TULBURAREA DELIRANTA CIM-10 DSM-IV Generalitati Paranoia (greaca) delir paranoiac sistematizat Simptome predominante: nonbizare)

ideile

delirante

(sistematizate,

Istoric Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara halucinatii si deteriorare identifica si alte tulburari paranoide: Parafrenia: + halucinatii, debut tardi , e olutie similara contro ersata!!! (intre SK si "#) $pidemiologie% $tiologie rara nu cauta a&utor medical arsta medie: '( ani ()*-+() factorii biologici sugereaza implicarea sistemului limbic, ganglionilor bazali ,actori psihodinamici Persoane hipersenziti e cu mecanisme de aparare specifice: formatiunea reactionala, proiectia, denegarea ,reud: se apara de tendintele homose-uale inconstiente prin denegare si proiectie .il iubesc/ ---0 .nu il iubesc, il urasc/ ---0/nu eu il urasc, el ma uraste/ ---0 .sunt persecutat de el/ #elirul erotoman: pacientii barbati .il iubesc/ ---0 .o iubesc/ ---0 .ea ma iubeste pe mine/
)

 #elirul de grandoare: .nu il iubesc pe el/ ---0 .ma iubesc pe mine/ #elirul de gelozie: .nu il iubesc pe el/ ---0 .ea, sotia, il iubeste/ 1ceste ipoteze nu constituie o e-plicatie suficienta Cameron - situatii care fa orizeaza dez oltarea tulburarii delirante (gasesc e-plicatia in sistemul delirant): se asteapta la un tratament sadic neincredere ++, suspiciune ++ izolare sociala situatii care accentueaza in idia, gelozia situatii care scad auto-stima situatii care fa orizeaza ruminatiile asupra unor e-plicatii, moti atii 2eincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil 3ecanisme de aparare: formatiunea reactionala: impotri a agresiunii, a ne oii de dependenta, de afectiune negarea: e itarea constientizarii realitatii dureroase proiectia: se apara de propriile impulsuri agresi e, inacceptabile 4ipersenziti itatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de aparare ---0 delir de grandoare Diagnostic CIM-10 )5 6 idee7 un set de idei delirante altele decat cele considerate specifice SK (altele decat cele total imposibile)% e-: persecutie, grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice 85 #elirul - min5 9 luni 95 2u e-ista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)
8

'5 #g dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de substante :5 Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta, grandoare, (somatice), gelozie, erotomanie Diagnostic DSM-IV #elir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otra ire, infectare, a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna ;riteriile 1 pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii si a acti itatii, simptome negati e) nu au fost niciodata indeplinite% pot aparea halucinatii tactile, olfacti e legate de delir In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata Subtipuri in #S3-I< )5 $rotomanie 85 Grandoare 95 Gelozie '5 Persecutie :5 Somatic (hipocondriac) =5 3i-t >5 1lte deliruri ("# nespecificata): sd5 ;apgras% sd5 ,regoli% sd5 ;otard (delir de negatie) Clinica Aspect: tinuta corecta 7 e-centrici, suspiciosi, ostili Pot parea normali cu e-ceptia sistemului delirant ! ;lincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul
9

erceptia: nu au halucinatii7iluzii persistente5 #S3-I< halucinatii tactile, olfacti e concordante cu delirul5 Rar! halucinatii auditi e Atentie" memorie" orientare : in limite 26?31@$ Dispo#itie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie% persecutie + suspiciune)% uneori simptome depresi e $an%irea: tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut posibil (inselat, infectat, iubit) discurs &rec'ent lo(ic% uneori circumstantialitate 2A: trebuie erificata eridicitatea7falsitatea delirului )u%ecata" constienta *olii: NU au constiinta bolii% de obicei adusi la spital de politie, familie, colegi Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa e aluaeze riscul de suicid, homicid, alte tipuri de agresi itate, determinata de delir I. i!ul erotoman con ingerea deliranta ca este iubit de o persoana cunoscuta, celebra erotomania, sd5 ;lerambault delir in sector in clinica: femei 0 barbati medico-legal: barbati (e-: omoara sotul persoanei care sta in centrul delirului) frec ent: izolati, siguri, iata se-uala saraca clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, izite, supra eghere, urmarire) interpreteaza orice gest (respingere) ca o do ada de iubire risc de acte heteroagresi e !!!
'

