GASTROENTEROLOGIA!

PRIMER PARCIAL

DR. PEA RIVAS

Estudio del paciente con enfermedad del tracto digestivo

Historia clnica
Tiempo de evolucin de los sntomas: Poca duracin: infeccin aguda, exposicin a toxinas,

Medios diagnsticos
1.
Endoscopa: es el principal recurso diagnstico en GE y

en muchos casos teraputico. Algunas modalidades de la endoscopa son:

Esofagogastroduodenoscopa Colonoscopa con ileonoscopa Colangiopancreatografa retrgrada Laparoscopa Cpsula endoscpica, fue introducida hace 8 - 10 aos y

inamacin abrupta, isquemia.

tiene utilidad limitada ya que se usa principalmente para intestino delgado (yeyuno e leon).

Larga duracin: condicin neoplsica o inamatoria

Enteroscopio, permite ver todo el intestino.

crnica, alteracin funcional del intesino.

Patrn y duracin del sntoma: intermitente (dolor por

lcera), abrupto (clico biliar), severo y persistente (inamacin aguda, pancreatitis). ayuno...

Con qu mejora o empeora el sntoma: comida, defecacin, Antecedentes: ciruga previa (adhesiones), viajes recientes

Indicaciones de endoscopa: dispepsia, disfagia, pirosis, impactacin alimentaria, ingestin de custicos o cuerpos extraos, evaluacin de malabsorcin, cribado de vrices esofgicas, vmitos, odinofagia, diagnstico y vigilancia del CA, etc. Indicaciones de colonoscopa: evaluacin de anomala en el colon por edema o baritado y de hemorragia de origen indeterminado, anemia ferropnica de origen incierto aunque no tenga sangre oculta positiva en el coprolgico, vigilancia de la neoplasia de colon, enfermedad inamatoria intestinal de colon, diarrea de origen inexplicado, identicacin de lesin no demostrada en el transquirrgico. La indicacin ms importante es la prevencin del cncer de colon en pacientes >50 aos aunque sean asintomticos. Contraindicaciones de endoscopa: sospecha de perforacin, pacientes no cooperadores, enfermedad severa cardaca o pulmonar de base, infarto reciente, angina inestable, trastorno de la coagulacin. Complicaciones de la endoscopa: perforacin, sangrado, fallo cardiopulmonar, infeccin.

(infeccin), uso de medicamentos, edad, lugar de procedencia...

Examen fsico
Bsqueda de signos clnicos que encuadren en una

patologa. el ano.

Debe ser completo: comenzando en la boca y terminando en Atencin dirigida al rgano que se investiga. En el abdomen aplican las 4 maniobras semiolgicas:

inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

2. 3.

Radiologa simple: luego de la introduccin de la

Abdomen agudo: PROCESO GRAVE DE INSTAURACIN RPIDA POR

MS DE 6 HORAS CON DOLOR O SNTOMAS ABDOMINALES EN UN PACIENTE PREVIAMENTE SANO.

endoscopa la radiografa simple ha pasado a un segundo plano. Una de sus indicaciones es la obstruccin intestinal.
Radiologa con medio de contraste: consiste en

Laboratorio
Muy til, pero con frecuencia inespecco o negativo. Anlisis de rutina: hemograma, uroanlisis, coprolgico,

introducir por el ano o darle a tomar al paciente generalmente bario, que llena las vsceras y dibuja su silueta. El uso de doble contraste (bario + aire) permite ver detalles de la mucosa intestinal.
Sonografa: es de mucha utilidad en hgado, vas biliares y

glicemia. azoados (urea y creatinina), transaminasas (AST y ALT).

4. 5. 6.

pncreas y, de poca utilidad en el tubo digestivo excepto si hay colecciones lquidas.

Tomografa axial computarizada: no es de ayuda para

ALT y AST son indicadores inespeccos de dao heptico

cuando estn elevados en sangre. El lmite ms utilizado es hasta 30 unidades. 1. 2. 3. Leve ( 1 - 3 veces por encima de lo normal) Moderada (4 - 9 veces por encima de lo normal) Elevada (>10 veces por encima de lo normal)

ver mucosa intestinal, sino bsicamente para tumoraciones, colecciones lquidas o abscesos.
Gammagrafa (medicina nuclear): usa elementos

Pruebas especiales: pruebas de malabsorcin, investigacin

cualitativa de grasa en heces (Sudn - 3), etc.

radioactivos y su utilidad tambin es limitada. Sirve sobretodo para valorar motilidad, vaciamiento y en pacientes con hematoquecia profusa no identicada adecuadamente. En stos se utiliza una tcnica de gammagrafa con eritrocitos marcados con radioistopos.
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7.

Laparoscopa: consiste en penetrar la pared abdominal

para visualizar la cavidad abdominal con la introduccin de equipos. La principal ciruga que se realiza mediante laparoscopa es la colecistectoma.
Resonancia magntica: proporciona imgenes ms

medicamentos anti - gas no son muy efectivos. Por ejemplo, est la simeticona (dimetilpolisiloxano). Adems se tienen que tomar medidas adicionales como evitar comer chicle, bebidas gaseosas y ciertos alimentos.
Aerofagia

8.

precisas que la TAC que sirven para valorar tumoraciones y denir estadiajes especialmente en la cavidad plvica. Su principal indicacin en GE es la visualizacin no invasiva de la va biliar (colangiografa por RM).

Es la deglucin excesiva de aire con eructos abundantes, plenitud posprandial y sensacin de presin en el epigastrio. Incluso se describe el sndrome del globo gstrico en el que hay aire atrapado en el fondo gstrico.
Ictericia

Principales sntomas y sndromes de las enfermedades gastrointestinales

Dolor

Es el principal sntoma en las enfermedades GI. Puede ser visceral o parietal.

Ascitis

Es el color amarillento de esclera, piel y tegumentos. Primero se maniesta con coluria y se colorea la esclera cuando la bilirrubina srica es >2.5mg/dL. Hay que diferenciar de la carotinemia, en que la esclera no se torna amarilla. La ictericia se produce por sobreproduccin, captacin heptica reducida, conjugacin reducida y excrecin reducida de la bilis.
Pirosis

Es la presencia de lquido libre en la cavidad abdominal. Normalmente no hay lquido libre, pero se calcula que hay unos 100mL no libres que ayudan a humedecer. Las causas principales de ascitis son de origen heptico (hipertensin portal por cirrosis), cardiaco o renal. La ascitis puede ser quilosa, mucinosa o transudativa.
Dispepsia (indigestin)

Sensacin de calor o quemazn retroesternal por reujo patolgico de cido. Mejora con anticidos.
Nusea, vmito y arcadas

Es un trmino no especco con sntomas referidos en el epigastrio como de quemazn. Es muy frecuente y puede tener su origen en el aparato digestivo, en otros rganos o no tener explicacin etiolgica. Puede ser ulcerosa (orgnica) o no ulcerosa (funcional). La no ulcerosa comprende desrdenes de la motilidad, sensacin y somatizaciones.
Estreimiento (constipacin) y diarrea

La nusea es la sensacin o deseo de vomitar referido a la garganta y el vmito es la expulsin oral violenta del contenido gstrico. La fuerza expulsiva del diafragma y la musculatura abdominal puede producir desgarro mucoso de Mallory Weiss o ruptura esofgica (sndrome de Boerhave). Dirigido desde el centro del vmito en el cerebro, se asocia a procesos inamatorios viscerales, peritonitis aguda, obstruccin intestinal, etc. Si la obstruccin es a nivel alto los vmitos son de tipo fecaloide. Las arcadas son contracciones rtmicas y forzadas de la musculatura respiratoria. El tratamiento de los vmitos es corregir la causa subyacente, hidratar y usar antiemticos como la metoclopramida. No deben de utilizarse si hay una obstruccin intestinal.
Sndrome de Mallory - Weiss: SON DESGARROS DE LA
MUCOSA GSTRICA CAUSADOS POR ESFUERZOS FUERTES Y PROLONGADOS AL VOMITAR O TOSER. ES COMN EN PACIENTES ALCOHLICOS Y LA LESIN GENERALMENTE ES EN EL LADO IZQUIERDO DE LA UNIN GASTROESOFGICA.

Se debe tomar en cuenta el patrn evacuatorio normal del paciente. Se relacionan mucho con la actividad fsica y el consumo de lquidos y bras. El estreimiento funcional se mejora con la dieta. En el estreimiento agudo en personas mayores debe de descartarse el CA de colon. En la mayora de los casos, la diarrea aguda es un proceso autolimitado. La diarrea crnica (>4 semanas) puede ser de difcil diagnstico porque su etiologa puede ser muy variada como por ejemplo: desorden de motilidad, malabsorcin o inamatorio. El sndrome del intestino irritable se caracteriza por intermitencias entre diarrea y estreimiento.
Melena

Disfagia

Las heces son oscuras alquitranadas (como carbn) y muy malolientes. Son producto de un sangrado intestinal alto por encima del ngulo de Treitz. El consumo de hierro y sales de bismuto tienden a oscurecer las heces pero no tanto como en la melena.
Hematoquezia

Es la dicultad para deglutir y debe distinguirse de la odinofagia y afagia. La afagia se ve ms en ancianos porque su peristalsis es ms deciente por la involucin biolgica (presbisfago) y por el uso de prtesis dentales. La causa ms frecuente de afagia es la impactacin del bolo alimenticio. La disfagia se clasica en mecnica y motora:
Mecnica: es cuando se ha reducido el dimetro del esfago

Si es de color intermedio (no muy rojo) indica que es un sangrado intestinal bajo pero que no es muy distal ya que cuando el sangramiento es en recto o ano es de color rojo rutilante.
Flatulencia, borborigmo, meteorismo

(obstruccin). Es tpico que la disfagia inicie con los alimentos slidos. La causa ms frecuente es el CA de esfago de los cuales el ms comn es el carcinoma epidermoide o de clulas escamosas. Otras causas son: esofagitis, cuerpo extrao, bolo alimenticio grande, etc.

Motora: hay un problema del sistema deglutorio por

Las fuentes de gas en el tracto GI son el metabolismo bacteriano, la deglucin de aire y el consumo de alimentos atulgenos (leche, cereales, legumbres, repollo, colior, etc.). El tratamiento de este sndrome gaseoso es difcil porque los
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afeccin de la peristalsis. En este tipo de disfagia no hay diferenciacin en cuanto al paso de lquidos o slidos. La causa ms frecuente es el ACV. Otras causas son la acalasia, escleroderma, espasmo esofgico difuso, etc.
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GASTROENTEROLOGIA! Prdida de peso

DR. PEA RIVAS

Es un problema ms serio que la ganancia de peso. Existen diversas enfermedades que pueden producirla: diabetes, enfermedades endocrinas (hipertiroidismo), enfermedades GI (sndrome malabsortivo), infeccin (TB), enfermedades malignas, enfermedades psiquitricas (depresin), nefropata. Otros sntomas son la inamacin, halitosis, sialorrea, xerostoma, disfagia, hipo, hematemesis, anorexia.

reeren los pacientes, y muchas veces se acompaa de sntomas autonmicos.

2.

Somtico: se origina en el peritoneo parietal y estructuras

Dolor abdominal
Es una experiencia compleja bsicamente desagradable referida al cuerpo que representa el sufrimiento producido por la percepcin de una lesin real o potencial, y la reaccin emocional causada por dicha percepcin.

de la pared abdominal. Se transmite por los nervios perifricos hasta llegar al asta posterior de la mdula, cruzando las bras del haz espinotalmico lateral. A travs de la mdula se puede establecer un reejo autnomo y estimular las bras eferentes transmitiendo a su vez hasta el asta anterior y dar lugar al dolor somtico con contractura muscular, dicho dolor es bien establecido y localizado.
Referido: se experimenta en otro sitio que el estimulado

3.

pero en los tejidos inervados por los mismos segmentos neurales o por los vecinos. Comparte los mismos dermatomas. Se caracteriza por ser dolor tipo agudo y bien localizado. Ej.: signo de Kehr de la rotura esplnica, dolor posterior (espalda) del pncreas, irradiacin a genitales del clico renal.
DOLOR Biliar REFERIDO A: Hipocondrio y escpula derecha Zona periumbilical e hipocondrio izquierdo Hombros y/o puntos de insercin del diafragma Zona sacra y raz de los muslos Hipogastrio, zona anorrectal y/o genitales externos.

Dolor abdominal agudo

El dolor abdominal agudo constituye un sndrome clnico con o sin otros sntomas acompaantes y representa uno de los desafos ms importantes a lo que tiene que enfrentarse el profesional mdico. El dolor abdominal agudo es la causa ms frecuente de consulta en un servicio de urgencia. Arbitrariamente se dene como dolor agudo al que tiene menos de una semana de evolucin.

Pancretico Frnico Artico Urolgico

Vas de transmisin del dolor abdominal

La pared y las vsceras abdominales y sus estructuras de sostn tienen nociceptores (terminaciones nerviosas libres). El dolor abdominal puede transmitirse por las races de neuronas de T6 a T12.
Fibras delta A: conducen el dolor parietal. Son bras

Mecanismos siopatolgicos del dolor abdominal

1.
Componente mecnico: existe traccin, distensin y

mielinizadas de 2 - 5 UM de dimetro. Se originan a partir de estructuras somticas y de tegumentos. Los impulsos se conducen a una velocidad de 12 - 70 m/seg. Transmiten un dolor localizado, brillante o agudo. mielinizadas, miden de 0.4 - 1.25 UM de dimetro. Los impulsos son transmitidos a una velocidad lenta de 0.5 - 2 m/ seg. Son neuronas aferentes que se originan en peritoneo parietal, vsceras abdominales, plvicas, cpsulas de hgado, rin y bazo.

estiramiento de las capas musculares de las vsceras huecas, cpsula, peritoneo y vsceras macizas pero tiene que ser de manera brusca.
Componente inamatorio: la liberacin de mediadores

Fibra C: conducen el dolor visceral. Son bras no

2. 3.

de citoquinas, prostaglandinas, producto del proceso inamatorio e infeccioso provocan dolor.

Componente isqumico: la falta de irrigacin, ya sea por

un proceso trombtico o emblico secundario a una torsin de su pedculo vascular, en el caso de apndice, con liberacin de metabolitos provoca dolor.

Los impulsos sensitivos de origen somtico (tegumentos) viajan por neuronas somticas aferentes - ganglios de las races dorsales -, cuerno posterior de la mdula espinal. Los impulsos sensitivos de los tejidso viscerales transportados por bras nerviosas aferentes viscerales, acompaan a los simpticos hasta los ganglios de la raz dorsal.

Abordaje clnico
Es importante hacer una buena historia clnica que incluya: anamnesis, exploracin fsica, pruebas complementarias y tener en cuenta una larga lista de diagnsticos diferenciales.
Historia clnica

Tipos de dolor abdominal

1.
Visceral: procedente del peritoneo visceral y rganos

huecos, se transmite por el sistema simptico y llegan al ganglio raqudeo, viajando posteriormente por la rama posterior medular hasta llegar al tlamo. Su caracterstica es que es sordo con localizacin poco precisa segn lo
!

Debe incluir edad, sexo, antecedentes personales y quirrgicos, caractersticas del dolor (tipo, localizacin, irradiacin, tiempo de evolucin) y sntomas acompaantes que pueden ser digestivos o extra - digestivos.
Paciente joven con dolor abdominal: descartar proceso

apendicular.

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Mujer con cada del Hcto y dolor plvico: embarazo

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Periumbilical: obstruccin intestinal, pancreatitis aguda,

ectpico roto o ruptura folicular

Geronte con dolor abdominal y constipacin: CA de colon

trombosis mesentrica, hernia estrangulada, diverticulitis aguda, uremia, aneurisma artico complicado. mesentrica, ileitis regional, ciego perforado, retencin urinaria, absceso del psoas, hidronefrosis. hernia inguinal estrangulada, absceso del psoas, epididimitis, pielonefritis, colitis isqumica, hidronefrosis, retencin urinaria.

El dolor de la lcera duodenal perforada con inicio en epigastrio, posteriormente se localizar difusamente en el abdomen.
SINTOMA Nuseas y vmitos Prdida de peso Ictericia Escalofros Diarrea Sntomas miccionales Flujo vaginal ENFERMEDAD Obstruccin intestinal alta, colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentrica, ulcus pptico Neoplasias malignas, trombosis mesentrica, ulcus pptico Carcinoma de pncreas, patologa pancretica, heptica y biliar Peritonitis, colangitis Isquemia mesentrica, pseudo - obstruccin intestinal Clico renoureteral, pielonefritis Embarazo ectpico, enfermedad plvica inamatoria

Cuadrante inferrior derecho: apendicitis, adenitis

Cuadrante inferior izquierdo: diverticulitis sigmoidea,

Exploracin fsica

Debe incluir la inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin. En la primera evaluacin del paciente se debe establecer la gravedad del cuadro y la situacin hemodinmica.
Pruebas complementarias

No deben de faltar hemograma, uroanlisis, y pruebas pancreticas (dolor abdominal alto). Siempre se debe hacer radiografa abdominal (con el paciente acostado y de pie) y de trax. La sonografa abdomino - plvica es de utilidad en las patologas hepticas o de apndice. La tomografa es de utilidad sobretodo para ver tumores, abscesos o aneurismas.

Causas de dolor abdominal (DA) agudo segn la edad

Diagnstico nal DA inespecco Apendicitis Enf. del tracto biliar Obstruccin intestinal Enf. ginecolgica Pancreatitis Hernia Cncer Enfermedad diverticular Vascular Otros <50 aos 40% 32% 6% 2% 4% 2% <0.1% <0.1% <0.1% <0.1% 13% >50 aos 16% 15% 21% $12 <0.1% 7% 3% 4% 6% 2% 13%

Factores que alivian el dolor abdominal

Posicin sentado: pncreas Alimentacin: lcera pptica

Reposo: cuadros inamatorios intrabdominales

Vmito: obstruccin intestinal, lcera pptica

Factores que agravan el dolor abdominal

Inspiracin: colecistitis aguda

Movimientos: focos inamatorios intrabdominales Alimentacin: obstruccin intestinal, pancreatitis

Ritmo y cronologa

Instauracin brusca: lcera perforada Comienzo rpido (en unos minutos): perforacin de vscera

hueca

Desarrollo gradual: apendicitis

Localizacin

Cuadrante superior derecho: apndice retrocecal,

colecistitis, neumona y reaccin pleural, angina de pecho, lcera duodenal perforada, pielonefritis y pancreatitis agudas. miocardio, pancreatitis aguda, neumona con reaccin pleural.

Epigastrio: lcera pptica, perforacin gstrica, infarto de

Dolor abdominal crnico

1.
Dolor continuo: se describe como un padecimiento diario

Cuadrante superior izquierdo: rotura de bazo, lcera

gstrica perforada, pancreatitis aguda, perforacin de colon, infarto agudo de miocardio, neumona.

por semanas, meses o aos; a menudo es diurno y nocturno. Se observa principalmente en 2 patologas:

Neoplasia maligna, como el CA gstrico. Trastornos psiquitricos

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Historia de migraa o cefalea pulstil en familiares de

2.

Dolor peridico: se presenta por das o semanas en forma

diaria y con intervalos en los que el paciente se encuentra totalmente asintomtico. Se presenta en:
Enfermedad de Chron: dolor continuo en CID e

primer grado

Enfermedad inamatoria del intestino

Entumecimiento, hormigueo Dislalia, parlisis

irradiado al muslo derecho. Es ms intenso que el dolor de la colitis ulcerativa y se agrava con la ingesta de alimentos. Se acompaa de calambre periumbilical (se alivia con movimientos intestinal), nuseas, vmitos, tenesmo. de defecar que se alivia con ste. Suele ser una diarrea sanguinolenta con dolor y hematoquecia. Se presenta con inamacin en otros rganos (artralgias, prdida de peso y ebre).

Se convierte en verdadera cefalea migraosa en la edad puberal.

Epilepsia abdominal

Colitis ulcerativa: es un dolor agudo con necesidad

Produce un dolor epigstrico periumbilical agudo (aurea), intenso, paroxstico, recidivante (a veces irradiado a FID o HCD). El electroencefalograma es anormal y responde al tratamiento anticonvulsivante. Padece discretas alteraciones de la conciencia (amnesia retrgrada), nuseas, vmitos, distensin abdominal, borborigmos (meteorismo o diarrea), trastornos motores convulsivos y/o enuresis.
Pancreatitis crnica

Sndrome ulceroso o lcera pptica Ulcus duodenal: dolor localizado en epigastrio y es

sordo, lento y no irradiado. Cede con la comida para reaparecer a las 2 3 horas y se calma con anticidos en pocos minutos. El dolor se relaciona con presencia de cido no neutralizado en la luz gstrica (estimula directamente los receptores sensoriales o da lugar a espamos gstricos dolorosos). los casos el dolor se irradia a la espalda)

El dolor (sordo y grave) se inicia en el epigastrio o en todo el HAS e irradiado a regin torcica baja o zona vertebral lumbar alta. Puede variar en intensidad pero nunca cede completamente. Mejora con la posicin fetal y empeora con la ingesta y prdida de peso. Malabsorcin, diarrea o diabetes.
Cncer de pncreas

Ulcus gstrica: la clnica es similar (en el 20 - 30% de Reujo gastroesofgico: dolor epigstrico referido quemado

El dolor es constante localizado en la regin epigstrica y ambos hipocondrios y generalmente es transxiante hacia la regin dorsolumbar. Es de predominio nocturno (impide el sueo) y empeora despus de las ingestas y en DS. Alivia al sentarse y al exionar el cuerpo hacia delante.

retroesternal que se limita a la parte superior del abdomen o trax. Se acompaa de disfagia, odinofagia, prdida de peso o signos de anemia. un dolor sordo o episodios de dolor brusco o dolor persistente y debilitante. Puede ser referido a la espalda a nivel de la escpula derecha y se exacerba con la ingesta. Puede acompaarse de nuseas y vmitos a la mitad de la noche.
Dolor de cronologa anrquica y variable: alterna

Dolor orgnico VS funcional

Dolor orgnico

Colecistopatas: dolor crnico en CSD. El clico biliar es

Es un dolor real causado por una lesin orgnica que se puede comprobar. Puede desaparecer y cambiar de intensidad o calidad con el tratamiento. Los exmenes auxiliares muestran hallazgos patolgicos.
Dolor funcional

Patologas urolgicas: enfermedades renales y ureterales.

3.

episodios de dolor de duracin muy variable (das a meses) con pocas de bienestar. El dolor es tpicamente inespecco, difuso, como retortijones y se puede presentar o agravar con la ingesta. Desaparece o mejora tras la defecacin o la expulsin de gases. A veces se irradia a la regin subesternal, hombro izquierdo y borde izquiero del brazo hasta el codo. Puede acompaarse de nuseas, diarrea o estreimiento.

Es un dolor psicosiolgico con componentes psicolgicos y siolgicos. Es ms frecuente en el abdomen. No se puede identicar un mecanismo nociceptivo o neuroptico y los exmenes fsicos y auxiliares son negativos. Se considera funcional hasta que se encuentre una causa.
DOLOR Naturaleza Localizacin ORGANICO Constante Tiende a permanecer en un mismo sitio Repetitivo, ocurre en similares circunstancias Puede despertarlo (episodios nocturnos) FUNCIONAL Inconstante, con frecuencia variable Tiende a variar

Sndrome del intestino irritable: es de localizacin variable.

Otras causas de dolor abdominal crnico

Migraa abdominal

Ocurrencia en el da Efectos sobre el sueo

Frecuencia muy variable o claramente relacionado con estrs. Rara vez lo despierta

Crisis de dolor abdominal crnico diurno con nuseas y/o vmitos. Su diagnstico se hace con dos de los siguientes sntomas asociados:
Cefalea y/o fotofobia durante las crisis Presencia de aura u otros trastornos visuales

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GASTROENTEROLOGIA! DOLOR Precipitantes ORGANICO Pueden ser especcos (Ej.: las comidas) Puede haber medidas especcas (Ej.: anticidos) Usualmente pocas FUNCIONAL

! Aftas bucales

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Tiende a no ser especco (relacionado con el estrs) Rara vez mejora con otra medida que no sea el reposo y la evolucin Comnmente dura meses o aos

Se consideran que surgen por etiologa inmunoalrgica. Son muy molestas y tienden a mejorar y recurrir. El tratamiento es tpico y cuando es my extendida y est muy inamada se recurre a esteroides sistmicos.
Lesiones preneoplsicas

Calmantes

Leucoplasia, eritroplasia, queilitis actnica. Si despus de 1 a 2 semanas no han mejorado hay que hacerle biopsia. La queilitis actnica se ve en pacientes que reciben radiacin.
Lesiones neoplsicas Neoplasias malignas

Tiempo entre inicio de los sntomas y bsqueda de ayuda Efecto sobre el peso Sntomas asociados

Papiloma, broma, lipoma. Son referidas al maxilo - facial. El cncer ms frecuente de la boca es el carcinoma epidermoide (95%) que ocurre principalmente en el labio inferior y tambin en lengua, piso de la boca y paladar blando. El factor de riesgo ms importante es el hbito de fumar tabaco y la exposicin a la luz solar. Tambin se ha asociado el consumo de alcohol. Tiende a metastatizar tardamente si ocurre en el labio, mientras que si ocurre dentro de la boca el pronstico es peor porque metastatiza ms temprano.

Puede haber prdida evidente Tiende a relacionarse a un rgano o sistema con patologa subyacente

Rara vez puede demostrarse la prdida de peso Comprende muchos rganos y sistemas, sin correlacin.

Glndulas salivales
Las mayores son la partida, submandibular y sublingual y las menores se encuentran en el espesor de la mucosa oral y farngea
Sialadenitis viral

Patologa oral y salival

La boca es la primera porcin del tubo digestivo. Se describen los labios, la cara interna de las mejillas, paladar, lengua, pilares, piso de la boca y maxilares.

La papera o parotiditis es la afectacin ms frecuente de las glndulas salivares y ocurren comnmente en los nios por inhalacin de gotas de saliva infectada. Comnmente es bilateral.
Sialadenitis bacteriana

Caries
Se caracteriza por la destruccin de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralizacin provocada por los cidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos. La caries dental se asocia a la ingesta de azcares y cidos, el uso de pastas dentales inadecuadas, abuso del cepillado, ausencia de hilo dental y etiologa gentica. La destruccin del esmalte produce la inamacin de la pulpa dentaria y su posterior necrosis.

Es una infeccin aguda supurada de la partida causada por el Estaloco aureus. Se observa salida de pus por el conducto de Stenon (ducto excretor de la partida).
Sialadenitis obstructiva

Mucocele, rnula.
Sialolitiasis

Conducto de Wharton de la glndula submaxilar.

Sialadenitis inmunolgicas

Sndrome de Sjrgen primario y secundario.

Neoplasias de las glndulas salivales

Patologa de la mucosa oral

Infeccin viral

El virus del herpes simplex puede afectar la boca, especialmente el labio. Se puede mantener como una infeccin latente que puede activarse en situaciones de estrs, ebre elavada, larga exposicin al sol.
Infeccin fngica

Tiene un origen epitelial. Mientras mayor es el tamao glandular tiene menos probabilidades de ser maligno. Las neoplasias benignas aparecen alrededor de los 45 aos y las malignas sobre los 60 aos. Estas son de progresin lenta, con recidivas frecuentes y metstasis tardas.
Benignas: adenoma pleomorfo, mioepitelioma, adenoma de

En los nios, la candidiasis tiene menos repercusin mientras que en los adultos hay que investigar un cuadro de inmunosupresin por diabetes, uso de esteroides o antibiticos de amplio espectro o SIDA.

clulas basales, tumor de Wharton, oncocitoma, adenoma canalicular, adenoma sebceo. mucoepidermoide, carcinoma adenoide qustico, adenocarcinoma de clulas basales, carcinoma sebceo.

Malignas: carcinoma de clulas acnicas, carcinoma

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! Dolor torcico atpico

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Enfermedades del esfago

El esfago
Las funciones del esfago son transportar el bolo de comida desde la boca hacia el estmago (deglucin) y prevenir el ujo retrgrado del contenido gastrointestinal. Estas funciones dependen de las contracciones peristlticas y de los esfnteres esofgicos.
Esfnter esofgico superior:

Es un dolor esofgico que se parece al dolor cardiaco. Aparece en la esofagitis por reujo y en el espasmo esofgico difuso. Se produce de forma espontnea o durante una comida. Es constante e intenso en el carcinoma y la lcera pptica. Es necesario excluir la cardiopata isqumica. Muchos pacientes pueden presentar trastorno de la conducta, psicosomticos, depresin, ansiedad y trastorno de somatizacin.
Regurgitacin

est formado por el msculo cricofarngeo. Es msculo estriado inervado por motoneurona somtica. permanece cerrado por propiedades elsticas y contraccin tnica neurgena del msculo. vas parasimpticas excitadoras e inhibidoras. Permanece cerrado por un tono migeno intrnseco. Su presin depende de hormonas y diversos neurotransmisores.

Esfnter esofgico inferior: es msculo liso inervado por

Es la aparicin espontnea de contenido gstrico o esofgico en la boca. La regurgitacin de udo mucoso sin sabor o comida sin digerir se ve en la obstruccin esofgica distal, estasis, acalasia o en presencia de un gran divertculo. Si es amargo o cido se piensa en reujo gastroesofgico y se asocia con incompetencia de uno o ambos de los esfnteres esofgicos. Puede complicarse con laringitis, sensacin de ahogo y neumona por aspiracin. Debe de diferenciarse de la sialorrea por hipersecrecin salival reeja, caracterstica de la gastritis o esofagitis pptica.

Mtodos diagnsticos Deglucin

La deglucin comienza en el esfnter esofgico superior; a partir de la faringe se vuelve un acto involuntario dirigido desde el cerebro y con la intervencin de varios pares craneales. La faringe y el tercio superior del esfago son de msculo estriado (voluntario) y los dos tercios inferiores son de msculo liso (involuntario). La deglucin termina con la relajacin del esfnter esofgico inferior (cardias) en asociacin con el movimiento peristltico del esfago.
Esfagograma, con papilla de bario es la prueba ms

utilizada para alteraciones motoras y anatmicas. El esfagograma de doble contraste demuestra lcera y cncer precoz de la mucosa. Para los trastornos motores, el esfagograma con uoroscopa ofrece mayor rendimiento diagnstico. identica lesiones de mucosa y esofagitis. Tiene la ventaja de que permite tomar biopsias y dilatar en casos de estenosis. Las biopsias transendoscpicas son tiles para el diagnstico de cncer y complicaciones del RGE. distintas zonas de la luz esofgica a travs de sondas simultneas con 5cm de separacin. Ambos esfnteres aparecen como zonas de alta presin al tragar. La faringe y el cuerpo del esfago muestran ondas peristlticas con cada deglucin. Es til en el diagnstico de desrdenes motores (acalasia, espasmo esofgico difuso, esclerodermia). principalmente para valorar reujo gastroesofgico.

Esofagoscopa, mtodo conable para la disfagia mecnica,

Sntomas de la enfermedad esofgica

Ardor o pirosis

Manometra esofgica, es el registro de presiones de

Sensacin de quemazn retroesternal que puede irradiar a trax, cuello y ngulo de la mandbula. Es el sntoma caracterstico de la esofagitis y se asocia a reujo o regurgitacin del contenido gstrico. Se agrava con las comidas y se mejora con la postura erecta y tomando agua o anticidos.
Odinofagia

pH - metra, es el registro continuo del pH esofgico

Se reere a una deglucin dolorosa. Es caracterstica de la esofagitis no asociada a reujo (herpes, candida, medicamentosa). Puede verse tambin en la lcera de Barret (lcera esofgica), carcinoma, lesin custica o perforacin esofgica. Debe diferenciarse del impacto del bolo alimenticio que cursa con dolor torcico espasmdico.
Disfagia

Categoras de enfermedad esofgica

Inamatoria, es el tipo ms frecuente y la ms comn es la

ERGE.

