[REV. MED. CLIN.

CONDES - 2010; 21(1) 107 - 112]

CIRUGA DE AUMENTO MAMARIO

AUGMENTING MAMMOPLASTY
DR. RODRIGO GURIDI G. (1), DR. JAIME ARRIAGADA S. (1) 1. Departamento de Ciruga Plstica. Plstica Clnica ClnicaLas LasCondes. Condes. guridi.rodrigo@gmail.com

RESUMEN El aumento de mamas o mamoplasta de aumento es uno de los procedimientos de ciruga plstica ms comunes que se RESUMEN realizan hoy en da tanto por indicacin esttica, como tamEl aumento de mamas o mamoplasta deeste aumento es uno de bin para ciruga reparadora. Mediante procedimiento, los procedimientos deno ciruga mscon comunes que de se aquellas mujeres que estn plstica satisfechas el tamao realizan hoy da tanto por indicacin esttica, como tamsus mamas oen que han experimentado cambios en su aspecto, bin para ciruga reparadora. Mediante este procedimiento, pueden lograr que stos se vean de mejor forma. El implanaquellas mujeres que no estn satisfechas con el en tamao de te se coloca dentro de un bolsillo que se forma el tejido sus mamasEsto o que han experimentado cambios o enequilibrar su aspecto, mamario. puede contribuir a aumentar el pueden que stos se veansu devolumen mejor forma. El implantamao lograr de la mama, recuperar o la forma que te se coloca dentro un bolsillo que se en el tejido tena este luego de de una prdida parcial o forma total. Los resultamamario. Esto puede contribuirdel a aumentar equilibrar el dos dependern de la habilidad cirujano y o de la toma de tamao de que la mama, recuperar su volumen o paciente la forma para que decisiones se hacen en conjunto con la tena este el luego de una prdida parcial o total. Los resultaoptimizar resultado inicial y en el tiempo. dos dependern de la habilidad del cirujano y de la toma de decisiones que xxxxxxxxxxxxxxxxxx se hacen en conjunto con la paciente para Palabras clave: optimizar el resultado inicial y en el tiempo. xxxxxxxxxxxxx Palabras clave: Mamoplasta, reconstruccin mamaria, implantes mamarios. SUMMARY El aumento de mamas o mamoplasta de aumento es uno de los procedimientos de ciruga plstica ms comunes que SUMMARY se realizan hoy en da tanto por indicacin esttica y como Mammoplasty in one of the como mostenfrequent surgical tambin para ciruga reparadora la reconstruccin procedures that has aesthetic and reconstructive indication. mamaria post cncer. Mediante este procedimiento, aquellas The aim, que is to no permit that women who not satisfy mujeres estn satisfechas con are el tamao dewith sus the there breast appearance, could make it look better. The mamas o que han experimentado cambios en su aspecto, implant introduced into a vean breast tissue pocket. help to pueden is lograr que stos se de mejor forma. This El implante the augmentation or equilibrium of the It is not se coloca dentro de un bolsillo que se breast forma size. en el tejido

mamario. Esto puede contribuir a aumentar o equilibrar el tamao de la mama, recuperar su volumen o la forma que tena este luego de una prdida parcial o total. Los resultados dependern de la habilidad del cirujano of y de toma de an easy procedure and the optimization the la nal result decisiones en conjunto con la paciente para optimizar el will depend in the surgeons ability and the decisions made resultado inicial y en el tiempo. between the patient and his doctor. Key words: words:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Mammoplasty, breast reconstruction, breast xxxxxxxxx implants.

