Sunteți pe pagina 1din 10

Anul I/Semestrul I Semiologie medicala Cursul 2 Metode fizice de examen clinic: Inspectia Ea consta in consemnarea tuturor modificarilor observabile

la privirea bolnavului. Aceste modificari se refera la aspectul general al corpului (inaltime, greutate, constitutie, pozitite, miscari, mers), la aspectul duferitelor segmente (fata, cap, member, torace, abdomen), la miscarile spontane ale acestor segmente, la aspectul pielii (culoare, eruptii, aspect general) si fanerelor. La acestea se adauga inspectia cavitatilor accesibile (gura, fose nazale, urechi). Pudicitatea nu este o scuza pentru a nu inspecta regiunea perineala si nu exista eroare mai mare decat a nu indeparta un bandaj si a inspecta leziunea pe care o ascunde. Cand intalnim prima oara bolnavul apreciem datele de aspect general, daca bolnavul intra in camera de consultatie ii putem urmari si mersul. In timpul anamnezei se face inspectia fetei, a capului, mainilor, tegumentelor expuse, fara vreo manevra speciala si fara a atrage atentia bolnavului. Ulterior, se pot examina diferitele segmente, dezbracate succesiv, de regula incepand cu cel pe care bolnavul a observant o leziune, daca este cazul. Observarea unei leziuni justifica o atentie speciala, solicitarea de informatii privind aparitia si evolutia ei, daca nu au fost date in anamneza. In descrierea semiologica se disting inspectia generala si inspectia pe aparate sau segmente. Prima cuprinde date observabile la un examen nefocalizat asupra unui aparat, iar cea de-a doua, date specific patologiei unui aparat sau segment. Inspectia aparatului respirator- inspectia toracelui a) Inspectia generala o pozitie aparte ocupa identificarea unor elemente de semiologie cutanata cau a tesuturilor moi care apar pe torace. Intre acestea, cele mai frecvent intalnite sunt: -zona zoster intercostala, venectaziile pe baza toracelui, venectaziile localizate interscapular la copii, cicatricile toracice, echimozele toracice, edem (eventual dureros), metastazele neoplazice. b) Inspectia specifica urmareste modificarile toracelui produse de bolile cutiei toracice sau aparatului respirator. In acest sens se disting: inspectia modificarilor de forma a toracelui (inspectie static sau morfologica) si inspectia miscarilor respiratorii ( inspectie dinamica). -Inspectia mofologica- principalele modificari sunt: - torace cifotic- cu accentuarea cifozei fiziologice si realizarea unei curburi accentuate, convexa posterior, a cutiei toracice, ducand prin aceasta la o marire a diametrului ei antero-posterior -toracele cu ghibozitate- spre deosebire de toracele cifotic, nu este deformat de o accenturare a unei curburi continue, ci de prezenta unei angulari a coloanei, proeminenta posterior- gibozitatea (cocoasa). -toracele cifoscoliotic- comporta, in afara unei curburi accentuate in plan antero-posterior si accentuarea marcata a unor curburi in plan lateral. -toracele plat- nu prezinta cifoza dorsal, coloana fiind rectilinie. 1

-toracele infundibuliform (de cizmar)- se caracterizeaza printr-o deformatie a sternului, care prezinta o concavitate mai mult sau mai putin profunda in treimea sau jumatatea inferioara. -toracele in carena- reprezinta modificarea morfologica intrucatva opusa toracelui infundibuliform, respective proeminarea sternului, mai mult sau mai putin simetric, asemuita cu carena unei corabii sau cu forma sternului de pasare. -toracele emfizematos- este o deformatie toracica data de dezvoltarea emfizemului pulmonary (distensie patologica a plamanilor), mai ales cel obstructive. -toracele paralitic- este, ca deformare, opusul celui emfizematos. Toracele apara aplatizat, coastele sunt verticalizate, cu spatiile intercostale ingustate, intalnit in unele fibroze pulmonare. -toracele conoid- este o modificare de forma a toracelui secundara unei mariri importante