Papel del Anestesilogo en el Manejo de la Preeclampsia Severa y el Sndrome HELLP.

Role of the Anaesthetist in the Management of Severe Preeclampsia and HELLP Syndrome
Mauricio Vasco Ramrez, MD, MsC. Sociedad Colombiana de Anestesiologa. S.C.A.R.E. Federacin Mundial de Sociedades de Anestesia. W.F.S.A
machuchovasco@yahoo.com www.analgesiaobstetrica.blogspot.com

OBJETIVOS Luego de esta conferencia el asistente estar en capacidad de: 1. Identificar los criterios de severidad en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo 2. 3. Participar de manera interdisciplinaria en el manejo periparto de estas pacientes. Conocer las tcnicas analgsicas y anestsicas.

Nuestro papel principal como anestesilogos es proporcionar de manera segura una adecuada analgesia para el trabajo de parto y anestesia para la operacin cesrea, participar en el manejo periparto, Realizar monitoria invasiva, manejar la paciente crticamente enferma y tomar decisiones relacionadas con el soporte de rganos (manejo de la va area y soporte ventilatorio, terapia de remplazo renal, uso de vasoactivos, prevencin y manejo de complicaciones neurolgicas). Durante esta presentacin revisaremos el manejo periparto de las pacientes con trastornos hipertensivos que desarrollan criterios de disfuncin orgnica severa lo que denominaremos criterios de severidad LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE) se definen como la presencia de Hipertensin (Presin arterial sistlica. PAS > 140 mmHg y/o Presin arterial diastlica. PAD > 90 mmHg) en dos tomas separadas y se clasifican as: HIPERTENSIN GESTACIONAL: Hipertensin detectada por primera vez despus de la semana 20 de embarazo en ausencia de proteinuria. Resuelve en los 3 meses postparto. PREECLAMPSIA Hipertensin y proteinuria (Proteinuria definida como > 300 mg/da en orina de 24 horas > 3+ en tirilla) detectada por primera vez despus de la semana 20 de embarazo. ECLAMPSIA Convulsiones en la embarazada, puede no estar asociada a proteinuria o Hipertensin. HIPERTENSIN CRNICA Hipertensin presente antes del embarazo o diagnosticada antes de las 20 semanas de gestacin. PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A UNA HIPERTENSIN CRNICA Inicio de nuevos signos y sntomas de preeclampsia despus de la semana 20 de gestacin en una mujer con hipertensin crnica.

El sndrome de HELLP se define como el desarrollo de hemlisis, disfuncin heptica y trombocitopenia en pacientes con THE (Hemolisis LDH> 600, alteracin de pruebas hepticas AST- ALT >70, trombocitopenia < 150.000), se divide en tres grupos siendo el tipo 1 (conteo plaquetario menor de 50000) el de ms gravedad.

Las pacientes con trastornos hipertensivos que presentan disfuncin orgnica severa criterios de severidad, asociados o no a proteinuria, presentan igual probabilidad de desarrollar desenlaces adversos maternos (abrupcio de placenta, hemorragia intracerebral) y/o neonatales (prematurez). CUALES SON LOS CRITERIOS DE SEVERIDAD? PA 160 /110 mmHg Proteinuria 5 g /orina 24 horas Oliguria (< 30 ml / 3 horas) Creatinina mayor de 1.2 mg% Edema Pulmonar Dolor epigstrico o en hipocondrio derecho Trombocitopenia < 100.000 Sndrome HELLP ( Hemolisis LDH> 600, alteracin de pruebas hepticas AST- ALT >70, trombocitopenia < 150.000) Sntomas neurolgicos (cefalea, trastornos visuales y auditivos) Eclampsia FETALES (Restriccin del crecimiento intrauterino por debajo del percentil 5, anomalas en la monitoria del flujo de arterias uterinas o umbilicales)