OBJeTivos El objetivo del presente trabajo es poner a disposicin de la comunidad mdica una puesta al da en el tema de la de la Ciruga del Aumento Mamario a travs del implante mamario. Se trata de una ciruga muy solicitada y que la realizan especialistas como cirujanos plsticos, pero adems otras especialidades cercanas a la patologa mamaria. No es slo una tcnica quirrgica sino adems una decisin de qu hacer y qu no hacer, cul es la va de colocacin, la posicin, forma y tamao del implante. Por lo tanto no es un procedimiento fcil y los resultados dependern de la habilidad del cirujano y de la correcta toma de decisiones en conjunto con la paciente para optimizar el resultado inicial y en el tiempo. El aumento de mamas o mamoplasta de aumento es uno de los procedimientos de ciruga plstica ms comunes que se realizan hoy en da tanto por indicacin esttica (mayoritariamente) y tambin para ciruga

Artculo recibido: 29-08-09 Artculo aprobado para publicacin: 30-11-09

107

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 107 - 112]

reparadora como en la reconstruccin mamaria post cncer o malformaciones congnitas. Mediante este procedimiento, aquellas mujeres que no estn satisfechas con el tamao de sus mamas o que han experimentado cambios en su aspecto, pueden lograr que stos se vean de mejor forma. Durante el aumento de mamas, se coloca un implante dentro de un bolsillo que se forma en el tejido mamario. Esto puede contribuir a aumentar o equilibrar el tamao de la mama, recuperar su volumen o la forma que tena este luego de una prdida parcial o total.

fabricados por Allergan, Inc. y Mentor Corp. para su uso en la ciruga de aumento mamario cosmtico, acabando con las restricciones impuestas unos 14 aos antes para este tipo de implante para uso cosmtico en EE.UU. ya que no existe evidencia importante que sugiera que los implantes de silicona aumentan el riesgo de padecer cncer de mama, trastornos del tejido conectivo o enfermedades autoinmunes.

HisToria Las tcnicas para el incremento del volumen de la mama comienzan en este siglo XX, y van ligadas a la evolucin de los materiales de aumento empleados para la misma y sus complicaciones. Czerny en 1895 realiz el implante de grasa procedente de diversos lipomas en espalda y miembros en pacientes mastectomizadas. En 1917 Barlett trasplant grasa desde el abdomen a mamas mastectomizadas. Bames en 1953 utiliz un injerto dermograso procedente del glteo implantndolo en la regin subglandular por motivos estticos. El gran problema de estos injertos grasos era su reabsorcin en el tiempo. En 1900 Gersuny propuso la inyeccin de parana. Esta tcnica de aumento mamario se utiliz hasta los aos veinte, desechndose por la gran cantidad de efectos secundarios que presentaba. En los aos 50 se inicio la inyeccin de silicona sin cobertura en pacientes con hipoplasia mamaria. Esta tcnica a los pocos aos fue desechada por la aparicin de complicaciones al migrar el gel de silicona, provocando extensos granulomas y calcicaciones. En 1958, McClay y Edgerton publicaron una serie de casos empleando esponjas especiales. Se desecharon debido a la brosis que creaban y al alto grado de infeccin y extrusin de las mismas. Cronin en 1959 idea una prtesis ovalada con cubierta de silicona slida y rellena de suero salino. En marzo de 1962 realiza las primeras series quirrgicas rompiendo dichas prtesis en todas las ocasiones, por lo que al poco tiempo sustituy el relleno por gel de silicona, presentando los resultados en 1963. Arion en 1965 presenta una prtesis hinchable que rellenaba con dextrano. En 1971, Jenny sustituye el dextrano por suero salino. En 1992, en USA, la Food and Drug Administration (FDA) limita el uso de las prtesis de gel de silicona al uso bajo estudios controlados en reconstruccin despus de mastectomas, deformidades congnitas o cambio de prtesis de gel rotas, negando la aplicacin en mamoplastia de aumento. En 2006, la FDA anunci la aprobacin de los implantes de siliconas

