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TheSpainUSChamberofCommerce

FormApproval:OMBNo.09100502;Expirationdate:5312010;SeeOMBStatementonpage6

DEPARTMENTOFHEALTHANDHUMANSERVICES
FoodandDrugAdministration

USO EXCLUSIVO DEL FDA

DHHS/FDAFOODFACILITYREGISTRATION
(Sivaaintroducirlosdatosamano,porfavorutilicetintanegraoazul) Fecha(mm/dd/yyyy)

SECCIN1:TIPODEREGISTRO Registro Domstico 1a 1b Registro Inicial

Sisetratadeunamodificacinde Registro,porfavorproporcione:

Registro Extranjero Modificacin de Registro Anterior NmerodeRegistro PIN

Marque todo loque apliquee identifique a posteriori cambios enlasseccionesqueproceda

CambiodeagenteenEEUUParaempresasextranjeras Cambiodefechasdeoperacionesestacionales Cambiodeltipodeactividad Cambiodeltipodealmacenajedecarga Cambiocategoradeproductoalimentarioparahumanos Cambiocategoradeproductoalimentarioparaanimales Cambiodeagenteuoperador

Cambiodenombre Cambiodedireccindelainstalacin Cambioenladireccinescogidadecontacto Cambiodelacompaamatriz Cambiodelcontactodeemergencia Cambiodelnombrecomercial 1c

EsUd.elnuevopropietariodeunainstalacinpreviamenteregistrada?
Encasoafirmativo,indiquelasiguienteinformacin,siconocedeella

Nombredelanteriorpropietario

NmerodeRegistrodelAnteriorPropietario

SECCIN2:NOMBREYDIRECCINDELAINSTALACIN Nombre Direccin1 Direccin2 Ciudad Provincia(siaplica) Pas Fax(incluidoelcdigodepasyderea)

Estado(siaplica) CdigoPostal Telfono(incluidoelcdigodepasyderea) CorreoElectrnico(opcional)

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SECCIN3:DIRECCINDECORREODEPREFERENCIA(opcional)Completarestaseccinsolamentesidifieredela Seccin2,nombreydireccindelainstalacin. Nombre Direccin1 Direccin2 Ciudad Estado(siaplica) CdigoPostal Provincia(siaplica) Pas Telfono(incluidoelcdigodepasyderea) CorreoElectrnico(opcional) Fax(incluidoelcdigodepasyderea)

SECCIN4:NOMBREYDIRECCINDELAEMPRESAMATRIZCompletarsiaplicayesdiferentedelaSeccin2y3 Silainformacinesigualaladeseccionesanterioresmarque: Seccin2 Seccin3 NombredelaEmpresaMatriz Direccin1 Direccin2 Ciudad Estado(siaplica) CdigoPostal Provincia(siaplica) Pas Telfono(incluidoelcdigodepasyderea) CorreoElectrnico(opcional) Fax(incluidoelcdigodepasyderea) SECCIN5:CONTACTODELAINSTALACINENCASODEEMERGENCIA Opcionalparainstalacionesextranjeras;FDAutilizarelAgenteResidenteenlosEEUUcomocontactodeemergenciaa menosqueusteddecidadesignaruncontactodiferenteacontinuacin. NombreIndividual(Opcional) Cargo(Opcional) CorreoElectrnico(Opcional) Telfonoencasodeemergencia(incluidoelcdigodepasyderea)

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SECCIN6:NOMBRESCOMERCIALESSilasinstalacionesutilizannombrecomercialdiferentealregistradoenla seccin2,requiereindicacinacontinuacin(ej:tambincomerciancomooInstalacintambinconocidacomo) NombreComercial1) NombreComercial2) NombreComercial3) NombreComercial4) SECCIN7:AGENTEDELOSEEUUParasercompletadoporinstalacionesubicadasfueradecualquierEstadoo territoriodeEEUU,DistritodeColumbiaoE.L.A.dePuertoRico NombredelAgente Cargo(Opcional) Direccin1 Direccin2 Ciudad Estado(siaplica) CdigoPostal Provincia(siaplica) Pas Telfono(incluidoelcdigodepasyderea) CorreoElectrnico(opcional) Fax(incluidoelcdigodepasyderea)

