JUAN CARLOS AYALA TACUE GINECOLOGIA

SEXTO AÑO GRUPO 5

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Ciclo menstrual normal

El conocimiento de la menstruación normal es esencial para
comprender los mecanismos que conducen a un sangrado
anormal. Durante la fase folicular a medida que los
estrógenos se elevan, el flujo menstrual cesa y se promueve
la proliferación endometrial. Luego de la ovulación la
progesterona detiene la proliferación del endometrio y
promueve su diferenciación. Si no hay embarazo el cuerpo
lúteo regresa y por lo tanto la producción de progesterona
disminuye, lo cual conduce a la consiguiente menstruación.
� El ciclo menstrual normal es de 28 ± 7 días (Ciclo
menstrual < 21 días o > de 35 días se considera anormal)
� La duración del flujo menstrual es de 4 ± 2 días
� La pérdida total de sangre menstrual es de 40 ± 20 ml por
ciclo (> de 80 ml se considera anormal)

Terminología para describir el sangrado uterino

anormal
� OLIGOMENORREA: sangrados con intervalos > a 35 días
� POLIMENORREA: sangrados regulares con intervalos < a
21 días
� MENORRAGIA O HIPERMENORREA: sangrado
prolongado (≥7 días) o excesivo (≥ 80 ml) a intervalos
regulares (21 a 35 días)
� MENOMETRORRAGIA: sangrado irregular, a intervalos no
cíclicos, excesivo (≥ 80 ml) o prolongado (≥ 7 días)
� METRORRAGIA: sangrado uterino frecuente, irregular, de
cantidad variable pero no excesivo
� AMENORREA: ausencia de sangrado uterino durante 6
meses o más en una mujer no menopáusica
� HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL: sangrado entre ciclos
regulares
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� HEMORRAGIA POSTMENOPAUSICA: sangrado que se

produce en una mujer menopáusica, por lo menos 1 año
luego del cese de los ciclos.

La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) definida por la

presencia de sangrado anormal no causado por patología
pélvica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistémica es
la causa más común de sangrado uterino anormal
El diagnóstico de HUD es entonces un diagnóstico de
exclusión y sólo debe realizarse cuando se hayan descartado
otras causas de sangrado:
1-Embarazo (aborto, embarazo ectópico, placenta previa,
abruptio placentae, enfermedad trofoblástica)
2-Causas iatrogénicas: anticoagulantes, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, antisicóticos,
corticoides, hierbas y otros suplementos (ginseng, ginkgo,
suplementos de soja), hormonas (ACO, estrógeno,
progesterona), tamoxifeno.
3-Enfermedades sistémicas: hipo o hipertiroidismo,
coagulopatías, trombocitopenia, enfermedad de Von
Willebrand´s, hepatopatías, enfermedad renal.

4-Patología del tracto genital: infecciones (cervicitis,

endometritis), neoplasias malignas (cervical, endometrial,
ovárica), neoplasias benignas (pólipos cervicales o
endometriales, leiomiomas, adenomiosis) sangrado genital
extrauterino (vaginitis, traumatismo genital, neoplasia vaginal
o vulvar, cuerpo extraño).

Fisiopatología de la HUD
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) está generalmente
relacionada a un desbalance hormonal: estrógenos-
progesterona
Hemorragia por supresión de estrógenos: el sangrado
uterino se produce luego de un cese agudo del soporte
estrogénico sobre el endometrio. Puede ocurrir luego de la
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ooforectomía bilateral, de la irradiación de folículos maduros o

luego del cese de la administración de estrógenos a una
mujer ooforectomizada.
Hemorragia por disrupción de estrógenos: la exposición
crónica a estrógenos en ausencia de progesterona estimula el
crecimiento continuo del endometrio (típico de la anovulación
crónica). Luego de un cierto punto, los estrógenos producidos
en el tejido extraovárico resultan insuficientes para mantener
el soporte estructural del endometrio, con el consiguiente
desprendimiento del endometrio. Concentraciones bajas de
estrógenos producen sangrados intermitentes que pueden ser
prolongados pero generalmente de escasa cantidad. Sin
embargo altos niveles de estrógenos conducen a períodos
prolongados de amenorrea seguidos por episodios profusos de
sangrados con pérdidas excesivas de sangre.
Hemorragia por supresión de progesterona: típicamente
ocurre luego de la ovulación en ausencia de embarazo.
Farmacológicamente se logra un efecto similar con la
administración y luego suspensión de progesterona y/o
progestágeno sintético. La hemorragia por supresión de
progesterona ocurre sólo si el endometrio ha sido primado por
estrógenos (endógenos o exógenos).
Hemorragia por disrupción de progesterona: Ocurre
ante la presencia de una relación progesterona /estrógenos
desfavorablemente alta. En ausencia de suficiente estrógeno
la terapia continua con progesterona lleva a un sangrado
intermitente de duración variable, similar a la hemorragia por
disrupción de estrógenos. Este tipo de sangrado se observa
con los ACO combinados con bajas dosis de estrógenos y con
los métodos contraceptivos con progesterona solamente.

