ARTIGO ORIGINAL

Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem*

ADVERSE EVENTS: ANALYSIS OF A NOTIFICATION INSTRUMENT USED IN NURSING MANAGEMENT EVENTOS ADVERSOS: ANLISIS DE UN INSTRUMENTO DE NOTIFICACIN UTILIZADO EN LA ADMINISTRACIN DE ENFERMERA Miriam Cristina Marques da Silva de Paiva1, Sergio Alberto Rupp de Paiva2, Heloisa Wey Berti3

RESUMO A direo de enfermagem de um hospital universitrio tercirio da regio Centro-Sul do Estado de So Paulo, visando a segurana do paciente e o estabelecimento de meio de comunicao entre equipe e direo, implementou em janeiro de 2004 o Boletim de Notificao de Eventos Adversos. O objetivo deste estudo foi analisar a utilizao deste instrumento de comunicao e identificar: frequncia, tipo, natureza e perodo dos incidentes/eventos adversos. Realizou-se anlise descritiva dos dados de 826 boletins elaborados no perodo de janeiro/2004 a junho/2006. Verificou-se adeso utilizao do instrumento. Predominaram notificaes de ocorrncias assistenciais, embora notificaes administrativas tenham apresentado nmero crescente de registros. Eventos adversos mais frequentes relacionaram-se medicao, quedas, cateteres, sondas/drenos e integridade da pele. A praticidade do instrumento viabilizou sua utilizao tambm por auxiliares e tcnicos de enfermagem. A anlise sistematizada e acompanhamento dos eventos adversos associados aos recursos de comunicao mostraram-se fundamentais para a segurana do paciente. DESCRITORES Comunicao. Enfermagem. Garantia da qualidade dos cuidados de sade. Indicadores de qualidade em assistncia sade.

ABSTRACT The nursing management board of a tertiary university hospital located in CentralSouth So Paulo state implemented an Adverse Events Notification Instrument in January 2004 aiming at patient safety and at establishing a means of communication between the team and the administration board. The aim of this study was to analyze the use of the referred communication instrument and identify the frequency, type, nature and period of the incident/adverse events. A descriptive data analysis was performed on 826 instruments completed between January 2004 and June 2006. There was compliance to using the instrument. There was predominance of notifications regarding health care services, although there was an increase in reports on administrative issues in the referred period. The most frequent adverse events concerned medications, falls, catheters, probes and drains, and skin integrity. The practicality of the instrument made it feasible for use among nursing aides and technicians. Systematic analysis and follow-up of the adverse events associated with this means of communication appeared as fundamental issues for patient safety. KEY WORDS Communication. Nursing. Quality assurance, health care. Quality Indicators, health care.

RESUMEN La direccin de enfermera de un hospital universitario terciario de la regin CentroSur del Estado de So Paulo, apuntando a la seguridad del paciente y el establecimiento de un medio de comunicacin entre equipo y direccin, implement en enero de 2004 el Boletn de Notificacin de Eventos Adversos. El objetivo de este estudio fue analizar la utilizacin del nombrado instrumento de comunicacin e identificar: frecuencia, tipo, naturaleza y perodo de los incidentes/eventos adversos. Se realiz un anlisis descriptivo de los datos de 826 boletines elaborados en el perodo de enero/2004 a junio/2006. Se verific la adhesin a la utilizacin del instrumento. Predominaron notificaciones de ocurrencias asistenciales, aunque las notificaciones administrativas presentaron un nmero creciente de registros. Los eventos adversos ms frecuentes fueron aquellos relacionados con la medicacin, cadas, catteres, sondas/drenajes e integridad de la piel. La practicidad del instrumento viabiliz su utilizacin tambin por parte de los auxiliares y tcnicos de enfermera. El anlisis sistematizado y el seguimiento de los eventos adversos asociados a los recursos de comunicacin se mostraron fundamentales para la seguridad del paciente. DESCRIPTORES Comunicacin. Enfermera. Garanta de la calidad de atencin de salud. Indicadores de Calidad de la Atencin de Salud.

* Extrado da dissertao Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem, Programa de PsGraduao da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho, 2008.1 Enfermeira. Mestranda do Programa de Ps-Graduao Mestrado Profissional em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. Botucatu, SP, Brasil. miriampaiva@fmb.unesp.br 2 Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. Botucatu, SP, Brasil. paiva@fmb.unesp.br 3 Professora Doutora do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. Botucatu, SP, Brasil. weybe@fmb.unesp.br
Eventos adversos: anlise Portugus de um / Ingls instrumento de notificao utilizadowww.scielo.br/reeusp no gerenciamento de enfermagem
Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

Recebido: 29/04/2008 Aprovado: 01/06/2009

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

287

INTRODUO A assistncia sade envolve a articulao de conhecimentos e aes que se relacionam com servios diferentes e tipos diversos de profissionais. A existncia destes vrios nveis de especializao e sua interdependncia coloca as instituies de sade como ambientes de alto risco para eventos adversos e incidentes. Define-se eventos adversos como injrias no intencionais decorrentes da ateno sade, no relacionadas evoluo natural da doena de base, que ocasionam leses mensurveis nos pacientes afetados e/ou prolongamento do tempo de internao e/ou bito(1). Incidentes ou quase-perdas referem-se tambm s complicaes decorrentes do cuidado sade que, porm, no acarretam leses mensurveis ou prolongamento do tempo de internao(1).

cao de Eventos Adversos (BNEA) preenchidos por profissionais da sade de hospital universitrio tercirio, da regio centro sul do Estado de So Paulo, encaminhados diretoria de enfermagem no perodo de janeiro de 2004 a junho de 2006. Estes dados, secundrios, foram utilizados aps autorizao da Superintendncia do Hospital e aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa local (n. 496/ 2006-CEP).

