CNCER DE LA TIROIDES: TRATAMIENTO Tomado de guas de instituto nacional de cncer Actuali adas el !" de agosto de !

#$#

El carcinoma de la tiroides es un cncer poco comn pero es la neoplasia maligna ms comn del sistema endocrino. Los tumores diferenciados (papilar o folicular) son sumamente tratables y, generalmente, curables. Los tumores poco diferenciados (medular o anaplsico) son mucho menos comunes, y de rpida evolucin, hacen metstasis temprano y tienen un pronstico mucho ms precario. El cncer de la tiroides afecta a la mujer con mayor frecuencia ue al hombre y suele presentarse entre las personas de !" a #" a$os de edad. La incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento durante el ltimo decenio. El cncer de la tiroides se presenta por lo general como un ndulo fr%o. La incidencia global de cncer en un ndulo fr%o es de &! a &"', pero es ms alta en las personas menores de () a$os y en a uellas personas ue presentan calcificaciones en la ecograf%a preoperatoria. %actores de riesgo Los pacientes ue han recibido radiacin durante la lactancia y la ni$e* para tratar afecciones benignas de la cabe*a y el cuello, como dilatacin del timo, acn+ o hipertrofia amigdalina o adenoidea, corren un riesgo ms elevado de sufrir de cncer y otras anomal%as tiroideas. En este grupo de pacientes las neoplasias malignas tiroideas comien*an a aparecer tan pronto como cinco a$os despu+s de la radiacin o pueden surgir hasta !) a$os o

ms despu+s de esta. La e,posicin a la radiacin como consecuencia de precipitacin radiactiva tambi+n se ha relacionado con un riesgo elevado de presentar cncer de la tiroides, especialmente en los ni$os. -tros factores de riesgo en la evolucin del cncer de la tiroides son el tener antecedentes de bocio, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, g+nero femenino y pertenecer a una etnia asitica. %actores de &ron'stico El pronstico del carcinoma diferenciado es mejor en los pacientes menores de () a$os sin e,tensin e,tracapsular o invasin vascular. La edad parece ser el factor de pronstico ms importante. La importancia pronstica del estado ganglionar linftico es algo pol+mica. .na serie uirrgica retrospectiva con /0& pacientes de cncer de la tiroides diferenciado no tratados previamente, encontr ue el g+nero femenino, la multifocalidad y la complicacin de los ganglios regionales son factores pronsticos favorables. Entre los factores adversos figuran edad mayor de (" a$os, histolog%a folicular, tumor primario mayor de ( cm (1!210), diseminacin fuera de la tiroides (1() y metstasis a distancia. 3in embargo, otros estudios han mostrado ue la complicacin de los ganglios linfticos regionales no tiene ningn efecto en la supervivencia o hasta tiene un efecto adverso. La inmunotincin difusa e intensa del factor de crecimiento endotelial vascular en pacientes con cncer papilar se ha relacionado con un alto porcentaje de recidiva local y metstasis a distancia. La concentracin elevada de tiroglobulina s+rica tiene una correlacin alta con la recidiva del tumor cuando se encuentra en pacientes con cncer de la tiroides

