IMPORTANCIA DE LA FISIOTERAPIA EN LAS ALTERACIONES URINARIAS DE LA ESCLEROSIS MLTIPLE.

Aunque las alteraciones urinarias como sntoma inicial aislado de la Esclerosis Mltiple son muy poco habituales, en el transcurso de la enfermedad, aparecen aproximadamente en un 65% de los casos. Por tanto, constituyen un sntoma bastante frecuente. A pesar de ello, desgraciadamente es un aspecto del que se suele hablar poco y, sin embargo, afecta mucho a la vida del paciente, ya que tiende a quedarse en casa y salir lo menos posible, limitando en mayor o menor medida su vida social. No estn relacionadas con la edad del paciente, por lo que personas relativamente jvenes pueden padecerlas, y afecta a ambos sexos. Es muy importante que la persona que padece esta afectacin lo consulte con el profesional sanitario correspondiente, para as poner en marcha lo antes posible las medidas necesarias que permitan paliar el problema. Cuando hay alteraciones de tipo urinario en la Esclerosis Mltiple, es porque existen placas desmielinizantes a nivel de la mdula espinal, importante centro del control de la miccin junto con el cerebro. Los sntomas que pueden aparecer son variados y los podemos dividir en dos grupos: Sntomas de llenado (aparecen mientras la vejiga se va llenando de orina): Urgencia: necesidad de alcanzar rpidamente el bao. Poliuria (frecuencia diurna): necesidad de orinar ms de 5 6 veces durante el da. Aumento de la frecuencia miccional nocturna: el paciente se despierta por la noche por la necesidad de orinar. Incontinencia: Prdida involuntaria de orina. Sntomas de vaciado: Disuria: dificultad para iniciar la miccin. Retencin: la vejiga no se vaca completamente tras la miccin. Miccin dbil Las complicaciones ms frecuentes que aparecen son clculos en la vejiga, clculos en los riones, infecciones urinarias e insuficiencia renal. Estas complicaciones pueden llegar a ser muy graves. Dentro de estas alteraciones hablaremos de vejiga neurgena, aquella que engloba todas las alteraciones de la dinmica miccional cuyo origen estn en el sistema nervioso. En EM los tipos de vejiga neurgena ms frecuentes son: A) Vejiga espstica: Es la ms frecuente en EM y, a la vez, el trastorno menos grave. Esta vejiga se

caracteriza por ser pequea y orinar cuando llega a su capacidad funcional, ya que no hay control voluntario de la miccin. De este modo, al disminuir la capacidad de la vejiga, sta se contrae muy a menudo y aumenta su tono (hipertona); la vejiga no se adapta a su contenido. Este tipo se asocia a urgencia miccional. La sensacin de llenado se conserva. El chorro es libre y no hay orina residual, lo que favorece la no aparicin de infecciones. Se orina muchas veces, pero poca cantidad. La miccin (proceso por el cual la vejiga se vaca una vez se ha llenado) es completa e inconsciente ya que la vejiga funciona por el arco reflejo, cuando su capacidad est colmada, se vaca sin que el cerebro se entere. El tratamiento mdico prescrito suelen ser anticolinrgicos. El anticolinrgico ms empleado es la oxibutinina (Ditropan). Sus efectos secundarios son sequedad de boca, alteraciones en la acomodacin visual y taquicardia. La fisioterapia puede colaborar en este problema mediante: Control de la ingesta regular de lquidos (en cantidades siempre iguales). Calendario miccional: donde el paciente va apuntando las horas en las que orina y tambin la ingesta de lquidos. Esto se usa as porque el sistema urinario se habita a trabajar en horas fijas por ciertas cantidades. Tambin podemos ensear al paciente a detectar y controlar, a travs de lo que siente (por ejemplo, la sudoracin) los momentos que indicaran el deseo de miccin. Reflectividad vesical: consiste en ensear al paciente a vaciar su vejiga un poco antes de la hora normal. Se puede usar: Estimulacin suprapubiana: presionar sobre la vejiga estimulando la contraccin del detrusor (msculo en la pared de la vejiga), provocando o completando la miccin. Percusin-masaje del abdomen u rganos genitales: al mismo tiempo que se realiza una contraccin abdmino-diagragmtica suave simultnea a la miccin y se ensea al paciente a relajarse respirando suavemente. Electroestimulacin funcional: se efecta con un electrodo vaginal a travs de una corriente suave. Esto provoca la contraccin pasiva de los msculos a tratar. Es una tcnica indolora. Biofeedback perineal y vesical: mediante un aparato, y a travs de seales visuales y/o tctiles, se le muestra al paciente si est realizando los ejercicios correctamente, si la contraccin es correcta, si va ganando fuerza y tono muscular Es una tcnica muy til para el aprendizaje gracias a la retroalimentacin que se establece. Vejiga disinrgica: En este tipo de vejiga, lo que ocurre es que hay una falta de entendimiento en la secuencia de contraccin vesical-relajacin esfinteriana, es decir, se contraen a la vez la vejiga y el esfnter (msculo que permite contener la orina). Este tipo de vejiga tambin es pequea y al comenzar la miccin, el esfnter se cierra y sta se interrumpe, por lo