DE QUE MUEREN LAS PACIENTES CON TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO Y CRITERIOS DE SEVERIDAD? Las causas de muerte en estas pacientes estn dadas por las complicaciones cerebrales (accidente cerebrovascular hemorrgico e isquemia cerebral) el edema pulmonar agudo y la disfuncin de rganos ( hgado, sistema hematolgico y cardiovascular), los neonatos mueren por complicaciones asociadas a prematurez o por complicaciones derivadas de la prdida del bienestar fetal que precipitan cesreas de emergencia p ej: abrupcio de placenta. MANEJO PERIPARTO El manejo de estas pacientes se basa en los siguientes pilares; Terminacin del embarazo como nica medida para frenar la progresin de la enfermedad, prevencin y tratamiento de la Eclampsia, Manejo de la crisis hipertensiva, Manejo adecuado de los Fluidos. La conducta obsttrica ante criterios de severidad es la estabilizacin materna y posterior terminacin del embarazo antes de la semana 34 de gestacin dependiendo de las condiciones maternas o fetales; con el fin de mejorar los desenlaces neonatales se realiza maduracin al feto con cortico esteroides aplicados a la madre. Todas las intervenciones teraputicas durante esta fase deben ser realizadas bajo monitoria materna y fetal. PREVENCIN DE LAS CONVULSIONES El medicamento de eleccin definido por el estudio MAGPIE es el Sulfato de Magnesio. La Dosis de impregnacin para pasar en 20 minutos es de 4 gramos IV seguida por una infusin IV a 1 gramo /hora: se debe ajustar la dosis segn monitorizacin materna de los reflejos osteotendinosos, el gasto urinario, el sensorio y la frecuencia respiratoria. En caso de toxicidad por sulfato de Magnesio el medicamento de eleccin que antagoniza su efecto es el Gluconato de Calcio, 2 gramos IV en 5 minutos, nunca suspender el sulfato de magnesio durante la anestesia con el pretexto que puede potenciar la hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales o prolongar el efecto de los relajantes musculares de tipo no despolarizante. En caso de Eclampsia en pacientes que vienen recibiendo la infusin de sulfato de magnesio el medicamento de eleccin para el manejo de la convulsipon es el mismo Sulfato de Magnesio en dosis de 2 gramos IV adicionales en 10 minutos y se incrementara la infusin IV a 2 gr / hora, las benzodiacepinas y la fenitoina no son superiores a ste.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA Se define crisis hipertensiva en la embarazada cuando las cifras tensionales se encuentran en los siguientes rangos; PAS 160mmHg y/o PAD 110mmHg. El objetivo teraputico es obtener en la primera hora de iniciado el tratamiento una reduccin de la PAS < 150 -160 mmHg ya que la hipertensin sistlica por encima de ese valor se asocia a mayor incidencia de accidente cerebrovascular hemorrgico en especial en pacientes con Sndrome HELLP. Tres medicamentos son de eleccin su escogencia depende de las condiciones de la paciente y las preferencias del grupo tratante. Nifedipino 10 mg va oral evaluando cada 20 minutos, suministrar hasta 3 dosis en la primera hora para alcanzar la meta teraputica. No suministrar por va sublingual. Labetalol Bolo endovenoso inicial de 20 mg, si a los 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 40 mg, si pasados otros 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 80 mg; este ltimo bolo se repetir cada 20 minutos si el objetivo teraputico no se ha alcanzado por 1 dosis ms, hasta completar una dosis acumulada de 220 mg. Las infusiones continuas de este agente no son tan efectivas para alcanzar la meta teraputica temprana al inicio del tratamiento. Hidralazina: Bolo endovenoso inicial de 5 mg cada 20 minutos hasta alcanzar el objetivo teraputico, dosis mxima acumulada de 20 mg. Cuando se utilice este agente realizar una modesta expansin de volumen con cristaloides IV (250 ml). En caso de no alcanzar las metas teraputicas con los esquemas anteriormente mencionados se recomienda el uso de medicamentos parenterales en infusin continua, en su orden Nicardipina, Nitroprusiato, Labetalol, acompaado de monitoria invasiva de la presin arterial. MANEJO DE FLUIDOS Luego de la hemorragia intracerebral la causa ms frecuente de mortalidad materna es el edema agudo de pulmn. La expansin de volumen con cristaloides o coloides de manera rutinaria no est indicada y puede incrementar el riesgo de edema pulmonar agudo sin mejorar otros desenlaces. Adicionalmente no existe evidencia para el uso de precarga cocarga hdrica con el fin de atenuar la hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales en pacientes con THE. Como recomendacin general las pacientes deben recibir entre 1 2 cc/kg/hora de cristaloides, mximo 80 ml/ hora, este aporte lo reciben con el Sulfato de Magnesio para profilaxis de eclampsia, si adicionalmente la paciente tiene infusiones adicionales (Oxitocina) estas se deben concentrar; en caso de hemorragia obsttrica o falla renal el remplazo de fluidos ya es individualizado a la situacin clnica y guiado por monitoria invasiva o mnimamente invasiva. En las pacientes que desarrollan oliguria (< 30 ml en 3 horas), los retos de volumen deben ser modestos sin sobrepasar bolos de 250 ml de cristaloides, la mayora de pacientes con 3 bolos de esta cantidad a intervalos de 20 minutos presentaran una respuesta favorable en la diuresis. MONITORIA Las paciente con THE presenta dos perfiles hemodinmicos definidos por catter de arteria pulmonar (CAP); el ms frecuente (80%) se caracteriza por un aumento en el gasto cardiaco , aumento de resistencias vasculares sistmicas y presiones de llenado normales o discretamente bajas; el resto de pacientes presenta un patrn de gasto cardiaco normal o bajo con aumento importante en las resistencias vasculares sistmicas y presiones de llenado altas; la Ecocardiografa trastorcica muestra la mayora de veces un patrn hiperdinmico, con disfuncin diastlica. Inicialmente las pacientes se monitorizan con presin arterial no invasiva, oximetra de pulso, electrocardiografa continua y sonda vesical, el feto debe tener monitoria continua de la frecuencia cardiaca fetal. La evaluacin de la Base exceso al ingreso de estas pacientes puede definir un subgrupo con mayor riesgo de Disfuncin orgnica, sndrome HELLP y desenlaces