Historia y examen clínico

Si la hemorragia no es intensa y no requiere de una
intervención de emergencia, la evaluación debe comenzar con
una historia clínica cuidadosa, que incluya:
� Patrón menstrual habitual
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� Inicio, frecuencia y severidad del sangrado anormal

� Si la hemorragia es cíclica o acíclica
� Síntomas y signos de embarazo
� Traumatismos
� Síntomas y signos de infección
� Síntomas y signos de enfermedad sistémica (coagulopatía,
hepatopatía, Enfermedad tiroidea)
� Enfermedades ginecológicas previas
� Contracepción
� Medicaciones
� Inspección del tracto genital inferior (laceraciones,
patología vulvar o vaginal, lesiones cervicales)
� Examen bimanual de la pelvis (masa anexial: neoplasma
ovárico o quiste, útero aumentado: tumor, embarazo)

Etiología y evaluación de la hemorragia uterina

anormal:
1) Premenopausia
2) Perimenopausia
3) Postmenopausia

Premenopausia: Si la mujer en edad reproductiva no está

embarazada, no tiene enfermedad sistémica ni causas
iatrogénicas de sangrado, y tiene un examen físico
normal, la hemorragia uterina es generalmente disfuncional.

La HUD puede ser anovulatoria u ovulatoria.

El primer paso es identificar si existe ovulación

Ciclos ovulatorios Ciclos anovulatorios

Duración regular de los ciclos Duración no predecible
del ciclo
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Presencia de síntomas premenstruales Patrón de hemorragia

no predecible
Dismenorrea Spotting frecuente
Tensión mamaria Sangrado importante
infrecuente
Cambios en el moco cervical Curva de temperatura
monofásica
Curva de temperatura bifásica
Resultado positivo del kit predictor de
LH

HUD anovulatoria
Es debida a una alteración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico
la cual conduce a hemorragias irregulares, prolongadas y
a veces abundantes. La anovulación (y consiguiente
deficiencia de progesterona) es la causa más frecuente de
HUD en la edad reproductiva. Se produce más comúnmente
en el síndrome de ovario poliquístico y en los extremos de la
vida reproductiva de la mujer. Es especialmente frecuente
durante la adolescencia por falta de maduración del eje (hasta
el 80% de los ciclos menstruales son anovulatorios en el
primer año luego de la menarca).
Los ciclos anovulatorios pueden ser secundarios a patología
tiroidea (dosificar TSH), a hiperprolactinemia (dosificar
prolactina), a patología hipotalámica funcional y más
frecuentemente a poliquistosis ovárica.

HUD ovulatoria
Es menos frecuente que la HUD anovulatoria. Se presenta
como sangrado cíclico, regular. No existe alteración del eje
hipotálamo-hipófiso-ovárico.
Se presenta como: menorragia, polimenorrea,
oligomenorrea, Spotting en la mitad del ciclo.
La menorragia puede ser la consecuencia de la pérdida local
de la hemostasis endometrial. El defecto principal parece
estar en el control de los procesos que regulan el volumen de
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la pérdida sanguínea durante la menstruación,

fundamentalmente los procesos de vasoconstricción y
hemostasis.
Recordemos que la menorragia puede también ser secundaria
a una alteración de la coagulación (hasta el 20% de las
adolescentes con menorragia tienen una enfermedad de von
Willebrand’s), a enfermedad renal o hepática y a patología
estructural (leiomiomas, adenomiosis, o pólipos
endometriales). La polimenorrea es causada generalmente
por una fase lútea inadecuada o por una fase folicular
acortada .La oligomenorrea en una mujer con ciclos
ovulatorios está generalmente causada por una fase folicular
prolongada. El Spotting en la mitad del ciclo se produce
por el descenso rápido en los niveles de estrógenos antes de
la ovulación

Evaluación diagnóstica:
� Historia y examen físico
� Hemograma
� Útero aumentado de tamaño: excluir embarazo, considerar
ecografía
� Lesión del tracto genital → referir adecuadamente
� Determinar β HCG:
� si es positiva evaluar embarazo
� si es negativa evaluar estado ovulatorio:
Anovulación → Dosificar TSH y prolactina,
Considerar poliquistosis
ovárica
Considerar enfermedad
hipotalámica funcional
Ovulación → Evaluar alteraciones de la
coagulación
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Considerar lesión estructural

