RPSM 4 Sociedad

ISSN: 1888-9891
Psiquiatra y Salud Mental

rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica
Revista de
Volumen 5, Nmero 4.
Octubre-Diciembre 2012
EDITORIALES
Investigacin en salud mental en Espaa: algo ms que brotes verdes Escuchar voces: la relevancia de los sntomas psicticos en jvenes
ORIGINALES
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasinave: diseo de un protocolo de seguimiento y resultados basales Validez de criterio y concurrente de la versin espaola de la Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
ORIGINAL BREVE
Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresin

REVISIN
Eficacia y patrn de uso de la terapia electroconvulsiva de continuacin y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
CARTA CIENTFICA FE DE ERRORES
Hipernatremia grave en relacin con un tratamiento con litio
Fe de errores de Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis

AGENDA
Factor de impacto 2011: 0.308

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Revista de
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C. Arango
Hospital Gregorio Maran. CIBERSAM. Madrid.
Revista de
COMIT EDITORIAL Director: J. Bobes Universidad de Oviedo. CIBERSAM. Oviedo Editores Asociados: M. Bernardo
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Hospital del Mar. Institut dAtenci Psiquitrica. Barcelona (Spain)
M. Gutirrez
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J. M. Caive
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Faculty du Medicine Pierre et Marie Curie Faculty Piti-Salptrire. Paris (France)
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University of Texas-Houston Medical School. Houston, TX (USA)
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University of Maryland School of Medicine. Baltimore, MD (USA)
D. Stein
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E. Hollander
Mount Sinai School of Medicine. New York (USA)
M. Casas
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona (Spain)
M. Trujillo
New York University School of Medicine. New York (USA)
E. Ibez
Universidad de Valencia. Valencia (Spain)
F.X. Castellanos
NYU Child Study Center. New York (USA)
J. Van Os
School for Mental Health and Neuroscience. Maastricht (Nederland)
B. Kirkpatrick
Medical College of Georgia. Augusta, GA (USA)
P. Delgado
Cleveland (USA)
A. Labad
HPU Institut Pere Mata. Tarragona (Spain)
J. Vallejo
Universidad Central de Barcelona. Barcelona (Spain)
J.M. Delgado
Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain)
C. Leal
Hospital Clnico Universitario. Valencia (Spain)
J.L. Vzquez-Barquero
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (Spain)
J. Escobar
Robert Wood Johnson Medical School Clinical Academic Building. New Brunswick, NJ (USA)
J. de Len
Eastern State Hospital. Lexington, KY (USA)
M. Weisman
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J. Fernndez
Universidad Autnoma de Madrid. Madrid (Spain)
J. Licinio
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Volumen 5, Nmero 4/2012
Sumario
EDITORIALES
211 Investigacin en salud mental en Espaa: algo ms que brotes verdes
C. Arango
214 Escuchar voces: la relevancia de los sntomas psicticos en jvenes

M. Cannon
ORIGINALES
217 Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave: diseo de un protocolo de seguimiento y resultados basales
J. Merchn-Naranjo, C. Tapia, C. Bailn, C. Moreno, I. Baeza, R. Calvo-Escalona, A. Morer, C. Martnez-Cantarero, P.A. Nestares, J.. Alda, D. Muoz y C. Arango
229 Validez de criterio y concurrente de la versin espaola de la Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
J.A. Ramos-Quiroga, R. Bosch, V. Richarte, S. Valero, N. Gmez-Barros, M. Nogueira, G. Palomar, M. Corrales, N. Sez-Francs, M. Corominas, A. Real, R. Vidal, P.J. Chalita y M. Casas
ORIGINAL BREVE
236 Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresin
M. Garca-Toro, O. Ibarra, M. Gili, M.J. Serrano, M. Vives, S. Monzn, N. Bauz, B. Olivn, E. Vicens y M. Roca
REVISIN
241 Ecacia y patrn de uso de la terapia electroconvulsiva de continuacin y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
E. Martnez-Amors, N. Cardoner, V. Glvez y M. Urretavizcaya
CARTA CIENTFICA
254 Hipernatremia grave en relacin con un tratamiento con litio
A.M. Prieto Tenreiro
FE DE ERRORES
256 Fe de errores de Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis
G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastin, E. Aguilar Garca-Iturrospe, J.C. Gonzlez Piqueras, J. Sanjun Arias y C. Leal Cercs
AGENDA
257 Agenda
Volume 5, Number 4/2012
Contents
EDITORIALS
211 Mental Health Research in Spain: A bit more than green shoots
C. Arango
214 Hearing voices the signicance of psychotic symptoms among young people
M. Cannon
ORIGINAL ARTICLES
217 Secondary effects of antipsychotic treatment in naive or quasi-naive children and adolescents: Design of a follow-up protocol and baseline results
J. Merchn-Naranjo, C. Tapia, C. Bailn, C. Moreno, I. Baeza, R. Calvo-Escalona, A. Morer, C. Martnez-Cantarero, P.A. Nestares, J.. Alda, D. Muoz and C. Arango
229 Criterion and concurrent validity of Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID) Spanish version
J.A. Ramos-Quiroga, R. Bosch, V. Richarte, S. Valero, N. Gmez-Barros, M. Nogueira, G. Palomar, M. Corrales, N. Sez-Francs, M. Corominas, A. Real, R. Vidal, P.J. Chalita and M. Casas
BRIEF REPORT
236 Adherence to lifestyle recommendations by patients with depression
M. Garca-Toro, O. Ibarra, M. Gili, M.J. Serrano, M. Vives, S. Monzn, N. Bauz, B. Olivn, E. Vicens and M. Roca
REVIEW ARTICLE
241 Effectiveness and pattern of use of continuation and maintenance electroconvulsive therapy
E. Martnez-Amors, N. Cardoner, V. Glvez and M. Urretavizcaya
SCIENTIFIC LETTER
254 Severe hypernatraemia associated with lithium treatment
A.M. Prieto Tenreiro
ERRATUM
256 Erratum to Relationship between insight, violence and diagnoses in psychotic patients
G. Lera Calatayud, N. Herrero Sebastin, E. Aguilar Garca-Iturrospe, J.C. Gonzlez Piqueras, J. Sanjun Arias and C. Leal Cercs
CALENDAR
257 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):211-213
EDITORIAL
Investigacin en salud mental en Espa na: algo ms que brotes verdes

Mental Health Research in Spain: A bit more than green shoots
Celso Arango
Hospital General Universitario Gregorio Mara nn, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Mara nn, Madrid, Espa na
En la coyuntura econmica actual es de agradecer que alguna parcela de nuestro quehacer radie signos de fortaleza y esperanza. La psiquiatra espa nola ha adquirido por primera vez en su historia un papel fundamental en la psiquiatra internacional. Lo ha hecho no a travs de nombres concretos sino gracias al espritu colaborativo de numerosos grupos de investigacin que han decidido sumar esfuerzos. El que en el a no 2012 se hable con toda naturalidad de que la mayor parte de las publicaciones en salud mental en este pas proceden de colaboraciones entre distintos grupos era algo impensable hace tan solo unos a nos y que debe llenarnos a todos de orgullo1 . El que adems el producto de esta colaboracin sean publicaciones traslacionales publicadas en las mejores revistas, patentes y guas clnicas nacionales e internacionales, debe ser an motivo de mayor regocijo. Nunca la presencia de artculos rmados por autores espa noles o ponentes en las mejores reuniones de nuestra extensa rea de conocimiento haba sido tan numerosa. Atrs quedan los personalismos que tanto da no han hecho a la historia de la psiquiatra de este pas. La participacin de grupos espa noles liderando proyectos europeos o la elaboracin de la hoja de ruta en investigacin en salud mental para la Comisin Europea son ejemplos de nuestra creciente fortaleza2 .
Correo electrnico: carango@Hggm.Es
En los tiempos que nos est tocando vivir, palabras como competitividad o innovacin han adquirido una relevancia que no tenan hace unos a nos. No basta con investigar, la investigacin que hacemos debe traducirse en productos tangibles que hagan eciente la investigacin. En nuestro mbito, el sentido que engloban estas palabras, es nuclear al proceso por el que se transforma aquello en lo que investigamos en conocimiento original que produce mejoras en la prctica clnica y, por lo tanto, en la salud mental de nuestra sociedad y sus ciudadanos. Si adems ello comporta no solo patentes y propiedad intelectual sino cambios en la actividad clnica que pueda a la larga, en el contexto de trabajo de calidad y humanizado, generar retorno econmico o disminuir el coste sin poner en compromiso el resultado estaremos entonces en el camino correcto. La colaboracin pblico-privada es capital en la situacin actual para avanzar en la investigacin de frontera. El binomio pblico-privado es la va ms eciente para convertir ideas en patentes y obtener retorno con la investigacin realizada. As se ha entendido en otros pases, que han aumentado su gasto presupuestario en investigacin en situacin de crisis econmica con el convencimiento de que esa es la nica forma de generar riqueza a medio plazo. El porcentaje de dependencia de fondos pblicos nacionales es un buen criterio de la capacidad y calidad de un centro o grupo de investigacin. A modo de ejemplo en el Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM, www.cibersam.es) ha rmado con empresas privadas
1888-9891/$ see front matter 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.005
212 25 desde su creacin. Tan solo este consorcio ha generado 4 patentes, participado en 42 ensayos clnicos y realizado 22 guas clnicas. Deben ser estos nmeros que hagan reexionar a nuestros polticos a la hora de recortar gastos en investigacin. Los componentes de innovacin, transmisin y transferencia, tanto de productos como de procesos, como es el caso de las nuevas dianas teraputicas, deben orientarse no solo a la bsqueda de molculas con nuevos mecanismos de accin sino tambin a la bsqueda de tcnicas de diagnstico, deteccin, evaluacin y pronstico, abordajes teraputicos no farmacolgicos o tecnologa en imagen mdica. No hace falta recordar que muchos de los resultados de nuestras investigaciones tienen que ver con estrategias teraputicas ms ecientes (tratamientos farmacolgicos, intervenciones psicoteraputicas) con estrategias preventivas (deteccin de casos de riesgo, intervenciones para evitar o retrasar la aparicin de trastornos mentales en personas de riesgo, prevencin de comorbilidad o aparicin de patologas secundarias en personas que ya tienen un trastorno mental). La implementacin en la clnica de estos resultados puede sin duda disminuir el gasto sanitario a travs de una psiquiatra ms eciente y basada en las pruebas que nos proporciona nuestra investigacin. Esa es la forma de ser competitivos y no malgastar dinero pblico en una asistencia centrada en los intereses de los profesionales de la salud mental que la ejercen sino en aquello que ha demostrado ser coste-eciente y por lo tanto sostenible en una sanidad pblica de calidad. Hemos decidido dedicar nuestra vida profesional al mundo de las enfermedades mentales, paradigma de las enfermedades complejas por denicin. No es posible encontrar una causa, un tratamiento, un mecanismo patgeno que sirva para las distintas personas que padecen una enfermedad compleja. Por ello debemos vivir siempre con la incertidumbre de que no llegaremos nunca a una causa ltima que pueda explicar la inmensa riqueza de las distintas formas de expresin de nuestro rgano ms preciado. Debemos estar preparados para soportar la angustia del creciente conocimiento sobre nuestro desconocimiento. Para ello debemos armarnos de las mejores herramientas que estn a nuestra disposicin y que hagan ms liviano el que sea imposible saber de todo aquello que es relevante para la salud o enfermar mental. El trabajar codo con codo con expertos en epidemiologa, gentica, bioqumica, neurobiologa, psicologa, sociologa, neuroimagen, aumentar nuestras posibilidades de xito. Por ello no se puede concebir una investigacin en salud mental que no sea multidisciplinaria. En una reciente editorial en esta revista se expona magistralmente que solo acortando la distancia que separa los enfoques de investigacin de ciencias sociales y ciencias naturales se puede avanzar en el conocimiento de los trastornos mentales3 . El que jvenes investigadores preclnicos dediquen el resto de sus vidas a investigar en enfermedades del cerebro o se dediquen a otras enfermedades va a depender en parte de que vean nuestro campo atrayente, con posibilidades, y seamos capaces de transmitirles no solo la gran necesidad de investigar en nuestra disciplina sino tambin el que van a contar con plataformas que les ayudarn en su camino. Uno de los mayores activos del CIBERSAM es contar con grupos de investigacin
C. Arango preclnica. Debemos seguir trabajando para que la colaboracin con estos grupos sea an mayor y para atraer talento hacia nuestra rea de conocimiento. Si queremos hacer investigacin de calidad debemos mirar hacia Europa. En una situacin favorable para la psiquiatra espa nola que se ha internacionalizado y est presente en todos los foros importantes de discusin y decisin que tienen que ver con la investigacin en salud mental no podemos desaprovechar esta oportunidad. Por ello, estoy convencido de que se puede mejorar an ms el retorno en forma de participacin y coordinacin por parte de nuestros grupos en proyectos nanciados por la Unin Europea. A las puertas de Horizon 2020 la investigacin en salud mental de nuestro pas tiene no tan solo mucho que ofrecer a nuestros colegas europeos sino mucho que decir sobre las prioridades en la inversin en este campo. El papel de liderazgo de nuestra psiquiatra en la investigacin en Europa lo atestigua la coordinacin que desde este pas se hace de la hoja de ruta que se est redactando para la Comisin Europea de lo que debe ser la investigacin en este campo los prximos 10 a nos (www.roamer-mh.org). Un aspecto claramente mejorable es la formacin de investigadores de talento. En la formacin del mdico especialista hay importantes carencias formativas en investigacin en la carrera de medicina y en la especialidad. Una necesidad no cubierta en el momento actual es la de un mster en investigacin en Salud Mental. En el momento actual el CIBERSAM est pendiente de la evaluacin de la ANECA para la creacin de dicho Mster. Estamos convencidos de que este Mster, en el que participan 5 de las mejores universidades del pas, va a permitir acercar a la investigacin de calidad a los futuros lderes de la investigacin en salud mental de nuestro pas. No toda la investigacin de calidad est en el CIBER de Salud Mental ni mucho menos. Existen excelentes grupos en otros CIBER y RETICS dedicados directa o indirectamente a la investigacin en Salud Mental y tambin grupos que no pertenecen a estas estructuras estables de investigacin colaborativa. Si realmente queremos tener un gran centro de excelencia en investigacin en salud mental en este pas debemos integrar a los mejores grupos de investigacin en este campo en las distintas patologas. Ese centro debe ser dinmico y exible y adaptarse a los cambios temporales con salida y entrada de grupos en base a sus resultados. El parecido a la mayora de las estructuras estables de investigacin en este pas o al modelo funcionarial o universitario de investigacin debe evitarse en su gran parte. No tiene sentido que fuera de esa estructura haya grupos de mayor excelencia cientca que los que estn dentro, solo porque en algn momento fueran mejores. Un sistema cerrado o un sistema unidireccional no tienen cabida en el momento actual. No hay sistema ms ineciente que aqul que permite al que entra en una institucin quedarse en ella independientemente de su esfuerzo, capacidad y resultados. Eso debe formar parte de nuestra historia. Debemos ser capaces de convertir la coyuntura econmica actual en una oportunidad, algo que tenemos al alcance de nuestras manos gracias al talento atesorado en esta ltima dcada de investigacin en salud mental en nuestro pas. Los xitos conseguidos deben servir de acicate para seguir por la misma senda, sin relajarnos, con
Investigacin en salud mental en Espa na: algo ms que brotes verdes espritu de superacin. Solo as podremos mirar algn da hacia atrs y sentirnos orgullosos por lo que entre todos estamos consiguiendo.
213
Bibliografa
1. Vieta E. Psychiatric investigation in Spain: shine and shade. Med Clin (Barc). 1999;112:737-8.
2. Ayuso-Mateos JL, Wykes T, Arango C. The Madrid Declaration: why we need a coordinated Europe-wide effort in mental health research. Br J Psychiatry. 2011;198: 253-5. 3. Van Os J. Solutions for patients depend on whether we can bridge the divide between social and natural science research approaches in the area of mental health. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2012;05:135-8.
EDITORIAL
Escuchar voces: la relevancia de los sntomas psicticos en jvenes