de volum a abdomenului (exemplu sarcina, ascita, tumori abdominal gigante). Deformarea abdominal atrage dupa sine si marirea de volum a toracelui inferior. -Inspectia dinamica- urmareste miscarile respiratorii ale toracelui. In mod normal, respiratia este de tip abdominal, adica cu miscari mai ample ale peretelui abdominal decat ale celui thoracic, la barbat si de tip thoracic, cu miscari mai ample ale peretelui toracic, la femeie. Frecventa normala respiratorie este de 1418 respiratii/min., timpul inspirator este, din punct de vedere mechanic, mai scurt si mai aplu decat cel expirator. Inspectia poate evidential o modificare a ritmului respirator. Se descriu: tahipnee cresterea frecventei respiratiei peste 18 respiratii/min, termenul de polipnee are in practica aceeasi semnificatie desi clasic i se atribuie si o crestere a amplitudinii respiratorii; bradipnee- scaderea frecventei respiratorii sub 14 respiratii/min. Inspectia aparatului cardiovascular- inspectia specifica 1) Inspectia regiunii cervical anterioare a) Venele jugulare -Venele jugulare profunde si superficial- examinarea se face cu bolnavul avand trunchiul ridicat la 30-40 grade fata de orizontala, de regulaculcat, cu toracele si capul sprijinite pe perna. Venele jugulare apar turgescente, pline, semn al unei presiuni venoase crescute in insuficienta cardiac dreapta sau globala si in caz de compresie a lor pe traseul cervical sau in mediastinul superior. Turgescenta asimetrica semnifica o compresie unilaterala. b) Arterele carotide Arterele carotid nu sunt vizibile, dar se pot observa pulsatiile lor. Sunt pulsatii ample, sistolice, care nu pot fi facute sa dispara prin compresie superficiala la baza gatului. 2) Inspectia toracelui anterior a) Modificarile morfologice ale toracelui anterior- deformari ale zonei precordiale, constand in bombari ale regiunii, pot fi intalnite in cardiomegalii importante, care dateaza din copilarie. In patologia adultului, indifferent de gradul cardiomegaliei, nu se intalnesc deformari ale zonei precordiale. 2

b) Miscari anormale in regiunea precordiala- normal se poate observa, la persoane slabe, socul apexian, care reprezinta proiectia spre anterior a varfului ventriculului stang. El este localizat la adultul normal in spatial V intercostals stang, inauntrul liniei medioclaviculare. La copii, localizarea este cu unul sau doua spatii mai sus, in functie de varsta. Insepcia aparatului cardiovascular- inspectia arterelor Prin inspectie se pot observa pulsatiile sincrone cu cordul ale arterelor mari superficiale. Aceste pulsatii sunt de relativa mica amplitudine, usor palpabile, de regula unice pentru fiecare ciclu cardiac. Amplitudinea este determinate de volumul-bataie, dar si de profunzimea localizarii arterei si dezvoltarea stratului gras. Inspectia aparatului cardiovascular inspectia venelor Evidentiaza- starea de umplere a unor vene normale (pot aparea pline, turgide sau goale), dezvoltarea unei retele venoase anormale (circulatia colaterala brahiotoracica, cavocava, portocava (cap de medusa), inghinocrurala). vene de aspect patologic (varice sau venectazii in procese tromboinflamatorii flebite superficial), pulsul venos. Inspectia organelor abdominal Inspectia abdomenului se face din pozitia standard lateral dreapta, urmarind aspectul general, forma, aspectul tegumentelor, cicatricea ombilicala, miscarile respiratorii, prezenta de miscari peristaltice. a) Aspectul general si forma abdomenului -deformari simetrice- abdomen proeminent, marit de volum- obezitate, ascita, tumori voluminoase, meteorism abdominal. -abdomen excavat numit si abdomen scafoid sau in luntre, se intalneste in boli consumptive (mari scaderi poderale) si in peritonita depasita. -deformari localizate (asimetrice): prezenta unui organ marit de volum sau a unei formatiuni tumorale, eventratii, dehiscenta sau