O BNEA foi elaborado com vistas a estabelecer um instrumento de comunicao entre os profissionais de enfermagem e respectiva diretoria sobre eventos adversos com pacientes atendidos no hospital. Seu objetivo e instrues para preenchimento e encaminhamento foram divulgados s unidades da diviso de enfermagem por comunicao oficial escrita e em reunies. O boletim consta dos seguintes campos: identificao do paciente e unidade; tipos de Relatrio recente sobre a qualidade em assistncia ocorrncias; espao destinado ao relato da ocorrncia e sade mostrou que, pelo menos, 44.000 americanos mor- espao destinado descrio da conduta do notificador rem a cada ano como resultado de erro mdico e o nmero frente ao fato. As ocorrncias foram separadas em dois tipode atingir a marca de 98.000 mortes por ano(2). A pre- pos: evento adverso/incidente e ocorrncia administrativa sena dos incidentes e eventos adversos, que comprome- (ocorrncia que no envolveu diretamente o paciente). Para anlise a posteriori, os eventos adversos/intem a segurana do paciente, constitui-se atucidentes e ocorrncias administrativas foram almente em grande desafio para o aprimoraclassificados pelos autores em: eventos instiA presena dos mento da qualidade no setor sade(3). Com vistas a programa de melhoria contnua na incidentes e eventos tucionais; falha no seguimento da rotina; conflitos; falha na comunicao; eventos adverinstituio, deve-se garantir a existncia de adversos, que sos relacionados medicao; quedas; evenmecanismos para preveno e minimizao comprometem a de erros, entre estes, apontar como se reali- segurana do paciente, tos adversos relacionados a cateteres, sondas e drenos; eventos adversos relacionados inza a notificao e a anlise dos erros, como constitui-se atualmente tegridade da pele; atraso/no atendimento se estabelece as aes corretivas e preventiem grande desafio do paciente; falha no transporte de pacienvas e como os profissionais so informados (4) sobre o desenvolvimento dessas anlises . para o aprimoramento tes, acompanhantes e de equipamentos e da qualidade no setor materiais; fuga; flebite/infeco hospitalar; O Servio de Enfermagem, considerando ocorrncias relacionadas a furto; eventos sade. suas caractersticas e objetivos, dever optar adversos relacionados hemotransfuso; pelos tipos de tcnicas e instrumentos a secondio de higiene precria do paciente; rem por ele utilizados, visando a promoo da segurana tentativa de suicdio; outros eventos. do paciente e o estabelecimento da comunicao entre a Os dados foram processados pelo programa SPSS 12.0 equipe, pacientes e instituies. Os boletins de notificao de eventos adversos, constitudos tambm em banco de for Windows. Os dados categorizados foram apresentados dados, so importantes fontes de alerta e informao, pro- em frequncias absolutas e relativas. O total de eventos movendo a segurana no ambiente hospitalar e contribu- adversos/incidentes foi tambm apresentado na forma da indo para o gerenciamento da assistncia de enfermagem. taxa: Eventos adversos e incidentes/100 admisses por unidade. Os eventos adversos/incidentes relacionados a quedas foram apresentados de acordo com o indicador(5) : OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi analisar a utilizao do Boletim de Notificao de Eventos Adversos como meio de comunicao entre os profissionais de enfermagem e sua direo e identificar a frequncia, tipo, natureza e perodo dos eventos adversos e incidentes. MTODO Trata-se de estudo retrospectivo e descritivo, para o qual foram coletados os dados de 826 Boletins de NotifiIncidncia de queda de paciente = n de quedas/n paciente-dia x 1000. RESULTADOS Nos boletins foram registrados 1219 eventos adversos/ incidentes e ocorrncias administrativas, com mdia de 1,47 por boletim. Um nmero maior de eventos foi observado na Clnica Mdica (12,8%), Centro Cirrgico (12,2%) e Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI Adulto) (6,8%). Os primeiros boletins originaram-se na unidade de Cirurgia Ambulatorial,
Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem
Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

