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BIBLIOTECA LAS CASAS Fundacin Index http://http://www.index-f.com/lascasas/lascasas.php Cmo citar este documento Barrios de Miranda, Zoraida; Gonzlez de Alvarez, Lucy; Herrera Lian, Arleth; Jimnez de Tache, Mara Teresa. Atencin de la persona politraumatizada en su etapa inicial. Guas ACOFAEN. Biblioteca Lascasas, 2005; 1. Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0024.php

GUIA DE INTERVENCION EN ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA CONVENIO INSTITUTO DE SEGURO SOCIAL ASOCIACION COLOMBIANA DE FACULTADES DE ENFERMERIA "ACOFAEN" Directivas ISS CARLOS WOLFF ISAZA Presidente LUIS FERNANDO SCHICA MNDEZ Secretario General ALVARO AUGUSTO GUTIRREZ GUERRERO Vicepresidente IPS ALFONSO ERNESTO ROA CIFUENTES Vicepresidente EPS JAVIER HERNN PARGA COCA Vicepresidente Proteccin de Riesgos Laborales RODRIGO A. CASTILO SARMIENTO Vicepresidente de Pensiones JAVIER EDUARDO GUZMAN SILVA Vicepresidente Financiero AMPARO ARAUJO JIMNEZ Vicepresidenta Administrativa DIANA MARGARITA OJEDA VISBAL Directora Jurdica Nacional CATHERINE PEREIRA VILLA Directora Planeacin Corporativa JAIRO HERNANDO VARGAS BUITRAGO Director Auditora Interna ALVARO FIERRO TRUJILLO Director Auditora Disciplinaria

LUIS ALBERTO LOPERA RESTREPO Director Relaciones Corporativas y Comunicaciones MARTA NES VALDIVIEDO C. Enfermera Vicepresidencia IPS

Instituciones miembros de ACOFAEN FACULTADES DE ENFERMERA AFILIADAS UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA UNIVERSIDAD DE CALDAS UNIVERSIDAD DE CARTAGENA UNIVERSIDAD DEL CAUCA UNIVERSIDAD DE CDOBA UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCA UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER PONTIFICA UNIVERSIDAD JAVERIANA UNIVERSIDAD DE LOS LLANOS UNIVERSIDAD MARIANA UNIVERSIDAD METROPOLITANA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA UNIVERSIDAD DEL NORTE UNIVERSIDAD PEDAGGICA Y TECNOLOGICA DE COLOMBIA UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR UNIVERSIDAD DE LA SABANA UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA UNIVERSIDAD DE SUCRE UNIVERSIDAD DEL VALLE FUNDACIN UNIVERSITARIA CIENCIAS DE LA SALUD FACULTADES DE ENFERMERA EN PERIODO DE TRANSITORIEDAD UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA, de Medelln FUNDACIN UNIVERSITARIA DEL REA ANDINA, de Bogot UNIVERSIDAD DEL TOLIMA UNIVERSIDAD COOPERATIVA, de Santa Marta

Junta Directiva ACOFAEN 1997 - 1998 Presidenta Vicepresidenta Tesorera ANA LUISA VELANDIA MORA Universidad Nacional de Colombia CONSUELO CASTRILLN AGUDELO Universidad de Antioqua BETSY DURN VIZCARRA Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud

Tesorera (s) Secretaria Secretaria (s) Fiscal Fiscal (s)

LUZ STELLA MEDINA MATALLANA Pontificia Universidad Javeriana ROSAURA CORTS DE TLLEZ Pontificia Universidad Javeriana AMPARO ARTEAGA JIMNEZ Universidad de Cundinamarca PIEDAD PREZ CSPEDES Universidad de Cartagena GUSTAVO ECHEVERRY LOAIZA Universidad del Valle Junta Directiva ACOFAEN 1998 - 2000

Presidenta Vicepresidenta Vicepresidenta (s) Secretaria Secretaria (s) Vocal 1 Vocal 1 (s) Vocal 2 Vocal 2 (s)

MARTHA LPEZ MALDONADO Pontificia Universidad Javeriana MARLENE MONTES Universidad del Valle CLARA INS QUIJANO Universidad Industrial de Santander, UIS OLGA AROCHA DE CABRERA Universidad Nacional de Colombia LUZ STELLA MEDINA MATALLANA Pontificia Universidad Javeriana CARLOTA CASTRO Universidad de Cundinamarca ALBA HELENA CORREA Universidad de Antioqua MYRIAM PARRA VARGAS Universidad Nacional de Colombia ALBA LUZ LLINAS Universidad Metropolitana

Equipo directivo del Proyecto MARIA IRAIDIS SOTO SOTO Directora Ejecutiva Acofaen - Directora General del Proyecto ANA LUISA VELANDIA M. Coordinadora Acadmica del Proyecto GILMA CAMACHO DE OSPINO Coordinadora Administrativa del Proyecto MARTHA INS VALDIVIESO C. Coordinadora Interinstitucional ISS - Acofaen

Presentacin ACOFAEN

MARTHA LPEZ MALDONADO Presidenta Acofaen

La Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, ACOFAEN, se complace en presentar la coleccin de 12 Guas de Intervencin de Enfermera Basadas en la Evidencia Cientfica, elaboradas en el marco del Convenio Interinstitucional entre la IPS del Instituto de Seguros Sociales (ISS) y ACOFAEN para el desarrollo de un sistema de educacin continua para profesionales del ISS. La enfermera como profesin de la salud cuyo objetivo es el cuidado de la vida de la salud del individuo, la familia y la comunidad ha buscado a travs de su historia estrategias que le permitan cualificar y fundamentar su prctica profesional. Se espera que la aplicacin de estas guas, permita no slo unificar criterios en los profesionales de enfermera que tienen la responsabilidad de cuidar, sino que fundamentalmente contribuya a mejorar las condiciones de salud de la poblacin colombiana, la formacin acadmica de los estudiantes de enfermera de pre y posgrado y el logro de un sistema de seguridad social en salud, ms competente, eficaz y humanizado.

Presentacin ISS

Educacin continua en salud ALVARO AUGUSTO GUTIRREZ GUERRERO Vicepresidente IPS Seguro Social Entendida la Educacin Continua en Salud como el cmulo de vivencias y experiencias de aprendizaje que se generan con posterioridad a la capacitacin bsica inicial, incluye una amplia gama de estrategias y mtodos que responden a necesidades concretas de la Institucin, de la comunidad y cuyo objetivo final debe ser el mejoramiento de los servicios que se ofrecen. En este orden de ideas, la educacin continua hace parte de cualquier sistema integral de salud, y como tal es necesaria su promocin, utilizando todos los mecanismos que en un momento dado se puedan tener al alcance. Es as como el Instituto de los Seguros Sociales contina realizando esfuerzos en este sentido, bajo la premisa de que la calidad de los servicios mejora en la medida en que sus funcionarios se actualizan, complementan o adquieren nuevos conocimientos, se capacitan hacia un mejor desempeo laboral y un mximo beneficio de los recursos disponibles. Las guas de manejo clnico, en las distintas disciplinas, constituyen uno de los mtodos masivos ms eficaces de autoeducacin, en tanto permiten al funcionario, desde su puesto de trabajo, crear una dinmica de actualizacin y aplicar lo aprendido en su prctica diaria, mediante elementos que estimulan su raciocinio, su nivel crtico y la toma de decisiones ms correctas, sin olvidar la individualidad de cada uno de sus pacientes. La Metodologa de la Evidencia Cientfica Comprobada consiste en determinar con base en criterios, recomendaciones, experiencias, mtodos y categoras o niveles, la efectividad de las diversas intervenciones, de las cuales puede ser objeto en un momento dado el usuario de un servicio de salud. Han participado en la determinacin de dichas categoras, expertos nacionales e internacionales de reconocida trayectoria en el campo de la salud y en cada uno de los temas seleccionados. Lo anterior, sustentado en una revisin juiciosa y exhaustiva de la bibliografa disponible, utilizando para ello la ms avanzada tecnologa en materia de informtica. El Instituto de Seguros Sociales agradece la participacin de las asociaciones acadmicas, entidades rectoras en materia de formacin de recurso humano en salud, en este logro que representa institucionalmente uno de los ms significativos en materia educativa, para los profesionales que se desempean en las IPS propias y para aquellos que lo hacen en otras entidades del sector pblico y privado. El objetivo ser realmente logrado si este material es ledo, analizado, criticado, si es del caso, y aplicado en la prctica diaria como un instrumento que procura el mejoramiento de la calidad del cuidado que se brinda a los colombianos, responsabilidad y compromisos del profesional de la salud.

DESARROLLO Convenio ISS - ACOFAEN I. PRESENTACIN GENERAL. Acofaen El Convenio entre el ISS y Acofaen, cuyo objetivo es disear y desarrollar un sistema de educacin permanente para profesionales de enfermera del ISS, permitir mejorar la calidad de atencin de los servicios de salud a partir de procesos educativos, la unificacin de criterios y la utilizacin de las Guas de Intervencin de Enfermera Basadas en Evidencia Cientfica Comprobada, en las que se conjugan de manera satisfactoria la misin y las polticas de Acofaen, con las polticas del ISS y algunos fundamentos legales de gran importancia: la Ley 100 de 1993, que orienta el modelo de salud hacia la competencia, la libre escogencia, la participacin comunitaria y la veedura ciudadana, todo esto con el fin de aumentar cobertura de atencin y la calidad de los servicios para la poblacin colombiana; el Decreto 2174 del 28 de noviembre de 1996 del Ministerio de Salud, el cual establece los componentes del "Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad del Sistema General de Seguridad Social"; y otros decretos y resoluciones posteriores en los cuales se fundamenta el Modelo de Calidad para los Seguros Sociales. La Ley 266 del 25 de enero de 1996 reglamenta el ejercicio de la profesin de enfermera, su naturaleza y propsito, desarrolla los principios que la rigen, las entidades rectoras de direccin, organizacin, acreditacin y control del ejercicio profesional, as como las obligaciones y derechos que se derivan de su aplicacin. Los numerales 2 y 3 del artculo 17 describen, dentro de las competencias, el establecimiento y desarrollo de modelos de cuidados de enfermera, la definicin y aplicacin de criterios y estndares de calidad en las dimensiones ticas, cientficas y tecnolgicas de la prctica de enfermera. La seleccin de los temas de estas guas se hizo con grupos de enfermeras de docencia y de servicio, a partir de reas temticas que incluyeron situaciones clnicas de alto impacto epidemiolgico en el ISS, que cubrieran la atencin ambulatoria y domiciliaria y el componente de gerencia en el servicio y cuidado de enfermera. El desarrollo de las Guas se hizo con la metodologa de la Evidencia Cientfica Comprobada y tiene como elementos integradores lineamientos sobre temas fundamentales para enfermera, como son la promocin y prevencin, tica y humanizacin, y aspectos epidemiolgicos. Para su elaboracin Acofaen desarroll un proceso descentralizado con participacin de las 25 facultades de enfermera que agrupa. Se cont con 74 docentes y enfermeras profesionales de los Seguros Sociales, como autoras y asesoras nacionales; un grupo de decanas de las facultades de enfermera Mara Iraidis Soto Soto, Enf. Mag. Directora Ejecutiva ACOFAEN Directora General Convenio ISS

coordinaron el proceso a su interior, y nueve expertos de talla internacional procedentes de Canad, estados Unidos y Brasil, y uno de Colombia asesoraron y avalaron las guas. Este proceso fue acompaado en Acofaen en las etapas de planeacin, diseo, organizacin y ejecucin, por un equipo directivo, as como por el grupo de funcionarios de la Asociacin y las Juntas Directivas, quienes permanentemente apoyaron su realizacin. En el futuro cercano estas Guas se incluirn en los planes de estudio, y se espera que se estudien, se analicen y se viabilice su aplicacin, y que los profesionales de enfermera desarrollen investigaciones que contribuyan a proporcionar evidencia cientfica que aporte al mejoramiento del cuidado de enfermera.

II. PROCESO ACADMICO

Ana Luisa Velandia Mora, Enf. Ph. D. Coordinadora Acadmica Convenio ISS - Acofaen

Para la elaboracin de cada una de las Guas de Intervencin de Enfermera Basadas en la Evidencia Cientfica se integr un grupo de expertos conformado por dos docentes expertos, uno de los cuales actu como coordinador del grupo; una enfermera vinculada laboralmente al ISS en un rea relacionada con el tema de la gua, quien fungi como experta del rea asistencial; tres asesores nacionales en los temas de epidemiologa y metodologa de evidencia cientfica, promocin y prevencin en salud, y tica y humanizacin del cuidado. Cada uno de estos grupos acadmicos cont con la asesora de una experto de reconocimiento internacional, seleccionado por Acofaen. Como primera actividad de los grupos acadmicos, sus integrantes asistieron a un Taller sobre la Metodologa de Evidencia Cientfica Comprobada, dictado por la Unidad de Epidemiologa Clnica de la Universidad Javeriana, quienes tambin se encargaron de la realizacin de la bsqueda bibliogrfica. La bsqueda bibliogrfica produjo una lista de artculos relacionados con el tema ya delimitado, la cual fue enviada al equipo de autores, quienes seleccionaron los artculos ms pertinentes al tema de su gua, para que fueran buscados por el equipo de expertos y enviados a los autores. Estos hicieron una evaluacin de validez interna y externa de los textos recibidos, identificando el nivel de evidencia y el correspondiente grado de recomendacin. El paso siguiente fue la sntesis de la evidencia y las consecuentes recomendaciones prcticas, lo cual se constituy en la primera versin de la gua, teniendo en cuenta que el objetivo fundamental de la Gua de Intervencin de Enfermera es hacer recomendaciones documentadas y claras para los profesionales de enfermera.

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Otro recurso importante en el proceso de elaboracin de las guas es el concepto de expertos, por tanto se envi un ejemplar de esta primera versin de la gua a la Vicepresidencia de la IPS - ISS, a los asesores nacionales, al experto internacional y a uno de los miembros del Equipo Directivo del proyecto. Con base en los conceptos de estos profesionales y de los Evaluadores de Acofaen y del ISS, los autores elaboraron la segunda versin, para ser presentada en los Congresos Regionales de Validacin. Aplicando la metodologa diseada por el Equipo Directivo, se hizo la recoleccin y anlisis de sugerencias de los profesionales de enfermera asistentes a los Congresos y las reuniones de consultora con las asesoras, lo cual produjo una tercera versin de la gua, que fue presentada en el Congreso Nacional. III. GERENCIA DEL CONVENIO Gilma Camacho de Ospino, Enf. Mag. Coordinadora Administrativa Convenio ISS - Acofaen

La Gerencia de este Convenio se bas en el reconocimiento a las personas participantes en l, de tal manera que su conocimiento, experiencias y creatividad se orientaran al logro de los resultados esperados. El proceso estuvo caracterizado por el respeto a la iniciativa, la libertad de accin, el reconocimiento de los logros, la flexibilidad en el trabajo, y el sentido de cooperacin, lo que permiti llegar a acuerdos mediante el anlisis y la argumentacin, ya sea a nivel de grupo de autoras como con las expertas nacionales e internacionales y el mismo Equipo Directivo. La fase de planeacin contempl la formulacin de la propuesta, el estudio del diseo metodolgico y los procesos de negociacin, aprobacin del Convenio y socializacin del mismo con los organismos directivos de Acofaen y del ISS. Se requiri igualmente una estructura organizativa y funcional para su desarrollo, mediante la conformacin de equipos, tanto en la sede central de la Asociacin, como en cada una de las facultades participantes. Estos equipos se caracterizaron por ser dinmicos, mantener una comunicacin peridica con diversos actores acadmico-administrativo y asistenciales de dentro y fuera del pas, y por la calidad y entrega oportuna de productos. Desarrollaron un trabajo descentralizado, lo cual los hizo ms productivos y se constituyeron en centros colaboradores y de ganancia para s mismos, para sus facultades y para el Convenio. Adems, se cont con una coordinacin institucional permanente entre el ISS y Acofaen, cuya funcin fue la vigilancia y evaluacin permanente del desarrollo del Convenio, la orientacin y adecuacin a las polticas y normas de trabajo del ISS.

