Emergencia Medicina Interna

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO DE EMERGENCIAS EN MEDICINA INTERNA
Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida
Bolivia 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Tcnico de Salud. Gestin 2008. Depsito Legal: 4 - 1 - 226 - 08 P.O. ISBN: 978 - 99905 - 995 - 2 - 7 Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad. AUTORES: CORPORACIN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR Dra. Maria Lourdes Escalera CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Dra. Roxana Miranda Larrea CAJA DE SALUD DE CORDES Dra. Rosario Ruiz Domnguez CAJA PETROLERA DE SALUD Dr. Demetrio Canelas Blacutt SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO Dr. Demetrio Canelas Blacutt SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA Dra. Rebeca Murillo INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD COORDINACIN TCNICA GENERAL Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga COLABORADORES: SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEFROLOGIA Dr. Raul Plata SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEUMOLOGA Dr. Orlando Aamuro SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA Dr. Carlos Guachalla SOCIEDAD BOLIVIANA DE TERAPIA INTENSIVA Dr. Fernando Renjel Jauregui CAJA DE SALUD DE CORDES Dr. Patricio Flores Ibaez EDICION: DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD - INASES Dr. Edgar Cceres Vega Dra. Debbye Macias Quiroga Correccin de Estilos y Fotografas Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicacin, Relaciones Pblicas y Difusin INASES SOCIEDAD BOLIVIANA DE MEDICINA INTERNA Dra. Rebeca Murillo AGRADECIMIENTO: A todos los miembros de la Sociedad Boliviana de Medicina Interna.
INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Medicina Interna
INDICE
Nombre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. Pgina Abdomen agudo mdico........................................................................................................ 7 Anafilaxia . .................................................................................................................................... 8 Arritmias cardiacas .................................................................................................................10 Cardiopata isqumica............................................................................................................13 Coma mixedematoso..............................................................................................................15 Complicaciones del sndrome varicoso...........................................................................17 Crsis adrenal aguda................................................................................................................18 Crsis asmtica...........................................................................................................................20 Crsis hipertensiva....................................................................................................................22 Crsis tirotxica..........................................................................................................................24 Descompensaciones agudas de la diabetes:.................................................................26 Cetoacidsis diabtica y coma hiperosmolar hiperglucmico........................26 Dolor torcico............................................................................................................................28 Edema agudo de pulmn de altura...................................................................................30 Encefalopata heptica...........................................................................................................32 Hemoptisis..................................................................................................................................34 Hipercalcemia............................................................................................................................36 Hiperkalemia..............................................................................................................................38 Hipermagnesemia ..................................................................................................................40 Hipocalcemia.............................................................................................................................42 Hipokalemia...............................................................................................................................44 Hipomagnesemia . ..................................................................................................................45 Hipoglucemia ...........................................................................................................................47 Hipotermia sistmica accidental ...................................................................................... 50 Insuficiencia renal aguda .....................................................................................................52 Intoxicacin alcohlica aguda . ..........................................................................................55 Intoxicaciones agudas............................................................................................................58 Neumona...................................................................................................................................65 Oclusin arterial aguda perifrica......................................................................................68 Pancreatitis aguda. ...................................................................................................................70 Paro cardiorrespiratorio.........................................................................................................73 Sepsis............................................................................................................................................75 Shock hipovolmico................................................................................................................78 Sncope........................................................................................................................................81
34. 35. 36. 37.
Sndrome de abstinencia alcohlica ................................................................................82 Sndrome de Cushing ............................................................................................................84 Sndrome menngeo...............................................................................................................86 Trastornos del equilibrio cido base: ...............................................................................89 Acidosis metablica ...........................................................................................................89 Acidosis respiratoria ...........................................................................................................91 Alcalosis metablica............................................................................................................92 Alcalosis respiratoria ..........................................................................................................93 38. Tromboembolismo pulmonar ............................................................................................94 39. Referencias bibliogrficas ....................................................................................................97
1. ABDOMEN AGUDO MDICO

I. Definicin
Se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma primordial es el dolor abdominal de presentacin aguda, con o sin otra sintomatologa acompaante, que no requiere tratamiento quirrgico.
II.
Etiologa
Causas intra-abdominales: - Patologa gastroduodenal. - Patologa intestinal. - Patologa heptica. - Patologa pancretica. - Patologa mesentrica. - Patologa peritoneal. Causas extra-abdominales: - Patologa torcica. - Patologa plvica. - Patologa retroperitoneal. - Patologa metablica. - Patologa sistmica. - Patologa infecciosa. - Patologa neurgena. - Otras.
III.
Clasificacin
Afectacin del contenido abdominal. Afectacin de la pared abdominal. Afectacin extra-abdominal.
IV.
Manifestaciones clnicas
Dolor abdominal. Sntomas acompaantes de acuerdo a patologa de base.
V.
Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinemia. - Examen general de orina. - Otras de acuerdo a disponibilidad y sospecha etiolgica. Gabinete: - Radiografa abdominal - Ecografa abdominal - Otros de acuerdo a disponibilidad y sospecha etiolgica.
VI.
Diagnstico diferencial
Entre las diferentes causas.
VII. Tratamiento
De acuerdo a la etiologa.
VIII. Complicaciones
IX. X. XI. XII.
Criterios de hospitalizacin
En todos los casos hasta definicin de diagnstico.
Criterios de referencia
De acuerdo a criterio mdico.
Criterios de alta
Resuelto el caso.
Prevencin
No tiene.
2. ANAFILAXIA
I. Definicin
Es una reaccin sbita, generalizada, inducida por antgenos y mediada por IgE ante la liberacin de mediadores inmunolgicos, cuyas manifestaciones clnicas van a depender de la cantidad de antgeno, va y el sitio de entrada de este.
II.
Etiologa
Antibiticos (Penicilina, Tetraciclinas, Sulfonamidas y otros). Antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos. Picadura de insectos y ofideos. Anestsicos y mo relajantes. Alimentos (legumbres, huevos, pescado, mariscos, leche, frutas, carnes, otros). Medios de contraste. Agentes fsicos y qumicos. Ruptura de quiste hidatdico. Productos sanguneos (heparina, gammaglobulinas, otros). Idioptica. Otros.
III.
Clasificacin
Segn intensidad de las manifestaciones: Leve. Moderada. Grave.
IV.
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Leve:
- Urticaria. - Hormigueo en manos y pies. - Sensacin de calor. - Congestin nasal. Moderada: - Angioedema. - Edema larngeo. - Bronco espasmo. - Ansiedad. - Trastornos digestivos (vmitos, diarrea, dolor abdominal). Grave: - Estridor larngeo. - Dificultad respiratoria extrema. - Cianosis. - Calambres musculares. - Incontinencia de esfnteres. - Hipotensin, trastornos del ritmo cardaco. - Convulsiones. - Shock. - Coma. - Paro cardiorrespiratorio.
V.
Hemograma. Otros segn etiologa, disponibilidad y gravedad del cuadro.
VI.
Colapso vasovagal. Angioedema hereditario. Enfermedad del suero. Sndrome carcinoide. Obstruccin de la va area. Trombo embolismo pulmonar. Neumotrax a tensin. Otros.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Suspender la noxa. - Monitorizacin de signos vitales y debito urinario. - Administracin de oxigeno permanente. - Reposicin de volumen segn requerimiento. Medicamentos: - Adrenalina 1: 10.000. - Hidrocortisona o Dexametasona. - Clorfeniramina. - Salbutamol aerosol. - Ranitidina. Todos los casos graves de anafilaxia deben ingresar en la unidad de terapia intensiva.
Shock. Paro cardaco. Paro respiratorio.
IX. X. XI. XII.
Los de referencia.
Anafilaxia moderada y grave.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Evitar contacto con alergenos.
3. ARRITMIAS CARDIACAS
I. Definicin
Trastorno del ritmo cardaco normal para la generacin o conduccin de los impulsos elctricos, que ocasiona series irregulares de latidos cardacos; por cambio de sus caractersticas o por variaciones inadecuadas de la frecuencia.
II.
Etiologa
Por dao del msculo cardaco o del ndulo sinusal. Causas cardacas: - Cardiopatas arritmgenas (cardiopata chagsica crnica, isqumica, cardiomiopatas, sndrome de pre-excitacin). - Miocarditis. - Hipertensin arterial. - Valvulopatas. - Cambios degenerativos. - Cardiopatas congnitas. - Insuficiencia cardaca. - Otros. Causas generales: - Infecciones. - Estados txicos. - Anemia. - Policitemia. - Alteracin hidroelectroltica. - Medicamentos (digital, diurticos, antiarrtmicos, antibiticos, antihistamnicos). - Otros.
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Alteraciones de otros rganos: - Cambios funcionales u orgnicos del sistema nervioso central. - Neuropatas agudas o crnicas. - Hipotiroidismo. - Hipertiroidismo. - Hiperaldosteronismo. - Diabetes. - Alteraciones gastrointestinales. - Renales. - Otros. Consumo excesivo: - Alcohol. - Tabaco. - Cafena. Causada por diferentes mecanismos: - Transtornos del automatismo: taquicardia o bradicardia sinusal. Taquicardia auricular o ventricular. - Trastorno de la conduccin: sndrome de Wolf-Parkinson White, bloqueos aurculo ventriculares. - Combinacin de trastornos del automatismo y de la conduccin: contraccin aurculo ventricular prematuro o taquicardia auricular.
III.
Clasificacin
Segn la frecuencia cardaca: - Bradicardias. 3 Sinusal. 3 Bloqueo aurculo ventricular. - Taquicardias. 3 Taquicardia sinusal. 3 Taquicardia paroxstica supraventricular. 3 Fibrilacin auricular (flutter auricular). 3 Taquicardia ventricular. 3 Fibrilacin ventricular. Segn el origen de la arritmia: - Supraventriculares. - Ventriculares. - Por vas anmalas. - Otras.
Taquiarritmias Frecuencia: muy rpida e irregular. Encima de los 100 latidos por minuto, lo que en ocasiones puede llegar a producir un temblor del msculo cardiaco y el ritmo se pierde por completo. Bradiarritmia Frecuencia: muy lenta, menor de 60 latidos. Hay desmayo ya que el cerebro no recibe suficiente cantidad de oxgeno. Fibrilacin Ritmo cardaco pierde regularidad y se desordena completamente. Fibrilacin/ventricular. - Gruesa: amplitud aumentada de las ondas que varan de tamao, forma y ritmo (catico). No complejos QRS normal. - Fina: asistolia fina. Ausencia completa de complejo QRS. Ondulaciones indistinguibles de la asistolia.
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INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Medicina Interna Fibrilacin auricular Ritmo auricular muy rpido, con respuesta ventricular alta o baja. En cardipatas y no cardipatas. Ondas f, ausencia de ondas P. Taquicardia ventricular Ritmo regular, con QRS normal o ancho. Benignas: se autolimitan. Malignas: sostenidas.
IV.
Palpitaciones. Disnea. Sncope. Cambios en soplos ya conocidos. Paro cardaco. El diagnstico se realiza mediante el estudio del ECG para diagnosticar el tipo de arritmia y realizar el tratamiento.
V.
Laboratorio: Segn disponibilidad y sospecha etiolgica. Gabinete: - Electrocardiograma de reposo. - Electrocardiograma ambulatorio. - Pruebas de esfuerzo electrocardiogrficas. - Otros segn disponibilidad y sospecha etiolgica.
VI.
Con las diferentes arritmias.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo absoluto. - Control de signos vitales y debito urinario. - Oxigenoterapia. - Soporte hemodinmico. - Monitorizacin electrocardiogrfica. Tratamiento mdico:
Fibrilacin auricular aguda: Quinidina. Procainamida. Disopiramidina. Amiodarona. Flecainida. Fibrilacin auricular crnica: Digoxina. Betabloqueantes. Anticoagulacin. Fribilacin auricular paroxstica: Amiodarona. Antiagregantes. Taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinmico: Electroversin. Taquicardia ventricular sin deterioro hemodinmico: Lidocana. Amiodarona. Procainamida. Torsade de pointes: Forma de taquicardia ventricular. Suspensin de agentes agresores. Sulfato de magnesio y sobre estimulacin con marcapasos.
Embolia vascular perifrica. Accidente vascular cerebral. Trombo embolismo pulmonar. Muerte sbita.
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IX. X. XI. XII.
En todos los casos a cardiologa.
Todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Control mdico anual en personas normales. Control mdico continuo en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
4. CARDIOPATA ISQUMICA
I. Definicin
Resulta de un desequilibrio entre el aporte coronario y demandas miocrdicas en el consumo de oxgeno.
II. III.
Etiologa
Cualquier factor que aumente o disminuya el flujo coronario facilita su aparicin.
Clasificacin
Dos grandes sndromes: Angina estable. Sndromes coronarios agudos (SCA): - Infarto agudo de miocardio (IAM) con ST elevado o infarto Q (transmural). - Infarto agudo de miocardio (IAM) con ST no elevado, o infarto no Q (no transmural o incopleto). - Angina inestable (AI).
IV.
Molestia retroesternal. Dolor precordial. Dolor que se extiende a hombros, cuello, brazos, mandbula o nter escapular. Molestia precordial con mareo, desvanecimiento, diaforesis, nuseas y disnea. Sensacin de angustia global, ansiedad o desastre inminente.
Sndromes coronarios agudos Por ruptura de placa ateromatosa. En reposo y actividad ligera, variacin circadiana. Dolor opresivo, constrictivo, indigestin. Dura mayor a 30 minutos con irradiacin centroesternal, a garganta, mandbula, espalda, epigastrio, trax izquierdo y brazo, hay diaforesis, disnea, nuseas, vmitos, lipotimias, sncopa, debilidad, angustia. Angina inestable Angina de reciente comienzo: menor a 2 meses, progresiva. Angina de reposo: mayor a 20 minutos. Angina post-infarto: ms de 24 horas a 4 semanas del IAM.
Angina estable Sin cambios en el patrn del dolor en el ltimo mes de evolucin. Se alivia con el reposo y administracin de nitroglicerina sublingual.
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V.
Electrocardiograma de 12 derivaciones. Otros segn disponibilidad.
VI.
Diseccin artica. Pericarditis aguda. Miocarditis aguda. Neumotrax espontneo. Embolismo pulmonar masivo. Shock hipovolmico y sptico. Taponamiento cardaco. Otras causas de dolor torcico.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Va venosa perifrica. - Oxgeno hmedo permanente por mscara o cnula. - Monitorizacin electrocardiogrfica. - Tratar arritmias mortales: taquicardia y fibrilacin ventricular. Medicamentos: - Nitroglicerina sublingual o endovenosa (si la presin sistlica es mayor a 90 mmHg). - Morfina 1 a 3 mg endovenosa. - cido acetilsaliclico va oral. - Reperfusin con Estreptoquinasa. Otras medidas teraputicas: - Betabloqueantes. - Nitroglicerina endovenosa. - Heparina endovenosa. - Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. - Estatinas.
Muerte sbita.
IX. X. XI. XII.
En todos los casos de cardiopata isqumica.
Los de referencia.
Criterios de alta
Resuelto el caso.
Prevencin
Control mdico anual en personas normales. Control mdico continuo en pacientes con factores de riesgo.
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5. COMA MIXEDEMATOSO
I. Definicin
Complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado.
II.

