Polticas de Sade e Crise do Estado de BemEstar: repercusses e possibilidades para o Sistema nico de Sade 1

Health Policies and Crisis of The Welfare State: repercussions and possibilities for the Unified Health System 1
Maria Raquel Gomes Maia Pires
Doutora em Poltica Social/UnB. Professora Adjunta da Escola de Enfermagem/UFMG. Pesquisadora Associada Adjunta do Ncleo de Promoo da Sade e Projetos Inclusivos/Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares/Universidade de Braslia (Nesprom/Ceam/UnB). E-mail: maiap@uol.com.br

Resumo
A institucionalizao do Sistema nico de Sade (SUS), orientada por princpios universalistas e solidrios, pode ser vislumbrada sob a influncia das tenses entre mercado e cidadania no contexto de redemocratizao que o pas viveu, ambientado nas lutas polticas que balanaram o pas na elaborao da Constituio de 1988, na crise econmica que caracterizou a dcada perdida e no arrefecimento do Estado desenvolvimentista. Trata-se de um estudo terico, que parte da premissa que o cenrio econmico mundial transnacionalizado, com a conseqente exigncia de flexibilizao das garantias sociais que o capital financeiro vem impondo aos Estados de bemestar, traz repercusses estruturais para pases em desenvolvimento ou perifricos, como o Brasil, pondo em risco a implementao dos princpios e diretrizes do SUS. Objetiva-se: a- Analisar a conformao das polticas sociais no capitalismo e o delineamento da crise do Estado de Bem-Estar social; b- Contextualizar as polticas de sade do Brasil nas atuais transformaes do capitalismo e redefinio do papel do Estado, analisando as repercusses para a implementao do SUS; e c- Apontar possibilidades para o enfrentamento da implementao do SUS no contexto em foco por meio da politicidade do cuidado gesto da ajuda-poder para a (re)construo da autonomia de sujeitos. Diante das ambigidades de um sistema de sade que se pretende equnime, numa conjuntura ditada pela mercantilizao do direito sade, aposta-se em propostas e experincias de enfrentamento que fortaleam o controle democrtico da sociedade civil sobre a implementao das polticas pblicas. Palavras-chave: Polticas de Sade; SUS; Estado de Bem-estar social.

Pedro Demo
Professor Titular do Departamento de Sociologia, Universidade de Braslia. E-mail: pedrodemo@uol.com.br 1 Artigo produzido a partir dos estudos e anlises realizados em tese de doutorado de Pires (2004).

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Abstract
The institutionalization of the Unified Health System (SUS), guided by principles of universalism and solidarism, can be viewed under the influences of the tensions between market forces and citizenship in the re-democratization context that the country experienced, adapted in the political conflicts during the elaboration of the 1988 Constitution, in the economic crisis that has characterized the lost decade and in the decreasing role of the State as development motor. The article is a theoretical study, and has as premise the fact that the world economical trans nationalized scenario, with consequent flexible social warranties imposed by financial capital in the welfare States, has structural repercussions for developing countries , like Brazil, putting at risk the implementation of the principles and guidelines of SUS. It aims to: a - To analyze the resignation of social policies in capitalism and the sketching of the crisis of the Welfare State ; b To put in context of the health policy in Brazil the current transformations of the capitalism and redefinition of the role of the State , analyzing the repercussions for the implementation of SUS; c - And to point possibilities for the facing of the problems regarding the implementation of SUS through the health care policy (handling of help-power for the (re) construction of the autonomy of subjects). Face the ambiguities of a system of health that aims equity, in a conjuncture dictated by market forces, the proposal is to strengthen the democratic control of the civil society on the implementation of public policies. Keywords: Health Policy; Unified Health System of Brazil; Welfare State.

Introduo
A conformao das polticas sociais no Estado capitalista, permeada por disputas entre representantes do capital e do trabalho na esfera das relaes produtivas, tem retornado com singular destaque em tempos de globalizao e capitalismo financeiro. O debate em torno da crise do Estado de Bem-Estar e a conseqente repercusso para a cidadania tm se colocado como questo importante para enfrentamentos das extremas desigualdades sociais conformadas na contemporaneidade. Particularmente para os pases perifricos, como o Brasil, tal discusso figura de forma complexa, uma vez que o retardo no processo de industrializao e redemocratizao, num contexto de globalizao excludente e predatria, tem trazido srias restries para a cidadania. Esse artigo analisa os dilemas que as polticas de sade do Brasil, e em especial a implementao dos princpios democrticos do SUS, tm de enfrentar frente crise do Estado de Bem-Estar social e (re)configurao da fase atual do capitalismo global. Parte-se da premissa que o cenrio econmico mundial transnacionalizado, com a conseqente exigncia de flexibilizao das garantias sociais que o capital financeiro vem impondo aos Estados-naes, traz srias repercusses estruturais para pases em desenvolvimento ou perifricos, como o Brasil, pondo em risco a implementao dos princpios e diretrizes do SUS. O primeiro tpico analisa a conformao das polticas sociais no capitalismo e o delineamento da crise do Estado de Bem-Estar, procurando contextualizar as principais questes hoje colocadas na (re)definio do papel dos Estados-naes frente globalizao econmica. O segundo procura contextualizar as polticas de sade do Brasil nas atuais transformaes do capitalismo e o papel do Estado, analisando as repercusses e possibilidades para a implementao do Sistema nico de Sade. Por ltimo, apontam-se essas possibilidades no contexto em foco a partir da cidadania oportunizada por meio da politicidade do cuidado (Pires, 2004), entendida como gesto da ajuda-poder para (re)construo da autonomia de sujeitos.

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Conformao das Polticas Sociais e Crise do Estado de Bem-Estar Social

A implementao das polticas de sade do Brasil, orientada por princpios universalistas, equnimes e democrticos aps a institucionalizao do Sistema nico de Sade, insere-se no escopo da discusso sobre conformao das polticas sociais no capitalismo. As contradies inerentes ao conflito entre capital e trabalho, as mltiplas correlaes de foras e as determinaes estruturais que permeiam a luta poltica constituem elementos centrais para a anlise das polticas sociais. Este um campo onde se torna necessrio considerar a conjuntura em que so produzidas as relaes sociais produtivas, tendo em vista sua intrnseca dinamicidade. Longe do extremismo recorrente em considerar as polticas sociais como expedientes da acumulao capitalista, ou como direito redistributivo conquistado pelos trabalhadores, cabe reafirmar que na totalidade desses processos que as realidades sociais e econmicas se fundem. As polticas sociais sintetizam a contradio entre modo e relaes de produo nas sociedades capitalistas, conformando-se historicamente a partir das correlaes de foras estabelecidas na arena poltica (Faleiros, 2000; Behring, 2002). De maneira abreviada, as polticas sociais como sntese do conflito entre capital e trabalho nos pases centrais2, a partir do ps Segunda Guerra mundial, operacionalizam-se a partir da concepo e praxis do capitalismo monopolista de Estado, e se viabilizam pelas polticas keynesianas (crescente interveno do Estado nas esferas de produo e reproduo das relaes sociais capitalistas em prol da cidadania), coincidente com o ps-guerra europeu, que ajudou a conformar o Estado de Bem-Estar Social3. Este se estende at a dcada de 70 (crise do petrleo e conseqente esgotamento do Estado social), chegando a fase atual do capitalismo, denominado avanado, financeiro ou tardio (Behring, 2002), marcado pela reestruturao

