Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 23-010-C-10

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

S Sguier O Le May

Rsum. La lsion carieuse peut se dnir comme un processus pathologique entranant la destruction des tissus durs de lorgane dentaire par dminralisation acide. La premire partie de cet article aborde la structure de lmail et le processus de dminralisation, lments indispensables pour la comprhension de la lsion initiale de lmail. Celle-ci est dcrite macroscopiquement, microscopiquement, et les mcanismes chimiques de la lsion carieuse sont dtaills. La deuxime partie porte sur les particularits de la lsion carieuse de la dentine, en dcrivant ses diffrentes zones et en dtaillant les mcanismes ractionnels de sclrose dentinaire et de rparation pulpodentinaire. Enn, les spcicits de la lsion carieuse radiculaire, de plus en plus frquente dans la population, sont abordes dans une troisime partie.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : lsion carieuse, carie amlaire, carie dentinaire, carie radiculaire.

Introduction
La lsion carieuse est un processus pathologique entranant la destruction des tissus durs de lorgane dentaire par dminralisation acide. Elle affecte lmail, la dentine et le cment des degrs divers, allant dune perte minrale initiale, indtectable cliniquement, la destruction totale de ces tissus minraliss. Lapparition de ces lsions et la rapidit de leur volution dpendent de plusieurs facteurs dont les principaux sont la structure et la composition des tissus concerns, la quantit et la frquence des hydrates de carbone dans le rgime alimentaire, la prsence de plaque bactrienne lie lhygine buccodentaire, la quantit et la qualit de la salive. Les diffrents facteurs tiologiques ayant t traits ailleurs, nous ny reviendrons pas et seule la structure de lmail et de la dentine est rappele brivement an de mieux comprendre les processus ultrastructuraux de destruction dus la lsion carieuse. Nous nous proposons donc daborder ltude histopathologique des mcanismes de la lsion carieuse de lmail et de la dentine, dont la comprhension est indispensable au diagnostic clinique et la mise en uvre de thrapeutiques appropries (thrapeutiques non invasives et prventives ou thrapeutiques chirurgicales). Enn, nous y ajoutons un chapitre concernant les lsions carieuses radiculaires, formes particulires atteignant surtout les patients gs prsentant des rcessions gingivales, qui constituent une population de plus en plus importante par lallongement croissant de la dure de vie.

articielle de leur composante minrale. Or, la lsion carieuse tant par essence mme un processus de dminralisation pathologique, il faut viter den modier laspect par des prparations histologiques impliquant lutilisation dacides. Les observations de lmail et de ses atteintes carieuses ont donc t essentiellement ralises partir de coupes non dminralises puis uses et polies, dont lpaisseur varie de 60 100 m. Les mthodes les plus courantes sont la microscopie en lumire rchie, la microscopie en lumire polarise et la microradiographie o les nuances traduisant les degrs de minralisation peuvent tre clairement objectives et mesures. Par ailleurs, la matrise des prparations de coupes non dminralises en microscopie lectronique transmission et la microscopie lectronique balayage ont permis lexploration ultrastructurale du phnomne carieux. Introduites rcemment, des techniques assistes par ordinateur constituent de nouveaux outils pour ltude histopathologique qualitative et quantitative des lsions carieuses [26]. Elles permettent, par exemple, des reconstitutions tridimensionnelles [5] ou des analyses quantitatives des lsions carieuses et de leurs diffrentes couches histologiques par lobservation en microscopie confocale uorescence [77]. Certaines lsions initiales de lmail non dtectes par microradiographie sont visualises par confocal laser scanning microscopy (CLSM) [91].
RAPPEL SUR LA STRUCTURE DE LMAIL ET SUR LES TECHNIQUES DTUDE DE SON DEGR DE DMINRALISATION

Lsion carieuse de lmail

Ltude de lmail, structure cristalline, pose une difficult technique car, gnralement, les tissus durs sont observs aprs dminralisation pralable, ce qui entrane une destruction

Sylvie Sguier : Ancienne assistante. Olivier Le May : Matre de Confrences. Facult de chirurgie dentaire, Paris V, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.

Cliniquement, lmail sain apparat lisse, brillant, extrmement dur. Il est principalement form de cristaux dhydroxyapatite arrangs entre eux selon un mode bien tabli, donnant des units compactes appeles prismes et spares par des espaces dits interprismatiques. Chaque cristal est spar de ses voisins par des espaces intercristallins remplis deau et de matriel organique. Ces derniers reprsentent une voie de pntration potentielle pour les acides bactriens et sont appels parfois micropores. Si lmail perd une partie de sa fraction minrale sous linuence de la lsion carieuse, il y a largissement des espaces intercristallins et

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Sguier S et Le May O. Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Odontologie, 23-010-C-10, 2002, 12 p.

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

1
Aspect macroscopique dune lsion carieuse proximale partiellement colore par des lments exognes.

Odontologie

augmentation de la porosit. Lestimation de cette porosit est donc un indicateur prcieux de limportance de la perte minrale. Par exemple, lorsque la porosit augmente, les proprits optiques de lmail changent. Il devient moins translucide et plus opaque, et ceci dautant plus quil est sch. En effet, il suffit de comparer les indices de rfraction de lhydroxyapatite (n = 1,62), des espaces intercristallins remplis deau (n = 1,33) et de ces mmes espaces remplis dair aprs schage (n = l,0) pour comprendre que leurs proprits optiques sont diffrentes. Ceci est appliqu en clinique lorsque, aprs schage dune zone apparemment saine, une opacit blanc crayeux se rvle. Cela traduit laugmentation de porosit et vraisemblablement la prsence dune lsion carieuse dbutante. Lemploi de la microscopie en lumire polarise est bas sur le mme principe. Suivant la porosit de lmail, le milieu dimprgnation pntre diffremment et donne des images de rfraction diffrentes. Enn, la radiographie clinique et la microradiographie au laboratoire objectivent la perte relative de tissu minralis. La premire, plus grossire, ne permet de dtecter que des pertes minrales relativement importantes (cf infra), alors que la seconde, associe aux rsultats de la microscopie en lumire polarise, a permis de distinguer les quatre zones de la lsion carieuse dbutante, encore appele lsion carieuse initiale, classiquement dcrites par Darling [19].
LSION INITIALE DE LMAIL

2 Aspect, au microscope lectronique balayage, dune ssure occlusale renfermant des dbris organiques et bactriens ( 2 000). 3
Aspect macroscopique dune lsion carieuse proximale aprs le stade de la cavitation.

