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UNIVERSIDAD PARTICULAR SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMINARIO LA DOLENCIA COMO MANIFESTACIN PSICOBIOLGICA DE LA ENFERMEDAD Dr.

Ral Len Bara (**) Gnesis mu !i"#$!%&i# 'e #s en"e&me'#'es Toda enfermedad, cualquiera que sta sea, no tiene una, sino mltiples causas o mejor an, factores determinantes que, actuando en conjunto y/o relacionndose entre s dan lugar a esa enfermedad. Los factores determinantes pueden ser clasificados en etiolgicos y patognicos. Los factores etiolgicos, a su ve , pueden ser su!clasificados en e"ternos e internos. Los factores etiolgicos e"ternos son# fsicos, p.ej. !aja tensin de o"geno$ qumicos, p.ej. una sustancia t"ica$ !iolgicos, p.ej. un microorganismo patgeno$ y psico%sociales, p.ej. estrs de tipo psico%social. Los factores etiolgicos internos son# predisposicin congnita, p.ej. &erencia de una gran masa de clulas parietales en el estmago que predispone a lcera pptica duodenal$ y adquirida, p.ej. &ipoclor&idria de!ida a gastritis crnica atrfica y que predispone a diarreas infecciosas. La interaccin de factores etiolgicos e"ternos e internos da lugar en primer trmino a cam!ios fisiolgicos '!ioqumicos o !iofsicos(. )uando los cam!ios fisiolgicos se mantienen dentro de lmites considerados normales, se conserva la salud. *ero cuando los cam!ios re!asan esos lmites, se vuelven fisiopatolgicos, se inicia la patogenia y aparece la enfermedad. +n la casi totalidad de casos de lesiones anatmicas, stas son precedidas y generadas por alteraciones fisiolgicas. *ero a su ve , lesiones anatmicas de magnitud considera!le pueden comprometer las funciones del rgano en que asientan, cerrando as el crculo vicioso patognico# alteracin fisiolgica%lesin anatmica%alteracin fisiolgica. La presencia de una alteracin fisiopatolgica o una lesin anatmica constituye la enfermedad. *ero slo cuando esa alteracin fisiopatolgica o lesin anatmica es perci!ida concientemente por el sujeto que la presenta, ste e()e&imen!# sntomas y ,*i*e+ su enfermedad, apareciendo lo que &a sido denominado dolencia. Du# i'#' en"e&me'#' '% en$i#, -elgado '.( y /egun '0( en nuestro medio, &an precisado muy !ien el importante concepto de la dualidad enfermedad%dolencia. )uando una persona tiene una lesin anatmica o un cam!io fisiopatolgico sin ser conciente de ellos, tiene enfermedad pero no dolencia. /lo cuando aquellos componentes de enfermedad caen dentro del campo de la conciencia de la persona, es que su enfermedad se convierte en dolencia. +nfermedad es el conjunto de cam!ios que el mdico puede o!jetivar mediante el empleo del e"amen fsico o de e"menes au"iliares. 1 dolencia, lo que la persona enferma siente y e"perimenta, con todo un agregado de ansiedad por la interpretacin que &ace de su pro!lema '.,0(.

