ARTIGO ORIGINAL

O processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermagem de UTIs

DYING AND DEATH SEEN BY INTENSIVE CARE UNIT NURSING PROFESSIONALS EL PROCESO DE MORIR Y LA MUERTE EN EL ENFOQUE DE LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA DE UCIS Beatriz Aparecida Ozello GutierrezI, Maria Helena Trench CiamponeII

Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo (EEUSP). Diretora da Diviso de Enfermagem Clnica do Hospital Universitrio, Universidade de So Paulo (HU-USP), So Paulo, SP, Brasil. biagutierrez@ yahoo.com.br II Enfermeira. Professora Titular do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. Chefe do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo (EEUSP), So Paulo, SP, Brasil. mhciamp@usp.br

RESUMO Em relao ao processo de morrer e a morte, cada sociedade tem sua prpria cultura, hbitos, crenas e valores, que a aproxima ou a diferencia de outras, oferece aos indivduos uma orientao de como devem se comportar e o que devem ou no fazer diante desse fato. O objetivo deste estudo foi identificar as concepes culturais relacionadas ao processo de morrer e morte no contexto de trabalho dos profissionais de enfermagem de UTIs. Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais e grupo focal e analisados segundo tcnicas qualitativas. As narrativas mostram mltiplas dimenses determinantes das atitudes e aes profissionais, que vo alm do conhecimento tcnico. Fica evidente que esses profissionais procuram refgio nas suas crenas e valores para suportar um trabalho que lhes impe tantas cargas. DESCRITORES Atitude frente a morte. Morte. Unidades de Terapia Intensiva. Equipe de enfermagem.

ABSTRACT When it comes to dying and death each society has its own culture, habits, beliefs and values, which brings it closer to or draws it apart from others and gives its members guidance as to how they should behave and what they should or should not do in the face of them. The goal of this study was to identify the cultural conceptions regarding dying and death in the working context of Intensive Care Units (ICU) nursing professionals. The data were collected through individual interviews and a focal group and analyzed using qualitative techniques. The narratives show multiple determinant dimensions of the professional attitudes and actions that go beyond technical knowledge. It is evident that these professionals look for refuge in their beliefs and values in order to put up with such a burdensome work.

RESUMEN En relacin al proceso de morir y la muerte, cada sociedad tiene su propia cultura, hbitos, creencias y valores, que la aproxima o la diferencia de otras, ofrece a los individuos una orientacin de cmo deben comportarse y lo que deben o no hacer delante de ese hecho. El objetivo de este estudio fue identificar las concepciones culturales relacionadas al proceso de morir y a la muerte en el contexto de trabajo de los profesionales de enfermera de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). Los datos fueron colectados por medio de entrevistas individuales y grupo focal y analizados segn tcnicas cualitativas. Las narrativas muestran mltiplas dimensiones determinantes de las actitudes y acciones profesionales, que van a ms all del conocimiento tcnico. Queda evidente que esos profesionales buscan refugio en sus creencias y valores para soportar un trabajo que les impone tantas cargas. DESCRIPTORES Actitud frente a la muerte. Muerte. Unidades de Terapia Intensiva. Grupo de enfermera.

KEY WORDS Attitude to death. Death. Intensive Care Units. Nursing team.

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Recebido: 13/12/2005 O processo de morrer e a morte no enfoque 13/06/2006 dos profissionais de enfermgem emAprovado: UTIs
Gutierrez BAO, Ciampone MHT

INTRODUO Estudar as concepes culturais do processo sade-doena-morte nas diferentes sociedades podem possibilitar aos profissionais de enfermagem compreenderem seus prprios valores e crenas diante do processo de morrer e da morte bem como suas atitudes e aes relacionadas com as questes do cotidiano que influenciam a sua vida pessoal e profissional.

sas alteraes podem ser mistas, isto , mais de uma alterao pode estar presente. Contudo, de modo mais amplo, a doena pode ser considerada um evento humano, quando est ligada a uma srie de desconfortos ou desajustes psicolgicos, provocados pela interao entre pessoas e ambiente em que vivem, que podem provocar desajustes ao bem-estar(4). Como profissionais da sade, sabemos que o surgimento de uma doena grave, sem probabilidades de cura, consiste em situao problemtica que mobiliza psico-scio-espiritualmente o sujeito para enfrent-la, sendo que esse processo desencadeia uma mobilizao na famlia e/ou em outras pessoas com quem o doente mantm relacionamentos significativos.

