Odontologie

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-010-F-10
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Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Y Hakel
Rsum. La maladie de la carie dentaire a connu une diminution substantielle chez les enfants et les jeunes adultes dans la plupart des pays industrialiss, mais reste la principale cause de ldentation. Jusqu ces dernires annes, la dentisterie stait focalise sur le traitement mcanique et chirurgical des squelles de la carie dentaire par la ralisation de cavits ou par le remplacement des obturations. Actuellement, une meilleure connaissance de la maladie permet danticiper sur ltablissement des lsions par linstauration des stratgies qui permettent de prvenir, de contrler la maladie et, dans le cas o elle est installe, darrter ou de rendre rversibles les lsions initiales par des thrapeutiques non invasives. Le diagnostic devient donc provisoire. Seules les lsions actives sont restaures. Lapproche mdicale individuelle et personnalise du patient pratique au cabinet dentaire permet de supprimer les causes de la maladie lors de la phase prventive, mais aussi dvaluer le risque carieux partir de la dtermination : de lindice du taux de renouvellement de la plaque aprs prophylaxie mcanique, du nombre de caries traites et non traites (bilan clinique et radiographique), des analyses microbiologiques de la salive, de la motivation lhygine buccodentaire et aux soins prventifs, et du mode alimentaire. Des thrapeutiques non invasives sont mises en place. Il sagit de prvenir le dveloppement de la carie par une information et une instruction du patient aux techniques dhygine buccodentaire visant liminer le facteur tiologique, de prvenir les rcidives des caries par un contrle mcanique professionnel de la plaque, de prvenir, ralentir, arrter ou rendre rversibles les lsions carieuses infracliniques par lapplication de vernis la chlorhexidine et/ou au uor. Les observations pidmiologiques ont dmontr que lutilisation combine des agents de scellement des sillons dentaires et des agents uors topiques tait efficace. Par ailleurs, une harmonisation dans les mthodes combines de uoration simpose pour viter les surdosages et lapparition de la uorose dentaire. Seuls les dentifrices uors sont recommands dans les communauts uores ou non uores.
2001 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Mots-cls : carie, risque carieux, prvention, reminralisation, uor, uorose, chlorhexidine, scellement de sillons, analyse salivaire.
Introduction
Les objectifs de la thrapeutique tiopathognique de la carie sont dempcher linitiation du processus carieux ou dcourter celui-ci dans les premiers stades de son dveloppement. La carie dentaire peut tre prvenue par des thrapies connues et matrises et par des interventions prcoces. Les stratgies dintervention dans la thrapeutique tiopathognique reposent sur la connaissance de la nature de la carie dentaire, la dtermination des facteurs de susceptibilit et lvaluation du risque.
Facteurs de cariosusceptibilit
PIDMIOLOGIE DE LA CARIE DENTAIRE
Plusieurs tudes attestent que la prvalence des caries dans les pays industrialiss tend diminuer. Les pays scandinaves, par exemple,
Youssef Hakel : Professeur des Universits-praticien hospitalier, chef du dpartement dodontologie conservatrice-endodontie, universit Louis Pasteur, institut national de sant et de recherche mdicale (INSERM U-424), facult de chirurgie dentaire, 1, place de lHpital, 67000 Strasbourg, France.
montrent une importante rduction de lactivit carieuse durant la dernire dcennie, ainsi quune diminution de ldentation. Mais, paralllement, dans certains pays de lEurope du Centre et de lEst, la prvalence des caries reste leve. Il existe en effet de grandes variations entre les pays et il apparat que certaines populations de niveau socioconomique dfavoris prsentent encore des prvalences de carie leves. La frquence des caries chez les adultes est proportionnelle lge ; chez les sujets plus gs, on note une nette augmentation des caries radiculaires. Les effets bnques dune prvention bien applique sur la rduction des lsions carieuses pour une tranche dge donne dune population sont mis en vidence par la diminution de lindice CAO. Lindice dun sujet est la somme de ses dents caries (C), absentes pour cause de carie (A) et obtures (O), alors que lindice de la population est la moyenne des indices des sujets. En 1981, la Fdration dentaire internationale et lOrganisation mondiale de la sant (OMS) [27] ont adopt comme premier indicateur global de la sant dentaire une moyenne de lindice CAO infrieure 3 lge de 12 ans pour lan 2000. En 1991, lOMS a ramen cet indice moins de 1,5 lge de 12 ans pour lan 2015 (tableau I) [98]. La comparaison des indices CAO 12 ans dans les divers pays dEurope prouve quun certain nombre de pays ont dores et dj
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Hakel Y. Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-010-F-10, 2001, 21 p.
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Tableau I. Objectifs de lOrganisation mondiale de la sant pour lan 2015 en Europe.

ge
6 ans 12 ans 18 ans 35-44 ans
Objectifs
80 % ou plus indemnes de caries Indice CAO infrieur 1,5 Pas de dents absentes pour causes de carie Indice CAO infrieur 10 Moins de 2 % ddents 90 % des personnes dentes devraient avoir au moins 20 dents naturelles Moins de 10 % ddents
- 65-74 ans
Indice CAO : somme, pour un sujet, de ses dents caries (C), absentes pour cause de carie (A) et obtures (O).
atteint les objectifs de lOMS pour lan 2000, notamment lEurope du Nord. En France, deux enqutes pidmiologiques nationales ont t entreprises en 1987 et 1991. Elles ont concern un chantillon reprsentatif de plus de 18 700 coliers gs de 6 15 ans [16]. La comparaison des rsultats entre 1987 et 1991 montre une importante diminution de la prvalence de la carie tous les ges, tant au niveau des dents permanentes que des dents temporaires. Lindice CAO 12 ans est pass de 4,24 en 1987 2,59 en 1991, soit une rduction de 38,91 %. Dans les pays scandinaves, en Angleterre et en Suisse, les prvalences moyennes de la carie sont infrieures 2, grce aux mesures de prvention collectives bases sur la uoration de leau de boisson ou du sel de table depuis de nombreuses annes. Les pays dEurope de lEst prsentent des indices CAO gnralement moyens ou levs et tendant augmenter [65]. La situation de la prvalence de la carie dentaire outre-Atlantique montre de grandes disparits. On relve aux tats-Unis un indice CAO moyen de 1,4 12 ans. Cet indice trs bas est le fruit de mesures de prvention collectives bases principalement sur la uoration de leau de boisson, dbutes dans les annes 1950. Au Canada, la prvalence de la carie est plus leve quaux tats-Unis. Cependant, une rduction importante de la prvalence carieuse a t observe ces 15 dernires annes la suite de la uoration de leau de boisson qui concerne la moiti de la population, de programmes de prvention en milieu scolaire, de lusage trs rpandu de supplments uors et des scellements des puits et sillons dentaires. Alors que les donnes disponibles sont abondantes pour les populations jeunes, elles sont en nombre limit pour les adultes. Les actions de prvention commencent se concrtiser chez ladulte jeune. En effet, on observe une diminution des caries chez les adultes jeunes dans les pays o le dclin sest amorc dans les annes 1970. Dans la tranche dge moyenne des 35-44 ans, la proportion de dents obtures a augment. Plusieurs tudes menes aux tats-Unis et en Angleterre font apparatre, dans tous les groupes dge, une rduction du nombre de dents caries et de dents absentes, et, paralllement, une augmentation des dents soignes [97]. De faon gnrale, bien que la prvalence des caries ait diminu de faon notable chez les jeunes adultes dans plusieurs pays industrialiss, la carie continue dtre la principale raison de ldentation. Dans les pays en voie de dveloppement, prvalence carieuse basse, on note une tendance laugmentation des indices de carie. Dans une enqute nationale effectue aux tats-Unis entre 1988 et 1991, sur 12 138 sujets gs de plus de 18 ans [97], il apparat que les caries radiculaires ou cervicales se dveloppent dans les plus hautes tranches dge. Pour lensemble de la population tudie, on value 22,5 % la proportion de patients prsentant des caries radiculaires, 6,9 % pour la tranche dge 18-24 ans, et 55,9 % pour la tranche 75 ans et plus. Pour rpondre la question : Quelles sont les raisons principales qui font que les personnes ges de 20 25 ans ont moins de caries que celles dil y a 30 ans ? , un questionnaire de 25 items portant sur lalimentation, les uorures, la plaque, la salive, les matriaux dentaires, le praticien et les autres facteurs a t envoy 52 experts internationaux de pays technologiquement dvelopps [ 1 3 ] . Lvaluation de limportance des facteurs expliquant la rduction
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de la carie est ralise partir dun score allant de 0 4. Lvaluation par les experts de limpact des divers facteurs sur la diminution de la carie prsente de grandes variations. Seuls les uorures sont retenus par 40 experts sur les 52 consults. Le uor contenu dans les ptes dentifrices est retenu par 63 % des experts concerns comme le facteur expliquant lui seul la diminution de la carie dans une proportion de plus de 40 % (score 4). Le rle de llimination de la plaque semble controvers ; personne lheure actuelle ne peut affirmer avec certitude que le brossage des dents rduit la carie dentaire. En effet, aucune corrlation na jamais t tablie entre la quantit de plaque et la carie, ce qui nest pas le cas pour les gingivites et les maladies parodontales. Par ailleurs, la rduction de la carie de ces trois dernires dcennies concide galement avec laugmentation exponentielle de lusage des antibiotiques, mais ce facteur na pas t retenu par les experts. Cependant, il existe des particularits, au Japon par exemple, o depuis 1970 la carie dentaire dcline, alors que lusage du uor reste limit. La diminution de consommation des sucres dans ce pays pendant cette mme priode constitue vraisemblablement le facteur le plus dterminant [63].
NATURE DYNAMIQUE DU PROCESSUS CARIEUX
La carie dentaire est un processus dynamique avec des priodes de progression alternant avec des priodes darrt ou de rparation. Les priodes actives de la maladie varient considrablement dans leur dure et leur intensit entre diffrents groupes de population, dindividus, et, pour un mme patient, en fonction de lge et peuttre selon les moments de la journe. Comme toute maladie, lvolution du processus dpend de lquilibre instable entre lintensit des facteurs pathologiques et la rponse biologique de dfense. Il existe une multitude de facteurs inuenant cet quilibre tels que des facteurs gntiques, physiologiques, socioculturels, alimentaires, salivaires [38]. Lvaluation de lun de ces facteurs pourrait constituer un marqueur biologique de prdiction de linitiation, du dveloppement ou de larrt dun processus carieux [55]. Linitiation de la lsion carieuse au niveau dune surface dentaire, lmail au niveau coronaire ou le cment dune racine expose, est souvent explique par des sries de phnomnes physicochimiques dans lesquels les acides produits par le mtabolisme de la plaque bactrienne induisent une dminralisation de subsurface des tissus calcis de la dent. Lvolution va dpendre de lquilibre entre les facteurs physicochimiques tels que la solubilit des tissus calcis et le pH, la permabilit et la concentration ionique dans lenvironnement de la dent. Cependant, ce phnomne biologique est modul par les cellules salivaires scrtoires responsables de la qualit et de la quantit de salive prsente et par des cellules locales et distantes intervenant dans les mcanismes de dfense immunitaire. Ces phnomnes montrent combien la carie dentaire, processus biologique complexe et dynamique, ne peut tre dnie en termes dobservation dune perte de substance au niveau dune surface dentaire. Le dveloppement dune lsion carieuse met en jeu des interactions de nombreux facteurs entre lenvironnement de la cavit buccale et la surface des tissus calcis de la dent. Le processus carieux est initi par la fermentation des hydrates de carbone par les bactries de la plaque qui vont produire une varit dacides organiques et faire chuter ainsi le pH. Dans un premier temps, le proton (H+) est neutralis par le systme tampon de la plaque et de la salive mais lorsque le pH continue baisser, le milieu sappauvrit en ions OH et PO43 qui ragissent avec H+ pour former H2O et HPO42. Lapatite de lmail est dissoute lorsque la phase aqueuse devient insature par rapport la phase cristalline et que le pH descend en dessous de la valeur critique de 5,7 [5, 6]. La dissolution de lmail ou du cment est dnie comme une dissolution chimique des cristaux dapatite par les acides produits par le mtabolisme des bactries. La lsion rosive et carieuse correspond une dissolution acide de la surface de la dent par des agents acides. La lsion carieuse est
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caractrise par la prsence dune lsion de dminralisation de subsurface recouverte par une couche de surface minralise. Lrosion affecte directement la surface de la dent et rsulte de la consommation excessive dagrumes et de nombreuses boissons et jus de fruits acides. Les modications ultrastructurales peuvent rendre visibles les lsions carieuses aprs une srie de dminralisationsreminralisations qui peuvent se drouler sur quelques mois ou quelques annes. Les interactions entre les proprits de solubilit et de dissolution de lapatite dune part et les ractions dadsorption du uor la surface de lapatite dautre part vont entraner larrt ou la reminralisation de la lsion. Le uorure de calcium (CaF2) joue le rle de rservoir de uor ; des globules de uorure de calcium recouverts de phosphate et de protines ont t dcrits [66] dont la solubilit augmente lorsque le pH diminue. Aprs applications topiques de uor des concentrations de 1 2 % (vernis, gels), le CaF2 prcipite dans les micropores et microcanaux des lsions carieuses de lmail [44], entranant le blocage des voies de passage vers la zone de dminralisation de subsurface : on parle alors de lsion arrte. Les apports de faibles doses de uor sur des priodes plus longues (dentifrices, bains de bouche) favorisent la reminralisation et la rversion des lsions [87].
RELATION ENTRE PLAQUE BACTRIENNE ET CARIE DENTAIRE
dclenchement et le dveloppement du processus carieux grce Tableau II. Facteurs de virulence de Streptococcus mutans .
- Adhrence - Agrgation interespces - Synthse de dextranes - Production dacide lactique - Synthse de polyoside intracellulaire - Survie en milieu acide
Saccharose GTF B C Mutanes D Dextranes Dextranase Isomaltotriose PB PTS Saccharose 6P Scr B glc6P + fru Glycolyse msm GTF A Glc1P + fru PSI H+ msm Dex B glc Glycolyse MC
La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible, provoque par les bactries cariognes de la cavit buccale qui colonisent la surface dentaire en formant un biolm communment appel plaque dentaire. La dminralisation acide des tissus calcis de la dent est induite par des acides organiques qui sont produits par le mtabolisme des sucres des bactries de la plaque dentaire. La ore bactrienne buccale est constitue de plus de 250 taxons en associations intragnriques ou intergnriques. Organise sous forme dun biolm multignrique, elle est associe au dveloppement de la pathologie carieuse mais aussi parodontale. Deux types de plaque dnis en fonction de leur localisation anatomique sont dcrits : la plaque supragingivale implique dans la pathologie carieuse et la plaque sous-gingivale associe aux pathologies gingivales et parodontales. Certaines espces telles que Streptococcus mutans, S. sobrinus et Lactobacillus, identiables dans ce biolm, sont cariognes et constituent les espces colonisatrices primaires des surfaces dentaires par interaction avec des molcules dorigine salivaire. Le dnominateur commun de ces bactries cariognes est, dune part que celles-ci sont susceptibles de coloniser les surfaces dentaires selon des mcanismes saccharose-dpendants et -indpendants, dautre part quelles produisent des acides organiques, notamment de lacide lactique, capables de dissoudre la fraction inorganique apatitique des dents partir des glucides alimentaires. La colonisation initiale des surfaces dentaires par les bactries cariognes est une tape saccharose-indpendante au cours de laquelle les micro-organismes se xent sur la pellicule exogne acquise, constitue principalement de glycoprotines salivaires [40]. La seconde tape de la formation du biolm est saccharosedpendante. Grce leur quipement enzymatique en glucosyltransfrases (GTF), les bactries cariognes laborent des polysaccharides extracellulaires incorpors dans la matrice interbactrienne de ce biolm. Ces polysaccharides sont des polymres solubles (dextranes) et insolubles (mutanes) du glucose. Les espces bactriennes de la ore buccale expriment des facteurs de virulence (tableau II) dont les effets sont observables localement et certains distance : facteurs de colonisation (adhsines), de persistance (agressines, toxines, impdines, protines de stress, facteurs dinhibition, effecteurs de limmunit) et de destruction tissulaire (agressines, acidognicit, activits protasiques, activits pro-inammatoires). Les streptocoques de la cavit buccale colonisent les surfaces dentaires par lintermdiaire des adhsines (I/II, Lrals) qui sont des constituants protiques de la paroi bactrienne. S. mutans joue un rle cl la fois dans le
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Mtabolisme du saccharose chez Streptococcus mutans . GTF B, C, D : glucosyltransfrase B, C, D ; PB : paroi bactrienne ; MC : membrane cytoplasmique ; PTS : systme de transport des sucres phosphotransfrase-dpendants ; msm : systme de transport des sucres dpendant de lopron msm ; Scr B : saccharose-phosphorylase ; GTFA : saccharose-polyphosphorylase ; Dex B : dextrane-glucosidase ; PSI : polymre de glucose intracellulaire ; glc : glucose ; fru : fructose.
son mtabolisme de type homofermentaire (g 1), mais aussi sa capacit produire des homopolymres de glucose liaison 1-6 (dextranes solubles) synthtiss par des GTF. La plupart des souches de S. mutans possdent trois gnes codant pour des enzymes synthtisant des polymres insolubles (gtfB, gtfC) et solubles (gtfD). Les GTF participent aux capacits dadhrence des streptocoques cariognes par lintermdiaire des polymres de glucose quelles synthtisent [14, 67] . Les enzymes impliques dans le stockage intracellulaire des polysaccharides seraient aussi des lments de cariognicit. La dtermination du taux de S. mutans dans la cavit buccale ou un site dentaire prsente une grande importance dans la prdiction de la carie et le diagnostic des patients haut risque carieux [48]. Les numrations des colonies se font facilement au cabinet dentaire par le test CRT Bacteriat (Vivadent, France). Dans une tude prospective sur 2 ans, 78 % des caries de sillons diagnostiques avaient t prdites. Une corrlation positive a t tablie entre lincidence carieuse et le taux de S. mutans [11]. S. mutans associ Lactobacillus prend une autre signication. La mise en vidence de ces deux espces prs dune lsion proximale indique la progression de cette lsion et, prs dune surface radiculaire, indique le risque de dveloppement dune carie radiculaire [11]. Une tude rcente montre que le pronostic des caries de sillons peut tre tabli dans 78 % des cas par la dtermination du taux de S. mutans avec une valeur prdictive positive de 29 % et ngative de 92 % [84]. S. mutans et Lactobacillus sont fortement associs linitiation et au dveloppement de la carie de lmail. Par consquent, lutilisation de la combinaison de plusieurs espces en rapport avec un site peut servir dindicateur de ltat ou de linitiation dune lsion chez un individu. Par mthode tlmtrique, Imfeld, ds 1978, a montr que le rinage avec une solution sucre 10 % entranait une importante chute de pH, en dessous dun pH de 4 au niveau de la plaque interdentaire de 3 jours [52]. Firestone [29] a mesur lvolution du pH sur diffrents sites interproximaux par la mme technique aprs rinage avec une
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des fruits et des produits amylacs, des crales, pommes de terre et lgumineuses. Tous ces glucides peuvent tre mtaboliss plus ou moins rapidement par les bactries cariognes pour couvrir leur besoin en nergie [38]. La corrlation entre consommation de glucides et carie dentaire ressort galement de ltude de certaines populations qui, pour des raisons de changements denvironnement, ont modi rapidement des habitudes alimentaires ancestrales. Pendant des gnrations, lalimentation des Inuits du Groenland se composait principalement des produits de la pche et de la chasse et tait pauvre en glucides. Ces Inuits ne prsentaient pratiquement pas de caries. Limplantation de bases militaires sur leur territoire pendant la Seconde Guerre mondiale a entran une modication spectaculaire de leurs habitudes alimentaires avec consommation de glucides. La carie dentaire prit immdiatement des proportions importantes. Une illustration tout aussi diante est celle des habitants de Tristan da Cunha, groupe dles anglaises situes dans locan Atlantique louest du cap de Bonne-Esprance. Les autochtones de ces les se nourrissaient essentiellement de produits de la pche. Leurs dents taient pratiquement indemnes de caries. Par suite druptions volcaniques, les habitants de Tristan da Cunha ont d tre vacus en Angleterre o ils ont consomm une livre de sucre par semaine et par personne. Les examens dentaires ont montr que 50 % des molaires permanentes taient caries chez les sujets jeunes de moins de 20 ans [38]. Un autre exemple de corrlation entre la consommation de glucides et la carie dentaire est fourni par une maladie rare, savoir lintolrance hrditaire au fructose. Il sagit dun trouble du mtabolisme du fructose, conditionn gntiquement et li une dcience en aldolase fructose-1, phosphate du foie. Chez les sujets atteints de cette maladie, la consommation daliments contenant du fructose ou du sucre de canne provoque des nauses, des vomissements et une sudation excessive pouvant aller jusqu des convulsions et au coma. Lingestion de glucides tant donc trs fortement rduite chez ces malades, plus de la moiti sont indemnes de caries et prsentent une trs faible prvalence carieuse [38].
Plaque
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pH
3 4
Temps
JT
Baisse du pH de la plaque quatre niveaux interproximaux diffrents aprs rinage avec une solution de glucose 10 % [29].
solution sucre 10 % (g 2). Llimination mcanique de la plaque interdentaire parat essentielle dans la diminution de la carie. Dans les pays europens, ce contrle de la plaque interdentaire par le l, les brossettes ou autres moyens est pratiqu par moins de 10 % de la population. La dtermination de la quantit de plaque et de sa localisation chez le patient ne donne pas dinformation sur lge de la plaque et sur son taux de renouvellement. Lindice de taux de renouvellement de la plaque (ITRP) mis au point et valid par Axelsson [4] est un lment de diagnostic important dans lvaluation du risque carieux.
RELATION ENTRE ALIMENTATION ET CARIE DENTAIRE
Rle des sucres dans la cavit buccale

