UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

DIVISIN DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN PSICOLOGA

MATERIA: TEORA Y TCNICA DE LA ENTREVISTA CATEDRTICO: M. Maitexu de Bilbao Marcos. CLAVE DE LA MATERIA: PBD10

LA ENTREVISTA CLNICA.
PRESENTAN: Hernndez Acevedo Silvia Guadalupe Jimnez Rodrguez Arturo Alejandro Ortiz Tello Mara del Carmen Ramrez Ramos Agustn Jaime Silva Frausto Diego Michelle Torres Moreno Csar Arturo

Grupo: Cuarto Semestre. FECHA: MARTES 25 DE FEBRERO DE 2014

Introduccin
Una de las principales metas que tiene el psiclogo es investigar, para lo cual cuenta con una herramienta muy importante que le permite llegar a la obtencin de esa informacin, llamada entrevista. La entrevista se presenta en diferentes tipos, con fin general de obtener datos relevantes. Se distinguen entre s por la finalidad que persiguen en razn a un objetivo. En este texto se desarrollara la definicin, la estructura, las formas en que se debe utilizar la entrevista clnica, ms algunas de las tcnicas que utiliza el entrevistador as como las posibles fallas de la primera. Esta herramienta resulta muy til en el trabajo clnico, ya que nos permite llegar a la informacin deseada del individuo que nos va a permitir darle una o varias posibles intervenciones o prevenciones, segn sea el motivo que surja dentro de la sesin programada previamente con el paciente. Este tipo de entrevista lo que busca obtener, en tanto a la informacin se refiere, es referente a la sintomatologa y posibles causas que actan o predisponen una enfermedad y/o trastorno psicolgico, al que ms adelante se le dar solucin a travs de un trayecto teraputico. Como todo proceso proveniente de una ciencia, este tipo de entrevista cuenta con una serie de pasos bien estructurados, en los que se pone en juego la capacidad y las habilidades del entrevistador, el cual busca apoyar al individuo en este momento de incongruencia. Como profesionales en el terreno de la salud mental y la dinmica social, debemos tomar en cuenta que en este modelo de trabajo estamos en contacto directo con una persona, la cual espera de nosotros un buen servicio, de modo que debemos comportarnos al nivel que se exige laborar en esta rea. No basta solamente conocer la teora, sino que debemos prepararnos para asegurar un trabajo de calidad con este ser humano. Varios son los puntos a tratar como los ya mencionados anteriormente, as que sin ms prembulos, entremos a conocer una parte fundamental de la vida profesional del psiclogo: la entrevista clnica.

ENTREVISTA CLNICA
La entrevista es un instrumento fundamental para el mtodo clnico, es una tcnica de investigacin cientfica de la psicologa. Sus objetivos son investigar y determinar un diagnstico y/o terapia. La entrevista psicodinmica se define como: el encuentro entre el paciente o grupo de pacientes y un entrevistador, es el procedimiento tcnico tendiente a desarrollar un proceso de comunicacin, en el seno de un vnculo interpersonal, cuya meta es el establecimiento de una relacin de trabajo a travs de la cual se busca esclarecer los conflictos psquicos, presentes y pasados, que permitan el equilibrio actual del entrevistado. Es ms que una simple obtencin de datos, pues en base a muchos de stos llega a la obtencin de informacin. Esto se logra a partir de dos facetas, una es la interpersonal en donde se entra en una comunicacin y la otra es la parte tcnica en donde el profesional aplica sus conocimientos cientficos para llegar a un diagnstico. No se puede, por tanto, renunciar a averiguar cuentos ms datos puedan obtenerse para este fin. (Carri, 1989). La principal caracterstica es la ausencia de estandarizacin formal y la preocupacin de estructurar psicolgicamente la entrevista de tal modo que el sujeto llegue a expresar libre y completamente sus opiniones y actitudes con respecto al objeto de la encuesta. Se le puede reconocer un antecedente en las distintas formas de entrevistas teraputica, en la tcnica de Carl Roger. La tctica clnica o no directiva permitir al sujeto expresare libre y completamente en el marco de su experiencia y su personalidad. (Nahoum, 1990).

Caractersticas de un buen entrevistador: empata, calidez, respeto y concrecin.

Empata es la capacidad del entrevistador para comprender los pensamientos y emociones del paciente. El entrevistador debe ser capaz de transmitirle tal comprensin. Para ello hay dos momentos, uno en el cual el entrevistador interioriza la situacin emocional del paciente y un segundo instante en el que le hace conocer esto a su paciente. Debe atender no solo a lo que dice el paciente, sino como lo dice. La calidez es la proximidad afectiva entre entrevistador y paciente. Es esencialmente no verbal. Es el clima que rodea a un encuentro, se debe expresar abertura y relajacin por parte del entrevistador respetando el espacio del paciente. La concrecin es delimitar los objetivos mutuos y compartidos en la entrevista, logrando que se desarrolle bidireccionalmente. El profesional responde con un lenguaje propio del paciente a sus preocupaciones especficas. Insiste en clarificar o concretarlas intervenciones abstractas o confusas del paciente. Respeto es la capacidad del entrevistador para transmitirle al paciente que su problema le atae, y que se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos. La asertividad es el desempeo preciso, pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes a un determinado rol social. Es una condicin imprescindible para cualquier entrevistador. Es necesaria incluso para elaborar la informacin.

Iniciando la entrevista: la comunicacin no verbal.

Un entrevistador hbil est atento a las respuestas no verbales de su contertulio. El proceso de cambio de informacin con otra persona intervienen tres factores principales: mensajes estrictamente verbales, mensajes para verbales que acompaan a los anteriores y las expresiones faciales y corporales. La primera dificultad a enfrentar es la multiplicidad de significaciones de un solo gesto. La lectura corporal depender del conocimiento previo que tengamos del sujeto, del contexto en que se produce el mensaje y las caractersticas casi imperceptibles de la expresin.

Efecto de apariencia fsica.

Debemos estar prevenidos de las consecuencias de la primera impresin que pude sugerirnos el aspecto fsico de nuestros pacientes. Esta reaccin se produce naturalmente y debemos ser capaces de detectarla para contrarrestarla. Aun as, su imagen nos arroja informacin de esa persona.

