REDE DE REFERENCIAO HOSPITALAR DE PSIQUIATRIA DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA

(DOCUMENTO TCNICO DE SUPORTE)

CNSM - Coordenao Nacional para a Sade Mental ACSS Administrao Central do Sistema de Sade

GRUPO DE TRABALHO
CNSM Cristina Marques Marco Torrado ACSS Adriano Natrio Maria Jos Proena

COM O CONTRIBUTO DE:

Pedro Caldeira da Silva Teresa Cepda Teresa Goldschmidt Margarida Marques Ana Moscoso Lus Simes Ferreira Miguel Xavier Agradecimento: A todos os outros colegas que colaboraram neste documento com os seus pareceres e sugestes, enriquecendo-o e conferindo-lhe uma perspectiva mais abrangente.

NDICE CONCEITO DE REDE DE REFERENCIAO 1. INTRODUO 2. MBITO DA ESPECIALIDADE 3. EPIDEMIOLOGIA 3.1. Dados de Estudos Epidemiolgicos 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. Dados epidemiolgicos dos Estados Unidos Dados epidemiolgicos de pases europeus Dados epidemiolgicos na Primeira Infncia e Idade Pr-escolar Dados epidemiolgicos de estudos nacionais 6 7 13 16 17 17 18 18 19 20 21 22 23 24 25 27 27 27 30 30 32 32 33 34 34 36 37 38 38 40 42 42 42

3.2. Continuidade da Psicopatologia na Infncia e Adolescncia 3.3. Peso das Perturbaes Mentais da Infncia e Adolescncia 4. CONTEXTO INTERNACIONAL 4.1. Estruturas 4.2. Recursos Humanos 4.3. Internato Mdico 5. CARACTERIZAO DA REALIDADE PORTUGUESA 5.1. Estruturas 5.1.1. 5.1.2. 5.1.3. 5.2.1. 5.2.2. 5.2.3. Estruturas Hospitalares Estruturas no Sector Privado Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental Internamento Consulta Externa Hospital de Dia, interveno na comunidade, exames periciais e outras actividades 5.3. Recursos Humanos 5.4. Idoneidade Formativa 5.5. Evoluo do Internato Mdico 6. NECESSIDADES EM SADE 6.1. Internamento 6.2. Consulta Externa 6.3. Hospital de Dia 6.4. Exames Mdico-Legais 6.5. Articulao com Estruturas da Comunidade

5.2. Desempenho

7. PRINCPIOS E MODELO ORGANIZATIVO 7.1. Princpios organizacionais 7.2. Recursos Humanos 7.3. Formao de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia 7.4. Modelo organizativo 8. ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA REDE 9. AVALIAO DA QUALIDADE DE SERVIOS SELECO DE INDICADORES 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 11. ARQUITECTURA DA REDE ANEXOS

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CONCEITO DE REDE DE REFERENCIAO As Redes de Referenciao (RR) so sistemas atravs dos quais se pretende regular as relaes de complementaridade e de apoio tcnico entre todas as instituies de sade, de modo a garantir o acesso de todos os doentes aos servios e unidades prestadoras de cuidados de sade, sustentado num sistema integrado de informao interinstitucional. Uma RR traduz-se por um conjunto de especialidades mdicas e de tecnologias permitindo: - Articulao em rede, varivel em funo das caractersticas dos recursos disponveis, das determinantes e condicionantes regionais e nacionais e do tipo de especialidade em questo; - Explorao de complementaridades de modo a aproveitar sinergias. Concentrar experincias permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especializao dos tcnicos com a consequente melhoria da qualidade dos cuidados; - Concentrao de recursos permitindo a maximizao da sua rentabilidade.

No desenho e implementao de uma RR deve-se: - Considerar as necessidades reais das populaes; - Aproveitar a capacidade instalada; - Adaptar a especificidades e condicionalismos loco-regionais; - Integrar numa viso de Rede Nacional de Cuidados de Sade; - Envolver os servios de internamento e de ambulatrio.

Como princpio as redes devem ser construdas numa lgica centrada nas necessidades da populao com base em critrios de distribuio e rcios, previamente definidos, de instalaes, equipamentos e recursos humanos.

1. INTRODUO As crianas e os adolescentes devem ser reconhecidos como cidados com os seus prprios interesses e direitos e ser tratados como agentes activos da sociedade e no receptores passivos de cuidados. Estes direitos esto plenamente consagrados na Conveno sobre os Direitos da Criana, ratificada por Portugal em 1990, sendo o direito sade um de entre muitos outros. A Sade Mental da Infncia e da Adolescncia integra-se no contexto mais alargado da Sade e Bem-estar, em que a sade mental e fsica so interdependentes (1). Os problemas de sade mental resultam de uma interaco complexa entre a criana ou adolescente, a famlia e o meio scio-cultural em que esto inseridos (1). No momento actual, existem mltiplas razes importantes para se investir no desenvolvimento de intervenes eficazes de sade mental para crianas e adolescentes (2): 1) As perturbaes psiquitricas desta faixa etria trazem grandes encargos sociedade. Algumas delas so especficas de determinadas fases do desenvolvimento, pelo que programas e intervenes para estas perturbaes podem ser direccionados para a fase na qual existe a maior probabilidade da sua ocorrncia, diminuindo o seu impacto negativo; 2) Existe um importante grau de continuidade entre muitas perturbaes da infncia, e principalmente entre as da adolescncia, e as da idade adulta. A interveno precoce pode prevenir ou reduzir a probabilidade de incapacidade a longo prazo; 3) O investimento nesta rea a aco com melhor relao custo/eficcia para contrariar o aumento contnuo dos problemas mentais a que assistimos actualmente em todos os grupos etrios (3). Intervenes eficazes reduzem o custo das perturbaes de sade mental no s para o indivduo e sua famlia, mas tambm para os sistemas de sade e para as comunidades. Em Portugal tm sido desenvolvidos nos ltimos anos esforos no sentido de colmatar as necessidades que existem neste mbito. Embora as fragilidades continuem a fazer-se sentir, h que salientar alguns aspectos positivos, nomeadamente a existncia de: Uma especialidade autnoma de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, com internato mdico hospitalar desde 1983; Legislao e normas orientadoras favorveis, em particular o Decreto-Lei 35/99, revogado pelo Decreto-Lei 304/2009, o qual estabelece os princpios orientadores da

organizao, gesto e avaliao dos servios de psiquiatria e sade mental; e a Circular Normativa n 6/DSPSM da Direco-Geral da Sade, de 17/06/2005, que estabelece estes princpios para a sade mental da infncia e da adolescncia; Uma atitude mais activa das famlias de crianas com necessidades especiais, que tm vindo a desenvolver esforos para se organizarem em associaes, promotoras da criao de novos recursos; Um modelo organizacional estruturado dos servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia a nvel nacional, com equipas multidisciplinares, nas quais se privilegia uma abordagem global e integrada da criana e se valorizam as intervenes de articulao com a comunidade, nomeadamente o trabalho de proximidade com escolas e Centros de Sade; Um Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 (PNSM) aprovado em Resoluo de Conselho de Ministros em Abril 2008, com normas orientadoras para os servios de sade mental da infncia e da adolescncia (4).

HISTRIA DA ESPECIALIDADE (5, 6) Considera-se habitualmente a realizao em Paris, em 1937, do 1 Congresso Internacional de Psiquiatria Infantil como marcando a data da fundao da Pedopsiquiatria como especialidade mdica autnoma. Antes, muitas actividades precursoras existiram:

os cuidados assistenciais e educativos a deficientes sensoriais profundos, nomeadamente surdos (de que a obra de Jacob Rodrigues Pereira sc. XVIII foi um exemplo marcante) e cegos;

a descrio de cuidados a crianas doentes, perdidas ou abandonadas privadas de convvio humano de que o relato de Itard sobre a criana selvagem de Aveyron um caso;

o livro de 1888 de Moreau de Tours intitulado La Folie chez les Enfants (A Loucura nas Crianas);

no princpio do Sc. XX, a tentativa de encontrar quadros psiquitricos nas crianas semelhantes aos que se acabavam de descrever nos adultos (a demncia precocssima de Sante de Sanctis ou a Esquizofrenia Infantil de Lutz, Bender e outros);

a criao dos primeiros testes psicomtricos (Binet e Simon) para, em resposta

obrigatoriedade do ensino primrio universal, poder distinguir quais as crianas que poderiam aprender com ajuda das que no teriam capacidades para isso;

as diversas correntes psicopedaggicas surgidas (Pestalozzi, Montessori, Dcroly) e, nomeadamente: a) Claparde, com as classes especiais que introduziu no ensino pblico suo; b) Bourneville, que criou o primeiro Centro Mdico-Pedaggico; c) Esquirol (mdico) e Sguin (educador) que formaram o primeiro esboo conhecido de Equipa Teraputica;

o aparecimento e divulgao da Psicanlise, com a importncia que veio dar s experincias da infncia na construo do adulto e possibilidade de nelas se intervir atravs de intervenes psicoteraputicas diversas.

Quadro 1 - Cronologia de acontecimentos significativos na rea da Pedopsiquiatria em Portugal.

ANO 1937 1959 1965 1969 1974 1976 1983 1989 1990 1992 1999 1 Congresso Internacional de Psiquiatria Infantil, em Paris Criao da Especialidade de Neuropsiquiatria Infantil, na Ordem dos Mdicos; Criao do Centro de Sade Mental Infantil de Lisboa; Criao do Centro de Sade Mental Infantil de Coimbra; Criao do Internamento Infantil e Juvenil no Hospital Magalhes de Lemos; Criao do C.S. Mental Infantil e Juvenil do Porto dependente do C.S. Mental do Porto; Criao do Internato Hospitalar de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (Pedopsiquiatria); Criao da Associao Portuguesa de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia (APPIA); I Encontro Nacional de Pedopsiquiatria (a APPIA organiza anualmente estes Encontros, at hoje) e incio da publicao da Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, semestral at agora; Extino dos Centros de Sade Mental, com a sua integrao nos Hospitais, criando os Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Infncia e da Adolescncia; Publicao do Decreto-Lei 35/99, sobre a Organizao dos Servios de Sade Mental, que mantm a sua integrao nos Hospitais - Abertura progressiva de cerca de vinte Unidades ou Servios de Pedopsiquiatria em Hospitais Gerais; 2001 2004 2007 Abertura da Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria no Hospital Dona Estefnia, em Lisboa; Publicao da Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental, pela Direco Geral da Sade; Criao de Centros Hospitalares, como Entidades Pblicas Empresariais, englobando os Hospitais em que estavam integrados os Departamentos de Pedopsiquiatria; Aprovao e publicao do Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal 2007-2016, com normas orientadoras para os servios de sade mental da infncia e da adolescncia.

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A MDICO-PEDAGOGIA Em Portugal, houve dois precursores mais importantes da Pedopsiquiatria: o Dr. Antnio Aurlio da Costa Ferreira (1874-1922), licenciado em Medicina e em Filosofia, antroplogo e professor, introduziu o estudo cientfico das crianas deficientes e o seu ensino, no Instituto MdicoPedaggico da Casa Pia de Lisboa; e o Prof. Vtor Fontes (1895-1974), mdico psiquiatra, professor de Anatomia da Faculdade de Medicina de Lisboa, pedagogo, que ter continuado e desenvolvido a obra do primeiro, interessando-se especialmente pelas anomalias craneanas dos deficientes mentais. O Instituto Mdico-Pedaggico transformou-se, em 1936, no Instituto Antnio Aurlio da Costa Ferreira (IAACF) e Vtor Fontes dirigiu-o at sua jubilao, em 1964. A abriu a primeira escola para professores primrios especializados e foram criadas as primeiras classes especiais, ligadas ao Ministrio da Educao. Criou uma Biblioteca sobre temas da psicologia, psiquiatria e pedagogia que se tornou numa das melhores da poca e editou uma revista, A Criana Portuguesa, a partir de 1942 e durante vinte anos. Em 1945, foram atribudas ao IAACF funes de Dispensrio de Higiene Mental Infantil, que depois foi destacado do Ministrio da Educao para a rea do Ministrio da Sade, posteriormente deslocado para o Hospital Dona Estefnia (1961) e finalmente integrado no Centro de Sade Mental Infantil. Entretanto, os contactos e participaes internacionais de Vtor Fontes granjearam-lhe grande prestgio, logo desde o 1 Congresso Internacional de 1937. Foi eleito Vice-Presidente e depois Presidente da Associao Internacional de Psiquiatria Infantil e das Profisses Afins, criada em 1948 e em 1963 foi eleito Presidente de Honra da Unio Europeia de Pedopsiquiatria. Antes, em 1958, teve lugar em Lisboa o IV Congresso Internacional de Psiquiatria Infantil, presidido por Vtor Fontes, com grande impacto nacional e no estrangeiro. Foi na sua esteira que foi criada em Portugal, no ano seguinte (1959), a especialidade mdica de Neuropsiquiatria Infantil, na Ordem dos Mdicos. Aps muitas vicissitudes, o IAACF veio a ser extinto e desmembrado em 1989.

A SADE MENTAL INFANTIL Joo dos Santos (1913-1987), mdico psiquiatra e psicanalista, por quase todos considerado o fundador da Pedopsiquiatria portuguesa moderna; inicialmente professor de Educao Fsica, depois mdico, psiquiatra do IAACF e do Hospital Jlio de Matos. A, foi responsvel pelo Pavilho Infantil de Rapazes (inaugurado em 1944), depois pelo das Raparigas e ainda por algumas Enfermarias de adultos, na Seco Asilar podia chegar a ter 100 doentes. Pede em 1945 escusa das suas funes, desgostado pelas condies de trabalho; mas, entretanto, obrigado a sair do pas por razes polticas. Vai para Paris, trabalha no Laboratrio de Henri Wallon, nos servios do 13 Bairro de Paris e faz formao psicanaltica. Regressa a Lisboa no

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final dos anos 40, volta ao Hospital Jlio de Matos, comea a trabalhar com grupos de voluntrios de vrias profisses que anima e vai formando. Fomenta, assim, a criao das seguintes Associaes: Associao Portuguesa de Surdos (1956) Liga Portuguesa de Deficientes Motores (1956), que deu lugar, posteriormente, criao da Associao Portuguesa de Paralisia Cerebral Liga Portuguesa contra a Epilepsia (1971) Scio n1 do Instituto de Apoio Criana (IAC) (1983) Liga Portuguesa de Higiene Mental Associao Educao pela Arte Movimento da Escola Moderna.

Por outro lado, integra tambm pela primeira vez, em 1952, uma valncia de Sade Mental para bebs num Centro de Sade Materno-Infantil, o Centro Sofia Abecassis, na freguesia de Sta. Isabel, em Lisboa, trabalhando principalmente com as enfermeiras, para as quais criou as primeiras standing orders para lidar com as diversas queixas (das mes) referidas s crianas. Este trabalho serviu de modelo para o que veio, mais tarde, a ser feito no Centro Materno-Infantil do Bom Sucesso (Restelo) e no Centro Materno-Infantil Domingos Barreiro (Marvila). Apoiou, ainda, projectos na Maternidade Alfredo da Costa e a criao do Centro Helen Keller, com a integrao pedaggica, nas mesmas salas, de crianas cegas, amblopes e com viso normal. Participou tambm na criao dos Centros Psicopedaggicos de A Voz do Operrio (onde orientou pesquisa sobre sintomas reactivos) e do Colgio Claparde. Por fim, cria em 1965 o Centro de Sade Mental Infantil de Lisboa onde, com o grupo de tcnicos que vinha formando, pe em prtica o primeiro servio pblico de Sade Mental Infantil em Portugal, a partir da sua concepo dinmica do funcionamento mental das crianas e das perspectivas de sade pblica que foi desenvolvendo. A partir do seu ncleo inicial, o Centro foi crescendo, diferenciando-se em vrias equipas multidisciplinares e unidades especializadas. Joo dos Santos foi o seu Director at se jubilar, em 1982, sendo a Casa da Praia a ltima Equipa do Centro que criou, a partir da sua perspectiva da Pedagogia Teraputica como a via de abordagem privilegiada de crianas deprimidas com dificuldades de aprendizagem marcadas. Os Centros de Sade Mental Infantil de Coimbra e do Porto foram criados a seguir ao de Lisboa, em 1969 e 1976, respectivamente.