Perimenopausia
A medida que se aproxima la menopausia, los ciclos se
acortan y frecuentemente se tornan intermitentemente
anovulatorios. Estos cambios son el resultado de una
disminución del número de folículos ováricos y del nivel de
estradiol (falla en el estímulo del pico de LH preovulatorio)
En todas las mujeres perimenopáusicas con sangrado
uterino anormal debe evaluarse la presencia de
hiperplasia endometrial o carcinoma
Factores de riesgo de carcinoma endometrial :
� Anovulación crónica
� Obesidad
� Diabetes mellitus
� Edad ≥ 35 años
� Tratamiento con tamoxifeno
� Nuliparidad

El colegio americano de obstetricia y ginecología recomienda

la evaluación endometrial en mujeres con sangrado uterino
anormal y edad ≥ 35 años. La evaluación endometrial incluye
estudios imagenológicos y biopsia endometrial y está indicada
en mujeres con aumento del riesgo de carcinoma endometrial
(≥ 35 años o a < edad si existen factores de riesgo) y en
mujeres con bajo riesgo pero que continúan sangrando a
pesar del tratamiento médico
La biopsia endometrial es el método más ampliamente
utilizado para excluir el carcinoma endometrial en estas
pacientes.
Estudios imagenológicos: ecografía transvaginal,
sonohisterografía, histeroscopía según el caso
Evaluación diagnóstica:
� Historia y examen físico
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� Hemograma
� Útero aumentado de tamaño: ecografía transvaginal o
sonohisterografía, eventualmente histeroscopía
� Lesión del tracto genital: referir adecuadamente
� Determinar β HCG:
� Si es positiva evaluar embarazo
� Si es negativa: evaluación endometrial (biopsia de
endometrio, estudios imagenológicos)

Postmenopausia :
La etiología del sangrado uterino anormal más importante a
tener en cuenta en esta etapa de la vida es el carcinoma de
endometrio
Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
Las mujeres que reciben TRH frecuentemente presentan
sangrado anormal y algunas de ellas pueden tener patología
uterina. Cuando la TRH es secuencial puede aparecer
sangrado en la mitad del ciclo, como consecuencia de la
omisión de ingesta de pastillas, de interacciones
medicamentosas o de malabsorción.
Cuando la TRH es continua, el 40 % de las mujeres puede
tener hemorragia irregular en los primeros 4 a 6 meses de
tratamiento.
Dada la posibilidad de patología endometrial,
incluyendo el carcinoma de endometrio, debe
realizarse en forma precoz una biopsia endometrial o
una ecografía transvaginal en las mujeres peri o
postmenopáusicas que consultan por hemorragia
uterina anormal

Tratamiento de la HUD
Tratamiento médico
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Antifibrinolíticos: Existe evidencia que el ácido tranexámico

es efectivo en la reducción de la HUD comparado con placebo.
No se ha demostrado un aumento de efectos secundarios
gastrointestinales ni aumento de la incidencia de enfermedad
tromboembólica
AINES:
Inhiben la ciclooxigenasa con lo cual reducen las
prostaglandinas del endomiometrio. A pesar que el
mecanismo exacto es desconocido es probable que el efecto
terapéutico se deba a la reducción local de los niveles de
prostaglandinas vasodilatadoras En un número limitado de
estudios los AINE no mostraron diferencias significativas en
efectividad comparado con otros tratamientos médicos
(progestágenos orales en fase lútea, ACO combinado o DIU
con liberación de levonorgestrel) La mayoría de los estudios
analizó tratamientos que comienzan el primer día de la
menstruación y continúan durante 5 días o hasta el cese de la
misma. El ácido mefenámico y el naproxeno han sido
típicamente prescriptos a dosis de 250-500 mg 2 a 4
veces/día, mientras que el ibuprofeno ha sido estudiado en
dosis de 600 a 1200 mg/día
Estrógenos y progestágenos: anticonceptivos orales
(ACO).
Los ACO combinados constituyen un tratamiento frecuente
tanto en forma aguda como crónica. El componente
estrogénico estabiliza el tejido endometrial y detiene su
desprendimiento en horas. El componente progestágeno
actúa directamente en el tejido endometrial para disminuir el
desprendimiento en días. Los progestágenos en presencia de
estrógenos inducen la diferenciación del tejido endometrial
hacia una forma estable llamada seudodecidua.
Los ACO (siempre que no están contraindicados) pueden ser
utilizados en la hemorragia uterina irregular crónica y en la
hemorragia aguda que no constituya una emergencia médica.
En la HUD crónica pueden utilizarse los ACO con 20 - 35 mcg
de etinilestradiol (EE) más un progestágeno; monofásico o
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trifásico. Con ello se logra la regulación del ciclo, la