produtiva, transnacionalizao dos mercados e desregulamentao das garantias sociais. Para entender a discusso sobre crise do Estado de Bem-Estar, cabe um aprofundamento sobre a conformao das polticas sociais no estado capitalista, tendo como palco privilegiado a arena poltica do Estado, tensa em disputas entre o mercado e a sociedade organizada (cidadania). A atual conjuntura marcada por profundas crises do capital, com fortes repercusses para as polticas sociais. O cenrio de crise delineia uma fora revolucionria prpria da histria e compleio do capitalismo, como pontua Harvey (1989). Num palco de insegurana e flexibilidade premente, o lucro precisa ser buscado e reinventado a todo instante, numa autntica destruio criativa. A capacidade de inovar e de se recompor diante dos impasses prpria do capitalismo, que precisa extirpar ao mximo a fora criativa do trabalho para acumular riquezas e poder. Apesar de a realidade social advinda do capitalismo avanado (transnacionalizao do capital e reconfigurao das relaes de trabalho) estar mais prxima dos pases centrais, ainda que com repercusses cada vez mais imediatas para as naes perifricas ou do terceiro mundo, como o Brasil, importante assinalar que o carter central da discusso - o conflito entre capital e trabalho (com suas especificidades regionais l e c) - continua imperando como principal contradio da sociedade capitalista. Portanto, as polticas sociais no capitalismo, consideradas aqui sob o prisma da conformao das relaes entre capital e trabalho, precisam ser contemporizadas a partir desse conflito essencial e fundante. As transformaes poltico-econmicas do capitalismo no final do sculo XX, incluindo a transio do fordismo - paradigma de industrializao hegemnico da era moderna caracterizada pela intensificao da produtividade do trabalhador com foco na especializao e implantao de linhas de montagem para a acumulao flexvel, tendncia ps-moderna de con-

2 Adota-se terminologia proposta por alguns autores, como Santos (1997), por meio da qual pases centrais se refere s naes ricas (Europa central e Amrica do Norte) integrantes das grandes cpulas de decises internacionais. J a denominao pases perifricos, como o Brasil, referente aos pases pobres, tambm chamados em desenvolvimento, do terceiro mundo, semidesenvolvidos, enfim, todos os que esto na periferia das grandes decises mundiais. 3 Para o que aqui interessa, Welfare State, Estado Social e Estado de Bem-Estar Social so considerados termos para se referir a certa priorizao dos direitos sociais sobre o capital, mediados pelo Estado-nao tipicamente moderno (Santos, 1997;Harvey, 1989; Demo, 2002a,b).

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figurao dos processos de produo marcados pela diversificao dos produtos, intensa inovao destrutiva e pulverizao dos centros de produo com o objetivo de acelerar o retorno do capital - so analisadas densamente por Harvey (1989). Para ele, a modernidade coincide com o pleno processo de industrializao, com a padronizao (de modos de produzir, de costumes, regras, leis e ordens), com a produo em srie, com a diviso social e tcnica do trabalho, com o welfare state e com a hegemonia do pensamento cartesiano influenciando os padres, relaes e comportamentos da sociedade. A era moderna leva adiante, at onde pode, o projeto iluminista e a concepo fordista. As mudanas e crises que esto ocorrendo no seio do capitalismo, especificamente as alteraes das relaes de produo no espao e no tempo, vm transformando a modernidade fordista em ps-modernidade flexvel, ambas fundadas na mesma lgica de acumulao. Nesse dilogo, o caminhar para a condio ps-moderna pode ser apreendido pela dificuldade que o fordismo e o keynesianismo encontraram para conter as contradies inerentes ao capitalismo. De forma abreviada, Harvey (1989:135) pondera: Na superfcie, essas dificuldades podem ser melhor apreendidas por uma palavra: rigidez. Rigidez dos investimentos de capital fixo de larga escala e de longo prazo, dos sistemas de produo em massa, dos mercados, na alocao e nos contratos de trabalho (especialmente do setor monopolista). As tentativas para superar tais problemas encontravam rigidez na resistncia dos trabalhadores, expressa principalmente pelas ondas de greves do perodo de 1968 a 1972. Os problemas fiscais do Estado vo comprometendo cada vez mais a manuteno das polticas sociais universais, e o nico instrumento de resposta flexvel crise encontrado foi a monetarizao da economia, aumentando a onda inflacionria que reduziria a expanso dos direitos sociais do ps-guerra. O autor vai descrevendo, com muita lucidez, a crise da rigidez fordista e das estratgias keynesianas implementadas pelo Estado para manter o capital monopolista, at chegar no que ele denomina acumulao flexvel, que [...] caracteriza-se pelo surgimento de setores de produo inteiramente novos, novas maneiras de fornecimento de servios financeiros, novos mercados e, sobretudo, taxas altamente intensificadas de inovao comercial, tecnolgica e comercial (Id.1989:140).

A flexibilizao do capital acarretou profundas mudanas na economia mundial, implicando em novas divises internacionais do trabalho e transnacionalizao dos mercados. Nesse contexto, a industrializao acelerada em alguns pases dependentes, como o Brasil, explica-se pelo deslocamento de centros de produo das empresas multinacionais para pases com salrios e preos de matrias-primas mais baixos, diminuindo os custos da produo. A transferncia da produo para pases semicolonias ou semi-industrializados dependentes descrita de forma elucidativa por Harvey, quando se refere mudana da economia de escala, de produo em massa, prprias do fordismo, para a economia de escopo, de custos reduzidos, focalizada na demanda de consumo e sem estoques, inerente acumulao flexvel. A economia de escopo possibilita a pulverizao da produo em diversos locus espalhados pelo mundo, que podem utilizar desde fbricas pequenas at a economia domstica como centros de produo flexveis. As repercusses sociais advindas da acumulao flexvel so enormes, aprofundando as desigualdades sociais tanto em pases centrais como (e principalmente) em pases perifricos. Nveis crescentes de desemprego estrutural, rpida destruio e reconstruo das habilidades, defasagem nos salrios reais e retrocesso do poder sindical so alguns exemplos citados. Por trs desses fatores, solapam outras srias conseqncias que tm colocado cada vez mais em cheque o capitalismo em sua fase atual. Basta ver, por exemplo, a constante crise econmica pela qual tm passado os pases perifricos, ou as mazelas sociais, to cotidianas que parecem at naturalizadas. As trs caractersticas bsicas do modo de produo capitalista, segundo Harvey, so: orientao para o crescimento econmico, explorao do trabalho vivo na produo e dinamicidade orgnica inerente ao capital. O argumento de que a ps-modernidade opera sobre a explorao da mais-valia se fundamenta, justamente, na percepo de que, apesar de profundamente transformado, a acumulao flexvel continua utilizando os elementos do capitalismo para gerar lucros. Ou seja, o controle sobre o trabalho (alienao), principal contradio do capital, permanece central para a verso atual do modo de produo capitalista. Como conseqncia mais imediata da usurpao da fora produtiva humana, tem-se a explorao da mais-va-

