Sunteți pe pagina 1din 7

Grefa gingivala sau grefa de tesut moale este utilizata pentru a acoperi radacinile descoperite in urma retractiei gingivale.

Aceasta procedura parodontala poate reduce efectele unei viitoare retractii gingivale, protejeaza radacina de carii, reduce hipersensibilitatea dentinara, precum si pierderile de masa osoasa, insa este o interventie dificila, avand in vedere natura avasculara ce limiteaza capacitatea de supravietuire a grefei. Grefa de tesut moale se realizeaza prin diferite tehnici: Grefa gingivala libera Grefa gingivala libera incepe cu anestezierea locala si dezinfectia orala. Radacina expusa este curatata si netezita, pentru a reduce convexitatea acesteia. Apoi se "recolteaza" o portiune subtire de tesut din cerul gurii si se repozitioneaza pe radacina descoperita, cu suturi. Aceasta tehnica mai este folosita si pentru a ingrosa tesutul gingival foarte subtiat. Palatul se vindeca excelent, fara cicatrice. Pentru a se vindeca mai repede se poate aplica un stent pe locul din care s-a prelevat grefa. Grefa de tesut conjunctiv subepitelial Prin aceasta tehnica se utilizeaza o grefa recoltata din cerul gurii, dar de sub tesutul gingival. Aceasta procedura este utilizata in special atunci cand un singur dinte este afectat de recesiunea gingiei, avantajele fata de grefa gingivala libera fiind durerea diminuata si vindecarea mai rapida. Exista si o alta tehnica de aplicare a grefei gingivale: intai se creeaza un "buzunar" sau un "tunel" in dreptul retractiei gingivale, avand grija ca tesutul sa ramana atasat de papilele interdentare. Apoi se introduce grefa de tesut in acest "buzunar" si se fixeaza cu suturi. La inceput gingia va arata ingrosata, insa in timp isi va recapata aspectul normal. Grefa pediculata sau lambou repozitionat Tehnica grefei laterale pediculate utilizeaza tesut dintr-o zona adiacenta celei afectate. Asta presupune ca zona din care se recolteaza grefa sa fie bogata in tesut moale - situatie foarte rara in cazurile de recesiune gingivala. Procedura consta in detasarea partiala a tesutului si rotirea acestui lambou astfel incat sa acopere radacina dintelui. Riscul acestei proceduri este ca zona donatoare sa fie expusa recesiunii gingivale. O alta varianta a acestei proceduri este lamboul repozitionat: nu se foloseste o grefa de tesut moale, ci se utilizeaza gingia in sine din locul afectat. Se sectioneaza tesutul gingival si se curata, apoi se repozitioneaza coronar sau apical. Aceasta tehnica presupune ca grosimea tesutului gingival sa permita astfel de precedee.

Tratamentul defectelor de recesie


Anesteziati zona de interventie.
Efectuati scaling si root planing pe suprafata radiculara expusa pentru a inlatura placa bacteriana, calculusul, neregularitatile suprafetei si, daca este necesar, pentru a reduce proeminentele.

Root planing-ul extensiv este recomandat atunci cand (i) a fost diagnosticata o leziune carioasa a radacinii sau (ii) cand se considera oportuna reducerea proeminentelor radacinii pentru regenerarea tisulara. Prezenta unei restaurari nu face imposibila acoperirea radiculara, dar ideal

este ca restaurarea sa fie inlaturata inainte de efectuarea chirurgiei cu lambou.


Efectuati o incizie sulculara in zona recesiei. Extindeti incizia orizontal in zonele interdentare adiacente, cativa milimetri coronal spre marginea de tesut moale a recesiei. Efectuati doua incizii de relaxare verticale divergente incepand cu capetele laterale ale inciziilor orizontale si orientate apical in tesutul epitelial.

Elevati un lambou full-thickness pana cand treceti de jonctiunea mucogingivala sau la aproximativ 3mm apical spre dehiscenta osoasa. Faceti o taietura orizontala prin periost.

Continuati sa elevati un lambou split-thickness prin disectie. Disectia este extinsa apical si lateral astfel incat sa faciliteze pozitionarea coronala a lamboului.

Deepitelizati aspectul bucal al papilelor interdentare pentru a crea un tesut conectiv pentru suturarea lamboului repozitionat coronal.

