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Rev Sade Pblica 2002;36(5):576-83


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Perfil dos acidentes de trabalho em refinaria de petrleo Occupational accidents in an oil refinery in Brazil
Carlos Augusto Vaz de Souza a e Carlos Machado de Freitas b
Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade, Centro Nacional de Epidemiologia, Fundao Nacional de Sade, Ministrio da Sade. Braslia, DF, Brasil. bCentro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
a

Descritores Acidentes do Trabalho. Sistemas de registros. Indstria Petroqumica. Gerenciamento de Segurana. Sade Ocupacional.

Resumo Objetivo O trabalho em refinarias de petrleo envolve o risco de acidentes triviais e ampliados. Os dados nacionais apontam para a relevncia dos acidentes nesse setor. Assim, realizou-se pesquisa com o objetivo de identificar o perfil e avaliar a adequao dos instrumentos de registro dos acidentes de trabalho em refinaria. Mtodos Foram padronizadas e analisadas informaes referentes aos acidentes de trabalho nas atividades de produo e manuteno registradas em uma refinaria de petrleo do Estado do Rio de Janeiro, no ano de 1997. A populao estudada constituiu-se de 153 pessoas, sendo 83 trabalhadores prprios lesionados e 69 trabalhadores terceirizados lesionados. As variveis analisadas foram: tipo de acidente, modo de operao e funo do trabalhador lesionado. Resultados Em relao aos trabalhadores prprios, houve predominncia dos chamados acidentes triviais (54,2%) e quanto ao modo de operao, houve concentrao dos acidentes nas atividades em operao normal (62,9%). Quanto aos trabalhadores terceirizados, os acidentes triviais (75,5%) tiveram predominncia mais acentuada; e quanto ao modo de operao, houve um domnio quase total dos acidentes na atividade de manuteno (96,8%). Concluses Os resultados mostraram um perfil de acidentes que afeta principalmente os nveis hierrquicos mais baixos, concentrando-se de modo geral nas atividades de manuteno, alm da necessidade de modificaes no sistema de registro e investigao de acidentes por parte da empresa. Abstract Objective Work in oil refineries involves the risk of minor to major accidents. National data show the impact of accidents on this industry. A study was carried out to describe accident profile and evaluate the adequacy of accident reporting system. Methods Data on all accidents reported in an oil refinery in the state of Rio de Janeiro for the year 1997 were organized and analyzed. The study population consisted of 153
Parcialmente financiado pela Pesquisa Estratgica da ENSP/FIOCRUZ, pela Fundao de Amparo Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ, Processo n. E-26/171.305/199-INST) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq, Processo n. 300860/96-0). Trabalho realizado no Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana. Escola Nacional de Sade Pblica. Fundao Oswaldo Cruz. Baseado na dissertao de mestrado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz; 2000. Recebido em 18/7/2001. Reapresentado em 27/2/2002. Aprovado em 9/5/2002.

Keywords Accidents, occupational. Registries. Petroleum Industry. Safety manegement. Occupational health.

Correspondncia para/ Correspondence to: Carlos Machado de Freitas Av. Leopoldo Bulhes, 1480 Manguinhos 21041-210 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: carlosmf@ensp.fiocruz.br

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injury cases, 83 hired and 69 contracted workers. The variables were: type of accident, operation mode and position of the worker injured. Results Among hired workers, minor accidents predominated (54.2%) and they occurred during regular operation activities (62.9%). Among contracted workers, there also predominated minor accidents (75.5%) in a higher percentage, but they occurred mainly during maintenance activities (96.8%). Conclusions The study results showed that there is a predominance of accidents in lower hierarchy workers, and these accidents occur mainly during maintenance activities. There is a need to improve the companys accident reporting system and accident investigation procedures.

