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Monitorizao Hemodinmica
Observao dos parmetros fisiolgicos do sistema circulatrio visando a deteco precoce das alteraes possibilitando a interveno teraputica adequada O objetivo primrio assegurar uma perfuso tecidual e oferta de oxignio satisfatrios
Monitorizao Hemodinmica
Rafael Vilanova Lima
Terapia Intensiva Hospital Fluminense Unidade Cardio Intensiva HCN
Monitorizao Hemodinmica
Existe um mtodo perfeito?
- Maior nmero de informaes relevantes - Preciso, de fcil interpretao - Menos invasivo possvel - Variveis contnuas - Avaliao imediata da resposta teraputica
Monitorizao Hemodinmica
Principais perguntas
- Meu paciente est hipo ou hipervolmico? - Como est a perfuso tecidual? - Ele precisa de volume, vasopressores, inotrpicos ou todas esto corretas? - Minhas intervenes esto sendo benficas ou esto prejudicando a dinmica circulatria?
Definies e conceitos
Paciente estvel hemodinamicamente
Estado hemodinmico adequado, sem uso de drogas vasoativas ou qualquer outra forma de suporte cardiovascular
Compensado hemodinamicamente
Hemodinmica adequada, mas s custas de drogas vasoativas ou outra forma de suporte cardiovascular
Hemodinamicamente instvel
Estado hemodinmico anormal e dependente de drogas vasoativas em doses altas ou crescentes ou outras formas de suporte cardiovascular
26/11/2010
Enchimento capilar
Tcnica: comprimir por 5 seg. a falange distal do indicador registrar o tempo de retorno colorao normal normal at 2 seg. Mais til em crianas queda na PA mais tardia
Se a normalidade dos sinais vitais no sinnimo de estabilidade, sinais vitais anormais so importante alerta de gravidade
Dbito urinrio
Diurese < 0,5 ml/Kg/h por 2 h
Eletrocardiograma normal
Ritmo Sinusal Normal
Bradicardia sinusal
FC 50 100 bpm Ritmo Regular Onda P Precede cada QRS Intervalo PR 120 200 ms QRS < 120 ms FC < 50 bpm Comum em jovens e atletas Pode ser secundrio a drogas com ao cronotrpica negativa
26/11/2010
No se identifica onda P Frequncia atrial entre 450 e 700 cpm Resposta ventricular varivel
Flutter Atrial
Frequncia entre 240 e 340 bpm Atividade eltrica atrial organizada Presena das ondas F (dentes de serrote) Graus variados de BAV
Taquicardia Ventricular
> 3 batimentos de origem ventricular (QRS largo) sucessivos FC > 100 bpm se > 30 seg = TV sustentada Mono ou polimrfica
monomrfica
polimrfica
Infradesnvelamento de ST
Ondas caticas Amplitude e frequncia variveis Ritmo de PCR
Fibrilao Ventricular
- Corrente de leso subendocrdica
Assistolia
Ausncia de atividade eltrica Ritmo terminal No esquecer: CA-GA-DA
Oximetria de pulso
Estima a saturao da oxihemoglobina Diferencia o pulso arterial do venoso pela pulsatilidade, logo fornece a frequncia de pulso Relaciona-se com a PaO2 Monitores modernos avaliam as variaes no sinal como marcador de alteraes na perfuso perifrica
26/11/2010
NO!!!
onda amortecida
26/11/2010
Tcnica de inserso
O procedimento se inicia com a assepsia e anti-sepsia da rea a ser puncionada, na situao aqui representada, a veia subclvia esquerda (VSCE), seguida da colocao do campo estril e anestesia do stio de puno.
Vias de Escolha: 1a) VJID 2a) VSCE 3a) VSCD 4a) VJIE 5a) VFE
26/11/2010
Inicia-se ento, a puno venosa profunda, lembrando-se que se o paciente estiver sobre suporte ventilatrio deve-se mant-lo em pausa expiratria ou naqueles respiradores sem este recurso, desconectar o paciente do respirador durante a introduo da agulha atravs do stio de puno.