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A PEDOPSIQUIATRIA HOSPITALAR Em 1982, o Centro de Sade Mental Infantil de Lisboa e o Centro de Sade Mental Infantil e Juvenil do Porto passam a ser considerados estabelecimentos ou hospitais centrais, para efeito de concursos da carreira hospitalar. Em 1983, criado o Internato Complementar da Especialidade de Pedopsiquiatria. Em 1992, so extintos todos os Centros de Sade Mental do pas, incluindo os de Sade Mental Infantil; estes so transformados em Departamentos de Psiquiatria e Sade Mental da Criana e do Adolescente e integrados em hospitais peditricos especializados: em Lisboa, no Hospital Dona Estefnia; em Coimbra, no Centro Hospitalar de Coimbra e no Porto, no Hospital Maria Pia. Em 1999, publicado o Decreto-Lei 35/99, sobre a Organizao dos Servios de Sade Mental, que mantm essa integrao e a dos servios e unidades distritais nos Departamentos de Psiquiatria dos Hospitais Gerais, que entretanto vo sendo criados por todo o pas (cerca de vinte). Em 2001, d-se a abertura da Unidade de Internamento de Pedopsiquiatria no Hospital Dona Estefnia, a primeira a ser criada em Portugal num hospital peditrico. Em 2004, publicada a primeira Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental, da Direco-Geral da Sade, que inclua todos os servios e unidades de Pedopsiquiatria. A partir de 2007, so criados novos Centros Hospitalares, como Entidades Pblicas Empresariais (E.P.E.), englobando os hospitais em que estavam integrados os Departamentos de Pedopsiquiatria. O Plano Nacional de Sade Mental 2007-2016 (PNSM) encontra-se em fase de implementao desde o incio de 2008. Desde ento e at Maro de 2011 foram criadas 10 novas estruturas de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia em Centros Hospitalares e Hospitais Distritais.

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2. MBITO DA ESPECIALIDADE A Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia uma especialidade mdica que assegura a prestao de cuidados e intervenes diferenciadas na rea da sade mental populao de idade peditrica (dos zero aos 18 anos). O seu campo de interveno abrange um espectro alargado de actividades que englobam (2): Aces de promoo e preveno universal e selectiva, com o objectivo de reduzir factores de risco/ vulnerabilidade e aumentar factores de proteco; Estratgias de preveno e interveno precoces, para casos com os primeiros sinais de perturbao; Avaliao diagnstica e tratamento, para aqueles que apresentam j uma perturbao definida; Programas de cuidados continuados e reabilitao psicossocial, para situaes com sequelas em resultado de uma perturbao. A actividade do Psiquiatra da Infncia e Adolescncia envolve assim a promoo da sade mental, a avaliao, diagnstico e definio de estratgias teraputicas para situaes de perturbao mental e tambm a interveno preventiva em grupos de risco. Este trabalho desenvolve-se em articulao com especialidades mdicas e no mdicas, como as restantes especialidades da idade peditrica, a medicina familiar, a psiquiatria e a psicologia, entre outras. O Psiquiatra da Infncia e Adolescncia est habitualmente integrado e coordena uma equipa multidisciplinar, com actividades de consulta externa, consultoria, exames mdico-legais, hospital de dia, internamento e urgncia. Uma rea importante desenvolvida por estas equipas envolve a articulao com os Cuidados de Sade Primrios e outras estruturas da comunidade, nomeadamente servios sociais, escolas e jardins-de-infncia, Equipas de Interveno Precoce da Infncia, projectos de interveno psicossocial, Comisses de Proteco de Crianas e Jovens e Tribunais.

A grande diversidade de apresentao dos quadros psicopatolgicos durante a infncia e adolescncia exige do especialista uma elevada diferenciao para permitir o diagnstico e a implementao de intervenes adequadas s vrias etapas do desenvolvimento. No s cada uma delas apresenta um grupo de patologias especficas dessa faixa etria, como tambm a expresso sintomtica de uma determinada patologia se manifesta de forma distinta ao longo do desenvolvimento.

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Por outro lado, os quadros frequentes de co-morbilidade, bem como os problemas associados deficincia mental, no limitam a interveno rea da Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, trazem dificuldades acrescidas no seu manejo e ilustram bem a importncia do trabalho multidisciplinar.

PERODO PERI-NATAL E PRIMEIRA INFNCIA (DOS ZERO AOS 3 ANOS) prioritrio o apoio funo parental, o rastreio de situaes de risco psicopatolgico e a interveno precoce em patologias com impacto no desenvolvimento, como as Perturbaes do Espectro do Autismo. Estas ltimas requerem a organizao de programas teraputicos intensivos, prolongados, que promovam o desenvolvimento, preservem as expectativas e envolvam e apoiem as famlias.

IDADE PR -ESCOLAR E ESCOLAR Neste perodo assume particular importncia o diagnstico e a interveno em patologias com impacto no desempenho escolar, como a Hiperactividade com Dfice de Ateno (PHDA), as Perturbaes de Oposio ou as problemticas do foro ansioso e depressivo. O trabalho de colaborao com a escola fundamental nesta etapa.

ADOLESCNCIA As problemticas da ansiedade, da depresso, do risco suicidrio e de outros comportamentos de risco tm uma prevalncia significativa nesta faixa etria. Comeam a tornar-se tambm mais frequentes as patologias aditivas, requerendo novas especificidades ao nvel da avaliao e tratamento.

Em todas estas etapas, mas com prevalncia crescente ao longo do desenvolvimento, podem surgir patologias mais graves que requerem obrigatoriamente a interveno da Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, como as Perturbaes Psicticas ou as Perturbaes do Espectro Bipolar. A sua identificao precoce tem implicaes importantes no prognstico.

As Perturbaes do Comportamento Disruptivo exigem frequentemente articulao pluridisciplinar e com estruturas da comunidade, sociais e por vezes da Justia. A

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preveno da evoluo destes quadros para Perturbaes da Personalidade, situaes de difcil tratamento na idade adulta, um dos campos que se pode revelar promissor (7).

A interface com as outras especialidades da idade peditrica fundamental nas patologias pedopsiquitricas com repercusso orgnica importante, como no caso das Perturbaes do Comportamento Alimentar, e nas doenas somticas de evoluo crnica, prolongada ou de prognstico muito reservado.

Outra rea de interveno prioritria so as crianas e adolescentes com pais portadores de perturbaes mentais. Muitos deles, por apresentarem um risco elevado de desenvolver problemas de sade mental, devem ser alvo de avaliao e requerem frequentemente uma articulao prxima entre servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia e de Psiquiatria Geral. da maior importncia que a criana ou adolescente e sua famlia estejam motivados e disponveis para as intervenes propostas e que sejam envolvidos no planeamento dos cuidados.

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3. EPIDEMIOLOGIA As perturbaes mentais so presentemente o principal problema de sade pblica na Europa, e um dos principais em todo o mundo, para todos os grupos etrios. A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que cerca de 20% das crianas e adolescentes apresente pelo menos uma perturbao mental antes de atingir os 18 anos de idade (8). Esta estimativa confirmada pelos dados da OMS - Regio Europeia (9) e da Academia Americana da Psiquiatria da Infncia e Adolescncia (10), indicando que uma em cada cinco crianas apresenta evidncia de problemas mentais e que destas, cerca de metade tem uma perturbao psiquitrica. Existem em Portugal escassos estudos epidemiolgicos que forneam dados relevantes para o planeamento de servios de sade mental para a populao infantil e juvenil. de notar em particular a ausncia de referncia a estudos de vigilncia epidemiolgica de perturbaes do desenvolvimento e sade mental infantil do Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge.

Diversos estudos mostram que a maioria das crianas com perturbaes psiquitricas no recebe tratamento especializado (11,12). Trabalhos realizados na Holanda evidenciam que apenas 1/3 das crianas com problemas significativos recebe tratamento (13,14), num padro semelhante ao que se passa noutros pases. Estes nmeros so ainda menos satisfatrios em grandes regies do mundo em vias de desenvolvimento (15). Os resultados do estudo sobre a prevalncia de doenas mentais na populao adulta portuguesa (16) sugerem que Portugal o pas da Europa com a maior prevalncia de doenas mentais na populao adulta: No ltimo ano, um em cada cinco portugueses sofreu de uma doena psiquitrica (23%) e quase metade (43%) j teve uma destas perturbaes durante a vida (17). Considerando o que repetidamente declarado sobre a importncia preventiva dos programas de sade mental infantil, estes dados podem servir como indicadores do grave dfice ao nvel da preveno e interveno precoce nos problemas de sade mental em Portugal.

semelhana deste estudo, realizado recentemente para a populao adulta, torna-se fundamental investir num estudo epidemiolgico nacional que possa fornecer dados fiveis na rea da sade mental da infncia e adolescncia. Perante a inexistncia de um estudo similar para a populao com menos de 18 anos em Portugal, apresentamos dados epidemiolgicos de outros pases.

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3.1 Dados de Estudos Epidemiolgicos 3.1.1. Dados epidemiolgicos dos Estados Unidos - O MECA Study (Methodology for Epidemiology of Mental Disorders in Children and Adolescents) (10) estimou que nos EUA cerca de 21% das crianas e adolescentes entre os 9 e os 17 anos apresentavam uma perturbao mental significativa ou comportamentos aditivos. de salientar que este estudo considera um grau moderado de incapacidade em termos do funcionamento psicossocial, justificando uma prevalncia mais elevada do que nos outros estudos apresentados, mas correspondendo ainda assim a um indicador de psicopatologia significativa. Prevalncia das Perturbaes Mentais e Abuso de Substncias em Crianas e Adolescentes dos 9 aos 17 anos nos EUA (MECA Study) (%)
DIAGNSTICO 9-17 anos Qualquer Perturbao 20,9 Pert. Humor 13,0 Pert. Depressivas 6,2 Pert. de Comportamento Disruptivo 10,3 Pert. Abuso de Substncias 2,0 Escala de Avaliao Global 70 (incapacidade global moderada) Quadro 2 - Mental Health: A Report of the Surgeon General, U. S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration (NIMH, 1999).

- O Great Smoky Mountains Study (12) um estudo epidemiolgico de referncia, prospectivo, com recurso a 3 coortes entre os 9 e os 13 anos e follow-up at aos 16 anos, permitindo avaliar a forma como a psicopatologia se vai modificando ao longo do desenvolvimento. Confirma uma elevada prevalncia para o perodo do estudo (3 anos) e permite ainda estimar que, para todo o perodo da infncia e adolescncia, 1 em cada 5 a 6 crianas apresentar uma perturbao mental significativa, confirmando os dados j referidos por outros estudos e relatrios da OMS. Prevalncia e Desenvolvimento das Perturbaes Psiquitricas na Infncia e Adolescncia, North Carolina, EUA (Great Smoky Moutains Study)
DIAGNSTICO 9-10 Qualquer Perturbao Pert. Ansiedade Pert. Depressivas Pert. Comportamento Pert. Hiperactividade 19,5 4,6 0,5 4,8 2,2 11 12,7 2,6 1,9 4,0 1,4 Coortes ao longo das idades 12 8,3 0,9 0,4 4,6 1,4 13 12,7 2,0 2,6 6,0 0,5 14 9,7 1,8 2,7 5,9 0,3 15 14,2 2,8 3,7 7,2 0,4 16 12,7 1,6 3,1 3,8 0,3 15,8 2,0 1,6 7,3 1,5 Todas as idades Masculino Feminino 10,6 2,9 2,8 3,3 0,3 Todos 13,3 2,4 2,2 5,4 0,9

Quadro 3 - Prevalence and Development of Psychiatric Disorders in Childhood and Adolescence (Costello J. et al., 2003).

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interessante notar a descida de prevalncia aos 12 anos, pela diminuio das patologias mais frequentes na infncia (fobias simples, ansiedade de separao, perturbaes do controlo de esfncteres, PHDA, Perturbaes de Oposio), ainda antes da instalao dos quadros clnicos da adolescncia (ansiedade generalizada, Fobia Social, Perturbaes de Pnico, Perturbaes do Humor, Perturbaes do Comportamento). A co-morbilidade, situao que implica um agravamento substancial do quadro clnico em termos do funcionamento psicossocial, foi bastante comum, estando presente em 25,5% das crianas e adolescentes com psicopatologia. Foi frequente a co-morbilidade entre vrias Perturbaes do Comportamento (em especial da Perturbao de Oposio com a PHDA), da Perturbao de Oposio com a depresso, mas tambm entre a ansiedade e a depresso.

3.1.2. Dados epidemiolgicos de pases europeus No que diz respeito aos pases europeus apresentam-se dados da Gr-Bretanha. O estudo de Green e colaboradores (18) permite identificar as diferenas de prevalncias das perturbaes mentais na infncia e nos primeiros anos da adolescncia, verificando-se variaes na linha das j identificadas no Great Smoky Moutains Study, com as Perturbaes de Oposio e a PHDA a diminurem, enquanto as Perturbaes da Ansiedade, do Humor e do Comportamento aumentam.

Prevalncia das Perturbaes Mentais na Gr Bretanha, 2004 (%)

DIAGNSTICO
Qualquer Perturbao Pert. Ansiedade Pert. Depressivas Pert. Comportam. Disrup. Pert. Oposio Outras Pert. Comportamento Pert. Hiperactividade Pert. menos comuns Pert. Espectro do Autismo Pert. Comp. Alimentar 5 aos 10 anos
Masculino Feminino Todos Masculino

11 aos 16 anos
Feminino Todos Masculino

5 aos 16 anos
Feminino Todos

10,2 2,2 0,2 6,9 4,5 2,4 2,7 2,2 1,9 0,5

5,1 2,4 0,3 2,8 2,4 0,4 0,4 0,4 0,1 0,2

7,7 2,2 0,2 4,9 3,5 1,4 1,6 1,3 1,0 0,3

12,6 3,6 1,0 8,1 3,5 4,5 2,4 1,6 1,0 0,6

10,3 5,2 1,9 5,1 1,7 3,5 0,4 1,1 0,5 0,1

11,5 4,4 1,4 6,6 2,6 4,0 1,4 1,4 0,8 0,4

11,4 2,9 0,6 7,5 4,0 1,8 2,6 1,9 1,4 0,5

7,8 3,8 1,1 3,9 2,0 1,8 0,4 0,8 0,3 0,1

9,6 3,3 0,9 5,8 3,0 2,7 1,5 1,3 0,9 0,3

Quadro 4 - Mental Health of Children and Young People in Great Britain (Green H et al., 2004).

3.1.3. Dados epidemiolgicos na Primeira Infncia e Idade Pr-escolar Poucos estudos epidemiolgicos foram realizados nas faixas etrias mais baixas, onde se verifica, como se pode constatar nos dados apresentados, uma prevalncia j elevada, implicando a necessidade de uma interveno especializada dos servios de sade mental.

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Prevalncia de Perturbaes Mentais na Primeira Infncia numa populao dinamarquesa (%)

DIAGNSTICO DC:0-3 Qualquer Perturbao Pert. Multissistmica Pert. Regulatria Pert. Afecto Pert. Reactiva da Vinculao Pert. Comport. Alimentar Pert. Sono Pert. Adaptao Eixo II Pert. Relao 18 meses 18,0 3,3 7,1 2,8 0,5 2,4 1,4 0,9 8,5

Quadro 5 - Prevalence of mental health problems in children 1 years of age the Copenhagen Child Cohort 2000 (Skvogaard, A. et al, 2007).

Foi utilizada neste estudo dinamarqus (19) uma classificao diagnstica especfica para a Primeira Infncia, a DC:0-3. relevante neste estudo o grupo de perturbaes multissistmicas (a que correspondem as Perturbaes do Espectro do Autismo) que tem registado a nvel mundial um aumento muito importante de incidncia nas ltimas duas dcadas, por motivos que ainda no so claros (20).

Prevalncia de Perturbaes Mentais em Crianas dos 2 aos 5 anos (Populao no referenciada, EUA)
DIAGNSTICO Qualquer Perturbao Pert. Ansiedade Pert. Humor Pert. Comportamento Pert. Hiperactividade Angold et al n = 307, DSM IV 16,2 9,4 2,1 9,6 3,3 Lavigne et al n = 510, DSM III R 21,4 2,5 0,3 16,8 2,0 Keenan at al n = 104, DSM III R 26,4 8,4 1,1 12,6 5,7

Quadro 6 - Common Emotional and Behavioral Disorders in Preschool Children: presentation, nosology and epidemiology (Egger H & Angold A, 2006).

Os dados da idade pr-escolar, dos dois aos 5 anos, reportam-se a uma reviso (21) de estudos epidemiolgicos nesta faixa etria, identificando uma alta prevalncia, com predomnio nos trs estudos das Perturbaes de Comportamento, situao que como vimos se mantm ao longo de toda a infncia e parte significativa da adolescncia, remetendo de novo para a necessidade de intervenes precoces neste domnio.

3.1.4. Dados epidemiolgicos de estudos nacionais Poucos tm sido os estudos epidemiolgicos realizados no nosso pas. Iremos referir dois, um de mbito nacional e outro de mbito regional.

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Em 1999/2000 foi realizado por Oliveira et al. (22) um estudo de mbito nacional sobre as Perturbaes do Espectro do Autismo que revelou uma prevalncia global em Portugal Continental de 9,2/10.000 (8,1-10,0 - intervalo de confiana de 95%). Em 2003/2004 foi realizado por Freitas et al. (23) um estudo sobre a prevalncia da depresso na Ilha da Madeira, tendo sido obtida uma prevalncia de sintomas depressivos de 7,52% ( 2,3 - intervalo de confiana de 95%) em 505 pr-adolescentes e adolescentes da populao escolar do 3 ciclo do Funchal, com predomnio no sexo feminino.