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A partir de la seleccin de temas por parte del ISS, se concretan los siguientes productos finales: Elaboracin de las 12 Guas de Intervencin de Enfermera. Desarrollo de 3 Congresos Regionales de Validacin y uno Nacional de Presentacin de las Guas. Elaboracin de una base de datos de las enfermeras que trabajan en el ISS. El seguimiento y asesoramiento discrecional permitieron que los insumos y productos se mantuvieran dentro de las expectativas de las organizaciones y del convenio ISS - Acofaen.

IV.

COORDINACIN INTERINSTITUCIONAL Martha Ins Valdivieso C., Enf. Mag. Coordinadora Interinstitucional Convenio ISS - Acofaen

Para garantizar el xito en el diseo y aplicacin de un sistema de educacin continua en una organizacin, es necesario realizar esfuerzos importantes por parte de los diferentes sectores que la conforman. Cuando se refiere a una institucin de salud es imprescindible involucrar a las entidades responsables de la formacin del recurso humano, toda vez que son ellas las que aportan los elementos tericos, metodolgicos e investigativos. La fusin docente - asistencial en una actividad tan innovadora como el diseo de Guas de Intervencin de Enfermera, asegura que la educacin impartida responda a las reales necesidades de la comunidad demandante de los servicios de salud. Esta experiencia ha permitido demostrar que la docencia y la asistencia deben fortalecerse mutuamente. Sus bondades, traducidas en un respeto mutuo por la naturaleza de cada una de las instituciones participantes, la incursin en una metodologa basada en la evidencia cientfica y el estmulo a los profesionales de enfermera que laboran en el ISS, quienes han demostrado una vez ms sus capacidades cientficas y humanas, exigen la continuidad en este proceso iniciado con tanta acogida y xito. Estas guas marcan una nueva etapa en nuestra profesin. Se trata del resultado de un trabajo mancomunado entre profesionales que laboran en los campos educativos y asistencial con un objetivo comn: el mejoramiento de la calidad de la

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salud de los colombianos, mediante la unificacin de criterios y el fortalecimiento tcnico y cientfico de los profesionales y de quienes se encuentran en proceso de formacin acadmica.

ELABORACIN DE LAS GUAS DE INTERVENCIN DE ENFERMERA A. ASPECTOS METODOLGICOS La enfermera basada en la evidencia es una metodologa de anlisis y estudio crtico de la literatura cientfica, que da valor tanto a la experiencia como a la contundencia de la informacin sobre el cuidado, lo que permite sacar conclusiones rigurosas para el cuidado o intervencin de enfermera. La metodologa acoge la mejor evidencia cientfica que exista en el momento sobre cualquier problema o fenmeno de enfermera, la cual sumada al anlisis crtico, tiene la capacidad de producir unas recomendaciones sustentadas cientficamente. Los cuatro niveles de evidencia provienen de experimentos y observaciones que poseen un nivel metodolgico en trminos de cantidad de casos, del azar y de la calidad del instrumento utilizado - que dan suficiente confianza y validez al mismo para hacer recomendaciones cientficas - hasta de opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencias no cuantificadas o en informes de comits de expertos. NIVEL DE EVIDENCIA I. NIVEL DE EVIDENCIA II. Obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de una metaanlisis de alta calidad. Obtenida de por lo menos un experimento clnico controlado, adecuadamente aleatorizado o de un metaanlisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos. Obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseados en todos los otros aspectos. Obtenida de estudios analticos observacionales bien diseados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicntricos o con ms de un grupo investigativo. Obtenida de cohortes histricas ( restrospectivas), mltiples series de tiempo, o series de casos tratados.

NIVEL DE EVIDENCIA III.1. NIVEL DE EVIDENCIA III.2.

NIVEL DE EVIDENCIA III.3.

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NIVEL DE EVIDENCIA IV.

Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica no cuantificada, o en informes de comits de expertos.

Los cinco grados de recomendacin surgen de los anteriores niveles de evidencia, as: GRADO DE RECOMENDACIN A: Existe evidencia satisfactoria (por lo general de Nivel I) que sustenta la recomendacin para la intervencin o actividad bajo consideracin. Existe evidencia razonable (por lo general de nivel II, III.1 o III.2) que sustenta la recomendacin para la intervencin o actividad bajo consideracin. Existe pobre o poca evidencia (por lo general de Nivel III o IV) que sustenta la recomendacin para la intervencin o actividad bajo consideracin. Existe evidencia razonable (por lo general de Nivel II, III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin o actividad en consideracin. Existe evidencia satisfactoria (por lo general de Nivel I), que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervencin o actividad en consideracin

GRADO DE RECOMENDACIN B:

GRADO DE RECOMENDACIN C:

GRADO DE RECOMENDACIN D:

GRADO DE RECOMENDACIN E:

B. LINEAMIENTOS GENERALES DESDE LA EPIDEMIOLOGA Para la elaboracin de las guas el grupo asesor en epidemiologa plante las siguientes consideraciones: Aplicar el enfoque de riesgo, considerando la susceptibilidad, vulnerabilidad o riesgo de las personas a las cuales va dirigida la Gua de Enfermera. Esto no solo delimita el rea de desarrollo de la gua sino que optimiza recursos y esfuerzos en prevencin y control. Describir los antecedentes epidemiolgicos y los indicadores de prevalencia, mortalidad, carga de enfermedad, Avisas, etc. De la entidad objeto de la gua, tanto a nivel nacional como del ISS. Esto con el fin de dar soporte a la eleccin del rea de trabajo y justificar la necesidad y los beneficios de elaborar guas de prevencin o intervencin, segn el caso.

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Aplicar el mtodo cientfico y criterios epidemiolgicos en la calificacin de la validez de los resultados de cada estudio o artculo incluido como referencia para la elaboracin de la gua y de la asignacin de la evidencia cientfica y el grado de recomendacin. Identificar necesidades o problemas de investigacin en el tema de la gua que permitan enriquecer el conocimiento cientfico en dicha rea. Debe incluir adems la necesidad y las posibilidades de evaluacin de la efectividad, impacto, utilidad, beneficio y aplicabilidad de la gua elaborada. Disear e incluir en la gua un instrumento preliminar de vigilancia o monitoreo de las actividades realizadas y la poblacin atendida, que se constituya en un punto de partida de estudios de evaluacin y seguimiento de la gua. Este instrumento, que para efectos del presente trabajo puede denominarse: registro de enfermera de (nombre de la gua), debe incluir al menos variables socio-demo-grficas y de identificacin del paciente al cual se le aplica la gua, antecedentes personales o factores de riesgo, fecha de ingreso y egreso y observaciones. Este instrumento representa una de las fuentes de identificacin, vigilancia, control y evaluacin de los pacientes intervenidos y de los elementos de la gua.

DESDE LA PROMOCIN DE LA SALUD Dado que las guas estn orientadas a brindar cuidado de enfermera a las personas afiliadas y beneficiarias del Instituto de Seguros Sociales, ISS, que se presentan a la institucin a demandar atencin por enfermedad, es estratgico aprovechar este contacto para incluir la promocin de la salud dentro del proceso de atencin. La promocin de la salud es entendida como la bsqueda del disfrute de la vida y del desarrollo humano. Es un enfoque para lograr que la vida sea posible y existan condiciones adecuadas de salud, lo cual significa que todas las acciones de promocin deben estar encaminadas a fomentar los aspectos favorecedores de la salud y los protectores frente a la enfermedad, a desarrollar las potencialidades y modificar los procesos individuales de toma de decisiones para que sean predominantemente favorables. En este contexto debe verse la enfermedad como una oportunidad para el cambio en la forma de vivir desde lo individual, lo familiar y lo social. Para que el enfoque de promocin de la salud tenga xito requiere: 1. APOYO INSTITUCIONAL: Lo cual implica el desarrollo de una poltica que explicite la inclusin de la promocin de la salud como enfoque fundamental dentro de todos los procesos de atencin, tanto a la persona afiliada como a su familia y beneficiarios, con el respaldo de un presupuesto definido.

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2. EL TRABAJO INTERDISCIPLINARIO, puesto que la responsabilidad en la bsqueda de una vida sana individual y colectiva es de todos los trabajadores de la salud. 3. EL SEGUIMIENTO Y LA RETROALIMENTACIN DE LA ATENCIN. Con el fin de hacer operativo el enfoque de la promocin de la salud es necesario explicitar los mecanismos para fomentar y fortalecer. 1. Autoesquemas positivos individuales en relacin con la autovaloracin y la autoestima, que conducen la empoderamiento y al autocuidado, y hacia la valoracin de la vida. El logro de estos autoesquemas fortalece la toma de decisiones de las personas por opciones saludables. La participacin y el compromiso del personal de salud de la institucin, de las personas afiliadas y beneficiarias para: Realizar acciones reeducativas del comportamiento de las personas para convencerlas de que la salud depende, en parte, de los cuidados que cada uno le proporciona a su propio organismo y de la responsabilidad para mantener sus reservas funcionales y su integridad fsica. As, se puede insistir en: evitar txicos como el cigarrillo y las drogas, enfatizar sobre el uso moderado del alcohol, estimular el consumo de los alimentos "ms saludables", promocionar la actividad fsica en sus diversas opciones. La integracin de la familia al cuidado de la persona enferma como primer grupo de apoyo. La articulacin de las personas enfermas y sus familias con los programas institucionales, algunos ya en funcionamiento como Programa Vida a los Aos (pensionados y tercera edad), centros sociosanitarios (atencin del da) y otros por crear como club de personas con hipertensin arterial, o con diabetes, o con enfermedad cardiovascular, con estomas, con problemas msculo esqueltico, personas politraumatizadas, con quemaduras, mujeres en gestacin (club de gimnasia prenatal), entre otros; y la articulacin con redes de apoyo comunitario como las redes sociales y grupos de auto-ayuda que pueden existir en los barrios. El enfoque de gnero en el cuidado de la salud, puesto que la atencin debe ser diferente segn la forma de sentir, percibir y expresar la enfermedad por una mujer o por un hombre. La cultura del buen trato: consigo mismo y con la familia, de los integrantes del equipo de salud entre s, de los trabajadores de la salud en la atencin hacia las personas enfermas. Motivar hacia la generacin de pensamientos positivos, hacia la tolerancia, el respeto, la amistad y el afecto. La dignidad de la vida y de la muerte. La calidad de la vida desde la condicin de persona sana o enferma y la ayuda a la persona enferma en las destrezas bsicas y las competencias sociales

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necesarias para realizar las actividades de vida diaria e integrarse a su familia y a su trabajo. El trabajo interdisciplinario, con el fin de potenciar los aportes de otras disciplinas de la salud y de las ciencias sociales en la promocin de la salud. El conocimiento y la utilizacin de los servicios de salud por parte de las personas afiliadas y sus familias.

Las intervenciones que los diferentes grupos de trabajo propongan para fomentar y fortalecer los aspectos propuestos en estos lineamientos, pueden desarrollarse a travs de la educacin para la salud, la informacin, la participacin y la comunicacin social, dirigida tanto a las personas afiliadas como a las beneficiarias y a diferentes grupos de poblacin. DESDE LA TICA Y LA HUMANIZACIN En el Cdigo para Enfermeras del Consejo Internacional de Enfermeras se consignan cuatro aspectos fundamentales de responsabilidad de la enfermera: "mantener y restaurar la salud, evitar las enfermedades y aliviar el sufrimiento". Tambin declara que: "la necesidad de cuidados de enfermera es universal, el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales de la enfermera. No se permitir ningn tipo de discriminacin por consideracin de nacionalidad, raza, religin, color, sexo, ideologas o condiciones socioeconmicas". EL RESPETO A LA DIGNIDAD DE LA PERSONA Todas las personas merecen respecto, sin ningn tipo de discriminacin; este principio se aplica a las personas que reciben cuidado de enfermera y a los cuidadores. La confianza, el respeto mutuo, la sinceridad, el afecto, el amor al otro, son la base de la convivencia humana y de la humanizacin del cuidado de enfermera.

Uno de los elementos fundamentales del cuidado de enfermera es la relacin teraputica enfermera-persona (paciente, familia, grupo) que debe construirse sobre la confianza, el respeto y el amor. Por tanto, la enfermera emplear todos los medios a su alcance para evitar cualquier tipo de violencia o maltrato a la persona que recibe los cuidados de enfermera y tambin a los cuidadores de la salud. En el cuidado de enfermera el valor de la persona, el respeto a su dignidad, a la consideracin integral de su ser, siempre predominar sobre la tecnologa, que tiene valor en la medida en que sirva para atender sus necesidades y proporcionarle bienestar. EL RESPETO A LA VIDA HUMANA

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La enfermera reconoce, cuida y respeta el valor de la vida humana desde su iniciacin hasta el final. Respeta y defiende los derechos del ser humano. La enfermera habla por la persona cuando ella est incapacitada para hacerlo por s misma, aboga por el respeto de los derechos de la persona, familia o grupo que cuida.

LA INTEGRIDAD, INTEGRALIDAD, UNICIDAD, INDIVIDUALIDAD DEL SER HUMANO La enfermera reconoce la individualidad de la persona que cuida, quien tiene sus propias caractersticas, valores y costumbres. Los protocolos y guas generales de cuidado de enfermera se deben adaptar a las necesidades individuales de la persona, la familia o el colectivo que reciben el cuidado. El cuidado de enfermera atiende integralmente a la persona, la familia y los colectivos, es decir, toma en consideracin sus dimensiones fsica, mental, social, psicolgica y espiritual. En el cuidado de enfermera se protege la integridad fsica y mental de la persona. Se debe preparar y ayudar a la persona cuando acepta y da su consentimiento para que se extirpe la salud de un mal mayor. Violar nuestra integridad, nuestra unicidad, es violar todo nuestro ser como criaturas humanas. La integridad no puede considerarse aislada de la autonoma. En el mapa conceptual tico que se muestra a continuacin se indica cmo alrededor de stos principios fundamentales se interrelacionan los otros principios y valores que aumentan la atencin de la enfermera y todas las dems funciones de la enfermera que se emplean el anlisis y el racionamiento tico.