diferenciado durante las evaluaciones postoperatorias. Los %ndices de tiroglobulina son ms sensibles cuando los pacientes tienen hipotiroidismo y concentracin s+rica elevada de la hormona estimulante de la tiroides. La e,presin del gen de supresin tumoral p53, tambi+n se ha relacionado con un pronstico adverso en los pacientes con cncer de la tiroides. Los pacientes considerados como de riesgo bajo, segn los criterios de riesgo de edad, metstasis, diseminacin y tama$o (45E3) son las mujeres menores de ") a$os de edad y los hombres menores de () a$os de edad sin prueba de metstasis a distancia. 1ambi+n comprende este grupo de riesgo bajo a los pacientes mayores con tumores primarios menores de " cm y cncer papilar sin prueba de invasin masiva e,tratiroidea o con cncer folicular sin invasin capsular de importancia ni invasin de los vasos sangu%neos. .n estudio retrospectivo de &.)&/ pacientes ue us este criterio, mostr ue la tasa de supervivencia a !) a$os es de /6' en los pacientes de riesgo bajo y de ")' en los de riesgo alto. La tasa de supervivencia relativa general de los pacientes en Estados .nidos a &) a$os es de /0' en el cncer papilar, 6"' en el cncer folicular, 7"' en el cncer medular, y &(' en el cncer no diferenciado anaplsico. -casionalmente, puede haber otros tumores primarios de la tiroides como los sarcomas, linfomas, carcinomas epidermoides y teratomas, as% como metstasis de otros cnceres, especialmente del pulmn, la mama y el ri$n

Clasi(icaci'n celular del cncer de la tiroides El tipo de c+lulas constituye un determinante principal para el pronstico del cncer de la tiroides. 8ay cuatro variedades principales de cncer de la tiroides (aun ue para el manejo cl%nico del paciente, el cncer de la tiroides se divide generalmente en dos categor%as9 bien diferenciado y poco diferenciado)9

:arcinoma papilar.

:arcinoma papilar y folicular.

:arcinoma folicular.

:arcinoma de c+lulas de 8;rthle, es una variante del carcinoma folicular con un pronstico ms precario.

:arcinoma medular. :arcinoma anaplsico.

:arcinoma de c+lulas pe ue$as. :arcinoma de c+lulas gigantes.

-tros.

Linfoma. 3arcoma. :arcinosarcoma

De(iniciones de TNM El 4merican <oint :ommittee on :ancer (4<::) design los estadios mediante la clasificacin 1=5 para definir el cncer de la tiroides.

Cuadro $) =o se puede evaluar un Tumor tumor primario. &rimario *T+a 1> 1) 1& =o hay prueba de tumor primario. El tumor mide ?! cm en su dimensin mayor y se limita a la tiroides. El tumor mide ?& cm y se limita a la tiroides. El tumor mide @& cm, pero ?! cm en su dimensin mayor y se limita a la tiroides. El tumor mide @! cm, pero ?( cm en su dimensin mayor y se limita a la tiroides. El tumor mide @( cm en su dimensin mayor o cual uier tumor con diseminacin m%nima fuera de la tiroides (por ejemplo, diseminacin hasta el msculo esternotiroideo o los tejidos blandos alrededor de la tiroides). Enfermedad moderadamente avan*ada. El tumor es de cual uier tama$o y se e,tiende ms all de la cpsula tiroidea hasta invadir los tejidos blandos subcutneos, la laringe, la tr uea, el esfago o el nervio lar%ngeo recurrente.

1(b

Enfermedad muy avan*ada. El tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria cartida o los vasos mediast%nicos.

1(a 1(b

:arcinoma anaplsico intratiroidiano. :arcinoma anaplsico con diseminacin e,tratiroidea macroscpica.

1&a 1&b

1!

Cuadro !) ,anglios lin(ticos regionales *N+a-. => =)

=o se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

10

=o hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. 5etstasis en los ganglios linfticos regionales. 5etstasis hasta =ivel AB (ganglios linfticos pretra ueales, paratra ueales, y prelar%ngeos o delfianos). 5etstasis en los ganglios cervicales unilaterales, bilaterales o contralaterales (niveles A, AA, AAA, AB o B) o en los ganglios linfticos retrofar%ngeos o mediast%nicos superiores (=ivel BAA).

=& =&a

1(a

=&b

Cuadro ") Metstasis a distancia *M+a 5) 5& =o hay metstasis a distancia. 8ay metstasis a distancia.