Uma vez puncionada a veia, utiliza-se a Tcnica de Seldinger, introduzindo o fio guia metlico cuidadosamente para que este no se perca no meio intravascular ou induza arritmias cadacas.
Com o fio guia posicionado no meio intra-vascular, retira-se a agulha e faz-se uma pequena inciso na pele com o bisturi, para se facilitar a instalao do introdutor.
atravs do guia metlico, com movimentos circulares para facilitar a sua progresso.
26/11/2010
Instalam-se ento,as conexes do cateter atravs da sua via proximal (aquela que se localizar no trio direito - neste cateter em azul) e distal (aquela que se localizar na artria pulmonar - em amarelo) ao discofix (conjunto de trs torneiras) que comunicar as vias do cateter ao circuito de monitorizao formado por um extensor rgido conectado ao transdutor. O que permitir a monitorizao das presses intracavitrias.
Antes de se prosseguir com a introduo do catter, deve-se preenche-lo com contedo lquido (soluo: 500 ml SF0,9% + 500Ui a 1000Ui de Heparina), dando flush nas vias proximal e distal, alm de testar a integridade do balonete, insuflando-o com 1,5ml de ar.
Discofix
Via do Balo
Via Proximal
Deve-se ainda instalar a camisa protetora estril e direcionar a via distal (torneira em Azul) para a via do transdutor, ou seja, a via da monitorizao (torneira em Verde).
Deve-se ento zerar o sistema, ou seja, fechar a torneira do transdutor (DOME) para o cateter e abrir para a atmosfera ao nvel do eixo flebosttico (linha axilar mdia no 5 espao intercostal esq.)
Fechado
DOME
Introduz-se o cateter atravs do introdutor at 25 cm (veia cava superior), a partir do qual insufla-se o balonete observando-se as curvas de presso no monitor durante a progresso do catter.
AD: 10-15 cm
VD: 20-35cm
AP: 35-40cm
POAP: 40-50cm
Distncia Inicial at VCS: 1a) VJID = 10-15cm 2a) VSCE= 20-25 cm 3a) VSCD= 15-20cm 4a) VJIE = 15-20 cm 5a) VFE = 35-40 cm
6 - 12 mmHg
26/11/2010
Drogas venodilatadoras ou reduo do tnus venoso (trauma raquimedular) aumentam a capacitncia venosa. Haver reduo da PVC, com reduo apenas relativa da volemia SARA, TEP, DPOC, PEEP elevado (aumento da resistncia vascular pulmonar) elevam a PVC, apesar de hipovolemia comprovada
ZONAS DE WEST
IDEAL
DIFERENAS PAD x POAP Variao Resp Localizao (RX Perfil)
ZONA 3
PAD > POAP <1/2 P.alv. Abaixo AE
ZONA 1 e 2
PAD<POAP 1/2 P.alv. Acima AE
26/11/2010
Hemodinamics: 1994:7(4);3-10
Dbito Cardaco
DC = VS x FC Calculado por termodiluio (temperatura x tempo) Principal determinante do transporte do O2 para os tecidos Depende de 3 variveis: Pr-carga Ps-carga Contratilidade miocrdica (desempenho cardaco)
26/11/2010
VO2 = DC x C(a-v)O2 x 10
Em condies normais a captao de O2 independe da oferta Abaixo de um nvel crtico de DO2, mesmo com o aumento da extrao a VO2 comea a cair. Incio do metabolismo anaerbico e produo de cido ltico Dependncia patolgica da DO2: prejuzo no ajuste da taxa de extrao (ex: sepse)
VO2
Estresse Dor Febre Tremores
SVO2
65 75 %
+
DO2
PaO2 Hb DC
DO2
Hipoxemia Anemia DC
10