Política de drogas e cuidados com usuários no Brasil

Rio de Janeiro v. 37, n.
especial dezembro 2013
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)

DIREO NACIONAL (GESTO 20132015) NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 20132015)
Presidente: Ana Maria Costa VicePresidente: Isabela Soares Santos Diretora Administrativa: Ana Tereza da Silva Pereira Camargo Editor de Poltica Editorial: Paulo Duarte de Carvalho Amarante Diretores Executivos: Liz Duque Magno Maria Gabriela Monteiro Maria Lucia Frizon Rizzotto Paulo Henrique de Almeida Rodrigues Tiago Lopes Coelho Diretores Adhoc: Grazielle Custdio David Heleno Rodrigues Corra Filho Lucia Regina Fiorentino Souto Pedro Paulo Freire Piani
SADE EM DEBATE
A revista Sade Em Debate uma publicao editada pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade
EDITOR CIENTFICO SCIENTIFIC EDITOR

Paulo Duarte de Carvalho Amarante (RJ) Maria Lucia Frizon Rizzoto (SC)
CONSELHO EDITORIAL PUBLISHING COUNCIL

Alicia Stolkiner Universidade de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Angel Martinez Hernaez Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, Espanha Breno Augusto Souto Maior Fonte Universidade Federal de Pernambuco, Recife (PE), Brasil Carlos Botazzo Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil Catalina Eibenschutz Universidade Autnoma Metropolitana, Xochimilco, Mxico Cornelis Johannes Van Stralen Unversidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG), Brasil Diana Mauri Universidade de Milo, Milo, Itlia Eduardo Luis Menndez Spina Centro de Investigaciones y Estudios Superiores en Antropologia Social, Mexico (DF), Mxico Eduardo Maia Freese de Carvalho Fundao Oswaldo Cruz, Recife (PE), Brasil Giovanni Berlinguer Universit La Sapienza, Roma, Itlia Hugo Spinelli Universidad Nacional de Lans, Lans, Argentina Jos Carlos Braga Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP), Brasil Jos da Rocha Carvalheiro Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Luiz Augusto Facchini Universidade Federal de Pelotas, Pelotas (RS), Brasil Luiz Odorico Monteiro de Andrade Universidade Federal do Cear, Fortaleza (CE), Brasil Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Cear, Fortaleza (CE), Brasil Miguel Mrquez Asociacin Latinoamericana de Medicina Social, Havana, Cuba Paulo Marchiori Buss Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira Universidade Federal do Par, Belm (PA), Brasil Rubens de Camargo Ferreira Adorno Universidade de So Paulo, So Paulo (SP), Brasil Sonia Maria Fleury Teixeira Fundao Getlio Vargas, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Sulamis Dain Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ), Brasil Walter Ferreira de Oliveira Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis (SC), Brasil
CONSELHO FISCAL FISCAL COUNCIL

Aparecida Isabel Bressan Yuri Zago Sousa Santana de Paula David Soeiro Barbosa
CONSELHO CONSULTIVO ADVISORY COUNCIL

Albineiar Plaza Pinto Ary Carvalho de Miranda Carlos Octvio Ock Reis Cornelis Johannes Van Stralen Eleonor Minho Conill Gasto Wagner de Souza Campos Iris da Conceio Jairnilson Silva Paim Jos Carvalho de Noronha Jos Ruben de Alcntara Bonfim Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato Ligia Giovanella Maria Edna Bezerra da Silva Nelson Rodrigues dos Santos Pedro Silveira Carneiro
SECRETARIA SECRETARIES
Secretria Geral: Pesquisador: Cristina Maria Vieira de Almeida Santos Ludmilla Torraca de Castro
SECRETARIA EDITORIAL EDITORIAL SECRETARY

Frederico Toms Azevedo
INDEXAO INDEXATION
Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade LILACS Histria da Sade Pblica na Amrica Latina e Caribe HISA Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal LATINDEX Scientific Electronic Library - SciELO Sumrios de Revistas Brasileiras SUMRIOS
ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Avenida Brasil, 4036 sala 802 Manguinhos 21040361 Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) 38829140 | 38829141
A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos
Apoio
Ministrio da Sade
Rio de Janeiro v. 37, n. especial dezembro 2013
RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104
EDITORIAL EDITORIAL
8 APRESENTAO PRESENTATION 12 Reviso sistemtica sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso Cracks systematic review: aspects related to the use and abuse
Daniele Farina Zanotto, Fatima Bchele
21 Principais desafios na construo de uma poltica integrada sobre drogas: descrio da experincia na cidade do Recife/PE Main challenges in the construction of an integrated policy on drugs: description of experience in Recife/PE
Alda Roberta Campos, Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque, Renata Barreto de Almeida, Serginaldo Jos dos Santos
32 Crack e internao compulsria no Brasil: interveno do estado na autonomia dos usurios Crack Cocaine and involuntary hospitalization in Brazil: state intervention in users autonomy
Carla Elo de Oliveira Ferraz, Saulo Sacramento Meira, Karla Ferraz dos Anjos, Edite Lago da Silva Sena, Alba Benemrita Alves Vilela, Srgio Donha Yarid
39 Sade mental, drogas e direitos humanos: por intervenes cidads aos usurios de drogas em contexto de internao compulsria Mental health, drug and human rights: By citizens interventions for drug users in the context of compulsories internments
Marco Jos de Oliveira Duarte
49 Crack, a pedra lanada no SUS: desafios para uma ateno necessria Crack, the stone thrown in the SUS (Unified Health System): challenges for attention required
Renata Barreto de Almeida, Marcus Tlio Caldas, Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque, Alda Roberta Campos
61 Ateno Primria e dependncia qumica: contribuies do matriciamento em sade mental Primary Health Care and chemical dependency: contributions of specialist orientation in Mental Health
Ana Carolina da Costa Araujo
70 Escola de Redutores de Danos: experincia de formao na perspectiva da sade coletiva School of Harm Reduction: educational process experience from the perspective of collective health
Heloisa Veiga Coelho
82 Oficinas teraputicas do Centro de Ateno Psicossocial II do municpio de Montes Claros: percepes de usurios e seus familiares Therapeutic workshops of the Centro de Ateno Psicossocial II from Montes Claros municipality: perceptions from users and their families
Francielle Batista Veloso, Aparecida Rosngela Silveira, Fabrcia Vieira de Matos, Marielle Alves Silveira, Raquel Aparecida Gomes Lopes , Mrcia de F. Ribeiro, Letcia Marques Pinheiro
92 Percepo dos usurios de crack e seus familiares quanto ao acesso e servios oferecidos em hospitais gerais Perception of crack users and their family members regarding the access and services offered at general hospitals
Jactiane Anzanello, Miriam Thais Guterres Dias, Bernadete Dalmolin, Jaqueline da Rosa Monteiro, Antonio Bolis Oliveira Neto
103 Concepo dos familiares de usurios de crack acerca das polticas pblicas antidrogas Perception of the families of crack users about anti-drugs public policies
Vanessa Vieira Frana, Priscila Santos Alves, Natlia de Carvalho Lefosse Valgueiro, Iracema da Silva Frazo
110 A rede assistencial sobre drogas segundo seus prprios atores The network care about drugs by its own actors
Pedro Henrique Antunes da Costa, Tamires Jordo Laport, Daniela Cristina Belchior Mota, Telmo Mota Ronzani
122 A internao de usurios de lcool e outras drogas em hospital geral The hospitalization of users of alcohol and other drugs in the general hospital
Sirlei Favero Cetolin, Clarete Trzcinski, Ana Cristina Weber Marchi
130 Fatores que interferem no xito do tratamento de usurios de crack Factors affecting the success of the treatment of users of crack
Adrielle Rodrigues dos Santos, Ana Luisa Antunes Gonalves Guerra, Selene Cordeiro Vasconcelos, Iracema da Silva Frazo
137 Recadas na drogadio: uma via para (re)pensar a ateno sade Relapses in drug addiction: a way to (re)think health attention
Edna Linhares Garcia
147 Fatores de risco e proteo para o consumo de drogas: conhecimento de estudantes de uma escola pblica Risk factors and protection against drug use: knowledge of public school students
Lorena Silveira Cardoso, Marcos Vinicius Ferreira dos Santos, Cntia Lepaus Thomas, Marluce Miguel de Siqueira
158 Vicissitudes do trabalho de grupo entre profissionais de sade dos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas Vicissitudes in group work among health professionals of the Psychosocial Care Centers - Alcohol and Drugs
Elem Guimaraes dos Santos, Marluce Miguel de Siqueira
171 Tratamento e reabilitao de usurios de CAPS-AD na perspectiva dos profissionais do servio Treatment and rehabilitation of CAPS-ADs users from the perspective of its professionals
Olvia Egger de Souza, Ana Paula Dalchiavon Zeni, Marina Mantesso, Thase Federizzi, Alice Hirdes
185 Discursos e representaes sobre o uso/abuso do lcool: um estudo da comunidade indgena Speeches and representations about the use / abuse of alcohol: a study in the indigenous community
Juliana Rzia Flix de Melo
194 Uso de substncias psicoativas ilcitas por estudantes de pedagogia de uma universidade pblica Use of illicit drugs by students of a public university of pedagogy Marcos Vincius Ferreira dos Santos; Rafaely Rebuli Procopio; Flvia Batista Portugal; Marluce Miguel de Siqueira
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
hegamos ao 37 ano da revista Sade em Debate reafirmando a satisfao de nossa participao na Scientific Electronic Library Online (SciELO) e o inquestionvel valor que a revista vem merecendo nos ltimos anos, o que pode ser constatado pelo visvel crescimento do nmero de artigos submetidos nossa pgina eletrnica (www.saudeemdebate.org.br). Este nmero, especialmente dedicado ao debate sobre a poltica nacional e as formas de tratamento e cuidado no mbito da dependncia qumica, resultado de uma proposta conjunta do CEBES e da Fundao Oswaldo Cruz. O aumento, ao menos da visibilidade, da utilizao do crack no pas tem produzido uma srie de respostas, a maioria delas em condies de pouca reflexo e de pouca base nas experincias acumuladas no pas, tanto nos aspectos da Ateno Psicossocial quanto da Reduo de Danos. A maioria dos municpios passou a clamar por internao compulsria dos drogados, fazendo crer que a questo da dependncia qumica de abstinncia forada, de ordem pblica, de polcia e de represso. Na verdade, tais medidas escondem propostas conservadoras e retrgradas no que diz respeito aos avanos alcanados e construdos pela sociedade brasileira desde a aprovao da Constituio Cidad, de 1988. Por trs dos clamores de sequestro e violao dos direitos humanos existe um projeto de rejeio das liberdades democrticas e dos direitos de cidadania, alm de muitos outros interesses que apareceram com o objetivo de tirar partido da poltica antidrogas (igrejas, imobilirias, construtoras, clnicas privadas e tantos outros). Este nmero vem contribuir para o debate, oferecendo uma srie de artigos de pesquisa, reviso e ensaios que demonstram o amadurecimento desse campo, talvez pouco considerado pelos formuladores de polticas, que insistem em lanar mo de estratgias de interveno invasivas e ineficazes, que atendem a interesses de segmentos especficos e no aos dos usurios e de suas famlias. A chamada para este nmero foi to bem sucedida o que reflete no apenas a importncia que a Sade em Debate merece, conforme anunciamos acima, mas tambm, e certamente, o peso que o tema recebe, atualmente, no pas que centenas de artigos foram submetidos avaliao. Impossibilitados de publicar todos de uma s vez, nos comprometemos a public-los nos nmeros seguintes, na medida em que forem sendo aprovados por nossos revisores do tema. Esperamos que os leitores de Sade em Debate faam bom proveito dos artigos aqui publicados, baseando-se neles para instrumentalizarem-se, ainda mais, na construo de novas prticas e argumentos com vistas a um cenrio de solidariedade e respeito pelos direitos humanos no mbito do SUS. Esses so os princpios da Frente Nacional Drogas e Direitos Humanos, da qual o CEBES faz parte. Boa leitura! Paulo Amarante Editor Cientfico
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 6-7, dezembro 2013
EDITORIAL EDITORIAL
Editorial
e have reached the 37th year of the Health Debate journal reaffirming the satisfaction of our participation in the Scientific Electronic Library Online (SciELO) and the unquestionable value that the magazine has been deserving in recent years, which may be evidenced by the visible growth of the number of articles submitted to our webpage (www.saudeemdebate.org. br). This number, especially dedicated to the discussion of national policy and the forms of treatment and care in the field of chemical dependency, is the result of a combined proposal between CEBES and the Oswaldo Cruz Foundation. The increase of visibility at least of the use of crack cocaine in the country has produced a number of responses, most of them in little reflection and little basis on gathered experience in the country, both in aspects of Psychosocial Care and Harm Reduction. Most municipalities began to clamor for compulsory admission of junkies, making us believe that the issue of chemical addiction comes from forced abstinence, of public order, police and prosecution. Indeed, such measures conceal conservative and reactionary proposals with regard to the progress made and built by Brazilian society since the adoption of the Citizen Constitution of 1988. Behind the claims of kidnapping and violation of human rights exists a project of rejection of democratic freedoms and citizenship rights, and many other interests that appeared in order to take advantage of drug policy (churches, real estate, construction, private clinics and many others). This number comes to contribute to the debate by offering a series of research articles, review and tests that demonstrate the maturation of this field, perhaps disregarded by policymakers who insist on resorting to invasive intervention strategies and ineffective, that meet interests to specific segments and not to users and their families. The call to this number was so successful - which reflects not only the importance that Sade em Debate deserves, as announced above, but also, and indeed, the weight that the subject receives currently in the country - that hundreds of articles have been submitted to evaluation. Unable to publish all at once, we commit to publish them in the next numbers, in that they are approved by our revisers of theme. We hope that readers of Sade em Debate make good use of the articles posted here, relying on them to have even more instruments for the construction of new practices and arguments with a view to a scenario of solidarity and respect for human rights within the SUS. These are the principles of the National Drugs and Human Rights Front, of which CEBES is a member. Good reading! Paulo Amarante Scientific Editor
APRESENTAO PRESENTATION
Apresentao
rack! Este foi o termo mais utilizado pela mdia nos ltimos tempos. De uma hora para a outra, o crack foi considerado como a causa de todos os males, de todas as formas de violncia e misria social, de todas as precariedades e falncias das polticas pblicas. As cenas de uso, demonizadas pela mdia como as cracolndias, passaram a ser sistemtica e repetidamente exibidas pelos canais de TV como se fossem reality shows, produzindo a impresso de que toda a sociedade era to somente uma grande rea de consumo da droga. No demoraram a aparecer inmeras igrejas ofertando milhares de vagas em instituies para tratamento moral e espiritual de drogados, instituies estas fraudulentamente autodenominadas de comunidades teraputicas. Da mesma forma, passaram a proliferar clnicas e cursos rpidos de formao de terapeutas de dependncia qumica. Os mercados da f e da doena se alinharam em um s propsito. Os avanos construdos ao longo de muitos anos e duras batalhas no campo das reformas sanitria e psiquitrica passaram a ser absolutamente ameaados, como em um toque de mgica. O furor intervencionista, clamando por internaes compulsrias plantadas pela mdia e pelos mercados construdos em torno da questo da droga, trouxe baila outro mercado: o da especulao imobiliria sob a justificativa da necessidade de uma poltica antidrogas! Na verdade, esta poltica vem mascarando um violento processo de higienizao dos espaos urbanos, fazendo-nos atualizar as reflexes de Michel Foucault sobre o nascimento da medicina social na Alemanha e na Frana. Para agravar ainda mais o quadro geral, na Cmara dos Deputados foi apresentado o projeto de lei n 7.663/10, que prope aumentar a criminalizao e a penalizao relacionadas questo das drogas, e que, por incrvel que possa parecer, determina que os estabelecimentos de ensino assumam um papel de delao de crianas e adolescentes suspeitos do uso de drogas. Enfim, o projeto de lei refora a poltica de guerra s drogas, poltica esta absolutamente fracassada e, como tal, rejeitada na maioria dos pases que a adotaram e que, por sua causa, tiveram agravada a situao de violncia social. O Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes), juntamente com inmeras outras entidades e movimentos sociais, posicionou-se fortemente contrrio a tal projeto de lei, mas a iniciativa segue em frente, inclusive com a deciso do governo de apoi-lo, inserindo-o no regime de votao de urgncia. Por outro lado, no que diz respeito ao campo assistencial direcionado para a dependncia qumica, o investimento pblico ainda muito tmido e indefinido. Enquanto a tendncia oficial aponta prioritariamente para a ampliao e o financiamento das instituies religiosas, em resposta aos interesses e presses da
bancada religiosa predominantemente evanglica , as experincias assistenciais moldadas sob os princpios da Ateno Psicossocial e da Reduo de Danos, centrados no vnculo e na adeso do usurio, embora tenham resultados muito importantes, ainda esto em uma espcie de limbo das polticas pblicas. O presente nmero de Sade em Debate tem como propsito trazer tona as ricas experincias e reflexes que vm ocorrendo no Brasil, e que demonstram que possvel construir uma poltica no campo da dependncia qumica que seja fundada em outros princpios cientficos, e que tenham na solidariedade, na escuta, na incluso, na defesa dos direitos humanos e da cidadania as suas bases ticas e polticas. Diretoria Nacional do Cebes
Presentation
rack! This has been the most often used word by media in recent times. All of a sudden, the crack cocaine was considered as the cause of all evils, from all forms of violence and social poverty, of all precariousness and bankruptcies of public policy. The scenes of use, demonized by media as the cracklands cracolndias in portuguese started being systematic and repeatedly exhibited by TV channels as if they were reality shows, producing the impression that whole society was solely a great consumption area of the drug. With no delay, numerous churches offering thousands of places in institutions for moral and spiritual treatment of drug addicts came to appear, these fraudulent institutions self-styled of therapeutic communities. Likewise, clinics and rapid graduation courses of therapists on chemical addiction began to proliferate. The markets of faith and disease closely aligned in one purpose. The advances built over many years and hard battles in the field of sanitary and psychiatric reforms became absolutely threatened, as in a magic touch. The interventionist furor claiming for compulsory admissions planted by media and markets built around the drug issue, brought up another market: the speculation on the justification of the need for an anti-drug policy! In fact, this policy has been masking a violent process of sanitization of urban spaces, making us upgrade Michel Foucaults reflections on the birth of social medicine in Germany and France. To further aggravate the overall picture, in the House of Representatives was presented the bill No. 7.663/10, which proposes increasing criminalization and penalization related to the issue of drugs, and, incredible as it may seem, determines that the educational establishments take on a role denouncing of children and adolescents suspected of drug use. Finally, the bill strengthens the policy of war on drugs totally failed policy and, as such, was rejected in most countries that had adopted it and that, for its sake, had the situation of social violence worsened. The Brazilian Center for Health Studies (Centro Brasileiro de Estudos em SadeCebes), along with several other organizations and social movements, has positioned itself strongly against such a bill. But the initiative moves forward, including the governments decision to support it by inserting it in the voting system of emergency. On the other hand, with regard to the assistance field directed to chemical dependency, public investment is still very shy and vague. As long as the official trend primarily points to the expansion and funding of religious institutions in response to the interests and pressures of religious bench - predominantly evangelical - the care experience shaped by the principles of Psychosocial As-
10
sistance and Harm Reduction, centered in the bond and accession of the user, although with very relevant results, are still in a kind of limbo of public policies. The current number of Sade em Debate aims to bring out the rich experiences and reflections taking place in Brazil which demonstrate that it is possible to construct a policy in the field of chemical dependency based on other scientific principles, and have in the solidarity, on listening, inclusion, human rights and citizenship its ethical and political bases. Board of Directors, Cebes
11
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Reviso sistemtica sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso

Cracks systematic review: aspects related to the use and abuse
Daniele Farina Zanotto, Fatima Bchele
Doutoranda do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Florianplis (SC), Brasil. danitifarina@yahoo.com.br Doutora em Enfermagem. Professora adjunta do Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Florianplis (SC), Brasil. buchele@mbox1.ufsc.br .
RESUMO Trata-se de uma reviso sistemtica de artigos, com o objetivo de analisar os aspectos relacionados ao uso e abuso do crack. A anlise foi realizada a partir de 126 artigos e seguiu os passos propostos por Minayo (2000): ordenao, classificao dos dados e anlise final. Os resultados relacionam principalmente as consequncias do uso para a sade (42,8%). Alm destas, foi possvel traar o perfil do usurio (22,2%). Surgiram estudos sobre a abordagem psicolgica e social (13,4%). As ligaes da droga com sexo e prostituio (9,52%), crime e violncia (3,17%) alm das opes de tratamento utilizadas (8,73%). Esta reviso reuniu dados importantes sobre a droga Crack entre 2000- 2010. PALAVRAS CHAVE: Cocana Crack, Reviso, Transtornos relacionados ao uso de substncias. ABSTRACT This is a systematic review of articles with the aim of analyzing the aspects related to the use and abuse of crack. The analysis was performed from 126 articles and followed the steps proposed by Minayo (2000): sorting, sorting the data and final analysis. The results relate primarily to the consequences of using health (42.8%). Besides these, it was possible to trace the users profile (22.2%). Studies appeared on the psychological and social approach (13.4%). The drug leads to sex and prostitution (9.52%), crime and violence (3.17%) in addition to the treatment options used (8.73%). This review gathered important data on the drug Crack between 2000-2010. KEYWORDS:Crack cocaine, Review, Substance-Related Disorders.
12
ZANOTTO, D.F.; BCHELE, F. Reviso sistemtica sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso
Introduo
No Brasil, o crescimento do consumo e das consequncias relacionadas ao uso de crack vem ganhando repercusso em meio sociedade, principalmente nos veculos de comunicao, devido aos problemas que gera ao usurio e ao meio social em que este inserido. Conceitualmente, o crack uma forma distinta de levar a molcula de cocana ao crebro. Os primeiros registros de seu uso no Brasil datam da dcada de 90. Quando a droga fumada, as molculas de cocana atingem o crebro quase imediatamente, produzindo um efeito explosivo, descrito pelas pessoas que usam como uma sensao de prazer intenso. A droga , ento, velozmente eliminada do organismo, produzindo uma sbita interrupo da sensao de bem-estar, seguida, imediatamente, por imenso desprazer e enorme vontade de reutilizar a droga. O crack mais barato que a cocana pura, facilitando a produo e o acesso a ela. (BRASIL, 2011). Considerando esse aspecto, os efeitos biolgicos do consumo so rpidos e arrasadores. Suas principais consequncias fsicas incluem doenas pulmonares e cardacas, sintomas digestivos e alteraes na produo e captao de neurotransmissores. Alm disso, existem importantes consequncias sociais, como as alteraes no comportamento, dificuldade de relacionamentos, violncia, abandono dos estudos ou emprego, o sexo sem proteo, entre outras. Destacando o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil realizado nas 108 maiores cidades do pas, 0,7% da populao adulta relatam j ter feito uso de crack pelo menos uma vez na vida, o que significa um contingente de mais de 380 mil pessoas (BRASIL, 2011). Por se tratar de uma droga barata, de fcil acesso e que pode provocar rapidamente dependncia, os danos ao indivduo e ao meio social so ainda mais arrasadores. Sendo assim, o abuso desta substncia traz consigo gastos ao sistema pblico de sade e ao de segurana pblica, alm de gerar insatisfao da sociedade diante do fenmeno. Alm da disseminao do crack, outras drogas derivadas da cocana, com efeitos semelhantes, vm
atingindo cidades brasileiras, tornando fundamental buscarmos novos estudos enfocando esta questo. Um exemplo disso a droga denominada oxi, uma forma abreviada de oxidao, feito de restos de pasta de cocana, misturado com quantidades variveis de gasolina ou querosene e cal virgem, que no necessita de um processo de fabricao complexo. Tornou-se popular por seu preo ser ainda menor que o do crack, sendo seu uso inicialmente restrito ao Estado do Acre no Brasil, mas no ano de 2011, em outras regies e estados do pas (BASTOS, 2011). Diante deste contexto, o estudo foi norteado com o objetivo de identificar na literatura cientfica, quais os aspectos relacionados ao uso e abuso do crack por meio de uma reviso sistemtica de literatura, no perodo compreendido entre 2000 a 2010 com nfase nas relaes feitas pelas pesquisas com a droga em questo.
Mtodo
Esse estudo uma reviso sistemtica, que uma sntese das informaes disponveis, sobre um problema especifico, de forma objetiva e reproduzvel, por meio de mtodo cientfico. Tem como princpio geral a exausto na busca dos estudos analisados, a seleo justificada desses estudos com incluso e excluso explcitos, bem como a avaliao da qualidade metodolgica (GALVO, 2004). Para tal realizamos as buscas em 2011, nas bases de dados Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade) e Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e realizamos a anlise dos dados no final de 2011 e incio de 2012. Procuramos encontrar as relaes feitas pelos artigos em relao droga, por meio de uma abordagem ampla e atual. Considerando o momento atual, onde a imprensa falada, escrita e televisionada reproduz diariamente informaes sobre o crack, optamos por fazer essa reviso para discutir os estudos mais atuais e relevantes sobre o tema divulgando assim um conhecimento cientfico sobre essa droga, saindo do senso comum e mostrando como ela realmente se apresenta na literatura cientfica.
13
ZANNOTO, D. F.; BCHELE, F. Reviso sistemtica sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abus
As buscas seguiram rigorosamente um protocolo previamente estabelecido pelos pesquisadores e atenderam critrios de seleo, sendo os de incluso: estudos que abordaram a droga crack; publicados nas bases de dados entre o perodo de 2000 a 2010; publicados em lngua inglesa, portuguesa ou espanhola; Os artigos excludos foram os que abordaram outras drogas que no exclusivamente o crack; os que trataram apenas dos aspectos qumicos e farmacolgicos da substncia; os oriundos de revises de literatura; os publicados fora da poca proposta. Foram utilizados descritores selecionados nos tesauros das bases e estes termos foram colocados entre aspas com a finalidade de que o retorno dos registros fossem os que possuam o termo exato, procurando refinar melhor o resultado da busca. As palavras/ descritores utilizados foram: crack and crack cocaine.
Organizao e classificao do material

Realizamos uma classificao preliminar, por meio da leitura do ttulo e resumo, resultando em uma primeira amostra, tendo como base o tema central encontrado nos artigos. Posteriormente, foi realizada uma leitura apurada sendo selecionados somente os artigos que atenderam os critrios de incluso e excluso. Depois de selecion-los a anlise foi feita segundo Minayo (2000). No primeiro momento encontramos 766 artigos. Destes, foram excludos 618 aps leitura do ttulo e resumo. Entre eles, 21 estavam em duplicidade nas bases de dados pesquisadas, 578 trataram de outra droga que no exclusivamente o crack; 35 destes no foram publicados dentro da data pr-estipulada para a reviso, mas mesmo assim apareceram nas buscas e 6 deles foram estudos de reviso de literatura. Dessa forma foram includos os que atenderam de forma integral aos critrios de incluso, totalizando 126 artigos. (Conforme fluxograma 01 - Crack).
anlise. Primeiramente, o material foi separado pelas bases consultadas e em seguida organizado por temas centrais mais frequentes nos textos. A anlise de cada artigo foi feita pelas pesquisadoras separadamente, com o objetivo de minimizar o vis da pesquisa. As divergncias de opinio foram discutidas posteriormente at chegarmos a um consenso. A anlise dos artigos seguiu os passos operacionais propostos por Minayo (2000), adaptados a reviso sistemtica do estudo que incluiu: ordenao, classificao dos dados e anlise final. Na ordenao selecionamos os artigos includos construindo uma tabela para facilitar a leitura e classificao do material investigado (tabela 1 - classificao temtica). A classificao dos artigos foi estabelecida pela identificao das informaes relevantes e pertinentes aos critrios de incluso a partir do contedo identificado, definindo categorias. A primeira parte da anlise foi realizada a partir dessas categorias estabelecidas fazendo a relao entre elas discutindo-as a partir dos artigos. A segunda parte da anlise foi quantitativa, tendo em vista o nmero de artigos selecionados em cada base de dados, bem como a frequncia em que as categorias apareceram em cada uma delas (tabela 2 - base/classificao temtica).
Apresentao dos resultados

A grande maioria dos artigos foi publicada por pesquisadores de outros pases e poucos deles brasileiros, evidenciando a carncia de estudos sobre o tema no Brasil. A tabela 1 mostra 6 (seis) temas centrais encontrados, a freqncia em que apareceram e a porcentagem de acordo com o total dos artigos. Dessa forma o tema 1 (um) mostra a interface do crack com crime e com a violncia, o 2 (dois) as consequncias biolgicas e o comprometimento da sade por meio do abuso do crack. O tema 3 (trs) apresenta os principais aspectos sociais, psicolgicos, ou culturais envolvidos, o 4 (quatro) as relaes com sexo e com a prostituio e o 5 (cinco) traa o perfil do uso e do usurio. Por ltimo o tema 6 (seis) fala das opes de tratamento que existem para
Descrio da anlise
Uma vez organizados, os 126 artigos selecionados (tabela 2) foram submetidos leitura exaustiva e posterior
14
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p.12-20, dezembro 2013
ZANOTTO, D.F.; BCHELE, F. Reviso sistemtica sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso
esse tipo de problema. A seguir faremos uma descrio mais detalhada dos temas encontrados.
TEMA 1: Ligao interface do crack com o crime e violncia;
Os estudos relacionados ao crack apresentados nesse tema abordaram principalmente a venda de pertences dos familiares, assaltos, pequenos furtos, trfico de drogas em geral e sequestros. A questo da violncia aparece em grande parte dos artigos, e tratada pelos usurios como um dos principais riscos do uso de crack. O usurio pode tornar-se agressivo devido aos efeitos psiquicos da droga e tambm pelo medo de ficar sem ela. Alm disso, os traficantes e o crime organizado exercem controle sobre o usurio e as situaes de violncia aparecem. Os artigos evidenciam que a violncia ocorre principalmente por meio de: agresses verbais, fsicas, roubo e trfico de drogas. Um grande nmero de usurios de crack j foi preso por infraes relacionadas com a droga (CARVALHO, 2009; BUNGAY, 2010). Dentre os artigos selecionados pela reviso, o tema 1 representou 3,17% dos estudos.
TEMA 2: Abordagem das consequncias biolgicas e comprometimento da sade por meio do abuso do crack;
grande parte dos usurios apresentarem complicaes, poucos procuram por assistncia mdica (MANANO, 2008). Entre as principais causas de morte dos usurios de crack os homicdios e o HIV, sendo que menos de 10% deles morrem por overdose, conforme dados de um estudo de 2006 na cidade de So Paulo (RIBEIRO, 2006), alm das demais complicaes j citadas acima (MANANO, 2008; PECHANSKY, 2007; PECHANSKY, 2007; MADDOX, 2005).
TEMA 3: Repercusso do abuso na sociedade englobando aspectos sociais, psicolgicos, ou culturais da droga;
Este tema mostrou que a maior parte das publicaes encontradas sobre o crack, tem relao com alteraes nocivas na sade dos usurios, ou seja, 42,8% dos estudos. Nestes artigos, as principais alteraes incluem: HIV/AIDS e demais doenas sexualmente transmissveis, as alteraes pulmonares e de todo trato respiratrio, as abdominais, as cardiovasculares, o aumento dos nveis sricos de alumnio no sangue, as alteraes em nvel de sistema nervoso central (SNC) e alteraes cognitivas (MANANO, 2008; PECHANSKY, 2007; PECHANSKY, 2007; MADDOX, 2005). Estes mesmos estudos ressaltam a importncia da preveno do uso da droga antes que qualquer problema de sade ocorra. Porm, apesar de
Os autores nesse tema abordam questes de baixas taxas de escolaridade e de nvel socioeconmico dos usurios (OLIVEIRA, 2008) bem como as questes psicolgicas como as de ansiedade e depresso (ZULE, 2008). A degradao e excluso social tambm so enfatizadas como consequncia do abuso desta substncia e as questes sociais so abordadas relacionadas violncia e ao desemprego, pois o crack compromete o desempenho profissional e as relaes interpessoais. Em relao aos aspectos familiares, parentes e amigos aparecem como principais influenciadores do primeiro consumo. Este estudo evidencia a tendncia de uma ligao entre o abuso de crack por mulheres a problemas na dinmica familiar e desta forma, compromete os relacionamentos, pois passam a maior parte do tempo consumindo a droga, longe das pessoas da famlia (BOYD, 2002). As questes sociais, psicolgicas e culturais podem ser consideradas como fundamentais para preveno do uso de drogas, mas elas tambm tm influencia direta no sucesso do tratamento. Esta forma de abordagem esteve presente em 13,4% dos artigos analisados.
TEMA 4: Relao com o sexo e prostituio:
Sexo e prostituio foram abordados em 9,52% das publicaes selecionadas pela reviso. Os
15
artigos relatam principalmente o sexo feminino, enfatizando a dependncia provocada pelo crack, quando elas vendem o prprio corpo em troca de dinheiro ou da prpria droga. Essa uma forma vulnervel de adquirir o vrus HIV e outras doenas sexualmente transmissveis (PECHANSKY et al, 2007; RIBEIRO et al, 2006). importante ressaltar que as pesquisas apontam que metade das mulheres usurias referiu j ter se prostitudo em troca de crack (OLIVEIRA e NAPPO, 2008). Alm da prostituio comumente conhecida, existe tambm a compulsria, em que homens emprestam suas esposas a traficantes, ou a outros usurios, em troca de crack. Os estudos evidenciam que as trabalhadoras do sexo que utilizam crack apresentam baixa auto percepo de risco frente ao HIV, alm de serem frequentes os relatos de violncia sexual e tambm fsica contra elas. Sofrem problemas sociais e de sade com frequncia, principalmente relacionados ao HIV (MALTA et al, 2008). Em relao ao comportamento sexual dos usurios de crack, boa parte dos estudos mostra que pode ser considerado fator de risco para a contaminao pelo HIV (CARVALHO e SEIBEL, 2009; PECHANSKY et al, 2007; RIBEIRO et al, 2006; MALTA, et al, 2008). Os usurios tm acesso s informaes sobre HIV/AIDS, porm, no as utilizam para modificar comportamentos de risco que os expem possibilidade de contaminao e disseminao do HIV (AZEVEDO et al, 2006). Desta maneira, na anlise dos artigos, possvel sugerir que o uso de crack tem influncia no comportamento sexual e est diretamente relacionada com o sexo sem proteo.
TEMA 5: Perfil do uso e do usurio do crack;
o cigarro, o lcool seguidas dos inalantes. Estas foram as drogas mais citadas como as primeiras a serem consumidas, evidenciada pela facilidade de acesso. J em relao s ilcitas, a maconha foi a primeira droga a ser citada, seguida de diversas outras como: medicamentos psicotrpicos, cocana aspirada ou endovenosa, chs alucingenos, opiceos, LSD-25 e ecstasy estas sem ordem especfica de consumo e no utilizadas por todos os usurios (SANCHEZ et al, 2002). J em relao ao perfil do usurio mais encontrado nas pesquisas foram homens, jovens, com pouca escolaridade, desempregados ou sem vnculos empregatcios formais (SANCHEZ et al, 2002; OLIVEIRA e NAPPO, 2008). Em relao ao uso, alm do padro de uso compulsivo, em que os indivduos fazem uso dirio e por mltiplas vezes, deixando de lado os compromissos e a vida social, existe tambm o uso controlado (OLIVEIRA e NAPPO, 2008). Esse se manifesta pelo uso no dirio e comumente conciliado s atividades sociais pr-existentes como trabalho, escola, famlia, sem compromet-las de maneira geral, porm a maior parte dos usurios faz uso compulsivo da droga. Outro dado relevante citado nos artigos a facilidade de acesso droga, permeado por estratgias de mercado que segundo os autores pode estar diretamente relacionada com o aumento do consumo (OLIVEIRA e NAPPO, 2008).
TEMA 6: Tratamento dos usurios de crack:
O perfil do uso e do usurio est descrito em 22,2% dos trabalhos encontrados. Uma das principais caractersticas encontradas nesses artigos so o uso de outras drogas antes do incio do uso do crack ou o uso concomitante. Entre estas, estiveram presentes primeiramente as lcitas, como
16
As propostas de tratamento encontradas nesse tema envolvem basicamente frmacos, psicoterapia e internao em instituies ou hospitais, estando presente essas modalidades teraputicas em 8,73% dos artigos. Estudos mostram que a existncia de uma assistncia humanizada entre os usurios e os profissionais de sade, bem como o apoio da famlia, o aproveitamento produtivo do tempo livre durante a internao so, de fato, teis na recuperao da dependncia qumica (MAGALHES et al, 2010). WECHSBERG, et al, 2007,
ressaltou a importncia dos fatores socioculturais associados a eficcia do tratamento, bem como a aceitao do tratamento, por parte da pessoa com a dependncia qumica. Independente dessa aceitao, o mesmo autor refere que, o sucesso do tratamento depende principalmente da reinsero social. Todos os artigos ressaltam que mesmo aps um tratamento as chances de recada existem, sendo isso um tipo de abordagem que deve estar includa durante o tratamento.
Discusso
Este estudo trouxe dados atuais e relevantes sobre o crack, revelando o tamanho dos prejuzos fsicos, sociais e psquicos que vm associados com a dependncia da droga. Nossos resultados apontaram para o abuso do crack como um problema complexo que requer tratamento amplo, com a necessidade de uma abordagem multiprofissional envolvendo vrios setores da sociedade. A opo metodolgica de abordar somente o crack, visando excluir os artigos que tratassem de outra foi intencional considerando o momento atual, em que essa droga ganha um espao de discusso nunca identificado, nas suas mltiplas interfaces. Podemos afirmar que existe uma carncia de estudos sobre a relao do crack com o crime e a violncia bem como sobre tratamento da dependncia qumica provocada por esta droga, que foram as reas temticas menos frequentes. Em contrapartida so ricas as publicaes sobre as consequncias biolgicas e o comprometimento da sade provocado por esta droga. explcita a abordagem da droga relacionada aos efeitos nocivos sade e as relaes feitas com o adoecimento dos indivduos. Apareceu como principal doena associada o HIV/AIDS, ressaltando o efeito devastador que a droga traz como consequncia ao organismo. Vale ressaltar que o abuso de drogas tem influncia no comportamento sexual e est diretamente relacionada com o sexo sem proteo. A abordagem psicolgica e social dos sujeitos estudados nesses artigos mostrou a excluso, o desemprego e problemas familiares como fatores que favorecem o uso. As categorias analisadas mostraram uma inter-relao entre si, podendo sugerir que o abuso de drogas, mais precisamente de crack uma questo complexa, que envolve o meio biolgico, social, e psicolgico das pessoas com essa dificuldade o que impem ao meio cientfico a necessidade de estudos mais apurados sobre essa droga. Outro destaque deve-se a dificuldade na preveno e controle do abuso, que pode estar relacionada ao uso de mltiplas drogas, incluindo as lcitas associadas ao crack. Questes psicossociais como estresse,
Classificao dos artigos por base de dados

Em relao classificao dos artigos por bases de dados (tabela 02), ficou evidente que a maioria dos artigos selecionados foi da base de dados Medline, sendo eles quase 85% do total dos selecionados. Essa quantidade pode ser evidenciada por se tratar de uma base internacional com grande nmero de artigos indexados. Nesta base foram selecionados artigos de todas as reas temticas, sendo que os que trataram das consequncias biolgicas e para a sade foram mais incidentes. Esta situao tambm ocorreu nas bases Lilacs e Scielo, evidenciando que o abuso do crack traz conseqncias graves sade dos usurios. Continuando a discusso da tabela 02, as publicaes selecionadas na base Lilacs foram 7,1% do total. Nessa base, no foram encontrados artigos relacionados ao tema 01 (uso de crack com o crime e/ou violncia). J os demais temas se equivaleram entre si em relao quantidade. Na base Scielo, os artigos selecionados totalizaram 7,9% do total, indexados em peridicos brasileiros. Os que trataram sobre os aspectos sociais, psicolgicos, ou culturais envolvidos ao uso de crack bem como os sobre tratamento da dependncia qumica, provocada por esta droga, no apareceram na seleo. Isso ressalta a importncia de novas pesquisas com destaque em todos esses enfoques no Brasil.
17
depresso, desemprego e desigualdade social, geraram um novo cenrio, no qual a questo do abuso de drogas torna-se cada dia um problema mais complexo de ser encarado, principalmente sob a tica da sade. importante tambm salientar que so necessrias novas pesquisas sobre o crack no Brasil, com novos enfoques e principalmente relacionadas preveno, tema pouco discutido nas publicaes encontradas. Dessa forma, acreditamos que outros estudos possam fornecer subsdios para elaborao de novas e constantes polticas pblicas de preveno junto populao, bem como salientar que este problema deve
ser enfrentado com o enfoque mais direcionado a sade pblica, desvinculando-o da segurana pblica, que extremamente importante, por si s no atinge o problema na sua integralidade.
Consideraes finais
Todos os temas enfocados nesse artigo, foram determinantes na construo dessa reviso para a partir daqui se criar um corpus de conhecimento sistematizado sobre a droga crack. Com isso reunimos simultaneamente,
Tabela 1. Nmero de artigos conforme classificao temtica da abordagem:
TEMAS CENTRAIS DOS ARTIGOS TEMA 1 Ligao com crime/violncia; TEMA 2 Conseqncias sade e doena; TEMA 3 Aspectos sociais, psicolgicos, ou culturais; TEMA 4 Sexo e prostituio; TEMA 5 Perfil do uso e do usurio; TEMA 6 Tratamento; TOTAL
Fonte: Elaborao Prpria
NMERO DE ARTIGOS 04 54 17 12 28 11 126
(%) 3,17% 42,8% 13,4% 9,52% 22,2% 8,73% 100%
Tabela 2. Nmero de artigos conforme base de dados e classificao temtica:
TEMAS
1 Ligao crime/ violncia;
BASES DE DADOS LILACS MEDLINE SCIELO TOTAL

2 Conseqncias sade/ doena 03 46 05 54
3 Aspectos sociais, psicolgicos, ou culturais; 02 15 17
4 Sexo/ prostituio
5 Perfil do uso/ usurio
6 Tratamento
Total
(%)
03 01 04
01 10 01 12
02 23 03 28
01 10 11
09 107 10 126
7,14% 84,9% 7,93% 100%
18
dados importantes dos ltimos dez anos, poca que coincide com o aumento do uso no Brasil. Nosso objetivo no foi o de esgotar todas as informaes existentes mas sim de reunir aspectos determinantes sobre como esto sendo publicados artigos cientficos desta droga. A forma de abordagem utilizada foi apenas um recorte do que existe na literatura, portanto ressalta-se a importncia da realizao de novas pesquisas que enfoquem principalmente aspectos referentes a preveno,
tema que pouco aparece nessa reviso. O conhecimento gerado pode servir de suporte terico, pois contribui para uma reflexo acerca dos temas mais frequentes encontrados. Fica evidente na nossa busca que a integralidade, a multiprofissionalizao e a intersetorialidade entre os setores polticos e sociais, pode ampliar de forma significativa, a ateno dirigida a essas pessoas usurias, que necessitam de uma gama de cuidados e ateno.
Fluxograma 1. Crack
Fluxograma 01 (Crack) Total identificados: Totalde deartigos artigos identificados: 766 766
745 anlise 745artigos artigos para para anlise
Excludos 21 21 artigos Excludos artigos duplos entre as bases duplos entre as bases de dados.
Critrios de INCLUSO: Critrios de INCLUSO: Estudos que abordaram Estudos que abordaram aa droga crack dentro do droga crack dentro do perodo perodo e idioma proposto: e idioma proposto: 126 126
Critrios de EXCLUSO: Critrios de EXCLUSO: 619 619

578 artigos que trataram de outra droga alm do crack; outra droga alm do crack;
35 artigos que no foram 35 artigos que no foram publicados dentro da data publicados dentro da reviso; da data da reviso; 6 que foram estudos de de 6 que foram estudos reviso de literatura ; reviso de literatura; 578 artigos que trataram de
19
Referncias
AZEVEDO, R. C. S. et al. Crack users, sexual behavior and risk of HIV infection. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 29, n. 1, p. 26-30, 2006. BASTOS, F. I. et al. Smoked crack cocaine in contemporary Brazil: the emergence and spread of oxi. Article first published online: 12 May 2011. Disponvel em: <www.pubmed.com>. Acesso em: 20 de set de 2011. BOYD, C.J.; HOLMES, C. Women who smoke crack and their family substance abuse problems. Health Care Women, v. 23, n. 6-7, p. 576-586, 2002. BRASIL. Sistema para Deteco do Uso Abusivo e Dependncia de Substncias Psicoativas: Encaminhamento, Interveno breve, reinsero Social e Acompanhamento. Braslia: Secretaria nacional Antidrogas, 2006. ______. Preveno ao uso indevido de drogas: Capacitao para Conselheiros e Lideranas Comunitrias. 4. ed. Braslia: SENAD, 2011. ______. Referencia obtida no site do Governo Federal. Disponvel em: <http://www.brasil.gov.br/enfrentandoocrack>. Acesso em: 23 maio 2011. BUNGAY , V. et al. Womens health and use of crack cocaine in context: structural and everyday violence. International Journal of Drug Policy, v. 21, n. 4, p. 321-329, 2010. CARVALHO, H. B.; SEIBEL, S. D. Crack cocaine use and its relationship with violence and HIV. Clinics, v.64, n.9, p. 857-866, 2009. GALVO, C. M. et al. Reviso sistemtica: Recurso que proporciona a incorporao das evidencias na prtica da enfermagem. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 12, n. 3, p. 549-556, 2004. MALTA, M. et al. Risco frente ao HIV/Aids entre mulheres trabalhadoras do sexo que usam crack no sul do Brasil. Revista de Sade Pblica, v.42, n.5, p. 830-837, 2008. MADDOX, P. R. et al. Abdominal complications from crack cocaine. Annals of The Royal College of Surgeons of England, v. 86, n. 1, p. 47-50, 2005. MANANO, A. et al. Complicaes pulmonares aps uso de crack: achados na tomografia computadorizada de alta resoluo do trax. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 34, n.5, p. 323327, 2008. MAGALHES, D. et al. Cuidados requeridos por usurios de crack internados em uma instituio hospitalar. Revista Mineira de Enfermagem, v. 14, n. 3, p. 408-415, 2010. MINAYO, M.C. O Desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2000. OLIVEIRA, L. G.; NAPPO, S. A. Caracterizao da cultura de Crack na cidade de So Paulo: padro de uso controlado. Revista de Sade Pblica, v.42, n.4, p. 664-671, 2008. ______. Crack na cidade de So Paulo: acessibilidade, estratgias de mercado e formas de uso. Revista de Psiquiatria Clnica, v.35, n.6, p. 212-218, 2008. PECHANSKY, F. et al. Brazilian female crack users show elevated serum aluminum levels. Revista Brasileira de Psiquiatria, v.29, n.1, p. 39-42, 2007. ______. Using thought mapping and structured stories to decrease HIV risk behaviors among cocaine injectors and crack smokers in the South of Brazil. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 29, n. 3, p. 233-240, 2007. RIBEIRO, M. et al. Causes of death among crack cocaine users. Revista Brasileira de Psiquiatria, v.28, n.3, p. 196-202, 2006. SANCHEZ, Z. et al. Sequncia de drogas consumidas por usurios de crack e fatores interferentes. Revista de Saude Pblica, v.36, n.4, p. 420-430, 2002. WECHSBERG, W.M. et al. African-American crack abusers and drug treatment initiation: barriers and effects of a pretreatment intervention. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, v. 29, n. 2, p. 10, 2007. ZULE, W.A. et al. Perceived neighborhood safety and depressive symptoms among African American crack users. Substance Use & Misuse, v. 43, n. 3-4, p. 445-468, 2008
Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em maio/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
20
Principais desafios na construo de uma poltica integrada sobre drogas: descrio da experincia na cidade do Recife/PE
Main challenges in the construction of an integrated policy on drugs: description of experience in Recife/PE
Alda Roberta Campos1, Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque2, Renata Barreto de Almeida3 Almeida4, Serginaldo Jos dos Santos5
Especialista em Psicologia da Famlia e em Sade Coletiva pela Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB) Campo 5 Grande (MS), Brasil. Supervisora da Escola de Sade, Centro de Preveno as Dependncias. Supervisora clnica e institucional da Rede de Ateno a Sade Mental do municpio do Cabo de Santo Agostinho (PE), Brasil. aldaroberta@me.com
1
Mestre em sade coletiva pela Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Recife (PE), Brasil. Psicloga do Instituto Federal do Rio Grande do Norte (IFRN) e membro do Grupo de Estudos em lcool e outras Drogas da Universidade Federal do Pernambuco (GEAD/UFPE) Recife (PE), Brasil. rorameh@yahoo.com.br
2
RESUMO: A Prefeitura do Recife, a partir da articulao entre onze distintas Secretarias municipais lanou a Ao Integrada de Ateno ao crack e outras drogas, buscando o fortalecimento de uma rede de cuidado de abordam ampliada, descentralizada e qualificada, que considera o vnculo, o acolhimento, as singularidades, as vulnerabilidades e a responsabilizao compartilhada. Este estudo teve como objetivo descrever o processo de implantao dessa poltica e seu desenvolvimento no perodo de agosto de 2010 a abril de 2012, bem como a identificao dos principais desafios, avanos e dificuldades encontradas durante este percurso na preveno e no tratamento de usurios de crack e outras drogas. PALAVRAS CHAVE: ao integrada, crack e outras drogas, poltica sobre drogas. ABSTRACT: The Municipality of Recife, from the articulation of eleven distinct municipal Secretariats launched the Integrated Action Attention to crack and other drugs, seeking to strengthen a network of care to address larger, decentralized and qualified, which considers the bond, the host singularities, vulnerabilities and shared accountability. This study aimed to describe the process of implementation of this policy and its development in the period from August 2010 to April 2012, as well as identifying the main challenges, achievements and difficulties encountered during this route in the prevention and treatment of crack users and other drugs. KEYWORDS: integrated action, crack and other drugs, drug policy.
Mestre em psicologia clnica pela Universidade Catlica de Pernambuco (UNICAP) Recife (PE), Brasil. Coordenadora da Ps Graduao Sade Mental, lcool e outras Drogas da UNICAP e membro do Grupo de Estudos em lcool e outras Drogas da Universidade Federal do Pernambuco (GEAD/UFPE) Recife (PE), Brasil. renatabfa@hotmail.com
3
Mestre em psicologia pela Universidade Catlica Dom Bosco Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande (MS), Brasil. Professor dos cursos de sade e psicologia da UCDB e da Ps Graduao em Sade Coletiva e Sade Mental do Portal da Educao. sergi@ucdb.br
4
21
CAMPOS, A. R. C.; RAMEH-DE-ALBUQUERQUE, R. C.; ALMEIDA, R. B.; SANTOS, S. J. Principais desafios na construo de uma poltica integrada sobre drogas: descrio da experincia na cidade do Recife/PE
1. Introduo
Nas ltimas dcadas, indicadores apontam que o consumo e a dependncia de drogas tm tomado dimenses preocupantes. So identificadas graves consequncias, principalmente para adolescentes e adultos jovens, que se expressam nas vrias interfaces da vida cotidiana, comprometendo vnculos afetivos, trabalho, trnsito, famlia, sade, inclusive, na disseminao do vrus HIV (BRASIL, 1998). Deste modo compreender os caminhos traados pela Reforma Psiquitrica at chegar aos servios existentes no Brasil para o cuidado e ateno aos usurios de drogas, num prisma que contemple a anlise da integralidade nestes servios fundamental[...]; [...] so pouqussimos os estudos que avaliam tais servios numa tica qualitativa e no apenas na avaliao do avano obtido pela desinstitucionalizao (RAMEH-DE-ALBUQUERQUE, 2008, p. 72). Em resposta a essa realidade, a Prefeitura do Recife, a partir da articulao de secretarias de governo, em setembro de 2011, lanou a Ao Integrada de Ateno ao crack e outras drogas, que passaremos a denominar apenas de Ao Integrada. A Ao Integrada tem como objetivo ampliar e potencializar os programas, equipamentos e servios voltados para a preveno, o cuidado e a reinsero das pessoas na sociedade, desenvolvidos no seu prprio territrio (RECIFE, 2011) Na realidade de Recife vrias aes j foram desenvolvidas pelas Secretarias Municipais, porm, de forma independente e isolada, gerando alguns problemas, principalmente em relao distribuio igualitria de aes, pois enquanto algumas pessoas se beneficiavam de vrias aes, muitas ficavam no lugar do invisvel, sem acessarem, nem serem acessadas por qualquer um desses dispositivos. A Ao Integrada surgiu no primeiro semestre de 2010 para reunir e agregar as aes da assistncia, da sade, da cultura, entre outras polticas pblicas. Dessa forma, todas as iniciativas estavam norteadas pela necessidade de se compreender o fenmeno drogas como reflexo de questes multifatoriais que exigiam mltiplas respostas.
22
Por se tratar de uma ao ainda em carter experimental se fez necessria uma permanente avaliao dos seus processos. A comunicao e a interrelao entre as secretarias nessa construo ainda estava pouco comum e requeria um novo olhar e mudanas nos processos de trabalho. Especialistas apontam que o uso e os problemas relacionados ao consumo de crack so semelhantes aos que acontecem com outras drogas em muitos aspectos. Mas h algumas diferenas e para que as aes empreendidas sejam efetivas, h a necessidade de conhecer de forma mais profunda os problemas relacionados ao uso dessa droga. H a necessidade de ampliao de conhecimento e de se capacitar os profissionais que lidam com pessoas que usam crack e seus familiares (CRUZ, 2010). Com o advento da Aids, no final dos anos oitenta, o Ministrio da Sade por meio da Coordenao Nacional de DST/AIDS (CN-DST/AIDS) iniciou reunies voltadas para a ateno aos usurios de drogas injetveis (UDI) e a relao com as DST/AIDS. Alguns programas de trocas de seringas (PTS) entre esses usurios foram iniciados, em Santos-SP, porm abortados pela promotoria local, que no compreendiam esta ao como um cuidado a sade. Apenas em 1995, foi efetivado o primeiro programa de troca de seringas da Amrica Latina, em Salvador - Bahia, sendo seguido por vrios estados e municpios brasileiros. Vrias parcerias, acordos internacionais e financiamentos foram sendo estabelecidos, e em muitas partes do mundo como Europa, Estados Unidos e Austrlia comearam a direcionar o olhar das polticas pblicas para as pessoas que usam drogas, por conta da ameaa da epidemia de HIV/AIDS. E entre 1995 e 2003 foram abertos mais de 200 Programas de Reduo de Danos no Brasil, a maioria financiados pela CN-DST/AIDS. Leis municipais autorizando o funcionamento desses Programas, bem como a organizao de associaes de trabalhadores da rea, como exemplo a Associao Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA), a Rede Brasileira de Redutores de Danos (REDUC) seguida de outras redes e associaes estaduais e municipais em todo o pas foram estabelecidas com o intuito de fortalecer o cuidado junto a esses usurios (ANDRADE, 2011).
De acordo com o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil realizado nas 108 maiores cidades do pas, 0,7% da populao adulta relatava j ter feito uso de crack pelo menos uma vez na vida, o que significa um contingente de mais de 380 mil pessoas. A maior porcentagem de uso de crack na vida foi encontrada entre homens, na faixa etria de 25 a 34 anos, constituindo 3,2% da populao adulta ou cerca de 193 mil pessoas. Comparando-se a outros estudos constata-se um aumento significativo do consumo de crack na vida (CEBRID, 2005). Diante desse cenrio, o presente artigo buscou descrever o trabalho desenvolvido na Prefeitura do Recife, por meio da Ao Integrada, que reuniu onze secretarias municipais funcionando como gestoras e executoras desse processo. Essa construo poltica contribuiu para a reflexo da prtica integrada, podendo ser utilizada por profissionais, gestores e parceiros, bem como pela populao envolvida com esta realidade. Essa experincia pode, ainda, servir como modelo e referncia para outros municpios que queiram elaborar uma poltica integrada sobre o uso e o abuso de drogas mais humana, inclusiva e integral. O estudo teve um carter qualitativo, que segundo Minayo (2003) uma atividade cientfica que visa construo da realidade, com o olhar para o que no pode ser quantificado, utilizando-se da observao de crenas, valores e significados.
2. Contexto do trabalho desenvolvido: a realidade do Recife

Em Pernambuco a ateno aos usurios de drogas era de responsabilidade estadual. Faziam parte desse rede dois centros especializados, o Centro de Preveno, Tratamento e Reabilitao do Alcoolismo (CPTRA) e o Centro de Recuperao Humana Eulmpio Cordeiro (CRHEC), localizados na capital e ofereciam tratamento ambulatorial para toda a regio. Outra iniciativa de cuidado pode ser destacada nessa histria com o primeiro PRD desenvolvido em Recife que foi coordenado por uma organizao no governamental - Centro de Preveno as Dependncias
(CPD), em 1999, com financiamento da CN-DST/ AIDS. No ano 2000, tambm protagonizada pelo terceiro setor, foram criadas a Rede Pernambucana de Reduo de Danos e a primeira associao de usurios de drogas da Amrica Latina SE LIGA. Em 2004 a Prefeitura do Recife deu incio de forma mais consistente as aes de reduo de danos e criou o Programa Municipal de Reduo de Danos O Programa Mais Vida, formado at o momento da pesquisa por 06 Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad), quatro Casas do Meio do Caminho (CMC), sendo uma referncia para mulheres, Unidades de desintoxicao em hospital geral e Consultrio de rua que desenvolvem aes territoriais. As aes foram sendo ampliadas de acordo com as necessidades da populao. Na cidade do Recife, capital de Pernambuco, as aes de enfrentamento a problemtica do uso de drogas e a dependncia qumica, at 2010, eram realizadas de forma isolada, por meio de projetos e programas das diferentes Secretarias (Secretarias de Sade, Assistncia Social, Cultura, Mulher, Direitos Humanos e Segurana Cidad, Juventude, Educao, Esporte e Lazer) tanto na esfera estadual como municipal. Apesar dos esforos j existentes, as aes traziam em si uma grande dificuldade, como a falta da viso integral do indivduo e a pouca comunicao entre as referidas secretarias, gerando duplicidade de aes para muitos cidados e insuficincia da cobertura da ateno para a grande maioria da populao. A Ao Integrada veio na inteno de alinhavar, buscar sintonia e agregar esses processos, contribuindo para a construo, implantao e implementao de equipamentos e servios que facilitassem o acesso e favorecessem ampliao de vida com dignidade e autonomia para as pessoas que sofrem com problemas decorrentes do consumo de lcool, crack e outras drogas. Buscando responder a inquietaes do tipo: Como vencer a repetio, a busca pelo igual, pelo poder, pelo controle do saber? Na Ao Integrada, como diz Lancetti (2006) tem que haver uma atitude de busca de eficcia, rompendo-se com as prticas segmentarizadas e burocrticas.
23
Reforando a necessidade da ateno integral e intersetorial a pessoa que usa drogas e a sua famlia. Dessa forma, todo o processo foi rico em discusses e reflexes para encontrar, na medida do possvel, possibilidades de cuidado, bem como encontrar caminhos para minimizar entraves, buscando solues sustentveis e viveis de acordo com a realidade local e em consonncia com os planos estadual e federal: Crack possvel vencer (BRASIL, 2011).
3. Mtodos
Este artigo teve como mtodo a anlise documental e a observao participante, objetivando a compreenso de como a poltica integrada foi elaborada, bem como o seu funcionamento na rotina dos processos de trabalho. Entendendo-se a vida como um processo de conhecimento, e que este no passivo e sim construdo, e que esta construo se d atravs da interao com o mundo (MARIOTTI, 2005 apud MATURANA, 2005) e ainda,que todo fazer um conhecer e todo conhecer um fazer (MATURANA, 2005), pde-se compreender a Observao Participante (CRUZ-NETO, 1994) como instrumentos que ativamente ajudaram no exerccio de revelar o que aparentemente poderia ser o mais bvio e mais prximo, no entanto tornam-se por vezes mais difceis de perceber. Com ateno e mincia, estes instrumentos foram aliados imprescindveis na busca de constataes, concluses, consideraes; enfim, da vivncia, dos processos, do particular, do geral, do cotidiano e funcionamento do servio de sade ora estudado. Desta forma, atuei como membro integrante do Comit Executivo da Ao Integrada, assim, a observao direta se estendeu durante todo o processo. Foi possvel observar os eventos do dia-a-dia como observadora participante e complementar o material observado atravs de anlises documental posteriormente realizadas. Para sistematizar esse modelo de interveno foram consideradas as dimenses poltica e estrutural da ao. (ALVES, 2009). Na dimenso poltica, tomados como base, os decretos, portarias e diretrizes do
24
Ministrio da Sade e da Assistncia Social e na dimenso estrutural a anlise das prticas desenvolvidas pelos programas da Prefeitura do Recife das Secretarias de Sade, Assistncia Social, Cultura, Juventude, Educao, Esporte e Lazer, Direitos Humanos e Segurana Cidad, Especial da Mulher, Fundao de Cultura, Ginsio de Esportes Geraldo e Instituto de Assistncia Social e Cidadania (IASC). A coleta de dados foi realizada por meio de um estudo longitudinal, observando e descrevendo a evoluo da poltica sobre o uso de drogas na cidade do Recife, no perodo compreendido entre agosto de 2010 e abril de 2012. Foi realizada uma reviso literria e a anlise de atas e documentos das reunies dos comits gestor, executivo e regionais da Ao Integrada. A reviso da literatura foi realizada por meio de uma pesquisa acerca das polticas pblicas sobre drogas, desenvolvida por alguns dos principais municpios brasileiros, entre eles Salvador, So Paulo e Porto Alegre. Teve como base a poltica adotada pelo Ministrio da Sade, o Plano Emergencial de ampliao do acesso ao tratamento e a preveno em lcool e outras drogas (PEAD) (2009), as aes intersetoriais propostas pela Secretaria Nacional de Polticas sobre drogas (SENAD), rgo responsvel pela articulao das polticas nas reas de preveno ao uso de drogas, tratamento e reinsero social de usurios e dependentes, vinculada ao Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica, em parceria com o Programa Nacional de Segurana Pblica com Cidadania (PRONASCI), do Ministrio da Justia. Nessa reviso da literatura no cenrio brasileiro, tambm foi possvel identificar dois principais posicionamentos polticos para o enfrentamento de questes relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas: o proibicionismo e a abordagem de reduo de danos. A primeira concentrando esforos na reduo da oferta e da demanda de drogas, com intervenes de represso e criminalizao da produo, trfico, porte e consumo de drogas ilcitas; e a segunda desenvolvendo polticas e programas de reduo de danos, onde defendem intervenes orientadas para a minimizao dos danos sade, sociais e econmicos relacionados ao consumo
de lcool e outras drogas sem necessariamente por meio da proibio (RIBEIRO, 2006). A reduo de danos evoluiu para a concepo atual de uma poltica de sade no condicionada a abstinncia, mas com o objetivo de reduzir os danos e os riscos relacionados ao consumo de drogas. Tendo como princpios bsicos o protagonismo do usurio e o respeito aos direitos humanos (ANDRADE, 2011). Partindo para o cenrio municipal, documentos retratam que o Plano Municipal de Ateno ao crack e outras drogas foi estruturado em eixos, conforme o quadro abaixo, que foi tomado como base para organizao do trabalho.
4. Resultados e discusso: em busca de uma poltica integral para a ateno ao usurio de crack no Recife tecendo a rede
Aps a definio dos representantes do Comit Executivo da Ao Integrada, foram marcadas reunies semanais para discusso, planejamento e monitoramento das aes. A escolha e definio do nome da ao foi o primeiro e talvez, mais polmico embate do grupo. A ideia de sair do lugar comum, de ver a droga como algo que deve ser combatido e vencido, dos modelos de enfrentamento, de combate, da tica da represso, trouxe incmodos e mexeu especialmente com os valores e crenas dos prprios representantes. Vrias reunies foram feitas com a Secretaria de Comunicao, com as agncias de publicidade at chegar a proposta de Ao Integrada de
Figura 1: Plano Municipal de Ateno ao crack e outras drogas de Recife
GESTO INTEGRADA DO PLANO
Oficializao do Comit Integrado e do Comit Executivo de Ateno Problemtica do Crack Monitoramento das aes do Plano Implantao de 20 Ncleos de Apoio ao Saude da famlia - NASF Ampliao de 29 Redutored de Danos Contratao de 50 profissionais para compor os CAPSad Implantao de Consultrios de Rua Realizao de atividades da Academia da Cidade articuladas com as necessidades dos usurios do PSF Ampliao de 46 para 500 Asinhas (16 a 19 anos, estudantes de escola pblicas) para desenvolvimento/multiplicao de aes educativas nas comunidades Incluso do tema crack no projeto poltico-pedaggico das escolas como tema transversal e realizao de rodas de conversa com os alunos Incluso do trabalho de preveno do uso do crack nos CRAS Realizao de Oficinas do Multicultural nas associaes de moradores, escolas, igrejas, praas e equipamentos Desenvolvimento de aes de preveno em mercados pblicos, envolvendo trabalhadores e populao de rua. Realizao de oficinas sistemticas esportivas e de lazer junto aos servios do CREAS: abordagem social de rua e medidas socieducativas Capacitaco na abordagem ao usurio/famlia para os profissionais da Sade; Educao; Direitos Humanos; Assistncia Social; Esporte e Lazer; Juventude; Comunicao; Cultura e Desenvolvimento Econmico Institucionalizao do Projeto Escola Redutores de Danos Elaborao de material tcnico comum aos profissionais do CREAS, IASC, Escolas, CAPSad e PSF Realizao de uma pesquisa para diagnstico do crack nas escolas e abordagem dos agentes escolares
PREVENO DO USO, TRTATAMENTO E REINSERO SOCIAL
EDUCAO PERMANENTE
COMUNICAO E MOBILIZAO SOCIAL
Utilizao do selo da campanha em camisas, folders, cartazes, banners e equipamentos das Secretarias Incluso de mensagens e selo da campanha na sinalizao e nas falas dos locutores dos eventos culturais
ALIANAS COMUNICAO ESTRATGICAS E E PROJETOS MOBILIZAO INTEGRADOS SOCIAL
Realizar pesquisas em conjunto com as universidades e rgos de fomento a pesquisa
25
Ateno ao crack e outras Drogas. A expresso ateno ao usurio surgiu para no se cometer o equvoco de, como diz Antonio Nery em seu blog, a parte humana dos humanos ser sistematicamente substituda pela parte no humana das drogas (NERY, 2010). A ideia era cuidar, dar ateno, olhar para o humano, no para a substncia. A dificuldade na comunicao apresentou-se como o principal entrave no desenvolvimento das aes propostas. Houve uma ausncia constante de algumas secretarias como pode ser vista nas atas de frequncia das reunies do Comit Executivo. Algumas ausncias eram justificadas pelo excesso de atividades e de agendas que coincidiam, mas mostrou tambm que a Ao Integrada no foi, ou no pde ser prioridade em todas as secretarias. A participao nas referidas reunies eram imprescindveis, pois, segundo Antnio Nery seria necessrio que cada um se destitusse do seu lugar/saber para estar no saber/lugar do outro, companheiro de trabalho, recuperando, depois, nas reunies de equipe, seu prprio saber revisitado (CETAD, 2010, p. 09). Outro aspecto a ser destacado foram as intervenes preventivas que ainda no tinham, como ainda no tm tradio no Brasil. Segundo Noto e Moreira (2006), a maioria das aes preventivas no Brasil so isoladas, as pesquisas pouco valorizadas e muitos modelos so importados de outros pases, principalmente dos Estados Unidos, desconsiderando as diferenas substanciais entre as realidades locais. Nas aes observadas nesse processo de implantao da ateno integral ao usurio de crack poucas foram as intervenes preventivas que puderam ser apontadas como efetivas. Outro desafio foi o de aperfeioar os instrumentos de acompanhamento e de gerao de informaes que tornassem possveis o monitoramento das aes e os processos avaliativos da gesto. (BRASIL, 2003) Sempre nos deparvamos com a dificuldade de avaliar e monitorar as aes desenvolvidas. Poucos eram os nmeros, poucos eram os instrumentos de avaliao que dificultavam a sistematizao dos dados para o acompanhamento e gerao de informaes. Se a constituio de uma rede de servios substitutivos integrada entre si e com outros equipamentos sociais presentes nas comunidades algo imprescindvel para o avano da reforma, esse foi um dos aspectos que
26
apresentou mais fragilidades, pois, de fato, ainda no estava disponvel para o desenvolvimento da ao integrada uma rede gil, flexvel, resolutiva, onde o trnsito dos usurios fosse facilitado e o mesmo acolhido em suas diferentes demandas. Identificamos muito mais servios isolados, que no se comunicavam, fechados em suas rotinas (DIMENSTEIN, 2009). A necessidade do eixo Educao Permanente se mostrou presente em cada encontro. A pouca informao, e principalmente, as informaes equivocadas sobre drogas, uso, abuso e dependncia, baseadas em estigmas e preconceitos construram barreiras difceis de serem superadas nessa rede. A necessidade de capacitao e formao, de forma orientada aos profissionais que atuavam na rea numa perspectiva multiprofissional era clara. (BRASIL, 2003) Uma formao de qualidade s possvel para quem tem acesso a educao e a sade, por isso o investimento cientfico e tecnolgico se fazem necessrios para a busca de novos conhecimentos e ofertas de cuidado. No que se refere aos resultados da Ao Integrada podemos destacar as aes desenvolvidas para a reutilizao dos espaos pblicos, antes destinados para o consumo de drogas, como por exemplo, praas, terrenos e quadras, pela prtica de esportes e atividades culturais e de lazer para populao. A requalificao desses lugares contou com a participao direta das diversas secretarias. Por exemplo na Virada Cultural, promovida pela Secretaria de Cultura, em outubro de 2011, houve a participao ativa da Ao Integrada por meio de abordagem social, distribuio de insumos de preveno as DST/AIDS, garrafas plsticas em substituio da garrafa de vidro para preveno de acidentes e violncias. Roda de dilogo no Festival de HIP-HOP Uma conversa sobre Drogas, com a participao das secretarias de cultura, juventude e sade. Foi realizada articulao com artistas locais para divulgao da Ao e a construo de um canal de comunicao com a populao geral sobre os riscos e prejuzos do consumo do crack e o abuso de outras substncias. Vrias outros programas e aes conjuntas com a Ao Integrada podem ser citadas, entre elas: Rodas de Conversas sobre Drogas nas Escolas Municipais, com alunos do terceiro e quarto ciclos, o Programa
Multicultural - uma ao estratgica implementada pela Secretaria de Cultura e Fundao de Cultura da Cidade do Recife, que visa democratizar e descentralizar aes culturais por meio da participao popular, contribuindo, assim, para criao e o fortalecimento de uma rede de cultura atravs do incentivo a formao de adolescentes, jovens e adultos das comunidades do Recife para atuarem no mercado da cultura. O Programa Nacional de Incluso de Jovens (Projovem), coordenado pela Secretaria de Educao, Esporte e Lazer do Recife. Academia da Cidade poltica de promoo sade, que disponibiliza atividade fsica nas praas das comunidades, enfatizando o lazer e a alimentao saudvel. Os Centros de Referncia da Assistncia Social (CRAS), Repblicas, Centros POP, casas de acolhidas temporrias, abordagem de rua, Programa de Reduo de Danos Programa Mais Vida, Centro de Referncia Clarice Lispector para mulheres vtimas de violncia, Centro de Referncia de Direitos Humanos, Crculos populares de Esporte e Lazer promovendo aprendizagens relacionadas a cultura corporal e esportiva e incentivando a autoorganizao comunitria a partir do esporte e do lazer, entre outras. Seguindo a descrio de alguns resultados positivos da Ao Integrada, outra ao de fundamental importncia foi a discusso de casos clnicos realizados pelos comits regionais para definio de fluxo de atendimento e processo de trabalho, valorizando e reconhecendo o sujeito de forma integral e inserido num contexto sciocultural (RECIFE, 2010). A promoo da cultura e do lazer como espao de fazer sade. A possibilidade de recuperao de uma pessoa com problemas decorrentes do consumo de drogas est na vinculao com sua parte saudvel, resgate dos seus vnculos com a vida, assim sendo, as aes de lazer, arte e cultura a aproximavam e destacavam sua sade. O conhecimento e o respeito as crenas e saberes da populao eram considerados um dos principais pilares da preveno (NOTO, 2006). A valorizao da cultura local por meio da msica e da arte, foram desenvolvidas por meio de oficinas culturais nos CAPSad como msica, capoeira, teatro, circo e oficina de beleza, includas na programao teraputica semanal ofertada para os usurios. Com a Ao Integrada as oficinas foram ampliadas
para aes territoriais, nos mercados, praas e em casas de acolhida da assistncia social (RECIFE, 2010). Em anlise documental, identificamos exemplos exitosos que corroboraram com a avaliao positiva na relao entre a cultura e o cuidado a jovens em situao de vulnerabilidade social e abuso de substncias psicoativas. Em So Paulo, o Projeto Quixote em parceria com a Secretaria de Estado da Cultura desenvolveu um projeto com crianas e jovens em situao de rua e usurias de drogas na regio da Luz, famosa Cracolndia, que teve como objetivo buscar por meio do Hip Hop, acolher esses meninos e meninas, despertando o potencial criativo, tico e esttico do exerccio da cidadania, integrando-os aos servios de assistncia social e sade (LECHER; RIGATO, 2006, p. 335). Outro exemplo Nacional que foi usado como referncia pelo Ministrio da Sade e pela SENAD e multiplicado em vrios municpios brasileiros o Consultrio de Rua de Salvador, desenvolvido pelo CETAD/UFBA, sob a coordenao do prof. Antonio Nery Filho. Iniciado no final da dcada de 80 o Consultrio de Rua revelou a proposta de um novo olhar para os usurios de drogas e pessoas que estavam nas ruas. Primeiro que essa populao pouco ou nunca acessava os servios formais de sade e assistncia. Em segundo lugar era necessrio conhecer o espao e observ-lo em outra perspectiva, reconhecendo seus signos, hbitos e comunicaes prprias. A aproximao com essa realidade possiblitou a equipe a apropriar-se de um novo olhar para a realidade (GONALVES; BRAINTENBACH, 2010, p. 43). A problemtica relacionada ao consumo do crack e outras drogas tem tomado uma magnitude que requer uma ateno que vai alm da sade. A violncia domstica e urbana, a prtica de pequenos furtos, envolvimentos com assaltos e com a criminalidade vulnerabilizam ainda mais o usurio de drogas. Questes sociais como a desigualdade de oportunidades, a pouca oferta de educao de qualidade e de profissionalizao favorecem o estigma relacionado ao usurio de drogas. E por tratar-se de um tema transversal a outras reas da sade, dajustia, da educao, social e de desenvolvimento, requer uma intensa capilaridade para a execuo de uma poltica de ateno integral ao usurio de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003).
27
De acordo com Organizao Mundial de Sade cerca de 10% da populao dos centros urbanos consomem abusivamente substncias psicoativas, variando de idade, sexo, nvel de escolaridade e poder aquisitivo (OMS, 1997). No Brasil essa realidade no diferente, em um estudo realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicoativas (CEBRID) sobre o uso indevido de drogas por estudantes (n = 2.730) dos antigos 1 e 2 graus em 10 capitais brasileiras (GALDURZ et al., 1997 apud BRASIL, 2004) revelou que 74,1% de adolescentes j haviam feito uso de lcool na vida. Quanto ao uso frequente, definido como o uso de droga seis ou mais vezes nos ltimos 30 dias e para a mesma amostra, chegamos a 14,7%. Constatando ainda, que 19,5% dos estudantes faltaram escola, aps beber, e que 11,5% brigaram, sob o efeito do lcool (BRASIL, 2004). A poltica de sade governamental deve ser pautada por princpios que garantam mais igualdade na assistncia, que considerem a sade de todos um bem pblico, um patrimnio da sociedade, um bem para as pessoas e, assim, um direito de todos e de cada um a uma vida melhor, mais saudvel, como consequncia inclusive da atuao dos governos na rea da sade (BRASIL, 2004). Vrias propostas foram apresentadas para a elaborao de um plano de ateno integral de lcool e outras drogas, o Governo Federal, por meio da Portaria n 1.190/2009 instituiu o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas no SUS (PEAD 2009-2011) e com o Decreto n 7.179, maio de 2010, instituiu o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, de 2003, aponta para a necessidade de implementar aes intersetoriais, com a assuno da responsabilidade pelo SUS ao cuidado integral em AD (PEAD-2009-2011). Segundo Merhy (1994) trabalhar num modelo assistencial centrado no usurio requer uma gesto comprometida com o coletivo, processos de trabalho desenvolvidos no interior das equipes de sade. Envolvendo uma equipe multiprofissional e interdisciplinar,
pautada por resultados em termos de benefcios gerados para os usurios. Aes centradas nas necessidades dos usurios, singularizadas e integrais, sendo realizadas onde eles esto, trabalho vivo, produzindo compromisso permanente com a tarefa de acolher, responsabilizar, resolver e autonomizar. (MERHY, 1998, p. 05). Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de Sade junto a um usurio-paciente produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas que atuam uma sobre a outra e no qual se opera um jogo de expectativas e produes, criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, nos quais h a produo de uma acolhida ou no das intenes que essas pessoas colocam nesses encontros; momentos de cumplicidade, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vnculo e aceitao. (MERHY, 1998, p. 03). As drogas so substncias inertes, nem boas nem ms, o que as far danosas ou no a relao estabelecida entre a pessoa que as usa, a substncia e o contexto sociocultural em que ela est inserida. (MELCOP; CAMPOS; FRANCH, 2002). A dependncia de drogas por se tratar de um fenmeno heterogneo e que atinge as pessoas de diferentes formas, por diferentes causas e em variados contextos exigem uma ateno tambm heterognea. preciso que se desenvolva um trabalho em rede, criando acessos variados visando acolher, encaminhar, acompanhar, prevenir, tratar, construir, reconstruir com compromisso na promoo, preveno e tratamento, na perspectiva da integrao social e produo da autonomia das pessoas. Conceituando autonomia como a capacidade de equilibrar o combate doena com a produo de vida (BRASIL, 2007). A Secretaria de Sade de Recife, com a implantao do Programa Mais Vida - programa de reduo de
28
danos, preveno e tratamento ao uso de lcool, fumo e outras drogas e posteriormente com a implantao da Ao Integrada vem buscando um cuidado integral e singular junto aos usurios de crack e outras drogas. Durante o perodo definido pelo estudo foram realizadas aproximadamente 60 reunies do Comit Executivo, 05 do Comit Gestor, sendo duas com o prefeito em exerccio. Alm de reunies de articulao dos representantes do Comit Executivo com seus respectivos secretrios municipais. As reunies tinham objetivo de planejamento e de avaliao das aes sendo discutidos os avanos e dificuldades encontradas em cada processo, conforme descritas nas atas de reunio arquivadas na Secretaria Municipal de Sade. Com o decorrer dos encontros do Comit Executivo foi-se descobrindo uma aproximao entre as aes desenvolvidas pelas secretarias e a definio de que por elas poderiam ser iniciadas as aes integradas. Participao em fruns, debates, rodas de conversa, que envolvessem o tema passaram a contar com a representao integrada das secretarias, principalmente, sade, assistncia social, especial da mulher, direitos humanos e segurana cidad, educao e juventude. A utilizao de espaos de lazer, como praas e parques para o consumo de drogas sempre foi uma prtica comum na realidade do Recife. A requalificao desses espaos e a incluso de aes coordenadas pelos crculos populares da secretaria de educao, esporte e lazer teve um importante destaque na Ao Integrada. O reconhecimento do saber do outro, a prtica da troca de experincias foram questes que surgiram e que precisavam ser cuidadosamente analisadas. O exerccio de reorganizar em movimento, a mudana do olhar do foco da droga em si, para a relao pessoa droga, inserida em um contexto socioeconmico e cultural foram aspectos importantes que esse trabalho se props e com isso identificou os principais desafios e dificuldades de uma poltica integrada. Segundo Alves (2009) a concepo do problema das drogas vem sendo ampliada no discurso poltico brasileiro. As drogas vo deixando de ser referidas como ameaa para serem reconhecidas como um problema social complexo que precisa ser enfrentado com polticas pblicas intersetoriais e setoriais especficas,
equilibrando estratgias de represso produo e ao trfico, com a preveno, ateno sade e a reinsero social dos usurios e dependentes de drogas.
5. Consideraes finais
Aes integradas so fundamentais para o desenvolvimento de uma poltica pblica humana, justa e eficaz. A integrao das aes sem perder a especificidade de cada poltica construindo uma rede de ateno ao usurio de crack e outras drogas com comunicao adequada, com fluxos de atendimento integral ao sujeito e aos seus familiares tem uma importncia que merece destaque. Segundo Antonio Nery preciso promover o encontro entre excludos-invisveis e includos visveis e que esse encontro possa ser considerado atravs de olhares cruzados (CETAD, 2010). Existem inmeras polticas pblicas de ateno ao uso de drogas no Brasil, mas no existe modelo ideal e que funcione de forma eficaz em todos os lugares, por isso um dos critrios mais importantes o conhecimento e os respeito as caractersticas e as necessidades de cada comunidade onde se pretende atuar (NOTO, 2006). A maximizao de esforos, como o realizado pelas Aes Integradas, nas diferentes secretarias e departamentos da cidade do Recife/PE, foram fundamentais para ampliao e implementao de polticas pblicas populao em situao de risco, como a dos usurios de crack e outras drogas. Pois evita-se duplicidade de aes, que se realizam de forma mais equnimes, quanto sua distribuies temporal e espacial, sem descaracterizar as polticas de cada rea setorial. Dessa forma, pode-se contribuir para a construo de uma rede de apoio e ateno ao usurio de drogas e de seus familiares, de forma integral, como so os objetivos das polticas pblicas vigentes em nosso pas. As aes, como foi dito anteriormente, eram desenvolvidas por cada secretaria isoladamente, como msicos que tocam a mesma msica em seu respectivo instrumento sem comunicao com os outros, a Ao Integrada visou construir a orquestra, unir os diferentes msicos de forma harmnica e afinada.
29
A despeito dos avanos, muito ainda precisa ser feito e revisado nas polticas pblicas sobre drogas. A necessidade do fortalecimento da ao integrada e intersetorial orientada pela concepo da reduo de danos e articulada a outras redes sociais e comunitrias, rumo a
consolidao da ateno ao usurio de crack e seus familiares de forma acolhedora, respeitosa, integral, inclusiva e humanista uma direcionamento que precisa ser incorporado por todos para que aes mais exitosas junto a essa populao possa ser destacada e valorizada.
Referncias
ALVES, V. S. Modelos de ateno sade de usurios de lcool e outras drogas: discursos polticos, saberes e prticas. Caderno Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 11, p. 2309-2219, nov 2009. ANDRADE, T. M. Reflexes sobre Polticas de Drogas no Brasil. Revista Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 12, p. 4665-4674, 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. A poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. 2. ed. rev. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 64 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). ______. Clnica ampliada: equipe de referncia e projeto teraputico singular. 2a ed. Braslia: Ministrio da Sade; 2007c. 60 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade). ______. Crack possvel Vencer: plano Nacional de Enfrentamento ao Crack. Disponvel em: <http://www.brasil.gov.br/ enfrentandoocrack/publicacoes/crack-e-possivel-vencer-1/ view>. Acesso em: 12 jun 2012. ______. Elaborao de proposta para normalizao de servios de ateno a transtornos por uso e abuso de substncia psicoativa: exposio de motivos. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. 17 p. ______. Portaria No 1.190/GM de 4 de junho de 2009. Institui o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas no Sistema nico de Sade - SUS (PEAD 2009-2010) e define suas diretrizes gerais, aes e metas. Braslia: Ministrio da Sade; 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. 2.ed. rev. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Coordenao Nacional de DST e AIDS. A poltica do Ministrio da Sade para a ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2003 (Srie B. Textos Bsicos de Sade). CAMPOS, A. R.; RAMEH-ALBUQUERQUE, R. C.; ALMEIDA, R. A importncia da interface entre o PSF e o CAPSad na ateno integral ao usurio de lcool e outras drogas. In: CONGRESSO MUNDIAL DE SADE PBLICA, 11; CONGRESSO BRASILEIRO DE SADE COLETIVA, 8., 2006. Rio de Janeiro. Anais. Rio de Janeiro: Abrasco, 2006. CARLINI, E.A. et al. II Levantamento domiciliar sobre uso de drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do pas. So Paulo: CEBRID/UNIFESP, 2006. CENTRO BRASILEIRO DE INFORMAES SOBRE DROGAS (CEBRID). Classificao do Uso de Drogas. Disponvel em: <http:// www.unifesp.br/dpsicobio/cebrid/quest_drogas/classific_uso. htm>. Acesso em: 21 maio 2012. CONVERSANDO COM NERY. Disponvel em: <http://conversandocomnery.wordpress.com/>. Acesso em: 06 jul 2012. CRUZ, M. S; VARGENS, R. W; RAMOA, M. L. Crack: Uma abordagem multidisciplinar. Braslia: Ministrio da Educao; 2010. CRUZ-NETO, O. O trabalho de campo como descoberta e criao. In: MINAYO, M. C. et al. (Org.). Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Rio de Janeiro: Vozes, 1994. p. 51-66. DIMENSTEIN, M. LIBERATO, M. Desinstitucionalizar ultrapassar fronteiras sanitrias: o desafio da intersetorialidade e do trabalho em rede. Cadernos Brasileiros de Sade Mental, v. 1, n. 1, jan/abr. 2009 (CD-ROM).
30
GONALVES, P.R.A.; BRAINTENBACH, D.P.F. O Consultrio de Rua interdisciplinar: olhares ampliados. In: MDULO PARA CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS do projeto Consultrio de Rua, Braslia: SENAD, Salvador: CETAD, 2010. p. 43. LANCETTI, A. Clnica peripattica. So Paulo: Hucitec, 2006. LECHER, A. RIGATO, F.D. Consumo de Drogas e Privao de Direitos. In: SILVEIRA, D. X., MOREIRA, F.G., (orgs). Panorama Atual de Drogas e Dependncias. So Paulo: Atheneu: 2006. p. 335. MARRIOTTI, H. Apresentao. In: MATURANA, H. R.; VARELA, F. J. A rvore do conhecimento: as bases biolgicas da compreenso humana. 5. ed. So Paulo: Palas Athena, 2005. MATURANA, H. R.; VARELA, F. J. A rvore do conhecimento: as bases biolgicas da compreenso humana. 5. ed. So Paulo: Palas Athena, 2005. MELCOP, A. G.; CAMPOS, A. R.; FRANCH, M. Sem preconceitos: um guia sobre o consumo de drogas para profissionais, usurios e curiosos. Recife: Centro de Preveno s Dependncias, 2002. MERHY, E. E. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: CAMPOS, C. R.; et al. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o Pblico. So Paulo: Xam, 1998. _____. Em busca da qualidade dos servios de sade: os servios de porta aberta para a sade e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida. In: CECLIO, L (org.) Inventando a mudana na sade. So Paulo, HUCITEC, 1994, p. 117-160. MINAYO, M. C. S. (Org.) Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 22. ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2003.
NERY, A. VALERIO, A.L.R. (org) Mdulo para capacitao dos profissionais do projeto Consultrio de Rua. Braslia: SENAD, Salvador: CETAD, 2010. NOTO, A.R. MOREIRA, F.G. Preveno ao Uso Indevido de Drogas: Conceitos Bsicos e sua Aplicao na Realidade Brasileira. In: SILVEIRA D. X., MOREIRA, F.G., organizadores. Panorama Atual de Drogas e Dependncias. So Paulo: Atheneu, 2006. p. 313. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). CID-10 Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. 10. rev. So Paulo: Universidade de So Paulo; 1997. RAMEH-DE-ALBUQUERQUE, R. C. Casas do meio do caminho: um relato da experincia de Recife na busca da ateno integral sade dos usurios de lcool, fumo e outras drogas. Dissertao de Mestrado (2008). Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes, Fundao Oswaldo Cruz, Recife. RECIFE. Decreto N 26.068 - Plano Ao Integrada de Ateno ao Crack e outras drogas no mbito da Administrao Municipal. Recife, 19 de setembro de 2011. RECIFE. Plano Integrado de Ateno ao Crack e outras drogas. Prefeitura Municipal da cidade do Recife, 2010. RIBEIRO, M.M. Aspectos Legais. In: SILVEIRA D. X., MOREIRA, F.G., organizadores. Panorama Atual de Drogas e Dependncias. So Paulo: Atheneu, 2006. p.469- 476.
Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
31
Crack e internao compulsria no Brasil: interveno do estado na autonomia dos usurios