Cuadro /) Estadio anat'mico0gr u&os de &ron'sticoa-. Estadio

1! 10 Cuadro /) Estadio anat'mico0gr u&os de &ron'sticoa-. Estadio Papilar o folicular (diferenciado) (" 4C-3 A AA :ual u :ual u 5) ier 1 ier = :ual u :ual u 5& ier 1 ier = (" 4C-3 - 5D3 A AA AAA 1& 1! 10 1& 1! 10 AB4 1(a 1(a 1& =) =) =) =&a =&a =&a =) =&a =&b 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) AB4 A AA 1(a ABE T N M Estadio AB: 1(b

=&b =&a =&b

5) 5) 5)

:ual u 5) ier =

:ual u :ual u 5& ier 1 ier =

Carcinoma medular (todos los grupos etarios) 1& 1! 10 AAA 1& 1& 1! 10 1(a 1(a 1& 1! 10 1(a =) =) =) =&a =&a =&a =&a =) =&a =&b =&b =&b =&b 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) 5) :ual u

Estadio 1(b

Cuadro /) Estadio anat'mico0gr u&os de &ron'sticoa-. Estadio

CNCER 2A2ILAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO II T N M El carcinoma papilar en estadio AA se define como sigue9 &) tumor ue se ha diseminado hasta sitios distantes en los pacientes menores de (" a$os de edad, o !) tumor mayor de ! cm pero de ( cm o menos y limitado a la glndula tiroides en los pacientes mayores de (" a$os de edad. Fe ") a 6)' de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glndula. La mayor%a de los cnceres papilares tienen elementos foliculares ue, a veces, pueden ser ms numerosos ue las formaciones papilares, pero esto no parece cambiar el pronstico. CNCER 2A2ILAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO III El estadio AAA es el carcinoma papilar en los pacientes mayores de (" a$os de edad ue mide ms de ( cm y est limitado a la tiroides, o ue presenta diseminacin e,tratiroidea m%nima o ganglios linfticos positivos limitados a los ganglios pretra ueales, paratra ueales, prelar%ngeos y delfianos. El carcinoma papilar ue invadi el tejido cervical adyacente tiene un pronstico ms precario ue los tumores limitados a la tiroides. CNCER 2A2ILAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO I3 El estadio AB es el carcinoma papilar en los pacientes mayores de (" a$os de edad ue presenta diseminacin ms all de la cpsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metstasis hasta los ganglios linfticos cervicales o metstasis a distancia. Los pulmones y los huesos son los sitios distales ms frecuentes de diseminacin, aun ue la diseminacin distal es poco comn en este tipo de

ABE ABE AB: 1(b

ier = :ual u 5) ier =

:ual u :ual u 5& ier 1 ier = Carcinoma anaplsico c

AB4 ABE AB:

1(a 1(b

:ual u 5) ier = :ual u 5) ier =

:ual u :ual u 5& ier 1 ier =

Cncer &a&ilar 1 (olicular de la tiroides CNCER 2A2ILAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO I El carcinoma papilar en estadio A se locali*a en la glndula tiroides. 8asta ")' de los casos presentan sitios multifocales de adenocarcinomas papilares en toda la glndula. La mayor%a de los cnceres papilares tienen algunos elementos foliculares ue, a veces, pueden ser ms numerosos ue las formaciones papilares, pero esto no cambia el pronstico. La tasa de supervivencia a &) a$os es un poco mejor en los pacientes menores de (" a$os de edad ue en los mayores de (" a$os.

cncer de la tiroides. El carcinoma papilar hace metstasis ms frecuentemente hasta los ganglios linfticos regionales ue hasta sitios distantes. El pronstico de los pacientes con metstasis a distancia es precario. CNCER %OLIC4LAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO I El carcinoma folicular en estadio A se locali*a en la glndula tiroides. El carcinoma folicular de la tiroides se debe distinguir de los adenomas foliculares, ue se caracteri*an por ue no invaden los tejidos circundantes a trav+s de la cpsula tiroidea. 4un ue el cncer folicular tiene un buen pronstico, es menos favorable ue el del carcinoma papilar. La supervivencia a &) a$os es mejor en los pacientes con carcinoma folicular sin invasin vascular ue los pacientes con invasin vascular.

