Dermatologa Rev Mex 2010;54(6):355-359

Caso clnico Dermatitis de contacto asociada con tatuajes de henna

Jennifer Prez Hernndez,* Alfonsina Anglica vila Romay,* Adriana Miranda Gmez,** Patricia Martnez Cejudo* Resumen
La parafenilendiamina (PPD por sus siglas en ingls) es un pigmento negro que se agrega a la henna natural para prolongar su tiempo de duracin y darle mayor intensidad al color. Se sabe que la henna natural no causa dermatitis de contacto; sin embargo, la parafenilendiamina es una sustancia altamente alergnica. En los ltimos aos se ha incrementado en nios y adolescentes el uso de tatuajes temporales a base de henna tambin llamados pseudotatuajes, los cuales, en Mxico, se aplican ms frecuentemente en las playas, lo que ha generado un mayor nmero de casos de dermatitis de contacto por parafenilendiamina. En este artculo se exponen seis casos, que acudieron a consulta privada, y se hace una revisin de la bibliografa. Palabras clave: henna negra, pseudotatuaje, parafenilendiamina.

Abstract
Para-phenylenediamine, or PPD, is a black dye that prolongates the time and increases the color of henna. It is well known that natural henna is not a cause of contact dermatitis; but the PPD is a strong allergenic substance. In the last years, there have been increasing cases of contact dermatitis by PPD because of the use of temporary henna tattoos in children and teenagers, that is popular in Mexican beaches. In this article we presented six cases seen in the private office and a review of the literature. Key words: black henna, pseudotattooing, para-phenylenediamine.

a henna es un pigmento vegetal derivado del arbusto llamado Lawsonia inermis,1-4 que se cultiva desde hace cientos de aos en climas templados de Oriente Medio y de frica. El pigmento se extrae, como polvo fino, de las hojas secas trituradas. En India, Sri Lanka, China, Marruecos y Egipto se utiliza para fines religiosos y culturales.5 En ceremonias religiosas, como bodas, lo usan los musulmanes y en los

L
*

Dermatlogas de la Clnica Dermaintegral, Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico, DF. ** Consulta privada de Dermatologa, Hospital ngeles del Pedregal, Mxico, DF. Correspondencia: Dra. Jennifer Prez Hernndez. Dermatloga de la Clnica Dermaintegral, Fundacin Clnica Mdica Sur, Puente de Piedra 150, consultorio 619-620, torre II, colonia Toriello Guerra, CP 14050, Mxico, DF. Correo electrnico: jenniferph25@hotmail.com Recibido: junio, 2010. Aceptado: septiembre, 2010. Este artculo debe citarse como: Prez-Hernndez J, vila-Romay AA, Miranda-Gmez A, Martnez-Cejudo P. Dermatitis de contacto asociada con tatuajes de henna. Dermatol Rev Mex 2010;54(6):355359. www.nietoeditores.com.mx

pases occidentales se ocupa principalmente en tintes de cabello y cosmticos. Sin embargo, por su afinidad con los queratinocitos se ha utilizado para realizar tatuajes temporales sin necesidad de puncionar la piel,6 ya que produce en sta un color rojo-marrn caracterstico despus de 2 a 12 horas de aplicarlo.2 La dermatitis de contacto es secundaria a la aplicacin de una sustancia qumica en la piel. De acuerdo con su mecanismo patognico, pueden distinguirse diferentes variantes, como dermatitis irritativas, alrgicas, fototxicas y fotoalrgicas. Una misma sustancia puede ser responsable de dermatitis de contacto a travs de diversos mecanismos. La dermatitis de contacto irritativa o alrgica a la henna natural es muy poco frecuente, ya que la capacidad de la henna para sensibilizar es sumamente baja.1 Sin embargo, para que sta sea ms estable y pueda persistir por ms tiempo en la piel se le adicionan diferentes sustancias, como aceites esenciales de limn, t verde, betabel, tamarindo, clavo, eucalipto, miel3 y un pigmento sinttico de color negro intenso, derivado de la anilina.1 Este pigmento la parafenilendiamina, que es el responsable de la mayor parte de las reacciones de fotosensibilidad,6 mejora