Hearing voices - the signicance of psychotic symptoms among young people
Mary Cannon
Department of Psychiatry, Royal College of Surgeons in Ireland and Beaumont Hospital, Dubln, Irlanda
Los pacientes con trastornos psiquitricos no son los nicos que presentan sntomas psicticos, ya que una proporcin importante de la poblacin general tambin los experimenta. La prevalencia de sntomas psicticos parece reducirse con la edad: segn metaanlisis, la prevalencia media de sntomas psicticos en los ni nos (9-12 a nos de edad) es del 17%, en los adolescentes (13-18 a nos) del 7,5%, y en la poblacin adulta general del 5%1 2 . La prevalencia de sntomas psicticos tambin parece variar entre pases: segn la Encuesta de la Salud Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud3 , las tasas de alucinaciones auditivas oscilan entre el 0,8% (Vietnam) y el 31% (Nepal). Los sntomas psicticos presentan un origen familiar y hereditario y comparten con la esquizofrenia una amplia gama de factores de riesgo sociales, ambientales y de desarrollo4 . Cmo debemos interpretar tales sntomas? Son una forma incompleta o precursores de trastornos psicticos posteriores, o son marcadores generales de riesgo para un abanico de enfermedades psiquitricas? Este editorial va a examinar las pruebas que respaldan estos 2 puntos de vista, y que no son excluyentes entre s.
Los sntomas psicticos como paradigma de alto riesgo para la psicosis clnica
Fue un inuyente artculo basado en el estudio Dunedin el que demostr por primera vez la existencia de un continuo
Correo electrnico: marycannon@rcsi.ie
clnico entre los sntomas psicticos y el trastorno psictico al mostrar que los ni nos de 11 a nos de edad que noticaron sntomas psicticos presentaban entre 5 y 16 veces mayor riesgo de trastorno en el espectro esquizofrnico en la edad adulta5 . Este hallazgo fue replicado por Welham et al. con una muestra australiana, quienes mostraron que las alucinaciones auditivas autonoticadas a los 14 a nos se asociaban con un mayor riesgo de trastornos psicticos a los 216 . Ms recientemente, Werbeloff et al. observaron con registros israeles que los jvenes adultos que noticaron sntomas psicticos presentaban 4 veces ms riesgo de un trastorno psictico no afectivo en las 2 dcadas siguientes, y el riesgo ms alto se produca en los primeros 5 a nos7 . Un metaanlisis de estudios con cohortes mostr que el riesgo anual de conversin a un desenlace clnico psictico entre los individuos que han noticado sntomas psicticos es 3,5 veces mayor que entre los individuos que no presentan dichos sntomas8 . Por lo tanto, es patente que las personas que informan padecer sntomas psicticos tienen un mayor riesgo de presentar trastornos psicticos clnicos posteriormente que aquellos que no experimentan tales sntomas. Si bien se considera que los cambios rpidos que se producen en el sistema nervioso durante la adolescencia son de gran relevancia en el desarrollo de la psicosis clnica, la baja incidencia de la enfermedad diculta cualquier intento de estudiar su trayectoria evolutiva en un nmero elevado de personas antes de que esta aparezca (aproximadamente, solo uno de cada 100 ni nos estudiados desarrollar esquizofrenia). Los ni nos y los adolescentes con sntomas psicticos que an no han superado el perodo de riesgo de
Escuchar voces: la relevancia de los sntomas psicticos en jvenes psicosis representan una poblacin particularmente valiosa para estudiar la etiologa de la psicosis por las siguientes razones1 : an no han pasado por el perodo de riesgo de psicosis y es ms probable que dicha poblacin incluya a individuos que presenten un verdadero riesgo de conversin2 , los sntomas psicticos (tambin conocidos como fenotipo extendido de psicosis) son ms frecuentes que el fenotipo clnico (enfermedad), lo que aumenta el grupo de poblacin para estudio3 , los sntomas psicticos pueden ser detectados entre jvenes mediante un breve cuestionario validado4,9 el estudio de jvenes facilita la investigacin de cambios en el desarrollo neurolgico en la psicosis a una edad muy temprana, en particular los procesos que implican el desarrollo del cerebro del adolescente. Si bien se ha aprendido mucho acerca de ni nos y adolescentes con sntomas psicticos, queda an ms por descubrir en trminos de gentica, neurocognicin, electrosiologa y neuroanatoma funcional y estructural10 . Los sntomas psicticos en jvenes se asocian con sutiles alteraciones neurocognitivas en la funcin ejecutiva, el lenguaje receptivo y el reconocimiento emocional facial11---14 . La velocidad de procesamiento parece estar particularmente afectada en los adolescentes con sntomas psicticos15 , lo que apoya la hiptesis de que la velocidad de procesamiento es un dcit fundamental en la esquizofrenia16 . Hasta la fecha, solo se ha publicado un estudio de imgenes cerebrales sobre esta poblacin y muestra interesantes, si bien preliminares, diferencias en la activacin frontotemporal y en el volumen de materia gris17 . Un estudio gentico, procedente de un grupo espa nol, ha mostrado una interaccin entre trauma en la infancia y el genotipo BDNF en cuanto al aumento del riesgo de sntomas psquicos18 . Se necesitan ms estudios en estas reas, lo que podra ayudar a renar la capacidad de prediccin de estos sntomas, y proporcionar ms informacin sobre la trayectoria evolutiva de la psicosis. Sin embargo, el desenlace mayoritario de estos sntomas en la ni nez es su desaparicin y no el trastorno clnico (solo el 2030% persisten en el tiempo)19 . Domnguez et al. demostraron que el riesgo de psicosis estaba ms estrechamente relacionado con la persistencia de sntomas psicticos a lo largo del tiempo10 . Por lo tanto, la identicacin de los persistentes y los factores de riesgo asociados a dicha persistencia es un objetivo importante.
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El tema de la comorbilidad de sntomas psicticos, funcionamiento general y otras psicopatologas ha comenzado a recibir atencin. Nuevo et al. tambin observaron una asociacin lineal entre el nmero y presencia de sntomas psicticos y el grado general de funcionamiento en un anlisis de los datos de la Encuesta Mundial de la Salud3 . Se observ una clara separacin o discontinuidad entre los individuos sin sntomas y aquellos con sntomas respecto al impacto adverso sobre la salud, y se encontr un peque no aumento lineal en los efectos adversos sobre la salud conforme aumentaba el nmero de los sntomas. Por lo tanto, los resultados de este estudio mundial identicaban 2 grupos diferenciados en la poblacin: aquellos sin sntomas y aquellos que se encuentran en un supuesto continuo de psicsis3 . Se ha demostrado que los sntomas psicticos en la adolescencia tarda estn asociados con una serie de trastornos no psicticos a los 30 de a nos de seguimiento23 . En una muestra de adolescentes irlandeses, los sntomas psicticos se asociaron con una amplia gama de trastornos no psicticos diagnosticables del Eje-124 . De hecho, la mayora de los jvenes con sntomas psicticos en dicha muestra cumplan los criterios para algn otro trastorno, y la fuerza de la asociacin con otros trastornos no psicticos aumentaba conforme se pasaba de la ni nez a la adolescencia, lo que indica que la noticacin de sntomas psicticos se vuelve ms patolgica con el aumento de la edad24 . Los sntomas psicticos tambin eran predictores de morbilidad mltiple (es decir, presencia de ms de un trastorno) y de conductas suicidas25 . Estos estudios indican que los sntomas psicticos infantiles ya no se pueden considerar solo como precursores de psicosis en adultos, sino tambin como marcadores de perturbacin psicolgica general. Estos sntomas deben ser consultados entre todos los jvenes que presenten desazn psicolgica, y al contrario, la identicacin de sntomas psicticos en un interrogatorio debera ser se nal de la necesidad de una evaluacin ms detallada. La investigacin de la trayectoria longitudinal de la psicopatologa infantil debe considerar todos los sntomas (psicticos y no psicticos) en lugar de adoptar una dicotoma arbitraria26 . Por ltimo, destacar hasta qu punto estos sntomas son comunes entre los jvenes debe contribuir a reducir la visin de nosotros y ellos en la psicosis y reducir el estigma asociado con sntomas tales como escuchar voces27 .
Los sntomas psicticos como un marcador no especco de una gama de trastornos psiquitricos
A pesar de que los indicios de sntomas psicticos como paradigma de alto riesgo para la psicosis clnica posterior es convincente, algunos autores recomiendan encarecidamente cautela ante la idea de un continuo de la psicosis20,21 . De hecho, los valores predictivos positivos son demasiado bajos (alrededor del 1-2%) para considerar los sntomas psicticos como predictores de un trastorno psictico posterior, y uno no defendera intervencin alguna sobre la base de estos sntomas por s solos7 . Esto plantea la cuestin de si, ms all de la identicacin de un grupo de alto riesgo para los estudios etiolgicos, son los sntomas psicticos en la infancia y la adolescencia clnicamente importantes?22
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ORIGINAL
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en ni nos y adolescentes nave o quasi-nave: dise no de un protocolo de seguimiento y resultados basales
Jessica Merchn-Naranjo a, , Cecilia Tapia a , Concha Bailn a , Carmen Moreno a , Inmaculada Baeza b , Rosa Calvo-Escalona b , Astrid Morer b , Carmen Martnez-Cantarero c , Patricia Andrs Nestares c , Jos ngel Alda d , Daniel Mu noz d y Celso Arango a
Seccin de Psiquiatra del Ni no y el Adolescente, Departamento de Psiquiatra. CIBERSAM, Instituto de Investigacin Sanitaria Gregorio Mara nn, IISGM. Hospital General Universitario Gregorio Mara nn, Madrid, Espa na b Servicio de Psiquiatra y Psicologa infanto-juvenil, Hospital Clnic i Universitari de Barcelona, Institut dInvestigacions Biomdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Barcelona, Espa na c Seccin de Psiquiatra y Psicologa, Hospital Infantil Universitario Ni no Jess, Madrid, Espa na d Servicio de Psiquiatra y Psicologa infanto-juvenil, Hospital Sant Joan de Du, CIBERSAM, Barcelona, Espa na Recibido el 14 de diciembre de 2011; aceptado el 26 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 30 de junio de 2012
a
PALABRAS CLAVE
Antipsictico; Poblacin infanto-juvenil; Extrapiramidal; Metablico; Cardiolgico
Resumen Introduccin: La prescripcin de frmacos antipsicticos en ni nos y adolescentes se ha convertido en una prctica habitual. Mtodos: Este artculo presenta el dise no de un estudio multicntrico longitudinal a 12 meses con 266 ni nos y adolescentes a los que se les prescribi por primera vez un antipsictico de primera o segunda generacin y los resultados basales del estudio. El protocolo de seguimiento tuvo como nalidad detectar la posible aparicin de cambios metablicos, cardiolgicos y motores. Resultados: Cuando se valor la presencia de efectos secundarios a travs de la UKU (Udvalg fr Kliniske Undersogelser) se encontraron diferencias estadsticamente signicativas entre pacientes nave (pacientes incluidos que nunca haban tomado antipsictico) y quasi-nave (aquellos que haban tomado antipsicticos durante un periodo inferior a 30 das), mostrando un mayor nmero de estos ltimos sntomas de: ansiedad/laxitud/fatigabilidad (p = 0,0049), somnolencia/sedacin (p < 0,001), aumento duracin sue nos (p < 0,001), aumento de sue nos (p = 0,0199), indiferencia emocional (p = 0,0194), hipocinesia/acinesia (p = 0,0224), parestesias (p = 0,0049), trastorno de acomodacin (p = 0,0254), aumento de la salivacin (p < 0,001), poliuria/polidipsia (p = 0,0076), aumento de la sudoracin (p = 0,0076), aumento del deseo sexual (p = 0,0117),
Autor para correspondencia. Correo electrnico: jmerchan@iisgm.com (J. Merchn-Naranjo).
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J. Merchn-Naranjo et al
disminucin del deseo sexual (p = 0,0053), cefaleas tensionales. (p = 0,0405). Cuando se valor la presencia de sntomas extrapiramidales con la MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research CenterInvoluntary Movements Scale) se observ que los pacientes quasi-nave presentaron un nmero estadsticamente superior de sntomas de discinesia (p = 0,002), parkinsonismo (p = 0,0004) y acatisia (p = 0,0437) con respecto a los nave. Conclusiones: Estos resultados ponen de maniesto que en poblacin infanto-juvenil, la presencia de efectos secundarios se comienza a observar ya desde el inicio de la toma de frmacos antipsicticos. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Antipsychotic; Pediatric population; Extrapyramidal; Metabolic; Cardiology
Secondary effects of antipsychotic treatment in naive or quasi-naive children and adolescents: Design of a follow-up protocol and baseline results
Abstract Introduction: The prescribing of anti-psychotic drugs has become a normal clinical practice. Methods: This article presents a longitudinal, multicentre study of 12 months conducted on 266 children and adolescents who were prescribed a rst or second generation antipsychotic drug for the rst time, and the baseline results of the study. The follow-up protocol had as its purpose to detect the possible appearance of metabolic, cardiological, and motor changes. Results: When the presence of side effects was evaluated using the UKU (clinical side-effects scale) statistically signicant differences were found between naive (patients who had never taken an anti-psychotic drug) and quasi-naive patients (those who have taken anti-psychotic drugs for a period of less than 30 days), with a greater number of the latter showing symptoms of: anxiety/laxity/tiredness (P=.0049), drowsiness/sedation (P<.001), increase in dream duration (P<.001), increase in dreams (P=.0199), emotional indifference (P=.0194), hypokinesia/akinesia (P=.0224), paresthesias (P=.0049), accommodation disorder (P=.0254), increase in salivation (P<.001), polyuria/polydipsia (P=.0076), increase in sweating (P=.0076), increase in sexual desire (P=.0117), decrease in sexual desire (P=.0053), tension headaches (P=.0405). When the presence of extrapyramidal symptoms was assessed using the MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research Center-Involuntary Movements) Scale, it was observed that the quasi-nave patients had a statistically higher number of dyskinesia (P=.002), Parkinsonism (P=.0004) and akathisia (P=.0437) symptoms compared to the nave patients. Conclusions: These results show that, in the childhood-adolescent population, the presence of secondary effects begins to be observed from the rst dose of the antipsychotic drug. 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
En los ltimos a nos se ha incrementado la prescripcin de frmacos antipsicticos, tanto para los trastornos psicticos como para otros trastornos mentales en ni nos y adolescentes1---5 . Pese a las escasas indicaciones de estos tratamientos en este grupo de edad6,7 , esta prctica se ha convertido en habitual en la clnica psiquitrica, especialmente en el caso de los antipsicticos de segunda generacin (ASG)8---11 . Estudios sobre la prevalencia del uso de antipsicticos en poblacin peditrica, han puesto de maniesto un descenso progresivo del uso de antipsicticos de primera generacin (APG)12 , acompa nado de un incremento signicativo de las prescripciones de ASG2,11 . Un estudio realizado en Reino Unido hall un aumento en las prescripciones de ASG en poblacin infanto-juvenil de casi 60 veces (pasando de 0,01 usuarios por 1.000 pacientes en 1994, frente a 0,61 usuarios por 1.000 pacientes en 2005)12 . De igual modo, otro estudio llevado a cabo en Estados Unidos encontr un incremento del 160% en los a nos comprendidos entre 1990 y
20007 . Este incremento se ha observado, no solo en las prescripciones, sino tambin en el periodo de exposicin a estos frmacos (pasando de 0,8 meses en 1998-1999 a 1,6 meses en 2001)13 . Los datos obtenidos hasta la fecha han demostrado que los ASG en conjunto tienen menos efectos neurolgicos motores adversos, que los APG en poblacin infantojuvenil4,5,14 ; por el contrario la mayor parte de ellos se asocian a un incremento en el riesgo de complicaciones metablicas (obesidad, diabetes mellitus tipo ii, dislipemias y alteraciones cardiovasculares)4,5,14---17 . Un aspecto relevante que ha sido recogido en la literatura actual es la estabilidad temporal de los efectos secundarios metablicos entre los diferentes frmacos antipsicticos. En un estudio realizado con adolescentes y adultos, a los 3 meses de tratamiento con antipsicticos (olanzapina, risperidona y haloperidol) se apreci un incremento de peso, mayor en el grupo de olanzapina (olanzapina > risperidona> haloperidol)18 . En cambio, cuando se compar el incremento de peso transcurridos 12 meses de tratamiento no se obtuvieron diferencias estadsticamente signicativas entre los
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave 3 grupos. En un estudio llevado a cabo con adolescentes con un primer episodio psictico tratados con olanzapina o quetiapina, tras 6 meses de seguimiento, el grupo tratado con olanzapina tuvo un aumento mayor de peso que el grupo tratado con quetiapina (olanzapina 15,5 kg; quetiapina 5,5 kg); resultados similares se obtuvieron en el ndice de masa corporal (IMC) (olanzapina 5,4 puntos; quetiapina 1,8 puntos)19 . Otro estudio realizado con ni nos y adolescentes tratados con olanzapina o quetiapina o risperidona, hall un incremento signicativo de peso en el 50% de la muestra a los 6 meses de seguimiento e incrementos estadsticamente signicativos en el IMC z-score, tanto en el grupo de olanzapina como en el de risperidona16 . Datos similares se obtuvieron en otro estudio longitudinal a 12 meses realizado en poblacin infanto-juvenil nave. En este trabajo se observ el mismo efecto en el IMC z-score en los 3 grupos de tratamiento (olanzapina, quetiapina y risperidona) a los 12 meses de seguimiento, siendo este incremento signicativamente mayor en los 6 primeros meses de tratamiento20 . Respecto a los efectos secundarios metablicos en poblacin peditrica es importante tener en cuenta el hecho de que los trastornos psicticos suponen un mayor riesgo per se asociado a la aparicin de complicaciones metablicas, segn avalan estudios realizados en adultos21 . En un estudio publicado recientemente con ni nos y adolescentes se observ una mayor incidencia de sobrepeso asociado a alguna complicacin de la obesidad (hipertensin, dislipemia o hiperglicemia) asociado al tratamiento con ASG en adolescentes nave con diagnstico de trastorno bipolar, que en sujetos con cualquier otro diagnstico22 . No obstante, en este mismo estudio la media de aumento de peso tras 3 meses de tratamiento con ASG fue de 5,5 kg, no encontrndose diferencias por diagnstico, lo que indica que los ASG inuyen negativamente en los parmetros metablicos de los menores independientemente de la patologa que presenten. Teniendo en cuenta que la poblacin peditrica es ms vulnerable que la adulta a los efectos secundarios de los frmacos antipsicticos, y adems es ms sensible al impacto negativo que dichos efectos ejercen sobre la imagen corporal o la autoestima8 , se hace evidente incrementar los esfuerzos en investigacin que aborden estos aspectos. A pesar de los estudios realizados quedan importantes datos por conocer. La mayora de las investigaciones estn hechas con pacientes que han estado expuestos a antipsicticos, durante periodos ms o menos largos, antes de su inclusin en los estudios. Este hecho introduce factores de confusin en la interpretacin de los datos. Adems, los estudios recogidos hasta el momento en la literatura incluyen periodos de seguimiento cortos16,19,23 ; esto constituye una limitacin para conocer si los efectos secundarios se estabilizan, si mejoran o desaparecen, o si por el contrario continan aumentando a lo largo de todo el periodo de exposicin. A partir de los datos expuestos parece necesario ampliar y profundizar en el estudio de la relacin causal entre la aparicin de efectos adversos y la administracin de los frmacos antipsicticos en poblacin peditrica. Este estudio pretende proporcionar el protocolo de seguimiento de un estudio cuya nalidad es medir la posible aparicin de cambios metablicos, cardiolgicos y motores a lo largo de 12 meses de seguimiento, en ni nos y
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adolescentes a los que se les ha prescrito por primera vez frmacos antipsicticos de primera y segunda generacin. As mismo se describen los resultados basales de dicho estudio. Nuestra hiptesis de estudio fue que aquellos pacientes que en la visita basal ya estaban con tratamiento antipsictico, presentaran un mayor nmero de efectos secundarios propios de la medicacin antipsictica que aquellos que en el momento de inclusin en el estudio eran pacientes nave a tratamiento antipsictico.
Material y mtodos
Muestra
Se llev a cabo un estudio observacional, longitudinal, naturalstico y multicntrico en el que participaron 4 hospitales espa noles: Hospital General Universitario Gregorio Mara nn de Madrid (HGUGM), Hospital Clnic de Barcelona, Hospital Infantil Universitario Ni no Jess de Madrid y Hospital Sant Joan de Du de Barcelona. Fueron incluidos pacientes tratados en consultas externas y pacientes en rgimen de hospitalizacin. El reclutamiento se realiz entre mayo de 2005 y febrero de 2009. Los criterios de inclusin en el estudio fueron: (1) ni nos y adolescentes con edades comprendidas entre los 4 los 17 a nos, (2) cualquier diagnstico psiquitrico de acuerdo a los criterios diagnsticos del Manual Estadstico de Trastornos Mentales en su cuarta edicin (DSM-IV)24 , (3) prescripcin mdica de tratamiento antipsictico, tanto de primera como de segunda generacin y (4) periodo de toma del antipsictico inferior a 30 das en el momento de inclusin en el estudio. Los pacientes incluidos en el estudio que nunca haban tomado antipsicticos fueron clasicados como nave, y aquellos que haban tomado antipsicticos durante un periodo inferior a 30 das a la inclusin del estudio se clasicaron como quasi-nave.
Consideraciones ticas
Este estudio fue aprobado por el Comit de tica e Investigacin Clnica de cada uno de los hospitales que colaboraron en el reclutamiento. Se obtuvo consentimiento informado por escrito de los padres/tutores legales de los participantes y el asentimiento de los menores garantizando la condencialidad de los datos. Se ofreci la posibilidad de plantear aquellas preguntas que los participantes y/o sus tutores juzgasen necesarias as como la libertad de abandonar el estudio en el momento que lo considerasen.
Seguimiento del estudio