Aspects macroscopiques
Le premier signe dcelable cliniquement est le stade de la tache blanche (white spot) plus facilement visible aprs schage de la surface et variation de lincidence dclairage. Cette tache blanche peut secondairement se colorer en brun ou en jaune (g 1). La distinction entre tache blanche et tache brune a fait lobjet de travaux varis, les premiers ayant t effectus par Darling [20]. Selon cet auteur, la coloration serait dorigine exogne (alimentaire, bactrienne ou tabagique). Il a t dmontr que la coloration observe sur les dents des sujets gs correspond lacquisition dun matriel organique entranant une rsistance de lmail la dminralisation acide [13]. Des travaux effectus en microradiographie et en microanalyse ont montr, au sein des taches brunes, la prsence de fer qui pourrait provenir des aliments ou de saignements gingivaux rpts [23]. Les tudes en microscope lectronique balayage ne mettent en vidence aucune diffrence ultrastructurale entre taches brunes et taches blanches [41]. En traitant les taches brunes avec une solution dhypochlorite de sodium l0 %, la coloration disparat totalement et les lsions reprennent laspect macroscopique de taches blanches. Les lsions carieuses initiales se retrouvent dans trois sites principaux : au collet de la dent, sous forme dun croissant bordant la gencive marginale ; sur les faces proximales, o elles sont gnralement masques, malheureusement, par les dents adjacentes ; dans les sillons occlusaux et marginaux. Ces rgions correspondent en effet des sites prfrentiels daccumulation de plaque bactrienne (g 2).
2

Dans les premiers stades de dveloppement, les lsions carieuses de lmail sont indcelables la radiographie clinique et ne peuvent tre tudies que par la microradiographie ou sur des prparations histologiques. Ds que la lsion est dcelable sur des radiographies de type bite-wing, il est important de savoir que, histologiquement, la dentine est dj atteinte par les bactries. Lmail bordant les ssures et sillons occlusaux est souvent n et fragile. La lsion carieuse dbute des deux cts de la ssure plutt qu sa base et se dirige perpendiculairement la jonction maildentine. Ce processus a t tudi articiellement [90] et il semblerait que, dans ce type de lsions carieuses, la couche de surface nexiste pas. la suite de modications de concentrations ioniques au sein des ssures, le phnomne de reminralisation de surface ne seffectuerait pas de la mme faon que sur les surfaces lisses plus exposes au milieu buccal. Les sillons occlusaux sont frquemment colors en brun et ceci doit tre interprt diffremment chez le jeune et chez ladulte. Chez le jeune, il sagit souvent dune lsion active qui sest secondairement colore, alors que chez ladulte cela correspond frquemment une carie arrte. En labsence de thrapeutique approprie, la lsion volue progressivement vers le stade de la cavitation correspondant leffondrement de la couche de surface non soutenue (g 3).

Aspects microscopiques
Quelle que soit la localisation de la lsion carieuse initiale de lmail, on distingue quatre zones dnies par Darling [19] et prcises par Silverstone [87] partir de microradiographies. Elles sont disposes en un triangle dont la pointe est dirige vers la dentine : la zone translucide, zone davancement du front de dminralisation ; la zone sombre ou opaque ;

Odontologie le corps de la lsion ;

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

23-010-C-10

la couche de surface apparemment relativement intacte. Chaque zone passe de lune lautre de faon progressive et non de faon franche. Elles sont galement bien mises en vidence en microscopie en lumire polarise avec un milieu dimprgnation donnant des indices de rfraction diffrents (baume du Canada ou quinoline).

Zone translucide
Cest le front de progression de la lsion carieuse, mais elle nest observe que dans 50 % des cas. Les altrations de cette zone se traduisent par lapparition despaces ou de pores aux jonctions des prismes. La perte minrale est de 1,2 % [42].

Zone sombre ou opaque

Elle est situe entre la zone translucide et le corps de la lsion. Sa perte en substance minrale est estime 6 %. Sa porosit est plus ne que celle de la zone translucide, ce qui empche le milieu de montage de pntrer. Les pores restent donc remplis deau prsentant un indice de rfraction diffrent et faisant apparatre la zone concerne en sombre. Cette rduction de taille des pores dans une zone normalement plus dminralise a t explique par Silverstone et Poole [89]. Ces auteurs ont montr que cette zone, tout en augmentant de volume, se reminralisait spontanment, do la rduction du diamtre des pores. La zone sombre est particulirement dveloppe dans le cas de caries progression lente au sein desquelles les phnomnes de reprcipitation sont intervenus sur un laps de temps plus important.

Corps de la lsion
Avec une rduction de 24 % de sa composition minrale, cette zone se caractrise par la mise en vidence accrue des stries de Retzius et des structures prismatiques. Limportante perte en matire minrale est remplace par de leau et du matriel organique venant de la salive.

Zone de surface
Une des caractristiques de la lsion carieuse initiale est la prsence dune couche de surface apparemment intacte surplombant le corps de la lsion [22] (g 4). Son paisseur varie de 20 100 m selon le type de lsion. Elle est plus ne dans les caries actives et plus paisse dans le cas des caries arrtes [54], puisquil y a alors reprcipitation dlments minraux. Son volume poreux est infrieur 5 % et elle apparat intacte macroscopiquement et en lumire polarise.

Mcanisme de formation de la couche de subsurface

Ce mcanisme a attir lattention de nombreux chercheurs qui ont essay de le reproduire in vitro. Pour russir recrer les quatre zones prcdemment dcrites, et surtout pour conserver la couche de surface, il est ncessaire dajouter des substances collodes la solution dminralisante acide. Par la suite, on sest aperu que cest la prsence dions calcium et phosphate en solution sature dans le milieu dminralisant qui prserve cette couche de surface par des phnomnes de dissolution et de reprcipitation qui sont traits dans ltude biochimique du phnomne carieux.

Mise en vidence, sur microradiographies, de la zone de surface persistante diffrents degrs dextension de la lsion carieuse initiale.

Aspects ultrastructuraux de la lsion carieuse de lmail

Aspect en microscopie lectronique balayage La surface de lmail sain, au moment o lamlogense se termine, nest pas compltement minralise. Lmail immature contient encore 12 14 % deau, de protines et de lipides. La minralisation nale, encore appele maturation de lmail, intervient selon un processus complexe au cours duquel leau et les protines sont progressivement remplaces par du calcium et du phosphate. En microscopie lectronique balayage, la surface de lmail sain est caractrise par la prsence des prikymaties formant des

dpressions et des crtes rgulires stendant paralllement les unes aux autres (g 5, 6) . Lmail immature comporte de nombreux microdfauts structuraux de surface qui favorisent la rtention de plaque bactrienne et expliquent, en partie, la prdisposition des sujets jeunes aux lsions carieuses. Ces dfauts se prsentent sous forme de dpressions ( pits ) gnralement accompagnes, proximit, de capsules (caps), ainsi que sous forme de microssures et de cratres (focal holes) denviron 10 15 m de diamtre et de 10 12 m de profondeur (g 7). Ces irrgularits de surface sont considres comme rsultant danomalies de dveloppement [30, 31] et constituent des voies de pntration privilgies pour les acides bactriens.
3

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

Odontologie

Aspect, en microscopie lectronique balayage, de la surface dune prmolaire saine. Le faible grossissement permet de visualiser les lignes rgulires des prikymaties stendant paralllement les unes aux autres ( 20).

8 Lsion carieuse dbutante la surface dun mail mature o les prikymaties ont disparu par abrasion pour laisser place de simples stries dusure ( 2 000).

Dtail des prikymaties plus fort grossissement ( 1 000). Des microdfauts sont demble observables.

9 Vue, sur fracture perpendiculaire la surface, des relations troites entre la plaque dentaire et lmail sous-jacent ( 500).
surface dentaire. Cependant, lchelle ultrastructurale, il existe dj des signes de dissolution des prismes en surface se traduisant par une destruction partielle de la priphrie des cristaux entranant un largissement des espaces intercristallins. Aprs 14 jours, laspect macroscopique de lmail sch change, ce qui indique une augmentation de sa porosit (g 8). Des expriences ralises in vitro [50] ont montr que des pertes minrales mme trs faibles (7 10 g de calcium par 1,7 mm2) peuvent entraner des modications macroscopiques. La destruction de surface est aggrave par une microrosion due aux forces de mastication et, ce stade, la porosit augmente prfrentiellement dans la zone de subsurface, ce qui correspond au stade de la tache blanche. Aprs 3 ou 4 semaines, la zone de surface montre une disparition presque complte des vagues de prikymaties et une augmentation des irrgularits de surface. Les phnomnes de dissolution peuvent entraner des microfractures, plus ou moins tendues en surface et aux bords aigus. La plaque bactrienne, en labsence dhygine buccodentaire approprie, continue se dvelopper sur ces sites de rtention prfrentiels (g 9). ce stade de dveloppement, la lsion est visible, mme en labsence de schage, et la perte minrale sous-jacente augmente de faon signicative. Cependant, la lsion carieuse initiale, cest--dire avant le stade de la cavitation, peut faire lobjet dune reminralisation partir notamment des sels minraux salivaires et des apports exognes de

Cette vue met en vidence les vagues de prikymaties accompagnes de nombreux dfauts structuraux en forme de cratres ( 300).

