SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA

SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA CONSENSO PROTOCOLO DE MANEJO DEL CANCER DE PROSTATA Introduccin
El cncer de prstata es una de las patologas tumorales ms frecuentes a nivel mundial. En los Estados Unidos de Norte Amrica se conoce que exista 300.000 nuevos casos cada ao, provocando 50.000 muertes en el mismo periodo. Hay algunos factores que actualmente se consideran de riesgo como son: edad, herencia, raza, medioambiente. A partir del ao 1990 se aplic en el diagnstico del cncer de prstata la determinacin en el suero de una protena que se produce exclusivamente en las clulas glandulares prostticas que se le denomin antgeno prosttico especfico (PSA), este test conjuntamente con las campaas de prevencin, ha hecho que el cncer de prstata sea diagnosticado ms frecuentemente y en etapas ms tempranas a nivel mundial. Quito-Ecuador ocupa el puesto 32 de incidencia de esta patologa a nivel mundial y latinoamericano, segn el ltimo, volumen de Cncer Incidence en Five Continents publicado en el 2007. El Registro Nacional de Tumores encuentra que en Quito en perodos diferentes la tasa estandarizada de incidencia por 100.000 es la ms alta con 48,9 comparada con las tasas de 20 a 27 en otras provincias, llama la atencin la tasa de 7.6 en Manab. Es de anotar que en los ltimos aos estas tasas se han incrementado importantemente, as en Quito entre 1986- 1990 la tasa fue de 23.1 siendo de 47.3 en el periodo del 2001 al 2005.

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En los residentes en Quito se observa que la tasa de incidencia por edad en el periodo del 2003 al 2005 aumenta con la edad a partir de la dcada de los 50 siendo mas notoria a partir de los 60 (200 casos por 100.000), pero es importante tambin resaltar, que se diagnostican casos a partir de los 45 aos de edad. Se observa un tasa doble (80 por 100.000) de este cncer en el ltimo periodo en varones sin instruccin comparada a hombres con instruccin, primaria, secundaria o universitaria (30- 40 por 100.000 respectivamente). El diagnstico histopatolgico se ha incrementado importantemente en los ltimos aos siendo en el perodo de 1986 a 1990 de 74.8 versus 86.5 en el perodo comprendido del 2001 al 2005. El 96% de los tumores prostticos fueron adenocarcinomas en el periodo del 2003 al 2005.

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Muy importante observar el estadiaje tumoral en los residentes en Quito. Si se considera tumores localizados potencialmente curables las etapas A y B, el 44% fueron diagnosticados en estas etapas, versus 56 % en etapas avanzadas C y D , entre estos la etapa D es muy alta con un 49% de pacientes. A pesar de que el diagnstico ha sido en un alto porcentaje en etapas tempranas en los ltimos aos, todava existen casos que llegan para ser tratados solamente en forma sintomtica y no curativa. Esto explicara la alta mortalidad. Las campaas de concientizacin en la poblacin han favorecido el aumento del diagnstico en etapas tempranas, sin embargo el antgeno prosttico especfico (PSA) es un elemento de gran ayuda en la sospecha del cncer de prstata, lo que explicara el aumento del diagnstico histopatolgico a travs de las biopsias con aguja. Sera importante que existan polticas gubernamentales para el diagnstico temprano ya que para el cncer de prstata hasta el momento no existen sistemas de prevencin.

Objetivos
Orientar a los mdicos y poblacin general del pas, en el manejo del cncer de prstata, desde su deteccin oportuna hasta el tratamiento en fase terminal de
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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA esta enfermedad, conforme a los conocimientos cientficos actuales y posibilidades y recursos existentes en nuestro pas.

Metodologa
Considerando que el manejo del cncer de prstata es multidisciplinario, el presente protocolo se elabor en dos reuniones consecutivas de representantes de la Sociedad Ecuatoriana de Urologa y de la Sociedad Ecuatoriana de Oncologa de Quito, realizado a partir de una meticulosa revisin individual de la literatura y una consensuada discusin en equipo para desarrollar el documento final.