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lia, que, se no fordismo se d preponderantemente sobre a fora fsica do trabalhador, na acumulao flexvel se relativiza, ocorrendo mais sobre o conhecimento (Marx, 1963). A flexibilidade das relaes de produo, a precarizao dos vnculos empregatcios, os contratos temporrios, o automatismo e outras tantas transformaes que o trabalho tem sofrido, alargando ainda mais os fossos de pobreza e misria, decorrem tambm da mudana na forma de acumulao do capital. De certa forma, a despeito dos repetidos erros nas previses de Marx, devidamente revisitados por diversos autores (Offe, 1991; Hardt/Negri, 2002; Santos, 1997; Holloway, 2003), pode-se dizer que a discusso sobre mais-valia permanece atual e relevante. A mais grave repercusso da acumulao flexvel ou do capitalismo software para as relaes de produo que, enquanto o capital se transfere instantaneamente para se reproduzir, o trabalho tende a permanecer arraigado e preso ao lugar, ao local. Da mesma forma, a poltica como campo de correlao de foras e disputas estratgicas de poder vem perdendo significativa centralidade em seu poder regulatrio sobre o mercado. Enquanto a poltica (por meio do Estado) tende a dominar cada vez mais o local, o capital domina cada vez mais o espao, fluido e fugaz (Harvey, 1989; Bauman, 2001). Neste cenrio de vo do capital frente ao rastear do trabalho, a poltica, potencialmente controversa e conflituosa, precisaria aprender a conviver com a incerteza, transformando-a em fomento para mais poltica, para mais confronto potencialmente reordenador de desigualdades. A busca permanente, frentica, intensiva e reconstrutiva da poltica como caminho para subjugar a volatilidade do capital em favor de uma sociedade igualitria: eis a utopia (no sentido de realizvel) a ser reinventada. Neste clima de mltiplos cenrios e perspectivas, a conformao das polticas sociais nas sociedades capitalistas ocorre em meio a intensas disputas com a mediao do Estado, campo de disputa ideolgica e econmica, mas no se restringe a ele, nem se classifica unicamente na esfera estatal. O que melhor caracteriza as polticas sociais menos sua origem e concepo do que sua proposio em enfrentar as desigualdades sociais visando o interesse pblico comum. Partindo de algumas anlises tericas relevan-

tes ao estudo das polticas sociais (Poulantzas, 1985; Offe, 1984; Faleiros, 2000; Vasconcelos, 1988; Laurell, 2002), visualiza-se que a correlao de foras entre os atores assume centralidade definidora especial, em se tratando de luta e conquista por direitos sociais. Para os propsitos deste estudo e a partir dessas referncias marxistas, a conformao das polticas sociais no capitalismo pode ser visualizada a partir das seguintes premissas: a- O Estado capitalista permeado por contradies, constituindo-se em campo de correlao de foras; b- As concepes ortodoxas da dinmica das sociedades civis (classistas e reducionistas) devem ser substitudas por vises que ampliem o espectro das mltiplas determinaes e segmentaes dos setores sociais, em sintonia com as atuais crticas ao marxismo; c- As polticas sociais so fenmenos histrico-estruturais; d- A arena de conflitos via Estado poltico-ideolgica e econmica e, portanto, propensa s distintas foras sociais que lhe permeiam; e- A anlise das polticas sociais no capitalismo atual no pode se restringir abordagem marxista, exigindo perspectivas que incluam dimenses mais amplas da cidadania, no restritas apenas categoria classista. Reparando bem, pode-se dizer que, a despeito da ostensiva presena da sociedade civil na esfera pblica de deciso em muitos contextos, a correlao de foras entre mercado e bem-comum tem ocorrido com uma forte predominncia do capital nas aes legitimadoras do interesse pblico, seja por meio do Estado interventor keynesiano, seja em cenrios liberais, onde as liberdades individuais estimuladas pelo mercado ganham maior relevncia. Tal fato no poderia ser de total estranhamento, sendo o Estado, ao final das contas, capitalista (Demo, 2002b,c). Nos pases centrais, onde se destacaram experincias contrrias, ou seja, onde predominou a cidadania sobre o lucro, tal condio atingiu seu pice e perdurou por um perodo curto de tempo (cerca de 30 anos, supondo o perodo entre 1945, ps-guerra, e 1973, crise do petrleo) e coincidiu com o welfare state. Para Demo (2002a,b), o welfare state representou a face mais humana qual o capitalismo conseguiu chegar, tendo comeado a ruir a partir do momento em que a acumulao comeou a estremecer, com a

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falncia fiscal do Estado capitalista, desencadeada pela crise do petrleo4. As ambivalncias e crise do Estado social moderno foram analisadas por Offe (1991), que parte das crticas feitas por tericos da direita e da esquerda para esboar contradies e semelhanas em ambos. Ao final, coloca algumas perspectivas dessa crise sociedade contempornea, a partir das estruturas de conflito existentes entre mercado, sociedade e Estado. Para o autor, o Estado de bem-estar configurou-se como frmula de paz para as economias capitalistas desenvolvidas, que assumiu a obrigao de propiciar assistncia e apoio aos cidados, com base em direitos legitimamente assegurados. O reconhecimento do papel formal dos sindicatos, tanto nas negociaes coletivas quanto na vontade poltica, parece ter sido o principal trunfo utilizado. Nesse entendimento, o Estado de bem-estar teria representado um abrandamento do conflito entre capital e trabalho e uma soluo poltica para as contradies sociais do ps-guerra europeu, tendo perdurado at meados da dcada de 70. Offe (1991) argumenta que o mesmo modelo que instituiu um elevado grau de harmonia e paz nas sociedades europias ps-guerra passou a ser fonte de contradies e de antagonismos, denunciando disruptividades latentes. A crtica da esquerda socialista ao Estado de bem-estar estaria centrada na sua ineficincia e ineficcia, no carter repressivo e na falsa concepo de realidade que cria na classe operria. Comparando-as com as colocaes da direita, Offe encontra trs pontos em comum: 1- O Estado social no tido como mudana promissora e vlida para as economias polticas avanadas; 2- O Estado social realiza tarefas essenciais e insubstituveis, tanto para o processo de acumulao, quanto para o bem-estar; e 3- O Estado social, apesar de atacado pela direita e pela esquerda, no pode ser substitudo facilmente por

uma alternativa conservadora ou progressista. Delimita ainda que os resultados potenciais alternativos contradio do Estado social estariam tendentes: iAo mercado; ii- acomodao pacfica entre instituies coorporativas; iii- luta poltica oriunda dos movimentos sociais. No frigir da luta, questiona: a mudana, ao depender das foras polticas do mercado e da sociedade no aparelho poltico do Estado (enquanto processo decisrio mediador), ocorrer do Estado para a sociedade ou da sociedade para o Estado? Numa atualizao polmica do marxismo, poder-seia interpretar em Holloway (2003) uma tentativa de resposta ao questionamento de Offe (1991), mesmo que no intencional e noutros tempos, embora prximos. Pretendendo-se revolucionrio, o autor argumenta que se deve ir alm do Estado, ou que se deve mudar o mundo sem tomar o poder5. A concepo de poder defendida dbia, ora dando a entender que seria necessrio acabar com ele A nica maneira de se imaginar agora a revoluo como dissoluo de poder, no como sua conquista (id, 2003: 37) , ora propondo uma verso negativa e emancipatria do poder, que denomina antipoder: O antipoder, ento, no um contra-poder, mas algo muito mais radical: a dissoluo do poder-sobre, a emancipao do poder-fazer (2003:61). No cabe neste estudo resolver essa argumentao ambgua (mesmo porque a provocao maior dessa produo reside em seu carter inconclusivo), mas realar a polmica desenvolvida em Holloway sobre a noo de poder, destacando-lhe a perspectiva emancipatria. As anlises marxistas sobre capitalismo, poder e Estado destacadas at aqui fundamentam a idia de que a conformao das polticas sociais em sociedades desiguais marcada por profunda correlao de foras e potencialidades disruptivas, tendendo a intensificar assimetrias de poder em favor do capital. Porm, por latncia subversiva inerente s prprias

