Manual de Prove Edo Res

i
Soporte Vi tal
Cardi ovascul ar
Avanzado
LIBRO PARA EL PROVEEDOR
Editor
John M. Field, MD
Editor cientfico principal
Editores asociados
Louis Gonzales, NREMT-P
Supervisor principal de edicin
Mary Fran Hazinski, RN, MSN
Editora cientfica principal
Colaboradores especiales
Judy Ruple, PhD, RN, NREMT-P
Richard Talley, MD
Bob Elling, MPA, NREMT-P
Brenda Drummonds, Escritor de SVCA
Anthony Busti, PharmD
Michael Shuster, MD
Frank Doto, MS
Subcomit de SVCA 2005-2006
Terry L. Vanden Hoek, MD, Presidente
Robert OConnor, MD, Presidente anterior
inmediato, 2004-2005
John E. Billi, MD
Henry R. Halperin, MD
Todd J. Crocco, MD
Steven Kronick, MD, MS
Mark S. Link, MD
Laurie Morrison, MD
Robert Neumar, MD
Mary Ann Peberdy, MD
Roger D. White, MD
Charles Otto, MD, PhD
Edicin original en ingls: American Heart Association. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (80-1088) 2006.
ISBN: 0-87493-496-6
ii
Para consultar actualizaciones o correcciones de este texto, visite www.americanheart.org/cpr
y haga clic en Course Materials (materiales del curso).
Subcomit de SVCA 2004-2005
Robert OConnor, MD, MPH, Presidente
Max Harry Weil, MD, PhD, Presidente anterior inmediato
2003-2004
Todd J.Crocco, MD
Terry L. Vanden Hoek, MD
John E. Billi, MD
Henry R. Halperin, MD
Edward C. Jauch, MD
Steven Kronick, MD, MS
Mary Ann Peberdy, MD
Charles Otto, MD, PhD
Dolores Kappel, RN
Rashmi Kothari, MD
Norman A. Paradis, MD
Edward M. Racht, MD
Agradecimientos
Peter Oluf Anderson, MD
Ulrik Christensen, MD
iii
Produccin editorial
Prous Science, Barcelona, Espaa
Coordinacin
Dra. Flavia Gorraiz Rico, Buenos Aires, Argentina
Equipo editorial
Luz de Vega, Barcelona, Espaa
Pilar Fernndez, Barcelona, Espaa
Diana Llorens, Barcelona, Espaa
Nria Peix, Barcelona, Espaa
Traduccin
Dr. Hugo Silva, Buenos Aires, Argentina
Grupo de consenso lingstico hispano
Revisores de la edicin en espaol
Sociedad Espaola de Medicina
de Urgencias y Emergencias
Marta Bernardino-Santos, M.D.
Alfonso Garca-Castro, M.D.
Jos Antonio Garca-Fernndez, M.D.
Francisco Javier Garca-Vega, M.D.
Fundacin InterAmericana del Corazn
Luis Lojero, M.D.
Daniel Pichel, M.D.
2007 Edicin en espaol: American Heart Association. Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor
Produccin editorial: Prous Science, Barcelona, Espaa. Depsito legal: B-????-07. ISBN: 0-87493-496-6
Argentina
Sal Drjer, M.D.
Colombia
Hernando Matiz, M.D.
Espaa
Jos Antonio Garca, M.D.
Francisco Javier
Garca-Vega, M.D.
Javier Montero, M.D.
Estados Unidos
David Jaimovich, M.D.
Alfredo Sabbaj, M.D.
Mxico
Luis Lojero, M.D.
Panam
Daniel Pichel, M.D.
Puerto Rico
Jos Capriles, M.D.
Carlos Gmez, M.D
Soporte Vi tal
Cardi ovascul ar
Avanzado
LI BRO PARA EL PROVEEDOR
iv
Agradecimientos
Los editores y voluntarios cientficos agradecen los extraordinarios esfuerzos de todos aquellos que han partici-
pado en la produccin de Soporte Vital Cardiovascular Avanzado. Libro para el proveedor, en especial al Grupo
de consenso lingstico hispano y a los revisores de la edicin en espaol.
v
n d i c e
Parte 1
Perspectiva general del curso 1
Parte 2
El enfoque sistemtico:
La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA 7
La evaluacin primaria de SVB 7
La evaluacin secundaria de SVCA 8
Parte 3
Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz 11
Funciones del coordinador y los miembros del equipo 12
Elementos de la dinmica de un equipo de resucitacin eficaz 13
Parte 4
Casos fundamentales de SVCA 19
Caso de paro respiratorio 20
Caso de FV tratada con RCP y DEA 33
Caso de FV/TV sin pulso 40
Caso de actividad elctrica sin pulso (AESP) 51
Caso de asistolia 59
Caso de sndromes coronarios agudos 65
Caso de bradicardia 78
Caso de taquicardia inestable 87
Caso de taquicardia estable 96
Caso de ataque cerebral agudo 103
Apndice A 119
Listas de comprobacin de mdulo de habilidades 119
Listas de comprobacin para el examen de RCP/DEA 120
Listas de comprobacin de mdulo de aprendizaje 121
Listas de comprobacin para el examen de Cdigo Mega 125
n d i c e
vi
Apndice B 129
Hoja de trabajo de perspectiva general cientfica del SVCA 129
Perspectiva general del curso de SVCA 131
ndice 133
vii
Nota sobre las dosis
de los frmacos
La atencin cardiovascular de emergencia es un campo cientfico dinmico, en el que los
avances en los tratamientos y los frmacos se producen con gran rapidez. Se aconseja a los
lectores recurrir a las siguientes fuentes para verificar los cambios en las dosis recomendadas,
las indicaciones y las contraindicaciones: Currents in Emergency Cardiovascular Care, dispo-
nible en Internet en http://www.americanheart.org/cpr, la Gua de atencin cardiovascular de
emergencia, y el prospecto o folleto informativo incluido en los envases de los frmacos y dis-
positivos mdicos.
Consideraciones
para lectores fuera
de Estados Unidos
La siguiente tabla est destinada a los participantes del curso que vivan fuera de
Estados Unidos (EE.UU.). El propsito es ayudar a explicar el material del curso que solo
es relevante para los habitantes de EE.UU. Para recibir informacin ms especfica sobre
las prcticas y organizaciones de su pas, hable con su instructor.
Pgina 34 En la seccin Va area, respiracin y circulacin, la profundidad de
compresin est expresada en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta
la siguiente conversin mtrica:
1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centmetros
Pgina 37 En el paso dos de la seccin titulada El DEA universal: Pasos comu-
nes para utilizar cualquier DEA, se recomienda colocar los parches
(electrodos adhesivos) unas pocas pulgadas por debajo de la axila
izquierda. Por favor, consulte la Figura 6 para ver una representa-
cin de esta distancia.
Pgina 104 En la figura 18, la Cadena de Supervivencia en el ataque cerebral, el
primer eslabn se refiere a llamar al nmero de emergencias mdi-
cas 911. Este nmero es especfico para EE.UU. Pregunte a su ins-
tructor cul es el nmero de emergencias mdicas de su zona.
Pgina 105 En la seccin titulada Datos fundamentales, se hace referencia al
sistema telefnico 911. Este sistema es especfico para EE.UU.
Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias mdicas
de su zona.
Pgina 107 En la seccin titulada Activar inmediatamente el SEM se hace refe-
rencia al sistema telefnico 911. Este sistema es especfico para
EE.UU. Pregunte a su instructor cul es el nmero de emergencias
mdicas de su zona.
Pgina 117 Bajo el encabezamiento Pretratamiento de la Tabla 8, se menciona la
dosificacin de Nitropaste en pulgadas. Por favor, tenga en cuenta la
siguiente conversin mtrica: 1,5 a 2 pulgadas = 4 a 5 centmetros
1
Pa r t e 1
Perspectiva general del curso
Introduccin
El curso para Proveedores de Soporte vital cardiovascular avanzado (SVCA) est dise-
ado para los miembros de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitacin
de un paciente, dentro o fuera del hospital. En este curso, mejorar sus habilidades para
el tratamiento de los pacientes en paro cardiaco y antes y despus del paro mediante la
participacin activa en una serie de simulaciones de casos de afecciones cardiopulmo-
nares. Estas simulaciones estn diseadas para reforzar los conceptos importantes, entre
ellos:
Identificar y tratar las afecciones que ponen al paciente en riesgo de padecer un paro
cardiaco
La evaluacin primaria de Soporte Vital Bsico (SVB)
La evaluacin secundaria de SVCA
Los algoritmos de SVCA
La dinmica de un equipo de resucitacin eficaz
El objetivo del curso para Proveedores de SVCA es mejorar la calidad de la atencin que
reciben las vctimas adultas de paro cardiaco u otras emergencias cardiopulmonares.
Objetivos del curso
Cuando haya aprobado este curso, usted debera ser capaz de:
Reconocer e iniciar el tratamiento temprano de las afecciones anteriores y posteriores
al paro cardiaco que podran derivar en un paro cardiaco o complicar la evolucin de
la resucitacin
Demostrar competencia en la administracin de atencin de SVB, incluyendo priorizar
las compresiones torcicas e integrar la utilizacin del DEA
Tratar el paro cardiaco hasta el retorno a la circulacin espontnea, el final de la
resucitacin o el traslado del paciente
Identificar y tratar el dolor isqumico en el pecho y acelerar la atencin de los
pacientes con sndromes coronarios agudos
Reconocer otras situaciones clnicas potencialmente mortales, como el ataque
cerebral, y proporcionar una atencin y traslado eficaces para reducir las tasas de
discapacidad y mortalidad
Demostrar una comunicacin eficaz ya sea como miembro o coordinador del equipo
de resucitacin, y reconocer el impacto de la dinmica del equipo en el actuacin
general del mismo
Descripcin del curso
Para ayudarlo a lograr estos objetivos, el curso para Proveedores de SVCA incluye mdu-
los de aprendizaje prctico y un mdulo de examen de Cdigo Mega.
Los mdulos de aprendizaje prctico le dan la oportunidad de participar activamente en
una variedad de actividades de aprendizaje, entre ellas:
Simulacros de situaciones clnicas
Demostraciones del instructor o en vdeo
Debates y juegos de improvisacin de papeles
Prcticas sobre conductas eficaces en un equipo de resucitacin
En estos mdulos de aprendizaje, practicar habilidades fundamentales tanto individual-
mente como en grupo. En este curso se destaca la importancia de las habilidades de
equipo como parte fundamental de los esfuerzos de resucitacin. Recibir entrenamiento
acerca del las conductas de equipo eficaces y tendr la posibilidad de practicar como
coordinador y como miembro del equipo.
Al final del curso, participar en un mdulo de examen de Cdigo Mega para confirmar
que ha logrado los objetivos del curso. En un simulacro de una situacin de paro cardiaco
se evaluar lo siguiente:
Conocimiento del material y las habilidades del caso fundamental
Conocimiento de los algoritmos
Comprensin de la interpretacin de la arritmia
Uso del tratamiento farmacolgico bsico de SVCA apropiado
Actuacin como un coordinador de equipo eficaz
Materiales del curso
Los materiales del curso son el SVCA Libro para el proveedor y el sitio web www.
espanol.americanheart.org/rcp.

Este icono indica que el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene
informacin adicional
SVCA Libro para el proveedor
El SVCA Libro para el proveedor contiene la informacin bsica necesaria para partici-
par eficazmente en el curso. Este importante material incluye el enfoque sistemtico de
las emergencias cardiopulmonares, la comunicacin para que el equipo de resucitacin
sea eficaz, y los casos fundamentales y algoritmos del SVCA. Por favor, repase este libro
antes de asistir al curso. Trigalo a clase para poder usarlo y consultarlo.
Este libro est organizado en las siguientes secciones:
Parte Ttulo Resumen del contenido
1 Perspectiva general del
curso
Objetivos del curso, descripcin, materiales,
requisitos, preparacin y criterios para dar por
completado el curso
2 Evaluacin primaria de SVB
y evaluacin secundaria de
SVCA
Conceptos bsicos y enfoque sistemtico
para usar en todas las emergencias cardio-
pulmonares
3 Dinmica de un equipo de
resucitacin eficaz
Conductas de grupo eficaces para mejorar la
actuacin del equipo de resucitacin
4 Casos fundamentales 10 simulacros de atencin de pacientes
P a r t e 1
2
3
Sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp
El sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp contiene recursos para la autoevaluacin
y material complementario:
Recurso Descripcin Cmo usarlo
Identificacin de
ritmos de SVCA
Examen de autoevaluacin en el
sitio web: reconocer los ritmos
electrocardiogrficos (ECG) bsicos
Usar antes del curso
para ayudar a evaluar la
competencia y determi-
nar si es necesario recu-
perar lecciones
Farmacologa de
SVCA
Examen de autoevaluacin en el
sitio web: frmacos usados en los
algoritmos
Aplicacin prctica
de los algoritmos
de SVCA
Examen de autoevaluacin en
el sitio web: evala la aplicacin
prctica del reconocimiento del
ritmo y la farmacologa de los
algoritmos de SVCA
Informacin
complementaria de
SVCA
Recursos complementarios:
Tratamiento bsico de la va
area
Tratamiento avanzado de la va
area
Ritmos fundamentales de
SVCA
Desfibrilacin
Accesos para la adminis-
tracin de medicamentos
Sndrome coronario agudo
Ataque cerebral
Equipos de atencin de
emergencias mdicas
Aspectos humanos, ticos y
legales de la ACE y el SVCA
Informacin adicional
que complementa los
conceptos bsicos
presentados en el curso
de SVCA.
Parte de la informacin
es complementaria,
otras secciones son
para estudiantes o
proveedores avanzados
interesados en reas
especficas
Frmacos
fundamentales de
SVCA
informacin de la Gua de ACE
sobre los frmacos usados en los
casos fundamentales
Para repasar antes
del examen de
autoevaluacin de
farmacologa; como
repaso de conocimiento
no adquirido detectado
en la autoevaluacin
Videoclips de SVB
para personal del
equipo de salud
seleccin de videoclips que
muestran habilidades de SVB
Repaso de las
habilidades de SVB
como preparacin para
el mdulo de evaluacin
de RCP y DEA por
1 reanimador nico
Vdeo de perspecti-
va general cientfi-
ca del SVCA
Recursos complementarios: vdeo
que describe el nfasis principal
del curso SVCA desde una pers-
pectiva cientfica
Actualizar los conoci-
mientos y aprender los
cambios en la aplicacin
del SVCA
Conceptos crticos:
Informacin importante
para repasar y estudiar
Preste mucha atencin a los recuadros de Conceptos crticos que aparecen en el SVCA
Libro para el proveedor. Los conceptos presentados en estos recuadros son informacin
importante que necesita saber. Tambin ver recuadros de Datos fundamentales. Estos
recuadros contienen informacin fundamental para comprender los temas que se tratan
en el curso. Los recuadros de Para su informacin contienen material adicional para su
informacin.
Requisitos y
preparacin para
el curso
La participacin en el curso para Proveedores de SVCA est restringida a los miembros
de equipos de salud que dirigen o participan en la resucitacin de pacientes, dentro o
fuera del mbito hospitalario. Los participantes que se inscriban en el curso debern tener
conocimientos y habilidades bsicos como para participar activamente en las actividades
del curso junto al instructor y sus compaeros.
Antes del curso, por favor lea el SVCA Libro para el proveedor complete los mdulos
(exmenes) de autoevaluacin del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp, identifi-
que qu conocimientos le falta adquirir y estudie los contenidos correspondientes a esos
conocimientos en el SVCA Libro para el proveedor u otros recursos complementarios.
Para completar con xito el curso se necesitan los siguientes conocimientos y habilidades:
Habilidades de SVB
Interpretacin del ritmo ECG de todos los ritmos fundamentales de SVCA
Conocimiento bsico de los frmacos y la farmacologa de SVCA
Aplicacin prctica de los ritmos y frmacos de SVCA
Conceptos sobre los equipos de resucitacin eficaces
Habilidades
de SVB
El dominio de las habilidades del SVB es la base del soporte vital avanzado. Para comple-
tar con xito el curso de SVCA, deber aprobar el mdulo de examen de RCP y DEA por
un reanimador nico. Antes de asistir al curso, asegrese de tener un buen dominio de las
habilidades de SVB.
Mire los videoclips del curso de SVB para personal del equipo de salud incluidos en el
sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp. Repase la Lista de comprobacin para el
examen de RCP y DEA incluida en el Apndice A.
Interpretacin
del ritmo ECG
de los ritmos
fundamentales
de SVCA
Deber conocer el trazado en pantalla y en papel de los ritmos asociados a los algoritmos
bsicos del paro cardiaco y el periodo anterior y posterior al paro. Estos ritmos son:
Ritmo sinusal
Fibrilacin y flutter (aleteo) auricular
Bradicardia
Taquicardia
Bloqueo auriculoventricular
Asistolia
Actividad elctrica sin pulso (AESP)
Taquicardia ventricular (TV)
Fibrilacin ventricular (FV)
Realice el examen de autoevaluacin de identificacin de ritmos ECG del sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeo. Al final del examen
recibir su puntuacin y comentarios que le ayudarn a identificar sus puntos fuertes y
dbiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Durante
el curso, deber poder identificar e interpretar ritmos durante las prcticas, y tambin
durante el mdulo final de examen de Cdigo Mega.
P a r t e 1
4
5
Conocimiento bsico
de frmacos y farma-
cologa de SVCA
Deber conocer la farmacologa utilizada en los algoritmos de SVCA. Durante el curso, se
esperar que usted conozca los frmacos y dosis utilizados en los algoritmos de SVCA.
Adems, deber saber cundo usar qu frmaco en funcin de la situacin clnica.
Realice el examen de autoevaluacin de repaso de farmacologa de SVCA del sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su desempeo. Al final de la evaluacin
recibir su puntuacin y comentarios que le ayudarn a identificar sus puntos fuertes y
dbiles. Antes de empezar el curso, estudie todos los temas que no conozca. Encontrar
material de repaso de farmacologa en la seccin sobre Frmacos fundamentales de
SVCA en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp y en los algoritmos de SVCA,
en el SVCA Libro para el proveedor.
Aplicacin prctica
de los ritmos
y frmacos de SVCA
Realice el examen de autoevaluacin de aplicaciones prcticas que est en el sitio
web www.espanol.americanheart.org/rcp para evaluar su capacidad de integrar la
interpretacin de ritmos y el uso de agentes farmacolgicos. En este examen se le
presentar una situacin clnica hipottica y un ritmo ECG. Usted deber realizar alguna
accin, administrar un frmaco especfico o dirigir a su equipo para que intervenga. Utilice
esta autoevaluacin para confirmar si tiene los conocimientos necesarios para participar
activamente en el curso y aprobar el examen final de Cdigo Mega.

Conceptos acerca
de los equipos de
resucitacin eficaces
Durante todo el curso, se evaluar su eficacia como coordinador y como miembro del
equipo. Comprender claramente estos conceptos es esencial para una actuacin correcta
en las actividades de aprendizaje. Antes del curso, repase la Parte 3 del SVCA Libro para
el proveedor. En el Cdigo Mega, se evaluarn sus habilidades como coordinador del
equipo de resucitacin. Uno de los aspectos principales de la evaluacin ser la capaci-
dad de dirigir la integracin del SVB y el SVCA en los miembros de su equipo.
Requisitos para dar
por completado el
curso
Para completar con xito el curso para Proveedores de SVCA y obtener su tarjeta de fina-
lizacin, deber:
Aprobar el mdulo de examen de RCP y DEA por un reanimador nico
Participar en todos los mdulos de aprendizaje, realizar las prcticas y completarlas
Aprobar el mdulo de examen de Cdigo Mega
Aprobar el examen escrito a libro cerrado con una puntuacin mnima del 84%
7
Pa r t e 2
El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria
de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA
Introduccin
El objetivo de las intervenciones de resucitacin en un paciente con paro respiratorio o
cardiaco es proporcionar soporte y devolverle una oxigenacin, ventilacin y circulacin
eficaces, sin que queden secuelas en la funcin neurolgica. Un objetivo intermedio de
la resucitacin es el retorno a la circulacin espontnea. Las acciones a realizar siguen
los siguientes enfoques sistemticos ABCD (va Area, Buena respiracin, Circulacin y
Desfibrilacin):
La evaluacin primaria de SVB
Objetivos
de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de:
1. Describir la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, junto
con sus acciones crticas
2. Describir las evaluaciones y tratamientos especficos que se realizan en cada paso
del enfoque sistemtico
3. Describir cmo aplicar este enfoque a casi todas las emergencias cardiopulmonares
Perspectiva general
de la evaluacin
primaria de SVB
La evaluacin primaria de SVB es un enfoque sistemtico del soporte vital bsico que
puede realizar cualquier miembro de un equipo de salud entrenado. Este enfoque hace
hincapi en la RCP precoz y la desfibrilacin precoz. No incluye intervenciones avanza-
das, tales como tcnicas de dispositivos avanzados para la va area o la administracin
de frmacos. El objetivo del SVB es proporcionar soporte o lograr una oxigenacin, ven-
tilacin y circulacin eficaces hasta el retorno a la circulacin espontnea o hasta que se
puedan iniciar las intervenciones del SVCA. Realizar las acciones de la evaluacin prima-
ria de SVB mejora sustancialmente la probabilidad de supervivencia de los pacientes y de
una buena (o mejor) evolucin neurolgica. Antes de realizar la evaluacin primaria de
SVB, debe verificar si el paciente responde, activar el SEM y conseguir un DEA.
La evaluacin primaria de SVB es un enfoque ABCD basado en una serie de evaluaciones
consecutivas. Cada evaluacin va seguida por la(s) accin(es) adecuada(s), si es necesa-
rio. Al evaluar cada paso (va area del paciente, respiracin, circulacin, y determinar si
necesita desfibrilacin), deber detenerse y realizar una accin, si es necesario, antes de
pasar al siguiente paso de la evaluacin. La evaluacin es un componente clave de este
enfoque. Por ejemplo:
Verifique la respiracin antes de administrar respiraciones de rescate o iniciar la venti-
lacin con bolsamascarilla; luego
Verifique el pulso antes de iniciar las compresiones torcicas o conectar el DEA; luego
Analice si hay un ritmo desfibrilable antes de administrar una descarga
Recuerde: evale... y luego realice la accin apropiada.
Aunque para la evaluacin primaria de SVB no se necesita ningn equipo avanzado, recu-
rra a las precauciones y accesorios universales que tenga disponibles, como un disposi-
tivo para ventilacin con bolsa-mascarilla. La siguiente tabla muestra una perspectiva
general de la evaluacin primaria de SVB. Para ms informacin, repase el Libro de SVB
para personal del equipo de salud y mire los videoclips de SVB incluidos en el sitio web
www.espanol.americanheart.org/rcp.
TABLA 1. La evaluacin primaria de SVB
Evaluacin Accin
Va Area
La va area est
abierta?
Abra la va area con una tcnica no invasiva (inclinacin
de la cabezaelevacin del mentn o traccin de la man-
dbula sin inclinacin de la cabeza si sospecha un trauma-
tismo).
Buena respiracin
El paciente respira y la
respiracin es adecuada?
Observe, escuche y sienta si la respiracin es adecuada.
Administre 2 respiraciones de rescate. Cada respiracin
debe durar 1 segundo. Cada respiracin debe hacer
que el pecho se eleve. No administre las ventilaciones
demasiado rpido (frecuencia) ni con demasiada fuerza
(volumen).
Circulacin
El paciente tiene pulso?
Verifique el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos
pero no ms de 10. Realice una RCP de calidad hasta
que llegue el desfibrilador.
Desfibrilacin
Si el paciente no tiene
pulso, use un desfibri-
lador manual o un DEA
para verificar si el ritmo
es desfibrilable
Administre descargas segn sea necesario.
Despus de cada descarga reanude la RCP inmediata-
mente, comenzando con compresiones.
Conceptos crticos:
Minimizar las
interrupciones
Los proveedores de SVCA deben procurar por todos los medios posibles minimizar
cualquier interrupcin en las compresiones torcicas. Intente limitar estas interrup-
ciones a menos de 10 segundos, excepto cuando se realicen intervenciones especficas
(por ejemplo, desfibrilacin, colocacin de un dispositivo avanzado para la va area
o alejar a la vctima de una zona peligrosa). Cuando se interrumpen las compresiones
torcicas, el flujo de sangre al cerebro y al corazn disminuye rpidamente hasta que se
detiene.
Evite:
Anlisis prolongados del ritmo cardiaco
Verificaciones del pulso frecuentes o inadecuadas
Tardar demasiado en administrar respiraciones al paciente
Mover al paciente innecesariamente
P a r t e 2
8
El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria de SVB
y la evaluacin secundaria de SVCA
9
El enfoque sistemtico: La evaluacin primaria de SVB
y la evaluacin secundaria de SVCA
9
Perspectiva
general de
la evaluacin
secundaria
La evaluacin secundaria de SVCA se realiza despus de la evaluacin primaria de SVB,
en caso de que se necesiten tcnicas ms avanzadas o invasivas de evaluacin y trata-
miento. Las intervenciones con dispositivos avanzados para la va area pueden incluir
un tubo combinado esofagotraqueal [Combitube], una mascarilla larngea o una intuba-
cin traqueal. Las intervenciones circulatorias avanzadas pueden incluir la administracin
de frmacos para controlar el ritmo cardiaco y la presin arterial. Un componente muy
importante de esta evaluacin es el diagnstico diferencial, en el que la identificacin y el
tratamiento de las causas subyacentes pueden ser fundamentales para la evolucin del
paciente.
En la evaluacin secundaria de SVCA, usted continuar realizando las evaluaciones y
acciones segn sea apropiado hasta que el paciente sea derivado a la siguiente instancia
de la atencin mdica. Muchas veces, distintos miembros del equipo realizan simultnea-
mente las evaluaciones y acciones de SVCA.

La siguiente tabla muestra una perspectiva general de la evaluacin secundaria de SVCA.
Sus componentes se analizan con mayor detalle en la Parte 4: Casos fundamentales de
SVCA.
TABLA 2. La evaluacin secundaria de SVCA
Evaluacin Accin, si corresponde
Va Area
La va area es
permeable?
Est indicado un
dispositivo avanzado
para la va area?
En pacientes que estn inconscientes, mantenga la per-
meabilidad de la va area usando la maniobra de inclina-
cin de la cabezaelevacin del mentn, o un dispositivo
orofarngeo o nasofarngeo para la va area.
Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la va
area (por ejemplo, mascarilla larngea, Combitube o intu-
bacin traqueal).
Buena respiracin
La oxigenacin
y ventilacin son
adecuadas?
Est indicado un
dispositivo avanzado
para la va area?
Se ha confirmado
que el dispositivo
para la va area
est colocado
correctamente?
Administre oxgeno suplementario.
Evale si la oxigenacin y ventilacin son adecuadas
mediante:
Criterios clnicos (elevacin del pecho)
Saturacin del oxgeno
Capnometra o capnografa
El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la va
area compensa el efecto adverso de interrumpir las compre-
siones torcicas. Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es ade-
cuada, los reanimadores pueden retrasar la insercin de un
dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente
no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los inten-
tos de desfibrilacin o se observa el retorno a la circulacin
espontnea.
(contina)
Evaluacin Accin, si corresponde
El tubo est sujeto
y frecuentemente se
verifica su posicin?
Se monitoriza el
CO
2
espirado y
la saturacin de
oxihemoglobina?
Si se utilizan dispositivos avanzados para la va area:
Confirme la integracin adecuada de la RCP y la ventila-
cin.
Confirme la ubicacin correcta de los dispositivos avan-
zados para la va area mediante:
Examen fsico
Medicin del CO
2
espirado
Uso de un dispositivo detector esofgico
Asegure el dispositivo para evitar que se salga de lugar.
Contine la medicin del CO
2
espirado.
Circulacin
Cul era el ritmo
cardiaco inicial?
Cul es el ritmo
cardiaco actual?
Se ha establecido
un acceso para la
administracin de
lquidos y frmacos?
Se necesita
volumen (lquido)
para la resucitacin
del paciente?
Se necesitan
frmacos para
controlar el ritmo o
la tensin arterial?
Establezca un acceso i.v./i.o.
Conecte las derivaciones del ECG y observe para detectar
arritmias o ritmos de paro cardiaco (por ejemplo, FV, TV sin
pulso, asistolia y AESP).
Administre los frmacos apropiados para tratar el ritmo (por
ejemplo, amiodarona, lidocana, atropina, magnesio) y la
presin arterial (por ejemplo, adrenalina [epinefrina], vaso-
presina y dopamina).
Administre lquidos por va i.v./i.o. segn sea necesario.
Diagnstico
Diferencial
Por qu este
paciente desarroll
un paro cardiaco?
Por qu este
paciente todava
tiene un paro
cardiaco?
Se puede identificar
una causa reversible
del paro cardiaco?
Buscar, identificar y tratar las causas reversibles (es decir,
proporcionar la atencin definitiva).
P a r t e 2
10
11
Pa r t e 3
Dinmica de un equipo de resucitacin eficaz

Introduccin
Durante una resucitacin, las tareas a realizar son muchas. Un paciente que no puede ser
resucitado mediante una RCP realizada por un nico testigo circunstancial entrenado en
los primeros minutos posteriores al colapso rara vez podr ser tratado adecuadamente si
al primero se le une un nico proveedor de SVCA. Por eso se necesita un trabajo de equi-
po. El trabajo de equipo implica dividir las tareas, multiplicando as las posibilidades de
que la resucitacin sea exitosa.
Los equipos exitosos no solamente tienen conocimientos mdicos y dominio de las habi-
lidades de resucitacin, tambin muestran una comunicacin y una dinmica de equipo
eficaces. La Parte 3 de este libro trata la importancia de las funciones dentro del equipo,
las conductas de los coordinadores y miembros de equipos eficaces, y los elementos de
la dinmica de los equipos de resucitacin eficaces.
Durante el curso, tendr la posibilidad de practicar cumpliendo diferentes funciones como
coordinador y miembro de un hipottico equipo de resucitacin, e incluso podr ser el
coordinador del mismo.
Objetivos
de aprendizaje
Al finalizar esta parte, usted debera ser capaz de:
1. Explicar la importancia de que los miembros del equipo comprendan no slo sus
funciones, sino tambin las del coordinador del equipo
2. Explicar la importancia de que el coordinador del equipo comprenda no slo sus
funciones, sino tambin las de los miembros del equipo
3. Explicar por qu la base de una resucitacin exitosa es el dominio de las habilidades
bsicas y la dinmica de equipo eficaz
4. Describir los elementos importantes de una dinmica de equipo de resucitacin eficaz
Datos
fundamentales:
Comprender las
funciones del equipo
Ya sea como coordinador o como miembro de un equipo, durante un intento de resuci-
tacin debe comprender no slo sus funciones, sino tambin las de los otros miem-
bros de su equipo. Ser consciente de esto le ayudar a prever:
Qu acciones se realizarn a continuacin
Cmo comunicarse y trabajar como coordinador o miembro del equipo
Funciones del coordinador y los miembros del equipo
Funcin del
coordinador
del equipo
El coordinador de un equipo tiene mltiples funciones. El coordinador del equipo:
Organiza al grupo
Controla el trabajo de cada uno de los miembros del equipo
Respalda a los miembros del equipo
Es un modelo de trabajo en equipo
Entrena y prepara
Facilita la comprensin
Se concentra en la atencin integral del paciente
Todo equipo de resucitacin necesita un coordinador que organice las acciones del grupo.
El coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se
realicen en el momento correcto y de forma adecuada. Para ello controla y coordina las
acciones de cada uno de los miembros del equipo. La funcin del coordinador de un
equipo es similar a la de un director de orquesta que dirige a msicos individuales. Como
un director de orquesta, el coordinador del equipo no toca los instrumentos, sino que
sabe cmo encaja cada miembro de la orquesta en la pieza musical.
Sin embargo, el coordinador del equipo debe ser competente en todas las habilidades
especficas que se necesita realizar durante la resucitacin. Este nivel de pericia es nece-
sario porque a veces el coordinador del equipo debe dar respaldo o reemplazar a un
miembro del equipo que tiene dificultades para realizar la tarea que tiene asignada.
La funcin del coordinador del equipo incluye tambin ser un modelo de trabajo en equi-
po y habilidades de liderazgo para el equipo y para otras personas que participen o estn
interesadas en la resucitacin. El coordinador del equipo debe ser un maestro o gua que
ayuda a entrenar a futuros coordinadores de equipo y a mejorar la eficacia de su equipo.
Despus de la resucitacin, el coordinador del equipo puede preparar un anlisis, una cr-
tica y prcticas como preparacin para el siguiente intento de resucitacin.
El coordinador del equipo ayuda, adems, a que los miembros del equipo comprendan
por qu ciertas tareas deben realizarse de determinada manera. El coordinador del equipo
debe poder explicar al equipo por qu es fundamental que minimicen las interrupcio-
nes de las compresiones torcicas, compriman fuerte y rpido, se aseguren de que
el pecho regrese a su posicin original, y ventilen lo necesario, no en exceso! Para
prepararse mejor para esta funcin, repase el vdeo de Perspectiva general cientfica del
SVCA, incluido en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Mientras que cada miembro del equipo se concentra en sus propias tareas, el coordinador
est atento a la atencin integral del paciente.
Funcin de
los miembros
del equipo
Los miembros del equipo deben ser competentes en las habilidades en las que recibieron
entrenamiento y estn autorizados para realizar dentro del alcance de su prctica. Para el
xito del equipo de resucitacin, es fundamental que los miembros del equipo:
Comprendan claramente las funciones asignadas
Estn preparados para cumplir con las responsabilidades de su funcin
Tengan prctica en las habilidades de la resucitacin
Tengan buen conocimiento de los algoritmos
Estn dispuestos a hacer todo lo necesario para que la resucitacin sea exitosa
P a r t e 3
12
13
Si usted no tiene la responsabilidad de coordinar la resucitacin en calidad de coordina-
dor del equipo, es comprensible que no domine todas las tareas especficas, tales como
seleccionar frmacos, interpretar ritmos o tomar decisiones mdicas. Pero s se espera
que domine las tareas de las que es responsable y est dispuesto a hacer todo lo necesa-
rio para contribuir al xito del intento de resucitacin.
Elementos de la dinmica de un equipo de resucitacin eficaz
1
Circuito cerrado
de comunicacin
Cuando se comunica con los miembros del equipo de resucitacin, el coordinador del
equipo debe recurrir al circuito cerrado de comunicacin mediante estos pasos:
1. El coordinador del equipo da un mensaje, orden o tarea a un miembro del equipo.
2. El coordinador del equipo confirma que el miembro del equipo escuch y entendi el
mensaje. Para ello, se asegura de recibir una respuesta clara y tener contacto visual
con el miembro del equipo.
3. El coordinador del equipo escucha la confirmacin del miembro del equipo de que la
tarea ya se realiz antes de asignarle otra tarea.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Asignar otra tarea despus de recibir la confirmacin
verbal de que una tarea ya est realizada, por ejemplo:
Muy bien, ahora que ya est listo el acceso i.v., admi-
nistre 1 mg de adrenalina (epinefrina).
Miembros del equipo Informar al coordinador del equipo cuando empiezan
o terminan una tarea, por ejemplo: El acceso i.v. est
listo.

Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Asignar ms tareas sin preguntar o recibir confirmacin
de que una tarea est realizada.
Miembros del equipo Administrar frmacos sin avisar o confirmar verbal-
mente la orden del coordinador del equipo.
Olvidar informar de que un frmaco ya fue adminis-
trado o un procedimiento ya fue realizado.
Empezar a hablar antes de confirmar que ha recibido
claramente el mensaje.
2
Mensajes claros
Los mensajes claros son comunicaciones breves, en las que se usa una forma de hablar
caracterstica y que se dicen en un tono de voz mesurado. Todos los mensajes y rdenes
se deben decir con calma y de forma directa, sin gritar. Si la comunicacin no es clara
puede haber demoras innecesarias en el tratamiento o errores en la administracin de
frmacos. Por ejemplo: El paciente recibi propofol intravenoso?, Puedo realizar la car-
dioversin? No, entend que haba que administrarle propranolol.
Los gritos pueden impedir la interaccin eficaz de los miembros del equipo. En todo
momento solamente debe hablar una persona a la vez.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Animar a los miembros del equipo a que hablen con
claridad
Miembros del equipo Repetir la orden de prescripcin de un frmaco
Preguntar en caso de que haya cualquier duda acerca
de una orden
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Mascullar o no decir oraciones completas
Dar mensajes u rdenes de prescripcin de frmacos
que no sean claras
Alzar excesivamente la voz o gritar
Miembros del equipo Sentirse subestimados porque los mensajes son breves
y usan un vocabulario caracterstico
3
Funciones y
responsabilidades
claras
Todos los miembros del equipo deben conocer sus funciones y responsabilidades. As
como las piezas de distintas formas de un rompecabezas, cada miembro del equipo es
nico y fundamental para que la actuacin del equipo sea eficaz. Cuando no estn claras
las funciones, la actuacin del equipo no es tan buena. Los signos de que las funciones
no estn claras son:
Que una misma tarea se realice ms de una vez
Que se olvide realizar tareas esenciales
Que cada miembro del equipo acte por su cuenta
Para evitar ineficiencias, el coordinador del equipo debe ser claro cuando delega las
tareas. Los miembros del equipo deben avisar cundo pueden realizar una tarea adicional,
si es que pueden realizarla. El coordinador debe animar a los miembros del equipo a
participar en las funciones de liderazgo y no a obedecer instrucciones ciegamente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Definir claramente las funciones de todos los miembros
del equipo en el mbito clnico
Miembros del equipo Pedir y realizar tareas que estn claramente definidas
y sean acordes a su nivel de habilidad
Pedir que se les asigne una nueva tarea o funcin si la
asignada es demasiado difcil de realizar de acuerdo
con su nivel de competencia o experiencia
P a r t e 3
14
15
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Olvidar asignar tareas a los miembros del equipo que
estn disponibles
Asignar tareas a miembros del equipo que no estn
seguros de sus responsabilidades
No distribuir las tareas equitativamente, de forma que
algunos deban hacer demasiadas cosas y otros, muy
pocas
Miembros del equipo Evitar aceptar tareas
Aceptar tareas que superan su nivel de competencia
o pericia
4
Conocer las propias
limitaciones
Todos los miembros del equipo deben conocer sus propias capacidades y limitaciones,
pero adems, el coordinador del equipo debe conocerlas tambin. Este conocimiento per-
mite al coordinador del equipo evaluar los recursos de los que dispone y solicitar ayuda
para los miembros del equipo cuando necesiten asistencia. Los miembros del equipo
deben prever situaciones en las que pueden necesitar asistencia y notificarlas al coordina-
dor del equipo.
No intente realizar ni practicar una habilidad nueva en el momento de una resucitacin
real. Si va a necesitar ayuda adicional, pdala lo antes posible. Recuerde que pedir ayuda
no es un signo de debilidad o incompetencia; es mejor disponer de ms ayuda de la
necesaria que no tener suficiente ayuda, algo que puede repercutir negativamente en la
evolucin del paciente.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo
y miembros del equipo
Pedir asistencia lo antes posible y no esperar a que
la situacin del paciente se deteriore hasta el punto
de que recibir ayuda sea una cuestin crtica
Pedir consejo a personal con ms experiencia cuan-
do el estado del paciente empeore pese al tratamien-
to primario
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo y
miembros del equipo
Rechazar la ayuda de personas que se ofrezcan a
realizar una tarea que usted no puede realizar porque
est realizando otras actividades aunque realizar esa
tarea sea una parte fundamental del tratamiento
Miembros del equipo Utilizar o iniciar una terapia o tratamiento desconoci-
dos sin pedir consejo al personal con ms experiencia
Aceptar demasiadas tareas a la vez cuando hay
ayuda disponible
5
Compartir
el conocimiento
Compartir la informacin es un componente esencial para la actuacin eficaz del equipo.
Es posible que los coordinadores de equipo se limiten a un nico tratamiento o enfoque
de diagnstico. Tres tipos comunes de errores relacionados con la limitacin del enfoque
(llamados tambin errores de fijacin) son:
Todo est bien
sta es la nica manera correcta
Cualquier cosa menos eso
Cuando los intentos de resucitacin no dan resultados, vuelvan a repasar lo esencial y
hablen como un equipo. Bien, en la evaluacin secundaria de SVCA tenemos lo siguien-
te... Se nos olvid algo? Los miembros del equipo deben informar al coordinador de
cualquier cambio en el estado del paciente para asegurarse de que las decisiones se
tomen teniendo en cuenta toda la informacin disponible.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Fomentar un entorno en el que se comparta la
informacin y se pidan sugerencias si hay dudas
sobre las mejores intervenciones
Pedir buenas ideas para diagnsticos diferenciales
Preguntar si se ha pasado algo por alto (por ejemplo,
si era necesario un acceso i.v. o si se deban
administrar frmacos)
Miembros del equipo Compartir la informacin con los otros miembros
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo Ignorar las sugerencias de otros para el tratamiento
Pasar por alto o no examinar signos clnicos
relevantes para el tratamiento
Miembros del equipo Ignorar informacin importante para mejorar su funcin
en el equipo
6
Intervencin
constructiva
Durante un intento de resucitacin, quizs el coordinador del equipo o uno de los miem-
bros deba intervenir si se va a realizar una accin que podra ser inadecuada en ese
momento. La intervencin constructiva es necesaria pero se debe realizar con tacto. Los
coordinadores deben evitar la confrontacin con los miembros del equipo. En cambio,
deben llevar a cabo una sesin de anlisis crtico si se requiere una crtica constructiva.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Pedir que se inicie una intervencin diferente si sta es
prioritaria
Miembros del equipo Sugerir un frmaco o dosis alternativos con seguridad
Cuestionar a un colega que est a punto de cometer
un error
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No reasignar otra tarea a un miembro del equipo que
est tratando de trabajar ms all de su nivel de habili-
dad
Miembros del equipo Ignorar a un miembro del equipo que est a punto de
administrar un frmaco de forma incorrecta
P a r t e 3
16
17
7
Reevaluacin
y resumen
Una de las funciones esenciales de un coordinador de equipo es verificar y revaluar:
El estado del paciente
Las intervenciones que se han realizado
Los hallazgos de las evaluaciones
Una buena prctica es que el coordinador del equipo resuma esa informacin en voz alta
para poner al corriente al equipo regularmente. Repase el estado del intento de resucita-
cin y anuncie el plan para los pasos siguientes. Recuerde que el estado de un paciente
puede cambiar. Sea flexible para permitir cambios en los planes de tratamiento y repasar
el diagnstico diferencial. Pida tambin informacin y resmenes del registrador de cdigo.
Qu debe hacer
Coordinador del equipo Dirigir constantemente la atencin a decisiones sobre
diagnsticos diferenciales
Repasar o mantener un registro continuo de los fr-
macos y tratamientos administrados y de la respues-
ta del paciente
Centrar la atencin claramente en cambios significati-
vos en el estado clnico del paciente y aumentar el
control (por ejemplo, frecuencia de respiracin y presin
arterial) si el estado del paciente se deteriora
Qu no debe hacer
Coordinador del equipo No cambiar una estrategia de tratamiento aunque
informacin nueva avale un cambio
No informar al personal recin llegado de la situacin
actual y de los planes de accin a seguir
8
Respeto mutuo
Los mejores equipos estn formados por miembros que se respetan mutuamente, tra-
bajan juntos como colegas y se dan apoyo. Para tener un equipo de resucitacin de alto
rendimiento, todos deben dejar a un lado sus egos y respetarse durante el intento de
resucitacin, independientemente de la posible formacin adicional o experiencia que el
coordinador o algunos miembros del equipo puedan tener.
Qu debe hacer
Usar un tono de voz amigable y controlado
Evitar los gritos o mostrarse agresivo si inicialmente
no le entienden
Coordinador del equipo Reconocer las tareas que se han realizado correcta-
mente diciendo Gracias, buen trabajo!
Qu no debe hacer
Gritar a los miembros del equipo; cuando una perso-
na levanta la voz, otros tambin lo harn
Comportase de forma agresiva, confundiendo el com-
portamiento directo con la agresividad
Mostrar desinters por los dems
Datos fundamentales:
Equipos de atencin de
emergencias mdicas
Equipos de respuesta
rpida
En muchos hospitales se han puesto en funcionamiento los equipos de atencin de
emergencias mdicas o los equipos de respuesta rpida. El propsito de estos equi-
pos es mejorar la evolucin del paciente identificando y tratando el deterioro clnico
temprano. El paro cardiaco en el hospital normalmente est precedido por cambios
fisiolgicos. En un estudio, en casi el 80% de los pacientes hospitalizados con paro
cardiorrespiratorio se document la presencia de signos vitales anormales durante casi
8 horas antes de que se produjera el paro. Muchos de esos cambios se pueden recono-
cer monitorizando los signos vitales de rutina. Es posible realizar una intervencin antes
de que se produzca un deterioro clnico o un paro cardiaco.
Considere las preguntas que se hacen en el curso de SVCA para proveedores expe-
rimentados: Habra hecho algo distinto si 15 minutos antes del paro hubiera sabido
que...?
Aprenda ms sobre el nuevo concepto de equipos de atencin de emergencias mdicas
en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
P a r t e 3
18
19
Pa r t e 4
Casos fundamentales de SVCA
Perspectiva general de los casos fundamentales
Las simulaciones de casos fundamentales de SVCA estn pensadas para repasar el
conocimiento y las habilidades que necesitar para participar satisfactoriamente en los
eventos del curso y aprobar el Cdigo Mega. Cada caso contiene los siguientes temas:
Introduccin
Objetivos de aprendizaje
Ritmos y frmacos
Descripciones de definiciones o conceptos clave
Perspectiva general del algoritmo
Figura del algoritmo
Aplicacin del algoritmo al caso
Otros temas relacionados
Esta parte contiene los siguientes casos:
Casos Ver la pgina
Paro respiratorio 20
FV tratada con RCP y DEA 33
FV/TV sin pulso 40
Actividad elctrica sin pulso 51
Asistolia 59
Sndromes coronarios agudos 65
Bradicardia 78
Taquicardia inestable 87
Taquicardia estable 96
Ataque cerebral agudo 103
Caso de paro respiratorio
Introduccin
Este caso repasa las opciones apropiadas de evaluacin, intervencin y tratamiento de
un paciente adulto inconsciente y sin respuesta con paro respiratorio. La respiracin est
completamente ausente o est claro que es inadecuada para mantener una oxigenacin
y ventilacin efectivas. Hay pulso. (No debe confundir el boqueo agnico con una respi-
racin adecuada.) La evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA se
aplican aunque el paciente est en paro respiratorio y no en paro cardiaco.
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de:
1. Describir el uso de las evaluaciones primaria y secundaria de SVB y SVCA en pacien-
tes con paro respiratorio y pulso
2. Describir las situaciones clnicas en las que se podran utilizar los siguientes dispositi-
vos para el tratamiento de la va area:
Cnula orofarngea
Cnula nasofarngea
Ventilacin con bolsa-mascarilla
Dispositivo avanzado para la va area
Frmacos del caso
Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos:
Oxgeno
Se puede considerar el uso de frmacos adicionales en sistemas o instalaciones donde se
realice una secuencia de intubacin rpida. Consulte el curso para Proveedores de SVCA
experimentados para ver un anlisis detallado de ese procedimiento.
Primeros pasos
Los primeros pasos para tratar cualquier emergencia antes de evaluar la ABCD son:
Pasos Accin
Seguridad del sitio Corrobore que el sitio sea seguro para
usted y la vctima. La idea es que usted
no se convierta en una vctima tambin.
Verificacin de la respuesta Estimule el hombro de la vctima y pre-
gunte en voz alta: Est bien?
Activacin del sistema de emergencias
mdicas
Si est solo, grite para pedir ayuda.
Si nadie responde, active el sistema de
emergencias mdicas, llame al nmero
local de emergencias mdicas (..........) y
Consiga un DEA, si es posible.
Luego, regrese junto a la vctima e inicie
la RCP.
P a r t e 4
20
Datos
fundamentales:
El miembro del equi-
po de salud que se
encuentre solo
puede adaptar su
respuesta
Los miembros del equipo de salud que se encuentren solos pueden adaptar la secuencia
de pasos a la causa ms probable del paro. En el caso de pacientes con un probable
paro por asfixia, el reanimador nico debe realizar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes
de dejar al paciente para activar el sistema de emergencias mdicas y conseguir un DEA.
Luego debe regresar con el paciente, reiniciar la RCP y usar el DEA, si est indicado.
Evaluacin ABCD
Despus proceda con la evaluacin ABCD de la evaluacin primaria de SVB como se
describe a continuacin.
Evale Accin
Va Area
Abra la va area con tcnicas no invasivas:
Inclinacin de cabezaelevacin de mentn
o
Elevacin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza si
hay un traumatismo o se sospecha que puede haberlo
Mientras observa el pecho del paciente:
Observe si el pecho se eleva y regresa a su posicin ori-
ginal.
Escuche si sale aire durante la espiracin.
Sienta si el aire fluye contra su mejilla.
Buena respiracin
Si no hay respiracin o es inadecuada:
Administre 2 respiraciones. Use un dispositivo de barrera, si
est disponible.
Cada respiracin debe durar 1 segundo y hacer que el pecho
se eleve de forma visible.
Circulacin
Busque el pulso carotdeo durante al menos 5 segundos,
pero no ms de 10.
Nota: En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones
torcicas no estn indicadas.
Desfibrilacin
Si no hay pulso, conecte un DEA o un desfibrilador manual.
Siga las instrucciones del DEA o aplique una descarga, si est
indicada.
Nota: En este caso (paro respiratorio con pulso) el DEA no se
conecta.
Observe que la evaluacin primaria de SVB se concentra en la RCP y la desfibrila-
cin precoces.
Aqu no se analiza el acceso intravenoso/intraseo (i.v./i.o.) aunque es posible que algu-
nos medicamentos proporcionen un beneficio clnico a algunos pacientes. Las evaluacio-
nes e intervenciones avanzadas forman parte de la evaluacin secundaria de SVCA.
En este caso, el paciente no necesitar compresiones torcicas ni desfibrilacin. Dado
que este paciente tiene pulso, no encienda el DEA ni aplique los parches (electrodos
adhesivos) para la desfibrilacin.
Casos fundamentales de SVCA:
Paro respiratorio
21
Evaluacin
y revaluacin
del paciente
del caso
El enfoque sistemtico de la evaluacin primaria de SVB es evaluacin y despus accin
en cada uno de los pasos de la secuencia ABCD.
En este caso, usted hace la evaluacin y ve que el paciente tiene pulso, as que no utiliza
el DEA ni empieza las compresiones torcicas. Durante el curso, el instructor enfatizar la
necesidad de revaluar al paciente y estar listo para iniciar la RCP, conectar el DEA y apli-
car una descarga, si est indicada.
Ventilacin y
verificacin del pulso
Si un paciente est en paro respiratorio y tiene pulso, administre 1 respiracin cada 5 a 6
segundos (10 a 12 respiraciones por minuto). Vuelva a verificar el pulso aproximadamen-
te cada 2 minutos. Verifique el pulso durante al menos 5 segundos, pero no ms de 10
segundos.
Tratamiento de la
va area en el paro
respiratorio
En el mdulo de habilidades para el tratamiento del paro respiratorio, tendr la oportuni-
dad de practicar habilidades importantes para evaluar y tratar la va area. Usted deber:
Demostrar la correcta colocacin de una cnula orofarngea y una cnula nasofarngea
Realizar la ventilacin con bolsamascarilla
Conocer los dispositivos avanzados para la va area
Aprender cmo ventilar cuando hay un dispositivo avanzado colocado
Para su informacin
El curso para Proveedores de SVCA le permitir familiarizarse con los dispositivos avan-
zados para la va area pero usted no aprender a colocarlos ni practicar esa tcnica.
Sin embargo, s practicar y llevar a cabo la integracin de la ventilacin y las compre-
siones torcicas con un tubo endotraqueal colocado. Los dispositivos avanzados para la
va area incluyen el Combitube esofagotraqueal, la mascarilla larngea y el tubo endo-
traqueal.
La decisin de colocar un dispositivo avanzado para la va area se toma durante la eva-
luacin secundaria de SVCA. Si un paciente est en paro cardiaco, la colocacin de un
dispositivo avanzado puede interrumpir las compresiones torcicas durante varios segun-
dos. La necesidad de aplicar compresiones se sopesa con la necesidad del dispositivo
avanzado. Si la ventilacin con bolsamascarilla es adecuada, los reanimadores pueden
postergar la insercin de un dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente
no responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de desfibrilacin o hasta
que se observe el retorno a la circulacin espontnea.
A continuacin hay un resumen de la evaluacin secundaria de SVCA aplicada a este caso.
Evale Determine el tratamiento segn corresponda
Va Area
En pacientes que estn inconscientes, mantenga la permeabi-
lidad de la va area usando la maniobra de inclinacin de
la cabezaelevacin del mentn, o una cnula orofarngea o
nasofarngea.
Si es necesario, utilice un dispositivo avanzado para la va
area (por ejemplo, mascarilla larngea, Combitube, intuba-
cin endotraqueal).
P a r t e 4
22
Evale Determine el tratamiento segn corresponda
Buena respiracin
Administre ventilaciones con bolsa-mascarilla cada 5 o 6
segundos entre 10 y 12 respiraciones por minuto (respiracio-
nes de rescate sin compresiones torcicas).
El beneficio de utilizar un dispositivo avanzado para la va
area se sopesa con el efecto adverso de interrumpir las com-
presiones torcicas. Si la ventilacin con bolsa-mascarilla es
adecuada, los reanimadores pueden retrasar la insercin del
dispositivo avanzado para la va area hasta que el paciente no
responda a las maniobras iniciales de RCP y a los intentos de
desfibrilacin, o hasta que se observe el retorno a la circulacin
espontnea.
Si se utilizan dispositivos avanzados para la va area:
Confirme la posicin del dispositivo avanzado para la
va area mediante el examen fsico y un dispositivo de con-
firmacin (detector de CO
2
espirado, detector esofgico).
Asegure el dispositivo avanzado para la va area
para prevenir desplazamientos, en especial en pacientes
con riesgo de movimiento. Asegure el tubo endotraqueal
con una cinta adhesiva o con un dispositivo comercial.
Considere la capnografa; monitorizacin cuantitativa conti-
nua del CO
2
al final de la espiracin.
Circulacin
Establezca un acceso i.v./i.o.
Conecte las derivaciones del ECG
Identifique y monitorice las arritmias (por ejemplo, FV, TV
sin pulso, asistolia, AESP, bradicardia sintomtica y taqui-
cardia).
Administre lquidos si est indicado
Diagnstico
Diferencial
Busque, identifique y trate las causas reversibles y los facto-
res que estn contribuyendo.
Ventilaciones
En este caso, el paciente est en paro respiratorio, as que debe ventilarlo una vez cada
5 o 6 segundos (o 10 a 12 veces por minuto). Cada respiracin debe durar 1 segundo y
hacer que el pecho se eleve de forma visible. Evite las ventilaciones excesivas (demasia-
das respiraciones por minuto o un volumen demasiado grande por respiracin).
Tratamiento del paro respiratorio
Perspectiva general
El tratamiento del paro respiratorio incluye intervenciones tanto de SVB como de SVCA.
Estas intervenciones incluyen:
Administrar oxgeno suplementario
Abrir la va area
Proporcionar ventilacin bsica
Utilizar accesorios bsicos para la va area (cnulas orofarngeas y nasofarngeas)
Aspiracin
Administrar ventilaciones con dispositivos avanzados para la va area
Paro respiratorio
23
Segn las guas 2005, en pacientes con ritmo de perfusin se administra 1 respiracin
cada 5 o 6 segundos (10 a 12 respiraciones por minuto).
Cuando administre ventilaciones a pacientes en los que sospecha un traumatismo de la
columna cervical, debe tomar precauciones especiales. Estas precauciones estn explica-
das al final de esta seccin.
Conceptos crticos:
Evitar la
ventilacin excesiva
Sea cual sea la forma de ventilacin asistida que use, debe tener cuidado de no adminis-
trar una ventilacin excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen demasiado grande).
La hiperventilacin (demasiadas respiraciones por minuto o demasiado volumen de aire
por respiracin) puede ser perjudicial, ya que aumenta la presin intratorcica, disminuye
el retorno venoso al corazn y reduce el gasto cardiaco. Tambin puede provocar disten-
sin gstrica y predisponer al paciente a sufrir vmitos y aspiracin del contenido gstrico.
Administrar oxgeno suplementario
Mantener
la saturacin
de oxgeno
Administre oxgeno a pacientes con sntomas cardiacos agudos o dificultad respiratoria.
Controle la saturacin de oxgeno y regule la administracin de oxgeno suplementario
para mantener una saturacin de al menos el 90%. Administre oxgeno de forma continua
si la saturacin es inferior al 90%.
Uso del oxgeno y
monitorizacin de los
equipos y el flujo de
oxgeno
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ms informacin sobre la
utilizacin de oxgeno en pacientes que estn en paro respiratorio o cardiaco.
Abrir la va area
Causas frecuentes
de obstruccin de
la va area
La causa ms frecuente de obstruccin de la va area en vctimas que no responden es
la prdida de la tonicidad de los msculos de la garganta. En este caso, la lengua cae
hacia atrs y obstruye la va area a la altura de la faringe (Figura 1A).
Tcnicas bsicas
para abrir
la va area
Las tcnicas bsicas de apertura de la va area sern eficaces si la obstruccin de la
va area fue provocada por la lengua o por la relajacin de los msculos de la va area
superior. La tcnica bsica de apertura de la va area es la inclinacin de la cabeza con
desplazamiento en direccin anterior de la mandbula, es decir, inclinacin de la cabeza
elevacin del mentn (Figura 1B).
En pacientes con sospecha de lesiones en el cuello, utilice la traccin de la mandbula sin
inclinacin de la cabeza (Figura 1C). Dado que mantener abierta la va area y administrar
ventilaciones es una prioridad, utilice la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin
del mentn si no logra abrir la va area con la traccin de la mandbula. Los proveedores
de SVCA deben tener en cuenta que a los reanimadores legos ya no se les ensea la tc-
nica de traccin de la mandbula.
Tratamiento
de la va area
Los pacientes que respiran espontneamente probablemente slo necesiten un posicio-
namiento adecuado de la va area. En pacientes que estn inconscientes y no tosen ni
presentan reflejo nauseoso, inserte una cnula orofarngea o nasofarngea para mantener
la permeabilidad de la va area.
P a r t e 4
24
Si encuentra un paciente que no responde, y sabe que se estaba asfixiando pero ya no
responde y est en paro respiratorio, brale bien la boca y busque un cuerpo extrao. Si
lo encuentra, extrigalo con los dedos. Si no ve ningn cuerpo extrao, comience la RCP.
Cada vez que abra la va area para administrar respiraciones, abra bien la boca y busque
un cuerpo extrao. Si lo encuentra, extrigalo con los dedos. Si no hay ningn cuerpo
extrao, reanude la RCP.

Figura 1. Obstruccin de la va area causada por la lengua y la epiglotis. Cuando un paciente no res-
ponde, la lengua puede obstruir la va area. La maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del men-
tn alivia la obstruccin de la va area en los pacientes que no responden. A. La lengua obstruye la va
area. B. La maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del mentn eleva la lengua, aliviando as la
obstruccin de la va area. C. Si se sospecha una lesin de la columna cervical, se utiliza la traccin de la
mandbula sin inclinacin de la cabeza.
A
C
B
Paro respiratorio
25
Proporcionar ventilacin bsica
Habilidades bsicas
para el tratamiento
de la va area
Las habilidades bsicas para el tratamiento de la va area usadas para ventilar a un
paciente son:
Inclinacin de la cabezaelevacin de mentn
Traccin de la mandbula sin inclinacin de la cabeza (si se sospecha una lesin de la
columna cervical)
Ventilacin boca-boca
Ventilacin boca-nariz
Ventilacin boca-dispositivo de barrera (se utiliza una mascarilla de bolsillo)
Ventilacin con bolsa-mascarilla
Para ms informacin sobre estas habilidades de SVB, consulte el Libro para el estudiante
de SVB para personal del equipo de salud.
Ventilacin con
bolsa-mascarilla

El dispositivo de bolsa-mascarilla consiste en una bolsa de ventilacin conectada a una
mascarilla facial. Desde hace dcadas, estos dispositivos son uno de los pilares de la
ventilacin de emergencia. El dispositivo de bolsa-mascarilla es el mtodo ms habitual
para proporcionar ventilacin con presin positiva.
Las conexiones universales presentes en todos los dispositivos para la va area que se
pueden interconectar le permiten conectar cualquier bolsa de ventilacin a varios acceso-
rios. Estas vlvulas y puertos incluyen:
Vlvulas unidireccionales que evitan que el paciente vuelva a respirar el aire espirado
Puertos de oxgeno para administrar oxgeno suplementario
Puertos de frmacos para administrar frmacos en aerosol u otros
Puertos de aspiracin para mantener la va area libre de obstrucciones
Puertos para el muestreo cuantitativo del CO
2
al final de la espiracin.
Existen otros accesorios que se pueden conectar al extremo de la vlvula que est dirigi-
do al paciente, entre ellos la mascarilla facial de bolsillo, el tubo endotraqueal, la mascari-
lla larngea y el Combitube.
Para ms informacin sobre la ventilacin con bolsa-mascarilla, consulte el sitio web
Accesorios bsicos para la va area: Cnulas orofarngeas
Introduccin
Las cnulas orofarngeas se utilizan en pacientes que tienen riesgo de desarrollar una
obstruccin de la va area causada por la lengua o la relajacin de los msculos de la va
area superior. Este dispositivo en forma de letra J (Figura 2A) se calza sobre la lengua,
y mantiene tanto la lengua como las estructuras hipofarngeas blandas lejos de la pared
posterior de la faringe.
Las cnulas orofarngeas se utilizan en pacientes que estn inconscientes si no se logra
abrir la va area y mantenerla libre de obstrucciones con los procedimientos de apertura
de la misma (por ejemplo, inclinacin de la cabeza-elevacin del mentn). No se deben
utilizar cnulas orofarngeas en pacientes conscientes o semiconscientes, dado que puede
provocar nuseas y vmitos. La evaluacin clave es verificar si el paciente tose o tiene el
reflejo nauseoso intacto. De ser as, no utilice una cnula orofarngea.
P a r t e 4
26
Se puede utilizar una cnula orofarngea para mantener abierta la va area durante la
ventilacin con sistema de bolsa mascarilla si existe el riesgo de que los reanimadores,
sin saberlo, presionen la mandbula hacia abajo, lo que obstruye la va area. Las cnulas
orofarngeas se utilizan tambin mientras se aspiran las secreciones de la boca y la gar-
ganta y en pacientes intubados, para evitar que muerdan y obstruyan el tubo traqueal.

Figura 2. Cnulas orofarngeas. A. Cuatro cnulas orofarngeas; B. Cnula orofarngea insertada.
Tcnica de insercin
de las cnulas
orofarngeas
Paso Accin
1 Deje la boca y la faringe libres de secreciones, sangre o vmitos con un
pico de aspiracin farngea, si es posible.
2 Seleccione la cnula orofarngea de tamao correcto: Coloque la cnula
orofarngea contra el costado de la cara. Cuando el extremo de la cnula
orofarngea est en la comisura de la boca, la falange est alineada con el
ngulo de la mandbula. Cuando la cnula orofarngea es del tamao correc-
to y est correctamente colocada, queda alineada de forma correcta con la
abertura de la glotis.
3 Inserte la cnula orofarngea de forma que gire hacia atrs a medida que
entra en la boca.
4 A medida que la cnula orofarngea se introduce en la cavidad bucal y se
acerca a la pared posterior de la faringe, grela 180 grados para que quede
en la posicin correcta (Figura 2B).
Un mtodo alternativo consiste en insertar la cnula orofarngea directa-
mente, utilizando un depresor de lengua o un dispositivo similar para mante-
ner la lengua contra la base de la boca.
Una vez insertada la cnula orofarngea, monitorice al paciente. Mantenga la cabeza y la
mandbula en la posicin correcta para mantener la va area abierta. Aspire las secrecio-
nes de la va area, si es necesario.
Precauciones
Cuando utilice una cnula orofarngea, tenga en cuenta lo siguiente:
Si la cnula orofarngea seleccionada es demasiado grande, puede obstruir la laringe
o causar un traumatismo en las estructuras larngeas.
Si la cnula orofarngea es demasiado pequea o no est correctamente colocada,
puede empujar la base de la lengua en direccin posterior y obstruir la va area.
La cnula se debe insertar con cuidado para evitar traumatismos en los tejidos blan-
dos de los labios y la lengua.
Recuerde que las cnulas orofarngeas se utilizan nicamente en pacientes que no res-
ponden y no tosen ni tienen reflejo nauseoso. Si el paciente tose o tiene reflejo nauseoso,
la cnula orofarngea puede provocar vmitos o laringoespasmo.
A B
Paro respiratorio
27
Accesorios bsicos para la va area: Cnulas nasofarngeas
Introduccin
Las cnulas nasofarngeas son una alternativa a las cnulas orofarngeas para los pacien-
tes que necesitan un accesorio bsico para el tratamiento de la va area. Una cnula
nasofarngea es un tubo blando sin manguito, de caucho o plstico (Figura 3A), que pro-
porciona un conducto para el flujo de aire entre las fosas nasales y la faringe.
A diferencia de los dispositivos para la va area orales, las cnulas nasofarngeas se pue-
den utilizar en pacientes conscientes o semiconscientes (pacientes que tosen o tienen
reflejo nauseoso). Las cnulas nasofarngeas estn indicadas cuando es tcnicamente
difcil o imposible utilizar una cnula orofarngea. Algunos ejemplos son pacientes con
fuerte reflejo nauseoso, trismo, traumatismo masivo alrededor de la boca o sutura de la
mandbula. Las cnulas nasofarngeas se pueden utilizar tambin en pacientes que tienen
deterioro neurolgico, con poca tonicidad farngea o coordinacin, que derivan en obs-
truccin de la va area.
Tcnica de insercin
de las cnulas
nasofarngeas
Paso Accin
1 Seleccione la cnula nasofarngea de tamao correcto:
Compare la circunferencia externa de la cnula nasofarngea con el di-
metro interno de las fosas nasales. La cnula nasofarngea no debe ser
tan grande como para que las narinas pierdan el color de forma conti-
nuada. Algunos proveedores utilizan el dimetro del dedo meique del
paciente como gua para seleccionar el tamao correcto.
La longitud de la cnula nasofarngea debe ser igual a la distancia entre
la punta de la nariz y el lbulo de la oreja del paciente.
2 Lubrique la va area con un lubricante soluble en agua o con una vaselina
anestsica.
3 Inserte la cnula en la fosa nasal en direccin posterior, perpendicular al pla-
no de la cara. Psela con delicadeza por la base de la nasofaringe (Figura 3B).
Si encuentra resistencia:
Gire delicadamente el tubo para facilitar la insercin en el ngulo de la
fosa nasal y la nasofaringe.
Intente la insercin desde la otra fosa nasal, ya que el tamao de las
dos fosas nasales de los pacientes es diferente.
Vuelva a evaluar al paciente con frecuencia. Mantenga la inclinacin de la cabeza recu-
rriendo al desplazamiento de la mandbula en direccin anterior mediante la elevacin del
mentn o la traccin de la mandbula. La cnula nasofarngea tiene un dimetro interno
reducido y puede quedar obstruida por moco, sangre, vmitos, o los tejidos blandos de la
faringe. Quiz sea necesario evaluar y aspirar con frecuencia la va area para mantener su
permeabilidad.
Precauciones
Cuando utilice una cnula nasofarngea, tenga en cuenta lo siguiente:
Tenga la precaucin de insertar la cnula con delicadeza para evitar complicaciones.
El dispositivo puede irritar la mucosa o rasgar el tejido adenoide y causar sangrado,
posiblemente con aspiracin de cogulos hacia la trquea. La aspiracin puede ser
necesaria para retirar la sangre o las secreciones.
Una cnula nasofarngea de tamao incorrecto puede entrar en el esfago. Si se uti-
lizan mtodos de ventilacin activa, como el sistema de bolsa-mascarilla, la cnula
nasofarngea puede provocar distensin gstrica y posiblemente hipoventilacin.
Las cnulas nasofarngeas pueden provocar laringoespasmos y vmitos, aunque en
general son bien toleradas por los pacientes que estn semiconscientes.
Utilcelas con precaucin en pacientes con traumatismo facial, ya que hay riesgo de
que entren en la cavidad craneal a travs de una fractura de la placa cribiforme.
P a r t e 4
28

Figura 3. Cnulas nasofarngeas. A. Tres cnulas nasofarngeas. B. Cnula nasofarngea insertada.
Datos
fundamentales:
Precauciones con las
cnulas nasofarngeas
y orofarngeas
Cuando utilice una cnula orofarngea o nasofarngea, tome las siguientes precauciones:
Verifique siempre la respiracin espontnea inmediatamente despus de colocar una
cnula orofarngea o nasofarngea.
En caso de que la respiracin sea nula o inadecuada, comience con la ventilacin
con presin positiva inmediatamente, utilizando el dispositivo adecuado.
Si no dispone de ningn accesorio, recurra a la ventilacin boca-dispositivo de barrera.
Aspiracin
Introduccin
La aspiracin es una parte fundamental para mantener en condiciones la va area de un
paciente. Los proveedores deben estar preparados para aspirar inmediatamente si la va
area queda obstruida por secreciones, sangre o vmitos.
Los dispositivos de aspiracin consisten en unidades tanto porttiles como de pared.
Los dispositivos de aspiracin porttiles son fciles de trasladar, pero quiz no ten-
gan la potencia de aspiracin adecuada. En general, es necesaria una fuerza de aspi-
racin de 80 a 120 mmHg.
Las unidades de pared deben ser capaces de lograr un vaco de ms de 300 mmHg
cuando el tubo est en mxima potencia de aspiracin.
Comparacin entre
catteres blandos
y rgidos
Los catteres de aspiracin disponibles pueden ser blandos y flexibles o rgidos.
Los catteres blandos y flexibles se pueden utilizar en la boca y la nariz. Se comercializan
en envases estriles y se pueden utilizar tambin para realizar aspiraciones profundas a
travs del tubo endotraqueal.
Los catteres rgidos (por ejemplo, Yankauer) se usan para aspirar la orofaringe. Son
mejores para aspirar secreciones espesas y partculas.
Tipo de catter Uso
Blando Aspiracin de secreciones claras de la orofaringe y nasofa-
ringe
Aspiracin intratraqueal
Aspiracin a travs de un dispositivo para la va area ya
colocado (es decir, una cnula nasofarngea) para acceder
a la parte posterior de la faringe en pacientes que tienen la
mandbula rgida
Rgido Permite aspirar ms eficazmente la orofaringe, especial-
mente en presencia de partculas ms grandes
A B
Paro respiratorio
29
Procedimiento
de aspiracin
de la orofaringe
Para realizar una aspiracin de la orofaringe, siga estos pasos:
Paso Accin
1 Inserte cuidadosamente el catter o dispositivo de aspiracin en la orofa-
ringe, ms all de la lengua.
Antes de aspirar, mida el catter, no lo coloque de forma que alcance una dis-
tancia superior a la que existe entre la punta de la nariz y el lbulo de la oreja.
2 Para aspirar, obstruya la abertura lateral a la vez que retira el catter con un
movimiento de rotacin o giro.
Procure que los intentos de aspiracin no duren ms de 10 segundos.
Para evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin
administre oxgeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturacin de ox-
geno y la apariencia clnica del paciente. En caso de que se desarrolle bradicardia o
haya un deterioro de la apariencia clnica, interrumpa la aspiracin. Administre ox-
geno en concentraciones elevadas hasta que se normalice la frecuencia cardiaca.
Procedimiento de
aspiracin a travs
del tubo
endotraqueal
En pacientes con secreciones pulmonares, posiblemente sea necesario aspirar incluso
despus de la intubacin endotraqueal. Para realizar una aspiracin a travs del tubo
endotraqueal, siga estos pasos:
Paso Accin
1 Utilice la tcnica estril para reducir la probabilidad de contaminacin de la
va area
2 Introduzca el catter en el tubo endotraqueal con delicadeza. Asegrese de
que la abertura lateral no est obstruida durante la insercin.
No se recomienda introducir el catter ms all del extremo del tubo endo-
traqueal, ya que puede lesionar la mucosa endotraqueal o producir tos o
broncoespasmo.
3 Aspire tapando la abertura lateral slo mientras retira el catter con un movi-
miento de rotacin o giro.
Los intentos de aspiracin no deben durar ms de 10 segundos. Para
evitar la hipoxemia, antes y despus de cada intento de aspiracin adminis-
tre oxgeno al 100% durante un breve periodo de tiempo.
Para ayudar a eliminar moco espeso o cualquier otra sustancia de la va
area, infunda 1 o 2 ml de solucin salina fisiolgica estril en la va area
antes de la aspiracin. Administre ventilacin con presin positiva para dise-
minar la solucin salina fisiolgica por toda la va area y as lograr el mayor
efecto posible.
Durante la aspiracin, controle la frecuencia cardiaca, el pulso, la saturacin de
oxgeno y la apariencia clnica del paciente. Interrumpa inmediatamente la aspira-
cin en caso de que se desarrolle bradicardia, disminuya la saturacin de oxgeno
o se deteriore la apariencia clnica. Administre oxgeno en concentraciones eleva-
das hasta que se normalice la frecuencia cardiaca y mejore la apariencia clnica.
Proporcione asistencia con ventilacin, de ser necesario.
P a r t e 4
30
Proporcionar ventilacin con dispositivos avanzados para la va area
Introduccin
La eleccin de un dispositivo avanzado para la va area depende del entrenamiento, el
marco legal y el equipamiento de los proveedores que forman el equipo de resucitacin.
Algunos dispositivos avanzados para la va area son:
Combitube
Mascarilla larngea
Tubo endotraqueal
Dado que una pequea proporcin de pacientes no puede recibir ventilacin mediante
una mascarilla larngea, los proveedores que utilicen este dispositivo deben tener una
estrategia alternativa para el tratamiento de la va area. Un ejemplo de estrategia alterna-
tiva es un sistema de bolsamascarilla.
En este curso, se familiarizar con los dispositivos avanzados para la va area. Ensear a
utilizar estos dispositivos especializados para la va area excede el alcance del curso para
Proveedores de SVCA. Para ser competente en el uso de los dispositivos avanzados para
la va area, debe tener el entrenamiento inicial y la experiencia continua adecuados. Los
proveedores que colocan dispositivos avanzados para la va area deben participar en un
proceso de mejora continua de la calidad, para documentar y minimizar las complicaciones.
En este curso, practicar la ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area ya
colocado e integrar la ventilacin con las compresiones torcicas.
Combitube
El Combitube es un dispositivo avanzado para la va area alternativo a la intubacin
endotraqueal. Con l se logra una ventilacin adecuada comparable a la que se obtiene
con el tubo endotraqueal. Es aceptable el uso del Combitube como alternativa al tubo
endotraqueal para el tratamiento de la va area en el paro cardiaco. Su uso puede deri-
var en complicaciones mortales. Slo los proveedores experimentados deben insertar el
Combitube.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin
sobre el Combitube.
Mascarilla larngea
La mascarilla larngea es otro dispositivo avanzado para la va area alternativo a la intu-
bacin endotraqueal, que logra una ventilacin comparable a la de esta ltima. Como en
el caso del Combitube, es aceptable su uso como alternativa al tubo endotraqueal para
el tratamiento de la va area en el paro cardiaco. Slo los proveedores experimentados
deben insertar la mascarilla larngea.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para obtener ms informacin.
Intubacin
endotraqueal
Slo los proveedores experimentados deben realizar las intubaciones endotraqueales.
Consulte la seccin sobre intubacin endotraqueal en el sitio web www.espanol.american-
heart.org/rcp para obtener ms informacin sobre este procedimiento.
A continuacin se incluye un breve resumen de los pasos bsicos para realizar una intu-
bacin endotraqueal para que los proveedores de SVCA que asistan durante el procedi-
miento se familiaricen con ellos.
Prepararse para la intubacin reuniendo el material necesario.
Solicitar a otro miembro del equipo que haga presin sobre el cricoides si el paciente
est inconsciente y no tose ni tiene reflejo nauseoso.
Realizar la intubacin endotraqueal (ver el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp).
Inflar el o los manguitos del tubo.
Conectar la bolsa de ventilacin.
Confirmar la colocacin correcta del dispositivo mediante el examen fsico y un dis-
positivo de confirmacin (por ejemplo, un detector de CO
2
espirado o un detector
esofgico).
Asegurar el tubo en la posicin correcta.
Controlar que no se desplace.
Paro respiratorio
31
Presin sobre
el cricoides
Se debe realizar presin sobre el cricoides solamente mientras se coloca el tubo endo-
traqueal, y slo si el paciente est completamente inconsciente (no tose ni tiene reflejo
nauseoso).
Durante la colocacin del tubo endotraqueal en adultos, un proveedor puede realizar pre-
sin sobre el cricoides mientras el otro coloca el dispositivo. Esta presin puede contribuir
a minimizar la regurgitacin del contenido gstrico y facilitar el paso del tubo por el orificio
de la trquea. La presin sobre el cricoides se debe mantener hasta que se haya inflado
el manguito del dispositivo avanzado para la va area y se haya confirmado que el tubo
est en la posicin correcta. Para realizar presin sobre el cricoides durante un paro car-
diaco, en general debe haber un tercer reanimador presente que no sea responsable de
las compresiones ni de la ventilacin.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para informacin sobre tcnicas
especficas de presin sobre el cricoides.
Datos
fundamentales:
Respiraciones de resca-
te en la RCP con un dis-
positivo avanzado para
la va area colocado
Respiraciones de res-
cate sin un dispositivo
avanzado para la va
area colocado y sin
compresiones torcicas
Durante la RCP, la relacin de compresin-ventilacin es de 30:2. Pero una vez colocado
un dispositivo avanzado para la va area (es decir, un tubo endotraqueal, un Combitube
o una mascarilla larngea), ya no se interrumpen las compresiones torcicas para admi-
nistrar ventilaciones.
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, administre 1 respiracin
cada 6 a 8 segundos (aproximadamente 8 a 10 respiraciones por minuto) sin intentar
intercalar las respiraciones con las pausas de las compresiones. Lo ideal es administrar
las respiraciones mientras el pecho regresa a su posicin original entre las compresiones
torcicas. Revale continuamente las compresiones y las respiraciones. Si alguna de
ellas no es eficaz, quiz sea necesaria alguna modificacin.
En este caso el paciente tiene pulso y las compresiones torcicas no estn indicadas.
Administre una respiracin cada 5 a 6 segundos, o aproximadamente 10 a 12 respiracio-
nes por minuto.
Precauciones en pacientes con traumatismos
Resumen
Cuando administre ventilacin asistida a pacientes con traumatismo de la columna cervi-
cal sospechado o confirmado, evite mover innecesariamente la columna vertebral. Mover
excesivamente la cabeza y el cuello de pacientes con la columna cervical inestable puede
provocar lesiones irreversibles en la mdula espinal o empeorar una lesin menor de la
mdula espinal. Aproximadamente el 2% de las vctimas con traumatismo contuso lo sufi-
cientemente graves como para requerir estudios con imgenes de la columna en la sala
de emergencias presentan una lesin medular. Este riesgo se triplica si el paciente tiene
un traumatismo craneoenceflico o facial. Acte como si todos los pacientes con trauma-
tismos mltiples, traumatismos craneoenceflicos o traumatismos faciales tuvieran lesio-
nes medulares. Sea especialmente cuidadoso con los pacientes en los que se sospecha
una lesin de la columna cervical. Algunos ejemplos son pacientes que experimentaron
una colisin en un automvil a gran velocidad, que han cado desde lugares elevados o se
han lesionado mientras buceaban.
Si sospecha que hay un traumatismo de la columna cervical, siga estas precauciones:
Abra la va area con la maniobra de traccin de la mandbula, sin inclinacin de la
cabeza. Dado que las prioridades son mantener la permeabilidad de la va area y
administrar una ventilacin adecuada, si no logra abrir la va area mediante la trac-
cin de la mandbula recurra a la maniobra de inclinacin de la cabezaelevacin del
mentn.
P a r t e 4
32
Pida a otro miembro del equipo que inmovilice la cabeza del paciente en una posi-
cin neutra durante las maniobras de tratamiento de la va area. Inmovilice la
columna vertebral de forma manual en vez de utilizar dispositivos de inmovili-
zacin. Inmovilizar la columna vertebral de forma manual es ms seguro. Los colla-
rines cervicales pueden complicar el tratamiento de la va area. Los dispositivos de
inmovilizacin pueden afectar la permeabilidad de la va area. Los collarines cervica-
les pueden aumentar la presin intracraneal en pacientes con traumatismos craneo-
enceflicos.
Sin embargo, s debe utilizar los dispositivos de inmovilizacin durante el traslado de
los pacientes.
Caso de FV tratada con RCP y DEA
Introduccin
Con este caso aprender los conocimientos necesarios para aprobar el mdulo de eva-
luacin de RCP y DEA. En este caso se explica cmo responder en calidad de reanimador
nico a una emergencia extrahospitalaria, en la que cuenta solamente con las habilidades
de la RCP y un desfibrilador externo automtico (DEA). La situacin hipottica presenta
un paciente que tiene un colapso debido a FV o TV. El nico equipo de que dispone es un
DEA provisto de una mascarilla facial de bolsillo. Como no hay otros reanimadores pre-
sentes, deber atender al paciente sin ayuda.
En esta situacin hipottica no tiene la opcin de realizar intervenciones de SVCA, como
utilizar dispositivos avanzados para la va area o administrar frmacos por va i.v.
Tenga en cuenta que durante el curso se le pedir que demuestre tanto su conocimiento
de este caso como su competencia para realizar las habilidades bsicas.
Objetivos de
aprendizaje
1. Reconocer a un paciente que podra tener FV/TV sin pulso
2. Poner en prctica el Algoritmo de SVB por parte de un miembro del equipo de
salud, realizar la RCP por parte de un reanimador nico, y utilizar un DEA
Ritmos de la FV
tratada con RCP
y un DEA
Si tiene un DEA, no debe aprender ningn ritmo. El DEA responder la pregunta:
El ritmo es desfibrilable, es decir, es una FV o TV sin pulso?
Frmacos para la
FV tratada con RCP
y un DEA
En este caso, no hay ningn frmaco nuevo que aprender. Utilizar solamente sus habili-
dades de RCP y un DEA.
Evaluacin primaria de SVB
Introduccin
La evaluacin primaria de SVB se utiliza en todos los casos de paro cardiaco. Los prime-
ros pasos para el tratamiento de cualquier emergencia son verificar si el paciente respon-
de, activar el SEM, y conseguir el DEA. Luego, se realizan las maniobras ABCD.
En el caso de paro respiratorio, aprendi los aspectos bsicos de la evaluacin y el trata-
miento de la va area de un paciente en paro respiratorio con pulso. En este caso, eva-
luar y tratar a un paciente que no tiene pulso, y utilizar el DEA.
FV tratada con RCP y DEA
33
Va area
Buena respiracin
Circulacin
Realice estos pasos de la evaluacin primaria de SVB:
Va Area
Mientras observa el pecho del paciente: Observe si el
pecho se eleva y regresa a su posicin original. Escuche si
durante la espiracin sale aire. Sienta si el aire fluye contra
su mejilla.
Abra la va area con tcnicas no invasivas (inclinacin de
la cabezaelevacin del mentn o traccin de la mandbula
sin inclinacin de la cabeza, si sospecha un traumatismo).
Buena respiracin
Verifique la respiracin (durante al menos 5 segundos, pero
no ms de 10 segundos). Si la respiracin no es adecuada,
administre 2 respiraciones de rescate. Use un dispositivo de
barrera, si es posible. Cada respiracin debe durar 1 segun-
do. Cada respiracin debe hacer que el pecho se eleve. No
administre las ventilaciones demasiado rpido (frecuencia) ni
con demasiada fuerza (volumen).
Circulacin
Verifique el pulso carotdeo del paciente (hgalo durante al
menos 5 segundos, pero no ms de 10 segundos).
Si no est completamente seguro de haber detectado el
pulso, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (rela-
cin 30:2) hasta que llegue el DEA.
Realice compresiones torcicas a una profundidad de 4
a 5 cm (1,5 a 2 pulgadas). Comprima fuerte y rpido, con
una frecuencia de aproximadamente 100 compresiones por
minuto. Permita que el pecho regrese completamente a su
posicin original.
Realice una RCP de alta calidad hasta que llegue el DEA, se
hayan conectado los parches (electrodos adhesivos) y el DEA
est listo para analizar al paciente.
Desfibrilacin
(uso del DEA)
Conecte el DEA.
Siga las indicaciones del DEA.
Despus de cada descarga reanude inmediatamente la
RCP comenzando con compresiones torcicas.
Datos
fundamentales:
Iniciar la RCP cuando
no est seguro de
sentir el pulso
Si no est seguro de que la vctima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compre-
siones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no
realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso
no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso
reduce las probabilidades de que la resucitacin sea exitosa.
Propsito de la
desfibrilacin
La desfibrilacin no vuelve a poner en funcionamiento al corazn. La desfibrilacin
aturde al corazn y pone fin, aunque brevemente, a toda su actividad elctrica, inclu-
yendo la FV y TV rpida. Si el corazn an funciona correctamente, sus marcapasos natu-
rales finalmente reanudarn la actividad elctrica (regreso del ritmo espontneo) lo que, en
ltima instancia, tendr como resultado un ritmo de perfusin.
Sin embargo, durante los primeros minutos tras una desfibrilacin exitosa, el ritmo espon-
tneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusin. Es necesario realizar la
RCP durante varios minutos hasta que se recupere la funcin cardiaca adecuada. Esta es
la explicacin de por qu despus de una descarga se deben reanudar las compresiones
torcicas inmediatamente.
P a r t e 4
34
Principio de la
desfibrilacin
precoz
El intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin es uno de los factores ms
importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilacin precoz es
fundamental para las vctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos:
Los ritmos iniciales ms comnmente observados en los casos de paro cardiaco pre-
senciado son la fibrilacin ventricular (FV) o la TV rpida sin pulso. La TV sin pulso
se deteriora rpidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazn tiembla y no
bombea sangre.
El nico tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilacin con dispositivos elctricos
(la administracin de una descarga para detener la FV).
La probabilidad de que la desfibrilacin sea exitosa disminuye rpidamente con el
tiempo.
Si no se la trata, la FV empeora y se convierte en asistolia.
Cuanto antes se realice la desfibrilacin, ms alta ser la tasa de supervivencia. Cuando
se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequea cantidad de flujo de sangre
hacia el corazn y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de
forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusin se debe realizar la RCP inmediatamen-
te y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial.
Cada minuto que pasa entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin, la probabilidad
de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10%
si no se realiza RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstan-
cial realiza la RCP, la disminucin de probabilidad de supervivencia es ms gradual, y
alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la prdida de
conocimiento y la desfibrilacin. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia
al paro cardiaco presenciado, cualquiera que sea el intervalo hasta la desfibrilacin. Vea
las Figuras 4 y 5.
Con los programas de utilizacin del DEA por parte de reanimadores legos aumenta la
probabilidad de que haya personas (reanimadores legos y miembros de equipos de salud)
que puedan realizar una RCP e intentar la desfibrilacin. Esto ayuda a reducir el tiempo
entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin para una mayor cantidad de vctimas
de paro cardiaco.
Intervalo hasta la atencin denitiva
Intervalo hasta la desbrilacin
Prdida de conocimiento
Aviso al SEM
Envo de las unidades del SEM
Inicio de la RCP