Crack Cocaine and involuntary hospitalization in Brazil: state intervention in users autonomy
Carla Elo de Oliveira Ferraz1, Saulo Sacramento Meira2, Karla Ferraz dos Anjos3, Edite Lago da Silva Sena4, Alba Benemrita Alves Vilela5, Srgio Donha Yarid6
Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Vitria da Conquista (BA), Brasil. caueloa@yahoo.com.br
1
Mestrando do Programa de PsGraduao em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Vitria da Conquista (BA), Brasil. saulo_meira@hotmail.com
2
RESUMO Uma reflexo a respeito da internao compulsria de usurios adultos de crack, luz da abordagem da biotica da proteo revela que a poltica de ateno aos usurios de crack deve ter como escopo as polticas sociais, ao invs da centralidade dos recursos mdicos, uma vez que grande parte das questes associadas ao consumo no se encontra nesse mbito, mas entrelaadas s questes sociais, educacionais e jurdicas. Desta maneira, acionar polticas emergenciais pautadas na internao involuntria provoca a retomada de modelos de interveno amplamente criticados por profissionais da rea da sade, por pesquisadores da rea de cincias humanas e sociais, perpetuando um retrocesso. PALAVRAS CHAVE: Autonomia pessoal; Cocana; Crack; Internao compulsria de doente mental; Biotica. ABSTRACT A discussion about the compulsory hospitalization of crack cocaine adult users, under the light of protection bioethics approach shows that crack cocaine users protection policy should be scoped to social policies, rather than the centrality of medical resources, since most of consumption associated issues is not in that context, but intertwined with social, educational and legal ones. Thus, trigger emergency policies guided by the involuntary hospitalization causes the resumption of intervention models widely criticized by health professionals, for researchers in humanities and social sciences, perpetuating a setback. KEYWORDS: Personal Autonomy; Cocaine; Crack Cocaine; Compulsory Hospitalization of Mentally ill Person; Bioethics.
Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Vitria da Conquista (BA), Brasil. karla.ferraz@hotmail.com
3
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Florianpolis (SC), Brasil. Professora do Programa de PsGraduao em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Vitria da Conquista (BA), Brasil. editelago@gmail.com
4
Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza (CE), Brasil. Professora do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Vitria da Conquista (BA), Brasil. alba_vilela@hotmail.com
5
Doutor em Odontologia Preventiva e Social pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) So Jos dos Campos (SP), Brasil. Professor do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem e Sade da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia (UESB) Vitria da Conquista (BA), Brasil. syarid@hotmail.com
6
32
Divulgao em Sade para Debate Rio de Janeiro, n. 50, p. 32-38, novembro 2013
FERRAZ, C. E. O.; MEIRA, S. S.; ANJOS, K, F.; SENA, E. L. S.; VILELA, A. B. A.; YARID, S. D. Crack e internao compulsria no Brasil: interveno do estado na autonomia dos usurios
Introduo
Nos ltimos anos, o crack tornou-se tema de inmeras discusses entre o poder pblico e a sociedade civil, sendo considerado o mal-estar da populao brasileira. A mdia tem vinculado a dependncia do crack a uma epidemia incontrolvel que se instalou no pas. Entretanto o que pode ser visto a carncia de estudos atualizados, de abrangncia nacional, que sejam representativos do problema. O que se sabe at ento que o lcool continua sendo a substncia psicoativa (SPA) de maior prevalncia de consumo por toda a populao, o que constitui um dos maiores problemas da sade pblica brasileira. De acordo com o primeiro levantamento dos padres de consumo de lcool pela populao brasileira, estima-se que 28% dos adultos e 16% dos adolescentes j consumiram bebidas alcolicas em excesso pelo menos uma vez nos ltimos 12 meses. Dos bebedores, 23% relataram ter vivenciado problemas em funo do consumo excessivo, sendo as complicaes fsicas, familiares, sociais ou de violncia citadas com maior frequncia pelos entrevistados (LARANJEIRA et al., 2007). A falta de dados consistentes e atuais acerca do consumo do crack pode provocar concluses inconsistentes, generalizaes apressadas e radicalizao de posies sobre o assunto, o que resulta em intervenes extremas e imediatistas, sem que haja espao para uma reflexo adequada sobre este complexo problema (GASPAR, 2012). Adorno (2012) ressalta a relativa ausncia de polticas pblicas direcionadas para essas populaes e a forma enviesada e generalizante com que este importante tema tratado poltica e midiaticamente. As drogas ilcitas tm sido consideradas, de maneira recorrente, como as responsveis pelo aumento da violncia urbana. Trata-se de um processo de vinculao direta, em que a droga passou a ser o referente da violncia. O papel dos meios de comunicao, nessa representao hegemnica, tambm deve ser colocado em debate (SENA, 2011). A autora aponta que a chamada para o debate diz respeito, inicialmente, a um achatamento da opinio pblica, que abastecida pela indstria cultural de massa, especialmente pela TV. Nessa dieta de mdia
so recorrentes as representaes constitudas pela fcil associao da violncia urbana brasileira existncia do trfico de drogas e seus respectivos atores. Sendo assim, h um inimigo tangvel e, portanto, h que se travar uma guerra contra ele. Diante desse contexto especulativo, o Estado, pressionado pela populao a responder ao aumento de consumidores nas cracolndias, assinou, em 2012, uma srie de aes para o enfrentamento do trfico de crack e de outras substncias psicoativas, transferindo para os profissionais mdicos o poder decisrio de internar compulsoriamente os usurios adultos da droga. Tal modalidade de interveno, porm, no unanimemente aceita, o que a torna objeto de debates. Assim, lcito refletir sobre a internao compulsria de usurios adultos de crack, luz da abordagem da biotica da proteo, considerando as formas de tratamento, a relao entre autonomia e internao compulsria, ressaltando-se o papel da biotica da proteo nas estratgias para o tratamento do abuso de substncias ilcitas nos pases desenvolvidos e sua repercusso no panorama brasileiro.
O consumo do crack no Brasil e as formas de tratamento

No Brasil, o primeiro relato do uso de crack remonta ao ano de 1989 atravs de um estudo etnogrfico com um grupo de 25 usurios homens (DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2006). Atualmente, a droga est presente nos principais centros urbanos do pas. Um estudo recente sobre o perfil dos usurios de cocana e crack no Brasil revelou que, de maneira geral, os derivados de cocana so consumidos por uma parcela reduzida da populao (2,3%), especialmente nas regies Sul e Sudeste (DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2006). Merece destaque o uso na vida de crack entre estudantes brasileiros que pode ser considerado diminuto em comparao com o uso na vida feito por estudantes europeus e sul-americanos. O Brasil e o Paraguai ocupam a ltima posio, com a mesma prevalncia de uso na vida e no ano de crack (CARLINI et al., 2010).
33
A relativa ausncia do Estado na construo de uma poltica de sade direcionada ao uso e abuso de SPA possibilitou a disseminao, em todo o pas, de alternativas de ateno de carter total, fechado, baseadas em uma prtica predominantemente psiquitrica ou mdica ou, ainda, de cunho religioso, tendo a abstinncia como principal objetivo a ser alcanado (BRASIL, 2005a). Em 1976, foi promulgada a lei n. 6.368, que vigorou at 2006, perdurando, portanto, por trinta anos. Alm de ser voltada para a represso ao trfico, considerava o usurio de substncias ilcitas como um criminoso comum e sem qualquer perspectiva de garantia de direitos (BRASIL, 2010b). Em 2003, o Ministrio da Sade props que o consumo de SPA fosse considerado um problema de sade pblica e no mdico-psiquitrico ou jurdico (BRASIL, 2003). A perspectiva de trabalho, ento, sofreu modificaes, desvinculando-se da ideia de guerra e de combate s drogas. A Poltica de ateno integral aos usurios de lcool e outras drogas, estabelecida em 2003, exigiu exaustivas reflexes diante da complexidade da discusso proposta em mbito nacional, envolvendo autoridades, sociedade e, indubitavelmente, a perspectiva de vida do protagonista desse embate que deveria ser o usurio (BRASIL, 2005a). Subsequentemente implementao dessa poltica de ateno, o ano de 2004 caracterizou-se por dois movimentos simultneos: por um lado, a construo de uma rede de ateno sade mental substitutiva ao modelo centrado na internao hospitalar e, por outro lado, a fiscalizao e reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos existentes (BRASIL, 2005a). At 2006, a legislao vigente no Brasil era ainda a de 1976, uma legislao ultrapassada, extremamente repressora, que continha uma srie de inconstitucionalidades, como o tratamento compulsrio. Para o usurio, as alternativas eram a priso ou o internamento, e muitas famlias escolhiam, obviamente, a segunda opo. O internamento, na maioria das vezes, ocorria sem qualquer avaliao tcnica de adequao da medida em termos teraputicos (BRASIL, 2010b).
O primeiro grande desafio da gesto de Luiz Incio Lula da Silva foi a discusso sobre uma nova lei dirigida para o problema das drogas. Com isso, nasceu a lei n. 11.343/2006, que trouxe como grande avano a extino da pena de priso para o usurio, o fim do tratamento compulsrio e o oferecimento de tratamento gratuito aos usurios e dependentes (BRASIL, 2010b). Em 2012, o Estado assinou o Plano de enfrentamento do crack e outras substncias psicoativas. A iniciativa teve como objetivo aumentar a oferta de tratamento de sade aos usurios de substncias, enfrentar o trfico e as organizaes criminosas, alm de ampliar as aes de preveno. Contudo o que se apresenta de forma antagnica que uma das suas aes est pautada na autonomia do profissional mdico para internar o usurio adulto de crack sem autorizao familiar e judiciria (BRASIL, 2010b). A partir do que foi visto pelo histrico das tentativas de implementao de uma poltica que seja realmente efetiva para os usurios de SPA, pode-se perceber, na contemporaneidade, um retrocesso das aes governamentais, representado, por exemplo, pela internao compulsria de usurios de crack das cracolndias. Tal interveno do Estado implica em retroalimentar modelos e vises ultrapassados e redundar, certamente, no fortalecimento da segregao.
Tratamento do abuso de substncias ilcitas em pases desenvolvidos

As dificuldades para abordar o problema do uso e abuso de SPA levam governos de diferentes pases a buscar solues que podem variar muito, escalonando-se desde a violenta represso estatal s tentativas de reduo de danos e de reinsero social do usurio. pertinente alertar, porm, que a experincia de outros pases no combate s SPA deve ser analisada com cautela, pois cada nao possui suas especificidades sociais, culturais, econmicas e tnicas que precisam ser respeitadas e que alteram a forma de encarar a questo. Os EUA, por exemplo, tm investido em medidas para deter o aumento do consumo das SPA no pas. Para isso, adotam a represso severa e o encarceramento,
34
aes que demonstraram ter pouca eficcia, gerando efeitos colaterais como o aumento da populao carcerria e dos custos para mant-la. Apesar desses esforos, o pas ainda se encontra estatisticamente como o pas com maior diversidade de drogas em circulao (BRASIL, 2005b). A Sua utiliza uma poltica de sade pblica como ttica de enfrentamento do uso de drogas em vez da criminalizao do usurio. Em 1994, o pas adotou a poltica de reduo de danos (RD) que passou a ser reconhecida inicialmente como uma estratgia de sade pblica voltada aos usurios de drogas injetveis em resposta epidemia da AIDS. O pas criou salas para injeo supervisionada com a distribuio gratuita da herona para cerca de trs mil usurios desta substncia (BRASIL, 2005b). O governo negociou essa possibilidade, baseando-se na avaliao de que, ao receber a herona legalmente, aquele que abusava dela deixaria os crimes e o trfico de drogas. A medida resultou na reduo do nmero anual de novos usurios de 850 em 1990 para 150 em 2005, sendo que cerca de um tero das pessoas se absteve da droga espontaneamente, sem um tratamento associado (BRASIL, 2005b). Em 2008, um plebiscito rejeitou o fim do programa com mais de dois teros dos votos. Estudos na rea das drogas ilcitas relatam que, na Holanda, a experincia no consumo de SPA inferior quela do restante do continente e que o percentual de usurios de drogas injetveis o menor entre os 15 pases da Unio Europeia. Destaca ainda que o nmero de usurios de herona diminuiu significativamente com a adoo da estratgia de reduo de risco e danos, de 28 a 30 mil em 2001, para 18 mil em 2008; na cidade de Sidney, na Austrlia, o programa das salas-seguras j encaminhou 3.620 dependentes ao tratamento, por iniciativa do prprio usurio (BRASIL, 2010a). O Canad tambm investe em estratgias de reduo de danos, desenvolvendo espaos nos quais usurios de drogas injetveis podem dispor da superviso de um profissional, alm de poderem usar material descartvel para prevenir a propagao de doenas. Por fim, o modelo portugus de combate s substncias ilcitas o que vem despertando maior interesse dentre os modelos analisados: ele se destaca pela adoo
de abordagem humana, pragmtica e baseada em evidncias para problemas de SPA dentro da sociedade, que vai muito alm da simples represso.
Autonomia versus internao compulsria

De acordo com a portaria de n. 2.391, a internao voluntria aquela autorizada pelo usurio. A internao psiquitrica involuntria a realizada sem seu consentimento expresso e a internao psiquitrica compulsria aquela determinada por medida judicial (BRASIL, 2011). A internao voluntria ou involuntria somente pode ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do estado onde se localiza o estabelecimento (art. 8 da lei n. 10.216/01). A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios (art. 9 da lei n. 10.216/01) (BRASIL, 2005b). Com a nova proposta de enfrentamento do crack, o profissional no mais necessitar de autorizao judicial para efetuar a internao compulsria, sendo a avaliao mdica do usurio o suficiente para sua execuo. Um questionamento a ser feito diante dessa questo seria: quais os limites ticos dos profissionais mdicos para essa tomada de deciso, uma vez que a avaliao envolve os componentes subjetivos do avaliador? Nesta perspectiva, preciso compreender a forma com que o profissional mdico conduzir a avaliao, considerando que, de um modo global, a noo de deliberao no uso abusivo e dependncia de SPA complexa e individualizada, bastante fadada a erros e reinterpretaes, de maneira a exigir do examinador muita prudncia e sentido de limitao de seu poder cognitivo (MESSAS, 2012). O autor destaca, ainda, que a avaliao de capacidade decisria e deliberativa depende da interpretao do observador. Nesse contexto, a avaliao da condio de sade apresentada pelo usurio depende da interpretao do profissional, a partir de sua viso de mundo, que
35
Divulgao em Sade para Debate Rio de Janeiro, n. 50, p. 2631, novembro 2013
construda ao longo de sua histria de vida e influenciar a tomada de deciso em relao internao ou no da pessoa. A partir desta reflexo, digna de nota a necessidade de estudos que evidenciem a maneira como os profissionais, principalmente os mdicos, encaram (ou concebem) socialmente o fenmeno do consumo de crack. O Plano plurianual (2012-2015) que possui, entre suas metas a capacitao das lideranas religiosas e de movimentos afins para a atuao na preveno do uso indevido de SPA, tambm um exemplo de cassao da cidadania do usurio, indo de encontro ao carter laico do Estado brasileiro, previsto na Constituio federal, alm de afrontar a lei n. 10.216/01 (BRASIL, 2005b).
Biotica da proteo no contexto da ateno aos usurios de crack no Brasil

Com o lanamento do Plano de enfrentamento do crack, torna-se relevante refletir sobre as seguintes questes: quais sero as ferramentas ou preceitos que o Estado utilizar para nortear suas aes de cuidado? Ser que o governo possui suporte (quantitativo e qualitativo) para realizar encaminhamentos de todos os usurios a serem internados involuntariamente? E, por fim, uma vez que ser o profissional mdico que ir decidir acerca da internao compulsria do usurio, ser que existem profissionais capacitados para lidar com a demanda? importante considerar que o Estado, utilizando-se de uma justificativa de proteo, tem privado os usurios e os seus familiares de exercerem a sua cidadania com relao tomada de deciso pelo tratamento ou no. A interferncia do Estado pode estimular as famlias dos usurios de crack a desresponsabilizarem-se como partcipes do processo de adoecimento e tratamento do seu ente familiar, como tambm a atriburem a responsabilidade e a deciso ao mdico, reforando o saber deste profissional como hegemnico, em detrimento dos saberes de outros profissionais da sade, de uma avaliao multidimensional e da tomada de deciso interdisciplinar. A biotica da proteo constitui uma proposta recente do campo da biotica que vem a ser uma possibilidade de cuidado para populaes vulneradas
36
(SCHRAMM; KOTTOW, 2001), indivduos que se encontram temporariamente em condio de sofrimento psquico, material, moral, dentre outros, sendo, portanto aplicada a populaes que deveriam ser apoiadas pelo Estado e pela sociedade organizada. Neste sentido, a biotica da proteo consiste em uma ferramenta de reflexo crtica sobre os conflitos morais, resultantes das aes da prxis humana e envolve, de um lado, agentes morais que podem ser considerados autores de atos que, a princpio, so capazes de transmitir poder e, de outro lado, os usurios morais, suscetveis ou vulnerados, os que no possuem a fora moral para enfrentar as consequncias negativas de seus atos, ou seja, no so capazes de revert-los ou evit-los (SCHRAMM; KOTTOW, 2001). A funo atribuda aos governantes a de proteger os cidados sob sua responsabilidade. Assim, faz-se pertinente refletir sobre a forma como o Estado tem dispensado cuidado aos vulnerados, populao que se encontra margem da sociedade, sofrendo processos discriminatrios e excludentes. O conceito de proteo pode ser compreendido, no contexto das inter-relaes pessoais, como o amparo que um agente moral protetor oferece a um sujeito que no tem condies para se virar sozinho, sendo este amparo, em princpio, no imposto (SCHRAMM; KOTTOW, 2001). O autor enfatiza que, assim como ocorre com a paradigmtica relao protetora entre pais e filhos, ocorre s relaes sociais, em que o Estado concede amparo populao sob sua responsabilidade. No que concerne concepo do pargrafo anterior, sobre o cuidado paterno sem imposio, a princpio, o Estado, por assim dizer, tem-se posicionado como um pai opressor, que usa de sua autoridade como forma de impor seus limites e regras aos filhos usurios, um pai ausente que se utiliza de mtodos de aprisionamento, sem ao menos tentar estabelecer um vnculo com os filhos, que h bastante tempo tm clamado pela sua proteo. Diante do exposto, pode-se considerar que a estratgia de reduo de risco e de danos pode ser considerada uma ferramenta da biotica da proteo, tanto para as populaes vulnerveis como aquelas em risco para o uso de SPA, como para as populaes vulneradas,
aquelas que j se encontram submetidas aos agravos do consumo abusivo de SPA, sendo necessrias aes diferenciadas para cada populao. A poltica de lcool e outras drogas no Brasil deve, acima de tudo, nortear o planejamento de aes, partindo do pressuposto de que a populao assimtrica e, com isso, deve-se pensar em estratgias diferenciadas para o cuidado com desiguais.
Consideraes finais
A ao nas cracolndias, em ltima instncia, pode vir a ser considerada uma ao de sade, mas um excesso da autoridade estatal, na medida em que viola os direitos constitucionais dos cidados, inclusive o de ir e vir. Nesse contexto, os usurios de crack tornaram-se bodes expiatrios de uma sociedade que incita o consumo, mas no se responsabiliza pelos males que ele gera. O abuso, nesse caso, no est vinculado substncia em si, mas ao processo do ter em detrimento do ser da sociedade de consumo. O abuso, portanto, no intrnseco ao abuso de substncias e sim, exacerbao do ter. A proposta de enfretamento do governo implica no reforo do processo de excluso social, que impe aos invisveis que se tornem visveis a partir de seu consumo. Os usurios, ento, podem exercer sua cidadania atravs de uma substncia barata e potente e ocupar um lugar na sociedade, mesmo que seja um lugar de adoecimento. O Estado, que demonizou a substncia e o usurio justamente por no conseguir lidar com suas demandas
sociais, impe uma sada, a de oferecer um tratamento para dirimir a ferida social, retirando os usurios de seu convvio. Um dos despreparos do novo programa que o Sistema nico de Sade (SUS) no possui leitos suficientes para atender demanda de internaes compulsrias, sendo obrigado a contratar leitos de hospitais privados, fator que atende a interesses particulares. A poltica de ateno aos usurios de crack deve estar pautada mais em uma poltica social do que mdica, uma vez que boa parte das questes associadas ao consumo no se encontra nesse mbito, mas entrelaada s questes sociais, educacionais, jurdicas, dentre outras. Para que a implantao de poltica de sade direcionada para usurios de SPA d bons resultados, fundamental que haja a aproximao e o dilogo entre as partes interessadas, o que no tem sido uma realidade no Brasil, cujo governo admite que h carncia de pesquisas na rea. As propostas transversais que surgem, na maioria das vezes, correm grande risco de insucesso. As discusses em torno da nova medida governamental com relao ao enfrentamento do crack devem continuar acontecendo, uma vez que ela viola os princpios da cidadania e dos direitos humanos. Acionar polticas emergenciais como esta, pautadas na internao compulsria, provoca a retomada de modelos de interveno amplamente criticados por profissionais da rea da sade, especialmente da sade mental, por pesquisadores da rea das cincias humanas e sociais e pelos movimentos sociais, perpetrando um retrocesso.
Referncias
ADORNO, R. Cracolndia a cara de So Paulo. In: Seminrio Cracolndia muito alm do crack. So Paulo, 2012. Disponvel em: <http://coletivodar.org/2012/05/intelectuais-discutemcrack-e-neoliberalismo-em-abertura-de-seminario/>. Acesso em: 20 jun. 2012. BRASIL. Ministrio da Sade. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. Braslia: Secretaria Executiva, Coordenao Nacional de DST e Aids, 2003. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pns_alcool_drogas.pdf>. Acesso em: 09 jun. 2012. ______. Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia: Presidncia da Repblica, 2005a. Disponvel em: <http:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LEIS_2001/L10216.htm>. Acesso em: 22 maio 2012.
37
______. Ministrio da Sade. Reforma psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. Braslia: OPAS, Secretaria de Ateno Sade, Coordenao Geral de Sade Mental. 2005b. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf>. Acesso em: 19 maio 2012. ______. Decreto n. 7.179, de 20 de maio de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comit Gestor, e d outras providncias. Braslia: Presidncia da Repblica. 2010a. Disponvel em: <http://www.planalto. gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2010/Decreto/D7179.htm>. Acesso em: 03 jul. 2012. ______. Ministrio da Sade. Portaria n. 2391, de 26 de dezembro de 2002. Regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias (IPI) e voluntrias (IPV) de acordo com o disposto na Lei 10.216, de 6 de abril de 2002, e os procedimentos de notificao da Comunicao das IPI e IPV ao Ministrio Pblico pelos estabelecimentos de sade, integrantes ou no do SUS. Braslia, 2010b. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/ sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM-2391.htm>. Acesso em: 22 maio 2012. ______. Decreto n. 7.637, de 8 de dezembro de 2011. Altera o Decreto n. 7.179, de 20 de maio de 2010, que institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Braslia: Presidncia da Repblica. 2011. Disponvel em: <http://www. brasil.gov.br/enfrentandoocrack/publicacoes/portarias-e-decretos/plano-integrado-de-enfrentamento-ao-crack-e-outras-drogas/view>. Acesso em: 03 jul. 2012. CARLINI, E. L. A., et al. VI Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio das Redes Pblica e Privada de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras. Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID). Braslia, 2010. Disponvel em: <http:// www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/biblioteca/documentos/Publicacoes/328890.pdf>. Acesso em: 26 jun. 2012.
DUAILIBI, L. B.; RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. Perfil dos usurios de cocana e crack no Brasil. Unidade de Pesquisa em lcool e Drogas. So Paulo: departamento de psiquiatria, Universidade Federal de So Paulo, 2006. Disponvel em: <http://www.abead.com.br/artigos/arquivos/perfil_usuario_coca_crack.pdf> Acesso em: 05 jul. 2012. GASPAR, F. L. Tratamento da dependncia de crack e a internao compulsria. Portal de e-governo, incluso digital e sociedade do conhecimento. 2012. Disponvel em: <http://www.egov.ufsc. br/portal/conteudo/tratamento-da-depend%C3%AAncia-de-crack-e-interna%C3%A7%C3%A3o-compuls%C3%B3ria>. Acesso em: 28 jun. 2012. LARANJEIRA, R. et al. I Levantamento Nacional sobre os padres de consumo de lcool na populao brasileira. Secretaria Nacional Antidrogas. 2007. Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/relatorio_padroes_consumo_alcool.pdf >. Acesso em: 8 maio 2012. MESSAS, G. P. Capacidade de discernimento e deciso em pessoas com uso nocivo e dependncia de drogas. In: CONTROVRSIAS EM INTERNAES PSIQUITRICAS INVOLUNTRIAS E COMPULSRIAS (CREMESP). 2012. Disponvel em: <http:// internacaoinvoluntaria.wordpress.com/2012/01/16/controversias-em-internacoes-psiquiatricas-involuntarias-e-compulsorias-cremesp/>. Acesso em: 06 jun. 2012. SCHRAMM, F. R.; KOTTOW, M. Princpios bioticos en salud pblica: limitaciones y propuestas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.17, n.4, p. 949-56, 2001. SENA, L. L. O crack como fenmeno miditico: demnios e silncios. In: IV CONGRESSO DE OPINIO PBLICA DA WAPOR. Belo Horizonte, Departamento de Comunicao Social, Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, 2011. Disponvel em: <http://www.waporbh.ufmg.br/papers/Lcia_Lamounier_ Sena.pdf>. Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em abril/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
38
Sade mental, drogas e direitos humanos: por intervenes cidads aos usurios de drogas em contexto de internao compulsria
Mental health, drug and human rights: for citizen interventions for drug users in the context of compulsory internments
Marco Jos de Oliveira Duarte1
Doutor em Servio Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Coordenador e Pesquisador do Ncleo de Estudos, Pesquisas e Extenso em Sade Mental e Ateno Psicossocial (NEPS) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. psicossocial.uerj@gmail.com
1
RESUMO: Este trabalho tem por objetivo problematizar o campo da sade mental, o crack, o lcool e outras drogas frente s internaes compulsrias, como poltica de governo e como dispositivo de represso aos usurios dessas substncias psicoativas em situao de rua. Contextualizam-se, a partir da experincia de pesquisa-ao da sade mental na ateno bsica, em um determinado territrio, a poltica pblica de sade mental e drogas, as implicaes ticas no cuidado e a questo dos direitos humanos dos usurios de drogas no cotidiano da gesto do trabalho em sade, com o desafio da intersetorialidade para enfrentamento da questo e a denncia ao retrocesso com as internaes compulsrias na cidade. PALAVRAS CHAVE: Sade Mental; Drogas ilcitas; tica; Direitos humanos; Polticas pblicas. ABSTRACT: This paper aims to discuss the field of mental health, crack, alcohol and other drugs in the face of compulsory internments as government policy and as a device of repression users of these psychoactive substances on the streets. Contextualizes, from the experience of research of mental health in primary care in a given territory, public policy mental health and drugs, the ethical care and the human rights of drug users in the daily management health work, the challenge of intersectorality to confrontation the issue and the denounce to the setback with compulsory internments in the city KEYWORDS: Mental Health; Street drugs; Ethics; Human rights; Public policies.
39
DUARTE, M. J. O. Sade mental, drogas e direitos humanos: por intervenes cidads aos usurios de drogas em contexto de internao compulsria
Introduo
Este trabalho tem por objetivo problematizar o campo da sade mental, do crack, lcool e outras drogas frente s internaes compulsrias, como poltica de governo e como dispositivo de represso aos usurios dessas substncias psicoativas em situao de rua. Para tanto, contextualizamos o trabalho de matriciamento em sade mental na ateno bsica, uma das estratgias da poltica de sade mental, para, em seguida, analisarmos as implicaes ticas e as questes de direitos humanos no retrocesso a essa referida poltica pblica em curso no municpio de nosso estudo. Atravs do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade/Sade Mental, Crack, lcool e outras Drogas (PET Sade/Sade Mental da UERJ)1 desenvolvido, nos dois ltimos anos, no mbito das Estratgias de Sade da Famlia (ESF) do Borel e da Casa Branca, situadas no Complexo Territorial do Borel, na cidade do Rio de Janeiro (RJ), que engloba 7 (sete) comunidades: Borel, Casa Branca, Chcara do Cu, Indiana, Morro do Cruz, Catrambi e Bananal, e que tem uma populao, segundo os dados do IBGE e do cadastro das referidas unidades da ESF, de, aproximadamente, 13.000 habitantes , lidamos diretamente com a questo das drogas em um territrio da cidade do Rio de Janeiro.
O Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade (PETSade) foi regulamentado pela Portaria Interministerial n 421, de 03 de maro de 2010. Prev ao intersetorial direcionada para o fortalecimento de reas estratgicas para o Sistema nico de Sade (SUS) a partir da educao pelo trabalho, com tutores, preceptores (profissionais dos servios de sade) e estudantes de graduao da rea da sade. uma estratgia do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade (PR-SADE), em implementao no pas desde 2005. Tem como fio condutor: a integrao ensino-servio-comunidade. fruto da parceria entre a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), a Secretaria de Ateno Sade (SAS) e a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), do Ministrio da Sade, a Secretaria de Educao Superior (SESU), do Ministrio da Educao, e a Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD/GSI/PR). O PET-Sade/Sade Mental/Crack foi iniciado em 2011.
1
A realidade dessa ao acadmico-assistencial de integrao ensino-servio-comunidade baseou-se, de forma processual, na construo de uma rede intersetorial de cuidado com os usurios de sade mental, crack, lcool e outras drogas, e suas famlias, no referido territrio, de forma dialogada e coordenada com outras instituies governamentais e no governamentais no cotidiano de uma comunidade pacificada do Rio de Janeiro, em que a temtica das drogas ainda se coloca na forma da represso, por um lado, ou mesmo da internao ou do recolhimento compulsrio, e, de outro, em um contexto de alarme pela falsa epidemia do crack. O entendimento difuso (ALVES, 2009) sobre crack, lcool e outras drogas, observado nos grupos focais2 realizados nas equipes de sade, demonstrou que, hegemonicamente, baseava-se no senso comum, com forte contedo moral, o que apontou a necessidade de capacitao dos referidos agentes institucionais para o manejo quanto ao cotidiano do cuidado com esse segmento da populao atendida e sua relao com as drogas. No entanto, no poderamos nos limitar s unidades de sade, quando esse tema no se circunscreve, nica e exclusivamente, a esta poltica pblica. Foi imperioso ampliar com outros sujeitos e instituies que se faziam presentes no territrio, na perspectiva de construo de uma rede de cuidado, para enfrentamento de situaes que, na maioria das vezes, era de cunho scio-econmico (ACSERALD, 2005), ou seja, de vulnerabilidade social dos usurios e familiares.
A nossa metodologia baseou-se na realizao de quatro grupos focais, junto s Equipes da Estratgia de Sade da Famlia, envolvendo os Agentes Comunitrios de Sade das unidades do Borel e da Casa Branca. Nesse contexto, realizamos tambm um grupo focal com a escola municipal localizada no entorno da unidade de sade, para fins de comparao da anlise de seu contedo. O processo da pesquisa foi pactuado entre as equipes, com anuncia dos sujeitos. O processo de anlise das mesmas tomou como referncia o elenco de temticas constantes e repetidas, que foram classificadas e analisadas sobre a questo.
40
Por uma rede de cuidados no territrio: os CAPS na ateno bsica, o matriciamento e as aes de intersetorialidade
Em todo o momento de nossa insero no territrio, nosso olhar sobre o cotidiano do cuidado e do territrio e o trabalho desenvolvido pautaram-se na perspectiva da garantia dos direitos e na autonomia dos sujeitos, ditos dependentes qumicos, muitas vezes denominados de viciados, vagabundos, sem-vergonha, fracos, imorais, preguiosos e doentes, assim enunciados pela grande mdia, que veicula a criminalizao da pobreza como um dos males que atinge a sociedade, como se os ditos sujeitos humanos nunca tivessem usado drogas (NERY FILHO, 2012). Conceito que tambm reproduzido de forma discursiva pela populao, por alguns agentes da sade e at por parte de religiosos nas comunidades. A construo dessa rede de cuidados pressups a tentativa de inverso de uma lgica pautada no procedimento-centrado na represso (MACHADO; MIRANDA, 2006), que se estrutura em uma nica abordagem dominante sobre o tema: a proibicionista3, com sua modalidade de intolerncia e de internao, e, consequentemente, a abstinncia, como a nica alternativa para os casos de dependncia qumica ou de uso e abuso de drogas. Desta forma, para uma ao de base cidad, territorial e comunitria4, envolvendo outros equipamentos
sociais presentes no Complexo Territorial do Borel, de forma dialgica, intersetorial e transversal, referendamo-nos na poltica de reduo de danos5 (VELOSO, 2004) e, a depender dos casos psicossociais acolhidos e atendidos, em muitos desses, quando apresentavam comorbidades, o manuseio do uso de medicao e/ou da necessidade de internao pela via dos leitos de ateno integral em sade mental no hospital geral6, como possibilidade do trabalho integrado em sade mental, crack, lcool e outras drogas, no entanto, na forma de curta permanncia, acompanhado pela equipe de referncia e pela rede do territrio. No entanto, nossa insero no referido territrio focou o matriciamento7, ou apoio matricial s equipes da ESF e dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), com relao ao tema da sade mental, crack, lcool e outras drogas, principalmente pela possibilidade de um cuidado em rede e no territrio. Isso se deve, conforme observamos nos espaos da superviso, juntos s equipes, e pela anlise dos dados da pesquisa, a um alto
Recentemente, o Ministrio da Sade, atravs da Portaria GM/MS 148, de 31 de janeiro de 2012, definiu as normas de funcionamento e habilitao do Servio Hospitalar de Referncia para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades de sade decorrentes do uso de lcool, crack e outras drogas, do Componente Hospitalar da Rede de Ateno Psicossocial, e institui incentivos financeiros de investimento e de custeio.
6
As polticas proibicionistas concentram esforos na reduo da oferta e da demanda por drogas, com intervenes de represso e criminalizao da produo, trfico, porte e consumo de drogas ilcitas.
3
Referimo-nos aqui Portaria 816 do GM/MS, de 30 de abril de 2002, que institui, no mbito do Sistema nico de Sade, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e Outras Drogas.
4
As polticas de reduo de danos tm disseminado intervenes cidads, orientadas para a minimizao dos danos sade, sociais e econmicos relacionados ao consumo de lcool e outras drogas, sem necessariamente coibi-los.
5
A respeito da prtica do matriciamento e/ou apoio matricial da sade mental na ateno bsica em sade, consultar: a) BRASIL. Coordenao Geral de Sade Mental/Coordenao de Gesto da Ateno Bsica. Sade Mental e Ateno Bsica: O vnculo e o dilogo necessrios: Incluso das aes de sade mental na ateno bsica. Braslia: MS, 2003. n. 1; b) CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: uma proposta de reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.4, n.2, p. 393-404, 1999; e c) CHIAVERINI, D. H. et al. (orgs). Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2011; COELHO, D. A. M. et al (orgs). Sobre o incio do matriciamento em Sade Mental na cidade do Rio de Janeiro: Reflexes, relatos e recomendaes. Rio de Janeiro: PCRJ, 2012.
7
41
ndice de transtornos mentais e de usurios com queixas de sofrimento psquico na ateno bsica em sade. Cabe salientar que os estudos nesse campo revelam que, alm dos transtornos mentais comuns, os usurios dos referidos servios de sade apresentam queixas de sofrimento difuso, caracterizadas pelas queixas inespecficas, tais como: estados depressivos, ansiosos e transtornos de somatizao, em decorrncia, muitas das vezes, de violncia domstica. Alm disso, h um aumento expressivo da prevalncia de uso, abuso e dependncia de substncias psicoativas (crack, lcool e outras drogas), que complexificam ainda mais a demanda e, consequentemente, a abordagem desses problemas de sade. As estimativas do Ministrio da Sade indicam que cerca de 3% da populao brasileira (5,7 milhes de indivduos), em todas as faixas etrias, necessitam de cuidados contnuos em sade mental, em razo de transtornos mentais severos e persistentes, como psicoses, neuroses graves, transtornos de humor graves ou deficincia mental, com grande dificuldade de adaptao. Outros 9% (17,1 milhes) precisam de cuidados em sade mental na forma de consulta mdica, psicolgica e social, nas diversas abordagens psicossociais, em aconselhamento e nas diversas modalidades em que operam os grupos dessas unidades, por serem transtornos considerados leves. J os transtornos associados a lcool e outras drogas atingem, aproximadamente, 12% da populao acima de 12 (doze) anos de idade, com impacto da dependncia de lcool 10 (dez) vezes maior que o conjunto de drogas ilcitas, dentre elas, maconha, cocana e crack8. Nossa equipe PET, composta por profissionais-preceptores do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) da UERJ e do Centro de Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras Drogas (CAPSad) Man Garrincha, reafirmava o mandato9 de cuidado em sade
Sobre os dados referentes, consultar: BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 10, Ano VII, n 10, Informativo Eletrnico. Braslia: maro de 2012. Disponvel em <www. saude,gov.br/bvs/saudemental>. Acesso em 07 jul. 2012.
8
Referimo-nos Portaria 336/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2002 (BRASIL, 2004).

9
mental no territrio, constituindo-se tambm na rede de cuidados, junto ESF, como uma das formas de articulao possvel, atravs do matriciamento, com os servios sociais pblicos presentes nas comunidades, bem como organizaes populares e de iniciativa privada. Dessa forma, a equipe dos CAPS gerenciava os projetos teraputicos singulares dos usurios e atuava como matriciadora das equipes bsicas de sade, oferecendo retaguarda especializada s mesmas. O matriciamento um dos principais pontos na interface sade mental e ateno bsica, que consiste em espaos de discusso de casos e condutas tcnicas, numa modalidade de trabalho que envolve a pactuao das aes e o compartilhamento de responsabilidades entre as equipes. Nesse mbito, a equipe dos CAPS se torna referncia na ateno a essa populao adscrita no territrio, com atendimento ou consulta conjunta, visitas e atendimentos domiciliares, com a consequente capacitao das equipes da ateno bsica, incluindo ou no os usurios dos CAPS, a depender de suas demandas e complexidades, ou, conforme for a situao, o acionamento da rede de ateno sade, o que inclui os ambulatrios e/ou mesmo as enfermarias, caracterizando-se como uma internao voluntria. No decorrer de nossa insero no territrio, cabe frisar, fomos procurados, inmeras vezes, de forma particular, reservada, abordados nas ruelas e becos ou em espaos coletivos, por conta da carga negativa, ainda, que o tema envolve basicamente, pelo estigma e pela vergonha de alguns moradores cujo familiar ou mesmo vizinho ou amigo mais prximo usurio de drogas , para esclarecimentos quanto ao trabalho desenvolvido nas unidades de sade e dos possveis desdobramentos para o conjunto da comunidade, como um todo, frente ao tema das drogas e a questo da dependncia, pois tratar desse assunto ainda atravessado por tabus, preconceitos e moralismos. Esse acontecimento inaugurou um analisador do fenmeno, ou seja, demonstrou-nos, com isso, a falta de acesso s informaes sobre o tratamento referente questo das drogas no territrio, tendo em vista que o imaginrio popular opera da seguinte forma na soluo do problema: ou na lgica da internao, abstinncia ou da represso, muito reforado, tambm, por
42
outros organismos pblicos presentes na comunidade e mesmo por organizaes no governamentais, com forte contedo religioso e moralista para o trato com o consumo e o uso prejudicial de drogas, na maioria das vezes, culpabilizando ou at mesmo criminalizando os prprios usurios. Esses enunciados so pautados nos modelos de doena e moral/prisional.
A crtica s internaes compulsrias: questes ticas e de direitos humanos

Essas aes da ateno psicossocial so instrumentos de trabalho que promovem as ampliaes das situaes que envolvem os usurios moradores do territrio, a partir do princpio da integralidade do cuidado. Mas os mesmos poderiam ser pessoas em situao de rua tambm. Essa Rede de Ateno Psicossocial (RAPS)10, em implementao na cidade do Rio de Janeiro, embora esteja sob a gesto das OSs (Organizaes Sociais), em uma perspectiva perversa de privatizao do SUS, na sua parceria pblico-privada, precisa ser alargada e ampliada para toda a cidade, dada a sua complexidade urbana e territorial, mas de forma pblica e responsvel. Esta experincia acadmico-assistencial, portanto, indica que o trabalho integrado e interdisciplinar das equipes que atuam na ateno bsica, no desenvolvimento de suas competncias para a realizao e operacionalizao do cuidado em sade e sade mental no
territrio, em parceria com os CAPS, incluindo a ampliao das ESF com a populao de rua ou mesmo por meio de novas modalidades, como os Consultrios na Rua, so pertinentes e exitosas. Contudo, a referida experincia est na contramo do que vem sendo promovido pelos gestores municipal e estadual, quando das suas estratgias polticas de combate ao crack na capital carioca, com a poltica de recolhimento e internao compulsria, com a remoo da populao em situao de rua de forma massificada e com a associao dessa populao dependncia qumica e ao abuso de lcool e outras drogas. Distantes da cidade, os espaos ditos de acolhimento apresentam-se na forma de restrio liberdade, utilizando-se de protocolos assistenciais questionveis e denunciados por torturas e maus tratos. Por outro lado, para alm desse processo de higienizao da cidade, percebe-se a conturbada parceria pblico-privada com as comunidades teraputicas, caracterizadas como instituies totais, com explcitas violaes dos direitos humanos11. As comunidades teraputicas so instituies privadas, grande parte baseadas em prticas religiosas (evanglicas e crists, uma afronta aos princpios laicos do Estado) e muitas financiadas pelo prprio Governo Federal. Essa poltica pblica oferta o encarceramento como opo e no tem dilogo com a Rede de Ateno Psicossocial. As comunidades teraputicas vm se
Cabe registrar que, recentemente, o Ministrio da Sade, por conta do Programa Nacional de Combate ao Crack, instituiu a referida Rede de Ateno Psicossocial, que ainda no havia sido regularizada, mesmo com a Portaria 336/2002. Dessa forma, a Portaria GM/MS 3.088, de 23 de dezembro de 2011, instituiu a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. O rgo destina recursos a serem incorporados ao teto financeiro de mdia e alta complexidade do Municpio do Rio de Janeiro, para financiamento das aes emergenciais de Ateno Psicossocial, atravs da Portaria GM/MS 1.357, de 2 de julho de 2012
10
Cabe destacar que os equipamentos denominados de Abrigos da rede municipal de assistncia social do Rio de Janeiro foram objeto de inmeras visitas tcnicas pelos Conselhos Regionais de Servio Social e Psicologia, bem como pela Comisso de Defesa dos Direitos Humanos e Cidadania da ALERJ e a equipe do Mecanismo Estadual de Preveno e Combate a Tortura da ALERJ, que, em forma de relatrios, denunciam os maus-tratos, violncias e violaes de direitos desses usurios recolhidos, alm de diagnosticar o fenmeno da manicomializao pelo processo de assistencializao da poltica de seguridade social. Ver VVAA, 2012a e 2012b
11
43
proliferando e se fortalecendo, e contam com apoio de influentes setores polticos. Estas instituies no se configuram como espaos de tratamento, mas sim, de segregao, reeditando o conceito de tratamento moral do sculo XIX, combatido pela reforma psiquitrica e presente na lei 10.216/01. O investimento financeiro feito em comunidades teraputicas desvia os recursos de uma poltica pblica afianada pelos princpios democrticos, de base comunitria, para equipamentos asilares (FRENTE NACIONAL DE DROGAS E DIREITOS HUMANOS (BRASIL), 2012). Essas medidas baseiam-se, tambm, na ampliao de leitos psiquitricos12 em instituies asilares ou fechadas, pblicas e privadas, alm de reforar a estigmatizao, a privao de liberdade e, mais uma vez, a institucionalizao, duramente criticada nessas trs dcadas do movimento da luta antimanicomial, alm de ser contrria ao cumprimento do disposto no Artigo 4 da Lei n. 10.216/2001 (BRASIL, 2001), que estabelece que A internao, em qualquer de suas modalidades (voluntria, involuntria e compulsria), s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. Desta forma, na medida em que os CAPS, enquanto dispositivos assistenciais, identificam-se como unidades de sade de alta complexidade na ateno aos seus usurios, que dependem de cuidados intensivos, semi-intensivos e no intensivos. Observa-se, contudo, que a poltica de governo clara nos seus objetivos,
ou seja, por um lado, no investe na ampliao dessa rede de servios substitutivos, por outro, descaracteriza os princpios do SUS e do SUAS (Sistema nico da Assistncia Social) em suas polticas pblicas de sade, sade mental e assistncia social, afirmadas e reafirmadas, respectivamente, nas deliberaes da XIV Conferncia Nacional de Sade, na IV Conferncia Nacional de Sade Mental Intersetorial e na VIII Conferncia Nacional de Assistncia Social, alm de ferir os compromissos assumidos pelo Brasil na preveno, promoo e proteo da sade mental e dos direitos humanos. Segundo o Relatrio de Visitas aos abrigos, da Secretaria Municipal de Assistncia Social do Rio de Janeiro, registra-se que Outra preocupao se d em torno da deliberada confuso entre assistncia social e sade mental. A hbrida distino entre usurios que so moradores de rua e dependentes de lcool e outras drogas, desencadeando em um pblico de sade mental muito significativo nos abrigos. guisa de ilustrao, cerca de 80% dos usurios do UMRS da Ilha do Governador seriam pacientes psiquitricos ou de tratamento de lcool e outras drogas tal fenmeno tambm fora observado no Rio Acolhedor de Pacincia, sendo que este apresenta uma alta rotatividade maior por ser porta de entrada. Nesse prisma, pode ser destacado o forte risco do processo de institucionalizao desses usurios, estando na contramo da reforma psiquitrica (Lei 10216/01), podendo abrir um precedente para o processo de manicomializao pela via da assistncia social. (VVAA, 2012a: 26). Estamos diante de um retrocesso no que concerne a esse tipo de encarceramento. Retornamos dcada de 1920, quando a legislao penal propunha a internao compulsria em estabelecimento correcional adequado, por tempo indeterminado, dos denominados toxicmanos. Contudo, no difcil entender que a internao em hospitais psiquitricos tenha se constitudo, at os anos 2000, como nico recurso teraputico possvel
A ampliao do nmero de leitos de internao hospitalar/ enfermaria, especializados para tratamento de dependentes de crack e outras drogas, em 2.500 unidades, est explcita no Plano de Enfrentamento, no Artigo 5, 1, Inciso 1, tanto para as iniciativas privadas, como de organizao da sociedade civil, o que refora o modelo hospitalocntrico to questionado pelo movimento da luta antimanicomial e implantado a partir das diretrizes e polticas do Ministrio da Sade, com a reduo dos leitos psiquitricos e o investimento e a ampliao da rede de ateno psicossocial no pas.
12
44
a uma importante parcela de usurios de lcool e outras drogas, por tempo indeterminado, necessrio sua recuperao. Portanto, diante desse cenrio, apesar dos avanos legislativos13, so vrios os ditos modelos de preveno que tm sido experimentados ao longo da histria, contudo, cabe destacar que o modelo proibicionista, baseado na represso, recluso e amedrontamento, e que defende uma sociedade livre das drogas, que tem recebido maior investimento pblico e, ao mesmo tempo, o que tem se mostrado, mundialmente, menos eficaz, pois sequer diminuiu o consumo. Por outro lado, temos visto que so crescentes os problemas de violncia em decorrncia da guerra s drogas14, principalmente nas comunidades de favela da cidade do Rio de Janeiro, territrio de nossas aes assistenciais, e que tm-se elevado os onerosos gastos e repasses de verbas pblicas com um dito modelo de recuperao dos usurios abusivos ou em uso prejudicial em instituies fechadas, muitas dessas, religiosas, que s enriquecem a sade financeira de seus proprietrios, sejam elas as OSs, comunidades teraputicas e clnicas de recuperao ou psiquitricas, que pautam suas intervenes na lgica da internao, do isolamento e da segregao o modelo manicomial-hospitalocntrico como nica forma de ateno a esses sujeitos. Estabelecimentos que nada tm em seu contedo assistencial
de teraputico ou garantam prticas cidads e projetos teraputicos singulares. Cabe salientar que o campo da sade, Quando estabeleceu a Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas em 2003, o Ministrio da Sade reconheceu que houve um atraso histrico do Sistema nico de Sade (SUS) na assuno da responsabilidade pelo enfrentamento de problemas associados ao consumo de lcool e outras drogas. Este atraso remete a dois aspectos que caracterizam a histria das intervenes dos governantes brasileiros na rea de lcool e outras drogas: as abordagens, intervenes e polticas foram original e predominantemente desenvolvidas no campo da Justia e da segurana pblica; e as dificuldades para o enfrentamento dos problemas associados ao consumo de lcool e outras drogas, na agenda da sade pblica (MACHADO; MIRANDA, 2006, p. 802). Contraditoriamente, o governo brasileiro continua a se dedicar s aes de represso ao trfico, mas tambm comea a fomentar aes, embora tmidas e pontuais, sem considerar uma rede psicossocial, construda em territrio nacional, para tratamento e reinsero de usurios de lcool e outras drogas (OLIVEIRA, 2004). Paradoxalmente, nesse contexto, em 2001, foi criada a primeira poltica nacional antidrogas, que, em 2006, no governo Lula, sofre um realinhamento e se materializa em uma nova poltica pblica sobre drogas, mas, mesmo no sendo, na letra da lei, antidrogas, os usurios continuam sofrendo com as abordagens repressivas e violentas. Portanto, nesse mbito que temos a nova Lei de Drogas e, consequentemente, sua gesto, atravs da Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD), vinculada ao Ministrio da Justia, que atua dissociada das polticas dos Ministrios da Sade e do Desenvolvimento Social e Combate Fome (MDS) para o trato dessa questo, como vemos no Plano Nacional de
Referimo-nos aqui a um conjunto de leis que vo convergir para a instituio da Poltica Pblica Sobre Drogas, e que, no momento, pode ser alterado de forma conservadora, ao que obtivemos no processo histrico, caso seja aprovado um projeto de lei no Congresso Nacional que prev mais endurecimento, punio e parceria com as comunidades teraputicas.
13
Em decorrncia da criminalizao do porte e do consumo de drogas ilcitas, tem-se observado uma sobrecarga do sistema de justia, onerando-o tanto pela lotao de unidades prisionais quanto pelo aumento de investimentos financeiros para a militarizao das aes policiais de combate s drogas. Assim, torna-se secundria a reduo da demanda promovida mediante as intervenes de preveno e tratamento dos dependentes qumicos.
14
45
Enfrentamento ao Crack (2010 e 2011)15, com enfoque na represso, criminalizao e higienizao das cidades, e com pouco investimento e incremento de fato na rede pblica de ateno psicossocial do SUS, com servios abertos, inclusivos, de base comunitria e com recursos humanos adequados. Ressaltamos, pela experincia aqui relatada, que o trato sobre os usurios de drogas, de forma descriminalizada e isenta de qualquer julgamento moral, pe em questo a temtica da intersetorialidade das aes e das polticas. No entanto, temos visto muito mais um enfoque de poltica de governo do que mesmo de poltica pblica do Estado. Assim, a construo de uma poltica inclusivista, humanizada, no discriminatria e que garanta o direito sade, liberdade, integridade e dignidade dos usurios de drogas, em situao de rua ou no, pode ser posta em prtica, a despeito de um discurso travestido de proteo ao direito sade e vida dos usurios de drogas por parte da administrao municipal da cidade do Rio de Janeiro, que, na verdade, vem operando recolhimentos compulsrios, de forma massificada, abusiva, indiscriminada, com maus tratos e violncia.
Consideraes finais
possvel cuidar sem reprimir. Sob tal perspectiva, articulam-se diversas entidades da sociedade civil, compostas por tcnicos, usurios e familiares, atravs da Frente Nacional de Drogas e Direitos Humanos, e, no caso do Rio de Janeiro, da Frente Estadual de mesmo nome, como tem ocorrido em vrios estados do pas, com o objetivo de pressionar as gestes pblicas para o trato da temtica da droga, em consonncia com vrias experincias e dispositivos que tm sido usados para esse cuidado. So vrias as propostas, mas aqui registramos as que mais tm nos afetado, tais como: Trabalho de capacitao com as equipes de sade; Abordagem da Reduo de Danos com a ESF e NASF, como alternativa abstinncia e internao compulsria vigentes nos modelos assistenciais; Capacitar a produo do cuidado pela ESF para identificar as doenas orgnicas, o diagnstico de comorbidades psiquitricas e o uso de medicao pela ESF, com matriciamento especializado (ainda muito irrisrio na rede); Ampliar as intervenes com as famlias sem culpabilizao; Reforar as intervenes locais, criando redes e se articulando com os CAPS no territrio; Estimular as Intervenes preventivas e suas abordagens, que ainda so insuficientes, sem contedo fundamentalista religioso e moralista sobre o tema; Encaminhamentos para Hospital Geral, com a necessidade de ampliao dos leitos de ateno integral em sade mental do mesmo; Garantia de ampliao, incremento e fortalecimento da rede de ateno psicossocial, com a abertura de mais CAPS, CAPSad, CAPSi, principalmente na modalidade III (24 horas), e outros servios da rede que possam prover cuidados de urgncia, emergncia, ateno hospitalar, Residncias Teraputicas, Centros de Convivncia e Unidades de Acolhimento Infanto-Juvenil e de Adultos; O incremento das equipes da ESF, dos Consultrios na Rua, bem como dos NASF, como estratgia prioritria no trabalho com os usurios de drogas, diretamente nas cenas do consumo; entre outros. A cidade do Rio de Janeiro possui um CAPSad para cada um milho e duzentos mil habitantes. Nesse quadro, temos, irrisrias, cinco unidades para atender
Em 2011, um dos primeiros atos do governo Dilma Rousseff foi o deslocamento da Secretaria Nacional sobre Drogas do Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica para o Ministrio da Justia. Da, observa-se o trato repressor de combate s drogas, em especial, ao crack, que deveria ser assumido pelo governo federal, iniciado em 2010. No entanto, Pedro Abramovay, o novo titular da SENAD, menos de dez dias aps assumir a gesto, em 2011, no Ministrio da Justia, pediu demisso, logo aps irritar o governo ao defender, de cunho pessoal, em entrevista a um jornal de grande circulao, o fim da priso para pequenos traficantes, permitindo aplicao de penas alternativas para a lei de drogas, principalmente para quem se encontra em situao intermediria entre usurio e traficante, desde que fosse ru primrio e no tivesse envolvimento com o crime organizado. A medida ajudaria a aliviar a superlotao carcerria, que de fato s vem aumentando com o passar do tempo e na aplicabilidade dessa lei.
15
46
toda a populao que faz uso prejudicial de drogas, ainda de forma precria, e o mesmo acontece na gesto e prtica das ESF nos territrios e na articulao com tantos outros servios, tambm insuficientes para dar conta de uma realidade complexa. notrio que temos uma fragilidade da rede de ateno psicossocial, mas, mesmo assim, com o pouco que existe, opera-se em consonncia com os princpios da ateno integral em sade e com a poltica de reduo dos danos, visando ao respeito pela dignidade e pela garantia do acesso da populao aos seus diferentes direitos humanos, no sendo pautadas na represso e na segregao. necessrio frisar que esse complexo da rede de ateno psicossocial atravessado por disputas de saberes e poderes, que se apresentam em um cenrio de diversas ambiguidades no campo de cuidados e ateno aos usurios de drogas. No entanto, o pensamos enquanto processo em construo, tanto a rede como os
sujeitos implicados com essa direo estratgica de ao territorial e comunitria, quando a cena da produo do cuidado foca a vida social desses usurios de direitos e cidadania (ZALUAR, 1994). Hoje, mais do que nunca, h uma convocao dos sujeitos que se afiliam a essa perspectiva poltica de forma articulada, apesar das diferenas, em nome da construo e da defesa do campo psicossocial a uma resposta pblica, a partir dos novos cenrios de privatizao da sade, da sade mental e do SUS, bem como do retrocesso em curso da poltica pblica de sade mental, quando da imposio de uma poltica de governo enquanto estratgia de represso, com as internaes e recolhimentos compulsrios nas cidades, sejam crianas, adolescentes e adultos em situao de rua, sejam femininos ou masculinos, violados em seus direitos e criminalizados pela sua condio social e econmica (pobres), pela sua raa-etnia (a maioria negra) e pelos seus modos de andar a vida.
Referncias
ACSERALD, G. (org.) Avessos do prazer: drogas, AIDS e direitos humanos. 2. ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. ALVES, V. S. Modelos de ateno sade de usurios de lcool e outras drogas: discursos polticos, saberes e prticas. Caderno de Sade Pblica, So Paulo, v. 25, n.11, p. 2309 2319, nov. 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 10, a. VII, n. 10.Braslia: MS, mar. 2012. Disponvel em: <www.saude,gov. br/bvs/saudemental>. Acesso em 07 jul. 2012. ______. Portaria GM/MS N 3.08,8 de 23 de dezembro de 2011. Disponvel em: <http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/ gm/111276-3088.html>. Acesso em 07 jul. 2012. ______. A poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. ______. Legislao em Sade Mental: 1990-2004. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ______. Sade Mental e Ateno Bsica: O vnculo e o dilogo necessrios Incluso das aes de sade mental na ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. ______. Lei n. 10.216, de 06 de abril de 2001. Braslia: Congresso Nacional, 2001. CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: uma proposta de reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.4, n.2, p. 393-404, 1999. CHIAVERINI, D. H. et al. (orgs). Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade; CEPESC/UERJ, 2011. COELHO, D. A. M. et al (orgs) Sobre o incio do matriciamento em Sade Mental na cidade do Rio de Janeiro: reflexes, relatos e recomendaes. Rio de Janeiro: PCRJ, 2012. FRENTE NACIONAL DE DROGAS E DIREITOS HUMANOS (BRASIL). Carta de Apresentao da Frente Nacional de Drogas e Direitos Humanos. Braslia, 2012. Disponvel em: <http://drogasedireitoshumanos.org/2012/06/25/carta-de-apresentacao-da-frente-nacional-drogas-e-direitos-humanos/>. Acesso em 07 jul. 2012.
47
MACHADO, A. R.; MIRANDA, P. S. C. Fragmentos da histria da ateno sade para usurios de lcool e outras drogas no Brasil: da Justia Sade Pblica. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.14, n.3, p. 801-821, jul./set. 2007. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/hcsm/v14n3/06. pdf> . Acesso em 30 jul. 2012. NERY FILHO, A. et al. (orgs). As drogas na contemporaneidade: perspectivas clnicas e culturais. Salvador: EDUFBA, CETAD/ UFBA, 2012. OLIVEIRA, C. J. O Enfrentamento da dependncia de lcool e outras drogas pelo Estado brasileiro. In: BRAVO, M. I. S. et al. (orgs). Sade e Servio Social. So Paulo: Cortez, 2004.
VELOSO, L. H. P. et al. Reduo de Danos decorrentes do uso de drogas: uma proposta educativa no mbito das polticas pblicas. In: BRAVO, M. I. S. et al. (orgs). Sade e Servio Social. So Paulo: Cortez, 2004. VVAA. Relatrio de visita aos abrigos da Secretaria Municipal de Assistncia Social do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: MEPCT-ALERJ, CRESS e CRP, 2012a. VVAA. Relatrio de visitas aos Abrigos Especializados para crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: CDDHC-ALERJ, 2012b. ZALUAR, A. (org). Drogas e Cidadania. So Paulo: Brasiliense, 1994. Recebido para publicao em abril/2013 Verso final em junho/2013 Conflito de interesse: No houve. Suporte financeiro: Financiado pelo Ministrio da Sade.
48
Crack, a pedra lanada no SUS: desafios para uma ateno necessria

Crack, the stone thrown at the SUS (Unified Health System): challenges for attention required
Renata Barreto de Almeida1, Marcus Tlio Caldas2, Rossana Carla Rameh-de-Albuquerque3, Alda Roberta Campos4
1
Doutor em psicologia na rea de famlia e sade pela Universidade de Deusto, Bilbao, Espanha. Membro do Laboratrio de Clnica Fenomenolgica Existencial da Universidade Catlica de Pernambuco (UNICAP) Recife (PE), Brasil. Professor da graduao em psicologia e da ps-graduao (mestrado e doutorado em psicologia clnica) da Universidade Catlica de Pernambuco (UNICAP) Recife (PE), Brasil. marcus_tulio@uol.com.br
2
RESUMO: Com o objetivo de cartografar a experincia de usurios de crack em Recife, este estudo foi desenvolvido com usurios de crack em tratamento, totalizando 12 entrevistas. A pesquisa foi qualitativa de inspirao fenomenolgica pautada no pensamento de Husserl e1 no mtodo de Giorgi. Este mtodo inclui 04 passos: O sentido do todo; Discriminao de Unidades de Significados; Compreenso psicolgica das Unidades de Significados; Composio de snteses especficas e gerais. As Unidades de Significado apontaram diversos aspectos e nesse artigo destacaremos 04: O crack como experincia de ser dependente; As marcas do incio de um caminho. O significado do encontro com a pedra; e a sensao do consumo do crack. Diante da complexidade das questes, grandes desafios esto postos para o cuidado aos usurios de crack. Torna-se fundamental uma reflexo contnua sobre essa prtica. PALAVRAS CHAVE: Pesquisa qualitativa; Cocana; Crack; Sade Pblica. ABSTRACT: In order to map the experience of crack users in Recife, this study was developed with crack users in treatment, totaling 12 interviews. The research was qualitative phenomenological inspired by Husserls theory and Giorgis method. This method includes 04 steps: The sense of the whole; Discrimination Unit Meanings; Psychological comprehension of the Units Meanings; composition syntheses specific and general. Units of Meaning pointed several aspects and in this article we will highlight 04: The crack as the experience of being dependent; The marks of the beginning of a path; The significance of the encounter with the stone; and feeling the consumption of crack. Given the complexity of the issues, major challenges facing the care of crack users. It is fundamentally a continuous reflection on this practice. KEYWORDS: Qualitative research, Cocaine, Crack, Public Health
3
Especialista em Psicologia da Famlia e em Sade Coletiva pela Universidade Catlica Dom Bosco (UCDB) Campo Grande (MS), Brasil. Supervisora da Escola de Sade, Centro de Preveno as Dependncias. Supervisora clnica e institucional da Rede de Ateno a Sade Mental do municpio do Cabo de Santo Agostinho (PE), Brasil. aldaroberta@me.com
4
49
ALMEIDA, R. B.; CALDAS, M. T.; RAMEH-DE-ALBUQUERQUE, R. C.; CAMPOS, A. R. Crack, a pedra lanada no SUS: desafios para uma ateno necessria
Introduo
Consumir drogas, segundo Bucher e Lucchini (1992), corresponde a uma prtica milenar e universal. Desde os primrdios da humanidade, o consumo de drogas est presente em todas as sociedades, porm, esse consumo varia de acordo com o modo de uso, seus objetivos e seu alcance. Portanto, o uso de drogas data de tempos remotos e envolve questes culturais, religiosas, econmicas, polticas e sociais. Simes (2008) afirma que o consumo de substncias psicoativas popularmente chamadas como drogas um fenmeno recorrente e disseminado nas sociedades humanas, em diferentes momentos de suas histrias. Drogas no so somente compostos dotados de propriedades farmacolgicas determinadas, que possam ser natural e definitivamente classificadas como boas ou ms. Sua existncia e seus usos envolvem questes complexas de liberdade e disciplina, sofrimento e prazer, devoo e aventura, transcendncia e conhecimento, sociabilidade e crime, moralidade e violncia, comrcio e guerra. Vrias so as substncias que no decorrer de nossa histria foram utilizadas de diversas formas e para diferentes fins. Poderamos dedicar todo este trabalho para uma anlise geral do consumo de drogas em nossa sociedade, mas essa no a temtica que nos inquieta. Diante de nossos estudos, ficou muito claro que o uso de substncias psicoativas, para tirar o ser humano de seu estado de conscincia, sempre pertenceu histria da humanidade, sempre fez parte das experincias individuais e coletivas da nossa sociedade em suas diferentes culturas. Apesar de ter claro todo esse contexto histrico do uso das drogas pelos seres humanos, uma substncia, em especial, nos provocou maior curiosidade, tanto de conhecer a sua histria de consumo, quanto como chegou atualidade de forma to devastadora. Na verdade, sentamos a necessidade de conhecer o caminho traado pelo homem para chegar ao uso do crack, um derivado da cocana, planta utilizada h tempos remotos para diferentes finalidades. Essa curiosidade surgiu a partir do momento em que nos questionvamos a respeito das pessoas que utilizam essa droga. O que existe de
50
diferente em sua composio que traz tamanha compulso? Para isso foi preciso conhecer a fundo de que substncia estvamos falando e porque, hoje, o crack se transformou numa grande preocupao para a sade pblica. Assim, da folha pasta, da pasta ao p, do p pedra foi se constituindo o caminho farmacolgico do crack, substncia to utilizada na atualidade que vem ganhando a conotao de destruio, devastao, compulso. Segundo Ferreira e Martini (2001) o envolvimento humano com substncias psicoativas, em especial a cocana, remontam a um passado longnquo. O abuso de cocana tem suas razes nas grandes civilizaes pr-colombianas dos Andes que, h mais de 4500 anos, j conheciam e utilizavam a folha extrada da planta Erythroxylon coca ou coca boliviana. Para Bucher (1992) esses vestgios antigos demonstram o valor cultural, religioso e tambm alimentcio da planta. Bucher e Lucchini (1992) acrescentam que, alm do valor cultural e religioso da coca, expresso nos rituais das celebraes indgenas, cabe mencionar dois aspectos importantes para compreender melhor a presena contnua da planta no cotidiano dos andinos: os valores medicinais e alimentcios. Enquanto valor medicinal as folhas da coca constituem, hoje como antigamente, uma das peas chave da farmacopeia andina. Elas so usadas contra distrbios intestinais e diarreias, para curar reumatismos, luxaes e contuses, dores de dente e convulses entre outras; enquanto valor alimentcio as folhas secas da planta contm mais calorias do que a maioria dos alimentos sul-americanos, como milho, mandioca e feijo; elas so ricas em protenas, glicdios, clcio, fsforo e ferro, e contm numerosos microelementos e vitaminas indispensveis para a alimentao humana. Ferreira e Martini (2001) comentam, ainda, que os primeiros relatos europeus sobre esse vegetal so de autoria de Amrico Vespcio (1499), publicados em 1507, nos quais descreve a coca sendo mastigada com cinzas. A sua ao farmacolgica, quando mascada, semelhante ao estmulo provocado pela ingesto de doses elevadas de cafena, no sendo, no entanto, acompanhada de euforia. Os hispnicos no reconheceram esse
valor cultural, e, em 1551, o Conselho Eclesistico de Lima declarou ser a coca uma planta enviada pelo demnio para destruir os nativos; ela seria um obstculo para a difuso do cristianismo, explicando o insucesso de muitas campanhas de converso. A proibio no durou muito tempo, pois os espanhis constataram que os ndios no conseguiam fazer o trabalho pesado sem o uso de coca. Em 1569, o Rei Felipe II da Espanha declarou o ato de mascar a coca como um hbito essencial sade do ndio. Segundo Nappo (1996); Ferreira e Martini (2001); Oliveira (2007), entre os anos de 1859 e 1860, o qumico Albert Niemann isolou, pela primeira vez, o alcaloide principal das folhas de coca, denominando-o por cocana, sendo que em 1898 foi descoberta a frmula exata de sua estrutura qumica. Em 1902, Willstatt (prmio Nobel) produziu cocana sinttica em laboratrio. Sob a forma de cloridrato de cocana, a cocana forma um p branco cristalino (FERREIRA; MARTINI, 2001). A cocana, de nome qumico benzoylmethylecgonina, anestsico local com propriedade simpatomimtica, que produz resposta estimulatria sobre o Sistema Nervoso Central (SNC) pela qual comumente empregada como frmaco de abuso ou com fins recreativos. A capacidade de produzir reforo positivo atribuda ao sobre as vias dopaminrgicas mesocortical e mesolmbica, comumente envolvidas nos mecanismos de euforia (OLIVEIRA, 2007). Segundo Nappo (1996), a latncia para o incio dos efeitos da cocana e a intensidade dos mesmos depende da via utilizada. As vias endovenosas e pulmonares do curvas praticamente indistinguveis no pico de concentrao plasmtica e na dissipao destes nveis. As vias orais e nasais tambm se equivalem nos tempos para atingir os valores de concentrao e dissipao plasmtica, tempos esses que so maiores do que para aqueles das outras duas vias. Apesar do pico de concentrao plasmtica ocorrer imediatamente aps a injeo de cocana, no atravs dessa via que os efeitos centrais dessa droga do-se mais rapidamente. Enquanto que pela via venosa os efeitos surgem em 3 a 5 minutos, pela pulmonar, a droga alcana o crebro em 10 a 15 segundos.
O crack, segundo Nappo (1996), absorvido atravs da rvore brnquica, alcanando os alvolos, regio muito vascularizada e extensa levando a uma absoro instantnea. Por esta via h um desvio do sistema nervoso porque o fluxo venoso sanguneo dos pulmes ao corao impulsionado diretamente atravs da veia pulmonar e desta aorta, indo para a circulao cerebral, encurtando o caminho para o SNC. Por outro lado, a via intravenosa mais longa que a anterior por seguir o sistema de retorno do sangue venoso atravs da veia cava para o lado direito do corao, da para os pulmes, antes de retornar ao lado esquerdo do corao para a distribuio ao crebro. Segundo Oliveira (2007), a influncia no poder de deciso e adeso a uma droga depende no s dos aspectos farmacocinticos e farmacodinmicos, acima descritos, como tambm de fatores ambientais e sociais. Destaca a facilidade de acesso (em termos de preo e distribuio) que possibilita que pequenas quantidades de cocana de alta qualidade se tornem disponveis a pessoas de baixa condio socioeconmica e a estudantes de ensino mdio. A facilidade do uso tambm deve ser considerada. Como o crack fumado em cachimbos ou cigarros, o uso da parafernlia e da variedade de reagentes qumicos ento empregados ao uso de injetveis tornou-se desnecessria, facilitando assim o uso e a adeso ao crack. Alm disso, socialmente, o ato de fumar amplamente aceito e os riscos associados ao crack, no que se refere ao contgio e transmisso por HIV, tem sido compreendidos como consideravelmente menores. Segundo os estudos de Ribeiro & Perrenoud (2010), o crack surgiu entre 1984 e 1985 nos bairros pobres e marginalizados de Los Angeles, Nova York e Miami. A droga era obtida atravs de um processo caseiro e utilizada em grupos, dentro de casas com graus variados de abandono e precariedade (crack houses). Os cristais eram fumados em cachimbos e estralavam quando expostos ao fogo, caracterstica que lhe deu o nome. A utilizao dessa substancia produzia uma euforia de grande magnitude e de curta durao, seguida de imensa fissura e desejo de repetir a dose. Estudos de Duailibi, Ribeiro, e Laranjeira (2008) mostram que o perfil dos usurios de crack so de jovens, desempregados, baixa escolaridade, baixo poder
51
aquisitivo, proveniente de famlias desestruturadas, com antecedentes de uso de mltiplas drogas e comportamento sexual de risco. Entre os usurios de crack, o padro compulsivo de consumo o mais recorrente, com durao de vrios dias e mltiplos episdios, intercalados, muitas vezes, por crimes aquisitivos pela falta de dinheiro para comprar mais droga e interrupo condicionada exausto fsica e psicolgica (OLIVEIRA; NAPPO, 2008). Diante da magnitude do problema, estudar as implicaes do consumo do crack em nossa sociedade de fundamental importncia para a Sade Pblica, uma vez que, na atualidade, o tema vem sendo amplamente discutido em todos os segmentos sociais e o consumo desta droga continua crescendo na populao como um todo. Vrias so as pesquisas epidemiolgicas sobre o tema, porm, pouco se sabe sobre questes mais subjetivas desse usurio, principalmente: como se sentem como dependentes do crack? Como foi o percurso de uso at chegar dependncia qumica? Qual o significado do crack na vida do usurio? E qual a sensao descrita por eles? Enfim, vrios so os questionamentos elencados para justificar o tema escolhido nesta pesquisa.
Metodologia
Esse trabalho foi desenvolvido a partir de um mtodo qualitativo numa perspectiva fenomenolgica. Para Dencker (2001), na pesquisa qualitativa, a preocupao com o processo muito maior do que com o produto; o interesse do pesquisador verificar como, e de que maneira, o problema se manifesta no cotidiano. De acordo com Moreira (2004), a pesquisa qualitativa envolve a obteno de dados descritivos, provenientes do contato direto do pesquisador com a situao estudada, enfatizando a perspectiva dos participantes e seus significados. O foco no ser humano, enquanto agente, e sua viso do mundo o que se busca. No h uma busca pela generalizao, porque so os fenmenos individuais ou experimentados na amplitude social que so estudados no campo das Cincias do Homem. Obviamente, no so reproduzveis, e o que se quer na
pesquisa qualitativa , de modo deliberado, conhecer cientificamente o particular. Nesse contexto, o principal objetivo da pesquisa fenomenolgica apreender o sentido da vivncia imediata para uma pessoa em uma determinada situao (FORGHIERI, 2002). H uma preocupao com o vivido e a aproximao do que nele est contido como significado potencial frente a uma problemtica trazida pelo pesquisador. diante dessa indagao que o vivido se manifesta. Segundo Amatuzzi (2001) o vivido, ento, a nossa reao interior imediata quilo que nos acontece, considerada anteriormente a qualquer reflexo e elaborao posterior por parte do sujeito. Essa definio traz consigo a possibilidade de denominar o vivido como experincia imediata ou sentimento primeiro. esse vivido que se manifesta ao pesquisador como resposta a uma pergunta que ele traz. Holanda (2002), afirma que com a fenomenologia, Husserl sugere o retorno as coisas mesmas, essncia dos fenmenos, e isso s se tornou possvel por meio do seu mtodo de investigao filosfica, o qual foi chamado de reduo fenomenolgica. A reduo fenomenolgica o mtodo bsico da pesquisa fenomenolgica. Nesta, o pesquisador no duvida da existncia do mundo, mas a coloca entre parnteses, pois o mundo existente no o tema verdadeiro, e sim a forma como o conhecimento do mundo se revela. O pesquisador suspende suas crenas acerca da existncia externa dos objetos da conscincia e tambm suas opinies. Examina os contedos da conscincia, no para determinar quais so reais ou no, mas para v-los como tal e descrev-los puramente (MOREIRA, 2004). Segundo Giorgi (2008) adotar a reduo fenomenolgica leva, de um lado, a excluir os acontecimentos passados relativos a um fenmeno, a fim de apreend-lo em toda a inocncia e descrev-lo exatamente tal como se tem dele a experincia; e, de outro, a reter todo o indcio existencial, ou seja, a considerar aquilo que dado, unicamente tal como dado, a saber, uma presena ou um fenmeno. por meio da anlise fenomenolgica que se torna possvel retornar ao vivido e ao sentido que nele est contido, sempre diante das indagaes do pesquisador.
52
Retomando os conceitos de Husserl, que props a reduo fenomenolgica como mtodo para se chegar essncia do fenmeno, alguns pesquisadores da psicologia transpuseram tal compreenso para a rea da pesquisa (HOLANDA, 2002). Um exemplo disso so os passos de anlise propostos por Giorgi (2008) os quais foram escolhidos para a elaborao dessa pesquisa, pois permitem que experincias potenciais importantes possam ser trazidas luz, desvelando o fenmeno que se deseja apreender a partir de uma pergunta disparadora. Segundo a proposta de Giorgi (1985, 2008) os dados podem provir de uma simples descrio ou de uma entrevista, ou da combinao das duas. As questes so amplas e abertas, a fim de deixar o sujeito exprimir abundantemente seu ponto de vista. O que se pretende obter uma descrio concreta e detalhada da experincia e dos atos do sujeito, que seja to fiel quanto possvel ao que ocorreu, tal como ele o viveu. Aps a coleta dos dados, alguns passos so seguidos, para que o mtodo proposto seja corretamente desenvolvido: 1o passo - dever buscar-se o sentido do todo, a partir da leitura do depoimento do sujeito. Teremos a viso global das descries, visando captar seu sentido diante dos objetivos da pesquisa. O pesquisador deve fazer a leitura das descries quantas vezes forem necessrias. No se buscar tematizar cada um dos aspectos da descrio com base na leitura global. Nesse momento, se evitar tematizar cada um dos aspectos da descrio e se buscar o sentido do todo. 2o passo - haver a discriminao das Unidades de Significado (US). Para a diviso do texto em US, o pesquisador volta a recorrer ao texto transcrito, na ntegra, para sensitiva e espontaneamente perceber os momentos em que ocorreram mudanas na temtica estudada, procedendo a uma quebra do texto. Cada vez que o pesquisador percebe uma mudana de sentido, ele posiciona a direo e, depois, prossegue sua leitura at a US seguinte e, assim, sucessivamente. As US no existem como tais nas descries, mas resultam da atitude e da atividade do pesquisador. 3o passo - se d no sentido da compreenso psicolgica de cada US atravs da transcrio de cada uma delas em linguagem psicolgica. Esse item conseguido atravs de um processo de reflexo e variao
imaginativa. Interessa, ao pesquisador, a profundidade adequada para o entendimento das vivncias. Uma vez constitudas as US, elas so examinadas, exploradas e descritas novamente, de modo a tornar mais explcito o valor de cada unidade em relao disciplina. 4o passo - se d no sentido da interpretao das descries, atravs da composio de snteses especficas e gerais, extraindo-se da a estrutura do vivido. Essa etapa obtida atravs de informaes das US em declaraes consistentes da estrutura do fenmeno. Na sntese final, que permitir ao pesquisador integrar as compreenses contidas no processo, todas as US transformadas devem ser levadas em considerao.
A coleta de dados
A pesquisa foi desenvolvida em unidades de tratamento para a dependncia qumica no municpio de Recife. Na rede pblica os seis CAPSad do Municpio foram contemplados na pesquisa, e o Instituto RAID representando a rede privada de tratamento. Todas as entrevistas foram feitas em espao adequado quanto ventilao e ao isolamento acstico para que o usurio sentisse conforto e segurana com relao ao sigilo do que era descrito em sua experincia com o crack. Considerando o mtodo qualitativo, foi decidido, pela seleo intencional da amostra, escolher aqueles participantes que estivessem vivenciando o fenmeno sob estudo, os denominados casos ricos em informao. Buscou-se a maior variedade possvel de casos, de maneira a contemplar as diferentes formas de viver o fenmeno. Assim, a pesquisa foi realizada com 12 usurios de crack indicados pelas equipes tcnicas das instituies que participaram da pesquisa, sendo 10 do sexo masculino e dois do sexo feminino, com idades que variaram entre 19 e 39 anos. Os critrios de incluso dos participantes foram: ser maior de 18 anos, estar em qualquer modalidade de tratamento nas instituies escolhidas para o desenvolvimento da pesquisa e ter a capacidade de responder a pergunta disparadora formulada na entrevista, de uma forma organizada e coerente, para que
53
sua experincia diante do consumo de crack pudesse ser compreendida sem muita interferncia do pesquisador. Os nomes dos entrevistados, nesta pesquisa, foram substitudos por uma pedra preciosa, a fim de que o sigilo pudesse ser preservado. Os participantes da pesquisa distriburam-se quanto idade, sexo e pedra preciosa.
Resultados
Antes de analisar as Unidades de Significado (US) referentes s experincias dos usurios, acreditamos que seja importante algumas reflexes acerca das entrevistas e dos usurios que participaram da pesquisa. Na metodologia, a opo foi por desenvolver o trabalho de campo em instituies pblicas, CAPSad, e no Instituto RAID, uma instituio privada. Apesar dessa distino, no houve a pretenso de fazer nenhum estudo comparativo. Apenas a busca pela escuta das experincias de usurios em contextos diferentes. O tempo de uso da droga entre os usurios entrevistados variou entre 3 e 19 anos. Dos 12 entrevistados apenas 4 tinham menos de 5 anos de uso do crack, o que, de certa forma, vai de encontro ao que divulgado na mdia: os usurios de crack tm pouqussimo tempo de vida. Alguns relataram um tempo significativo de controle no uso do crack, outros trazem a compulso precocemente. Em seus relatos, ntido um uso prejudicial do crack, mas no, necessariamente, um uso que leve morte. Isso nos faz questionar: possvel que algumas pessoas consigam estabelecer estratgias para que o consumo do crack possa existir sem o estigma da morte to presente? Claro que, como dito anteriormente, todos trazem, ao final de suas experincias, uma compulso muito grande, um uso prejudicial intenso, que os levaram a procurar ajuda, tendo aderido a um tratamento. Neste trabalho, no pudemos tirar concluses mais detalhadas diante dos tipos de usurios de crack, uma vez que esse no era o objetivo da pesquisa, mas esse questionamento despertou uma curiosidade que pode ser foco de um outro trabalho cientfico junto a essa populao. Outro ponto a ser destacado que todos os usurios participantes da pesquisa j tinham experincias
54
com outras drogas, sejam lcitas ou ilcitas, onde o lcool sempre foi a mais citada. Essa caracterstica j foi apontada anteriormente por um estudo desenvolvido por Sanchez e Nappo (2002). No presente trabalho, alm do lcool ser a droga mais citada, vrios usurios o referem como uma substncia gatilho para o uso do crack, isto , aps o uso do lcool, a compulso ou a falta de controle diante do crack aumenta bastante. Enfim, depois dessas consideraes, partiremos para a compreenso das US referentes s experincias de ser dependente; as marcas do incio de um caminho e o significado do encontro com a pedra a descoberta de uma pedra preciosa e a sensao do consumo do crack. As Unidades de Significado so as temticas mais importantes das experincias de cada usurio.
O crack como experincia de ser dependente

