Cours Informatique

L’Informatique
en Médecine et en Santé
1
AP-HP / Direction Projet SI Patient
Historique (1940-1979)
Le concept: Von Neumann (1940)
Les premiers ordinateurs 1945-1955
L’Informatique de gestion
L’Informatique scientifique
2
Historique (1978- 2006)
1978 : Le micro-ordinateur APPLE 1
79-90 : Généralisation micro-informatique
1993 Internet
Aujourd’hui: 300 000 000 d’internautes
3
L’Information en Médecine
L’information concernant le patient (1)
Dossier Médical, Dossier Infirmier, …
Courriers médicaux, Compte-rendus
Résultats de Laboratoire
Images Médicales
Ordonnances, Prescriptions
Recommandations
4
L’information concernant le patient (2)
Nature des informations
Résultats de laboratoire (numérisés)
Images (numérisées)
Compte-rendus, courriers (informatisés)
Notes (manuscrites)
Ordonnances, prescriptions (manuscrites)
Dossiers (manuscrits 90%)

5
L’information concernant le médecin (1)
Documentation:
Bibliographie (Medline, OVID, CD-Roms)
VIDAL et dictionnaires électroniques
Recommandations (ANAES, Sociétés Savantes…)
Accès à Internet
Formation Continue:
Vers L’Université Virtuelle
6
L’information concernant le médecin (2)
Coopération entre médecins:
Protocoles de traitement
Protocoles de soins
Dossiers partagés
Coordination avec les « tutelles »:

Caisses, Assurances
DRASS, ARH, ….
7
DMP : les principes (1)
Dossier géré par le patient mais …
Diminution des remboursements si refus
Données : CRH, CRO, CR radio

Prescription médicaments
Hébergement : opérateurs privés

Décret Hébergeur, avis CNIL
8
DMP : les principes (2)
Une phase d’expérimentation en 2006 :

17 sites d’expérimentations dans 13 régions
Une phase de diffusion à partir de janvier 2007
Une obligation pour le patient à partir de juillet 2007
9
Phase d’expérimentation (I)
Avril à Août 2006
2 mois d’ouverture de dossiers
Les 3 mois suivants pour les « faire vivre »
Un dossier actif doit comporter

5 événements minimum ville – ville ou
2 événements ville-hôpital
Sélection de services
- impliqués dans des réseaux
- Suivant des patients avec maladie chronique
1
AP-HP / Direction Projet SI Patient 0
L’information concernant l’organisation des soins
Santé Publique
État de santé d’une population
Géographie de la Santé
Statistiques d’activité
Qualité des Soins
Tutelles
CRAM, URCAM, URML,DRASS,
Ministères, Europe…
Associations de Patients
1
L’information concernant l’étudiant en médecine
Formation initiale
CD-ROMs
Polys sur Internet (en ligne)
QCMs, Cas Cliniques en ligne
Médiathèque
Visio-conférences
A courte échéance
L’université Virtuelle (UVMF, Colloque de
Vancouver).
1
L’information concernant la recherche médicale
Depuis 1960, la recherche scientifique utilise

largement l’informatique (statistiques, modèles
mathématiques, gestion de données)
Depuis 1980, elle utilise largement les réseaux

télématiques (Arpanet avant Internet)
Essentiel pour: bibliographie, gestion des

données, statistiques, …
1
Les réseaux de Surveillance sanitaire ou épidémiologique
Réseaux de surveillance épidémiologique

Réseaux de la grippe
Réseaux d’organisation sanitaire

Cyber Urgences
Réseaux de Télé-Expertise
Réseau Telif
Serveurs d'informations épidémiologiques
Meilleure connaissance demande et offre de soins.

1
L’Informatique en Médecine
pour gérer cette information
1
Les outils bureautiques
Outils de Base:
Traitements de Texte, Tableurs, Images,
Présentations…
Bases de Données (gestion des données
médicales)
Réseaux: Intranet et Internet.
Outils avancés:
Reconnaissance de la parole
Dictionnaires et thésaurus
Réseaux ville-hôpital
1
Le dossier médical
Données structurées peuvent être informatisées
Les Données Manuscrites
La Notion de Dossier Médical:

Archive ?
Outil de Travail ?
Outil personnel ou partagé ?
Les dossiers de spécialité (anesthésie…)
Le dossier portable (Carte? Mobile? Portable?)