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la definicin del tatuaje y acelera el proceso de formacin de pigmento en la piel (entre una y dos horas).7 Se ha demostrado por cromatografa que la mezcla de henna comercial contiene hasta 15.7% de parafenilendiamina2 y se ha comprobado por espectrometra que esta sustancia, como su componente principal, tiene un peso molecular de 108.1 m/z.3 Material y mtodo Se revisaron los archivos clnicos y fotogrficos de ocho aos de enero de 2001 a diciembre de 2008, hubo seis pacientes con prurito, reacciones cutneas y antecedentes de aplicacin de pseudotatuajes y se recabaron los siguientes datos: edad, sexo, topografa, morfologa, ciudad de aplicacin, inicio de sntomas despus de la aplicacin, antecedentes de alergias, aplicaciones previas de tatuajes de henna y uso de tintes de cabello, tratamiento administrado y seguimiento. Se utiliz la cmara Sony Cyber-shot modelo DSC-T20, de 8.1 megapxeles para tomar las fotografas. Resultados Se recopilaron los datos de seis pacientes: cuatro de sexo masculino y dos de sexo femenino. Las edades variaron entre 8 y 40 aos. Todos los pacientes sufrieron prurito y ardor local. En cinco pacientes la reaccin se produjo entre 3 y 15 das despus de la aplicacin; ninguno de ellos tena exposiciones previas a la parafenilendiamina. En una paciente con antecedente (tres aos antes) de una aplicacin de pseudotatuaje la reaccin fue ms rpida, ya que la tuvo unas horas despus de la aplicacin de la henna (Cuadro 1). En tres pacientes la reaccin fue de ppulas eritematosas liquenoides (Figuras 1, 2 y 3), en dos fue de ppulas y vesculas (Figura 4) y en una fue de ronchas y, posteriormente, de ppulas eritematosas. El caso 4 tena antecedentes de alergia a antiinflamatorios no esteroides como naproxeno y paracetamol, as como de rinitis alrgica a la caspa. El caso 6 tena alergia a aspirina y a polvos guardados. A ningn paciente se le realiz pruebas de parche ni estudio histopatolgico. En todos los pacientes hubo remisin del cuadro en el primer mes de tratamiento, que segn el caso fue con fomentos secantes, antihistamnicos orales y cor-

Figura 1. Ppulas eritematosas (casos 1 y 3).

Figura 2. A) Hiperpigmentacin residual (caso 2). B) Ppulas liquenoides y eritematosas (caso 6).

Figura 3. Placas eritematoeccematosas (caso 4).

Figura 4. Ronchas e hipopigmentacin residual (caso 5).

ticoesteroides tpicos o sistmicos. Los casos 1 y 5 experimentaron mculas hipopigmentadas (Figuras 1 y 4), mientras que el caso 2 tuvo mculas hiperpigmentadas residuales (Figura 2).

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Cuadro 1. Exposicin clnica de seis casos por reaccin a tatuaje de henna APP de alergia Apariencia clnica Topografa (tatuaje) Tratamiento Seguimiento AP de henna AP de Prueba tinte de parche HP

Px/ edad/ sexo No Ppulas liquenoides y eritema Placa eritematoeccematosa SacrococcAcetato de calcio/ gea (liblula) sulfato de aluminio en fomentos, cefalexina, betametasona/ clioquinol, betametasona intramuscular Espalda (dragn) CE tpicos No No S, hiperpigmentacin No No Nuca (cerdo) CE tpico S, hipopigmentacin No No No

Lugar de aplicacin de la henna

Inicio de erupcin

1/25/M

Acapulco, Guerrero No

6 das

No

2/40/F

Ixtapa Zihuatanejo, Guerrero

7 das

No

No

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No Ppulas liquenoides, pigmentacin violcea Eccema y eritema Antebrazo derecho (letras chinas) Loratadina/betametasona, acetato de calcio/sulfato de aluminio en fomentos, cido fusdico/betametasona CE tpicos Loratadina/betametasona y desonida tpica No No No Naproxeno, paracetamol, caspa No No No No No No Aspirina, polvos guardados Ppulas liquenoides y eritematosas Cuello (iguana) Ronchas Espalda (mariposa) S, hipopigmentacin S S No No No No No No No Dermatitis de contacto asociada con tatuajes de henna

3/8/M

Acapulco, Guerrero

3 das

4/18/M

Mxico, DF

12 das

5/13/F

Ixtapa Zihuatanejo, Guerrero

Horas

6/22/M

Acapulco, Guerrero

15 das

Px: paciente; APP: antecedente personal patolgico; CE: corticoesteroide; AP: antecedente personal; HP: histopatologa.