Esta Unidade de Significado (US) retrata como os usurios conseguiram descrever o que estar dependente do crack. A grande maioria retrata esta experincia de uma forma bem significativa e intensa. A falta de controle sobre a substncia algo marcante nesse momento. So frequentes as internaes hospitalares como consequncia desse uso intenso. Os usurios relatam outras internaes que podem ser em diversos locais, onde durante dias consomem crack praticamente sem intervalo e sem envolvimento em outras atividades. Dos 12 usurios entrevistados, 8 trouxeram esta US como uma experincia caracterstica do uso do crack, nenhuma outra droga traz tanta dependncia e compulsividade. Alguns trechos retratam essa experincia. Quando eu comeava no queria parar no ... depois que eu tive um ataque de convulso, quase que eu morria... Eu tive um ataque porque usei 50 gramas em 3 dias, sozinho, ai fui parar no hospital morrendo, os caras me internaram porque eu estava fraco demais, estava com 40 quilos. Fui internado no Getlio e passei 6 meses l, fiz um bocado de exame pra ver se eu tinha alguma coisa, mas no deu nada
no. Eu sa, ainda fiz uso e depois vim pra c. (Rubi, M, 19a.). muito difcil parar e quando tinha muita, porque eu sempre s fumava de muito, eu ficava l, no saia no, s saia quando acabava, passava a noite todinha e o dia. Cheguei a passar 2 dias direto sem dormir. E tomo fumando, via a hora d uma overdose mesmo. J ca uma vez no cho batendo por causa do crack, comeo de overdose. E ai, continuei direto, na mesma hora quando eu levantei assustado, continuei fumando, no tive aquela sensao de parar na hora, j que eu cai batendo ali, continuei fumando direto. Eu sou viciado mesmo. (Quartzo, M, 20a.). Me viciei e o corpo comeou a pedir a droga... todo dia tinha que ter a minha pedra por que eu no conseguia dormir, eu no conseguia comer se eu no tivesse usado ela pelo menos uma vez ao dia ... o corpo pedia, o corpo j estava pedindo aquela pedra. Tinha vez que eu sentia muita tontura, tinha alucinaes... A adrenalina era tanta que era um desejo de no parar mais, de morrer, se a pessoa morre ali se tiver, vamos dizer um quilo ele fuma aquilo tudo. (gua-marinha, M, 32a.). Nunca consegui me prender a nada disso, como me prendi ao crack de passar 2, 3 dias no mesmo lugar, com a mesma roupa, sem tomar um banho e fumando, fumando e fumando... Nunca, nunca aconteceu isso.(Topzio, M, 29a.). Na primeira internao minha eu passei 8 horas vomitando, por conta da abstinncia sem o uso da droga, o corpo pedindo. Isso o fsico. O psicolgico a irritao, irritabilidade, voc se tornar agressivo, no ter pacincia com ningum, voc nem se aguentava. Voc no pode nem olhar para o espelho. O fsico chegou a um ponto de eu at vomitar antes de usar, com a
nsia de fazer o uso, de ter o prazer daquele momento e esse prazer de eu ter antes era quase fatal, eu buscava esse prazer sempre, sempre e sempre, podia ter todos os dias, todos os dias. (Turquesa, M, 23a.). ... s via a pedra e a maconha, a pedra e a maconha. Minha me, meu pai, minha famlia todos ficam pra depois, tudo fica pra depois. Enquanto eu no terminar eu no vou, um exemplo de quem usa o crack ou o mesclado, o isolamento de sair nervoso quando acaba sai nervoso procurando em tudo quanto canto pede dinheiro emprestado. (Prola, F, 21a.). O crack voc sonha com o crack, voc sonha fumando, voc sonha comprando, voc sonha e voc acorda e voc vai atrs e ele comea a fazer parte de grande parte do seu cotidiano se volta para o uso ou a recuperao ou a compra do crack, ou seja ele chega e domina, domina mesmo. (Diamante, M, 30a.). Na dramaticidade das Unidades de Significado acima podemos observar o quanto o corpo de cada um sente a falta da substncia. gua-marinha, Turquesa e Diamante retratam bem esse contexto. So sensaes de insnia, inapetncia, sonhos, compulso. muito difcil controlar o uso nessa fase de descontrole da droga. Tudo leva ao consumo, tudo pede a droga. A experincia de internaes tambm outro aspecto bem significativo na vida desses usurios quando referem a conscincia da dependncia. Rubi e Turquesa retratam esse aspecto como o final do tnel. No existia outra opo a no ser a internao. So convulses, fraqueza, incapacidade de controlar o uso que beira a overdose. Ou a internao ou correr o risco de morrer usando o crack. Descrever essa experincia descrever a compulso, a falta de controle. ter a certeza de que no consegue viver sem consumir aquela substncia, a liberdade de escolha desaparece e d lugar a dependncia, a falta de escolha, como afirma Prola, tudo fica pra depois. So horas, dias a fio consumindo sem parar por mais
55
que o limite do corpo aponte para o insuportvel. a dependncia! Quartzo e Topzio falam do uso compulsivo e ininterrupto por dias. O crack passa a ser a nica atividade nesse perodo, sem alimentao ou qualquer outro cuidado com o corpo, consigo mesmo. Quartzo refere, inclusive, uma experincia de convulso que no o impediu de retomar o uso assim que voltou ao seu estado de conscincia. Todos tm a certeza que se tornaram dependentes dessa pedra.
perguntei o que era e me disseram. (Ametista, M, 37a.). as pessoas comearam a deixar de fumar a maconha pra comear a fumar o mesclado que era a maconha misturado com o crack e eu comecei a experimentar tambm de uma maneira bem inconsequente e irresponsvel. (Diamante, M, 30a.). O crack voc fuma a princpio, da minha parte e acredito da parte de todos por curiosidade. (Safira, M, 30a.). Nessa Unidade de Significado podemos perceber a influncia dos amigos como fator que mais levou esses usurios a consumirem o crack pela primeira vez, seguido da curiosidade em saber qual a sensao diante daquela droga to falada. O ambiente um fator facilitador para esse consumo inicial, o que se contrasta com o experimentado no momento da compulsividade em que o uso passa a ser bem individualizado. Na compulso os usurios optam pelo isolamento para evitar sensaes maiores na paranoia. Quanto mais gente ao redor, maiores os delrios de perseguio. Turquesa e Turmalina trazem a falta ou o alto valor da cocana como fator decisivo para o incio do uso de crack. Ambos faziam uso da substncia em p, da forma intranasal e pela dificuldade de continuar este uso elegem o crack para substituir esse consumo. Percebem um efeito mais intenso e optam pelo uso do crack a partir de ento. Ametista traz um fato interessante, iniciou o uso do crack sem saber que o estava consumindo. Era usurio frequente de maconha e, como sempre fumou esta droga, se deparou com uma sensao diferente. Quando procurou saber, descobriu que na verdade estava fumando o mesclado (maconha e crack). Gostou da nova sensao e deu continuidade ao uso at compulso. Vrios so os fatores que levam as pessoas a usarem essa ou aquela substncia. curioso que no senso comum o consumo de drogas ditas pesadas sempre apontado como algo negativo, isto , que aquela pessoa est passando por muitos problemas e que a droga
As marcas do incio de um caminho

Esta Unidade de Significado traz o que levou os usurios a experimentarem o crack. Quais as principais motivaes na experincia de cada um que fez com que o crack entrasse em suas vidas. Assim: Eu comecei a usar o crack porque a turma falou que era bom, eu vi a turma usando... (gata, M, 34a.). Eu entrei no crack no momento que eu estava trabalhando, com muito dinheiro, j tinha me envolvido com cocana que uma droga estimulante, e pela falta do uso da cocana eu experimentei o crack com um amigo. (Turquesa, M, 23a.). Veio substituindo a cocana que eu era dependente de cocana, ai como a cocana era um material muito caro aqui, ai me foi apresentado ao crack. (Turmalina, M, 37a.). Eu conheci o crack quando eu ia pra uma confraternizao toda quarta-feira com os amigos em Aldeia, jogar futebol e tinha sempre o ritual: o pessoal bebia, cheirava lana, fumava maconha, tinha o uso de drogas at que apareceu o crack. E ai eu experimentei sem saber na maconha, senti uma sensao diferente, uma euforia e gostei do primeiro momento do efeito,
56
chega para resolv-los. Nas experincias desses usurios, o crack aparece de uma forma muito tranquila, por curiosidade, para se sentir pertencendo a um determinado grupo de amigos, enfim, como em qualquer outra droga se busca as sensaes que a mesma traz, o fato de sair daquele determinado estado de conscincia, movimento to caracterstico do ser humano. Ter a curiosidade para experimentar novas sensaes e ao mesmo tempo o desafio de controlar o uso da substncia, o que muitos no conseguem, um fato que acompanha o incio do uso do crack. As pessoas at sabem que uma droga que pode levar rpido compulso, mas sempre pensam que consigo ser diferente.
ele no pode chegar perto da criptonita. O poder do crack isso, voc no pode nem ver. (Turquesa, M, 23a.). ... ento te d uma sensao de alvio, voc tira um peso das suas costas na hora que voc, naquela sensao, naquela primeira sensao que voc t usando, ai voc fica nas nuvens. (Turmalina, M, 37a.). Eu costumo falar aqui que o primeiro, que chamam de tiro, pra mim como se fosse um orgasmo, pra mim comparvel a um orgasmo no tem uma coisa assim que se compare no. (Ametista, M, 37a.). Um orgasmo, xtase, intensidade e aquela coisa de intensidade da forma que voc quer, na hora que voc quer, quando voc quer, ou seja, tudo aquilo que o dependente tem dificuldade de lidar com a frustrao, com o no. (Diamante, M, 30a.). bem interessante a experincia de prazer trazida por alguns usurios. gua-marinha, Ametista e Diamante comparam o uso do crack com sexo, orgasmo e Diamante ainda acrescente que o prazer intenso da forma e na hora que voc quer. gua-marinha comenta que, alm desse prazer comparvel ao sexo ainda traz uma sensao de libertao, relacionada aos problemas vividos no momento. Se sente intocvel, invisvel diante do mundo que, naquele momento, no quer estar inserido. Topzio e Turmalina j trazem em suas experincias o crack como uma vlvula de escape, um alvio imediato para o enfrentamento dos problemas vividos e Turquesa ainda traz o crack como uma criptonita, isto , objeto pelo qual no possvel se aproximar por perda total do controle. fantstica essa comparao feita por Turquesa porque na histria do Super-homem a criptonita fazia parte de sua vida, do seu planeta, lhe dava poderes e depois a possibilidade de se aproximar desse objeto era algo que tirava todas as suas foras, todo o seu controle de super-heri. O crack, no incio,
57
O significado do encontro com a pedra a descoberta de uma pedra preciosa

Neste momento os usurios trazem a experincia simblica do que o crack representa na vida deles. Tentam comparar o uso com algo mais palpvel em um esforo para explicar o que se sente quando do uso da substncia. So comparaes surpreendentes, vrias relacionadas a um prazer muito grande. Eu achei a droga um... como uma libertao, eu estava usando ela pra me libertar dos meus problemas.[...] Depois que eu usava o crack eu me sentia uma pessoa intocvel, eu me escondia, o povo no me via, me sentia invisvel para o mundo depois que eu usava ele eu me sentia mais forte, mais animado... porque a sensao do crack como se fosse... a pessoa tivesse fazendo sexo e tivesse vrios prazeres juntos como se diz um atrs do outro. E eu procurei o crack j por isso na minha solido. (gua-marinha, M, 32a.). ... a pra mim j comeou a ser assim , uma vlvula de escape, porque qualquer problema que eu tinha, eu j ia procurar a substncia, eu j ia procurar me drogar. (Topzio, M, 29a.). O poder da droga do crack um... pronto, no tem o super homem, igualzinho a criptonita,
tambm traz um poder muito grande, mas depois a compulso e a falta de controle o tornam impossvel de sequer uma aproximao. O sentido figurado trazido pelos usurios diante do crack nos faz perceber o quanto de prazer a substncia proporciona a cada um deles e o quanto difcil abrir mo desse prazer to intenso e imediato. Podemos pensar no crack como paradigmtico da experincia de prazer.
uma droga que traz uma parania muito grande eu tinha medo de sair, de ir em bando, tirar dinheiro, medo de assalto, medo de tiro... (Ametista, M, 37a.). Antes de eu me reconhecer, de eu aceitar o meu problema de dependncia eu tinha muito prazer, porm o crack em si me trazia uma paranoia fortssima, muito forte. Com o tempo o prazer foi dando lugar, no dando lugar, mas foi andando paralelo com a paranoia, eu sentia o prazer, mas ao mesmo tempo uma paranoia muito forte, eu fazia uso e apagava as luzes da casa, ficava olhando por debaixo da porta cerca de 10 minutos assim com a cabea no cho pra ver se ouvia passos. (Diamante, M, 30a.). Eu no gosto da sensao, eu uso ele como um veneno. A sensao dele horrvel voc fica agoniada, eu no tenho essa agonia toda, a maioria das pessoas tem, mas eu no tenho, eu ao contrrio, eu me isolo, eu fico em casa, em no fico olhando porta, no fico catando o cho, eu fico at calma demais. (Esmeralda, M, 39a.). marcante a ambivalncia dos relatos acima. Percebe-se a princpio a descrio de um prazer intenso, porm seguido por sensaes de angstia, paranoia e delrios que no trazem efeitos positivos para os usurios. Essa ambivalncia ntida quando Diamante descreve a sensao de usar o crack. Em um momento, ele descreve que a paranoia assume o lugar do prazer e, em outro, que anda paralelo. O conflito diante da sensao bem claro. Topzio e Turquesa evidenciam o prazer trazido pela droga. Sempre o descrevem como muito intenso e rpido o que leva a compulso de consumo imediato. A necessidade de consumir mais est atrelada ao desejo de sentir mais prazer. Em algumas situaes o consumo pode estar relacionado a tentativa de evitar os sintomas da abstinncia.
A sensao do consumo do crack

Na experincia de cada usurio a descrio da sensao trazida pelo uso do crack vem de uma forma bem singular. So sensaes positivas, prazerosas ou at negativas, angustiantes. Cada um retrata o seu sentimento diante do consumo de uma forma diferente dependendo da vivncia de cada um, o que no deixa de ser curioso. Pronto, 5 doses de whisky o equivalente a, digamos, um tiro na pedra, como se voc tivesse tomado, tivesse tomado 5 doses de uma vez s e ter subido pra cabea, as 5, de uma vez s... Ento justamente isso, esse prazer momentneo que o crack proporciona e muito forte, muito forte, realmente muito forte. (Topzio, M, 29a.). Essa droga causou em mim assim um prazer rpido, instantneo, rpido e destruidor, porque no outro dia tinha que ter mais ou at no mesmo dia, ou at nem virava o dia e eu estava acordado assim, eu vivia pra droga, eu vivia pra droga. (Turquesa, M, 23a.). Em relao a sensao do crack depende do momento, porque quem usa crack, usa crack em lugar fechado, se for lugar aberto tem deles que ficam s agitado, tem outros que ficam com paranoias, tipo: algum est me perseguindo na rua, esto falando de mim, esto olhando pra mim. Eu me senti cada parte dessas que eu falei. (Prola, F, 21a.).
58
A paranoia descrita por Prola e Ametista como uma sensao muito desagradvel. Sempre com delrios de perseguio, onde o medo de ser encontrado usando crack, ou sofrendo algum tipo de violncia, est presente de maneira bem evidente em seus relatos. A agitao diante do consumo tambm uma sensao muito presente no uso do crack. O relato de ficar nervoso retrata a modificao nas reaes do sistema nervoso central que acelera todo o funcionamento de quem est consumindo uma droga estimulante como o crack. Esmeralda traz uma sensao bem singular em sua experincia. Relata que no gosta de usar o crack, uma agonia muito grande percebida por esta usuria que compara o crack a veneno, que afirma usar esta droga como veneno. O isolamento se faz presente, principalmente devido a inteno de uso desta substncia, o uso para a morte. fascinante como cada usurio percebe a sensao do uso de forma diferente. A intensidade do relato, a forma de atuao dentro do organismo, os aspectos positivos e negativos desse consumo relatado segundo a singularidade de cada um. A descrio do uso cada vez aparece de forma diferente para as pessoas que o consomem. Quanto maior a compulso, mais efeitos desagradveis so percebidos pelos usurios dessa substncia.
Consideraes finais
Acreditamos que as pesquisas relacionadas ao consumo de crack no Brasil ainda so insuficientes, para que polticas pblicas de ateno aos seus usurios possam ser pensadas e elaboradas, no intuito de atender a todas as particularidades relacionadas preveno e tratamento dessa substncia. Por outro lado, acreditamos que, nos ltimos vinte anos, observa-se uma produo crescente
de conhecimento acerca do tema, o que nos mostra uma grande preocupao cientfica diante da complexidade dessa problemtica. A realizao dessa pesquisa teve como objetivo fundamental compreender o fenmeno de consumo do crack, para que as intervenes possam ser repensadas a partir das experincias dos usurios aqui entrevistados. No houve, porm, nenhuma inteno de que essas experincias pudessem ser generalizadas; contudo, acreditamos que a singularidade possa relacionar-se com outros envolvidos na mesma problemtica. Assim, compreendemos que a experincia desses usurios, ainda que singular, possa produzir ressonncia para profissionais que atuam nessa rea. Grandes desafios esto postos para as equipes que trabalham no tratamento dos usurios de crack. Torna-se fundamental uma reflexo contnua sobre essa prtica, para que ela no se torne automatizada e massificante. A singularidade precisa ser percebida a cada interveno. Esse um desafio a ser enfrentado por todos que trabalham com usurios de drogas, principalmente, o crack, no sentido de garantir a esses um cuidado adequado para suas demandas. Acreditamos que novas pesquisas qualitativas, que objetivem uma melhor compreenso desses usurios, devam ser desenvolvidas. preciso compreender a experincia, no s de usurios em tratamento, mas tambm de usurios que fazem diferentes usos do crack alm do uso compulsivo. Assim, polticas pblicas podem ser direcionadas para os diferentes tipos de usurios dessa droga. Finalmente, por meio dessa cartografia, finalizamos este trabalho, com a certeza de que pudemos contribuir um pouco, de forma singular, na compreenso dos usurios de crack diante da experincia vivida por eles, frente as suas trajetrias de vida diante dessa pedra.
59
Referncias
AMATUZZI, M.M. Por uma psicologia humana. Campinas: editora Alnea, 2001. BUCHER, R.; LUCCHINI, R. Drogas e Drogadio no Brasil. Porto Alegre, Artes Mdicas, 1992. DENCKER, A.F.M. Pesquisa emprica em cincias humanas (como nfase em comunicao). So Paulo: Futura, 2001. DUAILIBI, L.B.; RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. Profile of cocaine and crack users in Brazil. Cadernos de Sade Pblica, v. 24, suppl.4. 545-557. So Paulo, 2008. FERREIRA, P. E. M.; MARTINI, R. K. Cocana: lendas, histria e abuso. Revista Brasileira de Psiquiatria, v.23, n. 2. 96-99. So Paulo, 2001. FORGHIERI, Y. C. Psicologia Fenomenolgica: fundamentos, mtodo e pesquisa. 2. ed. So Paulo: Pioneira Thomsom Learning, 2002. GIORGI, A. Sketch of psychological methodology. Phenomenology and psychological Research 8-22. Pittsburg: Duquesne University Press, 1985. GIORGI, A. Sobre o mtodo fenomenolgico utilizado como modo de pesquisa qualitativa nas cincias humanas: teoria, prtica e avaliao. In: POUPART, J. et al. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemolgicos e metodolgicos. Petrpolis: Vozes, 2008, p. 386-409. HOLANDA, A. F. O resgate da fenomenologia de Husserl e a pesquisa em psicologia. 2002. Tese (Doutorado). Pontifcia Universidade Catlica, Campinas, 2002. MOREIRA, D. A. O Mtodo Fenomenolgico na Pesquisa. So Paulo: Pioneira Thomsom Learning, 2004. NAPPO, S.A. Baquros e Craquros: um estudo sobre o consumo de cocana na cidade de So Paulo. 1996. Tese (doutorado). Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de Medicina, 1996. OLIVEIRA, L. R. Avaliao da cultura do uso de crack aps uma dcada de introduo da droga na cidade de So Paulo. 2007. Tese (doutorado). Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 2007. OLIVEIRA, L.R.; NAPPO, A.S. Crack na Cidade de So Paulo: acessibilidade, estratgias de mercado e formas de uso. Revista de Psiquiatria Clnica, v. 35, n. 6, p. 212-218, 2008. ______. Caracterizao da cultura de crack na cidade de So Paulo: padro de uso controlado. Revista de Sade Pblica, v. 42, n. 4. p. 664-671, 2008. SANCHEZ, Z. V. D. M; NAPPO, A.S. Sequencia de drogas consumidas por usurios de crack e fatores interferentes. Revista de Sade Pblica, v. 36, n. 4. p. 420-430. So Paulo, 2002. SIMES, J.A. Prefcio. In: DROGAS E CULTURA: novas perspectivas. Salvador, EDUFBA, 2008.
Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em maio/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
60
Ateno Primria e dependncia qumica: contribuies do matriciamento em sade mental

Primary Health Care and chemical dependency: contributions of specialist orientation in mental health
Ana Carolina da Costa Araujo1
Graduada em Psicologia pela Universidade Federal do Cear (UFC), Fortaleza (CE), Brasil. cbjr.carol@hotmail.com
RESUMO: O presente estudo tem o objetivo de avaliar como profissionais de sade tm abordado a questo da dependncia qumica na Ateno Primria Sade, identificando as principais dificuldades na abordagem dessa temtica e avaliando como o Matriciamento pode contribuir para o cuidado desses usurios. A coleta de dados se deu a partir de sete entrevistas com profissionais de CAPSad e da Ateno Primria que participavam das atividades de Matriciamento no municpio. De maneira geral, avaliou-se que o Matriciamento se mostra como importante estratgia de troca de saberes e articulao da rede de servios, possibilitando que um novo olhar seja lanado sobre a dependncia de substncias psicoativas. PALAVRAS CHAVE: Dependncia qumica; Ateno primria; Matriciamento em sade mental. ABSTRACT: This paper is intended to evaluate how health professionals have addressed the issue of addiction in Primary Health Care, identifying the main difficulties related to approaching this issue and appraising how the Specialist Orientation can contribute to the care of those users. Data collection took place from seven interviews with professionals located on CAPSad and Primary Care services, who were participating on the Specialist Orientation activities at the municipality. Overall, it was evaluated that the Specialist Orientation had been revealed as an important strategy for knowledge exchange and management of network services, enabling a new look on psychoactive substances addiction. KEYWORDS: Chemical dependency; Primary health care; Specialist orientation.
61
ARAUJO, A. C. C. Ateno Primria e dependncia qumica: contribuies do matriciamento em sade mental
Introduo
No Brasil, possvel identificar dois principais posicionamentos polticos para o enfrentamento de questes relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas: o proibicionismo e a abordagem de reduo de danos. De acordo com Alves (2009), as polticas proibicionistas concentram esforos em intervenes de represso e criminalizao da produo e do consumo de drogas, no tolerando nenhum padro de consumo e tendo a abstinncia como condio, meio e finalidade do tratamento. Enquanto isso, as polticas e programas de reduo de danos disseminam intervenes orientadas para a minimizao dos danos fsicos, sociais e econmicos relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Os princpios da Reduo de Danos se baseiam no fato de que o consumo de drogas sempre esteve presente na histria da humanidade, o que desperta a necessidade de traar estratgias para conter os danos que seu uso causa aos usurios e sociedade, sem necessariamente proibi-lo. Sendo assim, Ao invs de estabelecer a abstinncia como nica meta aceitvel de preveno e do tratamento, a reduo de danos concilia o estabelecimento de metas intermedirias. O foco dessa abordagem est na adoo de estratgias para minimizar os danos sociais e sade relacionados ao consumo de drogas, mesmo que a interveno no produza uma diminuio imediata do consumo (ALVES, 2009, p. 2313). Em 2003, foi formulada a Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas, a qual afirma a responsabilidade do Sistema nico de Sade (SUS) em garantir assistncia especializada aos usurios de lcool e outras drogas, at ento oferecida predominantemente por instituies no governamentais, como comunidades teraputicas e grupos de autoajuda. Tal poltica prev tambm a implementao de uma rede de ateno a usurios de substncias psicoativas, com destaque para a implementao dos Centros de Ateno Psicossocial lcool
62
e outras Drogas (CAPSad), o qual desempenha papel estratgico na articulao da rede de cuidados em seu territrio. Segundo Oliveira; Santos (2010), os CAPSad devem funcionar com estratgias de reduo de danos, acolhendo tambm pessoas que no estejam interessadas na abstinncia, trabalhando com projetos teraputicos individualizados, com o objetivo de reinsero do usurio ao ambiente social-comunitrio, cabendo a esses dispositivos a inveno de prticas cujos objetivos no se reduzam a buscar um ideal em que haveria uma suposta cura representada pela abstinncia s drogas. Em 2005 foi aprovada a Poltica Nacional sobre Drogas, com o intuito de implantar e pr em prtica uma rede de assistncia a indivduos com transtornos recorrentes do consumo de substncias psicoativas. Nesse sentido, o tratamento, a recuperao e a reinsero psicossocial do usurio seriam resultado da articulao e integrao de uma rede de cuidados formada por vrios dispositivos comunitrios sociais e de sade. Dessa rede fazem parte no apenas o CAPSad, mas tambm instituies governamentais e no governamentais do setor sade e da assistncia social, tais como as unidades bsicas de sade, ambulatrios, comunidades teraputicas, grupos de autoajuda, hospitais gerais e psiquitricos, servios de emergncia, corpo de bombeiros, clnicas especializadas casas de apoio, etc. (OLIVEIRA; SANTOS, 2010). Dentro desse territrio, a Estratgia de Sade da Famlia ocupa um lugar central, visto que um importante elo na identificao e no acompanhamento de alguns casos nos quais o sofrimento mental est presente (JUC et al, 2009). Assim, Por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes da Ateno Bsica se apresentam como um recurso estratgico para o enfrentamento de importantes problemas de sade pblica, como os agravos vinculados ao uso abusivo de lcool, drogas e diversas outras formas de sofrimento psquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de
vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e sempre de sade mental, e que toda sade mental tambm e sempre produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a Ateno Bsica (BRASIL, 2005, p. 33). Figueiredo; Campos (2008) afirmam que para propiciar maior consistncia s intervenes em Sade Mental, torna-se de fundamental importncia desenvolver estratgias que promovam a interlocuo entre os servios de Ateno Primria e os servios da rede de Ateno Psicossocial, qualificando as equipes de Sade da Famlia para um cuidado ampliado em sade, que contemple a subjetividade e o conjunto de relaes sociais dos indivduos. Nesse contexto, uma das preocupaes centrais na atualidade tem sido a incorporao das aes de sade mental na rede de ateno primria. De acordo com Dimenstein (2009), essa incorporao facilitaria o direcionamento dos fluxos da rede e promoveria uma articulao entre os equipamentos de sade mental, dentre eles os CAPSad, e os Centros de Sade da Famlia (CSF). No entanto, o que se percebe que na maioria das vezes a Equipe de Sade da Famlia no se sente preparada para atender esses casos. A falta de capacitao das equipes para lidar com os problemas de sade mental impossibilita a realizao de intervenes eficazes e faz com que essa demanda que chega aos servios de ateno primria no encontre uma escuta qualificada. Nesse sentido, Campos e Domitti (2007) propem uma metodologia de trabalho em sade denominada Apoio Matricial, que objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade (p. 399). O Ministrio da Sade (2003) define o Matriciamento como um arranjo organizacional que tem como objetivo prestar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao, visando o compartilhamento e a co-responsabilizao pelos casos. Essa responsabilizao compartilhada exclui a lgica do encaminhamento, objetivando aumentar a capacidade
resolutiva de problemas de sade pela equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a ampliao da clnica da equipe, na qual outras dimenses, alm da biolgica, sero valorizadas, como a social e a psquica. A aposta no Apoio Matricial est na troca de saberes entre os diversos profissionais, o que possibilita novas ofertas de aes e servios que tenham potencial para modificar positivamente os problemas de sade (OLIVEIRA, 2008). O Apoio Matricial poder propiciar um espao de trocas de experincias e de saberes no campo da sade mental com outros profissionais da rede bsica, sendo uma construo coletiva que favorece a co-responsabilizao e a avaliao contnua no tratamento do usurio (BEZERRA; DIMENSTEIN, 2008, p. 637). Conforme referem Chiaverini et al (2011), os casos mais comuns que podem vir a ser foco do matriciamento em sade mental so: transtornos mentais comuns, frequentemente atendidos pelas equipes de ateno primria; transtornos mentais graves, como transtornos psicticos, afetivos e de personalidade graves; alcoolismo e outras drogadies; ideao, inteno ou tentativa de suicdio; problemas do sono, como insnia ou sonolncia excessiva; demncias; problemas da infncia e da adolescncia e problemas comuns na famlia, como gravidez, separao, morte e luto. Nesse sentido, de extrema importncia que os profissionais da ESF estejam aptos a identificar tais casos e acolher esses indivduos, ouvindo suas queixas sem menosprez-las e identificando que aspectos dessas queixas tm relao com a situao que o sujeito est vivenciando naquele momento. Dessa forma, como afirmam Oliveira; Santos (2010), importante que as Equipes de Sade da Famlia estejam aptas no apenas para identificarem os usurios que necessitam de ateno especializada, mas tambm a desenvolverem abordagens teraputicas. Dada relevncia do tema, o presente trabalho procurou investigar como os profissionais de sade de servios engajados nas atividades de Matriciamento em Sade Mental do municpio de Fortaleza tm abordado a questo do lcool e outras Drogas na Ateno Primria Sade, identificando as principais dificuldades na abordagem dessa temtica e refletindo sobre como o
63
Matriciamento pode contribuir para o cuidado desses usurios.
Metodologia
O presente trabalho um recorte da Monografia Insero da Sade Mental na Ateno Bsica: o Matriciamento como articulador da rede de servios de Fortaleza, CE e se caracterizou como uma pesquisa de campo de abordagem qualitativa, aspecto elegido por ser mais adequado obteno do objetivo proposto, que visa compreender como os profissionais de sade de alguns servios engajados nas atividades de Matriciamento em Sade Mental do municpio de Fortaleza tm abordado a questo do lcool e outras drogas na Ateno Primria Sade. A abordagem qualitativa se mostrou como a mais adequada devido a sua especificidade no trabalho com o universo dos significados, dos valores, das crenas, dos motivos e das atitudes dos sujeitos, respondendo assim a questes particulares com um nvel de realidade que no pode ser quantificada (MINAYO, 2011). O trabalho de campo se deu pelas entrevistas e pela observao das atividades analisadas. Foram realizadas sete entrevistas e duas observaes de campo, a partir das quais surgiram as reflexes acerca das particularidades do Matriciamento com relao ao uso de lcool e outras drogas. Dos profissionais entrevistados, cinco atuam em CAPSad e dois em Centros de Sade da Famlia. O estudo foi realizado em servios de sade do municpio de Fortaleza. A rede de servios de sade mental do municpio conta com 14 CAPS, sendo 6 CAPS gerais, 6 CAPSad e dois CAPSi, uma Residncia Teraputica, quatro Ocas Comunitrias de Sade, uma equipe do Consultrio de Rua e dois hospitais pblicos destinados a emergncias psiquitricas, o Instituto de Psiquiatria do Cear (IPC) e o Hospital de Sade Mental de Messejana (HSMM). Quanto aos servios de ateno primria, o municpio conta com 88 Centros de Sade da Famlia. Os participantes do estudo foram os profissionais de sade mental e de ateno primria que se
64
encontravam engajados nas atividades de Matriciamento em sade mental nesses CSF. A coleta de dados foi realizada atravs de um roteiro de entrevista semiestruturada utilizado nas conversas com os profissionais, assim como pela observao de campo, nas quais o pesquisador participou das atividades analisadas. As informaes colhidas atravs das observaes de campo foram registradas em dirio de campo. O tratamento dos dados deu-se atravs do registro sistemtico das anotaes de campo e da transcrio do material emprico. Os dados coletados foram analisados a partir de categorias, as quais se relacionam com os objetivos propostos para o estudo.
Resultados
De maneira geral, as atividades de Matriciamento so realizadas no espao dos CSF e sua frequncia varia de semanal para quinzenal e mensal. Esse intervalo fixo de tempo estabelecido de maneira que as equipes possam se organizar para realizar as atividades. A composio das equipes de Matriciamento bastante variada. Da Ateno bsica, participam principalmente o mdico, o enfermeiro e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS), em alguns servios de forma mais ativa e em outros de maneira secundria. Dos servios de sade mental atuam diversas categorias profissionais, sendo predominante a participao de psiclogos e assistentes sociais. Os casos abordados nas discusses de Matriciamento so de natureza bastante variada, dentre os quais encontram-se usurios com queixa de dependncia e uso abusivo de lcool e outras drogas e dependncia de benzodiazepnicos. Boa parte dos casos chega at o Matriciamento atravs dos ACS, que identificam os casos no territrio e comunicam equipe de referncia. Outras vezes, a identificao dos casos feita no prprio cotidiano de atendimento das equipes de referncia, atravs das consultas clnicas ou de visitas domiciliares. De maneira geral, os profissionais entrevistados apontaram o Matriciamento em Sade Mental como uma importante estratgia no que diz respeito ao desenvolvimento de aes relacionadas ao uso de
lcool e outras drogas na ateno primria, desde aes preventivas at o acolhimento e aes interventivas, sem necessariamente encaminhar o usurio a servios especializados. O Matriciamento como se ele fosse uma mo, quando a gente faz uma escuta de um caso na Unidade, a gente j diminui esse paciente de um CAPS. um paciente a menos, ou se for um paciente de CAPS a gente j vai saber para onde direcionar. Eu acho que um desafogar do servio de sade mental. diminuir a demanda. (Entrevistado IV). Consequentemente, o Matriciamento tambm contribui com a organizao do fluxo entre os servios, distinguindo situaes que demandam atendimento especializado em sade mental e aquelas que podem ser acolhidas pelos prprios profissionais da Ateno Bsica, desde que esses contem com o suporte necessrio para compreender e intervir nesse campo (FIGUEIREDO; ONOCKO CAMPOS, 2009). Essa reordenao do trabalho estimula a produo de um novo padro de responsabilidade sobre os casos, e evita a criao dos percursos interminveis de encaminhamentos entre os servios (CAMPOS, 1999). Porque o que acontece: chega a Unidade, transtorno mental, encaminha para o CAPS geral. usurio de drogas, encaminha para o AD. E no deve ser assim, tem que acolher, e mesmo fazer um trabalho com essas pessoas, nem tudo precisa ser resolvido em servio especializado. (Entrevistado III). Ento, ns, como equipe de sade, percebemos essa necessidade de estarmos nos aproximando mais de outros servios de sade para que eles saibam como acolher o usurio de lcool e de drogas. Por que no todo usurio de lcool e drogas que precisa vir para o CAPS. Ento na verdade uma troca. Uma troca de saberes, um aperfeioamento de prticas, tanto da nossa parte quanto da parte desses servios.
Dessa forma, o Matriciamento representa a possibilidade de interlocuo entre os diversos servios da rede de sade, contribuindo tambm para a troca de conhecimento entre os profissionais. Esse suporte que as atividades de Apoio Matricial oferecem de extrema relevncia, visto que muitos profissionais da Ateno Primria esto ou se sentem despreparados para o acompanhamento de usurios de substncias psicoativas. A necessidade de orientar as equipes de Sade da Famlia e de trabalhar sua sensibilizao com relao ao manejo dos casos de uso de substncias psicoativas mostrou-se como uma das razes dos profissionais de sade mental para realizar as atividades. Nesse aspecto, as prprias aes de Matriciamento se mostram como importante estratgia de educao e de troca de saberes, atuando com os profissionais dos servios de ateno primria de maneira a proporcionar o conhecimento necessrio para que estejam aptos a receber essa demanda e acolh-la de maneira adequada e humanizada. Por serem os casos de uso de drogas ainda vistos de maneira estigmatizada por muitos profissionais, isso dificulta que a abordagem dos usurios seja feita de maneira eficaz e cuidadosa. Dessa forma, o Matriciamento foi apontado pelos entrevistados como uma possibilidade de promover a sensibilizao desses profissionais no que diz respeito ao atendimento de pessoas com histrico de uso e abuso de substncias. Essa sensibilizao, embora acontea de maneira gradual, foi apontada pelos entrevistados como uma das mais importantes contribuies das atividades de insero da sade mental na ateno bsica. Ento o matriciamento veio muito dessa necessidade de estarmos orientando, no s de orientar, mas de pensar um meio de estar permitindo uma capacitao da equipe de sade da famlia para acolher as pessoas com transtornos mentais em geral. Ento o que me fez participar do matriciamento foi exatamente essa troca de saberes, de trabalhar em rede. Isso estimula o profissional a fazer o matriciamento, porque trabalhar em rede muito interessante. (Entrevistado II).
65
Combater principalmente o preconceito e o estigma que ainda existe em relao aos usurios de transtorno mental e os usurios de lcool e drogas. (Entrevistado V) Alm do estigma, a falta de conhecimentos especficos em Sade Mental por parte dos profissionais da Ateno Primria e a inabilidade no manejo do cuidado do uso abusivo de substncias tambm foram apontadas como dificuldades para a realizao das atividades de Matriciamento. Na experincia que j tive no Matriciamento em alguns lugares, o que mais percebi que teve dificuldade de alguns profissionais foi a questo do manejo, o manejo com a sade mental, a dificuldade que eles tinham com o entendimento em relao a lcool e drogas, o que a crise de abstinncia, o que a fissura, quando que a paranoia acontece na abstinncia de lcool e drogas, por que que na fissura o usurio de crack reage daquela maneira... (Entrevistado V). Por no possurem o conhecimento necessrio para acompanhar e intervir nos casos de abuso de substncias psicoativas, os profissionais acabam negligenciando essa demanda ou fazendo encaminhamentos equivocados e desnecessrios aos servios de sade mental. Nesse contexto, alguns entrevistados, especialmente os profissionais da Ateno Primria, consideram sua formao ineficiente quanto questo do uso de lcool e drogas, mas possvel, com o devido apoio e orientao, que essa dificuldade seja superada, sendo as prprias atividades de Matriciamento vistas como espao para promover essa educao necessria para o manejo de tais casos (CHIAVERINI et al, 2011). Como exposto anteriormente, o Matriciamento proporciona um espao de troca de saberes entre os profissionais, possibilitando a efetivao da interdisciplinaridade e da reflexo acerca dos cotidianos de cuidado. As atividades junto a outros profissionais acarretam movimentao no servio, possibilitando aos profissionais se depararem com situaes com as quais ainda no esto aptos a lidar, que despertam dvidas e
66
questionamentos, provocando reflexo acerca das rotinas de trabalho por parte dos profissionais de ambos os nveis de ateno. De acordo com Chiaverini et al (2011), no Matriciamento as atividades de educao em sade mental devem acontecer de forma contnua, tendo como base as problemticas e questes que surgirem no cotidiano de atuao dos profissionais envolvidos, especialmente no que diz respeito a desconstruo dos preconceitos relacionados ao adoecimento psquico. Para isso, devem-se utilizar mtodos variados, como leitura de textos, discusso de casos e planejamento conjunto de atividades. to rica essa coisa do matriciamento, porque cada caso traz a sua particularidade, ento a gente se rene pra debater, e cada caso traz um novo conhecimento pra voc, em cada situao d pra se aprender muita coisa. (Entrevistado IV). Os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) tm sido importantes parceiros no que diz respeito identificao dos casos de abuso de substncias psicoativas, visto que nem sempre os usurios buscam ajuda por si s. A participao do ACS no Matriciamento propicia maior vinculao entre a equipe de apoio matricial e o usurio. Muito alm da identificao dos casos no territrio, o ACS contribui com o olhar de quem faz parte da comunidade, conhece esse territrio, suas potencialidades e limitaes, assim como dispositivos e equipamentos que poderiam ser parceiros do Matriciamento no cuidado do sofrimento mental. Nas discusses de caso, contribui com o seu conhecimento prtico e sua proximidade com as famlias, fornecendo informaes as quais os profissionais de referncia ainda no tiveram acesso. Alm disso, depois de pensados os encaminhamentos e sugeridas s intervenes ao usurio, o ACS pode atuar no acompanhamento e na evoluo do caso, mantendo a equipe informada sobre a condio de sade daquele usurio. Os agentes de sade eles tm sido muito importantes no sentido de articular coisas no
territrio, ou ento identificar alguma demanda e a gente estar implementando o plano teraputico daquele usurio. (Entrevistado I).
Alm da falta de conhecimentos no que diz respeito ao manejo dos casos de abuso de substancias psicoativas e do estigma que essa clientela possui, os profissionais entrevistados citaram outras limitaes e desafios que o Matriciamento ainda enfrenta no municpio. Uma delas a grande demanda existente nos servios, tanto nos CAPSad quanto da ateno bsica, exigindo do profissional uma atuao baseada prioritariamente na produo de atendimentos, o que muitas vezes o impossibilita de estar envolvido em outras atividades que no necessariamente as de atendimento clnico tradicional. O fato de no haver uma poltica municipal que institua o Matriciamento como uma atividade constituinte da rotina dos servios de sade em Fortaleza, que aponte critrios e oficialize essas aes, tambm tem dificultado o processo de implementao dessa ferramenta nos servios analisados, impossibilitando tambm uma avaliao por parte dos profissionais acerca dos resultados que o Matriciamento tem trazido. No existe no ministrio da sade nem em nvel estadual nem em nvel municipal um funcionamento claro em conjunto da ateno bsica com o colegiado de sade mental a respeito da viabilizao do Matriciamento, a oficializao do Matriciamento. Tanto isto no oficial que tem causado muitos problemas pra implementao do Matriciamento, ao ponto que parece ser uma coisa apenas da Sade Mental. (Entrevistado I). A rotatividade dos profissionais nos servios de sade do municpio tambm foi citada pelos entrevistados como uma das dificuldades na consolidao das atividades de Matriciamento, visto que necessrio estar continuamente estabelecendo parcerias e sensibilizando novas equipes, o que algumas vezes interfere na evoluo do processo.
Como assinalado anteriormente, a resistncia de alguns profissionais em participar das atividades de Matriciamento tambm foi apontada como uma das principais dificuldades da implementao dessa atividade nos servios de sade do municpio. No obstante, os relatos tambm trazem indcios de que, medida que as atividades acontecem e que h um esforo para a sensibilizao dos profissionais no sentido de demonstrar a importncia do Matriciamento para todos os sujeitos envolvidos nesse processo, tem havido uma maior adeso dos profissionais de ambos os nveis de ateno. Outra dificuldade trazida pelos profissionais durante a entrevista foi a relao entre os usurios de lcool e drogas e a questo da tuberculose. Sabe-se que muitos pacientes usurios de drogas possuem o diagnstico de tuberculose, uma situao que demanda ateno especial tantos dos profissionais do CAPSad quanto da Ateno Primria. No entanto, relatado que ainda no tem sido possvel fazer a interlocuo entre esses dois servios de maneira eficaz, como podemos perceber no relato seguinte: Eu acho que existe uma lacuna muito grande para o matriciamento com pacientes vtimas de tuberculose que so usurios de drogas, acho que ns no estamos conseguindo avanar nesse sentido, embora a gente saiba que o CAPSad est esborrotando de paciente usurio de drogas com TB, e ns estamos tendo inmeros paciente com TB usurios de drogas, ento so os mesmos sujeitos que esto sendo vistos l, esto sendo vistos aqui, mas no esto sendo vistos conjuntamente. Ento ns no estamos assistindo essa clientela, que est precisando de um olhar direcionado da equipe de matriciamento e que ns no estamos conseguindo dar conta. Isso est se tornando um problema muito srio na minha forma de perceber. Isso uma demanda que a gente poderia estar melhorando a adeso, o tratamento, os indicadores, e a gente no est percebendo. (Entrevistado VI). A partir do que foi exposto, percebemos que existe ainda muito a ser feito no que diz respeito ao manejo
67
de situaes e casos de uso abusivo de lcool e outras drogas nos servios de Ateno Primria. No entanto, a estratgia de Matriciamento representa uma nova possibilidade para a sensibilizao de profissionais e para que um novo olhar seja lanado sobre o cuidado com os usurios de substncias psicoativas. Os nossos usurios, tanto os que tm perfil de AD como os que tm perfil de sade mental, de transtornos mentais severos e persistentes, eles so muito excludos da sociedade e existe ainda o medo, eles mesmos so autopreconceituosos e acham que no vo ser bem atendidos, que vo ser rebatidos l dentro. A prpria famlia no enxerga que eles tm que transitar em todas as polticas, e o matriciamento ele favorece esse trnsito dos nossos usurios em todos os servios, trabalha muito nessa questo da rede, na perspectiva da intersetorialidade, do servio na comunidade. (Entrevistado V).
Consideraes finais
Atravs do Matriciamento em Sade Mental possvel promover diversas atividades relacionadas ao uso de substancias psicoativas, desde atividades de preveno at intervenes mais complexas e que exijam maior preparao do profissional acerca da temtica. Nesse sentido, possvel, atravs das atividades de Matriciamento, promover a capacitao dos profissionais da Ateno Primria no que diz respeito ao uso de lcool e outras drogas, visto que muitas vezes esses profissionais
se sentem despreparados para lidar com essa demanda e acabam fazendo encaminhamentos desnecessrios e contribuindo para a superlotao dos servios especializados, principalmente os CAPSad. Nesse aspecto, as prprias aes de Matriciamento se mostram como importante estratgia de educao e de troca de saberes, atuando com os profissionais dos servios de ateno bsica de maneira a proporcionar o conhecimento necessrio para que estejam aptos a receber essa demanda e acolh-la de maneira adequada e humanizada. Os resultados tambm apontam o Matriciamento como importante articulador da rede de servios de sade, aumentando o leque de possibilidades e a circulao dos usurios nos diversos domnios do sistema de sade. Apesar das dificuldades, muitos profissionais ainda persistem nessa trajetria, e aos poucos novos resultados so alcanados. A sensibilizao dos profissionais no que diz respeito ao cuidado de usurios com histrico de uso de substncias psicoativas nos prprios servios de ateno primria exige uma disponibilidade constante desses profissionais, e o Matriciamento em Sade Mental tm sido uma importante ferramenta para o manejo desses casos. exatamente atravs das pequenas mudanas, e gradualmente, que os objetivos do Matriciamento vo sendo alcanados e um novo olhar lanado sobre a dependncia de substncias psicoativas. Devem essas mudanas tomar lugar em todos os espaos, desde a graduao at os diversos servios de sade, o que mais uma vez aponta para a necessidade de repensar a formao dos diversos cursos da rea da sade para o mbito da Sade Mental e Dependncia Qumica.
Referncias
ALVES, V. S. Modelos de ateno sade de usurios de lcool e outras drogas: discursos polticos, saberes e prticas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro: v. 25, n. 11, nov. 2009. pp. 2309-2319. BEZERRA, E.; DIMENSTEIN, M. Os CAPS e o trabalho em rede: tecendo o apoio matricial na ateno bsica. Psicologia: Cincia e Profisso, Braslia, v. 28, n. 3,set. 2008. Disponvel em <http:// pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141498932008000300015&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 23 maio 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. Reforma Psiquitrica e poltica de Sade Mental no Brasil. Conferncia Regional de Reforma dos
68
Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. Braslia: Ministrio da Sade 2005. BRASIL, Ministrio da Sade. Coordenao de Sade Mental e Coordenao de Gesto da Ateno Bsica. Sade mental e Ateno Bsica: o vnculo e o dilogo necessrios. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 4, n. 2,1999, p. 393-403. CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2,fev. 2007, p. 399-407. CHIAVERINI, D. H. (Org.). Guia prtico de matriciamento em sade mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2011. DIMENSTEIN, M. et al. O Apoio Matricial na perspectiva de coordenadoras de Equipes de Sade da Famlia. Pesquisas e Prticas Psicossociais, So Joo del-Rei, v. 4, n. 1, dez. 2009, p. 37-48. FIGUEIREDO, M. D.; CAMPOS, R. O. Sade Mental na Ateno Bsica sade de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1,fev. 2009, p. 129-138.
JUC, V. J. S.; NUNES, M. O.; BARRETO, S. G. Programa de Sade da Famlia e Sade Mental: impasses e desafios na construo da rede. Cincia e Sade Coletiva, v. 14, n. 1, p. 173-182, 2009. MINAYO, M. C. S. (org.). Pesquisa Social: teoria, mtodo e criatividade. 30. ed. Rio de Janeiro: Vozes, 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. OLIVEIRA, W. F. Algumas reflexes sobre as bases conceituais da Sade Mental e a formao do profissional de Sade Mental no contexto da promoo da sade. Sade em debate; v. 32, n. 78-80, p. 38-48, jan-dez. 2008. OLIVEIRA, E. M.; SANTOS, N. T. V. A rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas em busca da integralidade. In: SANTOS, L. M. de B. (Org.). Outras palavras sobre o cuidado de pessoas que usam drogas. Porto Alegre: Ideograf/Conselho Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul, 2010. Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013 Suporte financeiro: no houve Conflito de interesse: inexistente.
69
Escola de Redutores de Danos: experincia de formao na perspectiva da sade coletiva

School of Harm Reduction: educational process experience from the perspective of collective health
Heloisa Veiga Coelho
Mestre em enfermagem em Sade Coletiva pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. heloisaveiga14@hotmail.com
RESUMO: Os objetivos deste trabalho so: relatar processo educativo de Escola de Redutores de Danos; avaliar a apropriao dos conceitos e apontar caminhos para o fortalecimento de prticas inovadoras no campo das drogas. Partiu-se do referencial da Sade Coletiva, que compreende o consumo de drogas como fenmeno imbricado na esfera das determinaes mais gerais da formao social, e dos conceitos de Reduo de Danos emancipatria e Educao histrico-crtica. Foram realizadas oficinas emancipatrias, e de superviso das prticas desenvolvidas pelos redutores de danos. A experincia mostra que: a apropriao dos conceitos discutidos se refletem nas prticas desenvolvidas; espaos de reflexo crtica so essenciais para fortalecimento dos trabalhadores e que o envolvimento da Ateno Bsica estratgico para a construo de trabalho intersetorial. PALAVRAS CHAVE: Reduo de danos; Sade Coletiva; Educao ABSTRACT: The objectives of this work are: to report the educational process of the School of Harm Reduction; evaluate the appropriation of concepts and point out ways to strengthen innovative practices in the field of drugs. We considered the fundaments of collective health that explain drug phenomenon as implied in the wider sphere of the determinations of the social formation, and the concepts of emancipatory harm reduction and historical-critical e ducation. Emancipatory workshops were held, and supervison of the practices developed by health workers. Experience shows that: the appropriation of the concepts discussed reflects in the practices developed; spaces for critical reflection are essential to strengthening workers and that involvement of primary care is strategic for building intersectoral work. KEYWORDS: Harm reduction; Publica Health; Education
70
COELHO, H. V. Escola de Redutores de Danos: Experincia de formao na perspectiva da Sade Coletiva
Introduo
O objeto deste estudo o processo de formao e superviso de agentes redutores de danos e trabalhadores de outros setores sobre o consumo de drogas na contemporaneidade e as respostas do setor sade aos problemas decorrentes. O processo realizou-se em funo da assessoria1 do grupo de pesquisa Fortalecimento e Desgaste no Trabalho e na Vida: Bases para a interveno em Sade Coletiva da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (EEUSP) Coordenadoria Geral de Sade Mental da Prefeitura Municipal de Emb das Artes. Foram desenvolvidas oficinas de formao e superviso de trabalhadores na temtica das drogas como parte das atividades da Escola de Redutores de Danos (ERD) do municpio implantada a partir de um edital do Ministrio da Sade (MS)2. Os editais so estratgias utilizadas pelo MS para fomentar o desenvolvimento de aes na rea de Reduo de Danos nos municpios e fortalecer as redes de ateno aos usurios de drogas, a partir do redirecionamento do modelo assistencial em Sade Mental (SM) com a Reforma Psiquitrica. A recente histria do desenvolvimento de aes de RD direcionadas aos usurios de drogas injetveis no contexto da epidemia de AIDS, que alavancaram a RD no pas, foi marcada pelo financiamento das aes atravs de editais do MS, com verbas federais e/ou de organismos internacionais. Entretanto, essa trajetria das aes de RD financiadas por editais tem sido avaliada negativamente (FONSECA et
exigncia do edital proposto pelo Ministrio da Sade a parceria entre o municpio que pleiteia o edital e uma universidade pblica e esta tem papel de superviso das atividades de formao desenvolvidas na Escola de Redutores de Danos.
1
O municpio de Emb das Artes concorreu no ano de 2010 em dois editais do Ministrio da Sade com projetos para a construo da Escola de Redutores de Danos e para implantao de um Consultrio na Rua com o intuito de fortalecer a rede de ateno aos usurios de drogas do municpio, tornando-a mais acessvel aos usurios de drogas e permevel s demandas dessa populao.
2
al, 2005; RIGONI, 2006) quanto consolidao da RD como poltica pblica, oficialmente instituda em 2004 com o lanamento da Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral de Usurios de lcool e outras Drogas, que tem como marco terico poltico o paradigma da RD (BRASIL, 2004). Essa dificuldade de firmar polticas de RD no pas, de carter mais abrangente para populaes marginalizadas, retratada em alguns estudos cientficos. As aes ficam na dependncia de verbas federais que esporadicamente financiam alguns projetos especiais e/ou aes (RIGONI, 2006; SILVA et al, 2010; FONSECA et al, 2005; 2012). As dificuldades de subfinanciamento, de casusmos e descontinuidades na consolidao e institucionalizao de prticas de RD, tm como base a frgil adoo da RD como paradigma norteador das polticas pblicas na rea de drogas. Por ser um paradigma contra-hegemnico ele se ope ao discurso de senso comum sobre drogas e compreende o usurio de substncias psicoativas como sujeito portador de direitos. Essa fragilidade paradigmtica complica-se ainda mais, pois diversas concepes sobre RD convivem na sociedade e no h incentivo e nem espaos de estudo e reflexo condizentes. Sem um adequado embasamento conceitual e terico, a RD se enfraquece e no consegue se impor como alternativa vivel ao paradigma do proibicionismo (dominante em nosso meio), permitindo assim diferentes definies e interpretaes de si mesma (JOURDAN, 2009; SANTOS et al, 2010). Na tentativa de viabilizar aes orientadas por esse novo paradigma o MS cria mecanismos de incentivo e financiamento aos governos locais, que menosprezam tais prticas, visto que usurios de drogas so considerados marginais, desorganizados e que pouco vocalizam socialmente suas necessidades. Sendo assim, alguns municpios como Emb das Artes, apesar de apresentar iniciativa no sentido de configurar uma rede de ateno aos usurios de drogas mais abrangente, mostra-se dependente do financiamento federal para implementao de polticas pblicas que extrapolam o pacote bsico da Sade Mental. Outra dificuldade para constituio de uma poltica de RD no pas encontra-se no campo dos embates polticos que acontecem nas esferas decisrias do MS,
71
no qual a Sade Mental sempre secundria s outras demandas do setor sade. Estudos de Gonalves et al (2011) e Barros et al (2011) mostram que houve um aumento nos gastos federais com aes na rea de Sade Mental, principalmente investimento em aes e servios de base comunitria e extra-hospitalares, mostrando um encaminhamento positivo na direo de uma inverso no modelo de ateno Sade Mental, hegemonicamente manicomial. Entretanto, esse gasto ainda pequeno (em mdia 2,5% do gasto total com sade no pas, sendo que o recomendado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) de pelo menos 5% do gasto total do setor sade em aes e servios de Sade Mental) em comparao com outros pases ou mesmo com o gasto em outras reas da sade como o setor hospitalar. Esse contexto poltico e econmico gera dificuldades para a implementao e/ou continuidade de aes de RD com carter mais abrangente como so as propostas da ERD e dos Consultrios na Rua. Esse relato analisa experincia vivenciada ao longo do ano de 2012 no municpio de Emb das Artes mostrando que o processo educativo, para alm de instrumentalizar os sujeitos para lidarem com grupos historicamente estigmatizados, tambm apresentou um componente poltico bastante progressista ao construir junto com o governo local uma proposta alternativa de configurao da rede de ateno aos usurios de drogas, em cenrio poltico em que assistamos ao aumento de aes repressivas contra usurios de drogas pobres, e o fortalecimento do paradigma de guerra s drogas (haja vista aes desencadeadas no Rio de Janeiro - internaes compulsrias - e So Paulo Operao Sufoco na Cracolndia ao longo de 2011 e 2012). O pressuposto de que essa experincia de formao crtica dos trabalhadores concretamente favorece a construo de um modelo de ateno para usurios de drogas pautado nos princpios e diretrizes do SUS e organizado a partir do paradigma da Reduo de Danos Emancipatria.
Relatar o desenvolvimento do processo educativo desenvolvido na Escola de Redutores de Danos do municpio de Emb das Artes; Avaliar seus resultados a partir da incorporao dos conceitos discutidos nas oficinas, refletidos nas prticas inovadoras direcionadas aos usurios de drogas que surgiram ao longo do desenvolvimento das atividades de formao e superviso; Apontar caminhos para o fortalecimento de prticas inovadoras no campo das drogas.
Fundamentos terico-metodolgicos
O referencial que esteve na base da conduo dos trabalhos vem sendo construdo pelo grupo de pesquisa desde 1997 e toma como fundamento o campo da Sade Coletiva. Dessa forma, o fenmeno do consumo de drogas considerado em seus aspectos histrico, social e cultural. A partir da instaurao do modo de produo capitalista, a droga passou condio de mercadoria produzida principalmente para responder finalidade primordial de gerao de lucro. Como mercadoria as substncias psicoativas passam a compor um ramo da economia e para refletir sobre seus impactos na estrutura social necessrio compreender todo o processo de produo, distribuio e consumo das diferentes substncias lcitas ou ilcitas (SOARES, 2007; SOARES et al, 2009). O narcotrfico considerado um dos ramos econmicos mais rentveis do planeta e retroalimenta outros sistemas como o financeiro e poltico. A mercadoria droga torna-se fetiche na sociedade atual e apresenta afinidade com os valores contemporneos e resposta momentaneamente satisfatria aos desgastes oriundos das formas de trabalhar e de viver dos diferentes grupos sociais (SOARES, 2007). A Sade Coletiva considera os diferentes usos de substncias psicoativas e no apenas o uso problemtico, alm de identificar diferentes desfechos para o consumo destas substncias conforme insero no modo de produo e reproduo social.
Objetivos
Os objetivos desse trabalho so:
72
No mbito do cuidado s pessoas que fazem uso problemtico de alguma substncia psicoativa o grupo trabalha na perspectiva da Reduo de Danos Emancipatria, que vai alm das aes pragmticas, trazendo para o campo das prticas conceitos marginalizados pela RD tradicional como os direitos sociais e humanos dos usurios de drogas (SOARES, 2007). A pedagogia que o grupo vem utilizando nos processos educativos de formao de trabalhadores de sade e junto a jovens encontra-se embasada na educao histrico-crtica de Saviani (2005) e outros autores marxistas e de formao humanista, que conceituam a educao como processo de construo coletiva, que parte da realidade concreta dos sujeitos e vai tecendo com estes a produo de conhecimento, numa relao dialgica entre educadores e educandos (ALMEIDA et al, 2013; SOARES, 2007; SOARES et al, 2011).
manicomial, encontra muita dificuldade em operar na lgica da RD, pautando suas prticas pelo prisma do modelo biomdico/psiquitrico. Houve tambm um movimento de aproximao com a pasta relacionada s Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS, que no municpio de Emb das Artes encontrava-se afastada da discusso sobre a ateno aos usurios de drogas. Por ltimo, como o intuito da secretria de sade era tambm o de construir aes intersetoriais para dar conta da complexidade do fenmeno do consumo de drogas, considerou-se pertinente convidar trabalhadores de outras secretarias como Assistncia Social, Educao e Segurana Pblica e do controle social, representado pelo Conselho Municipal de Sade. O processo educativo desenvolveu-se em dois momentos:
MOMENTO 1 OFICINAS DE FORMAO SOBRE O FENMENO DO CONSUMO DE DROGAS
Procedimentos metodolgicos
Para incio das atividades de formao da ERD do municpio de Emb das Artes a Secretaria de Sade selecionou 10 agentes que seriam responsveis pela implementao das aes de RD no municpio e pelas atividades do Consultrio de Rua. Estes agentes foram contratados por um ano (tempo de durao do projeto). Alm destes agentes, tambm participaram dessa formao: trabalhadores da rede municipal de sade, representantes da Secretria de Assistncia Social, do Conselho Municipal de Sade e da Guarda Civil Metropolitana. Considerou-se prioritria a participao de trabalhadores da rede municipal de sade, especialmente os da Ateno Bsica (AB), uma vez que, estes servios so imprescindveis para a construo de uma rede de ateno aos usurios de drogas abrangente e descentralizada. O critrio estabelecido era de que o trabalhador tivesse afinidade com o tema e/ou j desenvolvesse atividades relacionadas ao consumo de drogas no territrio. Alm dos trabalhadores da AB tambm definiu-se como prioritria a participao de trabalhadores do CAPS ad do municpio, uma vez que esse servio ocupa papel central na rede de ateno aos usurios de drogas e que apesar de ser um servio de carter substitutivo ao modelo
Essa etapa do processo teve durao de cinco meses e foi desenvolvida em encontros quinzenais e de elaborao de tarefas articuladas aos contedos discutidos nas oficinas. Essas tarefas eram realizadas entre uma oficina e outra. O objetivo geral dessas oficinas foi sensibilizar os participantes para o tema das drogas e aprimorar sua compreenso a respeito do fenmeno do consumo de drogas na contemporaneidade. A metodologia empregada nas oficinas segue os princpios da educao histrico-crtica (SAVIANI, 2005), conforme anteriormente mencionado. Inicialmente discute-se com os sujeitos o fenmeno das drogas, partindo da realidade concreta que estes trazem e das explicaes, quase sempre de senso comum, para os problemas discutidos. O questionamento das explicaes comuns aos problemas trazidos provocado por reflexo que encaminha anlise crtica da realidade e abre caminho para o exerccio de compreenso do processo histrico e das razes do fenmeno. Em processo de rearranjo crtico da percepo alienada da realidade, elementos que estavam de fora da equao so agregados. O grupo passa a questionar os conceitos hegemnicos a partir do momento em que identifica as contradies existentes entre o discurso do senso comum
73
e a realidade e passa a conhecer diferentes formas de abordar a questo das drogas, produzindo uma outra explicao, mais abrangente e realista, para o problema. A seguir detalharemos o contedo de cada encontro e a discusso das tarefas pensadas/realizadas nos intervalos entre as oficinas. Apresentao (Um encontro) Objetivo: Apresentar aos participantes a Escola de Redutores de Danos, o Consultrio de Rua, os objetivos da formao e levantar as expectativas dos participantes, como forma de pr-avaliao. Estratgias: Apresentao das coordenadoras de Sade Mental do municpio e da gerente do CAPS-AD e roda de conversa sobre as expectativas do grupo. Neste momento foi apresentado aos sujeitos o processo que originou aquele momento de formao, resgatando tal processo a partir da leitura de documentos que oficializam a ERD e o Consultrio na Rua no municpio de Emb. Os participantes puderam esclarecer dvidas sobre a forma de operacionalizao das oficinas, o cronograma de atividades, bem como apresentar as expectativas quanto ao processo educativo. Reflexo sobre mitos, estigmas e preconceitos em relao s drogas e aos usurios (Dois encontros). Objetivo: No primeiro encontro discutiu-se a guerra s drogas e as consequncias do proibicionismo. No segundo encontro trabalhou-se para que vissem tona preconceitos e esteretipos relacionados ao usurio de drogas. Estratgias: No primeiro encontro exibiu-se e discutiu-se o filme Notcias de uma guerra particular3. A discusso foi apoiada por roteiro previamente
apresentado aos participantes da oficina, que propunha as seguintes questes para discusso em pequenos grupos e posterior sntese para apresentao: Quem so os personagens presentes? Por que a favela o alvo? Quem so os personagens ausentes? Por que se fala em uma guerra particular? Quem o inimigo? Como se comportam os personagens na frente de batalha? Como essa realidade se mostra no seu trabalho? No segundo encontro os participantes tinham a tarefa de construir em grupos, a partir das suas experincias, um personagem que consome drogas lcitas ou ilcitas. Os personagens foram apresentados e discutidos, evidenciando-se os esteretipos mais comuns e discutindo-se os preconceitos embutidos na construo dos personagens. Ao final do segundo encontro o grupo percebeu a necessidade de fazer um re-conhecimento do territrio onde atuavam e identificao das caractersticas do consumo de drogas nesses territrios (tipo de droga mais consumida, locais de uso, grupos que consomem drogas) bem como os equipamentos sociais existentes. Os trabalhadores da rede municipal deveriam realizar uma observao atenta desse territrio (agora imbudos com olhar mais crtico) enquanto a tarefa dos redutores de danos era tambm de reconhecimento dos diferentes territrios, mas com a proposta de analisarem possveis campos prioritrios de atuao. Polticas pblicas: A importncia da intersetorialidade na interveno relacionada ao consumo de drogas. (Dois encontros)
ALLES, J.M.; LUND, K (direo). Notcias de uma guerra particular [documentrio]. Rio de Janeiro: Videofilmes; 1999.dessa populao.
3
74
Objetivo: Construir e reforar a intersetorialidade para o enfrentamento das questes relacionadas ao consumo de drogas no municpio. Estratgias: Apresentao do CREAS e visita ao Centro de Referencia da Assistncia Social CREAS. Fundamentos tericos sobre o uso contemporneo de drogas na contemporaneidade. (Dois encontros) Objetivo: Debater e refletir sobre os valores contemporneos derivados do funcionamento atual do sistema de produo capitalista e a relao desses valores com o consumo de drogas, utilizando para a discusso os personagens construdos em oficina anterior. Discusso sobre a ideologia neoliberal e a sua relao com a construo dos valores contemporneos e com o uso abusivo de drogas nas sociedades capitalistas. Estratgias: Exposio dialogada e estudo de dois textos que retratavam bem a realidade atual da produo, distribuio e consumo de drogas na contemporaneidade. Os textos foram disponibilizados previamente para discusso posterior para proporcionar tempo de leitura aos trabalhadores 4. Debate sobre as razes histricas das desigualdades sociais e suas novas feies na atualidade. (Dois encontros) Objetivo: No primeiro encontro optamos por realizar um estudo dirigido de outros dois textos5 que disponibilizamos aos participantes das oficinas para sedimentao dos contedos debatidos. Percebemos que a maioria do grupo no lia os textos por falta de tempo. Portanto, a opo foi ler os
ARBEX JUNIOR, J. Legalizar as drogas. Caros Amigos. 2004. Disponvel em: <http://carosamigos.terra.com.br/da_revista/ edicoes/ed86/jose_arbexjr.asp>. Acesso em 14 jan 2006.
4
textos durante as oficinas e debat-los para realizar outra aproximao com a questo da desigualdade social na sociedade brasileira relacionando essa questo ao modo de produo capitalista. Estratgias: Diviso dos participantes em pequenos grupos para leitura e discusso dos textos. Ao final cada grupo apresenta uma sntese do texto lido para discusso entre todos os grupos. No outro encontro foi realizada a exibio do filme Quanto vale ou por quilo?6 e discusso posterior em grupos a partir de um roteiro, apresentado aos participantes antes da exibio do filme, com as seguintes perguntas: Qual a semelhana entre o comrcio de escravos e a explorao atual da misria pelo chamado marketing social (ONGs)? Que exemplos os estudantes tm sobre esse tipo de explorao? O Estado deveria se incumbir das polticas sociais pblicas? O que acham dos chamados projetos? Conhecem iniciativas mais ntegras, com resultados mais interessantes para o bem-comum? Quais as interfaces entre os dois filmes (este e o filme Notcias de uma guerra particular)?
SOARES, C.B.; CAMPOS C.M.S. Consumo de drogas. In: BORGES, A.L.V.; FUJIMORI E. (org.). Enfermagem e a sade do adolescente na ateno bsica. Barueri: Manole, 2009.
5
STOTZ, E.N. Pobreza e capitalismo. In: VALLA, V.V.; STOTZ, E.N.; ALGEBAILE,E.B. Para compreender a pobreza no Brasil. Rio de Janeiro: Contraponto, 2005. BIANCHI, S. (direo). Quanto vale ou por quilo? [filme]. Rio de Janeiro: Agravo Produes Cinematogrficas, 2005.
6
MACQUEEN A. A tragdia branca. Carta Capital. 2005. p. 14 -18.
75
Os diferentes contextos scio-culturais e o uso contemporneo de drogas entre jovens. (Trs encontros) Objetivo: Desconstruir alguns conceitos pr-estabelecidos sobre a juventude contempornea, mostrando as diferentes juventudes existentes conforme as formas de insero no modo de produo e reproduo social dos jovens. Ampliar a discusso e reflexo sobre as consequncias da maneira como a sociedade lida com os jovens e os papis desempenhados por este grupo social na atualidade. Estratgias: Encontro1: Exposio dialogada apresentando alguns conceitos relacionados juventude. Encontro 2: Diviso dos participantes em pequenos grupos para leitura e discusso de dois textos7. No final, cada grupo apresenta uma sntese do texto lido para discusso. Encontro 3: Grupo de estudo dirigido de um texto8 e exposio dialogada para embasar a discusso sobre juventude. Processo educativo emancipatrio: a abordagem histrico-critica. (Dois encontros) Objetivo: Apresentar novas ferramentas de ao, especialmente no campo da educao sobre drogas. Debater sobre as possibilidades de novas formas de abordagem do fenmeno do consumo de drogas e fazer uma anlise sobre as tradicionais formas de educao em sade.
Estratgias: Exposio dialogada a partir das experincias de educao em sade trazidas pelos participantes e tambm das experincias de processos educativos desenvolvidos pelos educadores. Estudo dirigido e discusso de texto que discute processo educativo desenvolvido por Agentes Comunitrios de Sade (ACS).9 Abordagens preventivas: Discusso de projetos de preveno e fechamento. (Um encontro) Objetivo: Auxiliar na elaborao de projetos de preveno desenvolvidos pelos participantes e que podero ser implementados em diferentes espaos e com diferentes grupos sociais. Realizar a avaliao do processo educativo empreendido at o momento. Estratgias: A partir de um roteiro os participantes (divididos em grupos) desenvolvem um projeto de preveno e depois estes projetos so debatidos em grupo para aprimoramento dos mesmos. No fechamento do processo educativo foi solicitado que cada participante realizasse uma avaliao do processo educativo e apresentasse ao grupo significado do mesmo.
MOMENTO 2 OFICINAS DE SUPERVISO COM REDUTORES DE DANOS
SOARES, C. B. Mais que uma etapa do ciclo vital: a adolescncia como um construto social. In: BORGES, A.L.V.;
7
Ao trmino das oficinas de formao os agentes redutores de danos j estavam desenvolvendo diferentes atividades relacionadas ao consumo de drogas tais como:
FUJIMORI, E. (Org.). Enfermagem e a sade do adolescente na ateno bsica. Barueri: Manole, 2009.
SOARES, C. B. Agncias de socializao e valores sociais: a famlia, a escola, os pares e o trabalho. In: BORGES, A.L.V.; FUJIMORI, E. (Org.). Enfermagem e a sade do adolescente na ateno bsica. Barueri: Manole, 2009.
8
TRAP, C. A.;SOARES, C. B. A prtica educativa dos agentes comunitrios de sade luz da categoria prxis. Revista LatinoAmericana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 15, n. 1, 2007, p. 142-149.
9
76
Abordagem de usurios de drogas em diferentes espaos sociais (no territrio com as equipes da ESF; na rua e/ou nos locais de uso); Atividades de preveno em escolas e outros espaos; Grupos nas unidades bsicas de sade; Participao em diversos espaos polticos Criao do Espao Reduo de Danos. Os redutores de danos trouxeram a necessidade de uma atividade de superviso junto aos responsveis pela formao constituindo espao de fortalecimento destes sujeitos a partir da reflexo crtica sobre possibilidades de atuao e dificuldades encontradas nas atividades de campo. A estratgia utilizada para as atividades de superviso foi construda coletivamente entre os sujeitos do processo e optou-se pela apresentao de situaes vivenciadas em campo pelos redutores de danos para discusso, encaminhamentos e propostas de alternativas frente dificuldades encontradas. Os encontros continuaram com frequncia quinzenal e se desenvolveram por mais cinco meses. Tambm nesse espao de superviso foi estimulada a participao dos redutores de danos em atividades polticas como movimentos sociais que militam na rea das drogas e espaos de estudo sobre o tema.
de produo capitalista e ideologia neoliberal e identificando a estreita relao que existe entre as formas problemticas e compulsivas de consumo de substncias psicoativas e as formas de trabalhar e de viver dos diferentes grupos sociais. Com o entendimento sobre o processo de mercadorizao-fetichizao da droga foi possvel desconstruir o esteretipo da substncia como causa das mazelas sociais. As oficinas impulsionaram o movimento de sada da zona de conforto e entrada em processo de questionamento ativo dos preconceitos e esteretipos relacionados aos usurios de drogas. No processo foram desacobertados diversos tipos de interesses que fomentam a guerra s drogas. Concluiu-se que as consequncias dessa guerra podem ser mais prejudiciais que o prprio consumo das mesmas. Os participantes puderam perceber que a complexa questo do consumo de drogas na contemporaneidade, que se conecta com as desigualdades sociais e de acesso aos bens produzidos socialmente, exige aes intersetoriais para seu enfrentamento. Como desdobramento da ampliao da compreenso do fenmeno do consumo de drogas na contemporaneidade desenvolveram-se j no perodo das oficinas de formao algumas prticas crticas e inovadoras por parte de alguns participantes do processo educativo, em especial os redutores de danos mais envolvidos com o processo. Entre as prticas destacam-se: E spao Reduo de Danos Espao de convivncia para usurios de drogas que so atendidos nas aes de campo dos redutores de danos e/ou frequentam o CAPS-Ad. Este espao constitui-se como potente catalisador das necessidades de sade dos usurios de drogas, uma vez que se props a dialogar com esses sujeitos, numa perspectiva de construo coletiva do espao, das prticas e das regras que o regem. Tambm um espao que permite aos usurios serem sujeitos no processo, serem ouvidos e fortalecerem sua cidadania.
Anlise do processo educativo e primeiros resultados