1
7
Le dossier de soins
De la prescription à l’administration
Intrication à l’activité
Problème d’Interfaces homme-machine
Problème de mise à jour
Le plus difficile et pourtant…

Problèmes de transmissions +++
1
Les images
Tout numérique (ou numérisable)
Images qui n’existent que par

l’informatique
Tomodensitométrie X
I. Résonance Magnétique Nucléaire
Médecine Nucléaire
Radiologie X
….
1
Les images (2)
Traitements d’images
Reconstruction de formes
Segmentation: analyse des images
Analyse fonctionnelle
Images Virtuelles
Jusqu’aux simulateurs (organes virtuelles,
patients virtuels, …)
2
La Biologie
Informatisation et Automatisation massive
Analyseurs, robots
Automatisation des chaînes d’analyses
Résultats numériques formatés (format HPRIM)
Interprétation automatique (VALAB)
L’avenir
puces à ADN, micro-puces, nanotechnologies…
2
Les explorations fonctionnelles
Numérisation des signaux

(ECG, EMG,EEG, EFR, …)
Interprétation automatique
Numérisation et archivage des endoscopies
2
Les nouvelles explorations fonctionnelles
Micro-robots
Micro-sondes, micro-caméras
Micro et nano-technologies
Capteurs à domicile (ECG, Echographie

foetale, apnée du sommeil, …)
Domotique Médicale (Japon, USA) 2

3
Les traitements
Aide à la Prescription (Prodigy, ADM)
Simulateurs pour l’entraînement des médecins,

anesthésistes, chirurgiens, radiologues,
Chirurgie Virtuelle (Lille)
Chirurgie Assistée par ordinateur (Grenoble)
Télé-traitements 2
Les récentes évolutions
Les patients
Le grand public
Les portails « Santé »
L ’information médicale en ligne
La télé-consultation
La télé-chirurgie et la télé-manipulation
Les micro-capteurs
2
De la télémédecine à la e-santé
Multiplication des « portails santé » grand

public multi-services:
information médicale ou para-médicale
télé-consultations
dossier médical en ligne
forums
publicité
70% des internautes américains se connectent

sur le web avant de consulter leur médecin.
2
La e-Santé
Une pression accrue des patients sur les

professionnels de santé
Des opportunités pour l ’innovation
Un marché qui s ’ouvre
Problèmes: réglementations, droit,

confidentialité, rémunérations …
2
Les Principales fonctions
Télé-consultation
Soins à Domicile
E-santé, Cyberpatient
Commerce électronique
Assurances, Conseils
Infomédiaires et l ’EXPLOITATION « marketing
» des données
Formation Initiale et Continue

2
Problème : Les Hôpitaux
Faiblesse de l’informatique dans les Hôpitaux:

Pas de SIH
Pas ou peu d’accès Internet
Pas d’Intranet
Pourtant c’est possible:

SIH en construction dans les CHU
Schéma directeur régional
Investissements Hôpital 2007
2
Problème: Les Professionnels
Formation insuffisante durant le cursus médical
Peu de prix attaché à l’information
Sous-estimation du rôle de la transmission de

l’information
Paiement à l’acte.
3
Problème: le transfert technologique
Les expériences succèdent aux expériences,

les projets succèdent aux projets grâce aux
financements publics
Mais:
Peu de transfert
Pas de marché réellement mûr
Risques +++ du fait des financements publics.
Pas d’investissement de grosses sociétés
3
Les axes d’amélioration
Encourager l’informatisation massive du secteur

Médical et para-médical et sa formation aux NTIC
Rémunérer les activités de Télémédecine (ie DMP) et

faciliter financièrement l’utilisation de la Télématique
de Santé
Mettre en oeuvre les réglementations nécessaires

(IPS, sécurité, confidentialité, labellisation ….)
3
Encourager l’informatisation massive du secteur
Organiser la Communication sur les sujets de la

