PROTOCOL: MANEJO DE LA PRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

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PROTOCOLO:

MANEJO DE LA PRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA

1. PROPSITO 1.1 Diagnostico y manejo clnico de mujeres con una prdida gestacional antes de las 12 sem. Incluye principalmente a aquellas pacientes con aborto espontneo, ya que tanto la enfermedad trofobstica como la gestacin ectpica tienen sus guas especficas. 1.2 Determinar el lugar que ocupan los distintos test diagnsticos con algoritmos especficos. Determinar que opciones teraputicas (expectante, mdicas o quirrgicas) deben estar disponibles para estas mujeres y que ellas salvo en circunstancias especiales puedan elegir entre las distintas opciones. 1.3 Determinar los beneficios de la creacin de una unidad especfica. Existen beneficios tanto clnicos como econmicos asociados a la existencia de unidades especficas para el manejo de la gestacin temprana amenazada.( 40% menos de hospitalizaciones solo un 20% restante de ingreso en estancia corta) (Bigrigg MA. Management of women referred to early pregnancy assessment unit: care and effectiveness. Br Med J 1991; 302:577-9.) Requerimientos: Acceso fcil rea especial con personal especializado Servicio de programacin eficiente Acceso a un ecgrafo con sonda vaginal Acceso al laboratorio (-HCG, Progesterona, GS y RH) Disponibilidad diaria durante das laborables Hojas informativas Informes de derivacin y alta. Manejo de la unidad: Disponibilidad de algoritmos especficos (ya disponibles para gestacin ectpica y enfermedad trofoblstica.

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ALGORITMO BSICO Ecografa

Gestacin Localizada

G localizacin desconocida PUL

Intrauterino

Ectpico

Viable intrauterino Eco 7-10 d -HCG Progesterona Viabilid ad Incierta

Eco 7-10 d

Aborto tubrico

No viable Intrauterino

2.BACKGROUND La prevalencia del aborto es de 10-20%; histricamente la mayora de estas mujeres seguan un proceso rutinario de evacuacin quirrgica de sus restos. Sin embargo en los ltimos 5 aos con el acceso a tcnicas diagnosticas ms precisas y a nuevas opciones teraputicas el manejo estndar ha cambiado hacia un tratamiento ms conservador y ambulatorio. 3. TERMINOLOGA Algunas de las observaciones de la sociedad europea de reproduccin humana dentro del subgrupo de la gestacin temprana aconsejan las siguientes definiciones para aumentar la claridad y consistencia de las definiciones: Gestacin de localizacin desconocida: Mujer con -HCG sin signos de gestacin intra o extrauterina y tero vacuo (ausencia de restos) (8-10%) Gestacin de viabilidad incierta: Saco gestacional < a 20 mm de dimetro sin vescula ni embrin visibles embrin con CRL < 6 mm sin latido (10%). Debe minimizarse en lo posible el nmero de mujeres pertenecientes a estos 2 grupos mediante el uso de ecografa transvaginal y criterios diagnsticos estrictos (lugar de implantacin, reaccin decidual (21 d), saco (26-29 d), luteoma) Gestacin anembrionada: saco gestacional con estructuras mnimas o ausentes Aborto incipiente: Saco gestacional vaco o con feto sin latido < 12 sem Aborto tardo: feto sin frecuencia cardiaca > 12 sem

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Cuando se informa a las pacientes deben evitarse trminos como el de fallo gestacional o incompetencia cervical Huevo Huero que contribuyen a un auto percepcin negativa y empeoran el sentimiento de prdida, culpabilidad, vergenza o inseguridad.

4. PAPEL DE LA -HCG Puede positivizarse a los 9 das de gestacin >1.500 unidades: gestacin visible por ecografa Valores estancados en 1000 ui: (aborto o gestacin de localizacin desconocida) Valores muy elevados Gemelar, Heterotpicos Enfermedad trofoblastica o tumor de clulas germinales. 5. PAPEL DE LA PROGESTERONA < 25 nmol /l: no viable, resolucin espontnea, manejo expectante (no legrado) 25-60 nmol/l: gestacin evolutiva Ayuda limitada no debe utilizarse para tomar decisiones (legrado) 6. ADMINISTRACION DE -GLOBULINA ANTI-D En casos de: Gestacin ectpica Aborto o amenaza de aborto de ms de 12 sem. Necesidad de evacuacin uterina quirrgica (Use of anti-D Immunoglobulin for Rh Prophylaxis. Guideline No 22. London: RCOG; 2002) 7. ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICO Solo en casos de indicacin clnica (individualizar) (no existe suficiente evidencia para su uso sistemtico) 8. EVACUACIN QUIRURGICA 8.1 Indicaciones: Mujeres que lo prefieran Sangrado persistente o excesivo Inestabilidad Hemodinmica Evidencia de infeccin (< 10%) Enfermedad trofoblastica. 8.2 Condiciones: Por aspiracin (no es necesario el legrado de comprobacin) (Forna F, Surgical procedures to evacuate incomplete abortion. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1): CD001993.) Anestesia local y sedacin en las mujeres que lo prefieran Cuando se sospecha infeccin diferir 24 h el procedimiento para tratamiento antibitico ev. 8.3 Complicaciones: <1-2 %: Perforacin, falsa va, traumatismo abdominal 8.4 Prostaglandinas previas a evacuacin quirrgica Facilitan la dilatacin Disminuye la hemorragia Disminuye el riesgo de traumatismo cervical y uterino La va de administracin (oral o vaginal) se basar en las circunstancias individuales del paciente. 9 ALTERNATIVAS A LA EVACUACIN QUIRURGICA. 9.1 MEDICOS: Misoprostol, Mifepristona.
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Complementan, no reemplazan la evacuacin quirrgica. Deben ser eleccin de la paciente La eficacia depende: Tipo de aborto Tamao del saco Seguimiento clnico o ecogrfico. Ms eficaz en casos de aborto incompleto, dosis altas de misoprostol (1.200-1.400 gr), administracin vaginal, seguimiento clnico (no ecogrfico) En abortos retenidos (cuello cerrado y saco intacto) son ms efectivos los regmenes ms largos con mayor dosis de misoprostol y/o imprimacin con Mifepristona Pauta de administracin: Mifepristona 200 mg / v. o; 36-48 horas. Misoprostol 1200-1400 g /vaginal (6-8 comprimidos) Administrar en dispensario, reevaluar cada 2horas, ingreso cuando inicie sangrado Ecografa y valorar legrado en caso de no expulsin La infeccin plvica es menor en casos de aborto incompleto tras tratamiento medico frente al tratamiento quirrgico. Debe informarse de la posibilidad de sangrado entre 14-21 das tras el tratamiento mdico. 9.2 EXPECTANTE Muy efectivo en abortos incompletos En casos de saco integro es una conducta aceptable con la opcin de conducta activa a una fecha determinada. Aconsejable con grosor endometrial (dimetro antero-posterior < a 15 mm). El manejo mdico o expectante slo debe ser ofrecido en unidades donde sea posible el seguimiento.

