CHISTUL HIDATIC HEPATIC Epidemiologie Echinococoza (boala hidatic, hidatidoza) zoonoz determinat de forma larvar a unui parazit digestiv

iv Taenia echinococcus omul este o gazd intermediar accidental a parazitului, animalele (n special ovinele) jucnd rolul de gazd tradiional att intermediar ct i final. u fost identificate trei subspecii ce pot determina apariia bolii! Echinococcus granulosus, Echinococcus multilocularis i Echinococcus oligartus. "n Europa de Est boala este determinat de infectarea cu Echinococcus multilocularis care are ca i gazd final cinele (domestic sau slbatic). #idatidoza este endemic n zonele cresctoare de ovine (bazinul mediteranean, Estul mijlociu, nordul fricii, ustralia, $.%eeland). &oala nu are transmitere interuman sau ntre gazdele intermediare. "n Europa de Est incidena este de ',()*++.+++. ,arazitul i deruleaz ciclul vital n tubul digestiv al cinelui care, prin materiile fecale, elimin oule de E. multilocularis. -mul se infecteaz accidental, oral, parazitul dezvoltndu.se n tubul digestiv. /ub aciunea srurilor biliare din duoden sunt activai embrionii he0acani (oncosfere) din ou. -ncosferele penetreaz mucoasa digestiv i ptrund n circulaia portal parenchim hepatic. 1atorit particularitii transportului parazitului prin curentul portal, (+2 din chistele hidatice se dezvolt la nivelul ficatului, care funcioneaz ca un filtru ce reine oncosferele, majoritatea cazurilor aprnd n lobul drept, ctre suprafaa hepatic. - parte din oncosfere reuesc s penetreze parenchimul hepatic i peretele venelor intrahepatice, de aici putndu.se rspndi oriunde n organism. Evolutia bolii la nivel hepatic ' luni . folicul de 3.4 mm diametru. 4 luni . apare perichistul! esut fibros avascular rezultat din distrugerea parenchimului hepatic structur proprie ficatul, aderent intim de esuturile din jur, aprut ca reacie la prezena i dezvoltarea parazitului n parenchimul hepatic, care nvelete chistul propriu.zis. 1in acest moment chistul crete n diametru cu apro0imativ *mm pe lun avnd form sferic, de obicei unilocular. ,eretele chistului are dou straturi! 5n strat e0terior numit ectochist sau membrama laminat care este o structur albicios.lptoas, moale.gelatinoas, groas de circa 4 mm i reprezint stratul protector al chistului fiind impermeabil pentru albumine 6i microbi, permite osmoza pentru cristaloide, coloide 6i to0inele germenului7 *

 5n strat interior numit endochist sau membran proliger sau membran germinativ care are grosime de *+.84 microni i formeaz ectochistul spre e0terior att lichidul hidatic (limpede, incolor, indolor, numit i 9apa de stnc:) ct i veziculele proligere fiice7 veziculele fiice sunt mici sfere ce plutesc n lichidul hidatic i sunt pline cu protoscoleci form de nmulire a chistului hidatic. Manifesta i clinice 1epind de poziia, dimensiunile, stadiul de dezvoltare, infectarea i de viabilitatea chistului. Perioada de laten Este perioada n care chistul crete n ficat cu o vitez de *.8 cm)an7 srcia manifestrilor clinice i lipsa de specificitate a acestora cea mai comun manifestare este durerea sau senzaia de presiune n hipocondrul drept e0amenul clinic poate decela distensie abdominal, hepatomegalie sau formaiune tumoral palpabil n hipocondrul drept pe msur ce chistul crete n dimensiuni i n funcie de structurile anatomice cu care vine n contact poate apare dispepsie, grea, vrsturi, febr, icter pasager, scdere n greutate. ;reterea progresiv n dimensiuni duce la creterea presiunii intrachistice precum i a celei e0ercitate de pereii chistului asupra structurilor cu care vine n contact. Ruptura obscur: . ruperea pereilor proprii ai chistului fr ca perichistul s fie afectat . fr consecine clinice, coninutul chistului fiind reinut n interiorul perichistului. Ruptura comunicant: . presiunea asupra structurilor din jur duce la comprimarea, devierea i ruperea acestora. . coninutul chistului se deschide de e0emplu n cile biliare sau bronii. Ruptura liber ntr-o cavitate fiziologic! . se datoreaz tendinei chistului de a e0pansiona ctre zona de minim rezisten i apare ca i complicaie n cazul chistelor superficializate la nivelul capsulei hepatice7 . n funcie de localizare chistul se poate rupe n cavitatea peritoneal, pleural, pericardic sau n segmente ale tubului digestiv adiacente peretelui chistic (stomac, duoden, intestin)7 probabilitatea de rupere a chistului hidatic este de *.32. Ruperea chistului in cavitatea peritoneala 1etermin simptomatologie specific iritaiei peritoneale! durere intens difuz abdominal, aprare muscular, oprirea tranzitului intestinal, febr, frison.