+n la mayora de los casos, coe"isten enfermedad y dolencia. /in em!argo, puede &a!er enfermedad sin dolencia, como ocurre cuando e"iste una lesin anatmica 'por ejemplo un cncer gstrico temprano( o alteracin fisiolgica 'por ejemplo elevacin de la presin arterial o &iperglicemia discretas( an no perci!idas concientemente por la persona que las presenta. 1 tam!in dolencia sin enfermedad, como ocurre en las personas &ipocondracas que se sienten enfermas an cuando el e"amen fsico o los e"menes au"iliares que se les practican no revelan cam!ios patolgicos o!jetiva!les '2,0(. 3onorio -elgado dice acerca de la enfermedad y la dolencia# 4. 56o &ay enfermedades sino enfermos5. 2. 5/a!er qu enfermedad tiene una persona es ms importante que sa!er qu persona tiene una enfermedad5 7. )uando nosotros curamos enfermedades, 8nos preocupamos de la dolencia9 5La gradacin que e"iste entre la salud y la enfermedad ofrece pro!lemas de gran momento en lo tocante al aspecto su!jetivo. +n efecto, ca!e distinguir la enfermedad sufrida de la enfermedad ignorada o inaparente# La primera se manifiesta al individuo en cuyo cuerpo se produce$ la segunda es un proceso que da:a al organismo, a veces con lesiones considera!les y que conducen a la muerte, sin que el sujeto se percate durante un tiempo de su e"istencia. -e suerte que el sufrimiento ane"o al desorden patolgico no es legtimo considerarlo como condicin sine qua non de la enfermedad. +ste es uno de los &ec&os que justifica nuestra distincin entre enfermedad y dolencia5. 5La dolencia entra:a ante todo, el conocimiento o la idea de estar enfermo, nocin fundada o puramente aprensiva. Tal nocin surge de la impresin de sa!erse o creerse enfermo, impresin que en el caso corriente depende de la percepcin efectiva y directa del desorden patolgico por la cenestesia, especialmente por las sensaciones viscerales. La enfermedad, en efecto, se acompa:a en la mayor parte de los casos de sensaciones ms o menos difusas o locali adas, mayormente acompa:adas de estados afectivos vitales y sensoriales; 5<l fenmeno del simple y espontneo advertir de la e"istencia en el organismo de pertur!aciones mor!osas sigue o acompa:a la atencin prestada y, consiguientemente, la auto o!servacin empe:ada en esclarecer la naturale a del mal que se sufre y la amena a de sus consecuencias$ auto o!servacin cuya intensidad depende del temperamento del sujeto, m"ima en individuos impresiona!les y so!re todo en los de personalidad astnica o con rasgos astnicos. +l inters del enfermo, acicateado por la auto o!servacin despierta y e"cita su fantasa, no slo acerca de lo que es actualmente la pertur!acin de su organismo, sino de lo que puede ser, llevndolo acaso a so!revalorar &asta las ltimas consecuencias. *ues una enfermedad, que no sea trivial, constituye para quien la sufre si no un momento moris, por lo menos motivo de preocupaciones pronsticas, ms o menos intraquili adoras; De"ini$i-n 'e 'i#.n-s!i$% )onsiderando lo e"puesto &asta el momento, 5diagnstico5 no sera, pues, slo dar nom!re o poner etiqueta al pro!lema que presenta un paciente. Tampoco sera solamente diferenciar al pro!lema en cuestin de otros pro!lemas similares '5diagnstico diferencial;(. 5-iagnosticar5 sera, so!re todo, poner en evidencia, en la medida de lo posi!le, todos los factores determinantes de la enfermedad y la dolencia que aquejan al paciente. /i adoptamos los trminos 5e"plicacin5 y 5comprensin5 propuestos por -ilt&ey '=,>( para las ciencias naturales y las ciencias del espritu respectivamente, 5diagnosticar sera a la ve

