Sedacion

ANESTESIA REGIONAL Sedacin en Anestesia Regional
ANESTESIA REGIONAL
GENERALIDADES
SEDACIN EN ANESTESIA REGIONAL
AUTORES:
PIEDAD CECILIA ECHEVERRY MARN

Especialista en Anestesiologa y Reanimacin, Universidad de Antioquia, Medelln. Especialista en Anestesiologa Peditrica, Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE. Anestesiloga del Servicio de Ciruga Infantil, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln
JAIME JARAMILLO MEJA Especialista en Anestesiologa y Reanimacin. Universidad El Bosque Fundacin Santa Fe de Bogot, Bogot DC. Especialista en Anestesiologa Peditrica, Universidad Autnoma de Mxico, Hospital Infantil Federico Gmez, Mxico DF. Coordinador Nacional del Comit de Anestesiologa Peditrica de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin, SCARE. Anestesilogo de la Unidad de Ciruga Ambulatoria de la Clnica Palermo. Anestesilogo del Servicio de Ciruga Ambulatoria de la Unidad de Servicios el Salitre, Compensar. Bogot DC.
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ANESTESIA REGIONAL TABLA DE CONTENIDO

Pgina Sedacin en Anestesia Regional Introduccin Definicin Indicaciones Ventajas y utilidades de la sedacin Requisitos bsicos para administrar sedacin Niveles de sedacin Tcnicas y medicamentos Opiodes Remifentanil Fentanilo Citrato Ketamina Benzodiazepinas Midazolam Alfa 2 agonistas Dexmedetomidina Barbitricos Propofol Gases anestsicos Esquemas recomendados de sedacin Vigilancia del nivel de sedacin ndice Bispectral Escalas de Evaluacin Clnica
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Complicaciones y riesgos Conclusiones Lecturas Recomendadas
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SEDACIN EN ANESTESIA REGIONAL
Piedad Echeverry Marn Jaime Jaramillo Meja
Introduccin
Las tcnicas de anestesia regional son cada vez ms populares, gracias a la gran cantidad de beneficios que ellas ofrecen. El creciente desarrollo de la ciruga ambulatoria en los ltimos aos ha obligado a los anestesilogos a preocuparse por disminuir los costos hospitalarios y las complicaciones perioperatorias, mientras los pacientes exigen comodidad, y las instituciones demandan protocolos de sedacin, con el fin de estandarizar las diferentes tcnicas, hacer ms gil el cuidado de los pacientes y garantizar mejores resultados. Las tcnicas de anestesia regional responden a todas estas necesidades, siempre y cuando se haga una adecuada seleccin del procedimiento quirrgico y del paciente, para asegurar la colaboracin necesaria y mantener una buena comunicacin con el grupo quirrgico. A pesar de estas precauciones, es casi imposible abolir por completo la ansiedad y la respuesta metablica y neuroendocrina que desencadenan la aplicacin de un bloqueo nervioso y la ciruga; por esta razn, la mayora de las veces es necesario realizar los procedimientos con la ayuda de alguna forma de sedacin, pues esto mejora la efectividad y la aceptacin del bloqueo. Desafortunadamente, no existe un protocolo de sedacin diseado especficamente para el complemento de las tcnicas de anestesia regional. El objetivo de ste texto es describir los beneficios, las indicaciones y las contraindicaciones de los medicamentos y las tcnicas que se emplean para administrar sedacin durante una ciruga ambulatoria realizada con anestesia regional.
Definicin
La sedacin puede considerarse un proceso que incluye un conjunto de acciones dirigidas a lograr que el paciente se encuentre tranquilo, cmodo, libre de dolor y de malos recuerdos
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mientras se realiza un procedimiento diagnstico o teraputico. Esta intervencin teraputica puede realizarse mediante diferentes maniobras fsicas y psicolgicas, y mediante el uso de uno o varios medicamentos; como no es prctico definir los niveles de la sedacin farmacolgica de acuerdo a la concertacin plasmtica, se definen unos grados aproximados de sedacin de acuerdo con algunos parmetros clnicos. No obstante, el nivel de sedacin realmente depende del efecto clnico del medicamento, pues con el mismo medicamento, a diferente dosis, se puede lograr en forma progresiva ansiolisis, sedacin de diferente profundidad y anestesia. Es decir, que el nivel de sedacin no depende del medicamento, ni de la va de administracin, sino del resultado final en el estado de conciencia. El principal objetivo de la sedacin es lograr que el paciente este apacible y sosegado, con el mximo de seguridad y con el mnimo de efectos secundarios, mientras se lleva a cabo con xito cualquier procedimiento.
Indicaciones
Existen muchos argumentos para justificar el uso de la sedacin cada vez que se realiza un procedimiento que pueda resultar angustiante, molesto o doloroso para el paciente, como es la aplicacin de inyecciones e infiltraciones. Pocas veces se puede esperar que un bloqueo satisfaga todas las necesidades anestsicas y complazca a todos los interesados en la ciruga; como consecuencia de este hecho, durante aos prevaleci cierta desconfianza a la anestesia regional y muchos la consideraban una tcnica inadecuada porque requera de dos intervenciones diferentes: una, la anestesia general o la sedacin, para mantener al paciente en absoluta quietud y sin recuerdo del acto operatorio; y la otra, la anestesia regional, para ofrecer analgesia. Afortunadamente, estas prevenciones han venido desapareciendo gracias a que hoy se dispone de tcnicas de sedacin que facilitan la realizacin de cualquier tcnica de anestesia regional, y a que su uso permite realizar de manera ambulatoria procedimientos quirrgicos ms complejos. Cuando se administra sedacin, los bloqueos pueden completarse con xito ms frecuentemente y la calidad de los mismos suele ser mayor, algunas complicaciones relacionadas directamente con la puncin pueden disminuirse y el sufrimiento del paciente es menor. Aunque estos beneficios fsicos y emocionales son evidentes, la eficacia de la sedacin es difcil de determinar, dado que se desconoce con exactitud cuantas veces debe renunciar el anestesilogo a realizr las tcnicas de anestesia regional por rechazo o falta de colaboracin del paciente, cuantos bloqueos son calificados como fallidos debido a que el
paciente se mueve o se siente incomodo durante ciruga, cuantas complicaciones pueden ser atribuidas a las condiciones adversas del paciente durante las maniobras para realizar el bloqueo y cuantos pacientes consideran que sufrieron agresin fsica y maltrato afectivo o catalogan la ciruga como una experiencia traumtica como consecuencia de la ausencia de sedacin o de una sedacin insuficiente. No obstante, el uso rutinario de la sedacin asociado a la anestesia regional no es una prctica universalmente aceptada; es ms, muchos expertos recomiendan realizar la anestesia loco-regional con el paciente despierto o bajo los efectos de una sedacin muy superficial. La aplicacin de anestesia regional bajo sedacin profunda o anestesia general se objeta porque existe la probabilidad de aumentar las complicaciones graves; este incremento de la morbilidad puede deberse a que la sedacin misma agrega complicaciones y a que ella dificulta el diagnstico precoz y el tratamiento oportuno de las problemas relacionados con la anestesia regional. Varios reportes de casos mencionan una mayor incidencia de dao neurolgico y de toxicidad sistmica cuando se realiza el bloqueo con el paciente anestesiado o profundamente sedado, debido que es ms probable hacer una inyeccin intra vascular, subaracnoidea o intraneural cuando el paciente ha perdido la capacidad para reaccionar frente a las parestesias o al dolor de una inyeccin intraneural y la habilidad para reportar ms tempranamente los signos clsicos de la toxicidad sistmica o de una complicacin regional. Adems, realizar la puncin con el paciente anestesiado o sedado agrega dificultades tcnicas a la anestesia regional, porque no es posible usar la parestesia como un parmetro confiable para ubicar el nervio, y entonces es necesario guiarse por parmetros anatmicos, por seales clnicas, como la perdida de la resistencia, o por el estimulador de nervio perifrico; tambin, es ms difcil evaluar la evolucin del bloqueo y sus efectos simpticos, sensitivos y motores. Si bien es cierto que todas estas objeciones pueden ser ciertas, la evidencia cientfica que las soporta es poco slida. Varios estudios multicntricos recientes, con un nmero importante de pacientes adultos bloqueados bajo sedacin y de nios en los cuales la puncin y la infiltracin se realiz bajo anestesia general, han reportado que la incidencia de estos problemas es muy baja; tampoco se ha demostrado que la incidencia de complicaciones neurolgicas o sistmicas sea realmente mayor en estos pacientes; an ms, en teora la probabilidad de dao neurolgico por la puncin y por la instrumentacin de las venas y de las arterias en la regin femoral o en el cuello debera aumentar tambin cuando estos
procedimientos se hacen bajo anestesia general o sedacin, hecho muy frecuente en la practica, pero no existen reportes en este sentido, ni se considera inadecuado canalizar una arteria femoral o una vena yugular bajo sedacin o anestesia. Por otra parte, se ha reportado que en el paciente sedado o anestesiado, el movimiento brusco involuntario de la extremidad es un signo fidedigno de inyeccin intraneural que puede reemplazar al reporte verbal de dolor que pudiera hacer un paciente despierto. Tambin se ha demostrado en estudios de laboratorio que el umbral convulsivo de los anestsicos locales se eleva en presencia de medicamentos sedantes, lo cual incrementa la tolerancia a estos efectos txicos, pero no se tiene certeza si el umbral de toxicidad disminuye de manera similar o si por el contrario se aumenta, lo cual reducira el margen de seguridad de los anestsicos locales. Como puede verse, la discusin continua abierta, porque para tomar la decisin de administrar sedacin deben ponerse en un lado de la balanza los riesgos de no sedar y en el otro los riegos de sedar; el problema es que el peso especficos de cada uno de estos factores no ha sido determinado. En opinin de algunos, los beneficios reales superan con creces los riesgos potenciales, y lo importante es hacer entender al paciente, al cirujano y al equipo quirrgico los beneficios que se obtienen con las tcnicas de anestesia regional cuando ellas se asocian al uso de cualquier tcnica de sedacin. Otros, consideran que los bloqueos deben ser realizados con un mnimo de sedacin, suficiente apenas para reducir las molestias de la puncin, pues esto podra incrementar la seguridad del procedimiento. Por todos los motivo expuestos, la decisin de aplicar cualquier tcnica de sedacin siempre debe ser individualizada, porque las indicaciones pueden provenir de la condicin clnica o de la voluntad del paciente, de la magnitud de las incomodidades que genera el procedimiento anestsico o quirrgico, de la eficacia o de las caractersticas clnicas de la tcnica de anestesia regional utilizada, de las habilidades o preferencias del anestesilogo y del cirujano y de las condiciones de la institucin donde se realiza el procedimiento. En pocas palabras, la sedacin debe asegurar que el paciente va a permanecer libre de ansiedad, con el menor compromiso de el estado de conciencia, para que regrese a su casa en las mismas condiciones que ingreso a la institucin de salud donde va a ser atendido; si ello es posible, la sedacin esta indicada. en un paciente ambulatorio.
La tabla 1 resume las indicaciones para
administrar sedacin durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional
Tabla 1. Indicaciones para administrar sedacin durante un procedimiento que se va a realizar con anestesia regional en un paciente ambulatorio.
Factor condicionante
Indicacin
Nios Muy ansioso Factores de psicolgico riesgo riesgo
Comentarios
Pocas veces toleran una puncin despiertos. Mayor frecuencia de rechazo, de fracasos y de insatisfaccin con el bloqueo. Fobias, malas experiencias previas, situaciones angustiantes asociadas a la ciruga, alteraciones psicoafectivas. Enfermedad coronaria, hipertensin arterial severa, arritmias cardacas, sndromes convulsivos, Presin. Iintracerebral elevada. Debe respetarse, salvo que exista una contraindicacin formal para administrar la sedacin.
Paciente
Factores fsico
de
Manifiesta expresamente su deseo de recibir sedacin. Muy doloroso Infiltraciones extensas o en zonas muy inervadas (palma de la mano, plantas de los pies, genitales) punciones mltiples Muy perturbador Ruidos, movimientos, posiciones incomodas, Procedimiento equipos especiales, reas muy congestionadas o ambientes hostiles. Muy prolongado Cansancio, dolor de espalda y de nuca, molestias por le torniquete Riesgo de lesin por el Neumotrax, hematomas, lesiones nerviosas o movimiento vasculares Tcnica de Bloqueo parcial de los Bloqueos de campo en el tronco, bloqueos anestesia regional impulsos aferentes selectivos de nervios perifricos, uso de torniquete en territorios no cubiertos por el bloqueo, estmulos propioceptivos intensos. Condiciones de trabajo Ciruga oncolgica, amputaciones, accidentes, difciles pacientes conflictivos, procedimientos complejos o mltiples, tcnicas nuevas, etc Cirujano Manifiesta Se puede respetar su deseo si no existe una expresamente su deseo contraindicacin formal para administrar la de realizar la ciruga sedacin y el paciente esta de acuerdo. con sedacin. Condiciones Poca experiencia con la tcnica de anestesia desfavorables regional, dificultades para establecer empata con el paciente o con los compaeros de Anestesilogo trabajo Prefiere administrar Puede hacerlo si no existe una sedacin contraindicacin formal para administrar la sedacin y el paciente esta de acuerdo.
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Cumple con todos los Cuenta con los todos los elementos necesarios Institucin requisitos necesarios para administrar la sedacin, para vigilar sus efectos y para tratar las posibles complicaciones
Ventajas y utilidades de la sedacin

