IMPLEMENTACION DEL SISTEMA DE CODIFICACION DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS AL HOSPITAL SAN RAFAEL DE ZARZAL VALLE

EDISON ARTURO GAVIRIA SANDY PATRICIA GOMEZ CRISTINA VICTORIA RUIZ

Profesor: JOSE FERNANDO CARDONA

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA CIENCIAS LA ADMINISTRACIN Y ECONOMA ESPECIALIZACION EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD PEREIRA-RISARALDA COLOMBIA 2011

FORMULACION DEL PROBLEMA

En el Hospital San Rafael de Zarzal Valle se presenta un alto ndice de glosas y devoluciones de facturas cuando se cobra a las diferentes Entidades Promotoras de Salud por la venta de servicios y que ocurren por fallas en los procesos mdico-administrativos de la Entidad. Las Glosas se han convertido para las Entidades Promotoras de Salud en un mecanismo de contencin de gastos, vulnerando la liquidez y sostenibilidad financiera del Hospital, llevndolo a que sea imposible mantener una continuidad en el funcionamiento y planificacin de actividades ya que no cuentan con los recursos suficientes para prestar asistencia de calidad a sus usuarios. Actualmente un proceso de radicacin, revisin y pago de facturas supera los plazos sealados por la ley, se extiende a ms de 180 das sin que se les reconozca intereses de mora, valindose de glosas y devoluciones, generando desequilibrio financiero. La implementacin del sistema de glosas, devoluciones y respuestas de obligatorio cumplimiento por parte de las Entidades del Sistema General de Seguridad social de Salud estandariza las reglas de juego dentro de la normatividad vigente y bajo los parmetros contractuales definidos entre las partes para el cobro de los servicios de salud. Por lo tanto, este proyecto responde a la siguiente pregunta: Cmo implementar el sistema de codificacin de glosas, devoluciones y respuestas al Hospital San Rafael de Zarzal Valle?

JUSTIFICACION

La presentacin de glosas en el Hospital San Rafael de Zarzal Valle es un fenmeno muy frecuente y es uno de los mayores inconvenientes que azota su estabilidad financiera, vindose obligada a priorizar su gasto sujeto a la voluntad de las Entidades responsables de pago e indebidamente a ajustar la prestacin de servicios al usuario para no incurrir en prdidas.

Su sistema organizacional de manera emprica propone respuestas, justifica las glosas pero no se lleva registro alguno, no existe idoneidad para contestarlas dentro del marco legal ni mucho menos hay orden en el manejo de las demandas de glosas y devoluciones. Esta situacin desfavorece la institucin y la deja a merced de las entidades responsables de pago.

Por ello implementar el sistema de codificacin de glosas, devoluciones y respuestas le garantiza al Hospital inicialmente orden que repercute en el flujo de recursos, promueve el mejoramiento de la prestacin de los servicios de salud que prioriza en la proteccin al usuario y en la posibilidad de brindar atencin de calidad y eficiencia.

De tal manera que la finalidad primordial de este proyecto es que exista un mnimo porcentaje de glosas y devoluciones por parte de las Entidades Promotoras de Salud ya que se trata de una medida obligatoria que protege y asegura la estabilidad de todo el sistema de salud principalmente asegurando al usuario el goce efectivo de su derecho a la salud.

OBJETIVO GENERAL

Implementar el sistema de codificacin de glosas, devoluciones y respuestas al Hospital San Rafael de Zarzal Valle.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar los motivos de glosa a travs de la recoleccin y anlisis de las glosas recibidas del primer trimestre 2011, en el Hospital San Rafael de Zarzal Valle

2. Establecer el rea generadora de fallas existentes dentro del proceso mdico-administrativo en la atencin a usuarios, que est generando glosas al Hospital San Rafael de Zarzal Valle

