1

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2013-2014

Semestrul II


CURS 4

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV (I)

Cuprins:
I. MANIFESTRILE AFECIUNILOR DIGESTIVE
II. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR ESOFAGIENE
III. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR GASTRO-DUODENALE


I. MANIFESTRILE AFECIUNILOR DIGESTIVE
Cuprind:
Alterarea ingestiei alimentelor
Dispepsia (indigestia)
Disfagia
Durerea abdominal
n etajul abdominal superior
n etajul abdominal inferior
Hemoragia gastro-intestinal
Hemoragia digestiv superioar
Hemoragia digestiv inferioar
Alterarea peristaltismului
Constipa|ia
Diareea


I.1. DISPEPSIA (INDIGESTIA)

Definiie: senza[ia de disconfort asociat cu actul alimenta[iei ce const n apari[ia
unuia sau mai multora dintre urmtoarele simptome:
plenitudine (distensie abdominal) postprandial
sa[ietate precoce
durere epigastric
arsur epigastric

! Obs.: ntr-o accep[iune mai larg, termenul de dispepsie (indigestie) include si:
intoleran[a/alergia alimentar asociate cu gre|uri, vrsturi, pirozis (senza[ia de
arsur retrosternal)
dispepsia gazoas: eructa|ii, meteorism abdominal, balonare, flatulen|

DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALE
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timioara,
Tel/Fax: +40 256 493085
2
Clasificare:
1. Dispepsia organic are drept principale cauze:
- Boala de reflux gastro-esofagian (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)
cu sau fr esofagit
- Ulcerul peptic
- Cancerul gastric sau esofagian
- Cauze mai pu[in frecvente: gastropareza (n diabetul zaharat), medicamente
(blocante calcice, metilxantine, preparate de fier, digitala, antibiotice,
antiinflamatoare non-steroidiene), dezechilibre electrolitice (hipercalcemia,
hiperpotasemia), parazii intestinali (Giardia), cancerul pancreatic.

2. Dispepsia funcional dispepsie cu durata de peste 3 luni (nu neaprat
consecutiv) n ultimul an, n absena unei afeciuni organice (documentat
prin examen endoscopic) sau metabolice care s stea la baza simptomatologiei.
Pacien[ii cu dispepsie func[ional au fost clasifica[i potrivit criteriilor Comitetului
interna[ional Roma III, n 2 subgrupuri:
a. Sindromul de disconfort postrandial care prezint preponderent plenitudine
postprandial si sa[ietate precoce
b. Sindromul durerii epigastrice care prezint preponderent durere si
respectiv, arsuri epigastrice.


I.2. DISFAGIA (ALTERAREA DEGLUTIIEI)

Definiie: senza[ia de dificultate la nghi[irea alimentelor

Clasificare etiologic dup cauza disfagiei:
1. Disfagie esofagian
Organic, determinat de stenozarea lumenului esofagian prin: stricturi,
tumori, corpi strini, inele esofagiene)
Funcional, determinat de alterarea motilitii esofagiene

2. Disfagie extra-esofagian
a. Disfagie orofaringian
Cauze:
leziuni inflamatorii/tumorale ale cavit|ii bucale (amigdalit, faringit, glosit,
carcinom lingual)
diverticul Zenker (faringian inferior)

b. Disfagia asociat patologiei mediastinale (compresiune extrinsec)
tumori si adenopatii mediastinale
gusa tiroidian plonjant
valvulopatii mitrale cu dilatarea atriului stng
anevrism de aort


3
c. Disfagia asociat altor afeciuni:
anemia feripriv (sdr. Plummer-Vinson)
colagenoze (sclerodermia, poliartita reumatoid)
amiloidoza
diabet zaharat (DZ) cu neuropatie
afec[iuni neurologice (ex. boala Parkinson, miastenia gravis)

Clasificare patogenic dup mecanismul disfagiei:

1. Disfagie mecanic (obstructiv) se manifest pt. solide
Cauza: reducerea lumenului faringo-esofagian de natur organic prin:
corpi strini
ngustare intrinsec (inflama|ii, stricturi, tumori, inel Schatkzi)
compresiune extrinsec (mas mediastinal, fibroz, diverticuli)

2. Disfagie motorie (neuromuscular) se manifest pt. lichide n special
Cauze:
reducerea sau incoordonarea contraciilor peristaltice
alterarea relaxrii sfincterului esofagian din:
deficitul de ini|iere a reflexului de degluti|ie:
- afectarea centrului degluti[iei din tr. cerebral (AVC, intoxica[ii, come)
- hiposaliva[ie
afec|iuni neuromusculare faringo-esofagiene:
- afectarea musculaturii striate (miopatii, miastenia gravis, poliomielita)
- afectarea musculaturii netede (sclerodermie, DZ, achalazie)


II. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR ESOFAGIENE

II.1. ACHALAZIA
Definiie: afec|iune motorie a musculaturii netede esofagiene caracterizat prin
dilatarea progresiv a corpului esofagian

Patogenez:
creterea patologic a tonusului sfincterului esofagian inferior (SEI)
deficit de relaxare a SEI n cursul degluti|iei
reducerea/lipsa peristaltismului normal al corpului esofagian prin inervaia
defectuoas a musculaturii netede determinat de:
degenerescen[a fibroas a plexului mienteric Auerbach
degenerescen[a fibrelor vagale
afectarea nucleului dorsal al vagului

Manifestri:
disfagie pt. lichide preponderent
regurgita|ii postprandiale de decubit
durere retrosternal odinofagie
4
Complicaii:
dilatarea progresiv a esofagului agravarea simptomelor malnutri[ie cu
scdere ponderal progresiv
eroziuni i ulcera|ii ale mucoasei esofagiene
episoade de aspira|ie nocturn a con[inutului gastric regurgitat pneumonie
de aspira[ie
ocazional, ruptur esofagian deces


II.2. BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Definiie: refluarea recurent a con|inutului gastric la nivelul esofagului inferior

Patogenez:

1. Alterarea primar a funciei SEI prin:
scderea tonusului bazal al SEI (! Este opusul achalaziei)
episoade repetate de relaxare tranzitorie

2. Alterarea secundar a funciei SEI (scderea tonusului) n:
creterea presiunii intraabdominale (obezitate, sarcin)
medicamente (anticolinergice, metilxantine, blocantele calcice, nitra|i)
factori alimentari (ciocolat, cafea, alcool)
sclerodermia
hernia hiatal simptomatic

Manifestri:

Pirozis, secundar regurgita[iilor acide, caracterizat prin:
debut la 30-60 minute postprandial
agravare nocturn i n clinostatism
atenuare tranzitorie cu antiacide/ingestia lichide
necorelat cu severitatea leziunilor mucoasei
Durerea retrosternal / epigastric


Complicaii:

1. Esofagita de reflux = inflama|ia/hiperemia moderat a mucoasei, ulcera|ii
hemoragice si stricturi fibroase benigne
2. Laringita de reflux =rgueal cronic +tuse iritativ
3. Sindromul Barett =complica[ie a refluxului gastro-esofagian cronic
metaplazia intestinal a epiteliului scuamos normal al esofagului inferior cu
transformarea sa n epiteliu columnar secundar inflama|iei cronice
este o stare precanceroas risc de adenocarcinom

5
II.3. HERNIA HIATAL

Definiie: protruzia por|iunii superioare a stomacului prin diafragm n torace

Clasificare etiopatogenic:

1. Hernia hiatal prin alunecare =alunecarea stomacului prin hiatusul esofagian
n condi|iile:
esofagului scurt congenital
traumatismelor abdominale
slbirii diafragmului la jonc|iunea esofago-gastric
Complica[ia major: esofagita de reflux

2. Hernia hiatal paraesofagian = hernierea marii curburi gastrice printr-o
deschidere secundar a diafragmului, dispus lateral de esofag.
Complica[iile sunt: gastrit +ulcer si strangularea herniei


III. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR GASTRO-DUODENALE


III.1. GASTRITELE

A. GASTRITELE ACUTE
Definiie: inflama|ii acute ale mucoasei gastrice manifestate prin hiperemie, edem
si infiltrat moderat cu neutrofile n lamina propria (n formele usoare) sau eroziuni
superficiale, infiltrat bogat n neutrofile si hemoragii punctiforme ale mucoasei (n
formele severe =gastrit acut eroziv)
Etiologie:
expunerea cronic/masiv la iritan|i chimici (cofein, alcool, AINS,
compusi caustici) sau biologici (H. pylori)
ischemia acut/stress (infec|ii severe, politraumatisme, oc, arsuri,
interven|ii chirurgicale) vasoconstric[ie +hipoxia mucoasei gastrice
dup chimio- si radioterapie
Complicaii:
hemoragie sever
ulcera[ie profund cu risc de perfora|ie


B. GASTRITELE CRONICE
Definiie: inflama|ii cronice ale mucoasei gastrice manifestate prin infiltrat
inflamator cu limfo-plasmocite si macrofage si n timp, atrofia mucoasei gastrice