SECCIN8:FECHASDEOPERACIONESESTACIONALES(OPCIONAL) OpcionalIndicarlasfechasaproximadasdeaperturadelnegocio,siestasoperacionessondecarcterestacional Fechasdelaoperacin SECCIN9:TIPODEACTIVIDAD(OPCIONAL) OpcionalMarcartodasaquellasoperacionesqueapliquen. Almacenaje Procesodeacidificadooalimentosdebajaacidez Etiquetaje/Reetiquetaje Centrodeabastecimiento/Catering FabricanteoProcesador Establecimientodemoluscosycrustceos Embalaje/Reenvasado Economato OperadordeRescate Esterilizador Fabricante/Procesador/Tenedordecomidas paraanimales

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SECCIN10TIPODEALMACENAMIENTO(PARAINSTALACIONESTENEDORASPRIMARIAS)(OPCIONAL) Almacenamientoatemperaturaambiente(nicongeladanirefrigerada) Almacenamientorefrigerado Almacenamientocongelado SECCIN11aCATEGORASGENERALESDELPRODUCTOALIMENTOSPARACONSUMOHUMANO Hadesercompletadoportodaslasinstalacionesdealimentos.Porfavor,atiendaalasinstruccionesparasiguientes ejemplos.SININGUNACATEGORAAPLICA,SELECCIONARLACASILLA37

1. Bebidasalcohlicas[21CFR170.3(n)(2)] 2. Comidainfantil 3. Panaderaypastelera,masaspreparadasyglaseados [21CFR170.3(n)(1),(9)] 4. Basesparabebidas[21CFR170.3(n)(3),(16),(35)] 5. Dulcessinchocolate,caramelosespecialesychicles [21CFR170.3(n)(6),(9),(25),(38)] 6. Preparados de cereales, productos para desayuno, cerealesinstantneos[21CFR170.3(n)(4)] 7.Quesoyderivados[21CFR170.3(n)(5)] 8.Chocolateyproductosderivadosdelcacao [21CFR170.3(n)(3),(9),(38),(43)] 9.Cafyt[21CFR170.3(n)(3),(7)] 10.Aditivosycolorantesparacomidas [21CFR170.3(0)(4)] 11.Alimentosdietticososuplementos Alimenticios,incluyendosuplementosmdicos [21CFR170.3(n)(31)] 12.Suplementosdietticos(protenas,aminocidos, grasasylpidos) vitaminasyminerales[21CFR170.3(o)(20)] hierbasyproductosbotnicos 13.Salsasycondimentos[21CFR170.3(n)(8),(12)] 14.Pescadosymariscos [21CFR170.3(n)(13),(15),(39),(40)] 15.Aditivosalimenticios [21 CFR 170.3 (n) (42); 21 CFR 170.3 (o) (1), (2), (3),(5),(6),(7),(8),(9),(10),(11),(12),(13),(14),(15),(16),(17),(1 8),(19),(20),(21),(22),(23),(24),(25),(26),(27),(28),(29),(30),( 31),(32) 16.Edulcorantes [21CFR170.3(n)(9),(41),21CFR170.3(o)(21)] 17.Frutasyderivados [21CFR170.3(n)(16),(27),(28),(35),(43)] 18.Gelatinas,mezclasyrellenospasteleros [21CFR170.3(n)(22)] 19.Heladosyrelacionados[21CFR170.3(n)(21)] 20.ProductosdeimitacinLctea[21CFR170.3(n)(23)] 21.Macarronesypastas[21CFR170.3(n)(23)] 22.Carne,crnicosyaves(reguladosporFDA) [21CFR170.3(n)(17),(18),(29),(34),(40)] 23.Leche,mantequillaylcteos [21CFR170.3(n)(12),(30),(31)] 24.Alimentosdietticososuplementosalimenticiosincluyendo suplementosmdicos. [21CFR170.3(n)(11),(14),(17),(18),(23),(24),(29),(34),(40)] 25.Nuecesysemillascomestibles[21CFR170.3(n)(26),(32)] 26.Ensaladaspreparadas [21CFR170.3(n)(11),(17),(18),(22),(29),(34),(35)] 27.Cscarasdehuevosyderivados[21CFR170.3(n)(11),(14)] 28.Snacksconbasedeharinaovegetales[21CFR170.3(n)(37)] 29.Especias,condimentosysales[21CFR170.3(n)(26)] 30.Sopas[21CFR170.3(n)(3),(35)] 31.Bebidasnoalcohlicasyaguas[21CFR170.3(n),(35)] 32.Vegetalesyproductosvegetales [21CFR170.3(n)(19),(36)] 33.Aceitesvegetalesincluidoelaceitedeoliva [21CFR170.3(n)(12)] 34.Productosdeprotenavegetal(carnessimuladas) [21CFR170.3(n)(1),(23)] 35.Productosderivadosdeltrigoogranos(harinas) 36. Otras categoras para el consumo humano (seccin opcional) 37.Ningunadelasanteriores