INTRODUO A partir da II Guerra Mundial, a mudana da base do carvo para o petrleo como matriz energtica associada ao rpido avano na tecnologia de snteses qumicas e de processos industriais, possibilitou o aumento no nmero e na capacidade de produo das refinarias de petrleo, que oferecem inmeros e graves riscos em todas as suas atividades.5,14 De acordo com Glickman et al8 (1992) as refinarias tiveram os maiores ndices de acidentes graves em indstrias de processo qumico (IPQ) no mundo, entre 1945 e 1989, com cinco bitos ou mais. Os ocorridos em refinarias de petrleo corresponderam a 27% do total de eventos e 15% do total de vtimas, sendo os trabalhadores os mais afetados.8 Como observaram Ferreira & Iguti4 (1996), o trabalho dos petroleiros tem como caractersticas principais ser uma atividade complexa, contnua, coletiva e perigosa. Envolve no s os acidentes triviais,12 mas tambm os acidentes ampliados que, incluindo materiais txicos, explosivos e inflamveis, tem resultado em mltiplas conseqncias aos trabalhadores, s comunidades vizinhas, s indstrias e ao meio ambiente.5,7 No Brasil, as representaes sindicais dos petroleiros vm permanentemente rememorando o carter perigoso da atividade do refino do petrleo para os trabalhadores pelos acidentes como: 1972, REDUC, Duque de Caxias (RJ), 38 bitos e afetando principalmente membros de uma brigada de emergncia; 1982, REVAP, So Jos dos Campos (SP), 11 bitos; 1998, REGAP, Betim (MG), seis bitos. Embora no se constituam em refinarias, mas tambm envolvam a produo e o armazenamento de petrleo, podemos lembrar os acidentes que ocorreram em plataformas de petrleo da Bacia de Campos (RJ), tais como o de 1984 na PCE, que resultou em 38 bitos, e o da P-36,
*www.scielo.br

em maro de 2001, que resultou em 11 bitos.7,13 Dados nacionais do Departamento de Segurana e Sade no Trabalho (DSST/MTE), com base em dados brutos de benefcios concedidos pelo Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS/MPAS), apontam tambm para a relevncia dos acidentes no setor de refino de petrleo. Em 1997, dentro do grupo de atividade econmica Fabricao de Coque, Refino de Petrleo, Elaborao de Combustveis Nucleares e Produo de lcool (definido pela Classificao Nacional de Atividades Econmicas CNAE), ocorreram 1.397 acidentes com afastamento superior a 15 dias, 113 acidentes que provocaram incapacidade parcial permanente, 47 acidentes que provocaram invalidez permanente e 17 acidentes fatais. Esse grupo se destaca dentro da classe de atividade econmica Indstrias de Transformao, estando em primeiro lugar nas categorias acidentes com afastamento superior a 15 dias, acidentes que provocaram incapacidade parcial permanente e acidentes que provocaram invalidez permanente e em segundo lugar nos acidentes fatais em termos dos coeficientes nmero de acidentes por 100.000 trabalhadores empregados.1 Este quadro pode ser ainda mais grave se for considerado que esses dados no englobam os acidentes envolvendo trabalhadores de empresas prestadoras de servio. Na rea de sade pblica, o nmero de trabalhos relacionados discusso de acidentes de trabalho bastante reduzido em face da gravidade dos nmeros de acidentes de trabalho no Pas. Por exemplo, em pesquisa realizada na SCIELO (Bireme),* de 1997 a 2001 sobre os artigos que tratam de acidentes de trabalho, foram encontrados 21 textos, sendo que apenas um6 trata do tema no setor petrleo, estando restrito aos situados em plataformas de petrleo. Considerando o impacto sobre a sade e o meio ambiente dos acidentes no setor de petrleo, parti-

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cularmente nos dois ltimos anos, coloca-se como objetivo do presente artigo contribuir para fornecer subsdios para as aes de vigilncia em sade do trabalhador (AVST) e aes preventivas em IPQ, especialmente em refinarias de petrleo; identificar o perfil dos acidentes de trabalho ocorridos na refinaria no ano de 1997 e avaliar a adequao dos instrumentos de registro dos acidentes. A realizao do presente estudo resultou do trabalho dos autores em aes de investigao sobre as condies de trabalho e segurana na maior refinaria de petrleo do Estado do Rio de Janeiro, conduzidas pelo Ministrio Pblico do Trabalho (MPT). Tais investigaes envolveram tambm o Conselho Estadual de Sade do Trabalhador do Estado do Rio de Janeiro (CONSEST) e o Conselho Regional de Engenharia e Arquitetura (CREA-RJ). Nas fases preparatrias tambm atuou o Sindicato dos Petroleiros do Municpio de Duque de Caxias. MTODOS O estudo baseia-se na padronizao e anlise das informaes constantes das documentaes relativas ao registro de acidentes de trabalho na empresa em questo. O tratamento das informaes teve como referncia sistemas oficiais de informao e estudos especficos para IPQs, sendo estes: o Major Accident Reporting System (MARS), sistema de informao oficial da Unio Europia para os acidentes industriais que envolvem materiais perigosos,2,11 que serviu de base para um melhor detalhamento dos diferentes modos de operao; os estudos de Rundmo 12,13 (1992 e 1994) sobre condies de trabalho em plataformas de petrleo do Mar do Norte, que permitiram melhor especificar os acidentes triviais e, combinado com o MARS, serviram de base para detalhar os diferentes tipos de acidentes. As fontes de dados utilizadas foram de trs tipos: comunicaes de acidentes de trabalho (CAT); relatrios de acidentes com leso (RAL); notificaes de acidentes de trabalho de empreiteiras (NATE). Esses conjuntos de dados representam o universo de acidentes de trabalho registrados na refinaria de petrleo no ano de 1997. A CAT o instrumento de notificao de acidentes de trabalho do INSS/MPAS. As informaes nele contidas obedecem a uma padronizao que independe do tipo de setor econmico. Essas informaes abrangem dados sobre a empresa (nome, localizao e cdigo de atividade econmica), sobre o trabalhador acidentado (incluindo sua funo) e sobre o evento acidental (data, horrio, local, objeto causador, des-

