1. CULEGEREA DATELOR Metode de culegere a datelor : interviul, observatia,luarea de notite Surse de culegere a datelor:pacient,familia,dosarul medical DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI: Nume: F. Prenume: L. Vrsta: 58 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Stare civila:casatorita Ocupatia:pensionar Domiciliu:Ploiesti,Prahova Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul si fiica intr-un apartament, conditii bune. Gusturi personale si obiceiuri:dieta diversificata,fara regimuri,nu consuma cofeina,tutun,alcool. Mod de petrecere a timpului liber:gateste prajituri, vizioneaza emisiuni si seriale TV. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA A) DATE ANTROPOMETRICE Greutate: 80 Kg naltime: 1,75 cm Grup sangvin: B3 Rh: pozitiv (+) B) LIMITE SENZORIALE : Alergii: nu prezinta Proteze:nu prezinta Acuitate vizuala si auditiva: buna, in limite normale Somn: perturbat Alimentatia: echilibrata Eliminari: in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente) C) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : fara semnificatie patologica neaga TBC-ul, infectia HIV in familie D) ANTECEDENTE PERSONALE : -Fiziologice Menarha: la 13 ani, ciclu cu flux normal, 2 sarcini, 1 avort. Traumatisme: nu a avut. Alergii medicamentoase: nu prezinta alergii medicamentoase -Patologice : boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica apendicectomie 1983
INFORMATII LEGATE DE BOALA Motivele internarii :Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 24. 11. 2012, cu urmatoarele manifestari:dureri abdominal,ocluzie intestinala Istoricul bolii : Pacienta acuza dureri abdominal de 3 zile,osciland in intensitate si frecventa. Diagnosticul la internare : kk rect op Data internarii : 25.11.2013 Examenul clinic pe aparate: Stare de constienta: buna Facies : simetric Tegumente si mucoase: calde,normal colorate, mucoase umede; Tesut conjunctiv adipos:normal reprezentat Fanere : normal implantate Sistem ganglionar: nepalpabil Sistem muscular : normokinetic, normoton Sistem osteo-articular :aprent integru Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 16r/min Aparat cardiovascular: soc apexian perceptibil in sp V ,i.c stg, zgomote cardiace ritmice, TA 160/90mmHg, AV-70b/min Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen durerosla palpare, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezent Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libere Aparat genital : normal Sistem nervos, endocrine, organe de simt : OTS
2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR 2.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
NEVOIA FUNDAMENTAL A
MANIFESTARI DE INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE DEPENDENTA (semne) -
PROBLEMA DE DEPENDENT A -
SURSE DE DIFICUL TATE -
GRADUL DE DE DEPENDENT A 1
A respira i a avea o buna circulatie A bea si a mnca
Pacienta respira normal R=16/min,CRS permeabile,tegument normal colorate petit present,hidratare corespunzatoare 1500-2000 ml/zi, reflex de deglutitie present, dentitie in stare bunamucoasa bucala roz si umeda-gingii roz si aderente dintilor, masticatie usoara eficace -
A elimina A comunica
A-si mentine temperatura corpului n limite normale A se misca i a avea o buna postura
Pacienta este coerenta ,comunica bine,stabileste relatii cu cei din jur temperatura corpului normalaT=36,7Cculoarea tegumentelor roz, transpiratie minima miscari active si pasivepozitie fiziologica a membrelor superioare si inferioare
Eliminarea se face prin abdomen -
Colostomie
4.Aplicarea ingrijiriilor Data 27.11.2013 Problema Dificultate de a se deplasa Obiective pacientul sa se poata deplasa cu ajutorul Interventii autonome/delegate ajut pacientul sa se ridice, sa mearga, sa se aseze Evaluare Stare generala imbunatatita, se poate deplasa folosind mijloace de sustinere Stare imbunatatita,somn mai putin alterat ,pacientul doarme 7 ore/noapte
26.11.2013
Dificultate in a dormi si se odihni
pacientul sa beneficieze de somn corespunza-tor calitativ si cantitativ pe perioada spitalizarii Diminuarea durerii in 24h
26.11.2013
Durere postoperatorie
aerisesc salonul inainte de culcare, ofer pacientului o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare, observ si notez calitatea si orarul somnului La indicatia medicului se administreaza calmante Ketonal,Algocalmin i.m
Durerea scade in intensitate
5.2 Bilantul autonomiei la externare In urma supravegherii si a interventiilor aplicate, pacientul prezinta: Nr. Nevoia fundamentala
Dependent Independent X X X X X X X X X X X
crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. de a-si practica religia 12. 13. 14. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea X X X Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Nevoia de a manca si a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca /dezbraca Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Nevoia de a fi curat,ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori,
5.3 Plan de recuperare(Recomandari la externare) evitarea eforturilor fizice intense evitarea ortostatismului si a mersului prelungit
sa reia activitatea fizica numai daca aceasta nu provoaca durere revine la control medical : 09.12.2013