Debe de diferenciarse de otros sntomas como la afagia y la odinofagia. Es importante tomar en cuenta la edad del paciente, el tiempo de evolucin, el tipo de alimento que lo causa (slido o lquido), los sntomas acompaantes y si la disfagia es alta (disfagia orofarngea) o baja (disfagia esofgica). La historia clnica es sumamente importante porque la disfagia puede estar representando una neoplasia maligna del esfago y la historia nos puede orientar en cuanto a la etiologa. La causa ms frecuente de la disfagia orofarngea es el ACV. La principal clasicacin de la disfagia es si es motora o mecnica (ms frecuente; tumoral).
PAG. 7 - 54! !

Motora

Trastornos motores primarios: disfagia orofarngea,

acalasia, espasmo esofgico difuso, esfago en cascanueces.

Trastornos motores secundarios: esclerodermia.

Neoplsica

Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma

MICHELLE CASANOVA

GASTROENTEROLOGIA!

DR. PEA RIVAS Esfago de Barret: ES UNA METAPLASIA DE ESFAGO DESDE

EPITELIO ESCAMOSO A EPITELIO COLUMNAR QUE RESULTA COMO COMPLICACION DE LA ESOFAGITIS POR REFLUJO SEVERA Y ES UN FACTOR DE RIEGO PARA EL ADENOCARCINOMA DE ESFAGO.

Enfermedad por reujo gastroesofgico (ERGE)

El reujo gastroesofgico es el ujo retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago que puede ocurrir como episodios de reujo normales en personas sanas durante y despus de las comidas, sin complicaciones y raramente en las noches. La ERGE es aquella en la que el paciente presenta disminucin de la calidad de vida debido directamente a los sntomas del reujo o que tiene riesgo de complicaciones fsicas. La ERGE endoscpicamente negativa es aquella en la que el paciente no tiene esfago de Barret o lesiones en la mucosa esofgica visibles endoscpicamente (erosin o ulceracin). Se atribuye a una sensibilidad excesiva que tiene la persona al reujo que sin llegar a causarle lesiones s le produce sntomas de pirosis.
Fisiopatologa

Cuadro clnico

Los sntomas ms caractersticos son la pirosis (75%) y la regurgitacin cida. Otros sntomas son la disfagia, dolor torcico o epigstrico, hipo, prdida del esmalte dental, nuseas y odinofagia. La odinofagia aparece cuando se ha complicado con una lcera pptica esofgica o hay un crecimiento neoplsico sobre una metaplasia de Barret.
Hipo: ES LA CONTRACCIN ESPASMDICA E INVOLUNTARIA DEL
DIAFRAGMA QUE SE REPITE VARIAS VECES POR MINUTO. PUEDE ESTAR CAUSADO POR IRRITACIN DE LOS NERVIOS FRNICOS Y VAGOS. OTRAS CAUSAS SON EL CONSUMO DE BEBIDAS CARBONATADAS, ALCOHOL, DESRDENES METABLICOS O TXICOS, QUIMIOTERAPIA, ETC.

Existen mecanismos antirreujos normales conocidos como barrera antirreujo que son el esfnter esofgico inferior, el diafragma crural y la ubicacin anatmica de la unin gastroesofgica por debajo del hiato diafragmtico. El esfnter esofgico inferior es el principal factor que evita el reujo patolgico, el cual ocurre cuando hay una disminucin del tono basal de este esfnter. En la mayora de los casos, esta debilidad muscular no tiene causa aparente. Otras causas secundarias son esclerodermia (afecta el msculo liso y hay debilitamiento de la peristalsis esofgica), miopatas, embarazo, tabaquismo, relajantes de msculo liso, esofagitis, patologa bronquial y dao quirrgico al esfnter (ciruga para la acalasia) Otros mecanismos antirreujo son el aclaramiento esofgico (el esfago es capaz de generar rpidamente una peristalsis cuando aparece un reujo) y la saliva, que neutraliza el pH cido. El esfago tiene mecanismos defensivos desde la capa mucosa a la epitelial. El RGE aparece cuando estos mecanismos son superados. Otras situaciones que lo favorecen son:
Incremento del volumen gstrico: despus de comer,

Algunos signos y sntomas atpicos de ERGE son los sntomas pulmonares (tos crnica, bronquitis, asma, absceso pulmonar) y otorrinolaringolgicos (laringoespasmo, disfona, tos persistente, dolor farngeo, odinofagia, otitis media, aclaramiento de garganta, etc.) y el dolor precordial atpico.
Diagnstico
Historia clnica: muchas veces permite hacer el diagnstico

sin necesidad de otra prueba. Los estudios diagnsticos estn indicados en pacientes con sintomatologa persistente que no mejoran con el tratamiento o aquellos con complicaciones. la presencia de esofagitis (friabilidad de la mucosa, erosiones lineales, ulceraciones) y no el reujo per se. El esfagograma con uoroscopa puede ser de utilidad en el RGE pero es limitado. del pH esofgico. Permite documentar y cuanticar el reujo y por tanto, conrmar el diagnstico. investigacin, no en la prctica clnica.

Endoscopa (trago de bario, esofagoscopa, biopsia): detecta

pH - metra: es el monitoreo ambulatorio por 24 - 48 horas

Prueba de perfusin cida de Bernstein: slo se usa en

obstruccin pilrica, estasis gstrica, estados de hipersecrecin cida (sndrome de Zollinger - Ellison). embarazo, ascitis, ropas muy ajustadas.

Aumento de la presin gstrica: obesidad mrbida, Cercana del contenido gstrico a la unin gastroesofgica:

El diagnstico diferencial de la ERGE involucra las enfermedades cardiovasculares cuando producen dolor torcico y otras enfermedades del tubo digestivo.
Esofagitis aguda: involucra cambios microscpicos de

inclinarse hacia abajo, recostarse, hernia hiatal (por debilitamiento del ligamento frenoesofgico). Despus de los 50 aos de edad, un gran porcentaje de las personas presentan hernia hiatal.

inltracin de granulocitos, neutrlos o eosinlos en la submucosa y mucosa. Es un diagnstico anatomopatolgico. por endoscopa la mucosa se ve enrojecida, friable, con lceras superciales lineares y exudados. Se cura as misma con una metaplasia gstrica o esfago de Barret el cual tiene un potencial maligno y debe vericarse mediante biopsia. Mdico:

Esofagitis erosiva:

Sndrome de Zollinger - Ellison: OCURRE UNA

HIPERPRODUCCIN DE GASTRINA CAUSADA POR UN GASTRINOMA EN EL PNCREAS O INTESTINO DELGADO. LOS NIVELES ELEVADOS DE ESTA HORMONA ESTIMULA LA SOBREPRODUCCIN DE JUGO GSTRICO.

Tratamiento

El reujo esofgico causa esofagitis por reujo cuando la mucosa no puede contrarrestar el dao provocado por el cido, pepsina y bilis. La esofagitis erosiva puede dar lugar al esfago de Barret. El reujo crnico no tratado puede causar brosis y constriccin de la brosis causando estenosis esofgica. Esta se ve en un 10% de los pacientes y es m comn en el tercio distal.
PAG. 8 - 54! !

1.

Dieta con comidas frecuentes y de poco volumen, evitar

grasas, ctricos y caf, no acostarse hasta despus de 2 - 3 horas de la ingesta, no fumar. aclaramiento esofgico, que retrasen el vaciamiento gstrico o lesionen la mucosa esofgica.
MICHELLE CASANOVA

Evitar frmacos que disminuyan el tono del EEI y el

GASTROENTEROLOGIA!

! Tratamiento

DR. PEA RIVAS

Farmacolgico: los ms importantes son los inhibidores

de la bomba de protones (omeprazol, procinticos (promueven la peristalsis del tracto digestivo alto), cisaprida (en desuso), antagonistas H2 (cimetidida, ranitidina)...

2.

Quirrgico: es una opcin para pacientes bien seleccionados y bien estudiados por con hernia hiatal grande o incompetencia primaria del cardias. La tcnica es la funduplicatura de Niessen que se puede hacer por va abierta o laparoscpica. Endoscpico: colocacin de dilatadores en casos de estenosis por reujo crnico o extirpacin de segmentos cortos de esfago de Barret.

Modicar la dieta, terapia de deglucin, ciruga o combinacin de ellas. La miotoma del esfnter puede ayudar en algunos casos, especialmente en la acalasia del cricofarngeo. Es una alteracin funcional por relajacin disminuida del esfnter esofgico inferior, muy rara y reportada en ancianos. Se diagnostica con radiografa contrastada con uoroscopa.

Parlisis bucofarngea
Es una parlisis de la musculatura bucal y farngea. Es ms frecuente en los pacientes con ACV. Causa parlisis de la deglucin y babeo que se caracteriza por disfagia con regurgitacin nasal y aspiracin bronquial y posible ronquera cuando afecta los msculos larngeos. Los estudios de motilidad, como la manometra, muestra amplitud de las contracciones farngeas y esofgicas superiores y menor presin basal del esfnter superior. La muerte suele producirse por complicaciones pulmonares.

3.

Disfagia orofarngea
Se produce por una alteracin en el mecanismo deglutor en una o ms de sus etapas. Se maniesta como incapacidad para iniciar la deglucin y es frecuente en enfermedades neurolgicas o miognicas. Este tipo de disfagia tiene altos ndices de morbilidad, mortalidad y costos por la incapacidad para ingerir alimentos que desnutre a los pacientes y porque broncoaspiran y causan procesos de neumona, que son la causa ms frecuente de muerte en estos pacientes.
Etiologa
Enfermedades neurolgicas (ACV, Parkinson, Alzheimer,

Globo histrico o globo farngeo

Es una alteracin motora del esfago que da la sensacin de nudo en la garganta sin disfagia que aparece especialmente en mujeres. La radiografa y la manometra son normales. El manejo teraputico es con tranquilizantes.

esclerosis mltiple)

El ACV es la causa ms comn. La recuperacin de la funcin

Acalasia
Es un trastorno motor esofgico primario de la muscultaura lisa de origen desconocido descrito por primera vez en el 1674. Se ha asociado a predisposicin familiar y causas infecciosas e inmunitarias. En la acalasia, el cuerpo esofgico pierde las contracciones peristlticas y el esfnter esofgico inferior no se relaja normalmente en respuesta a la deglucin.
Fisiopatologa

depende de las zonas intactas del hemisferio no daado. El 45 68% de los pacientes mueren en los primeros 6 meses.

Alteraciones miognicas (miastenia gravis, botulismo,

dermatomios)

Frmacos (benzodiacepinas, fenotiazinas, procainamida,

amiodarona, anticolinrgicos)

Fenotiazinas: discinesia tarda afecta masticacin y deglucin. Benzodiacepinas: poco aclaramiento farngeo. Penicilamina, zidovudina, amiodarona: miopata que puede

complicarse con disfagia.

Exploracin fsica

Identicar enfermedades sistmicas o metablicas Localizar el nivel neuroanatmico Detectar secuelas como [...]

La anormalidad subyacente es una alteracin en la inervacin del msculo liso farngeo por una reduccin de los cuerpos neuronales de los plexos mietricos, sobretodo de neuronas inhibitorias que contienen pptico intestinal vasoactivo (VIP) y xido ntrico.
Causas intrnsecas: prdida de neuronas o disminucin de

los neurotransmisores.

Causas extrnsecas: reduccin de las neuronas en el ncleo

Presentacin clnica

motor dorsal y anormalidades en las bras del nervio vago.

1. 2.

Disfuncin oral: salida del alimento de la boca, sialorrea o xerostoma, dicultad para iniciar la deglucin y disartria. Disfuncin farngea: atoramiento del bolo en el cuello, regurgitacin nasal, necesidad de deglutir varias veces, tos durante las comidas, broncoaspiracin y disfona.

Hay tipos de acalasias secundarias causadas por la enfermedad de Chagas, por inltracin hacia el esfago de un cncer gstrico, infecciones virales, gastroenteritis eosinoflica o desrdenes neurodegenerativos.
Clnica

Diagnstico

La videouoroscopa es el mtodo con mejor rendimiento diagnstico. Se le preparan tragos con lquidos hidrosolubles. Tambin estn disponibles la naseoendoscopa y la manometra esofgica.

Se presenta en todas las edades y en ambos sexos. Los sntomas principales son disfagia, dolor torcico y regurgitacin. La disfagia es a slidos y a lquidos desde el inicio aunque es ms comn la disfagia a slidos. Tiene un curso crnico y progresivo con prdida de peso. Puede presentar tos nocturna y halitosis.

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MICHELLE CASANOVA

GASTROENTEROLOGIA! Diagnstico
Radiografa de trax: muestra ausencia de la burbuja

DR. PEA RIVAS

gstrica y la presencia de una masa mediastnica. Se observa un nivel hidroareo en el mediastino que representa la comida retenida en el esfago. ms avanzados tiene un aspecto sigmoideo y la imagen caracterstica es la de pico de ave o cola de ratn. una relajacin incompleta del cardias (aumento de su presin basal), que es el hallazgo ms importante de la acalasia.

peristaltismo normal, contracciones simultneas de aspecto espiral, con ondas mtiples y pseudodivertculos. Se observa esfago en sacacorchos.
Manometra esofgica: conrma el diagnstico al demostrar

Radiologa contrastada (esfago baritado): en los grados

contracciones prolongadas, repetidas, de gran amplitud y comienzo prolongado.

Impedancia elctrica intraluminal Endoscopa: es normal en el 75% de los casos.

Manometra esofgica: conrma el diagnstico al demostrar

Tratamiento

Endoscopa del tracto digestivo alto: su principal indicacin

es para descartar una tumoracin del fondo gstrico como causa secundaria de acalasia y para evaluar la mucosa esofgica antes de cualquier manipulacin teraputica. En la acalasia llama la atencin la presencia de restos de alimentos en el esfago.

Nitratos, bloqueadores de los canales de calcio, antagonistas del xido ntrico (gliceril trinitrato - L - arginina), toxina botulnica, ciruga. Conviene el uso de tranqulizantes y sedantes. Los anticolingicos son de escaso valor.

Esfago en cascanueces
Es un trastorno motor hipertensivo del esfago que se caracteriza por ondas peristlticas helicoidales de gran amplitud que provocan un gran dolor torcico (hiperalgesia visceral). Pueden ser de utilidad el sildenalo y los antidepresivos tricclicos.

Tratamiento

Mdico: el tratamiento con dietas blandas, sedantes y

anticolinrgicos no es muy efectivo. Los nitratos (nitroglicerina) y los antagonistas del calcio (nifedipina) son beneciosos pero limitados por sus efectos secundarios. inferior o inyeccin transesnteriana endoscpica de toxina botulnica en el cardias. porque es el tratamiento denitivo (miotoma de Heller por laparoscopa o reseccin esofgica).

Endoscopa: dilatacin forzada del esfnter esofgico

Esclerodermia
Es una de las enfermedades sistmicas que ms afectan la motilidad esofgica. El 75 - 85% de los pacientes tienen dao esofgico. Consiste en una atroa del msculo liso que se maniesta con debilidad de la contraccin de los 2/3 inferiores del esfago e incompetencia del cardias. Etiolgicamente se da por una alteracin neural autonmica temprana, descenso del ujo sanguneo esofgico, atroa muscular y dao de la inervacin esofgica.
Clnica

Ciruga: todo paciente que pueda operarse debe de hacerlo

Espasmo esofgico difuso

Es un trastorno motor primario poco comn, de causa desconocida ms comn en jvenes. Consiste en mltiples contracciones no peristlticas simultneas espontneas, muy fuertes, vigorosas y con una duracin prolongada que aparecen con la deglucin. En ocasiones se puede asociar a neurosis y problemas de ansiedad sobretodo en los pacientes jvenes. Tambin se ha asociado al envejecimiento, neuropata diabtica, esofagitis por reujo, obstruccin esofgica, etc. En cuanto a su etiologa, se habla de una disfuncin selectiva del plexo mientrico con alteracin de la inervacin inhibitoria. Se ha planteado un bloqueo de la xido ntrico sintetasa. La ultrasonografa endoscpica ha demostrado un engrosamiento de la capa muscular del esfago.
Clnica

Usualmente se presenta con disfagia a slidos, severos sntomas de RGE, esofagitis erosiva, esfago de Barret, estenosis esofgica, broncoaspiracin y candidiasis esofgica.
Tratamiento

El tratamiento es muy difcil ya que el manejo teraputico de base para la esclerodermia no resuelve totalmente los problemas esofgicos. Lo que ms se utiliza son inhibidores de la bomba de protones por los sntomas de reujo.

Esofagitis por custicos

Est dada por la ingestin de cidos o bases fuertes. Puede producir sntomas desde odinofagia, disfagia, hemorragia hasta perforacin. La ingestin de cidos es ms agresiva en el estmago y la de base, en el esfago.
Manejo diagnstico

La edad media de presentacin es sobre los 40 aos. Dolor torcico y disfagia intermitentes con o sin la deglucin, provocado por lquidos muy fros o calientes. La disfagia es tanto a lquidos como a slidos, no progresiva y rara vez hay impactacin de los alimentos. Otros sntomas menos frecuentes son pirosis y trastornos de ansiedad o depresin. Puede evolucionar a acalasia.
Diagnstico
Esfagograma con bario y uoroscopa: es de utilidad en el

Hacer una laringoscopa directa, radiografa de trax para descartar perforacin y una endoscopa en las primeras 24 horas.
Manejo teraputico

No neutralizar ni las bases ni los cidos para evitar una reaccin exotrmina. La mayora utilizan prolaxis antibitica, pues la
MICHELLE CASANOVA

momento que ocurre el espasmo. Muestra desaparicin del

!

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GASTROENTEROLOGIA!

DR. PEA RIVAS Caractersticas del carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma CA epidermoide Adenocarcinoma Buen nivel socioeconmico Buen estado nutricional Metaplasia intestinal (displasia - cncer) ERGE, alcohol, obesidad Distal (95%) Compromete el cardias Incidencia en ascenso

sobreinfeccin incrementa el riesgo de estenosis. Los esteroides no han demostrado utilidad.

Cncer de esfago
El concepto clsico del cncer de esfago es que es una enfermedad habitualmente avanzada con un diagnstico siempre tardo y modalidades teraputicas con elevada morbi mortalidad. La sobrevida alejada es muy mala. Actualmente hay mayor posibilidad de realizar estudios precoces debido al seguimiento de esfago de Barret o de la metaplasia intestinal del cardias y se han realizado mejores estadicaciones preoperatorias. El cncer de esfago es relativamente poco comn pero muy letal. Su incidencia vara alrededor del mundo. Los ms comunes son el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma. Otras neoplasias malignas del esfago son los tumores del estroma gastrointestinal, sarcomas, linfoma y melanoma.
Adenocarcinoma

Mal nivel socioeconmico Mal estado nutricional Esofagitis crnica (atroa displasia, cncer) Tabaco, alcohol, ambiente Distal (48%), medio (42%), proximal (10%) Cardias libre Incidencia en descenso Clnica

Generalmente aparece en el esfago distal sobre la metaplasia de un esfago de Barret o reujo gstrico crnico, aunque tambin se ha asociado al alcohol y tabaco. Es ms comn en varones blancos >40 aos. Su incidencia est en aumento sobretodo en los pases de estilo de vida occidental por el aumento de la obesidad y la disminucin del tabaquismo, sto ltimo por un clculo de frecuencia relativa ya que, la disminucin del tabaquismo ha disminuido la incidencia del carcinoma epidermoide y tambin porque aumenta el reujo biliar hacia el estmago lo cual aumenta el pH intragrstrico. Su tratamiento es quirrgico.
Carcinoma epidermoide (clulas escamosas)

Existe un largo perodo asintomtico. La disfagia progresiva y la prdida de peso son los sntomas ms frecuentes de presentacin. Trastornos deglutorios, hemoptisis y/o melena, cambios en la voz. El examen fsico es inespecco al inicio y en la enfermedad avanzada se puede evidenciar sialorrea, adenopatas, cambios en la voz y signos de alteracin nutricional.
Diagnstico
Trnsito esofgico (esofagograma con bario): no permite

diagnosticar lesiones tempranas ni tomar biopsias. mtodo diagnstico para el cncer de esfago.

Videoendoscopa digestiva alta (VEDA): es el mejor Estadicacin: se utiliza el sistema TNM y va del 0 al IV.

Es el tumor maligno ms frecuente del esfago. Su etiologa se relaciona al exceso de consumo de alcohol y tabaquismo. Algunas lesiones preneoplsicas son las lesiones custicas, acalasia, tilosis (hiperqueratosis congnita), sprue celaco y el sndrome de Plummer - Vinson. Tambin se han asociado las deciencias de zinc y vitamina A. El carcinoma metastatiza ms temprano porque los vasos linfticos del esfago llegan casi hasta la supercie de la mucosa. Es muy sensible a la radioterapia, logrando que el tumor disminuya considerablemente y mejore la calidad de vida del paciente. Sndrome de Plummer - Vinson: TAMBIN SE CONOCE COMO
DISFAGIA SIDEROPNICA. SE CARACTERIZA POR UNA TRADA DE DISFAGIA, GLOSITIS Y ANEMIA FERROPNICA. SE ASOCIA CON FACTORES GENTICOS Y DEFICIENCIAS NUTRICIONALES. ES UN TRASTORNO POCO COMN QUE SE ASOCIA FRECUENTEMENTE CON CNCERES DE ESFAGO Y GARGANTA.

Para evaluar la T y la N se utilizan la TAC y la endosonografa y para la M se utilizan la TAC y el PET scan. Los factores ms determinante del pronstico son la penetracin del tumor y la presencia de metstasis en ganglios y de metstasis a distancia. El N es el de mayor peso.

Tratamiento

Esofaguectoma si es resecable. Sino, se emplean tcnicas paliativas quirrgicas (exclusiones, gastrostomas) o endoscpicas y quimio o radioterapia.

Enfermedades del estmago y duodeno

Secrecin cida gstrica
La secrecin cida es estimulada por la gastrina y por bras vagales postganglionares a travs de receptores colinrgicos muscarnicos situados en las clulas parietales y ocurre en tres fases:

1.

Fase ceflica: el olor, sabor y visualizacin de la comida

estimulan la secrecin gstrica va el nervio vago. Esto es el principal estmulo siolgico de la secrecin gstrica.
MICHELLE CASANOVA

PAG. 11 - 54!

GASTROENTEROLOGIA!

DR. PEA RIVAS Factores defensivos de la mucosa:

Moco gstrico, es secretado por clulas mucosas que

2.

Fase gstrica: los aminocidos y aminas estimulan la

liberacin de gastrina desde las clulas G en el antro. Esta hormona es el estimulante ms potente de la secrecin gstrica y lo hace mediante la activacin de las clulas parietales. Tambin acta aqu la estimulacin va el nervio vago.
Fase intestinal: dada por la distensin luminal y la

responden a estmulos mecnicos o qumicos o a estimulacin colinrgica.

Bicarbonato, producido por las clulas mucosas. Flujo sanguneo Factores de crecimiento Prostaglandinas E, son autacoides derivados del cido

3.

asimilacin de nutrientes

El cido clorhdrico (HCl) es secretado por las clulas parietales (oxnticas) del cuerpo y fundus del estmago que tambin secretan factor intrnseco, necesario para la absorcin de vitamina B12. Estas clulas tiene receptores estimulantes de la secrecin cida como son la gastrina, acetilcolina (receptor M2) e histamina (receptor H2). La histamina se produce en las clulas enterocromanes de la mucosa. El bloqueo de sus receptores en los aos 80 supuso un gran avance en el tratamiento de la lcera pptica. En el 1990 se introdujeron los inhibidores de bomba que son ms potentes que los bloqueadores H2. A la vez que ocurren las tres fases ya mencionadas, se desencadenan vas que inhiben la secrecin cida como por ejemplo, la somatostatina. Esta hormona es producida por las clulas D de la mucosa gstrica en respuesta al HCl e inhibe su produccin directamente en las clulas parietales y por otros mecanismos indirectos como son la disminucin de la secrecin de histamina y gastrina.
Sndromes por hipersecrecin cida
Dispepsia (indigestin): alude a las molestias en el

araquidnico que estimulan la secrecin de moco gstrico y bicarbonato y deenden a la mucosa de la accin de la pepsina. Mantienen el ujo sanguneo y promueven las clulas epiteliales.

EL MISOPROSTOL ES UN ANLOGO SINTTICO DE LA PROSTAGLANDINA E1 QUE SE USABA ANTERIORMENTE PARA EL TRATAMIENTO DE LA LCERA PPTICA PERO SE DESCONTINU PORQUE ESTIMULA EL TERO Y PRODUCE SANGRADO VAGINAL O DESPRENDIMIENTO DE HUEVO IMPLANTADO (ABORTIVO).

Epidemiologa

500,000 casos nuevos al ao 4 millones de recurrencias anuales La lcera duodenal es ms frecuente en jvenes y la gstrica

en viejos.

Factores de riesgo

Los ms importantes (90%) son el H. pylori y AINEs (ms asociados a lcera gstrica).
H. pylori: causa la mayora de lceras ppticas. Es un bacilo

epigastrio.

Gastritis: inamacin y erosin de la mucosa. Enfermedad por RGE: sntomas y lesiones mucosas que

resultan de reujo anormal del contenido gstrico.

Ulceras gstricas y duodenales

La base del tratamiento para estos problemas es la inhibicin de la secrecin cida; los frmacos ms usados son los inhibidores de bomba de protones (IBPs).

Ulcera pptica
Es la solucin de la mucosa gastrointestinal de ms de 5mm que se extiende a travs de la capa muscular y persiste en funcin de la actividad cido - pptica. Es una enfermedad comn, crnica y recurrente que involucra mltiples factores etiolgicos y siopatolgicos que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local. La principal causa es el H. pylori. Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son la lcera duodenal, lcera gstrica, lcera esofgica y sndrome de Zollinger - Ellison.
Factores de agresin a la mucosa:
Actividad cido - pptica H. pylori, su habitat natural es el antro gstrico. AINEs, bloquean la produccin de prostaglandinas y dejan

gram negativo que normalmente se encuentra entre la capa mucosa y el epitelio gstrico, inicialmente del antro. La tincin que ms se utiliza para identicarlo es la Giemsa. Las tasas de infeccin aumentan con la edad y en el nivel socio - econmico bajo, siendo ms frecuente en negros y norteamericanos hispanos. Produce protenas que facilitan efectos nocivos sobre la mucosa, promoviendo inamacin. La infeccin inicial provoca una gastritis aguda que pasa desapercibida y a las semanas o meses desarrolla una gastritis crnica supercial que puede permanecer asintomtica durante aos. Alrededor de un 30% desarrolla una enfermedad clnciamente evidente que pueede ser:
Ulcera pptica, especialmente duodenal (>90%). Enfermedad linfoproliferativa Gastritis crnica atrca, que puede derivar en

adenocarcinoma gstrico.

LA ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA ASOCIADA A H. PYLORI ES EL LINFOMA DE BAJO GRADO DE CLULAS B TAMBIN CONOCIDO COMO MALToma, QUE PUEDE CURARSE CON ANTIBITICOS. EL LINFOMA DE ALTO GRADO DIFUSO NO SE RELACIONA A H. PYLORI.!

AINEs: inhiben la sntesis de prostaglandinas. El ms

el estmago desprotegido.

ulcerognico es la aspirina, la cual puede producir una lesin crnica similar a la lcera pptica causada por H. pylori. Afectan ms a las personas mayores. Es casi seguro que aparezca la lcera pptica en los pacientes >60 aos que consuman AINEs, tengan antecedentes ulcerosos y que estn en tratamiento con esteroides y anticoagulantes.

Otros factores menos importantes son el tabaco, el alcohol, la dieta y el estrs.

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DR. PEA RIVAS

Tabaquismo: aumenta el riesgo de lcera pptica de 2 - 3

veces. El tabaquismo disminuye la ecacia del tratamiento, aumenta las recidivas y las posibilidades de complicaciones. La nicotina aumenta el ujo retrgrado de bilis y reduce la produccin de bicarbonato. cido. En los alcohlicos est un poco aumentada la incidencia de lcera pptica.

desempea un papel importante en su patogenia y est presente casi en el 100% de las biopsias antrales. Fisiopatologa: aumento de la secrecin de gastrina y secrecin cida, vaciamiento gstrico acelerado, disminucin de la secrecin de bicarbonato.
Ulcera gstrica

Alcohol: es un secretagogo que aumenta la produccin de

Dieta: no hay ningun estudio que demuestre que la dieta

afecta prospectivamente el curso de la enfermedad. Sobre una base emprica se indican restricciones en la dieta. La cafena estimula la secrecin cida va la gastrina. cida pero no se puede decir que el estrs psicolgico cause lceras. El estrs orgnico s puede causar lceras. El estrs psicolgico ayuda en la exacerbacin de la enfermedad en el paciente que ya la tena, pero no la produce.

Factores psicolgicos: la ansiedad puede afectar la secrecin

Es ms frecuente en adultos ms viejos con edad promedio de 50 aos, principalmente hombres (>50%). Pueden representar malignidad. Al igual que lcera duodenal, la mayora de los casos son por AINEs o H. pylori. Son profundas, penetran ms all de la mucosa y son ms frecuentes encontrarlas en la curvatura menor. Tienden a cicatrizar y aparecer en el mismo lugar. Se asocia a gastritis alrededor de la lcera. La hemorragia es su complicacin ms frecuente. Fisiopatologa: produccin cida normal o disminuida, hipomotilidad gstrica con estasis antral y reujo duodenal aumentado. La formacin de pepsina va de la mano con la produccin cida y el aumento del pepsingeno III aumenta 3 veces el riesgo de lcera gstrica.
Cuadro clnico

Otros factores de riesgo son la gentica (frecuencia familiar, sangre O+) y es ms frecuente en el sexo masculino.
Fisiopatologa

1. 2.

Factores agresores Defensas: bicarbonato Segunda lnea de defensa: mecanismos de las clulas epiteliales, la funcin de la barrera de la membrana plasmtica apical, la defensa celular intrnseca, la expulsin cidos y mecanismos antioxidantes. Tercera lnea de defensa: remocin mediada por el flujo sanguneo de hidrogeniones que se han retrodifundido. Lesin supercial de las clulas epiteliales Reparacin:
Primera lnea de reparacin: restitucin Segunda lnea de reparacin: replicacin Primera lnea de defensa: barrera de moco y

El dolor epigstrico es el sntoma ms frecuente tanto para lcera duodenal y la gstrica (100%). Es quemante, nocturno, peridico y que se alivia con las comidas o anticidos.
Sntoma Epigstrico Relacin con los alimentos Presencia por la noche Aumento del apetito Anorexia Prida de peso Pirosis Nuseas Vmitos UG 67% (severo) Inmediatamente +++ + +++ +++ + +++ +++ UD 86% () Mediatamente ++ + + +++ + +

3. 4.

5.

