Medicin en Epidemiologa

William Castro Garay jcastrog@unmsm.edu.pe

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Nacimiento de las estadsticas sanitarias

La estadstica de salud moderna se inici con el anlisis de los registros de nacimiento y de mortalidad.
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Nacimiento de las estadsticas sanitarias

John Graunt analiz, en 1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 aos previos, identificando un patrn constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales y urbanas. Disponiendo de informacin mnima logr inferir, entre otras cosas, que regularmente nacan ms hombres que mujeres, que haba una clara variacin estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos vivos moriran antes de cumplir los seis aos.

Con ello, Graunt dio los primeros pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida.
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Nacimiento de las estadsticas sanitarias

William Farr, generaliz el uso de las tasas de mortalidad y tambin los conceptos de poblacin bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y valor "ao-persona". Tambin descubri las relaciones entre la prevalencia, la incidencia y la duracin de las enfermedades, y fundament la necesidad de contar con grandes grupos de casos para lograr inferencias vlidas.

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Epidemiologa
Ciencia que estudia las razones por las que un dao a la salud en poblaciones aparece, se propaga y se mantiene, con la finalidad de prevenir o controlar.

qu? por qu? para qu?

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Medicin. La medicin de la frecuencia de las enfermedades en la poblacin requiere la estipulacin de criterios diagnsticos
Prctica clnica Enfoque epidemiolgico

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Qu implica medir?
Asignar nmeros a los hechos observados en la realidad... y nos obliga a reconocer que la informacin numrica est sujeta a variacin aleatoria. La medicin de los indicadores epidemiolgicos nos permite analizar es decir comparar lo observado con lo esperado y lo casual con lo causal... y obliga a intervenir, lo que implica realizar el intento de modificar (positivamente) la realidad . en otras palabras prevenir y/o controlar el problema, lo que nos obliga nuevamente a medir esta nueva realidad y evaluar los resultados y el impacto de las medidas tomadas.
(MOPECE 2001)

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Informacin en salud pblica

La salud pblica tiene necesidad de informacin para cubrir cuatro reas: 1. Medicin: que involucra la determinacin del estado de salud de la poblacin: estadsticas de salud. epidemiologa descriptiva. vigilancia epidemiolgica de enfermedades. 2. Explicacin: proceso de comprensin de las causas o determinantes de la salud: epidemiologa analtica. ensayos clnicos. investigacin causal.
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Informacin en salud pblica

3. Prediccin: proceso de usar informacin actual de relaciones causales para proyectar tendencias y estimar costos. Modelamiento. Planeamiento de programas. Formulacin de polticas. Determinacin de prioridades. 4. Evaluacin: incluye la actividad crtica de monitoreo del desempeo y resultados de las estrategias y programas implementados.

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Fuentes de informacin de uso habitual en Epidemiologa

Datos secundarios: registro o informacin ya existente: ej. Censo poblacional, Estadsticas de mortalidad, natalidad, atencin de salud Sociodemogrficas, Registros laborales, De vigilancia epidemiolgica y ambiental Datos primarios: son aquellos generados directamente en procesos de investigacin.

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Mediciones usadas en epidemiologia

Medidas de frecuencia o distribucin responden a:

Cunto?, Cuntos?, Qu tan frecuentemente?, Qu tan probable?, Qu tan riesgoso?.

Medidas de asociacin responden a:

Cul es la fuerza de la asociacin?

Medidas de impacto responden a: Qu tan importante?

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Razn. Expresa la relacin entre dos sucesos. A diferencia de las tasas el numerador no est incluido en el denominador y no hacen referencia a una poblacin expuesta. La interpretacin del cociente no alude a una probabilidad o a un riesgo, como es el caso de la tasa. Ej. Razn de Masculinidad, que es el cociente entre la poblacin de sexo masculino y la poblacin de sexo femenino en un lugar y periodo determinado (amplificado por 100). Si en un pas X, el ao 2010 la razn de masculinidad fue de 98,1%, significa que, "por cada 100 mujeres haba 98 hombres".