TiPos de imPlanTes Existen en el mercado mundial dos tipos de implantes aprobados por la FDA, estos son los implantes rellenos de gel de silicona y los rellenos de agua. Los otros materiales de relleno como el aceite de soya puricado y el hidrocoloide todava estn en proceso de investigacin. Los dos tipos de implantes aprobados, poseen una cobertura externa de silicona la misma que puede ser de supercie lisa o supercie rugosa, esta ltima se usa para disminuir la incidencia de la contractura capsular. Adems existen los implantes cuya cobertura externa est revestida con espuma de poliuretano lo que contribuira aun ms a disminuir la incidencia de la contractura capsular del implante. Dependiendo de la marca comercial de los implantes mamarios estos vienen en varias presentaciones que los diferencian en tamao y diseo. Los implante rellenos con suero siolgico se usan especialmente en EE.UU. ya que todava tienen algunas restricciones para el uso de los implantes rellenos con silicona. En el resto del mundo se usan principalmente los implantes rellenos con silicona. La nueva tecnologa del gel de los implantes de siliconas es cohesiva, lo que signica que la silicona no difunde cuando se rompe y se comporta ms como un gel viscoso que como un lquido. Si se produjera una prdida, este material est diseado para que sea menos probable que ltre dentro de los tejidos locales y cause inamacin. El tipo de implante a usar depender de consideraciones tcnicas, anatmicas, los deseos de la paciente y de la disponibilidad de modelos en el mercado. Esto requerir pruebas preoperatorias con la paciente, usando probadores especiales de tal manera que el cirujano y la paciente tengan una idea lo ms aproximada posible del resultado que se quiere o se puede obtener.

Evaluacin PreoPeraToria La paciente se evaluar en forma habitual con anamnesis donde interesan especialmente los aspectos como lactancia, embarazos, antecedentes de cncer mamario en la familia, tabaquismo, actividad fsica y antecedentes de patologa mamaria. En el examen fsico, adems de lo general se evala la forma del trax, ubicacin, asimetras, tamao y forma de las mamas, elasticidad de la piel, ubicacin, tamao y forma del complejo arola-pezn. Se evala el espesor de los tejidos de la mama en sus distintos cuadrantes. Los exmenes preoperatorios incluyen hemograma, uremia, glicemia, estudio de coagulacin, orina completa, mamografa y ecografa mamaria. Estos ltimos se solicitan para detectar patologa mamaria que pudiera cambiar la indicacin de la ciruga (ej. Cncer mamario). Exmenes distintos se solicitan slo si la paciente lo requiere por sus antecedentes previos.

108

[CIRUGA DE AUMENTO MAMARIO - DR. RODRIGO GURIDI G. Y COL.]

Indicacin Los candidatos ideales para someterse a una ciruga de mamas son aquellas mujeres sanas, emocionalmente estables con expectativas adecuadas y que comprenden los resultados que se pueden obtener tras la ciruga. Muchas mujeres desean un aumento tras un embarazo o una lactancia que ha dejado vacas y cadas las mamas. Aunque no existe riesgo de que el aumento altere futuros embarazos, s debe saber que las mamas pueden cambiar de forma o bajar algo tras un nuevo embarazo. El aumento mamario est indicado tambin en pacientes con asimetras mamarias congnitas como el Sindrome de Poland, en reconstruccin mamaria por cncer mamario para simetrizar la mama contralateral y en mamas tuberosas.

aumento y reducir el tiempo de recuperacin. Una posible desventaja podra ser que los bordes del implantes se vieran ms a travs de la piel. La obtencin de imgenes durante una mamografa tambin puede ser ms difcil cuando los implantes se colocan bajo las glndulas. Figura 1.

Vas de colocacin del imPlanTe Existen varias vas de colocacin del implante, donde cada una tiene sus indicaciones, ventajas y desventajas, adems de la preferencia tcnica del cirujano. Va submamaria (en el surco inferior de la mama). Tiene como ventaja el permitir una visin ms amplia del plano a disecar y como desventaja que deja una cicatriz visible en decbito. Ha sido por aos la va ms usada. Va periareolar (en el permetro de la arola). Tiene como ventaja el dejar una mnima cicatriz, como desventaja que est contraindicada en pacientes con areolas muy pequeas. Sin embargo, puede provocar problemas a la hora de practicar la lactancia y mayores alteraciones de la sensibilidad de arola y pezn que la va submamaria. Esta va de acceso se ha ido transformando en la de preferencia para muchos cirujanos en la actualidad. Va axilar (el pliegue axilar). Su ventaja es que deja una cicatriz alejada de la mama y disimulada en la axila, como desventajas hay que decir que es una va con poca visibilidad y que tcnicamente es un poco ms laboriosa que las anteriores. Es una buena opcin para las mujeres que no desean cicatrices en las mamas. Va umbilical (en el permetro umbilical). Este acceso est reservado slo para implantes rellenos con solucin salina (ya que se introduce plegado por un tnel de 2 cm de dimetro) donde adems el implante slo puede ser colocado en plano retroglandular. Figura 2.

