FACULTAD DE MEDICINA CARRERA DE FISIOTERAPIA EPIDEMIOLOGA TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS GUA DE TRABAJO. Catalina Aristizabal Ramirez.

. Natalia Cruz Ochoa Giselle Morales Espitia

GUIAS DE PRACTICA CLINICA METODOLOGA 1. Revise inicialmente las caractersticas del tipo de estudio que le haya correspondido, describiendo: definicin, caractersticas, niveles de evidencia, usos, diseo, ventajas, desventajas, limitaciones, tipos de sesgos.

Definicin Conjunto de "recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria ms apropiada, seleccionando las opciones diagnsticas y/o teraputicas ms adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condicin clnica especfica". [Institute of Medicine Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. Clinical Practice Guidelines: directions for a new program. Washington: National Academy Press; 1990]. Caractersticas El Instituto de Medicina (IOM) defini 9 atributos deseables de las GPC: A) Validez: Las recomendaciones propuestas por la GPC deben ser fruto de una rigurosa revisin bibliogrfica. Es adems vlida cuando al ser aplicada en el contexto para el que fue diseada produce los resultados clnicos y costes esperados. B) Fiabilidad: La elaboracin de una GPC por diferentes profesionales usando la misma metodologa e igual evidencia cientfica debera llegar a las mismas recomendaciones. C) Reproducibilidad: De tal forma que si diferentes profesionales la utilizaran en las mismas circunstancias clnicas concretas su aplicacin sera similar y se llegara a las mismas recomendaciones. D) Aplicabilidad clnica: Las recomendaciones que propone la gua deben adecuarse a los contextos clnicos y las poblaciones definidas.

E) Flexibilidad: Deben quedar reflejadas en la GPC todas las alternativas de manejo posibles que sean razonables. Tambin recoger las excepciones en las que las recomendaciones no se puedan aplicar. F) Claridad: El lenguaje debe ser comprensible para los potenciales usuarios, definir los trminos de forma precisa y tendr una presentacin lgica y fcil de seguir que facilite su manejo. G) Multidisciplinariedad en su elaboracin: En su construccin debern haber participado los diferentes profesionales que puedan estar implicados en el tema objeto de la gua (mdicos de Atencin Primaria, Mdicos de segundo nivel de atencin, enfermeros, otros trabajadores sanitarios, pacientes, organizaciones sanitarias o gestores entre otros posibles). H) Actualizacin: Debe aportar las ms recientes novedades sobre el tema y garantizar la revisin planificada y peridica de las recomendaciones. I) Documentada: Debe describir las caractersticas del proceso de elaboracin, las personas que han participado y la evidencia cientfica analizada. Niveles de Evidencia Si durante la elaboracin de la GPC se cumple con todos los pasos establecidos, su nivel de evidencia debe ser 1a con un grado de recomendacin A. Lo que implica que la evidencia cientfica corresponde a una revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1. Tipos Opinin de Expertos No estructurado Rpido y barato Informal Potenciales conflictos de inters Evidencias implcitas Desavenencias entre expertos Sesgos en la seleccin aplicacin de estudios Consenso Estructurado Lento y caro Formal Diferentes puntos de vista Evidencia implcita Desavenencias entre expertos Basada en la Evidencia Estructurado Lento y caro Formal Mtodo reproducible

Evidencia explicita Mtodos y decisiones estn disponibles para ser revisados y Probables sesgos en la seleccin Muestreo riguroso, explicito de estudios

Diseo: Etapas de elaboracin de las GPC 1. Eleccin del tema de la gua A menudo es necesario delimitar el alcance de la gua respecto al tema elegido, ya que al escoger un tema muy genrico como la diabetes, implica un riesgo de no ser capaces de llevarlo a cabo de manera rigurosa por el exceso de informacin disponible y la amplitud de aspectos a revisar. Por lo tanto en este caso es necesario delimitar de forma clara los aspectos ms concretos o relevantes en los que se quiera hacer nfasis , como: diagnostico o manejo de las complicaciones.

2. Grupo de elaboracin multidisciplinar Es importante a la hora de valorar la informacin cientfica y graduar las recomendaciones. Integrar diferentes enfoques enriquecer y aadir validez al resultado final , aportndole una visin ms cercana a la realidad clnica del da a dio. De igual forma los profesionales involucrados se identificaran mas fcilmente con el documento final, y lo aceptaran como suyo, si en la gua participan representantes de su especialidad. Por ejemplo, en una gua sobre el manejo del dolor en pacientes con cncer en la cual participaron 8 especialidades diferentes: onclogos, enfermera, mdicos de familia, psiclogos, especialistas en cuidados paliativos, trabajadores sociales etc. 3. Elaboracin de las preguntas clave. Su importancia est en que si sabemos con precisin lo que buscamos, la gua tiene mayores probabilidades de cumplir su objetivo. 4. Revisin exhaustiva de la literatura La revisin de la literatura debe ser lo ms exhaustiva posible y estar basada en una metodologa explicita y estructurada. La revisin que se realiza al elaborar una GPC no pretende ser igual a una revisin sistemtica de n tema concreto, pero si debe ser lo ms exhaustiva posible dentro de las posibilidades y caractersticas del grupo de trabajo o proyecto al que pertenece. La fase de bsqueda inicial se realiza en bases de datos especificas de la literatura especifica dependiendo del tema y del contexto, esta fase inicialmente debera estar enfocada a localizar las revisiones sistemticas disponibles y los informes de las agencias de evaluacin como fuentes de informacin sinttica y de ser posible evaluada crticamente. En la segunda fase y tras comprobar que no se dispone de revisiones sistemticas para abordar alguno de los aspectos de los que trata la gua se continuara la bsqueda a partir de los artculos individuales (ensayos clnicos, estudios de cohorte). A pesar de la utilidad reconocida de las revisiones sistemticas, todava son muchas las GPC que no utilizan las revisiones sistemticas disponibles. Algunos estudios han afirmado que solo 3% de las citaciones bibliogrficas de las GPC corresponden a revisiones sistemticas. Incluso aquellos temas que cuentan con un gran nmero de revisiones (ejm: abandono del habito tabquico) su utilizacin es aun escasa. 5. Evaluacin de la calidad de los estudios: niveles de evidencia 6. Elaboracin de recomendaciones: ligadas al nivel de evidencia. Cuando se rene y se evala la informacin existente, las recomendaciones se obtienen de la integracin del nivel de evidencia, junto con la aplicabilidad y la relevancia de dichas conclusiones en nuestro medio local. 7. Revisin externa por grupo multidisciplinar de revisores. Antes de su publicacin final es aconsejable que la gua sea revisada por un grupo de revisores externos. Este grupo debe ser lo ms multidisciplinar posible.

8. Difusin e implantacin La existencia de una buena gua de prctica clnica que aborde un determinado problema de salud no es suficiente para modificar la prctica clnica existente, ni tan siquiera para asegurar la propia implantacin de sus recomendaciones. Para esto es necesario que se den las condiciones de direccin, gestin, formacin y motivacin, imprescindibles para que un documento til y bien elaborado como una GPC no se quede nicamente en la literatura. Es tambin importante que las GPC se den a conocer y que dispongan de las medidas necesarias para que una vez elaboradas y validadas normalicen su existencia como un componente esencial, dinmico y definitorio de la poltica clnica de cada servicio, hospital o centro de atencin primaria. De igual forma para que las guas lleguen a todos los interesados finales como pacientes y ciudadanos, deben disponer de versiones especficamente elaboradas para ellos, que sean fcilmente comprensibles pero que conserven todo el rigor metodolgico del documento original. 9. Evaluacin de los resultados EL proceso de evaluacin es necesario para calibrar la verdadera aplicacin de las guas por parte de los profesionales, como para evaluar su impacto en la atencin sanitaria. Esta etapa sirve tambin para modificar la gua de ser necesario, detectando sus ventajas e inconvenientes o lagunas o aspectos no abordados por la gua que sea necesario introducir. 10. Actualizacin peridica de la GPC. Ventajas Calidad de la Atencin Constituyen un instrumento para asegurar la calidad en el proceso de atencin. Las GPC promueven la utilizacin de las prcticas clnicas de efectividad contrastada, lo que permite a los profesionales asegurar que ofrecen la mejor atencin posible en su nivel. Conducen las actividades del personal de salud. Las decisiones clnicas tomadas en condiciones de incertidumbre se ven reforzadas por la utilizacin de GPC que aportan una secuencia de actividades que se deben realizar, propuestas de forma consensuada y basadas en la mejor evidencia cientfica disponible. Contribuyen a reducir la variabilidad de la prctica clnica. La variabilidad de la prctica clnica parece poner de manifiesto que no todas las actividades que se aplican a los pacientes son las ms idneas y eficientes. Las GPC contribuyen a mejorar este ltimo aspecto al definir y sistematizar todas las actividades que hay que realizar a lo largo del proceso asistencial. Incorporan la evidencia cientfica al proceso asistencial, y mejoran su efectividad. Algunos estudios clnicos muestran que un nmero considerable de pacientes no reciben tratamientos beneficiosos para su salud. Las GPC incorporan la evidencia cientfica disponible por lo que slo recomiendan aplicar las pruebas diagnsticas y los procedimientos teraputicos que han demostrado su eficacia mediante evaluaciones independientes. Son un instrumento de formacin continuada para el personal de salud. Las GPC van dirigidas a amplios grupos de profesionales de la atencin a la salud y se convierten en un instrumento de actualizacin de los conocimientos cientficos sobre patologas concretas.