supervivencia a &) a$os es mejor en los pacientes con carcinoma folicular sin invasin vascular ue en los pacientes con invasin vascular. CNCER %OLIC4LAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO III El estadio AAA es el carcinoma folicular en los pacientes mayores de (" a$os de edad mayor de ( cm y limitado a la tiroides o con diseminacin e,tratiroidea m%nima, o con ganglios linfticos positivos limitados a los ganglios pretra ueales, paratra ueales, prelar%ngeos y delfianos. El carcinoma folicular ue invade el tejido cervical tiene un pronstico ms precario ue el de los tumores limitados a la glndula tiroides. La presencia de invasin vascular es otro factor ms de pronstico desfavorable. La metstasis en los ganglios linfticos no empeora el pronstico de los pacientes menores de (" a$os.

CNCER %OLIC4LAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO II El carcinoma folicular en estadio AA se define como tumor ue se disemin hasta sitios distantes en los pacientes menores de (" a$os de edad o como tumor mayor de ! cm pero de ( cm o menos, y limitado a la glndula tiroides en los pacientes mayores de (" a$os de edad. La presencia de metstasis en los ganglios linfticos no empeora el pronstico. El carcinoma folicular de la tiroides se debe distinguir de los adenomas foliculares, ue se caracteri*an por no invadir los tejidos circundantes a trav+s de la cpsula a de la tiroides. 4un ue el cncer folicular tiene un buen pronstico, es menos favorable ue el del carcinoma papilarG la

CNCER %OLIC4LAR DE LA TIROIDES EN ESTADIO I3 El estadio AB es el carcinoma folicular en los pacientes mayores de (" a$os de edad con diseminacin ms all de la cpsula tiroidea hasta los tejidos blandos del cuello, metstasis en los ganglios linfticos cervicales o metstasis a distancia. Los pulmones y los huesos son los sitios de diseminacin ms frecuente. Los carcinomas foliculares generalmente invaden los vasos sangu%neos y tienden a hacer metstasis hematgena en los pulmones y los huesos en ve* de diseminarse por el sistema linftico. El pronstico en los pacientes con metstasis a distancia es precario. Carcinoma de c5lulas de 67rt8le

El carcinoma de c+lulas de 8;rthle es una variante del carcinoma folicular con un pronstico similar y se debe tratar de la misma forma ue el estadio e uivalente del carcinoma folicular de c+lulas no de 8;rthle. Cncer medular de la tiroides 3e han empleado varios sistemas de clasificacin para correlacionar la diseminacin de la enfermedad con la supervivencia a largo pla*o de los pacientes de cncer medular de la tiroides. El sistema cl%nico de clasificacin de la 4<:: correlaciona la supervivencia al tama$o del tumor primario, la presencia o ausencia de metstasis en los ganglios linfticos, y la presencia o ausencia de metstasis a distancia. Los pacientes con mejor pronstico son a uellos ue se diagnostican por anlisis reactivos de deteccin selectiva antes ue la enfermedad sea palpable . Cncer medular de la tiroides en estadio # Enfermedad oculta cl%nicamente detectada mediante anlisis bio u%micos reactivos de deteccin selectiva. Cncer medular de la tiroides en estadio I 1umor de menos de ! cm. Cncer medular de la tiroides en estadio II 1umor de ms de ! cm, pero de ( cm o menos, sin metstasis o de ms de ( cm con diseminacin e,tratiroidea m%nima..