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GUIA DE PRACTICA CLINICA DE ENFERMERIA BASADA EN LA EVIDENCIA CIENTIFICA PARA LA ATENCION DE LA PERSONA POLITRAUMATIZADA EN SU ETAPA INICIAL

ZORAIDA BARRIOS DE MIRANDA LUCY GONZALEZ DE ALVAREZ ARLETH HERRERA LIAN MARIA TERESA JIMENEZ DE TACHE

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ENFERMERIA CARTAGENA DE INDIAS, D.T. y C. 1998

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AUTORES DE LA GUIA LUCY GONZLEZ DE ALVAREZ Licenciada en Enfermera, Universidad de Cartagena Especialista en Enfermera Mdico Quirrgica con nfasis En Neurociruga, Universidad de Cartagena Profesora Facultad de Enfermera Universidad de Cartagena MARA TERESA JIMNEZ DE TACHE Licenciada en Enfermera, Universidad de Cartagena Especialista en Enfermera Mdico Quirrgica con nfasis en Cuidados Intensivos, Universidad de Cartagena Profesora Facultad de Enfermera, Universidad de Cartagena ARLETH HERRERA LIAN Enfermera, Universidad de Cartagena Especialista en Enfermera Mdico Quirrgica con nfasis En Cuidados Intensivos, Universidad de Cartagena Profesora Facultad de Enfermera, Universidad de Cartagena ZORAIDA BARRIOS DE MIRANDA Licenciada en Enfermera, Universidad de Cartagena Especialista en Mdico Quirrgica con nfasis en Cuidados Intensivos, Universidad de Cartagena Enfermera Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva Clnica Enrique de la Vega, Cartagena ASESORES Asesora en Promocin CONSUELO GARCIA OSPINA Licenciada en Enfermera , Universidad de Caldas Magister en Educacin en Enfermera, Universidad Nacional de Colombia Profesora Programa de Enfermera, Universidad de Caldas Asesor en Epidemiologa LUIS CARLOS OROZCO VARGAS Mdico, Universidad Industrial de Santander Magister en Epidemiologa, Universidad del Valle Profesor Escuela de Enfermera, Universidad Industrial de Santander Asesora en Etica y Humanizacin ADELINA DEL PILAR ARRIETA DE ENCINALES

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Licenciada en Enfermera, Universidad de Cartagena Profesora Programa de Enfermera Universidad Metropolitana de Barranquilla Experta Internacional MARY BEACHLEY Enfermera, Escuela de Enfermera Hospital Mount Sina, Baltimore Licenciada en Enfermera Universidad de Marylkand, Baltimore Magister en Enfermera Universidad de Maryland, Baltomore Asesor Bsqueda Bibliogrfica DIEGO ROSELLI COCK Mdico Neurlogo Decana Coordinadora VILMA LUZ VERGARA

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INTRODUCCION La persona Politraumatizada es un herido que presenta una combinacin de lesionas anatmicas mltiples y complejas, con grandes alteraciones funcionales que pueden evolucionar, en ausencia de un tratamiento precoz y adecuado hacia un fatal desenlace. El politrauma, el principal factor etiolgico de mortalidad en Colombia se presenta en personas sin distingo de raza, credo poltico, ni condicin socioeconmica, sobre todo en el grupo comprendido entre 15 y 45 aos, edad en la cual se encuentra la mayora de la poblacin laboral y econmicamente activa, lo que ocasiona prdidas mayores para el estado por los costos tan elevados que genera la atencin de estas vctimas y la prdida de la productividad, adems de las consecuencias psicolgicas y familiares. (1) Considerando que la mayora de estas personas fallecen no por la lesin en s sino por el retraso para decidir cul es la conducta que se debe seguirse segn la situacin presentada, es fundamental la preparacin del profesional de Enfermera (integrante de un equipo interdisciplinario) para que brinde la atencin de la mejor manera posible, con el fin de lograr la mxima supervivencia con el mnimo de complicaciones. Por lo tanto, es importante unificar criterios para la atencin de estas personas mediante la elaboracin de una gua de prctica clnica de Enfermera basada en la evidencia cientfica. Para determinar su aplicabilidad por parte del profesional de Enfermera que trabajan en los servicios de Urgencias, se ha elaborado un formato de evaluacin (Ver anexo 1). OBJETIVO GENERAL Presentar una gua de intervencin de Enfermera basada en la evidencia cientfica dirigida al (a la) profesional de Enfermera para la atencin de la persona Politraumatizada en su etapa inicial, teniendo en cuenta aspectos ticos, epidemiolgicos, de promocin y prevencin. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar problemas y necesidades en la atencin de la persona politraumatizada teniendo en cuenta las categoras diagnsticas. 2. Ofrecer pautas que permitan realizar una valoracin eficiente de la persona politraumatizada. 3. Unificar conductas o procedimientos de atencin inicial de la persona politraumatizada, segn las prioridades de las lesiones presentadas y necesidades interferidas. 4. Establecer un mecanismo de autoevaluacin de la gua para mantenerla actualizada. La gua propuesta contiene los aspectos Eticos, Epidemiolgicos, de Promocin, Prevencin y la Atencin de la persona politraumatizada en su etapa inicial (hora

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dorada) prehospitalaria y en el servicio de urgencias, elaborando los diagnsticos de Enfermera con sus respectivas acciones y fundamentaciones, previa revisin bibliogrfica de artculos y estudios relacionados con el tema. Para la seleccin de la literatura citada criterios : se tuvieron en cuenta los siguientes

Los artculos analizados corresponden al perodo 1990 - 1998; se determin este rango bastante amplio porque para esta temtica de la persona politraumatizada son escasos los estudios obtenidos de experimentos clnicos controlados o de metaanlisis de alta calidad realizados por enfermeros(as). Por lo anterior, en el trabajo, la mayora de las recomendaciones son grado C (73.6%, ver anexo 2). El impacto que en las instituciones de salud debe producir la implementacin de la gua se analiza desde varias pticas. Desde lo asistencial debe ser un aporte para el manejo central de la institucin ; servir como texto gua en la intervencin a las personas politraumatizadas; aumenta la calidad y la precisin del cuidado, porque se centra en la actualizacin de los conocimientos que al respecto se dan para que quienes los utilizan puedan prestar un eficaz y eficiente servicio a las personas que en el momento demandan de ellos. Desde la docencia fortalece y orienta los contenidos de los programas en las diferentes reas y en la organizacin de los procedimientos que integran el Currculo. En lo investigativo ayuda a valorar sistemticamente la calidad de atencin, disparando la investigacin como un reto para poner a prueba los niveles tericos expuestos.

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1. ASPECTOS GENERALES A. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS El trauma ocasiona anualmente un poco ms de 30.000 muertes en Colombia, de estos las 2/3 partes ocurren como consecuencia de homicidio y el 75% de las muertes son causadas por heridas penetrantes. Hasta 31% de los aos de vida saludable, AVISA, perdidos por mortalidad y 41% de las prdidas por discapacidades, son consecuencia de lesiones traumticas. Con relacin con los ingresos por urgencias, en las diferentes regiones del pas, entre 8% y 17% se deben a trauma. La suma de los daos por incapacidad y muerte prematura constituye el estimativo de la carga de la enfermedad. La carga de la enfermedad en Colombia de acuerdo con estimaciones realizadas hasta el momento asciende a un total de 5.512.686 aos de vida saludable perdidos, de las cuales el 57% se debe a la mortalidad prematura y el 43% a la incapacidad producida por otras causas. Los homicidios son responsables de las partes de la carga debida a lesiones en hombres de 15 a 59 aos; en las mujeres dicha proporcin es del 51%. La proporcin de la carga que en las mujeres se debe a los accidentes de vehculo motor (33%) es casi el doble de la que se observa en los hombres (15%) tal como se aprecia en la figura 1. Figura 1
DISTRIBUCIN DE LA CARGA DE LA DE LA ENFERMEDAD EBFERNENFERMEDAD DEL GRUPO ENFERMEDAD DEL GRUPO III, 15 A 59 AOS POR SUBGRUPOS DE CAUSAS Y GENERO
OTRAS 3% ATROPELLAD OS 9% CHOQUES 6% AHOGAMIENT CAIDASO 2% 2%

OTRAS 13%

HOMBRES HOMICIDIOS 77%

HOMICIDIOS 51%

ATROPELLA DOS 19% CHOQUES AHOGAMIEN 14% QUEMADUR TO AS 2% 3%

MUJERES

En estudios recientes tomados del ltimo boletn del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de enero a diciembre de 1997 en donde se tom toda la poblacin (un total de 37.565 muertes) los homicidios se encuentran en un 54.3% ocupando la primera causa de muerte en nuestro pas; le sigue en orden de importancia los accidentes de transito con 18.8% como se aprecia en la figura 2.

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Figura 2

Figura 3. DIEZ PRIMERAS CAUSAS: CARGA DE LA ENFERMEDAD Y MORTALIDAD. COLOMBIA, PROMEDIO ANUAL

Figura 3 El ordenamiento del nmero de aos de vida sana perdidas por 1.000 habitantes segn las 10 primeras causas, muestra que la carga de la enfermedad debida a los homicidios y la violencia supera apreciablemente la carga debida a las dems causas. Su nmero supera casi 4 veces el atribuible a afecciones perinatales que le sigue en magnitud (ver figura 3) (32) El absentismo laboral por trauma es francamente enorme; junto a ello, debemos calcular el alto costo de las pensiones de incapacidad temporal o definitiva por invalidez de sujetos jvenes, previamente sanos. El costo de atencin a estas personas es muy elevado, con un gran impacto econmico para los sistemas provisionales tanto estatales como privados. El dao que esta patologa produce al interior de las familias afectadas es sencillamente invaluable; todo lo anterior hace pensar que debemos aunar esfuerzos para desarrollar un sistema de

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atencin del politraumatizado en nuestro pas que permita un rescate precoz, una reanimacin efectiva, un tratamiento oportuno y una prevencin de las secuelas logrando finalmente una rehabilitacin adecuada que permita incorporar a estas personas a una vida til lo ms pronto posible. B. ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS El trauma, la hipotensin, el dolor y la ansiedad desencadenan una serie de mecanismos inicialmente compensadores que es lo que se conoce como respuesta metablica del trauma. Se dan alteraciones fisiopatolgicas, peculiares y propias de cada uno de los rganos lesionados, se produce una reaccin general a la agresin, desencadenada por: Estmulos nociceptivos, conscientes o no, procedentes de las zonas hsticas lesionadas, con produccin de bradiquininas, histamina, serotoninas, metabolitos anaerobios, etc. Estmulos psicgenos (ansiedad, temor, depresin, etc.) que repercutirn sobre el estado general del paciente. Las prdidas hemticas de difcil evaluacin a menudo son infravaloradas. Tal vez sea precisamente el choque hipovolmico, la caracterstica ms importante de la persona politraumatizada, hasta el punto que podemos afirmar que politraumatismo es igual a choque hemorrgico. Por consiguiente el tratamiento del politrauma debe perseguir, como principal objetivo, la reposicin de la volemia. Cuadro de hipoxia hipoxmica, secundarios a la hipovolemia, agravados en aquellos casos en los que coexista un trastorno ventilatorio. Alteraciones fisiopatolgicas que desencadenan una respuesta orgnica cuyo primordial objetivo es proteger los rganos o sistemas vitales. Aumento de la circulacin preferencial (corazn y cerebro) y rganos de circulacin subsidiaria (rin, pulmn, rea esplcnica, msculos y piel), mediante la denominada por Kern Centralizacin Circulatoria. Para ello se dispone de un sistema de alerta y de un sistema de respuesta. El sistema de alerta est integrado por barorreceptores de alta y baja presin, quimiorreceptores, osmorreceptores y nocirreceptores situados en puntos claves del organismo (aparato cardiovascular, riones, etc) que proporcionan informacin al centro vasomotor bulbar y al eje formado por el diencfalo, hipotlamo e hipfisis, sobre el estado de la volemia y la situacin de la osmolaridad, grado de oxigenacin y ph sanguneo: La informacin recogida por el sistema de alerta se traduce en una respuesta hormonal y del sistema nervioso simptico, caracterizada por la liberacin de glucocorticoides, mineralocorticoides, catecolaminas, hormona antidiurtica hipofisiaria (ADH) y glucagn. Dicha reaccin, puesta en marcha

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por la agresin, en un intento de mantener dentro de los valores fisiolgicos la volemia y el aporte energtico tisular, tiene varias consecuencias : Efecto hemodinmico caracterizado por un aumento del inotropismo cardiaco y el consumo de oxgeno del miocardio, con una vasoconstriccin que afecta los vasos de capacitancia, con lo que se redistribuye el flujo sanguneo hacia rganos preferenciales antes citados; pero que disminuye la perfusin de los tejidos perifricos (piel y msculos), lo anterior es seguido de cierre del esfinter pre-capilar en los territorios afectados por la vasoconstriccin producindose isquemia e hipoxia tisular intensa con caida inicial de la presin hidrosttica lo que constituye la fase inicial, que pasa a fase de choque constituido y termina en fase de choque refractario. Por ello es importante abordar el tratamiento de choque en su fase inicial evitando el espiral ascendente de reacciones que lo llevan a un estado irreversible. Una reaccin del sistema renina-angiotensina-aldosterona consiste en la reduccin del flujo sanguneo renal debido a la hipoperfusin e incremento de la secrecin de renina, desde el aparato yuxtaglomerular. La angiotensina I, pasa a angiotensina II, potente vasopresor y estimula la liberacin de aldosterona por la corteza suprarrenal, como consecuencia de todo lo anterior se produce una retencin de sodio y agua y una excrecin de potasio. La Disminucin de volumen sanguneo reduce la presin en la aurcula izquierda y aumenta la osmolaridad plasmtica, estimulndose los barorreceptores y osmorreceptores auriculares, carotideos e hipotalmicos, lo cual provoca un aumento de la secrecin de ADH con el correspondiente incremento de la reabsorcin de agua en el tbulo distal. Este efecto unido al anterior tiene como propsito el aumento del volumen intravascular. Por la accin de las hormonas catablicas el glucgeno almacenado en el hgado y en el msculo es biodegradado con lo que se pierde su capacidad para ser utilizado como elemento productor rpido de energa. Se degradan las protenas musculares y se transforman en aminocidos, para que stos, una vez desaminados por el rin y el hgado puedan transformarse, a su vez, en carbohidratos generadores de glucosa. Por el efecto de las catecolaminas se incrementa la degradacin de grasa de depsito que constituye el elemento combustible ms importante del organismo. El politraumatizado grave, pierde adems la facultad de segregar insulina y de metabolizar la glucosa exgena. Recordemos, al respecto, que slo el cerebro puede utilizar el nutriente glucosa, sin recurrir a la insulina. Todo lo anterior conlleva a un aumento del metabolismo anaerobio (debido a la hipoxia) con la consecuente acidosis metablica e insuficiencia respiratoria (3.4). Mecanismos de lesin: aumentan la mortalidad en personas politraumatizadas : Salida del vehculo Muerte de otros pasajeros Extricacin de ms de 20 minutos para poder sacar a la persona del vehculo Cada de altura mayor de 6mts.

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Vuelco de vehculo Atropello con despido Choque de automviles a mas de 60 Km/h. Choque con motocicleta a ms de 30 Km/h. DEFINICION DE PERSONA POLITRAUMATIZADA Es un herido que presenta una combinacin de lesiones anatmicas mltiples y complejas, con grandes alteraciones funcionales que pueden evolucionar, en ausencia de un tratamiento precoz y adecuado hacia un fatal desenlace.(1) C. CLASIFICACION DEL POLITRAUMA Un enfoque racional en el cuidado a personas politraumatizadas comprende el establecimiento de prioridades para la atencin, determinado por el grado de severidad de la lesin, la estabilidad hemodinmica y disponibilidad para iniciar un tratamiento medico quirrgico definitivo. Estas prioridades son: 1. Lesiones que amenazan la vida en forma inmediata : prioridad mxima de atencin, ejemplo: lesiones de columna cervical, choque severo, taponamiento Cardiaco y fractura de pelvis 2. Lesiones severas que permiten la estabilizacin del enfermo y que no son una amenaza inmediata para la vida: Prioridad elevada, deben ser atendidas entre los primeros 30 y 60 minutos. (lesiones encefalocraneanas, lesiones medulares, lesiones intrabdominales, quemaduras, trauma extenso de tejido blando, fractura de pelvis). 3. Lesiones que pueden ser importantes, algunas de las cuales permanecen ocultas o son potencialmente graves: Prioridad retardada , pueden esperar horas sin amenaza para la vida o incapacidad permanente. (lesiones vasculares perifricas, fractura de pelvis, traumas faciales y tejidos blandos.) (3,4). 4. Personas que tienen poca probabilidad de vida por lesiones graves que dependiendo de los recursos de la institucin sern atendidas o no.