adversos neonatales (Base exceso, EB > -8), el papel de biomarcadores como el pptido natri urtico cerebral (BNP) para caracterizacin hemodinmica est por definirse. CUALES SON LAS INDICACIONES DE MONITORIA INVASIVA? Catteres venosos centrales Indicada en pacientes oligricas (< 30 ml / 3 horas) sin respuesta a expansin modesta de fluidos. Utilizacin de frmacos vasoactivos parenterales. La medicin de la presin venosa central (PVC) es controversial, se correlaciona poco con las presiones de oclusin del capilar pulmonar (PCWP) si es mayor de 4 mmHg.

Lnea arterial: Recomiendo utilizarla de rutina en preeclampsia severa. Anticipacin de anlisis frecuente de gases arteriales (edema pulmonar, necesidad de ventilacin mecnica). Uso de vasodilatadores parenterales arteriales potentes (nitroprusiato, nicardipina, nitroglicerina) Enfermedad cardiaca preexistente o concomitante. Anestesia general. Obesidad.

Catter de arteria pulmonar: PVC que no se correlaciona con el grado de oliguria (mayor de 4 mmHg) Compromiso cardiorespiratorio (edema pulmonar, cianosis) Enfermedad cardiaca preexistente o coexistente. Definir el perfil hemodinmico para orientar terapia vasoactiva.

