrigado pela artéria magna do pâncreas. A cauda é irrigada pela artéria caudal do pâncreas. Os últimos três ramos são provenientes da artéria esplênica.

A drenagem venosa é feita por veias que acompanham as artérias e recebem o

mesmo nome. A drenagem linfática é feita por linfonodos adjacentes: lienais, hepáticos, mesentéricos e celíacos.

A inervação é dada por fibras provenientes dos plexos celíaco e mesentéricos. Estas

fibras atingem o pâncreas através das artérias. Entretanto, a resposta deste órgão a

estímulos é principalmente química.

BAÇO

O baço está situado na região do hipocôndrio esquerdo, entre o fundo do estômago

e o diafragma, onde recebe proteção das costelas IX, X e XI. Ele é mole, de consistência muito friável, altamente vascularizado e de uma coloração púrpura escura. O tamanho e peso do baço varia muito, no adulto tem cerca de 12 cm de comprimento, 7 cm de largura e 3 cm de espessura. Pesando cerca de 150 g.

O baço é um órgão linfóide apesar de não filtrar linfa, ou seja, é um órgão excluído

da circulação linfática, porém interposto na circulação sanguínea e cuja drenagem venosa passa, obrigatoriamente, pelo fígado. Possui grande quantidade de macrófagos que, através da fagocitose, destroem micróbios, restos de tecidos, substâncias estranhas, células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Dessa forma, o baço filtra o sangue. O baço também tem participação na resposta imune, reagindo a agentes infecciosos (produz linfócitos e anticorpos). Inclusive, é considerado por alguns cientistas, um grande nódulo linfático.

Não é um órgão vital, porém uma laceração do baço pode causar uma hemorragia fatal.

O baço possui uma cápsula fibroelástica fina. É totalmente circundado por peritônio,

exceto no hilo esplênico. É móvel e está apoiado sobre a flexura cólica esquerda.

A face diafragmática do baço é convexa e se encaixa na concavidade do diafragma.

A margem superior apresenta chanfraduras.

A extremidade posterior é arredondada. A extremidade anterior é aguda.

renal,

relacionadas, respectivamente com o estômago (anteriormente), flexura cólica esquerda (inferiormente) e rim esquerdo (medialmente). Através do hilo do baço na face visceral entram e saem os ramos esplênicos dos vasos esplênicos.

Na

face

visceral

pode-se

identificar

as

impressões

gástrica,

cólica

e

251


O baço está ligado à curvatura maior do estômago pelo lig. gastroesplênico e ao rim esquerdo pelo lig. esplenorrenal (este último acomoda a cauda do pâncreas). Esses ligamentos, contendo vasos esplênicos, estão fixados ao hilo do baço. Suas principais funções são as de reserva de sangue, para o caso de uma hemorragia intensa, destruição dos glóbulos vermelhos do sangue e preparação de uma nova hemoglobina a partir do ferro liberado da destruição dos glóbulos vermelhos.

Figura 103: Baço.

VASCULARIZAÇÃO GERAL DAS VÍSCERAS ABDOMINAIS

Artéria Aorta – Porção Abdominal

Ao atravessar o hiato aórtico do diafragma até a altura da quarta vértebra lombar, onde termina, a aorta é representada pela porção abdominal. Nesta porção a aorta fornece vários ramos colaterais e dois terminais. Ramos da aorta abdominal:

o

Parietais:

Aa. frênicas inferiores;

Aa. lombares;

A. sacral mediana.

o

Viscerais:

Aa. suprarrenais médias;

Aa. renais;

Aa. gonadais;

252


Tronco celíaco; A. mesentérica superior; A. mesentérica inferior. Os ramos terminais da artéria aorta são artéria ilíaca comum direita e artéria ilíaca comum esquerda.

Tronco Celíaco

Vaso curto e calibroso que se origina imediatamente abaixo do hiato aórtico do diafragma, anteriormente do contorno da aorta. Dá origem às:

o

A. gástrica esquerda;

o

A. hepática comum;

o

A. esplênica.

A. gástrica esquerda

Acompanha a curvatura menor do estômago. Fornece ramos esofágicos. Pode originais a a. hepática esquerda. Termina anastomosando-se com a a. gástrica direita.