Nesse sentido, ao discutir a respeito de cultura, necessrio ter em mente a humanidade em toda a sua riqueza e multiplicidade de formas de existncia e expresses, pois s assim conseguiremos compreender a complexidade que h nos agrupamentos humanos e as caractersticas que os unem Outro aspecto que observado que mediante a iminncia e diferenciam. Cada realidade cultural tem a sua lgica inter- da morte, esta provoca nos indivduos reaes diferentes na, por isso relevante conhec-la para atribuir sentido s constituindo-se num complexo processo. Alguns se retraem suas prticas, costumes, concepes e as transformaes e vivenciam o medo, outros, porm, comeam a valorizar o pelas quais estas passam, ou seja, fundamental estabele- tempo que ainda dispem e passam a enxergar a vida de cer a variedade de procedimentos culturais com os contex- maneira mais plena o que favorece uma adaptao. tos em que esses so produzidos. Assim, o estudo da cultuNesse sentido, os profissionais de sade ra contribui com o combate a preconceitos, devem criar possibilidades para que o indivproporcionando base slida para que haja resduo compreenda a sua doena, ao invs de (1) peito e dignidade nas relaes humanas . Cada realidade cultural focalizar somente a sua sade, pois essa tem a sua lgica conscientizao pode ajud-lo a enfrentar a Partindo da premissa de que o homem interna, por isso enfermidade, e at mesmo facilitar a consum ser social, que a doena encarada de vrias formas: ora como um problema fsico ou relevante conhec-la cientizao da aproximao da sua morte. mental, ora como um problema biolgico ou para atribuir sentido s A viso relacionada ao ato de morrer tem suas prticas, psicossocial fica evidente que, poucas vezes, se modificado com o decorrer do processo de costumes, a doena encarada como um fenmeno transformao das sociedades, e est diretamultidimensional. Para tanto, a antropologia, concepes e as mente ligado ao estgio de desenvolvimento enquanto cincia que estuda a histria natu- transformaes pelas dessa sociedade, assim como as suas especifiral e cultural do homem e dos grupos huma- quais estas passam. cidades, valores e ritos(5). nos contribui para a construo de novos paradigmas para a abordagem dos processos Cabe destacar que, em relao morte e ao sade e doena(2). processo de morrer, cada sociedade tem seus prprios comportamentos, hbitos, crenas e atitudes, que oferecem aos A sade no se caracteriza negativamente pela ausn- indivduos uma orientao de como devem se comportar e o cia de doenas, mas um estado de completo bem-estar que devem ou no fazer, refletindo a cultura prpria de cada fsico, mental e social. No entanto, este conceito bastante regio e, tambm, diferenciando-a de outros. controverso e passivo de muitas crticas, exigindo ateno e Na cultura ocidental, cada vez mais a morte escondida, estudos meticulosos. pois considerada um momento de fragilidade e vergonha; Neste ponto, a Organizao Panamericana de Sade con- portanto, deve acontecer em silncio para no incomodar sidera a sade um processo resultante da interao de um ningum. Como resultado, a grande maioria das pessoas, conjunto de fatores que determinam e influenciam a condi- quando indagadas a respeito, sonham com a boa morte, em o de viver e a qualidade de vida, portanto, trata-se de um geral, morrer dormindo, pois assim no sentiro a morte e aspecto que contribui para formar o capital social. Constitui no incomodaro ningum. a capacidade da populao de desenvolver potencialidades O agravante, na nossa cultura, que os profissionais de pessoais para realizar aspiraes, satisfazer necessidades, sade, dentre esses os de enfermagem, esto despreparados vencer os desafios e encontrar alternativas de vida(3). para lidar com as questes relacionadas morte e ao procesVrios especialistas, ao definirem o que doena, classifi- so de morrer. Este tende a ser considerado um assunto mecaram-na como um evento biolgico ou evento individual, nos importante nas instituies de sade, pois a imagem do atrelando-a a um evento oriundo de alteraes anatmicas, hospital vinculada a um local de cura, e todos que o procufisiolgicas ou bioqumicas, sendo que, em alguns casos, es- ram tm a esperana de sair de l curados.
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Contudo, a doena deve ser enfrentada como experincia humana, representando um processo contnuo de aprendizado e crescimento, no qual o paciente, famlia e profissionais de sade necessitam adequar seus comportamentos, sempre que isto for necessrio, visando uma melhor qualidade de vida. Para tanto, acreditamos que a realidade cultural dos profissionais obedece a uma lgica interna, e que necessrio conhec-la para atribuir sentido aos costumes, prticas e concepes e, desse modo, operar transformaes nas quais tal lgica est inserida, de modo a ampliar o leque de possibilidades de tratamentos, para alm dos convencionais. Esse enfoque deve ser buscado na formao dos profissionais de sade, traduzindo-se em novos conhecimentos e habilidades e fortalecendo o compromisso social desses profissionais com prticas de uma clnica ampliada, pois no restritas obstinao da cura. Partindo da premissa que a realidade cultural dos profissionais de enfermagem que atuam em UTI obedecem a uma lgica interna, imprimindo um diferencial em suas aes ao assitir pacientes em processo de morte, que esse estudo foi desenvolvido. OBJETIVO Identificar as concepes culturais relacionadas ao processo de morrer e morte no contexto dos profissionais de enfermagem de UTI. MTODO Nesse processo investigativo optamos pela abordagem qualitativa, por julgarmos que a mesma permite acessar representaes e desvelar valores que permeiam as prticas profissionais da equipe de enfermagem ao assistir pacientes em processo de morte. Nesse tipo de abordagem o prprio ambiente e os sujeitos que vivenciam o fenmeno, constituem-se como fonte viva de dados. Para tanto, utilizamos uma combinao de tcnicas de coleta e de anlise qualitativa de dados que constituem-se em recursos importantes para se alcanar o objetivo proposto(6). Dentre essas a entrevista em profundidade e o grupo focal combinado com estratgias de oficinas. Local de estudo O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (HU-USP) aps aprovao da pesquisa pelo Comit de tica e Pesquisa do HU-USP. Elegemos como cenrio de estudo, especificamente as Unidades de Terapia Intensiva (UTI), de Adulto (UTIA) e Peditrica (UTI Ped), por serem as reas onde os profissio-