El momento en el cual se inicio la sedacin y la depresin de la respuesta a los estmulos molestos o dolorosos alcanzada durante la misma determinan la tolerancia del paciente al bloqueo anestsico y a procedimiento quirrgico. Por consiguiente, la efectividad del bloqueo nervioso y de la sedacin, la comunicacin permanente con el grupo quirrgico, la rapidez en la recuperacin y la reduccin de los efectos adversos a un nivel mnimo, determinan la satisfaccin del paciente con todo el proceso anestsico y Tambin, quirrgico. se deben conocer las alternativas farmacolgicas disponibles, el monitoreo
intraoperatorio necesario y el personal mdico y de enfermera presente en el quirfano y en las reas de recuperacin. Por estas razones, la recomendacin actual es concertar con el paciente el tipo de anestesia que va a recibir e individualizar la tcnica de sedacin, de acuerdo a su estado de ansiedad y a su capacidad para tolerar el procedimiento con un adecuado nivel de colaboracin. La tabla 2 enumera las ventajas que brinda una adecuada sedacin como complemento de la anestesia regional. Tabla 2. Ventajas que brinda una adecuada sedacin como complemento de la anestesia regional. Ventajas de realizar una tcnica de anestesia regional con sedacin Disminuye la ansiedad y el nerviosismo del paciente. Mejora el comportamiento del paciente. Aumentan la tolerancia del paciente al procedimiento quirrgico y anestsico. Contribuye a inducir un estado libre de tensin en el equipo de salud. Evita el recuerdo de eventos dolorosos o de experiencias desagradables durante la intervencin. Conserva la capacidad de comunicacin verbal del paciente durante el acto quirrgico. Disminuye la respuesta adrenrgica al estrs respiratorios y psicolgicos. y modula sus efectos hemodinmicos,
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Facilita una recuperacin rpida y un despertar agradable despus del procedimiento. Brinda analgesia sistmica y complementa la analgesia de la anestesia regional.
Requisitos bsicos para administrar sedacin