Sntesis
El manejo del cncer de prstata es un proceso en constante renovacin y al momento es importante tener un punto de partida para hacer futuras actualizaciones acorde con la realidad del pas. El objetivo fundamental es mejorar el diagnstico oportuno, optimizar el manejo, mejorar la calidad de vida y reducir las tasas de mortalidad de los pacientes con cncer de prstata. Hay diferentes tipos de tratamientos para los pacientes de cncer de prstata. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Espera cautelosa Ciruga Radioterapia Terapia con hormonas Criociruga Quimioterapia

En los siguientes diagramas de flujo se resume el tratamiento del Cncer de Prstata MEDIDAS PREVENTIVAS Varios han sido los intentos por encontrar una medida profilctica, recomienda. se

1. La vitamina D3 es anti cancergena, y la falta de exposicin solar determina un dficit de la misma, constituyndose un factor de riesgo su falta de ingesta, y un factor de prevencin su administracin
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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA 2. La dieta alta en fibra y baja en grasas animales, se relaciona con niveles de antioxidantes adecuados, que limitan la produccin de radicales libres de oxgeno constituyndose as en sustancia anti cancergena. 3. El Incremento en el consumo de legumbres y granos, por ejemplo: frijoles, lentejas, arvejas, tomate rojo as como la ingestin de fruta seca, previenen el desarrollo del cncer. 4. La vitamina E, como se lo ha demostrado en uno de los estudios Finlandeses, reduce en forma significativa la incidencia de cncer de prstata. 5. El selenio y la vitamina C, que actan como antioxidantes, actuaran tambin como supresores de genes mutgenos. DETECCION PRECOZ Todo paciente mayor de 40-50 aos, y con factores de riesgo debe ser sometido a exploracin cada ao, con tacto rectal meticuloso y determinacin de APE. El valor normal del APE, es de 0.4 - 4 ng/ml, pero los rangos de referencia varan segn la edad. CLINICA SINTOMAS Y SIGNOS La mayora de los pacientes pueden ser asintomticos, lo cual retarda el diagnstico. Las manifestaciones clnicas del cncer de prstata localmente avanzado, no difieren en mucho de los de la hiperplasia prosttica benigna. Esto quiz se deba a que los tumores de la prstata en el 85% de los casos se inician en la zona perifrica, y solo hasta que infiltran el cuello vesical o el trgono dan sntomas como poliuria, nicturia, disuria, y retencin urinaria. Muy ocasionalmente el paciente debuta con signos de enfermedad metastsica y por lo tanto presenta dolor seo como primera manifestacin, otra forma muy rara de presentacin es con adenopatas supraclaviculares, edema de miembros inferiores o genital, signos de compresin radicular, obstruccin rectal, hemospermia, insuficiencia renal, fracturas patolgicas, y priapismo. Manifestaciones como disminucin de peso, fiebre, fatiga, y anemia, pueden estar presentes. EXPLORACION CLINICA
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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA Es fundamental realizar un tacto rectal, una vez tomadas las muestras de sangre para antgeno prosttico especfico (APE), dado que stas se elevan en un 15-20% a los 5 y 30 minutos luego del tacto. Se intentar definir el peso aproximado en gramos, consistencia, presencia de ndulos, uniformidad, movilidad y lmites de la prstata, poniendo nfasis en el examen de las vesculas seminales y la integridad de la cpsula prosttica. El 50% de los ndulos prostticos palpables son malignos. EXAMENES DE LABORATORIO Entre los exmenes de laboratorio que se pueden solicitar estn: biometra hemtica, qumica sangunea completa, pruebas de coagulacin, pruebas de funcin heptica, testosterona srica, examen general de orina y urocultivo, y el Antgeno Prosttico Especfico (APE). La fosfatasa cida prosttica no es de utilidad diagnstica, pero sirve para pensar en una enfermedad metastsica, a ganglios linfticos. El cncer de prstata, es uno de los pocos tumores que libera un marcador tumoral que desde su descubrimiento en 1979 se ha convertido en un instrumento importante para la deteccin, manejo clnico y monitoreo de la enfermedad, el APE, y se han determinado dos tipos, uno el APE libre, que es una glicoproteina de 34 KD, enzimticamente activo, que se eleva en el 5-50% de los padecimientos benignos y en el 25% de los padecimientos neoplsicos, tiene una vida media del APE libre de menos de 2 horas. El otro APE complejo que tiene un peso de 100 KD, enzimticamente inactivo, se eleva en el 59-90% de los pacientes sin neoplasias, y en ms del 75% de los pacientes neoplsicos, y tiene una vida media de 2.3 a 3.2 das. En la hiperplasia benigna de prstata los valores pueden elevarse ligeramente pero siempre menos de 4 ng/ml. Se estima que el APE se eleva a razn de 0.3 ng/ml por cada gramo de crecimiento glandular. En el caso del cncer de prstata la sensibilidad es del 54% y la especificidad del 68%, cuando se toma como normal valores de ms de 4 ng/ml, y de 23 y 96% respectivamente, cuando se toma como valor normal ms de 10 ng/ml. En pacientes sospechosos con APE entre 4-10 y hallazgos clnicos benignos es til la cuantificacin del valor del APE libre considerndose positivo cuando su valor corresponde al 25% o menos del PSA total. Existe una correlacin entre los valores del APE, la etapa clnica, el grado de diferenciacin y la diseminacin local a ganglios.