Economa de la salud Posibilitan la utilizacin adecuada de los recursos disponibles. La aplicacin de las GPC contribuye a utilizar slo los recursos precisos en cada fase de la historia natural de la enfermedad y asegura una racionalizacin en la distribucin de los recursos del sistema. Legal Suponen un respaldo jurdico para el caso de demandas judiciales. El hecho de que el personal de salud utilice en el proceso de atencin unos patrones de prctica clnica validados y consensuados, y que adems esto sea conocido por los usuarios y letrados, puede facilitar la defensa de los profesionales y puede comportar una disminucin del nmero de demandas presentadas. Fundamentar la decisin mdica ante administradores, sus pares y para fines de presupuestos. Desventajas Los propsitos de las guas tienden a ser vagos, y los criterios para evaluar el progreso alcanzado luego de haber sido aplicadas son imprecisos. Los mtodos para elaborar las guas pueden variar mucho. La atencin brindada al proceso de implementacin de las guas y su aplicacin en los escenarios prcticos no es la misma que se brinda en su proceso de redaccin. Ni los autores y usuarios de las guas se han mostrado comprometidos con la evaluacin cientfica del impacto de las guas sobre el comportamiento de los profesionales, los resultados alcanzados en los pacientes o en los costos de la atencin mdica. Muchas guas pueden carecer de caractersticas cruciales (claridad, especificidad, flexibilidad, veracidad, validez y otras) que afectan tanto su aceptacin por los mdicos prcticos como su impacto sobre la prctica clnica. Limitaciones Su elaboracin y adaptacin consume recursos. Tanto la elaboracin de una gua nueva como la adaptacin de las ya existentes consumen recursos del sistema, tanto econmicos como de tiempo de los profesionales. Adems la asignacin de recursos se halla, habitualmente, compartimentada por niveles asistenciales. Se financian de manera independiente cada uno de ellos, lo que dificulta la visin integral del proceso. De esta forma, no se estimula la colaboracin entre los diferentes niveles, ni entre los diferentes profesionales implicados, y ello no contribuye a mejorar la eficacia del sistema. La necesidad de mantenerlas actualizadas. La revisin de las GPC elaboradas se debe realizar de forma peridica y en los casos en que una nueva contribucin cientfica deje obsoleto el contenido de la gua. La periodicidad de esta revisin estar en funcin de la velocidad de los avances cientficos en el campo en cuestin. Su mera existencia no asegura su implantacin. La elaboracin y difusin de una GPC no es suficiente para garantizar que sea aplicada por los profesionales. Se debe proceder al diseo y seguimiento de un plan de implantacin que promueva y refuerce su utilizacin.

Las resistencias de los profesionales. Algunos profesionales consideran las GPC como una injerencia en su prctica clnica, por lo que se requieren estrategias que faciliten la aceptacin y la implicacin en el cambio de la prctica. Las dificultades organizativas. La estructura clsica de los sistemas de salud no favorece, en general, la comunicacin y la cooperacin, ni entre los diferentes niveles de atencin, ni entre diferentes estamentos de un mismo nivel. Los sistemas de informacin. Los sistemas tradicionales de informacin en el mbito de la salud han estado basados, sistemticamente, en el conjunto de actividades desarrolladas por el sistema, pero no se han centrado en el paciente como hilo conductor de la atencin. 2. Escoja un artculo (idealmente relacionado con su pregunta de investigacin o al menos, con el rea de Fisioterapia en el peor de los casos-). Brain injury rehabilitation in adults. A national clinical guideline March 2013. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign130.pdf

3. Escoja una lista de chequeo (la propia de cada estudio) y analice su nivel de evidencia. Tomada de http://www.inclentrust.org/uploadedbyfck/file/publication/final/Annex%20A_3.pdf
Criterio Cumple con el criterio? S Por qu? Si bien esta gua dirigida originalmente para presentar recomendaciones para el tratamiento de adultos y nios con lesiones cerebrales, despus de llevar a cabo una revisin sistemtica de la literatura se observ que no haba una base solida de pruebas suficientemente para apoyar las recomendaciones para la poblacin peditrica. Las consecuencias de una lesin cerebral en un nio pueden ser muy diferentes a las de los adultos. Adems, gran parte de la evidencia disponible en adultos se describen las intervenciones que se adaptan a las personas especficas involucradas. Por tanto, el grupo de desarrollo de guas decidi que no era razonable extrapolar de las pruebas para la evaluacin e intervencin en los adultos a la poblacin peditrica. Incluye: -Rehabilitacin fsica y manejo: Marcha, equilibrio, movilidad, espasticidad y tono muscular, intervenciones desde fisioterapia y problemas de continencia. -Rehabilitacin cognitiva: Conciencia y visin de s mismo, memoria, atencin, funcionalidad visoespacial y de ejecucin, y procesamiento emocional. -Rehabilitacin de los trastornos emocionales y de conducta: Conducta agresiva, depresin y ansiedad. -Comunicacin y deglucin: Manejo de los problemas de comunicacin e higiene oral. -Readaptacin profesional: beneficios de volver al trabajo e intervenciones de readaptacin profesional.

1. Las recomendaciones consideran todos los grupos relevantes de los pacientes?

2. Las recomendaciones consideran todas las posibles opciones de gestin?

-Manejo del paciente en estado de conciencia mnima o vegetativo: Evaluacin de los cambios en el nivel de conciencia, terapia farmacolgica y no farmacolgica, e intervenciones quirrgicas. -Prestacin de servicios: Sevicios de hospitalizacin, rehabilitacin comunitaria, telemedicina, 3. Las recomendaciones consideran todos los posibles resultados (beneficios y daos)? No De las 13 recomendaciones dadas para la rehabilitacin fsica de las lesiones cerebrales, solo 2 revelaban los daos y beneficios una de las recomendaciones referidas de aditamentos para la marcha, indica los beneficios de utilizarlos y las posibles complicaciones de utilizarlas antes de una evaluacin completa, para conocer el estado del paciente. Una recomendacin a cerca del uso de rtesis mencionaba que al interrumpir el tratamiento entonces no hay beneficio sino que vuelve a la misma espasticidad. Terapia con Neurotoxina botulnica: No mencionan los posibles efectos adversos generados por errores en la dosificacin. Riesgos ms frecuentes (leves y transitorios): -Debilidad de los msculos tratados, apareciendo prdida transitoria de su funcin. Dolor o hematomas en el lugar de la inyeccin. Riesgos menos frecuentes: -Aparicin de anticuerpos antitoxina que hacen disminuir la eficacia del tratamiento con infiltraciones repetidas. Rara vez se produce un cuadro de sensacin pseudogripal. Imprevisiblemente pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad graves (reaccin alrgica grave). Debilidad muscular exagerada, disfagia o neumona por aspiracin. Medicamentos orales contra la espasticidad: Incluye beneficios y riesgos. Estimulacin elctrica y elctrica funcional: No mencionan todos los beneficios ni los efectos adversos, igual que en la ciruga. En cuanto a las intervenciones fisioteraputicas, se mencionan diferentes tcnicas y procedimientos sin embargo no se profundiza en ninguno de ellos, por lo tanto no tiene en cuenta ni todos los beneficios ni sus riesgos. La base de pruebas para esta gua se sintetiz de acuerdo con la metodologa de SIGN. Una revisin sistemtica de la literatura se llev a cabo utilizando una estrategia de bsqueda explcita ideado por una evidencia SIGN e informacin cientfica. Las bases de datos buscadas incluyen Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO y Cochrane. El rango de aos estaba cubierto 1990-2011. Bsquedas en Internet se llevaron a cabo en varios sitios web, incluyendo el National Guidelines Clearinghouse EE.UU. Cada uno de los trabajos seleccionados fue evaluado por dos miembros del grupo mediante listas de control metodolgicas SIGN

4. Existe una revisin sistemtica de la evidencia que vincula las opciones de resultados para cada pregunta relevante?

5. Hubo un proceso explcito para considerar las preferencias relativas o los valores de los pacientes para los diferentes resultados? 6. Los autores indican la fuerza de sus recomendaciones?