Tcnicas Esta es una ciruga que se realiza habitualmente con anestesia general, en un pabelln quirrgico estndar con la presencia de anestesista y el equipo quirrgico completo dentro de una clnica u hospital. Segn la duracin de la ciruga y antecedentes de la paciente, se requerir el uso de medidas de prevencin de Trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar. Normalmente se tienen en pabelln varios tamaos y modelos de implantes segn se hayan elegido previamente adems de probadores estriles para realizar pruebas intraoperatorias y as determinar cul es la mejor opcin para la paciente en particular. Las primeras tcnicas que se realizaron para la colocacin de los implantes se realizaban en un plano subglandular, hasta que en 1968 Dempesey W. y Lathan W. descubren la implantacin subpectoral en la mamoplasta de aumento. As pues el plano de colocacin puede ser: plano subglandular y plano subpectoral, segn se coloquen por encima del msculo pectoral, o por debajo del plano del msculo. Actualmente, se est usando otro plano de colocacin que es el subfascial, donde el implante se coloca sobre el msculo pectoral pero bajo la fascia de este mismo y que reunira varias de las ventajas de los otros planos. Para decidir el bolsillo donde se colocar el implante, se tomar en cuenta la cobertura que pueden otorgar los tejidos de la mama, el grado de ptosis o cada que tenga la mama, el estilo de vida de la paciente entre otras, de manera que el implante tenga cobertura adecuada, que quede armnico con respecto a la mama y no se contraponga con las actividades de la paciente.

FIGURA 1. POSICIN DEL IMPLANTE

Posicin De Implante
Colocacin submuscular: Puede reducir la posibilidad de que los implantes se perciban a travs de la piel y puede ayudar a reducir la posibilidad de que el tejido cicatricial se endurezca alrededor de los implantes (contractura capsular). Tambin facilitar la obtencin de imgenes de la mama durante una mamografa. Las posibles desventajas de esta opcin de colocacin podran ser una intervencin y recuperacin ms largas.

Colocacin subglandular: Puede disminuir el tiempo de ciruga de

SuBglandular

SuBmuscular

109

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 107 - 112]

Los imPlanTes y la mamografa PosT-oPeraToria Las mujeres con implantes mamarios pueden hacerse mamografas y otras tcnicas de diagnstico por imagen de la misma forma que las mujeres sin implantes. Es posible que desee realizarse una mamografa antes de la operacin y otra entre los seis meses y el ao posteriores al implante para establecer unos valores de referencia. Con los implantes mamarios, el reconocimiento sistemtico mediante mamografa es ms complicado y necesitar realizar varias tomas, lo que signica ms tiempo y mayor radiacin. Sin embargo, la ventaja de la mamografa a la hora de buscar un cncer compensa el riesgo de los rayos X adicionales. Los implantes mamarios pueden complicar la interpretacin de las mamografas ya que oscurecen el tejido mamario subyacente o comprimen demasiado el tejido que se encuentra sobre ellos. Es necesario acudir a centros de diagnstico acreditados y utilizar tcnicas de desplazamiento para visualizar el tejido mamario de forma adecuada en el pecho implantado. Las mujeres con implantes mamarios deben informar a los tcnicos que realizarn las mamografas de la presencia de los implantes, de forma que ellos puedan utilizar mtodos especiales para minimizar la posibilidad de roturas y para obtener las mejores tomas posibles del tejido mamario. Debido a que la mama se aprieta durante la mamografa, es posible que el implante se rompa durante el procedimiento.