crio do evento e partes do corpo do trabalhador atingidas). O RAL registra os acidentes que lesionaram os trabalhadores da empresa proprietria da refinaria. Os principais campos presentes no RAL so os seguintes: data, nome do trabalhador, cargo (funo) do trabalhador lesionado, local, natureza da leso, localizao da leso, fonte da leso, causa imediata, causa bsica, medidas de preveno propostas, descrio do acidente, condio ambiente, ato inseguro. A NATE registra os acidentes sofridos pelos trabalhadores de empresas contratadas. Os principais itens da notificao so os seguintes: tipo de acidente: tpico ou trajeto/com afastamento, sem afastamento ou sem leso; data e horrio; nome do trabalhador; funo; empresa; modo de operao (espao para assinalar uma das opes: normal, hora extra, parada ou parada de emergncia); local; EPI (Equipamento de Proteo Individual) disponvel; condio ambiental; condio pessoal; natureza da leso; local da leso; fonte da leso; descrio do acidente e informaes adicionais por parte do acidentado, do seu supervisor direto, do tcnico de enfermagem e do tcnico de segurana da empresa contratada. Tanto o RAL como a NATE, provavelmente seguindo o direcionamento da legislao previdenciria refletido na CAT, tem como referncia o trabalhador individual, ou seja, um RAL ou uma NATE so produzidos para cada trabalhador acidentado (em ambos h um campo a ser preenchido com o nome do trabalhador). Em relao s trs categorias de acidentes de trabalho constantes da legislao previdenciria - tpico, de trajeto, doena do trabalho/doena profissional, trabalhou-se com os acidentes de trabalho tpicos e de trajeto, dada a ausncia de registro de doenas nos instrumentos analisados. Optou-se por trabalhar os dados da maneira como estes se encontravam divididos pela empresa, ou seja, em dois grupos de trabalhadores. Desta maneira, as estatsticas que proporcionavam uma base para a etapa de anlise foram geradas separadamente para os acidentes com os trabalhadores prprios e com os trabalhadores terceirizados. De acordo com dados do

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Sindicato dos Petroleiros de Duque de Caxias, correspondiam, respectivamente, a um universo geral de 2.139 e 2.300 trabalhadores.15 Especificamente, para a anlise dos acidentes os dados brutos foram os seguintes nmeros: 83 trabalhadores prprios lesionados (fontes: RAL e CAT) e 119 trabalhadores terceirizados lesionados (fontes: NATE e CAT). Tendo em vista a presente anlise ter sido focada nos acidentes diretamente relacionados com o processo de produo propriamente dito, para os trabalhadores terceirizados s foram includos os que atuam nas atividades de manuteno e conservao, dado seu trabalho direto nas unidades industriais, ficando este universo limitado a 64 eventos que resultaram em 69 trabalhadores lesionados. No foram includos os acidentes com trabalhadores terceirizados nas atividades de alimentao, apoio administrativo e transporte, tendo em vista que tais atividades tm muito pouca influncia sobre a segurana do sistema, ainda que possam sofrer as conseqncias de um descontrole das condies de segurana em acidente de grandes propores. As variveis analisadas foram as seguintes: tipo de acidente, modo de operao e funo do trabalhador lesionado. Na tipificao dos acidentes, alm dos eventos como exploses, incndios e emisses, comuns em refinarias de petrleos, foram tambm considerados os choques eltricos, quedas e rompimento de mate-