No

estndar. Se realizo una bsqueda bibliogrfica de los estudios cualitativos y cuantitativos que abordaron temas de inters para los pacientes de rehabilitacin con una lesin cerebral, y los resultados se resumen y presentan al grupo de desarrollo de la gua. El grupo de desarrollo de la gua no fue capaz de identificar elementos de prueba suficientes para responder a todas las preguntas clave formuladas en esta gua. En la GPC no se menciona ningn proceso en el que se consideraron las preferencias de los pacientes. Sin embargo si se incluye una lista que indica como proveer informacin a los pacientes en cada una de las etapas en que se encuentre. No todas las recomendaciones tenan su grado de recomendacin basado en evidencia, pero si todas muestran niveles de evidencia. De las 32 recomendaciones dadas sobre la epidemiologia, definiciones, sntomas no especficos, factores pronsticos en adultos, tratamiento de la lesin cerebral traumtica leve, la rehabilitacin fsica y el manejo, la marcha, el equilibrio y la movilidad, la espasticidad y el tono muscular, las intervenciones teraputicas fsica y problemas de continencia, solo 14 presentaban grado de recomendacin entre B, C y D ningn con A.

4. Identifique las medidas de frecuencia, de riesgo o de efecto utilizadas en el estudio. La gua que se escogi para el presente taller fue: SIGN 130: Braininjuryrehabilitation in adults.March 2013 Y de sta se enfoc en la seccin 4 acerca Physicalrehabilitation and management donde plantean el tratamiento de la marcha, balance y movimiento; espasticidad y el tono muscular, intervenciones fisioteraputicas, problemas de continencia. Para evaluar si estn presentes o no, en la gua clnica, los datos de las medidas de frecuencia, riesgo o efecto presentados en los artculos, se desarrolla la siguiente tabla:
MEDIDAS DE FRECUENCIAS Marcha, balance y movimiento SECCIN Treadmill Training and Gait Orthoses and gait Task-Specific and Repetitive Task Training Physicalfitness training Virtual Reality Training Walking aids Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente S. Data regarding the prevalence of spasticity post TBI are limited, however incidence rates of up to 75% in people with severe TBI have been reported (No hay ms informacin sobre este punto, adems la informacin se obtuvo de MEDIDAS DE RIESGO Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente MEDIDAS DE EFECTO Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

Espasticidad y el tono muscular

Intervencio nes fisioterapu ticas Problemas de continencia

Splints , Casts , Stretches and Orthoses BotulinumNeurotoxinTh erapy Oral anti-spasticit y medication Electrical Stimulation and Functional Electrical Stimulation Surgery Otherinterventions Upperlimbfunction General therapeuticinterventions

Ausente Ausente Ausente Ausente

Ausente Ausente Ausente Ausente

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S. Up to 62% of patients will have urinary incontinence issues at admission, reducing to 18% at six months post injury. (Proporcin)

Ausente

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Como se puede observar, en la gua no se presenta las medidas de frecuencia, riesgo y/o efecto que lo ms probable es que s estn presentes en los artculos revisados, en la gua se encuentran expresiones como: A small RCT found that repetitive task training using an electromechanical gait training device was beneficial for improving walking ability for people with TBI or stroke que no revelan las mediciones hechas. Por lo tanto a continuacin se presenta un estudio de los revisados en la gua para extraer de ah las medidas de frecuencia, riesgo y/o efecto: Serial casting versus positioning for the treatment of elbow contractures in adults with traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Medidas de frecuencia: o Prevalencia de la contractura en flexin de codo en el estudio (Es una proporcin): Medidas de riesgo: o ODDS para efectos adversos: El artculo menciona que se calcularon los Odds para efectos adversos percibidos por el fisioterapeuta y el sujeto en los dos grupos estudios; sin embargo no es claro en la presentacin. Medidas de efecto: no se presentan en el estudio.

5. Escoja UNA de ellas e interprete epidemiolgicamente su significado. Se tomar la medida de frecuencia: prevalencia de la contractura del flexor de codo en el estudio, es del 0.1077. Ello quiere decir que de los 724 que haban sufrido lesiones cerebrales traumticas y que fueron seleccionados entre junio de 2002 y octubre de 2005, de tres unidades de rehabilitacin para pacientes hospitalizados en adultos con lesin cerebral traumtica en Sydney, Australia y una unidad de hospitalizacin proporcionar

rehabilitacin para adultos con lesin cerebral traumtica en Brisbane, Australia; solamente 78 tena contracturas en flexin de codo. Al realizar la proporcin, observada en la parte superior la prevalencia de la contractura entre las personas admitidas en las unidades con una lesin cerebral traumtica fue de 11%. 6. Especifique si el artculo en mencin cumple con las caractersticas del tipo de estudio, es decir, compare este punto con el punto 1 de la presente gua. Caractersticas Validez Fiabilidad Reproducibilidad Aplicabilidad clnica Flexibilidad Cumple? S ----S No Por qu? Se realiz una revisin sistemtica de las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Cinahl y PsycINFO. No se puede determinar, ya que para esto es necesario comparar con otras GPC. No se puede determinar, ya que para esto es necesario hacer una evaluacin de resultados. En cuanto a la intervencin fisioteraputica la gua no abarca en su totalidad todas las posibles opciones de tratamiento. En la realizacin de la gua se involucraron diferentes profesionales: terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, neuropsiquiatras, fonoaudilogos, neuropsicologos, mdicos rehabilitadores y enfermeras con especializacin en neurologa, La informacin recolectada va desde el ao 1990 hasta el 2011.

Claridad Multidisciplinariedad

S S

Actualizacin Documentada

S S

Bibliografa: Diseo y evaluacin de guas de prctica clnica. Ochoa Zamora, La libertad clnica ha muerto y nadie debe lamentarse por ello (Hampton J. The end of clinical freedom. Br Med J 1983; 287: 1237-1238.) Septiembre de 2007. http://sabus.usal.es/bib_virtual/doc/carlos_ochoa_disenoeval_gpc.pdf Guas de prctica clnica (I): elaboracin, implantacin y evaluacin. P. Alonso y X. Bonfill. Radiologa. 2007;49(1):19-22. http://bib.us.es/salud/recursos/common/GPC-I.pdf

Lectura crtica de una Gua de Prctica Clnica. Menrguez, J; Snchez, J; Ortn, E; Hidalgo I. Grupo de MBE de la Sociedad Murciana de Medicina Familiar y Comunitaria. http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/136631-capitulo_12.pdf El potencial de las guas de prctica clnica para mejorar la calidad de la atencin. Administracin en Servicios de Salud. Constantino, P; Viniegra, A; Medcigo, C; Torres, L; Valenzuela, A. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2009; 47 (1): 103-108. http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/sp3_2012/Constantino%20 _GPC.pdf Mejorando la gestin clnica. Desarrollo e implantacin de GUAS DE PRCTICA CLNICA. Gua metodolgica. Grifell E, Carbonell J, Infiesta F. Editorial CHC Consultoria i Gesti. Barcelona 2001. http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1303_GRAL1412.pdf Guas de prctica clnica: Ventajas y desventajas. Alfredo D., Luis G., Alfredo A., Jos L. Revista Electrnica de las Ciencias Medicas en Cinfuegos. Medisur 2009; 7(5). http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180014819008 Gua de prctica clnica del tratamiento de la espasticidad con toxina botulnica. Roser GarretaFiguera, Joaquim Chaler-Vilaseca, Agustn Torrequebrada-Gimnez. Rev Neurol 2010; 50 (11): 685-699. http://www.neurologia.com/pdf/Web/5011/bd110685.pdf

Ejercicio para la osteoartritis de las extremidades inferiores: revisin incorporando juicio anlisis y metaanlisis de redes secuencial sistemtica
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5555 (Publicado 20 de septiembre 2013) Citar este como: BMJ 2013; 347: f5555

Enfermedad articular degenerativa Sndromes musculoesquelticos Osteoartritis El dolor (anestesia) Pain (neurologa)

Ms temas

Artculo Contenido relacionado Lea las respuestas (4) Artculo mtricas

1. Olalekan A Uthman , profesor asistente en la investigacin aplicada, el crtico sistemtico 1 2 , 2. A Danielle van der Windt , profesor de epidemiologa de la atencin primaria 1 , 3. Joanne L Jordania , gerente de investigacin de la informacin1 , 4. Krysia S Dziedzic , Arthritis Research profesor britnico de terapias musculoesquelticos 1 , 5. Emma L Healey , becario de investigacin 1 , 6. George M turba , profesor de epidemiologa clnica 1 , 7. Nadine E Foster , profesor NIHR de la salud musculoesqueltica en atencin primaria 1 Afiliaciones de los autores 1. Correspondencia a: D van der Windt d.van.der.windt @ keele.ac.uk

