captulo 11

Uropata obstructiva

ngel Elizalde Benito Alberto car Terrn Jos Gabriel Valdivia Ura

Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Palabras clave: Anuria. Clico nefrtico. Hidronefrosis. Retencin urinaria. Uropata obstructiva.

ndice captulo 11

Uropata obstructiva

Introduccin ..................................................................................................................................................................... Etiologa ................................................................................................................................................................................ Fisiopatologa .................................................................................................................................................................. Anatoma patolgica................................................................................................................................................ Clasificacin: clnica, diagnstico y tratamiento............................................................................ Recuperacin de la funcin renal despus de la eliminacin de la obstruccin ......................................................................................................................................................... Bibliografa .........................................................................................................................................................................

179 179 180 183 183 194 195

11. Uropata obstructiva

captulo 11

Uropata obstructiva
INTRODUCCIN
Se dice que hay uropata obstructiva cuando existe un obstculo mecnico o funcional, al flujo de la orina en alguna parte del tracto urinario desde el rea cribosa papilar del rin al exterior. La nefropata obstructiva es la consecuencia de la obstruccin sobre el parnquima renal, mientras que la hidronefrosis generalmente se define como la dilatacin de la pelvis y los clices renales como resultado de la obstruccin. La forma de presentacin puede ser: Segn su presentacin clnica: aguda o crnica. Segn el grado de obstruccin: completa o incompleta. Segn la localizacin de la obstruccin: infravesical o supravesical (que puede ser unilateral o bilateral).
Tabla 1. Causas de uropata obstructiva segn localizacin. Rin: Tumores. Papilitis necrotizante. Infeccin crnica granulomatosa. Litiasis. Ptosis renal. Estenosis infundibulares. Estenosis pieloureterales. Compresiones vasculares. Urter: Anomalas de terminacin. Vasos aberrantes. Estenosis. Urter retrocavo. Urter retroilaco. Tumores. Litiasis. Compresiones extrnsecas (tumores, bridas, abscesos, quistes). Infeccin crnica. Embarazo. Yatrgena. Ureterocele. Vejiga y uretra posterior: Tumor vesical. Litiasis. Vlvulas uretrales. Divertculos. Cistopatas. Cuerpos extraos. Esclerosis de cuello. Hipertrofia de prstata. Prostatitis. Cncer de prstata. Hipertofia de veru montanum. Quistes de utrculo prosttico. Quiste hidatdico retrovesical. Vejiga neurgena. Hernia inguinoescrotal vesical. Hidrocolpos y hematocolpos. Prolapso genital. Uretra anterior: Tumores. Estenosis. Divertculos. Cuerpos extraos. Litiasis. Fimosis. Parafimosis.

Dado que es causa de insuficiencia renal en principio reversible, debemos intentar realizar un diagnstico precoz, para llevar a cabo un tratamiento que permita preservar al mximo la funcin renal.

ETIOLOGA
Existe gran diversidad de lesiones congnitas o adquiridas, urolgicas o extraurolgicas, que pueden originar una uropata obstructiva. Las ms representativas se exponen en la Tabla 1. En la infancia predominan las congnitas destacando la estenosis de la unin pieloureteral, el reflujo vesicoureteral, la vejiga neurgena y las vlvulas uretrales. En la mujer las causas ms frecuentes son el embarazo, las litiasis y los tumores ginecolgicos. Mientras que en el varn son la hipertrofia y el cncer de prstata, las litiasis, la vejiga neurgena adquirida y las estenosis uretrales.

seccin II. Grandes sndromes

179

Libro del Residente de

Urologa
la unin ureterovesical puede dificultarse en presencia de una obstruccin a ese nivel, de una presin intravesical excesiva o cuando las velocidades del flujo son tan altas que superan la capacidad de transporte de una unin ureterovesical normal, lo cual implica que la onda de contraccin perder la capacidad de ocluir completamente la luz ureteral, con flujo retrgrado de orina y el paso de slo una fraccin de orina a la vejiga.

FISIOPATOLOGA
Fisiologa del tracto urinario en la excrecin de la orina
La orina es transportada desde la papila renal al exterior por un sistema tubular, el tracto urinario, en el que existen como constituyentes de su pared abundantes haces de fibras musculares lisas, que poseen una contraccin tnica de base y una contraccin rtmica en el tiempo, que van a dar origen a la produccin de presiones hidrulicas y el consiguiente movimiento del flujo urinario. El conjunto de clices y pelvis renal constituyen, desde el punto de vista hidrulico, un sistema de bajas presiones que se interpone entre el parnquima renal y el sistema de transporte activo que representa el urter, con altas presiones, preservando al parnquima renal de las mismas. El proceso de vaciamiento de la pelvis renal se inicia cuando sta presenta una cierta cantidad de orina; la presin intrapilica aumenta, la orina es expulsada hacia el tercio superior del urter. La unin pielo-ureteral, aunque anatmicamente no presenta una formacin esfinteriana, funcionalmente se comporta como tal, impidiendo el paso de la orina a la pelvis una vez ha penetrado en el urter, a partir del cual la onda peristltica de actividad expulsiva se propaga a todo el urter. La funcin del urter consiste en transportar la orina desde el rin hasta la vejiga. La propulsin eficiente del bolo urinario depende de la capacidad del urter para coaptar completamente sus paredes (Woodburne y Lapides, 1972) y de la propagacin del impulso peristltico, siendo las presiones contrctiles ureterales mayores que las presiones de la pelvis renal y de la unin pieloureteral, (la cual permanece cerrada para proteger al rin de las presiones retrgradas provenientes del urter). Cuando el bolo urinario llega a la unin ureterovesical, la presin en su interior debe ser mayor que la presin intravesical para que la orina penetre en la vejiga; adems la onda de contraccin es capaz de coaptar las paredes del urter y propulsar la orina hacia la vejiga. El paso normal de la orina a travs de

Comportamiento del tracto urinario en la uropata obstructiva Cambios patolgicos en la pelvis renal y el urter
La presin normal de la pelvis renal oscila entre 6 y 12 mm de Hg, superando levemente a la presin intraperitoneal y algo ms la vesical; en presencia de una obstruccin ureteral las presiones intrapilicas basales ascienden hasta 20-25 mm de Hg, pudiendo alcanzar valores de hasta 50-70 mm de Hg durante los accesos de dolor. La dilatacin del tracto urinario por encima de la obstruccin constituye uno de los mecanismos de defensa que se ponen en marcha para preservar la funcin renal, evitando as la elevacin de las presiones intrapilicas e intracanaliculares que comprometeran la filtracin glomerular al igualarse las presiones. En una fase temprana de la obstruccin se produce hipertrofia e hiperplasia muscular en un nivel proximal por encima de la obstruccin para intentar vencer la misma, despus tiene lugar la formacin de tejido conectivo (compuesto por colgeno) y de tejido elstico por parte de las clulas musculares lisas, lo que determina una prdida de la elasticidad que impide la distensin adecuada y una alteracin de la transmisin de los impulsos migenos y trastornos del peristaltismo ureteral. En la uropata obstructiva se produce el retorno fisiolgico de lquido por flujo retrgrado pielo-canalicular y pielo-sinusal, y ruptura traumtica debido a la elevacin de las presiones del frnix calicial, con paso del lquido hacia los sistemas linftico y venoso, como mecanismo para la preservacin de la funcin renal. (Narath, 1940).