rial, chamados por Rundmo 12 (1992) de acidentes triviais. Optou-se por no atribuir modo de operao aos acidentes tipificados como trajeto, trnsito interno e externo. RESULTADOS Acidentes com leso dos trabalhadores prprios Tipo de acidente x funo do trabalhador Os acidentes triviais, tais como choques mecnicos (n=21) constituram o tipo de acidente mais freqente entre os trabalhadores prprios, com 25,3% dos casos, seguido das ocorrncias de vazamentos/ emisses (n=17), com 20,5% dos casos e das quedas e/ou rompimentos de material (n=8), com 9,7% dos casos (Tabela 1). A funo operador de processamento foi identificada como a que apresentou o maior nmero de trabalhadores lesionados (Tabela 1; 24 (28,9% do total). Os maiores ndices, em seqncia, foram operador industrial especializado (n=11; 13,3%) e operador de transferncia e estocagem (n=9; 10,8%). Operador de processamento corresponde ao nvel mais baixo entre os operadores e mais diretamente envolvido com a atuao no campo, em proximidade com os equipamentos. O operador industrial especializado corresponde ao nvel intermedirio e o operador de sistemas industriais (trs trabalhadores lesionados, 3,6%) ao nvel mais elevado.

Tabela 1 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios pela funo exercida em refinaria de petrleo no ano de 1997.
Tipo de acidente com leso Operador process. 7 7 4 1 1 1 1 1 1 Operador indl. esp. 5 1 1 1 1 2 11(13,3%) Operador transf./ estocagem 3 2 2 1 1 9(10,8%) Auxiliar segurana 1 1 1 2 1 6(7,3%) Operador utilidades 1 2 1 4(4,8%) Mecnico Operador sistemas industriais 1 1 1 3(3,6%) Outros Total

Choques mecnicos Vazamento/emisses Quedas e rompimento de material Quedas Contato c/ superfcies quentes No definido Contato c/ substncia qumica Choques eltricos Contato c/ superfcies escorregadias/irregulares Contato com corpo estranho Contato com capim Tentativa de assalto Acidente de trnsito (interno) Acidente de trnsito (externo) Trajeto Total

2 1 1 4(4,8%)

1 5 1 5 2 1 1 5

21(25,3%) 17(20,5%) 8(9,7%) 6(7,2%) 6(7,2%) 3(3,6%) 2(2,4%) 2(2,4%) 2(2,4%) 1(1,2%) 1(1,2%) 1(1,2%) 2(2,4%) 1(1,2%) 10(12,1%)

24(28,9%)

22(26,5%) 83(100%)

Fontes: CAT: Comunicaes de Acidentes de Trabalho RAL: Relatrios de Acidentes com Leso NATE: Notificaes de Acidentes de Trabalho de Empreiteiras

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Tipo de acidente x modo de operao Quanto ao modo de operao, a Tabela 2 destaca os percentuais das atividades de operao normal, 62,9% (n=44), e manuteno, com 15,7% (n=11). Os nmeros espelham uma concentrao dos acidentes nas atividades em operao normal, em detrimento da manuteno, atividade hoje exercida por um quantitativo significativamente maior de trabalhadores terceirizados. Acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados Tipo de acidente x funo do trabalhador Em relao ao tipo de acidente, a Tabela 3 mostra terem sido os choques mecnicos o principal tipo de acidente entre os trabalhadores terceirizados, com 42,1% (n=29) do total. Em seqncia, temos as quedas e rompimentos de material (14,5%; n=10), os vazamentos/emisses (13,1%; n=9) e as quedas de nvel (10,2%; n=7).

A funo ajudante foi identificada como a mais presente na Tabela 3, com 36 trabalhadores lesionados (52,2% do total), seguida pelas funes caldeireiro (n=9; 13,0%) e montador de andaime (n=6; 8,7%). Tipo de acidente x modo de operao Quanto ao modo de operao, a Tabela 4 mostra um domnio quase total dos acidentes na atividade de manuteno (96,8%, n=62; somatrio dos acidentes em manuteno durante parada e manuteno em geral), algo proporcional ao fato de ser exatamente a manuteno a atividade concentradora do maior contingente de trabalhadores terceirizados na refinaria. A atividade de manuteno em parada se destacou, correspondendo a 57,8% (n=37) do total. Ao se totalizar os dados dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios e terceirizados, pde-se indicar a atividade de manuteno como a que mais expe os trabalhadores ao risco de leses. No ano de 1997 a manuteno foi o modo de operao envolvi-

