Cum interpretm o electroencefalogram? HoW do We interpret an EEG?

Dana Craiu1
ReZumat Articolul este o punere la punct succint a modalitii de prezentare sistematic a unei electroencefalograme (EEG) la examen, dorind n acest fel s vin n sprijinul rezidenilor i medicilor care doresc s dobandeasc competen EEG. Este descris modalitatea teoretic de prezentare a interpretarii EEG i sunt oferite cateva exemple. Cuvinte cheie: electroencefalogram, EEG, interpretare. Abstract Summary: This article describes how to systematically present the electroencephalogram interpretation bulletin. It oers a model to residents and physicians wanting to participate in examinations involving EEG interpretation. A theoretical model of EEG interpretation and a few examples are presented. Key words: electroencephalogram, EEG, interpretation. Introducere n practica neuropediatric suntem nevoii zilnic s interpretm electroencefalograme. Medicii cu experien ndelungat au nevoie s parcurg uneori numai o dat traseul electroencefalograc i, corelndu-l cu datele clinice, se pot orienta imediat n privina diagnosticului. Totui, n practica clinic, pentru a putea compara electroencefalograme efectuate n dinamic, pentru completarea foilor de observaie, documente medico-legale i de asemenea la examenele de grad sau promovare, este necesar s interpretm electroencefalogramele dup un anumit tipic, ntotdeauna acelai, de preferat care s respecte standardele internaionale. Acest text prezint o modalitate de interpretare a electroencefalogramei sub form de schem i cteva exemplicri.
1

Modalitatea teoretic de ntocmire a buletinului de interpretare EEG. Se vor atinge urmtoarele puncte (Tabelul I):
Tabelul I: Modalitatea de ntocmire a buletinului EEG.

 edic Primar Neurologie Pediatric, ef Secie Neurologie Pediatric Spitalul M Clinic de Psihiatrie Profesor Doctor Alexandru Obregia Bucureti

Adresa de coresponden: Clinica de Neurologie Pediatric, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Alexandru Obregia, oseaua Berceni 10-12, sector 4, Bucureti. Tel/fax: 021 3347994; e-mail: dcraiu@yahoo.com

a. Analiza activitii electrice spontane - traseu de fond - anomalii spontane b. A  naliza activitii electrice activate, adic descrierea efectului metodelor de activare (DO/IO, HV, SLI, D/I pumn, zgomot) asupra: - traseului de fond - modicrilor anormale - declanrii de noi modicri c. A  naliza somnului (dac exist): stadii, elemente normale, anomalii d. Descrierea artefactelor e. Concluzii (ntr-o fraz se rezum descrierea de mai sus) f. Suspiciuni diagnostice

Dana Craiu

21

a. Analiza activitii electrice spontane Se va descrie traseul de fond n repaus, menionnd ritmurile care apar, frecvena lor, morfologia, amplitudinea, topograa, reactivitatea. De asemenea, trebuie descrise anomaliile aprute n mod spontan pe traseu - modicri epileptiforme, cu caracteristicile de form, amplitudine, eventual reactivitate, schimbri brute de amplitudine, frecven. b. Analiza activitii electrice activate Descrierea efectului metodelor de activare (DO/ IO, HV, SLI, D/I pumn, zgomot) asupra: traseului de fond modicrilor anormale declanrii de noi modicri c. Analiza somnului (dac exist): stadii, elemente normale, anomalii d. Descrierea artefactelor e. Concluzii (ntr-o fraz se rezum descrierea de mai sus) f. Suspiciuni diagnostice Cteva exemple: 1. T.S., sex masculin, 13 ani

Fig. 2. A  ceeai imagine, cu o amplitudine mai mic pentru analizarea mai uoar a elementelor

