Sunteți pe pagina 1din 101

LUCRARE DE DIPLOM CONSIDERAII MORFO-CLINICE sI TERAPEUTICE N CARCINOAMELE BAZOCELULARE Lucrare efectuata ca!ru" C"# #c## I !

!e Der$at%"%&#e a S'#ta"u"u# (C%"e t# a( COORDONATOR sTIINIFIC) NDRUM*TOR sTIINIFIC) ABSOL+ENT) Bucurest# ,--.

Cu'r# s I/ I tr%!ucere..................................................................................................3 II/ Partea &e era"a..........................................................................................4 Capitolul 1. Generalitati...........................................................................4 ........................................................................................................................... Capitolul 2. Istoric....................................................................................5 Capitolul 3. Epidemiologia carcinoamelor bazocelulare.........................6 Capitolul 4. Etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare..........................8 4.1. Etiologie. Factori predispozanti....................................8 4.2. atogenie...................................................................15 Capitolul 5. !specte clinice ale carcinoamelor bazocelulare................18 5.1. "ani#estari clinice de debut...........................................18 5.2. Forme clinice..............................................................1$ ........................................................................................................................... Capitolul 6. %istopatologia carcinoamelor bazocelulare......................2& Capitolul &. 'iagnosticul poziti( al carcinomului bazocelular................32 Capitolul 8. 'iagnosticul di#erential clinic..............................................36 Capitolul $. E(olutie si prognostic.........................................................38 Capitolul 1). *ratament.........................................................................43 III/ Partea

s'ec#a"a...................................................................................................61 I+/ Ca0u#st#ca

'ers% a"a.........................................................................................&8 +/ C% c"u0##............................................................................................................. .82 +I/ B#1"#%&raf#e......................................................................................................... 85

I/ INTRODUCERE *umorile maligne reprezinta una dintre cele mai importante probleme medicale datorita procentului crescut de mortalitate+ alterarii calitatii (ietii si lipsei unui tratament curabil. 'intre aceste tumori maligne+ cancerul de piele+ desi reprezinta doar 4, din cazurile de cancer+ are o rata a decesului de &5,. !pro-imati( unul din 25 de barbati si una din 38 de #emei su#era de cancer cutanat pana la (.rsta de &5 ani+ incidenta de /mbolna(ire #iind de )+3&, la persoanele pana in 5) ani. 0a ni(elul pielii e-ista 3 a#ectiuni tumorale ce apar mai #rec(ent+ cu origini di#erite din punct de (edere 1istologic2 carcinomul bazocelular+ carcinomul spinocelular si melanomul malign. !lte tumori+ mai putin #rec(ente+ dar care au de asemenea o localizare tegumentara sunt2 lim#omul cutanat cu celule * si sarcomul 3aposi. 'intre acestea melanomul malign este cel mai agresi(+ celelalte constituindu4se e-ceptional in cauze de deces. Carcinomul bazocelular este cea mai #rec(enta tumora maligna tegumentara pe care un indi(id o poate dez(olta de4a lungul (ietii iar in acest sens+ numerosi clinicieni si cercetatori si4au a-at lucrarile pe studiul #actorilor ultrastructurali+ bioc1imici+ moleculari+ genetici si imunologici care contribuie la aparitia acestei neoplazii. 0ocalizarea de electie a acestui carcinom este e-tremitatea ce#alica #apt ce ii imprima un impact psi1ologic ma5or cu depresie si dezadaptare sociala si in acest sens+ actul terapeutic si cel de educatie medicala trebuie sa #ie #oarte responsabil cu stabilirea diagnosticului si instituir 424b16e ea tratamentului precoce. II/ PARTEA 2ENERALA Ca'#t%"u" 3/ 2e era"#tat# 'e#initie2 carcinomul bazocelular este tumora maligna a tegumentului deri(ata din celulele bazale ale epidermului si ale ane-elor acestuia 6peretele si matricea #oliculului pilos+ ostiumul pilosebaceu7. !lte denumiri pentru carcinomul bazocelular sunt2 epiteliom bazocelular+ bazaliom+ tumora 3rompec1er sau ulcus rodens.

Caracteristici ale tumorii sunt2 dependenta de stroma /ncon5uratoare8 malignitate locala 6caracter in(azi( local+ uneori se(er+ e-tensi(7 + metastazare e-ceptionala8

potentialul de recidi(a 4 mai #rec(ent la #ormele ulcero4 endo#itice8

nu a#ecteaza primar mucoasele 6le poate a#ecta prin e-tinderea locala a tumorii78

potentialul de aparitie+ ca si la carcinoamele spinocelulare+ pe leziuni precanceroase2 radiodermite cronice+ 9eratoze senile8

e-istenta unor tumori benigne cu structura bazocelulara+ cu potential de trans#ormare in epiteliom bazocelular in(azi( 6ne( bazocelular+ #ibroepiteliom premalign in9us78

0ocalizarea carcinomului bazocelular este oriunde pe supra#ata pielii unde e-ista #oliculi pilosebacei deoarece carcinomul bazocelular se dez(olta 6#oarte probabil7 din celulele germinati(e primiti(e ale epidermului cutanat si mai ales ale epiteliului e-tern al #oliculului pilosebaceu. *umora apare in mod e-ceptional pe palme si pe plante. 0ocalizarea de predilectie este e-tremitatea ce#alica 4 2:3 superioare ale #etei+ santul nazogenian+ regiunea orbitara+ ung1iul e-tern al oc1iului+ marginea libera a pleoapei in#erioare+ t.mpla+ urec1ea+ gatul. "ai rar apare si pe pielea capului+ trunc1i si #oarte rar pe membre. Carcinomul bazocelular apare cel mai #rec(ent la barbatii trecuti de 5) ani+ incidenta aparitiei cresc.nd odata cu (.rsta 6unii autori considera ca e-ista egalitate pe cele 2 se-e7. Ca'#t%"u" ,/ Ist%r#c rezenta neoplaziei tegumentare a #ost mentionata /nca din antic1itate+ insa primul document a aparut in 1&&5+ a #ost scris de erci(al ott si se re#erea la cancerul de scrot. !cest document lansa si ideea e-istentei

carcinogenilor c1imici speci#ici+ obser(.ndu4se o legatura intre #uningine si cancerul de scrot. In anul 18)$+ 0ambe a notat con(ingerea lui ca arsenicul baut odata cu apa din #.nt.ni este cauza de epiteliom bazocelular iar aris a#irma ca (aporii de arsenic rezultati din arderea cuprului sunt cauza de cancer scrotal. In 188&+ sir ;onat1an %utc1inson a descris cazurile a 5 pacienti cu 9eratoze arsenice si epitelioame cauzate de arsenicul #olosit in scop terapeutic. <n #actor primordial in aparitia carcinomului bazocelular+ radiatiile solare+ a #ost descris in 18&5 de catre *iersc1. %e=ale a #ost cel care a studiat rasp.ndirea epiteliomului bazocelular la oameni cu di#erite ocupatii a#lati in di#erite zone geogra#ice si a a5uns la concluzia ca doar lumina solara este incriminata pentru aparitia tumorii si nu lumina asociata cu (.nt+ caldura sau degeraturi. > noti#icare importanta asupra carcinomului bazocelular a #acut4o 'ubreuil1 si anume ca pielea mai putin pigmentata este mai susceptibila la aparitia epiteliomului. In anul 1$))+ 3rompec1er a propus denumirea de epiteliom bazocelular pe baza asemanarii intre celulele care marginesc globulii neoplazici cu celulele bazale ale epidermului si de aici concluzia ca epiteliomul bazocelular deri(a din stratul bazal al epidermului. !ceasta teorie este acceptata de unii autori si contestata de altii. > alta teorie sustine ca originea tumorii este in ane-ele pielii 6celulele stratului e-tern al #oliculului pilos+ celulele glandelor sebacee si sudoripare7. *endinta actuala este de a considera epiteliomul bazocelular ca deri(at din celule epidermale pluripotentiale iar componenta mezodermala 6stroma7 este speci#ica si indispensabila dez(oltarii tumorii 6Frederic9 %elm7. Ca'#t%"u" 4/ E'#!e$#%"%&#e Carcinomul bazocelular este cea mai #rec(enta a#ectiune maligna cutanata reprezent.nd 3)44), din totalul neoplaziilor cutanate iar tendinta

este de crestere a incidentei. ?aportul intre incidenta carcinomului bazocelular si cea a carcinomului spinocelular este de 421. Cea mai mare rata de aparitie a epiteliomului bazocelular este de 16)):1)).))) de locuitori in Austra"#a iar incidenta creste cu 2,:an. In Europa incidenta este de 15):1)).))) de locuitori. In ?om.nia+ numarul cazurilor noi de cancer de piele a #ost+ in 2))5+ de 1&65 de cazuri noi si 32 58) se a#lau in e(identa. Incidenta crescuta a carcinomului bazocelular in r.ndul celor trecuti de (.rsta de 5) ani este de asteptat lu.nd in considerare #actorii #a(orizanti insa in ultimul timp s4a constatat cresterea incidentei si in r.ndul persoanelor mai tinere de se- #eminin #apt ce ridica semn de /ntrebare cu pri(ire la cauzele aparitiei carcinomului bazocelular. Fact%r## care # f"ue tea0a # c#!e ta e'#te"#%$u"u# 1a0%ce"u"ar su t) 17 #actorii de mediu 6zona geogra#ica7 4 un numar mai mare de carcinoame bazocelulare se intalnesc in regiunile cu temperatura ridicata. E-ista o relatie de proportionalitate directa intre intensitatea radiatiei ultra(iolete solare 6creste cu scaderea latitudinii geogra#ice7 si morbiditatea prin carcinoame si leziuni preneoplazice cutanate la rasa alba. In tara noastra cei mai a#ectati de aceasta malignitate sunt agricultorii din zonele de c.mpie si comunitatile de pescari din 'elta 'unarii. Important de stiut este #aptul ca o e-punere la soare intermitenta dar intensa este cu mult mai noci(a dec.t o e-punere continua si mai putin intensa. 27 rasa si culoarea pielii 4 #rec(enta de aparitie este considerabil mai mare la rasa alba+ in special la cei cu #enotipurile cutanate I+ II si III si la cei cu de#ecte genetice si sensibilitate crescuta la <@ 6albinism+ -eroderma pigmentosum7 sau la radiatii 6sindromul ne(oid7. Alonzii si roscatii sunt mai susceptibili #ata de bruneti iar la rasa galbena bazaliomul este o a#ectiune #oarte rara.

37 pro#esia 4 persoanele care prin natura pro#esiei lor sunt mai e-pusi la soare 6agricultori+ marinari+ pescari7 au incidenta mai mare a carcinomului bazocelular8 47 se-ul 4 e-ista o usoara preponderenta la barbati #ata de #emei+ probabil datorata unor #actori locali. 'e la aceasta regula #ace e-ceptie localizarea la ni(elul membrelor in#erioare unde #rec(enta de aparitie este de 3 ori mai mare la #emei #ata de barbati. 57 #actori genetici 4 albinismul+ -eroderma pigmentosum+ sindromul ?ombo 6transmitere autozomal dominanta+ carcinom bazocelular+ atrop1oderma (ermiculata+ milium+ 1ipertricoza+ tricoepiteliom+ (asodilatatie peri#erica7+ sindromul ne(ic bazocelular 6transmitere autosomal dominanta+ carcinom bazocelular+ coaste bi#ide+ bose #rontale+ a#ectarea sistemului ner(os central7 sunt a#ectiuni congenitale in cadrul carora carcinomul bazocelular apare mai #rec(ent si uneori la (.rste mai tinere dec.t in populatia generala. Ca'#t%"u" 5/ Et#%'at%&e #e 5/3/ Et#%"%&#e Cauza carcinoamelor bazocelulare este necunoscuta+ insa se cunosc #actori ce predispun la aparitia lui. !cesti #actori sunt2 4 e-trinseci 2 1. radiatii solare 6agresiunea actinica78 2. radiatii ionizante 6radiatiile B78 3. arsenicismul cronic8 4. (irusuri cancerigene. 4 intrinseci 5. imunosupresia8 6. leziuni preneoplazice pree-istente cu potential di#erit de malignizare. !cesti #actori sunt detaliati in continuare2 1. ?adiatiile solare. 'in gama de radiatii ultra(iolete 6<@!+ <@A+ <@C 4 #iecare cu actiune speci#ica asupra tegumentului7 s4a demonstrat ca cele U+B 6lungimea de unda cuprinsa intre 28) si 32) nm7 sunt de departe unul dintre

cei mai importanti factori implicati in aparitia carcinomului bazocelular #apt demonstrat de #rec(enta mult crescuta a acestuia in regiunile puternic /nsorite si pe zonele e-puse ale corpului. !ceste radiatii au e#ecte de ordin degenerati( si pregatesc terenul pentru procesul proli#erati(. ?elatia de cauzalitate intre e-punerea la soare si neoplazie este mult mai str.nsa in cazul carcinomului spinocelular dec.t pentru cel bazocelular. !rgumente in acest sens sunt2 4 1:3 din bazalioame se dez(olta pe zone relati( prote5ate 6scalp+ regiunea retroauriculara78 4 carcinomul bazocelular apare #oarte rar pe dosul m.inii desi aceasta zona este intens #otoe-pusa. <n alt e#ect al ultra(ioletelor consta in inducerea de mutatii la ni(elul unei gene cu #unctie de supresie tumorala 4 p53+ de pe cromozomul 1&p care pare a #i implicata in degenerarea celulara maligna in carcinomul bazocelular. "utatii ale altei gene supresoare situate pe cromozomul $C22 cauzeaza sindrom de carcinom bazocelular ne(oid+ a#ectiune autozomal dominanta caracterizata prin aparitia continua si timpurie de multiple carcinoame. 2. ?adiatiile ionizante #olosite in scop radiodiagnostic sau terapeutic reprezinta un #actor predispozant pentru bazalioame+ de obicei la zeci de ani de la utilizarea lor. <n risc crescut /l au radiologii prin iradieri repetate+ cumulati(e8 cei care #ac #rec(ent procedee cu scop radiodiagnostic si cel mai adesea dupa aplicatii radioterapeutice repetate+ necontrolate+ care a5ung sa /nsumeze cantitati ce depasesc doza totala admisa. !st#el s4a obser(at aparitia unor carcinoame super#iciale sau noduloulcerati(e pe leziuni pro(ocate de radioterapia pentru acneea #etei sau pe o radiodermita cronica tardi(a consecuti(a unor radiogra#ii repetate ale coloanei lombare si a radioterapiei aplicate la acest ni(el. Iradierile repetate au #ost corelate cu tumora #ibroepiteliala epiteliomatoza bazocelulara diseminata super#iciala. in9us si

3. !rsenicismul cronic. !rsenicul anorganic tri(alent este de multa (reme cunoscut drept cauza de aparitie a carcinomului bazocelular dar si spinocelular. !rsenicul este #olosit at.t in scop pro#esional 4 in compozitia unor pesticide+ ca agent de decolorare pentru sticla si emailuri+ agent de conser(are a lemnului+ cat si in scop terapeutic 4 solutia FoDler sau Earsenitul de potasiuE #olosit la scara larga in trecut in tratamentul psoriazisului sau astmului bronsic sau sub #orma de citostatic 6medicamentul poarta denumirea de *riseno-7 #olosit in tratamentul unor #orme re#ractare de leucemie 6leucemia acuta mieloida7. In unele parti ale lumii+ cum ar #i "e-ic si *aiDan+ el reprezinta un agent carcinogen important+ #iind prezent in apa de baut din #.nt.ni. !rsenicismul determina in ma5oritatea cazurilor bazaliom super#icial eritematos. 4. @irusurile cancerigene. apo(a(irusul induce epidermodisplazia

(eruci#orma cu o rata de malignizare de 2),. 5. Imunosupresia. Con#orm statisticii din Ftatele <nite+ pacientii cu

transplant renal si tratament imunosupresi( de lunga durata au dez(oltat un risc de 1) ori mai mare de a #ace carcinom bazocelular #ata de cei #ara transplant renal. <nele studii din !ustralia au aratat ca pacientii cu transplant cardiac din aceasta tara au dez(oltat de 21 de ori mai multe cazuri de carcinom bazocelular. In unele cazuri de Beroderma igmentosum si de epidermodisplazie (eruci#orma s4a remarcat si un de#icit imunoreacti(+ care reprezinta #ondul pe care se dez(olta procesele maligne. *oate acestea sunt argumente pentru a demonstra legatura intre dereglarile acti(itatii imune si tumorile maligne cutanate. 6. 0eziuni preneoplazice 6dermatoze preneoplazice cutanate+

precanceroze cutanate7 sunt dermatoze caracterizate prin in#iltrat in#lamator cronic sub dermul papilar cu e(olutie #rec(enta spre malignizare dupa o perioada de latenta. Clasi#icarea acestor dermatoze+ in #unctie de etiologie+ este urmatoarea2 a7 cauzate de agenti #izici2 4 9eratoze actinice8

4 -eroderma pigmentosum8 4 radiodermita cronica8 b7 cauzate de agenti c1imici2 4 9eratoze gudronice8 4 9eratoze arsenicale8 c7 dez(oltate pe #ocare disembrioplazice+ ma5oritatea de natura ne(ica2 4 sindrom ne(oid bazocelular8 4 ne(ul sebaceu ;adasso1n8 4 #ibroepiteliomul premalign in9us8 d7 e7 cauza necunoscuta2 epiteliomul intradermic Aorst4;adasso1n8 leziuni ulcero4cicatriceale cu e(olutie /ndelungata2 4 cicatrici (icioase post4traumatice8 4 lupusul tuberculos8 4 lupusul eritematos8 4 ulceratii cronice de gamba8 #7 cauza (irala ce e(olueaza pe o dispozitie ereditara2 4 epidermodisplazia (eruci#orma 0eDandoDs9i8 g7 congenitale2 4 -eroderma pigmentosum8 4 epidermodisplazia (eruci#orma 0eDandoDs9i. 3eratozele actinice solare 6senile7 sunt cele mai #rec(ente a#ectiuni dintre preneoplazii pe care se poate dez(olta carcinomul bazocelular. !ceste 9eratoze actinice solare apar pe zone ale tegumentului e-puse permanent radiatiilor solare 6#ata+ gat+ urec1i+ m.ini7+ la persoanele (.rstnice si la indi(izii care prin natura pro#esiei sau datorita unor obiceiuri se e-pun e-cesi( la soare. Cele mai a#ectate sunt #ototipurile cutanate I si II 6blonzi si roscati7. 0eziunile sunt macule si placi ca#enii pana la brun8 multiple+ bine delimitate+ de di#erite #orme si dimensiuni de la 1 mm la 2 cm. aceste leziuni epidermice+ initial plane sau usor relie#ate de(in in timp 1iper9eratozice sau (erucoase+ acoperite de

scuame uscate+ aderente. 'upa o perioada de latenta de 1) ani+ 2), se trans#orma malign cu un debut cu /ngrosare 1iper9eratozica+ in#iltrarea bazei+ e-agerarea reactiilor in#lamatorii si ulcerare+ cu aparitia de regula a unui bazaliom (egetant. *rans#ormare maligna se #ace cel mai #rec(ent spontan si mai rar dupa traumatisme sau tratamente brutale+ incomplete. @ezi imaginile 1+ 2 si 3.

Fig. 1

Fig. 2

Fig.3

3eratoza actinica la ni(elul obrazului+ degetului mi5lociu si #runtii

Beroderma pigmentosum este o genodermatoza cu e(olutie spre malignizare obligatorie cu transmitere autozomal recesi(a. atogenia inseamana un de#ect de reparare a !'G4ului datorat lipsei unei endonucleaze 6cu rol in re#acerea !'G4ului de la ni(elul celulelor epidermice si #ibroblastelor dormice7 in#luentat de radiatiile <@. !ceste de#ecte se acumuleaza in timp si sunt ire(ersibile. "ani#estarile clinice apar in primul an de (iata cu (ezicule si eritem solar persistent duc.nd la subtierea epidermului in timp+ pielea de(enind uscata si aspra+ cu un aspect imbatranit+ mai ales in 5urul oc1ilor si

buzelor. 0ocalizarea leziunilor in imediata (ecinatate a pleoapelor+ prin retractia pe care o poate pro(oca 6pete+ ulceratii+ cicatrici retractile7+ determina aparitia unui ectropion al pleoapei in#erioare care determina secundar con5uncti(ite si 9eratite. >rbirea rezulta #ie prin a#ectarea oculara+ #ie ca rezultat al inter(entiilor c1irurgicale de la acest ni(el. C1iar si cu o e-punere la soare minima e(olutia bolii este relati( rapida spre neoplazii cutanate si deces /nainte de (.rsta de 15 ani in 2:3 din cazuri. @ezi #igurile 4+ 5 si 6.

Fig. 4

Fig. 5 Beroderma pigmentosum

Fig. 6 Beroderma pigmentosum

?adiodermitele cronice apar dupa e-puneri prelungite si repetate la doze mici de raze B+ dupa o perioada medie de apro-imati( 1) ani. !ceasta a#ectiune poate aparea la persoanele care manipuleaza aparatele respecti(e 4

radiodermita pro#esionala si la cei care #ac iradieri intensi(e in scop terapeutic pentru eczeme+ acnee+ psoriazis. ?adiodermita pro#esionala apare pe zonele cel mai e-puse si anume dosul m.inilor si mai putin pe #ata iar radiodermita terapeutica poate aparea pe pielea paroasa a capului dupa iradieri epilatorii supradozate pentru micozele acestor zone+ dupa iradieri repetate pentru a#ectiuni reumatologice ale coloanei (ertebrale+ dupa iradieri epilatorii la ni(elul #etei pentru sicozis sta#ilococic+ 1ipertricoza sau acnee. Clinic+ radiodermita cronica se caracterizeaza prin tegument uscat+ sclero4atro#ic+ pigmentat+ cu numeroase telangiectazii si #ormatiuni 9eratozice+ alopecie si disparitia glandelor sebacee. Epiteliomul care se gre#eaza pe radiodermita cronica poate #i (egetant bur5onat sau epitelioame pagetoide+ #rec(ent multiple. @ezi #igurile & si 8.