Clasificare: 2 tipuri cu patogeneza diferita (Tabelul 1)
1. Gastrita cronic activ (infecioas) tip B
cea mai frecvent (90% din cazuri)
6
localizat la nivelul antrului gastric
are patogenez infecioas: colonizarea cu Helicobacter pylori
Helicobacter pylori este o bacterie spiralat care:
- este localizat tipic la nivelul stratului de mucus al antrului gastric,
mobilitatea acesteia fiind asigurat de structura flagelat
- secret molecule numite adezine ce cresc aderen[a bacteriei la nivelul
celulelor foveolare (secretante de mucus)
- elibereaz enzime secretorii (proteaze, fosfolipaze, mucinaz)
responsabile de lezarea mucoasei gastrice si favorizarea dezvoltarii
ulcerului peptic si respectiv, exotoxine (citotoxina vacuolizant - vacA si
proteina citotoxic asociat genei A - CagA) ce cresc riscul cancerului
gastric
- secret ureaz cu generarea de amoniac din ureea endogen care este
responsabil de alcalinizarea mucoasei antrale (ce asigur supravie[uirea
bacteriei n condi[iile pH-ului gastric acid) si de efectul toxic
- determin o inflamaie local cronic cu eliberarea de IL-8, TNF-
n timp, la unuii pacien[i, infec[ia antral cronic cu H. pylori poate evolua spre
pangastrit cu instalarea gastritei atrofice multifocale caracterizat prin:
- afectarea concomitent a corpului si fundusului gastric
- reducerea secre[iei de acid
- metaplazie intestinal cu cresterea riscului de apari[e a adenocarcinomului
gastric


2. Gastrita cronic autoimun (atrofic) tip A
rar (< 10% din cazuri)
localizat la nivelul corpului i fundusului gastric
patogenez autoimun dovedit de:
distruc[ia celulelor parietale prin mecanism imun dovedit de
prezen[a infiltratului limfocitar difuz - prezena limfocitelor T CD4+
cu efect toxic la nivelul celulelor parietale (secretante de acid
clorhidric si factor intrinsec) i a celor principale (secretante de
pepsinogen); distruc[ia celor 2 tipuri celulare va conduce la:
deficit de FI absorbiei vitaminei B
12
anemie pernicioas
hipo-/aclorhidrie care va stimula:
hiperplazia celulelor G hipergastrinemie
hiperplazia celulelor endocrine enterocromafin-like risc
de tumori neuroendocrine sau carcinoide (rar)
reducerea concentra[iei serice de pepsinogen I
prezena anticorpilor anti-celule parietale gastrice i anti-factor
intrinsec n serul pacien[ilor (fr rol patogen direct)
asocierea cu alte boli autoimune (tiroidit Hashimoto, DZ tip I, boala
Addison, miastenia gravis, etc.)



7

Tabelul 1. Prezentarea comparativ a celor 2 tipuri de gastrite cronice.
Gastrita cr. infecioas cu H.
pylori
Gastrita cr. autoimun
Localizare Antrul gastric Corpul gastric
Infiltratul
inflamator
Neutrofile Limfocite, macrofage
Produc[ia de
acid
Crescut sau usor sczut Sczut
Gastrina Normal sau sczut Crescut
Serologic Anticorpi anti-H.pylori Anticorpi anticelule parietale
gastrice (pompa de H
+
) si anti-FI
Complica[ii Ulcer peptic, adenocarcinom Atrofie gastric, anemie pericioas
Adenocarcinom, tumori carcinoide
Asocieri Status socio-economic sczut,
pauperitate, reziden[a n zonele
rurale
Boli autoimune: DZ tip I, tiroidita
Hashimoto, boala Graves


III.2. ULCERUL PEPTIC DUODENAL

Definiie: afec|iune cronic, recurent ce apare ca ulcera|ie bine delimitat, cel mai
frecvent la nivelul bulbului duodenal care penetreaz toate cele 3 straturi (mucoas,
submucoas, muscular).

Patogenez: multifactorial, fiind implicati:
A. Infecia cronic cu Helicobacter pylori
B. Hipersecre|ia clorhidro-peptic
C. Suprancrcarea cu acid a bulbului duodenal
D. Factori asocia|i ulcerului

!Obs.: Sloganul clasic pentru ulcerul peptic No acid, no ulcer! nu mai este valabil.