Los imPlanTes y la lacTancia Muchas mujeres con implantes mamarios han amamantado sin problemas a sus hijos. Los estudios actuales indican que las mujeres con implantes mamarios, ya sean de gel o de solucin salina, no presentan cantidades mayores de silicona en la leche materna que las mujeres sin implantes. Sin embargo, los implantes mamarios pueden afectar a la capacidad de algunas mujeres de amamantar a sus bebs. La ubicacin de la incisin periareolar es lo que ms probabilidades tiene de afectar a dicha capacidad. Algunas mujeres padecen mastitis o inamacin de los conductos galactforos durante la lactancia, lo que tambin puede provocar una contractura capsular. La toma de antibiticos cuando aparecen los primeros sntomas puede minimizar la probabilidad de que se d este problema. En la actualidad, no se sabe si es posible que una pequea cantidad de silicona pase a travs de la cpsula de silicona del implante mamario y llegue a la leche materna. En caso de que ocurra esto, no se sabe qu efecto tendra en el lactante. Aunque ahora mismo no hay mtodos para detectar la cantidad de silicona en la leche materna, un estudio de medicin de silicio (un componente de la silicona) no indic una mayor cantidad en la leche materna de las mujeres con implantes de gel de silicona respecto a la de las mujeres sin implantes.

FIGURA 2. VAS DE COLOCACIN DEL IMPLANTE

La ciruga y la coBerTura de los seguros de salud El aumento mamario con nes estticos no est incluido dentro de las prestaciones cubiertas por los sistemas de salud, no obstante, la asimetra mamaria importante (malformaciones), la amastia o falta de mamas y la reconstruccin mamaria post cncer de mama s lo estn. ComPlicaciones Las complicaciones se pueden clasicar en: Atribuibles al implante: Contractura capsular Rotura Atribuibles al la ciruga: Hematoma Seroma Cicatriz defectuosa Infeccin de herida operatoria Atribuibles al cirujano Malposicin Volumen inadecuado Ptosis residual Asimetra Desplazamiento Forma inadecuada

Incisin transaxilar

Incisin periareolar

Incisin inframamaria

La contractura capsular es la complicacin ms frecuente y causa de insatisfaccin luego de un aumento mamario. La prevalencia de contractura capsular luego de aumento mamario en estudios a gran escala se ha reportado en rangos 4 a 17% (1). Esta complicacin consiste en que

110

[CIRUGA DE AUMENTO MAMARIO -DR. RODRIGO GURIDI G. Y COL.]

la cpsula brosa que se forma normalmente alrededor del implante se contrae y tensa el implante ocasionando cambios en la forma, posicin y consistencia de la mama. Las causas hasta ahora no son claras, pero se ha visto una relacin entre hematomas, seromas e infeccin con la aparicin de esta complicacin. Se utiliza la Clasicacin de Baker para referirse a grado de consistencia de las mamas con implantes: Baker I: mama blanda, implante no se palpa ni se ve. Baker II: mama con dureza mnima, implante palpable discretamente y no visible. Baker III: mama con dureza moderada, implante fcilmente palpable y con distorsin visible. Baker IV: mama muy dura, implante duro, distorsin marcada y dolor permanente. Se considera que los pacientes en Baker I y II estn libres de contractura y los con Baker III y IV estaran con la complicacin (1, 2). El tratamiento de la contractura tipo III y IV es normalmente quirrgica, donde se realiza cambio del implante y remocin parcial o total de la cpsula brosa contracturada. Los pacientes que han sido operados por contractura capsular tienen la posibilidad de presentarla nuevamente. Cuando se produce una rotura del implante, su tratamiento consiste en cambiarlo. La rotura puede deberse a falla del implante o a traumatismos de alta energa. En el Departamento de Ciruga Plstica de Clnica las Condes, se realiz una revisin (Trabajo en preparacin para su publicacin) de 818 implantes colocados en un perodo de 4 aos (2004 a 2007) con un seguimiento promedio de 31 meses y un total de 52 complicaciones (12.65%). Tabla 1. Respecto a las complicaciones atribuibles al cirujano, estas tienen que

ver con una planicacin inadecuada de la ciruga al no considerar las mltiples variables a tener en cuenta para tomar las decisiones correctas, donde los deseos de la paciente y su anatoma son muy importantes. En nuestra revisin un 37% de las complicaciones fueron atribuibles al cirujano en que la mal posicin fue la ms frecuente. Tabla 2.