A. esplênica

Dirige-se para a esquerda com trajeto tortuoso ao longo da margem superior do corpo do pâncreas. Ramos mais importantes:

o

Aa. gástricas curtas;

o

A. gastromental esquerda – acompanha a curvatura maior do estômago e termina anastomosando-se com a a. gastromental direita.

o

A. pancreática dorsal;

o

A. pancreática magna;

o

Aa. pancreáticas caudais;

o

A. pancreática inferior.

A. hepática comum

Bastante variável. Divide-se em:

o

A. hepática própria – ascende no lig. hepatoduodenal para o fígado onde se divide em aa. hepáticas direita e esquerda, que penetram no fígado para irrigá-lo; usualmente origina a a. cística para a vesícula biliar; origina a a. gástrica direita, que corre ao longo da curvatura menor do estômago e anastomosam-se com a a. gástrica esquerda.

o

A. gastroduodenal – desce posteriormente à primeira porção do duodeno, emite ramos duodenais, mas os principais ramos são os seguitnes:

Aa. pancreaticoduodenais superiores: anastomosam-se com as aa. pancreaticoduodenais inferiores que irrigam, juntas, a cabeça do pâncreas; A. gastromental direita: na curvatura maior do estômago anastomosa-se com a a. gastromental esquerda.

Artéria Mesentérica Superior

Origina-se do contorno anterior da aorta, inferiormente ao tronco celíaco. Irriga:

parte do pâncreas, todo o intestino delgado (exceto parte do duodeno), e o intestino grosso (desde o ceco até a flexura cólica esquerda). Nasce posteriormente ao pâncreas e

253


desce na frente do seu processo uncinado e da terceira porção do duodeno. A seguir entra na raiz do mesentério. Principais ramos:

o

Aa. pancreaticoduodenais inferiores – anastomosam-se com as aa. pancreaticoduodenais superiores para irrigarem a cabeça do pâncreas;

o

Aa. jejunais e ileais;

o

A. cólica média;

o

A. cólica direita;

o

A. ileocólica.

Aa. jejunais e ileais

Número variável, pois formam uma rede vascular repleta de arcadas. Nascem do contorno esquerdo da a. mesentérica superior. Irrigam as alças intestinais (jejuno e íleo).

A. cólica média

É o

transverso.

ramo

mais

A. cólica direita

superior.

Irriga colo ascendende.

A. ileocólica

Divide-se

em

ramos

direito

e

esquerdo.

Irriga

colo

O mais inferior dos ramos; irriga a parte terminal do íleo, o ceco (aa. cecais anterior

e posterior) e o apêndice vermiforme (a. apendicular).

Artéria Mesentérica Inferior

Origina-se

no

terço

inferior

da

aorta

abdominal.

Emite

ramos

para

o

colo

descendente, sigmóide e parte superior do reto (até a ampola). Principais ramos:

o

A. cólica esquerda;

o

Aa. sigmóideas;

o

A. retal superior.

Veias Abdominais

A maioria acompanha as artérias correspondentes e não há, portanto, necessidade

de descrevê-las.

A drenagem das vísceras abdominais é feita para o sistema porta do fígado, e daí

para a veia cava inferior.

A v. porta resulta da fusão das vv. mesentérica superior e esplênica, posteriormete

ao colo do pâncreas, de onde dirige-se para o fígado.

A v. esplênica recebe a v. mesentérica inferior antes de se unir à v. mesentérica

superior. Três shunts porta-sistêmicos importantes:

vv. retais – produzem hemorróidas externas; vv. paraumbilicais – produzem a cabeça de medusa na hipertensão portal; vv. gástricas com esofageanas – pode produzir varizes esofágicas na hipertensão portal. Esses shunts ocorrem entre os vasos citados com os vasos superficiais que comunicam a v. femoral com a v. subclávia.

254


PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONEAL

O peritônio é uma membrana serosa (mesotélio: epitélio pacimentoso simples) de parede dupla que forra a parede abdominal (peritônio parietal) e dela se reflete sem solução de continuidade sobre as vísceras para revestí-las em variável extensão (peritônio visceral), a semelhança do que a pleura faz no tórax. A cavidade peritoneal é um espaço virtual com espessura capilar, situado entre as lâminas parietal e visceral do peritônio. Contém uma fina película de líquido peritoneal, que permite o deslizamento de uma víscera sobre outra sem atrito. Sob certas circunstâncias, a cavidade peritoneal torna-se real como nos derrames de ar ou líquido (pneumoperitônio, ascite, hemoperitônio, derrames de bile, conteúdo gástrico ou intestinal, etc) ou introdução artificial de ar ou líquido para fins de diagnóstico ou tratamento. Também a abertura cirúrgica ou traumática do peritônio, após secção dos planos parietais, ao permitir a entrada de ar, transforma a cavidade peritoneal de virtual em real. Em decorrência da disposição das vísceras abdominais, bem como de seu desenvolvimento embrionário, o peritônio apresenta algumas formações próprias:

o

Os mesos que são reflexões do peritônio parietal posterior, constituídos por duas lâminas, que relacionam a parede abdominal com sua respectiva víscera, fixando-a e ao mesmo tempo dando-lhe mobilidade. O espaço entre as duas lâminas do meso é preenchido por tecido extraperitoneal, pelo qual passam vasos, nervos e linfáticos em direção a víscera. Os mesos existentes são o mesentério, para o jejuno e o íleo, o mesocolo transverso, para o colo transverso e o mesossigmóide, para o colo sigmóide;