II. Delirul "e gran"oare megalomania e-emple: are un talent deosebit dar nerecunoscut% in entie pe care incearca sa o popularizeze relatie cu o persoana sus-pusa continut religios ---0 secte III. Delirul "e gelozie paranoia con&ugala, sd5 6thello - cand se refera la sot7sotie frec ent: barbati debutul poate fi brusc% tulburarea se poate remite daca se despart !!!risc de heteroagresi itate, abuzuri, limitarea autonomiei asociat cu alcoolomania ( on Krafft-$bing) aduna .do ezi/ pt sustinerea delirului: fac in estigatii, urmaresc dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica IV. Delirul "e !ersecutie cel mai frec ent tip una7mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune, urmarire, spiona&, otra ire, hartuire, impiedicat in urmarirea anumitor teluri probleme marunte pot fi e-acerbate (.do ezi/) ---0 centrul unei teme delirante uneori se incearca reparatie legala: paranoia c erulenta numeroase procese risc de agresi itate erbala sau fizica paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi construieste prin interpretari un scenariu delirant cu tematica persecutorie temele delirante - mediu profesional, ecinii
:

 dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza material pt interpretari iitoare ---0 re elatia, certitudine absoluta% de aici delirul se dez olta in retea cu arsta poate aparea o resemnare .paranoicul nu se indeca, el dezarmeaza/ V. Delirul "e ti! somatic psihoza monosimptomtica hipocondriaca dg dif cu hipocondria: gradul de con ingere a pacientului e-emple: -infectie, -infestarea cu insecte pe7in piele% - dismorfofobie% -mirosuri emanate de corp (piele, gura, agin)% -anumite parti ale corpului nu mai functioneaza risc de suicid uneori antecendente: abuz de substante, ";; Diagnostic diferential 1+Sc,i#o&renie! delir (+7- bizar) halucinatii dezorganizarea gandirii dezorganizarea acti itatii simptome negati e afectarea ++ a functionarii -+Tul*urare %eliranta: delir non-bizar fara halucinatii sau rar fara tulb formale de gandire fara dezorganizarea acti itatii fara simptome negati e
=

 functionare relati buna cu e-ceptia ariei delirului #iagnostic diferential "ulburari de dispozitie: depresie7 manie cu elemente psihotice "ulb SK-afecti a "ulb organice "ulb induse de substante "ulburare paranoida de personalitate (frec ent premorbida - :(B% orgoliu, autostima crescuta, neicredere, &udecati false% psihorigiditate% inadaptabilitate sociala) Evolutie si prognostic uneori - factori precipitanti: emigrare recenta, conflicte sociale, izolare sociala frec ent: debut brusc (aparent, al delirului) sub media de inteligenta, personalitate premorbida hipersenziti a, dominanta simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se poate declansa din nou, e entual datorita unui factor precipitant risc depresi si suicidar: reactii depresi e relati frec ente, facilitate de o relati a constientizare 2A: simptomatologia depresi a la un delirant cronic: Crgenta inchistarea delirului(incapsulare): in cazul e olutiei fa orabile con ingerile delirante sunt izolate, fara a fi criticate Factori prognostic bun integrare buna ocupationala, sociala se- feminin debut sub 9( ani debut brusc durata scurta
>

 prezenta factorilor precipitanti cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar a ea un prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de gelozie ratament 1titudine: e aluarea necesitatii spitalizarii Spitalizare pentru: e aluare completa medicala, neurologica e aluare a riscului auto si heteroagresi

