Sunteți pe pagina 1din 13

I. DATELE DE PAAPORT Numele de familie, prenumele: Sincheivici Maria Andrei Vrsta: 57 ani(01.01. 1 57! "#miciliul: r. $rhei s.

%ucuru&eni '#cul de munc() invalid( *+ ,, *rupa san-vina A(,,! +h. "ata /i #ra internarii: 07.00.0011 .15 (pr#-ramat! Diagnosticul de trimitere: %ir#&( hepatic( de eti#l#-ie virala 2%V fa&a su3c#mpensat(. Diagnosticul de internare: %ir#&( hepatic( de eti#l#-ie virala 2%V fa&a su3c#mpensat(. Diagnosticul clinic: %ir#&( hepatic( de eti#l#-ie virala 2%V fa&a activ(,ev#luie pr#-resiv(.2ipersplenism f#rma sever(.%#licistit( cr#nic( acalcul#as( n acuti&are. II. ACUZELE BOL A!ULUI 4acienta pre&inta acu&e la: dureri surde n hip#c#ndrul drept dup( dere-lari in diet(, -reutate n am3ii hip#c#ndrii, -ust amar n -ura peri#dic,epista5is peri#dic,edeme pe -am3e,astenie fi&ica m#derat(, -rea6(, peri#dic mete#rism. III. I"TORICUL ACTUALEI BOLI Se c#nsider( 3#lnav( din 1 77 cind a sup#rtat hepatita acuta virala de eti#l#-ie necun#scuta. 8lteri#r investi-atii si tratament nu s)au efectuat. 9n anul 0000 au aparut dureri surde in hip#c#ndru drept , astenie fi&ica, dupa care pacienta s)a adresat la S+$, unde a f#st dia-n#sticata hepatita cr#nica de eti#l#-ie virala 2%V. "in 000: pr#-resea&a hepat#me-alia, apare splen#me-alia, se sta3ileste cir#&a hepatica. ,n fiecarea an face tratament cu hepat#pr#tect#ri, amin#aci&i, ver#spir#n. ,n anul 0010 sufera de varice es#fa-ian -r. ,),,, unde s)a efectuat interventie chirur-icala( le-atura variaceala end#sc#pica!, ascita ; dupa tratament cu ameli#rare. Se internea&a pentru evaluarea starii in dinamica si tratament. I!. A A# EZA !IE$II "ate succinte 3i#-rafice: s)a nascut n $rhei. %#ndi6iile de trai satisf(c(t#are. Activitatea de munc(: A activat n calitate de vin&at#are. 'a m#ment este invalid de -r.,, . +espect( re-imul de munc( /i #dihn(. Antecedentele pers#nale fi&i#l#-ice ; men#pau&( de la 50 ani. Are 0 c#pii. "eprinderile n#cive ; nu fumea&(, nu c#nsum( alc##l. Antecendentele pers#nale ; interven6ie chirur-ical( la varicele es#fa-iene. Anamne&a aler-#l#-ic( ; nu pre&int( reac6ii aler-ice. Anamne&a de asi-urare s#cial( ; asi-urat( c#nf#rm %NAM Antecendentele ered#)c#laterale ;Mama si tat(l decedati (de 3atrinete!.