El seguimiento del estudio de los pacientes se j a un a no, con un total de 5 visitas (basal, un mes, 3 meses, 6 meses y 12 meses). Cada uno de los pacientes era citado a travs de llamada telefnica. La cita para la visita correspondiente no poda sobrepasar la ventana establecida para el estudio (un tercio del periodo inter-visita). Concretamente las ventanas
220 para las visitas 1, 3, 6 y 12 meses se jaron en: 10, 20, 30 y 60 das respectivamente. Los datos demogrcos, antecedentes mdicos personales del paciente, antecedentes mdico-psiquitricos familiares, hbitos txicos, as como la historia previa de distonas y sntomas extrapiramidales asociados a cualquier medicacin, se recogieron en la visita basal por medio de una entrevista estructurada dise nada para el estudio, con los pacientes y sus padres o representantes legales. Todos estos datos exceptuando los antecedentes mdicopsiquitricos familiares fueron recogidos en el resto de visitas para controlar posibles cambios. Los diagnsticos fueron realizados por psiquiatras especializados en poblacin infanto-juvenil de acuerdo a los criterios diagnsticos del DSM-IV24 . Los antecedentes mdicos personales recogidos fueron: faringitis estreptoccica de repeticin; ebre reumtica; traumatismo craneoenceflico (TCE) con prdida de conciencia; transfusin sangunea; encefalitis/meningitis; convulsiones/epilepsia; enfermedades cardiolgicas; dislipemias; diabetes mellitus; sobrepeso/ obesidad; alergias/asma; artritis; exposicin fetal a drogas/alcohol; psicosis actual; psicosis pasada; terapia electroconvulsiva (TEC) previa; sin antecedentes mdicos: siempre sano; tomografa axial computerizada (TAC)/resonancia magntica (RM) (hallazgos encontrados); otras enfermedades (especicando cules). Los antecedentes mdicos familiares recogidos fueron: faringitis estreptoccica de repeticin; ebre reumtica; enfermedad de Huntington; enfermedad de Parkinson; sndrome de Gilles de la Tourette; diabetes mellitus; dislipemias; sobrepeso/obesidad; enfermedades cardiolgicas; trastornos afectivos; trastornos psicticos; otras enfermedades de la familia (especicando cules). En todos estos casos se registraba si estaba o no presente la patologa y quin era el familiar afecto. Al nalizar el estudio se cumpliment una hoja de nalizacin en la que se registr la fecha en la que el paciente acab su participacin en el estudio. En el caso en que la interrupcin fuera de forma anticipada se registr el motivo (prdida de seguimiento; prdida de seguimiento pero continuacin con la medicacin; remisin de los sntomas; falta de colaboracin del paciente; mala cumplimentacin persistente; intolerancia; ausencia de respuesta clnica/intolerancia; ingreso hospitalario psiquitrico; fallecimiento (especicando la causa); otros (especicando la causa).
J. Merchn-Naranjo et al alta densidad (HDL), lipoprotena de baja densidad (LDL), hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), y homocistena. La glucosa en sangre, el colesterol total, HDL, LDL, y los triglicridos fueron determinados mediante procedimientos enzimticos con el Analizador Qumico Automtico de Boehringer Mannheim/Hitachi 714 (Boehringer Mannheim Diagnostics, Inc., Indianapolis, Ind.): 1) test para la Glucosa (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemania); 2) test para el colesterol (Boehringer Mannheim Diagnostics, Indianapolis, Ind.). La HbA1c fue analizada mediante cromatografa lquida de alta resolucin (High Performance Liquid Chromatography, HPLC) Adams HA-8186, (Menarini, Zaventem, Blgica). Adems, el Hospital Clnic obtuvo los valores de homocisteina por inmunoensayo con uorescencia (Abbot: AXSYM). El laboratorio de cada uno de los hospitales clasic los datos obtenidos teniendo en cuenta los criterios de normalidad (mximo y mnimo) establecidos para cada uno de los parmetros. Los parmetros hormonales medidos fueron tirotropina u hormona estimulante del tiroides (TSH), tiroxina libre (T4L), adiponectina, leptina y grelina. TSH y FT4 fueron medidas por radioinmunoensayo (Diagnostic Product Corporation, Los ngeles, California). Los valores de adiponectina y leptina fueron realizados nicamente en el HGUGM y en el Clnic de Barcelona. En el HGUGM los valores de adiponectina fueron obtenidos en duplicados por Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay ELISA (BioVendor, ref: RD195023100), y los de leptina en duplicados por Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay ELISA (BioVendor, ref: RD191001100). En el Hospital Clnic de Barcelona los valores de leptina y adiponectina fueron obtenidos por radioinmunoensayo (Linco Research, St. Charles, MO). Adems el Hospital Clnic obtuvo las medidas de grelina por radio-inmunoensayo (Ghrelin-Total RIA Kit; Linco Research). El peso y la talla fueron medidos siempre con la misma bscula de escala Romana en cada hospital. Las bsculas utilizadas por el HGUGM, Clnic, HNJ y HSJD fueron: Asimed S.A.; SosPanduri; Soehnle; Vogel & Halke Hamburg Model 701; SECA 220, respectivamente. El peso se registr en kilogramos (kg) y la altura en metros. A partir de estos datos se calcul el IMC, entendido como: peso en kilogramos/altura en metros al cuadrado [kg/m2 ]. Teniendo en cuenta que el rango de edad de inclusin en el estudio era muy amplio (4-17 a nos) y que los ni nos y adolescentes estaban en pleno desarrollo tambin calculamos el z-score del IMC de acuerdo a las tablas normativas espa nolas25 . El ECG se realiz con el paciente en reposo y en decbito supino con el mismo electrocardigrafo en cada hospital. Los electrocardigrafos utilizados en el HGUGM, Clnic, HNJ y HSJD fueron: Delta 1Plus Digital Electrocardiogram; Siemens Scard 440; Delta 1Plus Digital Electrocardiogram y Bio-Tek (Lionheart-1), respectivamente. Los parmetros obtenidos con el ECG fueron: ritmo ventricular (latidos por minuto, lpm), PR (ms), QRS (ms), QTC (ms). El permetro abdominal se midi en todos los centros de acuerdo al protocolo que utiliza la Sociedad Espa nola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO). Se determina con una cinta mtrica exible, milimetrada, con el sujeto en bipedestacin, sin ropa y relajado. Se localiz el borde superior de las crestas ilacas y por encima de ese punto rode la cintura con la cinta mtrica, de manera paralela al suelo, asegurando que la cinta est ajustada pero sin comprimir la
Medidas biolgicas
La talla, peso, permetro abdominal, extraccin sangunea (incluyendo hemograma, parmetros bioqumicos y hormonales), tensin arterial y electrocardiograma (ECG) de cada paciente fueron recogidos por el equipo de enfermera. Este protocolo se aplic en todas las visitas de seguimiento del estudio, exceptuando la visita del mes en la que se realizaron todas las pruebas excepto el ECG y la extraccin sangunea. Entre los parmetros bioqumicos se obtuvieron la glucosa en ayunas (ingesta previa 9 horas antes de la extraccin), triglicridos, colesterol total, lipoprotena de
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave piel. La lectura se realiz al nal de una espiracin normal. Se hallaron los percentiles del permetro abdominal de todos los pacientes siguiendo las tablas espa nolas elaboradas para ni nos y adolescentes26 . La tensin arterial fue tomada con el paciente en reposo con el mismo tensimetro en cada hospital. Los tensimetros utilizados en el HGUGM, Clnic, HNJ y HSJD fueron: tensimetro digital OMRON M 6 (HEM-700-1E); OMRON M 6 (HEM-700-1E); Vital Signs Monitor 300 series (Welch Allyn) P/N 810-1707-00; HARTMANN TENSOVAL, respectivamente. La tensin arterial fue valorada en cada uno de los pacientes empleando los percentiles propuestos por The International Task Force for BP27 .
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Evaluacin del desarrollo puberal Para la evaluacin del desarrollo puberal se utilizaron las tablas dise nadas por Tanner29,30 ; que divide en 5 grados el desarrollo mamario, y el de vello pbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin objetiva de la progresin puberal. Durante la evaluacin era el propio paciente el que se nalaba el estado en el cual se encontraba, exceptuando el caso de los ni nos ms peque nos, en el que eran los padres o tutores/representantes legales que los acompa naban a la consulta quienes facilitaban la informacin. Evaluacin de efectos secundarios de la medicacin antipsictica Para evaluar la presencia de efectos secundarios se emple la escala UKU (Udvalg fr Kliniske Undersogelser)31 . Esta escala es una medida integral de los efectos adversos psicolgicos y fsicos que la ingesta de frmacos psicotrpicos produce; est constituida por 48 tems agrupados en: efectos adversos psicolgicos, neurolgicos, autonmicos y otros sntomas (dermatolgicos, fotosensibilidad, aumento/disminucin de peso, hormonales, sexuales, cefaleas, dependencia fsica/psquica al frmaco). Para determinar la gravedad del sntoma los tems se puntan de 0 a 3 puntos (0: indica ausencia o dudosa presencia del sntoma; 1: leve; 2: moderada y 3: grave; 9: no evaluado). La posible relacin causal de la medicacin con los sntomas se evala asignando a estos tems de 0 a 2 puntos (0: indica improbable; 1: posible y 2: probable). La UKU fue administrada mediante una entrevista semiestructurada por psiclogos y psiquiatras entrenados. Evaluacin de movimientos involuntarios Para evaluar la presencia de movimientos involuntarios se utiliz la Maryland Psychiatry Research Center-Involuntary Movements Scale (MPRC-IMS)32 . La escala est constituida por 28 tems y estructurada topogrcamente en las siguientes reas corporales: lengua, regin perioral, ojos y regin periorbitaria, rostro y mandbula, dedos y mu necas, brazos y codos, cuello, hombros y cabeza, muslos y rodillas, piernas y pies, movimiento y tensin de los brazos, marcha, cintura, y respiracin. Estos tems miden la presencia de 2 sntomas extrapiramidales (discinesia y parkinsonismo) relacionados con la ingesta de frmacos antipsicticos. Cada uno de los tems se punta de 0 a 7 puntos (0-1: nada; 2-3: leve; 4-5: moderado; 6-7: severo). La valoracin global de discinesia y parkinsonismo se obtiene sumando las puntuaciones de los 14 tems que constituyen cada una de las subescalas. La MPRC-IMS permite tambin evaluar de forma global la acatisia a travs de la observacin subjetiva efectuada por el psiquiatra/psiclogo a lo largo de la exploracin. Para la administracin de la MPRC-IMS, una de las psiquiatras fue entrenada por los autores de la escala obteniendo coecientes de correlacin inter-clases (CCI) de 0,8 a 0,9 en los diferentes tems que constituyen la escala. Posteriormente el resto de psiclogos y psiquiatras que participaron en la valoracin pasaron por el mismo entrenamiento exigindoles un CCI mnimo de 0,8 en cada tem para poder realizar la aplicacin.
Tratamiento
En cada una de las visitas se registr de forma exhaustiva la medicacin antipsictica prescrita al paciente, anotndose, tanto los cambios de antipsictico como los cambios de dosis. De igual modo se registr toda la medicacin concomitante que estuviera recibiendo el paciente (antidepresivos, estimulantes, benzodiacepinas, estabilizantes, y anticolinrgicos). En cada una de las visitas se hicieron las conversiones de las dosis de los frmacos antipsicticos a equivalentes de clorpromazina28 . De todos los pacientes se registr la dosis diaria de ingesta de los antipsicticos en cada visita y posteriormente se calcularon las dosis acumuladas durante el periodo transcurrido entre una visita y otra (dosis x das de exposicin). La adherencia al tratamiento antipsictico se determin utilizando la medicin de los niveles plasmticos del antipsictico mediante HPLC (Alliance 2695) en el HGUGM y en el Hospital Clnic de Barcelona. El resto de centros se basaron en el criterio de los psiquiatras al no disponer de dicha tcnica. Los criterios de continuacin en el estudio fueron que los pacientes tuvieran una adecuada adherencia al tratamiento y que estuvieran tomando antipsicticos durante un periodo de 12 meses.
Consumo de txicos
El registro del consumo de txicos se realiz a travs de una entrevista dise nada para el estudio, en la que se preguntaba al paciente sus hbitos txicos con respecto al tabaco, alcohol, cannabis, cocana, opiceos, anfetaminas y derivados, dietilamida de cido lisrgico (LSD), inhalantes y otros (especicando cules). En todos los casos se registr si haba o no consumo y en caso de que lo hubiera el patrn de consumo del paciente (a diario, n de semana, ocasional). En el caso del consumo de tabaco se registr tambin el nmero de cigarrillos diarios.
Escalas clnicas
En cada una de las visitas se evalu el estado de desarrollo puberal de los pacientes, as como la presencia de efectos secundarios y de movimientos involuntarios provocados por los frmacos antipsicticos.
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Tabla 1 Pacientes incluidos por los centros participantes Pacientes 86 80 55 45 266 Tabla 2
Descriptivos basales de la muestra (N = 266) 148 (55,6) 14,4 2,91 237 (89,1) 39 38 38 30 (14,7) (14,3) (14,3) (11,3)
Centros participantes Hospital General Universitario Gregorio Mara nn (Madrid) Hospital Clnic (Barcelona) Hospital Infantil Universitario Ni no Jess (Madrid) Hospital Sant Joan de Du (Barcelona) Total
Gnero Hombres N (%) Edad Media DE Raza Caucsica N (%) Diagnsticos (criterios DSM-IV) N (%) Trastorno bipolar Psicosis no especicada Trastorno de conducta Tratorno de conducta alimentaria Psicosis breve/trastorno esquizofreniforme Esquizofrenia/Trastorno esquizoafectivo Trastorno portics Depresin con sntomas psicticos Trastorno afectivo depresivo sin sntomas psicticos Trastorno por dcit de atencin e hiperactividad Tratorno generalizado del desarrollo Trastorno adaptativo Trastorno asociado a sustancias Trastorno obsesivo-compulsivo Psicosis si N (%) Pacientes nave N (%) Periodo previo de toma de antipsicticos en pacientes quasi-nave (das) Dosis media diaria DE, mg/d (equivalente a clorpormazina) Tratamiento concomitante Antidepresivos N (%) Benzodiazepinas N (%) Estabilizantes (Litio/Antiepilptico) N (%) Estimulantes N (%) Consumo de txicos Tabaco N (%) Alcohol N (%) Cannabis N (%) Anfetaminas LSD Inhalantes
Anlisis estadstico
Se realizaron anlisis descriptivos o de frecuencias dependiendo de si las variables eran continuas o discretas respectivamente. Se analiz si existan diferencias estadsticamente signicativas entre el grupo nave y quasi-nave a nivel basal en las variables de edad, sexo, raza y diagnstico; para ello se realiz una t de student para la edad y una 2 para el resto de variables (sexo, raza y diagnstico). Se compar la presencia de efectos secundarios entre los grupos nave y quasi-nave controlando por el diagnstico, para ello se realiz un Cochran-Mantel-Haenszel. Para estos anlisis se us el paquete estadstico SPSS 18.0 para Windows. Los test estadsticos se realizaron a 2 colas, y con un valor de p < 0,05 de signicacin estadstica.
25 (9,4) 17 (6,4) 13 (4,9) 13 (4,9) 13 (4,9) 9 (3,3) 9 (3,4) 9 (3,3) 6 (2,3) 4 (1,5) 150 (43,6) 131 (49,2) 5,32 7,56
Resultados
El nmero de pacientes incluidos en el estudio fue de 266 ni nos y adolescentes (tabla 1). Los anlisis descriptivos de la muestra aparecen en la tabla 2. Del total de la muestra analizada, el 72,9% (n = 194) fueron reclutados durante su ingreso hospitalario. El resto provena de las consultas externas de psiquiatra. El anlisis de los antecedentes mdicos personales registrados en la visita basal de todos los pacientes proporcion los siguientes resultados: 43,6% sin antecedentes mdicos: siempre sano; 38% psicosis actual; 24,1% alergias/asma; al 19,5% se les haba realizado alguna vez TAC/RM; 11,3% faringitis estreptoccica de repeticin; 8,3% TCE con prdida de conciencia; 7,9% sobrepeso/obesidad; 7,1% psicosis pasada; 4,5% convulsiones/epilepsia; 3% encefalitis/meningitis; 2,6% ebre reumtica; 2,6% enfermedades cardiolgicas; 1,1% transfusin sangunea; 0,8% dislipemias; 0,8% exposicin fetal a drogas/alcohol; 0,4% diabetes mellitus; 0,4% artritis. Los antecedentes mdicos familiares registrados en la visita basal de todos los pacientes, expresados en porcentajes incluyen, al menos, un familiar con las siguientes patologas: 42,49% trastornos afectivos; 24,43% enfermedades cardacas; 23,68% diabetes; 22,18% sobrepeso/obesidad; 15,41% trastornos psicticos; 12,78% faringitis estreptoccica mltiple; 4,14% Parkinson; 3,53% dislipemias; 3,38% ebre reumtica; 1,5% sndrome de Tourette; 0,36% corea de Huntington.
105,39 170,13
51 (19,2) 76 (28,6) 36 (13,5) 8 (3) 93 (35) 79 (29,7) 81 (30,68) 6 (2,3) 2 (0,8) 1 (0,4)
DE: desviacin estandar; Quasi-nave: pacientes que habantomado antipsicticos durante un periodo inferior a 30 das previos a la inclusin en el estudio; LSD: dietilamidade cido lisrgico; Nave: pacientes que previamente a la inclusin en el estudio no haban tomado antipsicticos.
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave

Tabla 3 Resultados bioqumicos y hematolgicos basales Media DE Bioqumica Glucosa Colesterol Total HDL LDL Triglicridos HbA1c Hematologa Hemates Hemoglobina Hematocrito Leucocitos Plaquetas Hormonas TSH T4L 82,98 10,99 156,74 36,29 52,98 13,18 88,38 25,60 70,22 39,75 4,72 0,57 4,79 0,46 14,06 1,40 41,33 3,96 6,96 1,760 263,03 65,12 2,18 1,95 1,16 0,35 Rango normal 60-100 mg/dL < 200 mg/dL 40-60 mg/dL < 130 mg/dL 50-150 mg/dL 4,0-6,0% 4,60-5,70 10 E6/L 13,0-17,5 g/dL % 10 E3/L 140-400 10 E3/L 0,5-4,5 U/ml 0,6-1,4 ng/dL
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DE: desviacin estndar; HDL: lipoprotena de alta densidad; HbA1c: hemoglobina glicosilada; LDL:l ipoprotena de baja densidad; TSH: tirotropina hormona estimulante del tiroides; T4L: tiroxina libre.
adherencia. En el grupo de pacientes quasi-nave la media de das de exposicin a antipsicticos previa inclusin al estudio fue inferior a 6 das (tabla 2). El 2,3% de los pacientes recibieron tratamiento combinado de 2 antipsicticos con una dosis media en equivalentes a clorpromazina del segundo antipsictico prescrito de 361,59 265,87 mg. A nivel basal no se encontraron diferencias estadsticamente signicativas entre el grupo nave y quasi-nave en las variables de edad (t: 1,342; p = 0,181), sexo (2 : 0,048; p = 0,827) y raza (2 : 5,157; p = 0,524), pero s que se encontraron en diagnstico (2 : 24,845; p = 0,036); existiendo un mayor nmero de pacientes con diagnstico de psicosis en el grupo quasi-nave. No se detectaron diferencias signicativas entre ambos grupos en la tensin arterial sistlica ni en la tensin arterial diastlica, en el peso o el IMC. Con respecto a los parmetros analticos nicamente se detectaron diferencias en la prolactina (grupo nave 19,8, SD 13.1 frente a grupo quasi-nave 37,7, SD 23.8; t = 6,8, p < 0,001). Los psicofrmacos administrados como tratamiento concomitante fueron: antidepresivos, estabilizantes del nimo (litio y antiepilpticos), benzodiacepinas y estimulantes (tabla 2).
Consumo de txicos Medidas biolgicas

La media y desviacin estndar (DE) del IMC basal de la muestra fue de 20,22 3,59 kg/m2 , y del permetro abdominal fue de 74,61 10,71 cm. En el caso de la tensin arterial la tensin arterial sistlica (TAS) media a nivel basal fue 113,43 16,31 mm Hg y la tensin arterial diastlica (TAD) fue de 65,19 12,00 mm Hg. En la tabla 3 se presentan las medias y desviaciones estndar (DE) de los datos bioqumicos y hematolgicos obtenidos en la extraccin sangunea. La leptina basal fue recogida por el HGUGM y Hospital Clnic en 122 pacientes cuya media y DE fue de 9,91 12,92 ng/mL y la adiponectina en 101 pacientes con una media y una DE de 11,43 4,64 g/mL. La grelina y homocistena basal fueron recogidas por el Clnic en 35 y 61 pacientes respectivamente. Las medias y DE obtenidas en ambos parmetros fueron de 1.095,94 408,15 pg/mL en el caso de la grelina y 9,7 5,68 mol/l en el caso de la homocisteina. Se eliminaron 6 visitas de 6 pacientes en los que se comprob la ausencia de niveles plasmticos de antipsictico. En cuanto al consumo de txicos el 35% (n = 93) consuma tabaco en el momento de la visita basal, con una media de 4,46 cigarrillos/da, siendo el patrn ms comn de consumo en n de semana (n = 44; 16,5%). El tiempo medio de consumo previo a la visita basal fue de 6,48 12,6 meses. El consumo del resto de txicos registrados fue: cannabis el 30,68%, el patrn de consumo ms frecuente fue a diario (16,66%); cocana el 6,8%, el patrn de consumo ms frecuente fue ocasional (4,1%); anfetaminas el 2,3%, LSD el 0,8%, inhalantes el 0,4%. Estos 3 ltimos txicos (anfetaminas, LSD e inhalantes) presentaban un patrn de consumo ocasional. Ningn paciente comunic consumo de opiceos.
Escalas clnicas
Evaluacin de efectos secundarios de la medicacin antipsictica En la tabla 4 aparecen los resultados basales obtenidos en la escala UKU de todos aquellos pacientes que obtuvieron al menos una puntuacin de leve en los sntomas evaluados. Para un anlisis ms exhaustivo se analiz por un lado la muestra completa y por otra diferenciando entre pacientes nave y quasi-nave controlando por diagnstico basal. En el rea psquica se encontraron diferencias estadsticamente signicativas a favor de un mayor nmero de pacientes quasi-nave en los siguientes sntomas: ansiedad/laxitud/fatigabilidad, somnolencia/sedacin, aumento duracin sue nos, aumento de los sue nos e indiferencia emocional; en el rea neurolgica: hipocinesia/acinesia y parestesias; en el rea autonmica: trastornos de acomodacin, aumento de la salivacin, poliuria/polidipsia, y aumento de la sudoracin; nalmente dentro del rea otras: aumento del deseo sexual, disminucin del deseo sexual y cefaleas tensionales.
Tratamiento
Al inicio del estudio, el 49,2% (n = 131) eran pacientes nave para antipsicticos. El resto de pacientes, denominados quasi-naive, (50,8%) recibieron tratamiento de antipsicticos de primera generacin (haloperidol = 3, pimozida = 1 y clorpromazina = 3) o de segunda generacin (risperidona = 79, olanzapina = 29, quetiapina = 19 y aripiprazol = 1). Se midieron los niveles plasmticos de antipsicticos en 87 ni nos y adolescentes (32,7%) para comprobar si tenan una buena adherencia al tratamiento antipsictico prescrito. Todos los pacientes analizados presentaron una buena
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Tabla 4 reas Puntuaciones basales de la escala UKU (Udvalg fr Kliniske Undersogelser) Sntomas Muestra total N (%) 169 (63,5) 107 (40,2) 94 (35,3) 79 (29,7) 76 (28,6) 96 (36,1) 62 (23,3) 33 (12,4) 20 (7,5) 26 (9,8) 9 27 33 20 41 8 2 14 21 23 25 20 9 33 4 22 21 30 21 (3,4) (10,2) (12,4) (7,5) (15,4) (3,0) (0,8) (5,3) (7,9) (8,6) (9,4) (7,5) (3,4) (12,4) (1,5) (8,3) (7,9) (11,3) (7,9) Pacientes naive N (%) 83 (63,4) 40 (30,5) 30 (22,9) 36 (27,5) 31 (23,7) 49 (37,4) 17 (13,0) 19 (14,5) 6 (4,6) 8 (6,1) 2 9 9 14 16 2 1 2 6 2 9 5 3 10 2 5 8 10 5 (1,5) (6,9) (6,9) (10,7) (12,2) (1,5) (0,8) (1,5) (4,6) (1,5) (6,9) (3,8) (2,3) (7,6) (1,5) (3,8) (6,1) (7,6) (3,8) Pacienetes Quasi-nave N (%) 86 (63,7) 67 (49,6) 64 (47,4) 43 (31,9) 45 (33,3) 47 (34,8) 45 (33,3) 14 (10,4) 14 (10,4) 18 (13,3) 7 (5,2) 18 (13,3) 24 (17,8) 6 (4,4) 25 (18,5) 6 (4,4) 1 (0,7) 12 (8,9) 15 (11,1) 21 (15,6) 16 (11,9) 15 (11,1) 6 (4,4) 23 (17,0) 2 (1,5) 17 (12,6) 13 (9,6) 20 (14,8) 16 (11,9)
CMH
Psquica Dicultades de concentracin Ansiedad/Laxitud/Fatigabilidad Somnolencia/Sedacin Alteraciones amnsicas Depresin Tensin/Inquietud Aumento duracin sue nos Disminucin duracin sue nos Aumento de los sue nos Indiferencia emocional Neurolgica Distona Rigidez Hipocinesia/Acinesia Hipercinesia Temblor Acatisia Convulsiones epilpticas Parestesias Autonmica Trastornos de acomodacin Aumento salivacin Disminucin salivacin Nusea/Vmito Diarrea Estre nimiento Alteraciones miccin Poliuria/Polidipsia Vrtigo ortosttico Palpitaciones/T aquicardia Aumento de la sudoracin Otras Rash morbiliforme petequial urticarial psorisico inclasicable Prurito Fotosensibilidad Aumento de la pigmentacin Aumento de peso Prdida de peso Menorragia Amenorrea Galactorrea Ginecomastia Aumento del deseo sexual Disminucin del deseo sexual Disfuncin erctil Disfuncin eyaculatoria Disfuncin orgsmica Lubricacin vaginal 0 (0) 0 (0) 3 (1,1) 1 (0,4) 1 (0,4) 7 (2,6) 6 (2,3) 1 (0,4) 37 (13,9) 8 (3,0) 2 (0,8) 8 (3,0) 1 (0,4) 3 (1,1) 8 (3,0) 8 (3,0) 0 (0) 3 (1,1) 2 (0,8) 1 (0,4) 0 (0) 0 (0) 1 (0,8) 1 (0,8) 0 (0) 2 (1,5) 1 (0,8) 0 (0) 18 (3,7) 3 (2,3) 0 (0) 3 (2,3) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (0,8) 2 (1,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (1,5) 0 (0) 1 (0,7) 5 (3,7) 5 (3,7) 1 (0,7) 19 (14,1) 5 (3,7) 2 (1,5) 5 (3,7) 1 (0,7) 3 (2,2) 8 (5,9) 8 (5,9) 0 (0) 2 (1,5) 0 (0) 1 (0,7) NA NA 0,0435 0,8095 1,3125 1,6202 1,3892 0,4444 0,4174 0,1356 2,3731 0,1495 0,8235 3,0699 6,3486 7,7773 NA 0,3496 0,8981 1,5 NA NA 0,8348 0,3683 0,2519 0,2031 0,2385 0,505 0,5183 0,7127 0,1234 0,699 0,3642 0.0798 0,0117 0,0053 NA 0,5543 0,3433 0,2207 0, 3392 7, 9136 13, 7952 0, 4782 1, 3888 0, 2262 11, 7567 1, 0098 5, 4231 5, 4685 1,3607 2,2696 5,215 3,4205 1,6567 0,6629 0,0424 7,9204 4,9972 13,1517 1,5457 2,2405 1,2638 1,2489 0,0241 7,1148 1,1492 2,6455 7,119 0,5603 0,0049 < 0,001 0,4892 0,2386 0,6344 < 0,001 0,3149 0,0199 0,0194 0,2434 0,1319 0,0224 0,0644 0,198 0,4156 0,8369 0,0049 0,0254 < 0,001 0,2138 0,1344 0,2609 0,2638 0,8765 0,0076 0,2837 0,1038 0,0076
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave

Tabla 4 reas (Continuacin ) Sntomas Muestra total N (%) 33 (12,4) 7 (2,6) 6 (2,3) 0 (0) 2 (0,8) Pacientes naive N (%) 8 (6,1) 2 (1,5) 1 (0,8) 0 (0) 1 (0,8) Pacienetes Quasi-nave N (%) 25 (18,5) 5 (3,7) 5 (3,7) 0 (0) 1 (0,7) CMH P
225
Cefalea tensional migra nosa otras formas Dependencia fsica Dependencia psquica
4,1967 1,0757 02/01/1900 NA 0,0076
0,0405 0,2997 0,1365 NA 0,9305
CMH: Cochran-Mantel-Haenszel; NA: no aplica; Nave: pacientes que previamente a la inclusin en el estudio no haban tomado antipsicticos; p: signicacin < 0,05; Quasi-nave: pacientes que haban tomado antipsicticos durante un periodo inferior a 30 das previos a la inclusin en el estudio. Las negritas indican que la diferencia es estadsticamente signicativa.
Evaluacin de movimientos involuntarios La tabla 5 muestra los resultados basales obtenidos en la escala MPRC-IMS de todos aquellos pacientes que obtuvieron al menos una puntuacin de leve en los sntomas evaluados. Los resultados aparecen presentados tanto teniendo en cuenta el total de la muestra evaluada como las puntuaciones obtenidas por los 2 grupos que la constituan (pacientes nave y quasi-nave), controlando en este ltimo caso por el diagnstico basal. De las 3 reas evaluadas, en el caso de la discinesia, se encontraron diferencias estadsticamente signicativas a favor de un mayor nmero de pacientes quasi-nave en los siguientes sntomas: movimientos espasmdicos de la lengua, movimientos irregulares, espasmdicos, con extensin y exin de los dedos, y contracciones espasmdicas y movimientos espasmdicos de brazos y codos; en parkinsonismo: expresin facial rgida mscara, disminucin del balanceo con brazos rgidos y marcha rgida arrastrando los pies. En las valoraciones globales de discinesia, parkinsonismo y acatisia, se observ de igual modo un nmero estadsticamente signicativamente mayor de pacientes quasi-nave con dichos sntomas.
Discusin
Este artculo describe el dise no y resultados basales de un estudio realizado en 4 hospitales espa noles con ni nos y adolescentes a los que se les ha prescrito por primera vez un antipsictico de primera o segunda generacin. Se ha presentado el protocolo de seguimiento a lo largo de 12 meses de tratamiento evaluando la seguridad y tolerabilidad del uso de estos frmacos en poblacin infanto-juvenil; as como los instrumentos de evaluacin empleados. Del total de pacientes quasi-nave al 98,4% se les prescribi ASG (risperidona, olanzapina, quetiapina o aripiprazol) y nicamente a 7 pacientes se les prescribi un APG (haloperidol, pimozida o clorpormazina). Estos datos van en consonancia con estudios de prevalencia del uso de antipsicticos en ni nos y adolescentes, que describen el incremento signicativo que se ha producido en las prescripciones de ASG en esta poblacin en detrimento de las prescripciones de antipsicticos de primera generacin2 . De los pacientes quasi-nave nicamente el 1,9% estaba
recibiendo tratamiento combinado de antipsicticos, porcentaje muy bajo en comparacin con lo que suele ocurrir en poblacin adulta, en donde la polifarmacia es una prctica habitual, especialmente en Estados Unidos, pese a que lo que se recomiende sea la monoterapia de antipsicticos33---35 . Numerosos estudios hacen mencin de la relacin existente entre la dosis de antipsictico y la aparicin de efectos secundarios, aspecto observado habitualmente en la prctica clnica. Pese a ello, los datos que existen hasta el momento proporcionan resultados contradictorios36---38 . El registro exhaustivo de la medicacin, as como el seguimiento prolongado durante 12 meses de los pacientes, nos permitir analizar este aspecto tratando de arrojar datos aclaratorios. Los pacientes incluidos en el estudio junto a los antipsicticos tenan prescritos otros psicofrmacos (benzodiacepinas, antidepresivos, estabilizantes del nimo [litio y antiepilpticos], y estimulantes), lo que debe tenerse en cuenta a la hora de atribuir la aparicin de efectos secundarios a la accin de los antipsicticos o a terceros frmacos39 . Un ejemplo de ello es un estudio previo de nuestro equipo que hall un posible efecto protector de los antidepresivos en el incremento de peso con ASG16 . Las reas en las que mayor nmero de pacientes presentaron sntomas cuando se evaluaron los efectos secundarios con la UKU fueron la psquica, neurolgica y autonmica. Cuando se hizo un subanlisis diferenciando entre pacientes nave y quasi-nave se encontr un nmero signicativamente mayor de los segundos con estos sntomas. En la valoracin de sntomas extrapiramidales encontramos resultados similares siendo signicativamente mayor el nmero de pacientes quasi-nave que presentaban sntomas de discinesia, parkinsonismo y acatisia. La duracin de los estudios realizados hasta el momento ha sido de no ms de 12 semanas40 por lo que este estudio nos permitir tambin ver posibles cambios as como la evolucin de los sntomas extrapiramidales a lo largo de periodos ms extensos de tiempo. Estos resultados obtenidos a nivel basal demuestran que en poblacin infanto-juvenil tanto la aparicin de efectos secundarios como de sntomas extrapiramidales ya se observan desde el inicio de la toma de los antipsicticos. Nuestros resultados deben ser interpretados teniendo en cuenta una serie de limitaciones. En primer lugar el estudio se llev a cabo en centros hospitalarios, por lo que el 72,9%
226
Tabla 5
Puntuaciones basales de la escala MPRC-IMS (Maryland Psychiatry Research Center- Involuntary Movements Scale) Muestra total N (%) Pacientes nave N (%) Pacientes quasi-nave N (%) CMH p
Discinesia Movimientos espasmdicos de la lengua Besuqueos, mohines, chupeteo Movimientos tic-like en los ojos y regin periorbitaria Gesticulacin (movimientos laterales, irregulares, en mejillas y regin centrofacial) Movimientos irregulares, espasmdicos, con extensin y exin de los dedos Temblores regulares de brazos y codos Contracciones espasmdicas y movimientos espasmdicos de brazos y codos Movimientos espasmdicos de cuello, hombros y cabeza, encoger los hombros Movimientos alterantes de las rodillas Movimientos espasmdicos de tobillos tendones y dedos de los pies Balanceo exagerado, brazos colgantes, hipotnicos o cidos Marchataloneante Proyecciones rpidas de la pelvis hacia delante Movimientos involuntarios del diafragma, y/o sonidos guturales Parkinsonismo Temblor regular de la lengua Salivacin Temblor regular de labios Temblor regular de ojos y regin periorbitaria Prdida de parpadeo Expresin facial rgida mscara Temblor de mandbula Temblor contando monedas Temblor regular de reposo en dedos Rigidez muscular de brazos y codos Rigidez muscular de piernas y pies Temblor regular de piernas y pies Disminucin del balanceo con brazos rgidos Marcha rgida arrastrando los pies Valoracin Global Discinesia Parkinsonismo Acatisia
95 (35,7) 14 (5,4) 13 (4,9) 21 (7,9)
26 (19,8) 5 (3,8) 8 (6,1) 9 (6,9)
69 (51,1) 9 (6,7) 5 (3,7) 12 (8,9)
21,421 0,968 0,193 0,626
< 0,0001 0,3253 0,6606 0,4288
59 (22,2) 6 (2,3) 44 (16,5)
15 (11,5) 3 (2,3) 13 (9,9)
44 (32,6) 3 (2,2) 31 (23,0)
13,751 0,064 6,015
< 0,001 0,7998 0,0142
12 (4,5) 15 (5,6) 11 (4,1) 10 (3,8) 11 (4,1) 1 (0,4) 3 (1,1)
7 (5,3) 5 (3,8) 6 (4,6) 4 (3,1) 2 (1,5) 0 (0) 3 (2,3)
5 (3,7) 10 (7,4) 5 (3,7) 6 (4,4) 9 (6,7) 1 (0,7) 0 (0)
1,163 1,242 0,162 0,314 2,019 0,824 3,836
0,2809 0,265 0,6877 0,5754 0,1553 0,3642 0,0502
30 3 3 0
(11,3) (1,1) (1,1) (0)
12 (9,2) 1 (0,8) 2 (1,5) 0 (0) 4 (3,1) 6 (4,6) 2 (1,5) 4 (3,1) 21 (16,0) 5 (3,8) 2 (1,5) 0 (0) 9 (6,9) 1 (0,8)
18 2 1 0
(13,3) (1,5) (0,7) (0)
0,792 2,275 1,079 NA 0,013 3,887 0,013 0,379 0,732 0,287 2,139 2,532 6,295 6,465
0,3735 0,1315 0,2989 NA 0,9091 0,0487 0,9106 0,5384 0,3921 0,5925 0,1436 0,1116 0,0121 0,011
7 (2,6) 21 (7,9) 4 (1,5) 7 (2,6) 46 (17,3) 10 (3,8) 8 (3,0) 2 (0,8) 36 (13,5) 13 (4,9)
3 (2,2) 15 (11,1) 2 (1,5) 3 (2,2) 25 (18,5) 5 (3,7) 6 (4,4) 2 (1,5) 27 (20,0) 12 (8,9)
110 (41,4) 74 (27,8) 10 (3,8)
40 (30,5) 24 (18,3) 1 (0,8)
70 (51,9) 50 (37,0) 9 (6,7)
9,509 12,498 4,070
0,002 0,0004 0,0437
CMH: Cochran-Mantel-Haenszel; NA: No aplica; Nave: pacientes que previamente a la inclusin en el estudio no haban tomado antipsicticos; p: signicacin < 0,05; Quasi-nave: pacientes que haban tomado antipsicticos durante un periodo inferior a 30 das previos a la inclusin en el estudio. Las negritas indican que la diferencia es estadsticamente signicativa.
Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave de la muestra estaba constituida por pacientes con ingreso hospitalario, lo que incluye un sesgo en la gravedad de la patologa, as como a la hora de poder generalizar los resultados obtenidos con otras muestras de carcter ambulatorio. En segundo lugar, pese a que se midi la adherencia al tratamiento por medio de tcnicas objetivas, este anlisis no se pudo realizar en la totalidad de la muestra debido a que no todos los centros pudieron disponer de la tcnica. En tercer lugar, no se incluyeron medidas de severidad de la enfermedad que hubiesen permitido evaluar el balance de eciencia entre ecacia y efectos secundarios. Estas medidas deberan ser consideradas en futuros estudios. Dentro de los puntos fuertes de nuestro estudio destacamos: en primer lugar, desde nuestro conocimiento es el primer estudio realizado con ni nos y adolescentes nave o quasi-nave, con un tama no muestral tan elevado, a los que se les ha seguido exhaustivamente durante un periodo de 12 meses de tratamiento antipsictico, valorando variables clnicas y biolgicas con el n de detectar precozmente la posible aparicin de efectos secundarios. En segundo lugar, prcticamente el 50% de la muestra estaba constituida por ni nos y adolescentes que nunca haban recibido tratamiento antipsictico y el resto tenan una exposicin mnima. En tercer lugar, este estudio nos va a permitir valorar directamente en poblacin infanto-juvenil la seguridad y tolerabilidad de estos frmacos. A partir de los resultados obtenidos en adultos no se puede inferir su seguridad y tolerabilidad en personas en desarrollo, un ejemplo de ello son los estudios que demuestran que los efectos secundarios de los ASG son ms evidentes en los ni nos y adolescentes que en adultos41---43 . En cuarto lugar, uno de los intereses de clnicos es establecer el perl diferencial de los antipsicticos. Atendiendo a los efectos secundarios, los antipsicticos presentan perles muy heterogneos, un ejemplo de ello es que el aumento de peso diere de unos a otros ASG19 . Este estudio permitir aportar informacin sobre el comportamiento diferencial y longitudinal de los antipsicticos, especialmente de los ASG. En ltimo lugar, este estudio est en consonancia con las leyes de la FDA (Agencia Estadounidense del Medicamento) y la EMA (Agencia Europea del Medicamento) que exigen la realizacin de estudios dise nados para ni nos y adolescentes, que permitan conrmar el uso de estos frmacos aportando ms informacin sobre su seguridad y tolerabilidad en esta poblacin. El objetivo principal de este artculo ha sido exponer un protocolo dise nado con la nalidad de permitir la deteccin precoz de efectos secundarios graves debidos al consumo de frmacos antipsicticos en poblacin infanto-juvenil. Tras los resultados que se obtengan y una vez demostrada su utilidad, esperamos que facilite el desarrollo e instauracin en la prctica clnica habitual de protocolos de seguimiento especcos para ni nos y adolescentes con tratamiento antipsictico.
227
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informacin suciente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
Agradecimientos
Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid. Espa na. Financiado en parte por el Ministerio Espa nol de Salud, Instituto de Salud Carlos III Fondo de Investigacin Sanitaria (F.I.S.PI04/0455), Asociacin Madrile na de Salud Mental (Miguel Angel Martn Investigation Grant), NARSAD 2005: Independent Investigator Award, Fundacin Alicia Koplowitz y Fundacin Mutua Madrile na. Con el apoyo del Ministerios de Ciencia e Innovacin. Comunidad de Madrid, Ayudas I + D en Biomedicina S2010/BMD-2422 AGES, (Madrid).
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Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki.
228
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ORIGINAL
Validez de criterio y concurrente de la versin espa nola de la Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV
Josep Antoni Ramos-Quiroga a,b, , Rosa Bosch a,b , Vanesa Richarte a,b , Sergi Valero a,b , Nuria Gmez-Barros a,b , Mariana Nogueira a,b , Gloria Palomar a , Montse Corrales a , Naia Sez-Francs a,b , Margarida Corominas a , Alberto Real a , Raquel Vidal a , Pablo J. Chalita a y Miguel Casas a,b
a b
Programa de TDAH, Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitari Vall dHebron, CIBERSAM, Barcelona, Espa na Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espa na
Recibido el 10 de enero de 2012; aceptado el 15 de mayo de 2012 Disponible en Internet el 4 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Adultos; Diagnstico; Trastorno por dcit de atencin/ hiperactividad
Resumen Introduccin: El trastorno por dcit de atencin/hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquitrico frecuente en la edad adulta. Su diagnstico requiere realizar una evaluacin retrospectiva de los sntomas durante la infancia, evaluar la continuidad de los mismos en la edad adulta y realizar un diagnstico diferencial. Por estos motivos, el diagnstico de TDAH en adultos supone un proceso complejo que precisa de instrumentos de evaluacin efectivos. Objetivo: Analizar la validez de criterio de la versin espa nola de la entrevista semiestructurada CAADID y la validez de concurrente comparndola con escalas de gravedad del TDAH. Mtodo: Se realiz un estudio observacional de casos y controles en el que participaron un total de 691 sujetos, evaluados a nivel ambulatorio en el marco de un programa especializado en el TDAH de adultos Resultados: Se observ una sensibilidad del 98,86%, una especicidad del 67,68% un valor predictivo positivo del 90,77% y un valor predictivo negativo 94,87% La precisin diagnstica fue de 91,46%. El ndice de concordancia Kappa entre el patrn oro (entrevista clnica abierta) y la CAADID fue de 0,74. La validez concurrente reej una correcta correlacin con la escala WURS (r = 0,522 p < 0,01), con la ADHD Rating Scale (r = 0,670 p < 0,01) y con la CAARS tanto en su versin autoreportada (r = 0,656 p < 0,01) como en la del observador (r = 0,514 p < 0,01). Conclusiones: La CAADID es una herramienta diagnstica vlida y til para evaluar el TDAH en adultos siendo de utilidad para la prctica clnica diaria y en el mbito de la investigacin. 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrnico: jaramos@vhebron.net (J.A. Ramos-Quiroga).
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J.A. Ramos-Quiroga et al
KEYWORDS
Adults; Diagnosis; Attention decit hyperactivity disorder
Criterion and concurrent validity of Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID) Spanish version
Abstract Introduction: Attention decit hyperactivity disorder (ADHD) is a common neuropsychiatric disorder in adulthood. Its diagnosis requires a retrospective evaluation of ADHD symptoms in childhood, the continuity of these symptoms in adulthood, and a differential diagnosis. For these reasons, diagnosis of ADHD in adults is a complex process which needs effective diagnostic tools. Aim: To analyse the criterion validity of the CAADID semi-structured interview, Spanish version, and the concurrent validity compared with other ADHD severity scales. Methods: An observational case-control study was conducted on 691 patients with ADHD. They were out-patients treated in a program for adults with ADHD in a hospital. Results: A sensitivity of 98.86%, specicity 67.68%, positive predictive value 90.77% and a negative predictive value 94.87% were observed. Diagnostic precision was 91.46%. The kappa index concordance between the clinical diagnostic interview and the CAADID was 0.88. Good concurrent validity was obtained, the CAADID correlated signicantly with WURS scale (r = 0.522, P< .01), ADHD Rating Scale (r = 0.670, P < .0.1) and CAARS (self-rating version; r = 0.656, P < .01 and observer-report r = 0.514, P < .01). Conclusion: CAADID is a valid and useful tool for the diagnosis of ADHD in adults for clinical, as well as for research purposes. 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
El trastorno por dcit de atencin con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquitrico que se caracteriza por la presencia de un patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad e impulsividad. Se considera un trastorno crnico, que se inicia en la infancia y persiste en la edad adulta en ms del 50% de los casos1 . La prevalencia en ni nos se estima en torno al 5%2,3 y en adultos sobre un 2-4%4,5 . Tanto en la edad adulta como en la infancia, el TDAH se ha asociado con un patrn general de problemas en el rendimiento acadmico y en la adaptacin social, familiar y laboral, generando elevados costes econmicos y sanitarios6 . A pesar de las repercusiones negativas en diferentes reas que produce el TDAH en pacientes adultos y de disponer de tratamientos ecaces para el mismo7---9 todava es un trastorno infradiagnosticado y escasamente tratado, ya que solo se tratan un 11% de los adultos con TDAH10 . En nuestro medio menos del 0.5% de la poblacin general adulta recibe tratamiento psicofarmacolgico para el TDAH11 . El diagnstico del TDAH en adultos, al igual que en la infancia, se basa en la historia clnica, debindose interrogar por la presencia de sntomas de hiperactividad, dcit de atencin e impulsividad a lo largo de la vida. Requiere realizar un diagnstico retrospectivo de los sntomas durante la infancia y evaluar la continuidad de los mismos en la edad adulta12 . En la actualidad no existen otros mtodos ables de diagnstico, como pruebas de neuroimagen o neuropsicolgicas7,13 . A pesar de la similitud entre el trastorno en la infancia y en la edad adulta, las manifestaciones clnicas pueden modicarse con la edad del paciente. Por ejemplo, la hiperactividad externa del ni no con TDAH suele manifestarse en el adulto como una sensacin interna de inquietud psicomotriz o de motor interior12 . Por otra parte, debe realizarse un diagnstico diferencial con otras patologas que cursen con clnica similar. Por estos motivos, se
precisan instrumentos de evaluacin efectivos para el diagnstico del TDAH en adultos. Diferentes estudios han evaluado las propiedades psicomtricas de las versiones espa nolas de escalas utilizadas para evaluar el TDAH en adultos, no obstante estos instrumentos son autoadministrados (el propio paciente es quin valora la presencia e intensidad de los sntomas), sin poder otorgar un valor diagnstico denitivo14---16 . Por otra parte, se ha estudiado la sensibilidad y especicidad en la deteccin retrospectiva de sntomas de TDAH en la infancia, en adultos que consultan por clnica de TDAH, mediante una entrevista semiestructurada basada en criterios DSM-III-R17 . Los resultados mostraron que es posible evaluar con exactitud los sntomas del TDAH en la infancia a partir de la informacin aportada por los adultos con TDAH. En contraposicin, no existen estudios que examinen la validez de criterio de entrevistas semiestructuradas en espa nol para el diagnstico del TDAH en adultos. La Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM-IV (CAADID)18 es una entrevista semiestructurada y heteroadministrada que consta de 2 partes. Cada parte est dise nada para dar informacin necesaria para hacer una determinacin clnica sobre la presencia o ausencia del trastorno. La parte i recoge informacin de las siguientes reas: A) Historia demogrca, B) Desarrollo psicomotor, C) Factores de Riesgo del TDAH y D) Comorbilidad psiquitrica. Esta parte de la entrevista la puede completar el paciente o un clnico, y la parte ii debe ser administrada por un clnico entrenado y est dise nada para evaluar los criterios que denen el TDAH segn el DSM-IV19 . Se ha estudiado la validez y abilidad del diagnstico de TDAH realizado a travs de la versin inglesa de la entrevista CAADID en una muestra de 30 pacientes, valorando la validez simultnea entre los sntomas TDAH actuales y durante la infancia19 . Los resultados del estudio sugieren que se trata
Validez de criterio y concurrente de la versin espaola de la CAADID de un instrumento con una adecuada abilidad y consistencia test-retest para los juicios diagnsticos. La entrevista CAADID se ha utilizado ampliamente en investigacin, tanto en ensayos clnicos como en gentica 20---23. La validacin en espa nol de una entrevista semiestructurada de acuerdo con los criterios del DSM-IV permitira disponer de una herramienta diagnstica precisa para evaluar el TDAH en adultos, siendo de utilidad para la prctica clnica diaria y en el mbito de la investigacin. El objetivo principal del siguiente estudio es analizar la validez de criterio de la versin espa nola de la entrevista semiestructurada CAADID parte ii (Conners Adult ADHD Diagnostic Interview for DSM IV)18 . El segundo objetivo del estudio, es examinar la validez concurrente de la entrevista CAADID comparndola con escalas de gravedad del TDAH. Este es el primer estudio que se realiza con el objetivo de validar la versin espa nola de dicha entrevista.
231
el entrevistador puede utilizar para detectar la presencia o ausencia del mismo. Para analizar la validez concurrente de la entrevista CAADID se compar el diagnstico aportado mediante su administracin con las siguientes escalas: Wender Utah Rating Scale (WURS)24 : escala de 61 tems autoadministrada, con buena consistencia interna y estabilidad temporal. Los adultos requieren recordar los sntomas de su propia infancia de forma retrospectiva. Cada sntoma se punta de 1 al 4. De los 61 tems, 25 presentan empricamente una mayor validez para discriminar TDAH versus no TDAH. ADHD Rating Scale25 : escala de 18 tems que valora los criterios diagnsticos del TDAH segn el DSM-IV. Cada uno de los tems se punta de 0 (Nunca o casi nunca) hasta un 3 (Muy frecuentemente) y sirve para determinar la presencia e intensidad de cada uno de los sntomas. Este cuestionario puede ser administrado tanto al paciente como a un familiar directo. Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS)26 es una escala que consta de 6 cuestionarios, 3 de ellos autoreportados y 3 valorados por un observador, en que cada tem ha de ser puntuado de 0 (Nunca) hasta 3 (Muy frecuentemente). El nmero de tems de cada una de las escalas depende de la versin: Long Versions (66 tems): auto-reportada (CAARS-S:L) Observador (CAARS-O:L). Short Versions (26 tems): auto-reportada (CAARS-S:S) Observador (CAARS-O:S). Screening version (30 tems): auto-reportada (CAARSS:SV) - Observador (CAARS-O:SV).
Material y mtodos
Participantes
Se realiz un estudio observacional de casos y controles en el que participaron un total de 691 sujetos, evaluados a nivel ambulatorio en el marco de un programa especializado en el TDAH de adultos de un hospital universitario de tercer nivel asistencial. Se trata de un programa dnde se realiza la evaluacin, diagnstico y tratamiento integral de pacientes adultos con TDAH, remitidos desde centros de atencin primaria, consultas de psiquiatra infantil, centros de salud mental o centros de atencin a las toxicomanas ante la sospecha diagnstica de un TDAH. El estudio fue aprobado por el Comit tico del hospital y todos los sujetos rmaron el consentimiento informado correspondiente. Los criterios de inclusin en el estudio fueron tener una edad superior o igual a 18 a nos e inferior a 65 a nos y presentar una capacidad suciente para otorgar y rmar el correspondiente consentimiento informado. Los criterios de exclusin fueron presentar un coeciente intelectual inferior a 70 o presentar sntomas de intoxicacin por substancias psicotrpicas.
Procedimientos
Inicialmente se realiz la traduccin conceptual de la versin inglesa al espa nol, segn las normas dise nadas y aprobadas por la empresa propietaria del copyright de la entrevista (Multihealth System). Una vez obtenida la traduccin espa nola, en una primera fase se administr una entrevista abierta para evaluar el TDAH segn los criterios del DSM-IV, la cual se utiliz como patrn oro, al no existir ninguna otra entrevista validada en espa nol para adultos. Se obtuvieron 527 sujetos del total de la muestra que cumplan criterios diagnsticos para el TDAH. Los 164 sujetos restantes se utilizaron como grupo control, al no cumplir los criterios diagnsticos de TDAH. En una segunda fase, a todos los sujetos del estudio se les administr a travs de otro profesional, el protocolo de evaluacin del Programa de TDAH27 . En la primera visita de esta fase se administr la versin espa nola de la entrevista semiestructurada CAADID parte i y ii18 para evaluar el diagnstico de TDAH en la infancia y en la edad adulta. La entrevista se complet con la informacin aportada por el paciente y la obtenida a partir de un familiar o persona que conociera al paciente desde la infancia. En caso de discrepancia entre el familiar y el paciente, el clnico valor la presencia o ausencia de los sntomas en funcin de toda la informacin recogida en la historia clnica. El umbral diagnstico para determinar la presencia del trastorno en la edad adulta se situ en 6 o ms sntomas en el momento actual
Instrumentos
Para estudiar la validez de criterio de la entrevista CAADID, se compararon los resultados de la misma con una entrevista abierta realizada en la primera fase del estudio. Mediante la entrevista abierta, se registr la presencia de sntomas segn los criterios DSM-IV (Criterio A), la edad de inicio de los sntomas (Criterio B), la presencia de los sntomas en 2 o ms reas (Criterio C), el deterioro causado por los sntomas durante la infancia y la edad adulta (Criterio D) y que los sntomas no se expliquen mejor por otro trastorno (Criterio E). En la administracin de la CAADID el entrevistador debe realizar una determinacin clnica en relacin a la presencia o ausencia de cada sntoma y del resto de criterios DSMIV para el trastorno, segn la informacin aportada por el paciente y un observador que conozca el paciente desde la infancia. Para cada sntoma la CAADID aporta ejemplos de comportamientos tpicos relacionados con el sntoma, que
232 de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, tal y como marca el criterio (A) del DSM-IV. Los sntomas deban aparecer antes de los 7 a nos de edad (criterio B), estar presentes en al menos 2 ambientes (criterio C) y presentar un deterioro funcional como consecuencia de los sntomas (D). En la segunda y tercera visita, se realiz el diagnstico diferencial con otros trastornos psiquitricos mediante la SCID I y II (Structured Clinical Interviews I y II para DSM-IV) 28,29 con la nalidad de evaluar el criterio (E) del DSM-IV. La intensidad de los sntomas del TDAH se evaluaron con diferentes escalas; la versin larga de la Conners ADHD Rating Scale versin autoadministrada y del observador (CAARS-S:L, CAARS-O:L)26 , la escala ADHD Rating Scale (ADHD-RS)25 y nalmente, la Wender Utah Rating Scale (WURS)24 para los sntomas retrospectivos de la infancia. El nivel de deterioro se evalu con la escala de Impresin Clnica Global (ICG)30 y el Inventario de Discapacidad de Sheehan31 . El coeciente intelectual (C.I.) se estim a partir de la prueba de Vocabulario y Cubos, test del Wechsler Adult Intelligence Scale-3rd Edition (WAIS-III)32 . Todos los pacientes fueron evaluados por psiquiatras y psiclogos clnicos con experiencia en el diagnstico de TDAH en el adulto y en la administracin de la CAADID. Se compararon los resultados obtenidos en la CAADID con el diagnstico clnico (patrn oro), obtenido mediante la entrevista abierta. Con el n de reducir posibles sesgos, el clnico que administr la entrevista abierta fue siempre distinto del que evalu al paciente con la CAADID. As como, ambos profesionales fueron ciegos respecto el diagnstico obtenido por la entrevista del otro colega. Por otra parte, se compararon los resultados obtenidos mediante la CAADID con la puntuacin de las escalas WURS, ADHD-RS y CAARS.
Tabla 1
Caractersticas sociodemogrcas de la muestra TDAH Gnero n (%) Hombres Mujeres 2 = 2,26, p = 0,133 Edad (M, DT) t = 2,90, p = 0,956 Estado civil n (%) Soltero Casado Separado/divorciado Viudo 2 = 12,92, p = 0,005 Estudios n (%) Sin estudios Primarios incompletos Primarios completos F. P. BUP, COU Ttulo universitario 2 = 4.237; p = 0,520 358 (67,9) 169 (32,1) 32,22 (10,49) Controles 101 (61,6) 63 (38,4) 35 (11,39)
303 172 39 1
(58,8) (33,4) (7,6) (0,2)
69 68 21 0
(43,7) (43) (13,3) (0)
1 13 178 107 95 121
(0,2) (2,5) (34,6) (20,8) (18,4) (13,5)
0 4 49 40 22 44
(0) (2,5) (30,8) (25,2) (13,8) (27,6)
signicativas globalmente entre ambos grupos en la formacin acadmica (ver tabla 1).
Validez de criterio
En trminos de validez de criterio, utilizando como punto de corte la presencia de 6 o ms sntomas en el momento actual de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, se obtuvieron unos valores de sensibilidad del 98,86% (IC 95%, 97,41%- 99,54%), especicidad 67,68% (IC 95%, 59,88%- 74, 65%), valor predictivo positivo 90,77% (IC 95%, 88,02%92,95%), valor predictivo negativo 94,87% (IC 95%, 88,71%97,90%). La precisin diagnstica fue de 91,46% (IC 95%, 80,06%- 93,39%). El ndice de concordancia Kappa entre el patrn oro (entrevista clnica abierta) y la CAADID fue de 0,74.
Anlisis estadstico
La determinacin de la validez de criterio de la CAADID se llev a cabo mediante un anlisis de Sensibilidad (porcentaje de casos afectados identicados por la prueba), Especicidad (porcentaje de no afectados identicados por la prueba), Valor Predictivo Positivo (porcentaje de afectados que obtienen en la prueba una valoracin positiva) y Valor Predictivo Negativo (porcentaje de no afectados que obtienen en la prueba una valoracin negativa), acompa nndose todas estas estimaciones de los correspondientes intervalos de conanza. Esta informacin se complementa con el clculo de Kappa como medida general de concordancia. Para el anlisis de la validez concurrente se llevan a cabo correlaciones bivariantes. En todos los casos las hiptesis estadsticas fueron bivariantes y el nivel de conanza del 95%.
Validez concurrente
Sntomas del dcit de atencin con hiperactividad en la infancia
1. Sntomas de TDAH en la infancia: - WURS: Se evaluaron los sntomas TDAH durante la infancia que se recogen mediante la entrevista clnica CAADID, correlacionando dichos sntomas con los resultados de la escala WURS. La correlacin entre los resultados de la WURS y los sntomas de inatencin e hiperactividad en la infancia reportados mediante le entrevista, fue signicativa para ambos grupos de sntomas (cluster) (sntomas de inatencin, r = 0,37 p < 0,01; sntomas de hiperactividad, r = 0,46 p < 0,01 y total de sntomas r = 0,52 p < 0,01). 2. Sntomas actuales de TDAH:
Resultados
Las caractersticas sociodemogrcas de los sujetos participantes en el estudio mostraron una mayor participacin de varones (n = 459, 66,4%), con una edad media entre 32 y 35 a nos. Mayoritariamente estaban solteros, encontrndose diferencias signicativas en el estado civil entre el grupo TDAH y el grupo control ( 2 = 12,92, p = .005). Los sujetos diagnosticados de TDAH mostraron una menor formacin universitaria, pero no se observaron diferencias
Validez de criterio y concurrente de la versin espaola de la CAADID Se evalan los sntomas TDAH durante la etapa adulta recogidos mediante la entrevista CAADID, y se correlacionan con los resultados de las escalas autoadministradas a los pacientes y al observador. - ADHD Rating Scale: La correlacin entre los resultados de la escala autoadministrada Rating Scale y los sntomas TDAH recogidos mediante la parte ii de la entrevista CAADID, fue signicativa para el cluster de sntomas de inatencin e hiperactividad (sntomas de inatencin, r = 0,59 p < 0,01; sntomas de hiperactividad, r = 0,70 p < 0,01 y total de sntomas r = 0,67 p < 0,01). - Conners Adult ADHD Rating Scale (CAARS): Versin autoreportada (CAARS S-L): Se observa una correlacin signicativa cuando se analiza la asociacin de la entrevista y los autoreportados por el paciente con la escala CAARS versin S-L, en los 3 grupos de sntomas: r = 0,601 p < 0,01 en inatencin, r = 0,699 p < 0,01 en hiperactividad y r = 0,656 p < 0,01 en el total de sntomas. Versin del observador (CAARS O-L): Los resultados en este caso son similares a los obtenidos con la escala autoadministrada al paciente, ya que se observa una correlacin estadsticamente signicativa (sntomas de inatencin r = 0,42 p < 0,01; sntomas de hiperactividad r = 0,58 p < 0,01 y total de sntomas r = 0,51 p < 0,01).
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Discusin
Los objetivos de este trabajo fueron analizar la validez de criterio y la validez concurrente de la versin espa nola de la entrevista clnica semiestructurada CAADID parte ii para el diagnstico del TDAH en adultos. Los resultados mostraron que la versin espa nola de la CAADID es un instrumento que rene sucientes caractersticas a nivel de validez de criterio y validez concurrente para ser usado en el diagnstico del TDAH en adultos. El presente trabajo es el primer estudio que evala las propiedades psicomtricas de una entrevista semiestructurada en espa nol para el diagnstico del TDAH en adultos. Los resultados mostraron una precisin diagnstica del 91,46% y un ndice de concordancia Kappa con el patrn oro de 0,74. Por otra parte, el estudio de la validez concurrente reej una correcta correlacin con respecto la escala WURS en la evaluacin de los sntomas del TDAH en la infancia, obtenindose para el total de sntomas un valor r = 0,522 p < 0,01. As mismo, la validez concurrente tambin fue ptima en la evaluacin de los sntomas actuales en la edad adulta con respecto a la escala ADHD Rating Scale y la escala CAARS. La correlacin entre la CAADID y la ADHD Rating Scale para el total de sntomas del TDAH en la edad adulta mostr unos resultados signicativos (r = 0,670 p < 0,01). Al igual que la escala CAARS tanto en su versin autoreportada (r = 0,656 p < 0.01) como en la versin del observador (r = 0,514 p < 0,01) para el total de sntomas del TDAH en la edad adulta. Los resultados del presente trabajo con la versin espa nola de la CAADID estn en la lnea de los obtenidos por estudios previos19 empleando la versin inglesa de la entrevista. Los resultados de este estudio tambin son congruentes con los de otros trabajos previos, donde se ha observado
un buen valor predictivo entre el diagnstico obtenido mediante la realizacin de una entrevista estructurada y el aportado por cuestionarios auto-reportados, tanto de la infancia como de la edad adulta26,33---38 . La ventaja principal de la entrevista CAADID es que permite evaluar de forma exhaustiva los sntomas del TDAH durante la poca de la infancia y la etapa adulta. Adems, adapta la denicin de los sntomas de hiperactividad de la infancia a la etapa adulta. Por otra parte, proporciona una serie de ejemplos que sirven para evaluar mejor la presencia de cada uno de los sntomas del trastorno. Estos ejemplos estn adaptados para la infancia y para la edad adulta. En contraposicin, el hecho de que 2 de los sntomas de hiperactividad en la edad adulta (inquietud y motor interior) estn denidos de forma diferente a como los dene el DSM-IV, en un intento de reejar los cambios sintomatolgicos que experimenta el TDAH con la edad, puede provocar diferencias cuando los resultados de la CAADID se comparan con los del patrn oro (criterios DSM-IV). Sin embargo, este esfuerzo de la entrevista por adaptar los sntomas de la infancia a la edad adulta, permite detectar mejor el TDAH en adultos, ya que los sntomas del DSM-IV son excesivamente restringentes para el diagnstico en adultos, como as sugieren diferentes autores 5,39 . A pesar de que ni nos y adultos comparten un gran nmero de caractersticas clnicas, los estudios de campo que derivaron en los criterios del TDAH para el DSM-IV se realizaron en poblacin infantil y no incluyeron muestras de adultos, por lo que los sntomas no estn adaptados a la realidad clnica de los adultos. El poder disponer de una entrevista semiestructurada en espa nol que evale de forma exhaustiva los sntomas del TDAH en adultos puede permitir mejorar la deteccin del TDAH en contextos clnicos. Adems, puede facilitar la investigacin en el mbito de los adultos, ya que con la administracin de la CAADID se pueden denir grupos ms homogneos y mejor delimitados clnicamente. No en vano, es una de las entrevistas diagnsticas del TDAH en adultos ms ampliamente utilizada en la investigacin19 . En este sentido, la CAADID se ha utilizado en ensayos clnicos22 y en investigacin bsica con buenos resultados27,40---42 . En el mbito de la investigacin tambin se ha utilizado para el diagnstico del TDAH en adultos el mdulo del TDAH de la K-SADS43---46 . Esta metodologa limita la deteccin de casos de TDAH en la edad adulta, ya que se trata de una entrevista validada en poblacin infantil y los sntomas no estn adaptados para las caractersticas clnicas de los adultos. No sigue los criterios DSM-IV. Por otra parte, una limitacin de la CAADID es que para su empleo se requiere pagar costes editoriales, no as con la entrevista K-SADS43 , que es de libre utilizacin. Los resultados obtenidos en este estudio deben interpretarse teniendo en cuenta una serie de limitaciones que presenta. Los pacientes que son derivados al PIDAA del Hospital Universitari Vall dHebron acuden con una sospecha previa de TDAH, por lo cual es una muestra en la que existen mayores posibilidades de detectar el trastorno. En este contexto, la especicidad de la CAADID fue baja (67,68%). Sensibilidad y especicidad permiten valorar la validez de la prueba y lo que nos dice una baja especicidad es que detecta mal a los sanos (no-casos). Hay muchas posibilidades de que para un sujeto sano se obtenga un resultado
234 positivo en la prueba como indica la baja especicidad. Esta limitacin debe tenerse en especial consideracin en causas periciales. Por otra parte, sera aconsejable observar las propiedades de la CAADID en poblacin general o en programas focalizados en otras patologas psiquitricas (trastorno bipolar, trastornos de personalidad, etc.) y observar sus propiedades psicomtricas. Una de las limitaciones que se atribuye a la CAADID, y a las dems entrevistas semiestructuradas, es el tiempo de aplicacin que requiere, aproximadamente una hora, lo que puede condicionar su utilizacin fuera del mbito de la investigacin. En conclusin, los resultados del presenten estudio indican que la entrevista CAADID presenta una buenas propiedades a nivel de validez de criterio y validez concurrente.
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Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informacin suciente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
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ORIGINAL BREVE