Cuando se habla de sedacin para anestesia regional en ciruga ambulatoria, se presume que todas estas condiciones bsicas se cumplen de manera natural, pues el procedimiento debera ser realizado por un mdico anestesilogo en un quirfano. Sin embargo, no se puede ignorar que una porcin importante de la ciruga ambulatoria se realiza en consultorios o en quirfanos localizados por fuera de una institucin hospitalaria y es all donde cualquier incumplimiento o violacin de estos requisitos, aumenta el riesgo de presentar complicaciones serias o de sufrir efectos adversos que pueden poner en peligro la vida del paciente o dejar graves secuelas. En consecuencia, muchas instituciones y sociedades cientficas (Sociedad Americana de Anestesia, Academia Americana de Odontlogos Pediatras, Colegio Americano de Mdicos Urgentlogos, Colegio Americano de Radilogos y Academia Americana de Pediatra, entre otros) han establecido diversas guas de sedacin, con el fin de estandarizar las polticas y los requisitos necesarios para administrar sedacin; el cumplimiento estricto de cada uno de estos requisitos, garantizan mayor seguridad y calidad en la atencin de los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos bajo anestesia regional y sedacin, pues disminuyen los riesgos y complicaciones secundarias a este tipo de procedimientos. Los requisitos bsicos necesarios se resumen en la tabla 3. Tabla 3. Requisitos bsicos para administrar sedacin en quirfanos extrahospitalarios y consultorios. Requisito Caractersticas reas amplias con suficiente espacio para el trnsito de camillas,
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Locativos
maquina de anestesia y monitores Adecuada iluminacin en el rea quirrgica Suficientes tomas de energa y extensiones necesarias para el funcionamiento de los equipos Fuentes de oxgeno cercanas al paciente y funcionando adecuadamente Equipos de succin con extensiones hasta el paciente Mquina de anestesia con ventilador y oxgeno Tanques de oxgeno de reserva para situaciones de emergencia
Locativos
maquina de anestesia y monitores Adecuada iluminacin en el rea quirrgica Suficientes tomas de energa y extensiones necesarias para el funcionamiento de los equipos Fuentes de oxgeno cercanas al paciente y funcionando adecuadamente Equipos de succin con extensiones hasta el paciente Mquina de anestesia con ventilador y oxgeno Pulsoxmetro, cardioscopio y presin arterial no invasiva. Seguimiento clnico estricto Tanques de oxgeno de reserva para situaciones de emergencia Vigilancia del paciente durante el procedimiento. bsica Elaboracin del registro anestsico y consignar tolerancia en al la historia clnica y la la procedimiento
Personal
presentacin de complicaciones
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Cnulas de Guedel (orales) y cnulas nasofarngeas en diferentes tamaos Mscaras faciales en todos los tamaos Laringoscopio y valvas para intubacin curvas (Macintosh) y rectas (Miller) en todos los tamaos Va area Tubos endotraqueales en todos los tamaos Gua o estilete para intubacin orotraqueal Mscaras larngeas clsica y de intubacin en todos los tamaos Combitubo Amb o Ayre Rees con oxgeno Carro de paro con desfibrilador Reanimacin cardiopulmonar Medicamentos de emergencia: adrenalina, vasopresina, nitroglicerina, lidocaina, naloxona. atropina, dopamina, succinilcolina, nitropusiato, amiodarona, flumazenil,
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Consentimiento informado firmado por el paciente o su tutor responsable Evaluacin preanestsica realizada el da anterior al
procedimiento Preparacin del paciente Ayuno completo Vena perifrica canalizada Explicacin de la tcnica anestsica Evaluacin del estado de ansiedad Oxgeno suplementario por cnula nasal o ventury. Seleccin de la Diseo de protocolos para sedacin tcnica de Individualizar la tcnica de acuerdo a cada caso en particular sedacin Zona de recuperacin cercana al quirfano Fuentes de oxgeno y succin disponibles y cercanos a cada paciente Cuidado postanestsico y recuperacin Enfermera o mdico presente en el rea Evaluacin del nivel de sedacin residual y efectos adversos de la sedacin Niveles de sedacin El nivel de sedacin ideal se determina de acuerdo al estado de ansiedad del paciente y a la respuesta frente al estmulo quirrgico. La sociedad americana de anestesiologa y la academia americana de pediatra han clasificado la profundidad de la sedacin en diferentes niveles, de acuerdo al grado de conciencia y a la respuesta que se observa frente a diferentes estmulos, lo cual sirve para determinar la necesidad de intervenciones adicionales sobre la
Equipos de monitoreo bsico para cada paciente
va area y en algunos casos, de iniciar soporte ventilatorio. Habitualmente, para la mayora de bloqueos, el objetivo es lograr un nivel de ansiolisis o de sedacin conciente; sin embargo, en algunos casos, es necesario alcanzar niveles ms profundos de sedacin, a pesar del aumento en la incidencia de los efectos adversos y de la prolongacin en el tiempo de recuperacin del paciente.
Figura 1. Niveles de sedacin Tcnicas y medicamentos Siempre se deben emplear tcnicas no farmacolgicas de sedacin y de analgesia. En esta categora se incluyen la educacin, el uso de tcnicas conductuales y cognoscitivas, las medidas de distraccin, y los estmulos fsicos placenteros. El tratamiento de la ansiedad y del dolor perioperatorio empieza durante el preoperatorio, con la educacin y con la informacin apropiada; siempre resulta muy benfico explicar de manera simple, real y honesta de lo que el paciente puede sentir durante y despus de ciruga; al paciente se le debe informar que la puncin puede ser molesta y dolorosa, pero se le debe advertir que estos incomodidades duran poco, que ayudan a aliviar el dolor postoperatorio, y que potencian el efecto de los medicamentos analgsicos, los cuales se prescribirn despus de la ciruga. Las tcnicas conductuales, como la imaginacin guiada, la hipnosis, la musicoterapia y las actividades ldicas, son tiles para aliviar la ansiedad y la angustia durante todo el proceso perioperatorio. La distraccin con conversaciones amenas, con
revistas o libros interesantes, as como los estmulos fsicos trmicos (calor) y tctiles (masajes suaves y repetitivos) en la zona de la puncin antes y despus del procedimiento mejoran la tolerancia al mismo y la percepcin final de la atencin recibida. Todas estas medidas no farmacolgicas, cualquiera de ellas o varias al mismo tiempo, siempre son tiles porque pueden llegar a reemplazar los medicamentos o a reducir la dosis necesaria para controlar la ansiedad y lograr que el paciente se este quieto y tranquilo aplicacin del bloqueo y la ciruga. Luego de evaluar la respuesta a estas medidas y antes de seleccionar los frmacos que se consideren indicados, es conveniente analizar las necesidades del paciente, pues en algunos casos se requiere brindar mayor ansiolisis y en otros casos, es ms importante la analgesia. La analgesia durante el procedimiento y en el postoperatorio inmediato est determinada principalmente por la calidad y por la efectividad del bloqueo nervioso; los ms ortodoxos critican el empleo en infusin o en dosis repetidas de medicamentos analgsicos, como los opiodes o la ketamina, luego de haber realizado la puncin porque lo consideran inoficioso y lo consideran una muestra de inseguridad por parte del anestesilogo o una falla en la tcnica del bloqueo; sin embargo, el uso de estos medicamentos mejora la aceptacin del paciente porque, as el bloqueo sea exitoso, durante la ciruga frecuentemente se perciben muchas sensaciones molestias (cansancio y calambres por la posicin, ruidos, vibraciones o corrientazos por el uso de aparatos, fastidio por el torniquete), y porque ellos ayudan a disminuir la dosis de los hipnticos, pues tienen un efecto sinrgico supra-aditivo, con lo cual se mejora la calidad y la seguridad de la sedacin. Los medicamentos ms empleados en sedacin para anestesia regional se pueden clasificar as: durante la
Halogenados
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Se recomienda usar medicamentos con inicio de accin breve, rpido metabolismo y corta duracin. Uno de los objetivos prioritarios de la sedacin en anestesia regional para ciruga ambulatoria es proporcionar una recuperacin rpida, para ofrecer a los pacientes mayor seguridad y permitir una circulacin gil de los quirfanos y de las salas de cuidado postanestsico; en consecuencia, los medicamentos empleados para la sedacin no deben acumularse dentro del organismo ni provocar efectos secundarios por recirculacin. A continuacin se presentan los medicamentos ms tiles, y se describen sus propiedades, caractersticas y tcnicas de empleo. Opiodes Remifentanil Es un agonista del receptor opiode con inicio de accin rpido y corta duracin. Logra un rpido equilibrio entre la concentracin sangunea y la concentracin cerebral y su accin farmacolgica se observa en 1 2 minutos, tiene un rpido metabolismo y distribucin, y su efecto clnico desaparece en 5 10 minutos despus de suspender la infusin. El remifentanil no tiene metabolismo heptico, pulmonar ni por colinesterasas plasmticas; es hidrolizado por estearasas plasmticas y tisulares no especficas, en ms del 95% de su concentracin; de sta hidrlisis resultan metabolitos derivados del cido carboxilico, los cuales son inactivos y se excretan por el rin, con una vida media de eliminacin de 90 minutos. Debido a este perfil farmacocintico su administracin es recomendada en pacientes con falla renal o heptica; sin embargo, se reduce su eliminacin, hasta en un 25%, al igual que ocurre con los pacientes ancianos; por estos motivos, se recomienda disminuir la dosis en un 50%, e ir titulando gradualmente la infusin. A pesar de estos beneficios, la administracin de remifentanil requiere una estrecha vigilancia de la funcin cardiorrespiratoria, debido a su capacidad de producir depresin respiratoria y cardiovascular, que estn directamente relacionados con la dosis y la velocidad de infusin. Estos efectos adversos se producen por estmulo directo del receptor opioide mu, que ocasiona depresin respiratoria, rigidez muscular o trax leoso, bradicardia e hipotensin; afortunadamente, ellos revierten rpidamente al suspender la infusin, y. en caso contrario, revierten con la administracin de antagonistas opioides como la Naloxona. Es importante resaltar, que debido al rpido metabolismo de este frmaco, se debe garantizar una adecuada analgesia postoperatoria, pues una vez se ha suspendido la infusin, el paciente puede experimentar rpidamente una sensacin