Les tudiants qui avaient suspendu leur hygine buccodentaire pendant 3 semaines et qui se rinaient avec une solution sucre 50 % neuf fois par jour dveloppent des caries. Les lsions carieuses sont arrtes 1 mois aprs la reprise du contrle de la plaque et dutilisation de uor [ 9 3 ] . Loe et al [ 5 9 ] ont repris la mme exprimentation mais en associant un rinage biquotidien la chlorhexidine (CHX) 0,2 %. Aucune carie na t observe pendant la dure de lexprimentation mene chez des tudiants. Ces rsultats conrment que la plaque dentaire est le facteur tiologique et que le sucre est un facteur de risque externe. Lanalyse des tudes cliniques montre que le contrle chimique de la plaque par la CHX peut entraner plus de 46 % de rduction de la carie [91]. Les dentifrices et les autres agents uors montrent une rduction de seulement 25 % de la carie. La CHX agit directement sur le facteur tiologique alors que le uor est un facteur externe qui modie le risque carieux agissant sur la phase minrale. Le dveloppement de la carie dentaire est en rapport avec certains constituants de lalimentation. Cependant, la carie nest pas considre comme une maladie de nutrition. Le processus carieux est plutt considr comme une affection rsultant des effets locaux de la surconsommation par voie buccale de certains types daliments. Ceux-ci sont essentiellement constitus par divers glucides assimilables qui ont des potentialits cariognes variables. La consommation de glucides a progressivement augment depuis le Moyen ge. Jusquau XVe sicle, les sucres taient surtout rservs aux classes privilgies et la consommation moyenne par personne tait de lordre de 1 kg par an. Actuellement, dans les pays industrialiss, la consommation moyenne par personne est de lordre de 40 kg par an (50 kg pour lAustralie et 30 kg pour lEspagne). Historiquement, les sucres ont connu un dveloppement sans pareil : la production totale annuelle de sucre qui tait de 8 millions de tonnes en 1900 est passe 83 millions en 1973. Le sucre produit partir de la canne sucre a connu le dbut de son extension en Europe, surtout aprs les voyages de Christophe Colomb, alors que lexploitation du sucre de betterave sest dveloppe partir du XVIIIe sicle. Dans lalimentation humaine, les glucides proviennent non seulement des sucres de betterave et de canne, mais galement
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Potentiel cariognique des aliments

Lalimentation joue un rle essentiel dans la formation et le dveloppement de la carie dentaire. Les observations ralises in vitro, chez lanimal et chez lhomme, ont mis en vidence une relation entre la frquence de consommation des sucres fermentescibles et la frquence carieuse [12]. Lalimentation agit localement sur le mtabolisme de la plaque et particulirement sur sa capacit produire des acides. Le pH est le facteur dterminant dans la balance dminralisation/reminralisation de lmail (g 1). Le principe des mesures intraorales du pH est lune des mthodes les plus simples pour dterminer la cariognicit potentielle des aliments [24, 52, 79]. Le potentiel cariognique est li leur contenu en sucres. Les sucres le plus frquemment rencontrs dans lalimentation sont le glucose et le fructose (monosaccharides), le saccharose, le maltose et le lactose (disaccharides), lamidon (polysaccharide). Le saccharose est considr comme le plus cariognique : il constitue la forme sucre la plus courante ; il est facilement fermentescible en acides organiques par les bactries de la plaque ; il favorise la colonisation de la cavit buccale par S. mutans ; il augmente la quantit de la plaque en servant de substrat par production des polysaccharides extracellulaires. Cependant, plusieurs travaux montrent que le glucose, le fructose et le sucre inverti sont galement fortement cariogniques [12, 52]. Le lactose a le potentiel cariognique le moins lev par rapport au saccharose, au glucose et au fructose. Tous les tests de mesure du pH de la plaque interdentaire montrent dans tous les cas une chute
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8,0 pH plaque pH plaque 7,0 6,0 5,0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures
8,0 7,0 6,0 5,0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures djeuner th dner caf
th caf djeuner dner caf petit caf banane biscuit djeuner * A figues chocolat JT 3 Corrlation entre la frquence des repas et collations par jour et les chutes de pH chez deux sujets A et B ayant deux modes alimentaires diffrents (daprs Edgar et Higham [23]).
petit djeuner caf
* B JT
A. Repas + collations + boissons sucres. B. Repas + boissons non sucres.
de pH, mais plus prononce pour le fructose, le glucose, le maltose et le saccharose. Le pH considr comme critique est de 5,7 [52]. En ce qui concerne lamidon, les rsultats semblent dpendre de la forme sous laquelle il est consomm. Lamidon naturel, non cuit, est nettement moins cariognique que les autres sucres. Firestone et al [29, 30] montrent que lamidon associ au saccharose seul devient plus cariognique et cette cariognicit augmente avec la frquence de consommation. La frquence carieuse basse enregistre est plus en rapport avec la frquence rduite de consommation quavec le type de sucre dans lalimentation. La gure 3 montre les frquentes chutes de pH en corrlation avec le nombre de repas ou de collations dans la journe [23]. Par ailleurs, la rduction de la frquence des repas potentialise leffet anticarie du uor.
Composants alimentaires protecteurs

Les aliments qui rduisent activement les effets des sucres alimentaires en inhibant la dminralisation, en rduisant ou en prvenant la formation ou laccumulation des acides dans la plaque sont considrs comme ayant une action thrapeutique. Des inhibiteurs naturels de la dminralisation sont prsents dans plusieurs aliments tels que lacide phytique dans les crales, lacide glycyrrhizinique dans les produits de rglisse et un facteur non identi dans le cacao. Certains facteurs sont supprims par le raffinage des produits. Des effets bnques sont galement attribus aux fromages, en raison de leur teneur leve en calcium et en phosphates et de leur action inhibitrice de la glycolyse [50]. La stimulation salivaire par les chewing-gums sans sucre induit un effet favorable sur la reminralisation, le mtabolisme de la plaque et llimination des lactates de la plaque [50, 57]. Des inhibiteurs de la dissolution acide de lmail ont t galement proposs comme additifs dans les aliments, tels que des phosphates organiques et inorganiques [23].
Concentration en sucre
La chute de pH et sa dure sont plus prononces avec laugmentation des concentrations en sucre. Cependant, les tests tlmtriques intraoraux ne montrent pas de diffrences trs importantes entre des solutions de concentrations de 2,5 10 %. Les diffrentes solutions font chuter le pH pour une longue dure. Le pH critique peut tre atteint dans la plaque interproximale, mme avec des solutions sucres de 0,1 1 % [52]. Les teneurs en sucre dpassant 10 % ne provoquent pas plus de baisse de pH. Cependant, le saccharose est galement un facteur important dans la synthse des polysaccharides extracellulaires de la plaque ; par consquent, la consommation frquente daliments haute teneur en sucre est dconseiller.
Substituts du sucre
De nombreuses recherches ont t entreprises pour trouver des substituts de saccharose. Les nombreux dulcorants disponibles, caloriques ou non, sont utiliss de faon restreinte et rglemente. Les substituts non caloriques du sucre, classs non cariogniques, la saccharine, le cyclamate et laspartame, sont utiliss comme dulcorants dans les boissons, le caf et le th. Le fructose, le galactose et le sucre inverti gardent un potentiel cariognique lev. Les alcools de sucre, tels que le sorbitol et le lycasin, possdent un potentiel cariognique faible, alors que celui du xylitol est considr comme nul. Le xylitol est prfrable au sorbitol et au lycasin dans les produits frquemment consomms. Ces dulcorants sont utiliss dans les chewing-gums, les pastilles, les bonbons et les mdicaments. Leur consommation doit tre rduite en raison de leur effet secondaire laxatif. En prvention, le but principal consiste rduire la consommation des produits sucrs et particulirement leur frquence. Toutefois, les dulcorants sont recommands pour des produits de quantit rduite consomms frquemment [10].
RELATION ENTRE SALIVE ET CARIE DENTAIRE
Rmanence des sucres dans la cavit buccale

Les proprits physiques et organoleptiques des aliments telles que la taille des particules, la solubilit, ladhrence, la texture et le got inuencent les habitudes alimentaires, le ux salivaire et le sjour des sucres dans la cavit buccale. Pendant et aprs la mastication, les aliments sont limins sous leffet de la salive, grce lactivit des muscles masticatoires de la langue, des lvres et des joues. La dure dlimination est prolonge par des facteurs propres la denture ou par une forte viscosit de la salive ou par une faible activit musculaire. Les sucres contenus dans les fruits, les lgumes et les boissons sont normalement limins de la cavit buccale en 5 minutes. Ceux apports par les chewing-gums, les caramels et les bonbons subsistent dans la cavit buccale pendant 20 40 minutes. La grande rsistance la mastication de certains aliments et la consommation de certains corps gras rduisent le temps de prsence des sucres en bouche. La mastication, aprs consommation de saccharose, de produits fromags, de cacahutes, de chewing-gums sans sucre, neutralise trs rapidement le pH de la plaque [10, 52]. Les variations individuelles dans la vitesse dlimination des sucres et les habitudes alimentaires sont des facteurs aussi importants que le choix des aliments pour tablir la cariognicit dun rgime alimentaire.
Facteurs organiques non spciques

La cavit buccale est protge contre la carie dentaire par des facteurs immunitaires et non immunitaires. Les facteurs non immunitaires, synthtiss localement dans les glandes salivaires, sont essentiellement des protines enzymatiques (tableau III). Le lysozyme a des proprits antimicrobiennes dterminantes qui laissent supposer une corrlation avec lactivit carieuse [89] . Cependant, toutes les tudes cliniques ne conrment pas cette hypothse.
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Tableau IV. Facteurs protecteurs de la salive.
Ions Ca2+ et PO43Pellicule Tamponnement par les bicarbonates Flux salivaire (dilution des sucres) Clairance buccale (vacuation des sucres) Contenu en ions uorure (reminralisation) Facteurs immunologiques et antibactriens
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Tableau III. Principales protines antimicrobiennes de la salive totale.