Tabela 2 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores prprios pelo modo de operao envolvido na refinaria de petrleo no ano de 1997.* Tipo de acidente com leso Normal 13 12 2 3 4 2 2 1 2 1 1 1 Manuteno 3 3 1 1 1 1 1 Emergncia 2 1 Parada/ Partida 1 1 1 Outros 2 4 Total 21(30,0%) 17(24,3%) 8(11,4%) 6(8,6%) 6(8,6%) 3(4,2%) 2(2,9%) 2(2,9%) 2(2,9%) 1(1,4%) 1(1,4%) 1(1,4%)

Choques mecnicos Vazamentos/emisses Queda e rompimento de material Quedas Contato com superfcies quentes No definido Contato com substncia qumica Choques eltricos Contato com superfcies escorregadias/irregulares Contato com corpo estranho Contato com capim Tentativa de assalto

Total 44(62,9%) 11(15,7%) 4(5,7%) 4(5,7%) 7(10,0%) 70(100%) *Os acidentes de trnsito e os acidentes de trajeto no foram includos na Tabela, uma vez que suas especificaes por modo de operao no faz sentido.

Tabela 3 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados pela funo exercida na refinaria de petrleo no ano de 1997. Tipo de acidente com leso Choques mecnicos Queda e rompimento de material Vazamento/emisses Quedas Contato com superfcies escorregadias/irregulares Contato com superfcies quentes Contato com corpo estranho Contato com objeto cortante (faca) Contato com substncia qumica Acidente de trnsito (interno) No definido Trajeto Total Ajudante 18 6 5 2 1 1 2 1 36(52,2%) Caldeireiro 4 3 1 1 9(13,0%) Montador andaime 2 1 2 1 6(8,7%) Encanador 3 1 4(5,8%) Outros 4 2 4 1 1 1 1 14(20,3%) Total 29(42,1%) 10(14,5%) 9(13,1%) 7(10,2%) 4(5,8%) 2(2,9%) 2(2,9%) 2(2,9%) 1(1,4%) 1(1,4%) 1(1,4%) 1(1,4%) 69(100%)

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do em 48,0% dos acidentes (n=73) computados nas Tabelas 2 e 4, contra 28,9% de acidentes relacionados operao normal (n=44). DISCUSSO Como uma observao de carter geral, destaca-se a coexistncia, em uma refinaria de petrleo, de duas lgicas distintas de presena e manifestao de riscos e acidentes, que adicionam variabilidade e complexidade a este sistema de produo.3,10 Paralelamente aos riscos catastrficos especficos do processamento de compostos qumicos inflamveis e txicos, geradores potenciais de acidentes ampliados como exploses, incndios e vazamentos/emisses, detectou-se a existncia de riscos simples e comuns a uma grande variedade de atividades de trabalho industrial menos qualificado, associados a ocorrncia de acidentes triviais como quedas de nvel, acidentes envolvendo a manipulao de mquinas/ ferramentas e choques eltricos. Em relao aos acidentes com trabalhadores prprios podem ser observados os seguintes aspectos. No que se refere ao tipo de acidente, proporcionalmente houve uma predominncia dos chamados acidentes triviais, assim identificados por no estarem relacionados ao aspecto perigoso caracterstico das indstrias qumicas, o processamento de substncias qumicas em altas vazes, temperaturas e presses. Os acidentes triviais - choques mecnicos, quedas e/ ou rompimentos de material, quedas de nvel, contatos com superfcies quentes, choques eltricos e contatos com superfcies escorregadias/irregulares, responderam por 54,2% (n=45) dos acidentes. O elevado percentual de vazamentos/emisses (20,5%) representa uma situao que merece ateno especial, na medida em que o descontrole das substncias qu-