Fig. & ?adiodermita dupa tratamentul unei tumori epidermoide de laringe tratata cu & ani anterior2

Fig. 8 0eziune aparuta pe o radiodermita 4 s4a practicat radioterapie pentru un 1emangiom cu 44 de ani anterior 6zona scapulara dreapta7 3eratozele gudronice apar la muncitorii din industria uleiurilor de gresa5 na#tinice si antracinice. Clinic se mani#esta prin comedoane+ pustule #oliculare+ 1iper9eratoza #oliculara si macule 1iperpigmentate pe dosul m.inilor si antebrate. Initial sunt papule cenusii apoi de(in placi 9eratozice sau noduli (erucosi. 'aca se e(ita contactul cu aceste substante leziunile pot disparea. 3eratozele arsenicale apar pe palme si plante 6zone ce (in in contact cu arsenicul7 iar clinic sunt papule 9eratozice+ de culoare galbuie+ de dimensiuni mari 6241) cm7 cu tendinta la con#luare #orm.nd placi (erucoase. @ezi #igurile $ si 1).

Fig. $. 3eratoza arsenicala la ni(elul plantelor arsenicala la ni(elul palmelor

Fig. 1). 3eratoza

Findromul ne(oid bazocelular este o a#ectiune rara+ ereditara+ transmisa autozomal recesi(+ const.nd in tumori benigne multiple cu un aspect asemanator carcinoamelor bazocelulare 6#orma nodulara7. !cest sindrom apare /ncep.nd cu perioada adolescentei si a adultului tanar si este #oarte rar in copilarie. E(olutia este in 2 etape2 prein(azi(a 6nein(azi(a7 si in(azi(a. In prima etapa apar tumori mici 6241)mm7 etic1etate ca neoplazie Ein situE+ bilateral pe #ata+ trunc1i+ membre iar #orma in(azi(a apare la un inter(al de 1) ani de cea prein(azi(a si consta in tumorete care /ncep sa ulcereze si sa proli#ereze tridimensional.

Sindromul Gorlin-Golz cuprinde aceste a#ectiuni cutanate precum si #ormatiuni c1istice osoase ma-ilare+ anomalii ale coastelor si (ertebrelor+ protruzie mandibulara+ calci#icari intracraniene+ anomalii oculare 6cataracta7 si cutanate 6pitting palmo4plantar7. Fibroepiteliomul premalign caracteristic 4 poate mima un in9us este o neoplazie benigna #ara o (eruca seboreica+ un ne( moluscum+ cu

determinare genetica. Funt tumori unice sau multiple cu un aspect clinic putin diametre intre 3412 mm+ sesile+ roz4galbui sau usor pigmentate+ de consistenta semidura. Hona de electie este regiunea mediana dorso4sacrata+ uneori apar.nd la persoane care au in antecedente ionizari sau iradieri ale regiunii dorsolombare pentru a#ectiuni ale coloanei (ertebrale. 'in punct de (edere 1istologic se caracterizeaza prin cordoane celulare subtiri si egale+ anastomozate intre ele si separate printr4o stroma con5uncti(a #ibroasa. 'in loc in loc+ reteua epiteliala prezinta muguri bazocelulari limitati de straturile celulare peri#erice dispuse Ein palisadaE. E(oluti( seamana cu ne(ul bazocelular cu doua #aze2 prein(azi(a si in(azi(a.

Fig. 11 Fibroepiteliomul premalign in9us Epiteliomul intraepidermic Aorst4;adasso1n este o tumora benigna+ mica+ unica+ #ara trasaturi clinice caracteristice. 0ocalizarea poate #i oriunde pe epiderm+ pre#erential pe #runte+ mai rar pe obra5i+ nas+ membre iar clinic sunt

placi o(alare+ dure+ cu supra#ata neregulata+ acoperita de o scuama cenusie4 albicioasa+ groasa. %istopatologic+ imaginea este caracteristica2 epiderm malpig1ian mult /ngrosat cu cuiburi de celule circumscrise cu celule de tip bazal. E(olutia este lenta si are loc in doua etape+ prein(azi(a si in(azi(a. <nii autori considera aceasta tumora ca ne#iind autonoma ci simple agregate intraepidermice de celule bazaloide+ asimilabile unui epiteliom in situ+ de tipul (erucii seboreice+ sau+ mai rar+ insule intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide+ #ormatiunea tumorala capatand semni#icatia de E#enomenE 6 #enomenul ;adasso1n7. 'ermatoze caracterizate prin leziuni ulcero4cicatriciale cu e(olutie /ndelungata care pot constitui punctul de plecare al unui carcinom bazocelular+ ele #iind supuse datorita recidi(elor unor remanieri repetate care pot declansa procesul de carcinogeneza. !ici se /ncadreaza lupusul tuberculos si cel eritematos. !celasi comportament /l pot a(ea si cicatricele postcombustionale si ulcerele cronice de gamba. Ftimulii mecanici cronici cum ar #i e-tragerea repetata a #irelor de par din acelasi loc pot induce dez(oltarea unui carcinom bazocelular 6tricotilobazaliom7. Epidermodisplazia (eruci#orma 0eDndoDs9=40utz este o genodermatoza transmisa autozomal recesi(+ cu debut in copilarie+ sau adolescenta si consta dintr4o eruptie di#uza de (eruci plane cu diametru de 446 mm+ dispuse simetric pe membre+ #ata+ put.nd in(ada tot tegumentul. !pare pe #ondul unei imunosupresii congenitale. otentialul oncogen este mare+ putand genera carcinoame bazo si spinocelulare inaintea (arstei de 4) de ani..

5/,/ Pat%&e #e 'esi cauzele aparitiei carcinoamelor nu sunt cunoscute in totalitate+ se stie ca celula bazala nedi#erentiata este celula de origine. 0a #el cum aceasta celula bazala se poate di#erentia in structuri mature cum ar #i parul+ glandele sebacee si sudoripare+ tot asa se poate di#erentia neoplazic+ sub in#luenta unor stimuli adec(ati.

?adiatiile ultra(iolete sunt absorbite de !'G4ul nuclear rezult.nd punti anormale intre bazele pirimidinice adiacente iar repararea !'G4ului este realizata de catre o endonucleaza. !ceasta endonucleaza este de#icitara sau absenta la cei cu Beroderma pigmentosum si e-plica deteriorarea timpurie a tegumentului si dez(oltarea destul de rapida a epitelioamelor bazocelulare. Fe poate postula ca aceasta enzima poate #i inacti(ata local sau epuizata la ni(elul tegumentului datorita leziunilor produse de radiatiile solare+ ceea ce poate permite unor clone de celule anormale sa scape de sub control. Enzimele din clasa Glutation F *rans#eraza 6GF*7 #ac parte din mecanismul de aparare a celulelor /mpotri(a agentilor c1imici noci(i. In tegumentul uman enzima este acti(a mai ales in glandele sebacee si in stratul super#icial al #oliculului pilos. E-ista mai multe clase de izoenzime iar cele din clasa I sunt implicate in patogenia melanomului malign+ pe c.nd in carcinomul bazocelular gena este e-primata #oarte putin. !u #ost demonstrate c.te(a #orme de polimor#ism ale #amiliei de enzime GF* si au #ost asociate cu un proces de#ectuos de deto-i#iere+ in#luent.nd ast#el riscul pentru anumite tipuri de neoplazii non4melanomatoase. <n genotip lipsit complet de GF* *1 este asociat cu o sensibilitate crescuta la radiatiile <@ iar absenta completa a GF* "1 predispune la neoplazia bazocelulara+ probabil datorita rolului pe care acest tip de enzima /l are in protectia contra stressului o-idati( pro(ocat de radiatiile <@. olimor#ismul enzimei GF* "3 a #ost asociat cu crestrea riscului de aparitie a bazaliomului. <n alt #actor genetic care a #ost descoperit cu rol in inducerea procesului de aparitie a carcinomului bazocelular este CJ 2'6 6gena care codi#ica citocromul 45)7. ?olul acestei gene este de asemenea in deto-i#icarea si inacti(area agentilor #otosintetizanti. "ai mult+ c.te(a (ariatii aleliceale lui CJ 2'6 sunt asociate cu multiple (ariatii #enotipice ale carcinomului bazocelular+ iar acesti pacienti au un risc mai mare de a dez(olta o neoplazie de acest gen. Transformarea si dezvoltarea tumorala este rezultatul unei alterari a echilibrului dintre proliferarea celulara si moartea celulara. *rei mari categorii

de gene a#ecteaza proli#erarea celulara si supra(ietuirea acestora2 gene promotoare ale cresterii 6groDt1 promoting oncogens7+ genele supresoare tumorale 6tumor supressor genes7 si genele mutationale 6mutator genes7. rotooncogenele sunt esentiale in reglarea cresterii si multiplicarii+ di#erentierii si apoptozei celulelor normale. C.nd acestea su#era mutatii sau sunt supra4 e-primate pot sa ampli#ice anumite caracteristici ale celulelor. Celulele supresoare tumorale pot sa #ie implicate in caile de crestere si di#erentiere a celulelor. Fe pare ca mai degraba inacti(area celulelor supresoare 5oaca un rol mai important dec.t acti(area protooncogenelor. Genele muationale care au rol in repararea !'G4ului a#ectat+ mentin genomul intact+ iar c.nd #unctia lor este alterata apare o crestere cantitati(a a mutatiilor. atogenia epiteliomului bazocelular este cel mai bine e-plicata in termenii unei singure de#ectiuni celulare care caracterizeaza aceasta neoplazie. !cest de#ect consta in incapacitatea celulei tumorale bazocelulare de a se keratiniza. In cinetica normala a epidermului+ un singur strat de celule bazocelulare constituie populatia celulara germinati(a. Ca urmare a di(iziunii mitotice+ celulele sunt amplasate in e-teriorul stratului bazal+ iar odata a5unse in noua locatie+ in interiorul stratului malpig1ian+ ele isi pierd capacitatea de di(iziune mitotica+ #iind supuse unui proces de maturizare combinat cu continuarea amplasarilor spre e-terior+ datorita noilor celule generate de stratul bazal. In timpul inter(alului de tranzit din zona bazala a epidermului spre supra#ata stratului cornos unde se e-#oliaza+ celulele epidermice trec prin #aze de maturizare caracterizate prin procesul de 9eratinizare. rin contrast+ celulele tumorilor bazocelulare isi pastreaza capacitatea de di(iziune mitotica indi#erent de amplasarea lor in interiorul tumorii si nu su#era procese de maturizare+ 9eratinizare sau corni#icare. 'in punct de (edere bioc1imic+ celulele tumorale sunt lipsite de o #ractiune ma5ora de proteine insolubile caracteristice epidermului normal+ iar in#luentele care induc sau sporesc 9eratinizarea celulelor epidermice normale nu au un asemenea e#ect pe celulele tumorale. In rest+ acestea prezinta toate celelalte aspecte de normalitate+ c1iar si dependenta #ata de stroma+ esentiala

pentru (iabilitatea ei+ deoarece s4a demonstrat e-perimental ca tumorile transplantate #ara tesut dermic nu supra(ietuiesc. !ceasta proprietate se coreleaza si e-plica caracterul de a nu metastaza al carcinomului bazocelular. ierderea capacitatii de 9eratinizare pare sa nu #ie o /ndepartare prea mare #ata de normal+ deoarece transplantarea e-perimentala a epitelioamelor bazocelulare si culturile cu celulele tumorale in (i(o au aratat ca aceasta proprietate poate #i restabilita in conditii adec(ate. ?olul (irusurilor in etiopatogenia carcinoamelor bazocelulare a #ost demonstrat+ incriminat #iind papiloma (irusul 6% @7. 'i#erite subtipuri oncogenice ale (irusului au #ost descoperite la 6), din pacientii imunodeprimati si cu carcinom bazocelular #ata de 36, pacienti cu bazaliom dar #ara imunosupresie+ suger.nd ca aceste (irusuri sunt implicate in dez(oltarea carcinoamelor bazocelulare. 0a pacientii primitori de transplant renal a#ectati de aceasta neoplazie a #ost detectat !'G de % @+ acesta #iind un argument in plus ca imunosupresia asociata cu in#ectia % @ sunt #actori #a(orizanti in aparitia carcinomului bazocelular. "ecanismul inducerii carcinogenezei ar consta in Estrecurarea mascataE in celula a acidului nucleic (iral oncogen si integrarea acestuia pentru o acti(itate prelungita in genomul celular unde transmite si impune !'G4ului din nucleu mesa5ul sau strain+ oncogen+ urmat de trans#ormarea maligna a celulei. Cercetari recente pe culturi de celule au descoperit ca anumite in#ra(irusuri oncogene+ desi pezente in celula in stare latenta+ nu sunt capabile sa determine malignizare dec.t daca sunt acti(ate de un alt (irus 1elper care in#ecteaza aceleasi celule. Ca'#t%"u" 6/ As'ecte c"# #ce a"e carc# %a$e"%r 1a0%ce"u"are 6/3/ Ma #festar# c"# #ce !e !e1ut 'ebutul carcinoamelor bazocelulare este cel mai adesea insidios+ mult timp #iind neobser(at. 'e obicei+ carcinomul bazocelular este primiti(+ aparut pe o piele aparent sanatoasa+ insa poate aparea si pe o leziune cutanata pree-istenta 6cel mai adesea o 9eratoza senila 4 cand modi#icarile acestora se obser(a cel mai greu2 in#iltrare+ crestere bidimensionala+ #isurare+ ulcerare7. In ambele cazuri carcinomul are o e(olutie lenta in ani de zile si de regula nu da

metastaze+ spre deosebire de carcinoamele spinocelulare care au o e(olutie mai rapida si mai agresi(a. Formele clinice de debut di#era in #unctie de conditia in care apare carcinomul+ leziunile ne#iind caracteristice si acestea sunt2 A. nodul alb cenusiu+ translucid+ de consistenta elastica sau semidura+ solitar de la /nceput+ pentru ca apoi sa mai apara si alti noduli #orm.nd o grupare de mai multe Eperle epiteliomatoaseE. E(olueaza spre alte #orme endo#itice sau e-o#itice. B. un nodul semidur de 243 mm+ rosiatic+ acoperit de epiderm subtire+ cu telangiectazii sau usor pigmentat+ simul.nd un mic ne( tuberos incipient. E(olueaza spre alte #orme e-o#itice 6nodulos+ globular7 sau uneori cu tendinta la ulcerare. C. mica placa eritematoasa sau eritemato4scuamoasa+ rotund4o(alara+ bine circumscrisa+ de 54& mm+ discret in#iltrata+ acoperita de scuame #ine sau cornoase aderente+ ce s.ngereaza la detasare+ cu e(olutie stationara timp /ndelungat. <neori sub scuame pot sa apara leziuni. 'iagnosticul di#erential se #ace cu o placa de lupus eritematos #i-+ cu 9eratoza solara si cu psoriazis. D. placa galbui4palida+ imprecis delimitata+ bine e(identiata la tensionarea tegumentului intre degete. !sociaza semne subiecti(e cum ar #i #urnicaturile sau intepaturile. E. mica eroziune super#iciala de 245 mm+ #ara margini proeminente si #ara in#iltratie palpabila+ acoperita sau nu de o crusta 1emoragica+ care daca este detasata se (a re#ace. !ceasta leziune este caracteristica localizarii nazale+ a(.nd aspectul unei Ezg.rieturi de ung1ieE. 0uata drept leziune traumatica+ diagnosticul este de cele mai multe ori tardi( cu e(olutia in pro#unzime si #ormarea unui carcinom terebrant. In cazul 9eratozelor senile trans#ormarea este sugerata de /ngrosarea+ #isurarea+ ulcerarea si bur5onarea 9eratozei cu e(olutie spre epiteliom bazocelular (egetant+ mai rar ulceros. entru celelalte leziuni premaligne

debutul trans#ormarii este sugerat de cresterea in (olum+ ulcerarea si uneori aparitia unui discret 1alou in#lamator cu e(olutie spre bazaliom (egetant. 6/,/ F%r$e c"# #ce Carcinoamele bazocelulare se clasi#ica ast#el2 3/ F%r$e e !%f#t#ce 7u"cer%ase84 epitelioame ce e(olueaza de la /nceput printr4o mica ulceratie 6Ezgaraietura de ung1ieE7 sau sunt epitelioame ulcerate secundar care pro(in din alte #orme de carcinom bazocelular 6#rec(ent cel nodular7+ unele ulcerate precoce 6#orma perlata7 sau cu ulcerare tardi(a 6#orma sclerodermi#orma7. Aazaliomul perlat ulcerat 4 debuteaza cu o EperlaE alb4roz sau

cenusie+ sau mai multe perle grupate care prin e-tensie peri#erica delimiteaza central o zona deprimata care ulcereaza. E(olutia este lenta+ cu e-tensie printr4un c1enar perlat sau continuu translucid si cu ad.ncirea ulceratiei+ care ulterior (a prezenta zone cicatriciale. 0ocalizarile de electie sunt2 #ata+ marginea libera a pleoapei in#erioare si regiunea dorso4lombara sacrata. Aazliomul plan cicatricial 6perlat Aesnier7 4 debuteaza cu un placardul

epiteliom perlat+ cu o e(olutie #oarte lenta spre ulcerare centrala+ put.nd atinge dimensiuni de 1)42) cm. In #ormele a(ansate+ epiteliomatos capata contur neregulat+ policiclic+ iar centrul se cicatrizeaza apar.nd un epiderm subtire+ atro#ic si lipsit de pilozitate. "arginile sunt marcate prin ulceratii alungite+ discontinue+ dispuse liniar in peri#eria placardului cicatricial. 0ocalizarea de electie este zona temporo4#rontala+ preauriculara+ scalp+ in aceasta ultima regiune determin.nd alopecie cicatriciala de#initi(a. !ceasta #orma de carcinom bazocelular este recidi(anta si rezistenta la tratament+ practic imposibil de (indecat de#initi(+ e(olu.nd spre stadiul de epiteliom terebrant 6al oc1iului sau al urec1ii+ cel mai #rec(ent78 Aazaliomul ulcerat 6ulcus rodens7 4 debuteaza printr4o mica

ulceratie care se e-tinde lent+ de(enind o ulceratie pro#unda cu marginile

rotun5ite+ #ara a a(ea /ntotdeauna un c1enar perlat (izibil. 'eoarece e(olutia este endo#itica si diagnosticul este+ de cele mai multe ori+ pus tardi( a5unge la #orme terebrante. 0ocalizarea de electie este nasul la care se adauga regiunile imediat (ecine+ in special ung1iul intern ala oc1iului+ santul nazogenian+ buza superioara+ scalpul+ urec1ile 6inclusi( conductul auditi(7. Aazaliomul terebrant 6ulcus terebrans7 4 este o #orma

e(oluti(a a(ansata 6nu o #orma primara de bazaliom7 sau o complicatie a unora din tipurile de bazalioame ulcerate+ care sur(in la persoane predispuse+ cu anumite localizari si un caracter e-trem de recidi(ant. 0ocalizarile de electie sunt cele din (ecinatatea ori#iciilor si a ca(itarilor naturale2 nazal+ nazogenian+ periorbitar 6in special ung1iul intern al oc1iului7+ preauricular si perioral. E(olutia este spre mutilare+ importanta datorita at.t localizarii periori#iciale cat si a rezistentei acestor #orme la tratament 6abordarea terapeutica este de#icitara78 iar prin di(ersele complicatii pe care le produce+ poate duce la e-itus. ,/ F%r$e e9%f#t#ce 7:e&eta te8 4 aceste #orme nu au tendinta

de a e(olua spre pro#unzime deci numarul recidi(elor este redus si au un prognostic mai bun. Carcinom bazocelular globulos 4 este o tumora rotunda+

globuloasa+ dura sau renitenta 6#orma pseudoc1istica7+ cu diametrul intre )+542 cm+ supra#ata neteda+ translucida+ cu telangiectazii sau usor pigmentata. 0ocalizarea pre#erentiala este la ni(elul nasului+ obra5ilor+ pleoapelor. Consistenta elastica a unui bazaliom traduce un continut lic1id si anume #orma pseudoc1istica care apare prin lic1e#ierea (.scoasa a EpulpeiE epiteliomatoase. 'aca /ntepam tumora+ la compresie se elimina un lic1id galbui si grun5i tumorali. Formele globuloasa si pseudoc1istica se pot ulcera de la /nceput partial+ si apoi in toata supra#ata capatand un aspect bur5onat8

Carcinomul bazocelular nodular 4 este #orma clasica de

bazaliom care apare initial ca o papula mica si care treptat se trans#orma intr4un nodul proeminent+ de consistenta semidura+ roz4rosiatic+ cu tendinta la ulcerare centrala. In e(olutia lenta se e(identiaza marginile sub #orma unui c1enar peri#eric+ cu contur neregulat+ perlat sau translucid+ si mai #rec(ent consistent cu dimensiuni de pana la 1 cm+ par.nd a #i alcatuit din noduli adiacenti. 0ocalizarea predilecta este la ni(elul pleoapelor si nasului+ put.nd duce la distructii locale importante. Carcinom bazocelular multinodular 6polilobat7 4 este o #orma

rara cu e(olutie rapida a nodulului initial care capata relie# si contur neregulat8 de(ine mai proeminent cu proiectii mamelonate multiple. !re tendinta de ulcerare rapida+ prezent.ndu4se ca o #ormatiune tumorala+ rosie+ (egetanta+ ulcerata+ cu inaltime 142 cm si diametru de cati(a cm+ putin strangulata la baza+ cu supra#ata si contururi neregulate. 0ocalizarea de electie este #ata dar poate aparea si la ni(elul trunc1iului si scalpului. Carcinom bazocelular (egetant4bur5onat 4 are initial un aspect

nodular sau polilobat dar creste repede in dimensiuni 6peste 5 cm7 si ulcereaza. oate e(olua pe o 9eratoza actinica sau ca o #orma a(ansata a epiteliomului perlat ulcerat sau polilobat. Fe prezinta ca o masa tumorala rosie4carnoasa si ulcerata+ de marimi (ariabile+ proeminenta+ cu supra#ata bombata+ acoperita de cruste+ pastr.nd la peri#erie un c1enar translucid. 0ocalizarea de electie este #ata+ scalpul si tegumentul trunc1iului. 4/ F%r$e su'erf#c#a"e - # f#"trat#:e2 Epiteliomul pagetoid 4 mai #rec(ent /nt.lnit+ se prezinta sub deprimate+ cu c1enar #in perlat+ cu dimensiuni care