Os participantes das oficinas de formao puderam ampliar suas formas de compreenso do fenmeno do consumo de drogas a partir da anlise da realidade do consumo de drogas e da relao desse consumo com as formas de trabalhar e de viver da sociedade moderna. Atravs de estratgias educativas participativas foi possvel desenvolver compreenso ampliada do fenmeno do consumo de drogas relacionando-o ao modo
77
A es educativas nas escolas pblicas de alguns territrios e/ou nas Unidades Bsicas de Sade Essas aes educativas, coordenadas pelos redutores de danos, contavam com a participao (em alguns espaos) de trabalhadores da AB, especialmente Agentes Comunitrios de Sade e pautaram-se na educao histrico-crtica. Essa experincia possibilitou aos redutores de danos perceberem as diferenas entre os modelos educacionais tradicionais (e hegemnicos) e o modelo proposto, bem como a possibilidade de construo coletiva de estratgias inovadoras durante o processo, tornando o mesmo ainda mais enriquecedor. A es de Reduo de Danos na Ateno Bsica Como o lcus primordial das aes dos redutores de danos, definida pela Coordenao de Sade Mental, era os equipamentos da AB, os redutores de danos, cada um responsvel por duas UBS da rede municipal de sade, atuavam cotidianamente nesses espaos. Porm, eles traziam para as oficinas de superviso dificuldades para encontrar espaos de atuao na AB, uma vez que os trabalhadores ali inseridos encontravam-se bastante afastados da reflexo crtica sobre o consumo de drogas, por conta das formas como esto organizados os processos de trabalho nesses equipamentos. P articipao poltica dos redutores de danos A atividade de participao poltica, considerada uma forma de fortalecimento dos sujeitos, passou a ser desenvolvida pelos redutores de danos, que encontraram nesses espaos, questes que dialogavam com a realidade que estes traziam das prticas nos campos de atuao desses trabalhadores. Outro ponto importante que esses sujeitos trouxeram para o debate nas oficinas de superviso, a partir das experincias de participao em distintos espaos, foi a ausncia de usurios de drogas nos espaos de participao e a importncia de apoiar a visibilidade desses
78
sujeitos, instrumentalizando sua vocalizao para construo de uma rede de ateno que realmente dialogue com as necessidades de sade dos mesmos. Cabe salientar que a sntese, realizada a partir da reflexo proposta ao longo das oficinas de formao, ocorreu de forma desigual entre os participantes. Isso foi se mostrando evidente j no perodo de desenvolvimento do processo educativo e tornou-se mais claro no momento em que os participantes do processo educativo foram chamados a realizarem prticas direcionadas aos usurios de drogas ou refletirem sobre tais prticas. Os redutores de danos, mais envolvidos com as questes relacionadas formao, apreenderam de forma significativa os conceitos trabalhados durante as oficinas de formao, ficando evidente este fato j nos ltimos encontros da formao, em que estes sujeitos lideraram o debate. J nas oficinas de superviso, quando estes redutores de danos vo para o campo, em especial nos equipamentos de sade e apontam as dificuldades de desenvolvimento de prticas de reduo de danos nesses espaos da AB (que tinham trabalhadores participando das oficinas), torna-se evidente que alguns participantes no conseguiram realizar essa nova sntese. Nas ltimas oficinas de superviso iniciamos um exerccio de avaliao sobre as prticas desenvolvidas ao longo do ano, a partir das conquistas alcanadas e dos desafios apresentados, possibilitando a reflexo e construo de um planejamento de aes para o ano de 2013 a partir desse processo avaliativo. Constatou-se que houve avanos na construo de uma rede de ateno aos usurios de drogas, refletidas nas prticas inovadoras desenvolvidas pelos redutores de danos, que iniciaram um movimento de transformao do modelo de ateno voltado aos usurios de drogas, pautados pelo paradigma da RD. Entretanto, esse movimento transformador esbarra com dificuldades e desafios presentes ao longo do caminho. Essas dificuldades, ao invs de imobilizar, impulsionam os atores a pensarem estratgias criativas para superar tais barreiras e as oficinas de superviso, especialmente as avaliativas, serviram de espao fecundo para o surgimento de propostas, configurando-se num espao de construo da prxis. Algumas ideias construdas nesse processo foram:
I nvestimento na aproximao com os servios da AB - Atravs de uma visita da coordenadora da ERD aos gerentes das unidades para discutir sobre as aes desenvolvidas (avaliao) e construo conjunta das aes para o prximo ano. Foi pensado tambm em estratgias de aproximao distintas para as unidades que se encontram mais abertas s aes de RD e para aquelas onde os redutores de danos encontraram maior dificuldade de atuao. C ontinuidade e expanso das atividades educativas desenvolvidas com jovens nas escolas pblicas do municpio Os redutores de danos avaliam positivamente as atividades que desenvolveram com jovens nas escolas e pretendem dar seguimento aos grupos, ampliando-os e construindo com esses jovens espaos de reflexo crtica sobre questes relacionadas juventude nos dias atuais. Esses espaos de educao e reflexo com os jovens foram considerados pelos redutores de danos que desenvolveram tais aes como experincias muito ricas em aprendizado para esses trabalhadores. A mpliao das atividades do Consultrio na Rua com abertura de novos campos Essa proposta veio tona aps reflexo sobre as possibilidades concretas de ampliao, uma vez que o nmero de redutores de danos continuaria o mesmo. Mas essa atividade de campo se mostrou bastante importante ao longo do ano, especialmente na abordagem e construo de vnculo com grupos de usurios de drogas mais marginalizados e excludos. Assim, foi definido o prximo campo a ser aberto pelos redutores de danos, e que essas atividades s se iniciariam no segundo semestre de 2013, aps mapeamento do territrio e construo das estratgias que seriam utilizadas nas aes. A proximao com a Coordenao de DST/ AIDS do municpio Os redutores de danos avaliaram como necessrio a aproximao do
setor de DST/AIDS das discusses/reflexes sobre as aes direcionadas aos usurios de drogas do municpio e foi desenhado estratgias de aproximao como o desenvolvimento de aes conjuntas. F ortalecimento do Espao Reduo de Danos Os redutores de danos consideram esse um espao potente (mas no suficiente) para que os usurios de drogas vocalizem suas necessidades e comecem a participar da construo da poltica de drogas que desejam para o municpio, fortalecendo-os e estimulando sua participao poltica. Entretanto, os redutores de danos apontam a necessidade de instrumentalizao desses sujeitos a partir da compreenso crtica do fenmeno do consumo de drogas na contemporaneidade, uma vez que, eles perceberam que estes encontram-se ainda mais dominados pelo discurso do senso comum, reproduzindo, eles prprios, todos os preconceitos que so desfilados para eles pela sociedade. A partir dessa percepo os redutores de danos pensaram em transformar o Espao Reduo de Danos no s num espao de convivncia, mas tambm num espao de reflexo sobre as condies de vida e trabalho desses usurios. C riao do Frum sobre drogas e direitos humanos de Emb das Artes Os redutores de danos perceberam a necessidade de ampliar os espaos de discusso, reflexo e fomento de aes pautadas no paradigma da RD. Para isso, acham pertinente a criao desse frum para que a sociedade participe dos debates acerca do fenmeno do consumo de drogas. Tais aes foram pensadas para serem implementadas a partir de fevereiro de 2013 numa perspectiva de continuidade das aes de RD no municpio e a futura institucionalizao da RD como paradigma norteador das polticas pblicas sobre drogas no municpio.
79
Consideraes finais
A partir de processo educativo crtico foi possvel instrumentalizar os sujeitos sobre a necessidade de construo de uma rede de ateno aos usurios de drogas pautadas no paradigma da RD, que rompe com a ideologia do senso comum sobre drogas, ao ampliar a compreenso do fenmeno do consumo de drogas na contemporaneidade. Esse processo educativo embasa a elaborao de alternativas ao modelo de ateno hegemnico e possibilita a construo de prticas inovadoras e criativas na rea de drogas. J as oficinas de superviso se mostraram imprescindveis na construo dessas novas possibilidades de ao criativa, uma vez que constituram espaos de reflexo sobre as prticas desenvolvidas nos territrios e
possibilitaram a criao de propostas alternativas para lidar com os desafios postos ao longo do processo e com as nuances no territrio. Conclui-se dessa experincia que para se implementar um projeto de real transformao dos modelos de ateno vigentes necessrio contnua instrumentalizao dos sujeitos e reflexo crtica sobre as prticas desenvolvidas.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos Coordenao Geral de Sade Mental da Prefeitura Municipal de Emb das Artes pela oportunidade de desenvolvimento desse processo educativo, em especial psicloga Cilene de Almeida, coordenadora da ERD, pela parceria e apoio.
Referncias
ALMEIDA, A.H.; TRAP, C.A.; SOARES, C.B. Educao em sade no trabalho de enfermagem. In: SOARES, C.B., CAMPOS, C.M.S. Fundamentos de Sade Coletiva e o Cuidado de Enfermagem. Barueri: Manole, 2013. BARROS, S.; SALLES, M. Gesto da ateno sade mental no Sistema nico de Sade. Revista da Escola de Enfermagem - USP, So Paulo, v. 45, esp.2, 2011, p. 1780-1785. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas/Ministrio da Sade. 2.ed. rev. ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. FONSECA, E.M.; BASTOS, F.I. Poltica de Reduo de Danos em perspectiva: Comparando as experincias americana, britnica e brasileira. In: ACSELRAD, G. (org). Avessos do prazer: Drogas, AIDS e Direitos Humanos. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2005. GONALVES, R.W.; VIEIRA, F. S.; DELGADO, P.G. G. Poltica de Sade Mental no Brasil: evoluo do gasto federal entre 2001 e 2009. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v.46, n.1, 2012, p. 51-58. JOURDAN, M. Casting light on harm reduction: Introducing two instruments for analysing contradictions between harm reduction and non-harm reduction. Interational Journal of Drug Policy, v.20, 2009, p. 514-520. RIGONI, R.Q. Assumindo o controle: organizaes, prticas e a experincia de si em trabalhadores da Reduo de Danos na regio metropolitana de Porto Alegre. 2006. Dissertao (Mestrado). Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Algre, 2006. SANTOS, V.E.; SOARES, C.B.; CAMPOS, C.M.S. Reduo de danos: anlise das concepes que orientam as prticas no Brasil. Physis, v. 20, p. 995-1015, 2010. SAVIANI, D. Pedagogia histrico-crtica. 9.ed. Campinas: Autores Associados, 2005. SILVA, S. M.; SOARES, C.B.; SANTOS, V.E. An Evaluation of the Harm Reduction Unit in Santo Andr City, So Paulo State, Brazil. Social Medicine, v. 5, p. 161-167, 2010. SOARES, C. B. Consumo contemporneo de drogas e juventude: A construo do objeto na perspectiva da Sade Coletiva. 2007. Tese (livre docncia). So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2007. SOARES, C. B. et al. Juventude e consumo de drogas: oficinas de
80
instrumentalizao de trabalhadores de instituies sociais, na perspectiva da sade coletiva. Interface, v. 13, 2009, p. 189-199. ______. Avaliao de aes educativas sobre consumo de drogas e juventude: a prxis no trabalho e na vida. Trabalho, Educao e Sade, v. 9, 2011, p. 41-60.
Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
81
Oficinas teraputicas do Centro de Ateno Psicossocial II do municpio de Montes Claros: percepes de usurios e seus familiares
Therapeutic workshops of the Centro de Ateno Psicossocial II from Montes Claros municipality: perceptions from users and their families
Francielle Batista Veloso1, Aparecida Rosngela Silveira2, Fabrcia Vieira de Matos3, Marielle Alves Silveira4, Raquel Aparecida Gomes Lopes5, Mrcia de F. Ribeiro6, Letcia Marques Pinheiro7
Graduanda do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Montes Claros (MG), Brasil. franciellebatistaveloso@yahoo.com.br
1
Doutoranda em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil. silveira.rosangela@uol.com.br
2
Especialista em Sade da Famlia pela Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Professora na Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Montes Claros (MG), Brasil. Enfermeira na Secretaria de Sade de Montes Claros (MG), Brasil. Coordenadora do PET Sade- Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade/Sade Mental, lcool, Crack e outras Drogas na Unimontes Montes Claros (MG), Brasil. matosfabricia@yahoo.com.br
3
RESUMO: Este estudo elucida a percepo de usurios e familiares quanto participao das oficinas teraputicas no tratamento no Centro de Ateno Psicossocial - CAPS II, em Montes Claros/MG. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com oito usurios e oito familiares. Foram identificadas as seguintes categorias de percepo: Ocupar o tempo e Mente vazia oficina do diabo (usurios e familiares), O que voc quer fazer hoje? e Eu gostava mesmo era de conversar (apenas usurios) e Eu no tive assim aquele conhecimento (apenas familiares). Os entrevistados percebem as oficinas teraputicas de forma ainda distanciada do seu propsito de socializao no contexto da ateno psicossocial. PALAVRAS CHAVE: Oficinas teraputicas; Ateno psicossocial; Pesquisa qualitativa. ABSTRACT: The present work investigates users and their families perception on therapeutic workshops role in the treatment at Centro de Ateno Psicossocial CAPS II, in Montes Claros/ MG. Semi structured interviews were carried out with 8 users and 8 family members. The following perception categories were identified: Occupy time and Empty mind, devils factory (users and family members), What would you like to do today? and What I really liked was the talking (users only) and I wasnt aware of it (family members only). The interviewees perceive the therapeutic workshops in a manner that deviates from its purpose of socialization in the psychosocial care context. KEYWORDS: Therapeutics workshops; Psychosocial care; Qualitative research
Graduanda do curso de Servio Social da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Montes Claros (MG), Brasil. marielesilveiramoc@yahoo.com.br
4
Graduanda do curso de Educao Fsica da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Montes Claros (MG), Brasil. raquel-gl@hotmail.com
5
Especialista em Sade Mental pela Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Montes Claros (MG), Brasil. Preceptora do PET Sade/ Sade Mental, lcool, crack e outras Drogas na Unimontes. marciadief@yahoo.com.br
6
Graduanda do curso de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) Montes Claros (MG), Brasil. marilets_7@hotmail.com
7
82
VELOSO, F. B. ; SILVEIRA, A. R.; MATOS, F. V.; SILVEIRA, M. A.; LOPES, R. A. G.; RIBEIRO, M. F.; PINHEIRO, L. M. Oficinas teraputicas do Centro de Ateno Psicossocial II do municpio de Montes Claros: percepes de usurios e seus familiares
Introduo
No Brasil, o Movimento da Reforma Psiquitrica, iniciado na dcada de setenta e tido como processo histrico de formulao prtica e crtica s formas vigentes de cuidado da loucura, teve como fundamento uma nova concepo de homem como ser biopsicossocial (CEDRAZ; DIMENSTEIN, 2005). Tal movimento implicou em reformulaes nas prticas dos servios, com abertura para novas posturas ticas, novas aes e a reestruturao de prticas de cuidados, entre elas as oficinas teraputicas. Historicamente, as atividades com fins teraputicos foram introduzidas nas instituies psiquitricas no Brasil, ligadas, primeiramente ao trabalho e servindo ao propsito de disciplinar e reabilitar o doente mental ordem vigente dos manicmios. Essa realidade comea a ser alterada em torno de 1940, quando Nise da Silveira inseriu no Rio de Janeiro a arte-terapia, onde foram aplicadas tcnicas elaboradas de fortalecimento e expresso do eu, concebidas a partir da descoberta de estudos psicanalticos do inconsciente, em oficinas de expresso como dana, escultura, msica, pintura e trabalhos manuais, e em atividades recreativas jogos, passeios e festas (MENDONA, 2005). A Reforma Psiquitrica, sob os paradigmas da desinstitucionalizao e desospitalizao progressiva da assistncia psiquitrica e da reabilitao psicossocial, prope um modelo baseado no tratamento aberto e de base territorial, que se constitua enquanto um processo social (CEDRAZ, 2006). Nesse sentido, a proposta de desinstitucionalizao implicou na criao de servios substitutivos, como os CAPS - Centro de Ateno Psicossocial, os hospitais-dia, os centros de convivncia que so servios de ateno diria s pessoas com sofrimento mental, institudos no Brasil a fim de se alcanar os objetivos propostos pela reforma psiquitrica, promovendo a sociabilidade e a produo de subjetividades (AMARANTE, 2007). Neste contexto de novos servios, as oficinas estabelecem novas prticas e se deslocam para os novos espaos de convivncia, criao e reinveno do cotidiano. As funes que estas devem desempenhar so de socializao, expresso e insero social, tendo em vista
que perseguem os objetivos de maior integrao social e familiar, a manifestao de sentimentos e problemas, o desenvolvimento de habilidades corporais, a realizao de atividades produtivas e o exerccio coletivo da cidadania (BRASIL, 2004, p. 20), sendo, portanto, vistas como enriquecedoras, pois possuem uma finalidade poltica e social que est associada clnica (GUERRA, 2000), em que a poltica e a clnica se articulam por meio das aes que buscam promover a cidadania e autonomia, segundo a singularidade de cada sujeito (CAMPOS, 2005; MENDONA, 2005). Cedraz e Dimenstein (2005) afirmam que as oficinas teraputicas esto intimamente ligadas ao princpio da Reabilitao Psicossocial, que busca inserir a pessoa com sofrimento mental na sociedade atravs de aes como a insero do usurio em atividades artsticas, artesanais, no trabalho, entre outros. Por sua vez, Saraceno (2001) aponta que as oficinas encontram sua potencialidade na capacidade de romper com prticas manicomiais e permitir a conexo com a vida e as redes sociais, enfim, de produzir sade. Tendo como pressuposto a configurao das oficinas teraputicas no contexto da Reforma Psiquitrica, o presente estudo busca suscitar uma reflexo a seu respeito a partir das prticas de cuidado correntes dos trabalhos e das estratgias desenvolvidas junto aos familiares e usurios do CAPS II do municpio de Montes Claros, a partir da anlise de suas percepes.
Metodologia
A metodologia utilizada foi fundamentada no mtodo qualitativo. Realizou-se a pesquisa de campo com base na realizao de entrevistas semi-estruturadas direcionadas aos usurios do CAPS II de Montes Claros e seus familiares. Os critrios de seleo dos entrevistados se deram de forma intencional, levando-se em considerao: usurios que estavam em alta da permanncia dia h no mnimo seis meses e mximo dois anos; o tempo que frequentaram o servio sendo atendidos na permanncia dia do CAPS II por um perodo de no mnimo trs meses em uma das modalidades de atendimento
83
ofertadas pelo servio (no intensivo, semi-intensivo e intensivo); considerou-se, ainda, se possuam boas condies de comunicao e os vnculos com esses servios. A equipe profissional do CAPS II indicou o usurio e seu respectivo familiar. Foram realizadas dezesseis entrevistas, com oito usurios e um dos seus respectivos familiares. Utilizou-se o critrio de saturao para interromper o nmero de entrevistados. As entrevistas foram gravadas e transcritas. Os Termos de Consentimentos livres e esclarecidos foram assinados em duas vias pelos entrevistados para fins da realizao da entrevista. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Universidade Estadual de Montes Claros sob o parecer n 2800/2011. Para a anlise dos dados coletados utilizou-se a anlise de contedo em que as categorias foram construdas internamente, ou seja, a partir das expresses comuns que emergiram das falas dos sujeitos entrevistados.
distrair [...] eu achava ruim, depois que eu fui fazer os tapete que eu descobri que era para fazer os tapetes, que era para ocupar o tempo sabe? (Usurio 7). No entanto, chama ateno a fala de um usurio que aponta as oficinas teraputicas como mera ferramenta para ocupao do tempo, no lhe acrescentando em nada, tendo em vista que no considera uma atividade considerada til no tratamento. Ah, eu entendia intil, porque aquilo ali pra no ia me acrescentar em nada, que era uma coisa [...] s mesmo pra passar o tempo mesmo [...] porque igual eu fazer uma coisa que eu que que s pra voc passar o tempo n. (Usurio 8). Por sua vez, os familiares entrevistados compartilham a mesma percepo dos usurios. Demonstram que mais benfico ir para o CAPS II desenvolver alguma atividade do que ficar em casa com tempo ocioso. Uma pessoa que tem o problema que ela teve ficar em casa, s vezes sem fazer nada e l tendo um acompanhamento com as atividades passando um tempo muito bom sim. (Familiar 8). Nesse sentido, para os familiares entrevistados a expresso ocupar o tempo representa uma das funes das oficinas teraputicas: Ah, ela fazia pra igual eu to falando, pra ocupar o tempo. (Familiar 2). Pois , quando ela ficou ruim mesmo n, assim sem condio, ela ia ficava l o dia todo pra passar o dia e acabava ocupando o tempo. (Familiar 8). Os usurios entrevistados percebem que as oficinas teraputicas por eles realizadas no CAPS II serviam para distrair, para ocupar, para melhorar a mente
Resultados
A partir da leitura exaustiva e anlise dos dados foi possvel identificar quatro categorias que se destacam das expresses comuns dos usurios entrevistados do CAPS II de Montes Claros, e trs dos familiares. vlido ressaltar que os nomes atribudos a essas categorias so fragmentos das falas dos prprios entrevistados. Sendo que duas categorias coincidem entre familiares e usurios: Ocupar o tempo e Mente vazia oficina do diabo. Como categoria de usurios tem-se: O que voc quer fazer hoje? e Eu gostava mesmo era de conversar. E dos familiares: Eu no tive assim aquele conhecimento. A partir da anlise da fala dos usurios entrevistados do CAPS II foi possvel perceber que estes entendem as oficinas teraputicas como instrumento para ocupar e preencher o tempo. Da o nome da primeira categoria: Ocupar o tempo. Eles demonstram que o fato de ocupar o tempo serve para distrao, como percebido na seguinte fala: Tinha jogar baralho, jogar sinuca esses negcios assim sabe? Para tambm passar o tempo, para
84
e deix-la mais leve. A partir de ento se obteve a segunda categoria: Mente vazia oficina do diabo. Eles consideram importante ter sempre algo para fazer, pois muitos relatam que antes de participarem das oficinas teraputicas tinham pensamentos ruins e depois passaram a pensar em coisas boas. possvel identificar essa ideia no seguinte trecho: Pra melhoria n, pra ocupar mais a mente, pra gente no ficar com a mente vazia, pensando besteira, ento voc fazendo as atividades vocs esquece [...] voc vai ficar ah, o qu que eu to fazendo nesse mundo e tudo essas coisa, coisinha banais sabe, que acaba prejudicando a sade da pessoa ento assim, pra mim poder ficar parada eu prefiro fazer alguma coisa. (Usurio 4). Tambm possvel identificar nas falas dos familiares entrevistados a percepo de que mente vazia oficina do diabo. Assim, a ocupao da mente imprescindvel para amenizar a ociosidade, que vista de maneira negativa, como se pode observar: Inclusive os que tm a mente saudvel precisa de atividade, porque a ociosidade, como diz cabea fechada oficina do diabo num ? [...] Ento a ocupao, a terapia ocupacional muito importante, at pra quem num precisa dela. (Familiar 5). Quando a pessoa t fazendo algum tipo de atividade ela t exercendo a mente e se ela ficasse l sem fazer nada s vezes assim poderia no t ajudando. (Familiar 8). Eu aprendi que a gente tem que fazer alguma coisa na vida, no pode ficar parado, tem que exercer uma funo porque mente vazia oficina do diabo, n? (Usurio 4). Os familiares entrevistados tm duas percepes quanto utilidade das oficinas teraputicas, uma que elas fazem parte do tratamento ofertado pelo servio e a outra que as oficinas atestam o resultado
do tratamento. Eles ainda entendem que a ocupao da mente serve para melhorar o desenvolvimento dos usurios: Atravs dos trabalhos n, e eu acho que a pessoa ocupa a mente tambm n, e fala que mente vazia oficina do diabo [..] essas oficinas tambm pra eles melhorou bastante n que a pessoa ocupa a mente n e vai trabalhando, desenvolvendo, e vai melhorando essa metade da pessoa. (Familiar 2). possvel identificar que os usurios entrevistados possuem liberdade para escolher a atividade que querem realizar, uma vez que so indagados com a seguinte expresso: O que que voc quer fazer hoje?. Alguns afirmam que escolhem o que gostam de fazer. Eles tambm demonstram que tm autonomia para no fazer alguma atividade se no querem e que as fazem por espontnea vontade. O paciente escolhia o que queria fazer n, ento era assim o que o paciente gostava de fazer, que s vezes uns gostava de fazer uma coisa, [...] ai o que ele gostava, participar participava de todas n, o que ele gostava, gostava de fazer, ele fazia. [...] Que voc vai desenvolvendo, fazendo a coisa que voc gosta, voc tem a oportunidade, eles te do a oportunidade de fazer coisas que voc gosta n, no te obriga a nada, voc escolhe n, ento importante pro paciente melhorar n. (Usurio 2). Eu escolhia, porque eu que escolhi o tapete sabe? Tinha mais atividade, mas a a menina falou assim para mim escolher, a eu escolhi fazer o tapete. (Usurio 7). Entretanto, identificou-se que essa liberdade de escolha est restrita s poucas opes existentes no CAPS II, como se observa: Ah, l voc escolhe o que voc quer fazer, l ningum fala: Voc vai fazer isso, voc vai
85
fazer aquilo voc escolhe o que voc vai fazer, mas, era limitado. (Usurio 8). Eles falavam: o que voc quer fazer hoje, boneca ou tapete? s vezes eu queria boneca, s vezes tapete. (Usurio 1). Mediante a fala dos usurios entrevistados, denota-se que as oficinas teraputicas propiciam um espao para o dilogo e vrios deles assumem que o que gostavam de fazer era conversar, nas prprias palavras: Eu gostava mesmo era de conversar. Assim verifica-se: Eu fazia croch, aquele fuxico essas coisa, na poca n eu at nem gostava de fazer, que na verdade o que eu gostava mesmo era de conversar, porque eu fico muito s, quando eu encontro algum pra conversar eu converso muito e a o croch eu fazia em casa, trazia o bordado e trazia em casa, ficava mais conversando. (Usurio 8). Nas falas dos familiares entrevistados, verifica-se pouco conhecimento sobre o CAPS II, surge ento a categoria: Eu no tive assim aquele conhecimento. Eles demonstram que h falta de conhecimento sobre a forma como as oficinas teraputicas funcionam e sua finalidade no tratamento: Eu conheo, mais ali pouco n, eu ia l s pra buscar ela, levar [...] igualzinho eu falei, que eu tenho pouco conhecimento, eu no posso acrescentar porque n eu no tive assim aquele conhecimento, eu no tive l assim muito adentro assim pra mim falar. (Familiar 2). Eu no tive assim aquele contato diretamente dentro do CAPS, [...] eu s ia l se se quando as pessoas, se os funcionrios do CAPS n entravam em contato comigo, ai eu ia at l, mas s at a portaria, l dentro mesmo do CAPS mesmo eu nunca tive assim um acompanhamento com eles diretamente. (Familiar 4).
Discusso
Eu gostava mesmo era de conversar Os usurios entrevistados demonstram que as oficinas teraputicas proporcionam um espao para conversa. Alguns relatam que gostavam de conversar. Considera-se, nesse sentido, que, ao conversarem, tm a oportunidade de estabelecer uma interao no mbito do CAPS e no mbito da sociedade. Esses aspectos se referem a um dos grandes objetivos das oficinas teraputicas, que diz respeito reinsero social. Entendida como uma forma de se reconstruir as perdas que possam ter ocorrido, de maneira que a pessoa com sofrimento mental tenha condies de reconstruir sua rede social e exercer de forma plena a sua cidadania (OBID, 2007). A partir do paradigma da ateno psicossocial, os servios substitutivos, entre eles o CAPS, enquanto espao prioritrio para o tratamento na crise, objetivam inserir as pessoas com sofrimento mental na teia social, pois o atendimento a essas pessoas pauta-se na coletividade de seus relacionamentos afetivos, sociais, familiares e comunitrios (AZEVEDO; MIRANDA, 2011, p. 340). A reinsero social , portanto, um meio que possibilita recuperar estas pessoas enquanto cidados (RAUTER, 2000). Nesse sentido, as oficinas teraputicas se inserem na lgica da ateno psicossocial, e se destacam por se constiturem novas formas de acolhimento, de convivncia, de mediaes do dilogo e de acompanhamento que associa a clnica poltica (RIBEIRO et al., 2008, p. 517). As oficinas teraputicas tambm so caracterizadas como atividades grupais que devem proporcionar a socializao, a expresso e a insero social (BRASIL, 2004). Enquanto atividade grupal e no isolada, a lgica dessas atividades consiste na troca de experincias, de ideias, de saberes, o que tem como um dos principais meios de viabilizao o dilogo, a comunicao verbal. Nesse sentido, as oficinas teraputicas buscam dar espao s subjetividades de cada indivduo, recuperando-o na sua singularidade e historicidade (GUERRA, 2000). Como menciona Rauter (2000), estas tambm devem ser um caminho para proporcionar aos usurios dos servios de sade mental o acesso aos meios de comunicao.
86
Azevedo e Miranda (2011, p. 341) corroboram com esta ideia, afirmando que as oficinas podem ser consideradas teraputicas quando possibilitarem aos usurios dos servios um lugar de fala, expresso e acolhimento. Segundo Valladares et al., (2003) as oficinas teraputicas configuram-se como um processo que permite aos usurios expressarem seus sentimentos, suas emoes e suas vivncias singulares. O dilogo e a conversa constituem-se, assim, como meios de grande importncia para o alcance dessas expresses. Ribeiro et al. (2008, p. 518) consideram que na ateno psicossocial, a maior conquista se d na prtica do dilogo, no respeito s singularidades e aos direitos daqueles que utilizam os servios e querem ser ouvidos e considerados em sua totalidade biopsicossocial. Os usurios entrevistados, a partir de suas falas, demonstram que sua participao nas oficinas teraputicas desenvolvidas no CAPS II tem possibilitado que estes desenvolvam a conversa, o dilogo. Entende-se ser este um passo significativo rumo ao alcance dos objetivos das oficinas teraputicas, uma vez que, compreend-las como espao para conversa significa atribuir-lhes o seu carter interativo e socializador, carter este que se mostra condizente com os pressupostos da Reforma Psiquitrica. Eu no tive assim aquele conhecimento Ao demonstrarem, atravs de suas falas, o pouco conhecimento sobre os servios desenvolvidos no CAPS II, os familiares entrevistados reforam a ideia de que ainda persiste um grande desafio de incluso dos familiares no mbito dos projetos teraputicos dos usurios voltados para a sade e para a vida em suas diversas dimenses sociais e afetivas (AZEVEDO; MIRANDA, 2011). Alm disso, preciso destacar que a relao entre profissionais de sade mental e as pessoas com sofrimento psquico e seus familiares foi historicamente distanciada (CAMATTA; SCHNEIDER, 2009). Os familiares entrevistados relatam que iam ao CAPS II apenas levar e buscar seu familiar, o que traz como consequncia um desconhecimento destes a respeito dos servios ofertados pelo CAPS e das atividades desenvolvidas em seu mbito, dentre elas as oficinas
teraputicas. Tal achado aponta para um distanciamento a ser superado entre familiares e servios em direo construo de projetos de vida contextualizados realidade dos usurios e suas relaes. A falta de conhecimento sobre as prticas do servio, entre elas, as oficinas teraputicas, poder se colocar como um grande obstculo ao desenvolvimento desse servio. A famlia deve ser parceira dos servios de sade mental, o que se expressa no apenas no conhecimento do servio no qual o seu familiar est inserido, mas tambm na participao ativa nos cuidados desenvolvidos. Diante desse debate, relevante destacar a importncia que os profissionais do CAPS tm no processo de insero ou aproximao dos familiares ao servio. Cabendo-lhes a tarefa de desenvolver junto a eles a corresponsabilidade no tratamento do usurio (AZEVEDO; MIRANDA; 2011). Entretanto, essa aproximao no um processo estvel, nem fcil, mas extremamente necessrio, pois o trabalho conjunto entre CAPS e famlia importante para no se fragmentar o cuidado (SCHRANK; OLSCHOWSKY, 2008). Como apontam Bielemann et al., (2009), sobre a famlia hoje, o servio precisa estar com as portas abertas insero desta famlia, integrando-a e incentivando sua participao frente s atividades desenvolvidas pelo servio, ao mesmo tempo, dando suporte para que essa possa conjuntamente contribuir para a manuteno da sade do usurio do servio (BIELEMANN et al., 2009, p. 132). A proximidade da famlia com o CAPS e com os profissionais tambm se mostra pertinente por possibilitar a esta maior condio de enfrentamento das dificuldades vivenciadas no seu cotidiano com o usurio, dando-a possibilidade de enfrent-las de forma menos dolorosa (CAMATTA; SCHNEIDER, 2009). Ocupar o tempo A partir da anlise dos dados coletados, pode-se inferir que tanto os usurios entrevistados do CAPS II quanto seus familiares entrevistados tm uma viso distanciada das funes das oficinas teraputicas, que devem se prestar a desenvolver a socializao, expresso e insero social dos usurios da sade mental e ateno psicossocial (VALLADARES et al., 2003, p.5). Para a maioria
87
dos entrevistados prevalece a opinio de que o trabalho ali realizado mera ocupao do tempo. A ideia de que a ociosidade prejudicial ao tratamento constante e seria, portanto, atribuio do servio mant-los sempre em exerccio. Sobre tal perspectiva Cedraz (2006, p. 314) escreve que h uma expectativa de que as horas passadas no servio possam ser ocupadas integralmente com atividades que preencham o excesso de tempo disponvel e aliviem o sofrimento. [...] Assim sendo, a ausncia de oficina significa, para o usurio, ausncia de tratamento, ao invs de ser motivo para criao espontnea de uma atividade qualquer ou simplesmente possibilidade de usufruir um tempo livre, para a produo de novos circuitos, redes sociais e afetivas. (CEDRAZ, 2006, p. 314). Valladares et al., (2003, p.6) expe que nos antigos moldes de tratamento psiquitrico, os objetivos dos trabalhos em oficinas eram ocupao do tempo, entretenimento e no ficar sem fazer nada. Contudo, aps a Reforma Psiquitrica, a expectativa de que as habilidades fossem desenvolvidas, a autonomia e o poder contratual fossem aumentados, possibilitando que a singularidade e o desenvolvimento das potencialidades criativas sejam valorizadas e que mais um passo seja dado rumo reinsero social (VALLADARES et al., 2003). A concepo de que o cio abre espao para pensamentos ruins est bem arraigada no pensamento dos usurios e familiares entrevistados. H o temor de que no participar efetivamente das oficinas teraputicas possa piorar o estado mental dos usurios. Portanto, eles compreendem que a ocupao da mente essencial para sua real recuperao. Esse pensamento de que a participao nas oficinas teraputicas objetiva preencher a mente, parte do pressuposto de que as oficinas esto restritas a terapias de distrao capazes de reduzir a expresso agressiva dos indivduos, sendo este o mecanismo da teraputica (VALLADARES et al., 2003). No entanto, perceber as oficinas teraputicas do CAPS II como simples canais para a agressividade e tratamento da crise denota uma perspectiva antiga,
88
condizente com o modo de tratar anterior Reforma Psiquitrica. Atualmente, almeja-se com eles o rompimento com o isolamento, bem como a introduo no mundo social, entre outros fatores (VALLADARES et al., 2003). A ideia das oficinas como meios de preencher as lacunas da mente parece estar se consolidando, tendo em vista que esta recorrente na fala dos usurios e familiares entrevistados do CAPS. Entretanto, deve-se ter em mente que [...] as oficinas teraputicas devem ter carter transformador [...] (CEDRAZ, 2006, p. 8081). O carter de entretenimento das oficinas, segundo Saraceno (2001), apresenta duas vertentes: uma vertente de atividade voltada para reproduo de enfermidades e controle social e outra, de produo de sade atravs de construo de laos, relaes, descobertas de potencialidades e espaos de expresso e compartilhamento de dificuldades e conflitos. Na perspectiva da ateno psicossocial, as oficinas teraputicas devem romper com a lgica de entretenimento como ocupao do tempo. O que que voc quer fazer hoje? Foi possvel identificar que, durante sua permanncia no CAPS II, os usurios entrevistados possuam liberdade para escolher a atividade que queriam realizar. Alguns afirmam que escolhiam o que gostavam de fazer. Tambm revelam que tinham autonomia para no fazerem alguma atividade se no quisessem. A esse respeito, percebe-se que as oficinas teraputicas no devem estar embasadas em cronogramas fechados de trabalho, em [...] que se dita o qu, como ou quando fazer, em detrimento da escolha, da inveno, das necessidades dos usurios no contexto de sua subjetividade e de seu sofrimento mental ou uso de drogas (AZEVEDO; MIRANDA, 2011, p. 343). No entanto importante ressaltar que as vivncias das oficinas teraputicas por si s no garantem que os usurios desfrutem das suas prprias vontades, pretenses e anseios, em condies reais de experincias no trabalho-arte-aprendizagem (AZEVEDO; MIRANDA, 2011, p.345). Campos (2005) afirma que, em se tratando das oficinas teraputicas, deve-se saber despertar e respeitar a vontade de cada um, mesmo que em alguns dias a pessoa possa estar quieta e desinteressada e no faa nada.
Nem sempre deve-se cobrar sua participao, uma vez que deix-la procurar de forma espontnea as atividades, acaba fazendo com que novas coisas nasam, e o que se deve fazer nessas horas procurar viabilizar sempre que possvel o desejo deste usurio. Mente vazia, oficina do diabo Um aspecto que merece destaque a forma frequente com a qual os usurios e seus familiares entrevistados recorrem ao dito popular Mente vazia, oficina do diabo para expressar o que lhes representa a participao nas oficinas teraputicas. Eles compartilham a opinio de que a falta de atividades para preencher a mente faz com que esta fique permeada por pensamentos ruins, os quais so potencialmente prejudiciais ao processo de reabilitao. O que justifica que os entrevistados percebem as oficinas teraputicas de forma positiva, pois propiciam e estimulam o desenvolvimento de atividades. Tal recorrncia exemplifica quo relevante o senso comum nas mltiplas vises de mundo da sociedade em geral. Sobre a onipresena do senso comum na vida cotidiana Azevedo (2008, p.2) afirma que [...] o mundo da nossa vida cotidiana, mundo da nossa subjetividade e das nossas idiossincrasias, est impregnado de senso comum e este constitui parte vital do que chamamos de realidade . Rodrigues et. al.(2010), em um estudo realizado no CAPS de Goinia (GO), em 2005, identificou a mesma e influente presena do discurso popular quanto ao processo de tratamento de usurios do servio CAPS II em Montes Claros (MG). Sobre essas percepes, Rodrigues et. al.(2010, p.1620) relatam que os participantes narram a necessidade de estarem em atividades, para substiturem preocupaes ou pensamentos negativos. E estes mesmos participantes recorrem tambm ao dito popular mente vazia, oficina do diabo. Segundo Oliveira (2009), os ditados, ditos populares e provrbios afirmam a cultura popular passada de gerao em gerao com base em experimentaes naturais e evidncias cotidianas. Assim, atravs desses provrbios, o senso comum apresenta hipteses, as quais tentam [...] prever fenmenos naturais ou explicar comportamentos psicolgicos ou biolgicos [...] Por meio de suas formas de generalizaes, percebe-se que
o fundamento do senso comum as observaes das evidncias e experincias dirias somadas (OLIVEIRA, 2009, p. 5). Nesse sentido, a percepo dos entrevistados neste estudo quanto ao tratamento por meio das oficinas teraputicas no foge a essa concepo popular, uma vez que infere-se que a opinio deles extremamente influenciada pelo senso comum.
Consideraes finais
As oficinas teraputicas, a partir da Reforma Psiquitrica, constituem em uma das principais atividades desenvolvidas no CAPS, enquanto servios que tm o potencial de empoderamento dos usurios na reconstruo de suas relaes e projetos de vida. Pautam-se na compreenso do usurio enquanto cidado, devendo, portanto promover insero social, autonomia e desenvolvimento de habilidades. No mbito do CAPS II de Montes Claros (MG), os usurios e seus familiares entrevistados demonstraram, na maioria dos casos, uma percepo das oficinas teraputicas que se afasta de seus objetivos teraputicos, pois percebem que elas tm a funo de preencher o tempo ocioso, distrair a mente para no pensar em coisas ruins. J outros objetivos foram alcanados, uma vez que muitos usurios encontraram nelas um espao aberto ao dilogo, pois propiciam a eles a oportunidade de comunicao e interao social. Percebe-se, tambm, que o princpio da autonomia respeitado, porque alguns usurios relatam que possuem a liberdade de escolherem em qual atividade participar. Quanto aos familiares, pde-se perceber um conhecimento precrio quanto conduo do tratamento e participao nas oficinas teraputicas no mbito do servio. Ao verificar o distanciamento entre o servio do CAPS e os familiares entrevistados, este estudo aponta para a necessidade de aes para aproximao destes. preciso, por parte do CAPS, um convite participao dos familiares no cuidado dos usurios. Apesar de este estudo apresentar as percepes de usurios e familiares quanto s oficinas teraputicas, entende-se, tambm, ser de suma relevncia conhecer as percepes
89
dos profissionais que esto inseridos nesse contexto, para conhecer se suas percepes aproximam-se ou no do entendimento dos usurios e seus familiares. Deste modo, pode-se obter uma viso mais abrangente do processo das oficinas no tratamento em sade mental nos novos dispositivos da ateno psicossocial.
Por sua vez, faz-se necessrio o desenvolvimento de outros estudos que possam produzir uma anlise sobre as aes desenvolvidas pelo servio, se elas esto conectadas com a produo de transformaes rumo qualidade de vida e sade de seus usurios.
Referncias
AMARANTE, P. Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2007. AZEVEDO, D. M.; MIRANDA, F. A. N. de. Oficinas Teraputicas como instrumento de Reabilitao Psicossocial: Percepo de Familiares. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v. 15, n. 2, p. 339-345, 2011. AZEVEDO, R. Senso comum, samba e discurso popular. Boitat Revista do GT de Literatura Oral e Popular da ANPOLL. 2008. Disponvel em: <http://www.uel.br/revistas/boitata/Volume-5-2008/Artigo_Ricardo_Azevedo.pdf.> Acesso em: 15 fev. 2012. BIELEMANN, V. L. M.; et al. A insero da famlia nos Centros De Ateno Psicossocial sob a tica de seus atores sociais. Texto e Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 18, n. 1, p. 131-139, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade; Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Sade Mental no SUS: os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. CAMATTA, M. W.; SCHNEIDER, J. F. Viso da famlia sobre o trabalho de profissionais de Sade Mental de um Centro de Ateno Psicossocial. Revista de Enfermagem, v. 13, n. 3, p. 477-484, 2009. CAMPOS, F. N. Contribuies das Oficinas Teraputicas de Teatro na Reabilitao Psicossocial de Usurios de um Caps de Uberlndia-MG. Universidade Federal de Uberlndia. 2005. Disponvel em: <http://www.webposgrad.propp.ufu.br/ppg/producao_ anexos/014_Fernanda%20Nogueira%20Campos.pdf.> Acesso em: 10 fev. 2012. CEDRAZ, A.; DIMENSTEIN, M. Oficinas Teraputicas no cenrio da Reforma Psiquitrica: modalidades desinstitucionalizantes ou no? Revista Mal-Estar e Subjetividade, v. V, n. 2, 2005, p. 300327. Disponvel em: <http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/ pdf/271/27117013006.pdf.> Acesso em: 07 jun. 2011. CEDRAZ, A. Nem tudo que reluz ouro: oficinas teraputicas no cenrio da Reforma Psiquitrica. 2006. Disponvel em: <http:// bdtd.bczm.ufrn.br/tedesimplificado/tde_arquivos/1/TDE2007-02-16T012418Z-551/Publico/AriadneC.pdf. > Acesso em: 07 jun. 2011. GUERRA, A. M. C. Oficinas em Sade Mental: percurso de uma histria, fundamentos de uma prtica. In: OFICINAS EM SADE MENTAL: percurso de uma histria, fundamentos de uma prtica. Rio de Janeiro: Contracapa, 2000. MENDONA, T. C. P. As Oficinas na Sade Mental: Relato de uma Experincia na Internao. Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais. Psicologia Cincia e Profisso, v. 25, n. 4, p. 626-635, 2005. Disponvel em: <http://pepsic.bvs-psi.org.br/ pdf/pcp/v25n4/v25n4a11.pdf.> Acesso em: 16 jul. 2011. Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas (OBID). Reinsero Social: definio. 2007. Disponvel em:< http:// www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/index.php.> Acesso em: 18 mar. 2012. OLIVEIRA, D. G. S. A Cincia, o Senso Comum e as suas contribuies para o conhecimento. Revista Acadmica Eletrnica, v. 2, n. 1, p. 1-8, 2009. Disponvel em: <http://www.facsumare. edu.br/Arquivos/1/raes/02/raesed02_artigo01.pdf.> Acesso em: 27 mar. 2012. RAUTER, C. Oficinas para qu? Uma proposta tico-esttico-poltica para oficinas teraputicas. In: AMARANTE, P. (org). Ensaios: Subjetividade, Sade Mental, Sociedade Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2000, p. 267-277. (Loucura e Civilizao). RIBEIRO, L.; SALA, A. L. B.; OLIVEIRA, A. G. B. As Oficinas Teraputicas nos Centros de Ateno Psicossocial. Revista Mineira de Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 516-522, out./dez., 2008. Dispo-
90
nvel em: <http://www.enf.ufmg.br/site_novo/modules/mastop_publish/files/files_4c0e44e2ac0fd.pdf.> Acesso em: 22 ago. 2011. RODRIGUES, R. C.; MARINHA, T. P. C.; AMORIM, P. Reforma psiquitrica e incluso social pelo trabalho. Cincia & Sade Coletiva, 15, n. supl. 1, p. 1615-1625, 2010. Disponvel em: <http:// www.scielosp.org/pdf/csc/v15s1/073.pdf.> Acesso em: 25 mar. 2012. SARACENO, B. Reabilitao psicossocial: uma estratgia para a passagem do milnio. In: PITTA, A. (org.). Reabilitao Psicossocial no Brasil. 2. ed. So Paulo: HUCITEC, 2001.
SCHRANK, G.; OLSCHOWSKY, A. O Centro de Ateno Psicossocial e as estratgias para insero da famlia. Revista Escola de Enfermagem USP, v. 42, n. 1, p. 127-134, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v42n1/17.pdf.> Acesso em: 25 mar. 2012. VALLADARES, A. C. A. et. al. Reabilitao psicossocial atravs das oficinas teraputicas e/ou cooperativas sociais. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 5, n. 1, p. 4-9, 2003. Disponvel em: <http:/www.fen.ufg.br/revista>. Acesso em: 27 mar. 2012. Recebido para publicao em maro/2013. Verso definitiva em maio/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
91
Percepo dos usurios de crack e seus familiares quanto ao acesso e servios oferecidos em hospitais gerais
Perception of crack users and their family members regarding the access and services offered at general hospitals
Jactiane Anzanello1, Miriam Thais Guterres Dias2, Bernadete Dalmolin3, Jaqueline da Rosa Monteiro4, Antonio Bolis Oliveira Neto5
Mestre em Cincias do Movimento Humano pelo Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre (RS), Brasil. jactiane@hotmail.com 2 Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Algre (RS), Brasil. Professora e pesquisadora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre (RS), Brasil. miriamtgdias@gmail.com
1
Doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Professora e pesquisadora da Universidade de Passo Fundo (UPF) Passo Fundo (RS), Brasil. berna@upf.br
3
RESUMO: Artigo apresenta resultados de pesquisa com usurios de crack e seus familiares quanto a percepo sobre acesso e avaliao da qualidade dos servios oferecidos em internao em hospital geral. Pesquisa realizada em onze hospitais conveniados com o SUS de municpios da regio Macro Metropolitana do Rio Grande do Sul. Estudo de abordagem quantitativa, com a coleta dos dados atravs de entrevistas estruturadas com usurios e familiares. Os dados analisados atravs de estatstica descritiva. Os resultados mostram satisfao de usurios e familiares sobre o acesso e servios prestados na internao. Avaliao esta importante para subsidiar e direcionar as polticas pblicas em desenvolvimento nos hospitais gerais, com o intuito de permanente qualificao da ateno aos usurios de crack. PALAVRAS CHAVE: Acesso. Hospitais gerais. Sade mental. Crack. ABSTRACT: This article presents the results of a survey carried out with crack users and their families regarding their perception in relation to access and assessment of the quality of services offered in hospitalizations at General Hospitals. The survey was carried out in eleven hospitals under SUS (National Health Service) in the municipalities belonging to the macro metropolitan region of Rio Grande do Sul. A quantitative approach to data collection was used in this study as well as interviews with patients and their families. The data were analyzed through descriptive statistics. Results showed user and family satisfaction in relation to access and services provided in hospitals. Such evaluation is important to support and direct public policies being developed in general hospitals, with the aim of a continuing qualification of attention given to crack users. KEYWORDS: Access; General hospitals; Mental health; Crack.
Doutoranda em Psicologia Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre (RS), Brasil. jaque_monteiro@hotmail.com
4
Graduado em Psicologia pelo Centro Universitrio Franciscano. Residente em Sade Mental do Programa de Residncia Integrada em Sade do Grupo Hospitalar Conceio Porto Alegre (RS), Brasil. antoniobolis@gmail.com
5
92
ANZANELLO, J.; DIAS, M. T. G.; DALMOLIN, B.; MONTEIRO, J. R.. OLIVEIRA NETO, A. B. Percepo dos usurios de crack e seus familiares quanto ao acesso e servios oferecidos em hospitais gerais
1. Introduo
A Poltica Nacional de enfrentamento ao crack e outras drogas coloca o hospital geral como integrante necessrio na estruturao de uma rede de ateno integral em sade mental no Sistema nico de Sade. As diretrizes e fundamentos desta poltica so a integralidade, o respeito aos direitos dos sujeitos com uso de lcool e outras drogas, cuidado sade preferencialmente no territrio, num horizonte de superao da lgica manicomial, por muitas dcadas, hegemnica na poltica pblica de sade mental (AMARANTE, 1995; DIAS, 2001).
A assistncia em sade mental foi modificada em diversos pases no decorrer da histria. Consolidaram-se legislao estadual e nacional a fim de avanar no campo das polticas pblicas e que objetivaram atender as necessidades apontadas pela Reforma Psiquitrica, traduzida como a criao de novos servios de ateno a sade mental e principalmente pela produo e acmulo de saberes e prticas caracterizados como uma ruptura com o modelo psiquitrico tradicional (YASUI, 2010). Para consolidar estes avanos, criaram-se redes de ateno integral em sade mental, constitudas por Centros de ateno psicossocial (CAPS), ambulatrios especializados, Servios Residenciais Teraputicos, leitos em hospitais gerais, bem como polticas de substituio progressiva do modelo manicomial (MONTEIRO, 2009). A estratgia de internaes em Hospitais Gerais vem
Atual e gradativamente, os hospitais gerais tem se inserido na rede de cuidados, constituindo-se numa alternativa teraputica vivel em diversos municpios. A orientao atual de que, se necessrio, as internaes so prioritariamente em hospital geral e devem ser de curta permanncia, conforme preconiza a Portaria n. 3.088/2011: suporte hospitalar, por meio de internaes de curta durao, para usurios de lcool e/ ou outras drogas, em situaes assistenciais que evidenciarem indicativos de ocorrncia de comorbidades de ordem clnica e/ou psquica (BRASIL, 2011). No Estado do Rio Grande do Sul a Secretaria Estadual da Sade vem construindo desde o ano de 1999 uma proposta de fortalecimento de uma rede de cuidados hospitalares regionalizada, ampliando leitos, inserindo os hospitais nas aes de promoo, preveno e recuperao da sade dentro dos sistemas municipais, macrorregionais, microrregionais e regionais (RIO GRANDE DO SUL, 2008). A partir da mobilizao da sociedade e do Conselho Estadual de Sade, a SES criou nos anos de 2005 incentivos financeiros para ampliao do nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais, aprovados pela Resoluo n 140, da Comisso Intergestores Bipartite (RIO GRANDE DO SUL, 2005). Os incentivos de sade mental para ampliao do acesso internao em hospitais gerais com nfase ao enfrentamento do crack colocou o Estado do RS como o de maior cobertura de leitos de sade mental, se comparado com os demais estados da federao (BRASIL, 2010). O Ministrio da Sade vem adotando esta poltica, e recentemente aprovou a Portaria N 1.615/2012, que define normas para o funcionamento, a habilitao e incentivo a leitos em hospital geral para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas. A qualidade do atendimento prestado pelos hospitais depende da satisfao de seus usurios. Para Oliveira (2007), muitas estratgias para a melhoria de servios esto baseadas na satisfao dos usurios, portanto, ouvir e observar fundamental para a compreenso e
93
se mostrando fundamental para a estruturao de uma rede de ateno integral em sade mental no Sistema nico de Sade, conforme determina a Lei Federal 10.216 (2001) e a Lei Estadual 9.716 (1992). No atual contexto ainda se faz necessrio o enfrentamento da lgica manicomial, ainda muito presente nas concepes de gestores, profissionais de sade e sociedade em geral. Um dos desafios para a efetivao da
reforma psiquitrica a construo de uma referncia para os momentos em que a situao da pessoa em sofrimento psquico pelo uso da droga requer um cuidado intensivo da equipe de sade, seja em municpios de pequeno, mdio ou grande porte. At pouco tempo, restava apenas a alterna-
tiva do hospital psiquitrico para uma interveno mais intensiva de cuidados em situaes graves.
melhoria da organizao dos servios e do prprio ambiente hospitalar. Sullivan (2003) destaca que o usurio no pode ser visto apenas como um objeto de trabalho, mas essencialmente como sujeito e deve participar do processo a que est submetido. Por isso o presente estudo objetivou conhecer a percepo e avaliao de usurios de crack e familiares quanto ao acesso e os servios prestados pelos hospitais gerais. Estas categorias de investigao compem a pesquisa A Ateno Clnica ao Usurio de Crack no Hospital Geral nas Regies Metropolitana e Norte do Rio Grande do Sul, em execuo pelas Universidades de Passo Fundo e Universidade Federal do Rio Grande do Sul com apoio CNPq1. Essas duas regies congregam 44,85 % dos leitos SUS em hospitais gerais do estado (DALMOLIN, 2011), tornando-se relevante um estudo sobre os efeitos desta poltica de incentivo participao dos hospitais gerais na rede de ateno sade mental.
teve como parmetro a legislao vigente em sade mental2 e contemplou as seguintes dimenses, tanto para os usurios internados como para os familiares de usurios3: dados de identificao dos usurios; tipo de acesso e internao; servios oferecidos aos usurios/familiares no hospital; avaliao do servio realizado no hospital; a disponibilidade para acesso ao telefone para os usurios; se h espaos de lazer dentro ou fora do hospital; se h o acompanhamento de familiares durante a internao; se houve esclarecimentos sobre a dependncia qumica; se houve conteno fsica e se pretende continuar algum tratamento para dependncia aps a alta hospitalar. A entrevista foi realizada aps o devido aceite e assinatura do Termo de Autorizao pelos seus dirigentes. E os usurios e familiares presentes nos horrios das visitas e que concordaram em participar expressaram esta deciso
com a assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido4, tomando por base a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade.
2. Metodologia
A anlise dos dados neste artigo foi do tipo quantitativo, com delineamento descritivo e transversal, do qual participaram usurios de crack internados nos hospitais gerais e familiares de onze hospitais gerais dos seguintes municpios: Sapucaia do Sul, Esteio, Porto Alegre, Novo Hamburgo, So Francisco de Paula, Trs Coroas, Camaqu, Guaba, Montenegro, Igrejinha, Taquara.
O material coletado e objeto de anlise deste estudo foram os questionrios aplicados em entrevistas com usurios e familiares. A elaborao dos roteiros dos questionrios
Os dados das entrevistas foram armazenados em um banco de dados do programa SPSS 17.0 e analisados atravs de estatsticas descritivas, observando-se as frequncias absolutas e relativas e percentagens nos itens das escalas Likert e as mdias, desvio padro, medianas e amplitude interquartlica em cada item do instrumento.
3. Resultados
Importante caracterizar os usurios de crack participantes da pesquisa: foram vinte e quatro (24) hospitalizados, predominantemente do sexo masculino (87,55) com idade mdia de 29 anos, solteiros (75%), com
Ressalta-se que obrigatoriamente no relao entre familiar entrevistado e usurio internado, pois as entrevistas foram realizadas com os participantes presentes no hospital na data da coleta.
3
Pesquisa coordenada pela Prof. Dra. Bernadete Dalmolin, da UPF, RS. A pesquisa tem abordagem quantitativa e qualitativa, com variado conjunto de instrumentos de coleta de dados: entrevista estruturada com usurios, familiares e dirigentes dos hospitais gerais; anlise dos pronturios; grupos focais com profissionais dos respectivos hospitais e grupos focais com familiares, gestores e controle social por macrorregio; sistema de informao das internaes hospitalares; projetos teraputicos sobre lcool e outras drogas dos hospitais
1 2
Adaptado do instrumento PNASH/PSIQUIATRIA 2003.
Autorizao do Comit de tica em Pesquisa do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Passo Fundo/RS.
4
94
filhos (54,2%), e 83,3% residindo na mesma cidade onde estavam internados. Quanto escolaridade a maioria com ensino fundamental incompleto (33,3%) e completo (20,8%), e a maioria dos usurios (95,8%) no estavam estudando atualmente. Quanto renda, 70,8% trabalhava antes da internao, a maior concentrao dos usurios pesquisados (41,7%) declararam receber em mdia dois salrios mnimos, 25% recebiam at trs salrios mnimos, 20,8 recebiam at um salrio mnimo mensal e 12,5% no possuam renda. Pesquisou-se sobre as drogas j utilizadas alm do crack, e os resultados foram: 91,7% maconha, 75% cocana, 66,7% uso de lcool, 29,2% tabaco, 16,7% solventes, e 16,7% relataram ter utilizado outras drogas (pitico, ch de fita, ch de cogumelos). Em relao a primeira droga utilizada, para 50% dos usurios foi a maconha, e para 16,7% foram o lcool e a cocana as primeiras drogas. Em relao aos familiares de usurios internados nos hospitais gerais foram entrevistados quarenta e um (41) familiares, a maioria do sexo feminino (70,7%), com mdia de idade de 45,29 anos. Em relao ao vnculo de parentesco, a maior parte eram mes (43,9%), cnjuges e filhos (14,6% para cada vnculo). Em relao escolaridade, 36,6% dos familiares possuam ensino fundamental incompleto, 24,4% possuam ensino mdio completo, e 12,2% possuam ensino superior. Neste estudo, os usurios de crack internados nos hospitais da regio macro metropolitana do Rio Grande do Sul foram procedentes, na maior proporo, da cidade de Porto Alegre. Esses usurios so na maioria homens, solteiros, com mdia de vinte e nove anos de idade e tem filhos. Esses dados concordam com estudo de Horta e colaboradores (2011), que avalia o perfil de usurios de crack que buscaram atendimento em CAPS da regio metropolitana de Porto Alegre e tambm com pesquisa realizada pelo Instituto de Pesquisa Datafolha (2012), que descreveu o perfil dos usurios de crack do Centro de So Paulo. Quanto a escolaridade, a maioria dos usurios entrevistados para este estudo tem baixa escolarizao, sendo que a maior parte possui nvel fundamental incompleto, e o tipo de emprego geralmente so de baixa remunerao, sendo que o salrio da maioria dos
usurios varia entre 1 e 2 salrios mnimos. Os artigos de Horta (2011), Oliveira e Nappo (2008), Guimares et al (2008),Ferreira et al (2003), Sanchez e Nappo (2002) e Fochi et al (2000) descrevem o perfil dos usurios muito prximos aos deste estudo.
4. Do percurso efetivao da internao nos hospitais gerais: acesso e avaliao dos servios ofertados
QUANTO AO ACESSO
Obter acesso aos servios a etapa inicial a ser vencida pelos usurios quando partem em busca da satisfao de uma necessidade de sade. Para Monteiro (2009), a existncia por si s de servios no garantia de acesso aos mesmos. Conjugam-se a resolutividade dos servios traduzida na maneira como as pessoas enfrentam dificuldades de acesso e como efetivamente utilizam os servios de sade. A percepo e informao dos usurios quanto ao acesso e ao desenrolar da internao se expressa da seguinte maneira: 83,3% dos usurios relataram que a internao foi feita de forma voluntria, 70,8% conseguiram internao em hospital geral sempre que precisaram, e o motivo da internao para 62,5% foi devido recada, sendo que 91,7% tiveram acompanhamento familiar durante a internao. Quanto ao tempo de espera, para 41,7% dos usurios esta internao foi imediata, mas para 29,2% dos usurios a espera foi de uma semana, e para 12,5% a espera foi de um dia. Sobre o tempo de internao atual, a mdia foi de 10,13 dias. Quanto chegada e acolhida no hospital 91,7% dos usurios consideraram como boa, por terem sido bem atendidos e com recepo satisfatria da equipe. Em relao ao nmero de internaes dos usurios, a mdia de 2,46 (DP+ 2,32), apresentaram mediana de 2 (duas) internaes (p25=1 ; p75=3), ou seja, a maioria dos usurios. Justifica-se o desvio padro quase igual a mdia devido ao fato de alguns usurios terem
95
um nmero elevado de internaes (outliers), diferentemente da maioria dos usurios. Em relao realizao de tratamentos por uso/ abuso de drogas foi possvel constatar que 70,8% dos usurios haviam realizado tratamentos anteriormente a atual internao. Os tipos de tratamentos citados pelos usurios foram: CAPS, Alcolicos Annimos (AA), Narcticos Annimos (Naranom), Comunidades teraputicas e tratamento medicamentoso atravs das Unidades Bsicas de Sade (UBS). Para 75,6% dos familiares a internao foi voluntria, a internao foi obtida sempre que necessria para 92,7% dos familiares, e a espera para conseguir leito foi imediata para 36,6% dos familiares, 24,4% relataram que precisaram esperar algumas horas para internar, e para 24,3% dos familiares foi preciso esperar por at cinco dias. A mdia de tempo de espera, em dias, para a internao segundo os familiares foi de 3,08 dias, e em relao ao tempo de internao atual, a mdia foi de 8,93. Quanto ao nmero de internaes por uso de drogas relatadas pelos familiares, a mediana de internaes foi de uma (1) internao (P25=1;P75=2). Em relao realizao de outros tratamentos por uso de drogas, para 61% dos familiares os usurios realizaram outros tratamentos. Quanto ao acompanhamento aos usurios, 63,4% dos entrevistados informaram da presena de outros familiares durante a internao. Em relao internao nos hospitais gerais neste estudo, a maior parte dos usurios e familiares relatou que a procura pelos servios ocorreu de forma voluntria, como tambm informaram j ter sido realizado outros tipos de tratamentos. Estes achados concordam com o estudo de Melotto (2009), onde a maioria dos usurios j haviam realizado outros tratamentos para o uso abusivo de substncias e na maioria dos casos a internao foi demandada pelos prprios usurios. Para Monteiro (2009), a internao como um ltimo recurso no momento da crise, no mais o fim, mas a continuidade de um processo de cuidado e acompanhamento dos usurios. A mdia de tempo de internao nos hospitais gerais menor do que a dos hospitais psiquitricos, e com a mudana de configurao, onde antes o atendimento era centrado no momento da crise, agora a rede
96
de servios que deve atuar junto aos hospitais gerais. H assim, uma quebra no circulo vicioso da internao como nica forma de ateno, promovendo a reinsero dos usurios (PITTA, 1996). Em relao ao acolhimento por parte dos profissionais dos hospitais, para 75,6% dos familiares relataram que foram bem acolhidos, revelando que se estabelecem relaes positivas entre usurios e profissionais no atendimento e est relacionado utilizao dos recursos disponveis para a soluo das demandas dos usurios durante a internao. Para Lima (2007), o acolhimento evidencia as dinmicas e os critrios de acessibilidade a que os usurios esto submetidos e pode constituir diretriz para o estabelecimento de um processo de trabalho centrado no interesse do usurio, tornando-se assim, tecnologia para a reorganizao dos servios com vistas a garantia de acesso universal, resolutividade e humanizao do atendimento. Quanto ao acolhimento realizado pelos hospitais gerais, a maioria dos usurios e familiares relatou ter sido bem acolhidos pelos profissionais/equipe, demonstrando satisfao.
QUANTO AOS SERVIOS HOSPITALARES OFERTADOS
A avaliao pelos usurios, permitindo ouvir sua opinio sobre o atendimento em funo de suas necessidades e expectativas, uma das atividades que podem assegurar a qualidade dos servios de sade, o que para Ceccim e Feuerwerker (2004) significa promover o controle social e o empoderamento dos usurios. Quando esta avaliao est baseada na satisfao dos usurios, ela mostra a democratizao e a participao popular determinada aos servios de sade desde a Reforma Sanitria (CONTRANDRIOPOULOS, 1997). Para Lima et al (2007),os elementos essenciais para intervir de forma positiva no estado de sade dos indivduos e da coletividade so o acesso aos servios de sade e o acolhimento. A satisfao dos usurios e familiares entrevistados sobre os servios oferecidos durante a internao foi medida atravs da escala Likert (REA,2002), onde os usurios atribuam notas que so equivalentes a conceitos aos seguintes servios: limpeza,
condies de instalaes fsicas, refeies, banho, troca das roupas de cama e banho e visitas. Assim, os usurios e os familiares foram consultados sobre a avaliao que faziam sobre os servios oferecidos pelo hospital durante a internao, cujos resultados esto na Tabela 1, atravs dos conceitos Muito bom, Bom, Regular, Ruim, Muito ruim e a varivel no respondeu/no soube. Quanto satisfao dos familiares em relao aos servios oferecidos pelo hospital geral, foram considerados como muito bom pela maior parte dos familiares, os servios de limpeza (34,1%), refeies (36,6%), banho (39%) e visitas (46,3%). Tambm os usurios se manifestaram de forma satisfatria. As atividades mais citadas pelos usurios foram: participao em grupos (66,7%), atividades variadas (66,7%), assistir televiso (50%) e leituras (20,8%). Em relao ao consumo de cigarro, 95,8% dos usurios relataram no poder fumar durante a internao. J os familiares, na sua maioria (53,7%) relataram no ter conhecimento sobre as atividades destinadas aos usurios, mas um nmero
significativo (43,9%) relatou ter conhecimento sobre as atividades/servios. O atendimento dos profissionais da equipe tcnica dos hospitais tambm foi avaliado pelos usurios e familiares, a partir da mesma escala referida. Os profissionais avaliados foram: mdicos, psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, equipe de enfermagem, e outros. Na Tabela 2 possvel visualizar a avaliao realizada pelos usurios e os familiares. Atravs desta tabela possvel constatar que o atendimento mdico, psicolgico e da equipe de enfermagem foi considerado satisfatrio pela maioria dos usurios. Em relao aos servios de terapia ocupacional, a maior parte dos usurios (75%), demonstrou desconhecer a funo da referida profisso, e 41,7% dos usurios considerou o atendimento das assistentes sociais muito bom, mas 29,2% dos usurios demonstraram no ter conhecimento da funo. A maioria dos familiares entrevistados demonstrou satisfao com atendimento dos psiclogos (58,5%), equipe de enfermagem (48,8%), e mdicos
Tabela 1. Escala de satisfao dos usurios de crack e dos familiares em relao aos servios oferecidos pelos hospitais durante a internao nos hospital geral
VARIVEIS
MUITO BOM U* % (N) 50 (12) 20,8 (5) 45,8 (11) 70,8 (17) 62,2 (15) 25 (6) F** % (N) 34,1 (14) 19,5 (8) 36,6 (15) 39 (16) 24,4 (10) 46,3 (19) U* % (N) 37,5 (9) 33,3 (8) 37,5 (9) 16,7 (4) 4,2 (1) 20,8 (5)
BOM F** % (N) 36,6 (15) 43,9 (18) 29,3 (12) 24,4 (10) 9,8 (4) 22 (9)
REGULAR U* % (N) 4,2 (1) 33,3 (8) 8,3 (2) 8,3 (2) 20,8 (5) 25 (6) F** % (N) 4,9 (2) 12,2 (5) 7,3 (3) 2,4 (1) 7,3 (3) 12,2 (5) U* % (N) 8,3 (2) 8,3 (2) 4,2 (1) 4,2 (1) 8,3 (2)
RUIM F** % (N) 4,9 (2) 2,4 (1) 4,2 (1) 4,9 (2)
MUITO RUIM U* % (N) 4,2 (1) 4,2 (1) 4,2 (1) 8,3 (2) 12,5 (3) F** % (N) 2,4 (1) 2,4 (1) 2,4 (1) 4,9 (2) 2,4 (1)
NO RESPONDEU U* % (N) 8,3 (2) F** % (N) 19,5 (8) 19,5 (8) 24,4 (10) 31,7 (13) 51,2 (21) 12,2 (5)
LIMPEZA INSTALAES FSICAS REFEIES BANHO TROCAS DE ROUPAS TOTAL

U* Usurio / F** Familiares Fonte: Elaborao Prpria
97
Tabela 2. Avaliao dos usurios e familiares em relao ao atendimento dos profissionais na internao no hospital geral
VARIVEIS
MUITO BOM U* % (N) 66,7 (16) 62,5 (15) 41,7 (10) 16,7 (4) 66,7 (16) F** % (N) 39 (16) 58,5 (24) 39 (16) 24,4 (10) 48,8 (20) U* % (N) 8,3 (2) 12,5 (3) 16,7 (4) 8,3 (2) 25 (6)
BOM F** % (N) 22 (9) 17,1 (7) 17,1 (7) 4,9 (2) 24,4 (10)
REGULAR U* % (N) 4,2 (1) 4,2 (1) F** % (N) 7,3 (3) 2,4 (1) U* % (N) 4,2 (1) 4,2 (1) 4,2 (1)
RUIM F** % (N) 2,4 (1)
MUITO RUIM U* % (N) 8,3 (2) 4,2 (1) 8,3 (2) 4,2 (1) F** % (N)
NO RESPONDEU U* % (N) 12,5 (3) 12,5 (3) 29,2 (7) 75 (18) F** % (N) 31,7 (13) 24,4 (10) 41,5 (17) 70,7 (29) 24,4 (10)
MDICOS PSICLOGOS ASSISTENTE SOCIAL TERAPEUTA OCUPACIONAL EQUIPE DE ENFERMAGEM

U* Usurio / F** Familiares Fonte: Elaborao Prpria
(39%). Quanto aos terapeutas ocupacionais e assistentes sociais, a maioria dos entrevistados no tinha conhecimento sobre a funo dos profissionais e/ou no sabiam se estes prestavam atendimento nos hospitais. A pesquisa tambm detectou informaes sobre os profissionais que mantinham mais contato com o usurio durante a internao, sobre esclarecimentos recebidos sobre dependncia qumica e sobre o tratamento que estavam realizando; sobre conteno fsica; visitas dos familiares e sua periodicidade na semana; uso do telefone; espaos de lazer e atividades externas; continuidade de tratamento aps a alta e orientao do hospital sobre o local para seguimento. Os usurios manifestaram que em relao aos profissionais com quem mantinham mais contato durante a internao, a equipe de enfermagem foi a mais citada, por 87,5% dos usurios. Quanto a esclarecimentos sobre dependncia qumica e/ou tratamento, a maioria dos entrevistados (62,5%) afirmou no ter recebido explicaes sobre o tratamento e dependncia at o momento da realizao da entrevista. Para 37,5% dos usurios, receberam explicaes dos seguintes profissionais: mdicos (12,5%), psiclogos (4,2%), equipe de enfermagem (4,2%), Assistente social (4,2%).
98
Sobre receber visitas de familiares, 87,5% dos usurios relataram receber visitas, sendo que 33,3% dos usurios recebem visitas uma vez por semana, 41,7% dos usurios recebem visitas duas vezes por semana, 8,3% recebem visitas trs vezes por semana, e 12,5% dos usurios relataram no receber visitas. Sobre a disponibilidade para o uso de telefone, 41,7% dos usurios referiram que podem acessar sozinhos ao telefone, 41,7% dos usurios referiram que podem utilizar o telefone, mas somente atravs da equipe, 12,5% relataram no poder fazer uso do telefone. Em relao existncia de espaos de lazer dentro do hospital e atividades externas para os usurios, 62,5% dos usurios informaram o ptio interno utilizado como espao de lazer e em relao a atividades externas, 79,2% dos usurios relatou no poder sair das unidades de internao para realizar atividades. Sobre a continuidade de tratamento aps a internao, 91,7% dos usurios pretendem continuar o tratamento. Os locais apontados pelos usurios para dar continuidade ao tratamento foram: CAPS, Comunidade teraputica, Alcolicos annimos (AA), Narcticos annimos (NARANON), tratamento medicamentoso atravs das Unidades Bsicas de Sade (UBS), sendo
que a maior parte dos usurios pretende realizar o tratamento em CAPS (37,5%) e 8,3% dos usurios relataram que no pretendem continuar com o tratamento. Em relao orientao do hospital sobre a continuidade do tratamento, a maior parte dos usurios (66,7%) relataram que at o momento o hospital no havia sugerido local, e quanto aos locais sugeridos, foram citados pelos usurios CAPS (4,2%) e Comunidade teraputica (20,8%). Os familiares manifestaram que sobre o acompanhamento recebido pela equipe do hospital, 43,9% dos familiares informaram no receber este acompanhamento, 46,3% relataram receber acompanhamento profissional. Quanto ao tipo de acompanhamento, foram citados atendimentos em grupo (31,7%), atendimentos individuais (7,3%), no recebem acompanhamento (48,8%). Os profissionais envolvidos no acompanhamento citados pelos familiares foram psiclogos (17,1%), assistentes sociais (17,1%) e mdicos (7,3%). Em relao ao esclarecimento prestado sobre a dependncia qumica, tratamento, efeitos colaterais e possveis riscos, 61% dos familiares relataram ter recebido esclarecimentos e 39% ainda no haviam recebido informaes. Os profissionais envolvidos no esclarecimento citados pelos familiares foram: psiclogos (31,7%), mdicos (9,8%), assistentes sociais (9,8%), tcnicos de enfermagem (4,9%) e 43,9% no souberam responder. Quanto a conteno fsica, 65,9% dos familiares relataram que no havia ocorrido conteno, 19,5% dos familiares relataram que houve conteno e 14,6% dos familiares no souberam informar. Entre os familiares dos usurios que j haviam sido contidos, 12,2% relataram que foram contidos apenas uma vez durante a internao. Quanto disponibilidade para utilizar o telefone, 26,8% dos familiares relataram que os usurios podem fazer uso sem acompanhamento da equipe. A maioria dos familiares (39%) informou que os usurios tem acesso ao telefone atravs da equipe, 24,4% relataram que no permitido o uso do telefone. Quanto aos espaos de lazer na parte interna dos hospitais, 51,2% dos familiares confirmaram a existncia desse espao, 19,5% relataram que no h espao de lazer dentro dos hospitais, e 29,3% no souberam informar. Para a
maioria dos familiares (80,5%), no so realizadas atividades externas pelos usurios. Sobre a continuidade do tratamento dos usurios, 92,7% dos familiares pretendem dar continuidade ao tratamento. Entre estes familiares, os tratamentos citados foram: CAPS (46,3%), Comunidade teraputica (22%), AA/NARANON (9,8%) e ainda no sabem qual tratamento (12,2%). Sobre a orientao da continuidade do tratamento, 53,7% dos familiares a receberam, e 43,9% dos familiares ainda no haviam recebido encaminhamentos dos hospitais. Os servios sugeridos pelos hospitais foram: CAPS (29,3%), comunidades teraputicas (19,5%) e AA/NARANON (2,4%). O encaminhamento para continuidade do tratamento aps a alta hospitalar referido como ausente para a maioria dos usurios, ao contrrio dos familiares, que informam receber atravs dos grupos por mdicos, psiclogos e assistentes sociais. O local mais citado por ambos so os CAPS, tanto como indicao dos profissionais, como o planejado por usurios e familiares. Esta constatao indica que o dispositivo de cuidado da atual poltica de sade mental, criado no mbito da reforma psiquitrica, reconhecido pelos usurios e familiares pela razo de estarem presentes na oferta de servios municipais para o cuidado de pessoas com transtornos mentais e sofrimento psquico. Uma pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), no ano de 2003, sobre Acessos e Utilizao de servios de sade, revelou que 98% dos brasileiros que procuraram atendimento afirmaram que foram atendidos, e a avaliao da qualidade tambm foi positiva, quando 86% dos usurios classificaram como muito bom e bom. Assim atravs deste estudo, foi possvel constatar que h uma sintonia de satisfao entre usurios e familiares internados nos hospitais gerais desta pesquisa. Registrar a satisfao ou insatisfao dos usurios de um servio de sade torna-se um indicador importante por revelar os aspectos que precisam ser melhorados, gerando, desta forma, aprimoramento institucional e profissional (TURRIS, 2005). A mensurao da satisfao do usurio de um servio de sade torna-se complexa, uma vez que reflete opinio, percepo e subjetividade, bem como depende
99
de sua expectativa. Todavia, os resultados encontrados podem fornecer subsdios para o melhoramento dos servios, nos quais o usurio o elemento central, impulsionando mudanas necessrias dinmica organizacional (BENAZZI, et al.,2008). Constata-se um alto grau de satisfao dos entrevistados quanto ao atendimento de modo geral, e que a satisfao dos familiares menor quando comparada com a dos usurios. As condies necessrias para o atendimento como as atividades em ptio, abordagem grupal e individual devem fazer parte do projeto teraputico dos hospitais gerais, conforme preconiza a legislao vigente na poltica de sade mental, no esto presentes em todos os estabelecimentos pesquisados. Contudo, a satisfao est presente, podendo-se inferir a escolha dos entrevistados em no realizar crtica ao local. Esta posio remete reflexo sobre o lugar que o sujeito ocupa na sociedade, como diz Cunda (2011), criminalizado pelo uso, num lugar de quem se contenta com pouco.
5.Concluses
A pesquisa contribuiu com conhecimentos importantes referentes ao acesso e avaliao dos servios prestados pelos hospitais gerais aos usurios em tratamento para os prejuzos decorrentes do uso de crack. Para a maioria dos usurios e familiares o acesso internao em hospital geral ocorreu sempre que precisaram com um tempo de espera mnimo de tempo. O acolhimento foi considerado satisfatrio, assim como os servios prestados durante a internao. Destaca-se tambm que os CAPS j so uma referncia de atendimento em sade mental, tanto para os usurios como familiares. A internao foi majoritariamente realizada de forma voluntria, revelando condies dos usurios de tomarem posio sobre sua necessidade de tratamento. Este aspecto muito relevante sob a perspectiva dos direitos, contudo preciso ser qualificado nesta dimenso o acesso ao telefone, que a maioria dos hospitais estabelece restries. A liberdade de comunicao atravs do acesso aos servios telefnicos compe os Direitos e
Condies de Vida em Estabelecimento de Sade Mental, um dos princpios da Declarao da Organizao das Naes Unidas (ONU, 1991), referente Proteo de Pessoas com Enfermidade Mental e para a Melhoria da Assistncia Sade Mental. O atendimento dos profissionais para a maioria dos usurios e familiares satisfatrio, mas a equipe de enfermagem que mais contato realiza com os hospitalizados. Esta situao associada ao fato de os assistentes sociais e terapeutas ocupacionais serem identificados de forma reduzida caracteriza que h fragilidades no trabalho em equipe, uma condio essencial a um tratamento na direo da ateno integral e interdisciplinar. Tambm expressa uma precariedade na presena de todos os profissionais necessrios para o atendimento, o que explica o fato da maioria dos usurios referirem no terem tido esclarecimentos sobre dependncia qumica e/ou tratamento durante a internao. Os resultados da pesquisa constituem um material relevante para subsidiar os gestores das polticas pblicas referentes ao tema, nos aspectos da necessidade de investimentos para os hospitais gerais efetivarem os parmetros existentes sobre o tratamento durante a internao, bem como em investimentos necessrios para a capacitao de profissionais de sade. O fenmeno da dependncia qumica de natureza multicausal, com dimenses de carter moral e comportamental que afetam a sociedade. Esta peculiaridade requer permanente espao de reflexo e de novas abordagens mais inclusivas e de respeito aos direitos dos usurios. O SUS uma poltica pblica de alta relevncia social pelo seu carter universal e sua dimenso cidad. Por tratar-se de um sistema de sade formado por gestores das trs esferas governamentais, e as consequncias tpicas desta relao plural num ambiente formado por uma rede hospitalar privada conveniada / contratada, a induo de novas polticas de cuidado vo requerer contnuos conhecimentos sobre a qualidade e capacidade assistencial. Deste modo, as contribuies da pesquisa viabilizam acmulo na produo de tecnologias de cuidado, de organizao do sistema e de educao permanente aos profissionais do setor.
100
Referncias
AMARANTE, P. (Coord.). Loucos pela Vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. BRASIL. Ministrio da Sade. GM. Portaria n 1.615, de 26 de julho de 2012. Normas de funcionamento e habilitao do Servio Hospitalar de Referncia para ateno a pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, e institui incentivos financeiros de investimento e de custeio. ______. Lei n 10.216, de 06 de abril de 2001. Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental. Braslia: MS, 2001. Acesso em: 10 de fevereiro de 2013. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/ l10216.htm. Acesso em 12 mar 2013. ______. Portaria n 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Ateno Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt3083_27_12_2012.html Acesso em: 20 mar 2013 _______. Sade Mental em Dados. Ano VII, n 10, maro de 2012. Braslia: MS, 2010. Disponvel em: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/mentaldados10.pdf. Acesso em: 20 mar 2013. BENAZZI, L. E. B.; FIGUEIREDO, A. C. L.; BASSANI, D. G.. Avaliao do usurio sobre o atendimento oftalmolgico oferecido pelo SUS em um centro urbano no sul do Brasil.Cincia e sade coletiva,v.15, n.3, p. 861-868, 2010. CECIM, R.; FEUERWERKWER, L.. O Quadriltero da Formao para a rea da Sade: Ensino, Gesto, Ateno e Controle Social. PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, v. 14, n. 1, p. 41- 65, 2004. CONTRANDRIOPOULOS, A.P. A avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: HARTZ, Z.M.A. Avaliao em sade: dos modelos conceituais pratica na anlise da implantao de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz. 1997, p. 29-47. CUNDA, M. Tramas empedradas de uma psicopatologia juvenil. 2011. Dissertao (Mestrado). Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2011. DALMOLIN, B. A Ateno Clnica ao Usurio de Crack no Hospital Geral nas Regies Macro Metropolitana e Macro Norte do Rio Grande do Sul. Pesquisa aprovada no Edital 41/2010 CNPq FAIXA II SADE, 2011. DATAFOLHA. PESQUISA sobre o perfil dos usurios de Crack do Centro de So Paulo. PERFIL DOS USURIOS DE CRACK NO CENTRO DE SO PAULO, 2012. DIAS, M T. G. Sade Mental: possvel uma poltica de sade pblica, coletiva, integral e de cidadania. Divulgao em Sade para Debate, Rio de Janeiro, n. 23, p. 86-95, 2001. FERREIRA FILHO O.F. et al. Perfil sociodemogrfico e de padres de uso entre dependentes de cocana hospitalizados. Revista de Sade Pblica, n. 37, p. 751-759, 2003. FOCHI, E. L. et al. Caracterizao de 46 usurios de crack abordados pelo programa de reduo de danos T Limpo. HB Cientfica, n. 7, p. 85-91, 2000. GUIMARES, C.F. et al. Perfil do usurio de crack e fatores relacionados criminalidade em unidade de internao para desintoxicao no Hospital Psiquitrico So Pedro de Porto Alegre (RS). Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, n. 30, p. 101-108, 2008. HORTA, R.L. et al. Perl dos usurios de crack que buscam atendimento em Centros de Ateno Psicossocial. Cadernos de Sade Pblica, v. 27, n. 11, p. 2263-2270, 2011. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Acessos e Utilizao de servios de sade, 2003. Disponvel em: < http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2003/saude/>. Acesso em 12 mar. 2013. LIMA, M.A.D.S. et al. Acesso e acolhimento em unidades de sade na viso dos usurios. Acta Paulista de Enfermagem, v. 20, n. 1, p. 12-17, 2007. MELOTTO, P. Trajetrias e usos de crack: estudo antropolgico sobre trajetrias de usurios de crack no contexto de bairros populares de So Leopoldo-RS. 2009. Dissertao (Mestrado). Programa de Ps Graduao em Antropologia Social, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009. MONTEIRO, J.R. Loucura a falta de cuidado! O hospital geral como lugar possvel na rede de sade mental. 2009. Disserta-
101
o (Mestrado). Programa de Ps Graduao da Faculdade de Servio Social. Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009. OLIVEIRA, D.F. Qualidade do atendimento da clnica de oftalmologia: percepo de prestadores de servio e satisfao de usurios. Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas. 2007. Dissertao (Mestrado). Ps Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2007. OLIVEIRA, G., NAPPO, S,A. Caracterizao da cultura de crack na cidade de So Paulo: padro de uso controlado. Revista de Sade Pblica, v. 42, n.4, p. 664-671, 2008. ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS. Princpios para a proteo de pessoas com enfermidade mental e para a melhoria da assistncia sade mental. 17 de dezembro de 1991. Disponvel em: <http://www.dhnet.org.br/direitos/sip/onu/deficiente/ protec.htm>. Acesso em 12 mar. 2013. PITTA, A. Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1996. REA, Louis M.; PARKER, Richard A. Metodologia de pesquisa:do planejamento execuo. So Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2002.
RIO GRANDE DO SUL. Secretaria de Estado da Sade. Poltica de Sade Mental. Porto Alegre, 2008. Disponvel em: <www.saude. rs.gov.br>. Acesso em 12 mar. 2013. ______. Secretaria de Estado da Sade. Resoluo CIB/RS n 140. Estabelece o incentivo financeiro para leitos psiquitricos em hospitais gerais. Porto Alegre, 2005. ______. Lei n 9.716, de 07 de agosto de 1992. Dispe sobre a Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 1992. SANCHEZ, Z.M.; NAPPO, S.A. Sequencia de drogas consumidas por usurios de crack e fatores interferentes. Revista Sade Pblica, v. 36, n. 4, p. 420-430, 2002. SULLIVAN, M. The new subjective medicine: taking the patients point of view on health care and health. Social Science & Medicine, v. 56, n. 7, p. 1595-1604, 2003. YASUI, S. Rupturas e encontros: desafios da Reforma Psiquitrica brasileira. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2010.
Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: CNPq. Conflito de interesse: inexistente.
102
Concepo dos familiares de usurios de crack acerca das polticas pblicas antidrogas
Perception of the families of crack users about anti-drugs public policies
Vanessa Vieira Frana1, Priscila Santos Alves2, Natlia de Carvalho Lefosse Valgueiro3, Iracema da Silva Frazo4
Graduanda em Enfermagem pelo Centro de Cincias da Sade (CCS), da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. vanessafranca__@hotmail.com
1
Graduanda em Enfermagem pelo Centro de Cincias da Sade (CCS), da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. priscilasantosalves@hotmail.com
2
Mestranda do Programa de PsGraduao em Enfermagem pelo Centro de Cincias da Sade (CCS), da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. natycarvalho7@hotmail.com
3
RESUMO: Estudo descritivo, exploratrio, qualitativo realizado em um Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras drogas em Campo Verde Camaragibe, uma cidade em Pernambuco, Brasil, com o objetivo de descrever a concepo dos familiares de usurios de crack acerca das polticas pblicas antidrogas. A coleta se deu atravs de entrevista semiestruturada com familiares de usurios em tratamento para a dependncia do crack, e a anlise foi realizada atravs do software Analyse Lexicale par Contexte dum Ensemble de Segments de Texte (ALCESTE). Entre os resultados, ressaltam-se as fragilidades das polticas pblicas existentes quanto efetividade de suas aes considerando as singularidades dos dependentes qumicos. So necessrias investigaes sobre a temtica a fim de contribuir com a (re)formulao das polticas pblicas. PALAVRAS CHAVE: Polticas Pblicas; Cocana; Crack; Famlia. ABSTRACT: This essay is a descriptive, exploratory, conducted accomplished in a Psychosocial Care Centre for alcohol and other Drugs, CAPS-ad, in Campo Verde Camaragibe, a city in Pernambuco, Brazil, it has as main objective to describe the conceptions of the family crack users about the public policy against drugs. The population was composed by family members of treatment users in addiction of crack. The collection was made through semi-structured interviews and analysis with the software Analyse Lexicale par Contexte dum Ensemble de Segments de Texte (ALCESTE). As a main result, we point out the weaknesses of public polices prevailing regarding the effectiveness of their actions considering the singularities of addicted users. Investigations are needed around this subject, in order to contribute to the (re) formulation of public policies. KEYWORDS: Public Policies; Crack; Cocaine; Family.
Doutora em Servio Social pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem e Docente do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem, Mestrado Acadmico pelo Centro de Cincias da Sade (CCS), da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. isfrazao@gmail.com
4
103
FRANA, V. V.; ALVES, P. S.; VALGUEIRO, N. C. L.; FRAZO, I. S. Concepo dos familiares de usurios de crack acerca das polticas pblicas antidrogas
Introduo
As polticas pblicas compreendem a totalidade de aes, metas e planos que os governos (nacionais, estaduais ou municipais) traam para alcanar o bem-estar da sociedade e o interesse pblico. certo que as aes que os dirigentes pblicos selecionam so aquelas que eles entendem serem as demandas ou expectativas da sociedade (SEBRAE, 2008, p. 5). Portanto, so instrumentos de execuo de programas polticos baseados na interveno estatal na sociedade com a finalidade de assegurar igualdade de oportunidades aos cidados (APPIO, 2004). Essas polticas, no previstas expressamente na Constituio Federal, so criadas aps a identificao de problemas que apontam a necessidade da elaborao de alternativas viveis s suas resolues. Tais medidas so propostas com a finalidade comum de impulsionar o desenvolvimento da Nao, atravs da melhoria das condies gerais de vida de todos os cidados (APPIO, 2004). No que diz respeito ao uso de substncias psicoativas, essas polticas inicialmente construram seus discursos em dispositivos de criminalizao e medicalizao, onde o usurio de droga era de responsabilidade do sistema judicirio ou alvo de internaes compulsrias, por meio da psiquiatrizao do abuso (SANTOS; OLIVEIRA, 2013). Desde a pr-histria, os homens tm feito uso de substncias psicoativas, com diversas finalidades, sejam teraputicas, recreativas ou rituais (ESCOHOTADO, 1998). Atualmente, o uso indevido dessas substncias traz prejuzos para os pases e afeta todas as faixas etrias de diferentes grupos tnicos, independentemente de classe social e econmica, constituindo um srio problema de sade pblica para a sociedade (SCHEFFER; ANTUNES; BCHELE, 2011). No cenrio atual, o crack aparece como droga de abuso bastante disseminada, sendo crescente sua utilizao. Surgido no Brasil na dcada de 1990, essa substncia obtida a partir da mistura da pasta-base de coca ou cocana refinada (feita com folhas da planta Erythroxylum coca) com bicarbonato de sdio e gua. O baixo preo da droga e a possibilidade de fabricao caseira costumam atrair jovens, que veem no crack uma opo
104
com efeitos rpidos e intensos, mas que leva o usurio rapidamente dependncia (BRASIL, 2013a). Tal fato, traz realidade a necessidade de elaborao e execuo de polticas pblicas condizentes com a problemtica de uso e abuso dessa droga. De acordo com a Constituio Federal e a Lei Orgnica da Sade, resguardado ao dependente qumico o direito sade, devendo este ser acolhido, vinculado e assistido em sua singularidade, levando em conta as peculiaridades da assistncia exigidas por esse grupo (SANTOS; OLIVEIRA, 2013). Com base nisso, entre outras polticas j existentes, no ano de 2010, o Ministrio da Sade instituiu o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e Outras Drogas, ancorado nos seguintes eixos: Cuidado (ampliao da capacidade de atendimento e ateno ao usurio e familiares); Preveno (fortalecimento da rede de proteo contra o uso de drogas); e Autoridade (enfrentamento ao trfico de drogas e policiamento ostensivo de proximidade). O plano ainda inclui a criao de enfermarias especializadas em Hospitais Gerais, consultrios de rua e CAPSad de funcionamento 24 horas, Programas de Preveno do Uso de Drogas na Escola e na Comunidade, alm de aes conjuntas entre as polcias civil e federal (BRASIL, 2013b). Adicionalmente, pode-se destacar a poltica de reduo de danos, criada por meio da portaria n 1028, de 04/07/2005, do Ministrio da Sade, que define diretrizes que orientam e subsidiam estados e municpios na manuteno ou implantao de aes voltadas para usurios de drogas. Essas aes realizadas particularmente nos casos em que o uso/abuso j se instalou e a abstinncia no a escolha do usurio, incluem reduzir os danos sade, considerando a excluso social, as questes estruturais e o estabelecimento de referncias e contrarreferncias (SCHEFFER; ANTUNES; BCHELE, 2011). Apesar dos avanos e benefcios trazidos por essas e outras medidas, cabe ressaltar que muito ainda precisa ser melhorado. Principalmente, no que tange preveno do uso de drogas e a assistncia sade dispensada a esses usurios. Faz-se necessria a contnua adoo de medidas que sejam aplicveis s novas demandas do
cuidar, visto que, a cada dia, maior a velocidade com que novas drogas so postas em circulao. A complexidade que envolve o fenmeno do uso de crack e o fato de suas consequncias atingirem os usurios, as famlias e a sociedade indicam a necessidade de investigaes nos mltiplos aspectos dessa temtica, e, em especial, na perspectiva dos familiares, na tentativa de contribuir para a formulao de polticas pblicas especficas para o seu controle e tratamento (OLIVEIRA, 2007). Diante dessa problemtica, o presente estudo teve por objetivo descrever a concepo dos familiares de usurios de crack acerca das polticas pblicas antidrogas.
Caminhos metodolgicos
Este estudo do tipo descritivo, exploratrio e de abordagem qualitativa, centrado no sentido de tornar possvel a objetivao de um tipo de conhecimento que tem como matria-prima opinies, crenas, valores, representaes, relaes e aes humanas e sociais sob a perspectiva dos atores em intersubjetividade. Desta forma, a anlise qualitativa de um objeto de investigao concretiza a possibilidade de construo de conhecimento e possui todos os requisitos e instrumentos para ser considerada e valorizada como um construto cientfico (MINAYO, 2012). A presente pesquisa um recorte do projeto Repercusses do uso do crack na dinmica familiar em Camaragibe. Os sujeitos participantes desse projeto foram familiares de usurios de crack que estavam em tratamento de dependncia da droga na referida instituio. Foram excludos os familiares dos usurios menores de 18 anos. Para o artigo em questo, optou-se por trazer os resultados que emergiram da construo de uma classe que abordou a reflexo das polticas e projetos pblicos. O conjunto dos entrevistados do projeto de origem foi composto por seis entrevistas, que correspondem totalidade de casos atendidos no CAPSad. Entretanto, o presente artigo se constri a partir dos contedos elencados predominantemente por trs
sujeitos de pesquisa. Tal informao no diminui o valor dos achados, visto que em uma pesquisa social de abordagem qualitativa, a seleo dos participantes no est comprometida com a representatividade numrica e sim com a sua capacidade de representar a complexidade do objeto em estudo (MINAYO, 2004). A pesquisa foi realizada no Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS-ad) de Campo Verde, situado na cidade de Camaragibe - PE, Regio Metropolitana de Recife. A coleta de dados foi realizada atravs de uma entrevista semiestruturada, que continha informaes de carter socioeconmico e a seguinte questo norteadora: Fale sobre o dia a dia da sua famlia, considerando o antes e o depois de seu familiar comear a usar drogas. A identidade dos participantes no ser revelada, sendo adotados os graus de parentesco como pseudnimos. Os dados foram analisados atravs do software Analyse Lexicale par Contexte dum Ensemble de Segments de Texte (ALCESTE), verso 2010 para o Windows. Este programa permite realizar anlise de dados textuais, ou as anlises de estatstica e matemtica, verificando a principal informao presente no texto (CAMARGO, 2005). A anlise de um conjunto de segmentos de textos est baseada na identificao das palavras (o lxico) mais significativas. O objetivo da aplicao do software como tcnica de anlise de dados textuais permite quantificar o texto para extrair estruturas que apresentem significados mais representativos e acessar a informao essencial presente no mesmo. Isso possibilita descrever, classificar, assimilar, sintetizar e identificar a organizao tpica de um texto, acessando as relaes existentes entre os lxicos (SOUZA et al, 2009). O software categoriza como corpus de texto o banco de dados que ser analisado. As Unidades de Contexto Inicial (UCI) so definidas como a unidade a partir da qual o programa efetuar a fragmentao inicial. No caso de entrevistas, as UCIs correspondem a cada entrevista realizada levando em considerao as respostas, isto , o discurso do participante, desprezando as perguntas utilizadas. Como Unidade de Contexto Elementar (UCE) considera-se o menor fragmento do texto que apresenta sentido (SOUZA et al, 2009). a
105
partir da presena das UCEs que o programa vai estabelecer as matrizes para a classificao (REINERT, 1986). O presente estudo est de acordo com a Resoluo n 196/96, respeitando os referenciais bsicos da biotica. Foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas envolvendo Seres Humanos, da Universidade Federal de Pernambuco, com protocolo de aprovao no Certificado de Apresentao para Apreciao tica (CAAE) de n 0196.0.172.000-1.
Resultados e discusses
O grupo de familiares entrevistados era composto por mulheres na faixa etria entre 30 e 60 anos, com escolaridade variando entre ensino fundamental completo e ps-graduao. Os resultados expressos neste artigo compreendem 54% do total de UCEs (121). A palavra voc apresenta a maior associao estatstica (Khi=29), seguida das palavras jovem (khi=13), situao (khi=10), parer (parar; khi=8) e sociedade (khi=7). O desenvolvimento de polticas pblicas voltadas para o dependente qumico revela-se como destaque no panorama das organizaes de sade, com relao promoo de programas sociais e assistenciais que visam prover as demandas dessa clientela. No contexto dos usurios de drogas, em especial de crack, imprescindvel o conhecimento dos determinantes sociais e de sade da populao, visto que esses fatores incidiro e tero influncia direta sobre a elaborao dessas polticas (SILVA JNIOR et al, 2012). O trecho a seguir apresenta uma reflexo das participantes do estudo acerca do pblico que as polticas tm como enfoque, questionando o perfil do usurio considerado para elaborao dessas polticas: Quem o pblico [das polticas pblicas]? So os jovens. Quem so os jovens? So jovens de periferia, negros, do sexo masculino e considerados risco social. Ento, as polticas j so feitas com esse imaginrio de jovem. Quem vai atuar nessas politicas, quem vai agir j tem essa concepo de jovem. (Irm).
106
No que se refere ao perfil dos usurios de crack, estudos mostram uma prevalncia de adultos jovens, com idades variando entre 20 e 27 anos, do sexo masculino, com ensino mdio incompleto, sem vnculo empregatcio fixo e provenientes dos bairros menos favorecidos das grandes cidades (SILVA JNIOR et al, 2012; SILVA, 2007; ANDRADE, 2011). A literatura, portanto, corrobora com a descrio feita pelos entrevistados, todavia a grande questo no somente a determinao do perfil, visto que conhecer a populao fundamental para fazer o planejamento das aes. Entretanto, faz-se necessrio considerar que as populaes afetadas pelas consequncias das drogas vo muito alm de um perfil traado, acometendo a todos os grupos etrios, de todos os nveis sociais. Apesar de a literatura delinear um perfil de usurios predominantemente formado por jovens mais pobres, importante no perder de vista o fato de que a maior parte dos estudos realizada em locais de servios pblicos de sade ou educao, e que nem sempre esses locais so frequentados por grupos sociais mais abastados. Logo, possvel que isso possa provocar a criao de um perfil que no traduz a realidade da sociedade como um todo, passando a falsa impresso de que a droga um problema apenas das classes sociais mais baixas. importante salientar tambm que a percepo de pertencer a grupos sociais excludos ou de ser enquadrado como um jovem de risco social pode favorecer sentimentos de inferioridade, sofrimento e discriminao (SILVA JNIOR et al, 2012). Tal fato discutido pelas entrevistadas, como se percebe no trecho a seguir: Ento, eu acho que as polticas deveriam ser um estudo mais profundo sobre a juventude, sobre o perfil do jovem, mais amplo. E no olhar o perfil micro, s o perfil de um jovem de risco social [...] De incio, a gente j considera um jovem como risco social. Risco social pra quem? Pra eles mesmos? Ou pra uma determinada classe social?. (Irm). To importantes quanto o aperfeioamento das prticas de sade para as pessoas que tm problemas com o uso de drogas, sobretudo as socioeconomicamente
mais desfavorecidas, so os suportes sociais, com destaque para os projetos de gerao de renda. Estes ltimos tm o objetivo de promover reais perspectivas de sustentabilidade atravs da insero dos sujeitos no mercado, levando em conta as pautas culturais, os valores e as possibilidades das populaes atendidas (ANDRADE, 2011). Sobre a temtica, as entrevistadas a seguir discorrem sobre a discrepncia entre projetos sociais que poderiam ter grandes possibilidades de sucesso, mas que tropeam na sua execuo, seja na vertente financeira, no processo de implementao ou at mesmo no atendimento populao em questo: Ento, voc quer dizer que um curso profissionalizante vai dar um retorno pra ele? Cursos profissionalizantes pra ensinar a fazer vassoura. O jovem hoje quer fazer vassoura, ou apenas isso sem nenhuma perspectiva? [...] Ento, existem certos programas de juventude que so belssimos no papel, mas o problema a prtica. (Irm). As aes desenvolvidas para os usurios de drogas so, em muitos casos, heterogneas e fragmentadas, realizadas de acordo com a cincia de cada profissional. Embora sejam reconhecidas as necessidades de interveno para esses usurios, algumas vezes, os profissionais no realizam as aes adequadas em virtude de um despreparo seja pela ausncia de capacitaes na temtica, seja pela falta de interesse no assunto ou da falta de subsdios didticos, que deveriam ser disponibilizados pelas secretarias municipais competentes (SOUZA; PINTO, 2012). Muitos fazem as polticas, muitos atuam com isso j achando que no tem jeito. como um paliativo, como uma resposta para a sociedade: Eu t fazendo isso aqui, no tem jeito, mas a sociedade t vendo. Existem tantos programas por a, projovens da vida. Existem tantos programas a, no entanto, o problema vai seguindo. (Irm).
Muitos profissionais de sade em especial, aqueles da Estratgia Sade da Famlia tm dificuldades para lidar com questes relacionadas ao uso de drogas, seja pelo desconhecimento dos fatores biopsicossociais relacionados ao seu consumo (reproduzindo preconceitos do senso comum), seja pelo medo de exposio profissional violncia do trfico (ANDRADE, 2011). Capacitar as pessoas para que acontea, n? Tem que ser capacitado pessoas para que abra uma entidade, uma associao, vrios CAPS da vida, que sirva realmente, n?. (Me 2). Eu acho legal mais projetos como o CAPS, e capacitar as pessoas, ajudar as famlias, educando sobre o assunto. (Tia). O CAPS no o nico recurso para cuidado em sade mental na perspectiva da reforma psiquitrica brasileira, mas, na fase em que esta se encontra, pode ser considerado como o seu carro-chefe. principalmente para os CAPS que so encaminhadas as pessoas em sofrimento, nas grandes cidades do Pas. Entretanto, muitas famlias ainda no conseguem compreender exatamente o que vem a ser este servio e, em alguns momentos, apontam o CAPS como sendo o prprio Estado. Em outras palavras, ele torna-se a materializao de uma poltica pblica (FRAZO, 2007). importante considerar que o consumo de drogas, por muitas vezes, uma prtica que extrapola as condies de deciso e escolha das pessoas, sendo realizado por uma determinao orgnica, pela existncia de dependncia fsico-qumica e psquica (SELEGHIM et al, 2011). Faz-se necessrio, tambm, que as polticas antidrogas rompam com a perspectiva exclusivamente repressiva e invistam maciamente em aes preventivas com vistas reinsero desses indivduos na sociedade, j que a represso, por si s, no capaz de prevenir o uso indevido de drogas e de incentivar esses usurios a melhorarem. Polticas pblicas existem, mas eu acho que ainda so muito falhas, muito perversas. A viso de jovens e adolescentes com que eu trabalho
107
vai alm das polticas pblicas, que essa coisa que colocada pela sociedade. (Irm). Portanto, preciso considerar que a poltica de lcool e outras drogas trata-se de uma poltica intersetorial e inclusiva. Logo, suas aes devem estar pautadas nas vrias reas: sade, justia, educao e social. Por meio do estabelecimento desta rede de ateno integral ao usurio e tendo o CAPSad se articulado a outros nveis de ateno sade e setores da sociedade, possvel garantir a execuo da poltica que preconiza uma assistncia fundamentada em aes de preveno, tratamento e reinsero social (MENDONA, 2010).
Concluso
A dependncia qumica um problema de sade pblica por suas consequncias atingirem no somente os
usurios, mas tambm as famlias e a sociedade. Com base em um pensamento holstico acerca de todos os fatores que se interligam no processo de drogadio, no se pode deixar de lado o importante papel da formulao e implementao de polticas pblicas sobre drogas que correspondam, da melhor forma, s necessidades desses indivduos, das famlias e da sociedade. Vive-se hoje um processo de avanos e retrocessos na discusso, reviso e execuo das atuais polticas na esfera das drogas, que precisa ser pautado na ampla preveno dos direitos humanos, permanente e realista, de acordo com as condies biopsicossociais encontradas na populao em questo. imprescindvel que a ateno aos usurios de drogas busque reduzir danos sade do dependente qumico e sociedade. Diante disso, so necessrias investigaes sobre a temtica a fim de contribuir com a (re)formulao das polticas pblicas.
Referncias
ANDRADE, T. M. Reflexes sobre polticas de drogas no Brasil. Cincia e sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 12, p. 466574, out. 2011. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/ v16n12/15.pdf>. Acesso em: 25 abr. 2013. APPIO, E. D. O controle judicial das polticas pblicas no Brasil. 2004. 473 f. Tese (Doutorado em Direito) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2004. Disponvel em: <http://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/87373/208502. pdf?sequence=1>. Acesso em: 23 abr. 2013. BRASIL. Ministrio da Sade. Crack, possvel Vencer. A droga: composio e ao no organismo. Disponvel em: <http:// www.brasil.gov.br/crackepossivelvencer/a-droga/composicao-e-acao-no-organismo>. Acesso em: 23 abr. 2013a. _______. Decreto-lei n 7.179, de 20 de maio de 2010. Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, Braslia: Ministrio da Sade, 20 maio 2010. Disponvel em: <http:// www2.planalto.gov.br/especiais/caderno-destaques/marco-2012/gestao-em-destaque/plano-integrado-de-enfrentamento-ao-crack-e-outras-drogas>. Acesso em: 23 abr. 2013b. CAMARGO, B. V. Alceste: um programa informtico de anlise quantitativa de dados textuais. In: MOREIRA, A. S. P.; JESUNO, J. C. (org.). Perspectivas terico-metodolgicas em representaes sociais. Joo Pessoa: Editora Universitria, 2006. p. 511-539. ESCOHOTADO, A. Historia de las drogas. Madrid: Alianza Editorial, 1998. FRAZO, I. S. Eu acho que a pessoa doente mental pode trabalhar; Eu trabalho e no sou doente mental?: o processo de reinsero da pessoa com transtorno mental no mercado de trabalho. 2007. 277 f. Tese (Doutorado em Servio Social) Universidade Federal de Pernambuco, Recife, 2007. MENDONA, L. O. M. Crack, o refgio dos desesperados, luz do Programa Nacional de Combate s Drogas. Revista da Seo Judiciria do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, v. 17, n. 29, p. 289308, dez. 2010. Disponvel em: <http://www4.jfrj.jus.br/seer / index.php/revista_sjrj/article/viewFile/203/201>. Acesso em: 24 abr. 2013. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 8. ed. So Paulo: Hucitec, 2004. 269p.
108
________. Anlise qualitativa: teoria, passos e fidedignidade. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 3, n. 17, p. 621-626, out. 2012. Disponvel em: < http://www.scielo.br/pdf/csc/v17n3/v17n3a07.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2013. OLIVEIRA, L. G. Avaliao da cultura do uso de crack aps uma dcada de introduo da droga na cidade de So Paulo. 2007. Tese (Doutorado em Medicina) Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, 2007. (no prelo). REINERT, M. Un logiciel danalyse lexicale: ALCESTE. Les cahiers de lAnalyse des Donnes, Paris, v. 4, p. 471-484, 1986. SANTOS, J. A. T.; OLIVEIRA, M. L. F. Polticas pblicas sobre lcool e outras drogas: breve resgate histrico. Revista Sade e Transformao Social, Florianpolis, v. 4, n. 1, p. 82-89, nov. 2013. Disponvel em: <http://www.incubadora.ufsc.br/index. php/ saudeetransformacao/article/view/1909/2482>. Acesso em: 22 abr. 2013. SCHEFFER, A. M.; ANTUNES, N.; BCHELE, F. Reduo de danos como estratgia de trabalho junto aos usurios de drogas nas unidades locais de sade do municpio de Florianpolis. Cadernos Brasileiros de Sade Mental, Florianpolis, v. 3, n. 7, p. 73-92, dez. 2011. Disponvel em: <http://stat.saudeetransformacao.incubadora.ufsc.br/index .php/cbsm/article/view/1906/2179>. Acesso em: 23 abr. 2013. SERVIO BRASILEIRO DE APOIO S MICRO E PEQUENAS EMPRESAS (SEBRAE). Polticas Pblicas: conceitos e prticas. Belo Horizonte: MG, 2008. p. 5.
SELEGHIM, M. R. et al. Vnculo familiar de usurios de crack atendidos em uma unidade de emergncia psiquitrica. Revista Latino Americana de Enfermagem, So Paulo, v. 5, n. 19, out. 2011. Disponvel em:< http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n5/ pt_14.pdf> Acesso em: 23 abr. 2013. SILVA, S. M. M. M. A questo das drogas no Brasil: Caso de polcia ou de poltica? Jornada Internacional de Polticas Pblicas So Lus MA, 3., So Lus, 2007. Disponvel em: <http://www. joinpp.ufma.br/jornadas/joinppIII/html/Trabalhos/Eixo TematicoC/0ecbab03f16aac7aeb50Selma%20Maria%20Muniz%20 Marques%20da%20Silva.pdf>. Acesso em: 23 abr. 2013. SILVA JNIOR, F. J. G. S. et al. Reflections on the consumption of crack and its interface with the social determinants of health. Revista de Enfermagem da UFPI, Piau, v. 2, n. 1, p. 139-42, ago. 2012. Disponvel em: <http://www.ojs.ufpi.br/index .php/reufpi/article/view/746/pdf>. Acesso em: 24 abr. 2013. SOUZA, E. S. et al. Guia de utilizao do software Alceste: uma ferramenta de anlise lexical aplicada interpretao de discursos de atores na agricultura. Planaltina, DF: Embrapa Cerrados, 2009. p. 12-13; 32-33. SOUZA, L. M.; PINTO, M. G. Atuao do enfermeiro a usurios de lcool e de outras drogas na Sade da Famlia. Revista Eletrnica de Enfermagem, Gois, v. 2, n. 14, p. 374-383, jun. 2012. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.5216/ree.v14i2.11245>. Acesso em: 24 abr. 2013. Recebido para publicao em Junho/2013 Verso final em Julho/2013 Conflito de interesse: no houve. Suporte financeiro: pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ).
109
A rede assistencial sobre drogas segundo seus prprios atores