Ce bref rappel de laspect de surface de lmail sain permet de mieux comprendre celui de lmail atteint par une lsion carieuse initiale. Des tudes menes in vivo [47, 65] ont montr quaprs 1 semaine de contact de lmail avec la plaque dentaire, on ne peut constater aucun changement macroscopique aprs schage soigneux de la
4

Odontologie

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

23-010-C-10

10

Aprs reminralisation, la surface de lmail prcdemment atteinte par les acides bactriens peut conserver un certain degr de porosit visible sur ce clich ( 1 000).

12

Vue dune lsion carieuse de lmail aprs le stade de la cavitation ( 2 000).

11

13

Aspect, en microscopie lectronique balayage, de la surface dmail au cours de lvolution du processus carieux. Les lsions se creusent et se multiplient ( 300).

Aspect, en microscopie lectronique transmission sur coupes non dminralises, de la pntration de la plaque bactrienne dans les microchenaux de lmail.

uor. Elle doit donc tre considre comme tant rversible et des mesures prophylactiques doivent tre instaures an de favoriser la gurison. Les lsions stabilises montrent, dun point de vue ultrastructural, un relief mouss et abras, mais o peut cependant persister un degr de microporosit plus ou moins important (g 10). linverse, en cas de reprise et daggravation des facteurs cariognes, les lsions vont stendre en surface (g 11) et voluer rapidement vers le stade de la cavitation (g 12). Aspect en microscopie lectronique transmission et haute rsolution La microscopie lectronique transmission permet de suivre la progression de la lsion carieuse depuis les microssures amlaires de surface (g 13) jusqu la dentine et dtudier les altrations des prismes dmail en sections longitudinales ou transversales. La lsion a t dcrite comme progressant le long des stries de Retzius et attaquant de faon prioritaire la priphrie des cristaux selon certains auteurs, alors que pour dautres, le cur serait dtruit le premier. Ce sont les tudes de Johnson [51] puis de Silverstone [86, 87] qui, les premires, ont permis dexpliquer les mcanismes qui interviennent. La lsion carieuse progresse la jonction des prismes et il y a tout dabord un largissement des espaces intercristallins d une discrte dissolution de la surface des cristaux. Puis, dans un second temps, la dissolution concerne le cur du cristal selon son axe C, lui

donnant un aspect en barrette (hairpin). Ces deux types de dissolution rsultent des diffrences de solubilit entre le cur et lextrieur du cristal et les deux parties de la barrette ainsi forme peuvent mme se sparer. Daprs Hayashi [44], le mode de dissolution des cristaux au cours de la progression de la lsion carieuse varie en fonction du temps et de la localisation du phnomne pathologique au sein de lmail. Dans son tude sur la lsion initiale de lmail partir de coupes ultranes observes au microscope lectronique haute rsolution, une dissolution de la priphrie des prismes est prsente dans la couche la plus supercielle, alors quelle concerne le cur des prismes dans la couche de subsurface sous-jacente. La dissolution centrale des prismes dans cette zone a pour consquences une diffusion facilite des acides vers la dentine et une dissolution plus rapide des cristaux dhydroxyapatite. Selon Arends [2], la dissolution centrale commence par les deux extrmits du cristal, entranant la formation en coupe dhexagones ou de rectangles creux. Ceci est thorique et implique que le canevas du cristal soit parfait. Or, pratiquement tous ont des dfauts de minralisation et des images de dislocation, surtout au centre o la cristallisation sest effectue plus rapidement, leur confrent une fragilit accrue vis--vis de la lsion carieuse. De plus, Silverstone [88] a montr qu la priphrie de la lsion, certains cristaux sont plus denses la suite dun phnomne de reminralisation secondaire. Ce processus de redposition de minraux entrane aussi lapparition de larges cristaux, irrguliers ou rhombodriques, appels cristaux de la carie et gnralement situs le long des axes de pntration de la lsion. Par ailleurs, il
5

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

Odontologie

semble que les cristaux de la couche de surface et de la zone opaque soient plus dvelopps que les cristaux normaux. Les diamtres sont les suivants : de 35 40 nm : mail normal ; de 25 30 nm : zone translucide ; de 45 100 nm : zone opaque ; de 10 30 nm : corps de la lsion ; de 40 75 nm : couche de surface. Ces observations conrment le phnomne de reminralisation dj voqu.

Mcanismes chimiques de la lsion carieuse

Ces mcanismes ont t lucids grce des modles exprimentaux qui ont permis de recrer des lsions carieuses articielles et dtudier les processus de dissolution et de rparation de lmail. Lmail est compos de cristaux longs et ns dhydroxyapatite entours dune matrice aqueuse et organique. Il est poreux puisquil comporte, outre lhydroxyapatite ltat pur peu soluble, 2 4 % de carbonate (CO 2 2 ) et 1 % dlments tels que le sodium, le magnsium, le potassium, le chlore et le zinc De ce fait, le cristal dmail doit tre considr comme un cristal de carbonateapatite , avec un emballage deau, de protines et de lipides [27]. Les cristaux font environ 40 nm de diamtre et sont disposs perpendiculairement la surface de lmail [76]. Les prismes sont forms denviron 100 cristaux ralisant une structure denviron 4 m de diamtre. La fraction protinolipidique et leau constituent des voies de diffusion prfrentielles pour les constituants chimiques jouant un rle dans les phnomnes de dminralisation et de reminralisation de lmail. Lhydroxyapatite est soluble dans lacide sous certaines conditions comme le sont galement les phosphates de calcium du mme type (phosphate dicalcique, phosphate tricalcique, phosphate octocalcique). Pour que la dissolution ait lieu, il faut que lacide diffuse dabord dans la matrice poreuse. Ce stade est rversible et le cristal peut tre reminralis laide de diffrentes substances dont les plus connues sont les uorures. De faon gnrale, les expriences in vitro montrent que le taux de dissolution des carbonates-apatites est directement li au pourcentage de carbonates prsents [69] et la prsence de uorures rduit fortement ce taux de dissolution [29]. La plaque bactrienne produit des acides faibles : acide formique, actique, lactique et propionique [40] qui, certains pH, entranent une dissolution ionique plus ou moins forte. Schmatiquement, la dissolution de surface est contrle par les facteurs suivants [28] : diffusion des acides ; concentration en ions H+ ; rle du pH [78] ; prsence dions Ca, CO4 et F qui ralentissent le phnomne ; reprcipitation secondaire entranant une reminralisation. La perte minrale se poursuit tant que la diffusion dacides persiste. Paralllement, une reprcipitation seffectue en surface. On arrive un stade o le corps de la lsion carieuse va tre dminralis 70 % alors que la couche de surface, apparemment intacte, a encore de 20 40 m dpaisseur. Ces phnomnes physicochimiques peuvent rester en quilibre un certain temps et, si les causes extrieures sont supprimes, il peut ne pas y avoir cavitation mais reminralisation de la lsion dbutante, hautement favorise par la prsence de uorures. En effet, les uorures protgent lmail contre les phnomnes de dissolution acide mais favorisent galement la reprcipitation des lments minraux par la prsence de cristaux uorurs hautement insolubles [73, 79]. Une reminralisation naturelle peut intervenir spontanment, comme lont observ Moller et Schroder [67] en microscopie lectronique balayage. Ces auteurs ont montr quaprs 8
6