micas processadas pode ser considerado o fato potencialmente mais perigoso neste tipo de indstria, por exemplo, antecedendo a ocorrncia de incndios e exploses, com um nico evento podendo afetar mltiplos trabalhadores. No que diz respeito aos operadores verificou-se a existncia de uma relao inversamente proporcional entre o posicionamento hierrquico da funo comparada ao sistema de produo e o seu grau de exposio s situaes e eventos de risco. Quanto ao modo de operao, o acidente mais grave foi o que lesionou trs trabalhadores durante uma partida do sistema de energia. Este exemplo mostra que a diversidade de manobras exigida em partidas de subsistemas, sistemas ou unidades em instalaes antigas e com baixa automao como as da refinaria estudada faz estes momentos estarem includos entre os mais complexos e crticos para as equipes de operao, com reflexos diretos em termos de segurana.9 Em relao aos acidentes com trabalhadores terceirizados observaram-se os seguintes aspectos. Houve tambm uma predominncia mais acentuada dos acidentes triviais, que somados, responderam por 75,5% (n=52) dos trabalhadores lesionados. Os vazamentos/emisses tiveram um destaque menor entre os trabalhadores terceirizados em comparao com os trabalhadores prprios. No entanto, um desses eventos foi o que resultou no maior nmero de trabalhadores terceirizados lesionados, cinco - (um caldeireiro e quatro ajudantes), representando bem o carter potencialmente perigoso e coletivo - que nesse caso se concretizou - deste tipo de acidente. Este acidente atingiu tambm dois trabalhadores prprios, totalizando sete vtimas.

Tabela 4 Tipificao dos acidentes com leso dos trabalhadores terceirizados pelo modo de operao envolvido na refinaria de petrleo no ano de 1997.* Tipo de acidente com leso Choques mecnicos Quedas e rompimento de material Vazamento/emisses Quedas Contato com superfcies escorregadias/irregulares Contato com superfcies quentes Contato dom corpo estranho Contato com objeto estranho (faca) Contato com substncia qumica No definido Manuteno em parada 16 4 6 1 2 2 2 2 1 1 Manuteno em geral (excl. parada) 11 5 3 4 2 Armazenamento Carregamento/ descarregamento 1 Total

1 -

28(43,8%) 10(15,6%) 9(14,1%) 5(7,8%) 4(6,2%) 2(3,1%) 2(3,1%) 2(3,1%) 1(1,6%) 1(1,6%)

Total 37(57,8%) 25(39,0%) 1(1,6%) 1(1,6%) 64(100%) *Computados apenas os acidentes das empresas de manuteno e conservao; entre estes, os acidentes de trnsito e os acidentes de trajeto no foram includos na Tabela, uma vez que as suas especificaes por modo de operao no faz sentido.

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Tambm se verificou a existncia de uma relao inversamente proporcional entre o posicionamento do trabalhador terceirizado hierarquicamente e em relao ao seu grau de exposio s situaes e eventos de risco. A funo ajudante, caracterizada por ser ocupada por pessoas com pouca ou nenhuma capacitao profissional, menor experincia, recebendo menores salrios, foi identificada como a que mais sofreu acidentes e de maior vulnerabilidade aos riscos especficos das atividades de manuteno e do trabalho em uma refinaria de petrleo. Em relao ao modo de operao, destacam-se os perigos relacionados s atividades de manuteno, que estiveram presentes na grande maioria dos acidentes, principalmente para os trabalhadores terceirizados. Foi exatamente durante uma parada para manuteno que ocorreu o vazamento/emisso que lesionou sete trabalhadores. O trabalho de manuteno em parada significativamente diferenciado do trabalho de manuteno permanente ou realizado em condies normais, apresentando caractersticas que explicam, embora no justifiquem, esta freqncia elevada de acidentes. Trata-se de um trabalho concentrado, levado a cabo por um elevado contingente de trabalhadores de diferentes empresas terceirizadas contratadas para a realizao de atividades especficas durante um perodo de tempo previamente delimitado. Realizadas as observaes referentes aos resultados, destacam-se trs limitaes fundamentais, que devem ser revertidas, relacionadas aos registros dos acidentes. Isto porque esses registros so a base tanto para o desenvolvimento de um sistema de controle e preveno, como para AVST mais eficazes nas IPQs. Em primeiro lugar, a prtica de um registro de acidente para cada trabalhador lesionado, dissociada de uma estratgia de registro de eventos, que podem ocasionar ou no mltiplas leses ou fatalidades, acaba por restringir a visibilidade do carter perigoso e coletivo do trabalho em refinarias de petrleo. O trabalho em refinarias de petrleo envolve um grande nmero de operaes simultneas em um espao fsico reduzido, propiciando a exposio dos trabalhadores aos riscos e agentes relacionados a diversas outras atividades realizadas a sua volta, alm daqueles referentes sua prpria atividade. Em segundo lugar e associado ao primeiro aspecto, h o problema da prpria conformao do registro de acidentes existente na refinaria, com a empresa proprietria produzindo um relatrio e as empresas contratadas preenchendo outro tipo de relatrio. A combinao desses dois aspectos dificultou, por