PAPEL DE LA MONITORIA MINIMAMENTE INVASIVA La utilizacin de catter de arteria pulmonar (CAP) es una medida operador dependiente y con probabilidad de complicaciones graves por lesiones vasculares, arritmias o interpretacin inadecuada de los datos derivados luego de su colocacin; disponemos actualmente de tecnologas de monitoria mnimamente invasivas del gasto cardiaco que obviaran el uso del CAP, las tecnologas que dependen del anlisis de la onda de pulso) necesitaran la colocacin de una lnea arterial ( VIGILEO , LiDCOplus , PiCCOplus ), otras tecnologas como la bioimpedancia y la bioreactancia no requieren de la utilizacin de lnea arterial , esta ltima, NICOM system , es la menos afectada por artefactos e interferencia electromagntica. Existen mltiples reportes de estas tecnologas para evalua el perfil hemodinmico asociado a tcnicas analgsicas /anestsicas en embarazadas y algunas ya han sido validadas en el manejo periparto de pacientes con preeclampsia severa al compararlas con CAP (LiDCOplus ). ABORDAJES NEUROAXIALES La incidencia de complicaciones mayores luego de abordajes neuroaxiales en poblacin obsttrica es de 1 20000 30000 en anestesia espinal y de 1 25000 en analgesia epidural. En la ausencia de contraindicaciones, las tcnicas neuroaxiales de analgesia son de eleccin y deben ser instauradas lo ms temprano posible anticipando la cada en el conteo plaquetario; la anestesia neuroaxial es el mtodo ideal de anestesia para operacin cesrea en pacientes con THE. La alteracin de la coagulacin ms frecuente en los THE es la trombocitopenia. El conteo plaquetario para abordar el neuroeje de manera segura no est definido, Existen tres criterios para tomar la decisin; el conteo plaquetario, la velocidad de la cada en el conteo plaquetario y la presencia de coagulopata por clnica o laboratorio. Pacientes con conteos plaquetarios por encima de 75000 sin signos clnicos de coagulopata y conteo plaquetario previo de las ltimas 6 horas sin una cada abrupta (30% del valor inicial) pueden recibir un abordaje neuroaxial. Si las plaquetas y la

Deshidrogenasa lctica (LDH) son normales en THE con criterios de severidad es poco probable que las pruebas de coagulacin (PT, PTT, fibringeno) estn anormales por lo que no se deben indicar de rutina antes del abordaje neuroaxial. La utilizacin de tromboelastografa o PFA-100 de manera rutinaria para evaluar la funcin plaquetaria no est indicada en este grupo poblacional.

MANEJO ANESTESICO ANALGESIA NEUROAXIAL PARA EL TRABAJO DE PARTO Las tcnicas neuroaxiales de alivio del dolor para el trabajo de parto, tcnicas mviles (Combinada espinal epidural o concentraciones bajas de anestsico local mas opioide va epidural en volmenes altos) disminuyen la respuesta presora durante las contracciones, permiten adems en caso de cesrea de urgencia titular el anestsico local para obtener una epidural anestsica; se debe abordar de manera temprana o profilctica el neuroeje siempre y cuando no exista contraindicacin. Cuando existen contraindicaciones por ej, coagulopata materna, infeccin sistmica severa o en el sitio de la puncin, hipertensin endocraneana; la analgesia sistmica IV con opioides Fentanyl o remifentanil por un sistema controlado por el paciente (PCA) y monitoria materna individualizada, son una buena opcin. ANESTESIA NEUROAXIAL PARA OPERACIN CESREA Las tcnicas neuroaxiales son de eleccin para operacin cesrea; la espinal, la combinada espinal epidural (CSE) y la epidural son efectivas; la espinal al ser tcnicamente ms fcil, presentar bloqueo anestsico de rpida instauracin y menor incidencia de hematoma espinal es la tcnica ms utilizada. La hipotensin asociada a tcnicas neuroaxiales en pacientes con preeclampsia es menos frecuente que en gestantes sin esta entidad; Cuando se presenta hipotensin (Disminucin en la cifras de PAS < 30% de la basal o PAM < 110 mmHg) se maneja con bolos de fenilefrina 50-100 mcg IV o efedrina 3- 5 mg IV. ANESTESIA GENERAL PARA OPERACIN CESREA Puede estar indicada en pacientes con coagulopata, edema pulmonar agudo y eclampsia; el objetivo primordial es evitar la respuesta presora a las maniobras de laringoscopia e intubacin / extubacin y evitar la broncoaspiracin. El anestesilogo debe tomarse el tiempo necesario para obtener estos objetivos debido a que la tcnica de induccin de secuencia rpida puede tener consecuencias hemodinmicas adversas con hemorragia intracerebral asociada. Los inductores ms utilizados son el Tiopental sdico y el propofol, los coadyuvantes incluyen opiodes (remifentanil, alfentanil, fentanilo), Sulfato de magnesio, Lidocaina, Labetalol. Se debe disponer de un algoritmo y los insumos para el manejo de la va area difcil y el recurso para la atencin del neonato. AGENTES UTEROTNICOS La oxitocina es el agente de eleccin para la prevencin de hemorragia posparto (HPP) asociada a atona uterina, estudios de monitoria hemodinmica han mostrado la vasodilatacin y aumento del gasto cardiaco que puede producir este agente si se utiliza en bolo IV rpido; se recomienda la utilizacin de oxitocina 1 3 U IV en 60 segundos para evitar estos efectos hemodinmicos adversos , seguido por infusiones de oxitocina para 4 horas; el misoprostol es agente de segunda lnea para prevencin de atonia uterina en caso de no disponer de oxitocina o como coadyuvante a la oxitocina para el tratamiento de la HPP, la metilergonovina est contraindicada en pacientes con THE. MANEJO POSPARTO Las pacientes con criterios de severidad deben ser manejadas en un ambiente donde se pueda realizar monitoria y vigilancia adecuada (Unidad de Alta dependencia Obsttrica o Unidad de