dolorosa despus de que desaparece el efecto clnico del remifentanil, pero este hecho no se presenta cuando se ha combinado con una tcnica de anestesia regional; los efectos adversos se presentan mas frecuentemente en pacientes de alto riesgo como son los ancianos y los pacientes crnicamente enfermos o debilitados, y cuando se emplean dosis altas en infusiones rpidas, o cuando se combina con otros sedantes. En los ltimos aos el remifentanil ha venido ganando adeptos para la induccin y el mantenimiento de la anestesia y como parte del cuidado anestsico monitorizado (M.A.C: Monitored Anaesthetic Care). Inicialmente, el medicamento ms utilizado para el cuidado anestsico monitorizado era el propofol, pero actualmente este favoritismo se ha inclinado hacia el remifentanil porque adems de la analgesia proporciona una sedacin controlable a un costo similar o menor. Parte de su xito se debe a que su efecto es distinto al de los otros derivados de la morfina, porque deprime el registro electroencefalogrfico y el anlisis biespectral de las ondas cerebrales y puede producir amnesia a dosis clnicas; otro argumento en su favor es perfil farmacocintico, ya que su metabolismo rpido permite titular el efecto clnico y este guarda una estrecha correlacin con la concentracin plasmtica. La dosis inicial y el mantenimiento de la infusin deben ser siempre individualizadas, de acuerdo a la edad del paciente, las enfermedades asociadas y el estado clnico general; los estudios de analgesia mantenida por el paciente con un dispositivo de T.C.I. ( Target Controled Infusin) reportan que con una concentracin plasmtica entre 0.5 3.5 ng/ml se obtiene una analgesia adecuada, sin depresin respirotaria; la tabla 4 muestra la dosis recomendada para pacientes adultos, sanos o con condiciones mdicas estables (clasificacin ASA II III); es importante advertir que cuando se combina el remifentanil con otros medicamentos, como el propofol, las benzodiazepinas, el oxido nitroso y los halogenados, la concentracin plasmtica efectiva para analgesia se reduce sensiblemente, y por ello se recomienda disminuir la dosis a la mitad o menos. Tabla 4. Dosis recomendada de remifentanil para pacientes adultos y sanos. Mtodo Infusin continua Inicio de la dosis 90 segundos antes del bloqueo Mantenimiento despus del bloqueo 0,01 0,1 g/Kg/min Dosis 0,2 - 1 g/Kg/minuto
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Fentanilo Citrato El fentanilo tambin provoca analgesia y sedacin, pero como la mayora de los narcticos no produce amnesia. Acta sobre los receptores del sistema nervioso central (SNC), mdula espinal y receptores tisulares perifricos y por ser un frmaco muy lipoflico, el fentanil alcanza rpidamente niveles en el sistema nervioso central; despus de administrar un bolo intravenoso de 2 g/Kg, su efecto clnico se hace evidente entre 60 y 90 segundos, tiempo que es el recomendado para aplicar el fentanilo antes de iniciar un bloqueo; el fentanil se metaboliza en el hgado, y su principal metabolito es el norfentanil, el cual no posee ningn efecto farmacolgico. La duracin del efecto clnico en personas sanas vara entre 45 a 60 minutos; los efectos adversos como los trastornos en la ventilacin y la depresin respiratoria son comunes a todos los opioides y dependen directamente de la dosis administrada y de la velocidad en la inyeccin; la rgidez de los msculos del trax por fentanil se presenta por efecto directo sobre la transmisin dopaminrgica en el cuerpo estriado. Las dosis deben ser tituladas de acuerdo a factores como la edad, el peso, las enfermedades coexistentes, la duracin del procedimiento quirrgico y el nivel de dolor postoperatorio. La tabla 5 muestra las dosis intravenosas sugeridas para pacientes sanos, ASA II o ASA III. Dosis mas altas (> 5 g/Kg ) usualmente se reservan para cirugas mayores, no ambulatorias, y solo deben ser administradas cuando el paciente recibe soporte ventilatorio, debido al riesgo de depresin respiratoria que representa el empleo de estas dosis. Los pacientes ancianos o enfermos crnicos debilitados presentan depresin respiratoria y cardiovascular con mayor frecuencia, por lo cual se recomienda disminuir la dosis un 30 a 40%. La combinacin con otro tipo de opioides, sedantes, hipnticos o antihistamnicos aumenta el riesgo de apnea, de hipoxia e de hipercapnia, y el uso concomitante con gases anestsicos o anestesias conductivas (epidural o espinal) se relaciona con una mayor incidencia de hipotensin y bradicardia; en conclusin, el fentanil debe administrarse con precaucin en los pacientes ancianos. Tabla 5. Dosis recomendada de Fentanilo para pacientes adultos y sanos.
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Mtodo Bolo inicial Infusin continua Ketamina
Dosis 2 g/Kg 0,01 0,04 g/Kg/min
Momento de aplicacin 1 2 minutos antes de iniciar el bloqueo anestsico De acuerdo con la necesidad clnica.
Este agente tiene efectos analgsicos y produce una anestesia diferente a la convencional, porque no deprime el sistema nervioso central, no acta sobre receptores opioides ni sobre el tallo cerebral, no produce depresin respiratoria, mantiene el tono muscular y los reflejos de la va area. La ketamina acta bloqueando los receptores de N-metil de aspartato (NMDA) que estn presentes en la mdula espinal y el sisitema nervioso central; interrumpe selectivamente las vas de transmisin somatosensitivas hacia el cerebro y deprime el sistema tlamo-neocortical, bloqueando las conexiones entre la corteza cerebral, la sustancia reticular activada y el sistema lmbico. Por estos motivos, aunque el paciente no est inconsciente ni dormido, no reacciona frente a los estmulos dolorosos, ni tiene recuerdo de ellos; a este conjunto de efectos producidos por la ketamina se les conoce tambin como anestesia disociativa. En la prctica clnica se utiliza la ketamina como premedicacin, para la induccin anestsica, en infusin continua como parte de una tcnica intravenosa total, en dosis nica para procedimientos de corta duracin y como sedacin y analgesia para las cirugas con anestesia regional, pues es el nico medicamento que provoca los tres efectos deseados: analgesia, sedacin y amnesia. Su farmacocintica es atractiva para los pacientes ambulatorios. Despus de aplicar un bolo por va endovenosa se observa el efecto clnico en aproximadamente 30 segundos, y si se utiliza la va intramuscular, este efecto se observa en 3 a 4 minutos; sin embargo, el bolo inicial debe aplicarse lentamente. (en 60 segundos aproximadamente, para evitar reacciones de taquicardia, hipertensin y apnea; se recomienda diluir esta dosis con solucin salina, agua estril o dextrosa al 5% para evitar dolor en el momento de la inyeccin. . Los estudios farmacocinticos reportan que la sedacin se obtiene a concentracin plasmtica que oscilan entre 1 y 2 mcg/ml; la ketamina presenta una rpida redistribucin a los tejidos perifricos, hgado, pulmn, cerebro y tejido graso y su metabolismo es principalmente heptico; su efecto clnico es relativamente corto, porque despus de un bolo intravenoso usualmente su efecto desaparece en 10 a 15 minutos, y por va muscular desaparece en 15 a
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25 minutos. La tabla 6 describe las dosis utilizadas para administrar sedacin conciente en procedimientos con anestesia regional . La ketamina tiene algunas desventajas pues induce sialorrea, que puede favorecer la presentacin de un laringoespasmo, provoca efectos sicolgicos adversos y tiene una vida media larga; recientemente, ha renacido el inters por este medicamento, ya que se ha desarrollado una forma S, que tiene mas potencia, vida media mas breve y menos efectos adversos que la mezcla racmica que hemos utilizado por aos. No se recomienda el uso de la ketamina en pacientes con riesgo de presentar crisis hipertensivas, transtornos del ritmo cardiaco, shock sptico, hipertensin endocraneana y transtornos psiquitricos; siempre se debe monitorizar la funcin cardiaca y respiratoria, porque despus de la aplicacin del bolo inicial es frecuente observar una elevacin en la presin arterial y de la frecuencia cardiaca, e incluso pueden aparecer arritmias cardiacas con colapso cardiovascular; tambin, puede desencadenar apnea o depresin respiratoria; stos efectos son ms comunes cuando se administran dosis altas o se hace una inyeccin rpida de la dosis. El paciente que ha recibido ketamina puede presentar reacciones de delirio, agitacin y confusin durante el despertar; por este motivo, se recomienda administrar siempre una benzodiazepina, y para prevenir los problemas con la va area, se recomienda administra una dosis de atropina para disminuir la cantidad de las secreciones orofarngeas. Tabla 6. Dosis recomendada de Ketamina para pacientes adultos y sanos. Mtodo Dosis Bolo Va de administracin Intravenosa Intramuscular Dosis intermitentes Dosis de mantenimiento Infusin continua Benzodiazepinas
Dosis 0,5 2 mg/Kg 5- 10 mg/Kg
Momento de aplicacin 1 minuto antes de iniciar el bloqueo 5 minutos antes de iniciar el bloqueo
50% del bolo inicial aplicado. Se repite el nmero de veces necesario de acuerdo al nivel de sedacin deseado. 10 30 mcg / Kg/min
Midazolam Esta benzodiazepina de accin ultracorta se utiliza para la premedicacin, la induccin anestsica, como anticonvulsivante y para brindar sedacin en ciruga o en la unidad de cuidados intensivos. El Midazolam ejerce su efecto farmacolgico al actuar sobre el receptor benzodiazepnico del sistema nervioso central y aumenta la actividad del sistema GABArgico; produce ansiolsis, sedacin, amnesia, y dependiendo de la dosis utilizada, tambin produce inconciencia. A diferencia de los opioides, el Midazolam carece de propiedades analgsicas, pero comparte con ste tipo de medicamentos, sus efectos adversos sobre el sistema respiratorio y el sistema cardiovascular, porque provoca apnea, depresin respiratoria, prdida de los reflejos de la va area, hipotensin y colapso cardiovascular. Despus de un bolo intravenoso de midazolam, se observa el efecto farmacolgico en 5 a 7 minutos y su efecto clnico dura entre 45 y 60 minutos, aproximadamente. Las dosis de mantenimiento por bolos usualmente corresponden al 25 a 50% de la dosis inicial calculada y se repiten de acuerdo al nivel de sedacin deseado; sin embargo, con el fin de disminuir la respuesta hemodinmica, el midazolam debe inyectarse lentamente y se recomienda no repetir la dosis antes de 5 minutos de la ltima aplicacin; las dosis sugeridas en la tabla 7 aplican para pacientes sanos, adultos, menores de 60 aos, ASA II o III y sin contraindicaciones para la administracin de benzodiazepinas. Tabla 7. Dosis recomendada de Midazolam para pacientes adultos y sanos. Va Intramuscular Intravenosa Mtodo Bolo Bolo Infusin continua Dosis 0,07 0,08 mg/Kg 0,02 0,05 mg/Kg 0,02 0,1 mg/Kg/hora anestsico 5 - 10 minutos antes de iniciar los bloqueos anestsicos Mantenimiento intraoperatorio Momento 1 hora antes de iniciar el procedimiento
Los efectos adversos son mas frecuentes en nios, ancianos o personas con enfermedades crnicas respiratorias, falla renal o falla heptica. Por este motivo, se recomienda iniciar con dosis bajas, e incrementarlas hasta lograr el efecto farmacolgico deseado. Por otra parte, el midazolam tiene metabolismo heptico, y ste produce compuestos cuya actividad es
