CAPTULO 62

ICTERICIA
Dr. Gilberto Pardo Gmez

Concepto
Por definicin la ictericia es la coloracin amarilla de piel y mucosas en un paciente, debido a la impregnacin de estas por la bilirrubina. Se debe aclarar que esta coloracin se extiende a los tejidos profundos y a las excreciones del cuerpo. Existen otros pigmentos y sustancias que pueden provocar la coloracin amarilla de la piel como: los carotenos, la atebrina y otras sustancias, pero no tien la esclertica, lo que permite diferenciar las ictericias verdaderas de las falsas ictericias.

Importancia para el mdico general integral

La ictericia es un sndrome clnico que se le presenta con relativa frecuencia al mdico general integral y es muy importante que sepa como diagnosticar a estos pacientes, para rpidamente instituirle un tratamiento adecuado a unos y remitir a otros a centros donde puedan realizarles el tratamiento correcto. Desde el punto de vista clnico es posible clasificar un ctero y orientar rpidamente los exmenes complementarios que llevarn al diagnstico de certeza de este. Un paciente ictrico que demora su diagnstico sin causa justificada, puede evolucionar hacia una complicacin grave y dar al traste con la vida del paciente, por eso la gran importancia que tiene el que se orienten bien estos casos.

En el adulto joven aparecer el ctero debido a los virus o a la litiasis y en la ancianidad, predominarn los obstructivos de origen neoplsicos. Si se analiza por reas geogrficas se observa que en el extremo Oriente ser frecuente el ctero obstructivo litisico, debido al parasitismo propio de esa regin. En Europa son los cteros litisicos y neoplsicos los que predominan, aunque en el sur de ese continente, en los pases baados por el Mediterrneo se detectan distintos tipos de anemias hemolticas. En frica casi no se ven pacientes con ctero litisico, sin embargo, se observan hemolticos y neoplsicos. En Amrica del Norte puede considerarse igual que en Europa. En la parte Central y Sur hay una gran proporcin de cteros litisicos y virales, aunque tambin hay zonas de mayor incidencia de anemias hemolticas. En Cuba este sndrome se diagnostica frecuentemente y es la edad la que permite orientarse en su tratamiento.

Clasificacin
La clasificacin que divida a los cteros en prehepticos, hepticos y poshepticos, o la ms antigua, de hemolticos, hepatocelulares y obstructivos, ya se consideran obsoletas. Actualmente se ha adoptado la clasificacin que se basa en el tipo de bilirrubina que se ha retenido; de acuerdo con esto se tiene lo siguiente: los que retienen bilirrubina no conjugada (indirecta) y los que lo hacen con bilirrubina conjugada (directa). Se entiende por bilirrubina no conjugada la que no es soluble en agua y que da la reaccin de Van den Bergh de modo indirecto, necesitndose la adicin de alcohol a esta. La bilirrubina conjugada es soluble en agua y da de modo directo la reaccin sealada. Antes de enumerar los distintos tipos de cteros, es necesario dar algunas nociones de la fisiologa de la bilirrubina y de la bilis, para poder comprender mejor los distintos tipos de ictericia que se presentan en la clnica. La bilirrubina es un pigmento biliar que tiene su origen en el proceso normal de degradacin de la hemoglobina. A diario existe una cantidad apreciable de
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Frecuencia
La ictericia en el sentido general tiene mltiples causas, por lo que es muy difcil dar un cuadro de su distribucin en Cuba y en el extranjero, ya que hay varios factores importantes que contribuyen al predominio de un tipo de ctero en un pas o en otro; as se tiene que la edad, el desarrollo, las nacionalidades, los continentes y otras causas, hacen que un tipo de ctero tenga ms incidencia en una nacin que en otra. Un ejemplo de esto es la edad, en los recin nacidos se pueden ver con relativa frecuencia las ictericias debido a hemlisis o a errores del metabolismo y menos frecuentemente el obstructivo debido a una agenesia de las vas biliares.