INCOMPLETO S
Legrado

DIFERIDO S
Expectante Mdico: Mifepristona Misoprostol Ingreso al inicio del sangrado

Endom < 15 mm

Endom. >15 mm

Cultivo vaginal

Expectant e

Resoluci n

Legrado

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10. ANLISIS ANATOMOPATOLGICO DE LOS RESTOS ABORTIVOS Todo el tejido expulsado u obtenido por legrado debe ser analizado histolgicamente para descartar ectpicos o enfermedad trofoblstica. 11. ASPECTOS PSICOLGICOS Cada pareja tiene diferentes necesidades y debe ser posible identificarlas para facilitar el proceso de duelo (test de deteccin de morbilidad psicolgica)

ANEXO 1. REQUERIMIENTOS PARA LEGRADO POR ASPIRACION AMBULATORIO INDICACIONES: Abortos diferidos anembrionados, o restos abortivos refractarios al tto mdico. Si existe embrin, ste no debe sobrepasar los 25 mm. (8-9 SEM) Sin contraindicaciones al misoprostol, diazepan o lidocana. Ausencia de coagulopatas Programar 24 h despus de biopsia de crion Informacin oral y escrita y consentimiento CIRCUITO La paciente ingresar a las 9 de la maana en ayunas (previamente se habr colocado 2 comp de misoprostol 400 mgr va vaginal preferentemente, 2 horas antes como mnimo) Acompaada de un familiar y se presentar en la puerta 22 Se cursa ingreso en CMA y se administra Valium 5 mg sublingual Se cambia de ropa, se estira en la camilla y la ATS le pone una va perifrica heparinizada. Control de TA A los 15 min. de la administracin de diazepan se coloca a la paciente en posicin ginecolgica y se inicia el legrado. Al finalizar, nuevo control de TA y se deja a la paciente en reposo. Se administra un analgsico tipo AINE si precisa Informe de alta y solicitud de AP A la hora de la intervencin si la paciente no sangra y las ctes son normales se enva a domicilio con instrucciones Control en OBSPUR en 1 mes TCNICA: TIEMPO DE PREPARACIN Y ANESTESIA Administracion de Diazepn 5 mgr sublingual Cambio de ropa e ingreso en CMA Colocacin de venoclisis Asepsia con povidona yodada Inyeccin a las 3 y 9 horarias de 10 cc de Mepivacana 1% Colocacin de Pozzi preferentemente a las 9 horarias

TCNICA: TIEMPO DE DILATACIN Dilatadores de Hegar progresivos de en nmero hasta lograr una equivalente a las semanas de gestacin. Procedimiento ecoguiado No es precisa la histerometra
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dilatacin

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TCNICA: TIEMPO DE EVACUACIN Finalizada la dilatacin, procedemos a la introduccin de la cnula de Karman del mismo nmero que el mximo dilatador empleado. Conectamos la fuente de vaco y trabajamos con presin negativa. Idealmente se controla el proceso mediante ecografa.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS Periodo de observacin (30-60 min) Profilaxis Rh si precisa Profilaxis antibitica ( 1 gr de metronidazol rectal + doxicilina 100 mgr VO/12 h durante 7 das Control de ctes. ALTA Instruccines verbales Informe de alta y receta de Atb. Citacin en OBSPUR al mes para resultado de AP y/o biopsia de corion,

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PACIENT QUE CONSULTA PER DU i EN LA QUE SOBJECTIVA DU REGULAR

DU + PACIENT BAIX RISC

DU + PACIENT ALT RISC

Criteris clnics : Bishop 5 Part preterme anterior abans 34 st Gestaci multiple Portadora cerclatge gestaci actual Criteris ecogrfics : LCx < 25 mm si < 32 setmanes LCx < 15 mm si 32 setmanes

Reps i observaci 2-3 h Considerar dosi nica nifedipina NO amniocentesi inicialment

amniocentesi CEDEIX DU NO CEDEIX DU Ingrs i reps 24 h Amniocentesi Corticoids Tocoltics Antibitics si indicat

Domicili Reps relatiu 24 h Control obsttric habitual

Ingrs / observaci 12-24 h NO tocoltics ni corticoids inicialment Valoraci canvis LCx ecogrfica Considerar tocoltics simptomtics 12-24 h Control obsttric habitual

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