Fig. 1. Pacient TS, sex masculin, EEG n veghe, traseu spontan

Traseu de fond normal, cu ritm alfa 12 c/s n derivaiile posterioare, modulat n fusuri, reactiv la deschiderea ochilor, cu amplitudinea cuprins ntre 60 i 100 microvoli, beta frontal de mic amplitudine (aproximativ 5 microvoli), frecvene mixte alfa, beta i teta slab reprezentat n derivaiile temporo-parietale. La proba de hiperventilaie, traseul de fond devine amplu i lent, iniial n banda teta, ulterior n banda delta. Spontan (g. 1 i 2) i la hiperventilaie apar descrcri de complexe vrf-und cu distribuie bilateral, simetrice, sincrone, cu frecven de 3 c/s, cu amplitudine maxim n derivaiile anterioare, cu debut i sfrit brusc, avnd o durat cuprins ntre 7 i 12 secunde. Stimularea luminoas intermitent nu modic traseul. Pe traseu se descriu artefacte de clipit n derivaiile frontale, bilateral, de deschiderea i nchiderea ochilor, cu aceeai localizare, de micare a capului, n special n cursul hiperventilaiei i artefacte musculare. Concluzii: traseu de fond normal cu descrcri bilaterale, simetrice, sincrone de CVU 3 c/s sugernd crize epileptice. Suspiciune diagnostic: crize absene n cadrul unei Epilepsii absene juvenile (cel mai probabil diagnostic, dat ind vrsta), Epilepsia absen tipic a copilului (mai puin probabil), sau crize focale frontale cu intrare rapid n circuitul cortico-talamo-cortical, cu punct de plecare frontal i cu aspect EEG de absene tipice.

22

SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 4

2. R.R., sex masculin, 7 ani Traseu de fond normal, cu ritm alfa 10 c/s n derivaiile posterioare, modulat n fusuri, reactiv la deschiderea ochilor, cu amplitudinea cuprins ntre 50 i 70 microvoli, beta frontal de mic amplitudine (aproximativ 5 microvoli), frecvene mixte alfa, beta hipovoltat i teta slab reprezentat n derivaiile temporo-parietale. La proba de hiperventilaie, traseul de fond devine amplu i lent, iniial n banda teta, ulterior n banda delta lund form de hipersincronism lent ziologic. Acest aspect dispare dup primul minut dup ncetarea hiperventilaiei. Spontan i la hiperventilaie apar descrcri de vrfuri bifazice izolate, cu component pozitiv avnd amplitudinea cea mai mare, cu amplitudine maxim centro-temporal dreapta (pn la 160 microvoli) (g. 3.).

3. I.B., sex masculin, 9 ani Traseu de fond normo-hipovoltat, neregulat, cu ritm alfa n derivaiile posterioare foarte srac reprezentat, nemodulat n fusuri i mixat cu frecvene lente teta, delta si rapide beta. Frecvene beta difuz repartizate, n derivaiile fronto-centrale de mic amplitudine. Frecvene teta temporo-parietal. Nu s-au efectuat probe de stimulare pentru a evidenia reactivitatea ritmului de fond: hiperventilaie sau stimularea luminoas intermitent. Spontan (g. 4) se evideniaz descrcri generalizate foarte ample (400-450 microvoli) de grupaje de unde lente n banda delta, unde ascuite, care se detaeaz net de restul traseului, repetndu-se cu aproximativ aceeai morfologie pe aceleai derivaii la aproximativ 2,5-3 secunde, intervalele dintre ele neind absolut egale, sugernd complexe periodice.

Fig. 4. Pacient IB, sex masculin, 9 ani, EEG n veghe Fig. 3.  Pacientul RR, sex masculin, 7ani, EEG n veghe, traseu spontan

Stimularea luminoas intermitant nu modic traseul. Pe traseu se descriu artefacte de clipit n derivaiile frontale, bilateral, de deschiderea i nchiderea ochilor, cu aceeai localizare, de micare a capului, n special n cursul hiperventilaiei i artefacte musculare. Concluzii: traseu de fond normal cu descrcri intercritice focale de vrfuri centro-temporale drepte. Suspiciune diagnostic: epilepsie focal stng, aspectul vrfurilor sugernd epilepsie parial Rolandic (Epilepsie cu vrfuri centro-temporale). Se pot discuta i alte etiologii cu argumente pro i contra, din punct de vedere al aspectului EEG.

Artefacte: se pot evidenia artefacte de clipit, de nchiderea i deschiderea ochilor situate n mod caracteristic pe derivaiile frontale, artefacte de micare i artefacte musculare (n special n derivaiile temporale). NB nu a putut reprodus tot traseul. Concluzii: traseu de fond lent, cu descrcri repetitive sugernd complexe periodice. Suspiciuni diagnostice: PESS, boala degenerativ 4. N.A., sex masculin, 15 ani Traseu de fond hipovoltat diferen mare dreapta/ stnga: derivaiile stngi - ritm alfa 9 c/s, 50 microvoli, minim reactiv la DO (atenueaz); ritm beta microvoltat frontal; frontal - bufee de delta 2-3c/s, rotunjite; derivaiile drepte - traseu de fond dominat de ritm teta-delta amplu, 150-250 microvoli, cu ampliDana Craiu

23

tudine maxim centro-temporal posterior, sugernd aspect lezional, intricat cu numeroase elemente de tip iritativ - vrfuri, unde ascuite, CVU. Spontan - elemente de tip iritativ - CVU, vrfuri, n special n derivaiile drepte, centro-temporal posterior, cu tendina la descrcare bilateral frontal (g. 5).