A. HIPERSECREIA CLORHIDRO-PEPTIC este determinat de 3 factori:
1. Creterea masei celulelor parietale este:
primar (determinat genetic)
secundar, prin hipergastrinemie (gastrina are efect trofic pe celulele
parietale)
2. Hipergastrinemia rezult prin alterarea mecanismului feed-back negativ
de inhibi|ie a secre|iei de gastrin de ctre aciditatea gastric deoarece
colonizarea cu H. pylori detemina alcalinizarea zonei antrale si se
caracterizeaz prin:
creterea numrului de celule G de la nivelul mucoasei antrale
creterea depozitelor de gastrin la nivelul celulelor G
hipersensibilitatea celulelor G fa| de stimulii fiziologici (proteine)
8
3. Hipertonia vagal crete secre|ia acid prin 2 mecanisme:
direct, prin stimularea receptorilor muscarinici M
3

indirect, prin stimularea celulelor G (cu eliberare de gastrin)
B. SUPRANCRCAREA cu ACID a DUODENULUI
creterea vitezei de evacuare a chimului gastric, cu depirea capacit|ii
de tamponare a acidit[ii chimului gastric de ctre sucurile intestinale
(duodenal si pancreatic).
C. INFECIA CRONIC cu HELICOBACTER PYLORI
este prezent la 85-100% din pacienii cu ulcer duodenal
este responsabil de recurena episoadelor dureroase
eradicarea infec|iei este obligatorie pentru vindecare!

D. FACTORI ASOCIAI cu inciden crescut a ulcerului duodenal sunt:
1. Factori genetici ulcerul apare mai frecvent la:
rudele de gradul I ale bolnavilor ulcerosi (de 3 ori mai frecvent)
subiec[ii cu grup sanguin 0I
2. Fumatul - responsabil de scderea rspunsului la tratament + mortalit|ii
favorizarea infec[iei cu H. pylori
inhibi|ia secre|iei pancreatice de bicarbonat
3. Afeciuni asociate ulcerului:
BPCO: hipercapnia determin hipersecre|ie clorhidro-peptic
Ciroza hepatic: staza n circula|ia port determin hipoxie +alterarea
troficit|ii mucoasei +hipercapnie locala
Sindromul Zollinger-Ellison: hipergastrinemia determin hipersecre|ie
clorhidro-peptic
Pancreatita cronic: scderea secre|iei exocrine bogate n bicarbonat

este
responsabil de reducerea capacit[ii de tamponare a chimului gastric
acid
Insuficiena renal cronic i hiperparatiroidismul: hipercalcemia asociat
stimuleaz secre[a de gastrin
4. Factori psihologici: stress-ul psihic si anxietatea cronic.


III.3. ULCERUL PEPTIC GASTRIC

Definiie: afec|iune cronic, recurent ce apare ca ulcera|ie bine delimitat,
localizat cel mai frecvent pe mica curbur gastric i care penetreaz toate
cele 3 straturi (mucoas, submucoas, muscular)
Patogenez:
Rolul major l de[ine SCDEREA REZISTENEI MUCOASEI GASTRICE fa| de
agresiunea clorhidro-peptic.

Factorii de protecie ai mucoasei gastrice sunt reprezenta[i de:

1. Jonciunile strnse dintre celulele epiteliale gastrice care realizeaz o
barier a mucoasei gastrice i turnover-ul crescut
9

2. Secreia de mucus + bicarbonat
Mucusul gastric realizeaz o pelicul de gel aderent care:
re|ine ionii de HCO
3
-
asigurnd un pH=6-7 la suprafa|a epiteliului gastric
(protectie mpotriva ac[iunii corozive a acidului clorhidric)
ofer protec|ie si mpotriva ac|iunii proteolitice a pepsinei
se amestec cu con|inutul gastric avnd un rol rol lubrifiant
3. Secreia de prostaglandine (PG) au un rol protector prin:
efectul vasodilatator rol trofic (citoprotector) asupra epiteliului gastric
cresterea secre|iei de mucus i HCO
3
-


Scderea rezistenei mucoasei gastrice este determinat de:

1. Alterarea stratului protector de mucus prin:
reducerea secre|iei de mucus n gastritele cronice
depolimerizarea subunit|ilor de glicoproteine datorit infec|iei cu H. Pylori

2. Lezarea barierei mucoasei gastrice determinat de:

a. Refluxul duodeno-gastric de bil/suc pancreatic
Cauz: disfunc|ia sfincterului piloric care poate fi:
- primar (prin defect genetic)
- secundar (prin hipergastrinemie)
Efecte: bila con[ine substan[e ce pot leza mucoasa gastric, ex. :
- srurile biliare, cu efect tensioactiv
- lizolecitina, cu efect citotoxic

b. Consumul crescut de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) care
determin inhibi|ia ciclooxigenazei cu:
- sintezei de PG cu efect vasodilatator +efect antiagregant plachetar
risc de hemoragii

c. Infecia cu Helicobacter pylori
este prezent la 70% din pacien|i
Efecte:
lezarea celulelor foveolare secretante de mucus secre|ia de
mucus
leziuni directe ale mucoasei prin toxine: tulpinile de H. pylori CagA
pozitive sunt cele cu rol patogenic n ulcerul peptic si cancerul gastric