diastaza muschilor drepti abdominali, tumori subucutanate (lipoame). b)Tegumente- cicatrici, vergeturi, circulatie colaterala, eruptii cutanate, leziuni echimotice c) miscarile abdominal respiratorii- mai pronuntate la barbate decat la femei. Palparea Este, de asemenea, o metoda aparent simpla. Impotriva acestei aparente nu trebuie considerat ca ea apeleaza numai la simtul tactil (pipait). Palparea face apel si la receptorii de temperatura, deoarece apreciaza si acest parametru, in general sau la un anume segment si la receptorii sensibilitatii profunde, cu ajutorul carora evalueaza volumele unor segmente sau vibratii aparute in functionarea unor organe. De aceea, palparea nu se face numai cu buricul degetelor, ci si cu alte segmente ale mainii. Inainte sa inceapa palparea (de fapt, ineinte sa inceapa examinarea), examinatorul, ar trebui sa se spele pe maini, de preferinta in fata bolnavului. Ori de cate ori s-a examinat o leziune neplacuta ca aspect sau s-a 3

efectuat o manevra asupra unui bolnav (de exemplu, tuseu rectal sau pansament sau punctie) trebuie sa se spele pe maini inainte de a incepe examinarea bolnavului urmator. Mainile examinatorului trebuie sa fie uscate si calde. Inainte de examinare, cei care au excesiva transpiratie palmara trebuie sa-si stearga mainile. Atunci cand mainile sunt reci, ele trebuie incalzite frecandu-le intre ele sau folosind un corp cald (calorifer). Pentru aprecierea palpatorie a unor modificari tactile (delimitare de organe, palparea unor formatiuni superficial sau profunde), se va aplica pe bolnav mana in intregime si nu numai varful degetelor, chiar daca ele sunt elementele receptoare. Miscarile mainii vor fi blande, progressive, chiar daca in final se ajunge la o palpare foarte profunda. Pentru aprecierea temperaturii, se poate folosi palma sau dosul mainii, cu mentiunea ca aplicarea pe zona cercetata trebuie sa fie suficient de indelungata (peste 10 secunde) pentru a permite pielii examinatorului sa preia temperature zonei examinate. Pentru aprecierea volumului, segmentului interest va fi prins intre maini sau intre degete. La aceste manevre, aprecierea volumului si a temperaturii, trebuie sa specificam faptul ca sensibilitatea noastra nu ofera date absolute, dar ofera excelente date comparative. Este o regula generala de examinare ca, ori de cate ori este posibil, examinarea sa se faca comparative intre zone simetrice. Palparea vibratiilor se face cu bureletul digitopalmar, palma sau marginea cubitala a mainii. Aceste regiuni, comportand multe structure articulare, sunt cele mai bogate in proprioceptori sensibili la vibratii. Palparea aparatului respirator palparea toracelui a) Identificarea unor zone sau puncte dureroase Se vor palpa cu atentie zonele in care, anamnestic, este descrisa durerea. Durerea pleural sau cea pericardica poate fi accentuate prin palpare. Durerile cu origine in organele intratoracice nu sunt influentate de palpare. b) Caracterizarea unor formatiuni observate la inspectie privind consistent, mobilitatea, dimensiunile, sensibilitatea c) Aprecierea dimensiunilor si simetriei toracelui Examinatorul, asezat in spatele bolnavului, cu degetele II-V in fosele supraclaviculare, poate aprecia relativ exact daca exista o retractile sau o bombare asimetrica a unei fose, cu implicatiile prezentate la inspectie. Volumul bazelor pulmonare se apreciaza prin metoda numita amplexatie toracica- putin folosita astazi. d) Aprecierea amplitudinii miscarilor respiratorii sau ampliatia Ampliatia varfurilor si ampliatia bazelor se cerceteaza stand in spatele bolnavului si asezand mainile pe partea posterioara a bazelor toracelui, cu degetele II-IV perpendicular pe directia coastelor. Se fixeaza podul palmei pe torace si cu varfurile degetelor indoite, se agata un spatiu intercostals. In inspire se simte ruland o coasta sub degete.