nais de enfermagem se deparam cotidianamente em seu processo de trabalho com o sofrimento dos pacientes e familiares no enfrentamento do processo de morrer, visto que pelas caractersticas dessas unidades, os pacientes apresentam quadros graves e muitas vezes irreversveis. Os sujeitos da pesquisa Foram sujeitos deste estudo as enfermeiras, tcnicos e auxiliares de enfermagem que trabalham nessas UTIs. Assim sendo, partimos da hiptese que esses profissionais se deparam com o impacto direto do enfrentamento do processo de morrer e da morte e portanto poderiam ser considerados informantes. Inicialmente, estes foram convidados a participar do estudo tendo sido solicitado autorizao aos sujeitos por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido explicando que nos dois momentos, nas entrevistas e nos encontros grupos grupais seria feita a gravao e que apesar disso estaramos garantindo o anonimato (Parecer CEP n. 251/02). Coleta de dados Os dados foram coletados no primeiro momento por meio de entrevistas semi-estruturadas com o intuito de favorecer a livre expresso dos sujeitos e estimular a abordagem da temtica em estudo. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas na ntegra e analisadas segundo a tcnica da anlise de contedo, na modalidade de anlise temtica(6). A segunda etapa da pesquisa constou da realizao de cinco sesses de grupo focal, que tiveram como questes disparadoras a devolutiva dos contedos que emergiram da anlise do conjunto das nove entrevistas individuais. A tcnica de pesquisa do grupo focal pode ser utilizada no entendimento de como se formam as diferentes percepes e atitudes acerca de um fato(7). Alm disso, esta tcnica pode enriquecer e ampliar a perspectiva de compreenso em uma pesquisa, assim como possibilitar intervenes transformadoras, que contribuam para uma assistncia mais humana e efetiva(8). Anlise dos dados O material decorrente das entrevistas individuais e dos cinco encontros constituiu-se no corpus da pesquisa possibilitando apreender opinies, atitudes, valores e crenas dos indivduos acerca de diversas questes vivenciadas no cotidiano. Cabe ressaltar que o senso comum elabora, comunica e partilha diversas representaes sobre a morte e o processo de morrer, inclusive quando ocorrem longe do contexto domiciliar, como nas UTIs. A anlise temtica consiste em desvendar os ncleos de sentidos contidos nas comunicaes, cuja presena ou freO processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermgem em UTIs
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qncia tem algum significado importante para os sujeitos que vivenciam determinadas circunstncias presentes no seu dia-a-dia(6). Assim, a anlise pautou-se no processo de trabalho dos profissionais de enfermagem, visualizando-se como finalidade compreender e intervir nas bases tericas, filosficas e histricas do saber e do fazer prtico, que norteiam esses profissionais, na difcil tarefa de conviver cotidianamente com a morte e o processo de morrer nas UTIs. O material resultante das entrevistas individuais e dos grupos focais foi analisado em duas fases: na primeira, uma pr-anlise, inicialmente realizamos uma leitura flutuante do material, at atingir uma impregnao desse contedo. Na segunda fase, explorao do material, recortamos os dados e os compilamos de acordo com os contedos, a partir das unidades de significado. O material produzido nos grupos alm de ter passado pelo mesmo processo, foi apresentado em forma de crnicas, onde as pesquisadoras e observadora do grupo entrelaaram suas interpretaes sobre o processo grupal. A anlise das representaes dos participantes, resultado do material emprico, foi realizada mediante referencial terico estruturado nas categorias de sade-doena-morte e nos aspectos transculturais. APRESENTAO E DISCUSSO DOS RESULTADOS Visualizando que em nossa sociedade o trabalho est fragmentado pela especializao, burocratizao, tendendo ao mecanicismo, impregnado por normas e rotinas, centrado em exigncias s vezes obsoletas ou exageradas que, muitas vezes, impedem o homem de se transformar e de recriar suas atividades profissionais, importante apreender e compreender os valores subjacentes s diferentes representaes dos profissionais de enfermagem sobre o processo de morrer e da morte com o objetivo de resgat-las e integr-las ao modo de ser, pensar, sentir e agir que conferem significado sua atuao profissional. Significados sobre o processo de morrer e a morte As manifestaes do grupo indicam que os participantes, ao pensar no tema sobre a morte e o processo de morrer, baseiam-se nos seus princpios religiosos, fator que permeou a postura dos participantes, vrias vezes, durante os nossos encontros. Eles destacaram que, no dia-a-dia de trabalho, freqentemente apegam-se religio no momento em que se agrava o estado de um doente e tambm na proximidade da morte. Notamos que esses princpios religiosos influenciam a maneira desses profissionais aceitarem a morte, pois eles revelaram que a religio conforta-os e os ajuda a suportar melhor o difcil momento que o final de vida.
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Independentemente das diferentes interpretaes vinculadas a diversas religies, todas consideram bastante valioso o apoio espiritual dado ao paciente em processo de morrer. Ao falarmos sobre a religio do paciente e de seus familiares a resposta foi unnime:
Eu respeito a religio deles!!! (Gustavo).

