Epidemiologia, promoo da sade e o paradoxo do risco* Epidemiology, health promotion and the risk paradox

O Desafio Conceitual da Promoo da Sade e o Paradoxo do Risco.

Observa-se, em tempos recentes, em particular nos pases latino-americanos, uma importante tendncia de transitar, nos modelos de organizao da assistncia sade, da priorizao quase absoluta de prticas centradas na doena, na assistncia curativa, na interveno medicamentosa, para outros que buscam orientar-se ativamente em direo sade, isto , s prticas preventivas, educao em sade e busca da qualidade de vida, de um modo mais geral1. No plano do fazer, isto , das prticas de assistncia institucionalizadas, essa ativa orientao pela idia de sade est bem representada pelas recentes propostas de vigilncia da sade2,3 e promoo da sade4,5, que tm recebido uma vigorosa aceitao e importantes investimentos tcnicos no meio sanitrio brasileiro. A vigilncia da sade, ampliando escopo e mtodos da tradicional vigilncia epidemiolgica, ainda permanece mais estreitamente relacionada ao controle dos agravos como forma de cuidar da sade, mas j realiza um deslocamento substantivo quando vincula esse controle a processos regionalizados e democratizados de definio de preocupaes prioritrias e de suas correlatas estratgias de interveno e monitoramento. Alm disso, incorpora objetos de vigilncia mais amplos que as antigas doenas de notificao compulsria, como as questes nutricionais, ambientais, a sade mental, as relaes entre sade e trabalho ou a violncia. De outro lado, busca tambm acompanhar no apenas agravos e riscos, mas a prpria adeso a cuidados de sade, como a adoo de medidas de autocuidado, a freqncia a consultas, a realizao de screenings, entre outros. As recentes propostas de promoo da sade guardam estreitas afinidades com essa concepo ampliada de vigilncia. Esto radicadas, em essncia, na mesma compreenso do que seja a tarefa de assistir sade e, portanto, de seus objetos e estratgias.

Jos Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

Mdico Sanitarista Livre Docente do Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina Universidade de So Paulo Av. Dr. Arnaldo, 455 - 2 andar 01246-903 - So Paulo - SP jrcayres@usp.br

* Apresentado como Painel no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Curitiba, PR, Brasil. 23-27 de maro de 2002.

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Contudo, aqui, ainda mais que na vigilncia da sade, h a noo de que a sade no se define apenas pelo monitoramento e controle do que a pode ameaar. Uma definio negativa de sade parece limitada sob a tica da promoo. A ampliao que esta postula aspira intervir no apenas naquilo que se deve evitar que acontea para que se possa viver de forma saudvel, mas quer estabelecer patamares que devem ser alcanados, em termos de aquisies positivas do ponto de vista fsico, mental, emocional, cultural, ambiental, etc., para caracterizar uma boa qualidade de vida. Um tal norte no plano do fazer, como se poderia supor, estabelece um importante desafio para o plano do saber, qual seja, uma conceituao positiva de sade. Com efeito, se no se trata mais apenas de saber o que evitar, mas sim de reconhecer o que alcanar, as definies negativas de sade, aquelas que a delimitam por intermdio do contraste com a presena de riscos e agravos, mostrar-se-o limitadas e, em certas situaes, at limitantes, para instruir novos modelos assistenciais. Construir uma referncia objetiva sobre que atributos e condies devem receber a qualificao de saudveis e, enquanto tal, se tornarem objetivos a serem perseguidos pelas prticas mdico-sanitrias, , portanto, um corolrio da proposio tcnica da promoo da sade. O presente trabalho consiste em uma reflexo preliminar, uma primeira aproximao terico-filosfica a este desafio conceitual da promoo da sade. Na forma de um ensaio crtico, pretende-se interrogar at que ponto, e de que modo, possvel criar e manejar conceitos positivos de sade no mbito do arsenal disciplinar atual da sade coletiva, e muito em particular da epidemiologia. A questo central deste ensaio , em sntese, a interrogao acerca das contribuies que a epidemiologia pode trazer para uma conceituao positiva de sade. A tese que ser examinada a de que o paradigma do risco, dominante nesta cincia na atualidade, coloca a epidemiologia em uma situao paradoxal: nenhuma outra cincia biomdica tem tanta liberdade meto-

dolgica para tomar a sade como objeto positivo de conhecimento quanto a epidemiologia e, ao mesmo tempo, poucas tm to restritas possibilidades epistemolgicas de validar esse conhecimento. Para desenvolver esta tese buscar-se- recuperar o processo de construo histrico-epistemolgica da epidemiologia do risco. Essa crtica histrico-epistemolgica fornecer os elementos necessrios para a compreenso do paradoxo do risco, permitindo identificar os desafios metodolgicos, epistemolgicos e filosficos colocados pelo embasamento conceitual da promoo da sade. Por fim, sero discutidas algumas alternativas de caminhos para responder a tais desafios.

Formalizao da Epidemiologia e Implicaes para o Conhecimento em Sade

Para se proceder ao exame, ainda que sinttico, da constituio da cincia epidemiolgica, desde suas origens oitocentistas at a configurao do que est se chamando aqui de paradoxo do risco, preciso apontar alguns de seus pressupostos e procedimentos conceituais. No h qualquer pretenso acadmica mais ambiciosa nessa proposio, mas to somente a preocupao de evitar incompreenses limitantes para o debate aqui sugerido. Em primeiro lugar, quando se faz referncia formalizao da epidemiologia, j no ttulo desta seo, est se assumindo, com Foucault6 e outros7,8, que o que caracteriza um saber cientfico uma certa organizao discursiva, onde a argumentao acerca da possibilidade de compartilhamento de uma dada crena acerca dos fatos se organiza na forma de uma relao de necessidade lgica entre premissas, argumentao e verificao. Com ajuda da experimentao, ou simplesmente apoiando-se na deduo lgica ou na matemtica, a grande marca das cincias modernas terem se constitudo nesse modo de argumentar, em que a forma de se fazer perguntas sobre o mundo e a obteno da convico sobre a correo das res-