o

Os ligamentos que são ou reflexões peritoneais de dupla lâmina que vão do peritônio parietal anterior a uma víscera ou reflexões peritoneais entre uma víscera e outra;

o Os omentos são reflexões peritoneais largas, amplas, que se dispõe entre duas vísceras. Os omentos existentes são o omento menor entre o fígado e a curvatura menor do estômago e a primeira porção do duodeno e o omento maior que vai da curvatura maior do estômago ao colo transverso e deste se dispõe como um “avental”, anteriormente às alças intestinais. Estes conceitos são generalizações e como tal, admitem exceções. Assim, existem ligamentos que se prendem à parede posterior, como o esplenorrenal e a lâmina posterior do ligamento falciforme e ligamentos denominados de mesos, sem partirem da parede posterior, como o mesoapêndice ou o mesossalpinge. As vísceras abdominais são classificadas conforme sua relação ao peritônio em peritonizadas, extraperitoneais e intraperitoneais. As peritonizadas são aquelas quase totalmente envolvidas por peritônio visceral, ficando sem este revestimento somente numa estreita faixa que corresponde a região onde o meso ou ligamento se delamina para revestir a víscera, tornando-se peritônio visceral. As extraperitoneais são aquelas situadas externamente ao peritônio parietal, o qual pode revestir uma ou mais faces da víscera, mas sem envolvê-la quase completamente (neste caso ela seria peritonizada). Como a maior parte dos órgãos extraperitoneais situa-se posteriormente ao peritônio parietal posterior é comum chamá-los de retroperitoneais.

255


A única víscera intraperitoneal é o ovário, pois se situa na cavidade peritoneal. Além

disto, como a tuba uterina se abre tanto para a cavidade peritoneal quanto para o útero e este se comunica com a vagina, a cavidade peritoneal está, por esta via, em comunicação com o meio externo. Assim, enquanto no sexo masculino a cavidade peritoneal é fechada, no sexo feminino é uma cavidade aberta, o que justifica o fato de infecções dos órgãos genitais femininos alcançarem e envolverem o peritônio.

Formações Peritoneais

Mesentério: fixa o jejuno e o íleo à parede posterior do abdome. Sua raiz cruza a

parede posterior do abdome em diagonal, da junção duodenojejunal à junção íleocólica.

O omento maior é uma larga prega peritoneal que do estômago se estende como

um avental ocultando as alças do jejuno e do íleo.

O omento menor conecta a curvatura menor do estômago e a parte proximal do

duodeno ao fígado. É composto por 2 ligamentos contínuos entre si:

o

Lig. hepatogástrico: porção mais delgada;

o

Lig. hepatoduodenal: margem livre espessa, que dá passagem à tríade portal.

O

fígado se conecta ainda à parede anterior do abdome pelo lig. falciforme.

O

estômago está conectado:

o

À superfície inferior do diafragma pelo lig. gastrofrênico;

o

Ao colo transverso pelo lig. gastrocólico (parte do omento maior);

o

Ao baço pelo lig. gastroesplênico (ou gastrolienal);

O

mesocolo

transverso

divide

a

cavidade

abdominal

em

um

compartimento

supramesocólico,

contendo

o

estômago,

fígado

e

baço,

e

um

compartimento

inframesocólico, contendo o intestino delgado e os colos ascendente e descendente. O compartimento inframesocólico situa-se posteriormente ao omento maior e é dividido em espaços inframesocólicos direito e esquerdo pelo mesentério. Há comunicação livre entre os compartimentos supramesocólico e inframesocólico através dos sulcos paracólicos, entre as faces laterais dos colos ascendente e descendente e a parede póstero-lateral do abdome. Os sulcos paracólicos foram-se quando o peritônio passa sobre os colos ascendente e descendente para revestir a parede abdominal póstero-lateralmente.

A bolsa omental é um espaço amplo e irregular que se situa posteriormente ao

estômago e omento menor. Possui um recesso superior e outro inferior. Comunica-se com o restante da cavidade peritoneal através do forame omental (forame epiplóico ou

de Winslow), uma abertura situada posteriormente ao lig. hepatoduodenal.