Aceptado 16 de agosto 2013

Abstracto

Objetivo Determinar si existe evidencia suficiente para concluir que las intervenciones de ejercicios son ms efectivos que no ejercen control y comparar la efectividad de diferentes intervenciones de ejercicios para aliviar el dolor y mejorar la funcin en pacientes con osteoartritis de las extremidades inferiores. Las fuentes de datos Nueve bases de datos electrnicas buscaron desde el inicio hasta marzo de 2012. Seleccin de los estudios Los ensayos controlados aleatorios comparando las intervenciones de ejercicios entre s o sin control de ejercicio para adultos con osteoartritis de rodilla o cadera. Extraccin de los datos Dos revisores evaluaron la elegibilidad y la calidad metodolgica. Principales resultados extrados fueron la intensidad del dolor y la limitacin de la funcin. El anlisis secuencial de los ensayos se utiliz para investigar la fiabilidad y la contundencia de la evidencia disponible para las intervenciones de ejercicios. Red bayesiana meta-anlisis fue utilizado para combinar las pruebas directas (en el juicio) e indirectos (entre el ensayo) sobre la efectividad del tratamiento. Resultados 60 ensayos (44 rodillas, dos de cadera, 14 mixtos) que cubren 12 intervenciones de ejercicios y con 8218 pacientes cumplieron con los criterios de inclusin. Anlisis secuencial mostr que a partir de 2002 se haba suficientes pruebas acumuladas para mostrar un beneficio significativo de las intervenciones de ejercicios sobre ningn control el ejercicio. Para el alivio del dolor, fortalecimiento, flexibilidad plus fortalecimiento, flexibilidad, ms refuerzo positivo aerbico, fortalecimiento acutico, acuticos y fortalecer ms la flexibilidad, ejercicios fueron significativamente ms efectivos que no ejercen control. Una intervencin conjunta de fortalecimiento, flexibilidad y ejercicio aerbico tambin fue significativamente ms eficaz que la ausencia de control de ejercicio para mejorar la limitacin de la funcin (diferencia de medias estandarizada -0,63, 95% intervalo de credibilidad -1,16 a -0,10). Conclusiones A partir de 2002 se haban acumulado pruebas suficientes para demostrar un beneficio significativo del ejercicio sobre el no-ejercicio en pacientes con osteoartritis y otros ensayos tienen pocas probabilidades de revertir este resultado. Un enfoque que combine ejercicios para aumentar la fuerza, la flexibilidad y la capacidad aerbica es probable que sea ms eficaz en el tratamiento de la osteoartritis extremidad inferior. La evidencia es en gran parte de los ensayos en pacientes con osteoartritis de rodilla. Protocolo registro PROSPERO ( www.crd.york.ac.uk/prospero/ ) No CRD42012002267.

Introduccin

La osteoartritis es la forma ms comn de artritis y una de las principales causas de dolor y discapacidad en el mundo. 1 La prevalencia de la artrosis sintomtica de cadera se estim en 25,3%, 2 mientras que la osteoartritis de la rodilla es an mayor en el 44,7%. 3 El econmico carga de la osteoartritis es sustancial y se compone de los costos directos (como frmacos, hospitalizacin) y costes indirectos (como la prdida de la productividad).
45

Entre 1999 y 2000 en el Reino

Unido, se perdieron cerca de 36 millones de jornadas laborales debido a osteoartritis solo, dando lugar a un estimado de 3,2 MM ( 3.8bn, $ 5.1bn) en prdidas de productividad, con el coste total para la economa del Reino Unido se estima en 1% del producto nacional bruto por ao. 1 En los Estados Unidos, el estimado costo adicional de los gastos de atencin mdica y las prdidas de ingresos para las personas con artritis u otras afecciones reumatolgicas era $ 128,000,000,000 ( 80.5bn, 95.8bn) en 2003. 6 en Canad, el tiempo perdido de trabajo y de ocio de las personas con inhabilitacin de cadera o de rodilla osteoartritis y sus cuidadores no remunerados se ha estimado en $ C12 200 (7.400 libras, 8.800 , 800 EE.UU. $ 11) por persona por ao. 7 El objetivo principal del tratamiento para los pacientes con osteoartritis es aliviar los sntomas comunes de dolor en las articulaciones y mejorar la funcin fsica todos los das. 8 directrices internacionales actuales recomiendan el ejercicio teraputico (tierra o agua based) como "ncleo" 1 9 10 11 12 y una gestin eficaz, dados sus efectos beneficiosos, 8 13 14 15 16 facilidad de aplicacin, pocos efectos adversos y los costos relativamente bajos. El ejercicio regular puede reducir la discapacidad fsica y mejorar la participacin en las actividades sociales, domsticas, laborales y recreativos. 14 Beneficios adicionales del ejercicio incluyen la mejora de la movilidad, riesgo de cadas, el peso corporal, la salud mental y anomalas metablicas. 14 Orientacin reciente recomienda tanto el fortalecimiento y el ejercicio aerbico, 1 pero hay varios otros enfoques para ejercer como estiramiento / flexibilidad, entrenamiento de resistencia, ejercicios acuticos, y aumentar la actividad fsica en general. Varias revisiones sistemticas, incluyendo meta-anlisis, han examinado la efectividad de las intervenciones de ejercicios para la osteoartritis. 8 13 14 15 1718 19 20 21 Debido a que estos comentarios fueron publicados, se han realizado muchas pruebas nuevas. Los comentarios anteriores se han centrado principalmente en las comparaciones por pares de las distintas intervenciones de ejercicios dentro de los ensayos individuales. Una reciente revisin sistemtica y meta-anlisis de redes compararon la eficacia de la acupuntura con otros tratamientos fsicos relevantes para aliviar el dolor de la osteoartritis. 22 ejercicio diferente Para nuestro conocimiento no se ha evaluado

an en comparacin aproxima a uno con respecto al otro mediante el uso de metaanlisis de la red en la que todos intervenciones se comparan igualmente recurriendo a prueba tanto directa (comparando tratamientos dentro del mismo ensayo) y pruebas indirectas (comparando tratamientos de diferentes ensayos). Este enfoque trata de una brecha de la investigacin crtica de relieve por los ltimos Cochrane, Opiniones 813 , que es la necesidad de realizar ms estudios para ayudar a proporcionar pruebas de los tipos ptimos de las intervenciones de ejercicios y decisiones por parte de los pacientes, los mdicos, y los comisionados de servicios de soporte de decisiones. En esta revisin, examinamos primero si se ha alcanzado la cantidad necesaria de informacin para concluir con confianza que el ejercicio es ms eficaz que no hacer nada y que los ensayos futuros ya no es necesario examinar esta cuestin. En segundo lugar, se realiz una sntesis global utilizando mtodos meta-anlisis de red para comparar la efectividad de diferentes intervenciones de ejercicios para el dolor y la funcin en pacientes con osteoartritis de las extremidades inferiores y para apoyar las recomendaciones basadas en la evidencia sobre el contenido de estos programas de ejercicio.

Mtodos
Las fuentes de informacin y la estrategia de bsqueda
Un especialista en informacin desarrollada la estrategia de bsqueda con la participacin de mdicos y acadmicos en el equipo de revisin. El ejercicio como se definieron como cualquier tipo de ejercicio teraputico (tierra o agua con base), independientemente de su contenido, duracin, frecuencia o intensidad. Se hicieron bsquedas en Medline, Embase, CINAHL, AMED, Servicios de Inspeccin (Health Information Management Consortium), Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas Cochrane de Ensayos Clnicos Controlados (CENTRAL), DARE (Base de Datos de Revisiones de Efectividad), NHS EED (Evaluaciones Econmicas base de datos), y la Web de la ciencia desde su inicio hasta marzo de 2012. Apndice 1 se muestran las estrategias de bsqueda completas para Medline y Embase. El Cochrane de bsqueda altamente sensible se utiliz para identificar los ensayos controlados aleatorios. No se aplic ninguna restriccin de idioma. Las bibliografas de los artculos de revisin pertinentes y artculos seleccionados fueron examinados para los ensayos, adems, potencialmente relevantes.