Inlaturati "smear layer" prin conditionarea suprafetei radiculare cu Straumann PrefGel timp de doua minute. Clatiti cu solutie salina. Evitati contaminarea cu sange sau saliva a suprafetei radiculare curatata si conditionata dupa clatirea finala.

Aplicati imediat Straumann Emdogain pentru a acoperi complet suprafata radiculara expusa si conditionata.

Pozitionati coronal lamboul si asigurati-l la nivelul jonctiunii cement-smalt prin suturarea lamboului in tesutul receptor, i.e. papila deepitelizata. Inchideti de asemenea inciziile verticale prin suturi laterale.

Folositi materiale de sutura potrivite pentru o inchidere extinsa si stabila. Dupa sutura lamboul nu trebuie supus nici unei tensiuni. Folosirea unui bandaj parodontal este optionala. Daca clinicianul hotaraste ca este necesara protejarea plagii in faza initiala de vindecare poate fi aplicat unul dintre bandajele parodontale disponibile comercial.
Prin procedura parodontala de grefa de tesut moale se realizeaza o acoperire variabila a radacinii expuse, in procent de 50 - 90%. Interventia dureaza de obicei intre 30 si 60 de minute, iar firele se scot dupa o saptamana. Succesul procedurii este asigurat de gravitatea afectiunii si de traumatizarea post interventie a grefei. Retractia gingivala minora, cu papilele interdentare intacte au o sansa mai mare de reusita a grefei. Succesul interventiei scade odata cu cresterea procentului de pierdere a osului si de asemenea daca in timpul procesului de vindecare - prima saptamana - grefa sau lamboul este traumatizat sau miscat. Bazndu-se pe abilitatea i predictibilitatea sa de a trata o gam larg de defecte mucogingivale, grefarea cu esut conjunctiv subepitelial autogen (connective tissue grafting, CTG) rmne standardul ngrijirii n cazul recesiilor gingivale. Avantajele acesteia depesc adesea dezavantajele, care includ prepararea unei a doua locaii chirurgicale (tipic la nivel palatinal) pentru colectarea esutului donor i disponibilitatea unui material de grefare cu volum finit. Recesia ginfgival extins necesit intervenii CTG multiple i 0reaccesarea palatinal. Prezentarea de caz ce urmeaz documenteaz o CTG complet efectuat cu succes n 4 edine, ntr-un interval de 3 ani. Cu excepia un ui singur dinte, s-a obinut acoperirea radicular complet n jurul tuturor celor 24 de dini tratai. Recesia gingival are cauze multifactoriale; totui, este necesar o singur soluie, ce este, n mod tipic, reprezentat de grefarea cu esut conjunctiv subepitelial autogen(connective tissue grafting, CTG). Autogrefele de esut conjunctiv ofer a acoperire radicular medie (mean root coverage, MRC) de 85% i 60% din defecte devin total acoperite (acoperire radicular complet- complete root coverage, CRC) ; asemenea rezultate se dovedesc a fi cele mai bune, comparativ cu ale altor intervenii, precum: lambourile poziionate coronar: 80% MRC vs 50% CRC; regenerarea tisular ghidat: 75% MRC vs 40% CRC; lambourile poziionate lateral: 70% MRC vs 40% CRC; grefele gingivale libere: 60% MRC vs 30% CRC.1