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postas dadas apiam-se fundamentalmente nas implicaes formais entre hipteses e concluses. A formalizao de um saber , por conseguinte, um processo histrico e scio-poltico de depurao de um discurso com pretenses de verdade, no sentido do estabelecimento e da legitimao de um conjunto auto-suficiente de correspondncias necessrias entre seus elementos lingsticos e as possibilidades de manifestao dos fenmenos. Em segundo lugar, preciso esclarecer que, pela razo mesma de ser fruto de um processo scio-poltico, a definio do ponto a partir do qual se aceita a auto-suficincia argumentativa de um discurso formalizado e as correspondncias que este estabelece entre linguagem e fenmenos, prestarse-o sempre a uma interpretao crtica. A racionalidade dessas definies e correspondncias, por ser originada de homens e mulheres e por ser a eles mesmos destinada9, permitir sempre inquirir quanto aos valores e interesses, circunstncias objetivas e perspectivas subjetivas que conformaram esses discursos formalizados ou, utilizando a terminologia de Habermas10, suas pretenses (e condies) de validade normativas, proposicionais e expressivas, respectivamente. Foi a partir da interrogao acerca dessas pretenses/condies de validao social do discurso epidemiolgico que se elaborou a recuperao histrica e a compreenso do desenvolvimento da cincia epidemiolgica, j apresentados em outro trabalho11 e que sero abaixo retomados. Ser examinada, nesse sentido, a formalizao do discurso epidemiolgico nos moldes do discurso do risco nas diferentes etapas de seu desenvolvimento, at a sua configurao atual. claro que os propsitos deste ensaio impem a necessidade de uma sistematizao bastante sinttica desse processo. Isto certamente emprestar discusso um tom algo esquemtico, um tanto inevitvel, mas nem por isso infenso necessria vigilncia crtica.

Epidemiologia da Constituio (18721929) Os primeiros traos de particularidade que permitem identificar o carter discursivo prprio da epidemiologia entre os saberes da sade podem ser sinteticamente descritos pelo conjunto articulado de trs caractersticas pelas quais este discurso cientfico se validou socialmente: o controle tcnico dos agravos sade como horizonte normativo; o comportamento coletivo dos fenmenos patolgicos como a base sobre as quais a verdade das proposies epidemiolgicas se apoiavam; e a variao quantitativa como a linguagem que mais autenticamente expressava a possibilidade de se apreender e intervir sobre tais fenmenos coletivos e o seu controle tcnico. O perodo, o ambiente e os personagens que descrevem o processo de formalizao da epidemiologia sero descritos, portanto, como a crnica dessa trade discursiva bsica: controle tcnico - comportamento coletivo - variao quantitativa. Os primeiros saberes com pretenses de cientificidade de traos modernos voltados para a apreenso dos fenmenos coletivos de sade podem ser localizados na higiene social do perodo revolucionrio, perfeitamente bem representada pela obra de Villerm12. Contudo, ainda no se podia vislumbrar ali uma busca de relaes minimamente estabilizadas em torno da trade discursiva epidemiolgica. Embora o comportamento coletivo dos fenmenos de sade j fosse o elemento nuclear da sua identidade epistemolgica, o predomnio das teorias miasmticas nas formulaes tericas desta higiene - pela autonomia que conferia s entidades patolgicas - denuncia a inadequao de considerarmos a variao quantitativa como o ncleo definidor da sua expresso objetiva. A referncia a um comportamento indesejvel, ou patolgico, por meio da noo de variao quantitativa pressupe um tratamento analtico de um mesmo ente, isto , a distino de diferentes estados de um mesmo aspecto ou condio tomada como base para a avaliao objetiva13. Esse princpio de continuidade qualita-

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tiva entre o normal e o patolgico estranho descontinuidade que a higiene scionaturalista estabelecia entre uma existncia saudvel e existncias doentias14,15. H que se considerar ainda que a idia de controle tambm no adequadamente representativa do horizonte normativo da higiene social. Seja nas feies reformistas de Villerm, seja nas posies mais radicalmente revolucionrias dos higienistas saint-simonistas, a idia de transformao social, ainda no qualificada na direo mais restrita de controle tcnico, era ainda dominante. J em Snow, na Inglaterra vitoriana, encontra-se nitidamente conformado este eixo tridico, e por isso que seu trabalho sobre o clera muito justamente ostenta o ttulo de fundador, embora o trabalho de Snow no tenha sido sempre paradigmtico da epidemiologia16. Na conformao do discurso epidemiolgico moderno h uma espcie de interregno, quando as teorias microbianas passam a responder quase exclusivamente pelos comportamentos epidmicos17. No final do sculo XIX e incio do XX, os caminhos do germe tornam-se socialmente mais eloqentes que a epidemiologia para falar de comportamento coletivo das doenas e de seu controle tcnico. Mas se a epidemiologia no desapareceu sob a avassaladora hegemonia do discurso bacteriolgico, se resistiu quase clandestinamente at experimentar o renascimento dos anos 20 e 30 deste sculo, porque houve, efetivamente, uma regio da experincia, ainda que de menor transcendncia social, que no encontrou expresso no discurso bacteriolgico. Foi preciso que se passasse o tempo de uma gerao para que, sob o impulso de novas exigncias de validao, possibilitadas inclusive pelo discurso bacteriolgico, a particularidade discursiva da epidemiologia voltasse a ganhar visibilidade e fora social. A Escola de Higiene e Sade Pblica da Universidade Johns Hopkins (EHSP) a mais perfeita expresso desse movimento. Nascida em 1916 nos Estados Unidos, a escola representou, no campo da sade, uma ampla onda de reformas que sofreu o ensino uni-

versitrio norte-americano com vistas sua modernizao18. Financiada basicamente pela Fundao Rockfeller, essa reforma visava substituir o perfil elitista e filosficohumanista predominante nas universidades do pas por um ensino pragmtico, voltado para o desenvolvimento tecnolgico exigido pela radical guinada industrial do pas. William Welch, quando montou a estrutura e o corpo docente da EHSP, tinha como projeto exatamente dotar a sade pblica de um conjunto de conhecimentos e tcnicas que fizessem do sentido humanitarista e moralreligioso que impregnava prticas e concepes da velha sade pblica norte-americana coisa do passado. Welch encontrou na Alemanha, no Instituto de Higiene, de Pettenkofer, um modelo para a escola que veio a fundar nos Estados Unidos. Herdeira de uma grande tradio nas prticas sanitrias, a verso pettenkoferiana tinha um trao caracterstico, extremamente interessante, em particular para os padres scio-culturais anglo-saxnicos e norte-americanos: a vocao experimental/laboratorial de sua filosofia cientfica e corpo doutrinrio. Com efeito, nem o sentido scio-reformista das formulaes mais expressivas da higiene francesa, nem o carter mais burocrticoestatizante da higiene inglesa, outras grandes potncias cientficas da poca, estavam to afinados com o projeto de modernizao norte-americano. Quando Pettenkofer, como uma espcie de Claude Bernard da sade pblica, prope tratar as questes scio-sanitrias, inclusive as questes de cunho econmico, como uma macrofisiologia, buscando mecanismos favorveis e desfavorveis sade dos indivduos e comunidades atravs dos cnones e procedimentos da cincia experimental, nasce o embrio de uma prtica que, como o prprio Pettenkofer chegou a intuir19, s num ambiente de ascetismo laico tal qual criado pelo puritanismo norteamericano teria condies plenas de frutificar. Riqueza material, progresso tcnico, condies scio-polticas internas favorveis, poder internacional, puritanismo, o