Percurso Peritoneal

Peritônio Parietal Anterior

1. O peritônio (visceral) reveste superfície inferior anterior do diafragma;

2. Reflete-se sobre o fígado (na parte superior da face diafragmática) formando a lâmina anterior do lig. coronário;

3. Continua revestindo o restante anterior da face diafragmática do fígado com uma

prega peritoneal ligada à parede anterior do abdome: o lig. falciforme;

4. Ao chegar à margem inferior do fígado, dobra-se sobre a face visceram até a

região do hilo do fígado;

256


5. Aí se volta inferiormente em direção à curvatura menor do estômago, formando a

lâmina anterior do omento menor;

6. Continua revestindo a face anterior do estômago até sua curvatura maior;

7. Daí uma longa e larga expansão peritoneal desce, dobra sobre si e sobe

novamente até o colo transverso: formou-se a parede externa do omento maior;

8. Continua ascendendo (cobrindo a face posterior do colo transverso) até a margem

anterior do pâncreas, formando a lâmina posterior do mesocolo transverso;

9. A partir daí, o peritônio segue inferiormente, passando anteriormente ao

duodeno, e reveste separadamente as alças intestinais, dando origem ao mesentério, o qual tem sua raiz fixada a parede posterior do abdome até chegar ao colo sigmóide, onde o reveste formando o mesocolo sigmóide;

10. Daí o peritônio, já na cavidade pélvica, difere de acordo com o sexo:

o ♀: peritônio desce sobre a parede anterior do reto e sobe sobre a face posterior do útero, deixando um recesso entres estes dois órgãos, a escavação retouterina (ou fundo-de-saco de Douglas); o peritônio segue revestindo o restante do corpo e fundo do útero (já na face anterior) e sobe sobre a bexiga deixando outro recesso, a escavação vesicouterina;

o ♂: peritônio desce sobre a parede anterior do reto e sobe sobre a bexiga, deixando um recess entre eles, a escavação retovesical; 11. Da bexiga, o peritônio segue superiormente revestindo a parede anterior do abdome (peritônio parietal anterior).

Figura 104: Revestimento peritoneal e cavidade peritoneal. (Nomenclatura inglesa)

Peritônio Parietal Posterior

1. O peritônio (visceral) reveste a superfície inferior posterior do diafragma;

2. Reflete-se sobre o fígado (na parte superior do face diafragmática) formando a lâmina posterior da lig. coronário;

o

Entre as duas lâminas desse ligamento está a área nua do fígado (desperitonizada);

o

As junções laterais das duas lâminas formam os ligg. triangulares direito e esquerdo;

257


3. Continua revestindo a superfície posterior da face diafragmática;

4. Dobra-se sobre a face visceral do fígado, revestindo a superfície posterior até a

região do hilo do fígado;

5. Aí se volta inferiormente em direção à curvatura menor do estômago, formando a

lâmina posterior do omento menor;

6. Continua revestindo a face posterior do estômago até sua curvatura maior;

7. Daí uma longa e larga expansão peritoneal desce e sobe até o colo transverso, formando a parede interna do omento maior;

8. Ascende revestindo a face anterior do colo transverso e daí até a margem anterior

do pâncreas formando a lâmina anterior do mesocolo transverso;

9. Daí ascende revestindo a superfície anterior do pâncreas;

10. Chega à parede posterior do abdome (peritônio parietal posterior).

Lembrando sempre que a partir do momento que o peritônio parietal reveste uma víscera, passa a ser denominado peritônio visceral.

258


Sistema Urinário

O sistema urinário é constituído pelos órgãos uropoéticos, isto é, incumbidos de elaborar a urina e armazená-la temporariamente até a oportunidade de ser eliminada para o exterior. Na urina encontramos ácido úrico, ureia,

sódio, potássio, bicarbonato, etc. Este aparelho pode ser dividido em órgãos secretores (produzem a urina) e órgãos excretores (são encarregados de processar a drenagem da urina para fora do corpo). Os órgãos urinários compreendem os rins (2), que produzem a urina, os ureteres (2), que transportam a urina para a bexiga (1), onde fica retida por algum tempo, e a uretra (1), através da qual é expelida do corpo. Além dos rins, as estruturas restantes do sistema urinário funcionam como um encanamento constituindo as vias do trato urinário. Essas estruturas – ureteres, bexiga e uretra – não modificam a urina ao longo do caminho, ao contrário, elas armazenam e conduzem a urina do rim para o meio externo.

Figura 105: Órgãos que compõem o Sistema Urinário.

259


RINS

Os rins são órgãos pares capsulados, em forma de grão de feijão, localizados logo acima da cintura, entre o peritônio e a parede posterior do abdome (retroperitoneais). Sua coloração é vermelho-parda. Os rins estão situados de cada lado da coluna vertebral, por diante da região superior da parede posterior do abdome, no nível das vértebras T12 a L3. Cada rim tem cerca de 11 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e um pouco mais que 2,5 cm de espessura. O esquerdo é um pouco mais comprido e mais estreito do que o direito. O peso do rim do homem adulto varia entre 125 a 170 g; na mulher adulta, entre 115 a 155 g. O rim direito normalmente situa-se ligeiramente abaixo do rim esquerdo devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado. Os rins são recobertos pelo peritônio e circundados por uma massa de gordura (gordura perirrenal) e de tecido areolar frouxo, que se estende até os seios renais. Os rins, as suprarrenais e a gordura que os circundam estão encerrados pela fáscia

renal.

gordura

paranéfrica).