10 semaines de traitement base de solution uore, les lsions diminuent de taille, bien que leur centre reste encore discernable. Les surfaces ont repris leur aspect macroscopique lisse et brillant et, en microscope lectronique balayage, elles apparaissent mme plus homognes quauparavant : non seulement les dpressions en nid dabeilles inhrentes la lsion carieuse ont t combles par de nouveaux cristaux fortement agglomrs les uns aux autres, mais les microdfauts classiquement trouvs la surface de lmail sain sont galement effacs. Cet aspect est le rsultat des phnomnes de reminralisation, mais est galement d au polissage de surface rsultant du brossage et de labrasion naturelle. En revanche, si la dissolution continue, la couche de surface nit par seffondrer et il y a cavitation. Ces observations permettent de mieux comprendre les mthodes utilises dans la prvention de la lsion carieuse : remplacement des hydrates de carbone par des agents dulcorants tels que le xylitol ; limination de la plaque dentaire an de supprimer la formation dacides rsultant du mtabolisme bactrien ; administration de uorures (eau de boisson, dentifrice, bains de bouche) an de rendre lmail plus rsistant la dminralisation acide [94] et de favoriser les phnomnes de reprcipitation [79, 95] ; maintien dune pellicule de surface riche en calcium et phosphate grce une salive abondante et bien tamponne.

Lsion carieuse de la dentine

RAPPEL SUR LA STRUCTURE DE LA DENTINE

Alors que lmail, produit de scrtion trs fortement minralis, est acellulaire, la dentine est un tissu conjonctif minralis mais avasculaire, la diffrence de los. La dentine constitue donc un tissu vivant ; elle est traverse sur toute son paisseur par des tubules renfermant des prolongements cellulaires dont le corps est situ en priphrie du msenchyme pulpaire en regard de la prdentine. Aussi parle-t-on le plus souvent du complexe pulpodentinaire . Du fait de ces particularits anatomiques, toute atteinte de la dentine a trs vite une rpercussion sur le msenchyme pulpaire. Par ailleurs, le degr de minralisation de la dentine nest pas homogne. Il existe en effet, autour de la lumire tubulaire, un manchon de dentine pritubulaire hyperminralise qui se distingue du reste de la dentine intertubulaire. Lors de la dminralisation carieuse, cest cette dentine pritubulaire qui est dtruite en premier par les acides. Lexistence du rseau tubulaire rend la dentine hautement permable toute agression microbienne ou chimique qui se propage trs rapidement ds lors que la barrire constitue par lmail est franchie. Cette permabilit est par ailleurs dpendante de lge du sujet [93]. Une dentine jeune, dont les diamtres tubulaires sont plus grands, est bien plus permable quune dentine ge o la lumire tubulaire est rduite, voire obture. Ceci explique, en partie, la plus grande rapidit de progression de la carie dentinaire chez le sujet jeune. la diffrence de lmail acellulaire, o la lsion carieuse rsulte essentiellement de ractions physicochimiques, la dentine peut tre le sige de phnomnes de rparation tissulaire.
PARTICULARITS DE LA CARIE DE LA DENTINE

Si la progression de la carie est relativement lente dans lmail, elle est beaucoup plus rapide dans la dentine. Ceci sexplique par les diffrences dans la morphologie et le degr de minralisation (lmail contient 99 % de sels minraux et seulement 1 % de matire organique, alors que la dentine en contient respectivement environ 80 et 20 %). De plus, la surface amlaire, les acides produits par la plaque dentaire peuvent tre partiellement neutraliss par les tampons salivaires, et ainsi lmail se dissout-il plus lentement. Au contraire, dans la carie dentinaire aprs cavitation, le pH de la

Odontologie

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

14
Aspect macroscopique dune volumineuse carie occlusale aprs coloration des bactries et fracture longitudinale de la dent. La lsion carieuse dentinaire a une forme de cne tronqu dont le sommet est dirig vers la pulpe qui est visible au bas du clich.

23-010-C-10

16 Vue, au microscope lectronique balayage, de la zone dcompose de surface constitue dun mlange de tissu carieux et de bactries ( 500).
plaque est beaucoup plus bas, entranant une modication de la ore bactrienne qui devient plus acidogne et principalement constitue de lactobacilles [55, 99]. Alors que la lsion carieuse de lmail est asymptomatique pour le patient, ds que la dentine est atteinte, une sensibilit plus ou moins importante intervient du fait de la prsence, dans les tubules, du uide dentinaire, du prolongement odontoblastique et de bres nerveuses.
MODES DE PROGRESSION DE LA CARIE DENTINAIRE

* A

Cliniquement, deux types de lsions carieuses peuvent sobserver : des caries actives o la dentine est jaune ple et ramollie, et des caries chroniques progression lente o le tissu est bruntre et plus dur. Dans un premier temps, les acides synthtiss dans la plaque microbienne dissolvent les sels minraux dentinaires. La trame collagnique ainsi expose est transforme en glatine par les acides en prsence de sels de calcium. Les protases bactriennes peuvent alors couper cette glatine en acides amins et peptides de plus petit poids molculaire qui sont leur tour mtaboliss en protines microbiennes [99].
DESCRIPTION HISTOPATHOLOGIQUE DE LA LSION

* B

Une fois lpaisseur amlaire traverse, la lsion carieuse a tendance stendre latralement le long de la jonction amlodentinaire. Il semble cependant que cette extension latrale sobserve principalement dans le cas de lsions occlusales cavitaires [14, 15, 16, 25]. Lmail sain surplombant est progressivement min et cela aboutit une lsion plus tendue que le simple examen clinique de lmail dtruit ne le laisse supposer. Lattaque acide progresse galement en profondeur en direction de la pulpe en suivant laxe des tubules dentinaires. La lsion prend ainsi la forme dun cne dont la base suit la jonction amlodentinaire et le sommet est tourn vers la pulpe. Lmail, progressivement priv de son support dentinaire sousjacent, nit par se fracturer et seffondrer sous leffet des forces masticatrices, aboutissant la formation dune cavit importante (g 14). Plusieurs zones sont schmatiquement distingues dans la lsion carieuse dentinaire (g 15) : la zone ncrotique, ou zone dcompose, consiste en une destruction du tissu dentinaire et de son rseau tubulaire. On y trouve un mlange de plaque bactrienne et de matrice collagnique dsintgre par lactivit bactrienne protolytique (g 16). Cest cette partie de la lsion qui est facilement enleve manuellement laide de curettes en clinique ;
7

* C
15
Aspect, au microscope photonique, des zones ncrose (A), infecte (B) et affecte (C) de la lsion carieuse dentinaire aprs coloration des bactries dont la pntration au sein des tubules dentinaires est ainsi rvle ( 200).

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

Odontologie

17

Aspect, au microscope lectronique balayage et sur fracture transversale, de la zone infecte caractrise par une dminralisation prfrentielle de la dentine pritubulaire ( 1 000).

19

De nombreux agrgats bactriens sont visibles dans les tubules dentinaires fracturs transversalement et encore entours dun manchon de dentine pritubulaire ( 2 500).