#orma unor placi eritematoase sau eritemato4scuamoase+ unice sau multiple+ atro#ice+ initial sunt de cati(a mm si care e(olueaza lent spre ulcerare si e-tensie a5ung.nd si pana la peste 1) cm diametru. !re ca localizari predilecte trunc1iul si regiunea lombosacrata+ rar /nt.lnit pe membre si pe gat+ si ocolind regiunea #etei cel mai #rec(ent. !desea leziunile sunt multiple si

apar pe zonele e-puse radiatiei actinice+ radiatiei B+ iar la cei cu arsenicism cronic se poate asocia cu boala AoDen. Epiteliomul sclerodermi#orm 6mor#ei#orm7 4 este o #orma clinica

particulara+ mai rar /nt.lnita+ cu aspect clinic si 1istologic caracteristic. Fe prezinta ca o placa unica+ in#iltrati(a+ de obicei deprimata+ de culoare alb4 galbuie+ cu un diametru de 143 cm+ de consistenta #erma+ imprecis delimitata. E(olutia este lenta put.nd ulcera dupa ani de zile+ localizeaza e-clusi( pe #ata+ deasupra zonei intersprancenoase. - e# f#"trat#:e2 Epiteliomul eritematos 6eritematoid7 4 este mai rar /nt.lnit si se

mai putin caracteristic8 se prezinta sub #orma unei mici placi eritematoase sau eritemato4scuamoase+ relati( bine delimitata+ de 243 cm+ seman.nd cu lupusul eritematos cronic+ psoriazisul sau cu o 9eratoza solara. 0ocalizarea este de regula pe #ata+ #runte+ regiunea temporala. Epiteliomul pigmentat 4 nu este o entitate clinica deosebita ci

pigmentarea reprezinta un semn care se asociaza di#eritelor #orme de epiteliom bazocelular8 ast#el+ teoretic+ oricare din #ormele mai sus mentionate poate #i in unele cazuri si pigmentat. Cel mai #rec(ent se pigmenteaza #ormele2 nodulara perlat4ulcerata si polilobata8 in cele plan4 cicatriciale si pagetoide se pigmenteaza doar c1enarul. 5/ A"te f%r$e !e carc# %$ 1a0%ce"u"ar Epiteliomatoza bazocelulara multipla 4 se intalneste in mod

obisnuit la bolna(ii cu2 Beroderma pigmentosum+ 9eratoze solare multiple si epidermodisplazie (eruci#orma8 e-ista si #orme de epiteliomatoza bazocelulara multipla primara in care leziunile apar diseminate pe #ata si pe trunc1i. Findromul carcinomatos ne(oid bazocelular 6sindromul Gorlin4

Golz7 4 este o a#ectiune ereditara a tegumentlui transmisa autozomal dominant. acientii /ncep sa dez(olte carcinoame bazocelulare /nainte de (.rsta de 2) ani+ proces care continua tot restul (ietii. !cest sindrom

prezinta 2 #aze2 ne(oida si oncogenica. In #aza ne(oida+ in timpul copilariei si pubertatii apar numeroase tumori pigmentate sau c1istice la ni(elul trunc1iului+ pe #ata+ gat+ in regiunea preauriculara+ perianala+ precum si la ni(elul e-tremitatilor. *umorile sunt acoperite de ulceratii si cruste. In 5urul (arstei de 2) ani se #ace tranzitia lenta spre #aza oncogenica+ carcinoamele bazocelulare de(enind tipice din punct de (edere clinic si 1istologic. In plus+ acesti pacienti mai prezinta dis9eratoza palmo4plantara+ agenezie partiala a corpului calos+ c1iste osoase ma-ilare+ 1ipertelorism+ anomalii costale. 'e asemenea mai sunt predispusi si la alte neoplazii+ in special #ibroame uterine si meduloblastoame. Epiteliomul intraepidermic Aorst4;adasso1n 4 reprezinta o

leziune cutanata rara+ super#iciala+ considerat de unii autori ca #iind o entitate autonoma+ respecti( o tumora benigna+ de regula unica+ #ara trasaturi clinice caracteristice+ simuland di(erse tumori benigne sau un epiteliom bazocelular incipient. Fe localizeaza pre#erential pe #runte+ mai rar pe nas+ obra5i sau membre. E(olutia+ relati( lenta+ se #ace in 2 #aze2 prima+ de tumora prein(azi(a+ de ani de zile+ dupa care urmeaza #aza de proli#erare cu ulcerare+ bur5onare si trans#ormare intr4un epiteliom bazocelular #ranc in(azi(. !lti autori contesta aceasta tumora ca #iind o entitate autonoma+ considerand4o ca simplu agregat intraepidermal de celule bazaloide+ asimilabile unui epiteliom in situ sau mai rar insule intraepidermale cu alte tipuri de celule bazaloide+ #ormatiunea tumorala capatand semni#icatia de Esimplu e#ectE sau E#enomenE. Fibroepiteliomul premalign in9us 4 este o tumora bine

indi(idualizata 1istopatologic8 este constituit dintr4o proli#erare epiteliala si con5uncti(a concomitenta si ec1ilibrata. In reprezentare tridimensionala+ neoplazia este ca un burete epiteliala ale carui compartimente sunt umplute cu stroma. 'in loc in loc+ reteaua epiteliala prezinta muguri bazocelulari limitati de straturile celulare peri#erice dispuse Ein palisadaE+ #ibroepiteliomul put.nd degenera intr4un carcinom bazocelular in(azi( si ulcerati(. 'e regula+ tumora este super#iciala si bine delimitata in

pro#unzime. Fibrepiteliomul este o combinatie intre #ibroadenomul intracanalicular al s.nului+ 9eratoza seboreica de tip reticular si epiteliomul bazocelular super#icial 6 in9us 1$537. Ge(ul bazocelular linear 4 este rar /nt.lnit mim.nd eruptia

zosteriana. rezenta inca de la nastere+ aceasta leziune este alcatuita din noduli epiteliomatosi printre care pot e-ista zone atro#ice si comedoane. 'imensiunile leziunii nu se modi#ica pe masura /naintarii in (.rsta a pacientului. Findromul Aaze- 4 epitelioamele bazocelulare din sindromul

Aaze- au di#erite aspecte 1istologice+ unele dintre ele #iind greu de di#erentiat de tuboepiteliom. !riile de atro#ie dermica #oliculara contin un ostium #olicular dilatat care comunica cu o unitate pilosebacee rudimentara+ nematurata. Carcinoidul multiplu !rning4Fucus 6carcinomul bazocelular

multiplu super#icial K1ite7 este o eruptie monomor#a de carcinom bazocelular super#icial in numar de 1)415+ de tip pagetoid cel mai #rec(ent. 0ocalizarea electi(a este reprezentata de regiunile acoperite2 abdomen+ spate+ regiunea lombara. Carcinoamele multiple diseminate polimor#e 4 reprezinta o

eruptie masi(a de carcinoame+ adesea peste 1))+ polimor#e din punct de (edere clinic2 pagetoide+ nodulare+ eritematoide+ perlate. Cel mai #rec(ent sunt localizate pe trunc1i+ #ese+ radacinile membrelor si la ni(elul #etei. !utorii anglo4sa-oni 6Fitzpatric9+ ?oo97 descriu 5 tipuri mai #rec(ente de epiteliom bazocelular2 a8 Carc# %$u" 1a0%ce"u"ar %!u"ar 4 este cel mai #rec(ent8 4 apare cel mai adesea pe zonele cel mai e-puse la soare de pe cap si gat8 4 papula translucida sau nodul4 depinde de durata e(olutiei8

4 #rec(ent apar telangiectazii8 4 leziunile mai mari cu necroza centrala poarta denumirea de ulcus rodens8 4 s.ngerare+ crusti#icare+ eroziuni+ ulceratii8 4 (ezi #igurile 12+ 13 si 14.

Fig.12

Fig. 13

CAC nodular localizat la baza piramidei nazale nodular localizat la ni(elul gatului

CAC

Fig. 14 <lcus rodens 18 Carc# %$u" 1a0%ce"u"ar '#&$e tat

4 are aceleasi caracteristici ca si cel nodular la care se adauga o pigmentatie mai intensa melanina8 4 pigmentarea ia aspectul unor puncte mai /ntunecate rasp.ndite pe supra#ata tumorii8 4 este mai #rec(ent la indi(izii cu piele /nc1isa la culoare8 4 (ezi #igura 15 . datorita depozitelor de

Fig.15 CAC pigmentat c8 Carc# %$u" 1a0%ce"u"ar su'erf#c#a" 4 apare mai #rec(ent pe torace8 4 placi si papule scuamoase8 roz sau rosu4brun8 #rec(ent cu o zona centrala clara8 4 nu are caracter in#iltrati(+ este e-tensi( in supra#ata8 4 prezenta a numeroase bazalioame super#iciale poate sugera e-punerea la arsenic8 4 (ezi #igurile 16+ 1&+ 18.

Fig. 16

Fig.1&

CAC super#icial CAC super#icial

Fig. 18 CAC super#icial !8 Carc# %$u" 1a0%ce"u"ar $%rfe#f%r$ 4 este o #orma agresi(a de bazaliom8 4 placi si papule scleroase8 4 leziunile au o nuanta alb4i(or= si seamana cu cicatricele8 4 marginile nu sunt bine delimitate+ #rec(ent leziunea se e-tinde dincolo de aprecierea clinica8

4 ulceratia+ 1emoragia+ crusti#icarea sunt rare8

4 (ezi #igurile 1$ si 2).

Fig. 1$ CAC mor#ei#orm ni(elul aripii nazale e8 F#1r%e'#te"#%$u" P# ;us 4 papula roz8 4 localizat la ni(elul regiunii lombare8 4 (ezi #igura 21.

Fig. 2) CAC mor#ei#orm la

Fig. 21Fig #F

Ca'#t%"u" </ =#st%'at%"%&#a carc# %a$e"%r 1a0%ce"u"are </3/ Or#&# ea >#st%"%&#ca a carc# %$u"u# 1a0%ce"u"ar 'e4a lungul timpului originea carcinomului bazocelular a #ost mult disputata+ ipotezele acceptate #iind2 4 4 celulele bazale ale epidermului8 #oliculul pilosebaceu8

ostiumul #olicular al glandei sebacee sau la ni(elul peretelui #olicular8

4 4 4

#ocare embrionare epidermice latente8 matricea #irului de par8 celule pluripotente ce apar permanent in cursul (ietii in epiderm si structurile ane-iale.

Celula primordiala 4 cele mai multe studii propun o celula cu capacitate pluripotenta+ o celula primiti(a epiteliala in cazul ne(ilor bazali si o celula de tip adult in cazul celor mai multe bazalioame. *eoriile curente postuleaza o celula stem cu mare potential proli#erati(. Ea se multiplica prin di(iziuni celulare /naintea terminarii di#erentierii. 'in pacate nu e-ista inca martorii necesari pentru a separa aceste #aze timpurii ale multiplicarii epidermice. 'i#erentierea celulelor epiteliale poate #i studiata #olosind drept mar9er moleculele de 9eratina. In di#erite etape ale di#erentierii epidermului+ cel putin 4 tipuri distincte de 9eratina se gasesc in celulele epidermice. "olecule mici de 9eratina sunt asociate cu celulele bazale iar cele mari cu celulele 9eratinizate. 0egarea anticorpilor #luorescenti speci#ici #iecarei molecule de 9eratina pot #i in concordanta cu gradul prezentei acesteia in epiderm. 3eratina cu masa moleculara mare reprezinta 4), din proteinele totale ale stratului cornos normal in timp ce in carcinomul bazocelular ea e scazuta sau absenta 6se poate gasi cel mult pe supra#ata sa 9eratinizata7. 3eratina se poate #olosi si ca mar9er pentru a distinge tumorile mezenc1imale de cele epiteliale 6la cele mezenc1imale lipseste 9eratina7. </,/ C#t%ar>#tect% #ca tu$%r## *ipuri celulare 4 epiteliomul bazocelular este o neoplazie cu ar1itectura (ariata dar unitara din punct de (edere 1istologic. Fa(re si alti autori au aratat ca e-ista doua tipuri principale de tumori2 solid sau masi( si reticular sau adenoid+ ce se caracterizeaza printr4o mare densitate celulara+ bazo#ilie si monomor#ismul elementelor constituente. Ele in(adeaza dermul /ncon5urator #ie prin mase tumorale (oluminoase+ compacte+ cu peri#eria de#ormata de

noduli neregulati+ #ie prin coloane celulare subtiri+ care se pot rami#ica si anastomoza. E-ista si tipuri mi-te+ unde alaturi de mase solide se pot obser(a si structuri reticulare. Celulele neoplazice amintesc de stratul bazal al epidermului si de ane-ele pielii. In mod clasic celulele tumorale de la peri#eria proli#erarilor neoplazice sunt deosebite de cele situate central2 4 celulele tumorale peri#erice sunt in general /nalte+ cilindrice+

orientate perpendicular pe stroma adiacenta+ a(.nd o structura caracteristica Ein palisadaE care aminteste de stratul bazal al epidermului8 nucleul este mare+ o(oid si alungit+ intens bazo#il+ cu nucleoli+ iar citoplasma este saraca si palida8 4 in centrul proli#erarilor neoplazice+ celulele au limite imprecis

delimitate si se depun dezordonat+ apar.nd uneori ca o masa sincitiala cu nuclei diseminati la /nt.mplare in interiorul ei. Celulele peri#erice au mitoze mai #rec(ente dec.t cele centrale. In centrul sau pe bordura tumorii poate #i uneori gasit si un al treilea tip de celule+ /nguste+ alungite+ seman.nd cu un #ibrocit si a(.nd citoplasma redusa+ un nucleu de culoare /nc1isa+ in #orma de bara. In ma5oritatea epitelioamelor+ atipiile si monstruozitatile nucleare si celulare sunt rare iar cresterea tumorala are loc lent. "elanocitele apar in &5, din cazuri de carcinom bazocelular iar 25 , din ele contin melanina. 0a microscopie electronica+ in celulele peri#erice se e(identiaza tono#ilamente densi#icate in 5urul nucleului+ desmozomi+ 1emidesmozomi+ a#lati pe supra#ata celulara ce (ine in contact direct cu stroma+ picaturi lipidice si granule de melanina. Ftroma 4 masele neoplazice determina o remaniere pro#unda a dermului pree-istent si aparitia unui tesut con5uncti( nou+ di#erit organizat. Ftroma din 5urul epiteliomului bazocelular este constituita din2 4 manuc1iuri pree-istente de tesut de legatura8 4 catene #ibroase nou #ormate8

4 in#iltrat lim#ocitar+ 1istiocitar si plasmocitar. Granulocitele apar doar in zonele super#iciale ale tumorilor ulcerate. In#iltratul in#lamator este mai dens la peri#eria proli#erarii neoplazice+ iar gradul in care acesta este prezent a #ost recent corelat cu natura agresi(a a tumorii. Reactia stromala se traduce prin /ngrosarea+ omogenizarea si liza #ibrelor de colagen+ precum si alterarea in grade (ariabile a #ibrelor de elastina si reticulina. ?ezulta degenerescenta+ #ragmentarea+ resorbtia #ibrelor de colagen si elastina+ #a(oriz.nd in(azia tumorala. rocesul este initiat de o cito9ina eliberata de celulele tumorale care (a stimula productia de colagenaza de catre #ibroblastele normale. 0a acest ni(el unde are loc colagenoliza+ apare o trama #ibrilara bogata in #ibroblaste si mastocite. Fimultan cu procesul de colagenoliza se produce si acumularea de mucopoliza1aride acide in 5urul proli#erarii neoplazice+ alcatuind mansoane peritumorale. Intre mansoane si proli#erari e-ista #ante /nguste si lungi caracteristice si pe baza caror se #ace diagnosticul a di#erential. In 65, din carcinoamele bazocelulare apare amiloid at.t in stroma cat si in celulele tumorale. In procesul de crestere in(azi(a a tumorii+ portiuni de stroma pot #i izolate si apoi /nglobate in masa tumorala+ su#erind o comprimare si o dezintegrare lenta cu imbibitie mucoida si lic1e#ierea tesutului. ?elatia stroma4celule tumorale 4 o caracteristica importanta a

carcinomului bazocelular este dependenta celulelor tumorale de stroma. Celulele tumorale nu se pot dez(olta local sau la distanta dec.t in prezenta suportului stromal+ iar acest #apt e-plica de ce metastazele sunt e-ceptionale c1iar daca celulele tumorale sunt antrenate in circulatie si deplasate oriunde in organism. !utotransplantul a & tumori /mpreuna cu stroma adiacenta+ pe spatele bolna(ului+ a dus la persistenta tumorilor in toate cele & cazuri+ in timp ce un trans#er similar a unui numar de 6 tumori #ara stroma adiacenta s4a soldat cu persistenta celulelor tumorale dec.t intr4un singur caz+ restul su#erind di#erite grade de degenerescenta+ modi#icari scuamoase sau #ormarea de

celule gigant. "ai recent+ un epiteliom bazocelular uman a #ost trans#erat unui soarece timectomizat si splenectomizat+ care primise in5ectii cu seruri antilim#ocitare+ constat.ndu4se o acceptare de 5), a gre#ei. !nticorpii monoclonali #olositi la e-ploatarea originii componentei mezodermale au aratat ca membrana bazala din 5urul nodulilor tumorali este de origine umana si in stroma /ncon5uratoare s4a demonstrat ca e-ista un amestec de celule umane si murine+ celulele endoteliale murine continu.ndu4se si in din capilarele din interiorul si din 5urul insulelor tumorale. Fe dez(olta deci o structura comple-a murino4umana care poate #i utila in /ntelegerea relatiei celule tumorale4stroma la gazda umana. Culturile celulare pastreaza unele din caracteristicile tumorii in (i(o+ dar se noteaza si unele di#erente. !st#el+ 9eratinizarea strati#icata cu tono#ilamente dense si granule 9erato1ialine este o caracteristica a coloniilor de culturi celulare. Coloniile celulare au #orme neregulate+ prezinta (acuole iar unele grupuri celulare mici se dispun in peri#erie. "embranele nucleare sunt neregulate si nucleii au un singur nucleol8 numarul de mitoze este scazut in toate straturile celulare. In (i(o reactia cu L424microglobulina este de slaba intensitate+ pe c.nd in culturi aceasta reactie este intens poziti(a. ?eactia pentru #ibronectina insa este poziti(a in dermul din 5urul insulelor tumorale in (i(o+ si negati(a in culturile celulare. In acestea s4a constatat imposibilitatea reculti(arii si lipsa productiei 9eratinei de 6&9'a. ?ata de crestere este cel mult egala cu cea constata in culturile celulare normale. In concluzie+ studiile e#ectuate au e(identiat o serie de di#erente semni#icati(e intre culturile celulare si neoplaziile cu dez(oltare in (i(o.

!spectele 1istologice ale principalelor #orme clinice de carcinom bazocelular2 3/ f%r$a %!u"ara

Mm8

nodulii sunt #ormati din celule mari+ bazo#ilice retractie stromala peritumorala8 termenul de micronodular desemneaza tumora cu noduli multipli+ microscopici cu dimensiuni de ma-im 15

@ezi #igura 22.

Fig. 22 ,/ f%r$a '#&$e tata melaninei8 melanocitele sunt interpuse intre celulele tumorale si contin numeroase si dendrite8 cu toate ca celulele tumorale contin o cantitate mica de melanina+ e-ista numeroase melanocito#age in stroma peritumorala. 3. f%r$a su'erf#c#a"a grupuri de celule maligne se e-tind la ni(elul dermului din stratul bazal al epidermului8 celulele din peri#erie sunt in palisada8 granule de melanina in citoplasma similar celui nodular la care se adauga prezenta

atro#ia epidermica si in(azia dermica sunt minime8 localizare mai #rec(enta pe torace si membre8 poate aparea in#iltrat in#lamator cronic in dermul superior.

4.

f%r$a $%rfe#f%r$a sau # f#"trat#:a Esu(iteE de celule tumorale incastrate intr4o stroma

#ibroasa densa8 clinica8 5. pot aparea pe cicatrici si sunt greu de diagnosticat. se e-tinde pro#und in derm8 de obicei+ in(azia tumorala este mai mare decat #orma

f#1r%e'#te"#%$ caracteristicile 1istologice sunt comune bazaliomului super#icial si 9eratozei seboreice reticulate.