Protines non immunoglobulines - Lysozyme - Lactoferrine - Systme peroxydase salivaire (enzymes-SCN-H2O2) - Systme myloperoxydase (enzyme-SCN-/halide-H2O2) - Agglutinines - Glycoprotines de la salive parotidienne - Mucines - Microglobuline b2 - Fibronectine - Protines riches en histidine - Protines riches en proline Immunoglobulines Immunoglobulines A scrtoires Immunoglobulines A non scrtoires Immunoglobulines G Immunoglobulines M
par blocage des adhsines bactriennes ; neutralisation des toxines et enzymes bactriennes ; inhibition de la pntration dun antigne travers les surfaces muqueuses ; opsonisation par les polynuclaires et macrophages muqueux. On trouve aussi dans le uide buccal, en petites quantits, des IgG, IgA non scrtoires et IgM apportes essentiellement par le uide gingival. Des interactions synergiques ou antagonistes entre les divers systmes antimicrobiens peuvent modier leurs effets [77]. En conclusion, il apparat que des recherches sont ncessaires pour la mise au point de tests qui intressent lactivit antimicrobienne totale, ainsi que la capacit de la salive dagglutiner les bactries et de prvenir leur adhsion lhydroxyapatite. Ces tests, combins aux tests physicochimiques et aux analyses bactriennes, pourront constituer un biomarqueur valable dans le diagnostic de cariosusceptibilit.
La lactoferrine, comme le lysozyme, est capable dinhiber les bactries cariognes. Sa dtermination napparat pas essentielle pour poser un diagnostic dans la prdiction de la carie. Le systme peroxyde se compose de trois facteurs (enzymes, thiocyanate [SCN] et peroxyde dhydrogne [H2O2]) et a une action protectrice multiple aussi bien antibactrienne, antimutagnique quantiarcinognique. Son adjonction dans les ptes prophylactiques donne des rsultats cliniques controverss. Des composs organiques tels que les mucines ont des capacits dagglutiner des bactries buccales. Les mucines sont des glycoprotines de haut poids molculaire qui interviennent dans ladhsion et lagglutination des bactries la surface des apatites. Cohen et al [20] ont montr dans la salive submandibulaire dun groupe rsistant la carie une activit dagglutination trois fois suprieure celle dun groupe cariosensible. Le groupe de protines riches en histidine participe linhibition de la croissance et de la multiplication bactrienne. La dtermination dans la salive totale dune activit leve dune enzyme bactrienne telle que le sucrase, indique une consommation leve en sucres. Cependant, aucune corrlation ne peut tre tablie avec lactivit carieuse. La scrtion des glandes submandibulaires et de la parotide contient 8 10 mg de lipides dans 100 mL de salive. Des diffrences quantitatives sont observes dans la composition en lipides de la salive provenant de sujets cariorsistants et de sujets cariosensibles. Les lipides comme les mucines ont des capacits de modier ladhrence des bactries la surface de la dent [82].
Facteurs inorganiques
Solubilit de lmail Il est bien tabli que les concentrations leves de calcium, de phosphate inorganique et de uor dans la salive et/ou un pH lev protgent lmail de la dminralisation en stabilisant la phase minrale (tableau IV). Cependant, la majorit du calcium est lie au phosphate et des protines complexes, et le calcium restant libre varie considrablement dun individu lautre. La concentration de uor salivaire varie trs peu, seulement son interprtation est inuence par lapport alimentaire et les applications topiques de uor. Plusieurs tudes ont prconis une corrlation entre lactivit carieuse, les concentrations de calcium ou de phosphate et le pH. Mais ces associations nont pas de valeur diagnostique dans la prdiction de la carie. Il en est de mme de la concentration de uor salivaire et de la carie. Flux salivaire Le ux salivaire semble inuencer la concentration initiale des sucres dans la cavit buccale et leur limination ainsi que celle des acides de la plaque (tableau IV). Il est bien connu que la xrostomie et les scrtions anormalement rduites de salive augmentent la sensibilit la carie. Cependant, le dbit salivaire varie considrablement entre les individus dans un rapport de dix [68]. Le paramtre ux de scrtion salivaire pris en considration seul naurait donc pas de valeur dans la prdiction de la carie dentaire. Sullivan et Schrder [86], en retenant la valeur de ux salivaire (< 0,7 mL/min) comme un facteur de risque, nobservent un dveloppement de la carie aprs 1 an que chez 54 % des sujets prsentant un ux salivaire infrieur ce seuil critique. Dans tous les cas, le syndrome de la bouche sche li (tableau V) la xrostomie ou lhypofonction des glandes salivaires est rechercher dans lvaluation du risque carieux. Les causes principales relvent le plus souvent de traitements mdicamenteux (tableaux VI, VII). Pouvoir tampon Le pouvoir tampon est li au systme bicarbonate, acide carbonique et bicarbonates (tableau IV). Ce facteur apparat tre important ; son effet est prononc quand la scrtion est stimule par mastication,
Facteurs organiques spciques

Le systme de dfense spcique du milieu buccal repose sur les constituants du complment, activable par deux voies, dont on connat le rle dans le chimiotactisme et la granulation des basophiles, et sur les immunoglobulines (Ig). Les lments du complment sont apports par le uide gingival. Les Ig des salives humaines sont essentiellement les IgA S (scrtoires) (tableau III). Ces IgAS se retrouvent dans toutes les scrtions externes (salives, larmes, colostrum, scrtions intestinales et bronchiques) o elles constituent le principal mdiateur de limmunit humorale. Une petite quantit dIgA non scrtoires est prsente dans le uide buccal, sans doute apport par le uide gingival. Prs de 30 % des IgAS du uide buccal trouvent leur origine dans les scrtions des glandes salivaires mineures. Les IgAS exercent leur effet antibactrien [53] de plusieurs faons par : inhibition de ladhrence bactrienne aux surfaces : par agglutination des micro-organismes ; par rduction de lhydrophobicit ;
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Tableau V. Symptmes buccaux associs lhypofonctionnement des glandes salivaires.

Symptmes principaux Bouche sche (xrostomie) Soif Dysphagie Dysphonie Difficults manger des aliments secs Besoin davaler de leau au cours des repas Difficults porter des prothses Frquentes interventions pour garder une bouche humide Frquentes douleurs et irritations de la gorge, ressemblant une amygdalite Autres symptmes Sensations de brlure et de chatouillement, particulirement sur la langue Sensations anormales au goter (dysgueusie) Garde un liquide son chevet la nuit Fissures et gerures au coin des lvres Symptmes normaux associs la xrostomie et lhypofonctionnement des glandes salivaires - Gorge sche - Yeux : vision trouble ; brlures, sensations de dmangeaisons ; sensations de sable, de grumeaux ; utilisation rgulire de gouttes - Vagin : scheresse, dmangeaisons, brlures, vaginites rcurrentes - Peau sche - Constipation frquente - Scheresse nasale
ltiologie multifactorielle de la carie. Par consquent, il serait plus judicieux de dvelopper des tests de prdiction de la carie combinant la salive et la plaque [38, 68].
MAIL ET CARIE DENTAIRE
Caractristiques morphologiques
Certaines tudes, en tablissant une corrlation entre la taille des dents temporaires ou permanentes et lactivit carieuse, montrent que les dents de petite taille sont plus rsistantes la carie dentaire [ 2 1 ] . Cependant, les mesures effectues lchelle individuelle nont pas de valeur de diagnostic de sensibilit la carie dentaire. Certaines variations morphologiques peuvent galement prdisposer la carie dentaire. La forme des cuspides et la profondeur des sillons sont prendre en considration. La morphologie dentaire, et tout particulirement celle des sillons, reste nanmoins un facteur individuel de prise en considration de la ncessit deffectuer ou non un scellement des sillons dentaires.
Structure et ultrastructure de lmail

La prsence dune couche dmail de surface aprismatique dune paisseur de 10 30 m pourrait constituer un facteur de plus grande rsistance la carie dentaire. Cependant, la localisation et ltendue occupe par cette couche aprismatique peuvent tre trs variables. Ces variations existent non seulement entre la denture temporaire et la denture permanente, mais dune dent lautre et dun site lautre la surface de la mme dent [43]. Linitiation du processus carieux la surface de lmail prismatique se fait linterface prisme-substance interprismatique. Cette zone correspond la gaine prismatique minralise chronologiquement aprs la substance interprismatique et le prisme lors du dveloppement embryologique de la dent [31, 44]. La prsence de ces voies de passage explique la prsence de la lsion de subsurface dans la carie dbutante de lmail. Le uor pourrait agir ce niveau pour favoriser la reminralisation partielle ou totale de ces lsions infracliniques. Les observations ultrastructurales de lmail cari montrent galement des lsions selon des plans cristallographiques dtermins lchelle du monocristal de lapatite de lmail. La dissolution initiale du cristal qui se dveloppe de faon anisotropique le long de laxe pourrait correspondre des dislocations observes ce niveau [31]. Lutilisation de la microscopie haute rsolution associe aux calculs dimages permettant lheure actuelle de visualiser des sites ioniques et des dfauts cristallins de lmail normal et cari peut contribuer la comprhension des mcanismes de dissolution et daction des uorures. Le blocage ventuel de ces sites de prdilection du dveloppement initial du processus carieux, aussi bien lchelle du prisme que du cristal, ncessite encore plus de recherches.
Tableau VI. Principales causes dhypofonctionnement des glandes salivaires et de la xrostomie.

- Mdicaments ayant une incidence sur la scrtion salivaire - Irradiation thrapeutique, particulirement dans les rgions du cou et de la tte - Maladies systmiques - Conditions rhumatismale (maladies vasculaire-collagne et des tissus conjonctifs) exemple : syndrome de Sjgren - Dysfonctionnement du systme immunitaire, exemple : sida - Dsordres hormonaux, exemple : diabte - Dsordres neurologiques, exemple : maladie de Parkinson - Dshydratation - Dsordres psychiques, exemple : dpression - Anorexie nerveuse, malnutrition, jene frquent - Mnopause - Lithiase des glandes salivaires - Vieillissement - Baisse de lactivit de mastication (rgime alimentaire liquide, aliments mous)
Sida : syndrome de limmunodcience acquise.
Tableau VII. Mdications ayant une incidence dpressive sur la scrtion salivaire.
- Sdatifs - Anorexignes - Antidiarrhiques - Prparations antiacniques - Antirhumatismaux - Antispasmodiques - Antidpresseurs - Antihistaminiques - Antiallergisants - Neuroleptiques - Antiparkinsoniens - Psychotropes - Diurtiques - Anxiolytiques
Composition chimique de lmail

Fluor et cariosusceptibilit Plusieurs tudes ont tent dtablir une corrlation entre la teneur en uor de la surface de lmail et la frquence carieuse. Cependant, les rsultats de ces tudes varient considrablement en fonction de limportance de lchantillon, de la technique de biopsie de lmail utilise, de la dent choisie et du site de lmail retenu. Par consquent, il apparat difficile de considrer la simple biopsie de lmail comme un indicateur valable de la sensibilit la carie dentaire dun individu ou dune population. La distribution du uor dans lmail des dents temporaires et permanentes est en relation avec la teneur en uor de leau de boisson. La teneur en uor dcrot rapidement de la surface de lmail vers la jonction amlodentinaire, qui se traduit par une
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do lintrt de recommander la mastication de chewing-gum sans sucre aprs chaque repas. Le pouvoir tampon varie galement dans une grande mesure entre les individus de 3,6 7,8 [68]. Plusieurs tudes ont montr une corrlation ngative entre le pouvoir tampon de la salive ou la concentration inorganique de la salive et lactivit carieuse. La plaque bactrienne sert de rservoir dions, son pouvoir tampon est dix fois suprieur celui de la salive. Ces ions sont librs quand le pH diminue lors de la glycolyse, aussi linterprtation des rsultats concernant les concentrations dions salivaires et le pH de la plaque est-elle complexe. Selon des donnes rcentes, il apparat difficile de corrler lactivit carieuse avec les facteurs inorganiques ou physiques de la salive. Les raisons sont certainement lies
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relation logarithmique entre la teneur en F de lmail et la profondeur partir de la surface. La microdistribution est bien tablie par Weatherell et al [94] et les rsultats principaux sont : le uor saccumule dans lmail lors du dveloppement et son incorporation lmail continue aprs lruption de la dent ; lessentiel du uor la surface de lmail est acquis avant lruption et secondairement pendant la phase de maturation postruptive ; la capacit de la surface de lmail dacqurir le uor diminue avec lge et la maturation de lmail ; la distribution de uor au niveau des diffrentes localisations de la mme dent est trs complexe et varie au cours de la vie de la dent ; labrasion et lusure rduisent la teneur en uor des bords triturants et des faces occlusales ; lmail incorpore le uor plus rapidement en prsence dune hypominralisation ou dune dminralisation acidogne bactrienne ; le uor exerce une action protectrice de degr variable selon les sites la surface de la dent ; le plus grand degr de protection accord aux uorures concerne les surfaces lisses et, dans une moindre mesure, les puits et les sillons dentaires ; la protection est plus grande sur les surfaces vestibulaires et linguales ou palatines que sur les faces msiales et distales ; les dents antrieures sont moins protges que les postrieures ; leffet protecteur de la uoration dpend essentiellement de la uoration du milieu environnant de la dent dans la phase postruptive. Oligolments et cariosusceptibilit Les principaux oligolments associs lactivit carieuse sont le strontium, le slnium, le plomb, le cuivre, le lithium et le zinc. Dans une analyse mene sur 451 chantillons dmail portant sur une cinquantaine doligolments, une corrlation positive est tablie avec la frquence carieuse pour le manganse, le cuivre et le cadmium, et une corrlation ngative est note avec laluminium, le fer, le slnium et le strontium [21]. Toutefois, les oligolments peuvent se dplacer en profondeur de lmail partir de la surface et vers le milieu extrieur lors du processus carieux. La concentration dun oligolment la surface de lmail au moment de linitiation du processus carieux est plus importante que sa concentration dans lmail total. Par consquent, lanalyse de lmail total ou de surface ne peut pas constituer un indicateur valable de la prdisposition la carie [21]. Solubilit de lmail et cariosusceptibilit Le prlvement de lmail par biopsie pour dterminer la teneur en uor peut tre utilis galement pour lanalyse de la solubilit et de son ventuelle corrlation avec la sensibilit la carie. La solubilit de lmail peut tre corrle dautres oligolments que le uor. Les tudes ralises chez lhomme ne montrent aucune corrlation signicative entre la solubilit de lmail et la prdisposition la carie dentaire [21].
Habituellement, le taux de scrtion salivaire est mesur aprs stimulation la paraffine pendant une priode de 5 minutes. Ce taux doit tre suprieur 3,5 mL (` 0,7 mL/min) ; sil tait plus faible, une deuxime valuation lors dune consultation ultrieure devrait apporter une conrmation. Le risque carieux est lev si cette valeur est infrieure 0,2 mL/min. Lhyposialie constitue un facteur de risque lev pour la carie et lrosion dentaire. Les causes les plus frquentes de ce taux de scrtion salivaire rduit sont constitues par les effets secondaires de la prise de certains mdicaments, par landropause, la mnopause, lanxit et par les maladies du tissu conjonctif (tableaux VI, VII) [74]. Les nombreux symptmes de la bouche sche sont relever lors de linterrogatoire (tableau V).
Pouvoir tampon salivaire