A f representa uma das fontes de ajuda mais solicitadas pelos pacientes. Assim, a presena de um religioso, que aborda o significado da vida e da morte segundo as necessidades e desejos dos pacientes, considerada por esses um gesto de amor e compreenso(9). Os depoimentos a seguir, relativos ao batismo de crianas gravemente enfermas e orao oferecida aos pacientes, comumente praticados pela equipe de enfermagem, de maioria crist, mostram que ao deparar-se com pacientes gravemente enfermos buscam apoio na sua religio.
Eu batizo muitas crianas. As prprias mes me chamam para eu batizar! (Regina). A gente reza por ele (Anglica).

A religio ancora o poder de nossos recursos simblicos para a formulao de idias analticas, e esses smbolos religiosos oferecem uma garantia csmica com o intuito de compreender o mundo e definir os sentimentos e as emoes para suport-los(10). As equipes de enfermagem das UTIs do HU-USP respeitam a crena religiosa do paciente e de seus familiares, assim, freqentemente autorizam a presena de objetos, smbolos, como imagens de santos, medalhas, folhetos com orao ou Bblia na mesa de cabeceira do paciente. Estes pertences so trazidos, geralmente, pelos familiares do paciente internado nessas unidades.
Eu pergunto para a pessoa de que religio ela , pois assim, eu sei se o que eu for falar ela acredita ou no. A gente deixa o santinho, a gua benta perto do paciente. Alguns pacientes chamam e pedem para conversar com um religioso, padre ou pastor (Carmelita).