Efectul intens alergen asupra peritoneului poate asocia ocul anafilactic, situaie n care colapsul circulator sever poate masca simptomatologia digestiv. -dat rupt chistul, protoscolecii i veziculele fiice sunt eliberate n cavitatea peritoneal, se fi0eaz de seroase i de peritoneul parietal i evoluez prin dezvoltarea de multiple chiste intraperitoneale. $oua form a bolii se numete hidatidoza peritoneal i duce la apariia de ascit i ocluzii intestinale. Ruperea chistului n organele adiacente determin simptome legate de evacuarea coninutului chistului7 hidatemez (protoscoleci, vezicule fiice i membrane n vom)7 hidatenteria.eliminarea prin materiile fecale. Ruperea chistului n marile vase sanghine peretele chistului vine n contact direct cu marile vase intrahepatice (ramuri ale venei porte, vene hepatice) sau retrohepatice (vena cav inferioar, aorta abdominal)7 consecinele sunt determinate de eliberarea brusc a unui alergen puternic (parazitul) n circulaia general7 se instaleaz ocul anafilactic caracterizat prin tulburri severe hemodinamice, cardio.vasculare i respiratorii care se poate finaliza cu e0itus7 prin eliberarea protoscolecilor i veziculelor fiice n curentul sanghin apar embolii vasculare sistemice. Ruperea in cavitatea toracica <ocalizat la nivelul domului hepatic, n raport cu diafragmul. =niial, datorit reaciei inflamatorii de vecintate, apare pleurezia reactiv steril. 5lterior eliberarea coninutului hidatic n cavitatea pleural duce la apariia hidatopiotora0ului (detritus necrotic i protoscoleci). esutul pulmonar de vecintate devine inflamat, indurat . se instaleaze pneumonia sau abcesul pulmonar de cauz hidatic. "n continuare evoluia este ctre erodarea bronhiolelor urmat de evacuarea coninutului hidatic prin vomic7 dac chistul hidatic, simultan cu erodarea bronhic produce i erodarea cilor biliare se instaleaz fistula bilio.bronhic. 1in punct de vedere clinic pacientul acuz apariia durerii n baza hemitoracelui afectat (frecvent drept), tuse seac, dispnee, to0emie i vomic. fectarea cailor biliare ;ea mai frecvent form de ruptur. ;reterea chistului determin compresia i deplasarea cilor biliare . pare staza biliar, creterea presiunii n pereii cilor biliare din amonte de compresie, fisurarea acestora i n final deschiderea n cavitatea chistului. "n funcie de diferena de presiune prin fistula bilio.chistic se poate produce alternativ migrarea bilei n chist sau evacuarea chistului n cile biliare. ;onsecina este distrugerea parazitului i infectarea cavitii chistului pe de o parte, sau apariia dureri de tip colic biliar asociat cu icter pasager i febr, frison ca e0presie a colangitei induse de migrarea materialului hidatic, distrus sau activ, prin cile biliare.