Télémédecine et de la e-Santé.
Hôpitaux: mettre en place un SIH communicant
Libéraux: faciliter l ’accès à la télématique
Capitaliser sur l ’existant ++++++
Accroître la formation initiale et continue aux NTIC
Réaliser et financer des Développements spécifiques

ou à forte valeur ajoutée (Urgences, Cancérologie, ..)
3
Mettre en oeuvre les réglementations nécessaires
Publier les recommandations de l’HAS
Créer un Organisme de contrôle/certification
Travailler à des Réglementations nouvelles:

Identifiant Permanent de Santé
Sécurité et Confidentialité
Modalité et encadrement des rémunérations
3
Conclusion (1)
Tous les domaines de la vie courante sont et

seront transformés par l’informatique a fortiori,
la Médecine
Importance d’une formation à l’utilisation des

outils innovants et interactifs.
3
Conclusion (2)
Télémédecine (professionnelle) et e-santé (grand
public) sont des nouvelles technologies qui sous-
tendent une nouvelle organisation des soins et de l
’accès au soin (hôpital virtuel ? Faculté virtuelle ?)
Ce seront aussi des « marchés » très importants (tout

le monde est appelé à être malade)
Votre pratique va évoluer

3
Système d’Information Hospitalier
3
Qu’est ce qu’un système
Un système est défini comme la matérialisation

d’une correspondance entre un ensemble de
variables d’entrée et un ensemble de variable
de sortie
La réponse du système dépend de son état et

de ses entrées. Elle peut évoluer en fonction
du temps
3
Qu’est ce que l’information
Mise en forme d’une donnée initiale en vue de
sa transmission vers un récepteur
Informatique, biologie, activité documentaire…
Mathématique: théorie du codage et du transport

des signaux
Entreprise: Tout ce qui n’ est ni matière ni énergie.
3
Qu’est ce qu’un système d’information
Système d'Information
Ensemble organisé des informations relatives à une

entreprise ou à un domaine de connaissance (Atlas
1999)
Ensemble des informations circulant dans

l'établissement et des processus qui concourent à
leur circulation (émission, transmission, réception,
traitement)
4
Qu’est ce qu’un système d’information
Emission:
Interfaces d’ acquisitions (IHM, signal)
Transmission:
Réseaux informatiques
Réception:
Restitution, tableaux de bord, alertes…
Traitement:
Production d’ information à partir de l’ information
contenu dans le système
4
Qu’est ce qu’un SIH ?
Système d'information en milieu hospitalier
Système d'information qui gère, entre autres

informations, les données médicales données
médicales concernant les séjours des malades
: le dossier médical
4
Qu’est ce qu’un SIH ?
Le Système connecte les différentes entités
fonctionnelles d'un Centre Hospitalier :
Unités de soins,
• Clinique, recherche, enseignement
Services administratifs,
• Administration quotidienne, planification hospitalière
Services médicotechniques
• Imagerie (radiologie…), biologie
• Services logistiques
• Lingerie, cuisine, loisirs (téléphone, télé)
4
Les difficultés de mise en place d’un SIH
Organisation très complexe

Multiplicité et diversité des entités mises en jeu
Contraintes très fortes de sécurité et de
confidentialité
Délais non maîtrisés
Métiers de la santé Métiers de la santé : acte
intellectuel primordial
4
Justification d’un SIH
Augmentation du volume des données médicales
Evolution dans le domaine médical (évaluation)
Evolution des centres hospitaliers (communications)
Patient, acteur de soins à part entière (participation)
Nouvelles données économiques PMSI (optimisation)

4
Augmentation volume des données médicales
Conséquences
Le nombre de données que
l'on peut obtenir autour 1. L’explosion du volume du dossier
d'un cas explose : médical
Nouvelles thérapeutiques 2. Augmentation des besoins en

archivage du dossier
Nouvelles pathologies
3. Explosion du nombre de personnes
Nouvelles spécialités (et sous ayant accès au système de soin
spécialités)
Nouveaux examens 4. Limites du système papier atteintes
Médico-techniques 5. Informatisation du système

d'information des hôpitaux =
Nouveaux examens biologiques nécessité
4
Evolution des centres hospitaliers
Mise en place d'alternatives à l'hospitalisation

Hospitalisation à domicile
Chirurgie ambulatoire
Structures intermédiaires entre les hôpitaux et le domicile
exemple concret : appartements relais pour les malades
atteints du SIDA
Mutation des CHU en ...

