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UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

DOCUMENTO DE TRABAJO: PERITONEO Clases de Abdomen Paredes y topografa abdominal Puntos herniarios Peritoneo

Peritoneo
El peritoneo es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominoplvica y sus rganos. Presenta dos hojas: Parietal, que tapiza las paredes. Visceral, que se aplica sobre las vsceras. Su constitucin celular y estructural transforma a esta estructura en una importante elemento del abdomen, con funciones tales como: Defensa y participacin en el proceso inflamatorio. Filtracin de sustancias de la cavidad hacia la circulacin entero-heptica. Secrecin de lquido hacia la cavidad peritoneal. En el desarrollo embrionario, el peritoneo se forma a partir del mesodermo, formando un saco cerrado. La cavidad de este saco es la futura Cavidad Peritoneal. Los rganos abdominales hacen prominencia hacia esta cavidad y arrastran una tnica peritoneal, lo que conforma finalmente el peritoneo visceral. En el tubo digestivo, este peritoneo constituye la capa de revestimiento externo, llamado Serosa. El Intestino embrionario es una estructura tubular simple, suspendida por los mesenterios, ventral y dorsal. La porcin caudal del mesenterio ventral desaparece, con lo que la cavidad abdominal queda constituida en una sola estructura1. La porcin craneal del mesenterio ventral persiste, y corresponde a los mesenterios del: Hgado. Duodeno. Coldoco. As se desarrollan estructuras dependientes del Mesenterio Ventral (MSV) que conoceremos como: Ligamento Falciforme: Ligamento Redondo del Hgado:
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Porcin del MSV entre el hgado y pared anterior. Borde inferior libre del Ligamento Falciforme, que contiene a la vena umbilical obliterada.

Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clnica. Mxico. Interamericana. Pg. 142-45.

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Epipln Menor: Ligamento Hepatoduodenal:

Tambin llamado Epipln Gastroheptico, y corresponde a la porcin del MSV entre el hgado y estmago. Borde libre del Epipln Menor, llega al duodeno y contiene al conducto Coldoco, Arteria Heptica y Vena Porta.

El Mesenterio Dorsal (MSD) forma otras estructuras: Mesogastrio: Mesoduodeno: Mesocolon: Mesenterio Dorsal: Epipln Gastroesplnico: Ligamento Esplenoartico: Porcin del MSD de la que pende el estmago. Porcin del MSD de la que pende el duodeno. Porcin del MSD de la que pende el colon. Conserva su nombre y de esta porcin pende el duodeno e leon. Porcin del MSD entre el estmago y Bazo. Porcin del MSD entre el Bazo y Aorta.

Los vasos del intestino anterior (porcin craneal) se origina de un tronco comn, llamado Tronco Celiaco, y se alojan entre las dos capas del mesenterio dorsal. Se llaman: Arteria Heptica. Gstrica Izquierda (o coronaria estomquica). Esplnica. La cavidad peritoneal est revestida por una hoja de peritoneo. La diferenciacin de P. Parietal y P. Visceral se crea cuando las vsceras avanzan hacia la cavidad y arrastran una cubierta. Esto forma la cubierta peritoneal visceral.
Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Al avanzar los rganos hacia ventral, arrastran tambin su vascularizacin. La cubierta de peritoneo que cubre estos vasos se denomina Meso. Existe una denominacin segn sea el rgano: Estmago: Mesogastrio o Epipln Menor. Intestino delgado: Mesenterio. Intestino Grueso: Mesocolon.

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En estricto rigor, los mesos ms destacados son los del intestino, delgado y grueso. El meso es una formacin peritoneal, que conecta el peritoneo visceral y parietal, cubriendo los vasos que irrigan a una vscera determinada.

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Ambos Mesos se pueden diferenciar en: Mesenterio Mesocolon Oblicua de arriba e izquierda Sigue al marco colnico, hacia Fosa Iliaca derecha Muy mvil. Tiene porciones fijas (ascendente y descendente) y mviles (mesocolon transverso y meso-Sigmoides). Extremo distal amplio. Igual que la longitud del colon (1.2 metros).