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2. ATENCION PREHOSPITALARIA El principio fundamental para el cuidado de la persona con trauma mltiple es disminuir las secuelas al realizar una atencin inmediata eficiente y oportuna, desde el sitio donde ocurre el suceso y durante el transporte hasta el ingreso a la entidad hospitalaria que permita atender a los lesionados. Esto se logra, al activar la red de urgencias marcando tres dgitos que identifican la lnea de comunicacin en el centro regulador de urgencias, C.R.U. que posee dos elementos importantes: Un personal capacitado para desarrollar cuidados especializados y una red de comunicacin inter institucional con hospitales y personal de apoyo como Cruz Roja, Defensa Civil, Bomberos y Polica. Un factor determinante de la sobrevida en personas politraumatizadas fuera del carcter de la lesin, es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde estos reciban la atencin inicial. El traslado debe ser efectuado por personal especializado, que sea capaz de mantener adecuadamente la va area, asegurar la ventilacin, identificar hemorragias externas, prevenir la hipotermia e inmovilizar al usuario y llevar a cabo todas aquellas acciones comprendidas en la reanimacin bsica (5) Recomendacin Grado C. Estudios realizados respecto a la atencin prehospitalaria de las personas politraumatizadas han suscitado controversias sobre que es mas importante, entre estas dos alternativas: Dar reanimacin bsica cardiovascular y remitir inmediatamente a la persona al Centro Hospitalario (Recoja y Corra) o proporcionar soporte vital avanzado por personal mdico en el sitio del accidente (Estabilice y Traslade) ? Sampalis y col., en un estudio retrospectivo de 360 personas politraumatizadas en Quebec en el ao de 1993 encontraron una asociacin estadsticamente significativa entre un tiempo prehospitalario mayor de 60 minutos y disminucin de la sobrevida a corto plazo de dichos usuarios. Sin embargo no pudieron demostrar una asociacin similar con el uso de soporte vital avanzado en el sitio del accidente (6). Con base en la anterior evidencia (nivel III -2-) recomendamos dar reanimacin bsica cardiopulmonar y remitir inmediatamente a la persona al centro hospitalario mas cercano. Recomendacin Grado A. Otro aspecto de vital importancia es la identificacin de un lder dentro del equipo de atencin que comande las acciones de resucitacin, organice el orden de atencin y formule un plan definitivo. Hoff y col. encontraron que estas caractersticas mejoraban la calidad de vida en este tipo de personas (7). Por lo anterior se recomienda insistir en el entrenamiento de la poblacin general en reanimacin cardiopulmonar bsica. Recomendacin Grado B.

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El cuidado prehospitalario postulado en pases como Rusia, Alemania, Hungria, Chile y Colombia, entre otros, muestra una serie de ventajas tales como permitir el tratamiento de las patologas derivadas del trauma en el sitio del accidente o durante su traslado, pero tiene como desventaja que no existe un protocolo nico para este tipo de tratamiento, y cada institucin lo efecta de acuerdo con su criterio y creencias. En este punto Messick y col. demostraron por estudios epidemiolgicos que un aumento de nmero de personas entrenadas en soporte vital avanzado se relacionaba con la disminucin en la tasa de muerte por trauma, de manera estadsticamente significativa (8). En el cuidado prehospitalario se debe tener en cuenta : Va Area : Lo mas importante en el control de la va area es proporcionar una ventilacin adecuada a los rganos vitales. En cualquier traumatismo cuando una persona no responde al llamado, hay que determinar si respira y esto no se puede establecer con exactitud si no se abre la va area. Una persona inconsciente no es capaz de defender su va area, por lo tanto sta constituye la primera prioridad de atencin. Ante la sospecha de trauma a nivel cervical, el cuidado lo realizan dos personas : Una abre la va area al realizar traccin mandibular para inmovilizar la columna cervical y otra persona colocar el collar de Philadelphia. Recomendacin Grado C. Ventilacin: Una vez realizado un adecuado control de la va area, aspiracin de secreciones y maniobras que despejen la orofaringe, se procede a asegurar la oxigenacin. Hay que determinar la presencia o ausencia de respiracin espontnea, la persona que realiza la valoracin coloca su odo sobre la nariz y boca de la persona lesionada, ve si el trax se expande, oye la entrada y salida del aire durante la inspiracin y siente el flujo del aire (V.O.S.), esta maniobra debe realizarse en un tiempo de tres a cinco segundos. Recomendacin Grado C. Circulacin : Determine la presencia de pulso carotideo, para asegurar que el corazn est bombeando sangre, realice control de hemorragia externa, utilizando los siguientes mtodos: 1. 2. 3. 4. 5. Compresin directa del sitio de sangrado. Presin indirecta a nivel arterial Eleve el miembro afectado. Afloje las ropas Coloque a la persona en posicin de trendelemburg (9). Recomendacin Grado C.

El uso del pantaln antichoque de acuerdo con estudios realizados ha presentado controversias : unos han demostrado que eleva la presin arterial en personas hipotensas y otros no han visto sus beneficios. El pantaln antichoque inmoviliza con eficacia las fracturas de pelvis y extremidades inferiores. Tiene como contraindicacin el embarazo y sospecha de

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hernia diafragmtica y un uso relativo en lesiones craneales, hemorragia dentro del trax, insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar. En caso de ser utilizado es necesario el control de : presin sangunea, frecuencia de los pulsos, apical, radial, pedios, respiracin, temperatura y entumecimiento de las extremidades inferiores (10). Recomendacin Grado C. Cayten y colaboradores sugieren que el pantaln antichoque debe utilizarse como una medida coadyuvante y de traslado en personas con presiones sistlicas menor e igual de 50 milmetros de mercurio y por un perodo no mayor de 30 minutos (11). Por lo tanto, para definir si el uso del pantaln antichoque es recomendable o no, es necesario realizar ms estudios que comprueben su eficacia. Recomendacin Grado B. Reposicin de Lquidos : Respecto a la reposicin del volumen con la instalacin de una lnea venosa, hay estudios que demostraron que en los tiempos prehospitalarios menores de 30 minutos, el uso de una va intravenosa no provee beneficios, y para tiempos mayores, esta intervencin est asociada con aumento significativo en el riesgo de mortalidad, porque destruye la respuesta fisiolgica normal en los sangrados severos (12). Reafirmando lo anterior Bickell y col. despus de realizar un estudio prospectivo de 598 personas politraumatizadas en el hospital general de Houston (E.U.A.) encontraron un mayor beneficio, en retrasar la reposicin de lquidos en las personas con choque hasta el momento de la intervencin quirrgica (13). Con base en esta evidencia no se recomienda la reposicin de lquidos en la atencin prehospitalaria. Recomendacin Grado D. Neurologa: Hay que evaluar el grado de compromiso del estado de la conciencia verificando si est alerta, si responde o no al llamado o al estmulo doloroso, observe el tamao simetra pupilar y reflejo fotomotor. Recomendacin Grado C. Atencin al Dolor : El dolor no es solamente la expresin de un sistema biolgico relacionado con la proteccin del cuerpo contra la lesin, es una experiencia subjetiva y privada cuya informacin slo podr provenir de quien la padece. La (el) Enfermera(o) por ser quien permanece ms tiempo con el usuario, es el vnculo clave que facilita la comunicacin entre ste, la familia y el equipo de salud ; es quien lo valora constantemente y previa prescripcin mdica o de acuerdo con los lineamientos de protocolos establecidos, administra el analgsico segn las necesidades individuales del usuario, utiliza mtodos no farmacolgicos para alivio del dolor como son: proporcionar confianza hablndole, sostenindole la mano o permitiendo la presencia de los familiares(14). Recomendacin Grado C. aAencion al estado emocional de la persona politraumatizada y sus familiares : Es importante mantener hasta donde sea posible un canal de comunicacin entre el usuario y su familia para minorar angustias y permitir la

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colaboracin de ellos. La persona politraumatizada sufre comprensible intranquilidad y confusin por la circunstancias, el medio desconocido y temor a lo que le va a ocurrir, la familia presenta emociones parecidas, por lo tanto, la enfermera debe reflejar una apariencia tranquila y confortable e informar y orientar a la familia la forma como puede participar en la atencin de la persona enferma con proyeccin al egreso, teniendo en cuenta que habr personas que por su situacin de salud no podrn ser totalmente independientes en su cuidado. Recomendacin Grado C. La (el) Enfermera(o) orientar a la persona de acuerdo a la magnitud del accidente para que comprenda el grado de incapacidad a que est sometido. Se encontrar en situaciones adversas de rebelda, incredulidad, choque, ajuste, depresin, negacin, afliccin, pena y por ltimo aceptacin. En la fase aguda de la lesin, la negacin es el mecanismo de defensa que protege a la persona de la abrumadora realidad. A medida que el usuario se concientiza de lo irreversible de la situacin, su estado puede prolongarse al experimentar la prdida del autoestima en el rea de su propia identidad, funcin sexual, aspectos emocionales y sociales. Cuando se pierde la autoestima se hace necesario sentirse fuerte, amado y respetado, porque en estos momentos priman los sentimientos de minusvala, ira, temor, desconfianza, inseguridad y rechazo. La atencin de Enfermera debe enfocarse hacia el vislumbre de algn alivio en el futuro por lo que se debe orientar y dirigir hacia una sensacin de confianza en su capacidad para llevar a cabo actividades de autocuidado y lograr relativa independencia. La enfermera desempear el papel de educadora, vigilante y est atenta a todos los requerimientos de la persona en su nueva situacin. La persona que labora en los servicios de urgencias al igual que el usuario y su familia son susceptibles de presentar ansiedad y tener crisis. Por esto es importante canalizar adecuadamente el stress laboral, que es un estado de tensin fisiolgica y psicolgica que afecta a la personas fsico, emocional, intelectual, social y espiritualmente. Para afrontar constructivamente las situaciones de estrs debe tener en cuenta : Volverse ms enrgico para superar los sentimientos de impotencia en relacin con los dems. Organizar mejor el tiempo, delegando en otras personas y combinando tareas. Aceptar fallas y aprender de los dems Pedir ayuda y compartir los sentimientos con los compaeros. Aceptar lo intolerante Afrontar constructivamente los problemas.

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Atencion del paro cardiorespiratorio : la reanimacin cardiopulmonar tiene como objetivo proveer al organismo de una oxigenacin que ayude a restablecer su propio sistema de oxigenacin. El tiempo promedio para su atencin es entre cuatro y seis minutos despus del paro cardiorespiratorio, fundamental para asegurar la vida de la persona y disminuir las secuelas. La reanimacin se divide en dos partes: una atencin bsica y otra avanzada. El manejo bsico tiene como objetivo mantener una va area permeable, proveer una ventilacin adecuada y circulacin sin la ayuda de ningn equipo slo de nuestra boca y manos, utilizando protocolos de acuerdo a la edad del lesionado. La reanimacin avanzada comprende todas las acciones posteriores al masaje cardiaco y la asistencia ventilatoria en los esfuerzos de resucitacin, no significa que se deben abandonar las maniobras bsicas sino que corresponde a la implementacin de medidas adicionales como soporte con amb, intubacin endotraqueal, monitoreo cardiaco, desfibrilacin y administracin de medicamentos. Habitualmente en esta etapa la persona politraumatizada est en un centro de mayor complejidad. Para un mejor desarrollo de las actividades que se deben realizar en la etapa prehospitalaria, consulte las acciones de enfermera descritas en la revisin primaria que se realiza a la persona que ha sufrido un politrauma, en el servicio de urgencias. Estas actividades se pueden aplicar si se cuenta con una ambulancia bien equipada y personal especializado. Inmovilizacion de columna y lesiones musculoesquelticas: Antes de trasladar a la persona politraumatizada desde el sitio del accidente a una institucin de salud es necesario inmovilizar y alinear la columna en toda su extensin (ya sea que exista o no alteraciones del sistema nervioso), con el mnimo de movimiento para evitar lesiones posteriores hasta descartar alteraciones en la columna, por medio de radiografas.. En el lugar del accidente la persona politraumatizada slo debe moverse con ayuda suficiente y adecuados mtodos de inmovilizacin, se estabiliza el cuello en posicin neutral, sin flexin o extensin hasta inmovilizarlo. El mtodo mas sencillo y eficaz es la combinacin de una tabla para la espalda, collar duro, rollos de toallas, bolsas de arenas y cinta adhesiva. El objetivo de estos cuidados es proporcionar a la columna las mejores condiciones para su recuperacin y corresponde a la enfermera realizar una evaluacin continua para preservar la integridad de la columna vertebral, efectuando la valoracin neurolgica cada hora hasta estabilizar a la persona. En cuanto a la inmovilizacin msculo esqueltica, esta trata de impedir que los miembros afectados o huesos rotos se desplacen, teniendo en cuenta que si no se inmovilizan adecuadamente habr daos adicionales en vasos sanguneos, nervios y otros tejidos suaves que agravan el estado de la persona. El tratamiento inicial de las fracturas es inmovilizar el miembro lesionado, valorando la funcin neurocirculatoria distal e impedir complicaciones de las fracturas como son,

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lesiones arterial o nerviosa, hemorragia, sndrome compartimental, embolismo graso, infecciones o tromboembolismo (16,17). Recomendacin Grado C. Transporte : son transportados en una ambulancia que debe poseer el espacio necesario para que el personal de rescate trabaje dentro de ella, estar provista de un sistema de radio que permita comunicacin con la central de coordinacin, el hospital y la polica, estar identificada como tal, contar con las seales de alarma y sistema de seguridad. La (el) Enfermera(o) que transporta al lesionado debe conocer el estado de salud para planear las acciones necesarias que permitan mantenerlo estabilizado hemodinmicamente durante su traslado, bajo vigilancia constante de los signos vitales y abrigado para prevenir la hipotermia (15). Recomendacin Grado C. El tiempo de transporte es definido por el (la) mdico o Enfermera(o) , debe ser reducido lo ms que se pueda, evitando la velocidad excesiva, violacin de la normas de transito y cualquier otra accin arriesgada que pudiera poner en peligro a otros conductores y transentes como al equipo de rescate. La atencin y traslado de las personas se hace con base en la categorizacin (triage) segn el dao que tenga y mediante parmetros anatomofisiolgicos. Esta priorizacin la realiza el mdico, enfermera o personal debidamente entrenado, clasificando a los pacientes en dos grupos as: los que necesitan atencin inmediata y los que pueden tener atencin diferida. La escala de trauma revisada (RTS), es un mtodo fisiolgico para determinar la severidad de la lesin e involucra una medida reproducible que puede ser hecha por el personal capacitado, enfermera (o) o mdico(a) en el sitio del accidente o por el (la) mdico (a) en el servicio de urgencias. Emplea parmetros fisiolgicos para indicar un dao severo de la persona politraumatizada. Esta valoracin es usada prospectivamente para definir en determinado momento el tratamiento y asignacin de recursos. En la R.T.S. mide tres variables: 1. Frecuencia respiratoria 2. Presin sangunea sistlica 3. Escala de coma de Glasgow (E.C.G.) De cada parmetro evaluado se seleccionar un nmero segn el estado de la persona politraumatizada. Al sumar las tres variables se obtiene el ndice del trauma, que indica el porcentaje de sobrevida as : 1 = Indice ms bajo (funcin alterada) 12 = Indice ms alto (funcin normal) (17) Ver cuadro Escala de Trauma Revisado, pgina 22

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Helicpteros: Se utilizan especialmente para el traslado de las vctimas de accidentes de carreteras o desde otros centros asistenciales. Lo mas importante en relacin al transporte en helicpteros es que el personal paramdico que efecte el rescate tenga entrenamiento adecuado para no exponerse intilmente. Equipo bsico de vehculos de rescate : Equipo de acceso y manejo de la va area y de ventilacin. Equipo de aspiracin porttil Tabla No. 1
ESCALA DE TRAUMA REVISADA (R.T.S.) 1. FRECUENCIA RESPIRATORIA > 29 / min. = 10-29 /min. = 6-9 / min. = 1-5 / min. = 0-4 / min. = 3 4 2 1 0