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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA Antes del advenimiento del APE, se observ una correlacin estrecha entre el grado de diferenciacin, la etapa clnica y la incidencia de metstasis ganglionares. Posteriormente al conocer sobre este antgeno se han obtenido dos ventajas: primero, que los carcinomas prostticos se los diagnostica en etapas ms tempranas, y segundo que la incidencia de infiltracin a ganglios linfticos es menor. Existe hasta un 20% de hombres con niveles sricos del APE entre 2.6 y 4 ng/ml y examen rectal normal que tienen cncer, es de utilidad la dosificacin no solo del APE total sino tambin del libre. El porcentaje que se obtiene dividiendo al libre por el total y multplicado por 100, ser la gua para determinar la necesidad de biopsia del rgano. Si el porcentaje que vara de acuerdo a los estudios realizados, es de 27% puede ser el corte que nos permita considerar que por debajo de esta cifra amerita una biopsia. La mayor utilidad del APE es determinar la actividad tumoral despus de una prostatectoma radical, en cuyo caso el APE debe bajar a 0ng/ml. Su persistencia con valores altos es indicativo de enfermedad residual. En SOLCA Quito, este porcentaje se considera en 19% (casos de 2.5-4 ng/ml) y 24% (4-10 ng/ml), si est por debajo de estas cifras el paciente debe ser sometido a biopsia prosttica ESTUDIOS DE IMAGEN ULTRASONIDO Mediante el ultrasonido con transductores de alta frecuencia (7-7.5 Mhz) y Doppler color va rectal, es posible establecer la extensin tumoral a la cpsula en un 40% de casos, y vesculas seminales en un 86% de casos. Una variante del US trans rectal es el suprapbico, con menor sensibilidad que el anterior. Las imgenes sugestivas de cncer de prstata pueden ser: reas hipo ecoicas, en el 75% de los casos, asimetras de tamao, difcil diferenciacin en la zona central y perifrica o infiltracin capsular. Aunque los falsos positivos con este mtodo son frecuentes En principio, se consideraba a este medio diagnstico con una gran sensibilidad y especificidad, hoy en da en general la sensibilidad es del 55% y la especificidad del 37%. Pero cuando hay signos clnicos de cncer la sensibilidad se incrementa al 90%, pero en la evaluacin ganglionar demuestra enfermedad en solo un 48% de las veces.
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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA El ultrasonido ayuda tambin a la toma de biopsias con aguja fina nmero 18, y ha permitido mejorar el diagnstico. A pesar de que esta tecnologa es nueva, no ha mejorado su eficacia para la toma de biopsias trans perineal guiada por tacto rectal. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA La tomografa axial computarizada (TAC), es un elemento de gran utilidad para valorar la extensin local del tumor aunque limitado, ya que la certeza para la deteccin de extensin extra capsular es solo del 65-75%, discretamente mejor que la obtenida al examen rectal del 61%. Las lesiones ganglionares menores a 1 cm. no pueden ser visualizadas con este mtodo y por lo tanto muchas lesiones pueden escapar a la evaluacin, pero en pacientes con un APE mayor de 20 ng/ml. O Gleason mayor de 7 se justifica realizarse una TAC. No hay acuerdo en que la identificacin de ganglios plvicos confiera mal pronstico finalmente en el cncer de prstata. Muchos cirujanos por ello evitan realizar una linfadenectoma. Una alternativa a este mtodo, para evaluar ganglios es la laparoscopia intra o extra peritoneal, o bien una