Paraleguaje
La imagen que nos formamos del paciente se da en gran parte por los datos de la voz y su forma de hablar. El retrato completo de la persona debe llevar este rasgo.

Expresiones faciales y emociones bsicas

El lenguaje del cuerpo nos enva informacin del estado de nimo del paciente as como sus expresiones faciales. Muchas veces el paciente `puede no tener un estado emocional nico. Puede manifestar un rasgo facial de una emocin en particular y a la vez tener un rasgo de otra. Suele deberse a emociones mixtas de la persona. Puede consistir en inhibir determinada expresividad emocional para dar al interlocutor una falsa imagen del estado original.

Las micro expresiones son aquellas que se dan repentinamente y por dcimas de segundo en el rostro del sujeto. Son apenas observables a menos que se tenga una filmacin y suelen ser enmascaradas rpidamente por alguna otra.

Movimientos y sintona
Sensacin de igualdad de emociones o percepciones que el sujeto a entrevistar.

Gestos y posicin del cuerpo.

El conjunto de gestos y posicin del cuerpo indica a nuestro interlocutor si estamos en una actitud receptiva o fra y distante. Hay distorsiones en el proceso en todo lo descrito anteriormente debido a los estereotipos.

La imagen del profesional

El paciente se forma una imagen del profesional, aunque a diferencia de este no puede juzgar en base a un historial en el currculum, y obtiene la informacin a travs del lenguaje no verbal, principalmente de 3 factores: escenografa, apariencia y modales.

La escenografa
Consiste en crear un entorno repleto de significados en el consultorio que le permitan al paciente entrar en relajacin y confianza, adems de evitar distracciones.

La apariencia fsica
La vestimenta, ttulos y acicalamiento con que nos sepamos rodearnos nos configuran tambin nuestra imagen. La apariencia debe ser coherente con la manera de ser y con la personalidad que se desea aparentar.

Los modales
Esto engloba: Una adecuada recepcin del paciente. Crear relacin positiva con el paciente. Los primeros minutos de la entrevista marcaran el tono de la interaccin posterior. Mostrar un inters personalizado.

La manera de escuchar
La escucha supone uno de los aspectos fundamentales de la entrevista. Se compone de habilidades psicomotoras y un estado de conciencia peculiar. El paciente esperara que demostremos alguna expresin segn lo que nos dice. Se debe ser capaz de utilizar las herramientas de apoyo narrativo y analizar los contenidos desde una perspectiva multidimensional.

La manera de hablar
Tener un grado de seguridad al hablar Frases para enfatizar el clima en el que se desea hablar Las pausas tienen contenido Evitar explicaciones muy breves o prolijas.

Nosotros como entrevistadores poseemos

caractersticas personales sexo, que

edad, constitucin fsica, color de piel, acento, tono de voz, atuendo-

despiertan ciertas fantasas en el entrevistado, derivadas de su conflictiva y personalidad. Con la manera en cmo adornamos el consultorio, en cmo nos comportamos, le damos informacin al paciente de nosotros mismos.

Proceso de la Entrevista
La entrevista debe desarrollarse en un horario establecido, en un escenario profesional arreglado con propiedad, adecuado para la edad del paciente, que sea seguro, con poco ruido, buena iluminacin y espacio. El entrevistador tiene que crear un ambiente sensible, emptico y motivante, ya que es necesario que el entrevistado se sienta respetado, escuchado y comprendido. Para lograr eso el entrevistador utilizar la persuasin y su capacidad de entendimiento que expresar por medio de su voz, su entonacin, su gesticulacin y postura corporal. El primer contacto por lo regular es va telefnica, es importante preguntar quin refiri de nosotros, eso nos ayuda a crearnos algunas expectativas al respecto de cul podra ser el motivo de la entrevista. Tambin es significativo saber quin hace la llamada o para quien (la propia persona, una madre para su hijo, una esposa para su esposo, etc.). Eso nos da una idea de la problemtica y si a la persona le molesta o no algn aspecto de su personalidad. Despus de este contacto telefnico ambos se han creado fantasas del otro, con base al tono de voz y por el problema planteado, por eso es bueno cuidar el tono de voz. Una persona busca ayuda porque en ese momento sufre y reaccione segn su historia de vida, y ahora busca ayuda para lidiar con los problemas de su vida. Las personas llegan a la primera entrevista con temor y ansiedad, ya que se siente devaluado por no poder solucionar sus propios conflictos. Aunque tambin llegan con ciertas fantasas sobre el entrevistado, se han creado una imagen por medio del tono de voz escuchado por telfono, por su edad y por la ubicacin del consultorio. Por lo anterior, uno de los objetivos de la primera entrevista es hacer que la persona se sienta tranquila y cmoda. Es importante ir por el entrevistado a la sala de espera, hablarle por su nombre, estrecharle la mano y presentarnos, la observacin empieza desde la sala de

espera y termina hasta que sale el paciente. Tenemos que prestar atencin a diferentes detalles: Observar cmo nos saluda. Si va o no acompaado. Si nos mira o no. Si nos aprieta la mano o no. Cmo se presenta. Su forma de caminar. Su postura. Su actitud. Vestimenta y lenguaje de acuerdo a su edad. Si aparenta la edad cronolgica referida Higiene y alio personal. Seales de enfermedad o lesiones. Expresiones emocionales. Estado de nimo predominante. Como se sienta. Tono de voz. Entre otros.