2. PRESION SISTOLICA

90 mmhg 76-89 mmhg 50-75 mmhg 1-49 mmhg sin pulso

= = = = =

4 3 2 1 0

3. ESCALA DE COMA DE GLASGOW APERTURA OCULAR Abre ojos espontneamente 4 Al llamado 3 Al dolor 2 No responde 1

(E. C. G.) RESPUESTA VERBAL Orientada 5 Confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Palabras incomprensibles 2 No responde 1

TOTAL

E. C. G. (Escala coma de Glasgow) 13 - 15 9 - 12 6- 8 5- 4 <- 3 = = = = = 4 3 2 1 0 R.T.S. 8 7 5-6 1-4 ______ ______ ______ ______

RESPUESTA MOTORA Obedece ordenes Localiza dolor Se retira ante el dolor Flexin ante el dolor Extensin al dolor No responde

6 5 4 3 2 1

R.T.S. 12 11 10 9 ______ ______ ______ ______

% SOBREVIDA 98 -99 93 -96 60 -75 40 -59

% SOBREVIDA 26 - 40 15 - 20 < 10 0

E. E. G. = Escala de Coma de Glasgow

El ndice de Trauma ms bajo es 1 (funcin alterada) y el ms alto es 12 (funcin normal)

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Fuente : Tomado y adaptado Soporte Avanzado de Trauma./ Programa Nacional de Emergencias Mdicas Balas de oxgeno y elementos para suministrarlo Bolsas respiratorias autoinflables y mascarillas respectivas. Dependiendo del personal con que est dotada la ambulancia, pueden incluirse elementos para control avanzado de la va area y ventilador mecnico porttil, equipo y elementos para accesos venosos, reposicin de volumen y soporte circulatorio. Equipo para inmovilizacin: Collar de Philadelphia Tabla corta de inmovilizacin espinal - Kendrick Tabla larga de inmovilizacin espinal. Frula de Thomas con traccin Frulas neumticas Bolsas de arena Tela Adhesiva Equipo de monitoreo: Monitor cardiaco, oxmetro de pulso, capngrafo, monitor de presin arterial no invasiva porttiles Vendajes Apsitos estriles de tamaos diferentes Venda de diferente tamao Algodn Gasa Otros Elementos Tensimetros Fonendoscopio Tijeras Torniquetes Linterna Bajalengua Guantes Vaselina slida. Evaluacin y educacin : El equipo humano que efecta la atencin prehospitalaria, debe contar con sistemas de evaluacin peridica y de revisin de protocolos, que permitan mejorar las eventuales deficiencias en las distintas reas. Este equipo debe estar en un plan de educacin continua, realizar cursos de perfeccionamiento y talleres prcticos de las tcnicas menos utilizadas. Tambin debe tener conocimiento e informacin de como utilizar los recursos de salud que

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ofrece la institucin y cuales son los deberes y derechos de los afiliados y/o beneficiarios. Registro : Llevar una hoja de registro donde se deben consignar los siguientes datos: identificacin del paciente, edad, sexo, caractersticas de las lesiones (4). (ver anexo3).

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3.ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS La atencin que la(el) Enfermera(o) brinda a la persona politraumatizada puede disminuir la carga del trauma, tratndola con respeto, evitando revictimizarla, culpndola o desacreditndola por su condicin en ese momento. El comportamiento de la (el) Enfermera(o) debe ser una expresin de apoyo para la persona politraumatizada, siendo amable, reconfortante, segura y clara en su informacin, en lugar de remota y silenciosa en el camino de su recuperacin. Proporcione una atencin oportuna con el fin de prevenir secuelas que puedan causar limitaciones permanentes e imprtales enseanza a las personas y a sus familiares a fin de que recupere su nivel optimo de funcionamiento dentro de las limitaciones impuesta por su situacin. Trate que los sucesos que llevaron a la lesin y situacin al usuario no sean divulgados a todo el pblico, sin su autorizacin (en caso que la pueda dar) o la de su familia para preservar la privacidad de la persona. As mismo, evite comentarios con otro personal del Hospital cuando estos no tengan fines teraputicos (18). Recomendacin Grado C. Proteja a la persona de los medios de comunicacin (fotgrafos, periodistas) que puedan atentar contra su derecho a la privacidad. En caso que la situacin del usuario sea grave, oriente a la familia acerca de los derechos, aspectos legales (testamento indemnizaciones) y de orden espiritual. Si sus familiares no estn presentes se debe proporcionar una pronta comunicacin. La (el)Enfermera (o) en todo momento debe velar para que se respeten los derechos de los usuarios y familiares. Para determinar las acciones de enfermera a personas politraumatizadas a su ingreso a una institucin hospitalaria es necesario una valoracin en forma rpida y ordenada, que comprende : revisin primaria y secundaria, las cuales deben ser reevaluadas permanentemente con el fin de detectar cambios que impliquen el deterioro del usuario. Una manera de hacerla es la sugerida en el anexo 4. Toda persona politraumatizada que ingresa a un servicio de urgencias debe ser considerado como un portador potencial de enfermedades transmisibles y por tanto el personal debe practicar las medidas de proteccin como son : 1. Uso obligatorio de guantes, mascarillas, gorros, anteojos, y ropa impermeable. 2. Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes (agujas, hojas de bistur intracath) 3. Manipulacin adecuada de secreciones, lquidos y lesiones. 4. Lavado de las manos antes y despus del contacto con los usuarios 5. Aspectos de seguridad fsica como proveer al usuario de camillas o camas con barandales evitando cadas especialmente si estn inconscientes. (16,17) A. REVISIN PRIMARIA :

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La valoracin inicial debe efectuarse en forma muy rpida y los procedimientos de reanimacin no deben tomar mas de un par de minutos; se realiza con el propsito de valorar de una manera eficiente y sistematizada las funciones vitales y establecer acciones que eviten situaciones de peligro para la vida en personas politraumatizadas . Incluye : A. Va area (Airways) y control de columna cervical B. Ventilacin (Breathing) y respiracin. C. Circulacin (Circulation) y control de hemorragias. D. Disfuncin de estados neurolgicos (Disability) E. Exposicin, desnudar al paciente (Exposure) (4) A. VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Cuando usted reciba a una persona politraumatizada en el servicio de urgencias, establezca un lenguaje tranquilizador y sincero, comunicndole permanentemente lo que le va a realizar, est consciente o inconsciente con el fin de disminuir ansiedad y angustia. Si el usuario est inconsciente trate de llamarlo por su nombre aunque l no le conteste e ilustre a las dems personas que estn a cargo de su cuidado y a su familia acerca de esta pauta. La primera accin de enfermera ante la persona politraumatizada es asegurar una va area permeable para disminuir el riesgo de dao cerebral irreversible; al realizar este procedimiento, debe hacer proteccin de la columna cervical, porque se puede producir trauma medular por lesiones no detectadas en el examen fsico. Una forma de evaluar el estado de conciencia es preguntar a la persona, cul es su nombre? O qu le pas?; si responde, indica que su estado es de alerta y su va area se encuentra permeable, ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada. Sino responde al llamado nos indica alteracin del nivel de conciencia y/o obstruccin de la va area, en este caso el usuario puede presentar agitacin, compromiso del estado de conciencia, retracciones intercostales, empleo de los musculos accesorios y respiracin ruidosa con estridor o ronquido. Las acciones de enfermera para despejar la va area a la persona inconsciente se describen a continuacin. Categora diagnstica de enfermera: Riesgo de alteracin de la funcin respiratoria Factores etiolgicos: Traumatismo cerrado o abierto. Disminucin del oxigeno en el aire inspirado. Afectacin neuromuscular o postura inadecuada. Acciones de Enfermera Fundamentacin

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1. En personas inconscientes levante el 1. La va area permeable permite un mejor intercambio gaseoso. Los mentn por traccin de la mandbula cuerpos extraos, el acumulo de sin hiperextender el cuello, revise la secreciones y la cada de la lengua boca, extraiga todo tipo de cuerpo hacia atrs por relajacin de la extrao utilizando el dedo ndice musculatura glosofaringea producen (teniendo en cuenta las medidas de obstruccin de la va area total o bioseguridad), para disminuir el riesgo parcial especialmente en personas en de infeccin que pueda alterar mas el decbito dorsal, inconscientes o estado de conciencia.. comatosas (17, 19). Recomendacin Grado C 2. Coloque cnula orofaringea 2. La cnula orofaringea ayuda a permeabilizar la va area y evita que la lengua descienda hacia la orofaringe en las personas que tienen compromisos del estado de consciencia. (16, 17) 3. Debe asumirse que toda persona politraumatizada tiene lesin de columna cervical hasta no demostrar lo contrario (17,19). 4. El acumulo de secreciones evita la permeabilidad de la va area, contribuye a la bronco aspiracin y causa espasmo severo en laringe traquea o bronquios. 5. El aumento de concentracin de oxigeno mejora la perfusin cerebral.

3. Coloque el collar de Philadelphia

4. Aspire secreciones cada vez que el usuario lo requiera y colquelo en posicin de cbito lateral sino hay trauma cervical. Recomendacin Grado C. 5. Administre oxigeno al 100% por mascara con bolsa de reservorio a un flujo de 15 litros por minuto.

6. Si la persona lesionada continua apneica e hipoxemica, prepare el 6. La intubacin se realiza cuando han fallado los mtodos conservadores de equipo para realizar intubacin la va area. La intubacin endotraqueal (orotraqueal o nasotraqueal predispone al usuario a nasotraqueal), por parte del sinusitis y otitis media, est indicada profesional indicado, segn en lesin cervical o traumatismo protocolos establecidos. Si es fallida extenso de boca o maxilar. La la intubacin contine proporcionando intubacin endotraqueal se realiza en ventilacin manual con oxigeno al personas comatosas con un glasgow 100% utilizando el amb. menor de 8 (5,15). Recomendacin Grado C. 7. Una vez realizada la intubacin 7. La fijacin correcta del tubo endotraqueal e insuflacin requerida endotraqueal, verifique la posicin del al baln, mantiene la adecuada tubo, auscultando campos posicin del tubo y previene pulmonares y observando expansin traumatismo del tejido traqueal por torcica. Insufle el baln, fije el tubo

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y conctelo al amb, tubo en T o ventilador mecnico de acuerdo a parmetros prescritos. Reconfirme la posicin del tubo por medio de radiografa de trax. 8. Si es imposible la intubacin endotraqueal prepare a la persona para que el mdico realice puncin cricotiroidea utilizando una aguja N 14 16 y administre oxigeno por medio de ella.

exceso de presin.

8. Los traumatismos maxilofaciales severos impiden visualizar las estructuras anatmicas por sangrado o deformidad, impidiendo la intubacin endotraqueal. La puncin Cricotoroidea permite una ventilacin adecuada por slo 30 45 minutos. (5,15).

9. Si fracasan las medidas anteriores 9. Estos procedimientos se realizan en las grandes urgencias cuando es prepare al usuario para imposible ventilar al usuario en forma Cricotiroidotomia o traqueostomia adecuada, en lesin inestable de quirrgica (procedimiento realizado columna cervical. por parte del profesional indicado, segn protocolo establecido), despus de obtener el consentimiento informado de l o su familia, cuando la persona est inconsciente. Si no estn de acuerdo con el procedimiento previa explicacin de sus riesgos y beneficios, respete la decisin tomada.

B. VENTILACIN Y RESPIRACIN Una vez asegurada la permeabilidad de la va area debemos confirmar que el usuario est en condiciones de ventilar adecuadamente, para esto se debe auscultar la presencia del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. La inestabilidad respiratoria se manifiesta por sntomas como dificultad respiratoria, respiracin ruidosa, estridor, taquipnea, cianosis y disminucin de la movilidad torcica. Es fundamental descartar la presencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto y trax inestable. Estas alteraciones ponen en inminente peligro la vida de la persona, por lo tanto es necesario proporcionar informacin oportuna, veraz, completa y comprensible tanto al usuario como a su familia, para que ellos puedan tomar las decisiones respecto al tratamiento a seguir; igualmente estn en libertad

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de consultar otros profesionales que segn su criterio pueden intervenir en el tratamiento y cuidados de la persona. A continuacin se describen las acciones de enfermera indispensables para proporcionar una adecuada ventilacin pulmonar. CATEGORIA DIAGNOSTICA DE ENFERMERIA: Alteracin en el intercambio Gaseoso FACTORES ETIOLOGICOS. Obstruccin mecnica. Estructura anatmica alterada. Secreciones en exceso o afectacin neuromuscular. Acciones de Enfermera Fundamentacin 1. Descubra el trax de la persona 1. El trax debe ser expuesto para observar su expansibilidad la cual politraumatizada respetando su puede disminuir en el lado afectado intimidad y privacidad, controle por dolor pleurtico. frecuencia respiratoria. Observe la presencia de tiraje y simetra en la expansibilidad toracica. 2. Identifique signos de neumotrax a 2. El ingreso de aire a la cavidad pleural durante la inspiracin, sin posibilidad tensin como: Ausencia de murmulllo de salida, incrementa la presin vesicular del lado afectado, positiva en la pleura del lado hiperresonancia, dificultad afectado, comprime estructura del respiratoria, agitacin sicomotora, mediastino incluyendo rbol traqueo cianosis, aleteo nasal, taquicardia, bronquial, corazn y grandes vasos. hipotensin, sudoracin, ingurgitacin de las venas yugulares y desviacin de la traquea del lado no afectado. Si se dan los anteriores sntomas La descompresin del trax libera el aire atrapado y permite que el pulmn prepare al usuario para que el mdico colapsado se reexpanda (19). realice puncin pleural (aguja de grueso calibre N 12 o 14), en el segundo espacio intercostal, lnea media clavicular. Recomendacin 3. El apsito en esta posicin permite la Grado C. salida de aire durante la expiracin, pero al inspirar la persona el extremo 3. Detecte signos de neumotrax libre ejerce el efecto de vlvula abierto: observe si hay herida abierta adosndose a la pared torcica e en el pecho con salida de burbujas de impidiendo la entrada de aire. (19). sangre alrededor del sitio de la lesin. Verifique si hay dolor, ansiedad y disnea. Coloque en la herida un apsito cuadrado estril impregnado con vaselina, sellado slo en tres

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lados. Recomendacin Grado C.

4. Detecte signos de trax inestable: Verifique si hay asimetra y movimiento no coordinado durante la respiracin (respiracin paradjica). Dolor severo y disnea durante la inspiracin, disminucin de la expansibilidad pulmonar, respiracin rpida, poco profunda y cianosis. A la palpacin se sienten crepitaciones. La estabilidad del rea lesionada ayuda a aliviar el dolor; existe Determine localizacin del dolor y controversia acerca de la utilizacin aplique presin firme colocando de bolsas de arena para fijacin ferulas cuadradas sobre el trax del externa del trax porque se ha usuario, para esto utilice sabanas o comprobado que esta tcnica inhibe toallas segn disponibilidad, esto la expansin torcica ofrece algo de confort. Si no hay desestabilizando la funcin sospecha de lesin cervical, acueste respiratoria y promoviendo las al usuario del lado afectado complicaciones asociadas con la manteniendo una buena alineacin hipoventilacin. (19). corporal para prevenir el dolor y tensin muscular. Recomendacin Grado C. La oxigenacin con presin positiva mejora la ventilacin al disminuir el Si la insuficiencia respiratoria se trabajo respiratorio, sin restringir los agudiza conecte al usuario a movimientos de la pared torcica. El ventilador de volumen con presin alivio del dolor y la sedacin positiva intermitente, previa disminuye la liberacin de intubacin endotraqueal, analgesia y catecolaminas mejorando la sedacin cuya va de administracin ventilacin y permite que el usuario depender de la estabilidad se pueda acoplar al ventilador. hemodinmica de la persona, siendo la ms recomendada la va endovenosa. Todo lo anterior debe realizarse segn prescripcin mdica.