Ca'#t%"u" ?/ D#a& %st#cu" '%0#t#: a" carc# %$u"u# 1a0%ce"u"ar 'iagnosticul poziti( prezinta doua etape2 1. 'iagnosticul de prezumtie 2.'iagnosticul de certitudine 3/ D#a& %st#cu" !e 're0u$t#e se bazeaza pe2 a. b. !namneza2 pri(ind posibila etiologie 0ocalizarea2 4 pe zonele descoperite e-puse radiatilor solare si bogate in #oliculi pilosi8 4 6), dintre bazalioame sunt localizate la ni(elul obra5ilor si nasului8 alte localizari #rec(ente #iind ung1iul intern al oc1iului+ pleoapele+ regiunea retroauriculara

c. !spectul macroscopic al tumorii+ caracteristice #iind2 4 prezenta c1enarului perlat sau continuu+ translucid+ in unele cazuri #ili#orm+ #rec(ent pigmentat8 4 (itropresiunea la simpla /ntindere intre doua degete e(identiaza transluciditatea perlelor si a c1enarului care de(in albe prin isc1emie subiacenta8 4 #riabilitatea mare a maselor carnoase din #ormele (egetante bur5onate ulcerate+ contrast.nd cu duritate tesutului tumoral din epitelioamele spinocelulare si din sarcoame. ,/ D#a& %st#cu" !e cert#tu!# e se bazeaza pe2 a. b. Citodiagnosticul e-temporaneu 6amprenta tumorala78 E-amenul 1istopatologic

a. Citodiagnosticul rele(a o imagine de EmozaicE a celulelor tumorale datorita marilor aderente ce e-ista intre ele comparati( cu celulele carcinomului spinocelular sau cu cele ale melanomului malign. !ceste celule se caracterizeaza prin monomor#ism+ nuclei intens bazo#ili+ omogen colorati+ #ara nucleoli (izibili+ citoplasma palida+ redusa cantitati(+ patognomonic pentru epiteliomul bazocelular este dispozitia celulelor Ein palisadaE. Citologia o#era a(anta5e reale in anumite situatii2 4 in cazul necesitatii punerii unui diagnostic rapid de cancer de piele+ citodiagnosticul (a sal(a timp si un e#ort serios+ at.t pentru dermatolog cat si pentru pacient8 4 pentru urmarirea pacientilor cu diagnosticul de cancer de piele con#irmat prin biopsie8

4 pentru studierea e#ectului di#eritelor medicamente c1imioterapice in tratamentul unor leziuni maligne multiple ale pielii de acelasi tip 1istologic. Cel mai bun e-emplu /l constituie cazul carcinomului ne(oit bazocelular in care este ne(oie de o analiza mai amanuntita pri(ind e#icacitatea agentilor c1imioterapici. 1. E-amenul 1istopatologic este cel care permite precizarea diagnosticului. Biopsia cutanata *e1nicile biopsice+ in scop diagnostic general al leziunilor neoplazice ale pielii+ au c.stigat o mare popularitate+ in principal datorita accesibilitatii leziunilor si posibilitatii de a stabili un diagnostic #erm. Cele mai importante moti(e pentru alegerea biopsiei in cazul unei tumori cutanate sunt2 4 sa se stabileasca diagnosticul8 4 sa se stabileasca diagnosticul si sa se obtina o e-cizie completa a tumorii 6biopsia e-cizionala78

4 sa determine ine#icacitatea unei proceduri terapeutice #olosite in tratamentul unui cancer cutanat diagnostica anterior. entru a obtine o e#icacitate ma-ima+ dermatologul trebuie sa #ie #amiliarizat cu caracteristicile 1istologice ale leziunii suspectate de a #i maligna+ ast#el incat in #iecare caz sa poata adapta procedura biopsica la tipul tumorii care trebuie in(estigata si nu la tipul pacientului. Punctia biopsica Este cea mai uzuala+ #iind metoda ideala c.nd tumora suspecta nu este omogena+ c.nd caracterul in(azi( al leziunii este esential pentru diagnostic sau c.nd leziunea este cuibarita ad.nc in derm. 'eza(anta5ele constau in marimea mica a specimenului biopsic obtinut+ in prezenta de arte#acte si distorsiuni+ c.nd tesutul nu este bine m.nuit sau #i-at imediat si #aptului ca are tendinta de a lasa un de#ect cicatriceal dupa e#ectuarea ei.

Biopsia prin abraziune Fe e#ectueaza cu a5utorul unui bisturiu. Fe #oloseste pentru a prele(a o proba intr4un plan orizontal aproape paralel cu supra#ata pielii. !(anta5ele constau in rezultatele cosmetice #oarte bune si in simplitatea te1nicii+ deoarece necesita ec1ipament minim. 'eza(anta5ele2 se poate #olosi doar c.nd prele(area unui esantion super#icial este su#icienta pentru diagnosticul unui cancer super#icial sau in cazul unor tulburari ale pielii in care esantioanele mai pro#unde din derm sau din stratul celular subcutanat nu sunt esentiale pentru diagnostic. 'iagnosticul initial al epiteliomului bazocelular este stabilit #rec(ent cu a5utorul aceste metode+ tinant cont ca prele(area unei gramezi sau straturi #oarte mici de celule neoplazice este deseori su#icienta pentru a demonstra cu certitudine prezenta acestei tumori omogene. Biopsia incizionala unctia biopsica si te1nicile de abraziune sunt e(ident inadec(ate pentru diagnosticul unor leziuni mari si #i-ate de planurile subiacente sau pentru cele la care marginile tumorii pot #i esentiale pentru diagnostic. In aceste cazuri+ biopsia incizionala s4a do(edit mai a(anta5oasa. Fe (or #olosi instrumente #oarte ascutite pentru a minimaliza traumatizarea tesuturilor si pentru a permite o sutura #oarte buna a buzelor incizii cu o reactie in#lamatorie minima. 'in moti(e obiecti(e+ nu (a #i #olosita pentru leziunile pigmentate ale pielii suspectate de a #i melanoame sau in cazul leziunilor angiomatoase in care te1nica biopsica poate #i urmata de o trauma (asculara importanta. Biopsia excizionala Implica /ndepartarea completa a leziunii at.t in supra#ata cat si in ad.ncime. !re at.t scop diagnostic cat si scop terapeutic. *rebuie sa includa o portiune din tesutul subcutanat+ care (a permite anatomopatologului sa stabileasca componenta (erticala a cresterii tumorale. In ceea ce pri(este marginile e-ciziei+ trebuie #acut un e#ort pentru a e-ciza o portiune eliptica din

piele de4a lungul caii de drena5 lim#atic+ in loc de a o plasa pe liniile naturale ale pielii. Aiopsia e-cizionala este indicata pentru leziuni benigne si maligne cu localizari in care pot #i rapid /ndepartate si pentru leziuni suspectate de a #i melanom malign. Biopsia extemporanee cu sectionare la rece 'e la introducerea criostatului+ biopsia e-temporanee a de(enit uzuala in munca zilnica a anatomopatologului. Este azi larg #olosita pentru a demonstra posibilitatea biopsiei e-cizionale. Excizia controlata microscopic a tumorilor cutanate 6te1nica ">%F cu tesut proaspat7 a de(enit larg acceptata pentru tratamentul carcinoamelor bazocelulare si spinocelulare localizate in special la #ata+ care nu sunt dispuse la e-cizia c1irurgicala completa datorita e-tinderii lor. *e1nica implica #i-area pielii in aria a#ectata cu un strat de pasta de clorura de zinc+ urmata de /ndepartarea acestuia cu a5utorul te1nicii de biopsie e-temporanee prin sectiuni la rece. Biopsia prin aspiratie Este rar #olosita in studiul leziunilor cutanate. >cazional biopsia prin aspiratie este #olosita pentru stabilirea naturii unei leziuni c1istice sau a leziunii pielii in pro#unzime. E-ista pericolul implantarii celulelor tumorale de4a lungul traiectului acului c.nd se aspira o tumora maligna. Ca'#t%"u" ./ D#a& %st#cu" !#fere t#a" c"# #c 'at #iind polimor#ismul epitelioamelor bazocelulare+ diagnosticul di#erential al acestora se #ace in #unctie de #orma clinica cu2 a/ carcinomului Epiteliomul spinocelular nodular ulcerat in cazul #ormei nodular bazocelular8 transluciditatea+ consistenta molatica+ uneori

globuloase+ dar mai ales in cazul celei (egetante polilobulare ulcerate a pigmentarea si e(olutia mai lenta (or orienta diagnosticul catre CAC. 1/ Ge(ul tuberos 6(erucos moale7 in cazul unui ne( bazocelular in

stadiul sau prein(azi(8 caracterul congenital+ prezenta pigmentatiei+ lipsa porilor

#oliculari si a parului+ transluciditatea si uneori caracterul pseudoc1istic si cu consistenta molatica si usor #luctuenta pled.nd pentru CAC. c/ @eruca seboreica tumorala+ acantotica+ cu care con#uzia se e supra#ata

#ace in cazul unui CAC nodular ulcerat+ bur5onat si pigmentat.

(erucii se pot distinge pori dilatati umpluti cu dopuri negre de 9eratina. !/ "oluscum contagiosum in #orma sa cu leziune unica giganta si

ulcerata central care+ prin c1enarul mai proeminent si roz e(oca imaginea unui CAC perlat ulcerat. e/ "elanomul malign in cazul unui CAC perlat sau nodular

polilobat+ care poate prezenta o pigmentatie melanica intensa 6carcinoame pigmentate7. 'iagnosticul di#erential se #ace pe baza e(olutiei mai /ndelungate si absentei unui ne( pigmentar pree-istent in cazul CAC. In cazul epiteliomului super#icial+ pagetoid si eritematos+ con#uzia se poate #ace cu2 a/ pigmentat. 1/ Aoala AoDen care este insa mai c1eratozica si mai in#iltrata Aoala aget+ mai ales e-tramamara+ cu e(olutie mai scurta dec.t a

epiteliomului pagetoid+ nea(.nd c1enar #ili#orm sau perlat+ translucid si

lipsindu4i c1enarul si pigmentatia in peri#erie8 c.nd e-ista o boala AoDen multi#ocala+ adesea se poate asocia cu un epiteliom pagetoid c/ 0upusul eritematos discoid 4 scuama este mai aderenta si cu

prelungiri #oliculare caracteristice la care se adauga dopuri cornoase in peri#eria placardului+ marginile #iind mai putin nete ca intr4un epiteliom super#icial. In leziunile mai (ec1i supra#ata prezinta o atro#ie marcata. !/ 3eratoza senil solara2 culoarea este uneori roz galbuie 6la

persoanele blonde7+ iar aspectul mai putin cornos #ace posibila con#uzia cu un epiteliom super#icial eritematos. e/ soriazisul 4 con#uzia se #ace rar+ c.nd aceste se mani#esta cu

leziuni rare sau solitare si prezinta scuame mai putin caracteristice.

f/

> placa de eczema in stadiul uscat+ para9eratozic sau de

para9eratoza. In epiteliomul super#icial delimitarea este mai neta+ e(olutia este mai lunga si lipsesc semnele subiecti(e. &/ CAC se mai poate con#unda cu2 4 abcese #istulizante ale canalului lacrimal8 4 c1istul perlat seros al marginii libere al pleoapei8 4 #istulele dentare a(.nd ca localizare pre#erata santul nazogenian si regiunea latero4in#erioara a barbiei. Ca'#t%"u" @/ E:%"ut#e s# 'r%& %st#c @/3/ E:%"ut#a carc# %$u"u# 1a0%ce"u"ar $.1.1. Cresterea tumorala lenta $.1.2. otentialul de recidi(a $.1.3. 'iseminarea locoregionala si metastazarea

@/3/3/ Cresterea tu$%ra"a "e ta E(olutia epiteliomului bazocelular se #ace in progresie lenta+ dar continua8 cresterea tumorala lenta este aproape imperceptibila si din cauza aceasta pacientii nu se alerteaza dec.t in momentul in care tumora atinge cati(a centimetri. 0a aceasta dimensiune+ rata dimensiunilor celulare pare sa creasca. In cazuri #oarte rare+ cresterea tumorala se #ace rapid. ?ata de crestere a tumorii este in mod caracteristic #oarte mica desi numarul de celule a#late in mitoza ar putea sugera o rata de crestere mai mare. 'eoarece rata de crestere a unei tumori reprezinta di#erenta dintre /nmultirea celulelor si distrugerea lor spontana+ trebuie trasa concluzia ca e-ista #actori care restr.ng cresterea tumorala. Intr4ade(ar timpul necesar pentru ca tumora sa-si dubleze volumul, estimat dupa aprecieri clinice, pare sa fie de ordinul a ctorva luni. Ftudiile e#ectuate au aratat ca proli#erarea celulelor este mare dar este ec1ilibrata de moartea spontana a celulelor.

Folosind studiile cu timidina marcata sau cu 54bromodeo-iuridina+ neconcordanta dintre ciclul celular care dureaza $ zile si timpul necesar tumorii pentru a4si dubla dimensiunile 6luni+ ani de zile7+ a primit o e-plicatie2 doar celulele peri#erice din tumorile nodulare sunt proli#erati(e+ ast#el incat doar un mic numar de celule se di(id acti( si tumora progreseaza lent. > alta e-plicatie pentru contradictia dintre turn4o(er4ul celular rapid si cresterea tumorala lenta ar putea #i degradarea celulelor tumorale #apt sugerat de trei argumente2 3. !miloidul2 la microscopia electronica s4a demonstrat prezenta de amiloid in celulele tumorale distruse+ ce re#lecta degenerescenta tono#ilamentelor celulelor neoplazice. 'e remarcat este #aptul ca amiloidul este prezent in cantitate mai crescuta in tumorile neagresi(e+ ceea ce arata ca in subtipurile 1istologice agresi(e moartea celulara este un #enomen mai redus. ,. Corpii Councilman2 sugereaza ca degradarea structurilor intracelulare dupa moartea celulara este un #enomen proeminent8 sunt incluzii citoplasmatice ce contin #ragmente celulare degradate si condensate si se pun in e(ident prin reactia poziti(a cu #os#ataza acida. 4. ?egresiunea tumorala2 a #ost pusa in e(identa o proli#erare celulara scazuta in acele zone din epitelioamele bazocelulare (ecine unor procese in#lamatorii sau tesutului de granulatie. !cest #apt este sugerat de penetrarea scazuta a timidinei marcate in aceste teritorii. In concluzie+ regresiunea tumorala ca raspuns la actiunea imunitatii gazdei ar putea pre(enii o crestere tumorala rapida. @/3/,/ P%te t#a"u" !e rec#!#:a 'upa tratament+ datorita indepartarii insu#iciente a celulelor tumorale+ bazalioamele pot recidi(a+ ast#el incat orice pacient cu epiteliom bazocelular tratat c1irurgical trebuie urmarit atent prin controale periodice efectuate la 2, 6, 2 luni si apoi in fiecare an timp de ! ani, pentru a depista cat mai precoce e(entualele recidi(e. "ai mult+ orice pacient care a a(ut o recidi(a de epiteliom

prezinta un risc teoretic crescut de a a(ea si altele+ moti( pentru care el trebuie urmarit atent si dupa (indecare. ?oluri importante in capacitatea de recidi(a a carcinomului bazocelular sunt 5udecate dupa localizare+ dimensiunile tumorii+ subtipul 1istologic+ precum si de tratamentul intial aplicat. Caracterele bazaliomului ce orienteaza spre posibilitatea aparitiei unei recurente sunt2 a. b. c. d. localizare pe nas sau urec1i8 dimensiune mai mare de 2 cm8 subtip 1istologic mor#ei#orm+ in#iltrati(+ metatipic8 caracteristici 1istologice2 i. ii. proasta delimitare8 prezenta partiala sau absenta

stratului de celule dispuse Ein palisadaE8 iii. colagenului la ni(el stromal. e. tratamentul aplicat2 rata recurentelor la 5 ani pentru un epiteliom primar (ariaza intre 1, pentru c1irurgia ">%F si 8+6, pentru e-cizie c1irurgicala+ c1iureta5ul cu electronodesicatie+ radioterapie sau crioterapie. In legatura cu o #rec(enta crescuta a recidi(elor pentru epitelioamele localizate la ni(elul nasului sau al urec1ilor+ e-ista o serie de teorii. !st#el+ Falasc1e a sugerat ca insulele tumorale se pot EascundeE de o e-cizie c1irurgicala intr4o serie de lacase reprezentate de #oliculii sebacei dispersati intr4o stroma #ibroasa+ la ni(elul nasului. ange si Ceille= au presupus ca metastazele se dez(olta mai usor in ad.ncime dec.t in supra#ata+ produc.ndu4 se un e#ect de EicebergE+ datorita unor zone de tesut embrionar la la ni(elul nasului. 'upa cum am aratat mai sus+ subtipurile 1istologice mor#ei#orm+ in#iltrati( si atipic au o rata mai crescuta a recidi(elor. *rasaturile ultrastructurale ale acestor subtipuri ce predispun la recidi(a sunt2 o densitate mai mica a

4 productia de colagenaza de tip 48 4 discontinuitati ale membranei bazale8 4 numar crescut de micro#ilamente de actina8 4 sinteza crescuta de colagen8 4 prezenta !'G4ului tetraploid8 4 prezenta crescuta de amiloid8 4 stimularea sintezei #ibroblastice de glicozaminoglicani8 4 adezi(itate crescuta #ibroblast4celula tumorala. In plus+ si depresia imunitatii este asociata cu tendinta de recidi(a a tumorii primare. @/3/4/ D#se$# area "%c%re&#% a"a s# $etasta0area 'iseminarea locoregionala nu este o caracteristica a carcinomului bazocelular+ ci o posibilitate de e(olutie a acestuia si reprezinta noduli subcutanati sateliti tumorii primare. !cesti noduli apar prin migrarea celulelor primare prin spatiile interstitiale ale dermului spre 1ipoderm 6nu prin (asele lim#atice7. 'ez(oltarea /nspre 1ipoderm le con#era denumirea de #ormatiuni nodulare EicebergE. !par in mod obisnuit in numar de 144+ au dimensiuni de 143 cm+ sunt bine delimitati si au o consistenta elastica crescuta. E-amenul 1istopatologic arata lipsa continuitatii cu epidermul. <n alt model de diseminare este acela de nodul solitar a(.nd punct de plecare carcinomul bazocelular terebrant al nasului. !cest nodul solitar este situat mai pro#und+ are diametrul de 244 cm+ este mobil si apare la distanta de tumora primara 6la 1)42) cm de aceasta7. 'aca se dez(olta in regiunea submandibulara poate #i con#undat cu o adenopatie regionala metastatica dar e-amenul 1istopatologic e(identiaza un bazaliom dez(oltat in tesutul celular subcutanat. "ecanismele de diseminare au #ost di#erit interpretate+ ast#el2

a.

diseminarea lim#atica pare sa #ie cea mai obisnuita cale+ do(ada #iind adenopatiile regionale+ cu sau #ara diseminare ulterioara8

b.

diseminarea 1ematogena a #ost incriminata in cazurile in care localizarile metastatice 1epatice+ osoase+ renale+ etc. nu erau 5usti#icate prin atingerea releului ganglionar8

c.

in metastazele pulmonare+ diseminarea se #ace prin aspirarea celulelor epiteliomatoase detasate de la ni(elul leziunilor tumorale in(azi(e situate in ca(itatea nazala si sinusala.

"etastazarea epiteliomului bazocelular are o incidenta de )+))28,4)+1, deci #oarte rara. !tunci c.nd se produce+ metastazarea este mai #rec(enta la barbati dec.t la #emei+ un raport de 221+ si se caracterizeaza printr4un inter(al de timp lung intre aparitia tumorii primare si aparitia metastazei+ in medie de $ ani+ cu 2 episoade de recidi(a pe parcurs. Fupra(ietuirea este de scurta durata dupa diagnosticarea metastazelor. Contron a stabilit urmatoarele criterii pentru a autenti#ica o leziune ca #iind metastatica2 4 metastaza sa pro(ina dintr4o leziune primara cutanata con#irmata 1istologic8 4 sa #ie demonstrata identitatea leziunii presupus metastazice 6din ganglioni sau (iscere7 cu cea cutanata8 4 similitudinea 1istologica intre tumora primara si leziunea metastatica+ o conditie necesara este sa nu #ie prezenta o componenta spinocelulara nici la ni(elul tumorii primare+ nici la ni(elul metastazelor8 4 absenta contiguitatii intre tumora primara si leziunea presupusa a #i metastatica+ cu interesarea obligatorie a ganglionilor regionali. Gu s4a e(identiat nicio legatura intre localizarea tumorii sau subtipul 1istologic si capacitatea metastazanta. In general+ tumora primara a #ost de dimensiuni mari.

Frec(enta localizarilor metastatice este urmatoarea2 1. 2. 3. 4. 5. ganglioni lim#atici8 plam.n8 os8 piele8 #icat.

"etastazele sunt in general rezistente la c1imio si radioterapie. @/,/ Pr%& %st#cu" carc# %$u"u# 1a0%ce"u"ar rognosticul carcinomului bazocelular este in#luentat de 2 tipul tumorii+ marimea tumorii+ statutul sau de tumora primara sau recidi(anta. entru leziunile mici+ noduoulcerati(e+ comportamentul dupa tratament este e-celent. In cazul tumorilor mai mari si in cazul tipului sclerodermi#orm+ e-tirparile totale sunt mai di#icile. <lcus rodens in(azi( negli5at poate cauza decesul prin mutilarea #etei si a scalpului cu distructia nasului sau a oc1iului+ prin e-punerea sinusurilor paranazale sau a meningelui. Epiteliomul bazocelular adiacent orbitei se poate e-tinde sub con5uncti(a bulbara si #osa orbitara. >rbita este rareori in(adat in ad.ncime+ dar tumora se poate e-tinde de4a lungul ner(ului optic si sa se prezinte ca o masa intracraniana care ocupa spatiu. Epitelioamele in(azi(e de acest tip pot urma+ de asemenea+ alte cai ner(oase cum ar #i cea de4a doua ramura a ner(ului trigemen+ prin gaura in#raorbitara+ interes.nd ganglionul geniculat si alte structuri. In cazurile negli5ate+ e-itusul se poate produce datorita in(aziei tumorale produsa la ni(elul unui (as sanguin cu dimensiuni mai mari+ a(.nd drept consecinta slabirea initiala apoi erodarea peretelui (ascular cu 1emoragie terminala.

!riile necrotice de mari dimensiuni de la ni(elul acestor tumori pot #i larg in#ectate. acientii cu tumori mari se pot prezenta la medic datorita mirosului #etid greu de suportat de persoanele din 5ur. entru tumorile larg in(azi(e de la ni(elul capului nu e-ista metoda terapeutica e#icienta. "etastazarea este un #enomen rar /nt.lnit c1iar si la tumorile mari+ de lunga durata+ pana in prezent #iind raportate mai putin de 1)) de cazuri. 'intre acestea ma5oritatea au #ost tumori mari+ complicate+ la bolna(i casectici. C.nd ulceratia implica si caile aeriene+ #ragmente de celule tumorale si stroma pot #i in1alate si se pot implementa in plam.ni. Cazuri autentice de metastazare pe cale sanguina au #ost /nregistrate in (iscere si madu(a+ la bolna(i in #aza terminala. 'esi su#erinta determinata de un bazaliom a(ansat este redutabila+ speranta de (iata nu este alterata semni#icati( datorita progresiunii #oarte lente a tumorii si a potentialului #oarte mic de metastazare. ?ata (indecarii la 5 ani (ariaza intre 84, si 1)),+ depinz.nd de tipul leziunii si tratamentul aplicat. ?ata (indecarilor carcinoamelor bazocelulare primare este de $5,4$$,+ iar pentru cele recidi(ante de $2,. Ca'#t%"u" 3-/ Trata$e t 1).1. *ratamentul pro#ilactic 1).2. *ratamentul curati( 1).3. !legerea tipului de tratament 3-/3/ Trata$e tu" 'r%f#"act#c "asurile #otoprotectoare sunt2 4 4 4 masuri conser(atoare 4 e(itarea e-punerii la radiatilie solare8 utilizarea topica de substante ecran+ c1imice sau #izice8 utilizarea sistemica a medicamentelor.