Disposicin Movilidad

Longitud

El Mesenterio y Mesocolon contienen los vasos del intestino correspondiente: Vasos Mesentricos Superiores. Vasos Mesentricos Inferiores.

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Durante el desarrollo embrionario, el tubo digestivo sufre una rotacin. La primera es en 90 a la derecha, alrededor del eje principal del estmago. As quedan a la izquierda el bazo y el epipln mayor. Una segunda rotacin, ocurre y depende del crecimiento

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desigual de los dos mesenterios embriolgicos; el dorsal es mucho ms rpido, y as se fija la curvatura menor del estmago (MSV) y se expande la curvatura mayor (MSD), el ploro se dirige hacia arriba y la derecha. El mesogastrio dorsal se dirige hacia un gran saco llamado Bolsa Epiploica, detrs del estmago y el MSD recibe el nombre de Epipln Mayor. El Epipln Mayor o Epipln Gastroclico corresponde a MSD plegado en cuatro capas y durante el desarrollo embrionario ocurren fusiones, que en definitiva forman parte del Mesocolon Transverso, el ligamento gastroclico y el epipln mayor propiamente tal. El espacio que constituye la trascavidad de los epiplones se comunica con el resto de la cavidad peritoneal a travs del Hiato de Winslow, que est formado por: Arriba Abajo Adelante Atrs Lbulo Caudado del hgado. Duodeno. Ligamento hepatoduodenal (y pedculo heptico: Arteria Heptica, Conducto Coldoco y Vena Porta).) Vena Cava Inferior.

La importancia del Hiato de Winslow es constituir un punto de referencia para clampear (pinzar) el pedculo heptica (para ciruga y control vascular) y adems, constituye el sitio de salida de colecciones (pus y otros) de la trascavidad. Por otra parte, las paredes anterior y posterior de este espacio lo forman el estmago y Pncreas (cubierto por peritoneo parietal), respectivamente, as, los procesos de ambos rganos pueden exudar lquido a este espacio o penetrar al tejido adyacente, siendo difcil el diagnstico solamente por el examen fsico. La Trascavidad de los Epiplones, o Bolsa, o Saco Peritoneal Menor se ubica por detrs del estmago y cuelga por delante del colon transverso. Su nica comunicacin con el resto de la cavidad peritoneal es a travs del Hiato de Winslow o Agujero Epiploico.
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La Maniobra de Pringle consiste en pinzar el hilio heptico, teniendo como referencia el Hiato de Winslow.

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En el Intestino Medio, el MSV desaparece, quedando el tubo digestivo slo suspendido por el MSD. El Intestino Medio corresponde a la porcin que va desde la unin duodeno yeyunal hasta la parte media del colon. Todo eso irrigado por la Arteria Mesentrica Superior. Esta arteria sirve de eje a la rotacin que sufre el intestino medio. Esta rotacin ocurre en tres etapas: Hernia Fisiolgica. Reduccin. Fijacin. En las primeras semanas de vida, el conducto vitelino se hernia por el orificio umbilical, luego el intestino gira en 180 (anti horario) y reingresa a la cavidad abdominal, reducindose, hasta llegar a tener el ciego y colon proximal en el cuadrante superior derecho. Finalmente, el ciego desciende y este ms el colon proximal se fija a la pared posterior. Se fija el mesenterior, en sentido oblicuo, desde la zona duodeno-yeyunal hasta la fosa iliaca derecha y el mesocolon se fusiona con el peritoneo parietal posterior, en forma de un marco. Las capas peritoneales parietal y visceral relacionadas con el colon ascendente y descendente se denominan Fascia de Toldo, que es un plano carente de vasos. Esto cobra importancia en ciruga de colon, donde se reconstruye el mesenterio dorsal disecando y seccionando esta fascia.

El Saco Vitelino y el Alantoides se incluyen en la cavidad abdominal, para formar parte del contenido abdominal, formando el Conducto Onaflomesentrico.
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Embrin a las 34 semanas.

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Existen Anomalas de la Rotacin Intestinal, que generan malformaciones congnitas: Onfalocele Hernia umbical congnita, cubierta por una delgada capa de amnios.
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Falta de rotacin Rotacin Invertida Vlvulo Hernia Interna Puede ser asintomtica; la totalidad del intestino delgado se ubica a la derecha y todo el colon a la izquierda. El duodeno se sita por delante de la arteria mesentrica superior y el colon por detrs. Torsin del intestino sobre su eje.