288

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

enfermaria de Oftalmo/Otorrinolaringologia e de Pediatria, que encaminharam boletins no primeiro bimestre de 2004. As unidades de UTI Coronariana, rteses e Prteses e Escolta de pacientes internados enviaram seus primeiros boletins 16 e 30 meses aps a implantao do sistema. As unidades de Ambulatrio Geral e Hospital-dia de Psiquiatria no encaminharam boletins no perodo estudado. Na Figura 1, esto registrados o nmero total de boletins por semestre, segundo o tipo. Os boletins relacionados a eventos adversos/incidentes foram mais numerosos, com exceo dos referentes ao ano de 2006 que se verificou maior nmero de notificaes administrativas. Observa-se que o processo de notificao iniciou-se no primeiro semestre de 2004, com 50 boletins; a maior parte destes era relacionada a eventos com pacientes. Nos perodos subsequentes, ocorreu aumento expressivo do nmero total de BNEA, embora tenha ocorrido diminuio do registro de eventos adversos/incidentes no segun-

do semestre de 2005. Dos 127 BNEA enviados pela Clnica Mdica, 73,2% relacionaram-se a eventos adversos/incidentes; no caso da UTI Adulto e UTI Coronariana, dos 76 BNEA enviados, 85,5% corresponderam a eventos adversos/incidentes. Por outro lado, em outras unidades, como Superviso de Enfermagem, Obstetrcia/Centro Obsttrico e Centro Cirrgico, os BNEA relacionavam-se quase que s a questes administrativas. Verificou-se que o maior nmero de ocorrncias administrativas e eventos adversos/incidentes deu-se no perodo diurno (403 casos 48,8%), tanto aquelas que envolveram pacientes (60%), como as administrativas (40%). No perodo noturno (30,4%), os boletins relacionavam-se a pacientes em 66,9% e eram de natureza administrativa em 33,1%. Tambm se pde observar que no perodo diurno foi registrada a maioria das notificaes, tanto de boletins sobre pacientes como dos administrativos. Em 605 boletins, o turno do evento adverso/incidente e ocorrncia administrativa e o turno da notificao so correspondentes.

300

BNEA Pacientes BNEA Administrativos BNEA Total

250

Nmero de Boletins

200

150

100

50

0 1 sem 04 2 sem 04 1 sem 05 Perodo 2 sem 05 1 sem 06

Figura 1 - Evoluo do nmero de BNEA relativos a eventos adversos/incidentes e ocorrncias administrativas e total por semestre/ano - Hospital de Clnicas, Faculdade de Medicina de Botucatu - 2006

Na Figura 2, observa-se a distribuio da frequncia dos eventos adversos/incidentes (n=750) e das ocorrncias administrativas (n=469). Quanto ao tipo, verificou-se que 20,1% deles correspondiam a eventos institucionais. A seguir os mais frequentes foram as falhas no seguimento da rotina (18,5%), conflitos pessoais (11%) e falhas na comunicao (9%). Com relao aos eventos institucionais pde-se observar, que dentre os 245 eventos registrados, 67 (27,3%) envolveram diretamente o paciente. Do total de eventos, 31,9% esto relacionados a equipamentos, 17,1% referem-se a falha na infra-estrutura fsica do prdio hospitalar, 11% a falta de pessoal, 15,1% a falta ou falha de material de consumo e

4,1% a extravio de documentos. O item falhas no seguimento da rotina ocorreu com maior frequncia no Centro Cirrgico (26,5%), Central de Materiais e Esterilizao (11,1%) e enfermarias de Clnica Mdica (9,7%). Quanto falha na comunicao, verificaram-se porcentagens maiores em cinco unidades: Centro Cirrgico (20,5%), Centro de Material e Esterilizao (8%), Clnica Mdica (8%), UTI Adulto e UTI Coronariana (8%) e Pronto socorro (5,4%). Nos dados sobre conflitos, frequncias mais elevadas foram observadas nas enfermarias de Clnica Mdica (15%), no Centro Cirrgico (9%), na Pediatria (8,3%), Obstetrcia/Centro Obsttrico (8,3%) e enfermaria de Neurologia (7,5%).

Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem

Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

289

Eventos institucionais Falha no seguimento da rotina Conflitos Falha na comunicao Relacionadas medicamento Quedas Relacionadas a cateteres Relacionadas pele Atraso/ no atendimento do paciente Falha no transporte Fuga Flebite/Infeco hospitalar Relacionadas a furto Relacionadas hemotransfuso Higiene precria do paciente Outros eventos Relacionadas a tentativa de suicdio
0 5 10 15 20 25

Freqncia de ocorrncias (%)

Outros eventos: Parada crdio-respiratria, ingesto de lcool, paciente com afeco psiquitrica, autorizao de acompanhante, solicitao de documento.

Figura 2 - Distribuio das ocorrncias administrativas e eventos adversos/incidentes registrados nos BNEA segundo o tipo - Hospital de Clnicas, Faculdade de Medicina de Botucatu - 2006