3.2. Continuidade da Psicopatologia na Infncia e Adolescncia Inmeros estudos epidemiolgicos, quer prospectivos quer retrospectivos tm vindo a confirmar a noo emprica que muitas das patologias psiquitricas dos adultos tm incio, de facto, antes dos 18 anos de idade. Escolhemos citar dois deles: - um estudo longitudinal de Newman e colaboradores (24), dos 11 aos 21 anos, em que se verificou um aumento da prevalncia das perturbaes mentais ao longo do tempo. Aos 21 anos mais de 50% dos casos apresentavam co-morbilidades, que agravavam significativamente os quadros clnicos em termos do funcionamento psicossocial. de salientar que 73,8% dos adultos com diagnsticos aos 21 anos tinham histria prvia de perturbao mental. - Kessler e colaboradores (25), numa reviso dos vrios surveys de sade mental realizados pela OMS, concluram que cerca de 50% das patologias psiquitricas persistentes comeavam antes dos 14 anos e 75% antes dos 24 anos. Estes dados realam e reforam a necessidade de intervenes no mbito da sade mental infantil e juvenil, no sentido de tratar ou diminuir as consequncias negativas da psicopatologia a longo prazo. Perturbaes do Comportamento Disruptivo A Perturbao de Oposio na infncia foi identificada como precursora da Perturbao do Comportamento, para ambos os sexos (26). Este aspecto relevante e obriga a uma maior ateno s Perturbaes de Oposio, pelo elevado peso que representa para as famlias e para a sociedade a Perturbao do Comportamento (patologia mais grave, no s ao longo do desenvolvimento, mas tambm na idade adulta), uma vez que evolui frequentemente para Perturbaes da Personalidade.

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Perturbaes da Ansiedade e do Humor de referir a continuidade homotpica (do mesmo quadro psicopatolgico) que se verifica para a ansiedade de separao, a ansiedade generalizada, Fobia Social e Perturbao de Pnico, esta ltima s para o sexo feminino (27); existe ainda uma continuidade heterotpica (com um quadro psicopatolgico diferente) entre as vrias Perturbaes da Ansiedade e tambm com as Perturbaes Depressivas, podendo a afectividade negativa como trao temperamental explicar esta continuidade (27). Esta ficou tambm claramente demonstrada num estudo retrospectivo, o Maudsley Study, para a Perturbao Depressiva Major (28). Perturbaes Psicticas Embora a prevalncia das Perturbaes Psicticas seja baixa na populao adulta e tambm nos adolescentes, importante o seu diagnstico precoce para permitir uma interveno atempada que possa minimizar o impacto negativo em termos do funcionamento cognitivo e psicossocial dos indivduos doentes (29). de salientar a elevada validade preditiva positiva deste diagnstico na adolescncia, que tem a sua continuidade homotpica na idade adulta (30).

3.3. Peso das Perturbaes Mentais da Infncia e Adolescncia O peso global das perturbaes mentais para a sociedade um dado reconhecido pela comunidade cientfica e comprovado por inmeros estudos (31), com uma impressionante traduo em termos de DALYs (Disability Adjusted Life Years). Na infncia e adolescncia, tendo em conta a elevada prevalncia das perturbaes mentais associada a uma alta taxa de co-morbilidade e a continuidade frequente da psicopatologia, torna-se imprescindvel o reconhecimento do peso econmico e social que estas perturbaes determinam. Este peso tem vindo a ser demonstrado pela evidncia cientfica (32, 33, 34, 35, 36) e vai muito para alm do peso econmico directo inerente aos custos para os servios de sade. Face ao exposto, imperioso investir no reforo da rede de servios de sade mental especificamente dirigidos infncia e adolescncia.

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4. CONTEXTO INTERNACIONAL A Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia uma especialidade mdica, reconhecida na maioria dos pases, embora em alguns deles tenha ainda o estatuto de sub-especialidade. Numa perspectiva histrica, as origens da especialidade surgiram ligadas a disciplinas de interface, como a Neurologia, a Psiquiatria, a Pediatria e a Psicologia. Desde o incio do sculo XX, delinearam-se na Europa quatro correntes ideolgicas principais, cujo desenvolvimento decorreu em simultneo (e no sequencialmente). Estas correntes tm vindo a fazer tradio e ainda hoje influenciam a investigao e a prtica clnica nos diferentes pases; so elas a corrente neuropsiquitrica; a psicodinmica-psicanaltica; a emprica, epidemiolgica e estatstica; e a psicossomtica (37). Nos ltimos anos tem-se acentuado e generalizado na Europa a tendncia para uma abordagem emprica, mais focalizada em aspectos biolgicos da etiopatogenia, da psicopatologia e do tratamento. Apesar desta abordagem estar mais prxima da dos EUA e de ter sido influenciada pelos trabalhos de investigao americanos, foi principalmente impulsionada e consolidada pelo trabalho de Michael Rutter e seus seguidores, em Inglaterra. O desenvolvimento dos servios e grau de diferenciao na prestao de cuidados varia consideravelmente entre os diversos pases da Europa. Em alguns deles existe uma longa tradio nesta rea e um sistema bem estruturado, com boa acessibilidade e diversidade de estruturas, como so o caso da Frana e da Alemanha, pases em que a especialidade foi fundada em 1937 e 1940, respectivamente.

Em muitos pases continuam a existir muitas lacunas, identificadas por diversos estudos da OMS, e confirmadas atravs do Projecto ATLAS - Country Resources for Child and Adolescent Mental Health (38), uma das primeiras tentativas sistematizadas para recolher informao sobre os recursos da sade mental da infncia e da adolescncia. Estas fragilidades, que tambm partilhamos em Portugal, tm contribudo em larga escala para uma insuficincia na prestao de cuidados de qualidade e continuados neste mbito (2): Fraca formao em sade mental da criana e do adolescente; Pouca percepo da importncia das questes de sade mental da criana e do adolescente; Coordenao deficiente entre os diferentes nveis de actuao; Fraca colaborao intersectorial;

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Processos precrios de melhoria da qualidade; Escassa distribuio de recursos para a sade mental da criana e do adolescente; Sistemas de informao inadequados.

Presentemente, existe em muitos pases europeus, principalmente nos pases do Norte da Europa, uma clara aposta na implementao de programas de preveno. As estratgias de promoo e preveno so, alis, fortemente incentivadas pelo Pacto Europeu para a Sade Mental e Bem-estar, lanado em 13 Junho de 2008, na Conferncia Europeia de Alto Nvel Together for Mental Health and Well-being 1.

O Pacto Europeu, ratificado por Portugal, abre a possibilidade de cooperao entre organizaes governamentais e no-governamentais dos vrios pases e centra-se em 5 reas prioritrias: Preveno da Depresso e Suicdio; Sade Mental e Educao na Infncia e Adolescncia; Sade Mental nos Locais de Trabalho; Sade Mental do Idoso; Combater o Estigma e a Excluso Social;

Em relao infncia e adolescncia, o Pacto Europeu recomenda a aposta em estratgias de preveno a vrios nveis, nomeadamente nos primeiros anos de vida, propondo a implementao de programas de visitao domiciliria e de treino de competncias parentais; junto dos servios de sade; em escolas e na comunidade em geral.

4.1. Estruturas A nvel europeu existem mltiplas estruturas de atendimento e tratamento para crianas e adolescentes com problemas de sade mental (Quadro 7) (39):

http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/pactoeuropeu-saudemental.pdf

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Quadro 7 - Tipos de servios de sade mental para crianas e adolescentes disponveis na maioria dos pases europeus
Tipos de servios de sade mental Departamentos/servios hospitalares com Consulta Externa; Servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia em servios de sade pblica; Servios de Child guidance clinics e servios de aconselhamento familiar; Ambulatrio Centros de interveno precoce, servios sociais de apoio a crianas; Psiquiatras da Infncia e Adolescncia em servios privados; Psicoterapeutas em servios privados. Hospitais Hospitais de Dia (dois tipos: integrados em servios de internamento ou independentes); de Dia Hospitais de noite. Servios de Internamento em Hospitais universitrios; Servios de Servios de Internamento em Hospitais psiquitricos pblicos; Internamento Servios de Internamento em Hospitais gerais ou Hospitais peditricos. Servios de reabilitao para grupos especiais (por ex. crianas com leses cerebrais graves, epilepsia); Servios Diferentes tipos de residncias; Complementares Grupos residenciais para adolescentes.

4.2. Recursos Humanos Existe a nvel mundial, mesmo em pases desenvolvidos, um nmero de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia bastante inferior ao desejvel para responder s necessidades das populaes. O nmero reduzido de especialistas e a tendncia que se tem verificado nos ltimos anos para um maior reconhecimento e aceitao das perturbaes mentais, nomeadamente da PHDA e das Perturbaes do Espectro do Autismo, tem vindo a exercer uma presso crescente sobre os servios de sade mental infantil e juvenil. Os rcios de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia actualmente aconselhados em outros pases europeus e nos EUA so muito superiores ao rcio existente em Portugal, de cerca de 0,9/100.000 habitantes (4,9/100.000 da populao com menos de 18 anos), no sector pblico.

Apresentamos os rcios e recomendaes de alguns pases:

Frana: em 2005 o Conseil National de lOrdre des Mdecins considerou a Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia como uma especialidade em crise, com um nmero insuficiente de especialistas. O rcio de 2,12/100.000 habitantes (40), isto , 1/11.200 crianas e adolescentes (41).

Irlanda: existe actualmente um rcio de 1/16,150 crianas e adolescentes dos 0 aos 16 anos. O Irish College of Psychiatrists Child and Adolescent Psychiatry Section recomenda rcios de 1/33.000 habitantes (3,3/100.000 habitantes) para os Psiquiatras da Infncia e Adolescncia, Psiclogos, Enfermeiros e Tcnicos de Servio Social e de 1/66.000 habitantes (1,5/100.000 habitantes) para os restantes elementos da equipa

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multidisciplinar. Prope ainda a criao de uma unidade especializada em adolescentes por cada 100.000 habitantes (42).

Finlndia: existe um rcio de 3,16/100.000 habitantes, com um rcio de 1/6.000 crianas e adolescentes dos 0 aos 19 anos (43).

EUA: existem cerca de 7.000 Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia, com uma mdia de 8,7/100.000 crianas e adolescentes, isto , um rcio de 1/11.500 desta populao (2006), mas com enormes desigualdades na distribuio entre os diferentes estados. Em 1980, era recomendado um aumento do nmero de especialistas para 10.000 em 1990, no entanto presentemente estima-se que sejam necessrios 12.624 especialistas para fazer face s necessidades crescentes da populao (44).

Canad: a Canadian Academy of Child Psychiatry mantm a recomendao de 2002 de um rcio de 1/4.000 crianas e adolescentes (cerca de 6/100.000 habitantes da populao geral). Este rcio o aconselhado apenas para dar resposta s necessidades clnicas da populao e no engloba as necessidades para as reas de investigao, formao e organizao de servios (45).

4.3. Internato Mdico A especializao em Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia difere nos vrios pases da Unio Europeia e est ainda longe de ser homognea. Assim, a formao pode variar desde 5 anos at apenas 1 ano, como acontece na Letnia. A sua autonomia tambm varia nos vrios pases: existem pases europeus em que a especialidade est separada da Psiquiatria Geral, como Portugal, Alemanha, Blgica, Dinamarca e recentemente Espanha, enquanto noutros mantm-se integrada na formao em Psiquiatria Geral (Finlndia, Frana, Holanda, Reino Unido, para dar alguns exemplos). A prtica de psicoterapia no mbito da especialidade recomendada em muitos pases europeus, embora o grau de exigncia varie. Um caso curioso o da Alemanha, onde esta valncia fundamental e quer a formao em psicoterapia, quer as psicoterapias individuais tm a comparticipao do Estado. A investigao tem tido lugar de destaque nas ltimas dcadas, aparecendo no plano formal da especialidade. Em alguns pases, como Reino Unido, Irlanda e Turquia, faz parte do horrio de trabalho.

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Foram feitas tentativas e recomendaes no sentido de homogeneizar formao. Assim, a EUMS CAP (European Union of Medical Specialists in Child and Adolescent Psychiatry2) e a EFPT (European Federation of Psychiatric Trainees3) aconselham uma formao profissionalizante com a durao de 5 anos, que inclua 1 ano de formao em Psiquiatria Geral e formao tambm em Pediatria, esta com durao varivel. Neste sentido, Portugal cumpre as recomendaes propostas. A EFPT realizou um extenso questionrio a nvel europeu que inclui dados de 34 pases, 28 dos quais tm programa especfico nesta especialidade; est a elaborar um documento sobre a formao em Psiquiatria da Infncia e Adolescncia na Europa, que ser publicado em breve e permitir o acesso a estas informaes de forma detalhada.

2 3

http://www.uems-cap.eu/ http://www.efpt.eu/

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5. CARACTERIZAO DA REALIDADE PORTUGUESA

5.1. ESTRUTURAS 5.1.1. ESTRUTURAS HOSPITALARES

Continente DEPARTAMENTOS EM CENTROS HOSPITALARES Existem actualmente trs departamentos no contexto desta especialidade, que desenvolvem actividades especficas, para alm das praticadas nos servios: Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar do Porto, E.P.E. - Hospital Central Especializado de Crianas Maria Pia; Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, E.P.E. Hospital Peditrico de Coimbra; rea de Pedopsiquiatria do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa, E.P.E. Hospital Dona Estefnia. No quadro 8 apresentamos algumas caractersticas destes departamentos.

Quadro 8 Caracterizao do internamento, atendimento urgente e hospital de dia dos Departamentos

INTERNAMENTO Centro Hospitalar do Porto Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa 10 camas ATENDIMENTO URGENTE - 8-20 horas/ 7 dias por semana: presena fsica de especialista - 20-24 horas/ 7 dias por semana: preveno (ao internamento) Consulta aberta das 8h s 20h / dias teis 24 horas/ 7 dias por semana: - 8-20horas: presena fsica de interno da especialidade, com apoio do especialista - 20-8horas: presena fsica de especialista HOSPITAL DE DIA 0-8 anos - 10 lugares

0-12 anos 8 a 10 lugares 6-12 anos -10 a 12 lugares 13-17 anos - 15 lugares

10 camas

As unidades de internamento admitem situaes agudas e esto direccionadas para intervenes/programas teraputicos de curta durao. A Unidade do Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar do Porto interna adolescentes (dos 12 aos 17 anos e 364 dias); ocasionalmente so internadas crianas com idade inferior a 12 anos.

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A Unidade da rea de Pedopsiquiatria do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa Hospital Dona Estefnia interna a faixa etria at aos 15 anos e 364 dias, embora por vezes sejam admitidos adolescentes com 16 e 17 anos. Foi aprovada a abertura durante o ano de 2011 de uma Unidade de Internamento com lotao de 10 camas no Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra Hospital Peditrico.

SERVIOS EM HOSPITAIS, CENTROS HOSPITALARES OU UNIDADES LOCAIS DE SADE Actualmente existem formalizados seis servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, que desenvolvem actividades de mbito muito diverso e que so descritas mais adiante (vide ponto 7.4): C.H de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. C.H. Cova da Beira, E.P.E C. H. Baixo Vouga, E.P.E. C.H. Lisboa Ocidental (Hospital S. Francisco Xavier), E.P.E. Hospital Distrital de Santarm, E.P.E. Unidade Local de Sade Baixo Alentejo, E.P.E.

UNIDADES EM HOSPITAIS, CENTROS HOSPITALARES OU UNIDADES LOCAIS DE SADE Em treze estabelecimentos do SNS existem unidades desta especialidade que desenvolvem o mesmo tipo de actividades dos servios, embora com recursos mais escassos (vide ponto 7.4): Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E. Hospital de Braga C.H. Vila Nova de Gaia-Espinho, E.P.E. C. H. Tmega e Sousa, E.P.E. C.H. do Nordeste, E.P.E. Unidade Local de Sade da Guarda, E.P.E. C.H. Tondela-Viseu, E.P.E Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. C. H. Lisboa Norte, E.P.E. (Hospital de St. Maria)

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Hospital Garcia de Orta, E.P.E. C.H. Barreiro-Montijo, E.P.E. (Hospital N. Sr. do Rosrio) C.H. Setbal, E.P.E. C.H. Mdio Tejo, E.P.E.

CONSULTAS EM HOSPITAIS, CENTROS HOSPITALARES OU UNIDADES LOCAIS DE SADE Utilizamos a denominao de Consulta para designar projectos de Unidade em que o Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia trabalha com recursos fsicos e humanos muito limitados, sem estatuto reconhecido dentro da estrutura hospitalar onde se encontra integrado. Esta situao ocorre em locais onde a actividade da especialidade teve um incio recente e est, portanto, em fase inicial do seu desenvolvimento, ou em locais nos quais, por motivos de mbito diverso, no tem conseguido implantar-se de forma slida. Existe este modelo nos seguintes hospitais: C. H. S. Joo / Valongo, E.P.E. C. H. do Alto Ave, E.P.E. C. H. do Mdio Ave, E.P.E. C. H. Pvoa do Varzim / Vila do Conde, E.P.E. Unidade Local de Sade de Castelo Branco, E.P.E. C. H. Leiria-Pombal, E.P.E. Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. Hospital do Esprito Santo, E.P.E. Hospital Distrital de Faro, E.P.E.