A fáscia renal e as gorduras perinéfrica e paranéfrica ajudam a manter os rins em

posição relativamente fixa. Na face súpero-medial de cada rim encontra-se uma glândula suprarrenal (capsulada), separada do rim por uma delgada fáscia. Relações anatômicas:

Externamente

à

fáscia

renal

está

o

corpo

adiposo

pararrenal

(ou

o

Superior: gll. suprarrenais e diafragma;

o

Posterior: m. quadrado lombar, n. e vasos subcostais, n. ílio-hipogástrico e n. ílio-inguinal;

o

Anterior ao rim direito: fígado, duodeno e colo ascendente.

o Anterior ao rim esquerdo: estômago, baço, pâncreas, jejuno e colo descendente. Na margem medial côncava de cada rim encontra-se uma fenda vertical – o hilo renal – onde a artéria renal entra e a veia e a pelve renal deixam o seio renal. No hilo, a veia renal está anterior à artéria renal, que está anterior à pelve renal. O seio renal é uma dilatação do hilo renal ocupado pela pelve renal, cálices, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos e uma variável quantidade de gordura (perinéfrica). Cada rim apresenta faces anterior e posterior, margens medial (côncava) e lateral (convexa), e pólos superior e inferior.

Anatomia Interna dos Rins

Em um corte frontal através do rim, são reveladas duas regiões distintas: uma área avermelhada de textura lisa, chamada córtex renal e uma área marron-avermelhada profunda, denominada medula renal.

A medula consiste em 8-18 estruturas cuneiformes, as pirâmides renais. A base

(extremidade mais larga) de cada pirâmide olha o córtex, e seu ápice (extremidade mais estreita), chamado papila renal, aponta para o hilo do rim. As partes do córtex renal que se estendem entre as pirâmides renais são chamadas colunas renais. Juntos, o córtex e as pirâmides renais da medula renal constituem a parte funcional, ou parênquima do rim. No parênquima estão as unidades funcionais dos rins – cerca de 1 milhão de estruturas microscópicas chamadas néfrons. A urina, formada pelos néfrons,

260


drena para os grandes ductos coletores, que se estendem ao longo das papilas renais das pirâmides. Os ductos coletores drenam para estruturas chamadas cálices renais menor e maior. Cada rim tem 8-18 cálices menores e 2-3 cálices maiores. O cálice renal menor recebe urina dos ductos coletores de uma papila renal e a transporta até um cálice renal maior. Do cálice renal maior, a urina drena para a grande cavidade chamada pelve renal e depois para fora, pelo ureter, até a bexiga urinária.

Figura 106: Rim - esquema da anatomia interna.

Néfrons

O néfron é a unidade morfofuncional ou a unidade produtora de urina do rim. Cada

rim contém cerca de 1 milhão de néfrons.

A forma do néfron é peculiar, inconfundível, e admiravelmente adequada para sua

função de produzir urina. Filtra o sangue retirando o excesso de água, sais e resíduos do metabolismo protéico, enquanto devolve nutrientes e outras substâncias químicas ao

sangue.

O néfron é formado por dois componentes principais:

o

Corpúsculo Renal:

Cápsula glomerular (de Bowman); Glomérulo – rede de capilares sanguíneos enovelados dentro da cápsula glomerular.

o

Túbulo Renal:

Túbulo contorcido proximal;

Alça do néfron (de Henle); Túbulo contorcido distal;

261


Ducto ou túbulo coletor.

Vascularização dos Rins

Figura 107: Néfron.

As artérias renais são ramos da aorta abdominal.

Cada a. renal divide-se num ramo posterior e num ramo anterior.

O

ramo posterior continua-se como a. segmentar posterior.

O

ramo anterior divide-se nos seguintes ramos:

o

A. segmentar superior;

o

A. segmentar ântero-superior;

o

A. segmentar ântero-inferior;

o A. segmentar inferior. As aa. segmentares emitem as aa. interlobares que correm entre as pirâmides. As aa. interlobares emitem as aa. arqueadas, que estão na junção córtico-medular. As aa. arqueadas emitem as aa. interlobulares, que dispõem-se radialmente no córtex. As arteríolas aferentes, ramos das aa. interlobulares, continuam-se como capilares glomerulares dentro da cápsula glomerular, e saem desta como arteríolas eferentes.

O sistema de drenagem venoso possui nomenclatura homônima às artérias e não se

faz necessário mais comentários.

Funções dos Rins

Os rins realizam o trabalho principal do sistema urinário, com as outras partes do sistema atuando, principalmente, como vias de passagem e áreas de armazenamento.