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pragmatismo de James e Dewey, a ampla penetrao do darwinismo... h uma srie de aspectos articulados que permitem ver no ambiente scio-poltico e cientfico-filosfico dos Estados Unidos do incio do sculo condies de validade amplamente favorveis ao argumento do controle tcnico como sentido normativo fundamental para uma sade pblica modernizada. Welch foi buscar em Pettenkofer uma linguagem da economia funcional vital. O comportamento coletivo das doenas aqui expresso das condies imediatamente constitutivas da interao de organismos humanos entre si, com organismos no-humanos e elementos externos no-orgnicos em um dado meio e por fora desse meio. O comportamento epidmico revela no apenas o encontro entre um germe e populaes humanas, mas a resultante desse encontro na economia das funes vitais, individuais e coletivas. Tem-se, assim, que as caractersticas objetivas do fenmeno epidmico passam a ser constatadas com o intermdio da distribuio dos casos, descrita segundo critrios analticos de lugar e tempo. Descrever os casos conforme esses critrios imediatamente atestar a identidade das interaes entre meio e organismos, expondo as caractersticas constitucionais de ambos. Era assim que se podia assumir, por exemplo, que para uma dada cidade a medida sanitria mais favorvel economia vital era o esgotamento sanitrio, para outra o arejamento da moradia, para uma terceira cuidados nutricionais, ou, o que mais comum na realidade de todas elas, afirmava Pettenkofer, um conjunto de medidas sanitrias capazes de atingir o mais amplamente possvel as diversas interaes desfavorveis vida. O princpio de continuidade entre os estados de sade e doena j se coloca aqui claramente, impondo o desafio ilimitado, e ilimitvel, de otimizao funcional, isto , o ideal de um progressivo e contingente controle das disfunes, visando a disposio mais produtiva da economia orgnico-social. O comportamento coletivo dos agravos fornece, por sua vez, uma segura base de

positividade para os juzos de fato requeridos para esse controle. Ele permite uma verificabilidade potencialmente universal das relaes funcionais examinadas, seja pela observao cuidadosa da posio relativa dos fenmenos estudados na economia sanitria, seja pelo cotejamento dessa economia com seus substratos fisico-qumicos. Ainda que na maior parte de suas proposies tericas Pettenkofer tenha sido superado j no final do sculo XIX, sua obstinada defesa da especificidade e interesse da sntese que uma higiene cientfica devia buscar deu visibilidade ao carter particular e transcendente de uma fenomenologia propriamente epidemiolgica; foi permitindo epidemiologia a construo de uma identidade cientfica e o alcance de uma mais clara e nova importncia no incio do sculo XX. O termo risco comea a surgir no jargo epidemiolgico ainda em plena fase da epidemiologia da constituio, em torno dos anos 20. proporo que o conceito de meio externo, relacionado a uma perspectiva mais teortica e ontolgica acerca das constituies desfavorveis sade, vai se rarefazendo conceitualmente, o risco vai se adensando, configurando uma perspectiva mais tecnicista e pragmtica de tratar dos mesmos fenmenos. medida em que o meio vai sendo marginalizado na estrutura argumentativa da epidemiologia, o risco vai definindo a sua centralidade at assumir, numa nova configurao discursiva, um papel definidor da perspectiva analtica mais caracterstica da cincia epidemiolgica.

Epidemiologia da exposio (1930-1944)

O final da dcada de 20 e incio da dcada de 30 foi repleta de acontecimentos de enorme significado para a compreenso do modo como evoluram as condies de validao social do discurso epidemiolgico. Destaque-se, nesse sentido, de um lado a Grande Depresso do final da dcada, e de outro o espantoso desenvolvimento cientfico e tecnolgico das cincias de um modo geral e em particular das cincias biomdicas. Os enormes progressos tecno-cientficos

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da rea biomdica, especialmente os progressos da bacteriologia e a emergncia da imunologia, levaram a que toda a busca de conhecimento acerca das foras favorveis ou desfavorveis economia vital viesse a se deslocar dos estudos populacionais de base mais descritiva em direo a procedimentos mais e mais analticos e relacionados com as investigaes biomdicas. sade pblica e epidemiologia abriu-se um espao sem precedentes, mas ao mesmo tempo se lhes foi exigido, mais radicalmente do que nunca, o dilogo com os conceitos e mtodos das cincias que se ocupavam da economia vital no plano dos eventos fisiopatolgicos do organismo humano. Para isso, foi vital a contribuio de um epidemiologista ingls bastante polmico, mas muito respeitado por seus contemporneos ingleses: Sir William Heaton Hamer. Espcie de professor emrito de toda a primeira gerao de epidemiologistas da London School, Hamer forneceu, ainda dentro dos marcos da epidemiologia da constituio, as possibilidades de sua superao rumo epidemiologia da exposio. Hamer se notabilizou por duas contribuies verdadeiramente revolucionrias na discursividade epidemiolgica. Uma delas a retomada da preocupao com a formulao matemtica de curvas epidmicas, empreendimento inaugurado por Farr 66 anos antes. Motivado por uma questo central na epidemiologia da constituio, a compreenso das razes pelas quais emergem e declinam espontaneamente as epidemias, Hamer construiu em 1906 a curva epidmica do sarampo20. Hamer desenvolveu a expresso matemtica do sarampo tendo por base a sua teoria mecnica de nmeros e densidade. Nessa teoria, os elementos constitucionais que determinavam o carter persistente de uma doena e, ao mesmo tempo, sua remisso peridica, no necessitavam de nenhum elemento transcendental para sua explicao, tal como os miasmas, dominantes nas explicaes da epidemiologia da constituio. Por outro lado, Hamer tampouco admitia, como o faziam os bacteriologistas, que