!. "TAREA PREZE T% A BOL A!ULUI &. I "PEC$IA 'E ERAL%. Starea -eneral( a 3#lnavului: satisf(c(t#are %#n/tiin6a 3#lnavului: clar( 4#&i6ia 3#lnavului: activ( <5presia fe6ei: #3i/nuit( =ipul c#nstitu6i#nal: n#rm#stenic, n#rm#p#nderal( =e-umentele /i muc#asele vi&i3ile: cul#area r#&)pal(, umiditate m#derat(. 4e suprafata a3d#menului >picaturi de ru3in> ?esutul adip#s su3cutanat: +eparti&area unif#rm(. *radul de nutri6ie ; satisf(c(t#r <deme: sunt pre&ente. *an-li#ni limfatici: fara m#dificari. %apul /i -tul: pr#p#r6i#nale, puncte durer#ase nu se atest( Sistemul $ste#)articular: f(r( particularit(6i. (. APARATUL RE"PIRATOR Acu&e: nu pre&int( ,nspec6ia: respira6ia nasal( li3er(, v#cea: neschim3at( %utia t#racic(: f#rma #3i/nuit(, simetric(. Am3ele hemit#race particip( simetric n actul de respira6ie. =ipul respira6iei mi5t. @recven6a respira6iei 1:Amin. 4alpa6ia: elasticitatea cutiei t#racice #3i/nuit(. 4ercu6ia c#mparativ(: sunet pulm#nar clar pe re-iuni simertice a cutiei t#racice Ausculta6ia: murmur ve&icular pe ntrea-a arie pulm#nar(. ). APARATUL CARDIO* !A"CULAR Acu&e: nu pre&int( ,nspec6ia: f(r( particularit(6i. 4alpa6ia: /#cul ape5ian situat in sp.ic. V cu 0.5 cm medial de linia medi#clavicular( stn-(, putere m#derat(, aria 1cmB . 4ercu6ia: limitele matit(6ii relative f(r( deplasare Ausculta6ia: &-#m#tele cardiace ritmice, clare, f(r( accentuari. @recven6a c#ntrac6iil#r cardiace 703(t(iAminut. 4alpa6ia pulsului la artera radial(: identic pe am3ele mini, ritmic, frecven6a 70Aminut =ensiunea arterial(: 100A75 mm 2+. APARATUL DI'E"TI! Acu,ele: dureri surde n hip#c#ndrul drept dup( dere-lari in diet(, -reutate n am3ii hip#c#ndrii, -ust amar n -ura peri#dic, -rea6(, peri#dic mete#rism. Apetitul: n#rmal. "e-luti6ie: li3er(, nedurer#as(. Scaunul: re-ulat, #f#rmat, de c#nsisten6( #3i/nuit(.

Ins-ec.ie %avitatea 3ucal(: muc#asa de cul#are r#&)pal(, umed(. 'im3a: r#/ietic(, umed(. A3d#menul: f#rma #3i/nuit(, v#lum n#rmal, particip( n actul de respira6ie. 4e suprafata acestuia s)au identificat Cpicaturi de ru3in>. Pal-are 4alpare superficial(: a3d#men m#ale, sensi3ilitate in re-iunea hip#c#ndrului drept si stin-. 4alpare pr#fund(, dup( $3ra&6#v)StarDesE#: se-mentele palpate f(r( particularit(6i. Percu.ia 'ichidul li3er n cavitatea a3d#minal( nu s)a determinat. Ausculta.ia 4eristaltismul intestinului nem#dificat. /ICATUL Percu.ia: dimensiunile dup( Furl#v: 1G,5cm 5 ,5cm 5 ,5cm Pal-are: ficatul pr#iemin( cu G)5cm su3 re3#rdul c#stal drept, sensi3il la palpare, cu mar-inea ascu6it(, suprafa6a micr#n#dular(, c#nsisten6( semidur(. PA CREA"UL 4alpare: nu se palpea&(. "PLI A Pal-a.ia: splina pr#iemin( cu G)5 cm su3 re3#rdul c#stal stin-, ind#l#r(. Percu.ia: dimensiunile splinei: diametrul l#n-itudinal 10,5cm /i transversal 7,0cm. 0. "I"TE#UL URI AR Acu&ele: nu pre&int( Mic6iunile: li3ere, ind#l#re 4ercu6ia: simpt#mul *i#rdan# ne-ativ 3ilateral. 1. "TAREA EURO*P"I2IC% %#n/tiin6a clar(. Se #rientea&( n spa6iu /i timp. "isp#&i6ia: echili3rat(.