Etiologa
Pacientes con hipotiroidismo no tratado o tratado inadecuadamente. Factores desencadenantes: Administracin de yodo radiactivo. Supresin del tratamiento tiroideo. Exposicin prolongada al fro. Infecciones. Traumatismos. Cirugas. Infarto cardaco. Insuficiencia cardaca congestiva. Embolia pulmonar. Accidente cerebrovascular. Insuficiencia respiratoria. Hemorragia gastrointestinal. Medicamentos: depresores del sistema nervioso central. Estrs. Otros.
III.
Mixedema. Manifestaciones del sistema nervioso central: convulsin, estupor, coma, alteracin de reflejos y fase de relajacin lenta. Hipotermia. Bradicardia. Hipoventilacin. Hipotensin. Derrame pericrdico, pleural, peritoneal. leo y/o atona gstrica. Retencin aguda de orina. Bocio. Shock.
IV.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Hormona tiro estimulante (TSH), T4 libre.
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- Otros, segn factor desencadenante y disponibilidad. Gabinete: - Segn factor desencadenante y disponibilidad.
V.
Enfermedades neurolgicas. Coma de diferente etiologa. Infecciosas. Intoxicaciones. Otras.
VI.
Tratamiento
Medidas generales: - Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia. - Soporte cardiovascular. - Hipotermia: recalentamiento lento con ropas. - Hipoglucemia: corregir con administracin de glucosa. Tratamiento especfico: - Sustitucin de la hormona tiroidea. 3 Levotiroxina. 3 Hidrocortisona. - Identificar y tratar las enfermedades precipitantes. 3 Antibiticoterapia emprica hasta obtener los resultados de los cultivos y antibiogramas solicitados, segn rganos afectados.
VII. Complicaciones
Insuficiencia suprarrenal. Infecciones. Alteraciones del ritmo cardaco. Coma.
VIII. Criterios de referencia

Todos los cuadros al endocrinlogo. Considerar transferencia a unidad de terapia intensiva ante compromiso hemodinmico y/o cardiovascular.
IX. X. XI.
Criterios de internacin
Todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Tratamiento y manejo del hipotiroidismo segn normas. Prevencin de los factores desencadenantes.
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6. COMPLICACIONES DEL SNDROME VARICOSO

I. Definicin
Manifestaciones clnicas secundarias a la dilatacin, obstruccin e insuficiencia valvular crnica del sistema venoso perifrico que afectan generalmente las extremidades inferiores.
II.
Etiologa
Enfermedades que condicionan la trada de Virchow: Estasis venosa. Lesin endotelial. Hipercoagulablidad.
III.
Clasificacin
Transtornos trficos cutneos. Varicorragia. Varicoflebitis. Trombosis venosa.
IV.
Dolor. Edema. Aumento de temperatura de la zona afectada. Cianosis distal. Disminucin de pulsos perifricos. Signos, sntomas y repercusiones sistmicas (fiebre, leucocitosis). Cambios trficos cutneos. Sangrado.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Pruebas de coagulacin. - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Segn etiologa y disponibilidad.
VI.
Trombosis arterial aguda. Celulitis. Vasculitis. Otras.
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VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo con la extremidad elevada. - Vendaje de la extremidad. - Monitorizacin de signos vitales. - Estabilizacin hemodinmica. Medicamentos: - Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. - Heparina sdica de bajo peso molecular. - Fibrinlisis sistmica con Estreptokinasa (segn criterio del especialista). - Anticoagulantes dicumarnicos.
Trombo embolismo pulmonar. Infecciones.
IX. X. XI. XII.
Todos los casos, a ciruga vascular.
Todos los casos.
Criterios de alta
Una vez corregido el cuadro.
Prevencin
Control y tratamiento adecuado de causas desencadenantes. Anticoagulacin profilctica en pacientes con alto riesgo.
7. CRSIS ADRENAL AGUDA

I. Definicin
Complicacin grave del la insuficiencia corticosuprarrenal causada por el dficit en la produccin o aumento en el requerimiento de glucocorticoides y/o mineralocorticoides.
II.
Factores precipitantes
Estrs. Trauma o ciruga. Infecciones. Hemorragia severa. Supresin brusca de tratamiento esteroideo. Frmacos que disminuyen la sntesis o aumentan el catabolismo de esteroides. Destruccin de ambas glndulas suprarrenales ( hemorragia, trombosis, tumores, infecciones, causa autoinmune y otras).
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Necrosis hipofisiaria aguda. Ayuno prolongado en paciente con insuficiencia adrenal latente. Otras.
III. IV.
Clasificacin
No tiene.
Nauseas, vmitos, anorexia. Deshidratacin. Dolor abdominal. Hipotensin o Shock. Hipoglucemia. Confusin, estupor, coma. Fiebre.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Electrolitos sricos. - Cortisol plasmtico y hormona adrenocorticotrpica (ACTH). - Otros segn factor desencadenante y disponibilidad. Gabinete: Segn factor desencadenante y disponibilidad.
VI.
Otras causas de Shock. Hiperpotasemia. Hiponatremia. Abdomen agudo. Otros.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Control de signos vitales y debito urinario. - Corregir trastornos hidroelectroliticos. - Aporte de glucosa. - Oxigenoterapia. - Tratar factor precipitante. Medicamentos: - Hidrocortisona.

En todos los casos, preferentemente a la unidad de terapia intensiva.
IX.
En todos los casos.
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X. XI.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Educacin al paciente con insuficiencia suprarrenal crnica. Tratamiento del paciente con insuficiencia corticosuprarrenal segn normas. Incremento de la dosis de corticoides en situaciones de estrs.
8. CRSIS ASMTICA
I. II. Definicin
Episodio agudo o sub-agudo con empeoramiento progresivo de los sntomas del asma.
Etiologa
Exposicin a un factor desencadenante: Infeccin viral o bacteriana respiratoria. Alergeno. Ejercicio fsico. Irritantes. Otros.
III.
Clasificacin
Escala de Wood-Downes (modificada por J. Ferrs)
Sibilancias Tiraje No Subcostal bajo Supraclavicular y aleteo nasal Intercostal alto y supraesternal F.R. Menor 30 35-45 46-60 Mayor 60 F. C. Menor 120 Mayor 120 Ventilacin Buena Simtrica Regular Simtrica Muy disminuida Trax silente Cianosis No Si
0 1 2 3
No Al final de la espiracin En toda la espiracin Inspiratorias y espiratorias
Crsis leve: 1-3 puntos. Crsis moderada: 4-7 puntos. Crsis severa: 8-14 puntos. Clasificacin de la gravedad de la crsis de asma segn el flujo espiratorio mximo (FEM) Gravedad Leve Moderada FEM actual 70% 70-50% % sobre el mejor valor personal o en su defecto, el terico: Nios: 5,7 x talla (cm) - 480 Nias: 4,65 x talla (cm) - 344 Severa Menor 50%
IV.
Taquipnea. Tiraje de partes blandas del trax. Diaforesis.
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Tos. Sibilantes. Estridor laringeo. Ansiedad. Otros.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Gasometra arterial. - Otros segn disponibilidad y necesidad. Gabinete: - Radiografa de trax. - Otros segn disponibilidad y necesidad.
VI.
Trombo embolismo pulmonar. Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica. Insuficiencia ventricular izquierda. Anafilaxia.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Evaluar la severidad de la crsis. - Control de signos vitales. - Oxgeno suplementario. - Monitorizar la respuesta clnica al tratamiento. Medicamentos: - Broncodilatadores B2 adrenrgicos (Salbutamol) por va inhalatoria, nebulizacin con cmara de dispersin. - Metilxantinas sistmicas (Teofilina, Aminofilina). - Corticoterapia sistmica (Hidrocortisona, Prednisona). - Bloqueantes H2 (Ranitidina). - Antihistaminicos (Clorfeniramina, Loratadina). - Antibiticos en caso de sospecha de sobreinfeccin bacteriana.
Infecciones bronquiales. Neumotrax. Insuficiencia respiratoria aguda.
IX. X.
Todos los casos.
Paciente que no responde al tratamiento en sala de urgencias. Estado asmtico se interna en la unidad de terapia intensiva.
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XI. XII.
Criterios de alta
Prevencin
Educacin sanitaria. Tratamiento adecuado de pacientes con asma bronquial. Tratamiento adecuado de cuadros infecciosos respiratorios. Evitar la exposicin a alergenos.
9. CRSIS HIPERTENSIVA
I. II. Definicin
Elevacin aguda y grave de la presin arterial sistmica.
Clasificacin
Urgencia hipertensiva: la elevacin de la presin arterial sistlica por encima de 210 mmHg y/o la presin arterial diastlica por encima de 120 mmHg. No existe compromiso de rgano blanco. Puede tratarse con medicacin oral. Emergencia hipertensiva: la elevacin de la presin arterial sistlica por encima de 230 mmHg y/o la presin arterial diastlica por encima de 130 mmHg. Se suele acompaar de dao de los rganos diana. Intervenir inmediatamente con frmacos parenterales, preferentemente en la unidad de terapia inetnsiva. Hipertensin maligna y acelerada: cuando la presin arterial aumenta de forma rpida y considerable por encima de los valores basales con cifra diastlica mayor a 120 mmHg, causando una lesin aguda en los vasos y la retina (hemorragia, exudados, edema de papila).
III.
Sndromes asociados
Encefalopata hipertensiva. Enfermedad cerebrovascular. Diseccin artica. Sndromes isqumicos agudos. Eclampsia. Feocromocitoma. Insuficiencia renal aguda. Sndrome de supresin de antihipertensivos. Posterior a transplante renal. Insuficiencia renal.
IV.
Cefalea intensa. Visin borrosa. Mareos. Nuseas. Trastornos de la conciencia.
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V.
Laboratorio: - Hemograma. - Creatinina. - Nitrgeno ureico srico. - Examen general de orina. Gabinete: - Electrocardiograma. - Radiografa PA de trax. - Ecografa renal. - Fondo de ojo.
VI.
En encefalopata hipertensiva. Enfermedad cerebrovascular. Hematoma intracraneal. Vasculitis. Encefalitis. Tumor cerebral.
VII. Tratamiento
Segn protocolo de la UTI, se recomienda: MEDICACIN PARENTERAL EN CRSIS HIPERTENSIVAS
Agente Nitroprusiato sdico Nitroglicerina Enalaprilato Dosis 0,25 10 ug/kg/min 5 - 100 ug/kg/min 0,5 4 ug/kg/min 1,25 -5 mg cada 6 horas Inicio de accin Inmediato 2 5 minutos 15 30 minutos Duracin 1 2 minutos 3 a 5 minutos 6 horas
El objetivo del tratamiento en caso de lesin orgnica es la reduccin del 20 al 25% de la presin arterial inicial en 2 horas (precaucin, evitar disminuir de 160/100 mmHg en las primeras 6 horas). Descenso posterior lento y monitorizado para evitar fenmenos isqumicos de rganos blanco. En urgencias neurolgicas el descenso debe ser mas lento, no ms all del 20% en las 3 a 6 horas y a una presin arterial diastlica entre 100 -110 mmHg a las 24 horas. No utilizar Nifedipina de accin rpida sublingual, debido a sus efectos adversos serios e imposibilidad de controlar el grado de descenso de la presin arterial.
Emergencia hipertensiva: - Encefalopata hipertensiva. - Nefropata hipertensiva. - Hemorragia intracraneal. - Diseccin de aorta. - Pre-eclampsia, eclampsia. - Edema pulmonar. - Angina inestable. - Infarto de miocardio agudo.
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IX.
Emergencia hipertensiva en unidad de cuidados intensivos. Urgencia hipertensiva en rea de cuidados generales.
10. CRSIS TIROTXICA

I. Definicin
Complicacin del hipertiroidismo, de extraordinaria gravedad que provoca la descompensacin de uno o varios rganos y que requiere tratamiento urgente, aplicado preferentemente en una unidad de cuidados intensivos.
II.
Etiologa
Exacerbacin aguda de un hipertiroidismo previo no conocido, inadecuadamente tratado o descompsado por una enfermedad intercurrente o factor desencadenante, caracterizado por incremento de la hormona libre en plasma o un incremento de la sensibilidad de los receptores.
III.
Factores desencadenantes y precipitantes

Infeccin. Carga de yodo: yodo radioactivo, amiodarona, contrastes yodados. Pseudoefedrina. Suspensin brusca del tratamiento antitiroideo. Ingesta de hormona tiroidea por causas adelgazantes y otras. Strss fsico o emocional. Toxemia del embarazo. Cirugas. Parto. Accidente cerebro vascular agudo. Traumatismos. Manipulacin o ciruga de la glndula tiroides. Cetoacidosis diabtica. Hipoglucemia. Insuficiencia cardaca. Embolismo pulmonar. Infarto intestinal. Extraccin dentaria. Fiebre elevada. Taquiarritmias. Sudoracin profusa. Dolor abdominal. Debilidad intensa. Consuncin muscular. Diarrea. Nuseas, vmitos.
IV.

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Hepatomegalia con ictericia leve. Edema pulmonar. Intranquilidad extrema, agitacin, temblores, delirio, inquietud, ansiedad, depresin. Apata. Confusin. Psicosis. Colapso cardiovascular. Shock. Coma.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Hormona tiro estimulante (TSH), T3, T4, T3 libre, T4 libre. - Otros, segn factor desencadenante y disponibilidad. Gabinete: Segn factor desencadenante y disponibilidad.
VI.
Intoxicacin por cocana, anfetaminas o simptico mimticos. Feocromocitoma. Crsis de ansiedad. Hiperparatiroidismo. Otros.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Soluciones parenterales modificando el volumen en funcin de presin venosa central. - Monitorizacin continua de signos vitales y diuresis. - Correccin de los desequilibrios electrolticos. - Tratamiento del dficit nutricional. - Profilaxis complicaciones trombo emblicas. - Tratamiento de la hipertermia. - Oxigenoterapia. - Tratamiento de arritmias e insuficiencia cardaca. - Hemodilisis. Medicamentos: - Propiltiouracilo. - Propranolol o Atenolol. - Hidrocortisona o Dexametasona. - Complejo B o tiamina. - Solucin de lugol o yoduro de potasio. Quirrgico: De acuerdo al factor desencadenante.
Es fatal si no se realiza tratamiento de urgencia.
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IX. X. XI. XII.
En todos los casos preferentemente en unidad de terapia intensiva.
En todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Evitar factores desencadenantes.
11. DESCOMPENSACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

CETOACIDOSIS DIABETICA Y COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO I. Definicin
La cetoacidosis diabtica (CAD) y el coma hiperosmolar hiperglucmico (CHH), son complicaciones metablicas agudas de la diabetes mellitus (DM) causadas por un dficit relativo o absoluto y resistencia perifrica a la insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contra insulares.
II.
Factores precipitantes
Inadecuada ingesta de lquidos: - Senilidad (sensibilidad a la sed disminuida). - Infancia (no pueden proveerse o beber agua). - Incapacidad a cualquier edad. Dosis subterapetica de insulina. Infeccin. Stress severo (fsico o emocional). Hipokalemia (diurticos).
III. IV.
Clasificacin
No tiene.
Coma. Sed. Turgor de la piel disminuido. Globos oculares blandos. Temperatura normal o baja.
26
Respiracin de Kussmaul. Dolor abdominal. Vmitos.