Com relao aos eventos adversos/incidentes, maiores frequncias foram observadas em: falha no seguimento da rotina, (12,8%), eventos adversos/incidentes relacionados medicao (11,3%), a quedas (10,7%), a cateteres (9,7%) e integridade da pele (8,7%). Foram verificadas frequncias de eventos adversos, por local e para cada 100 admisses, mais altas na UTI Adulto e Coronariana (5,4) e consecutivamente nas enfermarias de Clnica Mdica (3,0), Molstias Infecciosas e Parasitrias e Dermatologia (2.4 e 2,3). Referentes medicao, foram notificados 85 eventos adversos/incidentes no perodo. Destes, 29 (34,1%) relacionaram-se a extravasamento de medicamento do meio intravascular para o tecido subcutneo, 19 (22,4%) foram referentes a reaes medicamentosas e 15 (17,6%) eventos, a no administrao do medicamento. Nos dados referentes aos 65 eventos relacionados integridade da pele observou-se: lcera por presso (69,2%), outras leses (24,6%) e queimadura (6,2%). Foram registrados 80 boletins sobre eventos relacionados a quedas. Quedas do leito foram mais frequentes (55%), seguidas pelas quedas da prpria altura (38,8%). No perodo estudado, houve ainda 73 eventos notificados relacionados a cateteres, destes, 27,4% foram referentes perda do cateter venoso central e 27,4% perda da sonda naso-enteral. Os BNEA foram redigidos, na sua maioria, por enfermeiros. A distribuio percentual foi de 89,3% para enfermeiros e 10,0% para auxiliares/tcnicos de enfermagem. Adicionalmente, 0,7% foi redigido por outros grupos. Os dados dos 83 boletins elaborados por auxiliares/tcnicos de enfermagem, encaminhados no primeiro semestre de 2006, tratavam de assunto administrativo em 71,1% dos casos. Quanto natureza das ocorrncias administrativas, verificou-se: falha no seguimento da rotina (45%); eventos institucionais (22,5%); falha na comunicao (13,2%) e conflitos pessoais (11,6%). Na Tabela 1 observa-se que as unidades que apresentaram maior frequncia de eventos adversos/incidentes e ocorrncias foram a Clnica Mdica (12,8%), Centro Cirr-

gico (12,2%) e Unidade de Terapia Intensiva (6,8%). Nestas unidades originaram-se tambm a maioria das notificaes (respectivamente 15,3%, 9,9% e 9,2%). Em 68,7% dos BNEA os locais onde ocorreram os fatos e a notificao foram os mesmos. Quanto ao turno, notificaes e eventos adversos/incidentes e ocorrncias foram mais frequentes no perodo diurno (92,8% e 77,1%, respectivamente).
Tabela 1 - Freqncia dos BNEA por unidade segundo local da ocorrncia e local da notificao - Hospital de Clnicas, Faculdade de Medicina de Botucatu - 2006
Local Unidades Ocorrncia N Clnica Mdica I e II Centro Cirrgico UTI Adulto e Coronariana Cirurgia Gastroenterolgica Neurologia Central de Material e Esterilizao Ortopedia/Plstica Pronto Socorro Molstias Infecciosas e Parasitrias Dermatologia Oftalmo/Otorrinolaringologia Pediatria Cirurgia Crdio-Torcica Outros Total 106 101 56 46 45 43 41 37 30 28 28 26 25 214 826 % 12,8 12,2 6,8 5,6 5,5 5,2 5,0 4,5 3,6 3,4 3,4 3,1 3,0 25,9 100 Notificao N 127 82 76 54 52 49 65 0 27 33 26 31 22 182 826 % 15,3 9,9 9,2 6,3 6,5 5,9 7,9 0 3,3 4 3,1 3,8 2,7 22,1 100

Outros: Hemodilise, Ambulatrios Materno-infantil, ortopedia e conveniados e Geral, Ambulatrio de Terapia Antlgica e Cuidados Paliativos, Farmcia ambulatorial de alto custo, Centro de Diagnstico por Imagem, Cirurgia Ambulatorial, Escolta de pacientes internados, Farmcia hospitalar, Hemocentro, Hemodinmica, Servio de Nutrio e Diettica, Transportes, UTI-Peditrica, Neonatologia, Patologia, Enfermarias de Ginecologia, Urologia, Pacientes Conveniados, Pediatria, Obstetrcia /Centro Obsttrico, Superviso de Enfermagem, Portaria, Registro, Radiologia, estacionamento, sala de vacinas.

290

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem

Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

Com relao s condutas imediatas, em 51% das ocorrncias administrativas e eventos adversos/incidentes o profissional julgou suficientes as providncias tomadas mediante a apurao do fato no momento e a orientao aos envolvidos. Em 46,3%, necessitou do auxlio de terceiros para conduo mais segura, quando solicitou avaliao de outro profissional, de outro servio, a participao da famlia ou ainda encaminhou para instncia superior em busca de soluo fora de seu alcance ou de maior abrangncia. Em 2,7% dos boletins a informao sobre a conduta imediata tomada no foi registrada. Quanto conduta da gerncia de enfermagem ao tomar cincia dos eventos adversos/incidentes e ocorrncias administrativas, esta considerou necessria sua interveno em 30,3% dos casos, para apurao sistmica, complementao ou reforo das orientaes. Em 52,3% das notificaes, os eventos adversos/incidentes e as ocorrncias administrativas foram encaminhadas instncia superior, pois envolveram outros servios para soluo, preveno de reincidncias ou foram consideradas de interesse destes. Em 17,4% das notificaes a gerncia no realizou interveno. O retorno ao notificador foi realizado em 56,5% dos boletins. DISCUSSO A relevncia do BNEA est em promover a identificao destes eventos adversos e incidentes, em proporcionar enfermagem um meio de comunicao prtico a respeito destes fatos inesperados e indesejados, possibilitar a explorao das situaes, a construo de um banco de dados sobre riscos e situaes-problema e permitir a execuo das modificaes necessrias ou oportunas no processo da assistncia. Contribui ainda com a gerncia para o planejamento de processos de trabalho mais seguros, permitindo a preveno de futuros eventos adversos. Com respeito s caractersticas da utilizao do instrumento pode-se afirmar que o BNEA foi utilizado pela maioria das unidades da Diviso de Enfermagem, com diferentes frequncias. As unidades de Clnica Mdica, Centro Cirrgico e Unidade de Terapia Intensiva Adulto foram as que mais utilizaram os boletins e tm em comum o fato de serem unidades com pacientes em condio crtica, onde atuam inmeros profissionais de diferentes equipes, que executam vrios procedimentos simultneos. Uma unidade de atendimento ambulatorial e outra de internao-dia, embora constitudas por equipes multiprofissionais, onde so executados os mais variados procedimentos, no registraram nenhum evento adverso/incidente ou ocorrncia administrativa. Este fato pode ser devido dificuldade da equipe em identificar, durante a prestao da assistncia, os incidentes e/ou eventos adversos como prejudiciais ao paciente; a no incorporao da metodologia de notificao na rotina de trabalho ou ainda a insegurana, devida cultura da punio frente ao erro cometido, existente nas instituies, e decorrente tendncia omisso dos fatos(6).
Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem
Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