a causa suficiente para o ir e vir das epidemias fosse conseqncia imediata da infectividade do agente. Ao invs disso, Hamer demonstrava que o comportamento epidmico podia ser entendido, e formalizado matematicamente, como uma dinmica dos contactos infectantes. O declnio de uma epidemia acontecia, defendia Hamer, graas barreira mecnica representada pelo processo de progressiva saturao do meio de disseminao da doena pelos insuscetveis, acumulados proporo em que a epidemia progredia. Do mesmo modo, conforme essa barreira ia permitindo um novo acmulo de suscetveis, iam sendo criadas condies de contato favorveis nova exploso epidmica da doena. Embora Hamer tenha construdo seu raciocnio ainda muito influenciado por conceitos e concepes da epidemiologia da constituio, esse epidemiologista fornece uma base bastante interessante para a sua sucednea, a epidemiologia da exposio. Isto porque, por um lado, abriu um importante espao para a quantificao, o que viria a ter enorme importncia na dcada de 30, aps os significativos avanos que a estatstica alcanou na dcada de 20. Por outro lado, o equacionamento dos diversos fatores envolvidos nos fenmenos epidmicos e a elaborao de seus potenciais desdobramentos em funo de suas relaes matemticas, confere aos fenmenos epidmicos possibilidades de manipulao e preditibilidade extremamente interessantes para o ambiente pragmatista que passava a dominar a cena da poca. Sabe-se que a principal preocupao de Hamer quando formulou sua lei da ao de massas era distinguir e legitimar o discurso epidemiolgico sobre as epidemias: a bacteriologia falava a respeito dos agentes, e a epidemiologia deveria falar da dinmica de sua distribuio populacional, defendia ele. Sua motivao primordial era arrancar a explicao causal sobre os fenmenos epidmicos do domnio exclusivo da bacteriologia, demonstrar a particularidade dos processos de que tratava a epidemiologia, aos

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quais chamava, parafraseando Sydenham, de constituies epidmicas. Porm, conforme corria o sculo XX, as exigncias de validao dos discursos cientficos se afastavam da preocupao com o sentido ontolgico que inspirava o conceito de constituio epidmica e valorizavam apenas o que fosse passvel de formalizao e aplicao pragmtica. Por isso, as massas estudadas por Hamer passaram a ser caracterizadas como pessoas sob ameaa, populaes em risco. A ao em questo passou a designar especificamente a exposio a infeces. A lei da ao de massas reformulou-se, ento, como risco representado por exposio. O objeto epidemiolgico passou a ser delimitado como uma relao entre infectados/ suscetveis, que se define como oportunidade de exposio ao agente causal de uma doena. Eis a epidemiologia da exposio; eis a base epistemolgica para a formalizao do conceito de risco. A partir desta base epistemolgica, passou-se a buscar reconhecer o que um risco populacional dado permitia inferir sobre as condies de exposio a que esta populao estava ou estivera submetida. Wade Hampton Frost o nome paradigmtico desse processo. Frost deu ao sentido proposicional mais genrico da epidemiologia da exposio uma slida estruturao, consolidando um caminho seguro para a formalizao e particularizao do discurso epidemiolgico sobre os fenmenos de sade e colocando-o em estreita relao com as cincias biomdicas. Foi Frost quem introduziu o elemento estocstico* nas curvas epidmicas, possibilitando com isso uma extraordinria diversificao dos objetos de investigao dessa cincia e uma impactante ampliao da aplicabilidade de seus conhecimentos. Condies que afetam a freqncia do contacto entre microorganismo especfico e populao de hospedeiros so obviamente objeto de mltiplas variaes, relaciona-

das a mudanas de hbito ou meio ambiente, dizia. Onde conhecemos o meio pelo qual uma infeco particular se espalha ns podemos freqentemente concluir com alguma segurana que uma determinada mudana de hbito ou no meio tender a aumentar ou diminuir as oportunidades de transferncia do agente infeccioso especfico (aglomerao, poluio da gua), e encontramos abundantes evidncias de que o aumento da exposio est associado na natureza ao aumento na incidncia da infeco. Contudo, considerava Frost, como na maior parte das vezes no se dispe dessas informaes, as exposies, sob condies naturais, isto , no laboratoriais, s podem ser expressas como a probabilidade de que um indivduo qualquer na populao sob risco v receber num dado perodo um nmero dado de microorganismos especficos21. Assim, Frost formula a problemtica epidemiolgica nos termos do risco, liberando o raciocnio epidemiolgico de qualquer compromisso com a explorao exaustiva das condies constitucionais das epidemias, que relacionariam a doena no indivduo ao conjunto das condies sanitrias examinadas. Com o controle estatstico das incertezas, o conceito de risco encontra-se livre para delimitar um, e qualquer um, dos aspectos de interesse pragmtico. Alm disso, a suscetibilidade representada pelo risco no precisa mais ficar restrita chance de ser infectado, mas tambm de adoecer, de no adoecer, de adoecer de modos diferentes, de morrer, etc. Com a maior preciso na formulao de suas questes e na credibilidade de suas respostas, a aplicao e o prestgio cientfico do conhecimento epidemiolgico avanaram rapidamente; o uso dos ncleos familiares e outros espaos mais restritos de sociabilidade, como escolas, creches, ambientes de trabalho, deram aos desenhos de estudo, por sua vez, uma agilidade operacional indita nas investigaes epidemiolgicas, contribu-

* Do grego stoks (conjectura) A palavra indica que nos colocamos do ponto de vista da probabilidade. Uma ligao estocstica entre dois conjuntos E e F associa aos elementos de E no um elemento determinado de F, mas um elemento de que se sabe apenas pertencer a um subconjunto determinado de F (Lalande, A. Vocabulrio Tcnico e Crtico da Filosofia. So Paulo: Martins Fontes; 1993: 1259).

