CPAP NASAL Cuidados de Enfermeria CPAP NASAL Cuidados de Enfermeria CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA PREVENIR LESIONES NASALES EN NEONATOS

QUE RECIBEN CPAP NASAL Lisa McCoskey, RNC, MS, RNNP Advances in Neonatal Care 2008, 8 (2): 116-124

La presin positiva continua de la va area (CPAP) por va nasal fue introducida por primera vez como mtodo de soporte ventilatorio en el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) en 1971. En los ltimos 5 a 10 aos el uso del CPAP nasal ha aumentado considerablemente. Tanto la ventilacin mecnica como el CPAP nasal son considerados medios efectivos de soporte en el SDR, junto con el surfactante. La tendencia hacia el mayor uso del CPAP es consecuencia de estudios que demuestran menor dao pulmonar y por lo tanto menor incidencia de enfermedad pulmonar crnica en el recin nacido. Se considera al CPAP nasal como un modo ms gentil de ventilacin debido a que se emplean presiones menores, ausencia de presin inspiratoria pico forzada, ausencia de volmenes corrientes (tidales) grandes en los bronquiolos y alvolos pulmonares. Aunque el CPAP nasal puede causar menos baro-trauma en los pulmones que la ventilacin mecnica, hay varios retos en su uso. Un reto muy importante es obtener una buena fijacin del gorro y de las cnulas nasales para mantener una presin adecuada en la va area. Gorro o cnulas mal colocadas (junto con una boca abierta) pueden hacer que la presin del sistema disminuya por debajo de los niveles teraputicos. El personal que est cargo de estos pacientes frecuentemente ajusta las tiras o esparadrapos para solucionar el problema. Este ajuste temporal puede causar lesiones leves o severas en las fosas nasales y el tabique. Fisiopatologa Los prematuros tienen inmadurez en muchas reas, siendo la ms obvia al nacer, la respiratoria. Una gestacin normal de 40 semanas permite que se completen los 5 estadios del desarrollo respiratorio. Los prematuros que nacen entre las 24 y 37 tienen el riesgo de no haber completado los ltimos 2 o 3 estadios. Los neonatos nacidos entre las 24 y 28 semanas estn empezando a desarrollar los neumocitos tipo I y II. Los neumocitos tipo I desarrollan y tapizan los pequeos sacos pulmonares llamados alvolos, que aumentan la superficie para el intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II son los responsables de la secrecin de surfactante. El surfactante es un fluido fosfolipdico que disminuye la tensin superficial en los bronquiolos y en los alvolos para mantenerlos abiertos y disponibles para el intercambio gaseoso. Aunque las clulas tipo II estn presentes a las 28 semanas de gestacin, ellas maduran en algn momento entre las 28 y 36 semanas. Es despus de esta edad gestacional que los pulmones estn desarrollados y funcionan adecuadamente, permitiendo al neonato respirar efectivamente en el medio extrauterino. Esta falta de desarrollo es la razn porqu la incidencia de SDR est inversamente relacionada a la edad gestacional. Embriologa y Anatoma de la Nariz El desarrollo de la nariz comienza al final de la sexta semana de gestacin. La primera estructura