(proliferacin) celular y formacin de heridas agudas. Tercera lnea de reparacin: curacin de las heridas con la formacin de tejido de granulacin, angiognesis, remodelamiento de la membrana basal. lcera

Con excepcin de los estados de hipersecrecin como por ejemplo el sndrome Zollinger - Ellison, el cido y la pepsina slo causan una lcera cuando los mecanismos de defensa, reparacin y curacin de la mucosa son alterados por los AINEs, la infeccin por H. pylori o por otros factores. La pepsina es una proteasa capaz de causar el crter ulceroso.
Ulcera duodenal

En la lcera duodenal el dolor puede ser precipitado por las comidas, y las nuseas y la prdida de peso son ms comunes en la lcera gstrica. Las nuseas se ven sobretodo cuando hay obstruccin pilrica (signo de chapoteo). Las complicaciones ms comunes son el sangrado gastrointestinal (15%) y la perforacin (6 - 7%). Son ms frecuentes en pacientes >60 aos probablemente por el incremento en el uso de AINEs.
Diagnstico de lcera pptica

1.

Es una enfermedad crnica y recurrente ms frecuente en adultos jvenes en promedio de 30 - 40 aos de edad. Suele ser profunda y delimitada, atravesando la mucosa, submucosa y, con frecuencia, pentra la muscular propia. El 95% se encuentra en la primera porcin del duodeno y suelen ser de <1cm. El H. pylori
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Examen histolgico: es el mejor medio diagnstico porque es ms preciso. Se hace tomando una biopsia por endoscopa. Demuestra la bacteria y el grado de lesin tisular. Test de ureasa: se hace con una muestra toamada por endoscopa que se introduce en un reactivo que da positivo si est presente la bacteria. Su especicidad y sensibilidad son bastante buenas y es barato.
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2.

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3. 4.

Anticuerpos sricos: detecta IgG e IgM. Ayudan para dar seguimiento de la erradicacin en estudios epidemiolgicos y en pacientes jvenes para instaurarle tratamiento. Prueba del aliento: marcada con C13 y C14 es sensible y especca. Se le da al paciente una tableta de urea marcada con un carbono. No dice nada del tejido ni se debe conar de la prueba en pacientes de mayor edad. Sirve para identicar la erradicacin despus del tratamiento. Cultivo: se reserva para pacientes en los que no se ha podido erradicar el H. pylori. Endoscopa digestiva alta: es el gold stndar en la lcera gstrica. La lcera gstrica siempre debe de biopsiarse mientras que la duodenal no. El contraste con bario es til (70 - 80%) y se recomienda determinar la gastrina srica en pacientes quirrgicos o con sospecha de gastrinoma.

indoloro que se diagnostica por endoscopa alta. Distinto a los AINEs, la patogenia es la isquemia de la mucosa y lesin tisular del cido gstrico. Se trata con IBP.
Ulceras de Cushing

Son lesiones superciales asociadas a lesin intracraneal, hipertensin intracraneana, tumores y hematomas subdurales. Puede afectar el estmago, duodeno y esfago y causar hemorragia y perforacin. Se tratan con IBP.
Erosiones y lceras por quemaduras (lcera de Curling)

5. 6.

La quemadura extensa de la supercie corporal se puede asociar con gastropata aguda por la disminucin del volumen plasmtico. Est involucrada la isquemia de la mucosa.

Gastritis
La gastritis no es una enfermedad nica sino que se reere a una inamacin de la mucosa gstrica. Se clasica en base a diversos criterios clnicos, histolgicos, distribucin anatmica y patogenia propuesta. De acuerdo al tiempo de evolucin la gastritis puede ser aguda o crnica.
Gastritis aguda

Diagnstico diferencial

Dispesia funcional, RGE, colelitiasis sintomtica, dolor torcico coronario y no coronario, neoplasia digestiva, isquemia mesentrica, enfermedad de Chron, TBC, etc.
Tratamiento

La lcera pptica se cura en la mayora de los casos al erradicar el H. pylori. La terapia se instaura por 10 - 14 das con una de estas opciones:

1. 2.

IBP + 2 antibiticos (amoxicilina y claritromicina) Bloqueadores H2 + 2 antibiticos

Si el paciente es alrgico a penicilina se usa metronidazol y si es resistente a la claritromicina se usa eritromicina. Existe otra alternativa que es la terapia cudruple que combina metronidazol, tetraciclina, bismuto e IBP. Se suspeden los AINEs, el tabaco y se debe de evitar el consumo de caf y alcohol. Para el control de la erradicacin se hace 4 semanas despus de que est sin los inhibidores ni antibiticos. La curacin de la lcera gstrica es ms lenta. Con cualquier terapia, ms del 95% de los casos cicatriza. Si no se trata puede cicatrizar espontneamente en un 20 - 60% de los casos pero, si no se erradica la bacteria, hay un 80% de recurrencia en los primeros 2 aos. Las tres complicaciones de la lcera pptica son perforacin, sndrome de obstruccin pilrica y hemorragia digestiva alta no controlable.

Las causas ms comunes son las infecciones. La infeccin aguda con H. pylori induce gastritis principalmente antral. Se reporta como aparicin sbita de dolor epigstrico, nuseas, vmitos e histolgicamente presenta inltrado de neutrlos, edema, hiperemia y ulceracin. Muchas veces no es necesario nisiquiera tomar una biopsia porque se puede diagnosticar por la clnica. Evoluciona en poco tiempo y reepiteliza rpido. Otras causas frecuentes son el uso de AINEs, consumo de alcohol, estrs orgnico, dao del SNC, etc. Si no se trata puede evoluciona a una gastritis crnica supercial que es la precursosa de la gastritis atrca y sta de la atroa gstrica.
Gastritis crnica

Histolgicamente se identica por un inltrado inamatorio de linfocitos y clulas plasmticas con distribucin en placas irregulares que afecta la zona supercial y glandular de la mucosa. Progresa a destruccin glandular con atroa y metaplasia intestinal (completa o incompleta). La metaplasia incompleta puede evolucionar a cncer gstrico con los aos. De acuerdo a los cambios histolgicos se clasica en:

1. 2.

Gastritis supercial: es la fase inicial de la gastritis crnica. Las lesiones inamatorias se limitan a la lmina propia con edema e inltrado celular y no afecta a las glndulas. Gastritis atrca: el inltrado inamatorio se extiende ms profundo en la mucosa con distorsin y destruccin progresiva de las glndulas. El proceso se inicia en el antro y se va extendiendo a cuerpo y fondo. Atroa gstrica: es la fase nal de la gastritis crnica.s Se pierden las estructuras glandulares y se susitutye por tejido conectivo con inltrado inamatorio disminuido o ausente. Por endoscopa se ve una mucosa muy delgada que permite la visualizacin de los vasos sanguneos. La metaplasia intestinal puede ser amplia y predisponer a cncer gstrico.

Enfermedad cido - pptica

Erosiones y lceras por AINEs

La mayora de pacientes que hacen gastropata por AINEs desarrollan lesiones superciales agudas y el uso crnico de estos medicamentos llevan a lesiones crnicas ms profundas. La zona ms afectada es el antro. Muchos de los pacientes no presentan dolor; el paciente clsico es el que utiliza aspirina por indicacin cardiaca y debuta con sangrado sin tener antes sntomas.
Erosiones y lceras por estrs

3.

Lesiones agudas y superciales de la mucosa con relacin al estrs orgnico (pacientes en shock, quemadura, sepsis y traumatismos). Son mltiples y ms frecuentes en el fondo y cuerpo del estmago. Clnicamente se presenta con un sangrado
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Otros factores ambientales: exceso de consumo de sal, bajo Factores genticos: historia familiar, grupo sanguneo A,

La gastritis crnica tambin se subclasica de acuerdo al lugar afectado en:

consumo de frutas, tabaquismo, infeccin por Epstein Barr. sndrome de Lynch.

1.

Gastritis tipo A: afecta principalmente el fondo y cuerpo. Es la forma menos frecuente. En la mayora de los casos tiene una base autoinmunitaria que tradicionalmente se asocia con anemia perniciosa. Se encuentran anticuerpos contra clulas parietales y factor intrnseco en el 50% de los pacientes. Estos anticuerpos tambin pueden estar presentes en otras enfermedades autoinmunitarias coom el hipoparatiroidismo, tiroiditis autoinmune y vitligo. La gastrina srica puede estar aumentada. Se relaciona con el desarrollo de carcinoma. Gastrititis tipo B: es el tipo ms frecuente de gastritis crnica. Tiene predominio antral y es causada por H. pylori. Cuando es ms limitada al antro es ms frecuente en jvenes, mientras que el desarrollo de una pangastritis (lapso de 15 - 20 aos) es ms frecuente en los ancianos (>70 aos). La gastritis por H. pylori se ha asociado a atroa gstrica que puede llevar al desarrollo de adenocarcinoma gstrico. Tambin se ha asociado al desarrollo de linfoma gstrico de bajo grado (MALToma). Gastritis tipo AB: se reere a un cuadro mixto o difuso entre antro y cuerpo. Se conoce tambin como pangastritis.

Gastritis atrca crnica con metaplasia gstrica incompleta

es la lesin predisponente ms relacionada con el cncer gstrico. anemia perniciosa (gastritis crnica tipo A), adenomas, exposicin ocupacional.

Otros: enfermedad de Mntrier, gastrectoma subtotal,

2.

Adenocarcinoma gstrico
Es infrecuente antes de los 40 aos pero posteriormente aumenta su incidencia con un pico en la sptima dcada. Es 2 veces ms frecuente en hombres. Su aspecto macroscpico es variable: tumoracin ulcerada (40 - 50%), polipoide y linitis plstica (7%). En su etapa temprana se limita a la mucosa y submucosa y tiene un pronstico favorable. Segn la clasicacin de Lauren, se puede subdividir en:
Difuso: es ms comn en pacientes jvenes y se desarrolla en

3.

Gastritis infecciosa o egmonosa

Es una forma rara de gastritis bacteriana que pone en peligro la vida y se caracteriza por inltracin de la pared, necrosis tisular y sepsis. Entre los microorganismos productores estn los estreptococos, estalococos, Proteus, E. coli y citomegalovirus (CMV). Se ve en pacientes muy debilitados, inmunodeprimidos y alcohlicos. El tratamiento consiste en electrolitos y antibiticos de amplio espectro y gastrectoma cuando no responde al tratamiento.

todo el estmago incluyendo el cardias resultando en una prdida de la distensibilidad de la pared gstrica tambin llamada linitis plstica. Se observan clulas individuales o en pequeos grupos en anillo de sello que nacen de la capa media de la mucosa. Tiene peor pronstico. Su incidencia es similar entre hombres y mujeres. y la curvatura menor. Usualmente est precedido por procesos precancerosos prolongados. Se observa una metaplasia intestinal en la mucosa adyacente que forma estructuras glanduliformes y con clulas con mucina intracitoplasmtica. Es ms predominante en reas geogrcas de alto riesgo y 2 veces ms frecuente en hombres que en mujeres.

Intestinal: es frecuentemente ulcerativo y aparece en el antro

Tumores gstricos
Los tumores gstricos son ms frecuentes en los varones y tienen mayor incidencia en China, Japn, Chile e Irlanda. En estos pases hay inuencia de factores ambientales y un componente gentico.
Malignos: los ms comunes son los adenocarcinomas (90%).

Extensin

En el 10% restante estn tumores bastante infrecuentes como son los linfomas, tumores estromales gastrointestinales y los leiomiosarcomas. (<85%), que no tienen potencial de malignizacin.

Benignos: los ms frecuentes son los plipos hiperplsicos

Se diseminan por extensin directa a travs de la pared gstrica hacia tejidos perigstricos como cola del pncreas, colon o hgado. Las metstasis por va linftica son frecuentes a ndulos supraclaviculares (ganglio de Virchow) y abdominales como son los ovarios de Krukenberg, el ndulo de la hermana Mary Joseph en la zona periumbilical o masa en fondo de saco conocida como escudo de Blumer. El hgado es el lugar ms frecuente de diseminacin hematgena.
Signos y sntomas
CA gstrico temprano (supercial): signos y sntomas muy

Factores de riesgo

Nitratos: en carnes hechas al carbn (BBQ) y alimentos

conservados. Los nitratos originan N - nitrosaminas que producen cncer. cncer gstrico distal de tipo intestinal. Es un factor de riesgo tipo 1. El H. pylori causa una gastritis supercial crnica que avanza a gastritis atrca de inicia en el antro y que luego asciende a cuerpo y fondo. Pasa a metaplasia intestinal, displasia y, nalmente, adenocarcinoma gstrico.
!

vagos. Es asintomtico o silencioso en el 80%. Est connado a la mucosa y submucosa independientemente de la presencia o ausencia de metstasis ganglionares. nuseas/vmitos (tumores en ploro), anorexia, disfagia (ubicacin del tumor en el fondo), hemorragia digestiva, saciedad temprana, sangrados en los tumores ulcerados, etc. Como mnimo, inltra la pared muscular.

Infeccin por H. pylori: aumenta el riesgo de 3 - 6 veces de

CA gstrico avanzado: prdida de peso, dolor abdominal,

Por los sntomas no se puede discernir. El CA gstrico es agresivo. El 40% de lo pacientes presenta sntomas con menos
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PAG. 15 - 54!

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! Sndrome de Sjgren:

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ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE, MS COMN EN LAS MUJERES, QUE DESTRUYE LAS GLNDULAS QUE PRODUCEN LAS LGRIMAS Y SALIVA POR LO QUE SE CARACTERIZA POR BOCA Y OJOS SECOS. ESTOS PACIENTES TIENEN UNA ALTA TASA DE LINFOMA NO HODGKIN EN COMPARACIN CON PERSONAS SANAS O CON OTRAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES.

de 3 meses mientras que slo un 20% de los pacientes tiene ms de 12 meses con sntomas.
Laboratorios

Anemia (42%), hipoalbuminemia (26%), sangre oculta en heces (40%) y qumica heptica anormal si hay extensin a este nivel.
Diagnstico

El gold stndar es la endoscopa con toma de biopsia, que da el 99% del diagnstico. La serie gastroduodenal revela crter ulceroso, pliegues de la mucosa deforme, falta de distensibilidad y tumoracin polipoide. Se hace TAC abdominal y placa de trax para establecer el estadiaje y valorar su extensin fuera de la pared. Slo la endosonografa permite valorar la extensin dentro de la pared.
Estadiaje
T1: invasin a la capa mucosa T2: extensin ms all de la muscular T3: extensin ms all de la serosa T4: invasin a tejidos adyacentes N1: ganglios linfticos perigstricos <3cm N2: ganglios relacionados a vasos sanguneos y extensin a

Tumores gstricos benignos

Adenomas

Son dependientes de la mucosa pero con potencial de malignizacin.

Plipos gstricos

Son raros, la mayora son hiperplsicos, carecen de potencial maligno y miden menos de 1cm.
Plipos adenomatosos

Son lesiones premalignas que deben seguirse con control endoscpico y extirparse.
Carcinoide gstrico

Son menos de 0.3%. Son tumores endocrinos que producen sustancias vasoactivas como la serotonina, histamina y somatostatina. Suelen ser submucosos y se recomienda la reseccin completa.
Otros tumores benignos

distancia

Tratamiento

La nica posibilidad de curacin es la reseccin quirrgica completa. El carcinoma gstrico es bsicamente resistente a radioterapia y la quimioterapia se utiliza de manera preoperatoria. La supervivencia global es de un 35% a los 5 aos. El linfoma tiene un pronstico mejor y se puede curar con terapia mdica e inclusive, debe evitarse la ciruga.

Leiomiosarcoma y leiomioma, que aparece en la submucosa y es el tumor benigno gstrico ms frecuente. En general es asintomtico.

Hemorragia digestiva alta

Convencionalmente se habla de hemorragia digestiva alta cuando sta se origina sobre el ngulo de Treitz. En cuanto a la patogenia, se da una comunicacin entre el lumen vascular y el lumen intestintal. Clnicamente se presenta con hematemesis y/ o melena, hematoquezia, anemia aguda (shock). La hematemesis de sangre fresca, rutilante y de mucho volumen debe diferenciarse de la hematemesis en borra de caf en escasas veces porque no tienen la misma urgencia. La hematemesis profusa puede verse en el caso de vrices hemorrgicas o lceras ppticas.
Causas
Ulcera pptica gastroduodenal: es la causa ms frecuente de

Linfoma gstrico no Hodgkin

Es la segunda neoplasia gstrica ms frecuente (5%) y se origina en las clulas B. Suele coexistir con gastritis atrca crnica y metaplasia intestinal. Inltra la capa submucosa y produce engrosamiento de los pliegues mucosos o tumoracin submucosa. Histolgicamente pueden ser de bajo grado (MALT) o de alto grado (linfomas de clulas grandes). La infeccin por H. pylori incrementa el riesgo de linfoma gstrico principalmente el MALT.
Clnica

Los sntomas son inespeccos: saciedad, dolor, anorexia y vmitos. Otros menos frecuentes son la hemorragia y perforacin. La exploracin fsica puede revelar tumoracin abdominal o adenopatas. Es ms probable encontrar una masa palplable que en el adenocarcinoma.
Diagnstico

sangrado alto (35 - 62%).

Vrices esofgicas: tiene una probabilidad de morir de hasta

un 30% en el primer episodio de sangrado. Requieren grandes transfusiones.

Otras: sndrome de Mallory - Weiss, lesiones vasculares,

La endoscopa con biopsia es de menor utilidad que en los carcinomas. La SEGD puede ser til y la TAC muestra adenopatas.
Tratamiento y pronstico

neoplasias, erosiones gastroduodenales, esofagitis erosiva, prolapso gstrico (en alcohlicos), hemobilia, etc.

Riesgos para el paciente con HDA

Transfusiones Descompensacin de patologa asociada Ciruga de urgencia

El tratamiento para los estadios localizados (I) es la ciruga. En el resto, el tratamiento de eleccin es la quimioterapia. Con el tratamiento, el pronstico es ms favorable en comparacin con el adenocarcinoma. La supervivencia a los 5 aos es de un 50%.
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Mortalidad (3 - 10%). sta aumenta en personas >60 aos,

con vrices esofgicas o cuando el sangrado contina o es recurrente.

En el 80% de los pacientes con HDA el sangrado se detiene espontneamente, por lo que son de bajo riesgo y, en el 20% restante el sangrado persiste o es recurrente (alto riesgo).

Los objetivos del tratamiento son detener la hemorragia, prevenir la recurrencia, reponer la volemia perdida y proteger los rganos blancos (corazn, pulmones, rin, cerebro). Algunas medidas sin utilidad en el tratamiento son:
Lavado gstrico: recarga al personal, no detiene la

hemorragia, traumatiza al paciente y no permite evacuar cogulos. menos que sea por vrices esofgicas.

Evaluacin y manejo inicial

Quin sangr?

Vasopresina o somatostatina IV: no es til en el sangrado al

Evidenciar el sangrado, preguntar si ha estado consumiendo bismuto o morcilla.

Cunto sangr?
Datos clnicos: hematemesis y hematoquezia y valorar la

Las medidas teraputicas con utilidad demostrada son:

Reposicin de volumen Transfusiones: en pacientes sanos menores de 45 aos con

hemodinamia. Los principales parmetros clnicos para evaluar la hemodinamia son la presin arterial y la frecuencia cardiaca. Un paciente que haya sangrado mucho viene hipoxmico y si el sangrado ha sido abrupto puede que venga en shock.
Normal: prdida de < 500 - 1,000 mL Hipotensin ortosttica: prida de 1,000 - 1,500 mL Shock: prdida de 1,500 >2,000 mL

Hcto <25%, que tengan evidencia de sangrado activo, con patologa concomitante o con sntomas de pobre oxigenacin. Se transfunde hasta que se alcance un nivel de Hcto de 30% y el paciente est estabilizado. Dependiendo de la situacin del paciente se transfunden:
Glbulos rojos, es lo ms frecuente y se preere para

los pacientes ancianos.

Plasma fresco y/o plaquetas, cuando hay una

coagulopata de base o trombocitopenia. pacientes jvenes.

Datos de laboratorio: hemoglobina, hematcrito (tiene mala

Sangre total, es lo menos frecuente y se usa a veces en Monitorizacin apropiada: vigilar la funcin cardiaca y

correlacin en el inicio). Siempre solicitar tipicacin en el hemograma.

Qu lesin sangr?

respiratoria.

La clnica dene los riesgos como son los antecedentes de lcera gastroduodenal, epigastralgia, uso de AINEs, alcohol, estigmas de disfuncin hepato - celular. La endoscopa permite denir la causa. Se realiza despus de que el paciente est estabilizado.
Continuar sangrando?
Predictores clnicos: hipovolemia, hematemesis y

Omeprazol IV: se ha demostrado que los inhibidores de la

bomba de protones son de utilidad en los sangrados por lcera pptica o enfermedad cido - pptica.

Octretido: es un anlogo sinttico de la somatostatina que

se utiliza en el tratamiento del sangrado de origen varicoso.

hematoquezia, HDA intrahospitalaria, patologa asociada, edad >65 aos. riesgo) o sangrado detenido. En el sangrado detenido se puede encontrar vaso visible (50%), [...]. Segn el hallazgo se puede predecir cuntos das va a estar ingresado el paciente y su pronstico segn los criterios de Forrest.

Terapia endoscpica: est indicada en pacientes con

Predictores endoscpicos: sangrando activo (70 - 80% de

inestabilidad hemodinmica y necesidad de repetidas transfusiones, hematemesis y ms de 60 aos de edad. Ayuda a lograr la hemostasia hasta en un 90% de los casos de sangrado por lcera pptica. Disminuye el resangrado, disminuye la ciruga de urgencia y disminuye la mortalidad. Incluye tcnicas de electrocoagulacin, escleroterpia y ligaduras. Las ligaduras son el tratamiento de eleccin en el caso de vrices esofgicas. compensable o cuando el tratamiento endoscpico fracasa.

Resucitacin en el paciente con HDA

Dos vas perifricas gruesas Suero siolgico, Ringer, Hemaccell Hemaccell: solucin coloide, eleva la presin onctica y

Ciruga: est indicada en la hemorragia exsanguinante no

conserva ms volemia. Son expansores plasmticos.

Volumen individualizado (shock = 2L) Velocidad reposicin = prdida PVC o PCP: slo para reposicin masiva, cardipatas,

ancianos.

Endoscopa en HDA

Se realiza a todos los pacientes con HDA despus de que se haya estabilizado.
Tratamiento PAG. 17 - 54! ! MICHELLE CASANOVA

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Enfermedades del intestino delgado y colon

Funciones de los intestinos
Intestino delgado: transporte, digestin y absorcin de

intestino corto, sobreinfeccin bacteriana, pancreatitis crnica.

Trastornos motores: sndrome del intestino irritable,

enfermedad diverticular, megacolon. CUSI.

Inamacin crnica del intestino: enfermedad de Crohn, Neoplasias

alimentos, agua, electrolitos, vitaminas, etc.

Colon: absorcin de agua y electrolitos (colon derecho). Se

pueden absorber medicamentos administrados por el recto y cidos grasos de cadena media en situaciones de malabsorcin en las que llegan muchos carbohidratos al colon y son digeridos por las bacterias colnicas.

Sndrome de malabsorcin
El sndrome de malabsorcin es un amplio espectro de condiciones con mltiples etiologas y manifestaciones clnicas asociadas con una disminucin en la absorcin intestinal de uno o ms nutrientes.

Cuadro clnico

Dolor: es el sntoma principal de la enfermedad en

intestinos. Suele no ser constante sino intermitente tipo clico en la mayora de los casos. Es constante y persistente cuando la pared intestinal est muy inamada. El dolor colnico suele percibirse en el hipogastrio y hacia el cuadrante inferior izquierdo, mientras que el dolor del intestino delgado suele percibirse en el mesogastrio.

Digestin y absorcin
La digestin se lleva a efecto de enzimas que catalizan el desdoblamiento de los alimentos. Las principales enzimas digestivas son las enzimas pancreticas (proteasa, lipasa y amilasa). Los nutrientes son absorbidos por diversos mecanismos de transporte transmembrana que se dan a nivel de los enterocitos (transporte activo, difusin pasiva, difusin facilitada, endocitosis) y llegan a la circulacin linftica o portal. Las zonas de absorcin de alimentos son principalmente el yeyuno e leon. La absorcin ocurre en tres fases:

Dismotilidad: diarrea y/o constipacin. Sndrome gaseoso: borborigmo, meteorismo y atulencia. Distensin abdominal: por acumulacin excesiva de lquido

o de aire. Clnicamente hay que tratar de discenir entre si es meteorismo (radiografa simple) o ascitis (sonografa). delgado se presente con sangrado, excepto en la lcera [...]. El sangrado es ms comn en la patologa del colon.

Sangrado: es muy raro que la patologa del intestino

1.

Actan las enzimas, principalmente las pancreticas, y las sales biliares.

Pancreatitis crnica Alteracin biliar: malabsorcin de lpidos y vitaminas

Fase intraluminal

Medios diagnsticos

Endoscopa: permite el acceso del colon completo, el leo

distal y el duodeno hasta su segunda porcin. Adems de medio diagnstico es teraputico especialmente en el colon.

liposolubles.

Histopatologa: toma de biopsia. Cpsula endoscpica Radiografa: la simple sin contraste es de utilidad limitada y

2.

Terminan de digerirse en las microvellosidades los polisacridos y algunos pequeos por la accin de enzimas del epitelio. En el interior de las clulas se metabolizan los lpidos y aminocidos.
Intolerancia a la lactosa: su causa ms frecuente en el dcit

Fase intestinal

sirve bsicamente para valorar obstruccin intestinal. La contrastada es ms til porque permite ver la silueta del intestino y, cuando es a doble contraste, permite ver detalles.

gentico de lactasa. Es ms comn en personas mayores y negras. dao en el epitelio.

Pruebas especiales de malabsorcin Coprolgico/coprocultivo: valora la digestin, la presencia

Sprue tropical y enfermedad celaca: se caracterizan por un

de parasitosis, la presencia de sangre, etc. El coprocultivo es til cuando se presenta diarrea.

3.

Es raro ver malabsorcin por alteracin en esta fase.

Enfermedad de Whipple: es una enfermedad multisistmica

Fase de remocin

TAC: til en colecciones lquidas, abscesos o tumores. Angiografa: permite valorar sobretodo sangrado agudo que

no se haya podido precisar y para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad ateromatosa de las mesentricas (ej.: angina abdominal o mesentrica)

crnica asociada con diarrea, esteatorrea, prdida de peso, artralgia y problemas cardiacos y del SNC causada por la bacteria gram - positiva Tropheryma whipplei.

Enfermedades del intestino delgado y colon

Sndrome de malabsorcin: sprue tropical, enfermedad

celaca, enterocolitis infecciosa, parasitosis intestinal,

PAG. 18 - 54!

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Etiologa
Las causas ms frecuentes son:
Digestin inadecuada

prdida aparente de sangre, enfermedad metablica sea, resultados anormales en las pruebas de absorcin, asociacin con DM, dcit de IgA, colangitis primaria, CBP y colitis linfoctica.
Complicaciones: cncer, ulceracin intestinal, sprue

El ejemplo clsico es la pancreatitis aguda cuya causa ms frecuente es el alcoholismo. La malabsorcin por esta entidad se maniesta clnicamente cuando la produccin exocrina del pncreas se reduce en un 90%.
Manifestaciones clnicas: lo ms relevante es la esteatorrea

colagenoso.

Diagnstico: requiere una biopsia anormal del intestino

severa con pocos datos de enfermedad sistmica. Las pruebas de DXilosa y B12 suelen ser normales aunque puede haber alteracin de la absorcin de B12 y calcio.

delgado en un paciente con signos de malabsorcin y presentar mejora clnica, bioqumica e histolgica despus de eliminar el glten de la dieta.
Histologa: aplanamiento de las vellosidades, denso

Diagnstico: diarrea crnica acompaada de prdida de

peso. En la diarrea crnica con sospecha de malabsorcin hay que hacer distintas pruebas. Lo primero que se hace son analticas, coprolgico seriado y coprocultivo. Nunca se debe dejar de hacer una prueba anti - HIV en paciente con diarrea y prdida de peso. Se hacen mediciones de vitamina B12 y de protena R.

inltrado de clulas inamatorias en la lmina propia y alteracin de los pliegues de Kerkring. Estos cambios son sugestivos o compatibles, ya que pueden aparecer en otras enfermedades como sprue tropical, intolerancia a la leche, enfermedad de Crohn, etc. anti - gliadina IgG e IgA y el antiendomisio IgA. Tambin puede estar presente el anticuerpo antirreticulina.

En el 90% de los pacientes estn presentes los anticuerpos

LA protena R ES SINTETIZADA EN EL ESTMAGO Y LAS GLNDULAS SALIVARES Y FORMA UN COMPLEJO CON LA COBALAMINA. ESTE DEBE SER SEPARADO POR LAS ENZIMAS PANCREATICAS EN EL INTESTINO DELGADO PROXIMAL PARA QUE LA COBALAMINA PUEDA UNIRSE LA FACTOR INTRINSECO Y SER ABSORBIDA.

Tratamiento: evitar el consumo de glten o derivados del

trigo.

Sprue tropical

Parasitosis intestinal

Se cree que se da por una alteracin en el epitelio causada por la toxina de una bacteria coliforme (K. pneumoniae, E. cloacae, E. coli) que causa problemas de malabsorcin ms que de digestin. Se caracteriza por su distribucin geogrca principalmente en el Caribe, sudeste de Asia y la India. Afecta un 5 - 10% de la poblacin en reas tropicales. En el Caribe, tiene alta prevalencia en Rep. Dom., Hait (43%) y Puerto Rico (11%).
Clnica: anorexia, diarrea crnica, prdida de peso, anemia

Son comunes en nuestro pas. Se pueden mencionar las parasitosis por Strongyloides y por G. lamblia que se ve principalmente en nios.
Sndrome de intestino corto

megaloblstica, secuelas nutricionales, dcit de hierro, distensin abdominal, esteatorrea. diarrea crnica y evidencia de malabsorcin (prueba de DXilosa alterada).
Histologa: acortamiento y engrosamiento de las

Describe un conjunto de problemas clnicos que se presentan en el paciente con reseccin quirrgica de intestino. La reseccin intestinal puede estar indicada por lesin vascular mesentrica, por enteritis regional (mucosa o submucosa) o por cirugas para la obesidad como la derivacin yeyuno - ileal. La adaptacin del intestino luego de la reseccin puede tardar de 6 - 12 meses.
LA CIRUGA BILLORCH II SE EMPLEA PARA EL CNCER DE ANTRO GSTRICO Y CONSISTE EN ANTRECTOMA + GASTRO - YEYUNOSTOMA O ANASTOMOSIS. CAUSA MALABSORCIN PORQUE LA MEZCLA DE LAS ENZIMAS PANCRETICAS Y DE LAS SALES BILIARES CON LOS ALIMENTOS EN EL DUODENO PROXIMAL ES INADECUADA.

Diagnstico: biopsia anormal de yeyuno en paciente con

vellosidades, aumento de las criptas y de la cantidad de clulas mononucleares.

Manifestaciones clnicas: diarrea, esteatorrea frecuente. La

Tratamiento: antibiticos de amplio espectro (tetraciclinas

por 6 meses), vitamina B12 y cido flico.

Enfermedad celaca o enteropata por glten

extirpacin del leon con la vlvula ileocecal provoca diarrea con malabsorcin ms severa que si se extirpa el yeyuno. La diarrea es causada por un aumento en la cantidad de cidos biliares que pasan al colon, que normalmente se deben de absorber en el leon. Un sntoma extraintestinal comn son los clculos renales de oxalato de calcio. (baja en grasas y alta en carbohidratos), se aportan vitaminas y minerales y se usa colestiramina. ste es un frmaco que mejora la diarrea al quelar las sales biliares e impedir su paso hacia el colon.