Il faut souligner que la transition entre ces diffrentes zones ne se fait pas de faon franche mais au contraire progressivement, la limite entre les zones ntant pas nette, surtout dans le cas de lsion carieuse progression rapide. Ceci explique que certains auteurs comme Newbrun [70] distinguent un nombre suprieur de couches. Cliniquement, le curetage de la dentine carie repose essentiellement sur les critres de ramollissement et de teinte de la dentine [56]. Cependant, la distinction entre dentine ramollie, hautement infecte et devant tre limine, et le reste de la dentine partiellement dminralise et pouvant tre laisse en place nest pas toujours aise en clinique [9, 10, 39]. An de faciliter cette distinction, certains auteurs ont propos lutilisation de diffrents colorants, comme la fuchsine basique ou le rouge acide, qui les amnent ne distinguer que deux zones dans la carie de la dentine [37, 48, 80, 101, 102] : une zone externe, ou premire couche carie, colore en rouge, non reminralisable et insensible. Elle correspond aux zones ncrotique et infecte et doit tre limine ;

18

Fracture longitudinale travers la dentine infecte qui garde encore son architecture tubulaire. La dminralisation rend visible la trame collagnique qui est normalement masque par les sels minraux ( 6 000).

la zone infecte, ou zone dinvasion bactrienne, est situe sous la prcdente. Elle est caractrise par une atteinte de la dentine pritubulaire (g 17, 18) et la prsence de nombreuses bactries dans les tubules. Ces bactries apparaissent isoles ou, le plus souvent, sous forme dagrgats [92]. Frquemment, les lumires de plusieurs tubules adjacents sont distendues et peuvent fusionner, aboutissant ce que les premiers observateurs ont appel des foyers de liqufaction , ce terme tant impropre car ces dilatations sont remplies de bactries et de dbris et non de liquide [96]. Si la destruction dentinaire progresse essentiellement en suivant laxe des tubules, elle peut aussi stendre latralement en suivant les lignes daccroissement de la dentine qui sont perpendiculaires aux tubules (lignes dOwen). Il y a ainsi formation de ssures transversales ; la zone affecte, ou zone de dminralisation, o les sels minraux sont partiellement dissous, mais avec prservation de la morphologie pri- et intertubulaire [45]. Il existe des bactries dans les tubules (g 19), mais celles-ci se font de plus en plus rares en direction de la pulpe. Alors que zones ncrotique et infecte doivent tre imprativement curetes cliniquement, cette troisime zone peut tre partiellement laisse en place, en particulier dans la technique du coiffage indirect lhydroxyde de calcium lorsque, pour des caries profondes, on souhaite prserver lintgrit pulpaire. Le dpt dune couche dhydroxyde de calcium peut en effet provoquer une reminralisation de la dentine partiellement dminralise et la formation de dentine ractionnelle dans la pulpe situe en regard de lagression.
8

une zone interne, ou deuxime couche carieuse, reminralisable et sensible, ne prenant pas le colorant condition que le temps dapplication soit bref. Cette couche, bien que partiellement ramollie et contenant encore quelques bactries dans les tubules, peut tre maintenue en raison de son potentiel de reminralisation. Cette distinction histochimique de seulement deux couches est due une diffrence de coloration des bres de collagne qui, dans la premire zone, sont dnatures de faon irrversible alors que, dans la seconde, prsentent encore leur striation transversale [57, 58, 75]. Plus rcemment, lutilisation du microscope confocal a permis didentier par autouorescence la dentine carie fortement ramollie et devant tre limine. Cette autouorescence pourrait mme constituer un marqueur histologique objectif et utilisable in vitro [6, 8] . Llimination de la dentine carie par la seule utilisation dinstruments rotatifs peut malheureusement aboutir une perte tissulaire excessive. Aussi, depuis quelques annes, de nouvelles mthodes ont-elles fait leur apparition an de minimiser les pertes de substance dentaire : laser, air-abrasion, sonoabrasion, mthodes ultrasoniques, chimicomcaniques, enzymatiques [7, 10, 100].
SCLROSE DENTINAIRE

Une carie dentinaire progression lente peut aboutir la formation dune zone de sclrose dentinaire. Celle-ci est caractrise par une rduction progressive du diamtre de la lumire tubulaire pouvant mme aboutir lobturation complte du tubule [35, 74] et constituant ainsi une barrire la progression de linvasion microbienne, des toxines bactriennes et des acides forms (g 20). Cette zone est

Odontologie

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

23-010-C-10

20

La lumire des tubules dentinaires est pratiquement entirement obture par de la dentine intratubulaire ( 2 000).

22

Reprise de lsion carieuse dans une rgion de dentine sclrotique ( 2 000).

21

Cristaux rhombodriques de whitlockite lintrieur dun tubule dentinaire ( 10 000).

23 Aspect irrgulier des tubules dentinaires au sein de la dentine tertiaire ou de rparation ( 5 000).
RPARATION PULPODENTINAIRE

parfois galement appele dentine translucide ou transparente car les tubules acquirent un indice de rfraction similaire la dentine avoisinante. Lobturation des tubules rsulte essentiellement de la recristallisation des sels minraux prcdemment dissous [59]. Deux types de cristaux ont t observs dans cette zone sclrotique : des cristaux dhydroxyapatite en forme de plaquettes et de volumineux cristaux rhombodriques de whitlockite appels parfois cristaux de la carie [38, 62] (g 21). Le prolongement odontoblastique participe galement la formation de la dentine sclrotique en synthtisant une matrice collagnique, entranant ainsi un accroissement de la dentine pritubulaire. Il peut mme se retrouver compltement inclus dans le matriel dpos dans lespace priodontoblastique [34]. Dans certains cas, cette zone sclrotique, devenue impermable, voit son degr de minralisation trs fortement augment et peut aboutir, en cas de rgression des facteurs cariognes, une carie arrte ou stabilise . Cette dernire est caractrise cliniquement par une pigmentation importante, le plus souvent brun sombre, et prsente une surface comme glace et polie [53, 60]. Dans les caries arrtes, la lumire tubulaire est progressivement obture par des dpts de cristaux intratubulaires et un accroissement de la dentine pritubulaire [18]. En cas de reprise de la lsion carieuse, la zone sclrotique atteinte peut prsenter, au microscope lectronique balayage, un aspect particulier : les tubules partiellement ou totalement obturs apparaissant en saillie (g 22).

Ds le stade de la lsion amlaire active, une modication du rapport nuclocytoplasmique des odontoblastes situs en regard peut tre observe [15]. Les odontoblastes sont en effet les premires cellules ragir lagression carieuse [63]. La carie dentinaire provoque invariablement une inammation plus ou moins svre de la pulpe, le degr dinammation dpendant principalement de la rapidit de la progression carieuse [71]. Si la progression est lente, une sclrose dentinaire se produit, les agents infectieux sont stopps et ne peuvent atteindre la pulpe. Les odontoblastes situs en regard de la portion dentinaire atteinte ou, en cas de destruction de ces derniers, des odontoblastes nouvellement diffrencis partir de cellules pulpaires msenchymateuses, peuvent ragir en synthtisant une dentine dite tertiaire ou de rparation (g 23) dont la morphologie est beaucoup plus irrgulire [61]. Les tubules dentinaires, moins nombreux et plus tourments, ne sont gnralement pas situs dans le prolongement de ceux du reste de la dentine, augmentant ainsi leffet de barrire vis--vis dune reprise ventuelle de lagression carieuse.