que se ve es el surco nasolacrimal, lo que da lugar al conducto nasolacrimal a partir del ectodermo. En la sptima semana de gestacin ocurren cambios en el flujo sanguneo facial desde la arteria cartida externa. Esto se asemeja a la circulacin postnatal y permite el desarrollo de otras estructuras nasales entre la sptima y dcima semana de la gestacin. Las partes laterales de la nariz y el tabique se desarrollan a partir de la prominencia nasal media. Durante este perodo los depresiones nasales se van profundizando y creciendo para formar las fosas y pasajes nasales. La nariz est estructuralmente completa a las 10 semanas pero casi no hace relieve en la cara. El tamao contina aumentando hasta las 18 a 20 semanas en que es proporcional al tamao de la cabeza. Los senos paranasales estn ausentes o son muy pequeos al nacer pero continuarn creciendo durante la niez. La Mecnica del CPAP Nasal El CPAP nasal funciona aumentando el volumen pulmonar en un prematuro que respira espontneamente, para asistirlo en la ventilacin. Esto se logra con una presin de distensin que evite el colapso de los alvolos o atelectasias. Las 3 partes de cualquier sistema de CPAP nasal son: - Un circuito para el flujo continuo de gas inspirado - Un componente de interface nasal que conecta el CPAP a la nariz - Un generador de presin positiva en el circuito, Esto incluye una fuente de oxgeno y aire, un mezclador (blender), un flujmetro Algunos dispositivos usan mquinas para generar el CPAP como el Infant Flow (VIASYS Health Care Inc.) o Arabella (Hamilton Medical Inc.). La mquina tiene incorporado el mezclador (Blender), el flujmetro y un monitor de presin. Con la mquina se usa una mscara o cnulas para llevar la presin al neonato. Algunas unidades usan el CPAP de burbuja, donde un flujmetro y un frasco con agua sirven para generar la presin positiva. Con el CPP de burbuja no hay mquina. El corrugado espiratorio es introducido en el frasco con agua a una profundidad en centmetros equivalente a la presin deseada. Por ejemplo, si la presin deseada es de 6 cm de agua, el tubo corrugado espiratorio debe estar 6 cm por debajo del la superficie del agua. El CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar, previniendo o corrigiendo las atelectasias. Esto se logra proporcionando presin positiva continua a nivel alveolar, aumentando de este modo la capacidad residual funcional. Esto hace que aumente simultneamente el volumen corriente (tidal). Un estudio midi los volmenes corrientes (tidales) en neonatos con y sin CPAP nasal y encontr que los neonatos con CPAP nasal de 8 cm de agua podan tener un aumento de 43% en el volumen corriente. Con los campos pulmonares abiertos por la presin del CPAP nasal los neonatos tendrn menor trabajo al respirar, ya que no ser necesario reinflar los pulmones nuevamente con cada respiracin. Es importante asegurar inicialmente una presin sufi-ciente para reclutar alvolos, de otro modo las atelectasias no se corregirn y persistir una mala ventilacin. Un estudio encontr que los recin nacidos de muy bajo peso que eran capaces de ventilar

adecuadamente con CPAP nasal, tenan una pCO2 diaria promedio de 40 mmHg durante la primera semana de vida. Otros hallazgos indican que algunos neonatos parecen tolerar el CPAP nasal con un cmodo patrn respiratorio pero con niveles de CO2 elevados, y esto se puede considerar aceptable ya que los niveles de CO2 prenatales son ms altos que los postnatales. La hipercapnia permisiva o ventilacin gentil se refiere a la tolerancia de niveles de CO2 ms altos, hasta 60 mmHg, para evitar mayor barotrauma que con la ventilacin mecnica. Se necesita ms investigacin sobre la hipercapnia permisiva pero ha contribuido a aumentar el uso del CPAP nasal en Estados Unidos. Indicaciones Clnicas para el Uso del CPAP Nasal Mltiples estudios han demostrado la utilidad del CPAP nasal para extubar con xito a neonatos que estn en ventilacin mecnica. Antes de la introduccin del CPAP nasal, muchos neonatos eran extubados y pasados a cnula nasal o aire ambiental y luego de algunas horas o das tenan que ser reintubados por presentar una ventilacin inadecuada debido a atelectasias. El Infant Flow CPAP fue tan efectivo para disminuir el fracaso de la extubacin como el CPAP generado con ventilador mecnico convencional. El CPAP a travs de un tubo endotraqueal (TET) puede ser efectivo porque entrega la presin directamente a los pulmones, pero es ms difcil de usar si uno considera que hay que intubar y hay mayor resistencia en la va area con el TET, por lo que se prefiere el CPAP nasal. Debido al xito del CPAP nasal al facilitar una extubacin temprana, se evalu su habilidad para disminuir la intubacin en el SDR en el post parto inmediato. El resultado fue variado, pero los neonatos que slo requirieron CPAP nasal tuvieron menos incidencia de complicaciones asociadas a la intubacin, ventilacin mecnica y uso de surfactante. Con estos hallazgos y el uso incrementado del CPAP nasal en la ltima dcada, se han hecho varios estudios para tratar de identificar el mejor momento, la mejor presin, y la edad gestacional ms apropiada para tratar la dificultad respiratoria. En la Tabla 1 se pueden ver las indicaciones clnicas para el uso del CPAP nasal en neonatos pretrmino y a trmino.