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glbulos rojos que por su edad se vuelven caducos y liberan la hemoglobina que contienen. Esta hemoglobina en el sistema retculo endotelial es transformada escindindola en sus principales componentes: el hem, el hierro y la globina; los dos ltimos son almacenados y vueltos a utilizar. El hem por accin de una enzima se transformar en biliverdina y ms tarde otra enzima la convierte en bilirrubina no conjugada. Esta es transportada unida a una protena al hgado, donde es captada por la clula heptica y en el interior de esta una enzima llamada uridin difosfato glucoronil transferasa (UDP-GT) que la transforma en bilirrubina conjugada en forma de dos compuestos, los monodiglucurnidos de bilirrubina. Ya conjugada, por un proceso activo es vertida por el polo biliar del hepatocito en el canalculo biliar siguiendo entonces este camino hasta llegar al duodeno con los otros componentes de la bilis. Como se observa existen varios pasos o fases en la formacin de la bilirrubina; cualquier dificultad en alguno de ellos podr crear una retencin de este pigmento a los distintos niveles provocadno un tipo distinto de ictericia. Basado en todo esto se puede clasificar la ictericia en los siguientes tipos (tomado de Bockus): 1. Ictericia por retencin de bilirrubina no conjugada: a) Sobreproduccin de bilirrubina: Hemlisis intravascular y extravascular (anemias hemolticas). Eritropoyesis ineficaz. b) Alteracin de la captacin de bilirrubina por la clula heptica: Sndrome de Gilbert. Accin de frmacos y otros productos (colorantes de colecistografa). c) Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina por ausencia o disminucin de la glucoronil transferasa: Sndrome de Gilbert. Sndrome de Crigler-Najjar (tipos I y II). Ictericia fisiolgica del recin nacido. Ictericia familiar transitoria del recin nacido. Ictericia por leche materna. 2. Ictericia por retencin de bilirrubina conjugada: a) Trastornos de la excrecin heptica (defectos intrahepticos): Trastornos familiares hereditarios: Sndrome de Dubin y Jonhson. Sndrome de Rotor. Colestasis intraheptica recidivante benigna. Ictericia colestsica del embarazo.
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Trastornos adquiridos. Necrosis hepticocelular (vrica o por frmacos). Colestasis intraheptica (vrica o por frmacos). b) Obstruccin biliar extraheptica: Clculos (Fig. 62.1). Tumores (Fig. 62.2). Estenosis. Compresiones. Parsitos.

Fig. 62.1. Obstruccin del coldoco por litiasis. Vista en una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica.

Fig. 62.2. Obstruccin del coldoco distal por un tumor maligno de la cabeza del pncreas que requiri la colocacin de una prtesis como tratamiento paliativo.

Diagnstico positivo
En el diagnstico de un ctero los antecedentes desempean un importante papel, ya que lo que haya pasado antes de la aparicin de la coloracin amarilla de piel y mucosas en bastantes ocasiones brinda la clave para llegar al diagnstico. As se tiene que un paciente que refiera que ha tenido varios episodios similares a este y que adems, se ha acompaado de anemia, se debe pensar que es un ctero de tipo hemoltico. Si por otra parte refiere que en los 10 o 12 das que precedieron a la ictericia, present una serie de sntomas como: astenia, anorexia, cefalea, a veces febrcula, entre otros. Esto inclinara a considerar que se est en presencia de un ctero heptico o una hepatitis viral; si existe el antecedente de la ingestin de una sustancia determinada indica presencia de un ctero de tipo txico. En ocasiones relativamente frecuente se informa que aos o meses antes, el enfermo presentaba trastornos digestivos con intolerancias alimenticias y que en varias ocasiones ha tenido crisis dolorosas intensas; esto permitir plantear la posibilidad de que el episodio ictrico se deba a una litiasis coledociana como causa del ctero obstructivo. Como se aprecia los antecedentes son de suma importancia para el diagnstico. Sntomas y signos El principal signo es la ictericia, pero hay que observar qu tipo de coloracin es y su intensidad, pues esto puede orientar en la posible etiologa. Adems de la ictericia se puede encontrar la presencia de acolia o hipocolia, signo muy importante. La orina debe de ser oscura o ser completamente de aspecto normal. El prurito, que aparece en el 40 % y el 60 % de los pacientes que retienen bilirrubina conjugada, es importante cuando se constata. La fiebre no es constante, solo aparece en los casos en que hay sepsis sobreaadida. Puede palparse un tumor redondeado no doloroso, debajo del reborde costal derecho, no doloroso al examen, dependiendo de etiologa se puede constatar una hepatomegalia y esplenomegalia. En cuanto a la sintomatologa, el dolor es un sntoma fundamental, ya que si aparece, permite presumir el diagnstico con bastante certeza. Pueden detectarse otros sntomas como: nuseas, vmitos, diarreas, entre otros.