Mauro Garca-Toro a,c, , Olga Ibarra b,c , Margalida Gili c , Mara Jess Serrano c , Margalida Vives c , Saray Monzn c , Natalia Bauz c , Brbara Olivn d , Enric Vicens e y Miguel Roca c
Servicio de Psiquiatra, Hospital Son Lltzer, Palma de Mallorca, Espa na Servicio de Psiquiatra, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Espa na c Institut Universitari dInvestigaci en Cincies de la Salut (IUNICS), Universitat de les Illes Balears (UIB), Red de Investigacin en Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (redIAPP), Palma de Mallorca, Espa na d Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de San Jorge, Red de Investigacin en Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (redIAPP), Zaragoza, Espa na e Departamento de Psiquiatra, Parc Sanitari San Joan de Du, Red de Investigacin en Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (redIAPP), Barcelona, Espa na
b a
Recibido el 7 de octubre de 2011; aceptado el 19 de abril de 2012 Disponible en Internet el 20 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Depresin; Ejercicio fsico; Exposicin a la luz solar; Cumplimiento teraputico; Estilo de vida
Resumen Introduccin: La prctica de ejercicio fsico y la exposicin a la luz solar cada vez tiene mayor respaldo experimental sobre su ecacia antidepresiva coadyuvante en pacientes con depresin leve o moderada. Sin embargo, no hay informacin objetiva disponible sobre el grado de adherencia que los pacientes depresivos son capaces de desarrollar frente a estas recomendaciones en condiciones de prctica habitual, lo que limita la tendencia del clnico a prescribirlas. Mtodos: Se estudia una muestra de 15 pacientes con un episodio depresivo de ms de un mes de evolucin con tratamiento antidepresivo a los que se les coloc un actgrafo en forma de reloj de pulsera capaz de medir la actividad fsica y la exposicin a la luz durante las 24 horas del da. Una semana despus de la evaluacin basal estos pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos. En el primero de ellos se les peda en una breve nota por escrito de forma explcita y concreta que aumentaran la actividad fsica y la exposicin a la luz solar, mientras que en el segundo grupo no. Resultados: En la semana posterior a la entrega de las recomendaciones, solo el primer grupo aument su actividad fsica y su exposicin a la luz (14,3 y 25,8% respectivamente). Conclusin: Los pacientes con depresin muestran un buen nivel de adherencia a recomendaciones sobre su estilo de vida a corto plazo. 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrnico: mgarciat@hsll.es (M. Garca-Toro).
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KEYWORDS
Depression; Physical Activity; Sun Exposure; Adherence; Lifestyle
Adherence to lifestyle recommendations by patients with depression

Abstract Introduction: There is an increasing amount of evidence showing that physical activity and sun exposure are effective coadjuvant treatments for patients with mild to moderate depression. However, there is a lack of information regarding patients adherence to these recommendations in daily clinical practice. Methods: We conducted a study including 15 depressive patients who had been under antidepressant treatment for at least one month. They wore a wrist-watch-like actimetry sensor to measure physical activity and sun exposure 24 hours a day. After one week of baseline assessment, patients were randomised into one of the two arms of the study. Patients in the experimental group received a brief note in which they were explicitly asked to increase both their physical activity level and time of sun exposure, while control group patients did not receive these explicit recommendations. Results: One week after recommendations were delivered, only patients in the experimental group had increased time of sun exposure and physical activity (25.8% and 14.3%, respectively). Conclusions: Depressive patients are able to follow prescribed lifestyle recommendations in the short-term. 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
La depresin es una enfermedad muy prevalente e incapacitante, y con altas tasas de cronicacin. Los tratamientos de primera eleccin disponibles (psicoterapia y farmacoterapia) no siempre consiguen alcanzar la remisin completa del cuadro ni evitar sus recadas o recurrencias. Por ello, sigue siendo necesario investigar sobre nuevas alternativas teraputicas antidepresivas coadyuvantes, especialmente si pueden a nadir ecacia al tratamiento sin restar tolerancia y seguridad1 . En los ltimos a nos crecen los datos en torno a la utilidad de que los pacientes depresivos realicen determinados cambios en su estilo de vida2,3 . Por ejemplo, el ejercicio fsico moderado es capaz de contribuir a la mejora de pacientes depresivos, hasta el punto de que ya se est incluyendo en algunas guas clnicas4,5 . Por otro lado, aunque es conocido desde hace a nos que la exposicin a la luz es el tratamiento de eleccin en el trastorno afectivo estacional, se est demostrando que tambin puede ser til en la depresin no estacional, incluyendo la exposicin la luz solar6,7 . La adherencia al tratamiento es un problema cardinal en el tratamiento de la depresin, tanto en sus aspectos psicofarmacolgicos como psicoteraputicos. El grado de adherencia a este otro tipo de recomendaciones basadas en cambios de estilo de vida es en gran medida desconocido. Se ha sugerido que podra ser muy baja, ya que la presencia de sntomas depresivos constituye una de las principales barreras cuando se recomiendan cambios en el estilo de vida a pacientes con enfermedades mdicas8 . Sin embargo, no hay estudios centrados especcamente en muestras de pacientes con depresin. Quiz por ello muchos clnicos son escpticos sobre la pertinencia de efectuar estas recomendaciones al paciente deprimido en fase aguda. En este estudio se evala de forma objetiva en un experimento piloto si los pacientes con un episodio depresivo son capaces de aumentar, al menos a corto plazo, sus niveles de actividad fsica y exposicin a la luz solar cuando se les prescribe como
recomendacin teraputica coadyuvante a su tratamiento antidepresivo habitual.
Material y mtodos
Se reclutaron 15 pacientes mayores de 18 a nos con un episodio depresivo (Depresin Mayor, Distimia o Trastorno Bipolar fase depresiva, segn DSM-IV). Se conrm el diagnstico con la escala MINI y se evalu el nivel de gravedad con las escalas Hamilton Depression Rating Scale y Beck Depression Inventory. Los pacientes llevaban en tratamiento antidepresivo al menos un mes y se comprometieron a continuarlo durante el estudio. Se excluyeron aquellos pacientes con riesgo signicativo de suicidio o con otros problemas mdicos o psiquitricos que dicultasen su participacin. Los pacientes reclutados formaban parte de un ensayo clnico multicntrico cuyo objetivo era evaluar la ecacia de recomendaciones higinico-dietticas en pacientes depresivos y cuyo protocolo ha sido registrado (ISRCTN59506583) y publicado1 . Las recomendaciones que reciban los pacientes se exponen en la tabla 1. Este estudio fue aprobado por el Comit de tica local y todos los pacientes otorgaron su consentimiento por escrito despus de ser informados sobre las caractersticas del mismo. Disponamos de 4 actgrafos que fueron adjudicndose a medida que iban quedando disponibles inmediatamente despus de su uso por el anterior paciente. El actgrafo lo llevaron puesto en la mu neca del brazo no dominante durante las 2 semanas que duraba el estudio. Se les pidi que solo se lo quitaran para ba narse y que evitaran que quedara cubierto por la ropa. El modelo que usamos fue el Actiwatch Light AWL (dimensiones 37 29 10; 17 g; Cambridge Neurotechnology LTD) congurado con un intervalo de muestreo de un minuto. El actgrafo detecta y mide los movimientos que exceden 0,01 g (fuerza de la gravedad por minuto). Adems, la clula fotoconductiva registra los niveles de exposicin a la luz medidos en lux (1 lux: noche de luna llena; 32.000 lux: luz solar en un
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Tabla 1 Recomendaciones entregadas a los pacientes
M. Garca-Toro et al
Grupo activo De cara a intentar acelerar la mejora de su depresin, le recomendamos que cumpla estas medidas higinico dietticas 1. Vyase a la cama cuando tenga sue no y no antes de las 11 de la noche. Use la cama y el dormitorio solo para dormir y para actividades sexuales (no lea, vea la televisin o permanezca en ella durante el da). Si no se queda dormido o dormida al cabo de 15-20 minutos de acostarse levntese y ocpese en alguna actividad hasta que tenga la sensacin de sue no para volver a acostarse. Levntese pronto, nunca ms tarde de las 9 de la ma nana, independientemente de lo que haya dormido durante la noche. Si pasa mala noche evite echarse siesta y no se tumbe durante el da 2. Camine al menos 1 hora diaria, a buen ritmo pero sin llegar a que le falte el aliento o a ser incapaz de hablar mientras camina. Si cree que tiene algn problema mdico que pueda desaconsejarlo consulte con su mdico de cabecera. Utilice calzado deportivo cmodo para caminar y asese despus, dndose una ducha o ba no 3. Est al menos 2 horas diarias expuesto a la luz del sol, tomando las precauciones para evitar quemaduras o insolaciones (crema protectora, gorro, etc.) 4. Intente llevar una dieta sana y equilibrada. Coma en horarios regulares evitando hacerlo entre horas, especialmente dulces o bebidas azucaradas. Consuma legumbres y pescado al menos 3 veces por semana, adems de fruta, cereales, frutos secos y otros vegetales diariamente Grupo control De cara a intentar acelerar la mejora de su depresin, le recomendamos que cumpla estas medidas higinico dietticas 1. Duerma cada da lo que necesite su cuerpo para encontrase lo mejor posible 2. Adapte cada da el ritmo de su actividad fsica a sus necesidades para encontrase lo mejor posible 3. Si se expone a la luz del sol tome las precauciones necesarias para evitar quemaduras o insolaciones (crema protectora, gorro, etc.). 4. Intente llevar una dieta sana y equilibrada
da medio). Se recogieron los promedios de actividad fsica y exposicin a la luz diarios despreciando los das en que el paciente se puso el actgrafo y se lo retir (por incompletos) y tambin el da en que el paciente recibi las recomendaciones por escrito. En la mayora de los casos se pudieron obtener los datos completos de 7 das antes y 7 das despus de las recomendaciones. El estudio estadstico se llev a cabo con el paquete SPSS versin 19 con el que se realiz un anlisis descriptivo y de comparacin de medias. Debido al peque no tama no muestral utilizamos pruebas no paramtricas (Mann-Whitney y Wilcoxon).
demostrado es que en el grupo de tratamiento activo el nivel de exposicin a la luz aumentaba respecto a la situacin basal (135,85 vs 186,75; p = 0,046). El aumento de la actividad fsica (164,22 vs 188,69; p = 0,194) solo lleg a apuntar una tendencia estadstica no signicativa (ver tabla 1). No hubo correlacin entre el grado de cumplimiento y gravedad de la Depresin medida en las escalas. No se apreci ningn problema relevante en cuanto a la tolerancia, y no hubo ningn incidente relacionado con la seguridad.
Discusin
El estilo de vida mediterrneo se ha relacionado con los buenos indicadores sanitarios que disfrutan los pases del sur de Europa9 . Dentro de los ingredientes del estilo de vida mediterrneo se incluye la dieta, el ejercicio fsico, el control del estrs, el alto apoyo social y tambin pasar ms tiempo al aire libre y expuestos a la luz del sol, favorecido todo ello por el habitual clima agradable10 . Desgraciadamente, asistimos a una lenta pero inexorable prdida de estos patrones de estilo de vida. Surge la duda de si este es un fenmeno inevitable e irreversible, tributo de la denominada globalizacin. Al menos en medicina parece que no, en la medida que se ha demostrado que pacientes afectos de distintas, prevalentes y graves enfermedades cardiovasculares, metablicas y neurolgicas pueden mejorar mucho su pronstico vital cuando modican aspectos de su estilo de vida10---13 . La depresin podra muy bien a nadirse a este grupo de enfermedades, ya que sabemos que existe una relacin bidireccional entre ella y la mala alimentacin, el sedentarismo, la desorganizacin de los ritmos vitales y la exposicin a la luz solar14 . Sin embargo, an no se ha aceptado el tratamiento higinico-diettico como un componente
Resultados
Los principales datos clnicos y sociodemogrcos de los pacientes se exponen en la tabla 2. Tambin se se nalan las medias de actividad fsica y exposicin a la luz en cada grupo de tratamiento, tanto de los 7 das antes como de los 7 das despus de que el recibiera las recomendaciones. Debido a la reducida muestra y a la amplia variabilidad interindividual de estas medidas, que adems dependen de la poca del a no con sus distintas horas de luz, se objetiv un desequilibrio entre grupos en las mediciones basales de actividad fsica y exposicin a la luz. Por ello, se utilizaron porcentajes de decremento respecto a la medicin basal para comparar los cambios entre grupos. As se pudo constatar que haba una diferencia clara entre grupos al nal del estudio respecto a la situacin basal que estaba en lnea con la hiptesis del estudio. Efectivamente, la actividad fsica y exposicin a la luz aumentaban un 14,3 y un 25,8% respectivamente en el grupo activo, mientras que en el grupo control el cambio en esos mismos parmetros era de -15,8 y -26,9%. Sin embargo, el contraste estadstico no fue signicativo. Lo que s qued