Tabla 1. INDICACIONES PARA EL USO DE CPAP NASAL Sndrome de dificultad respiratoria Dificultad respiratoria leve/moderada Apnea del prematuro Atelectasias Inestabilidad del trax/va area Alteracin de la ventilacin/perfusin Disminucin de la capacidad residual funcional Edema alveolar Aspiracin Aumento de l resistencia de la va area Apnea obstructiva Shunt cardiaco derecha-izquierda

RN PEG con dificultad respiratoria El uso del CPAP nasal ha probado ser beneficioso en mltiples estudios. Algunos de las ventajas del CPAP nasal son: - Mejor oxigenacin y disminucin del trabajo respiratorio - Disminucin en la intubacin de neonatos de muy bajo peso - Menor uso del surfactante - Disminucin de la ventilacin mecnica y/o del nmero de das en el ventilador con el uso temprano del CPAP - Menor incidencia de displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar crnica - Disminucin de la necesidad de oxgeno en neonatos prematuros a los 28 das o a las 36 semanas de edad corregida - Menor necesidad de alta con oxgeno en la casa - Menor incidencia de sepsis - Menor duracin de ventilacin mecnica y estancia hospitalaria con el uso de surfactante ms CPAP en comparacin con surfactante ms ventilacin mecnica. - Menor duracin de oxigenoterapia y menor necesidad de segunda dosis de surfactante, cuando se usa surfactante ms CPAP nasal - Mayor ganancia diaria de peso con el uso CPAP precoz en comparacin con ventilacin mecnica precoz. Aunque hay muchas ventajas, no hay diferencia en incidencia de hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante. Adems, en un estudio de 230 neonatos entre 28 y 31 semanas no se encontr diferencias significativas en necesidad de surfactante, ventilacin mecnica o escapes areos con el uso profilctico del CPAP nasal. Tambin hay varias desventajas con el uso del CPAP nasal: - Lesiones en piel, fosas nasales y tabique - Posibilidad de demorar el uso de surfactante con el uso precoz del CPAP nasal - Resultados a largo plazo desconocidos con el uso del CPAP nasal.

Comparacin de los Dispositivos de CPAP Nasal Muchos dispositivos de CPAP nasal estn aprobados para su uso en neonatos. La tendencia es que un hospital o clnica pruebe varios equipos y al final se escoge uno de ellos. Pocos estudios han comparado los diferentes tipos de CPAP y ninguno ha demostrado superioridad. En un estudio la duracin del CPAP nasal fue de 0.25 a 14.3 das en neonatos que pesaban >2500g; no hubo diferencia significativa entre los 3 dispositivos: el Infant Flow, el Hudson y un CPAP nasofarngeo. En neonatos con peso entre 1250 y 2500g tampoco se encontr diferencias, pero la duracin del CPAP fue menor, de 0.1 a 7 das, probablemente porque en este grupo se us ms surfactante. El CPAP con casco fue tan efectivo como el nasal tradicional, pero se ha usado menos por la desventaja de tener menor acceso al paciente sin perder la presin positiva al final de la espiracin y subsecuentemente el reclutamiento alveolar. Las cnulas nasales cortas parecen ser ms efectivas que una sola cnula nasal debido a la menor resistencia y a que la

presin se ejerce en ambas fosas nasales. La frecuencia de lesiones nasales se identific como un resultado secundario en un estudio que compar el CPAP nasofarngeo, el Hudson y el Infant Flow. No hubo diferencias significativas en cuanto a lesiones leves o moderadas con los 3 sistemas. Con el Infant Flow hubo un caso de lesin severa. La conclusin del estudio fue que no hay un sistema superior al otro. Un punto clave a recordar es que una terapia exitosa con CPAP nasal se obtiene fijando de modo apropiado el gorro y las cnulas o mscaras nasales y teniendo personal que sea eficiente en detectar y solucionar las fallas y en el cuidado del neonato con CPAP nasal.