Las observaciones nos dan pautas de que elementos de la entrevista hay que investigar o profundizar, nos vamos planteando hiptesis, que sern rechazadas o confirmadas a lo largo de la entrevista. En la primera entrevista es necesario explorar el problema por el cual llega la persona y obtener mayor cantidad de informacin posible, de forma relevante y significativa. Tenemos que investigar el qu, cmo, cundo, dnde, por qu del motivo consciente e inconsciente de la consulta (cepeda, 2002). Por consiguiente, el profesional relacionara hechos, eventos y circunstancias, as como frecuencia e intensidad asociados al conflicto. Se requiere saber qu cosas preguntar, ejemplo: desde cundo cree que comenzaron sus sntomas, si se han agravado, en que afectan en su vida, con que aumentan o disminuyen, algunas veces hay que repetir preguntas o utilizar otras palabras para obtener mayor informacin. El entrevistador tiene que ser flexible, adaptarse a la situacin presentada, formular preguntas derivadas de la interaccin con el entrevistado y dejar que este se exprese con libertad (Nahoum, 1990). De ah la relevancia de iniciar con el tema que proponga el entrevistado, con objetivo de llegar al conflicto interno. El entrevistador puede hacer el uso de hiptesis, de la transferencia, la contratransferencia del rapport, la frese cunteme ms de eso puede ser de mucha ayuda, as como usar trminos que el paciente use. As se lograr un entendimiento y se disminuir la ansiedad. Nahoum explica que es esencial alentar al paciente a que contine su relato por medio del lenguaje corporal, gestos y actitud. Podemos sonrer cuando l lo haga, fomentar empata y rapport. Pongamos atencin en la entonacin, el ritmo de la conversacin, el tono de voz, los lapsus lnguae, las omisiones y las reacciones somticas, como son: enrojecimiento, palidez, llanto, sudoracin, pues aportan datos valiosos para identificar las reas conflictivas. Asimismo, tomemos en cuenta la forma como el paciente responde al interrogatorio, sus afectos, el tipo de lenguaje que utiliza, el nivel sociocultural, la profesin.

Todo lo que hace: la manera en que proporciona informacin, cmo lo dice y cmo se presenta brinda elementos importantes para el diagnstico. El entrevistador escuchar y descubrir relaciones significativas entre el relato, lo que llevara a hacer ciertas sealizaciones, con la finalidad de esclarecer o disminuir culpa o provocar insight. (Daz Portillo, 2003). Al trmino de la primera entrevista debemos tener un panorama de las reas a abordar con mayor profundidad, determinar las metas y objetivos, tambin fijar los honorarios y horarios de entrevistas previas; as como obtener la confianza del entrevistado. Se concluye con el cierre de la entrevista. Su objetivo consiste en consolidar los logros alcanzados durante las etapas anteriores del proceso. Se inicia con una suave indicacin del entrevistador respecto a que se acerca el final, indicacin que debe ser seguida por un resumen de los contenidos tratados. Para finalizar se acompaa al paciente hasta la puerta, se da una despedida cordial y se recuerda el da y la hora de la siguiente cita.

Gua de entrevista.
Uno de los objetivos ms importantes de la entrevista es obtener la informacin necesaria para hacer una historia clnica. Para ello debemos recabar algunos datos especficos del paciente. Segn Rossi (1991-93, pp. 243-247) se configura con los datos obtenidos en las entrevistas y sus apartados son: Ficha de identificacin: La ficha de identificacin es un documento con el objetivo de recolectar la informacin bsica del paciente. Los datos recolectados son: Nombre Edad: A pesar de que podemos calcularlo con la fecha de nacimiento, es conveniente una vez hecho el clculo confrontarlo con la informacin que

pueda aportarnos el paciente. Adems, la edad puede constituir uno de los elementos para establecer el diagnostico, precisamente porque hay padecimientos que se presentan con mayor frecuencia, o exclusivamente, en determinadas pocas de la vida. Sexo: es un dato obtenido por observacin, aunque en la descripcin del paciente pueda consignarse por ejemplo, la presencia de travestismo. Aunque estadsticamente hay ciertos padecimientos mentales ms

recurrentes en uno de los sexos, slo interviene en la valoracin diagnostica cuando la patologa se funda en una perturbacin en la identidad genrica. Lugar y fecha de nacimiento: Alertan al entrevistador con respecto a la existencia de patrones culturales distintos a los propios que podran llevarlo a juzgar como patolgicas, expresiones plenamente adaptativas y funcionales en la sociedad de la que proviene el entrevistado. Residencia: Adquiere importancia cuando implica eventualidades relativas a la migracin a pases o regiones del mismo pas que requieren de la realizacin de esfuerzos adaptativos, que pueden sobrecargar un aparato psquico ya tambaleante. Telfono Escolaridad y Ocupacin: Su investigacin es importante porque aporta indicios con respecto a las capacidades, aptitudes, fortaleza yoica, limitaciones, origen y pertenencia social del entrevistado. Estado civil Religin Fecha (de inicio de entrevistas y tratamiento)

1) Referencia (Que lo llev a nosotros): De l puede inferirse, en cierta medida, el posible grado de conciencia de enfermedad mental, y de sofisticacin psicolgica que posee el entrevistado. (Daz, 1990).

Cuenta con dos funciones principales. Su primera funcin es sealar posibles puntos conflictivos independientemente del motivo de consulta, y la otra, mediante los datos obtenidos, facilitar la empata con el paciente. Con esta informacin, el entrevistador puede inferir un motivo de consulta, basado en los desafos propios de la edad. Descripcin breve del paciente: Este apartado recoge informacin respecto al aspecto fsico del paciente y su manera de interactuar con el entorno, permitiendo inferir algunos rasgos del paciente. Cabe aclarar que esto solo es un punto de partida que despus debe desarrollar el entrevistador. En conjunto, se obtienen datos sobre las caractersticas fsicas del paciente: caractersticas notables, limitaciones notorias, su manera de vestir, cuidado personal, gestos, hbitos, amaneramientos, si aparenta la edad cronolgica; en pocas palabras, las herramientas y formas del individuo para

interactuar con el ambiente. Motivo consciente de consulta (lo que refiere el paciente) y Padecimiento actual (lo que se detecta del paciente). La meta de esta seccin es que el analista logre una impresin diagnstica a partir del motivo y padecimiento reportados por el paciente, estructurando las entrevistas y sesiones siguientes. El analista buscar localizar el conflicto psquico que puede producir sntomas y provocar sufrimientos, de tal manera que al volver consciente el conflicto inconsciente, los sntomas desaparezcan. Es elemental detectar el significado de los sntomas, cundo aparecieron, as como la funcin que cumple el sntoma en la vida diaria del paciente, para encontrar en el paciente que fue lo que rompi el equilibrio.

