UNIVERSIDAD TECNOLGICA EQUINOCCIAL.

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD EUGENIO ESPEJO.

Programa de tecnologa en Emergencias Mdicas

TAREA PROGRAMADA
FLUIDOTERAPIA REMEDIAL

JAIRO TORRES TERCER AO V NIVEL

D.M.Q. mircoles, 27 de noviembre del 2013

CASO 1: TRAUMA RAQUIMEDULAR Y SHOCK NEURGENICO

Ha sido enviado a la escena de una competicin gimnstica. A su llegada se encuentra con una chica de 19 aos tumbada en decbito supino sobre una colchoneta debajo de las barras paralelas. El entrenador de la gimnasta est sentado junto a ella tratando de comunicarse pero no le responde. Al comenzar la valoracin primaria se encuentra con una chica inconsciente que se cay mientras estaba practicando un ejercicio gimnstico rutinario. Presenta abrasiones en la frente y una deformidad evidente en la mueca derecha. Sus vas areas estn permeables y respira espontneamente con un ritmo regular. No presenta signos evidentes de hemorragia externa. Su piel est seca y caliente y con una coloracin normal. Durante la valoracin primaria, la chica empieza a despertar, pero sigue confusa sobre lo sucedido.1 Las constantes vitales de la paciente son: FC 66 ppm, FR 14 rpm y PA 96/70. Durante la exploracin se encuentra que la paciente no mueve sus brazos ni sus piernas.2 FISIOPATOLOGA DE LOS CAMBIOS RENALES3
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR SHOCK NEUROGENICO
SIMPTICO No A/N No vasoconst. Perifrica

INB SN Simptico4 Tono Vascular Hipovolemia relativa VS/TA

Flujo Sanguneo Renal

NO FILTRACIN TFG
NO PROTECCIN: NO Bradicinina NO Prostaglandinas NO Ox. Nitrico

Vasodilatar Art.

Vasodilata Art. Aferente FSR NTFG

NO puede Tratar de Normalizar FSR porque no hay volumen.

PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. PG 246. PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. PG 265. GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. Cp.26-27 4 ATLS, Choque. Sptima Edicin. CAP 3-PAG 77
1 2 3

REABSORCIN5 SHOCK NEUROGENICO INB SN Simptico6 Tono Vascular Hipovolemia relativa7 VS/TA

LOCAL
Na CL8 Macula Densa R-A-A

SIMPTICO
No presente

HORMONAL
Activacin910

Vasoconstriccin Arteria Eferente

- Angio II Aldosterona Reab. Na ADH Reab. H2O

P.Hidrosttica Glomrulo N TFG

P. Hidrosttica Cap. Peritubular Reabsorcin

P. Onctica Cap. Peritubular Reabsorcin

Volumen Sanguineo

Diuresis

5 6

http://www.sld.cu/libros/hiperten/desarrollo.html ATLS, Choque. Sptima Edicin. CAP 3-PG 77 7 PHTLS, Shock, Captulo 8. Sptima Edicin. PG 189 8 a HARRISON Principios de Medicina Interna, Renal. 17 Edicin. Pg. 1748 9 http://med.unne.edu.ar/catedras/anafisio/fisio/030.pdf 10 GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. Pg. 342

FISIOPATOLOGA ACIDO-BSICA11
LESION MEDULAR ALTA

Dao C3 C5 (parlisis diafragma12); lesiones

Shock Neurognico Hipovolemia relativa por agrandamiento de los vasos (INH Simptico) 13

Vasos agrandados Fallo en intercambio: O2 (entrada) CO2 (salida): Radicales H+ Respiracin celular Anaerobia (disoxia celular-Sntesis ATP anaerobia): Acido Lctico14

Aumento de Radicales (H+), cidos: pH = Acidosis Metablica15

Dao Diafragma (Resp. Abdominal)= Respiracin = CO2 (PCO2) Radicales H+ LEC

Acidosis Respiratoria

11
12

http://www.intramed.net/sitios/libro_argerich2010/nefro/11.pdf

ATLS, Trauma de la columna vertebral y mdula espinal. 7 Ed. Cp. 7- Pg. 187 13 PHTLS, Shock, Captulo 8. Sptima Edicin. PG 189. 14 ATLS ED 8, Shock. Chapter 3, PAG. 64 15 http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/411GRR.pdf

TRATAMIENTO A NIVEL PREHOSPITALARIO16-17 Seguridad de la Escena Materiales de Bioseguridad (EPIS) Impresin Primaria

ABORDAJE18 A Apertura de la va area y control cervical19. Paciente con va area permeable NO requiere mecanismo de apertura (Maniobras u CnulaG). Control cervical con dispositivo: Xcollar20, collarn de trauma SI no hay dolor en la alineacin manual21.