n plus, transplanturile de esut conjunctiv sunt utilizate pentru a trata cea mai mare diversitate de tipuri de recesiuni (mucoas subire sau groas, defecte largi sau reduse, mucoas cheratinizat redus sau abundent, rdcini singulare sau multiple) i se combin bine cu mucoasa nativ nconjurtoare; numai utilizarea matricei dermice acelulare umane(acellular dermal matrix, ADM) rivalizeaz cu CTG. Dezavantajul major al CTG const n necesitatea unui al doilea abord chirurgical de obicei la nivel palatinal din care se preleveaz mucoasa; acesta consum timp, introduce un risc infecios n cavitatea oral, cauzeaz durere, sngerare i restricioneaz volumul grefei disponibile pe baza anatomiei locaiei donatoare.2-5 n cazul recesiei extinse, CTG trebuie suplimentat cu ADM, ndeosebi la pacienii care au constrngeri privind frecvena edinelor. Alternarea utilizrii materialului autogen i alogen la nivelul locaiilor recipiente permite chirurgului s efectueze acoperire radicular n cadrane multiple n cadrul aceleiai edine. Dar ariile cu recesie gingival rspund la fel la ADM ca i la esutul conjunctiv? Pe baza unor serii de studii efectuate pe termen relativ scurt (6 luni), CTG i ADM par s genereze rezultate comparabile n privina MRC i a potrivirii culorii.6 Totui, aceste rezultate difer n timp; dup 4 ani, valoarea MRC obinut prin grefarea esutului conjunctiv rmne la 97%, n timp ce MRC din regiunile tratate cu ADM scade de la valoarea iniial de 93% la 66%.7 Datorit dovezilor robuste n favoarea CTG n ceea ce privete eficiena i sustenabilitatea, CTG rmne standardul de aur n acoperirea radicular, fiind sprijinit de o serie de recenzii sistematice i metaanalize. Thoma i colab. au constatat un ctig de volum mai consistent prin CTG, comparativ cu grefa gingival liber.8 De asemenea, grupurile Clauser, Chambronei Oates au raportat independent o predictibilitate mai crescut a acoperirii radiculare i a lrgirii esutului cheratinizat cu CTG dect cu alte opiuni, precum regenerarea tisular ghidat i alogrefele.1,9,10 Dac un pacient cu recesie extins i d acordul pentru multiple intervenii chirurgicale distribuite ntr -un interval de mai multe luni sau ani de zile, atunci aceast terapie este opiunea care garanteaz cea mai mare consisten. Cazul de fa descrie o recesie generalizat tratat numai cu CTG, pe o perioad de 3 ani.

Examinri clinice i radiologice


Un pacient n vrst de 17 ani, nefumtor i sntos, s-a prezentat cu defecte de recesie, cu expunerea dinilor 1.3.-1.6., 2.3.-2.6., 3.6.-4.6. (fig.1-7). Pacientul acuza defecte estetice i hipersensibilitate la rece. Cu un an nainte de prezentare, pacientul ncheiase un tratament ortodontic la ambele arcade dentare, care urmrea s compenseze malocluzia de clasa a III-a asociat cu o discrepan scheletal de clasa a III-a. Deplasarea ortodontic nu a fost capabil s transforme ocluzia n clasa I sau s elimine ocluzia ncruciat, dei s-au nregistrat anumite mbuntiri. La examinare, pacientul prezenta gingivit uoar generalizat i moderat n mod localizat, cu adncimi de sondare de 1 pn la 3mm. Lipsa absolut a esutului ataat sau prezena a numai < 1mm de esut ataat a exacerbat aspectul inflamat i/sau edematos al marginii gingivale n dreptul dinilor 1.6., 1.4., 2.3., 2.6., 3.6. i ntre 3.4.-4.6. Toate defectele de recesie au fost categorisite ca fiind de clasa I Miller, exceptndu-le pe cele din dreptul dinilor 1.6. i 2.6., care au fost stabilite ca fiind de clasa a II-a Miller. Nu s-a identificat nicio pierdere de ataament interproximal sau mobilitate. Pacientul a prezentat un biotip relativ subire, alturi de un fren maxilar labial median deplasat coronar. Seria de radiografii complete nu a relevat pierderi osoase, patologie periapical, lrgirea ligamentelor

parodontale (PDL) sau prezena de carii (fig. 8). Erau prezeni toi molarii de minte, cu impactarea dintelui 3.8.

Planul de tratament
Pe baza diagnosticului de cl asa I i a II-a Miller a ariilor retrase (recesia coronar sau la nivelul jonciunii mucogingivale, fr pierdere de ataament interproximal), s-a apreciat un pronostic bun.11 Pentru predictibilitatea stadiului final, echipa terapeutic a optat s divid t ratamentul CTG n patru proceduri, fiecare programat n cursul vacanelor de var ale pacientului. S-a decis conversia pacientului de la un biotip subire la unul gros n sperana descurajrii recesiilor ulterioare, astfel c dinii lipsii de recesii (1. 2.-2.2.) au beneficiat la rndul lor de grefe. ntre intervenii s-a nregistrat o perioad de 9 pn la 13 luni de vindecare pentru a asigura regenerarea palatinal adecvat. Programarea grefrilor la acest pacient s -a stabilit astfel: 2005: Dinii 2.1.-2.6. 2006: Dinii 1.1.-1.6. 2007: Dinii 3.4.-4.4. 2008: Dinii 3.5.-3.6. i 4.5.-4.6.