Os Centros Hospitalares de S. Joo/ Valongo e de Lisboa Norte tm situaes particulares e distintas das restantes estruturas a nvel nacional. Ambos tm Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia divididos entre os servios de Pediatria e Psiquiatria, sem que exista um servio da especialidade no organigrama hospitalar. Neste mbito, deve ser cumprida a legislao em vigor e o preconizado no PNSM (4): a autonomia dos servios/unidades de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia face aos Departamentos ou Servios onde se encontram integrados deve ser assegurada;

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estas unidades e servios hospitalares devem ser chefiados por um Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia.

Sem pr em causa a colaborao intensa que deve existir entre estas 3 especialidades, recomendada a criao de um Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia em ambos os Centros Hospitalares. Estas directrizes esto em consonncia com as normas orientadoras europeias e da OMS onde se sublinha a necessidade de autonomia destes servios (2).

A evoluo das estruturas hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do sector pblico encontra-se descrita nos Quadros A1 a A5 do Anexo A.

Regies Autnomas 1 Servio no Hospital Dr. Nlio Mendona, E.P.E. (R. A. Madeira): 1 Consulta no Hospital do Divino Esprito Santo, E.P.E. (S. Miguel - R. A. Aores) Quadro 9 Caracterizao do internamento, atendimento urgente e hospital de dia nas Regies Autnomas
INTERNAMENTO Hospital Dr. Nlio Mendona Hospital do Divino Esprito Santo Quartos Particulares do servio de Pediatria ATENDIMENTO URGENTE Preveno: 8-20 horas/ 7 dias por semana Preveno: 16.30-24 horas/ dias teis 8-24 horas / dias no teis HOSPITAL DE DIA -

5.1.2. Estruturas no Sector Privado Para alm das estruturas do sector pblico existem consultas de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia em alguns hospitais privados e em consultrios.

5.1.3. Cuidados Continuados Integrados de Sade Mental O Decreto-Lei n 8/2010 de 28 de Janeiro4, republicado pelo Decreto-Lei n 22/2011 de 10 de Fevereiro5, cria um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de sade mental (CCISM) destinado s pessoas com doena mental grave de que resulte incapacidade psicossocial. Estas respostas, integradas na rede nacional de cuidados
4 5

http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Decreto-Lei-8_2010.pdf http://saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/02/Alteracao-ao-Decreto-Lei-8_2010.pdf

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continuados integrados (RNCCI), logo, do mbito dos Ministrios da Sade e da Solidariedade e da Segurana Social, contemplam tipologias especficas para crianas e adolescentes. Trata-se de estruturas comunitrias que, devidamente articuladas com as estruturas hospitalares de psiquiatria da infncia e da adolescncia, visam proporcionar programas de reabilitao psicossocial a crianas e adolescentes cuja problemtica de sade mental requer cuidados especializados e diferenciados daqueles que so disponibilizados em ambulatrio ou em internamento pedopsiquitrico. privilegiada uma interveno estreita e articulada com os recursos comunitrios (de sade, interveno social e educao) numa perspectiva de maximizao da funcionalidade e da integrao psicossocial. igualmente dada prioridade promoo de competncias junto da criana/adolescente e sua famlia. As tipologias de CCISM para crianas e adolescentes contemplam equipas multidisciplinares muito diversificadas, conforme estabelecido na Portaria n 149/20116, visando o efectivo desenvolvimento de planos individuais de interveno, centrados nas necessidades prprias de cada utente em termos de reabilitao em sade mental. A referida portaria define as condies de organizao e o funcionamento das unidades e equipas prestadoras de CCISM, em geral. Estabelece igualmente, no mbito da infncia e da adolescncia, que os programas de reabilitao desenvolvidos nas unidades residenciais sejam clinicamente coordenados por um Psiquiatra da Infncia e da Adolescncia. A interveno das unidades scio-ocupacionais e das equipas de apoio domicilirio so definidas em articulao efectiva com as estruturas hospitalares da especialidade, beneficiando da sua consultoria e superviso tcnica. A referenciao s unidades e equipas de CCISM da competncia das estruturas hospitalares acima referidas, de acordo com critrios clnicos pr-definidos, sendo para tal requerida a aplicao de Instrumento nico de Avaliao (IUA), a ser objecto de publicao em Portaria. Face inexistncia de estruturas em Portugal neste domnio especfico de interveno, embora j h vrios anos sejam desenvolvidas a nvel internacional, foi estipulado um perodo em que tero lugar experincias-piloto de mbito residencial, scio-ocupacional e de apoio domicilirio, conforme o Despacho n 8677/2011. O Anexo B apresenta uma sntese relativa tipificao das unidades e equipas de CCISM, assim como dos destinatrios, finalidade de cada tipologia, durao do programa de reabilitao e lotao de cada uma das tipologias.

http://www.saudemental.pt/wp-content/uploads/2011/04/Portaria-149_2011.pdf

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HOSPITAIS

N EPISDIOS

5.2. Desempenho Continente Uma das caractersticas da especialidade que no se enquadra completamente no modelo de recolha da actividade clnica hospitalar. Uma das consequncias deste facto que a actividade das equipas multidisciplinares mal traduzida na simplicidade dos nmeros existentes. Urge pois pensar numa forma de registo que permita reflectir a realidade de forma mais aproximada, sob pena de se continuar a subvalorizar o trabalho na sade mental da infncia e adolescncia. A recolha desajustada dos dados pode promover a adopo de mecanismos de distoro dos critrios de registo, contribuindo desta forma para acentuar desigualdades entre as estruturas, com eventuais penalizaes no desempenho e consequentemente no financiamento das que no aderem a este tipo de situaes.

5.2.1.Internamento De acordo com os GDH de 2008 ocorreram 712 internamentos de crianas e adolescentes com idade inferior a 18 anos; os episdios ocorreram em vrios hospitais, cuja distribuio se apresenta noQuadro 10, sendo os GDH principais os explicitados no Quadro 11.

P005 P007 P010 P012 P013 P014 P015 P017 P018 P020 P023 P024 P027 P051 P066 P068 P070 P071 P072 P074 P078 P079 P081 P085 P087 P090 P093 P094 P096 P098 P099 P105 P107 P108 P110 P117 P120 P121 P128 P129 P132 P134 P139 P141 P143 P145 P146 P147 P148 Total Geral

3 12 7 17 7 17 6 3 8 5 1 6 7 22 3 2 21 1 2 14 9 19 21 9 5 14 2 21 105 11 9 28 4 1 154 13 1 4 7 12 6 22 4 5 1 18 27 12 4 712

Quadro 10 Distribuio do n de episdios de internamento por vrios hospitais.

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Quadro 11 Principais episdios de internamento e respectivos diagnsticos ICD-9 em 2008 Diagnstico ICD-9-CM 311 307.59 312.9 300.00 300.11 300.4 298.9 319 296.20 309.4 309.0 309.1 301.9 313.9 307.54 307.7 300.9 307.9 315.9 299.00 301.83 315.8 318.2 296.80 308.0 312.82 300.3 309.3 313.89 318.0 () PRINCIPAIS EPISDIOS DE INTERNAMENTO DOS 0-17 ANOS - 2008
DDX1

N 41 33 32 25 24 24 23 21 19 18 16 16 14 14 12 12 11 11 11 9 9 9 9 8 8 8 7 7 7 7 () 712

Perturbaes depressivas Outras perturbaes alimentares no especificadas Alteraes do comportamento no especificadas Estados de ansiedade Perturbao de Converso Depresso neurtica Psicose SOE Atraso mental SOE Psicose depressiva inespecfica Perturbao de ajustamento com alterao mista das emoes e da conduta Perturbao de ajustamento com humor depressivo Reaco depressiva prolongada Alterao inespecfica da personalidade Distrbio emocional inespecfico da infncia ou adolescncia Vmito psicognico Encoprese Alterao mental inespecfica no psictica Outros sintomas especiais ou sndromes inespecficos Atraso no desenvolvimento Autismo Perturbao borderline da personalidade Outros atrasos especficos no desenvolvimento Atraso mental profundo Perturbao bipolar inespecfica Alterao predominante das emoes Perturbao do comportamento, tipo incio adolescente Perturbaes obsessivo-compulsivas Perturbao de ajustamento com alterao do comportamento Perturbao reactiva da vinculao da infncia ou da primeira infncia Atraso mental moderado Total

5.2.2.Consulta Externa Apesar das limitaes referidas e de acordo com os dados apresentados pelos hospitais na ACSS/SICA/Contratualizao 2011, especificamente na especialidade de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, que se apresentam no quadro 12, contabilizam-se valores na ordem das 75.175 consultas externas anuais.

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Quadro 12 - Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia Consulta Externa - 2009

ARS Entidade Hospital de Braga, PPP a) Centro Hospitalar do Mdio Ave a) Centro Hospitalar do Porto Centro Hospitalar do Tmega e Sousa Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho Centro Hospitalar de Trs-os-Montes e Alto Douro Centro Hospitalar do Nordeste Centro Centro Hospitalar de Coimbra Hospital da Figueira da Foz Centro Hospitalar do Baixo Vouga Hospital de So Teotnio Unidade Local de Sade da Guarda Centro Hospitalar da Cova da Beira Hospital de Santo Andr LVT Centro Hospitalar de Lisboa Central Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Hospital de Santarm Hospital Garcia de Orta Centro Hospitalar Barreiro-Montijo Alentejo Unidade Local de Sade do Norte Alentejano Hospital do Esprito Santo -vora a) Unidade Local de Sade do Baixo Alentejo Algarve Hospital Distrital de Faro a) Total
Fonte:ACSS/SICA_Contratualizao 2011_realizado 2009 a) estimado 2010

1s consultas 479 487 412 3.576 1.245 859 401 213 704 134 299 200 246 92 223 1.836 841 407 277 24 39 274 177 76 13.521

Consultas subsequentes 2.773 2.582 572 13.643 2.926 2.809 1.252 1.337 3.249 557 2.130 881 662 795 809 14.066 5.129 1.234 2.346 143 106 455 980 218 61.654

Total de consultas 3.252 3.069 984 17.219 4.171 3.668 1.653 1.550 3.953 691 2.429 1.081 908 887 1.032 15.902 5.970 1.641 2.623 167 145 729 1.157 294 75.175

Norte Unidade Local de Sade do Alto Minho

5.2.3. Hospital de dia, interveno na comunidade, exames periciais e outras actividades Devido s limitaes j apresentadas no dispomos de informao suficiente sobre estas valncias, que representam uma parte importante da actividade exercida pela especialidade.

5.3. Recursos Humanos Continente Os nmeros referentes aos mdicos e restantes profissionais das equipas multidisciplinares do sector pblico encontram-se descritos nos Quadros A6 a A10 e nos Quadros A11 a A15, respectivamente (Anexo A). Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia: 88 Internos da especialidade: 41 (vide ponto 5.5)

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Apesar do esforo formativo realizado nos 3 ltimos anos, de acordo com as recomendaes do PNSM, o nmero de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia continua a ser insuficiente face s necessidades. Verificamos que em 16 hospitais existe apenas um especialista, em alguns deles sem equipa prpria e com um estatuto pouco definido. Equipa multidisciplinar: A multidisciplinaridade das equipas dos servios/unidades imprescindvel (DecretoLei 35/99, revogado pelo 304/2009) mas verificamos que a diversidade dos tcnicos que as constitui continua a ser muito limitada. A maioria dos servios e unidades tm profissionais partilhados com os servios de Pediatria ou Psiquiatria, com um nmero de horas muito reduzido para desenvolver actividades com crianas e adolescentes.

Quadro 13 Recursos Humanos em 31 de Maro de 2011

N profissionais por Regio de Sade (Total de horas semanais)

Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia Internos da especialidade Psiclogos Enfermeiros Tcnicos de Servio Social Terapeutas Ocupacionais Terapeutas da Fala Psicomotricistas Educadores/Professores Outros

Regio Norte 33 (1290h) 13 27 (677h) 19 (543,5h) 10 (179h) 6 (63h) 1 (DREN) 1 (30h)

Regio Centro 16 (612h) 3 15 (354h) 5 (136h) 8 (171h) 3 (90h) 1 (40h) 1 (40h) 3 (105h) -

Regio Lisboa e Regio Alentejo Regio Algarve * Vale do Tejo 36 2 1 (1309,5h) (75h) (40h) 25 32 (1076h) 28 (1020h) 8 (187h) 5 (130h) 3 (91h) 3 (57h) 3 (74h) 9 (217,5h) 3 (75h) 2 (24,5h) 1 (35h) 3 (110h) 1 (40h) 3 (105h) 1 (35h) 1 (2h) -

* Na Regio de Sade do Algarve existem 8 equipas multidisciplinares GASMI Grupo de Apoio Sade Mental Infantil nos ACES, tuteladas pela ARS do Algarve, que atendem crianas dos 3 aos 12 anos de idade com problemas de sade mental. Estas equipas tm superviso de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia da rea de Pedopsiquiatria do G. H. do Centro de Lisboa - Hospital Dona Estefnia.

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Regies Autnomas
Quadro 14 Recursos Humanos em 1 de Maio de 2011
N profissionais por Regio de Sade (Total de horas semanais)

Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia Psiclogos Enfermeiros Tcnicos de Servio Social Outros

R. A. Aores 1 (42h) 2 (8h) 1 (3h) 2 (4h)

R. A. Madeira 4 (154h) 3 (105h) 1 (nos quartos particulares) 1 (5h) -

5.4. Idoneidade Formativa Os 3 Departamentos de Lisboa, Porto e Coimbra e o Servio do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental asseguram a formao dos mdicos internos da especialidade. Existem cursos organizados de formao terica e terico-prtica, com periodicidade semanal, alm da formao prtica tutelada desenvolvida nas equipas multidisciplinares. Os internos de Psiquiatria Geral realizam um estgio obrigatrio com durao de 6 meses e os internos de outras especialidades efectuam estgios opcionais de durao varivel.

Idoneidade Formativa Total Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar do Porto; Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa Hospital Dona Estefnia.

Idoneidade Formativa Parcial Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra; Servio de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.

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Face ao escasso nmero de especialistas recomenda-se a avaliao pelo Colgio da Especialidade de outros servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia com vista atribuio de idoneidade formativa parcial.

5.5. Evoluo do Internato Mdico (vide ponto 7.3) De acordo com o proposto pelo PNSM verificou-se um aumento do nmero de vagas desde 2009.

Quadro 15 - Evoluo do nmero de internos no perodo 2000 - 2011

Especialidade Ano de Ingresso 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Colocados por Ano de Ingresso 8 9 9 9 7 7 PSIQUIATRIA da INFNCIA e da ADOLESCNCIA Concurso IC 2000 IC 2001 IC 2002 IC 2003 IC 2004 IC 2005 IM FE 2005 IM 2 T. 2005 2006 4 IM FE EXTRA 2006 IM 2006 A - FE IM 2007 - B IM 2007 A - FE IM 2008 - B IM 2008 A - FE IM 2009 - B IM 2009 A - FE 2010 - B 2010 A - FE 2011 - B Colocados por Concurso 8 9 9 9 7 3 4 4 0 5 0 2 1 9 1 8 2 10 1 92

2007

2008

2009

10

2010

10

2011 Total
Fonte: ACSS/UOPRH, 2011

11 92

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6. NECESSIDADES EM SADE

6.1. Internamento O conceito de internamento pedopsiquitrico refere-se a uma estrutura hospitalar para prestao de cuidados a tempo completo para situaes agudas, com capacidade para responder a pedidos de admisso urgentes. Existem actualmente em Portugal, no sector pblico, apenas duas unidades de internamento com estas caractersticas, com lotao de 10 camas cada, claramente insuficientes face s necessidades. Para alm deste tipo de resposta, devem existir estruturas direccionadas para a prestao de cuidados teraputicos e de reabilitao psicossocial a tempo completo para casos com necessidades de tratamento intensivo de mdio/longo prazo. Estes dois tipos de estrutura devem funcionar em estreita articulao, de forma a flexibilizar o recurso a qualquer deles sempre que tal se revele adequado face situao clnica. No esto criadas unidades deste ltimo tipo em Portugal. As unidades a desenvolver no mbito dos CCISM podero num futuro prximo vir a preencher parcialmente esta grave lacuna. No existe neste momento uma metodologia formal e consensual para definir/calcular as necessidades de internamento pedopsiquitrico. Desta forma, na larga maioria dos pases europeus, o nmero de camas no calculado com base nas necessidades. no entanto consensual que, para uma determinada populao, o nmero de camas deve ser estimado com base numa avaliao compreensiva e multisectorial das necessidades. Esta deve ter em conta (46): a prevalncia e incidncia dos problemas de sade mental; as caractersticas scio-demogrficas da populao, incluindo o ndice de pobreza; a geografia local e acessibilidade aos servios de sade mental no ambulatrio, nomeadamente a hospitais de dia; a disponibilidade e acessibilidade a outro tipo de recursos da comunidade no mbito educacional e social.

Apesar de muito superior ao existente em Portugal, o nmero de camas para internamento pedopsiquitrico considerado insuficiente na maioria dos pases.