3. Estandarizar la denominacin, codificacin y aplicacin de las glosas, devoluciones y respuestas de la Entidad.

MARCO REFERENCIAL

ANTECEDENTES

En un sistema de salud que al llamar al paciente, usuario o cliente, se olvida de lo que enmarca la prestacin de salud, que es garantizar un bien social, se pierde este concepto para convertirse en una concepcin econmica que advierte: hay pacientes que no interesan, hay medicamentos que deberan recetarse pero no estn dentro del paquete bsico, hay intervenciones que no son rentables o no quedan contempladas. Por encima est la rentabilidad del servicio, no la calidad, y el personal mdico y administrativo se encuentran supeditados a este mercadeo. Lo que quiere decir que la contratacin entre las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) no se cumple en igualdad de condiciones. Las EPS tienen mayor poder de mercado y de negociacin que las IPS; obligndolas a contratar bajo condiciones desfavorables y en muchos casos incluyendo clusulas adicionales a travs de las cuales modifican los contratos que por supuesto no favorecen a las IPS; un hecho que afecta el flujo de recursos a estas entidades y por ende pone en riesgo el equilibrio financiero de todo el sistema. Las EPS contratan la prestacin de los servicios basados en criterios econmicos (menor precio), dejando en un segundo lugar la calidad prestada del servicio y se aprovechan de cualquier falla para efectuar glosas, devoluciones de facturas y desgastar al personal del Hospital en ello.

Entonces, el Estado hizo su intervencin con el Decreto 4747 de 2007 que regul las relaciones entre los actores del sistema de salud y posteriormente la Resolucin 3047 de 2008, en la cual se definen los formatos, mecanismos de envo, procedimientos y trminos que debern ser adoptados por dichas Entidades.

De ah se desprende el Sistema de codificacin de glosas, devoluciones y respuestas para darle vida a este proyecto en la implementacin de esta normatividad para el Hospital San Rafael de Zarzal Valle.

BREVE RESEA

Con el aumento de poblacin surgi la idea y la necesidad de mejorar la calidad y cantidad de atencin en salud que se estaba prestando en el entonces puesto de salud, es as como en 1946 se empieza a moldear la posibilidad de que Zarzal tuviese su propio Hospital. En el ao de 1947 es realizado el primer acuerdo que autoriza la propuesta de creacin del Hospital, es as como la comunidad se une y conforma la junta prehospital mediante acuerdo N 006 de 1947 del Honorable Concejo Municipal con aportes oficiales y donaciones particulares. En el ao 1957 mediante el.. se funda el Hospital San Rafael de Zarzal Valle con el firme propsito de brindarle a la comunidad zarzalea y municipios circunvecinos la prestacin de servicios de salud inicialmente en intervenciones y actividades de promocin y prevencin de enfermedades; as como tambin consulta

mdica y odontolgica, internacin y atencin de urgencias, partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnstica bsicos para luego convertirse en Hospital de nivel II con atencin de las especialidades bsicas como lo son pediatra, ciruga general, medicina interna, ortopedia y ginecologa, obstetricia con disponibilidad las 24 horas en internacin y valoracin de urgencias, adems se ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorio de nivel I y II, servicio de patologa. Desde entonces la institucin ha buscado aumentar su cobertura en atencin mdica general y especializada, en todo lo relacionado con la prestacin de servicios contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida de la su poblacin a cargo. Basados en el principio de eficiencia definido por la Entidad como la mejor utilizacin social y econmica de los recursos humanos, cientficos, tcnicos, administrativos y financieros disponibles que garantizan un derecho a la salud oportuno de la poblacin a su cargo y la calidad como la forma en que la institucin se organiza con los recursos que dispone y los procesos que ejecuta la Entidad ha dispuesto todo sus esfuerzos para adaptarse a los cambios que ha afrontado el pas en su sistema de salud y ste es uno de ellos.