Lezarea integrit[ii barierei mucoasei gastrice permite retrodifuziunea ionilor
de H
+
din lumen in peretele gastric cu 4 consecin|e:
o Creterea secreiei clorhidro-peptice prin:
stimularea direct a celulelor principale pepsina
stimularea indirect (vagal, prin histamin) a celulelor parietale
o Creterea permeabilitii capilarelor mucoasei gastrice prin:
10
efectul direct al H
+
efectul indirect al eliberrii de histamin care produce vasodilata[ie,
hiperpermeabilizarea si edemul mucoasei
o Creterea tonusului musculaturii mucoasei gastrice prin:
stimulare vagal:
staz +congestie venoas
tendin|a la hemoragii
o Aciditatea gastric este normal/sczut prin:
retrodifuziunea H
+
din lumenul gastric n intersti[iu prin mucoasa
lezat
trecerea din intersti[iu n lumen a proteinelor i bicarbonatului cu
tamponare acidit[ii.

Complicaiile ulcerului peptic:

1. HEMORAGIA frecvent n ulcerul duodenal posterior erodarea a.
pancreatico-duodenale
Acut
Hemoragie digestiva superioar hematemez sau melen
Soc hipovolemic
Cronic: hemoragii oculte n scaun anemie feripriv
2. PERFORAIA frecvent n ulcerul duodenal anterior cu risc de:
Peritonit
3. STENOZA PILORIC prin:
edem i spasm piloric (n puseul acut)
cicatrice retractil (n cazul vindecrii cu fibroz)
Consecin[ele stenozei pilorice:
Contrac|ii gastrice puternice durere epigastric
Distensie +staz gastric senza|ie de plenitudine
Unde antiperistaltice vrsturi abundente, incoercibile
deshidratare +alcaloz metabolic
Anorexie cu ponderal
4. MALIGNIZAREA - 1% din ulcerele gastrice.


III.4. ULCERUL DE STRESS

Definiie: form particular de ulcer ischemic caracterizat prin prezen[a de ulceraii
gastroduodenale multiple
Etiologie:
Politraumatisme
Arsuri
Postinterven|ii chirurgicale majore
Stri septice
Stri de soc cu hipotensiune sever

11
Patogenez:
Rolul major: stimulare intens simpato-adrenergic cu vasoconstric[ie si
ischemia mucoasei gastrice
Leziuni produse de srurile biliare pe fondul incompeten|ei sfincterului piloric +
peristaltismului

Form particular = ULCERUL CUSHING
Cauze:
traumatisme craniene
interven|ii neurochirurgicale
Patogenez:
stimularea centrala a nucleilor vagali cu inducerea hipersecre|iei clorhidro-
peptice


III.5. SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Definiie: tumor secretant de gastrin (gastrinom) cu localizare pancreatic sau
gastro-duodenal responsabil de ulceraii gastroduodenale multiple
Patogenez: hipergastrinemia este responsabil de hipersecre|ie clorhidro-peptic
Diagnostic pozitiv:
Clinic: durerea de tip ulceros + diaree cu steatoree (inactivarea enzimelor
intestinale n condi|iile scderii pH-ului intestinal)
Paraclinic: hiperaciditate + nivelului seric de gastrin


III.6. GASTROPAREZA
Definiie: ntrzierea golirii con|inutului gastric n absen|a unei obstruc|ii organice
Etiologie:
diabet zaharat (tip I, vechime >10 ani) cu neuropatie diabetic
complica[ie postgastrectomie sau dup vagotomie
Patogenez:
Alterarea motilit|ii gastrice cu:
obstruc|ia par|ial/total, prin contrac|ia piloric excesiv SAU
golire rapid excesiv, prin deschiderea complet a sfincterului piloric
este rezultatul:
disfunc|iei SNV
alterrii contractilit[ii musculare netede gastrice
alterrii controlului hormonilor intestinali asupra plexului mienteric (sistemul
nervos enteric intrinsec)
Manifestri:
Distensie gastric cu balonare grea| +vrsturi scdere ponderal
Staz cu proliferare bacterian intestinal diaree +malabsorb|ie de lipide
Sindrom dumping determinat de ptrunderea rapid n intestin a unui bol
alimentar hiperton hipovolemie +hTA astenie, vertij, grea|, diaree