4 A explicao para a crise do welfare state tem sido objeto de diversos debates tericos, pondo em relevo a redefinio do papel do Estado frente s transformaes do capitalismo em escala planetria. Para Toledo (2002), o Estado de Bem-Estar pode ser identificado ora como investidor econmico, ora como regulador da economia e dos conflitos, ou como benfeitor que procura conciliar crescimento econmico com cidadania. A crise teria vrias explicaes: a- crise fiscal, decorrente dos excessivos gastos pblicos em detrimento das receitas do Estado; b- inflao das demandas e das protees dos trabalhadores, que teria ocasionado restrio dos investimentos e da acumulao; e c- como conseqncia do taylorismo-fordismo em nvel dos processos de trabalho, afetando a produtividade, desemprego, crise fiscal e de legitimidade do prprio Estado em direo ao neoliberalismo. De modo geral, o dficit fiscal advindo da crise do petrleo, geradora de desequilbrios nos balanos de pagamento, inflao e baixo crescimento econmico, aparece como causa principal em muitos autores (Dupas, 2001; Harvey, 1989; Santos, 1997). 5 A principal crtica que pode ser atribuda a Holloway o fato de ele no explicitar como seria possvel mudar o mundo sem tomar o poder. Apesar disso, realiza anlise consistente e original sobre o marxismo.

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contradies do capitalismo, a mesma fora produtiva alijada de subjetividades, que sustenta a acumulao e os lucros, pode subverter domnios, libertando fazeres e utopias prprias da histria humana. Com isso se est querendo dizer que, sendo o Estado capitalista mediador do conflito entre capital e trabalho, qualquer mudana em prol do bem-comum que se queira h de vir da parte dos interessados, muito mais que da dos donos dos meios de produo. Ou seja, pelo fortalecimento da cidadania ativa, da qualidade poltica de saber intervir e pressionar o Estado por direitos (Demo, 2002a,b), ou da politicidade do cuidado como gesto inteligente da ajuda-poder para (re)construo da autonomia de sujeitos (Pires, 2004), discusso em que voltaremos no ltimo tpico desse artigo.

Polticas de Sade em Cenrios de (Re)configurao do capital: o caso do Brasil e a implementao do SUS

Diante do capitalismo tardio ou da acumulao flexvel, significativas mudanas se operam em pases perifricos, mesmo que no tenham atingido a plenitude da era fordista ou experimentado a cidadania produzida pelo capitalismo monopolista de estado por meio de suas polticas keynesianas. Para atrair mais capital, o Estado aumenta suas taxas de juros e se submete s regras fiscais dos grandes bancos credores e do FMI para implementar suas polticas. Nessa enxurrada de presses, a ordem neoliberal adotar polticas restritivas, setoriais e focalizadas, enxugar e reduzir os gastos estatais, gerar supervit primrio e desregulamentar as relaes trabalhistas, com vistas ao aumento dos lucros e dos investimentos. preciso situar o Brasil nessa discusso, uma vez que, como nao perifrica, ele no atingiu a plenitude do processo de industrializao fordista e tampouco os brasileiros convivem totalmente com a realidade da acumulao flexvel. Alis, o pas convive com elementos que vo do perodo escravagista colonial - expresso pelo coronelismo autoritrio e suas repercusses para a cultura poltica brasileira, pelo trabalho forado de crianas e mulheres , passando pela modernidade fordista do capital monopolista, presente na pesada indstria e servios do pas, at centros financeiros bem desenvolvidos, tpicos da acumulao flexvel,

como em So Paulo. Ou, para refletir sobre a sade nesse contexto, convive-se ainda com problemas bsicos e primrios a serem resolvidos, tais como a falta de saneamento bsico mnimo para toda populao, desnutrio infantil, mortalidade materna e grandes epidemias - h muito j resolvidos pelos pases centrais , passando pela fragilidade nas polticas voltadas sade ocupacional, que possam garantir a reproduo da fora de trabalho no melhor estilo keynesiano, at tecnologias de ponta, que inclui a rea de transplantes e reabilitao, com ilhas de excelncia no setor pblico e privado. Analisar polticas sociais num pas com contradies gritantes - longe da condio de Estado de bemestar social alcanada pelos pases centrais, de enormes desigualdades, com fossos de misria e excluso social, onde a fome ainda constitui uma agenda prioritria e estratgica no discurso do governo, onde o trfico de drogas e a violncia das grandes metrpoles se institucionalizam com a conivncia do poder pblico e onde centros financeiros e a naturalizao da misria convivem lado a lado - , no mnimo, complexo. Porm, tendo em vista essa mesma complexidade, no se pode omitir da discusso, seja no plano das subjetividades que movem culturas e sociedade, seja no mbito das relaes polticas e econmicas que conformam os direitos sociais, entendendo que ambas se completam. Por outro lado, preciso pensar alternativas para as polticas sociais frente aos desafios colocados por tais mudanas, seja porque h muitas lies a serem aprendidas com a evoluo do capitalismo nos pases centrais, ou porque tais transformaes atingem a todos diretamente, com srias repercusses para o aprofundamento das desigualdades sociais e conseqente fragilidade da cidadania brasileira. Na busca de um breve arrazoado sobre a noo de cidadania, Marshall (1967) se tornara clssico pela primeira teoria sociolgica acerca do tema. A tipologia introduzida por esse autor entre direitos civis (liberdades individuais, sculo XVIII), polticos (participao na esfera pblica, sculo XIX) e sociais (bem-estar e segurana, sculo XX), a despeito do evolucionismo linear amplamente criticado e equivocado, constitui uma referncia central para discusses tericas sobre participao citadina. So inegveis a influncia e a contribuio dessa concepo s modificaes por quais tem passado o conceito de cidadania, em suas

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diferentes abordagens e pocas. Na era moderna, tal concepo acompanha a conformao poltica e social dos Estados-naes, encontrando, no aparato estatal, a estrutura para sua validao e normalizao. Outhwaite e Battomore (1996), guisa de uma definio para o termo, caracterizam-na no contexto da modernidade pelos termos cidadania formal, entendida como condio de membro de um estado-nao, e cidadania substantiva, delimitada pela posse de um corpo civil, poltico e social. O auge de concretizaes de tais cidadanias talvez tenha sido no ps-guerra mundial, em que os pases europeus vivenciaram o perodo do welfare state, poltica social capitalista de cunho universalista pela qual os direitos sociais se expandem sob os auspcios do Estado moderno, conforme comentado no item anterior. Um debate oportuno sobre a conquista de direitos em tempos de transnacionalizao do capital, ou de como a luta por espaos de poder na esfera pblica tem se transformado diante do enfraquecimento do papel do Estado como garantia da cidadania, analisado por Vieira (2001). O autor assume como objeto de anlise o destino da cidadania num mundo globalizado, investigando a atuao das ONGs no interior da ONU (Organizaes das Naes Unidas). Prope uma cidadania global, assente na noo de sustentabilidade, fundada na solidariedade, diversidade, democracia e direitos humanos, em escala planetria. Na busca de um conceito de cidadania, inclui a perspectiva multiculturalista e feminista, na qual o direito diferena vem sinalizando outras muitas possibilidades de justia. Num cenrio de mltiplos, Vieira (2001:48) advoga que a cidadania, no mbito deste esforo coletivo, no pode mais ser vista como um conjunto de direitos formais, mas sim como um modo de incorporao de indivduos e grupos ao contexto social (...). Calcada na esfera pblica transnacional, a cidadania global proposta por Vieira (2001) no despreza o contexto local como cotidiano a ser transformado, mas o articula a uma conscincia global necessria ao enfrentamento do capital mundializado. Tal concepo de cidadania - mais plural, diversa, solidria e centrada numa institucionalidade poltica global referenciada na sociedade civil como sujeito na construo do espao pblico democrtico - encontra respaldo em autores como Santos (1997, 2002), Bauman (2000, 2001) e Hardt e Negri (2002). Apesar de