;linicianul incearca sa-l con inga, daca nu: comisie Principii terapeutice initial :stabilirea unei aliante cu pacientul dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in sistemul delirant la pacientului abordarea terapeutica pe termen lun( depinde de: e olutia "# sub tratament conte-tul familial si socio-profesional periculozitate riscul de dezinsertie al pacientului ,armacoterapie tratamentul: 2@ de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant dr5 trebuie sa incerce sa e-plice pacientului necesitatea ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata legii Psihoterapie esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu pacientul% cadrul !! terapie indi iduala: orientata pe insight, cogniti a, comportamentala initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
*

 de luat in considerare faptul ca e-perienta interna a pacientului este cea a ictimei unei lumi care il persecuta +7- terapie familiala "C@AC?1?$1 #$@I?12"1 I2#CS1 ;I3-)( "C@AC?1?$1 PSI46"I;1 I3P1?"1SI"1 #S3-I< Sinonimii folie a deu tulburare paranoida indusa Dtulburare deliranta rara, impartasita de 87mai multe persoane cu legaturi emotionale stranse Epidemiologie, Etiologie peste +:B din cazuri: 8 membrii ai unei familii (8 surori, sot7sotie, mama7copil) frec ent mediu socio-economic defa orizat femei 0 barbati persoanele traiesc intr-o relatie foarte stransa, aceleasi e-periente de iata, ne oi, adesea relatie emotionala puternica (uneori ambi alenta ++) ipoteza primara D psihosociala faptul ca peste +:B apartin aceleasi familii ---0 factor genetic persoana dominanta: SK, alta tulb psihotica din spectrul SK mai in arsta, mai inteligenta, mai bine educata personalitate mai puternica persoana indusa 8:B: afectare fizica - surditate, boli cerebro- asculare, ceea ce creste gradul de dependenta
+

personalitate mai slaba predispusa la o tulburare psihica tulburare de personalitate (dependenta% sugestibilitate) depresie, suspiciozitate izolare sociala Diagnostic

CIM-10 indi idul dez olta sistemul delirant al altei persoane cu SK, tulb SK-tipala, "#, "P1" persoanele au o legatura foarte stransa + relati izolati persoana nu a prezentat delirul inaintea contactului cu inductorul si nu a a ut: SK, tulb SK-tipala, "#, "P1" in trecut DSM-IV dez oltarea unui delir in conte-tul unei relatii stranse cu alta persoana, care are de&a un delir stabilit delirul este similar cu cel al persoanei inductoare dg dif: tulb psihotice, organice, induse de substante ;linica simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului altei persoane delirul - in limite posibile (non-bizar) continut: persecutie, hipocondriac coe-ista tulb personalitate ?isc: ideatie suicidara, pacturi homicidare #iagnostic diferential )5 tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala, "#, "P1")
)(

85 tulburarea factice 95 simularea '5 tulburari organice, induse de substante :5 limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui grup mare sunt neclare $ olutie si prognostic .cauzele/ sugereaza ca separarea rezulta in disparitia delirului la persoana indusa - alabil pt )(-'(B frec ent persoana indusa necesita tratament 2@, la fel ca persoana dominanta fiind de obicei din aceeasi familie se or reuni la iesirea din spital "ratament separarea persoanei induse de cea dominanta persoana indusa are ne oie de sustinere se poate recurge la o perioada de obser atie de )-8 sapt5% daca nu se remite ---0 2@ abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusi membrii ne-deliranti ai familiei P", suport social - in ederea pre enirii recurentei "C@AC?1?I PSI46"I;$ ;I3-)( (,8(-,8+) SK, "ulburarea SK-tipala si deliranta .-0! S/ SK paranoida SK hebefrenica SK catatonica SK nediferentiata

#S3-I< SK si alte tulburari psihotice S/

))

SK paranoida SK dezorganizata SK catatonica SK nediferentiata

#epresia post-SK SK reziduala SK simpla E"ulb depres postpsihotica a SK -Tul* %epres 26SF SK reziduala E"ulb deteriorati a simpla% SK simpla - propusaF

;I3-)( ,8) "ulburarea SK-tipala ,88 "ulburari delirante persistente ,89 "ulburari psihotice acute tranzitorii ,8' "ulburarea deliranta indusa ,8: "ulburari SK-afecti e #S3-I< E"ulb personalitate SK-tipalaF "ulburarea deliranta "ulburarea psihotica scurta "ulburarea schizofreniforma (sau la SK !! in ;I3-)() "ulburarea deliranta impartasita
)8