Centres d'urgence
Plateformes techniques très spécialisées
Mutation des CH
Toutes ces nouvelles structures doivent être

connectées au monde extérieur
4
Patient, acteur de soins à part entière
Responsabiliser les malades

Dossier "papier" impossible à transporter
Dossier portable dossier informatisé

Exemple : carte à puce (carte santé)
Implication : les hôpitaux doivent être
équipés de dispositifs de lecture de carte
appropriés pour intégrer le malade dans leur
SIH
4
Les nouvelles données économiques
Evolution inquiétante % du coût du système

de santé par rapport au PIB
Nécessité : évaluer précisément les

activités de soins :
En terme d’ efficacité clinique

En terme de coût
4
Les nouvelles données économiques (2)
Problèmes
Comment avoir une connaissance fine des
coûts et des dépenses dans le système de
santé ?
Comment assurer la compatibilité entre le
système de soins et l'économie du pays ?
Proposition d'un outil : le PMSI =

Tableau de bord de l’activité médico-
économique
5
Les composants du SIH
Annuaire Portail Nomenclature
Economie
Administratif Personnel
Finances
Médical Logistique
Pilotage Facturation
5
Composant administratif
Secrétariat
Identification des Patients (Référent unique)

Problème des doublons
Gestion des débiteurs
Gestion des mouvements
Gestion Identification des personnels (profil

utilisateur)
5
Composant logistique
Lingerie
Restauration
Gestion des stocks (médicaments par ex)
Télécommunications
5
Composant médical
Gestion des rendez vous et ressources
Unités de soins
Tracking aux urgences
Traitement des signaux physiologiques : Monitorage
des patients
Imagerie
Laboratoires
5
Imagerie
Radiologie
Anatomo-pathologie
Endoscopie
Médecine nucléaire
Radiothérapie
5
Imagerie (2)
Gros consommateurs de technologies

informatiques
Tomodensitométrie, Angiographie Numérisée,

Imagerie par résonance magnétique
Numérisation d’ images conventionnelles
Production d’ images numériques 2D ou 3D
5
Imagerie (3)
Fichiers volumineux 1024x1024 x8bits = 1 Mo

= 10^6 octets
Traitements des images
Augmenter le signal
Reconstruction
Interprétation
•Système de gestion d’ image & restitution des
résultats = PACS (Picture Archiving and
Communication Système), SLIM (Stockage
local de l’image)
5
Système de Gestion de Laboratoire (SGL)
Concerne toutes les disciplines: hématologie,

biochimie, bactériologie, pharmaco-toxico …
Enregistrement des demandes d’ analyses

Tri des prélèvements (partiellement automatisé)
Analyseur automatiques
Validation des résultats
Restitution des résultats (impression & SIH)
Gestion de laboratoire
Norme pour la définition (LOINC) et l’échange des

données (HL7…)
5
Gestion des rendez vous
Consultation
Imagerie
Laboratoire
Bloc opératoire
Hospitalisation de jour
Hospitalisation classique
Optimisation des rendez vous

Prise du rendez vous par le patient
5
Dossier de soins
Plusieurs fonctions
Dossier du Patient, ex: Mediweb DMP
Prescriptions
pharmacie
Produits sanguins
Demande et résultats d’ examens

de laboratoire
d’imagerie
Gestion des compte-rendus (dictée vocale)

6
Composant Réanimation
Monitorage
– ECG, SPO2, PNI, CO2, EEG…
Dispositifs médicaux
Seringues autopulsées
Informatique embarquée pour le traitement du

signal
Communication et intégration avec le SIH

6
Projet SI Patient AP-HP : Objectifs
Transformer une informatique vue comme « administrative » en

un système d’information dédié à l’action médicale et aux soins
intégrer l’outil informatique à la pratique quotidienne
Partager une information sécurisée, transmise de façon fiable,