ConcluZii Interpretarea electroencefalogramei necesit cunotine privind ritmurile cerebrale, activitatea cerebral de repaus i activat precum i noiuni legate de maturaia electric cerebral la copil. Este foarte important ca medicii care doresc s interpreteze electroencefalograme s fac acest lucru n mod sistematic i repetat pentru a ajunge la stapnirea sub forma de rutin a protocolului de interpretare. Nu este sucient s subliniem anomaliile aparute pe traseu. Descrierea traseului de fond, a artefactelor, a tipurilor de activri efectuate sau imposibilitatea efecturii lor aduc importante informaii, chiar atunci cand nu cunoatem date despre copil. Sper ca aceast punere la punct s ajute colegii care susin examene de specialitate, primariat sau pentru dobandirea certicatului de studii complementare EEG. Succes! Bibliografie
1. Commission of Classication and Terminology of the International League against Epilepsy. Epilepsia 1981; 22:489-501. Commission of Classication and Terminology of the International League against Epilepsy. Epilepsia.1989;30:38999. Edward L Reilley, EEG Recording and Operation of the Apparatus, p 122-142. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004. Niedermeyer E, The normal EEG of the waking adult, p 149-173. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004. Niedermeyer E, Maturation of the EEG: Development of waking and sleep patterns, p189-214. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004. Takahashi Takeo, Activation methods, p 261-284. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004.

Fig. 5. P  acientul NA, sex masculin, 15 ani EEG veghe, repaus, ochi deschii

Activri DO/ IO modic minim traseul de fond; La hiperventilaie (g. 6) se modic minim traseul de fond, cu uoar crestere a ampitudinii i scdere a frecvenei. Crete amplitudinea i frecvena descrcrilor epileptiforme care au i o arie mai mare de distribuie (centro-temporal anterior). Fr modicri la SLI

2.

3.

4.

Fig. 6. N  A, sex masculin, 15 ani EEG veghe, hiperventilaie, ochi deschii

5.

Concluzie: traseu sugernd leziune dreapt temporal posterior cu caracter iritativ. Suspiciune diagnostic: epilepsie focal simptomatic. (Acest pacient a fost operat de o tumor frontal dreapt la 5 ani). 24
SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 4

6.

7.

Niedermeyer E, Epileptic seizure dizorders, 476-585. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004. Fischer-Williams M, Dike GL, Brain tumors and other space-occupying lesions, p285-301. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004. Naidu S, Niedermeyer E, Degenerative disorders of the central nervous system, p360-382. In Niedermeyer E, Lopes da Silva F, Electroencephalography, Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields, 4th ed, Williams and Wilkins, 2004.

11. Binnie CD, Rowan AJ, Gutter TH, Artifacts and interference, p 205-230. In Binnie CD, Rowan AJ, Gutter TH, A manual of electroencephalographic technology. Cambridge University Press, 1982. 12. Nuwer MR, Comi G, Emerson R, Fuglsang-Frederiksen A, Guerit J-M, Hinrichs H, Ikeda A, Luccas FJC, Rappelsberger P, IFNC standards for digital recording of clinical EEG, p 7-10. In Deutschl G, Eisen A, Reccommendations for the practice of clinical neurophysiology: Guidelines of the international federation of clinical neurophysiology (2nd revised and enlarged edition), Elsevier 1999. 13. Noachtar S, Binnie C, Ebersole J, Mauguiere F, Sakamoto A, Westmoreland B, A glossary of terms most commonly used by clinical electroencephalographers and proposals for the report for the EEG ndings, p 21-44. In Deutschl G, Eisen A, Reccommendations for the practice of clinical neurophysiology: Guidelines of the international federation of clinical neurophysiology (2nd revised and enlarged edition), Elsevier 1999.

8.

9.

10. Binnie CD, Rowan AJ, Gutter TH, The EEG report, p248256. In Binnie CD, Rowan AJ, Gutter TH, A manual of electroencephalographic technology. Cambridge University Press, 1982.

Dana Craiu

25