similar a la del medicamento original; estos metabolitos son excretados por la orina y su depuracin renal se ve afectada en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad heptica o renal, obesidad, enfermedades crnicas debilitantes, en ancianos y en nios. No se recomienda su uso en pacientes con hipersensibilidad a la droga ni en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho, y se debe utilizar con precaucin en pacientes con enfermedades crnicas o cuando se combina con otros medicamentos sedantes o depresores del SNC. Siempre se debe tener disponible el flumazenil, para revertir los efectos colaterales ocasionados por el midazolam. Las complicaciones mas graves de este medicamento se deben al compromiso de los sistemas respiratorio y cardiovascular; sin embargo, el efecto revierte fcilmente con la administracin de oxgeno, al realizar maniobras de permeabilizacin de la va area y al estmular el paciente; slo en un pequeo porcentaje se requiere la administracin de vasopresores o flumazenil. Alfa 2 agonistas Dexmedetomidina Este medicamento produce sedacin y analgesia. Estimula selectivamente los receptores alfa 2 adrenrgicos localizados en el Locus Cerleus del SNC y modula la produccin de neurotransmisores, como norepinefrina y serotonina, en las vas descendentes del dolor. Fue aprobado por la FDA en 1999 y actualmente est indicado para administrar sedacin y analgesia en procedimientos con anestesia regional y sedacin en la unidad de cuidados intensivos por un periodo de tiempo menor de 24 horas; adems, disminuye los requerimientos de otros sedantes y anestsicos. Aunque acta principalmente sobre los receptores alfa 2, se observa un estmulo sobre los receptores alfa 1 cuando se administran dosis altas o inyecciones rpidas, y ste se manifiesta clnicamente con hipertensin y taquicardia, las cuales desaparecen al disminuir la dosis de infusin. Como la dexmedetomidina no tiene ningn efecto sobre los centros respiratorios del tallo cerebral, con las dosis clnicas recomendadas no produce alteraciones sobre el patrn respiratorio. No hay todava estudios suficientes para recomendar su uso en la poblacin peditrica. Solamente se administra por va intravenosa y su accin se hace evidente 5 a 10 minutos despus de un bolo inicial, que debe ser seguido por una infusin continua y es frecuente observar la recuperacin del efecto farmacolgico 10 a 15 minutos despus de suspender la
infusin. Su metabolismo es bsicamente heptico, de donde se derivan metabolitos inactivos, los cuales se excretan por la orina y en menor proporcin por las heces (4%). No se han descrito casos de dependencia fsica o adiccin a este medicamento; sin embargo , la interrupcin abrupta de los agonistas alfa 2 adrenrgicos, despus de un uso prolongado, desencadena un efecto de rebote manifestado por nerviosismo, ansiedad, agitacin, hipertensin arterial, taquicardia y cefalea; stos sntomas son secundarios a la inhibicin en la accin de los receptores alfa 2, predominando el efecto de los receptores alfa 1 adrenrgicos. Su perfil farmacocintico hace que sea una droga fcilmente titulable, con una concentracin plasmtica estable y predecible en su efecto clnico, pues este no vara an en pacientes ancianos o con falla renal. En pacientes con insuficiencia heptica severa se puede aumentar la fraccin libre de la droga y se disminuye su metabolismo, razn por la cual se recomienda disminuir la dosis en este tipo de pacientes. A pesar de tener un perfil farmacolgico muy seguro, la dosis de la dexmedetomidina debe titularse de forma individual, hasta lograr el efecto clnico deseado en cada paciente. No existen recomendaciones para su uso en poblacin peditrica y se debe utilizar con precaucin en pacientes con falla renal, falla heptica, con bloqueos en la conduccin elctrica cardiaca o inestabilidad hemodinmica, pues en estos casos, puede desencadenar la aparicin de arritmias, colapso hemodinmica y paro cardiaco. La dexmedetomidina es bien tolerada por la mayora de pacientes, pero existen una serie de efectos secundarios, los cuales se relacionan con dosis altas o infusiones rpidas, pero generalmente son leves, transitorios y resuelven con la disminucin o la interrupcin de la infusin. En la tabla 8 se recomiendan las dosis para pacientes adultos, sanos o con condiciones mdicas estables. Tabla 8. Dosis recomendada de Dexmetomidina para pacientes adultos y sanos. Va Intravenosa Mtodo Bolo Infusin continua Barbitricos Dosis 1 g/Kg en 10 minutos 0,2 0,7 g/Kg/hora Momento 5 - 10 minutos antes de iniciar los bloqueos anestsicos Despus del bolo y se titula de acuerdo al nivel de sedacin
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Los barbitricos disfrutaron de un largo periodo de popularidad en la prctica clnica como sedantes, hipnticos y agentes de induccin anestsica. Sin embargo, en la actualidad han sido sustituidos por una nueva generacin de frmacos que ofrecen un mejor perfil de seguridad, menos efectos adversos y rpida titulacin. Aunque existe una amplia variedad de medicamentos barbitricos, slo se mencionar al tiopental sdico, pues es el nico frmaco de este tipo que se encuentra disponible en nuestro medio. El Tiopental Sdico es un medicamento hipntico y anticonvulsivante. Acta directamente sobre el sistema nervioso central inhibiendo la transmisin sinptica excitatoria, reduciendo las despolarizaciones celulares inducidas por el glutamato y, adems, estimulando la transmisin inhibidora por medio de los receptores GABA, dado que en este sitio, incrementa la conductancia al cloro hiperpolarizando la clula; adicionalmente, el tiopental produce un bloqueo selectivo en la transmisin de los ganglios autonmicos y en los receptores colinrgicos nicotnicos, y ello explica porque se producen los efectos hemodinmicas secundarios y porque aumenta el bloqueo neuromuscular durante la induccin anestsica. Se emplea ms como inductor anestsico y aunque existen algunos esquemas que utilizan este medicamento para sedacin, en ciruga ambulatoria es poco recomendable. El tiopental es un medicamento con alta liposolubilidad, por lo cual se acumula rpidamente en el tejido adiposo, donde puede permanecer hasta por un periodo de 48 horas despus de una dosis intravenosa. El efecto clnico se observa en 10 a 20 segundos; ste es el tiempo aproximado que tarda la circulacin en llevar el frmaco desde el sitio de inyeccin hasta el cerebro; su efecto dura entre 20 a 30 minutos, pero dosis mayores de 8 mg/Kg prolongan el efecto clnico por varias horas. Presenta una rpida distribucin en los tejidos, lo cual explica su rpido inicio de accin; sufre metabolismo heptico, del cual se producen metabolitos inactivos. No se recomienda el uso del tiopental en pacientes con falla cardiaca descompensada, hipovolemia de cualquier origen, inestabilidad hemodinmica o porfiria intermitente aguda; en ste ltimo caso, precipita crisis agudas con dolor abdominal, e incluso desmielinizacin de los nervios. Al igual que todos los frmacos depresores del SNC, el tiopental puede producir depresin respiratoria y apnea despus de su aplicacin y aunque el tiopental no es irritante de la va area, es frecuente observar episodios de tos, laringoespasmo y broncoespasmo durante la induccin anestsica; estas reacciones usualmente desaparecen cuando se logran planos ms
profundos de anestesia. A pesar de su amplio uso en anestesia y de su capacidad de producir amnesia y sedacin, el tiopental al igual que los otros barbitricos no poseen propiedades analgsicas e incluso pueden incrementar la sensibilidad al dolor durante el procedimiento quirrgico, y ello puede desencadenar una respuesta adrenrgica al dolor con taquicardia, lagrimeo, sudoracin, taquipnea, hipertensin arterial y respuesta motora frente a un estmulo doloroso. Cuando se inyecta el tiopental en concentraciones mayores al 2,5% se produce un efecto irritante en la piel y dolor con la inyeccin, por esta razn, se recomienda diluir la dosis antes de aplicarse. En la tabla 9 se recomiendan las dosis para pacientes adultos, sanos o con condiciones mdicas estables. Tabla 9. Dosis recomendada de Tiopental Sdico para pacientes adultos y sanos. Va Intravenosa Uso Induccin anestsica Sedacin e hipnosis Propofol Es un agente anestsico intravenoso que produce hipnosis, sedacin y amnesia. Se utiliza para la induccin y el mantenimiento de la anestesia, para la sedacin en procedimientos ambulatorios bajo anestesia regional y en la unidad de cuidados intensivos. Se caracteriza por un rpido inicio de accin despus de la aplicacin de un bolo intravenoso, presenta una rpida redistribucin y metabolismo, lo cual explica la pronta recuperacin del paciente, y su concentracin plasmtica es fcil de titular, con lo cual se puede modular el efecto farmacolgico. El mecanismo de accin del propofol es similar al de los barbitricos, y es mediada por el receptor GABA; produce una hiperpolarizacin de la membrana neuronal, facilita la entrada del cloro a la clula, inhibe la actividad de la corteza cerebral, el hipocampo y las neuronal piramidales, y estimula el receptor de glicina, el cual se encuentra acoplado al cloro e inhibe la actividad elctrica cerebral. El propofol se une al receptor GABA en sitios diferentes a los de las benzodiazepinas y los barbitricos, por lo cual ejerce un efecto supraaditivo, cuando se combina con estas sustancias, pero su sitio efecto no se modifica con el flumazenil. Despus de administrar un solo bolo intravenoso, el efecto clnico se observa en 5 a 10 segundos, pero despus de este tiempo se reduce 1 2 mg/Kg 10 segundos antes de iniciar los bloqueos anestsicos Dosis 5-7 mg/Kg Momento Inductor en anestesia general
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rpidamente su concentracin plasmtica, debido a que se redistribuye en los tejidos con alta perfusin y a que es muy lipoflico; se metaboliza en el hgado, donde se derivan metabolitos inactivos, y tienen excrecin renal. Luego de suspender una infusin continua, su accin usualmente desaparece en menos de 10 minutos; sin embargo, a las concentraciones plasmticas requeridas para sedacin, que varan entre 0,5 y 3,5 mcg/ml, el despertar es ms rpido, 3 a 5 minutos despus de suspender la infusin; esto permite que las dosis para sedacin sean menores que las utilizadas para anestesia general y que se puedan calcular de acuerdo al nivel de sedacin escogido para cada paciente, y si este cambia, se vara la dosis de infusin. Aunque el ajuste de las dosis est indicado en pacientes con enfermedades crnicas y debilitantes, la duracin del efecto clnico del propofol no se modifica en estos casos, ni siquiera en pacientes con obesidad mrbida, falla heptica o falla renal. La tabla 10 muestra las dosis recomendadas para administrar sedacin con propofol en pacientes sanos. Adems de una sedacin muy controlable y fcil de recuperar, el propofol ofrece otra ventaja adicional para el paciente ambulatorio. A las concentraciones bajas que habitualmente se encuentran en los pacientes al despertarse, tiene efecto antiemtico y euforizante, lo cual proporciona un despertar suave y agradable. Otras ventajas son : broncodilatacin, por efecto directo sobre el msculo bronquial; efecto antioxidante, similar a la vitamina E; disminuye la presin intracraneana y la presin intraocular; conserva la capacidad de autorregulacin cerebral; y tiene efecto anticonvulsivante. Estas condiciones han hecho del propofol, el medicamento de eleccin para sedacin en ciruga ambulatoria; sin embargo, est contraindicado su uso en nios menores de 2 aos, crticamente enfermos para sedacin prolongada por el riesgo de producir acidosis metablica; en nios mayores y en los pacientes adultos su uso clnico es muy seguro, porque aunque presenta una serie de efectos secundarios, stos usualmente son transitorios y revierten fcilmente con la disminucin de la dosis. Tabla 10. Dosis recomendada de Propofol para pacientes adultos y sanos. Va Intravenosa Mtodo Bolo Infusin Continua Dosis 0,2 - 0,5 mg/Kg Momento 20 segundos antes de iniciar los bloqueos