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Discusin La parafenilendiamina se utiliza en diferentes productos, como hules y gomas negras, tintas de impresin, plumas y calzado, tintes capilares, aceites, lacas, sombras de ojos, lpices de labios y reveladores de fotografa. 1,7 Por su alto poder sensibilizante esta sustancia causa reacciones severas entre tres das y cuatro semanas despus de la aplicacin.2 El ndice de positividad para dermatitis de contacto alrgica mediante pruebas epicutneas vara entre 3.2 y 11.5%. Adems, existe reaccin cruzada con otras molculas colorantes del grupo azo o del grupo para, as como con sulfonamidas y sulfas, tiazidas, cido paraaminobenzoico, p-toluendiamina y p-aminodifenilamina, antioxidantes para caucho y anestsicos locales como benzocana y procana.2,6,8-10 La sensibilizacin a la parafenilendiamina puede ocurrir de dos formas: 1) alrgica, mediante una reaccin tipo IV11-13 o tipo III1 debida a la formacin de inmunocomplejos, cuando la sustancia se absorbe a travs de la piel y acta como prohapteno, en caso de haber existido un contacto previo, y 2) irritativa, que se produce por contacto con el sensibilizante. La diferencia clnica se debe al tiempo de evolucin; la forma alrgica ocurre entre 10 y 15 das despus del contacto y puede llegar a ser diseminada o generalizada, con aparicin de ides, angioedema, urticaria e, incluso, disnea y una reaccin similar al eritema multiforme menor.1,7,14-16 Mientras que la forma irritativa es localizable y tiene un tiempo de manifestacin ms corto, entre 24 y 48 horas despus del contacto.6 El cuadro clnico suele iniciar durante la primera semana con prurito, moderado a severo, y sensacin quemante en el sitio de aplicacin. En trminos clnicos, las lesiones aparecen hasta que el pigmento del tatuaje desaparece. stas se distinguen por ppulas eritematosas y liquenoides, que se asientan sobre el contorno del diseo y que pueden exhibir o no vesculas en los episodios agudos.3 Para el diagnstico especfico de la dermatitis de contacto alrgica se utilizan las pruebas epicutneas o de parche, que consisten en aplicar sobre la piel y durante 48 horas las sustancias alergnicas sospechosas. Pasado este tiempo, se retiran los alergenos y se hace una evaluacin en la primera hora y 72 horas despus de la aplicacin. Un resultado positivo muestra una reaccin eccematosa en la zona de aplicacin y en la periferia. Las pruebas de parche para parafenilendiamina muestran una reaccin

moderada (++) a severa (+++)8 y una prevalencia en tres continentes entre 4 y 6.2%.17 La complicacin ms frecuente son mculas posinflamatorias residuales hipopigmentadas, aunque tambin pueden ser hiperpigmentadas, o cicatrices queloides o hipertrficas. Sin embargo, en nios con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se han reportado algunas complicaciones sistmicas ms graves, como anemia hemoltica e insuficiencia renal crnica.3,4,6,9,18 Tambin se conocen un efecto carcingeno y uno txico sistmico, que consta de edema, pigmenturia, insuficiencia renal y respiratoria, parlisis motora y muerte.14 El tratamiento principal consiste en evitar el contacto con las sustancias alergnicas causantes de la dermatitis. Una vez que aparece el cuadro, el tratamiento se enfoca a disminuir los sntomas y los signos con pastas y fomentos secantes en caso de eccemas importantes, emolientes y lubricantes, corticoesteroides tpicos potentes, antihistamnicos orales y en caso necesario corticoesteroides sistmicos.3 Conclusiones Recientemente, los tatuajes con pigmentos temporales, como la henna negra, han tomado gran importancia en la poblacin como una alternativa segura y econmica, no slo en pases de Asia y frica, sino tambin en pases occidentales. Esto se ha incrementado en los destinos tursticos como las playas mexicanas, donde los nios y adolescentes son el grupo de aplicacin ms frecuente. La dermatitis de contacto por henna negra puede manifestarse en personas que nunca han padecido dermatitis atpica ni otras alergias previas, as como en personas que no han tenido contacto con tintes de cabello que contengan parafenilendiamina. En el mundo 70% de los tintes para cabello contiene parafenilendiamina. En otros pases algunos de esos productos se han prohibido porque exceden la concentracin permitida. En la Unin Europea la concentracin mxima permitida en cosmticos de venta libre es de 6%.17 En Mxico no se cuenta con una reglamentacin al respecto y es difcil controlar estos cosmticos; sin embargo, consideramos necesario legislar su uso, ya que la parafenilendiamina es una de las sustancias ms alergnicas que existen en el mercado. Mientras tanto, los mdicos debemos estar alertas, porque el incremento del

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nmero de casos relacionados con la exposicin a la parafenilendiamina ha sido constante y por las consecuencias serias y permanentes que pudieran producirse. Debemos recordar que existen reacciones cruzadas con benzocana, procana, sulfamidas, cido paraaminobenzoico, tintes azo y anilina, antihistamnicos y otros aditivos para caucho, tintes y gomas negras.

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