traçable
Construire des référentiels, un vocabulaire et des protocoles

communs
S’assurer de l’intégration harmonieuse du SIC au SI global
6
Direction Générale
COPIL Système d’Information
Domaine EIFEL Domaine RH Domaine Patient Domaine infrastructure Domaine Pilotage
Communication Directeur de Projet Secrétariat
Pilotage
Conduite du changement
Gestion des ressources
Assurance Produit Qualité / Sécurité
Architecture Fonctionnelle
Référentiels Déploiement
Administration Données
Gestion de Configuration (DSO)
Clinique Ossiers communicants PMT Médico-économique
IMAGERIE SGL
6
Périmètre fonctionnel
L’identification Patient et la prise en charge administrative
Le dossier informationnel et de synthèse permettant un

archivage organisé
L’activité de soins (prescription, planification)
La gestion des rendez-vous et réservation des ressources
La gestion médico-économique
Le pilotage opérationnel, la gestion de la qualité et des risques
L’aide à la recherche et à l’enseignement
La gestion des référentiels
6
Le dossier informationnel
Dossier unique partagé centré patient et non cloisonné par

spécialité
Forte fonctionnalité de paramétrage dans un environnement

contrôlé
Vocabulaire commun basé sur une nomenclature internationale

(SNOMED)
Un haut niveau de confidentialité et une traçabilité exhaustive des

actions réalisées
Mutualisation dans l’élaboration du dossier patient

Expérimentation : dossier cancer
Une ouverture vers l’environnement extérieur (DMP, dossier

commun de cancérologie)
6
Activité de soins
Tenir compte des expériences à l’AP-HP
Organisation
Une interface conviviale
Une intégration des protocoles et perfusions
Une programmation de la prescription
Un livret thérapeutique commun à l’AP-HP
Une aide à la prescription
6
PMSI
Objectifs
Offrir un accès égal à des soins de

qualité dispensés au meilleur coût
Accès égal Soins de qualité
Meilleur coût
6
Evolution dans le domaine médical
Responsabilité médicale
Recherche d'outils d'optimisation des diagnostics

(systèmes experts, bases de données...), des
organisations
Communication et échange de données entre les

différents acteurs de santé nécessaires (suivi d'un
malade par plusieurs personnes,connaissance des
antécédents...)
Interprétation à distance d'un examen par plusieurs

spécialistes par techniques informatiques
6
Principes du PMSI
Avant PMSI : indicateurs administratifs

absence complète de données médicales
Dossiers plus ou moins bien remplis
Dossiers non informatisés très peu ou
pas exploitables
Déséquilibres difficilement détectables
Objectifs PMSI : "médicaliser" le SIH

Baser le système d'information sur les
données médicales
Meilleur ajustement des dépenses
Intérêt des données collectées en Santé
Publique et pour la recherche
6
Bases législatives du PMSI
Loi hospitalière de 1991 : Obligation pour les
hôpitaux de rendre compte de leur activité, à
l'aide de données
exhaustives,
fiables,
facilement contrôlables
pouvant être analysées (traitées) facilement
7
Bases du PMSI
Inspiré des DRG nord américains
(Fetter, Univ Yale, 1980)
Classement séjours basé sur double

homogénéité :
description médicale
Similitude de coût
Durée séjour : variable explicative du modèle
Création Catégorie Hospitalisation partielle

7
Composants du PMSI : le résumé d’unité
médical
Administrative Description médicale

• Diagnostic principal et relié
• Identifiant patient • Diagnostic(s) associé(s),
• Age Complications
• Mode d’entrée, mode de sortie •IGS II en réanimation
• Date entrée et de sortie
Codage : CIM 10
•Nature du service (réa, USI ..)
Actes réalisés
Actes signifiants en terme de
coûts (Codage CCAM)
Médicaments, DMI coûteux

Groupe Homogène de malade GHM
Avec/sans complication et morbidité associées

/sévères
7
Principes de la classification PMSI
Catégorie majeure de
Diagnostic Principal diagnostics
Durée de Séjour (< 2 j) (CMD 1 à 27)
O
Acte classant CCAM
GHM
GHM médical
chirurgical
Diagnostic
associé O/N
Séjour > 3 j
GHM GHM GHM GHM GHM GHM

sans avec avec sans avec avec
CMA CMA CMAS CMA CMA CMAS
7
Exemple : les 4 GHM d'appendicectomie
Patient(e) de moins de 70 ans,sans infection
Patient(e) de moins de 70 ans,avec infection