Tabla 2 Datos sociodemogrcos y clnicos Grupo activo Nmero Edad; a nos (SD) Varones Depresin mayor Distimia Trastorno bipolar Hamilton depresin basal (SD) Beck depresin basal (SD) Actividad fsica basal (SD) Actividad fsica nal (SD) Exposicin a la luz basal (SD) Exposicin a la luz nal (SD)
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Grupo control 7 56 (9,4) 1 4 2 1 21,1 (2,3) 24,6 (12,7) 131,6 (53,1) 126,4 (53,6)* 255,9 (138,4)* 237,8 (150,6)
8 53 (12,5) 1 5 3 0 22,3 (7,1) 26,2 (7,4) 164,2 (74,7) 188,6 (47,4) 135,8 (101,1) 186,7 (143,9)
Diferencia estadsticamente signicativa (P < 0,05).
necesario del plan teraputico en pacientes depresivos de forma generalizada, aunque ciertamente bastantes clnicos llevan muchos a nos realizando recomendaciones sobre estilo de vida basadas en su intuicin y experiencia. Quiz una de las razones de la falta de uso de recomendaciones sobre estilo de vida en la depresin sean las dudas justicadas sobre la adherencia a estas medidas15 . Es cierto que el retardo psicomotor es un obstculo clave, as como la anhedonia, la anergia, la abulia, el retraimiento, la desesperanza y la angustia psquica y somtica. Tambin lo son otros sntomas depresivos, como los problemas de memoria y concentracin, las molestias corporales mltiples y el desinters por el aspecto y la salud. Todos ellos aumentan las dicultades para que el paciente pueda cambiar determinadas conductas relacionadas con su estilo de vida de la forma en que se le pide. En el otro lado de la balanza tenemos la buena conciencia de enfermedad y colaboracin del paciente depresivo, especialmente si no es excesivamente grave y el paciente es capaz de convencerse de que merece la pena el esfuerzo. Los resultados de este estudio apuntan a que s aumentan la actividad fsica y la exposicin a la luz a pacientes con depresin leve o moderada tras recomendarles que lo hagan, al menos en la semana posterior. Sin embargo, llama la atencin que la disminucin en las medidas de actividad fsica y exposicin a la luz del grupo control fue de magnitud similar al aumento del grupo activo. Es posible que las recomendaciones que se les hicieron a los pacientes del grupo control no fueran interpretadas de forma tan neutra como se pretenda (ver apndice 1). Es decir, cuando a los pacientes del grupo control se les pidi que ajustaran su ritmo de actividad y sus horas de sue no a sus necesidades para encontrarse lo mejor posible y que se protegieran del sol si se exponan a l, quiz les indujo a hacer menos actividad fsica, salir menos de casa o dormir ms. En cualquier caso, tenemos que prevenir sobre la escasez de la muestra antes de sacar conclusiones sobre sucesos quiz azarosos o que al menos no tienen respaldo estadstico y por tanto creemos que hay aspectos en este proyecto que merecen ser mejor investigados con una muestra ms amplia. Por ejemplo, si es preferible que el grupo control reciba o no alguna recomendacin, as como las estrategias para aumentar la motivacin y la adherencia. Tambin sera muy importante averiguar en qu medida los pacientes
son capaces de mantener el cumplimiento en los 3-6 meses posteriores. En resumen, este estudio piloto, a pesar de sus limitaciones, sugiere que entregar una sencilla hoja de papel con recomendaciones sobre estilo de vida a los pacientes con Depresin es suciente para que, al menos a corto plazo, se esfuercen en llevarlas a cabo.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y la Declaracin de Helsinki. Condencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informacin suciente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.
Agradecimientos
A todos los pacientes y mdicos del Ib-Salut que han colaborado en este proyecto. Al Instituto Carlos III por su nanciacin (FIS n. PI07 0544). Al Hospital Son Lltzer, la FUE y la UIB que gracias a su acuerdo de colaboracin han permitido su ejecucin.
Bibliografa
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REVISIN
Ecacia y patrn de uso de la terapia electroconvulsiva de continuacin y mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
Erika Martnez-Amors a, , Narcs Cardoner b,c , Vernica Glvez b y Mikel Urretavizcaya b,c
a Salut Mental Parc Taul, Corporaci Sanitria Universitria Parc Taul, Sabadell. Institut Universitari Parc Taul - UAB, Universitat Autnoma de Barcelona, Bellaterra, Barcelona, Espa na b Grupo de Neurociencias [Institut Recerca Biomdica Bellvitge] IDIBELL, Unidad Clnica e Investigacin de Trastornos Afectivos, Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitari de Bellvitge-ICS, LHospitalet de Llobregat, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa na c Cibersam (Ciber en Salud Mental), Barcelona, Espa na
Recibido el 14 de abril de 2012; aceptado el 2 de junio de 2012 Disponible en Internet el 25 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Terapia electroconvulsiva; Depresin; Continuacin y mantenimiento; Ecacia; Patrn uso
Resumen La elevada tasa de recidivas en los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que han requerido un curso agudo de terapia electroconvulsiva (TEC) hace necesaria establecer una estrategia teraputica de mantenimiento ecaz. La TEC de continuacin o mantenimiento (TEC-C/M) podra constituir una opcin adecuada de tratamiento a largo plazo. Sin embargo, la falta de estudios controlados ha cuestionado su utilizacin. En la presente revisin se ha realizado una descripcin detallada de los estudios relacionados con la ecacia de la TEC-C/M en el TDM. A pesar de sus limitaciones metodolgicas, estos estudios sustentan la idea de que la TEC-C/M representara una alternativa teraputica efectiva y segura, especialmente en los pacientes ms graves y recurrentes. No obstante, son necesarios estudios controlados que aporten nuevas evidencias y permitan una evaluacin ms dedigna de la ecacia, seguridad y patrn de uso ptimo del la TEC-C/M. 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Electroconvulsive therapy; Depressive disorder; Continuation and maintenance; Effectiveness; Pattern of use
Effectiveness and pattern of use of continuation and maintenance electroconvulsive therapy

Abstract Patients with major depressive disorder (MDD) who require an acute course of electroconvulsive therapy (ECT) have high relapse rates. Therefore, an effective maintenance treatment strategy needs to be established. Continuation and maintenance ECT (C/M-ECT) could be an adequate treatment option, although the lack of controlled studies has led to its usefulness being questioned. This review includes a detailed description of studies on the effectiveness/efcacy of ECT in MDD. Despite their methodological limitations, the results appear to support the idea that C/M-ECT would be a safe and effective alternative, especially in patients with severe and recurrent disease. Nevertheless, more controlled studies are needed to provide
Autor para correspondencia. Correo electrnico: emartineza@tauli.cat (E. Martnez-Amors).
242
E. Martnez-Amors et al
new evidence and allow a more accurate assessment of the efcacy, safety and pattern of use of C/M-ECT. 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
La ecacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el tratamiento agudo de los episodios depresivos est bien establecida y as queda recogida en las principales guas1---7 . Sin embargo, es relevante se nalar que ms de un 50% de los pacientes depresivos que responden a un curso de TEC, y hasta un 95% de los pacientes con depresin psictica, recaen entre los 6-12 meses posteriores a pesar de recibir un adecuado tratamiento farmacolgico de continuacin8---14 . En este contexto, se ha sugerido que la TEC de continuacin o mantenimiento (TEC-C/M) podra indicarse en algunos de los pacientes que han precisado un curso agudo de TEC para la remisin clnica, como el tratamiento farmacolgico de mantenimiento se indica en los pacientes que han respondido a la farmacoterapia en la fase aguda. Adems, algunos estudios sugieren que la TEC-C/M podra mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento farmacolgico15,16 , e incluso a la propia TEC en recidivas posteriores15,17 , y que consecuentemente podra reducir los costes sanitarios16,18,19 . La TEC-C/M ha sido utilizada desde los a nos 40 del siglo pasado como estrategia para prolongar la mejora obtenida tras un curso agudo de TEC (prophylactic electroshock, convulsion dependence)20---25 . Sin embargo, el desarrollo e introduccin de los frmacos psicotrpicos en la dcada de los 50 supuso una reduccin drstica de su uso. No obstante, las limitaciones del tratamiento farmacolgico en la prevencin de recidivas observadas en algunos pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) severo han propiciado que la TEC-C/M recobre vigencia y que en los ltimos a nos se haya recuperado el inters en su utilizacin y estudio26 . La mayora de estudios que evalan la utilizacin de la TEC como tratamiento de continuacin o mantenimiento se basan en casos puntuales, estudios naturalsticos o series retrospectivas, y el nmero de ensayos controlados y aleatorizados es muy escaso27,28 . Por todo ello, la indicacin de la TEC-C/M ha sido discutida por algunos autores en base a los escasos datos disponibles en la literatura sobre su ecacia y seguridad a largo plazo3 . Junto a la controversia sobre la ecacia, el grado de utilizacin de la TEC-C/M y los patrones de uso de la tcnica son muy variables en los distintos pases donde se aplica la TEC como tratamiento agudo29 . La American Psychiatric Association (APA)2 contempla la TEC como una opcin teraputica en sus recomendaciones para el manejo a largo plazo de los pacientes con TDM que han respondido a la TEC en la fase aguda y que presentan alguna de las siguientes caractersticas: a) la farmacoterapia no ha sido efectiva en el tratamiento del episodio ndice o en la prevencin de recidivas, b) la farmacoterapia no puede administrarse de forma segura, y por ltimo c) el paciente preere la TEC, est de acuerdo con recibir TECC/M y es capaz, con el soporte de otros, de cumplir con el plan teraputico. El objetivo del presente trabajo es revisar la literatura existente sobre la ecacia y el patrn de uso de la TEC
a largo plazo, con la nalidad de aportar datos que den soporte al clnico en la determinacin de indicar la TEC como tratamiento de continuacin o mantenimiento. La APA dene continuacin como el tratamiento realizado durante los 6 meses posteriores a la recuperacin del episodio ndice y mantenimiento como el tratamiento realizado pasados estos 6 meses2 . Sin embargo, en la literatura, encontramos que ambos trminos son usados de forma indistinta; en el presente artculo se utilizar el trmino TEC-C/M para referirnos tanto a la TEC de continuacin como a la de mantenimiento.
Mtodo
Se ha realizado una revisin bibliogrca en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Scopus. Se han utilizado como trminos de bsqueda terapia electroconvulsiva de continuacin, terapia electroconvulsiva de mantenimiento, depresin y trastorno depresivo mayor. Se han considerado casos clnicos, estudios naturalsticos, estudios no controlados y ensayos clnicos, as como revisiones. Tambin se ha realizado una bsqueda manual en las referencias bibliogrcas de los estudios revisados. Se han incluido los estudios con los criterios de bsqueda desde la dcada de los 40 hasta el a no 2011. Nuestra revisin se ha centrado en la obtencin de datos, anlisis y discusin de los hallazgos referentes a la ecacia y al patrn de uso de la TEC-C/M.
Resultados
Ecacia de la terapia electroconvulsiva de continuacin o mantenimiento en el trastorno depresivo mayor
Se han incluido en la revisin un total de 40 artculos que cumplieron los criterios de bsqueda, concretamente 17 casos o series de casos, 12 estudios retrospectivos y 11 prospectivos (tablas 1-3).
Casos clnicos o series de casos

En la literatura encontramos 17 publicaciones que incluyen casos clnicos y series de casos (tabla 1) que apoyan a nivel clnico la ecacia y seguridad de la TEC-C/M como herramienta teraputica para la prevencin de recidivas en el TDM16,17,30---43 , incluso en adolescentes44 .
Estudios retrospectivos
Se han revisado 12 estudios retrospectivos. Las especicaciones de cada uno de ellos y los datos referentes a las
Ecacia y patrn de uso de la terapia electroconvulsiva