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Situao actual no Reino Unido: Em 2003 existia uma mdia de 7,1 camas por 100.000 crianas e adolescentes com menos de 18 anos em todo o Reino Unido (47); na Esccia existiam 4,4/ 100.000 (48). Os resultados do NICAPS National In-patient Child and Adolescent Psychiatry Study (46) mostraram que cerca de 1/3 das crianas e adolescentes internada inapropriadamente em servios de Pediatria e de Psiquiatria Geral por falta de vagas nas unidades pedopsiquitricas. Este e outros estudos internacionais tm revelado que o tipo de cuidados nestes servios so distintos dos praticados nas unidades de pedopsiquiatria e no so totalmente adequados a esta populao. Em 2005, e a reforar estes dados, estimou-se que cerca de 72% dos pedidos de admisso de urgncia ficaram sem resposta (46). Tomando em considerao a capacidade de internamento de 7,1 camas por 100.000 crianas e adolescentes, estima-se que 1 em cada 1000 com problemas de sade mental pode necessitar de ser admitida numa unidade de internamento pedopsiquitrico (47).

Recomendaes internacionais: Para satisfazer as necessidades de internamento de curta durao (incluindo as admisses de urgncia) e de tratamentos intensivos de mdia e longa durao da populao com menos de 18 anos com problemas graves de sade mental, so recomendadas: 1) No Reino Unido, 24 a 40 camas por milho de habitantes da populao total; recomendada uma taxa de ocupao de 85%, de forma a dar resposta aos pedidos urgentes (46). 2) Na Esccia (populao total 5,1 milhes, com 18% com menos de 16 anos) (49), um dos poucos estudos mais detalhados neste mbito prope uma metodologia de avaliao que estima serem necessrias 60 a 65 camas, com a ressalva que este nmero s ser suficiente se existir uma rede de servios de ambulatrio com boa acessibilidade e recursos humanos adequados (48).

Extrapolando estes dados para Portugal, e tomando em considerao o estudo da Esccia, teriam que existir 120 a 130 camas. Este nmero inclui camas para internamento de casos agudos e para tratamentos intensivos de longa/mdia durao. Destas estima-se que seria necessrio um mnimo de 50 a 60 camas para internamento de situaes agudas.

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Apresentamos os resultados preliminares de um estudo sobre o nmero de internamentos de crianas e adolescentes referente aos anos de 2008 e 2009 (50) (Quadro 16).
Quadro 16 Internamentos de crianas e adolescentes referente aos anos de 2008 e 2009 Departamentos de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia 585 Dados insuficientes 13,11 307.1 / 307.51 / 307.50 Perturbaes do Comportamento Alimentar 312.9 Perturbaes do Comportamento SOE 5627 (sem o CHP) 20.93 16,10 311.00 Perturbao Depressiva SOE 301.9 Perturbao da Personalidade SOE 3551 14.68 Servios de Psiquiatria de Hospitais Psiquitricos, Centros Hospitalares e Hospitais Distritais 376

Dados* / Estruturas Hospitalares N utentes internados N episdios de internamento Idade mdia Categorias Diagnsticas Principais (DSM-IV-TR) N dias de internamento Demora mdia 1 2

* No foram disponibilizados dados por parte da Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E., C. H. Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E., Hospital Magalhes de Lemos e C. H. Lisboa Ocidental, E.P.E. .

Verificamos que so internados principalmente adolescentes. Relativamente aos diagnsticos principais, surgem como primeiros diagnsticos as Perturbaes de Comportamento Alimentar e a Perturbao Depressiva SOE. A listagem de Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH) de 2008, referente ao internamento de utentes com menos de 18 anos, identifica a Perturbao Depressiva SOE como diagnstico principal mais frequente de entre os 712 episdios de internamento registados. Este estudo (50) confirma a j referida falta de capacidade de resposta das unidades de internamento de pedopsiquiatria, que leva a que um nmero significativo de doentes no seja admitido ou seja internado em servios de Psiquiatria Geral ou de Pediatria.

6.2. Consulta Externa De acordo com as orientaes da OMS para o planeamento estratgico dos servios de sade mental, os dados epidemiolgicos, nomeadamente a prevalncia das doenas mentais, podem ser usados para calcular as necessidades das populaes neste mbito. No entanto, os dados de prevalncia conduzem a uma sobre-estimativa da provvel utilizao dos servios, pelo que devem ser utilizados com precauo e sustentados por informao acerca das carncias e recursos locais (51). Baseados neste pressuposto, apresentamos a ttulo exemplificativo, a estimativa das necessidades nacionais em funo do clculo do nmero anual mdio de consultas de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia de acordo com a gravidade da psicopatologia (casos

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com incapacidade grave Quadro 17; casos com grau moderado de incapacidade Quadro 18) por 100.000 habitantes da populao geral (18.000 crianas e adolescentes).

Quadro 17 Clculo do nmero anual mdio de consultas para casos com incapacidade grave calculado para populao de 18.000 crianas e adolescentes por 100.000 habitantes
total pop. doente esperada 16200 59400 104400 27000 16200 casos inc. grave casos inc. grave (n) (%) 40% 10% 20% 5% 50% 6480 5940 20880 1350 8100 consultas ano (mdia) 12 6 12 4 6 consultas ano (nmero) 77760 35640 250560 5400 48600

Diagnsticos Perturbaes do Humor Perturbaes da Ansiedade Perturbaes do Comportamento PHDA Perturbao Globais do Desenvolvimento Perturbaes Comportamento Alimentar POC Psicose no Afectiva** Total Total Consultas/Ano

Prev. Anual (%)* 0.9 3.3 5.8 1.5 0.9

0.3 0.2 0.1 13

5400 3600 1800 234000

50% 80% 100%

2700 2880 1800 50130

12 12 12 76

32400 34560 21600

506520

*Green et al. (2005). Mental health of Children and Young People in Great Britain. Office for National Statistics, London. **Waddell , C., Sheperd, C. (2002). Prevalence of mental Disorders in Children and Youth. Research update, Univeraity of British Columbia.

Quadro 18 - Clculo do nmero anual mdio de consultas para casos com moderado grau de incapacidade por 100.000 calculado para a populao de 18.000 crianas e adolescentes por 100.000 habitantes
Diagnsticos Perturbaes do Humor Perturbaes da Ansiedade Perturbaes do Comportamento PHDA Perturbao Globais do Desenvolvimento Perturbaes Comportamento Alimentar POC Psicose no Afectiva** Total Total Consultas/Ano
*Green et al. (2005). Mental health of Children and Young People in Great Britain. Office for National Statistics, London. **Waddell , C., Sheperd, C. (2002). Prevalence of mental Disorders in Children and Youth. Research update, Univeraity of British Columbia.

Prev. Anual (%)* 0.9 3.3 5.8 1.5 0.9 0.3 0.2 0.1 13

total pop. doente esperada 16200 59400 104400 27000 16200 5400 3600 1800 234000

casos inc. moderada (%) 30% 40% 40% 5% 20% 30% 20% 0%

casos inc. moderada (n) 4860 23760 41760 1350 3240 1620 720 0 77310

consultas ano (mdia) 5 4 5 2 4 6 6 6

consultas ano (nmero) 24300 95040 208800 2700 12960 9720 4320 0

357840

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6.3. Hospital de Dia A forma como registada a actividade de hospital de dia no homognea entre os vrios hospitais, o que dificulta uma leitura correcta da situao actual e consequentemente a estimativa das necessidades. Recomenda-se que se considere actividade de hospital de dia a proposta do Anexo PCAH 3 ed., ao Glossrio da DGS, 2005 (52), a qual define: Modalidade de internamento a tempo parcial, em sesses teraputicas iguais ou superiores a 4 horas/dia efectuadas em dias sequenciais ou alternados, no ultrapassando 90 sesses. Durante este perodo so fornecidos cuidados assistenciais mdicos, medicamentos e meios auxiliares de diagnstico e teraputica, de enfermagem, psicossociais, hoteleiros e outros.

importante que, para alm dos Departamentos, os Servios tambm possam dispor desta valncia teraputica, quer para crianas, quer para adolescentes. Estima-se serem necessrios 3 lugares de hospital de dia por cada 100.000 habitantes da populao geral.

6.4. Exames Mdico-Legais Nos ltimos anos, o grande aumento do nmero de pedidos de exames periciais tem trazido um acrscimo importante de trabalho aos servios de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia. fundamental que o Ministrio da Justia crie equipas mdico-psicolgicas especializadas, ligadas ao Instituto de Medicina Legal, para a realizao de exames periciais e elaborao de pareceres. Estas equipas podem funcionar em articulao com as estruturas hospitalares de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia. Estima-se que a nvel nacional sejam necessrios 450 exames periciais/ano, com a demora aproximada de 10 horas por exame (inclui observao e relatrio).

6.5. Articulao com estruturas da comunidade Uma rea importante do trabalho multidisciplinar envolve a articulao com os Cuidados de Sade Primrios e outras estruturas da comunidade, nomeadamente servios sociais, escolas e jardins-de-infncia, Equipas de Interveno Precoce da Infncia, projectos de interveno psicossocial e Comisses de Proteco de Crianas e Jovens.

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Estima-se que sejam necessrias em mdia 2 horas semanais por mdico para o desenvolvimento deste trabalho. Os restantes elementos da equipa multidisciplinar devem ter tambm tempos atribudos para estas funes, a definir de acordo com as necessidades de cada servio.

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7. PRINCPIOS E MODELO ORGANIZATIVO O modelo organizativo da RR que se apresenta procura corresponder ao preconizado no PNSM. A Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia como especialidade mdica organizada deve existir em todos os hospitais que integram a rede de urgncia/ emergncia (como hospitais mdicocirrgicos ou como hospitais polivalentes). 7.1. Princpios organizacionais As estruturas de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia sustentam-se nos seguintes princpios: Atendem a populao dos zero aos 17 anos e 364 dias da rea de atraco do respectivo hospital, em consonncia com as demais redes hospitalares; Devem garantir a acessibilidade e equidade de acesso a todas as crianas e adolescentes menores de 18 anos com problemas de sade mental; Os cuidados so prestados por departamentos, servios ou unidades especializadas, atravs de equipas multidisciplinares (mdico, enfermeiro, psiclogo, tcnico de servio social, terapeuta ocupacional, psicomotricista, terapeuta da fala, terapeutas para valncias especficas); O trabalho das equipas deve envolver a articulao prxima com os Cuidados de Sade Primrios e outras estruturas da comunidade, outras especialidades da idade peditrica e Psiquiatria Geral; Devem integrar um conjunto diversificado de intervenes e programas teraputicos de forma a dar resposta s necessidades da populao utente; Devem envolver activamente a criana, adolescente e sua famlia na tomada de decises e planeamento de cuidados; O rcio de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia necessrio para responder s necessidades de uma rea assistencial calculado com base na populao dos zero aos 17 anos e 364 dias da rea de atraco de um hospital (vide ponto 7.2).

7.2. Recursos Humanos Tendo em conta o escasso nmero de especialistas e a reduzida capacidade formativa dos servios, recomenda-se um rcio de psiquiatras da infncia e da adolescncia de 1 para 12.000

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habitantes da populao com menos de 18 anos (1,5/100.000 da populao total; 8,3/100.000 crianas e adolescentes), a ser atingido ao longo dos prximos seis anos 150 especialistas. Este nmero no ainda suficiente, pelo que se recomenda que o rcio deve aumentar para 1/9.000 crianas e adolescentes nos 4 anos seguintes (200 Psiquiatras da Infncia e Adolescncia), para posteriormente ser possvel atingir o preconizado em outros pases (vide item 4). no entanto fundamental acompanhar a evoluo do crescimento da populao e os estudos de prevalncia das perturbaes mentais para os prximos anos e efectuar os necessrios ajustes e correces a estas estimativas. Os resultados do Censo 2011, ainda no conhecidos por altura da elaborao desta Rede, devem ser tidos em conta, nomeadamente em relao populao jovem de zonas sub-urbanas, que pode sofrer alteraes significativas num curto espao de tempo. O tempo dedicado pelos especialistas actividade clnica directa (que inclui no apenas primeiras consultas e consultas subsequentes mas tambm intervenes teraputicas como psicoterapia individual, terapia familiar ou grupos teraputicos) deve ser 2/3 do seu horrio FTE (equivalente a tempo completo). Para os restantes elementos da equipa multidisciplinar, o rcio preconizado pela DirecoGeral da Sade (Circular Normativa n 6/DSPSM, de 17/06/2005,) era de 1/66.000 habitantes para os psiclogos, enfermeiros e tcnicos do servio social e 1/200.000 habitantes para tcnicos com outras formaes. Presentemente, considerado insuficiente em muitos pases, que recomendam rcios superiores. Desta forma, dever ser apenas orientador para o planeamento dos recursos humanos das equipas, uma vez que devem tambm ser atendidas as recomendaes das respectivas associaes e ordens profissionais.

7.3. Formao de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia (vide ponto 5.4. e 5.5) Para atingir os 150 especialistas no prazo de 6 anos ser necessrio formar no mnimo 76, uma vez que se prevem entre 14 a 18 sadas por reforma neste perodo. Este nmero exige formar 12 a 13 especialistas/ano no mnimo, o que significa que tm que abrir a nvel nacional 15 vagas/ano (para cobrir eventuais desistncias, sadas para outros pases, mudanas de especialidade, entre outros).

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Recomenda-se que as estruturas com idoneidade formativa faam um esforo acrescido e que o Colgio da Especialidade considere a hiptese de conceder idoneidade a novos servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia que cumpram os critrios exigidos.

7.4. Modelo organizativo A prestao de cuidados nesta rea especializada da responsabilidade das seguintes estruturas hospitalares:  Departamentos Devem existir 3 no Pas, resultantes da integrao nos hospitais peditricos, em 1992, dos 3 Centros de Sade Mental Infantil e Juvenil de Lisboa, Porto e Coimbra.  Servios Devem existir nos hospitais com rea de influncia igual ou superior a 250.000 habitantes e urgncia polivalente ou mdico-cirrgica;  Unidades Devem existir nos hospitais com rea de influncia inferior a 250.000 habitantes e urgncia mdico-cirrgica.

De acordo com o preconizado no PNSM, as diferentes estruturas devem respeitar os seguintes pressupostos (4): definir espaos prprios, com condies de privacidade para atendimento de crianas, adolescentes e suas famlias, em ambiente peditrico; assegurar tempos mnimos para a realizao dos vrios tipos de intervenes teraputicas; o nmero de primeiras consultas/ano no deve exceder a capacidade de resposta do servio ou unidade, de forma a garantir a continuidade das intervenes teraputicas; as intervenes e programas devem envolver vrias reas multidisciplinares, complementares e necessrias ao sucesso do projecto teraputico, que devem ser valorizadas; as intervenes e a articulao com a comunidade devero ser privilegiadas.

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DEPARTAMENTOS Os Departamentos devero assegurar, para alm das atribuies dos servios (consulta externa, hospital de dia, actividades de ligao, exames mdico-legais, etc.), outras actividades especficas.

Actividades especficas dos Departamentos Urgncia Deve existir atendimento urgente de mbito regional nos 3 Departamentos; sempre que possvel durante 24h, 7 dias por semana, em regime de presena fsica ou de preveno, includo na equipa de urgncia de Pediatria. A Urgncia da rea de Pedopsiquiatria do GHCL - Hospital Dona Estefnia deve atender, para alm da regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo, as regies de Sade do Alentejo e do Algarve. Face escassez de recursos e idade dos mdicos dos departamentos, os especialistas dos servios e unidades devem colaborar na Urgncia, numa proporo a calcular de acordo com a dimenso da rea assistencial do respectivo hospital e com o nmero de Psiquiatras da Infncia e Adolescncia do servio. Compete s ARS organizar esta prestao de servios de modo a assegurar o bom funcionamento da Urgncia. Internamento O recurso ao internamento a tempo completo no frequente mas surge por vezes como absolutamente necessrio em casos com patologia mental grave e complexa. Deve ocorrer em servios prprios, com condies fsicas e recursos humanos adequados s necessidades especficas destes doentes. Devem existir espaos fsicos separados para crianas e para adolescentes, preferencialmente em quartos individuais, em ambiente peditrico. O nmero recomendado de camas para uma unidade de internamento 10 a 12 (46). Embora no exista um nmero mnimo de camas recomendado, uma unidade com menos de 6-7 camas (de acordo com alguns pareceres 8 camas) (53) no clinica e financeiramente vivel. O internamento de crianas e adolescentes com perturbao mental em servios de Psiquiatria Geral ou de Pediatria desaconselhado, pelo que apenas deve ser

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efectuado em situaes excepcionais e por incapacidade de resposta das unidades de internamento pedopsiquitrico. Unidades ou ncleos de interveno em reas especficas Devem assegurar unidades especializadas para a primeira infncia, adolescncia, ncleos para patologias mais complexas (ex: Perturbaes do Comportamento Alimentar, suicdio, primeiro surto psictico) ou unidades de interveno em crise. Formao de internos da especialidade Consultoria a nvel regional aos servios e unidades de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia Investigao Este trabalho deve fazer parte integrante da actividade dos departamentos, uma vez que contribui para melhorar o funcionamento global das equipas multidisciplinares, promovendo a sua coeso, dinmica organizacional e capacidade crtica.