'

tunci cnd comunicarea bilio.chistic se face la nivelul unor ducte biliare principale eliberarea materialului hidatic n tubul digestiv este brutal i datorit absorbiei rapide a antigenului este urmat de fenomene anafilactice (prurit, urticarie, criz de astm). =ncidena apariiei complicaiilor biliare este de 4.*+2. !nfectarea chistului ;ondiia esenial pentru infectarea chistului este ca ectochistul, structur cu rol antibacterian, s fie fisurat. ,rin soluia de continuitate ptrunde ser sau bil, medii de cultur pentru bacteriile ce colonizeaz cavitatea. ;omplicaia apare la *+.**2 din cazurile diagnosticate. 1eschiderea chistului n cile biliare duce invariabil la infectarea acestuia datorit colonizrii bacteriene retrograde cu E. colli din duoden! >oartea parazitului i transformarea chistului ntr.un abces piogenic cu puroi colorat bilios. =nfectarea ?@ creterea presiunii intrachistice, ngroarea peretelui chistic i apariia unei reacii inflamatorii n jur. 1ac chistul este dezvoltat marginal se creeaz aderene ntre acesta i structurile din jur. 5lterior puroiul din abces lizeaz structurile adereniale n acest fel aprnd fistule ntre chist i structurile la care a aderat. Diagnostic imagistic Radiografia simpl de hipocondru drept "n chistul hidatic hepatic necomplicat are valoare diagnostic limitat. /ingurul semn radiologic sugestiv este reprezentat de ascensionarea hemidiafragmului drept. "n chistul hidatic calcificat (mort) se poate observa , suprapus ariei de proiecie hepatic, conturul calcificrii peretelui chistic. Ecografia abdominala . ;ea mai folosit investigaie imagistic efectuat n condiiile e0istenei suspiciunii diagnostice de chist hidatic hepatic. . Ecografia preoperatorie identific dou perioade distincte imagistic! ,erioada de cretere . imagine chistic unilocular sau multilocular, unic sau multipl, cu perete clar definit, n interiorul creia se pot evidenia uneori plutind veziculele fiice i 9nisip hidatic: (protoscoleci). ,erioada de involuie n care datorit no0elor interne i e0terne membrana proliger se detaeaz, determinnd ecografic imaginea de 9dublu contur ondulat: al peretelui chistic, coninutul lichidian se ngroa devenind o mas amorf cu aparen semisolid la ecografie, iar n peretele chistului pot apare calcificri. . Ecografia intraoperatorie util n stabilirea rapoartelor e0acte ale peretelui chistic fa de structurile anatomice ale ficatului7 atunci cnd e0ist dorina chirurgical de a e0tirpa n totalitate peretele chistic (perichistectomia ideal). 3

. Ecografia postoperatorie permite monitorizarea evoluiei cavitii hepatice restante7 umplerea cavitii cu esut hepatic de regenerare dureaz luni de zile, timp n care n interiorul sau n jurul cavitii se pot acumula fluide biologice (bil, snge, ser) sterile sau infectate7 n funcie de rezultatele ecografiei postoperatorii se iau atitudini terapeutice conservatoare sau invazive. Tomografia computerizata "#T$ . duce cele mai multe informaii despre! chistul hidatic hepatic e0tinderea bolii la nivel abdominal apariia i evoluia complicaiilor bolii. . /e vizualizeaz cu claritate veziculele fiice intrachistice, posibilele chiste intraperitoneale, iar n funcie de densitatea coninutului se apreciaz viabilitatea chistului. Rezonana magnetic nuclear "R%&$ duce informaii complete n privina bolii dar nu suplimentare fa de ecografie i ;A. 1in acest motiv i ntruct este o investigaie costisitoare nu este folosit de rutin. =ndicaia special a B>$ este de a decela, atunci cnd parazitul a depit filtrul hepatic, localizri rare precum cele cerebrale, osoase, medulare, cardiace (Chole bodD >B=). ngiografia Este util n stabilirea rapoartelor vasculare ale chistului i este indicat ca investigaie atunci cnd e0ist chiste hidatice multiple la care opiunea chirurgical este de rezecie hepatic larg. #olangiopancreatografia retrograd endoscopic "#PRE$ Este indicat atunci cnd apar complicaii biliare n evoluia bolii hidatice hepatice! icter, colangit, fistule biliare. re avantajul c gestul diagnostic de stabilire a obstrucie biliare sau a prezenei fistulei biliare poate fi urmat, pe aceeai cale de abord, de un gest terapeutic de dezobstrucie sau drenaj. Diagnostic imunologic ,rezena antigenului hidatic n organismul uman determin reacii de rspuns imunologic decelabile prin analize specifice de laborator. ,rintre cele folosite n practica curent se numr! Beacia de imunofluorescen E<=/ Aestul de hemaglutinare indirect Beacia de fi0are a complementului Eeiberg.,rvu =1B ;assoni de interes istoric, ieit din practica curent =ndiferent de metoda aleas testele imunologice au sensibilitate diagnostic redus i specificitate slab datorit reaciilor ncruciate.rezultate fals.pozitive. Diagnostic dife ential 4