Lsion carieuse radiculaire

Les praticiens seront amens traiter un nombre de plus en plus important de caries radiculaires. En effet, laugmentation constante de la dure moyenne desprance de vie, le dveloppement des mesures dhygine buccodentaire, les progrs raliss dans les soins conservateurs et les traitements parodontaux feront que de plus en
9

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

Odontologie

24

Vue faible grossissement dune lsion carieuse radiculaire active relativement tendue mais peu profonde. Les bords de la cavit de carie, encore dchiquets et irrguliers, sont progressivement abrass par usure mcanique ( 50).

26

Accumulation htrogne et abondante de plaque bactrienne la jonction amlocmentaire ( 2 000).

25

27

Le microscope lectronique balayage met particulirement bien en vidence lirrgularit de la jonction entre lmail (en bas) et le cment (en haut) ( 1 000).

Aspect caractristique des congurations bactriennes dites en pis de mas ( 5 000).

plus de personnes ges qui auront conserv la majorit de leurs dents, consulteront pour ce type de lsion [11, 17, 21, 52]. Lorsque la rtraction gingivale a expos une partie de la racine dentaire au milieu buccal, il peut survenir des lsions carieuses intressant le cment et la dentine radiculaire (g 24). Ce sont, le plus souvent, des caries peu profondes et progression lente, mais il existe aussi, comme pour les caries coronaires, des lsions aigus progression rapide. Du fait de llimination, spontane ou par frottement, des tissus dminraliss de surface, la lsion carieuse prend trs frquemment une apparence cuniforme. Les lsions carieuses se dveloppent essentiellement la jonction amlocmentaire qui, en raison de son irrgularit (g 25), favorise laccumulation prfrentielle de plaque dentaire (g 26) . Des congurations bactriennes en pis de mas (g 27), formes dun axe lamenteux entour de nombreux cocci, sont frquemment observes [33]. Cependant, les bactries principalement responsables du dveloppement des lsions carieuses radiculaires sont Actinomyces viscosus, Actinomyces naeslundii, Streptococcus mutans [24, 85] . Linitiation du processus carieux diffre selon que la racine expose est encore recouverte de cment ou non [64]. Si la racine comporte encore du cment, la premire tape consiste en une dminralisation dsordonne de cette couche cmentaire en suivant en particulier le trajet des faisceaux des bres collagniques (bres de Sharpey) qui sont perpendiculaires la surface cmentaire [12]. La progression peut galement se faire suivant les lignes
10

daccroissement cmentaire parallles laxe de la racine dentaire [32, 33] . Elle aboutit une dstratication du cment [70]. La carie du cment seul ne peut tre dtecte cliniquement, lpaisseur de ce tissu ntant que denviron 20 50 m prs du collet. Alors que la carie progresse en profondeur, la couche de surface persiste encore, aboutissant, comme pour la carie dbutante de lmail, une zone de dminralisation en subsurface recouverte par une couche de cment encore relativement bien minralise [36, 98]. Cette dernire rsulte de la reprcipitation de sels minraux dissous en profondeur et de la reminralisation partir des sels de calcium de la salive [43]. La dminralisation tissulaire est suivie de la destruction de la matrice organique et de linvasion bactrienne [72, 81, 82, 83] (g 28). De nouvelles techniques de vidodensitomtrie assiste par ordinateur permettent dapprcier la distribution minrale au sein des caries radiculaires, aussi bien in vitro que in vivo [49]. La progression de la carie dans la dentine est ensuite similaire celle prcdemment dcrite dans la couronne. Cependant, la dentine radiculaire contient beaucoup moins de tubules que la dentine coronaire. De plus, quand elle est directement expose au milieu buccal, elle devient de plus en plus sclrotique par obturation progressive des tubules dentinaires [66, 68, 97] (g 29, 30). Ceci explique, en partie, que les caries radiculaires sont gnralement peu profondes, la progression seffectuant lentement avec des priodes de destruction tissulaire alternant avec des phases de reprcipitation minrale. Comme de plus ces lsions baignent directement dans la salive et un environnement riche en sels minraux, les caries radiculaires correspondent trs souvent des caries arrtes (g 31).

Odontologie

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

23-010-C-10

28

De nombreuses bactries en btonnet et des hmaties, la forme caractristique en lentille biconcave et provenant de saignements gingivaux sont visibles la surface du cment cari ( 1 000).

30 La surface de cette rgion radiculaire est totalement dpourvue de cment. La dentine, directement expose au milieu buccal et aux phnomnes dabrasion, montre une obturation complte des orices tubulaires ( 2 000).

29

Aspect sur fracture dune zone de dentine radiculaire sclrotique ( 2 000).

31 Aspect dune carie radiculaire arrte. Le cment, cet endroit relativement pais, a t dtruit mais prsente des bords mousss comparer ceux de la gure 24 ( 200).
et sceller les tubules [1, 3], et par prescription de solutions uores [4, 46] . Cette uoration doit galement sexercer de faon prventive an de renforcer la rsistance des tissus dentaires lattaque carieuse. Cette uoration prventive est en particulier indispensable aprs tout traitement parodontal entranant une exposition radiculaire car le cment, qui a peu t au contact du milieu buccal, est particulirement vulnrable car plus faiblement minralis.

Selon Schupbach [84], le potentiel de reminralisation considrable de la dentine devrait mme nous amener reconsidrer les concepts classiques du traitement des lsions carieuses actives. Aussi, en prsence de caries radiculaires, il est souhaitable, plutt que de cureter systmatiquement ces lsions, de mettre en uvre une dmarche prophylactique et de tenter dobtenir une reminralisation. Cette dernire peut tre obtenue par applications topiques de vernis uors qui peuvent pntrer le tissu dminralis

Rfrences
[1] Al-Joburi W, Koulourides T. Effect of uoride on in vitro root surface lesions. Caries Res 1984 ; 18 : 33-37 [2] Arends J. Dislocation and dissolution of enamel. Caries Res 1973 ; 7 : 261-268 [3] Arends J, Duschner H, Ruben JL. Penetration of varnishes into demineralized root dentine in vitro. Caries Res 1997 ; 31 : 201-205 [4] Arends J, Ruben JL, Christoffersen J, Jongebloed WL, Zuidgeest TG. Remineralization of human dentine in vitro. Caries Res 1990 ; 24 : 432-435 [5] Arnold WH, Gaengler P, Kalkutschke L. Three-dimensional reconstruction of approximal subsurface caries lesions in deciduous molars. Clin Oral Investig 1998 ; 2 : 174-179 [6] Banerjee A, Boyde A. Autouorescence and mineral content of carious dentine : scanning optical and backscattered electron microscopic studies. Caries Res 1998 ; 32 : 219-226 [7] Banerjee A, Kidd EA, Watson TF. Scanning electron microscopic observations of human dentine after mechanical caries excavation. J Dent 2000 ; 28 : 179-186 [8] Banerjee A, Sherriff M, Kidd EA, Watson TF. A confocal microscopic study relating the autouorescence of carious dentine to its microhardness. Br Dent J 1999 ; 187 : 206-210 [9] Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries: take it or leave it? Dent Update 2000 ; 27 : 272-276 [10] Banerjee A, Watson TF, Kidd EA. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000 ; 189 : 62-63 [11] Banting DW, Ellen RP, Fillery ED. Prevalence of root caries among institutionalized older persons. Commun Dent Oral Epidemiol 1980 ; 8 : 84-88 [12] Bercy P, Frank RM. Microscopie lectronique balayage de la surface du cment humain normal et cari. J Biol Buccale 1980 ; 8 : 331-352 [13] Bibby BG. Organic enamel material and caries. Caries Res 1971 ; 5 : 305-322 [14] Bjorndal L, Darvann T, Lussi A. A computerized analysis of the relation between the occlusal enamel caries lesion and the demineralized dentin. Eur J Oral Sci 1999 ; 107 : 176-182 [15] Bjorndal L, Darvann T, Thylstrup A. A quantitative light microscopic study of the odontoblast and subodontoblastic reactions to active and arrested enamel caries without cavitation. Caries Res 1998 ; 32 : 59-69 [16] Bjorndal L, Thylstrup A. A structural analysis of approximal enamel caries lesions and subjacent dentin reactions. Eur J Oral Sci 1995 ; 103 : 25-31 [17] Christensen GJ. A new challenge: root caries in mature people. J Am Dent Assoc 1996 ; 127 : 379-380 [18] Daculsi G, Kerebel B, Le Cabellez MT, Kerebel LM. Qualitative and quantitative data on arrested caries in dentine. Caries Res 1979 ; 13 : 190-202