Fe /ncearca o serie de substante #otoprotectoare sistemice+ dintre care e#ecte minime ar putea a(ea2 acidul paraaminosalicilic+ compusii anti1istaminici 6tripolidina7+ aspirina+ (itaminele !+ C+ E+ anumiti acizi grasi nesaturati si unii steroizi. > actiune protectoare mai e(identa o are betacarotenul care amelioreaza reactiile #otosensibilizante cauzate de radiatiile solare. reparatele ecran topice sunt indicate mai ales persoanelor care e-ercita acti(itati ce obliga la e-punerea /ndelungata la radiatiile solare. contact cu tegumentul. "ai nou+ s4au /ncercat aplicatii cutanate cu unguente ce contin enzime reparatoare ale !'G4ului cu rezultate care au permis a#irmatia ca acestea pot pre(eni aparitia carcinoamelor cutanate. rodusul se numeste E*4G5 liposome lotionE si consta intr4o lotiune care contine enzime bacteriene reparatoare de !'G 6*4 endonucleaza7 /ncapsulate in lipozomi+ utili pentru patrunderea acestor enzime in 9eratinocite. >data a5unse intracelular+ aceste enzime cresc rata repararii !'G4ului celular a#ectat de radiatiile solare. "ulta (reme+ te1nica de patrundere a enzimei reparatoare in 9eratinocite a constituit o problema+ insa aceasta a #ost /nlaturata odata cu descoperirea rolului lipozomilor+ care sunt compusi din #os#olipidele asemanatoare cu cele din membrana 9eratinocitelor. Cum acesti lipozomi se gasesc in epiderm+ nu este necesar o administrare sistemica+ ci doar o aplicatie locala+ care este lipsita inclusi( de riscul unei reactii alergice. Freeport a ales un lot de 3) de pacienti cu Beroderma pigmentosum+ carora le4a administrat aceasta lotiune topica pe o perioada de 1 an+ timp in care a constatat ca incidenta carcinomului bazocelular a scazut la acestia cu 3),+ iar cea a 9eratozelor actinice cu 68,+ comparati( cu un lot martor. <n rol important in pre(enirea bazaliomului /l au medicii prin educatia sanitara+ in mod special in r.ndul populatiei din mediul rural+ la cei cu rotectia se realizeaza prin absorbtia+ re#lectarea si dispersia radiatiilor solare care (in in

pro#esiuni in care radiatiile ultra(iolete constituie principalul #actor de risc 4 agricultori+ pescari. E-ista si alte categorii populationale in care #actorul de risc este altul dec.t radiatia <@+ si anume cei care lucreaza in domeniul nuclear 4 medicina nucleara+ institute de #izica atomica+ centrale atomoelectrice+ minerii 6e#ect iritati( oncogen al gudronului7+ etc. Cei care au una din multiplele dermatoze precanceroase trebuie s#atuiti ca este in #olosul lor sa le trateze pentru a pre(eni leziunile mai se(ere care se pot dez(olta ulterior. C.nd pacientul prezinta o modi#icare a leziunii precanceroase+ el trebuie sa se prezinte la medicul de specialitate #ara /nt.rziere. *ratamentul leziunilor precanceroase este2 4 pentru 9eratozele solare+ distrugerea leziunilor prin

electrocauterizare super#iciala+ crioterapie 6azot lic1id+ zapada carbonica7+ #otocoagulare cu laser+ e-cizie c1irurgicala 6mai ales c.nd leziunile sunt indurate7+ c1imioterapia 654#luorouracil 5, in crema sau 1, in propilenglicol+ podo#ilina 25, in oleu de para#ina sau oleu de (aselina7 mai rar #olosita in cazul leziunilor e-tinse+ multiple8 4 in cazul ne(ului sebaceu ;adasso1n+ tratamentul este e-ereza cu suturi si gre#e8 4 pentru epidermodisplazia (eruci#orma+ tratamentul consta in electrocoagularea leziunilor+ podo#ilina sau 54#luorouracil+ #otocoagulare cu laser si sistemic2 *igason+ Geotigason. 4 ne(ul bazocelular se trateaza prin e-ereza+ electrocauterizare+ laser+ podo#ilina sau 5 #luorouracil8 4 #ibroepiteliomul premalign si epiteliomul intraepidermic se trateaza prin e-ereza sau electrocauterizare. ?adioterapia+ in cazul leziunilor mentionate mai sus+ nu este necesara datorita benignitatii si multitudinii acestora.

In cazul a#ectiunilor genetice precum Beroderma pigmentosum+ este indicata pro#ila-ia prin s#atul genetic. *ot pro#ilactic se recomanda protectie (estimentara si pomezi+ creme #otoprotectoare cu acid paraaminobenzoic 54 1),+ acid paraaminosalicilic 541),+ o-id de zinc+ o-id de titan+ o-ibenzona+ crioterapie+ laser+ topice cu 5 #luorouracil+ retinoizi aromatici sau e-ereza c1irurgicala. ?adiodermitele cronice se trateaza cu medicatie radioprotectoare 6metionina7 si anabolizante 6sistemic sau pomezi7. <lcerele radiodermitice bene#iciaza de e-cizie si gre#are. 3-/,/ Trata$e tu" curat#: Carcinomul bazocelular este tumora cea mai recepti(a la tratament daca este descoperita precoce+ #iind si usor accesibila 6cele mai multe #iind localizate la ni(elul #etei7. *erapia urmareste erdicarea completa a tuturor celulelor tumorale plus un bun rezultat cosmetic. !legerea metodei de tratament ce (a eradica bazaliomul si (a produce minimum de dis#unctie pentru pacient se bazeaza pe anumite caracteristici ale tumorii cum ar #i #orma clinica a leziunii si particularitatile sale 1istologice 6marime+ localizare+ natura pielii unde ia nastere epiteliomul+ tipul si grosimea tesuturilor subtumorale7+ precum si pe caracteristica biologica a tumorii si anume ca aceasta creste prin e-tensie peri#erica. ?ecurenta datorita unor resturi celulare tumorale apare in mai putin de 5, din cazuri+ indi#erent de tratamentul e#ectuat. 'ecizia terapeutica depinde si de alti #actori ca2 (.rsta pacientului+ a(anta5ele si deza(anta5ele di#eritelor modalitati terapeutice+ rezultatul cosmetic+ e#ectele secundare al terapiei cu raze B. 3-/,/3. Cr#ter## 'e tru a"e&erea $et%!e# !e trata$e t a. *ipul 1istologic Carcinomul bazocelular are un prognostic mai gra( dec.t cel spinocelular datorita recidi(elor si e-tensiei in pro#unzime+ oblig.nd la tratamente repetate pana la largi inter(entii c1irurgicale+ care nu pot /mpiedica e(olutia.

1. "arimea+ e-tinderea in supra#ata si in pro#unzime 4 epitelioamele de talie mica pot #i distruse prin electrocoagulare si ablatie c1irurgicala sau pot #i tratate cu radioterapie cu (olta5 redus8 4 epitelioamele in#iltrate sau /nmugurite sunt tratate prin curieterapie+ electroterapie sau tratament c1irurgical8 4 epitelioamele #oarte e-tinse sunt distruse prin c1irurgie cu reparatie plastica sau electronoterapie8 4 in #ormele multiple se tratamentul consta in ablatie sau iradiere pro#unda a adenopatiilor alaturi de c1imioterapie si imunoterapie locala sau generala. c. Fediul tumorii 4 epitelioamele pielii paroase nu trebuie tratate in principiu cu radioterapie8 4 se tine seama de riscul radioterapiei atunci c.nd cancerul este localizat in apropierea unui plan osos+ a unui cartila5 6pericol de radionecroza7 sau a unui organ radiosensibil 6oc1iul78 4 carcinoamele bazocelulare ale m.inilor si ale picioarelor sunt tratate prin e-cizie c1irurgicala+ electrocoagulare sau curieterapie c.nd sunt de talie mica sau moderata+ iar c.nd se in#iltreaza intre tendoane si oase+ singura solutie este amputarea si e(idarea ganglionara at.t pro#ilactica+ cat si curati(a. 3-/,/,/ Met%!e !e trata$e t 'e tru carc# %$u" 1a0%ce"u"ar su t c>#rur&#ca"e s# ec>#rur&#ca"e/ Trata$e tu" c>#rur&#ca" A/ E-ereza c1irurgicala !ceasta este o metoda terapeutica #oarte larg utilizata at.t in sectiile de dermatologie cat si in salile de mica c1irurgie si reprezinta /nlaturarea leziunii cutanate prin decuparea ei completa din tesutul sanatos. "oti(ul pentru care se recurge la acesta te1nica este de a elimina in /ntregime tumori cutanate ca melanomul malign+ carcinomul bazocelular sau

carcinomul spinocelular. 'aca o #ormatiune neoplazica nu este /nlaturata in /ntregime (a recidi(a+ e-tinz.ndu4se in pro#unzime sau metastaz.nd. !lte moti(e care recomanda aceasta metoda ar #i aspectul estetic+ eliminarea unui c1ist in#lamat sau a unei in#ectii recurente. E#ectul cosmetic este similar celui aparut in urma c1iureta5ului+ cu mentiunea ca unele persoane mani#esta tendinta de a cicatriza anormal 69eloid+ 1iperto#ic7. Indicatiile e-erezei c1irurgicale sunt 2 4 bazalioame de dimensiuni mari+ e-tensi(e+ care prin /ntinderea pierderii de substanta pun probleme unor gre#e reparatoare8 4 epitelioamele apropiate de planurile osoase si cartilaginoase 6pielea capului+ #runte+ orbita+ zona nazo4geniana+ auriculara7+ unde riscul radionecrozei este mare8 4 bazalioame endo#itice+ ulcero4plan cicatriciale+ cunoscuta #iind radiorezistenta acestora8 4 epitelioame recidi(ante dupa roentgenterapie sau alte metode terapeutice. Epitelioamele m.inilor si picioarelor necesita ablatia c1irurgicala si gre#e+ cu c1iureta5 ganglionar a-ilar sau ing1inal+ daca leziunea tumorala depaseste 2 cm sau este prezenta adenopatia satelita. *e1nica e-ciziei Fe poate porni la realizarea inter(entiei propriu4zise dupa obtinerea consentului pacientului si dupa e-aminarea analizelor obisnuite pentru o inter(entie c1irurgicala. 'aca pacientul a luat medicatie sau prezinta comorbiditati care contraindica operatia+ se (a opta pentru alta metoda de tratament. Ce mai utilizata #orma de e-cizie este e-cizia eliptica. E-cizia este proiectata in asa #el incat sa #ie paralela cu directia pliurilor #iziologice. !cest lucru asigura o cicatrice supla si limitata la minimum.

!ria care trebuie e-cizata este marcata pe tegument. 'ermatologul (a decupa conturul marcat si baza sectiunii+ trimit.nd apoi tesutul e-cizat la laborator pentru e-amenul anatomopatologic. %emoragia+ importanta de acesta data+ (a #i oprita prin diatermie. E-cizia trebuie sa tina seama de zona de in(azie in#raclinica+ ceea ce presupune includerea unei mar5e de siguranta de )+541 cm si c1iar mai mult in tumorile recidi(ante. "arginile din sutura trebuie sa contina tesuturi nea#ectate. "arginile elipsei (or #i apoi suturate+ obtin.ndu4se in #inal o linie supla de sutura. <neori se pot realiza doua suturi eta5ate 4 una mai pro#unda cu #ir resorbabil si una super#iciala cu un #ir care (a #i ulterior /nlaturat. Firele se pot scoate la 4414 zile de la operatie. <neori poate #i #olosit un adezi( special pentru piele care sa /nlocuiasca sutura. 'e#ectul plagii poate #i /nc1is primar 6sutura directa7+ cu gre#e sau lambouri sau prin (indecare per secundam. >peratiile mari pot impune te1nici reconstructi(e din moti(e estetice+ dar mai ales #unctionale+ si+ din acest moti(+ necesita colaborarea unui c1irurg plastician+ mai ales in epitelioamele terebrante+ (oluminoase+ in#iltrati(e ale #etei+ buzei+ pleoapei. 'upa e-ereza cutanata larga se pot #olosi te1nici c1irurgicale de plastie cum ar #i2 lambourile de (ecinatate+ lambourile arci#orme+ lambourile de rotatie+ gre#ele in pastila+ e-pansiunea tisulara. Frec(ent utilizata este autoplastia de (ecinatate 6lamboul cutanat7+ care este un #ragment de piele ce poseda un pedicul (ascular+ utilizat pentru completarea unei pierderi de substanta cutanata sau pentru a a5uta suturile+ utiliz.nd elasticitatea pielii. Fe aplica pansamentul steril si se in#ormeaza pacientul cu pri(ire la masurile pe care trebuie sa le ia ulterior. Nngri5irea plagii dupa e-cizie Ca si in cazul c1iureta5ului+ plaga poate de(eni dureroasa dupa trecerea e#ectului anesteziei. ansamentul se mentine 24 de ore+ iar plaga trebuie prote5ata de traumatisme pana la scoaterea #irelor.

laga se mentine uscata 48 de ore+ dupa care poate #i spalata si uscata cu bl.ndete. ?egiunile care bene#iciaza cel mai mult de aceasta te1nica sunt2 #runtea+ #ata+ gatul+ scalpul+ regiunea toracica si mamara. 'eza(anta5ele metodei sunt2 4 riscul ram.nerii unor EresturiE din tumori la peri#eria plagii+ ce pot duce la aparitia recidi(elor8 4 incomoditatea aplicarii acestei metode in epiteliomatoza multipla a #etei8 4 aparitia+ uneori+ a unei 5ene #unctionale dupa ablatia unor bazalioame localizate la ni(elul pleoapelor+ comisurii+ buzelor8 4 teoretic+ e-ista si posibilitatea diseminarii celulelor tumorale.

In general+ cu acesta metoda terapeutica se admite o rata medie de (indecare de $3+2,. B. "icroc1irurgia "o1s !cesta te1nica a #ost descoperita in anii 1$3) de catre Frederic E. "o1s si este cea mai e#icienta si a(ansata te1nica in tratamentul carcinomului bazocelular 6este recomandata de scoala anglo4sa-ona si #rec(ent #olosita in !merica de Gord7. !(anta5ul acestei metode este rata de (indecare de $$, si minima lezare a tesuturilor normale (ecine. rezentarea metodei *e1nica "o1s consta in #i-area in (i(o a tumorii cu pasta de clorura de zinc 3)44),+ timp de 24448 de ore+ iar dupa parcelarea supra#etei cu un colorant de laborator+ se #ac sectiuni seriate orizontale+ /ncep.nd cu partea in#erioara a tumorii+ care sunt e-aminate sector cu sector. In cazul unor e(entuale zone restante ale tumorii+ se reinter(ine in sectorul respecti(. 'i#era de alte te1nici de e-cizie care prele(a de obicei sectiuni (erticale. 'upa aplicarea unui anestezic local+ leziunea tumorala este /ndepartata c1irurgical. entru 1emostaza se uitlizeaza acidul dicloracetic+ care uneori este

aplicat #ara e-cizia c1irurgicala anterioara+ asigur.nd ast#el penetrarea pastei speciale de clorura de zinc in tesuturile tumorale ce urmeaza a #i e-cizate. In ziua urmatoare+ tesuturile #i-ate sunt /ndepartate+ e#ectu.ndu4se totodata si un e-amen 1istopatologic care certi#ica apartenenta segmentului prele(at la epiteliomul bazocelular. 'upa aceasta e(aluare microscopica+ se aplica din nou clorura de zinc sub pansament ocluzi( pe zonele tumorale persistente si dupa 24 de ore alt strat de tesut (a #i e-cizat+ preparat 1istologic si e-aminat microscopic. rocedeul se repeta pana c.nd regiunea respecti(a este complet eliberata de celule neoplazice. 'upa c.te(a zile rezulta un proces de granulatie+ iar cicatrizarea se produce+ de regula+ in c.te(a saptamani #ara a necesita o operatie plastica ulterioara+ c1iar in cazul unor tumori de dimensiuni mari+ e#ectul estetic #iind asigurat. > (arianta a te1nicii "o1s este te1nica cu Etesut proaspatE+ unde e-aminarea 1istopatologica a sectiunilor orizontale suprapuse ale piesei se #ace e-temporaneu 6la criostat7. *e1nica se bazeaza pe /nlaturarea completa a tumorii+ pastr.ndu4se o mare cantitate de tesut sanatos in 5ur8 sub anestezie locala se procedeaza la e-cizia tumorii din aproape in aproape+ studiindu4se e-temporaneu sub microscop partile e-cizate+ ast#el incat /ntreaga procedura este repetata pana c.nd nicio #ractiune tumorala nu mai este gasita. 'urata operatiei este in medie de 3 ore dar daca tumora este (oluminoasa se poate /ntinde pe o /ntreaga zi. ?atele de recurenta la 5 ani pentru di(erse tratamente pentru carcinoame bazocelulare primare si recurente sunt comparate in urmatorul tabel2 *?!*!"EG* C!?CIG>" ?I"!? , ?!*! 'E C!?CIG>" ?EC<?EG* , 5.6 1&.4 ?!*! 'E

?EC<?EG*! *E%GIC! ">%F EBCIHIE C%I?<?GIC!0! 1.) 1).1

?EC<?EG*

?!'I>*E?! IE C?I>*E?! IE C%I<?E*!; FI C!<*E?IH!?E Indicatii

$.& &.5 &.&

$.8 13.) 4)

Cancere cutanate se pot dez(olta cu margini neclare si prelungiri digiti#orme ce se e-tind pro#und sau lateral in tesutul aparent integru. *e1nica "o1s permite ca aproape 1)), din marginile tumorii sa #ie e-aminate microscopic+ mult mai mult dec.t metodele 1istologice traditionale. !sadar metoda "o1s este per#ecta pentru tratamentul cancerelor di#icile pentru ca permite identi#icarea si /ndepartarea tesutului canceros+ inclusi( cel prezent in prelungirile digiti#orme. Indicatiile sunt2 4 4 carcinom bazo sau spinocelular recurent sau incomplet e-cizat8 carcinom bazo sau spinocelular primar+ cu margini imprecis delimitate8 4 carcinom bazo sau spinocelular situat in zone in care este importanta prezer(area tesutului sanatos pentru un rezultat cosmetic si #unctional ma-im+ cum ar #i pleoapa+ nasul+ urec1ea+ buzele+ organele genitale+ mana+ piciorul8 4 carcinom bazo sau spinocelular (oluminos sau cu e(olutie rapida8 4 4 carcinomul bazocelular mor#ei#orm8 leziuni neoplazice cu originea pe cicatrici sau zone e-puse radioterapiei. 'eza(anta5ele te1nicii "o1s sunt2 4 necesitatea unei aparaturi te1nice speciale 6este o te1nica scumpa si se practica numai in centrele specializate78 4 necesitatea unei pregatiri pro#esionale speci#ice8

durata lunga a tratamentului 6341) zile7.

Complicatiile c1irurgiei microgra#ice "o1s2 4 4 4 4 1emoragia8 leziuni ale ner(ilor senziti(i tegumentari in#ectia 6rara78 postoperator2 1emoragia+ supuratia+ necroza tesutului utilizat in reconstructie+ re5etul gre#ei. C. Electrocauterizarea Este cea mai la indemna te1nica c1irurgicala+ put.ndu4se #olosi in orice ser(iciu de specialitate. Este o te1nica #oarte comoda si asigura o buna 1emostaza prin electrocoagularea (aselor mici si mi5locii. In#ectiile secundare sunt rare. Electrocoagularea este o metoda de electie pentru carcinoamele bazocelulare mici si mi5locii si se poate aplica in cazurile de contraindicatie de c1irurgie sau radioterapie. Gu este indicata in carcinoamele bazocelulare /ntinse+ in(azi(e si nici in localizarile periori#iciale+ in special in cele din 5urul #antei palpebrale+ unde cicatricea rezultata poate #ii #ibroasa si e-ista risc de ectropion. 'eza(anta5ele metodei sunt2 4 cicatrizare lenta+ iar cicatricele nu sunt /ntotdeauna estetice 69eloide+ 1iperto#ice #ibroase78 4 durata lunga de (indecare8 4 riscul ram.nerii unor resturi tumorale care pot duce la recidi(a. @ariante de electrocoagulare sunt2 4electrocoagularea plan cu plan se utilizeaza pentru bazalioamele perlate+ incipiente+ sau (egetati(e 6deza(anta5ul ar #i s.ngerarile la supra#ata78 4 electrocoagularea prin puncte multiple apropiate 8 4 electrocoagularea in EplagaE8

4 electrocoagularea captanta. "etoda are aplicabilitate speciala in tratamentul carcinomului localizat pe pa(ilionul urec1ii+ e-cept.ndu4le pe cele cu localizari apropiate de scalp. 'istruge terminatiile ner(oase senziti(e+ deci nu este urmata de dureri dupa /ncetarea e#ectului anesteziei. Cicatrizarea completa necesita 348 saptamani. Electrocoagularea se mai #oloseste si pentru carcinoamele mici ce iau nastere pe o radiodermita cronica. 'e obicei+ acestea sunt multiple si se pot rezol(a prin electrocoagulare in timpul unei singure sedinte. ?aman cicatrici #erme+ stabile si cosmetic acceptabile. Iradierea acestor tumori dupa electrocoagulare nu se accepta deoarece se soldeaza cu o cicatrice de#ectuoasa. D/ C1iureta5ul cu electrodesicatie rocedeul reprezinta o (arianta a te1nicii coagularii plan cu plan+ asociind c1iuretarea completa a tesutului tumoral cu electrocoagularea usoara a #undului ca(itatii ramase+ in dublu scop2 1emostaza si distrugerea resturilor tumorale. *umorile care se preteaza acestui tip de inter(entie sunt cele cu diametru pana la 1 cm+ in zone estetice. "etodologie2 dupa anestezie se practica c1iuretare+ intai cu o c1iureta medie pentru a /ndeparta tesutul tumoral (iabil+ apoi cu o c1iureta mica pentru a patrunde in proiectiile din derm ale tumorii. 'upa oprirea s.ngerarii se #ace electrodesicatia cu electrod cu bila a marginilor si bazei plagii c1iuretate+ abord.nd in plus 142 mm pentru siguranta. "aterialul obtinut se poate da la 1istologie. Cicatrizarea se #ace in 346 saptamani+ rar cu cicatrice 1iperto#ice sau 9eloide. Epiteliomul bazocelular de tip eritematos super#icial raspunde cel mai bine la aceasta metoda8 in sc1imb ea este contraindicata in carcinomul bazocelular sclerodermi#orm. 'e asemenea se aplica #ormelor ulcerate si in#iltrate /ntinse.