A espiritualidade algo muito mais amplo do que uma determinada prtica religiosa, na sua essncia consiste na busca de um sentido maior de transcendncia da vida. J a religio est ligada aos aspectos institudos de determinadas prticas conforme as tradies culturais dos distintos ritos religiosos(11). A espiritualidade pode ser compreendida como uma dimenso da personalidade que habita e se desenvolve no mais ntimo do ser, identifica-se com o si mesmo, que se integra com os valores culturais em um sistema de crenas, smbolos, viso de mundo e sentido de vida pessoal. E essa dimenso espiritual expressa-se em idias, sentimentos, atitudes e condutas(12).
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 de fundamental importncia que na assistncia espiritual se respeite tanto a espiritualidade quanto as crenas religiosas do paciente que est morrendo e tambm de seus familiares, pois essas crenas tm significados importantes para eles, principalmente diante do processo de morte(13). Geralmente, os profissionais da equipe de enfermagem, ao conversarem com os familiares dos pacientes internados na UTI, costumam tentar confort-los por meio das crenas religiosas que fazem sentido para eles. Uma frase bastante utilizada : Tenha f em Deus. A religiosidade representa um contato com o divino, a maneira como a pessoa se conecta com o que acredita serem foras protetoras ou negativas, em seu cotidiano(14). Os depoimentos desse estudo indicam que os profissionais de enfermagem buscam na espiritualidade e nas crenas religiosas, subsdios para tentar aliviar o sofrimento dos pacientes e, indiretamente, os seus prprios. Resultados de pesquisa demonstram que a equipe de enfermagem de terapia intensiva apia-se nas crenas religiosas para enfrentar as situaes consideradas difceis, na tentativa de amenizar o sofrimento causado pelo contato com a morte(15). Tambm na presente investigao, durante as narrativas, alguns dos pesquisados confessaram acreditar na vida aps a morte. Apesar de terem suas prprias crenas estes demonstram terem muito respeito em relao individualidade de cada paciente quanto ao crer ou no na vida aps a morte. Esta crena parece trazer algum conforto aos profissionais ao lidar com o paciente em processo de morrer, e tambm ao pensar na sua prpria morte.
Ele vai morrer fisicamente, agora espiritualmente ele vai continuar. Posso contribuir tambm para que ele no morra! A carne vai morrer, mas o esprito prossegue!! Chega o momento da equipe de enfermagem de ajudar neste sentido, j que ele um paciente terminal. Dando esperana que ele vai viver do outro lado (Gustavo).

em processo de morrer. Para reforar essa dimenso do cuidado a Associao Mdica Mundial na Declarao sobre os Direitos dos Pacientes revisada na 56 Assembia, realizada em outubro de 2005, em Santiago, Chile(a), diz textualmente: o paciente tem o direito de receber ou recusar o conforto espiritual incluindo a ajuda de um ministro de religio da sua escolha. Cada profissional tem o seu papel especfico ao assistir o paciente. No entanto, a partir do momento em que a morte aproxima-se do indivduo hospitalizado, necessrio que uma pessoa assuma o papel de auxiliar de passagem, isto , aquele que permanece ao lado do doente, oferecendo-lhe assistncia espiritual, com o intuito de facilitar o seu desligamento da vida e a sua entrada no mundo do desconhecido(18). Esta funo, embora no seja reconhecida formalmente, segundo os sujeitos do estudo, tem ficado a cargo dos profissionais da equipe de enfermagem, principalmente nas UTIs, pois os pacientes internados em unidades crticas geralmente esto isolados de seus familiares e entes queridos e somente acompanhados pela equipe de sade que os assistem. Nem sempre vivel, em funo do tempo, a permanncia de um ministro/religioso de referncia para a pessoa doente ou seus familiares. Assim, muitas vezes, a enfermagem que permanece ao lado desses pacientes, cuidando deles. Por isso, freqentemente so esses profissionais que presenciam o ato de morrer, oferecendo algum suporte espiritual, de acordo com as crenas e valores cultivados quando estes so expressos pelos enfermos. A morte em diferentes fases da vida Os participantes do estudo explicitaram que consideram mais penoso se depararem com a criana em processo de morrer. Eles demonstraram sentimentos de revolta e sofrimento. Estudo sobre a representao da morte na infncia para o mdico, demonstra que a maioria tem mais dificuldade para aceitar a morte de crianas, representando a mesma como interrupo de uma vida que no chegou a ser vivida na sua plenitude(19). Os discursos dos sujeitos pertinentes ao presente estudo demonstram ao discorrerem sobre a morte nas diferentes fases da vida que devemos atrel-la s concepes sobre a vida, a morte e o processo de morrer, pois os indivduos so fortemente influenciados pelas suas crenas e valores culturais e religiosos que trazem consigo.
Eu fico pensando... Qual a idade certa para morrer? O adulto tem a sua misso, e a criana no tem? Qual o tempo certo para a pessoa morrer? (Gustavo). No tem tempo certo!! (Regina).