Protocolul chirurgical
Fiecare procedur de grefare s-a efectuat n conformitate cu etapele subliniate la aceast seciune (fig. 8 -24). S-a realizat i o frenectomie maxilar median n momentul grefrii dinilor 2.1.-2.6.

Sedarea i anestezia
Sedarea s-a obinut intravenos. Anestezia cu lidocain 2% cu adrenalin 1:100.000, articain 4% cu adrenalin 1:200.000 i bupivicain 0,5% cu adrenalin 1:200.000 s-a injectat n locaia recipient prin infiltraie local, depind cu un dinte aria grefat. Locaiile palatinale bimaxilare donatoare au fost anesteziate prin infiltraie local utiliznd formula descris anterior.

Conceperea lamboului i prepararea locului


Locaia recipient: s-au efectuat incizii sulculare vestibulare de-a lungul fiecrui dinte care urma s fie grefat i s-a extins cu cte un dinte distal. S-a elevat un lambou cu grosime total dincolo de jonciunea mucogingival, iar periostul a fost incizat n apropierea bazei lamboului pentru a facilita repoziionarea coronar (fig. 10). Regiunea a fost degranulat cu o frez de carbur pentru finisat i o frez Neumeyer. Pentru a crea suprafee plane necesare pentru adaptarea grefelor, orice suprafa radicular expus a fost planat i nivelat la tabla vestibular utiliznd o chiuret Gracey 7/8, o frez de carbur pentru finisat i freza Neumeyer. S-au aplicat pelete de bumbac mbibate n soluie de tetraciclin timp de 2 -5 minute, dup care suprafeele radiculare au fost irigate cu ap steril (fig. 14). Locaia donatoare: Urmnd modelul descris de Langer et al, dou grefe de esut conjunctiv subepitelial au fost recoltate bilateral din palat12 (fig. 13). S-a utilizat un scalpel nr. 15. Pe fiecare parte a palatului s-a efectuat o incizie linear cu grosime total, extins de la suprafaa distal a caninului pn la suprafaa mezial a molarilor secunzi i dispus la cel puin 4mm apical de gingia marginal a dinilor. Pe fiecare parte s -a efectuat cte o incizie secundar cu grosime parial, paralel cu panta palatinal, astfel nct s -a lsat un strat epitelial de 1-1,5mm. Aceast incizie secundar a fost extins de-a lungul ntregii lungimi a primei incizii i la o adncime de aproximativ 10mm. S-au practicat apoi incizii verticale teriare cu grosime total, la capetele terminale i perpendicular la inciziile primare (la o profunzime de aproximativ 10mm). S -a creat o incizie final de-a lungul bazei apicale a locaiei donatoare, sub epiteliu. esutul conjuncti v decupat cu

scalpelul a fost ridicat i extras de sub stratul epitelial cu ajutorul unui instrument periosteal i cleti tisulari. Inciziile bilaterale au fost nchise primar cu politetrafluoroetilen (ePTFE) 4 -0. Cele dou grefe de esut conjunctiv au fost scurtate cu o lam nr. 15 pentru a le adapta la morfologia defectului.

Stabilizarea i nchiderea grefei


Grefele de esut conjunctiv au fost poziionate deasupra suprafeelor radiculare recipiente i fixate cu suturi sling i periosteale cu catgut simplu 5-0 (fig. 9-12 i fig. 18-20). Lamboul a fost poziionat coronar pentru a acoperi CTG i a fost suturat cu ePTFE 4-0 ntr-o configuraie simpl ntrerupt. S-a planificat nchiderea primar, dei mici segmente ale materialului de grefare se expuneau pe alocuri.