Cetoacidosis diabtica Hiperglucemia. Cetosis. Acidosis metablica. Deshidratacin leve a moderada. Coma hiperosmolar Desorientacin, estupor o coma. Hiperglucemia. Hiperosmolaridad. Deshidratacin severa. Puede haber cetonuria y/o cetonemia.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinina. - Nitrgeno urico. - Electrolitos. - Tiempo de protrombina. - Examen general de orina. - Gasometria arterial. - Otros segn necesidad, causa desencadenante y disponibilidad. Gabinete: - Segn factor desencadenante y disponibilidad.
VI.
Shock hipovolmico. Shock sptico. Alteraciones electrolticas. Abdomen agudo quirrgico. Coma de diferente etiologa.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Oxigenoterapia. - Control de signos vitales, dbito urinario y glucemia. - Investigar factor desencadenante. Medicamentos: - Hidratacin parenteral, iniciar con soluciones cristaloides. - Administracin de insulina segn controles de glucemia. - Reposicin de potasio y bicarbonato de sodio si es necesario. - Profilaxis con heparina. - Administracin de antibiticos en caso necesario, previa toma de muestras para cultivo.
Infeccin. Pancreatitis aguda. Coagulacin intravascular diseminada.
27
Trombosis venosa y arterial. Hipoglucemia. Hipokalemia. Rabdomiolisis. Edema cerebral. Dilatacin aguda de estmago. Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). Otras.
IX. X. XI. XII.
Todos los casos.
Todos los casos, en unidad de terapia intensiva.
Criterios de alta
Prevencin
Control de factores precipitantes.
12. DOLOR TORCICO

I. Definicin
Cualquier sensacin lgida localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere diagnstico rpido y preciso ante la posibilidad de derivar en un tratamiento mdico o quirrgico urgente.
II.
Etiologa
De origen cardiaco: - Isquemia miocrdica: angina de pecho, enfermedad coronaria, infarto de miocardio, tirotoxicosis, anemia grave. - Arritmias: taquiarritmias y bradiarritmias. - Valvulopatas: insuficiencia artica, estenosis artica, estenosis mitral. De origen vascular: - Aorta: aneurisma disecante. - Arteria pulmonar: trombo embolismo pulmonar. De origen pleural y pulmonar: - Pleurodinia, neumona, neumotrax, infarto pulmonar. De origen gastrointestinal: - Hernia hiatal, esofagitis, espasmo esofgico, ulcera pptica, pancreatitis. De origen msculo esqueltico: - Costocondrodinia, herniacin discal, cervical y torcica, espasmo muscular, fibrositis.
28
De otro origen: - Estados de ansiedad, tumor intra torcico, herpes zoster.
III.
Clasificacin
Con alteracin hemodinmica. Sin alteracin hemodinmica.
IV.
Dolor. Otras manifestaciones de acuerdo a etiologa. Perfil isqumico - Dolor opresivo retroesternal, de intensidad creciente y de al menos 1-2 minutos de duracin, irradiado a cuello, mandbula, hombro y brazo izquierdo. Suele acompaarse de cuadro vegetativo (nauseas, vmitos, diaforesis). Perfil pleurtico - Suele ser punzante, tiene localizacin costal, puede irradiarse al cuello, su intensidad es muy variable, aumenta con los movimientos respiratorios. Perfil pericardico - Dolor muy variable, simulan alguno de los dos perfiles anteriores, con caractersticas mixtas entre ellos. Es de tipo opresivo o punzante. Puede localizarse en las regiones retroesternal y precordial. Se irradia al cuello y hombros. Se alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante. Puede existir fiebre asociada a infeccin respiratoria. Perfil esofgico - Es el dolor ms confundido con el de origen isqumico. Es de tipo urente, pero tambin puede ser opresivo. Se localiza retroesternalmente y en epigastrio. Se puede irradiar a cuello y brazo izquierdo. Duracin variable, de minutos a horas. Puede estar relacionado con ingesta de bebidas fras, aspirina o alcohol. Perfil de la diseccin artica - Dolor de instalacin brusca, penetrante, intenso. se localiza inicialmente entre las dos escpulas, despus migra hacia el cuello, espalda, flancos, abdomen, e incluso los miembros inferiores segn avanza la diseccin. Puede localizarse tambin en regin del precordio y retroesternal. La duracin puede ser de horas. No se modifica con cambios posturales ni movimientos respiratorios. Suele presentarse en hipertensos. Perfil de trombo embolismo pulmonar - Puede simular un infarto agudo de embolismo pulmonar miocardio, en embolismos importantes. Cuando es menor, el dolor es de tipo pleurtico o incluso mecnico. Los sntomas asociados son tos y expectoracin hemoptica, en ocasiones con fiebre, pero es la disnea el ms frecuentemente asociado. Perfil osteomuscular - Aparece con los movimientos y cede con la inmovilizacin. Suele desencadenarse por la presin local. No se acompaan de datos objetivos de gravedad. Mejoran con salicilatos y otros. Perfil neurognico - Dolor lancinante, punzante. Sigue el recorrido de un nervio, especialmente un trayecto intercostal. Perfil psicgeno - Poco agudo e impreciso. la localizacin puede ser precordial, intercostal o submamaria y con irradiaciones caprichosas. Suele acompaarse de sntomas de hiperventilacin (hormigueos, temblor, sequedad mucosa).
29
- La duracin es prolongada, a veces de das, no suele limitar la actividad fsica. Suelen ser pacientes con personalidad neurtica e hipocondraca, depresivos.
V.
Laboratorio: De acuerdo a sospecha etiolgica y segn disponibilidad. Gabinete: De acuerdo a sospecha etiolgica y segn disponibilidad.
VI.
Entre las diferentes causas.
VII. Tratamiento
De acuerdo a etiologa.
De acuerdo a etiologa.
IX. X.
De acuerdo a sospecha etiolgica.
En alteracin hemodinmica. De acuerdo a valoracin de especialidad.
XI. XII.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
13. EDEMA AGUDO DE PULMON DE ALTURA

I. Definicin
Edema pulmonar no cardiognico que se presenta de forma relativamente sbita en algunos sujetos, como expresin de una mala adaptacin pulmonar a la altitud.
II. III.
Etiologa
Desadaptacin a la altura de causa no definida, en individuos susceptibles.
Clasificacin
No tiene.
30
IV.
Cefalea. Insomnio. Disnea. Tos seca y/o productiva. Hemoptisis. Taquicardia. Taquipnea. Dolor torcico. Hemoptisis. Cianosis. Fiebre. Roncus y estertores pulmonares.
V.
Laboratorio: - Hemograma completo. - Otros segn necesidad y disponibilidad de recursos. Gabinete: - Radiografa de trax. - Otros segn necesidad y disponibilidad de recursos.
VI.
Edema agudo de pulmn de otra etiologa. Sndrome de distress respiratorio del adulto.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo absoluto con el trax en alto. - Control de signos vitales y dbito urinario. - Descenso urgente evitar seguir ascendiendo. - Dieta rica en carbohidratos. - Tratamiento mdico. - Oxigenoterapia. - Hidratacin parenteral segn necesidad. - Utilizacin de frmacos segn criterio mdico, gravedad del cuadro y en caso de patologa asociada. - Casos graves con compromiso hemodinmico y/o cardio-respiratorio transferir a la unidad de terapia intensiva.
Insuficiencia respiratoria aguda. Colapso cardio-vascular.
IX. X.
Todos los casos.
Todos los casos.
31
XI. XII.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Ascenso gradual. Acetazolamida. Buena hidratacin, y dieta hiperglucdica.
14. ENCEFALOPATA HEPTICA

I. Definicin
Alteracin del sistema nervioso central, funcional y reversible, que aparece en enfermedades hepticas que cursan con insuficiencia hepatocelular o grandes shunts portosistmicos.
II.
Etiologa
Factores desencadenantes: Hemorragia gastrointestinal. Estreimiento. Dieta hiperproteica. Psicofrmacos. Diurticos. Insuficiencia renal. Desequilibrio hidroelectroltico. Infecciones. Diarrea y vmitos. Empeoramiento agudo de la hepatopata crnica. Diabetes mellitus mal controlada. Hipoglucemia. Ciruga.
III.
Clasificacin
Se consideran cuatro formas clnicas de presentacin: Aguda, de instauracin rpida, curso corto y mal pronstico (fulminante). Crnica recurrente, con episodios de duracin limitada. Crnica persistente, con fluctuaciones asociadas a factores desencadenantes, asociada a lesiones orgnicas cerebrales. Subclnica o latente, solo detectable por alteraciones en la exploracin de funciones corticales, pruebas psicosomtricas o electroencefalograma.
IV.
Asterixis (Flapping). Fetor heptico. Alteraciones de conducta. Alteraciones en la escritura.
32
Cambios en el tono muscular. Hipertona en rueda dentada e hiperreflexia generalizada, con o sin signo de Babinski bilateral. Convulsiones focales y generalizadas. Hemiparesia unilateral ocasional. Hiperventilacin. Alteraciones del estado de conciencia hasta llegar al coma. Otros signos de acuerdo al factor desencadenante.
Grados de encefalopata heptica:
Grado 1 Cambios en el estado mental y la personalidad Alteraciones neuromusculares Disminucin de la atencin, euforia, irritabilidad, Incoordinacin, escritura Inversin del ritmo del sueo, exageracin de incorrecta. formas normales del comportamiento. Desorientacin en el tiempo, cambios de fascies inexpresiva, personalidad, conducta inadecuada, disminucin Flapping, disartria, tono muscular anormal, de la memoria, desinhibicin, respuesta verbal ataxia. lenta. Estupor, Desorientacin en el espacio, delirio, Flapping mas intenso, rigidez agitacin incontrolable, conducta totalmente muscular, hiperreflexia, Babinski, inadecuada, lenguaje incoherente. Incontinencia de esfnteres. Coma de profundidad variable. Convulsiones, ausencia de reflejos, posturas de descerebracin.
3 4
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Perfil heptico. - Coagulograma. - Otros de acuerdo a disponibilidad (gasometra, amonemia). Gabinete: De acuerdo a disponibilidad - Electroencefalograma. - Pruebas psicometricas. - Tomografa computarizada o resonancia magntica.
VI.
Encefalopatas metablicas de diferente etiologa. Intoxicaciones: alcohol, frmacos depresores sistema nervioso central. Enfermedades neurolgicas vasculares e infecciosas. Abstinencia alcohlica. Encefalopata de Wernicke.
VII. Tratamiento
Mdico: - Correccin de factores desencadenantes.
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- Profilaxis de hemorragia digestiva alta. - Sonda nasogstrica y vesical en alteracin del nivel de conciencia. - Dieta hipoproteica. Medicamentos: - Lactulosa va oral o en enemas. - Descontaminacin intestinal: antibiticos por va oral (Neomicina, Metronidazol). - Flumazenil: en casos de importante compromiso del estado de conciencia. - Tiamina endovenosa (en alcohlicos). - Zinc. - En insuficiencia heptica fulminante, monitorizacin de la presin intracraneal y manitol.
Hipertensin endocraneal. Del coma: broncoaspiracin, infecciones. Desmielinizacin, paraplejia espstica, Parkinsonismo. Crsis convulsivas.
IX. X. XI. XII.
En grados 3 y 4, referir a nivel de mayor complejidad.
En todos los casos.
Criterios de alta
No tiene, el control es de por vida.
Prevencin
Control de los factores desencadenantes.
15. HEMOPTISIS
I. Definicin
Expectoracin de sangre al toser, que proviene de vas respiratorias bajas: trquea, bronquios o parnquima pulmonar.
II.
Etiologa
Tuberculosis pulmonar. Bronquitis. Bronquiectasias. Tromboembolia pulmonar. Micetomas. Carcinoma broncognico. Absceso pulmonar. Fstula traqueobronquial. Trauma de la va area.
34
Infarto pulmonar. Coagulopata. Idioptica. Otras.
III.
Clasificacin
Leve: slo son estras de sangre (hemopticos). Moderada < a 200 mL en 24 horas. Masivo: > 600mL en 24 a 48 horas.
IV.
Tos con sangre: - Esputo purulento con rasgos hemopticos sugiere: bronquitis aguda, bronquiectasias, neumona, tuberculosis pulmonar activa y malignidad subyacente. - Tos con esputo mucopurulento, seguido de esputo hemoptoico o hemoptisis franca sugieren: bronquitis, bronquiectasia infectada, neumona, absceso pulmonar y tuberculosis. - Pleurodinia con edema asimtrico y dolor de miembros inferiores indica trombo embolia pulmonar. - Hemoptisis consecutiva a trauma torxico puede estar relacionado con bulla pulmonar traumtica. - Tos hemoptica en un gran fumador orienta a cncer broncognico. - Sangrado de otros aparatos y sistemas indica discrasia sangunea. Disnea.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Recuento plaquetario. - Coagulograma. - De acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad. Gabinete: - Radiografa de trax. - Electrocardiograma. - Otros segn disponibilidad y sospecha etiolgica.
VI.
Entre las diferentes causas. Hemorragia digestiva. Epistaxis posterior.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Nada por va oral. - Decbito lateral sobre el lado probable del sangrado. - Oxgeno hmedo. - Control de signos vitales peridico de acuerdo a la modificacin hemodinmica. - Canalizacin de va venosa perifrica.
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- Cuantificacin del sangrado. - Evitar percusin del trax. - Tranquilizar al paciente con la explicacin de su patologa (no uso de frmacos ansiolticos). - Tratamiento de la coagulopata si existe. De ser necesario usar derivados de sangre. En hemoptisis masiva: - Va area permeable: - Si proviene de un sitio focal conocido: poner en plano inferior el sitio de sangrado. - Si se desconoce la zona de hemorragia o es difusa colocar en posicin de Trendelenburg. - Intubacin selectiva del bronquio no sangrante bajo orientacin broncoscpica. Medicamentos: - Codena o morfina. - Considerar antibiticos de amplio espectro en caso de cuadro infeccioso, previa toma de muestra para cultivo y antibiograma. Quirrgico: - De acuerdo a criterio mdico.
Asfixia.
IX. X.
Todo caso de hemoptisis.
En todos los casos. En hemoptisis masiva ingresar a unidad de cuidados intensivos.
XI. XII.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
De las causas.
16. HIPERCALCEMIA
I. Definicin
Estado metablico en el que la concentracin plasmtica de calcio es mayor a 10mg/dl (valor normal 8,5 10 mg/dl).
II.
Etiologa
Hiperparatiroidismo primario y secundario. Tumores malignos. Hipertiroidismo. Insuficiencia renal crnica. Insuficiencia renal aguda por rabdomilisis.
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Granulomatosis. Hipervitaminosis D. Enfermedades malignas con lesin sea (mieloma, linfoma, metstasis).
III.
A menudo asintomtico. Sntomas en relacin con los niveles sricos de calcio: partir de 12 mg/dl, la sintomatologa es progresiva. Sistema nervioso central. - Desordenes mentales. - Dificultades cognitivas. - Ansiedad. - Depresin. - Confusin, estupor y coma. Sistema neuromuscular. - Fatiga o cansancio muscular. - Mialgias. - Alteraciones en la funcin de msculos respiratorios. - Laxitud articular. Sistema esqueltico. - Dolor seo. - Artritis. - Osteoporosis. - Ostetis fibrosa qustica. - Quistes seos. Sistema renal. - Nefrolitiasis. - Diabetes inspida nefrognica. - Deshidratacin. Sistema gastrointestinal. - Nauseas y vmitos. - Anorexia. - Estreimiento. - Dolor abdominal. - Pancreatitis. - Ulcera pptica. Sistema cardiovascular. - Hipertensin arterial. - Calcificacin vascular. - Calcificacin miocrdica. - Hipertrofia miocrdica. - Acortamiento intrvalo QT. - Arritmias cardiacas. Embarazo. - Hipotiroidismo neonatal. - Tetania neonatal. - Bajo peso al nacer. - Alta morbilidad neonatal y materna. - Partos pretrmino. - Hiperemesis gravdica.
37
Otros. - Calcificacin corneal. - Queratitis. - Conjuntivitis. - Anemia normoctica normocrmica. - Gota o pseudogota.
IV.
Laboratorio: De acuerdo a disponibilidad. - Hemograma. - Calcio srico. - Paratohormona srica. Gabinete: - Electrocardiograma.
V. VI.
Con otras alteraciones electrolticas.
Tratamiento
Medidas generales : hidratacin con solucin salina. Medicamentos: diurticos de asa (Furosemida). Otras medidas: - En caso de insuficiencia renal, hemodilisis. - Derivar a centro de tercer nivel.
VII. Complicaciones
Paro cardiaco.

Todos los casos.
IX. X. XI.
Los de referencia.
Criterios de alta
Prevencin
Control peridico segn patologa de base.
17. HIPERKALEMIA
I. Definicin
Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del potasio es superior a 5. 5 mMol/l.
38
II.
Etiologa
Ingesta incrementada de potasio (diettica, contenida en medicamentos). Liberacin incrementada de potasio (deficiencia de insulina, bloqueo adrenrgico, acidosis metablica aguda, ejercicio fsico intenso, intoxicacin por glucsidos cardiacos, succinilcolina, parlsis peridica hiperkalmica, quemaduras extensas). Excrecin renal de potasio alterada (insuficiencia renal oligoanrica, deplecin marcada de volumen, acidosis tubular renal tipo 4). Seudohiperkalemia (hemlisis traumtica, trombocitosis, leucocitosis marcada). Otros.
III.
Clasificacin
Leve 5.5 a 6.5 mMol/l. Moderada 6.5 a 7.5 mMol/l. Grave > a 7. 5 mMol/l.
IV.
Arritmias cardacas. Hiporreflexia osteotendinosa. Parlisis flcida que puede afectar la respiracin. Debilidad muscular. Parestesias.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Electrlitos sricos. - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Segn etiologa y disponibilidad.
VI.
Con otros trastornos hidroelectroliticos.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo. - Control de lquidos ingresados y eliminados. - Restriccin diettica y medicamentosa de potasio. - Control de signos vitales y estado de conciencia de acuerdo a complicaciones. Medicamentos: Manejo de hiperkalemia mayor a 6 mEq/l. - Bicarbonato de sodio. - Infusin de solucin glucosada 10% con 10 UI de insulina cristalina. - Gluconato de calcio va intravenosa lenta. - Agonistas adrenrgicos. - Diurticos de asa o tiazdicos. - Hemodilisis o dilisis peritoneal en caso necesario.
39
Paro cardiorrespiratorio.
IX. X. XI. XII.
Hiperkalemia grave.
Hiperkalemia moderada y grave.
Criterios de alta
Una vez resuelto el cuadro.
Prevencin
Control de factores desencadenantes.
18. HIPERMAGNESEMIA
I. Definicin
Estado metablico en el que la concentracin srica de magnesio es mayor a 2.5 mEq/l. Niveles normales entre 1.5 - 1.9 mEq/l (1.7 - 2.2mg/dl).
II.
Etiologa
Alteracin en la excrecin renal del magnesio. Administracin exgena. - Anticidos. - Laxantes. - Catrticos. - Dilisis. - Administracin parenteral. Eliminacin alterada. - Anticolinrgicos. - Narcticos. - Estreimiento crnico. - Obstruccin intestinal. - Dilatacin gstrica. - Colitis. Otros. - Rabdomiolisis. - Insuficiencia adrenal. - Hiperparatiroidismo. - Hipotiroidismo. - Sndrome de lisis tumoral. - Terapia con Litio.
40
III.
Sntomas a partir de 3mg/dl. - Nauseas. - Vmitos. - Debilidad. - Rubor cutneo. Sntomas a partir de 4mg/dl. - Hiporreflexia generalizada. - Hipotensin. Sntomas a partir de 5 a 6mg/dl. - Cambios electrocardiogrficos. - Ensanchamiento del QRS. - Prolongacin del QT. - Trastornos de la conduccin. Sntomas con niveles superiores a 9mg/dl - Depresin respiratoria. - Coma. - Bloqueos cardacos completos. - Asistolia.
IV.
Laboratorio: De acuerdo a disponibilidad. - Magnesemia. - Otros de acuerdo a etiologa. Gabinete: - Electrocardiograma.
V. VI.
Otras alteraciones electrolticas.
Tratamiento
Medidas generales: - Hidratacin con solucin salina. - Suprimir cualquier fuente exgena de magnesio. Medicamentos: - Furosemida - Gluconato de calcio endovenoso lento. Otras medidas: - Dilisis peritoneal en pacientes con compromiso neurolgico o cardiovascular severo - Hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal.
VII. Complicaciones
Paro cardiaco.