que queda orina residual que puede dar lugar a complicaciones renales (infecciones). Se reduce la capacidad vesical, interrumpindose la miccin de involuntariamente y de forma completa. El tratamiento mdico prescrito suelen ser bloqueantes alfa-adrenrgicos, como por ejemplo el prazosin. La fisioterapia interviene con: Control de la sintomatologa subjetiva Biofeedback, muy til para disminuir la disinergia vsico-esfinteriana y relajar el esfnter durante la contraccin del detrusor. Cateterismos intermitentes, gracias a los cuales se aumenta la independencia del paciente y disminuye el riesgo de alteraciones renales. Cmo puede ayudarme la Fisioterapia? La Fisioterapia ofrece una gran ayuda en este tipo de problemas y contribuye a mejorar considerablemente la calidad de vida del paciente. Quizs este sea un campo poco conocido dentro de la Fisioterapia pero no menos importante que los dems. El paciente con Esclerosis Mltiple que padezca este tipo de alteraciones, debe de ser conocedor de la ayuda que el fisioterapeuta puede ofrecerle, puesto que la disfuncin urinaria constituye uno de los sntomas ms imposibilitantes. Hay estudios que demuestran que el enfermo se acostumbra mejor a una disfuncin motora que a una disfuncin urinaria. Todo ello evidencia la importancia de llevar a cabo un tratamiento fisioterpico junto con el resto de tratamientos mdicos complementarios. Cuando el fisioterapeuta trata las alteraciones urinarias, gran parte de su trabajo se centra en lo que llamamos suelo plvico o perin. As definimos al conjunto de msculos que cierran la cavidad abdominal en su parte inferior. Este grupo muscular se asemeja a una hamaca que sostiene en posicin correcta y en contra de la fuerza de la gravedad cada uno de los rganos de la parte baja del abdomen (vejiga, recto y tero en el caso de la mujer). Cuando el suelo plvico se debilita puede provocar incontinencia urinaria, adems de otras afecciones como prolapsos (cada de los rganos intrabdominales) y disfunciones sexuales. No hay que olvidar que el aparato urinario no es un aparato independiente del resto del organismo, si no que guarda una estrecha relacin con el aparato respiratorio y digestivo. Por eso el fisioterapeuta tiene que tratar la globalidad, y no olvidarse de las influencias y dependencias que existen entre ambos, preguntndole al paciente no slo por cuestiones urolgicas, si no tambin por aspectos digestivos y respiratorios. Por ejemplo, si el diafragma est descendido, el suelo plvico va a soportar ms presin y esto va a favorecer que la vejiga se vace antes de lo debido. El fisioterapeuta, con tcnicas especficas, puede desbloquear el diafragma si procede.