Recursos Humanos O nmero de especialistas deve ser o previsto para cobrir as necessidades da rea assistencial, acrescido do necessrio para assegurar o funcionamento das valncias especficas e de nvel regional. Para alm da rea de atraco directa, os Departamentos podem ter necessidade de atender as populaes de referncia de 2 linha. O clculo do nmero de profissionais deve ter em conta a dimenso das reas assistenciais de 1 e 2 linhas, o nmero de camas de internamento, o horrio e regime de urgncia (24 ou 12 horas, presena fsica ou preveno) e a diversidade e grau de diferenciao das valncias especficas. Devero dispor de 12 a 15 mdicos, com respectiva equipa multidisciplinar, se tiverem internamento e servio de urgncia permanente em Lisboa e Porto e 9 a 10 em Coimbra. Carteira de cuidados Na sequncia do enunciado apresenta-se, na pgina seguinte, o prottipo da carteira de cuidados para os hospitais que designamos de tipologia A1 (Quadro 19).

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Quadro 19 -Carteira de Cuidados de Hospitais de Tipologia A1 - Hospitais de fim de linha

Actividades

CH Lisboa Central 250 300 episdios (837.000 hab.0-18 A) 10.000 - 11.000 12 a 15 % primeiras (54.000 hab.+ Referencia)

CH e Universitrio de Coimbra 100 110 episdios (315.000 hab.0-18 A) 6.500 - 7.000 12 a 15 % primeiras (77.400 hab.+ Referencia)

CH Porto 230 250 episdios ( 660.000 hab. 0-18 A) 8.500 - 10.000 12 a 15 % primeiras (55.000 hab. .+ Referencia.)

Internamento

Consultas

Exames periciais

20 - 22 exames

25 - 30 exames

18 - 20 exames

Hospital de dia

60 doentes

75 doentes

55 doentes

Articulao com os C.S.

3 h por ms por C. S.

3 h por ms por C. S.

3 h por ms por C. S.

Coordenao/Formao/Ensino

10 h / semana

10 h / semana

10 h / semana

Consultoria interna no hospital

20 h / semana

20 h / semana

20 h / semana

Urgncia

108 h / semana

108 h / semana

108 h / semana

N de mdicos desejvel a 35 h

13 a 14 mdicos (mais 1,5 h semanal por interno)

9 a 10 mdicos (mais 1,5 h semanal por interno)

11 a 12 mdicos (mais 1,5 h semanal por interno)

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Consideram-se prioritrias: - a abertura da unidade de internamento do Departamento de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia do Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra, com uma lotao de 7 a 10 camas; - o aumento da capacidade de internamento da unidade da rea de Pedopsiquiatria do Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa Hospital Dona Estefnia, com espaos distintos para crianas e adolescentes, de forma a permitir alargar a idade de internamento at aos 17 anos e 364 dias (Despacho 9871/2010). A regio de sade de Lisboa e Vale do Tejo necessita de um mnimo de 20 camas de internamento para situaes agudas; - o aumento da capacidade de internamento da unidade do Departamento do Centro Hospitalar do Porto para um mnimo de 12 camas.

desejvel que, a mdio prazo, venha a existir uma pequena unidade de internamento pedopsiquitrico na Regio de Sade do Algarve, para toda a regio sul do pas, com 6 a 8 camas. tambm de extrema importncia a abertura das unidades de CCISM para reabilitao psicossocial.

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SERVIOS Devem existir nos hospitais com rea de influncia igual ou superior a 250.000 habitantes e urgncia polivalente ou mdico-cirrgica. Actividades a assegurar pelos Servios: Consulta externa Deve atender a populao dos zero aos 17 e 364 dias das reas de atraco directa e de 2 linha do hospital. Hospital / rea de Dia Para situaes que exigem uma interveno mais intensiva, especializada e diversificada. Esta valncia reveste-se de grande importncia ao permitir: tratamento intensivo, mantendo a criana ou adolescente integrado no seu meio familiar e comunitrio, evitando o recurso ao internamento; continuidade de cuidados na fase ps-alta do internamento.

Pedopsiquiatria de Ligao Trabalho de articulao com outros servios ou unidades do hospital. Deve ser privilegiada a ligao com outras especialidades da idade peditrica, Obstetrcia e Psiquiatria Geral. Com esta ltima, recomenda-se a articulao em duas reas em particular: Pais com patologia psiquitrica, de forma a minimizar o impacto da perturbao sobre a criana ou adolescente; Continuidade de cuidados nos adolescentes com perturbaes mentais de evoluo prolongada quando atingem os 18 anos de idade. A transio entre servios um momento sensvel que exige uma colaborao estreita entre ambas as especialidades. Exames Mdico-Legais Articulao com os Cuidados de Sade Primrios, escolas e outras estruturas da comunidade; servios de alcoologia e toxicodependncia; servios judiciais e de proteco de crianas e jovens; Investigao, de acordo com critrios do prprio servio.

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Alguns servios podero ainda desenvolver: Ncleos de interveno em reas especficas Podero criar este tipo de valncia, de acordo com as necessidades da populao atendida; Formao de internos da especialidade, se dotados de idoneidade formativa pelo Colgio da Especialidade.

Recursos Humanos Devero dispor de 4 a 8 mdicos, com respectiva equipa multidisciplinar. O clculo do nmero de profissionais deve ter em conta a dimenso da rea total, que em hospitais de tipologia A2 e B1 pode envolver a populao das reas de referenciao de 2 linha.

Carteira de cuidados Na sequncia do enunciado apresenta-se, na pgina seguinte, o prottipo da carteira de cuidados para os hospitais que designamos de tipologia A2 e B1 (Quadros 20 e 21), que diferem fundamentalmente pela dimenso populacional que servem e pela especificidade da urgncia geral (polivalente versus mdico-cirrgica).

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Quadro 20 - Carteira de Cuidados de Hospitais com Tipologia A2 - 285.000 hab. + referencia para B2 - 150.000 habitantes
1 fase de implementao da rede (ainda sem tipologia B2 instalados) 51.000 hab. 0-18 A + referncia 4.000 - 4.500 (12 a 15 % primeiras) 20 - 25 exames

Actividades

2 fase (j com tipologias B2 instaladas) 3.000 - 3.500 (12 a 15% primeiras) 15 exames

Consultas

Exames periciais

Hospital de dia

75 doentes

50 doentes

Articulao com os C.S.

3 h por ms por C. S.

3 h por ms por C. S.

Coordenao_Ensino

5 h / semana

5 h / semana

Consultoria interna no hospital

10 h / semana

10 h / semana

Apoio urgncia

20 h / semana

20 h / semana

N de mdicos desejvel a 35 h

5 mdicos

4 mdicos

Quadro 21 - Carteira de cuidados de Hospitais de tipologia B1 - 250.000 habitantes

Actividades Hospitais de Tipologia B1 (45.000 hab. 0 - 18 A) 2.300 - 2.500 (12 a 15 % primeiras) 10 - 14 exames

Consultas

Exames periciais

Hospital de dia

45 doentes

Articulao com os C.S.

3 h por ms por C. S.

Coordenao/Ensino

5 h / semana

Consultoria interna no hospital

5 h / semana

Apoio urgncia

10 h / semana

N de mdicos desejvel a 35 h

3 a 4 mdicos

54 UNIDADES Com a instalao dos departamentos e servios em todo o continente dever-se-ia avanar para a criao das unidades que ainda no existem. Estas devem existir nos hospitais com rea de influncia inferior a 200.000 habitantes e urgncia mdico-cirrgica. Actividades a assegurar pelas Unidades: Devero assegurar as mesmas actividades dos servios.

Recursos Humanos Devero dispor de 2 a 3 mdicos, com a respectiva equipa multidisciplinar. O clculo do nmero de profissionais deve ter em conta a dimenso da rea de atraco. Carteira de Cuidados Na sequncia do enunciado apresenta-se, o prottipo da carteira de cuidados para os hospitais que designamos de tipologia B2 (Quadro 22).
Quadro 22 - Carteira de Cuidados de Hospitais de Tipologia B2 - 150.000 habitantes
Hospitais de Tipologia B2 Actividades

(27.000 hab.- 0-18 A)

1.400 - 1.500 (12 a 15 % primeiras)

Consultas

Exames periciais

8 exames

Hospital de dia

25 doentes

Articulao com os C.S.

3 h por ms por C. S.

Coordenao/Ensino

5 h / semana

Consultoria interna no hospital

5 h / semana

Apoio urgncia

6 h / semana

N de mdicos desejvel a 35 h

2 mdicos

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Fase de transio Apesar de nos ltimos anos se ter verificado um assinalvel desenvolvimento dos servios de sade mental da infncia e da adolescncia, a maioria das estruturas existentes continua a ter recursos insuficientes para dar resposta s necessidades das populaes sobre as quais detm responsabilidades. Numa fase transitria, os servios e unidades que no tiverem declaradamente capacidade de resposta populao da rea de atraco da respectiva unidade hospitalar devero estabelecer protocolos com outros servios ou departamentos de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia existentes na sua regio. Face s necessidades estimadas e aos recursos mdicos existentes, recomenda-se que a Rede de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia se desenvolva por etapas nos prximos 5 a 6 anos, conforme consta no captulo 8.

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8. ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA REDE Face s necessidades estimadas e aos recursos mdicos existentes recomenda-se que a Rede de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia se desenvolva por etapas nos prximos 5 a 6 anos. 1 Etapa - Criar ou reforar: Os 3 Departamentos, integrados no Centro Hospitalar do Porto, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra e Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa. Os Servios: nos Hospitais/Centros Hospitalares com Urgncia Polivalente de CH S. Joo, CH Gaia/Espinho, H. de Braga, CH Trs-os-Montes e Alto Douro, CH Tondela-Viseu, CH Lisboa Norte, CH Lisboa Ocidental, H. Garcia de Orta, H. Esprito Santo vora e H. Faro. nos Hospitais/Centros Hospitalares com Urgncia Mdico-Cirrgica de CH Tmega e Sousa, CH Baixo Vouga, H. Fernando da Fonseca, H. Loures*, CH do Funchal e H. Ponta Delgada. 2 Etapa Criar ou reforar: Os Servios nos Hospitais/Centros Hospitalares/ULS com Urgncia Mdico-Cirrgica de ULS Alto Minho, CH Alto Ave, CH Mdio Ave, CH Entre Douro e Vouga*, CH Leiria-Pombal, CH Cova da Beira, H. Santarm e H. Vila Franca de Xira*. 3 Etapa Considerando o ritmo de formao de internos, no se torna vivel uma interveno mais estruturante nos hospitais com uma rea de influncia inferior a 250.000, justificando-se contudo nesta 3 etapa a consolidao das Unidades de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia nos Hospitais/Centros Hospitalares/ULS com Urgncia Mdico-Cirrgica de: ULS Nordeste Transmontano, CH Pvoa de Varzim/Vila do Conde, ULS Matosinhos*, ULS Guarda, H. Figueira da Foz, CH Oeste Norte*, CH Torres Vedras*, H. Cascais*, CH Mdio Tejo, CH Barreiro-Montijo, CH Setbal, ULS Norte Alentejano*, ULS Baixo Alentejo, H. Litoral Alentejano* e CH Barlavento Algarvio*.
* A criar

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9. AVALIAO DA QUALIDADE DOS SERVIOS SELECO DE INDICADORES A avaliao padronizada dos resultados das intervenes desenvolvidas pelos servios de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia relativamente recente, no obstante ser largamente reconhecida a sua necessidade como meio de promover a qualidade dos servios. Para que este tipo de cuidados especializados detenha elevada qualidade devero assumir-se como clinicamente adequados, ticos e humanizados, sempre guiados pelo superior interesse da criana e da sua famlia. Actualmente, espera-se que um servio oferea intervenes baseadas na evidncia, como de resto a investigao tem salientado, e que apresente uma boa relao custo-eficcia (54, 55, 56). Esta perspectiva exige equipas multidisciplinares que prestem cuidados diferenciados e disponibilizem programas funcionais diversificados, adequados s vrias problemticas em sade mental da infncia e da adolescncia, regularmente avaliados no que se refere sua qualidade. A multidisciplinaridade do trabalho clnico implica, do ponto de vista da sua monitorizao, a implementao de um modelo multidimensional de avaliao, englobando um conjunto de domnios a medir junto da populao utente. Encontram-se j disponveis diversos sistemas de indicadores de fcil acesso, cuja seleco deve tomar em considerao no apenas o nvel de complexidade e detalhe, mas tambm a possibilidade da sua implementao efectiva no terreno, aspecto que por sua vez se liga ao estado de desenvolvimento dos sistemas de registo e informao. Do ponto de vista instrumental, os indicadores devem ser vlidos, fiveis, sensveis mudana, e permitir no s a monitorizao longitudinal da qualidade de prestao dos cuidados, como tambm a realizao de avaliaes transversais, do tipo das auditorias. No que se refere ao caso particular da avaliao transversal de estrutura (recursos humanos, logstica) e de processo (procedimentos), sugere-se que sejam utilizados os instrumentos elaborados pela OMS (57, 58, 59, 60) j aplicados entre ns no mbito do PNSM. Relativamente aos indicadores de movimento assistencial (ex: n de internamentos, consultas, sesses de hospital de dia, episdios de urgncia, visitas domicilirias, exames periciais, outros actos, taxa de ocupao, entre outros), sugere-se que sejam utilizadas como fonte de informao preferencial as estatsticas produzidas institucionalmente pelos departamentos/servios/unidades. Finalmente, no que se refere s dimenses de acessibilidade, continuidade de cuidados, efectividade e acontecimentos sentinela, listam-se em seguida o conjunto mnimo de indicadores considerados como mais relevantes na monitorizao da actividade dos servios.

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A. Acessibilidade
1. Taxa de cobertura global 2. Tempo de espera 3. Acesso de novos casos 4. Referenciao Numerador (Num): n de utentes em contacto com servios Denominador (Denom): populao < 18 anos no sector Tempo mdio entre a referenciao e a 1 consulta Num: n primeiras consultas Denom: n total de consultas Num: n de casos referenciados pelo mdico de famlia num ano Denom: n total de novos casos num ano

B. Continuidade de cuidados
5. 1 consulta ps-alta 6. Taxa de abandono Tempo mdio entre a alta do internamento e a primeira consulta aps a alta. Num: n de utentes que abandonaram o contacto no ano anterior Denom: n de utentes registados

C. Efectividade
7. Sintomatologia Percentagem de doentes com melhoria clnica, caracterizada atravs de aplicao de um instrumento padronizado (ex: BPRS-C) Percentagem de doentes com melhoria do grau de funcionalidade, caracterizada atravs de aplicao de um instrumento padronizado (ex: Escala do Funcionamento Global da Criana - CGAS*, Questionrio de Avaliao de Capacidades e Dificuldades - SDQ*) Questionrio de avaliao da satisfao com o servio (CHI-ESQ): verses para pais, crianas dos 9 aos 12 anos e dos 12 aos 18 anos*

8. Funcionalidade

9. Satisfao com os servios

D. Acontecimentos sentinela
10. Internamento compulsivo 11. Alta contra parecer mdico 12. Suicdios durante o internamento 13. bitos durante o internamento 14. Readmisses Num: n de internamentos compulsivos Denom: n total de internamentos Num: n altas contra parecer mdico Denom: n total de altas Num: n eventos ocorridos Denom: n total de internamentos Num: n eventos ocorridos Denom: n total de internamentos Num: n readmisses nas 2 semanas aps a alta Denom: n total de altas

*Instrumentos disponibilizados no website do CAMHS Outcome Research Consortium, atravs no seguinte endereo electrnico: http://www.corc.uk.net/index.php?contentkey=81

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Dimenses adicionais Para alm dos indicadores acima referidos poder ainda ser pertinente avaliar as seguintes dimenses, no mbito da articulao e da preveno: Evidncia de procedimentos adequados de articulao com os Cuidados de Sade Primrios, outras especialidades da idade peditrica e Psiquiatria geral (descrio breve modelo de articulao e de referenciao); Primeiro contacto com os servios de utentes com idade inferior a 5 anos: Num: n de utentes < 5 anos em contacto com servios Denom: n total de utentes < 18 anos em contacto com servios; Existncia de mecanismos promotores da identificao de crianas e adolescentes em situao de risco descrio breve; Evidncia de mecanismos promotores da identificao de membros das famlias com elevadas necessidades e que possam no estar a ser devidamente apoiados (ex: pessoas com deficincia mental ou atraso do desenvolvimento) descrio breve; Evidncia de mecanismos promotores da identificao de comportamentos ou situaes de elevado risco (ex: suicdio, violncia familiar, gravidez adolescente, abuso de substncias psicoactivas) descrio breve.

Em circunstncia alguma deve um determinado indicador ser utilizado de forma isolada para avaliao da qualidade dos servios, sob pena desta no traduzir a realidade. Como exemplo, citamos a relao entre o nmero de primeiras consultas e o nmero total de consultas, utilizado com frequncia como indicador de acessibilidade e de boas prticas. Este indicador pode, se associado a uma elevada taxa de abandono e a uma baixa efectividade, ser indicador de uma prestao de cuidados de qualidade deficitria.