Cuidados Intensivos). La analgesia luego de operacin cesrea se basa en la utilizacin de acetaminofn ms morfina intratecal; en caso de coagulopatia que contraindique el uso de tcnicas neuroaxiales se recomienda el manejo balanceado con acetaminofn y opioides parenterales (Morfina Hidromorfona), personalmente no utilizo Meperidina o Tramadol por el riesgo de desencadenar convulsiones , se debe individualizar el uso de Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) por el riesgo de disfuncin renal y disfuncin plaquetaria; el bloqueo del plano abdominal transverso (TAP block) est indicado en pacientes sin coagulopata en los que no se usa morfina intratecal. El sulfato de Magnesio en infusin parenteral debe mantenerse 24 horas luego de la terminacin del embarazo o luego de la ltima convulsin si esta fue posparto, se debe individualizar su uso en pacientes en falla renal. Se debe realizar una estratificacin de riesgo para deteccin de pacientes en alto riesgo de eventos tromboemblicos, como norma general pacientes con THAE y criterios de severidad a las que se les realizo Cesrea que no estn coagulopticas necesitaran tromboprofilaxis farmacolgica y/o mecnica. La utilizacin de corticoesteroides ( Dexametasona) para mejorar los desenlaces en Sndrome HELLP no han mostrado beneficio anteparto y/o posparto, actualmente se estn aleatorizando pacientes con HELLP tipo I para evaluar los desenlaces maternos y neonatales en este subgrupo de pacientes. CONCLUSIONES El anestesilogo es integrante fundamental del grupo interdisciplinario de manejo en pacientes con THE y criterios de severidad. La estabilizacin inicial de estas pacientes incluye el manejo adecuado y racional de fluidos, la utilizacin de sulfato de magnesio para prevencin y/o tratamiento de la eclampsia, el manejo de la crisis hipertensiva y la deteccin de coagulopatia. Se debe monitorizar adecuadamente las pacientes con el fin de definir su perfil hemodinmico y riesgo de complicaciones. Las intervenciones neuroaxiales analgsicas y/o anestsicas son las de eleccin cuando no estn contraindicadas. La anestesia espinal es segura, se asocia a menor hipotenson que en pacientes sin THE y el uso de vasopresores para manejo de la hipotensin asociado a tcnicas neuroaxiales est ms indicado que la expansin de fluidos rutinaria. El cuidado posparto es fundamental con el fin de la deteccin y/o tratamiento de complicaciones maternas, se debe disponer de recursos adecuados para el manejo del neonato. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Dennis AT. Management of pre-eclampsia: issues for anaesthetists. Anaesthesia. 2012 Sep; 67(9):1009-20. 2. Gogarten W. Preeclampsia and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Jun; 22(3):347-51. 3. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Feb 26;9:8 4. Dyer RA, Piercy JL, Reed AR. The role of the anaesthetist in the management of the preeclamptic patient. Curr Opin Anaesthesiol. 2007 Jun; 20(3):168-74.