e) Palparea vibratiilor vocale sau a freamatului pectoral. Vibratiile vocale sau freamatul pectoral reprezinta transmiterea pana la peretele thoracic a vibratiilor laringiene care iau nastere in timpul fonatiei. Pentru a le percepe trebuie ca subiectul sa vorbeasca cu voce tare, iar vibratiile sunt mai intense la pronuntarea unor consoane cum ar fi R. De aceea si prin traditie, bolnavul este rugat sa pronunte cu voce tare treizeci si trei. Vibratiile vocale trebuie sa se transmita egal si simetric. Ele pot fi accentuate, diminuate sau abolite (nepalpabile) global sau localizat. Palparea aparatului cardiovascular Prin palpare se identifica si analizeaza socul apexian, alte miscari ale zonei precordiale si pot fi palpate zgomote si freamate (echivalentele palpatorii ale suflurilor sau frecaturii pericardice). a) Socul apexian- la aproximativ 30% din persoanele normale, socul nu poate fi palpat in decubit dorsal. In majoritatea acestor situatii, socul devine palpabil in decubit lateral stang. Este mobil cu pozitia persoanei examinate, se deplaseaza spre lateral cu 1-2 cm in decubit lateral stang, fara a depasi linia medioclaviculara sau a cobora in spatiul VI intercostal. b) Zgomotele palpabile- se pot palpa zgomote produse de activitatea cardiac, atunci cand sunt deosebit de intense sau de frecventa joasa. c) Freamatele- reprezinta traducerea palpatorie a suflurilor. Ele se palpeaza ca vibratii prelungite, care ocupa unul sau ambii timpi cardiaci. In functie de localizare, au fost impartite in: freamte sistolice, freamate diastolice, freamate continue, frecatura pericardica. Palparea aparatului cardiovascular- palparea arterelor Palparea permite evaluarea calitatilor peretelui arterial si ale undei pulsatile. Arterele sunt in mod normal structure elastic, care se lasa comprimate cu o presiune egala cu cea a sangelui continut. Astfel, ele sunt mai usor sau mai greu compresibile in functie de tensiunea arterial, fara a putea insa da relatii certe privind aceasta. Uneori erterele pot aparea indurate, greu compresibile, artere in pana de gasca, in arteroscleroza. La nivelul arterelor se pot palpa dilatatii pulsatile si expansibileanevrisme arteriale. Prin palpare se evidentiaza prezenta undei pulsului, de amplitudine egala la nivele simetrice, urmarinduse: frecventa, regularitatea, amplitudinea, viteza de ascensiune, forma undei pulsatile. Frecventa normala a pulsului, identical cu cea a activitatii cardiace, este de 60-100 batai pe minut. La valori peste 100 se defineste tahicardia si sub 60, bradicardia. Pulsul normal este regulat, iar prin palpare se observa neregularitati, dintre care cele mai frecvente sunt: -extrasistolele -fibrilatia atriala: ritmul este complet neregulat, pulsul este de regula tahicardic, la frecvente peste 120 pe minut poate aparea decicitul de puls- mai multe cicluri cardiace decat pulsatii.

Ca forma si caracter al undei pulsatile- pulsul amplu, pulsul altus et celer (inalt si rapid), pulsul parvus et tardus, pulsul bisferiens, pulsul dicrot, pulsul altern, pulsul paradoxal. Palparea organelor abdominale Palpara se poate face cu o singura mana (unimanual), cu ambele maini alaturate (bimanual) sau profund, cu o mana a examinatorului apasand pe cealalta. Indiferent de metoda, mana se aplica in intregime pe suprafata abdominal si apoi cu degetele facand corp comun cu pielea bolnavului, se executa miscari de rotatie usoara, progresiv, cautand sa identifice formatiunile ce se simt in abdomen. Apoi, mana se plaseaza usor si se reia manevrea. Profitand de miscarile respiratorii ale bolnavului se poate patrunde treptat cat mai in profunzime Prin palpare se apreciaza: starea peretelui abdominal(tonusul si diverse formatiuni parietale-hipotonia peretelui, rezistenta la palpare, aparara muscular, impastarea, rezistenta pastoasa, palparea ombilicului, palparealiniei albe supraombilicale, palparea punctelor herniare); evidentierea unor puncte dureroase (xifoidian, epigastric, solar, cistic, pancreaticocolecisticoduodenala, apendicular, ureteral); starea organelor parenchimatoase intraabdominale sau retroperitoneale (dimensiuni, consistenta, contur), prezenta unor formatiuni patologice si caracteristice acestora. Palparea organelor parenchimatoase -palparea ficatului- ficatul normal se palpeaza in hipocondrul drept, imediat sub rebordul costal si poate fi urmarita marginea sa inferioara in traiectul ei ascendant spre stanga, traversand epigastrul. Ficatul normal nu este sensibil la palpare. -palparea veziculei biliare- normal nu este palpabila. -palparea splinei- normal este nepalpabila, fiind situata sub cupola diafragmatica in spatele liniei axilare medii. Orice splina palpabila este patologica. Splina poate fi palpate cu bolnavul in decubit dorsal prin metoda unimanuala. Pozitia de elective pentru palpara splinei este in decubit lateral drept, cu membrul inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie. -palparea rinichilor-palparea rinichilor presupune trei metode specifice. Principiul tuturor metodelor este identificarea rinichiului in lomba, prin compresie antero-posterioara. -metoda Guyon-cea mai utilizata, comporta palparea bimanuala a rinichiului, bolnavul fiind in decubit dorsal. -metoda Glenard este ethnic similara, numai ca bolnavul este asezat in decubit lateral, cu lomba de interes in sus. Aceasta metoda permite o palpare mai usora la persoanele hiperponderale prin eliberarea lombei de masa visceral. -metoda Israel este unimanuala, examinatorul cautand sa prinda rinichiul intre policele situate anterior si degetele II-V ale aceleiasi maini situate in lomba. Se folosesc mana stanga pentru lomba dreapta si mana dreapta pentru lomba stanga. Poate fi folosita numai la persoanele normo sau subponderale.