Examen fsico focalizado en neonatos con CPAP nasal La evaluacin de todos los recin nacidos empieza con una historia completa que incluya: edad gestacional, edad actual, complicaciones durante el emba-razo, tipo de parto, Apgar. Si hay historia de soporte ventilatorio, especificar qu tipo de soporte, duracin del mismo, uso de surfactante (edad y nmero de dosis), presencia de apneas, y condicin actual del neonato en comparacin a horas previas o da anterior. Despus de obtener una historia clnica completa, se empieza el examen fsico observando al neonato en reposo, luego se ausculta el trax y el abdomen, se revisa el equipo de CPAP, la nariz del paciente y se termina el examen colocando nuevamente con cuidado las cnulas nasales y solucionando algn problema que se haya detectado durante la evaluacin. Es preferible hacer un enfoque sistemtico para que no se escape nada durante el examen. Empiece observando el color del paciente, el esfuerzo respiratorio, frecuencia respiratoria y si hay quejido, aleteo o retracciones. Contine observando la simetra del movimiento torcico; Es igual en ambos lados? Se mueve simtricamente el trax durante la expansin? Un movimiento asimtrico podra indicar que hay un neumotrax u otra condicin que afecte la respiracin. Cmo se mueve el abdomen en comparacin con el trax? El neonato respira moviendo su abdomen, en comparacin con un nio o un adulto, ya que predomina el trabajo del diafragma hasta que los msculos intercostales vayan desarrollando posteriormente. Luego evale la frecuencia respiratoria; Es normal, rpida o lenta? Detngase y cuenta las respiraciones durante un minuto completo. Note si el patrn respiratorio es regular o irregular. Observe si hay retracciones esternales o intercostales; Son leves, moderadas o severas? Hay quejido audible? Luce el neonato confortable con cada respiracin o tiene dificultad? Las retracciones, el quejido y el aumento del esfuerzo respiratorio son indicativos de dificultad respiratoria y de la necesidad inmediata de iniciar o incrementar el soporte ventilatorio. Luego de evaluar al paciente hay que revisar el equipo del CPAP. Cul es la presin (PEEP) actual y el Fi02? Coincide con las rdenes mdicas? Observe la cabeza del neonato y fjese cmo est colocado el CPAP. Est el gorro colocado justo por encima de las cejas? O se ha deslizado hacia atrs jalando la nariz hacia arriba? Asegrese que las cnulas estn en las fosas nasales. Qu tamao de cnulas est usando? Es apropiado para este neonato? Cada fabricante proporciona una gua para escoger el tamao de las cnulas de acuerdo al peso del paciente. Hay blanqueamiento en la piel alrededor de las fosas nasales? Hay un surco o arruga

en el dorso de la nariz? Est el CPAP demasiado ajustado? Estn las cnulas/mscaras presionando hacia arriba u ocluidas? Est la bigotera torcida y presionando las fosas nasales/tabique debido a que los corrugados estn torcidos o tirantes? Examine cuidadosamente cada componente y vea si hay un ajuste adecuado. La segunda parte del examen es la auscultacin. Primero divida el trax en derecho e izquierdo y luego cada lado en tercios. Empiece escuchando el lado derecho, el tercio superior por 10 a 30 segundos, luego el tercio superior del lado izquierdo y compare. Contine descendiendo a lo largo del trax con el mismo patrn. Note la calidad de los sonidos respiratorios en cada rea. Luego hay que hacer una cuidadosa evaluacin de la nariz. Se retira el CPAP y se administra oxgeno a flujo libre a aquellos neonatos en CPAP nasal con FiO2 mayor de 0.21. Observe tamao, forma y posicin en relacin al resto de la cara. Son las fosas nasales simtricas, muy dilatadas o hay alguna lesin en la piel? Las cnulas nasales tienden a lesionar las paredes de las fosas nasales y el tabique nasal. Las mscaras de CPAP nasal tienden a lesionar la parte baja del tabique y la base del filtrum y tambin el puente nasal. Si no hay ninguna lesin, observe si hay aleteo nasal, si es constante o intermitente. Note la posicin del tabique, est derecho o curvado? Comprima la punta de la nariz y observe si las fosas nasales permanecen simtricas. Si son asimtricas puede haber un tabique dislocado. Aspire cada fosa nasal suavemente con una sonda blanda. No la introduzca ms de 5 mm. La succin muy seguida puede causar irritacin e inflamacin. Observe el color, consistencia y cantidad de las secreciones nasales. Luego, ausculte otra vez el trax brevemente y vea si hay cambios cuando el paciente est sin CPAP. Vuelva a colocar cuidadosamente el CPAP asegurndose que todo est correcto. Escriba los hallazgos y el comportamiento del paciente sin CPAP. Algunos pacientes toleran estar sin CPAP por perodos largos, mientras que otros desaturan o hacen apneas/bradicardia en menos de 30 segundos. D el apoyo necesario y vuelva a colocar el CPAP tan pronto como sea posible. Recuerde, el CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar y previniendo las atelectasias. Si el neonato desarrolla reas atelectticas, los beneficios del CPAP en las ltimas 4 a 8 horas se pierden en los 5 minutos que est sin CPAP mientras se hace el cuidado de las fosas y cnulas nasales. El tiempo sin CPAP debe ser el menor posible para evitar atelectasias excesivas y/o prdida de la capacidad residual funcional. El personal de enfermera tiene la difcil tarea de evaluar al neonato por daos potenciales o reales en la piel y revisar el sistema del CPAP cada 2 a 6 horas y al mismo tiempo asegurarse del bienestar total del paciente. Implicancias Clnicas y Resultados La accin principal para las lesiones de piel y tabique nasal en el neonato con CPAP es la prevencin. Para minimizar los riesgos hay que tener una fijacin adecuada del gorro y del circuito del CPAP para no crear puntos de presin excesiva. Algunos fabricantes de equipos de CPAP estn desarrollando almohadillas de espuma plstica para las cnulas y para proteccin del tabique, aunque su efectividad tiene todava que ser evaluada. La posicin del neonato tambin es crtica. Si la boca est abierta la presin en la faringe puede descender de 1 a 3 cm de agua. Colocar al neonato en posicin prona y con su mano debajo del mentn ayudar a mantener la boca cerrada y la presin ms estable. Usar un cojn debajo del