5e"plicar5 la enfermedad y 5comprender; la dolencia de un paciente. ?ientras que para 5e"plicar; la enfermedad se necesitara nicamente dilucidar la e"istencia y la gnesis de las lesiones anatmicas y trastornos fisiolgicos que presenta el paciente, para 5comprender; su dolencia resultara indispensa!le &acer un esfuer o por ponerse racional y emocionalmente en su lugar, sin perder conciencia de la propia posicin, y tratar as de darse cuenta de lo que sufre por su pro!lema y de cmo lo interpreta y se angustia por l. Para llegar a comprender la dolencia de nuestros pacientes, se hace indispensable que nos esforcemos por ponernos en su lugar e interpretar plenamente su sufrimiento, angustia y preocupaciones. *ara ?c@&inney, la dolencia es la e"periencia personal que tiene el paciente de su trastorno fsico o psicolgico$ e incluye sus sensaciones y sentimientos, las incapacidades y las molestias, las defensas y los apoyos, las actitudes &acia la enfermedad y &acia el mdico, as como las repercusiones que el trastorno produce en sus actividades y relaciones. Para interpretar la dolencia del paciente es preciso incluir en el razonamiento clnico las expectativas y preocupaciones de ste y sus repercusiones. +l paciente va al mdico con una agenda concreta en su mente$ &asta que no se indaga so!re ella, no se conoce. +l facultativo tam!in tiene una agenda que vara con el conte"to# interpretar la dolencia segn su marco de referencia, descartar la enfermedad incipiente o compro!ar la respuesta al tratamiento. +n consecuencia, la esencia del mtodo centrado en el paciente es el intento del mdico por conocer esa agenda y desempe:ar una do!le tarea# comprender al paciente y la enfermedad, o lo que es lo mismo, comprender la dolencia y siempre que sea posible, diagnosticar la enfermedad. C%n%$ien'% # in'i*i'u% en"e&m% )ada individuo es un ente cerrado e impenetra!le a otros individuos, dentro del cual no se conoce lo suficiente. /c&eler dice# "Si quieres comprender a los dem s, mira tu propio coraz!n" si quieres comprenderte a ti mismo, mira como se conducen otros". *ero -elgado agrega# "#i por el com$n denominador psquico, ni por la com$n participaci!n espiritual se llega a conocer al ser a%eno". 6os &a!la de la 5Antuicin interindividual5, ?aritegui de la 5)omunicacin intersu!jetiva5, que no es sino la perspicacia del entrevistador, como una ,secreta adivinacin;, producto de la e"perimentada ela!oracin de informacin, imparcialidad y eficacia que nos lleva lo ms cercano posi!le al conocimiento del individuo. La entrevista es, sin lugar a dudas, el elemento fundamental para el conocer del ser ajeno, esa 5o!servacin participante5 '/ullivan( o ,amor psicoteraputico5 '/egun.( Lo fundamental de la entrevista es alcan ar, lo ms que se pueda, la vivencia actual en la manifestacin e"presiva del paciente. +l profesor -elgado advierte que# 5+l investigador de almas refle"ivo se cuida de no violentar con sus mtodos o con ideas preconce!idas la filigrana de la vida, cuyas manifestaciones concretas aquilata5. L% )si$%s%m/!i$% Los tres eminentes pensadores del siglo BCAA, -escartes, /pino a y Lein!ni , se ocuparon del pro!lema de la relacin ?ente y )uerpo. 3einrot& '4=D=( crea el trmino 5*sicosomtico5. Eaco! '4=22( crea el trmino 5/omatopsquico5. Easpers '4>47%4>FD( identifica 5lo psquico como espiritual5 y lo denomina alma. -elgado '4>FD%4>.=( separa lo psquico, lo !iolgico y

lo espiritual. )o!! '4>FD( postula que lo psquico de!e ser considerado en todas las ramas de la medicina. C%m)&ensi-n 'e # 'u# i'#' en"e&me'#'0'% en$i#1 su in" u2% s%3&e # )&/$!i$#4 '%$en$i# e in*es!i.#$i-n m'i$#s P&/$!i$# m'i$# +s o!vio que si nos esfor amos por comprender no slo la enfermedad sino tam!in la dolencia que aqueja a un paciente, esto es, la interpretacin que &ace de su enfermedad as como la angustia que sta le ocasiona, nos estaremos acercando a una atencin ms cientfica y &umana de sus pro!lemas. +n suma, estaremos llevando a ca!o una mejor prctica mdica. D%$en$i# m'i$# Los programas &acen &incapi preferencial en un sinnmero de entidades nosolgicas 'v.g., fie!re tifoidea, !rucellosis, colecistitis crnica, gastritis, colitis ulcerativa crnica inespecfica(, resultando por ello innecesariamente so!recargados. ?uc&as de las entidades nosolgicas son presentadas en ms de un departamento de las facultades de medicina, y en forma que pretende ser tan e"&austiva y perfecta que aca!a por consumir totalmente el tiempo de que disponen los alumnos y no permite entrever las mltiples dudas y lagunas de conocimiento que siempre e"isten en la medicina. )omo consecuencia, los alumnos terminan ago!iados y confusos por el e"ceso de informacin, acostum!rados a reci!ir esta informacin en forma a!solutamente pasiva, y sin posi!ilidades de reali ar alguna investigacin original. /i