alguns equvocos grosseiros, como quando menciona o papel de facilitao e de neutralidade da ONU na promoo do desenvolvimento sustentvel, Vieira agrega bons elementos ao debate em torno da cidadania global. Ele e os demais autores supracitados propem uma conformao poltica transnacional capaz de contrapor-se ao mercado, consubstanciada na noo de cidadania para alm dos limites territoriais do Estado-nao. procura das razes locais, ou de como a cidadania brasileira vem se conformando em meio s profundas desigualdades estruturais, cita-se Carvalho (2004), o qual realiza estudo sobre a histria da cidadania no Brasil desde a colnia at a redemocratizao do pas, ocorrida em 1985, sob o olhar da tpica classificao dos direitos Marshalliana. Com um carter mais histrico que sociolgico, embora no menos analtico, realiza consistente passeio, ainda que muito ligado linearidade presente em Marshall (1967). Interessa, aqui, ressaltar dois argumentos centrais. Primeiro, a cidadania no Brasil marcada pela forte presena da tutela e submisso do povo aos ditames do Estado, embora com movimentos de resistncia significativos e influentes. Segundo, concordase com Carvalho (2004) no que se refere centralidade do executivo na consecuo dos direitos brasileiros, com forte influncia do patrimonialismo ibero-lusitana. Na viso do autor, a grande herana deixada pelos 21 anos de ditadura - alm de uma dvida externa impagvel, do aprofundamento das desigualdades recheadas de regionalismos raciais, fossos de misria e violncia nos grandes centros urbanos - foi o corporativismo sindical e a viso do Poder Executivo como dispensador de benefcios sociais. O processo de redemocratizao do pas foi tardio e encontrou uma conjuntura mundial de crise fiscal dos Estados de bemestar social, um dos principais fatores de inviabilizao das conquistas sociais registradas na constituio de 1988. nesse contexto contraditrio que o Sistema nico de Sade se inscreve, trazendo em si as ambigidades de se pretender universal, justo e democrtico em plena crise mundial dos Estados de proteo social. O direito sade no Brasil, viabilizvel pela poltica social conformada historicamente nas sociedades capitalistas, contou com um amplo movimento por democratizao, desencadeado a partir da dcada de

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1970, constituindo-se numa mobilizao expressiva da sociedade civil por conquistas. O contexto de democratizao e crise econmica na dcada de 1980, bem como a fora poltica dos atores sociais da Reforma Sanitria (intelectuais e profissionais de sade dos setores mdios), configuraram um palco de disputa singular na histria das polticas sociais do pas, cuja principal reivindicao, a sade como direito de todos e dever do Estado, foi garantida no texto da Constituio de 1988. Pode-se dizer que o movimento que deu origem ao SUS, apesar dos avanos no escopo da institucionalidade dos direitos sociais, abranda-se sem reverter a lgica de crescente desigualdade no acesso aos servios de sade. Universalidade, eqidade, integralidade e participao social, princpios do SUS que denotam forte compromisso tico com o bem comum, seguem como utopias realizveis, operando entre o possvel-real-medocre e o real-ideal-concretizvel. O cenrio econmico mundial transnacionalizado, as exigncias de flexibilizao das garantias sociais que o capital financeiro internacional vem impondo sobre os Estados, e a forte dependncia que pases perifricos como o Brasil sempre tiveram dos pases ricos e do FMI para se desenvolverem - numa clara submisso ajuda como poder elegante (Gronemeyer, 2000) - intensificam-se na dcada de 1990 em diante. O ajuste estrutural ditado pelo conservadorismo neoliberal assume voz firme de comando sobre as naes pobres do mundo, impondo medidas econmicas que restringem o poder do Estado na consecuo das polticas pblicas. Supervit primrio e Desvinculao de Receitas da Unio (A DRU diz respeito ao desvio financeiro das receitas federais para outros fins, diferentemente do que fora previsto inicialmente na fonte de arrecadao) so mecanismos utilizados para saldar uma dvida externa impagvel, s custas de muita pobreza e pouca priorizao na rea social. Alguns autores, como Conh (2002), consideram que, no Brasil, o ajuste neoliberal para o setor sade no atingiu a dimenso de poltica, mesmo se configurando como processo para tal. A justificativa se daria pela forte constitucionalidade que o sistema pblico de sade brasileiro conquistou, que tem resistido, mesmo que a duras penas, ao forte desmantelamento que outros setores tm sofrido. importante que se diga, porm, que o setor privado de sade, tido como complementar ao SUS, segue com poucas alteraes na sua lgi-

ca de mercado, operando seja como prestador de servios remunerados pelo poder pblico, seja como provedor de planos e seguros de sade aos setores mdios da populao, com frgil regulao do Estado. Para uma leitura mais consistente de como a poltica social de sade do Brasil se insere nas transformaes da economia global que se vem discutindo, h de se considerar todo o conjunto de bens, servios, indstrias, equipamentos e tecnologias que envolvem o setor e, portanto, a lgica capitalista que o caracteriza. Nesse particular, Gadelha (2003) faz um estudo consistente sobre o complexo industrial da sade (conjunto de atividades produtivas que mantm relaes de compra e venda de bens e servios e/ou de conhecimentos e tecnologias) pelo qual convergem e disputam espaos, setores de atividades, empresas, indstrias, instituies pblicas, privadas e da sociedade civil que geram investimento, consumo, inovao, renda e emprego. Do ponto de vista material, articulado sua base epistmica e tecnolgica, o complexo produtivo da sade conforma trs grandes grupos de atividades. O primeiro, as indstrias de base qumica e biotecnolgica, envolvendo as indstrias farmacuticas, vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnsticos. O segundo, atividades de base fsica, mecnica, eletrnica e de materiais, envolvendo fabricao de equipamentos e insumos para a sade. No terceiro, estaria a prestao de servios, conferindo organicidade ao setor e articulando o consumo dos cidados no espao pblico e privado. Dentre as principais caractersticas desse complexo produtivo, destacam-se: a- O setor corresponde a 5% do PIB; b- O faturamento anual do sistema privado de planos e seguros - que atende cerca de 30% dos brasileiros - corresponde a R$ 16 bilhes; o restante utiliza o SUS; c- A rea de sade tem significativa participao nas atividades nacionais de cincia e tecnologia, recebendo 25% das verbas para esse fim; d - Quanto s indstrias farmacuticas, o mercado mundial se concentra nos pases como EUA, Japo, Alemanha, Frana, Itlia e Reino Unido, que respondem a 75% das transaes, ocupando o Brasil o 8o lugar; e- A produo de vacinas passa por grande reviravolta a partir da dcada de 80, aumentando sua capacidade instalada e diminuindo o volume de importaes; f- No segmento de reagentes para diagnsticos, a liderana exercida por grandes empresas de alta tecnologia. Em 1998, apenas 8 companhias inter-