Se caracteriza por malabsorcin e intolerancia al glten en pacientes que tienen una mayor sensibilidad a esta protena. Es comn en caucsicos. La base etiolgica es inmunitaria, gentica (HLA - DR2 y HLA - DQW2) o medioambiental. El 70% de los casos aparece en mujeres y suele ser heredada.
Fisiopatologa: el glten y las sustancias asociadas a l son

Tratamiento: el manejo es muy difcil. Se modica la dieta

de alto peso molecular y se encuentran en el trigo. Las fracciones solubles del glten consisten en polipptidos de gliadina, ricos en glutamina, que se fraccionan en subgrupos alfa, beta, gamma y delta que son txicos e inducen lesin intestinal. Tambin existe una teora inmunitaria relacionada con el serotipo 12 del adenovirus (AD12). distensin abdominal, esteatorrea, anemia ferropnica sin
!

Sobrecrecimiento bacteriano

La parte proximal del intestino delgado suele ser estril por los cidos del estmago, la peristalsis y la secrecin de inmunoglobulinas. Si se encuentran bacterias es por contaminacin por la boca o vas respiratorias. El sobrecrecimiento bacteriano (E. coli o Bacteroides) en el intestino delgado se asocia bsicamente a cualquier situacin que facilite el estancamiento del contenido gstrico as tambin
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Manifestaciones clnicas: prdida de peso, diarrea,

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como al inmunocompromiso, la presencia de fstulas, la reseccin de vlvulas, etc. Provoca alteracin del metabolismo de las sales biliares y, por tanto, hay esteatorrea. Adems se presenta una agresin de la mucosa por la invasin bacteriana, toxinas o cidos biliares no conjugados causando un problema multinutricional.
Manifestaciones clnicas: diarrea, esteatorrea anemia

Diagnstico
Grasa en heces: valora la presencia de esteatorrea. La

macroctica (deciencia de cobalamina).

prueba cuantitativa se ha dejado de utilizar, pero considera patolgico la presencia de !7 gr de grasa/24 horas. La prueba Sudn - 3 es una prueba cualitativa que indica si hay exceso o no de grasa en las heces. Si da negativa indica ms hacia que la malabsorcin es de carbohidratos, mientras que si es positiva se hace una prueba de DXilosa. administrada en la prueba es absorbida en su totalidad por difusin pasiva en el intestino delgado proximal sin ser digerida. Se mide su excrecin en orina de 5 horas.
Prueba normal: se procede a hacer pruebas pancreticas,

Diagnstico: bajos niveles de cobalamina con altos niveles

Prueba de DXilosa: la xilosa es una pentosa cuya cantidad

de folato, prueba del hidrgeno. El diagnstico denitivo se hace con la demostracin de microorganismos en gran nmero (>100,000/mL) con una ora polimicrobiana en cultivos de lquido duodenal y yeyunal. Esta es una prueba especializada incmoda de realizar y por tanto a veces se preere usar la prueba de Schilling. antibioterapia de amplio espectro por 2 - 3 semanas al mes (tetraciclina, ampicilina o metronidazol).

Tratamiento: tratar la causa subyacente y emplear

las cuales han ido cayendo en desuso. Actualmente se utilizan ms las pruebas de imgenes como la TAC, que es precisa para la pancreatitis crnica o, la radiografa que es til si hay calcicaciones pancreticas. la pared intestinal y amerita la realizacin de una biopsia intestinal.

Prueba anormal (<4.5 gr excretados): indica afectacin de

Otras causas de malabsorcin son la enteritis aguda alimenticia, la enterocolitis infecciosa y la enfermedad de Crohn. sta es una enfermedad transmural que tiende a estenosar el intestino delgado y facilitar el sobrecrecimiento bacteriano.

Biopsia normal: se procede a hacer una prueba muy

Manifestaciones clnicas
Los sntomas principales son diarrea crnica, casi siempre esteatorrea y, la prdida de peso. La esteatorrea tambin se puede ver en pacientes con CBP, hepatitis y cirrosis. Pocos pacientes tienen un cuadro orido de sntomas. La malabsorcin con sntomas sistmicos como ebre, astenia y malestar general es compatible con enfermedad difusa de la pared intestinal (Ej.: sprue).
Sntoma Emaciacin, edema Prdida de peso, heces abundantes de aspecto graso Parestesias, tetania Correlacin < albmina srica > excrecin fecal de grasa y < de los carotenos en suero. < calcio srico, > fosfatasa alcalina, < mineralizacin sea (rayos X), < magnesio srico. > tiempo del protrombina (cuando no hay absorcin de vitaminas liposolubles como la vitamina K). < B12 srica, < absorcin de B12 y cido flico. < hierro, ausencia de hierro medular. < absorcin de DXilosa, < disacaridadas en la biopsia intestinal, niveles lquidos en el intestino delgado. < B12 srica y cido flico !

sosticada de gas espirado marcado con cidos biliares. Las bajas concentraciones en el aire espirado indica que la lesin est a nivel del leon, que es donde se absorben los cidos biliares.

Estudios radiolgicos: la radiografa seriada con contraste

de bario ayuda para evaluar el trnsito intestinal. Actualmente se usa ms la enterografa por TAC. Los hallazgos radiolgicos tradicionales son la oculacin del bario y la fragmentacin y segmentacin de la columna de bario. Crosby y, hoy en da, se hace por va endoscpica o colonoscpica. La biopsia es esencial en el paciente con esteatorrea o diarrea crnica.

Biopsia de intestino delgado: antes se utilizaba la cpsula de

Niveles sricos de folato y vitamina B12 Prueba de Schilling: determina la causa de la malabsorcin

de vitamina B12 (gstrica, pancretica o ileal) con la medicin de su excrecin en orina de 24 horas.

Vitamina A y tiempo de protrombina: la medicin de niveles

Equimosis, petequias, hematuria Anemia macroctica Anemia microctica hipocrmica Distensin abdominal, borborigmos, atulencia, heces acuosas Glositis PAG. 20 - 54!

de caroteno en sangre y el tiempo de protrombina permiten valorar la absorcin de vitaminas hidrosolubles como la A y la K. presencia de hidrgeno en el aire espirado. Su exceso es indicativo de malabsorcin de carbohidratos y degradacin de stos en el colon por la gran cantidad de bacterias presentes. incidencia de enfermedades parasitarias.

Prueba del aliento: es una prueba indirecta que detecta la

Coprolgico seriado: es de utilidad en el pas por la gran

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Neoplasias
La principal neoplasia benigna en el intestino es el plipo, mientras que la maligna ms frecuente es el carcinoma de colon. El linfoma de las placas de Peyer es una neoplasia maligna frecuente en intestino delgado, principalmente en leo, y que se maniesta con diarrea.

ingeridos y la mucosa inamada no los absorbe adecuadamente. La ms comn dentro de este tipo es la que se debe a deciencia de lactasa; tambin es el tipo de diarrea que producen muchos laxantes osmticos (de magnesio, manitol, sorbitol). Se caracterizan clnicamente porque la diarrea cede al quitar el alimento o sustancia daina o con el ayuno.

2.

Diarrea secretora: es un tipo de diarrea frecuente en la

Diarrea
El intestino delgado y el colon estn en contacto con mltiples agentes exgenos y en especial con agentes infecciosos o sus toxinas. El intestino tiene varios mecanismos de absorcin, secrecin y motilidad que puede ser alterados por muchos factores.

que est alterado el equilibrio entre aniones y cationes por un aumento de la secrecin intestinal de lquidos y electrolitos o por inhibicin de los mecanismos de absorcin inica. Se caracteriza clnicamente por ser una diarrea acuosa abundante, sin dolor y que no cede con el ayuno. Se debe a factores endgenos y exgenos: interleucina) y sustancias detergentes (cidos biliares, cidos grasos, etc.). clera y algunos laxantes irritantes.

Factores endgenos: hormonas (VIP, serotonina,

Factores exgenos: endotoxinas bacterianas como las del

Diarrea
Es el cambio en el hbito intestinal normal de una persona con aumento en el nmero de evacuaciones diarias y/o disminucin en la consistencia de las heces. Tambin se dene como un aumento en peso de las evacuaciones de >200 gr/da. Se puede clasicar en aguda (<2 semanas), persistente (2 - 4 semanas) o crnica (>4 semanas).
Escala de Bristol de la forma de las heces 1 2 3 4 5 6 7 Bolas duras y separadas como avellanas (difciles de evacuar) y trnsito lento. Como una salchicha (caprina). Como salchicha con supercie cuarteada. Como salchicha o serpiente blanda y lisa. Bolas blandas con bordes recortados (fciles de evacuar). Bolas blandas, heces como pur. Acuosas sin trozos slidos (trnsito muy rpido)

3.

Diarrea exudativa: la salida por exudacin de protenas,

sangre o pus de reas inamadas, ulceradas o inltradas aumenta el volumen de la materia fecal y producen diarrea. Estas se producen en enfermedades inamatorias como la colitis ulcerosa crnica inespecca (CUCI), la enfermedad de Crohn, la amebiasis aguda o el adenoma velloso. La CUCI puede presentarse con un sndrome disentrico parecido a la disentera infecciosa por Shigella o E. hystolitica.
Diarrea por dismotilidad: en toda diarrea por aumento

4.

del agua intraluminal hay hipermotilidad. Como evento nico y primario, sta es la diarrea menos frecuente aunque la hiperperistalsis est presente en prcticamente todos los pacientes con diarrea. El aumento de la motilidad disminuye el tiempo para absorcin. Estn involucrados mecanismos del sistema nervioso entrico y extrnseco, sustancias neurohumorales y la musculatura lisa intestinal. Los mediadores qumicos ms importantes de la motilidad son las catecolaminas, la acetilcolina y la serotonina. El prototipo de la diarrea por dismotilidad es el sndrome de intestino irritable tipo diarreico. Otras causas son el hipertiroidismo, DM, carcinoide (serotonina) y otras disautonomas.

LA SEROTONINA SE ENCUENTRA EN MAYOR CANTIDAD EN EL INTESTINO QUE EN EL CEREBRO.

Epidemiologa

Anualmente ocurren 211 - 375 millones de episodios de diarrea (1/4 episodio por persona/ao). Ocurren 2 millones de muertes al ao especialmente en ancianos, nios e inmunocomprometidos. Las personas con mayor riesgo de padecer diarrea aguda son los viajeros, edad avanzada, homosexuales, pacientes en instituciones, inmunocomprometidos (quimioterapia, esteroides), VIH.

Enteritis aguda
Se trata de un proceso inamatorio de la mucosa intestinal muy comn y que debe ser manejado por el mdico de atencin primaria. Involucra varios mecanismos siopatolgicos.
Etiologa

Mecanismos siopatolgicos
1.
Diarrea osmtica: se debe a un aumento de solutos

Ms del 90% de los casos de diarrea aguda son causados por agentes infecciosos y usualmente se acompaan de vmitos, ebre y dolor abdominal. De las infecciosas, el 50 - 70% son virales (PI de 1 - 3 das), el 15 - 20% son bacterianas (PI <12 horas) y el 10 - 15% son de origen parasitario.

dentro de la luz intestinal. Con frecuencia estos solutos son

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El 10% restante est causado por medicamentos, ingestin de txicos, isquemia y otras condiciones. El 5 - 10% de las diarreas son de etiologa desconocida.
Alimentos y bebidas alcohlicas, alimentos en

insuciencia orgnica mltiple y muerte. Entre los sntomas que usualmente acompaan a este cuadro se incluyen:
Evacuaciones pastosas y lquidas Ardor y tenesmo rectales Nuseas y vmitos Fiebre Dolor abdominal de tipo espasmdico

descomposicin, transgresiones dietticas.

Infecciones por bacterias, protozoarios y virus. Bacterias: V. colera, Shigella, Salmonella, Estreptococo,

E. coli, Campylobacter jejuni, etc.

Virus: rotavirus, Echovirus, Coxackie, Poliovirus y

Hepatitis A, VIH, etc. Los virus son la causa ms frecuente de diarrea, especialmente en pediatra.

Diagnstico

Historia clnica: caractersticas de las evacuaciones

Hongos Parsitos: E. hystolitica, G. lamblia, Strongyloides,

(comienzo, duracin y severidad) y sntomas concomitantes (nuseas, vmitos, dolor abdominal, ebre, tenesmo, urgencia fecal). en la familia o en el trabajo, la ingesta de algn alimento, medicamento o sustancia potencialmente dania, otras comorbilidades, viajes y hbito sexual.

Cryptosporidium.

Antecedentes: investigar la presencia de cuadros similares

EL STRONGYLOIDES ES UNO DE LOS POCOS HELMINTOS QUE PUEDEN CAUSAR UN SNDROME DE DIARREA CRNICA MALABSORTIVA.

Medicamentos y agentes qumicos: hidrxido de magnesio,

laxantes, antibiticos, Orlistat, IBP hipoglicemiantes. inamatoria del intestino, isquemia intestinal, SII.

Examen fsico: valora la severidad con los signos de

Otros: dcit de disacaridasas, dieta, enfermedad

Cuando ocurre una diarrea infecciosa por la va fecal -oral es porque el agente patgeno supera el cido gstrico, la IgA secretoria, tejido linfoide, peristaltismo y la ora saprta.
Clasicacin de la diarrea aguda

deshidratacin (FC, TA), exploracin del abdomen, tacto rectal, evaluacin del sensorio y rash cutneo (virus o Salmonella). Son signos y sntomas de alarma la deshidratacin, ebre, heces con sangre y/o pus, si tiene >48 hr y el dolor abdominal. sensibilidad de 73% y especicidad de 84%. La determinacin de leucocitos fecales se hace con tincin de Wright o de azul de metileno.

Coproanlisis y determinacin de leucocitos fecales:

1.

No inamatoria: ausencia de leucocitos en la muestra fecal, su origen est en el intestino delgado lo que hace que las evacuaciones sean ms abundantes y lquidas y el dolor abdominal es menos intenso. Inamatoria: hay presencia de leucocitos y sangre en la materia fecal, su origen es habitualmente en el colon. Las evacuaciones son frecuentes pero en escaso volumen y es ms comn que ocurra tenesmo, ebre, y dolor abdominal intenso. Puede ser infecciosa o no.

Examen parasitolgico Coprocultivo: los 3 microorganismos que se cultivan ms

2.

comnmente son Salmonella, Shigella y Campylobacter. Se usan tinciones especiales para Cryptosporidium y Microsporidium. liberado en las mucosas que est presente en los granulocitos y permite averiguar si hay leucocitos en la materia fecal. Se hacen pruebas de ELISA para las toxinas A y B del Clostridium di"cile y determinacin de antgenos de Giardia, Cryptosporidium y Rotavirus. caso de cuadros severos con moco y sangre, cuando no se ha identicado el patgeno, si la evolucin es > 2 semanas, si hay tenesmo o proctalgia y en el diagnstico diferencial de EII, colitis isqumica y colitis pseudomembranosa.

Pruebas de laboratorio: la lactoferrina es un pptido

Caractersticas de la diarrea aguda infecciosa

Endoscopa: se utiliza en pacientes inmunodeprimidos, en

En la minora de los casos pueden estar indicados estudios complementarios. En los cuadros febriles, la biometra hemtica es muy importante, lo mismo que la determinacin de electrolitos sricos si hay diarrea profusa y signos de deshidratacin. Las reacciones febriles no tienen ninguna utilidad. En casos muy graves, sobretodo si hay gran dolor abdominal o signos de irritacin peritoneal, puede ser necesario la realizacin de estudios radiolgicos simples de abdomen y trax.

Cuadro clnico

Depende de la causa de la enfermedad; va desde unas cuantas evacuaciones sueltas que se autolimitan (90%)hasta la diarrea muy grave con deshidratacin, desequilibrio electroltico, shock,
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GASTROENTEROLOGIA! Tratamiento

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Quinolonas: Campylobacter, Salmonella, Aeromonas,

La gran mayora de pacientes con diarrea tienen un cuadro autolimitado y no justican tratamiento farmacolgico. Algunas medidas teraputicas son:
Suprimir la va oral mientras haya nuseas y

Shigella, Yersinia.

Nitaxosanida: antiparasitario de amplio espectro.

vmitos.

Correccin hidroelectroltica: la reposicin de volumen

Diarrea en situaciones especiales

Diarrea del viajero

se preere que sea VO en cuanto sea posible. Cuando la deshidratacin es leve y moderada se emplea el suero de rehidratacin oral de la OMS, y cuando es grave o hay intolerancia VO se administran los lquidos por va parenteral.

Es autolimitada con pocos das de duracin. En su etiologa se identican la E. coli enterotoxignica, Salmonella, Shigella, Campylobacter, clera, E. hystolitica y la Giardia y el Cryptosporidium que duran 7 das o ms. La mayora de expertos no recomiendan la prolaxis antibitica. El tratamiento disminuye la duracin y la severidad pero tiene mayor incidencia de efectos secundarios. Se utilizan quinolonas, rifaximina (efecto similar al TMP/SMX) y probiticos.
Diarrea en el paciente con VIH/SIDA

Dieta BRATT:

bananas, arroz, manzanas, tostadas de pan blanco, t. La dieta facilita la renovacin del enterocito. probiticos. antiespasmdicos y

Frmacos: antiemticos, analgsicos,

Los probiticos contribuyen a reducir la gravedad y

duracin de la diarrea infecciosa y previenen la diarrea asociada al uso de antibiticos. Los ms utilizados son los Lactobacilos, Saccharomices, Estreptococos y Enterococos. Mejoran la tolerancia a la lactosa y la respuesta inmunolgica.

Tiene una incidencia de 60 - 95%. En la fase de seroconversin se ve una diarrea autolimitada, en la fase intermedia aparecen diarreas idiopticas y la fase avanzada las diarreas son oportunistas, infecciosas o no. El VIH causa atroa vellositaria, alteraciones en la absorcin y secrecin y hay una alta carga viral. Las causas ms frecuente de diarrea en estos pacientes son:
Virus: CMV, Adenovirus, Rotavirus y Enterovirus. Bacterias: Salmonella (20%), Mycobacterium avis (CD4

Antidiarreicos: loperamida, bismuto, difenoxilato.

Estn contraindicados en nios por sus efectos secundarios y en pacientes adultos con sangre en heces, con cuadro txico o ebre. El ms utilizado es la loperamida (Prodom, Immodium).
La loperamida es un antiperistltico y antisecretor que

<100) y M. tuberculosis.

Parsitos: Cryptosporidium, Isospora belli, Hongos: Histoplasma, Candida. Tumores: linfoma y sarcoma de Kaposi.

aumenta la absorcin de agua y electrolitos y disminuye la motilidad y secrecin. Los antiperistlticos son anticolinrgicos y opiceos. no disminuye la prdida de lquidos sino que controla la defecacin y se debe asociar a otros medicamentos.

Mycrosporidium, G. lamblia y E. hystolitica.

El hidrxido de aluminio tiene un efecto absorbente que

Medicamentos: inhibidores de proteasa (ritonavir) Causa emocional

El subsalicilato de bismuto tiene un efecto antisecretorio y

antibacteriano que se puede utilizar como prevencin y tratamiento de la diarrea del viajero (E. coli enterotoxignica) asociada a nuseas y dolor abdominal. No se debe usar en pacientes inmunocomprometidos ni con deterioro renal por el riesgo de encefalopata por bismuto.

En el tratamiento se utilza nitazoxanida en el caso de Cryptosporidium.

Diarrea por antibioterapia (Clostridium difcile)

El racecadotrilo es un inhibidor oral de las encefalinasas y

antagonista de los receptores 5HT3 que impide la degradacin de los opiceos endgenos. Las encefalinasas estn relacionadas con la secrecin intestinal por lo que este medicamento reduce la hipersecrecin de agua.

Ocurre a las 72 horas post - hospitalizacin en el 28% de los casos, principalmente en pacientes inmunocomprometidos o de ms de 65 aos. Generalmente tienen antecedente de antibioterapia de 2 meses con clindamicina, cefalosporinas o ampicilina. Provoca una colitis pseudomembranosa. El tratamiento consiste en suspender el antibitico inicial y sustituirlo por metronidazol, vancomicina o teicoplanina. El 20% presenta recadas. Tambin se toman medidas higinicas y se vacuna contra el rotavirus (Rhesus, antirrotavirus humana 89 - 12).

Antimicrobianos: si se tiene el antecedente de un cuadro

infeccioso, el conocimiento de una epidemia o un cuadro febril severo se puede iniciar de manera emprica con medicamentos de amplio espectro y poco txicos como las quinolonas (ciprooxacina 500 mg), TMP/SMX o cefalosporinas. Tambin estn indicados si hay sospecha de una infeccin bacteriana invasiva, en casos graves de diarrea del viajero y en pacientes inmunosuprimidos. Hay que tener precaucin en caso de la E. coli O157:H7 por el riesgo de sndrome hemoltico urmico.
!

Diarrea crnica
Se trata de un cuadro de evolucin larga mayor de 30 das que a veces se prolonga por meses e inclusive por varios aos. En la mayora de los casos no son de origen infeccioso. Entre sus causas ms importantes estn:
Sndrome de malabsorcin: se presenta como un defecto de

la absorcin de los nutrientes, en especial de las grasas, lo

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que condiciona diarrea y esteatorrea. Algunas de sus causas son por:

Defecto de origen pancretico y biliar: pancreatitis

crnica, cncer de pncreas, brosis qustica de pncreas. corto, derivacin leo - yeyunal, sprue tropical, enfermedad celaca, enfermedad de Whipple.

Obstruccin intestinal (leo)

Es la detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino. Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y el tratamiento precoz. En el 75% de los casos se ve despus de una ciruga abdominal secundario a la formacin de bridas o hernias. La obstruccin intestinal debe diferenciarse de:
leo adinmico: es mediado por el componente hormonal

Alteracin anatmica o funcional del intestino: intestino

Enfermedad inamatoria intestinal: CUCI, enfermedad de

Crohn, colitis colagenosa, colitis microscpica.

Infecciones crnicas: TB, SIDA, hongos, etc. Sndrome de intestino corto: antecedentes de resecciones

intestinales y de gastrectoma.

Tumores de colon: cncer, adenoma velloso. Diarrea postvagotoma Sndrome de intestino irritable Toma de medicamentos y/o alergia a stos Hipertiroidismo, diabetes mellitus Tumores productores de hormonas: VIP, glucagonoma,

del sistema simptico - adrenal y ocurre despus de cualquier ciruga abdominal.

Pseudobstruccin intestinal primaria: es un trastorno de la

motilidad crnico parecido a la obstruccin mecnica y es exacerbado por el uso de narcticos.

Antecedente Ciruga abdominal previa Hernia inguinal o crural Sugiere: Sndrome adherencial Estrangulacin herniaria Cncer de colon Ileo biliar Fecaloma Isquemia mesentrica

insulinoma, gastrinoma, insuciencia suprarrenal. intestinales, esclerosis sistmica.

Inltracin de la mucosa: por amiloidosis, linfomas

En los cuadros de diarrea crnica, el estudio y el manejo de los pacientes corresponde al especialista ya que su diagnstico es difcil y el tratamiento an ms.
Cuadro clnico
Diarrea (esteatorrea, creatorrea, lientera) Edema por hipoproteinemia Prdida de peso y debilidad general Deshidratacin Tetania, osteomalacia Anemia Hipovitaminosis

Cambios en el hbito intesitnal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previa

Segn la edad, las causas ms frecuentes son:

Recin nacidos: malformaciones congnitas e leo meconial. Lactantes: megacolon congnito. Infancia: invaginacin intestinal. Edad media: bridas y adherencias postoperatorias y hernia

Diagnstico

estrangulada.

Cuadro clnico y examen fsico Biometra hemtica completa Estudio coprolgico completo Coprocultivo Pruebas de aliento Estudios qumicos de glucosa, urea, creatinina, hormonas

Ancianos: cncer de colon y fecaloma o cacoma.

Clasicacin de la obstruccin intestinal

Presentacin clnica: aguda, subaguda, crnica,

intermitente, normalidad clnica. intestino grueso.

Localizacin: intestino delgado (proximal o distal) o Intesidad: completa o incompleta (suboclusin). Patogenia: mecnica (simple, estrangulacin, asa cerrada) o

peptdicas, etc.

Biopsia de intestino por endoscopa, cpsula o ciruga Radiografa baritada de intestino delgado Pruebas de intolerancia a la lactosa y de ingestin de

funcional (paraltica, pseudobstruccin).

magnesio

Pruebas especcas segn el diagnstico probable

El leo mecnico se da por oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal. La causa ms frecuente son las adherencias. Otras son hernias, neoplasias, abscesos, vlvulos y EII.
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En el leo funcional o paraltico se da una alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo. La causa ms frecuente es el postoperatorio. Otras son la pancreatitis, clico nefrtico, peritonitis, metablico (hipopotasemia) y sepsis.

secrecin de ADH que redistribuyen la volemia. En los casos extremos, se llega a shock hipovolmico y shock sptico con fallo multiorgnico y muerte.
Alteraciones electrolticas
Hiponatremia: edema local, aumento de la presin

Fisiopatologa
1. 2. 3. 4. 5.
Obstculo Hiperperistaltismo Fatiga Dilatacin Estasis intestinal
Acmulo de gas: por aire deglutido (70 - 80%),

intersticial de la pared intestinal, paso del lquido hacia la luz y deplecin de agua y sodio. (prdida urinaria de potasio), prdida intestinal de potasio, prdida no compensada por reservorios intracelulares de potasio.

Hipopotasemia: se da por la secrecin de aldosterona

Desviaciones del equilibrio cido - base

Dependen del lugar donde ocurra la obstruccin:

Estenosis pilrica: alcalosis metablica hipoclormica con

fermentacin bacteriana (CH4) y neutralizacin de los carbonatos de las secreciones biliar y pancretica (CO2). biliares y pancreticas e hipersecrecin reeja en respuesta a la distensin que ocasionan secuestro de lquidos.

aumento del bicarbonato plasmtico por la prdida de valencias cidas sin prdida de jugos alcalinos.

Acmulo de lquido: saliva, jugo gstrico, secreciones

Intestino delgado: acidosis metablica por prdida

intestinal de bicarbonato y acmulo de dixido de carbono. amonaco.

Intestino grueso: alcalosis metablica por acmulo de

Ausencia de la motilidad

6.

Distensin abdominal y proliferacin bacteriana

Otros desrdenes bioqumicos

Distensin abdominal

Hiperglucemia reactiva: la liberacin de catecolaminas

La distensin abdominal desencadena:

(reaccin adrenrgica) promueve la liberacin de glucgeno del hgado y el msculo esqueltico. isquemia y necrosis intestinal pueden elevar los niveles de amilasa y hacer que se confunda el cuadro con una pancreatitis. La diferencia est en que en la pancreatitis aguda la hiperamilasemia es severa y en la de origen intestinal es leve o moderada. estrangulacin y peritonitis. debido al ayuno.

1.

Prdida de agua y electrolitos (potasio y cloro) que causan alcalosis y deshidratacin. Se maniesta con oliguria, bajo GC e hipotensin y puede llevar a shock hipovolmico con consecuente fallo multiorgnico y la muerte. Vmito reejo Disminucin de la absorcin y aumento de la secrecin Aumento de la presin intrabdominal e hipoventilacin. Edema y estasis venoso que causan hemorragia e isquemia, perforacin, peritonitis y nalmente shock sptico que puede llevar al fallo multiorgnico y la muerte.

Hiperamilasemia: la obstruccin intestinal que lleva a

2. 3. 4. 5.

Leucocitosis: si hay desviacin a la izquierda, pensar en Hiperazoemia: por el catabolismo proteico exagerado Aumento de la LDH plasmtica: por la gangrena intestinal.

Proliferacin bacteriana

La isquemia tisular (fracaso de la funcin barrera) y la proliferacin bacteriana producen la liberacin de endotoxinas al peritoneo que favorecen la translocacin bacteriana. Esto da lugar a un aumento de la endotoxina circulante y la generacin de radicales libres que provocan cambios tisulares que favorecen la presencia de bacterias en la cavidad peritoneal y en la vena porta (bacterias en hgado) y llevan a sepsis sistmica.

Manifestaciones clnicas
De manera general hay que evaluar la presencia de bridas y adherencias y la existencia de hernias. Pueden haber casos de pacientes que presenten bridas sin tener el antecedente de ciruga abdominal. Tambin hay que evaluar cambios del hbito intestinal, la presencia de sangre con la deposicin y la existencia de episodios oclusivos repetidos.
Dolor

Alteraciones hidroelectrolticas
Existen graves desrdenes electrolticos que dependen del asiento de la obstruccin (son ms acentuados mientras ms alta sea la obstruccin), el mecanismo de la oclusin, la duracin de la misma, la presencia de vmitos, etc. Estas alteraciones causan prdida de agua con deshidratacin e hipovolemia con hemoconcentracin.
Hipovolemia

El dolor en la obstruccin intestinal tiene caractersticas variables:

Intestino delgado: dolor central y ms intenso. Intestino grueso: dolor perifrico y ms leve. Obstruccin simple: dolor de comienzo lento e intensidad

Es compensada por la respuesta adrenrgica que aumenta la resistencia vascular perifrica, la activacin del sistema RAA y la
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progresiva y tipo clico.

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! Pulso

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Estrangulacin de hernia: dolor sbito y de gran intensidad,

persistente, mantenido o creciente.

Ileo paraltico: dolor generalizado y pocas veces intenso.

Suele ser normal y aparece taquicardia si hay deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis o estrangulacin.
Inspeccin y palpacin

Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece, lo que indica empeoramiento del cuadro.
Vmitos

Los vmitos aparecen cuando la obstruccin es en el intestino delgado. Son ms precoces y frecuentes cuanto ms proximal sea la obstruccin. Con la distensin intestinal en un principio los vmitos son reejos y luego ocurren por regurgitacin sin relacin con el dolor. Segn su contenido, al principio los vmitos son de contenido alimentario, despus biliosos y nalmente fecaloideos (obstruccin ileal). El paciente aparece deshidratado con sed intensa y oliguria.
Distensin abdominal

Distensin abdominal, cicatrices, inspeccin de oricios y/o regiones herniarias, deteccin de los movimientos peristlticos, diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura reeja, palpacin de masas (dolorosas o no, cncer, plastrn inamatorio, invaginacin intestinal - morcilla.)
Percusin

Es lo ms comn en todos los tipos de obstruccin. Depende del nivel de la oclusin y del tiempo de evolucin. Es menos marcada en los casos de obstruccin alta en el intestino delgado y ms marcada en los casos de obstruccin colnica. Si hay estrangulacin, es localizada antes de que aparezca el leo peritontico. El paciente puede presentar dicultad respiratoria.
Detencin del trnsito intestinal

Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y meteorismo), signo de Von Wahl (meteorismo en regin central por oclusin del intestino delgado o meteorismo en ancos por oclusin del intestino grueso), meteorismo difuso o algo ms acentuado en ancos en leo paraltico. Si hay irritacin peritoneal, la percusin es dolorosa.
Auscultacin

Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico, ruidos respiratorios y cardiacos trasmitidos en el derrame peritoneal (signo de Claybrook), silencio abdominal en leo paraltico y estrangulacin.
Tacto rectal

Hay una falta absoluta de la emisin de gases y heces.

En estenosis: evacuacin de gases de localizacin

supraestentica y eliminacin de heces del intestino distal. aparecer diarrea.

En pseudobstruccin y obstruccin incompleta: puede Emisin de sangre con las heces: signo de estrangulacin y

signo de invaginacin en los nios (se acompaa tambin de moco).