Adjuvante bioactive
In timpul chirurgiei finale s-a implicat un agent bioactiv (dinii 3.6., 3.5., 4.5. i 4.6.). Extras din sngele autolog, plasma mbogit cu factori de cretere (plasma rich in growth factors, PRGF) conine grade variate de elemente anabolice, chemochine i metabolii activi.13 Factorii de cretere sunt constituii din factorul de cretere plachetar (platelet-derived growth factor, PDGF), factorul de cretere i transformare- (transforming growth factor-, TGF-), factorul de cretere de tip insulinic-1 (insulin growth factor-1, IGF-1), factorul de cretere endotelial vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) i factorul de cretere epidermic (epidermal growth factor, EGF).Teoretic, aceste substane intensific regenerarea i formarea tisular. PRGF autolog a fost preparat prin metoda descris de Anitua.13 S-a prelevat o cantitate total de snge de 30 ml dintr-o ven periferic din fosa antedecubital (plica cotului) n tuburi cu anticoagulant pe baz de citrat de sodiu. Sngele a fost centrifugat timp de 8 minute la 460 x g. n fiecare tub s-a obinut o fraciune de plasm de 0,5 ml deasupra sedimentului de globule roii i un strat leucotrombocitar. Acest lichid de PRGF a fost aplicat direct deasupra grefelor de esut conjunctiv fixate. Lamboul a fost suturat ulterior deasupra esutului donor saturat n PRGF.

Instruciuni postoperatorii
Dup fiecare procedur chirurgical, s-au administrat: ibuprofen 600mg la intervale de 4-6 ore, hidrocodon 7,5 mg sau acetaminofen 750 mg la cte 4-6 ore, la nevoie n caz de durere, i doxiciclin 100 mg o dat pe zi timp de 10 zile. A fost sftuit s nu se perieze n regiunea sau n apropierea locaiei chirurgicale timp de 3 sptmni, n schimb s efectueze cltiri cu clorhexidin 0,12% sau soluie salin cald de dou ori zilnic. Firele s-au ndeprtat la 7-10 zile postchirurgical.

Vindecarea
Pacientul nu a prezentat disconfort postchirurgical semnificativ, iar vindecarea a fost lipsit de complicaii (fig. 17). S-a remarcat o impactare alimentar minim n dreptul dintelui 4.6. la aproximativ 4 sptmni dup intervenia chirurgical a prii respective; acest aspect a influenat probabil acoperirea radicular, ntruct nu s-a obinut un rezultat cu acoperire de 100%. Aplicarea PR GF pe materialul de grefare la nivelul dinilor 3.5., 3.6., 4.5. i 4.6. a generat un aspect tisular similar cu cel observat dup grefarea regiunilor n care nu s-a utilizat PRGF. ntre fiecare edin de CTG s-a permis o perioad de vindecare de 9-13 luni. S-au nregistrat rezultate de monitorizare a grefelor ntre 14 luni i 4 ani.

Acoperirea radicular

CRC s-a obinut n toate regiunile, exceptnd dintele 4.6., care prezenta o expunere a suprafeei radiculare de aproximativ 0,5-1mm (fig. 21-24). Acoperirea s-a meninut cel puin 14 luni dup finalizarea chirurgiei. Se observ o band de peste 1mm de gingie ataat care sprijin fiecare dinte i faptul c s -a ngroat biotipul iniial. Frenectomia a relocat eficient frenul labial maxilar median ntr -o poziie mai apical, reducnd riscul traciunii tisulare.

Discuii
Pare s nu existe nicio procedur documentat n totalitate care s rivalizeze cu grefarea de esut conjunctiv (CTG), n ceea ce privete gama de patologii tratabile, rezultatele de acoperire radicular i stabilitatea pe termen lung. Aceasta nu nseamn c celelalte tehnici nu reuesc s ofere sperane sau beneficii unice. Regenerarea tisular ghidat pentru defectele de recesie regenereaz verosimil aparatul de ataare, n timp ce grefarea cu ADM ofer ceea ce ofer i CTG, ns fr problema disponibilitii.1 Ambele tratamente evit morbiditatea asociat cu cel de-al doilea abord chirurgical. Chiar i vechiul standard de aur grefa gingival liber ofer mai mult esut cheratinizat. Totui, imprevizibilitatea (sigurana nedeterminat) a acestor metode face ca metoda CTG s fie mai atractiv fa de numeroase alte alternative. Aa cum demonstreaz cazul menionat, palatul deine o capacitate excelent de regenerare n timp i este posibil r erecoltarea tisular fr complicaii. Tratarea defectelor mucogingivale cu transplante tisulare subepiteliale nu doar rezolv n ntregime problemele legate de expunerea radicular, ci normalizeaz totodat limea esutului cheratinizat n cazurile de recesie de clasa I i a II-a Miller, oferind pacienilor un zmbet ideal i o cavitate oral sntoas, asimptomatic.