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indo para um rpido e diversificado acmulo de informaes tericas e metodolgicas. Os mtodos estatsticos, que desde as publicaes de Fisher, a partir da segunda metade dos anos vinte, disseminavam-se amplamente entre os epidemiologistas, so tambm responsveis pelo aumento da preciso no s da formulao das perguntas, mas tambm das respostas trazidas pelos estudos. Tudo isso foi levando o risco a se difundir, amadurecer e aglutinar a discursividade epidemiolgica em um sentido que aponta para a constituio de um verdadeiro paradigma cientfico. esta necessidade argumentativa, controlada em termos probabilsticos, que mais e mais vai dando o sentido de legitimidade a um estudo epidemiolgico. Liberado pelo raciocnio analtico abstrato e pelo elemento estocstico de seus compromissos com os contextos ontolgicos, constitucionais, o risco cada vez menos contedo e cada vez mais raciocnio, forma de estabelecer nexos causais. A epidemiologia achara finalmente uma forma necessria e prpria de argumentar demonstrativamente, podendo perfilarse junto aos discursos de natureza cientfica. Epidemiologia do Risco (1945 aos dias atuais) Em 1959, o epidemiologista Brian MacMahon escreve para o Harvard Public Health Alumni Bulletin um artigo em que traa o perfil do Departamento de Epidemiologia da Escola de Sade Pblica de Harvard, e no qual fica clara uma nova e decisiva inflexo que, conduzida pelo conceito de risco, caracterizar a epidemiologia contempornea. Diz ele: As reas de nfase em todas as disciplinas cientficas mudam de tempos em tempos, proporo que descobertas promissoras so feitas em campos previamente estreis e proporo que as necessidades metodolgicas relativas a um certo objeto passam de uma disciplina a outra. A epidemiologia no exceo neste aspecto e est, com efeito, passando por um desses momentos de transio no presente. Na ltima metade do sculo, o objeto pre-

dominante da epidemiologia foram as doenas infecciosas. Grandes progressos foram feitos no controle dessas afeces, embora elas permaneam sendo o maior problema de sade da maioria da populao mundial, e a ameaa de grandes epidemias, mesmo no Mundo Ocidental, no esteja de modo algum afastada. A recente mudana de nfase na epidemiologia atribuda com freqncia importncia decrescente das doenas infecciosas no Oeste. Essa, contudo, apenas uma explicao parcial. Essa tendncia deve ser atribuda, ao menos em parte, s limitaes dos prprios mtodos da epidemiologia. A epidemiologia primordialmente uma disciplina observacional. Observaes com base na ocorrncia natural da doena levam formulao de hipteses relativas a agentes causais especficos. O teste dessas hipteses depende em parte de observaes posteriores, mas em grande medida depende do experimento, freqentemente de natureza laboratorial. Por exemplo, estudos observacionais conduzem descoberta original dos agentes infecciosos, mas o entendimento e controle das doenas infecciosas dependem cada vez mais das tcnicas laboratoriais da microbiologia, e cada vez menos da observao dos padres epidmicos das doenas22. Ficam claras, no excerto acima, as novas exigncias que se colocam para a epidemiologia do risco. MacMahon cristalino na sua percepo de que o que se impe no s mudar o que se estuda, mas o modo e o significado do que se estuda. E evidente, nesse sentido, a presso exercida na direo da especializao e sofisticao tecno-material da apreenso e interveno em patologias especficas. A argumentao de MacMahon tambm deixa clara a subordinao epistemolgica da epidemiologia s cincias biomdicas de base clnico-laboratorial, assim como permite perceber a relevncia que tem essa caracterstica do desenvolvimento epistemolgico da epidemiologia na compreenso da sua inflexo no ps-Guerra. Prosseguindo, afirma ainda MacMahon: Tem havido, dessa forma, uma tendncia

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na epidemiologia a deixar as doenas infecciosas para o microbiologista (ou para o epidemiologista adestrado em microbiologia) e a tratar principalmente das doenas crnicas no-transmissveis, para as quais os mtodos observacionais ainda no foram completamente explorados. Atravs do estudo das circunstncias sob as quais essas doenas experimentam uma prevalncia incomum, espera-se identificar reas nas quais o trabalho experimental laboratorial possa se concentrar para a identificao dos agentes causais especficos. O excerto acima permite perceber uma nfase maior na dimenso especulativa do conhecimento epidemiolgico em relao compreenso da epidemiologia da exposio com respeito s suas vocaes. Para esta ltima, a epidemiologia era muito mais uma disciplina analtica, ocupada no tanto com a etiologia da doena quanto com as condies de sua manifestao epidmica. Na epidemiologia do risco, da qual MacMahon se faz um dos principais porta-vozes, no s cabe epidemiologia a especulao causal como esta constitui mesmo sua razo de ser no conjunto das investigaes biomdicas. Por outro lado, patente para MacMahon que esta disciplina no pode pretender afirmar, seno sugerir, os vnculos causais que as cincias biomdicas duras devem definitivamente estabelecer. Uma das mais marcantes conseqncias da inflexo experimentada pela epidemiologia do ps-guerra essa rarefao terica do seu discurso, isto , uma deliberada restrio das pretenses de validade proposicional de suas construes objetivas. De fato, quando as pretenses objetivadoras da epidemiologia assumiram radicalmente sua dependncia de uma positividade alheia sua prpria esfera discursiva, confiada s cincias experimentais laboratoriais, a preocupao com a validade proposicional dos enunciados epidemiolgicos limitou-se, concomitantemente, ao alcance formal de seus proferimentos. A universalidade a que passava a aspirar a epidemiologia do risco restringia-se, assim, construo e verificao do carter de necessidade formal das

associaes estabelecidas entre os eventos empricos estudados. Na primeira epidemiologia inglesa, tal como realizada por Farr, Ross, Brownlee e Hamer, especialmente, as relaes de necessidade que se buscava estabelecer eram relativas a um certo campo de verdades sobre as quais um discurso constatativo se detinha. O que a epidemiologia tinha a dizer dos fenmenos de sade era algo sobre o qual somente ela se propunha a falar e em relao ao qual somente a ela caberia construir e avalizar critrios de validao. As variaes pelas quais o comportamento epidmico era traduzido dependiam da natureza substantivamente coletiva do campo de objetividade em questo e a verdade dos enunciados que a epidemiologia buscava estabelecer era compreendida como um desdobramento intrnseco do mesmo, as depois chamadas leis da ao de massas. Com Frost inicia-se j um processo de subordinao epistemolgica, mas em um grau ainda comparativamente elevado de autonomia em relao epidemiologia do risco, pois se a consistncia biolgica era para ele uma exigncia inequvoca para o conhecimento epidemiolgico, essa busca de consistncia estava mais vinculada noo de unidade do conhecimento cientfico do que a uma hierarquizao da confiabilidade das diversas cincias. Frost afirmava a identidade singular do objeto epidemiolgico nos massphenomena e julgava imprescindvel que os achados empricos da epidemiologia fossem interpretados em um conjunto de referncias apropriadas e particulares, em uma filosofia consistente23. Em Frost, e na epidemiologia da exposio de um modo geral, a noo de epidemicidade, ou de dispersabilidade, ou mesmo de infectividade aparente, eram ainda expresses de uma fundamentao estreitamente dependente dos fenmenos estudados e no do modo de conhecer esses fenmenos, como vem acontecer na epidemiologia do risco. evidente, nesse sentido, a diferena no modo como Frost e MacMahon situam o relacionamento do conhecimento epidemiolgico com as cincias biomdicas duras.