Le pouvoir tampon salivaire est dtermin trs facilement par la mthode CRT Buffert (Vivadent, France). Un pouvoir tampon faible indique un risque plus grand de caries et drosions. La stimulation du dbit salivaire par une alimentation adquate et par la mastication de chewing-gums augmente gnralement le pouvoir tampon. La mesure du pH a une valeur diagnostique trs limite, bien que le pH infrieur 5,3 soit considr comme un facteur de risque [25].
TESTS MICROBIOLOGIQUES
numration de Streptococcus mutans

La dtermination des taux de S. mutans et de Lactobacillus a une grande importance dans la prdiction de la carie [ 9 ] . Les numrations des colonies se font facilement au cabinet dentaire par le test (Vivadent). Pour la dtermination de Lactobacillus et de S. mutans, une lamelle recouverte dun milieu slectif base dagar est imprgne de chaque ct de 1 mL de salive recueillie pralablement par stimulation la paraffine. Cette double lamelle place dans un tube capuchon viss est incube pendant 48 heures 37 C. Le schma de distribution des colonies de Lactobacillus sur une des surfaces de la lamelle est compar un tableau dvaluation standard qui comprend quatre catgories : 103, 104, 105, 106 units de colonies en formation (UCF). Pour la dtermination des S. mutans, les colonies dnombres sur une des deux faces de la lamelle sont classes selon quatre niveaux comparativement au tableau dvaluation : 0 UCF : pas de croissance ; 1 20 UCF : moins de 105 S. mutans UCF/mL de salive ; 21 100 UCF : 105 106 S. mutans UCF/mL de salive ; plus de 100 UCF : plus de 106 S. mutans UCF/mL de salive. Les numrations leves en Lactobacillus sont souvent associes une consommation leve de saccharose et constituent par consquent un diagnostic de mauvaises habitudes alimentaires. La combinaison des deux tests est ncessaire pour une meilleure prvision. Des patients avec des numrations faibles en S. mutans peuvent tolrer des quantits plus importantes de sucres fermentescibles dans leur alimentation, ce que rvlent les numrations leves en Lactobacillus , comparativement des patients avec des numrations leves en S. mutans ( > 10 5 UCF/mL). Par ailleurs, les patients montrant des taux levs en S. mutans ne sont pas ncessairement dans un tat dactivit carieuse leve si leur alimentation est pauvre en sucres, ce que montre une numration faible en Lactobacillus [9].
Dtermination du risque carieux

Des biomarqueurs physicochimiques, microbiologiques, biochimiques et immunologiques ont t utiliss isolment ou en srie dans des tests cliniques de prdiction de la carie dentaire. La combinaison de plusieurs tests est souvent ncessaire pour tablir une bonne prdiction.
TESTS PHYSICOCHIMIQUES
Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP)

LITRP mis au point et valid par Axelsson [4] est un lment de diagnostic important dans lvaluation du risque carieux. La quantit de plaque forme sur les faces dentaires 24 heures aprs leur nettoyage mcanique professionnel est la rsultante des
Taux de scrtion salivaire

partir de la quantit totale de salive accumule dans la cavit buccale, il est possible de dterminer le dbit salivaire.
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Odontologie
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interactions de nombreux facteurs tiologiques, externes et internes modiant le risque carieux et les facteurs protecteurs tels que : la population bactrienne buccale totale ; la qualit de la ore bactrienne buccale ; lanatomie et la morphologie des surfaces de la dent ; le degr dhumidication et la tension supercielle des surfaces de la dent et des restaurations ; le taux de scrtion salivaire et autres proprits de la salive ; lingestion des sucres fermentescibles ; la mobilit de la langue ; lexposition aux forces masticatoires et labrasion par les aliments ; le stade druption des dents ; le degr dinammation gingivale et le volume dexsudation gingivale ; les habitudes individuelles dhygine buccale ; lutilisation de uor ou autres produits prventifs tels que des agents chimiques de contrle de la plaque. Cet ITRP ncessite au pralable une mise zro mcanique professionnelle de la plaque dentaire et une interruption de brossage dentaire. Le patient est convoqu au cabinet dentaire 24 heures plus tard et lon ralise une rvlation de la plaque. lexclusion des faces occlusales, six sites sont examins par dent : les faces vestibulaires, les espaces proximaux msiovestibulaire et distovestibulaire, les faces linguale ou palatine, les espaces proximaux msiolingual ou msiopalatin et distolingual ou distopalatin. Pour dterminer lITRP, les sites dentaires o la plaque est prsente sont totaliss et ce total est multipli par 100 puis divis par le nombre des dents et des sites examins.
ITRP = Nombre des sites avec plaque x 100 Nombre des dents examines x 6
Taux SM / mL de salive 1 0 > 0,5 million 0,5 - 0,9 million 1 million Risque faible 50 %
SCORE ITRP 2 3 4 + 5 Aucun risque 25 % Risque modr 20 %
Risque lev 5%
Prdiction du risque carieux bas sur la combinaison du test de Streptococcus mutans (SM) et de lindice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP). Aucun risque carieux : test S. mutans ngatif ; risque carieux faible : test S. mutans positif avec un score ITRP 1 ou 2 ; risque carieux modr : test S. mutans positif avec un score ITRP 3 ; risque carieux lev : test S. mutans lev avec un score ITRP 4 ou 5 [6].
40 30 20 10 MVDV 26 MPDP 15
MAXILLAIRE TOTAL 16 P 3
V 10,5
IT R P
0 - 10 - 20 - 30 27
7,5 V
13 L 23
chelle de classication et signication de lITRP : score 1 : 1 10 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux trs faible ; score 2 : 11 20 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux faible ; score 3 : 21 30 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux modr ; score 4 : 31 40 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux lev ; score 5 : plus de 40 % des faces recouvertes de plaque = risque carieux trs lev. Dans de nombreuses tudes longitudinales, lITRP a t valid et corrl lindice gingival (GI), lindice de plaque (PI), lalimentation pendant les 24 heures o lhygine buccodentaire a t suspendue et au S. mutans salivaire. La combinaison de lITRP et du test S. mutans prsente une sensibilit de 93 % et une sensibilit de 61 % dans la prdiction du risque carieux [6]. Les sujets ITRP suprieur au score 3 dveloppent, sur une priode de 5 ans, cinq fois plus de caries proximales que les sujets ITRP de score 1-2 associ un taux de S. mutans salivaire faible. Dans une population prvalence carieuse faible, la proportion des patients risque reprsente 25 30 % o le score ITRP est suprieur ou gal 3 et le taux de S. mutans salivaire moyen ou lev (g 4). LITRP permet galement dvaluer les sites risque dans la cavit buccale o la plaque se reforme 24 heures aprs son limination, mcaniquement, en absence de mesures dhygine buccodentaire. La plaque se reforme essentiellement sur les faces proximales msiolinguales et distolinguales des prmolaires et molaires
TOTAL 33 MANDIBULE MLDL - 40 5 Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP) en 24 heures sur les surfaces dentaires au niveau du maxillaire et de la mandibule aprs nettoyage prophylactique [4, 5]. MVDV : msiovestibulaire et distovestibulaire ; MLDL : msiolingual et distolingual ; MPDP : msiopalatin et distopalatin ; L : lingual ; V : vestibulaire ; P : palatin.
JT
MVDV
mandibulaires ( > 80 %), ensuite sur les faces proximales distovestibulaires et msiovestibulaires des molaires mandibulaires et maxillaires (> 70 %). noter labsence de plaque sur les faces palatines des dents maxillaires (g 5). Ces sites de prdilection de la raccumulation de la plaque constituent des indicateurs pour la motivation et linstruction des techniques dhygine buccodentaire. Dans une tude longitudinale mene pendant 3 ans So Paulo, llimination de la plaque au niveau des sites risque avant le brossage de toutes les dents permet de rduire la carie de 60 % sur les prmolaires et de 50 % sur les molaires par rapport au groupe tmoin qui procdait uniquement un brossage dentaire de toutes les dents [7].
TESTS BIOCHIMIQUES ET IMMUNOLOGIQUES
Le test de la saccharase salivaire indique lactivit en invertase de la salive, par consquent il donne uniquement des informations similaires lnumration des Lactobacillus . Les tests immunologiques mis au point pour lusage clinique ne sont pas efficaces. Les concentrations salivaires totales en IgG et IgA ne sont pas en corrlation avec lactivit carieuse [83] . Les systmes enzymatiques salivaires posent les mmes problmes ; cependant, ils pourraient offrir des possibilits de prvention de la carie dentaire par leur incorporation dans les ptes dentifrices et les produits dhygine buccale [88].
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La dtermination du taux de scrtion salivaire, la mesure de pouvoir tampon, lnumration des S. mutans et des Lactobacillus et la dtermination de lITRP devraient faire partie de toute consultation initiale ou de maintenance de chaque patient pour valuer le risque carieux et tablir une stratgie de traitements tiopathogniques adapts. Ces quatre tests sont dune aide prcieuse au diagnostic, au mme titre que lexamen radiographique.
Tableau VIII. Effets potentiels du contrle chimique de la plaque.

- Prvenir la formation de la plaque - Rduire le taux de formation de la plaque - Contrler la formation de la plaque - Rduire, dsorganiser ou liminer la plaque existante - Altrer la composition de la ore de la plaque - Exercer une activit bactriostatique ou bactricide sur la microore - Altrer lnergie de surface de la dent pour rduire ladhrence de la plaque - Inhiber les facteurs virulents librs par la plaque
Traitements tiopathogniques
CONTRLE DE LA PLAQUE ET CARIE DENTAIRE
Contrle mcanique de la plaque

Llimination de la plaque et des dbris alimentaires constitue une mesure indispensable la sant buccodentaire. Aujourdhui, 90 % des populations des pays industrialiss brossent leurs dents plus ou moins rgulirement. Cependant, les enqutes pidmiologiques ne sont pas unanimes sur la relation entre le brossage et le dveloppement de la carie dentaire. Certaines tudes montrent une corrlation positive entre la frquence de brossage et la frquence carieuse [2]. Les investigations se sont orientes vers des enqutes supervises qui considrent plus leffet du nettoyage que le fait de se brosser. Les rsultats des diffrentes enqutes montrent que leffet du brossage nest effectif que sil est ralis avec un dentifrice uor [51]. Aprs son limination, la plaque supragingivale se raccumule lentement ; en labsence de soins, elle reste limite pendant 2 jours, puis augmente considrablement pour atteindre un maximum aprs 7 jours. Cependant, de grandes diffrences existent dans le renouvellement de la plaque entre les diffrents patients. Un certain nombre de facteurs prdisposent cette raccumulation de plaque. La rtention de plaque est favorise par les caries, les obturations dbordantes ou aux bords dfectueux, les dfauts dadaptation marginale des couronnes et inlays, les obturations non polies, le tartre supragingival et les racines dnudes non polies. La dtection de la plaque rvle par les nombreux colorants objective les zones de rtention et guide le patient lors du brossage. Cependant, pour les zones interproximales difficilement contrlables, il existe des accessoires qui permettent llimination de la plaque ce niveau. Quand les espaces interdentaires sont suffisamment larges, la brosse interdentaire permet un nettoyage optimal. Les btonnets interdentaires contribuent llimination de la plaque interdentaire grce leur texture en bois souple et breux et leur forme adapte. Le l de soie savre ncessaire si la papille remplit lespace interdentaire. Les hydropulseurs employant un ou plusieurs jets, avec ou sans pulsations, montrent une efficacit incontestable dans llimination des dbris alimentaires et constituent un excellent complment de brossage mcanique particulirement recommand aux porteurs de prothses ou dispositifs orthodontiques. La ncessit dun dentifrice est parfois discute, llimination de la plaque dpend plus de la technique et du temps consacr que du dentifrice. Cependant, le dentifrice reste lunique support rptitif de la motivation pour lhygine dentaire et la sensation de fracheur de la bouche apporte par les essences contenues dans les dentifrices constitue la rcompense immdiate de lexcution fastidieuse du brossage. Des tudes cliniques supervises mettent en vidence une relation entre le pouvoir abrasif mesur in vitro et lefficacit clinique du dentifrice, et ce pour un mme type dabrasif. Le problme de compatibilit entre labrasif et lagent thrapeutique, particulirement le uor, a t largement tudi. Le monouorophosphate (MFP) est compatible avec tous les abrasifs alors que le uorure de sodium (NaF) et le uorure dtain (SnF2) sont limits aux abrasifs ne contenant pas de calcium. Malgr les rsultats diffrents obtenus dans les essais cliniques, les dentifrices uors contribuent la rduction de la carie dentaire constate dans
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plusieurs pays industrialiss et particulirement dans ceux o aucune mesure prventive collective systmatique navait t prise. Llimination de la plaque mcaniquement par des professionnels constitue un lment dterminant dans la prvention primaire ou secondaire des caries dentaires. Le nettoyage seffectue laide de brossettes et de cupules montes sur un contre-angle tournant 7 000 tours par minute (rpm). Une pte prophylactique uore et contenant un abrasif est applique sur toutes les surfaces dentaires et dans les espaces interproximaux. Des contre-angles modis associs une instrumentation adapte sont proposs pour le nettoyage des espaces interproximaux par des mouvements de vaet-vient (Pront). Une instrumentation spcique est propose avec ce contre-angle pour llimination des obturations dbordant dans les espaces interproximaux. Des polisseurs projetant de nes particules sont proposs pour liminer ou parfaire le nettoyage des surfaces dentaires mais prsentent le risque de dtriorer les limites marginales des obturations. La mise sur le march dappareillages de conception nouvelle facilite leur utilisation, constitue une aide au diagnostic prcoce des lsions carieuses, et facilite la prparation aux scellements des sillons [36]. Les techniques de nettoyage retardent la formation de la plaque de 24 48 heures et permettent une meilleure application des agents thrapeutiques tels que les vernis uors ou la CHX. La frquence du nettoyage mcanique professionnel de la plaque est de deux fois par an chez le patient faible risque carieux et de trois six fois chez le patient risque carieux lev.
Contrle chimique de la plaque

Le caractre fastidieux de lutilisation quotidienne dune technique de brossage rigoureuse, durant toute la vie, ncessite une forte motivation, une certaine habilet et une bonne instruction. En outre, de nombreuses personnes, handicapes physiquement ou mentalement, sont incapables de mettre en uvre correctement les techniques prconises. Les recherches se sont orientes vers la mise au point dagents chimiques agissant un ou diffrents niveaux pour inhiber la colonisation bactrienne, la croissance et le mtabolisme bactrien ou modier lcologie et la biochimie de la plaque (tableau VIII) . Compte tenu des effets secondaires des antibiotiques, il est exclu de les utiliser de faon systmatique dans la prophylaxie de la plaque dentaire. Ce contrle chimique de la plaque peut tre assur par le patient ou par le professionnel. Le meilleur contrle est garanti par la combinaison du contrle mcanique et chimique de la plaque assur par le patient et supplment par le professionnel. titre dexemple, lautocontrle se fait par lutilisation de ptes dentifrices contenant non seulement des agents abrasifs mais aussi des agents antiplaque ou antimicrobiens tels que le lauryl sulfate de sodium, le uor stanneux, le triclosan-copolymre ou la CHX. Ces diffrents agents peuvent galement se retrouver dans des gels, des bains de bouche ou du chewing-gum. Pour le contrle chimique professionnel de la plaque, il existe dautres composs libration progressive de principes actifs tels que les vernis la CHX. La frquence de ces sances est fonction de lvaluation du risque carieux. Elle est intensive chez le patient haut risque carieux, de deux trois fois par mois. Pendant la phase de suivi, de rvaluation du risque et de maintenance, la frquence est rduite deux ou trois sances par an tant que le patient est class en risque carieux faible.
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Tableau IX. Agents chimiques cationiques de contrle de la plaque.