Cncer medular de la tiroides en estadio III 1umor de cual uier tama$o, con metstasis limitada a los ganglios pretra ueales, paratra ueales, prelar%ngeos y delfianos. Cncer medular de la tiroides en estadio I3 El cncer medular de la tiroides en estadio AB se divide como sigue9

Estadio AB4 (moderadamente avan*ado, con metstasis en los ganglios linfticos o sin ella Hpara el 1(aI, pero sin metstasis a distancia). Estadio ABE (muy avan*ado, con metstasis en los ganglios linfticos o sin ella, pero sin metstasis a distancia). Estadio AB: (metstasis a distancia).

El carcinoma medular generalmente se presenta como una masa dura y suele estar acompa$ado por invasin de vasos sangu%neos. El carcinoma medular de la tiroides se presenta en dos formas9 espordica y familiar. En la forma espordica, el tumor suele ser unilateral. En la forma familiar, el tumor casi siempre es bilateral. 4dems, la forma familiar puede estar relacionada con tumores benignos o malignos de otros rganos endocrinos, generalmente llamados s%ndromes de neoplasia endocrina mltiple (5E= !4 o 5E= !E). En estos s%ndromes, hay una relacin con el feocromocitoma de la glndula suprarrenal y la hiperplasia paratiroidea. El carcinoma medular generalmente

segrega calcitonina, un marcador hormonal del tumor, y puede detectarse en la sangre an cuando el tumor est cl%nicamente oculto. :erca de ")' de los casos presentan metstasis a los ganglios linfticos regionales. El pronstico depende del grado de la enfermedad al momento de presentacin, de si hay presencia de metstasis a los ganglios linfticos regionales o su ausencia y de la perfeccin de la reseccin uirrgica. Es necesario e,aminar a los miembros de la familia para detectar concentraciones elevadas de calcitonina ue permitan identificar a los individuos ue corren riesgo de presentar cncer medular de la tiroides familiar. El portador del gen 5E= !4 se puede determinar con ms precisin vali+ndose de un anlisis de las mutaciones en el gen RET. 5ientras ue una ligera elevacin de calcitonina puede llevar a un diagnstico positivo falso de carcinoma medular, los anlisis del 4F= para la mutacin del RET constituyen la estrategia ptima para evaluar el 5E= !4. 1odos los pacientes con carcinoma medular de la tiroides (ya sea familiar o espordico) deben someterse a la prueba de mutaciones de RET y, si el resultado es positivo, los miembros de la familia tambi+n deben ser e,aminados. Los parientes portadores del gen deben someterse a una tiroidectom%a profilctica a temprana edad. Cncer ana&lsico de la tiroides =o hay un sistema de clasificacin de aceptacin generali*ada disponible para el cncer anaplsico de la tiroides. 3e considera ue todos los pacientes tienen enfermedad en estadio AB. Los carcinomas indiferenciados (anaplsicos) son cnceres de la tiroides sumamente malignos. 3e pueden

subclasificar como carcinomas de c+lulas pe ue$as o de c+lulas grandes. 4mbos crecen rpidamente y se diseminan a estructuras ms all de la tiroidea. 1anto los carcinomas de c+lulas pe ue$as como los carcinomas de c+lulas grandes se presentan como masas duras, mal definidas, a menudo con propagacin a las estructuras circundantes a la glndula tiroidea. Febe distinguirse cuidadosamente entre el carcinoma anaplsico de c+lulas tiroideas pe ue$as y el linfoma. Este tumor generalmente se presenta en las personas de mayor edad y se caracteri*a por e,tensa invasin local y rpida evolucin. La supervivencia a " a$os de los pacientes con este tumor es precaria. La muerte suele presentarse a causa de cncer local incontrolado en el cuello, por lo general, algunos meses despu+s del diagnstico.