Es obligatorio aunque no debe de hacerse si hay sospecha clnica o radiolgica de obstruccin mecnica porque el tacto permite la entrada del aire y en una prxima radiografa se puede pensar que no hay ninguna obstruccin. Al tacto rectal se puede palpar la cabeza de una invaginacin, fecalomas, tumores de implantacin baja, masa inamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en el espacio de Douglas, el espacio de Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas (signo de Gold), ampolla rectal vaca y dilatada (signo de Hochenegg).
Datos analticos

Necrosis intestinal

Sus signos son taquicardia, sensibilidad a la palpacin localizada, presencia de masa abdominal, ebre y leucocitosis. Requiere ciruga de urgencia.

Son poco tiles para el diagnstico sindrmico pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente. A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada. Hay leucocitosis y elevacin del hematcrito y de las protenas plasmticas por la hemoconcentracin. Se miden electrolitos, se hace gasometra arterial en pacientes en UCI, anlisis de orina, entre otros. En la estrangulacin intestinal hay hiperamilasemia de origen mal conocido y el diagnstico diferencial con pancreatitis aguda se hace con calcio bajo, isoamilasa P, tripsina y elastasa que estn alteradas en la pancreatitis. En el infarto intestinal hay aumento de LDH, CPK y dialdehdo - malnico plasmtico.
Radiografa simple

Exploracin clnica
Deshidratacin

Signo del pliegue positivo, mucosas secas, ojos hundidos, taquicardia, oliguria y puede haber ebre.
Examen fsico
Obstruccin simple: el paciente est inquieto con

movimiento constante por el dolor tipo clico.

Irritacin peritoneal: paciente inmvil. Obstruccin crnica o pseudobstruccin: caquexia y

Se hace en bipedestacin y decbito supino:

Bipedestapacin: imgenes gaseosas por encima del

signos de enfermedad sistmica.

Temperatura

Suele ser normal. Cuando aparece ebre en un paciente con oclusin simple hay que pensar en compromiso vascular secundario o perforacin intestinal. Si aparece desde el principio pensar en obstruccin de causa inamatoria o estrangulacin. En algunos casos puede haber hipotermia.

obstculo al principio y luego imgenes hidroareas despus de 3 - 6 horas de evolucin. del abdomen y el leon en la parte alta y media derecha.

Decbito supino: yeyuno en la parte alta y media izquierda

En ambas formans hay una distribucin en la zona central de las asas.

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Las imgenes que se pueden ver del intestino delgado son en tubos de rgano, en cuentas de rosario, en tablero de damas, en pila de monedas o en peldaos de escalera. El intestino grueso tiene una distribucin perifrica con menor nmero de burbujas y mayor tamao. Se observa imagen en baln o en arco, las haustras y la ausencia de gas en la ampolla rectal en el caso de obstrucciones distales. En la estrangulacin se ven pocos niveles hidroareos y ausencia de vlvulas conniventes. En las radiografas seriadas no cambian de localizacin. Se puede ver la imagen en grano de caf en caso de obstruccin incompleta en asa cerrada y neumoperitoneo en caso de perforacin. La presencia de lquido libre intraperitoneal se acumula en la pelvis (signo de las orejas de perro) y asciende por goteras paraclicas (signo del anco); producen una imagen homognea de densidad de agua. En el leo biliar hay aerobilia y puede verse el clculo si contiene sales clcicas. En el leo paraltico se ve dilatacin del intestino grueso y delgado y del estmago, pudiendo haber dilatacin segmentaria (asa centinela) en el intestino cercano a la zona inamatoria y hay escasos niveles hidroareos.
Trnsito digestivo

Tratamiento
Mdico: es el ms importante. Se recomienda ayuno

absoluto, colocacin de sonda Levin con succin gstrica y reposicin de lquidos y electrolitos. Si hay indicios de un cuadro infeccioso se usa prolaxis antibitica que cubra coliformes intestinales y anaerobios. media. Cada causa tiene un tratamiento especco:
Adherencias: lisis Hernia: reduccin y cierre del oricio herniario. Tumor: extirpacin o bypass. Asas necrticas: reseccin con anastomosis. Oclusin en color derecho y transverso: reseccin y

Quirrgico: la mejor va de abordaje es la laparotoma

anastomosis ileoclica primaria.

Colon izquierdo: de primera eleccin se hace

reseccin ms lavado intraoperatorio ms anastomosis colorrectal. De segunda eleccin se usa la reseccin ms Hartmann con reconstruccin en un segundo tiempo a los 3 meses. stent autoexpandible y en un segundo tiempo se extirpa el tumor.

Cncer de colon: en un primer tiempo se coloca un

Se evala mediante la exploracin con contraste hidrosoluble o baritado. Es muy til en el diagnstico de obstrucciones de intestino delgado tanto del nivel como de la naturaleza de la obstruccin.
Enema opaco

Postoperatorio: aspiracin endodigestiva para restablecer el

El til en el diagnstico de nivel y naturaleza de obstruccin de intestino grueso. En el vlvulo sigmoide se observa la imagen en pico de pjaro y en sacacorchos y en la invaginacin intestinal se ve la imagen en cpula, en tridente o en escarapela. Esta tcnica tambin tiene efecto teraputico.
Sonografa

trnsito intestinal, uidoterapia y control de la diuresis, PVC, balance hdrico e ionograma. Si es preciso se prolonga el ayuno dando nutricin parenteral y se usa prolaxis antibitica dependiendo de los hallazgos y la ciruga practicada.

Pseudobstruccin intestinal
Puede ser aguda o crnica. Es un trastorno grave de la motilidad que caracteriza por la distensin o dilatacin del intestino delgado o grueso. Se comporta como si hubiera una obstruccin y aparecen sntomas como dolor abdominal, nuseas y vmitos. La alteracin primaria o idioptica se relaciona con la inervacin simptica o de las capas musculares. La secundaria se relaciona a enfermedades del colgeno (esclerodermia, dermatomiosis polimiositis, LES, amiloidosis), alteraciones endocrinas (hipotiroidismo, diabetes mellitus), enfermedades neurolgicas como la enfermedad de Chagas, neuropatas viscerales paraneoplsicas (carcinoma pulmonar de clulas pequeas), consumo crnico de narcticos y antidepresivos tricclicos, diverticulosis yeyunal y a derivacin yeyuno - ileal. El tratamiento consiste en defecar concretamente, hacer ejercicios fsicos, dieta rica en bras, emoliente de heces y laxantes.

No es de utilidad al menos que haya colecciones lquidas o enfermedad biliopancretica. Sirve para el diagnstico de oclusiones de asa cerrada cuando no existe aire, cuyo diagnstico es difcil por radiografa.
Tomografa

Se utiliza cuando no se llega a un diagnstico mediante exploraciones menos costosas y ms accesibles. Es muy til cuando hay abscesos, tumores intestinales o procesos biliopancreticos. Demuestra aire en la pared intesitnal en el interior de la vena mesentrica y la porta.
Arteriografa

Puede ser de inters en el diagnstico y tratamiento de la isquemia mesentrica, pero rara vez es necesaria.
Endoscopa

Se utiliza para el diagnstico diferencial de la obstruccin mecnica y la pseudobstruccin. Sirve de teraputica en algunos casos de vlvulo de colon o pseudobstruccin.
Laparosocpa

Se usa en el diagnstico y tratamiento de pacientes seleccionados.

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Infarto o isquemia mesentrica

El infarto es una zona localizada de necrosis isqumica en un rgano o tejido resultante de la interrupcin de su riego arterial o venoso, causada por trombos y/o mbolos. El intestino recibe una irrigacin arterial muy importante a travs del tronco celaco en la porcin superior y las arterias mesentricas (ramas directas de la aorta). Existen numerosas colaterizaciones entre los principales troncos mesentricos y las ramas de las arcadas mesentricas para prevenir el dao isqumico. Los vasos colaterales del intestino delgado son numerosos y se renen entre en duodeno y el pncreas, y en el colon estn en el ngulo esplnico y en el colon descendente y sigmoideo.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Aumento del peristaltismo intestinal sin edema ni hemorragia. Alteracin de la permeabilidad celular (salida del lquido al espacio intersticial) Se forma un tercer espacio (el intestino luce oscuro) Trombosis masiva del territorio venoso Ausencia del peristaltismo Aumento del crecimiento bacteriano intraluminal e intravascular

9. Sepsis 10. Muerte

Clnica

La isquemia intestinal aguda es una urgencia quirrgica. Es ms frecuente en pacientes varones entre la sexta y sptima dcada de vida y en pacientes con coronariopatas, brilacin auricular, aterosclerosis o embolias.

Infarto mesentrico
La isquemia intestinal o infarto mesentrico es la supresin brusca de la circulacin intestinal de manera orgnica o funcional que origina un cuadro clnico grave. Est asociada con una alta mortalidad (50%).
Factores de riesgo

1.

Primer perodo (1 - 6 horas): dolor periumbilical de fuerte intensidad que no calma con analgsicos, nuseas, vmitos, diarreas sanguinolentas, posicin antlgica. En el abdomen no hay signos de irritacin peritoneal y los ruidos intestinales estn aumentados. La principal caracterstica es la presencia de un dolor severo sin grandes hallazgos. Segundo perodo de calma engaosa (2 - 6 horas): el paciente mejora del dolor abdominal, sin embargo hay hipotensin, taquicardia, distensin abdominal y, algo clave es que los ruidos peristlticos empiezan a disminuir. Tercer perodo (irreversible): shock intenso, fascie txica, ebre, signos de irritacin peritoneal, sepsis abdominal.

2.

Fibrilacin atrial, infarto miocrdico reciente, valvulopata cardiaca y cateterizacin vascular o valvular reciente.
Etiologa

Alrededor de la mitad o ms (40 - 70%) de los casos tiene origen arterial por embolia (por alteracin del ritmo cardiaco), trombosis (por lesin arteriosclertica) o lupus eritematoso o periarteritis nodosa. El origen venoso es mucho menos frecuente. Aparece en estados de hipercoagulabilidad, dcit de antitrombina II y enfermedades que producen estasis del territorio esplcnico como son la hipertensin portal, cirrosis o la obstruccin por tumor. Tambin aparece despus de intervenciones abdominales con resecciones extensas, sepsis abdominal, trasplantes renales, esclerosis de vrices esofgicas y con la ingestin prolongada de anticonceptivos orales, que es una de las causas ms frecuentes.
Tipos de isquemia intestinal
Oclusiva: es la interrupcin del ujo sanguneo por un

3.

Diagnstico

El diagnstico no es tan fcil, por lo que tiene mucha mortalidad.

Antecedentes y cuadro clnico Laboratorios de rutina: hemograma completo, qumica

srica, perl de coagulacin, gases arteriales, amilasa, lipasa, cido lctico, tipicacin sangunea y enzimas cardiacas.
Se encuentra elevacin del hematcrito, de la fosfatasa

alcalina, de la amilasa, de la DHL y de los leucocitos (>20,000), as tambin como acidosis metablica en la gasometra.

La radiografa simple de abdomen da signos indirectos

mbolo o trombosis progresiva en una arteria del intestino. Los mbolos son originados en el corazn en el 75% de los casos. desproporcionada (vasoespamo arteriolar) en respuesta a estrs siolgico severo como la deshidratacin o el shock. Supresin brusca del ujo arterial Espasmo vascular (el intestino se torna plido e hipertnico)

como asas del intestino delgado con aire.

Arteriografa: era el gold standar para la isquemia intestinal

No oclusiva: es una vasoconstriccin mesentrica

oclusiva porque puede demostrar la presencia de trombos, mbolos y la vasoconstriccin. Actualmente es el nico mtodo para los cuadros de isquemia intestinal no oclusiva que aparecen en pacientes con bajo GC. usa ms para el diagnstico de la isquemia intestinal oclusiva.

Fisiopatologa

Angiotomografa (angio - TAC): es lo que actualmente se

1. 2.

Tratamiento

Medidas generales: hidratacin.

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Anticoagulantes: est indicada la anticoagulacin temprana

en los cuadros de trombosis venosa por su comportamiento clnico menos agresivo y no en las trombosis arteriales. El que ms se usa es la heparina de bajo peso molecular a dosis de 1,000 ud. por cada 10 kilos de peso por va IV c/4 - 6 hr. standar para el manejo de la enfermedad oclusiva aguda.
Reseccin y anastomosis trmino - terminal Oclusin del tronco principal: reconstruccin arterial y

transitoria que produce tos y estertores bronquiales con inltrado pulmonar eosinoflico de Loe#er. Otras manifestaciones de esta fase larvaria son los granulomas y el prurito anal, nasal y generalizado. Luego en el aparato digestivo se presenta con dolor abdominal, meteorismo, nuseas, diarreas y prdida de peso. Puede producir cuadros de abdomen agudo en presencia de miles de scaris. El diagnstico se hace bsicamente con los coproparasitoscpicos seriados ya que en el 80% de los casos se eliminan los parsitos en heces fecales. Se aconseja que no se hagan en das consecutivos sino en das alternados. En el hemograma, es caracterstico la eosinolia y en la radiografa de abdomen, la obstruccin intestinal e imagen en migajn. Se hace radiografa de trax si se sospecha de neumona eosinoflica.
Tricocefalosis

Intervencin quirrgica temprana: la laparotoma es el gold

reseccin del intestino delgado distal al ligamento de Treitz.

Reconstruccin arterial: se asla la arteria entre cintas

vasculares. Arteriotoma longitudinal, extraccin del mbolo, tromboendarterectoma. Se cierra la insicin en la arteria con injerto de parche de vena autloga o revascularizacin con injerto venoso de derivacin entre aorta y mesentrica.

Viabilidad del intestino: retorno del color, pulsaciones arteriales, peristaltismo visible, arteriografa a las 24 horas.
Mortalidad

Es causada por el Trichuris trichiura y es ms comn en los nios. Predomina en el clima tropical. No tiene fase respiratoria y, junto con el Strongyloides, es el nico helminto que puede producir sntomas similares a los de lcera pptica. No produce sntomas hasta que hay >5,000 huevecillos por gramo de heces. Puede presentar dolor abdominal, evacuaciones diarreicas con sangre, tenesmo, pujo, prolapso rectal y anemia. El diagnstico se hace con el coproparasitoscpico en tres muestras con tcnica de concentracin e identicando el parsito en heces y en la mucosa rectal prolapsada.
Oxiuros

La isquemia mesentrica en general tiene una mortalidad de un 60 - 80%.

Embolia de la arteria mesentrica: 70% Trombosis arterial mesentrica: 92% Isquemia intestinal no oclusiva: 92%

Parasitismo
Es la relacin que se establece entre dos especies, ya sean vegetales o animales, en la que se da una convivencia daina para una de las partes. El parsito vive a expensas de la otra especie a la cual se le denomina husped. La transmisin de enfermedades parasitarias depende de 3 factores:
Fuente de infeccin Modo de transmisin: contacto directo o indirecto,

Se transmite por la ingesta de huevos embrionados. Aparece con mayor frecuencia entre los 5 y 15 aos de edad. Es el que tpicamente produce el prurito anal nocturno. Tambin causa insomnio, irritacin perianal por el rascado, vulvitis, vulvovaginitis y en ocasiones, salpingitis. El diagnstico se hace con la investigacin de huevos con una tira de celofn en los pliegues del ano por la maana antes de la defecacin (tcnica de Graham) y con la observacin directa del parsito en heces fecales y mrgenes del ano.
Giardia lamblia

alimentos, agua, tierra, transmisores vertebrados o artrpodos. del inculo.

Presencia de un husped susceptible: inmunidad, tamao

Adems de la natural capacidad de adaptacin del parsito hacia el husped, la facilidad de transmisin depende de las costumbres de la comunidad, as como de la resistencia del husped. El hombre infectado por un parsito puede ser su nico husped, su husped principalmente con otros animales o su husped fortuito.
Ascariasis

Es un protozoario que frecuentemente produce sntomas. Es un problema serio en pacientes desnutridos e inmunocomprometidos. No tiene fase respiratoria. Sus manifestaciones clnicas son diarrea aguda o recidivante (alternando con perodos de mejora), evacuaciones lquidas sin sangre, duodenitis, hiporexia, palidez, prdida de peso y sndrome de malabsorcin. Para que llegue a producir una malabsorcin tpica el paciente debe de estar inmunocomprometido. El diagnstico se hace con coproparacitoscpico seriado. En el directo se observan trofozotos en las heces lquidas y en el que es por concentracin se observan quistes en las heces slidas. Si estos son negativos se realiza estudio del lquido duodenal por aspiracin con sonda, enterotest, estudios inmunolgicos (antgeno fecal de Giardia) y biopsia intestinal.
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Puede afectar cualquier grupo etreo pero especialmente a los nios (prescolares y escolares). Su transmisin se da por la ingestin de huevos embrionados. Tiene una primera fase pulmonar que da sntomas respiratorios similares a una neumona con congestin e inamacin
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GASTROENTEROLOGIA! Uncinariasis

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Es causada por dos parsitos: Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Tienen la caracterstica de que pueden introducirse por la piel agrietada en contacto con suelo contaminado con heces fecales. Es frecuente en climas tropicales, en prescolares y escolares y en personas que andan descalzas. Sus manifestaciones clnicas en la piel son eritema, prurito, ppulas, vesculas y pstulas que pueden impeteginizar. Tambin produce tos y broncoespasmo, dolor abdominal, hiporexia, diarrea, melenas y anemia hipocrmica (tpica). Es el prototipo de los parsitos que se alimentan de sangre. Su diagnstico se hace por el coproparasitoscpico por concentracin y la tnica de frotis de Kato.
Teniasis

isosporidiasis, micobacteriosis, tuberculosis, salmonellosis, shigellosis, atroa vellosa, linfomas no Hodgkin.

Intestino grueso: colitis por CMV y sarcoma de Kaposi. Ano: infeccin por VHS, carcinoma escamoso anal.

Las manifestaciones intestinales ms comunes son la diarrea y la disfagia.

Criterios diagnsticos para la enfermedad gastrointestinal en el SIDA

Con indicios de laboratorio por infeccin por HIV
Evidencias denitvas de: infeccin diseminada por

Se conocen distintas tenias como son la Tenia saginata (res), Tenia solium (cerdo), Hemynolepsis nana y la Dyphyllobotrium latum (pez). Se transmite por la ingesta de carne de res o cerdo cruda o mal cocida con cisticeros. Es ms frecuente en los adultos. Las manifestaciones clnicas son diarrea, dolor abdominal, diarrea, hiporexia, nuseas, vmitos, esteatorrea, cefalea, cambios de carcter. La T. solium puede afectar el cerebro y producir neurocisticercosis. El diagnstico se hace con el hallazgo de progltides maduros en las evacuaciones. En la biometra hemtica destaca la eosinolia.
Himenolepsiasis

micobacterias no tuberculosas, TB extrapulmonar, bacteriemia por Salmonella recurrente, sarcoma de Kaposi en cualquier edad, sndrome de caquezia por HIV, prdida de peso de ms del 10% en ms de 30 das, coccidiodomicosis diseminada, histoplasmosis diseminada, isosporidiasis con diarrea de ms de 1 mes, linfoma no Hodgkin. de Kaposi, infeccin diseminada por micobacterias.

Evidencias presuntivas de: candidiasis esofgica, sarcoma

Sin indicios de laboratorio por infeccin por HIV

Evidencias denitivas de: candidiasis esofgica,

criptosporidiosis de > 1 mes, CMV >1 mes, lceras o esofagitis por herpes >1 mes, sarcoma de Kaposi en un paciente de >60 aos, infeccin diseminada por M. avium o M. kansasii.

Es causada por la tenia enana Hymenolepis nana. Se transmite por la ingesta de huevos infectantes expulsados por personas parasitadas. Es frecuente en climas templanos y en nios preescolares y escolares. Sus manifestaciones clnicas son dolor abdominal, diarrea, hiporexia, nuseas, vmitos, esteatorrea, cefalea y cambios de carcter. Se diagnostica con el coproparistoscpico por concentracin cuantitativa con mtodo de Farreira.

Actitud diagnstica ante un paciente VIH+

Disfagia

Hay que hacer una esofagogastroscopa con cepillado y biopsia de la mucosa buscando grmenes oportunistas con tincin de Gram (Candida), cultivo de virus (VHS, CMV) e histologa (Candida).
Diagnstico diferencial de la disfagia en el SIDA

Tracto digestivo y SIDA

Localizacin y etiologa de la afectacin digestiva en el SIDA
Las manifestaciones digestivas en los pacientes con SIDA van desde la boca hasta el ao y se caracterizan por ser causadas por agentes etiolgicos poco usuales, de los cuales el principal es la Candida albicans.
Boca: candidiasis orofarngea, leucoplasia vellosa oral,

Candida albicans, CMV, ulceraciones idiopticas, Herpes simple, Histoplasma capsulatum, complejo Mycobacterium avium, Cryptosporidium, neoplasia (linfoma, carcinoma de clulas escamosas, sarcoma de Kaposi), enfermedad esofgica no relacionada con el SIDA, reujo gastroesofgico, esofagitis gastroesofgica, esofagitis medicamentosa.
Sndrome diarreico

Hacer exmenes de heces con tinciones especiales para buscar grmenes. Debe de buscarse siempre el Cryptosporidium y otros parsitos comunes como la Giardia. Si el examen de heces es negativo hay que realizar colonoscopa con toma de biopsia para cultivos e histologa.
Evaluacin de la diarrea en SIDA

sarcoma de Kaposi, queilitis angular, herpes, gingivitis, lceras aftosas. CMV o por HVS.

Esfago: esofagitis candidisica, esofagitis ulcerativa por Intestino delado: enteropata idioptica por SIDA (atroa

vellocitaria), diarreas crnicas infecciosas, enfermedad hepatobiliar por medicamentos, criptosporidiasis,

En todos los pacientes se toman muestras fecales para cultivos bacterianos para Salmonella, Shigella y Campylobacter y extendido de materia fecal para buscar leucocitos fecales, investigacin de huevos y parsitos (mnimo 3 - 6 muestras), tincin para bacterias cido - alcohol resistentes, toxina de C. di"cile y tincin para grasas.
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En pacientes con hemorragia rectal, tenesmo y leucocitos fecal se hace una sigmoideoscopa con instrumento exible y biopsia de la mucosa para examen histopatolgico (virus, protozoos) y cultivos de tejido rectal para bacterias, sobretodo Campylobacter, y virus. Si persisten la diarrea y la prdida de peso en un paciente activo se hace endoscopa alta y aspiracin de secrecin para investigacin de huevos y parsitos y cultivos bacterianos y biopsia de la mucosa oral del intestino delgado (microscopa electrnica si est disponible).
Diagnstico diferencial de diarrea en el SIDA

Sndrome del intestino irritable

Es un trastorno gastrointestinal funcional que engloba una constelacin de sntomas y se caracteriza por dolor abdominal o disconfort y alteracin en los hbitos intestinales. Es de distribucin mundial, afecta a cualquier grupo etreo y se considera funcional por la ausencia de organicidad demostrable. Es la afeccin ms frecuente en consulta gastroenterolgica.
Epidemiologa

Puede ser por virus, protozoos, bacterias, hongos, neoplasias intestinales o ser idioptica. El Cryptosporidium es tpico en estos pacientes y puede llegar a causar una diarrea profusa difcil de tratar. Se han utilizado macrlidos como la azitromicina, claritromicina o espiramicina. Tambin puede ser efectiva la nitozoxamida, que es el antibitico de ms amplio espectro actualmente.
Evaluacin del dolor abdominal en el SIDA

La prevalencia mundial es de 15 - 20%; la mayora son mujeres (70%). Sin embargo, se cree que 2/3 o el 75% de las personas que sufren de colon irritable no busca ayuda mdica.

La causa ms frecuente es la enteritis infecciosa aunque tambin puede verse obstruccin, colecistopatas u otras entidades que aparecen en los inmunocompetentes.

Fisiopatologa
Es un trastorno de la motilidad intestinal y de la sensibilidad dolorosa visceral en el que estn involucrados neurotransmisores, especialmente la serotonina; sta se encuentra en mayor cantidad en el intestino que en el cerebro y se ha visto que juega un papel fundamental en la peristalsis intestinal. Se han identicado 7 subtipos de receptores serotoninrgicos en el intestino, de los cuales el subtipo 5-HT4 es el ms importante en la peristalsis. La liberacin de serotonina aumenta considerablemente despus de las comidas.
Factores involucrados

Tratamiento de la diarrea en el SIDA

No basta con tratar el germen oportunista si el paciente no est en tratamiento antirretroviral. Se puede emplear tratamiento emprico en lo que sale el cultivo usando ciprooxacina, TMP/ SMX o metronidazol. Si la diarrea en abundante y se ha vuelto un crculo vicioso se usa loperamida como antidiarreico. Si se identica el agente en el coprocultivo se da tratamiento especco con antivirales (ganciclovir), antimicticos (anfotericina, uconazol) o antibiticos. El mejor antimictico es el uconazol.

Dependiendo del individuo pueden estan involucrados la alteracin en la motilidad intestinal, hiperalgesia visceral, trastorno de la interaccin cerebro - intestino, procesamiento central anormal, eventos autonmicos y hormonales, factores genticos y ambientales y perturbaciones psicosociales.

Prdida de peso en el SIDA

Causas potenciales:

Cuadro clnico
Afecta a cualquier edad pero la mayora de los pacientes presentan los primeros sntomas antes de los 45 aos. Predomina el dolor abdominal acompaado de alteracin evacuatoria y sensacin de distensin abdominal, plenitud y sofocacin.
Dolor abdominal: es altamente variable en cuanto a su

Ingesta oral deciente: disgeusia, dolor oral y en esfago,

trastorno neurolgico o depresin, temor de agravar la diarrea, tratamiento de soporte deciente. enfermedad del SNC.

Trastornos de la deglucin: infeccin o tumor oroesofgico, Malabsorcin: enfermedad de la mucosa intestinal (MAC,

criptosporidios), sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado, aclorhidira, trnsito acelerado como consecuencia de diarrea infecciosa, intolerancia a la lactosa, obstruccin biliar secundaria a tumor o infeccin, insuciencia pancretica, atroa de la mucosa secundaria a desnutricin calrico - proteica. de protenas, efectos de las citocinas (FNT).

intensidad y localizacin. Se localiza en el hipogastrio (25%), cuadrante derecho (20%), cuadrante izquierdo (20%) o epigastrio (10%). Usualmente es episdico y de tipo clico y puede exacerbarse con la comida o el estrs emocional y mejorar con el paso de gases o de heces. ocurra constipacin alternada con diarrea. Inicialmente la constipacin puede ser episdica y luego continua. Hay sensacin de evacuacin incompleta. La diarre usualmente es de pequeo volumen (<200 mL) y puede acompaarse de grandes cantidades de moco (colitis mucosa). Segn los patrones se pueden subdividir en SII con diarrea
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Alteracin en el patrn evacuatorio: lo ms comn es que

Alteraciones metablicas: estado hipermetabilco, prdida

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Tiempo de trnsito de todo el intestino Esfagogastroduodenoscopa Radiografa de intestino delgado Prueba de Sudn - 3 (si sale positiva se descarta colon

predominante, SII con constipacin predominante y SII mixto.

Gases y atulencia: los pacientes se quejan de distensin

abdominal y aumento de los eruptos o atulencia.

Sntomas gastrointestinales superiores: el 25 - 50% de los

pacientes presenta dispepsia, sensacin de quemazn epigstrica, nusea y vmitos.

irritable)

Criterios de Manning

El mtodo de mayor rendimiento es el colon baritado porque es mejor para evaluar peristalsis.
Diagnstico diferencial
Cncer de colon en todo paciente con cambio en el hbito

Dolor abdominal que mejora despus de defecar. Heces suaves al inicio del dolor. Movimientos intestinales ms frecuentes al inicio del dolor. Distensin abdominal. Pasaje de mocosidad por el recto (muy tpico). Sensacin de evacuacin incompleta.

evacuatorio mayor de 50 aos

Malabsorcin intestinal Infecciones (giardiasis)

Tratamiento
El tratamiento en los pacientes con sntomas leves consiste en educacin y cambios en el estilo de vida y la dieta. En los pacientes con sntomas moderados se incluyen frmacos que actan a nivel del intestino como son los antiespasmdicos, antidiarreicos, suplementos de bras y moduladores de la accin de serotonina en el intestino. Los casos ms severos se manejan con antidepresivos y otros tratamientos psicolgicos.
Aumento del consumo de bras en la dieta Antiespasmdicos: alivian temporalmente los clicos

Criterios de Roma II

Son ms discriminatorios que los criterios de Manning. Se basan en la presencia de dolor o disconfort abdominal que ocurra por lo menos 12 semanas en un ao y que se acompae de por lo menos 2 de las siguientes caractersticas:
Se alivia con la defecacin Asociado con un cambio en la frecuencia defecatoria Asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la

defecacin.

Signos y sntomas de alarma

Sangrado rectal Prdida de peso Diarrea persistente Fiebre De inicio reciente en pacientes de ms de 50 aos Historia familiar de cncer intestinal Enfermedad inamatoria intestinal

abdominales en un 64%. Los anticolinrgicos inhiben el reejo gastroclico y deben de adiministrarse 30 minutos antes de la comida para evitar el dolor postprandial. El antiespasmdico ms utilizado en el mercado es el bromuro de octilonio (Spasmoctyl). eleccin en el SII con predominio de diarrea. Se pueden utilizar pequeas dosis de loperamida de 2 - 4 mg cada 4 - 6 horas hasta un mximo de 12 gr/da. tienen efectos siolgicos que pueden ser beneciosos en el tratamiento del SII. Los antidepresivos tricclicos como la imipramina tienen un efecto motor inhibitorio y tienden a causar constipacin. Los inhbidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) como la paroxetina aceleran el trnsito orocecal y pueden ser beneciosos en el tratamiento del SII con predominio de constipacin.

Antidiarreicos: los agentes opiceos son la terapia inicial de

Antidepresivos: aparte de sus efectos en el estado de nimo,

Diagnstico
Est basado en el reconocimiento de hallazgos clnicos positivos y en descartar otras enfermedades orgnicas (historia clnica y examen fsico)
Se recomienda para todos los pacientes:
Hemograma completo con recuento y frmula y

Agonistas y antagonistas de los receptores de serotonina: los

eritrosedimentacin.

Sangre oculta en materia fecal (hemocultivo) Sigmoidoscopa con instrumento exible. Prueba de tolerancia a la lactosa Coproparasitoscpico

antagonistas de los receptores de serotonina 5 - HT3 se han utilizado en el tratamiento del SII con predominio de diarrea. Los agonistas de los receptores 5 - HT4, como el tegaserod, estimulan la peristalsis y se utilizan para el SII con predominio de constipacin. Sin embargo, el tegaserod fue descontinuado por la FDA por sus efectos cardiacos adversos. Estos moduladores de los receptores de serotonina y los agonistas opioides K han demostrado utilidad en la mejora del dolor.

Se recomienda cuando est indicada por antecedentes:

Microbiologa de materia fecal Presin o electromiografa del conducto anal

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Enfermedad diverticular
Es una enfermedad muy frecuente que afecta hasta el 50% de las personas por encima de 60 aos y es ms comn en pases industrializados u occidentales por las dietas pobres en bras. Slo el 20% de los pacientes con diverticulosis desarrollan sntomas. Puede ser congnita o adquirida y afecta al intestino delgado y al grueso. La edad promedio de aparicin son los 59 aos y aunque su prevalencia es igual para ambos sexos, tiende a presentarse a una edad ms temprana en los hombres. Hay dos tipos de divertculos: el verdadero y el falso o pseudodivertculo. El divertculo verdadero es la herniacin o evaginacin sacular de toda la pared intestinal, mientras que el pseudodivertculo es la protrusin slo de la mucosa a travs de la muscular propia del colon. El tipo ms frecuente es el pseudodivertculo.