Seleccin de los estudios

Se evaluaron cada estudio identificado los siguientes criterios de seleccin predeterminados:

Poblacin de estudio: los adultos con un diagnstico clnico o radiogrfico establecida de la osteoartritis de rodilla o de cadera, segn criterios reconocidos 23

Intervencin: cualquier intervencin de ejercicio teraputico (tierra o agua con base), independientemente de su contenido, la duracin, la frecuencia o la intensidad

Comparador: otras formas de ejercicio o no ejercicio de grupo de control Medida Resultado: de acuerdo con el consenso internacional 24 respecto del conjunto bsico de medidas de resultado para los ensayos clnicos en la osteoartritis, los ensayos necesarios para incluir la evaluacin de al menos uno de auto inform de dolor y la funcin

Diseo del estudio: ensayos controlados aleatorios. Se excluyeron los ensayos que se referan a la fisioterapia perioperatoria (inmediatamente antes o despus de la ciruga), o si los grupos de intervencin recibieron intervenciones de ejercicios idnticos (es decir, no existe contraste entre los grupos de intervencin).

Evaluacin de la calidad
Se utiliz la herramienta de la Colaboracin Cochrane para evaluar el riesgo de sesgo de evaluacin de la calidad de los ensayos incluidos. 25 se calificaron los ensayos (claro de alta o bajo riesgo de sesgo), basado en la generacin de secuencias, la ocultacin de la asignacin, el cegamiento del evaluador de resultado, resultado incompletos de datos y presentacin de informes de resultado selectivo.

Seleccin de los estudios y la extraccin de datos

En parejas, seis revisores (OUA DAvdW, JLJ, NEF, KSD, ELH) evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad metodolgica de los ensayos y extrajeron los datos. Dos revisores clasificaron de forma independiente las intervenciones de ejercicios, a partir de tres caractersticas definidas a priori u objetivos comunes de las intervenciones de ejercicios en la osteoartritis: para mejorar principalmente la fuerza, flexibilidad o la capacidad aerbica / salud general. Las discrepancias se resolvieron mediante discusin. Para cada ensayo incluido se extrajeron los datos sobre el diseo, el tamao de la muestra, caractersticas de la poblacin (la artrosis de rodilla, artrosis de cadera, o mixto), intervenciones (terrestre o acutico, duracin, nmero de sesiones supervisadas y el tipo de ejercicio), y la evaluacin del resultado (tipo de la medida de resultado y la duracin del seguimiento) a un formato electrnico especialmente diseado y registrado los resultados de las evaluaciones de calidad.

Las medidas de resumen

La medida principal del efecto del tratamiento fue la diferencia de medias estandarizada (DME) para la intensidad del dolor y la funcin. Esta es la diferencia en las medias entre los dos grupos, dividido por la desviacin estndar combinada (DE) de las mediciones. Un valor negativo indica ms alivio del dolor o mejora de la funcin. Se calcularon las puntuaciones de cambio desde el inicio debido a que muchos de los estudios fueron pequeos y no hubo diferencias iniciales significativas en las puntuaciones entre los grupos de tratamiento. 13 Cuando incompleta se informaron tamaos del efecto se estableci contacto con el autor correspondiente o estimado la SD en funcin del tamao de la muestra, mediana y rango, como se sugiere por Hozo y colegas 26 o sobre la base del tamao de la muestra y el valor de p. Para los ensayos con mltiples seguimientos, utilizamos la ms larga duracin reportados. Cuando un estudio inform de mltiples escalas de dolor, se utiliz el ms alto en la jerarqua de los resultados relacionados con el dolor como se describe por Juni y colegas. 27 Cuando las DE de los cambios absolutos de la lnea de base no estaban disponibles a partir de los ensayos individuales, se imput como se describe en detalle en el Manual Cochrane. 28 En resumen, supone una correlacin de r = 0,5 entre el valor inicial y el seguimiento para estimar SD para el cambio desde la lnea base. 29 Utilizando los valores de los coeficientes de correlacin imputados, que a partir de entonces calcularon las DE para el cambio desde el inicio de los estudios al que le faltan las DE. Se clasific los tamaos del efecto en tres categoras:. 0.2-<0.3 como pequea, 0.3<0.8 como medio, y> 0,8 tan grande 30 Si es posible se utiliz la poblacin de intencin de tratar para los anlisis. Respaldamos transformados tamaos del efecto (DME) para el dolor a las diferencias en un cm escala analgica visual (EVA 10) en base a una mediana SD combinado de 2,5 cm en los ensayos a gran escala en la osteoartritis que utilizaron una escala analgica visual similar para el dolor.31 Del mismo modo , que de nuevo transformados diferencias de medias estandarizadas para la funcin a un normalizado Western Ontario y McMaster Universities (WOMAC) puntuacin de discapacidad 32 que van de 0 a 10 sobre la base de una mediana agrupada SD de 2,1 unidades reportados en ensayos a gran escala. 31

El anlisis secuencial de los ensayos

Se examin la fiabilidad y la contundencia de la evidencia disponible mediante anlisis secuencial de los ensayos (TSA). 33 34 35 El tamao de la muestra necesario para un meta-anlisis fiable y concluyente es al menos tan grande como la de un ensayo controlado aleatorio de manera ptima powered sola. Por lo tanto, se calcul el tamao de la muestra (es decir, la heterogeneidad corrigi el tamao ptimo de la informacin (HOIS)) necesarias para detectar o rechazar una

diferencia mnima correspondiente de dos puntos en el alivio del dolor media y escalas de funcin a favor del ejercicio en comparacin con el control sin ejercicio .A continuacin, utiliza los HOIS para ayudar a construir Lan-DeMets lmites de control secuencial para los metanlisis acumulativos, 36 anlogos de seguimiento provisional en un ensayo controlado aleatorio para determinar si haba suficiente evidencia ha acumulado. Hemos llevado a cabo el anlisis secuencial de los ensayos en TSA versin 0.9 37 con la intencin de mantener un riesgo global 1% de un 10% de riesgo de un error de tipo II (potencia de 90%) tipo I y error.

Sntesis de los datos y la implementacin del modelo

Utilizamos azar red bayesiana metanlisis de efectos (NMA) para comparar la eficacia relativa de las diferentes intervenciones de ejercicios. 38 39 40 41 Red de meta-anlisis es una generalizacin de los mtodos meta-anlisis que permite la comparacin de las intervenciones no se compararon directamente en ensayos primarios individuales . Nos representaron la correlacin entre los efectos del tratamiento inducidos por tres ensayos de brazo utilizando el cdigo de prueba de mltiples brazos en WinBUGS. 42 , calcula la probabilidad de cada intervencin de ejercicio es el (first best) ms eficaz, el segundo mejor, el tercero mejor, y etc, y se presentan los resultados en forma grfica con rankograms. 40 Los valores de probabilidad fueron resumidos y reportados como superficie bajo la clasificacin acumulada (Sucra). 40 Sucra = 1 si una intervencin de ejercicios siempre ocupa el primer lugar, y 0 si siempre ocupa el ltimo lugar. Se estim la consistencia entre la evidencia directa (a partir de ensayos controlados aleatorios que compararon directamente diferentes intervenciones de ejercicios) y la evidencia indirecta mediante el clculo de la diferencia de las diferencias de medias estandarizadas para las comparaciones indirectas frente directo siempre estimaciones indirectas se podran construir con un solo comparador comn. 43 Tambin se inspeccionaron heterogeneidad mediante I Higgins 2 medida para cada comparacin por pares. Como era de esperar que algunas comparaciones se basan en un mayor nmero de ensayos que otros, se calcul el porcentaje de contribucin de cada estimacin de la red en las estimaciones de resumen y en toda la red. Los resultados se resumen en parcelas contribucin mediante cuadrados ponderados que representan el porcentaje de contribucin de cada comparacin. 44 Se realiz un anlisis de sensibilidad para examinar si las estimaciones del efecto se vera influenciada por la empresa investigada en los ensayos individuales.Como la mayora de los estudios se centraron en la artrosis de rodilla, en este anlisis de sensibilidad se restringi la red metanlisis slo a ensayos de osteoartritis de

rodilla. El nmero de pruebas se centra en la artrosis de cadera, o la inclusin de pacientes con cadera, rodilla u otras articulaciones de las extremidades inferiores, era demasiado pequea para llevar a cabo una red separada meta-anlisis. Por ltimo, se utiliz el anlisis de meta-regresin de la red para investigar si la potencial heterogeneidad puede explicarse por las diferencias en aos de publicacin, 43 nmero de sesiones supervisadas (como una medida de la intensidad del tratamiento), y la duracin del seguimiento. El meta-regresin se realiz al permitir una interaccin tratamiento-covarianza comn para cada intervencin de ejercicios que no ejercen control en la red de meta-anlisis. 45 La red de los meta-anlisis se llev a cabo con un mtodo bayesiano cadena de Markov Monte Carlo e instalado de software bayesiano, WinBUGS. 42 Dos cadenas de Markov se llevaron a cabo simultneamente con diferentes valores iniciales elegidos arbitrariamente. Convergencia a una solucin estable se comprob mediante parcelas de visin de las simulaciones y el uso de la herramienta de diagnstico de Brooks-Gelman-Rubin (a peticin) de la muestra. 46 47 Se encontr Convergencia ser adecuado despus nos encontramos con 50 000 muestras para ambas cadenas. Estas muestras se descartaron como "quemadura-en" y resmenes posteriores se basan en 100 000 simulaciones posteriores. Todos los resultados se informaron como medianas posteriores de las diferencias de medias estndar con intervalos de confianza del 95% correspondientes (CRIS). Intervalos de credibilidad son el equivalente bayesiano de intervalos de confianza clsicos. Un intervalo de credibilidad del 95% puede ser interpretado como que exista una probabilidad del 95% de que el parmetro toma un valor en el rango especificado.