anticoncepción y la prevención de la hiperplasia endometrial.
En la HUD aguda, severa, que no implique una emergencia
médica, pueden utilizarse los ACO con 35 mcg de EE 2 a 4
veces por día, durante 5 a 7 días hasta que cese la
hemorragia, continuando con 1 comprimido/día hasta
completar el paquete. Luego continuar con un paquete
mensual durante 3 a 6 meses.
Estrógenos: Las mujeres con hemorragia anovulatoria
aguda y profusa son candidatas para el tratamiento con
estrógenos. Aproximadamente en el 90% de los casos la
hemorragia aguda no requiere intervención quirúrgica sino
que puede ser tratada en forma médica.
Pueden administrarse estrógenos equino conjugados I/V: 25
mg cada 4 horas durante 24 horas o estrógenos conjugados
por vía oral: 10-20 mg/día divididos en 4 dosis. A las pacientes
que no respondan a 1-2 dosis de estrógenos con una
significativa reducción del sangrado o estén
hemodinámicamente inestables se les debe realizar dilatación
y curetaje.
Progestágenos: En la anovulación crónica los ACO
controlan efectivamente el sangrado tanto en mujeres
premenopáusicas como perimenopáusicas. El tratamiento con
progestágenos se prefiere cuando los ACO están
contraindicados (mujeres fumadoras > de 35 años y mujeres
con riesgo de tromboembolismo)
� Acetato de medroxiprogesterona: 5-10 mg/día durante 5 a
10 días por mes
� Acetato de noretindrona: 2,5 – 10 mg/día durante 5 a 10
días por mes
� Progesterona micronizada: 200 mg/día durante 12 días por
mes

DIU con liberación de levonorgestrel (LNG DIU)

Desarrollado originalmente para la contracepción, ha probado
ser también efectivo en el tratamiento de la HUD. Su eficacia
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se basa en la liberación local de levonorgestrel en la cavidad

uterina, lo cual suprime el crecimiento endometrial. Reduce
considerablemente el sangrado menstrual. Luego de su
inserción algunas mujeres tienen sangrado intermenstrual
durante los primeros meses, pero al año la mayoría de las
mujeres tienen sólo un día de sangrado y el 15% tiene
amenorrea. Una revisión sistemática de la Cochrane Database
en la cual se compara el LNG DIU con otros tratamientos
concluyó que el LNG DIU es más efectivo que la noretisterona
cíclica (21 días) como tratamiento del sangrado menstrual
intenso. Asimismo las mujeres con LNG DIU están más
conformes y desean continuar el tratamiento pero
experimentan más efectos secundarios como tensión
mamaria y sangrado intermenstrual. Comparando el LNG DIU
con la resección endometrial transcervical, el LNG DIU reduce
menos el sangrado y tiene menor probabilidad de inducir
amenorrea y se acompaña de mayores efectos secundarios
progestacionales pero no existe diferencia entre ambos en
cuanto a la calidad de vida percibida por las mujeres. No
existen estudios randomizados controlados que comparen el
LNG DIU con placebo o con otras terapias médicas
frecuentemente utilizadas.
Cuando se compara el LNG DIU con la histerectomía durante 1
año de seguimiento, se encuentra que ambos tratamientos
son similares en cuanto a la calidad de vida referida por las
pacientes. La histerectomía es más costosa aunque se efecto
es permanente. El LNG DIU es más económico a corto plazo
pero puede producir costos inesperados durante el
seguimiento a largo plazo (en el estudio un tercio de los LNG
DIU fue removido y el 20 % de las mujeres fue sometido a una
histerectomía durante el primer año de seguimiento). Los
autores concluyen que al año de seguimiento ambos
tratamientos fueron similares en términos de calidad de vida y
bienestar sicológico (la única diferencia significativa fue
mayor dolor con la histerectomía), pero el costo favorece el
uso del LNG DIU.

Tratamiento quirúrgico
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La cirugía se utiliza cuando falla el tratamiento médico,

cuando no es tolerado por la paciente, o cuando es una
elección por parte de la paciente o del cirujano. La dilatación y
curetaje causa una reducción en la pérdida sanguínea
menstrual durante el primer mes, pero en los ciclos siguientes
tiende a aumentar comparada con la pérdida sanguínea
previa. Por ello la dilatación y curetaje debe ser considerada
obsoleta en el tratamiento de la HUD (aunque todavía se
realiza a gran escala)
Los tratamientos quirúrgicos pueden ser:
a) Histerectomía: puede ser abdominal, laparoscópica o por
vía vaginal dependiendo de la experiencia del cirujano.
b) Ablación endometrial: es la cirugía destinada a la
destrucción selectiva del endometrio, dirigida por
histeroscopía (AEH), o no (AENH).
AEH: La ablación endometrial puede ser mediante laser,
radiofrecuencia, energía eléctrica o térmica para coagular o
vaporizar el tejido.
AENH: es una destrucción ciega del endometrio usando
sistemas de liberación de energía asistidos por computadora.
Requieren menos entrenamiento, destreza y experiencia que
la AEH. La ablación puede ser por radiofrecuencia, hipertermia
local, crioterapia, microondas.

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