180

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

Alteraciones fisiopatolgicas en la uropata obstructiva

Los efectos de la uropata obstructiva sobre la funcin renal estn determinados por la severidad de la misma (completa o parcial), la duracin, el carcter unilateral o bilateral, y por la presencia o ausencia de infeccin.

entre 90 minutos y 5 horas despus de la obstruccin, debido a que se produce una vasoconstriccin preglomerular, hay una disminucin del flujo sanguneo renal y un aumento continuado de la presin ureteral. Durante la tercera fase o fase crnica, o sea, despus de pasadas 5 horas la vasoconstriccin preglomerular, ocasiona una disminucin tanto del flujo sanguneo renal como de la presin ureteral. Durante la obstruccin se alteran las funciones tubulares; en las primeras horas el trnsito tubular disminuye, lo que permite una mejor reabsorcin con una disminucin resultante del volumen urinario, un aumento de la osmolaridad y una reduccin de la concentracin urinaria de sodio (Abbrecht y Malvin, 1960).

Obstruccin aguda
La presin hidrulica aumenta por encima del nivel de la obstruccin (el grado de elevacin depende de la velocidad del flujo urinario antes de la obstruccin y del grado de contraccin muscular ureteral). Considerando que la presin de ultrafiltracin glomerular es de 15 a 20 mm de Hg, siendo la misma la diferencia entre la suma de las presiones hidrosttica capilar glomerular y onctica del espacio de Bowman (las cuales favorecen la filtracin) y la suma de las presiones onctica capilar glomerular e hidrosttica del espacio de Bowman (las cuales tienden a disminuirla). Puf = [PH cg + PO b] - [PO cg + PH b] Cuando se produce un aumento de la presin tubular proximal debido a una obstruccin, las presiones hidrulicas tubular y capsular aumentan, lo que conduce a una reduccin de la presin de filtracin neta; producindose una disminucin del ndice de filtracin glomerular a medida que la presin intraluminal tubular aumenta. La presin ureteral aumenta hasta valores de 50 a 70 mm de Hg en el curso de minutos despus de una obstruccin ureteral, pudiendo incluso llegar hasta valores de 100 mm de Hg si se induce la diuresis (por lo cual es conveniente reducir la ingesta de lquidos durante la fase aguda de una obstruccin, cuando existe dolor). Durante la obstruccin se pueden distinguir tres fases sucesivas, la respuesta inicial consiste en un aumento del flujo sanguneo renal y de la presin ureteral debido a una vasodilatacin preglomerular. Esta vasodilatacin inicial es transitoria y dura hasta 90 minutos. La segunda fase de la respuesta se observa

Obstruccin crnica
Las presiones ureterales disminuyen en el curso de 24 horas hasta aproximadamente un 50% de sus niveles mximos y esa declinacin contina gradualmente en el curso de la siguientes ocho semanas, a pesar de la persistencia de la obstruccin (Vaughan y col. 1970). Despus de transcurridas de 6 a 8 semanas de obstruccin la presin ureteral es de aproximadamente 15 mm de Hg. La presin tubular proximal despus de transcurridas 24 horas de obstruccin ureteral muestra un retorno hacia los niveles normales o hacia los niveles de un 30% de los niveles normales (Jaenike, 1970). Durante la obstruccin crnica se produce una disminucin progresiva del flujo sanguneo renal; 70% del nivel control a las 24 horas, del 50% a las 72 horas, del 30% a los 6 das, del 20% a las 2 semanas, del 18% a las 4 a 6 semanas y del 12% a las 8 semanas (Moody y col. 1975), la cual es debida a la constriccin arteriolar aferente. La disminucin del flujo sanguneo renal es menor en la corteza interna y en la mdula externa e interna que en la corteza externa. Los dos sistemas hormonales implicados en el proceso de vasoconstriccin renal son el Sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona y los eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos), los cuales muestran una actividad aumentada durante la obstruccin ureteral.

seccin II. Grandes sndromes

181

Libro del Residente de

Urologa
Obstruccin ureteral unilateral
Despus de la eliminacin de una obstruccin ureteral de ms de 5 horas de evolucin, las reducciones del flujo sanguneo renal y el ndice de filtracin se asocian con ndices ligeramente disminuidos de reabsorcin de solutos y con una pronunciada disminucin de la capacidad de concentracin, dando como resultado un flujo aproximadamente normal de orina diluida sin tendencia a la prdida de sal.

La inhibicin de la Angiotensina II durante el periodo de obstruccin se asocia a una preservacin importante de la masa y la funcin renal. El glomrulo es la ltima estructura renal que muestra lesiones resultantes de una uropata obstructiva en el examen histolgico. El ndice de Filtracin Glomerular (IFG) declina progresivamente en la uropata obstructiva crnica (como lo indican los valores elevados de creatinina srica), siendo la filtracin reemplazada por el flujo retrgrado pielo-venoso, pielo-linftico y pielo-tubular. En periodos prolongados de obstruccin ureteral se observa una prdida progresiva de la funcin tubular. La prdida de la capacidad de concentracin urinaria es el primer trastorno, el ms severo y el ms constante de la funcin renal en la uropata obstructiva; la cual se debe a un deterioro funcional de las ramas gruesas ascendentes del asa de Henle (las cuales son incapaces de establecer una mdula renal hipertnica para atraer agua), y a una resistencia a la accin de la hormona antidiurtica (ADH) a nivel de los tubos colectores corticales. Se produce una alteracin de todas las fases de la acidificacin urinaria (excrecin de amoniaco, acidez titulable y absorcin de bicarbonato, dando lugar a prdidas del mismo en la orina, que elevan anormalmente el pH urinario); as pues, el rin obstruido es incapaz de reducir el pH urinario a cualquier nivel de acidosis metablica.

Obstruccin ureteral bilateral

Despus de la eliminacin de una obstruccin ureteral bilateral se observa un flujo urinario de 3 a 10 veces mayor, debido al defecto de la capacidad de concentracin y de la reabsorcin de sodio, lo cual provoca natriuresis y diuresis incrementada a pesar del bajo ndice de filtracin. En la diuresis post-obstructiva la orina es isostenrica debido a la prdida de sal y agua. Este aumento transitorio del flujo urinario con la excrecin de cantidades excesivas de agua y sodio retenidas es por lo general leve, autolimitado y fisiolgico. Los mecanismos responsables del mismo son: a) Alteracin de la reabsorcin del sodio. b) Defecto de la concentracin urinaria. c) Diuresis osmtica debida al acmulo de solutos no reabsorbibles como la urea y productos nitrogenados; as pues, cuanto mayor sea la carga osmtica inicial resultante de la retencin de lquidos y solutos mayor ser la probabilidad de una poliuria abundante. La poliuria persistente puede ser el sntoma de presentacin de los pacientes con una obstruccin parcial de ambos riones o de un rin solitario. En la prctica clnica se observa un amplio espectro de respuestas despus de la desaparicin de una obstruccin ureteral bilateral, muchos pacientes desarrollan diuresis y natriuresis leves, las cuales representan la excrecin fisiolgica del sodio y el agua retenidas; el manejo clnico de estos pacientes consiste en corregir el problema obstructivo, documentar la presin sangunea y medir los volmenes urinarios cada hora.

Periodo post-obstructivo
Los cambios de la funcin renal despus de la eliminacin de la obstruccin ureteral dependen de la duracin y de la magnitud de las mismas, de la localizacin y de la uni o bilateralidad de la obstruccin. Despus de una obstruccin ureteral, el rin muestra una reduccin: del ndice de filtracin glomerular, del flujo sanguneo renal, de la capacidad de concentracin urinaria, de la depuracin de hidrogeniones y de la excrecin de fosfato, mantenindose la capacidad de dilucin urinaria.

182

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

En el paciente consciente y alerta no es necesario administrar lquidos por va parenteral y el volumen lquido es restaurado a travs del mecanismo normal de la sed. La prdida de sodio puede ser evaluado mediante la determinacin de la presin sangunea en las posiciones supina y erecta para establecer si se ha producido una disminucin del volumen lquido extracelular. En el caso raro del paciente con una prdida de sodio patolgica severa puede que se requiera la reposicin del sodio. Un paciente inconsciente con diuresis post-obstructiva debe ser seguido con una atencin mayor; reponiendo un 50 a un 60% del lquido eliminado con Solucin ClNa al 0,5% o Solucin de Ringer Lactato. La reposicin del lquido en el manejo clnico de la poliuria post-obstructiva puede aumentar y prolongar la diuresis e impedir la normalizacin del equilibrio hidroelectroltico. El retorno a la normalidad requiere la induccin de un balance negativo de sodio y agua.