Inicio de la desbrilacin
Retorno al ritmo de perfusin
Llegada del equipo de SVCA
Intervalo hasta la RCP
Figura 4. Secuencia de acontecimientos e intervalos clave durante el paro cardiaco.
35
Figura 5. Efecto del intervalo entre la prdida de conocimiento y la RCP y del intervalo entre la prdida
de conocimiento y la desfibrilacin en trminos de supervivencia hasta el alta hospitalaria. El grfico mues-
tra la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria para cuatro intervalos entre la prdida de
conocimiento y el inicio de la RCP (1, 5, 10 y 15 minutos) y entre la prdida de conocimiento y la desfibrila-
cin (5, 10, 15 y 20 minutos). Para determinar la probabilidad de supervivencia de un paciente en particu-
lar, identifique la curva que seala el intervalo entre la prdida de conocimiento y la RCP, y luego el punto
de la curva que corresponde al intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin (en el eje hori-
zontal). La probabilidad de supervivencia est indicada en el eje vertical. Basado en datos provenientes de
King County, Washington (N=1667 paros por FV/TV presenciados), y casos adicionales de Tucson, Arizona
(N=205 paros por FV/TV presenciados).
Funcionamiento
del DEA
Utilice el DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres
hallazgos clnicos:
No responde
No respira
No tiene pulso
Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo o respiracin agnica. El
boqueo o respiracin agnica puede presentarse en los primeros minutos tras un paro
cardiaco. El boqueo ocasional no constituye una respiracin efectiva. Un paciente que
presenta boqueo agnico, no responde y no tiene pulso, est en paro cardiaco.
Conceptos crticos:
Boqueo agnico
Recuerde que el boqueo agnico no equivale a la respiracin efectiva.
Conozca su DEA
Usted debe conocer el DEA que usa en su prctica clnica y estar preparado para uti-
lizarlo en cualquier momento. Repase la lista de comprobacin para la resolucin de
problemas provista por el fabricante del DEA. Aprenda a realizar las comprobaciones de
mantenimiento cotidiano. Estas comprobaciones no solamente son un repaso eficaz de
los pasos de utilizacin del DEA, sino que son una forma de verificar que el DEA est listo
para ser utilizado.
Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista
de comprobacin de que el DEA est listo para ser usado.
P a r t e 4
36
El DEA universal:
Pasos comunes para
el funcionamiento
de todos los DEA
Una vez que llegue el DEA, colquelo al lado del paciente, junto al reanimador que lo vaya
a utilizar. Esto permite un acceso rpido a los controles del DEA y facilita la colocacin de
los parches (electrodos adhesivos). Tambin permite que un segundo reanimador se colo-
que al otro lado del paciente y realice la RCP sin interferir con el funcionamiento del DEA.
Existen distintos modelos de DEA. Aunque hay algunas diferencias mnimas entre los
modelos, todos los DEA funcionan, en esencia, de la misma manera. En la siguiente tabla
se indican los cuatro pasos universales para utilizar cualquier DEA:
Paso Accin
1 ENCIENDA el DEA (esto activa las indicaciones verbales que guiarn todos
los pasos siguientes).
Abra el empaque que contiene el DEA o levante la tapa del equipo.
Encienda el DEA (algunos dispositivos se conectan automticamente al
levantar la tapa o abrir el dispositivo).
2 CONECTE los parches (electrodos adhesivos) al pecho desnudo del
paciente.
Seleccione los parches adecuados (para adultos o para nios) a la edad
o el tamao del paciente. Si estn disponibles, utilice parches o sistema
peditrico en nios menores de 8 aos de edad. No utilice parches
peditricos ni sistema peditrico en pacientes de 8 aos de edad o
mayores.
Retire la proteccin posterior de los parches.
Seque rpido el pecho del paciente, si es que presenta agua o sudor.
Conecte los parches adhesivos al pecho desnudo del paciente.
Coloque uno de los parches en la zona superior derecha del pecho des-
nudo, a la derecha del esternn y directamente debajo de la clavcula.
Coloque el otro parche a la izquierda del pezn, con el margen supe-
rior unos pocos centmetros por debajo de la axila izquierda (Figura 6).
Conecte los cables de conexin del DEA a la caja del DEA (algunos ya
vienen conectados).
3 ANALICE EL RITMO.
Siempre debe alejarse del paciente mientras se realiza el anlisis. Ase-
grese de que ninguna persona est tocando a la vctima, ni siquiera la
persona encargada de administrar las respiraciones.
Algunos DEA le indicarn que presione un botn para autorizar al DEA a
iniciar al anlisis del ritmo cardiaco; otros lo iniciarn automticamente.
El anlisis puede durar entre 5 y 15 segundos.
El DEA le indicar si es necesario administrar una descarga.
4 Si el DEA recomienda una descarga, le avisar de que DEBE ASEGURARSE
DE ESTAR ALEJADO DEL PACIENTE.
Antes de administrar la descarga, aljese del paciente: asegrese de
que nadie est tocando al paciente.
Diga en voz alta la consigna para alejarse del paciente, como Me alej,
aljense, todos lejos o simplemente Todos fuera!.
Compruebe visualmente que nadie est en contacto con el paciente.
Presione el botn SHOCK/DESCARGA.
La descarga provocar una contraccin sbita de los msculos del
paciente.
En cuanto se haya administrado la descarga, inicie la RCP, comenzando por las compresio-
nes torcicas, con ciclos de compresiones y respiraciones con una relacin 30:2. No verifi-
que el pulso ni el ritmo. Tras 2 minutos de RCP, el DEA le avisar que repita los pasos 3 y 4.
37
Figura 6. Colocacin de los parches (electrodos adhesivos)
en el paciente.

Resolucin
de problemas
del DEA
Algunos estudios sobre fallos del DEA han mostrado que la causa de la mayora de los
problemas son errores de las personas que los utilizan ms que defectos del DEA. Es
menos probable que una persona cometa errores si tiene experiencia en el uso del DEA,
si ha tenido entrenamiento frecuente o ha practicado con el DEA, y si est usando un DEA
que ha tenido un mantenimiento apropiado.
Si el DEA no analiza el ritmo rpidamente, haga lo siguiente:
Reinicie las compresiones torcicas y las ventilaciones de buena calidad.
Revise todas las conexiones entre el DEA y el paciente para asegurarse de que estn
intactas.
Nunca retrase el inicio de las compresiones torcicas para resolver
un problema del DEA.
Descarga primero
frente a
RCP primero
Cuando est atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene
pulso, debe intentar administrar una descarga con el DEA primero o realizar RCP? Los
siguientes puntos tratan este tema:
Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inme-
diata disposicin un DEA, utilcelo lo ms pronto posible. Puede realizar compresio-
nes torcicas hasta que se haya conectado el DEA y est listo para analizar del ritmo.
Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en
otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y
utilizar el DEA en cuanto est disponible.
Los coordinadores mdicos de los sistemas de emergencias mdicas (SEM) podran
considerar la puesta en prctica de un protocolo que permita a los respondedores del
SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilacin
con el DEA, en especial cuando el intervalo entre la llamada y la respuesta del SEM
sea superior a 4 a 5 minutos o si no presenciaron el paro.
Siga las indicaciones verbales del DEA. EL DEA analizar el ritmo cardiaco y, si est
indicado, le dir que administre una descarga. Si se detecta un ritmo no desfibrilable,
el DEA le indicar que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresio-
nes torcicas.
Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas.
P a r t e 4
38
Uso del DEA en situaciones especiales
Introduccin
Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que quien utilice el DEA tome pre-
cauciones adicionales al conectar los parches (electrodos adhesivos):
El paciente tiene mucho vello en el pecho.
El paciente est sumergido en agua o tiene el pecho mojado.
El paciente tiene implantado un desfibrilador o marcapaso.
El paciente tiene un parche transdrmico de frmacos u otro objeto en la superficie
de la piel donde se deben colocar los parches del DEA.
Vello en el pecho
En caso de que el paciente tenga mucho vello en el pecho, es posible que los parches del
DEA se adhieran al vello y no a la piel del pecho. En este caso, el DEA no lograr analizar
el ritmo cardiaco del paciente. El DEA emitir entonces un mensaje: check electrodes/
verificar electrodos o check electrode pads / verificar parches. Si eso sucede, siga
estos pasos y acciones sin interrumpir las compresiones torcicas (o minimizndolas).
Paso Accin
1 Si los parches se adhieren al vello en vez de a la piel, presinelos con fuerza.
2 Si el DEA contina avisndole de que verifique los parches o verifique los
electrodos, retire los parches con rapidez. As eliminar una cantidad impor-
tante de vello.
3 Si sigue habiendo demasiado vello en el lugar donde se deben colocar los
parches, afeite la zona con la maquinilla de afeitar que viene incluida en la
caja del DEA, si hay una disponible.
4 Coloque unos parches nuevos. Siga las indicaciones verbales del DEA.
Agua
El agua es conductora de electricidad. No utilice el DEA en el agua. Si el pecho del pacien-
te est mojado, el agua puede conducir la electricidad de la descarga a travs de la piel
del pecho. Esto impide la administracin de una dosis de descarga adecuada al corazn.
En estas situaciones, haga lo siguiente:
Si... Entonces...
El paciente est en el agua Squelo del agua
Si el pecho del paciente est cubierto de
agua
Seque el pecho rpidamente antes de
conectar los parches
Si el paciente est en la nieve o un
pequeo charco
Utilice el DEA
Marcapaso
implantado
Los pacientes con mayor riesgo de paro cardiaco pueden tener desfibriladores o marcapa-
sos implantados que administran descargas directamente al msculo cardiaco. Puede iden-
tificar inmediatamente estos dispositivos porque se observa una protuberancia dura bajo
la piel de la parte superior del pecho o el abdomen. Esta protuberancia tiene un tamao
de aproximadamente medio mazo de cartas y presenta una pequea cicatriz. La presencia
de un desfibrilador o marcapaso implantado no es una contraindicacin para aplicar y usar
un DEA siempre y cuando no se coloquen los parches directamente sobre el dispositivo.
El motivo por el que se evita colocar un parche del DEA directamente sobre el dispositivo
implantado es que este ltimo puede bloquear la administracin de la descarga al corazn.
39
En caso de que identifique la presencia de un desfibrilador o marcapaso implantado:
Ubique los parches (electrodos adhesivos) del DEA al menos a 2,5 centmetros (1 pul-
gada) de distancia hacia un costado del dispositivo implantado.
Siga la secuencia normal de utilizacin del DEA.
En ocasiones, los ciclos de anlisis y descargas de los desfibriladores implantados y los
DEA pueden originar conflictos en su funcionamiento. Si el desfibrilador implantado est
administrando descargas al paciente (los msculos del paciente se contraen como lo
haran tras una descarga del DEA), aguarde 30 a 60 segundos para que el desfibrilador
haya completado el ciclo de tratamiento antes de administrar una descarga con el DEA.
Frmacos en parches
transdrmicos
No coloque los parches del DEA directamente encima de un parche de medicacin (por
ejemplo, un parche de nitroglicerina, nicotina, analgsico, terapia de reemplazo hormonal
o frmaco antihipertensivo). El parche puede bloquear la transferencia de energa desde
el parche al corazn y la administracin de una descarga a travs del parche de medica-
cin puede causar pequeas quemaduras en la piel. Para evitar que el parche de frmaco
bloquee la administracin de la descarga, retrelo y limpie la zona antes de conectar los
parches del DEA. Trate de minimizar las interrupciones entre las compresiones torcicas.
Caso de FV/TV sin pulso
Persistente, rebelde, recurrente y resistente a las descargas
Introduccin
Este caso se centra en la evaluacin y las acciones a seguir en un paro cardiaco con tes-
tigos debido a fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso resistente
(que no responde) a la primera descarga. En este caso deber utilizar un desfibrilador
manual.
En este caso y durante el curso tendr la oportunidad de demostrar conductas eficaces
del equipo de resucitacin mientras realiza la evaluacin y las habilidades que se usan
normalmente durante los primeros 10 minutos de un paro cardiaco. Durante la evaluacin
primaria de SVB, los miembros del equipo realizarn una RCP de buena calidad de forma
continuada con compresiones torcicas efectivas y ventilacin con bolsa-mascarilla. El
coordinador del equipo se encargar de la evaluacin secundaria de SVCA, incluyendo
el reconocimiento del ritmo (desfibrilable frente a no desfibrilable), la desfibrilacin con
un desfibrilador manual, los frmacos para la resucitacin, el anlisis para decidir si se
requiere un acceso i.v. o i.o., y los dispositivos avanzados para la va rea.
Recuerde que el xito de cualquier maniobra de resucitacin se fundamenta en una RCP
de buena calidad y en la desfibrilacin, cuando as lo indica el anlisis del ritmo con ECG.
Objetivos
de aprendizaje
1. Reconocer una FV y una TV en el ECG
2. Tratar la FV/TV sin pulso segn el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
3. Recordar las indicaciones, contraindicaciones, dosis y vas de administracin de los
frmacos recomendados para la FV/TV sin pulso resistentes
4. Realizar la desfibrilacin con mnimas interrupciones en las compresiones torcicas
5. Coordinar las funciones del equipo y, al mismo tiempo, asegurar una RCP continua
de buena calidad, desfibrilacin y evaluacin del ritmo
P a r t e 4
40
P a r t e 4
40
Ritmos de la FV/
TV sin pulso
En este caso se tratan los siguientes ritmos del ECG:
FV
TV
Artefactos del ECG que se asemejan a una FV
Frmacos para la
FV/TV sin pulso
Adrenalina (epinefrina)
Vasopresina
Amiodarona
Lidocana
Sulfato de magnesio
Tratamiento de la FV/TV sin pulso:
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
Perspectiva general
El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7) es el algoritmo ms impor-
tante que se debe conocer para la resucitacin de adultos. Este algoritmo resume todos
los pasos para la evaluacin y el tratamiento de los pacientes sin pulso que no responden
inicialmente a las intervenciones de SVB, incluyendo una primera descarga del DEA. En
ediciones anteriores de las guas de ACE, se usaron varios algoritmos para el paciente sin
pulso (FV/TV, asistolia, AESP). Ahora todos los pasos para la evaluacin y el tratamiento
del paciente sin pulso aparecen en un solo algoritmo, el Algoritmo para paro cardiorrespi-
ratorio de SVCA, que es ms fcil de utilizar y recordar. El algoritmo consta de 2 vas para
el paro cardiorrespiratorio:
Un ritmo desfibrilabe (FV/TV) que se muestra a la izquierda del algoritmo
Un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP) que se muestra a la derecha del algoritmo
En el anlisis del caso del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, nos referiremos a los
nmeros de los recuadros 1 al 13. Estos son los nmeros asignados a esos recuadros en
el algoritmo.
FV/TV
(lado izquierdo)
Dado que muchos pacientes en paro cardiaco presentan FV en algn momento del paro,
se prev que los proveedores de SVCA con frecuencia deban seguir el lado izquierdo del
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 7). El tratamiento rpido de la FV
siguiendo esta secuencia es el mejor enfoque cientfico para lograr el retorno a la circula-
cin espontnea.
La TV sin pulso se incluye en el algoritmo porque se la trata como la FV. La FV y la TV sin
pulso requieren la realizacin de RCP hasta que est disponible el desfibrilador. Las dos
se tratan con descargas no sincronizadas de energa alta.
Asistolia/AESP
(lado derecho)
El lado derecho del algoritmo resume la secuencia que se debe seguir si el ritmo no es
desfibrilable. Tendr la oportunidad de practicar esta secuencia en los casos de asistolia
y AESP.
Resumen
El caso de FV/TV sin pulso le da la oportunidad de practicar cmo se realiza un tratamien-
to rpido de la FV/TV siguiendo los pasos del lado izquierdo del Algoritmo para paro car-
diorrespiratorio de SVCA (Recuadros 1 a 8).
FV/TV sin pulso
41
Figura 7. Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
FV/TV
PARO CARDIORRESPIRATORIO
Algoritmo de SVB: Solicite ayuda, realice RCP
Administre oxgeno cuando est disponible
Conecte el monitor/desfbrilador cuando est disponible
No
Asistolia/AESP
Verifque el ritmo
El ritmo es desbrilable?
No
Verifque el ritmo
Verifque el ritmo
Administre 5 ciclos de RCP*
Administre 5 ciclos
de RCP*
Si hay asistolia vaya al
Recuadro 10
Si hay actividad elctrica
verique el pulso. Si no hay
pulso vaya al Recuadro 10
Si hay pulso inicie la atencin
posresucitacin

Vaya al
Recuadro 4
Desbrilable
Desbrilable
Desbrilable
Desbrilable
No
desbrilable
Administre 1 descarga
Manual bifsico: especfca para cada dispositivo
(tpicamente 120 a 200 J)
Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
DEA: especfca para cada dispositivo
Monofsico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente

Contine la RCP mientras se carga el desfbrilador
(dosis igual o superior a la de la primera descarga)
Monofsico: 360 J
Reanude la RCP inmediatamente tras la descarga
Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vaso-
presor durante la RCP (antes o despus de la descarga)
Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.
Repita cada 3 a 5 minutos
o
Puede administrar 1 dosis de vasopresina 40 U i.v./i.o.
en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina
Monofsico: 360 J
Considere administrar antiarrtmicos; adminstrelos durante
la RCP (antes o despus de la descarga)
amiodarona (300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere
150 mg i.v./i.o. adicionales una vez) o lidocana (primera
dosis de 1 a 1,5 mg/kg, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o.,
mximo 3 dosis o 3 mg/kg)
Considere administrar magnesio, dosis de carga
1 a 2 g i.v./i.o. para torsades de pointes
Tras 5 ciclos de RCP*, vaya al Recuadro 5
No desbrilable
Durante la RCP
Comprima fuerte y rpido (100/min)
Asegrese de que el pecho regrese completamente a su
posicin original
Minimice las interrupciones en las compresiones torcicas
Un ciclo de RCP: 30 compresiones y luego 2 respiraciones; 5 ciclos 2 min
Evite la hiperventilacin
Asegure la va area y confrme la colocacin del dispositivo
*
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanima-
dores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas
continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10
respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos
Los reanimadores deben turnarse para realizar las compresiones cada
5 ciclos (aprox. 2 min) al verifcar el ritmo
Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen al cuadro:
Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones (acidosis)
Hipocaliemia/hipercaliemia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento
Neumotrax a tensin
Trombosis (coronaria
o pulmonar)
Traumatismo
Verifque el ritmo
Reanude la RCP inmediatamente con 5 ciclos
Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor
o
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la
asistolia o AESP lenta
Repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
1
3
2
9
4
10
5
6
7
8
12
13
11
P a r t e 4
42
Aplicacin del Algoritmo para paro cardiorrespiratorioVa de la FV/TV
Introduccin
(Recuadros 1-4)
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin
pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluacin primaria
de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias mdicas, realizar la RCP, conectar
el desfibrilador manual y administrar la primera descarga (recuadros 1 a 4).
En este momento interviene el equipo de resucitacin de SVCA y realiza la evaluacin
secundaria de SVCA. En este caso se evalan los aspectos ABCD secundarios y se reali-
zan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esfuerzos del equipo
de resucitacin a fin de realizar los pasos enumerados en la va de FV/TV del margen
izquierdo del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
Interrupcin
mnima de las
compresiones
torcicas
Uno de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad
hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equi-
po asigna funciones y responsabilidades, y organiza las intervenciones de manera que
se minimicen las interrupciones en las compresiones torcicas. Con esto se logran las
intervenciones ms importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con inte-
rrupciones mnimas de las compresiones torcicas y desfibrilacin durante los primeros
minutos tras el paro cardiaco.
No se recomienda el uso continuado de un DEA (o del modo automtico) cuando hay un
desfibrilador manual y el proveedor tiene las habilidades adecuadas para interpretar el ritmo
cardiaco. El uso del DEA puede derivar en interrupciones innecesariamente prolongadas de
las compresiones torcicas para analizar el ritmo cardiaco y administrar descargas.
Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilacio-
nes (a menos que haya un dispositivo avanzado para la va area colocado), veri-
ficar el ritmo y administrar las descargas.
Datos
fundamentales:
Reanudar la RCP
mientras se carga
el desfibrilador manual
Si la carga del desfibrilador manual tarda ms de 10 segundos, se debe reanudar la RCP
mientras el desfibrilador se carga. Incluso una pausa de 5 a 10 segundos en las compre-
siones torcicas reduce la probabilidad de que la FV cese con una descarga. En el caso
de los DEA, siga las instrucciones del fabricante.
Los nuevos modelos de desfibriladores manuales se cargan rpidamente (<10 segun-
dos), as que no es necesario continuar con las compresiones durante la carga. Es
posible que los desfibriladores manuales ms antiguos tarden ms en cargarse, por ello
se recomienda continuar con las compresiones mientras se carga el desfibrilador para
minimizar el tiempo entre la ltima compresin y la administracin de la descarga. Debe
saber cunto tarda en cargarse su desfibrilador manual y si es necesario realizar com-
presiones mientras se carga.
Administrar
1 descarga
(Recuadro 4)
El recuadro 4 contiene la instruccin de administrar una descarga. Observe el cambio en
comparacin con las guas anteriores, en las que se recomendaban hasta 3 descargas. La
dosis de energa utilizada depende de si el desfibrilador es monofsico o bifsico.
Se reanuda inmediatamente la RCP, comenzando con compresiones torcicas. No se veri-
fica el ritmo ni el pulso.
Si est utilizando un desfibrilador monofsico, administre una nica descarga de 360 J.
Utilice la misma dosis de energa para las siguientes descargas.
FV/TV sin pulso
43
Los desfibriladores bifsicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas
es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango especfico de dosis. Es razonable utilizar
los niveles de energa seleccionados de 150 J a 200 J con dispositivos de onda bifsica
exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda bifsica rectilnea para la des-
carga inicial.
Los fabricantes de desfibriladores bifsicos deben incluir en el dispositivo una identifi-
cacin del rango de dosis bifsica eficaz. Si no conoce el rango de dosis bifsica eficaz
del dispositivo, administre una primera descarga a 200 J y una dosis igual o superior en
las descargas posteriores. El nivel de energa seleccionado de 200 J se eligi porque
se encuentra dentro del rango documentado de dosis efectivas para la primera descarga
bifsica y las siguientes. Cualquiera de los desfibriladores manuales bifsicos disponibles
en el momento de la publicacin de las 2005 AHA Guas de RCP y ACE puede administrar
este nivel de energa.
Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero sta recurre en una etapa posterior de las
maniobras de resucitacin, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel
de energa que elimin la FV anteriormente.
Inmediatamente despus de cada descarga reanude la RCP comenzando con
compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP.
Un ciclo consiste en 30 compresiones torcicas seguidas de 2 respiraciones en un
paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado.
Datos
fundamentales:
Alejarse para la
desfibrilacin
Para asegurarse de que durante la desfibrilacin todos los miembros del equipo estn
a salvo, siempre se debe anunciar cundo se va a administrar una descarga. Antes de
administrar cada descarga se debe avisar en voz alta y firme (esta secuencia completa
debe durar menos de 5 segundos):
Voy a administrar una descarga cuando cuente tres. Uno, me alej. Asegrese
de no tener ningn punto de contacto con el paciente, la camilla y el equipamiento.
Dos, aljense. Verifique visualmente que nadie est en contacto con el paciente
o la camilla. En particular, observe a la persona que administra las ventilaciones.
Las manos de esta persona no deben estar en contacto con los accesorios de la
ventilacin, incluidos los dispositivos avanzados para la va area. Asegrese de
que no haya flujo de oxgeno cerca del pecho del paciente. Apague el suministro de
oxgeno o dirija el flujo en direccin opuesta al pecho del paciente. Lo ideal es ase-
gurarse de alejar la fuente de oxgeno del paciente cuando el personal se aleje para
administrar la descarga.
Tres, todos fuera. Obsrvese una vez ms antes de presionar el botn de
SHOCK/DESCARGA.
No es necesario que use exactamente estas palabras, pero debe avisar a los dems de
que est a punto de administrar una descarga y todos deben alejarse.
Verificar el ritmo
(Recuadro 5)
El recuadro 5 contiene la instruccin de verificar el ritmo despus de administrar 2 minu-
tos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaucin de minimizar las interrupcio-
nes entre las compresiones torcicas.
Lo ideal es que la pausa de las compresiones torcicas para verificar el ritmo no
supere los 10 segundos.
P a r t e 4
44
En presencia de un ritmo no desfibrilable, si el ritmo es organizado (los complejos son
aparentemente regulares y estrechos), un miembro del equipo debe intentar tomar el
pulso. Recuerde, las verificaciones del ritmo y el pulso deben ser breves (de no ms de
10 segundos). Verifique el pulso (preferiblemente mientras analiza el ritmo) slo si hay un
ritmo organizado. Recuerde, no tarde ms de 10 segundos en realizar un anlisis del ritmo
y verificar el pulso. Si existe alguna duda respecto a la presencia de pulso, reanude la
RCP inmediatamente.
Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene
pulso, siga la va de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable,
y si es apropiado para el desfibrilador utilizado, reanude la RCP, comenzando con com-
presiones torcicas, mientras se carga el desfibrilador. Durante la RCP que se administra
mientras se carga el desfibrilador, preste mucha atencin a la seguridad del miembro del
equipo que realiza las compresiones torcicas. Recuerde alejarse antes de la descarga!
Datos
fundamentales:
Comparacin entre
paletas y parches
(electrodos
adhesivos)
Para reducir la impedancia transtorcica (resistencia a la corriente elctrica) a las des-
cargas, se utilizan materiales conductores. Los materiales conductores incluyen paletas
con pasta, parches con gel, o electrodos autoadhesivos. No existen datos que sugieran
que uno de stos es mejor que los otros. Sin embargo, el uso de electrodos autoadhesi-
vos reducir el riesgo de formacin de un arco. Los electrodos autoadhesivos se pueden
utilizar tambin con fines de monitorizacin, y permiten administrar rpidamente la des-
carga, si es necesario. Por estos motivos se recomienda su uso en lugar de las paletas.
Descarga
y vasopresores
(Recuadro 6)
Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes
o despus de la descarga) de la siguiente manera:
Inmediatamente despus de la descarga, reanude la RCP comenzando con com-
presiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP.
Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en un paciente
que no tiene un dispositivo avanzado para la va area colocado.
Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes
o desus de la descarga) de la siguiente manera:
Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o. Repita cada 3 a 5 min
O
Vasopresina 40 U por va i.v./i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de
adrenalina (epinefrina).
Nota: Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de frma-
cos y prepararlos con antelacin.
El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitacin principalmente por sus efec-
tos -adrenrgicos, es decir, de vasoconstriccin. La vasoconstriccin aumenta el flujo de
sangre cerebral y coronario durante la RCP, al mismo tiempo que aumenta la tensin arte-
rial media y la presin diastlica artica. En estudios previos, la administracin de adrena-
lina en dosis escalonadas o elevadas no mejor la supervivencia hasta el alta hospitalaria
ni la evolucin neurolgica tras la resucitacin del paro cardiaco.
La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. En general, no se ha
demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Un
metaanlisis de 5 estudios con diseo aleatorio no mostr diferencias entre la vasopresina
y la adrenalina en trminos de retorno a la circulacin espontnea, supervivencia a las 24
horas o supervivencia hasta el alta hospitalaria.
FV/TV sin pulso
45
Verificar el ritmo
(Recuadro 7)
El recuadro 7 contiene la instruccin de verificar el ritmo despus de administrar 2 minu-
tos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Tenga la precaucin de minimizar las interrupcio-
nes entre las compresiones torcicas.
Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo no
superen los 10 segundos.
Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene
pulso, siga la va de asistolia/AESP, situada en el margen derecho del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo es desfibrila-
ble, debe reanudar las compresiones torcicas, si est indicado, mientras el desfibrilador
se est cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo
cuando se realicen compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador.
Descarga y
antiarrtmicos
(Recuadro 8)
Administre una descarga y reanude la RCP inmediatamente despus.
Inmediatamente despus de cada descarga, reanude la RCP comenzando con
las compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de
RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones en los
pacientes que no tienen un dispositivo avanzado para la va area colocado.
Considere la administracin de frmacos antiarrtmicos antes o despus de la descarga.
Los frmacos a tener en cuenta son:
Amiodarona 300 mg i.v./i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg adicionales
i.v./i.o. una vez
O
Lidocana 1 a 1.5 mg/kg i.v./i.o. en la primera dosis, luego 0,5 a 0,75 mg/kg i.v/i.o.
cada 5 a 10 minutos, hasta alcanzar una dosis mxima de 3 mg/kg
O
Magnesio en caso de torsades de pointes, dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos
en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por va i.v./i.o., normal-
mente durante 5 a 20 minutos
Secuencias de
tratamiento del paro
cardiorrespiratorio
Las secuencias de tratamiento del paro cardiorrespiratorio (Figura 8) resumen la secuencia
recomendada de RCP, verificaciones del ritmo, descargas y administracin de frmacos
basada en el consenso de expertos. No se ha determinado el nmero ptimo de ciclos de
RCP y descargas que se debe administrar antes de iniciar el tratamiento farmacolgico.
Observe que las verificaciones del ritmo y las descargas estn organizadas para interca-
larse con aproximadamente 5 ciclos de compresiones y respiraciones, o 2 minutos si uno
de los proveedores est cronometrando el paro.
RCP RCP RCP RCP
A
Ir a
A
Considere uso
de antiarrtmico
Administre
vasopresor
Paro
cardiaco
Llegada del
desbrilador
Vericar el ritmo Vericar el ritmo Vericar el ritmo
= 5 ciclos o
2 minutos de RCP
= RCP mientras se
carga el desfbrilador
= Descarga
Figura 8. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento Fibrilacin ventricular/TV sin
pulso. Prepare el siguiente frmaco antes de verificar el ritmo. Administre el frmaco durante la RCP, lo
ms pronto posible una vez que la verificacin del ritmo confirma la FV/TV sin pulso. No retrase la descar-
ga. Contine la RCP mientras se preparan y administran los frmacos y mientras se est cargando el desfi-
brilador. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (hasta que se
coloca un dispositivo avanzado para la va area), verificar el ritmo o administrar la descarga.
P a r t e 4
46
Tratamiento de la
FV/TV en casos de
hipotermia
En los pacientes con paro cardiaco en FV/TV que tienen hipotermia y una temperatura
corporal <30C (<86F), lo apropiado es realizar un nico intento de desfibrilacin. Si el
paciente no responde al intento inicial de desfibrilacin, aguarde a que la temperatura
central suba por encima de 30C (86F) antes de volver a intentar la desfibrilacin o recu-
rrir al tratamiento farmacolgico. En condiciones de hipotermia, es posible que el corazn
no responda al tratamiento farmacolgico, la desfibrilacin, ni el tratamiento con marca-
paso. Adems, el metabolismo de los frmacos disminuye. Con regmenes de dosifica-
cin estndar, existe la posibilidad de que las concentraciones de los frmacos alcancen
niveles txicos.
En los pacientes con hipotermia moderada (30C a 34C [86F a 93.2F]) deje transcurrir
intervalos ms prolongados entre los intentos de desfibrilacin y la administracin de fr-
macos.
El tratamiento de SVCA de un paciente con hipotermia grave, es decir, con temperatura
central inferior a 30C (86F), que tiene un paro cardiaco en el hospital debe tener como
objetivo un recalentamiento central rpido. Para ms informacin, consulte el Algoritmo
para tratamiento de la hipotermia en la Gua de ACE.
Frmacos para la resucitacin utilizados en la FV/TV
Perspectiva general
En la resucitacin de casos de FV/TV se utilizan las siguientes clases de agentes farmaco-
lgicos:
Agentes vasopresores: adrenalina (epinefrina) y vasopresina
Frmacos antiarrtmicos: amiodarona, lidocana, magnesio
A continuacin se describen las vas de acceso para la administracin de frmacos.
Vas de acceso para la administracin de frmacos
Prioridades
Durante un paro cardiaco, las prioridades son la RCP bien realizada y la desfibrilacin
precoz. La colocacin de un dispositivo avanzado para la va area y la administracin
de frmacos son secundarios. Recuerde que no se ha demostrado que ningn frmaco
administrado durante el paro cardiaco mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni
la funcin neurolgica tras el paro cardiaco.
Histricamente, en el SVCA los frmacos se han administrado por va i.v. o por va endo-
traqueal. En funcin de nuevos hallazgos cientficos y opiniones de consenso, se ha revi-
sado la prioridad de las vas de acceso. La absorcin de los frmacos administrados por
va endotraqueal no es buena, y se desconoce cul es la dosis de frmacos ptima. Por
este motivo, cuando no se dispone de un acceso i.v. se prefiere el acceso i.o. Las priori-
dades de acceso vascular son:
Va i.v.
Va i.o.
Va endotraqueal
Va intravenosa
Para la administracin de lquidos y frmacos se prefiere un acceso perifrico por va i.v.
El acceso vascular central no es necesario durante la mayora de los intentos de resuci-
tacin. El acceso vascular central puede provocar interrupciones en la RCP. Adems, la
RCP puede provocar complicaciones durante la introduccin de la va, entre ellas lacera-
cin vascular, hematomas y sangrado. Introducir una va central no comprimible es una
contraindicacin relativa del tratamiento fibrinoltico.
Para establecer una va perifrica no es necesario interrumpir la RCP. Sin embargo, los
frmacos administrados por va i.v., en general tardan de 1 a 2 minutos en alcanzar la
circulacin central. Tenga esto en cuenta durante la secuencia de RCP. El frmaco que
administr de acuerdo con una verificacin del ritmo no har efecto hasta terminado el
siguiente ciclo de RCP.
FV/TV sin pulso
47
Si un frmaco se administra por una va venosa perifrica, hgalo de la siguiente manera:
Administre el frmaco mediante inyeccin de un bolo a menos que se especifique lo
contrario
A continuacin administre un bolo de 20 ml de lquido por va i.v.
Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la llegada del frmaco a
la circulacin central.
Va intrasea
Durante la resucitacin, una forma segura de administrar lquidos y frmacos en caso de
no disponer de una va i.v. es una va i.o. Los aspectos importantes sobre las vas i.o. son:
Se puede establecer una va i.o. en todos los grupos de edad.
A menudo se puede establecer una va i.o. en 30 a 60 segundos.
La va de administracin i.o. se prefiere a la va endotraqueal
Cualquier frmaco o lquido que se administra por va i.v. se puede administrar por va i.o.
La canulacin i.o. da acceso a un plexo venoso seo no colapsable, que sirve como una
va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y san-
gre durante la resucitacin. Para esta tcnica se utiliza una aguja rgida, preferiblemente
una aguja i.o. especialmente diseada para tal fin o una aguja para mdula sea de un kit
para el acceso i.o.
Para ms informacin sobre el acceso i.o., consulte la seccin Vas para la administracin
de medicamentos en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp.
Va endotraqueal
Las vas de administracin i.v. e i.o. se prefieren a la va de administracin endotraqueal.
Cuando considere administrar frmacos por va endotraqueal durante la RCP, tenga en
cuenta los siguientes aspectos:
Se desconoce cul es la dosis ptima de la mayora de los frmacos administrados
por va endotraqueal.
Por lo general, la dosis endotraqueal de los frmacos es 2 a 2 veces la dosis i.v.
recomendada.
Los frmacos de SVCA en caso de paro cardiaco que se pueden administrar por va
endotraqueal son la adrenalina (epinefrina), la vasopresina, la atropina y la lidocana.
Tambin se puede administrar naloxona. Cuando administre frmacos por va endotra-
queal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua o solucin salina fisiolgica. Inyecte el frmaco
directamente en la trquea.
Vasopresores
Introduccin
Hasta la fecha no existe evidencia de que la administracin de ningn agente vasopresor
en ningn momento durante el tratamiento de la TV sin pulso, la FV, la AESP o la asistolia
aumente la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Sin embargo, existe evidencia
de que la utilizacin de agentes vasopresores favorece la resucitacin inicial con retorno a
la circulacin espontnea.
Utilizacin de
vasopresores
durante un paro
cardiaco
Los vasopresores optimizan el gasto cardiaco y la presin arterial. Los vasopresores utili-
zados durante el paro cardiaco son:
Adrenalina (epinefrina): 1 mg/kg i.v./i.o. (repetir cada 3 a 5 minutos)
Vasopresina: 1 dosis de 40 U por va i.v./i.o. puede reemplazar la primera o la segun-
da dosis de adrenalina.
Si no se puede establecer un acceso i.v./i.o., o esto se retrasa, administre adrenalina
1:1000, de 2 a 2,5 mg diluidos en 5 a 10 ml de agua o solucin salina fisiolgica normal
e inyectados directamente en el tubo endotraqueal. Recuerde, la administracin de fr-
macos por va endotraqueal deriva en una absorcin y concentracin sangunea de los
frmacos variable e impredecible.
P a r t e 4
48
Para su
informacin:
En estudios recientes realizados en animales se demostr que las bajas concentraciones
de adrenalina (epinefrina) alcanzadas cuando el frmaco se administra por va endotra-
queal podran producir efectos -adrenrgicos transitorios (efecto vasodilatador). Estos
efectos -adrenrgicos podran ser perjudiciales, ya que pueden causar hipotensin en
pacientes con ritmo de perfusin y disminucin de las presiones de perfusin coronaria
durante el paro cardiaco. Las recomendaciones de SVCA acerca de las dosis de frma-
cos administrados por va endotraqueal no han cambiado. Pero se destaca que se pre-
fieren las vas i.v. e i.o. a la administracin endotraqueal.
Adrenalina
(epinefrina)
Si bien hace aos que se utiliza la adrenalina en la resucitacin, hay pocos datos que
demuestren que mejora la supervivencia en los seres humanos. Ningn estudio ha
demostrado mejora de las tasas de supervivencia al alta hospitalaria o de la evolucin
neurolgica cuando se utilizaron dosis escalonadas o elevadas de adrenalina en compara-
cin con las dosis estndar. Por lo tanto, no se recomienda la administracin sistemtica
de dosis escalonadas o elevadas de adrenalina.
Se considera que la adrenalina estimula los receptores adrenrgicos y por eso produce
vasoconstriccin, aumenta la tensin arterial y la frecuencia cardiaca, y mejora la presin
de perfusin al cerebro y al corazn.
Durante el paro cardiaco, repita la administracin de 1mg de adrenalina i.v./i.o. cada 3 a 5
minutos.
Recuerde, despus de cada dosis administrada mediante inyeccin perifrica,
administre 20 ml de lquido por va i.v. y eleve la extremidad por encima de la
altura del corazn durante 10 a 20 segundos.
Vasopresina
La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico que provoca vasoconstric-
cin coronaria y renal. Dado que la eficacia de la vasopresina es igual a la de la adrenalina
en el paro cardiaco, se puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina por
una dosis de vasopresina (40 U i.v./i.o.).
Agentes antiarrtmicos
Introduccin
Cuando la FV o la TV sin pulso persisten despus de 2 o 3 descargas separadas por
ciclos de RCP y administracin de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar
uno de los siguientes antiarrtmicos:
Amiodarona
Lidocana
Sulfato de magnesio
Estos frmacos se pueden utilizar tambin como tratamiento de mantenimiento en el
periodo posterior a la resucitacin.
Amiodarona
Considere el uso de amiodarona para el tratamiento de la FV o TV sin pulso que no res-
ponden a la administracin de una descarga, RCP y un vasopresor. Aunque no existe
evidencia de que administrar sistemticamente cualquier antiarrtmico durante el paro
cardiaco aumente las tasas de supervivencia hasta el alta hospitalaria, se ha demostrado
que la amiodarona aumenta las tasas de supervivencia hasta la hospitalizacin (es decir,
la supervivencia a corto plazo) en comparacin con el placebo o la lidocana.
La amiodarona es un frmaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio.
Tambin presenta propiedades bloqueantes -adrenrgicas y -adrenrgicas. La amioda-
rona se comercializa en frascos o viales y jeringas prellenadas. Durante el paro cardiaco,
considere administrar una primera dosis de amiodarona en bolo de 300 mg por va i.v./i.o.
Si la FV/TV sin pulso persiste, considere administrar una segunda dosis de 150 mg i.v./i.o.
de 3 a 5 minutos despus.
FV/TV sin pulso
49
Lidocana
La lidocana es otro antiarrtmico antiguo y ampliamente conocido. Sin embargo, no se ha
demostrado su eficacia a corto o largo plazo en el paro cardiaco. La lidocana an se inclu-
ye como alternativa a la amiodarona en contextos donde no se dispone de amiodarona.
Administre una dosis de 1 a 1,5 mg/kg de lidocana por va i.v./i.o. Si est indicado, repi-
ta la administracin de dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg i.v./i.o. a intervalos de 5 a 10 minutos
hasta administrar un mximo de 3 dosis o de 3 mg/kg. Si no dispone de una va i.v./i.o., la
dosis para la administracin por va endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg.