 "ulburarea SK-afecti a <C@2$?1AI@I"1"$1 I2 PSI46G$ etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de ulnerabilitate concept integrati : e-plicarea ariabilitatii datelor e-perimentale si clinice abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de interactiunea comple-a dintre diferiti factori - deci de modele multifactoriale (deschid noi perspecti e propunand ipoteze e-plicati e atat pentru etiopatogenia bolii cat si ariabilitatii clinice si e oluti e)

;onceptul de ulnerablitate interactiunile comple-e dintre factorii de susceptibilitate indi iduala si factorii de risc care tin de mediu interactiunile - la originea unui risc crescut si e entual a manifestarilor clinice5 3odelul lui Gubin si Spring ulnerabilitate la stres factori endogeni si7sau e-ogeni pot produce o stare de criza la orice indi id5 In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de toleranta indi iduala, criza este continuta prin hoemostazie sau antreneaza un episod psihotic <ulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura7stare cu episodul, de unde interesul de a diferentia marHerii de stare
)9

(specifici episodului) ulnerabilitatii)

si

marHerii

de

trasatura

(specifici

3odelul permite identificarea marHerilor potentiali

ulnerabilitatii prin intermediul

"rei categorii principale de marHeri: )) marHeri de ulnerabilitate (de trasatura) - identificati inaintea primului episod% independenti de e olutia clinica% origine familiala sau nu 1cestora li se opun marHerii protectori (a caror prezenta la rudele sanatoase ale pacientilor &oaca un rol protector fata de aparitia unui episod psihotic) #eclansarea unui episod psihotic decurge din interactiunea dintre gradul de ulnerabilitate indi iduala, stresori si ariabile moderatoare sau protectoare 8) marHeri de stare - in cursul episodului 9) marHeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada de remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori e-trinseci, de e-emplu iatrogeni #oua componente ma&ore ale ulnerabilitatii: ulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia organismului ulnerabilitatea dobandita (e-terna): influenta traumatismelor, complicatiilor perinatale, e-perientelor familiale, comple-ificarii relatiilor la adolescenta, alte e enimente de iata diateza genetica poate fi acti ata de anumiti factori stresanti strategiile care permit unui indi id sa faca fata dificultatilor, or fi puse la incercare
)'

 capacitatea indi iduala de adaptare (coping) + suportul oferit de reteaua socio-familiala D factori moderatori opusi celor stresanti esecul acestor mecanisme ---0 perturbari ale hoemostaziei psihologice care scapa controlului indi idului pragul de toleranta sau de ulnerabilitate al subiectului rezulta din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul stresului5

Sanatatea (sau boala) la un indi id - dependenta de factori: fizici socioculturali educationali economici specifici .nisei ecologice/ pe care o ocupa 3odelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele clinice si e identiaza interactiunile dintre factorii biologici si de mediu, pri ilegiind aspectul dinamic si e oluti al tulburarii, aspect negli&at de abordarile criteriologice Tul*urari co(niti'e 0Atentia1 =5 cei mai promitatori marHeri candidati >5 pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante scazute la teste neurocogniti e, care e alueaza componente ale proceselor prose-ice *5 #oar cate a dintre acestea intrunesc suficiente criterii ale indicatorilor de ulnerabilitate: "estul de performanta continua (;ontinuous Performance "est, care apare modificat indiferent de stadiul bolii
):

 alte tulburari cogniti e ale pacientilor cu SK, considerate drept indicatori probabili de ulnerabilitate: performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor frontale, in special Iisconsin ;ard Sorting "est, spri&ina ipoteza unei implicari a corte-ului frontal in ulnerabilitatea la schizofrenie5 studiile de imagistica functionala realizate in timpul aplicarii testelor cogniti e sustin e-istenta unei legaturi intre ulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile prefrontale Perturbari eletrofiziologice reunesc mai multe tipuri de marHeri potentiali: tulburarile miscarilor de urmarire oculara, modificari ale potentialelor e ocate cerebrale endogene anomalii ale raspunsului electrodermal Conclu ii +5 <ulnerabilitatea include trasaturi care se e-prima prin modificari perceptibile, uneori masurabile si care e-ista inaintea debutului simptomelor psihozei )(5 #oar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de ulnerabilitate ))5 <ulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara dar nu suficienta pentru dez oltarea psihozei, care a apare la o minoritate de persoane ulnerabile

)=