The drug care network according to its own actors
Pedro Henrique Antunes da Costa1, Tamires Jordo Laport2, Daniela Cristina Belchior Mota3, Telmo Mota Ronzani4
Mestrando em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Juiz de Fora (MG), Brasil. phantunes.costa@gmail.com
1
Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Juiz de Fora (MG), Brasil. tamilaport@hotmail.com
2
Doutoranda em Psicologia pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Juiz de Fora (MG), Brasil. Pesquisadora do Centro de Pesquisa, Interveno e Avaliao em lcool e outras Drogas (CREPEIA) Juiz de Fora (MG), Brasil. danibelmota@yahoo.com.br
3
RESUMO: O presente estudo analisou uma rede assistencial municipal sobre drogas a partir das percepes de seus prprios atores. Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa. As estratgias de coleta de dados foram grupos focais e observao participante. Os dados foram analisados pela tcnica de anlise de contedo. Do discurso dos participantes foram levantados os seus conceitos de rede, seus desafios e possibilidades de atuao, e dois pontos-chave do panorama local: o CAPSad e os encaminhamentos. Concluiu-se que a compreenso dos aspectos articuladores e relacionais dos atores e servios imprescindvel para o entendimento dessas redes e suas diversas formas de caracterizao na realidade. PALAVRAS CHAVE:Assistncia sade; Transtornos relacionados ao uso de substncias; Servios de sade mental; Polticas pblicas; Pesquisa qualitativa. ABSTRACT: The present study examined a local network care about drugs, from the perceptions of their own actors. This is a case study of qualitative nature. Strategies for data collection were focus groups and participant observation. Data were analyzed using content analysis. From the speech of the participants were raised their concepts about the network care, its challenges and possibilities and two key points of the local panorama: the CAPSad and referrals. It was concluded that the understanding of the articulators and relational aspects of actors and services is essential to understanding these networks and their various forms of characterization in reality. KEYWORDS: Delivery of health care; Substance-related disorders; Mental health services; Public policies; Qualitative research.
Ps-Doutor em lcool e Drogas pela University of Connecticut Health Center (UCHC) Farmington (CT), Estados Unidos e Universidade de So Paulo (USP) So Paulo (SP), Brasil. Professor do Departamento de Psicologia e Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) Juiz de Fora (MG), Brasil. Coordenador do Centro de Pesquisa, Interveno e Avaliao em lcool e outras Drogas (CREPEIA) Juiz de Fora (MG), Brasil. tm.ronzani@gmail.com
4
110
COSTA, P. H. A.; LAPORT, J. T.; MOTA, D. C. B.; RONZANI, T. M. A rede assistencial sobre drogas segundo seus prprios atores
Introduo
O trabalho em rede entre diversos atores sociais, servios e instituies se apresenta como um grande desafio apregoado nas ltimas dcadas por diversas polticas sociais, entre elas, a sade. Este desafio coloca-se frente configurao fragmentada e desarticulada da implantao das polticas pblicas brasileiras, o que por vezes dificulta o atendimento das necessidades da populao em sua totalidade (SCHTZ; MIOTO, 2010; MONNERAT; SOUZA, 2009). Segundo Bourguignon (2013), o termo rede remete ideia de conexo, aes complementares e relaes horizontais entre parceiros, para garantir a integralidade da ateno, isto , uma horizontalizao dos dispositivos e profissionais de sade, superando a fragmentao das atividades no interior das unidades de sade. Para isso, a rede requer uma articulao intersetorial, ou seja, entre diversos setores, instituies e pessoas, agregando saberes e experincias, estabelecendo um conjunto de relaes interdependentes. Nesse sentido, a rede assistencial em sade organiza-se sob os princpios da integralidade e da intersetorialidade (BRASIL, 2006). No que se refere rea de lcool e outras drogas, a partir da dcada de 2000, a fim de tentar resolver uma lacuna histrica de ausncia do Estado e, consequentemente, de polticas pblicas para a rea, mudanas puderam ser observadas, culminando: a) na criao, em 2002, e futuro realinhamento, em 2005, de uma Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD); b) no desenvolvimento, pelo Ministrio da Sade, em 2004, de uma poltica voltada aos usurios, a Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas (PAIUAD); e c) em uma nova legislao brasileira sobre drogas, Lei n 11.343/2006 (ALVES, 2009). Essas mudanas ocorrem em um cenrio de avanos e retrocessos em relao ateno aos usurios de drogas ganhando fora e espao tanto na legislao quanto nas polticas. No geral, ambas as polticas (PNAD e a PAIUAD) compartilham o ideal de organizao dos servios sobre drogas atravs de redes assistenciais integradas e intersetoriais (ALVES, 2009; BRASIL, 2004; BRASIL, 2005).
Mais recentemente, como elucida Andrade (2011), num contexto de pnico social relacionado ao uso de crack e de grande fragilidade estrutural, haja vista a carncia de aes comunitrias junto aos usurios de drogas, foram institudos o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas (PEAD) e o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas Plano Crack. Apesar de algumas particularidades frente PNAD e PAIUAD, principalmente no que se refere a uma maior insero do discurso jurdico, o PEAD e o Plano Crack tambm vo em direo organizao e ampliao da rede de ateno aos usurios de drogas e melhoria do atendimento desta demanda (ANDRADE, 2011; BRASIL, 2009; BRASIL, 2010). Como forma de operacionalizar a organizao e o trabalho da rede assistencial sobre drogas, a PAIUAD, em especfico, apregoa aos Centros de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas (CAPSad) um papel de articulao. Os CAPSad so responsveis pela oferta assistencial s aes do Sistema nico de Sade (SUS) e do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS), dando suporte tcnico para qualificar suas aes e ampliar o seu campo de ao. Eles devem atuar em conjunto principalmente com as equipes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF), os Centros de Assistncia Social (CRAS) e os Centros de Referncia Especializados da Assistncia Social (CREAS) (BRASIL, 2004). Sabe-se que a estruturao e o fortalecimento de uma rede de ateno integral e intersetorial aos usurios so diretrizes que ainda no foram plenamente consolidadas na implementao das polticas sobre drogas (ALVES, 2009). Visando compreender melhor este processo, destaca-se o fato de que a implementao de uma poltica no somente uma etapa de execuo linear das atividades previstas na formulao, sendo mais bem representada como um jogo que envolve uma pluralidade de atores, os quais do sustentao s polticas (HOWLETT; RAMESH, 1995; SILVA; MELO, 2000). A partir disso, torna-se relevante avaliar as percepes dos atores que compem essa rede. Deve-se considerar que as polticas, idealmente formuladas, no possuem um percurso linear de implementao (MOTA, 2011) e que so estes atores quem vivenciam
111
essa realidade em suas prticas cotidianas, auxiliando no processo de transformao das polticas para o nvel local. Destarte, no intuito de melhor compreender este panorama e como as polticas reverberam na realidade social, o presente estudo objetivou analisar uma rede assistencial municipal sobre lcool e outras drogas, levantando seus possveis estrangulamentos e pontos facilitadores, a partir das percepes dos seus prprios atores.
Metodologia
O presente estudo caracteriza-se por ser um estudo de caso, de natureza qualitativa. Trata-se de um recorte de uma pesquisa/interveno realizada em um municpio de pequeno/mdio porte de Minas Gerais, que visou implementar prticas preventivas sobre o uso de lcool e outras drogas em servios da Ateno Primria Sade (APS) e Assistncia Social. Segundo Yin (1984 apud ALVES-MAZZOTTI, 2006), o estudo de caso uma pesquisa emprica geralmente usada quando os objetos do estudo referem-se ao como e ao porqu, estando relacionados a um fenmeno contemporneo em seu contexto natural e com o pesquisador tendo pouco controle sobre os acontecimentos.
LOCAL
Ao todo, o municpio possui em sua rede assistencial de sade 153 estabelecimentos, sendo 96 deles de natureza privada, 51 de administrao direta do setor pblico e outros 6 servios divididos entre entidades sem fins lucrativos, cooperativas e fundaes privadas. Na ateno primria sade, apresenta 17 equipes de ESF, sendo 15 equipes na zona urbana e 2 na zona rural. A cobertura da ESF corresponde a 92,81% da populao (SAGE, 2013). Ademais, ainda constam no municpio duas equipes do Ncleo de Apoio Sade Famlia (NASF) um ncleo com profissionais da psicologia, assistncia social, fisioterapia, nutrio, farmcia e educao fsica , que atuam em conjunto com os profissionais da ESF, auxiliando no matriciamento e no compartilhando das prticas de sade. Referente rede assistencial em sade mental e sobre lcool e outras drogas, o municpio possui um Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) para transtornos mentais gerais, um CAPSad (em fase de implantao no momento do estudo), oito grupos de ajuda mtua (sete Alcolicos Annimos AA e um Narcticos Annimos NA) e trs comunidades teraputicas. Sobre a rede de servios socioassistenciais, o municpio conta com dois CRAS, um CREAS e um Centro de Referncia de Proteo e Incluso Social de Mulheres. Alm disso, foi detectado o Programa Educacional de Resistncia s Drogas, da Polcia Militar, com trabalhos educativo-preventivos ao uso indevido de drogas nas escolas.
COLETA DOS DADOS
Foram definidos os seguintes critrios de elegibilidade para o municpio participante: 1) Aceite formal das Secretarias Municipais de Sade e Assistncia Social; 2) Implantao de ESF no municpio; 3) Disponibilizao de hora de trabalho dos profissionais para participarem do projeto. O municpio estudado est situado no Estado de Minas Gerais. Sua populao, de acordo com o INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE) (2010), era de 69.757 habitantes. Possua densidade demogrfica (hab./km) de 132,3 habitantes/km e seu ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) era igual a 0,794 (PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO NO BRASIL, 2000).
As estratgias de coleta de dados realizadas foram trs grupos focais semiestruturados com atores de diferentes reas da rede assistencial sobre lcool e outras drogas, do municpio. Estes participantes foram detectados como atores-chave da rede, com participao destacada durante a realizao do projeto. Alm disso, procuramos compreender a realidade local de forma ampla, a partir de perspectivas construdas de diferentes localidades de interveno. Os roteiros destes grupos focais abarcaram questes referentes concepo dos participantes sobre a temtica de lcool e outras drogas, suas respectivas opinies sobre o projeto que estava sendo realizado no
112
municpio, alm de suas percepes acerca da rede local e suas caractersticas, abrangendo conceitos sobre integralidade e intersetorialidade. Para o presente estudo foram consideradas somente as questes referentes ao ltimo eixo. Ademais, cabe acrescentar a observao participante dos pesquisadores durante os dez meses da implementao do projeto. Os dados observados foram registrados em dirios de campo, gerando relatrios sistemticos. A partir dessa tcnica de coleta de dados, o pesquisador se coloca como observador de uma situao social para realizar uma investigao cientfica, ao mesmo tempo que faz parte do contexto sob sua observao (MINAYO, 2011).
PARTICIPANTES
categorizao e contagem frequencial. 3) o tratamento dos resultados, a inferncia e a interpretao consistiram na transformao do material em resultados brutos. Aps isto, foram feitas inferncias e interpretaes dos dados previstas no aporte terico da pesquisa (BARDIN, 2009). H, como limitao natural do mtodo, o vis do pesquisador e da percepo, pois mesmo as teorias pessoais do pesquisador podem vir acompanhadas de ideias pr-concebidas ou cristalizadas sobre o fenmeno (CAMPOS, 2004). Por isso, conforme aconselhado, quatro pesquisadores estiveram envolvidos de forma independente no processo de codificao, categorizao e posterior anlise dos dados, assegurando assim maior validade anlise.
ASPECTOS TICOS
O grupo focal I teve a presena de oito atores da rede: quatro enfermeiros da ESF e quatro profissionais do NASF. O grupo focal II contou com dez profissionais da ESF, sendo quatro enfermeiros e seis agentes comunitrios de sade (ACS). Do grupo focal III participaram seis atores da rede: dois policiais militares, um profissional de um centro de referncia de proteo e incluso social de mulheres, um profissional do CREAS, um gestor do CAPSad e um profissional da secretaria de sade.
ANLISE DE DADOS
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Juiz de Fora, processo n 096/2011. Todos os participantes consentiram sobre a realizao da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A coleta de dados foi realizada em horrio de trabalho e conforme as possibilidades dos participantes.
Resultados e discusso
Os resultados foram agrupados nos seguintes eixos temticos: 1) Concepes sobre a rede e o trabalho em rede, que se refere ao entendimento que os entrevistados possuem sobre o que significa a organizao dos servios no formato de redes e como se d o trabalho nesta perspectiva; 2) O papel dos encaminhamentos na rede assistencial, concernente importncia dada ao encaminhamento dos pacientes, visto como a engrenagem do sistema; 3) A posio do CAPSad na rede, que diz respeito s percepes sobre o papel do CAPSad, suas aes e como ele exerce a sua funo de organizador da rede; 4) Possibilidades no trabalho em rede, referente aos levantamentos feitos a partir da realidade vivenciada pelos entrevistados dos pontos facilitadores no trabalho em rede; e 5) Desafios no trabalho em rede, sobre os
113
Os dados provenientes dos grupos focais foram gravados em mdia eletrnica e transcritos. Para a anlise foi utilizada a tcnica de anlise de contedo do tipo estrutural e temtica. Esta uma tcnica tradicionalmente utilizada em pesquisa qualitativa e caracteriza-se por ser uma forma sistematizada e de rigor metodolgico de anlise de textos e entrevistas (BARDIN, 2009). A anlise desdobrou-se em trs fases: 1) a pr-anlise foi a fase de organizao inicial, com o objetivo de apreender, de uma forma global, as ideias principais e os seus significados, atravs da realizao de leituras flutuantes do material; 2) a explorao do material emprico foi a anlise propriamente dita, sendo realizado o recorte das unidades de registro, isolamento das falas em recortes em nvel semntico (o tema), visando
pontos dificultadores no trabalho, a partir da perspectiva de rede. Tais eixos temticos de anlise e suas frequncias de menes so dispostos no quadro 1. Cabe ressaltar que esses aspectos observados, apesar de apresentados em eixos temticos separados, se relacionam. As concepes que se tem sobre a rede e o trabalho em rede vo permear a viso que se tem sobre o CAPSad, a necessidade de consolidao da integralidade e intersetorialidade entre os servios. Assim como os encaminhamentos, as aes do CAPSad influenciam a forma de compreenso da rede assistencial e o levantamento de dificuldades e possibilidades desse trabalho em rede, e assim sucessivamente.
CONCEPES SOBRE A REDE E O TRABALHO EM REDE
As concepes dos entrevistados sobre o que seria o trabalho em rede aparecem em consonncia com as polticas na rea. Elas se relacionam com a ideia de vrios ns, que seriam os servios e seus profissionais, abordando diferentes partes do problema, provendo assim uma viso mais ampla para uma questo (lcool e outras drogas) que tambm multidimensional. Parece que, , trabalhar em rede. Eu acho que cada um pegando a sua rea. Pra tentar resolver o problema da melhor forma possvel. A partir disso, esta rede deve ser composta por diversos dispositivos/servios de diferentes setores, trabalhando de forma integrada. Os pressupostos intersetorialidade e integralidade so bastante abordados pelos profissionais, sendo considerados como conceitos-chave nos quais a rede e os servios devem se basear para organizar as suas aes. Os servios, cada um a partir de sua perspectiva de trabalho, vo atuar em conjunto, se complementando e melhorando as condies de vida dos usurios. Cada um deve ter responsabilidade de sua importncia, porque, se um n no d continuidade ao trabalho, essa rede consequentemente se fragmenta. Ento, quer que haja essa ponte entre diversos setores que trabalham desse jeito, entendeu? CAPS, CREAS, sade, educao, assistncia social polticas pblicas. Enfim, segurana pblica. No entanto, observou-se uma aceitao naturalizada e ideologizao da perspectiva do trabalho em
114
rede, conforme constatado anteriormente por Paiva, Costa e Ronzani (2013), e de outros aspectos, como os conceitos de integralidade e intersetorialidade. No foram feitos questionamentos sobre outras formas possveis de organizao dos servios e de trabalho. As reflexes realizadas j partem do pressuposto de que as aes devem ser articuladas no formato de uma rede, limitando-se a levantar as dificuldades e potencialidades em se trabalhar a partir desta perspectiva. Em alguns casos mais extremos, a rede aparece, inclusive, como uma espcie de salvadora da ptria, pois uma maior coeso e integrao sua implicaria diretamente na diminuio do uso de drogas, como pode ser demonstrado pela seguinte fala: A interao de equipe da rede diminuiria muito o uso, n?. Devido s especificidades do uso de drogas, um componente que aparece atrelado ao trabalho em redes a associao da famlia. Nesta perspectiva, a famlia vista como corresponsvel no processo de preveno, atravs de prticas educativas e estilos de controle parental, facilitando, ou no, o uso abusivo de drogas; e tambm no processo do tratamento, atravs da importncia do seu engajamento (SCHENKER; MINAYO, 2003). Dessa forma, o mbito familiar deve ser considerado como uma importante ferramenta no trabalho em rede. O ltimo aspecto referente s concepes dos entrevistados sobre o trabalho em rede a noo de que esta rede se consolida atravs do planejamento das aes, articulando os setores e seus respectivos servios, e no atravs de trocas pontuais entre os profissionais e motivaes polticas oportunas sem reflexo das aes. Esta consolidao deve perpassar os indivduos que ali trabalham e as ideologias que ali residem momentaneamente para que se tenha fora suficiente para dar embasamento continuao das prticas implementadas. Tal fator pode ser observado pela fala a seguir: consolidar o trabalho entre os setores e no entre as pessoas, n? Essa conscincia entre as pessoas e no s entre o fulano que conhece a cicrana. Se a gente, de algum, por algum momento visar s questo poltica e no por algum, alguma outra questo, dois vo embora ou vo pra outro setor, e perde aquilo ali. Num
? Fica mais slido esse tipo de ponte entre os setores, no s entre as pessoas.
POSIO DO CAPSAD NA REDE
Antes de quaisquer caracterizaes sobre o CAPSad, necessrio ressalvar que, no momento do estudo, o CAPSad encontrava-se em fase de implantao no municpio, atuando somente enquanto ambulatrio. Isto, por si s, nos traz algumas limitaes no entendimento do seu papel dentro da rede. Os entrevistados, em consonncia com a PAIUAD, percebem o CAPSad como o centro da rede assistencial sobre drogas. A maior frequncia de enunciados relaciona-se com o CAPSad propiciando maior resolutividade aos casos encaminhados, estando integrado rede e dialogando com outros profissionais e dispositivos assistenciais. Tal perspectiva demonstra a importncia deste dispositivo no municpio ao dividir a responsabilidade do tratamento com os profissionais de sade e da assistncia social. Estes, em sua maioria, no tm formao especfica para lidar com a situao do uso/abuso e dependncia do uso de drogas, sentindo receio de abordar a temtica e gerar uma demanda para a qual no conseguiriam dar resolutividade. Isso. Voc faz at meio assim, ufa, consegui! N? Saiu daqui! Encaminhei no CAPSad ento, agora, a resolutividade t comigo mas tambm t dividindo a minha responsabilidade com algum. Ento, a gente se sente um pouco mais tranquila. , t dizendo como eu me sinto. Realmente, eu me sinto assim quando eu consigo. O processo de implantao e o trabalho do CAPSad foram observados positivamente pelos entrevistados, com o contato sendo realizado de forma bastante prtica. A implantao deste servio vem a suprir uma lacuna assistencial no municpio que acabava caindo no CAPS geral, que se encontrava sobrecarregado, no dispondo das condies suficientes para atender a demanda de sade mental geral e tambm a de lcool e outras drogas.
Os CAPSad surgem como alguns dos principais mecanismos na consolidao das polticas de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, partindo dos pressupostos da Reforma Psiquitrica (BRASIL, 2004). No municpio, eles ocupam um lugar estratgico dentro da rede assistencial sobre lcool e outras drogas, na tentativa de assumir um papel ativo na articulao dessa rede e atuando conjuntamente com os dispositivos socioassistenciais do municpio. Contudo, no plano nacional, os CAPSad aparecem cercados por diversos desafios, tais como: cobertura insuficiente (BRASIL, 2012), desarticulao com o restante da rede assistencial (FODRA; ROSA, 2009), deficincias na formao de seus profissionais (SOUZA et al, 2007) e problemas de infraestrutura (BEZERRA; DIMENSTEIN, 2008), entre outros. Alguns destes contrapontos tambm foram observados no municpio. Em certos momentos, observou-se a necessidade de uma maior divulgao do trabalho realizado pelo CAPSad para os profissionais da ESF (principalmente, os ACS), e de uma maior integrao com o restante da rede. Tais aspectos foram confirmados pela observao participante. Dessa forma, faz-se necessrio entender que, mesmo que os profissionais demonstrem a perspectiva defendida pelas polticas sobre o CAPSad, isto no impede o surgimento de diversos obstculos para a sua implementao e fortalecimento. A partir disso, cabem aqui alguns questionamentos sobre o que impede que esta perspectiva dos profissionais seja traduzida em ao: 1) as dificuldades dos CAPSad na rede sobre drogas acontecem devido a ausncia de percepo e reflexo dos profissionais sobre estes problemas?; ou 2) existem fatores relacionados a prpria poltica e forma como implementada que ultrapassam as percepes dos profissionais e incidem diretamente nas dificuldades de concretizao deste dispositivo? O fato de o CAPSad atuar somente como ambulatrio no momento do estudo nos inviabiliza responder a tais questionamentos, limitando as observaes acerca das aes desenvolvidas por ele e como visto pelos atores da rede entrevistados. Contudo, os pontos levantados acima e outros, que sero abarcados mais frente no artigo, reforam a necessidade destas indagaes a fim de se obter uma melhor compreenso deste
115
dispositivo e dos diversos aspectos que o cercam a partir de uma perspectiva ampla.
PAPEL DOS ENCAMINHAMENTOS NA REDE
O encaminhamento, na viso dos entrevistados, adquire uma posio prioritria na rede assistencial, sendo caracterizado de duas formas: 1) como o elo entre os servios; e 2) como o procedimento que ir resolver o fluxo da rede, isto , a sua engrenagem. A partir disso, compreende-se a viso dos atores voltada para o conjunto de circunstncias que viabilizam ou inviabilizam a entrada do usurio na rede de servios em seus diferentes nveis de complexidade e modalidades de atendimento. Ou seja, o que se discute a dificuldade de se obter o tratamento desejado (MOTA, 2011). No momento do estudo, a implementao do CAPSad representava um horizonte na questo dos encaminhamentos, ainda que tenham sido percebidos problemas no que se refere falta de esclarecimento por parte de alguns entrevistados sobre as melhores opes e formas de encaminhamento. Em outras oportunidades, observou-se at a ocorrncia de encaminhamentos de casos para o CAPSad que poderiam ser tratados somente na ESF, atravs de estratgias de preveno, fator esse que pode vir a contribuir para uma sobrecarga futura do CAPSad e para a sua insuficincia em suprir a demanda local. Ainda assim, mesmo nesse cenrio geral de melhorias para o encaminhamento de pacientes, foram relatadas queixas sobre a necessidade de um maior nmero de servios de tratamento. imprescindvel a existncia de um amplo sistema de tratamento do uso/abuso e dependncia de lcool e outras drogas, servindo como ponto de apoio para os profissionais, considerando o continuum do tratamento dos usurios e os nveis de complexidade da rede (primrio, secundrio e tercirio) (RUSH, 2010). O cenrio observado no Pas, de forma geral, de uma cobertura insuficiente para atender a demanda (VINHA, 2012). Devido ao fato do tratamento do uso de drogas tambm perpassar variadas dimenses, deve-se pensar em como articular os diversos servios da rede assistencial.
Contudo, o encaminhamento no deve ser pensado como uma ferramenta de maior integrao dos servios, de modo que o aumento no nmero de encaminhamentos signifique um aumento na integrao dos servios. To importante quanto implantao dos servios assistenciais para lcool e outras drogas pensar em fatores como a sua acessibilidade e diferentes modos de articulao entre eles. Em muitos dos casos, a articulao entre estes dispositivos feita a partir de uma transferncia de responsabilidades e no como um cuidado compartilhado. Essa tnica nos encaminhamentos, que, por sua vez, inserem-se em um sistema de referncia e contrarreferncia pouco efetivo, pode futuramente colaborar para uma descontinuidade dos tratamentos e para desresponsabilizaes por parte dos profissionais (ZAMBENEDETTI; PERRONE, 2008). A fim de se reverter esse cenrio inicial observado e essa lgica de encaminhamento, e tambm de se operacionalizar o cuidado compartilhado, uma ferramenta a ser considerada o apoio matricial. Atravs do apoio matricial das equipes do CAPS e CAPSad para as equipes dos CRAS, CREAS e ESF, acompanhando-os sistematicamente, a demanda poderia vir a ser reorientada, com os encaminhamentos indiscriminados sendo modificados pela lgica da corresponsabilizao, o que, por sua vez, possibilitaria uma maior resolutividade ateno para os usurios de lcool e outras drogas (FIGUEIREDO; CAMPOS, 2009).
POSSIBILIDADES NO TRABALHO EM REDE
Segundo os entrevistados, o cenrio encontrado no municpio apresentava-se em processo de melhoria, mesmo ainda havendo a necessidade de avanos em muitos aspectos do trabalho em rede. Para eles, os diferentes setores, aos poucos, tomavam cincia da necessidade de se estabelecer parcerias e trabalhar de forma integrada dentro da rede assistencial. Tal constatao pode ser exemplificada na seguinte fala do participante: Ento, ns estamos comeando a caminhar, entendeu? [...] P, o municpio t caminhando pra ter essa estrutura tambm, entendeu? J t muito, progredindo bastante. Mas tem muita coisa pra fazer.
116
Os principais pontos positivos notados pelos entrevistados, que se caracterizavam como possibilidades de trabalho, permeavam: a) a implantao do CAPSad no municpio; b) a participao dos dispositivos da assistncia social, como o CRAS e CREAS; c) a atuao dos grupos de ajuda mtua; d) estratgias educativas e preventivas nas escolas. Com a implantao do CAPSad, os entrevistados relatam melhoras na resolutividade do tratamento dos usurios de lcool e outras drogas, no que concerne existncia de um ponto central de referncia para encaminhamento dos pacientes, como enuncia a seguinte fala: Eu acho que tava faltando uma referncia, que o CAPSad. A gente no tinha ... um ponto pblico, n?, pra gente poder encaminhar as pessoas. Novamente, a lgica do encaminhamento aparece perpassando a noo de rede. Cabe tambm ressaltar a valorizao do saber tcnico, neste caso, apregoado ao CAPSad e seus profissionais (principalmente, os psiquiatras e psiclogos), com os entrevistados deixando de lado outros valores e potencialidades prprias e de suas profisses. Isso contribui para a perpetuao de um modelo de ateno pautado em um saber mdico, restringindo o poder de atuao de uma diversa gama de atores que poderiam contribuir, de fato, para o tratamento dos usurios de lcool e outras drogas (MORAES, 2008). Apesar de considerarem a sade como setor prioritrio na configurao da rede, devido ao fato de que os usurios ou os problemas relacionados ao uso de substncias chegam primeiro no setor sade, a realizao do trabalho intersetorial descrita como imprescindvel para a consolidao da rede. Nesse contexto, os dispositivos socioassistenciais (principalmente, os CRAS e CREAS) tiveram atuaes bastante destacadas, segundo relatos dos entrevistados, na tentativa de articulao da rede, propondo e realizando aes em conjunto com outros dispositivos. Estes dispositivos so identificados como elementos-chave, oferecendo suporte vulnerabilidade social que se conjuga aos problemas do uso indevido de lcool e outras drogas. Portanto, os papis e posies dos dispositivos socioassistenciais dentro da rede devem ser problematizados, a fim de uma maior integrao. Estes servios
aparecem como ns centrais, juntamente s equipes de ESF e ao CAPSad, na tentativa de compreenso e tratamento do problema, considerando tambm os fatores sociais, alm dos individuais (BRASIL, 2004). Parte-se do pressuposto que o tratamento e a assistncia social so aes complementares e devem ser planejadas e desenvolvidas de forma a convergir para fins comuns (BRASIL, 2012). Ademais, ao tentar entender e abordar o fenmeno em sua complexidade, deve-se considerar a incapacidade de resposta dos setores isolados. Ainda nesse contexto, os grupos de ajuda mtua (AA e NA) tambm aparecem como a parte da rede complementar citada pelos entrevistados para o suporte e o apoio aos profissionais no tratamento. Estes grupos aparecem ocupando um espao importante dentro da rede assistencial e exercendo funes que, em tese, seriam dos servios de natureza estatal, mas que so escassos devido insuficincia de servios de tratamento. Apesar disso, os entrevistados disseram desconhecer algum tipo de trabalho em conjunto do CAPS ou do CAPSad com esses dispositivos, levantando a necessidade de uma maior integrao entre eles, como descrito na fala seguinte: Ento, esses grupos de apoios so muito bons, mas acho que eles tm que ter mais apoio para poder esta apoiando tambm. Em relao preveno, as escolas aparecem como um espao privilegiado, com a realizao de trabalhos educativos e conscientizadores. A noo de preveno em si ficou muito voltada para aqueles que ainda no utilizaram algum tipo de droga, em sua maior parte os jovens (crianas e adolescentes), sendo operacionalizada dentro das escolas atravs de palestras, principalmente. Emergiram falas sobre a realizao de projetos em conjunto, principalmente com as equipes de ESF e a Polcia Militar, relatando a importncia de se considerar tais lcus na busca da intersetorialidade apregoada pelo trabalho em rede. Contudo, o pensar e agir preventivamente deve ultrapassar aes isoladas, como palestras educativas, sendo estas impulsionadas por projetos maiores que no embarquem apenas na transmisso de contedo. Somente estes atos isolados, abordando tambm uma viso unilateral do problema, muitas das vezes, produzem resultados contrrios aos que se objetiva, aumentando a
117
curiosidade das crianas e adolescentes sobre o assunto, levando-os experimentao. Ademais, jaz a necessidade de se repensar o planejamento das prticas educativas em lcool e outras drogas, levando em considerao os contextos nas quais se inserem as crenas e os valores exacerbados (SOUZA; RONZANI, 2012).
DESAFIOS NO TRABALHO EM REDE
Falta esclarecer qual que o servio de um, qual que o servio de outro. Porque, s vezes, o encaminhamento vem errado. [...] No sabem, ainda, como que o CAPSad. A, no encaminha pra l; a, j manda pro CAPS direto, n? Ento, eu acho que a gente pode acabar perdendo as pessoas nesse meio do caminho, de tanto passar de um lugar pro outro e ela no conseguir resultado nenhum. Outra possvel causa, segundo os entrevistados, para a no consolidao, de fato, da integralidade e da intersetorialidade a ausncia de espaos/momentos para troca de informaes entre servios e atores da rede. Tal fator encontra-se diretamente ligado com o desconhecimento por parte dos profissionais sobre os servios e suas funes/aes desempenhadas, devido ao fato de que a falta de dilogo pode proporcionar distanciamento e desconhecimento sobre o que feito para alm de sua prpria realidade. A articulao entre os demais dispositivos da rede assistencial deve ser guiada, principalmente, atravs do trabalho multiprofissional e intersetorial, de forma integrada (PAIVA; COSTA; RONZANI, 2013), considerando suas posies e atuaes frente comunidade. Uma das possveis solues levantadas pelos entrevistados a realizao de reunies entre os servios da rede, de acordo com suas possibilidades. Isso facilitaria uma maior comunicao/interao, com trocas de informaes e experincias, sendo vista das seguintes formas: A, assim, ... Eu acho que falta reunies assim. Pode at ser informal. Pra cada um poder falar a respeito de seu setor e a gente ver o que liga um setor no outro, n? Que trabalho pode ser feito em parceria, pra que fique mais claro. Porque, s vezes, eu acho que deixam de encaminhar por um desconhecimento. Eu acho que , tipo assim, fazer reunio quinzenalmente, semanalmente, pra passar informao. trocar informao. A dificuldade que eu tenho l, mando pra ela; ela manda pra mim. troca de experincia, de conhecimento, e bom para o tratamento.
As dificuldades encontradas pelos entrevistados no trabalho em rede, em suma, dizem respeito necessidade da consolidao, de fato, dos preceitos de integralidade e intersetorialidade no dia a dia dos servios. Estes dois princpios so colocados como o cerne da organizao e do trabalho desempenhado nos servios, mas, ao mesmo tempo, so muito difceis de serem implementados satisfatoriamente devido a uma srie de fatores que foram categorizados da seguinte forma: 1) desconhecimento dos profissionais sobre os servios que compem a rede, quais as suas funes e aes desempenhadas; 2) inexistncia de espaos/momentos de dilogo que facilitem a interao entre os servios; 3) insuficincia de mecanismos que tambm auxiliem a integrao da rede como um todo; e 4) desconsiderao da comunidade na construo e no fortalecimento da rede assistencial. As maiores reflexes relacionaram-se com a necessidade dos prprios atores da rede se esclarecerem melhor sobre os servios existentes e suas aes. A nfase dos profissionais no CAPSad, desconsiderando outros potenciais dispositivos, vem a corroborar com a literatura, que mostra que muitos profissionais desconhecem propostas que no trabalham com a medicao, como o caso dos centros de convivncias, das parcerias com as escolas e dos espaos de lazer e de esporte no prprio territrio (GOMES, 2006). Novamente, os encaminhamentos adquirem uma posio privilegiada nesta discusso, com os encaminhamentos errados resultando dessa falta de compreenso da realidade e interferindo na desistncia do tratamento por uma parcela de usurios. Alm disso, esse desconhecimento tambm resulta na falta de interao entre os servios e no no estabelecimento de parcerias, como ilustrado pela fala abaixo:
118
No que concerne ausncia de mecanismos/ferramentas prticas que tambm auxiliem a integrao da rede como um todo, foram levantadas duas possveis solues: a) os avanos nos processos de encaminhamento, j discutidos anteriormente e com o maior nmero de menes; e b) a criao de um sistema informatizado unificado, onde todos os servios possam ter acesso aos registros dos pacientes e, assim, acompanhar o seu fluxo pela rede. A partir desse acompanhamento, a coordenao conjunta de casos seria facilitada, com um melhor cenrio de continuidade para o tratamento. A compreenso do trabalho dos outros servios aumentaria juntamente com a percepo sobre a melhor forma de contribuio prpria. Tal panorama pode visualizado a partir da seguinte fala: A facilidade da informtica, ainda, eu acho que ainda t caminhando, ainda, n? Tem facilidade. Os recursos esto todos informatizados, mas, a, para aquela questo. , eu no consigo acompanhar o trabalho que ela est fazendo. Entendeu? Paciente que eu atendi, por exemplo, no CAPS, outro dia, aqui, que eu encaminhei pra ele, eu no sei que que ele fez com o cara. Perdi, no tenho. um banco de dados, entendeu? Aonde eu pudesse estar acompanhando o caso do fulano: aquele ali, que passou por isso; ele passou por aquilo, ele passou. Aonde se perdeu? A, voc teria condies de saber aonde foi que houve a perda dele, naquele contato daquele trabalho. Vamos l. , vocs... , ... Gera demanda, mas voc no tem como t acompanhando. Nesses pontos, cabe tambm a problematizao acerca da responsabilidade da gesto de propiciar condies para a construo de aes estratgicas com uma perspectiva articuladora da atuao dos atores da rede. Estes profissionais devem assumir as suas responsabilidades e implicaes no fortalecimento da rede assistencial sobre lcool e outras drogas, mas o nvel de integrao e efetividade desta est tambm associado ao engajamento dos gestores no processo de implementao de tais estratgias (RONZANI; MOTA; SOUZA, 2009).
Um ltimo aspecto a se considerar que, a despeito da rede assistencial aparecer em processo de reestruturao, no h referncias por parte dos entrevistados, da criao ou do desenvolvimento de uma rede comunitria, ou da participao da comunidade na construo deste processo. Apesar dos desafios que envolvem a participao efetiva dos diferentes grupos sociais na identificao, formulao e implementao das aes sobre lcool e outras drogas, a adoo desta lgica de interao com a comunidade torna-se imprescindvel. necessrio, pois, considerar os usurios no planejamento e na implementao dessas aes, a partir de suas realidades e necessidades (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004). Apesar das dificuldades do trabalho em rede enunciadas serem passveis de mudanas, conforme proposio dos prprios entrevistados, reverter este cenrio no to simples quanto parece. Alguns fatores, como as normas de rotina j afixadas para os setores, o suporte insuficiente da gesto, a sobrecarga de trabalho e a ausncia de categorias profissionais, alm de estigmas sobre o uso de lcool e outras drogas, obstaculizam a estruturao e o fortalecimento de uma rede assistencial integrada e intersetorial (MORAES, 2008). Ademais, conforme elucida Moraes (2008), tambm necessrio ter a noo de que a ampliao da rede de servios, por si s, no suficiente para uma ateno integral sade dos usurios, levando em considerao os fatores acima citados e toda a complexidade que envolve a temtica das drogas.
Consideraes finais
A partir do explicitado acima, considera-se a importncia de pesquisas visando entender a rede assistencial sobre lcool e outras drogas em nvel local, seus estrangulamentos e pontos facilitadores. Apesar de o cenrio encontrado no municpio demonstrar melhorias e avanos, algumas dificuldades foram percebidas, principalmente no que tange necessidade da consolidao, de fato, dos preceitos de integralidade e intersetorialidade. Os entrevistados demonstram uma incorporao dos valores das polticas sobre drogas, com vrios conceitos e percepes compartilhados. No entanto,
119
observou-se que tais fatores no garantem, por si s, a concretizao de aes. Estas percepes, muitas das vezes ideologizadas e naturalizadas, acabam por refletir valores e ideais de polticas sem que se realizem maiores problematizaes sobre os obstculos concretos para a implementao dessas polticas na realidade local. Cabe, portanto, levantar alguns questionamentos: Por que, mesmo quando os atores esto em consonncia com os princpios das polticas, estas so difceis de serem consolidadas? Quais seriam os fatores que influenciariam uma melhor concretizao das polticas pblicas sobre drogas? Qual o papel do nvel de gesto central (governo, ministrios) na operacionalizao desses conceitos em diretrizes que sejam realmente passveis de
implementao, considerando tambm as particularidades dos nveis locais? O presente estudo no objetivou responder essas perguntas. Entretanto, a partir dos resultados encontrados, acredita-se que uma forma de se aproximar dessas respostas considerar as percepes dos atores que fazem parte dessa realidade prtica das polticas sobre drogas, ou seja, os atores que compem a rede assistencial. Ademais, essa abordagem pode possibilitar um maior entendimento dos aspectos processuais que configuram a rede e, ao mesmo tempo, so conformados por ela. A compreenso destes aspectos articuladores e relacionais dos grupos, atores e servios imprescindvel para um entendimento mais aprofundado dessas redes e de suas diversas formas de caracterizao na realidade.
Referncias
ALBUQUERQUE, P. C.; STOTZ, E. N. A educao popular na ateno bsica sade no municpio: em busca da integralidade. Interface:Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v. 8, n. 15, pp. 259-74, 2004. ALVES, V. S. Modelos de ateno sade de usurios de lcool e outras drogas: discursos polticos, saberes e prticas. Cadernos de Sade Publica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 11, pp. 2309-2319, 2009. ALVES-MAZZOTTI, A. J. Usos e abusos dos estudos de caso. Cadernos de Pesquisa, So Paulo, v. 36, n. 129, pp. 637-651, 2006. ANDRADE, T. M. Reflexes sobre polticas de drogas no Brasil. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 12, pp. 46654674, 2011. BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 2009. 223p. BEZERRA, E.; DIMENSTEIN, M. Os CAPS e o trabalho em rede: tecendo o apoio matricial na ateno bsica. Psicologia: Cincia e Profisso, Braslia, v. 28, n. 3, pp. 632-645, 2008. BOURGUIGNON, J. A. Concepo de rede intersetorial. Disponvel em: <http://www.uepg. br/nupes/intersetor.htm>. Acesso em: 27 mar. 2013. BRASIL. Conselho Nacional Antidrogas. Poltica Nacional sobre Drogas. Braslia: Conselho Nacional Antidrogas, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ______. Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/pactovolume4 .pdf>. Acesso em: 27 mar. 2013. ______. Portaria n 1.190, de 4 de junho de 2009. Institui o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool e outras Drogas no Sistema nico de Sade SUS (PEAD 2009-2010) e define suas diretrizes gerais, aes e metas. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Presidncia da Repblica. Decreto de Lei n 7.179, de 20 de maio de 2010. Institui o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas, cria o seu Comit Gestor, e d outras providncias. Braslia: Casa Civil, 2010. BRASIL. Tribunal de Contas da Unio. Sistema nacional de polticas pblicas sobre drogas. Braslia: TCU, Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo, 2012. CAMPOS, C. J. G. Mtodo de anlise de contedo: ferramenta para a anlise de dados qualitativos no campo da sade. Revista Brasileira de Enfermagem, Braslia, v. 57, n. 5, pp. 611-614, 2004. FIGUEIREDO, M. D.; CAMPOS, R. O. Sade Mental na ateno b-
120
sica sade de Campinas, SP: uma rede ou um emaranhado? Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, pp. 129-138, 2009. FODRA, R. E. P.; ROSA, A. C. Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPSad): anlises dos discursos e da prtica no contexto da Reforma Psiquitrica e ateno psicossocial. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 81, pp. 129-139, 2009. GOMES, V. G. Apoio Matricial: estratgia de interlocuo na rede de sade de Campinas/SP. 2006. Trabalho de concluso do curso (Aprimoramento em Sade Mental) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, So Paulo, 2006. HOWLETT, M.; RAMESH, M. Studying Public Policy: Policy Cycles and Policy Subsystems. Canad: Oxford University Press, 1995. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA. Cidades@. Disponvel em: <http://www.ibge.gov.br/cidadesat/>. Acesso em: 27 mar. 2013. MINAYO, M. C. S. Trabalho de campo: contexto de observao, interao e descoberta. In: MINAYO, M. C. S. (org). Pesquisa Social: Teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes, 2011. MONNERAT, G. L.; SOUZA, R. G. Da Seguridade Social intersetorialidade: reflexes sobre a integrao das polticas sociais no Brasil. Rev. Katlysis, Santa Catarina, v. 14, n. 1, pp. 41-49, 2011. MORAES, M. Integral healthcare model for treating problems caused by alcohol and other drugs: perceptions of users, their companions and practitioners. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, pp. 121-133, 2008. MOTA, D. C. B. Avaliao da implementao das polticas pblicas sobre lcool e outras drogas em nvel municipal. 2011. Dissertao de Mestrado (Psicologia) Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG, 2011. PAIVA, F. S.; COSTA, P. H. A.; RONZANI, T. M. Fortalecendo redes sociais: desafios e possibilidades na preveno ao uso de drogas na ateno primria sade. Aletheia, Canoas, 2013. (no prelo). PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO NO BRASIL. Atlas do Desenvolvimento Humano. ndice de Desenvolvimento Humano Municipal, 1991 e 2000: Todos os municpios do Brasil. Disponvel em: <http://www.pnud.org.br/ atlas/ ranking/IDHM%2091%2000%20Ranking%20decrescente%20%28pelos%20dados%20de%202000%29.htm>. Acesso em: 27 mar. 2013.
RONZANI, T. M.; MOTA, D. C. B.; SOUZA, I. C. W. Preveno do uso de lcool na ateno primria em municpios do estado de Minas Gerais. Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 43, supl. 1, pp. 51-61, 2009. RUSH, B. Tiered frameworks for planning substance use service delivery systems: origins and key principles. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, Helsinki, v. 27, pp. 617-636, 2010. SALA DE APOIO GESTO ESTRATGICA (SAGE). Ateno Sade. Disponvel em: < http://189.28.128.178/sage/>. Acesso em: 27 mar. 2013. SCHENKER, M.; MINAYO, M. C. S. A implicao da famlia no uso abusivo de drogas: uma reviso crtica. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, pp. 299-306, 2003. SCHTZ, F.; MIOTO, R. C. T. Intersetorialidade e Poltica Social: subsdios para o debate. Sociedade em Debate, Pelotas, v. 16, pp. 61-77, 2010. SILVA, P. L. B.; MELO, M. A. B. O processo de implementao de polticas pblicas no Brasil: caractersticas e determinantes da avaliao de programas e projetos. Campinas: NEPP: UNICAMP, 2000. SOUZA, I. C. W.; RONZANI, T. M. lcool e drogas na ateno primria: avaliando estratgias de capacitao. Psicologia em estudos, Maring, v. 17, n. 2, pp. 237-246, 2012. SOUZA, J. et al. Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas e Reduo de Danos: novas propostas, novos desafios. Revista de Enfermagem de UERJ, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, pp. 210-17, 2007. VINHA, I. R. Cenrio da Assistncia em Sade Mental/Uso de Substncias Psicoativas na Regio de Sade de Piracicaba, So Paulo, Brasil. SMAD: Revista Eletrnica de Sade Mental, lcool e Drogas, Ribeiro Preto, v. 7, n. 1, pp. 25-31, 2011. ZAMBENEDETTI, G.; PERRONE, C. M. O Processo de construo de uma rede de ateno em Sade Mental: desafios e potencialidades no processo de Reforma Psiquitrica. Physis, Rio de Janeiro, v. 18, n. 2, pp. 277-293, 2008. Recebido para publicao em Junho/2013 Verso final em Julho/2013 Conflito de interesse: No h. Suporte financeiro: Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), atravs do Edital 09/2010 Extenso em Interface com a Pesquisa 2010.
121
A internao de usurios de lcool e outras drogas em hospital geral

The hospitalization of users of alcohol and other drugs in the general hospital
Sirlei Favero Cetolin1, Clarete Trzcinski2, Ana Cristina Weber Marchi3
Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil. Assistente Social da Secretaria da Sade do Estado de Santa Catarina (SES) Florianpolis (SC), Brasil. sirleicetolin@saninternet.com Doutoranda em Engenharia de Produo pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Porto Alegre (RS), Brasil. clarete@desbrava.com.br Graduada em Psicologia pela Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC). anacmarchi@gmail.com
RESUMO: O artigo objetiva analisar a internao de usurios de lcool e outras drogas em Hospital Geral, por meio de pronturios de pacientes com idades entre 28 e 67 anos, que faziam uso de lcool ou outras drogas havia mais de quatorze anos e j tinham sido internados pelo menos duas vezes. Os resultados revelam lacunas nos servios de sade, onde a internao vista como tratamento final para o uso de drogas. Contudo, aps cumprir o prazo de isolamento, desintoxicao e abstinncia, o paciente volta ao convvio familiar e social, sendo necessrio intensificar aes de sade atuando no fortalecimento dos pacientes para esse retorno. PALAVRAS CHAVE: Sade Mental; Alcoolismo; Drogas. ABSTRACT: The article aims to analyse the hospitalization of users of alcohol and other drugs in the General Hospital, through medical records of patients aged 28 and 67 years that made use of alcohol or other drugs for more than fourteen years and had been hospitalized at least twice. The results reveal gaps in health services where the hospital ends up being seen as a final treatment for drug use, however, after the deadline of isolation, withdrawal and detoxification, the patient returns to the family and social life is necessary to intensify actions working on strengthening health patients for this return. KEYWORDS: Mental Health; Alcoholism; Drugs.
122
CETOLIN, F. S.; TRZCINSKI, C.; MARCHI, A. C. W. A internao de usurios de lcool e outras drogas em Hospital Geral
1. Introduo
A dependncia de lcool e outras drogas se tornou um importante problema de sade pblica no Brasil e, no diferentemente de outras regies do pas, os municpios localizados no extremo oeste do Estado de Santa Catarina tambm enfrentam desafios no sentido de atingir os objetivos propostos pela Reforma Psiquitrica, que estabelecem importantes transformaes conceituais e operacionais no campo da ateno sade mental. A promulgao da Lei 10.216, de 06/04/2001, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental, foi um dos avanos mais significativos no processo histrico das polticas pblicas de sade mental no Brasil. Dentre o arcabouo jurdico que sustenta a referida Lei, destaca-se a Portaria GM n 1101, de 12/06/2002, que prope a redistribuio dos leitos psiquitricos, estabelece os parmetros de cobertura assistencial no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e as diretrizes da Poltica Nacional de Ateno Sade Mental. Contudo, muitos desafios ainda se impem para a efetivao dos direitos previstos na legislao em relao s pessoas com dependncia de drogas. O Hospital de Tunpolis, no Estado de Santa Catarina, foi escolhido para este estudo pelo fato de atender as demandas de municpios regionais do extremo oeste catarinense por meio do SUS. A instituio hospitalar tem caractersticas de um Hospital Geral e presta servios nas reas das quatro clnicas: pediatria, clnica geral, ginecologia e obstetrcia, possuindo, no total, 38 leitos para o atendimento da populao geral. Possui tambm uma ala psiquitrica com nove leitos credenciados pelo SUS e trs leitos para atendimento particular, planos e convnios. Em um levantamento inicial na instituio hospitalar, percebeu-se que, em 2010, dentre o total de pacientes que haviam sido internados na ala psiquitrica, aproximadamente 60% possuam o diagnstico de uso abusivo de lcool ou outras drogas. O mesmo levantamento demonstrou que muitos dos pacientes haviam sido internados mais do que uma vez no local, provocando algumas indagaes que fomentaram a realizao desta anlise, que tem como objeto
de estudo a internao dos usurios de lcool e outras drogas em Hospital Geral. Vale lembrar que, no Brasil, vrias pesquisas j foram feitas abordando temticas relacionadas s drogas. Todavia, na regio do extremo oeste catarinense, pesquisas voltadas especificamente para o assunto so escassas, de modo que o objetivo do estudo foi analisar a internao de usurios de lcool e outras drogas em Hospital Geral. Pretende-se, com este artigo, fomentar reflexes a partir da realizao de uma pesquisa documental que se utilizou de pronturios de pacientes para a coleta de dados.
1.1 ASPECTOS BIOPSICOSSOCIAIS DO USO DE DROGAS
Segundo a definio da Organizao Mundial da Sade (2001), droga qualquer substncia no produzida pelo organismo e que tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alteraes em seu funcionamento. As drogas utilizadas para alterar o funcionamento cerebral, que causam modificaes no estado mental, so chamadas de drogas psicotrpicas ou substncias psicoativas. Na lista de substncias da Classificao Internacional de Doenas, 10 Reviso (CID-10), em seu captulo V (Transtornos Mentais e de Comportamento), encontram-se como drogas ou substncias psicoativas as seguintes: lcool, opioides (morfina, herona, codena, diversas substncias sintticas), canabinoides (maconha), sedativos ou hipnticos (barbitricos, benzodiazepnicos), cocana, outros estimulantes (como anfetaminas e substncias relacionadas cafena), alucingenos, tabaco e os solventes volteis. As formas de classificar as drogas caracterizam-se como lcitas e ilcitas, sendo que as lcitas so aquelas comercializadas de forma legal e que podem ou no estar submetidas a algum tipo de restrio, como, por exemplo, o lcool, que possui venda proibida para pessoas menores de 18 anos, e alguns medicamentos que somente podem ser adquiridos mediante prescrio mdica especial. As drogas ilcitas, por sua vez, so aquelas que possuem proibio por lei (SECRETARIA NACIONAL ANTIDROGAS, 2010).
123
importante lembrar que o uso de drogas que alteram o estado mental das pessoas acontece h milhares de anos e, muito provavelmente, vai acompanhar toda a histria da humanidade, possuindo como justificativas para o seu uso razes culturais, religiosas, genticas; como forma de enfrentamento de problemas; para transgredir ou transcender; ou como meio de socializao e isolamento, entre outras. A relao do indivduo com cada tipo de droga pode, dependendo do contexto, ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas tambm pode assumir padres de utilizao altamente disfuncionais e dependentes, com prejuzos biolgicos, psicolgicos e sociais (EDWARDS; DARE, 1997). A Organizao Mundial de Sade (2001) definiu dois tipos de dependncia: a dependncia psquica e a dependncia fsica. Dependncia psquica seria a condio na qual uma droga produz um sentimento de satisfao e um impulso psicolgico que requerem o uso peridico ou contnuo da mesma, para produzir prazer ou evitar desconforto. E a dependncia fsica, um estado de adaptao do corpo manifestado por distrbios fsicos, quando o uso da droga interrompido. Na dependncia fsica, a droga necessria para que o indivduo funcione normalmente. Este estado manifesta-se nos distrbios fsicos que ocorrem quando a droga retirada. Tais distrbios fsicos so denominados sndromes de retirada ou sndrome de abstinncia, e consistem em grupos de sintomas.
1.2 INTERNAO E TRATAMENTO
Segundo Paiva (2002), revelar-se dependente e usurio de drogas implica em uma srie de indesejveis consequncias profissionais e pessoais. Uma das primeiras decises a ser tomada pelos profissionais da sade o tipo de tratamento ambulatorial ou internao que ser realizado. A internao pode ser aceita como a definio concreta da promoo de abstinncia, por afastar o indivduo de seu habitat (que inclui os ambientes de consumo e apropriao da droga). Ela geralmente indicada em casos mais severos, por construir um refgio mais seguro para pacientes menos capazes de resistir droga. Deve-se enfatizar, porm, que a internao no
124
tratamento, mas exclusivamente uma estratgia vista como modalidade teraputica para a promoo da abstinncia, que apenas a parte inicial do tratamento (SECRETARIA NACIONAL ANTIDROGAS, 2010). Para Grynberg e Kalina (1999), o tratamento dos dependentes tem dois momentos importantes: Uma fase inicial de desintoxicao, cujo objetivo isolar o sujeito de sua famlia e seu ambiente e que, portanto, deve ser realizada em local especializado. A hospitalizao nem sempre bem aceita pelo usurio de drogas, mas, de incio, necessria e deve-se apelar para ela, fazendo com que o paciente e seu grupo compreendam a sua importncia. A segunda fase, mais longa e definitiva, aquela em que se desenvolve uma teraputica que aborde em profundidade a personalidade do paciente. uma fase que exige dedicao dos profissionais, familiares e, sobretudo, do paciente. E os avanos nem sempre seguem uma curva regular nem se fazem visveis aos olhos de todos. Seja qual for o caso, o ponto-chave no submeter o paciente ao seu ambiente anterior de forma prematura. Caso contrrio, as recadas sero mais provveis e o paciente necessitar ser reinternado em curto ou mdio prazo. Contudo, vale lembrar que o paciente quem deve chegar a desejar honestamente deixar de usar a droga. Ningum pode recuperar-se no lugar dele. Curar significa aprender a dizer no e, para isso, indispensvel que os profissionais de sade tenham conhecimento do ambiente em que vive o usurio e, muitas vezes, retirem-no desse ambiente, pelo perodo que for necessrio, para que seja realizada a internao e o devido tratamento. Na atualidade, o uso indevido de drogas e a dependncia tm sido tratados como questo de ordem internacional, objeto de mobilizao organizada das naes em todo o mundo. Seus efeitos negativos tornam instveis as estruturas sociais, ameaam valores polticos, econmicos, humanos e culturais dos estados e sociedades, e infligem considervel prejuzo aos pases, contribuindo para o crescimento dos gastos com tratamento mdico e com a internao hospitalar, alm do aumento dos ndices de acidentes de trabalho, de acidentes de trnsito, de violncia urbana e de mortes prematuras e, ainda, para a queda da produtividade dos trabalhadores. Afeta homens
e mulheres, de todos os grupos raciais e tnicos, pobres e ricos, jovens, adultos e idosos, pessoas com ou sem instruo, profissionais especializados ou sem qualificao (SOUSA; OLIVEIRA, 2010). No Brasil, na rea da sade pblica, entre as propostas de tratamento destinado a pessoas que fazem uso de drogas, encontra-se a internao em Hospital Geral para a desintoxicao. uma proposta assistencial, articulada a partir do movimento da Reforma Psiquitrica, que se apresenta como uma alternativa aos hospitais psiquitricos tradicionais, que buscavam internaes prolongadas (DELGADO, 1997). Para Machado e Colvero (2003), a internao hospitalar uma ao requerida por profissionais especializados, quando se instala determinada condio do processo sade-doena que requer tratamento especializado, intensivo e invasivo, entre outros. Para o autor, quando a pessoa apresenta um problema, e, estando sua doena em fase agudo-produtiva, na maioria das vezes, necessita de um lugar especial com assistncia especfica, nada impedindo que esse lugar seja uma unidade dentro de um Hospital Geral.
2. Metododologia
A pesquisa foi realizada no Hospital de Tunpolis (SC), que possui caractersticas de um Hospital Geral. A escolha ocorreu por ser este um hospital que atende as demandas de municpios regionais do extremo oeste de Santa Catarina por meio do SUS. O estudo se caracterizou por trabalho de campo, com uma abordagem qualitativa do tipo descritiva e exploratria. Foi realizada uma pesquisa documental. Segundo Luna (1997), podem ser consideradas fontes para a realizao de pesquisas documentais os pronturios mdicos, as legislaes e os censos, entre outras. Assim, fez-se a coleta de dados em pronturios de usurios de lcool e outras drogas internados no Hospital Geral de Tunpolis (SC), que oportunizaram a observao de variveis socioeconmicas e demogrficas, tais como: idade, sexo, estado civil, procedncia, escolaridade, profisso e/ou ocupao, renda e composio familiar. Variveis
acerca das drogas usadas: tipos de drogas, data da admisso para internao, tempo de uso da droga, droga usada com mais frequncia, quem ofereceu a droga pela primeira vez e motivo pelo qual comeou a usar, internaes anteriores. Informaes clnicas/biolgicas, tais como: aspectos gerais das condies de sade, exames realizados e medicao utilizada. Estabeleceu-se, como critrio para a anlise dos pronturios, os daqueles pacientes que j haviam sido internados na ala psiquitrica da instituio e/ou em outra ala psiquitrica de Hospital Geral, fossem maiores de idade, tivessem origem em um dos municpios da regio extremo oeste catarinense, fizessem uso abusivo de drogas e que estivessem com, no mnimo, 15 dias de abstinncia na ocasio da pesquisa, que foi realizada no ms de setembro de 2011. Do universo de 12 pacientes internados na instituio hospitalar naquele ms, 6 contemplaram os critrios pr-estabelecidos e foram considerados sujeitos da pesquisa. Para a anlise dos dados, utilizou-se a descrio, anlise e interpretao dos dados. Na descrio, foram levadas em considerao as caractersticas dos usurios internados no hospital; na anlise, o foco principal foi a apresentao dos dados levantados nos pronturios; e na interpretao, procurou-se apresentar um sentido mais amplo dos dados, por meio de sua ligao com outros conhecimentos. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Universidade do Oeste de Santa Catarina (UNOESC), e aprovado pelo Parecer 076/2011.
3. Resultados e discusso
Observou-se que os registros nos pronturios dos pacientes eram realizados pelos profissionais que fazem parte da equipe multiprofissional da instituio. Cada profissional fazia as anotaes de acordo com a sua respectiva competncia tcnica. Nos resultados obtidos, identificou-se que os pacientes possuam idades entre 28 e 67 anos e 100% eram do sexo masculino. Com relao ao estado civil, trs eram solteiros, dois casados e um separado. Os municpios regionais de procedncia dos pacientes eram
125
os seguintes: Guaraciaba, Ipor do Oeste, Palma Sola e So Miguel do Oeste, todos localizados na regio do extremo oeste catarinense. Somente um paciente concluiu o ensino mdio, os demais cursaram o ensino fundamental. Em relao s caractersticas ocupacionais (profisso), um estava desempregado, dois trabalhavam na agricultura, um era aposentado como agricultor, um trabalhava com servios gerais e um com jardinagem e pintura. A renda mdia de todos no ultrapassava a um salrio mnimo vigente no Pas. Constatou-se que 100% conviviam com familiares, sendo que quatro possuam na composio familiar pai, me e irmos; um vivia com a esposa; e um, com esposa, filho, nora e netos. Todos os pacientes encontravam-se internados h mais de 15 dias e com estimativa de alta para a semana seguinte, quando completariam uma mdia de 20 dias de internao. Constatou-se que 100% faziam uso de algum tipo de substncia psicoativa havia mais de 14 anos (entre 14 e 18 anos), reafirmando o que diz Ribeiro e Dias (2011) em relao ao crescimento do uso de lcool e de outras drogas em todo o Brasil. Infelizmente, essa uma constatao crescente na agenda da poltica da sade nacional, e tambm evidenciada no mbito da pesquisa. Em relao aos tipos de drogas usadas encontravam-se registradas: tabaco, lcool, maconha, cocana e crack. Dentre todas as drogas, o lcool aquela utilizada por todos os pacientes em algum momento da vida. A maconha foi utilizada por quatro pacientes, que posteriormente passaram a fazer uso de outras substncias. O tabaco, a cocana e o crack eram drogas usadas com mais frequncia pelos sujeitos 1, 2, 5 e 6. Os sujeitos 3, 4 e 6 eram agricultores e faziam uso de drogas lcitas, como o tabaco e o lcool. Cabe ressaltar que o fato de serem agricultores importante, pois o lcool uma droga lcita, culturalmente aceita pela sociedade. E, na rea rural, o consumo abusivo do lcool frequente, porm nem sempre compreendido como doena. Em pesquisa realizada por Cetolin e Trzcinski (2011) com 20 mulheres agricultoras, residentes no interior dos municpios regionais, identificou-se que todas enfrentaram e enfrentavam, na famlia, problemticas advindas do alcoolismo. Em outro estudo realizado por Poletto et al, (2008), foi verificado que as propores mais
126
elevadas do risco de alcoolismo ocorrem no meio rural. Para os autores, os atendimentos mdicos por problemas de sade mental e alcoolismo so mais frequentes no meio rural do que no urbano. O fato de que os sujeitos 3 e 4 eram pessoas com 46 e 67 anos de idade, respectivamente, pode ter contribudo para que tenham iniciado e permanecido utilizando somente drogas lcitas consideradas aceitas culturalmente na sociedade. possvel tambm que a localizao da residncia no meio rural tenha dificultado o acesso a outros tipos de drogas, como maconha, cocana, crack e outras, que geralmente so mais facilmente encontradas no meio urbano. Observou-se que 100% dos sujeitos tiveram acesso s drogas com amigos e/ou familiares, lembrando que todos so usurios h mais de 14 anos, sendo possvel afirmar que muitos se encontravam no perodo da adolescncia quando usaram a droga pela primeira vez. Reforce-se o entendimento de que o ambiente de transgresso gerado em torno do uso das drogas, ainda que lcitas, pode se tornar um apelo muito forte para os adolescentes recusarem a oferta de amigos. Em concordncia com Marques e Cruz (2000), tambm na pesquisa, a curiosidade citada como motivo da primeira experimentao das drogas. Foi constatado que dois pacientes tiveram acesso inicial s drogas em suas famlias. Sobre este aspecto, Pillon e Luis (2004) se manifestam orientando que o modelo psicossocial do usurio de drogas se constitui pelo aprendizado social, pela interao da famlia e pelos traos da personalidade de cada indivduo. um modelo que se orienta pelo comportamento aprendido socialmente e se manifesta atravs da observao e da imitao, demonstrando que o exemplo da famlia em especial, dos pais um importante fator no padro inicial do consumo de substncias psicoativas e no posterior desenvolvimento do uso abusivo das mesmas. Todavia, historicamente, as implicaes sociais, familiares, psicolgicas, econmicas e polticas tm sido desconsideradas na compreenso da questo do uso abusivo e/ou na dependncia de drogas; a abordagem desta questo tem sido predominantemente psiquitrica ou mdica. A oferta de tratamentos inspirados em modelos de excluso/separao dos usurios do convvio familiar e social tem predominado sem, entretanto,
alcanar resultados satisfatrios. preciso considerar que os fatores de risco e de proteo para o uso de drogas no so estticos, mas atravessam o prprio indivduo, seu meio social, ambiente escolar e familiar. Alm disso, o consumo ocorre no mbito em que o indivduo est inserido, frequentemente no convvio com seus pares. Quanto s informaes clnicas/biolgicas de aspectos gerais das condies de sade, observaram-se vrias situaes que se revelaram no corpo dos pacientes que se encontravam internados, e que esto relacionadas diretamente ao uso abusivo das drogas, como leses do fgado, dos rins, dos msculos e intestinos. E os principais sintomas evidenciados esto registrados como: fadiga, desgaste fsico e emocional, desnimo, tristeza, depresso intensa, inquietao, ansiedade, irritabilidade, sonhos vvidos e desagradveis, e a intensa e resistente vontade de usar drogas. Observaram-se registros de problemas relacionados ao uso de lcool ou outras drogas com a presena de diagnstico(s) psiquitrico(s). Os quadros psiquitricos mais destacados foram os transtornos de personalidade, quadros depressivos, quadros ansiosos, instabilidade do humor, ideias paranoides e quadros psicticos com delrios e alucinaes. Todos os pacientes se encontravam submetidos a tratamento medicamentoso, e as medicaes mais utilizadas eram o Haldol (1 mg 5 mg), Diazepan (10 mg 5 mg) e Carbamazepina (200 mg 400 mg). So medicamentos considerados antipsictico, sedativo e hipntico, e antiepilptico, respectivamente, e levam sedao dos pacientes. Segundo Salles e Barros (2007), a medicao trata e previne a fase aguda da doena, e difcil promover a insero social enquanto o paciente est em crise. Para a autora, o uso da medicao incontestvel, como parte do processo de tratamento. Na instituio hospitalar pesquisada, alm da administrao medicamentosa, o tratamento oferecido contempla o trabalho de uma equipe multidisciplinar formada por mdico psiquiatra, psiclogos, enfermeira, tcnicos e auxiliares de enfermagem, farmacutico e terapeuta ocupacional. Laranjeira et al (2000) lembra que no hospital o tratamento dos pacientes, geralmente por ser mais estruturado e intensivo, tambm mais custoso. Est indicado para pacientes com sndrome de abstinncia
grave; em casos de comorbidades clnicas e/ou psiquitricas graves com remisso prolongada; em dependentes graves que no se beneficiaram de outras intervenes; para aqueles que usam mltiplas substncias psicotrpicas; e tambm para aqueles que apresentam comportamento auto ou heteroagressivo. Corroborando pontos levantados nesta pesquisa, existe a necessidade de se compreender melhor por que ocorrem s internaes dos usurios de lcool e outras drogas que buscam tratamento em alas psiquitricas de Hospitais Gerais. Entre as possveis justificativas pode estar o fato de os usurios no possurem a garantia do acesso sade pblica em servios substitutivos regionais e/ou municipais que ofeream o tratamento necessrio para que eles permaneam em recuperao. Alia-se tambm a esta condio a falta de espaos nos municpios regionais, que possibilitem o estabelecimento de relaes que possam inserir socialmente e transformar as experincias de vida dos usurios. Talvez, possa-se, ento, reafirmar que as pessoas recorram insistentemente ao uso das drogas porque a organizao social em que esto inseridas no d conta de atender as suas necessidades.
Concluso
Segundo o Ministrio da Sade (BRASIL, 2003), consideram-se alguns fatores como importantes condicionantes para o uso abusivo de drogas. So eles: fatores individuais, familiares e interpessoais. Em relao aos fatores individuais, destacam-se a baixa autoestima, o autocontrole, pouca assertividade, comportamento antissocial precoce, comorbidades e a vulnerabilidade familiar e social. Dentre os principais fatores familiares so apontados: o uso de drogas pelos pais e/ou membros da famlia, isolamento social entre os membros da famlia e padro familiar disfuncional. Dentre os fatores condicionantes voltados s relaes interpessoais destacam-se: pares que usam, aprovam ou valorizam o uso de drogas, e rejeio sistemtica de regras e de prticas ou atividades organizadas de qualquer ordem (familiar, escolar, religiosa ou profissional). Os fatores mencionados pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2003) tambm
127
foram revelados no presente estudo, pois foi possvel constatar que os pacientes tiveram acesso ao lcool e a outras drogas com amigos e familiares, ainda na adolescncia. No meio rural, as drogas lcitas como o tabaco e o lcool so mais acessveis do que as outras drogas, apesar de pesquisas tambm apontarem o uso de outras drogas no meio rural. Por fim, os resultados da pesquisa realizada no Hospital Geral de Tunpolis, em Santa Catarina, possibilitam constatar uma realidade, acredita-se, no muito diferente de outras regies do Estado e do Pas, na qual a internao acaba sendo vista como um tratamento final para o uso do lcool e de outras drogas. Contudo, aps cumprir o prazo de isolamento,
desintoxicao e abstinncia, ocorre a volta do paciente ao convvio familiar e social. Entende-se que a internao em Hospital Geral uma proposta de tratamento vlida, mas que, para que o paciente permanea em recuperao e no tenha que ser internado novamente, necessrio intensificar o trabalho multiprofissional e intersetorial atuando no fortalecimento do paciente no sentido de prepar-lo para o retorno familiar e social. As reflexes deste estudo no se esgotam em si mesmas, se apresentam frgeis e merecedoras de acrscimos. Sua pretenso no foi a de esvaziar o debate, mas de sinalizar a existncia de uma preocupao que parece emergir com significativa resistncia: a droga. E agora, que internar preciso!
Referncias
CETOLIN, S. F.; TRZCINSKI, C. Contexto da famlia alcoolista em estudos com mulheres agricultoras usurias do NPSJ. In: ______. Relaes de Gnero: afirmaes e desafios nas reas social e da sade. Rio de Janeiro: Livre Expresso, 2011. BEZERRA, C. G; DIMENSTEIN, M. O fenmeno da reinternao: um desafio Reforma Psiquitrica. Mental, Barbacena, v. 9, n. 16, jun. 2011.Disponvel em: <http://pepsic.bvsa lud.org/scielo.php?pid=S1679-44272011000100007&script=sci_arttext>. Acesso em: 30 out. 2011. BRASIL. Ministrio da Sade. A Poltica do Ministrio da Sade para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. DELGADO, S. O campo da ateno psicossocial. Rio de Janeiro: IFB-T e Cor, 1997. EDWARDS, G; DARE, C. Psicoterapia e tratamento das adies. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. GIL, A. C. Mtodos e tcnicas de pesquisa social. So Paulo: Atlas, 2007. GRYNBERG, H; KALINA, E. Viver sem drogas. Rio de Janeiro: Rosa dos Ventos, 1999. LARANJEIRA, R. et al. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o seu tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 22, n. 2, jun. 2000. Disponvel em: <<<http://www.scielo.br/pdf/rbp/v22n2/a06v22n2.pdf>. Acesso em: 29 out. 2011. LUNA, S. V. Planejamento de pesquisa: uma introduo. So Paulo: EDUC, 1997. MACHADO, A. L.; COLVERO, L. A. Unidades de internao psiquitrica em hospital geral: espaos de cuidados e a atuao da equipe de enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 11, n. 5, out. 2003. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0104-11692003000500016&script=sci_arttext>. Acesso em: 12 set. 2011. MARQUES, A. C. R; CRUZ, M. S. O adolescente e o uso de drogas. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 22, n. 2, dez. 2000. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000300009&script=sci_abstract&tln g=pt. Acesso em: 31 out. 2011. PAIVA, M. Uma fatia de realidade: CREMEPA, Belm, n. 38, p. 2, jan./fev. 2002. PILLON, S. C; LUIS, M. A. V. Modelos explicativos para o uso de lcool e drogas e a prtica da enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 12, n. 4, ago. 2004. POLETTO, A. R. et al. Os aspectos psicolgicos no trabalho agrcola: uma reviso das pesquisas. In: ENCONTRO NACIONAL DE ENGENHARIA DE PRODUO, 2008, Rio de Janeiro. Disponvel
128
em: http://www.abepro.org.br/biblioteca/enegep2008_TN_ STO_ 069_490_11029.pdf. Acesso em: 18 out. 2011. RIBEIRO, J. M.; DIAS, A. I. Polticas e inovao em ateno em Sade mental: Limites ao descolamento do desempenho do SUS. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 16, n. 12, dez. 2011. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-8123201100130 0011&script=sci_arttext>. Acesso em: 12 abr. 2012. SALLES, M. M.; BARROS, S. Reinternao em hospital psiquitrico: a compreenso do processo sade/doena na vivncia do cotidiano. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 41, n. 1, p. 73-81, 2007. Disponvel em: <<<http://www.ee.usp. br/reeusp /upload/pdf/305.pdf>. Acesso em: 20 out. 2011.
SOUSA, F. S. P.; OLIVEIRA, E. N. Caracterizao das internaes de dependentes qumicos em Unidade de Internao Psiquitrica do Hospital Geral. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, maio 2010. Disponvel em: << <<http://www.scielo. br/scielo.php? pid=S1413-81232010000300009&script=sci_ abstract&tlng=pt>. Acesso em: 29 out. 2011. SECRETARIA NACIONAL ANTIDROGAS (Brasil). Preveno do uso indevido de drogas: capacitao para Conselheiros e Lideranas Comunitrias. 3. ed. Braslia: Presidncia da Repblica, 2010. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Transtornos devido ao uso de substncias. In: Organizao Pan-Americana da Sade; Organizao Mundial da Sade (orgs). Relatrio sobre a sade no mundo. Sade Mental: nova concepo, nova esperana. Braslia: Grfica Brasil, 2001. Recebido para publicao em junho/2013 Verso final em julho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: Fonte de Financiamento CNPq Edital 41/2010.
129
Fatores que interferem no xito do tratamento de usurios de crack