Todos los casos.
41
IX. X. XI.
Los de referencia.
Criterios de alta
Una vez resuelto el cuadro.
Prevencin
Control peridico segn patologa de base.
19. HIPOCALCEMIA
I.

Definicin
Estado metablico en el la concentracin srica de calcio es menor a 8.4mg/dl, (valor normal 8.4 a 10.5mg/dl).
II.
Etiologa
Hipotiroidismo primario. Hipotiroidismo secundario. Hipomagnesemia. Deficiencia de vitamina D. Insuficiencia renal crnica. Pancreatitis aguda. Enfermedades crticas.
III.
Hipocalcemia aguda: - Neuromuscular. 3 Parestesia (hormigueo y adormecimiento) de los dedos y regin peribucal. 3 Signo de Chvostek. 3 Signo de Trousseau. - Cardiovascular. 3 Arritmias. 3 Hipotensin. 3 Falla cardiaca. 3 Prolongacin del segmento ST en el electrocardiograma. - Pulmonar. 3 Bronco espasmo. 3 Laringo espasmo. Hipocalcemia crnica: - Neuromuscular. 3 Irritabilidad. 3 Confusin. 3 Demencia. 3 Movimientos coreicos. 3 Distonias.
42
3 Convulsiones. 3 Calcificacin de los ganglios basales. - Dermatolgica. 3 Piel seca. 3 Uas quebradizas. 3 Cada de cabello.
IV.

De acuerdo a disponibilidad. Laboratorio: - Calcemia. - Proteinemia. - Magnesemia. - Niveles de paratohormona. Gabinete: - Radiografas seas. - Electrocardiograma.
V.
Otras alteraciones electrolticas. Arritmias. Patologa tiroidea. Bronco espasmo de diferente etiologa. Patologa neurolgica.
VI.
Tratamiento
Hipocalcemia aguda: - Gluconato de calcio al 10% 10 a 20 ml diluidos en 100 ml dextrosa al 5%, bajo control laboratorial de acuerdo a disponibilidad. - Transferencia a centro de tercer nivel.
VII. Complicaciones
Convulsiones. Paro cardiaco.

Todos los casos.
IX.

Los de referencia.
X.

Criterios de alta
Una vez resuelto el caso.
XI.
Prevencin
Control mdico de acuerdo a patologa de base.
43
20. HIPOKALEMIA
I.

Definicin
Estado metablico en el que la concentracin plasmtica del potasio es inferior a 3.5 mMol/l.
II.
Etiologa
Ingesta inadecuada. Trasposicin celular de potasio (alcalosis metablica, estimulacin adrenrgica, administracin de insulina, proliferacin celular incrementada, hipotermia, envenenamiento por bario, toxicidad por teofilina). Prdidas de potasio (gastrointestinales, cutneas, renales). Otros.
III.
Clasificacin
Leve 3 a 3.5 mMol/l . Moderada 2.5 a 3 mMol/l . Grave > a 2. 5 mMol/l .
IV.
Debilidad muscular. Fatiga. Calambres musculares. Hiporreflexia. leo paraltico. Parlisis respiratoria. Arritmias cardiacas.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Electrolitos sricos. - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Electrocardiograma. - Otros de acuerdo a etiologa y disponibilidad.
VI.

Otros trastornos electrolticos.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo. - Dieta con alimentos ricos en potasio. - Control de prdidas. - Control de signos vitales de acuerdo a severidad.
44
Tratamiento mdico: - Hipokalemia leve: cloruro de potasio oral. - Hipokalemia severa: cloruro de potasio por infusin intravenosa. - Tratamiento de la causa desencadenante.
Paro cardiorrespiratorio.
IX. X. XI. XII.
Hipokalemia grave.
Hipokalemia grave.
Criterios de alta
Prevencin
Control de factores desencadenantes.
21. HIPOMAGNESEMIA
I.

Definicin
Estado metablico en el que la concentracin srica de magnesio es menor a 1.7mEq/l .
II.
Etiologa
Prdidas renales. - Falla renal aguda y crnica. - Necrosis tubular aguda. - Glomerulonefritis crnica. - Pielonefritis crnica. - Nefropata intersticial. - Transplante renal. Prdidas gastrointestinales. - Diarrea crnica. - Succin nasogstrica. - Sndrome de intestino corto. - Desnutricin proteico calrica. - Fstulas intestinales. - Pancreatitis aguda. - Nutricin parenteral total con bajo contenido de magnesio. Trastornos endocrinos. - Cetoacidosis diabtica. - Hiperaldosteronismo. - Hipertiroidismo.
45
- Hiperparatiroidismo. - Porfiria intermitente aguda. Alcoholismo crnico. Diurticos. Embarazo. Quemaduras.
III.
Clasificacin
Hipomagnesemia leve (Mg 1.2 mg/dl 1.7 mg/dl). Hipomagnesemia grave (Mg < 1 mg/dl).
IV.
Neuromusculares. - Debilidad muscular. - Vrtigo. - Ataxia. - Parestesias. - Letargo. - Tetania. - Convulsiones. - Signos de Chvostek y Trousseau. Cardiovasculares. - Arritmias ventriculares severas. - Sensibilidad a glucsidos cardacos. - Trastornos electrocardiogrficos. Otros.
V.
Laboratorio: De acuerdo a disponibilidad. - Magnesio, potasio sericos. - Glucemia. - Creatinina. - Cuantificacin de magnesio en orina de 24 horas. - Otros de acuerdo a etiologa. Gabinete: - Electrocardiograma.
VI.

Con otros trastornos electrolticos.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Hidratacin con solucin salina. Medicamentos: - Hipomagenesemia leve (Mg > 1.2mg/l). 3 Sulfato de magnesio 1g diluidos en solucin salina o glucosada intravenoso lento.
46
- Hipomagensemia grave (Mg < 1mg/dl). 3 Sulfato de magnesio 2g diluidos en solucin salina o glucosada intravenoso lento.
Arritmias cardiacas. Convulsiones. Paro cardiaco.
IX. X. XI. XII.
Todos los casos.
Todos los casos.
Criterios de alta
Corregido el cuadro.
Prevencin
Control mdico segn patologa de base.
22. HIPOGLUCEMIA
I. Definicin
Desde el punto de vista bioqumico se define como la disminucin de la glucosa plasmtica por debajo de 50 mg/dl, la cual va acompaada de sntomas neurognicos y neuroglucopnicos. Existen situaciones excepcionales en las que pueden existir glucemias por debajo de 50 mg/dl en situacin de ayuno en mujeres, nios y alcohlicos sin sntomas de hipoglucemia. Tambin en diabticos mal controlados, puede haber sntomas de hipoglucemia con valores de glucemia ms altos.
II.
Etiologa
En pacientes con diabetes mellitus: Errores de administracin de la insulina o hipoglucemiantes orales (dosis-horario). Ejercicio intenso o de duracin prolongada. Falta de ingesta de alimentos. Diarrea, vmitos. Neuropata gstrica. Consumo de alcohol y/o de drogas ilcitas. Falla renal. Enfermedad heptica. Frmacos: salicilatos, Mebendazol, beta bloqueadores, anticoagulantes, sulfonamidas, Pentamidina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y otros. Otras causas: Insulinoma.
47
Trastornos autoinmunitarios (anticuerpos antiinsulina, anticuerpo antirreceptor de insulina y otros). Insuficiencia adrenal o pituitaria. Gastrectoma. Enfermedades crticas (insuficiencia heptica, renal o cardaca, sepsis, caquexia o inanicin). Neoplasias (linfoma, sarcoma, mesoteliomas, tumores corticosuprarrenales, otros. Leucemia. Hematomas. Inducida por etanol. Trastornos de la lactancia o la infancia. Pseudo hipoglucemia.
III.
Clasificacin
Segn intensidad de la sintomatologa: - Leve: sntomas colinrgicos y adrenrgicos. - Moderada: sntomas derivados de la neuroglucopenia, pero los propios pacientes estn en condiciones de autocontrolar la hipoglucemia. - Severa: compromiso severo del estado neurolgico, precisando tratamiento mdico inmediato.
IV.
Manifestaciones neurognicas o autonmicas: - Palpitaciones. - Sudoracin fra. - Sensacin de hambre. - Hipotermia. - Hormigueos (lengua, labios, dedos). - Ansiedad. - Taquicardia. - Extrasstoles. - Temblor fino. - Insomnio. Manifestaciones neuroglucopnica: - Cefalea. - Trastornos de conducta. - Debilidad o fatiga. - Cambios de personalidad. - Visin borrosa. - Incoordinacin motora. - Somnolencia. - Alucinaciones. - Convulsiones. - Prdida de la conciencia. - Coma. Trada de Whipple: - Sntomas compatibles con hipoglucemia. - Glucemia plasmtica < 50 mg/dl. - Sntomas que se alivian despus de elevar la glucosa plasmtica.
48
V.
Laboratorio: - Glucemia. - Otros de acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad. Gabinete: - De acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad.
VI.
Trastornos psiquitricos. Intoxicaciones. Enfermedades endocrinas. Enfermedades neurolgicas. Sndromes circulatorios.
VII. Tratamiento
Mdico: - En casos leves y moderados: ingestin de hidratos de carbono de absorcin rpida por va oral (jugos de frutas, dulces, miel de abeja, bebidas azucaradas) posteriormente administrar alimentos ricos en carbohidratos de absorcin lenta (pan, papas, arroz). - En casos graves: H Solucin glucosada hipertnica al 33% o al 50% en bolo por va intravenosa, repitindose a los dos o tres minutos en caso necesario. H Luego solucin glucosada al 5% o 10% hasta que el paciente recupere y tolere la por va oral. H Hidrocortisona. Quirrgico: - En neoplasias.
Dficit cognoscitivo. Dao cerebral irreversible.
IX.
Casos repetitivos y prolongados. Para definicin diagnstica.
X.
Para definicin diagnstica. En hipoglucemias leves o moderadas que no respondan adecuadamente al tratamiento. En hipoglucemias en las que hay riesgo de repeticin inmediata (toma de Sulfonilureas). Hipoglucemias severas complicaciones.
XI.

Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
XII.

Prevencin
Orientacin y educacin al paciente y la familia.
49
23. HIPOTERMIA SISTMICA ACCIDENTAL

I. II. Definicin
Es la reduccin de la temperatura corporal central (rectal) menor de 35 C.
Etiologa
Hipotermia accidental primaria: Persona sana expuesta a condiciones de fro extremo (inmersin en agua helada, uso de ropas hmedas). Hipotermia accidental secundaria: Debida a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulacin y produccin de calor (hipotiroidismo, Addison, intoxicacin por drogas o alcohol, traumas, insuficiencia renal, quemaduras).
III.
Clasificacin
Grado Leve Moderada Severa Profunda Extrema Temperatura 35 a 32 C 32 a 28 C 28 a 20 C 20 a 14 C < 14 C Sintomatologa Taquicardia, hipertensin,vasoconstriccin, amnesia, desorientacin. Cambios en la conduccin cardiaca. Bradicardia, hipotensin. Asistolia. Incompatible con la vida.
IV.
Fatiga. Temblor. Incoordinacin motora. Taquicardia. Arritmia cardaca. Alucinaciones. Somnolencia. Letargo. Irritabilidad. Confusin. Estupor. Shock. Coma.
V.
Laboratorio: Segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: Segn etiologa y disponibilidad.
VI.

No tiene.
50
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Retirar ropa mojada. - Evitar la prdida de calor. - Mantener posicin horizontal. - Evitar movimientos bruscos y exceso de actividad. - Vigilar la temperatura central (rectal). - Monitorizacin de signos vitales y dbito urinario. Recalentamiento pasivo: - Calentar ambiente. - Cubrir con mantas calientes. Recalentamiento externo activo: - Inmersin en agua caliente. - Mantas elctricas. - Calentadores ambientales. Recalentamiento interno central activo: - Irrigacin gstrica o colnica con cristaloides calientes. - Oxigeno hmedo caliente por tubo oro-traqueal. - Recalentamiento extracorpreo de la sangre. - Dilisis peritoneal en caso necesario. - Infusin de soluciones parenterales calientes. Hipotermia leve (34 a 36o C): - Medidas generales. - Recalentamiento pasivo. - Recalentamiento externo activo. Hipotermia moderada (30 a 33.9o C): - Manejo en unidad terapia intensiva y a cargo de personal con experiencia. - Medidas generales. - Desfibrilar, intubar y ventilar con oxgeno hmedo y caliente. - Solucin salina tibia (40 a 43 C). - Recalentamiento activo interno. - Recalentamiento activo externo slo de reas troncales. Hipotermia severa (< 30 C): - Manejo en unidad terapia intensiva y a cargo de personal con experiencia. - Medidas generales. - Desfibrilar, intubar y ventilar con oxgeno hmedo y caliente. - Suspender medicamentos intravenosos. - Recalentamiento interno activo. Tratamiento quirrgico: No tiene. Nota: Pacientes con compromiso hemodinmico y/o cardiovascular deben ser ingresados a la unidad de terapia intensiva.
Transtornos del equilibrio acido-base. Alteraciones electrolticas. Hiper o hipoglucemia.
51
Neumona. Atelectasia. Pancreatitis aguda. Trastornos de la coagulacin. Insuficiencia renal. Coma. Otros.
IX. X. XI. XII.
En todos los casos.
En todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Evitar la exposicin a los ambientes fros.
XIII. Control y seguimiento

De acuerdo a evolucin del cuadro.
XIV. Prevencin
Utilizar ropa caliente y seca. Mantenerse en movimiento. No consumir tabaco y alcohol cuando hay riesgo de congelamiento. Educacin sanitaria.
24. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