Sulfato de magnesio
El magnesio por va i.v. puede eliminar o prevenir las torsades de pointes recurrentes
en pacientes que presentan un intervalo QT prolongado durante el ritmo sinusal normal.
Cuando un paro cardiaco por FV/TV sin pulso est asociado a torsades de pointes, admi-
nistre sulfato de magnesio a una dosis de carga de 1 a 2 g i.v./i.o. diluidos en 10 ml de
dextrosa al 5% en agua durante 5 a 20 minutos. Si se dispone de un ECG de 12 deriva-
ciones previo al paro, verifique el intervalo QT para ver si es prolongado. Recuerde que
la TV sin pulso se trata inmediatamente con una descarga de dosis elevada de energa,
mientras que el magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recu-
rrente asociada a torsades de pointes o tratarla en caso de que sea persistente.
El sulfato de magnesio est indicado tambin para pacientes en los que se sabe o sospe-
cha que tienen una baja concentracin de magnesio srico, como los pacientes alcohli-
cos u otros con afecciones relacionadas con la desnutricin o estados de hipomagnese-
mia. En caso de pacientes con FV resistente/TV sin pulso, verifique los antecedentes del
paciente, si estn disponibles, para detectar alguna de estas afecciones que sugieren la
presencia de una alteracin electroltica reversible.
Tratamiento de
mantenimiento
posterior a la
resucitacin
Despus de convertir una FV/TV sin pulso en un ritmo de perfusin, considere infundir
un antiarrtmico por va i.v. de la forma en que se detalla en la siguiente tabla como trata-
miento de mantenimiento. En general se administra el frmaco utilizado durante la resuci-
tacin o aquel que dio un buen resultado (es decir, amiodarona o lidocana). Si el paciente
tiene una FV recurrente o una TV sintomtica, en general se indica la administracin de un
bolo complementario del frmaco, si es que no se ha administrado la dosis mxima, o un
aumento de la infusin de mantenimiento.
Agente Dosificacin
Amiodarona
(para la FV/TV
recurrente)
Dosis mxima acumulada: 2,2 g durante 24 horas (basa-
da en la toxicidad acumulada)
Comenzar con un bolo de 150 mg por va i.v. durante 10
minutos
A continuacin, una infusin lenta de 360 mg por va i.v.
durante las siguientes 6 horas (1 mg/min)
Luego una infusin de mantenimiento de 540 mg por va
i.v. durante las siguientes 18 horas (0,5 mg/min)
Nota: La dosis en caso de paro cardiaco es de 300 mg i.v./
i.o., y se puede repetir una vez, si es necesario, una dosis
de 150 mg i.v./i.o. Si el frmaco fue administrado durante
un paro cardiaco, inicie la infusin segn se indica. Puede
administrar un bolo de 150 mg por va i.v. en caso de FV/TV
recurrente; luego consulte a un especialista.
Controle que el paciente no presente hipotensin, bradicar-
dia o toxicidad gastrointestinal.
P a r t e 4
50
Agente Dosificacin
Lidocana Si el paciente no ha recibido lidocana durante el paro:
Comience con una dosis de carga de 1 a 1,5 mg/kg,
luego 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10 minutos, si es nece-
sario, hasta alcanzar un total de 3 mg/kg
Contine con una infusin continua de 1 a 4 mg/min
(es posible que en pacientes ancianos o con enfermedad
renal subyacente sea necesario reducir la dosis)
En caso de administracin del frmaco durante un paro car-
diaco, inicie la infusin segn se indica. Puede administrar
un bolo adicional de hasta 3 mg/kg en caso de FV/TV recu-
rrente; luego consulte a un especialista.
Nota: No se recomienda la administracin de lidocana como
profilaxis en pacientes con sndromes coronarios agudos.
Caso de actividad elctrica sin pulso (AESP)
Introduccin
Este caso se centra en la evaluacin y el tratamiento de un paciente con paro cardiaco y
actividad elctrica sin pulso (AESP). Durante la evaluacin primaria de SVB, los miembros
del equipo realizarn una RCP de buena calidad con compresiones torcicas eficaces y
ventilacin con bolsa-mascarilla. En la evaluacin secundaria de SVCA, el coordinador
del equipo reconocer el ritmo de AESP y llevar a cabo las intervenciones apropiadas
reseadas en el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio. Dado que corregir la causa sub-
yacente de la AESP, si est presente y se identifica, es importante para la supervivencia
del paciente, el coordinador del equipo deber expresar verbalmente el diagnstico dife-
rencial a la vez que gua al equipo de resucitacin en la bsqueda y tratamiento de las
causas reversibles.
Objetivos de
aprendizaje
1. Definir y reconocer la AESP
2. Tratar la AESP segn el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA (Figura 9)
3. Recordar la dosificacin y mtodo correctos para administrar vasopresores (adrena-
lina [epinefrina] y vasopresina) en la AESP
4. Recordar las indicaciones y dosificacin correctas de atropina en la AESP
5. Recordar que el objetivo del tratamiento de la AESP es la causa, no el ritmo
6. Recordar cules son las causas ms probables de la AESP
7. Asignar funciones al equipo y controlar la RCP
Ritmos de la AESP
Necesitar poder reconocer los siguientes ritmos:
AESP
Frecuenciademasiado rpida o demasiado lenta
Anchura de los complejos QRSanchos frente a estrechos
Frmacos
en la AESP
Frmacos en la AESP
Vasopresina
Atropina
Otros frmacos, segn cul sea la causa del paro con AESP
51
Descripcin de la AESP
Introduccin
La AESP incluye un grupo heterogneo de ritmos organizados o semiorganizados en los
que no hay un pulso palpable. La AESP incluye:
Ritmos idioventriculares
Ritmos ventriculares de escape
Ritmos idioventriculares posteriores a la desfibrilacin
Ritmos bradiasistlicos
Cualquier ritmo organizado que carece de pulso se define como AESP. Incluso el ritmo
sinusal, cuando carece de pulso, se define como AESP. Los ritmos sin pulso que estn
excluidos de la definicin de AESP son la FV, la TV y la asistolia.
Perspectiva
histrica
Anteriormente, se utilizaba el trmino disociacin electromecnica (DEM) para describir a
pacientes que mostraban actividad elctrica segn el monitor cardiaco pero que aparen-
temente no presentaban funcin contrctil, ya que el pulso no era detectable. Un trmino
ms preciso y descriptivo para referirse a esta afeccin es actividad elctrica sin pulso. De
hecho, la mayora de los pacientes presenta una afeccin denominada pseudo-AESP. Es
decir, hay una funcin contrctil dbil (detectable mediante monitorizacin invasiva o elec-
trocardiografa), pero con una funcin cardiaca demasiado dbil como para generar pulso
o un gasto cardiaco eficaz. Este es el ritmo que se presenta ms frecuentemente tras la
desfibrilacin.
Tratamiento de la AESP: El Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
Perspectiva general
Como se describi anteriormente, el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA
consta de 2 vas para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9). La va de la izquierda del
algoritmo corresponde a un ritmo desfibrilable (FV/TV). La va de la derecha del algoritmo
corresponde a los pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP).
Dadas las similitudes en cuanto a las causas y el tratamiento, en el Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio de SVCA se combinan las vas de asistolia y AESP. Sin embargo, repa-
saremos estos ritmos en casos diferentes. En ambas vas, los tratamientos se organizan
alrededor de periodos (2 minutos o 5 ciclos) ininterrumpidos de RCP de buena calidad.
La capacidad de lograr un buen resultado en la resucitacin, con retorno del ritmo de per-
fusin y respiracin espontnea, depende de la habilidad del equipo de resucitacin para
proporcionar una RCP eficaz e identificar y corregir la causa de la AESP, si est presente.
Cada uno de los miembros del equipo de resucitacin debe realizar los pasos sealados
en el algoritmo y, al mismo tiempo, concentrarse en la bsqueda y el tratamiento de las
causas reversibles del paro cardiaco.
La va de AESP del
Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan rea-
lizando la RCP mientras se realiza la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secun-
daria de SVCA. La RCP se interrumpe durante 10 segundos para verificar el ritmo y el
pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es AESP (Recuadro
9). Se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador dirige al equi-
po en la realizacin de los pasos sealados en la va de la AESP del Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio (Figura 9), a partir del Recuadro 10. El acceso i.v./i.o. tiene prioridad
sobre el tratamiento avanzado de la va area. Todos los miembros del equipo de resuci-
tacin deben realizar simultneamente una bsqueda de las causas subyacentes tratables
de la AESP, adems de cumplir con las funciones que tienen asignadas.
P a r t e 4
52
Administre
vasopresores
(Recuadro 10)
Contine con la RCP de buena calidad. En cuanto est disponible el acceso i.v./i.o., admi-
nistre un vasopresor:
Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repetir cada 3 a 5 min
O
Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina
Administre los frmacos mientras realiza la RCP. No interrumpa la RCP para admi-
nistrar frmacos.
Puede administrar 1 dosis nica de 40 U de vasopresina i.v./i.o. para reemplazar la prime-
ra o la segunda dosis de adrenalina. Pero debe administrar vasopresina una sola vez.
No se ha demostrado que ningn vasopresor aumente la supervivencia a la AESP. Pero
como los vasopresores (adrenalina y vasopresina) pueden mejorar la presin arterial ar-
tica diastlica y la presin de perfusin de las arterias coronarias, se siguen recomendan-
do. La eficacia de vasopresina no es significativamente diferente de la de la adrenalina; se
incluye como opcin.
Considere
administrar
atropina
(Recuadro 10)
Si la frecuencia de la AESP es lenta, considere administrar atropina de acuerdo con las
siguientes instrucciones:
Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
Posiblemente, en caso de paro cardiaco puede ser til recurrir a un intervalo ms corto de
dosificacin (cada 3 minutos).
Verificacin
del ritmo:
Decisin
(Recuadro 11)
El Recuadro 11 contiene la instruccin de realizar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos)
de RCP despus de administrar los frmacos y luego verificar el ritmo cardiaco. Tenga la
precaucin de minimizar las interrupciones entre compresiones torcicas.
Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo no
superen los 10 segundos.
Ritmo no
desfibrilable
(Recuadro 12)
Si no hay actividad elctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10.
Si hay una actividad elctrica organizada, intente palpar el pulso. Verifique el pulso duran-
te al menos 5 segundos pero no ms de 10 segundos.
Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, reanude inmediatamen-
te la RCP, comenzando con compresiones torcicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la
secuencia.
Si hay un pulso palpable y el ritmo es organizado, comience con la atencin posresu-
citacin.
Decisin:
Desfibrilable
(Recuadro 13)
Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, reanude la RCP con compresio-
nes torcicas mientras se carga el desfibrilador, si es posible. Pase al margen izquierdo
del algoritmo y realice los pasos de la secuencia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
53
Figura 9. Algoritmo para el paro cardiorrespiratorio de SVCA.
FV/TV
No
Asistolia/AESP
Verifque el ritmo
No
Verifque el ritmo
Verifque el ritmo
Administre 5 ciclos
de RCP*
Recuadro 10
posresucitacin

Vaya al
Recuadro 4
Desbrilable
Desbrilable
Desbrilable
Desbrilable
No
desbrilable
Monofsico: 360 J

Monofsico: 360 J
o
Monofsico: 360 J
No desbrilable
Durante la RCP
Asegrese de que el pecho regrese completamente a su
posicin original
*
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanima-
dores ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas
continuas sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10
respiraciones/min. Verifque el ritmo cada 2 minutos
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento
Neumotrax a tensin
o pulmonar)
Traumatismo
Verifque el ritmo
Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un vasopresor
o
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o. para la
asistolia o AESP lenta
1
3
2
9
4
10
5
6
7
8
12
13
11
P a r t e 4
54
Secuencias de
tratamiento para
la asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 resume la secuencia recomendada de RCP, verificaciones del
ritmo y administracin de frmacos para la AESP y la asistolia, de acuerdo con el consen-
so de los expertos.
Figura 10. Paro cardiorrespiratorio: Secuencias de tratamiento para la asistolia y la AESP. Prepare el
siguiente frmaco antes de verificar el ritmo. Administre el frmaco durante la RCP, lo ms pronto posible una
vez que la verificacin del ritmo confirma que no se trata de FV/TV sin pulso. Contine con la RCP mientras se
preparan y administran los frmacos. Lo ideal es que slo se interrumpan las compresiones para realizar las
ventilaciones (hasta que se coloca un dispositivo avanzado para la va area) y verificar el ritmo. Compruebe
y trate los posibles factores contribuyentes.
Verique el ritmo Verique el ritmo Verique el ritmo
A
Ir a
A