la ense:an a estuviera ms centrada en la comprensin de la enfermedad y la dolencia que en el conocimiento de las entidades nosolgicas, las cosas podran cam!iar favora!lemente. Los alumnos, al inicio, seran muy !ien preparados en las ciencias morfolgicas 'que incluiran anatoma, &istologa, em!riologa y anatoma patolgica(, ciencias fisiolgicas 'que incluiran la fisiologa misma, !iofsica, !ioqumica, farmacologa, micro!iologa, parasitologa y ciencias psicolgicas y sociales 'que incluiran antropologa y psicologa mdicas, con ense:an a de los factores psicolgicos y sociales determinantes de enfermedad y dolencia(. < continuacin, los alumnos seran puestos en contacto con pacientes, guiados por profesores de medicina general y las diversas especialidades mdicas, para aprender a o!tener datos de &istoria clnica y reali ar e"amen fsico. )omo los pacientes no vienen a consultar por una entidad nosolgica especfica 'a menos que ya &ayan sido atendidos y diagnosticados con anterioridad(, sino quejndose de sntomas y sndromes, es en stos donde se de!e centrar inicialmente la atencin. Gna forma de aprendi aje de los sndromes muy adecuada es la de presentarlos en seminarios, y no por profesores sino por los mismos alumnos. +n estas presentaciones, los profesores actuaran corrigiendo errores, moderando la discusin y agregando datos de su propia e"periencia. Los alumnos continuaran ponindose en contacto con pacientes, tratando constantemente de comprender los pro!lemas que stos presentan, conversando con sus profesores, consultando !i!liografa y aprendiendo las entidades nosolgicas en un te"to de medicina completo pero !reve, que les servira como gua. -ems est decir que los estudiantes, al mismo tiempo que aprenden a comprender mejor la enfermedad y la dolencia de sus pacientes, aprenden a &acer ms certeros sus pronsticos y ms eficientes sus mtodos teraputicos. In*es!i.#$i-n M'i$#

)uando en el esfuer o por comprender lo que ocurre en el cuerpo y la mente de los pacientes se llega a un lmite en el conocimiento, ca!e an progresar. +l progreso se o!tiene &aciendo investigacin. <s como la investigacin cientfica en general tiene como finalidad ampliar los lmites del conocimiento cientfico, la investigacin mdica, que es una rama de la investigacin cientfica, tiene como finalidad ampliar los lmites del conocimiento mdico. +l camino que se sigue en la investigacin mdica es el mismo de la investigacin cientfica que &a sido muy !ien descrito en e"celentes o!ras so!re el tema. Re" e(i-n "in# /e pueden armoni ar muy !ien la prctica, la docencia y la investigacin mdicas, y conseguir as que nuestras facultades de medicina y &ospitales universitarios lleguen a alcan ar el nivel de e"celencia que tanto an&elamos. Bi3 i%.&#"5# 6, L#in En!&# .%, +l diagnstico mdico. 3istoria y teora. /alvat +ditores, /.<., Harcelona, 4>=2. *s.44%42. 7, Le-n B#&8# R, Gna visin multifactorial de la medicina. <nales, <cademia 6acional de ?edicina, 4>>.%4>>0. *s. =F%>D. 9, Le-n B#&8# R, ?edicina. +n Cidal I, <larcon J-, Lolas /tepKe + '+d(# +nciclopedia A!eroamericana de *siquiatra. +ditorial ? dica *anamericana /.<., Huenos <ires, 4>>F. *s. >DF%>44. :, Le-n B#&8# R, -ualidad enfermedad%dolencia en la prctica, docencia e investigacin mdicas. Jev ?d 3ered, L'7(#4D7%4DF. 4>>7. ;, Le-n B#&8# R4 Be&en's%n Semin#&i% R, ?edicina terica. Adeas para renovar la ense:an a mdica de pregrado. Jev ?d 3ered, ='4(#4%L,4>>0. <, De .#'% H, +njuiciamiento de la medicina psicosomtica. +ditorial )ientfico%?dica, Harcelona, 4>.D. *s. >0%4DL. =, Se.u5n CA, La enfermedad, el enfermo y el mdico. +diciones *irmide, /.<., ?adrid, 4>=2.*s.4>2%4>.. >, Di !?e@ A, )itado por Merrater ?ora E. -iccionario de grandes filsofos. Tomo 4. <lian a +ditorial /.<., ?adrid, 4>>F. *s. 440422. B, Di !?e@ A, )itado por )oret& +. 8Nu es el &om!re9 +squema de una antropologa filosfica. +ditorial 3erder /.<., Harcelona, 4>0.. *. 0 4. 6C, T?e Me&$D M#nu# , /i"teent& +dition. ?ercK O )o., Anc., Ja&Pay, 6.E., G./.<., 4>>2. a( *s. 2DF%=. !( *s. 4L>7%4L>L. 66, Se.u5n CA, Antroduccin a la medicina psicosomtica. /c&euc&, Lima, 4>L0.

QQ -irector <djunto, Anstituto de ?edicina Tropical ,<le"ander von 3um!old;