MARCO TEORICO

Las glosas son las objeciones a las reclamaciones presentadas por los prestadores de servicio de salud o personas naturales originadas, en las inconsistencias detectadas en la revisin de los formularios, anexos tcnicos y sus respectivos soportes. Las reclamaciones pueden glosarse total o parcialmente, dependiendo de la causa que origin la glosa. Las glosas totalmente se determinan cuando se involucra toda la cuenta e impide la aceptacin de los servicios prestados. Y parcialmente, cuando la glosa se realiza sobre unos servicios o procedimientos especficos o parte de ellos.las devoluciones de ellas se presentan cuando las reclamaciones presentan inconsistencias en lo que respecta a su presentacin, aplicacin de tarifas y cobertura de servicios que impiden darla por presentada. De acuerdo al decreto 4747 en el articulo 21 los soportes de las facturas de prestacin de servicios Los prestadores de servicios de salud debern presentar a las entidades responsables de pago, las facturas con los soportes que, de acuerdo con el mecanismo de pago, establezca el Ministerio de la Proteccin Social. La entidad responsable del pago no podr exigir soportes adicionales a los definidos para el efecto por el Ministerio de la Proteccin Social. ARTCULO 22. MANUAL NICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS. El Ministerio de la Proteccin Social expedir el Manual nico de Glosas, devoluciones y respuestas, en el que se establecern la denominacin, codificacin de las causas de glosa y de devolucin de facturas, el cual es de obligatoria adopcin por todas las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ARTCULO 23. TRMITE DE GLOSAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los treinta (30) das hbiles siguientes a la presentacin de la factura con todos sus soportes, formularn y comunicarn a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada factura, con base en la codificacin y alcance definidos en el manual nico de glosas, devoluciones y respuestas, definido en el presente decreto y a travs de su anotacin y envo en el registro conjunto de trazabilidad de la factura cuando este sea implementado. Una vez formuladas las glosas a una factura, no se podrn formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa inicial. El prestador de servicios de salud deber dar respuesta a las glosas presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud, dentro de los quince (15) das hbiles siguientes a su recepcin. En su respuesta a las glosas, el prestador de servicios de salud podr aceptar las glosas iniciales que estime justificadas y emitir las correspondientes notas crdito, o subsanar las causales que generaron la glosa, o indicar, justificadamente, que la glosa no tiene lugar. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) das hbiles siguientes, decidir si levanta total o parcialmente las glosas o las deja como definitivas. Los valores por las glosas levantadas debern ser cancelados dentro de los cinco (5) das hbiles siguientes, informando de este hecho al prestador de servicios de salud. Las facturas devueltas podrn ser enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago, una vez el prestador de servicios de salud subsane la causal de devolucin, respetando el perodo establecido para la recepcin de facturas. Vencidos los trminos y en el caso de que persista el desacuerdo se acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, en los trminos establecidos por la ley. De acuerdo a la necesidad del hospital se establece la importancia de implementar el manual nico de de glosas a esta institucin y de esta forma responder adecuadamente reduciendo al menor nmero posible de glosas que se le realizan al hospital , y que luego son cobrados a las diferentes entidades de salud a los que se les presta el servicio , de esta manera y de acuerdo al manual nico de glosas podemos evitar que se le realicen glosas al hospital y recuperar eso recursos econmicos e invertirlos para mejorar la calidad de los servicios y la atencin que el hospital le presta a sus usuarios.

DISEO METODOLOGICO

PERSONAS QUE PARTICIPAN EN EL PROYECTO

Juan Carlos Buitrago Hospital San Rafael de Zarzal Valle Como Jefe de Facturacin, facilitar las cuentas para hacerle el estudio.

Amanda Tapasco Hospital San Rafael de Zarzal Valle Jefe Auditoria

RECURSOS DISPONIBLES

CRONOGRAMA

BIBLIOGRAFIA

Metodologa de la investigacin de Hctor Daniel Lerma Pagina web hospital y municipio del valle Trabajo sobre las glosas

www.hospitalsanrafaelzarzal.gov.co http://revistasupuestos.uniandes.edu.co/?p=405

Ley 100 de 1993 Decreto 2423 de 1996 Decreto 3020 de 1997 Decreto 1281 de 2002 Decreto 3260 del 2004 Decreto 2193 de 2005 Decreto 4747 de 2007 Ley 1231 de 2008 Decreto 3740 de 2008 Decreto 4975 de 2009 Decreto 4976 de 2009 Decreto 073 de 2010 Resolucin 14465 de 2007 Resolucin 3047 de 2008 Resolucin 0530 de 2010 Manual Rgimen de Contabilidad Pblica