11

23-010-C-10

Histopathologie de la lsion carieuse de lmail et de la dentine

[48] Hosuda H, Fusayama T. A tooth substance saving restorative techniques. Int Dent J 1984 ; 34 : 1-12 [49] Inaba D, Takagi O, Arends J. A computer-assisted videodensitometric method to visualize mineral distribution in vitro and in vivo formed root caries lesions. Eur J Oral Sci 1997 ; 105 : 74-80 [50] Ingram G, Fejerskov O. A scanning electron microscope study of articial caries lesion formation. Caries Res 1986 ; 20 : 32-39 [51] Johnson NW. Some aspects of the ultrastructure of early human enamel caries seen with the electron microscope. Arch Oral Biol 1967 ; 12 : 1505-1521 [52] Katz RV, Hazen SP, Chilton NW, Mumma RD. Prevalence and intraoral distribution of root caries in an adult population. Caries Res 1982 ; 16 : 265-271 [53] Kerebel B, Daculsi G, Menanteau J. Caries chroniques et caries arrtes de la dentine. Actual Odontostomatol 1977 ; 31 : 695-712 [54] Kidd EA. The histopathology of enamel caries in young and old permanent teeth. Br Dent J 1983 ; 155 : 196-198 [55] Kidd EA, Joyston-Bechal S. Essentials of dental caries. The disease and its management. Bristol : Wright, 1997 [56] Kidd EA, Ricketts DN, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentine junction: a clinical and microbiological study. Br Dent J 1996 ; 180 : 287-291 [57] Kuboki Y, Liu CF, Fusayama T. Mechanism of differential staining in carious dentin. J Dent Res 1983 ; 62 : 713-714 [58] Kuboki Y, Ohgushi K, Fusayama T. Collagen biochemistry of the two layers of carious dentin. J Dent Res 1977 ; 56 : 1233-1237 [59] Lester KS, Boyde A. Some preliminary observations on caries (remineralisation) crystals in enamel and dentine by surface electron microscopy. Virchow Arch Pathol Anat 1968 ; 344 : 196-212 [60] Levine RS. Distribution of uoride in active and arrested carious lesions in dentine. J Dent Res 1972 ; 51 : 1025-1029 [61] Levine RS. The microradiographic features of dentine caries. Br Dent J 1974 ; 137 : 301-306 [62] Lillo L, Pierleoni F, Pagavino G. Tubular sclerosis. Minerva Stomatol 1992 ; 41 : 491-497 [63] Magloire H, Bouvier M, Joffre A. Odontoblast response under carious lesions. Proc Finn Dent Soc 1992 ; 88 : 257-274 [64] McIntyre JM, Featherstone JD, Fu J. Studies of dental root surface caries. 2: The role of cementum in root surface caries. Aust Dent J 2000 ; 45 : 97-102 [65] Melrose CA, Appleton J, Lovius BB. A scanning electron microscopic study of early enamel caries formed in vivo beneath orthodontic bands. Br J Orthod 1996 ; 23 : 43-47 [66] Mendis BR, Darling AI. A scanning electron microscope and microradiographic study of closure of human coronal dentinal tubules related to occlusal attrition and caries. Arch Oral Biol 1979 ; 24 : 725-733 [67] Moller H, Schroder U. Early natural subsurface caries: a SEM study of the enamel surface before and after remineralization. Caries Res 1986 ; 20 : 97-102 [68] Nalbandian J, Gonzales F, Sognnaes RF. Sclerotic age changes in root dentine of human teeth as observed by optical, electron and X-ray microscopy. J Dent Res 1960 ; 39 : 598-607 [69] Nelson DG, Featherstone JD. Effect of carbonate and uoride on the dissolution behavior of synthetic apatites. Caries Res 1983 ; 17 : 200-208 [70] Newbrun E. Cariology. Chicago : Quintessence books, 1989 [71] Nikiforuk G. Understanding dental caries. Etiology and mechanisms. Basic and clinical aspects. Basel : Karger, 1985 [72] Nyvad B, Fejerskov O. Root surface caries: clinical, histopathological and microbiological features and clinical implications. Int Dent J 1982 ; 32 : 311-326 [73] Ogaard B, Duschner H, Ruben J, Arends J. Microradiography and confocal laser scanning microscopy applied to enamel lesions formed in vivo with and without uoride varnish treatment. Eur J Oral Sci 1996 ; 104 : 378-383 [74] Ogawa K, Yamashita Y, Ichijo T, Fusayama T. The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. J Dent Res 1983 ; 62 : 7-10 [75] Ohgushi K, Fusayama T. Electron microscopic structure of the two layers of carious dentin. J Dent Res 1975 ; 54 : 1019-1026