1J4145AE=1Cncer &a&ilar 1 (olicular de la tiroides en estadios I 1 II La cirug%a es el tratamiento preferido en todas las lesiones primarias. Las opciones uirrgicas son la tiroidectom%a total y la lobectom%a. La seleccin del tratamiento depende principalmente de la edad del paciente y del tama$o del ndulo. La supervivencia puede ser similar en ambas opcionesG la diferencia entre ellas reside en la tasa de complicaciones uirrgicas y de recidivas locales. O&ciones de tratamiento estndar:

&. Tiroidectoma total: esta operacin se recomienda a causa de la elevada incidencia de complicaciones multifocales de ambos lbulos glandulares y de la posibilidad de ue no se diferencie cual uier tumor residual del tipo de c+lulas anaplsicas. La operacin est relacionada con una mayor incidencia de hipoparatiroidismo, pero esta complicacin se puede reducir cuando ueda una pe ue$a porcin de tejido en el lado contralateral. Este enfo ue facilita la e,ploracin de seguimiento tiroideo. I$"$9 4lgunos estudios han mostrado ue un curso postoperatorio de dosis terap+uticas (ablativas) de A&0& reduce la tasa de recidiva entre los pacientes de alto riesgo con carcinomas papilares y foliculares. Kuede administrarse adems de la hormona tiroidea e,gena pero no se considera tratamiento rutinario. Los pacientes ue se presentan con microcarcinoma papilar de la tiroides (tumores L&) mm) tienen un pronstico e,celente cuando reciben tratamiento uirrgico y no se prev+ ue el tratamiento adicional con A&0& mejore este pronstico. !. Lo.ectoma: esta operacin se relaciona con una menor incidencia de complicaciones, pero apro,imadamente entre " y &)' de los pacientes presentan recidiva en la tiroidea despu+s de la lobectom%a. Los pacientes menores de (" a$os de edad tienen el per%odo de seguimiento ms largo y la mayor oportunidad

de padecer recidivas. El cncer folicular de la tiroides por lo general hace metstasis a los pulmones y los huesosG cuando hay un lbulo residual, se compromete el uso de A&0& como tratamiento ablativo. Febe reali*arse la biopsia de los ganglios linfticos regionales anormales al momento de la cirug%a. La complicacin ganglionar evidente debe eliminarse durante la operacin inicial, pero se puede reali*ar una e,tirpacin selectiva de los ganglios, por lo general, sin necesidad de efectuar la diseccin radical del cuello. Fespu+s del procedimiento uirrgico, los pacientes deben recibir tratamiento postoperatorio con hormona e,gena tiroidea en dosis suficientes para suprimir la hormona estimulante tiroidea (138)G algunos estudios han mostrado reduccin de la frecuencia de las recidivas cuando se suprime la 138. I$"$9 4lgunos estudios han mostrado ue un curso postoperatorio de dosis terap+uticas (ablativas) con A&0& reduce la tasa de recidiva entre los pacientes de alto riesgo con carcinomas papilares y foliculares.Kuede administrarse adems de la hormona tiroidea e,gena, pero no se considera tratamiento rutinario. Los pacientes ue se presentan con microcarcinoma papilar de la tiroides (tumores L&) mm) tienen un pronstico e,celente cuando reciben tratamiento uirrgico, y no se prev+ ue el tratamiento

adicional con A&0& mejore el pronstico.

0. La reseccin de las metstasis limitadas, especialmente las metstasis sintomticas, debe tomarse en consideracin cuando el tumor no absorbe el A&0&. (. La supresin de la hormona estimulante de la tiroidea con tiro,ina tambi+n es efica* en muchas de las lesiones ue no son sensibles al A&0&. Los pacientes ue no responden al A&0& deben considerarse idneos para participar en ensayos cl%nicos ue ponen a prueba nuevos enfo ues para el tratamiento de esta enfermedad. Cncer medular de la tiroides El cncer medular de la tiroides (:51) comprende entre el 0 a (' de todos los cnceres tiroideos. Estos tumores se presentan generalmente como una masa en la tiroidea o el cuello, casi siempre relacionado con la linfadenopat%a, o podr%a ser diagnosticado mediante deteccin selectiva de los miembros de la familia. El :51 se diagnostica tambi+n por biopsia de aspiracin con aguja fina. La citolog%a t%picamente revela tumores hipercelulares, con c+lulas de tipo fusiforme y adhesin precaria. La supervivencia general de los pacientes con :51 es de 6#' a los " a$os y #"' a los &) a$os. Entre los factores de pronstico precario figuran edad avan*ada, estadio avan*ado, cirug%a previa del cuello y neoplasia endocrina mltiple (5E=) !E relacionada. 4pro,imadamente !"' de los casos observados de :51 son de tipo familiar. Los s%ndromes :51 familiares incluyen las neoplasias endocrinas mltiples (5E=) !4, la cual es la ms frecuente,