Nesta mesma linha, observando-se as frequncias dos locais onde os eventos ocorreram (Tabela 1) e dos locais onde foram registradas as notificaes percebe-se que nem sempre a unidade onde o evento ocorreu foi a mesma que notificou o fato diretoria. Quanto ao tempo que as unidades levaram para iniciar a utilizao do boletim, este foi varivel; a maior parte das unidades enviou seu primeiro boletim no primeiro semestre. Os dados mostram que a adeso ao instrumento foi crescente. A pequena quantidade de notificaes no primeiro semestre da implantao pode indicar divulgao ou esclarecimentos insuficientes, mas tambm falta de hbito, insegurana, ou mesmo resistncia em mudar a postura frente aos incidentes e eventos adversos. Esta situao alterou-se com o tempo, em parte devida percepo da conduta da direo que se mostrou focalizada na correo dos processos e minimizao dos erros. A queda do nmero de boletins sobre eventos adversos/incidentes, observada no segundo semestre de 2005 (Figura 1), pode ser em parte devida transio de cargos na rea administrativa da enfermagem. possvel que devida a essa transio, tenha-se diminudo a nfase relacionada s notificaes. Introduzido para reportar eventos adversos/incidentes, o boletim pde tambm ser utilizado para comunicar ocorrncias administrativas, sendo neste estudo observada sua frequncia continuamente crescente para esse tipo de notificao, o que pode significar o reconhecimento do instrumento como um canal de comunicao, a confirmao de sua praticidade ou a observao de seus resultados. Houve unidades que usaram o BNEA fundamentalmente para eventos adversos/incidentes. Outras o usaram mais para problemas administrativos como, por exemplo, o Centro Cirrgico, possivelmente como efeito de perodo de adequao s novas rotinas, devido mudana do ambiente fsico no prdio hospitalar. A Superviso de Enfermagem, que atua tarde, no perodo noturno e nos finais de semana, tambm apresentou elevado nmero de registros de ocorrncias administrativas. A sobrecarga de servio administrativo faz com que ocorra o afastamento da prtica assistencial e dificulta a deteco de eventos adversos que podem estar ocorrendo com o paciente(7). Observou-se, no perodo diurno, o maior nmero de eventos adversos/incidentes, o que se mostra coincidente com o momento em que so executadas vrias aes como consultas, procedimentos, cuidados, exames e visitas mdicas e de enfermagem. Neste perodo quando ocorre maior exposio do paciente adversidade. Porm, tambm no perodo noturno e durante as trocas de turnos foram registrados relatos que caracterizam a contnua exposio do paciente aos riscos do processo do cuidar e do trabalho multidisciplinar. O maior nmero de ocorrncias administrativas no perodo diurno, possivelmente, devido ao maior nmero de profissionais na unidade, intensa atividade das equipes e maior exigncia dos recursos disponveis no hospital. Pelo fato de os enfermeiros atuarem em maior nmeRev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

291

ro no perodo diurno e por serem eles os responsveis pelas notificaes, pode-se tambm explicar que a maior frequncia de notificaes ocorra neste perodo.