Diverticulitis
La diverticulitis es la inamacin de un divertculo por obstruccin de su luz con un material colnico conocido como fecalito. El proceso inamatorio puede variar desde un pequeo absceso intramural o periclico hasta una peritonitis generalizada. Es ms frecuente en varones y se produce sobretodo en el colon izquierdo.

Diagnstico
Enema opaco (colon baritado): derrame del contraste a

travs del saco diverticular, presencia de estenosis y masa inamatoria periclica. maligno. tumor.

Colonoscopa: para descartar cncer o plipos con potencial TAC: para demostrar abscesos, coleccin de lquidos o

Divertculos en el intestino delgado

Pueden aparecer a cualquier nivel, excepto el divertculo de Meckel que se localiza especcamente en duodeno y yeyuno. La mayora de los casos son asintomticos y cuando hay diverticulitis aguda puede acompaase de dolor abdominal, ebre y hemorragia.
Divertculo de Meckel

Tratamiento
Ante la existencia de divertculos, el tratamiento est enfocado hacia las complicaciones. Se recomienda evitar el sedentarismo para evitar el estreimiento, el uso de analgsicos, reposo intestinal, antibiticos de amplio espectro (ciprooxacina), reseccin quirrgica y drenaje de abscesos con antibiticos para anerobios gram negativos.

Es el divertculo ms frecuente en el intestino delgado y representa la persistencia del conducto nfalo - mesentrico. Se presenta en un 12% de los pacientes adultos. Puede tener mucosa ileal normal o mucosa gstrica, duodenal o clica. En los nios puede causar hemorragia, inamacin u obstruccin y simular apendicitis u obstruccin mecnica. Su tratamiento es quirrgico.

Megacolon
Es un trastorno de la motilidad congnito o adquirido que se caracteriza por distensin masiva del colon que, en el colon transverso sobrepasara los 6cm. Puede afectar todos los grupos de edad y se acompaa de estreimiento grave.

Divertculos en el colon
Los divertculos colnicos son ms comunes. Son ms frecuentes en el colon sigmoideo que es una zona con una presin relativamente ms alta, aunque se desconoce el mecanismo exacto de formacin. Aparecen en el 20 - 50% de los pacientes mayores de 50 aos generalmente por hallazgo incidental. La mayora son adquiridos y guardan relacin con la dieta deciente en bras o residuos. Tambin, la falta de consistencia de la peristalsis en los ancianos es un problema involutivo que ocasiona debilitamiento de la pared. Se ha visto que los pacientes que comen dietas con mucho pescado casi no padecen diverticulitis. Las complicaciones ms frecuentes con la inamacin y la hemorragia. La diverticulitis debe descartarse en todo paciente con dolor en hipogastrio con predominio izquierdo.

Enfermedad de Hirschsprung o megacolon aganglionar

Es un trastorno congnito autosmico dominante debido a la ausencia de neuronas entricas en el colon distal a nivel de recto. Es ms frecuente en varones. Los lactantes afectados se presentan con constipacin y obstipacin, distensin abdominal masiva, ausencia de los movimientos intestinales y alteracin nutricional. Para el diagnstico se puede hacer un enema opaco en el que se muestra estenosis y dilatacin por encima pero no es conrmatorio. El diagnstico denitivo se hace con la toma de biopsia de la pared colnica bajo anestesia con una pinza gruesa. El tratamiento consiste en extirpar el segmento aganglionar.

Megacolon adquirido
Es frecuente en Amrica Central y del Sur relacionado con la infeccin por Trypanosoma cruzii e inicia en la vida adulta. Ocurre una destruccin de las clulas ganglionares del colon que puede ser producida tambin en la esquizofrenia o la depresin.

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Esfnter interno que no se relaje (enfermedad de

Adems se puede ver en pacientes con trastonos neurolgicos (Parkinson, Alzheimer), atroa cerebral, lesin de mdula espinal y en pacientes encamados. En estos pacientes se le ayuda a defecar manualmente utilizando un par de guantes e introduciendo los dedos. El tratamiento consiste en el uso de catrticos (laxantes y purgantes) y enemas.

Hirschsprung)

Sensibilidad rectal alterada Falla en relajar el esfnter externo Propulsin colnica disminuida

Constipacin
Defecacin
El colon mezcla el contenido del leon, fermenta y recobra carbohidratos no absorbidos y deseca su contenido para formar la deposicin. Debe haber movimientos propagados y segmentarios. La deposicin avanza desde el colon proximal al recto debido a numerosas ondas especializadas de gran amplitud y prolongada duracin. El contenido rectal se mueve hacia el canal anal contactando la dermis anal, rica en terminales nerviosos que dan la sensacin de urgencia defecatoria. La relajacin del piso pelviano convierte el recto y ano en un embudo recto (ngulo recto anal). El esfnter externo se relaja, los msculos circulares rectos se contraen, aumenta la presin intrabdominal por contraccin del diafragma y msculos abdominales y la deposicin es expulsada del recto.

Las funciones motoras colnicas y anorrectales son coordinadas por nervios entricos, simpticos y parasimpticos. De esta manera, las enfermedades del SNC y perifrico estn asociadas con constipacin. La transeccin de la cola equina puede producir hipomotilidad y dilatacin colnicas con sensacin de estasis del colon distal y disminucin del tono rectal y alteracin de la defecacin. La injuria lumbosacra y anestesia espinal baja tienen efectos similares y el dao espinal alto tambin peude causar constipacin.
Causas de constipacin
Desrdenes neurognicos Perifricos: enfermedad de Chagas, neuropata

autonmica, pseudobstruccin intestinal, diabetes mellitus. de Parkinson.

Centrales: esclerosis mltiple, injuria espinal, enfermedad Medicamentos Los medicamentos ms asociados a la constipacin son

Constipacin
Se reere a menos de 3 deposiciones por semana con una frecuencia de movimientos intestinales por debajo de lo estimado. La primera molestia es la defecacin dicultosa con pujo, deposiciones duras y evacuacin incompleta.
Criterios de Roma II
Pujo Deposiciones duras Sensacin de evacuacin incompleta Sensacin de bloqueo u obstruccin anorrectal Maniobras manuales para la defecacin Menos de 3 defecaciones por semana

los sedantes y antidepresivos, otros son: narcticos, anticolinrgicos, antihipertensivos, diurticos, anticidos que contienen aluminio, antihistamnicos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, AINEs.

Desrdenes no neurognicos Hipotiroidismo, hipokalemia, anorexia nerviosa,

Al menos 12 semanas de 2 ms sntomas de:

embarazo, panhipopituitarismo, esclerosis sistmica, distroa miotnica.

Idioptica Trnsito colnico normal, trnsito lento, disfuncin del

piso plvico.

Uso prolongado de laxantes (inhiben el reejo

defecatorio), intestino irritablem megacolon, megarrecto, postracin.

Tipos de constipacin
Trnsito colnico normal

Epidemiologa

La constipacin es la causa ms comn de molestias en EUA (2.5 millones de visitas anulaes a doctores). Alrededor de 4.5 millones de americanos reportan constipacin. Es ms comn en mujeres y en adultos de ms 65 aos. Se invierten ms de 840 millones de dlares en laxantes.
Fisiopatologa

Algunos pacientes que se quejan de defecacin infrecuente y no responden a laxantes y suplementos dietticos tienen trnsito colnico normal. Lo que tienen es:
Frecuencia defecatoria percibida errneamente Aumento del estrs psicosocial Sensibilidad anorrectal alterada y anormalidades de la

La defecacin es un complejo y coordinado proceso siolgico que requiere motilidad colnica para transportar el material fecal al recto y lograr la evacuacin. Los mecanismos propuestos incluyen:
Presin del esfnter anormalmente alta

funcin motora con no clara relacin con las quejas de los pacientes.

Trnsito lento (inercia colnica)

Movimientos ms lentos que los normales del contenido desde el colon proximal al distal y recto sin disfuncin del plexo entrico.
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Primaria: nmero disminuido de contracciones de alta

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amplitud o contracciones inefectivas.

Secundaria: dieta, medicacin, hbitos.

medicamentos constipantes. Tambin se incluyen terapia del comportamiento (respuesta condicionada), actividad fsica, lquidos y dieta adecuada con 25 - 35 gramos de bras.
Laxantes: son el principal tratamiento para la constipacin

Retraso de salida

Almacenamiento de residuos por perodos prolongados en el recto (incapacidad de evacuar adecuadamente), tambin conocido como anismo o disinergia del piso pelviano. Se caracteriza por la dicultad o incapacidad de expeler deposiciones desde la regin rectosigmoidea. Resulta de una falta de relajacin o contraccin paradojal del esfnter anal externo/puborrectal con pujo.

por trnsito lento. Se clasican segn su mecanismo de accin en:

Volumen: psyillium y metilcelulosa.

Salinos: son cationes no absorbibles que ejercen efecto Emolientes: son suavizantes de deposicin (aceite

osmtico como los sulfato, fosfato y citrato de magnesio. mineral)

Diagnstico
Historia mdica: aparicin, duracin, frecuencia,

Hiperosmolares: ejercen su funcin por efecto osmtico

(PEG, lactulosa y sorbitol).

consistencia, urgencia, pujo, evacuacin incompleta, dolor anal o perianal, presencia de sangre, maniobras digitales, medicamentos, exmenes previos, historia obsttrica. trnsito los estudios radiolgicos son ms tiles que los endoscpicos. Se le debe hacer un colon baritado en todo paciente con constipacin pero, si presenta hematoquecia, hacer una colonoscopa.

Estimulantes: estimulan la motilidad y posiblemente la

secrecin. Ejemplos: bisacodil, aceite de castor, antraquinones (aloe, cscara, senna) y agonista del receptor 5 - HT4 (tergaserod).

Estudios radiogrcos: para problemas de constipacin y de

El tratamiento de la constipacin imaginaria o irreal consiste en educacin, rearmar o psicoterapia. En el sndrome de intestino irritable se utilizan la educacin, reasegurar, bras y agonistas de 5 - HT4. En el anismus o disfuncin del piso plvico se aplican el condicionamiento neuromuscular y retroalimentacin (bio feedback) para aprender a relajar el esfnter externo durante los intestino de defecacin y ensear al paciente a evacuar correctamente mediante tcnicas de postura y respiracin adecuadas.
Bio - feedback:

Estudios de trnsito colnico (Sitzmarks): se le da a tomar

al paciente unos marcadores radiopacos y se toman placas al tercer y sptimo da. Nos indica si el trnsito colnico es normal o lento o si hay un retraso de salida. pacientes constipados de mayor edad o que tienen sangre en las heces. Demuestran la presencia de suras anales, lcera rectal solitaria, carcinoma, compresin extrnseca, megacolon, melanosis, obstruccin.

Sigmoidoscopa o colonoscopa: se hace sobretodo en

Melanosis coli: ES UNA PIGMENTACIN CAF NEGRUZCA BENIGNA

EN EL COLON PRODUCIDA POR EL USO EXCESIVO DE LAXANTES.

consiste en un acondicionamiento sensorial que se logra mejorando los umbrales de percepcin rectal inando intermitentemente un baln en el recto, usando varios volmenes para aprender a reconocer volmenes pequeos. El problema debe estar localizado al colon y estar seguros que no es una enfermedad generalizada del intestino. Las opciones incluyen colectoma con ileostoma o colectoma con ileorrecto anastomosis. No mejorar los sntomas en pacientes con dolor o factores psicosociales. La ciruga tambin puede emplearse en pacientes con dlicocolon bien seleccionados.

Ciruga: puede ser una opcin en la constipacin refractaria.

Test de expulsin del baln: se utiliza un baln de 4 cm

atado a un tubo exible que se deposita enel recto llenado con 50 mL de agua tibia, el cual el paciente expulsa en privado. Normalmente, el baln es expulsado en un minuto. Debera evaluarse la funcin plvica si el baln no es expulsado en 3 minutos. sobre la sensacin rectal, relajacin del esfnter interno, distensibilidad rectal y respuestas pelvianas al pujo.

Manometra anorrectal con EMG: provee informacin

Defecografa: se le introduce 150 mL de bario por el ano y

luego se le pone a evacuar ese bario en una sala de rayos X de frente a una pantalla de uoroscopa para ver como se comporta la unin anorectal. Proporciona informacin acerca del ngulo anorrectal, descenso del piso plvico y de causas anatmicas de constipacin como los enteroceles obstructivos, rectoceles e intususpeccin.

Enfermedad inamatoria crnica del intestino

Su etiologa es desconocida, pero hay sucientes datos epidemiolgicos, clnicos, radiolgicos, endoscpicos e histopatolgicos para hacer su diagnstico por exclusin. Es ms frecuente en blancos y judos. La incidencia es de 6 - 8 por 100,000. Puede ocurrir en todas las etapas de la vida aunque es ms frecuente en el adulto joven. Se reconocen algunos factores familiares o genticos, infecciosos, inmunitarios y psicolgicos.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a los distintos tipos de constipacin. La aproximacin inicla incluye la educacin, evaluar expectativas realsticas y detener los
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Sus dos variantes son:

Colitis ulcerativa crnica inespecca (CUCI) Enfermedad de Crohn

En la laparotoma se observa el leon terminal enrojecido, la grasa mesentrica edematosa y aumento de los ganglios mesentricos.
Diagnstico

Colitis ulcerativa crnica inespecca

Es ms frecuente que la enfermedad de Crohn. Es una enfermedad inamatoria crnica que slo afecta la mucosa del colon en la que se encuentran lceras, hiperemia y hemorragia. Afecta al recto en el 95% de los casos y luego va ascendiendo. Tambin puede afectar el leo terminal pero se cree que es una lesin por continuidad. No produce engrosamiento ni estenosis a diferencia de la enfermedad de Crohn. El problema en la colitis es la lesin en el epitelio mucoso con prdida de las clulas superciales originando ulceraciones. Es una reaccin inamatoria de la mucosa y submucosa con un inltrado inamatorio. La formacin de abscesos crpticos es muy tpica, pero no es exclusiva del CUCI. Tambin hay desaparicin de clulas caliciformes y edema mucoso. Respeta las capas por debajo de la submucosa. La brosis y la retraccin provocan acortamiento del colon y afectan el patrn normal de las haustras; se forman psuedoplipos y se asocia con el riesgo de cncer.
Cuadro clnico
Diarrea sanguinolenta y dolor abdominal Fiebre y prdida de peso Forma leve: una o dos deposiciones al da, escasa sangre y

La enfermedad de Crohn debe sospecharse en todo paciente joven con ebre, diarrea crnica y dolor abdominal. Los datos de laboratorio son inespeccos y los estudios ms importantes para establecer el diagnstivo son los radiolgicos y la colonoscopa con ileonoscopa porque afecta ms al leon. Se pueden observan ulceraciones profundas serpinginosas con bordeas irregulares y que pueden dejar zonas de mucosa sin alterar dando aspecto parcheado. La iletis infecciosa causada por Yersinia puede simular la enfermedad de Crohn.

Caractersticas clnicas de la enfermedad intestinal inamatoria

La diarrea es comn tanto para la CUCI como para la enfermedad de Crohn. Las hemorragias rectales son ms sanguinolentas y provocan anemias ms graves en el CUCI. En el enfermedad de Crohn puede haber masa palpable y el dolor es ms intenso por la estenosis y brosis, adems presenta ms problemas de fstula.
Caracterstica Diarrea Hemorragia rectal Dolor abdominal Masa palpable Fstulas Estenosis Afectacin del intestino delgado Afectacin rectal Enfermedad extraclica Recidivas despus de la colectoma Malignizacin CUCI ++ ++ + 0 +/+ +/- (iletis por contracorriente) ++ (95%) ++ 0 + Crohn ++ + ++ ++ ++ ++ ++ +/++ (50%) ++ + +/-

sin anifestaciones generales.

Forma grave: deposiciones lquidas frecuentes con sangre y

pus y clicos intensos y deshidratacin.

Manifestaciones extraclicas: artritis, alteraciones cutneas

y hepticas. stas se atribuyen a una base inmunitaria de complejos inmunes.

Datos de laboratorio

Son inespeccos y reejan la prdida de la sangre e inamacin con anemia, leucocitosis, aumento de la eritrosedimentacin, hipokalemia e hipoalbuminemia por la prdida de protena en las heces o creatorrea.

Enfermedad de Crohn
Afecta cualquier segmento del tracto digestivo. Sus sntomas dependen de la localizacin anatmica de la enfermedad. Se maniesta con ebre, dolor abdominal, diarrea sin sangre y fatiga generalizada. El dolor puede ser constante y afectar la fosa ilaca derecha. Puede provocar malabsorcin cuando afecta al intestino delgado. Es ms comn en gente joven. Dentro de sus complicaciones, la obstruccin intestinal es la ms frecuente. Tambin aparecen complicaciones anorrectales como fstulas, suras y abscesos, que suelen ser ms comunes que en el CUCI.

Manifestaciones extraintestinales
Las manifestaciones articulares (25%) son las ms frecuentes en la enfermedad inamatoria del intestino e incluyen artritis y artralgias en rodilla, tobillo y mueca. Las manifestaciones cutneas (15%) son ms frecuentes cuando hay afectacin del colon y pueden ser eritema nodoso, pioderma gangrenoso y lceras aftosas.
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Estado de diarrea profusa

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Alimentos irritantes con alcohol

Otras manifestaciones son las oculares (iritis y uvetis) y las alteraciones hepticas como la elevacin de las aminotransferasas y de fosfatasa alcalina y la esteatosis heptica.

Sntomas

Tratamiento
Sus objetivos son controlar el proceso inamatorio y las prdidas nutrionales. Se hace correcin IV del desequilibrio hidroelectroltico y transfusiones si hay anemia importante. El tratamiento mdico se va empleando por estratos:

Protrusin (68%), sangramiento rojo (56%), dolor (50%), prurito (29%), ardor (21%) y aumento de volumen (18%).
Diagnstico

Hemorroides (50%), hemorroides trombosado (18%), suras (8%), miscelneas (23%).

Clasicacin de los hemorroides internos
Grado 1: visibles al examen proctoscpico, no sobrepasan la

1. 2. 3. 4. 5.

Sulfasalazina Glucocorticoides Inmunosupresores (azatioprina) Terapia biolgica de anticuerpos anti - TNF (1 ampolla; puede utilizarse otra a la semana). Colectoma cuando el problema no es controlable mdicamente y para las complicaciones como cuando hay mucho sangrado y anemia o en las biopsias aparece displasia de alto grado. En la enfermedad de Crohn debe evitarse la ciruga en lo posible para no empeorar la estenosis por la formacin de bridas o adherencias que puede aparecen tras la ciruga.

lnea pectnea.

Grado 2: prolapsan fuera del canal anal con la defecacin

pero se reducen espontneamente. forma manual.

Grado 3: prolapsan con la defecacin y hay que reducirlos en Grado 4: irreductibles o estrangulados.

Los grados 1 y 2 no son quirrgicas, mientras que los grados 3 y 4 s lo son siempre.
Tratamiento conservador

Patologa perioricial
Incluye hemorroides, suras anales, abscesos perianales, fstulas perianales, prurito anal, condilomas y cncer.

Terapisa tpicas (cremas), suplementacin de bras (20 - 30 gr/ da), criociruga, ligadura elstica y coagulacin infrarroja. En las hemorroides internas adems se usan la diatermo coagulacin bipolar, la fotocoagulacin con lser y la escleroterapia.
Tratamiento quirrgico

Hemorroides
Son cojinetes vasculares normales dependientes de los plexos hemorroidales superiores (hemorroides internos) y del plexo hemorroidal inferior (hemorroides externos) que se encuentran en el canal anal separados por la lnea pectnea. La lnea pectnea es la que divide el epitelio mucoso (interno) de la piel (ms externa) en el conducto anal. Los hemorroides internos tienen inervacin visceral y estn cubiertos por mucosa, mientras que los externos tienen inervacin somtica y estn cubiertos por epitelio escamoso. La enfermedad hemorroidal es cuando estas estructuras vasculares se complican con sangramiento, prurito, prolapso hemorroidal y dolor (trombosis). Casi siempre es mixta involucrando tanto a los hemorroides internos como los externos. Aparece en el 4% de la poblacin y de igual maner en ambos sexos. La edad de mayor ocurrencia es entre los 45 y 65 aos.
Factores predisponentes
Herencia Postura erecta Ausencia natural de vlvulas en las venas que drenan en los Estreimiento (el ms importante)

Se recomienda en los casos de hemorroides grado 3 4, hemorroides mixtos, en asociacin con otras patologas anales como suras, fstulas y papilar hipertrcas y en las crisis hemorroidales frecuentes o cuando el tratamiento conservador no es satisfactorio. Las tnicas quirrgicas que se emplean son la hemorroidectoma cerrada o abierta, la esnterotoma lateral y la hemorroidetoma con stapler.
Tratamiento de la trombosis hemorroidal

Tratamiento mdico, drenaje del cogulo (trombectoma), hemorroidectoma.

plexos hemorroidales

Embarazo

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! Sintomatologa

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Patologa perioricial
Fisura anal
Es un desgarro del anodermo en la lnea media posterior y que no sobrepasa la lnea pectnea. Es ms frecuente en los varones. Puede ser aguda o crnica, la cual se caracteriza por la trada de Brodie: polipo de Quain Allinghan, la sura y un hemorroide centinela. En su etiologa hay teoras anatmicas, vasculares, esnterianas y traumticas. Es comn que se vea en casos de estreimiento por un problema mecnico o por un tono esnteriano muy elevando en los casos en que no se acompaa de estreimiento.
Sintomatologa

Tumor inamatorio, dolor, secrecin, temperatura, mal estado general.

Tratamiento

Siempre es quirrgico y debe ser hecho en la brevedad para evitar complicaciones y prdida de tiempo. Se hace un amplio drenaje con debridamiento y se toman muestras para cultivo.

Fstula perianal
Una fstula es un trayecto que comunica dos supercies con revestimiento epitelial. La fstula anal es la comunicacin a travs de un trayecto inamatorio crnico de la luz anorrectal con la piel perianal.
Etiopatogenia
Fstulas inespeccas (90%): origen criptogentico, absceso

Dolor, proctorragia, secrecin, pruritoy sntomas urinarios a veces.

Manejo

interesntrico, distintos trayectos en general hacia abajo. actinomicosis, enfermedad de Crohn, enfermedades hematolgicas.

Fstulas especcas (10%): TB, linfogranuloma,

En un paciente con sura anal, hematoquecia y que no es joven se debe de hacer una colonoscopa. Si el paciente es joven con un sangrado fresco por la sura, no es necesario la colonoscopa aunque se podra realizar una rectosigmoidoscopa.
Tratamiento mdico

En la mayora de los casos la fstula aparece despus de un absceso o sura previa.

Diagnstico

Es para las suras agudas. Consiste en:

Corregir el estreimiento con bras, lquidos, lubricantes y

laxantes suaves.

Se hace por el cuadro clnico, examen proctolgico, exmenes complementarios y fstulograma. ste consiste en inyectar contraste (agua oxigenada) a la fstula para ver su trayecto y se realiza al momento de operar al paciente.
Clasicacin
Intersntricas Transesntricas (altas o bajas) Extraesntricas (2%)

Baos de asiento tibios Pomada de analgsicos antiinamatorios Toxina botulnica Nitroglicerina tpica al 0.2% Bloqueantes de calcio (vasodilatadores) como el gel de

diltiazen o de nifedipina.

De acuerdo al nmero de trayectos pueden ser simples o complejas.

Tratamiento

La mayora de las suras anales cierran con el tratamiento tpico vasodilatador. En casos de mucha inamacin se utilizan cremas antiinamatorias con esteroides y cremas vasodilatadoras alternadamente.
Tratamiento quirrgico

Es quirrgico y consiste en tratar el oricio interno primario, el trayecto y el oricio externo secundario, recordando la ley de Goodsall de que los trayectos suelen ser curvos. Es importante evitar las recidivas y preservar la masa esnteriana ya que la lesin del esfnter es irreversible.

Se emplea en las suras crnicas y en las agudas refractarias. Se hace dilatacin esnteriana, esnterotoma, surectoma o surectoma y colgajos (Sarner).

Cncer colorrectal
Epidemiologa

Abscesos anorrectales
Es la coleccin purulenta aguda que ocupa unos espacios cluloadiposos que rodean el conducto anal y el recto extraperitoneal. Es ms frecuente en el hombre. Son comunes en la enfermedad de Crohn y en asociacin a fstulas perianales. Responden a distintos factores etiolgicos como la teora critoglandular, las glndulas de Chiari (1878) y de Herman Desfoses (1880).

Es la segunda causa de muerte por cncer en pases desarrollados. Es el tercer tumor ms frecuente en varones (prstata, pulmn) y en mujeres (mama, pulmn). En los varones es ms frecuente la localizacin rectal. La edad de presentacin ms frecuente es alrededor de los 62 aos. La deteccin en un estado precoz conduce a una supervivencia de un 85% a los 5 aos.
Localizacin

Alrededor del 50% se encuentra entre recto y colon sigmoideo.

Ciego 22%

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Colon ascendente 12% Colon transverso 10% Colon descendente 7% Colon sigmoideo 35% Recto 14%

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juvenil (Peutz - Jeghers), familiar de primer grado con cncer de colon.

Historial mdico: plipos adenomatosos de colon y recto,

colitus ulcerosa y enfermedad de Crohn, cncer como mama, tero y ovario, antecedente de cncer de colon personal previamente.

Se aconseja que se haga una colonoscopa cada 5 aos para aquellos pacientes >50 aos y con factores de riesgo.

Plipos adenomatosos de colon o recto

Entre el 70 y 90% del cncer de colon proviene de un plipo que sufre una acumulacin de mutaciones (secuencia adenoam carcinoma). Los plipos tubulares tienen menor potencial de malignizacin y los vellosos es mayor. Los plipos mayores de 2cm tienen 50% de chance de neoplasia. El 15% de los polipos son hiperplsicos y no se malignizan. La presencia de plipos adenomatosos en personas <40 aos es un importante factor de riesgo.
Enfermedad inamatoria del intestino (CUCI y enfermedad de Crohn)

Susceptibilidad gentica
Gen supresor APC Gen de la B - catenina Gen p53 Oncogen K - ras Supresores tumorales (DCC, DPC4) Genes de reparacin

El 85% de los casos se dan por una inestabilidad cromosmica gentica adquirida que implica mutaciones del APC, DCC, K ras y p53. Estos son bien diferenciados, se originan de la degeneracin de plipos y su localizacin es ms distal. Son tumores aneuploides de va supresora. El 15% restante se da por un error en la replicacin por prdida del sistema de reparacin (MSI). Estos son menos diferenciados, tienen aspecto mucinoso, inltracin linftica peritumoral y son ms frecuentes en el lado derecho del colon. Son tumores diploides de va mutadora. Estos son menos agresivos y tienen mejor pronstico.
Poliposis adenomatosa familiar

El riesgo de padecer de CA colorrectal aumenta de 0.5 - 1% cada ao. Se cncer se presenta en un 8 - 30% de estos pacientes despus de 25 aos de evolucin de la enfermedad.

Manifestaciones clnicas
La mayor parte de las formas clnicas se presentan cuando el tumor ya est avanzado.
Hematoquecia: junto con la rectorragia es el sntoma ms

frecuente. La sospecha de CA colorrectal es mayor en un paciente que inicia con un sangrado fresco intermitente sin haber mediado constipacin, heces duras ni dolor al defecar. transverso y el ascendente y reeja una etapa ms tarda del tumor (Dukes B o C). un paciente no joven ni mujer menstruante. Se da por las prdidas crnicas de sangre en las deposiciones. Es ms frecuente en los cnceres de colon derecho.

Melena: ocurre cuando estn involucrado el colon

Es una enfermedad autosmica dominante con una mutacin en el gen APC (5q) que se caracteriza por la presencia de >100 plipos adenomatosos en el colon y lleva al desarrollo de CA colorrectal en el 100% de los pacientes antes de los 50 aos de edad.
Cncer colorrectal no asociado a poliposis (sndrome de Lynch)

Anemia microctica hipocrmica de causa desconocida en

Es una enfermedad autosmica dominante con mutacin en genes de reparacin y representan de un 5 - 15% de los pacientes con CA colorrectal. ste se desarrolla antes de los 50 aos, se localiza con ms frecuencia en el colon derecho y tienen alta probabilidad de desarrollar un tumor metacrnico (30 - 50%). Estos pacientes adems pueden cursas con tumores malignos en endometrio o tracto urinario.

Cambios en el hbito evacuatorio: constipacin o diarrea.

Es ms frecuente en el cncer de colon derecho. Es importante si es persistente (> 1 mes) y si no ha habido un cambio en la dieta o uso de laxantes. Las heces aparecen acintadas o delgadas. Es de mal pronstico y corresponde a un estado Dukes C. con mucosidades: es ms frecuente en el cncer de recto y el paciente reere sensacin de recto ocupado, fragmentacin al obrar y evacuacin de heces acintadas. En el cncer de recto tambin es comn el pujo y tenesmo.

Cambios en la forma de las deposiciones y/o deposiciones

Factores de riesgo
Edad >50 aos Dietas ricas en grasas, protenas y carbohidratos renados y

Obstruccin intestinal Dolor o distensin abdominal: el dolor abdominal es el

pobres en bra alocohol.

Estilo de vida: obesidad, vida sedentaria, tabaquismo, Herencia: poliposis familiar y sndrome de Gardner, cncer

sntoma ms frecuente sin caractersticas especcas y usualmente se asocia a tumores avanzados. Suele ser de inicio agudo y persistente (semanas) y se puede asociar a meteorismo y atulencia.
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familiar no poliposo (sndrome de Lynch I y II), poliposis

!

Prdida de peso

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Masa palpable: aparece en <15% de los casos y tiene mal

DR. PEA RIVAS Paciente asintomtico de alto riesgo

pronstico.

Colonoscopa total

Compromiso del estado general: tiene el peor pronstico.

No es frecuente que se presente de forma aislada.

Pacientes con sntomas

Radiologa con contraste (enema de bario) Colonoscopa con toma de biopsia Tests de laboratorio: hemograma, pruebas de funcin

Sospecha y localizacin

Colon derecho: lo ms frecuente es la anemia ferropnica y

el cambio en el hbito intestinal. Las obstruccin es rara por su capacidad de distensin. Tambin puede haber melena, dolor y masa abdominal.

heptica y antgeno CEA.

Colon izquierdo: es ms frecuente la hematoquecia

La TAC y RM son tiles en los tumores avanzados o en pacientes con obstruccin.

Vigilancia

intermitente y el cambio en la forma de las deposiciones a partir del colon transverso. Se presenta con signos de obstruccin, melena, alteracin del ritmo evacuatorio, nuseas y vmitos. obrar, cambio en la forma de las deposiciones y mucosidades.

Recto: proctorragia, constipacin, pujo, tenesmo, dolor al

En los pacientes que se le ha extirpado un plipo adenomatoso o han sido operados por un cncer de colon se le debe de hacer colonoscopa cada 3 - 5 aos por el resto de su vida, as tambin como en los paciantes con colitis crnicas de larga evolucin (>10 aos).