Cncer &a&ilar 1 (olicular de la tiroides en estadio III O&ciones de tratamiento estndar: &. 1iroidectom%a total ms e,tirpacin de ganglios linfticos afectados o de otros sitios de enfermedad e,tratiroidea. !. 4blacin con A&0& despu+s de la tiroidectom%a total si el tumor muestra absorcin de este istopo. 0. Jadioterapia con ha* e,terno si la absorcin de A&0& es m%nima. Cncer &a&ilar 1 (olicular de la tiroides en estadio I3 Los sitios ms comunes de metstasis son los ganglios linfticos, pulmones y huesos. 4 menudo, el tratamiento de la metstasis sola a los ganglios linfticos es curativo. El tratamiento de la metstasis a distancia no es curativo por lo general, pero puede producir paliacin significativa.

O&ciones de tratamiento estndar: &. A&0&9 La metstasis ue muestra absorcin de este istopo puede ser e,tirpada con dosis terap+uticas de A&0&. !. Jadioterapia de ha* e,terno para los pacientes con lesiones locali*adas ue no responden al A&0&.

5E= !E, y s%ndromes familiares no pertenecientes al tipo 5E=, conocidos como no25E=. :ual uier paciente con una variante familiar debe ser e,aminado para determinar si hay cual uier otro tumor endocrino relacionado, especialmente hiperplasia paratiroidea y feocromocitoma. El :51 puede segregar calcitonina y otros p+ptidos. Feterminar el %ndice de calcitonina es til con fines diagnsticos y para dar seguimiento al resultado del tratamiento. Los miembros de la familia deben ser e,aminados en busca de calcitonina elevada o de mutaciones del protooncog+n RET para identificar a otros individuos ue corren riesgo de presentar cncer medular familiar de la tiroides. 1odos los pacientes con carcinoma medular de la tiroides (ya sea familiar o espordico) deben ser e,aminados para determinar si tienen mutaciones del RET y, si las tienen, entonces tambi+n hay ue e,aminar a los miembros de la familia. 5ientras ue una ligera elevacin de calcitonina puede arrojar un diagnstico positivo falso de carcinoma medular, los anlisis del 4F= para la mutacin de RET constituye la estrategia ptima para evaluar el s%ndrome de 5E=2!4. Los miembros de la familia ue son portadores del gen deben someterse a una tiroidectom%a profilctica a temprana edad. Cncer ana&lsico de la tiroides O&ciones de tratamiento estndar:

&. Ciruga: con frecuencia es necesario efectuar una tra ueotom%a. 3i la enfermedad est limitada a un rea local, lo cual es poco comn, se justifica la reali*acin de una tiroidectom%a total para reducir los s%ntomas ue causa la masa tumoral. !. Radiotera&ia: 3e puede usar la irradiacin de ha* e,terno en los pacientes ue no son idneos para la cirug%a o cuyo tumor no puede e,tirparse uirrgicamente. 0. 9uimiotera&ia: el cncer anaplsico de la tiroides no responde al tratamiento con A&0&G se observa ue el tratamiento con monofrmacos anticancerosos produce remisiones parciales en algunos pacientes. 4pro,imadamente 0)' de los pacientes logran una remisin parcial con la do,orubicina.La combinacin de do,orubicina y cisplatino parece ser ms activa ue la do,orubicina sola y se ha observado ue produce ms respuestas completas. O&ciones de tratamiento .a:o e;aluaci'n clnica:

La combinacin de uimioterapia y radioterapia despu+s de una reseccin completa, puede prolongar el tiempo de vida, pero no se le ha comparado con ningn otro tratamiento por s% solo

Cncer de la tiroides recidi;ante Los pacientes ue reciben tratamiento contra el cncer de la tiroides diferenciado deben recibir tambi+n un

seguimiento cuidadoso9 e,menes f%sicos, anlisis cuantitativo de la concentracin s+rica de la tiroglobulina y estudios radiolgicos fundamentados en el riesgo individual de ue recurra su enfermedad. 4pro,imadamente entre &) y 0)' de los pacientes ue se piensa ue estn sin enfermedad despu+s del tratamiento inicial padecern recidiva o metstasis. Fe estos pacientes ue recaen, apro,imadamente 6)' presentan enfermedad recidivante solo en el cuello y !)' desarrollan metstasis a distancia. El sitio ms comn de metstasis a distancia es el pulmn. En una serie de !6/ pacientes ue tuvieron una reca%da despu+s de la cirug%a inicial, &#' muri de cncer en una mediana de cinco a$os despu+s de la recidiva. El pronstico de los pacientes con recidivas cl%nicamente detectables suele ser precario, sin importar el tipo de c+lula. 3in embargo, a uellos pacientes cuyo cncer recurre en forma de tumor local o regional ue se detecta solamente mediante e,ploracin por A&0& tienen mejor pronstico. La seleccin de tratamiento adicional depende de muchos factores, como el tipo de c+lula, la absorcin del A&0&, tratamientos previos, ubicacin de la recidiva y consideraciones individuales del paciente. La cirug%a, acompa$ada de ablacin con A&0& o sin ella, puede resultar til en el control de recidivas locales, metstasis de ganglios regionales o, de ve* en cuando, metstasis locali*adas en otros sitios. 4pro,imadamente ")' de los pacientes ue se someten a operacin por tumores recidivantes pueden llegar a vivir sin enfermedad con una segunda

operacin.Las recidivas locales y regionales ue se detectan mediante e,ploracin por A&0& y ue no se manifiestan cl%nicamente, pueden tratarse con ablacin vali+ndose de A&0& y tienen un pronstico e,celente. Es posible ue hasta un !"' de las recidivas y metstasis de cncer bien diferenciado de la tiroides no muestren absorcin de A&0&. Kara estos pacientes, hay otras t+cnicas de imaginolog%a ue han mostrado ser valiosas, como las imgenes con talio2!)&, imgenes por resonancia magn+tica y cido dimercaptosucc%nico pentavalente.:uando la enfermedad recidivante no concentra el A&0&, la radioterapia de ha* e,terno o intraoperatoria puede ser til para controlar los s%ntomas relacionados con las recidivas locales de tumor. La uimioterapia sist+mica puede tomarse en cuenta. 3e ha informado ue la uimioterapia produce respuestas objetivas ocasionales, generalmente de corta duracin. .n estudio de fase AA ( .K:: )00)") e,amin la actividad del sorafenib, un inhibidor de la multitirosina cinasa oralmente activo ue afecta la proliferacin tumoral y la angiog+nesis, este se administr a 0) pacientes de cncer de la tiroides avan*ado resistente al yodo. Entre los !" pacientes factibles de evaluacin, hubo siete pacientes con respuesta parcial y &# pacientes con enfermedad estable. La supervivencia sin evolucin entre los pacientes con cncer de la tiroides diferenciado fue de 6( semanas

BELSY CRISTINA MENDEZ PLAZAS UNIVERSIDAD DE BOYACA