Quanto s ocorrncias mais frequentes, os eventos institucionais, tanto aqueles que envolveram diretamente pacientes, quanto os demais, emergiram neste trabalho como a maior frequncia de ocorrncias notificadas, sinalizando a complexidade da organizao hospitalar. Problemas relacionados genericamente com equipamentos, falhas da estrutura fsica predial e insuficincia de pessoal aparecem como causas principais da adversidade no ambiente de trabalho da Instituio. Possivelmente, contribua para a alta frequncia de notificaes dos eventos o fato da Instituio no dispor de equipamentos em quantidade suficiente para atender as necessidades e solicitaes, impondo alta rotatividade aos existentes e exposio destes a grande nmero de usurios, o que interfere na sua conservao e funcionamento. Construdo na dcada de 50, apesar das inmeras reformas e ampliaes, o prdio hospitalar guarda srios problemas relacionados engenharia e conservao predial, fato que pode justificar a frequncia elevada de faCom relao aos eventos adversos, foram lhas na infra-estrutura do prdio hospitalar. notificados 1,85 eventos a cada 100 admisses. Esta outra causa que obriga a diversidade da Estes valores so menores do que os observaatuao da enfermagem e que envolve, tam- ...os eventos adversos dos em trabalho baseado em reviso de pronbm, a necessidade de notificao. mais frequentes, turios em que foi verificada frequncia de 2,9 relacionados aos Notificaes relacionadas falha no sea 16,6 a cada 100 pronturios(9). Para avaliaindicadores da guimento da rotina, falha na comunicao e o dos servios prestados pela enfermagem conflitos. No hospital, o trabalho dividido qualidade, foram em importante definir, compreender e quantifihorizontalmente entre vrios profissionais. medicao, quedas de car os denominados indicadores de qualidaExecuta-se um trabalho coletivo e em coope- pacientes, relacionados de. Neste trabalho os eventos adversos mais rao. Em busca de organizao, menores a cateteres, sondas e frequentes, relacionados aos indicadores da qualidade, foram em medicao, quedas de pacustos assistenciais, preveno e minimizao de erros e resultados que beneficiem os pa- drenos e integridade cientes, relacionados a cateteres, sondas e da pele. drenos e integridade da pele. cientes, faz-se necessrio o estabelecimento de fluxogramas, procedimentos, normas e Com relao frequncia de elaborao rotinas. Estes recursos da estrutura organide boletins relacionados medicao, verificou-se baixa zacional tornam possvel o controle de qualidade dos serfrequncia 85 eventos em 30 meses. possvel que isto se vios, auxiliam o exerccio da prtica e contribuem para a deva ao fato de que os profissionais da maioria das unidades boa convivncia da equipe, sendo fator favorvel dimido hospital prestem cuidados integrais ao paciente, incluin(8) nuio do stress no ambiente de trabalho . Como em toda do a medicao. Este sistema de trabalho pode diminuir a grande organizao, a comunicao no ambiente hospitafrequncia de eventos adversos. A baixa frequncia pode lar dificultada pela complexidade e tamanho. Os probleainda estar relacionada subnotificao, verificada tambm mas da estrutura organizacional, de comunicao, somaem outro estudo(10). O BNEA, no entanto, trouxe a informados ao comportamento individual dos profissionais so as o de que eventos adversos prevenveis em medicao esmais comuns fontes de conflito. Desacordos internos, fretavam ocorrendo. Este alerta levou realizao de projeto quentes no ambiente hospitalar, so considerados, no ende educao continuada sobre o tema, oferecido equipe tanto, como algo positivo, se bem administrados, pois pode enfermagem no segundo semestre de 2005. Outro estudem produzir crescimento na organizao. Os relatos sodo encontrou resultados semelhantes em terapia intensiva bre falhas dos profissionais no seguimento da rotina e fae semi-intensiva(11). O fato de ter sido implantada na Instituilhas na comunicao foram observados principalmente nas o, em 2003, a prescrio mdica eletrnica e a distribuiunidades de Centro Cirrgico, Central de Material e Esteri- o de dose individual de medicamentos, tambm pode ter lizao, Clnica Mdica e UTI Adulto e UTI Coronariana, reas favorecido a baixa frequncia de eventos(12). de atividades crticas onde atuam grandes equipes multidisciplinares. Os conflitos foram frequentes nas unidades No perodo de 30 meses, foram notificadas 80 quedas, acima mencionadas e tambm nas unidades de Pediatria e com mdia de 2,6 quedas por ms. Calculando-se o ndice Obstetrcia/Centro Obsttrico, que tm em comum as equi- de queda por paciente-dia(4), no total de 265.092 pacien-

pes numerosas, a presena do acompanhante e a alta rotatividade de pacientes. O grupo de maior envolvimento nas ocorrncias foi constitudo pela prpria enfermagem, seguido pelo de residentes, mdicos e docentes. Explicaes possveis para esses resultados so: a) a Instituio no contava, no perodo estudado, com servio de educao permanente, rea responsvel por desenvolver processos educativos para atender s necessidades demandadas pelo prprio trabalho no processo de assistncia; b) quadro de lotao de pessoal deficitrio, principalmente de enfermeiros, causando sobrecarga e favorecendo a exposio do paciente a erros; c) a Instituio dispe de sistema de comunicao com nova tecnologia em implantao, ainda com falhas na estrutura e na abrangncia; d) alta rotatividade dos enfermeiros na Instituio, que repercute na qualidade da atividade deste profissional; e) a Instituio campo de estgio para estudantes de medicina e enfermagem, os quais atuam em vrias unidades e muitas vezes desconhecem detalhes de sua organizao, necessitando constantes orientaes sobre seu funcionamento.