Cambios microscpicos
Durante los primeros das de la obstruccin se observa un aplanamiento de las papilas con una dilatacin difusa de la nefrona distal. Al sptimo da los tubos colectores dilatados muestran un cierto grado de atrofia y necrosis. El da 14 se aprecia una dilatacin progresiva de los tbulos distales y colectores y atrofia de las clulas epiteliales de los tbulos proximales. Hacia el da 28 se observa una disminucin del espesor medular del 50% con un grado creciente de atrofia y dilatacin de los tbulos distales y colectores; la corteza renal es ms delgada y la atrofia de los tbulos proximales es pronunciada. Despus de 8 semanas de obstruccin slo se observa una franja de parnquima de un centmetro de espesor formada principalmente por tejido conectivo y pequeos glomrulos ovalados remanentes. Los primeros cambios patolgicos de los glomrulos se observan 28 das despus de la instalacin de una obstruccin ureteral completa. El hallazgo de la protena de Tamm-Horsfall en el interior del espacio de Bowman del glomrulo es un hallazgo patognomnico de obstruccin del tracto urinario o de reflujo vesico-ureteral; dicha mucoprotena se sintetiza en la rama ascendente del asa de Henle y en los tbulos contorneados distales. encontrndose presente slo en el tracto urinario; en la obstruccin se produce una inversin de la filtracin a travs de la cpsula de Bowman y ultrafiltracin a travs de la pared capilar glomerular. El hallazgo de esta protena contribuye a diferenciar una obstruccin de un cuadro de rechazo en algunos casos de trasplantes renales.

ANATOMA PATOLGICA
Cambios macroscpicos
La obstruccin ureteral completa produce una dilatacin progresiva de la pelvis renal durante las primeras semanas. El tamao renal aumenta debido al edema, aunque el parnquima experimenta atrofia. Se desarrolla edema perirrenal y periureteral. Despus de transcurridas de 4 a 8 semanas se observa una disminucin del tamao renal dado que la atrofia tisular es de mayor magnitud que el edema intrarrenal. En la fase inicial de la obstruccin se han observado ms precozmente lesiones en las regiones polares renales, debido a la desembocadura peculiar de los conductos de Bellini en las papilas, las cuales estn ms dilatadas en las zonas polares que en las medias del rin, producindose una transmisin retrgrada de presin ms temprana y de mayor magnitud hacia los tbulos y regiones polares.

CLASIFICACIN: CLNICA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Por su diferente etiopatogenia, cuadro clnico y repercusin anatomo-funcional sobre el aparato urinario, la uropata obstructiva puede clasificarse en dos grupos: del tracto urinario superior (supravesical) o del tracto urinario inferior (infravesical).

seccin II. Grandes sndromes

183

Libro del Residente de

Urologa
Muy frecuentemente aparece hematuria (a veces slo microscpica) y sntomas de irritacin vesical (polaquiuria, escozor miccional), especialmente cuando la obstruccin se produce en el ltimo sector del urter y en su porcin intramural. No suele existir fiebre, salvo que coexista una infeccin urinaria, lo cual le confiere un carcter grave por el riesgo de abocar en una sepsis urolgica. A veces, el clico nefrtico se presenta de forma atpica pudiendo confundirse con el dolor producido por una colelitiasis, apendicitis, anexitis, torsin de quiste ovrico, oclusin intestinal... Diagnstico El cuadro clnico y los antecedentes litisicos (muy frecuentes en estos pacientes) resultan muy sugerentes; el paciente se encuentra muy agitado y la palpacin general del abdomen demuestra un cierto timpanismo y defensa voluntaria; la palpacin bimanual de la fosa lumbar dolorosa provoca una exacerbacin intensa del dolor; tambin presenta dolor con la presin digital sobre los puntos renoureterales, siendo el punto costolumbar el ms caracterstico. Slo en casos de duda diagnstica realizaremos, con extrema suavidad una percusin renal, la cual ser francamente positiva. Son tres las exploraciones complementarias que nos orientarn adecuadamente: radiografa simple del aparato urinario, ecografa abdominal y sedimento urinario. Quedando opcionales, segn la situacin, la urografa de eliminacin y otras tcnicas radiolgicas. La radiografa simple de aparato urinario (realizada en decbito supino y abarcando desde encima de los polos superiores de los riones hasta la snfisis pbica) puede mostrar los siguientes datos a favor del clico nefrtico: una ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto, un discreto aumento de tamao de la silueta del rin doloroso y posibles imgenes radiopacas sugestivas de clculos a nivel renal o ureteral. A este nivel debe tenerse cuidado no interpretar como clculos ureterales a los tpicos flebolitos (perlas de vaso calcificado, redondeadas y muy frecuentes en los espacios paravesicales).

Uropata obstructiva del tracto urinario superior

La obstruccin supravesical puede afectar a cualquier sector del aparato urinario alto: urter, pelvis o clices; siendo la misma unilateral o bilateral y manifestarse de forma aguda o crnica. Cuanto ms cerca est la obstruccin de la unin uretero-plvica, los sntomas aparecern de manera ms aguda y temprana, siendo ms rpido el proceso destructivo renal; adems, si la pelvis es intrarrenal, el dao causado por la presin retrgrada es mayor y ms rpido que en la pelvis extrarrenal, la cual, ajustndose a la dilatacin, sirve como mecanismo amortiguador para proteger al rin; adems, cuando la obstruccin es supravesical, la vejiga no participa en la respuesta inicial amortiguadora de los rganos huecos al aumento de presin; esto hace que los efectos de la obstruccin no tarden en producirse, si bien en las formas crnicas las repercusiones anatomofuncionales son ms tardas.

Formas agudas
a) Clico nefrtico La obstruccin aguda supravesical, cualquiera que sea el sitio donde se produzca, da lugar a una distensin retrgrada aguda del sistema calicial cuya traduccin clnica es el clico nefrtico; el cual es un sndrome doloroso, agudo y paroxstico, de localizacin en el rea reno-ureteral, que traduce un brusco aumento de presin dentro del urter y/o el rin. La causa ms frecuente del mismo es la litiasis urinaria. Clnica El dolor del clico renal es generalmente unilateral, localizado en el ngulo costo-lumbar e irradiado hacia vejiga, genitales, e incluso hasta cara interna del muslo, siguiendo un trayecto anterodescendente; suele ser de gran intensidad y tener exacerbaciones, acompandose de una gran agitacin del enfermo. Suele ir acompaado de sintomatologa refleja (estado nauseoso, vmitos y timpanismo abdominal), por existir leo reflejo.