Factors affecting the success of the treatment of users of crack
Adrielle Rodrigues dos Santos1, Ana Luisa Antunes Gonalves Guerra2, Selene Cordeiro Vasconcelos4, Iracema da Silva Frazo5.
RESUMO: Este estudo analisou os aspectos que, segundo os prprios dependentes de crack, interferem no xito do seu tratamento. Recorte de um trabalho original, o estudo descritivo, exploratrio, observacional e com abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada com os usurios de crack em tratamento no CAPSad de Camaragibe-PE com uma entrevista semi-estruturada. Para anlise dos dados utilizou-se o Alceste que forneceu trs classes, tendo a de nmero trs 33% das UCEs sendo utilizada para compor este trabalho. Ela define a famlia e a religio como fatores interferentes no sucesso do tratamento dos usurios de crack e fundamentais na reinsero social. PALAVRAS CHAVE: Cocana e crack; Dependncia; Centro de tratamento de abuso de substncias. ABSTRACT: This study examined the concerns that crack addicts themselves, interfere with the success of your treatment. Cut from an original work, the study is descriptive, exploratory, observational and qualitative approach. Data collection was performed with crack users in treatment in CAPSad Camaragibe-PE with a semi-structured interview. Data analysis used the Alceste that provided three classes, with the number three 33% of UCEs being used to compose this work. It defines the family and religion as interfering factors in successful treatment of crack users in fundamental and social reintegration. KEYWORDS: Cocaine and crack; Dependence; Treatment center for substance abuse.
Graduada em enfermagem pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. adriellers@hotmail.com
1
Graduada em enfermagem pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. analuisa.guerra@hotmail.com
2
Doutoranda em neuropsiquiatria pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil. selumares@yahoo.com.br
3
Doutora em Servio Social pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil.. Professora adjunto II de Enfermagem da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Departamento de EnfermagemCentro de Cincias da Sade (CCS). Isfrazo@gmail.com
4
130
SANTOS, A. R.; GUERRA, A. L. A. G.; VASCONCELOS, S. C.; FRAZO, I. S. Fatores que interferem no xito do tratamento de usurios de crack
Introduo
O crack uma droga psicotrpica derivada da cocana, apresenta-se na forma de pedras e produz efeitos rpidos e intensos. Ele torna-se mais nocivo que a cocana pelo fato de poderem ser usadas na sua composio final substncias txicas como gasolina, querosene e gua de bateria (BRASIL, 2009). O crack possui esse nome devido ao som produzido quando as pedras so aquecidas (ROCHA, 2010). Sabe-se que o crack no a droga ilcita mais consumida no Brasil, mas que j se constitui um problema de sade pblica. Alm disso, o Brasil considerado o maior mercado da Amrica do Sul de crack (UNODCCP, 2001; DUARTE; STEMPLIUK; BARROSO, 2010). Diante dos efeitos deletrios sade e vida do usurio associados ao consumo do crack, a procura pelo tratamento tem sido crescente. Alguns dos motivos para isso so o desejo de cessar o consumo, as agresses e as ameaas consequentes dos endividamentos e outros contextos de forma que o crack est fortemente relacionado ao crime e outras situaes de violncia na sociedade (BECK JNIOR, 2010). Boa porcentagem dos usurios consegue recuperar-se, mas, da mesma forma que as demais doenas crnicas, a dependncia de crack requer um longo acompanhamento. O tratamento deve ser realizado por uma equipe treinada, multiprofissional e interdisciplinar devido aos mltiplos fatores afetados na vida do usurio: sociais, familiares, fsicos, mentais e legais (PULCHERIO et al, 2010). Tambm deve ser respeitada a singularidade dos indivduos para o planejamento dos seus respectivos tratamentos (ALMEIDA; CALDAS, 2011). Este estudo teve como objetivo analisar os fatores que, segundo o usurio de crack, interferem no xito do seu tratamento. O conhecimento desse tema demonstra a preocupao dos profissionais de sade em entender o que capaz de afetar o tratamento desse usurio e tambm pode proporcionar a reflexo para o mbito das dependncias qumicas. Tudo isso pode consequentemente melhorar a qualidade da assistncia prestada a um usurio de crack.
Caminhos metodolgicos
O presente estudo trata-se de um recorte do trabalho original intitulado: Repercusses do consumo de crack no cotidiano dos usurios, que fez parte do projeto Conhecer para cuidar: Caracterizao do perfil epidemiolgico e psicossocial de usurios de crack do municpio de Camaragibe, Pernambuco e financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ). O estudo do tipo descritivo, exploratrio, observacional e com abordagem qualitativa. Esta abordagem til para melhor compreender a histria de vida e os caminhos percorridos pelos usurios at a droga: antecedentes familiares, estrutura familiar de suporte e repercusses qualidade de vida pessoal e familiar pelo uso do crack, atravs da busca dos ncleos de sentido nas suas falas. O Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad) Campo Verde foi o local do estudo e est situado no municpio de Camaragibe, que faz parte da regio metropolitana do Recife, capital do estado de Pernambuco. Participaram desse estudo os cinco usurios que estavam em tratamento para a dependncia de crack no CAPSad Campo Verde no perodo de coleta de dados e que se enquadraram nos critrios de incluso, ou seja, maiores de 18 anos de idade, com mais de um ms de tratamento. Foram excludos da seleo aqueles que segundo a equipe do servio no apresentavam condies clnicas ou psquicas para participar do estudo. A coleta de dados ocorreu no primeiro semestre de 2012, por meio de entrevistas semiestruturadas, previamente agendadas, realizadas nas instalaes do servio de sade, em local reservado e adequado, sendo gravadas em udio. As pesquisadoras convidaram o voluntrio e explicaram sobre o estudo. Porm sua participao foi condicionada a aceitao dos termos da pesquisa e assinatura do TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido). O instrumento continha indagaes sobre a vida do usurio antes, durante e depois do contato com a droga, e a partir das respostas emergiu a temtica dos fatores que interferem no sucesso do tratamento.
131
O presente estudo foi realizado de acordo com a Resoluo 196/96 e a coleta de dados s teve incio aps a provao do projeto no Comit de tica em Pesquisas do Centro de Cincias da Sade da UFPE (CAAE: 0196.0.172.000-11). Para que houvesse a preservao de identidade, os nomes reais dos entrevistados foram preservados e substitudos por pseudnimos. Estes foram escolhidos a partir do relacionamento da ordem de entrevista com a ordem alfabtica da inicial do nome, ou seja, a entrevista de nmero 1 fora nomeada Amanda, a entrevista nmero 2 como Bruno e assim por diante. Para a anlise dos dados, as entrevistas foram gravadas e transcritas manualmente pelas pesquisadoras, preservando as expresses de linguagem utilizadas pelos sujeitos. A anlise de contedo consiste em fragmentar o discurso para poder identificar unidades significativas a fim de categorizar fenmenos, ou seja, reconstruir significados que expressem uma compreenso da realidade do grupo estudado (SILVA; GOBBI; SIMO, 2005). O material discursivo, proveniente das entrevistas, foi submetido ao ALCESTE (Analyse Lexicale par Contexte dum Ensemble de Segments de Texte) verso 2010, um software que permite realizar anlise de contedo por meio de tcnicas qualiquantitativas de tratamento de dados textuais e se prope a identificar a informao essencial presente em um texto (MELO; ALCHIERI; ARAJO NETO, 2012). A anlise com auxlio deste software tem sido comumente utilizada em trabalhos em que o contedo a ser analisado volumoso. Sua utilizao permite uma economia de tempo durante a tabulao e clculo dos dados, possibilitando uma anlise mais profunda dos dados j organizados pelo computador (NASCIMENTO; MENANDRO, 2006). Cada entrevista do trabalho durou em mdia 40 minutos, e, quando transcrita, aproximadamente 15 pginas cada. Cada entrevista considerada pelo programa de computador como uma Unidade de Contexto Inicial (UCI) que quando juntas formam um nico arquivo em formato de texto (extenso txt) para constituir o corpus (documento a ser analisado). O Corpus formatado e dividido em pequenos trechos de aproximadamente trs linhas cada, que correspondem ao material discursivo referente formao das classes e que
132
so denominados Unidade de Contexto Elementares (UCE) (GOMES; OLIVEIRA, 2005). Os perfis das classes so definidos pelo Khi2 (chi quadrado), ou seja, de acordo com a maior associao estatstica entre as palavras. A primeira classe constituda pelo conjunto total de Unidades Contextuais na matriz de indicadores inicial. Em seguida, ela dividida e o procedimento continua at as classes necessrias, desde que, no ultrapassem o quantitativo de nove (KRONBERGER; WAGNER, 2002). Por fim, identifica-se os trechos de frases mais recorrentes em cada classe (NASCIMENTO; MENANDRO, 2006). As classes deste estudo foram nomeadas pelas pesquisadoras de acordo com a interpretao dos dados oferecidos pelo software.
Das trs classes fornecidas pelo programa, a classe de nmero trs possuiu 33% das UCEs classificadas para a anlise. De acordo com o nmero de UCEs estruturantes a palavra minha obteve maior valor estatstico (Khi2 = 66) e aparece integrada s palavras: me, famlia e pai. Quanto s variveis analisadas, houve predominncia para o sexo feminino e de uma a duas vezes para incio do tratamento. Aps a anlise profunda com base nos contextos das falas em conjunto com os dados fornecidos pelo programa, identificou-se que esta classe refere-se principalmente aos relacionamentos familiares e sociais anteriores e posteriores dependncia. Com nfase tambm na religio como suporte no enfrentamento da dependncia. Alm disso, estes fatores tambm foram reconhecidos como importantes para o tratamento de dependentes de crack.
SUPORTE FAMILIAR
Dentro do contexto familiar, a figura feminina se destaca em vrias falas, sendo a me, a mais referenciada. Os diferentes trechos abaixo demonstram a importncia que essas mulheres representam na vida do usurio:
Quando voc um usurio de crack voc no considera ningum no. Nem sua me mesmo. (Bruno). Sempre dando conselho a mim eu que no ia por ela (me) (...) A primeira vez que eu cai [foi presa] a primeira que foi me visitar foi ela e minha irm que tambm tinha ficado contra mim. (...) Minha famlia. Minha me sofreu muito. No digo meu pai que meu pai um pouco pacato, mas minha me sofreu muito. (Amanda). Quanto ao relacionamento familiar, pesquisa realizada com 1041 estudantes adolescentes do estado de So Paulo aponta que embora haja bom relacionamento com ambos os pais, o relacionamento com a me destaca-se. Nesse mesmo estudo, pouco mais da metade dos entrevistados referem os pais como escolhidos para falar sobre drogas e apontam ter aprendido com eles o assunto (PAVANI; SILVA; MORAES, 2009). Dessa forma, a famlia representa forte influncia para a entrada do indivduo na dependncia qumica. Sanchez, Oliveira e Nappo, (2005) observaram em um estudo com adolescentes que os no usurios de drogas relatam que a estrutura familiar, o respeito pelos pais bem como os conselhos dados por eles, funcionam como fatores protetores para evitar o uso de drogas, sendo os principais fatores que os levaram optar por no utilizar tais substncias. Em contrapartida, os dependentes relatam que a falta de amor, unio e apoio pelos pais so fatores predisponentes para o uso. Tambm observaram que o pai do usurio no demonstra preocupao quando o filho consome drogas lcitas, ao contrrio da me, que, em ambos os grupos (usurios ou no), no aprovam tal ato e o repreendem. Para o tratamento da dependncia qumica a famlia ferramenta fundamental na manuteno da motivao do usurio, e, para isso o dilogo, a unio e o carinho entre eles devem ser estimulados (PETTERS,2012). O desprezo da famlia percebido pelos usurios como um prejuzo. Ser discriminado, abandonado e
desprezado pela famlia so relacionados tristeza, o que denota a importncia que esta tem para eles: Discriminado pela famlia e pelos outros. A minha famlia me desprezou. (...) S tristeza na minha vida de viver abandonado. (Daniel). Senti minha famlia me deixando de lado. (Bruno). As brigas e o distanciamento entre os familiares dos usurios alm de apontados no nosso trabalho tambm aparecem na literatura, como no estudo que traz as brigas como consequncia da agressividade e do distanciamento por parte dos usurios, pois eles sentem-se menos dignos devido ao uso de crack (MEDEIROS, 2010). Outro estudo afirma que a perda do vnculo familiar alm de causar sofrimento intenso, capaz de impulsionar os usurios para a procura pelo tratamento (ALMEIDA; CALDAS, 2008). O tratamento do usurio de crack deve fazer um elo entre as intervenes que visem diretamente reduzir os danos decorrentes do uso e abuso da droga como a farmacoterapia e a psicoterapia, as aes mais gerais para a reduo dos prejuzos secundrios (estratgias de preveno de recada), polticas educacionais e assistenciais que contemplem no s a ele, mas, tambm sua famlia (RODRIGUES et al, 2012). Com a substituio da internao psiquitrica pelo modelo proposto pelo CAPS, os familiares puderam ter a chance para inserirem-se como seres atuantes do tratamento. Contudo, o servio de sade tambm deve tentar compreender a realidade e as dificuldades desses familiares que convivem com o paciente e descobrir estratgias para ajud-los (RIBEIRO; SILVA; OLIVEIRA, 2009).
RELIGIO COMO FATOR DE PROTEO
Nos trechos de fala abaixo, possvel perceber que a religio exerce nos usurios uma importncia reflexiva sobre os seus atos, ela se mostra como um refgio frente ao problema, uma proteo.
133
No frequentava [a igreja] no, porque eu dizia a minha me: ah! isso uma coisa banal, isso . Ah! mas minha me sempre foi pureza. (...) Depois eu pensando assim mesmo, deitado na minha cama. Poxa! Fiz tudinho ser que eu vou pro cu? Vou nada. Vou no. Vou pra o cu no. (Amanda). Sempre aparece um inimigo: S tem a tua oia. Vou no. Vou pra casa do meu Pai [igreja]. isso que Ele quer. (Amanda). A minha filha pastora evanglica e meu genro pastor. Quando eu cheguei na casa dele ele disse: Olhe, aqui regime fechado. Chegou aqui tem que ir pra igreja. Ai eu disse: Eu vim pra aqui pra ir pra igreja mesmo. (Daniel). Quanto religio, essa capaz de prevenir o abuso de substncias qumicas (SIQUEIRA; MORESCHI; BACKES, 2012). Ao ser praticada, ou seja, quando o indivduo mantm frequncia em uma igreja, obedece os conceitos propostos e h preocupao da educao religiosa na infncia, a religio caracterizada como fator de proteo do consumo de drogas (SANCHEZ; NAPPO, 2007). Estudo mostra que a religiosidade promove abstinncia do consumo de drogas e tambm oferece recursos sociais de reestruturao porque possibilita uma nova rede de amizades, ocupa o tempo livre, valoriza as potencialidades individuais alm de oferecer apoio
incondicional e sem julgamentos dos lderes religiosos (SANCHEZ; NAPPO, 2008). Outro estudo aponta que a eficcia, em especial da igreja evanglica, garantida por causa das relaes tidas com o pastor durante os cultos, pois, segundo os entrevistados, esse lder religioso est ali para ajudar sem fazer julgamentos, e, que nos cultos os usurios sentem-se compreendidos e como pessoas que precisam de ajuda (MELOTTO, 2009).
Concluses
O crack, mesmo no sendo a substncia ilcita mais consumida no Brasil, tem ganho destaque pelas suas repercusses sociais, familiares e aos prprios usurios. Dessa forma, a dependncia de crack se revela um problema de sade pblica sendo o tratamento realizado na sua maioria por instituies pblicas, os CAPSad . Nos dias de hoje, sabida a importncia que o contexto social possui no tratamento do usurio de substncias qumicas. Este estudo percebe que o dependente de crack tambm capaz de perceber essa importncia. Percebeu-se nos trechos de falas que a famlia e a religio so tidas como alicerces para o sucesso do tratamento. A influncia desses fatores to grande que a sua falta significaram, para os sujeitos dessa pesquisa, fatores de risco para o uso de droga. No entanto, quando presentes representam fatores de proteo e um apoio necessrio. Sugere-se que tais aspectos no deixem de ser abordados durante o tratamento, desde que, seja respeitada a singularidade de cada dependente.
Referncias
ALMEIDA, R.B; CALDAS, M.T. As dificuldades e sucessos do tratamento do usurio de crack. Neurobiologia, Pernambuco, v.74, n.2, p. 99-112, 2011. Disponvel em: <http://www.neurobiologia.org/ex_2011.2/9_Unicap_As%20dificuldades%20e%20 sucessos%20no%20tratamento%20do%20usu%E1rio%20 de%20crack(OK).pdf> Acesso em: 28 abr. 2013. ALMEIDA, R. B.; CALDAS, M. T. As Dificuldades e Sucessos no Tratamento do Usurio de Crack.Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 57, n. 3, p.196-202, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo. br/pdf/jbpsiq/v57n3/07.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2012. BECK JNIOR, A. Dependncia do crack: Repercusses para o usurio e sua famlia. 2010. 35 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao). Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2010.
134
BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Mental, lcool e outras Droga. O crack: como lidar com este grave problema. 2009. Disponvel em: <http://portal.saude. gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=33717&janela=> Acesso em: 03 fev. 2013. DUARTE, P. C. A. V.; STEMPLIUK, V.A.; BARROSO, L. P.(Org.).Relatrio brasileiro sobre drogas. Braslia: Secretaria Nacional De Polticas Sobre Drogas, 2010. 364 p. Disponvel em: <http:// portal.mj.gov.br/senad/main.asp?Team=%7B7D6555C3%2D69A4%2D4B66%2D9E63%2DD259EB2BC1B4%7D>. Acesso em: 03 fev. 2013. GOMES, A. M. T.; OLIVEIRA, D. C. A Auto E Heteroimagem Profissional Do Enfermeiro Em Sade Pblica: Um Estudo De Representaes Sociais. Revista Latino-americana de Enfermagem, So Paulo, v. 13, n. 6, p.1011-1018, 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v13n6/v13n6a14.pdf>. Acesso em: 28 abr. 2013. KRONBERGER, N.; WAGNER, W.. Palavras-chave em contexto: anlise estatstica de textos. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som, p. 416-441, 2002 In: M.W. BAUER; GASKELL, G. (Orgs.). Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prtico (Traduo de Pedrinho A. Guareschi). Petrpolis: Vozes, 2002. MEDEIROS, G. F.Crack, a droga que alimenta o vcio e destri a alma:Estudo dos fatores familiares associados dependncia em usurios adultos jovens. 2010. 91 f. Trabalho de Concluso de Cuso (Graduao). Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubaro, 2010. Disponvel em: <http://portal2.unisul.br/content/navitacontent_/userFiles/File/cursos/cursos_graduacao/ Psicologia-tb/tcc2010-b/Grasiela_Flor_ncio_Medeiros.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2012. MELO, C. F.; ALCHIERI, J. C.; ARAJO NETO, J. L. Sistema nico de Sade: uma avaliao realizada em Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.Psico-USF, So Paulo, v. 17, n. 1, p.63-72, 2012. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/pusf/v17n1/a08v17n1.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2012. MELOTTO, P.Trajetrias e usos de crack:estudo antropolgico sobre trajetrias de usurios de crack no contexto de bairros populares de So Leopoldo - RS. 2009. 94 f. Dissetao (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2009. Disponvel em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/ handle/10183/17235/000712598.pdf?sequence=1> Acesso em: 28 abr. 2013. NASCIMENTO, A. R. A.; MENANDRO, P. R. M. Anlise lexical e anlise de contedo: uma proposta de utilizao conjuga-
da.Estudos e Pesquisas em Psicologia, n. 2, p.72-88, 2006. Disponvel em: <http://pepsic.bvsalud.org/pdf/epp/v6n2/v6n2a07. pdf>. Acesso em: 28 ago. 2012. PAVANI, R. A. B.; SILVA, E. F.; MORAES, M. S.. Avaliao da informao sobre drogas e sua relao com o consumo de substncias entre escolares.Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 12, n. 2, p.204-216, 2009. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/ rbepid/v12n2/10.pdf>. Acesso em: 28 ago. 12. PETTERS, S.C.K. O CAPS-ad II na viso de usurios de crack e suas famlias. 2012. 40f. Trabalho de concluso de curso (especializao em sade mental coletiva)-Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, 2012. Disponvel em: <http://www.lume.ufrgs.br/bitstream/handle/10183/70213/000875746.pdf?sequence=1> Acesso em: 28 abr. 2013. PULCHERIO, G. et al. Crackda pedra ao tratamento. Revista da AMRIGS, v. 54, n. 3,, 2010, p. 337-343. Disponvel em: <http:// mail.amrigs.com.br/revista/54-03/018-610_crack_NOVO.pdf>. Acesso em: 28 abr. 2013. RIBEIRO, C.C.; SILVA, N. G.; OLIVEIRA, A. G. B. O projeto teraputico nos CAPS de Mato Grosso: uma anlise documental. Cincia, Cuidado e Sade, v. 8, n. 3, p. 393-402, 2009. Disponvel em: <http://eduemojs.uem.br/ojs/index.php/CiencCuidSaude/article/view/6060/5007> Acesso em: 28 abr. 2013. ROCHA, C. Crack, a pedra da morte: desafios da adico e violncia instantneas. Braslia: Cmara dos 3 poderes; 2010. Disponvel em: <http://bd.camara.gov.br/bd/bitstream/handle/ bdcamara/4784/crack_pedra_rocha.pdf> Acesso em: 03. fev. 2013. RODRIGUES, D.S. et al. Conhecimentos produzidos acerca do crack: uma incurso nas dissertaes e teses brasileiras. Cincia & Sade Coletiva, v. 17, n. 5, p. 1247-1258, 2012. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/pdf/csc/v17n5/a18v17n5.pdf> Acesso em: 28 abr. 2013. SANCHEZ, Z. V. D. M.; OLIVEIRA, L. G.; NAPPO, S. A. Razes para o no-uso de drogas ilcitas entre jovens em situao de risco.Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 39, n. 4, p.599-605, 2005. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v39n4/25532. pdf>. Acesso em: 13 nov. 2012. SANCHEZ, Z. V.D. M.; NAPPO, S. A.. A religiosidade, a espiritualidade e o consumo de drogas. Revista de Psiquiatria Clnica, v. 34, n. supl. 1, p.73-81, 2007. Disponvel em: <http://www.scielo. br/pdf/rpc/v34s1/a10v34s1.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2012.
135
______. Interveno religiosa na recuperao de dependentes de drogas. Rev Sade Pblica, v. 42, n. 2, p.265-272, 2008. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v42n2/6163.pdf>. Acesso em: 28 ago. 2012. SILVA, C.R.; GOBBI, B.C. SIMO, A.A. O uso da anlise de contedo como uma ferramenta para a pesquisa qualitativa: descrio e aplicao do mtodo. Organ. Rurais agroind.Lavras, v.7, n.1, 2005, p.70-81. Disponvel em: <http://200.131.250.22/ revistadae/index.php/ora/article/view/210/207 Acesso em: 28 abr. 2013.
SIQUEIRA, D.F.; MORESCHI, C.; BACKES, D. S. REPERCUSSES Do Uso De Crack No Cotidiano Familiar. Cogitare Enferm, v. 17, n. 2, p.248-254, 2012. Disponvel em: <http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/ index.php/cogitare/article/view/23518/18465>. Acesso em: 28 ago. 2012. UNITED NATIONS OFFICE FOR DRUG CONTROL AND CRIME PREVENTION (UNODCCP). Global illicit drug trends 2001. Vienna: UNODCCP, 2001. Disponvel em: <http://www.unodc.org/pdf/ report_2001-06-26_1/report_2001-06-26_1.pdf> Acesso em: 03 fev. 2013. Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ). Conflito de interesse: inexistente.
136
Recadas na drogadio: uma via para (re)pensar a ateno sade

Relapses in drug addiction: a way to (re)think health attention
Edna Linhares Garcia1
Doutora, professora e pesquisadora do Programa de Ps-Graduao Mestrado em Promoo de Sade e do Departamento de Psicologia da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC). Coordenadora da pesquisa A realidade do crack em Santa Cruz do Sul (UNISC). edna@unisc.br
1
RESUMO: Problematiza-se o fenmeno da recada por meio da anlise de entrevistas com 100 usurios de crack e 100 familiares, da pesquisa A realidade do crack em Santa Cruz do Sul. Na anlise de sentidos dos discursos, as recadas ganharam mltiplas significaes, contrastando com a ideia que as reduzem a mera reproduo do vivido, ligando-se ao crculo internao-desintoxicao-intoxicao-internao. Apoiados na Psicanlise, prope-se entender a recada como experincia de repetio com significados simblicos, sinalizadora de conflitos psquicos que urgem ateno suportada na Poltica de Humanizao. Destituir as vivncias de significao precariza a oferta de cuidados, obstaculizando ampliao da clnica. PALAVRAS CHAVE: Crack; Recada; Compulso a repetio; Psicanlise; Polticas Pblicas. ABSTRACT: This article reflects on the relapse phenomenon through the analysis of interviews with 100 crack users and 100 family members, carried out as part of the research project The reality of crack in Santa Cruz do Sul. In the analysis of discourse meanings, relapses have had multiple meanings, contrasting with the idea of mere reproduction of what was lived, being part of the cycle internment-detoxication-intoxication-internment. Based on Psychoanalysis, we propose to understand relapses as an experience of repetition with symbolical meanings, which signal psychological conflicts that claim for attention supported by Humanization Policy. The interpretation of subjects experiences without meanings may worsen the conditions of care offer, being obstacles to the necessary expansion of clinics. KEYWORDS: Crack; Relapse; Compulsive Repetition; Psychoanalysis; Public policies.
137
GARCIA, E. L. Recadas na drogadio: uma via para (re)pensar a ateno sade
Introduo
J fiz vrios tratamentos[...] Em chcaras, hospital, o ltimo agora foi no hospital em (cidade) [...]tenho muitas internaes, eu acredito que umas 30. Eu cheguei a ficar (abstinente) uns 3 meses, cheguei a ficar uns 6 meses (Bernardo1, 27 anos). O fenmeno que se popularizou como recada, no mbito da drogadio, constitui um dado que intriga e desacomoda profissionais, cuidadores e familiares que se encontram envolvidos, de algum modo, com a problemtica trazida pelos usurios que mantm relao de dependncia com a droga. A realidade vivida nessa dimenso impe grande desafio ao modelo de ateno dirigido ao atendimento dessa populao, pois a demanda que se faz presente por parte de parentes e de muitos cuidadores o de estancar esse comportamento, denominado de recada, compreendido como destitudo de significao, pela via da internao. A reflexo sobre a estreita relao recada e internao, experincia frequente na histria de sujeitos que mantm dependncia com as drogas, reclama sua urgncia tendo em vista o contexto atual no qual vem acontecendo um retrocesso no que se refere s estratgias de ateno sade de usurios de drogas que, contrrio aos avanos da Reforma Psiquitrica, tem aumentado o nmero de internaes dessa populao. Nessa perspectiva, at mesmo um Projeto de Lei (PL7663/2010) vem sendo discutido com o intuito de incentivar a internao compulsria de modo prevalente no cuidado para essa populao. Desde 2010, a Universidade de Santa Cruz do Sul/ UNISC realiza a pesquisa A realidade do crack em Santa Cruz do Sul, na qual foram entrevistados 100 dependentes de crack e 100 familiares. A anlise dos dados aponta para a seguinte realidade sobre recadas aps perodo de internao (hospitais especializados, leitos para dependentes qumicos em hospital geral e
Os nomes utilizados neste trabalho so fictcios, de forma a manter o anonimato dos sujeitos envolvidos.
1
comunidades teraputicas): 31% dos dependentes recaram antes de completar um ms aps o perodo de internao; 19% recaram entre 2 e 4 meses; 7%, entre 5 e 8 meses; 3%, entre 9 e 12 meses; 1%, aps um ano; 20% no responderam; 13% estavam na primeira internao e 6% nunca fizeram tratamento. Essa realidade desenha um contexto que impe a problematizao da internao, tendo em vista o estabelecimento de um crculo vicioso e fechado, composto de intoxicao-internao-desintoxicao-intoxicao-internao. Embora tenhamos constatado que, para muitos sujeitos, a internao aparece, em um primeiro momento, como a nica sada para o problema, em que pese as inmeras re-internaes vivenciadas, um nmero expressivo de usurios demonstram, desde cedo, a conscincia de que no podemos tomar a internao como sinnimo de tratamento. Internao passa a ser entendida como parte de um processo/sistema mais complexo, que deve aprofundar a anlise dos conflitos dos sujeitos em sua integralidade: Csar, aos 43 anos, traz a seguinte fala: J fiz vrios (tratamentos), se bem que tratamento no hospital desintoxicao, eu j frequentei 2 anos l, e CAPS eu me trato desde 2003, n [...]. Carlos, 29 anos, relata a sua percepo a respeito da prpria trajetria em servios de sade: Desde 2008, j tenho cinco internaes [...] Em clnicas de desintoxicao[...] tratamento mesmo eu vou comear agora (no CAPS AD). Pedro, 29 anos, teve quatro internaes e diversas experiencias de recada: J saa do tratamento com atitudes de recada. Voltava a usar logo. A partir dos discursos dos usurios de crack acerca das sucessivas internaes, torna-se procedente a questo: as recadas devem ser realmente atribudas ao sujeito, ou, de fato, o que apresenta recada o prprio sistema de sade, por meio de um modelo de tratamento drogadio que se reproduz indefinidamente? No que diz respeito s recadas, emerge dos discursos dos sujeitos da pesquisa uma multiplicidade de sentidos, no se reduzindo a uma re-vivncia de algo. Essa noo ou forma de compreenso trazida pelos usurios contrasta com discursos de familiares e cuidadores,
138
que tendem a compreender as recadas como mera reproduo do j vivenciado pelo sujeito. Nessa perspectiva, apontamos a necessidade da problematizao do prprio termo recada, pois decorre da, certamente, um conflito de interesses que vai delinear formas distintas de entender a ateno e o cuidado para essa populao. No Brasil, o crescente aumento do uso abusivo de drogas tem sido utilizado como justificativa s intervenes que buscam estancar essa prtica antes mesmo de compreender os sentidos, assim como as relaes de poder e de verdades que a sustentam. Romanini e Roso (2012) contribuem para essa discusso ao problematizar as ideias hegemonicamente vigentes na sociedade brasileira que se pautam em um discurso antidrogas, organizando aes no mbito da represso e que tem como modelo de tratamento aqueles centrados em aspectos biolgicos e curativos. Nesse sentido, Santos (2010) se refere grande necessidade de maiores debates na rea, na perspectiva de discutir e problematizar a lgica dominante, a qual preserva a ideia reducionista do usurio como um indivduo isolado de outros contextos, para o qual o tratamento deve estar baseado na internao e manuteno da abstinncia. Com efeito, consideramos que h um contexto incentivador de prticas de carter rgido e reducionista, fechadas em si mesmas, configurando um ciclo de reproduo de uma mesmicidade, que finda por se tornarem pouco resolutivas. Na direo de uma compreenso diferenciada desse fenmeno complexo, torna-se fundamental o estranhamento frente a discursos que veiculam apenas sentidos de fracasso em relao recada e/ou a entendem como comportamento que demonstra ingratido e/ou falta de carter do sujeito em relao ao outro, seja este seu familiar, cuidador etc., pois, em decorrncia desse vis de compreenso, concretiza-se como nica sada/soluo a re-internao, novamente, reativando um crculo vicioso. Essa parece ser uma faceta presente na histria de Emanuel, 23 anos, que relatou na entrevista, suas 11 internaes em clnicas, hospitais, fazendas, comunidades teraputicas, e ainda ressaltou, quando questionado se havia passado pela experincia da recada: Sim, j saa
usando no outro dia, eu fugia das fazendas logo, aquela (nome) no presta. As reflexes que apresentamos no presente artigo visam, sobretudo, problematizao das atuais formas de compreender e intervir sobre a questo do uso de crack, com apoio daquilo que se preconiza na poltica de ateno integral sade de usurios de lcool, crack e outras drogas. Para esse fim, sero apresentados alguns recortes dos sentidos produzidos ao longo dos encontros com os sujeitos, por ocasio da realizao da pesquisa A realidade do Crack em Santa Cruz do Sul, de modo a ilustrar e subsidiar a reflexo aqui pretendida.
Metodologia
A pesquisa A realidade do Crack em Santa Cruz do Sul, nos anos de 2010 e 2011, realizou um levantamento de dados que permitiu o reconhecimento de aspectos psicossociais de usurios de crack e familiares do municpio, de modo a compor uma espcie de diagnstico, que pudesse auxiliar na definio de estratgias de enfrentamento das problemticas advindas do uso de crack em Santa Cruz do Sul. A pesquisa obteve aprovao do Comit de tica em Pesquisa (CEP), da Universidade de Santa Cruz do Sul (UNISC), sob o n 2527/10. A investigao se deu atravs de roteiro semiestruturado, o qual foi realizado com 100 usurios de crack e 100 familiares de usurios, havendo a preocupao para que se proporcionasse aos sujeitos pesquisados um espao de dilogo e reflexo sobre o tema. Todas essas pessoas entrevistadas foram contatadas por intermdio de instituies parceiras, compostas por servios de sade (Estratgias de Sade da Famlia, CAPSia, CAPS AD, Comunidades Teraputicas, Hospitais de referncia) e associaes comunitrias. Todos os sujeitos pesquisados foram informados das propostas da pesquisa e do sigilo dos dados, assim como devidamente esclarecidos sobre a voluntariedade da participao, mediante leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A anlise dos dados de carter quantitativo foi realizada por agrupamento estatstico, com auxlio do software SPSS Statistics 19. Posteriormente, seguiu-se a anlise qualitativa, que iniciou com leitura flutuante das
139
entrevistas dos sujeitos, conforme sugere Bardin (1977, p. 96), e discusso em grupos (de pesquisadores) acerca dos principais pontos e hipteses. Em seguida, realizamos a explorao do material, buscando dar visibilidade aos sentidos que se produzem em relao s questes suscitadas e significativas para a problemtica pesquisada. A partir desse contato com realidade dos usurios de crack e familiares, optamos pela proposta terico-metodolgica denominada de produo de sentidos no cotidiano por meio de prticas discursivas, alinhada perspectiva de conhecimento afiliada ao construcionismo social. Segundo Spink (2000), essas prticas discursivas implicam aes, selees, escolhas, linguagens, contextos, enfim, uma variedade de produes sociais das quais so expresso. O conceito de prticas discursivas remete a momentos de ressignificaes, de rupturas de produo de sentidos, ou seja, corresponde aos momentos ativos do uso da linguagem, nos quais convivem tanto a ordem como a diversidade. Assim, pode-se definir prticas discursivas como as maneiras a partir das quais as pessoas produzem sentidos e se posicionam em relaes sociais cotidianas. Ao longo das anlises do estudo, elaboramos algumas categorias e subcategorias decorrentes de marcos ou temas que mais se apresentavam, de modo a facilitar as anlises. Para o presente trabalho, consideramos apenas a categoria a questo do tratamento e a subcategoria recada, por constatarmos que os sentidos revelam importantes questes acerca da relao entre recada e internao.
Vias de compreenso definem modos de interveno

Ao escutar os discursos desses sujeitos, emerge a necessidade de problematizar a questo da recada, pois revelam no apenas um modo de compreender a situao de dependncia em que esses sujeitos se encontram em relao s drogas, mas tambm modos de cuidado prestados. Certamente, constatamos hoje que o termo recada no tem sua aplicao apenas questo da dependncia qumica, mas alcana outros comportamentos que, do mesmo modo, encontram o sujeito impossibilitado de no repeti-los. Como exemplo, podemos
140
citar os transtornos alimentares, compulses por compras, pela internet e pela esttica ideal, a automutilao, entre outros. Faz-se necessrio assinalar que essa gama de comportamento reflete os modos de subjetivao produzidos com os ideais da nossa sociedade atual. (BIRMAN, 2006). No mbito da drogadio, a recada comumente tomada como uma mera repetio do j vivido, tornando-se automaticamente destituda da possibilidade de qualquer produo de sentido pelo sujeito. A reflexo sobre os discursos que atravessam o fenmeno da recada deve levar em considerao, conforme sugere Sommer (2007), que essa rede discursiva compe prticas organizadoras da realidade. Veiga-Neto (2011) esclarece que os discursos no podem ser pensados como o resultado de palavras que representariam as coisas do mundo, mas, conforme explica Foucault (1987, apud VEIGA-NETO, 2011, p. 93) os discursos formam sistematicamente os objetos de que falam. Conforme coloca Furtado et al. (2011, p. 156), a viso dos sujeitos sobre o corpo e a sade produzida por meio de prticas discursivas e no-discursivas que fazem parte do dia-a-dia da sociedade. Essas prticas envolvem redes de poder e saber produzidas, por exemplo, pela mdia e pela cincia, que recortam os corpos, como um ato que, ao mesmo tempo em que delimita, d forma e produz excluses. Assim, os discursos mantm essa forte ligao com o poder e se materializam na criao e reproduo de formas de ser e estar no mundo dos sujeitos. Nesse sentido, os discursos correntes na mdia e na cincia sobre o uso de crack delimitam tanto modos de compreender a problemtica como as formas de trat-la. Ao longo da histria da humanidade, existiram modificaes no conceito de sade imbricadas no contexto cultural, social, poltico e econmico de cada tempo histrico. Portanto, a compreenso do que sade e/ou doena estar conectada s redes discursivas e de significao da sociedade e, embora possa ser mais ou menos uniformizada em relao a algumas disposies sociais, ter diversos sentidos entre os sujeitos. Mendona e Rodrigues (2011), em estudo da obra foucaultiana, trazem reflexes a respeito das formas histricas que assumiram os tratamentos da loucura,
fazendo um paralelo com as atuais estratgias de enfrentamento do abuso de drogas. Durante o processo histrico reconhecido como A grande internao, a internao dos loucos assumiu um carter moral, social, econmico e religioso. Esse tratamento moral surge quando a situao dos loucos no sculo XVII de ociosidade, pobreza e mendicncia, sendo a internao a resoluo socialmente determinada, uma prtica de carter punitivo e moral, no curativo. Mendona e Rodrigues (2011, p.155) ainda dizem que, neste ponto da histria da loucura e da humanidade, o louco colocado fora dos olhares da populao mais geral porque atrapalha a ordem civil. Ele incomoda. Portanto, a ideia de tratamento moral se aproxima dos discursos de grande parte da sociedade brasileira em relao aos crackeiros. Nessa rede de poder-saber, exercida, sobretudo, pela cincia, como nos coloca Caponi (1997), citado por Batistella (2007, p. 26), aceitar um conceito implica [...] o direcionamento de certas intervenes efetivas sobre o corpo e a vida dos sujeitos, implica a redefinio desse espao de onde se exerce o controle administrativo da sade dos indivduos. Torna-se fundamental o reconhecimento dos jogos de poder estabelecidos em relao ao usurio de crack, pois compreenses socialmente difundidas desse sujeito como um ser passivo e sem controle, que se articula recada, favorecem a compreenso errnea de que o crack se apossou do sujeito, e ele nada mais pode fazer a favor de si. Portanto, somente intervenes externas e de controle sobre o sujeito, que o retirem do espao social, podero ser resolutivas. Aqui, o crculo vicioso est intimamente ligado despontencializao do sujeito sobre o cuidado de si mesmo, sobre a gesto da vida. Os discursos que colocam o crack como senhor todo poderoso que triunfa sobre o usurio sustentam prticas repressivas que cerceiam a liberdade desses indivduos sem controle sobre si mesmos (ROMANINI; ROSO, 2012). Retomando o pensamento de Foucault (1987 apud VEIGA-NETO, 2011) de que esses discursos produzem verdades, torna-se necessrio refletir sobre como os profissionais de sade participam dessa rede discursiva, produtos e produtores de formas de compreender o
uso de drogas, conhecimentos difundidos socialmente, e de prestar ateno dependncia qumica. As recadas tm alcanado o foco da ateno e do cuidado, desafiando os profissionais nas suas competncias, que, embora previsveis, no conseguem control-las. Desse modo, configura-se um quadro no qual familiares e profissionais tornam-se espectadores, convivendo num cotidiano tensionado pelas inumerveis recadas de seus parentes/pacientes, ou seja, pelas reprodues do que acreditam j terem vivenciado. A reflexo sobre esse contexto remete s polticas pblicas de sade no Brasil, nas quais se percebe um processo, ao longo dos ltimos anos, de tenso entre o movimento da Reforma Psiquitrica e as presses para a manuteno do modelo hospitalocntrico de ateno aos usurios de drogas, sobretudo com o aumento do uso de crack. Segundo Mendona e Rodrigues (2011), o modelo de ateno a essa populao no pode ser segregatrio e excludente, como vem sendo pautado nos ltimos anos, por exemplo, no Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas (2010), que prev, no artigo 5, 1, inciso I, o aumento do nmero de leitos para o tratamento de usurios de crack e outras drogas. Esse plano significou um considervel aumento de leitos, cerca de 6120 unidades, entre os quais 5000 sero divididos entre hospitais gerais e Comunidades Teraputicas. Outro ponto que demonstra claramente esse tensionamento o projeto de Lei n 7663/2010, que, segundo o Conselho Federal de Psicologia (2011), traz compreenso equivocada a respeito das estratgias de ateno aos usurios de drogas e, no caso de sua aprovao, representaria um retorno s abordagens tradicionais e conservadoras, que se pautam no aumento de privao da liberdade e da possibilidade de condenao de usurios de drogas priso, como se fossem traficantes. Alm disso, criaria uma indstria de internaes compulsrias que vo de encontro aos princpios e diretrizes da ateno pautada na reduo de danos, significando um aumento de gastos e da violao dos direitos humanos dessas pessoas em situao de vulnerabilidade social (idem, p. 08). Esse projeto de Lei baseia-se na trade proibicionismo, represso e abstinncia, que consagra o modelo
141
criminal medicalizante em vigor no Brasil e se configura como uma opo de enfrentamento da questo de grande custo econmico e social e de baixa resolutividade. As polticas pblicas pautadas nesses princpios, alm de ofertar prticas pouco resolutivas, se tornam, elas mesmas, parte do problema a ser superado, uma vez que seus efeitos so largamente contraproducentes (CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, 2011, p. 08). Esses, entre outros movimentos, podem significar retrocesso no que se refere ao cuidado e ateno integral a usurios de drogas, previstos na Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas, criada em 2003 pelo Ministrio da Sade. O modelo de ateno pautado na integralidade rompe com o reducionismo ao trazer uma compreenso complexa acerca do uso de drogas na contemporaneidade, englobando aspectos sociais, psicolgicos, econmicos e polticos. Reconhece a necessidade de uma ampla rede de ateno, que no se restrinja s intervenes psiquitricas e jurdicas, ou, ainda, ao mbito da sade, se comprometendo com aes na perspectiva da reduo dos danos, com pleno exerccio dos direitos dos cidados (ROMANINI; ROSO, 2012). Assim, urgente que a ateno sade de usurios de drogas se fortalea no que concerne ateno integral, pautada no cuidado, no acolhimento dessas pessoas, na liberdade, no fortalecimento dos vnculos sociais e da cidadania. Para Couto e Alberti (2008), no contexto da Reforma Psiquitrica, a cidadania e o cuidado so base para tratamento dos usurios e a prtica clnica deve caminhar paralelamente a ateno psicossocial, buscando atender aos sofrimentos psquicos e possibilitar o desenvolvimento da autonomia e da cidadania.
tendncia da busca pelo estancamento desse comportamento, pelo vis da internao, sem que os sujeitos sejam escutados na singularidade das suas vivncias. H quase um sculo, Freud desenvolveu o conceito de Compulso Repetio que nos permite hoje realizar essa outra abordagem da recada, isto , no mais a tomando de forma generalizada e destituda de sentido, mas passando a entend-la como uma repetio simblica na experincia da dependncia qumica. Do mesmo modo, h quase 30 anos, a psicanalista Piera Aulagnier (1985) lanou luz para compreenso da relao problemtica que muitos sujeitos estabelecem com a droga. Ao teorizar sobre a relao passional alienante, entendeu que, nesses casos, um objeto torna-se para o sujeito a fonte exclusiva de todo prazer. Assim, o objeto droga deslocado para o registro das necessidades, e o sujeito passa a estabelecer com ela uma relao de dependncia: A paixo pela droga, pelo jogo, e, igualmente, aquela que tem como objeto o Eu de um outro referem-se queles para quem a droga ou o jogo tornaram-se no somente fonte do nico prazer que conta realmente, mas de um prazer que se tornou necessidade (AULAGNIER, 1985, p.151). No texto Recordar, repetir e elaborar (1914/1969), Freud toma a repetio como a expresso de um conflito psquico que necessita ser trabalhado para que uma ressignificao seja possvel. Em outros termos, apenas atravs de um processo de significao que a repetio poder ser substituda, dando lugar a outras experincias significativas para a vida. Nesse contexto, constatamos salientada a importncia da repetio para o desenvolvimento da ateno e do cuidado. Freud (1914/1969) reconhece que, enquanto a repetio se faz presente, dificultando a recordao, turvando ou impedindo o enfretamento do sujeito com sua histria e realidade, tambm se faz presente por meio dela a denncia da existncia do conflito psquico. Com efeito, exatamente pela repetio que se anuncia o conflito e que, dessa forma, fornece pistas e oportuniza a necessria interveno cuidadosa.
(Re)pensando as (re)cadas na drogadio como repetio e no como reproduo

Lanamos mo da perspectiva psicanaltica para compreenso da recada por reconhecermos que esse paradigma possibilita problematiz-la como estando para alm da simples reproduo do j vivido pelo sujeito. Assim, sustentamos uma via de cuidado que resiste
142
Os fragmentos de casos que utilizamos para ilustrar este trabalho demonstram que estamos diante de sujeitos que estabeleceram com a droga uma relao de total dependncia, de modo a torn-la objeto de necessidade e no apenas objeto de prazer. E, ainda, que, ao longo de suas trajetrias de vida, as suas recadas foram tomadas como reproduo do j vivido, portanto, desvalorizadas e at mesmo atribudas falta de carter ou falta de respeito frente ao outro. Nos discursos dos sujeitos entrevistados, constatamos o intenso sofrimento implicado na relao de dependncia estabelecida com as drogas e, principalmente, nas situaes de recada. Tal implicao emerge com muita clareza nas falas de alguns sujeitos quando questionados sobre a que atribuem essas recadas. Felipe, com 30 anos na poca da entrevista, relatou um histrico de 09 internaes, afirmando que suas recadas se do entre uma semana e um ms aps o perodo de internao. Sobre as situaes de recada, faz a seguinte reflexo: Ficava sem vontade de viver, sem alegria, sem motivao, ia nos lugares, tinha os companheiros e isso me deixava recair, o lcool tambm ajudou a recair[...]. Francisco, aos 27 anos, j se submeteu a 04 internaes, sendo que costuma voltar a usar drogas cerca de 04 meses aps o perodo de internao. Ressaltou que suas experincias de recadas estavam ligadas seguinte realidade: Muito foi por causa dos problemas, mais os problemas e muito porque j tinha vontade de usar, e para fugir dos problemas, no querer assumir os problemas. Achei que era uma vantagem usar, mas piora os problemas. A partir desses fragmentos, que representam as falas de muitos outros entrevistados nesta pesquisa, podemos concluir que procede a suposio de que os sujeitos experimentam intenso sofrimento decorrente de conflitos psquicos no elaborados. Nessa situao, as recadas devem ser tomadas como repeties simblicas, que veiculam sentidos diferenciados e no apenas reproduo mecnica esvaziada de significao. Devemos considerar que estamos diante de casos em que a repetio configura formas de resistncia a mudanas, ao mesmo tempo, indicativas de conflitos psquicos e demandas de ajuda para que ressignificaes sejam possveis, tal como podemos escutar na voz de Jlio:
s vezes uns 15 dias, mas geralmente no mesmo dia [volta a usar drogas depois aps internao]. difcil, precisa de muita ajuda, acho que se eu tivesse a ajuda da me e dos irmos. Ela nunca se preocupou comigo, pra ti v, hoje dia de visita, ningum veio. (Jlio, 42 anos). A repetio sinaliza de forma contundente a existncia de conflitos psquicos que no cessam de se presentificar e que exigem elaborao. A recada, entendida como repetio, deixa de ocupar esse lugar de vil e, em decorrncia, deixa de ser combatida acima de tudo para ser reconhecida como importante instrumento teraputico. Dionsio, aos 27 anos, est no segundo tratamento e relata a seguinte experincia em relao recada: Foi quando me separei da minha mulher. Na verdade eu gostava dela, mas no queria dar o brao a torcer. Era muito incmodo, muita desavena, muita coisa tava em jogo a gente discutia muito, por coisas pequenas, a d aquela fraqueza, n? Tu acha que a nica coisa que vai suprir aquilo ali usando. Eu desisti de procurar uma ajuda, n... eu comecei a beber. Fazia festas, fazia festas, mas as festas no preenchiam aquele vazio. No mais entendida como mera reproduo de situaes reais vividas, destitudas de sentidos, as recadas veiculam sentidos diferentes, pois que remetem sempre a equivalentes simblicos de desejos, muitas vezes ainda inconscientes. Portanto, a recada passa a apontar para a necessidade de se escutar a multiplicidade de sentidos, verdades presentes na vivncia singular a cada vez que se repete, exigindo mudanas nas formas de acolhimento e escuta. Essa forma de compreenso coloca em xeque o prprio termo recada, usado para designar esse momento na vida desses sujeitos. Se escutarmos a fala de um sujeito, Rodrigo, 23 anos, perceberemos que, na verdade, a experincia no se reproduz, no se repete do mesmo modo:
143
A droga ...tu te acha a melhor pessoa do mundo e ao mesmo tempo tu a pior pessoa do mundo. Ela te leva e te derruba; te ergue e te derruba. Ento, aquela sensao que tu tem ilusria. Ento, tu continua correndo atrs de uma coisa que no vem, de uma coisa que no vem mais. Porque aquele prazer, ele momentneo, ele dura segundos. E, por tu t intoxicado, tu acha que aquilo vai acontecer e tu fica correndo atrs de uma coisa que no vem mais. Isso complicado. Embora Rodrigo tenha conscincia de que est correndo atrs de uma coisa que no alcanar mais, ele projeta o retorno daquela vivncia, pois se produz uma experincia que o ergue e o leva em frente. Portanto, nesse caso, podemos concluir que a repetio traz sempre a experincia de um novo, j que no acontece nunca mais o mesmo. De fato, diante da droga, o sujeito parece se defrontar com uma impotncia, como assinala Santos, Costa-Rosa, (2007, p. 489): [...] se defronta com sua incapacidade de pensar, reagindo com uma ao compulsiva, correspondente de uma tenso que parece ser vivenciada como impossvel de baixar por outros meios. Contudo, em se tratando de atos humanos, torna-se impossvel tomar a repetio como reproduo do mesmo. Devemos tom-la enquanto demandante do novo, do acaso, do ldico, como Garcia-Roza (1986 p. 35-36) argumenta: O mundo humano o mundo do sentido, mundo que no pensvel fora da referncia ao simblico. Esta a razo pela qual Jacques Lacan [...] afirma que no h behavior humano, mas ato humano, isto , algo que se constitui como sentido e que indissocivel da linguagem. Uma palavra, ou mesmo uma frase, quando repetida, no traz com ela a repetio do seu sentido. Nessa perspectiva, fazem-se necessrias ofertas de condies favorveis para que os sujeitos re-signifiquem
144
os processos de construo do mal-estar e do sofrimento psquico que os levam a se cristalizar nesses atos ou modelos de atuao. Thomas, 37 anos, ao refletir a respeito de suas percepes sobre tratamento e recada, aponta, justamente, a necessidade de que a rede de sade amplie seu leque de possibilidades e, sobretudo, qualifique a ateno aos usurios de drogas. Abaixo, sua fala que demonstra seu reconhecimento acerca do que poderia lhe ajudar a sair da situao de dependncia do crack: Num primeiro momento, trabalhar o processo de autoconhecimento; segundo lugar, uma manuteno constante do tratamento, tipo preveno de recada, que em grupos. Deveria de ter em (nome da cidade) mais uma opo, um local, no s no horrio comercial. Tem pessoas que vo trabalhar de dia, e como vo se tratar? preciso ter mais uma opo, nem todos se encaixam em NA ou AA. Quanto mais opes e ferramentas, melhor seria para a gente. Seria a manuteno constante.
Consideraes finais
Com este trabalho, procuramos apresentar reflexes, realizadas por ocasio da anlise dos dados da pesquisa A realidade do crack em Santa Cruz do Sul, de modo a ajudar na problematizao das Polticas e do cuidado que atualmente tm sido direcionados s pessoas que estabelecem relao de dependncia com a droga. Entre outras constataes, obtidas a partir dos sentidos que emergiram nos discursos dos usurios de crack, ressaltamos a necessidade de refletir sobre o fenmeno da recada entendida como a reproduo do mesmo, que leva o cuidador e/ou profissional a desvalorizar a experincia e os sentidos subjetivos. Tomada enquanto reproduo do j vivido, remete experincia da impotncia, da incompetncia, da desesperana e de desistncia. No contexto atual, o crack passa a ser compreendido, em ltima instncia, como a loucura no sculo XVII, ou seja, uma condio que, ao abstrair a racionalidade do sujeito, o condena margem da sociedade. Existe uma rede discursiva que encerra os sujeitos
(usurios, familiares, profissionais, etc.) na situao de impotncia, justificando prticas repressoras que cerceiam a liberdade e a autonomia dos usurios, sistema que reproduz a ideia de que o individuo incompetente frente sua condio, tida como a-social e a-histrica. Para finalizar, remetemo-nos ao texto Diffrence et rptition de Deleuze (1968), que ajuda a sustentar a ideia da recada como algo que tem natureza simblica, e que no se trata de representar alguma coisa,
mas, sim, de que ela prpria significa algo. Ressalta que repetir uma forma de se comportar, mas em relao a algo nico ou singular, que no possui semelhante ou equivalente [...] no acrescentar uma segunda e uma terceira vez a primeira, mas conduzir a primeira a ensima potncia (p. 07,08).
AULAGNIER, P. Os destinos do prazer. Rio de Janeiro: Imago, 1985.
Referncias
BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 1977. BATISTELLA, C. Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade. In: Fonseca, Anglica Ferreira (Org.). O territrio e o processo sade-doena. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. Disponvel em: <http://www.retsus.fiocruz.br/upload/documentos/ territorio_e_o_processo_2_livro_1.pdf>. Acesso em: 20 abr. 2013. BIRMAN, J. Arquivos do mal-estar e da resistncia. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2006. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Parecer do Conselho Federal de Psicologia (CFP sobre o Projeto de Lei n 7663/2010. Braslia: CFP, 2011. Disponvel em:< http://site.cfp.org.br/wpcontent/uploads/2013/03/Parecer-Conselho-Federal-de-Psicologia-PL-7663-2010.pdf>. Acesso em 13 abr. 2013. COUTO, R.; ALBERTI, S. Breve histria da reforma Psiquitrica para uma melhor compreenso da questo atual. Sade em Debate. Rio de Janeiro, v. 32, n. 78/79/80, p. 49-59, jan./dez. 2008. Disponvel em: <http://observasaude.fundap.sp.gov.br/ BibliotecaPortal/Acervo/Condi%C3%A7%C3%B5es%20e%20 Condicionantes%20de%20Vida%20e%20Sa%C3%BAde/Sa%C3%BAde%20Mental/Revista%20Sa%C3%BAde%20em%20 Debate_Sa%C3%BAde%20mental_%20v.32_n%2078-79-80_ jan_%20dez_2008.pdf>. Acesso em 13 abr. 2013. DELEUZE,G. Diffrence et rptition. Paris: PUF, 1968. FREUD, S. Recordar, repetir e elaborar (Novas recomendaes sobre a tcnica da Psicanlise II). In: ______. O caso de Schereber; Artigos sobre tcnica e Outros trabalhos. Traduo de Jos Octvio de Aguiar Abreu. Obras psicolgicas completas de Sigmund Freud, vol XII.Rio de Janeiro: Imago, 1969. FURTADO, L. E. et al. Subjetivao, discursos cientficos e miditicos: revisitando estudos foucaultianos sobre corpos. Fractal: Revista de Psicologia. Niteri, v. 23, n. 1, p. 155-170, jan./abr. 2011. Disponvel em:<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1984-02922011000100011&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt >http://lilacs.bvsalud.org/. Acesso em: 18 abr. 2013. GARCIA-ROZA, L. A. Acaso e Repetio em Psicanlise: uma introduo teoria das pulses. 5 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1986. MENDONA, R.L.; RODRIGUES, C.E. Foucault com Freud: cultura, adoecimento, internao. Cadernos Brasileiros de Sade Mental. Florianpolis, V. 3, n. 6, p. 151-170, 2011. Disponvel em: < http://www.incubadora.ufsc.br/index.php/cbsm/article/ view/1507>. Acesso em 10 abr. 2013. ROMANINI, M.; ROSO, A. Mdia e Crack: Promovendo Sade ou Reforando Relaes de Dominao? Psicologia: Cincia e Profisso, 2012, v. 32, n.1, p. 82-97. Disponvel em:< http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932012000100007>. Acesso em: 20 abr.2013. SANTOS, C. E.; COSTA-ROSA, A. A experincia da toxicomania e da reincidncia a partir da fala dos toxicmanos. Estudos de Psicologia. Campinas: v.24, n.4, p.487-502, 2007. SANTOS, L. M. B. (org.) Outras palavras: sobre o cuidado de pessoas que usam drogas. Porto Alegre, Conselho Regional de Psicologia do Rio Grande do Sul, 2010. SOMMER, L. A Ordem do Discurso Escolar. Revista Brasileira de Educao, v. 12, n. 34, p. 57-67, 2007. Disponvel em: < http://
145
www.scielo.br/pdf/rbedu/v12n34/a05v1234.pdf>. Acesso em: 20 abr.2013. SPINK, Mary Jane P. (Org.). Prticas discursivas e produo de sentidos no cotidiano: aproximaes tericas e metodolgicas. 2. ed So Paulo: Cortez, 2000. VEIGA-NETO, Alfredo. Foucault & a Educao. 3. ed. Belo Horizonte: Editora Autntica, 2011. Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
146
Fatores de risco e proteo para o consumo de drogas: conhecimento de estudantes de uma escola pblica
Risk factors and protection against drug use: knowledge of public school students
Lorena Silveira Cardoso1, Marcos Vinicius Ferreira dos Santos2, Cntia Lepaus Thomas3, Marluce Miguel de Siqueira4
Mestranda em Sade Coletiva do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) Vitria (ES), Brasil. lo-silveira@hotmail.com
1
Mestrando em Sade Coletiva do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) Vitria (ES), Brasil. mvsantos@hotmail.com
2
Graduao em Enfermagem pela Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) Vitria (ES), Brasil. cintialepaus@yahoo.com
3
RESUMO: Objetivou-se investigar os fatores de risco e proteo para o consumo de drogas entre estudantes de uma escola municipal em Vitria ES. Trata-se de um estudo descritivo, exploratria, com uma populao de 500 alunos, matriculados em 2011. Dos escolares, 62,5% relatam que conversar sobre drogas com os pais diminui as chances de consumir, 41,7% referem que conviver com familiares e/ou amigos usurios os torna mais vulnerveis ao uso. Ainda, 70,8% destes, relataram que a autoestima elevada previne o uso de SPAs. Portanto, para desenvolver atividades de preveno ao uso de SPAs, primeiramente faz-se necessrio conhecer as atitudes e crenas dos alunos, bem como da escola, famlia e comunidade. PALAVRAS CHAVE: Adolescente, Preveno primria, Uso indevido de drogas. ABSTRACT: This study aimed to investigate the risk and protective factors for drug use among students of a municipal school in Vitoria - ES. This is a descriptive, exploratory, with a population of 500 students enrolled in 2011. Of students, 62.5% report that talk about drugs with their parents decreases the chances of consuming, 41.7% report living with family and / or friends users makes them more vulnerable to use. Still, 70.8% of these reported that high self-esteem prevents the use of PAS. Therefore, to develop prevention activities to the use of PAS, first it is necessary to know the attitudes and beliefs of students as well as school, family and community. KEYWORDS: Adolescent; Primary prevention; Drug abuse.
Ps-Doutora pela Universidade do Texas. Professora Associada III do Departamento de Enfermagem da Ufes e do PPGSCUFES. Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-UFES. maluce.siqueira@ufes.br
4
147
CARDOSO, L. S.; SANTOS, M. V. F.; THOMAS, C. L.; SIQUEIRA, M. M. Fatores de risco e proteo para o consumo de drogas: conhecimento de estudantes de uma escola pblica
Introduo
O consumo de drogas (SPAs) um fenmeno que tem transcendido a categoria de problema de sade e vem se expandindo mundialmente. As SPAs interferem no s em nvel biolgico, mas em todo o contexto biopsicossocial dos indivduos que as consomem, tornando os vulnerveis a situaes de risco (CARLINI et al., 2005; CARLINI; NOTO; SANCHEZ, 2010). No Brasil, nota-se a reduo da idade para o incio do uso de drogas. Pesquisas do Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CARLINI; NOTO; NAPPO, 2002 CARLINI; NOTO; SANCHEZ, 2010) mostram que o uso na vida pode j acontece aos 10 anos de idade, sendo as principais drogas, alm do lcool e do tabaco, os solventes e a maconha. No VI Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio da Rede Pblica e Privada nas Capitais Brasileiras (CARLINI; NOTO; NAPPO, 2002 CARLINI; NOTO; SANCHEZ, 2010), encontrou-se que 60,5% e 16,8% dos estudantes relataram, respectivamente, uso na vida de lcool e tabaco. Tambm foi possvel detectar que 25,5% dos estudantes terem referiram uso na vida de alguma droga ilcita e 5,5% relataram uso no ms. Entre os que relataram algum consumo, embora a maioria tivesse idade maior de 16 anos, tambm foram observados relatos na faixa entre 10 e 12 anos. Assim, com a atual tendncia de expanso do consumo de drogas, bem como a iniciao cada vez mais precoce torna-se necessria a realizao de aes e medidas de preveno, evitando dessa forma a experimentao, bem como a progresso para o uso regular, abuso e, consequentemente, a dependncia. Por isso, segundo Santos (2011), a temtica vem assumindo grande importncia na dinmica escolar, pois a escola tem sido apontada como local de primeiro contato com as drogas. Conforme Schekner e Minayo (2005), os adolescentes por estarem em uma fase do desenvolvimento humano em que ocorrem muitas mudanas, sendo considerado um perodo de risco para o envolvimento com drogas. E por ser um perodo do desenvolvimento no qual tendem a ocorrer os primeiros episdios de uso de bebidas alcolicas ou outras drogas, a adolescncia
148
torna-se alvo da maioria dos programas de preveno (NIDA, 2003; SLOBODA, 2005). Existem diversas abordagens na conduo de estratgias preventivas, que de uma maneira geral objetivam diminuir a probabilidade de o adolescente usar ou manter o uso de drogas e desta forma as diversas abordagens de preveno ao uso de drogas enfatizam a reduo dos fatores de risco e ampliao dos fatores de proteo. Esses fatores podem ser identificados em todos os domnios da vida: no prprio indivduo, na famlia, na rede de amizades, na escola ou no trabalho, na comunidade ou em qualquer outro nvel de convivncia social (SENAD, 2009). Sudbrack (2003) conceitua fatores de risco como circunstncias sociais e/ou pessoais que a tornam vulnerveis a assumir comportamentos arriscados, como usar drogas. Fatores de proteo so aqueles que contrabalanam as vulnerabilidades, tomando a pessoa com menos chances de assumir esses comportamentos. So vrios os fatores relacionados ao uso de SPAs, entre adolescentes, destacam-se problemas familiares, desemprego, desavenas amorosas, baixo rendimento escolar, como possveis explicaes para os adolescentes iniciarem o uso e, por conseguinte evolurem para o abuso e para a dependncia de lcool e outras drogas (PECHANKY; SZOBOT; SCIVOLETTO, 2004). Sendo assim oferecer ao adolescente apenas conhecimento terico, no suficiente para uma estratgia de preveno eficaz, visto que os adolescentes precisam aprender a identificar uma situao de risco, compreender sua vulnerabilidade, conhecer alternativas de proteo, para que quando se depararem com a situao de deciso, consigam concluir qual a escolha adequada em conformidade com seus valores pessoais levando em conta riscos e dimensionamento das consequncias posteriores (PECHANKY; SZOBOT; SCIVOLETTO, 2004; MIRANDA; GADELHA; SZWARCWALD, 2005) Cabe ressaltar que o meio cultural configurado pelo conhecimento, crenas, valores, atitudes pode conduzir a comunidade ou seus grupos especficos, no caminho da absteno ou uso de SPAs (PILLON; LUIS, 2004). O Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (BRASIL, 2006) preconiza medidas para preveno do uso indevido de drogas, tendo como diretriz
a promoo dos valores ticos, culturais e de cidadania do povo brasileiro, reconhecendo-os como fatores de proteo para o uso indevido de drogas e outros comportamentos correlacionados. preciso, portanto, para maior efetividade das aes preventivas, compreender e valorizar o conhecimento dos sujeitos a respeito de suas condutas comportamentais, valores culturais e informaes prvias para a preveno do consumo de drogas. Face ao exposto, objetivou-se neste trabalho, identificar o conhecimento de estudantes do ensino fundamental de uma escola pblica acerca dos fatores de risco e proteo para o consumo de substncias psicoativas.
substncias psicoativas (HOFFMANN; CERBONE, 2002; TAVARES; BERIA; LIMA, 2004; SANCHEZ, 2004; SCHEKNER; MINAYO, 2005). Sendo este instrumento um questionrio estruturado constitudo por 20 questes fechadas, que so afirmaes acerca de fatores relacionas s drogas, onde o estudante tem como alternativas de resposta as opes falso e verdadeiro. O questionrio aborda os fatores de risco e proteo em 3 (trs) nveis, de acordo com uma abordagem classificatria apresentada pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (BRASIL, 2012) a saber: F atores de Risco e Proteo Individuais: relacionados personalidade, mecanismo de enfrentamento e crenas dos adolescentes; F atores de Risco e Proteo Familiares: relacionados dinmica familiar, com enfoque na relao dos pais com o adolescente; F atores de Risco e Proteo Ambientais: relacionados s questes socioculturais do ambiente em que vive o adolescente; Os dados foram analisados com o auxlio do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS), na verso 17.0, utilizando-se a frequncia absoluta e relativa para apresentao das respostas das questes. Este estudo integrou o projeto de pesquisa intitulado Conectando Saberes e Prevenindo o uso de substncias: dialogando com a comunidade (Prot. N. 051/11), que foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) do Centro de Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federal do Esprito Santo (UFES), de acordo com os dispositivos da Resoluo N 196/96 do Conselho Nacional de Sade sobre Pesquisa com Seres Humanos.
Metodologia
Trata-se de um estudo descritivo, de natureza exploratria, realizado em uma escola pblica de ensino fundamental do municpio de Vitria, no Esprito Santo. A populao do estudo foi constituda de 500 alunos que estavam devidamente matriculados na escola, no perodo segundo semestre de 2011. A amostra foi intencional e composta por estudantes com perfil de liderana e protagonismo, selecionados pelos professores da escola. Na poca da pesquisa havia 12 (doze) turmas de 5 a 8 srie, nos turnos matutino e vespertino, sendo escolhidos 2 (dois) alunos de cada turma e desta forma configurando uma amostra de 24 estudantes. Inicialmente enviou-se uma solicitao Secretaria Municipal de Educao, solicitando a autorizao para o desenvolvimento da pesquisa e concesso de liberao dos estudantes de suas respectivas aulas para a aplicao dos questionrios. Realizou-se um estudo piloto, a fim de padronizar a coleta de dados e realizar adaptaes necessrias ao questionrio. Aps explicao dos objetivos do estudo, houve aplicao do questionrio na escola, pelos pesquisadores. Estudantes e seus pais e/ou responsveis que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O instrumento utilizado foi elaborado pelos pesquisadores considerando a literatura nacional e internacional que, alm de condies socioeconmicas, versa sobre os fatores de risco e proteo para o consumo de
Participaram deste trabalho 24 estudantes, sendo a maioria alunos do sexo feminino (58,3%), na idade entre 11 a 14 anos (83,2%), da raa/cor caucaside/ branca (37,5%) seguido de pardos (33,3%). Acerca da
149
Tabela 1. Caractersticas sciodemogrficas dos adolescentes. VitriaES, 2012.
CARACTERSTICA SEXO Masculino Feminino TOTAL IDADE 11 a 12 anos 13 a 14 anos 15 a 16 anos TOTAL RENDA FAMILIAR No Respondeu Entre 1 e 2 Salrios De 2 a 3 Salrios Entre 3 a 4 Salrios De 4 a 5 Salrios Entre 5 ou mais TOTAL ESCOLARIDADE DA ME No Respondeu Ensino Fundamental Ensino Mdio TOTAL ESCOLARIDADE DO PAI No Respondeu Ensino Fundamental Ensino Mdio Ensino Superior TOTAL RELIGIO No Respondeu Catlico Evanglico TOTAL
N 10 14 24
% 41,7 58,3 100
10 10 4 24
41,6 41,6 16,8 100
1 5 8 4 3 3 24
4,2 20,8 33,3 16,7 12,5 12,5 100
1 7 16 24
4,2 29,2 66,1 100
5 8 10 1 24
20,8 33,3 66,7 4,2 100
1 14 6 24
4,2 58,3 25,0 100
150
CARACTERSTICA RAA/COR Branco Negro Pardo Amarelo TOTAL