 Historia familiar: La relacin del paciente con cada uno de los miembros de su familia y personas significativas. El apartado de historia familiar es elemental para conocer la psicodinmica del paciente, el contexto en el que se ha desarrollado, sus modelos de identificacin, etc. Por tanto es importante conocer la funcin que desempean las figuras como el padre, la madre y los hermanos, pues la dinmica familiar revelar aspectos muy importantes del sujeto. Cuando se agota la investigacin semiolgica, debemos proseguir con el rastreo de las caractersticas de las relaciones interpersonales modeladoras de las pautas habituales de interaccin del sujeto con su medio ambiente, trataremos de determinar: 1) Entorno socioeconmico y cultural durante el desarrollo: La familia transmite a sus miembros los modos de vida y valores correspondientes a su particular visin del mundo. A su vez, cada uno de los miembros educados dentro de estos patrones, acepta, se somete o se rebela a las exigencias de su crianza, dependiente del tipo de relacin establecida con las figuras parentales, de sus propias capacidades y necesidades personales. La situacin social, econmica y cultura de la familia de origen facilita o dificulta ciertas capacidades e intereses; modela los hbitos recreativos, las normas, los modos de comportamiento, metas y valores de cada individuo. Conscientemente o inconscientemente, los padres suelen elegir la funcin que debe cumplir cada uno de sus hijos dentro de la familia. 2) Caractersticas de los padres, hermanos y otros parientes significativos, y tipo de relacin establecida con ellos: Las caractersticas de los padres y del resto de la familia de origen, modelan el tipo de relacin que establece con ellos el entrevistado y, por tanto, el repertorio de conductas que pondr en juego en las subsecuentes relaciones y circunstancias de su vida. No nos conformamos con definiciones de personas o relaciones en trminos de buena o mala, pues

sabemos que una relacin puede ser descrita como buena porque el sujeto se somete tan a la perfeccin a los deseos del otro que no existen motivos para discrepar. O bien, que la relacin es tan distante que no hay oportunidad para apreciar la existencia de diferencias. La enfermedad grave o muerte de alguno de los padres, su abandono por separacin, formacin de una nueva familia, o divorcio son situaciones que afectan en distinta medida, dependiendo de la edad del entrevistado en que se presentan y del topo de relacin establecido con el progenitor en cuestin. Los hermanos y otros miembros de la familia son aliados u oponentes en la lucha contra las figuras parentales; substituto de las mismas, fuente de identificacin positiva o negativa, tanto en cuanto a la forma de enfrentarse o someterse a los padres, como en cuanto a su manejo del mundo externo; rivales por el afecto de otros miembros de su familia y fuente ellos mismos de cario o agresin. Es necesario conocer el porqu de la relacin mejor con unos hermanos que con otros, cmo pelean, se reconcilian, se apoyan, muestran afecto, etc. 3) El clima emocional del ambiente familiar y el manejo de los afectos en su seno: Marca profundamente la forma con la que, posteriormente, enfrentar el sujeto sus propias emociones y actitudes ante las dificultades de la vida. La impasibilidad frente a las mayores tragedias, el uso de golpes, insultos, irona, burla, desprecio, hiperemotividad, la expresin libre del amor y el enojo, o la sancin y el recazo ante cualquier manifestacin emotiva, etc., repercuten sobre el nio que se identificar o realizar formaciones reactivas contra estas modalidades de expresin emocional, con lo cual adquirir la forma estereotipada, muchas veces maladaptativa, de expresin afectiva. La responsabilidad o irresponsabilidad de los padres y otros miembros de la familia frente al trabajo, el placer o la enfermedad; su sujecin rgida, flexible o inexistente a un orden determinado o a ciertas normas sociales; el

respeto a la palabra empeada, sea en cuanto a puntualidad, deudas u otros compromisos; su adhesin a un determinado cdigo moral, religioso o a valores diversos: educacin, ambicin, poder, prestigio, dinero,

independencia o sometimiento, etc., condiciona en los hijos la identificacin o formacin reactiva correspondiente, que facilitar o perturbar la adaptacin al ambiente extrafamiliar. 4) Los cambios en el lugar de residencia, situacin econmica y social: Constituyen hitos adaptativos, de los cuales el sujeto emerge fortalecido o perturbado. 5) Antecedentes patolgicos, hereditarios y familiares: 2) La existencia de ciertas enfermedades, o no, puede generar temores reales o irrazonables a padecerlas o adquirirlas. El saberse poseedor de ciertos padecimientos hereditarios que potencialmente pueden desembocar en la enfermedad temida, adems de troquelar el estilo de vida se acompaan muy frecuentemente, de resentimiento contra los ascendientes

transmisores del mal. (Daz, 1990). Historia personal: sta comprende todos los eventos que se tradujeron en retos, obstculos, triunfos y estmulos, y busca comprender las variaciones en el comportamiento y su sintomatologa actual, as como fijaciones que pudieran interferir en su adaptacin. Lo que nos interesa es poder detectar alguna patologa a partir de la historia personal del paciente. No pretende la exploracin exhaustiva de la vida del sujeto, sino la recoleccin de los incidentes que hayan influido en la forma significativa sobre el desarrollo y que pudieran servir para mejor comprender la sintomatologa actual y los patrones caractersticos de la conducta del sujeto, responsables de su buena o mala adaptacin. Investigamos especficamente en la: a) Infancia: nacimiento, lactancia, destete, control esfinteriano, desarrollo, juegos y tipo de relacin establecida con maestros y compaeros.

b) Adolescencia:

pubertad,

menarca,

desarrollo

fsico,

adquisiciones

culturales, intereses, tendencias o experiencias homo o heterosexuales, relaciones interpersonales, metas e ideales y figuras idealizadas y odiadas, esfuerzos por emanciparse de la familia. 3) Patrones de ajuste durante la vida adulta: vocacin, relaciones de trabajo, ajuste social (amistades, membresa a sociedades, actividades, intereses, hbitos recreativos), ajuste familiar (caractersticas y relaciones con la esposa, hijos y familiares que conviven en el hogar), historia sexual y marital. (Daz, 1990). Clave psicodinmica (examen mental): explicacin (por parte del analista) de los fenmenos patolgicos y adaptativos del paciente. Est es en concreto, la maqueta que se forma en base a los elementos encontrados mediante la informacin obtenida, derivada del anlisis. Explica psicoanalticamente los procesos y fenmenos tanto patolgicos como adaptativos que se proyectan en una conducta observable. Como seala Meninger, el examen cuidadoso de la forma en que el sujeto percibe el mundo externo; qu tan correctamente constata la realidad, qu tan apropiadas son sus respuestas emocionales; que tan efectivamente organiza sus actos para alcanzar una meta determinada, nos proporciona un cuadro coherente de su funcionamiento psicolgico. Se incluyen los datos correspondientes a la perturbacin o conservacin de las siguientes funciones: a) Percepcin b) Pensamiento y lenguaje c) Memoria d) Emocin e) Conciencia 4) Motricidad y conducta (Daz, 1990).