Administre
el vasopresor
Identique
factores
contribuyentes
RCP RCP RCP
Llegada del
desbrilador
Paro
cardiaco
En caso de paro
en adultos, considere
el uso de atropina
= 5 ciclos o 2 minutos de RCP
Tratamiento de la AESP: Diagnstico y tratamiento de las causas subyacentes
Introduccin
La evolucin de los pacientes con AESP no es buena. La evaluacin rpida y el trata-
miento agresivo ofrecen la mejor posibilidad de xito. El origen de la AESP puede ser un
problema reversible. Si puede identificar rpidamente la afeccin especfica que ha cau-
sado o contribuido a la AESP y la corrige, es posible que logre el retorno a la circulacin
espontnea. La identificacin de las causas subyacentes es sumamente importante en
casos de AESP y asistolia.
Cuando busque las causas subyacentes, haga lo siguiente:
Considere las causas frecuentes de AESP, recuerde las H y las T
Analice el ECG para obtener indicios de las causas subyacentes
Sepa reconocer si hay hipovolemia
Sepa reconocer las sobredosis o intoxicaciones por frmacos
La regla
mnemotcnica
de las H y las T
La AESP se asocia con muchas afecciones. Si no piensa en una de las causas posibles, qui-
z no la reconozca. Memorice la siguiente lista de causas frecuentes para evitar que se le
pase por alto una causa obvia de AESP que se podra revertir con el tratamiento apropiado.
Las causas ms frecuentes de AESP se presentan como las H y las T en la tabla siguiente:
H T
Hipovolemia Toxinas
Hipoxia Taponamiento (cardiaco)
Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin
Hipercaliemia/hipocaliemia Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia Traumatismo
Hipotermia
55
Afecciones y
tratamiento
Los factores presentes en los antecedentes y el examen fsico del paciente que podran
contribuir a la identificacin de causas reversibles de la AESP se han combinado con
recomendaciones para su tratamiento en la Tabla 3.
Tabla 3. Causas frecuentes de AESP (las H y las T)
Afeccin Indicios del ECG
y el monitor
Indicios de los
antecedentes
y el examen fsico
Tratamiento
recomendado
Hipo-
volemia
Complejo estrecho
Frecuencia rpida
Antecedentes, venas
del cuello no ingur-
gitadas
Infusin de volumen
Hipoxia Frecuencia lenta
(hipoxia)
Cianosis, gases san-
guneos, problemas
en la va area
Oxigenacin, venti-
lacin
Hidroge-
niones
(acidosis)
Amplitud ms reduci-
da de los complejos
QRS
Antecedentes de dia-
betes, acidosis preexis-
tente que responde al
bicarbonato, insuficien-
cia renal
Bicarbonato sdico,
hiperventilacin
Hiper-
caliemia
o
Tanto la hipercaliemia
como la hipocaliemia
pueden provocar un
complejo QRS ancho
ECG Concentracin
alta de potasio:
Ondas T ms
altas y con picos
Las ondas P
se vuelven ms
pequeas
El QRS se
ensancha
AESP con onda
sinusal
Antecedentes de
insuficiencia renal,
diabetes, dilisis
reciente, fstulas
por dilisis, medica-
mentos
Hipercaliemia:
Bicarbonato
sdico
Glucosa ms
insulina
Cloruro de calcio
Kayexalate/
sorbitol
Dilisis (a largo
plazo)
Posiblemente
salbutamol
(albuterol)
Hipo-
caliemia
ECG de
Concentracin baja
de potasio:
Las ondas T se
aplanan
Ondas U
prominentes
El QRS se
ensancha
El QT se prolonga
Taquicardia de
complejo ancho
Prdida anormal
de potasio, uso de
diurticos
Hipocaliemia:
Infusin de
potasio rpida
pero controlada
Agregar
magnesio si hay
paro cardiaco
Hipotermia Ondas J u Osborne Antecedentes de
exposicin al fro,
temperatura corporal
central
Ver el Algoritmo para
tratamiento de la
hipotermia (Gua de
ACE)
P a r t e 4
56
Afeccin Indicios del ECG
y el monitor
Indicios de los
antecedentes
y el examen fsico
Tratamiento
recomendado
Tabletas
(sobre-
dosis de
frmacos):
tricclicos,
digoxina, -
bloqueantes,
bloqueantes
de los cana-
les de calcio
Diversos efectos
en el ECG,
especialmente la
prolongacin del
intervalo QT
Bradicardia, frascos
vacos en el lugar,
pupilas, examen
neurolgico
Pruebas de
deteccin de drogas/
frmacos, intubacin,
lavado, carbn
activado, lactulosa
segn protocolos
locales, antdotos y
agentes especficos
segn el sndrome
txico
Tapona-
miento
cardiaco
Complejo estrecho
Frecuencia rpida
Antecedentes, no se
siente el pulso con
la RCP, distensin
venosa
Pericardiocentesis
Tensin,
neumotrax
Complejo estrecho
Frecuencia lenta
(hipoxia)
Antecedentes, no se
siente el pulso con la
RCP, distensin de
las venas del cuello,
desviacin traqueal,
ruidos respiratorios
desiguales, dificulta-
des para ventilar al
paciente
Descompresin con
aguja
Trombosis
coronaria:
infarto de
miocardio
agudo de
gran exten-
sin
ECG de 12 deriva-
ciones anormal:
Ondas Q
Cambios en el
segmento ST
Ondas T, inver-
siones
Antecedentes, mar-
cadores cardiacos
Agentes fibrinolticos;
ver el caso de Infarto
de miocardio con
elevacin del seg-
mento ST
Trombosis
pulmonar:
embolia
pulmonar de
gran exten-
sin
Complejo estrecho
Frecuencia rpida
Antecedentes, no se
siente el pulso con la
RCP, distensin de
las venas del cuello,
trombosis venosa
profunda o embolia
pulmonar previas
Emboliectoma
quirrgica,
fibrinolticos
Analizar el ECG
para hallar indicios
de causas
subyacentes
El ECG puede proporcionar indicios valiosos de las posibles causas de la AESP. Muchos
proveedores piensan que el trmino AESP se refiere a la actividad elctrica amplia,
borrosa, lenta y desorganizada que no se parece en nada a un complejo onda P-QRS-T
normal. Sin embargo, es posible que el ECG muestre intervalos o complejos normales o
las dos cosas. Por ejemplo, el ritmo sinusal causado por hipovolemia o sepsis puede pre-
sentarse como AESP. Otros hallazgos del ECG en la AESP pueden incluir complejos QRS
anchos.
Vuelva a evaluar el ritmo monitorizado y observe la frecuencia y la anchura de los comple-
jos QRS (Tabla 4). Sin interrumpir la RCP durante ms de 10 segundos, realice un ECG de
12 derivaciones, si es posible. Los aparatos ms nuevos de ECG pueden grabar 12 deri-
vaciones en unos pocos segundos.
57
Tabla 4. Clasificacin de los ritmos de la AESP segn la frecuencia
y la anchura del complejo QRS
Frecuencia de
complejos
Anchura de los complejos
Estrecho
Es ms probable que su
causa no sea cardiaca;
volumen bajo,
tono vascular bajo
Ancho
Con frecuencia debido a
causa cardiaca; tambin a
intoxicacin por frmacos
o electrlitos
Rpida
(>60 l.p.m.)
AESP sinusal (onda P)
Pseudo-AESP
TSV por reentrada
FV
TV
Lenta (<60 l.p.m.) AESP
Pseudo-AESP
Posdesfibrilacin
Ritmos bradiasistlicos
Ritmos ventriculares de
escape
Hipovolemia
La hipovolemia, una causa frecuente de AESP, inicialmente produce la clsica respuesta
fisiolgica de una taquicardia de complejo estrecho rpido (taquicardia sinusal) y normal-
mente produce un aumento de la presin diastlica y una disminucin de la sistlica. Al
mismo tiempo que sigue la prdida de volumen sanguneo, la presin arterial baja, de
modo que finalmente es indetectable, pero los complejos QRS estrechos y la frecuencia
rpida continan (es decir, AESP).
Debe considerar la hipovolemia como una causa de hipotensin, que puede empeorar y
convertirse en AESP. Suministrar un tratamiento rpido puede revertir la falta de pulso con
una correccin rpida de la hipovolemia. Entre las causas no traumticas de hipovolemia
se incluyen la hemorragia interna oculta y la deshidratacin grave. Considere una infusin
de volumen en caso de AESP asociada con taquicardia de complejo estrecho.
Afecciones
cardiacas
y pulmonares
La isquemia coronaria aguda que compromete una gran cantidad del msculo cardiaco
puede aparecer como AESP. Es decir, la oclusin del tronco de la coronaria izquierda o la
descendente anterior proximal izquierda puede aparecer con shock cardiognico que
progresa rpidamente a paro cardiaco y AESP. La embolia pulmonar de gran extensin o
en silla de montar obstruye el flujo hacia la vasculatura pulmonar y provoca insuficiencia
cardiaca aguda del lado derecho. Aunque se han notificado casos en los que la resucitacin
tuvo xito tras la administracin de tratamiento fibrinoltico, en un estudio clnico a gran
escala sobre paro cardiaco dentro y fuera del hospital no fue posible demostrar beneficios.
El taponamiento cardiaco puede ser una situacin reversible. En este caso, la infusin de
volumen puede ayudar hasta que se inicie el tratamiento definitivo. El neumotrax a ten-
sin se puede tratar eficazmente una vez ha sido identificado.
Observe que el taponamiento cardiaco, el neumotrax a tensin y la embolia pulmonar de
gran extensin no se pueden tratar a menos que sean identificados. Si est realizada por
un profesional entrenado, la ecografa al pie de la cama puede contribuir a una identifica-
cin rpida del taponamiento y la embolia pulmonar. Cada vez hay ms evidencia de que
el neumotrax tambin se puede identificar por medio de una ecografa al pie de la cama.
Es posible que el tratamiento para el taponamiento cardiaco requiera pericardiocentesis.
El neumotrax a tensin requiere la aspiracin por aguja y la intubacin del pecho. Estos
procedimientos exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
P a r t e 4
58
Sobredosis de
drogas/frmacos
o exposicin
a sustancias txicas
Algunas sobredosis de drogas/frmacos y exposicin a sustancias txicas pueden con-
ducir a una dilatacin vascular perifrica o disfuncin miocrdica con la consecuente
hipotensin. Estas son otras causas de la AESP. El enfoque con pacientes intoxicados
debe ser agresivo porque los efectos txicos pueden progresar rpidamente y es posible
que su duracin sea limitada. En esas situaciones, la disfuncin miocrdica y las arritmias
pueden ser reversibles. Numerosos informes de casos confirman el xito de muchas inter-
venciones especficas limitadas, con una caracterstica en comn: ahorran tiempo.
Los tratamientos estn pensados para dar soporte a un nivel viable de flujo de sangre
hacia el cerebro, el corazn y otros rganos vitales mientras se espera la correccin de
las alteraciones electrolticas especficas o los concentraciones txicas en sangre de dro-
gas/frmacos y otras sustancias txicas. Los tratamientos que pueden proporcionar este
nivel de soporte incluyen:
RCP bsica prolongada en situaciones especiales de resucitacin
Bypass cardiopulmonar
Baln de contrapulsacin intraartico
Dilisis renal
Antdotos especficos contra drogas/frmacos (digibind, glucagn, bicarbonato)
Estimulacin con marcapaso transcutneo
Correccin de alteraciones electrolticas graves (potasio, magnesio, calcio, acidosis)
Agentes adyuvantes especficos (por ejemplo, naloxona)
Conceptos crticos:
Causas comunes
reversibles de AESP
La hipovolemia y la hipoxia son las dos causas de AESP ms comunes y ms fciles
de revertir. Asegrese de buscar evidencias de estos problemas mientras evala al
paciente.
Caso de Asistolia
Introduccin
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo inician la reali-
zacin de RCP de alta calidad durante toda la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin
secundaria de SVCA. La RCP se interrumpe durante 10 segundos para verificar el ritmo
y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que muestra el monitor es asistolia. Se
reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador del equipo gua a
los miembros para seguir los pasos resumidos en la va de asistolia del Algoritmo para
paro cardiorrespiratorio (Figura 9 de la pgina 54), comenzando por el Recuadro 10. El
acceso i.v./i.o es ms prioritario que el tratamiento avanzado de la va area. Todos los
miembros del equipo de resucitacin deben realizar simultneamente una bsqueda de
las causas subyacentes tratables de la AESP, adems de cumplir con sus funciones asig-
nadas. Al final de este caso, el equipo analizar los criterios para poner fin a las manio-
bras de resucitacin; en algunos casos, debemos aceptar que el paciente est muerto y
que sera ms apropiado dirigir nuestros esfuerzos a consolar a la familia.
Asistolia
59
Objetivos
de aprendizaje
Al final de este caso usted debera se capaz de:
1. Explicar en qu circunstancias no se debe iniciar la resucitacin
2. Recordar que la supervivencia a la asistolia es baja y que la asistolia puede repre-
sentar un ritmo agnico terminal
3. Recordar que la asistolia y la AESP se tratan de manera similar, es posible que ten-
gan las mismas causas y requieren la bsqueda rpida y concienzuda de una causa
reversible
4. Reconocer una orden de no intentar resucitacin
5. Recordar las causas reversibles de la asistolia y resumir el tratamiento de cada una
de ellas
6. Seguir la aplicacin en caso de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
de SVCA
7. Recordar la dosificacin y el mtodo correctos para administrar adrenalina (epinefri-
na), vasopresina y atropina en el paro cardiaco
8. Asignar funciones a los miembros del equipo y controlar su actuacin
Ritmos de
asistolia
Necesitar reconocer los siguientes ritmos:
Asistolia
AESP lenta que termina en un ritmo bradiasistlico
Frmacos para
la asistolia
Atropina
Vasopresina
Enfoque de la asistolia
Introduccin
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad elctrica no discernible en
el ECG (conocida tambin como lnea isoelctrica). Debe confirmar que la lnea isoelctrica
del monitor efectivamente sea verdadera asistolia comprobando que la lnea isoelctrica:
No es otro ritmo (como FV sutil) similar a una lnea isoelctrica
No es el resultado de un error del operador el que est produciendo la lnea isoelc-
trica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente
Datos
fundamentales:
Asistolia y
problemas tcnicos
La asistolia es un diagnstico especfico, pero la lnea isoelctrica no lo es. El trmino
lnea isoelctrica no es especfico y podra ser producto de varias afecciones posibles,
incluyendo la ausencia de actividad elctrica cardiaca, el fallo de las derivaciones o de
otros equipos y errores del operador. Algunos desfibriladores y monitores alertan al ope-
rador cuando se produce el fallo de una derivacin o de otro equipo. Algunos de estos
problemas no se aplican a todos los desfibriladores.
En el caso de un paciente con paro cardiorrespiratorio y asistolia, descarte rpidamente
cualquier otra causa para un ECG isoelctrico, como:
Derivaciones flojas o que no se han conectado al paciente o al desfibrilador/monitor
Falta de energa
Ganancia de la seal (amplitud/fuerza de la seal) demasiado baja
P a r t e 4
60
Pacientes con
rdenes de no
intentar
resucitacin
Durante la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA, usted debe
estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucita-
cin. Algunos de ellos son:
Rgor mortis
Indicios de orden de no intentar resucitacin (como brazalete, pulsera para tobillo,
documentacin escrita)
Informacin familiar o personal (voluntad en vida)
Amenaza para la seguridad de los reanimadores
Los proveedores que se encuentren fuera del hospital deben estar al tanto de polticas
y protocolos especficos del SEM que sean aplicables en estas situaciones. Los provee-
dores y equipos de resucitacin que trabajen en el hospital deben estar al tanto de la
existencia de directivas avanzadas o lmites especficos a los intentos de resucitacin. Es
decir, puede que algunos pacientes acepten recibir RCP y desfibrilacin pero no intuba-
cin o procedimientos invasivos. En muchos hospitales esto se anota en la historia clnica.
Asistolia como
punto final
El pronstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de
pacientes asistlicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en
pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un
paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos rga-
nos han fallado y cuyo estado ha empeorado. La funcin cardiaca disminuye hasta que la
actividad cardiaca elctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asis-
tolia tambin es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV.
En casos as, es posible que los intentos de resucitacin no sean apropiados. Las manio-
bras prolongadas son innecesarias e intiles a menos que exista una situacin especial de
resucitacin, como la hipotermia o la sobredosis de drogas/frmacos.
Tratamiento de la asistolia
Perspectiva general
El tratamiento de la asistolia consta de los siguientes componentes:
Llevar a cabo los pasos del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Identificar y corregir las causas subyacentes
Poner fin a las maniobras cuando sea apropiado
Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio
Como se describe en los casos de FV/TV sin pulso y AESP, el Algoritmo para paro cardio-
rrespiratorio de SVCA consta de 2 vas para el paro cardiorrespiratorio (Figura 9 del caso
anterior). La va del lado izquierdo del algoritmo resume los pasos a seguir para un ritmo
desfibrilable (FV/TV sin pulso). La va del lado derecho del algoritmo corresponde a los
pasos a seguir en caso de un ritmo no desfibrilable (asistolia/AESP). En las dos vas, los
tratamientos estn diseados alrededor de periodos (5 ciclos o 2 minutos) de RCP ininte-
rrumpida de buena calidad. En este caso, nos centraremos en el componente de la va de
asistolia/AESP.
Identificacin y
correccin de las
causas subyacentes
El tratamiento de la asistolia no se limita a las intervenciones que resumimos en el algorit-
mo. Se debe intentar la identificacin y correccin de una causa subyacente, si existiera.
Los reanimadores deben detenerse, pensar y preguntar: Por qu esta persona tiene
este paro cardiaco en este momento? Es esencial buscar y tratar las causas reversibles
de asistolia para que los intentos de resucitacin sean potencialmente satisfactorios.
Utilice la regla mnemotcnica de las H y las T para recordar las afecciones que podran
haber contribuido a la asistolia:
Asistolia
61
H T
Hipovolemia Txicos
Hipoxia Taponamiento (cardiaco)
Hidrogeniones (acidosis) Neumotrax a tensin
Hiper-/Hipocalemia Trombosis (coronaria y pulmonar)
Hipoglucemia Traumatismo
Hipotermia
Consulte el caso de AESP para ver ms informacin sobre las H y las T, incluyendo los
indicios clnicos y los tratamientos sugeridos.
Aplicacin del Algoritmo para paro cardiorrespiratorioVa de la asistolia
Introduccin
En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Se realiza una RCP de buena calidad
durante toda la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA. Se
interrumpe la RCP durante 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente
no tiene pulso. Usted interpreta el ritmo en el monitor como asistolia. Se reinicia la RCP
inmediatamente, comenzando con compresiones torcicas. Ahora realiza los pasos que
se resumen en la va de asistolia del Algoritmo para paro cardiorrespiratorio, comenzando
en el Recuadro 9. Al mismo tiempo, busca una posible causa subyacente de la asistolia.
Asistolia confirmada
(Recuadro 9)
Establecer un acceso i.v./i.o. es la prioridad. No coloque sistemticamente un dispositivo
avanzado para la va area a menos que la ventilacin con bolsa-mascarilla no sea eficaz.
No interrumpa la RCP mientras establece el acceso i.v./i.o.
Administrar
vasopresores
(Recuadro 10)
Contine con la RCP de buena calidad y en cuanto est disponible el acceso i.v./i.o.,
administre un vasopresor de la siguiente forma:
Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 min
O
Vasopresina 40 U i.v./i.o. para reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina
Administre los frmacos durante la RCP. No interrumpa la RCP para hacerlo.
Una dosis de vasopresina puede reemplazar la primera o la segunda dosis de adrenalina.
Pero slo se puede administrar vasopresina una vez. En un estudio a gran escala en el
que se compar la vasopresina con la adrenalina en el paro cardiaco, un anlisis post-hoc
del subgrupo de pacientes con asistolia mostr una supervivencia mejorada tras la admi-
nistracin de vasopresina, pero no hubo mejoras en la evolucin neurolgica.
Considere
administrar
atropina
(Recuadro 10)
El sulfato de atropina revierte la disminucin de la frecuencia cardiaca mediada por facto-
res colinrgicos, la resistencia vascular sistmica y la presin arterial. No existen estudios
prospectivos controlados que avalen su uso en la asistolia. Una resea retrospectiva de
pacientes intubados con asistolia resistente mostr mejoras en las tasas de supervivencia
hasta la hospitalizacin con el uso de atropina.
La asistolia puede aparecer ms rpido o exacerbarse en caso de tono vagal excesivo,
por lo que es razonable la administracin de un agente vagoltico. En caso de asistolia,
considere la administracin de:
Atropina 1 mg i.v./i.o.; repita cada 3 a 5 minutos (hasta 3 dosis)
P a r t e 4
62
Decisin:
Verificacin de ritmo
(Recuadro 11)
El Recuadro 11 contiene la instruccin de verificar el ritmo cardiaco despus de adminis-
trar 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Asegrese de minimizar las interrup-
ciones entre las compresiones torcicas.
Las interrupciones de la RCP para realizar un anlisis del ritmo o el pulso no
deben superar los 10 segundos.
No desfibrilable
(Recuadro 12)
Si no hay actividad elctrica (asistolia), vuelva al Recuadro 10.
Si hay actividad elctrica, intente palpar el pulso.
Si no hay pulso o si existen dudas sobre la presencia de pulso, contine con la RCP,
comenzando por las compresiones torcicas. Vuelva al Recuadro 10 y repita la secuencia.
Si hay un ritmo organizado con buen pulso, comience con la atencin posresucitacin.
Desfibrilable
(Recuadro 13)
Si la verificacin del ritmo muestra un ritmo desfibrilable, usted se preparar para admi-
nistrar una descarga (y reanudar las compresiones torcicas mientras se carga el desfibri-
lador, si es posible). Pase al lado izquierdo del algoritmo y realice los pasos de la secuen-
cia de FV/TV a partir del Recuadro 4.
Secuencias de
tratamiento de la
asistolia y la AESP
El diagrama de la Figura 10 (en el caso anterior, AESP) resume la secuencia recomendada
de RCP, verificaciones del ritmo y administracin de frmacos para los casos de AESP y
asistolia, basada en el consenso de los expertos.
No se recomienda
la estimulacin con
marcapaso
transcutneo
Varios estudios con diseo aleatorio controlados no han logrado demostrar beneficios con
los intentos de estimulacin con marcapaso transcutneo en la asistolia. En este momen-
to, no se recomienda la estimulacin con marcapaso en los pacientes con paro cardiaco
por asistolia.
No se recomienda
la administracin
sistemtica de una
descarga
No existen evidencias de que el intento de desfibrilar una asistolia sea beneficioso. En
un estudio, el grupo que recibi descargas mostr una tendencia a una peor evolucin.
Dada la importancia de minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas, no
est justificada su interrupcin para administrar una descarga en pacientes con asistolia.
En caso de duda
Si no est claro si un ritmo se trata de FV fina o asistolia, es posible que est justificado
un intento inicial de desfibrilacin. La FV fina puede ser el resultado de un paro prolonga-
do. Antes de la desfibrilacin, los reanimadores deben considerar un periodo (2 minutos o
aproximadamente 5 ciclos) de RCP de alta calidad.
Finalizacin de las maniobras de resucitacin
Finalizacin
de las maniobras
de resucitacin
en el hospital
Si no se identifica rpidamente una causa reversible y el paciente no responde a la evalua-
cin primaria de SVB ni al tratamiento de la evaluacin secundaria de SVCA, es posible
que lo apropiado sea finalizar las maniobras de resucitacin.
La decisin de finalizar las maniobras de resucitacin debe tomarla el mdico que est
tratando el caso en el hospital y se fundamenta en la consideracin de muchos factores,
entre ellos
Intervalo hasta la RCP
Intervalo hasta la desfibrilacin
Enfermedad comrbida
Estado previo al paro
Ritmo inicial al producirse el paro
Respuesta a las maniobras de resucitacin
Asistolia
63
Ninguno de estos factores es, solo o en combinacin con otro, un factor de pronstico
claro. La duracin de las maniobras de resucitacin, no obstante, es un factor importante
asociado con un resultado negativo. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del
hospital y no tenga secuelas neurolgicas disminuye a medida que aumenta el tiempo de
resucitacin. Finalice las maniobras de resucitacin cuando determine con un alto grado
de certeza que el paciente no responder a ms SVCA.
Finalizacin de
las maniobras de
resucitacin fuera
del hospital
Contine con las maniobras de resucitacin fuera del hospital hasta que ocurra una de las
siguientes opciones:
Se recupera la ventilacin y circulacin espontnea efectivas
Se transfiere la atencin a un profesional mdico de emergencias de mayor categora,
que puede determinar si el paciente no responde a los intentos de resucitacin
Existen criterios fiables que indican muerte irreversible
El reanimador no puede continuar porque est exhausto o debido a la presencia de
peligros en el entorno, o porque continuar los esfuerzos de resucitacin pondra otras
vidas en peligro
Se presenta una orden de no intentar resucitacin vlida
Se recibe autorizacin por Internet del profesional encargado del control mdico o de
un protocolo mdico previo para la finalizacin de las maniobras
Duracin de las
maniobras de
resucitacin
Estudios cientficos disponibles han demostrado que, en ausencia de factores de mitiga-
cin, es poco probable que las maniobras de resucitacin prolongadas sean exitosas y
que se pueden interrumpir si no hay retorno a la circulacin espontnea durante 20 minu-
tos de SVB y SVCA, o transcurrido ese periodo. Si se produce un retorno a la circulacin
espontnea, independientemente de su duracin, quiz sea adecuado extender la dura-
cin de las maniobras. Se han elaborado normas clnicas para asistir en la decisin de
finalizar las maniobras de resucitacin en caso de paro dentro o fuera del hospital. Usted
debe familiarizarse con la poltica o protocolos establecidos para su hospital o sistema de
emergencias mdicas.
En el momento de determinar si se prolongan las maniobras de resucitacin, quiz tam-
bin sea apropiado considerar otros aspectos, como sobredosis de drogas/frmacos o
hipotermia grave anterior al paro (por ejemplo, inmersin en agua helada). Las intervencio-
nes en situaciones especiales de resucitacin y las maniobras de resucitacin prolonga-
das pueden estar indicadas en pacientes con hipotermia, sobredosis de drogas/frmacos
u otras causas de paro potencialmente reversibles.
Asistolia: Un ritmo
agnico que confirma
la muerte
Las dos situaciones ms frecuentes en las que ver asistolia son:
Como ritmo terminal durante un intento de resucitacin que se inici con otro ritmo
Como el primer ritmo identificado en un paciente con paro sin testigos o prolongado
En cualquiera de estas dos situaciones, la asistolia casi siempre representa un ritmo ag-
nico que confirma la muerte ms que un ritmo que se debe tratar o un paciente que se
puede resucitar si se prolonga lo suficiente la duracin de las maniobras. La asistolia per-
sistente representa una isquemia miocrdica y daos extendidos debido a periodos pro-
longados de perfusin coronaria inadecuada. El pronstico es muy desfavorable a menos
que se trate de una situacin especial de resucitacin o de que haya una causa inmedia-
tamente reversible. La supervivencia a la asistolia es mejor en caso de paro en el hospital
que fuera del hospital segn datos del National Registry of CPR (www.nrcpr.org).
Consideraciones
ticas
El equipo de resucitacin debe hacer un esfuerzo consciente y competente por dar a los
pacientes un intento de RCP y SVCA siempre y cuando el paciente no haya expresado
la decisin de renunciar a las maniobras de resucitacin (ver el comentario sobre rdenes
de no intentar resucitacin en el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp). La deci-
sin final de detener la resucitacin no se puede regir por algo tan simple como un inter-
valo de tiempo aislado.
P a r t e 4
64
Ver el artculo Dimensiones humanas, ticas y legales de la RCP en el sitio web
Traslado de pacientes
en paro cardiaco
Los sistemas de emergencias mdicas no deben exigir al personal sobre el terreno que
traslade a todas las vctimas de paro cardiaco a un hospital o sala de emergencias. El
traslado con RCP continua est justificado si en la sala de emergencias se cuenta con
intervenciones que no se pueden realizar fuera del hospital y estn indicadas en circuns-
tancias especiales (como bypass cardiopulmonar o circulacin extracorprea para pacien-
tes con hipotermia grave).
Caso de sndromes coronarios agudos
Introduccin
Los proveedores de SVCA deben tener conocimientos bsicos que les permitan evaluar y esta-
bilizar a pacientes con sndromes coronarios agudos (SCA). Los pacientes de este caso tienen
signos y sntomas de SCA, que incluyen la posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM). Se
utilizar el Algoritmo para sndromes coronarios agudos para guiar la estrategia clnica.
El ECG de 12 derivaciones inicial se usa en todos los casos de SCA para clasificar a los
pacientes en una de las 3 categoras de ECG; a cada categora le corresponden evalua-
ciones y necesidades de tratamiento distintas. Estas 3 categoras de ECG son elevacin
del segmento ST, depresin del segmento ST y ECG no diagnstico o normal. Las cate-
goras se resumen en el Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) y se ven
en el curso de SVCA de la siguiente manera:
El curso para Proveedores de SVCA centra la atencin en la rama de tratamiento del
infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) y en la identificacin
temprana de los pacientes con IMCEST para lograr una rpida reperfusin. Aunque
no es necesario que los proveedores tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12
derivaciones, la capacidad de reconocer elevaciones del segmento ST indicativas de
un IMCEST y la estratificacin para llevar a cabo un tratamiento de reperfusin rpi-
damente son los objetivos de este caso.
El curso para Proveedores SVCA experimentados incluye la evaluacin, la estrati-
ficacin y el tratamiento de pacientes de alto riesgo con angina inestable e infarto de
miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) (rama de tratamiento del medio
del algoritmo) y pacientes de bajo riesgo o con dolor no especfico en el pecho (rama
de tratamiento de la derecha del algoritmo). Es posible que los proveedores expe-
rimentados tengan la capacidad de interpretar el ECG de 12 derivaciones. El curso
para Proveedores de SVCA experimentados incluye un anlisis ms detallado de
pacientes con distintos tipos de SCA.
Los componentes clave de este caso son:
Identificacin y tratamiento del dolor isqumico agudo en el pecho
El tratamiento inicial de posibles sndromes isqumicos agudos
nfasis en la reperfusin temprana del paciente con IMCEST
Objetivos
de aprendizaje
1. Describir el diagnstico diferencial de las molestias en el pecho potencialmente mortales
2. Explicar y aplicar el Algoritmo para sndromes coronarios agudos de SVCA (Figura
12), incluyendo la utilizacin inicial de frmacos, dosis y estrategias
3. Comprender y explicar la identificacin temprana, la estratificacin del riesgo y el
tratamiento de los pacientes con SCA
4. Explicar las acciones, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, dosificacin y
administracin de oxgeno, aspirina, nitroglicerina, morfina, tratamiento fibrinoltico y
heparina (heparina de bajo peso molecular [HBPM] o heparina no fraccionada [HNF])
en pacientes con posible SCA
5. Comprender y ser capaz de explicar las recomendaciones para las estrategias de
reperfusin
Sndromes coronarios agudos
65
Ritmos de los SCA
La muerte sbita por causas cardiacas por FV y ritmos de bradicardia con hipotensin
ocurre en caso de isquemia aguda. Los proveedores deben saber cmo prever la presen-
cia de estos ritmos y estar preparados para intentar inmediatamente la desfibrilacin y la
administracin de frmacos o tratamiento con dispositivos elctricos en caso de bradia-
rritmias sintomticas.
Aunque la interpretacin de los ECG de 12 derivaciones excede el alcance de los conteni-
dos del curso para Proveedores de SVCA bsico, es posible que algunos proveedores de
SVCA tengan la capacidad de interpretar los ECG de 12 derivaciones. Para ellos, en este
caso se resumen la identificacin y el tratamiento de los pacientes con IMCEST.
Frmacos para
los SCA
Los tratamientos farmacolgicos y las estrategias teraputicas evolucionan constante-
mente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Los proveedores e instructores
de SVCA deben estar al tanto de los cambios importantes. En el curso para Proveedores
de SVCA se incluyen solamente conocimientos bsicos, con la intencin de concentrar el
tratamiento temprano en la prioridad de reperfusin rpida, el alivio del dolor isqumico y
el manejo de complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfu-
sin quiz haya que recurrir al tratamiento fibrinoltico o a una intervencin coronaria per-
cutnea (es decir, angioplastia con baln o colocacin de un stent).
El tratamiento del SCA implica la utilizacin inicial de frmacos para aliviar las molestias
isqumicas, disolver cogulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos frmacos son:
Oxgeno
Aspirina
Nitroglicerina
Morfina
Tratamiento fibrinoltico (perspectiva general)
Heparina (no fraccionada [HNF], de bajo peso molecular [HBPM])
Otros frmacos que son adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizarn en el
curso para Proveedores de SVCA son:
Betabloqueantes
Clopidogrel
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
Inhibidor de la HMG-CoA reductasa (tratamiento con estatinas)
Objetivos en los pacientes con SCA
Datos
fundamentales:
Respuesta al paro
cardiaco en el mbito
extrahospitalario
El 50% de los pacientes que mueren por causa de SCA fallece antes de llegar al hospi-
tal. En la mayora de estas muertes, el ritmo que precipita los acontecimientos es la FV
o la TV sin pulso. La mayora de las veces, la FV se desarrolla durante las primeras 4
horas posteriores a la aparicin de los sntomas.
Las comunidades deben desarrollar programas para responder al paro cardiaco en el
mbito extrahospitalario. Estos programas se deben centrar en:
Reconocer los sntomas de los SCA
Activar el sistema de emergencias mdicas (SEM), que debe avisar con antelacin
al hospital que recibir al paciente
Realizar una RCP precoz
Realizar una desfibrilacin temprana utilizando los DEA disponibles a travs de los
programas de acceso pblico a los desfibriladores y de primeros respondedores
Proporcionar un sistema coordinado en el que participen el SEM y las salas de
emergencias y de cardiologa
P a r t e 4
66
Objetivos
del tratamiento
El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificacin
de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST
(IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reper-
fusin de forma precoz
El tratamiento de reperfusin consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando
frmacos o dispositivos mecnicos. Los frmacos que rompen los cogulos se deno-
minan fibrinolticos, un trmino ms preciso que trombolticos. La intervencin coronaria
percutnea, que se realiza en el laboratorio de cateterizacin cardiaca despus de una
angioplastia coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un baln o colo-
cando un stent. La intervencin coronaria percutnea que se utiliza como mtodo inicial
de reperfusin se denomina intervencin coronaria percutnea primaria.
Otros objetivos, secundarios pero importantes, son:
Aliviar la molestia isqumica en el pecho
Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, IAM no mor-
tal y la necesidad de revascularizacin de emergencia posterior al infarto
Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/
TV sin pulso, la bradicardia sintomtica y la taquicardia inestable.
Fisiopatologa
del SCA
Sndromes coronarios agudos (Figura 11). Los pacientes con aterosclerosis coronaria
pueden sufrir diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin de las arterias
coronarias. Entre stos estn la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacin del
segmento ST (IMSEST) y el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST).
Cada uno de ellos puede producir muerte sbita por causas cardiacas.
A Placa inestable. La causa habitual del SCA es la ruptura de una placa cargada de lpi-
dos con un casquete delgado. La mayora de estas placas no son hemodinmicamente
significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendo-
telial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre y
la anatoma de los vasos tambin pueden ser factores contribuyentes importantes. Una
minora de pacientes tiene una erosin superficial en la placa.
B Ruptura de la placa. Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie
de la placa rota (adhesin plaquetaria). Se reclutan plaquetas adicionales (agregacin pla-
quetaria) y estas plaquetas se activan. El fibringeno se entrecruza con las plaquetas y se
activa el sistema de coagulacin con produccin de trombina.
C Angina inestable. La oclusin parcial causada por un trombo produce sntomas de
isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo
contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con frmacos antiplaquetarios, como
la aspirina, el clopidogrel y los inhibidores de los receptores de la glucoprotena IIb/IIIa, es
el ms eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinoltico no es efectivo y, paradjicamente,
puede acelerar la oclusin al liberar trombina unida al cogulo, que fomenta la activacin
de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente puede causar necrosis mio-
crdica y un IMSEST.
D Microembolia. A medida que aumenta el tamao del cogulo se pueden generar micro-
embolias en el segmento distal del trombo que se alojan en los microvasos coronarios, y
as aumentan levemente las troponinas cardiacas, que son marcadores cardiacos sensi-
bles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen de un IMCEST.
E Trombo oclusivo. Si el trombo ocluye completamente el vaso coronario durante un
periodo prolongado, en general se produce un IMCEST. Este cogulo es rico en trombina;
es posible limitar el tamao del infarto mediante la fibrinlisis precoz/inmediata o la inter-
vencin coronaria percutnea, si se practica lo antes posible.
67
Tratamiento de los SCA: El Algoritmo para sndromes coronarios agudos
Perspectiva general
del algoritmo
En el Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) se resumen los pasos para
la evaluacin y el tratamiento de un paciente que presenta SCA. La aplicacin de este
algoritmo comienza con la identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isque-
mia (Recuadro 1). Los respondedores extahospitalarios del SEM pueden iniciar las evalua-
ciones y acciones inmediatamente. Entre ellas se incluyen administrar oxgeno, aspirina,
nitroglicerina y posiblemente morfina, y obtener un ECG de 12 derivaciones inicial. En
funcin de los hallazgos que muestre el ECG, el proveedor del SEM puede completar la
lista de comprobacin de tratamiento fibrinoltico y notificar a la sala de emergencias que
recibir al paciente que posiblemente se trate de un IAM o IMCEST, si corresponde. Si
antes de la llegada del paciente al hospital no se comenzaron o completaron estos pasos
iniciales, el personal de la sala de emergencias lleva a cabo estas medidas de atencin.
El tratamiento posterior se administra en el momento de la llegada al hospital. En caso
de disponer de un ECG de 12 derivaciones obtenido fuera del hospital, se revisa. Si no
se dispone de dicho ECG, el mdico de la sala de emergencias realiza uno. El objetivo
es analizar el ECG de 12 derivaciones dentro de los 10 minutos posteriores a la llegada
del paciente a la sala de emergencias. En funcin del anlisis del segmento ST en el ECG
de 12 derivaciones, los pacientes se clasifican en tres grupos. Luego se recomiendan las
opciones teraputicas adecuadas para cada grupo de la siguiente manera:
Figura 11. Fisiopatologa de los sndromes coronarios agudos.
P a r t e 4
68
Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST)
Angina inestable de alto riesgo/infarto de miocardio sin elevacin del segmento
ST (IMSEST)
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo
El Caso de sndromes coronarios agudos se centra en la reperfusin precoz de los
pacientes con IMCEST, y hace hincapi en la atencin inicial y la derivacin rpida al tra-
tamiento de reperfusin.
Consideraciones
importantes
El Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 12) contiene recomendaciones
generales que se aplican a la clasificacin inicial de los pacientes en funcin de sus sn-
tomas y del ECG de 12 derivaciones. En la mayora de los pacientes se obtienen los mar-
cadores cardiacos seriados (CK-MB, troponinas cardiacas), lo que permite estratificar an
ms el riesgo y las recomendaciones de tratamiento. Es necesario destacar dos aspectos
importantes relacionados con el IMCEST:
El ECG es fundamental para la estratificacin inicial del riesgo y el tratamiento.
No es necesario disponer de un informe donde conste la elevacin de los marcadores
cardiacos para tomar la decisin de administrar un tratamiento fibrinoltico o realizar
una intervencin coronaria (angioplastia/stent).
Aplicacin del
Algoritmo para
SCA
Los recuadros del algoritmo guan la evaluacin y el tratamiento de la siguiente forma:
Identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1)
Evaluacin, atencin, traslado y notificacin previa a la llegada al hospital por parte
del personal del SEM (Recuadro 2)
Evaluacin y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3)
Clasificacin de los pacientes en funcin del anlisis del segmento ST (Recuadros 5,
9, 13)
IMCEST (Recuadros 5 a 8)
Identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia (Recuadro 1)
Signos y
condiciones
Debe saber cmo identificar las molestias en el pecho que sugieren isquemia. Realice una
evaluacin rpida y focalizada de todos los pacientes cuyas quejas iniciales puedan suge-
rir un posible SCA.
El sntoma ms frecuente de isquemia miocrdica e infarto es una molestia retroesternal
en el pecho. El paciente puede percibir esta molestia como una sensacin de presin u
opresin, ms que como dolor.
Los sntomas que sugieren que se trata de un SCA tambin pueden incluir:
Presin molesta, pesadez, opresin o dolor en el centro del pecho que dura varios
minutos (normalmente ms de unos pocos minutos)
Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o
la mandbula.
Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre los omplatos
Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o nuseas
Falta de aire sbita, con o sin molestias en el pecho, sin causa aparente
Considere la posibilidad de que la afeccin que presenta el paciente sea un SCA o alguna
de las afecciones similares, que son potencialmente mortales. Otras afecciones potencial-
mente mortales que pueden causar dolor agudo o molestia en el pecho sin ser un SCA
son diseccin artica, embolia pulmonar aguda, efusin pericrdica aguda con tapona-
miento y neumotrax a tensin.
69
Figura 12. Algoritmo para sndromes coronarios agudos.
-
y morna, si es necesario
Cambios normales o no
Elevacin del ST o BRI nuevo
o presumiblemente nuevo:
IM con elevacin del ST
Evaluacin del SEM y preparacin de la atencin y el hospital:
Monitorizacin, apoyo ABC. Estar preparado para practicar RCP y desfbrilacin
Suministrar oxgeno, aspirina, nitroglicerina y morna, si es necesario
Si est disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevacin del segmento ST:
Notifque al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisin o comunicacin de la interpretacin del ECG.
Comience con la lista de comprobacin de fbrinolticos
El hospital notifcado debe movilizar los recursos para responder a un infarto de miocardio con elevacin de segmento ST
Molestia en el pecho que sugiere isquemia
Revisar el ECG de 12 derivaciones inicial
Angina inestable de riesgo
intermedio/bajo
Elevacin del ST o BRI nuevo
o presumiblemente nuevo;
elevada sospecha de lesin
IMCEST
Evaluacin y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios:
Monitorice, aplique las maniobras ABC. Est preparado para practicar RCP y desfbrilacin
Suministre oxgeno, aspirina, nitroglicerina y morna, si es necesario
Si est disponible, consiga un ECG de 12 derivaciones; si hay elevacin del segmento ST:
Notifque al hospital la llegada del paciente por medio de la transmisin o comunicacin de la interpretacin del ECG
Comience con la lista de comprobacin de fbrinolticos
El hospital notifcado debe movilizar los recursos para responder a un IMCEST
Molestia en el pecho que sugiere isquemia
Evale el ECG de 12 derivaciones inicial
diagnsticos en ST u onda T
Angina inestable de riesgo
intermedio/bajo
Si no existe evidencia de
isquemia o infarto, se puede
dar el alta con seguimiento
Cumple los criterios de
o
Dolor isqumico recurrente en el pecho
Taquicardia ventricular
Estrategia invasiva temprana, incluida la
cateterizacin y revascularizacin por shock
dentro de las 48 horas de un IAM
Continue con ASA, heparina y otros
tratamientos segn estn indicados
Estrategia de reperfusin:
Tratamiento defnido por criterios basados
en el paciente y el centro
Tenga en cuenta las metas de reper-
fusin:
Meta de 90 min para intervalo dintel
de la puerta-insuacin de baln
(intervencin coronaria percutnea)
Meta de 30 min para intervalo dintel
de la puerta-aguja (brinlisis)
Contine los tratamientos adyuvantes y:
IECA/bloqueante de la angiotensina a
menos de 24 horas del comienzo de los
sntomas
Inhibidor de la HMG-CoA reductasa
riesgo intermedio oelevado?
o
Troponina positiva?
>12 horas
12 horas
No
S
No
S
Comience tratamiento adyuvante
segn est indicado (vase texto para
contraindicaciones)
No retrase la reperfusin
Bloqueantes -adrenrgicos
Clopidogrel
Heparina (HNF/HBPM)
Si no existe evidencia de
isquemia o infarto, se puede
dar el alta con seguimiento
riesgo intermedio o elevado?
o
Troponina positiva?
Comience tratamiento adyuvante segn est
indicado (vase texto para contraindicaciones)
Nitroglicerina
Bloqueantes -adrenrgicos
Clopidogrel
Heparina
Inhibidor de la glucoprotena IIb/IIIa
Paciente de alto riesgo:
Desviacin del ST recurrente/persistente
Inestabilidad hemodinmica
Signos de fallo de bombeo
Estrategia invasiva temprana, incluida la
cateterizacin y revascularizacin por shock
dentro de las 48 horas de un IAM
Contine con ASA, heparina y otros
tratamientos segn estn indicados.
IECA/bloqueante de la angiotensina
(tratamiento con estatinas)
Si no tiene riesgo alto: cardiologa para
estratifcacin de riesgo
Estrategia de reperfusin:
Tratamiento defnido por criterios basados
en el paciente y el centro
Tenga en cuenta las metas de reper-
fusin:
Meta de 90 min para intervalo
puerta-insuacin de baln (interven-
cin coronaria percutnea)
Meta de 30 min para intervalo
puerta-aguja (brinlisis)
Contine los tratamientos adyuvantes y:
IECA/bloqueante de la angiotensina a
menos de 24 horas del comienzo de los
sntomas
(tratamiento con estatinas)
Tiempo desde el comienzo
de los sntomas 12 horas?
riesgo intermedio o elevado?
o
Troponina positiva?
Considere el ingreso en una unidad
de dolor torcico o en una cama
con monitorizacin de la sala de
emergencias
Prosiga:
Marcadores cardiacos seriados
(incluida troponina)
Repita ECG/monitorizacin continua
del ST
Considere prueba de esfuerzo
Evaluacin inmediata en la sala de emergen-
cias (<10 min)
Verifque los signos vitales; mida la saturacin
de oxgeno
Establezca una va i.v.
Obtenga/revise un ECG de 12 derivaciones
Realice una anamnesis y un examen fsico
breves focalizados
Revise/complete la lista de comprobacin de
fbrinolticos; verifque las contraindicaciones
Obtenga los niveles iniciales de marcadores
cardiacos, los primeros estudios de electrlitos
y coagulacin
Solicite una radiografa de trax efectuada con
equipo porttil (<30 min)
Tratamiento general inmediato en la sala
de emergencias
Comience con oxgeno a 4 l/min; mantenga
saturacin 02 >90%
Aspirina 160 a 325 mg (si no la administr
el SEM)
Nitroglicerina sublingual, spray o i.v.
Morna i.v. si el dolor no cede con nitroglicerina
Depresin del ST o inversin dinmica
de onda T; elevada sospecha de isquemia
Angina inestable de alto riesgo/IMSEST
Admita a cama con
monitorizacin
Evale estado de riesgo
5 9 13
6
7
8
11
12
10
14
15
16
17
1
2
3
4
P a r t e 4
70
Empezar por
el auxilio
telefnico
Todos los operadores telefnicos y el personal del SEM debern recibir entrenamiento
para reconocer los sntomas de SCA y sus complicaciones. Cuando estn autorizados por
el control o protocolo mdico, los operadores deben recomendar a los pacientes sin ante-
cedentes de alergia a la aspirina ni signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente
que mastiquen una aspirina (entre 160 mg y 325 mg) mientras esperan a que lleguen los
proveedores del sistema de emergencias mdicas (SEM).
Evaluacin y atencin por parte del SEM y preparativos hospitalarios (Recuadro 2)
Introduccin
En el Recuadro 2 se resume la evaluacin del SEM y la atencin y preparacin del hospi-
tal. El personal del SEM debe realizar las siguientes evaluaciones y acciones durante la
estabilizacin, clasificacin y traslado del paciente a una institucin adecuada:
Monitorizacin y soporte del ABC
Suministrar oxgeno, aspirina, nitroglicerina y posiblemente morfina
Realizar un ECG de 12 derivaciones; interpretarlo o transmitirlo para que sea interpretado
Completar la lista de comprobacin de fibrinolticos, si est indicado
Notificar previamente a la institucin la llegada del paciente
Monitorizacin
y soporte del ABC
La monitorizacin y soporte del ABC incluye:
Monitorizacin de los signos vitales y el ritmo cardiaco
Estar preparado para proporcionar RCP
Utilizar un desfibrilador, si es necesario
Administrar oxgeno
y frmacos
Segn se indique, se puede administrar lo siguiente:
Oxgeno
Aspirina
Nitroglicerina
Morfina
Los proveedores deben estar familiarizados con las acciones, indicaciones, precauciones
y el tratamiento de los efectos secundarios.
Oxgeno
Los proveedores del SEM pueden administrar oxgeno a todos los pacientes que evalan
debido a un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administracin
de oxgeno puede reducir la elevacin del segmento ST en los infartos de la pared ante-
rior. Sin embargo, es difcil documentar los efectos del oxgeno en trminos de morbilidad
o mortalidad. De acuerdo con la opinin consensuada, administrar oxgeno es razonable
durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo,
la administracin continua no proporciona ningn beneficio, excepto en determinadas cir-
cunstancias, entre ellas:
Los pacientes con molestias continuas/recurrentes en el pecho o hemodinmicamen-
te inestables
Los pacientes con congestin pulmonar evidente
Los pacientes cuya saturacin de oxgeno sea <90%
Aspirina
Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni
evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminstrele aspirina masticable (160 a
325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se
mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morfina. En pacientes
con nuseas, vmitos o lcera pptica activa u otros trastornos del tracto gastrointestinal
superior, utilice supositorios de aspirina por va rectal.
71
Nitroglicerina
Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminstrele hasta un
mximo de tres comprimidos de nitroglicerina (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5
minutos si los sntomas continan y lo permite el control mdico. Administre nitroglicerina
solamente si el paciente permanece estable hemodinmicamente: presin arterial sistlica
(PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior a 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se cono-
ce), y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min.
La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaucin, o no utilizar-
la, en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen:
Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrculo derecho. Utilice la nitrogli-
cerina con precaucin en pacientes con infarto de miocardio en la pared inferior, con
posible compromiso del ventrculo derecho (VD). Los pacientes que tienen un infarto
agudo en el VD y disfuncin dependen en gran medida de que se mantenga la pre-
sin del llenado del VD para mantener el gasto cardiaco y la presin arterial. En estos
pacientes, el uso de nitratos y otros vasodilatadores est contraindicado.
Hipotensin, bradicardia o taquicardia. Evite la utilizacin de nitroglicerina en
pacientes hipotensos (presin arterial sistlica <90 mmHg), bradicardia notable (<50
l.p.m.) o taquicardia.
Utilizacin reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, Viagra).
Evite utilizar nitroglicerina si se sospecha o se sabe que el paciente ha tomado silde-
nafilo o vardenafilo durante las 24 horas anteriores, o tadalafilo dentro de las 48 horas
anteriores. Los nitratos pueden provocar hipotensin grave resistente a los agentes
vasopresores.
Morfina
Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la adminis-
tracin de nitroglicerina por va sublingual o en aerosol, si as lo autoriza el protocolo o
control mdico.
La morfina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos:
Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los efectos adver-
sos de la activacin neurohumoral, la liberacin de catecolaminas y el aumento de la
demanda de oxgeno por parte del miocardio
Produce venodilatacin, lo que reduce la precarga ventricular izquierda (VI) y la nece-
sidad de oxgeno
Disminuye la resistencia vascular sistmica, y por ende reduce la poscarga VI