Complicaciones

Obstruccin intestinal baja (15 -20%): es ms comn en el

Estadiaje del cncer de colon

Clasicacin de Dukes (1932)
Dukes A: limitado a la pared intesitnal Dukes B: extensin a tejidos extrarrectales Dukes C: metstasis en ganglios linfticos locales Dukes D: metstasis a distancia

CA de colon izquierdo. Se presenta con cambio en el hbito intestinal, compromiso del estado general, hematoquecia intermitente, anemia, distensin abdominal progresiva, ausencia de la expulsin de gases, dolor clico difuso y vmitos. lugar del tumor o en el ciego en el contexto de una obstruccin persistente. El cuadro es de una peritonitis difusa. de esta hemorragia son las enfermedades benignas.

Peritonitis aguda (1 - 5%): se da por perforacin en el mismo

Clasicacin TNM (1997)

Hemorragia digestiva baja (<1%): las causas ms frecuentes

La letra T se reere a la profundidad del tumor, la N a la presencia de ndulos y la M a las metstasis. Se describen estados desde el 0 hasta el IV.
Pronstico

Prevencin
No abusar del consumo de carnes rojas, preferir carnes

Si en 5 aos no hay recurrencia, la enfermedad se considera curada. Los estados del I al III son potencialmente curables, mientras que el IV no. La supervivencia a 5 aos de cada estado es:
Estado I: 90% Estado II: 75 - 85% Estado III: 40 - 60% Estado IV: raramente viven ms de 5 aos. La

blancas (pescado, pollo, pavo)

Evitar la constipacin (bras en la dieta) Hacer ejercicio diariamente Consultar si algn familiar directo a sufrido cncer de colon Antioxidantes (vitaminas C y E) Consumo oral de calcio y cido flico Uso regular de AINEs (aspirina)

supervivencia media es de 1 - 2 aos.

Metstasis

La ms frecuente es hacia al hgado (38 - 60%). La metstasis heptica y hepatomegalia corresponde a un Dukes D y su sobrevida a los 5 aos es menos del 5%. Otros son ganglios linfticos abdominales, pulmn, peritoneo, ovarios, glndulas suprarrenales, pleura, huesos y cerebro.

Diagnstico
Paciente >50 aos
Test de sangre oculta en heces una vez al ao Sigmoidoscopa cada 5 aos (el 50% de todos los cnceres

Tratamiento
La nica posibilidad de curacin es la ciruga seguida de quimioterapia. La combinacin con mayor tasa de respuesta es la de oxaliplatino ms 5 - uorouracilo, antes de la aparicin de cetuximab y bevacizumab.

estn dentro del alcance de esta tcnica, 60cm)

Si alguno de estos exmenes es positivo se procede a realizar una colonoscopa total.

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DR. PEA RIVAS

La radioterapia aplica ms para el cncer de recto, pero su funcin adyuvante en pacientes con cncer de colon no est bien denida.
Tratamiento segn los estados del cncer de colon
Estado I: ciruga Estados II - III: ciruga ms quimioterapia

Las hemorroides son la causa ms frecuente de sangrado bajo en el adulto. Este sangrado es intermitente, leve y con sangre roja rutilante.
Causas de HDB severa

En ms del 50% de los casos, las causas de HDB severa son los divertculos (21%) o la angiodisplasia (30%).
Angiodisplasia: menos del 1% sangran; representa el 6% de

complementaria.

Estado IV: quimioterapia paliativa y ciruga slo si hay

datos de obstruccin.

Tratamiento segn los estados del cncer de recto

Estado I: ciruga Estados II - III: ciruga ms terapia postoperatoria o

las hemorragias colnicas y el 35% de las de intestino delgado. Casi siempre sangran del lado derecho del colon. Se trata con termoablacin endoscpica, transangiografa, estrgenos y ciruga. Tienen un alto ndice de resangrado si no se trata adecuadamente (50% a los 3 aos). De un 3 - 5% de los pacientes con divertculos tienen un sangrado signicativo y de stos, el 70% son de colon derecho. El sangrado es abrupto, indoloro, color rojo vivo u oscuro. Si se presenta este cuadro en un paciente anciano, tiene divertculo hasta que se demuestre lo contrario. El 80% de los divertculos detienen su sangrado espontneamente y slo un 20% requiere tratamiento urgente. Slo un 20 - 40% tiene la posibilidad de resangrar. El tratamiento de los divertculos es mdico conservador. A veces hay necesidad de utilizar tcnicas como la transangiografa (casopresina y embolizacin), ciruga para los que no paran de sangrar y colectoma en los casos extremos. en el anciano y el 60% se presentan en el colon sigmoideo. Clnicamente se caracteriza por dolor moderado en el hemiabdomen inferior, diarrea con sangre y la ebre y la leucocitosis son raras. Puede causar estenosis, gangrena y pancolitis fulminante. Su diagnstico se hace por TAC, colonoscopa o radiologa.

Diverticulosis colnica: es una de las causas ms comunes.

terapia preoperatoria con radioquimioterapia ms ciruga a las 6 - 8 semanas despus. rescate quirrgico.

Estado IV: quimioterapia ms radioterapia con o sin

Hemorragia digestiva baja

Es aquella que se origina en el tubo digestivo distal al ngulo de Treitz. Representa el 20 - 30% de las hemorragias digestivas. Su incidencia incrementa con la edad (ancianos) y es mayor en el sexo masculino. El 80% son de origen colnico (divertculos, angiodisplasias) y cerca del 80% cesan espontneamente. Tiene menos repercusin hemodinmica que la hemorragia digestiva alta ya que cerca del 80% cesan espontneamente, a pesar de que representa ms dicultad en localizar el punto sangrante por:
Presencia de excrementos en el colon Gran rea de supercie del intestino delgado y colon Inaccesibilidad endoscpica relativa del yeyuno - leon

Colitis isqumica: es el mayor desorden vascular intestinal

Otras causas son el sangrado post - polipectoma (6%), la EII y la endometriosis.

La mortalidad es de un 23% en los casos severos, mayor que en la hemorragia digestiva alta severa.
Hemorragia digestiva baja severa

Clnica
Caractersticas de la hemorragia

Es aquella que requiere de la transfusin de ms de 1 litro de sangre en las primeras 24 horas de hospitalizacin para mantener estable las condiciones hemodinmicas del paciente. Es ms comn en los ancianos.

El color de la evacuacin reeja el origen y volumen de sangre perdida y la velocidad del trnsito intestinal.
Hematoquecia: expulsin de sangre roja rutilante por el Goteo de sangre post - evacuacin: del ano o perianal. Estras de sangre en las heces: hemocolon izquierdo. Evacuacin oscura con cogulos o marrn color vino: origen

ano. Puede ser sangre franca o mezclada con heces fecales.

Causas frecuentes
La diverticulosis y las anomalas vasculares (especialmente hemorroides y angiodisplasias) son las causas ms comunes.
Nios: divertculo de Meckel, poliposis juveniles,

en colon proximal o intesitno delgado.

Melena: ocasional origen en yeyuno - leon o colon derecho.

enfermedad inamatoria intestinal, hamartomas y enfermedad de Hirschprung. vasculares.

Caractersticas clnicas

Dolor abdominal: colitis isqumica, EII, aneurisma de aorta

Adultos jvenes: EII, divertculos, plipos, cncer, lesiones Mayores de 60 aos: divertculos, angiodisplasia, colitis

roto.

Hemorragia indolora: divertculos, angiodisplasias. Diarrea con sangre: EII, infecciones. Dolor rectal: suras, hemorroides.

isqumica, plipos,cncer.

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Estreimiento: neoplasias, hemorroides.

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Hepatologa
El hgado es el rgano ms grande el organismo. El lobulillo heptico es la unidad anatmica del hgado, denido por septos nos y por las triadas (ateria, vena y via biliar); en su centro se ubica la vena central. La unidad funcional es el acino heptico, y se reere a la zona en torno al sistema vascular aferente (arteriola heptica) del hgado.
Zona 1: hepatocitos ms cercanos a las arteriolas hepticas,

Diagnstico
Antecedentes: polipectomas, HDB previas, familiares

cercanos con cncer de la va digestiva, ciruga o radioterapia abdominal previos.

Hbitos txicos (alcohol, medicamentos); la neoplasia

colnica es ms frecuente en los alcohlicos y las hemorroides se exacerban con el alcohol.

Uso de AINEs Estudios previos del tracto digestivo bajo Sntomas extraintestinales Caractersticas de la hemorragia: hematoquecia, melena. Sntomas asociados: dolor abdominal, dolor anal, diarrea,

mejor oxigenados y ms protegidos de la hipoxia.

Zona 3: hepatocitos ms alejados de las arteriolas hepticas

y ms prximos a la vena central; reciben menos oxgeno y nutrientes.

Zona 2: se ubica entre la zona 1 y la 3.

constipacin.

Repercusin hemodinmica Exploracin fsica

Pruebas bioqumicas hepticas

Reejan la variedad de funciones bioqumicas de sntesis y

Mtodos complementarios

excretoras del hgado.

Colonoscopa: es el mtodo que tiene mayor rendimiento en

Baja sensibilidad y especicidad. Ninguna de forma aislada proporciona evaluacin exacta de

el diagnstico de HDB, sobretodo cuando se limpia el colon. Est indicada en el 100% de los casos y proporciona el diagnstico en un 53 - 97%. Ocasionalmente puede mostrar lesiones potencialmente sangrantes. un 27 - 77%. Est indicada en la HDB activa severa. Las tcnicas de provocacin con vasodilatadores anticoagulantes brinolticos aumentan el rendimiento.

la funcin heptica.

Son tiles porque la enfermedad heptica se asocia con

Arteriografa mesentrica: su rentabilidad diagnstica es de

patornes concretos de anormalidades bioqumicas. severidad de las enfermedades hepticas.

Proporcionan informacin til sobre la presencia o la Evalan la necrosis hepatocelular (ALT/AST), la colestasis

Otros mtodos son los istopos radiactivos, gammagrafa con partculas de tecnecio, enteroscopa de doble baln, endocpsula, angiografa con TAC helicoidal, radiologa, laparotoma exploratoria. La gammagrafa se hace con glbulos rojos marcados con Tc99. Tiene una rentabilidad de un 37 - 65%. Tiene la desventaja de que la prdida de sangre debe ser superior a 0.5 mL/min; puede repetirse a las 24 horas. Los principales mtodos diagnsticos en la HDB severa son la colonoscopa, la gammagrafa con radionclidos y la angiografa.

(fosfatasa alcalanina y gammaglutamin - transpeptidasa) y la capacidad de sntesis del hgado (albmina srica, tiempo de protrombina).

Aminotransferasas (ALT y AST)

Catalizan la transferencia de grupos aminos del cido aspstico o la alanina al cido cetroglutrico. Su aumento en suero reeja la lesin de los hepatocitos (necrosis por dao celular agudo o proceso inamatorio crnico). La AST se encuentra en corazn, msculo e hgado y la mayora de la ALT se encuentra en el hgado, por lo que sta ltima es ms especca. El cociente AST:ALT mayor a 2:1 sugiere etiologa relacionada al consumo de alcohol.
Deshidrogenasa lctica

Manejo
Sonda nasogstrica Endoscopa alta (10%) Colonoscopa Angiografa Radioistopos Laparotoma exploradora

Tiene una amplia distribucin tisular, por lo que su especicidad es muy baja. Su aumento reeja dao tisular, isquemia tisular o inltracin maligna del hgado. Est elevada en la hepatitis aguda y crnica y otras condiciones patolgicas muy diversas.
Fosfatasa alcalina (FA)

Esta enzima est presente en varias clulas como son el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las clulas del trofoblasto primario. Su elevacin en relacin a la enfermedad heptica indica afectacin de la funcin excretora del hgado (colestasia). Ej.: obstruccin biliar por cualquier causa, alteracin de los procesos celulares de secrecin biliar y patologas inltrativas del hgado.
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GASTROENTEROLOGIA! Gammaglutamil transpeptidasa (GGT)

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Patrn colestsico: predomina la elevacin de exmenes

Cataliza la transferencia de grupos alfa - glutamilo de un pptido a otro. Est presente en el hepatocito y en muchos tejidos extrahepticos. Es til para conrmar el origen heptico de un nivel elevado de fosfatasa alcalina. Su elevacin se observa en condiciones en la que la capacidad excretora del hgado est alterada y por el consumo de algunos frmacos (fenitona) y de alcohol. Su mayor utilidad clnica es excluir el origen seo de la elevacin de la fosfatasa alcalina.
Bilirrubina

relacionado a la capacidad excretora del hgado como son la bilirrubina conjugada, la fosfatasa alcalina y la GGT. Se observa en enfermedades hepticas colestsicas (cirrosis biliar primaria o colestasia por drogas) o en la obstruccin de la va biliar. fosfatasa alcalina (>10 veces) y de la GGT y se ven en las neoplasias primarias de hgado o localizaciones secundarias de otros tumores, la inltracin por linfoma o en enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, TB, granulomas secundarios a drogas).

Patrn inltrativo: presentan elevacin marcada de la

El 80% deriva de la hemoglobina por ruptura de eritrocitos caducados. Es conjugada en el hepatocito y excertada en la bilis. Se mide la Bb total, Bb conjungada y la Bb no conjugada. Los niveles de Bb conjugada reejan la capacidad del hgado de excretar este pigmento hacia la bilis y es sensible a cualquier factor que afecte la integridad celular. La hiperbilirrubinemia conjugada puede verse en casos de enfermedades hepticas parenquimatosas y en la obstruccin biliar. Los niveles de la hiperbilirrubinemia conjugada no son conables para diferenciar la enfermedad parenquimatosa de la obstruccin biliar; s tiene valor pronstico en la hepatitis alcohlica, la cirrosis biliar primaria y la hepatitis fulminante. La hiperbilirrubinemia no conjugada se ve en hemlisis acelerada, eritropoyesis inecaz, reabsorcin de hematoma o, rara vez, una lesin muscular. Tanto la hiperbilirrubinemia conjugada como la no conjugada pueden ser adquiridas (hepatitis viral aguda) o hereditarias (sndrome de Gilbert). Slo provoca coluria la hiperbilirrubinemia conjugada.
Tiempo de protrombina

Metabolismo de la bilirrubina
La bilirrubina en una molcula de desecho proveniente del catabolismo del grupo Hem que se origina de:
Destruccin siolgica de los eritrocitos (80%) Catabolismo de enzimas que contienen grupo Hem en su

estructura como los citocromos (15%)

Eritropoyesis inefectiva

El grupo Hem es reducido a biliverbina en el sistema retculo endotelial y luego a bilirrubina. Esta molcula es insoluble en agua y fcilmente soluble en solventes orgnicos y lpidos, por lo que tiene facilidad para atravesar las membranas celulares y ejerce un potente efecto inhibitorio sobre la respiracin celular. La Bb circula en el plasma unida a la albmina, lo que impide su entrada a las clulas excepto al hepatocito porque ste posee las protenas Y y Z que tienen alta anidad por la Bb. Dentro del hepatocito la bilirrubina es transformada a hidrosoluble mediante la conjugacin con cido glucurnico por la enzima glucuronil - transferasa. Los canalculos biliares reciben 300 - 350 mg de Bb conjugada al da para su eliminacin mediante un proceso especializado, con alto consumo de energa y dependiente de la protena transportadora MRP. En la luz intestinal es metabolizada parcialmente por al ora intestinal dando origen a los pigmentos estercobilingenos, de los cuales algunos son excretados por la orina (urobilingenos). La Bb conjugada es inofensiva y si alcanza niveles plasmticos sucientes es ltrada por el glomrulo y eliminada por la orina.
Diferencias entre la Bb conjugada y la no conjugada No conjugada Liposoluble Alta anidad por las membranas celulares Alta anidad por la albmina Muy txica Conjugada Hidrosoluble Bilis, orina (coluria) Baja anidad por la albmina Inofensiva

Es una de las pruebas que ms temprano se afectan en la enfermedad heptica. Casi todos los factores de coagulacin son sintetizados en el hgado. El tiempo de protrombina depende de las vitamina K. Este tiempo est prolongado en la enfermedad hepatocelular aguda o crnica o en la colestasis crnica y otras condiciones diversas.
Albmina plasmtica

Representa el 65% de las protenas sricas y se sintetiza en el hgado (10gr/da 300gr/mes). Su nivel srico disminuye en la enfermedad heptica progresiva. El estado nutricional, el catabolismo, la proteinuria y la creatorrea tambin pueden afectar el nivel srico. Es menos til que el tiempo de protrombina en la enfermedad heptica aguda.
Globulinas plasmticas

Estn elevadas con frecuencia en la cirrosis heptica junto con una disminucin de la albuminemia. Tambin pueden estar elevadas en la hepatitis crnica autoinmune.

Patrones de alteracin en las pruebas hepticas

Patrn heptico: predomina la elevacin de las

aminotransferasas por sobre 8 - 10 veces su valor normal con alteraciones menos marcadas en las otras pruebas. Orienta hacia un fenmeno inamatorio agudo asociado a necrosis de los hepatocitos.
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Tumores periampulares: provocan obstruccin completa de

Dao heptico
Dao heptico agudo

la va biliar principal. Entre ellos estn en cncer de cabeza de pncreas, del coldoco o del duodeno.
Mecanismo Sobrecarga de Bb Alteracin de la conjugacin Alteracin de la excrecin Bb No conjugada No conjugada Conjugada Ejemplo Anemia hemoltica Ictercia del RN Hepatitis viral, colestasia por drogas Coldocolitiasis, tumores pancreticos

Sus causas pueden ser la hepatitis A, la hepatitis B, el estado de shock y medicamentos.

Dao heptico crnico

Ictericia Pre heptica Heptica

Hepatitis C, alcohol, hepatitis B, hgado graso.

Ictericia
La ictericia es la pigmentacin amarillenta de la piel, escleras y mucosas debida a la elevacin de la concentracin plasmtica de bilirrubina. El nivel normal de Bb en plasma es de 1.2mg%, que corresponde en un 85 - 90% de bilirrubinemia no conjugada. El nivel mximo normal de bilirrubinemia conjugada es de 0.25mg %; cuando sobrepasa los 0.8mg% es ltrada por la orina y produce coluria. La ictericia se presenta con Bb total >2.5 - 3 mg%. La acolia es el color claro de las heces fecales producido por una obstruccin completa de la va biliar principal o por falla en el sistema de excrecin, que impide la llegada de Bb conjugada al intestino.

Post heptica

Obstruccin biliar

Conjugada

Hepatitis viral aguda

Hepatitis es un trmino clnico - patolgico no especco que incluye los desrdenes caracterizados por dao hepatocelular y evidencia histolgica de una respuesta necroinamatoria.
Clasicacin
Hepatitis viral aguda: dao heptico autolimitado que dura

Clasicacin siopatolgica
Ictericia pre - heptica

Hay elevacin de la Bb no conjugada y por tanto no presenta coluria. Puede estar dada por:
Aumento de la destruccin de eritrocitos: anemia

<6 meses; la respuesta inmune del husped elimina el agente infeccioso. >6 meses, con replicacin activa del agente infecciosoy dao persistente que puede evolucionar a dao heptico crnico.

Hepatitis viral crnica: el proceso inamatorio persiste por

hemoltica, grandes hematomas. La Bb total no sobrepasa los 5mg%/

Ictericia siolgica: se da en los recin nacidos porque su

Defecto en el mecanismo de conjugacin:

Etiologa

REL heptico todava es inmaduro. Desaparece a los 8 10 das de vida. Puede causar dao neurolgico irreversible si sobrepasa los niveles de 12mg%.

Las hepatitis virales son causadas por virus hepatotropos que expresan sus antgenos y determinan una respuesta inmune con dao celular mediado por linfocitos citotxicos. Estos virus se denominan de la A a la E, aunque tambin puede estar causada por el virus Epstein - Barr, CMV o herpes simplex.
Formas clnicas
Hepatitis anictrica: es la forma clnica ms frecuente y

Sndrome de Gilbert: es una condicin gentica benigna

de los adultos (3 - 5%) en la que la glucuronil - transferasa tiene menor actividad y se presenta con niveles uctuantes de Bb no conjugada y nivel mximo de 5mg%. Se eleva con el ayuno, ejercicio, ingesta exagerada de alcohol o cuadros febriles.

Ictericia heptica

puede cursar asintomtica o con sntomas inespeccos como astenia, anorexia, dolores musculares y compromiso agudo del estado general que remiten sin haber presentado indicios de enfermedad heptica. Es frecuente encontrarr anticuerpos IgG contra el virus de la hepatitis A o B. distinguen 4 perodos:

Predominia la hiperbilirrubinemia conjugada y por tanto, hay coluria. Est dada por:
Falla en la excrecin canalicular de Bb: se ve en pacientes

Hepatitis de curso habitual: es la forma ictrica y se le

con dao heptico agudo (hepatitis viral o por drogas) o con dao heptico crnico (cirrosis, hepatitis crnica activa). Es comn tambin en la hemlisis crnica.

1. Perodo de incubacin: el virus se replica en el hgado y

desencadena mecanismos inmunes. Su duracin depende del volumen del inculo y de la forma de penetracin del virus al organismo.

Ictericia post - heptica

Obstruccin intermitente de la va biliar: se da por

2. Perodo prodrmico (75% de los casos): sntomas

coldocolitiasis; puede darse una coluria fugaz en ausencia de ictericia clnica.

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inespeccos como astenia, anorexia, dolor muscular, malestar general, nuseas y vmitos, dolor abdominal, prdida de apetencia por el tabaco en los fumadores y cefalea. Tambin puede haber ebre.
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Biopsia heptica (est indicada ante la sospecha de otras

3. Perodo de estado: su duracin coincide con la

duracin de la ictericia (3 - 6 semanas). Puede aparecer de forma sbita o de forma gradual y coincide con la remisin progresiva de los sntomas prodrmicos y la aparicin de astenia, anorexia, coluria y acolia. La recuperacin clnica se da antes del mes pero la recuperacin bioqumica puede durar hasta 6 meses. desaparicin de los sntomas del perodo de estado hasta la recuperacin total del estado general. Puede ser muy prologando y se caracteriza por molestias disppticas, cansancio fcil y dolor en hipocondrio derecho.

enfermedades agudas parecidas a hepatitis viral como son la leptospirosis, linfoma y enfermedades hepticas crnicas).

Pronstico

4. Perodo de convalescencia: es el tiempo que va desde la

La mayora de las hepatitis virales tiene un curso generalmente benigno, pero se debe de tener en cuenta que tienen riesgo de evolucionar hacia la cronicidad. La presencia de nuseas y vmitos son signos de alarma y la alteracin de la conciencia indica hacia falla heptica fulminante. La hiperbilirrubinemia >15mg% es sospecha de una hepatitis con curso inhabitual. La elevacin de las transaminasas no guarda relacin con el pronstico de la hepatitis viral aguda.
Tratamiento

Hepatitis recurrente: se maniesta por una nueva alza de los

niveles de transaminasas sin reaparicin de la ictericia ni sntomas relevantes sin que exista un factor desencadenante. La hepatitis A tiene un porcentaje de recurrencia de un 6 10%. colestsicos como ictericia intensa y persistente, coluria marcada, acolia y prurito muy intenso que inicia como una hepatitis de curso habitual. Suele ser prologanda (meses) y es ms frecuente que sea por la hepatitis A. Hay aumento de la fosfatasa alcalina >200 mU/mL y disminucin de la protrombinemia por la malabsorcin de grasas. sntomas y signos de insuciencia heptica aguda. Lo ms caracterstico es la aparicin de la encefalopata heptica. Tiene muy mal pronstico y requiere de trasplante heptica.

Hepatitis colestsica (10 - 15%): predominan rasgos

El tratamiento es sintomtico y llevar control para detectar a tiempo el fallo heptico grave. La hospitalizacin es necesaria slo cuando hay signos de insuciencia heptica que puedan sugerir la evolucin a una hepatitis fulminante. Se recomienda reposo en cama durante el perodo de mxima astenia, la restriccin absoluta del alcohol y la abstinencia sexual durante la fase aguda para evitar el contagio de la pareja. Si hay prurito se utiliza colestiramina. Los corticosteroides slo pueden usarse en la hepatitis A con colestasis intensa prolongada.

Hepatitis fulminante: el curso clnico se complica con

Hepatitis A
Es una enfermedad endmica y epidmica en la poblacin infantil de pases subdesarrollados.
Etiologa

Examen fsico

Ictericia, coluria (orina como Coca - Cola), postracin notable, dolor en hipocondrio derecho, rash cutneo, signos de rascado en extremidades y dorso (hepatitis colestsica). Si la ictericia es muy intensa puede presentarse con una coloracin verdosa (ictericia verdnica).
Exmenes de laboratorio
Elevacin de las aminotrasnferasas (500 - 1000 mU/mL) Hiperbilirrubinemia conjugada (5 - 10x) Elevacin ligera de la fosfatasa alcalina y la GGT Tiempo de protrombina normal o discretamente

El virus de la hepatitis A es un virus RNA de la familia de los picornavirus. Se transmite por via fecal - oral y est presente en los uidos corporales. Son factores de riesgo el consumo de alimentos crudos (mariscos), el uso de piscinas pblicas, el contacto con pacientes con hepatitis, viajes a pases subdesarrollados y falta de higiene personal (lavado de manos).
Patogenia

prolongado

Medicin de anticuerpos IgM (infeccin reciente) e IgG

(infeccin pasada)

El virus penetra por va oral y se replica en los hepatocitos en un perodo de incubacin de 4 semanas (15 - 45 das). Luego se elevan las transaminasas y aparecen las manifestaciones clnicas y los anticuerpos especcos en el suero. El virus se elimina por las heces al nal del perodo de incubacin y al inicio del perodo de estado (fase de mxima contagiosidad).
Cuadro clnico y diagnstico

Medicin de antgenos virales (los ms usados son los

antgenos de supercie y el antgeno E del virus B).

Deteccin de cidos nucleicos virales (PCR)

Los exmenes de laboratorio (bilirrubina, transaminansas y protrombina) deben de hacerse semanal en las primeras 2 semanas y luego quincenal o mensual hasta que se normalicen.
Otros exmenes
Ecotomografa abdominal (slo es til en la obstruccin de

El 80 - 90% son asintomticos, no produce hepatitis crnica y slo el 0.01% puede presentar hepatitis fulminante. Su diagnstico se conrma con la presencia de anticuerpo IgM del virus A (anti - HAV IgM positivo).
Tratamiento

va biliar).

Reposo en cama, evitar el ejercicio fsico. Puede requerir hospitalizacin en casos de deshidratacin severa por vmitos.

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GASTROENTEROLOGIA! Prevencin

DR. PEA RIVAS

Buena higiene personal, buena eliminacin de excretas, uso

de agua potable, evitar alimentos crudos. No es necesaria la separacin de los utensilios usados por el paciente si son lavados correctamente. semanas de la exposicin al virus. hepatitis A inactivado.

parecido a la enfermedad del suero con urticaria, artralgias y artritis. La hepatitis se resuelve en semanas o meses y un 1% puede hacer curso fulminante. Alrededor del 10% de los pacientes pueden padecer hepatitis crnica, mientras que en los recin nacidos de madres portadoras este porcentaje se eleva hasta un 90%.
Diagnstico

Inmunizacin pasiva con gammaglobulina en las 2 primeras Inmunizacin activa con la vacuna IM de virus de la

Hepatitis B
El virus B es la causa de hepatitis viral ms frecuente en el mundo. Se transmite por va parenteral, por va percutnea con inoculaciones pequeas o por va sexual. La tasa de portadores crnicos es de un 5 - 20%, quienes constituyen el principal reservorio del virus B.
Etiologa y patogenia

Se conrma con HBsAg positivo y anti - HBc positivos, que evidencian que la infeccin est en evolucin. En el 10% de los pacientes puede que slo sea detectable el anti - HBc IgM positivo (perodo de ventana).
Prevencin
Vacuna recombinante del virus B: est indicada en recin

El virus B es un virus DNA que pertenece a los hepadnavirus. Tiene una cubierta proteica que se conoce como antgeno de supercie (HbsAg) y que contiene el antgeno central o core (HbcAg) que no es detectable en el suero. Durante su replicacin aparecen el antgeno de la hepatitis B (HbeAg), el DNA viral y la DNA polimerasa, que s son detectables en el suero. El perodo de incubacin vara entre semanas hatas 6 meses.
Marcadores virales y anticuerpos
Antgeno de supercie (HBsAg): es el primer marcador

nacidos, trabajadores del rea de salud, pacientes en hemodilisis, parejas sexuales de portadores de HBV, drogadictos intravenosos y viajeros a reas endmicas. Se colocan 3 dosis IM a los 0, 1 y 6 meses. Su efectividad es deun 90% y produce anticuerpos protectores contra el virus (anti - HBs). expuestos al virus en las primeras 24 horas post - exposicin, adems de recibir el esquema de vacunacin. Dosis de 0.06 mg/kg.

Gammaglobulina hiperinmune: estn indicada en pacientes

Hepatitis B crnica
Se desarrolla en el 10% de los pacientes con infeccin por el virus de la hepatitis B. Se caracteriza por alteraciones persistentes del laboratorio (elevacin de las aminotransferasas) en presencia de marcadores sricos de infeccin viral por ms de 6 meses (HBsAg).
Diagnstico
HBsAg positivo >6 meses Anti - HBc total positivo Anti - HBc IgM negativo HBeAg positivo HBV - DNA positivo

viral en aparecer en el suero al nal del perodo de incubacin.

HBeAg: aparece despus del HBsAg y su presencia se

correlaciona con la replicacin viral al igual que la deteccin del DNA viral y/o de la DNA polimerasa. evidencia de respuesta inmune, est presente junto con los sntomas clnicos y signica que la replicacin del virus ha terminado. 90% de los pacientes con hepatitis aguda despus de que el HBsAg desaparece del suero y durante el perodo de convalescencia. Este anticuerpo produce inmunidad permanente a la reinfeccin por virus B.

Anticuerpo contra el HBcAg (anti - HBc): es la primera

Anticuerpo contra el HBsAg (anti - HBs): aparece en el

Evolucin

Anticuerpos IgM: persisten por 4 - 6 meses. Anticuerpos IgG: persisten por toda la vida.

Algunos pacientes (0.5 - 1%/ao) resuelven la infeccin y negativizan el HBsAg con desarrollo de anti - HBs que sugiere erradicacin completa del virus. Los pacientes con la infeccin crnica pueden llegar a desarrollar cirrosis en varios aos y un riesgo de 200 veces mayor de presentar carcinoma hepatocelular. Por tanto, los pacientes con >10 aos de infeccin deben de realizarse una ecotomografa abdominal cada 6 meses y la determinacin de alfa - fetoprotena para la deteccin precoz de este carcinoma.
Tratamiento
Interfern - alfa: se usa por 4 - 6 meses en pacientes con

La respuesta inicial es de IgM que persite por 4 - 6 meses y despus de IgG que persiste por toda la vida.
Cuadro clnico

Generalmente es asintomtica y se detecta en los bancos de sangre como portadores sanos con HBsAg positivo. En stos la infeccin viral es persistente pero el virus no se encuentra en $ase replicativa con una respuesta inamatoria mnima. El 30% de los adultos presentan un cuadro de hepatitis aguda y en algunos casos puede estar precedida por un sndrome
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replicacin viral activa y que no presentan cirrosis heptica descompensada. Elimina el virus en un 25 - 40%.
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Antirretrovirales VO: lamivudina, endecavir, defovir.

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Hepatitis E
El virus de la hepatitis E tambin se conoce como el virus de la hepatitis no A - no B entrica, y es un virus RNA de la familia de los calicivirus que se transmite por va fecal - oral. Su patogenia es casi idntica a la del virus A.