Para poder elaborar las hiptesis sobre cules son las dificultades, problemas o conflictos del entrevistado es necesario: Saber observar lo que sucede dentro de la entrevista. El terapeuta debe vigilar sus reacciones (autoobservacin), esforzndose por no realizar interpretaciones inmediatas de la conducta que observa en su cliente. Saber abordar los cambios de la comunicacin e interaccin durante la entrevista. El terapeuta debe adquirir capacidad para adecuar sus tcnicas a los cambios de comunicacin e interaccin, lo que se haya muy ligado a la identificacin que tiene que hacer sobre los factores que estn produciendo ansiedad en el paciente.

Diagnstico: El diagnstico determinar cules se recomienda que sean las acciones a seguir para alcanzar un objetivo deseable, la funcin del organismo o bien para el restablecimiento de las condiciones ptimas en un sistema daado. El diagnostico ayudar a la planeacin del tratamiento, proporcionar informacin implcita sobre el pronstico, dar una claridad al analista y al analizado sobre lo que se puede esperar del tratamiento y reducir las posibilidades de que las personas huyan del tratamiento. Las reas libres de conflicto del sujeto son claves para darnos una idea del grado de adaptabilidad del sujeto. . Tambin lo es explorar las funciones yoicas (juicios de realidad, mecanismos de defensa, control de impulsos, relaciones de objeto, proceso de pensamiento, tolerancia a la frustracin). Entre ms informacin recaba, el diagnstico podr ser ms efectivo.

 Tratamiento: depende del tipo de patologa. Pronstico: est en funcin del diagnstico y de las caractersticas del paciente.

Interrogatorio de los sntomas

Ningn sntoma aislado tiene valor diagnstico. Es el sndrome, es decir, el conjunto de sntomas que nos permite llegar a la determinacin de la diagnosis. Adems, en la patologa mental a diferencia de lo que sucede en la medicina general, la existencia de cuadros clnicos puros es excepcional. Tal situacin resulta fcilmente comprensible si tenemos en consideracin que las transiciones entre salud mental, neurosis y psicosis son graduales, adems de que en los tres casos, los mecanismos de defensa empleados para enfrentar las demandas opuestas del mundo interno y de la realidad son las mismas, siendo slo su rigidez, permanencia, extensin y eficiencia, las que permiten determinar si su resultado es una adecuada adaptacin o la presencia de patologa mental. En cada uno de los sntomas se precisan: 1) Fecha de inicio (desde cundo) Para determinarla preguntamos: desde cundo o qu tiempo hace que el paciente est angustiado, ve visiones o empezaron las dificultades con sus padres. En trminos generales, a mayor cronicidad peor pronstico en cuanto a duracin y resultados de un tratamiento psicodinmicamente orientado, pues la existencia de sintomatologa de larga data, implica frecuentemente, una intensa resistencia al cambio, una adaptacin de los sntomas dentro de la vida cotidiana, que dificulta la movilizacin. La determinacin del momento de aparicin de los sntomas es importante porque permite comprender, a travs de la investigacin de las circunstancias que lo circundaron, los factores que provocaron la quiebra final del equilibrio psquico hasta entonces mantenido.

2) Circunstancias en que apareci, causa desencadenante y predisponente (por qu del sntoma). La determinacin de las circunstancias que rodean la emergencia de los sntomas, realizada mediante preguntas del tipo de: qu cree que pueda haber desencadenado su angustia?; qu problemas haba en su vida que podran haberlo deprimido?, etc., llegamos a determinar la causa desencadenante del padecimiento actual. Importante porque proporciona indicios con respecto a la tolerancia relativa del aparato psquico para soportar las demandas del mundo externo; para tolerar cambios fsicos y ambientales; para lidiar con incrementos y disminuciones de las pulsiones provenientes del mundo interno. En trminos generales, puede afirmarse que mientras ms intensa y severa es la causa desencadenante, en relacin con la sintomatologa actual, ms favorable es el pronstico porque el estmulo que rompe el anterior equilibrio psquico es de una magnitud suficiente como para perturbar caso cualquier aparato protector de estmulos normal. Es frecuente que en el curso de la entrevista surjan espontneamente, sin necesidad de recurrir a la investigacin prepositiva, las circunstancias que rodean la aparicin del sntoma y dentro de ellas, la causa desencadenante que en otras ocasiones es necesario rastrear directamente. En tal caso, es pertinente interrumpir la investigacin semiolgica para determinar la relacin objetal significativa o la situacin vital importante, que termin perturbando el equilibrio psquico. Cuando tenemos que investigar directa y propositivamente las

circunstancias de aparicin de los sntomas, formulamos preguntas precisas y adecuadas para que el paciente pueda aportarnos el material relevante que esclarezca la incgnita que tratamos de despejar, lo que implica nuevamente, un conocimiento previo de la psicopatologa. Tomando el sntoma como la expresin de un conflicto, en el que interviene por un lado la tendencia a satisfacer un deseo inconsciente y por el otro mecanismos de defensa, igualmente inconscientes, destinados a evitar o

desviar la satisfaccin buscada, bajo la presin del yo y el supery, buscar las causas predisponentes de la enfermedad actual, implica la comprensin de la forma en que se estructuraron estas instancias psquicas, y por tanto, el rastreo de las circunstancias personales, familiares y sociales que contribuyeron a modelarlas. La exploracin de las circunstancias o maniobras que disminuyen o acentan los sntomas, se realiza generalmente, en forma simultnea con la investigacin de la causa desencadenante.