262


Com a filtração do sangue e a formação da urina, os rins contribuem para a homeostasia dos líquidos do corpo de várias maneiras. As funções dos rins incluem:

o

Regulação da composição iônica do sangue;

o

Manutenção da osmolaridade do sangue;

o

Regulação do volume sangüíneo;

o

Regulação da pressão arterial;

o

Regulação do pH do sangue;

o

Liberação de hormônios (renina);

o

Regulação do nível de glicose no sangue;

o

Excreção de resíduos e substâncias estranhas.

URETERES

São dois tubos musculares que transportam a urina dos rins para a bexiga. Órgãos pouco calibrosos, os ureteres têm menos de 6 mm de diâmetro e 25 a 30 cm de comprimento. Pelve renal é a extremidade superior dilatada do ureter, localizada no interior do

rim. Seguindo obliquamente para baixo e medialmente, o ureter percorre por diante da parede posterior do abdome, penetrando em seguida na cavidade pélvica, abrindo-se no óstio do ureter situado no assoalho da bexiga urinária. Cada ureter apresenta três constrições ao longo do seu trajeto:

o

Primeira: na junção do ureter com a pelve renal;

o

Segunda: onde o ureter cruza a abertura superior da pelve;

o Terceira: durante sua passagem através da parede da bexiga. Em virtude desse seu trajeto, distinguem-se duas partes do ureter: abdominal e pélvica. Os ureteres são capazes de realizar contrações rítmicas denominadas peristaltismo. A urina se move ao longo dos ureteres em resposta à gravidade e ao peristaltismo.

A inervação dos rins, ureteres e gll. suprarrenais é feita pelo plexo nervoso renal, a

saber:

o

Fibras simpáticas: nn. esplâncnicos abdominopélvicos;

o

Fibras parassimpáticas: tronco vagal superior.

BEXIGA

A bexiga urinária funciona como um reservatório temporário para o armazenamento

da urina. Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritônio e

posteriormente à sínfise púbica: quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal.

É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao

reto (separado deste pela escavação retovesical) e, nas mulheres está à frente da vagina

e abaixo do útero (separado deste pela escavação vesicouterina). Separada da sínfise púbica pelo espaço retropúbico (ou de Retzius).

O lig. umbilical mediano se fixa ao ápice da bexiga. Quando a bexiga está cheia, sua

superfície interna fica lisa. Uma área triangular na superfície posterior da bexiga não

263


exibe rugas. Esta área é chamada trígono da bexiga e é sempre lisa. Este trígono é limitado por três vértices: os pontos de entrada dos dois ureteres e o ponto de saída da uretra. O trígono é importante clinicamente, pois as infecções tendem a persistir nessa área. A úvula da bexiga é uma pequena elevação do trígono; geralmente é mais proeminente em homens mais velhos. As paredes da bexiga são formadas principalmente pelo m. detrusor da bexiga, que forma o esfíncter interno da uretra (ao redor do óstio interno da uretra), que se contrai involuntariamente, prevenindo o esvaziamento. Inferiormente ao músculo esfíncter interno, envolvendo a parte superior da uretra, está o esfíncter externo, que é controlado voluntariamente, permitindo a resistência à necessidade de urinar.

A capacidade média da bexiga urinária é de 700 – 800 ml; é menor nas mulheres

porque o útero ocupa o espaço imediatamente acima da bexiga. Irrigação arterial da bexiga – ramos da a. ilíaca interna:

o

A. vesical superior;

o

A. vesical inferior.

URETRA

Figura 108: Bexiga. (Corte frontal)

A uretra é um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo, sendo

revestida por mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco. A uretra se abre para o exterior através do óstio externo da uretra.

A uretra é diferente entre os dois sexos.

As uretras masculinas e a femininas se diferem em seu trajeto. Na mulher, a uretra é curta (aproximadamente 4 cm) e faz parte exclusivamente do sistema urinário. Seu óstio externo localiza-se anteriormente à vagina e entre os lábios menores. Já no homem, a

264


uretra faz parte dos sistemas urinário e reprodutor. Medindo cerca de 20 cm, é muito mais longa que a uretra feminina. Quando a uretra masculina deixa a bexiga, ela passa através da próstata e se estende ao longo do comprimento do pênis. Assim, a uretra masculina atua com duas finalidades: conduz a urina e o esperma.

Uretra Masculina

A uretra masculina estende-se do óstio uretral interno na bexiga urinária até o óstio

uretral externo na extremidade do pênis. Apresenta dupla curvatura no estado comum

de relaxamento do pênis. É dividida em quatro porções: a intramural, a prostática, a

membranácea e a esponjosa, cujas estruturas e relações são essencialmente diferentes.