0,5 - 1 mg/Kg/ Para sedacin Leve hora 2 4 mg/Kg/ hora Para sedacin Profunda
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La tabla 11 resume las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los medicamentos intravenosos ms utilizados en la sedacin para anestesia regional. Tabla 11. Resumen de las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los medicamentos intravenosos ms utilizados en la sedacin para anestesia regional. FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA DE LOS MEDICAMENTOS
Nombre Clasificacin Opiode Ampolla Presentacin Peso Molecular Inicio de accin Duracin efecto Volumen distribucin Vida Vida media media distribucin eliminacin Metabolismo de del 2 mg / 2 mL 412 12 minutos 5 10 minutos 100 mL/Kg _ _ Estearasas titulares y plamticas Depuracin renal Excrecin 40 mL/Kg/m Renal 8 mL/Kg/ min Renal Venosa Va de administracin pH pKa Venosa Oral Intratecal Cutnea 3 7, 07 4 7,5 3,5 5,5 7,5 Venosa Muscular 1000 1600 mL/min Renal 49 mL/Kg/m Renal Venosa Muscular Oral 3 4,5 - 7 7,1 _ _ _ _ Venosa Venosa Venosa 650 mL/Kg/m Renal y 4% Heces 20 - 30 mL/Kg/m Renal 4 mL/Kg/min Renal Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Heptico Opioide Ampolla 50 g/mL 528 12 minutos 30 60 minutos 4 L/Kg 13 min 3, 5horas Remifentan Fentanil Ketamina Inhibidor Receptor NMDA Ampolla 100mg/m l 238 30 segundos 10 15 minutos 3-5 L/Kg 45 min 2,5 horas Ampollas 1 mg / mL 362 35 minutos 45 minutos 1 3 L /Kg _ 3 horas BZD Midazolam DXM Agonista Alfa 2 Ampolla 100 g/mL 236 5 -10 minutos 10 15 minutos 118 L/Kg 6 min 2horas Propofol Derivado del fenol Ampolla 10 mg/mL _ 10 20 segundos 10 15 minutos 500 L/Kg 2 3 min 45 55 minutos TPS Barbitrico
Ampolla 25 mg / mL _ 10 20 segundos 20 30 minutos 3 4 L/Kg 20 30 min 11,6 horas
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Unin protenas a 70% 80 85% 20 40% 97% 94% _ _
DXM = Dexmedetomidina TPS = Tiopental sdico Gases anestsicos
BZD = Benzodiazepina
La sedacin para la anestesia regional tambin puede ser administrada por la va inhalada empleando el oxido nitroso y los halogenados, slos o combinados con otros agentes intravenosos. En ciruga ambulatoria se prefieren los halogenados cuyas propiedades farmacocinticas les confieren tiempos de induccin y de recuperacin breves, como el Sevofluorano, el Isofluorano y el Desfluorano, aunque el mal olor de estos ltimos dificulta un poco su uso para la sedacin o la anestesia general superficial en pacientes despiertos y en los nios, en quienes pueden desencadenar accesos de tos, laringoespasmo y broncoespasmo por irritacin de la va area. No obstante, la acritud deja de ser un problema una vez que el paciente ha perdido la conciencia, y todos estos agentes pueden ser tiles a una dosis suficiente apenas para mantener al paciente dormido, conocida como CAM del despertar, que es la dosis til para sedacin si el paciente ha recibido, adems del halogenado, un bloqueo exitoso; aunque esta dosis es diferente para cada agente, en trminos generales oscila entre 0,4 y 0,6 del CAM. El mayor inconveniente de los vapores anestsicos para sedacin es la contaminacin del ambiente, en el rea de trabajo y a nivel de la capa de ozono. En muchos pases el oxido nitroso continua siendo el gas ms utilizado para sedacin en los procedimientos odontolgicos que se realizan con anestesia local y en los procedimientos poco dolorosos o ligeramente molestos, como las punciones para la anestesia regional. Sus virtudes son muchas: es un gas inorgnico, incoloro, inoloro y no irrita la va area; tiene una solubilidad en la sangre muy baja con un coeficiente de particin sangre: gas = 0,47 lo cual facilita su rpida entrada y salida del organismo; a concentraciones mayores del 20% produce analgesia, y si se aumenta la fraccin inspirada de ste gas, se puede producir inconciencia; su inicio de accin es relativamente corto, ya que despus de respirar concentraciones cercanas al 70% se logra el equilibrio entre la concentracin inspirada y la sangre en aproximadamente 15 minutos; disminuye el requerimiento de hipnticos intravenosos u otros gases anestsicos, pues disminuye el CAM de todos los halogenados; aunque no tiene efectos amnsicos, se puede mezclar con
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otros hipnticos y sedantes para conseguir este efecto clnico; a diferencia de los gases halogenados, los efectos sobre el sistema cardiovascular del oxido nitroso se manifiestan por aumento en la presin arterial, aumento de la resistencia vascular perifrica y el gasto cardiaco, pero esto se pierde cuando se combina con agentes intravenosos. Sin embargo, la posibilidad de hipoxia por difusin, la contaminacin ambiental, la escasa eficacia clnica en los lugares que estn por encima de lo 1.500 metros sobre el nivel del mar y su alto costo, dificultan su uso. Adems, el oxido nitroso tiene la propiedad de acumularse en cavidades cerradas que contengan aire, de esta forma, puede aumentar el tamao de neumotrax pequeos, neumoencfalos o aumentar la presin timpnica o intestinal La toxicidad sistmica por este gas es muy rara y usualmente se presenta por la administracin de concentraciones hipxicas y prolongadas. Esquemas recomendados de sedacin Despus de revisar los aspectos ms relevantes de los medicamentos utilizados en sedacin, en la tabla 12 se describen algunos de los esquemas y combinaciones recomendadas para administrar sedacin en procedimientos bajo anestesia regional. Nuevamente es importante recalcar que cada caso debe analizarse de manera particular antes de seleccionar un esquema. Tabla 12. Esquemas y combinaciones recomendadas para administrar sedacin en procedimientos bajo anestesia regional. Esquemas utilizados Esquema BZD + Opioides Drogas Midazolam + Fentanil Dosis 0,05 0,5 mg /Kg 12 g/Kg Nusea y vmito postoperatorios Observaciones depresin desaturacin. respiratoria Estudios y Lui y col. Aumenta la incidencia de Twersky y col. Buyukkocak Krauss y col. Jacobi y col.
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Midazolam +
1 -2 mg bolo 0,04 0,2
La
premedicacin
con Laumers
midazolam brinda amnesia y Buyokkocak disminuye los requerimientos Mackenzie de remifentanil Litman y col.
Remifentani l
g/Kg/m 0,5 5 Aumenta la incidencia de Rewari y col. efectos hipotensin. Riesgo respiratotia 0,5 1 mg/Kg Disminuye las de depresin adversos Servin y col. y col. Rudner y col. Harper y col. Krenn y col. nuseas Nordstram y col. hemodinmicos: bradicardia e Strachan 0,04 0,2 g/Kg/mi nuto
Propofol + Propofol + Opioides Remifentani l Propofol +
mg/Kg/h
secundarias a los opioides. Riesgo alto de depresin
1 -2 Fentanil Propofol + Opioides + BZD Propofol + BZD Ketamina Ketamina Propofol + Midazolam Propofol + Fentanil + Midazolam 0,5 1 g/Kg 0,015 mg / Kg 0,1 0,2 mg / Kg 1 2 mg bolo 0,5 1 mg / Kg IV 4 5 mg /Kg I.M
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g/Kg 0,1 0,2 mg/Kg
respiratoria. Disminuye la dosis de los tres McHardy medicamentos. Mayor riesgo de col. y
sobresedacin.
La
premedicacin
con Burns y col.
midazolam, disminuye la dosis de propofol
Produce anlagesia POP. Desencadena durante el despertar agitacin
Al-Takrouri y col.
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35 Ketamina + Propofol Ketamina + BZD Ketamina + Propofol Ketamina + Midazolam g/Kg/m 30 40 g/Kg/m
Produce Se
menor un
depresin Frizelle y col. y despertar col Vardi y col. Mortero y col Frey y col.
cardiovascular y respiratoria. Badrinath presenta rpido y agradable
0,3 0,5 mg / kg 0,05 0,1 mg /Kg 1 g/Kg
Disminuye sicomotoras despertar.
las
reacciones Deng y col. el Acwerth y col.
durante
Proporciona postoperatoria y recuperacin rpida
analgesia Arain y col. un a Scher y col. Ard y col Gabriel y col.
Alfa 2 agonistas
DXM
bolo en 10 minutos 0,4 0,7 g/Kg/H
Sevofluoran Gases
Anestsico
No proporciona analgesia y Ibrahim y col 0,5 2% 20 50% con oxgeno desencadena Analgesia dependiendo reacciones y de agitacin en el despertar
e Oxido nitroso
sedacin Ostiund y col. de la
concentracin inspirada
Idealmente, la sedacin debe administrase mediante infusiones continuas. Aunque para procedimientos muy breves es poco prctico armar una infusin, la administracin de bolos intermitentes, que hasta el momento es el mtodo mas utilizado para administrar sedacin con midazolam, fentanil y ketamina, no resulta racional para administrar los nuevos medicamentos de vida media corta. En procedimientos de duracin superior a 15 minutos la administracin de bolos intermitentes incrementa la frecuencia y duracin de periodos de desaturacin y de apnea, aumenta la incidencia de laringoespasmo y de periodos de inestabilidad hemodinmica y es mas probable que el paciente tenga movimientos bruscos o inesperados, lo cual puede ser peligroso en algunos casos. Como existe confusin en los trminos que definen los mtodos para administrar la sedacin, es importante definirlos:
Cuidado anestsico monitorizado: Es una tcnica de anestesia muy utilizada actualmente en ciruga ambulatoria, que consiste en administrar la analgesia mediante tcnicas de anestesia local o regional, y la amnesia o la hipnosis mediante tcnicas de sedacin intravenosa; se practica en una sala de ciruga, por anestesilogos que realizan un cuidado no invasivo de la va area y requiere un equipo completo de anestesia y de monitoria. Sedacin controlada por el anestesilogo: Es la tcnica clsica. El anestesilogo administra los medicamentos sedantes de acuerdo a su criterio clnico, en respuesta a una peticin del mdico que practica el procedimiento o a solicitud del paciente. Sedacin controlada por el paciente: Es una tcnica similar a la analgesia controlada por el paciente (PCA). La administracin de los medicamentes sedantes es supervisada por un medico, quien programa una bomba de PCA con las dosis bolo, de infusin continua, de demanda y dosis total, y los intervalos de tiempo para bloquear de la bomba, pero la frecuencia de la administracin de las dosis de rescate es determinada por el paciente, de acuerdo a su nivel de comodidad o a su grado de ansiedad. Como la PCA, tiene muy pocos estudios en pediatra y posiblemente no sea aplicable en menores de 6 aos; en los nios mayores, esta tcnica terminar ganando aceptacin a corto plazo, ya que en los adultos el grado de satisfaccin es mayor que con la administracin clsica por el anestesilogo, los episodios de apnea y desaturacin son menores, porque se evita la sobre-sedacin, y la dosis total promedio de los medicamentos es mas bajas. Sedacin mantenida por el paciente: El paciente controla la concentracin plasmtica del medicamento sedante, mediante un dispositivo que regula la infusin asistida por computador (T.C.I.). El mdico programa la ventana teraputica, con las concentraciones plasmticas mximas y mnimas que son tiles para el procedimiento, los niveles de incremento en la concentracin plasmtica que son permitidos con cada demanda y los intervalos de bloqueo o reduccin de la infusin de la bomba, de acuerdo a los constantes de equilibrio del medicamento sedante en el cerebro; el paciente inicia la infusin a la diana preestablecida por el mdico y el computador mantiene la concentracin plasmtica estable; pero, si el paciente no esta satisfecho con este nivel puede aumentar la concentracin plasmtica a un nuevo nivel, que esta predeterminado por el sistema, y para subir nuevamente de nivel debe esperar un intervalo de tiempo que esta controlado por el computador; para prevenir la sobresedacin, se asume un periodo de tiempo predeterminado sin que el paciente solicite nuevas demandas, significa que el nivel