3) Curso (desde su inicio hasta el momento actual se encuentra siempre presente, con las mismas caractersticas, o existen periodos de remisin, mejora o intensificacin) y caractersticas del sntoma: en qu sitio se inicial el dolor, hacia dnde se extiende, con qu se calma o acenta; o bien de quin son las voces, en qu circunstancias las escucha, qu le dicen, cmo reacciona ante ellas, etc. (cmo es el sntoma). La investigacin del curso de la sintomatologa, determina la evolucin del padecimiento desde su aparicin hasta el momento actual y se encuentra estrechamente vinculada con las circunstancias que rodearon la

emergencia del desequilibrio actual y, frecuentemente, con las que acentan y disminuyen los sntomas, as como con la aparicin de fenmenos asociados. Esta bsqueda es importante porque permite detectar la eficiencia o ineficiencia del yo para enfrentar el conflicto que culmina con la produccin de uno o varios sntomas, dependiendo tanto de los recursos del sujeto, como de las oportunidades que brinda su medio ambiente para disipar o generar las tensiones a las cuales finalmente sucumbe la capacidad adaptativa del individuo. Investigando si desde que el o los sntomas aparecieron, siempre se han presentado con la misma intensidad y caractersticas que actualmente poseen, podemos encontrar periodos de exacerbacin o disminucin de los mismos, cuyo adecuado seguimiento nos permite conocer las circunstancias en capaces de desencadenarlos o hacerlos aparecer, as como los recursos con los que

cuenta el paciente para hacer frente, por s mismo o con ayuda de los medios y personas de su entorno, a la disipacin y control de las tensiones cuya intensificacin agrava o hace aparecer la sintomatologa. El conocimiento de tales recursos es una herramienta fundamental para la valoracin diagnostica y la indicacin teraputica. La repeticin de circunstancias idnticas o similares, coincidentes con la aparicin o intensificacin de la sintomatologa, permite identificar la situacin que resulta amenazante, provocadora o agravante del conflicto psquico. 4) Estado actual del sntoma, investigacin especialmente necesaria cuando las dificultades relatadas inicialmente como motivo de consulta, parecen, en el curso de la entrevista, estar resueltas o en va de solucin. La investigacin de cada uno de los sntomas que constituyen el cuadro clnico que motiva la consulta y la de aquellos que, surgieron en alguna poca de la vida del paciente, debe llevar siempre, desde el momento de su aparicin hasta su estado actual. 5) Fenmenos o situaciones asociadas al sntoma (sntomas acompaantes) y/o repercusiones sobre otras reas de la vida. En la investigacin sintomatolgica, es posible que aparezcan, espontneamente, sntomas o molestias que acompaan siempre, desde el inicio, al motivo de la queja principal que motiva la consulta, o que se han aadido, a travs del tiempo, al cuadro inicial. 6) Ganancia secundaria. Un caso particular de sntomas acompaantes del principal, se

conceptualiza como ganancia secundaria de la enfermedad confundida frecuentemente por quienes desconocen los principios de la psicodinmica con el para qu del sntoma, pero que constitu ye en realidad una expresin del funcionamiento de las capacidades sinttica y adaptativa del yo, que aprovecha la presencia del sntoma para satisfacer algunas necesidades ajenas y sobreaadidas, a aquellas que originaron la aparicin

de la enfermedad. Este mecanismo oportunista acta como si siguiera el dicho de si no puedes con el enemigo, nete a l. 5) En este caso, el yo, incapaz de doblegar o permitir la salida de la pulsin de acuerdo con sus propios requerimientos y los del supery, utiliza la presencia que le tiende la presencia del sntoma para evadir

responsabilidades de la vida adulta, obtener proteccin, compaa, afecto, apoyo, descargar ira y resentimiento, etc., posibilidades de las que el sujeto se senta incapaz antes de enfermar (Daz, 1990).

Manejo tcnico de actitudes resistenciales.

Greenson, 1967, seala que resistencia significa oposicin, conjunto de fuerzas que obstruyen los procedimientos y procesos de anlisis, estorba la libre asociacin, obstaculizan los intentos del paciente por recordar y lograr y asimilar insight, que operan contra su yo razonado y su deseo de cambio. La resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente, y expresarse por medio de emociones, actitudes, ideas, impulso, pensamientos, fantasas o acciones. Como seal Freud, en 1912, cada una de las ocurrencias del sujeto y cada uno de sus actos tienen que constatar las resistencias y se presenta como una transaccin entre las fuerzas favorables a la curacin y las opuestas a ella. Todo tipo de comportamiento puede desempear una funcin resistencial. Incluso la comunicacin de material inconsciente, impulsos instintivos o recuerdos reprimidos. Aunque podamos identificar y sealar, en el curso de la entrevista la presencia de la resistencia, que se opone a nuestra labor, en contadas ocasiones nos ser dado poder interpretarla realmente, y nunca seremos capaces de interpretarla sistemticamente, en los 60 o 90 minutos con que contamos para realizar la primera entrevista, a pesar de lo cual tendremos que resolver los obstculos que se opongan a nuestra labor de investigacin.

La oposicin ms obvia a la entrevista es la de quien acude a ella por presin de alguna otra persona. Caso frecuente en nios y adolescentes. Con los primeros el abordaje a travs de la tcnica de juego, permite muy frecuentemente, la superacin de esta resistencia inicial. Ante el adolescente carecemos de recursos similares, por lo que tenemos que iniciar nuestra investigacin de otra manera; preguntando, por ejemplo, por qu creen que sus padres los envan a tratamiento. Hay adultos que presentan una resistencia que prevn constituir el primer paso para un tratamiento, que en el fondo temen, porque no desean enfrentarse a ciertos aspectos de su conducta y carcter. 6) Sabiendo que el entrevistado evade tanto como puede la comunicacin de sus afectos, el entrevistador deber ser capaz de inferirlos y confrontarlo con ellos, preguntando. Las interrupciones requieren tacto y no deben ser muy frecuentes, para evitar que el paciente se sienta rechazado por un impaciente entrevistador, al cual, como a la mayora de la gente, temer estar aburriendo (Daz, 1990).

La entrevista como proceso de comunicacin humana.

