Amiloidosis: La amiloidosis es manifestacin comn en algunas enfermedades, de etiologa desconocida (no se conocen los factores que la causan ) que

no puede asignarse a un solo rgano o aparato, siendo la base de la patologa una alteracin al sistema inmunitario se caracteriza por el depsito de una sustancia llamada amiloide, que es amorfa, hialina y eosinfila ubicada los espacios e tracelulares de di!ersos rganos y te"idos, pro!ocando alteraciones funcionales y estructurales, segn la localizacin e intensidad del depsito, ya que !a apresando y pro!ocando la atrofia (disminucin del tama#o de un rgano por p$rdida de masa) por presin en las c$lulas adyacentes% La tincin &o"o 'ongo, permite diferencia al amiloide se otras sustancias hialinas como del col(geno y la fibrina, esta tincin le otorga un color rosa o ro"o a los depsitos% Aunque m(s especfica es la )irrefringencia !erde amiloide, se obser!a con un microscopio de luz polarizada% *l amiloide es un depsito de material proteico, fibrilar, con estructura molecular terciaria en disposicin )+plegada, que le otorga car(cter insoluble y resistencia a la digestin proteoltica% ,on fibras no ramificadas de longitud indefinida y de unos -%. a /0 nm de di(metro% Alrededor del 1.2 de los componentes del amiloide corresponden a protenas y el .2 restante al componente 3 (que deri!a de una glicoproteina plasm(tica, de sntesis hep(tica y que forma parte de la familia de las pentra inas, que son protenas dependientes de 'alcio) y otras glucoproteinas% 4e la forma bioqumica de las protenas e isten tres m(s frecuentes que son: AL (cadena ligera) es producida por las c$lulas plasm(ticas (inmunecitos) y que contienen cadenas ligeras de inmunoglobulina% 5ue se presenta en la Amiloidosis primaria y asociada al mieloma mltiple (nica enfermedad)% La protena fibrilar se produce en c$lulas secretoras de inmunoglobulinas AA (asociada al amiloide) es una protena no inmunoglobulina sintetizada en el hgado, se presenta en las amiloidosis secundarias% 4eri!an de precursores mayores presentes en el suero llamados protenas ,AA (protena s$rica asociada al amiloide) y que circula unida a la subclase 64L7 de lipoprotenas% A: 4eri!a de una glucoproteina transmembrana llamada protena precursora del amiloide (A33) se encuentra en lesiones cerebrales de la enfermedad del Alzheimer, que constituye el ncleo de las placas cerebrales relacionadas con esta enfermedad, el amiloide es depositado en las paredes de los !asos sanguneos cerebrales% 8tros tipos de formas son: ATTR: (transtiretina amiloidea) relacionada con trastornos de tipo gen$tico llamados en con"untos polineuropata amiloidea familiar% *s generalmente una mol$cula de transtiretina (prealbumina) que tiene una sola sustitucin de amino(cido% A2- microglobulina:(subunidad fibrilar amiloidea) formada por mol$culas del 9'6 (comple"o mayor de histocompatibilidad, familia de genes ubicados en el cromosoma : que codifica protenas) y una protena s$rica normal% Aparece en los pacientes

mantenidos con hemodi(lisis a largo plazo (proceso para eliminar de la sangre desechos t icos y e cesos de agua, cuando los ri#ones no son capaces)

Patogenia: Los precursores de las protenas amiloideas est(n pr(cticamente todos identificados, aun no se conocen todos los aspectos respecto a sus orgenes% *n la amiloidosis sist$mica reacti!a, al parecer la destruccin hstica y la inflamacin continua, causan la ele!acin de los ni!eles de ,AA, sin embargo para que se produzca el deposito amiloide, no basta con este aumento, ya que es comn que se presente en estados de inflamacin, sin que por ellos se produzca amiloidosis en la mayor parte de los casos% 3ara esto e isten dos e plicaciones posibles /) *l ,AA se degrada normalmente hasta productos terminarles solubles por accin de enzimas monocitarias, por ende un defecto en estas enzimas podra pro!ocar la amiloidosis, ya que hay una degradacin incompleta de ,AA, produciendo mol$culas AA insolubles% ;) 3or una anomala estructural, gen$ticamente determinada, de la mol$cula ,AA, que la haga resistente a la degradacin por enzimas de los monocitos% *l depsito de transtiretina en forma de fibrillas de amiloide, de la amiloidosis familiar, se debe a ciertas alteraciones estructurales, determinadas gen$ticamente, hacen que la transtiretina tienda a la sustitucin del amino(cido y a sufrir una protelisis o degradacin anormal%