plasmtico es excesivo y el sistema automticamente disminuye la concentracin plasmtica a un nivel inferior. Los reportes iniciales muestran que la satisfaccin de los pacientes es optima, que las demandas de medicamento durante los periodos de bloqueo son muy escasas, que las dosis totales son menores, que los episodios de desaturacin se reducen y que los eventos crticos prcticamente desaparecen. Este sistema, se est investigando con propofol y con remifentanil en adultos. Sedacin con sistemas de asa cerrada: La medicin electrofisiolgica de la profundidad de la sedacin controla automticamente la liberacin del agente sedante. El mdico programa el rango de valores de las mediciones de los aparatos en el cual quiere mantener la profundidad de la sedacin y el valor medido en el paciente retroalimenta el computador que controla la infusin del medicamento. Se han utilizado valores hemodinmicos, como la presin arterial, y neurofisiologicos, como el tiempo de latencia en los potenciales evocados y el anlisis biespectral (BIS); adems, se pueden introducir variables de control, por ejemplo, se suspende la infusin si la oxmetria de pulso desciende por debajo del 90 %. La respuesta clnica es directamente proporcional a la concentracin en el sitio de efecto (Biofase), que puede ser determinada programando la concentracin plasmtica del medicamento (T.C.I.), lo cual es posible mediante un programa matemtico al que han llamado T.C.I. en BIOFASE. La calidad de la sedacin es buena, pero continua requiriendo supervisin medica estricta, porque con frecuencia necesita ajustes; dado que es mas costoso, mas complejo y no ofrece ventajas comparativas con los otros sistemas, por ahora continua siendo una mtodo experimental. Vigilancia del nivel de sedacin La administracin de cualquier esquema de sedacin, requiere una estricta vigilancia clnica y monitoreo bsico, con el fin de determinar el nivel de sedacin, titular las dosis de los medicamentos utilizados, lograr un despertar rpido y predecible del paciente, y para evitar complicaciones por sobresedacin. Para lograr ste objetivo, se han diseado mltiples escalas y equipos de monitoreo para medir el nivel de sedacin, los cuales evalan diferentes aspectos fisiolgicos del paciente. Dentro de estos mtodos, el ms sencillo y efectivo es la vigilancia clnica, que incluye el contacto verbal directo con el paciente y los equipos de monitoria no invasiva, cardiovascular y respiratoria (ver tabla 13). Las mediciones electrofisiolgicas que son sensibles y especficas, como el electroencefalograma y los potenciales evocados, son tiles para estudios clnicos, pero en
la practica diaria son poco aplicables. Su instalacin es engorrosa, porque estos equipos son difciles de desplazar, porque interfieren fcilmente con algunos de los equipos que se usan en las salas de ciruga y porque su interpretacin clnica a la cabecera del paciente y en tiempo real requiere un entrenamiento complejo. Tabla 13. Vigilancia clnica de la sedacin. 1. Presin arterial no invasiva Usualmente disminuye a medida que aumenta la profundidad 2. Electrocardiograma La aparicin de bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular indica aumento en la profundidad de la sedacin y efectos adversos de la droga 3. Pulsoximetra
La desaturacin generalmente es un reflejo de la depresin respiratoria u obstruccin de la va area secundaria a una sobresedacin
4. Frecuencia cardiaca El aumento en la frecuencia cardiaca es un indicador indirecto de superficialidad en la sedacin o dolor y ansiedad 5. Capnografa Los niveles altos de CO2 pueden ser debidos a una depresin respiratoria y disminucin de la ventilacin u obstruccin de la va area, por el contrario, niveles bajos de CO2 usualmente se presentan por aumento en la frecuencia respiratoria secundaria a dolor, ansiedad o sedacin superficial.
ndice Bispectral El anlisis biespectral de las ondas electroencefalogrficas (BIS) soluciona casi todas las dificultades mencionadas y se ha constituido en el mtodo objetivo mas til para evaluar la sedacin en los adultos. Es fcil de instalar, de transportar y de interpretar; adems, existe una correlacin casi matemtica entre la cifra del BIS, la concentracin plasmtica del medicamento y el nivel clnico de la sedacin. En 1989, Schwilden y colaboradores disearon un sistema de medicin de las ondas cerebrales en seres humanos normales a las cuales les asignaron un valor numrico con el fin de correlacionar los estados de
inconciencia o sedacin, con la accin farmacolgica de los medicamentos administrados para evitar los recuerdos intraoperatorios. A partir de este momento, el anlisis bispectral se ha convertido en una herramienta muy til para la medicin objetiva del nivel de profundidad anestsica, fcil de utilizar, no invasivo y actualmente se ha extendido su uso tambin para monitorizar el nivel de sedacin, aunque en este ltimo caso ha sido ms difcil su interpretacin. El BIS funciona por medio de la aplicacin de tres electrdos en la regin frontotemporal del paciente, los cuales captan las ondas cerebrales y automticamente le asignan un valor numrico entre 0 y 99, el cual se correlaciona con la profundidad anestsica o el estado de vigilia del paciente. De este modo, valores por encima de 70 a 80 indican estados de alerta y conciencia, y valores por debajo de 40 indican inconciencia, amnesia y mayor profundidad anestsica. A pesar de su utilidad, el BIS tiene la desventaja de presentar gran interferencia con el electrobistur y otros equipos electrnicos dentro del quirfano. Adems, existen algunos medicamentos empleados en sedacin que no presentan correlacin del nivel de profundidad con el valor reportado en el BIS, este es el caso de la Ketamina, pues este medicamento puede aumentar la actividad cerebral y da una interpretacin errnea cuando se utiliza este monitoreo. Otra desventaja del BIS tiene que ver con el costo del equipo y el entrenamiento del personal, lo cual ha hecho que muy pocas instituciones dispongan de l como parte del monitoreo anestsico. Escalas de Evaluacin Clnica Se han diseado muchas escalas para medir el nivel de sedacin, como la escala de Wilson, la de la Universidad de Michigan, la escala de Vancouver, etc, pero quiz la escala mas aceptada es la escala de sedacin de Ramsey. Todas ellas se basan en la observacin clnica del paciente y miden la capacidad de respuesta a preguntas sencillas, la respuesta motora a estmulos dolorosos y la presencia de agitacin o sensacin de dolor; una escala clnica ideal debe ser fcil de medir, sencilla de recordar por el observador, aplicable a todos los pacientes y debe detectar clnicamente los cambios realizados en la dosis de los medicamentos. El estado ideal de sedacin depende del tipo de paciente, el tipo de procedimiento y los medicamentos utilizados, sin embargo se recomienda mantener un nivel de sedacin entre 2 y 3 ,de acuerdo con la escala de Ramsey . Tabla 14. Escala de sedacin de Ramsey.
Puntaje 1 2 3 4 5 6
Descripcin del paciente Ansioso, agitado, No colaborador Cooperador, orientado, tranquilo Dormido pero responde a rdenes sencillas Dormido pero responde a estmulo tctil u rdenes en voz alta Difcil de despertar, requiere estmulos mas fuertes No responde incluso a estmulos dolorosos
Nivel de sedacin Despierto Sedacin / Analgesia
Sedacin Profunda
Anestesia General
En sntesis, para obtener una informacin mas exacta del nivel de profundidad del paciente, para titular de manera ms precisa las drogas, para lograr efectos clnicos mas predecibles y para reducir las complicaciones relacionadas con una sedacin inadecuada, se deben vigilar al mismo tiempo la mayor cantidad posible de variables, especialmente las que se obtienen mediante la observacin directa del paciente, las que nos dan los monitores no invasivos de la funcin hemodinmica y respiratoria, y las que miden la actividad cerebral. Complicaciones y riesgos Las complicaciones de la sedacin se pueden dividir de acuerdo a su origen: a. Las que estn relacionadas con el estado clnico del paciente b. Las que pueden ser atribuidas a los efectos adversos de los frmacos c. Las que se producen por sobresedacin d. Las que se producen por sedacin insuficiente Existe un grupo de pacientes especiales que presentan un riesgo mayor de sufrir complicaciones con la sedacin (tabla 15). Los pacientes clasificados como ASA III o mayor, quienes padecen enfermedades sistmicas no controladas que pueden poner en peligro su vida, son ms propensos a presentar complicaciones cardiacas y respiratorias cuando se les administra una tcnica de sedacin. En estos casos se recomienda evaluar cuidadosamente el riesgo y el beneficio de administrar ese tipo de tcnica, tratar de optimizar al mximo la condicin clnica de paciente y avisar al personal del quirfano la
posibilidad de enfrentar una situacin de emergencia. Sin embargo, no existe una contraindicacin absoluta para administrar sedacin, pero no se recomienda realizar cualquier tcnica cuando los riesgos son mayores que el beneficio y pueden poner en peligro la vida del paciente, o cuando no existen las condiciones bsicas necesarias para administrar estas tcnicas. En estas situaciones se deben explicar detenidamente los riesgos al paciente y a su familia, y en conjunto, se debe concertar la tcnica anestsica que ofrezca menor riesgo al paciente. Los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos para producir sedacin pueden clasificarse de acuerdo al sistema afectado, como se muestra en la tabla 16. Tabla 15. Pacientes de alto riesgo para sedacin.
1. Ancianos > 70 aos 2. Nios < 6 meses Pacientes de alto Riesgo 3. Pacientes ASA III o mayor 4. Pacientes con va area difcil 5. Obesidad
Tabla 16. Clasificacin de los efectos adversos relacionados con el uso de medicamentos para producir sedacin de acuerdo al sistema afectado
Medicamento Opiodes Ketamin Midazol DXM TPS Propofol
Sistema Respiratotrio Frecuencia respiratoria SaO2 Respuesta al CO2 Rgidez muscular Apnea Va area Laingoespas Si Si
Obstruccion
No Dosis altas Sialorrea Si
No Si _ No
No Dosis altas
Obstruccin
No Si Tos Si
No Si No
No
No
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mo Sistema Cardiovascular Presin arterial Frecuencia Cardiaca Gasto Cardiaco Arritmias Paro cardiaco Nauseas Vmito Apetito Motilidad intestinal Sequedad mucosas Conciencia Tono muscular Disforia Desorientaci n Convulsione s Agitacin Otras Visin Sntomas oculares Si
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Si Si
Si
Bloqueo AV Si
Si
Si
Sistema Gastrointestinal y Si Si Si No Si No Si Si Si No No No
Sistema Nervioso Central Si Si No Si Temblor Disociada Si Si Si Si