Ayuda a redistribuir el volumen de sangre en pacientes con edema pulmonar agudo
Recuerde, la morfina es un venodilatador. Como en el caso de la nitroglicerina, la morfina
se debe utilizar con precaucin en pacientes con posible dependencia de la precarga. En
caso de que el paciente desarrolle hipotensin, administre lquidos como primera lnea de
tratamiento.
P a r t e 4
72
Obtener un ECG
de 12
derivaciones
Los proveedores del SEM deben realizar un ECG de 12 derivaciones, si disponen del
correspondiente dispositivo. Las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE recomiendan
la aplicacin de programas de diagnstico con ECG de 12 derivaciones en el mbito
extrahospitalario para los SEM que operan en los mbitos urbanos y suburbanos.
Accin del SEM Recomendacin
ECG de 12 derivaciones, si
se dispone del dispositivo
La utilizacin sistemtica del ECG de 12 derivaciones
fuera del hospital est recomendada para los pacientes
con signos y sntomas de SCA.
Notificacin al hospital del
IMCEST previa a la llegada
del paciente
La notificacin previa a la sala de emergencias dis-
minuye el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y
acelera el tratamiento de reperfusin con fibrinolticos
o mediante una intervencin coronaria percutnea, o
ambos.
Lista de comprobacin de
fibrinolticos*, si corresponde
Si en el ECG de 12 derivaciones se identifica un
IMCEST, se debe completar una lista de comprobacin
de fibrinolticos, si corresponde.
* Consulte el sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp para ver una muestra de la lista de comproba-
cin de fbrinolticos.
Proporcionar
informacin antes de
la llegada
del paciente
a la institucin
En los pacientes con IMCEST, el tiempo es crtico en trminos de miocardio salvado. Si el
SEM notifica previamente la llegada del paciente a la sala de emergencias que lo recibir,
contribuye a facilitar el tratamiento de reperfusin precoz con fibrinolticos o una interven-
cin coronaria percutnea, o ambos, como se describi anteriormente. Se informa previa-
mente al hospital que recibir al paciente, se acelera el diagnstico y se acorta el tiempo
transcurrido hasta el tratamiento de reperfusin; en algunos estudios clnicos se han
logrado reducciones que van de los 10 a los 60 minutos. Informar previamente al hospital
puede reducir la mortalidad y minimizar las lesiones en el miocardio.
Evaluacin y tratamiento inmediatos en la sala de emergencias (Recuadro 3)
Introduccin
El paciente con posible SCA debe ser evaluado rpidamente al llegar a la sala de emer-
gencias. Dentro de los primeros 10 minutos se debe realizar un ECG de 12 derivaciones
(si no se realiz antes de la llegada) y se debe evaluar al paciente.
El ECG de 12 derivaciones ocupa un lugar central en las vas de decisiones para
el tratamiento del dolor isqumico en el pecho y es el nico medio para identifi-
car un IMCEST.
La evaluacin focalizada debe centrarse en la molestia en el pecho, los signos y sntomas
de insuficiencia cardiaca, los antecedentes cardiacos, los factores de riesgo de SCA, y las
caractersticas de los antecedentes del paciente que puedan hacer que est contraindi-
cado el uso de fibrinolticos. Para los pacientes con IMCEST, los objetivos de reperfusin
son administrar fibrinolticos dentro de los 30 minutos posteriores a la llegada o realizar
una intervencin coronaria percutnea dentro de los 90 minutos posteriores a la llegada.
Los pacientes con IMCEST son candidatos para la reperfusin rpida. La Figura 13 mues-
tra cmo se mide la desviacin del segmento ST.
73
A
B
Segmento TD (valor inicial)
Segmento TP
(valor inicial)
Desviacin del segmento
= 5,0 mm
Valor inicial del segmento ST
Punto J ms
0,04 segundos
Punto J ms
0,04 segundos
Desviacin
del segmento
= 4,5 mm
Valor inicial del segmento ST
Figura 13. Cmo se determina la desviacin del segmento ST. A. Infarto de miocardio inferior. El seg-
mento ST no tiene un punto bajo (tiene forma de J o es cncavo). B. Infarto de miocardio anterior.
Evaluacin del
paciente <10 minutos
(Recuadro 3a)
La evaluacin del paciente que se realiza durante los primeros 10 minutos debe incluir lo
siguiente:
Verificar signos vitales y medir la saturacin del oxgeno.
Establecer una va i.v.
Obtener y revisar un ECG de 12 derivaciones.
Obtener los antecedentes relevantes de forma breve y realizar un examen fsico.
Completar la lista de comprobacin de fibrinolticos y verificar las contraindicaciones.
Obtener una muestra de sangre para evaluar las concentraciones iniciales de marca-
dores cardiacos, electrlitos y coagulacin.
Obtener y revisar una placa radiogrfica de trax porttil (en menos de 30 minutos a
partir de la llegada del paciente a la sala de emergencias). Esto no debe retrasar el tra-
tamiento fibrinoltico en caso de IMCEST.
Nota: Los resultados de los anlisis de marcadores cardiacos, la placa radiogrfica o los
anlisis de laboratorio no deben retrasar el tratamiento de reperfusin, a menos que sea clni-
camente necesario, por ejemplo en casos de sospecha de diseccin artica o coagulopata.
Tratamiento general
de los pacientes
(Recuadro 3b)
A menos que existan alergias o contraindicaciones, para el tratamiento de los pacientes
con dolor en el pecho de tipo isqumico se recomiendan sistemticamente 4 agentes:
Oxgeno
Aspirina
Nitroglicerina
Morfina
Dado que es posible que estos agentes se hayan administrado fuera del hospital, se
deben administrar dosis iniciales o complementarias segn est indicado. (Para ver un
anlisis de estos frmacos, consulte la seccin anterior, Evaluacin y atencin por parte
del SEM y preparativos hospitalarios.)
Conceptos crticos:
Oxgeno, aspirina,
nitratos, morfina
A menos que existan contraindicaciones, el tratamiento inicial con oxgeno, aspirina, nitra-
tos y morfina (esta ltima, si est indicada) est recomendado para todos los pacientes
con sospecha de molestias en el pecho de naturaleza isqumica.
La principal contraindicacin de la nitroglicerina y la morfina es la hipotensin, que incluye
la hipotensin provocada por un infarto del VD. Las principales contraindicaciones de la
aspirina son la alergia real a la misma y el sangrado gastrointestinal activo o reciente.
P a r t e 4
74
Clasificacin de los pacientes en funcin de la desviacin
del segmento ST (Recuadros 5, 9 y 13)
Clasificacin en
3 grupos en funcin
de la desviacin
del segmento ST
Revise el ECG de 12 derivaciones inicial (Recuadro 4) y clasifique a los pacientes dentro
de 1 de los siguientes grupos clnicos (Recuadros 5, 9 y 13):
Grupo general Descripcin
IMCEST Elevacin del segmento ST
Angina inestable de alto riesgo/IMSEST Depresin del segmento ST o inversin
dinmica de onda T
Angina inestable de riesgo intermedio/bajo ECG normal o no diagnstico
1. El infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) se carac-
teriza por una elevacin del segmento ST mayor a 1 mm (0,1 mV) en 2 o ms
derivaciones precordiales contiguas o 2 o ms derivaciones adyacentes de las
extremidades, o mediante un nuevo o presunto bloqueo de rama izquierda (BRI).
2. La angina inestable de alto riesgo/Infarto de miocardio sin elevacin del seg-
mento ST (IMSEST) se caracteriza por una depresin isqumica del segmento ST
de 0,5 mm (0,05 mV) o mayor, o una inversin dinmica de la onda T acompaada
por dolor o molestia. En esta categora se incluye tambin la elevacin no persisten-
te o transitoria del segmento ST de 0,5 mm o ms durante menos de 20 minutos.
3. La angina inestable de riesgo intermedio o bajo se caracteriza por cambios
normales o no diagnsticos en el segmento ST o la onda T, que no permiten
sacar conclusiones y requieren una posterior estratificacin del riesgo. En esta
clasificacin se incluyen los pacientes cuyos ECG son normales y aquellos con
desviaciones del segmento ST de menos de 0,5 m (0,05 mV) en cualquier direc-
cin o inversiones de la onda T de 2 mm o 0,2 mV o menos. Los estudios cardia-
cos seriados y las pruebas funcionales son apropiados. Observe que al obtener
informacin adicional (troponina) posiblemente el paciente pase a tener un mayor
riesgo despus de la clasificacin inicial.
La clasificacin de los sndromes de isquemia mediante el ECG no pretende ser exclusiva.
Por ejemplo, es posible encontrar un pequeo porcentaje de pacientes cuyo ECG es nor-
mal pero tienen un infarto de miocardio. Si el ECG inicial no permite llegar a un diagnsti-
co y las circunstancias clnicas lo indican (por ejemplo, en caso de molestia continua en el
pecho), se debe repetir el ECG.
Infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (Recuadros 5-8)
Introduccin
Los pacientes con IMCEST normalmente tienen una oclusin completa de una arteria
coronaria epicrdica.
La clave fundamental del tratamiento del IMCEST es la reperfusin precoz logra-
da con fibrinolticos o intervencin coronaria percutnea primaria.
El tratamiento de reperfusin del IMCEST es quiz el avance ms importante de los lti-
mos aos en al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha determinado
que el tratamiento fibrinoltico o la reperfusin directa con catter precoces son el estn-
dar de atencin para los pacientes con IMCEST que se presentan dentro de las 12 horas
posteriores a la aparicin de los sntomas y no presentan contraindicaciones. El trata-
miento de reperfusin reduce la mortalidad y salva el msculo cardiaco. Cuanto menos
tiempo transcurre hasta la reperfusin, mayor es el beneficio. Se observ una reduccin
en la mortalidad del 47% cuando se administr tratamiento fibrinoltico dentro de la pri-
mera hora tras la aparicin de los sntomas.
75
Tratamiento
de reperfusin
precoz
Identifique a los pacientes con IMCEST y evale con rapidez las indicaciones o contrain-
dicaciones para el tratamiento fibrinoltico con la lista de comprobacin.
El primer mdico cualificado que encuentra a un paciente con IMCEST debe interpretar o
confirmar el ECG de 12 derivaciones, determinar los riesgos y beneficios del tratamiento
de reperfusin, y dirigir la administracin del tratamiento fibrinoltico o la realizacin de
una intervencin coronaria percutnea. Es posible que haya protocolos para la activacin
precoz de estas intervenciones. Se recomiendan los siguientes intervalos de tiempo:
Si el paciente cumple con los criterios para el tratamiento fibrinoltico, lo deseable
es un intervalo puerta-aguja (el momento de la aguja marca el comienzo de la infusin
de un agente fibrinoltico) de 30 minutos o menos.
En el caso de la intervencin coronaria percutnea, lo deseable es un intervalo puer-
ta- insuflacin de baln de 90 minutos o menos.
Tambin pueden estar indicados tratamientos adyuvantes.
Utilizacin del
tratamiento
fibrinoltico
Los agentes fibrinolticos rompen los cogulos y se administran a pacientes con una ele-
vacin de ms de 1 mm del segmento ST en dos derivaciones anatmicamente contiguas
(por ejemplo, derivaciones 3, aVF; derivaciones V3, V4; derivaciones 1 y aVL) que no pre-
sentan contraindicaciones. Los agentes fibrinolticos especficos son eficaces para lograr
un flujo normal en aproximadamente el 50% de los pacientes que los reciben. Ejemplos
de frmacos fibrinolticos especficos son el activador del plasmingeno tisular (tPA), la
reteplasa y la tenecteplasa. La estreptocinasa fue el primer fibrinoltico ampliamente uti-
lizado, pero no se trata de un fibrinoltico especfico. Aun as, es el agente utilizado con
ms frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de reperfusin de los casos de
IMCEST agudo.
Las consideraciones a tener en cuenta cuando se recurre al tratamiento fibrinoltico son:
Si no hay contraindicaciones y existe una relacin favorable entre los riesgos y los
beneficios, el tratamiento fibrinoltico es una opcin en pacientes con IMCEST cuyos
sntomas se presentaron dentro de las 12 horas anteriores a la presentacin y en los
que los hallazgos del ECG confirman el diagnstico.
Si no hay contraindicaciones, tambin es razonable administrar fibrinolticos a pacien-
tes cuyos sntomas aparecieron dentro de las 12 horas previas y con hallazgos en
el ECG congruentes con infarto de miocardio posterior verdadero. Los proveedores
experimentados reconocern que se trata de una afeccin en la que la depresin del
segmento ST en las primeras derivaciones precordiales equivale a elevacin del seg-
mento ST en otras derivaciones. Si estos cambios estn asociados a otros hallazgos
en el ECG, sugieren que se trata de un IMCEST en la pared posterior del corazn.
Los fibrinolticos no estn recomendados en pacientes que se presentan ms de 12
horas despus de la aparicin de los sntomas. Sin embargo, se pueden considerar si
hay un dolor continuo en el pecho con elevacin persistente del segmento ST de ms
de 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas del pecho o las extremidades.
No se deben administrar fibrinolticos a pacientes que se presentan ms de 24 horas
despus de la aparicin de los sntomas o a pacientes que muestran una depresin del
segmento ST, a menos que se sospeche un infarto de miocardio posterior verdadero.
Utilizacin de
la intervencin
coronaria
percutnea
La angioplastia coronaria con o sin implantacin de stent es la forma ms habitual de
intervencin coronaria percutnea. La intervencin coronaria percutnea primaria es una
alternativa a los fibrinolticos. La intervencin coronaria percutnea de rescate se utiliza
transcurrido poco tiempo despus del tratamiento con fibrinolticos en pacientes que
pueden tener una obstruccin persistente de la arteria infartada (no se logra la reperfu-
sin con fibrinolticos). Se ha demostrado que la intervencin coronaria percutnea es
superior a la fibrinlisis en los criterios de valoracin combinados de muerte, ataque
cerebral y reinfarto en muchos estudios realizados en pacientes que se presentaron entre
3 y 12 horas despus de la aparicin de sntomas. Pero estos resultados se lograron con
mdicos y proveedores experimentados (realizan ms de 75 intervenciones coronarias per-
cutneas al ao) en instituciones con experiencia (ms de 200 intervenciones en casos de
IMCEST y con la posibilidad de practicar una ciruga cardiaca).
P a r t e 4
76
Consideraciones a tener en cuenta ante una intervencin coronaria percutnea:
En el momento de la publicacin de las Guas 2005 de la AHA de RCP y ACE, la inter-
vencin coronaria percutnea primaria se prefera en pacientes con IMCEST cuyos
sntomas haban durado ms de 3 pero menos de 12 horas, si el personal experimen-
tado aseguraba que el intervalo puerta-baln era de 90 minutos como mximo o
que la diferencia de tiempo entre la administracin de fibrinolticos y la insuflacin del
baln en la intervencin coronaria percutnea era de 60 minutos como mximo.
La intervencin coronaria percutnea se prefiere tambin en pacientes con contraindi-
caciones para los fibrinolticos y es razonable en pacientes con shock cardiognico
o insuficiencia cardiaca que aparecen como complicacin del infarto de miocardio.
En los pacientes con IMCEST que se presentan en 3 horas o menos desde la apari-
cin de los sntomas, la eficacia del tratamiento est ms relacionada con el tiempo
transcurrido y no existen investigaciones como para recomendar un tratamiento u
otro. En estos pacientes cualquier beneficio de la intervencin coronaria percutnea
primaria se perder si los traslados son prolongados.
Tratamientos
adyuvantes
Existen otros frmacos tiles adems del oxgeno, la nitroglicerina sublingual o en aero-
sol, la aspirina, la morfina y el tratamiento fibrinoltico. Entre ellos se cuentan:
Nitroglicerina i.v.
Heparina
Clopidogrel
Betabloqueantes
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA)
Tratamiento inhibidor de la HMG-CoA reductasa (estatinas)
La nitroglicerina i.v. y la heparina se utilizan frecuentemente durante la fase temprana del
tratamiento de los pacientes con IMCEST. A continuacin se presenta un anlisis resumi-
do de estos agentes. No analizaremos la utilizacin de betabloqueantes, inhibidores de la
ECA o tratamiento con estatinas en el IMCEST. Para utilizar estos agentes es necesario
conocer ms la estratificacin del riesgo, as como los tipos de SCA y, en algunos casos,
estar atento a los ensayos clnicos.
Nitroglicerina intravenosa
La utilizacin sistemtica de la nitroglicerina i.v. no est indicada y no se ha demostrado
que reduzca significativamente la mortalidad en el IMCEST. La nitroglicerina i.v. est indi-
cada y se utiliza con frecuencia en los sndromes isqumicos. Se prefiere a las formulacio-
nes tpicas o de accin prolongada porque es posible regular gradualmente la dosis en
pacientes con posible inestabilidad hemodinmica y de la funcin ventricular.
Las indicaciones para iniciar el tratamiento con nitroglicerina i.v. en el IMCEST son:
Molestia recurrente o continua en el pecho que no responde a la nitroglicerina sublin-
gual o en aerosol ni a la morfina
Edema pulmonar como complicacin del IMCEST
Hipotensin como complicacin del IMCEST
Los objetivos del tratamiento con nitroglicerina i.v. son los siguientes:
Objetivo del tratamiento Tratamiento
Aliviar la molestia isqumica
en el pecho
Regular la dosis en funcin del efecto
Mantener la PAS >90 mmHg
Limitar el descenso de la PAS a 30 mmHg en
hipertensos
Mejora del edema pulmonar y
la hipertensin
Regular la dosis en funcin del efecto
Limitar el descenso de la PAS al 10% del valor
inicial en pacientes normotensos
Limitar el descenso de la presin arterial sistlica
a 30 mmHg en pacientes hipertensos
77
Heparina
La administracin de heparina se utiliza sistemticamente como tratamiento adyuvante de
la intervencin coronaria percutnea y el tratamiento fibrinoltico con agentes fibrinolticos
especficos (tPA, reteplasa, tenecteplasa). Tambin est indicada en otras situaciones espe-
cficas de alto riesgo, como el trombo mural del VI, la fibrilacin auricular o como profilaxis
en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insu-
ficiencia cardiaca como complicacin del infarto de miocardio. Si utiliza estos frmacos,
debe estar familiarizado con las pautas de dosificacin correspondientes a estrategias
clnicas especficas.
En la seccin sobre frmacos del sitio web www.espanol.americanheart.org/rcp
estn incluidas las dosis especficas de HNF y HBPM.
La dosificacin y monitorizacin inadecuadas del tratamiento con heparina han
provocado exceso de sangrado intracerebral y hemorragias mayores en pacientes
con IMCEST. Los proveedores que utilicen heparina deben conocer sus indicacio-
nes, dosificacin y usos en categoras especficas de SCA.
La dosificacin, los usos y la duracin se han obtenido de su utilizacin en ensa-
yos clnicos. Es posible que en determinados pacientes sea necesario modificar
la dosis. Consulte en la Gua de ACE las recomendaciones de dosificacin en fun-
cin del peso, los intervalos de administracin y el ajuste (si es necesario) de la
funcin renal. Consulte en las Guas del ACC y la AHA el anlisis detallado de las
categoras especficas.
Caso de bradicardia
Introduccin
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con bradicardia sin-
tomtica. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son:
Distinguir los signos y sntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aque-
llos que no estn relacionados con sta
Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculoventricular (AV)
Recurrir a la atropina como intervencin farmacolgica preferida cuando esto sea lo
adecuado
Decidir cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutneo
Decidir cundo iniciar la administracin de adrenalina (epinefrina) o dopamina para
mantener la frecuencia cardiaca y la presin arterial
Adems, debe conocer las tcnicas y precauciones para la utilizacin de la estimulacin
con marcapaso transcutneo.
Objetivos
de aprendizaje
1. Reconocer la bradicardia sintomtica y recordar cules son sus signos, sntomas,
causas y tratamiento
2. Determinar si los signos y sntomas son causados por la bradicardia o por otra afec-
cin
3. Identificar correctamente y recordar la secuencia de intervencin en caso de blo-
queo AV de segundo y tercer grado, y por qu es importante saber distinguirlos
4. Determinar cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutneo
5. Recordar las indicaciones y las dosis de frmacos utilizados para el tratamiento de
la bradicardia, que incluyen la atropina, la dopamina y la adrenalina
P a r t e 4
78
Ritmos para la
bradicardia
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG:
Bradicardia sinusal
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado
Tipo I (Wenckebach/Mobitz I)
Tipo II (Mobitz II)
Bloqueo AV de tercer grado
Debe conocer los principales bloqueos AV porque las decisiones teraputicas importan-
tes dependen del tipo de bloqueo que presente el paciente (ver Figura 14). El bloqueo AV
completo corresponde generalmente al grado de bloqueo ms importante y clnicamente
significativo. Adems, el bloqueo AV completo o de tercer grado corresponde al grado de
bloqueo que con mayor probabilidad provoca un colapso cardiovascular que necesitar
estimulacin inmediata con marcapaso. Reconocer la bradicardia sintomtica debida a un
bloqueo AV es uno de los objetivos principales. Reconocer el tipo de bloqueo AV es un
objetivo secundario.
Frmacos para la
bradicardia
Atropina
Dopamina (infusin)
Adrenalina (epinefrina) (infusin)
Descripcin de la bradicardia
Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Trmino Definicin
Bradiarritmia o bradicardia* Cualquier alteracin del ritmo en el que la frecuen-
cia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto
(l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo AV de tercer grado) o
bradicardia sinusal
Bradiarritmia sintomtica Signos y sntomas debidos a una frecuencia cardia-
ca lenta
*Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos bradicardia y bradiarritmia son inter-
cambiables a menos que se definan especficamente.
Bradicardia
sintomtica
Existen mltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiolgicas y no
requieren ninguna evaluacin o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede
tener una frecuencia cardiaca en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o, en ocasiones, ms baja.
Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinu-
sal normal, pero que les resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia
funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta shock cardiognico o
sptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja.
Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
La clave para el tratamiento de este caso es determinar qu sntomas o signos son debi-
dos a la disminucin de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clnica de
una bradicardia sintomtica se deben cumplir tres criterios:
1. La frecuencia cardiaca es lenta.
2. Este paciente tiene sntomas.
3. Los sntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta.
Bradicardia
79
A
B
C
D
E
Figura 14. Ejemplos de bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). A. Bradicardia sinusal con bloqueo
AV de primer grado dudoso. B. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. C. Bloqueo AV de segundo grado
de tipo II. D. Bloqueo AV completo con marcapaso de escape ventricular (QRS ancho: 0,12 a 0,14 seg).
E. Bloqueo AV completo de tercer grado con marcapaso de escape de la unin (QRS estrecho: <0.12).
P a r t e 4
80
Signos y sntomas
Usted debe recabar antecedentes focalizados y realizar un examen fsico para identificar
la bradicardia sintomtica (sntoms y signos).
Los sntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de
conciencia, debilidad, fatiga, mareos y presncope o sncope.
Los signos incluyen hipotensin; disminucin de la presin arterial al ponerse de pie (hipo-
tensin ortosttica); diaforesis; congestin pulmonar detectada mediante examen fsico
o radiografa de trax; insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y
extrasstoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia (escapes) o TV.
Tratamiento de la bradicardia: el Algoritmo para bradicardia de SVCA
Perspectiva general
del Algoritmo
El Algoritmo para sndromes coronarios agudos (Figura 15) resume los pasos para la
evaluacin y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica. La aplicacin de
este algoritmo comienza con la identificacin de la bradicardia (Recuadro 1). Los primeros
pasos incluyen componentes de la evaluacin primaria de SVB y de la evaluacin secun-
daria de SVCA, como proporcionar soporte al ABC, suministrar oxgeno, monitorizar el
ritmo y los signos vitales y establecer un acceso i.v. (Recuadro 2). En el diagnstico dife-
rencial puede determinar si el paciente tiene signos de mala perfusin y si estn causados
por la bradicardia (Recuadro 3).
El punto de decisin primario del algoritmo es la determinacin de una perfusin adecua-
da. Si el paciente tiene una perfusin adecuada, se observa y controla (Recuadro 4A). Si
el paciente tiene mala perfusin, se prepara para la estimulacin con marcapaso trans-
cutneo y se considera la administracin de frmacos (Recuadro 4). Si est indicado, se
prepara una estimulacin con marcapaso transvenoso, se buscan y tratan las causas que
estn contribuyendo al cuadro y se solicita la consulta con un experto (Recuadro 5).
La secuencia de tratamiento del algoritmo est determinada por la gravedad del estado del
paciente. Es posible que necesite realizar mltiples intervenciones de manera simultnea. Si
se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, vaya al Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
Perfusin
adecuada
Observe/vigile
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
e inadecuada para su cuadro clnico
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia?
(por ejemplo alteracin aguda del estado mental, dolor continuo
en el pecho, hipotensin u otros signos de "shock")
Mala
perfusin
Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la
respiracin, si es necesario
Suministre oxgeno
Vigile el ECG (identifque el ritmo), la presin arterial,
la oximetra
Preprese para utilizar un marcapaso transcu-
tneo: utilice el marcapaso sin demora en caso
de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
segundo o tercer grado)
Considere la administracin de 0,5 mg de atropi-
na i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede re-
petir la atropina hasta alcanzar una dosis total de
3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso
Considere la infusin de adrenalina (epinefrina)
(2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg/min)
mientras espera el marcapaso o si la estimulacin
con ste no es efectiva
Recuerde
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el
algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen
al cuadro:
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento
Neumotrax a tensin
o pulmonar)
Traumatismo (hipovolemia,
incremento de la PIC)
Preprese para utilizar un marcapaso transvenoso
Trate las causas que contribuyen al cuadro
Considere consultar a un experto
1
2
3
4A
4
5
Figura 15. Algoritmo para bradicardia.
Bradicardia
81
Aplicacin del Algoritmo para bradicardia
Introduccin
En este caso tenemos un paciente con sntomas de bradicardia. Usted realiza una eva-
luacin e intervenciones apropiadas segn se detalla en el Algoritmo para bradicardia. Al
mismo tiempo debe buscar y tratar posibles factores que estn contribuyendo al cuadro.
Identificacin de
la bradicardia
(Recuadro 1)
Identifique si la bradicardia:
Est presente por definicin, es decir, frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
Es inadecuada para el estado del paciente (funcional o relativa)
En general, una bradicardia se define como una frecuencia cardiaca <60 l.p.m. Pero en
muchas personas, en especial los atletas entrenados, una frecuencia cardiaca baja produ-
ce perfusin sistmica eficaz.
En la bradicardia relativa la frecuencia del pulso es inferior a la esperada en relacin con la
afeccin o causa subyacente.
Evaluaciones
primaria y
secundaria
(Recuadro 2)
A continuacin, realice la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA,
incluyendo lo siguiente:
A
Mantener la permeabilidad de la va area.
B
Asistir la respiracin segn sea necesario; suministrar oxgeno; monitorizar la
saturacin del oxgeno.
C
Monitorizar la presin arterial y la frecuencia cardiaca; realizar y revisar un
ECG de 12 derivaciones; establecer un acceso i.v.
D
Confeccionar una anamnesis focalizada en el problema y hacer un examen
fsico; buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro.
Los signos o
sntomas se deben a
una bradicardia?
(Recuadro 3)
En el Recuadro 3 se le indica que debe considerar si los signos o sntomas de mala perfu-
sin se deben a la bradicardia.
Las preguntas clnicas clave son:
Hay signos o sntomas graves?
Los signos y sntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta?
Busque signos y sntomas adversos de bradicardia:
Sntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia,
debilidad, fatiga, mareos y presncope o sncope).
Signos (como hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares
relacionadas con la bradicardia)
A veces los sntomas no se deben a la bradicardia. Por ejemplo, la hipotensin asociada
con la bradicardia podra deberse a una disfuncin miocrdica ms que a la bradicardia.
Recuerde esto cuando vuelva a evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
Conceptos crticos:
Bradicardia
La pregunta clnica clave es si la bradicardia est provocando los sntomas del paciente
o si hay otra enfermedad que est provocando la bradicardia.
Decisin:
Perfusin adecuada?
Ahora debe decidir si la perfusin del paciente es adecuada o mala.
Si el paciente tiene perfusin adecuada, observe y monitorice (Recuadro 4A).
Si el paciente tiene mala perfusin, proceda al Recuadro 4.
P a r t e 4
82
Resumen
de la secuencia
de tratamiento
(Recuadro 4)
Si el paciente tiene mala perfusin debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es
la siguiente:
Preprese para la estimulacin con
marcapaso transcutneo
Preprese para la estimulacin con marca-
paso y sela de inmediato si hay bloqueo
de alto grado (como bloqueo de segundo
grado tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer
grado)
Considere el uso de atropina mientras
se espera la llegada del marcapaso
Atropina 0,5 mg i.v.; se puede repetir hasta
alcanzar una dosis total de 3 mg
Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulacin con marcapaso
Considere una infusin de adrenalina
(epinefrina) o dopamina mientras se
espera la llegada del marcapaso o si
ste no es eficaz
Adrenalina 2 a 10 g/min
Dopamina 2 a 10 g/kg por minuto
(dosis cronotrpica o de frecuencia car-
diaca)
En pacientes con bradicardia sintomtica, avance rpidamente con esta secuencia. Es
posible que esos pacientes estn en una situacin previa al paro y necesiten mltiples
intervenciones simultneas, como estimulacin con marcapaso transcutneo mientras se
espera un dispositivo transvenoso, atropina por va i.v. e infusiones de dopamina o adre-
nalina. En ausencia de causas que se puedan revertir inmediatamente, la atropina es la
primera opcin de tratamiento de la bradicardia sintomtica.
Secuencia de
tratamiento:
Estimulacin
con marcapaso
La estimulacin con marcapaso transcutneo se debe iniciar de inmediato en pacientes
sintomticos que estn inestables, en especial aquellos con un bloqueo de alto grado
(bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado). La esti-
mulacin con marcapaso transcutneo no es invasiva y la pueden realizar los equipos de
SVCA.
Inicie la estimulacin con marcapaso transcutneo inmediatamente si:
No hay respuesta a la atropina
Es poco probable que la atropina resulte eficaz o no se puede establecer un acceso
i.v. rpidamente
El paciente tiene sntomas graves
Despus de iniciar la estimulacin, confirme la captura elctrica y mecnica. Vuelva a
evaluar al paciente para ver si mejoraron los sntomas y hay estabilidad hemodinmica.
Administre analgsicos y sedantes para controlar el dolor. Tenga en cuenta que muchos
de estos frmacos pueden disminuir an ms la presin arterial y afectar al estado mental
del paciente. Trate de identificar y corregir la causa de la bradicardia.
Existen algunas limitaciones. La estimulacin con marcapaso transcutneo puede ser
dolorosa y no lograr una captura elctrica y mecnica efectiva. Si los sntomas no son
causados por la bradicardia, es posible que la estimulacin sea ineficaz a pesar de la
captura.
Si la estimulacin con marcapaso transcutneo no resulta efectiva (por ejemplo, la captu-
ra no es constante), preprese para la estimulacin con marcapaso transvenoso y consi-
dere consultar a un experto.
Bradicardia
83
Secuencia
de tratamiento:
Atropina
En ausencia de una causa inmediatamente reversible, la atropina contina siendo la primera
opcin de tratamiento de la bradicardia aguda sintomtica. La falta de respuesta a la atro-
pina es una indicacin para la estimulacin con marcapaso transcutneo, aunque el uso de
agentes de segunda lnea como la dopamina y la adrenalina (epinefrina) podra ser exitoso.
En caso de bradicardia, administre 0,5 mg de atropina por va i.v. cada 3 a 5 minutos,
hasta alcanzar una dosis total de 0,04 mg/kg (la dosis mxima total es 3 mg). Las dosis
de atropina de menos de 0,5 mg pueden provocar una disminucin paradjica de la fre-
cuencia cardiaca.
En presencia de isquemia coronaria aguda o infarto de miocardio, utilice la atropina con
precaucin. El aumento de la frecuencia cardiaca mediado por la atropina puede empeo-
rar la isquemia o extender el rea de infarto.
Evite utilizar atropina en bloqueos AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueos AV de
tercer grado y complejo QRS ancho nuevo. Los pacientes que no presentan parmetros
hemodinmicos estables y cuyo estado clnico est empeorando necesitan una estimula-
cin con marcapaso inmediatamente. Cualquier otro paciente que est consciente debe
recibir sedacin antes de aplicar la estimulacin.
Datos
fundamentales:
Sedacin
y estimulacin
con marcapaso
La mayora de los pacientes conscientes deben recibir sedacin antes de la estimula-
cin. Si el paciente presenta colapso cardiovascular o empeora rpidamente, quiz sea
necesario iniciar la estimulacin sin sedacin previa, en especial si los sedantes no estn
disponibles de inmediato. El mdico debe evaluar la necesidad de sedacin segn la
condicin del paciente y la necesidad de aplicar estimulacin de inmediato. La revisin
de los frmacos utilizados excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA. El
enfoque general podra incluir:
Administrar benzodiacepinas por va parenteral para la ansiedad y las contracciones
musculares
Administrar un narctico por va parenteral como analgsico
Consultar a un especialista para la estimulacin con marcapaso transvenoso
Secuencia de
tratamiento:
Adrenalina,
dopamina
En caso de bradicardia que no responde a la atropina, considere una infusin con aumen-
tos graduales de adrenalina o dopamina como medida para ganar tiempo mientras se ini-
cia la estimulacin. Para simplificar el algoritmo, hemos incluido la adrenalina y la dopami-
na como frmacos alternativos a tener en cuenta porque estn ampliamente disponibles.
Se puede recurrir a la infusin de adrenalina en pacientes con bradicardia sintomtica o
hipotensin despus de administrar atropina, o si fracasa la estimulacin con marcapaso
transcutneo. Comience la infusin con una dosis de 2 a 10 g/min y aumntela gradual-
mente segn la respuesta del paciente.
El clorhidrato de dopamina tiene acciones y adrenrgicas. Comience la infusin con
2 a 10 g/kg/min y aumntela gradualmente segn la respuesta del paciente. La dopami-
na se puede combinar con la adrenalina o administrar sola. Evale el volumen intravas-
cular y administre el soporte necesario. Tenga en cuenta que la dosis para la frecuencia
cardiaca (cronotrpica) de dopamina probablemente sea ms baja que el rango de dosis
de los vasoconstrictores (dosis inotrpicas).
Acciones siguientes
(Recuadro 5)
Despus de considerar la secuencia de tratamiento en el Recuadro 4, quiz necesite:
Preparar al paciente para la estimulacin con marcapaso transvenoso
Tratar las causas que contribuyen a la bradicardia
Considerar la consulta a un especialista, pero sin retrasar el tratamiento si el paciente
est inestable o potencialmente inestable.
P a r t e 4
84
Estimulacin con marcapaso transcutneo
Introduccin
La estimulacin con marcapaso transcutneo es el tratamiento preferido para un paciente
con bradicardia sintomtica y signos de mala perfusin.
Existen diversos dispositivos con los que se puede estimular el corazn mediante la
administracin de un estmulo elctrico que provoca una despolarizacin elctrica y la
posterior contraccin cardiaca. La estimulacin con marcapaso transcutneo administra
impulsos hacia el corazn a travs de la piel por medio de electrodos cutneos. La mayo-
ra de los fabricantes han agregado un modo de estimulacin con marcapaso a los desfi-
briladores manuales.
En la actualidad, la posibilidad de aplicar la estimulacin con marcapaso transcutneo
a menudo tiene la misma disponibilidad que un desfibrilador. Los miembros del equipo
de salud deben conocer las indicaciones, tcnicas y riesgos de usar ese tipo de esti-
mulacin.
Indicaciones
Las indicaciones para la estimulacin con marcapaso transcutneo son las siguientes:
Bradicardia hemodinmicamente inestable (por ejemplo, alteraciones en la presin
arterial y el estado mental, angina, edema pulmonar)
Estado clnico inestable probablemente debido a la bradicardia
Situaciones en las que se debe estar preparado para la estimulacin con marcapaso
en un cuadro de IAM:
Bradicardia sinusal sintomtica
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II.
Bloqueo AV de tercer grado.
Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna entre ambas, o bloqueo
bifascicular.
Bradicardia con ritmo de escape ventricular sintomtico
Sobreestimulacin con marcapaso de taquicardias resistentes al tratamiento farmaco-
lgico o a la cardioversin elctrica
Precauciones
Las precauciones para la estimulacin con marcapaso transcutneo son las siguientes:
Est contraindicada en casos de hipotermia grave, y no se recomienda en caso de
asistolia.
Los pacientes conscientes requieren analgesia para las molestias, a menos que el
retraso de la sedacin cause o contribuya a un empeoramiento.
No evale el pulso carotdeo para confirmar la captura mecnica; la estimulacin
elctrica provoca contracciones musculares que pueden imitar el pulso carotdeo.
Tcnica
Realice la estimulacin con marcapaso transcutneo siguiendo estos pasos:
Paso Accin
1 Coloque los electrodos del marcapaso en el pecho segn las instrucciones
del prospecto.
2 Encienda el marcapaso.
3 Configure la frecuencia bajo demanda en alrededor de 60/min. Esta frecuen-
cia se puede ajustar (segn la respuesta clnica del paciente) una vez que se
ha establecido la estimulacin.
4 Configure la salida en miliamperios (mA) 2 mA por encima de la dosis con la
que se observe una captura constante (margen de seguridad).
Los marcapasos externos tienen frecuencias de estimulacin fijas (modo asincrnico) o
frecuencias bajo demanda.
Bradicardia
85
Recomendaciones
para el uso de marca-
pasos transcutneos
Use la estimulacin con marcapaso transcutneo en los siguientes casos:
Bradiarritmias (sintomticas) hemodinmicamente significativas
Bradicardia con ritmos de escape
Marcapaso listo para usar
Evaluar la respuesta
al tratamiento
Ms que establecer una frecuencia cardiaca objetivo, el fin del tratamiento es asegurar
la mejora del estado clnico (es decir, signos y sntomas relacionados con la bradicardia).
Los signos de alteracin hemodinmica incluyen hipotensin, alteracin del estado men-
tal, angina, edema pulmonar, convulsiones, sncope u otros signos de shock relaciona-
dos con la bradicardia. Inicie la estimulacin con marcapaso a aproximadamente 60/min.
Una vez que la haya iniciado, ajuste la frecuencia segn la respuesta clnica del paciente.
La mayora de los pacientes mejorar con una frecuencia de 60/min a 70/min si los snto-
mas se deben principalmente a la bradicardia.
Considere la administracin de atropina antes de la estimulacin con marcapaso en pacien-
tes con sntomas leves. Pero no retrase esa medida en pacientes inestables, en especial
aquellos con bloqueo AV de alto grado. La atropina puede aumentar la frecuencia cardia-
ca, mejorar los parmetros hemodinmicos y eliminar la necesidad de estimulacin con
marcapaso. Si la atropina no es eficaz o es probable que no lo sea, o bien se retrasa el
establecimiento de un acceso i.v. o la administracin de atropina, inicie la estimulacin en
cuanto est disponible.
Los pacientes con isquemia aguda (SCA) deben recibir estimulacin a la frecuencia cardia-
ca ms baja que permita la estabilidad clnica. Las frecuencias cardiacas ms altas pueden
empeorar la isquemia porque la frecuencia cardiaca es el principal factor determinante de la
demanda de oxgeno del miocardio. La isquemia, por su parte, puede precipitar arritmias.
Si no es posible iniciar la estimulacin de inmediato y la bradicardia sintomtica no res-
ponde a la atropina, considere el uso de catecolaminas en dosis que estimulen la frecuen-
cia cardiaca (dosis cronotrpicas):
Adrenalina (epinefrina): iniciar con 2 a 10 g/min y aumentar gradualmente segn la
respuesta del paciente.
Dopamina: iniciar con 2 a 10 g/kg/min y aumentar gradualmente segn la respuesta
del paciente.
Bradicardia con
ritmos de escape
Una bradicardia puede conducir a un ritmo ventricular dependiente de la bradicardia.
Cuando disminuye la frecuencia cardiaca, un rea ventricular elctricamente inestable
puede escapar a la supresin ejercida por los marcapasos con frecuencias ms mayo-
res y ms rpidas (por ejemplo, nodo sinusal), en especial en caso de isquemia aguda. A
menudo, estos ritmos ventriculares no responden a los frmacos. En caso de bradicardia
grave, algunos pacientes pueden desarrollar latidos ventriculares de complejo ancho que
pueden desencadenar una TV o FV. La estimulacin con marcapaso puede aumentar la
frecuencia cardiaca y eliminar los ritmos ventriculares dependientes de la bradicardia. Sin
embargo, puede aparecer un ritmo idioventricular acelerado en casos de infarto de mio-
cardio de la pared inferior. Este ritmo suele ser estable y no requiere estimulacin.
Los pacientes con ritmos de escape ventriculares pueden tener un miocardio normal con
alteracin de la conduccin. Tras la correccin de las alteraciones electrolticas o la acido-
sis, la estimulacin con marcapaso rpida puede estimular la aparicin de contracciones
miocrdicas efectivas hasta la recuperacin del sistema de conduccin.
Marcapaso
listo para usar
Varios de los ritmos bradicrdicos presentes en el SCA son consecuencia de la isque-
mia aguda del tejido de conduccin y los centros que funcionan como marcapasos. Los
pacientes que estn clnicamente estables pueden descompensarse repentinamente o
pasar a la inestabilidad clnica en cuestin de minutos u horas debido al empeoramiento
de los trastornos de la conduccin. Estas bradicardias pueden empeorar y convertirse en
bloqueo AV completo y colapso cardiovascular.
P a r t e 4
86
Coloque los electrodos para estimulacin con marcapaso transcutneo antes de que se
deteriore el estado de los pacientes con isquemia miocrdica aguda o infarto asociados a
los siguientes ritmos:
Disfuncin del nodo sinusal sintomtica con bradicardia sinusal grave y sintomtica
Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II asintomtico
Bloqueo AV de tercer grado asintomtico
Nuevo bloqueo de rama izquierda, derecha o que alterna ambas, o bloqueo bifasci-
cular en condiciones de IAM
Caso de taquicardia inestable
Introduccin
Si usted es el coordinador del equipo en este caso, guiar la evaluacin y el tratamiento
de un paciente con una frecuencia cardiaca rpida e inestable. Deber ser capaz de clasi-
ficar la taquicardia y llevar a cabo las intervenciones apropiadas resumidas en el Algoritmo
para taquicardia de SVCA. Se evaluar su conocimiento de los factores asociados a una
cardioversin sincronizada segura y eficaz, y cmo realiza este procedimiento.
Objetivos de
aprendizaje
1. Recordar las caractersticas de la taquicardia estable e inestable
2. Seguir las recomendaciones de evaluacin inicial y tratamiento de SVCA menciona-
das en el Algoritmo para taquicardia (Figura 16)
3. Identificar si el paciente tiene taquicardia inestable y seguir la rama de taquicardia
inestable del Algoritmo para taquicardia (Figura 16)
4. Recordar los niveles de energa necesarios para la cardioversin elctrica de las
distintas taquicardias y la secuencia estndar de niveles de energa para lograr la
cardioversin sincronizada
5. Demostrar cmo se realiza una cardioversin segura y eficaz
Ritmos de
la taquicardia
inestable
En este caso se ven los siguientes ritmos del ECG:
Fibrilacin auricular
Flutter (aleteo) auricular
Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada
TV monomrfica
TV polimrfica
Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado
Frmacos para
la taquicardia
inestable
Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningn frma-
co. Se recomienda la cardioversin inmediata. Si el paciente est despierto, considere la
administracin de frmacos sedantes. Pero no retrase la cardioversin inmediata de los
pacientes con taquicardia inestable.
Enfoque de la taquicardia inestable
Introduccin
Una taquiarritmia (ritmo con una frecuencia cardiaca >100 l.p.m.) tiene muchas causas
posibles y puede ser sintomtica o asintomtica. La clave para el tratamiento de los
pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presen-
tan, determine si el paciente est estable o inestable y luego realice el tratamiento ade-
cuado a la condicin y ritmo del paciente.
Si la taquiarritmia corresponde a una taquicardia sinusal, realice una bsqueda minuciosa
de su causa. Al tratar y corregir esta causa mejorarn los signos y sntomas.
Taquicardia inestable
87
Definiciones
Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes:
Trmino Definicin
Taquiarritmia, taquicardia* Frecuencia cardiaca >100 l.p.m.
Taquiarritmia sintomtica Signos y sntomas debidos a la frecuencia
cardiaca rpida
*Para los propsitos de este caso, consideraremos que los trminos taquicardia y taquiarritmia son inter-
cambiables. La taquicardia sinusal se identificar de forma especfica.
Fisiopatologa
de la taquicardia
inestable
La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rpida para la
condicin clnica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca sntomas o una
condicin de inestabilidad, porque el corazn:
Late tan rpido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmo-
nar, isquemia coronaria y disminucin del flujo de sangre a los rganos vitales (por
ejemplo, el cerebro o los riones)
Late de forma ineficaz de manera que la coordinacin entre las aurculas y los ventr-
culos, o entre los ventrculos, reduce el gasto cardiaco
Sntomas y signos
La taquicardia inestable deriva en signos y sntomas graves.
Los sntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen:
Falta de aire
Dolor en el pecho
Alteraciones del estado mental
Debilidad, fatiga, casi desmayo (presncope), sncope
Los signos incluyen:
Hipotensin
Cambios isqumicos en el ECG
Edema pulmonar (insuficiencia cardiaca congestiva [ICC])
Perfusin perifrica deficiente (alteracin del estado mental, enfriamiento de las extre-
midades, disminucin de la produccin de orina)
La deteccin
rpida es la clave
del tratamiento
Las dos claves para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable son:
1. Reconocer rpidamente si el paciente presenta sntomas significativos o incluso
inestabilidad
2. Reconocer rpidamente que los signos y sntomas son consecuencia de la taquicardia
Debe determinar rpidamente si la taquicardia del paciente le provoca inestabili-
dad hemodinmica y signos y sntomas graves, o si son los signos y sntomas (por
ejemplo, el dolor y malestar que provoca un IAM) los que causan la taquicardia.
Determinar esto puede ser difcil. En general, la frecuencia cardiaca entre 100/min y
aproximadamente 130/min es consecuencia de un proceso subyacente y, a menudo,
representa una taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca >150/min puede ser sinto-
mtica; cuanto ms rpida es la frecuencia cardiaca, ms probable es que los sntomas
sean consecuencia de la taquicardia. Una enfermedad cardiaca subyacente u otras
comorbilidades pueden provocar sntomas cuando la frecuencia cardiaca es ms lenta.
P a r t e 4
88
Gravedad
Evale la presencia o ausencia de signos y sntomas, y su gravedad.
Est indicado evaluar al paciente con frecuencia.
Indicaciones para la
cardioversin
La identificacin rpida de la taquicardia sintomtica le ayudar a determinar si debe pre-
pararse para una cardioversin inmediata. Por ejemplo:
La taquicardia sinusal es una respuesta fisiolgica a factores extrnsecos que gene-
ran la necesidad de un aumento del gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado
elevado de tono simptico y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no
responder a la cardioversin. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la
frecuencia cardiaca se acelera.
El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de aproxi-
madamente 150 l.p.m. (es posible que los pacientes tratados con antiarrtmicos pre-
senten frecuencias ms lentas). A menudo, el flutter (aleteo) auricular combinado con
esta frecuencia es estable en pacientes que no tienen una enfermedad cardiaca o
sistmica grave.
Cuando la frecuencia supera los 150 l.p.m., a menudo el paciente presenta sntomas
y, si est inestable, ser necesaria la cardioversin.
Si el paciente est gravemente enfermo o tiene una enfermedad cardiovascular sub-
yacente, es posible que presente sntomas aunque la frecuencia sea ms lenta.
Usted debe saber cundo est indicada la cardioversin, cmo preparar al paciente para
este procedimiento (administracin de los medicamentos adecuados inclusive) y cmo
hacer el cambio para que el desfibrilador/monitor funcione como un cardioversor.
Tratamiento de la taquicardia inestable: Algoritmo para taquicardia de SVCA
Introduccin
El Algoritmo para taquicardia de SVCA combina varios de los algoritmos de SVCA anterio-
res y simplifica el tratamiento inicial de la taquicardia. La clave para el tratamiento de los
pacientes con cualquier tipo de taquicardia es determinar si presentan pulso. Si lo presen-
tan, determine si el paciente est estable o inestable y luego realice el tratamiento ade-
cuado a la condicin y ritmo del paciente. En caso de que haya una taquicardia sin pulso,
trate al paciente como indica el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
El curso para Proveedores de SVCA se centra en las primeras partes del Algoritmo para
taquicardia de SVCA, aquellos recuadros que no estn sombreados (el texto sombreado
tiene un color ms claro que el resto). Para pasar a las reas sombreadas del algoritmo,
el proveedor de SVCA debe ser un experto o poder consultar a un experto. Las acciones
indicadas en los recuadros sombreados exigen un conocimiento avanzado del ECG, la
interpretacin del ritmo y tratamientos antiarrtmicos que se deben llevar a cabo en el
mbito hospitalario donde es posible consultar a expertos.
Perspectiva general
En el Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 16) se resumen los pasos para la eva-
luacin y el tratamiento de pacientes que presentan taquicardia sintomtica con pulso. La
aplicacin de este algoritmo comienza con la identificacin de la taquicardia con pulso
(Recuadro 1). Si hay taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluacin y trata-
miento indicados por la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA
(Recuadro 2). La clave en esta evaluacin es decidir si la taquicardia es estable o ines-
table (Recuadro 3). Al determinar la presencia de signos y sntomas y que dichos signos
y sntomas son consecuencia de la taquicardia, sabr si debe llevar a cabo la rama del
algoritmo correspondiente a taquicardia estable o inestable.
89
Si pese a la administracin de oxgeno suplementario y soporte de la va area y la circu-
lacin los signos y sntomas persisten, y si los signos o sntomas significativos son debi-
dos a taquicardia, entonces la taquicardia es inestable y est indicada la cardioversin
inmediata (Recuadro 4).
Si el paciente est estable, deber evaluar el ECG y determinar si el complejo QRS es
ancho o estrecho y regular o irregular. En el siguiente caso se presenta el tratamiento de
la taquicardia estable.
Es posible que en este momento no se pueda realizar un diagnstico exacto del ritmo
(por ejemplo, TSV por reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Datos
fundamentales:
Sntomas graves
o significativos
Enfermedad inestable
La intervencin necesaria se determina a partir de la presencia de sntomas significati-
vos o de una enfermedad inestable derivada de la taquicardia.*
Los signos y sntomas graves incluyen:
Alteraciones del estado mental
Molestias continuas en el pecho o falta de aire
Presncope o sncope
La categora de pacientes inestables incluye a aquellos con:
Hipotensin
Signos de shock
*Nota: Las frecuencias ventriculares <150/min normalmente no provocan signos o sntomas graves.
Resumen
Para evaluar y tratar a este paciente, se debe guiar por las siguientes preguntas clave
incluidas en el Algoritmo para taquicardia de SVCA:
Hay sntomas o no?
El paciente est estable o inestable?
El complejo QRS es ancho o estrecho?
El ritmo es regular o irregular?
Las respuestas a estas preguntas determinarn cules son los siguientes pasos
adecuados.
Aplicacin del Algorigmo para taquicardia de SVCA
a los pacientes inestables
Introduccin
En este caso tenemos un paciente con taquicardia y pulso. Usted realiza los pasos indica-
dos en el Algoritmo para taquicardia de SVCA a fin de evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones
primaria y secundaria
(Recuadro 2)
Utilice la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA para guiar su
enfoque. Evale al paciente y haga lo siguiente:
Proporcione soporte a la va area, la respiracin y la circulacin.
Suministre oxgeno, controle la saturacin de oxgeno.
Obtenga un ECG para identificar el ritmo; verifique la presin arterial.
Identifique y trate las causas reversibles.
Si los sntomas persisten pese al soporte de la oxigenacin y ventilacin adecuadas, vaya
al Recuadro 3.
P a r t e 4
90
91
TAQUICARDIA
Con pulso
Ancho (0,12 s)
COMPLEJO QRS ESTRECHO*:
El ritmo es regular?
Evale y administre ABC segn sea necesario
Suministre oxgeno
Vigile el ECG (identifque el ritmo),
la presin arterial, la oximetra
Identifque y trate las causas reversibles
Estrecho
Inestable Estable
El paciente est estable?
Los signos de inestabilidad incluyen
alteraciones del estado mental, dolor
continuo en el pecho, hipotensin u
otros signos de shock
Nota: Los sntomas relacionados con la
frecuencia cardiaca no son comunes si
FC <150/min
Regular Irregular
Regular Irregular
Los sntomas persisten
6
-
Obtenga un ECG
de 12 derivaciones
(cuando est disponible)
o una tira de ritmo
El complejo QRS es estre
cho (<0,12 s)?
5
2
3
1
12
Realice inmediatamente
Establezca una va i.v. y admi-
nistre sedantes si el paciente
est consciente; no retrase la
cardioversin
Considere consultar a un
experto
Si se desarrolla un paro cardio-
respiratorio, consulte el Algorit-
mo para paro cardiorrespiratorio
4
-
-
Si hay taquicardia ven-
tricular o ritmo incierto
Amiodarona
150 mg i.v. en 10 min
Repita segn sea
necesario hasta una
dosis mxima de 2,2 g/
24 horas
Preprese para cardio-
versin sincronizada
electiva
Si hay TSV con abe-
rrancia
Administre adenosina
(vaya al Recuadro 7)
Si hay brilacin auricular con
aberrancia
Consulte "Taquicardia irre-
gular de complejo estrecho"
(Recuadro 11)
preexcitacin (FA + WPW)
Se aconseja consultar a un
experto
Evite los frmacos que actan
en el nodo AV (p. ej. adeno-
sina, digoxina, diltiazem,
verapamilo)
Considere administrar antiarrt-
micos (p. ej. amiodarona 150
mg i.v. en 10 min)
En caso de TV polimrca
recurrente pida ayuda a un
experto
En caso de torsades de poin-
tes, administre magnesio (carga
con 1-2 g durante 5-60 min,
despus infusin)
*Nota: Si el paciente vuelve
a estar inestable vaya al
Recuadro 4.
13 14
Durante la evaluacin
Asegure y verifque la va area y el
acceso vascular cuando sea posible
Preprese para la cardioversin
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento cardiaco
Neumotrax a tensin
Trombosis (coronaria o
pulmonar)
Traumatismo (hipovolemia)
Trate los factores que contribuyen al cuadro:
Se convierte No se convierte
8
7
COMPLEJO QRS ANCHO*:
Es recomendable consultar a un experto
11
Si el ritmo NO se convierte, posiblemente
se trate de utter (aleteo) auricular,
taquicardia auricular ectpica, o
taquicardia de la unin:
Controle la frecuencia cardiaca (por
ejemplo diltiazem, betabloqueantes;
utilice los betabloqueantes con precaucin
en caso de enfermedad pulmonar o ICC)
Trate la causa subyacente
El ritmo
se convierte?
Nota: Considere
consultar a un experto
Intente realizar
maniobras vagales
Administre 6 mg de
adenosina i.v. rpida.
Si la arritmia no
revierte, administre
12 mg por va i.v.
rpida; puede repetir
la dosis de 12 mg una
segunda vez
Si el ritmo se convierte,
probablemente se trate de una
TSV por reentrada (taquicardia
supraventricular por reentrada):
Observe si se produce
recurrencia de la arritmia
Trate la recurrencia con
adenosina o agentes bloquean-
tes del nodo AV de accin ms
prolongada (p. ej. diltiazem,
betabloqueantes)
Taquicardia irregular de
complejo estrecho
Probablemente se trate de
brilacin auricular o posible
utter (aleteo) auricular o
taquicardia auricular
multifocal
experto
Controle la frecuencia
cardiaca (por ejemplo
diltiazem, betabloquean-
tes; utilice los betablo-
queantes con precaucin en
caso de enfermedad
pulmonar o ICC)
Los recuadros 9, 10, 11, 13 y
14, con menor intensidad de
color, estn diseados para
uso hospitalario o cuando se
dispone de asistencia por
parte de expertos.
10 9
Figura 16. Algoritmo para taquicardia de SVCA
Decisin: Estable
o inestable
(Recuadro 3)
Evale al paciente para determinar si est estable o inestable.
Inestable
Si el paciente est inestable, con signos o sntomas (por ejemplo, alteracin del estado
mental, dolor o molestia continuos en el pecho, hipotensin u otros signos de shock)
debidos a la taquicardia, vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversin sincronizada
inmediatamente).
Los signos y sntomas graves son poco frecuentes cuando la frecuencia ventricular es
<150/min en pacientes con corazones sanos. Sin embargo, si el paciente est gravemen-
te enfermo, tiene una enfermedad cardiovascular subyacente o padece otra afeccin, es
posible que presente sntomas con una frecuencia ms lenta.
Estable
Si el paciente est estable, vaya al Recuadro 5. Establezca un acceso i.v. (si no se ha
hecho antes) y obtenga un ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira
de ritmo para determinar si el complejo QRS es estrecho o ancho. Continuaremos con
el anlisis de los pasos del algoritmo centrados en los pacientes estables en el Caso de
taquicardia estable.
Datos
fundamentales:
Tratamiento en funcin
del tipo de taquicardia
Quiz no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares y ventriculares. La
mayora de las taquicardias de complejo ancho (de complejo amplio) son de origen ven-
tricular (especialmente si el paciente tiene una enfermedad cardiaca subyacente o es de
edad avanzada). Si el paciente no tiene pulso, trate el ritmo como si se tratara de FV y
siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
Si el paciente tiene una taquicardia de complejo ancho y est inestable, suponga que se
trata de TV hasta que se compruebe lo contrario. La cantidad de energa necesaria para
la cardioversin de la TV se determina en funcin de sus caractersticas morfolgicas.
La TV regular, uniforme y de complejo ancho se denomina TV monomrfica. Si el
paciente est inestable pero tiene pulso, haga lo siguiente:
Trate con cardioversin sincronizada y una descarga inicial de 100 J (onda
monofsica)
Si el paciente no responde a la primera descarga, aumente la dosis de forma
escalonada (200 J, 300 J, 360 J)
Si el paciente tiene una TV polimrfica y est inestable:
Se debe tratar como si fuera una FV, con descargas de energa alta sin sincroni-
zar (por ejemplo, dosis de desfibrilacin)
Si tiene alguna duda acerca de si la TV de un paciente es monomrfica o polimrfica, no
retrase el tratamiento para seguir analizando el ritmo. Administre descargas de energa
alta sin sincronizar.
Realice
inmediatamente
cardioversin
sincronizada
(Recuadro 4)
Establezca un acceso i.v. Realice inmediatamente una cardioversin sincronizada.
Administre sedantes a los pacientes que estn conscientes, si es posible, pero no retrase
la cardioversin si cree que la taquicardia es la causa de los signos y sntomas de
inestabilidad o si el estado clnico del paciente empeora.
Considere consultar a un especialista, pero no retrase el tratamiento si el paciente est
inestable o potencialmente inestable. Si el paciente est inestable y con una TSV de com-
plejo estrecho, administre adenosina (si se ha establecido el acceso i.v.) mientras se pre-
para para la cardioversin sincronizada. Si es posible, administre sedantes al paciente.
Pero si el paciente est extremadamente inestable, no retrase la cardioversin para admi-
nistrar adenosina o sedantes.
Considere consultar a un experto. Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el
Algoritmo para paro cardiorrespiratorio.
P a r t e 4
92
Cardioversin
Introduccin
Usted debe saber cundo est indicada la cardioversin y qu tipo de descargas debe
administrar. De ser posible, establezca un acceso por va i.v. antes de la cardioversin y
administre sedantes si el paciente est consciente. Pero si el paciente tiene taquicardia
inestable o su condicin empeora, no retrase la cardioversin.
En esta seccin se analizan los siguientes aspectos importantes de la cardioversin:
La diferencia entre las descargas sincronizadas y no sincronizadas
Los posibles desafos que implica la administracin de descargas sincronizadas
Las dosis de energa para ritmos especficos
Comparacin
entre las descargas
sincronizadas y no
sincronizadas
Los desfibriladores/cardioversores modernos tienen la capacidad de administrar dos tipos
de descargas:
Descargas no sincronizadas
Descargas sincronizadas
Si la carga es no sincronizada, esto significa simplemente que la descarga elctrica se
administra en cuanto el operador pulsa el botn de SHOCK/DESCARGA del dispositivo.
De esta forma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del
ciclo cardiaco. Para estas descargas se deben utilizar niveles de energa ms altos que
para la cardioversin sincronizada.
En la cardioversin sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincro-
nizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto ms elevado de la onda R).
Cuando se activa esta opcin (la opcin sync/sincronizada), el operador presiona el botn
de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga. Probablemente, habr un retraso
hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincro-
niza la administracin de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del pacien-
te. Esta sincronizacin puede requerir el anlisis de varios complejos. Con la sincronizacin
se evita administrar la descarga durante la repolarizacin cardiaca (representada en el ECG
de superficie como la onda T), que es un periodo de vulnerabilidad durante el cual una des-
carga puede provocar una FV. Para la cardioversin sincronizada se utiliza un menor nivel
de energa que para los intentos de desfibrilacin. Las descargas de energa baja siempre
se deben administrar de forma sincronizada para evitar que se produzca una FV.
Conceptos crticos:
Comparacin entre
descargas de energa
baja y alta
Las descargas de energa baja siempre se deben administrar de forma sincronizada. La
administracin de descargas de energa baja sin sincronizar probablemente inducir una
FV. Si es necesario realizar una cardioversin pero es imposible sincronizar la descarga
(por ejemplo, el ritmo del paciente es muy rpido e irregular), administre dosis de alto
nivel de energa no sincronizada (dosis de desfibrilacin).
Posibles dificultades
de la sincronizacin
En teora, la sincronizacin es sencilla. El operador presiona el control SYNC/SINCRONI-
ZAR del desfibrilador/cardioversor. Sin embargo, en la prctica puede haber problemas.
Por ejemplo:
Si los picos de la onda R en la taquicardia no estn diferenciados o son de baja
amplitud, los sensores del monitor quiz no puedan identificarlos y por lo tanto no
administrarn la descarga.
Muchos cardioversores no se sincronizarn mediante la monitorizacin rpida con
palas manuales. Es posible que el reanimador que no est prevenido de esto intente
realizar la sincronizacin (sin xito, dado que el dispositivo no administrar la des-
carga) y quiz no pueda detectar el problema.
La sincronizacin puede durar ms tiempo (por ejemplo, si es necesario conectar par-
ches [electrodos adhesivos] o si quien utiliza el dispositivo no est familiarizado con
el mismo).
93
Recomendaciones
A continuacin se enumeran recomendaciones sobre cundo utilizar:
Descargas sincronizadas
Descargas no sincronizadas
Cundo utilizar descargas sincronizadas
Las descargas sincronizadas estn recomendadas para:
Pacientes con taquicardia estable sintomtica
Pacientes con taquicardia inestable que tienen pulso
Cundo utilizar descargas no sincronizadas
Las descargas de energa alta sin sincronizar estn recomendadas para:
Pacientes que no tienen pulso
Pacientes que muestran empeoramiento del estado clnico (previo al paro), como
aquellos con shock grave o TV polimrfica, cuando considere que un retraso en la
reversin del ritmo puede ocasionar un paro cardiorrespiratorio.
Cuando no est seguro de si un paciente inestable tiene una TV monomrfica o poli-
mrfica
En caso de que una descarga sin sincronizar provoque una FV (lo que ocurre en una
pequea minora de pacientes, pese a que, en teora, el riesgo existe), intente desfibrilar
inmediatamente.
Dosis de energa
para la
cardioversin
Seleccione la dosis de energa en funcin del tipo especfico de ritmo. La dosis inicial
de energa monofsica recomendada para la cardioversin de la fibrilacin auricular es
de 100 J a 200 J con un dispositivo de onda monofsica. Con los dispositivos de onda
bifsica, una dosis de 100 J a 120 J es razonable. Aumente gradualmente la segunda y
siguientes dosis de descarga segn sea necesario.
En general, la cardioversin del flutter (aleteo) auricular y otras TSV requiere menos ener-
ga. A menudo, es suficiente una onda monofsica sinusoidal atenuada con una dosis ini-
cial de energa de 50 J a 100 J. Si no logra resultados con la dosis inicial de 50 J, aumen-
te la dosis de forma escalonada.
Se dispone de dispositivos de cardioversin con onda bifsica, pero se necesitan ms
datos antes de poder emitir recomendaciones detalladas acerca de la comparacin entre
las dosis.
Tcnica de cardioversin sincronizada
Introduccin
La cardioversin sincronizada es el tratamiento de preferencia cuando un paciente tiene
una TSV sintomtica por reentrada (inestable) o una TV sin pulso. Tambin est recomen-
dada para el tratamiento de la fibrilacin auricular inestable y el flutter (aleteo) auricular
inestable.
No es probable que la cardioversin sea efectiva para el tratamiento de la taquicardia de
la unin o la taquicardia ectpica o auricular multifocal, ya que estos ritmos tienen un foco
automtico que surge de clulas que se despolarizan espontneamente a una frecuencia
rpida. En general, la administracin de una descarga no logra detener estos ritmos y
posiblemente podra aumentar la frecuencia de la taquiarritmia.
Para realizar la cardioversin sincronizada, la descarga se administra por medio de elec-
trodos adhesivos o paletas de mano. Deber colocar el desfibrilador/monitor en el modo
sincronizacin (sync). El modo sincronizacin (sync) est diseado para administrar ener-
ga justo despus de la onda R del complejo QRS.
P a r t e 4
94
Tcnica
Para realizar una cardioversin sincronizada, siga estos pasos. Modifquelos en funcin
del dispositivo especfico que utilice.
Paso Accin
1 Administre sedantes a todos los pacientes que estn conscientes, a menos
que estn inestables o su estado empeore rpidamente.
2 Encienda el desfibrilador (monofsico o bifsico).
3 Conecte las derivaciones del monitor al paciente (la blanca a la derecha, la
roja en las costillas, lo que queda en el hombro izquierdo) y asegrese de
que el dispositivo muestra adecuadamente el ritmo del paciente. Coloque al
paciente los electrodos adhesivos (conductores).
4 Presione el botn SYNC/SINCRONIZAR para activar el modo de sincroni-
zacin.
5 Observe que aparezcan los marcadores en las ondas R que indican que el
modo sincronizado (sync) est activo.
6 Si es necesario, ajuste la ganancia del monitor hasta que los marcadores de
sincronizacin aparezcan con cada onda R.
7 Seleccione el nivel de energa adecuado.
Administre descargas monofsicas sincronizadas con la siguiente secuencia:
Si Secuencia*
Fibrilacin auricular 100 a 200 J, 300 J, 360 J
TV monomrfica estable 100 J, 200 J, 300 J, 360 J
Otra TSV
50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J
TV polimrfica (forma y frecuencia
irregular) e inestable
Tratar como FV con descarga de
energa alta (dosis de desfibrilacin)
*Las configuraciones de onda bifsica que utilizan menos energa son aceptables si est docu-
mentado que son clnicamente equivalentes o superiores a los informes de casos exitosos con
descargas monofsicas. La extrapolacin de datos de cardioversin electiva en casos de fibrila-
cin auricular avala la administracin de una dosis bifsica inicial de 100 J a 120 J con escalona-
miento de la dosis segn sea necesario.
Consulte las recomendaciones especficas del fabricante del dispositivo.
8 Anuncie a los miembros del equipo: Cargando el desfibrilador, aljense!
9 Presione el botn CHARGE/CARGA.
10 Cuando el desfibrilador est cargado, aljese del paciente. (Ver Datos funda-
mentales: Alejarse para la desfibrilacin, en el Caso de FV/TV sin pulso).
11 Presione el(los) botn(es) de SHOCK/DESCARGA.
12 Observe el monitor. Si la taquicardia persiste, aumente el nivel de energa
(julios) segn lo indique el algoritmo para cardioversin elctrica.
13 Active el modo sincronizado (sync) despus de cada descarga sincronizada.
La mayora de los desfibriladores regresan por defecto al modo no sincroniza-
do tras administrar una descarga sincronizada. Esto permite realizar inmedia-
tamente una descarga en caso de que la cardioversin produzca FV.
95
Caso de taquicardia estable
Introduccin
En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente estable con una fre-
cuencia cardiaca rpida. Los pacientes cuya frecuencia cardiaca excede los 100 l.p.m. tie-
nen una taquiarritmia o taquicardia. Para los propsitos de este caso, consideraremos que
los trminos taquicardia y taquiarritmia son intercambiables. Observe que la taquicardia
sinusal no est incluida en el algoritmo de tratamiento. La taquicardia sinusal casi siempre
es fisiolgica y se desarrolla en respuesta a una afectacin del volumen sistlico o a una
enfermedad que requiere un aumento del gasto cardiaco (como fiebre, hipovolemia). El tra-
tamiento comprende la identificacin y la correccin de ese problema subyacente.
Usted debe estar en condiciones de clasificar el tipo de taquicardia (de complejo ancho o
estrecho; regular o irregular) y aplicar las intervenciones apropiadas como se resumen en
el Algoritmo para taquicardia de SVCA. Durante este caso usted:
Realizar la evaluacin y tratamiento iniciales
Tratar los ritmos regulares de complejo estrecho (excepto para taquicardia sinusal)
con maniobras vagales y adenosina
Si el ritmo no se revierte, deber monitorizar al paciente y trasladarlo, o consultar a un
especialista. Si el paciente est clnicamente inestable, usted deber prepararse inmedia-
tamente para aplicar una descarga no sincronizada o cardioversin sincronizada como se
vio en el Caso de taquicardia inestable.
Objetivos de
aprendizaje
Al final de este caso usted debera ser capaz de demostrar:
1. Cmo se realiza una evaluacin inicial del paciente que permita identificar sntomas
causados por una taquicardia estable
2. Cmo identificar la taquicardia sinusal y comprender que el tratamiento implica la
identificacin de una causa subyacente
3. Cmo identificar taquicardias con complejos QRS anchos o estrechos
4. Cmo tratar las taquicardias estables segn el Algoritmo para taquicardia de SVCA
5. Cundo considerar la consulta a un especialista
Ritmos de la
taquicardia estable
Existen varias formas de clasificar las taquicardias dependiendo de la apariencia del com-
plejo QRS y de si son regulares o irregulares:
Taquicardias (TSV) de complejo QRS estrecho (QRS <0,12 segundos)
Taquicardia sinusal
Fibrilacin auricular
Reentrada en el nodo AV
Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS 0,12 segundos)
TV monomrfica
TV polimrfica
Taquicardias regulares o irregulares
Las taquicardias irregulares de complejo estrecho probablemente sean fibrilacin
auricular
P a r t e 4
96
Frmacos para la
taquicardia estable
Este caso requiere el uso del siguiente frmaco:
Adenosina
Tambin se utilizan varios agentes ms para la analgesia y sedacin durante la cardiover-
sin elctrica. Esos agentes exceden el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Enfoque de la taquicardia estable
Introduccin
En este caso, la taquicardia estable se refiere a un estado en el que el paciente tiene:
Frecuencia cardiaca >100 l.p.m.
No hay signos o sntomas significativos causados por el aumento de la frecuencia
Una alteracin elctrica cardiaca subyacente que genera el ritmo
Preguntas para
determinar la
clasificacin
La clasificacin de la taquicardia depende de una evaluacin clnica cuidadosa de estas
preguntas:
Hay sntomas o no?
Los sntomas estn causados por la taquicardia?
El paciente est estable o inestable?
El complejo QRS es ancho o estrecho?
El ritmo es regular o irregular?
El ritmo es taquicardia sinusal?
Las respuestas guan el diagnstico y tratamiento posteriores.
Datos
fundamentales:
Comprender la
taquicardia sinusal
La taquicardia sinusal es una frecuencia cardiaca superior a 100 l.p.m. generada por una
descarga del nodo sinusal. La frecuencia cardiaca de la taquicardia sinusal no supera los
180 l.p.m. excepto en personas jvenes durante el ejercicio fsico agotador. En reposo, la
taquicardia sinusal generalmente no supera los 120 a 130 l.p.m., y tiene una aparicin y
finalizacin graduales. La TSV por reentrada tiene una aparicin y terminacin repentinas.
La taquicardia sinusal est causada por influencias externas que afectan al corazn,
como fiebre, prdida de sangre o ejercicio. Esas son condiciones sistmicas, no cardia-
cas. La taquicardia sinusal es un ritmo regular, aunque se puede reducir la frecuencia
por medio de maniobras vagales. La cardioversin est contraindicada.
Los betabloqueantes pueden producir deterioro clnico si el gasto cardiaco cae cuando
se bloquea una taquicardia compensatoria. Eso se debe a que el gasto cardiaco est
determinado por el volumen de sangre que expulsan los ventrculos con cada contrac-
cin (volumen sistlico) y la frecuencia cardiaca.
Gasto cardiaco = Volumen sistlico Frecuencia cardiaca
Si una afeccin como un infarto agudo de miocardio (IAM) limita la funcin ventricular
(insuficiencia cardiaca grave o shock cardiognico), el corazn lo compensa aumen-
tando la frecuencia cardiaca. Si intenta reducir la frecuencia cardiaca en pacientes
con una taquicardia compensatoria, el gasto cardiaco disminuir y es probable que el
paciente empeore.
En la taquicardia sinusal, el objetivo es identificar y tratar la causa sistmica
subyacente.
Taquicardia estable
97
Tratamiento de la taquicardia estable: Algoritmo para taquicardia de SVCA
Introduccin
Como se seal en el Caso de taquicardia inestable, la clave del tratamiento de un pacien-
te con cualquier tipo de taquicardia es determinar si hay pulso y si lo hay, determinar si el
paciente est estable o inestable y despus proporcionar el tratamiento segn su estado
y ritmo. Si el paciente no tiene pulso, trtelo como indica el Algoritmo para paro cardio-
rrespiratorio de SVCA. Si el paciente tiene pulso, trtelo como indica el Algoritmo para
taquicardia de SVCA.
El curso para Proveedores de SVCA se centra en las partes iniciales del Algoritmo para
taquicardia de SVCA (los recuadros con un color ms claro en las Guas 2005 y en la Gua
de ACE). En esos recuadros de tono menos intenso (es decir que el texto de los recua-
dros tiene un tono ms claro que el resto de texto) se incluyen acciones que se deben
llevar a cabo en el mbito hospitalario o cuando es posible consultar con expertos.
Perspectiva general
En caso de que haya una taquicardia y pulso, lleve a cabo los pasos de evaluacin y
tratamiento indicados por la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de
SVCA. Determine si hay sntomas o signos significativos y si se deben a la taquicardia.
Esto le llevar a la rama estable o inestable del algoritmo.
Si los signos o sntomas significativos se deben a la taquicardia, entonces sta es inesta-
ble y est indicada la cardioversin inmediata (consulte el Caso de taquicardia inestable).
Si el paciente desarrolla TV sin pulso, administre descargas de alto nivel de energa no
sincronizadas (dosis de desfibrilacin) y siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de
SVCA. Si el paciente tiene una TV polimrfica y est inestable, trate el ritmo como una FV
y administre descargas no sincronizadas de alto nivel de energa (es decir, dosis de desfi-
brilacin).
En este caso el paciente est estable, y deber tratarlo segn se indica en el lado estable
(a la izquierda) del Algoritmo para taquicardia de SVCA (Figura 17). Es posible que en este
momento no se pueda realizar una identificacin precisa del ritmo (por ejemplo, TSV por
reentrada, flutter [aleteo] auricular).
Aplicacin del Algoritmo para taquicardia de SVCA a los pacientes estables
Introduccin
En este caso tenemos un paciente estable con taquicardia y pulso. Lleve a cabo los pasos
indicados en el Algoritmo para taquicardia de SVCA para evaluar y tratar al paciente.
Evaluaciones
primaria y
secundaria
(Recuadro 2)
Con la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin secundaria de SVCA como gua para
saber cul es el mejor enfoque, evale al paciente y haga lo siguiente segn sea nece-
sario:
Proporcione soporte a la va area, la respiracin y la circulacin.
Suministre oxgeno, controle la saturacin de oxgeno.
Realice un ECG para identificar el ritmo; verifique la presin arterial.
Identifique y trate las causas reversibles.
Si los sntomas persisten, vaya al Recuadro 3.
P a r t e 4
98
Taquicardia estable
99
TAQUICARDIA
Con pulso
Ancho (0,12 s)
Suministre oxgeno
Estrecho
Inestable Estable
FC <150/min
Regular Irregular
Regular Irregular
6
-
Obtenga un ECG
de 12 derivaciones
o una tira de ritmo
cho (<0,12 s)?
5
2
3
1
12
cardioversin
experto
4
-
-
Amiodarona
Repita segn sea
necesario hasta una
24 horas
versin sincronizada
electiva
Si hay TSV con abe-
rrancia
aberrancia
(Recuadro 11)
experto
verapamilo)
mg i.v. en 10 min)
experto
despus infusin)
Recuadro 4.
13 14
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Neumotrax a tensin
pulmonar)
8
7
11
El ritmo
se convierte?
Nota: Considere
Intente realizar
maniobras vagales
Administre 6 mg de
Si la arritmia no
12 mg por va i.v.
segunda vez
betabloqueantes)
complejo estrecho
multifocal
experto
caso de enfermedad
pulmonar o ICC)
parte de expertos.
10 9
Figura 17. Algoritmo para taquicardia de SVCA.
Decisin:
Estable o inestable
(Recuadro 3)
Inestable
Si el paciente est inestable y presenta signos o sntomas debidos a la taquicardia (por
ejemplo, alteracin del estado mental, dolor continuo en el pecho, hipotensin u otros sig-
nos de shock), vaya al Recuadro 4 (practique una cardioversin sincronizada inmediata-
mente). Consulte el Caso de taquicardia inestable.
Estable
Si el paciente est estable, vaya al Recuadro 5.
Acceso i.v. ECG
de 12 derivaciones
(Recuadro 5)
Si el paciente con taquicardia est estable (es decir, no presenta signos ni sntomas gra-
ves relacionados con la taquicardia), tiene tiempo para evaluar el ritmo y determinar las
opciones teraputicas. Establezca un acceso i.v., si todava no lo ha hecho. Obtenga un
ECG de 12 derivaciones (cuando est disponible) o una tira de ritmo para determinar si el
QRS es estrecho o ancho.
Decisin:
Estrecho o ancho
(Recuadros 6 y 12)
Ahora, debe determinar la va de tratamiento dependiendo de si el complejo QRS es estre-
cho o ancho, y de si el ritmo es regular o irregular. Si hay un ritmo de complejo ancho y el
paciente est estable, se recomienda la consulta a un especialista.
Identifique el QRS Si el ritmo es Ir a
QRS estrecho (Recuadro 6) Ritmo regular Recuadro 7
Ritmo irregular Recuadro 11*
QRS ancho (Recuadro 12) Ritmo regular Recuadro 13*
Ritmo irregular Recuadro 14*
*Se recomienda consultar a un especialista.
Datos
fundamentales:
Tratar la taquicardia
Quiz no siempre pueda distinguir entre los ritmos supraventriculares (aberrantes) y
ventriculares de complejo ancho. Si no est seguro, tenga en cuenta que la mayora de
las taquicardias de complejo ancho (amplio) son de origen ventricular.
Si un paciente no tiene pulso, o tiene signos graves de shock con descompensacin,
siga el Algoritmo para paro cardiorrespiratorio de SVCA.
Si un paciente se vuelve inestable, no retrase el tratamiento para realizar ms anlisis
del ritmo. En pacientes estables con taquicardias de complejo ancho, traslade y moni-
torice o consulte a un especialista porque el tratamiento podra ser perjudicial.
P a r t e 4
100
Complejo QRS
estrecho,
ritmo regular
(Recuadro 7)
Identifique el QRS Si el ritmo es Vaya al
QRS estrecho Ritmo regular Recuadro 7
El tratamiento para un complejo QRS estrecho con ritmo regular es:
Intentar maniobras vagales
Administrar adenosina
Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preferidas para
eliminar las taquicardias de complejo estrecho sintomticas y de origen supraventricular
(TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del seno carotdeo)
pondrn fin a aproximadamente al 20% a 25% de las TSV. La adenosina est recomenda-
da en el resto de los casos.
Si la TSV no responde a las maniobras vagales:
Administre 6 mg de adenosina por va i.v. rpida.
Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una segunda dosis de adenosi-
na: 12 mg por va i.v. rpida.
Si la TSV no se revierte en 1 a 2 minutos, administre una tercera dosis de adenosina: 12
mg por va i.v. rpida.
Para la administracin por va i.v., administre la adenosina en una vena grande (como la
antecubital) durante 1 segundo. Despus administre 20 ml de solucin salina fisiolgica y
eleve el brazo inmediatamente.
La adenosina aumenta el bloqueo AV y elimina aproximadamente el 90% de las arritmias
por reentrada en menos de 2 minutos. La adenosina no eliminar un flutter (aleteo) auri-
cular o una fibrilacin auricular, pero disminuir la conduccin AV, lo que permite la identi-
ficacin de ondas de flutter (aleteo) o fibrilacin. La adenosina est contraindicada en las
taquicardias de complejo ancho, a menos que se sepa con seguridad que se originaron
por reentrada (por lo general hay antecedentes o un ECG).
La adenosina es segura y eficaz en pacientes embarazadas. Sin embargo, este frmaco
presenta varias interacciones farmacolgicas importantes. Es posible que los pacientes
con concentraciones significativas de teofilina, cafena o teobromina en sangre necesi-
ten dosis ms elevadas. Se debe reducir la dosis inicial a 3 mg en pacientes que estn
recibiendo dipiridamol o carbamazepina. Recientemente ha habido informes de casos de
asistolia prolongada tras la administracin de adenosina a pacientes con trasplante de
corazn o tras la administracin venosa central, de modo que se puede considerar una
dosis ms baja, como de 3 mg, en esas situaciones.
La adenosina puede producir broncoespasmo; evite administrarla a pacientes con enfer-
medad reactiva de las vas areas.
El ritmo se
convierte?
(Recuadro 8)
QRS estrecho Ritmo regular
El ritmo se convierte con la adenosina? (Recuadro 8)
S
Si el ritmo se convierte, probablemente se trate de una TSV por reentrada. Observe si se
produce recurrencia. Trate la recurrencia con adenosina o agentes bloqueantes del nodo
AV de accin ms prolongada (por ejemplo, diltiazem, betabloqueantes). En general, debe
consultar a un experto si hay recurrencia de la taquicardia.
NO
Si el ritmo no se convierte, posiblemente se trate de flutter (aleteo) auricular, taquicardia
auricular ectpica o taquicardia de la unin. Consulte a un experto sobre el diagnstico y
el tratamiento.
Taquicardia estable
101
Taquicardias de
complejo QRS
ancho (amplio)
(Recuadro 12)
Identifique el QRS Si el ritmo es Vaya a
QRS ancho (Recuadro 12)
Ritmo regular Recuadro 13
Ritmo irregular Recuadro 14
Las taquicardias de complejo ancho se definen como taquicardias que presentan un com-
plejo QRS de 0,12 segundos o ms. Se recomienda consultar a un experto. En este caso
no es ni una consideracin ni una opcin.
Las formas ms comunes de taquicardia de complejo ancho potencialmente mortales con
probabilidad de empeorar y convertirse en FV son:
TV monomrfica
TV polimrfica
Determine si el ritmo es regular o irregular (Recuadro 12). Se supone que una taquicardia
regular de complejo ancho es una TV hasta que se demuestre lo contrario. Una taquicar-
dia irregular de complejo ancho puede ser fibrilacin auricular con aberrancia o fibrilacin
auricular con preexcitacin (por ejemplo, fibrilacin auricular con sndrome de Wolff-Par-
kinson-White). Estos son ritmos avanzados que requieren pericia adicional o consultar a
un experto.
Tratamiento para
taquicardias
regulares de
complejo ancho
(Recuadro 13)
Identifique el QRS Si el ritmo es Vaya a
QRS ancho Ritmo regular Recuadro 13
Los miembros del equipo de salud deben considerar la necesidad de consultar a un
experto cuando estn tratando taquicardias de complejo ancho.
La cardioversin sincronizada es apropiada para tratar una taquicardia de complejo ancho
de origen desconocido. Debe prepararse para la cardioversin sincronizada en cuanto se
detecte una taquicardia de complejo ancho.
Si en un paciente estable el ritmo probable es TV, la administracin de antiarrtmicos por
va i.v. puede ser efectiva. Recomendamos 150 mg de amiodarona por va i.v. durante 10
minutos. Repita una vez si el ritmo persiste mientras consulta a un experto.
Algoritmo para
taquicardia de
SVCA: Pasos
del tratamiento
avanzado
Puede que algunos proveedores de SVCA estn familiarizados con el diagnstico dife-
rencial y el tratamiento de las taquicardias estables que no responden al tratamiento
inicial. Se espera que el conocimiento bsico de un proveedor de SVCA sea reconocer
una taquicardia estable de complejo ancho o estrecho y clasificar el ritmo como regular
o irregular. Las taquicardias de complejo estrecho normales se pueden tratar inicialmente
con maniobras vagales y adenosina. Si esto no da resultado, el proveedor de SVCA debe
trasladar al paciente o consultar a un experto.
Si los proveedores de SVCA tienen experiencia en el diagnstico diferencial y el trata-
miento de las taquicardias estables ms all del tratamiento inicial, en el Algoritmo para
taquicardia de SVCA se enumeran pasos adicionales y agentes farmacolgicos usados en
el tratamiento de estas arritmias, tanto para el control de la frecuencia como para la elimi-
nacin de la arritmia.
Si en algn momento duda o no est convencido del tratamiento de un paciente
estable, consulte a un experto. El tratamiento de los pacientes estables puede
esperar hasta que se consulte a un experto, dado que es posible que sea perju-
dicial.
P a r t e 4
102
Introduccin
La identificacin y el tratamiento inicial de los pacientes con ataque cerebral agudo estn
dentro de las funciones del proveedor de SVCA. Este caso cubre los principios de la aten-
cin extrahospitalaria y los aspectos fundamentales de la atencin inicial de un ataque
cerebral agudo en el hospital.
La atencin extrahospitalaria del ataque cerebral se centra en:
La rpida identificacin y evaluacin del paciente con ataque cerebral
El traslado rpido (con notificacin previa a la llegada) a un centro con capacidad
para tratar los casos de ataque cerebral agudo
La atencin hospitalaria del ataque cerebral incluye:
La capacidad para determinar rpidamente si el paciente es candidato a tratamiento
fibrinoltico
La administracin de tratamiento fibrinoltico a los candidatos adecuados, con super-
visin mdica neurolgica dentro de los intervalos establecidos
Inicio de la va del ataque cerebral y la admisin del paciente en una unidad de ata-
que cerebral, si est disponible
Los intervalos y objetivos establecidos son los recomendados por el National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS). El NINDS ha recomendado objetivos mensu-
rables para la evaluacin de los pacientes con ataque cerebral. Estos objetivos o metas
se deben lograr en al menos un 80% de los pacientes.
Objetivos de
aprendizaje
1. Describir los principales signos y sntomas del ataque cerebral
2. Clasificar los tipos de ataque cerebral y explicar sus tratamientos especficos
3. Reconocer los signos y sntomas del ataque cerebral y recordar sus diagnsticos
diferenciales
4. Demostrar el uso de una de las dos escalas extrahospitalarias del ataque cerebral
(herramientas de deteccin) para identificar a los pacientes con sospecha de ataque
cerebral
5. Aplicar las 7 D de la atencin del ataque cerebral y explicar por qu la accin opor-
tuna es crucial
6. Seguir el Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA, incluyendo los interva-
los establecidos por el NINDS
7. Recordar que se recomienda el traslado rpido a un centro de salud capaz de tratar
el ataque cerebral agudo cuando se sospecha la presencia de un ataque cerebral
8. Recordar los criterios generales para determinar qu pacientes son candidatos a tra-
tamiento fibrinoltico y activacin del equipo de ataque cerebral
Arritmias
potenciales
en caso de ataque
cerebral
El ECG no es ms prioritario que una tomografa computarizada. No hay arritmias espe-
cficas de ataques cerebrales, pero es posible que el ECG identifique un IAM reciente o
arritmias como fibrilacin auricular como causa de un ataque cerebral emblico. Es posi-
ble que muchos pacientes con ataque cerebral tengan arritmias. Pero si el paciente est
hemodinmicamente estable, la mayora de las arritmias no requerir tratamiento.
Frmacos para
el ataque cerebral
Agente fibrinoltico aprobado (activador tisular del plasmingeno [tPA]).
Glucosa (D
50
)
Labetalol
Nitroprusiato
Nicardipina
Aspirina
Para ms informacin, consulte el mdulo sobre farmacologa en el sitio web www.espa-
nol.americanheart.org/rcp o la Gua de ACE.
Ataque cerebral agudo
103
Caso de ataque cerebral agudo
Datos
fundamentales:
Principales tipos
de ataque cerebral
Ataque cerebral es un trmino general que se refiere a una alteracin neurolgica aguda
que sigue a la interrupcin del suministro de sangre a una parte especfica del cerebro. Aun-
que la atencin rpida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este
caso se enfatiza el tratamiento de reperfusin para el ataque cerebral isqumico agudo.
Los principales tipos de ataque cerebral son:
Ataque cerebral isqumicoresponsable del 85% de todos los casos de ataque cere-
bral y, por lo general, debido a una oclusin de una arteria hacia una regin del cerebro.
Ataque cerebral hemorrgicoresponsable del 15% del total de casos; ocurre cuan-
do se produce la ruptura sbita de un vaso sanguneo del cerebro que se expande
al tejido circundante. Los fibrinolticos estn contraindicados en este tipo de ataque
cerebral. Evite los anticoagulantes.
Enfoque de la atencin del ataque cerebral
Introduccin
Cada ao en Estados Unidos, alrededor de 700.000 personas repiten un ataque cerebral
o sufren uno nuevo. Alrededor de 1 de cada 15 muertes en Estados Unidos se debe a un
ataque cerebral.
La deteccin precoz de un ataque cerebral isqumico agudo es importante porque el tra-
tamiento fibrinoltico por va i.v. se debe administrar dentro de las 3 primeras horas des-
pus de la aparicin de los sntomas. La mayora de los ataques cerebrales se producen
en el hogar y slo la mitad de los pacientes con un ataque cerebral agudo recurre al SEM
para el traslado al hospital. A menudo los pacientes niegan los sntomas o tratan de racio-
nalizarlos. Incluso los pacientes de alto riesgo, como los que sufren fibrilacin auricular o
hipertensin, no reconocen los signos del ataque cerebral. Esto retrasa la activacin del
SEM y el tratamiento, y conduce a un aumento de la morbilidad y la mortalidad.
La educacin comunitaria y profesional es fundamental y ha aumentado la proporcin de
vctimas de ataque cerebral candidatas al tratamiento fibrinoltico. Los miembros de los
equipos de salud, los hospitales y las comunidades deben seguir desarrollando sistemas
para mejorar la eficiencia y eficacia de la atencin del ataque cerebral.
Datos
fundamentales:
Cadena de
Supervivencia para
el ataque cerebral
El objetivo de la atencin del ataque cerebral es minimizar la lesin cerebral y maximi-
zar la recuperacin del paciente. La Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral
(Figura 18) descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la Cadena
de Supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben
seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar
la recuperacin del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son:
Rpido reconocimiento y reaccin ante los signos de alarma del ataque cerebral
Rpido envo de auxilio del SEM
Rpido traslado del SEM y notificacin previa al hospital que recibir al paciente
Rpido diagnstico y tratamiento en el hospital
Figura 18. Cadena de Supervivencia para el ataque cerebral.
P a r t e 4
104
Datos
fundamentales:
Las 7 D para la
atencin del ataque
cerebral
Las 7 D para la atencin del ataque cerebral subrayan los pasos principales en su
diagnstico y tratamiento, y los puntos clave en los que se producen retrasos.
Deteccin de la aparicin de los signos y sntomas del ataque cerebral
Despacho del SEM (llamando al nmero local de emergencias mdicas [..........])
Determinacin con notificacin previa de la llegada a un centro con capacidad
para tratar los casos de ataque cerebral agudo
Derivacin a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificacin de
prioridades urgente en el lugar
Datos, que incluyen la tomografa computarizada (TC) y su interpretacin
Decisin sobre el tratamiento, incluidos los fibrinolticos
Drogas (frmacos). Administracin de frmacos (segn corresponda) y control tras
la administracin
Para ms informacin sobre estos elementos importantes, consulte el Algoritmo para
presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19).
Objetivos de la
atencin del ataque
cerebral
El Algoritmo para presunto ataque cerebral de SVCA (Figura 19) enfatiza elementos impor-
tantes de la atencin extrahospitalaria para pacientes con presunto ataque cerebral. Estas
acciones incluyen una escala o evaluacin del ataque cerebral, y el traslado rpido al
hospital. Al igual que con un SCA, la notificacin previa al hospital que recibir al paciente
acelera la atencin en el momento de la llegada.
El NINDS estableci los intervalos de tiempo importantes en el hospital para la evaluacin
y el tratamiento de pacientes con presunto ataque cerebral. Este algoritmo repasa los
intervalos importantes en el hospital para la evaluacin y el tratamiento del paciente:
1. Evaluacin general inmediata por parte del equipo de ataque cerebral, mdico de
emergencia u otro experto en los primeros 10 minutos despus de la llegada; reali-
zacin urgente de una TC sin contraste.
2. Evaluacin neurolgica por parte del equipo de ataque cerebral o del personal
designado y realizacin de la TC en los primeros 25 minutos despus de la llegada
al hospital.
3. Interpretacin de la TC en los primeros 45 minutos despus de la llegada a la sala
de emergencias.
4. Inicio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes adecuados (los que no presentan
contraindicaciones) en la 1 hora despus de la llegada al hospital y menos de
3 horas despus de la aparicin de los sntomas.
5. Intervalo puerta-admisin de 3 horas.
Datos
fundamentales:
NINDS
El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) es una rama de los
National Institutes of Health (NIH). La misin del NINDS es reducir la carga de enferme-
dades neurolgicas apoyando y llevando a cabo investigaciones. Los investigadores
del NINDS han estudiado el ataque cerebral y revisado datos que llevaron a las reco-
mendaciones para la atencin del ataque cerebral agudo. El NINDS ha establecido
objetivos de tiempo crticos para la evaluacin y el tratamiento de las vctimas a partir
de la experiencia adquirida en grandes estudios con vctimas de ataque cerebral.
105
-
-
Probable ataque cerebral isqumico agudo;
Administre aspirina
La TC muestra alguna hemorragia?
-
-
Candidato
No hemorragia
Hemorragia
No candidato
Llegada a la sala
de emergencias
Llegada a la sala
de emergencias
Probable ataque cerebral isqumico agudo;
considere tratamiento brinoltico
Verifque las contraindicaciones de los fbrinolticos
Repita el examen neurolgico:
los dfcits se revierten rpidamente a normal?
Repase riesgos/benecios con el
paciente y la familia: si es aceptable
Administre tPA
No administre anticoagulantes ni trata-
miento antiplaquetario durante 24 horas
Consulte con un neurlogo
o neurocirujano; si no estn
disponibles, considere
trasladar a la vctima
Administre aspirina
La TC muestra alguna hemorragia?
El paciente sigue siendo candidato
a tratamiento brinoltico?
Inicie la secuencia de ataque cerebral
Si est disponible, ingrese a la vctima en
una unidad de atencin al ataque cerebral
Controle la PA; trate si est indicado
Controle el estado neurolgico; en caso de
deterioro se debe realizar una TC de emergencia
Controle la glucemia; si es necesario administre
tratamiento
Inicie tratamiento de soporte; trate las comorbili-
dades
INTERVALOS
OBJETIVO SEGN
EL NINDS
Identique los signos de posible ataque cerebral
Identique los signos de posible ataque cerebral
Llegada a la sala
de emergencias
Llegada a la sala
de emergencias
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral
o personal designado
Repase los antecedentes del paciente
Establezca la hora de comienzo de los sntomas
Practique un examen neurolgico (Escala de
ataque cerebral del NIH o Escala neurolgica
canadiense)
60 min
45
min
25
min
10
min
Evaluaciones y acciones crticas del SEM
Evaluacin del ABC; administre oxgeno si es necesario
Evaluacin prehospitalaria de ataque cerebral
Determine la hora en que el paciente estuvo en condiciones normales por
ltima vez (Nota: Tal vez se disponga de tratamientos ms de 3 horas
despus del comienzo del ataque)
Traslado; si es necesario, considere el traslado de la vctima a un centro
con unidad de atencin al ataque cerebral; considere trasladar tambin a
un testigo, familiar o cuidador
Avise al hospital
Si es posible, verifque la glucosa
Evaluacin general y estabilizacin inmediatas
Evale ABC, signos vitales
En caso de hipoxemia, suministre oxgeno
Obtenga acceso i.v. y muestras de sangre
Verifque la glucosa; trate si est indicado
Realice una evaluacin neurolgica
Alerte al equipo de ataque cerebral
Solicite una TC de cerebro de emergencia
Realice un ECG de 12 derivaciones
1
2
3
4
5
6 7
8
9
10
11
Figura 19. Algoritmo para presunto ataque cerebral.
P a r t e 4
106
Periodos de tiempo
crticos
El beneficio del tratamiento fibrinoltico en los pacientes con ataque cerebral isqumico agudo
depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con IM con elevacin del
segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho ms corto.
El periodo de tiempo crtico hasta la administracin del tratamiento fibrinoltico por va
intravenosa empieza con la aparicin de los sntomas. Los periodos de tiempo crticos
desde la llegada al hospital se resumen abajo:
Evaluacin general inmediata 10 minutos
Evaluacin neurolgica inmediata 25 minutos
Realizacin de una TC de cerebro 25 minutos
Interpretacin de la TC 45 minutos
Administracin de fibrinolticos; intervalo desde la llegada a la sala de
emergencias
60 minutos
Administracin de fibrinolticos; intervalos desde la aparicin de los sntomas 3 horas
Admisin a cama con monitorizacin 3 horas
Aplicacin del
Algoritmo para
presunto ataque
cerebral
Ahora explicaremos los pasos del algoritmo, adems de otros temas relacionados:
Identificacin de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1)
Evaluaciones y acciones crticas del SEM (Recuadro 2)
Evaluacin general y estabilizacin inmediatas (Recuadro 3)
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo de ataque cerebral o personal
designado (Recuadro 4).
TC: Hay hemorragia o no? (Recuadro 5)
Estratificacin del riesgo de tratamiento fibrinoltico si es candidato
Atencin general para el ataque cerebral (Recuadro 11)
Identificacin de signos de posible ataque cerebral (Recuadro 1)
Signos y sntomas
de alarma
Los signos y sntomas del ataque cerebral pueden ser sutiles e incluyen:
Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente
en un solo lado del cuerpo
Confusin sbita
Dificultades para hablar o comprender
Problemas repentinos en la vista, en uno o ambos ojos
Problemas sbitos para caminar
Mareos, prdida del equilibrio o la coordinacin
Cefalea grave repentina sin causa conocida
Activar el SEM
inmediatamente
Se debe ensear a las vctimas de un ataque cerebral y a sus familiares a activar el SEM (por
lo general llamando al nmero local de emergencias mdicas [.........]) en cuanto detecten
posibles signos o sntomas de ataque cerebral. En la actualidad, la mitad de los pacientes
con ataque cerebral son llevados a la sala de emergencias por sus familiares o amigos.
El SEM es el mtodo ms seguro y eficiente para el traslado de emergencia al hospital.
Entre las ventajas se cuentan:
El personal del SEM puede identificar y trasladar a un hospital donde atiendan casos
de ataque cerebral agudo y notificar al hospital la llegada inminente del paciente.
La notificacin previa a la llegada permite que el hospital se prepare para evaluar y
atender al paciente de forma eficiente.
Los operadores telefnicos para emergencias mdicas tambin desempean un papel funda-
mental en el tratamiento oportuno de una posible vctima de ataque cerebral. Los operadores:
Identifican a las posibles vctimas de ataque cerebral
Envan auxilio de alta prioridad
107
Dan instrucciones a los testigos circunstanciales para realizar maniobras de RCP que
pueden salvar la vida u otro tipo de atencin de apoyo, si es necesario, mientras llega
el equipo del SEM.
Herramientas
de evaluacin
del ataque cerebral
En las Guas 2005 de la AHA sobre RCP y ACE se recomienda que todos los paramdi-
cos y tcnicos en emergencias mdicas bsicos reciban entrenamiento para reconocer un
ataque cerebral usando una herramienta de evaluacin neurolgica validada y abreviada
de uso extrahospitalario, como:
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke
Scale) (Tabla 5)
Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles (Los Angeles
Prehospital Stroke Screen) (Tabla 6).
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati (CPSS)
Esta escala permite identificar un ataque cerebral a partir de 3 hallazgos fsicos:
Asimetra facial (haga que el paciente muestre los dientes o sonra)
Debilidad en el brazo (haga que el paciente cierre los ojos y extienda los dos brazos
hacia el frente)
Habla anormal (haga que el paciente diga El perro de San Roque no tiene rabo u
otra frase trabalenguas conocida en su zona)
Usando esta escala, el personal mdico puede evaluar al paciente en menos de 1 minuto.
La presencia de 1 hallazgo en la escala indica una probabilidad del 72% de ataque cere-
bral. La presencia de los 3 hallazgos indica una probabilidad superior al 85%.
Tabla 5. Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati
Examen Hallazgos
Asimetra facial: Haga que el
paciente muestre los dientes o
sonra (Figura 20)
Normalambos lados de la cara se mueven de la
misma forma
Anormalun lado de la cara no se mueve tan
bien como el otro
Descenso del brazo: El
paciente cierra los ojos y
mantiene ambos brazos exten-
didos, con las palmas de las
manos hacia arriba, durante 10
segundos (Figura 21)
Normalambos brazos se mueven igual, o no
se mueven (otros hallazgos, como prensin de
manos en pronacin, pueden ser tiles)
Anormalun brazo no se mueve o cae respecto
al otro
Habla anormal: Haga que el
paciente diga El perro de San
Roque no tiene rabo u otra
frase trabalenguas de su zona
Normalel paciente utiliza las palabras correctas,
sin arrastrarlas
Anormalel paciente arrastra las palabras, utiliza
palabras equivocadas o no puede hablar
Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: developing an out-of-hospital NIH
Stroke Scale. Acad Emerg Med. 1997;4:986-990.
Figura 20. Asimetra facial.
P a r t e 4
108
Figura 21. Debilidad motora unilateral
(brazo derecho).
Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles (LAPSS)
La LAPSS es una investigacin ms detallada del ataque cerebral. Esta investigacin se fun-
damenta en los hallazgos fsicos de la CPSS y aade criterios de edad, ausencia de antece-
dentes de convulsiones, duracin de los sntomas, concentraciones de glucosa en sangre y
ausencia de dificultades para caminar preexistentes. Una persona que presenta resultados
positivos en estos 6 criterios tiene una probabilidad del 97% de ataque cerebral.
Tabla 6. Evaluacin prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles
Se utiliza para evaluar los sntomas neurolgicos agudos no traumticos, no comato-
sos. Si responde S (o Desconocido) a todos los criterios de 1 a 6, avise al hospital
receptor antes de la llegada del paciente con posible ataque cerebral. Si alguno tiene
como respuesta No, siga con el protocolo de tratamiento apropiado. Interpretacin:
El 93% de los pacientes con ataque cerebral presenta hallazgos positivos en la LAPSS
(sensibilidad = 93%), y el 97% de aquellos con hallazgos positivos en la LAPSS tiene
un ataque cerebral (especificidad = 97%). Tenga en cuenta que el paciente puede estar
sufriendo un ataque cerebral aunque no cumpla los criterios de la LAPSS.
Criterios S Desconocido No
1. Edad >45 aos
2. Ausencia de antecedentes de con-
vulsiones o epilepsia