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No primeiro elas so testemunhas, no segundo juizes; em Frost, essas cincias so parceiras mais experientes na grande travessia da cincia para o conhecimento pleno; em MacMahon, so a fonte segura de objetividade para um saber empreendedor, que estabelece finalidades determinadas e quer controlar seus alcances em relao s mesmas. A preocupao com a validade proposicional dos enunciados epidemiolgicos limitou-se, desse modo, ao alcance formal de seus proferimentos. A epidemiologia do risco restringiu-se construo e verificao de associaes probabilsticas entre eventos empricos de interesse no campo da sade. Um dos mais inequvocos sinais desta inflexo a ausncia quase absoluta de discusses ou sistematizaes tericas relevantes acerca desta cincia ou de seu objeto nesse perodo. Na clssica definio de MacMahon para a epidemiologia - o estudo da distribuio da doena e a busca dos determinantes da distribuio encontrada24 - encontramos o mesmo acento instrumental, assinalado pelo uso da expresso o estudo de... que, conforme aponta David Lilienfeld25, veio substituir, a partir da dcada de 50, a expresso a cincia da ... nas autodefinies da epidemiologia. Alm disso, o elemento nuclear da definio a doena, sem qualquer adjetivao ou circunstanciamento, indcio da fonte ltima (e primeira) da positividade dos enunciados epidemiolgicos: as cincias biomdicas laboratoriais. Ao final da sua discusso sobre as diversas definies da epidemiologia, Lilienfeld sintetiza naquela que ele prprio formula esta dependncia epistemolgica e a rarefao terica da epidemiologia, conseguindo em sua proposio ser ainda mais macmahoniano que MacMahon: epidemiologia um mtodo de raciocnio sobre a doena , que trata de inferncias biolgicas derivadas da observao dos fenmenos da doena em grupos populacionais. Cerca de 10 anos depois, o epidemiologista Olli Miettinem iria ratificar e expressar a radicalizao dessa tendncia, ao definir a epidemiologia como um agre-

gado de princpios de estudo da ocorrncia da doena e estados e eventos relacionados, incluindo aqueles de ateno sade, no homem26. Tem-se j aqui, a partir desta breve recuperao, elementos suficientes para sustentar a proposio de que, ao longo de seu processo de constituio histrica, o risco epidemiolgico adquiriu duas caractersticas epistemolgicas que o colocam na posio paradoxal aqui apontada. De um lado, seu carter especulativo e substantivamente instrumental o deixam em condies de expandir de forma potencialmente ilimitada a investigao acerca de associaes entre eventos de interesse prtico para a sade. Nesse sentido, a busca pelo conhecimento dos aspectos associados a uma referncia positiva de sade poderiam se apoiar fortemente na epidemiologia. Por outro lado, a rarefao terica, relacionada ao apoio estratgico das inferncias epidemiolgicas na positividade biomdica, tornou-a refm da doena ou de eventos relacionados. No h qualquer referncia autnoma positiva que permita epidemiologia validar conhecimentos acerca de uma configurao scio-sanitria favorvel ou desfavorvel qualidade de vida, para alm da indicao das probabilidades de ocorrncia ou preveno de agravos. Isto posto, a proposta de articular a epidemiologia com as propostas recentes rumo conceituao positiva de sade impor profundas reflexes, que se estendem desde a identificao de impasses metodolgicos bastante concretos at questionamentos de ordem mais propriamente filosfica.

Epidemiologia e Sade: Desafios ao Paradigma do Risco

Embora j sejam evidentes alguns importantes esforos intelectuais para uma conceituao positiva da sade27, essa discusso ainda no foi consistentemente trazida para o mbito mais particular da epidemiologia. Nas discusses acerca da promoo da sade, e mais ainda naquelas

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sobre vigilncia sade, a epidemiologia tem sido apontada como um instrumento no apenas til, mas imprescindvel mesmo. Contudo, permanecem margem das discusses as mudanas necessrias para o trnsito terico para as novas proposies. Ocorre que, por tudo o que foi discutido acima, visvel que, ao se organizar fundamentalmente em torno s anlises de risco, o instrumental epidemiolgico tem sua contribuio restrita preveno de agravos. Ainda que a epidemiologia contempornea venha sendo bastante verstil na eleio das variveis cuja associao estuda, evidente o predomnio, especialmente entre as variveis de efeito, dos agravos ou disfunes, isto , das condies positivamente aferveis pelas demais cincias biomdicas, j que este um requisito para seu manuseio e validao em termos de especulao causal28,29. Em uma situao em que se busque inquirir epidemiologicamente acerca do que produz sade, e portanto deva ser promovido, ao invs do que produz doena, e enquanto tal deva ser evitado, ser preciso definir o que, e com que fundamentao, dever ser considerado o efeito sade. possvel, ao modo de pura especulao, imaginar que h diversas experincias objetivas de onde se pode extrair variveis de efeito relacionadas sade. Desde a idia veiculada na famosa definio de sade como bem estar fsico, mental e social at as recentes discusses sobre qualidade de vida, h todo um elenco de condies e situaes avaliadas positivamente, entendidas como bens a que os indivduos podem e devem aspirar para o seu bem viver. H, porm, duas ordens de questes metodolgicas de difcil soluo nessa proposio. A primeira delas diz respeito a essa prpria valorizao positiva: Quem define o que o bem viver, ou, dito de outra forma, quem define o efeito sade? Ser possvel alcanar nas formulaes positivas de sade o mesmo grau e tipo de consenso que possibilitou a formalizao do discurso do risco em torno das doenas infecciosas e consolidado na epidemiologia das doenas crnico-degenerativas?