Exmenes complementarios
Los exmenes complementarios que se indicaran en estos pacientes son de dos tipos fundamentales: de laboratorio e imaginolgicos. De laboratorio Adems de los exmenes ordinarios de laboratorio que se indican en todo paciente que tiene alguna afeccin, en el caso de los ictricos hay algunos que son imprescindibles para diagnosticar el tipo de ctero, repercusin en el funcionalismo heptico y otras caractersticas. Lo primero que se indica es una medicin de la bilirrubina en sangre, que en los cteros obstructivos tendr una cifra alta de bilirrubina conjugada (normal: total: 4,3-25 mmol/L; directa: 0,3-4 mmol/L). Las enzimas como la alanino-amino-transferasa (ALT) o TGP y la asparto-amino-transferasa (AST) o TGO permiten diagnosticar una posible repercusin sobre el parnquima heptico; en el caso de un ctero obstructivo tendr una elevacin moderada (normal: ALT: 0-19 unidades; AST: 0-17 unidades). Se indica tambin una fosfatasa alcalina, que se detecta alta (normal: 5-13 UKA) tambin la 5-nucleotidasa estar elevada (normal: menor de 1,6 U/L) la elevacin de las cifras de estas dos enzimas precisa la naturaleza colestsica de la ictericia. El tiempo de protrombina estar alterado (normal: 12-14 s) y de tener una evolucin prolongada la ictericia, tambin ser un dato ms a favor de la posible obstruccin. El examen de orina permite observar en los cteros obstructivos una ausencia de urobilingeno y la presencia de sales biliares y pigmentos conjugados. En las heces fecales se investiga la estercobilina, ya que los cteros colestsicos estarn disminuidos o ausentes. Imaginolgicos En la actualidad existe una secuencia que es muy til y que permite un breve plazo para llegar a un diagnstico certero de ctero, sobre todo los colestsicos. El primer examen a indicar sera un ultrasonido del hgado, vas biliares, pncreas y bazo. Este examen puede orientar rpidamente el diagnstico o la secuencia a seguir. Si el paciente tiene las vas biliares hepticas dilatadas, lo indicado ser practicarle una colangiografa percutnea transheptica (Fig. 62.3), o mejor una colangiopancreatografa retrgrada. Si estas fueran
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positivas de obstruccin ya se tendr el diagnstico y su posible etiologa, determinndose el tratamiento quirrgico.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de un ctero tiene dos etapas: en la primera hay que determinar qu tipo de ctero es y en la segunda, la causa que lo origin. Primera etapa: clnicamente es posible, por los antecedentes y la sintomatologa clnica, llegar a clasificar el tipo de ctero: En el caso del ctero colesttico, tiene antecedentes dolorosos y de trastornos digestivos, el ctero se instaura paulatinamente, se constata la acolia y la coluria. Al examen fsico se podr palpar una tumoracin en hipocondrio derecho o dolor en esta regin. En el ctero conjugado por disfuncin heptica habra el antecedente de una sintomatologa general formada por astenia, anorexia, decaimiento y en ocasiones febrcula; que precede en 14 a 21 das a la aparicin de la ictericia. Al examen fsico puede encontrarse hepatoesplenomegalia y dolor en hipocondrio derecho. Puede aparecer acolia o hipocolia y constatarse los antecedentes de la epidemia y posibles transfusiones. En los cteros por bilirrubina no conjugada casi siempre se presentan antecedentes de episodios anteriores similares, la ictericia es menos intensa, nunca aparecer la acolia, la orina ser oscura por la presencia de la urobilina. El prurito es muy raro, la hepatoesplenomegalia se puede observar y coexisten la ictericia con la anemia. Segunda etapa: Una vez diagnosticado el ctero como colestsico, es necesario precisar su etiologa y la altura de la obstruccin. En relacin con la etiologa es necesario en primer lugar dilucidar si es de origen litisico o tumoral, pues estas son las principales causas de ctero obstructivo que existen. Tambin es muy importante si hay una colestasia intraheptica o si el obstculo es extraheptico. Clnicamente no es muy fcil determinar si el ctero es intraheptico o extraheptico; sin embargo, existen ciertos datos que pueden orientar, por ejemplo: el antecedente de ingestin de algn medicamento (frmacos hepatxicos), se presenta en personas ms jvenes como promedio, el dolor est ausente por lo general, hay acolia, pero es intermitente, se ve con frecuencia esplenomegalia. El diagnstico clnico es difcil y en la gran mayora de las veces solo los anlisis complementarios aportan el diagnstico de certeza.