Dtergents bisbiquanidiques Ammoniums quaternaires CHX et alexidine Chlorure de ctylpyridinium Chlorure de benzthonium Bomide domiphon Cuivre, tain et zinc Hextidine Sanguinarine
Tableau X. Agents chimiques non ioniques de contrle de la plaque.

Phnol Thymol Listrine (thymol, eucalyptol, menthol, salicylate de mthyle) Triclosan 2-Phlyphnol Hexyl rsorcinol
Sels de mtaux lourds Pyrimidines Extraits de plantes

CHX : chlorhexidine.
Tableau XI. Effets potentiels des uorures au contact direct avec lmail et la dentine.
- Forment la uoroapatite/hydroxyapatite uore, moins solubles que lhydroxyapatite - Inhibent la dminralisation - Favorisent la reminralisation - Inhibent le mtabolisme bactrien - Rduisent la permabilit de la structure dentaire - Inhibent la formation de la plaque
Classication des agents de contrle chimique de la plaque
Agents cationiques
Ces agents sont en gnral plus performants que les agents anioniques ou non ioniques en raison de leurs liaisons aux charges ngatives de surface des bactries Gram positif et Gram ngatif, ce qui rduit le nombre de bactries ou leur pathogncit [1]. Plusieurs groupes cationiques ont t tests et/ou utiliss pour le contrle chimique de la plaque (tableau IX). De ces agents, la CHX apparat tre la plus efficace, suivie du citrate de zinc et du uor stanneux. La CHX est utilise dans diffrentes formulations galniques telles que les gels, les vernis, les bains de bouche, les dentifrices... Son efficacit est conrme par de nombreuses tudes in vivo [58]. La CHX se prsente sous forme galnique allant de 0,1 0,2 % (poids/volume). Elle doit son efficacit son pouvoir dlution partir des surfaces dentaires et buccales vers la salive. Les bains de bouche apportent une rtention de 30 34 %. Il est bien tabli que la CHX inhibe la formation de la plaque dentaire quand elle est utilise deux fois par jour en rinage buccal une concentration de 0,2 %. Sa rmanence prolonge dans la cavit buccale rend son efficacit plus effective. La CHX possde galement une affinit avec lhydroxyapatite. Lutilisation dune solution de prbrossage Lysoplact (Pierre Fabre Mdicament, France), contenant de la CHX, rduit ladsorption des protines la surface de lapatite ou facilite leur dsorption [47]. La CHX reste lantiseptique le plus recommand dans la prvention de la plaque dentaire. Son inconvnient est la coloration en brun des surfaces dentaires et de la langue par les bains de bouche. Elle est indique lorsque les mthodes mcaniques doivent tre suspendues ou temporairement renforces et chez le patient haut risque carieux mais surtout, dans ce dernier cas, sous forme de vernis. Elle permet linhibition partielle de la plaque supragingivale et prsente une activit spcique sur S. mutans [40]. On a constat que lusage dun vernis contenant de la CHX associe au thymol (Cervitect, Vivadent) [32] entrane la rduction de la carie des sillons. Dautres tudes cliniques attestent une rduction de la carie radiculaire de 45 60 % aprs application de ce vernis antimicrobien. Ce vernis semble particulirement indiqu chez les jeunes patients porteurs dappareils orthodontiques xs [80]. Petersson et al [71] ont observ, pendant une dure de 3 ans, le dveloppement et la progression des caries proximales chez des enfants gs de 12 ans et rpartis en deux groupes traits tous les 6 mois par application dun vernis de CHX 1 % (Cervitec t , Vivadent) et dun vernis au uor 0,1 % (Fluorprotectort, Vivadent) pour le premier et uniquement dun vernis uor pour le second. Les deux traitements savrent efficaces, mais aucune diffrence statistiquement signicative na t releve entre les deux groupes, alors que la combinaison des deux vernis est efficace dans la rduction de S. mutans de la salive et de la plaque [90]. Laction antiplaque du SnF2 a t conrme dans plusieurs tudes cliniques. Lassociation uorure damine et SnF 2 semble particulirement prometteuse et plus efficace que la CHX 0,1 % [78]. Les ammoniums quaternaires se rvlent moins efficaces que la CHX dans le contrle de la plaque [78].
Le rle des antiseptiques et des antibiotiques ne peut tre que transitoire, additionnel ou suppltif.
Agents anioniques
Le surfactant, sulfate de sodium lauryl, est lagent chimique anionique le plus frquemment utilis dans le contrle chimique de la plaque. Il entre souvent dans la composition des dentifrices ou des bains de bouche comme dtergent. Il est inactiv par les agents cationiques telle que la CHX.
Agents non ioniques

La listerne et le triclosan sont les plus utiliss dans le contrle chimique de la plaque, suivis par dautres composs phnols (tableau X). Lagent antibactrien non ionique, le triclosan, associ un copolymre dther polyvinylmthyle et dacide malique, prsente lavantage de rduire la plaque, les gingivites, le tartre et les caries, sans effet secondaire et sans modier lcologie de la microore buccale [92]. Lavenir est aux composs qui combinent plusieurs actions tels que : triclosan associ au citrate de zinc (Pepsodentt) ; triclosan associ un copolymre (Colgatet) ; triclosan associ du uor (Colgate Plust) ; triclosan associ du MFP de sodium, du citrate de zinc et au sulfate de sodium lauryl (Pepsodent Ultrat) ; CHX associe au NaF et au lactate de zinc (Crestt, Procter et Gamble) ; uorure stanneux associ du uorure damine (Mridolt). Llimination mcanique de la plaque par le patient nest pas toujours possible au niveau des puits et sillons ainsi quau niveau des espaces interproximaux ; ainsi, le contrle chimique de la plaque savre tre une mthode de supplmentation transitoire lorsquelle est ralise par le patient et priodique lorsquelle est applique par le professionnel. Dans la cavit buccale, seulement une vingtaine despces bactriennes sur les 350 prsentes sont incrimines dans les maladies parodontale et carieuse. Par consquent, pour prserver lcologie et lquilibre de la cavit buccale, laction antimicrobienne devrait tre mieux cible et transitoire.
FLUOR DANS LA THRAPEUTIQUE TIOPATHOGNIQUE
Mcanismes daction du uor

Lamlioration de la cristallinit par uoration de lapatite et la rduction de la solubilit acide de lmail sont les deux mcanismes proposs (tableau XI) . Le uor peut avoir une action sur la composition de la ore microbienne et/ou sur lactivit mtabolique
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des micro-organismes, mais la teneur en uor de la salive est relativement rduite pour avoir un rel effet antibactrien. La concentration de uor dans la plaque est comprise entre 15 et 75 ppm. Au cours de lamlogense, la prise de uor amliore la cristallinit des phosphates de calcium en cours de formation. Le uor favorise la stabilit des cristaux au sein de la maille cristalline en produisant des liaisons hydrogne avec loxygne des ions hydroxyle. Le uor occupe galement les sites laisss vacants par les ions hydroxyle [95]. Laugmentation de la stabilit de la structure cristalline va induire une rduction de la solubilit de lmail. Ce mcanisme ne peut avoir lieu que pendant la phase prruptive de formation de lmail. Laction prventive du uor a t longtemps attribue son incorporation dans lmail avant lruption dentaire. lheure actuelle, les preuves scientiques supportant cette thorie sont faibles. Les informations rcentes montrent que le uor incorpor dans lmail lors du dveloppement naugmente pas de faon signicative la rsistance de la dent au dveloppement du processus carieux. La diffrence de solubilit rduite entre lhydroxyapatite et la uorapatite nexplique pas la rduction du taux de carie observe dans les rgions hyperuores. La diffrence de teneur en uor de lmail selon quil est form dans les rgions uores ou non uores, est galement trs rduite, infrieure 1 000 ppm la surface de lmail. Les techniques de prvention qui permettent dexposer les surfaces dentaires de faibles concentrations de uor sur des priodes prolonges sont plus efficaces que lingestion de quantits leves de uor espaces dans le temps. Dans un modle exprimental, il est dmontr que la dissolution acide de lapatite est contrle par la diffusion des ions linterface solide/liquide [72, 73]. Au cours des temps initiaux, le uor acclre la dissolution, entranant laccumulation linterface du calcium et du phosphate qui va secondairement rduire la dissolution de lapatite [33, 34] . Ce modle montre tout lintrt de leffet cariostatique du uor par application topique. Lessentiel des ractions physicochimiques se produit la surface de lapatite. De nombreuses tudes in vitro et in vivo ont montr les effets du uor sur la carie dbutante de lmail. Le uor exerce un effet de reminralisation, particulirement faible concentration. Au cours des frquentes chutes de pH, lincorporation du uor dans les couches supercielles de lmail est facilite. Les dentifrices et bains de bouche uors fournissent rgulirement la salive et la plaque en uor. Les rserves ainsi constitues peuvent tre utilises au moment de la dissolution acide de lmail.
des conditions climatiques. Des taux plus levs pourraient rduire encore plus la frquence carieuse, mais en augmentant les risques de la uorose de lmail. Mme si lefficacit et linnocuit de la uoration ne sont plus dmontrer, la uoration de leau potable reste une mdication de masse qui soulve des controverses. Fluoration du lait La uoration du lait constitue une alternative la uoration de leau. Cette mthode semble moins efficace. En effet, le uor se lie au calcium contenu dans le lait pour former le uorure de calcium qui est moins absorb que le uorure de sodium au niveau du tractus digestif. Par ailleurs, cette mthode pose de nombreux problmes dorganisation, de distribution et de contrles, mme si ce procd est le vecteur qui sadresse le plus directement la population vise. Fluoration du sel Le sel de table est disponible actuellement, uor 250 mg/kg. Cette mesure alternative leau uore est prconise en Suisse, en Colombie, en Hongrie, au Mexique, et, depuis le 6 novembre 1986, en France. Les taux de rduction des caries observs varient entre 35 et 50 % [76]. Le sel de cuisine reprsentait 41 % des ventes en France en 1996. Supplments uors Diffrentes prparations assurent un supplment de uor par voie systmique sous forme de gouttes ou de comprims. En labsence de uoration de leau, ces supplments sont administrs durant la phase de formation de lmail qui prcde lruption. Ces supplments uors ont donn lieu de nombreux essais cliniques qui ont montr une rduction du taux de carie au niveau des dents temporaires et permanentes, mais dans une proportion variant entre 26 et 80 %. Plusieurs facteurs inuencent les rsultats obtenus, particulirement la dure de ltude, lge o le traitement est amorc et le choix laiss aux patients dappartenir un groupe test ou contrle. Les premires tudes ont t souvent menes dans des conditions qui ne rpondent plus aux critres scientiques exigs aujourdhui. Ladministration dun additif uor ds la naissance donne de meilleurs rsultats que lorsquelle dbute entre 4 et 5 ans. Les mmes effets sont observs sur les dents permanentes des enfants dge scolaire. Le taux relativement rduit de caries par rapport la uoration de leau sexplique essentiellement par la baisse de motivation lie aux contraintes poses par ladministration prolonge de ces supplments. Lefficacit des supplments uors avant la naissance est trs controverse [56]. Leffet protecteur optimal du uor a lieu lors de la minralisation de la surface de lmail qui se produit dans la phase prruptive qui, pour la plupart des dents, est postnatale. Des tudes rigoureuses ont montr des effets positifs des additifs uors en phase postruptive chez les enfants en ge scolaire, lorsque les supplments uors, sous supervision, sont maintenus en bouche avant dtre avals. Des rductions de carie sont observes de 20 28 %. Il existe une controverse importante concernant la posologie des supplments uors. Lge de lenfant, le contenu en uor de leau potable et des autres apports uors (alimentation, dentifrice uor aval) dterminent la dose du complment uor. Les difficults sont lies au risque de provoquer une uorose dentaire par surdosage pendant la phase de formation de lmail. Les supplments uors ingrs avant lruption dentaire constituent un facteur de risque de uorose dentaire jusqu lge de 6-7 ans, aussi bien dans les rgions uores que non uores. Les supplments uors ne sont plus recommands pour les enfants de moins de 6 mois. Un groupe dexperts de la communaut europenne sest prononc, ds 1991, en faveur dune supplmentation uore tardive de 0,5 mg partir de lge de 3 ans et limite aux enfants risque. La diminution de la prvalence des caries, laugmentation de la prvalence des uoroses et la faible compliance pour ce procd plaident pour un rexamen de la prise de supplments uors [38].
Apport du uor par voie systmique

Fluoration de leau La uoration de leau potable pour la prvention de la carie dentaire est devenue la mesure de sant publique la plus rpandue au monde. Plus de 275 millions de personnes (3 % de la population mondiale) consomment de leau uore, dont 145 millions uniquement pour les tats-Unis, soit 56 % de la population totale. En Europe, peu de pays ont opt pour la uoration de leau potable, lexception de lIrlande o 67 % de la population consomment de leau uore depuis 1996. Des distributions deau uore sont assures dans des villes comme Ble, en Suisse, et Sville, en Espagne. De nombreuses tudes dmontrent que la prsence du uor dans leau potable, raison de 1 ppm, assure une rduction de 50 % de la carie dentaire chez lenfant. Les adultes bncient galement de cette uoration en dveloppant moins de caries. Dans les rgions o leau est uore, ils prsentent un nombre de caries radiculaires rduit de moiti [76, 85]. Actuellement, en raison des autres vecteurs de uor largement rpandus, les diffrences entre les rgions uores et non uores ont tendance diminuer et sont de lordre de 18 35 %. Les composs chimiques utiliss par la uoration sont le NaF, lhexauorosilicate et lacide hexauorosilicique. La concentration optimale du uor dans leau se situe entre 0,7 et 1,2 ppm, en fonction
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Fluor en application topique