Freqentemente, encontramos referncias relativas a sonhos de pacientes terminais, antes do bito, e tambm de seus familiares, da passagem do esprito do doente terminal para outro lugar. Estes relatos costumam ser denominados na literatura de experncias de quase morte(16). Assim, a aceitao da morte nas diferentes culturas passa a ser mais tranqila nos casos em que os quadros psmorte so construdos a partir de modelos tericos que acreditam na imaginao vital, e esse conceito definido como uma capacidade psquica de visualizar e vivenciar um outro plano da realidade, contemplado alm dos cinco sentidos, desprovida de fantasias e alucinao(17). O fato que independentemente das diferentes interpretaes das diversas correntes religiosas, todas elas consideram bastante valioso o apoio espiritual dado ao paciente

(a) Disponvel em: http://www.wma.net/e/ (Acesso em: 20 mar. 2006)

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Em criana triste! terrvel!!! (Regina). Ele veio, ele morreu, ele nasceu e deu bito duas horas depois... Cada um tem uma maneira de pensar na morte e na ps morte!!! Voc vai buscar l dentro... (Gustavo).

falo mesmo, a medicina est muito evoluda mas,... (...) Eles falam que a famlia quer vivo (Regina). Eu fico muito triste, se colocando no lugar dela, num futuro que no tem, que vai ser uma pessoa que no vai andar mais, no vai ter qualidade de vida... Eu no gostaria de estar numa situao desta, acho que ningum (Regina).

Assim, corroboram com a percepo de que a morte parte da existncia humana, do crescimento e desenvolvimento, tanto quanto o nascimento. A morte no um mal a ser destrudo, um inimigo a ser combatido ou uma priso de onde devemos fugir, mas sim uma parte integrante de nossa vida, que proporciona significado existncia do ser humano. Um significado marcado pelo crescimento, pela paz, luz, fora interior, beleza, por sentimentos de amor e ampliao da conscincia de si e do mundo. Devemos viver intensamente at o momento da morte, pois ao separarmos o processo do morrer da vida deixamos de viver antes da morte(20). Alguns pesquisadores ao comparar cuidados prestados criana morrendo, na Grcia e na China, identificaram que 68% das enfermeiras que assistiam esses pacientes recorreram religio para tranqilizar a angstia resultante desse atendimento(21). Os participantes do estudo revelaram concordncia com a concepo de que a morte uma porta de transio que leva de uma forma de vida a outra, pois a vida contnua e eterna. Isso reforado pela maioria das religies e escolas espiritualistas que crem no conceito de imortalidade e indestrutibilidade da alma humana(18). Sentimentos em relao s diferentes formas de morrer A partir dos anos 70 do sculo passado, a morte foi praticamente institucionalizada porque a evoluo tecnolgica predominante nos hospitais, principalmente nas unidades de terapia intensiva, criou o hbito de manter as pessoas internadas, mesmo aquelas vtimas de doenas crnicas, fora de possibilidades teraputicas. por isso, que atualmente, um grande nmero de pessoas morrem nos hospitais, ficando isolado de seus entes queridos, permanecendo ao seu lado, apenas dos profissionais de sade que o assistem. Os participantes contaram que o investimento teraputico em crianas internadas na UTIP do HU-USP semelhante ao realizado nos pacientes da UTIA e de outras UTIs do mundo. Nesse sentido, Regina demonstrou dificuldades de aceitar a distansia, que pode ser entendida como o prolongamento intil e ftil do sofrimento humano que no beneficia o paciente.
s vezes eu fico revoltada quando eles investem em prematuros!!! H coisas que eu no aceito de jeito nenhum!! (Regina). Principalmente os prematuros! Saem aquelas crianas que no enxergam, no escutam, no conseguem andar. Eu