4. Cuando un segmento de la pared torcica presenta lesin de varias costillas carece de continuidad sea y ocasiona movimientos paradjicos del trax afectando el intercambio gaseoso, causando dolor, disminuye la expansibilidad pulmonar; y puede originar atelectasia, hipoxia e hipercapnia. (19).

C. CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA A medida que va realizando actividades, no olvide establecer un canal de comunicacin con la familia que se encuentra angustiada por la situacin del usuario y vive sentimientos de confusin, desesperacin, agresividad, miedo y necesita de su apoyo, orientacin y comprensin.

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El choque hemorrgico secundario a un politrauma es uno de los aspectos mas importantes del compromiso circulatorio. Al disminuir agudamente el volumen sanguneo, disminuye la perfusin de los rganos comprometiendo su vitalidad. Miller y col. en un estudio aleatorizado prospectivo comparando los efectos en la funcin cardiopulmonar y la perfusin visceral del aumento de la precarga Vs. el aumento del Inotropismo cardiaco, encontraron que la infusin de lquidos mejoraba significativamente la perfusin visceral sin afectar en forma adversa la funcin pulmonar (21). Recomendacin Grado A. En situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que permite clasificar a las personas politraumatizadas en cuatro (4) grupos diferentes :
ESTIMACION DE LAS PERDIDAS SANGUINEAS DE ACUERDO A LA PRESENTACION INICIAL DEL USUARIO Prdidas Frecuencia Frecuencia Presin Diuresis Signos y Sistema Reemplazo Sangunea Cardiaca Respiratori arterial cc Sntomas Nervioso de Volumen s (%) del a Sistlica Central Vol. (mmhg) Sanguneo 10 - 15 < 100 14 - 20 Normal 50 Hipotensi Ansiedad Cristaloides n Postural Ligera 3x1 15 - 30 101 -119 21 - 30 Descenso 30 Taquicardi Ansiedad Cristaloides Moderado a, Sed y Moderada o Caloides Debilidad 30 - 40 120 - 139 31 - 40 60 - 80 5 - 10 Palidez, Ansiedad Cristaloides Oliguria y severa, o caloide Confusin confusin mas sangre mayor 40 > 140 > 40 40 - 60 0 Anuria, Letargia Cristaloide o Coma, caloides mas Muerte sangre

Tomado y adaptado de American College of Surgeons Aduanced Trauma life Suppert I. Adems de producirse el choque por causas hemorrgicas debe buscarse etiologa cardiognica en traumatismos torcicos (contusin miocrdica o hemopericardio con taponamiento). Debe sospecharse patologa neurognica en caso de lesiones medulares extensas. Las acciones de enfermera deben tener como objetivo prioritario la valoracin hemodinmica de la persona. En la valoracin del estado circulatorio, fundamentalmente tendremos en cuenta cuatro (4) aspectos : 1. Estado de conciencia 2. Control de pulso y presin arterial 3. Llenado capilar

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4. Coloracin de piel CATEGORIA DIAGNOSTICA DE ENFERMERIA: Alteracin de la perfusin tisular cardiocerebropulmonar FACTORES ETIOLOGICOS : Traumatismo o compresin de vasos sanguneos. Hipotensin. Respuesta simptica por estres (vasoespasmo) o vasoconstriccin. . Acciones de Enfermera Fundamentacin 1. Valore nivel de Conciencia 1. Si disminuye el volumen sanguneo, la perfusin cerebral se altera desorganizando el sistema reticular activador o lesionando las hemisferios cerebrales, alterando la conciencia. (9,22) 2. El pulso se incrementa como mecanismo compensatorio hasta que las catecolaminas se depleten y aparece la bradicardia evidenciando un estado terminal. La taquicardia puede no estar presente en personas ancianas cuya liberacin de catecolaminas y subsecuente frecuencia cardiaca est limitada. La taquicardia es un indicador temprano de hipovolemia junto con el aumento de la frecuencia respiratoria. La presin sangunea puede ser un indicador poco confiable de un choque temprano debido a los mecanismos compensatorios que pueden causar que la presin sangunea se mantenga en lmites normales por un perodo de tiempo. A medida que el choque progresa la presin sangunea bajar a nivel menor al normal.

2. Controle pulso y presin arterial.

3. Valore Llenado capilar

4. Valore coloracin de la piel y temperatura 3. La compresin de la ua para valorar llenado capilar es un signo til para valorar perfusin cutnea, cuando el paciente no est en hipotermia.

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5. Reponga la Volemia : Canalice 2 venas perifricas con cateteres cortos y gruesos calibre 14 16. Recomendacin Grado C.

6. Tome muestras de sangre para Hematocrito y Hemoglobina y hemoclasificar, pruebas cruzadas y toxicolgicas, de acuerdo a protocolos establecidos o prescripcin mdica. Si se requiere transfusin 6. Prdidas masivas de sangre pueden producir un mnimo descenso del sangunea se debe pedir Hematocrito. La velocidad de cambio consentimiento informado al usuario del Hematocrito vara de acuerdo con si est consciente o a sus familiares la velocidad de relleno transcapilar y respetando sus decisiones y la cantidad de lquido que se le va a creencias religiosas. Recomendacin administrar al paciente.(1-3,22) Grado C. 7. Administre infusin de lactato de Ringer o solucin salina normal. Segn esquema de prdidas sanguneas pgina N 37 previa 7. La solucin de lactato de Ringer es una excelente solucin cristaloide, por prescripcin mdica. ser la mas Isotnica de todas ellas, posee esencialmente igual composicin que el lquido extracelular; carece de protenas y el 8. En caso de hemorragia externa, lactato que contiene es til como aplique presin directa sobre el sitio fuente de Bicarbonato.(1, 16) sangrante con una compresa, apsito estril, vendaje compresivo previa revisin rpida de la herida para 8. El tipo y tamao de los vasos lesionados influye en la cantidad de la extraer cuerpos extraos teniendo en hemorragia, cuando es masiva causa cuenta medidas de bioseguridad. bradicardia por mediacin vagal. Con una buena atencin de las heridas se evitarn las infecciones y otras 9. Monitorice al usuario. posibles complicaciones. 9. El monitoreo permite visualizar directamente el ritmo cardiaco para detectar la presencia de arritmias, las 10. Prepare y administre medicamentos cuales pueden ser indicadores de previa prescripcin mdica. hipoxia del miocardio secundaria a la hipovolemia. 11. Detecte signos de taponamiento cardiaco: Observe hipotensin severa

4. La respuesta de compensacin a la disminucin de volumen circulatorio, aumenta la oxigenacin de la sangre, mediante aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, disminucin de la circulacin perifrica, palidez y frialdad. 5. La canalizacin de dos venas aunque limitan los movimientos del paciente dan mayor seguridad a la infusin.

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con signos de bajo dbito, ingurgitacin yugular, tonos cardiacos apagados a la auscultacin, ondas de bajo voltaje en el monitor cardiaco. Prepare al usuario 11. La acumulacin de sangre en el saco pericrdico puede llegar a para posible periocardiocentesis. comprimir el corazn impidiendo que este se contraiga hasta llegar al paro cardiaco. El bloqueo del retorno venoso y de la eyeccin cardiaca puede ser producido por ruptura de vasos coronarios (19). La 12. Instale y vigile la sangre o sus falta de informacin respecto al derivados por prescripcin mdica o procedimiento que se le va a realizar protocolos establecidos. genera en la persona angustia y ansiedad. alteraciones 12. La sangre mejora el transporte de oxigeno a los tejidos, ayuda a reponer la volemia, aumenta la presin onctica y suministra factores de coagulacin. 14. Instale y vigile la sonda vesical (previa revisin del meato urinario y 13. Una perfusin inadecuada da origen a alcalosis respiratoria que perine) de acuerdo a protocolo. progresivamente evoluciona a acidosis metablica. (16-19) 15. Instale y vigile sonda nasogstrica de acuerdo al protocolo. 14. La disminucin del dbito urinario por debajo de 50 cc/hora, indica un flujo sanguneo inadecuado a los riones. 16. Controla estrictamente lquidos administrados y eliminados cada 15. Con la sonda nasogstrica se disminuye la distensin gstrica y el hora. riesgo de broncoaspiracin, tiene contraindicacin relativa en sospecha 17. Controle temperatura corporal. de fractura de base de crneo. 13. Detecte e informe cido-bsicas 16. El volumen urinario es un buen indicador de la adecuada perfusin tisular. 18. Proporcione calentamiento externo con frazadas, calentamiento del rea ambiental o infusin de soluciones previamente calentadas. 17. La disminucin de la temperatura corporal desencadena en personas politraumatizadas una serie de respuestas (activacin del sistema simptico, liberacin de

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Recomendacin Grado C.

catecolaminas y vasoconstriccin) que pueden resultar deletereas cuando la reserva funcional se encuentra disminuida. 18. La persona politraumatizada est expuesta a bajar la temperatura corporal por los efectos inmovilizantes y la incapacidad de protegerse producto del trauma severo (23).

D. DISFUNCION DEL ESTADO NEUROLOGICO La revisin primaria concluye con un examen neurolgico, rpido y preciso con el fin de establecer estado de conciencia, tamao y reaccin pupilar que permitan valorar el compromiso neurolgico de la persona. CATEGORIA DIAGNOSTICA DE ENFERMERIA : riesgo de alteracin de la perfusin tisular cerebral. FACTORES ETIOLOGICOS. Traumatismo o compresin de los vasos sanguneos. Respuesta simptica por estres (vasoespasmo) Vasoconstriccin. Hipovolemia. Funcin cerebral alterada o Hipotensin. Acciones de Enfermera 1. Valore estado de conciencia Vigile estado de alerta Evale respuesta a la voz Evale respuesta al dolor Evale respuesta a estmulos 2. Observe dimetro pupilar y la presencia o no de anisocoria. 3. Evale reflejo fotomotor. Fundamentacin 1. En caso de lesin ceflica comprobada o sospechada se har bsqueda minuciosa de cambio en la respuesta conductal as como de los reflejos del tallo cerebral y espinales.(1-3,22) 2. El dimetro y tamao pupilar nos orienta al diagnstico y localizacin del dao cerebral. 3. El reflejo fotomotor ausente est asociado a gran dao y compromisos del ncleo de Edinger Westphal que inerva el msculo esfinter de la pupila.(1,19,22).

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E. EXPOSICION, DESNUDAR A LA PERSONA Tenga en cuenta la dignidad humana de la persona, respetando su intimidad, pudor, cubriendo su cuerpo y no desnudarlo delante de otras personas, pero observe cuidadosamente, en busca de lesiones que an no se han detectado y que pueden comprometer la vida de la persona. CATEGORIA DIAGNOSTICA DE ENFERMERIA: Riesgo de Alteracin de la temperatura corporal FACTOR ETIOLOGICO. Exposicin prolongada al medio ambiente. Acciones de Enfermera Fundamentacin 1. Realice una minuciosa exploracin a 1. Facilita una completa evaluacin de la persona, en busca de lesiones o la persona politraumatizada para lo sangrados ocultos que deben tratarse cual desvstala completamente, de inmediato. teniendo especial cuidado de no movilizar segmentos inestables, ni la columna cervical. En caso necesario corte las ropas para evitar La persona politraumatizada puede complicaciones. No exponga ingresar hipotermica lo que por si slo innecesariamente a la persona, cubra incide en un aumento de la inmediatamente cada rea valorada. mortalidad. Recomendacin Grado C. 2. Revise completamente la parte 2. Con el frentico ritmo del servicio de urgencias se puede pasar por alto posterior. Cuando hay lesiones de la signos de alteraciones graves de columna o sospecha de ella, movilice difcil observacin con la persona en a la persona en bloque. decbito supina. Recomendacin Grado C.

F. REVISION SECUNDARIA Una vez realizada la revisin primaria y controlados los parmetros del A, B, C, D, E, se efecta un completo y minucioso examen, evaluando todos los aparatos y sistemas en forma ordenada en un tiempo de 3 a 5 minutos. En una persona politraumatizada se generan una serie de respuestas fsicas y emocionales al trauma, desde ansiedad, que puede llegar al pnico, inseguridad, irritabilidad, sensacin de prdida del control sobre su vida o sensacin de muerte inminente. Por esto es importante que la familia permanezca con la persona

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siempre que sea posible, participando en su cuidado. Si se les informa de su estado permanentemente e indican lo que pueden esperar, se alivia en parte su ansiedad. Conviene que la familia este consciente de la importancia del apoyo que le proporcione a la persona al hablarle y tocarle, aunque esa persona parezca no responder. El impacto de la situacin afecta la integridad corporal, el sentido de s mismo y la realidad. Una atencin oportuna y comprensiva por parte de la(del)Enfermera(o) acerca de la situacin que vive la persona, ayudar a mantener en lmites tolerables el impacto del trauma y evitar secuelas por el uso de prcticas inadecuadas. Para realizar la revisin secundaria se debe hacer una reevaluacin frecuente del A,B,C,D, (visto anteriormente) anamnesis, estado fsico y estudios diagnsticos que realmente se necesitan para definir la situacin de la persona evitando gastos innecesarios. Anamnesis : En esta fase se debe interrogar al usuario, si su estado lo permite, a sus familiares o al personal que le prest la atencin prehospitalaria, para preguntar los eventos relacionados con los mecanismos del trauma, el estado inicial de la persona y sus antecedentes, para esto se puede aplicar la siguiente nemotecnia : A.M.E.C.E. donde: A: alergia; M: medicamento que toma usualmente; E: enfermedades anteriores; C: ltima comida y, E: eventos y ambientes relacionados con el trauma. Examen Fsico : Se basa en la distribucin anatmica, se inicia desde la cabeza y sigue en forma descendente hasta los pies, teniendo en cuenta las partes dorsal y ventral. Esta valoracin es importante para guiar el diagnstico de Enfermera. La falta de cuidado en la realizacin de este procedimiento puede llevar a pasar por alto lesiones o condiciones potencialmente mortales para la persona politraumatizada. Por lo tanto se recomienda ejecutar este exmen en forma detallada y exhaustiva (25). Recomendacin Grado C. CATEGORIA DIAGNOSTICA DE ENFERMERIA : Riesgo de Traumatismo FACTORES ETIOLOGICOS : Funcion Cerebral Alterada (Hipoxia Tisular y Postraumatica) Movilidad Alterada (Perdida de Miembros) Alteracion de la Funcion Sensorial. Dolor. Riesgo Automovilistico. Riesgo Casero Realice examen fsico semiolgico de cada uno de los segmentos corporales en forma cefalocaudal.