cuello o del trax puede ayudar a mantener permeable la va area, permitiendo que la presin llegue a los pulmones y no se quede a nivel de nasofaringe. Las medidas de confort como paales, chupones, poca luz y silencio, ayudarn a que el paciente est ms tranquilo y haya menos riesgo de desplazamiento de las cnulas. Si ocurre un dao en la piel hay que evaluar el grado del mismo y tratar y disminuir la presin en el sitio de la lesin. Un eritema leve puede ser tratado con un apsito de DuoDerm, en este caso hay que vigilar por la acumulacin de humedad y estado de la lesin porque esta zona ya estaba comprometida y podra empeorar. Las lesiones moderadas o severas requieren un enfoque individualizado y muchas veces consulta con un especialista. El personal de enfermera es el que tiene mayor contacto visual con el neonato y el que est ms involucrado en el cuidado del paciente con CPAP nasal. La observacin cuidadosa puede disminuir la frecuencia de lesiones relacionadas al CPAP nasal y ayudar a que el neonato con sndrome de dificultad respiratoria evolucione favorablemente. Algunos puntos clave a recordar son los siguientes: - El gorro debe estar justo por encima de las cejas - La parte posterior del gorro debe llegar hasta la base del cuello - Las orejas deben estar completamente cubiertas por el gorro (asegurarse de que los pabellones auriculares no estn doblados) - Las cnulas nasales deben llenar completamente las fosas nasales sin provocar blanqueamiento en la parte externa - Debe haber una separacin pequea (2mm) entre el tabique y la base de las cnulas (bigotera) - Asegure las cnulas con cintas laterales aplicando una tensin suave, igual en ambos lados - Asegure los corrugados al gorro para que haya poca movilizacin del sistema - Asegure una sonda orogstrica para evacuar ire del estmago - Evale el esfuerzo respiratorio, retracciones y requerimiento de oxgeno - Favorezca el cierre de la boca con un chupn o posicin prona - Limite el tiempo sin CPAP para prevenir atelectasias - Mantenga las fosas nasales limpias, aspire secreciones con cuidado. Pocas veces se requiere una succin profunda

SumarioEl CPAP nasal es una modalidad teraputica efectiva en los neonatos con dificultad respiratoria. Con el mayor uso del CPAP se ha visto una disminucin de la enfermedad crnica pulmonar del neonato. Sin embargo las lesiones en la nariz son un nuevo problema para el personal que atiende a estos pacientes. Algunos de estos problemas se pueden evitar fijando el equipo de modo apropiado y vigilando constantemente al paciente. No hay un sistema de CPAP que sea mejor que otro. Ms importante es que el personal conozca cmo funciona su equipo. Se necesita ms investigacin en el tratamiento y prevencin del dao nasal ya que ste es un problema relativamente nuevo en las unidades de cuidado intensivo neonatal en todo el pas. Referencias Gregory GA et al: Treatment of the idiopathic respiratory distress syndrome with continuous

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