292

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

Eventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem

Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

tes-dia no perodo estudado, obteve-se o valor de 0,302 por 1000. Estudo sobre este tema registrou que de 181 pacientes com histria de quedas, 124 estavam alertas e/ ou orientados e, destes, 49% caram da cama, 18% enquanto deambulavam, 25% no caminho para o banheiro e 8% caram da cadeira, dados semelhantes aos obtidos neste estudo(13). Foram notificados pelo BNEA, 73 eventos relacionados a cateteres, drenos e sondas. Tratando-se de procedimentos muito utilizados na rotina hospitalar, que se acompanham comumente de incidentes, a frequncia de eventos notificada no presente trabalho parece ser relativamente baixa. Contudo, analisando-se os diversos perodos de estudo, verificou-se nmero maior de notificaes nos trs primeiros semestres. De fato, a frequncia dos eventos adversos/incidentes ao longo dos perodos apresentou pico no segundo semestre do boletim, em 2004, seguida de queda no segundo semestre de 2005, mantendo-se com frequncias semelhantes nos demais semestres. As repetidas observaes, promovidas pela implementao das notificaes, possivelmente tenha atrado a ateno para estes eventos e ocasionaram a tomada de medidas preventivas que contriburam para a queda de sua frequncia. No perodo foram notificados 65 eventos relacionados integridade da pele. Foram consideradas como lceras por presso neste estudo, apenas as lceras em estgio II, III e IV, segundo sistema de classificao de lcera por presso, visto que pode existir dificuldade para a classificao do estgio I e tambm em razo de no constar os estgios de classificao da lcera no BNEA(14). Neste perodo, foram internados no Hospital das Clnicas 40.464 pacientes, com exceo do Servio de Pronto Socorro. Assim, a frequncia de lcera por presso, no perodo, foi de 0,11%. Outro estudo encontrou prevalncias que variaram de 1,85% a 25%(15). Considerou-se que as caractersticas das populaes estudadas contriburam para a diferena encontrada entre os resultados do autor citado e o presente trabalho, visto que a populao do Hospital em estudo inclui desde pacientes recm-nascidos at idosos. A subnotificao tambm pode ter ocorrido. Autoria dos boletins - Por acompanhar a trajetria do paciente durante a permanncia no hospital e ser o responsvel pela coordenao da assistncia de enfermagem, o enfermeiro tem importante papel na promoo da segurana do paciente durante o processo assistencial e, no sendo possvel prevenir ou evitar os eventos adversos, deve assistir aos pacientes em suas necessidades(16). Deste modo, o enfermeiro integra informaes referentes permanncia e atividade do paciente na unidade, alm de ser referncia aos demais profissionais, que recorrem a ele para informar eventos adversos/incidentes e ocorrncias administrativas e fazer solicitaes(17). Neste trabalho, considerou-se adequado que os BNEA fossem elaborados e encaminhados por enfermeiros. Isto explica o nmero muito pequeno de boletins encaminhados por auxiliares e tcnicos de enfermagem nos quatro primeiros semestres. AlteEventos adversos: anlise de um instrumento de notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem
Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW

rando esta orientao, deliberou-se que os BNEA poderiam ser tambm preenchidos por auxiliares e tcnicos de enfermagem da rea de Centro Cirrgico e Central de Material e Esterilizao, o que resultou em participao significativa desse grupo na notificao de eventos adversos/ incidentes e ocorrncias relacionadas principalmente a aspectos administrativos e organizacionais. O envolvimento desta categoria na utilizao do BNEA como instrumento oficial de comunicao promoveu entusiasmo e motivao destes e o maior conhecimento da Direo sobre a quantidade e qualidade dos recursos materiais e equipamentos disponveis, inadequao de rotinas e procedimentos, ocorrncias indesejadas e eventos adversos. Possibilitou tambm a introduo de novas estratgias para integrao entre as equipes e subsdios para modificao de processos e outras decises gerenciais. Permitiu ainda perceber o grau de satisfao dos profissionais e a melhora das condies de trabalho nessa rea. A manuteno do sistema de notificao pelos BNEA deve ser apoiada na relao recproca de respeito e confiana entre profissionais, instituio e pacientes, no tratamento sistmico de anlise dirigida ao evento e nos resultados apresentados. A nfase deve ser dada importncia da informao que conduzir a mudanas na estrutura e nos processos, promovendo a segurana do paciente. Informar o notificante das providncias tomadas frente s notificaes realizadas faz parte desta relao. A baixa frequncia de retorno ao notificador possivelmente se deva ao fato de que no havia orientao para que fossem feitas estas ou outras anotaes no impresso e de que o impresso no conta com campo destinado ao registro dessa conduta. CONCLUSO O BNEA mostrou-se til como instrumento de comunicao, revelando grande nmero de eventos no detectados anteriormente, pela falta de meio adequado disponvel. Tornou-se tambm importante fonte de informao e alerta para promoo da segurana no ambiente hospitalar e para o gerenciamento da assistncia da enfermagem. Houve adeso da equipe utilizao do instrumento, avaliada pelo aumento gradativo de notificaes a partir de sua introduo, embora duas unidades no tenham emitido boletins no perodo estudado. Predominaram os boletins com eventos adversos/incidentes, embora, com o correr do tempo, tenha aumentado a frequncia dos boletins administrativos. Apesar de o registro ser de responsabilidade do enfermeiro, a praticidade do instrumento viabilizou sua utilizao por auxiliares e tcnicos de enfermagem e outros profissionais. Eventos institucionais (falha na infra-estrutura fsica, falta de pessoal, falta de material, entre outros) e relacionados conduta dos profissionais, como falhas no seguimento de rotinas estabelecidas na instituio, conflitos e falhas na comunicao foram as ocorrncias mais frequentes entre as estudadas neste trabalho. No que concerne aos eventos relacionados a pacientes, isto , os eventos adversos/incidentes, os mais frequenRev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