?ata (indecarilor este in medie de $6,. #luorouracil. E/ Crioc1irurgia

entru ameliorarea rezultatului

se pot asocia dupa desicati 345 aplicatii de topice cu podo#ilina 2), sau 54

@izeaza distrugerea tumorii cu a5utorul temperaturii scazute 6azot lic1id7+ #iind necesar sa se obtina cel putin 425O C. instrumentar special. "etoda este #olositoare in special la pacientii cu tulburari de 1emostaza si la aceia la care alte #orme de c1irurgie sunt contraindicate sau re#uzate de catre pacient. E#icienta crioterapiei depinde de urmatorii #actori2 4 4 4 4 temperatura atinsa2 minim 42)OC8 ritmul de re#rigerare 2 35445 secunde8 ritmul de /ncalzire 143 minute8 repetarea ciclurilor de re#rigerare 4 /ncalzire de 243 ori in cursul aceleiasi sedinte. F/ C1irurgia cu laser oate #i #olosita pentru a e-ciza sau distruge tumora+ laserul put.nd #i de asemenea de a5utor in obtinerea 1emostazei. Trata$e tu" ec>#rur&#ca" A. ?adioterapia cu raze B !ceasta metoda permite obtinerea unor cicatrici mai estetice #ata de alte metode. Este indicata la cei ce nu pot #i supusi unei inter(entii c1irurgicale 6(.rstnici+ a#ectiuni medicale se(ere7 sau la cei la care inter(entia ar #i mutilanta. Gu trebuie #olosita in ariile in care recurentele ar #i catastro#ale 6periocular7 si la pacientii tineri+ unde sec1elele radiodermitei tardi(e ar compromite rezultatul cosmetic initial. entru aceasta este ne(oie de un

!ceasta metoda de tratament prezinta a(anta5ul aplicarii in cazul unor tumori de dimensiuni mari+ in#iltrati(e+ cu raporturi de (ecinatate periculoase. In unele cazuri metoda este contraindicata2 epitelioamele bazocelulare dez(oltate pe cicatrice de lupus si radiodermita 4 leziuni in care se pre#era e-cizia c1irurgicala si in cazul epitelioamelor recidi(ante dupa o prima iradiere. 'oza de radiatii administrata depinde de2 supra#ata+ pro#unzimea si grosimea tumorii+ scopul #iind distrugerea in totalitate a celulelor neoplazice. E#ectele ad(erse ale radioterapiei cu raze B sunt radionecrozele la nivelul oaselor, cartila"elor si ochilor# 'eza(anta5ele radioterapiei sunt2 4 necesitatea de ser(icii dotate cu aparatura corespunzatoare si personal bine specializat in radioterapia cutanata8 4 perioada lunga de timp a sedintelor de iradiere si prin urmare a tratamentului in general8 4 risc de deteriorari cutanate+ radiodermite tardi(e+ in special la blonzi 6cumuleaza si e#ectul radiatiilor solare7 si tineri8 4 (indecarea lenta si tardi(a in #ormele e-tinse si in(azi(e la care e-ista si riscul radionecrozei tisulare de (ecinatate+ in special la ni(el osos8 4 4 di#icultatea radiointer(entiei in caz de recidi(e8 carcinoamele bazocelulare multiple sunt greu de tratat+ ca si cele localizate in zone radiosensibile 6mucoase+ in (ecinatatea tendoanelor si cartilagiilor7 si in zone scobite 6risc de suprapunere a c.mpurilor7+ pleoapa superioara+ zone supuse traumatismului cronic 6palme+ plante+ genunc1i7. ?oentgenterapia prezinta mai multe (ariante te1nice2 a. radioterapia super#iciala 6con(entionala sau clasica74 se aplica o tensiune de radiatie de 8)41)) 9D+ #ara #iltru sau cu #iltru redus+ cu distanta #ocus4piele de 1)42)cm. Fe indica #olosirea dozelor #ractionate care dau mai putine reactii ad(erse si conduc la o

cicatrizare mai estetica2 5)) de radiatii zilnic in 841) sedinte+ in total 4)))45))) de radiatii+ sau sedinte de cate 1))) de radiatii la 2 zile+ sum.nd aceeasi doza totala8 b. radioterapia semipro#unda 4 se aplica o tensiune de 12)415) 9(+ #iltru de )+5 mm+ distanta #ocus4piele de 3) cm+ in doze #ractionate la 2)43) de secunde+ sum.nd o doza totala de 45)) de radiatii+ intr4 un inter(al de 6 saptamani. Inter(alul lung de timp in care se aplica aceasta metoda reduce riscul aparitiei radiodermitelor acute se(ere8 c. radioterapia pro#unda 4 tensiunea este de 2)) 9(+ in doza totala de 3)))435)) de radiatii+ aplicabila in cazul epitelioamelor in#iltrati(e. In prezent+ datorita e#ectelor ad(erse pe care le comporta+ aceasta metoda nu se mai #oloseste. "etodele terapeutice cele mai utilizate sunt2 3/ Ra!#%tera'#a !e c% tact C>a%u" - se aplica sub tensiune

mica 66) 9(7+ cu #iltru #i- si distanta #ocus4piele de 1+543 cm+ practic la contactul cu leziunea tumorala. Fe #oloseste pentru carcinoame bazocelulare de pana la 2 cm diametru si 548 mm in pro#unzime+ in doze #ractionate de 5)) de radiatii zilnic sau 1))) de radiatii la 2 zile+ in doza totala uzuala de 5))) de radiatii. E#icacitatea este #oarte mare+ (indecarea #acandu4se in circa 3)44) zile. !(anta5ele radioterapiei de contact sunt2 4 4 rapiditatea debitului de radiatii:minut8 #aptul ca poate #i aplicata pe regiuni #oarte mici si delicate2 ung1iul intern al oc1iului+ santul nazogenian. ?ecidi(ele dupa acest tip de tratament sunt2 4 4 4 445, pentru tumori cu diametru de sub 1 cm8 8414, pentru tumori cu diametru intre 1 4 5 cm8 33, la cele cu diametru peste 5 cm.

,/ Ra!#%tera'#a cu ra!#at## $%# 4 #oloseste o gama larga de tensiuni 63)415)9(7+ prin aparate de iradiere cu #ereastra de beriliu. 'istanta #ocus4piele este de 8435 cm+ doza totala #iind de 4)))4&))) de radiatii+ in iradieri #ractionate zilnice de 5)) de radiatii. entru succesul acestui tratament trebuie tinut cont de gradul de radiosensibilitate a epiteliomului+ a#lat in raport direct cu celulele in plina proli#erare. 'e aceea+ in tratamentul prin radioterapie al unui carcinom bazocelular nu conteaza at.t doza totala+ cat mai ales modul de #ractionare+ ce trebuie sa asigure distrugerea celulelor neoplazice+ al caror ciclu de reproducere este mai lung dec.t al celulelor normale. Fe pare ca sc1ema optima o constituie aplicarea unei doze #ractionate de 5)) de radiatii la inter(ale regulate de 24448 de ore+ care prote5eaza tesuturile (ecine de radionecroza. 4/ Cur#etera'#a 4 este o metoda de tratament care prezinta a(anta5ul concentrarii si omogenitatii radiatiilor+ #olosindu4se in cazul carcinoamelor bazocelulare apropiate de planurile osoase si in#iltrante. !ctualmente se #olosesc in locul radiului+ emitatoare de radiatii gamma precum si izotopi utilizati in tuburi+ ace 6cobaltopunctura7 sau #ire de cobalt si plastocobalt+ mula5e de materie plastica cu cobalt. 'oza totala de radiatii #olosita este de 6)))48))) de radiatii in decursul a 345 zile sau in cazurile iradiate mai /nainte dar soldate cu resturi tumorale+ la 3)))44))) de radiatii. 5/ E$#tat%r## !e ra0e 1eta 'ure 6strontiu $)+ #os#or 32+ cesiu 13&+ iridiu 1$2+ aur 1$87 Funt utilizati in epitelioamele super#iciale+ de dimensiuni mici. Aetatronoterapia sau electronoterapia de /nalta energie este o metoda de tratament care se bazeaza pe emisia de betatroni+ particule electronice de /nalta energie+ care pot #i utilizate ca electronoterapie sau ca radioterapie cu raze B de /nalta energie. Inca putin #olosita in tratamentul carcinoamelor bazocelulare+ aceasta metoda are a(anta5ul doza ma-ima de radiatii este concentrata la 1 cm sub piele si retinerea unei mici cantitati de radiatii la ni(elul

pielii. Fe administreaza in doze de 2)) de radiatii zilnic+ in doza totala de 6)))4 &))) de radiatii+ in 3)44) de zile. Este indicata in tratarea #ormelor #oarte e-tinse in supra#ata si in pro#unzime+ ce depasesc posibilitatile metodelor uzuale de tratament+ ca si in localizarile apropiate de planurile osoase unde aplicarea de radiatii B poate da radionecroze osoase si atingere medulara. Fe poate #oarte bine asocia cu c1irurgia.

?ezultatele obtinute prin iradiere sunt $4+5, (indecari in medie. Esecurile se datoreaza #rec(ent subestimarii /ntinderii in pro#unzime a tumorii si subdoza5ului8 rar poate #i e-plicata radiorezistenta 4 carcinoamele bazocelulare mor#ei#orme sunt rezistente+ dar in general bazaliomul este o tumora moderat sensibila la razele B. B/ C>#$#%tera'#a <tilizarea di(erselor substante c1imioterapice se aplica in cazul epitelioamelor bazocelulare multiple si pentru pre(enirea e(entualelor recidi(e. In practica se #olosesc2 a. b. c1imioterapia locala8 c1imioterapia sistemica.

C1imioterapia locala2 4 !-fluorouracil !$ 6unguentul E#udi-7 4 aplicatii topice pe

leziuni e-tinse. 5F< este un antimetabolic6bloc1eaza sinteza tiaminei7 din clasa pirimidinelor #luorurate+ care actioneaza ca citostatic prin blocarea sintezei de !'G. E#udi-4ul are o buna penetratie mai ales la ni(elul pielii lezate si nu este /nsotit dupa aplicari + c1iar pe supra#ete /ntinse+ de reactii to-ice sistemice. Epitelioamele bazocelulare bene#iciaza de aplicarea locala+ sub pansament ocluzi(+ dupa c1iureta5 prealabil+ a unguentului cu 5F< 5,. Fe pot #ace si asocieri de aplicare locala de 5F< 2+5, in baza 1idro#ila+ sub pansament ocluzi( 63 aplicari timp de o saptamana7 urmata de radioterapie in doza mica 615)) de radiatii7.

colchicina si analogi ai colchicinei 4 in concentratie de 142 ,

in unguente cu lanolina+ #olosite pentru aplicatii locale8 4 podofilina 4 in concentratie de 2)425,+ se utilizeaza in alcool+

acetona sau propilenglicol+ in parti egale+ 546 sedinte la 142 zile inter(al. oate #i #olosita si in suspensie uleioasa intr4un unguent cu lanolina4(aselina in parti egale. 'aca apare o iritatie perilezionala si dureri se #ace pauza de 243 zile+ timp in care se aplica topice contin.nd antibiotice sau corticoizi. entru potentarea e#ectului+ se pot asocia cele trei citostatice enuntate sau se adauga un dermatocorticoid sau un antibiotic. C1imioterapia sistemica Este utilizata in epitelioamele a(ansate+ neoperabile sau recidi(ante+ dupa epuizarea celorlalte metode. Fe #ace cu2 4 bleomicina i.m. 2 in5ectii:saptamana a cate 1543) mg pana la un total de 25)4 4)) mg sau in doze de )+5 mg:zi+ 1$ zile la r.nd8 4 metotre-at i(+ 4)45) mg:mP la o saptamana sau intraarterial 2545) mg:24 ore+ diluat in 1)))415)) ml ser #iziologic sau solutie de glucoza 5,la un inter(al de 3 zile+ numarul administrarilor #iind in #unctie de toleranta8 4 ciclo#os#amida 2+6 mg:9g corp:zi+ in doza unica i.(. sau 1)416 mg:9g corp:saptamana+ in doza unica i( sau 2)44) mg:9g corp la 1) zile+ in doza unica i(. *erapia de /ntretinere se #ace cu doze de 145 mg:9g corp:zi i( sau oral sau 345 mg:9g corp de 2 ori pe saptamana i( sau 1)416 mg:9g corp la &41) zile8 4 cisplatin 5mg:mP in prima zi si 2) mg:mP in urmatoarele 5 zile in 3 cure lunare apoi 1) luni se administreaza ciclo#os#amida+ metotre-at sau 5F<8 4 do-orubicina 3) mg:mP in in#uzie i( in 5 minute asociata cu cisplatin &5 mg:mP in in#uzie i( intr4o ora+ repet.ndu4se la inter(al de 3 saptamani. !ceasta metoda terapeutica se utilizeaza in carcinoamele a(ansate si in cele e-tinse terebrante8 4 inter#eronul gamma 4 administrare sistemica sau in#iltratii intralezionale 6&) , din cazuri au rezultate #a(orabile7.

<ltimele studii au aratat rezultate contradictorii in ceea ce pri(este utilizarea bleomicinei+ de aceea in ultimul timp a /nceput sa se e(ite utilizarea ei.

C/ A"te a"ter at#:e !e trata$e t !ceste alternati(e de terapie se aplica in cazul pacientilor care dez(olta cancere multiple de tipul sindromul ne(ilor bazocelulari sau Beroderma pigmentosum si la care principalele metode de tratament nu (indeca complet leziunile. In ast#el de cazuri se impun alte #orme de tratament ce se bazeaza pe metode biologice. 1. Imunoterapia In cazul pacientilor cu carcinoame bazocelulare multiple+ s4a demonstrat ca aplicarea topica a antigenelor primare sau recombinate este o terapie e#icienta+ obtin.ndu4se o (indecare in $), din cazuri+ cu scaderea marcata a cazurilor de recidi(a. Fe pre#era aplicarea mai multor antigene8 se adauga (accin ACG+ cu scopul de stimulare a raspunsului imun. ?eactia imuna declansata distruge selecti( celulele tumorale+ #ara a a#ecta celulele normale ale epidermului+ mecanismul imunoterapiei tipice #iind inca insu#icient elucidat. Fensibilitatea la aplicarea antigenului+ esentiala pentru succesul terapiei+ este probata de aparitia dermatitei alergice de contact. 0e(is si colaboratorii au comunicat eradicarea intr4un procent de 25, a epiteliomului bazocelular+ #olosind uleiul de croton+ agent iritant+ neimunogen. Ftudii recente relateaza imunoterapia locala cu )124IFG in5ectabil+ administrat intratumoral de 3 ori pe saptamana+ timp de 3 saptamani+ cu o doza totala (ariind intre 8415) mil. <I. ?ezultatele sunt contradictorii+ unii cercetatori comunic.nd (indecarea completa a tumorilor+ in timp ce altii sustin rezultate moderate sau c1iar proaste. !lte studii au #olosit inter#eronul gamma+ cu raspuns speci#ic tumoral si #ara nici un e#ect con#orm datelor obtinute de altii. 'esi mecanismul actiunii sale este necunoscut+ se pare ca actiunea sa antitumorala se bazeaza pe cresterea acti(itati celulelor G3.

!lte rezultate /ncura5atoare s4au obtinut prin in5ectarea peritumorala de I04 1 si I042 sau prin administrarea sistematica de anticorpi /mpotri(a #actorului angiogenic tumoral. In concluzie+ terapia antigenica locala determina un raspuns imun localizat+ nespeci#ic+ in cadrul caruia are loc un e#ect general antitumoral. 2. ?etinoizii *estati ca agenti terapeutici pentru o serie de cancere+ incluz.nd si neoplaziile pielii+ retinoizii reprezinta o clasa de compusi naturali si sintetici ai (itaminei !+ al caror mecanism de actiune terapeutica asupra carcinoamelor bazocelulare este incomplet cunoscuta. Fe pare ca aceasta clasa de compusi actioneaza pe cresterea si di#erentierea celulelor epidermice. 'intre substantele c1imice apartin.nd acestei grupe+ au #ost #olositi in practica acidul retinoic topic si izotretinoinul oral. "ecanismul de actiune al acidului retinoic /l constituie cresterea densitatii 5onctiunilor de tip G! dintre celulele neoplazice si scaderea cu 3), a densitatii desmozomilor. !cest mecanism este prezent la retinoizii topici+ izotretinoinul oral produce doar in(olutia clinica a tumorilor+ #ara modi#icari structurale la ni(elul 5onctiunilor G! + necesare comunicarii intercelulare si cresterii neoplazice. Ftudii e#ectuate au aratat modi#icarile citoclinice aparute la pacientii tratati cu un alt compus al clasei retinoizilor+ si anume+ etretinatul2 acti(itatea enzimelor succinil4de1idrogenaza si glucozo464#os#at4de1idrogenaza au prezentat ni(ele crescute comparati( cu leziunile netratate in acest mod. Gi(elele retinolului si 344 de1idroretinolului sunt de 2 ori mai mari in carcinoamele bazocelulare dec.t in epidermul normal. E-perimental+ s4a remarcat ca celulele tumorale tratate cu retinol prezinta o scadere a sintezei de !'G de circa 243 ori precum si o reducere cu 5), a acti(itati retinol4acil4trans#erazei+ o enzima care catalizeaza esteri#icarea retinolului+ #ata de tegumentul normal. "icroscopia electronica con#irma aceste date2 sub tratamentul cu retinoizi se constata di#erentierea completa a celulelor

epiteliomului bazocelular si cresterea acti(itati macro#agelor de distructie tumorala. 3. *erapia #otodinamica *erapia #otodinamica utilizeaza deri(atii de 1ematopor#irina+ pe cale sistemica+ baz.ndu4se pe #aptul ca acesti compusi au o a#initate crescuta pentru celulele neoplazice comparati( cu epidermul normal. "ecanismul de actiune consta in absorbtia utilizati luminii sunt de catre de componenta acti(a 4 di1ematopor#irineterul4 cu generarea unui o-igen atomic+ care are e#ecte citoto-ice. Compusii deri(atii 1ematopor#irina sau di1ematopor#irina in administrare pe cale generala+ urmati de iradierea produsa de un laser cu radiatii cu lungimi de unda de 63) nm. 146 luni de la tratament. rincipalul deza(anta5 al acestei /l constituie #otosensibilitatea marcata+ care dureaza intre entru a elimina acest e#ect ad(ers+ s4a propus utilizarea in aplicatii locale de tetra#enil4por#irinil sul#onat urmate de iradiere cu lungimi de unda de 63) nm si s4a constatat remisiunea completa a bazalioamelor cu o pro#unzime mai mica de 2 mm+ cat si absenta #otosensibilizarii. 3-/4/ A"e&erea t#'u"u# !e trata$e t !legerea tipului de tratament tine cont de2 4 4 4 4 4 #orma clinica8 stadiul e(oluti(8 localizare8 (.rsta8 stare generala.

C.te(a din tratamentele de pre#erat in di#erite #orme clinice2 a. b. CAC de dimensiuni reduse 4 se pot aplica toate metodele8 CAC in#iltrante 4 c1irurgia asociata de pre#erinta #ie cu electrodesicatie+ #ie cu radioterapie 6pro#unda78 c. CAC #oarte bur5onate 4 c1irurgie apoi radioterapie8

d.

CAC e-tinse 4 c1irurgie cu reparatie plastica8 in #ormele depasite c1irurgical 4 radioterapie+ c1imioterapie topica+ electronoterapie8

e.

CAC

terebrante

(ec1i+

rebele

la

tratamente

uzuale

c1imioterapie topica paleati(a8 #. CAC multiple 4 electrocoagulare+ c1iureta5 asociat cu

c1imioterapie topica sau imunoterapie locala+ sistemica8 g. 1. CAC metastatice 4 disectie c1irurgicala + c1imioterapie sistemica8 CAC ale pielii capului 4 e-cizie c1irurgicala+ c1iureta5 cu c1imioterapie topica cu 54F<+ radioterapie (olta5 slab+ iradiere cu Fr4J$)8 i. CAC ale urec1ilor 4 pentru localizarile de pe #etele pa(ilionului urec1ii 4 crioterapie+ c1iureta5+ apoi iradiere Fr4J$) sau c1imioterapie topica+ laser8 pentru localizarile de pe marginea pa(ilionului 4 electrocoagulare sau pentru cele mai mari 4 e-cizie cunei#orma 8 5. CAC ale pliurilor retroauriculare si ale conductului 4 au prognostic prost 6pot e(olua spre #orme terebrante7 se /ncearca inter(entia cat mai precoce cu electronoterapie+ curieterapie cu #ire de Ir Co16) 9. CAC ale nasului 4 pentru cele sub 5 mm 4 electrocoagulare+ crioterapie+ c1iureta5 asociat cu electrodesicatie moderata sau c1imioterapie topica+ pre#erabil cu 54F<+ iradiere cu Fr4J$) 4 pentru leziunile peste 5 mm 4 radioterapie cu (olta5 slab+ c1iureta5 cu 54F< 4 pentru dimensiuni mai mari 4 c1irurgie de reparatie plastica8 l. CAC ale santului nazogenian 4 daca leziunea nu este #oarte pro#unda 4 radioterapie cu inclinare #ortata8
1$2

sau

4 daca leziunea este pro#und in#iltrati(a 4 c1irurgia mutilanta dar pro#ilactica pentru aparitia unei #orme terebrante sau endocurieterapia cu Ir sau electroterapie8 m. CAC ale pleoapelor 4 cele mici+ super#iciale+ de pe marginea ciliara 4 electrocoagulare bl.nda sau iradiere cu Fr4J8 4 cele mari cu aceeasi localizare 4 c1irurgie cu reparatie plastica8 4 cele localizate pe pleoape 4 crioterapie+ e-ereza c1irurgicala+ radioterapie cu (olta5 slab sau de contact cu prote5area oc1iului. III/ PARTEA SPECIALA 3/ Mater#a" s# $et%!a In lucrarea de #ata am sintetizat principalele date cu pri(ire la epiteliomul bazocelular pe baza materialelor parcurse si le4am comparat cu cele obtinute pe baza acti(itati personale clinice si al studiului retroacti( al #oilor de obser(atie+ in (ederea aducerii unor clari#icari suplimentare in multitudinea problemelor pe care le ridica acest subiect. !m studiat un esantion alcatuit din 3)) de bolna(i selectionati prin esantionare aleatorie8 bolna(i care au #ost tratati ambalator sau internati in Clinica I 'ermatologie a Fpitalului EColentinaE pe o perioada de doi ani 631 mai 2))6431 mai 2))87. 3/3/ I !#cat%r# !. I !#cat%r# s# tet#c#) 4 daca epiteliomul a aparut pe leziuni pree-istente sau pe piele aparent sanatoasa8 4 tratamentul aplicat8 4 recidi(ele 4 numarul lor si circumstantele de aparitie8

4 e(olutia in timp+ in cazul in care am a(ut posibilitatea urmaririi bolna(ului. A. I !#cat%r# a a"#t#c#) 4 (.rsta8 4 se-8 4 pro#esiune8 4 mediu de pro(enienta 6urban:rural78 4 data aparitiei #ormatiunii tumorale8 4 timpul scurs pana la internare sau pana la depistare8 4 #orma clinica8 4 localizarea tumorii8 4 tipul si subtipul 1istologic. 3/,/ Met%!e s# te> #c# !e rec%"tareA 're"ucrare s# # ter'retare a !ate"%r) "etodele de lucru #olosite in cercetarea obiecti(elor temei propuse sunt2 4 4 4 metoda obser(atiei socio4medicale8 metoda studiului de caz8 metoda analizei documentare.