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nacionais respondiam por 70% do mercado mundial; g- A responsabilidade pela oferta de sangue e hemoderivados, no Brasil, do setor pblico, sendo proibida sua comercializao. As importaes triplicaram no perodo de 1997 a 2001; h- As indstrias que compem o complexo perderam competitividade internacional ao longo da dcada, tanto em tecnologia, como em inovao. O dficit comercial acumulado cresceu sete vezes entre 1980 a 2001, subindo de US$ 700 milhes para US$ 3,5 bilhes. Para Gadelha, a dinmica do complexo produtivo da sade deve ser compreendida a partir de duas dimenses interligadas: i- O alto grau de inovao e dinamismo nas taxas de crescimento econmico e competitividade dos segmentos que fazem parte da rea; e ii- A sade como valor humano associado cidadania, com interesses sanitrios legtimos voltados para a sua garantia. Critica, ainda, a forma tradicional com que o setor vem sendo trabalhado na teoria e na prtica (ou a dicotomia entre a viso sanitria e a viso econmica), resultando numa vulnerabilidade da poltica de sade frente s transformaes do capital. Tal fragilidade se expressa, principalmente, pelo elevado grau de dependncia do Brasil s importaes, ao baixo grau de inovao e competitividade das indstrias, a uma desarticulao destas com o setor de servios, bem como a entrada passiva do complexo brasileiro na globalizao. Diante dessa conjuntura, prope que o reconhecimento da natureza capitalista da rea da sade seja essencial para polticas que almejam submeter o mercado em favor do atendimento s necessidades sociais e individuais: a partir dessa compreenso, e utilizando o mesmo instrumental que domina e submete, possvel fomentar complexos produtivos que sejam capazes de submeter o lucro ao interesse do bem-comum. A inovao (leia-se conhecimento, substrato da mais-valia relativa), aqui, tanto pode alimentar interesses mercantis como nutrir um conhecimento criativo e reconstrutivo das condies de sade da populao, propondo formas de cuidar calcadas na busca inconteste de superaes das desigualdades sociais.

Tendo por pano de fundo tal contexto macroeconmico, parece oportuno referir algumas anlises sobre financiamento SUS. Mendes e Marques (2003) traam um panorama recheado de tenses entre a rea econmica do governo, preocupada em cumprir metas do FMI e ampliar o supervit para pagamento das dvidas, e os defensores da universalidade no direito sade, cuja base legislativa, a Frente Parlamentar da Sade da Cmara Federal, tem atuado ativamente para a definio de recursos vinculados para o setor sade. Nesse particular, o processo em curso para regulamentao da Emenda Constitucional n 29 (EC-29) aprovada em 2000 e que estabelece a vinculao de recursos para a sade no oramento federal, de estados e municpios (definindo os percentuais das receitas resultantes de impostos e transferncias constitucionais que devem ser destinadas), bem como progressividades nos gastos em sade - tem sido palco de acirrados embates com o governo. Na viso de Mendes e Marques (2003), essas disputas tm como centralidade um duplo movimento de princpios contrrios, o da construo da universalidade e o da conteno de gastos (defesa da racionalidade econmica). Ainda sem regulamentao especfica, a EC-29 tem sido interpretada de distintos modos, a comear pela definio do que seja gasto em sade. Assim, muitas manobras tm sido feitas para que se considerem, no clculo dos recursos mnimos a serem aplicados em sade, aes diversas, como as de saneamento, habitao, merenda escolar, recursos hdricos, alimentao de presos, despesas com inativos e outras que, apesar de terem relao com a concepo ampliada de sade, em termos de programao fsico-financeira diminuem o percentual de recursos efetivamente destinados assistncia sade, conforme estabelece a Lei 8080/ 90. Um dos frutos da ampla mobilizao de setores da sade para a definio de parmetros consensuais para a implementao da EC-29 foi a Resoluo n 322, de 8/05/2003, do Conselho Nacional de Sade, homologada pelo Ministrio da Sade6. Apesar da riqueza conceitual e tcnica dessa resoluo, a maioria dos estados, alguns municpios e o prprio Ministrio da

6 Esse documento estabelece nove diretrizes que versam sobre os assuntos centrais para a implementao da Emenda, quais sejam: i- a base de clculo para definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade; ii- os recursos mnimos a serem aplicados; iii- as aes e servios pblicos de sade; e iv- os instrumentos de acompanhamento, fiscalizao e controle.

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Sade vm descumprindo os preceitos constitucionais no que se refere s despesas com sade. Em rpida consulta ao SIOPS (Nota Tcnica n 10/2004), constata-se que 17 (63%) das 27 Unidades Federadas no aplicaram recursos prprios nos percentuais devidos. No que refere aos municpios, porm, v-se uma situao bem diferente, resultado do processo de descentralizao desarticulado do SUS que, de modo geral, sobrecarrega o poder local e contribui para um recuo das esferas estaduais e federais com o financiamento do setor. Cerca de 65% dos municpios brasileiros vm cumprindo a EC-29, 18,7% no, e outros 17,6% no vm informando e/ou enviando os dados adequadamente ao SIOPS. Quanto ao oramento da Unio, verificam-se restrio de recursos, repetidas investidas concepo de integralidade da Seguridade Social e desvios no cumprimento da EC-29 (Mendes e Marques, 2003). No perodo de 1995 a2002, o gasto lquido (excluindo valores da dvida, inativos e pensionistas) cresceu apenas 2,1%, resultando numa reduo do per capita de R$ 180,56 em 1995 para R$ 164,53 em 2002. Os constantes atropelos ao entendimento de que nenhuma fonte de recurso da Seguridade Social pode ser utilizada exclusivamente por quaisquer um de seus ramos (Previdncia, Sade ou Assistncia) vm comprometendo o financiamento tanto da sade quanto da assistncia social (Boschetti, 2001), ambos prejudicados para cobrir os polmicos dficits da Previdncia. A par desse dilogo, verificam-se contradies e ambigidades no financiamento das aes da poltica de sade. No que tange mdia e alta complexidade da ateno, na qual se concentra a rede de prestadores de servios do SUS e alocado maior aporte de recursos, a despeito do repasse fundo-a-fundo, o mecanismo de financiamento da rede hospitalar se baseia primordialmente na lgica da produtividade, fragmentando o cuidado em procedimentos, desarticulado do todo de que faz parte. A lgica da produo contrape-se aos princpios do SUS, seja porque estimula a nfase na competio em detrimento da qualidade da ateno, seja porque dificulta a mudana e reorganizao do modelo tecno-assistencial em sade. Confirmando anlises anteriores de que o SUS, a exemplo do modelo mdico-assistencial privatista, constitui-se no maior provedor do setor privado de servios (Bahia, 2005), pode-se observar que, passa-

dos 15 anos desde sua implantao, a relao com os prestadores privados segue marcada por inoperncia e pouca viso estratgica gerencial ou ps-patrimonialista. Neste particular, o estudo de Matos e Pompeu (2003) revelador, demonstrando impropriedades contratuais na relao das instncias gestoras com a rede de hospitais pblicos, privados, filantrpicos e federais (Hospitais Universitrios) vinculados ao SUS. A situao de vulnerabilidade nas relaes formais entre a rede de prestadores privados e os gestores do SUS identificada, alm de ferir aos princpios da transparncia, objetividade e impessoalidade da administrao pblica gerencial, incorre em desperdcio do dinheiro pblico, aliado a mau atendimento e desorganizao do acesso aos servios. Uma forma de melhorar esse fluxo, alm da formalizao dos contratos com a definio dos objetos, valores e metas com os prestadores, implantar centrais de regulao com marcao de consultas e ordenamento dos fluxos de usurios pelo SUS. A regulao do Estado no mercado de servios de sade prestados ao SUS fundamental para organizao dos servios e otimizao dos recursos pblicos, influindo na lgica de acumulao capitalista a partir do direito universal sade dos cidados. Nesse particular, muitas das experincias exitosas do SUS (Brasil, 2002) - o uso adequado dos seus instrumentos de gesto, como a PPI (Programao Pactuada Integrada), mecanismos de controle, regulao e avaliao, centrais de marcao de consultas e ordenao do fluxo de usurios s especialidades a partir da ateno bsica - tm se mostrado eficazes. Com raras e isoladas excees, o sistema pblico de sade do Brasil segue a tendncia histrica de assistir preponderantemente a populao pobre, estando marcado por longas filas, emergncias lotadas, mau atendimento e pouca cidadania, apesar das ilhas de excelncias e experincias de gestes localizadas dignas de nota (cita-se: o setor de transplantes e hemodilise, realizados quase que exclusivamente pelo SUS, alm do tratamento do cncer e da AIDS). Acrescente-se que o SUS responsvel pelo atendimento de grande parcela da populao pobre brasileira, com um volume de gastos, servios e procedimentos expressivos. Porm, se a eqidade na ateno sade ainda est longe de se efetivar, haja vista as enormes desigualdades sociais, epidemiolgicas e de acesso aos servios de sade entre ricos e pobres, no mbito da