3. Duracin de los sntomas <24 horas
4. Al inicio, el paciente no est en silla
de ruedas ni postrado en la cama

5. Glucemia entre 60 y 400
6. Asimetra evidente (derecha frente
a izquierda) en cualquiera de las
siguientes 3 categoras de evalua-
cin (debe ser unilateral):

Igual Debilidad dcha. Debilidad izda.
Sonrisa/mueca facial Asimetra Asimetra
Prensin Prensin dbil
Sin prensin
Prensin dbil
Sin prensin
Fuerza del brazo Desciende
Cae rpida-
mente
Desciende
Cae rpida-
mente
Kidwell CS, Saver JL, Schubert GB, Eckstein M, Starkman S. Design and retrospective analysis of
the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS). Prehosp Emerg Care. 1998;2:267-273. Kidwell
CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. Identifying stroke in the field: prospective valida-
tion of the Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS). Stroke. 2000;31:71-76.
109
Evaluacin y acciones crticas del SEM (Recuadro 2)
Introduccin
Los proveedores del SEM que atienden a pacientes en el mbito prehospitalario deben
minimizar el intervalo entre la aparicin de los sntomas y la llegada del paciente a la sala
de emergencias. Dado que el tratamiento especfico del ataque cerebral slo se puede
administrar en la sala de emergencias adecuada del hospital que recibe al paciente, el
tiempo transcurrido hasta la llegada solamente retrasa (y puede impedir) el tratamiento
definitivo. Durante el traslado al hospital o a la sala de emergencias se puede continuar
con evaluaciones ms exhaustivas y con los tratamientos de soporte.
Evaluacin y
acciones del SEM
(Recuadro 2)
Para lograr el mejor resultado en pacientes con posible ataque cerebral:
Identifique los signos Defina y reconozca los signos del ataque cerebral.
Proporcione soporte al
ABC
Proporcione soporte al ABC y suministre oxgeno, si es
necesario.
Realice la evaluacin del
ataque cerebral
Realice una evaluacin extrahospitalaria rpida del ataque
cerebral (CPSS o LAPSS).
Determine el tiempo
transcurrido
Determine la hora en que el paciente estuvo por ltima
vez en condiciones normales o en el estado neurol-
gico de referencia. Esto representa el minuto cero. Si
el paciente despierta con signos de ataque cerebral, el
minuto cero corresponde a la ltima vez que estuvo en
condiciones normales.
Traslado Traslade al paciente con rapidez y considere derivarlo a
un centro especializado en ataques cerebrales. Durante
el traslado, proporcione soporte a la funcin cardiopul-
monar. Si es posible, un testigo, familiar o cuidador debe
acompaar al paciente para confirmar el momento de
aparicin de los sntomas del ataque cerebral.
Avise al hospital Notifique previamente al hospital que recibir al paciente.
Evale el estado
neurolgico
Identifique cualquier dficit neurolgico y controle el esta-
do neurolgico durante el traslado.
Verifique la glucosa Durante el traslado, verifique la glucosa en sangre si as lo
permite el protocolo o el control mdico.
Los pacientes con ataque cerebral agudo tienen riesgo de sufrir una insuficiencia respi-
ratoria por aspiracin, por una obstruccin en la va area alta y por hipoventilacin. El
edema pulmonar neurgeno es una complicacin poco frecuente. La hipoxemia puede
exacerbar y extender la lesin isqumica cerebral, y se ha asociado con una peor evolu-
cin del ataque cerebral.
Tanto el personal mdico extrahospitalario como el intrahospitalario deben administrar
oxgeno suplementario a los pacientes con ataque cerebral e hipoxemia (es decir, satura-
cin de oxgeno <92%) o a aquellos en los que se desconoce la saturacin de oxgeno.
P a r t e 4
110
Datos
fundamentales:
Centros y unidades
para el tratamiento
del ataque cerebral
La evidencia inicial indica que la estratificacin para enviar a los pacientes con ataque
cerebral directamente a los centros designados para el tratamiento del ataque cerebral
es beneficiosa, pero el concepto de estratificacin extrahospitalaria sistemtica de los
pacientes con ataque cerebral requiere una evaluacin continua.
Cada hospital receptor debe definir su capacidad para tratar pacientes con ataque cerebral
agudo y debe comunicar esa informacin al SEM y a la comunidad. Aunque no todos los
hospitales disponen de los recursos para administrar fibrinolticos de manera segura, todos
los hospitales con sala de emergencias deben tener un plan escrito que describa cmo se
tratarn los pacientes con ataque cerebral agudo en esa institucin. El plan debe:
Detallar las funciones de los miembros del equipo de salud en la atencin de
pacientes con ataque cerebral agudo, lo que incluye identificar fuentes con expe-
riencia en neurologa
Definir qu pacientes sern tratados con fibrinolticos en esa institucin
Describir en qu casos es apropiado el traslado a otro hospital en el que haya una
unidad especfica para el ataque cerebral
Cuando una unidad de tratamiento del ataque cerebral que cuente con un equipo mul-
tidisciplinario experimentado en el tratamiento del ataque cerebral est disponible en un
intervalo de traslado razonable, los pacientes con ataque cerebral que deban ser hospi-
talizados deben ser ingresados en esa unidad.
Varios estudios han documentado mejoras en la tasa de supervivencia a 1 ao, la evolu-
cin funcional y la calidad de vida cuando los pacientes hospitalizados por ataque cere-
bral agudo recibieron atencin en una unidad dedicada a esa afeccin que contaba con
un equipo especializado.
Evaluacin general y estabilizacin inmediatas (Recuadro 3)
Introduccin
Cuando el paciente llega a la sala de emergencias, se deben llevar a cabo con rapidez
una serie de actividades de evaluacin y tratamiento. Se debe recurrir a protocolos para
minimizar retrasos en el diagnstico y el tratamiento definitivos.
El objetivo del equipo de atencin al ataque cerebral, el mdico de emergencias
u otro especialista debe ser evaluar al paciente con presunto ataque cerebral
dentro de los primeros 10 minutos desde su llegada a la sala de emergencias
(Recuadro 3).
Evaluacin inicial
y estabilizacin
en la sala de
emergencias
El personal de la sala de emergencias debe:
Paso Accin
Evaluar el ABC Evaluar el ABC y los signos vitales iniciales.
Suministrar oxgeno Suministrar oxgeno si el paciente est hipoxmico (satu-
racin <92%). Se puede considerar su administracin a
pacientes que no estn hipoxmicos.
Establecer un acceso i.v.
y obtener muestras de
sangre
Establecer un acceso intravenoso (i.v.) y recoger muestras
de sangre para obtener un hemograma, estudios de coa-
gulacin y glucemia iniciales. No retrase este paso por
realizar una TC del cerebro.
Verificar la glucosa Tratar la hipoglucemia inmediatamente.
Realizar una evaluacin
neurolgica
Realizar una evaluacin neurolgica. Recurrir a la Escala
de ataque cerebral del National Institute of Health (NIH)
(National Institute of Health Stroke Scale), la Escala neu-
rolgica de Canad (Canadian Neurological Scale) o una
herramienta similar.
(contina)
111
Paso Acciones
Activar el equipo de
atencin del ataque
cerebral
Activar el equipo de atencin del ataque cerebral o pro-
curar consultar a un especialista segn los protocolos
predeterminados.
Solicitar una TC de
cerebro
Solicitar una TC de cerebro de emergencia. Procure que
un mdico calificado la revise sin retraso.
Obtener un ECG
de 12 derivaciones
Obtener un ECG de 12 derivaciones, que puede identi-
ficar un IAM reciente o actual o arritmias (por ejemplo,
fibrilacin auricular) que pueden ser la causa del ataque
cerebral emblico. Un pequeo porcentaje de pacientes
con ataque cerebral agudo o AIT presentan isquemia del
miocardio u otras afecciones simultneas.
Junto con el ataque cerebral, o despus de ste, los
pacientes pueden presentar arritmias potencialmente
mortales, en particular hemorragias intracerebrales. Si el
paciente est hemodinmicamente estable, es posible
que el tratamiento de las arritmias potencialmente mor-
tales no sea necesario (bradicardia, TV y bloqueos de
conduccin AV).
No retrase la TC de cerebro para obtener el ECG.
Evaluacin neurolgica inmediata por parte del equipo
de ataque cerebral (Recuadro 4)
Perspectiva general
El equipo de ataque cerebral, el asesor especializado en trastornos neurovasculares o el
mdico de emergencias deben:
Revisar los antecedentes del paciente, realizar un examen fsico general y determinar
en qu momento aparecieron los sntomas
Realizar un examen neurolgico
El objetivo de la evaluacin neurolgica es realizarla dentro de los 25 minutos pos-
teriores a la llegada del paciente a la sala de emergencias (Recuadro 4).
Establecer cundo
aparecieron los
sntomas
Para establecer en qu momento aparecieron los sntomas, posiblemente sea necesario
que los proveedores extrahospitalarios, testigos o familiares determinen en qu momento
se consider por ltima vez que el paciente estaba normal.
Examen neurolgico
Evale el estado neurolgico del paciente utilizando una de las siguientes:
Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health
Escala neurolgica canadiense
Escala de ataque cerebral del National Institutes of Health (NIHSS)
El NIHSS comprende 15 criterios utilizados para evaluar a los pacientes con ataque cere-
bral que tienen respuesta. Se trata de una medida validada de la gravedad del ataque
cerebral que se fundamenta en un examen neurolgico detallado. Analizar detalladamente
esta escala excede el alcance del curso para Proveedores de SVCA.
Escala neurolgica canadiense (CNS)
La CNS evala la funcin neurolgica de los pacientes con ataque cerebral que tienen
respuesta. Incluye la evaluacin del nivel de conciencia, la orientacin, la afasia y la fuerza
motriz. Analizar detalladamente esta escala excede el alcance del curso para Proveedores
de SVCA.
P a r t e 4
112
TC: Hay hemorragia o no? (Recuadro 5)
Introduccin
Uno de los puntos de decisin importantes en la evaluacin de los pacientes con ataque
cerebral agudo es realizar e interpretar una TC sin contraste para distinguir entre ataque
cerebral isqumico o hemorrgico. La evaluacin incluye tambin la identificacin de otras
alteraciones estructurales que podran causar los sntomas que presenta el paciente o que
representan contraindicaciones para el tratamiento fibrinoltico. La TC sin contraste inicial
es la prueba ms importante que se realiza a los pacientes con ataque cerebral agudo.
Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para realizar una TC, se debe
estabilizar al paciente y trasladarlo a un centro que cuente con este dispositivo.
No administre aspirina, heparina ni tPA hasta que haya realizado la TC, para descartar
una posible hemorragia intracraneal.
Lo ideal es que la TC se realice dentro de los primeros 25 minutos despus de la
llegada del paciente a la sala de emergencias y que sea interpretada dentro de los 45
minutos despus de su realizacin (Recuadro 5).
Decisin: Hay
hemorragia o no?
La TC o resonancia magntica (RM) de emergencia de los pacientes con presunto ataque
cerebral debe ser oportunamente interpretada por un mdico con experiencia. La presen-
cia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos del tratamiento.
S, hay hemorragia.
Si se detecta una hemorragia en la TC, el paciente no es candidato para los fibrinolticos.
Consulte a un neurlogo o un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reci-
ba la atencin adecuada (Recuadro 7).
No, no hay hemorragia.
Si la TC no muestra evidencias de hemorragia ni signos de ninguna otra alteracin (por
ejemplo, tumor o ataque cerebral reciente), el paciente puede ser candidato para recibir
tratamiento fibrinoltico.
Si no se detecta una hemorragia en la TC inicial y el paciente no es candidato para el
tratamiento fibrinoltico debido a otras razones, considere la administracin de aspirina
(Recuadro 9) por va rectal u oral despus de que el paciente haya sido evaluado para
detectar la existencia de disfagia (vase abajo). Aunque el tiempo no es importante en
la administracin de aspirina, es apropiado administrarla en la sala de emergencias si el
paciente no es candidato para la fibrinlisis. Antes de administrar aspirina por va oral, el
paciente debe poder tragar sin dificultades. En caso contrario, recurra a los supositorios.
Ingrese al paciente en una unidad especializada en ataques cerebrales (si es posible) para
que tenga un control cuidadoso.
Tratamiento fibrinoltico
Introduccin
Varios estudios han demostrado una mayor probabilidad de obtener resultados funciona-
les buenos a excelentes cuando se administra tPA a pacientes adultos con ataque cere-
bral isqumico agudo dentro de las primeras 3 horas desde la aparicin de los sntomas.
Pero estos resultados se obtienen cuando el tPA es administrado por mdicos en hospi-
tales que cuentan con un protocolo para ataques cerebrales que cumple rigurosamente
los criterios de elegibilidad y el rgimen teraputico del protocolo del National Institute of
Neurological Disorders and Stroke (NINDS). En la evidencia de los estudios prospectivos
de diseo aleatorio llevados a cabo en pacientes adultos tambin se document que
cuanto ms temprano se inicia el tratamiento, mayor es la probabilidad de beneficio.
113
Las guas de la AHA y de ataque cerebral recomiendan la administracin de tPA i.v. en
pacientes con ataque cerebral isqumico agudo que cumplen con los requisitos de elegi-
bilidad del NINDS, siempre que sea administrado por:
Mdicos que recurren a protocolos institucionales claramente definidos
Un equipo interdisciplinario familiarizado y con conocimientos de la atencin de los
pacientes con ataque cerebral
Una institucin dedicada al tratamiento y la rehabilitacin integral de los pacientes
con ataque cerebral
Es posible que sea difcil repetir los buenos resultados que obtuvieron los hospitales
comunitarios y de atencin terciaria en los ensayos del NINDS en hospitales con menos
experiencia y menos compromiso institucional con la atencin del ataque cerebral agudo.
Existe evidencia slida de que se deben evitar todos los retrasos y tratar a los pacientes
lo antes posible. La imposibilidad de cumplir el protocolo se asocia a un aumento en la
tasa de complicaciones, especialmente en el riesgo de hemorragia intracraneal.
Evaluacin para
el tratamiento
fibrinoltico
Al igual que todos los frmacos, los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos.
Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el pacien-
te con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares.
Aunque la TC no muestre la presencia de una hemorragia, persiste la probabilidad de
que se trate de un ataque cerebral isqumico agudo. Revise los criterios de inclusin
y exclusin para el tratamiento fibrinoltico i.v. (Tabla 7) y repita el examen neurolgico
(Escala de ataque cerebral de los NIH o Escala neurolgica canadiense).
Si la funcin neurolgica del paciente mejora rpidamente, quiz no sea necesario
que reciba fibrinolticos.
Posibles efectos
adversos
Al igual que todos los frmacos, los fibrinolticos tienen posibles efectos adversos.
Llegado este punto, sopese el riesgo de eventos adversos que pueda presentar el pacien-
te con los posibles beneficios, y hable con el paciente y sus familiares.
Confirme la ausencia de todos los criterios de exclusin.
Considere los riesgos y los beneficios.
Est preparado para controlar y tratar cualquier posible complicacin.
La mayor complicacin del tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal.
Pueden surgir otras complicaciones debidas a sangrado, que pueden ser leves o graves.
Es posible que se produzca angioedema o hipotensin transitoria.
El paciente es
candidato para
el tratamiento
fibrinoltico
Si el paciente contina siendo candidato para el tratamiento fibrinoltico (Recuadro 8), dis-
cuta los riesgos y potenciales beneficios del tratamiento con el paciente o la familia, si es
posible (Recuadro 10). Despus de esta discusin, si el paciente o la familia deciden con-
tinuar con el tratamiento fibrinoltico, se le administra tPA al paciente. Inicie el protocolo
de tPA en el ataque cerebral de su institucin, a menudo denominado va de atencin.
No administre anticoagulantes ni tratamiento antiplaquetario durante 24 horas des-
pus de la administracin del tPA, en general hasta que en la TC de seguimiento a
las 24 horas se determine la ausencia de hemorragia intracraneal.
tPA intraarterial
Se han documentado mejoras en los resultados con la administracin de tPA cerebral intra-
arterial. En pacientes con ataque cerebral isqumico agudo que no son candidatos para la
fibrinlisis i.v. convencional, se puede considerar la administracin de fibrinlisis intraarterial
en centros que tienen los recursos y la experiencia para administrarla, dentro de las prime-
ras 6 horas despus de la aparicin de los sntomas. La Food and Drug Administration
(FDA) de EE.UU. an no ha aprobado la administracin intraarterial de tPA.
P a r t e 4
114
Tabla 7. Lista de comprobacin para el uso de fibrinolticos
Se deben verificar todas las casillas antes de administrar un tPA.
Nota: La siguiente lista de comprobacin incluye indicaciones y contraindicaciones de la administracin de tPA en
casos de ataque cerebral isqumico agudo aprobadas por la FDA. Un mdico experimentado en la atencin del ataque
cerebral agudo puede modificar esta lista.
Criterios de inclusin (se deben verificar todas las casillas indicadas como S en esta
seccin):
S
Edad 18 aos o ms?
Diagnstico clnico de ataque cerebral isqumico con dficit neurolgico mensurable?
Tiempo de comienzo de los sntomas (cuando se vio por ltima vez al paciente en
estado normal) bien establecido como <180 minutos (3 horas) antes de que comience
el tratamiento?
Criterios de exclusin (se deben verificar todas las casillas indicadas como No en la
seccin Contraindicaciones):
No
Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de crneo sin contraste realizada
antes del tratamiento?
El cuadro clnico sugiere la presencia de una hemorragia subaracnoidea, aunque la
TC sea normal?
La TC muestra afectacin multilobular (reas de hipodensidad que cubren ms de
un tercio del hemisferio cerebral)?
Antecedentes de hemorragia intracraneal?
Hipertensin no controlada: En el momento de iniciar el tratamiento la PAS sigue
siendo >185 mm Hg o la PAD sigue siendo >110 mmHg, pese a realizar mediciones
repetidas?
Malformacin, neoplasia o aneurisma arteriovenoso conocido?
Convulsin presenciada al comienzo del ataque cerebral?
Hemorragia interna activa o traumatismo agudo (fractura)?
Ditesis hemorrgica aguda, que incluye pero no se limita a:
Conteo plaquetario <100.000/mm
3
?
Recibi heparina durante las ltimas 48 horas, que provoc un tiempo de
tromboplastina parcial activado (aPTT) mayor que el lmite superior de lo normal
para el laboratorio?
Utilizacin actual de anticoagulantes (por ejemplo, warfarina sdica) que provocan
un aumento de la razn internacional normalizada (RIN) >1,7 o tiempo de
protrombina (TP) >15 segundos?*
Periodo inferior a 3 meses tras una intervencin quirrgica intracraneal o intrame-
dular, traumatismo de crneo grave o ataque cerebral previo?
Puncin arterial en una zona no comprimible dentro de los 7 das previos?
Contraindicaciones relativas/precauciones:
Experiencias recientes sugieren que en algunas circunstancias (tras haber considerado
y sopesado cuidadosamente la proporcin entre riesgos y beneficios) los pacientes que
presentan una o ms contraindicaciones relativas pueden recibir tratamiento fibrinoltico.
Considere cuidadosamente las ventajas y desventajas de la administracin de tPA en caso
de presentar alguna de las siguientes contraindicaciones relativas:
Slo sntomas menores de ataque cerebral o que mejoran rpidamente (que desapare-
cen espontneamente)
Dentro de los 14 das tras una ciruga mayor o traumatismo grave
Hemorragia gastrointestinal o urinaria reciente (dentro de los 21 das previos)
Infarto agudo de miocardio reciente (dentro de los ltimos 3 meses)
Pericarditis posinfarto de miocardio
Concentraciones anormales de glucemia (<50 o >400 mg/dl [<2,8 o >22,2 mmol/l])
* En pacientes que no hayan utilizado recientemente anticoagulantes orales o heparina, se puede iniciar el tratamiento
con tPA antes de disponer de los resultados de los estudios de coagulacin, pero debe ser suspendido si el RIN es
>1,7 o si el tiempo de tromboplastina parcial es elevado segn los niveles convencionales del laboratorio local.

115
Atencin general del ataque cerebral (Recuadro 11)
Introduccin
La atencin general de todos los pacientes con ataque cerebral incluye lo siguiente:
Iniciar la secuencia del ataque cerebral.
Proporcionar soporte a la va area, la respiracin y la circulacin.
Controlar la glucemia.
Controlar si hay complicaciones del ataque cerebral y el tratamiento fibrinoltico.
Trasladar al paciente a una unidad de terapia intensiva general, si est indicado.
Iniciar la secuencia
de ataque cerebral
Ingrese al paciente en una unidad para el tratamiento de los ataques cerebrales (si es
posible) para una cuidadosa observacin (Recuadro 11), que incluye el control de la pre-
sin arterial y el estado neurolgico. Si el estado neurolgico empeora, solicite una TC de
emergencia. Determine si la causa es un edema o una hemorragia cerebral, consulte a un
neurocirujano segn corresponda.
La atencin adicional para los ataques cerebrales incluye el soporte de la va area, la oxi-
genacin, la ventilacin y la nutricin. Administre solucin salina fisiolgica para mantener
el volumen intravascular (por ejemplo, aproximadamente 75 a 100 ml/h), de ser necesario.
Controlar la glucemia
La hiperglucemia est asociada a un empeoramiento de la evolucin clnica en pacientes
con ataque cerebral isqumico agudo. Pero no existen evidencias directas de que un
control activo de la glucosa mejore la evolucin. S existen de que el tratamiento de la
hiperglucemia con insulina en otros pacientes graves mejora las tasas de supervivencia.
Por ello, considere administrar insulina i.v. o subcutnea para disminuir la glucemia de los
pacientes con ataque cerebral isqumico agudo cuando la concentracin de glucosa sri-
ca es superior a 10 mmol/l (o superior a aproximadamente 200 mg/dl).
Controle para
detectar complicacio-
nes del ataque cere-
bral y el tratamiento
fibrinoltico
No se recomiendan las medidas profilcticas para evitar las convulsiones. Pero se reco-
mienda tratar las convulsiones agudas y a continuacin administrar anticonvulsivos para
evitar convulsiones posteriores. Controle que el paciente no presente signos de aumento
de la presin intracraneal. Contine controlando la presin arterial para reducir el posible
riesgo de sangrado.
Tratamiento de
la hipertensin
en candidatos al
tratamiento con tPA
Aunque el tratamiento de la hipertensin en pacientes con ataque cerebral sigue sien-
do motivo de controversia, los pacientes que son candidatos al tratamiento fibrinoltico
deben controlar su presin arterial para disminuir el riesgo de hemorragia intracerebral
tras la administracin de tPA. En la Tabla 8 se resumen las recomendaciones generales
para el tratamiento de la hipertensin.
Tabla 8. Enfoque de la presin arterial elevada en el ataque cerebral isqumico agudo.
Nivel de presin arterial
en mm Hg
Tratamiento
A. No candidato a tratamiento fibrinoltico
PAS 220
o
PAD 120
Mantenga en observacin, excepto si hay afectacin
de otros rganos diana (por ejemplo diseccin ar-
tica, infarto agudo de miocardio, edema de pulmn,
encefalopata hipertensiva).
Trate el resto de los sntomas del ataque cerebral
(por ejemplo cefalea, dolor, agitacin, nuseas,
vmitos).
Trate el resto de las complicaciones agudas del ata-
que cerebral, entre ellas hipoxia, aumento de la pre-
sin intracraneal, convulsiones, o hipoglucemia.
P a r t e 4
116
Nivel de presin arterial
en mm Hg
Tratamiento
PAS >220
o
PAD de 121 a 140
Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos.
Puede repetir o duplicar la dosis cada 10 minutos
(dosis mxima 300 mg).
O
Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusin i.v.;
ajustar la dosis hasta alcanzar el efecto deseado,
aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta alcan-
zar un mximo de 15 mg/h.
Su objetivo debe ser lograr una reduccin de 10% a
15% de la presin arterial.
PAD >140 Nitroprusiato 0,5 g/kg por minuto por infusin i.v.
como dosis inicial, con monitorizacin continua de
la presin arterial.
Su objetivo debe ser lograr una reduccin de 10% a
15% de la presin arterial.
B. Candidato para tratamiento fibrinoltico
Antes del tratamiento
PAS >185
o
PAD >110
Labetalol 10 a 20 mg i.v. durante 1 a 2 minutos.
Puede repetir una vez o colocar nitroglicerina trans-
drmica.
Durante/despus del tratamiento
Controle la presin arterial Verifique la presin arterial cada 15 minutos durante
2 horas, despus cada 30 minutos durante 6 horas,
y finalmente cada hora durante 16 horas.
PAD >140 Nitroprusiato de sodio 0,5 g/kg/m por infusin i.v.
como dosis inicial, luego ajuste la dosis hasta alcan-
zar la presin arterial deseada.
PAS >230
o
PAD de 121 a 140
Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos.
Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada
10 min hasta alcanzar un mximo de 300 mg, o
administrar una dosis inicial de labetalol y luego
goteo, 2 a 8 mg/minuto.
O
Nicardipino, dosis inicial 5 mg/h por infusin i.v.;
ajuste la dosis hasta alcanzar el efecto deseado,
aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos hasta lograr
un mximo de 15 mg/h; si no logra controlar la pre-
sin arterial con nicarpidina, considere administrar
nitroprusiato de sodio.
PAS de 180 a 230
o
PAD de 105 a 120
Labetalol 10 mg i.v. en 1 a 2 minutos.
Puede repetir o duplicar la dosis de labetalol cada
10 o 20 minutos hasta alcanzar un mximo de 300
mg, o administrar una dosis inicial de labetalol y
luego goteo, 2 a 8 mg/min.
117
Traslado a la sala
de cuidados
generales o
intensivos
Todos los pacientes con ataque cerebral deben ser ingresados en una unidad para el tra-
tamiento del ataque cerebral (si es posible) para que se les realice un cuidadoso control
de la presin arterial, el estado neurolgico y tratamiento de la hipertensin si estuviera
indicado (ver ms arriba). La atencin general de los pacientes con ataque cerebral inclu-
ye lo siguiente:
Soporte de la va area, la oxigenacin y la ventilacin, y apoyo nutricional.
Administrar aproximadamente 75 a 100 ml/h de solucin salina fisiolgica por va i.v.
para mantener el volumen intravascular, si es necesario.
Considerar el tratamiento de la hiperglucemia cuando la glucemia supere los
200 mg/dl.
Tratar la fiebre. La hipertermia est asociada con un aumento de la morbilidad y la
mortalidad. En ensayos clnicos controlados realizados en seres humanos no se ha
demostrado que la hipotermia inducida aporte beneficios.
Si el estado neurolgico del paciente se deteriora, se debe solicitar una TC de emer-
gencia para determinar si un edema o una hemorragia cerebral son responsables del
deterioro.
P a r t e 4
118
119
Ap n d i c e A
Listas de comprobacin del mdulo de habilidades
si se realiza
correctamente
Evaluacin primaria e intervenciones de SVB
Determina que el paciente no responde
Activa el SEM y consigue un DEA
o
Enva al segundo reanimador a activar el sistema de emergencias y con-
seguir el DEA
Abre la va area (inclinacin de la cabezaelevacin del mentn o traccin
de la mandbula sin extensin de la cabeza si sospecha un traumatismo)
Verifica si hay respiracin (observa, escucha y siente; durante al menos 5
segundos pero no ms de 10 segundos)
Si no hay respiracin o no es adecuada, administra 2 respiraciones (de 1
segundo cada una) que logran que el pecho se eleve
Verifica el pulso carotdeo Nota que hay pulso. No inicia las compresiones
torcicas ni conecta el DEA.
Administra respiraciones de rescate a la frecuencia correcta de 1 respiracin
cada 5 a 6 segundos (10 a 12 respiraciones/minuto)
Habilidades de casos para evaluacin secundaria de SVCA
Coloca una cnula orofarngea o nasofarngea para la va area (los estu-
diantes deben demostrar las dos habilidades)
Realiza correctamente la ventilacin con bolsa-mascarilla
Administra oxgeno
Vuelve a verificar el pulso aproximadamente cada 2 minutos
ACCIONES CRTICAS
Realiza la evaluacin ABCD primaria
Coloca correctamente una cnula orofarngea o nasofarngea
Puede ventilar con bolsa y mascarilla
Administra una ventilacin adecuadafrecuencia y volumen
Vuelve a verificar el pulso y otros signos de circulacin. No inicia las compre-
siones torcicas.
Apndi ce A
120
Listas de comprobacin para el examen de RCP y DEA
FV tratada con RCP y desfibrilacin externa automtica
(1 reanimador)
Paso PASOS CRTICOS DE DESEMPEO
RCP con DEA en
adultos y nios
si se realiza
correctamente
1 Verifica que el paciente no responde
2 Solicita a alguien que active el SEM y consiga un DEA
3 Abre la va area mediante la maniobra de inclinacin de la cabeza
elevacin del mentn
4 Verifica la respiracin
Mnimo 5 segundos; mximo 10 segundos
5 Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)
6 Verifica el pulso carotdeo
Mnimo 5 segundos; mximo 10 segundos
7 Coloca correctamente las manos para realizar la RCP
8 Realiza el primer ciclo de compresiones a la frecuencia correcta
Aceptable <23 segundos para 30 compresiones
9 Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo)
Llegada del DEA
DEA
1
Enciende el DEA
DEA
2
Selecciona los parches (electrodos adhesivos) apropiados y los coloca de
forma correcta
DEA
3
Se aleja del paciente para realizar el anlisis
(la indicacin debe ser visual y verbal)
DEA
4
Se aleja del paciente para administrar la descarga/presiona el botn shock/
descarga (la indicacin debe ser visual y verbal) Tiempo mximo hasta la
llegada del DEA <90 seg
El estudiante contina con la RCP
10 Realiza el segundo ciclo de compresiones, con las manos en la posicin cor-
recta Aceptable >23 de 30 compresiones
11 Administra 2 respiraciones (cada una de 1 segundo) con elevacin visible
del pecho
El siguiente paso se debe realizar solamente en caso de que el maniqu cuente con
algn dispositivo que emita una seal, ya sea un ruido o una luz. Si no se dispone
de un maniqu con estas caractersticas, DETENGA EL EXAMEN.
12 Administra el tercer ciclo de compresiones a la profundidad adecuada y
permitiendo que el pecho regrese completamente a la posicin original
Aceptable >23 compresiones
RESULTADOS
DEL EXAMEN
Indique Aprobado o Necesita recuperar: A NR
La firma del instructor constata que los exmenes
de habilidades se realizaron de conformidad con las
recomendaciones de la AHA.
Guarde esta hoja con los documentos del curso.
Firma del instructor: ____________________________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _______________
______________________________ Fecha: _________________
121
Lista de comprobacin de mdulo de aprendizaje
FV/TV
No
Asistolia/AESP
Verifque el ritmo
No
Verifque el ritmo
Verifque el ritmo
Administre
5 ciclos de RCP*
Administre
5 ciclos de RCP*
Administre 5 ciclos
de RCP*
Recuadro 10
posresucitacin

Vaya al
Recuadro 4
Desbrilable
Desbrilable
Desbrilable
No
desbri-
lable
Monofsico: 360 J
No desbrilable
Durante la RCP
Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin
original
*
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores
ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas
sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque
el ritmo cada 2 minutos
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento
Neumotrax a tensin
o pulmonar)
Traumatismo
Verifque el ritmo
Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un
vasopresor
o
Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda
dosis de adrenalina
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o.
para la asistolia o AESP lenta
1
3
2
9
4
10
5
6
7
8
12
13
11
Desbri-
lable
(dosis igual o superior a la de la primera
descarga)Nota: Si no conoce la dosis, utilice 200 J
Monofsico: 360 J
Si se dispone de una va i.v./i.o., administre un vasopre-
sor durante la RCP (antes o despus de la descarga)
Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o.
o
Monofsico: 360 J
Apndi ce A
122
FV/TV
No
Asistolia/AESP
Verifque el ritmo
No
Verifque el ritmo
Verifque el ritmo
Administre
5 ciclos de RCP*
Administre
5 ciclos de RCP*
Administre 5 ciclos
de RCP*
Recuadro 10
posresucitacin

Vaya al
Recuadro 4
Desbrilable
Desbrilable
Desbrilable
No
desbri-
lable
Monofsico: 360 J
No desbrilable
Durante la RCP
Asegrese de que el pecho regrese completamente a su posicin
original
*
Una vez colocado un dispositivo avanzado para la va area, los reanimadores
ya no administran ciclos de RCP. Realice compresiones torcicas continuas
sin pausas para respiraciones. Administre 8 a 10 respiraciones/min. Verifque
el ritmo cada 2 minutos
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento
Neumotrax a tensin
o pulmonar)
Traumatismo
Verifque el ritmo
Si se dispone de una va i.v./i.o. administre un
vasopresor
o
Puede administrar 1 dosis de vasopresina
40 U i.v./i.o. en lugar de la primera o segunda
dosis de adrenalina
Considere administrar atropina 1 mg i.v./i.o.
para la asistolia o AESP lenta
1
3
2
9
4
10
5
6
7
8
12
13
11
Desbri-
lable
Monofsico: 360 J
Adrenalina (epinefrina)1 mg i.v./i.o.
o
Monofsico: 360 J
123
Perfusin
adecuada
Observe/vigile
BRADICARDIA
Frecuencia cardiaca <60 l.p.m.
e inadecuada para su cuadro clnico
Signos o sntomas de mala perfusin causada por la bradicardia?
(por ejemplo alteracin aguda del estado mental, dolor continuo
en el pecho, hipotensin u otros signos de "shock")
Mala
perfusin
Mantenga la permeabilidad de la va area; asista la
respiracin, si es necesario
Suministre oxgeno
Vigile el ECG (identifque el ritmo), la presin arterial,
la oximetra
Preprese para utilizar un marcapaso transcu-
tneo: utilice el marcapaso sin demora en caso
de bloqueo de alto grado (bloqueo AV tipo II de
segundo o tercer grado)
Considere la administracin de 0,5 mg de atropi-
na i.v. mientras espera el marcapaso. Se puede re-
petir la atropina hasta alcanzar una dosis total de
3 mg. Si no resulta efectivo, utilice el marcapaso
Considere la infusin de adrenalina (epinefrina)
(2 a 10 g/min) o de dopamina (2 a 10 g/kg/min)
mientras espera el marcapaso o si la estimulacin
con ste no es efectiva
Recuerde
Si se desarrolla un paro cardiorrespiratorio, consulte el
algoritmo para paro cardiorrespiratorio
Compruebe y trate los posibles factores que contribuyen
al cuadro:
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Taponamiento
Neumotrax a tensin
o pulmonar)
Traumatismo (hipovolemia,
incremento de la PIC)
Preprese para utilizar un marcapaso transvenoso
Trate las causas que contribuyen al cuadro
1
2
3
4A
4
5
Apndi ce A
124
TAQUICARDIA
Con pulso
Ancho (0,12 s)
Suministre oxgeno
Estrecho
Inestable Estable
FC <150/min
Regular Irregular
Regular Irregular
6
-
Obtenga un ECG
de 12 derivaciones
o una tira de ritmo
cho (<0,12 s)?
5
2
3
1
12
cardioversin
experto
4
-
-
Amiodarona
Repita segn sea
necesario hasta una
24 horas
versin sincronizada
electiva
Si hay TSV con abe-
rrancia
aberrancia
(Recuadro 11)
experto
verapamilo)
mg i.v. en 10 min)
experto
despus infusin)
Recuadro 4.
13 14
Hipovolemia
Hipoxia
Hipoglucemia
Hipotermia
Txicos
Neumotrax a tensin
pulmonar)
8
7
11
El ritmo
se convierte?
Nota: Considere
Intente realizar
maniobras vagales
Administre 6 mg de
Si la arritmia no
12 mg por va i.v.
segunda vez
betabloqueantes)
complejo estrecho
multifocal
experto
caso de enfermedad
pulmonar o ICC)
parte de expertos.
10 9
125
Listas de comprobacin para el examen de Cdigo Mega 1/2
BradicardiaFV/TV sin pulsoAsistolia
Pasos crticos de desempeo

si lo realiza
correctamente
Se asegura de que el paciente reciba en todo momento RCP de alta calidad
Asigna funciones a los miembros del equipo
Tratamiento de la bradicardia
Inicia la administracin de oxgeno, coloca el monitor, establece una va i.v.
Coloca las derivaciones del monitor en los lugares adecuados
Reconoce si se trata de una bradicardia sintomtica
Administra el (los) frmaco(s) y dosis adecuados
Expresa verbalmente la necesidad de estimulacin con marcapaso transcutneo
Tratamiento de la FV/TV sin pulso
Reconoce la FV
Se aleja antes de ANALIZAR el ritmo y ADMINISTRAR LA DESCARGA
Reanuda la RCP inmediatamente despus de las descargas
Proporciona el tratamiento adecuado de la va area
Realiza el ciclo correcto de FrmacoVerificacin del ritmo/DescargaRCP
Tratamiento de la asistolia
Reconoce la asistolia
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP (las H y las T)
Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS
DEL EXAMEN
Firma del instructor: _______________________________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
______________________________ Fecha: ____________________
Apndi ce A
126
Lista de comprobacin para el examen de Cdigo Mega 3
TaquicardiaFV/TV sin pulsoAESP
si lo realiza
correctamente
Tratamiento de la taquicardia
Reconoce si se trata de una taquicardia inestable
Reconoce los sntomas consecuencia de la taquicardia
Realiza inmediatamente una cardioversin sincronizada
Reconoce la FV
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP
(las H y las T)
Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS
DEL EXAMEN
Firma del instructor: ______________________________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): ________________
______________________________ Fecha: ____________________
127
Lista de comprobacin para el Cdigo Mega 4
TaquicardiaFV/TV sin pulsoAESP
si lo realiza
correctamente
Tratamiento de la taquicardia
Reconoce la taquicardia (diagnstico especfico)
No reconoce ningn sntoma consecuencia de la taquicardia
Intenta realizar maniobras vagales
Administra el tratamiento farmacolgico inicial apropiado
Reconoce la FV
Tratamiento de la AESP
Reconoce la AESP
Expresa verbalmente las posibles causas reversibles de la asistolia/AESP
(las H y las T)
Reanuda la RCP inmediatamente despus de verificar el ritmo y el pulso
FIN DEL EXAMEN
RESULTADOS
DEL EXAMEN
Firma del instructor: ______________________________________
Nombre del instructor (en letra de imprenta): _________________
______________________________ Fecha: ___________________
Apndi ce A
129
Ap n d i c e B
Hoja de trabajo de perspectiva general cientfica del SVCA
Utilice esta hoja de trabajo para tomar nota de los cambios cientficos que se mencionan
en el vdeo de perspectiva general cientfica del SVCA.
Tema Notas
Soporte vital bsico/RCP 1. Compresiones torcicas eficaces
Frecuencia
Presin de perfusin coronaria
Conceptos clave
Comprimir fuerte y rpido
Permitir que el pecho regrese completamente a
su posicin original
Minimizar las interrupciones en las compresiones
Evitar la hiperventilacin
2. Relacin compresin-ventilacin
Relacin
Interrupciones
3. Respiraciones de rescate
Administracin
Volumen
Peligro de hiperventilacin
Apndi ce B
130
Tema Notas
SVCA 1. Desfibrilacin
Cuntas descargas? Por qu?
Continuar con las compresiones torcicas. Por qu?
Cundo verificar el pulso
Organizar el tratamiento farmacolgico
El ECG
Cundo se pueden modificar las recomendaciones
2. Paro cardiaco presenciado o no presenciado
Intervalo entre la llamada y la llegada del equipo de
salud
Dosis de descarga
Interrupciones en la RCP 1. Responsabilidades del coordinador del equipo
2. Sopesar la necesidad de un dispositivo avanzado
para la va area
3. Despus de que se haya colocado un dispositivo
avanzado para la va area
4. Confirmar la colocacin del tubo endotraqueal
5. Administracin de frmacos por vas i.v./i.o.
Algoritmo para paro
cardiorrespiratorio
de SVCA
1. Secuencia de tratamiento
RCP continua
Cantidad de descargas
Cundo se debe verificar el ritmo
Preparacin de los frmacos
2. Adaptacin de la secuencia cuando se realiza en
el hospital
131
Perspectiva general del curso de SVCA
Diseo del curso
de SVCA
La evidencia cientfica seala el camino hacia la mejora de los contenidos del curso de
SVCA. La investigacin pedaggica indica el camino hacia un mejor diseo del curso de
SVCA. El curso de SVCA de la AHA est basado en la evidencia.
Perspectiva general
del curso de SVCA
El curso de SVCA est diseado para hacer hincapi en tres conceptos importantes:
La importancia de la RCP de soporte vital bsico en la supervivencia de los pacientes
La integracin de un SVB eficaz con las intervenciones del SVCA
La importancia de una interaccin y comunicacin eficaz entre los miembros del
equipo durante la resucitacin
La importancia
de la RCP
La ciencia ha demostrado que la RCP eficaz (compresiones torcicas y respiraciones
adecuadas) es ms importante que los frmacos en lo que respecta a la supervivencia al
paro cardiaco. La RCP que realizan los reanimadores durante los paros cardiacos tanto
dentro como fuera del hospital no es de alta calidad. Estudios de la retencin de las habi-
lidades de la RCP han demostrado sistemticamente un patrn de deterioro de dichas
habilidades con el paso de los das, semanas y meses posteriores a un curso de RCP.
La RCP continua y eficaz es la base del SVCA y su calidad no debe disminuir. Se espera
que todos los estudiantes de SVCA realicen la RCP de manera eficaz y competente
durante todo el curso. El SVCA destaca los principios del SVB:
Comprimir fuerte y rpido (100 por minuto)
Minimizar las interrupciones en las compresiones
Permitir que el pecho regrese completamente a su posicin original entre las compre-
siones
Evitar la hiperventilacin
Habilidades
del SVCA
Para salvar a un paciente que tiene un paro cardiaco se necesitan habilidades cognitivas
y psicomotoras.
Cognitivas Psicomotoras
Ritmos Compresiones
Frmacos Ventilaciones
Algoritmos Tratamiento bsico y avanzado de la va area
Integracin de
las habilidades
de SVCA y SVB
Las intervenciones de SVCA se suman a las habilidades fundamentales de SVB y deben
estar cuidadosamente integradas con la secuencia de acciones de SVB. Si usted no rea-
liza bien el SVB, existen muchas probabilidades de que sus acciones de SVCA no tengan
xito.
Apndi ce B
132
Diagrama de paro
cardiorrespiratorio
El siguiente diagrama es el de paro cardiorrespiratorio:
RCP RCP RCP RCP
A
Ir a
A
Considere uso
de antiarrtmico
Administre
vasopresor
Paro
cardiaco
Llegada del
desbrilador
Vericar el ritmo Vericar el ritmo Vericar el ritmo
= 5 ciclos o
2 minutos de RCP
= RCP mientras se
carga el desfbrilador
= Descarga
Enfoque de la
resucitacin
en equipo
El acercamiento del equipo aumenta la probabilidad de que la resucitacin sea exitosa. El
coordinador del equipo es responsable de asegurarse de que todas las acciones se reali-
cen de manera correcta y en el momento adecuado. Los miembros del equipo son com-
petentes en las habilidades (comprendidas en el marco legal correspondiente). El trabajo
en equipo y la comunicacin eficaces aumentan la probabilidad de que la resucitacin sea
exitosa.
El curso de SVCA hace hincapi en el Enfoque de equipo. Aprender y practicar en cali-
dad de coordinador del equipo en simulacros de casos. Tambin cumplir las funciones
de todos los miembros de equipo en simulacros de casos.
Qu har en
este curso
Durante el curso realizar lo siguiente:
Aprender y practicar las habilidades especficas mediante los Mdulos de aprendizaje
Integrar estas habilidades en los simulacros de casos
Practicar y ser competente en cuanto al manejo de un Cdigo Mega en calidad de
coordinador del equipo.
Requisitos para
la finalizacin del
curso de SVCA
Para finalizar el curso de SVCA, los estudiantes debern:
Participar activamente en todos los Mdulos de aprendizaje del curso, realizar las
prcticas y completarlos:
FV/TV en el paro cardiorrespiratorio
SCA
Bradicardia/asistolia/AESP
Taquicardia estable e inestable
Ataque cerebral
Aprobar un examen de habilidades de RCP por un reanimador nico y uso de DEA
Aprobar un examen escrito a libro cerrado con una puntuacin mnima de 84%
Aprobar un Mdulo de examen de Cdigo Mega (FV/TV sin pulso y 2 ritmos ms)

Manual de Prove Edo Res

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manual de Prove Edo Res

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

i

Dolor isqumico recurrente en el pecho

S-ar putea să vă placă și