N 9 6 8 1 24
% 37,5 25,0 33,3 4,2 100
Tabela 2. Conhecimento de adolescentes sobre fatores de risco e proteo individuais para o consumo de drogas. VitriaES, 2012.
FATORES DE RISCO E PROTEO Receber elogios sobre as atitudes certas realizadas por voc aumenta sua autoestima e consequentemente previne o uso de drogas. O uso de drogas ajuda a solucionar problemas da vida. O medo do efeito da droga pode fazer com que as pessoas no tenham vontade de uslas. A droga lcita (legalizada) menos prejudicial que a droga ilcita (ilegal). As pessoas usam drogas porque querem. Eu sempre vi com bons olhos os usurios de drogas, eles so mais descolados. Se sentir bem consigo mesmo ajuda a no desejar usar drogas. Uso de drogas no deveria ser considerado um problema de sade, pois afeta poucas pessoas. Quanto uma pessoa esta triste, ela tem mais chance de usar drogas. Pessoas tmidas tem mais chance de consumir drogas. Estar ansioso um motivo para as pessoas usarem drogas.
VERDADEIRO N 23 5 24 14 22 6 23 08 20 8 7 % 95,8 20,9 100 58,4 91,7 25 95,8 33,4 83,4 33,4 29,2 N 1 19 0 10 2 18 1 16 4 16 17
FALSO % 4,2 79,2 0 41,7 8,3 75 4,2 66,7 16,7 66,7 70,8
renda familiar, 33,3 % referiram possu-la entre 2 a 3 salrios mnimos. Quanto religio, houve predomnio de Catlicos (58,3%). Em relao ao nvel de escolaridade, tanto as mes quanto os pais, estudaram at ltima srie do ensino mdio, sendo 66,1% e 66,7% respectivamente, como demonstrado na Tabela 1. A Tabela 2 apresenta a distribuio das respostas dos pesquisados em relao s questes relacionadas aos fatores de risco e proteo, no nvel individual. Observa-se que 91,7% relata acreditar que as pessoas usam
drogas porque querem, todos (100%) acham e que o medo do efeito das drogas pode fazer com que as pessoas no tenham vontade de us-las. Ainda em relao aos fatores individuais, os estudantes concordam que o uso de drogas ajuda solucionar problemas da vida (20,9%) e que a droga lcita menos prejudicial que a droga ilcita (58,4%). Outro resultado relevante que 95,8 % relatou que receber elogios e se sentir bem consigo mesmo, aumenta a autoestima e consequentemente previne o uso de SPAs
151
Nota-se que de modo geral os estudantes conhecem os fatores de risco e proteo, em nvel individual, para o uso de SPAs. Contudo alguns dados merecem ateno, principalmente o fato de a maioria considerar que as pessoas usam droga porque querem. Sabe-se que esta considerao no especfica de adolescentes e permeia a sociedade brasileira de uma maneira geral. Este dado corrobora com o modelo explicativo de abordagem Moral, no qual os usurios so considerados responsveis pelo incio do uso drogas, sendo culpabilizados pelo problema e vistos como pessoas que possuem falhas de carter (PILLON; LUIS, 2004). Este resultado apresenta-se tambm em consonncia com outros estudos (KILLEN, 1991; NUCCI, 1991; CRUZ, 2009), como o trabalho de Nucci, Guerra, Lee (1999) que investigaram a relao entre o uso de substncias psicoativas por adolescentes e os conceitos que estes tm a respeito de tal conduta e obtiveram que a maioria deles indicou que o uso de drogas uma questo de prerrogativa pessoal ou de prudncia. Visualizar o consumo como algo inerente a pessoa e ao seu autocontrole, pode propiciar que o indivduo se coloque em situaes de vulnerabilidade e risco, cedendo presso de grupos e assim iniciando ou intensificando o uso de SPAs. Mesmo que a dimenso moral seja um aspecto importante relacionada ao uso abusivo de drogas ainda pouco investigado, o consumo de drogas uma questo ampla, multifatorial, e no deve ser reduzida a ele, ainda que seja necessrio valoriz-lo na compreenso do problema. Desta forma imprescindvel ultrapassar os limites do mbito moral e compreender o consumo de drogas num contexto de interao, entre sujeito, ambiente e SPAs para compreender a suscetibilidade ao uso e processo de evoluo do consumo (DIEHL, 2011). O presente estudo detectou que os pesquisados, em maioria, relataram que a droga lcita menos prejudicial que a droga ilcita. Considerao esta no exclusiva de adolescentes e est presente na populao como um todo, que por sua vez conceitua como droga apenas as SPAs ilcitas, focalizando os problemas ocasionados por estas, a despeito da magnitude dos efeitos negativos do lcool e do tabaco. Isto pode ser explicado pela aceitao social das drogas lcitas, que so de fcil acesso
152
e esto presentes nas celebraes sociais e em diversas ocasies, encontram-se presente no contexto familiar e na rede de relacionamentos dos adolescentes. O lcool a droga mais usada por adolescentes (CARLINI et al., 2010), e uma explicao se deve aos efeitos positivos de sua intoxicao como a desinibio. Os adolescentes comeam a beber para recreao e, para muitos deles, o lcool uma carta de aceitao nos eventos sociais e seu consumo implica riscos relativamente baixos ou ausentes. Mas, seu uso pode ser responsvel por muitos danos nas esferas sociais e individuais. Inquritos internacionais (UNODC, 2008; WHO, 2011) constataram em relao ao lcool, quase 2 bilhes de pessoas no mundo fazem uso e responsvel por 4% de todas as mortes no mundo, cerca de 2,5 milhes de pessoas morrem anualmente. Quanto ao tabaco, este afeta 25% da populao mundial adulta e 5 milhes so atribudas ao uso de tabaco por ano, enquanto as drogas ilcitas so responsveis por 200 mil mortes por ano. A dicotomia SPAS lcitas e ilcitas vislumbrada no nvel das polticas pblicas pois de acordo com Souza e Kantorski, a poltica nacional relacionada s drogas, possui diretrizes que enfatizam a distino entre as drogas lcitas e ilcitas, considerando um ideal de sociedade protegida do uso de drogas ilcitas e uso indevido de drogas lcitas. Acerca da autoestima, os adolescentes participantes deste estudo a consideram como fator de proteo, e alguns estudos (HOFFMANN; CERBONE, 2002; SANCHEZ, 2004; SCHEKNER; MINAYO, 2005; BRASIL, 2012) tambm consideram seu efeito protetivo ao consumo de drogas. A autoestima elevada pode favorecer ao no uso de drogas mesmo em um ambiente com a presena de fatores de risco com a disponibilidade de drogas. Assim, atividades de preveno devem enfocar a informao como um meio de resgatar, principalmente a autoestima, formando sujeitos para construrem atitudes e valores construtivos, encorajando o desenvolvimento de sua personalidade, da sua identidade e valores (APA, 1995). Ao serem questionados sobre os fatores relacionados famlia, 100% dos adolescentes afirmou que conversar com os pais diminui as chances do consumo.
Tabela 3. Conhecimento de adolescentes sobre fatores de risco e proteo familiares para o consumo de drogas. VitriaES, 2012.
FATORES DE RISCO E PROTEO Os jovens que conversam sobre as drogas com os pais tm menores chances de querer uslas. Quando uma pessoa tem na famlia ou amigos que se deram mal com o uso de drogas, ela tem menos vontade de uslas. Algumas pessoas no usam drogas porque tem medo dos pais. Conviver com familiares e amigos que usam drogas torna a pessoa mais vulnervel a uslas. As brigas familiares so fatores que influenciam ao consumo de drogas.
VERDADEIRO N 24 23 17 19 23 % 100 95,8 70,8 79,2 95,9 N 0 1 7 5 1
FALSO % 0 4,2 29,2 20,8 4,2
Observou-se tambm que 71,9% responderam que conviver com familiares e/ou amigos usurios os tornam mais vulnerveis. E ainda, 95,9% respondeu que as brigas familiares so fatores que influenciam ao consumo de drogas (Tabela 3). Desta forma, os dados encontrados pela presente pesquisa corroboram com os achados de outras, que mostram que uma famlia desestruturada, com ausncia de dilogo e interao afetiva, baixo envolvimento dos filhos nas atividades familiares e pouco controle dos pais sobre os filhos, facilitam o consumo de drogas por adolescentes (CATALANO et al., 1992; HOFFMAN, 1993; NEWCOMB, 1995; PIKO, 2000; BLUM et al., 2003; SANCHEZ, 2004; SANCHEZ; OLIVEIRA; NAPPO, 2004; SCHEKNER; MINAYO, 2005; WANDEKOKEN; SIQUEIRA, 2011) Tavares, Beria e Lima (2004), em um estudo transversal com uma amostra de 2.410 adolescentes, encontraram que quanto situao conjugal dos pais, aqueles cujos pais haviam se separado referiram um uso superior em mais de 50% em relao aos jovens cujos pais viviam juntos (RP=1,55; IC 95%: 1,26-1,90). E aqueles adolescentes que referiram um relacionamento ruim ou pssimo com o pai ou com a me apresentaram consumo de drogas significativamente maior do que os que referiram um relacionamento timo ou bom, respectivamente, com o pai (RP=2,04; IC 95%:
1,44-2,88) ou com a me (RP=2,77; IC 95%: 1,904,03). Da mesma forma, referiram maior uso de drogas os que consideravam o pai liberal ou a me liberal quando comparados, respectivamente, queles que consideravam o pai ou a me autoritrios. O uso de lcool e outras drogas pelos pais e/ou irmos um fator de risco importante, assim como, a ocorrncia de isolamento social entre os membros da famlia, envolvimento materno insuficiente, prticas disciplinares inconsistentes ou coercitivas, dificuldade em estabelecer limites aos comportamentos infantis e aprovao do uso de drogas pelos pais (SANCHEZ, 2004; SCHEKNER; MINAYO, 2005; WANDEKOKEN; SIQUEIRA, 2011). A famlia pode constituir-se como fator protetivo ou de risco, a depender das relaes estabelecidas por seus membros, principalmente o dilogo e o afeto existentes. Os pesquisados conseguiram notar as situaes em que a dinmica familiar propicia risco ou proteo. Reis (s.d) em uma reviso sistemtica acerca dos fatores de risco, com recorte temporal de dez anos, conclui que fatores de risco e de proteo no so estticos, pois h entre eles considervel transversalidade, sendo que dependendo da situao apresentam variabilidade de influncia. No estudo de Sanchez; Oliveira; Nappo (2004), que investigou fatores de proteo entre adolescentes, a
153
famlia foi o fator protetor mais citado pelos entrevistados, adquirindo importncia na estruturao do ser, fornecendo, segundo os entrevistados, elementos essenciais como apoio, carinho e proteo, apresentando-se como base fundamental da educao na infncia e adolescncia e como parmetro de controle das atitudes e companhias dos filhos. No que diz respeito aos fatores de risco e proteo no nvel ambiental, os resultados apontaram que 50% dos estudantes acreditam que as propagandas e demais recursos da mdia no influenciam no uso de drogas. Ainda obteve-se que em relao a estes fatores, a maioria (87,5%) considera verdadeiro que pessoas que fazem alguma atividade, como, estudo, cursos, esporte, msica, teatro entre outras, se estas apresentam menores chances de usar drogas e que todos os pesquisados (100%) afirmaram que frequentar lugares de acesso fcil s drogas, aumenta as chances de consumi-las(Tabela 4). Metade dos respondentes no considerou a mdia um fator de risco. Sabe-se que a mesma funciona como veculo de informao e por diversas vezes estas informaes so incentivadores do consumo, principalmente quando as propagandas transmitidas vinculam o uso de lcool ao prazer e a alegria. Alm disso, de acordo com Soldera, outros autores (2004) e Cartana (2004) os enunciados de cartazes e propagandas de TV utilizam tcnicas de persuaso,
que abordam aspectos psicolgicos moldveis do pblico-alvo, facilitando a adeso ao produto veiculado. A mdia impressa, na forma de cartazes, tem alcance populacional bem mais restrito que outros meios de comunicao, no entanto, justamente por seu carter restrito, atinge mais particularmente grupos especficos, no caso os jovens. Todavia, no se pode culpabilizar a mdia, pois ela reflete e retrata a cultura vigente. E, seria um erro menosprezar a capacidade crtica dos adolescentes, como tambm a sinergia de vrios outros elementos com os meios de comunicao (SCHENKER; MINAYO, 2005). At porque conviver num lugar onde o consumo de substncias psicoativas aceitvel, de certa permite que o adolescente o aceite. Ainda, viver numa sociedade que incentiva o uso, como por exemplo, pela mdia, transmite um pensamento que uma droga, mesmo que lcita, seja algo bom e consequentemente ser adotado por um consumidor influencivel como o adolescente (CANAVEZ; ALVES; CANAVEZ, 2010). Quanto ao envolvimento em atividades de lazer e sociais, obteve-se a maioria considerando um fator de proteo, dado que est em consonncia com o disposto na literatura, como por exemplo, nos achados de pesquisas (SOARES, 2000; CARTANA, 2004) que referem quando as pessoas que esto envolvidas em algum projeto e esperam alcanar seus objetivos
Tabela 4. Conhecimento de adolescentes sobre fatores de risco e proteo socioambientais para o consumo de drogas. VitriaES, 2012.
FATORES DE RISCO E PROTEO Propagandas na TV sobre drogas influenciam as pessoas a terem vontade de uslas. Quem tem religio apresenta menor chance de usar drogas. Se para participar de um grupo com pessoas que voc gosta muito, fosse necessrio usar drogas, voc experimentaria. As pessoas que fazem alguma atividade, como, estudo, cursos, esporte, msica, teatro entre outras, tem menores chances de usar drogas. Quando se frequenta lugares de acesso fcil s drogas, isso aumenta as chances de consumilas.
VERDADEIRO N 12 18 1 21 24 % 50 75 4,2 87,5 100 N 12 6 23 3 0
FALSO % 50 25 95,8 12,5 0
154
responsabilizando-se pelos seus resultados, tm probabilidade menor de se envolverem com drogas. E tambm, aqueles adolescentes que participam ativamente na organizao e no desenvolvimento de atividades em sua escola mostram-se comprometidos tanto com os ideais do projeto, quanto com seus pares e consequentemente se envolvem menos com SPAs. Assim, os programas de preveno de drogas, devem buscar em suas metas que os jovens tenham possibilidades de serem realizados em suas potencialidades, e no apenas visem mant-los ocupados, promovendo, assim, a sade mental do adolescente e consequentemente, evitando o uso abusivo de lcool e outras drogas (SOLDERA, 2004). Nota-se que todos os participantes concordam que o ambiente com fcil acesso a drogas favorece e facilita o uso. Este dado amplamente observado na literatura, contudo cabe ressaltar que a influncia social exercida atravs principalmente pelo grupo de pares muito poderosa, sendo que as atitudes sociais tm um papel mais importante que a disponibilidade de drogas (SILVEIRA; MOREIRA, 2006). Tanto que no presente trabalho, um indivduo (4,2%), mesmo considerando frequentar ambientes com facilidade de acesso a drogas como fatores de risco, afirmou que experimentaria drogas, para participar de um grupo com pessoas das quais gosta muito.
Consideraes finais
Atravs deste trabalho, conclui-se que os adolescentes tem um bom conhecimento sobre os fatores de risco
e proteo para o consumo de substncias psicoativas. Identificando principalmente os fatores relacionados famlia, como dilogo com pais, conflitos e consumo de drogas na famlia. Contudo, em nvel individual, a questo moral do uso de drogas prevalece com foco para os problemas e prejuzos causados pelas drogas ilcitas, em detrimento da magnitude e prevalncia de efeitos negativos decorrentes do lcool e do tabaco. Desta forma, necessrio que aes preventivas procurem reforar o relevante papel da famlia e consigam incluir, valorizando, os valores culturais e crenas dos adolescentes em suas estratgias. Foi possvel identificar tambm, a existncia de caracterstica do ambiente, das pessoas, das situaes e personalidades que funcionam como facilitadores ou protetores do uso de drogas, sendo que, a depender do momento, uma caracterstica de proteo poder constituir-se tambm de risco para o uso de drogas. Nesse sentido, compreender as situaes e fatores que levam uma pessoa a iniciar e usar drogas no simples, como tambm no existem respostas e explicaes definitivas. Diversos fatores se interagem e definem cada situao e realidade. Portanto, este estudo ressalta a importncia da singularidade do sujeito na preveno e identificao de fatores de vulnerabilidade. Por fim, ressalta-se que a adolescncia um momento oportuno para a realizao de aes de preveno do consumo de SPAs, uma vez que nesta faixa etria muitos indivduos, ainda no iniciaram o uso contnuo, nem experimentaram drogas, e, sobretudo, porque valores podem ser agregados a formao cidad, ainda em curso, destes sujeitos.
Referncias
ALVES, R; KOSSOBUDZKY, L. A. Caracterizao dos adolescentes internados por lcool e outras drogas na cidade de Curitiba. Interao em Psicologia, Curitiba, v. 6, n. 1, p. 65-79, 2002. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais - DSM - IV. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995. BLUM, R.W. et al. Adolescent health in the Caribbean: risk and protective factors. American Journal of Public Health, v. 93, n. 3, p. 456-460. 2003. BRASIL. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Tratamento da dependncia de crack, lcool e outras drogas: aperfeioamento para profissionais de sade e assistncia social. Braslia: SENAD; 2012.
155
________. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. lcool e reduo de danos: uma abordagem inovadora para pases em transio. Braslia: Ministrio da Sade. 2004; p.29-35. ________. Presidncia da Repblica. Gabinete da Segurana Institucional Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006. Secretaria nacional Antidrogas, Braslia, 2006. CANAVEZ, M.F.; ALVES, A.R.; CANAVEZ, L.S. Fatores predisponentes para o uso precoce de drogas por adolescentes. Cadernos Unifoa, n.14, dezembro, 2010. CARLINI, E.A. et al. II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do pas: 2005. So Paulo: CEBRID Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas: UNIFESP Universidade Federal de So Paulo, 2005. CARLINI, E.A.; GALDURZ, J.C.F; NOTO, A.R.; NAPPO, A.S. I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 107 maiores cidades do Pas-2001. So Paulo: CEBRID: UNIFESP, 2002. CARLINI, E.A.; NOTO, A.R.; SANCHEZ, Z.V.D.M. VI Levantamento nacional sobre o consumo de drogas psicotrpicas entre estudantes do ensino fundamental e mdio da rede pblica e privada de ensino nas 26 capitais brasileiras e Distrito Federal. So Paulo: CEBRID: UNIFESP 2010. CARTANA, M.H.F. et al. Preveno ao uso de substncias psicoativas. Texto & Contexto Enfermagem, Florianpolis, v. 13, n. 2, p. 286-289, 2004. CATALANO, R.F. et al. Ethnic differences in family factors related to early drug initiation. Journal of Studies on Alcohol, v. 53, n. 3, p. 208-217, 1992. CRUZ, L. A. N.; MARTINS, R. A.; TEIXEIRA, P. S. Julgamento sciomoral entre estudantes que fazem uso de bebidas alcolicas: aceitabilidade, categorias de justificao e jurisdio de autoridade. SMAD, Revista Eletrnica Sade Mental lcool e Drogas, v.5, n.2, p. 1-14, 2009. DIHEL, A. et al. Dependncia qumica. Porto Alegre: Artmed, 2011. HOFFMANN, J.P.; CERBONE, F.G.; 2002. Parental substance use disorder and the risk of adolescent drug abuse: na event history analysis. Drug and Alcohol Dependence. v. 66, p. 255-264, 2002.
HOFFMANN, J.P. Exploring the direct and indirect family effects on adolescent drug use. The Journal of Drug Issues, v. 23, n. 3, p. 535-557, 1993. KILLEN, M.; LEVITON, M.; CAHILL, J. Adolescent reasoning about drug use. Journal of Adolescent Research, n. 6, p. 336-356, 1991. MIRANDA, A.E.; GADELHA, A.M.J.; SZWARCWALD, C.L. Padro de comportamento relacionado s prticas sexuais e ao uso de drogas de adolescentes do sexo feminino residentes em Vitria, Esprito Santo, Brasil, 2002. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 21, n. 1, p. 207-216, 2005. NEWCOMB, M.D. Identifying high-risk youth: prevalence and patterns of adolescent drug abuse. NIDA Research Monograph. n. 156, p. 7-37, 1995. NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE (NIDA). Preventing drug use among children and adolescents: a research-based guide. Bethesda: NIH Publication, 2003. NUCCI, L.; GUERRA, N.; LEE, J. Adolescent judgments of the personal, prudential, and normative aspects of drug usage. Developmental Psychology, v. 27, n. 5, p. 841-848, 1991. PECHANKY, F.; SZOBOT, M.C.; SCIVOLETTO, S. Uso de lcool entre Adolescentes: conceitos, caractersticas epidemiolgicas e fatores etiopatolgicos. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 26, supl. 1, p. 14-17, 2004. PIKO, B. Perceived social support from parents and peers: which is the stronger predictor of adolescent substance use? Substance Use & Misuse, v. 35, n. 4, p. 617-630, 2000. PILLON, S. C.; LUIS, M. A. V. Modelos explicativos para o uso de lcool e drogas e a prtica da enfermagem. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 12, n. 4, p. 676-682, 2004. REIS, J. C. K. Preveno do uso indevido de drogas em adolescentes: levantamento de pesquisas brasileiras publicadas no perodo de 1990-2007. Disponvel em: <http://www.uniad.org.br/index. php?option=com_content&view=article&id=741&catid=44&Itemid=96>. Acesso em 03 jun 2012. SANCHEZ, Z.V. D. M. Razes que levam determinados jovens, mesmo expostos a fatores de risco, a no usarem drogas psicotrpicas. 184f. 2004. Tese de Doutorado. Escola Paulista de Medicina, 2004.
156
SANCHEZ, Z.V. M.; OLIVEIRA, L. G; NAPPO, S.A. Fatores protetores de adolescentes contra o uso de drogas com nfase na religiosidade. Cincia & Sade Coletiva. Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, p. 43-55, 2004. SANTOS, E.O. et al. Inter Science Plave. Ano 4 - N 17 Abril/Junho 2011. SCHENKER, M; MINAYO, M. S. C. Fatores de risco e proteo para o uso de drogas na adolescncia. Cincia & Sade Coletiva. v.10, n.3, p.707-717, 2005. SECRETARIA NACIONAL DE POLTICAS SOBRE DROGAS - SENAD. SUPERA: Sistema para Deteco do Uso Abusivo e Dependncia de Substncias Psicoativas: Encaminhamento, Interveno breve, Reinsero Social e Acompanhamento: Mdulo 3 Deteco do uso abusivo e diagnstico da dependncia de substncias psicoativas. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2009. SLOBODA, Z. (Ed.) Epidemiology of Drug Abuse. New York: Springer-Verlag, 2005. SOARES, C.B.; JACOBI, P.R. Adolescentes, Drogas e AIDS: Avaliao de um programa de preveno escolar. Cadernos de Pesquisa,. n. 109. p. 213-217, 2000 SOLDERA, M.; et al . Uso pesado de lcool por estudantes dos ensinos fundamental e mdio de escolas centrais e perifricas de Campinas (SP): prevalncia e fatores associados. Rev. Bras. Psiquiatr. So Paulo, v. 26, n. 3, p. 174-179, 2004.
SOUZA, J.; KANTORSKI, L. P. Embasamento poltico das concepes e prticas referentes s drogas no Brasil. SMAD, Revista Eletrnica Sade Mental lcool e Drogas, Ribeiro Preto, v. 3, n. 2, ago. p. 1-16, 2007 SUDBRACK, M. F. O. et al (Org.). O adolescente e as drogas no contexto da justia. Braslia: Plano, 2003, p. 307. TAVARES, B. F.; BERIA, J. U.; LIMA, M. S. Fatores Associados ao uso de Drogas Entre Adolescentes escolares. Revista de Sade Pblica. So Paulo, v.38, n. 6, p. 787-796, 2004. UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (UNODC). World Drug Report. 2008. Disponvel em: <http://www.unodc. org/documents/wdr/WDR_2008/WDR_2008_eng_web.pdf>. WANDEKOKEN, K.D.; SIQUEIRA, M.M. A relao familiar como fator de risco ou proteo para uso de drogas ilcitas. Revista Brasileira de Pesquisa em Sade,. v. 13, n. 4, p. 60-68. 2011. WORLD HEALTH ORGANIZATION 2011. Global status report on alcohol and health. 2011.Disponvel em: <http://www.who.int/ substance_abuse/publications/global_alcohol_report/msbgsruprofiles.pdf>. Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
157
Vicissitudes do trabalho de grupo entre profissionais de sade dos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
Vicissitudes in group work among health professionals of the Psychosocial Care Centers Alcohol and Drugs
Elem Guimaraes dos Santos1, Marluce Miguel de Siqueira2
Mestre em Sade Coletiva pela Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) Vitria (ES), Brasil. elemsantos@hotmail.com Ps-Doutora pela Universidade do Texas. Professora Associada III do Departamento de Enfermagem da Ufes e do PPGSCUFES. Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-UFES. maluce.siqueira@ufes.br
RESUMO: Este estudo teve por objetivo descrever a assistncia grupal prestada pelos profissionais nos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas. Os grupos constituem importantes estratgias no atendimento aos usurios de substncias psicoativas, sendo prticas cada vez mais utilizadas nesses contextos. Os grupos recebem diversas designaes, so coordenados por profissionais de diferentes reas e seu funcionamento se d atravs de metodologias diversificadas, que dependem da finalidade, do contexto, do referencial adotado pelo profissional de sade ou ainda da sua experincia clnica. PALAVRAS CHAVE: Centros de Ateno Psicossocial; Terapia de Grupo; lcool; Drogas. ABSTRACT: The objective of this study was to describe the joint assistance provided by the professionals in the Centers for Psychosocial Attention to Drugs and Alcohol Users (CAPS-AD). The groups constitute important strategies in the caring of the psychoactive substance users, being practices increasingly used in these contexts. The groups received different names, are coordinated by professionals from different areas and their operation is through diverse methodologies, depending on the purpose, context, theoretical adopted by the health professional or from their clinical experience. KEYWORDS: Psychosocial attention center; Group therapy; Alcohol; Drugs.
158
SANTOS, E. G.; SIQUEIRA, M. M. Vissicitudes do trabalho de grupo entre profissionais de sade dos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas
Introduo
Cada vez mais se verifica a utilizao de grupos na assistncia dos servios de sade. Profissionais provenientes de diversas reas do conhecimento empregam recursos da atividade grupal em seus campos de trabalho, dentre elas, as reas da Sade, Humanas, Cincias Sociais, Artes, Administrao, entre outras. Na rea da sade, o grupo tem sido empregado de diversas maneiras, por exemplo, como estratgia de demanda, ou seja, como forma de alocao dos recursos assistenciais para responder ao elevado nmero de procura por atendimentos; como estratgia de transferncia de informaes sobre determinados procedimentos e doenas; como prticas alternativas para a compreenso crtica acerca das condies de vida e sade dos sujeitos como protagonistas no processo de sade; ou ainda, como dispositivo que favorea a emergncia de modos singulares de existncia ou de subjetividades; enfim, so vrias as estratgias utilizadas como meio para operacionalizar os processos de trabalho em grupo na sade, com base nas necessidades e demandas dos sujeitos e nos referenciais que os profissionais adotam em suas prticas, o que aponta para uma ao interdisciplinar dos saberes e prticas profissionais (BARROS, 2007; MAFFACCIOLLI, 2006; ZIMERMAN, 2000). Sabe-se que, historicamente, o campo da sade pblica passou por importantes transformaes no modelo de ateno sade, legitimando as aes assistenciais em prticas voltadas para a promoo da sade articuladas s estratgias mais amplas de construo da cidadania e de transformao da cultura da sade. Outras transformaes tambm ocorreram no mbito da sade mental, configurando-se na reforma psiquitrica brasileira, que apontou a construo do paradigma psicossocial, impulsionando o delineamento de diferentes prticas e intervenes para o atendimento s pessoas com transtornos mentais. Contudo, as reformulaes no foram somente no mbito da poltica ou na reorientao do modelo de ateno, mas tambm na formao e na prtica dos profissionais envolvidos nessa assistncia. Na ateno aos usurios de lcool e outras drogas, desde o incio do sculo XIX, diferentes modelos
e abordagens foram elaborados para o tratamento e reabilitao dessa demanda, por constituir uma clientela peculiar, uma vez que difere em suas caractersticas pessoais, padres de consumo, motivaes para o uso de droga, realidades psquicas e perfil socioeconmico e cultural. Diante disso, as atividades grupais tm sido uma das abordagens de interveno mais adotadas nos servios de sade mental que compem a rede de assistncia aos usurios de substncias psicoativas e, nesse contexto, inserem-se os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas - CAPSad (ZIMERMAN; OSRIO, 1997). Os CAPSad foram criados pelo Ministrio da Sade e oferecem atendimento populao com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, lcool e outras drogas. Essa clnica tem sido considerada um grande desafio para a sade pblica, nos tempos modernos. Considerado um importante dispositivo para acompanhamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas tornando-se o regulador da porta de entrada e referncia para a ateno aos usurios de lcool e outras drogas, o CAPSad desenvolve aes que contemplam desde a assistncia no nvel primrio de sade at a reabilitao e reintegrao dos usurios de lcool e outras drogas na comunidade, sendo operacionalizado por uma equipe multiprofissional que se utiliza de vrias estratgias no cuidado a essa clientela (BRASIL, 2004). Dentro desse contexto, faz-se necessrio conhecer como as equipes que atuam nesses servios lidam com as novas estratgias de assistncia em sade, especificamente, as estratgias grupais. De fato, h uma escassez de elementos indicativos para se conhecer o panorama em que essas atividades se apresentam e tambm as condies em que se desenvolvem e a sua efetividade nos servios de sade. Este estudo tem por objetivo descrever a assistncia grupal prestada nos Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas, compreendendo as concepes de grupo, as metodologias adotadas nos grupos, as dificuldades encontradas pelos profissionais e a preparao destes para desenvolver o processo grupal.
159
Metodologia
CARACTERIZAO DO ESTUDO E CENRIOS DA PESQUISA
ASPECTOS TICOS
Esta pesquisa caracterizou-se como um estudo exploratrio-descritivo, do tipo qualitativo. O estudo foi realizado nos CAPSad que compem a rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas no Estado do Esprito Santo.
PARTICIPANTES DO ESTUDO
Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (protocolo n055/09) e todos os procedimentos foram conduzidos conforme os dispositivos da Resoluo n 196/96. Alm disso, a pesquisa foi submetida anuncia das Secretarias Municipais de Sade, sendo devidamente autorizadas.
Resultados e Discusso
CARACTERIZAO DAS ATIVIDADES GRUPAIS
Foram entrevistados 17 profissionais de nvel superior que atuavam ou coordenavam as atividades grupais dos CAPSad de diversas categorias profissionais, dentre eles, psiclogo, enfermeiro, assistente social, musicoterapeuta, arteterapeuta, artista plstico, terapeuta ocupacional e farmacutico.
PROCEDIMENTOS
Inicialmente foi feita uma pesquisa documental para colher dados, registros histricos dos cenrios estudados, atravs da busca por documentos disponveis on-line e nos acervos das prefeituras municipais. A coleta do material foi realizada nos meses de junho a agosto de 2009. A tcnica de investigao escolhida para a coleta do material foi a entrevista semi-estruturada. Para a construo dos dados, foi utilizado um roteiroguia de entrevista com questes abertas e fechadas que contemplou as informaes necessrias para a explorao do objeto de pesquisa. Todo o material qualitativo aps a transcrio das entrevistas foi submetido a anlise de contedo proposta por Bardin (2006), operacionalizadas atravs da fases de pr-anlise, explorao do material e tratamento dos resultados obtidos e interpretao, que resultou em quatro categorias de anlise, a saber: 1) concepes de grupo, 2) metodologias adotadas nos grupos, 3) dificuldades encontradas nos grupos e 4) formao e preparao profissional para o trabalho com grupos, que foram relacionadas ao referencial terico.
No tocante as atividades grupais, observou-se uma diversidade de ofertas teraputicas e denominaes diferenciadas nos grupos desenvolvidos nos CAPSad, sendo chamados de grupos de acolhimento, acompanhamento, oficinas teraputicas e assemblias (Figura 1). Os Grupos de Acolhimento so considerados a porta de entrada do servio. um grupo voltado para recepo dos usurios que buscam o servio pela primeira vez, por demanda prpria ou por encaminhamento dos servios de sade, da justia ou por outros servios. Nesse grupo, apresenta-se o funcionamento do servio, colhese a histria de vida, traa-se o projeto teraputico e so feitos os encaminhamentos necessrios, permitindo que o usurio tambm expresse suas expectativas e demandas. So grupos voltados para o dilogo e escuta e tem por objetivo fazer uma anamnese geral dos usurios que chegam ao servio, para, posteriormente proceder aos encaminhamentos necessrios. Os Grupos de Acompanhamento so considerados grupos teraputicos mais especficos voltados para clientelas e demandas especficas. So grupos classificados segundo a faixa etria (grupo de adolescentes, grupo de 18 a 25 anos, grupo acima de 45 anos), gnero (grupo de mulheres, grupo de homens) e em alguns servios so classificados segundo a utilizao de um tipo de droga (grupo de lcool, grupo de mltiplas drogas). Nesses grupos, vrias estratgias so utilizadas abordando temas diversos, um grupo de discusso e reflexo, que se utiliza do dilogo, de dinmicas e tcnicas para gerar algum tipo de discusso.
160
Figura 1. Atividades Grupais Desenvolvidas nos CAPSad
ATIVIDADES GRUPAIS GRUPOS DE ACOLHIMENTO
CAPS A Grupo de Acolhimento Grupo de Acolhimento e Acompanhamento Grupo de Mulheres Grupo Teraputico de Atividades
CAPSad B Grupo de Mulheres Grupo de 25 a 45 anos Grupo acima de 45 anos Grupo de Adolescentes Grupo de famlia Grupo de 18 a 25 anos Oficinas de Artesanato Oficina de Cidadania Oficina de Literatura Oficina de Passeio Oficina de Filme Oficina de Sade Assemblia com usurios
CAPSad C Grupo de Acolhimento de Mltiplas Drogas Grupo de lcool para homens Grupo de Mulheres Grupo de Adolescentes Grupo de Famlia Grupo de familiares de adolescentes usurios de drogas Grupo de Mltiplas Drogas Oficina de Gnero Oficina de Horta Oficina de Msica Oficina de Arte Oficina de Sade Oficina de Cidadania Oficina de Filme Oficina de Educao Fsica
GRUPOS DE ACOMPANHAMENTO
Grupo Vivencial Grupo de Tabagismo Grupo de Adolescentes Grupo de Movimento Grupo de Famlia Oficinas temticas para homens Oficina de Arteterapia Oficina de Musicoterapia e Arteterapia Oficina de Literatura Oficina de Musicoterapia Oficina de Poesia Oficina de Teatro Oficina de Filme e Jornal
OFICINAS
ASSEMBLIAS
As Oficinas so uma das principais formas de tratamento oferecido nos CAPSad. So atividades da ateno diria, voltadas para usurios que necessitam de uma ateno mais intensiva. So consideradas atividades grupais de socializao, expresso e insero social. Diferenciam-se dos grupos de acolhimento e acompanhamento pela freqncia das atividades que so mais intensas. As oficinas podem ter um carter produtivo (possibilitando o aprendizado de atividades que podem servir para gerao de renda), educativo (aprendizagem de alguma tcnica ou habilidade), teraputico (espao de reflexo, expresso corporal, expresso artstica, transformao e criao) informativo ou expositivo.
As Assemblias so reunies mensais realizadas nos servios, que envolvem usurios, tcnicos e familiares, com o intuito de discutir sobre temticas relacionadas estruturao do servio, ao atendimento prestado pela equipe, as demandas dos usurios, organizao do servio, s queixas e sugestes para a melhora do servio, entre outras, sendo que todos discutem, avaliam e propem encaminhamentos juntos. De modo geral, nota-se que o atendimento prestado no mbito das atividades grupais se d de diversas maneiras, dependendo da modalidade de ateno (intensiva, semi-intensiva ou no-intensiva) demandada pelo usurio do servio.
161
ATIVIDADES GRUPAIS: DA CONCEPO FORMAO
Aps a transcrio e anlise de todo o material chegou-se a quatro categorias analticas, que permitiram descrever as principais concepes de grupo, as metodologias utilizadas, as dificuldades e desafios encontradas no trabalho com grupos e a formao e preparo do profissional para o desenvolvimento dessa prtica. 1- Concepo de grupo O conceito de grupo discutido por inmeros autores, e pode designar diferentes conceituaes a depender do contexto em que utilizado. Como assinala Zimerman (2000) [...] muito vaga e imprecisa a definio do termo grupo, pois pode designar conceituaes muito dispersas, num amplo leque de acepes (p. 82). Nos cenrios estudados, o termo grupo esteve associado principalmente reunio de pessoas ligadas por um mesmo objetivo ou por uma mesma problemtica, que neste caso, o uso da droga. Grupo a interao entre pessoas para um objetivo (SUJEITO O). Grupo um conjunto de pessoas, so pessoas completamente diferentes, mas que por algum motivo elas tem algum objetivo em comum [...] (SUJEITO F). O termo grupo aponta certa ambigidade, no sendo um mero somatrio de pessoas. No entanto, um dos principais requisitos que caracterizam um grupo o objetivo em comum e a necessidade de haver alguma interao entre os indivduos. Conforme Zimerman (2000) o que caracteriza um grupo que todos os integrantes [...] esto reunidos em torno de uma tarefa e de um objetivo comum (p. 83). Do ponto de vista de Osrio (2000) o grupo pode ser um conjunto de pessoas que esto ligadas por interesses em comum, numa ao interativa e compartilhada, mas para que se configure verdadeiramente um grupo necessrio que haja alguma interao entre os indivduos. Para Pichn-Riviere (2005), o grupo um conjunto de pessoas, ligadas pelo tempo e espao, que se propem a realizao de uma tarefa ou uma finalidade. As concepes relatadas pelos profissionais que coordenam os grupos nos CAPSad se aproximam muito das caractersticas bsicas
162
de um grupo a interao e o objetivo em comum. O fato de pessoas estarem ligadas por uma problemtica em comum (no caso dos CAPSad o uso da droga) pressupe a finalidade ou a tarefa. Algumas falas assinalaram concepes de grupo como estratgia ou instrumento de trabalho para atendimento demanda, para a dinamizao do trabalho e viabilizao do processo teraputico. [...] o grupo uma estratgia de atendimento que ns criamos para poder atender a demanda, que muito grande, porque se fossemos atender individualmente, no daramos conta, no teramos horrios nas agendas para atender todo mundo (SUJEITO L). Grupo pra mim um instrumento de trabalho que a gente usa, um dos recursos que a gente usa dentro desse processo teraputico (SUJEITO E). Do ponto de vista de Maffacciolli (2006) as atividades grupais podem ser uma forma de sistematizar a assistncia. Sua funcionalidade pode estar [...] atrelada, alm dos aspectos de tratamento, a uma forma de manejar o elevado nmero de procura por atendimentos (p. 22). Segundo Bordin et al., (2004) o grupo uma alternativa vivel e efetiva, pois atende um maior nmero de pessoas, em menor tempo, com baixo custo. Isso pode ser considerado como uma das vantagens que o trabalho de grupo oferece, mas pensar o grupo somente com esse enfoque reduzir essa estratgia a uma viso simplista, que no comprova seu grande potencial teraputico e transformador. De outro modo, Maffacciolli (2006), numa concepo diferente, revela que as atividades grupais podem ser instrumentais metodolgicos potenciais ou ferramentas eficazes, capazes de viabilizar, atravs do vnculo entre usurio e profissional, a compreenso das situaes de vida e do processo sade-doena dos indivduos. Nesse sentido, ao reconhecer o grupo como ferramenta teraputica assistencial pressupe entend-lo como espao de escuta, troca, discusso, de compartilhamento de experincias,
e por isso, um espao muito rico). Isso foi evidenciado nas falas de alguns profissionais entrevistados. [...] o grupo um espao muito rico de discusso, de escuta, de troca, porque so vrias pessoas com vivncias diferentes, momentos diferentes [...] (SUJEITO L). [...] o grupo uma estratgia de atendimento e tambm um espao para partilhar experincias [...] (SUJEITO L). Os grupos proporcionam uma partilha de experincias, de sentimentos com outras pessoas, que possibilita o desempenho social do indivduo na comunidade (SCHUCKIT, 1998). A finalidade do grupo como espao propiciar um ambiente em que as pessoas possam falar de seus medos, anseios, angstias, fantasias acerca do que esto vivenciando em suas vidas, privilegiando ainda a troca de experincias. Essas trocas se do em diversos sentidos, o que torna esse espao rico. Segundo Mello (2002) o trabalho em grupo merece ser estimulado como um espao onde as trocas se dem em diversos sentidos, tornando o processo mais rico e contribuindo para a formao de vnculo entre as participantes (p.15). De modo geral, verificou-se que as concepes de grupo dos entrevistados confluem para as caractersticas bsicas da constituio de um grupo com relao a sua finalidade (objetivo em comum), a troca e a interao que se estabelece, que constituem o cerne do processo grupal. 2- Metodologias adotadas nos grupos As metodologias adotadas nos grupos foram relacionadas aos principais fundamentos tcnicos que devem ser considerados ao se desenvolver grupos. Com relao ao funcionamento do grupo foram levados em considerao alguns elementos do enquadre grupal. Esses elementos esto relacionados com a seleo do pblico e com a composio dos grupos. No que se refere composio, os grupos podem ser abertos ou fechados, homogneos ou heterogneos. Os grupos abertos so
grupos em que no h prazos de trmino previamente fixados e ainda h possibilidade de entrada de novos membros (sempre que houver vagas). Nos grupos fechados so estabelecidos algumas regras que a entrada de novos membros no permitida, o que favorece a criao de vnculos, confiana e afeto entre os componentes. Nesses grupos, o delineamento do processo grupal se mantm tanto na sua constituio como na durao, que so pr-determinadas (OSRIO, 2000). Com relao aos grupos homogneos, estes so formados a partir de semelhanas Com relao idade, ou sexo, diagnstico, tipo de droga etc. Nos grupos heterogneos h uma composio variada por sexo, idade, doena, raa, cultura etc. Nos cenrios estudados, as experincias apontam maiores sucessos quando os profissionais optam pelos grupos abertos. A opo por esses grupos foi relatada em todas as falas dos sujeitos e parece, em todas elas, atrelada s caractersticas do pblico atendido. [...] a gente trabalha com grupo aberto de pessoas, no um grupo fechado, por exemplo, est sempre, quer dizer, toda semana pode entrar gente diferente, e a gente conversa isso, deixa claro as regras [...] (SUJEITO E). [...] o grupo aberto, dividido por faixa etria e por gnero, masculino e feminino, e faixa etria [...] (SUJEITO O). Experincias com grupos fechados no foram bem-sucedidas. [...] inicialmente a gente pensou numa proposta de grupo fechado e no funciona, no rola porque no final das contas s tinha um paciente porque eles vo desistindo, entendeu, a no vem, entram outros, a no podia entrar outros porque a gente tinha uma proposta, a no deu certo esse grupo [...] (SUJEITO I). Sabe-se que um dos principais desafios no tratamento aos usurios de drogas a questo da recada, ou seja, a retomada do usurio ao antigo padro de
163
consumo (MARLATTI; GORDON, 1993). Isso faz com que iniciem, interrompem e reiniciam novamente o tratamento. [...] nessa clnica eles vem e param, vem e param e, muitas vezes nem vem e fica [...] caracterstico desses usurios mesmo [...] (SUJEITO I). Esse processo que acontece no grupo, por caractersticas, muitas vezes, prprias da clientela atendida nos CAPSad, gera um certo mal-estar, uma frustrao e sensao de fracasso nos profissionais, que foi referida no depoimento de um entrevistado. [...] por conta deles estarem sob a influencia de uma substancia, tem poca que a presena no grupo altssima, tem poca que grande parte deles somem e pra mim ainda uma coisa, assim, que ainda estou trabalhando [...] muito doloroso voc vir caminhando com uma pessoa durante meses e de repente ela chega e est acabada, todo aquele tempo vai embora e ela est toda arrasada, fez mil besteiras, est na rua de novo, entendeu, e isso uma coisa, que lidar, pra mim, muito doloroso [...] (SUJEITO H). O trabalho com usurios de substncias psicoativas parece ser muito difcil para o terapeuta, principalmente por essas caractersticas inerentes a droga, que interferem na relao entre paciente e terapeuta e na evoluo do tratamento. Como assinala Bordin et al., (2004), [...] os terapeutas consideram difcil trabalhar com um pacientes que abusa de substncias. H sempre o risco de ele abandonar a terapia prematuramente (p. 38). No tocante estrutura do grupo (homogneos e heterogneos), houve variaes. Alguns profissionais utilizam grupos homogneos, outros heterogneos. Os grupos heterogneos so mais caractersticos das oficinas, pela sua finalidade, demanda e freqncia diria com que acontecem. Com relao aos grupos de acolhimento e acompanhamento, algumas consideraes so importantes. Os grupos homogneos, nos CAPSad, so divididos por gnero (homens ou mulheres) ou por
164
faixa etria (adolescentes ou adultos ou homens de 25 a 45 anos ou ainda homens acima de 45 anos) ou ainda pelo tipo de droga (alcoolistas, usurios de mltiplas drogas). Com relao heterogeneidade desses grupos, vlido destacar a grande diversidade de pessoas com nveis sociais e realidades diferentes que compem os grupos nos CAPSad, que geram algumas dificuldades para os profissionais lidarem com isso no grupo, se tornando um grande desafio. Muitas dessas dificuldades foram referidas pelos profissionais. [...] a gente tem uma dificuldade Com relao aos pacientes, um mix grande, paciente de abrigo, paciente de classe mdia, mora em Jardim da Penha, mora na Praia do Canto, esse j tem outro referencial, ainda tem algum por ele, a vem um paciente que est na rua, est em risco social, est tomando lcool e de posto de gasolina e no tem nada por ele, nem ningum por ele, a no grupo a gente no escolhe, chega tudo junto, a demanda muito grande e a gente tem que fazer malabarismos (SUJEITO J). H que se ter alguns cuidados com relao composio dos grupos. Num grupo muito homogneo, o nvel de interao pode se d apenas no plano superficial, no gerando tantas discusses e reflexes. Por outro lado, um grupo muito heterogneo pode gerar algumas dificuldades e conflitos na interao e no entrosamento dos participantes, e cabe ao coordenador saber lidar com essas dificuldades. Tanto o grupo homogneo quanto o heterogneo, se bem estabelecidos seu funcionamento, se bem explorados e conduzidos, podem gerar discusses muito ricas e permitir que o grupo cresa em maturidade. Com relao aos recursos e tcnicas utilizadas nos grupos verificou-se o uso de diferentes recursos como dinmicas, msica, contos, imagens, materiais expressivos, arte, pintura, modelagem, desenho, teatro, recursos audiovisual, textos, filmes, entre outros. Eu utilizo muitos contos, trabalho com imagens, mais materiais mesmo expressivos, so de
arte, pintura modelagem, desenho e algumas dinmicas [...] (SUJEITO F). [...] a gente trabalha muito com a atividade, no grupo eu uso atividade de tudo, a gente trabalha com poesia, a gente trabalha com revistas, a gente trabalha com argila, com pintura, com desenho, com mosaico ento assim um grupo de atividades (SUJEITO I). Observou-se que o uso desses recursos depende, muitas vezes, da finalidade do grupo, do que o grupo demanda e do referencial em que o profissional se baseia para realiz-lo. Alguns entrevistados referiram se apropriarem de tcnicas como as do psicodrama (jogos, dramatizaes), da arteterapia (tcnicas expressivas e vivncias) e da psicoterapia corporal (toque, respirao, postura e movimentos especficos) para o desenvolvimento dos grupos. [...] a gente utiliza tcnicas do psicodrama e da arteterapia [...] (SUJEITO G). [...] eu uso muito tcnicas da psicoterapia corporal (SUJEITO Q). O uso dessas tcnicas confere aos grupos um espao rico de interaes, favorece um processo de conscientizao, sensibilizao e a percepo de sentidos, vivncias de papis, expresso de sentimentos e ainda o processo de ensino-aprendizagem. Dentro desse contexto, pode-se atribuir que a utilizao dessas tcnicas esteja intimamente ligada aos pressupostos tericos em que os profissionais se baseiam. Maffacciolli (2006) ressalta que [...] preciso envolvimento e bom senso do profissional para utilizar os recursos da forma mais criativa possvel (p.70), mas o uso desses recursos, por si s, no garante [...] o pleno desenvolvimento das prticas de grupo (p. 70), apontando que os fundamentos para o processo grupal devem estar atrelados s finalidades do grupo, e o que deve prevalecer a interao e as formas de comunicao estabelecidas entre os participantes.
Notou-se ainda que os profissionais se referiram muito ao uso de dinmicas de grupo como uma tcnica grupal. [...] a gente procura fazer vrias dinmicas [...] (SUJEITO C). [...] s vezes eu trago algumas dinmicas j estabelecidas dentro de algo que eu quero trabalhar com eles, mas em geral eu deixo dentro do assunto que surge, at pra ver como a dinmica desse grupo, como que ele est funcionando [...] (SUJEITO Q). Esse termo, proposto por Lewin (1965), tem sido muito aplicado, atualmente, sendo reduzido, muitas vezes, a mera tcnica de integrao, interao, animao, apresentao e entrosamento do grupo, diferente do que Lewin construiu como teoria para entender o campo psicolgico de um grupo como um campo dinmico de foras, estabelecendo um referencial acerca do processo grupal. Nesse sentido, o que se observa nas falas dos sujeitos a utilizao da dinmica de grupo como tcnica em si mesma, ou como um meio para se alcanar uma resposta, ou ainda como forma de mobilizar o grupo. Andal (2001) coloca a necessidade de se ampliar o saber na rea do desenvolvimento de grupos para no haver banalizaes desse cunho tecnicista, destacando que a falta de uma estruturao e sistematizao das atividades de grupo pode ser resultado desses problemas. Com relao ao referencial adotado pelos profissionais ao desenvolver os grupos, observou-se uma diversidade de abordagens que embasam suas prticas, no seguindo um nico referencial. [...] eu utilizo vrio referenciais, eu no sigo uma linha, por exemplo, h eu s fao grupo operativo [...] eu no sigo uma linha s, depende do grupo, at porque pela diversidade de grupos que eu fao [...] (SUJEITO I). O referencial adotado pelos profissionais no grupo serve de sustentao para a escolha de tcnicas
165
adequadas para a interveno e manejo do processo grupal. Sabe-se que o grupo um objeto de estudo que se configura no entrelaamento de diferentes e, muitas vezes, contraditrios esquemas tericos. Conhecer o referencial terico-metodolgico adotado pelos profissionais significa entender como este conduz o processo grupal. De modo geral, observou-se que os profissionais no seguem um nico referencial, mas a necessidade e a demanda do grupo os fazem procurar diferentes metodologias e aplicaes na prtica grupal, no entanto, a formao do profissional pode influenciar na escolha dessa metodologia e, consequentemente, na sua prtica grupal. So muitas as abordagens direcionadas para o tratamento dos usurios de substncias psicoativas, portanto, nesse estudo, os principais referenciais assinalados pelos entrevistados foram a terapia cognitivo-comportamental, os grupos operativos, os protocolos do Ministrio da Sade, a psicanlise, entre outros. [...] a abordagem cognitivo-comportamental simples de ser aplicada e bem diretiva [...] a busca pelo auto manejo, da prpria pessoa estar identificando quais so os pontos fracos dela, quais so as dificuldades que ela tem para se manter afastada da droga, o que ela tem que fazer, agir estrategicamente nisso [...] (SUJEITO M). Minha leitura da psicanlise (SUJEITO O). A minha histria com grupo longa, ento assim, eu tenho bastante coisa que j estudei de grupo operativo, de Pichn-Rivire, eu vejo essa questo do grupo, dentro dessa vertente, do grupo operativo [...] (SUJEITO O). Eu me baseio no Ministrio da Sade, eu pego o protocolo do ministrio [...] (SUJEITO N). [...] talvez eu use at um pouco de Paulo Freire, vou dizer o porqu. Eu acredito muito, eu fao grupo muito a partir da realidade, da histria de cada um, ento muito no construtivismo naquela questo assim: me fale um pouco sobre
a sua histria e a partir da ns vamos tentar conversar [...] (SUJEITO E). 3- Dificuldades encontradas nos grupos As dificuldades apontadas pelos profissionais foram relacionadas, principalmente ao profissional, aos usurios, falta de recursos e aquelas ligadas ao processo grupal. Com relao aos profissionais, a falta de preparao destes para trabalhar com grupos, principalmente para aqueles que so iniciantes por conta da inexperincia, certa ansiedade e resistncia podem ser observadas, que podem levar evaso ou ao trmino do grupo. Outras dificuldades pessoais como a falta de motivao e impacincia para trabalhar com o processo grupal tambm foram apontadas como dificuldades relacionadas ao profissional. [...] eu vejo que h uma resistncia at do prprio profissional em trabalhar com grupo porque no sabe lidar, ento eu acho que mais uma questo de formao (SUJEITO G). No incio, quando era novidade pra mim, eu nunca tinha feito grupo, ento eu tinha muito medo, receio, resistncia [...] (SUJEITO D). [...] eu no tenho muita pacincia para lidar com isso, por isso que eu no gosto de grupo (SUJEITO N). Tenho dificuldades pessoais, por no gostar de trabalhar com grupos [...] (SUJEITO N). Zimerman (2000) coloca alguns atributos indispensveis para um coordenador de grupo, dentre eles destaca o gostar e acreditar em grupos que se refere motivao do profissional para lidar com os grupos e a pacincia como atitude ativa do coordenador, um tempo de espera de cada um no grupo. Com relao aos usurios tambm foram apontadas algumas dificuldades que se apresentam como resistncias para que o processo grupal se desenvolva. As pessoas que chegam pela primeira vez chegam
166
preocupadas, com medo, ansiosas, ento no primeiro momento, a gente tenta quebrar esse... construir esse vnculo (SUJEITO M). necessrio que o coordenador possa reconhecer contra quais ansiedades emergentes no grupo uma determinada resistncia se organiza (medo da situao nova, de no ser reconhecido como igual aos outros e de no ser aceito por esses, do risco de vir a passar vergonha e humilhaes). importante que o coordenador saiba fazer a discriminao entre essas resistncias e angstias, reconhecendo se elas so obstrutivas ao funcionamento do grupo ou simplesmente revelam um mecanismo de defesa da pessoa; se a resistncia da totalidade do grupo, de subgrupos ou de indivduos (ZIMERMAN, 2000). Outra dificuldade assinalada pelos entrevistados foi a falta de recursos, tanto os relacionados estruturao fsica do servio (espao fsico), como aqueles relacionados a falta de estruturao da rede e falta de material. [...] uma dificuldade acomodar todo mundo numa sala s, porque no tem como, o espao fsico precrio (SUJEITO N). A gente tem dificuldades em espao fsico, porque no um local que foi construdo para isso, ento as salas so pequenas, no arejado, adequado [...] outra coisa a falta de material, ns temos poucos materiais, principalmente quando voc faz uma vertente dessa questo do grupo operativo, legal voc trazer algumas coisas diferentes pra eles produzirem [...] ento isso limita um pouco (SUJEITO B). De modo geral, constatou-se que os cenrios investigados no contavam com condies adequadas para a realizao das atividades de grupo, como descritas nas diretrizes de estruturao dos CAPSad. Verificou-se que a maioria dos CAPSad pesquisados no esto estruturados com as condies mnimas conforme as normalizaes da Poltica de Sade Mental do Estado. A falta de materiais tambm foi outra dificuldade para a realizao dos grupos relatada pelos profissionais. As maneiras de enfrentamento dessas dificuldades adotadas pelos profissionais so criativas e adaptativas,
mobilizadas atravs de investimentos pessoais, criatividade e improvisaes. [...] a gente tem dificuldades, muitas vezes, institucionais, falta de recursos em algumas oficinas [...] acaba que s vezes a gente faz um investimento pessoal mesmo [...] [grifo nosso] (SUJEITO F). Outra questo apontada pelos entrevistados foi a falta de estruturao da rede de atendimento aos usurios de lcool e outras drogas para fazer os encaminhamentos necessrios. s vezes, a gente precisa encaminhar algum usurio para outro tipo de servio, para a internao, e muito difcil conseguir alguma vaga, pois falta uma estruturao de toda a rede (SUJEITO J). A rede de ateno em sade mental, no Estado, ainda muito frgil e encontra-se em fase de implementao, o que impe muitos desafios para a efetivao da poltica estadual de sade mental, lcool e outras drogas. Outras dificuldades estavam relacionadas ao processo grupal. A rotatividade e a coeso nos grupos foram apontadas como dificuldade, principalmente, porque gera certa frustrao no profissional e descontinuidade do trabalho. [...] muito rotativo, s vezes voc tem dois ou trs pacientes que so aqueles que vem, que acompanha, que fica muito tempo e tal, agora, a maioria comea, para e volta, ento isso gera uma dificuldade no trabalho, porque voc no tem uma continuidade, voc, muitas vezes, no consegue acompanhar a evoluo desse paciente ou quando ele j est melhor, ele acaba recaindo [...](SUJEITO I). [...] o grupo no coeso, cada um fala uma coisa e muita fala ao mesmo tempo e no chega a concluso nenhuma, acho que pelo fato de no saber lidar com isso no grupo (SUJEITO N).
167
Por caractersticas prprias da clientela, como j assinaladas anteriormente que ocorre essa rotatividade no grupo. A questo da recada algo esperado em todo tratamento para dependentes qumicos (MARLATTI; GORDON, 1993; BORDIN et al., 2004). Cabe ao profissional aprender a lidar com essa recada e estabelecer um contrato teraputico e o enquadre grupal que d conta das questes que aparecem no decorrer do grupo. 4- Formao e preparao do profissional para o trabalho com grupos A importncia de se conhecer a formao do profissional e sua experincia com grupos pressupe compreender a maneira como essa formao influencia sua prtica (MAFFACCIOLLI, 2006). Ao questionar os profissionais sobre sua formao como forma de embasar sua prtica grupal, vrias falas assinalaram que a formao, muitas vezes, no suficiente para o desenvolvimento na prtica, mas a experincia clnica favorece um grande aprendizado da realidade. [...] na minha formao eu no tive nada de grupo, nem terico e muito menos prtico, ento pra mim foi uma dificuldade muito grande [...] (SUJEITO D). A experincia com os usurios de substncias psicoativas coloca os profissionais diante de inmeros desafios. Em primeiro lugar, trabalhar numa perspectiva diferente daquela aprendida na formao, altamente prescritiva e centrada na doena. [...] a minha formao foi bem curativa, para trabalhar em hospital [...] ramos bem preparados para trabalhar em hospital, no tinha outro caminho [...] (SUJEITO D). [...] nossa formao na faculdade uma formao muito voltada para mtodos, essa sim a formao da rea de sade, ns aprendemos coisas que tem uma descrio tcnica [...] (SUJEITO J)
Em segundo lugar, enfrentar seus medos, anseios e insegurana para lidar com uma abordagem pouco vivenciada na formao. Quem j tem alguma noo, uma vivncia em grupo vai facilitar, mas quem no tem, tem dificuldades, ele precisa se engajar no trabalho e no sabe como fazer (SUJEITO G). Em terceiro lugar, aprender com a experincia e buscar, por si s, fundamentos tericos e referenciais bsicos para entender o processo grupal, e principalmente com uma clientela to especfica. [...] eu acho que a prpria experincia foi me capacitando, tive que correr atrs do conhecimento sozinha porque lcool e drogas muito especfico [...] a prpria vivncia foi me fazendo com que me sentisse preparada para isso [...] (SUJEITO F). Eu aprendi mais na prtica mesmo (SUJEITO M). Para aqueles que j tem uma formao que lhes d base para trabalhar com grupos, o desafio associar toda teoria prtica. [...] toda teoria que voc aprende da faculdade se esbarra com uma prtica bastante complexa [...] (SUJEITO O). Ao questionar sobre a preparao do profissional para lidar com grupos, as respostas estiveram, em sua maioria, associadas busca constante por conhecimento. Acho que a gente nunca est preparado [...] a gente sempre tem que estar aberto para aprender [...] mas a maior experincia vem com a prtica (SUJEITO M). [...] eu acho que sempre um aprendizado [...] um servio que todo dia voc tem um desafio, ento voc tem que estar sempre buscando, sempre estudando, eu quero nunca falar que estou
168
totalmente preparada pra trabalhar com qualquer coisa [...] (SUJEITO I). O trabalho com grupo exige do coordenador um preparo e habilidades particulares, uma vez que ele deve estar envolvido com a atividade desde a sua concepo at a avaliao. Por isso, h uma necessidade de se investir em capacitaes e formaes profissionais contnuas. No entanto, a prtica do terapeuta mostrou ser importante nesse processo de formao, visto que fornece informaes relevantes quanto realidade do processo clnico.
Consideraes Finais
Nesse estudo, pode-se constatar que o trabalho de grupo entre profissionais de sade dos CAPSad recebe uma diversidade de designaes, concepes, metodologias e referenciais. Isso tambm foi visto na literatura, que no h um consenso com relao a essas concepes. O grupo enseja essa miscelnea de conceitos, recursos, vertentes, concepes, que favorecem uma certa ambigidade. Cabe ressaltar, ainda, que prpria da clnica psicossocial essa diversidade conceitual, o que torna um campo interdisciplinar, repleto de mltipla produo de subjetividades, saberes, intervenes e prticas (FERREIRA, 2010). Alm disso, os profissionais apontaram algumas dificuldades encontradas no trabalho com grupos, dentre elas, a forma de conduo do processo grupal,
manejo das resistncias, a falta de adeso dos usurios, a rotatividade dos mesmos, a falta de motivao do profissional para se engajar nessa atividade, a falta e precariedade dos recursos mnimos e a falta de uma formao que d ao profissional, minimamente, uma base para o trabalho com grupos. Observa-se que as dificuldades apresentadas foram inerentes ao processo grupal, ao profissional, instituio e clnica psicossocial na ateno aos usurios de lcool e outras drogas, corroborando com o que a literatura apresenta. Com relao formao do profissional, vale destacar, que ainda h uma formao muito prescritiva e centrada na doena diferente do novo modelo de ateno sade, e ainda h uma escassez da incluso do campo psicossocial nos currculos de formao acadmica. E para o profissional, trabalhar numa tica diferente daquela aprendida na formao acadmica se torna um grande desafio. Conclui-se que a experincia e os desafios da utilizao dos grupos so ainda assuntos pouco explorados, constatando-se poucas comunicaes ou publicaes sobre experincias com grupos ou ainda uma escassez de metodologias de pesquisa relacionadas a esta estratgia teraputica de assistncia sade. Estudos posteriores devem ser realizados com os participantes dos grupos, ou seja, aqueles que fazem parte do processo grupal, ou ainda devem ser realizados estudos voltados para descrever, atravs de observaes diretas, como se d, de fato ou como ocorrem as relaes e interaes dentro do grupo, as resistncias, os papis, as ansiedades e o manejo do profissional dentro do processo grupal.
Referncias
ANDAL, C. S. A. O papel de coordenador de grupos. Psicologia USP. v.12, n.1. p. 135-152, 2001. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Sade mental no SUS: os CAPS. Braslia: MS, 2004. BARDIN, L. Anlise de contedo. 2. ed. Lisboa: Edies 70, 2006. BARROS, R. B. Grupo: a afirmao do simulacro. Porto Alegre: Sulinas, 2007. LEWIN, K. Teoria de campo em cincia social. So Paulo: Livraria Pioneira Editora, 1965. BORDIN, S.; FIGLIE, N. B.; LARANJEIRA, R. Terapia cognitiva. In: FIGLIE, N. B.; BORDIN, S.; LARANJEIRA, R. Aconselhamento em dependncia qumica. So Paulo: Roca, 2004. p. 187-212. FERREIRA, A. A. L. (Org.). A pluralidade do campo psicolgico: principais abordagens e objetos de estudo. Rio de Janeiro: Editora UFRJ, 2010.
169
JATENE, A. Hemobrs: muito mais que um sonho, uma conquista!
MAFFACCIOLLI, R. Os grupos na ateno bsica de sade de Porto Alegre: uso e modos de interveno teraputica. 2006. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2006. MARLATTI, A.; GORDON, J. R. Estratgias de manuteno no tratamento de comportamentos aditivos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. MELLO, V. R. Grupo como dispositivo de promoo de sade. 2002. Monografia (Ps-Graduao em Sade Publica) Escola de Sade Pblica Secretaria de Estado da Sade do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2002. OSRIO, L. C. Grupos: teorias e prticas: acessando a era da grupalidade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
PICHN-RIVIRE, E. O processo grupal. 7. ed. So Paulo: Martins fontes, 2005. SCHUCKIT, M. A. Abuso de lcool e drogas. Lisboa: Climepsi, 1998. ZIMERMAN, D. E.; OSRIO, L. C. (Col.). Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. ZIMERMAN, D. E. Fundamentos bsicos das grupoterapias. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2000.
Recebido para publicao em outubro/2011 Verso definitiva em junho/2013 Suporte financeiro: inexistente Conflito de interesse: no houve
170
Tratamento e reabilitao de usurios de CAPS-AD sob a perspectiva dos profissionais do servio

Treatment and rehabilitation of CAPS-ADs users from the perspective of its professionals
Olvia Egger de Souza1, Ana Paula Dalchiavon Zeni2, Marina Mantesso3, Thase Federizzi4, Alice Hirdes5
Graduanda em Medicina pela Universidade de Caxias do Sul (UCS) Caxias do Sul (RS), Brasil. oliviasouza12@hotmail.com
1
Graduanda em Medicina pela Universidade de Caxias do Sul (UCS) Caxias do Sul (RS), Brasil. aninhad_zeni@hotmail.com
2
Graduanda em Medicina pela Universidade de Caxias do Sul (UCS) Caxias do Sul (RS), Brasil. marina.mantesso@gmail.com
3
Graduanda em Medicina pela Universidade de Caxias do Sul (UCS) Caxias do Sul (RS), Brasil. thaisefederizzi@yahoo.com.br
4
RESUMO: Este estudo teve por objetivo investigar o tratamento e a reabilitao de usurios do CAPS -AD de Caxias do Sul (RS), Brasil, sob a perspectiva dos profissionais do servio. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada com profissionais de nvel superior, no perodo compreendido entre setembro e novembro de 2011. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevistas semiestruturadas. Para a anlise de dados, foi utilizada a anlise de contedo, na modalidade temtica, proposta por Minayo. Os resultados apontam para a importncia do vnculo entre equipe e usurios; a construo de projetos teraputicos singulares, que contemplem as necessidades e habilidades do sujeito; o papel da famlia no contexto do uso e abuso de substncias psicoativas; e a importncia da motivao para o tratamento e a reabilitao. PALAVRAS CHAVE:Sade mental; Servios de Sade Mental; Transtornos Relacionados ao Uso de Substncias; Alcoolismo; Drogas ilcitas; Comportamento de Procura de Droga. ABSTRACT: This study aimed at investigating the treatment and rehabilitation of users of the Psychosocial Care CenterAlcohol and Other Drugs (CAPS -AD) in Caxias do Sul (RS), Brazil, from the perspective of professionals who work in this unit. This qualitative research was carried out with professionals who have a college degree, from September to November 2011. Semi-structured interviews were used for data collection. Content analysis, based on themes, proposed by Minayo, was used for the data analysis. Results show the importance of the development of bonds between the team and the users, the construction of specific therapeutic projects to meet the subjects needs and abilities, the familys role in the context of addiction to psychoactive substances and the motivation for treatment and rehabilitation. KEYWORDS: Substance-Related Disorders; Mental Health; Mental Health Service; Alcoholism; Street drugs; Drug-Seeking Behavior.
Doutoranda em Psicologia Social pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Porto Alegre (RS), Brasil. alicehirdes@gmail.com
5
171
SOUZA, O. E.; ZENI, A. P. D.; MANTESSO, M.; FEDERIZZI, T.; HIRDES, A. Tratamento e reabilitao de usurios de CAPS-AD sob a perspectiva dos profissionais do servio
Introduo
A prevalncia do uso e abuso de substncias psicoativas, assim como as suas consequncias sociais, so amplamente conhecidas. O alcoolismo e o uso de drogas, em geral, tm persistido como um srio problema social, que afeta todas as classes, indistintamente, e tem se tornado um desafio para a sade pblica. Ao mesmo tempo que o nmero de dependentes de lcool e drogas torna-se expressivo, surge a demanda por servios de sade mental disponveis e com profissionais capacitados para ofertarem cuidado, recursos teraputicos e meios de reinsero social para os indivduos que necessitam de tratamento (ROSSATO; KIRCHHOF, 2006). Pesquisas indicam que 6 a 8% da populao demandam atendimento regular devido a transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003). A partir da Lei da Reforma Psiquitrica n 10.216, de abril de 2001, a ateno a portadores de doena mental se modificou, deixando de basear-se no modelo manicomial de excluso social, instituindo apoio e tratamento integrais ao usurio e sua famlia, visando reinsero social. Assim, preconizou-se que os espaos de atividades de ateno aos usurios devem funcionar como rede de apoio, promoo da sade, criao de novos vnculos e insero social dentro da comunidade (SOUZA; KANTORSKI; MIELKE, 2006). Os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) surgiram na dcada de oitenta e consolidaram-se ao longo do tempo como servios de atendimento e tratamento de pessoas com transtornos mentais e de usurios de substncias psicoativas, com carter substitutivo ao modelo hospitalocntrico (BRASIL, 2005). Nesse novo modelo, o Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS-AD) constitui-se em um servio que objetiva o atendimento de pessoas com dependncia qumica, ou seja, usurios abusivos de lcool e drogas, como crack, maconha e cocana. Os CAPS-ADs ad esto disponveis para cidades com mais de 200 mil habitantes ou cidades menores, sob influncia marcada do trfico (BRASIL, 2005). Os CAPSs, dentro da atual Poltica de Sade Mental do Ministrio da Sade, so considerados dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em
172
sade mental. Apesar de estratgicos, os CAPSs no so os nicos tipos de servios de ateno em sade mental, haja vista que essa ateno deve ser feita dentro de uma rede de cuidados. Esto includos nessa rede a ateno primria, que tem um papel primordial em razo de ser um servio localizado no territrio (BRASIL, 2003). A educao pelo trabalho visa qualificao em servio dos profissionais que trabalham na rea de sade mental, crack, lcool e outras drogas, bem como de iniciao ao trabalho e formao dos estudantes dos cursos de graduao da rea da sade, de acordo com as necessidades do Sistema nico de Sade SUS. Assim, esta pesquisa faz parte do Programa de Educao pelo Trabalho para a Sade: PET-Sade Mental, que apoia o desenvolvimento de processos formativos para a rea de Sade Mental. O projeto foi proposto pela Universidade de Caxias do Sul (RS), em parceria com a Secretaria de Sade da mesma cidade, e desenvolvido no perodo compreendido entre 2011 e 2012. O estudo teve por objetivo geral investigar o tratamento e a reabilitao de usurios do CAPS-AD de Caxias do Sul (RS), sob a perspectiva dos profissionais do servio. Desta forma, este estudo poder situar-se como uma pesquisa estratgica para a rea de polticas pblicas, para utilizao por gestores, coordenadores e profissionais em outros servios, no atendimento a usurios de substncias psicoativas, como forma de enriquecer as intervenes desenvolvidas e oferecer novas propostas a serem desenvolvidas ou novos aspectos a serem trabalhados.
Metodologia
Esta pesquisa insere-se nos pressupostos dos mtodos qualitativos de investigao. Foi realizada com profissionais do Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas, de Caxias do Sul (RS). O CAPS-AD (CAPS Reviver) est em consonncia com os princpios e diretrizes das Portarias 224/92 e 336/02, do Ministrio da Sade, as quais definem a organizao e a misso dos CAPS-ADs, contemplando aes de preveno, promoo, recuperao, reabilitao e reinsero psicossocial dos usurios, articuladas a uma rede de sade centrada na
ateno comunitria. A rede de Sade Mental de Caxias do Sul foi iniciada em 1995, com a criao do servio ambulatorial CAIS Mental, atendendo todas as faixas etrias e transtornos mentais, incluindo transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. O CAPS lcool e Outras Drogas Reviver foi criado em 2002, e, atualmente, presta atendimento 24 horas a usurios de substncias psicoativas. Dispe de ambulatrio para desintoxicao e acolhimento noturno, para situaes especficas que exigem tal modalidade de atendimento. O projeto teraputico inclui prticas de cuidados que contemplam a efetivao de diagnstico precoce dos nveis de intoxicao, de modo a deter a progresso da doena; utilizao de tecnologias especializadas, dentro de uma perspectiva estratgica de reduo de danos sociais sade; recuperao parcial ou total, de forma a garantir a reinsero social (BRASIL, 1992; BRASIL, 2002). O CAPS Reviver oferece atendimento dirio, nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no intensiva, conforme o Projeto Teraputico Singular (PTS) de cada usurio. A pessoa poder frequentar o servio todos os dias, algumas vezes por semana ou uma vez por semana, de acordo com a necessidade e o proposto no seu projeto teraputico. O processo de trabalho desenvolvido por equipe multiprofissional (assistente social, psiclogo, psiquiatra, enfermeiro, pedagoga, oficineiros), de forma a garantir a integralidade, a interdisciplinaridade, a humanizao e a resolutividade do atendimento. Da rotina do servio, constam as seguintes atividades: entrevista de acolhimento, elaborao do projeto teraputico, atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros), atendimento em grupo, visitas domiciliares, atendimento famlia, oficinas teraputicas, desintoxicao ambulatorial, encaminhamento a recursos externos (quando necessrio). Os sujeitos do estudo foram oito profissionais (assistente social, enfermeiro, psiclogo, mdico psiquiatra, mdico clnico e arte-terapeuta) que atuam como tcnicos de nvel superior no Centro de Ateno Psicossocial CAPS-AD Reviver. Os critrios de incluso: profissionais de nvel superior que sejam tcnicos de referncia de usurios do servio e participem de
discusses de casos clnicos e das reunies sistemticas da equipe. Critrios de excluso: tcnicos com carga horria reduzida (menor que 20 horas semanais), que no sejam tcnicos de referncia ou que no participem de reunies de equipe e discusso de casos clnicos para elaborao de Projetos Teraputicos Singulares. Os instrumentos utilizados foram entrevistas semiestruturadas. As mesmas consistem em um roteiro de entrevista que objetiva apreender o ponto de vista dos atores sociais do objeto da pesquisa. Este contm poucas questes e um instrumento utilizado para orientar uma conversa com finalidade. Deve permitir o aprofundamento da comunicao, sendo um guia a facilitar a entrevista. No pode se constituir numa amarra, e, sim, ser o facilitador da abertura (MINAYO, 1998). Os dados foram coletados mediante agendamento prvio com os profissionais do CAPS, no perodo de setembro a novembro de 2011. A entrada em campo somente deu-se aps a aprovao do projeto de pesquisa pelo Comit de tica da Universidade de Caxias do Sul, sob o nmero 184/11. A adequabilidade do instrumento semiestruturado de pesquisa ocorreu atravs da aplicao de projeto piloto. Os entrevistados foram identificados por letras e nmeros, de forma a preservar o anonimato. Com relao anlise dos dados, foi percorrido o caminho metodolgico operacionalmente proposto por Minayo (1998): ordenao, classificao e anlise final dos dados. A ordenao dos dados englobou tanto as entrevistas quanto o conjunto do material institucional apreendido. Essa etapa consiste na transcrio de fitas cassete; releitura do material; organizao dos relatos em determinada ordem, de acordo com a proposta analtica. A etapa seguinte, a classificao dos dados, operacionalizou-se atravs da leitura exaustiva e repetida dos textos. Atravs desse exerccio, identificaram-se as estruturas de relevncia, a partir das falas dos sujeitos do estudo. Nelas estavam contidas as ideias centrais dos entrevistados. A anlise final permitiu fazer uma inflexo sobre o material emprico e o analtico, num movimento incessante, que se eleva do emprico para o terico, e vice-versa.
173
Anlise e discusso dos dados

Depois de extradas as estruturas de relevncia, foram identificadas quatro reas temticas: o papel da famlia no contexto da dependncia qumica; o vnculo dos usurios com os profissionais; o projeto teraputico singular no tratamento e na reabilitao dos usurios; a importncia da motivao para a efetividade do tratamento e para a manuteno da abstinncia.
PAPEL DA FAMLIA NO CONTEXTO DA DEPENDNCIA QUMICA
Na anlise das entrevistas realizadas com os profissionais do CAPS-AD, constatou-se que, entre os temas recorrentes nas narrativas, estava a questo do papel da famlia na procura pelo tratamento, na adeso ao servio e nos resultados do tratamento proposto. As entrevistas evidenciam a relao da famlia com a adio do usurio, assim como a influncia das dificuldades que permeiam o mbito familiar para a manuteno do uso e abuso dessas substncias. O tratamento da famlia e a sua participao no tratamento da pessoa dependente de substncias psicoativas foram associados a melhores resultados no tratamento e na reabilitao do usurio em atendimento. A questo tambm que muito importante na reabilitao e no tratamento a presena da famlia. Ento, eu acho que, se a famlia pode chegar no servio, pode ser orientada, estar podendo olhar para as suas dificuldades. Pode estar se tratando tambm. Isso ajuda muito. (E7). Claro que fundamental a participao da famlia, no sentido de ajudar no tratamento, porque algumas vezes o que acontece um boicote ao tratamento ou um abandono do usurio. E a, sem apoio, tambm, algumas vezes, fica mais difcil de levar algumas coisas adiante. (E5). A literatura destaca a importncia do papel da famlia no tratamento da dependncia qumica. Nos diversos mtodos de engajamento do usurio ao
174
tratamento, os familiares desempenham funes que vo desde o incentivo busca da abstinncia e de recursos mdicos at o seguimento do tratamento, apoio em recadas e promoo da sade dos membros do ncleo familiar. As terapias que envolvem as famlias so comprovadamente mais efetivas que as direcionadas somente ao indivduo (SCHENKER; MINAYO, 2004). O tratamento de abuso de drogas em instituies que no promovem a participao da famlia, muitas vezes, agrava ainda mais a desestruturao familiar presente. Isso ocorre porque as agncias facilitam a diluio de responsabilidades em uma famlia j considerada com relaes mal estabelecidas e com problemas mal resolvidos, desempenhando o papel de gerenciamento familiar nas tomadas de deciso e at na educao da prole (SCHENKER; MINAYO, 2004). Para os profissionais entrevistados, a procura do servio pela famlia, mesmo antes do dependente qumico tomar a deciso de buscar tratamento, tambm pode ser efetiva, no sentido de influenciar e motivar o usurio a tentar abandonar ou modificar o padro de uso de substncias psicoativas. As dificuldades de trazer as famlias, que bom se, mesmo que o usurio no quisesse se tratar, se a famlia se envolve no tratamento, daqui a pouco, tambm um jeito de acabar com a codependncia e poder favorecer com que esse usurio venha. (E5). E tambm a articulao da famlia, no momento em que tu consegues sensibilizar e traz-la para o servio, ele realmente mobilizando a famlia, no sentido de fazer alguma coisa, claro que isso acaba refletindo no usurio. uma questo de conscientizao. (E2). A busca de tratamento pelo dependente qumico ocorre, na maioria das vezes, em situaes extremas, por presso do ambiente externo: insistncia da famlia, violncia ou ameaas na rua, ou quando o padro de uso causa autodestruio. Assim, a motivao, a procura do servio pela famlia e a insistncia em favor da busca pelo tratamento do usurio constituem uma
importante ao em sade, no contexto da dependncia qumica (ORTH; MORE, 2008). Por outro lado, determinadas caractersticas existentes em famlias de usurios acabam dificultando a procura por tratamento, o que, na maioria das vezes, agrava a situao e o padro de uso do dependente qumico. A maior dificuldade que eu percebo a falta de comprometimento da famlia quando eles procuram. Geralmente, j est numa situao que j se agravou tanto, e a famlia j no esta mais disposta a estar dando suporte, devido a desestrutura familiar (E3). Os sentimentos de negao, vergonha, a presena de mentira e cumplicidade entre alguns membros esto presentes nas famlias de usurios de drogas. Esses sentimentos desempenham um papel negativo, em razo de representarem uma conduta expectante e passiva diante do problema, no promovendo estmulos de mudana, o que resulta em uma procura mais tardia pelo tratamento (ORTH; MOR, 2008). Os CAPSs tm como premissa o atendimento ao usurio e famlia. A participao, o envolvimento e o comprometimento da famlia so aspectos importantes do tratamento. Entretanto, as entrevistas evidenciam que muitos familiares no se comprometem com o mesmo: no dispendem tempo para participar de grupos de familiares, realizados no servio, no acompanhando o usurio quando solicitado ou, simplesmente, no modificando parte de seu funcionamento em prol da melhora desse usurio. Ento, as famlias tm muita ideia de terceirizar o limite. Parece que algum tem que fazer isso, algum tem que por um freio numa situao, algum tem que dar o limite que, s vezes, em casa, no esto conseguindo dar. Algum tem que resolver aquela situao que est muito crtica, e a famlia acaba se envolvendo muito pouco. (E4). O envolvimento escasso ocorre, em geral, por descaso da famlia, desestruturao, desmotivao ou
descrena, uma vez que, na maioria dos casos, no se trata da primeira tentativa de tratamento, tendo sido outras frustradas. Estudo realizado (SCHENKER; MINAYO, 2003) com o objetivo de conhecer a implicao da famlia no uso abusivo de drogas mostrou que os pais ou responsveis por usurios de substncias psicoativas possuem, como caracterstica, a dificuldade de transmitir normas e estabelecer limites. Tal fato dificulta os vnculos familiares, e, por isso, a reconstruo de vnculo emocional entre pais e filhos constitui um dos principais objetivos das intervenes baseadas na famlia (SCHENKER; MINAYO, 2003). A famlia tambm possuiu um importante papel no surgimento da dependncia qumica. ... Se ele um usurio, s vezes, ele s est representando uma dificuldade que da famlia inteira. (E4). A influncia da famlia no uso e no abuso de drogas amplamente descrita na literatura. (SCHENKER; MINAYO, 2004; ORTH; MORE, 2008; BRUSAMARELLO et al., 2008). O indivduo resultado de suas relaes. Os usurios deixam de se relacionar com pessoas para dedicar-se sua relao com a droga de abuso. Ento, sendo a famlia seu primeiro ncleo interpessoal, a dependncia qumica toma papel de sintoma de uma doena muito mais expressiva, que envolve todo o seio familiar (SCHENKER; MINAYO, 2004). Um estudo realizado por Orth e More (2008), que avaliou o funcionamento das famlias de dependentes qumicos, estabelece muitos perfis de disfuno familiar. Destacou-se a conduta das mes com relao aos filhos dependentes como sendo uma relao de superproteo e negao do comportamento destes. Alm disso, o uso de lcool pelos pais dos usurios tambm se mostrou frequente. Nas famlias em que a superproteo, a violncia, o autoritarismo, o alcoolismo e o abuso sexual esto presentes, existe um risco maior da busca de relaes afetivas com pessoas fora do mbito familiar, como os grupos de amigos, e tambm maior procura pela independncia. Outro aspecto observado entre muitos dependentes qumicos a ausncia ou dificuldade de constituir e manter uma famlia, ou, ento, se esta existe, encontra-se em notvel disfuno. O fato de o prprio ncleo familiar encontrar-se doente e fragilizado, pelo contexto gerado pelo uso/ abuso de substncias psicoativas, representa um dos
175
motivos para a no adeso da famlia ao tratamento proposto. Eu considero bem importante estimular a participao da famlia, porque a gente foca muito no usurio, que o ponto principal do nosso atendimento, mas a gente tem que tratar todo o ncleo familiar que tambm sofre com a questo da dependncia qumica. (E7). Outra coisa que eu acho que difcil tambm que muitas famlias tm problemas, so mes, esposas, codependentes, e que elas tm dificuldade, tambm, de adeso ao tratamento. (E4). O uso/abuso de drogas provoca uma srie de alteraes na vida do indivduo em sociedade e no padro de relacionamento estabelecido no meio familiar desse usurio. Alm disso, mudanas comportamentais, como violncia, indiferena, isolamento e desprezo, esto presentes (BRUSAMARELLO et al., 2008). Nesse contexto, a famlia torna-se emocionalmente fragilizada por estar inserida numa realidade que envolve dependncia qumica, abstinncia, violncia, trfico e a busca de recursos financeiros a todo e qualquer custo para sustento do vcio. A codependncia considerada a doena que envolve os familiares dos dependentes qumicos, em especial, de lcool. A abordagem para o tratamento da famlia utilizada o Modelo da doena familiar (SCHENKER; MINAYO, 2004). Ressalta-se a necessidade da oferta de tratamento e do apoio aos familiares dos usurios por parte do servio. Isso porque os usurios de substncias psicoativas so influenciados e influenciam diretamente o contexto familiar em que vivem. A gente v uma grande melhora dos usurios quando a famlia comea a mudar, quando a famlia comea, s vezes, at a dar limites, dependendo de como que est a situao. Acho que uma das coisas que so bem efetivas na interveno o tratamento da famlia. Eu acho que isso bem efetivo: poder tratar a famlia, poder fazer uma visita domiciliar para poder
176
ver como l no local onde ele mora, como o local onde eles vivem, como que o funcionamento. (E4). H necessidade de se tratar o sistema familiar para a transformao da adico em produo de sade (SCHENKER; MINAYO 2004). Muitas abordagens teraputicas so utilizadas para o tratamento das famlias consideradas disfuncionais como forma de auxiliar o membro usurio de substncias psicoativas. Entre elas, esto o Modelo da Doena Familiar, Terapia de Famlia Cognitivo-comportamental e Terapia de Famlia Multidimensional (SCHENKER; MINAYO, 2004). Esta rea temtica abordou a importncia e as diferentes formas de influncia da famlia no tratamento da dependncia e na iniciao/manuteno do uso de substncias psicoativas. Destaca-se o envolvimento perifrico dos familiares com o tratamento do usurio e a necessidade do apoio familiar no tocante motivao para a busca de tratamento e, tambm, ao engajamento e comprometimento do usurio do servio. O ncleo familiar fragilizado e disfuncional mostrou ser um fator predisponente ao desenvolvimento e manuteno da dependncia qumica. Desta forma, a famlia desempenha um papel importante como potncia recuperao ou manuteno do uso.
O VNCULO DOS USURIOS COM OS PROFISSIONAIS DO CAPS
Esta rea temtica discute a importncia atribuda ao vnculo entre usurio e profissionais, a fim de manter a adeso ao servio. Estudos apontam que a promoo da adeso ao tratamento da dependncia qumica apresenta dificuldades relacionadas tanto ao processo da reabilitao em si, devido a no aceitao da doena, quanto a fatores externos ao tratamento, como dificuldade financeira e problemas familiares (SCHNEIDER et al., 2004). [...] esse vnculo, essa relao que vai favorecer o bom andamento do tratamento ou, s vezes, at a desistncia. (E5). O usurio de cocana e crack o que apresenta maior ndice de abandono. Os fatores preditivos ao desamparo so a existncia de problemas legais, baixo nvel de habilidades sociais, perda dos pais
na infncia, diagnstico de transtorno mental na famlia e transtorno por dependncia de lcool associado (DUAILIBI; RIBEIRO; LARANJEIRA, 2008). Nesse sentido, a construo do vnculo teraputico fundamental para a busca da concretizao da adeso ao tratamento e reabilitao. [...] o vnculo que vai tornar o processo teraputico ou no. Para construir um bom vnculo, tem que fazer um bom acolhimento. A pessoa tem que se sentir bem recebida, tem que se sentir aceita com as suas dificuldades e no s com as suas coisas boas, mas, com tudo aquilo de ruim que ela j fez, enfim, que j experimentou, que viveu [...]. (E5). A aceitao dos aspectos negativos, conforme relato do entrevistado, ir promover o sentimento de acolhimento, promotor do processo de adeso recuperao do usurio. importante compreender, no entanto, que, em virtude da caracterstica de heterogeneidade que predomina na dependncia das drogas, uma vez que afeta as pessoas de distintas maneiras e por diferentes razes, nos mais diversos contextos e circunstncias, uma poltica de ateno deve privilegiar as necessidades dos usurios. Essas necessidades, muitas vezes, no correspondem s expectativas dos profissionais de sade com relao abstinncia. Esse fator dificulta a adeso ao tratamento, bem como as prticas preventivas ou de promoo, voltadas aos usurios que no se sentem acolhidos em suas diferenas (BRASIL, 2004). [...] o que eu tambm acho importante ter um servio onde ele possa estar sendo recebido sem preconceito. (E4). Para aumentar a inter-relao entre indivduo-CAPS-abstinncia, torna-se relevante propor tratamentos singulares a esses usurios, que sejam adequados s suas necessidades e que visem a atingir os mbitos pessoal, social e profissional, a fim de ajud-los a se reinserir na sociedade. [...] Os projetos teraputicos devem ser construdos a partir das especificidades de cada sujeito, da histria de vida e das potencialidades. (E2). Deve-se perguntar ao paciente o que ele quer fazer, e no impor o que ele deve fazer (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010).
Entretanto, um dos profissionais entrevistados ressalta que existem dificuldades no servio, como burocracia, ausncia de profissionais ou infraestrutura, que no permitem a formulao de um tratamento individualizado. [...] Por uma questo burocrtica, s vezes, tu acaba tendo uma interveno coletiva e no individual, normalmente. Tu acaba realizando oficinas com muitos usurios, por uma questo de espao, e isso nem sempre acaba surtindo o efeito benfico que se espera ao realizar uma interveno. (E2). Outro fator relacionado permanncia do usurio no servio, relatado pelos profissionais do CAPS, foi o engajamento familiar no amparo e no apoio ao usurio. Considerando-se que o meio sociocultural no qual o indivduo esteja inserido exera influncia na manuteno ou no do uso de drogas, a famlia torna-se importante no processo de iniciao, continuidade e na resoluo do uso de drogas entre seus familiares (SCHENKER; MINAYO, 2005). Um modelo eficaz de tratamento, alm de se preocupar com as repercusses fsicas e psquicas do uso prolongado de substncias pelo paciente, deve tambm estar atento s necessidades sociais desse indivduo existncia de problemas legais, desemprego, perda do vnculo com a famlia, situao de rua etc. (RIBEIRO, 2004). Ribeiro e Laranjeira (2010) afirmam que os usurios de cocana e crack necessitam de abordagens mais intensivas e prolongadas que os dependentes de outras substncias, em razo de serem, entre todos os usurios de drogas ilcitas, os que demoram mais para procurar auxlio e pela tendncia de abandonarem o tratamento posteriormente. Ao abordar o tema adeso ao tratamento, relevante ter claro que nenhum tratamento efetivo para todos os pacientes (NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE, 2009), especialmente por no haver um nico modelo ou uma nica soluo. Por isso, torna-se ideal mesclar diversas terapias e ver qual se adapta melhor a cada usurio (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010).
177
[...] de repente, em toda uma tarde de atividade, apenas uma frase que tu fale toque um usurio, e a todos os outros no. (E3). A dificuldade da adeso deles, em funo da prpria doena, da impulsividade, de ter uma continuidade, um seguimento para que possa ser pensada uma mudana de comportamento, que possa ter um pensar em como prevenir, como poder lidar com as situaes e se no tem uma sequncia, fica bem complicado. (E4). A equipe deve estar capacitada para as dificuldades que so encontradas no mbito da permanncia no tratamento. Sobretudo, necessita estar pronta para acolher e motivar novamente os usurios que retornam aps as recadas ou o abandono do tratamento. Conclui-se que fundamental estabelecer e manter um bom vnculo com o usurio, facilitando a adeso ao processo de tratamento e reabilitao. Muitos desafios se fazem presentes para atingir esse objetivo. Entender que as limitaes existentes no processo de vincular um usurio de substncias psicoativas no se traduzem em falha do servio importante para manter a motivao do profissional no processo. Construir projetos teraputicos singulares, que devem ser desenvolvidos concomitantemente s necessidades e anseios do usurio, ser um fator aliado na manuteno da abstinncia. Sobretudo, vincular a famlia ao servio, mediante grupos familiares e intervenes singulares, poder constituir-se em amparo famlia e permanncia do usurio no tratamento e na reabilitao.
O PROJETO TERAPUTICO SINGULAR NO TRATAMENTO E NA REABILITAO DOS USURIOS
personalizado, realizado (de forma consentida) entre usurio/famlia/trabalhador (PINTO et al., 2011). [...] medida que eles vo entrando no servio e vo se vinculando, vai sendo discutido na equipe as necessidades de cada um. (E4). [...] a gente tenta discutir as particularidades de cada pessoa para poder envolver elas nas atividades que fariam bem para elas, digamos assim, das quais o usurio poderia ter melhor aproveitamento. De acordo com as necessidades de cada um [...]. (E7). [...] tudo um a um. O tratamento singular aqui, e, mesmo nas oficinas, eu conheo todos eles. Os que entram pela primeira vez, a gente j trata de conhecer, porque mesmo na oficina ele vai ter um tratamento s para ele. (E6). De acordo com as falas relacionadas anteriormente, possvel avaliar o fato de que os profissionais da sade trabalham com a perspectiva de ressaltar as potencialidades e as habilidades do sujeito, deixando de se preocupar somente com a questo da doena, bem como a realizao de abordagens variadas, que contemplam tratamento e reabilitao. Dessa forma, os profissionais do CAPS ampliam sua forma de lidar com os sujeitos que necessitam de tratamento e passam a se ocupar com a qualidade do cuidado oferecido (PITI; FUREGATTO, 2009). [...] a partir do momento que se conhece um pouco mais desta pessoa, a equipe senta e o tcnico de referncia do caso socializa o caso, e, a, a equipe prope uma srie de atividades que depois sero discutidas com o usurio para ver se ele tem interesse por aquelas atividades, se ele se identifica com elas, para depois poder estar desenvolvendo.... (E5). A fala anterior mostra, tambm, a importncia da promoo da autonomia dos usurios como um dos pontos a serem trabalhados no PTS pela equipe de
Os profissionais do CAPS em estudo entendem que cada usurio deve ser avaliado conforme suas particularidades para permitir a construo de um trabalho de apoio continuado e possibilitar que cada indivduo receba a ateno necessria durante o processo. Desse modo, o Projeto Teraputico Singular (PTS) construdo atravs da anlise das necessidades de sade de cada sujeito, valorizando suas opinies, seus planos e seus objetivos de vida. Trata-se de um projeto singular,
178
referncia. Nesse caso, as tarefas propostas so, primeiramente, discutidas com os usurios, para que, em um segundo momento, eles possam decidir por qual tarefa tm mais afinidade, e, ento, desenvolver a atividade proposta. Atravs da extenso dos meios de relao e permuta, os projetos teraputicos servem como um objeto para garantir a recuperao da autonomia e a melhoria da qualidade de vida dos indivduos (MORORO; COLVERO; MACHADO, 2011). No entanto, para que a promoo da autonomia seja trabalhada de forma sistemtica e ampliada, os profissionais do servio em estudo entendem que preciso haver a formao de um vnculo concreto entre usurios e equipe, o que acontece durante o perodo inicial de acolhimento desse sujeito. Supe-se que o acolhimento envolve as diversidades e as tenses que adentram o servio de sade, o que acaba por alterar estruturas e processos de ateno em sade. Alm disso, em um panorama diverso, o acolhimento conduzido por quatro diferentes aspectos, que englobam: o acesso geogrfico; a escuta teraputica por parte da equipe de sade; a tcnica, atravs do trabalho conjunto de conhecimentos e prticas; alm da reorganizao dos servios, enquanto projeto institucional (JARDIM et al., 2009). Alm do acolhimento e da escuta teraputica realizada com o usurio, que permite a troca de informaes deste com a equipe multiprofissional, pode ser observada a importncia da presena familiar para o melhor entendimento da vida e dos objetivos do sujeito, o que, consequentemente, facilita e enriquece a construo do PTS. [...] O Projeto Teraputico Singular no CAPS, a gente faz medida que ele participou dos grupos iniciais, que chamamos de grupos de interveno breve, que so grupos de avaliao, onde a gente conhece melhor a famlia, onde a gente conhece melhor o usurio [...]. (E4). A produo de autonomia mediante abordagens de reabilitao psicossocial remete a intervenes em vrias reas da vida de uma pessoa: casa, famlia, trabalho, rede social. O desafio consiste em propor projetos teraputicos individualizados (singulares), numa perspectiva ampliada, onde so abordados tanto os dficits como as
potencialidades do indivduo. Neste sentido, a separao conceitual entre reabilitao e tratamento faz-se importante para que as abordagens de reabilitao psicossocial no sejam reduzidas ao tratamento. Entretanto, separao conceitual no dever proceder uma separao prtica. Tratamento e reabilitao so procedimentos que idealmente devem ocorrer sobrepostos ou complementares um ao outro (HIRDES, 2009). Os PTSs, para alm de uma exigncia legal e tica, so uma forma de sistematizao do cuidado e devem contemplar a histria de vida dos sujeitos. Sero um instrumento teraputico se detiverem as seguintes caractersticas: a flexibilidade, o redimensionamento, a retroalimentao, e se incorporarem a avaliao. s caractersticas mencionadas, somam-se algumas caractersticas da equipe: a construo coletiva, com a participao e o envolvimento do usurio, da famlia e da equipe, para que a proposta da resultante seja o retrato do compromisso de todos com a excelncia da qualidade do cuidado (HIRDES, 2001). A fala do profissional, a seguir, remete ao resgate das potencialidades e da histria de vida. Faz-se importante lembrar que a histria de vida comporta uma doena, mas no se resume a ela. [...] os projetos teraputicos devem ser construdos a partir das especificidades de cada sujeito, da histria de vida, das potencialidades [...]. (E2). As oficinas teraputicas tornaram-se preceitos indispensveis para a estruturao dos Centros de Ateno Psicossocial CAPSs. No entanto, as oficinas teraputicas no so um nico meio de tratamento em si, mas um diante de inmeros dispositivos (SILVA; ALENCAR, 2009). [...] acho que o trabalho em grupo, a oficina teraputica, alguns casos do atendimento individual, acho que tudo isso contribui. Vai depender muito do perfil de cada pessoa [...]. (E5). Esta rea temtica abordou o projeto de reinsero dos usurios atravs da construo de projetos teraputicos singulares, com enfoque nas particularidades de cada sujeito. O enfoque nas potencialidades e na promoo da autonomia do indivduo emergiu como pontos centrais na operacionalizao dos PTSs. Aspectos esses que devem se correlacionar com a troca de informaes contnua entre usurio/equipe/famlia. Os aspectos trabalhados pela equipe so coerentes com
179
um modelo de clnica ampliada, e no com o modelo centrado na doena, nos dficits. O projeto teraputico singular uma ferramenta indispensvel para organizar o plano de tratamento e reabilitao do usurio, possibilitando que o indivduo retome suas atividades com o apoio e a ateno da equipe, e possa, ainda, construir um futuro com novas e positivas perspectivas de vida.
IMPORTNCIA DA MOTIVAO PARA A EFETIVIDADE DO TRATAMENTO E DA MANUTENO DA ABSTINNCIA
ao (colocar em prtica a mudana); e manuteno (a mudana j ocorreu, e o usurio est tentando manter esse comportamento). As maiores causas de abandono de tratamento decorrem da falta de motivao para alterar o consumo ou interromper o uso dessas substncias, em decorrncia de fatores sociais e familiares, tornando a recada algo corriqueiro no cotidiano de usurios e de profissionais atuantes nos servios de tratamento da dependncia qumica (LVAREZ, 2007). Bom, primeiramente, o usurio ter a inteno e a motivao ao tratamento no momento em que ele se viabiliza. (E3). [...] o que faz eles virem para o atendimento ou procurar ajuda ou uma situao em que ele est sendo ameaado, em que ele est em risco na rua, ou a famlia est mandando embora de casa em funo de furtos ou de agressividade. Mas, assim, no uma motivao, s vezes, muito real, mas uma necessidade em funo de terceiros. Ento, como uma situao em que eles vm por esses motivos, uma motivao que no dura muito. Ento, eu acho que isso uma das dificuldades. At que eles comeam a perceber que a mudana necessria por eles, no por outras questes externas. (E4). Pode-se depreender das entrevistas a necessidade de enquadrar o usurio em algum dos estgios motivacionais descritos anteriormente, pois as estratgias e atividades que devem ser realizadas diferem de acordo com o estgio motivacional em que o paciente se encontra. Algumas comorbidades podem alterar o estado de motivao do paciente, como, por exemplo, a depresso (CASTRO; PASSOS, 2005). [...] s vezes, quando ele v o prejuzo clnico, o que, s vezes, faz ele se motivar [...] (E4). Os pacientes menos motivados precisam de abordagens especficas, intensivas e personalizadas para que haja um aumento da adeso (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010), o que pode ser realizado mediante os Projetos Teraputicos Singulares mencionados anteriormente.
A motivao entendida como um estado de disponibilidade a mudanas, que pode oscilar, dependendo da situao ou do momento que a pessoa se encontra, e pode ser visto como influncia de fatores extrnsecos sobre fatores intrnsecos, ou seja, o meio social em que o indivduo vive, sua famlia, o apoio e o suporte dado a ele, os fatores que agem sobre seu estado emocional, ajudando-o a ter a motivao necessria para enfrentar uma determinada situao que esteja vivendo. Para usurios de lcool, crack e outras drogas, a motivao fundamental para a efetividade do tratamento. Acredito que as aes mais importantes que a gente pode desenvolver aqui no CAPS elas sejam em referncia motivao, tentar de qualquer forma motivar esses usurios, porque, s vezes, eles chegam aqui motivados e a gente pode tentar aumentar ainda mais essa motivao, e a motivao a base do tratamento. (E7). Para Prochaska, DiClemente e Norcross (1992), um aspecto importante a ser considerado no tratamento de dependentes qumicos avaliar o grau de motivao para mudana, para que sejam institudas as intervenes mais adequadas para cada um. De acordo com os autores, a motivao se divide em cinco estgios: pr-contemplao (ter um problema, porm no estar consciente dele); contemplao (estar consciente do problema, porm no fazer nada para mud-lo); preparao (ter a inteno de realizar alguma mudana);
180
Alm do PTS, uma das tcnicas que podem ser utilizadas para aumentar a motivao dos usurios refere-se terapia em grupo. Esse tipo de modalidade teraputica ajuda o paciente a desenvolver-se por meio da relao com os outros, crescer e mudar atravs da experincia de outros que passaram ou esto passando por situaes semelhantes s dele. Eu tenho visto que os trabalhos de grupo tm uma resolutividade grande, porque, onde um consegue manter o padro de uso ou se manter abstinente, o quanto os outros conseguem se espelhar e ver: bom, se ele consegue, eu tambm consigo. De ver as pessoas que conseguem se organizar para estar vindo no CAPS todos os dias ou, dentro do seu projeto, algumas vezes por semana, mas que vm, aderem, que se motivam, do quanto isso tem contribudo para resultados positivos. (E5). Alguns pacientes encaixam-se melhor em terapias de grupo, j outros tm melhor resposta terapia individual (BECHELLI; SANTOS, 2005). Nesse sentido, torna-se imprescindvel os profissionais dispensarem ateno especial para cada usurio, com o intuito de descobrir o que ajudar cada pessoa a ficar motivada para a adeso ao tratamento e evitar as recadas. Uma das atividades efetivas para motivar os pacientes a Entrevista Motivacional (EM), conhecida tambm como Interveno Motivacional (IM) ou Motivational Enhancement Therapy (MET). (PROCHASKA; DICLEMENTE; NORCROSS, 1992; OLIVEIRA; MALBERGIER, 2003; ANDRETTA; OLIVEIRA, 2005; CASTRO; PASSOS, 2005; MATHIAS; CRUZ, 2007; ANDRETTA; OLIVEIRA, 2008). Essa tcnica foi criada com o objetivo de ajudar o usurio a reconhecer seus problemas atuais e potenciais quando existe uma ambivalncia com relao mudana comportamental, estimulando, assim, o comprometimento, para que haja a realizao dessa mudana atravs de uma abordagem psicoteraputica (MILLER; ROLNICK, 2001). Como essa entrevista tem uma breve durao, o seu objetivo primordial tratar as pessoas desmotivadas, despreparadas e
desencorajadas, para mudar seu comportamento. Estudo realizado por Burke, Arkowitz e Menchola (2003) mostrou que a EM, comparada com o no tratamento dos usurios, juntamente com uso de placebo, teve um resultado superior em relao ao comportamento envolvendo lcool, drogas, dietas e exerccios. Ribeiro e Laranjeira (2010) definem oito estratgias principais da EM para facilitar o processo de mudana de comportamento e alcanar a devida eficcia no tratamento: aconselhamento: o terapeuta age como facilitador, para o paciente entender seu problema, e orientador, fornecendo informaes acerca da importncia de mudar, alm de sugerir possveis mudanas; remoo de barreiras: auxiliar o paciente a descobrir quais barreiras esto interpostas entre sua motivao e a consequente melhora, e ajudar o usurio a encontrar uma forma de remov-las; proporcionar escolhas: permitir ao paciente ter livre arbtrio para suas escolhas, mostrando alternativas que contemplem as necessidades dele; diminuir o aspecto desejvel do comportamento: o terapeuta tem como responsabilidade identificar o comportamento que faz com que paciente faa uso de algum tipo de substncia e ajud-lo a identificar os prs e contras desse uso; praticar a empatia: a empatia teraputica um processo que auxilia no tratamento para a mudana e a diminuio da resistncia por parte do paciente terapia. Entre as estratgias da EM, fazem parte, ainda, condutas de cujo processo de recuperao o paciente participa ativamente, como: proporcionar feedback: o feedback pode dar-se por meio de testes clnicos (testagem de urina, por exemplo) ou, at mesmo, da realizao de um dirio de monitoramento; esclarecer objetivos: auxiliar o paciente a estabelecer metas definidas e cumpri-las ajuda na mudana; ajudar ativamente: o terapeuta deve auxiliar na tomada de decises do usurio, embora a mudana seja uma deciso dele. A entrevista motivacional uma tcnica acoplada a um estilo de tratamento. Ela se torna to eficaz no tratamento de dependentes qumicos por identificar e trabalhar com a ambivalncia e a motivao, gerando um grande impulso para o comportamento de mudana. Alm disso, importante relembrar que ela est ligada ao estgio de motivao e, consequentemente,
181
sensibilidade dos profissionais para identificar quais as melhores tcnicas teraputicas a serem usadas com esse paciente (RIBEIRO; LARANJEIRA, 2010).
Consideraes finais
O tratamento da dependncia de substncias psicoativas representa um desafio que inicia no universo ntimo do usurio, de sua famlia e estende-se a toda a sociedade. Assim, a unio das informaes obtidas em diferentes lugares s advindas de diferentes usurios e profissionais poder contribuir para qualificar o cuidado. Neste estudo, diversos aspectos emergiram para a efetividade do tratamento e da reabilitao de usurios de substncias psicoativas a partir das narrativas dos profissionais. O papel da famlia destacou-se como importante fator tanto no desenvolvimento da dependncia qumica, no que tange desestruturao familiar, quanto na busca e na efetividade do tratamento. Os profissionais entrevistados consideram indispensvel a participao dos familiares no tratamento do usurio, bem como o apoio do CAPS-AD para o prprio familiar, tambm fragilizado pelo contexto do uso de lcool e drogas. O acompanhamento das famlias pelo servio e o engajamento das famlias no projeto teraputico do usurio permitem o fortalecimento do ncleo familiar. A interveno na famlia auxilia diretamente no tratamento do usurio, proporcionando o apoio e a motivao necessrios sua permanncia no servio, mesmo em momentos de desmotivao ou recadas.
A motivao do usurio para o tratamento e para a reabilitao mostrou-se um aspecto central no tratamento e na posterior manuteno da abstinncia do paciente. Isso engloba um longo trabalho de toda a equipe com os familiares, com o usurio e com o conhecimento de seu contexto social. Essa uma tarefa que requer tempo e sensibilidade por parte do profissional e da equipe, para que o usurio seja compreendido como um ser nico e complexo (contexto familiar, biolgico, psicolgico, scio-econmico). Uma vez motivado, e com a famlia inserida no processo e na busca da reabilitao, o usurio passa a ficar vinculado ao servio de forma mais efetiva. Torna-se necessrio, no entanto, um atendimento individualizado, voltado para cada usurio, que contemple suas demandas, caractersticas e potencialidades. Atendimento que desenvolvido atravs dos projetos teraputicos singulares, construdos pelos profissionais de referncia. A manuteno do vnculo, tal como a motivao, necessita ser estabelecida de forma individual e com a conscincia do profissional de que se trata de um processo. Para o estabelecimento de um bom vnculo, indispensvel que o usurio inserido no servio seja visto como um sujeito nico, com vida pessoal, familiar, laboral, social e necessidades prprias, possuidor de demandas de tratamento e reabilitao distintas. Desse modo, o PTS ocupa um lugar privilegiado por se constituir em uma ferramenta na formulao de uma interveno teraputica projetada para um determinado indivduo. Esse o desafio dos profissionais: construir junto com o usurio e a famlia um plano de interveno que auxilie na recuperao daquele.
Referncias
ANDRETTA, I.; OLIVEIRA, M. S. A tcnica da entrevista motivacional na adolescncia. Psic. Clin, Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 127-39, 2005. ______. Efeitos da entrevista motivacional em adolescentes infratores. Estudos em Psicologia, Campinas, v. 25, n.1, p. 45-53, 2008. BECHELLI, L. P. C.; SANTOS, M. A. O paciente na psicoterapia de grupo. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeiro Preto, v. 13, n. 1, p. 18-25, jan./fev. 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria SAS/MS n 224, de 29 de janeiro de 1992. Estabelece diretrizes e normas para atendimento ambulatorial e hospitalar na assistncia sade mental. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 1992.
182
Disponvel em: <http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/legislao-sanitaria/estabelecimentos-de-saude/saudemental/PORTARIA_224.pdf>. Acesso em: 9 mar. 2012. ______.Portaria n 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002. Disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ Portaria%20GM%20336-2002.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2012. ______.Secretaria de Ateno Sade. Coordenao de Sade Mental e coordenao da Ateno bsica. Sade mental e Ateno Bsica. O vnculo e o dilogo necessrios: Incluso das aes de Sade Mental na Ateno Bsica. Circular conjunta no 01/03, de 13 nov. 2003. BRUSAMARELLO, T. et al. Consumo de drogas: concepes de familiares de estudantes em idade escolar. Revista Eletrnica de Sade Mental lcool e Drogas, Ribeiro Preto, v.4, n.1, fev. 2008. Disponvel em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180669762008000100004&lng=pt&nrm=iso Acesso em: 20 mar. 2012. BURKE, B.; ARKOWITZ, H.; MENCHOLA, M. The Efficacy of Motivational Interviewing: a meta-analysis of controlled clinical trials. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Washington, v. 71, n. 5, p. 843-861, 2003. CASTRO, M. M. L. D.; PASSOS, S. R. L. Entrevista motivacional e escalas de motivao para tratamento em dependncia de drogas. Revista de Psiquiatria Clnica, So Paulo, v. 32, n. 6, p.330-335, 2005. DUAILIBI, L.G.; RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. Perfil dos usurios de cocana e crack no Brasil. Cadernos de Sade Pblica,Rio de Janeiro, v.24,suppl. 4,p. s545-s557, 2008. HIRDES, A. Reabilitao Psicossocial: dimenses terico-prticas do processo. Erechim: EdiFAPES, 2001. ______.Autonomia e cidadania na reabilitao psicossocial: uma reflexo. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 1, p. 165-171, 2009. Disponvel em: <http://www.scielosp.org/ scielo>. Acesso: em: 25 mar.2012. JARDIM, V. M. R. et al. Avaliao da poltica de sade mental a partir dos projetos teraputicos de Centros de Ateno Psicossocial. Texto contexto: Enfermagem, Florianpolis,v. 18, n. 2, p. 241-248, 2009. Disponvel em: <http://dx.doi.org/10.1590/ S0104-0707200 9000200006>. Acesso em mar. 2012. MATHIAS, A. C. R.; CRUZ, M. S. Benefcios de tcnicas cognitivocomportamentais em terapia de grupo para o uso indevido de
lcool e drogas. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, v. 56, n. 2, p. 140-142, 2007. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec; Abrasco, 1998. MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. Entrevista Motivacional: preparando as pessoas para a mudana de comportamentos adictivos. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001. MORORO, M. E. M. L.; COLVERO, L. A.; MACHADO, A. L. Os desafios da integralidade em um Centro de Ateno Psicossocial e a produo de projetos teraputicos. Revista da Escola de Enfermagem da USP, So Paulo, v. 45, n. 5, p.1171-1176, 2011. NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE. Principles of Drug Addiction and Treatment: A Research- Based Guide. 2. ed. Baltimore: NIH Publication, 2009. ORTH, A. P. S.; MOR, C. L. O. O. Funcionamento de famlias com membros dependentes de substncias psicoativas. Psicologia Argumento, Curitiba, v. 26, n. 55, p. 293-303, 2008. PINTO, D. M. et al. Projeto teraputico singular na produo do cuidado integral: uma construo coletiva. Texto & Contexto: Enfermagem, Florianpolis, v. 20, n. 3, p. 493-502, 2011. PITI, A. C. A.; FUREGATO, A. R. F. Therapeutic Accompaniment (TA): tool for psychosocial care within mental healthcare. Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v.13, n.30, jul./ set. p.67-77, 2009. PROCHASKA, J. O., DICLEMENTE, C. C.; NORCROSS, J. C. In search of how people change: applications to addictive behaviour. American Psychologist, Washington, n. 47, p. 1102-1114, 1992. RIBEIRO, M. Organizao de servios para o tratamento da dependncia qumica. Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 26, n.1, p. 59-62, 2004. RIBEIRO, M.; LARANJEIRA, R. O tratamento do usurio de Crack. So Paulo: Casa Leitura Mdica, 2010. ROSSATO, V. M. D.; KIRCHHOF A. L. C. Famlias alcoolistas: a busca de nexos de manuteno, acomodao e re-padronizao de comportamentos alcoolistas. Revista Gacha de Enfermagem, Porto Alegre, v. 27, n 2, p. 251-257, 2006. SCHENKER, M; MINAYO, M. C. S. A implicao da famlia no uso abusivo de drogas: uma reviso crtica. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.8, n.1, p. 299-306, 2003.
183
______. A importncia da famlia no tratamento do uso abusivo de drogas: uma reviso da literatura. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v.20, n.3. p.649-659, maio/jun., 2004. ______. Fatores de risco e proteo para o uso de drogas na adolescncia. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.10, n.3, p.707-717, 2005. SILVA, T. J. F.; ALENCAR, M. L. O. A. Inveno e endereamento na oficina teraputica em um centro de ateno diria. Revista latinoamericana de psicopatologia fundamental, So Paulo, v. 12, n.3, p. 524-538, 2009.
SCHNEIDER, D. R. et al. Caracterizao dos servios de ateno dependncia do lcool e outras drogas da regio da Grande Florianpolis: relatrio de pesquisa. 2004. Disponvel em: Disponvel em: <http://www.psiclin.ufsc.br/Relat%F3rio%20Caracteriza% E7%E3o%20dos% 20Servi%E7os.pdf>.Acesso em: 8 mar. 2012. SOUZA, J.; KANTORSKI, L. P.; MIELKE, F. B. Vnculos e redes sociais de indivduos dependentes de substncias psicoativas sob tratamento em CAPS-AD. Revista Eletrnica Sade Mental lcool e Drogas, Ribeiro Preto, v.2, n. 1, p. 1-17, 2006. Recebido para publicao em abril/2013 Verso final em junho/2013 Conflito de interesse: no houve. Suporte financeiro: inexistente
184
Discursos e representaes sobre o uso/abuso do lcool: um estudo da comunidade indgena