Os mdicos e os demais profissionais da sade devem respeitar a importncia atribuda pela famlia e pelo paciente quanto ao que estes entendem por qualidade de vida, considerando no somente o tempo absoluto de sobrevivncia dos seus pacientes, mas tambm a qualidade desta sobrevivncia. Para isto, precisam desenvolver pesquisas sobre qualidade de vida, na tentativa de aumentar o domnio e a maturidade quanto s evidncias que estas pesquisas demonstram(22). Nessa perspectiva, os participantes citaram serem favorveis ortotansia, entendida como o morrer com dignidade, sem prolongamento de um lado, e sem abreviao do outro. Poderia ser definida como a boa morte, sem dor, sem sofrimento, incluindo o viver bem.
- Quando idosa, eu me recuso a vir ao hospital. Eu quero ter morte natural!!! (Giovana) - Como foi a morte do Sr Joo. Ele morreu como um passarinho!!! A morte que todo mundo gostaria de ter!!!! (Gustavo) - Por isso eu tambm procuro viver bem aqui na terra. (Regina).

Essas palavras vo ao encontro dos achados da pesquisadora, que ouviu em torno de vinte mil pessoas que estiveram beira da morte, tendo sido declaradas mortas, mas que voltaram a viver. Como ponto comum, essas pessoas afirmaram que a experincia de quase morte havia lhes ensinado que o amor o verdadeiro significado da vida(23). SENTIMENTOS EM RELAO MORTE E AO PROCESSO DE MORRER Os depoimentos advindos do grupo focal assinalam alguns sentimentos comuns em relao morte, sendo que a aceitao foi o mais destacado entre os citados pelos participantes. No entanto, apreendemos que a aceitao pode ser influenciada pela crena religiosa, pela experincia profissional e/ou tambm pelo amadurecimento pessoal.
A morte vai ser uma perda sempre. Ficou bem claro, uma perda!!! (Giovana). Mas, vejo a morte com uma aceitao passiva. Cada vez eu aceito mais. Viver hoje como se fosse o ltimo dia!!! No sei que sentimento este, mas estou mais conformado com isto. Bem mais conformado!!! (Gustavo). Pr mim a morte no uma tristeza. Eu encaro como uma coisa boa, eu no acho uma coisa ruim (Regina).

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Eu acredito que a morte so muitas flores, muita luz, muita paz. Por isso, eu tambm procuro viver bem aqui na terra (Regina). Na nossa cultura, todos ainda tem medo de falar sobre a morte. No fcil falar sobre a morte, mas ela faz parte da nossa realidade. O processo do morrer que me preocupa muito, pois o indivduo no tem permisso para passar por este processo com tranqilidade, pois ele no permite que a morte se aproxime naturalmente (Regina).

Em relao ao tratamento que a gente v, o que est segurando s o remdio! J est morto h muito tempo! Desligou, foi! (Gustavo)