!I. DIA' O"TICUL PREZU#TI! 'und n c#nsidera6ie: Acu&ele: dureri surde n hip#c#ndrul drept dup( dere-lari in diet(, -reutate n am3ii hip#c#ndrii, -ust amar n -ura peri#dic,epista5is peri#dic,edeme pe -am3e,astenie fi&ica m#derat(, -rea6(, peri#dic mete#rism. Anamne&a 3#lii: Se c#nsider( 3#lnav( din 1 77 cind a sup#rtat hepatita acuta virala de eti#l#-ie necun#scuta. 8lteri#r investi-atii si tratament nu s)au efectuat. 9n anul 0000 au aparut dureri surde in hip#c#ndru drept , astenie fi&ica, dupa care pacienta s)a adresat la S+$, unde a f#st dia-n#sticata hepatita cr#nica de eti#l#-ie virala 2%V. "in 000: pr#-resea&a hepat#me-alia, apare splen#me-alia, se sta3ileste cir#&a hepatica. ,n fiecarea an face tratament cu hepat#pr#tect#ri, amin#aci&i, ver#spir#n. ,n anul 0010 sufera de varice es#fa-ian -r. ,),,, unde s)a efectuat interventie chirur-icala( le-atura variaceala end#sc#pica!, ascita ; dupa tratament cu ameli#rare. Se internea&a pentru evaluarea starii in dinamica si tratament. "atele #3iective: inspec6ia: muc#asa cavitatii 3ucale de cul#are r#&)pal(, umed(. 'im3a este r#/ietic(, umed(. A3d#menul: f#rma #3i/nuit(, v#lum n#rmal, particip( n actul de respira6ie. 4e suprafata acestuia s)au identificat Cpicaturi de ru3in>. 'a palpare superficial(: a3d#men m#ale, sensi3ilitate in re-iunea hip#c#ndrului drept si stin-. 'a palpare pr#fund(, dup( $3ra&6#v)StarDesE#: se-mentele palpate f(r( particularit(6i. 4ercu6ia 'ichidul li3er n cavitatea a3d#minal( nu s)a determinat. Ausculta6ia 4eristaltismul intestinului nem#dificat. @,%A=8' 4ercu6ia: dimensiunile dup( Furl#v: 1G,5cm 5 ,5cm 5 ,5cm 4alpare: ficatul pr#iemin( cu G)5cm su3 re3#rdul c#stal drept, sensi3il la palpare, cu mar-inea ascu6it(, suprafa6a micr#n#dular(, c#nsisten6( semidur(. 4AN%+<AS8' 4alpare: nu se palpea&(. S4',NA 4alpa6ia: splina pr#iemin( cu G)5 cm su3 re3#rdul c#stal stin-, ind#l#r(. 4ercu6ia: dimensiunile splinei: diametrul l#n-itudinal 10,5cm /i transversal 7,0cm. "e sta3ileste diagnosticul -re,umti4: Ciro,5 6e-atic5 de etiologie 4iral5 2C!7 8a,a acti457 e4olu.ie -rogresi457 C6ild*PungA 6i-ers-lenism gr. II. Colicistita cronica acalculoasa in acuti,are.

!II. PLA UL E9A#E ULUI DE LABORATOR7 I "TRU#E TAL I "UPLI#E TAR

1. Anali&a -eneral( a sn-elui pentru evaluarea m#dific(ril#r hemat#l#-ice cau&ate de cir#&( si splen#me-alie. 0. Anali&a 3i#chimica a sn-elui pentru evaluarea m#dific(ril#r in func6ia hepatic(: sdr. cit#litic: A'A=, ASA= sdr. c#lestatic: @#sfata&a alcalin(, Hl t#tala, Hl c#nDu-, Hl li3era, %#lester#l, I lip#)pr#teide, =ri-liceride, *amma *= sdr. hepat#priv: pr#teina t#tal(, Al3umina , 4r#tr#m3ina, sdr. ,mun#inflamat#r: 4r#3a cu tim#l 1. <n&imele pancreatice pentru evaluarea m#dific(ril#r n activitatea pancreasului: Amila&a direct(, 'ipa&a G. MarEerii hapetitel#r virali pentru c#nfirmarea pre&en6ei 2%V si a3sen6ei 2HV 5. Antic#rpii pentru infirmarea #ri-inii aut#imune a cir#&ei: Antic#rpii antinucleari, Anti)ds "NA ,- *, Anti) %ardi#lipini ,- *, Anti) f#sf#lipidici ,- *, Anti) mit#c#ndriali M0, Anti 'FM ,- * :. J fet#)pr#teina, %<A pentru a e5clude pre&en6a unei f#rma6iuni n ficat 7. 4%+ A+N 2%V evaluarea viremiei 7. 'aitest <a evaluarea reac6iei #r-anismului la preparatele medicament#ase . 4r#fil -licemic evaluarea func6iei end#crine a pancreasului si -ardul dia3etului &aharat. 10. Anali&a -eneral( a urinei pentru depistarea unei pat#l#-ii renale 11. @i3r#-astr#du#den#sc#pia pentru eviden6ierea varicel#r es#fa-iene, starea st#macului /i du#denului 10. <5amen ec#-rafic al #r-anel#r interne cu d#pler al sistemului p#rtal pentru determinarea aspectului (dimensiunil#r, structurii, ec#-enit(6ii! #r-anel#r interne, eviden6ierea hipertensiunii p#rtale, hipersplenismului 11. Scinti-rafia ficatului pentru evaluarea m#dificaril#r n ficat si -radul de captare a +@ de splin(. 1G. =est @i3r#Scan pentru evaluarea -radului de fi3r#&a a ficatului 15. <F* evaluarea activit(6ii c#rdului.