I. Definicin
Deterioro sbito de la funcin renal, caracterizada por la reduccin del filtrado glomerular, que produce retencin nitrogenada y potencialmente recuperable.
II.
Etiologa
Causas pre-renales (por descenso de la perfusin renal): - Descenso del volumen sanguneo circulante. - Redistribucin del lquido extracelular. - Vasodilatacin perifrica. - Bajo gasto cardaco. - Interferencia con la autorregulacin renal. - Vasoconstriccin renal.
52
Causas post-renales: obstruccin de vas urinarias que comprometan ambos urteres. Causas renales: - Necrosis tubular aguda. - Lesiones glomerulares. - Lesiones tbulo intersticiales.
III.
Fase de instalacin: manifestaciones propias del cuadro clnico desencadenante. Fase de estado. - Oliguria. - Anuria. - Uremia. Fase de recuperacin: poliuria.
IV.
Laboratorio - Hemograma. - Nitrgeno ureico. - Creatinina srica y urinaria. - Electrolitos sricos. - Examen general de orina. - Otros segn disponibilidad (gasometra arterial, sodio en orina de 24 horas, calcio y fsforo sericos). Clearance de creatinina = (140 edad) x peso (en mujeres todo por 0.85) 75 x creatinina Gabinete: segn etiologa y disponibilidad - Ecografa renal y prosttica. - Electrocardiograma. - Cistoscopia en caso necesario. - Otros. ndices urinarios en la IRA prerrenal y por necrosis tubular
INDICE Sodio Urinario ( mEq/L) Osmolaridad urinaria (mOsm/Kg H2O) Fraccin de Excresin de Sodio FE na = Una x Pcr x 100 Pna x Ucr Una = Sodio Urinario Pcr = Creatinina Plasmtica Ucr = Creatinina Urinaria Pna = Sodio Plasmtico <1 >1 PRE-RENAL < 20 > 500 NECROSIS TUBULAR > 40 < 350
V.
Insuficiencia renal crnica. Insuficiencia cardaca congestiva.
53
VI.
Tratamiento
Mdico: - Correccin de causas desencadenantes. - Reposo absoluto. - Dieta: protenas 0.8 a 1g /kg, 35 a 50 kcal/kg, cloruro de sodio 1 mEq/kg, potasio 0.5 mEq/kg. - Manejo de fluidos: correccin de la deplecin de volumen. - En sobrecarga del volumen: 3 Manitol, si no hay respuesta: 3 Furosemida endovenosa y/o aminas vasoactivas. - Manejo de la presin arterial: correccin de la hipotensin con expansores plasmticos y/o vasopresores. - Manejo de hiperkalemia: 3 Si es menor a 6 mEq/l manejo diettico. 3 Si es mayor a 6 mEq/l: H Gluconato de calcio al 10%. H Bicarbonato de sodio. H Soluciones polarizantes. H Furosemida. - Manejo de acidosis metablica: pH < a 7.2, bicarbonato de sodio por va intravenosa, dosis calculada de acuerdo a frmula: Dficit de Bicarbonato = 0.3 x Kg x exceso de bases Administrar el 50% del dficit calculado en 30 minutos, el resto hasta completar 6 horas. A los 60 minutos de concluida la perfusin realizar gasometra arterial y calcular de acuerdo a resultado. - Dosificacin de frmacos de acuerdo a funcin renal. - Manejo y prevencin de hemorragia digestiva alta. - Manejo de la anemia: transfusin de paquete globular para pacientes con sangrado activo o inestabilidad cardiovascular. - Manejo de infeccin: antibioticoterapia adecuada y no nefrotxica. Quirrgico: - En uropata obstructiva. Tratamiento sustitutivo: En caso que el tratamiento mdico no alcance sus objetivos, se indicar la realizacin de tratamiento sustitutivo mediante dilisis peritoneal aguda, hemodilisis o hemodiafiltracin arteriovenosa o venovenosa (estos ltimos generalmente en pacientes con falla multiorgnica y en terapia intensiva). Indicaciones para el tratamiento sustitutivo: Absolutas: 3 Alteraciones del sistema nervioso central. H Irritabilidad neuromuscular. H Somnolencia. H Coma. H Convulsiones. 3 Complicaciones gastrointestinales. H Nauseas y vmitos. H Hemorragia. 3 Frote pericrdico. 3 Acidosis metablica no controlable mdicamente.
54
3 Hiperpotasemia no controlable mdicamente. - Relativas: 3 Edema pulmonar. 3 Hipertensin. 3 Arritmias. 3 Hiperuricemia. 3 Hiponatremia.
VII. Complicaciones
Hiperpotasemia. Septicemia. Falla cardio-circulatoria. Insuficiencia respiratoria aguda. Hemorragias. Peritonitis bacteriana. Convulsiones.
VIII. Criterios de hospitalizacin

En todos los casos.
IX. X. XI.
En todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
El diagnstico precoz de hipovolemia y su correcto tratamiento oportuno previene la insuficiencia renal aguda prerrenal.
25. INTOXICACIN ALCOHLICA AGUDA

I. Definicin
La intoxicacin alcohlica aguda representa el conjunto de alteraciones funcionales y del comportamiento que aparecen de forma aguda tras la ingesta excesiva de alcohol.
II.
Etiologa
La toxicidad del etanol depende de la dosis, velocidad de la ingesta, tipo de bebida consumida, presencia de contenido gstrico, tolerancia individual y coexistencia de otras drogas. El clculo del consumo de etanol se basa en la graduacin alcohlica, y cantidad consumida de acuerdo a la siguiente frmula: Gramos de alcohol = volumen (dl) x graduacin (ml/100) x densidad de etanol (0,79).
55
INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Medicina Interna Grado alcohlico de diferentes bebidas 4 Aperitivos 4-10 Licores dulces 11-13 Destilados: Brandy 14-18 Ron, Coac, Whisky
Sidra Cerveza Vino comn Vino aejo
15-25 20-35 36-45
III.
Clasificacin
De acuerdo al grado de alcoholemia: - Leve ( 0.5 1,5g/l). - Moderada (1,5 3 g/l). - Grave (>3 g/l). De acuerdo al CIE 10: - Intoxicacin aguda no complicada. - Con traumatismo o lesiones corporales. - Con otra complicacin de ndole mdica. - Con delirium. - Con distorsin de la percepcin. - Con coma. - Con convulsiones. - Intoxicacin patolgica.
IV.
Alcoholemia menor de 0.5g/l: - Habitualmente asintomtica. - Puede haber ligera incoordinacin motora. Alcoholemia entre 0.5 0.7g/l: - Efecto ansioltico. - Sensacin de relajacin. - Incoordinacin motora ligera pero evidente. - Alteraciones sensoriales incipientes. Alcoholemia entre 0.75 1g/l: - Tendencia subjetiva a la comunicacin con los dems. - Conduccin peligrosa. Alcoholemia entre 1-1.5g/l: - Cambio evidente del estado anmico y la conducta. - Descenso de la autocrtica. - Ataxia incipiente. Alcoholemia entre 1.5 y 2g/l: - Desinhibicin. - Manifestacin de los rasgos profundos de la personalidad. - Disartria. - Ataxia. - Alteraciones en el curso del pensamiento. Alcoholemia entre 2 a 3 g/l: - Incoordinacin motora marcada. - Disartria, ataxia intensas. - Vrtigos. - Nuseas. - Vmitos.
56
Alcoholemia mayor a 3g/l: - Estupor. - Incapacidad para la bipedestacin. - Habla ininteligible. - Arritmias. - Hipotermia. - Bradicardia. - Hipotensin. - Alteraciones del equilibrio cido-base. - Depresin respiratoria. - Coma.
V.
Laboratorio: - Alcoholemia. - Otros de acuerdo a disponibilidad y grado de intoxicacin. Nota: En caso de no poder realizar alcoholemia, considerar que cada 100mg/100ml de alcoholemia, elevan la osmolaridad plasmtica en 22mOsm por encima de la terica, calculada de acuerdo a frmula. (Na(mMol/L)x2+[urea(mmg/dL)/2,8]+[glucemia(mg/dL)/18])
VI.
Con otras intoxicaciones. Coma de diferente etiologa.
VII. Tratamiento
Considerar el ritmo promedio de metabolizacin del etanol: 7g/hora (15 30mg/dl/hora). Mdico: - Intoxicacin leve a moderada: Medidas generales de prevencin. 3 Control de signos vitales. 3 Situar al paciente en un espacio tranquilo evitando autolesiones y situaciones de riesgo como la conduccin. - Intoxicacin grave: 3 Nada por va oral mientras exista alteracin de la conciencia. 3 Lavado gstrico si existe ingesta asociada de frmacos. 3 Solucin glucosada al 5%. 3 Tiamina, 100mg/da, administracin endovenosa o intramuscular. 3 En caso de agitacin, Diazepam 5mg por va endovenosa lenta, repetir dosis en caso necesario. 3 En depresin respiratoria, Flumazenil, Naloxona o ventilacin asistida. 3 Correccin de alteraciones asociadas y complicaciones. - En inestabilidad hemodinmica, convulsiones o cuando el nivel de alcoholemia es superior a 4-5g/l, se requiere dilisis peritoneal o hemodilisis.
Broncoaspiracin. Infecciones.
57
Hemorragia digestiva alta. Hepatitis alcohlica. Sndrome de Zieve. Pancreatitis aguda. Miocardiopata alcohlica. Arritmias cardacas. Convulsiones. Hipotermia. Hipoglucemia. Traumatismo craneoenceflico.
IX. X. XI. XII.
En intoxicaciones graves.
En intoxicaciones moderadas a graves.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Educacin sanitaria. En alcohlicos crnicos, terapia con equipo multidisciplinario.
26. INTOXICACIONES AGUDAS

I.

Definicin
Sndrome clnico por ingesta y/o contacto brusco con txico, de forma intencionada o accidental.
II. III.
Etiologa
En relacin a la sustancia txica.
Manifestaciones clnicas:
Sospecha: anamnesis dirigida. Sntomas de aparicin sbita de acuerdo al txico. Considerar: - Va de entrada. - Momento de ingestin. - Cantidad ingerida.
IV.
Examen fsico:
Signos vitales (bradicardia: rgano fosforados, taquicardia y fiebre: opiceos). Cardiorrespiratorio (edema pulmonar: rgano fosforados).
58
Valoracin neurolgica (midriasis: cocana, anfetaminas, antidepresivos, tricclicos, fenotiazinas) y (miosis: opiceos, organo fosforados tricloroetano). Valoracin del aparato digestivo: exploracin de la cavidad oral, detectar txicos y lesiones casticas. Descartar abdomen agudo.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinemia. - Otros segn rgano afectado, sustancia ingerida y disponibilidad. Gabinete: - Segn rgano afectado, sustancia ingerida y disponibilidad.
VI.
Entre las diferentes sustancias txicas.
VII. Criterios de referencia

En todos los casos.

En todos los casos.
IX.
Tratamiento
Segn el estado del paciente y el txico ingerido: Medidas generales - A. Soporte respiratorio: permeabilizar va area, oxigenoterapia. - B. Soporte cardiovascular: hipotensin, shock, alteraciones del ritmo cardiaco. - C. Soporte renal: hidratacin, forzar diuresis. - D. Segn compromiso de A, B, C, transferencia a UTI. Medidas para disminuir la absorcin del txico. Segn la puerta de entrada del txico y el tiempo de exposicin: - Va respiratoria: retiro del individuo de la atmsfera txica, oxigenoterapia. - Va conjuntival: irrigar el ojo con agua o suero fisiolgico abundante. - Va cutnea: retiro de ropas impregnadas, lavar con agua. - Va digestiva: vaciado gstrico: vmito, aspiracin, lavado gstrico (hidrocarburos: contraindicado el vaciado gstrico, tambin en casos de casticos, cidos y lcalis). Medidas para extraer el txico absorbido - Eliminacin pulmonar. - Eliminacin heptica. - Eliminacin renal. Frmacos - Uso de antdoto, segn disponibilidad en el medio.
X.
Complicaciones
En relacin a la sustancia txica ingerida: Broncoaspiracin y neumonitis qumica. Depresin respiratoria.
59
Trastornos del ritmo cardaco. Convulsiones. Falla multiorgnica. Falla heptica fulminante. Coma.
XI.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro. Consulta psiquiatrica obligada en casos de intento de suicidio.
XII.
Prevencin
No dejar sustancias txicas al alcance de los nios. No utilizar envases inadecuados con rtulo diferente al contenido.
INTOXICACIN AGUDA POR PARACETAMOL (ACETAMINOFENO)

- Dosis txica 7,5 g en adulto. - Dosis letal 0,5 g / Kg. - A partir de 125 mg/Kg hay citlisis heptica.
I.
Clnica
Primeras 24 horas nuseas y vmitos.
Tercer o cuarto da ictericia, alteraciones de la coagulacin, signos de insuficiencia heptica aguda, alteracin del estado de conciencia, hiperventilacin, hipoglucemia, ditesis hemorrgica. Tambin puede desarrollarse insuficiencia renal, anemia hemoltica, pancreatitis aguda, metahemoglobinemia y necrosis miocrdica.
II.
Laboratorio: Hemograma. Glucemia. Creatinemia. Otros segn rgano afectado y disponibilidad. Gabinete: Segn rgano afectado, sustancia y disponibilidad.
III.
Tratamiento:
Medidas generales: Lavado gstrico. Carbn activado. En caso de vmitos: metoclopramida. Tratamiento especfico: N acetilcistena via oral o por infusion endovenosa de acuerdo a disponibilidad.
60
IV. V. VI. VII.
Complicaciones
Falla heptica fulminante, Insuficiencia renal, Anemia hemoltica, pancreatitis,hepatitis.
En todos los casos.
En todos los casos. Los que presentan alteraciones hepticas ingresarn a Unidad de Cuidados Intensivos o Servicio de hepatologa.
INTOXICACIN AGUDA POR INSECTICIDAS, ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS Y ORGANOCLORADOS

Insecticidas organofosforados: Son potentes inhibidores de la colinesterasa. Sus representantes son paration, malation. Tomar en cuenta en fumigadores, cosechadores y consumo de alimentos contaminados. La intoxicacin aguda es por inhalacin absorcin cutnea o ingestin.
I.
Clnica
Muscarnicos: por hiperestimulacin colinrgica por inhibicin de la colinesterasa. Agitacin, ansiedad, opresin torcica, miosis, nuseas y vmitos, dolor abdominal clico, diarrea, sudacin, sialorrea, broncorrea, lagrimeo, incontinencia urinaria, hipotensin y bradicardia. Nicotnicos: debilidad generalizada con fasciculaciones y parlisis muscular que afecta la musculatura intercostal, provocando depresin respiratoria. Puede haber fiebre, crsis convulsivas, coma y arritmias (bradicardia, bloqueos auriculoventriculares, fibrilacin auricular, etc). Efectos nicotnicos centrales: cefalea, vrtigos, inquietud, ansiedad. Falta de concentracin, confusin, psicosis. Temblor, ataxia, disartria. Hipotensin arterial. Depresin respiratoria. Convulsiones.
II.
Laboratorio: Hemograma. Glucemia. Creatinemia. Otros segn rgano afectado y disponibilidad. Gabinete: Segn rgano afectado, sustancia y disponibilidad.
III.
Tratamiento
Medidas generales: - Soporte ventilatorio. - Canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de suero glucosalino.
61
- Si la intoxicacin es por absorcin cutnea retirar la ropa y lavar la piel. - Si el txico es ingerido hacer lavado gstrico. Tratamiento especfico: - Atropina: hasta lograr signos de atropinizacin (midriasis, sequedad de boca, taquicardia, rash). - Pralidoxima: de acuerdo a disponibilidad, en caso de intoxicacin por organofosforados.
IV. V. VI.
En todos los casos.
En todos los casos. Segn el compromiso del paciente se derivar a Unidad de terapia Intensiva.
INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Los ms usados: amitriptilina, imipramina. Se considera dentro de este grupo a los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina: fluoxetina, proxetina, sertralina.
I.
Clasificacin
De acuerdo al la dosis: Leve: ingesta menor a 10 mg/Kg peso. Moderado: ingesta entre 10 a 15 mg/Kg peso. Grave: ingesta mayor a 15 mg/Kg peso.
II.
Clnica
Sequedad de boca, visin borrosa, midriasis, confusin, somnolencia, retencin urinaria, constipacin, agitacin, hipertermia, hiperreflexia, arritmias cardacas, hipotensin, convulsiones, shock, coma.
III.
Laboratorio: Hemograma. Glucemia. Creatinemia. Otros segn rgano afectado y disponibilidad. Gabinete: Electrocardiograma. Segn rgano afectado, sustancia y disponibilidad.
IV.
Tratamiento
Medidas generales: - Lavado gstrico. - Canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de suero glucosalino.
62
Tratamiento especfico: - Bicarbonato de sodio. - Midazolam. - Lidocana.
V. VI.
Complicaciones
Falla multiorgnica, paro cardiorrespiratorio.
VII. Criterios de referencia

En todos los casos.