exemplo, a deteco da gravidade real do evento que atingiu um total de sete trabalhadores, dois prprios e cinco terceirizados. Esse caso exemplifica a inadequao de um sistema de registro em que o acidente tem como eixo o trabalhador individual e a empresa a qual ele pertence e no o evento e suas conseqncias. Em terceiro lugar, as refinarias de petrleo, assim como todas as IPQs, constituem sistemas caracteristicamente complexos e perigosos, demandando formas especficas de anlises e registros de seus acidentes, sejam triviais,12,13 sejam ampliados.2,11 A adoo de uma lgica previdenciria para o registro dos acidentes, pelo fato de ter de ser geral o bastante para atender diversidade dos acidentes de trabalho em diferentes setores da economia, constitui um fator limitante na capacidade das empresas envolvidas (a refinaria e as contratadas) registrarem e agirem preventivamente sobre os acidentes, alm de dificultar bastante as AVST rotineiras neste tipo de indstria. A padronizao das informaes constantes de relatrios de acidentes se coloca como uma das contribuies do presente artigo, mostrando a possibilidade de formas especficas de registros para IPQs, embora no se possa ter a pretenso de que o trabalho aqui realizado possa se considerar uma referncia absoluta a ser seguida. De qualquer forma, exerccios de sistematizao de informaes como o realizado no presente artigo so teis para o estabelecimento de um terreno comum que permita comparaes entre diferentes situaes e a formulao de estratgias mais globais de atuao sobre os riscos industriais em determinadas atividades econmicas e regies por parte dos rgos pblicos responsveis e pelo movimento sindical. A possibilidade de aplicao dessa sistematizao de informaes para as AVST parece importante, tendo sido realizada anteriormente inspeo nas dependncias da refinaria de petrleo aqui estudada. Na ocasio da citada investigao, a equipe tcnica de assessoria ao MPT orientou o procurador a solicitar empresa, entre outros documentos, os relatrios dos acidentes ocorridos no ano anterior ao da investigao. Acredita-se que uma contribuio deste tipo de sistematizao indicar aspectos a ser aprofundados a mdio e longo prazo, como etapas de um processo de investigao que possa render transformaes mais duradouras, incluindo a a montagem de um sistema de informao que seja capaz de capturar a diversidade e complexidade dos acidentes de trabalho e ambientais nas IPQs, entre estas as refinarias de petrleo.

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Como concluses, que podem ser generalizveis para outras empresas e situaes encontrveis nas IPQs, encontram-se: A primeira, circunscrita ao mbito da empresa, refere-se necessidade do estabelecimento de um relatrio nico para cada evento (acidentes), resolvendo, por exemplo, as questes dos tratamentos heterogneos dos acidentes envolvendo trabalhadores prprios e terceirizados e da vinculao dos relatrios com as leses individuais sofridas pelos trabalhadores. Para ser abrangente, a produo do relatrio deve englobar todos os grupos de atores relevantes e envolvidos em cada evento. A segunda, mais voltada para os rgos pblicos, se refere necessidade de se revisar e aperfeioar todo o processo de preparao, planejamento, treinamento e fiscalizao relacionado s paradas gerais de manuteno, dada a ineficcia quanto garantia da

segurana e da sade dos trabalhadores e dos procedimentos atuais de trabalho, revelada pelos nmeros elevados de acidentes com trabalhadores terceirizados apresentados no item Acidentes com leses dos trabalhadores tensionados. Um estudo aprofundado das ocorrncias de acidentes em paradas anteriores pode ser ponto de partida para estimular discusses e aes que impliquem nesse aperfeioamento. No se pode deixar de frisar que mudanas do porte das aqui esboadas tm relao com a manuteno de uma vigilncia constante por parte da sociedade, seja pela intensificao de AVST e investigao de acidentes por parte dos rgos pblicos responsveis, realizadas por equipes interdisciplinares e interinstitucionais, priorizando as grandes empresas geradoras de riscos ambientais e sade, seja pela articulao dessas aes com os movimentos organizados dos trabalhadores e de outros segmentos da sociedade interessados.

REFERNCIAS
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