Resultados
Seleccin y caractersticas de los estudios
La bsqueda bibliogrfica 3.796 artculos, de los cuales se seleccionaron 177 artculos de texto completo para la lectura crtica (fig 1 ). De los 177 artculos, 115 no cumplan los criterios de inclusin y fueron excluidos. Sesenta aleatorizado controlado pacientes) con datos utilizables de los resultados cumplieron con los criterios de inclusin y fueron incluidos. Apndice 2 se detallan las caractersticas de los ensayos incluidos. Los ensayos se publicaron entre 1989 y 2012. La longitud mxima del seguimiento vari de 4 semanas a 79 semanas (mediana de 15 semanas). La mayora de los ensayos eran de los EE.UU. (n = 17, 28%), seguido por el Reino Unido (n = 9, 15%) y Australia (n = 8, 13%). Los ensayos reclutaron a los participantes en su mayora de las comunidades locales. La mayora de los ensayos reclutaron pacientes con osteoartritis de rodilla (n = 44,

73%), dos investigado artrosis de cadera (4%), y 14 (23%) reclutado una mezcla de pacientes con artrosis de cadera, rodilla u otras articulaciones.

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Fig. 1 Seleccin de los estudios de los ensayos examinar ejercicio en el tratamiento de la osteoartritis de las extremidades inferiores

Riesgo de sesgo de los ensayos incluidos

Se evalu la calidad metodolgica de todos los ensayos incluidos (vase el apndice 3 para el resumen y grfico). La generacin de la secuencia de asignacin fue adecuada en la mayora de los ensayos (n = 42, 60%). Ocultamiento de la asignacin fue adecuado en casi la mitad de los ensayos (n = 25, 42%).Treinta y un ensayos (52%) enmascarados evaluadores de resultado a la asignacin al tratamiento. El riesgo potencial de sesgo probable que se introduzcan por datos incompletos fue alta en 10 ensayos (18%). El riesgo de sesgo de informe selectivo fue baja en la mayora de los ensayos (n = 53, 88%).

El anlisis secuencial de los ensayos

El anlisis secuencial de los ensayos mostr que a partir de 2002 se haba suficientes pruebas acumuladas para mostrar un beneficio significativo de la

intervencin de ejercicios sobre ningn control el ejercicio para el dolor y la mejora funcional (vase el apndice 4). La curva z acumulativa para el dolor y la funcin cruz los lmites de control secuencial de los ensayos, lo que implica que no hay pruebas firmes de un efecto beneficioso de las intervenciones de ejercicios sobre ningn ejercicio en las personas con osteoartritis de las extremidades inferiores.

Red de meta-anlisis de las intervenciones de ejercicios: resultado de dolor

Hubo 13 comparaciones (12 intervenciones de ejercicios ms ni controles de ejercicio) en la red de las comparaciones de intervencin con ejercicios para el dolor elegibles (vase el apndice 5). La mayora de los ensayos incluyeron un grupo de control sin ejercicios (n = 54, 90%). La comparacin ms comn haba control con ejercicios versus ejercicios de fortalecimiento (n = 12, 20%), seguido por no ejercer el control versus ejercicio combinado (flexibilidad, ms fortalecimiento y ejercicio aerbico) (n = 10, 17%). No haba comparacin influencia indebida o contribucin al efecto estima en toda la red. Los porcentajes ponderados de cada comparacin se distribuyan equitativamente por igual en toda la red de pruebas. El anlisis basado en comparaciones directas versus indirectas no mostr evidencia de incompatibilidad entre pruebas directas e indirectas en la red, aunque algunas comparaciones se basan en un pequeo nmero de ensayos.La Tabla 1 proporciona informacin sobre la heterogeneidad estadstica en las comparaciones por pares (I 2 ) . Para la mayora de las comparaciones intervalos de confianza del 95% para la heterogeneidad estadstica fueron valores de ancho y se incluye lo que sugiere la heterogeneidad ya sea sin o grande, lo que refleja el pequeo nmero de estudios disponibles para la mayora de las comparaciones por pares.
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La heterogeneidad estadstica (I 2 ) para todas las comparaciones por pares en los estudios de ejercicio para el tratamiento de la osteoartritis extremidad inferior Figura 2 resume los resultados de la red de los meta-anlisis para la medida de resultado de dolor para todos los ensayos (con independencia de la articulacin afectada). Fortalecimiento de ejercicio solamente, fortalecimiento ms flexibilidad, fortalecimiento combinado ms flexibilidad, ms aerbico, fortalecimiento acutico, y el fortalecimiento acutico ms flexibilidad fueron significativamente ms efectivos que no ejercen control (vase el apndice 6 de las comparaciones por pares). La diferencia global en la intensidad del dolor ( v control) fue -2,03 cm (95%

intervalo de credibilidad -2,82 a -1,26 cm, de gran tamao efecto) en un cm escala analgica visual 10 para fortalecer nico ejercicio, -1,26 cm (-2,12 a - 0.40 cm, el tamao del efecto medio) para una flexibilidad ms ejercicio de fortalecimiento, 1,74 cm (-2,60 a -0,88 cm, el tamao del efecto medio) para una mayor flexibilidad, ms refuerzo ms aerbicas, -1,87 cm (-3,56 a -0,17, el tamao del efecto medio) para fortalecimiento acutica y -1,87 cm (-4,11 a -0,68 cm, gran tamao del efecto) para la flexibilidad acutico ms ejercicios de fortalecimiento. En cuanto a la probabilidad acumulada de ser la mejor intervencin general de ejercicios para el dolor de la osteoartritis extremidad inferior, fortalecimiento acutico ms ejercicio aerbico flexibilidad (81%) fue seguido de cerca por el fortalecimiento nico ejercicio (76%), y el fortalecimiento acutico ms ejercicio aerbico (73 %) (figura 2).

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Fig. 2 parcelas forestales para meta-anlisis de redes para el dolor y los resultados de la funcin fsica, sin el ejercicio como grupo de referencia. SMD = diferencia de medias estandarizada, Sucra = superficie bajo la clasificacin acumulada. Sucra = 1 cuando la intervencin de ejercicio es seguro que ser mejor (es decir, siempre

ocupa el primer lugar) y 0 cuando la intervencin de ejercicio es seguro que ser peor Cuando limitamos el anlisis a los ensayos que se centraron en la artrosis de rodilla, las clasificaciones acumuladas no cambiaron mucho (tabla 2 ), pero las estimaciones del efecto tiende a ser mayor en comparacin con el anlisis global, que tambin incluyeron los ensayos se centra en la osteoartritis de cadera y ensayos que investigaron la osteoartritis en cualquier articulacin. Los resultados de los anlisis de meta-regresin no mostraron ninguna asociacin significativa entre los efectos del ejercicio y, o bien uno de los tres niveles de estudio covariables consideradas (Tabla 2) . Estimaciones de los efectos comparativos (DME) y las clasificaciones acumulativos de las intervenciones de ejercicios tambin no cambiaron apreciablemente en los anlisis de meta-regresin cuando se ajust por aos la publicacin de ensayos, nmero de sesiones supervisadas, o la duracin del seguimiento (tabla 2).
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Ver emergente Ver en lnea Tabla 2

Los resultados del meta-anlisis de la red de alivio del dolor, sin covariables, y, adems, con ajuste para el perodo de seguimiento, ao de la publicacin de ensayos, y el nmero de sesiones, con la meta-regresin. Las cifras son la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza del 95% y la probabilidad de clasificacin acumulada con la superficie bajo la clasificacin acumulada (Sucra)

Red de meta-anlisis de las intervenciones de ejercicios: resultados de la funcin

Para los resultados de funcin no pareca haber ninguna evidencia de incompatibilidad entre pruebas directas e indirectas en la red, aunque el nmero de ensayos para algunas comparaciones era pequea. La intervencin conjunta de fortalecimiento, ms flexibilidad, ms ejercicio aerbico fue significativamente ms eficaz que hay controles de ejercicios (anexo 6). La diferencia global en funcin de (versus ningn control) fue -1,32 unidades (95% intervalo de credibilidad -2,44 a 0,21 unidades, tamao del efecto medio) en una escala de discapacidad WOMAC que van de 0 a 10 para la combinacin de fortalecimiento, flexibilidad, y aerbico ejercicio. La Figura 2 muestra que esta combinacin de tres tipos de ejercicio (71%) y el fortalecimiento acutico ms aerbico (71%) ejercicios tuvieron la mayor probabilidad de ser el mejor tratamiento general para la funcin.