'lasificacin de la amiloidosis *l amiloide debera clasificarse sobre la base de sus fibrillas qumicas constituyentes en categoras tales como AL, AA y A<<&, y no bas(ndose en los sndrome clnicos% *l amiloide puede ser sist$mico (generalizado), afectando a !arios rganos y sistemas, o puede ser localizado, cuando los depsitos se limitan a un nico rgano, como el corazn% 4ebera ser e!idente que diferentes formas bioqumicas de amiloide est(n comprendidas en esta di!isin% 4esde el punto de !ista clnico, el patrn sist$mico (generalizado) se subdi!ide en amiloidosis primaria, cuando se asocia con alguna discrasia del inmunocito, o amiloidosis secundaria, cuando ocurre como compilacin de un proceso subyacente inflamatorio crnico o destructi!o del te"ido% La amiloidosis hereditaria o familiar constituye un grupo separado, aunque heterog$neo, con !arios patrones distinti!os de afectacin org(nica%

Amiloidosis primaria Discrasias del inmunocito con amiloidosis: *n esta categora, el amiloide tiene, habitualmente, una distribucin sist$mica y es del tipo AL% *s la forma m(s habitual de amiloidosis% *n la mayora de los casos los pacientes tienen alguna forma de discrasia de las c$lulas plasm(ticas% La me"or definida es la que tiene relacin con el mieloma mltiple, un tumor de las c$lulas plasm(ticas caracterizado por mltiples lesiones osteolticas en todo el sistema esquel$tico% Las c$lulas ) malignas sintetizan caractersticamente cantidades anormales de una nica inmunoglobulina especifica (gammapatia monoclonal) produciendo gran cantidad de protena 9 (mieloma) demostrable como un pico en la electroforesis del suero% Adem(s de la sntesis de mol$culas completas de inmunoglobulina, solo las cadenas ligeras (referidas como protena de )ence =ones), pueden elaborarse y encontrarse en el suero% Los depsitos de amiloide contienen las mismas cadenas ligeras de protena% 'asi todos los pacientes con mieloma que desarrollan amiloidosis tiene protenas de )ence =ones en el suero u orina (secretado frecuentemente en la orina debido a su peque#o tama#o molecular), o en ambos sitios, 3*&8 la gran mayora de los pacientes con mieloma que tienen cadenas ligeras libres no desarrollan amiloidosis% 3or lo tanto: la presencia de protenas de )ence =ones, aunque necesaria, no es por si misma suficiente para producir amiloidosis% La gran mayora de los pacientes con amiloide AL no tienen mieloma mltiple cl(sico ni ninguna otra neoplasia manifiesta de c$lulas )> tales casos se han clasificado tradicionalmente como amiloidosis primaria porque sus caractersticas clnicas deri!an de los efectos del depsito de amiloide sin ninguna otra enfermedad asociada% 3r(cticamente, en todos estos casos pueden encontrarse, sin embargo, inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras libres o ambas, en el suero o en la orina% Amiloidosis sistemtica reactiva (2 : Los depsitos de amiloide en este patrn son de distribucin sist$mica y est(n compuestos de protena AA% *sta categora se refera anteriormente como amiloidosis secundaria porque es secundaria a una afeccin inflamatoria asociada% La caracterstica comn a la mayora de las afecciones asociadas a la amiloidosis sist$mica reacti!a es la fragmentacin prolongada de las c$lulas que da lugar a una amplia !ariedad de afecciones inflamatorias crnicas infecciosas y no infecciosas% La tuberculosis, la bronquiectasia y la osteomielitis crnicas fueron las afecciones subyacentes m(s importantes, con el ad!enimiento de la quimioterapia antimicrobiana eficaz, la importancia de estas afecciones ha diminuido% Actualmente y con mayor frecuencia, la amiloidosis secundaria es una complicacin de la artritis reumatoide, otros trastornos del te"ido conecti!o, tales como la espondilitis antilopoyetica y de

enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente enfermedad de 'rohn y la colitis ulcerosa% La amiloidosis ocurre apro % *n el 72 de los pacientes con artritis reumatoide% Las infecciones cut(neas crnicas asociadas con la inyeccin subcut(nea de narcticos parecen ser responsable de la amiloidosis, como los adictos a la herona% <ambi$n puede ocurrir asociada con tumores no deri!ados del inmunecito, siendo los m(s habituales adenocalcinoma renal y el linfoma de 6odg?in% Amiloidosis asociada a la !em"lisis: Los pacientes con hemodi(lisis durante mucho tiempo por insuficiencia renal desarrollan amiloidosis debido al depsito de )eta;+microglobulina% *sta protena esta presente en concentraciones altas en el suero de pacientes con nefropata y se retiene de la circulacin porque no puede filtrarse a tra!$s de las mb de di(lisis de cuprofano% *n algunas series, hasta el @02 de los pacientes con di(lisis largas desarrollan depsitos de amiloide en articulaciones, en las membranas sino!iales y las !ainas de los tendones% Amiloidosis !eredo#amiliar: La causa m(s frecuente y me"or estudiada que produce ameloidosis es una afeccin autosmica recesi!a llamada fiebre mediterr(nea familiar% *s un trastorno febril de causa desconocida, caracterizado por ataques de fiebre acompa#ados por inflamacin de las superficies serosas, incluyendo el peritoneo, la pleura y la membrana sino!ial% ,e asocia con afectacin tisular difusa indistinguible de la amiloidosis sistem(tica reacti!a (;A)% Las protenas de las fibrillas del amiloide est(n constituidas por protenas AA, por lo que esta forma de amiloidosis esta relacionada con brotes recurrentes de la inflamacin que caracterizan la enfermedad% *l gen de la fiebre mediterr(nea familiar se ha clonado, y su producto llamado 3irina (por su rel% 'on la fiebre) Aunque no se conoce su funcin e acta se cree que la pirina es responsable de la inhibicin de los Beutrfilos, produciendo inflamacin aguda% Al mutar este gen se produce una respuesta inflamatoria en$rgica ante traumatismos peque#os% Amiloidosis locali$ada A !eces los depsitos de amiloide se limitan a un nico rgano o te"ido sin afectacin de ninguna otra localizacin corporal% Los depsitos pueden producir masas nodulares, detectables microscpicamente, o ser e!identes solo al microscopio% Los depsitos nodulares (tumorales) de amiloide se encuentran con mayor frecuencia en el pulmn, laringe, la piel, la !e"iga, la lengua y la regin peri ocular% Crecuentemente se encuentran infiltrados de linfocitos y c$lulas plasm(ticas alrededor de las masa amiloideas, lo que pone en duda si el infiltrado mononuclear es una respuesta al deposito amiloide o a su formacin Dnfiltrado mononuclear inflamacin crnica EF

*n alguno de los casos la protena del amiloide corresponde a una protena AL y por lo tanto puede representar una forma localizada de amiloide deri!ado del inmunocitos Amiloide endocrino: 3ueden encontrarse depsitos microscpicos de amiloide localizado en ciertos tumores endocrinos como el carcinoma medular de la gl(ndula tiroides, tumores de los islotes del p(ncreas, feocromocitomas y carcinomas indiferenciados del estomago% <ambi$n se pueden encontrar en los islotes de langerhans en los pacientes con diabetes mellitas tipo DD% *n estos grupos las protenas amiloidogenas parecen deri!arse de hormonas polipeptdicas (*"%: carcinoma medular) o de protenas singulares (*"%: polip$ptido amiloide de los islotes) Amiloidosis del %nve&ecimiento: *ste tipo de amiloidosis es espor(dica, donde los afectados son personas en su octa!a y no!ena d$cada de !ida% 4ebido a que la afectacin predominante en la cardiaca con posibles consecuencias funcionales, se le llamo amiloidosis cardiaca senil% Los pacientes sintom(ticos presentan una miocardiopata restricti!a con arritmias% Amiloide formado por transtiretina normal%