Speeches and representations about the use / abuse of alcohol: a study in the indigenous community
Juliana Rzia Flix de Melo1
Doutoranda em Psicologia Social pela Universidade Federal da Paraba (UFPB) Joo Pessoa (PB), Brasil. julianarizia@hotmail.com
1
RESUMO: Estudo descritivo e qualitativo realizado com 45 ndios Potiguara em dois municpios da Paraba, com o objetivo de conhecer as representaes sociais elaboradas por esses indivduos acerca do uso/abuso do lcool em sua comunidade. O instrumento utilizado foi uma entrevista semiestruturada, realizada por meio da Anlise de Contedo Temtica de Bardin. Constatou-se a emerso de quatro categorias, as quais versam sobre o conceito, as causas, as consequncias e as alternativas para solucionar o problema do uso abusivo de lcool na comunidade Potiguara. Os resultados encontrados proporcionam um maior conhecimento das especificidades culturais potiguaras e podem auxiliar os rgos competentes na implantao de polticas pblicas que contemplem essa problemtica. PALAVRAS CHAVE: ndios Sul-americanos; Comportamento social; Intoxicao Alcolica. ABSTRACT: Descriptive and qualitative study conducted with 45 Potiguara Indians in two cities of Paraba, in order to understand the social representations made by Potiguara Indians about the use / abuse of alcohol in their community. The instrument used was a semi structured interview, which was analyzed by qualitative analysis of Bardin. It was noted the emergence of four categories, which deal with the concept, causes, consequences and alternatives to solve the problem of alcohol abuse in the Potiguara community. The results provide a better understanding of the potiguaras cultural specificities and can assist the institutions in the implementation of public politics that cover this problem. KEYWORDS: South American Indians; Social representations; Alcoholic Intoxication.
185
MELO, J. R. F. Discursos e representaes sobre o uso/abuso do lcool: um estudo da comunidade indgena
Introduo
Observando o processo histrico da populao indgena brasileira, especialmente as que esto situadas na regio Nordeste, possvel destacar inmeras alteraes culturais desde a colonizao. O rompimento de suas tradies; a miscigenao e os novos modelos socioeconmicos acarretaram problemas relacionados ao modo de vida dos ndios, que afetaram seus hbitos e comportamentos, entre eles, a forma de uso do lcool. (OLIVEIRA, 2009). Neste sentido, o povo indgena teve que compreender e se apropriar da nova realidade imposta pelo contato intertnico. Entretanto, acomodar o novo em uma estrutura j existente no uma tarefa fcil. Por isso, alguns grupos no conseguem incorporar as bebidas alcolicas em sua ordem nativa, o que faz com que essas bebidas se tornem um disparador de violncia e outros conflitos, configurando uma problemtica social. (VIANNA; CEDARO; OTT, 2012). Em funo disso, faz-se importante compreender que significado atribudo bebida alcolica pela populao indgena, como ela apropriada e elaborada por esses grupos. Diante disso, o presente estudo objetiva conhecer as representaes sociais elaboradas pelos ndios Potiguara acerca do uso/abuso do lcool em sua comunidade. Com isso, espera-se contribuir para uma melhor compreenso das transformaes culturais que ocorreram na comunidade indgena, no que se refere utilizao de bebidas alcolicas. Como, tambm, contribuir com o fornecimento de dados cientficos que auxiliem os rgos competentes na formulao e na implantao de polticas pblicas, que contemplem essas questes e que conheam e respeitem as especificidades culturais desses grupos, visando ao melhoramento da qualidade de vida dos ndios brasileiros.
Fundamentao terica
As transformaes sociais e o perigo de perda cultural e de identidade so visveis nos povos indgenas. Os ndios lutaram para sobreviver a doenas, guerras, explorao do seu povo, aldeamentos e esforos de integrao
186
populao nacional. Os diversos impactos causados pela interao com a sociedade, porm, provocaram a perda numrica e simblica de grande parte de sua populao e cultura (LANGDON, 2001). Conforme Cohn (2001), a sobrevivncia fsica dos indgenas imps iniciativas que lhes assegurassem o territrio ocupado, assistncia especfica e punio para as prticas de genocdio perpetradas contra eles. J a sobrevivncia cultural requer, ainda, uma ateno especial, haja vista que o acentuado contato intertnico tem provocado profundas e preocupantes transformaes nesse povo. Entre essas transformaes, encontra-se a mudana na forma de utilizao das bebidas alcolicas. Antes da dominao, os ndios utilizavam a bebida fermentada em seus rituais, e possuam um controle social sobre o seu uso; atualmente, porm, aps a colonizao e o consequente contato mais estreito com a sociedade no indgena, a bebida destilada que amplamente consumida nas aldeias e sem controle social algum (AURELIANO; MACHADO JNIOR, 2012). Segundo Vianna, Cedaro e Ott (2012), a introduo da cachaa fez parte das consequncias advindas do contato intertnico, momento em que ocorreu uma desorganizao das regras culturais e das estruturas sociais indgenas, introduzindo um mal-estar na vida comunitria e nas pessoas. Dessa forma, a bebida alcolica, utilizada de forma exagerada, parece ser para os indgenas mais do que uma disposio individual, mas, sim, uma evidncia da vulnerabilidade em que esses grupos se encontraram ao serem expostos a um contexto hostil. Atualmente, os consumos regular e excessivo de destilados tm sido considerados um dos problemas mais preocupantes enfrentados pelos povos indgenas no Brasil, conforme aponta Caux (2011). Pesquisas mostram que o consumo de bebidas pelos ndios aldeados, se comparada, proporcionalmente, ao restante da populao no indgena, possui ndices mais elevados (SOUZA; AGUIAR, 2001; KOHATSU, 2001). Tal panorama acarreta srias consequncias, pois os problemas relacionados ao uso de lcool, para alm da doena em si, tambm repercutem na esfera sociocultural de maneira significativa, sendo, por vezes, determinantes para a desagregao social nas aldeias, contribuindo para o aumento
da violncia domstica e de gnero, de acidentes, de suicdios e de agresses, que podem resultar em homicdios (VIANNA; CEDARO; OTT, 2012). Esse panorama tambm pode ser encontrado na comunidade indgena Potiguara, no estado da Paraba. A populao de etnia Potiguara est estimada em, aproximadamente, 15.000 ndios, dos quais, pouco mais de 2.000 esto desaldeados. As aldeias so localizadas nos municpios de Baa da Traio, Marcao e Rio Tinto, totalizando 29. As principais atividades econmicas desenvolvidas por esses ndios so: a pesca martima, a coleta de crustceos e moluscos, o cultivo e a explorao comercial de cana-de-acar (geralmente em terras arrendadas para as usinas) que tem sido, nos ltimos anos, juntamente com o turismo e a criao de camares, a principal base econmica da regio (PALITOT, 2005). Observa-se que fatores como: o movimento turstico constante e desordenado nas aldeias; a presena de no indgenas residindo nas aldeias; a migrao de indgenas para os centros urbanos em busca de melhores condies de vida; e a proximidade das aldeias s usinas de cana-de-acar contribuem para a mudana de hbitos e costumes dentro das aldeias Potiguara e favorecem, entre outros agravos, a transmisso de doenas (destacando-se as DSTs/AIDS) e o uso abusivo de bebidas alcolicas (PALITOT, 2005). No estudo conduzido por Maciel, Oliveira e Melo (2012), com profissionais de sade do Distrito Sanitrio Especial Indgena Potiguara (DSEI/POTIGUARA), foi relatado que o uso excessivo de bebidas alcolicas um problema nessa comunidade, estando vinculado a outras problemticas de sade, tais como: gravidez precoce e doenas sexualmente transmissveis. Em pesquisa realizada com os prprios ndios Potiguara, conduzida por Melo et al (2011), constatou-se que o consumo abusivo do lcool traz consequncias danosas para essa populao, sobretudo para os jovens, uma vez que o incio do consumo se d em idade precoce. Observou-se, ainda, que o uso abusivo do lcool atinge no s os usurios diretos, mas tambm seus familiares, alm de encontrar-se desvinculado dos rituais e inserido na vida cotidiana, em que predomina o uso disseminado das substncias destiladas, com prevalncia da cachaa/cana/aguardente.
Diante do exposto, pode-se perceber a complexidade e o dimensionamento que adquire essa temtica. Em virtude disso, e visando a um maior aprofundamento desta investigao, optou-se por estud-la sob uma perspectiva psicossocial, no mbito da Teoria das Representaes Sociais (MOSCOVICI, 1978). De acordo com Jodelet, as representaes sociais so: Uma forma de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada, com um objetivo prtico, e que contribui para a construo de uma realidade comum a um conjunto social. Igualmente designada como saber de senso comum ou ainda saber ingnuo, natural, esta forma de conhecimento diferenciada, entre outras, do conhecimento cientfico. (JODELET, 2001, p. 22) Desse modo, as representaes sociais podem ser entendidas como uma modalidade de conhecimento particular, que tem como finalidade a comunicao entre os indivduos e a elaborao de comportamentos. Essas representaes so elaboradas com base nas teorias cientficas existentes e nos conhecimentos prticos e vivenciais, ou seja, no senso comum. Esses conhecimentos vo adquirir um status de verdade, guiando as condutas dos sujeitos (MOSCOVICI, 2011). Para Moscovici (2011), deve-se encarar a representao social de um modo ativo, pois essa modalidade de conhecimento no tem um status de mera repetio. Desse modo, os ndios Potiguara, ao representarem o uso/abuso do lcool em sua comunidade, certamente lanaro mo das suas cognies, dos seus afetos, das suas vivncias e experincias, enfocando ou eliminando contedos cientficos sobre o tema, criando, assim, um novo saber, um saber prtico do senso comum. Na gnese da representao social encontram-se dois processos: a objetivao e a ancoragem, que so, ao mesmo tempo, de natureza social e cognitiva, permitindo a transformao do que no familiar em algo familiar e conhecido. A ancoragem um mecanismo que tenta ancorar ideias estranhas, reduzindo-as a categorias e a imagens comuns, colocando-as em um contexto familiar. J a objetivao o processo pelo qual os elementos constituintes da representao se organizam e
187
adquirem materialidade, tornando o abstrato concreto (MOSCOVICI, 2011). Portanto, a ancoragem e a objetivao se referem maneira como o social transforma um conhecimento em representao e maneira como essa representao transforma o social, evidenciando a interdependncia entre a atividade psicolgica e suas condies sociais. Em face dessas consideraes, percebe-se que a Teoria das Representaes Sociais possui elementos que permitem compreender o conhecimento do senso comum, elaborado pelos participantes do presente estudo, acerca do uso/abuso do lcool na comunidade indgena Potiguara; assim como os processos que subjazem gnese e construo dessas representaes. A compreenso do contedo e da gnese das representaes sociais acerca do tema proposto possibilitar um maior conhecimento da cultura indgena Potiguara e dos fatores que esto vinculados ao uso/abuso do lcool nessa comunidade.
como referncia quem emitiu e o contexto ou os efeitos da mensagem (MACIEL; MELO, 2011). Com relao ao procedimento de coleta de dados, aps o contato com o DSEI/POTIGUARA, na Fundao Nacional da Sade (FUNASA), em Joo Pessoa, teve-se acesso s lideranas das aldeias em questo. Obtida a permisso das lideranas, pde-se fazer as entrevistas com os ndios, em suas prprias casas, sendo-lhes esclarecido o contedo da pesquisa, o carter voluntrio da mesma, assim como solicitada a assinatura do Termo de consentimento livre e esclarecido. As entrevistas foram feitas individualmente e com o uso do gravador. Foram respeitadas todas as normas da Resoluo n. 196/96, do Conselho Nacional de Sade.
De acordo com os dados sociodemogrficos obtidos, verificou-se que a maioria dos participantes (n=15) tem entre 18 e 33 anos de idade; 12 participantes esto na faixa etria entre 33 e 48 anos; 9 possuem entre 48 e 63 anos; e 9 tm entre 63 e 81 anos. Observou-se, assim, que existe um percentual considervel entre diferentes faixas etrias, o que possibilita verificar a representao social do uso/abuso do lcool na comunidade indgena Potiguara, considerando as nuances de geraes distintas. Com relao ao sexo, a maioria dos participantes (n=27) era do sexo feminino. No tocante escolaridade, 5 participantes denominaram-se analfabetos; 22 tinham ensino fundamental completo ou incompleto; e 18 tinham o ensino mdio completo ou incompleto. No que diz respeito ao estado civil, 24 participantes eram casados e os demais se denominaram solteiros. A religio catlica predominou entre 32 participantes, seguida pela evanglica. Os resultados advindos da Anlise de contedo temtica mostraram a emerso de quatro categorias bem definidas: Conceito sobre o uso/abuso do lcool; Discursos sobre as causas do uso/abuso do lcool; Discursos sobre as consequncias do uso/abuso do lcool; e, por fim, Discursos sobre as Alternativas para solucionar o Problema do uso abusivo de lcool. A seguir, sero descritas e discutidas, separadamente, cada uma das categorias
Mtodo
Esta pesquisa de carter descritivo e qualitativo. Sua amostra foi composta por 45 ndios Potiguara. Os participantes foram selecionados de forma no probabilstica e de convenincia, sendo 20 da aldeia Vila Monte-mor, no municpio de Rio Tinto, e 25 da aldeia So Francisco, no municpio de Baa da Traio, ambos no Estado da Paraba. As aldeias foram escolhidas em funo da sua proximidade com o centro urbano (aldeia Vila Monte-mor, mais perto, e a aldeia So Francisco, mais distante). O instrumento utilizado foi uma entrevista semiestruturada, com perguntas acerca do uso/ abuso do lcool na comunidade indgena Potiguara e sobre dados sociodemogrficos, os quais serviram para a caracterizao da amostra. As entrevistas semiestruturadas foram transcritas e tratadas por meio da Anlise de Contedo Temtica de Bardin (1977). Essa anlise pode ser definida como um conjunto de tcnicas parciais, porm, complementares, utilizado para a sistematizao e a explicao do contedo de um material textual e do seu significado, atravs de dedues lgicas e bem justificadas, tendo
188
encontradas, destacando-se os principais discursos e representaes relacionadas temtica estudada.

CONCEITO SOBRE O USO/ABUSO DO LCOOL
Esta categoria traz conceitos que tratam do uso abusivo de lcool como um vcio, dependncia e/ou doena, conforme pode ser visto nas falas a seguir: um vcio muito doentio, que, depois que a pessoa est mergulhado no vcio, enfraquece e parece que no tem fora mais pra sair. (ind.30, feminino, 27 anos) Eu penso que uma doena, primeiramente, porque uma situao muito difcil de controlar. (ind. 39, masculino, 31 anos) Observou-se que a representao social do uso/ abuso do lcool na comunidade Potiguara est ligada a uma concepo individualista, objetivada por termos que enfocam a dimenso fsica dos indivduos, j que o problema est circunscrito no corpo do sujeito. A representao social do uso excessivo de lcool como uma doena foi formada por meio da apropriao do saber cientfico biomdico, juntamente com as prticas interativas cotidianas, de modo que est ancorada em valores que enfocam a dimenso individual do ser humano. Tal fato mostra a descaracterizao cultural do povo indgena, uma vez que essa comunidade sempre cultivou valores coletivistas. Historicamente, o uso do lcool era associado coletividade, a atividades de cunho religioso ou curativas, havendo, assim, um controle social de sua utilizao. Antes o significado do beber estava ligado aos rituais das tribos, sendo usado como reafirmao grupal em festas sagradas. Entretanto, atualmente, percebe-se a substituio de um padro coletivo de uso para o individual, estabelecendo uma mudana sociocultural no cotidiano das comunidades indgenas. Nesse sentido, o significado do beber vem tendo hoje um sentido de patologia/doena e no de elemento cultural (SOUZA; GARNELO, 2007; GUIMARES; GRUBITS, 2007). Percebe-se, ainda, que esse novo padro de consumo de bebidas alcolicas, pautado no individualismo,
contribui para que esse problema seja encarado apenas como dependncia biolgica individual, desconsiderando-se os fatores sociais e culturais que tanto influenciam e interferem no processo de adoecimento. Ainda mais no que se refere s populaes indgenas, que sobrevivem em condies precrias de vida. Nesse sentido, conforme apontam Guimares e Grubits (2007), o uso indiscriminado do lcool se coloca como uma doena social, que ameaa o desaparecimento da cultura e da identidade da populao indgena. Assim, o uso abusivo de lcool pelas populaes indgenas representa um fenmeno coletivo, e, para ser entendido, devem ser explorados os valores culturais, o processo histrico e a atualidade sociopoltica do grupo, incluindo-se o contexto sociocultural. Devendo ser abordado por um ngulo mdico, social, econmico, moral, tico, entre outros, j que um fenmeno complexo demais para ser considerado apenas doena ou apenas vcio, ou s qualquer coisa. Enfatiza-se, ainda, que todos os que bebem tm potencialmente possibilidade de se tornarem dependentes do lcool. A maior ou menor probabilidade vai depender da interao entre os diferentes fatores de vulnerabilidade, os quais se acentuam mais ainda na populao indgena, tendo em vista o processo de descaracterizao e de perdas culturais e simblicas a que essa populao tem sido submetida. (GUIMARES; GRUBITS, 2007; PEREIRA; OTT, 2012).
DISCURSOS SOBRE AS CAUSAS DO USO/ABUSO DO LCOOL
Esta categoria evidencia as causas atribudas ao consumo problemtico de lcool na comunidade indgena Potiguara. Algumas das causas apontadas foram: gosto pessoal, diverso e fuga da realidade, como se pode observar nos relatos a seguir: Eu acho que eles bebem porque querem e gostam. (ind 02, feminino, 64 anos). Muita gente bebe por diverso. (ind. 35, feminino, 37 anos). Eu acho que usam para tirar as preocupaes da cabea, usam mais como desculpa pra fugir da realidade que sofrem dentro da comunidade. (ind. 25, feminino, 42 anos).
189
Pode-se dizer que o gosto pessoal e a fuga da realidade so causas de cunho individual, em que o sujeito usa abusivamente o lcool em virtude de uma simples escolha. Entretanto, consenso na atualidade que o uso problemtico do lcool multifatorial, isto , rene fatores de ordem biolgica, psicolgica e social. No caso dos indgenas, o uso abusivo de lcool parece ser um reflexo de um problema social, uma consequncia da aculturao sofrida por esse povo e das precrias condies socioeconmicas em que vivem. No presente estudo, a facilitao da aquisio das bebidas alcolicas tambm foi apontada como causa dos problemas da comunidade com o lcool, como pode ser exemplificado com as seguintes falas: Quando eles querem beber, vo pra onde tem e compram. (ind.14, feminino, 71 anos). Tem aqui pra vender, aqui tem onde vender, compra aqui mesmo. Se num tem aqui, vai comprar fora. Muitos vo comprar fora. (ind.22, masculino, 48 anos). Especificamente no caso dos Potiguara, a facilitao da aquisio das bebidas alcolicas agravada pelo turismo acentuado nas aldeias, pela proximidade delas dos engenhos e usinas de lcool e pela presena de bares dentro das aldeias, como relatam Melo et al (2011). A influncia dos amigos tambm foi apontada como fator causador do consumo excessivo de lcool, conforme se pode ver a seguir: Por influncia dos amigos. (ind. 18, masculino, 36 anos). s vezes, acho at que incentivado por algum, tipo os amigos. (ind.8, feminino, 22 anos). Segundo Hauck Filho e Teixeira (2011), o consumo excessivo de lcool motivado tanto pelas interaes sociais quanto pela necessidade de pertena a um grupo social. No caso dos indgenas, essa necessidade de pertena perpassa tambm a proximidade que esse grupo vem tendo com outras etnias. Com relao a isso, Pereira e Ott (2012) afirmam que o uso do lcool pela populao indgena est associado a uma busca por aceitao e possibilidade de divertimento, pois, a partir do momento em que os ndios passam a conviver com os no ndios, eles veem no
190
lcool uma possibilidade de maior entrosamento. Nesse caso, o lcool usado como uma forma de conseguir mobilidade social; porm, ao tentar essa mobilidade, o ndio abandona os costumes de seu prprio grupo para se fazer membro de outro grupo tnico. Essa interao com o grupo dos no ndios pode ser observada no relato a seguir: Vem fulano, vem sicrano, traz bebida daqui, traz bebida de l. A, daqui a pouco j comea aquela coisa que no satisfatrio para gente. Porque no entra s o ndio, entram tambm outras pessoas (ind.3, feminino, 49 anos). Ainda foram apontados como causas do uso abusivo de lcool, no presente estudo, fatores sociais, como: a falta de trabalho e a ociosidade, conforme as falas a seguir: uma forma de ociosidade mesmo, a falta do que fazer (ind. 32, feminino, 47 anos). Muita gente bebe muito por falta de emprego (ind. 28, feminino, 63 anos). Esses elementos representacionais mostram-se importantes, pois demonstram a dificuldade da comunidade indgena em se inserir de maneira satisfatria numa sociedade de consumo e capitalista, distante, portanto, da sua cultura. Tais questes aproximam-se dos achados de Maciel, Oliveira e Melo (2012), em pesquisa realizada com profissionais de sade do DSEI/POTIGUARA, em que, entre outros fatores, os profissionais apontaram os problemas econmicos, a ociosidade e a falta de trabalho como causadores do consumo excessivo do lcool nessa comunidade.
DISCURSOS SOBRE AS CONSEQUNCIAS DO USO/ ABUSO DO LCOOL
Observou-se que a representao social do uso/abuso do lcool na comunidade Potiguara est vinculada s suas consequncias, tais como: a violncia\agresso, os problemas orgnicos, incluindo a morte, e os conflitos interpessoais e familiares, como pode ser observado nos relatos a seguir: Tem uns que bebem e ficam violentos. Violncia, termina em briga, termina em confuso. No toda vez, mas tem muitos que terminam at fazendo mal ao outro. (ind. 22, feminino,
43 anos) Vrias consequncias, por exemplo, perda de memria, falta de oxignio. O lcool muito forte, eles no se alimentam quando bebem e pode danificar os pulmes, o corao, fgado. Acaba levando morte. (ind. 25, masculino, 22 anos) Para a famlia, eu sei que tem muito marido batendo em mulher. As mulheres, tambm tm algumas que bebem, bate nos filhos, e fica a famlia muito desunida. (ind.20, feminino, 19 anos) O lcool tem provocado muitas questes: desestruturao de famlias, a falta de respeito dentro das comunidades, o abuso com outras pessoas. (ind.32, feminino, 47 anos). Tais consequncias tambm foram relatadas no estudo realizado por Vianna, Cedaro e Ott (2012), com os Karitiana, na regio de Rondnia. Os problemas relacionados utilizao de bebidas alcolicas estavam gerando muitos distrbios na vida comunitria, como violncia conjugal e atritos constantes entre membros da comunidade. Os autores afirmam que esse cenrio de desordens e desagregao social foi percebido como algo que poderia levar ao esfacelamento da estrutura social do grupo. No caso dos ndios Potiguara, o contato intertnico acentuado favorece essa desagregao social e cultural, facilitando o processo de alcoolizao nessa etnia, com seus efeitos nocivos. Alm das consequncias descritas, tambm foram apontados prejuzos econmicos em pesquisa conduzida por Pereira e Ott (2012), na comunidade indgena Tenharim, no Amazonas. A questo financeira como consequncia do uso abusivo de lcool tambm pode estar permeando a populao Potiguara, tendo em vista que, segundo Palitot (2005), uma comunidade pobre, que sobrevive em precrias condies econmicas.
DISCURSOS SOBRE AS ALTERNATIVAS PARA SOLUCIONAR O PROBLEMA DO USO ABUSIVO DE LCOOL
pelo uso abusivo dessa substncia, como se pode observar nas falas a seguir: Proibir! Uma lei que proibisse a venda em todos esses estabelecimentos comerciais, bares, lanchonetes, supermercados, cancelar a bebida alcolica para todas as faixas etrias. Proibio! (ind. 45, masculino, 27 anos) Parar mesmo! Proibir de vender aqui! A era bom demais. (ind. 12, feminino, 51 anos). Essa estratgia de represso do consumo de bebidas alcolicas tambm foi apontada e posta em prtica pelos Karitiana, comunidade indgena de Rondnia, diante da percepo dos graves problemas advindos do consumo abusivo do lcool para a comunidade. Entre os Karitiana, medidas como revistar as pessoas que chegavam da cidade e quebrar as garrafas encontradas passaram a ser adotadas. Essas aes, de fato, apresentaram um efeito positivo, promovendo a superao do problema do consumo abusivo de lcool pelo grupo (VIANNA; CEDARO; OTT, 2012). preciso destacar, entretanto, que j proibido, por lei, oferecer bebidas alcolicas para as comunidades indgenas. A lei federal n 6.001, de maro de 1973, que dispe sobre o estatuto do ndio, prev pena de seis meses a dois anos para quem propiciar, por qualquer meio, a aquisio, o uso e a disseminao de bebidas alcolicas nos grupos tribais ou entre ndios no integrados. Nesse sentido, percebe-se que essa lei no est sendo cumprida efetivamente, uma vez que os problemas causados pelo uso abusivo de lcool na comunidade indgena so uma realidade preocupante. No presente estudo, foi relatada a insero no trabalho como medida para solucionar o problema do consumo abusivo de lcool, conforme o trecho a seguir: Muita gente bebe muito por falta de emprego. Uns amigos chamam pra tomar uma por falta de emprego. Se gerassem mais emprego pra gente, o mundo era outro. Com um emprego, a gente s teria tempo pra trabalhar (ind. 28, feminino, 63 anos).
Nesta categoria, os participantes destacaram a represso/proibio do consumo de lcool como uma alternativa para o controle/soluo dos problemas causados
191
Esse elemento representacional tambm foi encontrado em pesquisa realizada por Maciel, Oliveira e Melo (2012), na qual foi sugerido pelos profissionais que trabalham na comunidade Potiguara um trabalho de resgate da cultura indgena, enfocando principalmente o aspecto econmico como central nesse processo. Finalmente, destacou-se, na presente pesquisa, a educao preventiva, atravs de palestras, como forma de mudar as relaes da comunidade com o lcool, como se pode observar nos seguintes discursos: O pessoal comear a dar palestra, essas coisas, mostrando os prejuzos que vem causando o alcoolismo. (ind. 7, masculino, 41 anos). Acho que deveria ter palestras para eles, para abrir os olhos deles. Dizer para eles que a bebida no presta. (ind.16, feminino, 18 anos). Sousa, Oliveira e Kohatsu (2005) ressaltam que tais medidas educativas devem priorizar os mais jovens, que no so usurios de bebidas alcolicas. Para os autores, a educao preventiva deve envolver debates acerca dos impactos negativos trazidos pelo consumo abusivo do lcool. O envolvimento cada vez mais precoce dos jovens nas atividades da comunidade favorece o resgate de prticas tradicionais e contribui para o fortalecimento dos indivduos e da comunidade em geral, promovendo um melhor enfrentamento das problemticas. De modo geral, o trabalho de preveno e controle das consequncias do uso abusivo do lcool na comunidade Potiguara no uma tarefa fcil, e ainda fragilizada pelo despreparo dos envolvidos na abordagem do tema. Como exemplo, em pesquisa realizada por Maciel, Oliveira e Melo (2012), verificou-se que os profissionais de sade que trabalham com a comunidade Potiguara desconhecem sua cultura. Esse dado preocupante, uma vez que os problemas relacionados ao
uso abusivo do lcool poderiam ser minimizados com o fortalecimento e o resgate dessa cultura.
Consideraes finais
O presente estudo objetivou conhecer as representaes sociais elaboradas pelos ndios Potiguara acerca do uso/abuso do lcool em sua comunidade. Constatou-se que essa representao est vinculada ideia de que esse consumo excessivo tem contornos de doena, destacando-se o processo de aculturao indgena, evidenciado pela mudana na forma de utilizao do lcool nessas comunidades. Alm disso, foram apontadas causas, consequncias e alternativas para solucionar o uso problemtico do lcool. preciso perceber, entretanto, que os resultados encontrados no podem ser estendidos para todas as populaes indgenas, nem para toda a populao Potiguara, tendo em vista que derivou de um contexto situacional especfico. Trata-se de um estudo qualitativo, que visou ao aprofundamento das representaes de uma parcela especfica de participantes. Portanto, sugere-se a realizao de outras pesquisas na comunidade Potiguara, que contemplem, alm da questo do lcool, as demais problemticas de sade que perpassam esse grupo indgena. Contudo, podemos afirmar que os resultados encontrados tm implicaes importantes, pois, alm de proporcionarem um maior conhecimento das especificidades culturais dos Potiguara, denunciam os problemas causados pelo uso abusivo de lcool nessa comunidade, demandando das autoridades competentes aes mais efetivas para o controle e a soluo dessa questo. Nesse sentido, conhecer as alternativas apontadas pelos potiguaras para o enfrentamento do consumo problemtico de lcool mostra-se importante por auxiliar na implantao de medidas adequadas s particularidades desse grupo.
192
Referncias
AURELIANO, A. L. P.; MACHADO JNIOR, E. V. Alcoolismo no contexto indgena brasileiro: mapeamento da bibliografia nacional. Antropos, Braslia, v. 5, n. 5, maio 2012, p. 40-72. BARDIN, L. Anlise de contedo. So Paulo: Martins Fontes, 1977. CAUX, C. B. P. Histrias de cachaa e povos indgenas. 2011. 181f. Dissertao (Mestrado em Antropologia Social) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2011. COHN, C. Culturas em transformao:os ndios e a civilizao. So Paulo em Perspectiva, So Paulo, v. 15, n. 2, p. 36-42, abr./ jun. 2001. HAUCK FILHO, N.; TEIXEIRA, M. A. P. Avaliao de motivos para uso de lcool: uma reviso de literatura. Psico, Porto Alegre, v. 42, n. 1, p. 7-15, jan./mar. 2011. GUIMARES, A. M.; GRUBITS, S. Alcoolismo e violncia em etnias indgenas: uma viso crtica da situao brasileira. Psicologia & Sociedade, Belo Horizonte, v. 19, n. 1, p. 45-51, jan./abr. 2007. JODELET, D. Representaes Sociais: um domnio em expanso. In: ______. (org). As Representaes Sociais. Rio de Janeiro: UERJ, 2001. p. 17-41. KOHATSU, M. O Alcoolismo na Comunidade Kaingang de Londrina (PR): Dados Preliminares/1999. In: Seminrio sobre Alcoolismo e DST/AIDS entre os Povos Indgenas, 2001, Braslia. Braslia: Ministrio da Sade; Secretaria de Polticas de Sade; Coordenao Nacional de DST e AIDS, 2001. p. 189-196. LANGDON, E. J. M. O que beber, como beber e quando beber: o contexto sociocultural no alcoolismo entre as populaes indgenas. In: Seminrio sobre Alcoolismo e DST/AIDS entre os Povos Indgenas, 2001, Braslia. Braslia: Ministrio da Sade; Secretaria de Polticas de Sade; Coordenao Nacional de DST e AIDS, 2001. p. 83-98. MACIEL, S. C.; OLIVEIRA, R. D. C. C.; MELO, J. R. F. Alcoolismo em indgenas Potiguara: representaes sociais dos profissionais de sade. Psicologia: Cincia e Profisso, Braslia, v. 32, n. 1, p. 98-111, 2012. MACIEL, S. C.; MELO, J. R. F. O recurso da entrevista e da anlise de contedo em pesquisas qualitativas. In: COUTINHO, M. P. L.; SARAIVA, E. R. A. (orgs). Mtodos de pesquisa em Psicologia Social, perspectivas qualitativas e quantitativas. Joo Pessoa: Editora Universitria, 2011. p. 175-204. MELO, J. R. F. et al. Implicaes do uso do lcool na comunidade indgena Potiguara. Physis, Rio de Janeiro, v. 21, n. 1, p. 319333, 2011. MOSCOVICI, S. A psicanlise: sua imagem e seu pblico. Rio de Janeiro: Zahar, 1978. _______. Representaes sociais: investigaes em Psicologia social. 7. ed. Petrpolis, RJ: Vozes, 2011. OLIVEIRA, R.C.C. Representaes sociais sobre a situao de vida, sade e doena na concepo indgena Potiguara. 2009. 133f. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal da Paraba, Joo Pessoa, 2009. PALITOT, E. M. Parecer Antropolgico DSEI Potiguara. Relatrio Projeto FUNASA/PRODOC, Joo Pessoa, 2005. PEREIRA, P. P. S.; OTT, A. M. T. O processo de alcoolizao entre os Tenharim das aldeias do rio Marmelos, AM, Brasil. Interface: Comunicao, Sade, Educao, Botucatu, v. 16, n. 43, p. 957966, out./dez. 2012. SOUZA, J. A.; AGUIAR, J. A. Alcoolismo em populao terena no Estado do Mato Grosso do Sul impacto da sociedade envolvente. In: Seminrio sobre Alcoolismo e DST/AIDS entre os Povos Indgenas, 2001, Braslia. Braslia: Ministrio da Sade; Secretaria de Polticas de Sade; Coordenao Nacional de DST e AIDS, 2001. p. 149-166. SOUZA, M.; GARNELO, L. Quando, como e o que se bebe: o processo de alcoolizao entre populaes indgenas do Alto do Rio Negro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p. 1640-1648, jul. 2007. VIANNA, J. J. B.; CEDARO, J. J.; OTT, A. M. T. Aspectos psicolgicos na utilizao de bebidas alcolicas entre os Karitiana. Psicologia & Sociedade, Belo Horizonte, v. 24, n. 1, p. 94-103, jan./ abr. 2012. Recebido para publicao em abril/2013 Verso final em junho/2013 Conflito de interesse: no houve Suporte financeiro: inexistente
193
Uso de substncias psicoativas ilcitas por estudantes de pedagogia de uma universidade pblica
Use of illicit drugs by students of a public university of pedagogy
Marcos Vincius Ferreira dos Santos1; Rafaely Rebuli Procopio2; Flvia Batista Portugal3; Marluce Miguel de Siqueira4
Mestrando em Sade Coletiva do Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva (PPGSC) da Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) Vitria (ES), Brasil. mvsantos@hotmail.com
1
Graduada em Enfermagem e Obstetrcia pela Universidade Federal do Espirito Santo (UFES) Vitria (ES), Brasil. rafarebuli@hotmail.com
2
Doutoranda em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Pesquisadora do CEPAD UFES. flaviabportugal@gmail.com
3
RESUMO: Esta pesquisa objetivou traar o perfil do uso de drogas ilcitas entre acadmicos do curso de graduao em Pedagogia do Centro de Educao da Universidade Federal do Esprito Santo. Realizou-se um estudo quantitativo, exploratrio, descritivo e transversal. A populao estudada foi constituda de alunos matriculados no referido curso no segundo semestre de 2010. O questionrio utilizado foi o proposto pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Encontrou-se um maior uso de drogas na vida de tranquilizantes e ansiolticos (15%) e anfetamnicos (7,8%). Os estudantes do sexo masculino usam mais maconha do que as mulheres, assim como os estudantes que relataram no ter religio. O presente estudo detectou que a maconha, os inalantes e solventes, os tranquilizantes e os anfetamnicos, so as principais drogas de escolha pelos universitrios. PALAVRAS CHAVE: Estudantes; Drogas ilcitas; Preveno secundria. ABSTRACT: This study aimed to profile the use of illicit drugs by students of undergraduate education in the Center of Education of the Federal University of Esprito Santo. We conducted a quantitative, exploratory, descriptive and transversal study. The study population consisted of students enrolled in that course in the second half of 2010. The questionnaire used was the one proposed by the National Secretariat about Drug Policy. Was found a higher drug use in the lives of tranquilizers and anxiolytics (15%) and amphetamines (7.8%). The male students use more marijuana than women, as well as students who reported having no religion. This study found that marijuana, inhalants and solvents, tranquilizers and amphetamines, were the main drugs of choice for students of graduation. KEYWORDS: Students; Street drugs; Secondary prevention
Ps-Doutora pela Universidade do Texas. Professora Associada III do Departamento de Enfermagem da Ufes e do PPGSCUFES. Coordenadora de Pesquisa do CEPAD-UFES. maluce.siqueira@ufes.br
4
194
SANTOS, M. V. F.; PROCOPIO, R. R.; PORTUGAL, F. B.; SIQUEIRA, M. M. Uso de substncias psicoativas ilcitas por estudantes de pedagogia de uma universidade pblica
Introduo
O uso de substncias psicoativas (SPAs) tem sido objeto de mobilizao organizada das naes em todo mundo. Seus efeitos negativos so responsveis por afetarem a estabilidade das estruturas dos Estados e sociedades, ameaando valores polticos, econmicos, humanos e culturais dos mesmos. As SPAs afetam homens e mulheres independentemente de grupos tnicos, sociais, faixa etria e instruo, tendo ou no qualificao (CARLINI et al., 2005). Segundo o Relatrio Mundial sobre Drogas (UNODC, 2010), o uso de SPAs ilcitas no mbito mundial em 2008 foi entre 16 a 38 milhes. Os consumidores de cannabis sativa incluem o maior nmero de usurios de drogas ilcitas (129 190 milhes de pessoas). Em segundo lugar as anfetaminas aparecem sendo as SPAs mais consumidas, seguidas pela cocana e opiceos. De acordo com o II Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil (CARLINI et al., 2005), foi observado que o uso na vida para qualquer droga no Brasil (exceto lcool e tabaco) foi de 22,8% e que os entrevistados na faixa etria de 12 17 anos, j fizeram uso das mais variadas drogas. O uso na vida de maconha aparece em primeiro lugar com 8,8%, seguido de solventes 6,1%, benzodiazepnicos 5,6%, orexgenos 4,1%, estimulantes 3,2%, cocana 2,9%, xaropes 1,9%, opiceos 1,3% e alucingenos 1,1%. Quando analisada a regio Sudeste pode-se observar que o uso na vida de qualquer droga, com exceo de lcool e tabaco, foi de 24,5%. As drogas ilcitas mais consumidas, segundo relato de uso na vida, foram, respectivamente, maconha 10,3%, solventes 5,9%, benzodiazepnicos 6,6%, estimulantes 3,8% e cocana 3,7%. As diferenas entre os grupos populacionais e seus contextos culturais costumam determinar padres especficos de uso de drogas (SMART; OGBORNE, 2000). De tal modo, o uso de SPAs entre estudantes universitrios preocupante, uma vez que estes comportamentos podem trazer futuramente conseqncias sociais que perdurem por suas vidas profissionais (PINTON; BOSKOVITZ; CABRERA, 2005). No I Levantamento Nacional sobre o uso de lcool, tabaco e outras drogas entre universitrios das
27 capitais brasileiras (SENAD, 2010), mostrou que 48,7% dos universitrios j fizeram uso de alguma SPAs ilcitas pelo menos uma vez na vida. As SPAs com maior freqncia de uso na vida foram: maconha (26,1%), inalantes (20,4%), anfetamnicos (13,8%), tranqilizantes (12,4%), cocana (7,7%), alucingenos (7,6%) e ecstasy (7,5%). Em um estudo realizado na Universidade Federal do Amazonas (LUCAS et al., 2006) observa-se que as duas SPAs psicotrpicas ilcitas mais usadas na vida entre os universitrios da rea de sade foram os solventes (11,9%) e a cannabis sativa (9,4%), seguidas, ento, dos anfetamnicos (9,2%), cocana (2,1%) e alucingenos (1,2%). Tambm se encontrou uma prevalncia de uso 30% para solventes e 17% para a maconha, em uma pesquisa realizada com estudantes de medicina de nove faculdades paulistas (KERR-CORRA et al., 1999) Como observado em outras universidades, a Universidade Federal do Esprito Santo (UFES) tambm foi cenrio de pesquisa semelhante. Em estudos realizados com universitrios dos cursos de Medicina, Odontologia, Enfermagem e Farmcia desta universidade, pode-se observar que, em relao ao consumo de drogas ilcitas na vida pelos estudantes de medicina e odontologia, aparecem em primeiro lugar os solventes com 15,5% para os estudantes de medicina e 25,9% para os de odontologia, seguido da cannabis sativa, 9,5% para os estudantes de medicina e 13,2% para os de odontologia, e os alucingenos com 1,8% para os estudantes de medicina e 4% para os de odontologia (PEREIRA et al., 2008; TEIXEIRA et al., 2010). Nos universitrios de Enfermagem, apareceu em primeiro lugar como uso na vida os ansiolticos com 13,4%, seguido dos anfetamnicos 11,7%, solventes 11,2% e maconha 6,7% (MARDEGAN, et al., 2007). J nos acadmicos de Farmcia o uso de inalantes apareceu em primeiro lugar com 18,2%, seguido dos ansiolticos 9,5% e maconha 8,8% (PORTUGAL et al. 2008). Tal como em universitrios da rea da sade, estudos com acadmicos de pedagogia se faz necessrio, uma vez que estes sero futuros profissionais da educao e sero, desta forma, responsveis pela formao de novos profissionais. Tambm deve-se ressaltar que, o profissional inserido na rea da educao, se torna um
195
modelo em seu ambiente de trabalho frente as pessoas que esto a sua volta e, principalmente, quelas que sero educadas por estes profissionais. Portanto, traar o perfil dos usurios de substncias psicoativas ilcitas entre os universitrios do curso de pedagogia de grande importncia, j que tais estudos fornecem subsdios para a implantao de programas de preveno ao uso indevido de substncias psicoativas dirigido a esses universitrios.
psicoativas, e relacionamento familiar e social do entrevistado, analisados de acordo com a classificao da Organizao Mundial de Sade (SMART, 1980): U so na vida: quando a pessoa fez uso de qualquer droga psicotrpica pelo menos uma vez na vida; U so no ano: Uso no ano: quando a pessoa utilizou droga psicotrpica pelo menos uma vez nos doze meses que antecederam a pesquisa; U so no ms: quando a pessoa utilizou droga psicotrpica pelo menos uma vez nos trinta dias que antecederam a pesquisa; Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for the Social Science - SPSS 16, sendo realizada inicialmente uma anlise univariada e posteriormente uma anlise bivariada, a fim de verificar a associao entre o uso de SPAs e as variveis independentes. O presente estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa (CEP) do Centro de Cincias da Sade (CCS) da UFES, de acordo com os dispositivos da Resoluo N 196/96 do CNS sobre Pesquisa com Seres Humanos (CNS, 1996). O mesmo integra o projeto intitulado Uso de Substncias Psicoativas entre Universitrios da Educao de uma Universidade Pblica (Prot. N. 119/2009).
Metodologia
Trata-se de um estudo exploratrio, descritivo, transversal e quantitativo, realizada no Centro de Educao (CE) da UFES, no perodo de 2010/2. A populao estudada foi constituda dos 485 alunos que estavam devidamente matriculados no curso de Pedagogia, perodo de 2010/2. A amostra foi calculada no software Epi Info 6.04, com intervalo de confiana de 95%, erro de 5% e prevalncia 50%, resultando uma amostra de 215 universitrios. Inicialmente, enviou-se uma carta diretora do CE e aos chefes de departamento de Linguagens, Cultura e Educao e de Teorias de Ensino e Prticas Educacionais, solicitando a colaborao dos professores na concesso de 30 minutos de suas respectivas aulas para a aplicao dos questionrios. Realizou-se um estudo piloto, a fim de calibrar os aplicadores. A aplicao do questionrio foi realizada em sala de aula, por bolsistas de iniciao cientifica devidamente treinados, com anuncia prvia dos professores, aps breve explicao dos objetivos do trabalho pelos pesquisadores. Todos que aceitaram participar da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, de acordo com Resoluo N. 196/1996 do Conselho Nacional de Sade (CNS). O questionrio utilizado foi o proposto pela Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) para o I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras (SENAD, 2010). Utilizou-se um questionrio fechado, de auto-preenchimento e sem identificao pessoal do aluno, contendo breve explicao sobre a pesquisa, dados scio-demogrficos, dados do consumo de substncias
196
Foram pesquisados 294 estudantes, o que corresponde a 60,6% de todos os alunos matriculados no perodo. Conforme mostrado na Tabela 1, a maioria dos estudantes do sexo feminino (94,2%). Alm disso, h um predomnio de estudantes entre 19 e 24 anos (59,5%). Segundo a religio, a maioria citou ser Evanglico/Protestante (43%), Catlicos (40,1%) e os que no possuem religio (11,5%). Quanto a classe socioeconmica, constatou-se que a maioria pertence s classes B (51,4%) e C (40,5%).
Tabela 1. Caractersticas sciodemogrficas dos estudantes de pedagogia da UFES. Vitria, 2010
PERFIL DOS ESTUDANTES CARACTERSTICAS SEXO Masculino Feminino No Informado TOTAL IDADE (ANOS) At 18 anos de 19 a 24 anos de 25 a 34 anos 35 anos ou mais TOTAL RELIGIO No tenho religio Catlica Esprita Umbanda/Candombl Evanglica/Protestante Budismo/Oriental Outras No respondeu TOTAL CLASSE SOCIOECONMICA A B C D E
ESTUDANTES N 16 277 1 294 % 5,5 94,2 0,3 100
25 159 74 36 294
8,5 54,1 25,2 12,2 100
34 118 3 1 126 1 10 1 294
11,5 40,1 1 0,3 43 0,4 3,4 0,3 100
19 151 119 5 0
6,4 51,4 40,5 1,7 0
O uso na vida de substncias ilcitas encontrada no presente estudo foi de 53,9%. Em um estudo com universitrios da Federal de Gois (CANUTO; FERREIRA; GUIMARAES, 2006), encontrou-se que o uso
na vida de Inalantes (23%) e Maconha (14,6%) foi superior ao uso de Ansiolticos (7,7%) e Anfetamnicos (6,4%). Os dados encontrados por Canuto, Ferreira e Guimares (2006) aproximam-se dos encontrados
197
Tabela 2. Prevalncia de uso de substncias psicoativas por estudantes de pedagogia da UFES. Vitria, 2010
SUBSTNCIAS ILCITAS Maconha Inalantes e Solventes Cocana Crack Alucingenos Ch de Ayuasca Ecstasy Esterides Anabolizantes Xaropes, Tranquilizantes e Ansiolticos Sedativos ou Barbitricos Analgsicos Opiceos Xaropes base de Codena Anticolinrgicos Anfetamnicos Drogas Sintticas
USO NA VIDA N 22 16 6 1 9 1 6 1 44 10 12 3 3 23 2 % 7,5 5,4 2 0,3 3,1 0,3 2 0,3 15 3,4 4,1 1 1 7,8 0,7
USO NO ANO N 5 0 1 0 2 0 1 0 26 3 10 2 2 12 0 % 1,7 0 0,3 0 0,7 0 0,3 0 8,8 1 3,4 0,7 0,7 4,1 0
USO NOS LTIMOS 30 DIAS N 2 3 0 0 0 0 0 0 20 3 9 0 2 8 1 % 0,6 1 0 0 0 0 0 0 6,8 1 3 0 0,7 2,7 0,3
no I Levantamento Nacional sobre o uso de SPAs por Universitrios (SENAD, 2010), porm contrape-se a este estudo, onde Inalantes e Maconha, embora estejam entre as principais SPAs utilizadas, apresentaram menor prevalncia entre as substncias citadas. Podemos relacionar esse menor uso de maconha e inalantes ao fato do curso de pedagogia conter em sua maioria estudantes do sexo feminino (94,2%), o que leva a uma preferncia pelo consumo de Ansiolticos e Anfetamnicos, como observado em um estudo com estudantes de Enfermagem (MARDEGAN et al., 2007), onde a maioria dos estudantes tambm era do sexo feminino (82,7%). Neste estudo os Ansiolticos (13,4%) e Anfetamnincos (11,7%) foram as primeiras substncias psicoativas ilcitas de escolha mais utilizadas pelos estudantes. Gontijo (2003) relaciona o fato do curso de pedagogia haver em sua maioria mulheres, ao processo de demanda scio-econmica, surgimento do capitalismo e procura da mulher por mais representatividade em atividades scio-culturais. Porm, essa insero no
198
mercado de trabalho feita atravs de profisses que segundo a autora seria uma espcie de extenso do lar, onde se torna possvel a conciliao entre a vida pblica e privada da mulher. Quanto faixa etria, este estudo corrobora com outros, como o de Kerr-Correa et al. (1999) que encontraram em seu estudo um predomnio de faixas etrias jovens, principalmente mulheres, tendo uma variao da mdia de idade dos alunos estudados nas nove universidades pesquisadas entre 21,2 a 22,3 anos. Lemos e outros autores (2007) em seu estudo, com os estudantes de medicina de Salvador, tambm encontraram uma mdia de idade parecida: 21,9 anos. Alguns estudos realizados na UFES (MARDEGAN et al., 2007; PEREIRA et al., 2008; PORTUGAL et al. 2008; TEIXEIRA et al., 2010) tambm corroboram com os resultados desta pesquisa, j que a maioria dos estudantes pertence faixa etria de 18 a 24 anos e a classe scio-econmica B. O fato de a maioria dos estudantes que ingressam no curso de pedagogia pertencer classe
Tabela 3. Prevalncia de uso na vida de substncias psicoativas em relao ao sexo, idade e religio por estudantes de pedagogia da UFES. Vitria, 2010
USO NA VIDA MACONHA SEXO PVALOR = 0,000

N (%)
FEMININO MASCULINO
INALANTES E SOLVENTES PVALOR = 0,000

N (%)) 12 (75%) Razo de Prevalncia (IC 95%)
TRANQUILIZANTES PVALOR = 0,800

N (%)) 41 (93,2%) Razo de Prevalncia (IC 95%)
ANFETAMNICOS PVALOR = 1,000

N (%)) 22 (95,7%) Razo de Prevalncia (IC 95%)
Razo de Prevalncia (IC 95%)
16 (72,7%) 6 (27,3%) 6,492 (2,967-4,206)
4 (25%)
5,771 (2,185-15,240)
2 (4,5%)
0,845 (0,228-3,128)
1 (4,3%)
0,787 (0,116-5,353)
IDADE
PVALOR = 0,069
N (%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 0,443 (0,097-2,022) 1,095 (0,349-3,435)
PVALOR = 0,279
N (%) 8 (50%) 4 (25%) 4 (25%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 0,393 (0,088-1,753) 0,486 (0,063-3,768)
PVALOR = 0,881
N (%) 26 (59,1%) 12 (27,3%) 6 (13,6%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 0,852 (0,066-10,968) 0,973 (0,757-1,250)
PVALOR = 0,078
N (%) 10 (43,5%) 10 (43.5%) 3 (13%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 0,656 (?) 1,622 (0,221-11,90)
AT 24 ANOS DE 25 A 34 ANOS 35 ANOS OU MAIS
26 (59,1%) 12 (27,3%) 6 (13,6%)
RELIGIO
PVALOR = 0,035
N (%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 2,669 (0,742-9,600)
PVALOR = 0,016
N (%) 5 (33,3%) 3 (20%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 1,78 (0,148-21,448)
PVALOR = 0,615
N (%) 14 (31,8%) 22 (50%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 0,68 (0,331-1,397)
PVALOR = 0,388
N (%) 12 (52,2%) 7 (30,4%) Razo de Prevalncia (IC 95%) 1,831 (0,626-5,350)
CATLICA PROTESTANTE NO TER RELIGIO OUTRAS
10 (47,6%) 4 (19%) 5 (23,8%) 2 (9,5%)
4,632 (1,160-18,497) 4,2 (0,376-46,853)
5 (33,3%) 2 (13,3%)
6,176 (1,467-26,001) 5,6 (0,528-59,416)
6 (13,6%) 2 (4,5%)
1,011 (0,922-1,107) 0,764 (?)
2 (8,7%) 2 (8,7%)
1,059 (0,766-1,463) 2,4 (0,142- 40,613)
socioeconmica mais baixa, pode ser atribudo, segundo Gontijo (2003), s condies econmicas; ao dficit de estudos, j que vieram de escolas pblicas; a dificuldade de conciliar trabalho e estudo; e por acharem que a pedagogia seria uma das poucas oportunidades de ingressarem na universidade, uma vez que consideravam a entrada nesse curso relativamente fcil. Em relao religio, o I Levantamento Nacional com universitrios
contrape-se a este estudo, j que 60% dos estudantes disseram ser catlicos, e apenas 16% disseram ser protestantes (SENAD, 2010). A Tabela 2 mostra o uso na vida, no ano e nos ltimos 30 dias, de substncias psicoativas ilcitas por estudantes de pedagogia da UFES. Em relao ao uso na vida, as principais SPAs utilizadas pelos universitrios foram: Tranqilizantes e Ansiolticos (15%), Anfetamnicos
199
(7,8%), Maconha (7,5%) e Inalantes e Solventes (5,4%). Com relao ao uso no ano, as SPAs mais freqentes foram: Tranqilizantes e Ansiolticos (8,8%), Anfetamnicos (4,1%), Analgsicos e Opiceos (3,4%), e Maconha (1,7%). As mais usadas nos ltimos 30 dias foram: Tranqilizantes e Ansiolticos (6,8%), Analgsicos e Opiceos (3,0%) e por ltimo Anfetamnicos (2,7%). Observou-se neste estudo resultados estatisticamente significantes quanto ao uso na vida de maconha e inalantes por parte dos estudantes do sexo masculino, corroborando com o estudo de Lemos e outros autores (2007), em que o uso de maconha pelos homens (27,1%) foi maior do que nas mulheres (12,2%), apresentando significncia estatstica em relao ao uso de p<0,01. No I Levantamento nacional com universitrios3 tambm se encontrou que a maconha (34,5%) e os inalantes (25,5%) so as drogas mais consumidas pelos homens. Com base nesses resultados possvel entender que a maconha e os inalantes so SPAs de fcil aceitao por parte dos estudantes do sexo masculino. Na Tabela 3 pode-se observar o uso na vida de SPAs ilcitas em relao ao Sexo, Idade e Religio. Na associao uso na vida e sexo, encontrou-se uma significncia estatstica referente ao uso de maconha e inalantes de (p = 0,000) para ambos, onde os estudantes do sexo masculino possuem 27,3% (RP = 6,492; IC = 2,967-4,206) e 25% (RP = 6,492; IC = 2,967-4,206) mais chances de consumir maconha e inalantes, respectivamente, do que os estudantes do sexo feminino. Com relao ao uso na vida e idade, ouve um maior uso de SPAs em duas faixas, de 19 a 24 anos e 25 a 34 anos, variando de acordo com a substncia usada. Embora no se tenha encontrado nenhuma significncia estatstica nessa associao, pode-se observar que houve uma maior prevalncia no consumo de maconha (59,1%), inalantes (50%) e tranqilizantes (59,1%) na faixa etria dos estudantes de at 24 anos. Quanto ao uso de anfetamnicos (43,5%), observou-se um mesmo consumo entre os estudantes de at 24 anos e os de 25 a 34 anos. Na associao de uso na vida e religio, encontrou-se uma significncia estatstica para o uso de inalantes e solventes e maconha de (p = 0,016) e (p = 0,035) respectivamente, uma vez que, os indivduos que relataram no ter religio, apresentaram 33,3% (RP = 6,176; IC = 1,467-26,001) mais chances de usarem
200
inalantes e de 23,8% (RP = 4,632; IC = 1,160-18,497) mais chances de usarem maconha do que os evanglicos. Em relao ao uso de tranqilizantes e anfetamnicos em associao com as trs variveis scio-demogrficas, no foi encontrado nenhuma significncia estatstica no uso das mesmas. Em relao ao uso na vida de SPAs e religio, segundo Dalgalarrondo, Soldera, Filho e Silva (2004), os protestantes histricos e os pentecostais apresentam relativamente menor uso das SPAs do que os catlicos e os espritas, aproximando-se, tambm, do estudo de Silva et al. (2006), que encontrou um maior uso de SPAs ilcitas pelos espritas (27,2%), seguido dos catlicos (24,9%), outras religies (21,2%) e, por fim, dos protestantes (18%). Corroborando com este estudo, onde se observou um menor uso de substncias psicoativas ilcitas pelos protestantes em relao aos catlicos e aos que relataram no ter religio. Este estudo (SILVA et al., 2006), tambm mostra que o fato de ter alguma religio influenciou o consumo de SPAs ilcitas com significncia estatstica de (p < 0,001), onde 37,7% dos que disseram no ter religio usaram SPAs contra 24,6% dos que disseram ter religio e fizeram uso. importante ressaltar que valores e atitudes morais e religiosas so mais importantes do que uma possvel prtica religiosa, como ir com freqncia a cultos e missas. Embora no tenham sido analisados esses fatores neste estudo, sabe-se que eles so de extrema importncia para melhor observar a influncia no apenas da religio dita, mas da religiosidade praticada (SILVA et al., 2006; WAGNER; ANDRADE, 2008).
Consideraes finais
O presente estudo mostrou que, dentre o consumo de substncias psicoativas ilcitas, a maconha, os inalantes e solventes, os tranqilizantes e os anfetamnicos, so as principais SPAs de escolha pelos universitrios, corroborando com vrios outros estudos encontrados na literatura. Observou-se que a maconha e os inalantes, embora no tenham sido as SPAs de uso mais prevalente, so as que possuem maior uso e aceitao por parte dos estudantes do sexo masculino. Quanto ao uso
de tranquilizantes e anfetamnicos, observou-se que estas foram as primeiras SPAs de escolha mais usadas por parte dos estudantes. Vrios estudos na literatura tambm mostram a preferncia das mulheres pelo uso de medicamentos. Outro ponto importante observado, que o uso de SPAs por estudantes que relatam pertencer a alguma religio foi menor do que os que relataram no ter religio. Isso mostra que a religio ainda um fator de proteo para o uso de SPAs. Diante disso, este estudo pretendeu conhecer o uso das SPAs pelos estudantes de pedagogia, j que estes so os universitrios que mais tarde estaro no mercado de trabalho atuando como educadores. importante ressaltar, que o uso de SPAs est cada vez maior. Dessa forma, necessrio se ter educadores capacitados e preparados para trabalharem a temtica nas salas de aula. Sendo assim, espera-se mostrar com este estudo a necessidade de uma maior abordagem sobre o uso de
substncias psicoativas entre os universitrios, sendo necessrio fazer a incluso do tema no currculo do curso, bem como criar programas para preveno que atendam de forma especifica esta populao, uma vez que, quando se tornarem profissionais, passaro a ser vistos como modelos no ambiente de trabalho que estaro inseridos frente s pessoas que esto a sua volta e, principalmente, quelas que sero educadas pelos mesmos.
Agradecimentos
Agradecemos equipe CEPAD-UFES, nas pessoas dos membros anteriores e atuais, que forneceram apoio tcnico-administrativo para execuo deste trabalho. Tambm agradecemos aos universitrios que se dispuseram em participar de nosso estudo e ao Enfermeiro Denis Soprani Pereira pela colaborao na verso final.
Referncias
BRASIL. Presidncia da Repblica. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. I Levantamento Nacional sobre o Uso de lcool e Outras Drogas entre Universitrios das 27 Capitais Brasileiras. Braslia: Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas, 2010. CANUTO M.H.A.; FERREIRA, R.A.; GUIMARES, E.M.B. Uso e abuso de drogas ilcitas por jovens do 1 ano da Universidade Federal de Gois. Revista Paulista de Pediatria, v. 24, n. 2, p. 135142, 2006. CARLINI, E.A. et al. II Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas Psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do pas: 2005. So Paulo: CEBRID: UNIFESP, 2005. DALGALARRONDO, P. et al. Religio e uso de drogas por adolescentes. Revista Brasileira de Psiquiatria., v. 26, n. 2, p. 82-90, 2004. GONTIJO, C.R.B. A relao Pedagogia - profisso de mulher: desafio atual para a prtica e a formao de educadoras. In: II CONGRESSO DE PESQUISA E ENSINO EM HISTRIA DA EDUCAO EM MINAS GERAIS, 2003, Uberlndia. Anais do II Congresso de Pesquisa e Ensino em Histria da Educao em Minas Gerais, 2003. KERR-CORRA, F. Uso de lcool e drogas por estudantes de medicina da Unesp. Revista Brasileira de Psiquiatria, v. 21, n. 2, p. 95-100, 1999. LEMOS, K.M. et al. Uso de substncias psicoativas entre estudantes de Medicina de Salvador (BA). Revista de Psiquiatria Clnica, v. 34, n .3, p. 118-124, 2007. LUCAS, A.C.S. et al. Uso de psicotrpicos entre universitrios da rea da sade da Universidade Federal do Amazonas, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 3, p. 663-671, 2006. MARDEGAN, P.S. et al. Uso de substncias psicoativas entre estudantes de enfermagem. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 56, n. 4, p. 260-266, 2007. PEREIRA, D.S. et al. Uso de substncias psicoativas entre estudantes de medicina. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 57, n. 3, p. 188-195, 2008. PINTON, F.A.; BOSKOVITZ, E.P.; CABRERA, E.M.S. Uso de drogas entre os estudantes de medicina de So Jos do Rio Preto, SP, no ano de 2002. Arquivos de Cincias da Sade, v. 12, n. 2, p. 91-96, 2005.
201
PORTUGAL F.B. et al. Uso de substncias psicoativas entre estudantes de farmcia. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 57, n. 2, p. 127-132, 2008. SILVA, L.V.E.R. et al. Fatores associados ao consumo de lcool e drogas entre estudantes universitrios. Revista de Sade Pblica, v. 40, n. 2, p. 280-288, 2006. SMART, R.G. et al. A methodology for students drug-use surveys. Geneva: World Healh Organization, 1980. SMART, R.G.; OGBORNE, A.C. Drug use and drinking among students in 36 countries. Addictive Behaviors, v. 1, n. 3, p. 455-460, 2000.
TEIXEIRA, R.F.et al. Uso de substncias psicoativas entre estudantes de Odontologia da Universidade Federal do Esprito Santo. Cincia e Sade Coletiva, v. 15, n. 3, p.655-662, 2010. UNITED NATIONS OFFICE ON DRUGS AND CRIME (UNODC). World Drug Report, 2010. WAGNER, G.A.; ANDRADE, A.G. Uso de lcool, tabaco e outras drogas entre estudantes universitrios brasileiros. Revista de Psiquiatria Clnica., v. 35, n. 1, p. 48-54, 2008. Recebido para publicao em abril/2013. Verso definitiva em junho/2013. Suporte financeiro: no houve. Conflito de interesse: inexistente.
202
Diagramao e editorao eletrnica Layout and desktop publishing

modesign
Imagem de capa Cover image

Felippe Amarante
Normalizao Normalization
Ivanilma Gama
Reviso de texto Proofreading

Carla de Paula (Portugus) Simone Baslio (Portugus) Ben Kohn (Ingls)
Impresso / Printing
Corb Grfica
Tiragem / Number of Copies

2.000 exemplares/copies Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em dezembro de 2013 Capa em papel carto supremo 250 g/m Miolo em papel kromma silk 90g/m This publication was printed in Rio de Janeiro in december, 2013 Cover in premium card 250 g/m Core in kromma silk 90g/m
Fax.: (21) 22603782 Site: www.cebes.org.br www.saudeemdebate.org.br Email: cebes@cebes.org.br revista@saudeemdebate.org.br
Sade em Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Sade, Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES n.1 (1976) So Paulo: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES, 2013. v. 37. n. especial; 27,5 cm
ISSN 01031104
1. Sade Pblica, Peridico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Sade, CEBES
CDD 362.1
www.cebes.org.br | www.saudeemdebate.org.br

Política de drogas e cuidados com usuários no Brasil

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Política de drogas e cuidados com usuários no Brasil

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Rio de Janeiro v. 37, n.

especial dezembro 2013

CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE (CEBES)

EDITOR CIENTFICO SCIENTIFIC EDITOR

CONSELHO EDITORIAL PUBLISHING COUNCIL

CONSELHO FISCAL FISCAL COUNCIL

CONSELHO CONSULTIVO ADVISORY COUNCIL

SECRETARIA EDITORIAL EDITORIAL SECRETARY

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

A Revista Sade em Debate associada Associao Brasileira de Editores Cientficos

Rio de Janeiro v. 37, n. especial dezembro 2013

RGO OFICIAL DO CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade ISSN 0103-1104

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 6-7, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 6-7, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 8-11, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 8-11, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 8-11, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 8-11, dezembro 2013

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Reviso sistemtica sobre crack: aspectos relacionados ao uso e abuso

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

Organizao e classificao do material

Apresentao dos resultados

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p.12-20, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

Classificao dos artigos por base de dados

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

Tabela 1.  Nmero de artigos conforme classificao temtica da abordagem:

NMERO DE ARTIGOS 04 54 17 12 28 11 126

(%) 3,17% 42,8% 13,4% 9,52% 22,2% 8,73% 100%

Tabela 2.  Nmero de artigos conforme base de dados e classificao temtica:

1 Ligao crime/ violncia;

BASES DE DADOS LILACS MEDLINE SCIELO TOTAL

2 Conseqncias sade/ doena 03 46 05 54

3 Aspectos sociais, psicolgicos, ou culturais; 02 15 17

5 Perfil do uso/ usurio

7,14% 84,9% 7,93% 100%

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

745 anlise 745artigos artigos para para anlise

Critrios de EXCLUSO: Critrios de EXCLUSO: 619 619

Fonte: Elaborao Prpria

Fonte: Elaborao Prpria

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

2. Contexto do trabalho desenvolvido: a realidade do Recife

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Figura 1: Plano Municipal de Ateno ao crack e outras drogas de Recife

GESTO INTEGRADA DO PLANO

PREVENO DO USO, TRTATAMENTO E REINSERO SOCIAL

COMUNICAO E MOBILIZAO SOCIAL

ALIANAS COMUNICAO ESTRATGICAS E E PROJETOS MOBILIZAO INTEGRADOS SOCIAL

 Realizar pesquisas em conjunto com as universidades e rgos de fomento a pesquisa

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 21-31, dezembro 2013

Tabela 1. Nmero de artigos conforme classificao temtica da abordagem:

Tabela 2. Nmero de artigos conforme base de dados e classificao temtica:

Realizar pesquisas em conjunto com as universidades e rgos de fomento a pesquisa