En todos los casos. Segn el compromiso del paciente se derivar a Unidad de Terapia Intensiva.
INTOXICACIN POR BENZODIAZEPINAS

De acuerdo al frmaco ingerido, evaluar el tiempo de vida media plasmtica.
I.
Clnica
Disartria, ataxia, obnubilacin, estupor, coma. De acuerdo al tiempo de accin, considerar: Larga duracin: Clonazepam, Diazepam, Nitrazepam. Intermedia: Alprazolam, Lorazepam. Ultracorta: Midazolam.
II.
Tratamiento
Lavado gstrico. Carbn activado. Flumazenil.
III. Complicaciones
Neumona por broncoaspiracin. Paro respiratorio.
INTOXICACIN POR SALICILATOS

- Dosis txica > 40 mg/dL. - Dosis letal: 10 a 30 g.
I.
Clnica
Delirio hiperventilacin, letargo, Hipertermia, Edema pulmonar, convulsin, coma. En casos de toxicidad severa: hipoglucemia, hipertermia, edema pulmonar, convulsin, coma.
63
II.
Laboratorio: Hemograma. Glucemia. Creatinemia. Salicilemia. Otros segn rgano afectado y disponibilidad. Gabinete: Segn rgano afectado, sustancia y disponibilidad.
III.
Tratamiento
Medidas generales: Medidas de soporte: oxgeno por mscara. Intubacin. Lavado gstrico. Canalizacin de va venosa perifrica y perfusin de suero glucosalino. Tratamiento especfico: Carbn activado. Diuresis alcalina: Bicarbonato de sodio. Diazepam en caso de convulsiones. Hemodilisis en casos graves.
IV. V.
Complicaciones
Insuficiencia renal aguda. Rabdomiolisis. Edema agudo de pulmn.
VI.
En todos los casos.
VII. Criterios de hospitalizacin

En todos los casos. Segn el compromiso del paciente se derivar a Unidad de Terapia Intensiva.
TABLA DE TXICOS Y ANTDOTOS DE USO MAS FRECUENTES EN EL MEDIO

TXICO Anticolinrgicos Arsnico Benzodiazepinas Opiceos Paracetamol Organoforados Neostigmina Fisostgmina Dimercaprol Flumazenil Naloxona N acetilcistena Pralidoxima ANTDOTO
64
INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Medicina Interna Neurolpticos Monxido de carbono Alcohol metilico Biperideno Oxgeno Alcohol etlico
27. NEUMONA
I.

Definicin
Infeccin aguda del parnquima pulmonar debida a bacterias, virus, hongos y otros agentes.
II.
Etiologa
Bacterias. Virus. Micoplasmas. Otros agentes biolgicos. Agentes qumicos.
III.
Clasificacin
Neumona adquirida en la comunidad. Neumona nosocomial. Neumona en paciente inmunocomprometido.
IV.
Neumona adquirida en la comunidad: - Tpica: 3 Inicio sbito. 3 Fiebre. 3 Disnea. 3 Taquipnea. 3 Tos con expectoracin mucopurulenta, hemoptoica. 3 Dolor pleurtico. 3 Afectacin del estado general. 3 Signos de insuficiencia respiratoria. 3 Signos de consolidacin pulmonar. En el anciano 3 Ausencia de sntomas respiratorios. 3 Alteraciones mentales. 3 Taquicardia. 3 Taquipnea. - Atpica: 3 Inicio gradual. 3 Cefalea. 3 Mialgia. 3 Odinofagia. 3 Compromiso sistmico.
65
3 Disociacin clnico radiolgica. 3 No responde al tratamiento convencional.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Gases en sangre arterial. - Ionograma. - Nitrgeno ureico y creatinina. - Gram y cultivo de esputo. Gabinete: - Radiografa de trax. - Hemocultivo seriado. - En casos especiales: fibrobroncoscopa, puncin pulmonar percutnea transtorcica.
VI.
Cncer de pulmn. Trombo embolia pulmonar. Insuficiencia cardiaca. Vasculitis pulmonar. Neumona eosinoflica.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo. - Oxigenoterapia indicada en pacientes hipoxmicos. - Hidratacin adecuada. - Alimentacin fraccionada. - Antipirticos. - Analgsicos. - Quinesioterapia respiratoria. Medicamentos: - Neumona adquirida en la comunidad. 3 Manejo del paciente ambulatorio: H Pacientes jvenes con presentacin tpica: Amoxicilina, Doxiciclina, o Eritromicina (7 a 10 das). H Pacientes ancianos o adultos con enfermedad respiratoria preexistente y presentacin tpica: Amoxicilina + cido clavulnico, Doxiciclina o Azitromicina (7 a 10 das). H Adultos jvenes con presentacin atpica: Doxiciclina, Eritromicina o Ciprofloxacina (2 a 3 semanas). H Neumonas por anaerbios: Amoxicilina asociado a Metronidazol o Amoxicilina + cido clavulnico (2 a 3 sem). 3 Manejo del paciente hospitalizado: H Cefradina, Cefotaxima, Ceftriaxona, Cirpofloxacina, Gentamicina, Metronidazol, Penicilina G sdica o Vancomicina. - Neumona nosocomial. 3 Sospecha de Estafilococo aureus: Vancomicina.
66
3 Sospecha de Gram negativos entricos o Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima asociada a Aminoglucosido o Quinolona asociada a Aminoglucsido. 3 Flora mixta: Ceftazidima ms Metronidazol asociado a Aminoglucosido. Tratamiento quirrgico: En caso de complicaciones.
Derrame pleural. Empiema. Absceso pulmonar. Siembra metastsica. Sobre infeccin. Atelectasia. Coagulacin intravascular diseminada (Gram negativos). Trombocitopenia (Influenza). Sepsis.
IX.
Ancianos > de 60 aos. Enfermedad concomitante significativa (renal, cardiaca, pulmonar, diabetes mellitus, neoplasias, inmunosupresin). Leucopenia. Sospecha etiolgica de Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativos o anaerobios. Complicaciones supurativas (empiema, artritis, meningitis, endocarditis). Falla en el tratamiento ambulatorio. Incapacidad de tomar medicacin oral. Insuficiencia respiratoria. Alteracin aguda del estado mental.
X.
Falta de respuesta al tratamiento. Presencia de complicaciones. Insuficiencia respiratoria aguda. Presencia de enfermedad pulmonar previa.
XI. XII.
Criterios de alta
Resuelta la enfermedad.
Prevencin
En pacientes senescentes e inmunocomprometidos: Vacunacin antiinfluenza. Vacunacin antineumoccica. Evitar contagios de infecciones respiratorias virales uso de *Amantadina profilctico y como tratamiento en epidemias de Influenza A. * Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).
67
28. OCLUSIN ARTERIAL AGUDA PERIFRICA

I. Definicin
Interrupcin brusca del aporte sanguneo a las extremidades como consecuencia de la obstruccin sbita de la arteria que las irriga.
II.
Etiologa
Causas cardiacas; - Fibrilacin auricular. - Valvulopatas. - Prtesis valvulares. - Infarto agudo de miocardio. - Mixomas. - Miocardiopata. - Otras. Lesiones y/o traumatismo arterial. Coagulopatas: - Sndrome antifosfolipdico. - Trombocitemias. - Otros. Otras fuentes embolgenas: - Embolia grasa. - Embolia gaseosa. - Cuerpos extraos. - Otras.
III. IV.
Clasificacin
No tiene.
Sntomas precoces: - Dolor. - Palidez. - Frialdad. - Impotencia funcional. - Abolicin de pulsos distales. - Parestesias. Sntomas tardos: - Anestesia o hipoestesia. - Cianosis. - Flictenas. - Rigidez muscular. - Gangrena.
68
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Pruebas de coagulacin. - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Segn etiologa y disponibilidad.
VI.
Trombosis venosa profunda. Vasculitis. Otras.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo en Fowler. - Monitorizacin de signos vitales. - Estabilizacin hemodinmica. Medicamentos: - Analgsicos antiinflamatorios no esteroideos. - Heparina sdica de bajo peso molecular. - * Pentoxifilina. - Fibrinolisis sistmica con Estreptokinasa. - Tratamiento etiolgico. Tratamiento quirrgico: - Segn criterio del especialista.
Gangrena de la extremidad. Sndrome e respuesta inflamatoria sistmica. Coagulacin intravascular diseminada. Otros.
IX. X. XI. XII.
Todos los casos.
Todos los casos. a ciruga vascular.
Criterios de alta
Prevencin
Control y tratamiento adecuado de causas desencadenantes. Anticoagulacin profilctica en pacientes con alto riesgo. * Medicamento que no se encuentra en la lista nacional de medicamentos esenciales (LINAME).
69
29. PANCREATITIS AGUDA

I. II. Definicin
Inflamacin del pncreas por la accin sobre el mismo de las enzimas pancreticas activadas.
Etiologa
Litiasis biliar. Alcoholismo. Post ciruga post colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP). Traumatismos abdominales. Infecciones (virus de la parotiditis, Coxsackie virus, scaris lumbricoides, Micoplasma). Hiperlipidemia. Hipercalcemia. Medicamentos (corticoides, Azatioprina, Furosemida, Tetraciclinas, anticonceptivos orales). Insuficiencia renal. Vasculitis. Embarazo. Otras.
III.
Clasificacin
Pancreatitis aguda: - Edematosa o intersticial. - Necro hemorrgica. Pancreatitis recidivante.
IV.
Dolor en regin meso epigstrica. Nuseas y vmitos. Fiebre. leo paraltico. Equimosis cutnea periumbilical (signo de Cullen). Ictericia. Shock. Otros.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinina. - Nitrgeno ureico srico. - Electrolitos. - Calcemia. - Amilasa srica. - Lipasa srica. - Transaminasas. - Bilirrubinas.
70
- - - - -
Fosfatasa alcalina. Deshidrogenada lctica. Pruebas de coagulacin. Gasometra arterial. Otros segn etiologa y disponibilidad.
FACTORES ADVERSOS EN LA PANCREATITIS ESCALA DE GRAVEDAD DE RANSON INGRESO PANCREATITIS NO BILIAR PANCREATITIS BILIAR > 55 > 70 Edad (aos) Leucocitos /mm3 > 16.000 > 18.000 Glucosa (mg /dl) > 200 > 220 LDH (U/l) > 350 > 400 AST (U/l) > 250 > 250 En las primeras 48 horas Descenso: Hematocrito Aumento BUN Calcio (mg/dl) Pa O2 (mmHg) Deficit de base (mEq/l) Secuestro lquidos (l)
LDH= lactatodeshidrogenasa. AST= aspartato aminotransferasa. PaO2= presin parcial arterial de oxigeno. BUN= nitrgeno ureico en sangre.
> 10 > 5 < 8 < 60 >4 > 6
> 10 >5 <8 >5 >4
Gabinete: - Radiografa de abdomen. - Ecografa abdominal. - Tomografa computarizada (TC) de abdomen. Otros segn etiologa y disponibilidad.
CRITERIOS RADIOLGICOS (TC) DE GRAVEDAD DE LAS PANCREATITIS. DESCRIPCIN MORFOLOGICA Pncreas normal. Aumento focal o difuso del pncreas. B + alteraciones de la glndula con inflamacin peri pancretica. C + coleccin liquida nica. D + 2 o ms colecciones liquidas o presencia de gas. EXTENSIN NECROSIS 0% 0% 0 - 30 % 30 - 50 % >50 % PUNTOS 0 0 2 4 6
ndice de Gravedad segn TAC dinmica: suma de grado + extensin = 0 - 10 puntos. Grupos de pancreatitis aguda. I . 0- 3 puntos = Pancreatitis Aguda Leve PAL. II. 4- 6 puntos = Pancreatitis Aguda Grave PAG . III.7-10 puntos = Pancreatitis Aguda Necrtica PAN. Modificado de :Balthazar EJ .CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989;27:19.
VI.
Otras causas de abdomen agudo mdico. Abdomen agudo quirrgico.
VII. Tratamiento
Medidas generales:
71
- Dieta absoluta. - Aspirado de sonda nasogstrica. - Control de signos vitales y dbito urinario. - Oxigenoterapia. - Hidratacin parenteral. Medicamentos: - Analgsicos no espasmolticos (Metamizol). - Reposicin de electrolitos. - Bloqueantes H2 (Ranitidina). - Correccin de alteraciones cido-base. - Nutricin parenteral y/o enteral. - Antibiticos. Intervensionista: - Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (ERCP) y papilotoma endoscpica. - Lavados peritoneales. Quirrgico: - Laparotoma exploradora en caso de dudas respecto al diagnstico. - Tratamiento del factor causal. - Exresis o drenaje del tejido necrtico y de complicaciones locales (infeccin, absceso, seudo quiste).
Derrame pleural. Distress respiratorio. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal. Hemorragia gastrointestinal. Peritonitis. Shock sptico. Coagulacin intravascular diseminada. Trombosis. Disfuncin orgnica mltiple. Absceso pancretico. Seudoquiste pancretico.
IX. X. XI. XII.
Todos los casos, a la unidad de terapia intensiva.
Todos los casos, de preferencia en unidad de terapia intensiva.
Criterios de alta
Prevencin
Evitar ingesta de alcohol. Ciruga precoz en casos de litiasis biliar. Tratamiento adecuado de hiperlipidemias e insuficiencia renal. Se debe vacunar a los nios contra las paperas y otras enfermedades virales.
72
30. PARO CARDIORRESPIRATORIO

I. Definicin
Es la interrupcin repentina y simultnea de la respiracin y el funcionamiento del corazn, debido a la relacin que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio.
II.
Etiologa
Causas del paro respiratorio: - Ahogamiento. - Cuerpos extraos en vas respiratorias (trozos de alimentos, vmitos, sangre mucosidades). - Inhalacin de vapores o gases irritantes. - Estrangulamiento. - Intoxicacin por alcohol. - Dosis excesiva de medicamentos. - Choque elctrico. - Traumatismos. - Shock. - Insolacin o congelamiento. - Quemaduras. - Inflamacin de garganta. - Obstruccin de la garganta por cada de la lengua. - Falta de oxgeno (minas, pozos, armarios). - Ataque cardaco. Causas del paro cardiorrespiratorio: - Ataque cardiaco. - Hipotermia profunda. - Shock. - Traumatismo crneo enceflico. - Electrocucin. - Hemorragias severas. - Deshidratacin. - Paro respiratorio.
III.
Clasificacin
Segn el ACLS del AHA, se consideran 10 tipos de paro cardiorespiratorio: Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio. Fibrilacin ventricular tratada con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa automtica. Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurrente, resistente a las descargas. Actividad elctrica sin pulso. Asistolia: corazn silencioso. Sndrome coronario agudo: dolor torcico isqumico agudo. Bradicardias. Taquicardia inestable. Taquicardia estable. Accidente cerebrovascular isqumico agudo.
73
IV.
Ausencia de pulso palpable y respiracin. Piel plida, sudorosa y fra, a veces ciantica. Prdida de conocimiento. Midriasis.
V.
Tratamiento
Medidas generales: - Soporte bsico: 3 A. Abrir va area con tcnicas no invasivas. 3 B. Buena respiracin con presin positiva (amb, respiracin boca a boca, boca-nariz) 2 respiraciones. 3 C. Circulacin (masaje cardaco externo) 15 compresiones por 2 ventilaciones. 3 D. Desfibrilacin precoz: evaluar y administra hasta 3 descargas en caso de fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (200 J, 200-300 J, 360 J o bifsica equivalente) si es necesario. - Soporte avanzado: 3 A. Va area: intubacin orotraqueal. 3 B. Buena respiracin: confirmar la posicin del dispositivo, confirmar oxigenacin y ventilacin efectivas. 3 C. Circulacin: establecer acceso intravenoso. Identificar y controlar ritmo cardaco. Administrar frmacos apropiados. 3 D. Identificar causas reversibles y tratarlas. Medicamentos: - Compromiso respiratorio: de disnea a paro respiratorio. 3 No requiere medicacin. - Fibrilacin ventricular tratada con resucitacin cardiopulmonar y desfibrilacin externa automtica. 3 No requiere medicacin. - Fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso: persistente, refractaria, recurrente, resistente a las descargas. 3 Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos. 3 Reanudar intentos de desfibrilacin. 3 Considerar antiarrtmicos. 3 Amiodarona 300 mg por va intravenosa en bolo. 3 Lidocana 1 a 1.5 mg/kg de peso por va intravenosa. 3 Sulfato de magnesio 1 a 2 g por va intravenosa. 3 Considerar el uso de bicarbonato de sodio. 3 Reanudar intentos de desfibrilacin. - Actividad elctrica sin pulso. 3 Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos. 3 Atropina 1 mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario (dosis total de 0.04 mg/kg). - Asistolia. 3 Epinefrina 1 mg por va intravenosa en bolo, repetir cada 3 a 5 minutos. 3 Atropina 1 mg por va intravenosa en bolo y repetir cada 3 a 5 minutos si es necesario (dosis total de 0.04 mg/kg). 3 Marcapaso transcutneo. - Sndrome coronario agudo (dolor torcico isqumico agudo).
74
- - -
3 Oxgeno a 4 litros por minuto. 3 cido acetil saliclico 160 a 325 mg por va oral. 3 Nitroglicerina 0.4 mg por va sublingual y repetir cada 5 minutos si es necesario. 3 Morfina 2 a 4 mg por va intravenosa repetir cada 5 minutos de acuerdo a necesidad. Bradicardias. 3 Atropina 0.5 - 1.0 mg va endovenosa. 3 Marcapaso transcutneo. 3 Dopamina 5 20 mcg/kg/minuto va endovenosa. 3 Epinefrina 2 10 mcg/minuto va endovenosa. Taquicardia inestable. 3 Preparar para cardioversin inmediata. Taquicardia estable. 3 Manejo de especialidad. Accidente cerebrovascular isqumico agudo. 3 Manejo de especialidad.
VI.
Complicaciones
Fractura costal. Hemoneumotrax. Muerte cerebral.
VII. Criterios de hospitalizacin

En todos los casos, a la unidad de terapia intensiva.