Todos los elementos circundantes al suelo plvico, ya sean diafragma (superior), pared abdominal (anterior) o columna vertebral y musculatura (posterior), deben de estar en armona para que al perin le lleguen slo las presiones correspondientes. El msculo transverso y los oblicuos, los cuales forman parte de la musculatura abdominal, ayudan al perin y por eso es importante que estn en buen estado. Si existe una hiperlordosis (aumento de la concavidad posterior de la columna a nivel lumbar) debemos de intentar reeducarla porque va a provocar que las presiones se dirijan hacia abajo, favoreciendo as la prdida de orina. Tambin es importante valorar la movilidad y posicin del coxis. La postura en la que se encuentre el individuo puede favorecer la incontinencia. Por ejemplo, si se trata de una persona que pasa la mayor parte del da en silla de ruedas, la vejiga se va a encontrar ms comprimida y tambin puede ayudar a padecer infecciones. Antiguamente se recomendaba para la incontinencia, la tcnica del pipi-stop que consiste en contraer los msculos cuando orinas, reteniendo as varias veces la salida de la orina antes vaciar la vejiga por completo. Hoy en da, la mayora de los profesionales sanitarios lo indican como aprendizaje pero NO como ejercicio. Es decir, se le pide al paciente que haga como si parase el chorro de la orina pero nunca durante la miccin. Se ha demostrado que si se practica mientras se orina, se pueden producir reflujos e infecciones, ya que al retener la orina, no se deja vaciar y puede provocar reflujo de la uretra. Unos ejercicios especficos para fortalecer la musculatura del suelo plvico, son los ejercicios de Kegel. stos se basan en contraer y relajar el msculo pubococcgeo (principal msculo del suelo plvico) repetidas ocasiones, con el objetivo de incrementar su fuerza y resistencia. As ayudamos a prevenir o evitar la incontinencia y otros problemas relacionados. Pueden emplearse tambin dispositivos intravaginales que funcionan como biofeedback, por ejemplo simples tubos de ensayo pyrex de diferentes dimetros. Estos tubos se introducen en la vagina y a la contraccin, el tubo se mueve y la persona puede ver si lo ha hecho bien o no. Adems, si existe dolor, estos tubos se pueden llenar de agua caliente y pueden aliviarlo. Otro tipo de instrumento que ayudan a rehabilitar el suelo plvico son los conos vaginales. Los conos tienen diferentes pesos aunque el mismo tamao, y se introducen en la vagina como un pequeo tampn durante unos minutos al da, de pie o caminando. Al introducir el cono en la vagina, tiende a caer por su propio peso. La sensacin de prdida del cono provoca un suave reflejo de contraccin en los msculos del suelo plvico que hace retenerlo.

Las bolas chinas tambin se utilizan para rehabilitar el perin. Son dos esferas que poseen en su interior otra bolita y estn unidas por un cordel. Se introducen en la vagina y al movimiento del cuerpo al andar, las bolas interiores golpean con las exteriores y realizan una especia de efecto vibratorio estimulando las paredes vaginales. La musculatura del suelo plvico se contrae y descontrae al adaptarse a los estmulos que ejercen las bolas. Lo interesante, por tanto, es utilizarlas en movimiento, es decir, caminando. An as, no las puede utilizar cualquiera, sino que se debe poseer cierto tono muscular. Todos estos instrumentos se pueden adquirir en farmacias pero deben de ser recomendados o prescritos por el profesional sanitario correspondiente. Presentan contraindicaciones y haciendo un uso inadecuado de ellos se puede perjudicar al paciente. Algunas recomendaciones o datos de inters que puede proporcionar el fisioterapeuta al paciente para ayudarle en su alteracin urolgica son: Eliminar los sentimientos de vergenza. Disminuir la ingesta de lquidos por la noche o evitarlos a partir de las 19 horas, salvo lo que se ingiera durante la cena. Reducir el consumo de alimentos excitantes como el tomate, chocolate o picante. Disminuir la ingesta de cerveza, cafena, refrescos gaseosos son diurticos. Eliminar el tabaco. Disminuir la ansiedad o estrs. Evitar el sobrepeso y el sedentarismo. Consumir arndano, ya que es preventivo para las infecciones de orina. Tomarse un zumo de limn o un yogur natural sin azcar por las maanas hace que las primeras orinas sean cidas. Cumplir las medidas higinico-dietticas. Utilizar ropa cmoda.