184

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

Los clculos alojados en la pelvis renal suelen tener forma de pico y los que se encuentran en el urter suelen tener su dimetro mayor orientado en la misma direccin que el trayecto ureteral donde asientan. No visualizaremos imagen radio-opaca cuando el clico nefrtico est producido por un clculo radiotransparente (cido rico, cistina), o cuando se trate simplemente de la eliminacin de arenillas. La ecografa es la prueba que complementa la radiografa; en ella podemos visualizar el clculo (si ste no es muy pequeo y se encuentra situado en el rin), o un proceso tumoral o qustico que comprometa el vaciado ureteral, pero lo ms importante es que nos muestra el grado de ectasia pielocalicial del rin enfermo, imagen que resulta muy demostrativa si la comparamos con la del lado contralateral. El anlisis microscpico del sedimento urinario nos podr confirmar la presencia de cristaluria y/o microhematuria. La urografa de eliminacin debe reservarse para los casos en los que no se vea el clculo o que ste se prevea de difcil o imposible expulsin espontnea. Tambin debe realizarse en los casos de litiasis recidivante o que se acompaen de infeccin urinaria; en la misma podemos encontrarnos abolicin funcional del rin obstruido, o ms frecuentemente un retraso funcional, objetivndose un ntido nefrograma parenquimatoso. Las placas retardadas tomadas a la hora, 2 horas, 4 horas y hasta 24 horas de haberse iniciado la prueba, mostrarn el lento relleno de las cavidades renales, la tpica ureteropielocalicoectasia y la parada de la columna de contraste a nivel del obstculo; imagen de parada que debe confirmarse en placas posteriores, ya que el urter no slo est dilatado, sino tambin elongado, y el contraste salva los bucles ureterales con cierta dificultad. En ocasiones es posible ver fugas de orina en el curso de una urografa, que suelen ocurrir a nivel de los frnix caliciales. Tratamiento En primer lugar realizaremos una terapia inicial con la administracin de analgsicos y antiinflamatorios, que ser va parenteral si no responde o no puede usarse la va oral y la rectal; el reposo en cama,

Figura 1. Catter ureteral doble J izquierdo en clico nefrtico complicado.

el calor local y los baos con agua caliente contribuyen a relajar al paciente. En ningn caso aconsejaremos la ingesta abundante de lquidos hasta que la crisis de dolor agudo haya desaparecido. Si el clico nefrtico no cede con tratamiento mdico adecuado, reaparece de forma consecutiva, se objetiva el clculo no expulsable o aparece fiebre, se proceder a la hospitalizacin para realizar derivacin urinaria mediante cateterismo ureteral endoscpico o colocacin de una sonda de nefrostoma percutnea. El cateterismo ureteral tiene la ventaja de que en casos de clculos ureterales de pequeo tamao, la permanencia del catter en el urter a lo largo de tres o cuatro das facilita la expulsin espontnea de los

seccin II. Grandes sndromes

185

Libro del Residente de

Urologa
Despus de realizar un interrogatorio meticuloso, seguido de una exploracin clnica general y del aparato urogenital (no omitir nunca el tacto rectal o vaginal), realizaremos las exploraciones complementarias oportunas. Con la radiografa simple apreciaremos el volumen de ambos riones as como la presencia de un posible clculo responsable de la obstruccin, no obstante en algunas ocasiones (litiasis radiotransparente, yatrogenia ureteral, tumoracin en pelvis menor, fibrosis retroperitonal...), no podremos apreciar el obstculo que nos sugiere la anamnesis y la exploracin clnica, en cuyo caso realizaremos ecografa abdominal que nos permitir identificar en muchas ocasiones (adems de la dilatacin renoureteral existente a cada lado), la causa que la provoca. Adems nos servir para guiar la aguja de puncin percutnea hacia el cliz inferior del rin que nos interese derivar para restablecer de inmediato la diuresis. En el caso de no poder realizar exploracin ecogrfica y estar convencidos del origen obstructivo de la anuria, si no existe alergia a contrastes yodados y la analtica de urea y creatinina lo permiten, podremos recurrir a la urografa de eliminacin (obteniendo placas muy retardadas). El espesor y nitidez de los nefrogramas nos dar una idea del valor funcional de ambos riones. El lugar donde se detiene la columna de contraste en los urteres resulta de gran inters no slo para identificar la altura del obstculo, sino tambin para averiguar la causa que produce la obstruccin: afilamiento de la luz ureteral en la estenosis, obstculo brusco e irregular en la litiasis, en forma de copa invertida en los tumores, afilamiento asociado a desplazamiento del trayecto ureteral en las compresiones extrnsecas... Una exploracin diagnstica que a la vez tiene una finalidad teraputica es el cateterismo ureteral. La cistouretroscopia que la precede nos orientar sobre un posible origen tumoral prosttico o vesical. Debe intentarse cateterizar en primer lugar el urter correspondiente al lado en el que el paciente not dolor, inmediatamente antes de entrar en anuria (este dato hace suponer que dicho rin tiene capacidad funcional). En cuanto el catter ureteral consigue remontar el obstculo (percibindo-

mismos al retirarlo; como contrapartida tiene un doble riesgo yatrognico: la posible perforacin ureteral al intentar sobrepasar el obstculo y el probable arrastre de grmenes hacia el tracto urinario superior. La nefrostoma percutnea, realizada con anestesia local o general, proporciona un drenaje ms directo y alejado de la zona perineal. Los recursos teraputicos sintomticos nombrados, a veces, contribuyen a resolver definitivamente el proceso que lo motiv: expulsin de arenillas, pequeos clculos, dilatacin de estenosis... En el resto de los casos sern necesarios otros procedimientos endourolgicos (ureterorrenoscopia), de litotricia extracorprea, de ciruga abierta o laparoscpica, para la completa resolucin del cuadro que devolvern la normal permeabilidad a la va urinaria. b) Anuria excretora Es la interrupcin de la secrecin urinaria por parte de un rin (nico funcionante), o de los dos, como consecuencia de un bloqueo completo de las vas urinarias excretoras altas. Este cese de produccin de orina se debe generalmente a la obstruccin del urter de un rin nico. Clnica Al haber cesado la produccin de orina, sta no llega a la vejiga y por consiguiente no se produce deseo miccional. La vejiga se encuentra vaca o contiene muy poca orina (menos de 200 ml en 24 horas). Este cuadro suele ir precedido de un clico nefrtico o de un dolor renoureteral ms o menos llamativo. Poco a poco empiezan a aparecer sntomas y signos de insuficiencia renal, comunes a otros tipos de anuria (pre-renal o renal). En estadios terminales suele ser la parada cardiaca por hiperpotasemia la causa de muerte, si no se toman a tiempo las medidas teraputicas oportunas para corregir el cuadro. Diagnstico y tratamiento Debemos descartar que la anuria sea de causa prerenal o renal, realizando tambin el diagnstico diferencial con la retencin aguda de orina (la ausencia de globo vesical y de deseo miccional hacen fcil la misma).

186

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

se algunas veces, en el caso de ser una litiasis, el roce caracterstico de sta), aparece por su extremo distal goteo rpido e ininterrumpido de orina, que persiste hasta que cede la hiperpresin intrarrenal, momento en el que ste se hace ms pausado, con intervalos ms o menos cortos, en dependencia de la intensidad de poliuria desobstructiva que se produzca. La derivacin urinaria tambin se puede realizar mediante nefrostoma percutnea ecodirigida que en muchas ocasiones nos permitir realizar pieloureterografa antergrada para poder llegar a un diagnstico e incluso tratamiento definitivo: nefrolitotoma percutnea, endopielotoma... A todo paciente anrico realizaremos un estudio analtico sanguneo que incluya determinacin de urea y creatinina, ionograma y gasometra con estudio del equilibrio cido-base. Estos datos orientan sobre el grado de repercusin que a nivel general est provocando la anuria y ayudar a tomar las decisiones teraputicas ms eficaces recordando que los errores ms frecuentes que se cometen en el tratamiento de la anuria excretora son: hiperhidratar al paciente para que orine, no corregir su desequilibrio electroltico, dejando pasar el tiempo antes de realizar maniobras teraputicas derivativas, y finalmente olvidarse de corregir la deshidratacin e hipopotasemia que aparecen una vez reanudada la diuresis a consecuencia de la poliuria compensadora que se produce.