Percutia Este o metoda a carei tehnica trebuie invatata. Principiul metodei este provocarea de vibratii (zgomote) in suprafata corpului, cu urmarirea rezonantei lor in functie de structurile subiacente. Tehnica moderna este digitodigitala- in deget fiind ciocanel (percutor) si celalat placuta (percutat). In aceasta metoda degetul de la o mana (de regula, mediusul mainii stangi) este suprafata percutata de mediusul (sau indexul) mainii celeilalte. Mana percutata trebuie sa fie in intregime si bine aplicata pe corpul bolnavului in zona investigata. Cu varful degetului flectat de la mana cealalta se aplica lovituri scurte pe articulatia interfalangiana sau pe ultima falanga a degetului percutat. Se urmareste calitatea sunetului produs. Acesta va fi cu atat mai resonant cu cat cantitatea de are din tesuturi este mai mare. Intensitatea este variabila in functie de profunzimea pe care o dorim sa o exploram, dar, chiar la percutia foarte intense, nu depaseste 5-7 centimetri. Sunetele obtinute se impart in trei categori: sunete mate, in cazul percutiei proiectiei unui organ plin (de exemplu ficat); sunete sonore, in cazul percutiei plamanului si sunete timpanice (ca de toba), la percutia unor organe cu cavitati mari aeriene (stomac, intestin). Percutia poate oferi si informatii palpatorii privind consistent tesuturilor percutate. Percutia aparatului respirator- percutia toracelui Metoda percutiei permite aprecierea, prin producerea de vibratii, daca tesuturile subiacente zonei percutate sunt pline cu aer, lichid sau sunt parenchime solide. In principiu, percutia toracelui poate fi imediata si mediate. Percutia imediata inseamna percutarea directa, fara interpunerea unui deget percutat, a toracelui, folosita optional la inceputul examinarii si in percutia claviculei. Toracele trebuie percutat in intregime anterior, lateral si posterior. De regula , se incepe cu percutia fetei posterioare (dupa inspectie si palpare) si a fetelor laterale (axile), dupa care se continua examenul fetei posterioare a trunchiului (auscultatia toracelui posterior si axilar si examenul lombelor). Apoi bolnavul se culca si se examineaza (inclisiv percutia) fata anterioara a trunchiului (torace si abdomen). Axila se percuta pe linia axilara medie, bolnavul tinand membrul superior ridicat, cu man ape cap. La bolnavul in decubit dorsal se percuta comod fata anterioara a toracelui. La bolnavul imobilizat in pat, care nu poate fi ridicat, se pot percuta succesiv cele doua hemitorace si axilele corespunzatoare, intorcand persoana in decubit lateral. Percutia fetei posterioare a toracelui se face intotdeauna sistemic si simetric. Se recomanda a se percuta un hemitorace in intregime si apoi simetric fiecare zona a ambelor hemitorace. Dupa aceasta tehnica se incepe cu hemitoracele presupus a fi sanatos (fara durere anamnestic si fara modificari la inspectie si palpare). Percutia fetei posterioare a toracelui incepe cu percutia zonelor supraspinoase, incepand de la baza gatului catre exterior. Se delimiteaza astfel doua benzi de sonoritate de aproximativ 5 cm latime (benzile Kronig), corespunzatoare varfurilor pulmonare.Dupa delimitarea benzilor de sonoritate a

varfurilor se percuta zonele interscapulovertebrale si apoi bazele pulmonare, intern si extern. Nu se percuta niciodata zona scapulara. Percutia fetei anterioare incepe cu percutia foselor supraclaviculare. Apoi se percuta prin metoda imediata claviculele. Percutia fetei anterioare se continua din punct de vedere al plamanului prin percutia in fiecare spatiu intercostal pe linia medioclaviculara. In partea dreapta, la nivelul aproximativ al coastei 6, se intalneste matitatea hepatica. In partea stanga, la nivelul coastei 7-8, se intalneste, pe linia medioclaviculara, spatial lui Traube timpanic. In stanga, se delimiteaza matitatea cardiac. Modificari ale sonoritatii pulmonare normale- hipersonoritate (poate fi intalnita pe toata suprafata pulmonara, cu coborarea limitelor pulmonare atat posterior