Na uretra masculina existe uma abertura diminuta em forma de fenda, o óstio do ducto

ejaculatório. (Mais informações ver em Sistema Reprodutor masculino)

Uretra Feminina

É um canal membranoso estreito estendendo-se da bexiga ao orifício externa no

vestíbulo. Está colocada dorsalmente à sínfise púbica, incluída na parede anterior da vagina, e de direção oblíqua para baixo e para frente; é levemente curva, com a concavidade dirigida para frente. Seu diâmetro, quando não dilatada, é de cerca de 6 mm. Seu óstio externo fica imediatamente na frente da abertura vaginal e cerca de 2,5

cm dorsalmente à glande do clitóris. Muitas e pequenas glândulas uretrais abrem-se na uretra. As maiores destas são as glândulas parauretrais, cujos ductos desembocam exatamente dentro do óstio uretral.

265


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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NETTER, Frank H. Atlas de anatomia humana (3ª Ed.). Porto Alegre: Artmed,

2003.

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Guanabara Koogan, 1946.

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o

NETTO, Arlindo Ugulino. Neuroanatomia. Famene, 2010.

o

www.auladeanatomia.com

266

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Verme e Lóbulos Cerebelares	56
Fissuras Cerebelares	56
Divisão Ontogenética e Filogenética do Cerebelo	57
Diencéfalo	59

Generalidades		59
III	Ventrículo	59
III	Tálamo	60
Hipotálamo		61
	Epitálamo	62
Subtálamo		63

Telencéfalo			64
Generalidades			64
Sulcos e Giros. Divisão em Lobos			64
Morfologia das Faces dos Hemisférios Cerebrais			65
Morfologia	dos	Ventrículos Laterais	75
Organização Interna dos Hemisférios Cerebrais			76
Considerações sobre áreas importantes			79

Importância			81
Vascularização	do	Encéfalo	81
Vascularização	da Medula Espinal		85

Articulações Fibrosas (Sinartroses)		99
Articulações	Cartilagíneas (Anfiartroses)	99
Articulações Sinoviais (Diartroses)		100

Ossos dos Membros Superiores	106
Articulações dos Membros Superiores	109
Músculos dos Membros Superiores	112
Vascularização dos Membros Superiores	119
Inervação dos Membros Superiores	123

Articulações dos Membros Inferiores	131
Músculos dos Membros Inferiores	136
Vascularização dos Membros Inferiores	144
Inervação dos Membros Inferiores	146

Ossos da Cabeça	152
Articulações da Cabeça	159
Músculos da Cabeça	159
Vascularização da Face	160
Observações	161

Ossos do Pescoço	164
Fáscias do Pescoço	165
Músculos do Pescoço	166
Trígonos do Pescoço	169
Vasos Sanguíneos no Pescoço	173
Nervos no Pescoço	173

Ossos do Tórax		175
Músculos do Tórax		176
Nervos da Parede Torácica		178
Artérias da Parede Torácica		180
Veias	da Parede Torácica	181

Regiões da Parede Abdominal			182
Parede Ântero-Lateral do Abdome			183
Região	Inguinal		185
Pregas Umbilicais e Fossas Vesicais			187
Nervos da Parede		Abdominal	187
Vascularização da		Parede Abdominal	188
Correlação Clínica: Hérnias Inguinais			188

Ossos do Dorso – A Coluna Vertebral	189
Articulações da Coluna Vertebral	193
Correlações Clínicas	196
Músculos do Dorso	197
Vascularização do Dorso	199

Nariz	200
Faringe	203
Laringe	204
Traquéia	208
Brônquios Principais	209
Pleura e Cavidade Pleural	209
Pulmões	210

Funções			225
Boca e Cavidade Oral			226
Faringe			231
Esôfago			233
Estômago			235
Intestino	Delgado		237
Intestino	Grosso		240
Órgãos Anexos à Digestão			244
Baço			251
Vascularização Geral		das Vísceras Abdominais	252
Peritônio e Cavidade Peritoneal			255

o	ventral ou anterior => plano vertical tangente ao ventre
o	dorsal ou posterior => plano vertical tangente ao dorso
o	lateral direito => plano vertical tangente ao lado direito do corpo

o	lateral esquerdo => plano vertical tangente ao lado esquerdo do corpo
o	cranial ou superior => plano horizontal tangente à cabeça

o	Inferior ou caudal: mais próximo dos pés;
o	Superior ou cranial: mais próximo da cabeça;
o	Anterior ou ventral: mais próximo do ventre;
o	Posterior ou dorsal: mais próximo do dorso;
o	Medial: mais próximo do plano sagital mediano;

o	Longitudinal ou crânio-caudal;
o	Ântero-posterior ou dorso-ventral;

o	Mediano: situada exatamente ao longo do plano de secção mediano;
o	Médio¹: quando as estruturas estão alinhadas na direção craniocaudal ou ântero- dorsal.