es gravativo, fijo y persistente, pudiendo tener la tpica irradiacin anterodescendente. En algunas ocasiones se presenta de forma distinta, localizndose en hipocondrio o fosa ilaca, dando lugar a confusiones con dolores vesiculares o apendiculares. Pueden aparecer sntomas o signos derivados de las posibles complicaciones: hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos o arenillas, y en estadios ms avanzados (hidronefrosis bilateral) sntomas y signos de insuficiencia renal crnica. Diagnstico No suele ser habitual la sospecha de la misma tras la simple anamnesis y exploracin clnica (aunque los puntos dolorosos y la percusin renal suelen ser positivos). El diagnstico suele realizarse tras un estudio urolgico sistemtico, o en el curso de un reconocimiento general. El estudio urolgico suele iniciarse con una valoracin analtica de sangre y orina, un urocultivo y una ecografa; en sta se dibuja con gran nitidez el rbol pielocalicial pudiendo valorarse asimismo el espesor del parnquima renal. Si se estima oportuno se realizar una urografa de eliminacin objetivndose un gran retraso excretor y apareciendo en las primeras placas las tpicas imgenes caliciales en bolas, las cuales en placas sucesivas van fusionndose entre s, dibujando finalmente el rbol pielocalicial completo (de ah la importancia de realizar placas retardadas). Una prueba de gran valor para diferenciar una dilatacin residual (sin obstruccin) de una dilatacin debida a un proceso obstructivo es el renograma isotpico funcional del rin mediante inyeccin endovenosa de cido dietilenetriaminopentaactico de tecnecio 99m (99mTc DTPA) aadiendo durante su realizacin un diurtico (furosemida). El rin normal presenta un rpido incremento de radioactividad seguido de un rpido descenso despus de la administracin del diurtico. Si el rin presenta una dilatacin residual las curvas son algo ms lentas, pero si tiene una uropata obstructiva, adems del retardo en la primera fase, no se registra la respuesta a la furosemida, obtenindose las curvas en forma de meseta.

Formas crnicas
a) Hidronefrosis En el sentido estricto del trmino entendemos por sta la dilatacin de la cavidad pielocalicial, producida por un obstculo parcial y congnito situado a nivel de la unin pieloureteral. Esta definicin corresponde a la verdadera hidronefrosis, de causa primaria. No obstante el trmino hidronefrosis se ha generalizado para denominar a las dilataciones pielocaliciales de causa adquirida, cuya verdadera denominacin sera pielocalicoectasias y ureteropielocalicoectasias (si la obstruccin se encuentra distal a la unin pieloureteral). La manifestacin clnica ms habitual es el dolor, que aunque suele ser paroxstico, nunca alcanza la intensidad del clico renal; la mayor parte de las veces

seccin II. Grandes sndromes

187

Libro del Residente de

Urologa
la luz ureteral por detrs del bolo urinario, regurgitando parte de la orina hacia el urter pelviano al tiempo que otra parte consigue alcanzar la vejiga. El resultado es una sobrecarga funcional para el resto del urter, que termina cediendo progresivamente, aumentando su dimetro y tambin su longitud. La morfologa y funcin renal quedan preservadas durante bastante tiempo, debido al efecto amortiguador del resto del urter. Clnica La sintomatologa del megaurter suele ser anodina (malestar o ligero dolor renoureteral), predominando las complicaciones que suelen derivarse del mismo: infeccin urinaria, litiasis e insuficiencia renal. Diagnstico Realizaremos un correcta anamnesis y exploracin fsica (con cierta frecuencia el megaurter se asocia a otras anomalas: megavejiga, agenesia renal contralateral, sndrome del abdomen en ciruela pasa...), debe realizarse una urografa de eliminacin y una cistografa (en pacientes neonatos es preferible el estudio isotpico renal). El aspecto radiogrfico tpico es el de una porcin superior ureteral dilatada sin una tortuosidad apreciable que se ensancha de forma progresiva distalmente. La parte ms distal tiene una marcada dilatacin fusiforme o bulbosa que bruscamente se convierte en un corto segmento ureteral no dilatado, que ingresa en la vejiga. Los clices en general tienen una forma de copa normal, y la pelvis renal es normal o est un poco dilatada. La cistografa nos permite distinguir entre el megaurter funcional o por reflujo al tiempo que nos ayuda a descubrir cualquier tipo de uropata obstructiva del tracto urinario inferior (vlvulas uretrales, hipertrofia de cuello vesical...), responsable del mismo. Para ello se realizarn placas seriadas durante la miccin (CUMS). El renograma isotpico con test de furosemida es til para valorar el grado de obstruccin; en caso de duda recurriremos a los estudios urodinmicos. Tratamiento Los megaurteres funcionales muy discretos que no se comportan como obstructivos en los estudios

En casos dudosos, una nefrostoma percutnea, al tiempo que drena las cavidades renales permite realizar una pielografa antergrada y obtener a travs de la misma un estudio urodinmico del mecanismo de evacuacin pieloureteral. Entre las pruebas urodinmicas cabe destacar la de Whitaker (valoracin de presiones intrapilicas ante un flujo constante) y la de Vela Navarrete (valoracin del vaciado pilico ante una perfusin a presin constante). Tratamiento No estn indicadas las exploraciones instrumentales retrgradas por suponer un grave riesgo de infeccin debido al estasis intrarrenal existente. Si existe indicacin quirrgica de la hidronefrosis hay tres medios de llevarla a cabo: endopielotoma percutnea o transuretral, plastia desmembrada (por ciruga abierta o laparoscpica) o una nefrectoma en el caso de que exista lesin renal irreversible. b) Megaurter El trmino megaurter significa simplemente urter grande. En este captulo haremos referencia nicamente al megaurter obstruido, el cual puede ser primario o secundario a obstruccin uretral, vejiga neurognica u obstruccin ureteral extrnseca. La forma primaria se asocia ms comnmente con un segmento distal adinmico (el megaurter funcional obstruido), pero con poca frecuencia se relaciona tambin con una obstruccin anatmica demostrable. No obstante, este trmino define una anomala congnita ureteral en la que ste se encuentra muy dilatado, conservando parcialmente su peristaltismo, excepto en su extremo inferior, donde a pesar de tener un tamao normal, carece de capacidad peristltica. El megaurter primario suele ser unilateral, ms frecuente en varones y predomina el lado izquierdo sobre el derecho. Fisiopatologa En el megaurter por obstruccin funcional (segmento distal adinmico) se produce un defecto del peristaltismo, existiendo una incapacidad de cierre de

188

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

Figura 2. Uropata obstructiva secundaria a ureterocele en duplicidad ureteral izquierda.

a nivel de los infundbulos caliciales, unin pieloureteral, urter, vejiga, cuello vesical o uretra. Clnica Aunque algunas veces cursen de forma silente, suelen manifestarse por un ligero dolor localizado en el rea renoureteral, el cual suele exacerbarse con las bruscas ingestas de lquido, que descompensan transitoriamente la capacidad de evacuacin del tramo de la va excretora obstruida. En estos casos el dolor puede parecerse al de un clico nefrtico. Asimismo pueden sumarse las manifestaciones tpicas de la afeccin primaria que origina la ectasia. Diagnstico En las caliectasias, el diagnstico se hace fundamentalmente con la urografa de eliminacin. El cliz, distendido se rellena de contraste, destacando el infundbulo afilado (en caso de estenosis) o bruscamente interrumpido por un cruce vascular; si la huella vascular es estrecha es ms fcil que corresponda a una rama de la arteria renal, si es ms amplia, es ms probable que se trate de una vena. Debe hacerse el diagnstico diferencial con los divertculos caliciales (cavidades que tambin se rellenan de contraste y que comunican con un cliz a travs de un fino trayecto).

urodinmicos y que no provocan repercusin clnica, no deben ser operados (es el caso de los megaurteres hallados en adultos y que afecten slo a los segmentos distal o medio del mismo). Cuando existe indicacin quirrgica, la mayora de los pacientes slo necesitan reparacin del segmento inferior del urter, realizando una reimplantacin ureterovesical antirreflujo tras haber extirpado el segmento adinmico ureteral. Aunque el urter alto aparezca dilatado y tortuoso, a menudo se endereza solo; en pocos casos ser preciso acortarlo y enderezarlo, hoy en da es discutida la necesidad de afilar el segmento ms distal del mismo. c) Caliectasias, pielocaliectasias, ureteropielocaliectasias Entendemos por tales a las dilataciones aisladas de los clices renales, o de la pelvis renal y clices, o del urter, pelvis renal y clices, originados por obstculos