Evolucin PosT oPeraToria y recuPeracin Las pacientes normalmente son dadas de alta al da siguiente de la ciruga, requiriendo una semana de reposo relativo, en la que no deben manejar por al menos 10 a 15 das. Usando un sostn especialmente diseado para el efecto. Se indican analgsicos y antiinamatorios en forma habitual. Generalmente se reintegran a su trabajo luego de la semana de reposo y pueden comenzar a realizar deportes en forma liviana al completar el mes. Si el implante est en ubicacin retromuscular, el postopertorio es ms doloroso y a las pacientes se les solicita que no hagan deportes en que ocupen sus msculos pectorales ya que puede determinar el ascenso del implante.

Duracin de los imPlanTes y seguimienTo PosToPeraTorio No hay una duracin exacta de los implantes, pero se sabe que hay un porcentaje de ellos que puede presentar rotura al cabo de un tiempo. Se recomienda a las pacientes tengan un control anual con su cirujano plstico mientras tengan colocado un implante, de tal manera de poder detectar una posible falla de este. Si hay sospecha de rotura se solicitar una resonancia nuclear magntica, que es el mejor examen para ver este tipo de problemas. El concepto que debe tener la paciente es que el implante no es un elemento denitivo, que requerir controles posteriores y que posiblemente ser necesario cambiar en alguna etapa de su vida.

TABLA 2. TABLA 1.
Complicaciones Nmero (% del total de implantes colocados. n=818) Contractura capsular Rotura Infeccin Hematoma Otras Total 9 (1.46%) 2 (0.24%) 0 (0%) 11 (1.34%) 30 (8.96) 52 (12.65%) Complicaciones atribuibles al cirujano Mal posicin Volumen inadecuado Ptosis residual Asimetra Desplazamiento Forma inadecuada Total Nmero (% del total de complicaciones. n=52) 6 (11.53%) 4 (7.69%) 4 (7.69%) 2 (3.84%) 2 (3.84%) 1 (1.92%) 19 (37%)

111

[REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(1) 107 - 112]

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Chin-Ho, W., Miny Samuel, M., Bien-Keem, T., Colin, S. Capsular Contracture in Subglandular Breast Augmentation with Textured versus Smooth Breast Implants: A Systematic Review. Plast. Reconstr. Surg. 118: 1224, 2006. 2. Neal Handel, M.D.,Tracy Cordray, M.D.,Jaime Gutierrez, M.D.,J. Arthur Jensen, M.D. A Long-Term Study of Outcomes, Complications, and Patient Satisfaction with Breast Implants. Plast. Reconstr. Surg. 117: 757, 2006.

Los autores declara no tener conictos de inters, en relacin a este artculo.

Literatura recomendada Ismail Jatoi, Manfred Kaufmann, Jean Y. Petit, Atlas of Breast Surgery, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006. Melvin A. Shiffman , Breast Augmentation Principles and Practice. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009. Jeremy Hunt, Jhonny Salomon, Augmentation Mammaplasty, Selected Readings in Plastic Surgery, Volume 9, Number 28, 2002. Sumner A. Slavin, Arin K. Greene Augmentation Mammoplasty and Its Complications. Charles H. Thorne, Grabb and Smith's Plastic Surgery Lippincott Williams & Wilkins, Sixth Edition , P. 585-592. 2007. Scott L. Spear, M.D.,Erwin J. Bulan, M.D.,Mark L. Venturi, M.D. CME Breast Augmentation (Plast. Reconstr. Surg. 118 (Suppl.): 188S, 196S, December supplement. 2006).

112