Fig. 62.3. Obstruccin de la parte alta del coldoco por un cncer de las vas biliares, observada en una colangiografa percutnea transheptica.

Si no hubiera permeabilidad, se le hara una biopsia heptica para precisar la posible causa mdica de asa ictericia. Por otra parte, si al hacerle el ultrasonido se detecta unas vas biliares no dilatadas, lo indicado ser una colangiografa retrgrada endoscpica; si son permeables los conductos, se le har una biopsia heptica y seguir un tratamiento mdico. De haber obstruccin en los conductos se hace el diagnstico etiolgico y topogrfico, y su tratamiento ser quirrgico. Esta metodologa, si se sigue con rigurosidad, facilita un diagnstico rpido y permite instaurar un tratamiento adecuado y precoz, lo que redunda en beneficio del paciente. Las dems investigaciones radiolgicas contrastadas como son: colecistografa oral, colangiografa endovenosa, eentre otras, no se indican por ser estos pacientes ictricos y no captarse el colorante. La tomografa axial computarizada puede indicarse, pues sus resultados son de gran utilidad para precisar la etiologa del ctero.
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Una vez que se llega al convencimiento de que el ctero es obstructivo extraheptico, existen datos clnicos que abogarn en favor de una u otra etiologa de la obstruccin. Antecedentes de historia de trastornos digestivos, sobre todo acompaado de dolores en hipocoadrioderecho y posibles clicos biliares el hecho de ser intermitente la ictericia, as como la acolia y el prurito. Se acompaa de fiebre en gran nmero de casos. No existen tumores palpables. En los casos de origen tumoral, por lo regular no hay ningn antecedentes, sin dolores, la ictericia una vez instalada no desaparece, sino que se hace ms intensa, al igual que la acolia y el prurito. Puede palparse la vescula en HD. Adems, en un cierto nmero de pacientes aparecen los sntomas generales propios de las neoplasias: astenia, anorexia, prdida de peso, entre otros. La sintomatologa clnica ayuda enormemente en el diagnstico de una ictericia; pero sern los exmenes complementarios sealados los que llevarn al diagnstico exacto de la etiologa.