Las pielocaliectasias plantean el problema de diagnstico diferencial con la hidronefrosis; en ambas la repercusin morfofuncional renal es la misma; pero en las primeras la causa es adquirida: estenosis, clculo, tumor,... Las ureteropielocalicoectasias se estudiarn mediante urografa, y si fuese preciso mediante uretrocistografa retrgrada a mxima replecin para descartar un reflujo vesicoureteral (el cual se sospechar cuando la ureteropielocaliectasia sea bilateral y coexista con una vejiga de esfuerzo). En los casos de ureteroectasias debidas a cruce vascular (urter retrocavo), el signo de CampbellRandall facilita el diagnstico: el urter se incurva y se aproxima hacia la columna a nivel de L3 o L4, en las placas obtenidas en oblicuo, cosa que no ocurre en el urter normal, que siempre guarda una cierta distancia con respecto a la misma. En caso de dudas la TAC aclara el diagnstico.

seccin II. Grandes sndromes

189

Libro del Residente de

Urologa
En el hombre predomina la patologa crvico-uretro-prosttica, incluyendo la hipertrofia benigna de la prstata, el cncer prosttico, la litiasis de la prstata, prostatitis crnica, cncer urotelial vesicoprosttico o de cuello vesical, la obstruccin cervical sin hiperplasia prosttica, la estrechez uretral y los obstculos intracanaliculares, en especial los clculos uretrales. La patologa obstructiva es casi exclusivamente de etiologa urogenital pero existen procesos extraurinarios que pueden generar ciertos tipos de uropata obstructiva baja, tales como el cncer de recto o rectosigma propagado a las estructuras cervicouretrales y el quiste hidatdico retrovesical. En la mujer, la obstruccin infravesical depende de factores urinarios y genitales (predominando estos ltimos). Los procesos urinarios ms frecuentes son: la esclerosis de cuello vesical, la estrechez uretral (especialmente la metica) y los divertculos de uretra. Los factores genitales ms frecuentes son: el cncer del cuello uterino propagado al cuello vesical, los miomas cervicales, los grandes quistes del ovario o los tumores malignos del mismo y el tero retrovertido. En los nios de ambos sexos, el factor predominante es la obstruccin cervical por hipotrofia congnita del cuello vesical, en el varn las vlvulas de la uretra posterior, y en la nia el ureterocele ectpico. En el nio fimtico con estenosis metica prepucial y en el nio circunciso con estenosis metica uretral se observan diversos grados de obstruccin urinaria infravesical. En ambos sexos, y a cualquier edad, la obstruccin puede estar ligada a factores dinmicos en diversos tipos de vejiga neurognica (que se estudiarn en el capitulo correspondiente). Segn la modalidad clnica, la obstruccin puede ser aguda o crnica, existiendo en ambas un denominador comn: la imposibilidad de vaciar total o parcialmente el contenido vesical durante la miccin. a) Obstruccin aguda: retencin aguda de orina Como consecuencia de la obstruccin se produce una imposibilidad miccional completa o casi total que conduce a la distensin vesical de forma brusca.

Cuando el cruce vascular es producido por una vena aberrante puede resultar necesario el recurso combinado de una histerografa (inyeccin de contraste mediante puncin transvaginal del fondo uterino, para el relleno venoso del aparato genital femenino), con la urografa de eliminacin para llegar al diagnstico. En el diagnstico de la fibrosis retroperitoneal es la TAC la que nos sacar de dudas. Tratamiento En los casos de ectasia calicial de mnima repercusin clnico y morfofuncional, el tratamiento puede ir desde la simple observacin, hasta un tratamiento endourolgico percutneo de dilatacin infundibular (dejando tutorizado temporalmente el cliz con una sonda de nefrostoma), o incluso tratamiento quirrgico cuando se trata de un sndrome de Fraley en el que se realizar una transposicin del infundbulo calicial, seccin y reanastomosis trmino-terminal del mismo, por delante o por detrs del vaso, segn proceda. En las ureteropielocaliectasias pueden llevarse a cabo tcnicas como nefrolitotoma percutnea, litotricia por ondas de choque extracorpreas, reseccin endoscpica percutnea de tumor urotelial, endopielotoma percutnea o transuretral, plastia pieloureteral, ureterocalicostoma, liberacin del urter de procesos fibrosantes (ureterolisis), plastias ureterales, ureterocistoneostomas... y en general tratamiento de la eliminacin del obstculo. En cualquier caso, nuestra actitud debe ser lo ms conservadora posible, tratando de preservar al mximo la funcin renal; recurriendo si fuese necesario a derivaciones urinarias supravesicales con carcter definitivo, tales como la nefrostoma o la ureterostoma cutnea, y slo en casos muy extremos estar indicada la nefrectoma.

Uropata obstructiva del tracto urinario inferior (infravesical)

El estasis urinario est provocado por procesos estenosantes o disfuncionales del tramo urinario comn: vejiga, cuello vesical, prstata o uretra. Los factores obstructivos son diferentes en el hombre, la mujer o el nio.

190

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

La distensin de la vejiga por encima del lmite fisiolgico produce un intenso dolor hipogstrico, acompaado de una imperiosa necesidad de orinar, que no puede ser satisfecha. La vejiga repleta de orina a muy alta presin sufre violentos espasmos que provocan una exacerbacin intenssima del dolor y gran agitacin del enfermo. La sobredistensin vesical determina por va refleja una disminucin del flujo renal y de la secrecin de orina, como mecanismo de defensa para impedir el aumento de la distensin vesical, aunque no se detiene totalmente la secrecin de orina, de manera que sta sigue fluyendo hacia la vejiga, hasta que la presin dentro del rgano interfiere la dinmica ureteral, comprimiendo su trayecto intramural, por la distensin vesical desmedida, con un aumento notable de la presin endocavitaria. Sus paredes, adosadas entre s, impiden el reflujo a los sectores altos del tracto urinario. La hipertensin intra-abdominal originada por el esfuerzo de la lucha contra el obstculo, y donde intervienen activamente los msculos parietales abdominales, determina la posibilidad de aparicin de accidentes agudos a nivel de los orificios herniarios, eventualidad frecuente cuando la retencin aguda de orina se produce en las edades extremas, en el nio y en el anciano. La hipertensin venosa regional que se traduce en el hombre a nivel del aparato genital genera una ingurgitacin peneana pasiva, y a nivel del sector anorrectal produce fluxiones hemorroidales. A nivel de la vejiga, la distensin intensa puede afectar la nutricin del rgano por interferencia de la circulacin arterial y del drenaje venoso, cuando se produce la descompresin brusca de una vejiga distendida, la circulacin venosa antes parcialmente interferida es afectada de una vasodilatacin paraltica, que puede llegar a producir extravasaciones importantes; es la denominada hemorragia ex-vacuo. La anoxia prolongada de la pared vesical durante una retencin aguda de orina trae como consecuencia la prdida transitoria total o parcial de la funcin evacuadora; lo cual explica por qu a veces una retencin aguda de orina superada mediante cateterismo no se ve seguida de la recuperacin de la miccin, aun cuando no haya obstculos que se interpongan.