o	Proximal²: mais próximo do ponto de origem;
o	Distal²: mais afastado do ponto de origem;
o	Palmar ou volar: face anterior da mão. A face posterior das mãos é chamada dorsal;
o	Plantar: face inferior do pé. A face superior dos pés é chamada dorsal;
o	Oral e aboral são termos restritos ao tubo digestivo e indicam estruturas mais próximas ou distantes da boca, respectivamente.
o	Aferente³ significa que impulsos nervosos ou o sangue são conduzidos da periferia para o centro, e eferente³ se refere à condução do centro para a periferia. Ex.: A raiz dorsal do nervo espinhal é aferente por conduzir impulsos nervosos da periferia para a medula espinhal, já a raiz ventral é eferente.
o	Superficial ⁴ : estrutura contida no tegumento (epiderme + derme + tecido subcutâneo);
o	Profundo ⁴ : estrutura abaixo do tegumento;
o	Homolateral ou ipsilateral: do mesmo lado do corpo;
o	Contra-lateral: do lado oposto do corpo;
o	Holotopia: localização geral de um órgão no organismo. Ex.: o fígado está localizado no abdômen;
o	Sintopia: relação de vizinhança. Ex.: o estômago está abaixo do diafragma, a direita do baço e a esquerda do fígado;
o	Esqueletopia: relação com esqueleto. Ex.: coração atrás do esterno e da terceira, quarta e quinta costelas;

o	Extensão: endireitar ou aumentar o ângulo entre os ossos ou partes do corpo;
o	Adução: movimento na direção do plano mediano em um plano coronal;
o	Abdução: afastar-se do plano mediano no plano coronal;
o	Rotação Medial: traz a face anterior de um membro para mais perto do plano mediano;
o	Rotação Lateral: leva a face anterior para longe do plano mediano;
o	Retrusão: movimento de retração (para trás) como ocorre na retrusão da mandíbula e no ombro;
o	Protrusão: movimento dianteiro (para frente) como ocorre na protrusão da mandíbula e no ombro;
o	Oclusão: movimento em que ocorre o contato da arcada dentário superior com a arcada dentária inferior;
o	Abertura: movimento em que ocorre o afastamento dos dentes no sentido súpero-inferior;
o	Elevação: elevar ou mover uma parte para cima, como elevar os ombros;
o	Abaixamento: abaixar ou mover uma parte para baixo, como baixar os ombros;
o	Retroversão: posição da pelve na qual o plano vertical através das espinhas ântero-superiores é posterior ao plano vertical através da sínfise púbica;
o	Anteroversão: posição da pelve na qual o plano vertical através das espinhas ântero-superiores é anterior ao plano vertical através da sínfise púbica;
o	Pronação: movimento do antebraço e mão que gira o rádio medialmente em torno de seu eixo longitudinal de modo que a palma da mão olha posteriormente;
o	Supinação: movimento do antebraço e mão que gira o rádio lateralmente em torno de seu eixo longitudinal de modo que a palma da mão olha anteriormente;
o	Inversão: movimento da sola do pé em direção ao plano mediano. Quando o pé está totalmente invertido, ele também está plantifletido;
o	Eversão: movimento da sola do pé para longe do plano mediano. Quando o pé está totalmente evertido, ele também está dorsifletido;
o	Dorsiflexão (flexão dorsal): movimento de flexão na articulação do tornozelo, como acontece quando se caminha morro acima ou se levantam os dedos do solo;
o	Plantiflexão (flexão plantar): dobra o pé ou dedos em direção à face plantar, quando se fica em pé na ponta dos dedos.

o	Conter e proteger as vísceras pélvicas e as vísceras abdominais inferiores;
o	Proporcionar sustentação para as vísceras abdomino-pélvicas e para o útero grávido;
o	Proporcionar fixação para uma série de estruturas como corpos eréteis, músculos, membranas, etc.

A margem da pelve circunda e define a abertura superior da pelve:
	o	Promontório e asa do sacro;
	o	Linhas arqueadas direita e esquerda;
	o	Linhas pectíneas esquerda e direita do púbis;
	o	Cristas púbicas esquerda e direita.
O arco púbico é formado pelos ramos isquiopúbicos dos 2 lados. Suas margens

o	Arco púbico anteriormente;
o	Túberes isquiáticos lateralmente;
o	Margem inferior do lig. sacrotuberal póstero-lateralmente.
o	Extremidade do cóccix posteriormente.

PELVE ÓSSEA	MASCULINA	FEMININA
Estrutura geral	Espessa e pesada	Fina e leve
Pelve maior	Profunda	Superficial
Pelve menor	Estreita, profunda, afunilada	Larga, superficial, cilíndrica
Abertura superior da pelve	Em forma de coração; estreita	Oval e arredondada; larga
Abertura inferior da pelve		Comparativamente
Abertura inferior da pelve	Comparativamente pequena	grande
Arco púbico (Ângulo subpúbico)	Estreito (Â < 70°)	Largo (Â > 80°)
Forame obturado	Grande e arredondado	Quase triangular; oval
Acetábulo	Grande	Pequeno
Incisura isquiática maior	Estreita ( ̴70°); V invertido	Quase 90°