En todos los casos, a la unidad de terapia intensiva.
IX. X.
Criterios de alta
Controlada la causa desencadenante.
Prevencin
Disminuir los factores de riesgo cardiovascular. Someterse a control mdico cada ao luego de los 45 aos.
31. SEPSIS
I. Definicin
Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre, detectadas mediante hemocultivos. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): respuesta del organismo ante una injuria, infecciosa o no infecciosa, caracterizada por fiebre o hipotermia, taquipnea, polipnea (hipocapnea) y leucocitosis o leucopenia con neutrofilia y desvo izquierdo. Sepsis: SRIS mas infeccin documentada. Sepsis (SRIS) severa: sepsis o SRIS asociada con disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin arterial. Sepsis (SRIS) con hipotensin: presin sistlica menor a 90 mmHg, o reduccin de la presin arterial mayor o igual a 40 mmHg de los niveles basales.
75
Shock sptico/Shock SRIS: sepsis o SRIS severa refractario a la reanimacin con fluidos. Sndrome de disfuncin orgnica mltiple: Presencia de alteraciones orgnicas funcionales agudas.
II.
Etiologa
Bacterias Gram negativas: Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Proteus spp, Serratia spp, Neisseria meningitidis. Bacterias Gram positivas: Estafilococos aureus, Estafilococos coagulasa-negativos, Estreptococos pneumoniae, Estreptococos pyogenes, Enterococos. Otras bacterias. Micosis oportunistas, infecciones virales, Rickettsiosis, infecciones por protozoarios. Etiologa del SRIS Pancreatitis aguda. Quemados. Trauma. Otros.
III.
Clasificacin
SRIS. Sepsis. Sepsis grave. Shock sptico. Disfuncin orgnica mltiple. Diabetes mellitus. Cirrosis heptica. Alcoholismo. Enfermedades linfoproliferativas. Quemaduras. Cncer. SIDA. Inmunosupresin iatrognica. Nutricin parenteral. Infecciones. Edades extremas de la vida. Catteres y administracin de drogas intravenosas. Esplenectoma. Uso prolongado de antibiticos que predispone a infeccin mictica. Otros. Sndrome febril. Sndrome txico-infeccioso. Cambios de coloracin en la piel (marmrea), prpura. Alteraciones del llenado capilar. Sudoracin. Taquipnea. Alteraciones en el estado mental. Alteraciones en la temperatura. Oliguria.
IV.
Factores de riesgo

V.

76
Escalofros. Clnica de hiperglucemia. Otros.
VI.
Laboratorio: Si estn disponibles. - Hemograma, plaquetas. - Hemocultivo (por lo menos dos tomas, en dos diferentes sitios), policultivos. - Examen de orina. - Electrlitos sricos. - Glucemia. - Creatinina. - Nitrgeno ureico srico. - Bilirrubinas. - Transaminasas. - Fosfatasa alcalina. - Tiempo de protrombina. - Gasometra arterial. - Otros laboratorios y cultivos de acuerdo a sospecha etiolgica y disponibilidad. Gabinete: - Segn sospecha etiolgica y disponibilidad.
VII. Diagnstico diferencial

Infarto de miocardio. Embolia pulmonar. Intoxicaciones (especialmente salicilatos). Hemorragias severas. Taponamiento cardaco. Ruptura de aneurisma de aorta. Otras causas.
VIII. Tratamiento
Medidas generales: El especialista en medicina interna debe instaurar las medidas iniciales de tratamiento hasta su traslado a unidades de terapia intensiva. - Soporte ventilatorio y hemodinmico: 3 Oxigenoterapia. 3 Considerar soporte ventilatorio en caso de hipoxia progresiva o falla de los msculos respiratorios. - Aporte de fluidos controlando diuresis horaria entre 30 a 60ml/hora. - Si no se tiene respuesta adecuada, Dopamina, Norepinefrina y Dobutamina (con bomba de infusin si esta disponible). - Otros frmacos en base al compromiso de otros rganos o como protectores. - Considerar corticoides. Medicamentos: - Antibiticos: 3 Iniciar antibiticos en forma emprica, una vez obtenidas muestras para cultivos. 3 Rotar antibiticos si es pertinente, con orientacin bacteriolgica del antibiograma. 3 Mantener el criterio clnico en la respuesta farmacolgica.
77
3 Utilizar racionalmente los antibiticos en base a su costo y accesibilidad, las asociaciones estn recomendadas. Quirrgico: De acuerdo a sospecha etiolgica.
IX.
Complicaciones
Trombosis. Disfuncin orgnica mltiple. Coagulacin intravascular diseminada.
X. XI. XII.
En todos los casos.
En todos los casos, en unidad de terapia intensiva.
Criterios de alta
XIII. Prevencin
Tratamiento oportuno de las infecciones.
32. SHOCK HIPOVOLMICO

I. Definicin
Urgencia mdica caracterizada por el trastorno de la perfusin tisular sistmica que conduce a hipoxia celular generalizada y disfuncin de rganos vitales, resultante de una masiva prdida de sangre, plasma o lquidos extra-celulares.
II.
Clasificacin
Colegio Americano de Cirujanos
Grado I Leve II Moderado III Grave IV Severo Signos clnicos Taquicardia Hipotensin ortostatica, palidez, diaforesis. Hipotensin supina, oliguria. Obnubilacin, colapso vascular. % perdida volumen 15% 20 25% 30 40% > 40%
III.
Etiologa
Prdida de sangre: - Hemorragia interna. 3 Hematomas retroperitoneales. 3 Ruptura de aneurismas.
78
- Hemorragia externa: 3 Traumas. 3 Heridas. 3 Sangrado gastrointestinal. Prdida de plasma - Peritonitis. - Aplastamiento. - Grandes quemaduras. Deshidratacin - Vmitos y/o diarrea. - Fstulas. - Succin gastrointestinal. - Patologas de base (diabetes mellitus, crsis tirotxica). - Fiebre.
IV.
Sed intensa. Mucosas secas. Palidez. Hipotensin ortosttica supina. Taquicardia. Palpitaciones. Oliguria o anuria. Hipotermia. Irritabilidad. Letargo. Contracciones musculares. Signos de acidosis. Signos de insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia cardiocirculatoria. Convulsiones.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Electrolitos sricos. - Nitrgeno ureico srico. - Creatinina. - Glucemia. - Gasometra arterial. - Coagulograma. - Examen general de orina. - Otros de acuerdo a la etiologa. Gabinete: - De acuerdo a la etiologa.
VI.
Shock de otra etiologa.
VII. Tratamiento
Medidas generales:
79
Control de signos vitales y debito urinario. Evaluar nivel de conciencia. Oxgeno hmedo permanente. Obtener acceso venoso central o perifrico segn necesidad y nivel de complejidad del establecimiento. - Investigar causa de la hipovolemia. Tratamiento mdico: - Administracin inicial de lquidos: 3 Se administra un bolo inicial tan rpido como sea posible. La cantidad habitual es de uno o dos litros para el adulto en 30 a 60 minutos. 3 Por cada ml de sangre prdida, reponer con 3 ml. de solucin cristaloide. - Estimacin de los volmenes requeridos: 3 Estimar el volumen sanguneo normal. Varn: Mujer: V = 70 ml / Kg 3.2 L/m2 V = 60 ml / Kg 2.9 L/m2 < 15% > 20% 30-35% >40%
- - - -
- Estimar el % de prdida de volumen: Sin signos clnicos Ortostasis Hipotensin supina Insuficiencia orgnica
- Calcular el dficit de volumen: 3 Dficit de volumen = % prdida x volemia normal - Reglas de reposicin: Sangre entera Coloide Cristaloide Agua Sodio Potasio Cloro = 1.0 x Dficit de volumen = 1.0 x Dficit de volumen =3.0 x Dficit de volumen
- Aadir los requerimientos basales de agua y electrolitos: 35 50 ml/kg/da 50 150 mEq/kg/da 40 60 mEq/da 100 mEq/kg/da
Insuficiencia renal. Paro cardiorrespiratorio.
IX. X. XI. XII.

80
Todos los casos.
Todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
33. SNCOPE
I. Definicin
Es la prdida sbita, transitoria y autolimitada de la conciencia, con recuperacin espontnea, completa y usualmente rpida, secundaria a una inadecuada perfusin cerebral.
II.
Etiologa
Sncope cardaco: - Los trastornos del ritmo. - Isquemia cardiaca. - Bloqueos auriculoventriculares de alto grado (BAV II Mobitz 2, BAV III). - Trombo embolismo pulmonar. - Mixoma auricular. - Estenosis mitral severa. - Disfuncin de vlvula protsica. - Otros. Sncope mediado neuralmente (SMN): - Vasovagal (emocional). - Sncope del seno carotideo. - Sncope neuro-cardiognico (sincope gravitacional). - Presin intratorcica aumentada (tos, maniobra de Valsalva, estornudo). - Sncope post miccional. - Sncope por estimulacin gastrointestinal (examen rectal, defecacin, instrumentacin gastrointestinal). - Sncope por estimulacin nasofaringea o esofgica (sincope postdeglucin, neuralgia glosofarngea). - Sncope inducido por drogas (cardiovasculares, psicoactivos, digital, insulina). - Sncope por buceo. Sncope ortosttico y disturbios disautonmicos: - Deplecin crnica o transitoria del volumen circulatorio (sangrado gastrointestinal, deshidratacin, diuresis excesiva, vasodilatadores). - Mecanismos compensatorios vasomotores anormales (cambios bruscos en la postura, disfuncin autonmica, neuropata alcohlica diabtica, enfermedad de Addison, sndromes paraneoplsicos, periodos prolongados de inactividad). Enfermedad neurolgica y psiquitrica: - Accidente isqumico transitorio. - Sincope convulsivo. - Sincope psicgeno (por desordenes de somatizacin). Otras causas: - Hipoglucemia. - Toxinas. - Medicamentos (beta bloqueantes, insulina y otros). - Anormalidades metablicas. - Otras.
III. IV.
Clasificacin
No tiene.
Inconciencia. Otros segn etiologa.
81
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Prueba de embarazo. - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Segn etiologa y disponibilidad. Lipotimia. Embarazo. Estado post Ictal. Coma. Accidentes vasculo cerebrales. Otros.
VI.

VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo absoluto. - Oxigenoterapia. - Control de signos vitales y dbito urinario. - Investigar etiologa. Medicamentos: En caso necesario, de acuerdo a etiologa.

En todos los casos, si es necesario directamente a unidad de terapia intensiva.
IX. X. XI.
En todos los casos, para investigar causa.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
No tiene.
34. SNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHLICA

I. Definicin
Es el cuadro resultante de la interrupcin brusca de la ingesta de alcohol, total o relativa, en un paciente con dependencia fsica a dicha sustancia.
82
II.
Clasificacin
Abstinencia leve. Crsis convulsivas. Delirium tremens. Alucinosis alcohlica. De acuerdo al CIE 10: Sndrome de abstinencia. Sndrome de abstinencia con delirio.
III.
Temblor distal. Insomnio. Inquietud. Ansiedad. Nuseas. Vmitos. Convulsiones. Delirium tremens: Confusin, desorientacin. Alteraciones cognitivas: memoria, pensamiento. Alucinaciones visuales y tctiles. Hiperactividad del sistema nervioso autnomo (taquicardia, sudoracin profusa, hipertensin, fiebre, midriasis). Agresividad. Alucinosis alcohlica: Alucinaciones fundamentalmente de tipo auditivo. Ideas delirantes de persecucin y dao. Funciones cognitivas claras. Menor hiperactividad del sistema nervioso autnomo.
IV.
Laboratorio: - Glucemia. - Electrolticos sricos: sodio, potasio, magnesio.
V.
Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos. Trastorno de ansiedad. Hipoglucemia. Hipomagnesemia.
VI.
Tratamiento
Mdico: Abstinencia leve. - Tranquilizar al paciente, atendindole en una habitacin bien iluminada, manteniendo estmulos sensoriales que eviten la aparicin de delirios y alucinaciones. - Tiamina. - Benzodiazepinas: Diazepam (de preferencia en ancianos), iniciar con dosis elevadas y reducirlas a medida que el paciente va mejorando.
83
Alucinosis alcohlica aguda: - Haloperidol. - Clorpromazina. Crsis convulsivas: - Diazepam. - Sulfato de magnesio. - Fenitona (en caso necesario). Delirium tremens: - Soluciones: glucosada al 5%, alternando con solucin fisiolgica, 3000 ml/da. - Control de presin arterial, temperatura axilar y diuresis cada 4 horas. - Tiamina. - Sulfato de magnesio. - cido flico. - En caso de agitacin, Diazepam. - En caso de alucinaciones, Haloperidol. - En hiperexcitabilidad simptica, Atenolol. - Correccin de arritmias y trastornos electrolticos de acuerdo a normas.
VII. Complicaciones
Convulsiones. Deliruim tremens. Desequilibrio hidroelectroltico severo.