Application professionnelle du uor Les principaux composs uors appliqus par des professionnels se prsentent sous forme de solutions aqueuses, de ptes de prophylaxie, de gels ou de vernis.
Tableau XII. Diffrentes situations ncessitant lapplication topique de vernis (uor-chlorhexidine) aprs prophylaxie mcanique professionnelle de la plaque.
Patients risque carieux (C2-C3) ge risque : 5-7 ans, 11-13 ans Traitements orthodontiques Grossesse Mdication altrant la scrtion salivaire Radiothrapie, dialyss, maladie de Crohn Hypersensibilit dentinaire Reux acides Xrostomie nologues Mtiers du sucre Personnes ges Expositions radiculaires Dsordres psychiques Toxicomanes
Solutions aqueuses
Les trois composs les plus utiliss sont le NaF, le uorophosphate acidul (FPA) et le SnF2. Lapplication topique de la solution aqueuse se fait laide dun applicateur ou dun pinceau sur les dents propres, sches et correctement isoles du milieu salivaire. Le NaF est utilis en solution aqueuse une concentration de 2 % (1 % F soit 10 000 ppm), le SnF2 de 8 % (2 % F soit 20 000 ppm) et le FPA est compos de 1,23 % F (12 300 ppm) de NaF dans une solution dacide phosphorique 0,1 M et pH 3,2. Le taux de rduction de la carie augmente avec le nombre des applications. Le nombre dapplications varie entre 1 et 4 par an. Le taux de rduction moyen de la carie dentaire est de 29 % pour le NaF, 32 % pour le SnF2 et de 28 % pour le FPA [76].
Autoapplication des composs uors Lautoapplication permet au patient des applications plus frquentes. La mthode la plus courante est le brossage des dents avec un dentifrice uor. Cependant, les solutions, les gels et les ptes de prophylaxie peuvent tre employs avec la brosse dents. Dautres mthodes font appel lusage des porte-empreintes et au rinage de dents avec une solution uore.
Ptes de prophylaxie
Lusage de ces ptes est recommand dans la prophylaxie et le polissage qui prcde une application topique de uor. tant donn leur caractre abrasif, lusage de ces ptes compense la perte de uor de la couche de surface au cours de la prophylaxie. Les ptes prophylactiques ne jouent aucun rle direct dans la prvention de la carie. Le nettoyage prophylactique est complt par un agent topique plus efficace comme celui des vernis uors. Le caractre abrasif de ces ptes est valu en RDA (abrasion de la dentine radioactive). Pour le polissage et le nettoyage mcanique professionnel radiculaire ainsi que pour le polissage des restaurations au composite, 40 90 RDA sont prconiss, alors que pour des nettoyages mcaniques professionnels rguliers, 100 200 RDA sont recommands.
Dentifrices uors
lheure actuelle, 90 % des dentifrices vendus dans les pays industrialiss contiennent du uor et on estime que plus de 450 millions de personnes utilisent rgulirement des dentifrices uors, mais ceci ne reprsente que 10 % de la population mondiale. Leur efficacit et leur innocuit ne sont plus dmontrer et leur utilisation explique la rduction de la carie enregistre dans plusieurs pays industrialiss nayant pas souscrit des programmes collectifs de uoration. Les composs employs dans les dentifrices sont le NaF, le MFP (Na2PO3) et le SnF2. Les amines uores sont galement utilises en Europe. Les effets protecteurs de ces diffrents composs se situent entre 25 et 30 % [55]. Cependant, le degr defficacit du dentifrice varie en fonction des formules. La rglementation europenne prconise une limite maximale de 0,15 % F (1,5 mg F/g de dentifrice, soit 1 500 ppm) dans les dentifrices. La lgislation franaise attribue un statut diffrent aux dentifrices selon leur dosage en uor. Pour une concentration suprieure 1500 ppm F , le dentifrice est commercialis uniquement en pharmacie avec une autorisation de mise sur le march, alors que pour des concentrations infrieures ou gales 1 500 ppm F, le dentifrice est considr comme un produit cosmtique. Gnralement, les dentifrices pour adulte contiennent 1 000 1 500 ppm F (0,1 0,15 % F ou 1 mg 1,5 mg/g F de pte) et les dentifrices pour enfant des concentrations infrieures 600 ppm F (250 ppm F en moyenne).
Gels uors
Les gels uors sutilisent dans des gouttires usage unique. La mthode est simple, rapide et largement accepte par les enfants. Le compos uor utilis dans les gels est lAPF qui assure une rduction moyenne du taux de carie de 23 %. La pratique de la prophylaxie professionnelle pralable nest pas ncessaire. Les recommandations consistent laisser en place les gouttires pendant 4 minutes et le patient ne doit ni rincer, ni boire ou manger pendant 1 ou 1 heure et demie aprs lapplication du gel uor. Deux applications sont recommandes par an [76].
Vernis uors
Ces prparations favorisent un contact prolong de uor avec la surface de lmail, permettant une meilleure incorporation. Le NaF 5 % (2,3 % F) en solution alcoolise est lagent actif du vernis Duraphatt (Johnson & Johnson). Le Fluor Protecteurt (Vivadent) est une laque polyurthane contenant du diuorosilane (0,1 % F). Le Biuorid 12t (Voco) (6 % F) est un compos associant du NaF 6 % et du CaF2 6 %. Rcemment, cette teneur en uor a t rduite de moiti. Les vernis adhrent la surface de lmail pendant plus de 12 heures. Cette mthode requiert une prophylaxie pralable lapplication du vernis. Les tudes cliniques montrent une rduction de la carie par ce procd allant de 20 70 % [70]. Chez le patient haut risque carieux, il est recommand de rpter lapplication initiale trois fois dans un intervalle de 7 10 jours ; par la suite, la frquence dapplication des vernis est de deux quatre fois par an (tableau XII). Lapplication exprimentale dun vernis associant la CHX (Cervitect, Vivadent) et du uor (Fluor Protectort, Vivadent) donne les meilleurs rsultats de rduction de la dminralisation in situ par rapport aux deux vernis appliqus sparment [100].
Bains de bouche uors

Aprs la uoration de leau, les bains de bouche uors constituent la mthode la plus courante pour lutter contre la carie. Les prparations sont base de NaF en concentration de 0,05 % pour lusage quotidien et de 0,2 % (1 000 ppm F ) pour lusage hebdomadaire. La rduction de la carie est de 25 30 %. Cette mthode est utilise dans des programmes de prvention en milieu scolaire. La mme mthode est galement prescrite domicile avec des bains de bouche de NaF 0,05 % (225 ppm F). Cette mthode prsente des risques dingestion de quantits non ngligeables de solution par les enfants de moins de 6 ans. Le rinage buccal par 10 mL dune solution 0,025 % (225 ppm F) pendant 1 minute aprs chaque brossage dentaire est considr comme un supplment suffisant pour le contrle des caries chez le patient haut risque carieux. Leffet de ces bains de bouche est encore plus efficace lorsque ceux-ci contiennent en plus des agents
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antiplaque (triclosan + copolymre + lauryl sulfate de sodium, Colgate Totalt ou CHX + amine uore + SnF2, Mridolt).
Gels uors
Les gels uors sont neutres (NaF) ou acides (FPA). Leur teneur en uor est de 0,5 %. Les gouttires individuelles sont ralises par le praticien qui fournit la quantit suffisante de gel pour la priode concerne. La dure dapplication est dau moins 4 minutes. Cette mthode savre trs efficace avec des taux de rduction allant jusqu 70 % en milieu non uor et jusqu 35 % en milieu uor [76]. Cette mthode est largement prconise chez les patients haut risque et particulirement en prvention de lostoradioncrose chez les irradis de la sphre oropharynge.
Chewing-gums uors
Les chewing-gums uors sont recommands pour stimuler la scrtion salivaire, tout en constituant un supplment uor plus efficace que les bains de bouche. Ils sont fortement indiqus chez les patients haut risque carieux et particulirement lorsque la scrtion salivaire est infrieure 0,7 mL/min. Des chewing-gums contenant de la CHX en plus du uor (Fertint) ont t introduits en Finlande. Lutilisation des chewing-gums sans sucre et uors est recommande aprs chaque repas pendant 15 20 minutes. Dans une tude longitudinale mene sur 6 mois chez des patients susceptibles la carie, Axelsson [5] a montr une augmentation de la scrtion salivaire de 50 %, une diminution importante des S. mutans et une diminution de 30 % de lITRP.
Fluorose de lmail
Les premires tudes qui ont tabli un lien entre la teneur en uorures dans leau de boisson, la rduction de la prvalence des caries et lapparition dune uorose dentaire datent dj des annes 1930. Ainsi, la uorose dentaire clinique est devenue le marqueur biologique le plus pratique de lintoxication chronique par les uorures, mais qui ne rete cependant que les effets de lingestion de uorures au cours des 6 premires annes de la vie, dmontrant ainsi que lexcs dingestion de uorures perturbe la formation de lmail avant lruption des dents [39]. La uorose dentaire est une forme dhypoplasie de lmail qui se manifeste histologiquement par la prsence dune zone hypominralise de subsurface plus ou moins importante selon le degr de la uorose, la dent tant en effet recouverte dune couche de surface hyperminralise rappelant la carie dbutante de lmail. La persistance de gaines prismatiques larges a t galement dcrite au niveau de la zone hypominralise. Les observations au microscope lectronique rvlent la prsence de cristaux de lmail plus petits et plus larges, des espaces intercristallins plus grands et des dfauts dans la maille cristalline. Les troubles de nuclation et de croissance cristalline sont considrs comme des effets indirects des uorures en excs, secondaires des troubles du mtabolisme du calcium systmique et la perturbation de lhydrolyse de la matrice protique de lmail, lors de la maturation [8]. En effet, les concentrations excessives de uorures inhibent lenzyme qui hydrolyse les amlognines et complexent le calcium ncessaire son activation [99]. La uorose dentaire endmique est bien documente dans certaines rgions du globe o les populations sont exposes des teneurs leves en uorures dorigine naturelle ou industrielle, dans leau, dans lair et/ou dans les aliments [46]. Dans ces cas-l, la uorose touche largement les populations autochtones o, selon les rgions, 76 90 % des personnes sont atteintes au niveau de la denture permanente, et 18 50 % au niveau de la denture temporaire [28, 41, 42, 45]. Latteinte des dents temporaires apparat donc moins frquente, mais surtout moins svre par rapport aux dents permanentes, en raison de lpaisseur rduite de lmail. Cependant, cette uorose dentaire sous une forme discrte ou trs modre apparat dans les communauts soumises des
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programmes de prvention des caries par les uorures. Pendant longtemps, on a considr que lapparition dune uorose bnigne tait un compromis acceptable par rapport la priorit accorde la prvention de la carie dentaire, vritable problme de sant publique. Actuellement, on considre que leffet carioprotecteur se manifeste principalement aprs lruption des dents, par consquent, la question qui se pose est de savoir si lon peut obtenir un effet maximal de prvention sans observer une lgre uorose dans la population cible. Les tudes rcentes montrent que lingestion de supplments uors dans lalimentation (eau minrale, boissons et jus de fruits) et lusage prcoce de dentifrices uors par les enfants augmentent les risques de uorose dentaire [ 6 9 ] . Dans les communauts o leau est uore de faon optimale, une faible proportion de la population (4,4 %) [64] continue prsenter une trs lgre uorose se manifestant par des lignes et taches blanches diffuses, qui toutefois ne nuisent pas lesthtique. Dans ces communauts, si en plus les enfants ingrent du dentifrice uor, la uorose peut toucher plus de 70 % des enfants [81]. En France, la distribution de la uorose des dents temporaires et permanentes touche 3,9 % de la population des enfants gs de 6 15 ans [16] avec une signication lgre ou moyenne selon la classication de Dean. Le stade de dveloppement de lmail qui est le plus vulnrable une absorption excessive de uorure est le stade de transition, entre la n du stade de scrtion et le dbut du stade de maturation. La priode de risque maximal se situe approximativement de lge de 18 mois 3 ans, en ce qui concerne les incisives centrales et latrales. Le risque pour lincisive centrale maxillaire se situe pour les garons entre 15 et 20 mois dge, et pour les lles entre 21 et 30 mois [26]. Cliniquement, la uorose se manifeste de faon symtrique sur les dents homologues, et le diagnostic diffrentiel est faire surtout avec les opacits de lmail. En conclusion, la uorose dentaire doit tre rgulirement surveille laide dindices suffisamment sensibles pour dtecter les premires manifestations apparaissant au niveau de lmail. La posologie des supplments uors devrait tenir compte de la teneur en uor de leau de boisson et de toutes les autres sources de uor, du risque carieux et de lge. Les risques de uorose dentaire augmentent considrablement avec la multiplication contrle ou non des multiples sources de uoration. Ds quun nombre signicatif de cas de uorose lgre ou de formes plus graves est observ, des mesures doivent tre prises pour rduire lingestion de uorures pendant la priode de dveloppement des dents [39].
SCELLEMENT DES PUITS ET SILLONS DENTAIRES
Ncessit de scellement
Les puits et sillons constituent les anomalies morphologiques les plus vulnrables la carie dentaire. Ces zones anfractueuses prsentent des difficults daccs aux poils les plus ns des brosses dents. Une rduction marque de 30 50 % du taux de carie lors de cette dernire dcennie est enregistre dans les pays industrialiss. Cependant, cette diminution ne concerne pas les puits et les sillons dentaires o on enregistre une augmentation de taux de carie des dents permanentes [13]. Les puits et les sillons dentaires ne reprsentent que 12,5 % de la surface totale de lmail expos, ils sont nanmoins lorigine de prs de 50 % des caries chez les enfants dge scolaire [75]. Lutilisation systmique ou topique du uor rduit de faon signicative le dveloppement des caries, mais nassure quune faible protection au niveau des puits et des sillons dentaires [94]. Rcemment, dans une tude mene Zurich (Suisse), les caries des puits et sillons constituent 80 % des caries des enfants de 12 ans prvalence carieuse faible [61].
Scellement
La rtention lmail ncessite un mordanage qui doit prcder lapplication de lagent de scellement. Ce prtraitement de lmail consiste dminraliser superciellement la surface de lmail par
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de lacide phosphorique une concentration de lordre de 37 % pendant 20 secondes, puis procder un lavage de 30 secondes. Des micrortentions dune profondeur moyenne de 25 mm vont tre cres par une dissolution diffrentielle des structures prismatiques et de la substance interprismatique. Aprs schage, une surface de contact considrablement augmente et haute tension supercielle est obtenue. La rsine, en pntrant dans les micrortentions, assure la rtention mcanique. La surface de lmail des dents temporaires, souvent aprismatique, va prsenter aprs mordanage une dminralisation irrgulire et supercielle. Les rtentions sont rduites, ce qui expliquerait le taux rduit de rtention des scellements des sillons dentaires des dents temporaires par rapport aux dents permanentes. Il serait souhaitable dliminer cette couche de surface aprismatique avant le mordanage acide ou de prolonger ce dernier. La dimension des projections de la rsine dans les micrortentions est value entre 10 et 50 mm. Le coefficient de pntration de la rsine est inuenc par la tension supercielle de lmail, langle de contact et la viscosit de la rsine. Son valuation a t juge suffisante pour obtenir une pntration profonde pour une rsine type Bis-GMA. La rsine scelle les sillons dentaires mais ne coule pas forcment jusquau fond des anfractuosits. Par consquent, les agents de scellement doivent assurer un scellement priphrique efficace. Lutilisation des verres ionomres est galement prconise pour le scellement des sillons des molaires en cours druption, en raison de la libration du uor dans lenvironnement de ces dents en cours de maturation.
indiqus pendant les priodes druption des molaires permanentes. Dans une tude longitudinale sur 10 ans, Wendt et Koch [96] montrent un taux de succs de 70 95 %, mais ce taux est seulement de 50 % lorsque les molaires sont partiellement sur larcade pendant la priode druption. Une tude comparative entre les rsines composites (Delton) et les verres ionomres (Fuji IIIt) a t ralise sur une priode de 4 ans [60]. Les rsultats montrent que 100 % des faces occlusales scelles avec des verres ionomres sont sans carie, mais une perte du matriau est observe aprs 6 12 mois dans 60 % des cas et, dans 95 % des cas, aprs 30 36 mois. Les faces occlusales scelles par la rsine composite sont indemnes de caries dans 95 % des cas et le matriau est maintenu en place dans 90 % des cas aprs 4 ans.
Utilisation des agents de scellement