Tabla 1 Autores Holt, 1965 Decina et al., 1987 Series de casos y casos clnicos Dise no y diagnstico N = 2 (depresin psictica) prophylactic electroshock mensual (5 a nos) N = 3 (TDMr, TB, TEA) TEC-C/M + F (3-6 meses; sesiones cada 10-30 das; 7 sesiones de media Mecta bilateral F = nortriptilina; litio + AP; haloperidol N = 4 (trastorno afectivo recurrente) TEC-C/M N = 8 (DU y DB resistente) TEC-C/M + F (1,5-12 meses) No especca modelo N = 2 (TDM recurrente + patologa neurolgica) TEC-C/M mensual (2 a nos) Mecta D y SR-1, bifrontotemporal N = 6 (5 TDM, 1 TB; ancianos) TEC-C/M (6 meses - 5 a nos) Mecta, unilateral (sesiones cada 4-8 semanas) N = 10 (7 TDM con sntomas psicticos y 3 con TDM resistente) TEC-C/M abreviada (4-12 semanas) + F vs TEC-C/M completa (6 meses) + Fa Mecta SR-II (unilateral 4, bilateral 6) N = 5 (1 TEA, 4 TDM) TEC-C/M bilateral 4 meses N = 7 pacientes edad avanzada (5 TDM recurrente, 1 TB, 1 TEA) TEC-C/M cada 3-5 semanas durante 4 meses y luego cada 4-8 semanas durante 1-3 a nos N = 1 (depresin psictica recurrente con retraso mental leve) TEC-C/M bilateral + F N = 1 (depresin psictica recurrente) TEC-C/M bilateral + F (125 tratamientos, 7 a nos) N = 4 (2 TDM y 2 TB) TEC-C/M bilateral + F a dosis bajas (6-24 meses) S/E = 8-24 meses tras TEC-C/M N = 3 (TDM recurrente; ancianos) TEC-C/M bilateral (18-48 meses) Thymatron N = 1 (depresin psictica recurrente en paciente anciano) TEC-C/M bilateral (244 tratamientos, > 7 a nos) sin F Thymatron N = 3 (TEA, TB, TDM) con sntomas psicticos TEC-C/M bilateral semanalmente varios a nos + F N = 3 (depresin recurrente/crnica agitada, psicosis afectiva recurrente, depresin crnica comrbida con ansiedad y abuso de sustancias) TEC-C/M + F N = 6 (depresin resistente severa en adolescentes de 14-17 a nos) TEC-C/M bilateral + F Mecta Resultados Mejora marcada durante el perodo de tratamiento prolctico Remisin mantenida en los 2 casos que cumplan la pauta
243
Loo et al., 1988 Matzen et al., 1988 Dubin et al., 1989
Remisin mantenida durante 8-18 meses < hospitalizaciones en los 2 a nos posteriores (30 vs 10) TEC segura y ecaz, sin empeoramiento de la enfermedad neurolgica hospitalizaciones y das de ingreso
Thienhaus et al., 1990 Grunhaus et al., 1990
Remisin completa en 6 pacientes, respuesta parcial en 1 (18 meses de seguimiento). Mejor en depresin psictica
Kramer, 1990 Loo et al., 1991
til en la prevencin de recidivas en casos graves tiempo de hospitalizacin de 58,2 a 3,7 semanas y de recurrencias de 4,7 a 1,4 por a no Mejora en el mantenimiento
Puri et al., 1992
Hay & Scott, 1994 Srinivasan et al., 1995 Fox, 2001
Mejor evolucin, sin efectos en medidas neuropsicolgicas Mejora evolucin y mejor respuesta a frmacos posterior a la TEC-C/M Recadas menos frecuentes y menos severas y ms breves al introducir TEC-C/M Un nico episodio de depresin moderada en 6 a nos tras instauracin de TEC-M (5 ingresos en los 4 a nos preTEC-C/M) Buena tolerancia cognitiva; recadas al intentar espaciar los tratamientos Mejor evolucin, nmero de ingresos y das de hospitalizacin
Wijkstra & Nolen, 2005 Zisselman et al., 2007 Odeberg et al., 2008
Ghaziuddin et al., 2011
Recuperacin de los niveles premrbidos de funcionamiento en 5 No se evidencian dcits cognoscitivos
DB: depresin bipolar; DU: depresin unipolar; F: farmacoterapia (incluye distintos tipos de frmacos y/o estrategias); TB: trastorno bipolar; TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuacin/mantenimiento. a TEC-M abreviada (semanal o quincenal); TEC-C/M completa (semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercer mes y luego mensual).
244
Tabla 2 Diagnstico Depresin psictica No se especican el modelo de aparato ni el emplazamiento de los electrodos 6 meses a 3,5 a nos Tasas recadas elevadas Mejor terapias combinadas Caractersticas TEC Resultados
Estudios retrospectivos
Autores
Dise no
Aronson et al., 1987
Thornton et al., 1990
TDM (8 recurrente, un episodio nico) y TB (1) 22 TDMr (11 con y 11 sin sntomas psicticos) y 8 TB con sntomas psicticos (3 mana) DU (17) y DB (4)
nmero de hospitalizaciones al introducir TEC-C/M (3,1 vs 0,3); 8/10 pacientes no requirieron ninguna hospitalizacin Datos de seguimiento de 21 pacientes Recidivas (reingreso) en el 33% (42% en depresin psictica)
Petrides et al., 1994
N = 21 Naturalstico TEC-C/M vs ausencia de tratamiento vs AD vs AD + AP vs Litio vs Litio + AP S/E = no disponible N = 10 Naturalstico TEC-C/M + F S/E = 18 meses N = 30 Revisin retrospectiva TEC-C/M S/E = 12 meses (cuestionario estructurado telefnico)
Schwarz et al., 1995
N = 21 Caso-control TEC-C/M vs F-C/M vs no TEC ndice (F), apareados por edad, sexo, raza, diagnstico y das de estancia S/E = 4,0 1,3 a nos
Mecta SR-1 Unilateral (hemisferio no dominante) Mensual (media de 4,1 semanas entre sesiones) 4-113 meses (media de 21,8 tratamientos) No se especica el modelo de aparato Bilateral o unilateral o ambos (= que curso agudo, excepto en 2 pacientes) Mnimo de 2 tratamientos TEC-C/M 6 meses: media de 10 semanas (62 43 das), intervalo entre sesiones de 10,1 3,8 das (7,0 5,1 sesiones) Mecta SR-1 Unilateral Media de 8 sesiones en 6 meses
Ms recadas en el grupo de TEC-C/M (71 vs 48%), pero sin diferencias en el tiempo hasta la recidiva (12 18 vs 16 17 meses). Grupo de TEC-C/M ms severo. An as, el del nmero de ingresos un 67% en este grupo (1,9 5,4 vs 0,6 0,1) Mejores resultados en pacientes con TDM (75% se mantenan en mucha mejora, que equivala, como mnimo a la mejora conseguida con la TEC aguda) Peores resultados en Dep+Eje II
Kramer, 1999
N = 56 Naturalstico TEC-C/M S/E = 4,5 a nos
TDM (24), TB (9), Dep+Eje II (10), Dep+Pk (10), EQZ (3)
Gagn et al., 2000
N = 58 (29 vs 29) Caso-control TEC-C/M + F vs F S/E = 45 meses (mediana 3,9 a nos) TDM (34), TB (4), TEA (5)
Depresin crnica (TDM [46] y TB [12])
Pronstico mejor en el grupo TEC-C/M + F (supervivencia sin recadas a los 2 a nos 93 vs 52% y a los 5 a nos de 73 vs 18%)
Russell et al., 2003
N = 43 Revisin retrospectiva TEC-C/M + F > 12 meses S/E = 12 meses
Mecta SR-1 Bilateral mayoritariamente TEC-C: una sesin a la semana de terminar el curso agudo, a las 2 semanas, a las 3 semanas, y posteriormente mensual hasta 6-8 meses, momento en el que se decida continuar o no con la TEC-M Mecta SR-1 Unilateral (27,6%) y bilateral (65,5%) Semanal el primer mes, quincenal el segundo y posteriormente mensual (no se especca duracin de la TEC-C/M) No se especica el modelo de aparato Bitemporal (85%), unilateral derecha (12%) o bifrontal (3%) Media de 50,4 tratamientos durante 27,8 meses; intervalo medio entre tratamientos de 3,7 semanas
signicativa de los das de hospitalizacin (18,95 das durante el a no antes versus 3,23 tras la instauracin de la TEC-C/M) Tcnica segura
Abraham et al., 2006
N = 18 Revisin retrospectiva TEC-C/M + F S/E = no disponible
Recidiva en 11%. Tcnica segura
Lim, 2006
N = 17 Naturalstico TEC-C/M + F (3-60 meses) S/E = 3-60 meses
No se especica el modelo de aparato Bifrontal Mnimo 3 meses (media de 10,8 meses; intervalo medio entre tratamientos de 2,6 semanas) No se especica el modelo de aparato Bilateral Mediana de 13,5 meses, con un intervalo medio entre sesiones de 15,3 das (mediana de 23 sesiones) No se especica el modelo de aparato Unilateral (7) o bilateral (4) o ambas (7) Mnimo 4 meses (mediana de 37 tratamientos durante una mediana de 26 meses; intervalo medio entre sesiones de 2,5 semanas)
signicativa de los ingresos y de los das de hospitalizacin tras la instauracin Tcnica segura
Gupta et al., 2008
Depresin refractaria con respuesta parcial o remisin a TEC agudo Ancianos (edad media de 82,2 a nos) con TDM resistente (14), TB (1) y TPP (2) Ancianos (media de edad de 70,6 a nos) con TDM crnico y/o recurrente
signicativa del nmero de ingresos y das de ingreso durante el perodo de TEC-C/M (los datos se mantenan al nalizar la TEC-C/M)
Odeberg et al., 2008
N = 38 (19 vs 19) (apareados por edad, sexo y diagnstico) Caso-control TEC-C/M (mnimo 4 meses) vs no TEC-C/M S/E = durante la TEC-C/M y los 4 a nos posteriores N = 41 Estudio de cohorte no controlado TEC-C/M + F S/E = 4-36 meses Trastorno afectivo (25 DU, 10 DB, 6 TB)
signicativa de los pacientes ingresados (64%), del nmero de ingresos (64%) y de los das de ingreso (76%)
OConnor et al., 2010
N = 58 Revisin retrospectiva TEC-C/M + F S/E = 24 meses
Ancianos (65-92 a nos) con DU (93%) y DB severa o resistente
Mecta 5000Q Unilateral derecho Mnimo 4 meses (inicialmente pauta ja; nalmente, se opt por una pauta individualizada: media de 12,5 meses, con un intervalo entre sesiones medio de 2 semanas (media de 29,7 sesiones) ThymatronTM System IV No se especica el emplazamiento Pauta: semanal, luego quincenal y nalmente mensual (media de 14,1 tratamientos)
53% el nmero de ingresos y un 79% la duracin
AD: antidepresivo; AP: antipsictico; DB: depresin bipolar; Dep: depresin; DU: depresin unipolar; Eje II: trastorno codicado en el eje ii del DSM-IV-TR; F: farmacoterapia (incluye distintos tipos de frmacos y/o estrategias); Pk: enfermedad de Parkinson; S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolucin en dicho perodo de tiempo; TB: trastorno bipolar; TDM: trastorno depresivo mayor; TDMr: trastorno depresivo mayor recurrente; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuacin/mantenimiento; TPP: trastorno psictico primario.
245
246
Tabla 3 Diagnstico TDM (melancola) Maxwell-McPhail Phasotron apparatus. Bifrontotemporal No diferencias en las recadas tras 12 semanas Caractersticas TEC Resultados
Estudios prospectivos
Autores
Dise no
Barton et al., 1973a
Gangadhar et al., 1982a TDM (melancola) No se especican el modelo de aparato ni el emplazamiento de los electrodos 2 meses (3 sesiones de mantenimiento en las siguientes 8 semanas)
Mantenimiento de la mejora clnica y del funcionamiento social en ambos grupos. TEC segura
Clarke et al., 1989
N = 50 Aleatorizado extra ECT sin F (2 sesiones) vs sufcient ECT sin F S/E = 4 meses N = 32 Aleatorizado, doble ciego TEC-C/M + cpsulas placebo vs Imipramina S/E = 6 meses N = 27 Naturalstico TEC-C/M sin F S/E = 5 meses TDM (24) y TB (3) 6 de los pacientes tenan demencia comrbida
Jaffe et al., 1990
N = 32 Naturalstico TEC-C/M sin F S/E = 1-49 meses TDM (15) y TB (7), con o sin sntomas psicticos
Depresin recurrente orgnica (2), DU (3) y DB (27) en pacientes ancianos
Recidivas en el 30% 15 pacientes no completaron los 4 meses de TEC-C/M > tasas de recidiva (entendidas como reingreso) en pacientes no completadores (47 vs 8,3% en completadores 32,1% presentaron una recidiva (solo 3 requirieron hospitalizacin). Sin complicaciones cardiovasculares ni neurolgicas 45% permanecan en remisin total y 27% en remisin parcial (100% de los cicladores rpidos y 80% de las depresiones psicticas). proporcin tiempo/a no ingresados (44 vs 7%) y nmero de episodios (3 vs 1) Tasas de recadas del 50% (tiempo hasta la recada de 1,5-5 meses). El 25% requirieron rehospitalizacin.
Vanelle et al., 1994
N = 22 Naturalstico, no controlado TEC-C/M + F S/E = media 18 meses
Wijkstra et al., 2000 TDM resistente
N = 15 Abierto, naturalstico TEC-C/M sin F S/E = 6 meses tras TEC-C/M
Swoboda et al., 2001
N = 42 (21 vs 21) No aleatorizado, controlado TEC-C/M + F vs F S/E = 12 meses
Depresin resistente: TDM (18), TB (8), TEA (16)
Mecta SR-1 o ThymatronTM Unilateral derecha (25 pacientes) y bitemporal (2 pacientes) Mnimo de 4 meses (semanal el primer mes, quincenal durante el segundo mes y luego mensual) Mecta SR-1 Unilateral y bilateral 1.a sesin a la semana, 2.a a las 2 semanas, 3.a a las 3 semanas y luego mensual (pauta ajustada segn entrevista y HDRS) Lapipe and Rondepierres device (onda sinusoidal) Unilateral (2) o bilateral (20) Sesiones administradas semanal o quincenalmente y mensuales (media de 17,1 tratamientos) ThymatronTM Bilateral (bifrontotemporal) Mnimo 6 meses (mediana de 11 sesiones). Pauta exible en funcin de sntomas (semanal el primer mes, quincenal el 2. , 2 veces cada 3 semanas y posteriormente mensual) Mecta SR-1 Unilateral (19) y bilateral (2) Media de 19,47 tratamientos durante 9,61 meses
Mayor tiempo hasta la recidiva (9,14 0,91 vs 5,71 1,02 meses) y menor rehospitalizacin en el grupo de TEC-C/M (33 vs 67%). Mejores resultados en TDM (23%). Tcnica segura
Serra et al., 2006a DU psictica en ancianos ( 60 a nos) Mecta SR-2 Bifrontotemporal Semanal el primer mes, quincenal el 2. y posteriormente mensual ThymatronTM DGx Bilateral 5 meses (10 sesiones): pauta ja (semanal el primer mes, quincenal el segundo y tercer mes y mensual durante 2 meses) Mecta SR-2 Bifrontotemporal Semanal el primer mes, quincenal el 2. y posteriormente mensual
Recadas y recurrencias > en el grupo de psicofrmacos (53,85 vs 16,66% en el grupo de TEC-C/M). Tcnica segura No diferencias signicativas en la prevencin de recadas (37,1% en el grupo de TEC (9,1 7,0 semanas hasta la recada) y del 31,6% en el grupo de psicofrmacos (6,7 4,6 semanas hasta la recada)
Grupo Core, 2006a
TDM
Navarro et al., 2008a DU psictica en ancianos ( 60 a nos)
N = 23 Aleatorizado TEC-C/M + notriptilina (8) vs notriptilina (15) S/E = 24 meses N = 184 (531) Multicntrico, aleatorizado (simple ciego) TEC-C/M vs F (Litio + nortriptilina) S/E = 12 meses N = 33 Aleatorizado TEC-C/M + notriptilina vs notriptilina S/E = 24 meses
MartnezAmors et al., 2012 TDM severo
N = 127 Naturalstico TEC-C/M + F (44) vs F S/E = 24 meses
ThymatronTM DGx Bifrontotemporal Semanal, quincenal, mensual
Recadas a los 6 meses del 11,76% (2/17) en el grupo de nortriptilina y del 6,25% (1/16) en el grupo de TEC-C/M y nortriptilina Recidivas a los 24 meses > en el grupo de frmaco (47,1 vs 6,25%) y > tiempo hasta la recidiva en el grupo de TEC-C/M (23 vs 16 meses) Tcnica segura No diferencias entre grupos. Grupo de TEC-C/M ms severo. signicativa de los episodios, ingresos y das de ingresos tras TEC agudo en ambos grupos. Tcnica segura
a Estudios aleatorizados. F, farmacoterapia (incluye distintos tipos de frmacos y/o estrategias). S/E: tiempo de seguimiento o datos referentes a la evolucin en dicho perodo de tiempo; TB: trastorno bipolar; TEA: trastorno esquizoafectivo; TEC-C/M: TEC de continuacin/mantenimiento; TDM: trastorno depresivo mayor.
247
248 caractersticas de la muestra y de la aplicacin de la TEC han sido descritos en la tabla 2. De los 12 estudios retrospectivos, la TEC-C/M se combin con psicofrmacos en 7 de ellos39,45---50 y en 5 no se combin o no se especic dicho aspecto8,9,29,51,52 . En 8 de los estudios se evalu, exclusivamente, la evolucin de un grupo de pacientes que recibieron TEC-C/M tras el episodio agudo9,39,45,47---51 . En los 4 estudios retrospectivos restantes, a pesar de las limitaciones metodolgicas inherentes a este tipo de estudios, se evalu la ecacia de la TEC-C/M respecto a otras estrategias de tratamiento de continuacin/mantenimiento8,29,46,52 , que incluan ausencia de tratamiento8,52 , antidepresivo solo8,46 , antidepresivo ms antipsictico8,46 , litio solo8,46 , antidepresivo ms estabilizador46 y litio ms antipsictico8 , o farmacoterapia sin especicar29 . La potencial ecacia de la TEC-C/M como tratamiento de mantenimiento se recoge en los 12 estudios retrospectivos, algunos de los cuales reportan tasas de recidivas entre el 11 y el 33%9,45,51 . Cabe destacar que se trata de tasas inferiores a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M tras un curso agudo de TEC8---14 . La ecacia de la TEC-C/M se reeja tambin en la reduccin del nmero de pacientes ingresados39,50 , del nmero de ingresos29,39,47,48,50,52 y de los das de hospitalizacin tras la instauracin de la TECC/M39,47---49,52 . No obstante, la ecacia de la tcnica est sujeta a diferentes consideraciones en 3 de los estudios revisados9,29,46 . Aronson et al.8 encontraron una tasa de recidivas muy elevada en el grupo TEC-C/M (95,2%) y sugirieron que la TEC-C/M en ausencia de combinacin con frmacos no mostraba especial ecacia en la prevencin de recidivas. Sin embargo, estos mismos autores sugeran que la tasa de recidivas se reduca cuando se usaba una estrategia teraputica combinada y, en este sentido, destacaban la necesidad de realizar ms estudios con tratamientos combinados, especialmente con TEC. Schwarz et al.29 encontraron tasas de recadas ms elevadas en el grupo de TEC-C/M (71 vs 48%), sin embargo, concluan que el grupo tratado con TEC-C/M era ms grave. Quizs, los resultados ms claramente favorables a la TEC-C/M combinada con psicofrmacos, respecto a la farmacoterapia a largo plazo, son los aportados por Gagn et al.46 , con una probabilidad de supervivencia sin recidivas a los 2 a nos del 93% respecto el 52% y a los 5 a nos del 73% respecto al 18%, siempre a favor de la TEC-C/M asociada a psicofrmacos. El perl de pacientes a los que se indic TEC-C/M ha sido analizado en algunos de los estudios retrospectivos revisados. Thornton et al.50 reportaron que este tratamiento era indicado con mayor frecuencia en pacientes con edad superior a 60 a nos, con depresin psictica y/o pseudodemencia depresiva y en aquellos con una historia de respuesta pobre o falta de tolerancia a frmacos. Schwarz et al.29 objetivaron que la TEC-C/M era indicada en pacientes clnicamente ms severos, en los cuales haba fallado la farmacoterapia. Por otra parte, algunos autores evaluaron la ecacia de la TEC-C/M en subpoblaciones especcas. Petrides et al.9 reportaron una tasa de recidivas en pacientes con depresin psictica inferior (42%) a las obtenidas con farmacoterapia de continuacin en este subtipo de depresin (50-95%)8,11,53 , sugiriendo que la TEC-C/M podra ser una buena estrategia en este subgrupo de pacientes especialmente graves.
E. Martnez-Amors et al Kramer51 analiz la ecacia de la TEC-C/M en pacientes con distintos tipos de depresin con comorbilidad en eje ii o eje iii segn criterios DSM-IV (TDM, trastorno bipolar, depresin asociada a eje ii, enfermedad de Parkinson y esquizofrenia): los mejores resultados se observaron en los pacientes con TDM y los peores resultados se obtuvieron en los pacientes con depresin y trastorno comrbido en el eje ii. Finalmente, en un estudio realizado en poblacin anciana, Lim47 conclua que la TEC-C/M pareca ser una estrategia ecaz y segura, dato replicado por otros autores en estudios posteriores48,52 . Respecto a los posibles factores predictores de recidiva tras un curso agudo de TEC, se ha sugerido que aspectos clnicos como la resistencia farmacolgica previa, el gnero, la gravedad del episodio y la presencia de sntomas psicticos podran inuir en las recidivas posteriores8,11,53,54 . Sin embargo, en pocos estudios que abordan la TEC-C/M de forma retrospectiva se analiza esta cuestin. En ellos, a pesar del examen de mltiples variables, no se detect ninguna con valor predictivo9,46 , con la excepcin del posible efecto protector de la propia TEC-C/M9 . Por ltimo, en relacin al perl de seguridad de la TECC/M, en los estudios revisados se podra concluir que esta constituira una estrategia relativamente segura y bien tolerada, incluso en poblacin anciana, ya que los pacientes no presentaron ningn efecto adverso grave relacionado con el tratamiento45,47,49 .
Estudios prospectivos
Se han analizado 11 estudios prospectivos. Las especicaciones de cada estudio y los datos referentes a las caractersticas de la muestra y de la aplicacin de la TEC han sido descritos detalladamente en la tabla 3. Seis de los estudios prospectivos eran naturalsticos55---60 y los otros 5 eran aleatorizados61---65 . En 3 de los estudios naturalsticos se analiz la evolucin de un solo grupo de pacientes a los que se indicaba TEC-C/M como nico tratamiento55,56,60 y en uno la TECC/M se combinaba con psicofrmacos59 . En los estudios de Clarke55 , Jaffe56 y Vanelle59 se postul la ecacia de la TECC/M como tratamiento de mantenimiento y se recogieron tasas de recidivas en torno al 30%. Sin embargo, Wijkstra et al.60 se nalaron tasas mayores de recidiva (50%), similares a las descritas en pacientes no tratados con TEC-C/M tras un curso agudo de TEC. Los 2 estudios naturalsticos restantes incluan un grupo de pacientes tratados con distintos psicofrmacos, y en ellos la TEC-C/M se asociaba tambin a farmacoterapia57,58 . La ecacia de la TEC-C/M como tratamiento de mantenimiento a largo plazo se reejaba tambin en estos estudios en forma de reduccin del nmero de episodios57,59 , del nmero de ingresos57,58 , de los das de hospitalizacin tras la instauracin de la TEC-C/M57,59 y en la mejora del funcionamiento global de los pacientes56 . Vanelle et al.59 , se nal la superioridad de la TEC-C/M combinada con psicofrmacos para reducir el nmero de episodios y el tiempo de ingreso por a no. Swoboda et al.58 apuntaron la superioridad del TEC-C/M combinada sobre los psicofrmacos (respecto a un mayor tiempo hasta la recidiva) y Martnez-Amors et al.57 concluyeron que tanto los psicofrmacos como la TECC/M combinada con psicofrmacos podran ser 2 estrategias
Ecacia y patrn de uso de la terapia electroconvulsiva tiles en el tratamiento a largo plazo de los pacientes que precisaron TEC en el episodio agudo. Cinco de los 12 estudios prospectivos eran aleatorizados61---65 e incluan un grupo de pacientes tratados con psicofrmacos, a excepcin del estudio de Barton et al.61 . Cabe destacar que los datos aportados por Serra et al.65 son los datos preliminares de un estudio posterior64 . nicamente en 2 de estos estudios la TEC-C/M se combin con tratamiento farmacolgico64,65 . Barton et al.61 no encontraron diferencias signicativas en el nmero de recadas, tras 12 semanas, entre la TEC-C/M en monoterapia y la ausencia de tratamiento. No obstante, es importante rese nar que la TEC-C/M consista, nicamente, en 2 sesiones extras tras la recuperacin del episodio ndice. Gangadhar et al.62 tampoco encontraron diferencias entre la TEC-C/M y el tratamiento con imipramina en 6 meses de seguimiento. El grupo CORE63 realiz un estudio multicntrico y randomizado sobre 531 pacientes con depresin unipolar (episodio nico o trastorno recurrente). Los pacientes haban recibido un curso de TEC, durante los a nos 19972004, como tratamiento del episodio ndice. Despus de realizar una semana de lavado, sin ningn tratamiento, los pacientes que continuaban cumpliendo criterios de remisin (escala de Hamilton de depresin (HDRS) de 24 tems (HDRS24 ) 10; n = 184) eran asignados aleatoriamente a una pauta ja de TEC-C/M durante 5 meses (total de 10 sesiones) o a una pauta de psicofrmacos (litio y nortriptilina a dosis determinadas en funcin de niveles plasmticos). En los pacientes que nalizaron el estudio (n = 184), los autores encontraron unas tasas de recadas del 37,1% en el grupo de TEC y del 31,6% en el grupo de psicofrmacos, sin encontrar diferencias signicativas entre ambos grupos de tratamiento. Los autores concluan que ambas estrategias de tratamiento a largo plazo eran, aparentemente, comparables en la prevencin de recadas en pacientes severos con elevada tendencia a la recurrencia y superiores a placebo, al comparar los resultados con las tasas de recadas obtenidas en un estudio previo del grupo de Sackeim14 . En este estudio realizado en pacientes que recibieron placebo, nortriptilina, o litio ms nortriptilina, tras un curso agudo de TEC, se detectaron tasas de recadas a los 6 meses del 84% en el grupo placebo, del 60% en el grupo de nortriptilina y del 39%, en los pacientes con litio y nortriptilina14 . Entre las limitaciones del estudio del grupo CORE se encuentran: la prdida de pacientes durante el perodo de lavado, la falta de un grupo de tratamiento con TEC-C/M asociada a psicofrmacos y el uso de una pauta ja de TEC-C/M63 . Serra y Gast65 compararon la ecacia de la TECC/M asociada a nortriptilina respecto a un grupo que reciba nicamente frmaco. Aportaron los datos iniciales sobre 23 pacientes ancianos con depresin psictica unipolar, y Navarro et al.64 ampliaron la muestra evaluada a 33 pacientes. Los autores concluan que la tasa de recadas/recurrencias, tras 2 a nos de seguimiento, era signicativamente mayor en el grupo que reciba nicamente nortriptilina, mientras que la tolerabilidad era similar en ambos grupos de tratamiento. Aunque el tama no de la muestra era relativamente peque no, su homogeneidad proporcionaba una alta validez interna a los resultados, sugiriendo que la TEC-C/M podra ser una alternativa ecaz y segura en este subgrupo de pacientes de edad avanzada.
249 En uno de los estudios naturalsticos se analiz el perl de pacientes a los se indicaba la TEC-C/M. Estos pacientes eran aquellos con mayor tasa de recurrencias, menor edad de inicio del trastorno, mayor resistencia al tratamiento farmacolgico, mayor nmero de sesiones de TEC agudo, y tambin result ms prescrita en pacientes varones57 . Respecto a algunas subpoblaciones especcas, los resultados aportados en la revisin de estudios prospectivos son congruentes a los observados en los estudios retrospectivos: adems de ser favorables a la TEC-C/M en pacientes ancianos64,65 , tambin muestran ecacia en depresin psictica55,59,64,65 , as como en cicladores rpidos59 . Por su parte Swoboda et al.58 analizaron por separado distintos grupos diagnsticos, que comprendan TDM, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo, encontrando mejores resultados en el grupo de TDM. Finalmente, la ecacia de la TEC-C/M, parecera inferior en pacientes resistentes60 . En relacin a los posibles factores predictores de recidiva tras un curso agudo de TEC, en un nico estudio identicaron como factores de riesgo para presentar una recidiva del TDM tras un curso agudo de TEC una mayor duracin del episodio ndice y un mayor nmero de episodios en los 2 a nos previos57 . Sin embargo, Clarke et al.55 no encontraron ninguno entre las variables, sociodemogrcas y de curso, analizadas. El haber completado el curso de TEC-C/M fue, nuevamente, el nico factor protector55 . Algunos de estos estudios prospectivos reportaron datos referentes a la seguridad de la tcnica y concluyeron que la TEC-C/M sera una estrategia segura y bien tolerada, al no reportar efectos secundarios graves relacionados con su utilizacin56---58,62,64,65 .
Patrn de uso de la terapia electroconvulsiva de continuacin/mantenimiento