Odontologie

[19] Darling AI. Studies of the early lesion of enamel caries with transmitted light, polarized light and microradiography (parts 1 and 2). Br Dent J 1956 ; 101 : 289-297, 329-341 [20] Darling AI. The pathology and prevention of caries. Br Dent J 1959 ; 107 : 287-296 [21] Derand T. Root caries. Curr Opin Dent 1991 ; 1 : 179-184 [22] Dowker SE, Anderson P, Elliott JC, Gao XJ. Crystal chemistry and dissolution of calcium phosphate in dental enamel. Mineral Mag 1999 ; 63 : 791-800 [23] Driessens FC, Theuns HM, Heijligers HJ, Borggreven JM. Microradiography and electron microprobe analysis of some natural white and brown spot enamel lesion with and without laminations. Caries Res 1986 ; 20 : 398-405 [24] Dung TZ, Liu AH. Molecular pathogenesis of root dentin caries. Oral Dis 1999 ; 5 : 92-99 [25] Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Do occlusal carious lesions spread laterally at the enamel-dentin junction? A histopathological study. Clin Oral Investig 1998 ; 2 : 15-20 [26] Emami Z, Al-Khateeb S, De Josselin de Jong E, Sundstrom F, Trollsas K, Angmar-Mansson B. Mineral loss in incipient caries lesions quantied with laser uorescence and longitudinal microradiography. A methodologic study. Acta Odontol Scand 1996 ; 54 : 8-13 [27] Featherstone JD. Chemistry and physiology of dental caries. Chem N Z 1980 ; 44 : 21-25 [28] Featherstone JD, Duncan JF, Cutress TW. A mechanism for dental caries based on chemical processes and diffusion phenomena during in vitro caries simulation on human tooth enamel. Archs Oral Biol 1979 ; 24 : 101-105 [29] Featherstone JD, Glena R, Shields CP. Reactivity of carbonated-apatite in the presence of uoride and/or strontium. J Dent Res 1984 ; 63 : 184-186 [30] Fejerskov O, Josephsen K, Nyvad B. Transmission and scanning electron microscopical studies of human enamel surfaces at tooth eruption. In : Tooth enamel IV. Amsterdam : Elsevier Science Publishers, 1984 : 240-244 [31] Fejerskov O, Josephsen K, Nyvad B. Surface ultrastructure of unerupted mature human enamel. Caries Res 1984 ; 18 : 302-314 [32] Frank RM. Structural events in the caries process in enamel, cementum and dentin. J Dent Res 1990 ; 69 : 559-566 [33] Frank RM, Steuer P, Hemmerle J. Ultrastructural study on human root caries. Caries Res 1989 ; 23 : 209-217 [34] Frank RM, Voegel JC. Ultrastructure of the human odontoblast process and its mineralization during caries. Caries Res 1980 ; 14 : 367-380 [35] Frank RM, Wolff F, Gutmann B. Microscopie lectronique de la carie au niveau de la dentine humaine. Archs Oral Biol 1964 ; 9 : 163-179 [36] Furseth R, Johansen E. A microradiographic comparison of sound and carious human dental cementum. Archs Oral Biol 1968 ; 13 : 1197-1206 [37] Fusayama T. Two layers of carious dentin. Diagnosis and treatment. Oper Dent 1979 ; 4 : 63-70 [38] Fusayama T. Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. J Biol Buccale 1991 ; 19 : 255-262 [39] Gao W, Smales RJ, Yip HK. Demineralisation and remineralisation of dentine caries, and the role of glass-ionomer cements. Int Dent J 2000 ; 50 : 51-56 [40] Geddes DA. Acids produced by human dental plaque metabolism in situ. Caries Res 1975 ; 9 : 98-101 [41] Haikel Y, Frank RM, Voegel JC. Scanning electron microscopy of the human enamel surface layer of incipient carious lesion. Caries Res 1983 ; 17 : 1-13 [42] Hallsworth AS, Weatherell JA, Robinson C. Loss of carbonate during the rst stages of enamel caries. Caries Res 1973 ; 7 : 345-348 [43] Hals E, Selvig KA. Correlated electron probe microanalysis and microradiography of carious and normal dental cementum. Caries Res 1977 ; 11 : 62-75 [44] Hayashi Y. High resolution electron microscopy of enamel crystallites demineralized by initial dental caries. Scann Microsc 1995 ; 9 : 199-205 [45] Hayashi Y, Yanagiguchi K, Virolia I, Yukizaki H. Highresolution electron microscopy of crystal contact in the demineralized dentine. J Electron Microsc 1997 ; 46 : 189-192 [46] Heilman JR, Jordan TH, Warwick R, Wefel JS. Remineralization of root surfaces demineralized in solutions of differing uoride levels. Caries Res 1997 ; 31 : 423-428 [47] Holmen L, Thylstrup A, Ogaard A, Kragh F. A scanning electron microscopy study of progressive stages of enamel caries in vivo. Caries Res 1985 ; 19 : 355-367

[76] Orams HJ, Zybert JJ, Phakey PP, Rachinger WA. Ultrastructural study of human dental enamel using selected-area argon-ion-beam thinning. Archs Oral Biol 1976 ; 21 : 663-670 [77] Ricketts DN, Watson TF, Liepins PJ, Kidd EA. A comparison of two histological validating techniques for occlusal caries. J Dent 1998 ; 26 : 89-96 [78] Robinson C, Kirkham J, Baverstock AC, Shore RC. A exible and rapid pH cycling procedure for investigations into the remineralisation and demineralisation behaviour of human enamel. Caries Res 1992 ; 26 : 14-17 [79] Robinson C, Shore RC, Brookes SJ, Strafford S, Wood SR, Kirkham JW. The chemistry of enamel caries. Crit Rev Oral Biol Med 2000 ; 11 : 481-495 [80] Sato Y, Fusayama T. Removal of dentin by fuchsin staining. J Dent Res 1976 ; 55 : 678-683 [81] Schupbach P, Guggenheim B, Lutz F. Human root caries: histopathology of initial lesions in cementum and dentin. J Oral Pathol Med 1989 ; 3 : 146-156 [82] Schupbach P, Guggenheim B, Lutz F. Human root caries: histopathology of advanced lesions. Caries Res 1990 ; 24 : 145-158 [83] Schupbach P, Guggenheim B, Lutz F. Histopathology of root surface caries. J Dent Res 1990 ; 69 : 1195-2204 [84] Schupbach P, Lutz F, Guggenheim B. Human root caries: histopathology of arrested lesions. Caries Res 1992 ; 26 : 153-164 [85] Schupbach P, Osterwalder V, Guggenheim B. Human root caries: microbiota of a limited number of root caries lesions. Caries Res 1996 ; 30 : 52-64 [86] Silverstone LM. The structure of carious enamel, including the early lesion. In : Oral sciences reviews. III. Copenhagen : Munksgaard, 1973 : 100-115 [87] Silverstone LM. Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. In : Proceeding of the symposium on incipient caries of enamel. University of Michigan and Dental Research Institute, 1977 [88] Silverstone LM. Remineralization and enamel caries: signicance of uoride and effect on crystal diameters. In : Demineralization and remineralization of teeth. Oxford : IRL Press, 1983 : 185-194 [89] Silverstone LM, Poole DF. Modication of the histological appearance of enamel caries after exposure to saliva and a calcifying uid. Caries Res 1968 ; 2 : 87-90 [90] Smits MT, Arends J. In vitro demineralization of human enamel in articial U-shaped grooves. Caries Res 1986 ; 20 : 217-222 [91] Sonju-Clasen AB, Ogaard B, Duschner H, Ruben J, Arends J, Sonju T. Caries development in uoridated and nonuoridated deciduous and permanent enamel in situ examined by microradiography and confocal scanning microscopy. Adv Dent Res 1997 ; 11 : 442-447 [92] Symonds NB. Electron microscopic study of the tubules in human carious dentine. Archs Oral Biol 1970 ; 15 : 239-251 [93] Tagami J, Hosoda H, Burrow MF, Nakajima M. Effect of aging and caries on dentin permeability. Proc Finn Dent Soc 1992 ; 88 : 149-154 [94] Takagi S, Liao H, Chow LC. Effect of tooth-bound uoride on enamel demineralization/remineralization in vitro. Caries Res 2000 ; 34 : 281-288 [95] Ten Cate JM, Jongebloed WL, Arends J. Remineralization of articial enamel in vitro: IV Inuence of urides and diphosphonates on short and long term remineralization. Caries Res 1981 ; 15 : 60-69 [96] Thylstrup A, Fejerskov O. Textbook of cariology. Copenhagen : Munksgaard, 1994 [97] Wefel JS, Clarkson BH, Heilman JR. Natural root caries: a histologic and microradiographic evaluation. J Oral Pathol 1985 ; 14 : 615-623 [98] Westbrook JL, Miller AS, Chilton NW. Root surface caries: a clinical, histopathologic and microradiographic investigation. Caries Res 1974 ; 8 : 249-255 [99] Woltgens JH. Dentin caries. In : Tooth development and caries. Boca Raton : CRC Press, 1986 : 131-145 [100] Yip HK, Beeley JA, Stevenson AG. Mineral content of the dentine remaining after chemomechanical caries removal. Caries Res 1995 ; 29 : 111-117 [101] Yip HK, Stevenson AG, Beeley JA. The specicity of caries detector dyes in cavity preparation. Br Dent J 1994 ; 176 : 417-421 [102] Zacharia MA, Munshi AK. Microbiological assessment of dentin stained with a caries detector dye. J Clin Pediatr Dent 1995 ; 19 : 111-115

12