Manejo conjunto con psiquiatra.
IX.
Crsis convulsivas. Delirium tremens. Alucinosis alcohlica.
X. XI.
Criterios de alta
No tiene.
Prevencin
Educacin sanitaria. Terapia con equipo multidisciplinario.
35. SNDROME DE CUSHING

I. Definicin
Enfermedad caracterizada por la excesiva produccin de glucocorticoides y/o mineralocorticoides, dependiente o independiente de la produccin de la hormona adrenocorticoprpica (ACTH).
II.
84
Etiologa
Sndrome de Cushing ACTH dependiente.
- Enfermedad de Cushing. - Secrecin ectpica de ACTH. - Secrecin ectpica de hormona de crecimiento (CRH). Sndrome de Cushing ACTH independiente: - Adenoma suprarrenal. - Carcinoma suprarrenal. - Hiperplasia micronodular. - Hiperplasia macronodular. Sndrome Pseudocushing: - Depresin. - Alcoholismo. Cushing Iatrognico
III. IV.
Clasificacin
No tiene.
Obesidad centrpeta. Pltora facial. Intolerancia a la glucosa. Debilidad. Hipertensin. Cambios psicolgicos. Fragilidad cutnea. Hematomas. Hirsutismo. Oligomenorrea, amenorrea. Impotencia. Acn, seborrea. Estras abdominales. Edema maleolar. Polidipsia, poliuria. Litiasis renal. Cefalea.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Electrolitos sricos. - Cortisol plasmtico y ACTH. - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Segn etiologa y disponibilidad.
VI.
Otras causas de hipertensin arterial. Hipopotasemia. Hipernatremia. Diabetes mellitus. Otros.
85
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Control de signos vitales y debito urinario. - Corregir trastornos hidroelectroliticos. - Control de la glucemia. - Oxigenoterapia. - Investigar etiologa. Medicamentos: - Inhibidores enzimticos de la sntesis de cortisol (Ketoconazol). Quirrgico: - Ciruga trans-esfenoidal. - Radioterapia hipofisaria. - Adrenalectoma bilateral.
Hipertensin arterial. Falla cardiaca.
IX. X. XI. XII.
En todos los casos.
En todos los casos.
Criterios de alta
Resuelto el cuadro.
Prevencin
Tratamiento precoz de la etiologa.
36. SNDROME MENNGEO

I. Definicin
Conjunto de signos y sntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, en las leptomeninges y lquido cefalorraqudeo.
II.
Etiologa
Causas de sndrome meningeo agudo: - Infecciosas. 3 Meningitis bacteriana (Meningococo, Neomococo, H. influenzae, M. pneumoniae, etc). 3 Meningitis vrica: enterovirus, herpes virus, VIH. 3 Meningitis por espiroquetas (T. pallidum, leptospiras). 3 Meningitis parasitaria (amebas, Strongyloides). 3 Focos infecciosos parameningeos (absceso cerebral, sinusitis, mastoiditis). 3 Encefalitis vrica.
86
3 Endocarditis bacteriana aguda con embolia cerebral. - No infecciosas. 3 Meningitis de Mollaret. 3 Meningitis por frmacos. 3 Meningitis qumicas. 3 Neoplasias primarias y metastsicas. 3 Enfermedad de Behcet. 3 Sarcoidosis. 3 Lupus eritematoso sistmico. 3 Hemorragia meningea (subdural, epidural, subaracnidea). Causas de sndrome meningeo cronico: - Infecciosas. 3 Meningitis tuberculosa. 3 Meningitis Brucelar. 3 Meningitis Criptocococica. 3 Meningitis sifiltica. 3 Enfermedad de Lyme. 3 Meningitis por Leptospiras. 3 Meningitis por cndida. 3 Toxoplasmosis. 3 Actinomicosis. 3 Cisticercosis. 3 Triquinosis. - No infecciosas. 3 Neoplasias primarias o metastsicas. 3 Sarcoidosis. 3 Enfermedad de Behcet. 3 Vasculitis del SNC. 3 Meningitis linfoctica crnica benigna.
III.
Clasificacin
Sndrome menngeo agudo. Sndrome menngeo crnico.
IV.
Cefalea intensa y constante. Vmitos. Hipersensibilidad a estmulos. Fiebre. Trastorno de la conciencia. Crsis convulsivas. Afectacin de nervios craneales o sntomas de focalizacin. Transtornos autonmicos (taquicardia, bradicardia, rubor, hiper o hipotensin). Estreimiento. Rigidez de nuca. Signo de Kernig. Signo de Brudzinski. Posicin en gatillo de fusil. Otros.
87
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Examen de lquido cfalo raqudeo (LCR). - Otros segn etiologa y disponibilidad. Gabinete: - Segn etiologa y disponibilidad.
VI.
Entre las diferentes causas. Hipoglucemia. Trastornos hidro-electrolticos. Otros.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Nada por va oral. - Reposo Fowler. - Control de signos vitales y dbito urinario. - Oxigenoterapia. - Proteccin de vas respiratorias. - Hidratacin parenteral. Medicamentos: - Antitrmicos. - Analgsicos. - Iniciar antibiticos en forma emprica una vez realizados los cultivos pertinentes. Rotar antibiticos segn orientacin bacteriolgica del antibiograma.
N. meningitidis S. neumoniae H. influenzae L. monocytgenes M. tuberculosis Neutropenia Otros Penicilina G sdica Cloranfenicol. Penicilina G sdica o Cloranfenicol. Ampicilina cefalosporinas de 3 generacin cloranfenicol. Ampicilina o Cloranfenicol. INH + RFP + PZA + ETB + ES (de acuerdo a programa nacional). Vancomicina + Ceftazidima + Amikacina. Segn etiologa.
Hidrocefalia. Dficit neurolgico. Epilepsia. Disfuncin cardiorrespiratoria. Coagulacin intravascular diseminada. Sepsis. Shock sptico. Disfuncin orgnica mltiple. Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH). Otros.
88
IX. X. XI. XII.
Todos los casos.
Todos los casos.
Criterios de alta
Prevencin
Tratamiento precoz de focos infecciosos bacterianos. Profilaxis antimicrobiana en personas inmunocomprometidas.
37. TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO BASE

I. Definicin
Son aquellas modificaciones de la concentracin del bicarbonato srico (metablicas), o de la presin parcial de CO2 (respiratorias) que originan cambio del pH normal del organismo.
Trastorno Respiratorio Acidosis: Aguda Crnica Alcalosis: Aguda Crnica Metablico Acidosis Alcalosis Defecto primario > Pco2 > Pco2 < Pco2 < Pco2 < HCO3 > HCO3 pH < pH < pH > pH > pH < pH > pH Respuesta compensatoria > HCO3 > HCO3 < HCO3 < HCO3 < Pco2 > Pco2 Magnitud de la compensacin > HCO3 1 mEq/l por 10 mmHg > Pco2 > HCO3 3.5 mEq/l por 10 mmHg > Pco2 < HCO3 2 mEq/l por 10 ml < Pco2 < HCO3 5 mEq/l por 10 ml < Pco2 < Pco2 1.3 mmHg por 1 mEq/l < HCO3 > Pco2 0.7 mmHg por 1 mEq/l > HCO3
ACIDOSIS METABLICA
I. Clasificacin
Estos trastornos pueden dividirse en dos grupos, segn que la diferencia de aniones est o no elevada (brecha aninica). Es frecuente la presencia de un exceso de aniones no medibles (lactato, cuerpos cetnicos). Con brecha aninica aumentada (anin gap): - Por acumulacin de cidos endgenos cetoacidosis diabtica o alcohlica acidosis lctica. 3 Acidosis urmica. 3 Hiperlipoproteinemia. 3 Inanicin. - Intoxicaciones: salicilatos, alcohol metlico, etilenglicol paraldehdo. - Otros. Con brecha aninica normal: - Prdidas de bicarbonato. 3 Fstula pancretica.
89
3 Diarrea. 3 Acidosis tubular renal (hereditaria o adquirida). 3 Sobredosis de inhibidores de anhidrasa carbnica. 3 Vejiga ileal. 3 Prdidas por ileostoma. - Alteraciones en la generacin de bicarbonato. 3 Acidosis tubular renal distal clsica e hipercalcmica. 3 Hipoaldosteronismo hiporreninemico. 3 Insuficiencia suprarrenal. 3 Neuropata por anemia de clulas falciformes. 3 Insuficiencia renal crnica. - Administracin de cidos. 3 Sustancias acidificantes como cloruro de amonio. 3 Alimentacin parenteral total. Con brecha aninica disminuida: - Hipoalbuminemia severa. - Hipercalcemia severa. - Hiperkalemia severa. - Hiperpotasemia severa. - Mieloma IgG. - Toxicidad por litio. - Toxicidad por bromuro. - Dilucin.
II.
Las propias de la enfermedad desencadenante. Hiperventilacin compensatoria. Confusin mental. Sncope. Crsis convulsivas. Parestesias distales. Fasciculaciones. Tetania. Taquicardia. Arritmias ventriculares. Nauseas. Vmitos.
III.
Laboratorio: - Gases en sangre arterial. - Calcemia. - Electrlitos sricos. - Otros de acuerdo disponibilidad y causa desencadenante. Gabinete: - Electrocardiograma.
IV.
Con otros trastornos del metabolismo cido base, basada en el clculo de la brecha aninica.
90
Anin Gap = (Na+) (Cl-) HCO3 N: (8 14 mEq/L)
V.
Tratamiento
Corregir la causa desencadenante. Expansin de volumen con cristaloides, si no est contraindicado. Administracin de bicarbonato de sodio, en caso de pH < 7.10 en cetoacidosis diabtica o < 7.20 en acidosis lctica, de acuerdo al clculo de dficit de bicarbonato:
Dficit de HCO = 0.3 x peso x exceso de bases. Exceso de bases = bicarbonato encontrado bicarbonato normal.
Administrar la mitad del resultado obtenido en 30 minutos, repetir gasometra a la hora de finalizar la perfusin, si el pH continua siendo < a 7.20 realizar nuevo clculo. Considerar transferencia a terapia intensiva.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
I. Etiologa
Obstruccin de las vas respiratorias: - Bronco espasmo severo. - Laringo espasmo. - Aspiracin. Restriccin ventilatoria: - Neumotrax. - Hemotrax. - Trax inestable. - SDRA (sndrome de distress respiratorio del adulto). - Edema pulmonar agudo. Depresin del sistema nervioso central: - Episodio vascular cerebral. - Sobredosis de sedantes. - Anestesia general. - Apnea del sueo central. Afeccin neuromuscular: - Miastenia gravis. - Sndrome de Guillan-Barr. - Toxinas. - Miopata hipopotsemica. Paro cardaco. Otros.
II.
Las propias de la enfermedad desencadenante. Hipertensin arterial. Taquicardia. Arritmias. Ansiedad.
91
Asterixis. Letargia. Estupor. Mioclonias. Paresia focal. Papiledema. Crsis convulsiva. Coma. Otros.
III.
Laboratorio: - Gases en sangre arterial. Gabinete: - Radiografa de trax.
IV.
Tratamiento
Va respiratoria permeable. Oxgeno hmedo por dispositivo que permita mantener saturacin de O2 ms de 90% en la altura, o mayor a 95% a nivel del mar. Corregir la causa desencadenante. Considerar transferencia a terapia intensiva para hiperventilacin (ventilacin mecnica).
ALCALOSIS METABLICA
I. Etiologa
Cloro dependiente: - Uso de diurticos. - Post hipercapnea. - Vmito/ succin nasogstrica. - Adenoma velloso. - Administracin de lcalis (bicarbonato, citrato, acetato). - Otros. Cloro resistente: - Exceso de mineralocorticoides. - Aldosteronismo primario. - Sndrome de Cushing. - Medicamentos con actividad mineralocorticoide. - Hipopotasemia. - Sndrome de Bartter. - Hipercalcemia. - Sndrome de realimentacin. - Otros.
II.
Clasificacin
Cloro dependiente. Cloro resistente.
92
III.
Las propias de la enfermedad desencadenante. Obnubilacin. Letargia. Confusin mental. Delirio. Crsis convulsivas. Calambres musculares. Tetania. Arritmias cardacas. Hipotensin arterial.
IV.
Laboratorio: - Gases en sangre arterial. - Calcemia, fosfatemia. - Electrlitos sricos. - Cloro urinario. Gabinete: - No requiere .
V.
Tratamiento
Corregir la causa desencadenante. Solucin fisiolgica en pacientes con cloro urinario < a 20 mEq/l. En pacientes con cloro urinario > 30 mEq/l Acetazolamida 250 a 500 mg por va oral cada 4 a 6 horas. Ranitidina 50 mg cada 6 horas por va intravenosa en caso de alcalosis gstrica. Espironolactona ante el exceso de mineralocorticoides. Solucin de HCl por va endovenosa a 0,1 o 0,2 N (no disponible en Bolivia). Considerar transferencia a terapia intensiva.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
I. Etiologa
Hipoxia: - Altitud. - Anemia grave. Enfermedades pulmonares: - Edema pulmonar. - Asma bronquial. - Embolia pulmonar. Frmacos: - Salicilatos. - Progesterona. - Nicotina. Enfermedades del sistema nervioso central y psicgenas: - Hiperventilacin pulmonar. - Ansiedad.
93
- Sndromes conversivos. - Enfermedad vascular cerebral. - Tumores del sistema nervioso central. Otros: - Hiperventilacin inducida por la ventilacin mecnica. - Recuperacin y/o compensacin de acidosis metablica. - Dolor.
II. III.
Clasificacin
No tiene.
Las propias de la enfermedad desencadenante. Confusin mental. Sncope. Crsis convulsivas. Parestesias distales. Fasciculaciones. Tetania. Taquicardia. Arritmias ventriculares. Nauseas. Vmitos.
IV.
Laboratorio: - Gases en sangre arterial. - Calcemia. - Electrlitos sricos. Gabinete: - Electrocardiograma.
V.
Tratamiento
Corregir la causa desencadenante. Inducir la reinhalacin del aire espirado, mediante la colocacin de una bolsa de papel o plstico, colocado en la cabeza del paciente. En casos severos, considerar transferencia a la unidad de terapia intensiva, para control de la respiracin con ventilacin mecnica, utilizando sedacin y en casos de relajacin muscular.
38. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

I. Definicin
Es una complicacin de la trombosis venosa profunda, con desprendimiento de mbolos hacia la arteria pulmonar provocando interrupcin parcial total del flujo sanguneo hacia el tejido pulmonar.
94
II.
Etiologa
Enfermedades que condicionan: Estasis venosa. Lesin endotelial. Hipercoagulabilidad. En el 90% de los casos el origen de los mbolos son los miembros inferiores.
III.
Clasificacin
Embolismo masivo: compromete ms del 50% del lecho vascular pulmonar. Embolismo submasivo: compromete menos del 50% del lecho vascular pulmonar.
Factores de riesgo: Edad mayor a 40 aos. Inmovilizacin prolongada mayor a 5 das. Ciruga mayor abdominal. Cncer y sndromes mieloproliferativos. Embarazo, puerperio. Cirugas ortopdicas. Dficit de protena S y protena C. Uso de estrgenos. Dficit de antitrombina III. Trombosis previa. Sndrome antifosfolipdico. Obesidad. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. Insuficiencia cardiaca.
IV.
Varan ampliamente desde leves a Shock cardiognico o cor pulmonale agudo. Disnea de inicio sbito. Pleurodinia. Estertores pulmonares. Tos con hemopticos. Hemoptisis (sospechar infarto pulmonar). Palpitaciones. Sncope. Taquipnea. Taquicardia. R2 pulmonar reforzado. Frote pleural. Fiebre. Cianosis. Signos de trombosis venosa profunda.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Gasometra arterial. - Tiempo de protrombina (TP), INR. - Otros segn necesidad y disponibilidad. Gabinete: - Radiografa PA trax. - Otros segn necesidad y disponibilidad.
Reglas para predecir la probabilidad de embolismo VARIABLE DE PUNTOS 3.0
FACTORES DE RIESGO Clnica de TVP
95

Un diagnstico alternativo menos probable que TEP Frecuencia cardiaca > 100 Lat/min Inmovilizacin o ciruga en 4 semanas previas TVP o TEP previos Hemoptisis Cncer (recibiendo tratamiento, tratado en los 6 meses previos o cuidado paliativo) PROBABILIDAD CLINICA Baja Intermedia Alta 3.0 1,5 1,5 1,5 1.0 1.0 < 2.0 2.0 6.0 > 6.0
Adaptado de Wells et al.
VI.
Infarto agudo de miocardio. Angina estable. Neumona. Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Asma. Pericarditis. Osteocondritis. Hipertensin arterial primaria. Hemotrax.
VII. Tratamiento
Medidas generales: - Reposo absoluto. - Oxigenoterapia. - Control de signos vitales y debito urinario. - Canalizacin de va venosa perifrica y/o central (segn necesidad y disponibilidad). Medicamentos: - Heparina de bajo peso molecular. - Heparina sdica. - Warfarina, modificar la dosis de acuerdo a valores del INR.
Hipertensin arterial pulmonar crnica. Cor pulmonale crnico.
IX. X. XI.
Insuficiencia respiratoria de inicio abrupto en paciente con 2 mas factores de riesgo presentes.
Todos los casos, de preferencia en unidad de terapia intensiva.
Criterios de alta
Sin datos clnicos ni gasomtricos de insuficiencia respiratoria aguda. Hemodinamia estable sin apoyo de inotrpicos.
XII.
Prevencin
Control de factores de riesgo. Anticoagulacin profilctica en caso necesario.
96
39. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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97

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34. 35. 36. 37.

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1. ABDOMEN AGUDO MDICO

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IX. X. XI. XII.

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VIII. Criterios de referencia

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6. COMPLICACIONES DEL SNDROME VARICOSO

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IX. X. XI. XII.

7. CRSIS ADRENAL AGUDA

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VIII. Criterios de referencia

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No Al final de la espiracin En toda la espiracin Inspiratorias y espiratorias

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Tos. Sibilantes. Estridor laringeo. Ansiedad. Otros.

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10. CRSIS TIROTXICA

Factores desencadenantes y precipitantes

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IX. X. XI. XII.

11. DESCOMPENSACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

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Respiracin de Kussmaul. Dolor abdominal. Vmitos.

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IX. X. XI. XII.

12. DOLOR TORCICO

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De otro origen: - Estados de ansiedad, tumor intra torcico, herpes zoster.

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13. EDEMA AGUDO DE PULMON DE ALTURA

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14. ENCEFALOPATA HEPTICA

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IX. X. XI. XII.

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Infarto pulmonar. Coagulopata. Idioptica. Otras.

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VIII. Criterios de referencia

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