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10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) DGS (2004). Rede de Referenciao de Psiquiatria e Sade Mental. Direco-Geral da Sade, Ministrio da Sade. Child and adolescent mental health policy and plans. (Mental Health Policy and Service Guidance Package). World Health Organization, Geneva, 2005. Retirado de http://www.who.int/mental_health/policy/en/index.html Comisso Europeia (2004). The Mental Health of Children and Adolescents. OMS-Europa, Ministrio da Sade do Luxemburgo. Comisso Nacional para a Reestruturao dos Servios de Sade Mental (2007). Relatrio Proposta de Plano de Aco para a Reestruturao e Desenvolvimento dos Servios de Sade Mental em Portugal 2007-2016. Ministrio da Sade. Mendo, M. (1992). Consideraes sobre a histria da Pedopsiquiatria em Portugal. Cadernos do Internato do Departamento de Pedopsiquiatria / Hospital Dona Estefnia, 3, 4-8. Vidigal, M. J. et al. 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Retirado de: http://www.aacap.org/cs/root/legislative_action/aacap_workforce_fact_sheet (45) Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry: A career in child and adolescent psychiatry. Retirado de: http://www.cacapacpea.org/en/cacap/Career_Opportunities_p809.html (46) OHerlihy, A. et al (2001). National In-patient Child and Adolescent Psychiatry Study (NICAPS). London: Royal College of Psychiatrists Retirado de: http://www.rcpsych.ac.uk/PDF/NICAPS%20report%20full.pdf (47) Gowers & Cotgrove (2003). The future of in-patient child and adolescent mental health services. British Journal of Psychiatry,, 183, 479-480. (48) York, A. & Lamb, C. (2005). Report of Child Health Support Group working group setting out recommendations for the future of Child & Adolescent Psychiatric Inpatient Services in Scotland. Retirado de http://www.scotland.gov.uk/Publications/2005/01/20523/49969 (49) Populao da Esccia Census 2001 (2001). Retirado de: http://www.gro-scotland.gov.uk/census/censushm/scotcen2/reports-anddata/scotcen3.html (50) Marques, C. e Torrado, M. (2010). Dados de internamento psiquitrico de crianas adolescentes nos anos de 2008 e 2009 em Portugal. No publicado. Coordenao Nacional para a Sade Mental, Ministrio da Sade, Lisboa. (51) Planning and budgeting to deliver services for mental health. Geneva. World Health Organization, 2003 (Mental Health Policy and Service Guidance Package). (52) Adenda 3 edio do Plano de Contabilidade Analtica dos Hospitais nova classificao de Seces Homogneas na rea da Sade Mental. Circular Normativa n 8 / 2009 / UOGF. Administrao Central do Sistema de Sade, Ministrio da Sade, Lisboa. (53) Richardson, G., Partridge, I., Barrett, J. (2010). Child and Adolescent Mental Health Services: An operational handbook (2nd edition). London: The Royal College of Psychiatrists. (54) Fonagy, P., Target, M., Cottrell, D. et al. (2002). What Works for Whom A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents. Guilford Press. (55) American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1998). Best Principles for Measuring Outcomes in Managed Care Medicaid Programs. Retirado de: http://www.aacap.org/cs/root/member_information/practice_information/best_principles_for_measuring_outcomes_in_managed_care _medicaid_programs (56) Drawing on the Evidence - Advice for mental health professionals working with children and adolescents. 2nd Edition (2006). Retirado de http://www.ucl.ac.uk/clinical-psychology/EBPU/publications/pub-files/drawing_on_the_evidence_booklet_2006.pdf (57) Quality improvement for mental health - WHO mental health policy and service guidance package - module 8. Retirado de: http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v8/en/index.html (58) Monitoring and evaluation of mental health policies and plans - WHO mental health policy and service guidance package - module 14. Retirado de: http://www.who.int/mental_health/policy/services/essentialpackage1v14/en/index.html) (59) Quality Assurance in Mental Health Care. Check-Lists and Glossaries, VOL 1. WHO, 1994. Retirado de: http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_MNH_MND_94.17.pdf (60) Quality Assurance in Mental Health Care. Check-Lists and Glossaries, VOL 2. WHO, 1997. Retirado de: http://whqlibdoc.who.int/hq/1997/WHO_MSA_MNH_MND_97.2.pdf

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11. ARQUITECTURA DA REDE

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Anexos

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Anexo A - Evoluo das Estruturas Hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia: - Tipo de Estruturas - Recursos Humanos (Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia) - Recursos Humanos (Equipas Multidisciplinares) - Necessidades Transitrias em Recursos Humanos

NOTA
A populao apresentada baseia-se nos dados da Estimativa de Populao Residente por grupos etrios a 31/12/2008 do INE. A recolha dos dados de 2008 foi efectuada pela CNSM atravs de questionrio nacional junto dos Conselhos de Administrao Hospitalares no mbito do levantamento dos recursos humanos de Psiquiatria Geral e de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia, pelo que por vezes os dados no esto discriminados por especialidade. Os dados de 2011 foram recolhidos pela CNSM por contacto directo com o responsvel das estruturas de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia e referem-se data de 31 de Maro de 2011. Nos Quadros A6 a A10 apresenta-se a recomendao do rcio de Psiquiatras da Infncia e da Adolescncia aproximada s dcimas, de forma a permitir um ajustamento mais adequado s caractersticas e necessidades locais.

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TIPO DE ESTRUTURA
Quadro A1 - REGIO DE SADE DO NORTE
TIPO DE ESTRUTURA Hospitais C. H. Porto EPE (1) Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E. Centro Hospitalar do Alto Ave EPE Centro Hospitalar do Mdio Ave, EPE Hospital de Braga Centro Hospitalar de S. Joo / Valongo, EPE C.H. Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E. C. H. Tmega e Sousa, EPE C. H. Pvoa do Varzim / Vila do Conde ULS Matosinhos EPE C. H. Entre Douro e Vouga, EPE C.H de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. C.H. do Nordeste, E.P.E.
(1)

Rede 2004 Departamento Unidade _ _ Unidade Unidade Unidade Unidade _ _ _ Unidade Unidade

2008 Departamento Unidade _ _ Unidade Consulta Unidade Unidade _ _ _ Servio Unidade

2011 Departamento Unidade Consulta Consulta Unidade Consulta Unidade Unidade Consulta _ _ Servio Unidade

Recomendao Rede 2011 Departamento Servio Servio Servio Servio Servio Servio Servio Unidade Unidade Servio Servio Unidade

Estimativa Populao Total 273.969 250.951 254.516 245.569 474.697 354.018 342.223 527.869 143.975 169.261 346.484 249.250 148.540

Estimativa populao 0-17 anos 57.787 41.066 51.315 47.850 98.487 67.781 65.110 130.199 29.929 31.042 63.385 38.688 20.488

A rea de atraco identificada nas ltimas colunas corresponde apenas ao total de populao atendida em 1 linha. O C. H. Porto ainda Hospital de Referncia de 2 linha para as reas de atraco das seguintes 9 estruturas hospitalares: ULS Alto Minho, E.P.E.; C. H. do Alto Ave EPE; C. H. do Mdio Ave, EPE; Hospital de Braga; C. H. de S. Joo / Valongo, EPE; C.H. Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E.; C. H. Tmega e Sousa, EPE; C.H de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. e C. H. Entre Douro e Vouga, EPE. .

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TIPO DE ESTRUTURA
Quadro A2 - REGIO DE SADE DO CENTRO
TIPO DE ESTRUTURA Hospitais C.H. U. Coimbra, E.P.E. (2) C.H. Tondela Viseu E.P.E C.H. Cova da Beira, E.P.E. ULS Castelo Branco EPE ULS Guarda, E.P.E. C. H. Baixo Vouga, E.P.E. (Aveiro) Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. C. H. Leiria Pombal, E.P.E. (Leiria)
(2)

Rede 2004 Departamento Unidade Servio _ _ Unidade _ Unidade

2008 Departamento Unidade Servio _ _ Servio Consulta Consulta

2011 Departamento Unidade Servio Consulta Unidade Servio Unidade Consulta

Recomendao Rede 2011 Departamento Servio Servio Unidade Servio Unidade Servio

Estimativa Populao Total 443.724 286.432 96.333 100.852 170.532 334.969 87.901 268.140

Estimativa populao 0-17 anos 71.314 47.720 14.943 13.779 24.471 64.397 14.089 49.717

A rea de atraco identificada nas ltimas colunas corresponde apenas ao total de populao atendida em 1 linha. O C. H. Coimbra ainda Hospital de Referncia de 2 linha para as reas de atraco das seguintes 6 estruturas hospitalares: C. H. Baixo Vouga, E.P.E.; C. H. Tondela-Viseu E.P.E.; C. H. Cova da Beira, E.P.E./ULS Castelo Branco, E.P.E.; Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. e C. H. Leiria-Pombal, E.P.E. .

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TIPO DE ESTRUTURA
Quadro A3 - REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO
TIPO DE ESTRUTURA Hospitais G.H. do Centro Hospitalar Hospital D. Estefnia (3) C.H. Lisboa Ocidental Hosp. S. Franc.Xavier C.H. Lisboa Norte Hospital de Sta. Maria C. H. Oeste Norte EPE (C.Rainha) C. H. Torres Vedras Hospital Beatriz ngelo (Loures) Hospital Vila Franca de Xira Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. Hospital de Cascais Hospital Garcia de Orta, E.P.E. C. H. Barreiro-Montijo, E.P.E. C.H. Setbal, E.P.E. Hospital Distrital de Santarm, EPE C.H. Mdio Tejo, EPE Rede 2004 Departamento Servio Unidade _ Unidade _ _ Consulta _ Unidade Unidade Unidade Unidade _ 2008 Departamento Servio Unidade _ _ _ _ Consulta _ Unidade Unidade Unidade Servio Unidade 2011 rea Servio Unidade _ _ _ _ Consulta _ Unidade Unidade Unidade Servio Unidade Recomendao Rede 2011 rea Servio Servio Unidade Unidade Servio Servio Servio Unidade Servio Unidade Unidade Servio Unidade Estimativa Populao Total 317.245 182.948 208.646 176.745 199.202 364.607 251.166 617.982 188.244 394.311 208.385 187.279 199.435 231.059 Estimativa populao 0-17 anos 47.615 30.372 30.995 31.713 38.252 67.197 48.711 126.313 37.617 75.501 38.623 36.154 32.745 38.048

(3)

A rea de atraco identificada nas ltimas colunas corresponde apenas ao total de populao atendida em 1 linha. O G. H. do Centro de Lisboa ainda Hospital de Referncia de 2 linha para as reas de atraco das seguintes 9 estruturas hospitalares: C. H. Lisboa Norte, E.P.E.; C. H. Lisboa Ocidental E.P.E.; Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E.; Hospital Beatriz ngelo (Loures); Hospital Vila Franca de Xira; Hospital Garcia de Orta, E.P.E.; Hospital Distrital de Santarm, E.P.E.; Hospital do Esprito Santo, E.P.E.; Hospital Distrital de Faro, E.P.E. .

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TIPO DE ESTRUTURA
Quadro A4 - REGIO DE SADE DO ALENTEJO
TPO DE ESTRUTURA Hospitais Hospital do Esprito Santo, E.P.E. Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, E.P.E. Hospital do Litoral Alentejano, EPE Unidade Local de Sade Baixo Alentejo, E.P.E. Rede 2004 _ _ _ Unidade 2008 _ _ _ Servio 2011 Consulta _ _ Servio Recomendao Rede 2011 Servio Unidade Unidade Unidade Estimativa Populao Total 168.893 116.830 70.159 151.599 Estimativa populao 0-17 anos 27.135 17.855 10.639 24.053

Quadro A5 - REGIO DE SADE DO ALGARVE

TPO DE ESTRUTURA Hospitais Hospital Distrital de Faro, EPE Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Rede 2004 _ _ 2008 _ _ 2011 Consulta _ Recomendao Rede 2011 Servio Unidade Estimativa Populao Total 273.505 156.579 Estimativa populao 0-17 anos 50.816 28.045

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PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA

Quadro A6 - REGIO DE SADE DO NORTE
PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA Hospitais C. H. Porto EPE Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E. Centro Hospitalar do Alto Ave E.P.E. Centro Hospitalar do Mdio Ave, E.P.E. Hospital de Braga Centro Hospitalar de S. Joo / Valongo, E.P.E. C.H. Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E. C. H. Tmega e Sousa, E.P.E. C. H. Pvoa do Varzim / Vila do Conde E.P.E. ULS Matosinhos E.P.E. C. H. Entre Douro e Vouga, EPE C.H de Trs-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. C.H. do Nordeste, E.P.E. Rede 2004 14 1 _ _ 2 1 2 1 (Amarante) 2 (Penafiel) _ _ _ 1 1 2008 15 Total de horas 605 2 Total de horas 75 _ _ 2 Total de horas 77 3 Total de horas 105 2 Total de horas 82 3 Total de horas 122 _ _ _ 1 Total de horas 42 1 Total de horas 42 2011 15 Total de horas 615 1 Total de horas 40 1 Total de horas 35 1 Total de horas 35 2 Total de horas 77 3 Total de horas 110 4 Total de horas 142 3 Total de horas 117 1 Total de horas 35 _ _ 1 Total de horas 42 1 Total de horas 42 Recomendao Rede 2011 (1/12.000) 4,8* 3,4 4,3 4,0 8,2 5,7 5,4 10,9 2,5 2,6 5,3 3,2 1,7 Estimativa Populao Adulta 273.969 250.951 254.516 245.569 474.697 354.018 342.223 527.869 143.975 169.261 346.484 249.250 148.540 Estimativa populao 0-17 anos 57.787 41.066 51.315 47.850 98.487 67.781 65.110 130.199 29.929 31.042 63.385 38.688 20.488

*S para a actividade de ambulatrio. Estruturas Hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia ainda por criar

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PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA

Quadro A7 - REGIO DE SADE DO CENTRO
PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA Hospitais C.H. Coimbra, E.P.E. C.H. Tondela Viseu E.P.E C.H. Cova da Beira, E.P.E. ULS Castelo Branco EPE ULS Guarda, E.P.E. C. H. Baixo Vouga, E.P.E. Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. C. H. Leiria Pombal, E.P.E. (Leiria) Rede 2004 7 1 1 _ 1 em situao de baixa prolongada 1 _ 1 2008 6 Total de horas 238 1 Total de horas 35 1 Total de horas 42 _ _ 3 Total de horas 120 1 Total de horas 35 1 Total de horas 40 2011 6 Total de horas 238 2 Total de horas 70 1 Total de horas 42 1 Total de horas 30 1 Total de horas 37 2 Total de horas 80 1 Total de horas 35 2 Total de horas 80 Recomendao Rede 2011 (1/12.000) 5,9* 4,0 Estimativa Populao Adulta 443.724 286.432 96.333 2,4 100.852 2,0 5,4 1,2 4,1 170.532 334.969 87.901 268.140 13.779 24.471 64.397 14.089 49.717 Estimativa populao 0-17 anos 71.314 47.720 14.943

*S para a actividade de ambulatrio.