La TEC-C/M se aplica de forma heterognea y con gran variabilidad15 . Algunos de los centros en los que se realiza la TEC como tratamiento agudo no disponen de programas de TEC-C/M. Adems, la proporcin de pacientes a los que se les indica la TEC-C/M y la frecuencia con la que se realizan las sesiones vara segn los pases y los centros15 . Los datos publicados sugieren una frecuencia de uso inferior a la utilizacin de TEC aguda, con tasas de utilizacin que oscilan entre 14 y el 25,5%66---68 . En un estudio realizado en un grupo de 86 psiquiatras estadounidenses con experiencia en la utilizacin de TEC, nicamente un 60% de ellos indicaba la TEC-C/M69 . En los 59 centros de Nueva York donde se realizaba TEC en 2001, el 15,9% de los pacientes reciban TEC-C/M67 . En otro estudio realizado en un centro de Nueva York, la TEC-C/M se indic, durante un perodo de 6 a nos, en solo el 19% de los pacientes que reciban TEC como tratamiento agudo9 . En Noruega, la TEC-C/M se aplicaba en el 88% de las unidades que respondieron a una encuesta sobre el patrn de uso de la TEC y se indic en el 14% de los casos, 60 pacientes de un total de 42068 . En Espa na, los resultados obtenidos en 2006 se nalaron que la TEC-C/M fue indicada en el 16% de los pacientes que fueron tratados con TEC aguda70 . Asimismo, los autores reportaron que en 26 unidades de psiquiatra, donde se aplicaba la TEC como tratamiento agudo, la TEC-C/M no fue indicada a
250
Tabla 4 Algoritmo STABLE Semana 1 Semana 2 Semana 3-4 HDRS 6 o incremento post-TEC agudo < 3 HDRS pos-TEC agudo 3 y < 8 HDRS pos-TEC agudo 8 o HDRS 16
Semanas 1-4 (pauta ja)
Semanas 5-24 (pauta exible)
2 sesiones/semana 1 sesin/semana 1 sesin en 10 das 0 sesiones adicionales 1 sesin adicional 2 sesiones adicionalesa
a HDRS: Hamilton Depression Rating Scale. Mximo 2 sesiones/semana durante 3 semanas, luego un mximo de una sesin/semana. La sesin ser pospuesta 2 das si el MMSE es < 21.
ningn paciente en 12 meses70 . En un estudio anterior, realizado en Barcelona, el 60% de los hospitales que realizaban TEC agudo (8/12) disponan de un programa de TEC-C/M71 . Por otra parte, en la India, nicamente el 25,5% de los psiquiatras que respondieron a una encuesta, realizada por la Indian Psychiatric Society, indicaban TEC-C/M66 . La frecuencia con la que han de realizarse las sesiones durante la TEC-C/M y la duracin de la TEC-C/M no est todava bien establecida28,51,72 . En general, el intervalo temporal entre sesiones se incrementa tras nalizarse la TEC aguda, siguiendo una pauta ja o una pauta exible. En la pauta exible, el intervalo temporal entre sesiones se modica en funcin de los sntomas y de la tolerancia que presenta el paciente al tratamiento con TEC-C/M. En la pauta ja, al preestablecerse la cadencia de sesiones, resulta ms difcil la deteccin de los signos tempranos de recidiva y los pacientes pueden recibir ms sesiones de las necesarias, hecho que puede favorecer la aparicin de efectos indeseables72 . Fink73 propone, como una posible aproximacin a una pauta de tratamiento estndar, una sesin a la semana durante 3-4 semanas, una sesin cada 15 das durante 4 semanas y proseguir mensualmente durante 4-6 meses. Asimismo, sera recomendable que el paciente se encontrara enteramente libre de sntomas durante 16-26 semanas antes de dar por nalizado el tratamiento74,75 . En la misma lnea, en Espa na la pauta de tratamiento ms recomendada consiste en realizar sesiones semanales el primer mes, quincenales durante el segundo y tercer mes y nalmente mensuales5 . Para muchos autores, sera preferible utilizar una pauta exible e individualizada, con los intervalos recomendados (semanal-quincenal-mensual), en funcin de la evolucin clnica y los efectos secundarios observados en cada paciente, administrando el mnimo nmero de tratamientos necesarios para conseguir la remisin sostenida2,5,27,39,63,76 . En la TEC-C/M, se deber evaluar al paciente antes del inicio (estado basal) y posteriormente antes de cada tratamiento2 , con la nalidad de valorar tanto la el estado clnico, como la aparicin de posibles efectos adversos. Es importante rese nar que no existe un nmero mximo de tratamientos en la TEC-C/M2 . Sin embargo, se considera que debera revisarse la indicacin de la TEC-C/M cada 6 meses2,5 . Algunos autores, sugieren el uso de escalas psicomtricas, especialmente la HDRS y el mini-examen del estado mental (MMSE) como herramientas de evaluacin estandarizada en estos pacientes56 . En este sentido, el grupo de Lisanby72 ha dise nado un algoritmo (STABLE, symptomtitrated algorithm-based longitudinal ECT) basado en la
titulacin de sntomas depresivos medidos a travs de la HDRS24 y la aparicin de efectos cognitivos a travs del MMSE. El objetivo de este algoritmo es conseguir la reduccin del riesgo de recada en el crtico primer mes tras la TEC aguda y evitar el sobre-tratamiento y la aparicin de posibles efectos adversos. Durante la primera semana los pacientes recibiran 2 sesiones, una sesin en la segunda semana y una sesin tras 10 das (4 sesiones en 24 das). La frecuencia de sesiones en las siguientes semanas (de la 5 a la 24) sera exible (aplicacin del algoritmo): en funcin de las puntuaciones semanales obtenidas en la HDRS24 y el MMSE, los pacientes podan recibir 0-2 sesiones de TEC en esa semana (tabla 4). El algoritmo est dise nado para ser implementado a travs de la gestin de casos y con un seguimiento intensivo, que incluye visitas cada semana con la nalidad de detectar los primeros sntomas de recada y los posibles efectos adversos, a nivel cognitivo, que podran conducir al abandono del tratamiento. Los datos derivados de este estudio retrospectivo sugieren que este algoritmo podra ser til72 , no obstante, se trata de un algoritmo de aplicacin compleja en la prctica clnica habitual al implicar un elevado nmero de visitas y su utilidad debera conrmarse en estudios controlados aleatorizados.
Discusin
El tratamiento a largo plazo de los pacientes depresivos que han remitido tras un tratamiento con TEC agudo sigue siendo, hoy en da, objeto de controversia. La evidencia actual sobre la ecacia de la TEC-C/M se basa en publicaciones que incluyen casos clnicos y series de casos, estudios retrospectivos y estudios prospectivos, de los cuales 5 son aleatorizados, circunstancia que implicara un nivel de evidencia I77 . No se puede obviar, por tanto, que existen varios factores que limitan la interpretacin global de los resultados. En primer lugar, las caractersticas metodolgicas de la mayora de estos estudios, que incluyen muestras peque nas y uso de datos administrativos o recogidos en la historia clnica, en vez de datos recogidos de forma prospectiva. Adems, estos estudios son difcilmente comparables por diversos motivos: 1) la heterogeneidad de las muestras, que incluyen pacientes con TDM, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo; 2) las diferentes caractersticas de aplicacin de la tcnica (en cuanto al tipo de onda y a la colocacin de los electrodos); adems, en la mayora de los estudios no se recogen otros factores tcnicos que pueden condicionar la efectividad de la terapia, como la carga aplicada o la amplitud del pulso; 3) un nmero signicativo
Ecacia y patrn de uso de la terapia electroconvulsiva de estudios no dispone de grupo control; 4) la TEC-C/M se aplica en monoterapia o asociada a distintos psicofrmacos; el uso concomitante de frmacos, a pesar de tratarse de la prctica clnica habitual78 , podra constituir un factor de confusin50 ; 5) los estudios comparativos incluyen distintos tipos de estrategias (ausencia de tratamiento, frmacos diversos, en monoterapia o en combinacin u otras estrategias). As mismo, la introduccin o modicacin de la pauta farmacolgica durante el estudio constituiran factores que dicultaran la evaluacin de la contribucin especca de la TEC-C/M39 ; 6) el perodo de seguimiento y aplicacin de TEC-C/M es muy variable; y, por ltimo, 7) algunos estudios retrospectivos, incluan nicamente aquellos pacientes que haban recibido TEC-C/M durante un determinado perodo de tiempo (por ejemplo 4 o 12 meses) y excluan a los que no, hecho que podra suponer un sesgo a favor de los respondedores a la TEC-C/M39,49 . A pesar de todas las limitaciones analizadas, los datos derivados de la revisin sugieren que la TEC-C/M podra constituir una estrategia teraputica ecaz en la prevencin de recidivas depresivas despus de un curso agudo de TEC, con un grado de recomendacin B (tratamiento recomendable: al menos moderada evidencia de que la medida es ecaz y los benecios superan a los perjuicios)77 . Factores como la reduccin de tasas de recidiva, del nmero de episodios u hospitalizaciones o la mejora en el funcionamiento global del paciente son medidas que reejan la potencial ecacia del tratamiento con TEC-C/M. La informacin sobre la ecacia de la TEC-C/M comparada con otras estrategias farmacolgicas es muy escasa. Los pocos trabajos que realizan algn tipo de anlisis comparativo obtienen resultados poco uniformes; mientras que unos sugieren una mayor ecacia de la TEC-C/M respecto a los psicofrmacos46,58,64,65 , otros no detectan diferencias57,61---63 y otros indican una mayor ecacia de los psicofrmacos8,29 . Del mismo modo, llama la atencin que en aproximadamente la mitad de los estudios, incluido el estudio multicntrico del grupo CORE63 , no se utilice la TECC/M combinada con psicofrmacos, a pesar de tratarse de una estrategia muy habitual en la prctica clnica y con un perl de tolerancia y seguridad bien establecido78 . De forma global, se ha sugerido que la TEC-C/M debera ser considerada en aquellos pacientes depresivos que han respondido a la TEC aguda y donde la farmacoterapia no puede ser indicada o ha mostrado su inecacia9,29,39,45,46,48---50,52,59 , en aquellos con una historia de enfermedad recurrente que curse con frecuentes hospitalizaciones, especialmente si existen sntomas psicticos9,50 , y en pacientes de edad avanzada47,48,64,65 . Ms all de la ecacia, en todos los estudios revisados no se inform de ningn efecto adverso signicativo, hecho que permite concluir que TEC-C/M es una tcnica bien tolerada y con un buen perl de seguridad, incluso en pacientes frgiles con alta complejidad somtica. La elevada tasa de recadas tras un curso agudo de TEC ha puesto en relieve la necesidad de identicar los posibles factores de riesgo para la recidiva. Determinar la presencia de posibles factores de riesgo en aquellos pacientes que han completado un curso agudo de TEC puede ayudar en la seleccin de los candidatos a recibir TEC-C/M y en su planicacin. Algunos estudios sugieren que una mayor resistencia farmacolgica14,79---82 o la presencia de sntomas
251 psicticos10,83,84 , facilitaran la aparicin de recidivas. Sin embargo, en pocos de los estudios incluidos en nuestra revisin se han evaluado los posibles factores de riesgo para la recidiva tras un curso de TEC. La duracin del episodio depresivo y un mayor nmero de episodios en los 2 a nos previos al episodio ndice podran constituir factores de riesgo57 . Sin embargo, la resistencia a frmacos o la presencia de clnica psictica no contribuan a la aparicin de una nueva recidiva. Las diferencias metodolgicas entre los estudios dicultan la interpretacin de resultados y explicaran la escasa rplica en el hallazgo de estos factores de riesgo o la ausencia de factores de riesgo para las recidivas tras la TEC aguda en muchos otros estudios46,55,58 . Finalmente, a pesar de la ausencia de estudios que comparen pautas de sesiones ja o exible en el uso de la TEC-C/M, determinados factores clnicos, como el riesgo de realizar tratamientos subptimos o innecesarios, el patrn individual de recidivas y la existencia de sntomas residuales, entre otros, nos orientan a recomendar la individualizacin en la pauta inicial de sesiones de TEC-C/M para cada paciente (pauta exible). Esta pauta permite realizar modicaciones en funcin de la evolucin clnica y de la tolerancia al tratamiento, con el objetivo de abordar precozmente los signos tempranos de recidiva, los sntomas residuales especcos y reducir el riesgo de aparicin de posibles efectos adversos2,5 .
Conclusin
Los datos derivados de la presente revisin permiten concluir que la TEC-C/M podra considerarse una estrategia de tratamiento recomendable a largo plazo en pacientes depresivos que han precisado de TEC en la fase aguda. La utilidad de la tcnica radica en datos de ecacia, en el impacto favorable en el curso de la enfermedad depresiva y en su buen perl de tolerabilidad. An as, dicha utilidad debera ser refrendada con estudios prospectivos aleatorizados que superen las limitaciones de los estudios publicados hasta la fecha y que permitan una evaluacin dedigna de la TECC/M.
Bibliografa
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CARTA CIENTFICA Hipernatremia grave en relacin con un tratamiento con litio

Severe hypernatraemia associated with lithium treatment
Sr. Editor: La diabetes inspida nefrognica (DIN) se caracteriza por una incapacidad para concentrar la orina a pesar de niveles de hormona antidiurtica (ADH) normales o elevados1 . Puede ser gentica o adquirida. Las principales causas de DIN adquirida son: alteraciones electrolticas, insuciencia renal crnica y diversos frmacos2 , el ms frecuente el litio donde la DIN aparece en el 10-40%3 de los tratados. Por su sintomatologa banal (polidipsia y poliuria) frecuentemente pasa desapercibida hasta que existe restriccin hdrica. En este caso, la hipernatremia resultante puede producir un sndrome confusional potencialmente letal. Presentamos el caso de un hombre de 69 a nos con trastorno bipolar tratado con litio (actualmente 1.200 mg/da) desde haca 14 a nos, remitido a Urgencias por una infeccin respiratoria y oscilaciones en el nivel de conciencia. Entre sus antecedentes personales destacaba la existencia de artrosis y sndrome metablico con hipertensin arterial, obesidad y dislipemia mixta en tratamiento con enalapril 20 mg/da, atorvastatina 40 mg/da, cido acetilsaliclico 100 mg/da, alprazolam 4 mg/da y antiinamatorios no esteroideos a demanda. Adems, tras sufrir un ictus isqumico haca 2 a nos el paciente presentaba una hemiparesia derecha y frecuentes neumonas broncoaspirativas. Desde el punto de vista psiquitrico, destacaba un intento autoltico a los 58 a nos. En el ltimo a no, la dosis del carbonato de litio se haba mantenido estable. La familia aseguraba una buena adherencia al tratamiento, puesto que era administrado por ellos. La bioqumica realizada en urgencias mostr una hipernatremia grave (sodio [Na]: 161 mmol/l), con aumento de la osmolalidad plasmtica (Osmp ) (313 mOsm/kg), descenso de la osmolalidad urinaria (Osmou ) (300 mOsm/kg) e hiponatriuria (49 mmol/L). A pesar de la uidoterapia, las alteraciones analticas y el deterioro cognitivo se intensicaron. El balance hdrico mostr una poliuria de 4,5 litros/da que la familia reri como habitual desde haca a nos y que consideraban normal dado que el paciente ingera ms de 4 litros de lquido diarios. Siempre haban atribuido este comportamiento a su patologa de base, por lo que no haba sido estudiado. La litemia fue de 0,73 mmol/L y los niveles plasmticos de ADH de 2 pg/ml (ambos valores dentro del rango de normalidad). Sospechando una DI, se realiz la prueba de la desmopresina (DDAVP). Tras esta, la Osmp se increment menos de un 10%, establecindose el diagnstico de DIN 2.a a tratamiento crnico con litio. Este fue suspendido y se instaur tratamiento con hidroclortiazida (50 mg/da) y ketorolaco (50 mg/8 h). Las alteraciones hidroelectrolticas y el sndrome confusional se resolvieron 48 horas despus. Los pacientes con patologa psiquitrica (principalmente esquizofrenia), a menudo presentan alteraciones del balance hdrico4 . La ms frecuente es la polidipsia primaria5,6 , en la que existe una disrregulacin en el mecanismo de estimulacin de la sed, frecuentemente intensicado por diversos frmacos antipsicticos. Suele cursar con hiponatremia, cifras bajas de ADH y en ella la poliuria habitualmente respeta el sue no. Sin embargo, hay que recordar que la toxicidad renal por litio es comn3,7 y la DIN es su complicacin ms frecuente, por lo que la poliuria puede tambin deberse a una DIN 2.a a tratamiento con litio. Esta se relaciona con la duracin y dosicacin del tratamiento3 . Adems, aunque se considera al litio como una causa de DIN normalmente reversible, pueden aparecer cuadros persistentes, hasta 10 a nos tras su retirada8 . Debido a la estimulacin de la sed por la hiperosmolaridad, la existencia de una hipernatremia grave es rara, pero puede aparecer ante disminuciones del nivel de conciencia en las que al no poder reclamar agua, el paciente se deshidrate, como en nuestro caso. El mecanismo por el que el litio induce la aparicin de una DIN ha sido ampliamente discutido existiendo varias propuestas3 siopatolgicas: 1) el litio provoca una regulacin negativa (de hasta el 95%) de la acuaporina 2 e incluso el 5% restante no es transportada adecuadamente a la membrana de ducto colector; como consecuencia, disminuye la respuesta a la ADH y se produce una intensa prdida de agua, 2) disminucin de la densidad de receptores de ADH, y 3) disminucin de la actividad de la adenilato ciclasa. El tratamiento radica en el mantenimiento de una ingesta hdrica adecuada, con correccin gradual de la hipernatremia y una dieta hiposdica. Si es posible, el tratamiento con litio debera suspenderse. Las tiazidas (50-100 mg/da) presentan un efecto antidiurtico paradjico benecioso9 , aunque incrementan la litemia un 25-40%. La amilorida10 (5-20 mg/da) es el frmaco de eleccin, principalmente cuando sea preciso continuar el tratamiento con litio (pues disminuye su entrada en el
CARTA CIENTFICA interior de las clulas del tbulo distal) o para contrarrestar la hipopotasemia inducida por tiazidas. En casos persistentes, la adicin de AINES11 , especialmente 100-150 mg/da de indometacina, tambin es til. En conclusin, las alteraciones del balance hdrico son frecuentes en pacientes psiquitricos y atribuibles a muy diversas causas, por lo que precisan de una adecuada evaluacin. En pacientes sin alteraciones en el mecanismo de la sed, la DIN 2.a a tratamiento con litio pasa habitualmente desapercibida y permanece infradiagnosticada. Sin embargo, dado que es una complicacin frecuente, siempre debera considerarse la posible existencia de una DIN en pacientes que hayan estado o estn en tratamiento con litio (an con litemias normales), siendo necesario vigilar e informar de la aparicin de sntomas (poliuria, polidipsia) y mantener una hidratacin adecuada para evitar hipernatremias graves potencialmente mortales.
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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):256
FE DE ERRORES
Fe de errores de Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis

Erratum to Relationship between insight, violence and diagnoses in psychotic patients
Guillem Lera Calatayud a, , Neus Herrero Sebastin b , Eduardo Aguilar Garca-Iturrospe c , Jos Carlos Gonzlez Piqueras d , Julio Sanjun Arias b y Carmen Leal Cercs b
a
Departamento de Psiquiatra, Hospital de la Ribera, Alzira, Valncia, Espa na Facultat de Medicina de Valncia, Universitat de Valncia, Valncia, Espa na c Departamento de Psiquiatra, Hospital de Sagunt, Valncia, Espa na d Departamento de Psiquiatra, Hospital Clnic de Valncia, Valncia, Espa na
b
En el artculo Relacin entre insight, violencia y diagnstico en pacientes con psicosis (Rev Psiquiatr Salud Ment [Barc.]. 2012;5:43-47) se ha detectado que por error no se publicaron las 2 guras que se mencionan en el texto y que publicamos a continuacin:
4,5 4 3,5
3,5 3 2,5
Medias
Medias
2,5 2 1,5 1 0,5 0
2 1,5 1 0,5 0
Ausencia de insight
Esquizofrenia Trastorno biopolar
Hostilidad
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Figura 1
Figura 2
Vase contenido relacionado en DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2011.10.003 Autor para correspondencia. Correo electrnico: guillemlera@comv.es (G. Lera Calatayud).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2012;5(4 ):257
AGENDA 2012
25 ECNP Congress
Vienna (Austria), 13-17 de octubre Organising Secretariat: 25th ECNP Congress Colloquium Group 6, Avenue E. Van Nieuwenhuyse 1160 Brussels, Belgium T. +32 2 777 0188 F. +32 2 779 5960 Correo electrnico: organisingsecretariat@ecnp-congress.eu www.ecnp-congress.eu
12th International Forum on Mood and Anxiety Disorders (IFMAD)

Barcelona, 7-9 de noviembre Secretara Tcnica: Publicreations 74 Bd dItalie MC98000 Montecarlo, Monaco T. +377 9797 3555 F. +377 9797 3550 Correo electrnico: ifmad@publicreations.com http://www.ifmad.org/2012/
XIX Reunin Anual de la Sociedad Espaola de Psicogeriatra (SEPG) y XII Reunin del International College of Geriatric Psychopharmacology (ICGP)
Sevilla, 24-27 de octubre Secretara Tcnica: GRUPO PACFICO Paseo del General Martnez Campos, 44 1 28010 Madrid T. 913 836 000 F. 91.302.39.26 Correo electrnico: icgp-sepg2012@pacico-meetings.com www.icgp-sepg-sevilla2012-meetings.org
XVIII Congreso Astur-Galaico de Psiquiatra

Oviedo, 9-10 de noviembre Secretara Tcnica: Colegio Ocial de Mdicos de Oviedo Plaza de Amrica 10, 33005 Oviedo T. 985 23 09 00 F. 985 23 15 48 Correo electrnico: secretaria@comast.es www.psiquiatriaasturiana.org
XXVII Congreso APAL (Asociacin Psiquitrica Amrica Latina)

Buenos Aires (Argentina), 16-19 de noviembre Secretara del congreso: T. +54 11 4952-1249 F. +54 11 4951-9434 Correo electrnico: secretaria@apalcongreso2012.org http://apalcongreso2012.org/
XIV Jornadas Nacionales de Patologa Dual

Madrid, 25-27 de octubre Secretara Tcnica: Tilesa Kenes Spain Londres, 17 28028 Madrid T. 913 612 600 F. 91 355 9208 Correo electrnico: jornadas@patologiadual.es www.patologiadual.es/jornadas2012/
VIII Congreso de la Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e Sade Mental

Oporto (Portugal), 29-30 de noviembre y 1 de diciembre www.sppsm.org
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.006

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rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Psiquiatra y de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica

CONSEJO EDITORIAL R. Alarcn

J.L. Ayuso Gutirrez

Volumen 5, Nmero 4/2012

214 Escuchar voces: la relevancia de los sntomas psicticos en jvenes

Volume 5, Number 4/2012

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):211-213

Investigacin en salud mental en Espa na: algo ms que brotes verdes

Correo electrnico: carango@Hggm.Es

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):214-216

Escuchar voces: la relevancia de los sntomas psicticos en jvenes

Correo electrnico: marycannon@rcsi.ie

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):217-228

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jmerchan@iisgm.com (J. Merchn-Naranjo).

Seguimiento del estudio

Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave

Consumo de txicos Medidas biolgicas

Efectos secundarios del tratamiento antipsictico en nios y adolescentes nave o quasi-nave

4,1967 1,0757 02/01/1900 NA 0,0076

0,0405 0,2997 0,1365 NA 0,9305

95 (35,7) 14 (5,4) 13 (4,9) 21 (7,9)

26 (19,8) 5 (3,8) 8 (6,1) 9 (6,9)

69 (51,1) 9 (6,7) 5 (3,7) 12 (8,9)

21,421 0,968 0,193 0,626

< 0,0001 0,3253 0,6606 0,4288

59 (22,2) 6 (2,3) 44 (16,5)

15 (11,5) 3 (2,3) 13 (9,9)

44 (32,6) 3 (2,2) 31 (23,0)

13,751 0,064 6,015

< 0,001 0,7998 0,0142

12 (4,5) 15 (5,6) 11 (4,1) 10 (3,8) 11 (4,1) 1 (0,4) 3 (1,1)

7 (5,3) 5 (3,8) 6 (4,6) 4 (3,1) 2 (1,5) 0 (0) 3 (2,3)

5 (3,7) 10 (7,4) 5 (3,7) 6 (4,4) 9 (6,7) 1 (0,7) 0 (0)

1,163 1,242 0,162 0,314 2,019 0,824 3,836

0,2809 0,265 0,6877 0,5754 0,1553 0,3642 0,0502

(11,3) (1,1) (1,1) (0)

(13,3) (1,5) (0,7) (0)

110 (41,4) 74 (27,8) 10 (3,8)

40 (30,5) 24 (18,3) 1 (0,8)

70 (51,9) 50 (37,0) 9 (6,7)

9,509 12,498 4,070

0,002 0,0004 0,0437

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):229-235

Autor para correspondencia. Correo electrnico: jaramos@vhebron.net (J.A. Ramos-Quiroga).

(58,8) (33,4) (7,6) (0,2)

(43,7) (43) (13,3) (0)

1 13 178 107 95 121

(0,2) (2,5) (34,6) (20,8) (18,4) (13,5)

(0) (2,5) (30,8) (25,2) (13,8) (27,6)

Validez de criterio y concurrente de la versin espaola de la CAADID

30. 31. 32. 33.

Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):236-240

Adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida en pacientes con depresin