Clnica La distensin aguda de la vejiga se traduce clnicamente por dolor espontneo y provocado a la palpacin hipogstrica, as como por deseos imperiosos de orinar que no pueden ser satisfechos. Diagnstico En el interrogatorio, debe indagarse acerca de los antecedentes del paciente que pueden orientarnos hacia un diagnstico etiolgico, ya que salvo en contadas excepciones, como ocurre tras una ciruga, traumatismos... la retencin aguda de orina suele ir precedida de trastornos miccionales, entre los que predomina la disuria y polaquiuria. En el examen fsico, muchas veces se descubre con la simple inspeccin del abdomen el globo vesical. La presin manual sobre el mismo despierta vivos deseos de orinar y exacerba el dolor del paciente, de aqu que la palpacin deba ser cuidadosa. En caso de pacientes muy obesos, puede confirmarnos la presencia del globo vesical, el tacto rectal combinado con la palpacin abdominal; adems puede confirmarnos en algunos casos la sospecha diagnstica: una hiperplasia prosttica, un carcinoma prosttico, un tumor genital enclavado en el fondo pelviano... pero en otras veces no, ser entonces el cateterismo uretral el que prolongar nuestro sentido del tacto a lo largo de la uretra, percibindose una posible estenosis uretral, una falsa va, un posible clculo enclavado, una esclerosis de cuello vesical... Habitualmente este cuadro agudo no precisa ms exploraciones complementarias y requiere tratamiento urgente. Tratamiento La intensidad de los dolores exige una rpida resolucin. El sondaje vesical suele resolver el cuadro agudo, no obstante el hecho de que el mismo sea realizado con carcter urgente, no debe presuponer que deban descuidarse la asepsia y dems cuidados en su realizacin. Este mtodo no est exento de riesgos, como son la infeccin urogenital (orquiepididimitis, cistoprostatitis, pielonefritis, periuretritis difusa aguda...) que a veces reviste carcter alarmante, o la clsica falsa va uretral con la consiguiente hemorragia y la an mayor dificultad para completarlo.

seccin II. Grandes sndromes

191

Libro del Residente de

Urologa
gica. En cualquier caso la retencin crnica es mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede llegar a daar definitiva y totalmente la funcin renal. Fisiopatologa Ante el obstculo que obstruye parcialmente la va urinaria comn, en un primer momento la vejiga refuerza su tono muscular (vejiga hipertnica), lo que hace que poco a poco se produzca el engrosamiento de su pared debido a la hipertrofia de sus fibras musculares (vejiga de esfuerzo o de lucha). Conforme pasa el tiempo y aumenta el grado de obstruccin, la vejiga va siendo sobredistendida, tolerando cada vez ms orina residual despus de cada miccin. Entre los haces hipertrficos del detrusor se inicia una progresiva herniacin de la mucosa constituyndose las llamadas celdillas (cuando el fondo de stas no rebasa el espesor de la pared vesical), y divertculos (cuando la sobrepasan). Llega un momento en el cual el detrusor ya no es capaz de hacer frente a esta hiperpresin y cede finalmente, dejndose sobredistender sin resistencia (vejiga descompensada), evidencindose el tpico globo vesical que a veces puede llegar a sobrepasar el nivel del ombligo. Por su parte, los urteres, que en la fase de vejiga de esfuerzo se vean comprimidos a su paso por la pared vesical hipertrofiada, mostrando ya una ectasia moderada, ms adelante sufrirn las consecuencias de un efecto contrario; la hiperpresin intravesical prolapsa hacia afuera (extravesiculiza) la desembocadura de los mismos, anulando su trayecto submucoso y, por consiguiente la vlvula antirreflujo, apareciendo un reflujo vesicorrenal pasivo de gravsimas consecuencias sobre la funcin renal (hasta antes de ocurrir este hecho la vejiga acta de amortiguadora de los efectos que sobre el rin tiene la obstruccin). La aparicin de este cuadro es lenta, progresiva e insidiosa. La polaquiuria y la disuria son los sntomas que lo preceden con mucha antelacin; a los cuales se aade posteriormente la sensacin de miccin inconclusa, que suele reflejar la existencia de un moderado residuo post-miccional. No obstante, la vejiga no ha incrementado an su capacidad total. Estamos de momento ante una retencin crnica sin distensin.

Cuando el cateterismo uretral resulta imposible con una sonda de Foley y tambin con una sonda de Tiemann, existen otros recursos para intentar hacerlo posible como son: sondaje combinado con tacto rectal (cuando el obstculo se encuentra a nivel de la uretra prosttica) o el paso de una sonda de Foley reforzada sobre un fiador de Freudemberg (alambre incurvado en forma de Beniqu que facilite el paso de la sonda por uretra posterior), o el sondaje sobre un alambre gua, colocado previamente por va endoscpica (maniobra til en las estenosis arrosariadas de uretra anterior). Si con ninguna de estas maniobras, o por imposibilidad de utilizar estos recursos, se consigue cateterismo uretral, se proceder al drenaje vesical mediante una puncin suprapbica. Previamente a la puncin suprapbica, procederemos a aseptizar la regin hipogstrica, para continuar inyectando 10 ml de anestsico local con una aguja muy fina a lo largo del trayecto que posteriormente seguir el trcar del set de cistostoma, el cual ser introducido (previa incisin cutnea con hoja de bistur) justo por encima de la snfisis pbica, pero dirigiendo la aguja unos 30 hacia arriba, ya que si la orientamos muy perpendicularmente a la piel, corremos el riesgo de puncionar la prstata (especialmente si sta es hipertrfica y eleva la base vesical), mediante dos cortos y rpidos impulsos: el primero vence la aponeurosis de los msculos rectos del abdomen, y el segundo, la pared vesical. Existen diversos procedimientos para fijar la sonda suprapbica, pero lo ms aconsejable es sujetarla fuertemente a la piel, mediante dos puntos de seda. Una vez resuelto el problema urgente que plantea la retencin aguda, se proceder al tratamiento etiolgico del mismo. b) Obstruccin crnica: retencin crnica de orina Es el resultado de un vaciamiento incompleto de la vejiga, de larga evolucin. Algunos pacientes que la sufren son conscientes de la misma, pues aquejan desde hace mucho tiempo disuria (dificultad miccional). Otros en cambio (ancianos generalmente) ignoran por completo estos hechos, creyendo que su dificultad miccional es fisiol-

192

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

Algn tiempo despus aparece una sensacin de peso en hipogastrio que es una manifestacin de un residuo ms abundante, la polaquiuria se exacerba an ms, ya que a consecuencia del residuo existente la capacidad funcional de la vejiga queda reducida proporcionalmente. Ms adelante aparece el globo vesical, que el propio enfermo percibe aunque no suele interpretarlo como tal; aumenta toda la sintomatologa anterior y aparece la incontinencia paradjica (por rebosamiento), el enfermo pierde orina cuando no es capaz de controlar su esfnter voluntario (durante el sueo). Estamos ya en la fase de retencin crnica con distensin, en la cual empiezan de forma paulatina sntomas y signos de insuficiencia renal crnica, la cual puede ser la causa de la muerte, si no se toman las medidas oportunas. Diagnstico Los antecedentes de dificultad miccional, junto al resto de sntomas que integran el cuadro clnico, pueden orientarnos en el diagnstico. La exploracin clnica, iniciada por la inspeccin y completada por el tacto rectal (combinado con la palpacin abdominal), nos aclarar no slo la existencia de la retencin, sino tambin a veces su posible causa; a pesar de ello, cuando el residuo postmiccional es an escaso y no existe distensin vesical, la retencin puede pasar desapercibida a la exploracin clnica. La exploracin complementaria ms cmoda e inocua es la ecografa abdominal. Con ella podremos no slo calcular el volumen de la orina residual, sino tambin valorar la repercusin de la ectasia a nivel vesical (divertculos) y tracto urinario superior (ureteropielocaliectasia). En algunos casos se puede ver incluso la causa primaria de este sndrome, como ocurre por ejemplo cuando se objetiva la impronta vesical de una hiperplasia prosttica. El estudio radiogrfico del aparato urinario puede ponernos de manifiesto la presencia de clculos, a cualquier nivel del aparato urinario. Los clculos vesicales rara vez son los causantes de este cuadro, sino ms bien una consecuencia del mismo. No debe en cambio pasrsenos por alto la posible existencia de clculos a nivel de la uretra. La radiografa simple del aparato uri-

