Cul es su diagnstico?

Arch Argent Pediatr 2011;109(2):173-174 / 173

Descripcin del caso presentado en el nmero anterior: Absceso renal

Renal abscess
Dra. Mara Eva Ybarraa, Dra. Luca DAmbrosioa y Dra. Alicia Fioravantib
CASO CLNICO Nio de 7 aos que consulta por cuadro febril de 10 das de evolucin, prdida de peso, dolor abdominal y masa dura, en el flanco izquierdo. Se realiza ecografa abdominorrenal: (Figura 1) Rin izquierdo: 110 mm x 33 mm. Imagen en polo inferior, heterognea, de 57 mm x 37 mm, sin vascularizacin, que est aumentada en el resto del parnquima renal. Hallazgo compatible con absceso renal. Se completa la evaluacin con tomografa axial computada (TAC) con contraste endovenoso (EV), que confirma el diagnstico. (Figura 2) Se indica ceftriaxone 50 mg/k/da. Se realiza drenaje percutneo del absceso. Hemocultivos y urocultivo: negativos Material purulento del drenaje: desarrolla Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR). Cumple tratamiento EV con ceftriaxone (14 das), clindamicina (18 das) y rifampicina por va oral (6 das). Buena evolucin y remisin completa. Se otorga el alta tras 20 das. COMENTARIO El absceso renal y el perirrenal son muy infrecuentes en pediatra, pero corresponde tenerlos en cuenta como diagnsticos diferenciales en un paciente con fiebre (prolongada o no) y dolor abdominal o lumbar.1,2 El absceso renal puede generarse por tres vas: hematgena, ascendente a travs del tracto urinario o por contigidad con estructuras vecinas luego de cirugas abdominales o urolgicas recientes.1 El absceso perirrenal proviene de la acumulacin de material purulento entre la cpsula renal y la fascia de Gerota, y es secundario a la ruptura de un absceso renal.1,2 Segn su localizacin, los abscesos se dividen en corticales o corticomedulares. La mayora de los corticales provienen de una siembra hematgena (en 90% se aisla Staphylococcus aureus a partir de piel, cavidad bucal, odos, pulmones o huesos);
a. Servicio de Emergencias. b. Servicio de Imgenes. Hospital de Nios Pedro Elizalde. Correspondencia: Dra. Mara Eva Ibarra: eva_ybarra@hotmail.com Recibido: 3-4-10 Aceptado: 4-11-10

y suelen ser nicos. Habitualmente no hay factores predisponentes para la infeccin. Los de localizacin corticomedular implican, por lo general, una patologa del tracto urinario (obstruccin, infeccin). Los grmenes ms frecuentes son bacterias gramnegativas (enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa). Pueden aislarse Cndida y Aspergillus, especialmente en individuos inmunosuprimidos.1,2 En el caso presentado, la infeccin cutnea reciente, y el examen de orina normal, orienta a posible siembra hematgena. El diagnstico microbiolgico se realiza por urocultivo, hemocultivo o cultivo de material de la lesin. El diagnstico por imgenes se realiza con la ecografa, que muestra masas esfricas, hipoecognicas o anecognicas, con paredes engrosadas e irregulares y refuerzo acstico posterior. La TAC con contraste endovenoso es el estudio que define la extensin de la lesin y permite visualizar una o ms imgenes con densidad heterognea, reas hipodensas centrales y realce perifrico tras el contraste endovenoso. La resonancia magntica nuclear (RMN) puede indicarse en casos de alergia al material de contraste o insuficiencia renal.2 El tratamiento depende del tamao del absceso y del cuadro clnico. Se debe utilizar antibioticoterapia endovenosa con aminoglucsido y un betalactmico
FIGURA 1. Ecografa Doppler renal
Rin izquierdo: 110 mm x 33 mm, aumentado de tamao con respecto al contralateral con aumento de la vascularizacin. En el polo inferior se observa imagen ovoidea hipoecognica heterognea, de 57 x 37 mm, que no deforma ni altera el seno renal, rodeada por aumento de la ecogenicidad de la grasa perirrenal (edema). (Flecha). Con el modo Doppler se observa aumento de la vascularizacin perifrica. Imagen compatible con absceso renal.

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antiestafiloccico2 y luego continuar segn antibiograma en caso de rescate microbiolgico. Asimismo, corresponde tener en cuenta el creciente aumento de cepas SAMR al elegir el antibitico adecuado.5 El tratamiento antibitico puede ser la nica teraputica, en caso de abscesos pequeos, menores a 3 cm. En abscesos de entre 3-5 cm debera complementarse con la puncin percutnea. Si el absceso es mayor de 5 cm, fracas la puncin, el paciente es
FIGURA 2. TAC abdominorrenal con contraste endovenoso
El rin izquierdo se observa aumentado de tamao, en su valva anterior se visualiza una imagen de bordes mal denidos y densidad heterognea, con reas hipodensas centrales y realce perifrico tras la administracin de contraste EV. Dicha imagen (crculo negro) se extiende hacia el espacio pararrenal anterior, sin plano claro de clivaje con las estructuras adyacentes y mide 46 mm (DT) x 45 (DAP) x 9 mm (DL). Dilatacin de pelvis renal sin visualizacin de urter homolateral en las imgenes tardas.

inmunosuprimido o est sptico, se deber realizar drenaje percutneo sumado a la antibioticoterapia.1,3,4 CONCLUSIONES El absceso renal es de difcil diagnstico en pediatra y, por su baja frecuencia se debe tener en cuenta este diagnstico en nios con cuadros febriles y dolor abdominal, lumbar o en flanco, que no se expliquen por infecciones ms comunes en la edad peditrica. Ante la sospecha, la realizacin de la ecografa en primera instancia (que suele estar disponible en la guardia) permitir aproximarse al diagnstico correcto e indicar el tratamiento adecuado, con la consiguiente disminucin de la morbimortalidad. n
1.

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Presentacin del nuevo caso clnico

En el prximo nmero se publicar el diagnstico, manejo y tratamiento de este caso.
Caso clnico: Nia de 6 aos de edad, previamente sana, con residencia transitoria en la provincia de Corrientes desde hace 4 meses, lejos de su madre. Consulta por presentar el ltimo mes fiebre intermitente, astenia, anorexia, adelgazamiento, sudoracin nocturna y lesiones eritemato-escamosas en zonas flexo-extensoras. Recibi antibiticos y corticoides tpicos sin respuesta. Al examen se observa: regular estado general, febril y adelgazada, lesiones drmicas eritemato-escamosas, papulares y ulceradas en codos, rodillas, tobillos, palmas y articulaciones metacarpo e interfalngicas de manos e interfalngicas distales de pies. (Figura 1). Edema y eritema periorbitario, edema en labios y manos y enantema en carrillos. Adenopatas en zonas cervical, submaxilar, axilar e inguinal derechas sin hepato-esplenomegalia. Presenta debilidad muscular y artralgia en manos y tobillos que compromete las actividades de la vida diaria y catarro con tos inefectiva.
FIGURA 1

Cual es su diagnstico? Mononucleosis Dermatomiositis Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoidea juvenil Leucemia linfoblstica aguda

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