Se crean orificios internos que pueden estrangular un asa intestinal. Ubicacin anormal El ciego subheptico, el apndice retrocecal, el ciego mvil. de estructuras Divertculo de Persistencia parcial del conducto vitelino u onfalomesentrico. Meckel Invaginacin Casi siempre ocurre porque el intestino delgado se invagina en el colon derecho. Tambin es llamada Intusucepcin). De este resumen del desarrollo embrionario, hemos podido apreciar que el Peritoneo forma diversas estructuras2: Hojas (parietal y visceral). Lminas o Fascias. Mesos. Epiplones. Ligamentos. Fondos de Saco, fositas, canales, bolsas, divertculos y cavidades.

Desde un punto de vista topogrfico, la cavidad peritoneal se divide en: Pared Anterior. Compartimiento Supramesoclico. Compartimiento Inframesoclico. Compartimiento Pelviano.

La Pared Anterior se divide segn su relacin con el ombligo, y posee formaciones diversas: Porcin Supraumbilical . Ligamento Suspensorio del Hgado o Ligamento Falciforme (su borde libre o inferior contiene la vena umbilical obliterada, y se llama Ligamento Redondo) Emergen las cicatrices de la Vena Umbilical, Uraco y Arterias Umbilicales.

Ombligo

Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. Pg. 609- 12.

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Porcin Infraumbilical Se forman tres repliegues, que forman, adems, las fositas inguinales: Uraco (central). Arterias Umbilicales obliteradas.

Las Fosas Inguinales se forman a partir de los tres cordones fibrosos del Peritoneo de la pared Anterior: Uraco Arterias Umbilicales obliteradas.
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La Pared Posterior es dividida por la insercin del Mesocolon Transverso (prolongado hacia los lados por los ligamentos frenoclicos derecho e izquierdo) en dos: el compartimiento supra e infra mesoclico.

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El Compartimiento Supramesoclico se divide en celdas: Celda Supraheptica (entre el hgado y diafragma, tambin llamado espacio subfrnico derecho; donde se puede acumular aire libre o lquidos patolgicos). Celda Infraheptica derecha (entre el hgado y colon transverso, tambin llamado espacio infraheptico derecho; sitio de colecciones lquidas patolgicas). Celda Gstrica (a la izquierda del ligamento falciforme y por delante del epipln menor). Trascavidad de los Epiplones.
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El Compartimiento Inframesoclico tiene los siguientes lmites: Arriba: colon transverso y su meso. Abajo: colon pelviano y su meso. Adelante: Epipln Mayor. Atrs: Peritoneo parietal posterior. Lados: peritoneo parietal de pared anterolateral.

El mesenterio lo divide en dos espacios secundarios: mesentericoclico derecho e izquierdo. La porcin fija del colon ascendente y descendente forman un espacio entre el colon fijo y la pared lateral, llamado Espacio Parieto Clico, izquierdo y derecho. Espacios Inframesoclicos:
XX X Espacio Mesentericoclico derecho (xX). Espacio Parietoclico derecho (X). Espacio Mesentericlico izquierdo. Espacio Parietoclico izquierdo.

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Estos espacios cobran importancia en los procesos supurativos de la cavidad peritoneal. As, colecciones de lquido, pus por ejemplo, puede discurrir desde ubicaciones altas hasta los flancos o fosas iliacas de cada lado, causando sintomatologa alejada del foco de origen. El Compartimiento Pelviano sigue la forma de cono invertido de la pelvis. Aqu, el peritoneo cubre la regin pelviana y forma fondos de saco: Vesicorectal en el hombre. En la mujer, el tero separa la vejiga y recto, formando el fondo de saco: Vesicouterino. Uterorectal o Fondo de Saco de Douglas. En ambos, se forman fondos de saco laterales: Canales laterovesicales. Canales laterorectales.