nario puede permitirnos apreciar la presencia del globo vesical, que aparece dibujado como una imagen de densidad media, de lmites no bien definidos, que ocupa hipogastrio y que desplaza a las asas intestinales. Desde el punto de vista analtico destacan como patolgicas la elevacin en sangre de las cifras de urea y creatinina, existir anemia cuya intensidad est en relacin directa con el grado de insuficiencia. En la analtica urinaria, la densidad suele estar reducida, encontrndose tambin bajas las concentraciones de urea y creatinina. El sedimento puede estar alterado (piuria, hematuria, cristaluria) en caso de haber surgido complicaciones (infeccin o litiasis fundamentalmente). Salvo en las fases muy avanzadas (cuando se ha perdido totalmente la funcin renal) la urografa de eliminacin resulta muy esclarecedora; se hace evidente un retardo funcional, una disminucin de la corteza renal, una escasa concentracin del contraste y una dilatacin ureteropielocalicial en concordancia con el grado de la obstruccin y el tiempo de evolucin de la misma; la vejiga aparece sobredistendida, depositndose inicialmente el contraste en su zona central (ms declive) para seguidamente irse perfilando todo su contorno. Se hacen evidentes los tpicos signos de lucha y la probable elevacin de su base (por procesos de origen prosttico). Despus de la miccin la vejiga sigue casi igual de distendida, con la nica diferencia que se harn ms aparentes la trabeculacin vesical, los divertculos y, en algunos casos, la distensin ureteropielocalicial (si existe un reflujo vesicorrenal). En los estadios iniciales, de retencin crnica incipiente, estos signos no son tan llamativos. Tratamiento El paciente con retencin crnica es un enfermo muy frgil, y propenso a complicaciones surgidas muchas veces como consecuencia de maniobras diagnsticas o teraputicas (sondaje vesical, cistoscouretrocistografas...); por lo cual deben extremarse las medidas de asepsia y tomarse las precauciones adecuadas para evitar la hemorragia ex-vacuo y los efectos de la posible poliuria desobstructiva. Tras haber vaciado la vejiga (mediante circuito cerrado) e instaurado profilaxis anti-infecciosa es nece-

seccin II. Grandes sndromes

193

Libro del Residente de

Urologa
El urlogo necesita saber si un rin obstruido recuperar la funcin despus del tratamiento de la obstruccin, para determinar la conveniencia de reparar el rea de obstruccin o llevar a cabo una nefrectoma. El alivio temporal del cuadro obstructivo mediante tubos de nefrostoma, seguido de pruebas para medir la funcin renal (rastreos renales con distintas sustancias, como el 99mTc DTPA -cido dietilenetriaminopentaactico de tecnecio 99m -, el cual se elimina por filtracin glomerular, se emplea para evaluar el ndice de la misma y el flujo sanguneo cortical renal), permitiendo evaluar la capacidad de recuperacin de la misma. Inmediatamente despus de la liberacin de una obstruccin de una semana de duracin, el rin es incapaz de concentrar la orina hasta una osmolaridad mayor que la del plasma; con el transcurso del tiempo recuperar dicha funcin. Cuando la obstruccin ha sido de dos semanas de evolucin la recuperacin mxima del ndice de filtrado glomerular llega a un 46%. Despus de cuatro semanas de obstruccin, se observa un compromiso permanente de la capacidad de concentracin urinaria; y despus de seis semanas de obstruccin ureteral completa ya no se aprecia recuperacin de la funcin renal.

sario completar el diagnstico buscando la causa de la retencin, la cual, la mayora de las veces, requerir de maniobras quirrgicas, unas veces endoscpicas y otras a cielo abierto para su tratamiento; algunas de ellas son (reseccin transuretral de cuello vesical, de prstata o de vlvulas uretrales, uretrotoma interna endoscpica, adenomectoma prosttica, uretroplastias, meatotoma uretral...), adems habr que valorar las repercusiones que la retencin ha provocado sobre el resto del aparato urinario, siendo necesario en ocasiones, para preservar el remanente de funcin renal, realizar con carcter temporal, o a veces definitivo, derivaciones urinarias supravesicales (nefros-tomas, ureterostomas cutneas directas o ureterostomas cutneas transintestinales).

RECUPERACIN DE LA FUNCIN RENAL DESPUS DE LA ELIMINACIN DE LA OBSTRUCCIN

El pronstico de la uropata obstructiva depende: Del lugar, intensidad y duracin de la obstruccin. Unilateralidad o bilateralidad. Ausencia o presencia de infeccin. La rapidez y eficacia con que se establece un drenaje completo.

194

seccin II. Grandes sndromes

11. Uropata obstructiva

BIBLIOGRAFA
1. Abbrecht PH, Malvin RL. Flow rate of urine as a determinant of renal countercurrent multiplier system. Am J Physiol. 1960, 199:919-22. 2. Ambroj Navarro C, Valdivia Ura JG. Uropata Obstructiva. En: Resel Estvez L Urologa: libro del Residente, primera edicin. Madrid: ENE Publicidad SA; 1998. pp. 89-113. 3. Gulmi FA, Felsen D,Vaughan ED. Fisiopatologa de la obstruccin del tracto urinario. En: Walsh P, Retik A, Vaughan ED, Wein A., Campbell Urologa, Tomo 1. Octava Edicin, Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2004. pp. 447-502. 4. Hugues FA, Schenone HS. Uropata obstructiva. En: Hugues FA, Schenone HS. Urologa prctica. Buenos Aires: Inter-mdica Editorial; 1971. pp. 142-60. 5. Jaenike JR. The renal response to ureteral obstruction: A model for the study of factors which influence glomerular filtration pressure. J Lab Clin Med. 1970, 76:373-8. 6. McDougal WS. Pharmacological preservation of renal mass and function in obstructive nephropathy. J Urol. 1982; 128:418-21. 7. Moody TE, Vaughan ED Jr, Guillenwater JY. Relationship between renal blood flow and ureteral pressure during 18 hours of total unilateral occlusion. Invest Urol. 1975; 13:246-51. 8. Narath PA.The hydromechanics of the calyx renalis. J Urol. 1940; 43:145-9. 9. Resnick MI, Kursh ED. Extensive obstruction of the ureter. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein

AJ. Campbells Urology, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. pp. 387-422. 10. Vaughan ED Jr, Sorenson EJ, Guillenwater JY.The renal hemodynamic response to chronic unilateral complete ureteral occlusion. Invest Urol. 1970; 8: 78-83. 11. Witten OM, Myers GH, Utz OC. Estasis urinaria. En: Witten OM, Myers GH, Utz OC. Urografa clnica, tomo II. Barcelona: Salvat Editorial; 1982. pp. 391598. 12. Woodburne RT, Lapides J.The ureteral lumen during peristalsis. Am J Anal. 1972; 133:255-61.

De inters 1. Espuela Orgaz R. Fisiopatologa de la obstruccin del tracto urinario superior. En: Jimnez JF, Rioja LA. Tratado de Urologa, tomo 1. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. pp. 369-84. 2. Leal Lpez A. Fisiopatologa de la obstruccin urinaria inferior. En: Jimnez JF, Rioja LA. Tratado de Urologa, tomo 1. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. pp. 385-96. 3. Berenguer A. Anuria. En: Jimnez JF, Rioja LA.Tratado de Urologa, tomo 1. Barcelona: JR Prous Editores; 1993. pp. 397-416. 4. Leiva O, Daz R. Uropata Obstructiva. En: Urologa. Leiva O, Daz R. Madrid: Luzn 5 SA de Ediciones; 1998. pp. 67-78. 5. Valdivia Ura JG. Uropata Obstructiva. En: Urologa Vesalio. Leiva O, Resel L. Madrid: ENE Ediciones; 1992. pp. 97-120.

seccin II. Grandes sndromes

195