Conducta que se debe seguir

Ya se han mencionaron los sntomas, signos y exmenes complementarios necesarios para llegar a un diagnstico de certeza en estos pacientes; por lo tanto, tan pronto como acude un paciente con ctero al

consultorio del mdico de la familia, ser necesario que primero desde el punto de vista clnico, llegue a un diagnstico presuntivo que oriente las investigaciones en ese sentido y se recomienda que si presenta un ctero obstructivo sea remitido a una institucin hospitalaria donde la conducta quirrgica pueda ser establecida con rapidez, y no al policlnico, pues esto solo traera una demora y en estos pacientes la prdida de tiempo conspira con su evolucin ulterior, por lo tanto, se insiste en su remisin al hospital. Una vez que el paciente llega al hospital, deber indicrsele rpidamente las investigaciones complementarias que brindarn el diagnstico de certeza. Simultneamente con los exmenes complementarios de laboratorios sealados, deben comenzarse enseguida con las investigaciones imaginolgicas. La metodologa que se propone es ultrasonido, ms tarde la colangiografa percutnea transheptica o la colangiopancreatografa retrgrada, y en ocasiones, complementado todo esto con una laparoscopia. Se propone un algoritmo de trabajo (Fig. 62.4). Todas estas investigaciones permiten llegar al diagnstico etiolgico del ctero. Si el paciente presenta una obstruccin intraheptica, el tratamiento ser mdico y el paciente despus de una estada hospitalaria determinada por el internista o el gastroenterolgico, volver a la comunidad para ser atendido por el mdico general en su domicilio.

Fig. 62.4. Algoritmo de trabajo para las investigaciones complementarias de un paciente ictrico.

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Si el paciente presenta un ctero obstructivo litisico ser necesario practicarle una intervencin quirrgica que le extraiga los clculos que le provocaban la obstruccin, as el cirujano le har una colecistectoma y coledocotoma, dejndole un tubo en T de Kehr como drenaje transitorio del coldoco y das despus, previa una colangiografa posoperatoria, si todo est normal, le ser retirado y todo volver a la normalidad. Actualmente las colecistectomas se hacen por el mtodo laparoscpico en ms del 90 % de las intervenciones de litiasis de las vas biliares. Si el paciente es de edad avanzada o existen afecciones asociadas que pongan en riesgo su vida, en la actualidad existen posibilidades y tratamiento que puedan eliminar los clculos del conducto coldoco sin necesidad de una intervencin ms larga. As se tiene que a travs de un tubo en T se pueden usar sustancias disolventes de clculos de colesterol, como son el etil-butil ter y el mono-octainato de sodio; que un plazo ms o menos breve pueden disolver estos clculos. Puede tambin extraerse los clculos a travs del trayecto del tubo en T con pinzas especiales o con el coledocoscopio. Por ltimo, mediante la endoscopia retrgrada se hace una esfinterotoma y se eliminan los clculos. Como puede apreciarse en la actualidad se tiene muchos medios que permiten tratar la litiasis coledociana, con riesgo cada vez menores para el enfermo. Si el ctero fuera obstructivo tumoral, tendra que definirse si el tratamiento a indicar ser curativo o paliativo. Si el paciente presenta un tumor de pncreas o vas biliares que est muy extendido y con metstasis distantes, la conducta paliativa sera pasar una endoprtesis con una endoscopia retrgrada como nica medida para disminuir la ictericia y hacer ms llevadero el final de esos pacientes. Si por el contrario se determina que es posible intervenir estos pacientes, se le practicarn intervenciones que variarn desde las grandes resecciones como las pancreatoduodenectomas, complementadas a veces

con esplenectomas y hepatectomas parciales hasta las derivaciones biliodigestigas paliativas que solo permitirn que la bilis fluya al tracto digestivo y desaparezca la ictericia, pero sin la eliminacin del obstculo. Tanto en uno o en otro caso se puede complementar el tratamiento quirrgico con radiaciones y citostticos, aunque este tratamiento debe ser consultado con el onclogo.

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