*e1nicile de recoltare+ prelucrare si interpretare a datelor au #ost2 4 te1nica obser(atiei directe participati(e si te1nica obser(atiei indirecte8 4 te1nica datelor statistice+ demogra#ice+ studiile e#ectuate anterior 6datele din literatura de specialitate7 si #oile de obser(atie ale bolna(ilor obser(ati personal8 4 documentele din ar1i(a clinicii.

!m ales aceste metode si te1nici pentru a putea surprinde mai bine si cat mai comple- subiectul studiat. !st#el am coroborat studiul statistic cu studiul clinic+ 1istopatologic+ terapeutic si e(oluti(. In toate cazurile urmarite am acordat atentia cu(enita e(entualei prezente a #actorilor de risc si a leziunilor pree-istente care inter(in in etiopatogenia leziunii epiteliomatoase. !m studiat o serie de probleme pri(ind epitelioamele bazocelulare pe esantioane #ormate din bolna(i selectionati prin metoda aleatorie din lotul de 3)) de bolna(i pe o perioada de doi ani. ,/ Pre0e tarea s# !#scut#a re0u"tate"%r ,/3/ D#str#1ut#a ca0ur#"%r 'e se9e 'in cei 3)) de bolna(i+ 141 643 ,7 au #ost barbati si 15$ 65& ,7 au #ost #emei. rin urmare+ se obser(a in lotul studiat o usoara predominanta a cazurilor #eminine care ar putea #i e-plicata at.t prin structura demogra#ica actuala cat si prin dinamica demogra#ica+ care consta in imbatranirea populatiei de la sate+ tinand insa cont de longe(itatea #emeilor superioara barbatilor si de incidenta ma-ima a bazalioamelor care se /nregistreaza la (.rste inaintate 66148) ani7. > serie de studii mai (ec1i e(identiau o #rec(enta mai crescuta de aparitie a carcinomului bazocelular la barbati+ aceasta dator.ndu4se acti(itatilor mai prelungite in aer liber+ sub actiunea radiatiilor ultra(iolete 6agricultori+ marinari+ pescari7. In prezent+ sc1imbarea stilului de (iata al #emeilor a #acut ca di#erenta pe grupe de se- sa #ie mai putin semni#icati(a. Se9 "asculin Feminin *otal Nr/ Ca0ur# 141 15$ 3)) Pr%ce t 4& , 53 , 1)) ,

*abel 12 ?epartitia cazurilor de bazalioame pe se-e

,/,/ Re'art#t#a ca0ur#"%r 'e !eca!e !e :Brsta !sa cum se poate remarca din tabelul 2+ in care este prezentata repartitia cazurilor pe grupe de (.rsta+ #rec(enta epitelioamelor bazocelulare creste odata cu (.rsta+ incidenta #iind ma-ima la grupele de (.rsta cuprinse intre 614 8) ani. <rmatoarea grupa de (.rsta+ ce urmeaza ca #rec(enta+ este cea cuprinsa intre 4146) ani. este 8) de ani am /nregistrat un procent de circa 3,+ #apt e-plicat in primul r.nd prin ponderea mica a persoanelor trecute peste 8) de ani+ din totalul populatiei de la noi din tara. Ftudiile clinice arata ca la aceste (.rste inaintate+ leziunile apar dispuse multicentric+ imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. !ceste rezultate pot #i e-plicate+ pe de o parte+ prin #enomenul de sumare a e-punerii la radiatii solare si raze B+ ce constituie #actori de risc pentru carcinom bazocelular8 pe de alta parte+ prin alterarea la (.rste inaintate a mecanismelor

de raspuns imun+ cu a#ectarea at.t a imunitatii sistemice cat si a imunitatii locale. Nu$ar crt/ 1 2 3 4 5 6 & 8 $ 1) T%ta") 2ru'a !e :Brsta ) 4 1) ani 11 4 2) ani 21 4 3) ani 31 4 4) ani 41 4 5) ani 51 4 6) ani 61 4 &) ani &1 4 8) ani 81 4 $) ani este $) ani Nu$ar !e ca0ur# ) ) 3 8 43 68 8& 84 6 1 3)) ), ), 1+)), 2+6&, 14+33, 22+6&, 2$+)), 28+)), 2+)), )+33, 1)), Pr%ce t

*abelul 22 ?epartitia cazurilor pe grupe de (.rsta.

,/4/ Re'art#t#a ca0ur#"%r # 're0# ta 1%" a:## stu!#at#

fu ct#e !e

u$aru" !e "e0#u # 'e care "e

!m obser(at in acest studiu ca in ma5oritatea cazurilor bolna(ii au prezentat o singura leziune 6in procent de 85+6& ,7+ dar totusi+ localizarile multiple care imbraca aspectul de epiteliomatoza au o preponderenta semni#icati( crescuta 612+33 ,7. rin urmare ar trebui sa se #aca determinari mai atente in cazul acestor epitelioame cu localizari multiple pentru a descoperi daca nu este (orba de sindroame cu determinism genetic in aparitia carcinomului bazocelular+ tinand cont ca acestea necesita o terapie mult mai atent condusa si o urmarire in timp mai atenta pentru a imbunatatii prognosticul bolii. roblema este legata si de corelatia str.nsa e-istenta intre tratamentul incorect4recidi(a4epiteliomatoza. 'e asemenea+ studiile arata ca leziunile dispuse multicentric+ sub

aspectul epiteliomatozei+ apar #rec(ent la (.rste inaintate. Nu$ar crt/ 1 2 3 T%ta") Nu$ar "e0#u # 1 2 Epiteliomatoza Nu$ar ca0ur# 25& 6 3& 3)) Pr%ce taC 85+6&, 2+)), 12+33, 1)),

*abelul 32 ?epartitia cazurilor in #unctie de numarul de leziuni.

,/5/ Re'art#t#a 1a0a"#%a$e"%r # fu ct#e !e $e!#u" !e 'r%:e #e ta Cum era de asteptat+ #rec(enta cazurilor de carcinom bazocelular este mai mare in mediul rural dec.t in mediul urban8 din cele 3)) de cazuri+ 1&& 65$ ,7 pro(in din mediul rural si 123 641 ,7 din mediul urban. Incidenta crescuta a bazalioamelor in mediul rural se e-plica printr4un cumul de #actori de risc si anume2 zone cu /nsorire mai pronuntata+ pro#esiunea care presupune at.t e-punerea prelungita la radiatii solare cat si e-punerea repetata la microtraumatisme+ modul pre#erential de petrecere a timpului liber si tipul de imbracaminte. !gricultorii+ pescarii+ gradinarii au un grad de boala pro#esionala ce poate #i atribuit carcinomului bazocelular 6#rec(ent asociat cu cel spinocelular in cadrul epiteliomatozei multiple7. Me!#u" !e 'r%:e #e ta ?ural <rban *otal Nu$ar !e 'ac#e t# 1&& 123 3)) Pr%ce t 5$, 41, 1)),

*abelul 42 ?epartitia cazurilor in #unctie de mediul de pro(enienta.

,/6/ Re'art#t#a ca0ur#"%r !u'a !urata !ec"arata a e:%"ut#e# tu$%r#"%r 'a a # $%$e tu" 're0e tar## "a $e!#c Ftudiul acestui indicator l4am realizat pe un lot de 15) de bolna(i alesi aleator. Durata "e0#u ## )46 luni 6412 luni 142 ani 245 ani "ai mult de 5 ani T%ta" 16 5 62 36 31 15) 1)+6&, 3+33, 41+33, 24+)), 2)+6&, 1)), e:%"ut#e# Nu$ar 'ac#e t# Pr%ce t

*abelul 52 ?epartitia cazurilor dupa durata declarata a e(olutiei tumorilor pana in momentul prezentarii la medic. Fe remarca #aptul ca ma5oritatea bolna(ilor cu bazalioame cutanate solicita consult si tratament cu mare /nt.rziere+ dupa ani de e(olutie+ ceea ce constituie un aspect negati(.

'aca lasam la o parte recidi(ele+ tinand cont ca in aceste cazuri bolna(ii sunt a(izati de gra(itatea leziunilor+ timpul mediu scurs de la debut pana la prezentarea la medic este de 2+5 ani. !ceasta /nt.rziere in prezentarea la medic se datoreaza+ pe de o parte+ negli5entei ne5usti#icate a bolna(ilor care /ncearca+ intre timp+ di#erite tratamente inadec(ate care pot e(olutia leziunii. c1iar grabi e de alta parte+ un rol important /l are si slaba mediatizare

#acuta in r.ndurile populatiei cu risc crescut8 precum si proasta in#ormare asupra posibilitatilor de (indecare rapida in cazul unei depistari precoce si a unui tratament bine condus. In cazul recidi(elor+ bolna(ii de(in mult mai atenti+ #iind a(izati asupra gra(itatii leziunilor. 'rept urmare ei se prezinta mai rapid la medic 6timpul mediu este sub 2 ani7+ de obicei la c.te(a luni de la aparitia leziunilor. In consecinta+ un program de educatie sanitara in r.ndul populatiei cu risc crescut de aparitie a bazalioamelor ar trebui sa reduca timpul scurs pana la prezentarea la medic+ in (iitorul apropiat.

,/</ Re'art#t#a ca0ur#"%r !e 1a0a"#%a$e # u %r "e0#u # cuta ate

fu ct#e !e 'ree9#ste ta

'in totalul de 3)) de bolna(i studiati+ numai la 36+ reprezent.nd 12 ,+ epitelioamele bazocelulare s4au dez(oltat pe leziuni pree-istente. !ceste rezultate coincid cu datele din literatura+ care sustin o importanta mai mica a leziunilor pree-istente in etiopatogenia carcinomului bazocelular+ comparati( cu rolul lor mult mai important in aparitia epiteliomului spinocelular+ care+ doar in cazuri #oarte rare+ se dez(olta pe piele sanatoasa. Le0#u # 'ree9#ste te !rsuri tegumentare ?adiodermite 3eratoze actinice @eruci seboreice Cicatrici *otal Nu$ar ca0ur# 1) & 14 1 4 36 Pr%ce t 3+33 , 2+33 , 4+66 , )+33 , 1+33 , 12 ,

*abel 62 ?epartitia cazurilor in #unctie de pree-istenta unor leziuni cutanate 'intre cele 36 de cazuri de CAC care apar pe leziuni pree-istente+ ponderea #iecarei entitati precanceroase in determinismul CAC este prezentata in tabelul &2 Le0#u # 'ree9#ste te !rsuri tegumentare ?adiodermite 3eratoze actinice @eruci seboreice Cicatrici *otal Nu$ar ca0ur# 1) & 14 1 4 36 Pr%ce t 7D8 2&+&& , 1$+44 , 38+88 , 2+&& , 11+11 , 1)) ,

*abelul &2 onderea #iecarei leziuni cutanate in determinismul CAC

*otusi+ desi procentul de aparitie a CAC4ului pe leziuni pree-istente este relati( mic+ trebuie sa mentionam posibilitatea dez(oltarii unor bazalioame mai

#rec(ent

la

persoane

cu

9eratoze

actinice+

arsuri

tegumentare

sau

radiodermite. Gu se poate do(edi o relatie epidemiologica intre leziuni pree-istente ca2 (eruci seboreice+ ne(i (erucosi+ c1iste sebacee+ cicatrici posttraumatice sau dupa arsuri (ec1i+ lupus eritematos+ si lupus tuberculos si aparitia unui CAC+ dat #iind procentul relati( nesemni#icati( al dez(oltarii bazalioamelor pe aceste tipuri de leziuni pree-istente. Ca numar total de cazuri+ ridica insa problema e-istentei unei relatii intre aparitia epiteliomului bazocelular si unele perturbari in dinamica normala a epidermului+ e-istente intr4o serie de a#ectiuni cutanate8 aceasta posibilitate poate #i studiata in continuare. ,/?/ Re'art#t#a e'#te"#%a$e"%r 1a0%ce"u"are !u'a !#$e s#u ea tu$%r#"%r Ftudiul dimensiunilor tumorilor in momentul prezentarii la medic s4a #acut pe un lot de 2)) de bolna(i+ selectionati prin metoda aleatorie. ?ezultatele sunt prezentate in tabelul nr. 82 D#$e s#u ea tu$%r## )41 cm 1+142 cm 2+144 cm Q4 cm *otal Nu$ar 1%" a:# 5$ 8$ 38 14 2)) Pr%ce t 2$+5 , 44+5 , 1$ , &, 1)) ,

*abelul 82 ?epartitia cazurilor dupa dimensiunea tumorilor.

'in tabelul de mai sus+ se constata ca ma5oritatea pacientilor se prezinta la medic cu #ormatiuni tumorale relati( mari+ cuprinse intre 142 cm si c1iar peste 2 cm. Gumai un procent de 2$+5 , din pacientii studiati solicita consult si tratament pentru leziuni tumorale incipiente+ care nu depasesc 1 cm. ,/./ Re'art#t#a 1a0a"#%a$e"%r # fu ct#e !e "%ca"#0area t%'%&raf#ca Ftudiind acest indicator se poate constata o predominanta neta a epitelioamelor bazocelulare la ni(elul capului 4 26& de cazuri din totalul de 3))+ reprezent.nd 8$ ,. ?ezultatele studiului sunt in concordanta cu datele din literatura de specialitate8 pre#erinta dez(oltarii CAC in regiunea capului se e-plica prin e-punerea prelungita la radiatiile solare 6comparati( cu restul corpului prote5at de imbracaminte7 si prin prezenta la ni(elul capului a unei concentrari mai mari a #oliculilor pilosebacei. L%ca"#0are t%'%&raf#ca Cap *runc1i "embre *otal Nu$ar ca0ur# 26& 28 5 3)) Pr%ce t 8$, $+33, 1+66, 1)),

*abelul $2 ?epartitia bazalioamelor in #unctie de localizarea topogra#ica.

Fi trunc1iul este o zona intens e-pusa radiatiilor solare+ mai ales la anumite categorii pro#esionale2 agricultori+ pescari+ gradinari+ si totusi+ la acest ni(el+ bazalioamele sunt rar /nt.lnite2 cca. $+46, ceea ce demonstreaza ca #actorul actinic nu este singurul implicat in dez(oltarea acestor tipuri de tumori. 0ocalizarile #rec(ente la ni(elul trunc1iului sunt2 #osa iliaca+ regiunea sacroiliaca+ zona #esiera+ regiuni ce nu sunt in contact cu radiatiile solare+ aceasta suger.nd implicarea altor #actori de risc2 microtraumatisme repetate in antecedente+ cicatrici pree-istente+ boli cutanate cronice asociate 6de natura in#ectioasa+ in#lamatorie7. ,/@/ Re'art#t#a t%'%&raf#ca a 1a0a"#%a$e"%r 'e $e!## !e 'r%:e #e ta ?ezultatele sunt prezentate in tabelul 1)2 L%ca"#0are t%'%&raf#c a Cap *runc1i Nu$ar ca0ur# ur1a 1)2 1& 34, 5+66, Pr%ce t Nu$ar ca0ur# rura" 164 11 54+66, 3+66, 266 28 Pr%ce t T%ta"

"embre *otal

4 123

1+33, 41,

2 1&&

)+66, 5$,

6 3))

*abelul 1)2 ?epartitia topogra#ica a bazalioamelor pe medii de pro(enienta.

Fe poate constata ca localizarile la ni(elul capului sunt mai #rec(ente in mediul rural+ reprezent.nd apro-imati( 54+ 66 , din totalul de bazalioame+ #ata de mediul urban 634 ,7 #apt e-plicat prin intensitatea #actorului actinic. In sc1imb+ localizarile la ni(elul trunc1iului sunt mai #rec(ente in mediul urban 4 5+66 , #ata de 3+66 , in mediul rural+ ceea ce atesta inter(entia etiopatogenica a unor #actori #a(orizanti+ ca de e-emplu2 traumatisme+ radiatii B7. iritatii prelungite ale tegumentului si posibilitatea e-istentei in antecedente a unor #actori iatrogeni cumulati(i 6arsenic+

,/3-/ Re'art#t#a t%'%&raf#ca a carc# %$u"u# 1a0%ce"u"ar "a e9tre$#tat## cefa"#ce

#:e"u"

Honele de ma-ima electi(itate citate in literatura pentru localizarea bazalioamelor in regiunea capului sunt2 nasul+ obra5ii+ ung1iul intern al oc1iului si marginea libera a pleoapei in#erioare. !cest #apt este e(identiat si de studiul nostru+ con#orm caruia se /nregistreaza o incidenta ma-ima a localizarii la ni(elul obra5ilor 62$+66 ,7+ urmata de nas 62& ,7 si de oc1i 613+66 ,7+ zone in care+ spre deosebire de CAC+ spinalioamele sunt #oarte rar /nt.lnite. In sc1imb+ la ni(elul buzelor+ considerate a #i zona de electie pentru localizarea carcinoamelor spinocelulare+ se remarca aparitia intr4un procent #oarte mic a bazalioamelor 63 ,7. "ai mult+ din cele $ cazuri de epitelioame bazocelulare /nt.lnite in regiunea buzelor+ 6 din ele sunt de #apt carcinoame mi-te spino4bazocelulare+ ceea ce este in concordanta cu datele din literatura+ care arata o pre#erinta a spinalioamelor pentru mucoase si o dez(oltare #oarte rara a bazalioamelor la acest ni(el. L%ca"#0are >bra5i Gas >c1i Frunte <rec1i Fant nazogenian Fcalp Auze !lte localizari *otal e-tremitatii ce#alice. Nu$ar !e ca0ur# 8$ 81 41 1$ 18 15 1) $ 18 3)) Pr%ce t 2$+ 66, 2&+ )), 13+ 66, 6+ 33, 6+ )), 5+ )), 3+ 33, 3+ )), 6+ )), 1)),

*abelul 112 ?epartitia topogra#ica a carcinomului bazocelular la ni(elul

,/33/ D#str#1ut#a ca0ur#"%r # fu ct#e !e f%r$a c"# #ca a 1a0a"#%a$e"%r F%r$a $%rf%c"# #ca Godular igmentar Fuper#icial In#iltrati( *otal Nu$ar !e ca0ur# 224 36 23 1& 3)) Pr%ce t &4+66, 12, &+66, 5+66, 1)),

*abelul 122 'istributia cazurilor in #unctie de #orma clinica a bazalioamelor. 'in studiul tabelului de mai sus+ se poate constata ca mai mult de 5umatate din cazurile analizate sunt reprezentate de bazalioame de tip nodular+ date ce concorda cu cele din literatura de specialitate.

,/3,/ A a"#0a stat#st#ca a $et%!e"%r tera'eut#ce ut#"#0ate Ftudiul acestui indicator este prezentat in tabelul urmator2 Met%!a tera'eut#ca Electrocauterizare E-cizie c1irurgicala Curetare Electrocauterizare *otal 1)) 1)) *abel 132 !naliza statistica a metodelor terapeutice utilizate 'in tabelul 13 se poate obser(a ca metodele cele mai #olosite in cadrul Clinicii de 'ermatologie a Fpitalului Colentina sunt e-cizia c1irurgicala+ electrocauterizarea si curetarea cu electrocauterizare. rin e-cizia c1irurgicala se inlatura tumora in intregime si se obtine un aspect estetic bun. !ceasta metoda s4a #olosit in cazul bazalioamelor mari+ Nu$ar ca0ur# 31 3& 32 Pr%ce t 7D8 31 3& 32

e-tensi(e8 celor apropiate de planuri osoase si cartilaginoase si in cazul celor recidi(ante la celelalte #orme de tratament. Electrocauterizarea este o te1nica #oarte comoda si asigura o buna 1emostaza prin electrocoagularea (aselor mici si mi5locii. In#ectiile secundare sunt rare. !ceasta metoda nu este indicata in carcinoamele bazocelulare e-tinse+ in(azi(e si nici in localizarile periori#iciale. *otusi metoda prezinta si o serie de deza(anta5e2 (indecarea lenta a de#ectului cutanat restant cu prezenta in unele cazuri a unor cicatrici atro#ice deprimate+ inestetice. Cea de4a treia metoda asociaza c1iuretarea completa a tesutului tumoral cu electrocoagularea usoara a #undului ca(itatii ramase+ in dublu scop2 1emostaza si distrugerea resturilor tumorale. *umorile care se preteaza acestui tip de inter(entie sunt cele cu diametru pana la 1 cm+ in zone estetice.