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ampliao do acesso houve avanos, uma vez que se conseguiu romper com a cidadania regulada (Santos, 1987), tpica da medicina previdenciria da dcada de 70. Mesmo sendo pouco para uma poltica de sade que se pretende universal, justa e solidria, a gesto do SUS parece ter uma especificidade institucional importante no que se refere ao financiamento, descentralizao com comando nico e ao estmulo ao pacto federativo democrtico, servindo de exemplo para outras reas, como assistncia social e segurana pblica, que igualmente criaram sistemas nicos. Nem completamente neoliberal, e tampouco universal, a poltica de sade brasileira tem srios problemas estruturais, uma vez que se insere num contexto de conformao do direito sade marcado pela tutela, pela estatizao das polticas sociais e pela incipiente democracia do pas. Uma das expressivas incoerncias do SUS, que contradiz seus princpios universalizantes, o fato de no ter conseguido romper com a histrica diviso entre sade pblica, gratuita e gerida primordialmente pelo Estado, e assistncia mdica individual, eminentemente privada e liberal (Bahia, 2005). Nesse sentido, o Estado brasileiro tende fortemente ao neoliberalismo, focalizando seletivamente polticas pblicas, de baixa qualidade, para pobres, e subsidiando e/ou pouco regulando o setor privado, dando condies para que a sade seja transformada em mercadoria. O setor privado em sade do Brasil, formado tanto pela assistncia mdica supletiva como pelas indstrias farmacuticas e laboratoriais, tem crescido expressivamente com a globalizao, atuando com forte presena do capital financeiro e influenciando as tenses dentro do Estado em favor do mercado. Tal fato, evidentemente, no ocorre isolado de um contexto econmico maior, que faz com que o projeto de construo do SUS se torne contrrio a interesses dentro da prpria esfera pblica governamental. Com um plano de estabilizao da economia que emperrou o crescimento, e tendo que seguir o receiturio do FMI para obter crdito e ganhar confiana dos investidores internacionais, o pas se v num contexto em que as polticas pblicas vm sendo cada vez mais restringidas, sobrando pobreza e desemprego. Alm do mais, a frgil regulao do setor privado de planos e seguros de sade no Brasil, urgente e necessria para a ampliao do acesso da populao, pode ser exemplificada

pelo dbil ressarcimento desses setores ao SUS. Ou seja, segundo a Lei 9.656/98, art. 32, as operadoras devem ressarcir ao SUS os servios previstos em seus contratos que tenham sido prestados pela rede pblica de sade. O cumprimento desse dispositivo poderia evitar a duplicidade de receitas por parte das prestadoras de servios, que usualmente recebem dos consumidores, por meio dos planos e seguros, e do prprio SUS, pelos servios prestados. Racionaria tambm os gastos pblicos em sade, um dos grandes desafios do SUS. Porm, esse processo tende a ser moroso, excessivamente burocrtico e pouco especfico na identificao dos servios a serem pagos. Outro ponto relevante para a anlise da gesto da poltica de sade do Brasil diz respeito descentralizao ou transferncia de responsabilidades e recursos federais para gesto e execuo de polticas pblicas, que se intensificou a partir da constituio de 1988 e que no SUS ganhou amplitude considervel a partir da publicao da NOB 01/96. Contrapondo-se ao regime autoritrio e centralizador da ditadura militar, o movimento pela redemocratizao do Brasil assumiu como bandeira de luta a autonomia de municpios na conduo das polticas, bem como a participao da sociedade nas decises da esfera pblica. A descentralizao de polticas pblicas suscita argumentos fortes em seu favor, em geral associados otimizao na alocao de recursos e melhor eficincia na execuo dos servios, oportunizando a participao da sociedade na fiscalizao e priorizao das polticas pblicas locais. So implicaes importantes para a cidadania, podendo fortalecer o exerccio cotidiano dos atores sociais na arena poltica. Porm, a associao positiva e um tanto automtica - que se tem feito entre descentralizao e cidadania pode incorrer em freqentes riscos ou reducionismos nas anlises sobre o assunto (Arretche, 2002). A idia de que no bem assim, embora teoricamente ambos os termos se imbriquem, talvez seja a primeira desconfiana plausvel, haja vista a frgil cidadania do Brasil j referida. A despeito dos considerveis e relativos sucessos, o processo de descentralizao do SUS vem recebendo outras tantas crticas pertinentes. A principal, e mais preocupante, que a agilidade na transferncia de recursos e responsabilidades para o municpio no veio agregada a uma poltica de acompanhamento, assessoria, apoio tcnico e avaliao dos

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nveis estaduais e federais do SUS. Se o repasse de recurso importante para a gesto local dos servios de sade, isso no implica em desobrigao das demais esferas de gesto. Ao contrrio, os torna-os mais complexos e necessrios, j que o pacto de gesto tripartite, fundado na democratizao das decises e compromissos assumidos na esfera pblica. A partir da Constituio de 88 e com o avano do processo de descentralizao, a maioria dos municpios foi obrigada a criar conselhos paritrios para habilitar-se ao recebimento dos recursos federais. Observa-se ento um crescimento numrico expressivo dos conselhos de polticas pblicas (sade, educao, assistncia, idoso, meio ambiente, criana e adolescente etc.). Com este fato pblico e notrio, surgiu a figura do conselheiro profissional, especializado em representar a sociedade civil nos conselhos de controle democrtico. Explica-se: diante da frgil cidadania e pouco exerccio participativo da populao brasileira, uma mesma pessoa acaba fazendo parte de quase todos os conselhos municipais, como se fosse possvel ser representante de tantas demandas, ou mesmo dominar tantos assuntos. O que ocorre, que no novidade pelo que at aqui j se argumentou (e pela realidade com que se convive diariamente), que essas instncias se transformam em expedientes burocrticos do executivo, com raras experincias que contrariam esse perfil. Um grande equvoco, relacionado aos conselhos de polticas pblicas, que se costuma, em geral, aprisionar o controle social apenas a esse espao institucional, como se fosse possvel conter as demandas da sociedade por melhores oportunidades em fluxos normatizados pelo Estado capitalista. O que se v, na prtica, o contrrio disso. No setor sade, o Programa Nacional de DST/AIDS, reconhecido internacionalmente pela qualidade da assistncia prestada aos portadores do HIV, pode ser considerado um dos que melhor tem sido controlado pela sociedade civil, at porque a epidemia da AIDS no escolhe classe social, contaminando pobre e rico, annimos e famosos. Ao contrrio do que se poderia supor, a presso exercida muito mais pelas organizaes no-governamentais (ONGs), e no pelos conselhos de sade (Ramos, 2004). Alis, pode-se mesmo considerar que este programa tende a se distanciar dos fruns de negociao e pactuao do SUS, como as CIBs e CIT, tanto que hoje um dos seus maiores desafios se