Apontou-se acima como foi fundamental para o desenvolvimento de uma linguagem formal em epidemiologia o estreitamento das relaes entre o raciocnio epidemiolgico e a conceituao de agravo emprestada da microbiologia, da virologia, da imunologia, etc. A passagem da epidemiologia das doenas infecciosas para as crnicas degenerativas j apresentou uma srie de desafios epistemolgicos, uma vez que os critrios de causalidade de Henle-Koch no se aplicavam a estes novos objetos. O carter multicausal e no unvoco das associaes entre exposio e agravo no caso dessas doenas levou a um debate que, estendendo-se por mais de dez anos, acabou por desembocar nos critrios de associao causal de Bradford Hill. Nesse caso, contudo, o controle estatstico da incerteza das inferncias, o refinamento das tcnicas de anlise da probabilidade das associaes e, muito especialmente, a definio morfo-funcional dos critrios de agravo, garantindo a verificao da associao, no apenas permitiram a sobrevivncia das anlises de risco como fizeram delas um dos mais importantes acontecimentos no campo das cincias da sade na contemporaneidade. H que se indagar, contudo, onde se apoiar, no caso desse trnsito ao efeito sade, a possibilidade de verificao das associaes. H algum substrato positivamente verificvel para o efeito sade? Se a sade , por definio, entendida como um bem estar fsico, mental e social, no ser de carter extremamente subjetivo e interpretativo a qualificao do efeito sade? No ser, por outro lado, uma condio complexa, tanto no efeito quanto na exposio, exigindo um movimento de sntese, refratrio, portanto, s decomposies analticas necessrias aos testes de associao? A segunda ordem de questes metodolgicas relacionadas busca do efeito sade diz respeito questo da extenso de suas indagaes e inferncias. Todo discurso cientfico formalizado busca, no maior grau possvel, a universalidade de seus constructos. Com efeito, em um sistema de linguagem que busca basear sua argumentao e

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verificao em relaes necessariamente implicadas entre si, a universalidade no apenas um ideal, mas uma exigncia mesmo. O mximo que se admite a a limitao da certeza sobre quo universal uma proposio ou constatao, limitao esta que s aceita como provisria e inerentemente ligada incompletude do conhecimento humano. O impacto pragmtico do tipo e grau de incerteza com que se precisa lidar e a existncia ou no de outras alternativas menos imprecisas para tratar do mesmo campo de interesses cientficos so, em ltima anlise, os critrios que decidiro at que ponto um dado discurso formal ser aceito ou no pela comunidade cientfica. O que se coloca com a conceituao positiva de sade , porm, a assuno ativa de que estaremos to mais prximos de uma definio precisa de efeito quanto mais nos aproximarmos da totalidade particularizadora da situao fsica, mental e social dos indivduos em questo. Ou seja, o rigor necessrio definio das variveis a serem estudadas varia na relao inversa da sua universalidade. No se trata de um limite provisrio e controlvel. Trata-se de uma contradio instalada no cerne da validade proposicional desse discurso. Esses impasses metodolgicos obrigam, como se pode ver, a reflexes que no se restringem apenas ao plano metodolgico, mas atingem a prpria dimenso epistemolgica. Se as anlises de risco tm dificuldade de sustentar seu rigor frente plurivocidade e contingencialidade das categorias relacionadas especulao causal sobre o efeito sade, possivelmente esse tipo de investigao precisar abandonar esse modelo heurstico. Assumindo-se que a definio de sade refratria sua decomposio analtica em elementos de menor complexidade e subjetividade, e que a facticidade dos fenmenos da sade vincula a validade das proposies a seu respeito a graus elevados de contingncia, foroso admitir que uma epidemiologia da sade uma proposio internamente contraditria. possvel estudar associaes entre variveis que no podem

ser clara e distintamente implicadas entre si? possvel atribuir valores quantitativos a variveis cuja identidade em to alto grau dependente das circunstncias e dos sujeitos que as formulam? Existir uma epidemiologia sem nmeros? H epidemiologia sem risco? Se o metodolgico remeteu ao epistemolgico, este conduz a uma questo puramente filosfica: Deve-se trabalhar a sade epidemiologicamente? Esta parece ser a pergunta que deve ser feita diante dos desafios acima colocados. Valores preciosos foram historicamente construindo as proposies de prticas assistenciais centradas na sade, quais sejam, a politizao, democratizao, desburocratizao, participao, humanizao, pluralidade, eqidade, entre outros. No faria qualquer sentido abrir mo desses valores em funo das dificuldades de manipullos epidemiologicamente. Isto parece bvio. O que no parece to bvio, mas que seria igualmente absurdo, seria cobrar da epidemiologia uma correo de rumos, como se o descompasso entre a promoo da sade e a epidemiologia fosse um acidente ou uma insuficincia dessa cincia. Na verdade, toda a recuperao histrica acima sintetizada quis justamente ressaltar as motivaes e escolhas que subjazem qualquer discurso racional, mesmo aqueles com alto grau de formalizao, como o caso do discurso do risco. O que foge ao discurso do risco no aquilo que lhe escapou, mas aquilo que de alguma forma no lhe diz respeito, no esteve entre as exigncias/condies normativas, proposicionais ou expressivas que o conformaram. Por isso, nos balizamentos terico-filosficos desta reflexo, a pergunta que cabe fazer neste ponto no tanto sobre a necessidade de trabalhar a sade epidemiologicamente, nem tanto sobre a possibilidade de faz-lo. A pergunta fundamental aqui sobre o interesse em faz-lo. desejvel trabalhar a sade epidemiologicamente? Da resposta a essa pergunta dependem as conformaes futuras tanto dos discursos epidemiolgicos quanto das pro-

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postas de promoo da sade. Tanto uma quanto outra so racionalidades abertas e s o ativo dilogo entre elas, norteado pelas pretenses e exigncias de validade de que vo sendo socialmente investidas, poder definir seus destinos.