,/34/ Re'art#t#a rec#!#:e"%r # fu ct#e !e $et%!a tera'eut#ca f%"%s#ta entru perioada luata in studiu 62 ani de zile7 din cele 3)) de cazuri+ 38 au prezentat recidi(e. *inand cont de #aptul ca aceste recidi(e se datoreaza unor tratamente aplicate in alte unitati medicale nu se poate #ace o corelatie intre e#icacitatea

di#eritelor #orme de tratament #olosite de Clinica I 'ermatologie Colentina si numarul recidi(elor. Met%!a tera'eut#ca Electrocauterizare E-cizie c1irurgicala Curetare Electrocauterizare *otal #olosita 38 1)) *abelul 142 ?epartitia recidi(elor in #unctie de metoda terapeutica Nu$ar rec#!#:e 1) 13 15 Pr%ce t 7D8 26+31 34+21 3$+4&

Fe obser(a ca si in cazul recidi(elor sunt #olosite aceleasi metode tratament. I+/ CAZUISTICA PERSONALA CAZUL NR/ 3) pacientul ". %.+ de se- masculin+ in (.rsta 6& ani+ cu domiciliul rural+ pensionar. "oti(ele internarii2 leziune la baza piramidei nazale Istoricul bolii2 in urma cu apro-imati( 2 ani+ pacientul a sesizat la ni(elul bazei piramidei nazale a unei #ormatiuni tumorale discrete+ nedureroase+ cu baza relati( #erma. In timp leziunea a e(oluat ating.nd dimensiuni mai mari+ dar #ara a a#ecta starea generala a pacientului. !ntecedente personale patologice2 1ipertensiune arteriala+ diabet za1arat+ 1epatita cronica cu (irus A. E-amenul clinic dermatologic2 la baza piramidei nazale+ in ung1iul intern al oc1iului+ se obser(a o leziune tumorala+ cu dimensiuni de 2:2 cm+ cu marginile perlate+ iar central cu ulceratia tegumentului acoperita de crusta+ zone de 1emoragie. E-amenul 1istopatologic rele(a carcinom bazocelular. *ratamentul aplicat a constat in electrocauterizare. CAZUL NR/ ,) pacienta F. ". in (.rsta de 64 de ani+ cu domiciliul rural "oti(ele internarii2 placa retroauriculara st.nga Istoricul bolii2 in urma cu apro-imati( 5 ani de la data internarii leziunea aparuta in zona retroauriculara st.nga+ debuteaza printr4o mica ulceratie care se e-tinde lent+ de(enind o ulceratie pro#unda cu marginile rotun5ite+ #ara a a(ea /ntotdeauna un c1enar perlat (izibil. E(olutia este endo#itica+ pacienta negli5eaza leziunea si am.na momentul prezentarii la medic. !ntecedente personale patologice2 1ipertensiune arteriala+ reumatism degenerati(+ ulcer gastric.

E-amenul obiecti( dermatologic2 in zona retroauriculara st.nga+ pacienta prezinta o ulceratie cu dimensiunile de 3:2 cm+ delimitata de c1enar perlat. Central+ ulceratia prezinta cruste si 1emoragie. e baza datelor clinice si 1istopatologice s4a stabilit diagnosticul de epiteliom bazocelular. *ratamentul aplicat a constat in e-ereza c1irurgicala. ?adioterapia ar #i prezentat un risc ridicat de necroza datorita apropierii de planul osos si dimensiunilor tumorii. CAZUL NR/ 4) pacienta !.G.+ de se- #eminin+ in (.rsta de 6& ani+ cu domiciliul rural+ pensionara. "oti(ele internarii2 leziune in zona cer(icala posterioara Istoricul bolii2 debutul leziunii a a(ut loc in urma cu 3 ani de la data internarii+ sub #orma unei eroziuni super#iciale de 245 mm+ #ara margini proeminente si #ara in#iltratie palpabila+ acoperita de o crusta 1emoragica+ care daca era detasata se re#acea+ cu aspectul unei Ezg.rieturi de ung1ieE. !ceasta leziune a crescut lent pana la dimensiunile de 3:2 cm+ localizarea #iind la ni(el cer(ical posterior iar la momentul internarii prezenta cruste+ zone de 1emoragie+ perle 9eratozice. !ntecedentele 1eredocolaterale si personale patologice nu aduc elemente semni#icati(e. *ratamentul a constat in e-ereza c1irurgicala cu rezultate #oarte bune.

Fig. I@.3

CAZUL NR/ 5) pacienta '.". in (.rsta de &6 de ani+ pensionara+ cu domiciliul urban. "oti(ele internarii2 leziune la ni(elul aripii nazale st.ngi. Istoricul bolii2 pacienta a prezentat in urma cu apro-imati( 2) de ani epiteliom bazocelular la baza piramidei nazale si la ni(elul coltului intern al oc1iului st.ng+ care a #ost tratat prin radioterapie. 0a momentul internarii+ pacienta prezenta o ulceratie la ni(elul aripii nazale st.ngi cu o e(olutie de apro-imati( 2 ani. !ntecedente personale patologice2 insu#icienta cardiaca+ 1ipertensiune arteriala+ diabet za1arat. E-amenul dermatologic obiecti(2 ulceratie de dimensiuni de 2:2 cm cu zone de 1emoragie si cruste. *ratamentul a #ost e-ereza c1irurgicala. CAZUL NR/ 6) pacient in (.rsta de 65 de ani+ pensionar+ cu domiciliul rural. "oti(ele internarii2 placa la ni(elul toracelui posterior. Istoricul bolii2 de apro-imati( 2) de ani de la data internarii+ bolna(ul prezinta la ni(elul toracelui posterior multiple placi eritematoase 9eratozice. 'e 2 ani+ una din aceste a#ectiuni situate la ni(elul omoplatului st.ng+ a de(enit in#iltrati(a+ a capatat un aspect proeminent si s4a acoperit cu cruste. !ntecedente personale patologice2 reumatism cronic degenerati(. E-amen clinic obiecti( dermatologic2 multiple #ormatiuni eritemato4 9eratozice la ni(elul toracelui posterior+ unele brune+ putin relie#ate+ aspre la palpare+ cu dimensiuni (ariabile de la cati(a mm la 1+5 cm. 0a ni(elul omoplatului st.ng se obser(a o #ormatiune 1iper9eratozica brun4galbuie cu dimensiuni de 3:3 cm+ indurata si cu c1enar perlat in 5ur. *ratamentul aplicat a constat in e-ereza c1irurgicala. E(olutia a #ost #a(orabila.

CAZUL NR/ < ) pacientul ".I. in (.rsta de 45 de ani+ cu domiciliul urban+ de pro#esie mecanic. "oti(ele internarii2 #ormatiune tumorala in zona zigomatica. Istoricul bolii2 leziunea a aparut in urma cu 3 ani sub #orma tumorala care a crescut lent pana la dimensiunile de 1:1 cm. !ntecedente personale si 1eredocolaterale nesemni#icati(e. E-amenul clinic dermatologic2 zona de 1:1 cm cu tegument normal+ a(.nd in portiunea centrala o relie#are tumorala globulara la ni(elul careia pielea de(ine roz si prezinta telangiectazii. 0a palpare se constata consistenta #erma a tumorii si intereseaza si 142 cm in 5ur. *umora este aderenta la planurile pro#unde. articularitatea cazului consta in lipsa ulceratiei tegumentului precum si (.rsta pacientului. CAZUL NR/ ?) pacientul G.C. in (.rsta de 61 ani+ cu domiciliul urban+de meserie inginer. "oti(ele internarii2 #ormatiune tumorala la ni(elul arcadei drepte. Istoricul bolii2 #ormatiunea a aparut cu apro-imati( 8 luni /nainte de prezentarea la medic si a crescut lent pana la dimensiunile de )+5:1 cm. !ntecedente personale patologice2 1ipertensiune arteriala+ em#izem pulmonar. E-amenul obiecti( dermatologic2 #ormatiune 1iper9eratozica la ni(elul arcadei st.ngi cu perle epiteliomatoase in 5ur. *ratamentul a #ost e-ereza c1irurgicala. +/ CONCLUZII

Epitelioamele bazocelulare se dez(olta din celulele germinati(e primiti(e ale epiteliului cutanat si mai ales ale ane-elor pielii. Aazalioamele sunt tumori cu crestere lenta+ de obicei nemetastazante. !naliza rezultatelor obtinute prin studiul celor 3)) de pacienti cu di#erite #orme de epiteliom bazocelular+ internati sau tratati ambalator in Clinica de

'ermatologie a Fpitalului Clinic Colentina in perioada 31 mai 2))6431 mai 2))8+ a condus la urmatoarele concluzii2 3. In general se accepta ca nu e-ista di#erente semni#icati(e intre se-e in ceea ce pri(este distributia epiteliomului bazocelular. In statistica noastra se constata o usoara predominanta a se-ului #eminin 653 ,7 #ata de se-ul masculin 64& ,7 e-plicata printr4o mai mare longe(itate a #emeilor. ,. 'in statistica noastra+ in con#ormitate si cu datele din literatura+ reiese o incidenta ma-ima a bazalioamelor la grupele de (.rsta cuprinse intre 6148) ani. Frec(enta bazalioamelor creste cu (.rsta. 0a (.rste inaintate leziunile apar multicentric+ imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Cumulul de no-e si #actori carcinogeni alaturi de scaderea mi5loacelor naturale de aparare pot e-plica aceasta incidenta crescuta a bazalioamelor la persoanele mai in (.rsta. 4. Incidenta bazalioamelor este in#luentata de asemenea de o serie de alti #actori2 4 regiunea geografica si clima 4 incidenta creste in regiunile /nsorite8 4 rasa si culoarea pielii 4 indi(izii cu pielea mai desc1isa 6blonzii+ roscatii7 sunt mai e-pusi8 4 profesia 4 sunt mai #rec(ente la persoanele care e-ercita pro#esii in aer liber+ e-pusi la radiatiile solare sau la #actori carcinogenetici 6arsen+ gudroane78 4 factorul genetic 4 caracterul ereditar si #amilial este e(ident+ mai ales in cazul unor #orme particulare si benigne ca sindromul carcinomatos ne(oid bazocelular+ sindromul Aaze-.

5/ In statistica noastra+ din totalul de 3)) de pacienti+ 1&& au pro(enit din mediul rural si 123 din cel urban. 0a anumite categorii redominanta rurala se e-plica prin bazalioamele capata c1iar cumularea unor #actori de risc2 /nsorire crescuta+ microtraumatisme repetate. 6pescari+ agricultori7 semni#icatie de boala pro#esionala.

6. Ftudiul nostru realizat pe un lot de 15) de bolna(i alesi prin metoda aleatorie+ arata ca ma5oritatea bolna(ilor solicita consult si tratament cu mare /nt.rziere+ dupa ani de e(olutie+ de multe ori c.nd sur(in complicatii 6ulceratii+ s.ngerari+ in#ectii+ mutilari7. !st#el apro-imati( 45 , dintre cei cu bazalioame se prezinta la medic dupa minim 2 ani de e(olutie a leziunii. !ici+ un rol principal i4ar re(eni educatiei sanitare.

<. E-ista o serie de leziuni cutanate considerate ca #a(orizante ale aparitiei bazaliomului. In cadrul lotului studiat+ doar 12 , din bazalioame au aparut pe leziuni pree-istente. ?adiatia solara inter(ine at.t direct+ prin acumularea e#ectelor noci(e determinand atro#ia degenerati(a senila 6ea insasi precanceroasa7+ cat si indirect+ prin intermediul 9eratozelor actinice8 ?adiatiile B si alte radiatii ionizante 4 in 2+ 33 , din cazuri bazalioamele au aparut pe leziuni de radiodermita cronica8 0eziuni cutanate cicatriciale 4 in statistica noastra 3+33, din cazurile tumorale s4au dez(oltat pe cicatrici dupa arsura. ?. 'imensiunile tumorilor in cazul bazalioamelor sunt+ de obicei+ proportionale cu (ec1imea bolii. Ftudiul nostru+ realizat pe un lot de 2)) de pacienti+ selectionati prin metoda aleatorie+ arata ca ma5oritatea lor se prezinta la medic cu #ormatiuni tumorale mari+ de 2 si peste 2 cm. 'oar 2$+5 , dintre acestia s4au prezentat cu tumori sub 1 cm.

..

entru a stabili regiunile cele mai e-puse la dez(oltarea unor

epitelioame bazocelulare+ am #acut o repartitie topogra#ica regionala a localizarii acestora pe esantionul ales aleator. In 8$ , din cazuri+ localizarea a #ost la ni(elul capului+ cu #rec(enta ma-ima la ni(elul obra5ilor+ nasului+ oc1ilor

si #runtii. Hone de electi(itate sunt santul nasogenian+ ung1iul intern al oc1iului si marginea libera a pleoapei in#erioare.

@. 'in studiul #ormei clinice realizat pe acelasi esantion de 3)) de bolna(i+ s4a remarcat predominanta #ormei nodulare2 &4+66, din cazuri+ date in con#ormitate cu cele din literatura de specialitate.

3-. Ftudiul metodelor terapeutice+ realizat pe cei 3)) de pacienti+ a relatat ca tratamentul epitelioamelor bazocelulare o#era reale satis#actii deoarece+ in conditiile alegerii unei metode terapeutice adec(ate si a unei te1nici directe+ se obtin (indecari in peste $), din cazuri. e baza datelor noastre statistice si a urmaririi unui numar mare de cazuri+ apreciem ca cea mai sigura metoda terapeutica este cea c1irurgicala+ const.nd din e-cizia tumorii si e(entual urmata de sutura sau repararea plastica 63+&), din recidi(e7. Electrocauterizarea este o metoda e#icienta mai ales pentru tumorile mici si super#iciale. 6 5$+25, dintre recidi(e7. !lte metode sunt #olosite intr4o proportie #oarte scazuta datorita #aptului ca in momentul solicitarii tratamentului #ormatiunile tumorale au dimensiuni mari 6ce nu pot #i solutionate prin aplicarea de citostatice+ de e-emplu7 si datorita costului ridicat si disponibilitatii reduse. 33/ la deces. rognosticul carcinoamelor bazocelulare este bun+ cu e-ceptia ractic+ metastazele sunt absente. Goi nu am /nt.lnit metastaze la

#ormelor terebrante+ care pot in(ada planurile osoase subiacente duc.nd c1iar lotul de 3)) de bolna(i cu epitelioame bazocelulare. 'epistate si tratate corect+ rata (indecarilor este mare+ ramanand totusi riscul unor e(entuale recidi(e.

3,. 'epistarea precoce a cazurilor de bazalioame se impune pentru a e(ita pre5udiciile estetice si necesitatea unui tratament /ndelungat si costisitor. In acest sens sunt necesare at.t masuri de educatie sanitara cat si o buna

cunoastere a problemelor de diagnostic si tratament a epitelioamelor bazocelulare. +I/ BIBLIO2RAFIE

1.

!G'?!'E ?+ G<" >?* F.0.+ > 3IGG.0.+ ?EEF *.'. 4 Cancer

o# t1e s9in+ K.A. Faunders+ 1$858 2. !?G'* !.3. in collaboration Dit1 A>KE?F 3.E.+ C%<**!GI !?.

4 "anual o# dermatologic t1erapeutics+ Ed. 0ittle4AroDn R Co.inc+ 1$$58 3. A!?! C+ Imunologie #undamentala+ Ed. "edicala 1$$6+ pag 134

58+ 22$425&8 4. A!<3GEC%* *.+ G?>FF C.+ %!GE'E?G ". 4 Epidermal groDt1

#actor receptors in di##erent s9in tumors+ 'ermatologica+ 1$858 5. AEE?F "%+ AE?3>K ?. 6E'F7 4 *1e "er9 manual o# diagnosis

and t1erap= 6se(enteent1 ed7 "er9 ?esearc1 0aboratories+ K1ite1ouse Ftation+ G;.+ 1$$$8 6. A>?3 3>G?!' 4 'iagnosis and *1erap= o# Common F9in

'iseases 1$888 7. A?!<G F!0C>+ 0EKIG G.+ K>0FF %.%.+ KIG3E0"!GG ?.3. 4

'ermatolog= 1$$18 8. A<C<? G%.+ "ica enciclopedie de boli dermato4(enerice+ Ed.

Ftiinti#ica si Enciclopedica+ Aucuresti+ 1$8&8 9. C>0*>I< !0.+ F>?FE! >.+ "!*EEFC< '.+ > EFC< F. 4

'ermato4(enerologie+ Ed. 'idactica si edagogica+ Aucuresti 1$$38 10. 'E J><GG 0.". et al. 4 *rends in basal cell carcinoma+

sCuamous cell carcinoma and melanoma+ #rom 1$&3 t1roug1 1$8&8 ;.". !cad. 'erm.+ (oi. 22+ nr. 4+ october 1$$)8 11. 'EGGIF ';. 4 Clinical dermatolog=+ 0ippincot4?a(en+ 1$$68

12.

'I!C>G<

'I+

GIC!

'+

> EFC<

"4!+

'IG<

'ermato(enerologia pentru studentii #acultatilor de stomatologie+ Ed. Cartea romaneasca ?.!.+ Aucuresti+ 2)))8 13. 1$$28 14. 'I"I*?EFC< !0.+ *?IF< .4 recancerele si cancerele cutanate+ 'I"I*?EFC< !0. 4 Cancerul pielii+ Ed. "edicala+ Aucuresti+

Ed. "edicala 1$$38 15. E0I!F ". 4 ?etinoids+ Cancer and t1e s9in+ !rc1. 'erm.+ (oi.11&+

1$$18 16. E0I>* %.+ G%!*!G ;.4 'ermatological di##erential diagnosis and

pearls+ art1enon ublis1ing+ 1$$48 17. 18. E F*EIG E?GF* 4 Common F9in 'isorders+ 3d ed. 1$888 FI*H !*?IC3 A.*.+ F?EE'AE?G I.".+ EIFEG !.H.+ K>0FF 3.+

!<F*EG F.3.+ G>0'F"I*% 0.!.+ 3!*H F.;. 4 'ermatolog= in general medicine+ Ed. "cGraD4%ill+ 1$$$8 19. FI*H !*?IC3 A.*.+ ;>%GF>G ?.!.+ K>0FF 3.+ >0!G> 3.".+

F<<?">G' '. 4 Color atlas and s=nopsis o# clinical dermatolog=+ Ed. "cGraD4%ill+ 1$$&8 20. F>?FE! '.+ > EFC< ?.+ > EFC< C" 4 Compendiu de

dermatologie+ Ed. *e1nica+ Aucuresti+ 1$$68 21. G!?AE C. et. al. eds. 4 F9in cancer 2 Aasic Fcience+ Clinical

?esearc1 and *reatment+ 1$858 22. G!G<*! G.+ A<C<? !.+ F*EF!GEFC< 0.+ "!?IGEFC< ?.+

G!G<*! !.+ A>G'!? %. 4 C1irurgie oro4ma-ilo4#aciala+ Ed. Gational+ 1$$88 23. GE>?GE E.+ FK!GF>G E+ KIC3 %A 4 Geuroendocrine

di##erentiation in basal cell carcinoma. !n imuno1isto4c1emical stud=+ !m. ;. 'ermatopat1ol. 1$8$8

24.

G>>'"!G !G' GI0"!GSF 4 *1e

1armacological basis o#

t1erapeutics+ ed. ! IB4a+ Ed. "cGraD4%ill+ GeD Jor9+ 1$$68 25. 26. 27. %!AIF *. 4 Clinical 'ermatolog=2 diagnosis and t1erap=+ 1$$68 %<G*E? ;.!. 4 Clinical 'ermatolog=+ Alac9Dell science 0td+ 1$$58 ;>FE % '. et al. 4 Clinical 'ermatolog= 1iladelp1ia+ %arper and

?oD ublis1ers+ 1$8&8 28. 3IGG 0.E.+ E00IF '0.+ G!*>F ?E. et. al. 4 *1e role o# epidermal

groDt1 #actor in s9in diseases+ !m. ;. Ed. Fci.+ 1$888 29. 30. 0E@E? K.F. 4 %istopatologie de la peau+ Ed "asson R Cie+ 1$8$8 0IC%*I <. et. al. 4 0ocal immune response in basal cell carcinoma8

c1aracterisation b= transmision electronic microscop= and monoclonal *6 antibod=+ ;.". !cad. 'erm.+ (ol.2)+ nr.4+ no(ember 1$888 31. "!*%EKF 4 ?>*% ".". et al. 4 !rac1noid c=st in a patient Dit1

basal cell ne(us s=ndroma+ ;.". !cad. 'erm.+ (oi. 23+ nr. 4+ october 1$$)8 32. 33. "c3EE .%. 4 at1olog= o# t1e s9in+ 1$888 ?>EGIG; ?.0.+ %!*H ;.0.+ A!I0IG .0. et. al. 4 *rends in t1e

presentation and treatment o# basal cell carcinoma+ ;. 'ermatol. Furg. >ncol.+ 1$868 34. ?>>3 !.+ '!KAE? ?. 4 'iseases o# t1e 1air and scalp+ Alac9Dell

Fcienti#ic ublications+ 1$$18 35. ?>>3 !.+ KI03IGF>G '.F.+ EA0IGG F.;. 4 *e-tboo9 o#

dermatolog=+ Alac9Dell Fcienti#ic ublications+ 1$$$8 36. 37. 38. F!<E?+ G>?'>G C. 4 "anual o# s9in diseases 5t1 ed 1$868 FC%K!?*H ?.!. 4 F9in cancer+ 1$888 F%E00EJ K.A.+ F%E00EJ E.'. 4 !d(anced dermatologic t1erap=+

K.A. Faunders+ 1$8&8 39. FGE'>G I.A.+ C%<?C% ?.E. 4 ractical dermatolog=+ EdDard

!rnold+ 1$838

40.

F*!G0EJ ;. "I00E? 4 Aiolog= o# basal cell carcinoma+ ;.". !cad.

'erm.+ (oi. 24+ nr. 1+ 5anuar= 1$$1+ enns=l(ania8 41. J<F>! F.%. et. al. 4 %istologic pattern anal=sis o# basal cell

carcinoma+ ;.". !cad. 'erm.+ (oi. 23+ nr. 2+ august 1$$).