Lutilisation dagents de scellement des puits et sillons dentaires reste encore limite [62] . Les raisons de ce manque dintrt sexpliquent par des facteurs professionnels, conomiques et techniques qui montrent quune action combine de la part des praticiens, des organismes gouvernementaux et des compagnies dassurances est ncessaire pour promouvoir ces techniques. En pratique prive, les mesures de scellement devraient tre incorpores la pratique quotidienne. Elles ne ncessitent aucune organisation particulire pour faire partie des programmes de prvention, au mme titre que lutilisation topique du uor ou les instructions en matire dhygine et de nutrition. Aux tats-Unis, 30 tats permettent aux auxiliaires mdicaux dappliquer les agents de scellement. Lutilisation des agents de scellement dans les programmes de sant publique est complexe et soulve des problmes supplmentaires dorganisation, dadministration et de cot. Pour tenir compte du rapport efficacit-cot, la slection de populations haut risque simpose dans les programmes de sant publique [38].
COMBINAISON DES TRAITEMENTS TIOPATHOGNIQUES ET PATIENTS RISQUE
Indications du scellement
Les puits et sillons dentaires sains, prsentant un mail dur et rsistant la pntration de la sonde mais anfractueux, sont sceller. Toutefois, il sagit de considrer lactivit carieuse gnrale du patient, la morphologie occlusale de la dent, lge et ltat des surfaces proximales de cette dent. Ltude ralise par Carvalho et al [17] montre que linitiation de la plupart des caries de sillons au niveau des molaires se produit pendant la phase extrmement longue de lruption des molaires (1 1 an et demi) comparativement aux prmolaires (1 2 mois). Pendant cette priode, une accumulation importante de la plaque est note au niveau des fossettes et sillons des molaires en absence dabrasion et de mastication normale [18]. Lenqute nationale mene en France [49], ralise en 1998 auprs de 6 000 enfants gs de 12 ans par lUnion franaise pour la sant buccodentaire (UFSBD), conrme le risque carieux de la premire molaire permanente, en montrant que les dents de 6 ans sont caries, absentes ou obtures (CAO) dans 35 % des cas et reprsentent elles seules 74 % de lindice CAO de la cavit buccale. Par consquent, en tenant compte du rapport cot-efficacit, le scellement des puits et sillons est indiqu chez les patients risque carieux lev et particulirement pendant les priodes critiques correspondant lruption de la premire molaire (5-7 ans) et celle de la deuxime molaire (11-13 ans). Dans ces cas-l, il est recommand de sceller les sillons sans passer par le mordanage acide, en utilisant des verres ionomres qui vont constituer des rserves de uor [5].
La premire tape de la mise en application des mesures de traitements tiopathologiques de la carie dentaire consiste valuer les facteurs de risque et estimer les besoins prvisionnels concernant le dveloppement de la carie, sachant que ces besoins varient dans une large mesure selon les patients. Lorientation actuelle serait de concentrer les efforts sur des programmes cibles qui visent les patients haut risque vis--vis de la carie dentaire [19].
valuation de la combinaison des traitements

Il est difficile de trouver la bonne combinaison de mthodes de traitement, celle qui va allier une efficacit maximale un cot abordable. La plupart des tudes cliniques se sont essentiellement concentres sur lvaluation de la thrapie base de uor, lutilisation dagents de scellement des puits et de sillons dentaires ou le contrle de la plaque dentaire. Toutes les mthodes de traitement individuel actuellement utilises le sont sous forme combine [22] . Les effets dcrits dcoulent certainement de lassociation de plusieurs mesures incluant lagent thrapeutique. Leau de uoration, les dentifrices et les bains de bouche uors, linstruction lhygine dentaire sous toutes ses formes ainsi que les mthodes utilises par le praticien ou le patient ont t largement diffuss et utiliss depuis de nombreuses annes dans les pays dvelopps. La question pose est de savoir si lassociation de plusieurs mesures thrapeutiques est plus efficace pour prvenir et contrler la carie, et pour supprimer les facteurs de risque, que toute autre mthode applique isolment. Les diffrentes tudes montrent quil est difficile disoler les effets de chaque traitement pour chaque individu. Cependant, les agents de scellement constituent le facteur principal de rduction de la carie de sillons. Les efforts budgtaires entrepris aux tats-Unis et au Canada concernant des programmes de prvention associant plusieurs mthodes sont moins justis actuellement par la
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Potentiel carieux et scellement

Les tudes cliniques qui ont test linhibition du potentiel carieux grce aux scellements comparent les dents traites par scellement des puits et sillons dentaires aux dents non traites dans la mme cavit buccale. La grande majorit des essais clinique ont test lefficacit des rsines Bis-GMA. Rcemment, des ciments aux verres ionomres et des verres ionomres modis par adjonction de rsine ont t introduits pour le scellement prventif des puits et sillons. Ces matriaux sont considrs comme bioactifs et semi-permanents. Ils librent du uor et se rechargent en uor. Leur mise en place ne ncessite pas de mordanage acide mais un simple traitement chimique avec de lacide polyacrylique. Ils sont
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rgression de la carie. Lorientation actuelle serait de concentrer les efforts sur des programmes cibles qui visent les patients ou groupes de patients haut risque carieux [19]. Malheureusement, il nexiste pas encore de tests suffisamment prcis pour la prdiction de lactivit carieuse. Seul le praticien est capable didentier les patients haut risque en tenant compte de leur histoire mdicale prsente et passe, et en valuant les facteurs de risque lors de lexamen clinique associant plusieurs tests.
Tableau XIII. Les diffrentes phases conduisant lvaluation du risque carieux et ltablissement dune stratgie thrapeutique tiopathognique.
Phase relationnelle - Traitement de lurgence - Analyse comportementale - valuation de la motivation - valuation de la coopration - Questionnaire mdical : patients risque - Bilan radiographique : minimum 2 rtrocoronaires Phase dexamen - Examen buccodentaire : - Prvalence carieuse/incidence carieuse - IBSP - pH salivaire, dbit salivaire - Prlvement SM et LB salivaires - Contrle mcanique de la plaque - Arrt brossage 24 heures - Remise dun questionnaire alimentaire Phase dcisionnelle - Calcul du risque carieux - ITRP - Lecture SM, LB - C1 ou C2-C3 - Plan de traitement - C2-C3 : intensif - rvaluation 2 mois - C1 : habituel - rvaluation 6 ou 12 mois
SM : Streptococcus mutans ; LB : Lactobacillus ; C1 : risque carieux faible ; C2 : risque carieux modr ; C3 : risque carieux lev ; IBSP : indice des besoins en soins parodontaux.
Mesures individuelles
Modication des habitudes alimentaires : rduction de la frquence des repas et des collations cinq par jour ; limitation de la consommation des sucres. Amlioration des mesures dhygine buccale : amlioration de lefficacit de brossage par identication des sites risque ; utilisation dun dentifrice uor deux fois par jour ; usage de l ou brossettes interdentaires au moins une fois par semaine. Fluoration : usage des comprims uors comme alternative la uoration de leau ; usage dune uoration professionnelle par application de vernis raison de deux six fois par an en fonction du risque carieux. CHX : application professionnelle dun vernis la CHX de deux six fois par an en fonction du risque carieux. Chewing-gums : mastication de chewing-gums la CHX et au uor sans sucre 15 20 minutes aprs chaque repas chez le patient risque carieux ou scrtion salivaire rduite. Scellement des puits et des sillons dentaires [37].
de prvenir le dveloppement de la carie par une information et une instruction du patient aux techniques dhygine buccodentaire visant liminer le facteur tiologique ; de prvenir les rcidives des caries par un contrle mcanique professionnel de la plaque ; de prvenir, ralentir, arrter ou rendre rversibles les lsions carieuses infracliniques par lapplication de vernis la CHX et/ou au uor (tableau XII). La prise en charge mdicale du patient selon un protocole bien dtermin comprenant plusieurs phases conduit lvaluation du risque carieux et la mise en place dune stratgie thrapeutique cible (tableau XIII) (g 6). La frquence de cette maintenance, qui permet au patient de rester en bonne sant, est fonction de lvaluation du risque carieux et des rvaluations priodiques. Elle est dune fois tous les 6 12 mois chez le patient faible risque carieux et tous les 2 mois tant que le patient est dans le groupe risque carieux lev.
DTERMINATION DU PATIENT RISQUE CARIEUX
Combinaison des agents uors : recommandations

Les programmes combinant plusieurs traitement tiopathogniques de la carie dentaire sont difficiles valuer en raison de la rduction de la carie observe dans plusieurs rgions et de la grande disponibilit des diffrents agents de prvention. Par ailleurs, une harmonisation dans les mthodes combines de uoration simpose pour viter les surdosages et lapparition de la uorose dentaire [15]. Les conclusions suivantes sont proposes : les prophylaxies frquentes ralises au cabinet dentaire ne sont plus recommandes que pour des traitements de courte dure et pour les patients haut risque carieux, en raison de leur cot et des difficults pratiques quelles suscitent ; dans les rgions o leau est uore, les agents uors topiques appliqus par le praticien ou le patient ne sont plus recommands en raison de leur cot lev par rapport aux bnces escompts ; seuls les dentifrices uors sont recommands dans les communauts uores ou non uores ; lutilisation des bains de bouche uors nest plus recommande dans les rgions non uores quand les dentifrices uors sont utiliss de faon rgulire ; cependant, ces bains de bouche uors restent prconiss pour les patients sensibles la carie et dans les rgions o la rduction de la carie dentaire na pas t observe ; les observations pidmiologiques ont dmontr que lutilisation combine des agents de scellement des sillons dentaires et des agents uors topiques tait efficace ; des recherches sont ncessaires pour valuer les cots et lefficacit des diverses associations des traitements tiopathogniques de la carie dentaire [35].
Risque carieux en fonction de lge

Les tudes rcentes montrent que linitiation des caries a tendance se dvelopper des ges spciques. Le risque carieux commence, chez le nourrisson, par la contamination salivaire maternelle. Une tude rcente montre que la prvention des enfants gs de 0 5 ans passe par la rduction des S. mutans de la cavit buccale de la mre. En effet, les enfants dont les mres mchent du chewing-gum au xylitol prsentent 70 % moins de caries que le groupe des enfants dont les mres utilisent du uor ou de la CHX comme moyen de prvention [54]. Chez lenfant, la priode risque correspond la phase de lruption des molaires permanentes et la priode postruptive o lmail na pas encore acquis sa maturit. Chez ladulte, la plupart des caries radiculaires se dveloppent chez des personnes ges en raison de lexposition des surfaces
Maintenance et suivi du patient

La maintenance recoupe largement les problmes de prvention dans la mesure o elle consiste prvenir la formation et le dveloppement de la carie par une srie de thrapeutiques non invasives. Il sagit :
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Odontologie

Bilan carieux
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Les facteurs socioconomiques : conditions dfavorables, vie rurale...

Risque carieux lev C2 - C3 Mesures prophylactiques individuelles intensives
Risque carieux faible C1 Mesures prophylactiques individuelles habituelles

Conseil HBD : - Brossage sites risque - Soins conservateurs minimaux - Choix matriaux bioactifs ou esthtiques - Reminralisation des caries dbutantes - Application de vernis (CHX + F deux fois/an) Rvaluation 6 -12 mois C1 ? C3
Les dsordres psychiques : effets sdatif et relaxant des sucres.
valuation du risque carieux

Calcul du risque carieux Axelsson [5, 6] dtermine le risque carieux en combinant les facteurs tiologiques (ITRP, S. mutans, la prvalence et lincidence carieuse), les facteurs externes modiant le risque carieux (conditions socioconomiques, maladies infectieuses, prise de mdicaments, habitudes alimentaires et habitudes des soins dentaires), les facteurs internes modiant le risque carieux (scrtion salivaire, maladies chroniques, pouvoir tampon) et les facteurs prventifs (contrle alimentaire, uor, soins prventifs). Les patients sont classs dans quatre catgories risque : absence de risque (C0) ; risque faible (C1) ; risque modr (C2) ; risque lev (C3). En sinspirant de ce modle mais en le simpliant pour le rendre plus adapt la pratique de la prvention au cabinet dentaire, le risque est dtermin pour le patient et non pour une dent ou un site en prenant en considration six critres qui sont lnumration des S. mutans, lITRP, lincidence carieuse (IC), le dbit salivaire (DS), les habitudes alimentaires (HA) et les facteurs de prvention (FP). Un patient est class dans un des trois groupes risque particulier : risque faible (vert), risque modr (orange) ou risque lev (rouge). Il faut au moins deux critres dans le mme groupe risque parmi les six pour tre class dans ce groupe. Une stratgie thrapeutique tiopathognique est arrte pendant la phase dcisionnelle (tableau XIII) (g 6) en fonction du bilan carieux.
Conseil HBD : - Brossage sites risque - Conseils alimentaires - Scellement des sillons / ge, dents risque, anatomie ... - Application de vernis (CHX + F) : quatre six fois / mois - Chewing-gum CHX + F : 15 minutes aprs chaque repas - Soins temporaires : CVI Rvaluation 2 mois C3 ? C1
JT
Organigramme dcisionnel en fonction du bilan carieux. C1 : Risque carieux faible ; C2 : risque carieux modr ; C3 : risque carieux lev ; CVI : ciment aux verres ionomres ; HBD : hygine buccodentaire ; CHX : chlorhexidine ; F : uor ; ? : volution possible.
radiculaires et en rapport avec les perturbations de la fonction salivaire. La prsence de la plaque sur les faces vestibulaires des incisives maxillaires des enfants de moins de 2 ans constitue une alerte dun risque carieux lev avec une sensibilit de 83 % et une spcicit de 92 % [3]. La priode druption extrmement longue des molaires (14 18 mois) par rapport aux prmolaires (1 2 mois) favorise la rtention de la plaque sur les faces occlusales. Par consquent, les priodes correspondant lruption de la premire molaire (5-7 ans) et de la deuxime molaire (11-14 ans) constituent des priodes risque. Lenqute nationale mene en France [49] ralise en 1998 auprs de 6 000 enfants gs de 12 ans par lUFSBD conrme le risque carieux de la premire molaire permanente, en montrant que les dents de 6 ans sont caries, absentes ou obtures (CAO) dans 35 % des cas et reprsentent elles seules 74 % de lindice CAO de la cavit buccale. Dans certaines circonstances, lruption de la troisime molaire chez ladulte (19-22 ans) correspond galement une priode risque. cela se rajoutent les modications des habitudes alimentaires et dhygine buccodentaire lies des changements de domicile en rapport avec le lieu de travail ou des tudes. Les personnes ges dentes constituent galement un groupe risque en rapport avec la rtention de plaque par les nombreuses restaurations, lexposition des surfaces radiculaires, laugmentation de consommation mdicamenteuse et la rduction du dbit salivaire.
Exemples de classication
Patient class dans risque faible : quatre critres : risque faible ; deux critres : risque modr. Patient class dans risque modr : deux critres : sans risque ; trois critres : risque modr ; un critre : risque lev. Patient class dans risque lev : deux critres : risque faible ; deux critres : risque modr ; deux critres : risque lev. numration de S. mutans Pour la dtermination du taux de S. mutans, la lamelle constitue par une glose slective est imprgne par 1 mL de salive et mise dans un incubateur 35-37 C pendant 2 jours. Le comptage est effectu par comparaison avec la rfrence et exprim en UCF/mL de salive : risque carieux faible : 0-20 UCF : < 105 S. mutans UCF/mL de salive (vert) ; risque carieux modr : 21-100 UCF : 105 -106 S. mutans UCF/mL de salive (orange) ; risque carieux lev > 100 UCF : > 106 S. mutans UCF/mL de salive (rouge). Indice du taux de renouvellement de la plaque Cet indice ncessite au pralable une mise zro mcanique professionnelle de la plaque dentaire. Ensuite, le patient est convoqu au cabinet dentaire 24 heures plus tard et une rvlation chimique de la plaque est ralise. Le nombre des faces dentaires o
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Groupes risque carieux