!III. REZULTATE E9A#E ULUI DE LABORATOR7 I "TRU#E TAL I "UPLI#E TAR Anali,a general5 a s:ngelui: 07.00.11 23 ; 10G -Al <r ; 1,7 K 10LB uAl 'euc#cite ; 1,GK10M uAl Nese-mentate ; 5 N Se-mentate ; :5 N <#&in#file ; 1 N Ha&#file ; 1 N 'imf#cite ; 0G N M#n#cite ; G N =r#m3#cite ; 70,0 K10/l VS2 ; 10 mmAh %#nclu&ie: semne de pancit#penie Anali,a 3ioc6imica a s:ngelui A'A=; ASA=; 77,: uAl (N 0)G ! 117 uAl (N 0)G0! (;.<(.(<&) &&.<).(<&) A'A= ) 77.5 uAl ASA= )101.:uAl Hl t#tala) 17,1 mm#lAl Hl c#nDu-)7.0 mm#lAl

Hl t#tala; 11,G0 mm#lAl Hl c#nDu-; 0,07 mm#lAl Hl li3era; 10,75 mcm#lAl @#sfata&a alcalin( 151,0 uAl (N 0)115! *amma *=; 1G7, uAl (N 7)50! %#lester#l; G, mm#lAl =ri-liceride; 0,G mm#lAl (N 0,5)1, ! O lip#pr#teide; G7,0 uAl 4r#teina t#t; 71,7 -Al Al3umina; G1,: -Al 4r#tr#m3ina; :7,7N 4r#3a cu tim#l; G,50 u Amila&a direct(; 75,1 uAl 'ipa&a; 10,: uAl

4r#tr#m3ina)70N

Conclu,ie: sdr cit#litic puternic e5primat (A'A= 77,: uAl, ASA= 117 uAl!, sdr. c#lestatic m#derat e5primat (@A) 151,0 -amma *= 1G7, tri-liceride 0,G! #ar=erii 6a-etitelor 4irale: A- 23e ne-ativ Anti 2H c#r sum ne-ative Anti 2%V sum p#&itiv 1,111
6

Anali,a general5 a urinei (07.00.0011! %ant ; 100,0 ml %ul#are ; -al3en "ensitate ; 1011 +eac6ie ; acid( =ransparenta ; sla3 transparent <ritr#cite ; 0 cAv <piteliu plat ; in cantit(6i mici 'euc#cite ; 1)0 n cAv 4r#teine ; ne-. %#nclu&ie: f(r( m#dific(ri pat#l#-ice /i3rogastroduodenosco-ia <s#fa- permia3il, cu muc#as( curat(. 9n treimea inferi#ar( n#duli varic#/i 0,1) 0,5 cm. %ardia se nchide. St#macul are f#rma #3i/nuit(, c#n6ine putin mucus. 4liurile medii. Muc#asa hiperemiat(. 4il#rul permia3il. Hul3ul du#denal are f#rm( #3i/nuit(, muc#asa hiperemiat(. %#nclu&ie: Varice es#fa-iene -r. ,),,. *astr#du#den#patie E>amen ecogra8ic al organelor interne cu do-ler al sistemului -ortal @icatul: '" ; 11,01 cm, 'S ; :. G cm, c#ntur net, re-ulat. Structur( ne#m#-en(. <c#-enitate sp#rit( difu&, unif#rma. Vena p#rt(: 1,55 cm flu5 hepat#petal %(ile 3iliare intrahepatice: nedilatate. %#lecistul. '#cali&are #3i/nuit(, diametrul 10mm, f#rma pirif#rm. 4ere6ii: 0,7G mm, c#ntur net, re-ulat, c#ntinuu. Spa6iul peric#lecistic nem#dificat. %H4 0,17 cm, aspect #3i/nuit. 4ancreasul: capul 1,00 cm, c#rpul 0,11 cm, c#ada)0,5 cmP c#nturul net, nere-ulat, ec#-enitate sp#rit( difu&a, unif#rm. Structur( #m#-en(. "uctul Qirsun- nedilatat. Splina: 00,01R .G5 cm dilatatii vasculare in hilul splinei. %avitatea a3d#minal( cu aspect #3i/nuit. Vase ma-istrale: aspect n#rmal. ,ndice de c#n-estie 0,077 nesemnificativ maD#rat +ap#rt splen#)p#rtal 1 N m#derat maD#rat ,ndice vascular p#rtal 10 n#rma ,ndicele hipertensiunii p#rtale 1,7 m#derat maD#rat %#nclu&ie: ficatul c#ntur nere-ulat, parenchim ne#ma#-en, ec#-enitate difu&a crescuta. Splen#me-alie imp#rtanta cu dilatatii vasculare in hilul splinei.