293

tes foram os relacionados medicao, quedas, cateteres, sondas e drenos e integridade da pele. O BNEA mostrouse limitado para fornecer dados relativos conduta gerencial frente aos eventos e sobre o retorno encaminhado aos notificadores, por no contar com espao destinado a estes registros. CONSIDERAES FINAIS Considerou-se que o BNEA cumpriu a finalidade para a qual foi delineado e implantado, que a de estabelecer um meio de comunicao prtico de eventos entre os profissionais de enfermagem e a direo. possvel, no entanto, que no tenha captado a totalidade dos eventos adversos/incidentes ocorridos na instituio devido a subnotificao. Contudo, considera-se necessria a manuteno de poltica de estmuREFERNCIAS
1. Gallotti RMD. Eventos adversos e bitos hospitalares em servio de emergncias clnicas de um hospital universitrio tercirio: um olhar para a qualidade da ateno [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2003. 2. Institute of Medicine (IOM). To err is human: building a Safer Health System. Washington: National Academy Press; 2000. 3. Leape LL, Woods DD, Hatlie MJ, Kizer KW, Schroeder AS, Lundberg GD. Promoting patient safety by preventing medical error. JAMA. 1998;280(16):1444-7. 4. Bork AMT. Enfermagem baseada em evidncias. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; 2005. p. 14, 18. 5. Mota NVVP, Melleiro MM, Tronchin DMR. A construo de indicadores de qualidade de enfermagem: relato da experincia do Programa de Qualidade Hospitalar. Rev Adm Sade. 2007;9(34):9-15. 6. Freitas GF, Oguisso T, Merighi MAB. Ocorrncias ticas de enfermagem: cotidiano de enfermeiros gerentes e membros da Comisso de tica de Enfermagem. Rev Lat Am Enferm. 2006;14(4):497-502. 7. Madalosso ARM. Iatrogenia do cuidado de enfermagem: dialogando com o perigo no quotidiano profissional. Rev Lat Am Enferm. 2000;8(1):11-7. 8. Bulhes I. Riscos do trabalho de enfermagem. Folha Carioca, Rio de Janeiro. 1998:143-72. 9. Mendes W, Travassos C, Martins M, Noronha JC. Reviso dos estudos de avaliao da ocorrncia de eventos adversos em hospitais. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(4):393-406.

lo notificao, a qual poder ser auxiliada pelo uso do instrumento por profissionais das vrias reas da instituio. desejvel que o meio de comunicao de eventos adversos seja rpido, permitindo pronta atuao da gerncia. Deste modo, pertinente o desenvolvimento de sistema eletrnico de notificao, que poder dar agilidade ao processo de comunicao e construo de banco de dados. Acrescente-se a importncia de se divulgar conceitos precisos e claros sobre todos os tipos de eventos e que se entenda que os eventos adversos so, geralmente, causados mais por falhas no sistema do que por falha humana. Importa, tambm, que o retorno deve ser garantido ao notificador, que alimenta o sistema. Finalmente, h que se enfatizar a educao continuada orientada para a promoo da segurana do paciente.

10. Teixeira TCA, Cassiani, SHB. A ponta do iceberg: o mtodo de notificao de erros de medicao em um hospital geral privado no Municpio de Campinas/SP. Einstein. 2007;5 Supl 1:S1-47. 11. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequncias de medicao em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(2):247-52. 12. Kawano DF, Pereira LRL, Ueta JM, Freitas O. Acidentes com os medicamentos: como minimiz-los. Rev Bras Cinc Farm. 2006;42(4):487-95. 13. Halpert A, Connors JP. Prevention of patient falls through perceived control and other techniques. Law Med Health Care. 1986;14(1):20-4. 14. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevention and treatment guidelines. [text on the Internet]. Oxford: EPUAP; 1998 [cited 2008 Jan 25]. Available from: http://www.epuap.org/gltreatment 15. Bryant RA, Shannon ML, Pieper B, Braden BJ, Morris DJ. Pressure ulcers. In: Bryant RA. Acute and chronic wounds: nursing management. Missouri: Mosby; 1992. p. 105-63. 16. Bork AMT. Segurana do paciente: a enfermagem como agente de mudana [editorial]. Einstein. 2007;5 Supl:xi. 17. Campos LF, Melo MRAC. Os desafios da comunicao administrativa na enfermagem. In: Anais do 8 Simpsio Brasileiro de Comunicao em Enfermagem; 2002; Ribeiro Preto, BR. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2002

294

Rev Esc Enferm USP 2010; 44(2):287-94 www.ee.usp.br/reeusp/

Correspondncia: Eventos adversos: anlise Miriamde Cristina um instrumento M. da Silva de Paiva notificao utilizado no gerenciamento de enfermagem Alameda das Sibipirunas, 580 - Rubio Junior Paiva MCMS, Paiva SAR, Berti HW CEP 18603-970 - Botucatu, SP, Brasil