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PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA

Quadro A8 - REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO
PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA Hospitais G.H. do Centro Hospitalar E.P.E. Hospital D. Estefnia C.H. Lisboa Ocidental, E.P.E. Hosp. S. Franc.Xavier C.H. Lisboa Norte, E.P.E. Hospital de Sta. Maria C. H. Oeste Norte, E.P.E. (C.Rainha) C. H. Torres Vedras Hospital Beatriz ngelo (Loures) Hospital Vila Franca de Xira Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. Hospital de Cascais Hospital Garcia de Orta, E.P.E. C. H. Barreiro-Montijo E.P.E. C.H. Setbal, E.P.E. Hospital Distrital de Santarm, EPE C.H. Mdio Tejo, EPE Rede 2004 19 3 2 _ 1 _ _ 1 a meio tempo _ 3 2 1 3 _ 2008 18 Total de horas 679 4 Total de horas 145 4 Total de horas 147 _ _ _ _ 1 Total de horas 35 _ 3 Total de horas 110 1 Total de horas 28 1 Total de horas 40 3 Total de horas 126 1 Total de horas 40 2011 16 Total de horas 596 4 Total de horas 127,5 4 Total de horas 147 _ _ _ _ 2 Total de horas 70 _ 4 Total de horas 150 2 Total de horas 35 1 Total de horas 40 3 Total de horas 124 1 Total de horas 20 Recomendao Rede 2011 (1/12.000) 4,0* 2,5 2,6 2,6 3,2 5,6 4,1 10,5 3,1 6,3 3,2 3,0 2,7 3,2 Estimativa Populao Adulta 317.245 182.948 208.646 176.745 199.202 364.607 251.166 617.982 188.244 394.311 208.385 187.279 199.435 231.059 Estimativa populao 0-17 anos 47.615 30.372 30.995 31.713 38.252 67.197 48.711 126.313 37.617 75.501 38.623 36.154 32.745 38.048

*S para a actividade de ambulatrio Estruturas Hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia ainda por criar

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PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA

Quadro A9 - REGIO DE SADE DO ALENTEJO
PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA Hospitais Hospital do Esprito Santo, E.P.E. Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, E.P.E. Hospital do Litoral Alentejano, EPE Unidade Local de Sade Baixo Alentejo, E.P.E. Rede 2004 _ _ _ 2 2008 _ _ _ 1 Total de horas 40 2011 1 Total de horas 35 1 Total de horas 3,5* _ 1 Total de horas 40 Recomendao Rede 2011 (1/12.000) 2,3 1,5 0,9 2,0 Estimativa Populao Adulta 168.893 116.830 70.159 151.599 Estimativa populao 0-17 anos 27.135 17.855 10.639 24.053

* 2 dias /ms Estruturas Hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia ainda por criar

Quadro A10 - REGIO DE SADE DO ALGARVE

PSIQUIATRAS DA INFNCIA E DA ADOLESCNCIA Hospitais Hospital Distrital de Faro, EPE Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, EPE Rede 2004 _ _ 2008 _ _ 2011 1 Total de horas 40 _ Recomendao Rede 2011 (1/12.000) 4,2 2,3 Estimativa Populao Adulta 273.505 156.579 Estimativa populao 0-17 anos 50.816 28.045

Estruturas Hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia ainda por criar

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EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Quadro A11 - REGIO DE SADE DO NORTE
EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Hospitais Psicologia - 5 Enfermagem - 12 Servio Social - 5 T.O - 2 Educao - 3 _ _ _ _ Psicologia 1; 10h Servio Social 1; 17,5h Psicologia 4; 110h* Enfermagem 1; 35h* Servio Social * T.O. * Outros dietista 17,5h; Psicologia 3; 49h Servio Social 1; 14h Psicologia - 2; 80h Enfermagem - 1; 17,5 h Servio Social - 2; 35h T.O - 1; 16h _ _ _ Psicologia 5; 157,5h Servio Social 1; 10,5h Psicologia 1; 30h Psicologia 5;160h Servio Social 1; 10,5h T.O - 1; 3h Psicologia 1; 30h Rede 2004 Psicologia - 4; 140h Enfermagem - 13; 455 h Servio Social - 3; 105h T.O - 1; 35h Educao - 4; 103h Psicologia 1; 35h* Enfermagem 2; 70h* Servio Social 1; 35h* _ _ Psicologia 1; 15h Enfermagem 1; 10h Servio Social 1; 10h Psicologia 1; 10h Servio Social 1; 17,5h Psicologia - 5; 32h T.O - 1; 2h Psicologia - 3; 70h Enfermagem - 1; 35 h Servio Social - 1; 14h T.O - 1; 9h Psicologia - 2; 70h Enfermagem - 1; 17,5 h Servio Social - 2; 35h T.O 2; 14h Psicologia - 1; 40h Enfermagem - 1; 6 h Servio Social - 1; 12h _ _ 2008 Psicologia - 7; 215h Enfermagem - 13; 465h Servio Social - 2; 70h T.O - 1; 35h Educao 1 (DREN) Outros 1; 30h Psicologia 1; 35h Enfermagem 2; 10h Servio Social 1;10h _ 2011

C. H. Porto E.P.E.

Unidade Local de Sade do Alto Minho, E.P.E. Centro Hospitalar do Alto Ave E.P.E. Centro Hospitalar do Mdio Ave, E.P.E. Hospital de Braga

Centro Hospitalar de S. Joo / Valongo, E.P.E.

C.H. Vila Nova de Gaia/Espinho E.P.E. C. H. Tmega e Sousa, E.P.E. C. H. Pvoa do Varzim / Vila do Conde, E.P.E. ULS Matosinhos E.P.E. C. H. Entre Douro e Vouga, E.P.E. C.H de Trs-os-MonteS e Alto Douro, E.P.E.

Psicologia 2 Servio Social 1; 17,5h

_ _ _ Psicologia 2; 35h Servio Social 1 Psicologia 1; 17,5h Servio Social 1; 17,5h

C.H. do Nordeste, E.P.E.

* Dados no diferenciados por Psiquiatria e Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia

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EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Quadro A12 - REGIO DE SADE DO CENTRO
EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Hospitais Rede 2004 Psicologia - 1 Enfermagem - 4 Servio Social 2 T.O / T. reabilitao 2 Educao - 1 Outros -1 TF _ 2008 Psicologia - 4; 140h Enfermagem - 3; 105 h Servio Social - 3; 105h Educao - 4; 114h Psicologia - 3; 54h Enfermagem - 1; 21 h Servio Social - 1; 21h T.O - 1; 42h Psicologia - 2; 80h Servio Social - 1; 8h T.O 1; 40h Outros -1 TF a 40h; 1 Psicomotricista a 40h _ 2011 Psicologia 4; 140h Enfermagem - 2; 70 h Servio Social - 3; 105h Educao - 3; 105h Psicologia 3; 54h Enfermagem - 1; 21 h Servio Social - 1; 21h T.O - 1; 42h Psicologia 1; 40h Servio Social - 1; 8h T.O 1; 40h Outros -1 TF a 40h; 1 Psicomotricista a 40h Psicologia 2; 8h Enfermagem - 1; 24 h Psicologia 1; 35h Psicologia 2; 30h Enfermagem 1; 21 h Servio Social 1; 20h T.O 1; 8h Psicologia 1;35h Servio Social - 1; 15h Psicologia 1;12h Servio Social - 1; 2h

C.H. Coimbra, E.P.E.

C.H. Tondela Viseu E.P.E

C.H. Cova da Beira, E.P.E.

Psicologia - 1 T.O / T. reabilitao 2 Outros -1 TF

ULS Castelo Branco E.P.E.

ULS Guarda, E.P.E. Enfermagem 1; 21 h Outros 1 TF a 17,5h

_ Psicologia 2; 27h Servio Social 1; 20h Psicologia 1;20h Servio Social - 1; 10h Psicologia 1;12h Servio Social - 1; 2h

C. H. Baixo Vouga, E.P.E.

Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E.

C. H. Leiria Pombal E.P.E.

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EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Quadro A13 - REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO
EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Hospitais Rede 2004 Psicologia 5+ 1** Enfermagem 20+ 1** Servio Social 6 T.O / Psicomotricista 3/ 1 Educao 6+ 2** Outros -5 TF ** baixa prolongada Psicologia - 3 Enfermagem - 1 Servio Social - 1 Outros -1 TF Psicologia 6 _ _ _ _ Psicologia 3; 17,5h (da pediatria) Outros: 1 Psicomotricista; 17,5h Psicologia - 2 Psicologia - 1 Enfermagem - 2 Psicologia 1; 17,5h T.O / T. reabilitao 1 Outros -1 TF Psicologia - 2 Enfermagem 1 Servio Social 1; 17,5h Psicologia 1; 40h Outros: 1 Psicomotricista; 5h Psicologia 3; 105h Servio Social 1; 7h Educao 1; 3,5h Psicologia 3; 80h Enfermagem 1; 35h Servio Social 1; 5h Psicologia 1; 25h Enfermagem 1; 8h Servio Social 1; 5h Outros -1 TF; 35h; 1 Psicomotricista; 35h Psicologia 3; 90h Enfermagem 1; 35h Servio Social 1; 15h T.O 1; 20h Psicologia 1; 40h Servio Social 1; 8h Psicologia 4; 140h Servio Social 1; 7h Educao 1; 4h Psicologia 3; 80h Enfermagem 1; 40h Enfermagem 1; 8h Servio Social 1; 5h T.O 1; 5h Outros -1 TF; 35h Psicologia 3; 105h Enfermagem 1; 35h Servio Social 1; 15h T.O 1; 20h Psicologia 1; 40h Servio Social 1; 15h 2008 Psicologia 8; 280h Enfermagem 24; 840h Servio Social 5;117h T.O 3; 110h Educao 2; 70h Outros -3 TF; 96h; 2 monitores; 70h Psicologia 2; 80h Enfermagem 1; 35h Servio Social 1;35h Outros: 1 Psicomotricista; 20h Psicologia 7; 245h Enfermagem 1 _ _ _ _ Psicologia 1; 36h Outros: 1 Psicomotricista; 7h 2011 Psicologia 11; 390h Enfermagem 23; 860h Servio Social 3;110h T.O 3; 105h Educao 2; 70h Outros -2 TF; 56h; 1 Psicomotricista; 20h Psicologia 2; 80h Enfermagem 1; 35h Servio Social 1; 35h Outros: 1 Psicomotricista; 30h Psicologia 7; 245h Enfermagem 1; 42h _ _ _ _

G.H. do Centro Hospitalar, E.P.E. Hospital D. Estefnia

C.H. Lisboa Ocidental, E.P.E. Hosp. S. Franc.Xavier

C.H. Lisboa Norte, E.P.E. Hospital de Sta. Maria C. H. Oeste Norte E.P.E. (C. Rainha) C. H. Torres Vedras Hospital Beatriz ngelo (Loures) Hospital Vila Franca de Xira Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. Hospital de Cascais Hospital Garcia de Orta, E.P.E. C. H. Barreiro-Montijo E.P.E.

C.H. Setbal, E.P.E.

Hospital Distrital de Santarm, E.P.E.

C. H. Mdio Tejo, E.P.E.

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EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Quadro A14 - REGIO DE SADE DO ALENTEJO
EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Hospitais Rede 2004 Psicologia - 3 Enfermagem 1; 17,5h Servio Social 1; 17,5h T.O / T. reabilitao 1 Educao 2 Outros -2 TF _ 2008 Psicologia - 3 Enfermagem 1; 17,5h Servio Social 1; 17,5h T.O 1 Educao 2 Outros -2 TF Sem dados disponveis 2011 Psicologia 3+ 1; 95h Enfermagem 1; 5h Servio Social 1; 7h T.O 1; 35h Educao 2; 70h Outros - 2 TF; 70h Psicologia 1; 35h T.O. 1; 35h Servio Social 1; 7h Educao 1; 35h Outros 1 TF a 35h; _

Hospital do Esprito Santo, E.P.E.

Unidade Local de Sade do Norte Alentejano, E.P.E.

Hospital do Litoral Alentejano, E.P.E.

_ Psicologia 2; Enfermagem 1; 17,5h Servio Social 1; 17,5h T.O / T. reabilitao 1 Educao 2 Outros -2 TF

Unidade Local de Sade Baixo Alentejo, E.P.E.

Psicologia 3; 70h Enfermagem 1; 35h Servio Social 1; 17,5h Educao 1; 35h Outros -1 TF a 40h; 1 Psicomotricista a 40h

Psicologia 4; 87,5h Enfermagem 2; 70h Servio Social 1; 17,5h Educao 1; 35h Outros -1 TF a 40h; 1 Psicomotricista a 40h

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EQUIPA MULTIDISCIPLINAR
Quadro A15 - REGIO DE SADE DO ALGARVE

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR Hospitais Hospital Distrital de Faro, E.P.E. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, E.P.E. Rede 2004 _ _ 2008 _ _ 2011 Psicologia 1; 35h T.O 1; 2h _

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NECESSIDADES TRANSITRIAS EM RECURSOS HUMANOS

Quadro A16 - REGIO DE SADE DO NORTE
N PSIQUIATRAS DA INFNCIA E
ADOLESCNCIA

ESTIMATIVAS DA POPULAO Populao Total 273.969 346.484 620.453 Populao 0-17 anos 57.787 63.385 121.172

HOSPITAIS

Necessidades Transitrias em Recursos Humanos 4,81 5,28 10,10

C. H. Porto E.P.E. C. H. Entre Douro e Vouga, E.P.E. Total Centro Hospitalar de S. Joo / Valongo, E.P.E. U.L.S. Matosinhos E.P.E. Total

5,65 2,59 8,24

354.018 169.261 523.279

67.781 31.042 98.823

92

NECESSIDADES TRANSITRIAS EM RECURSOS HUMANOS

Quadro A17 - REGIO DE SADE DE LISBOA E VALE DO TEJO
N PSIQUIATRAS DA INFNCIA E
ADOLESCNCIA

ESTIMATIVAS DE POPULAO Populao Total 317.245 251.166 568.411 Populao 0-17 anos 47.615 48.711 96.326

HOSPITAIS

Necessidades Transitrias em Recursos Humanos 3,97 4,06 8,03

G.H. do Centro de Lisboa Hospital D. Estefnia Hospital V. F. Xira Total

C.H. Lisboa Norte, E.P.E. Hospital de Sta. Maria C. H. Oeste Norte E.P.E. C. H. Torres Vedras Total

2,58 2,64 3,19 8,41

208.646 176.745 199.202 584.593

30.995 31.713 38.252 100.960

C.H. Lisboa Ocidental, E.P.E. Hosp. S. Francisco Xavier Hospital de Cascais Total

2,53 3,13 5,67

182.948 188.244 371.192

30.372 37.617 67.989

93

NECESSIDADES TRANSITRIAS EM RECURSOS HUMANOS

Quadro A18 - REGIO DE SADE DO ALENTEJO
N PSIQUIATRAS DA INFNCIA E
ADOLESCNCIA

ESTIMATIVAS DE POPULAO Populao Total 168.893 116.830 70.159 355.882 Populao 0-17 anos 27.135 17.855 10.639 55.629

HOSPITAIS

Necessidades Transitrias em Recursos Humanos 2,26 1,49 0,89 4,64

Hospital do Esprito Santo, E.P.E. Unidade Local de Sade do N. Alentejano, E.P.E. Hospital do Litoral Alentejano, E.P.E. Total

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NECESSIDADES TRANSITRIAS EM RECURSOS HUMANOS

Quadro A19 - REGIO DE SADE DO ALGARVE
N PSIQUIATRAS DA INFNCIA E
ADOLESCNCIA

ESTIMATIVAS DE POPULAO Populao Total 273.505 156.579 430.084 Populao 0-17 anos 50.816 28.045 78.861

HOSPITAIS

Necessidades Transitrias em Recursos Humanos 4,23 2,34 6,57

Hospital Distrital de Faro, E.P.E. Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio, E.P.E. Total

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Anexo B
Quadro B1 - Tipologias de CCISM para crianas e adolescentes, conforme estabelecido na Portaria 149/2011 que regulamenta o Decreto-Lei n 8/2010 de 28 de Janeiro.

TIPOLOGIA

DESTINATRIOS Crianas e adolescentes com idades entre os 11 e os 17 anos, com moderado a reduzido grau de incapacidade psicossocial, portadores de perturbao mental grave. Crianas e adolescentes com idades entre os 11 e os 17 anos, com moderado a reduzido grau de incapacidade psicossocial, portadores de perturbao grave do desenvolvimento e estruturao da personalidade. Crianas e adolescentes com idades compreendidas entre os 11 e os 17 anos, portadores de perturbao mental com carcter grave e prolongado, que curse com limitaes graves a nvel do seu funcionamento psicossocial. Adolescentes entre os 13 e os 17 anos, portadores cumulativamente de: perturbao mental com carcter grave ou perturbao do desenvolvimento e estruturao da personalidade; moderado a reduzido grau de incapacidade psicossocial; comprometimento psicossocial (perturbaes relacionais, escolares / ocupacionais e de integrao social). Crianas e adolescentes entre os 5 e os 17 anos, nomeadamente filhos de pais com doena mental grave e portadores cumulativamente de: perturbao mental grave ou perturbao do desenvolvimento e estruturao da personalidade; comprometimento psicossocial.

FINALIDADE

DURAO DO
PROGRAMA

LOTAO

Subtipo A Residncia de Treino de Autonomia Subtipo B

Prestao de cuidados de sade mental num ambiente protegido e estruturado, que permita dar uma resposta mais efectiva no mbito do suporte teraputico, de reabilitao e integrao psicossocial, com o envolvimento dos cuidadores de referncia e com o objectivo de promover o regresso comunidade de origem. Prestao de cuidados de sade mental num ambiente protegido e estruturado, que permita dar uma resposta mais efectiva no mbito do suporte de reabilitao e integrao psicossocial, com o objectivo de prevenir o agravamento da dependncia e de reduzir ao mximo a dfice psicossocial.

12 meses, com eventual prolongamento de 6 meses 12 crianas / adolescentes

Residncia de Apoio Mximo

12 meses, com eventual prolongamento

Unidade Scio-Ocupacional

Promoo de autonomia, estabilidade emocional / comportamental e integrao social, familiar e ocupacional, numa articulao estreita com as estruturas hospitalares de psiquiatria da infncia e da adolescncia e dinamizao da rede de suporte.

12 meses, com eventual prolongamento e de acordo com o Plano Individual de Interveno (PII)

20 adolescentes / dia

Equipa de Apoio Domicilirio

Promoo de autonomia e da estabilidade emocional / comportamental, numa articulao estreita com as estruturas hospitalares de psiquiatria da infncia e da adolescncia e dinamizao da rede de suporte.

De acordo com o PII

8 visitas domicilirias / dia

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Anexo C Programa de Formao do Internato de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia

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Anexo D

Idoneidade do Colgio da Especialidade de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia Disponibiliza-se a verso da Matriz Especfica para Avaliao da Idoneidade de Servios Hospitalares de Psiquiatria da Infncia e da Adolescncia, aprovada pelo CNE a 27.07.2010. Esta verso encontra-se em fase de reviso pela actual Direco do Colgio da Especialidade.

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Anexo E Despacho n9871/2010 Ministrio da Sade Alargamento da idade de atendimento pelos servios de pediatria at aos 17 anos e 363 dias