cat si anterior (si miscarea matitatii cardiace) in emfizemul pulmonar; localizata in caz de existenta unei cavitati superficial subiacente (caverna sau abces pulmonar superficial)); timpanismul inlocuieste sonoritatea in caz de pneumotorax; matitatea sau submatitatea inlocuiesc sonoritatea daca aerul a disparut dintr-o zona pulmonara. Percutia aparatului cardiovascular Tehnic, percutia cordului se face cu bolnavul in decubit dorsal, dupa identificarea prin palpare a socului apexian. In primul timp se delimiteaza marginea superioara a ficatului, percutand cranio-caudal, pe linia axilara anterioara. Ea se afla normal in spatiul VI intercostals. Apoi se determina marginea dreapta a matitatii cardiac, percutand in fiecare spatiu intercostals, din lateral pana la marginea sternala dreapta. Matitatea cardiac nu depaseste marginea sternului, iar unghiul dintre marginea sternului si limita superioara a matitatii hepatice (unghiul cardiohepatic este de 90 grade). Sternul este in mod normal sonor. Al treilea timp al percutiei consta in determinarea varfului cordului, percutand radiar convergent catre locul in care a fost palpat socul apexian. Pozitia socului corespunde limitei extreme stangi a matitatii cardiac. Distanta dintre unghiul cardiohepatic pana la varful cordului formeaza diametrul inferior al matitatii cardiac si nu trebuie sa depaseasca 12 cm. Ulterior se delimiteaza marginea stanga a matitatii cardiac, oblica de la varf catre spatiul intercostals II parasternal stang. Percutia se incheie cu delimitarea in spatiul II a pediculului vascular, a carui matitate nu trebuie sa depseasca marginile sternului. Matitatea cardiaca astfel delimitate cuprinde: o portiune triunghiulara stanga de matitate absoluta, situate parasternal (corespunzand zonei in care cordul vine in contact direct cu peretele toraciv), si o zona periferica de submatitate- matitate relative, situate lateral stang de matitatea absoluta, unde intre cord si peretele toracic, se interpune plamanul. Percutia organelor abdominal Este utila in examenul abdominal pentru a delimita si aprecia dimensiunea organelor parenchimatoase, a evidential prezenta de lichid in cabitatea peritoneala (ascita), a o cuantifica cu aproximatie si ai ii urmari evolutia, pentru a aprecia continutul unor formatiuni palpate. Abdomenul de forma si dimensiuni normale se percuta radiar, de la ombilic in toate directiile. Aceasta strategie porneste de la faptul ca in general zona ombilicala este Sonora si se pot, delimita fata de ea diferite zone mate. Daca exista suspiciunea de ascita, atinci se recomanda percutarea in evantai, pornind din epigastru pentru a determina exact limita superioara a nivelului de lichid. 8

Percutia ficatului. Marginea inferioara a matitatii hepatice se delimiteaza percutand superficial in jos in sus catre rebordul costal. Percutia trebuie sa fie superficial, deoarece o percutie profunda ar evidential sonoritatea colonului subiacent. Percutia splinei. Splina se percuta cu bolnavul in decubit lateral stang, cu membrul inferior drept in extensie si cel stang in semiflexie, membrul superior stang fiind ridicat deasupra capului. Percutia se face de sus in jos, pe liniile axilare posterioara medie si inferioara pentru determinarea marginii superioare si de jos in sus, pornind din flanc pe aceleasi linii, pentru determinarea marginii inferioare. Daca splina atinge lina medioaxilara, se poate afirma existent splenomegaliei. Auscultatie Consta in urmarirea zgomotelor produse in functionarea organelor interne. Auscultatia se poate face imediat, punand direct urechea pe suprafata de interes, prin intermediul unui servetel cu rol protector, sau mediat, cu ajutorul unui instrument de auscultatie- stetoscopul. Stetoscopul modern este compus dintr-o piesa auriculara si o piesa de auscultatie, unite printr-un sistem de tuburi flexibile. Piesa auriculara trebuie sa asigure un bun contact in meatul auditiv, pentru a izola pe cel care asculta de zgomotele din jur, fara