/e face cu chiste hepatice de alt etiologie! seros, abces piogenic, abces amoebian, chiste biliare.

"n faza de supuraie, cnd coninutul chistului devine dens, diagnosticul diferenial trebuie s se fac cu! tumori hepatice benigne sau maligne, primitive sau secundare hemangiomul hepatic. T atament medicamentos Este indicat pacienilor cu! boal hidatic diseminat (nsmnare peritoneal, pleuro.pulmonar), chiste centrale mai mici de 3 cm, vrstnici ce nu pot fi operai datorit riscurilor majore, diseminare intraop. a coninutului chistic n cavitatea peritoneal. Aratamentul se face cu! >ebendazol 8+.4+ mg)Fgc)zi n trei prize . '.*8 luni lbendazol *+ mg)Fgc)zi n dou prize, timp de trei cicluri de 8( de zile separate de pauze de *3 zile. Efectele secundare ale tratamentului medicamentos sunt minime i dispar la oprirea administrrii. Eficiena terapeutic este de '+.3+2. T atament chi u gical ,rincipala metod de tratament Evoluia natural a echinococozei chistice este de cretere e0pansiv i de apariie a diverselor complicaii. =ndicaia chirurgical se pune innd cont de caracterele chistului i de starea pacientului. /e opereaz! ,acienii cu chist hidatic hepatic activ care au suferit un traumatism de hipocondru drept datorit riscului major de ruptur (complicaie foarte grav) ;histurile mari, indiferent de localizare (vin n contact cu suprafaa hepatic) ;histurile complicate (infectate, asociate cu icter, cu compresii sau fistulizate n organe adiacente) $u se opereaz! ,acieni peste G4 de ani cu comorbiditi severe (cardiace, renale, hepatice), care nu au dezvoltat o complicaie a bolii ;histurile centrale cu diametrul mai mic de 3 cm ;histurile calcificate (inactive) fr simptomatologie 'biective!

=nactivarea parazitului se face, dup prealabila izolare mecanic i chimic a zonei alese pentru puncie de esuturile din jur, prin injectarea n interiorul chistului de soluii paraziticide! clorur de sodiu '.8+2, alcool etilic concentrat H4.I42, formol 3.*+2, ap o0igenat *,4.'2, clorhe0in *+2. Evacuarea parazitului /e aspir coninutul chistului n sistem de aspiraie nchis /e e0trage membrana proliger =dentificarea i rezolvarea potenialelor fistule bilio.chistice apare bil pe pereii cavitii hepatice restante /e sutureaz fistulele bilio.chistice terminale periferice /e dreneaz pe tub Jehr fistulele bilio.chistice laterale dezvoltate pe canale biliare centrale Aratarea cavitii hepatice restante se poate face prin! (rena) e*tern cu tuburi plasate decliv i e0teriorizate la tegument7 (rena) intern prin anastomozarea orificiului de deschidere a cavitii restante la stomac sau la intestinul subire7 %arsupializarea dup e0cizia prii superficiale a peretelui chistic cavitatea rmas se las larg deschis ctre peritoneu7 Plomba)ul cu epiploon presupune umplerea cavitii restante cu esut epilooic viabil #histectomia total "ideal$ presupune e0tirparea n totalitate a peretelui cavitii restante . rezecia segmentelor hepatice n care s.a dezvoltat chistul. bordul chirurgical poate fi efectuat att pe cale deschis (clasic) ct i pe cale laparoscopic.