Al igual que en el anlisis de dolor, cuando hemos limitado la red meta-anlisis para ensayos de osteoartritis de rodilla, las clasificaciones acumuladas mostraron poco cambio, aunque las estimaciones del efecto fueron generalmente un poco ms grande en comparacin con el anlisis global (tabla 3 ). Los anlisis de meta-regresin no detectaron ninguna asociacin significativa entre los efectos del tratamiento de ejercicio y el nivel de estudio de tres covariables consideradas (Tabla 3). Tras ajustar por posibles diferencias en los factores de nivel de estudios, sin embargo, los programas de ejercicios combinados, incluyendo flexibilidad, fortalecimiento y el ejercicio aerbico no fueron significativamente ms efectivos que hay controles de ejercicio.
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Ver emergente Ver en lnea Tabla 3

Los resultados de la red mejora meta-anlisis de la funcin, sin covariables, y, adems, con ajuste para el perodo de seguimiento, el ao de publicacin de prueba, y el nmero de sesiones, con la meta-regresin. Las cifras son la diferencia de medias estandarizada (DME) con intervalos de confianza del 95% y la probabilidad de clasificacin acumulada con la superficie bajo la clasificacin acumulada (Sucra) No hubo diferencias significativas en las comparaciones por pares entre los diferentes tipos de ejercicio, con un pequeo a moderado tamao del efecto para el dolor y la funcin (apndice 6). La figura 3 muestra el diagrama de dispersin de probabilidades acumuladas de ser la intervencin de ejercicios ms eficaz tanto para el dolor y la funcin, lo que indica que es probable que las intervenciones que consisten en una combinacin de ejercicios de fortalecimiento con ejercicios aerbicos y / o la flexibilidad son ms eficaces.

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Figura 3 Diagrama de dispersin clasificacin de las intervenciones de ejercicios para la presentacin de la reduccin del dolor y la funcin fsica en base a la probabilidad acumulada de ser ms eficaz intervencin

Discusin
Cuando aplicamos el anlisis secuencial de los ensayos para determinar la fiabilidad y la contundencia de la evidencia de la efectividad de las intervenciones de ejercicios sobre ningn control el ejercicio, es claro que a partir del ao 2002 no haba pruebas slidas de la eficacia de las intervenciones de ejercicios para aliviar el dolor y la mejora de funcin en pacientes con osteoartritis de las extremidades inferiores. La totalidad de las pruebas, aunque se basa en gran parte en los juicios en la artrosis de rodilla muestra que ms pruebas de ejercicio versus ningn ejercicio es poco probable que revertir este resultado positivo. Por otra parte, la red de meta-anlisis mostr que no hay diferencias significativas en las estimaciones del efecto entre los diferentes tipos de intervenciones de ejercicios, lo que podra explicarse en parte por el pequeo nmero de estudios de varias comparaciones por pares. Sin embargo, nuestros datos apoyan mejores resultados para algunas intervenciones con ejercicios. En base a las estimaciones del efecto relativo y la clasificacin acumulada, las intervenciones que combinan fortalecimiento con la flexibilidad y el ejercicio aerbico (tierra o agua basado) pareca ser la intervencin ms efectiva cuando consideramos las medidas, tanto de dolor y la funcin de las extremidades inferiores la osteoartritis y fue la nica intervencin de ejercicios significativamente ms eficaz que la ausencia de control de ejercicio tanto para el dolor y la funcin. La clasificacin acumulativa obtenida por la red de meta-anlisis no puede considerarse como concluyente ya que se vio afectada por la falta de diferencias significativas entre las intervenciones de ejercicios. Por ejemplo, adems de la flexibilidad fortalecimiento ejercicios acuticos ocupan la primera posicin de categora (81%) para el dolor, pero no mostraron superioridad sobre cualquiera de las otras intervenciones de ejercicios.La falta de diferencias significativas entre los diferentes tipos de intervenciones de ejercicios, sin embargo, podra ser debido al pequeo nmero de estudios que contribuyeron pruebas a varias comparaciones en la red.

Fortalezas y limitaciones del estudio

Nuestro estudio tiene varias fortalezas y limitaciones. Se realiz una bsqueda exhaustiva de varias bases de datos y fuentes para identificar ensayos elegibles, sin restricciones de idioma. Hemos reducido el sesgo potencial en la realizacin de

este examen por tener pares de revisores escanear de forma independiente a travs de la bsqueda de salida, extraer datos, clasificar las intervenciones, y evaluar la calidad metodolgica de cada ensayo. A pesar de la revisin dirigida exclusivamente para determinar si y cuando la evidencia suficiente para las intervenciones de ejercicios haba sido devengados, meta-anlisis repetidos con la acumulacin de datos de ensayos puede conducir a resultados positivos falsos (errores aleatorios) si la prueba mltiple no se contabiliza. 34 Para minimizar el error aleatorio , se calcul un tamao de la informacin (es decir, requerida metaanlisis de tamao de la muestra) tan grande como la de un ensayo ms robusto y aplicamos el anlisis secuencial de los ensayos para el metanlisis. 33 34 35Los resultados del anlisis secuencial de los ensayos por lo tanto, podemos apoyar tambin decisiones con respecto a la necesidad y la viabilidad de los ensayos futuros. 108 Hasta donde sabemos, esta es la primera red metaanlisis del ejercicio para la osteoartritis extremidad inferior. Se muestra la utilidad de los meta-anlisis de red para comparar diferentes intervenciones de ejercicios y para evaluar la eficacia relativa de cada uno. Red de meta-anlisis es especialmente relevante a este, ya que el ejercicio es una intervencin compleja y multifactica, y el nmero de ensayos que compararon las mismas intervenciones de ejercicio es pequeo. Los resultados son tambin probable que sea ms til a los responsables polticos, los comisionados de servicios y proveedores de atencin cuando se estn tomando decisiones entre varias alternativas que resulta de mltiples parejas separadas metanlisis. 109 Otra fortaleza importante de la red de meta-anlisis es que se trata todos los comparadores como tratamientos por separado, mientras que obtener el poder estadstico de la inclusin de todos los datos disponibles. 109 El enfoque bayesiano tiene la ventaja adicional de ser capaz de proporcionar los estados de probabilidad de que la intervencin de ejercicio es el ms eficaz, incluso cuando los mtodos convencionales pueden determinar diferencias significativas entre ellos . Adems, se calcularon las clasificaciones alternativas (segundo, tercero mejor, etc), ya que en algunos casos la mejor intervencin de ejercicios puede no estar disponible, ms costoso, o contraindicado en algunos pacientes. Nuestro objetivo principal era estudiar la eficacia relativa de los tres componentes principales de las intervenciones de ejercicios: el aumento de la fuerza, la flexibilidad, la resistencia. Nos damos cuenta de que este enfoque no permite un anlisis de los componentes ms especficos o detallados de las intervenciones de ejercicios investigados en un pequeo nmero de ensayos, como el tai chi, que se clasific como "predominantemente fuerza y flexibilidad." Consideramos aadiendo categoras ( tales como el equilibrio o la relajacin) o la investigacin de t'ai chi

separado, pero esto complica an ms el anlisis y reducir fuertemente el poder estadstico de la red metanlisis. Al igual que con la mayora de los meta-anlisis sobre el ejercicio para la osteoartritis, nuestra red de meta-anlisis podra ser criticada por incluir estudios con diferente duracin de los perodos de seguimiento. La diferente duracin de los perodos de seguimiento podra haber introducido cierta heterogeneidad en la red de meta-anlisis. Los mtodos que permiten mediciones repetidas de seguimiento se ha informado de pares meta-anlisis. El Manual Cochrane 28 hace varias recomendaciones para el meta-anlisis de ensayos que informan mltiples puntos de tiempo, incluyendo el uso de los datos del paciente meta-anlisis y evaluacin de un punto de tiempo determinado individuo. Los mtodos que permitan la inclusin de todos los puntos en una red de meta-anlisis, sin embargo, an estn en desarrollo. La eleccin del mtodo depender de la pregunta de investigacin de inters y los datos disponibles de los estudios incluidos. Ninguno de estos mtodos est libre de sesgos. Hemos estudiado la influencia de las diferencias en la duracin del seguimiento mediante anlisis de meta-regresin, que no dio lugar a diferencias importantes o sustanciales en las estimaciones del efecto. Tambin podramos haber explorado el potencial de influencia de las caractersticas de la poblacin estudiada (como la edad media, la gravedad de la artrosis), sino metaregresin tiene baja potencia para detectar efectos de covarianza a nivel del paciente cuando se utilizan los valores de covarianza nivel de estudios medios. 110111 112 Del mismo modo, es propenso al sesgo de agregacin, un problema que puede evitarse slo con datos metanlisis de pacientes individuales. 110 111 112Una ltima limitacin es que nos hemos centrado nuestro anlisis sobre la eficacia clnica solamente, nosotros no tratamos de evaluar la rentabilidad de preferencia con una intervencin de ejercicio particular.