B Dada la va area permeable22 Bolsa mascarilla con reservorio23 8lt/min O2 Incrementar la concentracin de O2 50% aprox. FiO2 el doble de los normal asegurando una Saturacin de Oxigeno de 90-100% por proteccin de posible deterioro en los msculos de la respiracin y por la misma retencin de sangre a nivel vascular por la distencin de vasos. Vigilancia constante de la Saturacin de O2 Acceso Intravenoso Perifrico Catln 18-16 Shock Neurognico reconocido Vasopresores24 (mantener resistencias), ms infusin de lquidos isotnicos (asegurar precarga). Dopamina >5g/kg/min dosis respuesta25 Norepinefrina 0,1 a 2,0 g por kilogramo de peso corporal por minuto26. (No mucha evidencia) Metilprednisolona se administra en dosis de 30mg/kg durante los primeros 15 minutos, seguidas de 5.4mg/kg por hora. En los pacientes en los que el frmaco se administra en las primeras 3 horas despus de la lesin, la infusin intravenosa se deber mantener durante 24 horas27. Solucin Salina 0.9% 1000cc Stat; bolos de 200cc hasta 1000cc mx.28 Con valoracin de la PA hasta una ptima de TAM 65-70mmHg29.

C -

16 17 18

ITLS, Shock Evaluation and management. CHAPTER 8. Pg. 125

Protocolo de Atencin PreHospitalaria para Emergencias Mdicas, MSP. Ed. 2011. Pg. 63

PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. Pg. 257 19 PHTLS, Habilidades Especficas TCV, Sptima Edicin. Pg. 267-268 20 http://www.youtube.com/watch?v=8iH3zhcRroI 21 PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. Pg. 259-260 22 PHTLS, Va area y ventilacin-algoritmo, Sptima Edicin. Pg.139-141 23 PHTLS, Va area y ventilacin-Fig. 7-23, Sptima Edicin. Pg.153 24 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208943 25 http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cmas091q.pdf 26 The new england journal of medicine. Critical Care Medicine, Circulatory Shock. October 31, 2013 27 ATLS, Trauma de la columna vertebral y medula espinal. Sptima Edicin. Cap. 7- Pg. 194 28 http://emedicine.medscape.com/article/793582-overview 29 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208943

CASO 2. TRAUMA POR APLASTAMIENTO Y SNDROME COMPARTIMENTAL

Mujer de 22 aos que sufre accidente de trfico por salida de va por el lado derecho, caer el coche a un terrapln y empotrarse contra una pared de hormign. La paciente es la copiloto, con cinturn de seguridad por lo que recibe la mayor energa del impacto. La dotacin sanitaria nos informa que la paciente ha estado atrapada por las piernas unas dos horas, con el bloque motor encima de las mismas. En la evaluacin inicial la paciente est consciente con respiracin espontnea con constantes vitales de: TA: 110/60; FC: 87; Saturacin O2: 89%(*); auscultacin CP normal, sin ruidos sobreaadidos; abdomen dolorido sin defensa, con sufusin hemorrgica en trayecto del cinturn; maniobras pelvianas dolorosas sin clara inestabilidad; herida cuero cabelludo de unos 15 centmetros que afecta a todos los planos y expone crneo sin apreciarse a simple vista.30 *Cambio en la saturacin del caso, para describir tratamiento al final.

FISIOPATOLOGA DE LOS CAMBIOS RENALES31

SINDROME DE APLASTAMIENTO32

Lesin Muscular33 (Rabdomiolisis) (Salida: Mioglobina, Potasio, Purinas34) Mioglobina Dao Renal35 (necrosis tubular)

FSR - Filtracin Renal Endocitosis Hemooxigenasa (Ferritina Formacin Radicales O2) DAO RENAL HIPOVOLEMIA36 (1) Compensacin Primaria pre-dao renal.