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Acciones de Enfermera Fundamentacin CABEZA : examine completamente la En las fracturas deprimidas, los fragmentos de hueso pueden lacerar cabeza buscando heridas, zonas el tejido cerebral y conducir a blandas que puedan indicar fracturas hematoma cerebral. Los traumas en con hundimiento del crneo, la cabeza suelen estar acompaados depresiones, crepitaciones, de dolor o hiperestesia local en el sitio deformidades, sangrados y del impacto por horas e incluso por hematoma. Recomendacin Grado C. das. Evale pares craneales. OJOS : Evalue tamao y simetra pupilar, reflejo, fotomotor y La falta de respuesta pupilar y corneal en forma consecutiva indican consensual presencia de cuerpos mal pronstico. La ceguera unilateral extraos y enrojecimiento conjuntival, es producida por lesiones en el ojo, quemaduras de cejas y pestaas. retina o nervio ptico. En caso de Palpe tensin ocular, s hay lentes de fracturas o hemorragias contacto, retrelos. Realice fondo de intracraneana, la anisocoria puede ojo, haga irrigacin si hay lesin por indicar alteracin del tercer par por agentes qumicos. Si la persona esta compresin o ruptura del nervio El consciente y colabora determine en examen de fondo de ojos, determina forma aproximada la agudeza visual la presencia de edema papilar o (contar dedos). derrame. Los desgarros del globo ocular son ms graves porque pueden ocasionar defectos visuales. OIDO : revise si hay salida de sangre o de lquido claro, coloque gasa estril para realizar prueba del halo, La sangre que contiene lquido cefalorraquideo se dispersa del centro busque cuerpos extraos o signos de de la gota y se aclara en forma quemaduras. Palpe zona progresiva al alejarse del centro. Se temporal en busca de hundimiento o observa degradacin de color desde crepitaciones seas. rojo oscuro en el centro hasta rosaceo en las partes ms lejanas, esto junto con el signo de Battle, NARIZ : revise si hay cuerpo indica fractura de base de crneo. extrao, salida de sangre o lquido claro, presencia de equimosis, inflamacin, edema; si la epistaxis es Los golpes con objetos romos a la abundante, realice taponamiento con cara son la causa mas frecuente de gasa estril. Valore presencia de fracturas nasales. El lquido claro dolor, sensibilidad y cierto grado de que sale de la nariz sugiere fractura crepitacin. Palpe de base de crneo. Para diferenciar presencia de anormalidad y verifique entre rinorrea y lquido cefaloraquideo desviacin del tabique nasal. se verifica la concentracin de glucosa de la sangre y el exhudado de la nariz con una tira reactiva. El contenido de glucosa de lquido

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cefaloraquideo en caso de BOCA : Pida al usuario que abra la encontrarlo es casi igual al nivel boca o brala utilizando la tcnica de sanguneo de glucosa. los dedos cruzados. Inspeccione presencia de heridas, sangrados, hematomas, avulsiones, cuerpos Permite el acceso de la cavidad oral. Los cuerpos extraos o partculas de extraos, fracturas dentales, cianosis comida pueden encajarse en la boca peribucal; verifique el olor del aliento e impedir que el flujo de aire llegue del paciente (fruta, alcohol o acetona) haca la va area inferior. y quemaduras. Palpe con guante la zona interna de la mejilla en busca de laceraciones no detectadas. Si el usuario est consciente evale oclusin dental. La oclusin dental suele presentarse por fracturas del maxilar superior, mandbula o de ambas. Examenes complementarios: Una radiografa de crneo antero lateral y posterior, sirve como orientacin diagnstica y permite detectar algunas fracturas y hundimiento de crneo; si la radiografa es normal pero hay sospecha de complicacin se debe hospitalizar al paciente y realizarse una tomografa, axial computarizada y/o revisin neuroquirrgica. Otros estudios son : Radiografa de macizo facial y arco sigomtico. Radiografa de mandbula y articulacin temporomandibular Fondo de ojo, otoscopia, especuloscopia nasal. Acciones de enfermera en la realizacin de exmenes diagnsticos. Para confirmar las alteraciones encontradas durante el examen fsico, es necesario que el (la)mdico (a) ordene estudios complementarios y para su realizacin es fundamental que la (el) Enfermera(o), explique el procedimiento al usuario y a sus familiares, porque cuando ellos comprenden lo que se les va a realizar se facilita su cooperacin y la obtencin del consentimiento informado segn protocolo establecido en la institucin de salud. Verifique que los exmenes se realicen oportunamente y los resultados sean enviados a tiempo para definir su diagnstico. Para la ejecucin de algunos exmenes de diagnstico, se debe aplicar antes el AMECE (vase pagina). Una vez realizadas las pruebas, es necesario que la Enfermera conozca los resultados para planear oportunamente

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las acciones de Enfermera y proporcionar los cuidados que el mismo procedimiento exige. Acciones de Enfermera Fundamentacin

CUELLO: para evaluarlo siempre En el cuello slo debe revisarse lo que sea posible sin movilizarlo, para debe mantenerse una adecuada prevenir daos y evitar inmovilizacin de la columna cervical complicaciones. Las lesiones de la con la ayuda de otro operador ; primera costilla y clavcula y la evale la presencia de estridor, presencia de dolor, equimosis o cambios de la voz, tiraje, heridas, deformidad en el cuello nos hace hemorragia; evale la posicin de la sospechar fractura de la columna traquea, observe si hay ingurgitacin cervical, lesiones de la mdula yugular. Verifique presencia de espinal y grandes vasos de la zona. efisema subcutneo, dolor, Los pulsos carotideos nunca deben deformidad y equimosis. Revise la palparse simultneamente porque regin posterior, buscando heridas, puede alterar significativamente la deformidad, dolor y espasmo irrigacin cerebral. muscular, palpe pulso carotideo en forma alternada. Recomendacin Grado C. Examenes complementarios : Radiografa de columna cervical para observar las siete vrtebras cervicales y la unin de C7 con T1. Est indicada en todos las personas con traumatismos encefalo craneal o lesiones de clavcula; deben ser tomadas de rutina independientemente de que el paciente presente dolor y molestia. Para tomar radiografa de columna cervical no es necesario retirar el collar de Philadelphia ya que es radiolcido. Otros estudios complementarios son arteriografa y tomografa axial computarizada. (ver acciones de enfermera). Acciones de Enfermera Fundamentacin

TORAX : deben ser examinadas las Los golpes y traumas penetrantes en trax, frecuentemente causan caras anterior, posterior y lateral para fracturas de costillas (19). Las identificar presencia de heridas fracturas de la primera y segunda deformidades, laceraciones, costilla son especialmente graves por equimosis u objetos incrustados. ser una zona fija; se precisa de un Observe caractersticas de la gran impacto para producirla y pueda ventilacin movilidad del trax y asociarse a lesiones de grandes simetra. Palpe la presencia de vasos torcicos. La pleura parietal enfisema subcutneo, puntos est inervada por terminaciones dolorosos y crepitacin sea. A la

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percusin observe si hay hipertimpanismo o matidez. Ausculte presencia de murmullo vesicular bilateral, si est intubado; verifique posicin del tubo. En el corazn busque alteraciones del ritmo, soplos y tonalidad de los ruidos. Recomendacin Grado C.

nerviosas dolorosas que emiten sus impulsos a travs de los nervios intercostales y frenico. El murmullo vesicular se encuentra disminuido en los casos de hemo o neumotrax y puede estar completamente ausente ante la presencia de hemotrax masivo o neumotrax a tensin. La intensidad de los ruidos cardiacos estn disminuidos en caso de taponamiento. (25)

Examenes complementarios : La radiografa de trax puede confirmar la presencia de enfisema subcutneo neumotrax, hemotrax y derrame pleural, as como desviaciones de mediastino, neumomediastino, sndrome de condensacin secundaria a bronco aspiracin, atelectasia o sospecha de hernia diafragmatica traumtica. Adems de la radiografa de trax simple, se recomienda cuando el paciente est hemodinamicamente estable y de acuerdo a su sintomatologa: aortografia, tomografia axial computarizada torcica, placa de rejas costal y ecografia. Se utiliza la puncin pleural si existe neumotrax a tensin no diagnosticado en la etapa inicial y la pleurotomia se realiza en caso de neumotrax simple, hemotrax y hemo neumotrax. (vense acciones de Enfermera). Acciones de Enfermera Fundamentacin

Abdomen: Observe si hay movilidad La ausencia de matidez heptica hace sospechar la perforacin de una abdominal con los movimientos vscera hueca, y cuando el bazo est respiratorios, presencia de asimetra, aumentando de tamao y sensible abombamiento, circulacin colateral, puede ser secundaria a desgarre ascitis, tero gravido o masas. esplnico. El dolor est originado por Busque la presencia de dolor o estmulos que actan sobre las resistencia muscular, verifique terminaciones nerviosas sensitivas de matidez heptica. Percuta el bazo y una vscera abdominal. La rea de proyeccin. Detecte presencia de sangre o contenido presencia de irritacin peritoneal, intestinal libre dentro de la cavidad ausculte si hay o no ruidos abdominal puede producir distensin intestinales y sus carctersticas. ileo adinmico con abolicin de los En caso de trauma abdominal por ruidos intestinales. arma blanca que llega al servicio con el arma clavada en abdomen, no la extraiga hasta que el usuario este en el quirfano.

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Examenes complementarios : El diagnstico se complementa con los siguientes estudios: Radiografa de abdomen simple: en esta debe buscarse la presencia de aire subdiafragmtico que estar presente en la perforacin de vscera hueca, se evala los contornos de diafragma para descartar la presencia de hernia diafragmtica y sombras del msculo del psoas, el borramiento de esta sombra hace sospechar hematoma retroperitoneal. La presencia de aire peritoneal nos hace pensar lesin duodenal. El uso de la ecografa tomada al paciente en posicin supina durante la revisin secundaria tanto en trax como en abdomen puede revelar la presencia de afecciones anormales con una sensibilidad y especificidad cercana la 100% (26-27). Tomografa axial computarizada: Este estudio implica demora, sobre todo si la persona necesita ser trasladada al sitio donde se realiza, no est disponible en la mayora de los centros asistenciales, se necesita un personal capacitado para su interpretacin y que la persona est hemodinamicamente estable. Lavado peritoneal es un procedimiento por excelencia a realizar en personas de quienes se les sospeche lesin intraabdominal que es difcil o imposible de evaluar porque se encuentra comprometida la conciencia o bajo el efecto del alcohol; su principal ventaja es que puede realizarse en salas de urgencias aunque la persona est hemodinmicamente inestable. (ver acciones de Enfermera en la realizacin de exmenes). Acciones de Enfermera Fundamentacin

PELVIS Y PERINE : determine la La presencia de dolor severo y movilidad anormal hacen altamente presencia de heridas deformidades probables la presencia de fracturas; abrasiones y equimosis, plpela en todas las fracturas de pelvis se forma completa comprimindola asocian a hemorragia o hematoma lateralmente en forma suave y retroperitoneal. Ante cualquier realizando una comprensin fractura de pelvis debe sospecharse cuidadosa del pubis y crestas ilacas. lesin de uretra, recto y vagina. Valore la presencia de desgarros, hematomas y sangrado en la regin del perin. Exmenes complementarios : Radiografa de pelvis para determinar presencia de fracturas y luxaciones. Examen ginecolgico, tacto vaginal para determinar lesiones de pared vaginal y cuello uterino. Realice tacto rectal en busca de sangrado, fisura, tono e integridad del esfinter anal. (ver acciones de Enfermera para la realizacin de exmenes). Acciones de Enfermera Fundamentacin

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Extremidades : observe presencia Si observa una deformidad no debe movilizarla, porque se corre el riesgo de heridas, contusiones, equimosis, de que se desplacen los segmentos deformidades o dolor. Determine si de fractura y ocurra dao a partes hay segmentos con cambios de blandas o paquete vsculo nervioso. coloracin como palidez y cianosis. La inmovilidad se realiza por dos Si hay fracturas expuestas razones: para aliviar el dolor y inmovilcelas utilizando una frula, prevenir mayores lesiones. El dolor verificando pulsos y temperatura del de las lesiones seas es causado por miembro antes y despus de la irritacin o tensin del periostio. Las inmovilizacin. caractersticas clnicas de lesin Si la persona est consciente vascular contusa son: dolor, palidez, solictele que movilice los miembros; parestesia, parlisis y falta de pulso. si no puede realizarlo, examnelos Las fracturas inestables pueden cuidadosamente buscando puntos producir espasmo arterial o lesin de dolorosos. Verifique la presencia de vasos lo que origina isquemia de un los pulsos : radial, femoral popliteo, miembro o sndrome compartimental. pedio y tibial posterior. Evale temperatura y simetra de las extremidades. Estudios complementarios: Radiografa anteposterior de los segmentos afectados para determinar presencias de fracturas o luxaciones. Doppler : Para determinar la presencia del flujo sanguneo en las extremidades; se complementa con una arteriografa. (vanse acciones de Enfermera) Acciones de Enfermera Fundamentacin

Columna vertebral: Su inspeccin Las lesiones de columna vertebral pueden ser extremadamente graves est limitada hasta la realizacin de cuando conlleva a compromiso estudios radiogrficos para evitar la medular. La columna cervical por ser movilizacin de segmentos con dao un segmento mvil se encuentra mas potencial. desprotegida y por ende con mayor Realice la palpacin en forma riesgo de sufrir lesiones. Lesiones rutinaria con ambas manos en medulares por encima de D5 bsqueda de deformidades, aumento producen dao del simptico, de volumen y dolor. Impida los ocasionando schock mas bradicardia. movimientos activos de la persona afectada. Examenes complementarios : radiografa de columna es el estudio mas frecuentemente utilizado, pues entrega informacin sobre eventuales fracturas. Tomografa axial computarizada : permite descartar fracturas proporcionando mayor informacin respecto a los rasgos, compromisos del canal medular y de las

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estructuras vecinas. ( Vanse acciones de Enfermera en la realizacin de exmenes.). Valoracin neurolgica Acciones de Enfermera Persona consciente Valore aspecto general 1. En la revisin de la conciencia se evala : el estado de vigilia y el estado de alerta. VIGILIA : Llmelo por su nombre, confirme si est despierto. Si el sujeto abre los ojos, mueve la cabeza para seguir su voz. ALERTA : Valore las cuatro reas de la funcin cortical. Fundamentacin El estado de vigilia es funcin del tronco cerebral, no tiene ninguna relacin con el pensamiento, ni el procesamiento de informacin del cerebro. Es una funcin de la corteza cerebral encargada del pensamiento y procesamiento de la informacin. Habilidad de interactuar e interpretar el entorno de una persona. La funcin cognoscitiva se evala si el sujeto est orientado en cuatro esferas. Las funciones intelectuales se evalan mediante preguntas sobre conocimientos generales y con relacin al accidente, explorando capacidad de razonamiento y memoria reciente y remota.

Revise orientacin de las cuatro esferas: 1.Persona :quien es ? quin es el examinador ? 2. Lugar Donde se encuentra dentro de la institucin? 3. Espacio (Dnde se encuentra ubicada la ciudad ?) 4. Tiempo (Qu da es hoy, mes y ao)

La valoracin constante del nivel de conciencia de la persona sirve como indice de adecuada perfusin y ventilacin cerebral.

Evale si la persona est alerta al interrogatorio (elaboracin de historia). Evale si es claro el lenguaje, si sus palabras son claras o arrastrada. Evale memoria remota La valoracin de las funciones motoras, reflejas y sensitivas y cerebelosas y reciente. ubican la existencia y gravedad de la 2. Valore integridad de los 12 pares lesin. craneales 3. Valore funcin motora y refleja 4. Valore funcin sensitiva 5. Valore funcin cerebelosa.

1. Personas

politraumatizadas

con

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Persona inconsciente Valore: 1. Nivel de conciencia Glasgow)

(escala

de

prdida de conciencia, no responden a estmulos externos ni a necesidades internas, hay alteracin de las funciones reflejas y neurovegetativas. La escala del coma de Glasgow indica pronstico y no diagnstico del estado de la persona con trauma. 2. Las lesiones del tronco cerebral presentan diversos tipos de respiracin Cheyne / Stoke, Hiperventilacin, Neurognica Central, apneica o Atxica 3. Los cambios en la pupila reflejan las posibles causas del coma y son los primeros sntomas de hernia del cerebro. La presencia del reflejo corneal determina el funcionamiento del tallo cerebral.

2. Valore patrn respiratorio

3. Valore pupilas y fondo de ojo

4. Evale respuestas sensitivas y reflejas

4. La presencia de movimientos motoras, anormales o involuntarios ejemplo: contracciones espasmdicas o prdidas del tono indican alteraciones de la va piramidal o extrapiramidal o lesiones de la neurona superior o inferior.