Les personnes exerant des mtiers en contact direct avec lalimentation : confection de conserie, boulangers, ptissiers, restaurateurs, nologues Les personnes boulimiques ou obses. Les personnes rgurgitations acides. Les personnes consommant des drogues douces. Les personnes atteintes de maladies systmiques et sous traitement mdicamenteux : maladie de Crohn, irradis, dialyss. Les femmes enceintes, particulirement le premier trimestre de la grossesse o il peut y avoir rgurgitation acide et difficults lies lutilisation de la brosse en raison du risque nauseux. On observe galement, en n de grossesse, une rduction de la quantit et de la qualit de la salive lie des modications hormonales. Les troubles de la fonction salivaire : maladies systmiques, irradiations, mdications.
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Odontologie
Exemple a: Nombre de faces avec plaque x 100
= Nombre de dents examines x 6 32 x 6 Risque carieux faible = 1- 20 %
30 x 100
= 15,62 %
Exemple b: Nombre de faces avec plaque x 100
* A
7
45 x 100 = 23,43 % = Nombre de dents examines x 6 32 x 6 Risque carieux modr = 21- 30 %
* B
Exemples de calcul de lindice du taux de renouvellement de la plaque dans trois groupes risque carieux diffrents. A. Risque carieux faible (1-20 %). B. Risque carieux modr (21-30 %). C. Risque carieux lev (plus de 30 %).
Exemple c: Nombre de faces avec plaque x 100
60 x 100 = 31,25 % = Nombre de dents examines x 6 32 x 6 * C Risque carieux lev = > 31 %
la plaque est prsente est comptabilis. Ce total est multipli par cent, puis divis par le nombre des dents et des faces examines (g 7).
chelle de classication et signication de lITRP

Risque carieux faible : 1-20 % des faces recouvertes de plaque (vert). Risque carieux modr : 21-30 % des faces recouvertes de plaque (orange). Risque carieux lev : plus de 31 % des faces recouvertes de plaque (rouge). Incidence carieuse/ge La prvalence carieuse dun individu correspond au nombre de dents qui sont caries (C), absentes (A) ou obtures (O) un moment donn. Lincidence carieuse intgre la notion de lintervalle temps. Lapparition de une deux caries ou rcidives par an en fonction de lge place le patient dans la catgorie risque lev. Toutes les faces dentaires (cinq pour les molaires et prmolaires, quatre pour les canines et les incisives) sont examiner. Les rsultats sont inscrits de manire individuelle sur le diagramme dentaire pour chaque face et le total rpertori dans le diagramme dcisionnel. Les colorations des surfaces lisses et des sillons sans cavitation ne sont pas prises en considration. Seules les lsions cliniques qui sont dj au stade de cavitation sont enregistrer. Lexamen clinique est complter par des radiographies bite wings. Les lsions visibles radiologiquement sur les faces proximales avec atteinte de la dentine, de mme celles qui ont une radiotransparence dans la dentine sous-jacente au sillon dentaire, sont signaler. En revanche, les radiotransparences limites uniquement lmail ne sont pas releves. La carie secondaire est dnie comme la carie ouverte au niveau des marges de lobturation et de la paroi de la cavit. Lexamen est essentiellement clinique. La pntration de la sonde dans du tissu mou indique la prsence de caries. Une coloration des marges sans pntration dune sonde ne nest pas considre comme une carie secondaire.
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Toutes faces comportant un matriau doivent tre marques dans le diagramme dentaire ; dans le cas o une obturation et une carie seraient prsentes sur la mme face, cest la carie qui prime, de mme pour une rcidive de carie. Les rosions et les lsions cuniformes sont des lsions non carieuses qui touchent le tissu dur de la dent. En pratique quotidienne, ces lsions qui sont corrles la consommation journalire dagrumes, de fruits, de jus de fruit ou de boissons similaires, sont souvent traites par des obturations. Le risque est lev partir de plus de deux consommations par jour.
chelle dvaluation
Prvalence : risque carieux lev : CAO suprieur ou gal 10 (rouge) ; risque carieux modr : CAO infrieur ou gal 9 (orange) ; risque carieux faible : CAO infrieur ou gal 4 (vert). Incidence : risque carieux lev : CO suprieur ou gal 3/an (rouge) : risque carieux modr CO infrieur ou gal 2/an (orange) ; risque carieux faible : CO infrieur ou gal 1/an (vert). Dbit salivaire partir de la quantit totale de salive accumule dans la cavit buccale, il est possible de dterminer le dbit salivaire. Habituellement, le taux de scrtion salivaire est mesur aprs stimulation la paraffine pendant une priode de 5 minutes. Ce taux doit tre suprieur 3,5 mL ( 0,7 mL/min) ; sil tait plus faible, une deuxime valuation lors dune consultation ultrieure devrait apporter une conrmation. Lhyposialie constitue un facteur de risque lev pour la carie et lrosion dentaire. Les causes les plus frquentes de ce taux de scrtion salivaire rduit sont constitues par les effets secondaires de la prise de certains mdicaments. Une indication supplmentaire peut tre donne par la dtermination du pouvoir tampon de la salive. Un pouvoir tampon faible indique un risque plus grand de caries et drosions. La
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IC / an
3
2
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mesure du pH a une valeur diagnostique trs limite, bien que le pH infrieur 5,3 soit considr comme un facteur de risque.
SM (UCF / mL)
>1
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chelle dvaluation
Risque carieux lev : infrieur ou gal 0,2 mL/min (rouge). Risque carieux modr : infrieur ou gal 1 mL/min (orange). Risque carieux faible : plus de 1 mL/min (vert). Habitudes alimentaires Un questionnaire alimentaire est remplir par le patient portant sur le mode alimentaire pendant 4 jours conscutifs (1 jour de n de semaine compris). Le risque carieux est corrler au nombre de repas principaux cariognes et au nombre de collations intermdiaires cariognes . Il faut tenir compte des boissons sucres, de produits fortiants, des fruits schs... Le risque existe lorsque le patient consomme cinq repas ou plus (principaux et intermdiaires) ou bien deux collations intermdiaires ou plus (en moyenne) comprenant des sucres fermentescibles. Les rosions sont mettre en corrlation avec le nombre dingestions par jour de jus de fruits ou de boissons similaires, dagrumes et autres fruits.
ITRP
> 31%
00
21-30%
20%
5
2F
L
1F
FP
>
1m
C3
mL
,2
HA / j IC / an
3
2
DS / min
>1
21 -10
* A
JT
SM (UCF / mL)
00
chelle dvaluation
Risque carieux lev : suprieur ou gal 9/j (rouge). Risque carieux modr : infrieur ou gal 8/j (orange). Risque carieux faible : infrieur ou gal 5/j (vert).
ITRP
> 31% 21-30%
20%
5
2F
L
1F
FP
Facteurs de prvention Les facteurs de prvention concernent aussi bien le suivi des soins buccodentaires, lhygine buccodentaire que lusage du uor. Cependant, seul le uor est retenu par les expertises comme tant le facteur dterminant dans la prvention de la carie dentaire. Il faut demander au patient sil utilise du dentifrice uor et/ou du sel uor. La rponse est noter : les deux ; un des deux ; aucun. La prise rgulire de comprims uors ou lutilisation dun rinage de bouche uor ou dun gel haute teneur en uor (au moins une fois par semaine) sont considrer comme des alternatives au dentifrice ou au sel uor.
> 1m
C1
9
mL
chelle dvaluation
Risque carieux lev : 0 F/j (rouge). Risque carieux modr : 1 F/j (orange). Risque carieux faible : suprieur ou gal 2 F/j (vert). Mise en uvre dune prise en charge mdicale dun patient La gure 8A illustre la situation dune patiente de 46 ans classe dans le groupe risque carieux lev (rouge) sur la base dun examen clinique dtaill et de lanalyse de tous les paramtres suivants : une prvalence carieuse (PC > 10) leve, toutes les faces occlusales, la plupart des faces proximales et quelques faces vestibulaires portent des obturations ; noter lexistence de plusieurs caries rcidivantes (IC > 3) ; les facteurs tiologiques sont levs : ITRP suprieur 31 % (rouge) ; taux de S. mutans suprieur ou gal 10 6 CFU/mL (rouge) ; les facteurs de risque endognes dfavorables nots sont : arthrite rhumatode dont le traitement mdicamenteux rduit la scrtion salivaire ; DS = 0,5 mL/min (orange) ; pH salivaire = 6 ;
* B HA / j DS / min JT Cariogrammes : A. Patiente de 46 ans, classe dans le groupe risque carieux lev (C3). B. Passage dans le groupe risque carieux faible (C1) de la mme patiente aprs 6 mois de suivi au cabinet dentaire. ITRP : indice du taux de renouvellement de la plaque ; HA : habitudes alimentaires ; DS : dbit salivaire ; IC : incidence carieuse ; SM : Streptococcus mutans ; UCF : units de colonies en formation ; FP : facteurs de prvention.
stimulation de la scrtion salivaire par la mastication rduite en raison dune alimentation trop molle et pauvre en bres ;
,2
les facteurs de risque exognes dfavorables nots sont la frquence quotidienne leve de consommation de repas et de collations contenant des sucres ; la moyenne sur 4 jours dont 1 jour non ouvr est de 9/j (HA rouge) ; les facteurs prventifs nots sont : niveau socioconomique de la patiente lev ; absence de suivi par un dentiste en raison dun choc anaphylactique sur le fauteuil dun dentiste ; la patiente est allergique au latex, leugnol, la pnicilline, au baume du Prou et au bisulte qui est un solvant de ladrnaline des anesthsiques ; brossage dentaire irrgulier et technique non adapte ; non-utilisation de dentifrice uor en raison de la peur des allergies (FP rouge). Une sance est consacre la communication des rsultats et leur analyse. Un compromis qui prcise lengagement librement consenti
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Odontologie
et les responsabilits respectives du praticien et de la patiente est sign. La premire priode est consacre au traitement initial qui comporte des sances : de dtartrage-surfaage-polissage radiculaire ; dlimination des obturations et restaurations dbordantes ; de nettoyage prophylactique mcanis ; de restauration des pertes de substance ; une instruction lhygine buccodentaire en saidant de lITRP pour la localisation des sites risque par lesquels il faut commencer le brossage ; dapplication de vernis uors et la CHX, rpte chaque sance ; dutilisation dun dentifrice uor ne comportant pas de compos allergne dans sa formulation. La premire rvaluation est effectue 2 mois. Aprs 6 mois, la patiente est passe du groupe C3 (rouge) au groupe C1 (vert) (g 8B).
Les facteurs tiologiques ont t considrablement rduits par le contrle mcanique professionnel de la plaque priodique et lapplication de vernis la CHX. lITRP pass du score 3 1 (vert) ; le taux de S. mutans infrieur 10 000 CFU/mL (vert) ; la frquence de consommation daliments sucrs est passe de neuf quatre par jour (vert) ; modication des habitudes alimentaires par laugmentation de consommation de repas riches en bres, en protines vgtales et en laitages et fromages ; le DS est pass de 0,5 mL/min 1 mL/min (orange) par la modication du traitement mdicamenteux et par la mastication de chewing-gum sans sucre aprs chaque repas ; stimulation de la reminralisation par lusage de dentifrice uor (FP vert), lapplication dun vernis uor aprs contrle mcanique professionnel de la plaque. La maintenance est xe 6 mois plus tard. Si, au moment de la rvaluation, la patiente est toujours dans le groupe risque carieux faible, le prochain rendez-vous sera x 1 an.
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Odontologie

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-010-F-10

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Tableau I. Objectifs de lOrganisation mondiale de la sant pour lan 2015 en Europe.

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Rle des sucres dans la cavit buccale

Potentiel cariognique des aliments

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

8,0 pH plaque pH plaque 7,0 6,0 5,0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures

8,0 7,0 6,0 5,0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 heures djeuner th dner caf

petit djeuner caf

A. Repas + collations + boissons sucres. B. Repas + boissons non sucres.

Composants alimentaires protecteurs

Rmanence des sucres dans la cavit buccale

Facteurs organiques non spciques

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Tableau III. Principales protines antimicrobiennes de la salive totale.

Facteurs organiques spciques

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Tableau V. Symptmes buccaux associs lhypofonctionnement des glandes salivaires.

Structure et ultrastructure de lmail

Tableau VI. Principales causes dhypofonctionnement des glandes salivaires et de la xrostomie.

Composition chimique de lmail

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Pouvoir tampon salivaire

numration de Streptococcus mutans

Dtermination du risque carieux

Indice du taux de renouvellement de la plaque (ITRP)

Taux de scrtion salivaire

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

SCORE ITRP 2 3 4 + 5 Aucun risque 25 % Risque modr 20 %

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Tableau VIII. Effets potentiels du contrle chimique de la plaque.

Contrle mcanique de la plaque

Contrle chimique de la plaque

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Tableau IX. Agents chimiques cationiques de contrle de la plaque.

Tableau X. Agents chimiques non ioniques de contrle de la plaque.

Sels de mtaux lourds Pyrimidines Extraits de plantes

Classication des agents de contrle chimique de la plaque

Agents non ioniques

Mcanismes daction du uor

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Apport du uor par voie systmique

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Fluor en application topique

Bains de bouche uors

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Utilisation des agents de scellement

valuation de la combinaison des traitements

Potentiel carieux et scellement

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Combinaison des agents uors : recommandations

Risque carieux en fonction de lge

Maintenance et suivi du patient

Thrapeutique tiopathognique de la carie dentaire

Les facteurs socioconomiques : conditions dfavorables, vie rurale...

Risque carieux faible C1 Mesures prophylactiques individuelles habituelles

Les dsordres psychiques : effets sdatif et relaxant des sucres.

valuation du risque carieux

Groupes risque carieux