mini laparotoma La TAC, tambin ayuda a realizar puncin biopsia de las lesiones sospechosas. Dada su baja sensibilidad, la RDOG (Radiology Diagnostic Oncology Group), hoy en da no lo considera como medio diagnstico en la evaluacin de cncer de prstata. Sin embargo es un parmetro de tratamiento en los pacientes con cncer de prstata no candidatos a ciruga. Entre los exmenes que permiten evaluar la diseminacin linftica a ganglios ilacos externos, hipogstricos, y plexo presacro, est la linfografa; pero al ser un mtodo invasivo, est ahora en desuso. Con el advenimiento de la tomografa y la resonancia magntica, se reemplaz esta tcnica de evaluacin, la sensibilidad es del 59% y la especificidad del 36%, cuando son lesiones mayores a 0.5 cm. Finalmente la mejor manera de evaluar estos ganglios es mediante linfadenectoma, y con estudio histopatolgico. La gamagrafa sea puede anticiparse 3-6 meses a las placas radiogrficas. La gamagrafa sea es particularmente til en pacientes con estadio clnico >T2b, Gleason >7 y sobre todo en aquellos pacientes con PSA mayor a 50. La evaluacin de las metstasis a distancia, o diseminacin hematgena por el plexo venoso paravertebral, determinan lesiones osteoblsticas en columna, aunque pueden haber lesiones osteolticas o mixtas. Una lesin visible a los rayos X. debe haber perdido del 30 al 50% de su masa sea y tener
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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA por lo menos una dimensin de 1.5 cm. en caso de ser ltica. El mecanismo por el cual se disemina la enfermedad fundamentalmente a columna es a travs del plexo venoso de Batson Los medios auxiliares que permiten evaluar las probables metstasis, son la radiografa de trax, la forma tpica de presentacin metastsica pulmonar, es como mltiples ndulos radio transparentes en bolas de can, as como zonas de lisis o esclerosis en el trax seo. El ultrasonido heptico, tiene utilidad solo cuando las pruebas hepticas determinan sospecha de metstasis. La Resonancia Magntica Nuclear (MRI) tiene una agudeza diagnstica del 80-90%, y sobre todo permite ver imgenes multi planares: transversa, axial, coronal y sagital. Algunos hallazgos sugestivos de carcinoma son: disrupcin de la grasa peri prosttica, definicin irregular asimtrica de baja intensidad de las vesculas seminales (que normalmente son hiper intensas), rarefaccin de los vasos del plexo venoso peri prosttico, el cual normalmente aparece antero lateral como una seal hipo intensa en las imgenes T2. Por otro lado tiene utilidad en determinar tambin infiltracin extra capsular y enfermedad nodal. A pesar de ello la resonancia no es muy sensible a diagnosticar lesiones tempranas o carcinoma localizados, ms bien su utilidad es importante en enfermedad invasiva. En etapas tempranas el estudio de eleccin es el ultrasonido trans rectal Radioinmunoescintigrafa, mediante el uso de anticuerpos monoclonales marcados con In111, ha permitido, establecer un diagnstico de enfermedad metastsica extra sea. Hoy en da es el medio auxiliar diagnstico ms sensible para detectar enfermedad sistmica. En relacin a la etapificacin mediante la linfadenectoma plvica, tiene el riesgo de que en el 10-15% de casos exista discordancia entre la biopsia por congelacin y el estudio histopatolgico definitivo. Una alternativa a la laparotoma sera la laparoscopia. Los sitios ms comunes de metstasis son: los huesos, pero en caso de metstasis visceral los sitios frecuentes son: los pulmones, rin, bazo, peritoneo, testculo, y otros. PATOLOGIA