Es un flujo de mensajes entre emisor y receptor a travs de ciertos canales. Se establece en un ambiente mediante una sucesin de acontecimientos. Paciente y profesional tienen un esquema previo de cmo comportarse y de lo que se espera de ellos. En esta comunicacin pueden interrumpir los ruidos. Es necesario considerar las siguientes hiptesis:

Ruidos en el entorno
Recepcin inadecuada del centro de salud.

Demasiada gente en la consulta. Decoracin o diseo de espacios inadecuada. Interrupciones, llamadas telefnicas, etc.

Interferencias cognitivas
Incapacidad del paciente para expresarse de manera comprensible. Creencias o convicciones errneas sobre el enfermar o sanar. Creencias del entrevistador tendientes a ignorar aspectos psicosociales del ambiente.

Interferencia emocional
Paciente afecto de trastorno mental o emociones extremas Entrevistador disfuncional

Interferencia social
Notable diferencia sociocultural entre paciente y entrevistador.

Esquema de informe psicolgico de J. Bleger

7) Datos de filiacin: Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, domicilio, profesin u oficio. 8) Procedimientos utilizados: Entrevistas (nmero y frecuencia, tcnica usada, clima de las mismas, lugar que se llevaron a cabo). Tests empleando juego, registros objetivos (especificar). Otros procedimientos. 9) Motivos de estudio: Por quin fue solicitado y objetivos del mismo. Actitud del entrevistado y referencia a sus motivaciones conscientes. 10) Descripcin sinttica del grupo familiar y de otros que han tenido o tienen importancia en la vida del entrevistado.

11) Problemtica vital: Referencia de la vida y de sus conflictos actuales, de su desarrollo, adquisiciones y prdidas cambios, temores, aspiraciones e inhibiciones y forma de enfrentarlos o sufrirlos. 12) Descripcin de estructuras de conducta. 13) Descripcin de rasgos de carcter y de la personalidad, que incluye la dinmica psicolgica, la organizacin patogrfica, una apreciacin del grado de madurez de la personalidad, manejo del lenguaje, nivel de

conceptualizacin, emisin de juicios, anticipacin y planeamiento de situaciones, canal preferido en la comunicacin, nivel o grado de coordinacin, diferencias entre manejo verbal y motor, capacidad de observacin, anlisis y sntesis, grado de atencin y concentracin. Relaciones entre el desempeo intelectual, social, profesional, etc. Considerar las particularidades y alteraciones del desarrollo psicosexual, cambios en la personalidad y la conducta. 14) Dado el caso, incluir los resultados de test y exmenes complementarios. 15) Conclusin: Diagnostico y caracterizacin psicolgico del individuo y su grupo. Responder especficamente a los objetivos del estudio. 16) Posibilidad pronostica. 17) Posible orientacin. Nuevos exmenes, forma de subsanar, aliviar u orientar al entrevistado, segn motivo de estudio (Daz, 1990).

Entrevista en situaciones especiales

1.- Pacientes psicticos. Las preguntas cortas y concretas son mejores que las largas y abstractas. Los silencios largos y las preguntas abiertas hipotticas pueden generar desorganizacin. Si existen alucinaciones preguntar sobre su fenomenologa. 1. Modalidad 2. Intensidad

3. Claridad 4. Contexto 5. Respuesta Evitar dar seales de creer o no creer al preguntar acerca de los delirios. Los delirios no deben ser directamente cuestionados, pero se puede investigar que tan fijos son.

2.-Pacientes reprimidos. Es posible que el examinador necesite ser ms contundente y dar ms instrucciones de lo normal; posiblemente sea necesario repetir las preguntas. Se deben investigar sntomas psicticos. Se deben cuestionar los pensamientos y planes suicidas.

3.- Pacientes agitados y potencialmente violentos. En la mayor parte de los casos, la violencia no premeditada es precedida de un prdromo de 30 a 60 minutos de agitacin psicomotora creciente: caminar de un lado a otro, golpes de puo, lenguaje fuerte y abusivo. Conducir la entrevista en un ambiente tranquilo, con pocos estmulos. Asegurarse de que tanto el paciente como el examinador tienen fcil acceso a una salida. Evitar comportamientos que puedan ser interpretados como amenazantes: vigilar al paciente, mirarlo fijamente, tocarlo. No negociar. Preguntarle al paciente si lleva armas, pero no tomarlas. Pedirle que la coloque en un lugar seguro. Si continua o se agrava la agitacin del paciente, en lo posible dar por finalizada la entrevista. De lo contario, considerar el uso de restricciones fsicas o qumicas.

4.-Paciente de diferentes culturas y contextos. No se ha determinado la validez del DSM-IV-TR para ser utilizado en todos los pases. Los sntomas relativos pueden ser ms difciles de evaluar que los sntomas absolutos para el psiclogo que desconoce la cultura. El vocabulario que se utiliza para describir la angustia emocional vara de pas a pas. En los casos que se necesiten intrpretes, estos deben ser terceros desinteresados y nunca familiares o amigos. Los interpretes entrenados son mejores que los que no recibieron entrenamiento y se le deben de dar instrucciones para que traduzcan textualmente, aun en los casos en donde lo que el paciente dice no tiene sentido. A veces es imposible transmitir un trastorno del pensamiento formal a travs de las traducciones. 5.-Pacientes seductores. El comportamiento seductor puede tener diferentes significados en pacientes distintos. Por ejemplo, puede ser un mecanismo de defensa contra sentimientos de inferioridad, la forma habitual de comportarse con otras personas o una manera inconsciente de mantener el control en una situacin que produce ansiedad. El comportamiento seductor puede abarcar ms que el simple coqueteo sexual; por ejemplo, puede consistir en un ofrecimiento de proporcionar informacin privilegiada o de presentarle a una persona famosa. Siempre constituye una falta de tica el obtener un beneficio material o social del paciente ms all de los honorarios pactados. El examinador debe dejar en claro que no aceptar ningn ofrecimiento seductor, pero de una manera que preserve la interaccin adecuada y no necesariamente ataque la autoestima del paciente. 6.- Pacientes que mienten.

Puede ser que lo pacientes mientan para beneficio primario o para beneficio secundario. La ausencia de marcadores biolgicos puede hacer imposible probar que el paciente est mintiendo. sin embargo, es posible que se sospeche que sea as por alguna discrepancia sutil, falta de coherencia interna o sntomas sospechosamente atpicos.