refere questo da sua sustentabilidade, uma vez que o avano de suas aes vem contando basicamente com financiamento do Banco Mundial. Sobre a relao entre Estado, sociedade civil e participao social nas polticas de sade, cita-se novamente Cohn (2003), que a aborda num contexto destitudo de direitos, com ndices extremados de pobreza e desigualdades sociais, como no Brasil. Tecendo apontamentos sobre o processo de participao da sociedade nos conselhos de sade, questiona: Em resumo, o que est em jogo se indagar sobre at que ponto e em que sentido essa modalidade de participao de distintos segmentos organizados da sociedade nessas instncias efetivamente avanam no processo de democratizao da democracia, [...] ou reforam a presena da dimenso privada e particularista no processo de formulao das polticas de sade, dados os diferentes interesses a presentes (id, 2003, p.17). O arrefecimento das grandes mobilizaes nacionais e a transfigurao dos movimentos sociais, fruto da prpria conjuntura social, poltica e econmica pautada na fragmentao, competitividade e individualismo que se vem discorrendo, tiveram repercusses para os desdobramentos do movimento de Reforma Sanitria. Dispersos, atuando principalmente nos espaos da gesto pblica (comprometidos e/ou contestadores de governos), na academia e/ou no engajamento associativo, parece que os atores sociais que tiveram um protagonismo acentuado na implantao do SUS perderam o vigor da militncia de outrora (Minayo, 2001). Isso no significa total apatia, mas mudana significativa no panorama e distribuio das foras sociais que influenciam os rumos da poltica de sade do Brasil.

Para Concluir: fortalecendo cidadanias por meio da politicidade do cuidado

O cenrio de crise que as polticas de sade do Brasil enfrentam no contexto do capitalismo global, em que a ameaa de transformar sade em mercadoria pe em risco os iderios do SUS, e diante da pulverizao do controle social idealizado, cabe refletir sobre a redefinio do papel do Estado a partir do fortaleci-

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mento da sociedade civil. Como referido nos tpicos anteriores, o Estado-nao est cada vez mais enfraquecido para decidir sobre sua poltica monetria, definir seu oramento, organizar a produo e o comrcio e cobrar impostos sobre as empresas, perdendo progressivamente a autonomia de outrora. Apesar de ter se enfraquecido no mbito econmico, conserva boa parte de sua capacidade regulatria, caracterstica importante tanto para o mercado (que por diversas vezes a ela recorreu, como durante a grande depresso americana, com o New Deal), quanto para a sociedade civil, que necessita sobrepor os direitos sociais acima dos interesses mercantis. Trata-se do malnecessrio que o funda em distintas vises, seja nos fundamentos filosficos que refletem sobre sua natureza e concepo, seja nas vertentes sociolgicas e econmicas que precisam de mediaes na arena poltica. Segundo Dupas (1999), outras (re)configuraes do papel do Estado podem ser apontadas, tais como: a- A capacidade de vigilncia, antes restrita ao governo, atualmente est difundida na sociedade, por meio das firmas comerciais que gerem esse tipo de negcio. O monoplio estatal legtimo da violncia est em crise, seja pelas empresas privadas de segurana, seja pelo crime organizado; b- Os localismos culturais, em resposta s redes globais transnacionais, explodem em crise do Estado para conter as violncias dos nacionalismos e regionalismos exacerbados; c- Os estadosnaes esto deixando de ser sujeitos soberanos e passando a ser atores estratgicos, com partilhamento de poderes em escala mundial, principalmente com os grandes investidores internacionais. De modo geral, o Estado contemporneo enfrenta crises de vrias naturezas, como a reforma do aparelho burocrtico estatal, a garantia do crescimento econmico autosustentado e o enfrentamento do desemprego. No caso dos pases perifricos, como o Brasil, esses desafios assumem propores gigantescas, haja vista as enormes desigualdades sociais que se tem de enfrentar. Situando o Sistema nico de Sade nesse contexto, cabe a reflexo de que precisamos muito mais de lembranas ou reminiscncias tericas do movimento de Reforma Sanitria que lhe originou. preciso visualizar as polticas de sade sob o aspecto econmico, tanto quanto poltico, como adverte Gadelha (2003), para pensar as sadas ou enfrentamentos de maneira mais conjuntural. Questes como o finan-

ciamento da universalidade e eqidade do SUS, frente a uma poltica econmica austera baseada em supervit primrio para pagamento de dvida externa ou aumento da taxa de juros para atrair investimentos, precisam entrar definitivamente na pauta de discusses da esfera pblica. Nesse sentido, h de se destacar o importante crescimento das produes tericas em economia da sade (Piola e Viana, 1995; Bahia, 2005) na rea, trunfo primordial para enfrentar o mercado com conhecimento de causa, buscando solapar o inequvoco direito sade. Retornando questo colocada por Offe (1991) no primeiro tpico desse artigo, se a mudana vir da sociedade para o Estado ou vice-versa, ratifica-se que o fortalecimento da cidadania h de vir dos interessados, da sociedade civil, muito mais que por boa vontade do Estado capitalista, em muito comprometido com o mercado. Nesse sentido, a tese da politicidade do cuidado, entendida como manejo poltico da relao dialtica entre ajuda e poder para forjar processos autnomos de sujeitos (sejam esses gestores, tcnicos, profissionais de sade ou usurios), pode se constituir numa referncia emancipatria para as polticas de sade (Pires, 2004). Para tal, aposta-se principalmente no triedro que a funda, conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar, por meio do qual as categorias conhecimento, poder e emancipao aparecem como possibilidades (re)construtivas de subjetividades expoliadas pelo capitalismo. Fala-se em politicidade do cuidado para caracterizar o movimento de integrao, confronto e ruptura presente nas dinmicas vivas que se estabelecem entre os seres em geral e, em particular, entre os humanos (Demo, 2002a). No mbito do cuidado, significa entend-lo na centralidade da poltica que o define, pela qual a mesma proteo zelosa que o conforma pode se constituir tanto em mecanismo de dominao, quanto em instrumento de subverso. O cuidado aqui defendido estaria o mais prximo possvel de sua desinstitucionalizao, ou desalienao, para Marx, ou libertao do poder-fazer, para Holloway (2003). Assim, seja inserido no contexto da assistncia sade, em que o processo de trabalho dos profissionais tem mais sentido no encontro das intersubjetividades (Ayres, 2001.2004), seja na formao de cidados em que a ajuda se fortalece na construo da crtica, ou na gesto de polticas sociais, pela qual o

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processo decisrio tem como dimenso tica a questo pblica controlada democraticamente, a politicidade do cuidado pode ser uma possibilidade de mediao entre a tutela e a autonomia, em sentido disruptivo, reconstrutor e emancipatrio. A politicidade do cuidado, expressa pelo triedro emancipatrio do cuidar pautado em princpios democrticos, constitui-se em possibilidade para o combate s desigualdades sociais e desafio para a cidadania ativa. Apostar nessa concepo significa assumir uma proposio por mudanas que imanente histria e, portanto, possvel de conquistar.

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Recebido em: 08/12/2005 Aprovado em: 07/03/2006

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