Comparacin con otros estudios

Varias revisiones sistemticas (entre ellos tres revisiones Cochrane recientes) han llegado a la conclusin de que el ejercicio es beneficioso para los pacientes con osteoartritis de la extremidad inferior. 8 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Fransen y sus colegas incluyeron 32 ensayos que compararon cualquier intervencin de ejercicios con un grupo de control para la artrosis de rodilla y demostr que la tierra ejercicios teraputicos basados tuvo beneficios significativos en trminos de dolor (DME 0,40, 95% intervalo de confianza: 0,30 a 0,50) y la funcin (0,37, 0,25 a 0,49).13 Los autores no encontraron diferencias significativas en la magnitud del tratamiento efectos entre los tipos de la diferencia de las intervenciones de ejercicios. En otra revisin, Fransen y colegas incluyeron cinco ensayos y se encontr un pequeo efecto del tratamiento para el dolor pero ningn beneficio en

trminos de funcin para la artrosis de cadera. 8 Se advierte que los resultados de los meta-anlisis deben ser considerados concluyentes debido al pequeo nmero de ensayos y marcada heterogeneidad. 8 Bartels y colegas incluyeron seis ensayos que investigaban las intervenciones de ejercicios acuticos y encontr un efecto pequeo a moderado de la funcin (DME 0,26, intervalo de confianza del 95% 0,11 a 0,42) y el gran efecto sobre el dolor (0,86, 0,25 a 1,47) para hip combinado y la osteoartritis de rodilla. 15 es necesaria Los autores destacaron que la cautela al recomendar las intervenciones de ejercicios acuticos, debido al nmero limitado de ensayos en el meta-anlisis, y sugiri que se necesitan ensayos con grupos de pacientes claramente definidos, con resultados a largo plazo a una mayor acutica prueba ejercicio. 15 En contra de los meta-anlisis previos que concluyeron sin una clara superioridad de una forma de ejercicios sobre otra para mejorar el dolor y la funcin, 13 14 18 nuestro estudio ofrece nueva, aunque provisional, la evidencia sobre las intervenciones de ejercicios ms eficaces para los pacientes con las extremidades inferiores la osteoartritis. Cabe sealar que la mayora de los ensayos incluidos en este meta-anlisis se centr en los participantes con osteoartritis de la rodilla, y los resultados son por lo tanto ms aplicable a este tipo de pacientes. El anlisis de sensibilidad, que incluye slo los ensayos en la osteoartritis de rodilla, mostr un efecto ligeramente ms grande estima en comparacin con el anlisis general, independientemente del tipo de ejercicio. Una vez ms se ha acumulado evidencia sobre el papel del ejercicio en la artrosis de cadera, una red similar meta-anlisis puede proporcionar informacin sobre la eficacia relativa de los diferentes tipos de intervenciones de ejercicios en estos pacientes.

Implicaciones para la prctica

Creemos que nuestros hallazgos son clnicamente y cientficamente importante.Ellos sugieren que algunas intervenciones de ejercicios es probable que sean ms efectivos que otros en ayudar a lograr mejoras en el dolor y la funcin en pacientes con osteoartritis de la extremidad inferior. Los programas de ejercicios que combinan ejercicios de fortalecimiento con el ejercicio destinado a aumentar la flexibilidad y capacidad aerbica parece ser la "mejor" opcin de ejercicio que los mdicos pueden ofrecer a los pacientes. Las directrices actuales para la osteoartritis, tales como los del Reino Unido, 1 informe existe evidencia limitada de que los beneficios de un tipo de ejercicios sobre otra y recomendar tanto el fortalecimiento y el ejercicio aerbico como tratamiento de "ncleo". La osteoartritis Investigacin y Sociedad Internacional (OARSI) tambin recomienda que los pacientes con artrosis deberan ser alentados a realizar aerbica regular,

fortalecimiento muscular y ejercicios de rango de movimiento. 12 113 Los resultados de nuestro estudio proporcionan evidencia para apoyar esta recomendacin.

Implicaciones para la investigacin

Un artculo no puede resolver todas las cuestiones pertinentes a la evaluacin del ejercicio de la osteoartritis extremidad inferior. Con respecto a otros ensayos empricos, se necesita investigacin para identificar mejor la mejor manera de apoyar a los pacientes con artrosis extremidad inferior para cumplir con el ejercicio y la actividad fsica, que los pacientes con osteoartritis de las extremidades inferiores se benefician ms de ejercicio, y si algunos modos de la entrega y el apoyo de ejercer conducir a mejores resultados. Las preguntas adicionales incluyen la determinacin de la efectividad clnica y el coste a largo plazo de las intervenciones de ejercicios para la osteoartritis de las extremidades inferiores y la mejor manera de asegurarse de que los efectos a corto plazo beneficiosos del ejercicio se mantienen en el tiempo.

Qu se sabe sobre este tema

Directrices internacionales actuales recomiendan el ejercicio teraputico (tierra o agua con base) como "ncleo" y la gestin eficaz de la artrosis, dada la evidencia existente sobre los efectos beneficiosos del ejercicio sobre el dolor y la funcin, la facilidad de aplicacin, pocos efectos adversos y los costos relativamente bajos

Lo que este estudio aade

A partir del ao 2002, no haba pruebas suficientes para demostrar un beneficio significativo de las intervenciones de ejercicios versus ningn ejercicio en la extremidad inferior artrosis, lo que indica que los ensayos adicionales de ejercicio versus ningn ejercicio es poco probable que revertir este resultado positivo

La evidencia de la red de meta-anlisis, basado en gran medida en los estudios en la osteoartritis de rodilla, indica que un programa de combinacin de la flexibilidad, fortalecimiento, y ejercicio aerbico es ms probable para mejorar los resultados de dolor y la funcin

Notas
Citar este como: BMJ 2013; 347: f5555

Notas al pie

Damos las gracias a Marcos Porcheret por su asesoramiento durante la preparacin de este documento y Kelvin Jordania para la lectura crtica de este manuscrito.

Colaboradores: la OUA, DAvdW, JLJ, KSD, ELH y NEF se encargaron de estudio concepto y el diseo, adquisicin de datos y el anlisis e interpretacin de datos.Todos los autores redactaron y escribi el manuscrito y lo revis crticamente importante para el contenido intelectual. OUA, DAvdW y JLJ eran responsables

para el anlisis estadstico. DAvdW, KSD, NEF y supervis el estudio. OUA es garante.

Financiacin: Este estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Investigacin en Salud (NIHR) dentro de su programa de subvenciones para el programa de investigacin aplicada (subvencin de referencia del RP-PG-0407 a 10386). El NIHR no particip en la realizacin del estudio, la recogida, gestin, anlisis e interpretacin de los datos, y la preparacin, revisin del manuscrito. Las conclusiones y opiniones expresadas en este artculo son las de los autores y no necesariamente las de la Seguridad Social, NIHR, o el Departamento de Salud.

Conflicto de intereses: Los autores han completado el formulario de declaracin uniforme ICMJE en www.icmje.org / coi_disclosure.pdf (a peticin del autor correspondiente) y declarar: DAvdW, KSD, ELH, GMP, y NEF estn involucrados en el diseo y Realizacin de los estudios financiados con fondos pblicos sobre la eficacia o el ejercicio enfoques para la osteoartritis y otras enfermedades reumticas.

La aprobacin tica: No es necesario. El intercambio de datos: Sin datos adicionales disponibles. Este es un artculo de acceso abierto distribuido de acuerdo con la Creative Commons Reconocimiento No comercial (CC BY-NC 3.0) de licencia, lo que permite que otros distribuyan, remix, adaptar, ampliar este trabajo con fines no comerciales, y la licencia de sus productos derivados en diferentes trminos, siempre que la obra original es debidamente citados y el uso es no comercial. Ver:http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/ .