Alucinacion
No Si Si Cefalea No
No Si No Si Mareo No
Si Si No Si Mareo No
No Si No No Alucinacion No
Si
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borrosa Presin ocular Nistagmus Otros No Miosis pupilar Reacciones Locales Irritacin Dolor Flebitis Retencin urinaria Prurito Temperatura Adiccin Dolor POP Otros
No Alergias
Abstinenci
Si Diplopia
No _
No _
No _
No _
No No No Si Si
Si Si No No No
Si Si No No No
No No No Oliguria No
Efecto de rebote Alergias
Si No No No No
Si Si Si No No
Alergias Acidosis metablica lipidos
Sntomas Generales
No
DXM = Dexmedetomidina, TPS = Tiopental sdico = Aumenta, = Disminuye, = Sin cambios Conclusiones Las indicaciones para usar sedacin durante la anestesia regional aumentan todos los das. Los mdicos debemos estar concientes de esta necesidad y prepararnos para enfrentar el problema de la mejor manera posible.
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La sedacin mejora la tolerancia del paciente al procedimiento y la satisfaccin del mismo con la atencin recibida, pero puede incrementar las complicaciones de la anestesia regional y por este motivo es necesario extremar las precauciones. Es obligatorio garantizarle al paciente objetivamente las mejores condiciones para la
sedacin, cumplir los requisitos mnimos y respetar las normas de seguridad. La seleccin del nivel de sedacin deseado, la eleccin de los medicamentos y de la tcnica de administracin, la conduccin de la tcnica, la vigilancia y el tratamiento de las complicaciones requiere conocimientos precisos y competencias especficas, adems de los que ya exige la anestesia regional por si misma.
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Mtodo Bolo inicial Infusin continua Ketamina

Dosis 2 g/Kg 0,01 0,04 g/Kg/min

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Dosis 0,5 2 mg/Kg 5- 10 mg/Kg

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Ampolla 25 mg / mL _ 10 20 segundos 20 30 minutos 3 4 L/Kg 20 30 min 11,6 horas

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DXM = Dexmedetomidina TPS = Tiopental sdico Gases anestsicos

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1 -2 mg bolo 0,04 0,2

Propofol + Propofol + Opioides Remifentani l Propofol +

secundarias a los opioides. Riesgo alto de depresin

g/Kg 0,1 0,2 mg/Kg

con Burns y col.

midazolam, disminuye la dosis de propofol

Produce anlagesia POP. Desencadena durante el despertar agitacin

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cardiovascular y respiratoria. Badrinath presenta rpido y agradable

0,3 0,5 mg / kg 0,05 0,1 mg /Kg 1 g/Kg

Disminuye sicomotoras despertar.

reacciones Deng y col. el Acwerth y col.

Proporciona postoperatoria y recuperacin rpida

analgesia Arain y col. un a Scher y col. Ard y col Gabriel y col.

bolo en 10 minutos 0,4 0,7 g/Kg/H

sedacin Ostiund y col. de la

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