Estudios complementarios : Shackford y col. en un estudio multicentrico prospectivo y despus de confrontar sus resultados con la literatura hacen las siguientes recomendaciones : 1. Realizar Tomografia Axial Computarizada a todas las personas con trauma craneal ya que inclusive aquellos con trauma menor sufren en un 20% de una lesin identificable por TAC; esta recomendacin se hace mandatoria en pacientes con glasgow de 13 en los que el porcentaje de lesin aguda sube al 33% y el 10% requieren craneotoma. 2. Personas con trauma menor y examen neurolgico anormal deben adems ser hospitalizados puesto que un 20% requieren de algn tipo de tratamiento. Cuando el TAC es positivo en estas personas el porcentaje se eleva al 25. (28). (Ver acciones de Enfermera en la realizacin de exmenes.).

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G. TRAUMA Y EMBARAZO El enfoque inicial de atencin de la mujer embarazada es similar al de toda persona politraumatizada, manteniendo las prioridades del A. B. C. D. E. y de la resucitacin. Pese a tratarse de dos vidas debe recordarse que la vida del feto es dependiente de las condiciones de la madre, de aqu la importancia de intentar medidas de reanimacin intensiva a la embarazada y no prestar atencin al feto hasta que el estado de la madre sea estable. La sobrevida del feto depende de una adecuada perfusin y transporte de oxigeno al tero. La inspeccin primaria de una mujer embarazada lesionada est encaminada al control: de la va area, columna cervical, respiracin y circulacin. El suplemento de oxigeno es indispensable para prevenir la hipoxia materna y fetal. El trauma severo estimula la liberacin materna de catecolamina, causando vasoconstriccin tero placentaria y compromiso de la circulacin fetal. El pantaln antichoque debe evitarse en mujeres embarazadas a nivel abdominal por que compromete el flujo sanguneo uteroplacentario. Su uso se restringe a inmovilizacin de miembros inferiores (29). Recomendacin Grado C. A continuacin sealaremos solamente aquellas acciones de Enfermera especficas para la atencin de la embarazada con trauma. Categora diagnostica de enfermera :Riesgo de Lesin Materno Fetal. factores etiolgicos: Traumatismo cerrado o abierto. Afectacin neuromuscular estructura anatmica alterada. Acciones de Enfermera Fundamentacin Revisin primaria Coloque la persona en decbito En decbito supino se produce compresin de la vena cava lateral izquierdo, si no hay sospecha originando un reflejo vago - vagal, de lesin de columna, en este caso con descenso del retorno venoso y haga elevacin de la cadera derecha Bradicardia. y desplace el tero manualmente. Recomendacin Grado C. Las prdidas hasta el 35% del volumen sanguneo en una Realizar reposicin del volumen en embarazada, pueden no tener forma rpida y vigorosa, previa repercusin en su hemodinamia pero prescripcin mdica. si en el feto. La Hipotensin puede producir necrosis de la glndula pituitaria materna con alteracin de

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Revision secundaria Adems del examen general debe hacer nfasis en la realizacin de: Historia Ginecoobsttrica Medicin de la altura uterina Realice tacto vaginal Controle presencia de contracciones Verifique presencia de sangrado vaginal y/o salida del lquido amnitico. Colabore en la evaluacin Unidad Feto Placentaria (doppler) y debe ser reevaluado segn las condiciones de la madre. Referente al uso de tocolticos, algunos estudios cuestionan su uso, puesto que la mayora (90%) de las contracciones se detienen espontneamente y las que no lo hacen son a menudo de origen patolgico y en estos casos est contraindicado (29). Recomendacin Grado C.

todo el eje endocrino. Los datos obtenidos en la historia clnica obsttrica proporcionan informacin de vital importancia que ayudan a definir el tratamiento a seguir. Permite evaluar paredes vaginales y condiciones del cuello y tero. La presencia de contraccin acompaada de sangrado vaginal sugiere desprendimiento de placenta y la salida de lquido amnitico, ruptura de membrana. Con el monitoreo se determina parto prematuro abrupto placentae (desprendimiento precoz) y sufrimiento fetal.

Estudios complementarios : Si es necesario debe efectuarse estudios radiolgicos, ya que los beneficios sobrepasan el riesgo potencial para el feto; sin embargo hay que evitar su repeticin innecesaria, manteniendo las medidas de Bioseguridad.

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4. ASPECTOS DE PROMOCION DE LA SALUD Un breve vistazo a las primeras causas de carga de enfermedad y muerte por trauma, nos demuestra que el homicidio, la violencia y los accidentes de trnsito (atropellos y choques) son las ms frecuentes. En un segundo plano encontramos los accidentes domsticos y laborales. Lo anterior nos indica que nuestros esfuerzos para promover hbitos de vida saludable y prevenir la morbimortalidad causada por el trauma deben orientarse a las causas antes mencionadas. A. HOMICIDIO, VIOLENCIA : Las causas de la violencia en Colombia son mltiples y complejas y por lo tanto, no existe una solucin simple para ellas. Sin embargo, no hay duda que al mejorar las condiciones socioeconmicas de las clases ms necesitadas, aumentar el acceso de la poblacin a los servicios de salud y educacin, fortalecer el sistema de justicia y autoridad, gran parte de este complejo problema disminuira significativamente. Otras acciones menos generales seran: Aumentar el nfasis en convivencia pacfica y solucin no violenta de conflictos desde la educacin elemental. Fomentar el desarrollo de los valores a nivel familiar y de pareja, generando la cultura del buen trato. Educar a los padres sobre las consecuencias de regalar juguetes blicos a sus hijos. Fomentar los modelos de crianza basadas en la equidad de gnero. Motivar la generacin de pensamientos positivos haca la tolerancia, el respeto, la amistad y el afecto. B. ACCIDENTES DE TRANSITO Desarrollar acciones tendientes a aumentar la conciencia en el individuo de que las leyes estn hechas para su propia seguridad. Adelantar campaas en pro del uso del Cinturn de Seguridad en automviles y el casco en motocicletas y bicicletas. Bjornstig y col. encontraron en una revisin de 843 pacientes admitidos con diagnstico de trauma craneal por cada en bicicleta en el lapso de un ao (85-86) en el Norte de Suecia, que el 20% de los casos no fatales y 40% de los que terminaron en muerte de pacientes, hubiesen experimentado una reduccin significativa de sus lesiones con el uso de cascos (31). Recomendacin grado C. Generar en los conductores una cultura del respeto por el peatn. Desarrollara acciones orientadas a educar a los peatones en el uso de zonas peatonales, puentes peatonales, cebras diseadas para su proteccin.

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Incentivar a los propietarios de vehculos automotores, a realizar mantenimiento peridicas y proveerlos de los elementos de seguridad necesarias para su circulacin (extintores, botiqun, seales, equipos de carreteras, etc) C. ACCIDENTES CASEROS Adelantar campaas tendientes a concientizar sobre la importancia de la seguridad en el hogar. Desestimular el uso de plvora y armas de fuego durante las celebraciones. Enfatizar la importancia de mantener en buen estado las instalaciones elctricas y de gas en las casas. Adecuado almacenaje y uso de sustancias inflamables y explosivas. Vigilancia y Educacin con el uso de veladoras. Campaas educativas acerca de los peligros que corren los nios pequeos en sitios potencialmente peligrosos de la casa (cocina, garaje, patio, plantas superiores, terrazas). D. ASPECTOS LEGALES La constitucin poltica colombiana garantiza la proteccin ante la ley de los derechos fundamentales de los ciudadanos. A la persona crticamente enferma se le garantiza el derecho a la vida que, como tal, es fundamental e inviolable. La Ley 10 de 1.990 por la cual se reorganiza el sistema nacional de salud, artculos 1 y 2, contemplan los servicios de salud y en especial los de urgencia, adems, menciona que las instituciones y entidades que presten servicios de salud estan obligadas a atender las urgencias independientemente de la capacidad socioeconmica de los demandantes de estos servicios, en los trminos que determine el Ministerio de Salud. Estas reglamentaciones sobre el servicio de urgencias no tratan acerca de la responsabilidad legal de la persona que auxilia en estas situaciones. Sin embargo, en Estados Unidos y otros pases como Canada, Islas Vrgenes, han aprobado las leyes del Buen Samaritano o de ayuda voluntaria en situaciones de urgencia. Estas leyes especifican el cumplimiento de un estndar de asistencia, para as estar exentos de culpabilidad. Algunas leyes simplemente exigen que la persona acte (de buena f) o con los "Cuidados debidos" o suministren el auxilio sin "negligencia flagrante", o una conducta injustificable o decididamente equivocada. Adems deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos : Consentimiento Informado : Cuando en comunicacin directa con el sujeto de atencin

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ste acepta ser atendido. La persona est orientada y consciente en su decisin. Consentimiento Implcito : Facultad para asistir a una persona inconsciente, confundida, severamente lesionada, con retardo mental o menor de edad que no puede tomar decisiones. En este caso se asume que si estuviera consciente o si el encargado o familiar estuviera presente, hubiera deseado que se le atendiera. Consentimiento Explcito : Cuando se le solicita permiso al encargado legal o familiar para asistir a una persona inconsciente, confundida, severamente lesionada, menor de edad o con retardo mental. ANEXO 1 INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIN DEL FORMATO DE EVALUACION GUIAS DE ATENCION DE LA PERSONA POLITRAUMATIZADA. OBJETIVO : Determinar la aplicabilidad de la gua de Intervencin de Enfermera para la atencin de la persona politraumatizada en su etapa inicial por parte de las enfermeras que laboran en los servicios de Urgencias del Instituto de Seguro Social. INSTRUCCIONES : Este formato ser diligenciado por las personas asignadas por la institucin para evaluar la aplicabilidad de la gua de intervencin de Enfermera, previo conocimiento de sta por las (los) Enfermeras(os) que laboran en los servicios de Urgencias del Seguro Social. Consta de dos partes : revisin primaria y revisin secundaria. En cada una de ellas se evaluar si se realizan o no las actividades y en que tiempo. Criterios de Evaluacin : Se considera aplicable si realiza las actividades fundamentales para salvar la vida con un mnimo de complicaciones y secuelas en el tiempo establecido en cada una de las revisiones. INSTRUMENTO DE REGISTRO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA A LA PERSONA POLITRAUMATIZADA. Institucin :________________________________________________________ Ciudad : _____________ Fecha: __________ Ao: _____ Mes: __________ Da: ________________ Hora:__________ Tiempo de Atencin :_________

Nombre :__________________________________________________________

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Edad : ______ Sexo_______ Raza : _____________ Estado civil : __________ Residencia ____________________Procedencia : ________________________ Nmero Historia Clnica :____________________________________________ Motivo de Consulta : ________________________________________________ Tipo de accidente : _________________________________________________ Diagnstico probable :_______________________________________________ REVISION PRIMARIA Llama a la persona por su nombre Comunica al paciente lo que le va a realizar Mantiene la va area permeable Protege la columna cervical Proporciona ventilacin adecuada Reconoce signos, sntomas : Neumotrax Trax inestable Taponamiento Cardiaco Realiza actividades de Enfermera en caso de: Neumotrax Trax inestable Taponamiento cardiaco Realiza valoracin rpida y precisa del estado hemodinmico de la persona: Estado de conciencia Pulso Presin arterial Llenado capilar Coloracin de piel Controla sangrado Canaliza venas perifricas Instala sonda vesical SI NO

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Instala sonda nasogastrica Controla lquidos administrados Valoracin Neurolgica a travs de : Valora estado de conciencia Observa dimetro pupilar Evala reflejo fotomotor Respeta la dignidad de la persona teniendo en cuenta su intimidad y pudor Establece canales de comunicacin permanentes con la familia Solicita autorizacin de la persona y/o familiares para la realizacin de los procedimientos Tiempo empleado durante esta revisin

REVISION SECUNDARIA Reevala frecuentemente el A.B.C.D. Realiza Anamnesis Durante el examen fsico valora : - Cabeza - Ojos - Odo - Nariz - Boca - Cuello - Trax - Abdomen - Pelvis y Perin - Extremidades

SI

NO

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- Columna vertebral Valora estado Neurolgico a travs de : - Escala de Glasgow - Patrn respiratorio - Pupila - Fondo de ojo - Respuesta motriz y sensitiva Planea cuidados de Enfermera durante la realizacin de exmenes complementarios Tiempo empleado durante esta revisin

Fuente : Hoja de evaluacin propuesta por las autoras

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ANEXO 2 CATEGORIZACION DE LAS RECOMENDACIONES SEGN NIVEL DE EVIDENCIA REFERENCIA CONTENIDO NIVELES DE GRADO DE S CITADAS EVIDENCIA RECOMENDACION C IV Atencin Prehospitalaria 5 6 7 9 - 10 11 Atencin Prehospitalaria 13 Atencin Prehospitalaria 14 - 15 - 16 17 18 - 19 21 22 - 23 -25 Atencin Hospitalaria 29 Trauma y Embarazo 31 Promocin Grado A = 10,6% Grado C = 73,6% Grado B = 10,6% Grado D = 5,2% III.3 C IV C IV Atencin Prehospitalaria IV Atencin Hospitalaria II Atencin Hospitalaria IV A C C C III.1 D Atencin Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria Atencin Prehospitalaria III.2 III.3 IV III.2 A B C B

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ANEXO 3 HOJA DE REGISTRO Nombre del paciente ___________________________________ Fecha Hora ___________________________________________ Edad Tipo de accidente Diagnstico Probable Sexo

Descripcin de las lesiones _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

CONTROL DE SIGNOS VITALES Y GLASGOW

Parmetros Hora Presin Arterial F. Cardiaca o Pulso Respiracin Temperatura Glasgow Observaciones

Caractersticas de la Piel : Normal__________ Ciantica__________ Seca_________ Sudorosa_________ Hemorragia activa Si _____ No ____

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Procedimientos Realizados en la valoracin inicial. Permeabilidad de la va area _____________________________________ Oxigenoteria ____________________________________________________ Inmovilizacin columna cervical _____________________________________ Vas venosas (nmero y ubicacin) ___________________________________ Soluciones Administradas: Tipo y Cantidad ____________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Compresin de puntos sangrantes _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Inmovilizaciones realizadas : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Analgsicos Administrados : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Drogas Administradas : _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Nombre _________________________________________________________________ Cargo _________________________________________________________________ Tomado y adaptado: Rescate y transporte. Trauma la primera hora.

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ANEXO 4 ALGORITMO PARA LA ATENCION DE LA PERSONA POLITRAUMATIZADA

VALORE CONCIENCIA

Va Area y Columna cervical Neurolgico

Ventilacin

Circulacin

Estado de Conciencia (Glasgow) Obstruccin Si No Pulsos

No Pupilas No Motora Respuesta Si

Si

Reanimacin Reaccin Cardiopulmonar Despeje Va Area Tamao Si No Sangrado

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Control de Canalizar Hemorragia vena

Compresin Infusin Directa de lquidos

Compresin Indirecta

Elevacin Miembro afectado

NOTA : Algoritmo propuesto por las autoras

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CONTENIDO INTRODUCCION...................................................................................................... 1. ASPECTOS GENERALES A. Antedecentes epidemiolgicos B. Aspecto fisiopatolgicos C. Clasificacion del politrauma............................................................... 2. ATENCION PREHOSPITALARIA....................................................................... 3. ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS a. Revisin Primaria . b. Revisin Secundaria ............................................................. c. Trauma y Embarazo .. 4. ASPECTOS DE PROMOCION DE LA SALUD................................................... A. Homicidio, violencia. B. Accidentes de trnsito C. Accidentes caseros D. Aspectos legales........................................................................................... Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Bibliografa referenciada. ANEXOS 1, 2, 3,4