Sugestes para os Dilogos entre Epidemiologia e Promoo da Sade

Entendido nos mesmo moldes em que, seguindo Habermas, qualquer discurso racional pode ser compreendido, o desafio conceitual da promoo da sade impe pensar as condies de validade normativa, expressiva e proposicional dos discursos que aspiram orientar esta prtica. Das reflexes acima pode-se sugerir aqui algumas possveis sugestes de alternativas para tal construo. Veja-se, em primeiro lugar, o tipo de desafio que se coloca quando se busca expressar uma objetividade que, como foi visto, mostra-se bastante refratria positivao e manipulao por discursos formalizados. com cautela que se deve atentar para tal refratariedade, para as mensagens que atravs dela nos mandamos acerca da facticidade de nossa existncia enquanto seres vivos, produtores de discursos capazes de interferir sobre as condies que regulam nossa existncia material. Seguindo Canguilhem30, possvel aceitar que nossos discursos cientficos so como dispositivos vitais que buscam manter uma organizao aberta, uma permanncia material que se d pela capacidade de perceber e responder ao impondervel que nosso meio socialmente biolgico, biologicamente social. Somos seres criadores e, at por isso mesmo, vivemos num meio em constante mutao. A mudana nossa marca de origem, condio de possibilidade da nossa existncia e elemento necessariamente includo em nossa permanncia. Ora, por isso mesmo, toda a normatividade que criamos por intermdio da razo, toda a adequao que fazemos em ns e nosso meio para seguir vivendo, e para viver melhor, jamais

pode ser concebida a priori , de modo unvoco e permanente. A vida humana s percebe algo de que precisa quando de alguma forma esse algo se lhe apresenta como carecimento. Tal parece ser o caso da sade. esta percepo que leva Canguilhem a afirmar que, embora epistemologicamente o fisiolgico, o funcionamento normal da economia orgnica humana, d base enunciao cientfica do fenmeno patolgico, este antecede quele ontologicamente. O patolgico precede o normal, e o define. Os obstculos vida humana que a tornam a si mesma inteligvel em suas exigncias e preferncias. Nesse sentido, cabe perguntar at que ponto desejvel, racional, prtico buscar conceituar positivamente a sade? Ser a recusa em organizar as prticas de sade em torno do tratamento de patologias ou preveno de agravos dependente mesmo de uma conceituao positiva de sade? A resposta talvez no esteja em um extremo ou noutro: conceituao de sade ou iatrocentrismo. Mas tambm certo que no possvel, ao menos no desejvel, que todo o enorme arsenal cientfico e tecnolgico disponvel nesse incio de sculo XXI seja posto, como tem sido, de forma to pouco criativa a servio de corrigir ou prevenir doena. A construo da sade possivelmente precisar sempre dos problemas, obstculos, dos agravos, para que possa se aperceber de seus prprios interesses e meios de alcan-los, mas essa apercepo poder ser favorecida e potencializada se tais problemas e obstculos forem tratados como objetos contrafticos. Isto , no preciso abandonar a conceituao das doenas para se produzir conhecimento sobre sade, mas certamente preciso interpretar e tematizar ativamente que valores vitais obstaculizados as patologias, tais como as conceituamos, esto revelando. Se considerada como um fato em si mesma, a doena se absolutiza, essencializa e, enquanto tal, permanece reproduzindo respostas em uma mesma direo e sentido, constrangendo os potenciais criativos da vida, inibindo a manifestao de formas mais

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ricas e ativas de sade. Sob uma compreenso contraftica, a doena obriga a pensar sobre aquilo que, estando de um modo, poderia estar de outro; obriga a refletir sobre outros modos em que a vida poderia estar correndo, motivando e organizando mudanas, buscando enriquecer suas qualidades. Uma conseqente assuno do carter contraftico do objeto doena conduz necessidade de uma segunda sugesto. A transformao do tipo de resposta a ser dada positividade do agravo: de uma tentativa sempre voltada para sua supresso ou preveno sua incorporao em um movimento interpretativo, que faa emergir e criticar os contedos valorativos, normativos, que esto na base da sua positividade. Este movimento implica um ativo trnsito interdisciplinar. Seno, de que forma identificar, interpretar e validar, de modo autntico, verdadeiro e legtimo, as diferentes dimenses da vida negadas pelos agravos e adoecimentos? A fuso dos horizontes discursivos das diversas disciplinas cientficas requer no o abandono de um discurso em prol de outro, mas a criao de categorias que expressem os novos contornos que adquirem seus constructos a partir das luzes que sobre ele projetam os discursos de outras disciplinas. Assim que no faz sentido reclamar uma epidemiologia sem nmeros ou sem risco, mas h que se buscar categorias que permitam fazer dialogar os seus achados com outras construes conceituais. Tais categorias, ao oferecer a re-leituras transdisciplinares a positividade que a epidemiologia confere aos agravos pode potencializar a contribuio desta cincia ao desafio de promover sade*. Claro que essa transdisciplinaridade no se constri da noite para o dia, nem por decreto, mas implica arranjos tcnicos e institucionais que permitam um efetivo trn-

sito de sujeitos entre diferentes reas e grupos de produo cientfica32. Este trnsito, por seu lado, encontra srios obstculos nas rgidas e poderosas fronteiras disciplinares, que delimitam no apenas reas de competncia cientfica, mas slidos interesses e poderes socialmente consusbstanciados e que no se deixam remover ingenuamente, sem resistncia33. H, portanto, significativos esforos a serem empreendidos no plano poltico para que epidemiologia e promoo da sade possam efetivamente dialogar, resumidos na necessidade de se dissolver a feudalizao das cincias e suas instituies. Quanto a isso, no parece haver solvente mais eficaz que o poder da soluo, isto , a autoridade e legitimidade que advm da capacidade para se oferecer respostas razoveis para situaes que obstaculizam o bom curso da vida no seu cotidiano. Na capacidade de identificar problemas prticos que agreguem o maior nmero possvel de interesses sociais e de organizar em torno desses problemas, e no de reas abstratas de expertise, esforos transdisciplinares e intersetoriais de vrias ordens (carter pblico e privado; diferentes reas de competncia; pesquisa e servios; etc), encontra-se, com efeito, um irresistvel impulso efetividade e legitimidade de dilogos transdisciplinares. A cada disciplina a importncia relativa ao que tem de efetivo a dizer sobre o problema prtico em questo. Temos todas as razes para ser otimistas quanto a estes rearranjos no campo da sade, uma vez que as propostas de promoo da sade, como tambm as de vigilncia da sade, por fora do carter politizado, democratizado e regionalizado que querem imprimir organizao das prticas assistenciais, constrem um novo e muito favorvel cenrio para que prevalea o poder da soluo, o qual, se estivermos corretos, ser essencial para sua prpria viabilidade.

* O autor tem procurado, por meio do conceito de vulnerabilidade, promover o dilogo entre a epidemiologia e outras disciplinas de interesse para a sade. Tal discusso no cabe nos limites deste artigo, recomendando-se aos interessados remeter-se aos trabalhos sobre o tema31.

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