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Razn.Ejemplo: Datos de mortalidad por causa en el ao 2010 en un pais X: mortalidad por enfermedades laborales = 21.958; mortalidad por accidentes de trfico vehicular = 19.001; Razn: [ 21.958 / 19.001] = 1.15. Significa que por cada persona que muere por accidente de trfico vehicular, 1.15 muere por causa laboral.

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Razn. Razn de mortalidad = nacimientos/defunciones;

Razn de masculinidad = varones/mujeres

Razn de masculinidad = Total hombres Total mujeres

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Proporcin. Es el cociente de una frecuencia absoluta en relacin a un total en que ella esta incluida. Expresan simplemente el peso (frecuencia) relativo que tiene un suceso respecto a otro que lo incluye (el denominador incluye al numerador).
hombres Ej. Proporcin de hombres en la poblacin = poblacin total

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Proporcin. Esta es una fraccin en la cual el numerador esta incluido en el denominador. Expresa la frecuencia con que ocurre un evento en relacin con la poblacin total en la cual acontece. Por lo tanto su valor oscila entre CERO Y UNO y se expresa en porcentajes (%).

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Proporcin. Ejemplo: % de muertes por enfermedades laborales en la poblacin: Mortalidad laboral = 21.958; Mortalidad total ao 2000 = 78.814; Proporcin [ 21.958 /78.814 ] = 0.276 * 100 = 27.6% de la mortalidad del pas es debida a causa de origen laboral.

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Incidencia. Nmero de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de determinado. Al considerar el nmero de casos nuevos es una medida de probabilidad.

Da una idea de la velocidad de propagacin un fenmeno de salud.

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Incidencia. Los casos nuevos, son llamados casos incidentes, de una enfermedad, originados de una poblacin en riesgo de padecerla, durante un periodo de tiempo determinado.
La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla. Permite saber con exactitud la proporcin de personas expuestas que hace la enfermedad o sufre un dao a la salud.

La mejor forma de establecer la incidencia es a travs del seguimiento de una cohorte (grupos de individuos expuestos a una misma experiencia).

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Es la proporcin de individuos que desarrollan el evento durante el periodo de seguimiento.

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Prevalencia. Es la medida del nmero de casos nuevos + casos antiguos

La prevalencia corresponde al nmero total de casos existentes de una enfermedad o condicin en una poblacin determinada.
Es una medicin puntual en el tiempo, que en el eje temporal se corresponde con una medicin transversal.

La prevalencia puntual representa la medicin en un momento definido (una instantnea del problema).
La prevalencia lpsica o de periodo recoge los casos detectados en un periodo mas extendido de tiempo

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Prevalencia. La prevalencia es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin. Es un indicador de gran importancia en salud pblica, pues provee una medida del volumen o carga de enfermedad en una comunidad o poblacin en un momento dado. La informacin es esencial en la planeacin de los servicios de salud.

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Significado de la Prevalencia
Es la proporcin de la poblacin afectada por una enfermedad o dao. Nos da una idea de la magnitud de la propagacin

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Ejemplo: Casos de enfermedad respiratoria

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Relacin entre incidencia y prevalencia

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Factores que influyen en el aumento de la Prevalencia

Mayor duracin de la enfermedad. Prolongacin de la vida en los incurables. Incremento de la Incidencia Importacin de casos Inmigracin de susceptibles Emigracin de los sanos Incremento de las posibilidades diagnsticas

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Factores que influyen en el descenso de la Prevalencia

Menor duracin de la enfermedad.

Elevada tasa de letalidad por la enfermedad.

Disminucin de la incidencia. Inmigracin de personas sanas.

Emigracin de casos
Incremento de la tasa de curacin de casos

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Mortalidad
Mortalidad muestra la velocidad de propagacin de un dao a travs del evento final de su historia natural. Expresa las posibilidades de desarrollo vital de un individuo en una sociedad o espacio poblacional especfico. En ese sentido es un indicador negativo.