El objetivo de la avaluacin psiquitrica no debe ser evitar a toda costa ser engaado. Las sospechas exageradas del examinador que est decidido a no caer nunca en las trampas del paciente pueden alterar la interaccin adecuada y hacer imposible el trabajo teraputico.

No todas las falsedades que dicen los pacientes son mentiras conscientes. Al describir una realidad emocional, es posible que el paciente se desvi involuntariamente de la realidad histrica. Los pacientes con sntomas somatomorfos dan una descripcin honesta de los sntomas que experimentan conscientemente.

Algunas consideraciones respecto a la Entrevista.

La duracin de la consulta generalmente es de 45 a 60 minutos y debe ser acordada por adelantado. La consulta debe tener lugar en una habitacin cmoda con iluminacin agradable. El examinador debe evitar interrupciones tales como llamados telefnicos de rutina.

Comenzar con una pregunta abierta general (en que lo puedo ayudar?) y permitir que el paciente hable libremente durante varios minutos. A medida que avanza la entrevista, generalmente se necesitaran preguntas ms estructuradas.

El entrevistador tendr en mente las categoras de informacin necesarias para establecer un diagnstico. Sin embargo, raramente se necesita avanzar de forma rgida, como si se utilizara una lista control.

A veces el entrevistador deber interrumpir cortsmente al paciente si ste divaga o no logra concentrarse en el tema. Utilizar preguntas tanto abiertas como cerradas. Comentarios de apoyo y de obstruccin. Adems de obtener informacin, el examinador hace comentarios, tranquiliza al paciente y contesta con empata al discurso del paciente. La postura corporal del examinador y su expresin trasmiten informacin. Los comentarios se clasifican de apoyo o de obstruccin, segn se incrementen el flujo de informacin y aumenten o disminuyan la interaccin adecuada.

Nunca se debe grabar una sesin sin el consentimiento del paciente. La decisin del cambio de tema debe basarse en la apreciacin que el terapeuta tenga del paciente y en qu tantos cambios puede tolerar dicha persona.

No se debe permitir que progrese una situacin en la que el entrevistado se desorganiza o atemoriza demasiado, porque ello ocasionara el

rompimiento de la relacin terapeuta-paciente. Aqu, el terapeuta tiene que reconocer cundo ya no es apropiada la conducta. El terapeuta debe desarrollar cierta tolerancia hacia la conducta que provoca ansiedad, pero tambin debe reconocer cuando reconocer cuando intervenir para reducir y modificar dicha conducta, si sta se vuelto intensa. Durante la entrevista, el terapeuta reaccionara ante muchas cosas que dice el paciente; puede sentir pena, disgusto, placer, etc. No es posible eliminar esta, pero debe ser posible controlarlo, ya que si se muestran dichas emociones, pueden interferir con las comunicaciones del entrevistado. El terapeuta puede rer con el paciente, pero nunca se debe rer de l.

Pros y Contras de las preguntas abiertas y las cerradas.

Aspecto Autenticidad

Preguntas amplias, abiertas. Alta Generan espontneas.

Preguntas puntuales, cerradas. Baja

formulaciones Conducen al paciente.

Confiabilidad

Baja

Alta limitado pero pueden

Pueden generar respuestas Foco no reproducibles. Precisin Baja

sugerir respuestas. Alta

El propsito de la pregunta es El propsito de la pregunta es vago. Eficiencia temporaria Baja Elaboraciones circunstanciales. Espectro evaluacin diagnostica Aceptacin paciente de la Bajo El paciente selecciona claro. Alta Pueden inducir respuestas por s o por no Alto el El entrevistador selecciona el tema. Variable

tema. del Variable

La mayora de los pacientes Algunos pacientes prefieren las prefiere libremente; renuencia inseguros. otros y se expresarse indagaciones precisas; otros

muestran detestan sentirse limitados a sienten responder si o no.

Conclusin
Como se ha venido mencionando anteriormente, el hecho de que exista una persona que se encuentre en un estado de incongruencia significa que debe existir alguna otra que le pueda ayudar a solucionar su conflicto. La labor de un psiclogo es proporcionar ese apoyo que la persona solicita en ese momento. Pero, para que se pueda lograr este cometido, es necesario que el profesional de la salud cuente con una serie de tcnicas y habilidades para lograrlo. Una de las ms importantes de ellas es la entrevista clnica. El objetivo principal de este tipo de entrevista es, como se ha mencionado anteriormente, obtener datos que nos proporcionen informacin acerca de la salud mental y la forma en que est operando el aparato psquico de la persona. Existen muchos impedimentos que pueden interferir con este continuum, por lo tanto, es importante volver a recalcar la enorme responsabilidad que recae en manos de los individuos que eligieron ejercer una profesin tan comprometida como esta. La enorme cantidad de factores que influye en la mente humana son predisponentes para que una persona decida asistir o no a terapia. Es por ello que la entrevista requiere aspectos no slo tericos, sino actitudinales y prcticos de parte del profesional. La ausencia de estandarizacin en la misma permite la libre expresin del paciente, as como la externalizacin de sus sentimientos sin que tenga la desconfianza de contar sus problemas a un extrao. La funcin que el entrevistador tiene dentro de la dinmica de la entrevista es, hasta cierto punto, dirigir la misma, delimitar los temas, cuidad sus trasferencia y evitar que se enfrasquen en un solo tema, sobre todo defina los conceptos que trata de externar y delimite las emociones que siente, al igual que profundice en esas emociones.

Bibliografa

Rossi, L. (2010), Entrevista Historia Clnica y Patologa Frecuente. Mxico: Ed. Editores de Textos Mexicanos. Nahoum. C (1990). La entrevista psicolgica. Buenos Aires, Argentina: Kapelusz.

Carri, F. B. (1989) Manual de entrevista clnica. Barcelona, Espaa: Ediciones Doyma. Kaplan-Sadock. (2003). Psiquiatra Clnica Manual de Bolsillo. Barcelona, Espaa: Waverly Hispanica S.A. Daz Portillo, I. (1990). Tcnicas de la Entrevista Psicodinmica. Mxico, D.F.: Editorial Pax Mxico.