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SOCIEDAD ECUATORIANA DE ONCOLOGIA SOCIEDAD ECUATORIANA DE UROLOGIA Los carcinomas de prstata son en su mayora de tipo adenocarcinomas, pero otras estirpes histolgicas que pueden presentarse son: linfomas, sarcomas, carcinoma de clulas transicionales, de clulas escamosas, mucinoso, tumor carcinoide, y metastsico. Gleason en 1974, formula una clasificacin valizada por el Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG), para evaluar el grado de diferenciacin del tejido glandular y el patrn de crecimiento del tumor en relacin al estroma prosttico. Aunque se han propuesto otros sistemas como el de Mostofi (1975), o Gaeta (1981) que contemplan tres y cuatro grados de diferenciacin respectivamente, el que ms frecuentemente se ha utilizado es el de Gleason, con 5 grados de diferenciacin. Aproximadamente 50% de los tumores exhiben ms de un patrn, por esta razn se reportan dos de los ms frecuentes y la suma de ellos es el valor adoptado como pronstico y tiene valor pronstico y va de 2 a 10. Grado de diferenciacin en la Escala de Gleason 2-4 5-6 7 8-10 Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Pobre Moderadamente diferenciado Pobremente diferenciado

La escala de Gleason contina siendo reconocida como el factor pronstico de mayor importancia para la sobrevida, as los tumores con Gleason 2-6 tienen mejor pronstico, en cambio aquellos pacientes con valores de 8-10 tendrn una sobrevida especfica menor. Adems se consideran tambin otros indicadores pronsticos clnicamente significativos previos al tratamiento como el tiempo de doblaje del valor del PSA (sobre todo si es en un tiempo menor a 18 meses), mrgenes positivos y la invasin peri neural; existen otros factores no relacionados con el tumor como son la deprivacin o no de los niveles de andrgenos y la tcnica de tratamiento de radioterapia

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DIAGNOSTICO DE CANCER DE PROSTATA TACTO RECTAL, ECO, BIOPSIA, GLEASON, PSA T Y LIBRE +/RMN +/DENSIDAD DE PSA NOMOGRAMA

EXPECTANCIA DE VIDA < 5 AOS > 5 AOS

NO MAS ESTUDIOS NI TRATAMIENTO EXCEPTO EN PACIENTE DE ALTO RIESGO

GG OSEO SOLO SI ES T1-T2 Y CON PSA > 20 O GLEASON >8, O T3,T4 O PCTE SINTOMATICO

TAC PELVIS O MRN SI ES T3 O T4 O T1, T2 CON NOMOGRAMA QUE INDICA PROBABILIDAD DE ACTIVIDAD GANGLIONAR >20% NODULO SOSPECHOSO

EL RESTO NO NECESITAN ESTUDIOS ADICIONALES DE IMAGENES

CONSIDERAR PAFF

RIESGO DE RECURRENCIA

MUY BAJO T1A GLEASON <6, PSA< 10, AL MENOS 3 BIOPSIAS CORE CON <50% DE TUMOR EN C/U, DENSIDAD PSA <15 Ng/dL/g

BAJO T1,T2 GLEASON 2-6 Y PSA MENOR DE 10

INTERMEDIO B, T2C O LEASON 7 O PSA 10-20

ALTO T3A O GLEASON 8-10 O PSA > 20

MUY ALTO LOCALMENTE AVANZADO T3B-T4

METASTASICO CTN1 CTCNM1

A
MUY BAJO

T1A GLEASON <6, PSA< 10, AL MENOS 3 BIOPSIAS CORE CON <50% DE TUMOR EN C/U, DENSIDAD PSA <15 Ng/dL/g

B
BAJO

T1,T2 a GLEASON 2-6 Y PSA MENOR DE 10

C
INTERMEDIO

D
ALTO

E
MUY ALTO

F
METASTASICO

EXPECTANCIA DE VIDA

< 10 ANOS MANEJO EXPECTANTE PSA +/- TR CADA 6 MESES

=/> 10 ANOS

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES BIOPSIA CADA AO

PROSTATECTOMIA +/- MUESTREO GANGLIONAR (2%)

GANGLIOS + MARGENES + PERMEACION VASCULAR LINFATICA O NEURAL +/SI RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT

NO

VALORAR FACTORES DE RIESGO

DEPRIVACION ANDROGENICA

VALORAR PROGRESION

PSA T Y LIBRE +/+ GAMAGRAMA OSEO +/- TAC +/- RMN

NO

SI

PRIMERA RECAIDA

MANEJO EXPECTANTE PSA Y CADA 6 MESES

EVALUAR TRATAMIENTO

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A
MUY BAJO

B
BAJO

C
INTERMEDIO

T2b , T2c O GLEASON 7 O PSA 10-20

D
ALTO

E
MUY ALTO

F
METASTASICO

EXPECTANCIA DE VIDA

< 10 ANOS

=/> 10 ANOS

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES

PROSTATECTOMIA +/- MUESTREO GANGLIONAR ( 2% )

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT GANGLIOS + MARGENES + PERMEACION VASCULAR LINFATICA O NEURAL +

NO

VALORAR FACTORES DE RIESGO

SI

DEPRIVACION ANDROGENICA VALORAR PROGRESION

NO

SI

2 RECAIDA

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES

EVALUAR TRATAMIENTO

A
MUY BAJO

B
BAJO

C
INTERMEDIO

D
ALTO

T3A O GLEASON 8-10 O PSA > 20

E
MUY ALTO

F
METASTASICO

PROSTATECTOMIA +/- MUESTREO GANGLIONAR ( 2% )