1 S. Aplastamiento (necrosis celular) 2 S. Compartimental (crea 3 espacio por re-perfusin de tejido daado) Hipovolemia Barorreceptores Activacin Simptico A/NA (Vasoc. Per.) MECANISMO DE PROTECCIN Prostaglandinas Bradicinina Ox. Nitrico

FSR TFG

Vasodilatacin Art. Tratar de Normalizar FSR Mec. Proteccin37

30 31

http://www.e-mergencia.com/foro/f168/sindrome-aplastamiento-20965/ GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. Cp.26-27 32 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra054329 33 PHTLS, Traumatismo Osteomuscular, Sptima Edicin. Cp. 8; Pg. 351 34 http://www.ems1.com/patient-handling/articles/767352-Crush-syndrome-made-simple/ 35 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61169 36 PHTLS, Traumatismo Osteomuscular, Sptima Edicin. Cp. 8; Pg. 348-349

HIPOVOLEMIA38 REABSORCIN39

(2) Compensacin Primaria pre-dao renal.

Local Na Cl (macula densa) Activacin S. R-A-A Vasoc. Arteria Eferente P.Hidrostatica Glomerural N. TFG P. Hidrostatica Cap. Peritubular Reabsorcin Oncotica Cap. Peritubular Reabsorcion

Diuresis

Nervioso Simptico

Hormonal

Angiotensina II Aldosterona = Reabsorber Na+ ADH = Reabsorbe H2O

VS

Dao renal (en la descompresin) Lesin Muscular40 Rabdomiolisis (Salida: Mioglobina, Potasio, Purinas41) Mioglobina Dao Renal42 (necrosis tubular)

FSR - Filtracin Renal (Formacin Cilindros: A. rico. Prot. THP) Endocitosis Hemooxigenasa (Ferritina Formacin Radicales O2)

IRA Filtrado Glomerular Reabsorcin

37 38

GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. Pg. 322 PHTLS, Traumatismo Osteomuscular, Sptima Edicin. Cp. 8; Pg. 348-349 39 GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. Pg. 339-342 40 PHTLS, Traumatismo Osteomuscular, Sptima Edicin. Cp. 8; Pg. 351 41 http://www.ems1.com/patient-handling/articles/767352-Crush-syndrome-made-simple/ 42 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61169

FISIOPATOLOGA ACIDO-BSICA
SINDROME DE APLASTAMIENTO43

Lesin Muscular44 (Salida: Mioglobina, Potasio (del intracelular), Purinas45) H+ Hiperpotasemia46 Acido Lctico (Mecanismos anaerobiosfalta de O2 a los tejidos/metabolismo) Fosforo, Creatinina47

Mioglobina Dao Renal48-49 (necrosis tubular) problemas excrecin. Rabdomiolisis50 (muerte tejido muscular)

Formacin de Cilindros (Ac. rico, Orina Acida, Protena (THP) Tomm-Horsfall51) Hemooxigenasa (Ferritina Fe++ Formacin Radicales O2) Ms dao tisular.

Liberados al LEC ACIDOSIS METABOLICA

43 44

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra054329 PHTLS, Traumatismo Osteomuscular, Sptima Edicin. Cp. 8; Pg. 351 45 http://www.ems1.com/patient-handling/articles/767352-Crush-syndrome-made-simple/ 46 GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. Pg. 366 47 http://www.facs.org/trauma/updatehaiti/pdf/advdismedresponse14-16.pdf 48 http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61169 49 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0801327 50 http://www.mdu.cl/wp-content/uploads/2008/12/3.Rabdomiolisis-por-trauma-2008.pdf 51 http://www.medigraphic.com/pdfs/bolclinhosinfson/bis-2010/bis102h.pdf

TRATAMIENTO A NIVEL PREHOSPITALARIO52 Seguridad de la Escena Materiales de Bioseguridad (EPIS) Impresin Primaria

ABORDAJE A Apertura de la va area y control cervical53. Paciente con va area permeable NO requiere mecanismo de apertura. Control cervical con dispositivo: Xcollar54, collarn de trauma SI no hay dolor en la alineacin manual55.