"cintigra8ia 8icatului 17.11.0011 +e&umat: scinti-rafic ima-inea ficatului cu f#rma neschim3at(. "imensiuni m#derat m(rite, mai mult l#3ul stn-. 4t#&(. Acumularea +@ neunif#rm(. Splina m(rit( cu acumulare sp#rit(. Scinti-rafic su-estii pentru schim3(ri difu&e n ficat. E?' 07.00.0011 +itm sinusal, @%% 70 3(t(iAminut. A<% #ri&#ntal(. Schim3(ri difu&e a pr#cesel#r de rep#lari&are in mi#card.

I9. DIA' O"TICUL DI/ETE TIAL

Debut acut Cu prondroame Febr telute !asculare Palme hepatice Hepatome"alie plenome"alie #scit #denopatii Pneumonii Menin"oencefalit Leucocitoz $imol $ransaminaza # #$% #L#$

Hepatite cronice + + ++ +++ &'()

Hepatite toxice + + ++ + *'()

Leptospiroz Mononucleoz infecioas + + + + + + + + + + + ++ +++ + !ariabil &'()

Cancer hepatic + !ariabil

Pacienta + + + ++++ +'(,

9. DIA' O"TICUL CLI IC 'und n c#nsidera6ie: Acu,ele: dureri surde n hip#c#ndrul drept dup( dere-lari in diet(, -reutate n am3ii hip#c#ndrii, -ust amar n -ura peri#dic,epista5is peri#dic,edeme pe -am3e,astenie fi&ica m#derat(, -rea6(, peri#dic mete#rism. Anamne,a 3olii: Se c#nsider( 3#lnav( din 1 77 cind a sup#rtat hepatita acuta virala de eti#l#-ie necun#scuta. 8lteri#r investi-atii si tratament nu s)au efectuat. 9n anul 0000 au aparut dureri surde in hip#c#ndru drept , astenie fi&ica, dupa care pacienta s)a adresat la S+$, unde a f#st dia-n#sticata hepatita
8

cr#nica de eti#l#-ie virala 2%V. "in 000: pr#-resea&a hepat#me-alia, apare splen#me-alia, se sta3ileste cir#&a hepatica. ,n fiecarea an face tratament cu hepat#pr#tect#ri, amin#aci&i, ver#spir#n. ,n anul 0010 sufera de varice es#fa-ian -r. ,),,, unde s)a efectuat interventie chirur-icala( le-atura variaceala end#sc#pica!, ascita ; dupa tratament cu ameli#rare. Se internea&a pentru evaluarea starii in dinamica si tratament. +e&ultatele investi-a6iil#r de la3#rat#r: sdr cit#litic puternic e5primat (A'A= 7:,: uAl, ASA= 117 uAl!, sdr. c#lestatic m#derat e5primat (@A) 151, -amma *= 1G7, tri-liceride 0,G! marEerii hapetitel#r virale Anti 2%V sum p#&itiv 1,111 4r#fil -licemic: -licemie us#r crescut( @i3r#-astr#du#den#sc#pia: Varice es#fa-iene -r. ,),,. *astr#du#den#patie <5amen ec#-rafic al #r-anel#r interne cu d#pler al sistemului p#rtal: hepat#) splen#me-alie nesemnificativ(. M#dific(ri difu&e n parenchim, su-estive pentru cir#&a hepatic(. %alculi 3iliari. 2ipertensiune p#rtal( nesemnificativ e5primat(. 4ancreasul ec#-enitate sp#rit( difu& unif#rm. Scinti-rafia ficatului: "imensiuni m#derat m(rite ale ficatului. Splina m(rit( cu acumulare sp#rit(. Scinti-rafic su-estii pentru schim3(ri difu&e n ficat Stadiul dupa %hild)4u-h: ascita a3sent()1p, encefal#patie a3sent() 1p, al3umine) G1,: -Al 1p, 3iliru3inemia) 10,G0 mm#lAl 1p, pr#tr#m3ina) 101N 1p. Se c#nfirm( diagnosticul clinic de: Ciro,5 6e-atic5 de etiologie 4irala 2C! 8a,a acti457e4olu ie -rogresi45. 2i-ers-lenism 8orma se4er5. Colicistit5 cronic5 acalculoas5 :n acuti,are. 9I. TRATA#E T