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT +/- DAT

GANGLIOS + MARGENES + PERMEACION VASCULAR LINFATICA O NEURAL + NO VALORAR FACTORES DE RIESGO SI

DEPRIVACION ANDROGENICA VALORAR PROGRESION

NO

SI

2 RECAIDA

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES

EVALUAR TRATAMIENTO

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A
MUY BAJO

B
BAJO

C
INTERMEDIO

D
ALTO

E
MUY ALTO

LOCALMENTE AVANZADO T3B-T4

F
METASTASICO

EN PACIENTES SELECCIONADOS CON TUMOR NO FIJO

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT +/- DA

GANGLIOS + MARGENES + PERMEACION VASCULAR, LINFTICA, NEURAL + NO VALORAR FACTORES DE RIESGO SI

DEPRIVACION ANDROGENICA VALORAR PROGRESION

NO

SI

2 RECAIDA

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES

EVALUAR TRATAMIENTO

A
MUY BAJO

B
BAJO

C
INTERMEDIO

D
ALTO

E
MUY ALTO

LOCALMENTE AVANZADO T3B-T4

F
METASTASICO

EN PACIENTES SELECCIONADOS CON TUMOR NO FIJO

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT +/- DA

GANGLIOS + MARGENES + PERMEACION VASCULAR, LINFTICA, NEURAL + NO VALORAR FACTORES DE RIESGO SI

DEPRIVACION ANDROGENICA VALORAR PROGRESION

NO

SI

2 RECAIDA

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES

EVALUAR TRATAMIENTO

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A
MUY BAJO

B
BAJO

C
INTERMEDIO

D
ALTO

E
MUY ALTO

F
METASTASICO CTN1 CTCNM1

TIPO DE METASTASIS CT CN M1

CT N1

DEPRIVACION ANDROGENICA Y RT PALIATIVA +/- RTU PALIATIVA DESOBSTRUCTIVA

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT

VALORAR PROGRESION

NO

SI

2 RECAIDA

MANEJO EXPECTANTE PSA Y TR CADA 6 MESES

EVALUAR TRATAMIENTO

2 RECAIDA

PSA T + GAMAGRAMA OSEO + TAC/RMN +BIOPSIA + TAC y/o RMN

POST PROSTATECTOMIA

POST RADIOTERAPIA

ENFERMEDAD DISEMINADA

VALORAR MTS

VALORAR BIOPSIA Y EXAMENES

DEPREVACION ANDROGENICA

ORQUIECTOMIA

MTS NEGATIVAS

MTS POSITIVAS

BIOPSIA POSITIVA ESTUDIOS NEGATIVOS PARA METASTASIS

BIOPSIA NEGATIVA ESTUDIOS NEGATIVOS

ESTUDIOS POSITIVOS PARA MTS

VALORAR BIOPSIA Y EXAMENES PARA METASTASIS

RADIOTERAPIA CONVENCIONAL O 3D O IMRT O BQT CON O SIN DEPREVACION ANDROGENICA

OBSERVACION RT PALIATIVA DAT

ORQUIECTOMIA SIMPLE BILATERAL RT PALIATIVA

DEPRIVACION ANDROGENICA ORQUIECTOMIA SIMLE BILATERAL

ORQUIECTOMIA

AGONISTA LHRH CON O SIN ANTIANDROGENICO MAYOR O IGUAL 7 DIAS PARA PREVENIR FLARE DE TESTOSTERONA

AGONISTA LHRH MAS ANTI ANDROGENICO

SEGUNDA RECAIDA CONSIDERAR BIOPSIA PENSANDO EN T NEUROENDOCRINO MTS NEGATIVAS QT CDDP ETOPOSIDO, CARBO ATOPOSIDO, DOCETAXEL VALORAR MTS MTS POSITIVAS

POSITIVA

OBSERVACION KETOCONAZOL EN PACIENTES SELECCIONADOS

DOCETAXEL CADA 3 SEMANAS MAS ESTEROIDES MITOXANTRONA MAS ESTEROIDES RT PALIATIVA BIFOSFONATOS

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___________________________________ Dr. Edwin Cevallos Barrera

____________________________________ Dr. Oswaldo Rocha

Presidente Sociedad Ecuatoriana de Oncologa Presidente Sociedad Ecuatoriana de Urologa

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