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La cubierta peritoneal pelviana cubre a rganos como: Vejiga Recto Utero Formando fondos de saco y Canales
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Los Fondos de saco pelvianos acumulan secreciones intraabdominales y forman espacios tiles al momento de detectar colecciones. En el caso de la mujer, el Fondo de Saco de Douglas puede ser puncionado a travs de la pared posterior de la vagina.
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En el desarrollo embriolgico, el Peritoneo forma parte de estructuras pelvianas (y extra pelvianas, como los testculos) pasando a tener nombres propios, ya que pierde su relacin directa con el revestimiento abdominal. El resto de las formaciones peritoneales es variada, existiendo ligamentos y repliegues que reciben nombres propios segn sea su ubicacin. Un ejemplo son los ligamentos hepticos, de los ngulos del colon y la zona duodeno yeyunal. En la zona de transicin duodeno yeyunal se establece un ngulo, el Angulo de Treitz, donde se inserta el msculo duodenal del mismo nombre y hay repliegues asociados a estas estructuras.
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Un espacio de descripcin ecogrfica es el Espacio de Morrison; que se ubica con el paciente en posicin decbito, y se seala entre el borde posterior del hgado y la superficie peritoneal posterior, que recubre al rin derecho. El ecografista busca aqu coleccin de lquido libre intraperitoneal. Dependencias Peritoneales: Ligamentos Ligamento Hepatogstrico. Ligamento Hepatoduodenal. Ligamento Hepatoclico. Ligamento Gastrofrnico. Ligamento Gastroesplnico. Ligamento Gastroclico. Ligamento Frenoclico. Ligamento Esplenorrenal. Ligamentos Hepticos. Pliegues y Fosas Recesos Duodenales. Pliegues y recesos ileocecales. Receso Retrocecal. Surcos Paraclicos. Recesos Subfrnicos. Recesos Subhepticos. Receso Hepatorrenal.

La exploracin Quirrgica de la Cavidad Abdominal involucra atravesar la Pared Abdominal por completo, y se denomina Laparotoma. Esta es posible efectuarla por numerosos lugares, siendo los ms comunes: Por la lnea alba: Laparotoma Media. Paralela al msculo recto: Laparotoma Pararectal. A travs del msculo recto: Laparotoma transrectal. Bajo el reborde costal: Laparotoma Subcostal o de Kocher, izquierda o derecha o bilateral. Laparotomas especiales, por ejemplo: Incisin de Mc Burney: para apendicectoma, en la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea entre el ombligo y espina iliaca anterosuperior. Toracofrenolaparotoma: incisin desde el trax hasta el abdomen, siguiendo la direccin intercostal, para acceder al trax y abdomen al mismo tiempo. Incisin de Pfannenstiel, utilizada en la operacin de Cesarea, abriendo en forma transversal la piel y vaina del recto suprapbica y medial el peritoneo. Transversas en cualquier punto de la pared, siguiendo las lneas de tensin de la piel y abriendo las capas musculares y aponeurticas correspondientes.

Las incisiones en la zona inguinal y crural no corresponden a laparotomas, porque, en rigor, no se entra a la cavidad abdominal.
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El sufijo toma seala que la accin es abrir y cerrar; por este motivo, cuando se accede a la cavidad y se deja abierto (por ejemplo en una peritonitis grave) se denomina Laparostoma (ostoma = abrir y dejar comunicado con el exterior). La tcnica de mirar la cavidad, sin abrir la pared ampliamente, se denomina Laparoscopa, siendo el uso actual ms difundido la Laparoscopa Ginecolgica y Colecistectoma Laparoscpica.

Cicatriz de Laparotoma Pararectal Derecha; frecuentemente utilizada en peritonitis apendicular y antiguamente en Colecistectoma

Foto: Proyecto FAD-Anatoma- UCSC.

Laparostoma. La cavidad abdominal est abierta y se cubren las asas intestinales con una malla especial. Se utiliza en Peritonitis Grave, para efectuar aseos peritoneales. Una vez superado el proceso infeccioso se procede a cerrar la pared aponeurtica.
Foto: Proyecto FAD-Anatoma- UCSC.

Bibliografa: 1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatoma. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientacin clnica. Espaa. Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clnica. Mxico. Interamericana. 5- Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

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