insa a fi neplacut sau dureros datorita unui arc prea strans. Tubulatura de legatura are o lungime si un diametru prestabilite, pentru a nu deforma sunetele. Folosirea unor sisteme improvizate poate duce la distorsiuni ale zgomotelor. Datorita lungimii de cca 40 cm, s-a spus ca unul din avantajele stetoscopului este de a adduce pe examinator la aceasta distanta de bolnav. Piesa de auscultatie are o forma de palnie, este prevazuta cu o membrane rigida si se aplica ferm pe zona auscultata. Deoarece membrane rigida are o perioada proprie de vibratie, ea tinde sa transmita mai bine sunetele ce corespund acestei perioade (de regula, sunetele inalte) si sa le filtreze pe celelalte (joase). Pentru a compensa acest neajuns, stetoscoapele modern au piesa de auscultatie prevazuta si cu o palnie fara membrane, de dimensiuni mici. Aceasta se aplica fara presiune (pentru a nu transforma pielea in membrana filtranta). Exista si stetoscoape prevazute cu membrane special desenate pentru a permite trecerea preferential a zgomotelor de frecventa joasa. Auscultatia aparatului respirator- auscultatia pulmonara Auscultatia pulmonara permite examinatorului sa evalueze fluxul aerian prin arboreal traheobronsic si alveolele pulmonare, ca si modificari produse in transmiterea zgomotelor respiratorii prin suferinte ale pleurei si/sau peretelui toracic. Auscultatia pulmonara poate fi imediata sau mediata. Auscultatia imediata se practica direct, punand urechea pe toracele bolnavului folosind un servet de auscultatie, adica o bucata rectangular de panza subtire cu latura de aproximativ 75 cm. Auscultatia mediata se face cu ajutorul stetoscopului. Se face simetric, incepand din zonele supraspinoase, apoi interscapulovertebral si bazal. Axilele trebuie obligatoriu auscultate din varf pana la baza , pelinia axilara medie. Fata anterioara se ausculta supra- si subclavicular pe linia medioclaviculara.

Prin auscultatie se evidentiaza: zgomotele normale respiratorii; transmiterea patologica a zgomotelor normale; zgomotele patologice; tusea si vocea sonora si soptita. Auscultatia aparatului cardiovascular- auscultatia cordului Auscultatia reprezinta principal metoda clinica de examinare obiectiva a inimii. Auscultatia cordului presupune respectarea unor reguli generale si a unei tehnici specifice: -auscultatia trebuie practicata intr-o incapere linistita, ideal izolata fonic. -se asculta toata aria percordiala, insistand in cele 4 focare de proiectie. -auscultatia se practica cu pacientul in decubit dorsal, in decubit lateral stang, in sezut, aplecat in fata si dupa un efort usor, in timpul respiratiei normale si in apnee postinspiratorie sau postexpiratorie. -auscultatia se incepe prin identificarea zgomotelor cardiace normale si se trece apoi la auscultarea separate a fiecarui zgomot, a sistolei si a diastolei. Se descriu urmatoarele focare de auscultatie: -focarul mitral- la varful cordului, acolo unde se palpeaza socul apexian. -focarul tricuspidian- parasternal drept inferior sau in 1/3 inferiora a sternuluim in dreptul spatiilor intercostale IV si V. -focarul aortic- in spatiul II intercostal drept, parasternal. -focarul pulmonar, simetric fata de precedentul, in spatiul II intercostals stang, parasternal Auscultatia aparatului cardiovascular- auscultatia arterelor Auscultatia arterelor normale nu ofera date. Prezenta unei obstructii arteriale partiale duce la curgerea turbulenta cu producere de sufluri audibile. Auscultatia organelor abdominal Auscultatia zgomotelor intestinale. Se recomanda ca auscultatia zgomotelor produse de activitatea intestinala sa se faca inainte de a percuta sau palpa bolnavul, deoarece aceste manevre pot stimula activitatea intestinala. Focarul preferential de auscultatie este subombilical drept, dar se poate asculta intreaga suprafata. Normal se aud zgomote hidroaerice isolate, numite garguimente, cu o frecventa de 5-30 pe minut si ocazional zgomote prelungite (ghioraituri), uneori perceptibile si la distanta.

10