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SECCIN11bCATEGORASGENERALESDELPRODUCTOALIMENTOSPARACONSUMOANIMAL
1. Granos (ejemplo: cebada, maz, avena, arroz, centeno, trigo.) 2. Productos de semillas de aceite ( sojas y otras semillas de aceite) 3.Productosdealfalfaylespedeza 4.Aminocidos 5.Productosderivadosdeanimales 6.Productosparaproducircervezas 7.Conservantesqumicos 8.Productosctricos 9.Productosdestilados 10.Enzimas 11.Grasasyaceites 12.Productosfermentados 13.Productosdelmar 14. Productoslcteos 15.Minerales 16.Variosyproductosdepropsitoespecial 17.Melazas 18.Productosnitrogenadossinprotenas 19.Cacahuetesyderivados 20.Desechosdeanimalesreciclados 21.Pruebas 22.Vitaminas 23.Productosconlevaduras 24.Alimentosmezclados(aves,ganadoycaballos) 25.Alimentoparamascotas 26.Otrascategorasdeproductosalimenticiosparaanimales

SECCIN12PROPIETARIO,OPERADOROAGENTEALCARGODELAINFORMACIN

NombredelapersonafsicaojurdicaqueejercecomoAgente,PropietariouOperadorenCargo: Proporcionelasiguienteinformacinencasodeserdistintadetodaslasotrasseccionesdelformulario. Silainformacineslamismaquelaanteriormentefacilitada,porfavormarquelaquecorresponda: Seccin2 Seccin3 Seccin4 Seccin7 Direccin1 Direccin2 Ciudad Estado(siaplica) CdigoPostal Provincia(siaplica) Pas Telfono(incluidoelcdigodepasyderea) CorreoElectrnico(opcional) Fax(incluidoelcdigodepasyderea)

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SECCIN13CERTIFICACINDEAUTENTICIDAD

El propietario, operador o agente al cargo de la instalacin, o un particular autorizado por el propietario, operador o agente al cargo de la instalacin, deben presentar este formulario. Al presentarlo ante el FDA, o autorizando su presentacin, certifican que la informacin anteriormente presentada es cierta y exacta. Cualquiera que, aparte de los anteriormente citados presente el formulario, tambin certifica que la informacin es cierta y exacta y que est autorizado a realizar este registro en nombre de la entidad registrada.Cualquier particular autorizado a esta gestin, deberidentificarpornombrealsujetoqueautorizlapresentacindelregistro. Bajo la Legislacin norteamericana, cualquiera que realice afirmaciones falsas, ficticias o fraudulentas al Gobierno de losEstadosUnidosestsujetoapersecucinpenal. Firmadelpresentadordelformulario Nombreescritodeaquelquefirma Marqueloqueproceda: A. Propietario,OperadoroAgenteenCargo(Pareaqu,elformularioyahafinalizado) B. Personaindividualautorizadaapresentarelregistro(marqueloqueproceda) SiUd.marclacasillaB.dearriba,indiquequinleautorizarealizarlagestindelregistro. Propietario,OperadoroAgenteenCargo(Pareaqu,elformularioyahafinalizado) Nombre de quien autoriz el registro en nombre del propietario,operadoroagenteencargado(Relleneladireccinacontinuacin) Direccindelapersonaqueautoriza: Direccin1 Direccin2 Ciudad Estado(siaplica) CdigoPostal Provincia(siaplica) Pas Telfono(incluidoelcdigodepasyderea) CorreoElectrnico(opcional) Fax(incluidoelcdigodepasyderea)

FORMULARIOFDA3537.UNAVEZCOMPLETADOENVIARPORCORREOELECTRNICOA: COMEX@SPAINCHAMBER.ORGOPORFAXA0013053586844. USO EXCLUSIVO DEL FDA Fechadeacusederecibo Fechaenvodenotificacinalasinstalaciones

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