C-P./01 Oprirea evoluiei Meninerea strii de compensare i inactivitate a bolii Prevenirea decompensrii i complicaiilor Tratamentul complicaiilor n ca de apariie a acestora! $/#$#M23$ 32M2D0C#M23$ /e"imul ) Dieta , "e#cluderea $rasimilor de ori$ine animal% alimente pra&ite% puternic condimentate% alcool% ape $a ate'
(

$/#$#M23$ M2D0C#M23$- 1 04 1! 2! 3! 4! 0n Ciroza hepatica1 Tratament patogenetic: $ab4 ilimarina- "24)m$*3 ori+ i% 3 luni' ",epatoprotector'! ol4 Pentoxifilin 5!)- sol .a/0 )!(12 15) ml i+v per32" de a$re$ant% anti3ibro ant' ol4 Hepasol "5)) ml'2 ,epatoprotector% de into#icant! Luind in considerare ca pacienta prezinta hipersplenism se!er 0 se !a indica 1 $ab4 Prednisolon- 56 m" se administrea a pina la cresterea nr de trombocite si leucocite"1)212 ile'% dupa care se reduce cu cite 1 tableta in saptamina pina cind se a&un$e la 2)m$% apoi se reduce cite &umate de tablet%pna la normali area sau apropierea de indicia normali trombocitari i leucocitari ca mai apoi sa 3ie indicat intervantia c,irur$ical "splenectomie cu crearea anastomo elor porto2cavale'%cu scop de a reduce ,ipertensiunea portal! Tratament simptomatic: ol4 /iboxina72121)ml' i+v "vasodilatator' Plasma nati!a "pentru a ma&ora cantitatea de protrombina si trombocite'! $oate !itaminele" antio#idanti'" Toco3erol' "4etinol' "5cid ascorbic' $ab4 Diu!er 8 5m$ pe i dimineata" diuretic de ansa'! $ab4 #naprilina "pt micsorarea tens4 portale' 1 tab # 2 ori+ i /2C-M#3D#/01 6videnta la medicul de 3amilie 0a 3iecare 326212 luni se e3ectuia a 789 si al3a 3etoproteina" pentru e#cuderea cancerului ,epatic' :ieta 5 $ab4 La"osa 15) m$% 1 tab de 3+ i% 6 luni ",epatoprotector' $ab4 Pentoxifilin 4))m$ 1 tab de 3+ i % 3 luni" anti3ibro ant% antia$re$ant'! $ab4 Diu!er 5 m$ pe i dimineata "diuretic de ansa'! $ab4 #naprilina 1 tab de 2 ori pe i!
1)

5! 6! 7! 8! (!

P/-F0L#9021 .u e#ista pro3ila#ie activa cu vaccine sau cu ;$ speci3ic pentru virusul /! Monitorin$ul si tratamentul adecvat a pacientei! 6vitarea 3olosirii alcoolului% medicamentelor ,epatoto#ice 3ara prescriptia medicului 6#cluderea donarii sin$elui% or$anelor! ;$iena personala stricta!

11

:0:L0-;/#F021 Protocol clinic national </iro a ,epatica de etiolo$ie virala compensate la adult= aprobat de consiliul de e#perti ai M8 2))8! /urs de prele$eri= 9astroenterolo$ie= 2)13% autor pro3!univ :umbrava >lada2Tatiana! ?arrison@s principles o3 ;nternal Medicine % 2)11% capitolul 41!

12

13