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Diferentes aproximaciones a la Mortalidad.-

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Otras Tasas de importancia para medicin del proceso de propagacin

Proceso de propagacin
Cundo se propaga?
Dnde se propaga? Anlisis de las tendencias temporales de las tasas de P/I Anlisis de los tasas segn diversos espacios geogrficos Anlisis de las tasas de por sexo, grupo de edad, ocupacin, etc.

T E

En quienes se propaga? P

Medidas de asociacin o efecto de enfermedad usadas en epidemiologa

Son indicadores epidemiolgicos que permiten evaluar la fuerza con que un determinado evento (o enfermedad) se asocia a un determinado factor (o causa). Compara el riesgo de que una enfermedad se desarrolle entre personas expuestas al factor bajo sospecha con aquellos que no estn expuestos. Se pueden comparar de dos maneras: Medidas de diferencia : Diferencia de riesgos Medidas de efecto relativo : RR, OR

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Riesgo
Probabilidad de que ocurra un evento.

Implica una mayor probabilidad de sufrir el dao respecto a otros segmentos de la poblacin.
Riesgo absoluto Riesgo relativo (RR) Riesgo atribuible (RA) Razn de probabilidad (OR)

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Riesgo Relativo
Relaciona el riesgo absoluto (incidencia) en dos grupos de poblacin que difieren por el grado de exposicin a un factor determinado. Expuestos (E) versus No expuestos (NE) Indica en cuantas veces es mayor la probabilidad de sufrir una enfermedad entre quienes estn expuestos al factor considerado causal, respecto a los no expuestos.

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Anlisis Comparativo
Riesgo Relativo (RR) Tasa de Incidencia en Expuestos (TIE) = Tasa de Incidencia en NO Expuestos (TINE)

Riesgo Atribuible (RA)

Tasa Inc. Exp Tasa Inc. En No Exp. (TIE TINE)

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Ventajas del concepto de riesgo

Es de carcter predictivo

Al estar asociado a la probabilidad de ocurrencia, tiene una fuerte base estadstico-matemtica.

Permite identificar preventivas. e implementar intervenciones

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Desventajas del concepto de riesgo

Es reduccionista, simplifica la realidad.

Difcil de aplicar en procesos de propagacin con muchos factores que interaccionan entre s de forma sistmica.
Depende mucho de factores de medicin y avances metodolgicos y estadsticos. Su uso excesivo nos lleva a falsas asociaciones.

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Medidas de impacto potencial

Para poder estimar la importancia de una exposicin en una poblacin y que sucedera en trminos de eliminar esta exposicin en los individuos expuestos o en la poblacin. Riesgo atribuible absoluto Riesgo atribuible poblacional (absoluto) (RAP) Riesgo Atribuible Proporcional en el grupo Expuesto (RAP Exp) El Riesgo Atribuible Proporcional en la Poblacin (RAPP)

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Ciclo del Anlisis Epidemiolgico

Cuantificar
Comparar

Proponer

Asignar un nmero a un hecho (Medir)

Observado vs. Esperado (Analizar)

Modificar la Realidad (Proponer)

Medidas de Frecuencia Prevalencia Incidencia

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Medidas de Asociacin Riesgo Relativo Riesgo Atribuible

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Medidas de Impacto Potencial Riesgo Poblacional

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Anlisis integrado de indicadores epidemiolgicos

Indicadores de Calidad de Vida en relacin a la probabilidad de discapacidad y muerte prematura

AVISA: Carga de la enfermedad

Para medir la carga de enfermedad se utiliz un indicador de salud basado en aos saludables perdidos: AVISA o AVAD (DALY en ingls). Los AVISA miden los aos saludables perdidos en el futuro como resultado de la mortalidad precoz y la incidencia y duracin de la discapacidad en la poblacin. Los AVISA resultan de la suma de los aos de vida perdidos por muerte prematura (AVP) y los aos perdidos por discapacidad (AVD) que son ponderados por la gravedad de la discapacidad. AVISA: AVP + AVD
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morbilidad

mortalidad

nacimiento

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