(péritonite)
Patient(e) de plus de 70 ans,sans infection
Patient(e) de plus de 70 ans, avec infection
7
Objectifs de la Tarification à l’activité(1)
Fonder un financement des établissements sur une mesure

juste de l’activité
Rapprocher modes de financement et de régulation des

secteurs public et privé
7
Objectifs (2)
Paiement prospectif forfaitaire
basé sur un coût défini au préalable
indépendant des coûts effectifs
Incitation à meilleure productivité
7
Modalités de financement de la T2A
Financement spécifique
Financement à l ’activité MIGAC
GHS Forfaits
• Hospitalisation complète, de jour • enseignement recherche
•HAD • mission d ’intérêt général (MIG),
• soutien à la restructuration,
• renforcement de la qualité,
Prestations
• concession de service public,
• Dialyse , IVG
•Urgences,Réa, Actes externes
Actes coûteux
• Médicaments Forfait annuel Urgence
• Dispositifs médicaux implantables
7
Les limites de la T2A
Choix du GHM « tarifairement » le plus

intéressant
Risque de sélection des patients
Risque de tronçonnage des séjours baisse

qualité des soins
7
Conclusion
Composants Composants
administratif patient
Composants
Pilotage
DMP
Partenaires de soins
Echanges
Unités de soins
Composants
Patient
de soins
Réseaux
Composants
PMSI/T2A
Contrôle accès
Composants Composants
Gestion RV médico-technique
7

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Le concept: Von Neumann (1940)

Les premiers ordinateurs 1945-1955

1978 : Le micro-ordinateur APPLE 1

79-90 : Généralisation micro-informatique

Aujourd’hui: 300 000 000 d’internautes

Courriers médicaux, Compte-rendus

Résultats de laboratoire (numérisés)

Compte-rendus, courriers (informatisés)

Ordonnances, prescriptions (manuscrites)

Dossiers (manuscrits 90%)

VIDAL et dictionnaires électroniques

Recommandations (ANAES, Sociétés Savantes…)

Coordination avec les « tutelles »:

Dossier géré par le patient mais …

Diminution des remboursements si refus

Données : CRH, CRO, CR radio

Hébergement : opérateurs privés

Une phase d’expérimentation en 2006 :

Une phase de diffusion à partir de janvier 2007

Une obligation pour le patient à partir de juillet 2007

2 mois d’ouverture de dossiers

Les 3 mois suivants pour les « faire vivre »

Un dossier actif doit comporter

Depuis 1960, la recherche scientifique utilise

Depuis 1980, elle utilise largement les réseaux

Essentiel pour: bibliographie, gestion des

Réseaux de surveillance épidémiologique

Réseaux d’organisation sanitaire

Serveurs d'informations épidémiologiques

Meilleure connaissance demande et offre de soins.

pour gérer cette information

Les Données Manuscrites

La Notion de Dossier Médical:

Les dossiers de spécialité (anesthésie…)

Le dossier portable (Carte? Mobile? Portable?)

Problème d’Interfaces homme-machine

Problème de mise à jour

Le plus difficile et pourtant…

Images qui n’existent que par

Numérisation des signaux

Numérisation et archivage des endoscopies

Capteurs à domicile (ECG, Echographie

Domotique Médicale (Japon, USA) 2

Aide à la Prescription (Prodigy, ADM)

Simulateurs pour l’entraînement des médecins,

Chirurgie Virtuelle (Lille)

Chirurgie Assistée par ordinateur (Grenoble)

Les portails « Santé »

L ’information médicale en ligne

Multiplication des « portails santé » grand

70% des internautes américains se connectent

Une pression accrue des patients sur les

Des opportunités pour l ’innovation

Un marché qui s ’ouvre

Problèmes: réglementations, droit,

Formation Initiale et Continue

Faiblesse de l’informatique dans les Hôpitaux:

Pourtant c’est possible:

Investissements Hôpital 2007

Formation insuffisante durant le cursus médical

Peu de prix attaché à l’information

Sous-estimation du rôle de la transmission de