B C 2 Accesos Intravenosos Perifricos (1 Acceso intra-seo)58 Catln 18-16 Solucin Salina 0.9% 1000cc por hora59-60 (mecanismo protector pre liberacin del aplastamiento) 61 62 63 Objetivo: Diuresis 300 ml/h Diluir txicos que irn al LEC Disminuir dao renal Mantener VS estable. Dada la va area permeable56 Bolsa mascarilla con reservorio57 10-15lt/min O2 Incrementar la concentracin de O2 60-80% aprox. FiO2 ms alta que se pueda lograr asegurando una Saturacin de Oxgeno de 90-100% por proteccin de posible deterioro de los mecanismos ya mencionados en la hipotensin. Vigilancia constante de la Saturacin de O2 mantener 92-97%

ITLS, Shock Evaluation and management. CHAPTER 8. Pg. 125 PHTLS, Habilidades Especficas TCV, Sptima Edicin. Pg. 267-268 54 http://www.youtube.com/watch?v=8iH3zhcRroI 55 PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. Pg. 259-260 56 PHTLS, Va area y ventilacin-algoritmo, Sptima Edicin. Pg.139-141 57 PHTLS, Va area y ventilacin-Fig. 7-23, Sptima Edicin. Pg.153 58 PHTLS, Shock, Sptima Edicin. Pg.203 59 http://www.facs.org/trauma/updatehaiti/pdf/advdismedresponse14-16.pdf 60 http://emedicine.medscape.com/article/1007814-treatment#aw2aab6b6b2 61 http://books.google.com.ec/books?id=4XgFqa5dV7oC&pg=PA581&dq=s%C3%ADndrome+por+aplastamiento&hl=es& sa=X&ei=AtyUUuXqLcqysQTMhoCoDg&ved=0CFAQ6AEwBg#v=onepage&q=s%C3%ADndrome%20por%20aplastamie nto&f=false 62 Darren: J. Crush Injury and rahbdomyolisys; Crit Care Clin 20 (2008) 171-192 63http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/perioRevistas/pdf/2013/SUE_Ceuta_V9_N46_2013.pdf
52 53

BIBLIOGRAFIA

PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. ATLS, Choque. Sptima Edicin. CAP 3-PAG 77 PHTLS, Shock, Captulo 8. Sptima Edicin. PG 189 HARRISON Principios de Medicina Interna, Renal. 17a Edicin. GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologa Mdica Los lquidos corporales y los riones. 11Ed. ATLS ED 8, Shock. Chapter 3, ITLS, Shock Evaluation and management. CHAPTER 8. PHTLS, Traumatismos de la columna vertebral, Sptima Edicin. Darren: J. Crush Injury and rahbdomyolisys; Crit Care Clin 20 (2008) 171-192 Protocolo de Atencin PreHospitalaria para Emergencias Mdicas, MSP. Ed. 2011

NETGRAFA http://www.sld.cu/libros/hiperten/desarrollo.html http://med.unne.edu.ar/catedras/anafisio/fisio/030.pdf http://www.intramed.net/sitios/libro_argerich2010/nefro/11.pdf http://www.facs.org/trauma/updatehaiti/pdf/advdismedresponse14-16.pdf http://emedicine.medscape.com/article/1007814-treatment#aw2aab6b6b2 http://books.google.com.ec/books?id=4XgFqa5dV7oC&pg=PA581&dq=s%C3%ADndrome+por+aplas tamiento&hl=es&sa=X&ei=AtyUUuXqLcqysQTMhoCoDg&ved=0CFAQ6AEwBg#v=onepage&q=s%C 3%ADndrome%20por%20aplastamiento&f=false http://www.ingesa.msssi.gob.es/estadEstudios/documPublica/perioRevistas/pdf/2013/SUE_Ceuta_V9 _N46_2013.pdf http://www.facs.org/trauma/updatehaiti/pdf/advdismedresponse14-16.pdf http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61169 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra0801327 http://www.mdu.cl/wp-content/uploads/2008/12/3.Rabdomiolisis-por-trauma-2008.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/bolclinhosinfson/bis-2010/bis102h.pdf http://www.ems1.com/patient-handling/articles/767352-Crush-syndrome-made-simple/ http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61169 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra054329 http://www.ems1.com/patient-handling/articles/767352-Crush-syndrome-made-simple/ http://www.youtube.com/watch?v=8iH3zhcRroI http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208943 http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2009/cmas091q.pdf http://emedicine.medscape.com/article/793582-overview http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1208943 http://www.e-mergencia.com/foro/f168/sindrome-aplastamiento-20965/ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra054329 http://www.ems1.com/patient-handling/articles/767352-Crush-syndrome-made-simple/ http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=61169 http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Documents/411GRR.pdf