Hepatitis C
Se caracteriza por ser clnicamente poco aparente y por tener una gran tendencia a evolucionar a la cronicidad. Su prevalencia es de 8 - 15.6%; siendo ms elevada en grupo de riesgo como son los homosexuales y los pacientes VIH positivos.
Etiologa y transmisin

Esteatosis heptica
Las causas ms frecuentes son el alcohol y las causas nutricionales.
Alcohol Medicamentos: estrgenos, corticoides, amiodarona,

El virus de la hepatitis C es un virus RN que se transmite por va parenteral (90%) a travs de transfusiones de sangre y derivados y por transmisin vertical y sexual. En un 40% de los casos no se identica la fuente de infeccin. Los principales factores de riesgo son el uso de drogas IV, la transfusin de hemoderivados y la contaminacin accidental en el personal de salud.
Cuadro clnico

cloroquina, tmoxifen.

Nutricionales: obesidad, Kwashiorkor, nutricin parenteral

Slo el 10% de los pacientes infectados desarrollan un cuadro agudo. Un cuarto de las hepatitis post - transfusionales presentan un cuadro clnico habitual pero leve. La forma clnica ms comn de la hepatitis C es la hepatitis crnica (70 - 90%) aunque hayan presentado un cuadro asintomtico.
Diagnstico
Elevacin ligera de las transaminasas (<500 mU/mL) Determinacin del RNA viral mediante PCR Anticuerpos totales (IgM e IgG) despus de 2 meses de

total, enfermedad de Wilson, abetalipoproteinemia, Weber Christian, reseccin intestinal extensa, bypass yeyunal.

Enfermedad heptica grasa no -alcohlica

El 40% de los casos corresponde a pacientes con obesidad signicativa. Se caracteriza por la presencia de estatosis heptica simple que puede progresar a esteatohepatitis no - alcohlica con el consecuente desarrollo de brosis y cirrosis.
Etiologa

presentada la hepatitis

Hepatitis C crnica
Es la causa de enfermedad heptica ms importante a nivel mundial (300 millones de personas infectadas).
Diagnstico

Entre sus causas estn la hiperinsulemia o resistencia a la insulina, medicamentos, desnutricin y Kwashiorkor y enfermedades hepticas como la enfermedad de Wilson y hepatitis C crnica.
Caractersticas clnicas

Elevacin de aminotransferasas (ALT > AST), fatiga o molestias en cuadrante superior derecho y otros componentes de sndrome metablico.
Diagnstico

Es comn que su diagnstico se haga cuando ya se encuentra en fase de cirrosis por su lenta progresin.
ELISA: detecta anticuerpos contra antgenos virales. Recombinant immuno blot assay (RIBA): examen

Se hace mediante la historia clnica y estudios de laboratorios. La prueba conrmatoria es la biopsia heptica. Las ventajas de realizarse es que esta enfermedad es un diagnstico histolgico, no hay buena correlacin con las pruebas hepticas y las pruebas de imgenes y adems, la biopsia es el nico mtodo conable para su estadiaje. Algunos factores en contra de la biopsia heptica son los riesgos asociados y las limitadas opciones de tratamiento.
Tratamiento

conrmatorio que usa protenas virales recombinantes para detectar anticuerpos mediante la tcnica de Western Blot.

PCR: deteccin cualitativa o cuantitativa del RNA viral.

Tratamiento

Combinacin de interfern - alfa y ribavirina por 6 meses - 1 ao. Su ecacia es de un 40 - 60%>

Hepatitis D
El virus de la hepatitis D o agente delta se transmite por va parenteral a travs de la sagre y sus derivados, por va sexual y vertical. Tiene la particularidad de que ocurre como una infeccin concomitante en pacientes con hepatitis B activa ya que su replicacin necesita de la colaboracin del virus B. Aproximadamete el 5% de los 300 millones de portadores de HBsAg est coninfectados. Los grupos de riesgo son los drogadictos, hemoflicos y hemodializados.
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Prdida de peso, ejercicio, orlistat, ciruga baritrica, tiazolidinedionas, suplementos de vitamina E, estatinas, cido urodeoxiclico.

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Hepatotoxicidad por alcohol

Metabolismo heptico del alcohol
El hepatocito tiene 3 vas metablicas para el etanol:

negativa y por tanto la produccin de entoxinas que activan a las clulas de Kp$er y producen citoquinas, eicosanoides y radicales del oxgeno que participan en la generacin de necrosis, apoptosis, inamacin y brosis.
Activacin de clulas estrelladas: reaccionan ante la injuria

heptica con el desarrollo de brosis con la participacin del factor de crecimiento transformante beta - 1 (TGF - B1).

Caractersticas histolgicas

1. 2. 3.

Alcohol deshidrogenasa (ADH) en el citosol Sistema oxidativo microsomal en el retculo endoplsmico liso Catalasa en los peroxisomas

Esteatosis: es la lesin histolgica inicial y ms comn. La

presencia conjunta de mitocondrias gigantes, brosis perivenular y grasa macrovesicular se relacionan con lesin heptica progresiva. de la enfermedad heptica por alcohol y son las que tienen mayor valor pronstico. con hepatitis alcohlica.

Hepatitis alcohlica: sus lesiones histolgicas son propias

El producto metablico de cada una de estas vas es el acetaldehdo, el cual es oxidado a acetato en las mitocondrias del hepatocito y luego se difunde a la sangre para ser metabolizado en los tejidos perifricos a CO2 y agua.

Cirrosis: aparece en el 50% de los pacientes diagnosticados

Manifestaciones clnicas

Hepatotoxicidad por alcohol

Evoluciona de forma solapada y lenta hasta que aparecen los signos de dao heptico crnico y su evolucin depende de la persistencia o no de la ingesta de alcohol. Las lesiones patolgicas que se obervan en la enfermedad renal por el consumo crnico y excesivo de alcohol son esteatosis (por alteracin del metabolismo lipdico), hepatitis alcohlica y cirrosis, las cuales raramente existen en una forma pura.
Factores de riesgo
Consumo de alcohol > 60 gr/da para los hombres y de >20

Los pacientes con esteatosis pueden presentarse con molestia en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia leve, nusea e ictericia. La hepatitis alcohlica se caracteriza por una gran variedad de manifestaciones clnicas y manifestaciones sistmicas. En etapas avanzadas hay ebre, ictericia, dolor abdominal agudo, hipertensin portal, ascitis o sangrado varicial.
Datos de laboratorio

Inicialmente hay aumento moderado de las transaminasas y GTT con hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hiperbilirrubinemia. En la hepatitis alcohlica las transaminasas estn elevadas de 2 7 veces su valor normal y se acompaan de una elevacin leve de la fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia. En la enfermedad avanzada hay hipoalbuminemia y coagulopatas.
Tratamiento
Abstinencia total de alcohol Mejorar el estado nutricional Corregir factores agravantes como la anemia Esteroides Estrategias experimentales: Propiltiuracilo (bloquea el estado hipermetablico) Anticuerpos anti - TGF (bloquea la brognesis) Pentoxilina (bloquea la accin de citoquinas)

gr/da para las mujeres por 10 aos

Sexo femenino Infeccin crnica por hepatitis C Factores sociales, inmunolgicos y hereditarios

Mecanismos patognicos

El metabolismo heptico del alcohol inita un proceso patognico que involucra la produccin de aductos txicos, endotoxinas, estrs oxidativo, actividad inmunolgica y liberacin de citoquinas pro - inamatorias.
Acetaldehdo: la ingesta crnica de alcohol disminuye el

metabolismo del acetaldehdo en las mitocondrias, lo que produce un exceso del mismo. ste se enlaza con protenas del hepatocito provocando dao y generando autoanticuerpos contra estas uniones (aductos). etanol por la CYP2E1 y su mecanismo es igual al del acetaldehdo.

Radicales hidroxietil: son producidos pos la oxidacin del

Peroxidacin de lpidos: el acetaldehdo y radicales libres

promueven la produccin de perxidos que atacan los cidos insaturados y la integridad de las membranas. oxgeno y por tanto causar dao en el hepatocito.

Enfermedades hepticas autoinmunes

Hepatitis autoinmune
Es una enfermedad heptica inamatoria progresiva caracterizada por evidencias bioqumicas de necrosis hepatocelular (eleveacin de ALT y AST) e
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Hipoxia: el metabolismo del alcohol aumenta el consumo de Activacin de las clulas de Kp$er: la ingesta exagerada de

alcohol favorece el aumento de la ora intestinal Gram

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Biopsia (esclerosis de conductos biliares)

hipergammaglobulinemia asociada a la presencia de autoanticuerpos en ausencia de otras causas conocidas de hepatitis. Es ms comn en mujeres (8:1) y entre la tercera y cuarta dcada de la vida.
Patogenia

Tratamiento

Su patogenia es desconocida. Se sabe que hay una predisposicin gentica que afecta la reactividad de autoantgenos y eventualmente la expresin de la enfermedad. Se han postulado agentes virales como factores gatillantes en individuos susceptibles. Existe un defecto en la funcin de las clulas T.
Manifestaciones clnicas
Fatiga (sntoma predominante) Hepatomegalia e ictericia Alteraciones de pruebas de laboratorio hepatticas Hipergammaglobulinemia (IgG)

No tiene un tratamiento especco, sino que se trata la colestasis con colestiramina para el prurito y administracin de vitaminas liposolubles. El cido ursodeoxiclico (UDCA) es el nico medicamento que ha demostrado ecacia. Las complicaciones como la enfermedad metablica sea se tratan con bifosfonatos y calcio y en la colangitis recurrente se usan ciprooxacina, amoxicilina. El trasplante es la ltima opcin en los pacientes con alteracin intraheptica.

Cirrosis biliar primaria (CBP)

Es una enfermedad crnica colestsica de causa desconocida ms frecuente en las mujeres (9:1) de edad media (50 aos). Se caracteriza por la destruccin progresiva e inmunolgicamente mediada de los conductos biliares con inamacin portal asociada que conduce a brosis y cirrosis biliar.
Patogenia

Diagnstico

Sospecha diagnstica basada en el cuadro clnico Historia de desrdenes autoinmunes Excluir otras causas de anticuerpos Ausencia de marcadores virales Presencia de autoanticuerpos: el ms constante es el

La CPB se relaciona con la presencia de anticuerpos contra el complejo de la piruvato deshidrogenasa (anticuerpos antimitocondriales - AMA) y con el haplotipo HLA - DR8. En la patogenia se han asociado otras enfermedades autoinmunes, las clulas T en la destruccin de los conductillos y numerosos defectos en la regulacin inmunolgica. Tambin se han relacionado factores ambientales como bacterias, virus y hongos en la activacin inmunitaria.
Cuadro clnico

anticuerpo antinuclear (ANA) aunque tambin puede aparecer anticuerpo anti - msculo liso (SMA). diagnstico y el seguimiento. Los hallazgos histolgicos permiten estadiar la enfermedad.

Biopsia heptica: siempre debe de realizarse para apoyar el

El 25% de los pacientes tienen cirrosis al momento del diagnstico, y el 43% la presentan entre los 3 aos despus del diagnstico.
Tratamiento

La enfermedad es asintomtica en el 60% de los casos. Cuando presenta sntomas el cuadro tpico es una mujer de la edad media con astenia, prurito y/o ictericia. En general, los sntomas de la CBP son:
Fatiga/prurito (70%). El prurito aparece por acumulacin

Est indicado en los pacientes con transaminasas elevadas, con muchos sntomas o con brosis. Se utilizan antiinamatorios tipo inmunosupresores (azatioprina) o esteroides (prednisona).

de los cidos biliares.

Hepatomegalia (50%) Esplenomegalia Ictericia (30%) Enfermedad metablica sea (dolor seo) Xantelasma (30%) Malabsorcin de grasas

Colangitis esclerosante
Es un sndrome colestsico de etiologa desconocida asociada con enfermedad inamatoria intestinal que consiste en una enfermedad inamatoria difusa brosante que se acompaa de destruccin de los conductos biliares intra y/o extrahepticos. Su curso es progresivo, conduciendo a cirrosis biliar y sus complicaciones. Es ms comn en varones (2:1) y la edad media de aparicin es los 40 aos. Su prevalencia en los pacientes con colitis ulcerativa (CUCI) es de 3 - 7.5%.
Diagnstico
Cuadro clnico Presencia de autoanticuerpos ANCA Colangiografa retrgrada endoscpica (estenosis de las vas

Tambin pueden aparecer retencin de lquido y sangrado varicial como consecuencia de la hipertensin portal.
Datos de laboratorio
Anticuerpos antimitocondriales (AMAs) positivos en el 95%

de los casos.

Datos bioqumicos de colestasis: Elevacin de la fosfatasa alcalina (3 - 4 veces), es el dato

bioqumico que est ms alterado.

biliares dentro y/o fuera del hgado)

Normal o leve incremento de transaminasas

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! Patogenia

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Bilirrubina normal tempranamente. La Bb ms alterada

es la Bb conjugada.

Colesterol elevado Albmina disminuida

Diagnstico

Tras la necrosis hepatocelular se produce una brognesis debido a un aumento funcional de los broblastos y activacin de clulas hepticas estrelladas que dan lugar a la formacin de cantidades aumentadas de colgeno y otros componentes de la matriz extracelular.
Cuadro clnico
Sntomas generales: astenia, prdida de peso, febrcula. Signos cutneos: circulacin colateral en el abdomen,

Se sospecha en base al cuadro clnico tpico y la elevacin de la fosfatasa alcalina en presencia de AMAs positivos. Se conrma con la biopsia; la lesin patognomnica es la lesin orida de los conductillos biliares, que es una degeneracin con formacin de un granuloma epiteloideo no caseoso mal denido.
Tratamiento

palmas hepticas (rojas), telangiectasias...

Alteraciones endocrinas: atroa testicular, ginecomastia... Alteraciones de la coagulacin Cuadros infecciosos: peritonitis bacteriana espontnea... Ictericia: por hemlisis excesiva (hiperesplenismo,

Es igual que en la colangitis esclerosante. El medicamento ms estudiado es el cido ursodeoxiclico (UDCA), el cual reemplaza las sales biliares hidrofbicas txicas, mejora la bioqumica y la histologa y retrasa la progresin a cirrosis. La nica posibilidad de sobrevivir a largo plazo es el trasplante renal.
Complicaciones

mecanismos inmunitarios o toxicidad del alcohol), insuciencia hepatocelular, colestasis. reas declives por la hipoalbuminemia y la hipertensin portal. a la alteracin en el ciclo de la urea.

Descompensacin hidrpica: ascitis, hidrotrax, edemas en

Enfermedad metablica sea, hipercolesteronemia, prurito.

Cirrosis heptica
Es la expresin nal comn del dao heptico sostenido por virus hepatotropos, por alcohol o enfermedades metabolicas tipo obesidad o DM. Es una entidad antomo - patolgica y clnica que corresponde a un proceso heptico difuso con brosis, necrosis hepatocelular y formacin de ndulos de regeneracin que alteran el patrn lobulillar y vascular intrahepticos. Se disminuye la masa hepatocelular y por tanto la capacidad de sntesis del hgado disminuye y su vascularidad se altera dando lugar a hipertensin portal. Clnicamente se expresa con una sintomatologa variada pero caracterstica.
Cirrosis micronodular: los ndulos regenerativos miden <3

Encefalopata heptica: por acumulacin de amonio debido Miscelneas: Hepatoesplenomegalia digestiva secundaria al desarrollo

de hipertensin portal (vrices esofgicas)

Insuciencia renal secundaria

En forma de resumen, la prdida de la funcin hepatocelular causa ictericia, desrdenes de la coagulacin, hipoalbuminemia y contribuye al desarrollo de la encefalopata portosistmica.
Complicaciones

La hipertensin portal es una de las complicaciones principales en la cirrosis descompensada y causa ascitis y sangrado de vrices esofgicas.
Diagnstico
Biopsia heptica Sonografa abdominal Tomografa

mm y se asocia ms al alcohol. hepatitis.

Cirrosis macronodular: se asocia ms a los virus de

Pronstico

Etiologa

La causa ms frecuente es el alcoholismo.

Alcohol (50)% Virus hepatotropos B (10%) y C (40%) Hepatitis autoinmune Esteatosis heptica no alcohlica Cirrosis biliar Cirrosis cardiaca Enfermedad heptica metablica hereditaria (brosis Cirrosis criptognica

En la cirrosis compensada, la sobrevida a los 10 aos es de un 80%, mientras que en la cirrosis descompensada la sobrevida es de un 30% a los 3 aos. Las causas ms frecuentes de muerte son la insuciencia heptica, hemorragia digestiva, infecciones bacterianas y la degeneracin cancerosa de la cirrosis (hepatocarcinoma). La clasicacin de Child - Turcotte modicada por Pugh no da una buena informacin de la funcin heptica.
Tratamiento

No hay tratamiento medicamentoso especco, sino que se tratan las complicaciones. El nico tratamiento es el trasplante. El tratamiento de apoyo consiste en la eliminacin de los agentes txicos, atencin a la nutricin (suplemento vitamnico) y
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qustica, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, etc.)

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! Caractersticas histolgicas

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tratamiento de las complicaciones. En el tratamiento especco se utilizan:

Corticosteroides: reducen los niveles de ARNm del

Depsitos de cobre, hepatocitos xantomatosos, brosis biliar irregular, inamacin portal y lobular crnicas y ductopenia.

procolgeno y tienen accin antinamatoria.

Colchicina Penicilamina

Insuciencia heptica aguda grave

Es el deterioro agudo (<26 semanas) y grave de la funcin heptica en un hgado previamente sano. Se caracteriza por ictericia seguida de encefalopata heptica. La alteracin de la funcin heptica est reejada en un TP <40% e INR ! 1.5. Su mortalidad espontnea es elevada (10 - 90%) y es potencialmente reversible. Se caracteriza por ictericia, alteracin de la funcin heptica (TP<40%, INR!1.5), encefalopata, elevada mortalidad espontnea (10 - 90%) y es potencialmente reversible.
Etiologa

Cirrosis heptica alcohlica

Se considera la enfermedad de origen alcohlico cuando la ingesta de alcohol cumple con criterios de cantidad y tiempo. La conrmacin diagnstica solo se obtiene mediante biopsia heptica aunque no es necesaria en la gran mayora de los pacientes. En ella se encuentra:
Intensa esteatosis Sustancia hialina de Mallory Megamitocondrias Fibrosis perisinusoidal

Cirrosis heptica post - hepatitis B o C

El 80% de las personas infectadas con el virus de la hepatitis C desarrolla hepatitis crnica, y de stas el 20 - 30% desarrolla cirrosis. La cirrosis por hepatitis C se caracteriza por encogimiento del hgado con caractersticas mixtas micro y macronodulares e inltrado inamatorio en las reas portales. El 5% de los pacientes con hepatitis B progresan a hepatitis crnica y de stos, un 20% desarrolla cirrosis.
Manifestaciones clnicas

La causa se desconoce en el 32% de los pacientes y la hepatitis B es una causa importante (28%). Otras etiologas son los virus de la hepatitis A, C y D, paracetamol (>10 gr), amanita (hongo), tratamiento anti tuberculoso y causas isqumicas y autoinmunes. Cualquier hepatopata anictrica o no puede avanzar a una falla heptica fulminante y ser mortal.

Enfoque diagnstico
Descartar hepatopata crnica Descartar otas causas que cursen con ictericia y

Presentan sntomas y signos de enfermedad heptica crnica. Son frecuentes la fatiga, malestar general, dolor en cuadrante superior derecho y anormalidades en los exmenes de laboratorio.
Diagnstico
Cirrosis por HBV: HBsAg, anti - HBs, HBeAg, anti -

coagulopatas

Descartar con ingestin de sedantes

HBe y niveles cuantitativos del DNA. de su genotipo.

Cundo enviar a un paciente con hepatitis e ndice de PT <50 a un centro de trasplante?

Edad <10 >40 aos Dolor abdominal persistente Fiebre >38 Sangrado cutneo o mucoso Presencia de ascitis clnica Ingestin reciente de paracetamol Bilirrubina srica >9 mg/dL Anemia o leucopenia

Cirrosis por HCV: cuanticacin del RNA viral y anlisis

Tratamiento

Cirrosis por HBV: terapia antirretroviral con lamivudina,

adefovir, entecavir o tenofovir. No se debe usar el interfern - alfa.

Cirrosis por HCV: interfern pergilado y ribaravina.

Cirrosis biliar
Se desarrolla como consecuencia de un obstculo crnico (3 - 12 meses) al ujo biliar. La obstruccin biliar puede ser a nivel intraheptico o extraheptico. Las principales causas son la cirrosis biliar primaria, colangitis autoinmune, colangitis esclerosante primaria y ductopenia idioptica del adulto.
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Tratamiento segn la etiologa

Toxicidad por paracetamol: usar n - acetil - cistena

(Fluimucil) parto

Hgado graso agudo grave en el embarazo: provocar el Autoinmune: corticoides Aciclovir si se sospecha infeccin por herpes virus simple

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Estado D: soporte clnico

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Estado C: estudios clnicos de fase II

Tumores hepticos
Los ms frecuentes son los tumores epiteliales aunque tambin pueden aparecer los mesenquimales y otras no epiteliales. Los tumores benignos son bastante frecuentes y generalmente son detectados fortuitamente por sonografa o TAC. De stos el ms comn en el hemangioma heptico cavernoso. Dentro de los tumores malignos, lo ms frecuente son las metstasis especialmente del colon, pncreas y pulmn. La neoplasia maligna primaria ms comn en el hgado es el hepatocarcinoma principalmente en pacientes varones y cirrticos.

Tcnicas de tratamiento

Se utilizan tcnicas paliativas de radiologa intervencionista como quimioembolizacin arterial, alcoholizacin (inyeccin de cido actico) o la ablacin por radiofrecuencia. La ablacin por radiofrecuencia produce una necrosis coagulativa de las clulas tumorales. La nica posibilidad de curacin es la reseccin quirrgica, pero el cncer de hgado es muy letal y muy pocas veces se logra la curacin. El trasplante es una posibilidad con la limitante de que se hace en pacientes seleccionados con tumor nico de <5cm o tumores mltiples <3cm y adems de que el nuevo hgado puede volver a desarrollarse el hepatocarcinoma.

Hepatocarcinoma
Se desarrolla en el 80% de los pacientes con cirrosis, principalmente la cirrosis por virus de la hepatitis B o C. Un pequeo porcentaje de los hepatocarcinomas son de tipo brolamelar, que aparece en gente joven no cirrtica y tiene mejor pronstico.
Seguimiento en la hepatopata crnica

Lesiones hepatocelulares bien diferenciadas

Hiperplasia nodular focal

A los pacientes con cirrosis se le realizan pruebas de funcin heptica, sonografa y determinacin de alfa - fetoprotena (valor normal <20 ng/mL) cada 6 meses.
Score predictivo de hepatocarcinoma
Edad >50 aos Sexo masculino Vrices esofgicas grandes Alteracin del tiempo de protrombina muy alterado Displasia en los ndulos de regeneracin Entre otros

Es poco frecuente y generalmente se descubre de forma casual. Usualmente aparece en pacientes jvenes (3ra - 4ta dcada) con hgado no cirrtico y es ms comn en las mujeres con o sin historia de uso de anticonceptivos. La lesin est compuesta por hepatocitos normales, clulas de Kp$er y conductos biliares con una esclerosis brosa estrellada en el centro. No constituye una lesin pre - maligna.
Adenoma hepatocelular

Tiene mucha asociacin con el consumo de anticonceptivos (90%) y tiene mucho potencial de malignizarse (10%) de manera que cuando se detecta se debe operar. Es una masa slida, bien denida y encapsulada total o parcialmente; generalmente no presenta sntomas aunque puede aparecer dolor por su crecimiento, hemorragia intratumoral o sensacin de masa.
Ndulo macroregenerativo/displasia de bajo grado en cirrosis

El score da una puntuacin de 0 - 22. El valor <11 indica bajo riesgo, y >11 alto riesgo.
Cuadro clnico

Usualmente aparece en pacientes mayores, es ms comn en los hombres con hgado cirrtico.

No tiene una clnica especca sino que habitualmente se detecta por empeoramiento del cuadro clnico de un paciente cirrtico o por un hallazgo incidental en el seguimiento de la hepatopata crnica.
Diagnstico
Tcnicas de imagen: ecografa, TAC, RNM, PET - scan.

Pancreatitis
El pncreas es un rgano mixto con islotes de Langerhans que producen hormonas como la insulina y el glucagn y con acinos que producen enzimas.

Los tumores <1.5 cm son difciles de ver por imgenes.

Histologa: se toma biopsia dirigida casi siempre por

sonografa o tomografa y en ocasiones es necesario llevar al paciente a ciruga para tomarla mediante laparotoma.

Pancreatitis aguda
Su incidencia en los EUA es de 79.8 por cada 100,000 pacientes. En su etiologa estn:
Clculos vesiculares (30 - 60%) Alcohol (15 - 30%) Hipertrigliceridemia (1.3 - 3.8%) ERCP (5 - 20%)

Clasicacin del Hospital Clnico de Barcelona

Estado A (inicial) A - 1: bilirrubina normal, GVPH <10. reseccin A - 2: bilirrubina normal, GVPH >10. reseccin o THO A - 3: trasplante Estado B (intermedio): embolizacin.

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Frmacos (2 - 5%) especialmente el metrotexate,

!
Hiperglucemia

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Hipocalcemia en el 25% de los casos Hiperbilirrubinemia transitoria (10%) Elevacin transitoria de la fosfatasa alcalina y AST Elevacin del LDH; cuando est muy alto es indicativo de

antituberculosos y diurticos.

Patogenia

Primera fase: activacin intrapancretica de enzimas

digestivas y lesin de las clulas acinares.

Segunda fase: activacin, quimioatraccin y secuestro de Tercera fase: efectos de las enzimas proteolticas y de

neutrlos que origina una reaccin inamatoria variable. mediadores proinamatorios y citoquinas activados por el pncreas inamado en rganos distales.

mal pronstico.

Hipertrigliceridemia (15 - 20%) Hipoxemia con PO2 <60mmHg (25%)

Clasicacin

Tcnicas de imgenes

Pancreatitis aguda leve: edema intersticial con mnima

Radiografa: est alterada en el 50% de los casos pero es

repercusin sistmica.

Pancreatitis aguda grave: se asocia a falla orgnica mltiple

inconstante. Se preere para excluir otros diagnsticos como la perforacin de vscera. presencia de clculos biliares y para el seguimiento de algunas complicaciones como el pseudoquiste.

y/o complicaciones locales, necrosis, pseudoquiste o absceso.

Sonografa: su utilidad es limitada. Permite demostrar la

Necrosis (estril o infectada): localizadas o difusas de tejido

no viable con necrosis grasa peripancretica. El mejor mtodo diagnstico es la TAC helicoidal. lquida que carecen de pared.

Tomografa: conrma la sospecha de pancreatitis aguda; es

Colecciones lquidas agudas: colecciones de densidad Pseudoquiste Absceso pancretico

el mtodo de imgenes de mejor rendimiento y con valor pronstico. Es til para indicar la gravedad y el riesgo de morbi - mortalidad. Debe de realizarse a las 24 - 48 horas despus de iniciado el cuadro clnico. Cuando la pancreatitis es leve, la TAC puede ser normal.

Diagnstico diferencial

Mortalidad

Pancreatitis aguda leve: 0% Necrosis estril: 0 - 11% Necrosis infectada: 40%

Vscera perforada, colecistitis aguda y clico biliar, obstruccin intestinal aguda, oclusin vascular mesentrica, clico renal, infarto del miocardio, aneurisma disecante de la aorta, colagenosis con vasculitis, neumona, cetoacidosis diabtica.
Criterios de Ranson
Edad >55 aos Leucocitosis >16, 000 Hiperglucemia (> 200 mg%) LDH >400 UI/L AST >250 UI/L Durante las primeras 48 horas: Descenso del Hcto >10% Dcit de lquidos >4,000 mL Hipocalcemia (< 8 mg%) Hipoxemia (< 60 mmHg) Incremento del BUN (>1.8 mmol/L) Hipoalbuminemia (<32g/L) Al ingreso de l paciente o al hacer el diagnstico:

Cuadro clnico

Lo ms caracterstico es el dolor abdominal, que es constante, referido al epigastrio con irradacin dorsal y que suele mejorar con la posicin fetal. Tambin hay nuseas, vmitos y distensin abdominal. Al examen fsico el paciente est angustiado, inquieto, con febrculas, taquicardia e hipotensin. Los signos de Cullen y de Turner son raros y se presenta cuando hay una pancreatitis necro - hemorrgica.
Complicaciones

Necrosis, absceso, pseudoquiste, obstruccin, hemorragia, muerte sbita, trombosis de arteria o vena renal, retinopata de Purtsher, necrosis grasa, encefalopata, CIV. La principal causa de muerte son las complicaciones spticas en la pancreatitis aguda grave por la colonizacin bacteriana de las colecciones peripancreticas que forman abscesos retroperitoneales.
Diagnstico

La mortalidad segn estos criterios es de:

0 - 2 signos: 1 - 2% 3 - 4 signos: 15% 5 - 6 signos: 40% ! 7 signos: 100%

Se hace mediante la clnica, elevacin de la amilasa y lipasa y estudios de imgenes.

Datos de laboratorio
Elevacin de la amilasa y lipasa o tripsina sricas; la lipasa

tarda ms tiempo en disminuir a los valores normales por lo cual es ms especca.

!

Leucocitosis (15 - 20,000)

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MICHELLE CASANOVA

GASTROENTEROLOGIA! Tratamiento

DR. PEA RIVAS

Medidas generales: analgsicos, reposo gstrico, aspiracin

nasogstrica, reponer el volumen plasmtico, etc.

Prolaxis antibitica: slo en la pancreatitis aguda grave; la

primera opcin es el imipenem. Tambin se han usado quinolonas.

Si no hay mejora a las 48 horas, se debe de llevar a una unidad de endoscopa o ciruga para la extraccin de clculos.

Pancreatitis crnica
Se presenta como episodios de inamacin aguda en un pncreas previamente lesionado o como una lesin crnica con dolor persistente o malabsorcin.
Etiologa

Sus causas son similares a la pancreatitis aguda, salvo que un nmero considerable son de origen desconocido y la asociada a litiasis biliar es casi exclusiva del episodio agudo. En los adultos, el alcoholismo es la causa ms frecuente y en los nios es la brosis qustica. En el 25% de los casos la pancreatitis crnica es idioptica y de stos, el 15% son de base gentica.
Cuadro clnico

Los sntomas son idnticos a la pancreatitis aguda pero el dolor es continuo, intermitente o nulo. El dolor puede ser mximo en el cuadrante superior izquierdo o derecho, es persistente, se empeora con comidas grasas y no mejora con el uso de anticidos. Es comn la prdida de peso, esteatorrea y otros signos y sntomas de malabsorcin. Con poca frecuencia hay dcit de ADEK.
Valoracin diagnstica
No hay elevacin de amilasa ni lipasa. Trada: calcicacin pancretica en estudios de imgenes,

esteatorrea y diabetes mellitus.

La prueba de estimulacin con secretina es anormal con

prdida de !60% de la funcin excrina.

Malabsorcin de vitamina B12 en el 40% de los pacientes. Tripsingeno srico anormal y prueba de DXilosa normal.

Estudios de imgenes

Radiografa: calcicacin diseminada. TAC: muestra calcicaciones y dilatacin de los conductos.

Tratamiento

Analgsicos Administracin de enzimas pancreticas Abstencin completa de alcohol Dieta moderada en grasas Ciruga: esnterotoma, dilatacin de estenosis, extraccin

de clculos, colocacin de stent, derivacin del conducto de Wilson al intestino.

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MICHELLE CASANOVA