Os participantes consideram que a tecnologia proporciona ao profissional o adiamento da morte do paciente e que existem profissionais que, por dominarem a tecnologia, se consideram donos da vida conseguindo adiar a morte e deixla chegar quando julgarem conveniente. Com essa crena os sujeitos do estudo demonstram concordarem com a idia de que a doena est enraizada na existncia humana da mesma forma que a morte, porm, s vezes, as nossas foras so incapazes de combat-la(25). A narrativa dos participantes aponta para dimenses que norteiam suas vivncias profissionais, que vo alm do conhecimento tcnico. Embora seja fruto de uma trajetria de vida, o conhecimento compe e articula elementos da crena cultural, pois torna impossvel ao indivduo despir-se de tudo aquilo em que ele acredita, principalmente nos ambientes onde predominam a dimenso da tecnologia, como nas UTIs. Assim, esses profissionais de enfermagem demonstram que procuram refgio nos seus valores para suportar um trabalho to penoso, bem como procuram ampliar o cuidado integrando a ele a dimenso espiritual. CONSIDERAES FINAIS Devemos salientar que as culturas so dinmicas, portanto mutveis, de acordo com os acontecimentos passados, presentes e aqueles que podero surgir. A enfermagem lida constantemente com as reaes dos pacientes associadas aos problemas de sade, interessa-se por eles e pelos efeitos da doena na vida deles. Essas reaes humanas tm natureza dinmica e diversificada e vo se modificando na medida em que os pacientes e suas famlias vivenciam diferentes etapas do processo sade-doena e morte. nesse contexto da cultura que consideramos relevantes os estudos que possibilitem aos profissionais de enfermagem desenvolvam o auto-conhecimento e intervenes que auxiliem assistir o paciente e familiares diante do processo de morrer, minimizando o seu prprio sofrimento psquico e auxiliando no desenvolvimento de estratgia coletivas de enfrentamento. Considerando que em nossa sociedade o trabalho tende a ser fragmentado pela especializao, burocratizao, tendendo ao mecanicismo, impregnado por normas e rotinas, centrado em exigncias, s vezes obsoletas ou exageradas que, muitas vezes, impedem o homem de se transformar e de recriar o seu trabalho, importante apreender e compreender os valores subjacentes s diferentes reO processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermgem em UTIs
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Segundo as falas dos participantes, o processo de morrer gerador de ansiedade porque o profissional no aceita a morte naturalmente, por isso faz inmeros procedimentos na tentativa de curar o indivduo. No entanto, os resultados indicam o prolongamento do tempo para o doente morrer, o que acentua o sofrimento do paciente, de sua famlia e dos profissionais de sade. Manter a esperana foi um outro ponto que chamou a ateno nos encontros realizados durante a pesquisa, pois os colaboradores enfatizaram o quanto consideram importante que a famlia e o paciente cultivem a esperana de que o tratamento ser bem sucedido. O profissional de sade tambm considera a esperana uma meta que o auxilia a se fortalecer no trabalho. O significado desvelo da vivncias dos participantes, indica que os profissionais de sade devem alimentar a esperana em relao ao tratamento/melhora do paciente, evitando, assim, aumentar a angstia que pode surgir ao dizer a verdade. Existe estudo que se refere s frases que indicam falta de esperana: No h mais nada que possamos fazer; No existe esperana; No tenha esperana, tais palavras so frustrantes para os profissionais de sade e podem causar distanciamento e abandono de investimentos em relao ao paciente(24). O inconformismo do profissional frente omisso do outro profissional em relao ao estado do paciente para a famlia, tambm foi evidenciado.
Mas eu falei que estava grave!!! E ele chegou e no falou! (Giovana).

Consideramos bastante delicado o fato de se retirar a esperana ou manter-se a iluso, assim, sugerimos que a esperana ou desesperana sejam muito bem avaliadas pelos profissionais, no momento de se abordar o paciente e sua famlia. Consideramos, ainda, que a esperana/desesperana influenciada pelo amadurecimento e crenas daqueles que recebero a mensagem, resultantes de suas experincias, e tambm o quanto da mensagem codificada, pois, s vezes, existe a negao da mensagem por parte do receptor. O sentimento de onipotncia tambm foi mencionado durante os encontros.

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presentaes sobre o processo de morrer e da morte, com o objetivo de resgat-las e integr-las ao modo de ser, pensar, sentir e agir que conferem significado atuao profissional. Sob esta tica, preciso considerar a necessidade das organizaes de sade adaptarem-se s exigncias de uma sociedade que caminha na direo da conquista da cidadania.

Assim, essas organizaes e os profissionais que nelas trabalham precisam desenvolver uma dinmica de aprendizagem e inovao, melhorando sua capacidade de se adaptar s novas situaes que acarretam, muitas vezes dilemas bioticos, como no caso do prolongamento da vida por meios artificiais. Deve-se procurar desenvolver nessas organizaes, espaos para debates a respeito dos conhecimentos e prticas, visando a troca de experincias e o suporte necessrio para que os profissionais de sade acompanhem as transformaes, integrando o conhecimento cientfico em suas prticas, ampliando-as ao mbito do social e espiritual.

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Gutierrez BAO, Ciampone MHT CEP 05029-020 - Sumarezinho,

O Correspondncia: processo de morrer e Beatriz a morteAparecida no enfoqueOzello Gutierrez dos Ruaprofissionais Rifaine, 192 de enfermgem em UTIs

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